Actas de la XIX

conferencia
internacional
promovida y organizada por el
Pontificio Consejo
para la Pastoral de la Salud
sobre
Los cuidados paliativos
11-12-13 noviembre 2004
Nueva Sala del Snodo
Ciudad del Vaticano
DOLENTIUM HOMINUM
N. 58 ao XX N. 1, 2005
REVISTA DEL PONTIFICIO CONSEJO
PARA LA PASTORAL DE LA SALUD
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S.EM. CARD. JAVIER LOZANO BARRAGN, Director
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Saludo de homenaje
al Santo Padre
S.Em. Card. Javier Lozano Barragn
Discurso del Santo Padre
Juan Pablo II
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
PROLUSION
El dolor, Enigma o misterio?
S.Em. Card. Javier Lozano Barragn
Los cuidados paliativos:
perspectiva de la Organizacin
Mundial de la Salud
Dra. Cecilia Seplveda
PRIMERA SECCIN
SITUACIN ACTUAL
1. El mundo catlico
y los cuidados paliativos: Encuesta
del Pontificio Consejo para la Salud
Dra. Fiorenza Deriu
2. El dolor: datos cientficos
Dra. Simona Castellano
3. Terapia del dolor
Prof. Pierluigi Zucchi, S.O.
4. Los cuidados paliativos
Dr. Maurizio Evangelista
6
7
10
16
20
24
28
35
43
46
51
54
64
68
74
79
5. Los cuidados paliativos:
Dignidad para el moribundo
Dr. Stein Brge Huseb
6. La eutanasia: lo que es y no es
Baronesa Prof. Ilora Finlay of Llandaff
7. Aspectos legales de los
cuidados paliativos del dolor
Dr. Fernando Antezana Aranibar
SEGUNDA SECCIN
ILUMINACIN
1. Los cuidados paliativos:
sus races, antecedentes e historia
desde la perspectiva cristiana
P. Jess Conde Herranz
2. Los cuidados paliativos
a la luz de la Muerte
y de la Resurreccin del Seor
S.Em. Card. Rodolfo Quezada Toruo
3. La Uncin de los Enfermos
y el Vitico
P. Eugenio Sapori, M.I.
4. Fe y secularizacin
en la ltima fase de la vida
P. Bonifacio Honings, O.C.D.
5. Tratamiento proporcionado
y desproporcionado, ensaamiento
teraputico y cuidado paliativo
S.E. Mons. Williams Jacobus Eijk
Sumario
jueves
11
noviembre
viernes
12
noviembre
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6. Dilogo interreligioso:
los cuidados paliativos
en las grandes tradiciones religiosas
6.1 Los cuidados paliativos
en la religin hebrea
Prof. Abramo Alberto Piattelli
6.2 Terapia del restablecimiento
del ritmo y de los cuidados paliativos
Prof. Yehia-El-Rakhawi
6.3 Cuidados paliativos e hinduismo
Dr. Rajeev Agarwal
6.4 El Budismo y los cuidados
paliativos en Japn
Dr. Masahiro Tanaka
6.5 Cuidados paliativos
y NewAge, post-modernidad
P. Jn acok, S.J.
TERCERA SECCIN
QU HACER?
1. Renovacin pastoral de los
sacramentos de los enfermos:
Reconciliacin, Uncin, Vitico
S.Em. Card. Carlos Amigo Vallejo
2. Pautas actuales de la investigacin
en los cuidados paliativos
Dra. Vittorina Zagonel
3. Papel de las ciencias psicolgicas
en los cuidados paliativos
Mons. Tony Anatrella
4. Nuevo acercamiento cultural
al trmino de la vida
S.Em. Card. Paul Poupard
5. Formacin del personal en el
mbito de los cuidados paliativos
P. Angelo Brusco, M.I.
6. El final de la vida humana en los
medios de comunicacin de masa
S.E. Mons. John Patrick Foley
7. Renovacin de los agentes
sanitarios en la pastoral
de los cuidados paliativos
7.1 El Sacerdote
y los cuidados paliativos
S.E. Mons. Jacinto Guerrero Torres
7.2 Actualizacin pastoral de
los agentes sanitarios en el campo de
los cuidados paliativos: los mdicos
P. Mirosaw Kalinowski
7.3 La actualizacin
de los trabajadores sanitarios
en los aspectos de la pastoral
de los cuidados paliativos
Dra. An Verlinde
7.4 Los cuidados paliativos:
Cmo cambia nuestro modo de ver?
Sor Marie-Sylvie Richard
7.5 Cuidados paliativos y familiares
Sra. Cristina Calabresi
7.6 Pastoral de los cuidados paliativos:
Psiclogos y asistentes sociales
Dr. Vito Ferri
7.7 El voluntariado:
nuevo acercamiento en la pastoral
de los cuidados paliativos
P. Raymond Zambelli
87
87
88
91
94
97
100
105
110
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131
131
135
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141
144
146
149
sbado
13
noviembre
Las ilustraciones de este nmero
proceden del volumen:
Taranto: la Chiesa / le Chiese
a cargo de Cosimo Damiano Fonseca
Mandese Editore, Taranto, 1992
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LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Beatsimo Padre:
Agradecemos vivamente a Vuestra Santidad por
la importante tarea que ha confiado a nuestro Di-
casterio para la Pastoral de la Salud a fin de brin-
darle nuestra colaboracin para dar una respuesta a
las cuestiones existenciales ltimas de la vida hu-
mana. Es por esto que hemos organizado esta XIX
Conferencia Internacional en torno a Los Cuida-
dos Paliativos. No obstante vivamos en un mun-
do en cierto sentido unificado por la globalizacin,
los interrogantes extremos no callan: cul es el
sentido del dolor, del sufrimiento, de la muerte?
En esta Conferencia, despus de haber reflexio-
nado ayer y hoy sobre el sentido del dolor y del su-
frimiento, tal como Vuestra Santidad lo ilustra en
la CartaApostlica Salvifici Doloris, hemos des-
crito la situacin contempornea de los cuidados
paliativos, los datos cientficos, el tratamiento del
dolor; el significado y en qu consisten los cuida-
dos paliativos, qu es la eutanasia y sus aspectos
jurdicos, cul es la historia de estos cuidados en la
Iglesia.
Seguidamente, hemos comenzado a iluminar es-
tas realidades con la fe, a la luz de la muerte y re-
surreccin de Nuestro Seor, que se vuelve con-
temporneo a travs de los sacramentos de los En-
fermos: la Uncin y especialmente la Eucarista en
el Vitico, que exigen en nuestros tiempos una fe
muy viva; seguidamente, hemos considerado la di-
ferencia entre cuidados paliativos proporcionados
y desproporcionados.
Esta maana se han estudiado estos tres temas.
Y precisamente como pice de la iluminacin, de-
seamos pedirle, Santidad, una palabra realmente
autorizada que nos guie en estos graves problemas.
Deseo presentarle, Santo Padre, a nuestros parti-
cipantes, que han venido de 76 naciones diferen-
tes, sobre todo especialistas de muchas Naciones,
que son autoridades en su campo, que nos han ilu-
minado y nos iluminarn con su buena y reconoci-
da competencia.
Santidad, le imploramos que nos done su pala-
bra e imparta sobre nosotros su esperada bendi-
cin.
Ciudad del Vaticano,12 de noviembre de 2004.
S.Em. Cardenal JAVIER LOZANO BARRAGN
Presidente del Pontificio Consejo para la Pastoral de la Salud
Santa Sede
SALUDO DE HOMENAJE AL SANTO PADRE
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DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
Seor Cardenal;
venerados hermanos en el episcopado;
amadsimos hermanos y hermanas:
1. Me alegra acogeros con ocasin de la Confe-
rencia internacional del Consejo pontificio para la
pastoral de la salud, que se est realizando actual-
mente. Con vuestra visita habis querido reafirmar
vuestro compromiso cientfico y humano en favor
de cuantos se encuentran en un estado de sufri-
miento.
Agradezco al seor cardenal Javier Lozano Ba-
rragn las amables palabras que, en nombre de to-
dos, acaba de dirigirme. Expreso tambin mi salu-
do, mi agradecimiento y mi aprecio a todos los que
han dado su contribucin a esta conferencia, as co-
mo a los numerosos mdicos y profesionales de la
salud que, en el mundo, dedican su capacidad cien-
tfica, humana y espiritual a aliviar el dolor y sus
consecuencias.
2. La medicina se pone siempre al servicio de la
vida. Aun cuando sabe que no puede curar una en-
fermedad grave, dedica su capacidad a aliviar sus
sufrimientos. Trabajar con ahnco para ayudar al
paciente en toda situacin significa tener conciencia
de la dignidad inalienable de todo ser humano, tam-
bin en las condiciones extremas de la fase termi-
nal. En esta dedicacin al servicio de los que sufren
el cristiano reconoce una dimensin fundamental
de su vocacin, pues, al cumplir esta tarea, sabe que
est sirviendo a Cristo mismo (cf. Mt 25, 35-40).
Por Cristo y en Cristo se ilumina el enigma del
dolor y de la muerte, que fuera de su Evangelio
nos abruma, recuerda el Concilio (Gaudium et
spes, 22). Quien en la fe se abre a esta luz, encuen-
tra consuelo en su sufrimiento y adquiere la capaci-
dad de aliviar el sufrimiento de los dems. De he-
cho, existe una relacin directamente proporcional
entre la capacidad de sufrir y la capacidad de ayu-
dar a quien sufre. La experiencia diaria ensea que
las personas ms sensibles al dolor de los dems y
ms dedicadas a aliviar su dolor, son tambin las
ms dispuestas a aceptar, con la ayuda de Dios, sus
propios sufrimientos.
3. El amor al prjimo, que Jess describi con
eficacia en la parbola del buen samaritano (cf. Lc
10, 29 ss), permite reconocer la dignidad de toda
persona, aunque la enfermedad haya alterado su
existencia. El sufrimiento, la ancianidad, el estado
de inconsciencia y la inminencia de la muerte no
disminuyen la dignidad intrnseca de la persona,
creada a imagen de Dios.
Entre los dramas causados por una tica que pre-
tende establecer quin puede vivir y quin debe
morir, se encuentra el de la eutanasia. Aunque es-
t motivada por sentimientos de una mal entendida
compasin o de una comprensin equivocada de la
dignidad que se debe salvaguardar, la eutanasia, en
lugar de rescatar a la persona del sufrimiento, la
elimina.
La compasin, cuando no se tiene la voluntad de
afrontar el sufrimiento y acompaar al que sufre,
lleva a la supresin de la vida para eliminar el do-
lor, tergiversando as el estatuto tico de la ciencia
mdica.
4. Por el contrario, la verdadera compasin pro-
mueve todo esfuerzo razonable para favorecer la
curacin del paciente. Al mismo tiempo, ayuda a
detenerse cuando ya ninguna accin resulta til pa-
ra ese fin.
El rechazo del ensaamiento teraputico no es un
rechazo del paciente y de su vida. En efecto, el ob-
jeto de la deliberacin sobre la conveniencia de ini-
ciar o continuar una prctica teraputica no es el va-
lor de la vida del paciente, sino el valor de la inter-
vencin mdica en el paciente.
La decisin de no emprender o de interrumpir
una terapia ser ticamente correcta cuando esta
resulte ineficaz o claramente desproporcionada pa-
ra sostener la vida o recuperar la salud. Por tanto,
el rechazo del ensaamiento teraputico es expre-
sin del respeto que en todo momento se debe al
paciente.
Precisamente este sentido de respeto amoroso
ayudar a acompaar al paciente hasta el final, rea-
lizando todas las acciones y cuidados posibles para
disminuir sus sufrimientos y favorecer en la ltima
fase de su existencia terrena una vida serena, en la
Evitar toda forma de eutanasia
DISCURSO DEL SANTO PADRE JUAN PABLO II
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LOS CUIDADOS PALIATIVOS
medida en que sea posible, que prepare su alma pa-
ra el encuentro con el Padre celestial.
5. Sobre todo en la fase de la enfermedad en la
que ya no es posible realizar terapias proporciona-
das y eficaces, se impone la obligacin de evitar to-
da forma de obstinacin o ensaamiento teraputi-
co, se hacen necesarios los cuidados paliativos
que, como afirma la encclica Evangelium vitae, es-
tn destinados a hacer ms soportable el sufri-
miento en la fase final de la enfermedad y, al mismo
tiempo, asegurar al paciente un acompaamiento
humano adecuado (n. 65).
En efecto, los cuidados paliativos tienden a ali-
viar, especialmente en el paciente terminal, una vas-
ta gama de sntomas de sufrimiento de orden fsico,
psquico y mental; por eso, requieren la interven-
cin de un equipo de especialistas con competencia
mdica, psicolgica y religiosa, muy unidos entre s
para sostener al paciente en la fase crtica.
Especialmente en la encclica Evangelium vitae
se ha sintetizado la doctrina tradicional sobre el
uso lcito y a veces necesario de los analgsicos,
respetando la libertad de los pacientes, los cuales,
en la medida de lo posible, deben estar en condi-
ciones de poder cumplir sus obligaciones morales
y familiares y, sobre todo, deben poderse preparar
con plena conciencia al encuentro definitivo con
Dios (ib.).
Por otra parte, aunque no se debe permitir que
falte el alivio proveniente de los analgsicos a los
pacientes que los necesiten, su suministracin debe-
r ser efectivamente proporcionada a la intensidad y
al alivio del dolor, evitando toda forma de eutana-
sia, que se practicara suministrando ingentes dosis
de analgsicos precisamente con la finalidad de
provocar la muerte.
Para brindar esta ayuda coordinada es preciso es-
timular la formacin de especialistas en cuidados
paliativos, y especialmente estructuras didcticas
en las que puedan intervenir tambin psiclogos y
profesionales de la salud.
6. Sin embargo, la ciencia y la tcnica jams po-
drn dar una respuesta satisfactoria a los interrogan-
tes esenciales del corazn humano. Aestas pregun-
tas slo puede responder la fe. La Iglesia quiere se-
guir dando su contribucin especfica a travs del
acompaamiento humano y espiritual de los enfer-
mos que desean abrirse al mensaje del amor de
Dios, siempre atento a las lgrimas de quien se diri-
ge a l (cf. Sal 39, 13). Aqu se manifiesta la impor-
tancia de la pastoral de la salud, en la que desem-
pean un papel de especial importancia las capella-
nas de los hospitales, que tanto contribuyen al bien
espiritual de cuantos pasan por las instituciones sa-
nitarias.
No podemos olvidar la valiosa contribucin de
los voluntarios, los cuales con su servicio realizan
la creatividad de la caridad, que infunde esperanza
incluso en la amarga experiencia del sufrimiento.
Tambin por medio de ellos Jess puede seguir pa-
sando hoy entre los hombres, para hacerles el bien y
curarlos (cf. Hch 10, 38).
7. La Iglesia da as su contribucin a esta apasio-
nante misin en favor de las personas que sufren.
Que el Seor ilumine a cuantos estn cerca de los
enfermos, animndolos a perseverar en las distintas
funciones y en las diversas responsabilidades.
Que Mara, Madre de Cristo, acompae a todos
en los momentos difciles del dolor y de la enfer-
medad, para que se asuma el sufrimiento humano
en el misterio salvfico de la cruz de Cristo.
Acompao estos deseos con mi bendicin.
Ciudad del Vaticano,
viernes 12 de noviembre de 2004
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Los cuidados
paliativos
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LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Al dedicar esta XIX Conferen-
cia internacional del Pontificio
Consejo para la Pastoral de la Sa-
lud a los Cuidados Paliativos, lo
primero que ocurre es determinar
de qu sean paliativos. Es obvio
que son paliativos del dolor. Como
el Consejo Pastoral para la Pastoral
de la Salud es el instrumento del
Santo Padre para dicha Pastoral,
tambin es lgico que pregunte-
mos al Santo Padre cmo entiende
el dolor. Las reflexiones con las
que introducimos esta Conferencia
internacional, tratan de dar esta
respuesta y nuestros comentarios a
la misma, como base de la que se
partir para todo nuestro estudio.
No nos gustan los lmites. Nos
hemos acostumbrado en la cultura
actual en romperlos. Pero de repen-
te, de improviso, lo ilimitado apa-
rece absurdo y tambin lo limitado:
es el problema que contempla la
postmodernidad cuando habla del
paralogismo de la inestabilidad. En
una concepcin mecanicista el no
lmite exige la causa final, y el l-
mite el motivo; pero se pretende
que no se cuestione al particular ya
que no se debe rebasar la cotidia-
neidad; a lo ms se puede preten-
der una exposicin descriptiva y
nada ms. Slo se privilegiar esta
exposicin analtica en la cual se
pudiera considerar un elemento
despus del otro en una simple
concatenacin, as como del punto
sigue la lnea, sin superar una pers-
pectiva estrictamente mecanicista.
Gracias al descubrimiento del
mapa del genoma humano que en
su complejidad se parece a un pia-
no que tuviese tres millones de te-
clas a tocarse durante la vida del ser
humano, y constatando la diversi-
dad de los genes, todos distintos, se
comprende que sea imposible cap-
tar el inicio de la vida humana, o de
cualquier vida, desde una perspec-
tiva mecanicista que considerase
un elemento despus del otro en to-
da su complejidad, y no slo como
catlogo, y se impone otra clase de
conocimiento que faculte para una
visin simultnea de conjunto. En
este conocimiento nos situaramos
en una perspectiva de relacin en la
que un punto se relaciona con innu-
merables puntos distintos
1
. Al m-
todo analtico deber seguir nece-
sariamente el sinttico, pues de lo
contrario no se llega a la misma re-
alidad que se examina.
Dentro de esta visin cabe la ro-
tura de lmites, el plus ultra se
dar, pero con sus debidas reser-
vas. Estamos acostumbrados a
equivaler conocimiento por mani-
pulacin; esto es, lo cognoscible es
lo transformable. El hombre no ne-
cesariamente se acomoda al medio
sino acomoda el medio a s. Sin
embargo, en muchos terrenos del
conocimiento nos debemos situar
ms all del conocimiento experi-
mental de transformacin, del co-
nocimiento instrumental de domi-
nio y quedarnos en el conocimien-
to de observacin, que ms all de
un pretendido gozo esttico, nos
conducir de la admiracin respe-
tuosa a la adoracin humilde. Esta
es la razn de la Sabidura.
Exactamente en esta perspecti-
va nos queremos situar para pene-
trar en su profundidad el problema
del dolor para poder rebasar su
planteamiento enigmtico y entrar
en la aureola del misterio que se
adora.
Expongo el pensamiento subli-
me de Juan Pablo II acerca del do-
lor humano. Como introduccin
rpidamente esbozar algunos da-
tos cientficos sobre la fisiologa
del dolor humano, y dada la apertu-
ra del Papa a todos los valores de la
humanidad me referir sinttica-
mente a la esencia del pensamiento
de las cuatro soluciones aportadas
por las grandes religiones que sub-
sisten con el Cristianismo para es-
bozar un dilogo con ellas. Se tra-
tara del Hinduismo, del Budismo,
del Islamismo y de las religiones
tradicionales africanas, que tienen
muchos elementos con el pensa-
miento religioso tradicional de
otras partes del mundo.
INTRODUCCIN
1. Referencias mdicas
sobre el dolor
El dolor es una experiencia de-
sagradable, sensorial y emotiva,
asociada con un dao que sufre el
organismo
2
.
El dolor puede ser sntoma de
enfermedades o una enfermedad
en s mismo. En el primer caso
constituye una seal de alarma fi-
JAVIER LOZANO BARRAGN
El dolor, enigma o misterio?
EL DOLOR EN LA CARTA APOSTLICA DE JUAN PABLO II SALVIFICI DOLORIS
jueves
11
noviembre
PROLUSIN
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11
DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
siolgica til; en el segundo caso
no tiene finalidad y puede consti-
tuir punto de partida para otra pato-
loga orgnica o psicolgica. Del
lugar del organismo donde se ori-
gina se transmite al cerebro por las
fibras nerviosas y una vez llegado a
la mdula espinal sube a la corteza
cerebral donde se percibe tanto el
estmulo nociceptivo cuanto la ela-
boracin del sntoma del dolor.
El dolor se puede presentar en
forma aguda o crnica. El dolor
agudo aparece de improviso y tiene
una duracin limitada; cesa en po-
co tiempo en el contexto de la cura-
cin de la enfermedad que lo cau-
sa. El dolor crnico (enfermedad),
es de duracin prolongada (ms de
tres meses) y entraa un impacto
psico-orgnico elevado en el pa-
ciente. Contina a veces aun des-
pus de sanar de la enfermedad que
lo ha causado (dolor neuroptico,
herpes zoster), o bien acompaa a
una enfermedad incurable.
La intensidad del dolor es subje-
tiva (umbral del dolor): hay perso-
nas que soportan ms el dolor que
otras; se observa frecuentemente
una diferencia de tolerancia al do-
lor de parte de la misma persona
segn la causa del mismo y sobre
todo de acuerdo a su situacin psi-
colgica.
2. Lo esencial de las soluciones
dadas al problema del dolor
en las grandes religiones
no cristianas
En el Hinduismo, la causa del
sufrimiento es el karma, que se
origina como consecuencia de las
acciones malas que se han cometi-
do en la vida presente o en anterio-
res reencarnaciones. Se libera al-
guien del karma mediante el co-
nocimiento de la verdad y el anun-
cio de la Palabra de Dios. Dios es
el remedio. Paralelamente se men-
cionan otras causas del dolor que
son: los dioses, el mundo, la igno-
rancia y el sufrimiento.
En el Budismo, el problema del
dolor se expresa en las cuatro no-
bles verdades: 1) Todo es sufri-
miento. 2) Su causa es la
pasin/ansiedad egosta. 3) Slo el
Nirvana puede eliminar la causa.
Ya se hace en esta vida, pero ser
plena en el futuro. 4) El sendero
que conduce al Nirvana es la c-
tuple rectitud: esto es, la rectitud
de visin, de pensamiento, de pala-
bra, de accin, de vida, de esfuer-
zo, de atencin, y de meditacin.
En el Islamismo, el dolor se ori-
gina por la oposicin a la Palabra
de Dios. Dios es quien puede reme-
diar el dolor. En la corriente chii-
ta se afirma la solucin por una
compensacin, segn esta corrien-
te existi un redentor de nombre Al
Hally que muri crucificado en
Bagdad en el ao 922.
En la religin africana tradicio-
nal, el sufrimiento se provoca por
los espritus o los ancestros que se
han ofendido por los delitos come-
tidos contra la vida u otras faltas
morales como el robo, la esclavi-
tud, etc. La solucin al dolor ser
primero identificar el espritu al
que se ha ofendido y luego ofrecer-
le sacrificios.
En estos esquemas encontramos
una cierta constante: la causa del
dolor es la falta cometida: en el
Hinduismo es la mala accin o
karma; en el Budismo, es la pa-
sin/ansiedad egosta; en el Isla-
mismo es la oposicin a la Palabra
de Dios; en las religiones tradicio-
nales africanas, son los delitos co-
metidos. Bajo este aspecto no nos
encontramos lejos del Cristianismo
en el cual tambin se fija como cau-
sa del dolor una falta del todo espe-
cial como es el pecado original.
Donde se extrema la diferencia
entre estas religiones y el Cristia-
nismo es en la solucin al proble-
ma. Quien se encuentra ms lejos
de la solucin cristiana es el Budis-
mo, puesto que piensa superarlo
por una accin meramente huma-
na, la llamada ctuple rectitud;
en cambio, las dems religiones
siempre ofrecen como solucin
una ligazn con la divinidad. El
Budismo, podemos decir que es la
secularizacin plena (como siste-
ma de pensamiento es ateo, slo se
vuelve testa, por decirlo as, en su
religiosidad popular). En cambio,
en el Hinduismo aparece como so-
lucin la Palabra de Dios, en el Is-
lamismo, tambin la Palabra de
Dios, y en las religiones tradiciona-
les, el sacrificio a Dios.
Dentro de este marco delinea-
mos ahora las lneas maestras del
pensamiento de Juan Pablo II, to-
mndolo de la Carta Apostlica
Salvifici Doloris
3
.
Como ttulo de mi intervencin
he elegido: El dolor, enigma o
misterio, porque para el Papa Juan
Pablo II, el dolor es un enigma que
slo se resuelve en el misterio.
Antes de adentrarnos en el tema
prenoto una precisin terminolgi-
ca: cuando se habla de dolor se
suele ms bien entender un dolor
de incidencias fisiolgicas; la otra
expresin que se usa es sufri-
miento. Cuando se emplea esta
palabra se tiene en la mente algo
ms extenso, se refiere a toda clase
de dolor humano, fsico o psqui-
co, material o espiritual. En el de-
sarrollo del pensamiento de Juan
Pablo II usaremos ms bien la pa-
labra sufrimiento, en la que en-
globamos tanto el dolor fsico co-
mo cualquier otra clase de dolores.
El tema lo desarrollo en tres partes,
la primera es sobre el sufrimiento
como enigma, la segunda, el sufri-
miento como misterio y la tercera,
un comentario a la doctrina de
Juan Pablo II.
I. ELENIGMA
DELSUFRIMIENTO
As comienza el Papa a tratar el
problema del sufrimiento. No es-
conde que se trata de algo comple-
jo y enigmtico, intangible, y que
se debe tratar con todo respeto, con
toda compasin y aun con temor;
pero ello no excusa de tratar de
comprenderlo, pues slo as se po-
dr superar. Da a continuacin un
primer abordaje para determinar el
campo, hablando de la extensin
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12
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
del sufrimiento y de su sujeto, ano-
tando ya desde un principio que
una no comprensin del sufrimien-
to puede conducir incluso a rene-
gar de Dios.
Dice el Papa: El sufrimiento va
ms all de la enfermedad, pues
existe el sufrimiento fsico y el es-
piritual
4
. Adems del sufrimiento
individual hay el sufrimiento co-
lectivo, que se da debido a los
errores y transgresiones de los hu-
manos, en especial en las guerras.
Hay tiempos en que este sufrimien-
to colectivo aumenta. El sufrimien-
to tiene un sujeto y es el individuo
que lo sufre. Sin embargo, no per-
manece encerrado en el individuo,
sino que genera solidaridad con las
dems personas que tambin su-
fren; ya que el nico en tener una
conciencia especial de ello es el
hombre y todo hombre. El sufri-
miento entraa as solidaridad
5
. Es
difcil precisar la causa del sufri-
miento, o del mal que va junto al
sufrimiento. El hombre se la pre-
gunta a Dios y con frecuencia re-
niega de El porque piensa no en-
contrar dicha causa
6
.
Primero se necesita situar el
enigma en su justa dimensin y
empezar a buscar su causa. El Su-
frimiento, dice el Papa, consiste en
la experiencia de la privacin del
bien. La privacin del bien es el
mal. La causa del sufrimiento es
as un mal; por tanto, sufrimiento y
mal no se identifican. Respecto al
mal, ste es privacin, no tiene en
s entidad positiva y as no puede
tener causa o principio positivos;
su origen es una mera privacin.
Hay tantos males cuantas caren-
cias; genera dolor, tristeza, abati-
miento, desilusin, y hasta deses-
peracin, de acuerdo a la intensi-
dad del mal; existe en dispersin,
pero a la vez entraa solidaridad.
Siendo su principio la privacin, se
impone la pregunta, por qu hubo
esta privacin, quin la caus?
Para responder abandona el Papa
ya el terreno del enigma y se pasa al
del misterio. No trata de hacerlo
con la oscuridad nebulosa de un
mito, sino que entra de lleno en el
ncleo de la fe cristiana. Dentro de
la fe cristiana, el misterio no es os-
curidad sino claridad deslumbran-
te. Nos ayuda a comprenderlo un
poco su raz etimolgica, viene del
griego , o , que signi-
fica cerrar los ojos. No en el sentido
de proceder a ciegas, sino el cerrar
los ojos que se origina cuando vie-
ne un encandilamiento, como por
ejemplo cuando se mira directa-
mente el sol. Es slo a la luz que
encandila, es slo en el exceso de
luminosidad que no permite ver de
frente, que podemos atisbar qu sea
el misterio del sufrimiento. Ade-
ms, el misterio cristiano no es slo
algo que se contempla sino que se
experimenta. Slo en la experiencia
del misterio, se puede adentrarse en
su comprensin. Slo viviendo el
misterio del sufrimiento cristiano
se puede comprender un poco qu
signifique el sufrimiento, y como
ha dicho anteriormente el Papa,
trascenderlo y superarlo. Entramos
ahora en la descripcin del misterio
del sufrimiento.
II. ELMISTERIO
7
Destacamos tres temas que desa-
rrolla el Papa en el camino que nos
adentra en el misterio: el mal y el
sufrimiento, Cristo asume el sufri-
miento, valor del sufrimiento hu-
mano.
1. El mal y el sufrimiento
Para entrar en el misterio, lo ha-
cemos bajo la misma conduccin
de Dios, y es en la Revelacin en la
que nos adentra el Papa para proce-
der a la ascensin en el misterio.
Nos dice el Santo Padre que en el
lenguaje bblico del Antiguo Testa-
mento, inicialmente sufrimiento y
mal se identifican. Pero, gracias a
la lengua griega, especialmente en
el Nuevo Testamento se distingue
sufrimiento y mal. Sufrimiento es
una actitud pasiva o activa frente a
un mal, o mejor, frente a la ausen-
cia de un bien que se debiera tener
8
.
En efecto, en el libro de Job y en
algunos otros libros del Antiguo
Testamento, la respuesta es que la
causa del mal es la trasgresin del
orden natural creado por Dios. Su-
frimiento y desorden sera lo mis-
mo o al menos se piensa que el su-
frimiento es causado por el desor-
den. Esta es la tesis de los amigos
de Job
9
. Sin embargo, Dios refuta
esta tesis aprobando la inocencia de
Job, su sufrimiento queda como
misterio: no todo sufrimiento viene
por trasgresin, ste es una prueba
de la justicia de Job. Es un preanun-
cio de la Pasin del Seor
10
. Ms
an, se afirma que el sufrimiento es
una pena infligida para corregirse,
esto es, para que del mal se siga un
bien, para la conversin, para la re-
construccin del bien
11
.
2. Cristo asume el sufrimiento
y lo transforma
Da ahora el Papa otro paso y lle-
ga al centro del misterio de la si-
guiente forma: Cristo en su vida
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DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
mortal suprime con los milagros el
dolor. Asume el dolor de todos y
conscientemente los padece en su
cruz
12
. La nica respuesta podr ve-
nir slo del amor de Dios en la
cruz
13
. La solucin al problema del
sufrimiento la da Dios Padre: con-
siste en que da a su Hijo. El mal
es el pecado y el sufrimiento la
muerte. Con la cruz vence al peca-
do, y con su resurreccin la muer-
te: Jn 3,16
14
.
