UNIDAD JUDICIAL No.
1
JUZGADO DE LA FAMILIA, MUJER, NIEZ Y ADOLESCENCIA
OFICINA TCNICA
HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA
Causa______________________________________
H.C.No.____________________________________________
Fecha ____________________________________________
I
DATOS DE IDENTIFICACION
Nombres y Apellidos: __________________________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento ________________________________________ Edad________________
Estado Civil___________________________________________________ No. de hijos ____________
Instruccin: Analfabeto ( ); Escolar (gr. ___); Colegio (curso ___) Superior (curso ___)
Ocupacin actual_____________________________; Ttulo____________________________
Domicilio ______________________________Religin _____________________________________
II
MOTIVO DE CONSULTA
Informe Juez ( ) Programa teraputico ( ),
otros ( )
ESTADO PSICOLOGICO AL MOMENTO DE LA ENTREVISTA
Ansiedad ( ), Angustia ( ), Autoestima baja ( ), Indiferencia ( ), Confusin ( ), Descontrol ( ),
Desorientacin (
), Incoherencia (
), Sobrevaloracin (
), Otros (
); especifique
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
III
PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLOGICA
Padres juntos, SI ( ); NO ( );
Padre fallecido ( ),
Conflictos con el padre SI ( ), NO ( ),
con otros familiares ( ).
Madre fallecida ( ),
Conflictos con la madre SI ( ), NO ( ),
Actitud de los padres:
Afectuosa ( ), Sobreprotectora ( ), Indiferente ( ), Hostil ( ), Relacin inexistente ( ).
Nmero de hermanos ( ),
varones ( ),
Lugar entre hnos. ( ),
Relacin con los hnos: Afectuosa ( ), Sobreprotectora (
( ).
mujeres (
), aptica (
),
), agresiva (
), inexistente
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Actitud del investigado (a):
Independiente ( ),
dependiente ( ),
tmida ( ),
expansiva ( ), agresiva ( ),
controlada ( ),
trabajo precoz ( )
frustrada ( ),
deprimida ( ), alegre ( ),
conducta psicoptica ( ),
problemas conductuales ( ),
fuga del hogar ( ),
a qu edad ( ),
traumatismos craneoenceflicos ( ),
sntomas neurticos ( ),
problemas escolares ( ),
otros ( );
especifique ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Niez, Adolescencia, Juventud y/o Adultez
Vida Social y Laboral:
De muchos amigos ( ), de pocos amigos ( ),
Relaciones Interpersonales: grupo disocial ( ),
no tiene amigos ( ).
grupo mixto ( ), grupo sano ( ).
Desempeo Laboral: Estable ( ), Inestable ( ), Satisfactorio ( ),
Insatisfactorio ( ), Adaptado ( ),
Inadaptado ( ), Se siente realizado ( ), Se siente frustrado ( ), Ha sido despedido ( ), Sancionado ( ),
Reubicado ( ), Reingresado ( ), Cuidadoso con el manejo del dinero ( ).
Otros:
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Adicciones: Edad al inicio ( ).
Conflictos asociados: descrbalos: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Frecuentes ( ), poco frecuentes ( ), sanos ( ), disciales ( ), mixtos ( ), controlado ( ),
conflictivo ( ), descontrolado ( ), poco conflictivo ( ), conciliador ( ), liderazgo positivo (
liderazgo negativo ( ).
),
Tipo de Adiccin: descrbalo _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Tratamiento recibido ( ), actividades en el tiempo libre ( )
_____________________________________________________________________________________
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V
HISTORIA FAMILIAR NORMAL Y PATOLOGICA
Antecedentes familiares:
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Alteraciones de personalidad ( ), drogadiccin (
trastornos convulsivos ( ), sicopatas ( ).
), alcoholismo (
), psicosis (
), neurosis (
),
Hogar organizado ( ), desorganizado ( ), inexistente ( ), completo ( ), incompleto ( ),
estructurado ( ), desestructurado ( ), relaciones familiares adecuadas ( ), inadecuadas ( ),
con los padres ( ), hermanos ( ).
Otros ________________________________________________________________________________
VI
EXAMEN DE FUNCIONES PSIQUICAS
Conciencia:
Normal ( ), confusional ( ), indiferente ( ), Lcida ( )_
Orientacin:
Normal ( ), parcial ( ), desorientacin total ( )_
Inteligencia:
Normal ( ), terica ( ), prctica ( ), superior ( ), Inferior ( ), Lmite ( )_
Pensamiento:
Normal ( ), sicoptico ( ), esquizoide ( ), paranoide ( ), compulsivo ( ),
psictico
( ), inhibido ( ), otros ( ).
Afectividad:
Eutimia ( ), Ansiedad: ligera ( ), moderada ( ), intensa ( ), sentimientos de: culpa ( ),
Angustia ( ), inferioridad ( ), depresin ( ), indiferencia afectiva ( ), complejos ( ),
Otros: _________________________________________________________________
Atencin:
Memoria:
Hipoprosexia ( ), hiperprosexia ( ), disprosexia ( ).
Amnesia ( ), hipomnesia ( ), dismnesia ( ), antergrada ( ), retrograda ( ).
Sensopercepciones:
Psicomotricidad:
Normales ( ), alucinaciones ( ), ilusiones patolgicas ( ).
Normal ( ), agitacin ( ), convulsin ( ), estereotipias ( ), temblor ( ),
tics ( ), histrionismo ( )_
Hbitos:
Alcohol ( ), cigarrillos ( ), marihuana ( ), cocana ( ),
otros ___________________________________________ Anorexia ( ), bulimia ( ).
Instintos:
Lenguaje:
Conservados: SI ( ), NO ( ).
Normal ( ), coherente ( ), incoherente ( ), disllico ( ), dislxico ( ), afsico ( ),
lacnico ( ), verborreico ( ), tartamudeo ( ), otros______________________________
Datos complementarios__________________________________________________________________
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VII
APLICACION Y RESULTADOS DE LOS REACTIVOS PSICOLGICOS
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VIII APRECIACION DIAGNOSTICA DE PERSONALIDAD
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X
RECOMENDACIONES
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Dr. Arturo Andrade Amoroso. M.Sc.
PSICOLOGO PERITO
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