Protocolos Asistenciales en Obstetricia

Rotura prematura de membranas

Nota: reemplaza a los documentos previos sobre: Diagnstico de la Rotura Prematura de Membranas (2006), Diagnstico de la corioamnionitis (2004) y Rotura prematura de membranas (2003).

INTRODUCCIN La rotura prematura de membranas (RPM) se define como la rotura de las membranas amniticas que sucede antes del inicio espontneo del trabajo de parto. Si sucede antes de las 37 semana, se conoce como RPM pretrmino y en aquellos casos que ocurre antes de la 24 semana de gestacin, hablamos de RPM antes de la viabilidad fetal. La rotura prematura de membranas a trmino se produce en el 8% de las gestaciones(1). En general, el comienzo del parto tiene lugar de manera inmediata, de modo que el 95% de pacientes han dado a luz en menos de 3 das(2). Por el contrario, la RPM pretrmino es mucho menos frecuente: ocurre en el 2-4% de las gestaciones y el intervalo de tiempo hasta el parto suele ser de una semana o ms. El tiempo de latencia tiende a ser mayor cuanto menor es la edad gestacional en el momento de la rotura. Su importancia radica en que est asociada a un 30-40% de los casos de prematuridad, con la morbilidad y mortalidad que esta conlleva(3). Las complicaciones descritas en los casos de rotura prematura de membranas pueden ser maternas o fetales. Desde el punto de vista materno existe mayor riesgo de corioamnionitis clnica (13-60%), infeccin posparto (2-13%) y desprendimiento prematuro de placenta (4-12%), siendo la sepsis materna una complicacin rara (1%). A nivel neonatal se ha descrito un mayor riesgo de dificultad respiratoria (es la complicacin ms frecuente), sepsis neonatal, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, mayor compromiso neurolgico y mayor riesgo de compresin de cordn en casos de anhidramnios(1). Muchas de estas complicaciones se ven agravadas por el grado de prematuridad. ETIOLOGA La rotura prematura de membranas tiene una etiologa multifactorial, pero la edad gestacional en la que sucede, puede orientar sobre la causa. A trmino, el debilitamiento de las membranas puede ocurrir como resultado de cambios fisiolgicos en las mismas, combinados con fuerzas de cizallamiento producidas por la
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fuerza de las contracciones(1). Cuando la RPM sucede pretrmino, en la mayora de los casos no se puede determinar la causa. Sin embargo, conocemos que la infeccin intraamnitica est presente en un 30-60% de las pacientes, especialmente cuando la RPM acontece en edades gestacionales tempranas. Este hecho se ha descrito tanto en la literatura anglosajona como en nuestro medio(4, 5). Otras causas identificables seran las secundarias a un procedimiento invasivo de la cavidad amnitica (amniocentesis, fetoscopia, etc.), hemorragias persistentes, sobredistensin uterina, causas inmunes, etc DIAGNSTICO DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS El diagnstico se basa en la historia clnica sugestiva de RPM, junto con la visualizacin de la salida de lquido amnitico, que en el 80-90% de los casos se evidencia tras la colocacin del espculo. El diagnstico clnico es fcil en aquellas pacientes que presentan una salida evidente de lquido amnitico. En caso de duda, para la confirmacin diagnstica de la RPM se puede optar por la realizacin de alguna de las pruebas reflejadas en la Tabla 1(6):

Test de nitrazina: detecta cambios en el pH vaginal puesto que el lquido amnitico es alcalino (>6,5). La muestra debe tomarse del fondo de saco vaginal posterior. Presenta falsos positivos (17%) debidos a contaminacin por sangre, semen y la presencia de vaginosis bacteriana. Pueden haber falsos negativos si la prdida es mnima. Imagen de arborizacin del lquido amnitico visualizada con microscopio ptico. Ecografa: la presencia de oligoamnios puede ser til para reforzar el diagnstico, pero no establece el diagnstico per se. Determinacin de parmetros bioqumicos: Insulin-like growth factor binding protein-1 -IGFBP-1 (Actim PROM test, Amnioquick): protena sintetizada en el hgado fetal y la decidua. Placental alpha microglobulin-1 -PAMG-1 (AmniSure): protena sintetizada por la decidua. La concentracin de ambas protenas en lquido amnitico es de 100 a 1000 veces superior a la hallada en las secreciones crvico-vaginales en casos de membranas ntegras. La instilacin intraamnitica de fluorescena o de ndigo carmn (1 mL en 9 mL de suero fisiolgico) mediante amniocentesis es una opcin para casos muy seleccionados, en los que a pesar de la clnica y de la realizacin de las pruebas bioqumicas, persiste la duda diagnstica. En el caso de detectar la presencia de fluorescena/ndigo carmn en vagina a los 30-60 minutos, se confirmara el diagnstico de RPM(1). Su valor predictivo es similar a la realizacin de las pruebas bioqumicas descritas.

Tabla 1. Eficacia de diferentes pruebas para el diagnstico de la RPM(6) Test pH Arborizacin IGFBP-1 PAMG-1 Sensibilidad (%) 90-97 51-98 74-97 98-99 Especificidad (%) 16-70 70-88 74-98 88-100 VPP (%) 63-75 84-93 73-97 98-100 VPN (%) 80-93 87-97 56-95 91-99

VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.