En el cntico del siervo de Dios,
en el profeta Isaas, se ve todava
con mayor fuerza que en los Evan-
gelios lo que significa el sufrimien-
to en la pasin de Cristo. Es un su-
frimiento redentor. Su profundidad
se mide por la profundidad del mal
histrico en el mundo y en especial
porque la persona que lo padece es
Dios
15
. Cristo da respuesta al pro-
blema del sufrimiento con la misma
materia de la pregunta: responde al
que le brinda toda su disponibilidad
y compasin; su presencia es efi-
caz: ayuda, da y se da a s mismo
16
.
3. El valor del sufrimiento
humano
El sufrimiento genera amor ha-
cia el que sufre, un amor desintere-
sado para ayudarlo alivindolo. Es-
to se hace ahora en forma organiza-
da y oficial, mediante las organiza-
ciones sanitarias y sus profesiona-
les, tambin a travs de los volun-
tarios. Se trata de una verdadera
vocacin, en especial cuando se
une en la Iglesia con una profesin
cristiana. Descuella en este campo
la ayuda que las familias prestan a
sus miembros enfermos. Y entran
en la categora del Buen Samarita-
no tambin todos aquellos que ac-
tan no solamente en favor de los
enfermos, sino para desterrar toda
clase de males, los que luchan con-
tra el odio, la violencia, la cruel-
dad, contra todo tipo de sufrimien-
to del cuerpo y del alma. Todo
hombre debe sentirse llamado en
primera persona a testimoniar su
amor en el sufrimiento y no debe
dejarlo slo a las instituciones ofi-
ciales
17
. La parbola del Buen Sa-
maritano converge con lo dicho
por Cristo en el Juicio final: Estu-
ve enfermo y me visitaste: Cristo
mismo es el que es curado y soco-
rrido en el que cay en manos de
bandidos. El sentido del sufrimien-
to es hacer el bien con el sufrimien-
to y hacer el bien al que sufre
18
.
Concluye el Papa diciendo: En
Cristo se revela el misterio del hom-
bre, y el misterio del hombre es en
especial el misterio del sufrimiento.
En Cristo se revela el enigma del
dolor y de la muerte. Slo en el
amor se puede encontrar la respues-
ta salvfica del dolor. Que el dolor
de Mara y los Santos nos ayuden a
encontrar esta respuesta. Que el su-
frimiento se convierta en fuente de
fuerza para toda la humanidad.
III. COMENTARIO
1. Estatuto epistemolgico
Para comprender mejor el pensa-
miento del Papa servir una anota-
cin epistemolgica: Habamos ya
hablado de una forma especial de
conocimiento, el conocimiento re-
verente que adora; precisamos ms
ahora: nos encontramos con un
pensamiento que slo se compren-
de desde la fe. Dentro de este nivel
no nos situamos en algo irracional,
ni siquiera dentro de una perspecti-
va heideggariana de un misterio
confuso y nebuloso ms all del
anlisis lingstico. Ciertamente no
es adecuado el concepto de conoci-
miento, analizndolo desde la pers-
pectiva lgica del lenguaje, consta-
tado por la experiencia cientfica o
bien por la formalidad lgica del
mismo lenguaje, incluso situndo-
lo en un juego especfico del mis-
mo lenguaje, el lenguaje religioso.
Y por supuesto que no nos situa-
mos en una especie de paraloga de
la inestabilidad, ni de pequeos
relatos.
Debemos partir de la objetividad
del conocimiento y de la racionali-
dad lgica del mismo entendiendo
que un conocimiento es verdadero,
siempre que se d la corresponden-
cia entre ste y la realidad circuns-
tante. Desde este punto de partida,
el conocimiento de la fe goza de la
plena racionalidad, no en el sentido
de que sus contenidos sean demos-
trables racionalmente, sino en el
sentido primero, de que es del todo
racional creer, y de que sus conte-
nidos no encuentran ninguna razn
en contra de manera que se pudiera
presentar absurdo el que se crea en
ellos, aunque no se puedan demos-
trar internamente como crebles, ya
que sobrepasan el dominio racio-
nal, aunque, repito, no lo nieguen.
Las afirmaciones de fe se fundan
en la demostracin racional del he-
cho de la Revelacin, y del hecho
histrico de Cristo como Dios en-
carnado, de su pasin, de su muer-
te, y de su resurreccin. Sin embar-
go, aunque es racional el creer, no
es obligante el hacerlo, porque por
una parte la fe permanece como un
don y regalo que Dios hace, y por
otra, incluso recibiendo el ofreci-
miento divino de creer, el hombre
permanece libre para asentir o no a
esta oferta.
Una vez asentada esta premisa
epistemolgica, podemos ahora s
adentrarnos en el pensamiento del
Papa, pues se mueve no en una ide-
ologa religiosa inventada, sino en
un exponer el contenido central his-
trico de la Revelacin sobre el
misterio del sufrimiento y del dolor.
2. Gradacin del pensamiento
de Juan Pablo II
Pienso que el desarrollo de su
pensamiento sube por seis gradas
hacia la plenitud del misterio del
sufrimiento y el dolor; las podra-
mos resumir as:
1. El sufrimiento no es en s ma-
lo, sino que es el efecto de una cau-
sa mala. El mal no es una entidad
positiva sino una privacin. La pri-
vacin no exige una causa positiva
sino investigar quin origin dicha
privacin.
2. El origen de la privacin es el
pecado. El pecado cometido por un
hombre se propaga por la solidari-
dad humana. El pecado se puede
eliminar mediante el mismo sufri-
miento en un contexto solidario del
todo especial.
3. Esta solidaridad la puede dar
slo Dios. Esta donacin de solida-
ridad es el sentido de la Encarna-
cin, es el sentido de Jesucristo.
Por esta solidaridad Cristo lleva a
cabo la eliminacin del pecado me-
diante su propio sufrimiento en su
vida, pasin, muerte y resurrec-
cin. Esta accin divina es una ac-
cin de la Santsima Trinidad en
cuanto que el Padre Eterno entrega
su Hijo a la humanidad para que as
la redima por obra del Espritu
Santo. El Espritu Santo es el Amor
del Padre y el Hijo, y slo por el
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14
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Amor del Espritu se vislumbra la
solidaridad misteriosa redentiva.
4. Mediante la solidaridad de
Cristo con toda la humanidad el
dolor humano de todos los tiem-
pos, ha sido sufrido por Cristo en
su pasin y muerte redentora. As
el dolor humano, el sufrimiento, de
ser algo malo se torna bueno, co-
mo fuente de vida, pues se torna
redentor.
5. Cada uno, en su sufrimiento se
une al sufrimiento de Cristo y de
esta manera, misteriosamente, su
sufrimiento se torna fuente de vida
y de resurreccin. El dolor y el su-
frimiento son la puerta para encon-
trarnos con Cristo y en l experi-
mentar su presencia como vida y
resurreccin por obra del Espritu
de Amor que es el Espritu Santo.
As lo ha hecho en primer lugar
nuestra Seora la Virgen Mara y
con ella todos los santos.
6. Esta destruccin definitiva del
sufrimiento por el sufrimiento nos
lleva a destruir el sufrimiento ac-
tual tambin con toda clase de me-
dios a nuestro alcance, como es el
caso del Buen Samaritano.
3. El ncleo del Misterio
Nos sita as el Papa en el ncleo
del misterio cuya luz nos encandi-
la. Pues nos encontramos en la inti-
midad de la Santsima Trinidad, en
la realidad amorosa de la unidad de
Dios en la trinidad de Personas. Y
nos situamos en la densidad de es-
te misterio, del misterio central de
toda la religin cristiana, no de una
manera abstracta o al menos ence-
rrada en una infinitud de distancia,
sino en una cercana que significa
la historia humana en la que irrum-
pe la eternidad en la temporalidad,
a travs de la historicidad de la En-
carnacin del Verbo, de su naci-
miento, vida, pasin, muerte y re-
surreccin.
4. Comprensin del Misterio
Es una solidaridad trinitaria y
cristolgica, en la que la plenitud
absoluta de la vida se realiza por la
muerte y se llama cruz y resurrec-
cin. Nos encontramos en el n-
cleo del misterio cristiano. Ncleo
que slo se hace accesible al expe-
rimentarlo: si alguien permanece
ajeno a l no puede probar su efi-
cacia y encontrar su solucin. La
solucin al misterio del mal no se
da slo por una exposicin teolgi-
ca, sino por una vivencia de algo
que al verlo fijamente se oscurece
por su exceso de luz, pero que sin
embargo es tan real, que es la rea-
lidad ms real, valga decirlo, pues
es la nica forma de alcanzar la fe-
licidad.
De esta manera estamos dentro
del ncleo de la salvacin. Este es
el ncleo del Cristianismo. Tertu-
liano haba dicho, Credo quia
ineptum. Al experimentar el alivio
del mal por el sufrimiento y por el
sufrimiento ms horrendo que es la
cruz, sntesis de todos los sufri-
mientos imaginables, este inep-
tum se vuelve aptum, lo ms
justo y racional que podamos ima-
ginar, pues es la nica forma de ex-
perimentar la felicidad.
a. Del sufrimiento a la solidaridad
Por eso el misterio del dolor se
desplaza del dolor en s al misterio
de la solidaridad. La solidaridad en
su posicin de fundamento de toda
existencia, no es slo una simpata
con todos, una especie de compro-
meterse socialmente y ser conscien-
te de que todos pertenecemos a la
misma raza, cultura, nacionalidad
etc.; sino es experimentar una liga-
zn entre todos los humanos tan in-
terna que no es un calificacin que
nos llega una vez que existimos, si-
no que es la misma existencia. Per-
tenece a la misma vida humana di-
vinizada como un regalo recibido
que participa del misterio mismo de
la misma vida de Dios. La vida de
Dios es infinitamente perfecta en
cada una de las personas divinas,
por la solidaridad interna entre el
Padre, el Hijo y el Espritu Santo.
Esta solidaridad infinita es el Amor
infinito que es el Espritu Santo que
ha sido derramado en nuestros cora-
zones, Amor infinito que es Dios
mismo. El misterio del sufrimiento
se encierra en el misterio del Amor,
en el misterio del Espritu.
b. Solidaridad constitutiva
del hombre
De esta manera el misterio del
sufrimiento-amor entra en la misma
constitucin del Dios encarnado, el
Hijo se encarna por obra del Espri-
tu Santo. Siendo Cristo el modelo
ms ntimo de cada hombre, el Es-
pritu Santo, el Amor de Dios, el su-
frimiento redentor, entra en la mis-
ma constitucin objetiva, diramos
ontolgica, de la humanidad. Pero a
diferencia de una objetividad fra,
es algo que pertenece a nuestro ser
en su objetividad s, pero con el m-
ximo de subjetividad amorosa, pues
es y depende de nuestra voluntad li-
bre de manera que podemos acep-
tarla o rechazarla. Al aceptarla nos
hacemos totalmente hombres a tra-
vs del sufrimiento-amor; al recha-
zarla, por el contrario, nos deshace-
mos como hombres a travs del su-
frimiento-odio.
c. El sufrimiento,
desde la Resurreccin
El Papa es consciente de la difi-
cultad de razonar en esta forma, y
por eso nos dice que la realidad del
sufrimiento solidario slo se en-
tiende a travs de la resurreccin.
Desde nuestra solidaridad con el
mximo de vida que es Cristo resu-
citado, es como podemos com-
prender nuestra solidaridad amoro-
sa con Cristo sufriente en la cruz.
As como Cristo resucita y en su
resurreccin est comprendida la
resurreccin de la humanidad, de
todos y cada uno de nosotros, as
tambin, en el sufrimiento de Cris-
to estn comprendidos los sufri-
mientos y dolores de todos y cada
uno de nosotros. Entre la resurrec-
cin y la cruz no existe ninguna se-
paracin sino una convergencia,
tanto en Cristo como en nosotros;
por eso dice el Papa que Cristo re-
tiene en su cuerpo glorificado las
seales de sus llagas.
d. El sentido de la cruz gloriosa
As se realiza y se comprende lo
que de otra forma fuera una para-
doja insostenible, un escndalo y
una locura: cmo la cruz es glorio-
sa, esto es, cmo la cruz, de ser el
mal ms temido como muerte total,
es el inicio glorioso de toda la se-
gunda creacin. La nada desde la
que surge este nuevo mundo de fe-
licidad que significa el Paraso de-
finitivo, surge no de una nada ino-
cente, sino de una nada culpable
que es el mximo mal que es el pe-
cado y que en definitiva desembo-
ca en la cruz. Ydesde la cruz, no en
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DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
virtud de la cruz, sino en virtud de
la omnipotencia del Padre y por la
solidaridad-Amor del Espritu, el
Verbo Encarnado recrea en noso-
tros el autntico Adn, el hombre
de veras, el modelo proyectado por
Dios desde toda la eternidad, para
ser autnticamente humanos.
CONCLUSIN
La nica manera para descifrar
el enigma del dolor y el sufrimien-
to es el camino del amor. Un amor
que es capaz de transformar la na-
da en plena realidad. La carencia
de sentido, la carencia de direc-
cin, la anticultura radical, la con-
tradiccin, la muerte; en plenitud
de sentido, en orientacin plena, en
cultura ascendente, en afirmacin
gozosa, en vida; la locura y la in-
sensatez en lo ms cuerdo y sabio.
Es la ntima solidaridad del amor
triunfante que resucita, dentro de la
solidaridad amorosa en el sufri-
miento ms terrible que mata. Es la
victoria sobre la muerte.
As, Juan Pablo II nos conduce a
avizorar de una manera misteriosa,
encandilante, pero que es la nica
perspectiva vlida, la significacin
del dolor humano; el enigma final-
mente se torna misterio. Un miste-
rio alegre, luminoso y pleno de fe-
licidad. Es la paradoja vuelta lgi-
ca por el Amor Omnipotente de
Dios Padre, que es su Espritu, y
tiene su eficacia en la culminacin
de la historia humana, cuando nos
concede la ntima solidaridad de
todos los hombres, dentro de la
Pascua del Verbo Encarnado.
S.Em. Card. JAVIER LOZANO
BARRAGN
Presidente del Pontificio Consejo
para la Pastoral de la Salud
Santa Sede
Notas
1
Cf. V. CAPPELLETI, Il Genoma umano,
analisi storica e considerazioni etiche, en Pon-
tificia Academia para la vida, IV Asamblea
General, 23-25 de febrero 1998.
2
Dfinition de lAssociation internationale
pour ltude de la Douleur.
3
JUAN PABLO II, Carta apostlica Salvifici
Doloris, sobre el sentido cristiano del sufri-
miento humano, Ciudad del Vaticano, 11 feb-
braio 1984.
4
Salvifici Doloris n. 5
5
Salvifici Doloris n. 8
6
Salvifici Doloris n. 9
7
Los temas que trata el Papa en la Carta
apostlica Salvifici Doloris a propsito del
sufrimiento como misterio, son: Mal y Sufri-
miento: identificacin inicial, primera refe-
rencia a su causa, correccin de parte de Dios,
mal fuente del bien, destruccin del mal por
Cristo en sus milagros, destruccin de enfer-
medades y muerte, el mal fuente del bien.
Cristo asume el sufrimiento: destruccin
del mal y el sufrimiento, asuncin del sufri-
miento por el Padre, el mal no es el sufrimien-
to sino su causa, suprimiendo su causa se su-
prime el efecto, el sufrimiento suprime el su-
frimiento, sufrimiento infinito, supresin ab-
soluta y total.
Sufrimiento humano: suprimir el sufri-
miento humano mediante el sufrimiento hu-
mano, el pecado causa del sufrimiento, para-
doja amorosa, bondad del sufrimiento, suplen-
cia del sufrimiento de Cristo, participacin del
sufrimiento supresor, aliviar el sufrimiento,
sntesis del misterio.
8
Salvifici Doloris, n. 7.
9
Salvifici Doloris, n. 10.
10
Salvifici Doloris, n. 11.
11
Salvifici Doloris, n. 12.
12
Salvifici Doloris, n. 16.
13
Salvifici Doloris, n. 13.
14
Salvifici Doloris, n. 14.
15
Salvifici Doloris, n. 17.
16
Salvifici Doloris, n. 28.
17
Salvifici Doloris, n. 29.
18
Salvifici Doloris, n. 30.
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16
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Definicin de cuidados
paliativos de la OMS
Los cuidados paliativos son un
acercamiento que tiende a mejorar
la calidad de la vida de los pacientes
y de sus familias que afrontan pro-
blemas conexos con las enfermeda-
des denominadas life threatening
es decir, las que ponen en peligro
la vida del paciente mediante la
prevencin y el alivio del dolor,
gracias a la identificacin precoz y
a una impecable valoracin y trata-
miento del dolor y de otros proble-
mas fsicos, psico-sociales y espiri-
tuales. Los cuidados paliativos se
sitan del lado de la vida y conside-
ran la muerte como un aconteci-
miento normal, sin pretender ni ace-
lerarla ni retrasarla. Hoy se recono-
ce a nivel universal que los cuida-
dos paliativos deberan aplicarse lo
antes posible en el curso de toda en-
fermedad crnica y al trmino fatal
junto con otras terapias que tienden
a prolongar la vida. Estos cuidados
deberan ofrecerse cuando se mani-
fiesta la necesidad, para luego au-
mentarlos hacia la fin de la vida y
continuar incluso ms all de la
muerte durante el luto
1
. Deberan
acompaar a los tratamientos po-
tencialmente curativos
2
.
La necesidad de cuidados
paliativos en el mundo
Decenas de millones de personas
sufren debido a condiciones life
threatening ante la ausencia de
cuidados paliativos adecuados. La
mayora de estos casos se presentan
en los Pases que disponen de renta
baja o mediana, donde existe cada
vez ms un peso elevado de condi-
ciones crnicas life-threatening,
como el cncer y el VIH/SIDA. En
los pases de renta baja a menudo el
acceso a un tratamiento rpido y
eficaz para estas enfermedades es
mnimo y la mayora de los casos se
diagnostican cuando estn en la l-
tima fase. Generalmente, el sumi-
nistro de cuidados paliativos es la
alternativa principal para responder
a las necesidades urgentes de los
enfermos y de sus familias y para
mejorar la calidad de vida.
Mientras las necesidades fsicas,
emotivas y espirituales de los pa-
cientes y de sus familias se conside-
ran como preocupaciones impor-
tantes en el campo de los cuidados
paliativos, el dolor persistente es un
problema sanitario importante, que
causa sufrimientos indecibles y la
prdida de productividad en todo el
mundo.
Cuanto se evalan las necesida-
des de los enfermos de cncer y de
VIH/SIDA, la falta de tratamiento
del dolor es la ms frecuente y dra-
mtica porque se refiere a todas las
dimensiones de la vida humana pro-
duciendo sufrimiento emotivo y da-
os sociales que incluso pueden lle-
var a una invalidez total en el caso
de sufrimientos graves. A menudo,
durante una enfermedad, la mayora
de estos pacientes experimentan su-
frimientos que aumentan de grave-
dad e intensidad durante la fase ter-
minal. Se calcula que cerca del
50% de los pacientes afectados por
el VIH/SIDAy el 80% de los enfer-
mos de cncer sufren dolores que
van de moderado a grave en la fase
terminal. Aplicando este porcentaje
al nmero de muertos por cada tipo
de enfermedad en los pases indus-
trializados, la OMS calcula que en
el llamado mundo industrializado
son cerca de 4 millones de enfer-
mos de VIH/SIDA y de cncer en
fase terminal que sufren cada ao
dolores crnicos de moderados a
graves (Tabla 1).
Las iniciativas de la OMS han
desarrollado un papel muy impor-
tante en la progresiva expansin de
una red global en torno al alivio del
dolor y los cuidados paliativos, for-
mada por numerosas organizacio-
nes nacionales e internacionales.
Todava necesitamos colmar impor-
tantes vacos no obstante los esfuer-
zos reales de la OMS y de los part-
ners que han llevado a un significa-
tivo progreso en el desarrollo de di-
rectivas, material educativo y pro-
yectos individuales de pases.
Muchos pases an no consideran
los cuidados paliativos en su pro-
gramacin sanitaria. Varias iniciati-
vas se han desarrollado como islas
de excelencia no suficientemente
integradas en las polticas sanitarias
nacionales y, como consecuencia,
an no han tenido un impacto signi-
ficativo en la poblacin de pacien-
tes que necesitan cuidados paliati-
vos. En la mayora de los pases in-
dustrializados, existen impedimen-
tos serios para la disponibilidad de
opiceos. Importantes iniciativas
CECILIA SEPLVEDA
Los cuidados paliativos: perpectiva de
la Organizacin Mundial de la Salud
Tabla 1. Clculo de la gravedad del dolor en los cuidados paliativos
por cncer y VIH/SIDAen los pases industrializados
Clculo de pacientes Prevalencia de Nmero de pacientes
en fase terminal, dolores de terminales que
basado en los moderados a necesitan alivio
decesos habidos graves en la fase del dolor
en el 2001* terminal
VIH/SIDA 2866,000 50% 1433,000
Cncer 3600,000 80% 2880,000
Total 6466,000 4313,000
* Organizacin Mundial de la Salud, Informe 2002
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17
DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
sanitarias regionales y globales que
se interesan de estos temas, no han
considerado de modo explcito los
cuidados paliativos entre sus priori-
dades. Adems, los cuidados palia-
tivos tienen un bajo perfil en la edu-
cacin y en la formacin de los
agentes sanitarios incluso en el de-
nominado primer mundo.
Recomendaciones de la OMS
para ampliar los
cuidados paliativos
La OMS ha redactado recomeda-
ciones sobre la poltica referente al
alivio del dolor y a los cuidados pa-
liativos y sobre la gestin del pro-
blema. Dichas recomendaciones
las encontramos en las publicacio-
nes que presentamos en la tabla n-
mero 2:
Entre los componentes clave de
un acercamiento sanitario pblico
que comprenda los cuidados palia-
tivos tenemos: desarrollo de polti-
cas adecuadas, educacin y forma-
cin, suministro de cuidados de
buena calidad, disponibilidad para
el alivio del dolor y de los dems
sntomas.
Polticas adecuadas deberan
asegurar que los cuidados paliati-
vos estn integrados corriente-
mente en los cuidados de condi-
ciones crnicas life-threatening,
en particular en la asistencia domi-
ciliaria a fin de proporcionar una
amplia cobertura. Los cuidados
paliativos no se deberan ofrecer
slo mediante equipos especiali-
zados, como servicios de cuidados
paliativos o de hospice cuando se
interrumpe todo tratamiento. En
verdad, deberan ser parte inte-
grante de los cuidados en todo am-
biente
2
.
La OMS recomienda una apro-
ximacin, relativamente simple y
econmica, subdividida en tres fa-
ses para aliviar el dolor liviano,
moderado o grave en el cncer y
en el VIH/SIDA. El mtodo inclu-
ye tratamientos con opiceos co-
mo suministro de morfina por va
oral, fcil de emplear, eficaz para
tratar el dolor grave y de bajo cos-
to si se compra directamente de los
productores
3,4
. Sin embargo, los
analgsicos opiceos no se en-
cuentran disponibles adecuada-
mente en la mayor parte del mun-
do, en particular en los pases en
vas de desarrollo y en ambientes
con recursos limitados. Esto se de-
be a una serie de factores econmi-
cos, sociales, culturales y sanita-
rios que comprenden tambin re-
glamentos nacionales demasiado
rgidos para el uso de drogas nar-
cticas, temor de abuso, depen-
dencia y desvo (INCB 1996). Por
consiguiente, se deben desarrollar
polticas nacionales de control de
las drogas de modo equilibrado
para obtener la disponibilidad de
medicinales opiceos pero asegu-
rando, al mismo tiempo, un ade-
cuado control con el fin de evitar
desvos. Las directivas Achieving
Balance in National Opioids Con-
trol Policy proporcionan lneas-
gua para analizar y mejorar los
sistemas reguladores
5
.
Anivel nacional, se comprueba
que las situaciones difieren am-
pliamente. La OMS ha desarrolla-
do recomendaciones generales
para los pases, segn el nivel de
los recursos disponibles, adapta-
bles a la situacin de cada pas. En
general, se recomienda que cada
pas acte programas completos
de cuidados paliativos en todos
los niveles y asegure el acceso a
los respectivos medicamentos.
Dichos programas deberan pro-
porcionar alivio del dolor, control
de otros sntomas y apoyo psico-
social y espiritual. Los pases de
renta elevada deberan asegurar
que se adopten las directivas na-
cionales en todo nivel de atencin
y que haya una amplia cobertura a
los pacientes en el territorio nacio-
nal, a travs de una variedad de
opciones, incluida la atencin a
domicilio.
En los ambientes de bajo y me-
diano nivel de recursos, es impor-
tante asegurar que los standard m-
nimos para el alivio del dolor y los
cuidados paliativos se adopten pro-
gresivamente en todo nivel de cui-
dados, y que se cubra de modo am-
plio a los pacientes mediante servi-
cios proporcionados sobre todo
con los cuidados a domicilio
1
.
El departamento OMS para el
VIH ha desarrollado una nueva se-
rie de material educativo para inte-
grar los cuidados paliativos en el
continuum de los cuidados a favor
de los enfermos de VIH, tanto an-
tes como durante la terapia antirre-
troviral. Este material incluye dos
libros nuevos: Palliative Care:
Tabla 2. Publicaciones de la
OMS sobre el alivio del dolor y
los cuidados paliativos y sobre
la poltica de control del dolor a
travs de los opiceos
Cancer pain relief and palliative
care: a report of a OMS expert
committee, OMS 1990.
Cancer pain relief: with a guide to
opioid availability, OMS 1996.
Symptom relief in terminal illness,
OMS 1998.
Cancer pain relief and palliative
care in children, OMS 1998.
Achieving balance in national
opioids control policy, OMS
2000.
National cancer control
programmes: policies and
managerial guidelines, 2nd ed.
OMS 2002.
Palliative care: symptom
management and end-of-life
care. Interim guidelines for first-
level facility health workers, OMS
2003.
A guide for patients, family
members and community care
givers. Caregiver booklet, OMS
2003.
Better palliative care for older
people, OMS Regional Office for
Europe 2004.
Palliative care: The solid facts,
OMS Regional office for Europe
2004
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18
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Symptom Management and End-
of-Life Care para los agentes sani-
tarios primarios, y Caregiver Boo-
klet for patients and community
and family care givers para los que
acompaan a los enfermos. Los
mdulos de cuidados paliativos in-
cluyen el control de los sntomas
durante la enfermedad aguda y
crnica, los cuidados en la fase fi-
nal de la vida, y la preparacin a
los pacientes, a las familias y a los
agentes comunitarios. El objetivo
de dicho material es ampliar el ac-
ceso a los cuidados paliativos,
dando la posibilidad a los pacien-
tes y a los agentes laicos que dis-
pensen cuidados de elevada cali-
dad en casa con la ayuda de ade-
cuado material informativo
6,7
.
Iniciativas actuales de la OMS
En la actualidad, en colabora-
cin con sus partners, la OMS ha
emprendido y est desarrollando
actividades vinculadas con los cui-
dados paliativos a travs de varios
programas. Adems, est trabajan-
do para idear una estrategia comn
que tienda a asistir a los pases en
vas de desarrollo a fin de que ela-
boren polticas adecuadas y reali-
cen programas que integren plena-
mente el alivio del dolor y los cui-
dados paliativos en el continuum
del cuidado de las enfermedades
crnicas, en particular del cncer y
del VIH/SIDA.
El Programa de la OMS contra
el Cncer considera que los cuida-
dos paliativos constituyen una de
las reas prioritarias en su estruc-
tura para los programas de control
del cncer que incluyen el desarro-
llo de intervenciones basadas en la
evidencia de la prevencin al tr-
mino de la vida, tal como lo descri-
be en sus publicaciones sobre pro-
gramas de control nacional del
cncer
1
.
En este contexto, en noviembre
del 2004 se ha tenido lugar en Gi-
nebra una Consultacin sobre las
Estrategias para mejorar los Pro-
gramas de Control del Cncer en
Europa. Han participado diecisiete
pases de Europa occidental, cen-
tral y oriental. Segn una de las
conclusiones principales del infor-
me, es necesario reforzar la pre-
vencin y los cuidados paliativos,
ambos generalmente dejados de
lado a favor de un acercamiento
orientado al tratamiento
8
.
Adems, en mayo de 2004 el
Comit Ejecutivo de la OMS ha
aprobado una resolucin sobre la
Prevencin y el control del Cncer
(EB114-R2) en el que se subraya
la necesidad de desarrollar y refor-
zar programas integrales para el
control sobre el cncer y se reco-
noce el suministro de los cuidados
paliativos como una urgente res-
ponsabilidad humanitaria. La reso-
lucin se adoptar durante la 55
Asamblea Sanitaria Mundial en
mayo de 2005, y la OMS junto con
sus partners, se ocupar de su im-
plementacin, en particular en los
pases de baja y mediana renta
9
.
El proyecto de OMS denomina-
do Aproximacin sanitaria comu-
nitaria para los cuidados paliativos
en los enfermos de cncer y
VIH/SIDA en Africa, ha sido
concebido con el fin de promover
un acercamiento sanitario pblico
a los cuidados paliativos. Se trata
de un proyecto conjunto cncer-
VIH/SIDA que comprende Bots-
wana, Etiopa, Tanzania, Uganda y
Zimbabwe. El informe de dicho
proyecto contiene el anlisis de si-
tuacin y la valoracin de las nece-
sidades de los cuidados paliativos
para los enfermos de VIH/SIDA y
de cncer en las cinco naciones.
Segn un clculo preliminar,
anualmente cerca de 1.6 millones
de individuos (equivalente a apro-
ximadamente el uno por ciento de
la poblacin) en estos cinco pases
tienen necesidad de servicios de
cuidados paliativos, mientras los
servicios sanitarios existentes ma-
nifiestan incapacidades para pro-
porcionar incluso cuidados paliati-
vos bsicos. Las mayores necesi-
dades para los enfermos termina-
les son un adecuado alivio del do-
lor, el acceso a los medicamentos
a costos razonables, y el apoyo fi-
nanciero. El problema del estigma
es uno de los problemas principa-
les para la mayora de los enfer-
mos de VIH/SIDAy para sus fami-
lias
10
.
