Dr.
Jose Hernandez RIII
Radiología
CEMADOJA
ASPECTOS TECNICOS
Al estudiar el tobillo es importante saber
que pregunta clínica se pretende
contestar.
Ningún protocolo estandarizado puede
responder todas las preguntas.
Las secuencias de visualización varían
dependiendo de si la pregunta es la
integridad de los tendones del tobillo, o
la exclusión de una osteomielitis de los
dedos del pie.
Un marcador colocado en la zona de
mayor dolor o cercano a una ulcera que
no cicatriza puede ser útil para llamar la
atención.
INDICACIONES
La RM de tobillo se solicita para valorar:
La articulación del tobillo
Los huesos del retropié y mediopié
Los tendones del tobillo
Partes blandas que lo rodean
Las indicaciones para una RM del pie
serian:
La sospecha de osteomielitis
Fractura oculta del antepié
Trastornos de los sesamoideos
La sospecha de un neuroma de Morton.
Para detectar anomalías óseas, fracturas
sobrecargas, u osteomielitis siempre se
debe utilizar una secuencia sensible al
edema medular:
Eco de espín rápido en T2, con supresión
grasa
Recuperación de inversión
Suele ser conveniente obtener imágenes en
T1 para comparar con las imágenes
sensibles a la medula.
Los tendones del tobillo deben
explorarse con una secuencia que
obtenga un buen contraste entre los
tendones y las estructuras adyacentes,
así como con una secuencia sensible al
liquido dentro de las vainas tendinosas .
T2 eco espín simple y de doble eco.
TENDONES DEL TOBILLO
Los tendones del tobillo se observan
mejor en un corte transversal en un
plano axial directo
El plano coronal oblicuo es un buen
plano para observar los tendones
mediales y laterales en su trayectos por
debajo de los maléolos.
Los tendones normales son negros
Debe haber un limite definido entre los
tendones y las partes blandas grasas
adyacentes.
Cualquier aumento de señal dentro de
un tendón en una imagen potenciada en
T2 indica la existencia de un trastorno,
por lo general una rotura intrasustancia.
La presencia de liquido alrededor del
tobillo es anómala e indica inflamación o
algún proceso patológico.
La excepción es el flexor largo del
primer dedo.
Habitualmente son 10 los tendones que
cruzan la articulación del tobillo.
Pueden agruparse en 4 grupos
A nivel anterior tendón del tibial anterior
tendón del extensor larg 1er dedo
tend del extensor larg de los dedos
Tendón de Aquiles
A nivel posterior
Tendón plantar
A nivel lateral Los tendones peroneos larg y cort
El tendón tibial posterior
A nivel medial
Tendón del flexor largo de los dedos
Tendón del flexor Largo del primer dedo
TENDONES ANTERIORES
Se visualizan bien en plano axial directo
Se extiende sin cruzarse a través de la
articulación del mediopie y del tobillo.
El tendón del tibial anterior es el mas medial de
los tres tendones anteriores.
Se inserta en la cara plantar de la base del
primer metatarsiano y el hueso cuneiforme
medial adyacente.
El tendón del extensor largo del primer dedo
esta en medio de los tres tendones anteriores
procediendo recto a su inserción en la base
dorsal de la falange distal del primer dedo.
El mas lateral el tendon del extensor largo de
los dedos; a nivel del mediopie, se divide en 4
tendones que discurren hasta insertarse en
las bases dorsales de la segunda hasta la
quinta falanges medias y distales
Aunque todos los tendones anteriores
pueden seguirse lo habitual es perder la
visualización del extensor largo del
primer dedo cuando se curva por
delante del medio pie esto se debe a
los efectos del angulo mágico
No debe interpretarse como una rotura
TENDONES POSTERIORES
El tendón de Aquiles debe aparecer negro de
modo uniforme en las imágenes de T1 y en las
imágenes sensibles al liquido.
Puede haber una bolsa serosa normal delante
del tendón
El tendón de Aquiles debe aparecer aplanado
en ap; a nivel distal se hace cóncavo.