RPM A TRMINO Ante el diagnstico de RPM a trmino, debemos evaluar el estado de portadora de EGB de la madre y las condiciones obsttricas para plantear la necesidad o no de antibiticos y planificar la finalizacin de la gestacin. Antibiticos profilcticos Al margen de las recomendaciones propias para la prevencin de la infeccin neonatal por EGB (ver protocolo correspondiente), disponemos de pocos datos sobre el efecto de la profilaxis antibitica en mujeres con RPM a trmino. Un metaanlisis con nicamente dos estudios y 838 mujeres encontr que el uso de antibiticos comparados con placebo o con ningn tratamiento, redujo significativamente la morbilidad infecciosa materna (corioamnionitis y endometritis) (RR 0,43; IC 95% 0,230,82), pero sin reducir la morbilidad neonatal(7). Aunque en la prctica clnica es habitual el uso de antibiticos, los datos actuales no son suficientes para poder establecer ninguna recomendacin a favor o en contra del uso profilctico de antibiticos en las RPM a trmino. Maduracin/induccin del parto En las RPM a trmino, diferentes estudios han demostrado en general el beneficio de la maduracin/induccin del parto frente a la conducta expectante (con una disminucin de la corioamnionitis, fiebre puerperal y necesidad de antibitico para el neonato, sin aumentar el nmero de cesreas)(2, 8, 9). Sin embargo, en el mayor de estos estudios, la maduracin/induccin del parto tuvo lugar tras 4 das de conducta expectante. En este contexto y teniendo en cuenta que aproximadamente en el 70% de los casos de RPM a trmino el parto se desencadenar de forma espontnea en las primeras 24 horas tras la amniorrexis, cabe la posibilidad de tomar tanto una actitud activa (maduracin/induccin del parto), como una actitud expectante durante las primeras 24 horas(10). Si tras este perodo no se ha iniciado el parto, se recomendar la maduracin/induccin del parto con prostaglandinas u oxitocina en funcin de las condiciones cervicales, ya que la RPM no contraindica el uso de prostaglandinas para la maduracin cervical si el test de Bishop es desfavorable(8, 9).
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En la base de datos Cochrane(8) disponemos de un metaanlisis en el que se incluyen 12 estudios de RPM a trmino (6814 mujeres) que comparan los resultados de un grupo programado para manejo expectante (en este grupo aunque el parto no iba a ser inducido, sin embargo la actuacin ms comn fue finalmente la induccin en las primeras 24-96 horas tras el ingreso) y un grupo en el que se program la maduracin/induccin del parto con prostaglandinas u oxitocina en las primeras 24 horas. Los resultados sealan que no hay diferencias ni en la tasa de cesreas (RR 0,94; IC 95% 0,82-1,08), ni en la tasa de parto instrumental (RR 0,98; IC 95% 0,84-1,16), ni en la tasa de infeccin neonatal (RR 0,83; IC 95% 0,69-1,12). Por el contrario el manejo activo se asoci con una reduccin significativa de la corioamnionitis (RR 0,74; IC 95% CI 0,56-0,97), de la endometritis (RR 0,3; IC 95% 0,12-0,74), de la tasa de ingreso en la unidad neonatal (RR 0,72; IC 95% 0,57-0,92) y una mejor vivencia del parto por parte de las mujeres (RR 0,45; IC 95% 0,37-0,54). La gran heterogeneidad de estos estudios es una gran limitacin para poder establecer una conclusin slida. Sin embargo, los resultados tanto maternos como fetales, parecen sugerir que la maduracin/induccin del parto en las primeras 24 horas tras la rotura de la bolsa presenta mejores resultados que la conducta expectante durante ms tiempo. En relacin al manejo ambulatorio del periodo de latencia en las RPM a trmino, un subanlisis del estudio TermPROM seal que el manejo domiciliario de estas RPM a trmino conllevaba una mayor necesidad de antibiticos y una mayor tasa de infeccin neonatal(11).

RPM PRETRMINO Valoracin de la paciente La exploracin en los casos de RPM pretrmino debe minimizar el riesgo de infeccin. Dado que el tacto vaginal incrementa el riesgo de infeccin(12), acorta el tiempo de latencia(13) y aade poca informacin a la que puede ofrecer el espculo, el tacto slo debe realizarse si la paciente se halla en trabajo de parto o si se ha decidido finalizar la gestacin (NE: IIb-B). A travs del espculo puede obtenerse informacin en relacin a las caractersticas cervicales, descartar la presencia de un prolapso de cordn o de partes fetales, obtener cultivos y estimar el grado de borramiento y dilatacin cervical. La utilizacin de la ecografa transvaginal para la exploracin del crvix en estas circunstancias no est adecuadamente estudiada, pero no parece incrementar el riesgo de infeccin respecto al tacto vaginal(14).