El Departamento OMS para el
VIH/SIDA est programando la
organizacin de cuidados paliati-
vos profesionales bajo el modelo
team clnico a nivel de zona, con
equipos compuestos por pacientes,
por sus familiares y por quienes se
ocupan de ellos a nivel comunita-
rio, adems de los agentes sanita-
rios de las estructuras de primer ni-
vel, y a los enfermeros especializa-
dos en cuidados paliativos (o m-
dicos). Este modelo permitir que
la OMS extienda el acceso a los
cuidados paliativos y a la morfina
por va oral para el alivio del dolor
a domicilio en los distritos ms pe-
rifricos, obteniendo as amplio
acceso a una serie esencial de in-
tervenciones de cuidados paliati-
vos.
Retos futuros
Como se ha subrayado, existe
una serie de iniciativas que tien-
den sobre todo a satisfacer las ne-
cesidades importantes de los en-
fermos de cncer y de VIH/SIDA,
pero aplicables tambin a los que
estn afectados por otras enferme-
dades y que de cualquier modo tie-
nen necesidad de cuidados paliati-
vos. Existe la tendencia de subra-
yar los cuidados paliativos como
problema global de salud pblica,
y se enfatiza la necesidad de unir
los esfuerzos entre los programas
contra las enfermedades y otras
iniciativas conexas, dentro y fuera
de la OMS para asegurar eficacia y
eficiencia.
La OMS, en colaboracin la In-
ternational Narcotics Control Bo-
ard (INCB) y la OMS Collabora-
ting Center for Pain and Policies
Studies Group, promueve acerca-
mientos reguladores conmisura-
dos, a fin de que las medidas de
control no limiten el acceso a los
opiodes.
Para el futuro prximo los retos
incluyen la confirmacin de mode-
los para activar programas efecti-
vos y eficientes de cuidados palia-
tivos en varios ambientes. Dichos
programas, que deben ser accesi-
bles a todos los pacientes y a sus
familias, ponen particular nfasis
en los cuidados comunitarios y do-
miciliarios y a adecuados sistemas
de asesora.
La iniciativa OMS VIH/SIDA
3x5, que promueve el acceso a la
terapia antiretroviral, as como la
puesta en marcha de la Resolucin
para la Prevencin y el Control del
Cncer en los pases de baja y me-
diana renta para un acercamiento
completo al control del cncer, po-
dra proporcionar oportunidades
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19
DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
nicas para pulsar modelos que in-
tegren efectivamente los cuidados
paliativos en el continuum de la
atencin a los enfermos de cncer
y de VIH/SIDA.
La OMS est realizando esfuer-
zos para intensificar la colabora-
cin con las numerosas organiza-
ciones gubernamentales y no gu-
bernamentales que obran en el
campo de los cuidados paliativos,
comparte los mismos objetivos y,
combinando los esfuerzos y la cre-
atividad, tiene gran capacidad para
contribuir al bienestar de millones
de personas que, cada ao en el
mundo, necesitan ser aliviadas del
dolor y recibir cuidados paliativos.
Conclusin
En el ltimo decenio en todo el
mundo ha habido un significativo
progreso en el desarrollo de los
cuidados paliativos, pero todava
se deben hacer pasos importantes
hacia adelante. Muchos pases no
han considerado hasta ahora los
cuidados paliativos como un pro-
blema sanitario pblico y, por tan-
to, no los incluyen en su programa
sanitario. Asimismo, la mayora
de las iniciativas sanitarias regio-
nales y globales no consideran de
modo explcito los cuidados palia-
tivos entre sus prioridades. Se han
desarrollado diversas iniciativas
como islas de excelencia que,
de cualquier modo, no se han inte-
grado bien en las polticas sanita-
rias nacionales y, por consiguien-
te, no han tenido un impacto sig-
nificativo sobre la poblacin de
pacientes que necesitan cuidados
paliativos. En muchos pases exis-
ten serios impedimentos para ac-
ceder a los opiceos, elemento
clave para el control del dolor. El
consumo de morfina es particular-
mente bajo en la mayora de los
pases industrializados. No hay
duda, pues, que es necesario sos-
tener en todo el mundo una ade-
cuada poltica de desarrollo de los
cuidados paliativos y asistir a los
pases a desarrollar modelos que
se puedan afrontar y sostener, y
que vayan a integrar los servicios
de cuidados paliativos en los sis-
temas sanitarios existentes, adap-
tados al contexto cultural especfi-
co y social.
Dra. CECILIA SEPLVEDA
Coordinadora del Programa
sobre el Control del Cncer
OMS, Ginebra
Notas
1
National cancer control programmes: po-
licies and managerial guidelines, 2nd ed.,
World Health Organization, Geneva 2002.
2
Palliative Care: The Solid Facts, OMS
Regional Office for Europe 2004.
3
Cancer Pain Relief and Palliative Care.
Report of a OMS Expert Committee, World
Health Organization, Geneva 1990 (OMS
Technical Report Series, No. 804).
4
Cancer Pain Relief with a Guide to Opioid
Availability, OMS 1996.
5
Achieving balance in national opioids con-
trol policy - guidelines for assessment. Geneva,
World Health Organization, 2000.
6
Palliative Care: symptom management
and end-of-life care. Interim guidelines for
first-level facility health workers, OMS 2003.
7
Caregiver Booklet A Guide for Patients,
Family Members and Community Care givers,
OMS 2003.
8
Strategies to Improve and Strengthen Can-
cer Control Programmes in Europe, OMS
2004.
9
Executive Board Cancer prevention and
Control Resolution (EB114-R2), at http://
www.OMS.int/gb/ebwha/pdf_files/EB114/B1
14_R2-en.pdf).
10
A Community Health Approach to Pallia-
tive Care for HIV/AIDS and Cancer Patients in
Sub-Saharan Africa, OMS 2004.
11
SEPLVEDA C, HABIYAMBERE V, AMAN-
DUA J, BOROK M, KIKULE E, MUDANGA B,
NGOMA T, SOLOMON BQuality Care at the End
of Life in Africa, BMJ. 2003;327:209-(12).
12
OLWENY C, SEPLVEDA C, MERRIMAN A,
FONN S, BOROK M, NGOMA T, DOH A, ST-
JERNSWARD J. Desirable Services and Guideli-
nes for the Treatment and Palliative Care of
HIV Disease Patients with Cancer in Africa: A
OMS Consultation, JPC , 19 :3/2003; 198-205.
13
SEPLVEDA C, MARLINA A, YOSHIDA T,
ULLRICH A. Palliative Care: The World He-
alth Organizations Global Perspective,
JPSM. 24:2/2002; 91-96.
DH 58 spa 1-86 6-06-2005 14:18 Pagina 19
A partir de enero del 2004, el
Pontificio Consejo para la Salud
proyecta y lleva a cabo una en-
cuesta sobre un centenar de centros
administrados por entidades catli-
cas en Europa y en el mundo, espe-
cializados en los cuidados paliati-
vos
1
.
La recoleccin de las informa-
ciones se realiza mediante el sumi-
nistro de un cuestionario enviado
por correo, semiestructurado, lle-
nado luego por los responsables de
algunos de los centros del mbito
catlico, bastante representativos
en la asistencia a los pacientes que
requieren cuidados paliativos.
Los centros fueron indentifica-
dos por los Obispos responsables
de la Pastoral Sanitaria. El cuestio-
nario, redactado por una comisin
de expertos en el tema de la en-
cuesta, contaba con cinco reas te-
mticas:
a) estructura y organizacin;
b) actividad pastoral;
c) actividad asistencial;
d) redes territoriales de apoyo;
e) actividad formativa.
La definicin de cuidados pa-
liativos adoptada en el presente
estudio es la que proporciona el
National Council for Hospice and
Palliative Care Services de la Or-
ganizacin Mundial de la Salud,
modificada por la Comisin minis-
terial para los cuidados paliativos
de 1999. Por tanto, se define como
paliativos los cuidados que tienen
como objetivo mejorar la calidad
de la vida del paciente, pero que no
influyen en el control del proceso
evolutivo de la enfermedad. Los
cuidados paliativos afirman la vida
y consideran el morir como un he-
cho natural, una de las posibilida-
des que son concedidas al hombre
para vivir responsablemente, co-
mo dira Giovanni Franzoni; no
aceleran, ni retrasan la muerte;
proveen a aliviar el dolor y otros
transtornos que estn ligados con
l; integran los aspectos psicolgi-
cos y espirituales de la asistencia;
ayudan para que los pacientes vi-
van activamente hasta la muerte;
sostienen a la familia durante la en-
fermedad y en la elaboracin del
luto.
La tipologa de los centros que el
grupo de estudio ha elegido obser-
var se ha circunscrito a los hospi-
ces y a las unidades operativas
hospitalarias para cuidados paliati-
vos. La eleccin est ligada al he-
cho de que estas dos realidades in-
terpretan dos acercamientos al pa-
ciente terminal tpicos de dos mo-
mentos evolutivos precisos del
concepto ocuparse de
2
. Reto-
mando de modo sinttico algunas
consideraciones del Prof. Gracia,
que ensea Biotica en la Univer-
sidad Complutense de Madrid, ve-
mos que el concepto
ocuparse/brindar cuidados ha
superado tres perodos evolutivos:
el primero, que ha resistido desde
los inicios de los aos cuarenta, se
ha caracterizado por una asistencia
al enfermo terminal de tipo intuiti-
vo y emprico, a cargo exclusivo y
total del mbito familiar tradicio-
nal, patriarcal, fundado en una se-
paracin rgida de los roles y tareas
entre quien tena que ocuparse de
la produccin (los hombres) y
quien, en cambio, tena que ocu-
parse del trabajo de cuidar a los ni-
os, a los ancianos y a los discapa-
citados en todas las fases de su ci-
clo de vida (las mujeres); el segun-
do perodo, que abarca desde los
aos sesenta y los primeros aos
setenta, se realiza contempornea-
mente con la entrada en crisis de la
capacidad de la familia de ocupar-
se de los enfermos terminales y
con la especializacin de la asis-
tencia terciara e intensiva en los
hospitales. Durante este perodo,
gracias al aporte de Saunders, se
pasa del control del dolor a la con-
cepcin de la asistencia al enfermo
terminal como forma de asistencia
global: nace el movimiento de los
hospice, un camino intermedio
entre el hospital y la casa, reali-
dad en la que una vez aliviado el
dolor, es posible ofrecer al pacien-
te y a su familia el consuelo y la
asistencia bajo el perfil psquico,
social y espiritual. El tercer y lti-
mo perodo que, de la segunda mi-
tad de los aos setenta llega hasta
nuestros das, marca el pasaje del
concepto de cuidado global al de
cuidados paliativos: nace la
medicina paliativa como especia-
Primera Seccin
Situacin actual
FIORENZA DERIU
1. El mundo catlico y los cuidados paliativos:
Encuesta del Pontificio Consejo para la Salud
20
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
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21
DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
lidad mdica practicada por mdi-
cos, y junto a ella se afirma el con-
cepto de cuidado paliativo como
asistencia ofrecida por equipos
multidisciplinarios formados por
mdicos, enfermeros, psiclogos,
terapeutas, asistentes sociales, mi-
nistros de culto y voluntarios
3
. En
1987, cuando se reconoce la medi-
cina paliativa como especializa-
cin mdica, se pone en marcha el
perodo en que los cuidados palia-
tivos comienzan a encontrar su lu-
gar en las unidades hospitalarias:
nacen las primeras unidades opera-
tivas hospitalarias para los cuida-
dos paliativos.
Considerando el poco tiempo
disponible, ilustraremos slo los
aspectos ms interesantes que han
surgido durante el estudio.
Estructura y organizacin
Las estructuras que han respon-
dido a la encuesta son en el 58,7%
hospice y en un 41,3% Unidades
operativas hospitalarias para los
cuidados paliativos. Ms del 50%
de los centros contactados se de-
sempea en pases del rea occi-
dental, de desarrollo adelantado,
entre los cuales sobresalen tam-
bin una serie de diferencias liga-
das a los sistemas de welfare adop-
tados y al diferente papel que juega
la parte familiar en el seguimiento
del enfermo en la fase terminal de
su existencia. Los cuidados paliati-
vos siguen siendo un lujo inclu-
so en los pases cuyo sistema de
asistencia sanitaria es pblico y ex-
tendido a todos los ciudadanos y
donde el cuidado paliativo debera
formar parte de las facilitaciones
sanitarias pblicas y sociales. La-
mentablemente, los cuidados pa-
liativos todava no logran ocupar el
espacio que les corresponde en las
estructuras hospitalarias. Esto sin
hablar de aquellos pases donde la
asistencia sanitaria se garantiza s-
lo en forma privada y donde los
cuidados paliativos son una co-
modidad slo de quien puede per-
mitrselo. En cambio, mucho ms
crtica es la situacin en los pases
en vas de desarrollo: la asistencia
es inadecuada o demasiado cara,
no hay figuras profesionales o vo-
luntarios preparados a nivel local,
los opiceos se suministran slo en
el hospital y los analgsicos son
demasiado costosos
4
.
En este cuadro general, tan va-
riado, se insertan las experiencias
de los centros tocados por esta en-
cuesta. De cada cuatro, tres estruc-
turas estn dotadas de un ambula-
torio y de camas; una de cada dos
ha puesto en marcha un servicio de
asistencia domiciliaria. Se trata de
un dato muy importante ya que, al
parecer, la casa del enfermo, como
lugar de curacin, responde mejor
al objetivo de mejorar la calidad de
vida del paciente terminal. El mo-
delo asistencial domiciliario prev
la obra conjunta de un equipo mul-
tidisciplinario, del que forman par-
te varias figuras profesionales: el
mdico y el enfermero, el volunta-
rio, el psiclogo y el asistente so-
cial. El enfermo y su ncleo fami-
liar, se convierten en el centro de la
atencin de los diferentes especia-
listas que trabajan juntos y coordi-
nan su intervencin.
Los centros involucrados en la
encuesta tienen diferentes dimen-
siones: de un pequeo centro, ge-
neralmente un hospice, con una
decena de camas y un promedio de
120 internamientos en un ao (el
2003), capaces de ofrecer asisten-
cia de consultorio y domiciliaria a
no ms de una decena de pacientes
por da, se pasa al centro de pro-
porciones intermedias, la unidad
operativa hospitalaria, con cerca
de treinta camas, cerca de 300 in-
ternamientos en un ao (el 2003),
de 20 a 30 visitas de consultorio y
domiciliarias por da.
En su conjunto, los tiempos de
espera para acceder a los cuidados
no son excesivamente largos: ms
reducidos para el internamiento y
para la asistencia domiciliaria (de
3 a 10 das); ms amplios para las
visitas de consultorio (de 3 a 18 d-
as). Sin embargo, para un paciente
terminal el tiempo asume una di-
mensin totalmente peculiar e in-
cluso una sola hora de espera de
ms o de menos puede ser muy
significativa.
Las figuras profesionales pre-
sentes en los centros entrevistados
son aquellas tradicionales: mdi-
cos, enfermeros y agentes tcnicos
auxiliares. Sin embargo, junto a es-
tas figuras trabajan los voluntarios
y los asistentes espirituales de con-
fesin catlica y de otras confesio-
nes. La presencia en estas estructu-
ras del asistente espiritual, repre-
senta un importante indicador de la
proximidad de estos centros a to-
das las exigencias del paciente:
exigencias fsicas garantizadas por
la presencia de equipos mdico-
cientficos especializados en los
cuidados paliativos, as como
aquellas espirituales, garantizadas
por los ministros de culto catlico
u otro. Por tanto, la espiritualidad
es entendida segn una acepcin
amplia, porque cualquier persona y
no slo quien adhiere a un credo
religioso tiene su espiritualidad,
incluso quien es ateo tiene a menu-
do su espiritualidad, y quien brinda
cuidados paliativos debe saber pre-
sentarse ante ella
5
. En lo que con-
cierne el culto catlico, casi en to-
dos los centros se asegura el minis-
terio de los Sacramentos (Eucaris-
ta y Uncin de los enfermos), as
como tambin las visitas pastora-
les (a cargo de sacerdotes y religio-
sos). El 84% de los centros partici-
pa activamente tambin en la asis-
tencia en el momento del luto: a
menudo las exequias se desarro-
llan dentro de la estructura. En un
ao, en los centros ms grandes se
brinda asistencia incluso a 3000
personas en el momento de su
muerte; y a domicilio, se llega has-
ta 1200.
Regresando a los recursos hu-
manos disponibles, es preciso po-
ner de relieve que un nmero dis-
creto de centros entrevistados la-
menta la necesidad de contar con
un mayor nmero de enfermeros y
mdicos, as como de psiclogos,
fisioterapeutas y voluntarios. La
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22
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
exigedad de los recursos huma-
nos se explica tambin con las
fuentes de financiacin en las que
se basa gran parte de estos centros:
en un 33%los fondos provienen de
donaciones; en un 23,6 de parte de
privados; slo en un 28,6% de fi-
nanciaciones pblicas. En sntesis,
ms del 55%de los recursos que fi-
nancian hospice y unidades opera-
tivas hospitalarias del mundo cat-
lico dedicadas a los cuidados palia-
tivos provienen de fondos priva-
dos.
Las actividades asistenciales
Los servicios mdicos que ofre-
cen los centros consisten en un
quinto en asistencia teraputica de
tipo farmacolgico y antlgico (te-
rapia del dolor); en un 10% en te-
rapias de nutricin; en el 15% en
fisioterapia y rehabilitacin y, en
fin, en un quinto en apoyo psicol-
gico a la familia para afrontar el
luto. En general, los pacientes pre-
sentan un cuadro clnico que se ca-
racteriza por enfermedades onco-
lgicas o patologas crnico-dege-
narativas. El nmero de los pa-
cientes se distribuye bastante
equitativamente entre adultos y
ancianos en los casos de enferme-
dades oncolgicas, mientras que
es ms elevado el nmero de per-
sonas con 66 y ms aos entre los
pacientes con patologas crnico-
degenerativas
La intervencin teraputica pre-
senta en un 40% un componente
farmacolgico y en un 30% aquel
psicoteraputico; en fin, en un
20% el aspecto rehabilitativo. La
terapia farmacolgica es prescrita
en el 40% de los casos por mdi-
cos especializados en terapia del
dolor que pertenecen a un equipo
dedicado a los cuidados paliati-
vos. El protocolo farmacolgico
se basa ante todo en el empleo de
opioides dbiles (23,3%de las res-
puestas) o a opioides fuertes
(21,9%) y a coadyuvantes genri-
cos (15% de las respuestas). Los
protocolos seguidos corresponden
al segundo y tercer nivel del acer-
camiento farmacolgico previsto
por la Organizacin Mundial de la
Salud, correspondientes a opioi-
des dbiles o fuertes asociados a
frmacos anti inflamatorios no es-
teroideos (FANS) y a otros frma-
cos coadyuvantes, respectivamen-
te. El protocolo es comunicado y
explicado al paciente en el 44,3%
de los casos; en el 36,8% al fami-
liar lder.
Sin embargo, la actividad asis-
tencial no termina en un acerca-
miento de tipo mdico-teraputico.
La dimensin psico-relacional, en
efecto, es un elemento de impor-
tancia fundamental para reducir y
aliviar el dolor y el sufrimiento
global del moribundo. Por tanto,
junto al suministro de la terapia an-
tidolorfica (45,5% de los casos),
el personal hace lo posible, segn
la especificidad de su misin, a
sostener la familia y la fe del pa-
ciente (43,6%) durante el transcur-
so de la enfermedad. Por tanto, el
beneficio para el paciente se tradu-
ce no slo en la reduccin del dolor
(54,4% de los casos), sino tambin
en la recuperacin de su vida afec-
tiva (45,6%de los casos). Para sos-
tener estas medidas, en el 71% de
los centros, se realizan recorridos
teraputicos innovativos como la
fisioterapia asociada a la musicote-
rapia (21,9%), a la lectura (23,8%),
as como a los laboratorios artsti-
cos (21%).
La actividad pastoral y
las redes territoriales de apoyo
El 76,7%de los centros entrevis-
tados lamenta la carencia de pro-
gramas pastorales especficos so-
bre los cuidados paliativos; el
69%, la ausencia de rganos de co-
ordinacin pastoral; el 64,4% se
queja de que hace falta una cate-
quesis adecuada. Sin embargo,
cuando se redacta un programa
pastoral, ste tiene como responsa-
ble un sacerdote o un religioso con
una buena participacin de colabo-
radores laicos. Los principales ob-
jetivos de los programas pastorales
existentes se ocupan del segui-
miento integral del paciente ya sea
en el hospital como en su domici-
lio, con particular atencin al cui-
dado de su dimensin espiritual
que, para los catlicos, se hace
concreto en la oracin y en la cele-
bracin de la Eucarista. La accin
pastoral se dirige, adems, a los
miembros del equipo especialista
con el fin de favorecer las relacio-
nes y la colaboracin entre sus
miembros, de sostenerlos en los
momentos ms crticos con riesgo
de burn-out.
En los casos en los que se han
experimentado formas de colabo-
racin con otras realidades del
terrtiorio, stas se han revelado
muy satisfactorias (en ms del
70% de casos), sobre todo cuando
se trata de las estructuras sanita-
rias, del voluntariado y del asocia-
cionismo laico, as como de las
ONGs catlicas. Es ms difcil la
relacin con dicesis y parroquias.
Cuando subsiste un rgano de co-
ordinacin pastoral su obra se de-
sarrolla en la direccin espiritual
de los agentes, en favorecer en-
cuentros peridicos con las dems
realidades del territorio, con los
capellanes, con los voluntarios y
los pacientes.
El anlisis del sistema de ayu-
das formales e informales que reci-
be el paciente y el nivel de satis-
faccin conexos con ellas, revela
la particular eficacia del apoyo in-
formal sobre aquel formal. La sa-
tisfaccin de los pacientes por las
ayudas recibidas por el familiar l-
der y por los dems familiares
(ms del 80%) alcanza valores de
satisfaccin mediano-altos. Menos
difundida es la ayuda y el apoyo de
vecinos y amigos: sin embargo,
cuando tienen lugar, los beneficios
para el paciente son muy elevados.
Por tanto, la satisfaccin del pa-
ciente y la utilidad que recibe del
sistema de ayudas informales es
decididamente ms elevada de
aquella producida por las ayudas
que ofrecen las realidades forma-
les de apoyo. Esto demuestra que
un contexto muy familiar o, de to-
dos modos, capaz de implicar a los
miembros del ncleo familiar de
pertenencia, constituye el mejor
vehculo de apoyo a la persona que
sufre.
La formacin
Los cursos de formacin pasto-
ral sobre el tema an estn al co-
mienzo (30% de los centros): en
general asumen la forma de semi-
nario interno y a lo ms duran de 1
a 3 das. Durante los cursos se
afrontan ante todo cuestiones liga-
das con la fin de la vida (32,1%), el
acercamiento al paciente (32,7%)
y la utilizacin de los frmacos
(27,2%).
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23
DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
Consideraciones conclusivas
Indudablemente, las realidades
alcanzadas con esta encuesta re-
presentan experiencias emblemti-
cas de la asistencia a personas que
necesitan de cuidados paliativos.
Sin embargo, es evidente que hay
todava mucho camino por reco-
rrer y el margen de mejora es por
cierto muy amplio.
Segn los entrevistados, ms
del 50% de las personas que nece-
sitaran cuidados paliativos siguen
muriendo en el dolor y con dolor,
a veces en soledad, sin contar con
afectos en el momento del pasaje,
sin el calor de la consolacin de
por lo menos un rostro conocido.
Por esta razn, nutro la esperanza
de que este encuentro abra no slo
un debate sobre este tema tan deli-
cado en sus significados y defini-
ciones no siempre compartidas, si-
no que pueda encender una luz,
elevar la atencin sobre la necesi-
dad de reforzar el destino de los
recursos en favor de los cuidados
paliativos, para aliviar las penas
de quien sufre por razones de en-
fermedades implacables. Y ha-
ciendo mas las instancias del Mo-
vimiento Ciudadana activa, creo
en la necesidad de: insertar los
cuidados paliativos en los niveles
esenciales de asistencia; valorar a
los agentes que muestren atencin
hacia estos cuidados; considerar
que las estructuras y los servicios
de atencin paliativa constituyen
un elemento discriminante para
acceder al goce del servicio sanita-
rio nacional; promover la forma-
cin entre los agentes y realizar
campaas de informacin para los
ciudadanos.
En una sociedad que envejece,
en la que la vida se prolonga pero a
la que a menudo se asocian patolo-
gas crnico-degenerativas invali-
dantes, o bien enfermedades onco-
lgicas devastantes; en un pas en
donde los costos sanitarios cada
vez ms se vuelven insostenibles y
el estado social est en crisis; en el
que la voz de los ms dbiles corre
el riesgo de perderse frente a la l-
gica aplastante de la economa y de
las finanzas, es necesario luchar pa-
ra asegurar la garanta del derecho
a una muerte natural digna, fuera de
las lgicas del ensaamiento tera-
putico, pero tambin contra toda
tentacin de eutanasia.
Dra. FIORENZA DERIU
Investigadora Social en el Departamento
de Ciencias Demogrficas
de la Universidad de Roma La Sapienza
Notas
1
Por la colaboracin recibida para preparar
el cuestionario, agradezco al Dr. M. Evange-
lista, conocido Investigador del Instituto de
Anestesia, Reanimacin y Terapia del dolor
de la Universidad Catlica del Sagrado Cora-
zn A. Gemelli, a la Dra. V. Zagonel, espe-
cialista en Oncologa y Hematologa, Director
U.O. Oncologa. Un sensible agradecimiento
a la Srta. Elisabetta Sezzatini, Oficial del Pon-
tificio Consejo para la Pastoral de la Salud,
por haber coordinado el iter de la encuesta.
2
D. GRACIA, El background histrico de
los cuidados paliativos en: S. PRIVITERA (a
cargo de), Vivere bene nonostante tutto. Le
cure palliative in Europa e in Italia, Conchiglie
n.5, ISB, pp.16-29.
3
Oxford Textbook of Palliative Medicine.
4
Brit. Med. Journal, 2003, 326:368-371.
5
S. PRIVITERA, Los cuidados paliativos y la
espiritualidad del moribundo en: Bioetica e
Cultura, n.24, 2003.
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24
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Para el ser humano, el dolor es
una de las experiencias sensoriales
ms importantes; para el clnico se
trata de uno de los sntomas ms
frecuentes e indicativos de la en-
fermedad, porque en casi todas las
condiciones se presentan fases que
se cracterizan por el dolor y cuan-
do en muchos casos hay ausencia
de dolor, el diagnstico resulta in-
cierto.
La International Association for
the Study of Pain define el dolor
como una experiencia sensorial y
emocional desagradable que se
asocia a un dao corporal real o po-
tencial o es descrita en trminos
que se refieren a este dao
1
. Es di-
fcil definir esta experiencia en
cuanto puramente subjetiva y, a
menudo, tambin es difcil su des-
cripcin e interpretacin debido a
la influencia de mltiples factores
de naturaleza cognitiva, tica, afec-
tiva y ambiental.
La clasificacin del dolor prev
una distincin importante entre el
dolor agudo y el dolor crnico.
El dolor agudo es un sntoma
biolgico referente a una estimula-
cin nociceptiva presente, como la
que resulta por un dao tisutal debi-
do a un trauma o a una enfermedad.
El dolor puede ser local o irradiado,
generalmente es del tipo que tras-
pasa y su perdurar est ligado estre-
chamente con la persistencia del
evento patolgico que lo desenca-
dena o con la falta de respuesta (por
varias razones), en trminos tempo-
rales considerados arbitrariamente
breves (tres meses), al tratamiento
teraputico que se ha establecido.
Por tanto, el dolor agudo se autoli-
mita, con respecto a la disminucin
o al cese del estmulo nociceptivo,
pero puede desarrolarse en cuadros
clnicos de dolor crnico y de com-
portamiento doloroso.
Por dolor crnico se entiende un
proceso patolgico complejo, mu-
cho ms duradero con respecto al
desarrollo de una patologa o de un
trauma agudo. El sntoma puede
asociarse a una enfermedad persis-
tente, o perdurar despus de la cu-
racin de la lesin que haba deter-
minado su presencia; en el caso de
que el dolor sea sostenido por una
patologa orgnica, su resolucin
depender tambin de la eficacia
del tratamiento de esta ltima. El
dolor crnico a menudo es sordo,
continuado, y su localizacin no es
bien definida; incluso pueden faltar
signos asociados de respuesta auto-
nmica (por ejemplo sudoracin y
horripilacin, frecuentemente aso-
ciados al dolor agudo); el aspecto
emocional de la percepcin y de la
experiencia del dolor crnico tiene
uno de sus principales elementos
constitutivos en la depresin.
El comportamiento doloroso
consiste en un conjunto de expre-
siones evidentes, verbales y no ver-
bales, que manifiesta una persona y
son interpretadas por quien obser-
va como signos que esa persona es-
t probando dolor o sufrimiento.
El dolor agudo y el dolor crnico
se pueden esquematizar segn dos
dimensiones: el tiempo y el dao
orgnico, que si se colocan respec-
tivamente como abcisa y ordenada
de un grfico cartesiano, permiten
trazar una diagonal, por encima de
la cual se colocan los casos de do-
lor agudo (con dao orgnico gra-
ve o aparecido recientemente); por
debajo de la lnea diagonal se sit-
an los casos de dolor crnico (con
dao orgnico de poca entidad o de
larga duracin)
2
.
Pero cmo funciona el dolor?
En este sentido debemos referirnos
a la fisiologa de la nocicepcin.
Una enfermedad, la inflamacin
o un trauma (incluso el que es pro-
ducido, por ejemplo, por una ope-
racin quirrgica) provocan un da-
o histio-lesivo que activa los re-
ceptores perifricos. Los recepto-
res tisutales implicados son los si-
guientes:
En la piel y en la dermis:
1. receptores a estmulos mec-
nicos de bajo umbral (LTM) rami-
ficados por fibras nerviosas A:
trasmiten sensaciones tctiles y
presoras;
2. receptores a estmulos mec-
nicos de elevado umbral (HTM)
ramificados por fibras nerviosas
A: para la respuesta dolorosa r-
pida;
3. nociceptores polimodales
(PMR), o neuroefectores, ramifi-
cados por fibras nerviosas C: para
la respuesta dolorosa lenta; son
sensibles tambin al calor.
En los tractos nerviosos, ms-
culos, tendones, periostio:
nociceptores y PMRramificados
por fibras A y C (que, en ese caso,
al provenir de tejidos profundos, se
denominan como grupo III y grupo
IV, respectivamente).
En las visceras:
mecanismos nociceptivos poli-
modales ramificados por fibras C.
