REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO, ENFERMEDADES OCUPACIONALES,
INCIDENTES PELIGROSOS Y OTROS INCIDENTES
N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR :
RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL
RUC
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA
DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)
N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL
DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provincia)
RUC
10
TIPO DE
ACTIVIDAD ECONMICA
N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
DATOS DEL TRABAJADOR (A):
11
14
15
REA
PUESTO DE
TRABAJO
12
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR:
16
17
ANTIGEDAD EN EL
EMPLEO
SEXO
F/M
18
TURNO
D/T/N
20
19
TIPO DE CONTRATO
TIEMPO DE
EXPERIENCIA EN EL PUESTO
DE TRABAJO
13
N DNI/CE
21
EDAD
N HORAS TRABAJADAS
EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del suceso)
ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE
22
MARCAR CON (X) SI ES ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE
ACCIDENTE DE TRABAJO
INCIDENTE PELIGROSO
INCIDENTE
INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
23
DA
FECHA Y HORA
DE OCURRENCIA
MES
AO
HORA
24
FECHA DE INICIO DE LA
INVESTIGACIN
DA
MES
25
LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL HECHO
AO
28
MARCAR CON (X) SLO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
26
ACCIDENTE
INCAPACITANTE
ACCIDENTE
LEVE
GRADO DEL ACCIDENTE
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
30
ACCIDENTE
MORTAL
TOTAL
TEMPORAL
PARCIAL
TEMPORAL
TOTAL
PERMANENTE
32
DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
33
MEDIDAS CORRECTIVAS
Qu medidas correctivas se implementarn para eliminar la causa que origin el accidente de trabajo, incidente peligroso o
incidente?
2.3.-
PARCIAL
PERMANENTE
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADA (De ser el caso):
31
1.-
N TRABAJADORES
AFECTADOS O
POTENCIALMENTE
AFECTADOS
(De ser el caso)
N DAS DE
DESCANSO
MDICO
(De ser el caso)
27
GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
29
INDICAR RESPONSABLES DE
LA IMPLEMENTACIN
FECHA DE EJECUCIN
DA
MES
AO
ENFERMEDAD OCUPACIONAL
34
35
TIPO DE AGENTE QUE
ORIGIN LA ENFERMEDAD
OCUPACIONAL
(VER TABLA
REFERENCIAL 1 )
36
NMERO DE
TRABAJADORES QUE ADQUIRIERON
LA(LAS) ENFERMEDAD(ES)
OCUPACIONAL(ES)
PRIMER
SEMESTRE
NOMBRE DE LA
ENFERMEDAD
OCUPACIONAL
39
38
37
REAS DONDE SE
PRESENT LA
ENFERMEDAD
OCUPACIONAL
CAUSAS QUE ORIGINARON
LA ENFERMEDAD
OCUPACIONAL
40
MEDIDAS
CORRECTIVAS A
IMPLEMENTAR
RESPONSABLE
41
FECHA DE
EJECUCIN
SEGUNDO
SEMESTRE
42
FSICO
TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
QUMICO
BIOLGICO
DISERGONMICO
Ruido
F1
Gases
Q1
Virus
B1
Vibracin
F2
Vapores
Q2
Bacilos
Iluminacin
F3
Neblinas
Q3
Ventilacin
F4
Roco
Presin alta o baja
F5
Polvo
Temperatura (Calor o fro)
F6
Humedad
Manipulacin inadecuada de
carga.
PSICOSOCIALES
D1
Hostigamiento psicolgico
P1
B2 Diseo de puesto inadecuado
D2
Estrs laboral
P2
Bacterias
B3 Posturas inadecuadas
D3
Turno rotativo
P3
Q4
Hongos
B4 Trabajos repetitivos
D4
Falta de comunicacin y entrenamiento
P4
Q5
Parsitos
B5 Otros, indicar
D5
Autoritarismo
P5
Humos
Q6
Insectos
B6
Otros, indicar
P6
F7
Lquidos
Q7
Roedores
B7
Radiacin en general
F8
Otros, indicar
Q8
Otros, indicar
B8
Otros, indicar
F9
43
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
REGISTRO DE SEGUIMIENTO
N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR:
1
RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL
3
N RUC
INFORMACIN A SER COMPLETADO POR CADA REA
6 NOMBRE DEL REA
DOMICILIO
(Direccin, distrito, departamento, provincia)
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONMICA
N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL
N TRABAJADORES EN EL REA
MONITOREO DE AGENTES
10
NOMBRE DEL
PUESTO DE
TRABAJO
INDICAR
TIPO DE AGENTE
A SER
MONITOREADO
(Ver Tabla 1)
11
12
RESULTADO
FECHA DE
DESFAVORA
MONITOREO
-BLE (S/NO)
13
EL AGENTE
GENER
ENFERMEDAD
OCUPACIONAL
(S/NO)
14
QU MEDIDAS CORRECTIVAS SE IMPLEMENTARN PARA ELIMINAR,
DISMINUIR O CONTROLAR LA PRESENCIA DE LOS AGENTES QUE
SOBREPASARON EL LMITE PERMITIDO?
RESPONSABLE DE LA
IMPLEMENTACIN
15
FECHA DE
EJECUCIN
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
Adjuntar informe de resultado de monitoreo de agentes, de ser el caso.
EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
16
PARTE DEL CUERPO A
PROTEGER
CABEZA
OJOS
ODOS
VAS RESPIRATORIAS
MANOS
PIES
OTROS (DETALLAR)
18
17
DETALLE DEL EQUIPO
FECHA DE ENTREGA
19
FECHA DE REVISIN
20
FECHA DE
RENOVACIN DE SER
EL CASO
21
CAPACITACIN
EN EL USO
CORRECTO /
IMPORTANCIA
(S/NO)
22
N TRABAJADORES CAPACITADOS
(Adjuntar al registro informacin con el
nombre completo de los trabajadores que
recibieron capacitacin y el equipo de
proteccin o emergencia)
MODELO DE ENCABEZADO PARA REGISTRO DE CAPACITACIN, INDUCCIN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA
23
INDUCCIN
24
CAPACITACIN
ENTRENAMIENTO
25
NOMBRE DEL TEMA
26
FECHA
28
APELLIDOS Y NOMBRES
QUMICO
SIMULACRO DE EMERGENCIA
27
N
Horas
NOMBRE DEL
CAPACITADOR O ENTRENADOR
DATOS DE LOS ASISTENTES
N DNI
CARGO
29
FSICO
MARCAR CON (X)
FIRMA
OBSERVACIONES
TABLA 1: TIPOS DE AGENTES (Referenciales)
BIOLGICO
DISERGONMICO
PSICOSOCIALES
Ruido
F1
Gases
Q1
Virus
B1
Manipulacin inadecuada de carga
D1
Hostigamiento psicolgico
P1
Vibracin
F2
Vapores
Q2
Bacilos
B2
Diseo de puesto inadecuado
D2
Estrs laboral
P2
Iluminacin
F3
Neblinas
Q3
Bacterias
B3
Posturas inadecuadas
D3
Turno rotativo
P3
Ventilacin
F4
Roco
Q4
Hongos
B4
Trabajos repetitivos
D4
Falta de comunicacin y entrenamiento.
P4
F5
Polvo
Q5
Parsitos
B5
Otros, indicar
D5
Autoritarismo
P5
F6
Humos
Q6
Insectos
B6
Otros, indicar
P6
Humedad
F7
Lquidos
Q7
Roedores
B7
Radiacin en
general
F8
Otros, Indicar
Q8
Otros, indicar
B8
Otros, indicar
F9
Presin alta o
baja
Temperatura
(Calor o fro)
30
Nombre:
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Cargo:
Fecha:
Firma:
REGISTRO DE EVALUACIN DEL SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR:
1
RAZN SOCIAL O
DENOMINACIN SOCIAL
DOMICILIO
(Direccin, distrito,
departamento, provincia)
N RUC
N TRABAJADORES EN
EL CENTRO LABORAL
ACTIVIDAD ECONMICA
INFORMACIN A SER COMPLETADA EN CASO DE AUDITORA
6
11
NOMBRE DEL AUDITOR
O AUDITORES
N REGISTRO DEL AUDITOR
O AUDITORES
NMERO DE
NO CONFORMIDADES
12
FECHA DE
AUDITORA
PROCESOS
AUDITADOS
10
NOMBRE DE LOS RESPONSABLES DE LOS
PROCESOS AUDITADOS
INFORMACIN A ADJUNTAR
ADJUNTAR:
a) Informe de auditora, indicando los hallazgos encontrados, as como no conformidades, observaciones, entre otros, con la respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de accin para cierre de no conformidades (posterior a la auditora). Este plan de accin contiene la descripcin de las causas que originaron cada no conformidad,
propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad, responsable, fecha de ejecucin, estado de la accin correctiva (Ver modelo de encabezados).
MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIN PARA CIERRE DE NO CONFORMIDADES
14
13
DESCRIPCIN DE LA
NO CONFORMIDAD
16
15
CAUSAS DE LA NO
CONFORMIDAD
DESCRIPCIN DE
MEDIDAS CORRECTIVAS
NOMBRE DEL
RESPONSABLE
18
17
FECHA DE
EJECUCIN
Completar en la fecha de ejecucin
propuesta, el ESTADO de la implementacin de la
medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecucin)
INFORMACIN A SER COMPLETADA EN CASO DE INSPECCIN INTERNA
19
REA
INSPECCIONADA
25
20
FECHA Y HORA
DE LA INSPECCIN
RESULTADO DE LA INSPECCIN
21
RESPONSABLE DEL REA
INSPECCIONADA
RESPONSABLE
DE LA INSPECCIN
23
OBJETIVO
DE LA INSPECCIN
DESCRIPCIN DE LA CAUSA
ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES
26
28
Nombre:
22
Cargo:
27
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Fecha:
Firma:
24
TIPO DE INSPECCIN:
PLANEADA, NO PLANEADA, OTRO
(DETALLAR)
MEDIDAS CORRECTIVAS
REGISTRO DE ESTADSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
N REGISTRO:
RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL:
FECHA :
1
2
DATOS A COMPLETAR
3
ACCIDENTE DE TRABAJO
MES
N
ACCIDENT
E MORTAL
REA(S)
N ACCIDENTE
TRABAJO LEVE
REA(S)
N ACCIDENTE
TRABAJO
INCAPACITANTE
REA(S)
N
ENFERMEDA
D
OCUPACIONA
L
ENFERMEDAD
OCUPACIONAL
REA(S)
N
TRABAJADORES
EXPUESTOS
AL AGENTE
N
INCIDENTES
PELIGROSOS
INCIDENTES
REA(S)
N
INCIDENTE
S
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
ANLISIS TRIMESTRAL
DE LOS RESULTADOS
MEDIDAS CORRECTIVAS
10
Nombre:
Cargo:
FECHA DE
IMPLEMENTACIN
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Fecha:
Firma:
NOMBRE DE LOS
RESPONSABLES
REA(S)