En general, si se excluye el diagnstico de corioamnionitis clnica y no hay evidencia de desprendimiento de placenta o de compromiso fetal, se debe optar por una conducta expectante en el manejo de las RPM pretrmino. Confirmar la edad gestacional mediante la ecografa del primer trimestre si se dispone. La correcta datacin de la gestacin es de crucial importancia porque todas las decisiones clnicas posteriores vendrn en gran medida determinadas por la edad gestacional. El resto de pruebas van dirigidas a excluir el riesgo de infeccin: analtica, cultivos, registro cardiotocogrfico y ecografa. En la actualidad no existe acuerdo sobre la utilidad clnica de la amniocentesis sistemtica, ya que aunque puede servir para descartar la presencia de una infeccin intrauterina, se desconoce su eficacia para mejorar los resultados perinatales. Descartar signos clnicos y analticos de corioamnionitis: los criterios de corioamnionitis clnica vigentes son los descritos por Gibbs(15) que incluyen la presencia de fiebre materna (>37,8C) y dos o ms de los siguientes criterios: irritabilidad uterina, leucorrea maloliente, taquicardia materna (>100 latidos/minuto), taquicardia fetal (>160 latidos/minuto) o leucocitosis (>15.000 cel/mm3). Con el objetivo de detectar los signos de infeccin es aconsejable el control diario de las constantes vitales maternas. Hay gran variabilidad en la literatura sobre la capacidad predictiva de parmetros analticos como la leucocitosis o la protena C reactiva para la prediccin de la corioamnionitis. En general se considera que la sensibilidad y la tasa de falsos positivos de la leucocitosis para la deteccin de una corioamnionitis vara del 29-47% y del 5-18% respectivamente. La especificidad de la protena C reactiva es del 38-55%. Es decir, son pruebas con una bajo valor predictivo y, por tanto, no son costo-eficaces (NE: IIa-B)(3). Realizar cultivos genitales: debemos realizar cultivo vagino-rectal para la deteccin y profilaxis del EGB (ver protocolo sobre prevencin de la infeccin perinatal por estreptococo del grupo B)(16) (NE: IV-C). Otros cultivos endocervicales y vaginales se realizarn opcionalmente. Sin embargo, la repeticin semanal de los mismos, no ha mostrado ser de utilidad (NE: III-C)(3). Registro cardiotocogrfico: permite identificar un posible compromiso funicular que pudiera pasar desapercibido, evaluar la presencia de contracciones uterinas asintomticas y excluir la presencia de taquicardia fetal como signo de infeccin (NE: IIa-B)(3). No hay consenso en cuanto a la frecuencia con la que debe realizarse el registro cardiotocogrfico. Sin embargo, cabe recordar que en fetos prematuros, la presencia de un resultado no tranquilizador puede ser debido al grado de inmadurez y que, si no existen otras pruebas que lo acompaen, estos hallazgos deben ser reevaluados. Sealar tambin que una variabilidad disminuida puede deberse a la administracin de corticoides. Ecografa: la valoracin del volumen de lquido amnitico tiene escaso valor predictivo positivo para el diagnstico de un resultado adverso. A pesar de que un ndice de
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lquido amnitico <5 cm o una columna mxima de lquido amnitico <2 cm se han asociado a un intervalo hasta el parto ms corto y a un mayor riesgo de morbilidad neonatal (dificultad respiratoria), el oligoamnios no se ha asociado a un mayor riesgo de infeccin materna o neonatal(17). Respecto a la valoracin ecogrfica del crvix, la evidencia de un crvix corto, a pesar de ser factor de riesgo de parto en 7 das, es un hallazgo raro en la RPM pretrmino(18). Por ello, ni la valoracin del volumen de lquido amnitico, ni la valoracin del crvix son herramientas diagnsticas de primera eleccin en el manejo de la RPM. Aunque un perfil biofsico bajo (6 o menos) se ha correlacionado con mayor riesgo de infeccin, la prueba presenta una elevada tasa de falsos positivos y falsos negativos y no se dispone de estudios randomizados que comprueben su validez para la prediccin de infeccin. El Doppler tampoco parece aportar informacin adicional y presenta una capacidad predictiva limitada (NE: IIa-B)(1, 3). Amniocentesis diagnstica. Existe una infeccin intraamnitica, definida como cultivo de lquido amnitico positivo, en el 30-60% de las mujeres con RPM pretrmino. En estos casos, la infeccin se considera la causa y no la consecuencia de la RPM. Por otra parte, el cultivo positivo y los factores inflamatorios acompaantes se relacionan con peor pronstico perinatal: mayor tasa de prematuridad, sepsis neonatal, dificultad respiratoria, enfermedad crnica pulmonar, leucomalacia periventricular, hemorragia intraventricular y parlisis cerebral (NE: IIa-B)(19, 20, 21). La amniocentesis tiene la capacidad de detectar la infeccin subclnica antes de la aparicin de la corioamnionitis clnica y de la sepsis fetal, dando la oportunidad de intervenir con un tratamiento antibitico apropiado, o de finalizar la gestacin dependiendo de la edad gestacional y del germen, o de plantear con seguridad una conducta expectante si el cultivo de lquido amnitico es negativo (NE: IIa-B)(3). Sin embargo, por el momento no disponemos de evidencia de que el tratamiento antibitico especfico en estas pacientes mejore el pronstico y disminuya la morbimortalidad si se compara con el manejo estndar (tratamiento sistemtico y profilctico con antibiticos de amplio espectro). Tabla 2. Eficacia de diferentes pruebas diagnsticas de infeccin intraamnitica(21) Test Tincin de Gram Glucosa (<10 mg/dl) IL-6 (7.9 ng/ml) Leucocitos ( 30/mm3) Sensibilidad (%) 24 57 81 57 Especificidad (%) 99 74 75 78 VPP (%) 91 57 67 62 VPN (%) 68 74 86 75

VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo. Puesto que el cultivo de lquido amnitico requiere un mnimo de 48-72 horas hasta obtener el diagnstico, disponemos de otras pruebas ms rpidas, como la tincin de Gram y la determinacin de glucosa en lquido amnitico que, aunque presentan una
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baja sensibilidad, presentan una elevada especificidad (Tabla 2). Existen otros marcadores proteicos de inflamacin que son predictores de infeccin, como la IL-6, la MMP-8, las calgranulinas y las neutrofil-defensinas, pero su determinacin es costosa y no permite su aplicacin directa en la prctica clnica(22, 23, 24). Actualmente, su utilidad se centra en el terreno de la investigacin. No hay evidencia suficiente para recomendar el uso rutinario de la amniocentesis en el diagnstico de la infeccin intrauterina (B). Antibiticos profilcticos El uso de antibiticos profilcticos en la RPM pretrmino se asocia a una reduccin de la morbilidad materna y neonatal, con un mayor beneficio en edades gestacionales tempranas (<32 semanas)(25, 26, 27). Estos hallazgos han sido confirmados en mltiples estudios que han sido evaluados conjuntamente en un metaanlisis que incluye 22 estudios randomizados y 6.800 mujeres por debajo de 37 semanas de gestacin(28). En l se demostr una disminucin estadsticamente significativa de la corioamnionitis (RR 0,57; IC 95% 0,37-0,86), del nacimiento en las siguientes 48 horas tras la RPM (RR 0,71; IC 95% 0,58-0,87) y de la infeccin neonatal (RR 0,68; IC 95% 0,53-0,87). Tambin se demostr una disminucin de la enterocolitis necrotizante y de la hemorragia intraventricular (NE: Ia-A). Sin embargo, a pesar de los posibles beneficios a corto plazo, no se ha podido demostrar una reduccin significativa de la mortalidad perinatal, aunque s se observa una tendencia a la disminucin en el grupo de tratamiento con antibiticos(28). Adems, un seguimiento hasta los 7 aos de edad no demostr beneficio ni perjuicio en la morbimortalidad de estos nios(29) (NE: Ia-A). En resumen, los estudios que disponemos prueban estos beneficios con cualquier penicilina o con eritromicina. En los casos con un cultivo positivo o desconocido para EGB, debe incluirse una penicilina (ver protocolo sobre prevencin de la infeccin perinatal por estreptococo grupo B) (NE: IV-C). En gestaciones por debajo de las 34 semanas de gestacin, la amoxicilina-clavulnico no es el antibitico de primera eleccin ya que se ha descrito un incremento del riesgo de enterocolitis necrotizante (secundaria al componente clavulnico)(27) (NE: Ia-A). Las pautas recomendadas varan de 7 a 10 das. Hay autores que recomiendan el inicio endovenoso durante 48 horas y continuar con una pauta oral, mientras que otros autores realizan una pauta oral completa. Existen estudios con pautas ms cortas, pero con poca potencia para mostrar beneficio o perjuicio. Por otra parte, los antibiticos ms estudiados son la ampicilina y la eritromicina, o la clindamicina como alternativa, pero probablemente otras combinaciones de amplio espectro de acuerdo con la experiencia y la flora microbiolgica prevalente en cada centro pueden ser de igual utilidad. En la actualidad no hay evidencias que permitan recomendar una pauta sobre otras y desconocemos cul es el antibitico de eleccin, as como la pauta que ofrece mejores resultados. Se recomienda emplear un rgimen antibitico de amplio espectro apropiado que cubra la flora ms prevalente en cada centro, que pudiera explicar una
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infeccin ascendente, y el ureaplasma como germen ms frecuente en la infeccin intraamnitica. Idealmente, este tratamiento profilctico debiera adecuarse a la pauta antibitica profilctica utilizada por los neonatlogos de cada centro (NE: IV-C). Sin intentar ser muy exhaustivos, en la tabla 3 se presentan los antibiticos de uso ms comn en la RPM y la cobertura que ofrecen. Tabla 3. Antibiticos de uso ms comn en la RPM y cobertura que ofrecen. Antibitico Ampicilina Gentamicina Cefoxitina Clindamicina Eritromicina y otros macrlidos (azitromicina, claritromicina) Grmenes que cubre Estreptococo grupo B, listeria, enterococo spp, gardnerella vaginalis y algunos anaerobios. Escherichia coli y otras enterobacterias. Escherichia coli, enterobacterias y anaerobios. Cubre bastantes anaerobios y micoplasmas, pero no al ureaplasma spp. Segn el centro, puede haber un 15% de EGB que son resistentes. Cubren bien el ureaplasma spp, pero presentan un 20-25% de resistencia al estreptococo grupo B.

Algunas de las pautas antibiticas propuestas son:

Ampicilina 2 g IV/6h + eritromicina 250 mg IV/6h durante 48 horas, seguido de 5 das con amoxicilina y eritromicina oral. Ampicilina 1 g IV/6h + gentamicina 80 mg/8h + azitromicina 1g oral/72 horas hasta una semana. Ampicilina 2 g IV/6h durante 48 horas, seguido de amoxicilina 500 mg/8h oral hasta una semana. Adicionalmente se puede dar una dosis de azitromicina (1g oral). Azitromicina en dosis nica (1 g oral) + cefuroxima 750 mg/6h IV durante 48 horas, seguida de cefuroxima 500 mg/12h va oral 5 das ms.