Recientes resultados
3
permiten
considerar que las fibras Cpertene-
cen a dos tipologas diferentes:
Nociceptores polimodales, re-
gulados por el factor de crecimien-
to nervioso (NGF) e implicados en
la inflamacin tisutal;
Nociceptores especficos, mo-
dulados por el factor neurotrfico
derivada de la gla e implicados
principalmente en el dao nervioso.
La actividad de los nociceptores
especficos tiene como significado
biolgico revelar el dao histolgi-
co y suscitar el reflejo de fuga, con
el fin de preservar los tejidos y la
vida. El sistema nociceptivo poli-
modal sirve, en cambio, para el
monitoreo y la regulacin fisiol-
gica local y para modular el siste-
ma neural, promoviendo los meca-
nismos de reparacin tisutal, y en
fin de cuentas las normales condi-
ciones de salud. En la gnesis de la
inflamacin neurognica, son muy
importantes las respuestas reflejas
de los PMR a los cambios de la
SIMONA CASTELLANO
2. El dolor: datos cientficos
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DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
bioqumica tisutal normal y patol-
gica. La funcin de los PMR es
prevenir o detener la lesin y faci-
litar el proceso de curacin pero,
en casos particulares ellos pueden
contribuir ms bien a enfatizar y a
prolongar la condicin patolgica
y a sostener un cuadro de dolor
crnico. En el cutis humano, la ma-
yor parte de las fibras C est cons-
tituida por receptores polimodales;
la presencia de los PMR en los va-
rios tejidos indican las diferentes
exigencias homeostticas de las se-
des histolgicas de pertenencia.
Pero las alteraciones que el hecho
lesivo estimula perifricamente no
tienen la capacidad de determinar
la mutacin funcional de los PMR
locoregionales: de promotores de
las funciones tisutales de defensa a
facilitadores de una respuesta para-
djica peyorativa.
Todos los tejidos tienen tambin
un difundido aparato de nocicepto-
res silenciosos que, inactivos en los
tejidos normales, responden en ca-
so de inflamacin; de este modo, la
ramificacin informa al Sistema
Nervioso Central (SNC) slo ante
la presencia de una patologa o de
flogosis.
Las terminaciones de fibras afe-
rentes enlazan conexiones con
neuronas de segundo orden del as-
ta ventral y lateral, en el mismo
tracto espinal y en aquellos adya-
centes, estas conexiones revisten
un papel importante en lo que se
refiere a los reflejos somticos y
vegetativos.
En cambio, las neuronas de se-
gundo orden interesadas en la
transmisin ascendente de las sen-
saciones dolorosas proyectan, a su
vez, contralateralmente (pero tam-
bin hipsolateralmente) a niveles
superiores del sistema nervioso
central. Como ya hemos dicho, sus
axones originan prcticamente a
nivel de todas las lminas medula-
res, con excepcin de la lmina
ocupada por las motoneuronas.
Como es obvio, la mxima densi-
dad de proveniencia es de las lmi-
nas I, II, III, IV, V, VI y Xde la sus-
tancia gris medular. Los axones
que tienen origen en las lminas I y
V, cruzada la lnea mediana a nivel
de la comisura espinal anterior, son
los principales constituyentes del
haz (o tracto) neo-espino-talmico
lateral, que corre en el fascculo an-
tero-lateral. Este camino, directo y
de rpida conduccin, proyecta al
ncleo ventro-postero-lateral del
tlamo y de aqu a las reas preci-
sas de la corteza sensitiva: ella
constituye la base de los aspectos
sensitivo-discriminatorios del do-
lor, es decir, de los procesos que
permiten la localizacin y, proba-
blemente, el reconocimiento de la
calidad y de la intensidad del est-
mulo nocivo.
Las clulas de las lminas ms
profundas del cuerno dorsal dan lu-
gar a una va de transmisin ascen-
dente ms lenta. Este grupo de fi-
bras forma un tracto paleo-espino-
talmico (dispuesto ms medial-
mente siempre en el mbito del
fascculo antero-lateral de la mdu-
la): ese toma contacto sinptico en
el bulbo con las neuronas del n-
cleo giganto-celular y, ms arriba,
con la formacin reticular del me-
sencfalo, con la sustancia gris pe-
riacueductal y con el hipotlamo y
proyecta a los ncleos mediales/in-
tralaminares del tlamo (de asocia-
cin y de activacin difundida de
tipo reticular); de estos ltimos
parten proyecciones difundidas a la
corteza y al sistema lmbico.
Dos vas ascendentes, de con-
duccin lenta, a menudo manco-
munadas, que de la mdula espinal
se dirigen a la formacin reticular
del tronco y del mesencfalo, son
el tracto espinoreticular y el tracto
espinomesenceflico. Estas dos v-
as alcanzan la sustancia reticular
del tronco y del mesencfalo y de
aqu el hipotlano posterior y los
ncleos mediales/intralaminares
del tlamo, de donde parten sus
proyecciones a la corteza sensorial.
El tracto comisural del cuerno
(fibras C gr. IV, en prevalencia), a
partir de la porcin medial de las
lminas ms profundas (X) de los
cuernos grises posteriores, consti-
tuye un sistema multisinptico as-
cendente propioespinal que trans-
mite seales de los nociceptores
ms profundos y de aquellos visce-
rales; tambin proyecta, rostral-
mente, a la formacin reticular del
tronco enceflico y, de sta, a los
ncleos mediales/intralaminares
del tlamo.
Es importante tener en conside-
racin el papel de las vas ascen-
dentes de lenta conduccin en la
transmisin del dolor crnico; a es-
tas vas se atribuye la transmisin
del dolor difundido y escasamente
localizado que tiene origen a nivel
de las estructuras profundas, como
el intestino y el periostio. Asimis-
mo, algunos autores
4
consideran,
que este sistema de fibras, con sus
proyecciones difundidas a los lo-
bos lmbico y frontal, a travs del
tronco enceflico y el tlamo,
constituya la base de los aspectos
emocionales del dolor, es decir de
las sensaciones desagradables aso-
ciadas a l, continuando a evocar la
experiencia psquica del dolor in-
cluso cuando se haya extinguido la
transmisin a lo largo de la va neo-
espino-talmica.
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26
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Para dar una visin completa, es
oportuno mencionar la va noci-
ceptiva post-sinptica de la colum-
na dorsal. Diferentemente de como
se consideraba en el pasado, cuan-
do la columna dorsal de la mdula
(cordones posteriores) era conside-
rada como formada por estmulos
tctiles y propioceptores, se ha de-
mostrado que ella posee un compo-
nente de libras no mielnicas que
responden a estmulos nocicepti-
vos de origen visceral. Estas fibras
alcanzan los ncleos grcil y cneo
del bulbo; de aqu, pasando en el
lemnisco medial, llegan al tlamo
ventro-postero-lateral (pero tam-
bin a los colculos superiores e in-
feriores y a la formacin reticular
mesenceflica).
Los datos de neuro-anatoma y
neuro-fisiologa, que hemos men-
cionado, son muy tiles para com-
prender como funciona el dolor
5
.
Pero los estudios conducidos para
aclarar dichos aspectos han permi-
tido identificar tambin algunos de
los sistemas encargados de la mo-
dulacin nociceptiva.
A nivel del cuerno dorsal de la
mdula espinal, la informacin
proveniente de los nociceptores es
modulada por input aferentes que
estn constituidos por influencias:
descendentes, facilitadoras e inhi-
bitorias; interneuronales locales;
neuronales laminares, actividades-
dependientes. Las fibras A- (mie-
lnicas) terminan en la lmina I y,
en forma menor, en la lmina Vdel
grupo del cuerno gris posterior de
la mdula; las fibras C, no mielni-
cas, terminan en la lmina II, pero
tambin la I y V; otras neuronas,
que responden a la estimulacin
cutnea dolorfica, llegan tambin
a la regin intermedia y ventral de
los cuernos grises. Los aminoci-
dos excitatorios, como el glutama-
to y el aspartato, y el ATP son los
neurotransmisores de las fibras A-
d; la sustancia P (un pptido de on-
ce aminocidos) est implicada co-
mo transmisor en la conduccin
lenta a lo largo de las fibras C. La
sustancia P excita el ganglio de las
races dorsales y las neuronas noci-
ceptivas del cuerno dorsal; por el
contrario, la destruccin de las li-
bras que contienen la sustancia P
provoca analgesia. Los opiceos
actan como importantes modula-
dores de los impulsos dolorficos
que transitan a travs de los cuer-
nos dorsales y los centros bulbares.
Los opiceos reducen la concentra-
cin de sustancia P; receptores pa-
ra los opiceos (de tres tipos) estn
presentes tanto en los axones ter-
minales aferentes (pre-sinpticos)
como en las dendritas de las neuro-
nas de segundo orden (post-sinp-
ticos) a nivel de la lmina II del
cuerno gris posterior de la mdula
espinal. Cuando son estimuladas,
las neuronas de la lmina II son ca-
paces de liberar enkefalina como
dinorfina y otras endorfinas, es de-
cir pptidos endgenos morfino-
semejantes que se unen especifica-
damente a los receptores para los
opiceos e inhiben la transmisin
del dolor a nivel de los cuernos
dorsales
6
. La colecistoquinina
(CCK) es un pptido constituido
por 8 aminocidos que, a nivel es-
pinal, se encuentra principalmente
a nivel interneuronal y con locali-
zacin semejante a la de la sustan-
cia P; la CCK disminuye el efecto
de muchos tratamientos antinoci-
ceptivos, en particular de los opi-
ceos, y su concentracin aumenta
considerablemente despus de una
lesin nerviosa.
Ahora podemos delinear el me-
canismo de modulacin espinal del
dolor. En 1990 se demostr la inhi-
bicin a nivel segmentario sus-
tancia gelatinosa de Rolando, lmi-
na II para las libras C (grupo IV) y
lminas I y V para las fibras A-
(grupo III) mediada por interneu-
ronas endorfinrgicas (varios me-
diadores endo-opioideos, en rela-
cin a diferentes tipos de recepto-
res perifricos), los cuales resultan
activados por vas reflejas descen-
dentes y por mecanismos segmen-
tarios (con inhibicin pre-sinptica
de la produccin de sustancia P) e
intersegmentarios (estos ltimos
no totalmente aclarados).
Uno de los sistemas descenden-
tes de regulacin nociceptiva tiene
su origen de la corteza frontal y del
hipotlano y proyecta a las neuro-
nas de la regin periacueductal del
mesencfalo. Por tanto, esto parte
en la porcin ventral y medial del
bulbo y desciende a lo largo de la
porcin dorsal del fascculo lateral
de la mdula hasta los cuernos gri-
ses posteriores (lminas I, II y V).
Entre los niveles de processing y
convergencia de la informacin
nociceptiva transmitida por las vas
ascendentes y que ellas tocan en su
recorrido en el SNC, el estudiado
ms detallamente (y ms interesan-
te por la respuesta reflejada espinal
que es capaz de inducir) es el nivel
mesenceflico. La estimulacin del
gris peruacueductal (PAG) produ-
cida por las aferencias nociceptivas
que se le transmiten, comporta la
activacin (enkefalino-mediata) de
los ncleos magno del rafe (seroto-
ninrgico), paragigantocelular (no-
radrenrgico) y locus coeruleus
(noradrenrgico); de estos ncleos
parten fibras descendentes que, pa-
sando en el funculo dorsolateral,
tienden a alcanzar las interneuro-
nas endorfinrgicas de las lminas
medulares I, II y V; mediante ellas,
tanto las fibras A- como las fibras
C resultan inhibidas por estas in-
fluencias descendentes
7
.
El umbral para la percepcin del
dolor, es decir la mnima intensi-
dad de estmulo a la que se atribu-
ye la cualidad dolor, es aproxi-
madamente la misma en todas las
personas, en condiciones fisiolgi-
cas idnticas. En presencia de in-
flamacin ella se reduce: este pro-
ceso se define como sensibiliza-
cin perifrica y es clnicamente
de gran relieve porque en los teji-
dos sensibilizados, estmulos in-
cuos pueden provocar dolor (alodi-
nia). De hecho, en el caso de que se
produzcan condiciones que sosten-
gan una estimulacin repetida y
continuada de los PMR, las fibras
C polimodales, de elevado umbral,
tienden a responder a umbrales de
estimulacin inferior y a prolongar
e incrementar la descarga pstuma
(que es la base de la hiperalgesia),
con un mecanismo que tiene un
significado de adaptacin en pre-
sencia de mediadores de la flogosis
de accin sensibilizadora. Del
mismo modo tiene lugar la sensi-
bilizacin central, pero como res-
puesta a una lesin tisutal o nervio-
sa activo-dependiente. En otros
trminos, la hiperalgesia y el dolor
crnico en muchos casos son soste-
nidos por una mediacin central al-
terada, que se realiza a nivel espi-
nal y que modifica, enfatizndola y
prolongndola, la aferencia noci-
ceptiva primaria. Por tanto, con
respecto al tipo de mecanismo pre-
valeciente de sensibilizacin (peri-
frico o central), es posible clasifi-
car el dolor como inflamatorio (del
cual la carcinomatosis y los proce-
sos inflamatorios crnicos y ulce-
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27
DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
rativos por cuenta de estructuras
viscerales, articulares, msculoten-
dinosas y esqueltricas constituyen
ejemplos frecuentes, cuando se re-
fiere al dao tisutal. Viceversa, el
dolor neuroptico sigue a una le-
sin o a una disfuncin sobre todo
a cargo del Sistema Nervioso; se
distingue posteriormente en dolor
neurgeno perifrico, ya que per-
mite a una lesin a cargo del Siste-
ma Nervioso Perifrico (plexo, ra-
z, tronco nervioso) y en dolor
central cuando la lesin o la dis-
funcin se encuentre en el sistema
nervioso central (sufrimiento me-
dular, troncoenceflico, talmico y
cerebral). De todos modos, es
oportuno precisar que las numero-
sas interacciones entre el sistema
inmunitario, principal artfice de
los complejos mecanismos de la
inflamacin, y el sistema nervioso
deben hacer considerar esta distin-
cin como relativamente arbitraria.
La captacin consciente del do-
lor se verifica slo cuando los im-
pulsos alcanzan el nivel tlamo-
cortical, pero el papel que estas es-
tructuras revisten, con respecto al
dolor entendido como proceso
mental todava no ha sido aclara-
do; sin embargo, parece que en la
actualidad no se puede proponer la
separacin entre sensacin (es
decir apreciar el dolor, funcin tra-
dicionalmente atribuda al tlamo)
y percepcin (es decir concien-
cia de su naturaleza y de sus carac-
tersticas, que se consideraba fuese
de competencia cortical): esto es,
en favor de la estrecha conexin
entre sensacin, percepcin y otros
componentes (conscientes e in-
conscientes) de la nocicepcin en
el mbito de una respuesta al dolor,
entendido como sensacin funcio-
nal
8
.
Dra. SIMONA CASTELLANO
Fisiatra, dirigente mdico I nivel
en la U.O. Unidad Espinal
del Hospital Centro Parapljicos Ostia
de la Entidad USL Roma D
Roma, Italia.
Notas
1
MERSKEY H., BUGDUK N.: Classification
of chronic pain. Descriptions of chronic pain
syndromes and definitions of pain terms, 2
nd
ed. Seattle, WA: IASP Press, 1994.
2
TURK D. C., OKIFUJI A.: Termini e tasso-
nomie del dolore, en LOESER J. D. ed.: Boni-
cas Trattamento del dolore, III ed. Roma,
Antonio Delfino Editore: 17-25, 2003.
3
SNIDER W. D., MCMAHON S. B.: Tac-
kling pain at the source: new ideas about noci-
ceptors, Neuron vol. 20: 629-632, 1998.
4
MORELY G. K., ERICKSON D. L., MORLEY
J. E.: The neurology of pain, en Baker A. B.,
Joint R. J. eds.: Clinical neurology, Phila-
delphia, Harper&Row: 1- 95, 1996.
5
WILLIS W. D., WESTLUND K. N.: Neuro-
anatomy of the pain system and of the path-
ways that modulate pain, J Clin Neurophysiol
vol. 14: 2-31, 1997.
6
ALLEN B. J., LI J. ET AL.: Primary afferent
fibers that contribute to increased substance P
receptor internalization in the spinal cord after
injury, J Neurophysiol vol. 81:1379-1390,
1999.
7
WALSH N. E., DUMITRU D. ET AL.: Treat-
ment of the patient with chronic pain, en De
Lisa J.A., Gans B.M. eds.: Rehabilitation
Medicine Principles and Practice, 3rd ed.
Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins:
1385-1421, 1998.
8
VICTOR M., ROPPER A.H.: Il dolore, in
Victor M., Ropper A. H. eds.:Adams e Victor
Principi di Neurologia, VII ed. Milano, Mc-
Graw-Hill: 131-151, 2002.
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Introduccin
El dolor es una de las realidades
ms misteriosas e inquietantes para
el hombre, y suscita interrogantes e
interpela disciplinas no slo en las
ciencias mdicas sino tambin en
aquellas humanistas
De hecho, no podemos tener del
dolor una visin reductiva limitn-
dolo a un parmetro slo mdico,
sino debemos encuadrarlo necesa-
riamente tambin en el mbito de
la filosofa, de la psicologa y de la
teologa. Este planteamiento est
presente en la Escuela Algolgica
Florentina que define el dolor co-
mo una entidad psicofsica con
alcances universales, en cuya per-
cepcin contribuyen factores indi-
viduales, culturales y religiosos di-
ferentes y a cuyo marco no slo
participan los ramos de la medici-
na y de la biologa, sino tambin
aquellos de las ciencias modernas
(filosofa y psicologa) (Zucchi,
P.L., 1983).
Alcance lingstico del dolor
De esta definicin se entiende
que en la medicina, como ciencia y
como arte, el dolor tiene un alcance
lingstico particular, creando un
lenguaje comn, pero siempre nue-
vo y renovable, que une las cien-
cias de la naturaleza con las cien-
cias de la trascendencia, dando lu-
gar a un parmetro antropolgico
en estrecho dilogo con el parme-
tro metafsico.
Al dolor no hay que darle el sig-
nificado semeiolgico nicamente
de estmulo nociceptivo sobre el
individuo o aquel filogentico de
momento de evolucin comporta-
mental del sujeto sobre la naturale-
za, sino sobre todo el alcance onto-
lgico de la compenetracin del
hombre-persona con Dios, en una
participacin verdadera, real y vi-
vida con la pasin de Cristo.
En esta visin metafsica la me-
dicina se aleja de sus esquemas ins-
trumentales para crear una nueva
cultura de la salud: la fisionoma
de una medicina antropolgica
planteada de esta manera propor-
ciona al dolor un significado hu-
mano, realmente incisivo, con al-
cances trascendentes.
Para ir al encuentro de aquel que
tiene derecho a no sufrir, el mdico
no podr gozar nicamente de una
tcnica para combatir el sufrimien-
to, sino que deber plantear y
transmitir una cultura para el su-
frimiento, teniendo en cuenta tam-
bin las dimensiones histricas y
ticas en las que se ha desarrollado
la medicina del dolor (Honings, B.,
Zucchi, P.L., 2004).
Relacin mdico-paciente,
comunicacin, lenguaje
El dolor logra crear las condicio-
nes favorables para una forma de
encuentro y de acogida particular,
que llevan a una tensin profunda
en el sentido ms kierkegaardiano
del trmino entre dos personas, el
mdico y el paciente, diferentes en
su papel, pero no distantes, porque
ambas estn unidas por la esperan-
za de la ansiada mejora del resulta-
do teraputico.
La excentricidad oscilante de las
dos fisionomas en la relacin entre
mdico y paciente se coloca alter-
nativamente no slo en trminos de
comunicacin, es decir de inter-
cambio de informaciones, precio-
sas para la terapia, sino en una rea-
lidad lingstica muy particular, en
la que la tonalidad del lenguaje
evidencia la delicada sensibilidad
de quien conduce el dilogo y de-
sea dar un significado al sntoma
dolor.
Hacia una definicin de salud
y de dolor
Para poder hacer comprensibles
los trminos del delicado tema que
estamos afrontando, es oportuno
ofrecer las definiciones oficiales de
salud, de dolor y de terapia, adop-
tadas por todos los Grupos de Estu-
dio a nivel internacional.
La O.M.S. (Alma-Ata, 1978)
afirma que la salud es un estado
de completo bienestar fsico, men-
tal y social y no slo la ausencia de
afecciones y de enfermedad.
El Pontificio Consejo para la
Pastoral de la Salud define la sa-
lud como tensin hacia la armona
fsica, psquica, social y espiritual
y no slo ausencia de enfermedad:
ella hace capaz al hombre de cum-
plir la misin que Dios le ha enco-
mendado, segn el momento de la
vida en que se encuentra (Javier
Lozano Barragn, Mensaje de la
Jornada Mundial del Enfermo - 11
de febrero del Ao Jubilar 2000).
La International Association for
the Study of Pain (I.A.S.P., 1982)
define el dolor como una expe-
riencia sensorial y emotiva desa-
gradable asociada a un dao real y
potencial del tejido o descrita en
trminos referidos a dicho dao.
Por la definicin dada por la
I.A.S.P. se entiende que el dolor se
presenta con dos fisionomas: una
objetiva representada por el dao
(trauma, fractura, enfermedad) y la
otra subjetiva, identificada en el
sentido atribuido a dicho episodio
desagradable interpretado y vivido
diversamente segn el plantea-
miento cultural y religioso indivi-
dual.
La experiencia cristiana explica
el dolor en la dimensin de la re-
dencin, donde el dao como dolor
es vivido de modo diferente con
respecto a las dems religiones,
porque la experiencia del dolor en-
28
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
PIERLUIGI ZUCCHI
3. Terapia del dolor
DEL CURAR AL CUIDAR
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DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
tra en la estrecha relacin entre da-
o y sentido.
Es por esto que, an caracteriza-
do por alcances universales, el do-
lor sigue siendo una experiencia
vivida de modo individual por ca-
da sujeto.
Concepto clnico de dolor
Sin embargo, el dolor debe ser
considerado tambin como el
grande amigo de los seres vivien-
tes, porque proporciona a nuestro
organismo una seal con la que el
hombre entiende que debe efectuar
una terapia para mejorar una con-
dicin, de lo contrario podra com-
prometer su propia incolumindad
fsica y psquica.
Al respecto, es la misma Biolo-
ga que nos muestra el valor positi-
vo del dolor en aquel sndrome
muy particular definido Analge-
sia Congnita, en el que los suje-
tos afectados mueren en edad juve-
nil, porque no tienen la capacidad
de percibir el dolor en las mismas
condiciones en que los sujetos nor-
males reaccionan al estmulo noci-
ceptivo (Sternbach, 1968).
Adems de este cuadro clnico
se puede verificar tambin la con-
dicin opuesta, en la que las perso-
nas prueban dolor intenso en au-
sencia de aparentes estmulos no-
civos; a veces, es suficiente un li-
gero contacto o, incluso, un soplo
de aire para desencadenar la crisis
lgica, que, en este caso, asume un
significado totalmente sin finali-
dad.
Estos dos ejemplos clnicos, la
Analgesia Congnita, (en la que el
individuo muestra incapacidad pa-
ra percibir el dolor, no obstante el
dao evidente) y, por el otro, la hi-
peralgesia-Hiperpata (en la que
hay una presencia de dolor espon-
tneo en ausencia de estmulo da-
ino), representan dos extremida-
des clnicas opuestas, que constitu-
yen cada vez ms un tema de estu-
dios ms profundos y atentos de
parte de varios grupos de investi-
gacin que se ocupan de fisiopato-
loga y terapia del dolor.
Sin embargo, no slo los meca-
nismos de percepcin del dolor, si-
no tambin los mecanismos de
control del dolor representan hoy
un campo de investigacin que
evoluciona progresivamente.
Sabemos que el hombre y los
animales tienen la posibilidad de
eliminar o atenuar el dolor, que
partiendo de la periferia llega al
encfalo, luego de factores com-
portamentales que modifican las
respuestas electrofisiolgicas y
neuroqumicas del organismo.
Desde el punto de vista clnico,
el tema del dolor y del sufrimiento
ha sido afrontado particularmente
por la Escuela Florentina (Teodori,
U., Neri-Serneri, G. G., Procacci,
P., Galletti, R., 1973; Zucchi, P.L.,
Duranti, R., 1979), que ha distin-
guido el dolor-sntoma del dolor-
enfermedad.
El dolor-sntoma es el sntoma
por excelencia que surge de inme-
diato, el signo clnico nico, a me-
nudo de salvaguarda, de la sinto-
matologa en acto (Apendicopata
aguda, Cluster Headache, Infarto
miocardio), que crea una reaccin
de alarma que induce a una accin
teraputica rpida; esta situacin
clnica se identifica con el dolor
agudo y con sus parmetros org-
nicos.
El dolor-enfemedad es el dolor
que se coloca como elemento pri-
mario del cuadro morboso y pierde
su caracterstica de sntoma, til al
paciente y al mdico. Su presencia
es gradual con movimiento recu-
rrente, subcontinuo. El dolor en-
fermedad se identifica con el dolor
crnico, que dura meses o aos, no
da tregua al paciente y a menudo
lo induce a sndromes ansiosos y/o
depresivos. Ejemplos de este tipo
de dolor son: el dolor reumtico, el
dolor de la neuralgia post-herpti-
ca, el dolor causlgico, el dolor en
la artrosis y en la osteoporosis, el
dolor tumoral.
Focalizar estos dos importantes
conceptos nos ayuda a entender
que el dolor puede caracterizar una
situacin clnica de patologa muy
variada bajo el perfil fsico, psqui-
co y social, que la lengua inglesa
logra expresar muy bien en su pa-
labra disease, que indica la parte
orgnica de la enfermedad (algos,
dolor agudo), en la palabra illness,
que indica el sufrimiento psquico
y moral (pathos, dolor crnico),
que vive tanto el paciente como
sus familiares, en la palabra sick-
ness, que indica la enfermedad do-
lorosa como percepcin social.
De este significado tan articula-
do que la lengua inglesa nos ofrece
de la palabra enfermedad, pode-
mos comprender que el enfermo
afectado por una patologa doloro-
sa vive su propio estado de total
pain en las tres dimensiones (fsi-
ca, psquica y social), involucran-
do en su tragedia tambin a los fa-
miliares, conocidos y personal sa-
nitario (Sndrome di Burn-Out,
Mayou, 1987).
Aspectos anatmicos del dolor
Para focalizar de forma ptima
los aspectos clnicos y teraputicos
de una determinada enfermedad
dolorosa, es justo preguntarnos
cul es el origen del dolor.
El dolor se debe a la activacin
de receptores (nociceptores) y de
vas aferentes perifricas y centra-
les que constituyen la Nocicep-
cin. La situacin lgica crea a ni-
vel del organismo una lesin ana-
tmica de los tejidos con la libera-
cin de sustancias alggenas, que
estimulan el aparato de recepcin
(nocicepcin perifrica), que
transforma el estmulo en input no-
ciceptivo que, mediante la neurona
de primer orden llega a la mdula
espinal (nocicepcin refleja); en
este nivel, la neurona de I orden
entra en sinapsis con la neurona de
II orden que informa al Tlamo
(nocicepcin inconsciente). Del
tlamo la neurona de II orden pro-
yecta el input nociceptivo a la cor-
teza somatoestsica (nocicepcin
consciente).
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LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Concepto de terapia del dolor
Este breve parntesis antomico-
fisiolgico sirve para entender me-
jor a que nivel el terapeuta del dolor
debe realizar una determinada tera-
pia antlgica (farmacolgica, anes-
tesiolgica, quirrgica o fisitrica).
De todos modos, el significado
que deseamos dar al trmino terapia
es aquel equivalente al antiguo tr-
mino griego therapeia, con el que
se indica el ocuparse, es decir, el es-
tar a disposicin total de alguien
que se encuentra en un estado de
necesidad; este concepto de terapia
no se refiere slo a la enfermedad
fsica en sentido clnico, y por tanto
a la Biologa y a la Medicina, como
ocurre ms bien para el trmino
moderno de terapia o de therapy, si-
no que se refiere ms bien a la con-
dicin de vida general, al aspecto de
la persona en su totalidad, su bie-
nestar en sentido lato, fsico, psqui-
co y espiritual.
De este planteamiento el trata-
miento teraputico logra una nueva
interpretacin, ms articulada e in-
tegral, que considera al hombre en
el verdadero significado ontolgico
de Persona.
Se deduce que el concepto de te-
rapia del dolor se debe examinar, ya
sea como hermenutica etiolgica
de la enfermedad, que en su sentido
ms elevado, como hermenutica
de las necesidades del hombre.
La terapia del dolor como herme-
nutica o interpretacin etiolgica
de la sintomatologa lgica de la en-
fermedad se inserta en el examen
clnico de una situacin a menudo
altamente problemtica para el pa-
ciente. El momento teraptuico asu-
me sentido slo cuando el sujeto en
su ntima relacin Hombre-Ser Per-
sona vive su particular momento de
enfermedad en toda su integralidad.
Aeste punto, la interpretacin de
la noxa puede identificar un iter te-
raptuico cognoscitivo, pero no ga-
rantizado, abierto al xito, pero se-
gn las enfermedades, a veces ries-
goso, amenazado tambin por la
posible falta de xito y que no pue-
de ser actuado sino en un clima de
fracturas, de contradictoriedad e in-
cluso de angustia.
La terapia del dolor como inter-
pretacin de las necesidades del
hombre representa un pasaje funda-
mental en la vida de cada individuo
que sufre, no slo con respecto a lo
que debe hacer, sino sobre todo en
ser educado a lo que debe saber ha-
cer, como adquisicin de una nueva
cultura personal.
De estas premisas se entiende so-
bre todo que la terapia del dolor al
buscar seguir un iter personalizado
para el paciente, se convierte en ele-
mento personalizador de la relacin
mdico-paciente y adquiere signifi-
cados muy variados: de arte alta-
mente vario a mtodo teraputico
eficaz, de tcnica que trata de resol-
ver difciles interpretaciones pato-
gnicas de enfermedad a una real y
verdadera filosofa del hombre
afectado en momentos particulares
de la globalidad de su ser.
Por tanto, se deduce que no slo
el estado de enfermedad dolorosa,
sino tambin la misma experiencia
humana exigen una interpretacin
del propio sufrimiento, y esto por-
que el ser mismo del hombre exige
una respuesta sobre el plan humano
y biolgico.
La terapia del dolor debe afrontar
continuamente el problema del su-
frimiento fsico, moral y tambin
espiritual del hombre afectado por
la enfermedad, que debe ser bien
curada por el mdico, pero aceptada
tambin por el enfermo.
En estos trminos el tratamiento
del dolor asume la fisionoma de un
instrumento til que a menudo debe
medirse con patologas complica-
das, a veces de extrema gravedad.
