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Obstculos del Proceso Teraputico: Una Revisin del Concepto de Vnculo y sus Alteraciones
Pablo Fossa Arcila
Universidad del Desarrollo / Chile

Referencia Recomendada: Fossa, P. (2012). Obstculos del proceso teraputico: Una revisin del concepto de vnculo y sus alteraciones. Revista de Psicologa GEPU, 3 (1), 101 - 126. Resumen: La investigacin de proceso y resultado en psicoterapia ha comprendido el vnculo teraputico como el principal responsable del cambio en psicoterapia. Actualmente no existe orientacin psicoteraputica que no reconozca el rol del vnculo en la terapia exitosa. En el presente trabajo revisaremos la evolucin del concepto de vnculo teraputico, para comprender cmo ha llegado a establecerse como foco de estudio en psicologa. Adems, se propone una conceptualizacin del vnculo teraputico, diferencindolo del concepto de alianza teraputica y de los fenmenos transferenciales; ambos influyentes en todo proceso teraputico y los cuales emergen, junto con el vnculo, de manera simultnea y entrelazada. Finalmente, revisaremos la comprensin de vnculo en la terapia psicoanaltica y las alteraciones o ataques al vnculo, los cuales parece relevante conocer para impedir cualquier movimiento durante el proceso que impida el logro de los objetivos teraputicos. Palabras Clave: Vnculo Teraputico, Proceso Teraputico, Ataque al Vnculo. Abstract: The research of process and outcome in psychotherapy has understood the therapeutic bond as the main cause of change in psychotherapy. There is currently no psychotherapeutic not recognize the role of the therapeutic bond in successful therapy. In this paper we review the evolution of the concept of therapeutic bond, to understand how it has become established as a focus of study in psychology. In addition, we propose a conceptualization of the therapeutic bond, as distinguished from the concept of therapeutic alliance and transference phenomena, both influential in the entire therapeutic process and which emerge, along with the therapeutic bond, simultaneously and intertwined. Finally, we will review the understanding of therapeutic bond in psychoanalytic therapy and alterations or therapeutic bond attacks, which seems relevant to know to prevent any movement during the process that preclude the achievement of therapeutic goals. Key Words: Therapeutic Bond, Therapeutic Process, Alteration of the Therapeutic Bond. Recibido: 22/02/2011 Aceptado con Recomendaciones: 13/05/2011 Aprobado: 23/06/2011

Pablo Fossa Arcila es Psiclogo y Magster en Psicologa Clnica de la Universidad del Desarrollo. Docente Facultad de Psicologa de la Universidad del Desarrollo, Santiago de Chile. Correo electrnico: [email protected] / Av. La Plaza 700. Las Condes, Santiago de Chile.
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El primer fin del tratamiento es siempre ligar al paciente a la cura y a la persona del mdico. Para ello no hay ms que dejarle tiempo. Si le demostramos un serio inters, apartamos cuidadosamente las primeras resistencias y evitamos ciertas torpezas posibles, el paciente establece enseguida, espont{neamente, tal enlace - Sigmund Freud (1913)

Desde comienzos del Siglo XX, la psicologa ha planteado los vnculos afectivos que establece el ser humano (especficamente las relaciones primarias con los padres) como causante de importantes alteraciones psicopatolgicas, y por el contrario, el fundamento principal de una personalidad integrada, es decir, de la personalidad sana (Freud, 1912, 1913, 1923, 1937). De esta manera, muchos autores posteriores al padre del psicoanlisis (Spitz, Malher, Klein, Winnicott, Kohut, Bion, Anna Freud, entre otros), han enfatizado an ms la importancia de los vnculos en el moldeamiento de la mente (Lecannelier, 2006), generando teoras explicativas del desarrollo humano travs de las experiencias vinculares del infante. Es as como la disciplina psicolgica a lo largo de su evolucin ha comprendido que el ser humano tendra, tanto una capacidad como una necesidad de generar vnculos, lo cual le permite desarrollar el psiquismo o, simplemente, destruirlo. Segn Winnicott (1963), es a travs de esta capacidad vinculante en que el ser humano logra relacionarse con un otro, el cual ser el encargado de apuntalar el self a lo largo del desarrollo, estableciendo una relacin de dependencia absoluta al comienzo de la vida; hasta llegar a la interdependencia o autonoma relativa en la vida adulta, en una relacin vincular satisfactoria. Es tal la relevancia de los vnculos en salud mental, que se ha comprobado que la experiencia vincular satisfactoria permite el desarrollo de estructuras cognitivas especficas que permiten la regulacin del estrs a lo largo de la vida. La experiencia vincular, especficamente en la primera infancia, permitira construir un sistema neuronal que ayudara al ser humano a lidiar con situaciones de alta tensin emocional en experiencias posteriores de la vida (Lecannelier, 2006).

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Segn Stern (1991), en el vnculo humano se producen variaciones sutiles de la sintona afectiva existente entre los self interactuantes. Estas variaciones muchas veces pasan inadvertidas producto de su baja intensidad; sin embargo, la carencia de sintona afectiva difcilmente ser desapercibida y causar malestar y alteracin en el desarrollo futuro de la relacin. Cuando la experiencia intersubjetiva se hace incompatible, se producen alteraciones psicopatolgicas que no siempre tienen origen intrapsquico, sino que muchas veces son producto del no-entonamiento afectivo entre los self interactuantes. Entendindolo de esta manera, las perturbaciones psicolgicas o sntomas seran el reflejo exacto de una realidad interactiva en curso que no ha logrado una sintona afectiva adecuada (Stern, 1991). Como podemos ver, las experiencias vinculares han sido materia de estudio por largos aos en el campo de la psicologa, e incluso, en la psicoterapia. La experiencia relacional en el campo de la psicoterapia ha sido denominado vnculo teraputico. Durante los ltimos aos, los grandes investigadores de la psicoterapia han concentrado sus esfuerzos en estudiar los factores inespecficos o comunes a toda orientacin psicoteraputica, considerando el vnculo paciente - terapeuta como el factor responsable del cambio en psicoterapia (Krause, 2005). De esta manera, las distintas orientaciones psicoteraputicas han comprendido la relevancia del vnculo. Actualmente, la investigacin en psicoterapia ha tomado un giro hacia la comprensin del despliegue del fenmeno vincular. Es decir, considerando el vnculo teraputico como el principal factor en el proceso teraputico, ahora la investigacin de proceso en psicoterapia busca dilucidar qu del vnculo es lo que realmente cura, o como poder desarrollar un vnculo teraputico de calidad. De acuerdo a Safran & Muran (2000), el xito de todo tratamiento psicoteraputico depende del establecimiento de un vnculo teraputico o de la resolucin de las rupturas vinculares. Es as, como un adecuado vnculo teraputico puede asegurar el xito del tratamiento, y por el contrario, un vnculo dbil puede llevar al fracaso del proceso.

