Neuropatias de origen mixto: Puna experiencia dolorosaFibromialgia Introducci6n Penance oe ORO IOC es eee UEC trabajan bien." Paul Valery (Cahiers |, Biblioth@que de la Pléiade, 1973) La comprension general de la fibromialgia requiere de una evaluaci6n pi 0 grado de autonomia y del contexto psicologico-sooial en el que se patoloia debe ser considera como un estado complejo yhelerog anormal se asocia a otros padecimientos clinicos. oa ROE ccc n cn orn ae Pree eeu eon NCIS Ok) Pre ee aL Lc ed En Wn Sees ue ee Me me Me Cou Frecuentemente la fibromialgia impide a los pacientes dedicarse as Pet AMC cue ta eo aL Dede eee Ren emer Ou OL se eneulentran determinados ciaramente. Los médicos la consideraban en POMOC Neem Ac Min ces m tien me ce Se ¥ catastrotismo, se apunta hacia factores tisiol6gicos como Cor eter coe Run mala almentacion y el sedentagismo (factores de la vida moderna) pre- Preto) MeN Cee nice uc De esta manera, RIMSA Laboratorios y Tremecox” interesados en la conti- nua acfulizacion médica buscan incidir de alguna forma en el bienestar de ace ua a ecu Me hasta usted el presente material sobre el dolor en el paciente fibro- Este trabajo forma parte de la obra editorial Neuropatias de origen Ca epee OL a euEpidemiologia Laexistencia de este sindrome es reconocida desde 1992 por la Organizacién Mundial de la Salud (OMS). Esta enfermedad se encuentra en todo el mundo, con una prevalencia de alrededor del 2% en la poblacion general; ademas, se sabe que representa del 2% al 5.7% de las consultas de los médicos generales y de! 14% al 20% de las consultas en reumatologia.” Las estadisticas revelan que, en los paises industralizados, la fipromialgia afecta del 2% al 6% de la poblacion. Un estudio de vigilancia llevado a cabo en cinco paises europeos (Francia, Alemania, italia, Portugal y Espaa) para estimar la prevalencia de la FM, muestra que es del 4.7% en pacientes con solamente oriterios de dolor y del 2.9% en pacientes con criteros de dolor ¥ de ftiga en la poblacion general Dolor musculoesquelético El dolor cominmente es de presentacién bilateral atuso, con predominan- cia de un hemicuerpo con respecto al opuesto. La mayoria de los FMs se {quejan de dolor en ct cueo, ls hombros, las regiones dorsales altas y bajas, asi como de dolor yrigidez en la cadera. Refieren desde una acrocianosis, fenémeno de Raynaud y parestesias de los dedos hasta una sensacin de dedos gordos. Los dolores son fluctuantes, tanto a nivel de la intensidad como de la localizacién, ademds, las descripciones de las sensaciones percibidas son muy variables. Los malestares son mas importantes en la maftana y se acomparian de rigidez muscular. En el examen fisico las articulaciones se encuentran normales. El examen no pone en evidencia sino una sensibildad recrudecida ala palpacign de las partes blandas mas marcada a nivel do las inserciones tendinosas, particularmente aquéllas seleccionadas por el Colegio Americano de Reumatologia (ACR, por sus siglas en inglés) para defini la enfermedad? (figura 1). Figura 1. Los 18 puntos gatilo a buscar para el diagnéstico de | SS ( ‘MCuadro de dolor difuso Un dolor es considerado como difuso si los cinco elementos siguientes se encuentran presentes: 1. Dolor en el lado izquierdo del cuerpo. Dolor en el lado derecho del cuerpo. Dolor por arriba dela cintura. Dolor por debajo dela cintura. Dolor esquelético axial en columna cervical, pared anterior de la columna dorsal o lumbalgia, ‘Segtin esta definicién, un dolor de hombro o gliteo debe ser considerado como tal por cada lado ‘que se encuentre involucrado. Una lumbalgia es un dolor de segmento inferior. Criterios de la ACR para la clasificaci6n de fa FM Dolor a la palpacion digital de 11 de los 18 puntos sensibles siguientes: © Occipucio: bilateral en la inserci6n de los misculos suboccipitales. ‘© Cervical bajo: bilateral en la parte anterior de los espacios intertransversos a nivel de C5- C7. ‘+ Trapecio: bilateral en la segunda articulacién condro-costal, Justo