En sus connotaciones de disciplina
incluso tcnica, la terapia antlgica
trata de resolver o, por lo menos de
suavizar problemticas a veces de
gran dificultad clnica en las que la
condicin lgica trata de distorsio-
nar el sentido de lo normal y tam-
bin el sentido del ser en su entidad
no slo fsica, sino tambin moral y
espiritual.
A este punto la terapia del dolor
comprende en la relacin mdico-
paciente una nueva forma de len-
guaje individual y unificador en su
unicidad: dicha condicin hace po-
sible la adquisicin y la interpreta-
cin de la circunstancia particular, a
menudo de extrema gravedad. En
dichas situaciones el tratamiento te-
raputico asume no slo el alcance
metodolgico inserto en el momen-
to ms importante del protocolo de
una determinada patologa, sino tra-
ta de favorecer el delicado momen-
to ontolgico de introyeccin del yo
para una mejor comprensin y
aceptacin del propio sufrimiento
fsico y moral.
Algologa y terapia del dolor
El tratamiento del dolor forma
parte de aquel ramo de la Medicina
que constituye una real y verdadera
disciplina, relativamente reciente,
que es la Algologa.
Gracias a este sector de la Cien-
cia Mdica se han atenuado los pre-
conceptos sobre el tratamiento del
dolor y ha sido posible adoptar cri-
terios teraputicos menos restricti-
vos que en el pasado.
En el mbito de la terapia del do-
lor finalizada sobre todo a los cui-
dados paliativos se ha actuado por
un lado el uso y la difusin de los
frmacos opiceos, y por el otro, se
han destinado en los pases de la
Comunidad Europea y en los Esta-
dos Unidos financiamientos para la
realizacin de adecuadas estructu-
ras hospitalarias, destinadas al trata-
miento del dolor.
Sobre el derecho a no sufrir, has-
ta hace algunos aos se ha hablado
muy poco en Italia y en otros pases
industrializados; en cambio, es pre-
cisamente en la facilidad de acceso
a las estructuras donde se efectan
tratamiento de pain-relief, que re-
presenta la condicin a fin de que
quien sufre de dolor intratable aleje
sus solicitudes referentes a la euta-
nasia o al suicidio asistido.
Por tanto, uno de los parmetros
fundamentales sobre los que se de-
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DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
be fundar el modelo de asistencia
est constituido por el acercamiento
diversificado al control del dolor,
segn las efectivas necesidades que
plantea el paciente, poniendo frente
al Total Pain una Total Care de
modo que se afronte de modo ade-
cuado y apropiado el sufrimiento f-
sico, psquico y espiritual de la per-
sona.
No debemos olvidar que el pa-
ciente a menudo tiende a cerrarse
en s mismo, rechazando su propia
condicin, aislndose de toda co-
municacin con el exterior, no rara-
mente incluso se sustrae al contexto
familiar y se niega sistemticamen-
te a amigos y conocidos.
En la maravillosa e implicadora
relacin mdico-paciente tambin
es oportuno subrayar que el enfer-
mo que sufre de dolor insoportable
confa totalmente en el mdico de
cabecera.
En tales situaciones, el mdico
siente de manera ms incisiva su
compromiso a responder a esta con-
fianza y a estas esperanzas; con este
propsito, trata de servirse de los
medicamentos que pone a su dispo-
sicin la Farmacologa moderna,
con la intencin de alejar el espec-
tro eutansico, cada vez ms pre-
sente en una cultura, que tiende ni-
camente a rpidas soluciones efi-
cientistas, olvidndose de las verda-
deras necesidades del enfermo en
su globalidad.
Principio del doble efecto
Si examinamos el revs de los as-
pectos positivos de la medalla de la
terapia del dolor, observamos que el
punto crucial de la terapia antlgica
est constituido a veces por los
efectos letales de un tratamiento,
con el que se utilizan dosis elevadas
de frmacos opioides que tienden a
acelerar la muerte del paciente.
Con este propsito y para liberar
al mdico de escrpulos ticos so-
bre su conducta profesional, nos
apelamos al Principio del Doble
Efecto, de conformidad con el
cual las consecuencias que aparece-
ran moralmente no aceptables se
podrn considerar como lcitas (y
obtener un normal desarrollo en la
praxis) cada vez que, ms all de to-
da valoracin probabilista, figuren
que no han sido evaluadas en cuan-
to tales (Rossi, L.,1961; Di Pietro,
M.L.; Spagnolo, A.G., 1992; Ho-
nings, B., 2004).
Es obvio que el paciente resultar
informado adecuadamente acerca
de los riesgos que podran seguir y
ocurrir asimismo que en lo posible
l haya dado un vlido consenso al
respecto.
Si se consideran algunos impor-
tantes textos de la Iglesia, se nota
que en ellos se hace referencia de
modo claro al ejercicio de activida-
des teraputicas antlgicas para me-
jorar las condiciones de los enfer-
mos que sufren. Baste pensar en el
discurso fundamental del Papa Po
XII sobre el recurso a analgsicos
para calmar el dolor intolerable no
obstante la previsin de abreviar la
vida del enfermo, o la Carta Apos-
tlica Salvifici doloris (n. 5) de S.S.
Juan Pablo II, que pone de relieve
que la medicina, como ciencia y,
al mismo tiempo, como arte del cu-
rar, descubra el amplio terreno de
los sufrimientos del hombre el sec-
tor ms conocido, aquel identifica-
do con mayor precisin y, relativa-
mente ms contrabalanceado por
los mtodos del reaccionar, es decir
de la terapia.
Sabemos que cada medicamento
junto con el efecto principal auspi-
ciado y deseado comporta tambin,
efectos secundarios indeseados, cu-
ya aparicin y entidad a menudo no
es previsible; precisamente por esto
es importante un riguroso y conti-
nuo estudio y actualizacin cientfi-
ca en una disciplina como la Fisio-
patologa y Terapia del Dolor, que
en el pasado se ha enseado en po-
cas universidades.
Al respecto, me complace recor-
dar que en la Facultad Mdica de
Florencia, siempre han existido
grupos de investigacin muy aten-
tos a la Algologa, porque est de-
mostrado que en todos los ramos de
la Medicina, particularmente en la
terapia del dolor, por lo general las
nociones adquiridas se vuelven ob-
soletas en el 50% en menos de cin-
co aos y esto significa que lo
aprendido por cada mdico durante
sus estudios universitarios, diez
aos despus del doctorado perder
el 75% de su validez.
Nocicepcin y medicamentos
antlgicos
Para su aplicacin en el mbito
farmacolgico, han sido de gran in-
ters para el alglogo los descubri-
mientos que ha alcanzado la neuro-
qumica en la Nocicepcin.
Ante los descubrimientos de
Hughes y Kosterlitz (1975) se en-
tiende muy bien que el primer tera-
peuta del organismo es el mismo
organismo, ya que luego de un es-
tmulo alggeno, es capaz de libe-
rar sustancias de accin antlgica
semejantes a la morfina, las endor-
finas, que crean una analgesia en-
dgena.
Para entender no slo los meca-
nismos del dolor y de su control,
sino tambin el mecanismo de ac-
cin de los frmacos antlgicos, es
necesario retomar el estudio de la
sinapsis.
Monod define la sinapsis como
el elemento lgico fundamental
del sistema nervioso; precisamen-
te, es este elemento que permite
que las neuronas dialoguen entre s.
El dolor aparece precisamente
cuando una alteracin de la home-
ostasis sinptica crea una alteracin
de la comunicacin entre neuronas.
Es en este momento que debe in-
tervenir el aspecto teraputico para
restablecer en el organismo el equi-
librio que se encuentra alterado, y
la terapia antlgica ser mucho ms
eficaz cuanto ms sinapsis altera-
das lograr poner en sintona entre
el Sistema Nociceptivo y el Siste-
ma Antinociceptivo.
No obstante las mejoras de los
conocimientos en la Fisiopatologa
y en la Terapia del Dolor, los fr-
macos antlgicos en general y los
opiodes en particular, incluso fren-
te al dolor insoportable, son emple-
ados de modo reducido por los sa-
nitarios italianos (su suministro en
Italia es 12 veces inferior con res-
pecto a Alemania, 32 veces inferior
con respecto a Francia, 110 inferior
con respecto a Dinamarca). Los
Estados Unidos y Suecia ocupan
los primeros puestos en el empleo
de frmacos antlgicos de accin
central.
Algunos mdicos, incluso frente
al dolor que alcanza los mximos
niveles de intensidad, tienden a no
suministrar opiceos por temor de
dependencia fsica (subordinacin
fsica al efecto de la sustancia), que
en el sujeto afecto de dolor insopor-
table, se debera en parte a la pro-
gresin de la misma enfermedad, y
en parte a la aparicin del fenme-
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LOS CUIDADOS PALIATIVOS
no de la tolerancia farmacolgica
(asuefacin a la sustancia).
En la mayora de los casos se ve-
rifica el recurso a las terapias antl-
gicas en la tentativa de suavizar el
dolor, especialmente si es muy in-
tenso y prolongado, porque esta
condicin concurre a una positiva
aceptacin de aquellos momentos
particulares de la enfermedad que
tienden a favorecer una tranquili-
dad interior y un abandono confia-
do a Dios en la oracin.
Los datos que ha logrado la lite-
ratura reciente ponen en evidencia
que una adecuada terapia del dolor
anula las solicitudes eutansicas de
los pacientes: en Italia en el 2002
de 900 casos de enfermos con dolor
severo por enfermedad cancerosa,
slo uno pidi que le ayudaran a
morir, pero abandon definitiva-
mente esta idea despus de una
adecuada terapia antlgica (Corradi
M., 2002).
Si se focaliza la atencin en el
microcosmo teraputico de nuestro
pas vemos que en estos ltimos
aos se ha verificado que la clase
mdica y aquella poltica italiana
han querido recuperar este grave
retraso, tratando de adecuar el em-
pleo de la terapia antlgica a nive-
les europeos.
Este fenmeno ciertamente debe
ser estimulado porque no existen
razones sostenibles para mantener
una actitud remisiva frente al enfer-
mo que desea que su dolor sea trata-
do de modo adecuado, tanto ms si
lamentablemente debemos introdu-
cirnos en una realidad social de tipo
eficientista, que requiere cada vez
ms medidas analgsicas (alivio del
dolor) e incluso anestsicas (elimi-
nacin de toda sensacin dolorosa).
El primer elemento que el mdi-
co alglogo debe tomar en conside-
racin en una adecuada terapia del
dolor est constituido por la dispo-
nibilidad de contar con mtodos
para medir el dolor, a travs de los
cuales evale los componentes fsi-
cos, psquicos y socio-ambientales
de la experiencia dolorosa. La me-
dida del dolor, tomada de modo
constante durante el tratamiento
antlgico, manifiesta la eficacia de
la terapia realizada e indica las
eventuales variaciones de desarro-
llo en presencia del permanecer de
indicios de intensidad (VAS) de do-
lor muy elevado (Scott-Huskis-
son,1976).
El tratamiento del dolor, en gene-
ral y en el mbito de los cuidados
paliativos en particular, debe tener
en cuenta la posibilidad de recurrir
a direcciones diversificadas: farma-
colgicas, fisioterpicas, neurolesi-
vas, y a tcnicas de bloqueo anest-
tico local.
Entre todos estos auxilios la tera-
pia farmacolgica es la ms comn
y la menos agresiva y, por tanto, la
ms indicada en los casos de dolor
plurifocal o generalizado.
Eficacia de la terapia del dolor
En la actualidad el mdico posee
instrumentos, sobre todo farmaco-
lgicos, gracias a los cuales puede
enfrentar cualquier forma de dolor,
incluso rebelde, siempre que en el
protocolo de terapia antlgica se
tengan presente algunas reglas irre-
nunciables, representadas por los
siguientes parmetros:
1. El suministro de los medica-
mentos se debe efectuar en horarios
programados y no segn la necesi-
dad, teniendo en cuenta que al or-
ganismo lo podemos comparar a
una central electroqumica, en la
que llegan y parten input nocicepti-
vos y donde se liberan sustancias
alggenas y antlgicas que siguen
ritmos circardianos que pueden in-
cidir en la percepcin lgica, de
manera positiva o negativa, segn
horarios ms adecuados del sumi-
nistro farmacolgico;
2. la dosis de un frmaco analg-
sico debe ser personalizada porque
su eficacia vara de paciente a pa-
ciente. La dosis optimal es la que
obtiene efectos clnicos que se pue-
den identificar en una zona inter-
media entre la obtencin de una
adecuada analgesia o la falta de lo-
gro de elevados niveles de toxici-
dad;
3. los efectos colaterales y los
eventuales niveles de toxicidad de-
ben ser tratados sistemtica e inme-
diatamente;
4. frente a un dolor de mximos
niveles de intensidad nunca se debe
usar placebo porque no es justo
desde un punto de vista mdico y
tico;
5. se debe emplear el modelo
ms correcto y comprobado de te-
rapia antlgica, que en mbito so-
bre todo oncolgico est represen-
tado por la Escala Analgsica de
tres peldaos, propuesta por los
protocolos teraputicos de la
O.M.S. (1986).
En el primer peldao, que co-
rresponde al dolor de leve intensi-
dad, se verifica el empleo de los
medicamentos antiinflamatorios
no esteroidales (F.A.N.S.) durante
un perodo hasta cuando dichos
frmacos son eficaces para contro-
lar el dolor.
En el segundo peldao, que co-
rresponde al dolor moderado, el al-
glogo emplea los F.A.N.S. con los
llamados narcticos dbiles (code-
na); este tratamiento prosigue hasta
que no reaparece el dolor a niveles
no aceptables.
El pasaje al tercer peldao, que
corresponde al dolor severo, est
representado por el empleo de nar-
cticos poderosos, entre los cuales
la morfina, opiceo agonista puro
que se suministra slo o asociado a
los F.A.N.S.
Frmacos antiinflamatorios
no-esteroidales y opiceos
Ahora bien, para entender mejor
el planteamiento de una correcta te-
rapia antlgica, deseo detenerme
brevemente en torno a las peculiari-
dades de estas dos categoras de
frmacos: los F.A.N.S. y los Opi-
ceos.
Los F.A.N.S. son medicamentos
de efecto analgsico prevaleciente-
mente perifrico, ligado al conoci-
do mecanismo de accin de blo-
queo de la sntesis de las prosta-
glandinas. La identidad del meca-
nismo de accin comporta que es-
tos medicamentos pueden causar
algunos efectos colaterales que se
sobreponen entre s por calidad y
entidad, como el efecto gastrolesi-
vo, el efecto antiagregante plaque-
tario, el efecto broncoconstrictor, la
posibilidad de causar diarrea, la po-
sibilidad de inducir a la sonnolen-
cia y fenmenos alrgicos.
Los opiceos, denominados tam-
bin narcticos o estupefacientes,
producen analgesia al posicionarse
en los receptores colocados a nivel
del Sistema Nervioso Central
(S.N.C.), donde se encuentran tam-
bin las sustancias opiceas end-
genas (Encefalina, Endorfina, Di-
norfina).
Algunos opiceos pueden actuar
activando la funcin (agonistas) o
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DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
bloquendola (antagonistas), otros
se comportan como agonistas, si
son empleados solos y como anta-
gonistas, si son asociados a otros
opiceos (agonistas-antagonistas).
Esta ltima condicin pone en evi-
dencia que es peligroso e intil aso-
ciar ms opiceos en un esquema
teraputico; los efectos colaterales
de estas sustancias estn represen-
tadas por: somnolencia, nusea, v-
mito, estipsis; en caso de sobredo-
saje se puede verificar depresin
respiratoria, disforia, retencin de
orina.
Otro aspecto que merece ser evi-
denciado en la terapia del dolor con
opiceos, es aquel representado por
el fenmeno de la dependencia y de
la tolerancia.
La dependencia de los opiceos
es un fenmeno psquico y fsico.
Lamentablemente, la guerra ac-
tual en Irak, ha puesto de relieve es-
tos dos aspectos. A algunos solda-
dos americanos, que asuman habi-
tualmente opiceos por razones de
naturaleza psicolgica (tensin, te-
mor de morir, lejana de los afectos
familiares) ha sido casi imposible
suspender el uso de estas sustan-
cias, porque se haba instaurado
una dependencia psicolgica.
Otros soldados que asuman morfi-
na u otros opiceos porque estaban
heridos o necesitaban tratamiento
antlgico, apenas fue oportuno pu-
dieron suspender el tratamiento sin
incurrir en una dependencia psqui-
ca, o a lo ms, en una leve depen-
dencia fsica.
Los enfermos con dolor muy in-
tenso, se configuran en la segunda
condicin, y el alglogo puede qui-
tarles los opiceos de modo gra-
dual, cuando se considere necesario
segn las situaciones clnicas. Esta
explicacin farmacolgica sobre
los opiceos demuestra que los en-
fermos que son tratados con dichas
sustancias muy raramente caen en
una dependencia psicolgica que,
lamentablemente, es lo normal en
la drogodependencia.
El otro punto que merece ser
puesto en evidencia en el mbito de
la terapia del dolor es el fenmeno
de la tolerancia.
El fenmeno de la tolerancia se
verifica cuando el sujeto, que asu-
me continuamente opiceos, luego
de cierto perodo de tiempo, encon-
trar una especie de asuefacin, de-
bido a la cual los mismos frmacos
en las mismas dosis ya no tienen
ms eficacia y, slo aumentando las
dosis alcanzan los resultados ini-
ciales. Los mecanismos con los que
se instaura la tolerancia an no son
totalmente claros, as como tam-
bin la velocidad con la que se de-
termina vara de un paciente a otro.
Conclusiones
En este estudio se ha tomado en
consideracin de qu modo en la
terapia de dolor est presente una
visin ab extrinseco, que se confi-
gura en el cuidado de la enferme-
dad y del dolor fsico (algos, to cu-
re), y una visin ab intrinseco que
se configura en el cuidado del en-
fermo (pathos, to care).
En este pasaje de percepcin in-
manente (algos) a reflexin tras-
cendente (pathos) cada individuo
eleva su propia fisionoma de homo
technologicus a Persona, que logra
vivir el sufrimiento en la dimensin
de la Esperanza.
En este mbito, la actitud reticen-
te en suministrar medicamentos de
parte del mdico podra justificarse
siempre que esto refleje la voluntad
del paciente.
Al respecto, es necesario dejar li-
bre al enfermo que desea vivir los
momentos de su enfermedad en
una perspectiva personal y cristiana
de renunciar a la posibilidad de ali-
viar sus sufrimientos, porque en es-
te caso el dolor asume un precioso
significado salvfico, como partici-
pacin a la cruz de Cristo y, por tan-
to, puede ser acogido libremente
(S. Congregacin para la Doctrina
de la Fe, 2001).
Para concluir, deseo subrayar
que ms all de una correcta terapia
del dolor, cada paciente vive su
propia experiencia de enfermedad
de modo totalmente personal, en el
que incide mucho la propia forma-
cin tica y espiritual en el resulta-
do de los cuidados antlgicos, pues
como dice S. Em. el Cardenal Jos
Saraiva Martins, la vida espiritual
pone al creyente en una situacin
continua de empata divina, favo-
recida por instrumentos preciosos
como la oracin (Dolentium Homi-
num, 2004).
En efecto, recientemente estu-
dios clnicos realizados rigurosa-
mente desde el punto de vista cien-
tfico (reclutar sujetos segn el cri-
terio random; examen de los suje-
tos bajo la modalidad de la confir-
macin ciega; valoracin de los da-
tos con clculo estadstico), han su-
brayado que la Fe y la Oracin lo-
gran reforzar los efectos de la tera-
pia farmacolgica elevando el um-
bral del dolor (Zucchi, P.L., Ho-
nings, B., 1996; Zucchi, P.L., Ho-
nings, B., Voegelin, M.R., 2001;
2003).
Desde el momento que el enfer-
mo-persona es una unidad consti-
tuida por soma, psique y pneuma,
la mejora del dolor se obtiene en los
tres niveles: fsico, psquico y espi-
ritual.
Nuestro grupo de investigacin,
en efecto, ha logrado poner de re-
lieve que: 1) los pacientes creyen-
tes con respecto a los agnsticos
tienen un umbral del dolor ms ele-
vado, es decir, advierten menos el
dolor (efecto fe) y tienen una mejor
respuesta al tratamiento farmacol-
gico; 2) los pacientes tratados tam-
bin con terapia tica (oracin) tie-
nen una mejor respuesta al trata-
miento farmacolgico con respecto
a los no tratados, ya sean creyentes
o agnsticos (efecto oracin).
Este estudio pone en evidencia
que la condicin de fe (creyentes) y
el instrumento de la oracin logran
modular la percepcin del estmulo
doloroso influyendo positivamente
sobre los efectos de la terapia antl-
gica.
Desde un punto de vista neurofi-
siolgico, la interpretacin fisiopa-
tolgica del fenmeno reside en la
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34
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
conocida Teora del Gate Control
de Melzack y Wall (Science, 1965).
De hecho, la condicin de fe y el
instrumento de la oracin favorece-
ran la activacin de fibras inhibi-
doras descendentes, que modulan
la condicin del estmulo nocicep-
tivo, determinando una menor per-
cepcin del dolor. Por tanto, desde
un punto de vista neurofarmacol-
gico, en un estado clnico de dolor
severo, se verificara que la condi-
cin de fe en los creyentes, y la ora-
cin, en los creyentes y en los ag-
nsticos, que libremente han acep-
tado seguir tambin la terapia tica
(Zucchi, P.L., Honings, B., 1996;
Zucchi, P.L., Honings, B., Voege-
lin, M.R., 2001; 2003), facilitan la
liberacin de endorfinas, sustan-
cias endgenas de naturaleza opi-
cea de accin analgsica, que blo-
quean los receptores alggenos tan-
to a nivel central como perifrico
(Hughes, e Coll., 1975).
Por el estudio efectuado pode-
mos decir que el enfermo que sufre
puede ser ayudado en sentido m-
dico (frmacos) y en sentido tico
(oracin) para eliminar, o por lo
menos disminuir, el sntoma del
dolor.
En una investigacin posterior
(Zucchi, P.L., Honings, B., Voege-
lin, B., por imprimirse) nuestro
grupo de estudio ha examinado si
tambin la msica puede inducir a
un reforzamiento de los efectos far-
macolgicos de la terapia antlgica
en los pacientes algolgicos. Los
resultados han sido positivos y muy
animadores (Dolentium Hominum,
in press).
Por tanto, es de este entrecruce y
compenetrarse entre inmanencia
(soma y psique) y trascendencia
(pneuma), presentes en la naturale-
za del hombre, creyentes o agnsti-
cos, que la terapia del dolor, farma-
colgica y tica, puede dar un re-
sultado optimal en cada sujeto, en
cuanto Persona, precisamente por-
que es criatura misteriosa y fasci-
nante hecha a imagen y semejanza
de Dios.
Prof. PIERLUIGI ZUCCHI, S.O.
Director del Instituto
para el Estudio y la Terapia del Dolor
Firenze, Italia
Bibliografa
ANGELINI, F., Pio XII. Discorsi ai Medici,
Orizzonte Medico, Roma, 1959.
CORRADI, M., Eutanasia, tentazione dei sa-
ni, Avvenire, 18 Marzo 2002, p.13.
DEL MISSIER, G., COLLUTTI, L., Terapia del
dolore, Medicina e Morale, 2 (2002) 255-260.
DI PIETRO, M. L., SPAGNOLO, A. G., Duplice
Effetto (Principio del), Compendium of Pain
Semantics, Bioetica-Bioethics, (It-Engl), 2
(1992) 20-21, published by the Institute for the
Study and Therapy of Pain. Florence-Italy.
HONINGS, B., Algologia e principi bioetica
nella dottrina della Chiesa, Compendium of
Pain Semantics, (It-Engl), 12 (2003) 85-95, pu-
blished by the Institute for the Study and The-
rapy of Pain. Florence-Italy.
HONINGS, B., ZUCCHI, P.L., Diritto di non
soffrire. Dovere di soffrire. La sofferenza nel
mistero della salvezza, Il Volto dei Volti, 1
(2004) 35-48.
HONINGS, B., Iter Fidei et Rationis. Theolo-
gica, Moralia, Iura. En: Moralia, Roma,
P.U.L., 2004.
HUGHES, J., SMITH, T.W., KOSTERLITZ,
H.W., FOTHERGILL, I. A., MORGAN, B.A., MO-
RRIS, H.R., Identification of two related penta-
peptides from the brain with potent opiate ago-
nist activity, Nature, 258 (1975) 577-579.
I.A.S.P. (International Association for the
Study of Pain). Pain terms: a list with defini-
tions and notes on usage, Pain, 6 (1979) 249;
14 (1982)205.
JUAN PABLO II, Salvifici Doloris, 11 Feb-
braio 1984.
LOZANO BARRAGN, J., Definizione di salu-
te, confirmada por S.S. Juan Pablo II en el Men-
saje de la Jornada del Enfermo (11 de febrero
del ao jubilar 2000).
MAYOU, R., Burn-Out, Br. Med. J., 295
(1987) 284-287.
MELZACK, R., WALL, P.D., Pain mecha-
nisms: a new theory, Science 150 (1965) 971-
979.
MONOD, J., Il caso e la necessit, Mondado-
ri, Milano, 1970.
O.M.S., Definicin de salud, Alma-Ata,
1978.
O.M.S., Cancer pain relief, Geneve, 1986.
ROSSI, L., Cmo se formula el principio del
doble efecto, Rivista del Clero Italiano, 42
(1961) 78-93.
Sagrada Congregacin para la Doctrina de
la Fe, Declaracin sobre la eutanasia, Iura et
Bona, parte III, en Enchiridion Vaticanum, 7
(2001) 360.
SARAIVA MARTINS, J., La depresin. Fen-
meno clnico, antropologa bblica, fe cristia-
na, Dolentium Hominum, 55 (2004)16-20.
SCOTT, J., HUSKISSON, E.C., Graphic repre-
sentation of pain, Pain, 2 (1976) 175-184
STERNBACH, R. A., Pain: a psychophysiolo-
gical analysis, Academic Press, 1968.
TEODORI, U., Trattato di Patologia Medica,
S.E.U., Roma, 1973.
ZUCCHI,P.L., DURANTI, R., Argomenti di Pa-
tologia Medica, Edizioni Scientifiche Uncini
Pierucci, pp. 1-660, Firenze, 1979.
Zucchi, P.L., Vivaldi Forti, C., Milaneschi,
E., Obletter, G., Definicin del trmino dolor.
En: Test di personalit proiettivi (Rorschach,
T.A.T.) e non proiettivi (M.M.P.I.) nella cefa-
lea psicogena e nella cefalea per tensione mus-
colare. Indirizzi terapeutici, Algologa, 1
(1983) 41-82.
Zucchi, P.L., Honings, B., Faith as a tras-
cendant element facilitating therapeutic results
in suffering patients, Dolentium Hominum, 3
(1996) 16-28.
Zucchi, P.L., Honings,B., Voegelin, M.R.,
Pain, Faith, Prayer. Therapeutic effect of faith
and prayer on subjects with painful patholo-
gies. Blind study on a group of 1104 patients,
Compendium of Pain Semantics, 11 (2001) 1-
384, published by the Institute for the Study
and Therapy of Pain. Florence-Italy.
Zucchi, P.L., Honings, B., Voegelin, M.R.,
The effect of a thoughtful reading of the New
Testament on the Hyperalgesic area and on the
perception of pain in patients with lumbar algic
syndrome, Dolentium Hominum, 53 (2003) 44-
51
Zucchi, P.L., Honings, B., Voegelin, M.R.,
Dolor-Msica-Oracin. Valoracin de los
efectos de la msica y de la oracin en la efica-
cia de la terapia farmacolgica en sujetos afec-
tos de cefalea msculo-tensiva (dolor cranio-
facial), Dolentium Hominum, en press.
DH 58 spa 1-86 6-06-2005 14:19 Pagina 34
Premisa
En sensu strictu los cuidados
paliativos constituyen un tema no
slo mdico sino ante todo una dis-
ciplina que en su desarrollo en-
cuentra al hombre en su totalidad y,
por tanto, de ste recibe su conno-
tacin filosfica, espiritual y antro-
polgica. Ms an, los cuidados
paliativos se dirigen no slo al in-
dividuo en cuanto tal sino porque
forma parte de un conjunto fami-
liar, profesional y social.
Los cuidados paliativos constitu-
yen una disciplina con caractersti-
cas intrnsecas y estructurales cuya
complejidad conduce a la multipli-
cidad de factores de todos los com-
ponentes que concurren a determi-
narla: en este sentido, la ocasin de
este aporte permite exponer, en
forma integrada con los dems
aportes presentes en este volumen
editado por el Pontificio Consejo
para la Pastoral de la Salud, algu-
nos conceptos bsicos referentes a
los cuidados paliativos.
Si el lector lo considerar opor-
tuno, tiene la posibilidad de pro-
fundizar algunos aspectos de ma-
yor inters y merecedores de desa-
rrollo y anlisis, consultando la bi-
bliografa que se encuentra al final
de este documento.
Los cuidados paliativos son un
instrumento capaz de actuar im-
portantes sinergas a travs de las
cuales, identificando en el encuen-
tro entre humanismo hipocrtico y
humanismo cristiano un factor de-
cisivo de progreso hacia una civili-
zacin cada vez ms digna de este
nombre, se vuelva una costumbre
configurar aquella visin antropo-
lgica en la que resulte posible a
personas de culturas y religiones
diferentes encontrar un momento
de sntesis y de comparticipacin
operativa. Partiendo de esta base y
aumentado la ya rigurosa atencin
a este grave y urgente problema
que interroga la investigacin y la
ciencia mdica, puede nacer aque-
lla inspiracin y aquella motiva-
cin para expresar mejor en el pro-
pio mbito y en la propia cotidia-
neidad, el servicio a la persona en
la atencin al sufrimiento y en el
compromiso para poner de relieve
la centralidad del hombre, el respe-
to de la vida y su defensa incondi-
cional.
Sobre todo en la fase de la enfer-
medad, en la que ya no es posible
practicar terapias proporcionadas y
eficaces, pero se impone la obliga-
cin de evitar toda forma de obsti-
nacin o de ensaamiento terapu-
tico, se coloca la necesidad de los
cuidados paliativos que, como afir-
ma la Encclica Evangelium vitae,
estn destinados a hacer ms so-
portable el sufrimiento en la fase
final de la enfermedad y aseguran-
do al mismo tiempo al paciente un
seguimiento adecuado (n. 65).