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Siguiendo este mismo planteamiento, existe una amplia evidencia de que vnculos dbiles estn correlacionados con trminos unilaterales del proceso psicoteraputico, es decir, procesos en los que el trmino se produce por la desercin del paciente o por decisin de una de las partes, y no por comn acuerdo entre ambos participantes de la relacin teraputica. Estos hallazgos sugieren que el proceso de reconocimiento y abordaje de la debilidad o rupturas del vnculo teraputico juega un rol importante en una terapia exitosa (Safran & Muran, 2005). La importancia atribuida al vnculo teraputico pone de manifiesto la relevancia de la dimensin relacional entre terapeuta y paciente. La relacin, y ms concretamente el entendimiento, el encaje o la compatibilidad entre ambos, facilita o dificulta directamente el vnculo, y de esta manera, el proceso psicoteraputico (Corbella & Botella, 2003). El presente trabajo intento realizar una revisin del concepto de vnculo, haciendo un recorrido histrico para comprender como nace el concepto ms relevante del estudio de la psicoterapia hoy en da. Adems, se realizar una definicin conceptual de vnculo, diferencindolo del concepto de alianza teraputica y transferencia, fenmenos directamente relacionados en el desarrollo de un proceso psicoteraputico. Posteriormente, se revisar los distintos estudios que respaldan la relevancia del vnculo teraputico en el xito de los procesos psicoteraputicos, para finalmente conocer las posibles alteraciones del vnculo teraputico desde la perspectiva psicoanaltica, as como tambin sus consecuencias para el desarrollo del proceso. Estudiar las vicisitudes de la relacin teraputica parece relevante para detectar a tiempo los momentos de ruptura o ataque al vnculo teraputico. Slo de esta manera podemos formar futuros terapeutas sensibles a la percepcin de la alteracin vincular en psicoterapia, con el objetivo de generar estrategias de restitucin del vnculo entre paciente y terapeuta. Evolucin Histrica del Concepto de Vnculo La psicoterapia es un tipo particularmente complejo de relacin de ayuda. Quien consulta, lo hace aquejado por algn sntoma o problema que supone tiene alguna causa psicolgica. Segn Jimnez (2005), el punto inicial de toda psicoterapia tiene
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que ver con que el paciente logre expresar su malestar psquico y el terapeuta pueda acogerlo empticamente. La relacin existente entre intervencin teraputica y vnculo fue establecida por Freud en 1913 cuando, respondiendo a la pregunta de en qu momento intervenir, escribi: Nunca antes de haberse establecido en el paciente una transferencia utilizable, un rapport en toda regla con nosotros (p. 1671-2). Como podemos ver, el vnculo existente entre paciente y terapeuta es un concepto central en psicoterapia desde sus inicios. Freud fue siempre claro en enfatizar que lo primero y ms importante es ligar al paciente a la figura del mdico; sin embargo, no desarroll en profundidad este aspecto del proceso psicoteraputico. Ms tarde, con el avance de la disciplina, aparece el concepto de alianza teraputica; concepto que se origina en la literatura psicoanaltica. Es Richard Sterba en 1934 quien introdujo este concepto por primera vez, sealando que el analista era capaz de crear un vnculo, recurriendo al terapeuta - observador que hay dentro del paciente y subrayando que una identificacin positiva con el terapeuta puede a veces motivar al paciente a trabajar hacia el cumplimiento de las tareas teraputicas. Sterba (1934), conceptualiza este fenmeno haciendo referencia a lo que l llam la disociacin teraputica del yo. Segn Sterba (1934), durante el proceso teraputico el yo del paciente sufre una disociacin, quedando con una parte que colabora con el terapeuta y otra que se le opone. La primera est identificada con el terapeuta, lo que le permite a ese aspecto del yo poderse observar y establecer una alianza con el terapeuta. Sterba (1934) es el primero en proponer el concepto de Alianza Teraputica, haciendo referencia al vnculo estrecho entre paciente y terapeuta. Al igual que la gran mayora de los psicoanalistas, Sterba (1934) considera la transferencia como el factor ms importante de la terapia psicoanaltica; sin embargo, plantea que este fenmeno slo puede entenderse si se le compara con algo que no es transferencia. Es decir, en el proceso teraputico no todo es transferencia, y esta debe ser comparada con el vnculo teraputico para ser comprendida.