Es posible detectar una rotura completa
del tendón de Aquiles a nivel clínico.
Esta se produce con la dorsiflexion
forzada de un pie plantado.
El tendón de Aquiles es el único cuyos
trastornos predominan en varones
Las roturas parciales pueden ser
difíciles de valorar
Existen tres grupos:
Tipo I : rotura intrasustancia parcial se visualiza
redondeado en la sección transversal y en la
imágenes en T2 muestra aumento de señal
Tipo II : tendón atenuado con escasas fibras
intactas
Tipo III : no se identifican fibras intactas , es una
rotura completa. Estas suelen producirse 3 – 5 cm
por encima de su inserción en el calcáneo
TENDONES MEDIALES
El tendón del tibial posterior discurre por
detrás y debajo del maléolo medial y se
inserta en el tubérculo escafoideo.
El tendón flexor largo de los dedos pasa
por debajo del tibial posterior se extiende
por la cara plantar de los huesos del
mediopie cruzando superficial al flexor
largo del primer dedo este punto se
denomina el nudo principal de Henry
El extremo proximal del tendón flexor
largo del primer dedo pasa a través de
un surco en la porción posterior del
astrágalo por debajo del sustentáculo
del astrágalo insertándose en la base
plantar del primer dedo.
De los tres tendones mediales del tobillo
el tibial posterior es el que mas tiende a
romperse.
A lo largo de la Proción curva alrededor
del; maléolo medial, esta zona es
hipovascular.
En esta región tiende a sufrir desgaste
mecánico por roce contra el maléolo
medial
Debido a esta fricción el tendón tiende a
romperse de forma longitudinal.
Cuando se visualiza en el plano axial una
hendidura longitudinal en el tendón que
parece dos tendones distintos, cuando se
agrupa con los tendones del flexor largo de
los dedos y del primer dedo se denomina
el signo de los cuatro tendones.
Una presencia anómala de liquido en la
vaina tendinosa indica tenosinovitis
activa .
El tejido fibroso oscuro alrededor del
tendón sugiere cicatrización crónica,
tenosinovitis estenosante o ambas
TENDONES LATERALES
Los tendones del peroneo corto y largo
comparten una vaina común cuando
pasan por debajo del maléolo lateral.
Distal al maléolo lateral los tendones
están envueltos por vainas individuales.
El T. peroneo corto: se extiende lateral
al mediopie y se inserta en la
tuberosidad de la de la base lateral del
quinto metatarsiano.
El tendón del peroneo largo pasa por un
surco situado en la superficie plantar del
cuboides, discurre por debajo del mediopie
en profundidad con respecto al nudo
principal de Henry y se inserta en la cara
plantar del cuneiforme medial y del quinto
metatarsiano
TRASTORNOS ALREDEDOR DE LOS
TENDONES
SINDROME DEL TUNEL DEL TARSO:
Este túnel es análogo al de la muñeca.
Esta limitado por huesos y ligamentos, a
través de los cuales pasan tendones vasos
nervios.
El techo se sitúa en el retinaculo flexor.
Dado que el espacio es relativamente
estrecho, cualquier lesión inocua
ocupante de espacio puede pinzar el
nervio tibial posterior.
Ej.:
Quistes sinoviales
Tumores de la vaina nerviosa
Sinovitis focal
Venas varicosas
Síndrome del escafoides accesorio
La principal zona de inserción del
tendón tibial posterior esta en la zona de
la cara medial del hueso escafoides.
Si el hueso accesorio es lo bastante
grande, el tendón tibial post. Se inserta
sobre el en vez de hacerlo sobre el
mismo hueso escafoides.
Los pacientes con esta variación normal
suelen estar asintomáticos a no ser que
se produzca una fractura a través de la
sincondrosis
Una línea de liquido entre los huesos
escafoides indica seudoartrosis anormal
entre ambos huesos.