Testimonios histricos hacen re-
montar el nacimiento de los cuida-
dos paliativos al 238 a.C, cuando el
emperador Asoka construye un re-
fugio para moribundos en Varanasi
cerca del ro Ganges. En la cultura
occidental, el concepto de hospice
comienza durante el Medievo gra-
cias a los hermanos de San Juan de
Dios (Fatebenefratelli) movidos
por la necesidad de ofrecer un lu-
gar en el que, conjuntamente con
los cuidados mdicos, se ofreciera
una adecuada asistencia espiritual.
En 1960, Lady Cicely Saunders,
poniendo en evidencia, interpre-
tando y elaborando estas necesida-
des, remodela dichos principios y
en 1967 inaugura el St. Christop-
hers Hospice en Londres. Dicha
ocasin constituye una situacin
adecuada y concreta para poner n-
fasis en la terapia del dolor en la fa-
se final de la vida y subrayar la ne-
cesidad, en un hospice estructura-
do modernamente pero de antigua
proveniencia, de conjugar la tec-
nologa y la ciencia mdica con la
compasin y la humanizacin de
una medicina cuyo acercamiento
se debe focalizar en el paciente. El
grande mrito que se debe atribuir
a Cicely Saunders est en haber en-
caminado investigaciones con el
fin de comprender los mecanismos
bsicos de la fisiopatologa del do-
lor y, por consiguiente, de lograr
importantes progresos en la terapia
del dolor. De este importante focus
de la comunidad cientfica ha parti-
do el conocido y difundido volu-
men titulado Cancer Pain Relief
publicado por la Organizacin
Mundial de la Salud en 1986 y se
ha estructurado la escala teraputi-
ca de la OMS, que constituye un
elemento conocido universalmente
y que hasta ahora no ha sido supe-
rado debido a su posible aplicacin
en cualquier tipo de escenario sani-
tario.
No obstante el desarrollo expo-
nencial que han conocido los cui-
dados paliativos en los ltimos
treinta aos, la discrepancia entre
lo que tenemos a nuestra disposi-
cin y lo que sera necesario, la-
35
DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
MAURIZIO EVANGELISTA
4. Los cuidados paliativos
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36
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
mentablemente sigue siendo una
evidencia dramtica y actual.
Segn la definicin del National
Council for Hospice and Palliative
Care Services WHO-OMS 1990,
modificada posteriormente en
1999 por la Comisin ministerial
para los cuidados paliativos, se en-
tiende por cuidados paliativos
aquellos cuidados destinados a me-
jorar la calidad de la vida y no es-
tn orientados a controlar el proce-
so evolutivo de la enfermedad.
Adems, los cuidados paliativos
afirman la vida y consideran el
morir como un hecho natural
no aceleran ni retrasan la
muerte
proveen a aliviar el dolor y los
dems malestares
integran los aspectos psicol-
gicos y espirituales de la asistencia
ayudan a los pacientes a vivir
de modo activo hasta la muerte
sostienen a la familia durante
la enfermedad y en el momento del
luto.
Los cuidados paliativos se carac-
terizan tambin por:
la globalidad de la interven-
cin teraputica que, teniendo por
objetivo la calidad de la vida resi-
dua, no se limita al control de los
sntomas fsicos sino que se extien-
de al sostn psicolgico, relacio-
nal, social y espiritual;
la valorizacin de los recursos
del enfermo y de su familia as co-
mo del tejido social en el que estn
insertados;
la multiplicidad de las figuras
profesionales y no profesionales
que estn implicadas en el plan de
cura;
el pleno respeto de la autono-
ma y de los valores de la persona
enferma;
la fuerte integracin y la plena
insercin en la red de los servicios
sanitarios y sociales;
la intensidad de los cuidados
que deben ser capaces de dar res-
puestas rpidas y eficaces al cam-
bio de las necesidades del enfermo;
la continuidad del cuidado has-
ta el ltimo instante;
la calidad de los servicios pro-
porcionados.
Uno de los temas mayormente
debatidos en la comunidad cientfi-
ca vierte sobre la identificacin del
momento ms indicado para iniciar
los cuidados paliativos.
Segn un punto de vista estricta-
mente mdico, los cuidados debe-
ran iniciar cuando las terapias des-
tinadas a controlar la evolucin de
la enfermedad ya no son eficaces y
ya no es real el objetivo de prolon-
gar la misma vida, con la finalidad
principal de mejorar la calidad de
la vida; esto significa control del
dolor en sus diferentes aspectos,
malestares fsicos que se acompa-
an al avance de la enfermedad,
ofrecimiento de sostn psicolgico
al enfermo y a la familia con el ob-
jetivo de evitar el aislamiento y la
soledad y aliviar el sufrimiento es-
piritual.
Otro punto de vista al respecto se
puede obtener de las observaciones
y clculos de derivacin epidemio-
lgica: partiendo del presupuesto
de una hiptesis condivisible de es-
cenario que prev para el perodo
comprendido entre 1990 y 2020 un
progresivo incremento de la pobla-
cin con ms de sesenticinco aos
de edad, se puede prever un incre-
mento proporcional del nmero de
patologas crnico-degenerativas
capaces de incidir no tanto en el
quoad vitam sino en el quoad
valetudinem de una amplia parte
de la poblacin mundial. En otros
trminos, es plausible la hiptesis
de una cuota cada vez mayor de
personas afligidas por patologas
crnicas cuyos epifenmenos se-
rn capaces de comprometer la res-
pectiva calidad de vida. Si en tr-
minos de poltica sanitaria estas
consideraciones imponen por un
lado la elaboracin de nuevas es-
trategias con el fin de proporcionar
nuevas y adecuadas respuestas
frente a las exigencias emergentes;
por el otro, justifican un replantea-
miento de la original filosofa y del
motivo inspirador inicial tambin
para los cuidados paliativos que, de
hecho, inician a dirigirse no slo a
los enfermos terminales y preter-
minales de cncer, como era antes,
sino tambin a los pacientes afligi-
dos por patologas crnicas que
comportan un decaimiento actual y
futuro de la calidad de la vida resi-
dua.
Por tanto, los cuidados paliativos
se ocupan de modo activo y total
de los pacientes que estn afligidos
por una enfermedad no necesaria o
exclusivamente oncolgica, que no
responde de modo total a trata-
mientos especficos y cuya directa
y ltima consecuencia es la muerte.
El control del dolor, de otros snto-
mas y de los aspectos psicolgicos,
sociales y espirituales es conside-
rado de importancia fundamental y
la finalidad esencial de los cuida-
dos paliativos hay que buscarla en
el logro de la mejor calidad de vida
posible para los pacientes y sus fa-
milias. La calidad de la vida repre-
senta un concepto directamente de-
rivado de la definicin de salud se-
gn la cual se debe entender que
ella no es slo ausencia de enfer-
medad sino un estado completo de
bienestar fsico, psquico y social.
Integrando lo definido por la Orga-
nizacin Mundial de la Salud con
una visin holista del individuo,
podemos afirmar que a estos as-
pectos debemos aadir la dimen-
sin espiritual, concluyendo que la
calidad de la vida es la percepcin
subjetiva que un individuo tiene de
su propia posicin en la vida, en el
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37
DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
contexto de una cultura y de un
conjunto de valores en los que vi-
ve, incluso con respecto a propios
objetivos, expectativas y preocupa-
ciones. La calidad de vida se refie-
re, por tanto, a un concepto home-
osttico y dinmico, de amplio es-
pectro que se puede modificar de
modo complejo por la percepcin
subjetiva y contingente de la pro-
pia salud fsica y psicolgico-emo-
tiva, por el nivel de dependencia,
de las relaciones sociales y de las
interacciones con el propio y espe-
cfico contexto ambiental, y com-
prende la capacidad del paciente de
cumplir las normales actividades
cotidianas, la gestin de los pro-
pios roles sociales, la alteracin de
las capacidades cognitivas, los sn-
tomas psicolgicos conexos con el
estadio morboso, el soporte social
y familiar y las consecuencias so-
cio-econmicas de las enfermeda-
des. Por tanto, es posible afirmar
que el concepto de calidad de vida
es un concepto altamente indivi-
dual: de hecho, si por un lado algu-
nos pacientes se preocupan sobre
todo por los sntomas fsicos, como
el dolor, otros, en cambio, concen-
tran su atencin sobre todo en el
impacto que la enfermedad deter-
mina en su vida cotidiana. Otros,
an, podran ser anciosos por la in-
certidumbre de su situacin, por
convicciones religiosas o espiritua-
les o por efectos que su enferme-
dad tiene con respecto a los fami-
liares. El punto de vista del pacien-
te, de suma importancia, puede ser
diferente de aquel del mdico y de
sus familiares que lo acuden. Nu-
merosos estudios cientficos iden-
tifican un mnimo comn denomi-
nador en pacientes oncolgicos
que necesitan comunicar con la fa-
milia y los mdicos para afrontar la
discapacidad, el dolor, el ansia y la
depresin conexas con la enferme-
dad. Confirmando lo anterior, re-
cientes investigaciones demuestran
que dichas preocupaciones y nece-
sidades aumentan en los pacientes
crnicos en un determinado esta-
dio de su enfermedad. Es tambin
por esto que actualmente se com-
parte la idea de que el inicio de al-
gunas intervenciones paliativas sea
ms precoz en el proceso de la en-
fermedad y en aadidura al trata-
miento etiolgico.
En esta ptica, la casa del enfer-
mo como lugar de cuidado, al pare-
cer responde mejor a este objetivo,
como resulta tambin de investiga-
ciones desarrolladas entre los mis-
mos enfermos. En efecto, el hospi-
tal se est orientando cada vez ms
a casos agudos para adecuar las te-
rapias que ya se practican y resti-
tuir al enfermo y a su ncleo fami-
liar posiblemente en su contexto
ms cotidiano. Al respecto, es inte-
resante notar que la Carta de los
Agentes Sanitarios describe este
concepto de modo exhaustivo y ne-
to: Al enfermo terminal se le prac-
tica el tratamiento mdico que con-
tribuye a aliviarle el sufrimiento
del morir. En esta perspectiva entra
la llamada cura paliativa o sinto-
mtica... Se sustrae as el morir hu-
mano del fenmeno de la medicali-
zacin, que ve desenvolverse la fa-
se terminal de la vida en ambientes
agolpados y agitados, bajo el con-
trol del personal mdico-sanitario
preocupado prevalecientemente
del aspecto biofsico de la enfer-
medad. Todo esto es sentido en
medida creciente como poco res-
petuoso de la compleja situacin
humana de la persona que sufre.
Una alternativa posible al inter-
namiento hospitalario lo propro-
cionan los hospice, que general-
mente son estructuras pequeas ca-
paces de acoger a una decena de
pacientes y en donde se coloca en
primer lugar la relacin humana y
el apoyo psicolgico mientras es
sustancialmente contenida la inter-
vencin sanitaria finalizada sobre
todo a adecuar los protocolos tera-
puticos. El hospice tiene caracte-
rsticas estructurales y formas or-
ganizativas especficas y diferentes
de aquellas de las unidades hospi-
talarias con algunos requisitos con-
siderados fundamentales: localiza-
cin en zona protegida, bien conec-
tada y fcilmente accesible, garan-
ta del respeto de la dignidad del
paciente a travs de espacios con-
fortables finalizados, junto con la
personalizacin de la habitacin,
de la reconstitucin de condiciones
de vida semejantes a las del domi-
cilio del paciente, bsqueda de so-
luciones que faciliten el comfort
ambiental y el bienestar psicolgi-
co con espacios comunes de socia-
lizacin, posibilidades de acoger
familiares, garanta de asistencia
espiritual cuando sea solicitada ,
de solicitud hacia la persona, de ac-
tividad de divertimiento y de com-
paa. La filosofa asistencial del
hospice ha permanecido coherente
a lo largo de los aos: el hospice
cree en la importancia de ofrecer
una asistencia individual, un con-
tacto humano y un acercamiento
inter y multidisciplinario de parte
de un grupo de agentes dedicados
ad hoc. El hospice no ha surgido
para responder a todos los pedidos
de asistencia y reconoce como su
finalidad la actuacin de un mode-
lo de acompaamiento cada vez
ms adecuado, capaz de sensibili-
zar la sociedad y las instiuciones
sanitarias a favor de las necesida-
des de estos enfermos con la inten-
cin de elaborar respuestas cada
vez ms adecuadas.
En los cuidados paliativos se ha-
bla de dolor total para subrayar el
aspecto multidimensional y para
remarcar que el dolor no puede ser
curado prescindiendo de los mlti-
ples aspectos: fsicos, sociales, psi-
colgicos y espirituales. El esque-
ma del dolor total sobreentiende la
necesidad de un equipo multidisci-
plinario provisto de requisitos de
idoneidad para satisfacer un espec-
tro de necesidades extremadamente
amplio y diferenciado; entre ellos,
se pone de relieve la necesidad de
asistencia espiritual que, segn la
respuesta de la persona, podr con-
vertirse en recorrido de fe: Se de-
be curar las heridas del espritu, se
debe acompaar al paciente en la
bsqueda del significado de lo que
est viviendo, ayudarlo a tomar de-
cisiones adecuadas, respetando su
propio modo de vivir, sus convic-
ciones religiosas y haciendo posi-
ble la expresin concreta de su fe.
De todos modos, hay que remar-
car que es preciso poner en primer
lugar el escenario domiciliario.
Dado que las necesidades son muy
diferentes, es correcto afrontarlas
utilizando competencias e instru-
mentos especficos de varias figu-
ras profesionales: un equipo multi-
disciplinario desarrolla visitas pe-
ridicas y urgentes, segn las nece-
sidades. El equipo se propone ayu-
dar a controlar los disturbios fsi-
cos mediante la obra de expertos
en medicina paliativa, integrndo-
se con quien est encargado del
apoyo psicolgico, social y espiri-
tual del enfermo y de la familia.
Ms detalladamente: el mdico es-
tablece los contactos con el mdico
de cabecera, implicndolo en la
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LOS CUIDADOS PALIATIVOS
asistencia, realiza la asistencia m-
dica en casa del enfermo, identifica
y mantiene la comunicacin con el
familiar lder; el enfermero, ade-
ms de desarrollar los servicios de
enfermera, controla la eficacia de
las terapias prescritas, detecta la
presencia de nuevos sntomas o las
necesidades del paciente, sostiene
a los familiares y valora la oportu-
nidad de introducir a los volunta-
rios (un papel importante revisten
los voluntarios que colaboran con
el equipo para dar al enfermo y a la
familia no slo un sostn psicol-
gico sino tambin una ayuda con-
creta). El Santo Padre Juan Pablo
II, con ocasin de la audiencia con-
cedida a los participantes en la XIX
Conferencia del Pontificio Consejo
para la Pastoral de la Salud defini
su accin como precioso aporte
que con su servicio da lugar a
aquella fantasa de la caridad que
infunde esperanza tambin a la
amarga experiencia del sufrimien-
to; el voluntario tiene la tarea de
acompaar al enfermo y sustituir
por algunas horas al familiar, est
preparado para la escucha activa
del enfermo y al empleo de tcni-
cas de diversin, se ocupa tambin
de apoyar a los familiares durante
el perodo de luto; el coordinador
de los voluntarios organiza la se-
leccin y la preparacin de los as-
pirantes y les asigna los enfermos;
el psiclogo sostiene al equipo,
prepara y supervisiona a los volun-
tarios; el asistente social identifica
e interviene en las necesidades de
naturaleza asistencial que puede
surgir en el enfermo y en su fami-
lia. Asolicitud, se prev el asesora-
miento de especialistas en el mbi-
to de la alimentacin y de la reha-
bilitacin.
Por tanto, junto con su ncleo fa-
miliar, el enfermo se convierte en
el centro de la atencin de varios
especialistas que trabajan en coor-
dinacin.
Otro de los problemas de mayor
actualidad en el campo de los cui-
dados paliativos lo encontramos en
la imposibilidad de proprocionar
adecuados cuidados paliativos no
obstante que exista la disponibili-
dad de brindarlos. La gnesis de
esta moderna paradoja la hallamos
en una serie de barreras culturales e
ideolgicas que obstaculizan, a ve-
ces de modo insuperable, el alcan-
ce del objetivo prioritario de la me-
dicina paliativa e impiden que el
paciente y sus familiares vivan con
dignidad y calidad este perodo de
su vida; ponemos como emblem-
tico el prejuicio con respecto al
empleo de frmacos opioides que
lleva a una serie de barreras y con-
vicciones que a menudo se basan
en conocimientos cientficos y ti-
cos incompletos o no actualizados.
En la vida profesional frecuente-
mente nos enfrentamos a objecio-
nes frente al empleo de la morfina
o de opiodes debido a la convic-
cin errada que algunas religiones
prohiben tratar el dolor: al respec-
to, vale recordar lo que afirma la
Carta de los Agentes Sanitarios,
publicada por el Pontificio Consejo
para la Pastoral de la Salud, en la
parte titulada Uso de los analgsi-
cos en los enfermos terminales:
Entre los tratamientos que se han
de suministrar al enfermo terminal
se encuentran los analgsicos. Es-
tos, favoreciendo un transcurso
menos dramtico, contribuyen a la
humanizacin y a la aceptacin del
morir. No se puede imponer a to-
dos un comportamiento heroico.
Porque muchas veces el dolor dis-
minuye la fuerza moral en la per-
sona: los sufrimientos agravan el
estado de debilidad y de agota-
miento fsico, obstaculizan el as-
censo del alma y consumen las
fuerzas morales en lugar de soste-
nerlas. En cambio, la supresin del
dolor procura una distensin org-
nica y psquica, facilita la oracin y
hace posible una donacin de s
mismo ms generosa. La prudencia
humana y cristiana sugiere para la
mayora de los enfermos el uso de
medicamentos apropiados para ali-
viar o suprimir el dolor, aunque de
stos puedan derivarse entorpeci-
miento o menor lucidez mental.
Respecto a aquellos que no estn
en capacidad de expresarse, se po-
dr presumir razonablemnte que
desearan tomar tales calmantes y,
por consiguiente, suministrrselos
siguiendo las indicaciones del m-
dico. Ante todo, su empleo puede
tener como efecto, adems del ali-
vio del sufrimiento, tambin la an-
ticipacin de la muerte. Cuando
motivos proporcionados lo exi-
jan, est permitido utilizar con mo-
deracin narcticos que calmaran
el dolor, pero tambin conduciran
a una muerte ms rpida. En tal ca-
so la muerte no es querida o busca-
da en ningn modo, aunque se co-
rre este riesgo por una causa justifi-
cable: simplemente se tiene la in-
tencin de mitigar el dolor de ma-
nera eficaz, usando para tal fin
aquellos analgsicos de los cuales
dispone la medicina. El derecho a
la vida se coloca en el enfermo ter-
minal como derecho a morir en to-
da serenidad, con dignidad humana
y cristiana. Lo anterior es el pro-
nunciamiento de dos pontfices,
Po XII y Juan Pablo II, en 1957
(Po XII: al dirigirse a una Asam-
blea internacional de mdicos y ci-
rujanos, 24 de febrero 1957, en
AAS 49(1957)144-147; y a los
participantes en un Congreso de
Neuropsicofarmacologa, 9 de se-
tiembre 1958, en AAS (1958)694)
y en 1984 (Juan Pablo II, a los par-
ticipantes en el Congreso de la
Asociacin Italiana de Anestesio-
loga, 4 de octubre de 1984 en In-
segnamenti VII/2(1984)749, n.2; a
dos grupos de trabajo promovido
por la Pontificia Academia de las
Ciencias, 21 de octubre de 1985,
en Insegnamenti VIII/2 (1985)
1082-1084, n.4).
En la Encclica Evangelium Vi-
tae, en fin, se sintetiza la doctrina
tradicional sobre el empleo lcito y
a veces obligado de los analgsicos
en el respeto de la libertad de los
pacientes que en lo posible deben
prepararse con plena conciencia al
encuentro definitivo con Dios (n.
65). Por otro lado, al mismo tiem-
po que no deben faltar a los pacien-
tes necesitados el alivio mediante
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DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
los analgsicos, el suministro de
stos debe ser efectivamente pro-
porcionado a la intensidad y a la
cura del dolor, evitando toda forma
de eutanasia como se tendra sumi-
nistrando abundantes dosis de
analgsicos precisamente con el
objetivo de provocar la muerte.
Se podra decir que un buen m-
dico de cuidados paliativos debe
ser tambin un buen conocedor y
divulgador de conocimientos como
el que estamos tratando, a veces
tiles al igual y hasta ms que mu-
chas leyes que, an basndose en
estas convicciones, permanecen
inaplicables y no enfrentan sufri-
miento tan intil como indeseado.
Debemos recordar que el dolor no
slo empeora la calidad de la vida,
sino que provoca mayores daos
fsicos para el enfermo, debido a la
inmobilidad, a la insomnia y al an-
sia que proporciona. Por el contra-
rio, sin ser un objetivo especfico
de los cuidados paliativos, un buen
control del dolor puede prolongar
la expectativa de la vida.
Una hiptesis compartida pero
difcilmente aplicada prev que se
inicien los cuidados paliativos te-
niendo en cuenta las necesidades y
antes que el cuadro clnico se vuel-
va difcil de controlar, con la espe-
ranza que dichos cuidados encuen-
tren aplicacin ms amplia incluso
fuera de team especializados, de
servicios de cuidados paliativos y
de hospice. Qu se debe hacer?
Una poblacin que envejece pone
en primer plano nuevas necesida-
des y requiere un sistema sanitario
muy flexible en sus encuestas y en
sus respectivas respuestas. Tradi-
cionalmente los cuidados paliati-
vos eran destinados y asociados al
enfermo de cncer induciendo la
percepcin que su mbito de ac-
cin abarcase solamente las lti-
mas semanas de vida y fuese de ex-
clusiva prerrogativa de servicios
especializados y cuando los trata-
mientos etiolgicos ya no fueran
eficaces. En la realidad, los pacien-
tes y sus familias encuentran nu-
merosos problemas en el curso de
muchos aos de enfermedad y ne-
cesitan asistencia mucho antes del
perodo temporal que estamos con-
siderando. En una visin coherente
con los escenarios epidemiolgi-
cos actuales y futuros, el concepto
de la localizacin temporal de los
cuidados paliativos slo en la fase
final ya no se adhiere a lo que pro-
ponen las numerosas situaciones
en las que el enfermo necesita cui-
dados inmediatamente despus del
diagnstico; planteado de este mo-
do, es evidente que los cuidados
paliativos sostienen las terapias po-
tencialmente etiolgicas y resultan
ms adecuadas a las necesidades
de la poblacin anciana, pero tam-
bin de la joven e infantil afligidas
por patologas crnico-evolutivas.
Si es verdad, como efectivamente
lo es, que cada individuo tiene de-
recho a recibir los mejores cuida-
dos posibles durante la enfermedad
y a morir dignamente, libre del do-
lor y en armona con sus convic-
ciones religiosas y espirituales, en-
tonces es correcto hipotizar que, te-
niendo en cuenta los principios ti-
cos de justicia, igualdad y equidad,
los cuidados paliativos se deben
extender a todas las personas que,
sin ser afectadas de cncer, presen-
tan las mismas necesidades. Otros
principios ticos importantes son
los que se refieren a las formas de
oferta y de actuacin de los cuida-
dos de parte del enfermo. La perso-
na muy enferma debido a una pato-
loga crnica grave debe ser respe-
tada en sus convicciones y en sus
valores que varan ampliamente ya
sea en la disponibilidad como en la
capacidad y voluntad de hablar
abiertamente de su enfermedad y
de su pronstico, de las necesida-
des que quisieran ver satisfechas,
del nivel de control de los sntomas
considerado adecuado, de las inter-
venciones que quisieran recibir y
por quienes quisieran ser atendi-
dos. Los agentes sanitarios deber-
an tener la mxima consideracin
de estos aspectos del individuo y
de su familia implicndolos en el
proceso decisional; esto requiere
sensibilidad hacia la persona y sus
valores, empata y capacidad de
comunicar e implicar a las perso-
nas, cuando lo deseen, en la elec-
cin de los cuidados. Al respecto,
un nmero cada vez mayor de in-
vestigaciones documenta que los
enfermos preferiran compartir las
decisiones referentes a los cuida-
dos paliativos. La mayor parte de
los estudios ha demostrado que
cerca del 75% de los interrogados
preferira morir en casa, mientras
que entre los enfermos crnicos
una porcentual comprendida entre
el 50 y el 75% preferira los cuida-
dos domiciliarios; los familiares y
los amigos de dichos pacientes, de
modo ligeramente inferior a los
porcentajes indicados, preferiran
los cuidados hospitalarios
Todos conocen que la evolucin
estructural de la sociedad actual
pone en evidencia algunos grupos
de personas denominadas vulnera-
bles que, entre otras cosas, no en-
cuentran respuestas adecuadas a
sus necesidades ni el acceso al al-
cance de todos a los cuidados pa-
liativos. Al respecto, es tpica la pa-
radoja de las personas ancianas que
no tienen acceso a los hospice y a
los servicios de cuidados paliativos
tal como sera de esperar. Adems,
existe una considerable evidencia
de la subestimacin y subtrata-
miento de los sntomas como el do-
lor en los hospitales y en las resi-
dencias sanitarias asistidas que re-
presentan el principal escenario de
cuidado para los ancianos en los l-
timos aos de su vida. Los nios y
los adolescentes representan a un
grupo especial por el aspecto de-
vastador y destructor de su muerte
en las familias. En este caso el pa-
pel de los hombres que se dedican
a los cuidados paliativos es funda-
mental en la bsqueda de evitar su-
frimientos intiles, en la comuni-
cacin sensible y para evitar re-
mordimientos futuros en los pa-
rientes en lo referente a la eleccin
de los cuidados que de por s po-
dra causar sufrimiento.
Este es otro de los fines priorita-
rios de los cuidados paliativos mo-
dernos, junto con la necesidad de
conocer las diversidades culturales
de la sociedad actual que preven
amplias variables entre y dentro de
los grupos culturales: el nivel de
autonoma deseada, el deseo de sa-
ber la verdad y el modo en que se
percibe la muerte y los rituales que
la acompaan.
Conclusiones
En un comentario de la Comi-
sin jurdica del Parlamento Euro-
peo adoptado en 1992 se lee: Se
han realizado muchos progresos
decisivos en este campo. Pero an
queda mucho por hacer sobre todo
para difundir y generalizar metdi-
cas ya experimentadas con efica-
cia. La tarea es grande porque mu-
chos obstculos se sobreponen: la
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LOS CUIDADOS PALIATIVOS
ausencia de una poltica sanitaria
sobre el dolor, la carencia de una
educacin del personal sanitario y
de los que se ocupan de sanidad
pblica, el temor que el empleo
mdico de la morfina y de los de-
ms opioides puedan contrastar
con las leyes sobre los estupefa-
cientes, la falta de disponibilidad
de frmacos contra el dolor, la es-
casa profesionalidad de los mdi-
cos en prescribir analgsicos, la
falta de recursos econmicos para
la investigacin y el desarrollo de
los cuidados paliativos, la actitud
cultural generalizada que rechaza
como un tab la muerte y por tanto
omite los esfuerzos para afrontarla
y humanizarla.
En otros trminos, es indispensa-
ble, como forma de respeto hacia el
individuo y su dignidad, reducir o
por lo menos hacer soportable el
sufrimiento; ante todo hay que en-
tender a qu sufrimiento se hace re-
ferencia, si al del enfermo o al de
las personas cercanas o de los pa-
rientes. Un enfermo grave cambia
la vida, las carreras y el trabajo de
las personas de alguna manera re-
lacionadas con el enfermo. Ade-
ms, es necesario considerar que la
persona que siente el acercarse de
la muerte sufre un dolor no slo f-
sico: advierte la soledad de encon-
trarse solo sin compaa en un pa-
saje difcil hacia lo desconocido y
es entonces como nunca que qui-
siera sentirse estrechar la mano de
una persona amiga, que quisiera
escuchar palabras afectuosas de las
personas queridas, que quisiera la
consolacin de una promesa reli-
giosa. En cambio, a menudo se
convierte en un nmero de una ha-
bitacin de un hospital: por tanto,
el que quiere realmente su bien, no
debera dejarlo solo.
Como confirmacin de esto, de-
seo concluir con las palabras del
Santo Padre en la carta apostlica
Salvifici doloris: El sufrimiento
humano constituye en s mismo ca-
si un especfico mundo que existe
junto con el hombre, que aparece
en l y pasa, o a veces no pasa, pe-
ro se consolida y se profundiza en
l. Este mundo del sufrimiento, di-
vidido en muchos y muy numero-
sos sujetos, existe casi en la dis-
persin. Cada hombre, mediante
su sufrimiento personal, constituye
no slo una pequea parte de ese
mundo sino que a la vez aquel
mundo est en l como una enti-
dad finita e irrepetible. Unido a
ello est, sin embargo, la dimen-
sin interpersonal y social. El mun-
do del sufrimiento posee como una
cierta compactibilidad propia. Los
hombres que sufren se hacen seme-
jantes entre s a travs de la analo-
ga de la situacin, la prueba del
destino o mediante la necesidad de
comprensin y atenciones; quiz
sobre todo mediante la persistente
pregunta acerca del sentido de tal
situacin. Por ello, aunque el mun-
do del sufrimiento exista en la dis-
persin, al mismo tiempo contiene
en s un singular desafo a la comu-
nin y la solidaridad (n. 8).
Independientemente de su raza,
cultura y religin, la persona que lo
solicita, merece que nosotros com-
batamos junto con ella este reto en
nombre de la centralidad del hom-
bre, por la defensa de su vida, as
como lo ha subrayado el Santo Pa-
dre con ocasin de la Audiencia
concedida a los participantes de la
XIX Conferencia del Pontificio
Consejo para la Pastoral de la Sa-
lud, Ciudad del Vaticano, 12 de no-
viembre 2004: el sufrimiento, la
ancianidad, el estado de incons-
ciencia, la cercana de la muerte,
no disminuyen la dignidad intrn-
seca de la persona, creada a imagen
de Dios. La medicina se pone
siempre al servicio de la vida. In-
cluso cuando sabe que no puede
derrotar una grave patologa, dedi-
ca sus capacidades a suavizar los
sufrimientos. Trabajar con pasin
para ayudar al paciente en toda si-
tuacin significa tener conciencia
de la inalienable dignidad de cada
ser humano, incluso en las condi-
ciones extremas de la fase termi-
nal.
Dr. MAURIZIO EVANGELISTA
Profesor en la Escuela de Especialidad
en Anestesiologa, Reanimacin
y Terapia del Dolor
Universidad Catlica
del Sagrado Corazn
Roma, Italia.