al lado de la unién con la ‘cara superior. © Epicondial lateral: bilateral a 2 cm por debajo de los epicéncilos. © Gliteos: bilateral en el cuadrante supero-extemo del gliteo en el pliegue anterior. ‘© Trocanteriano: bilateral por detrés de la saliente del trocanter mayor. ‘© Rodila: bilateral hacia el cojinete medial, cerca de la interinea. La presencia de un cuadro clinico asociado no excluye el diagnéstico de FIM. Aun.cuando los pacientes se quejan de tumefaccion articular no debe haber sinovitis. No es raro que la FM coexista ccon una poliartrtis reumatoide, sindrome de Sjogren o artrosis. En ese caso se encontraran los signos de estas afecciones asociadas a los puntos dolorosos de la FM. Criterios propuestos por M.F. Khan® (eres 4. Dolor afuso desde hace mas de tres meses sin iagnostioo preciso. 2, Numerosos y moliples puntos encontrados durante la palpacion manual hasta legar al 60, 8, Ausencia de patologa subyacent osignos biologicos de ilamaci, 4, Consulta sin conclusion con, por lo menos, cinco médias 4. Sueno no reparador. 2. Despertar con sigidezy contracture, 3. Fatiga durante ela con pradominancia matutna 4, Aument con el etré yla actividad. 5. Disminucién con el reposoy el clot, 6, Migr, cefaea, colon table.Diagnéstico Diagnéstico positivo Se trata de un diagn6stico clinico que no requiere de estudios complementarios. La FM se define, segin la ACR, por la presencia de dolor muscular difuso en los cuatro miembros y el tronco, con dolor a la presion digital de 11 puntos sobre 18 puntos gatillo que se encuentran en las inserciones tendinosas. Esta sintomatologia clinica debe subsistir por mas de tres meses. Mecanismos propuestos en la fibromiaigia © Anomalias musculares. Disminucién de la fosfocreatinina y del ADP muscular. Disminucién de la permeabilidad capilar. Anomalias del sistema nervioso central (SNC). Alteraciones del suefio. Ateracion en la interpretacion del dolor. Neurohormonas y amplifcacion de la percepcién del dolor Deficiencia en serotonina Metabolismo anormal de las endorfinas. ‘Aumento de la sustancia P del iquido cefalorraquideo. Deficiancia de la hormona del crecimiento, Disminucién de la respuesta adrenérgica. Disfuncin del eje hipotélamo-hipdtiss, Alteraciones inmuritaias. Rol de las citocinas. Sagan la descripci6n historica inicial, la presiOn aplicada debe ser de 4 kg en el punto y qu Suficiente para hacer blanquear una una. Los sujetos normales en promedio toleran hasta 5.6 Ké Diagnéstico etiolégico Diversos factores etioldgicos pueden verse involucrados; se pueden clasifcar, aunque artficialmente, en factores predisponentes, desencadenantes y de mantenimiento y refuerzo.$ Los factores predisponentes comprenden experiencias pasadas de enfermedades organicas, traumatismos psicoldgicos y trazos de personalidad, asi como antecedentes de depresion, imas frecuentes en los asténicos cronicos y los FMs. + Los factores desencadenantes pueden ser infecciosos,traumaticos (un traumnatismo cervical) o factores de estrés no especificos tales como separaciones, partida de los hijos por estudios 0 matrimonio, decesos, agotamiento profesional, etcétera. Entre los factores de mantenimiento y de refuerzo se encuentran los fisiol6gicos como lasLa etiologia de la fibromialgia esta situada en la disfuncin de los mecanismos de procesamiento lel dolor a nivel rentral, lo que asiona una nsibilizacion jeneralizada del jor. alteraciones del suefio y el desacondicionamiento muscular; los psicol6gicos como el desanimo, pérdida de la confianza, el miedo a sufrir una enfermedad rave y los factores sociales."