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Al decir que no todo lo que aparece en el proceso psicoteraputico es transferencia, Sterba se refiere a que siempre hay algo ms, no que falte la transferencia; es decir, la transferencia est en todo, pero no todo lo que est es transferencia. Al lado de la transferencia se encuentra siempre algo que no es transferencia, y a este algo Sterba lo llama alianza teraputica (Etchegoyen, 1997). Segn Etchegoyen (1997), el concepto de que ms all de sus resistencias el paciente colabora con el analista es tpicamente freudiano; pero el postulado de que el yo est destinado a disociarse como consecuencia del proceso teraputico se debe incuestionablemente a Sterba, quin lo present en 1932 en el Congreso de Wiesbaden y lo public en el Internacional Journal of Psychoanalysis de 1934 con el ttulo de El destino del yo en la terapia analtica. Este trabajo habla concretamente de la alianza teraputica, y la explica sobre la base de una disociacin del yo en la que, como dije anteriormente, se destacan dos partes, la que colabora con el analista y la que se le opone. La disociacin teraputica del yo se debe a una identificacin con el analista, cuyo prototipo es el proceso de formacin del speryo. Esta identificacin es fruto de la experiencia del anlisis, en el sentido que, frente a los conflictos del paciente, el analista reacciona con una actitud de observacin y reflexin. Segn Etchegoyen (1997) durante el proceso teraputico el paciente, logra identificarse con la actitud del terapeuta, adquiriendo la capacidad de observarse y criticar su propio funcionamiento disociando su yo en dos partes. Etchegoyen (1997) al igual que Sterba (1934), enfatiza el rol de la interpretacin transferencial en la disociacin teraputica del yo. Al interpretar el conflicto transferencial, el analista contrapone los elementos yoicos que se conectan con la realidad y los que tienen una catexia de energa instintiva o defensiva. De esta manera, el terapeuta logra una disociacin dentro del yo del paciente, que le permite establecer una alianza contra las poderosas fuerzas del instinto y la represin. Por lo tanto, cuando se inicia un anlisis que va a terminar con buen xito, el inevitable destino que le espera al yo es la disociacin. De esta manera, la relacin teraputica queda conformada por la alianza teraputica (aspecto sano del yo que colabora con el terapeuta generando un vnculo) y los fenmenos transferenciales (aspecto neurtico del yo que activa defensas y resistencias al tratamiento, y que debe ser observado y analizado).

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Es Zetzel (1956) quin profundiza el concepto dando cuenta que, tanto la neurosis de transferencia como la alianza teraputica son fenmenos en el fondo transferenciales; sta ltima se apoya en las funciones autnomas del yo remitindose a las primeras relaciones de objeto (satisfactorias) del nio. La alianza sera entonces un fenmeno didico que se expresara en la capacidad del paciente de establecer una relacin de confianza (bsica) con el terapeuta. De no existir esta capacidad de confiar, sera el terapeuta el encargado de construirla mediante una actitud e intervenciones de apoyo. Entendindolo de esta manera, la capacidad del paciente de establecer un buen vnculo teraputico depende de la relacin de confianza y colaboracin que haya establecido con el cuidador principal. Es decir, la capacidad del paciente para colaborar con el terapeuta, depende en gran medida de la capacidad que haya tenido para aliarse con su madre y trabajar juntos en la misma direccin. Zetzel (1956) sugiri que la alianza teraputica era la parte no neurtica de la relacin entre terapeuta y paciente que posibilita el insight y el uso de las interpretaciones del terapeuta, diferenciando as las experiencias relacionales del pasado y la relacin real con el terapeuta. Etchegoyen (1997), por su parte, concuerda en que la alianza teraputica se establece sobre la base de una experiencia previa en la que uno pudo trabajar con otra persona, como el beb con el pecho de la madre. Este fenmeno no es transferencia, en cuanto es una experiencia del pasado que sirve para ubicarse en el presente y no algo que se repite irracionalmente del pasado perturbando mi apreciacin del presente. De esta forma alianza teraputica y transferencia quedan conceptualizadas de manera distintas, pero ambas, y en relacin con los planteamientos de Melanie Klein, se explican desde de las relaciones de objeto tempranas, es decir, de la relacin del nio con la madre. Por otro lado, Greenson (1967) propone el concepto de alianza de trabajo haciendo referencia a la relacin racional y relativamente no neurtica que el paciente establece con su terapeuta. Para l, la alianza de trabajo es un fenmeno caracterizado por ser desexualizado, desagresivizado y racional, siendo un proceso

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principalmente transferencial. Sin duda, Greenson homologa el concepto de alianza de trabajo al de alianza teraputica de Zetzel. Posteriormente, Zetzel & Meissner (1974) , publican un trabajo denominado Basic concepts of psychoanalytic psychiatry, en el que se reconoce que alianza teraputica y transferencia son fenmenos que se entrelazan en el proceso teraputico, quedando un poco ms difusa sus diferencias. Sin embargo, en este trabajo se reconoce la alianza teraputica como la base indispensable de todo tratamiento y se la define como una relacin positiva y estable entre paciente y terapeuta que permite desarrollar el proceso. Segn De la Parra (2006), en la historia de la alianza teraputica han sido los trabajos de Bordin los que han permitido generalizarla, adems de ser integrada por otras orientaciones y ser tomada como objeto de investigacin emprica. Bordin en 1979, presenta una reformulacin del concepto psicoanaltico de alianza teraputica, aplicable a todos los modelos tericos y que rompe con la idea de una alianza que existe como complemento de fenmenos transferenciales. Bordin (1979) ayud a establecer un concepto o definicin de alianza teraputica aplicable a todos los modelos tericos. De esta manera, las distintas escuelas en psicoterapia se sintieron cmodas con esta conceptualizacin, incorporndola y aplicndola al estudio de los procesos psicoteraputicos. Esta conceptualizacin es mundialmente utilizada, aunque la diversidad de matices en la conceptualizacin de alianza teraputica segn cada perspectiva terica contina siendo debatida. Esta nueva conceptualizacin transversal a toda orientacin terica, sugiere que la alianza sera principalmente una relacin consciente en el aqu y el ahora, no descartando que en fases tempranas de proceso, ella poda ser influenciada por relaciones pasadas y vnculos no resueltos del paciente (Bordin, 1979). Bordin (1979), teraputica: percibe la alianza con tres componentes constitutivos: vnculo,

tareas y metas, los que en combinacin definen la calidad y fuerza de toda alianza