Consultor del Pontificio Consejo
para la Pastoral de la Salud
Bibliografa
ADDINGTON-HALL J., Research sensitivi-
ties to palliative care patients. European
Journal of Cancer Care, 2002,11:220-224.
ADDINGTON-HALL J.M. ET al., Symptom
control and communication with health pro-
fessionals and hospital care of stroke patients
in the last year of life as reported by survi-
ving family, friends and officials. Stroke,
1995, 26:2242-2248.
ADDINGTON-HALL J.M., ALTMAN D., MC-
CARTHY M., Who gets hospicein-patient ca-
re? Social Science and Medicine, 1998,
46:1011-1016.
AGS Panel on Persistent Pain in Older
Persons. The management of persistent pain
in older persons.
ALBINSSON L., STRANG P., Existential
concerns of families of late-stage dementia
patients: questions of freedom, choices, iso-
lation, death, and meaning. Journal of Pa-
lliative Medicine, 2003, 6:225-235.
ALLARD P. ET AL., Educational interven-
tions to improve cancer pain control: a syste-
matic review. Journal of Palliative Medici-
ne, 2001, 4:191-203.
ANDERSON G.F., HUSSEY P.S., Health and
population aging: a multinational compari-
son. New York, Commonwealth Fund,
1999.
ANDREWS G.R., Promoting health and
function in an ageing population. British Me-
dical Journal, 2001, 322:728-729.
BAGGS J.D., End-of-life care for older
adults in ICUs. Annual Review of Nursing
Research, 2002, 20:181-229.
BAKER R. ET AL., Family satisfaction with
end-of-life care in seriously ill hospitalized
adults. Journal of the American Geriatrics
Society, 2000, 48(5, Suppl.):61-69.
BLUE L. ET AL., Randomised controlled
trial of specialist nurse interventions in heart
failure. British Medical Journal, 2001,
323:715-718.
CHRISTAKIS N.A., ESCARE J.T., Survival
of Medicare patients after enrolment in hos-
pice programs. New England Journal of Me-
dicine, 1996, 335:172-178.
COHEN S.R. ET AL., Validity of the McGill
quality of life questionnaire in the palliative
care setting: a multi-center Canadian study
demonstrating the importance of the existen-
tial domain. Palliative Medicine, 1997, 11:3-
20.
COSTANTINI M. ET AL., Geographical va-
riations of place of death among Italian com-
munities suggest an inappropriate hospital
use in the terminal phase of cancer disease.
Public Health, 2000, 114:15-20.
COSTANTINI M., VITERBORI P., FLEGO G.,
Prevalence of pain in Italian hospitals: re-
sults of a regional cross sectional survey.
Journal of Pain and Symptom Management,
2002, 23:221-230.
COULTER A., CLEARY P.D., Patients ex-
periences with hospital care in five countries.
Health Affairs, 2001, 20:244-252.
DAVIES E., What are the appropriate ser-
vices and support to address the palliative
care needs of older people? Report to the
Health Evidence Network. Copenhagen,
WHO Regional Office for Europe, 2003.
DOWN K. ET AL., Building user participa-
tion tore shape services for people affected
by motor neuron disease. Journal of Inter-
professional Care, 2002, 16:289-290.
EDMONDS P. ET AL., A comparison of the
palliative care needs of patients dying from
chronic respiratory diseases and lung cancer.
Palliative Medicine, 2001,15:287-295.
ELLERSHAW J.E. ET AL., Development of a
multiprofessionalcare pathway for the dying
patient. European Journal of Palliative Ca-
re, 1997,4:203-208.
EVE A., HIGGINSON I.J. Minimum dataset
activity for hospice and hospital palliative
care services in the UK 1997/98. Palliative
Medicine, 2000, 14:395-404.
EVERS M.M., MEIER D.E., MORRISON
R.S., Assessing differences in care needs and
DH 58 spa 1-86 6-06-2005 14:19 Pagina 40
41
DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
service utilization in geriatric palliative care
patients. Journal of Pain and Symptom Ma-
nagement, 2002, 23:424-432.
Facts on dying 2002 Brown atlas of
dying. Providence, Brown University, 2002
(http://www.chcr.brown.edu/dying/ browna-
tlas.htm, accessed 23 July 2003).
FIELD M.J., BEHRMAN R.E., eds. When
children die:improving palliative andend of
life care for children and their families.
Washington, DC, Institute of Medicine,
2002 (http://www.iom.edu/report.asp?id=
4483, accessed 28 July 2003).
FIELD M.J., CASSEL C.K., eds., Approa-
ching death. Improving care at the end of li-
fe. Committee on care at the end of life. Was-
hington, DC, National Academy Press,
1997.
FIRTH S., Wider horizons. Care of the
dying in a multicultural society. London, Na-
tional Council for Hospice and Specialist Pa-
lliative Care Services, 2001.
FISHER E.S. ET AL., The implications of re-
gional variation in Medicare spending. Part
1. The content, quality and accessibility of
care. Annals of Internal Medicine, 2003,
138:273-287.
FISHER E.S. ET AL., The implications of re-
gional variation in Medicare spending. Part
2. Health outcomes and satisfaction with ca-
re. Annals of Internal Medicine, 2003,
138:288-298.
FOLEY K.M., GELBAND H., eds., Impro-
ving palliative care for cancer. Washington,
DC, National Academies Press, 2001.
GIBBS J.S., Heart disease. En: ADDING-
TON-HALL J.M., HIGGINSON I.J., eds. Palliati-
ve care for non cancer patients. Oxford, Ox-
ford University Press, 2001.
GRAY J.D., FORSTER D.F., Factors asso-
ciated with utilization of specialist palliative
care services: a population-based study.
Journal of Public Health Medicine,
1997,19:464-469.
GYSELS M., HIGGINSON I.J., eds., Impro-
ving supportive and palliative care for adults
with cancer. Research evidence. Manual.
London, National Institute for Clinical Exce-
llence, 2002 (www.nice.org.uk, accessed 23
July 2003).
GYSELS M., HIGGINSON I.J., eds., Service
configuration guidance on supportive and
palliative care for those affected by cancer.
Research evidence. Manual. London, Natio-
nal Institute for Clinical Excellence, 2003
(www.-nice.org.uk, accessed 23 July 2003).
HANRAHAN P., LUTCHINS D.J., MURPHY
K., Palliative care for patients with dementia.
En: ADDINGTON-HALL J.M., HIGGINSON I.J.,
eds., Palliative care for non cancer patients.
Oxford, Oxford University Press, 2001.
HAUPT B.J., Characteristics of hospice ca-
re users: data from the1996 National Home
and Hospice Care Survey. Advance Data,
1998, 28(299):1-16.
HEWITT M., SIMONE J.V., eds., Ensuring
quality cancer care Washington, DC, Natio-
nal Academies Press, 1999.
HIGGINSON I.J. ET AL., Do hospital-based
palliative teams improve care for patients or
families at the end of life? Journal of Pain
and SymptomManagement, 2002, 23:96-106.
HIGGINSON I.J. ET AL., Do social factors
affect where patients die? An analysis of 10
years of cancer death in England. Journal of
Public Health Medicine,1999, 21(1):22-28.
HIGGINSON I.J. ET AL. Is there evidence
that palliative care teamsalter end-of-life ex-
periences of patients and caregivers? Journal
of Pain and Symptom Management, 2003,
25:150-168.
HIGGINSON I.J., SEN-GUPTA G.J.A., Place
of care in advanced cancer: a qualitative sys-
tematic literature review of patient preferen-
ces. Journal of Palliative Medicine, 2000,
3:287-300.
HIGGINSON I.J., Clinical and organizatio-
nal audit in palliative medicine. En: DOYLE
D., HANKS G., CHERNY N., CALMAN K., eds.
The Oxford Textbook of Palliative Medicine
3rd ed. Oxford: Oxford University Press,
2004.
HOCKLEY J., CLARK D., eds., Palliative
care for older people in care homes. Buc-
kingham, Open University Press, 2002.
HOFMAN A. ET AL., The prevalence of de-
mentia in Europe: a collaborative study of
19801990. International Journal of Epide-
miology, 1991, 20:736-748.
HUNT R.W. ET AL., The coverage of can-
cer patients by designated palliative care ser-
vices: a population-based study, SouthAus-
tralia, 1999. Palliative Medicine, 2002,
16:403-409.
JORDHOY M.S. ET AL. A palliative-care in-
tervention and death at home: a clusterr an-
domised trial. Lancet, 2000, 356:888-93.
KATO P.M., MANN T., A synthesis of psy-
chological interventions for the bereaved.
Clinical Psychology Review, 1999, 19:275-
296.
KOFFMAN J., SNOW P., Informal carers of
dependants with advanced disease. En: AD-
DINGTON-HALL J., HIGGINSON I.J., eds. Pa-
lliative care for non-cancer patients. Oxford,
Oxford University Press, 2001.
LEWIN S.A. ET AL., (2001). Interventions
for providers to promote a patient-centred
approach in clinical consultations (Cochra-
neReview). The Cochrane Library, 2003,
No. 2 (http://www.updatesoftware.com/abs-
tracts/ab003267.htm, accessed 23 July
2003). London, Stationery Office, 1999.
LUNNEY J.R. ET AL., Patterns of functional
decline at the end of life. Journal of the Ame-
rican Medical Association, 2003, 289:2387-
2392.
LYNN J. ET AL., Perceptions by family
members of the dying experience of older
and seriously ill patients. Annals of Internal-
Medicine, 1997,126:97-106.
LYNN J., ADAMSON D.M., Living well at
the end of life: adapting healthcare to se-
rious chronic illness in old age. Arlington,
RandHealth, 2003, used with permission.
LYNN J., SCHUSTER J.L., KABCENELL A.,
Improving care for the end of life: a source
book for health care managers and clini-
cians. New York, Oxford University Press,
2000.
MATHERS C.D. ET AL., Healthy life expec-
tancy in 191 countries. Lancet, 2001,
357(9269):1685-1691.
MCCARTHY M., LAY M., ADDINGTON-
HALL J.M., Dying from heart disease. Jour-
nal of the Royal College of Physicians, 1996,
30:325-328.
MCPHERSON C., HIGGINSON I., HEARN J.,
Effective models for giving information in
cancer: a systematic review of randomized
controlled trials. Journal of Public Health
Medicine, 2001, 23:277-234.
MILLAR S. ET AL., Does receipt of hospice
care in nursing homes improve the manage-
ment of pain at the end of life? Journal of the
American Geriatrics Society, 2002, 50:508-
515.
Mortality statistics, general. Series DH1
No. 33, Table 17. London, Office of National
Statistics, 2000 (http://www.statistics.gov.uk/
downloads/themehealth/DH1 33/DH1 33.pdf,
accessed 23 July 2003).
MURRAY S.A. ET AL., Dying of lung can-
cer or cardiac failure: prospective qualitative
interview study of patients and carers in the
community. British Medical Journal, 2002,
325:929-934.
MURRAY C.J.L., LOPEZ A.D., Alternative
projections of mortality and disability by
causes 1990-2020. Global burden of disease
study. Lancet, 1997, 349:1498-1504.
National cancer control programmes:
policies and managerial guidelines, 2nd ed.
Geneva, World Health Organization, 2002.
National Cancer Research Institute Sup-
portive & Palliative Care Strategic Planning
Group. Strategic analysis 2002
(www.ncri.org.uk, accessed 28 July 2003).
NEWELL S.A., SANSON-FISHER R.W., SA-
VOLEIN N.J., Systematic review of psycholo-
gical therapies for cancer patients: overview
and recommendations for future research.
Journal of the National Cancer Institute,
2002, 94:558-584.
NHS Centre for Reviews and Dissemina-
tion. Informing, communicating and sharing
decisions with people who have cancer. Ef-
fective Health Care Bulletin, 2000, 6:6.
DH 58 spa 1-86 6-06-2005 14:19 Pagina 41
42
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Office of National Statistics. Mortality
statistics. General review of the Registrar
General on Deaths in England and Wales
1997, Series DH1, No. 30. London, Statio-
nery Office, 1999.
One final gift. Humanizing the end of life
for women in America. Washington, DC,
Alliance for Aging Research, 1998 (http://
www.agingresearch.org/brochures/finalgift/
welcome.html, accessed 22 July 2003)
PAYNE S. ET AL., The communication of
information about older people between he-
alth and social care practitioners. Age and
Ageing, 2002, 31:107-117.
RIBBE M.W. ET AL., Nursing homes in 10
nations: a comparison between countries and
settings. Age and Ageing, 1997, 26(2
Suppl.):3-12.
RICH M.W. ET AL., Amultidisciplinary in-
tervention to prevent the read mission of el-
derly patients with congestive heart failure.
New England Journal of Medicine, 1995,
333:1213-1214.
SAUNDERS C., Foreword. En: ADDING-
TON-HALL JM, HIGGINSON IJ, eds., Palliative
care for non cancer patients. Oxford, Oxford
University Press, 2001.
SCOTT J.T. ET AL., Recordings or summaries
of consultations for people with cancer (Coch-
rane Review). The Cochrane Library, 2003,
No. 2 (http://www.updatesoftware.com/ abs-
tracts/ab001539.htm, accessed 23 July 2003).
SEALE C., CARTWRIGHT A. The yearbefo-
re death. London, AveburyPress, 1994.
SEPULVEDA C. ET AL. Palliative care: the
World Health Organizations global pers-
pective. Journal of Pain and Symptom Ma-
nagement, 2002, 24:91-96.
SHEE C., Respiratory disease. En: AD-
DINGTON-HALL J.M., HIGGINSON I.J., eds.,
Palliative care for non-cancer patients. Ox-
ford, Oxford University Press, 2001.
SINGER P.A., BOWMAN K.W., Quality
end-of-life care: a global perspective. BMC-
Palliative Care, 2002, 1:4.
STEWART M.A., Effective physician pa-
tient communication and health outcomes: a
review. Canadian Medical Association
Journal, 1996, 152:1423-1433.
TENO J.M. ET AL., Do advance directives
provide instructions that direct care? Journal
of the American Geriatrics Society, 1997,
45:508-512.
TENO J.M. ET AL., Medical care inconsis-
tent with patients treatment goals: associa-
tion with 1-year Medicare resource use and
survival. Journal of the American Geriatrics
Society, 2002, 50:496-500.
United Nations world population pros-
pects population database. New York, Uni-
ted Nations Population Division, 2002
(http://esa.un.org/unpp/index.asp?panel=1,
accessed 22 July2003).
WASSON K., GEORGE R., Specialist pallia-
tive care for non-cancer patients: the ethical
arguments. In: ADDINGTON-HALL JM, HIG-
GINSON IJ, eds. Palliative care for non cancer
patients. Oxford, Oxford University Press,
2001.
WEIZEN S.M.S. ET AL., Factors associated
with site of death: a national study of where
people die. Medical Care, 2003, 41:323-335.
World population ageing 1950-2050.
New York, United Nations Population Divi-
sion, 2002.
DH 58 spa 1-86 6-06-2005 14:19 Pagina 42
43
DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
STEIN BRGE HUSEB
5. Los cuidados paliativos.
Dignidad para el moribundo
En el ltimo siglo la medicina
moderna ha permitido prevenir y
tratar muchas enfermedades. Lo
cierto es que desde el inicio de la
existencia humana las personas
nacen y mueren. Hace cien aos, la
edad promedio de los europeos lle-
gaba a 49 aos, y ms del 50% de
la poblacin mora antes de veinte
aos. Hoy, en cambio, en el mundo
denominado industrializado, ms
de la mitad de nosotros llegar a 80
aos y hasta ms, mientras la tasa
de mortalidad infantil no supera el
1% de todos los decesos.
En el siglo pasado, se institucio-
naliz tanto el nacimiento como la
muerte. En pocas anteriores, la
casa era el lugar en el que ocurra
la mayora de los nacimientos y
donde moran las personas. En el
siglo XX, en todas las naciones in-
dustrializadas estos hechos han su-
frido un traslado radical hacia las
instituciones sanitarias.
Sin embargo, dichos cambios no
han tocado la mayor parte del terri-
torio africano, asitico o de Amri-
ca Latina, en donde la situacin to-
dava se parece al de la Europa de
hace cien aos.
Estas transformaciones demo-
grficas y sociales han tenido y ca-
da vez tendrn mayor influencia
radical en todos los sectores de la
sociedad y de la vida de los seres
humanos. Cada vez ms se redu-
cen los nacimientos. Los hombres
envejecen cada vez ms. Se calcu-
la que para el 2050, en muchos pa-
ses europeos ms del 35% de la
poblacin alcanzar los 65 aos,
con respecto al 20% actual. El n-
mero de las personas de 80 y ms
aos aumentar en ms del 100%,
as como aumentar tambin el n-
mero de personas que alcancen los
90 aos. En Italia, por ejemplo, se
calcula que la poblacin enferma
ser inferior al 25% en el 2050 y al
50% en el 2100.
Considero que el traslado del
acontecimiento de la muerte del
mbito familiar a aquel institucio-
nal es el cambio social ms radical
que ha tenido lugar en los ltimos
100 aos. Por qu? Anteriormen-
te, la experiencia del nacimiento,
del proceso que lleva a la muerte y
de la muerte misma era toda la fa-
milia nios, adultos o ancianos.
De este modo, se aprenda que la
vida era transitoria y que la muerte
es una parte central de la misma vi-
da. La presencia de la muerte en
las casas y en la vida de todos los
das implicaba tambin de modo
profundo el campo religioso, arts-
tico y filosfico. Tambin hoy la
muerte est presente en la mente y
en la vida cotidiana de nuestros ni-
os, pero lo est de manera dife-
rente. Miles de veces los medios
de comunicacin y la televisin
presentan a los nios en el curso de
su infancia la muerte y el proceso
que lleva a ella, pero slo de mane-
ra dramtica: accidentes, catstro-
fes, violencias, homicidios, actos
terroristas y guerra. Por otro lado,
es difcil que alguien de nuestros
nios haya visto el pasaje sereno
de su abuelita en su casa, con los
parientes ms cercanos que se ocu-
pan de ella.
Por tanto, la medicina moderna
es una consecuencia de la sociedad
moderna. Su objetivo principal es
utilizar el conocimiento logrado a
travs de la experiencia mdica y la
investigacin para prevenir las en-
fermedades y devolver la salud.
Los progresos en este campo han
sido enormes, pero han tenido un
precio. Uno de ellos, quizs el ms
obvio, ha sido la explosin de los
balances de gasto en el mbito sani-
tario. Asimismo, son obvios los
problemas frente a situaciones en
las que la vida disminuye, o que el
tratamiento brindado a un paciente
para prolongar su vida est ligado
al aumento vertiginoso de los cos-
tos y a la prolongacin de los sufri-
mientos para el paciente. Varias pu-
blicaciones indican que en los lti-
mos meses de su vida se suspende
ms de la mitad de los costos del
servicio sanitario para una persona.
Al igual que para el nacimiento,
la muerte comporta tambin una
lucha contra el dolor, el sufrimien-
to y otros sntomas fastidiosos. La
diferencia est en la duracin y en
la motivacin. El proceso del naci-
miento dura horas y est unido a la
ms fuerte de las motivaciones po-
sitivas: dar la vida a un nio. La
madre sabe que su sufrimiento ter-
minar con el nacimiento del nio.
El proceso de muerte puede durar
horas, das, meses o aos, y a me-
nudo est unido al temor, a la sole-
dad, a la crisis existencial y espiri-
tual, a la falta de comunicacin, al
rechazo, a la afliccin y a un sufri-
miento prolongado y no asistido.
Todo esto ha dado origen al mo-
derno Movimiento Hospice para
los Cuidados Paliativos. Durante la
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LOS CUIDADOS PALIATIVOS
mitad del siglo pasado, Cicely
Saunders y otros pioneros en este
campo, como Balfour Mount y Eli-
sabeth Kbler-Ross, se dedicaron a
la dignidad de la persona mori-
bunda, y efectuaron varias publi-
caciones al respecto. El mensaje
central de su trabajo es la acepta-
cin de la muerte como parte de la
vida, la disponibilidad de medios
que pudiesen controlar de manera
suficiente el dolor y los sntomas
cuando el paciente lo desee, una
comunicacin abierta y calificada
con los pacientes y sus familiares
frente a la muerte inminente, y un
sostn psico-social y espiritual pa-
ra los pacientes y sus familiares.
El mensaje central que deriva de
los Cuidados Paliativos es el si-
guiente: cuando ya no hay nada
que hacer, an hay mucho que
ofrecer.
En 1968, Cicely Saunders abri
el primer Hospice moderno, el St.
Christophers Hospice de Londres,
al que sigui la primera seccin es-
pecializada en cuidados paliativos
en Montreal en 1972 (Balfour
Mount). En 1989 se funda en Mi-
ln la Asociacin Europea para los
Cuidados Paliativos (EAPC - Eu-
ropean Association for Palliative
Care). Hoy todos los pases euro-
peos cuentan con hospice y pro-
gramas para cuidados paliativos,
que se estn difundiendo tambin
en otras partes del mundo.
El mensaje de los Cuidados Pa-
liativos es que el dolor y el sufri-
miento son un desafo para el mo-
ribundo y para los que se ocupan
de l. Adems el 60% de los enfer-
mos de cncer y el 50% de los pa-
cientes con otros diagnsticos se
encuentran frente a grandes sufri-
mientos en los ltimos das, sema-
nas o meses de su vida. En la ma-
yora de las situaciones se ignora
este sufrimiento o es tratado de
manera insuficiente.
Las principales razones de esta
negligencia son cuatro:
temor y el rechazo del dolor;
falta de competencia, el temor
y los mitos referentes al empleo de
la morfina;
falta de medios;
legalizacin de la eutanasia.
Temor y rechazo de la muerte
Desde el inicio de la existencia
humana, el hombre teme la fin de
la vida. En la actualidad este temor
est muy vinculado con el rechazo
de la misma. En el mundo indus-
trializado muchas personas o qui-
zs la mayora, viven como si la
muerte no existiese. Esto se apoya
fuertemente en el hecho que se ha
institucionalizado la muerte y la
creencia, como si fuese una nueva
religin, que la medicina moderna
y la ciencia pueden dar una res-
puesta a todas las preguntas que se
plantea el hombre. Es difcil que
en las escuelas de medicina se ha-
ble de la muerte y de la persona
que est por morir. Los mdicos
aprenden a identificar las enferme-
dades y a promover la salud. La
mayora de ellos se siente impo-
tente cuando sus pacientes se acer-
can a la muerte. Cmo puede re-
cibir el moribundo los cuidados
paliativos cuando el sistema sani-
tario niega la existencia de la
muerte?
Falta de competencia
y mitos sobre la morfina
Los cuidados paliativos pueden
proporcionar un adecuado control
del dolor y de los sntomas, una
competencia en el campo de la co-
municacin y de la tica, y un
apoyo psico-social y espiritual a
la persona que se acerca a la
muerte. Sin embargo, estas com-
petencias se deben ensear, se de-
ben aprender y deben ser objeto
de exmenes para estudiantes de
medicina, de enfermera y para los
dems agentes sanitarios. En la
actualidad, slo en pocas univer-
sidades y facultades de medicina
se ensea, se hace la prctica y se
desarrollan exmenes sobre cui-
dados paliativos.
Una cuestin clave es la que se
refiere a los mitos sobre la morfi-
na. La morfina ha sido descrita
como don de Dios para la huma-
nidad. No se puede proporcionar
buenos cuidados paliativos sin
emplear de modo competente la
morfina, aliviando los dolores de
la persona que est acercndose a
la muerte, en los das que todava
le quedan por vivir. Los pacientes
que sufren por enfermedades en
su estadio terminal no corren el
riesgo de volverse dependientes
de esta sustancia. En estas situa-
ciones la morfina no abrevia la vi-
da sino, por el contrario, ofrece al
paciente la fuerza de vivir. Cuan-
do se usa con competencia, la ca-
lidad de la vida del paciente mejo-
ra, sin influir negativamente sobre
la mente.
Falta de medios
En los pases industrializados, la
mayora de los que mueren tiene
hasta ms de 80 aos. Estos pa-
cientes ancianos, se encontrarn al
final de su vida frente al rechazo
de la muerte y recibirn tratamien-
tos agresivos en los hospitales, cu-
ya nica consecuencia es prolon-
gar los sufrimientos antes de la
muerte con un elevado costo, a ni-
vel personal y sanitario. Estos an-
cianos tendran una mejor calidad
de vida o cuidados adecuados en
su propia casa, pero a menudo di-
chas posibilidades no son organi-
zadas o no se pueden poner en
prctica. El ndice se agrava por-
que los familiares eligen vivir por
cuenta propia y porque la tasa de
natalidad sigue disminuyendo.
La muerte de la piedad la
eutanasia
Uno de los principales retos de
los pases industrializados es el r-
pido desarrollo de la legalizacin
de la eutanasia. Actualmente, la
eutanasia o suicidio asistido por un
mdico, est legalizada en los Pa-
ses Bajos, en Blgica, en Suiza y
en Oregn de Estados Unidos. Se-
guramente se legalizar en otros
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DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
pases. Se considera que en los Pa-
ses Bajos el nmero de las perso-
nas cuya solicitud es acogida cada
ao es de alrededor de 3,000-4,000
personas. Cerca de 1,000 personas
reciben la eutanasia sin que lo ha-
yan solicitado. Si todos los pases
europeos industrializados se com-
portasen como Holanda, cerca de
250,000 personas recibiran en Eu-
ropa la eutanasia cada ao y entre
ellas cerca de 60,000 sin haberlo
pedido. Estas cifras preocupan ya
que en los prximos decenios to-
dos los pases europeos debern
afrontar un rpido envejecimiento
de la sociedad, con una explosin
de costos para las enfermedades
agudas, y con recursos limitados
para curar de manera adecuada a
las personas ancianas. La mayora
de las personas que reciben la eu-
tanasia sin haberla solicitado son
pacientes ancianos que, por la falta
de conciencia o por la demencia,
no tienen la capacidad de manifes-
tar su opinin.
Ampliar el envejecimiento del
hombre plantea interrogantes dif-
ciles para las finanzas pblicas y
para la tica social. Es inmoral
que el anciano quiera continuar a
vivir? La eutanasia, tal como es
practicada en los Pases bajos, en
Blgica, y en Suiza, es un acto de
piedad o es simplemente la res-
puesta de la sociedad ante el peso
que representa una persona total-
mente enferma, dbil o anciana?
Qu se puede decir de los en-
fermos graves, de las personas
que mueren de hambre o de los
que estn por morir en el Tercer
Mundo? En la mayora de los pa-
ses africanos, asiticos o de Am-
rica Latina, son raros los hospita-
les y las unidades para los enfer-
mos graves. Las personas grave-
mente enfermas son cuidadas en
sus casas y a menudo no pueden
recurrir a los agentes especializa-
dos, como enfermeros o mdicos,
y acceder al alimento y a los me-
dicamentos, o slo acceden de
modo muy limitado. Por otro la-
do, acontecimientos como el naci-
miento, la vida y la muerte en es-
tas culturas estn totalmente inte-
grados en el mbito familiar, don-
de se comparte lo que se tiene y se
brinda amor y cuidados a la perso-
na dbil o moribunda.
Con las perspectivas de tipo fsi-
co, psico-social, espiritual y tico,
los cuidados paliativos, deberan
estar al alcance de todos cuando
llegue el momento, por la edad,
por una enfermedad terminal, o
cuando llegue el momento de la
muerte, cuando se debe afrontar el
sufrimiento, la soledad y la falta de
cuidados, independientemente de
que se cuente o no con familiares.
La cuestin central para todas las
sociedades es cmo se pueden cu-
rar a los ms dbiles.
El nacimiento, la vida, la muer-
te, el dolor, el amor, el ms all y la
religin no slo estn en estrecha
relacin entre s, sino constituyen
las cuestiones clave de nuestra
existencia.
Dr. STEIN BRGE HUSEB
Director del Departamento de Geria-
tra y Cuidados Paliativos
Bergen-Sandviken
Noruega
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46
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
La eutanasia consiste en el su-
ministro voluntario de un medica-
mento con el fin (intencin) de
provocar la muerte de un paciente
que repetidamente lo ha solicitado.
Cuando sin ayuda alguna el pa-
ciente ingiere el medicamento letal
que le ha sido prescrito, se emplea
el trmino suicidio asistido medi-
calmente. Sin embargo, esto se
asocia de manera inseparable a la
eutanasia porque necesitar de
asistencia si por alguna razn el
paciente no puede tomar la medici-
na por cuenta propia. Adems, si
fracasa la tentativa de matarse to-
mando la dosis letal de un frma-
co, generalmente un barbitrico,
entonces el paciente es matado con
una inyeccin letal.
Los trminos como eutanasia no
voluntaria, involuntaria y passiva,
se usan para describir el proceso
de decisiones making con res-
pecto a la fin de la vida, pero el
trmino eutanasia voluntaria se
debera reservar nicamente a la
necesidad voluntaria de un ser vi-
viente en un momento particular y
preanunciado, segn la definicin
arriba indicada. Unir la palabra
eutanasia a otras situaciones como
las anteriores es un engao. Euta-
nasia involuntaria significa dar la
muerte a un paciente sin que lo ha-
ya solicitado se trata de asesina-
to u homicidio culpable segn las
circunstancias; la praticaron los
nazis al comienzo de los aos
treinta, cuando se afirmaba que los
enfermos mentales y los discapa-
citados eran liberados de una vida
que no vala la pena vivir. La eu-
tanasia no voluntaria es poner fin a
una vida por explcita solicitud de
otro generalmente un pariente
cercano pero sin que haya sido
pedida explcitamente por el pa-
ciente porque no tiene conoci-
miento al respecto; tambin en es-
te caso se trata de homicidio cul-
pable.
El trmino eutanasia pasiva es el
ms engaador de todos, ya que
implica que la revocacin o la ne-
gacin del tratamiento tiene siem-
pre la intencin de provocar la
muerte. Sin embargo, cuando el
paciente est enfermo gravemente,
el escenario es muy diferente, ya
que el proceso de su enfermedad lo
est llevando inexorablemente ha-
cia la muerte. Puede ocurrir que la
suspensin del medicamento no
conduzca a la muerte al paciente, y
que en realidad de improviso ob-
tenga como resultado una mejora
desde el punto de vista clnico. Es
necesario recordar que durante la
huelga de mdicos en Israel, se re-
dujo la tasa de mortalidad! Cada
mdico recordar haber tenido pa-
cientes que se consideraba que ha-
bran muerto dentro de breve pla-
zo, pero que sorprendentemente al
da siguiente se haban recupera-
do; as como tambin otros, que
parecan tener una expectativa de
vida de algunas semanas y en cam-
bio han muerto repentinamente.