SINDROME DEL HUESO PERONEO
El hueso peroneo es un hueso sesamoideo
que se encuentra dentro del tendón del
peroneo largo por debajo del cuboides
En casos raros este osículo puede
inflamarse y causar dolor
Un signo objetivo es la presencia de edema
dentro y alrededor del osículo visto en una
secuencia sensible al edema.
LESIONES LIGAMENTOSAS
Las lesiones por inversión son las mas
frecuentes del tobillo.
La mayoría de los esguinces del tobillo se
producen en sujetos de 15 – 35 años
Un sujeto se distiende el tobillo una vez
cada 10 años.
Los esguinces son responsables del 25 50
% de las lesiones en deportes
El complejo ligamentoso lateral es la
localización de los esguinces
ligamentosos del tobillo.
Las estructuras ligamentosas de apoyo
lateral son los ligamentos del tobillo y
del retropié
El grupo anterior:
Lig peroneoastragalino ant
Lig peroneocalcaneo (lig colateral lateral)
Lig peroneo astragalino posterior
El retropié:
Fib. Retinaculo extensor inferior
Lig. Cervical.
Lig. Calcáneo interóseo
Las lesiones agudas (grados)
Grado I : distención y lesión
microscópica del lig.
Grado II: rotura parcial
Grado III: rotura completa
Los lig. Peroneo astragalino anterior y posterior se
observan mejor en axial.
El lig. Calcaneoperoneo se aprecia mejor en
coronal; la lesión de este casi siempre hay lesión
asociada del peroneoastragalino anterior.
No es frec. Que el lig tibio peroneo se
rompa de forma aislada.
Puede haber avulsión ósea o liquido
articular en su limite anterior.
En los esguinces agudos se observa
edema en la grasa subcutánea adyacente.
En la inestabilidad crónica el lig puede
cicatrizar y engrosarse y mostrar señal
baja en T2 o un aspecto ondulado.
El retinaculo extensor se inserta en la cara
lateral del tarso observándose mejor en
sagital.
El lig cervical se dispone en la porción
anterior del tarso. puede verse en coronal
y sagital.
Las lesiones de los ligamentos laterales
pueden provocar intensidades de señal
anormalmente altas en el interior del tarso
El diagnostico diferencial:
Síndrome del seno del tarso
La diferencia es que en este síndrome los
ligamentos del retropié están intactos.
Asociado a artritis reumatoide o gota.
REACCIONES A LA SOBRECARGA
Las imágenes potenciadas en T2 con
supresión grasa y ivertion recovery
sensibles al edema son muy útiles para los
trastornos de la medula ósea
Cuando se detecta un edema de medula
ósea en un plano se debe realizar una
segunda secuencia sensible al edema en
un segundo plano como el oblicuo
Fractura por sobrecarga: cualquier
situación en la que el hueso es
sometido a una fuerza excesiva que
produce un edema en la medula ósea
pero no una rotura franca de la corteza.
Fracturas por fatiga: fuerzas repetitivas
Fracturas por insuficiencia: fuerzas
leves, huesos con anomalías
(osteoporosis).
Las fracturas del tarso son muy
patentes en RM en sec. Sensibles al
edema.
Diagnostico diferencial:
Cambios artríticos
Hematomas óseos
Osteomielitis
Neoplasias
Fascitis plantar: es una reacción por
sobrecarga que se produce en la
aponeurosis plantar del calcáneo
sobretodo en el tubérculo medial
Microtraumatismos repetitivos que
producen periostitis por tracción.
Es la causa mas frecuente de dolor en la
cara inferior del talón.
Osteocondritis Disecante
Es un trastorno habitual que puede afectar
al fémur, cóndilo del humero, y al
astrágalo.
Mas frec en adolecentes y adultos jóvenes
y suele afectar a los varones.
Se observa en el 6,5% de todos los
esguinces de tobillo
Fuerza de cizallamiento rotatoria y
compresiva.
La cicatrización de la OCD produce
invaginación de capilares a través de un
fragmento móvil reducido.
La visualización del estadio de la lesión es
el principal determinante del pronostico.
La artrosis se produce en un 20% pero
alcanza un 75% en los que presentan
fragmentos libres.