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1. Vnculo: Se refiere a la compleja red de conexiones entre el paciente y el terapeuta que incluyen la mutua confianza y aceptacin (Horvath & Luborsky, 1993). Feixas & Mir (1993), proponen que la calidad del vnculo determina el tono emocional de la vivencia que el paciente tiene del terapeuta, la cual influye en su colaboracin en el proceso teraputico. 2. Tareas: Son aquellas actividades o acontecimientos especficos (explcitas o implcitas) que se requiere que el paciente realice para beneficiarse del tratamiento. Hace referencia a los medios o caminos a seguir para alcanzar los objetivos propuestos. En una relacin teraputica ptima, ambos miembros de la relacin teraputica deberan percibir estas tareas como relevantes y aceptar la responsabilidad de cumplirlas (Horvath & Luborsky, 1993). 3. Metas: Son los objetivos acordados hacia los cuales tiene que dirigirse el proceso (Safran & Seagal, 1994). Una fuerte alianza teraputica estara caracterizada por un terapeuta y un paciente que mutuamente respaldan, valoran y luchan por cumplir las metas establecidas (Horvath & Luborsky, 1993). Estas dimensiones se influyen mutuamente de manera continua, es decir la capacidad de lograr un acuerdo entre terapeuta y paciente con respecto a las tareas y las metas de la terapia, influye en la calidad del vnculo y viceversa (Safran & Muran, 2000). Bordin (1976), al igual que otros autores, tambin entiende el vnculo teraputico como el principal agente de xito psicoteraputico. De esta misma manera, entiende los abandonos prematuros o fracasos teraputicos, como consecuencia de la existencia de un vnculo pobre. El Vnculo Teraputico: Una Definicin Conceptual A partir de lo anterior, el vnculo queda conceptualizado como un fenmeno de la relacin teraputica distinto de la alianza y los fenmenos transferenciales. Es decir, en el presente trabajo entenderemos que la relacin teraputica se compone de 3 fenmenos especficos: la alianza teraputica, los fenmenos transferenciales y el vnculo entre paciente y terapeuta. La alianza hace referencia a la relacin
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colaborativa entre paciente y terapeuta, es decir, la alianza establecida entre el terapeuta y la parte madura del yo (del paciente), previamente disociado. Por transferencia entenderemos una reactivacin o reedicin de las relaciones de objeto de la primera infancia, especficamente de la relacin con la madre, en la relacin teraputica. Desde este punto de vista, la transferencia es activada por la parte inmadura del yo, previamente disociado. Finalmente, el vnculo hace referencia a una ligadura afectiva existente entre el paciente y terapeuta, que se construye y reconstruye una y otra vez, que se fortalece y debilita constantemente a lo largo del proceso. Sin duda, el desarrollo de un vnculo teraputico influir en el desarrollo de la alianza y viceversa.
Vnculo teraputico

Transferencia

Alianza teraputica

Figura N1. Componentes de la relacin teraputica. La palabra vnculo deriva del latn vinculum, que significa unin o atadura de una persona o cosa con otra (Real Academia Espaola, 2009). En este trabajo entenderemos el vnculo teraputico como un proceso relacional real y permanente, que se expresa como una ligadura emocional estable entre paciente y terapeuta (Berenstein, 1991), que se construye y reconstruye constantemente y, a partir del cual depende el xito del proceso psicoteraputico (Sandler, 1993). Este fenmeno teraputico flucta en calidad e intensidad constantemente a lo largo del proceso.