En caso de alergia a la penicilina se pueden emplear pautas con clindamicina (900 mg IV/8h) y gentamicina (4,5 mg IV/Kg/24 h) durante 48 horas, seguido de clindamicina oral, 600 mg/8h durante 5 das. Pautas durante ms de 7 das no parecen aportar beneficio, por lo que su uso debe ser razonado(1). Se recomienda el tratamiento antibitico sistemtico en el manejo expectante de la RPM pretrmino por sus beneficios a corto plazo. (A)

Profilaxis de la infeccin perinatal por estreptococo grupo B En la paciente que ingresa con una RPM pretrmino, la profilaxis antibitica frente al EGB debe iniciarse ya desde el momento del ingreso, salvo que el cultivo vagino-rectal para la deteccin del EGB se haya realizado en las ltimas 5 semanas y sea negativo. Si el parto no progresa, se interrumpir la profilaxis tras 48 horas de tratamiento. Si el resultado del cultivo de EGB realizado en admisin es negativo, debe interrumpirse la profilaxis antibitica frente al EGB. En la mujer con cultivo EGB positivo, en que se interrumpi la profilaxis antibitica porque el parto no progresaba, sta se reanudar cuando comience de nuevo el parto (ver protocolo sobre prevencin de la infeccin perinatal por estreptococo del grupo B)(16). Esta profilaxis especfica del EGB no ser precisa si la pauta de antibiticos profilcticos que se emplea en la atencin a la RPM pretrmino (motivo del ingreso), presenta una cobertura adecuada frente al EGB. En casos de rotura prematura de membranas pretrmino se recomienda iniciar la profilaxis antibitica del EGB desde el ingreso. (B) Se recomienda realizar un cultivo vagino-rectal para la deteccin del EGB en todas las gestantes que ingresan con una RPM pretrmino, salvo que se haya realizado en las cinco semanas previas. (B) Se recomienda realizar la profilaxis antibitica intraparto del EGB en las RPM pretrmino de pacientes portadoras o con resultado del cultivo desconocido. (A) Corticoides El uso de corticosteroides para la maduracin pulmonar fetal est formalmente recomendado en las pacientes con RPM entre las 24+0 y 32+6 semanas. Entre las 33+0 y las 34+6 semanas, no existe consenso puesto que los estudios de los que disponemos no son concluyentes y apuntan a un menor beneficio fetal que en edades gestacionales ms tempranas y un mayor riesgo de corioamnionitis. Con todo, la mayora de expertos recomiendan su administracin particularmente si existe evidencia de inmadurez fetal comprobada hasta las 34+6 semanas. Por ello el RCOG recomienda el uso de corticoides en mujeres con RPM pretrmino entre las 24+0 y 34+6 semanas de gestacin(3). Un metaanlisis de 15 estudios randomizados que incluyen ms de 1400 mujeres con RPM, ha demostrado que los corticoides antenatales disminuyen el riesgo de dificultad respiratoria (RR 0,56; IC 95% 0,46-0,70), hemorragia intraventricular (RR 0,47; IC 95% 0,31-0,70) y enterocolitis necrotizante (RR 0,21; IC 95% 0,05-0,82), sin aumentar la infeccin neonatal (RR 1,05; IC 95% 0,66-1,68), ni la morbilidad infecciosa materna (RR

0,86; IC 95% 0,61-1,20). Tambin presentan una tendencia a disminuir la mortalidad neonatal (RR 0,68; IC 95% 0,43-1,07)(30, 31) (NE: Ia-A). Se recomienda la administracin de corticoides antenatales en mujeres con RPM pretrmino (A). En la actualidad no hay datos suficientes para poder evaluar adecuadamente el efecto que puedan tener las dosis mltiples de corticoides en pacientes con rotura prematura de membranas pretrmino. Tan slo disponemos de una pequeo estudio con 160 gestantes en el que se observa que las dosis mltiples producen una reduccin aunque no significativa de la dificultad respiratoria (RR 0,87; IC 95% 0,60-1,24) y de la mortalidad fetal o neonatal (RR 0,49; IC 95% 0,13-1,88), aunque se asocian con un incremento significativo del riesgo de corioamnionitis (RR 1,56; IC 95% 1,05-2,31)(32). Por ello se deben limitar las dosis mltiples de corticoides en las RPM pretrmino a aquellos casos en que aparezca dinmica uterina sugestiva de producir un parto en los prximos 7 das o en aquellos casos en que exista una inmadurez fetal comprobada. Tocolisis La tocolisis profilctica sistemtica no est justificada en gestantes sin dinmica uterina(3) (NE: Ib-A). Tampoco est indicada la tocolisis teraputica en pacientes sintomticas puesto que existen diversos estudios en los que no se ha evidenciado una mejora en los resultados neonatales(1, 3). Sin embargo hay que sealar que estos estudios no contemplaban el empleo sistemtico y conjunto de antibiticos (durante el periodo de latencia) y de corticoides que hubieran podido reducir las complicaciones infecciosas y mejorar el pronstico neonatal(33). Por todo ello, la recomendacin es que dado que no hay una evidencia clara que mejore los resultados neonatales, no se usen de forma sistemtica los tocolticos en mujeres con RPM pretrmino(3). Adems en el caso de la indometacina puede enmascarar los signos de infeccin intraamnitica. A la luz de los conocimientos actuales, slo podemos considerar la tocolisis profilctica o teraputica en aquellos casos en que exista un claro beneficio, siendo las dos situaciones clnicas ms habituales, el traslado de la gestante a un centro con capacidad neonatal adecuada, o su utilizacin durante 48 horas ante el riesgo de un parto inminente y en ausencia de signos de infeccin, para permitir la accin de los corticoides(34). Una vez que la pauta de maduracin pulmonar con corticoides ha finalizado, no hay evidencia del beneficio de la tocolisis en gestantes que presentan dinmica uterina en periodos muy precoces del embarazo ( 28 semanas). A pesar de esta falta de evidencia, dado el beneficio significativo que para el feto tiene la prolongacin del embarazo en este periodo gestacional, se podra intentar una tocolisis para frenar el parto. Es decir, en estos casos, si la mujer con RPM empieza con dinmica uterina se le puede tratar como una APP (NE: IV-C).