Rodeados señal alta en sec STIR o pT2
Un subgrupo de OCD con defecto en el
cartílago situado por encima se le
denomina fragmento libre in situ.
INFECCION
Es frecuente. 50% de los caos de celulitis
afectan el miembro inf.
Los pacientes mayores suelen afectarse
por factores de riesgo como insuficiencia
venosa, edema de partes blandas y la
reducción del drenaje linfático.
La infección necrotizante que respeta el
musculo se observa en los pacientes
jóvenes.
La celulitis se manifiesta por RM
Edema subcutáneo y muscular profundo
sin efecto de masa.
Intensidad alta difusa en T2 habitual en los
diabéticos.
Puede haber acumulación de liquido en las
partes blandas
La osteomielitis se observa en RM
Hipointensa en T1 dentro de la medula
Hiperintensa en T2, supresión grasa y STIR
Se puede confundir con la artritis séptica y
neuropatías
Cuando las vainas tendinosas realzan al
gadolilinium casi siempre hay una infección
de partes blandas
MASAS DE PARTES BLANDAS
BENIGNAS MALIGNAS
El ganglion Sarc. Cel. Sinoviales
Lipoma
La fibromatosis Histiocitoma fib. Mal
T cel. Gigantes de la
vaina tendinosa. Sarc. Cel.
El hemangioma Transparentes
Neurofibroma
Schwannoma Liposarcomas.
Neuroma de Morton
Localización:
Dorsal = gangliones, T. cel. gigantes v. tend.
Lecho ungueal = fibromas, T. glomico, neuromas
Cara plantar pie = fibromas, T. cel. gigantes,
lipomas, quistes de inclusión epi.
Túnel del tarso = neuromas, gangliones.
La mayoría de los tumores no tienen características de señal
especificas.
Hipo T1, hiper T2.
Lipomas = hiper en T1 y señal intermedia en T2.
Schwannomas = alta señal en T2 con área central de menor
señal.
Neuromas de Morton = hipo en todas las sec.
Sinovitis velloso nodular = hipo T1 y T2 (depósitos de
hemosiderina)
Quistes sinoviales y quistes de ganglion presentan
características liquidas.
Sarcoma sinovial = similar al quist. Sinovial
aunque sus bordes son irregulares, muestran
patrones de crecimiento agresivo; pueden crecer a
lo largo de la vaina tendinosa.
Hemangioma = heterogéneo en T1 y T2; por los
conductos vasculares y sus vacios de señal.
TUMORES OSEOS
Son menos frecuentes y siguen valorándose
inicialmente por radiografías simples.
La RM es útil para localizarlos y estadificar su
extensión.
Tienen características de señal inespecíficas
Los tumores de los pies son raros y responden al
4% de todos los tum. Óseos y solo el 3% de las
neoplasias resecables.
El sistema de estatificación se basa en el grado
histológico: (I=bajo, II = alto, III = metastasico)
Si el tumor es intra o extra compartimental.
En el pie la mayoría de las neoplasias óseas son
primarias.
Las benignas mas frec. Que las malignas.
Los tumores habituales son:
Encondromas, y los osteomas osteoides.
Los malignos primarios mas frec. : condrosarcomas
y los sarcomas de Paget.
Los tumores metastasicos son raros y suelen
producirse debido a tumores primarios colorectales,
renales, vesicales.
Algunos tumores suelen localizarse en lugares
específicos del pie:
El calcaneo = quistes aneurismáticos y condrosarcomas
La porción anterior del calcáneo = lipomas intraoseo,
quist. Óseos unicamerales.
Metatarsianos = fibroma condromixoide, displasia
fibrosa.
El astrágalo = osteoma osteoide, oseoblastoma
Falanges = encondromas
CARACTERISTICAS
Osteosarcoma : hipo en T1, hiper en T2
Osteoma osteoide: hiper T2 (el nido puede
visualizarse como un área de menor intensidad)
Displasia fibrosa: hipo en T2
Fibromas no osificantes: lesiones con base
cortical hipo T2