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Segn Berenstein (1991), esta capacidad de ligazn afectiva es caracterstica del mundo mental, y se puede observar en tres reas del sujeto: a) Intrasubjetiva o intrapsquica: Esta rea se caracteriza por la presencia de relaciones de objeto, que son ligaduras estables, dispuestas a perpetuarse, pero susceptibles de modificarse por experiencias personales significativas. Los significados originados en esta rea, se orientan hacia adentro, y se irradian hacia fuera, determinando la percepcin del mundo y la relacin con los otros. b) Intersubjetiva o interpersonal: Esta rea se caracteriza por la presencia de ligaduras estables entre dos objetos. Los vnculos familiares, de pareja o de hermanos son un representante de este tipo de vnculo. Este tipo de vnculo es el que se produce en la relacin teraputica. c) Transubjetiva: En esta rea se encuentran las representaciones ligadas a la ideologa, la poltica, la religin y la tica. Por otro lado, entenderemos como alteracin del vnculo el deterioro de la calidad del lazo emocional invisible existente entre paciente y terapeuta. Este deterioro vara en intensidad, duracin y frecuencia dependiendo de la dada pacienteterapeuta. De acuerdo a Safran & Muran (2000), existen deterioros relativamente menores, en el cual uno o ambos de los participantes puede estar slo parcialmente consciente, hasta debilitamientos mayores en la comprensin y comunicacin. Este ltimo, en caso de no ser abordado, puede llevar al trmino prematuro o fracaso del tratamiento. El debilitamiento del vnculo vara de caso a caso. La mayora de los procesos teraputicos, an los ms exitosos, son caracterizados a lo menos por uno o ms momentos de deterioro vincular a lo largo de la terapia (Safran, 1999). Investigacin sobre Vnculo Teraputico A partir de las investigaciones de Asay & Lambert (1999), quienes le asignan a los factores de la relacin teraputica un 30% de responsabilidad de los cambios, un 40% a factores del paciente y eventos extrateraputicos, un 15% a efecto placebo y un 15% a la tcnica especfica; se ha consolidado el concepto de paradoja de las
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equivalencias. Este concepto se refiere a que la investigacin no ha podido demostrar que una psicoterapia sea superior a otra. La conclusin arrojada por estos estudios es que existen factores inespecficos o genricos de cambio que atravesaran tangencialmente a todas las psicoterapias. Este factor genrico responsable del cambio es lo que conocemos como vnculo teraputico. Wampold (2001) ha desarrollado la investigacin ms reciente sobre la relacin teraputica y alianza, concluyendo que no ms del 8% de la varianza de los resultados en psicoterapia se explica por factores especficos (tcnica psicoanaltica, cognitivo-conductual, etc.), que el 70% de la varianza es debida a efectos generales, con un 22% de varianza inexplicada, que probablemente se deba a diferencias entre los pacientes. De esta manera, la disposicin del paciente y la persona del terapeuta se transforman en los principales factores curativos comunes a toda orientacin psicoteraputica, consolidndose entonces el vnculo entre ambos como el factor genrico de cambio en psicoterapia. Botella & Corbella (2003) han realizado una completa revisin de las investigaciones de vnculo y relacin teraputica, y se ha concluido que el 66% de los estudios muestran una correlacin significativa entre el vnculo teraputico y los resultados de los tratamientos. De esta manera, el vnculo teraputico se transforma en el principal predictor de los resultados en psicoterapia. Las investigaciones realizadas por Botella & Corbella (2003) sealan que la evaluacin del vnculo en la fase inicial del tratamiento (segunda a sexta sesin) es mejor predictor del resultado final que la evaluacin del vnculo en la fase intermedia o final del tratamiento. Durante los aos ochenta el campo de la terapia familiar empez a interesarse y a desarrollar teoras clnicas donde aparece la nocin de vnculo. El hecho de incorporar dos o ms miembros de una familia en un proceso psicoteraputico aade complejidad a la relacin entre vnculo y el resultado. El vnculo en terapia de pareja o de familia difiere un poco de la psicoterapia individual ya que el terapeuta de pareja o de familia debe establecer y mantener alianzas mltiples. Sin embargo, al igual que en la terapia individual el vnculo teraputico en terapia familiar se ha asociado con los resultados obtenidos con el tratamiento. Otros
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estudios sobre vnculo en terapia familiar han mostrado mejor resultado de la terapia cuando la mujer valora ms el vnculo teraputico que el hombre; de la misma manera, los resultados del tratamiento eran bajos cuando el hombre puntuaba mejor vnculo teraputico que la mujer (Botella & Corbella, 2003). Por otro lado, los estudios han demostrado que la valoracin del vnculo teraputico vara segn quin la evale. Es decir, la puntuacin del vnculo evaluado por el cliente, el terapeuta o un observador externo difieren entre s. Comparando la percepcin del terapeuta y la del cliente respecto al vnculo teraputico, parece ser que la valoracin del cliente tiene ms peso para la prediccin del resultado final de la psicoterapia (Botella & Corbella, 2003). Por otro lado, otra de las variables evaluadas en el establecimiento del vnculo teraputico es la experiencia del psicoterapeuta. Segn Botella & Corbella (2003), los resultados constatan que la relacin entre la experiencia del terapeuta y el vnculo no es significativa. Por otro lado, otros autores han encontrado que el aumento de la formacin del terapeuta influa positivamente en el establecimiento del vnculo teraputico (Botella & Corbella, 2003). Otro interesante estudio encontr que las representaciones internas de las relaciones pasadas del terapeuta tiene un fuerte impacto en la calidad del vnculo teraputico que establecen con sus pacientes (Botella & Corbella, 2003), lo cual enfatiza la relevancia de la terapia del terapeuta. Respecto a las variables del paciente que influyen en la relacin teraputica se encontr que variables interpersonales e intrapersonales como por ejemplo la cantidad de eventos estresantes, las relaciones sociales y familiares del paciente, la calidad de las relaciones de objeto, la motivacin, expectativas y actitudes, entre otras, tienen efectos significativos en el establecimiento de un vnculo teraputico (Horvath & Luborsky, 1993). Por otro lado, tambin se ha estudiado la asociacin existente entre el tipo de apego de pacientes adultos y el vnculo teraputico que establecan en la etapa
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inicial del tratamiento. Se encontr que a los pacientes con apego ansioso les era ms difcil establecer un vnculo, y de hacerlo, no era de buena calidad; mientras que los pacientes con apego seguro establecan vnculos estables y de alta calidad (Botella & Corbella, 2003). En relacin al cuadro clnico del paciente que consulta, otro estudio demostr que el nivel de sintomatologa del paciente no influye en el establecimiento de un vnculo teraputico (Horvarth & Symonds, 1991). Siguiendo con las variables del terapeuta y del paciente que influyen en el vnculo, Horvath & Luborsky (1993), descubrieron que las similitudes entre terapeuta y paciente en ciertas caractersticas como la edad, el sexo y los valores podan favorecer el vnculo entre ellos. El Vnculo Teraputico en la Orientacin Psicoanaltica Freud (1912), desde los inicios del movimiento analtico, plante que el primer objetivo del tratamiento es desarrollar un vnculo entre paciente y terapeuta, sealando la importancia de que el analista mantuviera un inters y una actitud comprensiva hacia el paciente para permitir que la parte ms saludable de ste estableciera una relacin positiva con el analista, disipando las actitudes de resistencia que se manifiestan al principio de la terapia. En la obra de Freud se pueden distinguir dos conceptualizaciones levemente diferentes sobre la relacin entre paciente y terapeuta. En sus primeros escritos Freud describi el vnculo entre terapeuta y paciente como una forma beneficiosa y positiva de transferencia que otorga, al mismo tiempo, autoridad al analista. Este aspecto transferencial favoreca en el paciente la aceptacin de las interpretaciones y explicaciones del terapeuta (Freud, 1913). Posteriormente, consider que una transferencia positiva poda distorsionar la relacin real existente entre ambos, y en sus ltimos escritos parece haber modificado este concepto, pasando a la posibilidad de la existencia de un vnculo beneficioso entre terapeuta y paciente basado en la realidad (Arredondo & Salinas, 2005).