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La administracin de tocolticos profilcticos durante ms de 48 horas en pacientes con RPM pretrmino no est recomendada dado que no mejora significativamente los resultados perinatales. (A) Sulfato de magnesio para la neuroproteccin fetal Los recin nacidos pretrmino tienen un riesgo aumentado de sufrir dao neurolgico como parlisis cerebral o discapacidades fsicas y sensoriales. Son varios los metaanlisis y revisiones sistemticas que han demostrado que el sulfato de magnesio administrado antes del parto puede reducir el dao cerebral en los grandes pretrminos que sobreviven(35, 36, 37). El nmero necesario de casos a tratar para evitar una parlisis cerebral es de 63 (IC 95%: 43-155)(35) (NE: Ia-A). Para reducir el riesgo de parlisis cerebral, ante la sospecha de parto pretrmino inminente, se recomienda administrar sulfato de magnesio hasta el parto o durante 12-24 horas (lo que antes ocurra). (A) Se considera parto pretrmino inminente aqul que tiene una alta probabilidad que ocurra debido a que est en fase activa (4 cm de dilatacin), con o sin rotura prematura de membranas o los partos pretrmino programados por indicacin fetal o materna. Para una informacin ms completa se aconseja la revisin del protocolo sobre la neuroproteccin fetal con sulfato de magnesio(38). Indicacin de finalizacin En la RPM pretrmino, por el riesgo potencial de corioamnionitis se recomienda finalizar la gestacin a lo largo de la semana 34, ya que la morbilidad neonatal derivada de la prematuridad en esta edad gestacional es baja. Slo se demorar la maduracin/induccin del parto durante 48 horas en aquellas pacientes que vayan a recibir un ciclo de corticoides(39, 40). Sin embargo, la decisin de la finalizacin de la gestacin puede adelantarse a la 3233 semana si se confirma la existencia de madurez pulmonar mediante el anlisis del lquido amnitico obtenido de la vagina o mediante amniocentesis(41). En ausencia de esta informacin complementaria, en casos de RPM entre 24-34 semanas, se recomienda un manejo expectante con tratamiento antibitico profilctico y administracin de corticoides para minimizar el riesgo de infeccin y la morbilidad derivada de la prematuridad. A pesar de todo, una reciente revisin Cochrane destaca la falta de datos para concluir de forma categrica cul es la mejor actuacin ante una RPM antes de las 37 semanas de gestacin dado que hasta la fecha todos los ensayos clnicos presentan defectos metodolgicos y escaso poder estadstico para detectar medidas significativas de morbilidad infantil y materna(42).
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En casos de RPM se recomienda finalizar la gestacin a lo largo de la semana 34, puesto que el riesgo de corioamnionitis parece superar el riesgo de sndrome de distrs respiratorio (B). Manejo clnico No existe literatura que permita recomendar de manera formal, la frecuencia de los controles a seguir en el caso de la RPM pretrmino. En general, se recomienda reposo relativo (permitiendo la higiene habitual y un paseo diario en el centro), abstinencia de relaciones sexuales y controles analticos, ecogrficos y de registro cardiotocogrfico, sin que se puedan aportar evidencias sobre su frecuencia. Cabe resaltar lo inespecfico del aumento de la leucocitosis tras la administracin de corticoides y el bajo valor predictivo del oligoamnios (ndice de lquido amnitico <5 o mxima columna vertical <2 cm) para el diagnstico de infeccin materna o neonatal, aunque el oligoamnios se ha relacionado con un menor periodo de latencia entre la RPM y el parto(43). La valoracin de la longitud cervical puede aportar informacin sobre la inminencia del parto, puesto que un crvix muy corto (<10 mm) hace prever un parto en menos de 7 das, aunque los estudios que disponemos en relacin a este aspecto son escasos(18). En trminos generales, ninguno de estos datos por s solos deben fundamentar una decisin de maduracin/induccin del parto, sino que la valoracin clnica del caso en su conjunto es fundamental. Respecto al control ambulatorio existen muy pocos datos, aunque puede considerarse en casos muy seleccionados. El ACOG seala que el control ambulatorio en casos de RPM antes de la viabilidad fetal es una alternativa en el manejo de estos casos(1). Con feto viable, slo existe un estudio randomizado que compare el manejo hospitalario frente al control ambulatorio. Aunque no hubo diferencias en el nmero de corioamnionitis, sndrome de dificultad respiratoria o sepsis neonatal, slo un 18% de las pacientes inicialmente elegibles fueron incluidas en el estudio y siempre tras 48 horas de vigilancia hospitalaria(44). Aunque los datos son escasos, tras un periodo de observacin hospitalaria y siempre que se haya conseguido una buena estabilizacin clnica y analtica, el control ambulatorio puede ser una opcin en casos seleccionados, y valorados siempre de forma individualizada. Por ello, deben tenerse en cuenta aspectos como la facilidad de acceso al hospital, su capacidad para realizar el reposo y el control de la temperatura un mnimo de dos veces al da. Con todo, una reciente revisin Cochrane seala la ausencia de datos para poder recomendar una actitud u otra (NE: III-C)(3, 45, 46).