® Mecanismaos fisiopatolégicos Se piensa que la etiologia de la FM se deriva de la disfunciéin de los mecanismos de procesamiento del dolor a nivel central, los que llevan a una sensibilizacin generalizada del dolor. La percepeién del dolor es el resultado de un proceso bidireccional de las vias ascendente y descendente. Los estimulos nociceptivos de las neuronas aferentes periféricas son enviados via el asta dorsal de la espina hasta los centros cerebrales «que involucran la percepci6n del dolor. Algunas proyecciones inhibitors descendentes atentan los efectos nociceptivos. Numerosos neurotransmisores, incluidos la seroto- nina, dopamina, noradrenalina y substancia P se encuentran involucrados en estos procesos. En otras vias neuronales del cerebro, os mismos neurotransmisores se encuentran involuerados en el control del estado de animo, la regulacion del suefo y la funcion Cognitiva que proporciona sustrato neuroquimico para una variedad de sintomas observados en la FM.’ También se ha demostrado que los receptores delta y kappa se expresan de forma acrecentada en la piel de los Fil, lo que puede ser secundario al dolor persistente.”* Se ha adicionado también el papel de las citocinas (IL-Ra, IL-6, IL-8) en las interacciones complejas implicadas en la FM. Otros estudios evidencian anomalias, neuroendocrinas con funcién anormal en el ee hipatélamo-hipéfsis, suprarrenal y en el eje de la hormona del crecimiento, Estas anomalias, como las del sistema nervioso aulénomo (SNA), podrian explicar las sensaciones de dolor, anestesia y fatiga de las cuales se quejan los pacientes.” Tratamiento Aunque no sea curativo, un conjunto de medidas farmacolgioas y no farmacolagicas, rmejoran el estado de aproximadamente el 80% de los pacientes. Las formas mas graves reguieren de equipos multidisciptinarios y,frecuentemente, ce ayuda psiquiatrica y de psicoeducacion.”? Medidas farmacolégicas Los sindromes dolorosos tales como la FM no responden a la medicaciGn analgésica tradicional. Por ello, el manejo adecuado requiere de la consideracion de medicamentos adicionales para el alivio sintomatico. Nuevos medicamentos han sido desarrollados con un mejor entendimiento de los mecanismos de dolor crénico que se retacionan con cl dolor neurobioldgico a niveles de la cuerda espinal y el cerebro. Estudios clinicoshan demostrado Ia efectividad de los ligandos alfa delta (gabapentina) y los inhibidores de la recapturaida orepineftina-serotonina en la FM." ha demostrado eficacia en este padeci ss@ asocian con una mejoria del dolor, la Suefo y estados relacionados con la Medidas no farmacoiag iste fuerte evidencia de que un tratamiento de multiples componentes (una terapia educacional o psicolégica con por lo menos una terapia de ejerccios) tiane efectos benéficos a corto plazo sobre los sintomas clave en los FMS. Diferentes tratamientos no farmacologicos y terapias manuales tienen una evidencia aceptable en el tratamiento de los FMs. La fisioterapia antialgica os atractiva por su accion sedante y descontracturante muscular, la cual permite un alivio temporal. Varias técnicas pueden ser utlizadas tales como la anlicacion de calor, electroterapa, ultrasonido y masaje suave Nota editorial Como sabemos la fibramialgia es una patologia que requiere tratamiento por largo tiempo. Un paciente conciente puede recuperar un estado funcional siempre y cuando emprenda el camino en forma muttcisciplinaria con la ayuda activa del propio paciente. De igual forma, el equipo profesional de salud debe echar ‘mano del arsenal terapéutico més avanzado para hacer frente a esta condiciGn, particularmente, al sindrome doloroso, de tal forma, que la combinacién de gabapentina mas meloxicam (Tremecox®) resulta una formulacién con buenos. resultados, debido a que logra un equilvrio analgésico seguro para manejar la fase dolorosa aguda y cronica de la enfermedad. De esta forma, amable lector en RIMSA Laboratorios queremos darle las gracias, por acompariarnos en esta iltima entrega de la serie Neuropatias de origen mix: una experiencia dolarosa, con el firme deseo de que esta obra de actualizacion ccontribuya a elevar la calidad de la atencién y, por ende, la calidad de vida de los, pacientes mexicanos con fibromialgia, Cieme )» Bibliografia Po eee Gena Ee ee ae tea Ca oe aes aoe Scrat etd arr) Cioran ec) ne oe ma Dec os Err ee otc et Genoa ar ee ae Caneel ieee our reel eens