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Desde la perspectiva de la transferencia, el vnculo teraputico implica que las emociones y los pensamientos asociados con otras relaciones no resueltas con personas significativas son transferidos a la relacin establecida con el terapeuta. Actualmente, existen controversias sobre hasta qu punto las relaciones pasadas del paciente influyen en el vnculo con el terapeuta y sobre la posibilidad de que las distorsiones de transferencia sean parte de la alianza teraputica (Horvath & Luborsky, 1993). Para muchos investigadores, las relaciones estn siempre predeterminadas por experiencias interpersonales previas y el vnculo teraputico no es una variable independiente, sino una perspectiva alternativa sobre el mismo fenmeno como la transferencia positiva. Los autores que proponen esta visin tienden a sostener que el vnculo teraputico se basa en la calidad de la sinergia interpersonal actual entre terapeuta y paciente, y tambin es reflejo de relaciones anteriores no resueltas del paciente. Pese a las discrepancias en cuanto a la funcin de la transferencia, en esta etapa de la investigacin en psicoterapia, estaramos presenciando el desarrollo de un creciente consenso entre tericos dinmicos, debido a que la gran mayora de los investigadores opina que una definicin completa de vnculo y alianza demanda considerar la influencia de experiencias previas (se incluye el fenmeno transferencial) y simultneamente, percibirla como un aspecto diferente de la relacin actual (Horvath & Luborsky, 1993). Algunos trabajos de la teora psicoanaltica contempornea han avanzado hacia una perspectiva relacional, en la cual, la participacin y subjetividad del terapeuta resultan de gran relevancia en el establecimiento de un vnculo teraputico (Mitchell, 1997; Corbella & Botella, 2003). La neutralidad y abstinencia clsica defendida por el psicoanlisis ha ido dejando paso a una mayor inclusin de la interaccin, espontaneidad y autenticidad del terapeuta (Mitchell, 1997). Desde esta perspectiva, el terapeuta cumple un rol central en el establecimiento de un vnculo teraputico. A partir de las teoras intersubjetivas en psicoanlisis, entendemos el vnculo no como una capacidad de relacionamiento exclusiva del paciente, sino como un sistema relacional, en el cual ambos participantes, terapeuta y paciente, asumen en igual medida la responsabilidad de lo que ah ocurra. El carcter de la relacin, el estilo, los significados co-construidos en la

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relacin y la forma de resolucin de las fracturas vinculares sern especficas y propias de cada dada (Atwood & Stolorow, 1984 - 1992; Mitchell, 1997). El Ataque al Vnculo en la Situacin Analtica La tarea esencial del anlisis es obtener insight, por lo cual, llamaremos un ataque al vnculo teraputico a todo aquello que busque dificultar el desarrollo del proceso y de la relacin teraputica. El debilitamiento del vnculo se producir cada vez que las formas de atacar el proceso y la relacin cumplan su objetivo (Etchegoyen, 1997). La comprensin psicoanaltica propone el concepto de impasse para referirse a las dificultades del proceso, especficamente del vnculo teraputico . Segn Etchegoyen (1997, p. 738) la palabra francesa impasse es por s clara y universal. Quiere decir callejn sin salida, y se la emplea cuando algo que se desarrolla normalmente se traba de pronto y se detiene. El fenmeno del impasse en psicoterapia analtica, exige que la detencin del proceso se d cuando las condiciones generales de la situacin analtica se conservan. Slo se puede hablar de impasse en psicoanlisis cuando se cumplen las condiciones formales del tratamiento, es decir, si existe alguna alteracin del setting no corresponde hacerlo. Desde la perspectiva psicoanaltica, una dificultad en el proceso slo puede ser considerada un impasse cuando el trabajo analtico se realiza normalmente, es decir, el paciente asocia y el analista interpreta, el encuadre se mantiene constante, sin embargo, el proceso no avanza ni retrocede (Etchegoyen, 1997). Por otro lado, el impasse nada tiene que ver con la resistencia incoercible, ni tampoco con el error tcnico. La resistencia incoercible irrumpe bruscamente en el proceso desde el analizado; es algo que salta fcilmente a la vista y pertenece al paciente. Si esta situacin molesta no se resuelve, el paciente interrumpe el tratamiento con o sin el consentimiento del terapeuta. El error tcnico, por su parte, incide sobre el proceso tambin en una determinada direccin. Surge del analista y as lo consideran ambos participantes (Etchegoyen, 1997). Segn Etchegoyen (1997), las formas para identificar un impasse en el proceso teraputico, tienen que ver con la existencia de fases que se repiten idnticas a s
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mismas a lo largo del tiempo, sin que pueda confiarse en que la elaboracin analtica las cambie. Siguiendo esta lnea, la forma de solucionar un impasse en psicoterapia, tiene que ver con una interpretacin adecuada de lo que ah est sucediendo, o por el contrario, de lo que no est sucediendo. El impasse es un estancamiento relacional, en el cual ambos miembros de la dada estn involucrados de igual manera. El impasse, y ms an, el debilitamiento del vnculo desde el modelo psicoanaltico, puede ser producido por tres fenmenos que vale la pena destacar: el acting out (Freud, 1923), la reaccin teraputica negativa (Freud, 1923; 1937), y la reversin de la perspectiva (Bion, 1963). Estos tres procesos mencionados configuran modalidades defensivas, y por lo tanto, se inscriben en el amplio captulo de los mecanismos de defensas, pero pertenecen a una categora distinta, una entidad diferente y ms alta. Los mecanismos de defensas son tcnicas del yo, mientras que el acting out, la reaccin teraputica negativa y la reversin de la perspectiva, configuran mas bien tcticas o estrategias del yo. Estas ltimas son formas especficas y altamente complicadas con que el paciente se maneja en el tratamiento para impedir el desarrollo y el camino hacia la cura. No son mecanismos defensivos para protegerse de la angustia, sino que son estrategias que atacan el vnculo para detener el desarrollo del proceso y mantener la estabilidad, por patolgica que esta sea. Cuando lo logran, producen impasse (Etchegoyen, 1997). Segn Etchegoyen (1997), estos fenmenos de la relacin teraputica se diferencian entre s por el tipo de conflicto transferencial que les da origen, las reacciones contratransferenciales que generan en el terapeuta y por el lugar del proceso en donde actan. El acting out, por ejemplo, acta sobre la tarea psicoanaltica, y surge para no recordar. A travs de acting out se reemplaza la reflexin por la accin. Al igual que la transferencia, deriva de la compulsin a la repeticin, siendo el acting out siempre transferencia, pero no al revs, es decir, no toda transferencia es necesariamente acting out (Etchegoyen, 1997).