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SITUACIONES ESPECIALES CORIOAMNIONITIS CLNICA En caso de que se cumplan los criterios de corioamnionitis clnica, que incluyen la presencia de fiebre materna (>37.8C) y dos o ms de los siguientes criterios: irritabilidad uterina, leucorrea maloliente, taquicardia materna (>100 latidos/minuto), taquicardia fetal (>160 latidos/minuto) o leucocitosis (>15000 cel/mm3), estar indicada la finalizacin de la gestacin (va vaginal o abdominal segn los casos) bajo cobertura antibitica de amplio espectro y tratamiento antitrmico. Un lapso de tiempo hasta el parto de menos de 12 horas con cobertura antibitica, no se correlaciona con peores resultados neonatales o maternos(47). Por lo tanto, en estas condiciones, la va vaginal puede ser una opcin vlida. El uso de corticoides en pacientes con sospecha clnica de corioamnionitis no aumenta la morbilidad infecciosa fetal ni materna. Tampoco parece aumentar el riesgo de enterocolitis necrotizante, sndrome de dificultad respiratoria o muerte neonatal y, en cambio, parece mejorar el pronstico neurolgico. Si el parto no va a ser inminente, deben administrarse. Sin embargo, la administracin de corticoides no debe demorar la indicacin de finalizacin de la gestacin(48). La finalizacin de la gestacin debe realizarse bajo cobertura antibitica de amplio espectro. Existen diferentes pautas antibiticas, todas ellas igualmente eficaces. Un ejemplo podra ser, ampicilina 2 g/6h IV + gentamicina 80 mg/8h IV. En caso de cesrea, debe aadirse clindamicina 900 mg/8h IV. Se recomienda mantener los antibiticos hasta que la paciente lleve 48 horas afebril. Pasado este tiempo, pueden suspenderse(49). ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS POST-AMNIOCENTESIS Cuando la rotura de membranas se produce tras una amniocentesis, en general, el resultado perinatal es mejor que tras una rotura espontnea. Probablemente se debe a que en la rotura iatrgena, el orificio es puntiforme y se localiza a un nivel superior. Por el contrario, en la rotura espontnea se pueden observar unas membranas deslustradas y una solucin de continuidad irregular(50) que adems suele afectar al polo inferior y por tanto ms fcilmente expuesto a la infeccin. En un 1% de los procedimientos, se produce una prdida leve o moderada e intermitente de lquido amnitico. La supervivencia perinatal en estos casos es del 91% y en muchos casos se resuelve espontneamente con una disminucin de la prdida de lquido y una restitucin de la cantidad del lquido amnitico(51, 52). En cuanto al manejo, aunque no existe una clara evidencia disponible, se recomienda cobertura antibitica con una pauta similar a la utilizada en la RPM convencional, reposo relativo y controles peridicos en la consulta.

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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN PORTADORAS DE CERCLAJE La RPM pretrmino ocurre en el 38% de las gestantes con cerclaje. Y en la actualidad existe controversia acerca de cul es el proceder ms adecuado en esta situacin. En una revisin sistemtica con 6 estudios que engloban en total 337 gestantes, Giraldo-Isaza(53) encuentra que mantener el cerclaje durante ms de 24 horas tras la RPM, prolonga significativamente la gestacin ms de 48 horas (OR 16,13; IC 95% 3,6471,33), pero tambin incrementa significativamente la corioamnionitis (OR 2,90; IC 95% 1,65-5,00) y la mortalidad neonatal por sepsis (OR 13,19; IC 95% 1,60-108,25), por lo que recomienda que el cerclaje se retire inmediatamente tras la RPM. En el grupo de gestaciones entre 24+0 y 31+6 podra demorarse la retirada del cerclaje 48 horas mientras se administra un ciclo de corticoides. Otros autores, por el contrario, proponen mantener el cerclaje si la paciente est estable, dado que de esta forma se prolonga significativamente la gestacin(54, 55). En la actualidad est en marcha un estudio multicntrico randomizado que intenta dar respuesta a este aspecto: mantener o retirar el cerclaje en casos de RPM pretrmino. Se espera que est finalizado en 2012 con un total de 142 gestantes(56). ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ANTES DE LA VIABILIDAD FETAL La RPM en edades gestacionales antes de la viabilidad fetal es una complicacin infrecuente (1-7/1000 gestaciones) pero con una morbimortalidad materna y fetal elevada. Por ello se debe informar a las pacientes de los riesgos derivados de esta situacin, tanto desde el punto de vista materno (corioamnionitis, endometritis, desprendimiento prematuro de placenta, sepsis, aborto tardo), como fetal (xitus espontneo, prematuridad extrema, hipoplasia pulmonar, sndrome de dificultad respiratoria, sepsis neonatal, hemorragia intraventricular grado III-IV, deformidades esquelticas, etc,) con una supervivencia del 30-60% en funcin de la edad gestacional de la RPM. Estos datos de supervivencia han sido reportados tanto en la literatura internacional como en nuestro propio mbito(57, 58, 59, 60). La morbilidad viene condicionada principalmente por la prematuridad, no existiendo parmetros predictivos del lapso de tiempo hasta el parto, aunque, cuanto ms precoz sea la RPM, mayor ser el periodo de latencia(61). La mortalidad est condicionada por el nacimiento de un feto antes de la viabilidad, por las complicaciones de la prematuridad extrema o por la hipoplasia pulmonar. A pesar de que la hipoplasia pulmonar es una de las condiciones ms graves y que confiere un peor pronstico al recin nacido, es relativamente infrecuente y se sita en el 11,8%, aunque presenta una mortalidad muy elevada, en torno al 70-100%(43). Uno de los principales indicadores de riesgo de hipoplasia pulmonar es el oligoamnios severo (columna mxima de lquido amnitico <1 cm). Por el contrario, la presencia de una columna mxima de lquido amnitico >2 cm es un factor pronstico favorable para la ausencia de hipoplasia pulmonar (sensibilidad: 52-100%, especificidad: 4114

82%)(43, 62). Otros factores de riesgo asociados a la hipoplasia pulmonar son la edad gestacional en el debut (<26 semanas) y el intervalo de tiempo hasta el parto. Exploraciones complementarias como la resonancia magntica, la ecografa 3D o el Doppler de las arterias pulmonares fetales no parecen mostrar, por el momento, una capacidad predictiva relevante en el manejo de estas pacientes. En funcin de la causa y el pronstico de la gestacin, se tomar una decisin consensuada con la paciente. Dado el mal pronstico fetal y las potenciales complicaciones maternas, estara justificada la interrupcin de la gestacin si los padres no asumen los riesgos derivados de esta situacin. Por otra parte, la conducta expectante ser una opcin siempre que no existan contraindicaciones maternas, haya una estabilidad clnica y analtica y sea una decisin consensuada con los padres. Como antes se ha sealado, aunque los datos son escasos, tras un periodo de observacin hospitalario y siempre que se haya conseguido una buena estabilizacin clnica y analtica, en casos de RPM precoces puede plantearse el control ambulatorio semanal hasta que se alcance la viabilidad fetal. Desde este momento, la vigilancia debe de ser individualizada teniendo en cuenta tanto la decisin de la propia paciente, la facilidad de acceso al hospital en caso necesario, as como su capacidad para realizar el reposo y el control de la temperatura dos veces al da en su domicilio (NE: III-C)(3, 45). AMNIOINFUSIN EN EL MANEJO DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Puesto que la reduccin del lquido amnitico en la rotura prematura de membranas incrementa el riesgo de compresin funicular y de hipoplasia pulmonar, la amnioinfusin o reposicin de lquido por va transcervical o transabdominal por amniocentesis, se ha propuesto como una intervencin teraputica que puede potencialmente mejorar el pronstico. Diferentes estudios no han podido demostrar que la amnioinfusin en casos de RPM muy precoz conlleve una reduccin en la incidencia de hipoplasia pulmonar(63) (NE: IIaB) ni en la mortalidad posnatal causada por dicha hipoplasia pulmonar(64) (NE: Ib-B). Una revisin Cochrane del ao 2011(65), que revisa 5 ensayos clnicos que incluyen un total de 241 pacientes, concluye que, aunque hay indicios de que la amnioinfusin puede aportar algn beneficio, actualmente la evidencia disponible es insuficiente (por el escaso nmero de ensayos y de pacientes incluidas) para recomendar su uso rutinario en la prctica clnica (NE: Ib-A). No hay evidencia suficiente para recomendar la amnioinfusin en casos de RPM muy precoz como mtodo para prevenir la hipoplasia pulmonar. (B) AMNIOINFUSIN INTRAPARTO La amnioinfusin profilctica intraparto se ha descrito como un mtodo para disminuir el riesgo de compresin funicular. Aunque existen estudios que sealan sus beneficios en esta situacin (66), los trabajos que comparan la amnioinfusin profilctica con la
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amnioinfusin teraputica (es decir aquella que se realiza cuando se presentan deceleraciones variables de la FCF), no han conseguido mostrar una superioridad en los resultados y una reciente revisin Cochrane(65) seala que no hay suficiente evidencia para recomendar su utilizacin de forma profilctica (NE: Ib-A). Sin embargo, en casos de RPM, al igual que otras situaciones clnicas intraparto, la amnioinfusin se puede recomendar de forma teraputica si aparecen alteraciones de la FCF, generalmente deceleraciones variables derivadas de compresiones funiculares (muy frecuentes en la RPM y ms cuando acontece pretrmino). No se recomienda la amnioinfusin intraparto profilctica en casos de RPM con el fin de disminuir el riesgo de compresin funicular. (A)

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Clasificacin de las recomendaciones en funcin del nivel de evidencia disponible Ia Ib IIa IIb III IV La evidencia cientfica procede a partir de meta-anlisis de ensayos clnicos controlados y aleatorizados La evidencia cientfica procede de al menos un ensayo clnico controlado y aleatorizado La evidencia cientfica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseado y sin aleatorizar La evidencia cientfica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseado La evidencia cientfica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseados como estudios comparativos, de correlacin o de casos y controles La evidencia cientfica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clnicas de autoridades de prestigio

Grados de recomendacin A B C Existe buena evidencia en base a la investigacin para apoyar la recomendacin. (Recoge los niveles de evidencia cientfica Ia y Ib) Existe moderada evidencia en base a la investigacin para apoyar la recomendacin (Recoge los niveles de evidencia cientfica IIa, IIb y III) La recomendacin se basa en la opinin de expertos o en un panel de consenso. (Recoge el nivel de evidencia IV)

Los Protocolos Asistenciales de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los gineclogos, especialmente los ms alejados de los grandes hospitales y clnicas universitarias. Presentan mtodos y tcnicas de atencin clnica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no deben interpretarse de forma rgida ni excluyente, sino que deben servir de gua para la atencin individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en departamentos y servicios hospitalarios.

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