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Laplanche & Pontails (1968) definen acting out como conductas que presentan, generalmente, un carcter impulsivo relativamente aislable en el curso de las actividades comunes, en contraste relativo con los sistemas de motivacin habituales del individuo, y que adoptan a menudo una forma auto o heteroagresiva. En el acting out el terapeuta ve la emergencia de lo reprimido. Cuando aparece en el curso de un anlisis, el acting out debe comprenderse siempre en la conexin con la transferencia (Laplanche & Pontails, 1968). Para delimitar an ms el concepto, hay que partir de la premisa de que todo acting out es un acto neurtico, pero no todo acto neurtico es acting out. El acting out y la transferencia son conceptos que se superponen al decir que ambos son formas que tiene el paciente de recordar; sin embargo, se diferencian por la intencin (deseo inconsciente). Es decir, la transferencia repite para recordar, el acting out en lugar de (Etchegoyen, 1997, p. 657). Si no se acepta esta diferencia el acting out pasa a ser un tipo especial de transferencia. La transferencia es una forma de relacionarse que busca comunicar algo al objeto; el acting out es un ataque al vnculo y a la relacin teraputica, a travs del cual se acta en vez de comunicar (Etchegoyen, 1997). Sin duda, el acting out es una accin que el paciente emprende para resistir el avance del proceso teraputico. Etchegoyen, (1997) plantea que el acting out es un tipo especfico de accin neurtica dirigida a interrumpir el proceso de lograr un efectivo insight que, por tanto, aparece especialmente en el curso del anlisis, pero tambin en cualquier otro momento. Para diagnosticar un acting out hay que centrarse en la intencin de la conducta: acting out es toda conducta que, ms all de la conducta neurtica que siempre implica, tenga la intencin de oponerse a la tarea propuesta, es decir, recordar, lograr el insight, comunicar, elaborar, etc. (Etchegoyen, 1997). Podemos adquirir una comprensin an ms profunda sobre el acting out, incorporando los planteamientos de Bion (1962) sobre la creacin del pensamiento.

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Bion (1962), plantea que el nio nace con una representacin del pecho materno, y cuando lo adquiere esa representacin se concretiza. Lo que determinara la emergencia del pensamiento en el nio sera la ausencia de pecho: Cuando no se obtiene lo que se desea en la realidad, se crea en el pensamiento. Ante la ausencia del pecho el nio tiene dos opciones, o evita la ausencia (a travs de la negacin), transformando el pecho ausente en un pecho malo persecutorio; o bien, tolera la ausencia y la frustracin de no tenerlo, crendolo en el pensamiento. La primera opcin es la base del acting out, ya que es una forma de relacionarse con la realidad, que se caracteriza en que la accin reemplaza al pensamiento. Este fenmeno llevado a la situacin analtica, producto de frustraciones que ah pudieran aparecer es, sin duda, un ataque al proceso analtico y al vnculo teraputico. Desde esta perspectiva el acting out puede ser entendido como una alteracin del proceso de pensar. Por otro lado, la reaccin teraputica negativa acta sobre los logros, y aparece cuando se ha realizado algo positivo. La reaccin teraputica negativa sobreviene despus de un momento de alivio y de progreso, de un momento de insight en que el paciente comprende y valora la labor del terapeuta (Etchegoyen, 1997). Freud (1923), plantea que hay algunos pacientes que no toleran el progreso del tratamiento y reaccionan de una forma contraria a lo esperado. Pareciera ser que algo se opone en los pacientes al avance, algo los lleva a ver la cura como si fuera un peligro, y esa conducta no cambia con la interpretacin de la transferencia, el narcisismo y el beneficio secundario de la enfermedad. Por otro lado, tambin atribuye la reaccin teraputica negativa a sentimientos de culpa inconscientes, propio de algunas estructuras masoquistas. Segn Laplanche & Pontails (1968), la reaccin teraputica negativa es una forma de resistencia al tratamiento muy difcil de vencer. En cada momento en que se debiera esperar un alivio o una mejora producto del curso del anlisis, tiene lugar una agravacin, como si ciertos individuos prefirieran el sufrimiento antes que la cura. Toda resolucin parcial que debera tener como consecuencia una mejora, provoca en estos pacientes un agravamiento de los sntomas y del sufrimiento psquico.

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Al parecer, la reaccin teraputica negativa estara determinada por un fuerte sentimiento de culpa en los pacientes (Freud, 1923; 1937) y por fuertes motivaciones envidiosas (Klein, 1957). Freud plantea que este tipo de reaccin est ligada indisolublemente al sentimiento de culpa, que opera a partir de una accin sper yoica. Las personas que tienden a presentar fuertes sentimientos de culpa, generalmente exhiben una reaccin teraputica negativa frente a cada progreso en el tratamiento; es decir, los sentimientos de culpa pueden dificultar el buen xito del anlisis, as como tambin el vnculo teraputico, haciendo interminable el proceso (Freud, 1923). Finalmente, la reversin de la perspectiva acta sobre el contrato teraputico, sobre el acuerdo bsico entre paciente y analista. Segn Etchegoyen (1997), en la reversin de la perspectiva el paciente realiza un contrato paralelo al establecido con el terapeuta, desde el cual se comprendern todas sus vivencias durante el anlisis. A partir de este contrato oculto se acomodarn y reinterpretarn todas las interpretaciones del analista. La reversin de la perspectiva consiste en un conjunto de procesos de pensamientos vinculados a un drstico intento por evitar el dolor que trae consigo el insight. Bion (1963), plantea que este fenmeno de la relacin teraputica se da con pacientes graves, generalmente psicticos o fronterizos, aunque existe una posibilidad que tambin se observe en procesos teraputicos con pacientes menos graves, en los cuales la reversin de la perspectiva actuara de una manera menos drstica. Bion (1963), introduce este concepto en Elementos del psicoan{lisis, cuando estudia la parte psictica de la personalidad. La reversin de la perspectiva es considerada un ataque al vnculo. La parte psictica de la personalidad realiza ataques destructivos contra todo lo que tiene la funcin de unir un objeto con otro, y que en un primer momento son las emociones. La reversin de la perspectiva es absolutamente opuesta a la capacidad del paciente para lograr el insight. Este puede definirse como la capacidad para contemplar el punto de vista del otro. La reversin de la perspectiva es todo lo contrario, un mecanismo psictico que impide cambiar y revertir mi punto de vista para aceptar o pensar sobre el de los otros. Cuando el analista interpreta, le da al analizado otro punto de vista de los hechos que l esta describiendo o enjuiciando;
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por lo tanto, la reversin de la perspectiva es un proceso antagnico a la perspectiva reversible o al logro del insight (Etchegoyen, 1997). Por otro lado, Etchegoyen (1997) plantea, que la reversin de la perspectiva se relaciona con aspectos narcisistas de la personalidad. En la reversin de la perspectiva el paciente vendra a psicoterapia no por una motivacin de conocerse a s mismo o resolver sus problemas, sino por mltiples y variadas intenciones. Puede buscar imponer sus premisas y desconocer las del otro en un despliegue descomunal de narcisismo. Desde este punto de vista, la reversin de la perspectiva incluye al objeto slo para que confirme lo que el sujeto piensa, no tiene otro fin que demostrarse a s mismo que lo dice o piensa es cierto. Es decir, en la reversin de la perspectiva, el paciente buscara al terapeuta para mantener su narcisismo. En la reversin de la perspectiva, paciente y terapeuta ven los sucesos de proceso psicoteraputico desde distintos vrtices. Siempre hay acuerdo a nivel de los hechos concretos ocurridos en la situacin teraputica, sin embargo, en cuanto a las premisas nunca explicitadas el desacuerdo es total y permanente. El contrato analtico, inicialmente aceptado por el analizado, es revertido de una vez y para siempre, atenindose el paciente a otro contrato que el mismo establece sin por cierto nunca explicitarlo (Etchegoyen, 1997). De esta manera, el analizado ataca el vnculo teraputico y dificulta la labor analtica, de manera oculta y silenciosa. Estos tres fenmenos clnicos son formas de ataques al vnculo teraputico, que en caso de cumplir su objetivo (evitar la mejora y el dolor que genera el insight) pueden llevar a la detencin del proceso o impasse. Este se presenta siempre como un fenmeno complejo y multideterminado, que debe distinguirse de la resistencia incoercible y el error tcnico, siempre ms visibles en su estructura y ruidosos en su presentacin. Segn Etchegoyen (1997) el impasse se caracteriza por ser invisible y nunca mostrarse, tampoco identifica un culpable, ya que es un fenmeno co-determinado que involucra tanto al paciente como al terapeuta. Desde este punto de vista, podemos entender el impasse como un debilitamiento relacional, que estanca el proceso y deteriora la relacin teraputica.

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Es importante destacar que el diagnstico de impasse desde la concepcin psicoanaltica se realiza recorriendo el desarrollo de las sesiones (proceso) y no en una sesin determinada, ya que lo que evidencia el fenmeno del impasse es un estancamiento a lo largo del tiempo, que no se hace invisible en la evaluacin sesin a sesin (Etchegoyen, 1997). Otra alteracin del vnculo teraputico es lo que se conoce como Pseudoalianza teraputica. Segn Etchegoyen (1997), la pseudoalianza teraputica es una expresin de lo que Bion (1963) llama la personalidad psictica (o parte psictica de la personalidad), que asume a veces la forma de la reversin de la perspectiva. Una de las caractersticas de la reversin de la perspectiva, es la aparente colaboracin del analizado. En cuanto expresa la parte psictica de la personalidad, la pseudoalianza teraputica oculta bajo una fachada de colaboracin sentimientos agresivos y tendencias narcisistas, cuya finalidad es justamente atacar el vnculo y entorpecer la labor teraputica (Etchegoyen, 1997). Este fenmeno psicoteraputico se caracteriza por la expresin de rasgos narcisistas y mucha hostilidad, los cuales son controlados y expresados a travs de una pseudocolaboracin. Este fenmeno provoca fuertes sentimientos contratransferenciales en el terapeuta. El analista se encuentra atrapado en una situacin muy complicada, ya que quien se presenta como su aliado intenta amenazar el trabajo teraputico. El mejor indicador para poder detectar este fenmeno en un proceso psicoteraputico es prestar atencin a la contratransferencia. Slo de esta manera se puede identificar el conflicto a tiempo e interpretarlo para solucionarlo (Etchegoyen, 1997). Conclusin A modo de conclusin, podemos comprender que el fenmeno del vnculo paciente - terapeuta se ha transformado en el aspecto central de todo proceso psicoteraputico. En la actualidad no existe forma de psicoterapia que no otorgue al vnculo un lugar privilegiado respecto al xito teraputico. La investigacin en psicoterapia ha demostrado la responsabilidad del vnculo en el xito de toda
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psicoterapia; de esta manera, descuidar el vnculo sera dejar al azar el resultado del proceso. La confianza y calidez con la que se encuentre el paciente en psicoterapia ser esencial para exponer aspectos del mundo interno, recabar informacin y orientar as la intervencin y el trabajo teraputico. Si descuidamos esta sintona, sin duda, arriesgamos el proceso. A lo largo de este trabajo hemos podido establecer qu es lo que entendemos por vnculo teraputico, diferencindolo de la alianza teraputica y los fenmenos transferenciales, todos relevantes e influyentes en el desarrollo de un proceso teraputico. El conocimiento cientficamente validado nos invita a generar nuevas lneas de investigacin, a travs de las cuales desarrollar estrategias de construccin o proteccin del vnculo teraputico; as como generar estrategias de resolucin o restitucin de las rupturas vinculares en psicoterapia. Luego de la presente revisin, parece fundamental comprender las alteraciones del proceso teraputico o los ataques al vnculo, con el fin de lograr prevenirlos en psicoterapia. Estar atento a las fluctuaciones del vnculo o a los fenmenos que producen un boicot del proceso, nos ayuda a prevenir cualquier movimiento que impida el logro de los objetivos teraputicos. El desafo actual parece ser la integracin entre la clnica, la teora y la investigacin, para generar nuevos conocimientos acerca de los fenmenos que emergen al interior de un proceso psicoteraputico, desarrollar intervenciones que promuevan un vnculo de calidad, y as construir nuevas modalidades psicoteraputicas. Referencias
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