La decisin de negar el cuidado se
toma de conformidad con los da-
os que ello puede provocar: si se
prev que la intervencin analiza-
da ser ms pesada o corren ries-
gos los beneficios preanunciados,
entonces se podra dejar de sumi-
nistrarlo. Este anlisis de los bene-
ficios, de los riesgos y de las res-
ponsabilidades requiere el examen
del principio de justicia, ya que
con recursos limitados el empleo
de una intervencin sobre cierto
paciente puede privar a otro que
tiene mayor posibilidad de obtener
un beneficio. Esta es la decisin
que los mdicos deben afrontar
cuando hay un nmero limitado de
instrumentos para la ventilacin u
otros medios altamente tecnolgi-
cos o costosos desde el punto de
vista econmico, y esto lleva al de-
bate del decision making sobre la
fin de la vida en el campo de lo ra-
cional. Aunque el xito puede ser
el mismo de la eutanasia, es decir
la muerte del paciente, la intencin
fundamental es diferente y el pro-
ceso de decision making es muy
diverso. Sin embargo, incluso
cuando se detiene la ventilacin,
se dan casos a veces de manera
sorprendente que el paciente inicia
a respirar espontaneamente.
Algunos filsofos y expertos de
tica no estn de acuerdo con este
anlisis, pero la teora y la prctica
estn separadas por sutilezas que
se refieren al proceso de decision
making clnico, no slo por el re-
sultado. Quiz es til pensar en un
paciente que est viajando a lo lar-
go de un camino que puede llevar-
lo a evitar la muerte. Si se le recha-
za el tratamiento en el punto A, al
paciente se le pronostica la muerte
pero el momento no es cierto, po-
dra acontecer en el punto B o C o
D del diagrama que presentamos
abajo. Por tanto, no se puede for-
mular con precisin un pronstico
exacto, la enfermedad progresa y
la intervencin puede (o no) alterar
ILORA FINLAY OF LLANDAFF
6. La eutanasia: lo que es y no es
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su recorrido hacia la muerte. Pero
si se practica la eutanasia, el pa-
ciente ciertamente morir en el pe-
rodo en que se le suministra el fr-
maco en el momento A, mientras
que aquel previsible de la muerte
ser E. La nica finalidad de la eu-
tanasia es de matar al paciente si-
guiendo su suficiente e insistente
solicitud; no se d ninguna posibi-
lidad para que la vida contine.
Por tanto, la eutanasia no es el
cese o el rechazo de un tratamiento
que no tiene ninguna finalidad y
que no comporta ningn beneficio
al paciente como persona. Debido
al subyacente proceso de la enfer-
medad, el paciente puede vivir du-
rante largo o breve tiempo despus
de su decisin, sin que llegue la
muerte. La eutanasia, en cambio,
es el suministro deliberado de una
dosis letal para causar la muerte en
un determinado momento.
Con respecto a este proceso, los
defensores de la eutanasia han em-
pleado como eufemismos diferen-
tes frases. As, la frase morir con
dignidad sobreentiende que el
nico modo con el que una perso-
na puede morir con dignidad es re-
cibiendo la eutanasia, no obstante
que el movimiento por los cuida-
dos paliativos haya luchado tratan-
do de asegurar a todos una muerte
natural digna. El trmino derecho
a morir ha sido usado para descri-
bir la solicitud de un cambio en la
ley de modo que se permita la eu-
tanasia aunque inevitablemente
todos debemos morir y por tanto se
trata de un derecho universal
por tanto los defensores de la euta-
nasia piden el derecho a ser mata-
dos.
El trmino muerte asistida ha
sido empleado primero por el Par-
lamento del Reino Unido para
describir el proceso (aunque en el
proyecto de ley leemos: La muer-
te asistida del enfermo terminal).
Pero el Royal College of Nursing
(Escuela Superior de Enfermera)
ha puesto en evidencia en su ex-
posicin oral al Comit Elegido
de la Cmara de los Lords insti-
tuido para examinar este proyecto
de ley que las personas que tra-
bajan en el campo de los cuidados
paliativos son como las parteras.
Una partera brinda su asistencia
durante el proceso natural del na-
cimiento; en forma anloga, las
personas que trabajan en el campo
de los cuidados paliativos estn
llamadas a ofrecer un alivio en el
proceso natural hacia la muerte,
no a acelerar o a postergar este
momento.
Se sabe que formular un prons-
tico es algo difcil. Todos los mdi-
cos han tenido pacientes que pare-
can que estaban por morir pronto
pero, luego de una recuperacin
sensacional, a veces han logrado
vivir por meses o por aos. Otros,
en cambio, que al parecer tenan
que vivir an varios meses, han fa-
llecido dentro de pocos das o se-
manas. Todo pronstico que se ba-
sa en probabilidades es objetivo, es
una suposicin que se hace tenien-
do en cuenta los datos a disposi-
cin, pero no hay ningn modo
preciso para formular el pronstico
de un paciente, incluso en el caso
en que est sufriendo un cncer en
estado adelantado. En los pacientes
que sufren de una enfermedad neu-
rolgica o cardiaca, es incluso ms
difcil y riesgoso formular una hi-
ptesis sobre la expectativa de vi-
da. Un trabajo de Paul Glare en
Australia demuestra que la formu-
lacin de un pronstico puede ser
impreciso, incluso en casos de cn-
cer en una fase adelantada.
Cuando se hace un pedido de
eutanasia es difcil verificar que el
paciente no est bajo imposicin y
que tenga verdadera conciencia de
lo que est solicitando. Para que el
consentimiento a cualquier inter-
vencin sea vlido, debe ser vo-
luntario. El paciente debe ser in-
formado ampliamente del proceso
y de las posibles consecuencias,
incluidas las complicaciones, y de-
be ser capaz de entender las impli-
cancias de este acto para consigo
mismo y para con los dems. No
debe haber ninguna distorsin del
pensamiento debido a la depre-
sin, a la ingerencia de frmacos,
etc. y el paciente debe ser capaz de
comunicar su solicitud.
Por tanto, las nicas personas
que se pueden considerar como las
ms probables para justificar la
eutanasia frente a la sociedad son
las que no tienen los requisitos ne-
cesarios, ya que no pueden hacer
un pedido vlido y competente.
Cuntas veces escuchamos decir
no le deseo ni siquiera a un perro
que se encuentre en esta situa-
cin. Pero las personas no son
perros, y las ms dbiles son las
ms vulnerables de nuestra socie-
dad y deben ser protegidas frente a
los daos que pueden provocarse
por s solas o que otros les pueden
hacer.
El modo como un agente sanita-
rio, mdico o enfermero, comuni-
ca con un paciente proporciona un
mensaje muy fuerte sobre el futuro
de ese enfermo. Este es extrema-
Sommini strazio
ne di un
farmaco letale
per porre fine
alla vita
A E
Cessazione o
rifiuto del
farmaco
A B C momento D
Cese o
rechazo del
frmaco
A B C momento D
A E
Suministro de
un frmaco letal
para poner fin
a la vida
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48
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
damente dependiente de los sanita-
rios: son la fuente mayor de infor-
macin sobre la enfermedad, los
que, sabindolo, pueden propor-
cionar un adecuado alivio de los
sntomas y pueden tener acceso a
todos los tipos de tratamiento. Por
tanto no se debe desestimar la dife-
rente posicin del poder. Desafor-
tunadamente, muchos mdicos no
tienen la capacidad para comuni-
car en forma adecuada y no son
muy buenos como deberan ser pa-
ra dialogar con los pacientes. Mu-
chos emplean muy poco tiempo
para consolar al paciente y hablan
sin escuchar las preocupaciones
del enfermo; vale recordar la bue-
na norma que cualquiera que pro-
porciona un servicio de soporte en
el caso de una consulta debera es-
cuchar durante el 80% del tiempo
y hablar slo en el 20% - la queja
ms comn de parte de los pacien-
tes es que no se les escucha. La
cultura de una institucin, adems,
modifica la comunicacin. En los
grupos con una comunicacin
abierta, tambin aquella con los
pacientes parece ser mejor. Los
agentes sanitarios que logran ha-
blar de la propria muerte ponen a
los pacientes en la condicin de
colocarse mejor frente a la muerte
y al morir y son ms capaces de
calmar los temores y encanalar las
preocupaciones.
A menudo los pacientes que de-
sean la muerte tienen como razn
principal el temor de constituir un
peso para los dems. Un grupo de
pacientes ha explicado esta preo-
cupacin mediante un ejemplo en
un estudio en el que se discuta
cuestiones referentes a la espiritua-
lidad en las enfermedades adelan-
tadas. Los enfermos no queran ser
un peso para sus familias. Una mu-
jer ha dicho: Tienen que convivir
con la enfermedad hasta cuando te
vas y lo peor es que recordarn el
hecho que has sido un peso para
ellos.
Esta idea que la familia debe vi-
vir con los recuerdos de una perso-
na cuando estaba enferma, en vez
de recordarla cuando estaba bien
de salud, es muy fuerte y empuja a
muchas personas a resistir, sin ma-
nifestar que uno tiene an mayor
necesidad de ayuda y sostn. Otra
mujer ha dicho: Mi hijo me deca:
por qu sonres siempre? Le res-
pond: porque no quiero que ten-
gas un recuerdo triste de m. Quie-
ro que me recuerdes sonriente.
En algunos pacientes el peso de
la enfermedad es una carga excesi-
va y crea un sentido de aislamien-
to: Os dareis cuenta que no po-
deis hablar a vuestros familiares de
vuestra enfermedad porque ellos
no pueden responder. Se vuelve un
peso que a veces os aplasta mien-
tras quisirais gritar y decir como
os sents realmente. Pero no podeis
hacerlo porque ellos no quieren
afrontar la realidad y se apegan a
las cosas.
La dignidad ha sido definida por
la fundadora del movimiento mo-
derno Hospice, Cicely Saunders,
como el poseer un valor personal.
La percepcin de una prdida de
dignidad ha sido asociada al deseo
de muerte, como lo demuestra el
trabajo realizado por Harvey Cho-
chinov. Es muy probable que dese-
an la muerte los pacientes que ma-
nifiestan una moderada o grave
prdida de dignidad, tienen una
mayor sensacin de constituir un
peso y niveles de aprehensin ms
elevados. Su sentido de dignidad
depende abudantemente del tipo
de cuidados recibidos. Por tanto,
una vez ms no puede ser subesti-
mado el poder que tienen los agen-
tes sanitarios de influir en la forma
con la que el paciente ve su propia
vida. Chochinov sugiere que los
cuidados que confieren respeto, al
reconocer que cada individuo me-
rece respeto y estima ms all de
que dependa de los dems, de la
enfermedad y de la fragilidad
constituyen el punto central de
aquellos cuidados que conservan
la dignidad.
De parte de los que desean la
muerte surgen pocas caractersti-
cas clave: estos pacientes experi-
mentan un sentimiento de prdida
de asociacin con el mundo que
los rodea han experimentado la
muerte social, el papel que tenan
antes ha sido tomado por los de-
ms, y perciben que la sociedad se
comporta como si ya estuviesen
muertos. A menudo tienen temor
del futuro, ya que lo ven ms horri-
ble del presente. Perciben la in-
fluencia profunda de malas expe-
riencias del pasado, particular-
mente si han visto a una persona
querida morir mal, incluso muchos
aos antes. El dolor y otros snto-
mas no parecen ser problemas
principales, aunque sean desmora-
lizadores la profunda debilidad y
la fatiga. Amenudo dichos pacien-
tes tienen el gran temor de consti-
tuir un peso; pueden ver la necesi-
dad de cuidados como una humi-
llacin y pueden haber experimen-
tado insuficiencia en los cuidados.
Algunas entrevistas con pacien-
tes del Oregn, que han solicitado
el suicidio asistido medicalmente,
revelan el mismo escenario que se
presenta en Europa. Linda Ganzini
ha hecho notar que dichos pacien-
tes son personas que dan valor al
control, que temen depender de los
dems, y afirman que consideran
como miseria su calidad de vida en
ese momento. Amenudo estas per-
sonas han realizado mucho duran-
te su vida y consideran difciles los
cuidados paliativos, pero al mismo
tiempo deploran tener necesidad
de cuidados. Por lo general mu-
chos hablan de experiencias infan-
tiles con figuras adultas no empti-
cas y demasiado autoritarias, de
las que han aprendido que es hu-
millante recibir atenciones de par-
te de los dems.
Estos pacientes refieren que han
sufrido niveles ms elevados de
sntomas fsicos y psicolgicos
con respecto a los que no han pedi-
do morir. El temor de constituir un
peso y tener necesidad de personas
que se ocupen de ellos est asocia-
do al desaliento frente al proceso
de la enfermedad, a la depresin o
a ambos. Declaran tener menos
confianza en el control de los sn-
tomas, menos apoyo social y gene-
ralmente menor satisfaccin de las
experiencias de la vida. Los que
estn por encima de 65 aos pro-
bablemente se sienten menos apre-
ciados con respecto a los que no
expresan el deseo de morir.
Kissane y otros investigadores
han descubierto que los que desean
la muerte a menudo estn deprimi-
dos, desmoralizados o las dos co-
sas. Parece que los mdicos con
los que han entrado en contacto
tambin estuviesen desmoraliza-
dos por el proceso asistencial y
que esto los haya agotado, dejando
entender que el estado de nimo
del mdico puede tener una fuerte
influencia en la percepcin del pa-
ciente.
Las personas que defienden la
eutanasia a menudo estn motiva-
das por sus experiencias persona-
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DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
les del pasado, cuando han visto en
el dolor y en la angustia a personas
que amaban. Aveces, el dolor y el
sufrimiento en el observador son
muy grandes y la fuerza de su
amor contribuye para que la prdi-
da se vuelva ms insoportable. Pa-
ra decir la verdad, parece que el
sufrimiento y el amor se entrecru-
zan y quizs el sufrimiento en to-
dos los campos, no slo en aquel
puramente fsico, de algn modo
forma parte de la condicin huma-
na asociada al amor.
Vale la pena considerar lo que
acontece cuando la eutanasia est
legalizada y como ello altera los
cuidados mdicos. Siendo legal, la
sociedad la considera como un
bien potencial y, por tanto se con-
vierte en una opcin teraputica. Y
como opcin existe la obligacin
tica para el mdico de considerar
como idneo el hecho de poder
ofrecerla a todo paciente. No se
negarn los antibiticos en caso de
infeccin si el medicamento fuese
disponible y el paciente estuviese
sufriendo por una infeccin para la
cual ese tratamiento puede ser til.
Por tanto, el mdico que asiste a un
paciente con sntomas intratables
puede ofrecer la eutanasia ya que
no conoce las estrategias alternati-
vas para aliviar el sufrimiento,
cuando ste resiste a toda posible
intervencin.
En 1998, en Australia (Northern
Territories) ha sido introducida la
Ley sobre el Derecho del enfer-
mo terminal, abrogada por el Par-
lamento Federal de Camberra. Du-
rante el perodo de vigencia de la
ley, siete pacientes fueron conside-
rados idneos a la intervencin pa-
ra poner fin a su vida y el Dr.
Nitschke concluy con la vida de
ellos gracias a esta ley. Uno de los
pacientes, una mujer, a la que se le
practic la eutanasia, crea estar
cercana a la muerte por un cncer
en fase terminal, pero despus de
su muerte se ha descubierto que en
realidad se haba sanado completa-
mente. Cuatro aos despus, el Dr.
Nitschke, hizo un comentario en el
diario Sun Herald de que la seora
consideraba sin importancia el he-
cho que hubiese tenido un cncer
porque... la calidad de su vida era
tal que pensaba que fuese preferi-
ble la muerte. Esto hace notar una
nueva forma de honestidad que se
est desarrollando en la sociedad,
segn la cual el hecho que los pa-
cientes desean morir se vuelve el
elemento pre-determinante de su
idoneidad para ser matados porque
la continuacin de su vida les cau-
sa graves sufrimientos. Por tanto,
parecera fuera de lgica limitar la
eutanasia a los enfermos termina-
les que de todos modos morirn
dentro de poco y negarla a los que
han tomado la decisin de un sui-
cidio racional por cualquier razn.
En la actualidad en nuestra socie-
dad existen los que desean la
muerte y tratan de quitarse la vida
pero no sufren por una enfermedad
terminal, mientras que estn suje-
tos a tratamiento psiquitrico, a ve-
ces bajo imposicin.
En Oregn la ley permite el sui-
cidio asistido medicalmente. Los
pacientes deben tener un pronsti-
co de menos de seis meses de vida,
aunque en realidad slo los 34 de
los examinados responden a este
criterio. Cerca de uno de cada seis
de los que piden el suicidio asisti-
do medicalmente recibe la pres-
cripcin de una dosis letal y un d-
cimo de elllos asume el frmaco.
Es interesante notar que es signifi-
cativo el hecho que la mayor parte
de los que reciben los cuidados pa-
liativos modifican sus intenciones
con respecto a los que no tienen
acceso a estos cuidados.
Desde el punto de vista global,
es evidente que esta solicitud de
suicidio asistido medicalmente o
eutanasia a menudo no es manteni-
da con insistencia. Es ms proba-
ble que los pacientes que piden la
eutanasia sientan haber sido exa-
minados de modo insuficiente,
tengan un escaso control de los
sntomas y/o falta de confianza en
las capacidades y en el conoci-
miento de sus mdicos.
La experiencia alemana muestra
que existen complicaciones cone-
xas con el proceso de la fin de la
vida. El suicidio asistido medical-
mente por lo general tiene lugar
mediante una overdosis masiva de
barbitricos, pero algunos pacien-
tes no son capaces de ingerir el
medicamento o lo vomitan; la lite-
ratura cientfica cuenta con algu-
nos casos en los que el medica-
mento no ha provocado el coma,
mientras que algunos pacientes se
han despertado despus del coma.
Cuando se recurre a la eutanasia
pueden surgir dificultades para que
el frmaco entre en la vena.
Tambin comporta un impacto
en los mdicos implicados en la
eutanasia. Cerca de 34 de ellos re-
fieren sensaciones de disgusto, y
describen que sienten algo que pe-
sa, que es chocante y de gran res-
ponsabilidad. Uno de cada veinte
refiere dudas o remordimientos
despus del hecho. Cuando la vida
es terminada sin un pedido explci-
to, la porcentual de dudas o de re-
mordimientos llega al 11%.
Al parecer en Holanda se est
verificando un cambio en la socie-
dad. No obstante la previsin de
que la legalizacin habra tenido
como resultado un preciso informe
sobre esos datos que llevan al final
de la vida, parece que se hagan co-
nocer slo cerca de la mitad de to-
das las eutanasias/suicidios medi-
calmente asistidos. Algunos mdi-
cos han pedido que se elimine la
obligacin de referir sobre todas
las eutanasias/suicidios asistidos
medicalmente, ya que ello es pesa-
do para el mdico desde el punto
de vista administrativo. Parece que
la tendencia de pensar que la euta-
nasia/suicidio medicalmente asis-
tido comporta la distraccin de
otras opciones en el campo de la
asistencia, pero cuando los mdi-
cos adquieren mayor conocimien-
to en el campo de los cuidados pa-
liativos, sienten menos la necesi-
dad de servirse de estas medidas
que ponen fin a la vida.
En el mundo se considera la ley
de diferentes modos. En Blgica,
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LOS CUIDADOS PALIATIVOS
la reciente legalizacin de la euta-
nasia ha introducido en el proceso
el concepto del filtro constituido
por los cuidados paliativos. En
Francia, el debate pblico ha reve-
lado la confusin existente entre
eutanasia y cuidados paliativos,
pero un comit instituido por el
gobierno francs deber informar
cuanto antes al respecto.
Es considerable que en el Reino
Unido, donde los cuidados paliati-
vos son quizs ms adelantados,
ms del 95% de los mdicos espe-
cialistas en este campo, no desean
un cambio en la ley para permitir
la eutanasia/suicidio medicalmen-
te asistido.
Algunos han descrito engaoso
el principio del doble efecto como
una forma escondida de la fin de la
vida. Esto es falso y los que traba-
jan en el campo de los cuidados
paliativos constituyen la prueba
que defiende la visin segn la
cual dando la morfina y otros fr-
macos poderosos en modo correc-
to, no se abrevia la vida, sino que
en realidad es posible prolongarla
ya que el paciente no se agota gra-
cias al control de los sntomas.
Con el concepto del doble efecto,
se verifica un resultado previsible,
pero no deseado, de un frmaco
que tiene como resultado la muer-
te del paciente. La quimioterapia
la podemos ver como una situa-
cin de doble efecto: se proporcio-
na para destruir un tumor maligno,
pero en algunos pacientes la dismi-
nucin de los leucocitos es tan gra-
ve que desarrolla una sepsis neuro-
pnica y mueren mucho antes de lo
que no habra sucedido sin la su-
ministracin del tratamiento. Sin
embargo, en el contexto del con-
trol de los sntomas, los frmacos
como la morfina son indicados pa-
ra encontrar la dosis mnima con el
fin de lograr el beneficio teraputi-
co, pero son lo opuesto cuando la
intencin es la eutanasia y el fr-
maco es suministrado en fuerte do-
sis o se suministra deliberadamen-
te una dosis letal.
Para concluir, la eutanasia es
una solucin llamativa y simple al
complejo problema del sufrimien-
to, de la enfermedad, de la vulne-
rabilidad y la forma como una so-
ciedad puede responder a los que
tienen necesidad de cuidados. Se
trata de un tema complejo para una
sociedad. Es fcil construir un ca-
so, pero es realmente difcil esta-
blecer el impacto sobre las perso-
nas (potencialmente) vulnerables
en la comunidad de un cambio en
la ley que permite a un mdico ma-
tar a un paciente siguiendo su in-
sistente solicitud. Quizs es nece-
sario recordar que ninguno est
aislado en su autonoma. La socie-
dad est formada por personas que
interactan de una u otra forma.
Nuestra vida y nuestra muerte
tienen un efecto en los que estn en
torno a nosotros.
Baronesa Prof. ILORA FINLAY
OF LLANDAFF
Decana del Departamento
de Medicina Paliativa
Velindre Hospital Whitchurch,
Cardiff, Reino Unido
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Los cuidados paliativos son en
general programas destinados al
tratamiento para mejorar el estado
de los pacientes en fase terminal a
travs del control integral de sus
molestias tanto fsicas como psi-
colgicas y sociales y del apoyo a
su entorno familiar.
El cuidado paliativo es un cui-
dad activo y total para pacientes
que no responden a tratamiento
curativo. El cuidado paliativo es
un cuidado inter-disciplinario que
incluye a mdicos especialistas,
enfermeras, trabajadores sociales,
farmacuticos y asociados pasto-
rale del cuidado, entre otros. Ade-
ms de tratar el dolor y los snto-
mas, el cuidado paliativo enfatiza
precisin cientfica y las ms va-
liosas tradiciones de la medicina:
bondad, respeto, fervor compren-
sin, simpata. La meta del cuida-
do paliativo es lograr la mejor ca-
lidad de vida para pacientes y fa-
milias.
El personal mdico que trabaja
en este campo intenta controlar la
sintomatologa del paciente, en
particular el control del dolor. En
definitiva el propsito es intentar
evitar o por lo menos aliviar el su-
frimiento de modo tal que estos
pacientes puedan vivir de la mejor
manera posible sus ltimos das y,
llegado el momento, una muerte
digna.
En ciertos pases a los pacientes
con sntomas graves relacionados
con el cncer avanzado no se les
puede negar el acceso a un cuida-
do de alta calidad y especializado.
Para que este procedimiento sea
viable, sin embargo, se requieren
ciertas condiciones que incluyan
informacin del tiempo de vida
restante, la certificacin del mdi-
co tratante as como la voluntad
del paciente y/o de su familia res-
pecto al estado del paciente.
Todo ello es posible solamente
si se presta atencin a todos los
detalles en su cuidado principal-
mente la aplicacin de los avances
que ofrece la tecnologa y farma-
cologa para el tratamiento del do-
lor y otros sntomas que acompa-
an la fase terminal de la vida.
En ocasiones esto requiere un
tratamiento multidisciplinario que
incluye no slo a distintos espe-
cialistas mdicos sino a personal
de enfermera, auxiliares y perso-
nal no mdico. En ltimo anlisis
es la familia, el mdico y dems
personal que puede hacer un efec-
to equiparable al de una droga be-
nfica teniendo una accin inme-
diata sobre la calidad de vida y el
alivio del sufrimiento de los en-
fermos incurables.
Los cuidados paliativos estn
constituyndose cada vez ms en
una opcin de tratamiento mdico
y en un derecho de todos los pa-
cientes que estn en situacin ter-
minal. En esta lnea de pensa-
miento la medicina se la percibe
como diseada para servir el pa-
ciente y no a la enfermedad per-
feccionando el conocimiento y las
habilidades necesarias para pro-
porcionar al paciente un cuidado
competente y compasivo hasta el
final.
La terminabilidad es un hecho
natural e inalterable y no debe ser
considerado como un fracaso de
la medicina, la terminabilidad
tambin puede ser dotada de sen-
tido y dignidad.
En general existen marcos jur-
dicos que reglamentan el manejo
clnico del dolor y de esta forma
los cuidados paliativos, sin em-
bargo, en mltiples pases en par-
ticular, en aquellos denominados
en vas de desarrollo los aspectos
legales de estos procedimientos
son inexistentes o rudimentarios.
En cualquier circunstancia, sin
embargo, los conceptos ticos y
morales son los que permiten dar-
le los aspectos de normatividad al
manejo de los cuidados paliativos,
siempre en beneficio de un mejor
vivir para los seres que se encuen-
tran en situacin de cuidados in-
tensivos o estado terminal.
Regular el comportamiento en
esta situacin ha sido siempre ma-
teria de creencia o de norma; quie-
nes creen en una divinidad o com-
parten convicciones profundas so-
bre fines y medios en la vida hu-
mana acatan las directrices de li-
bros inspirados o lderes que re-
presenten sus convicciones. Quie-
nes se apeguen a la regulacin se-
cular confan en la ley, la norma
consuetudinaria o escrita que pre-
viene, dictamina o juzga actos o
intenciones.
Entre la creencia y la norma,
entre la fe y la ley existe un espa-
cio que puede abordarse mediante
el dialogo y la consideracin cui-
dadosa de acto circunstancial e in-
tencin. Este espacio es de rela-
ciones e intereses sociales que
FERNANDO ANTEZANA ARANIBAR
7. Aspectos legales de los cuidados paliativos
del dolor
51
DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
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52
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
existe entre las personas y sus
mundos. Es un espacio abierto en
el que da a da surgen nuevos de-
safos y se plantean dilemas, esto
es, problemas que crean otros pro-
blemas. En este espacio que no es
tridimensional como el cuerpo y
las cosas sino es multidimensional
con el espritu donde se crean y
recrean esos fenmenos sociales
que llamamos vida, enfermedad y
muerte. Cada comunidad los
construye, desconstruye y recons-
truye en un conjunto complejo de
creencias, normas, costumbres,
hbitos, expectativas, ideales y
mitos.
El mdico que atiende a enfer-
mos irrecuperables no est obliga-
do al empleo de medidas extraor-
dinarias de mantenimiento artifi-
cial de la vida. En estos casos, de
ser posible, oir la opinin de otro
u otros profesionales de la medici-
na. El reglamento desarrollar el
contenido de esta disposicin.
De igual manera es fundamen-
tal considerar que el ingreso y la
permanencia de los enfermos en
las unidades de cuidados intensi-
vos debern someterse a normas
estrictas de evaluacin destinadas
a evitar el uso injustificado, intil
y dispendioso de estos servicios
en afecciones que no las necesiten
y en la asistencia de enfermos
irrecuperables en la etapa final de
su padecimiento. Por lo tanto, el
paciente terminal debe ser atendi-
do y cuidado en el sitio ms ade-
cuado y por las personas que pue-
dan ofrecerle el mayor beneficio
durante el ltimo trance de su vi-
da, una unidad de cuidados inten-
sivos es probablemente el sitio
ms inadecuado.
Los criterios ms importantes
de prioridad para el ingreso de pa-
cientes a unidades de terapia in-
tensiva, pueden resumirse los si-
guientes:
paciente con definidas posibi-
lidades de recuperacin;
pacientes crticos que por su
condicin no pueden ser tratados
en otro servicio que no sea UTI;
necesidad urgente de medidas
de soporte vital;
adecuado nivel intelectual.
No establecen prioridad: sexo,
raza, nacionalidad, religin, ideo-
loga, posicin social y econmi-
ca.
Dentro el concepto de derechos
del paciente y su relacin con las
medidas de tratamiento se desta-
can las siguientes:
ordinarias: todos los medica-
mentos, tratamiento y operacio-
nes que ofrecen una razonable es-
peranza de beneficio para el pa-
ciente y que pueden ser obtenidos
y usados sin excesivo gasto, dolor
u otros inconvenientes;
extraordinarias: medicamen-
tos, tratamiento y operaciones que
no pueden ser obtenidos sin exce-
sivo gasto, dolor u otros inconve-
nientes, y que de usarse no ofrece-
ran una razonable esperanza de
beneficio.
La admisin en UTI implica el
control de arritmias, intubacin,
ventilacin mecnica, uso de r-
ganos artificiales, transplantes,
monitoreo invasivo, nutricin pa-
renteral, uso endovenoso de dro-
gas vaso activas.
De la misma forma hay factores
que influencian notablemente la
condicin del paciente en relacin
con el equipo profesional que to-
ma a su cargo su cuidado, entre
ellos: profesionalismo, formacin
humanstica del mdico, relacio-
nes humanas, valoracin de la
persona y su dignidad, diferencias
entre persona e individuo, capaci-
dad de decidir (responsabilidad),
juicios racional y valorativo con-
sideracin del entorno familiar,
conducta acorde a normas y prin-
cipios ticos, La Regla de Oro
tendencias privatizadoras, limita-
cin de recursos econmicos,
efectos deshumanizantes de la
tcnica.
Las siguientes consideraciones
son de alguna forma parte de los
marcos jurdicos o en algunos ca-
sos leyes que rigen el manejo del
cuidado paliativo de las personas
habida cuenta de que el derecho a
la vida y la salud son partes funda-
mentales de cualquier Constitu-
cin Poltica del Estado:
el enfermo es la razn de ser
de las instituciones y de atencin
de salud;
uno de los peores sufrimien-
tos que puede padecer un paciente
terminal es la soledad. La compa-
a de sus familiares y el equipo
mdico es invalorable;
el decir la verdad al enfermo
depender de su propia psicolo-
ga;
se considera un desvalor coar-
tar el derecho de la persona a mo-
rir en paz y con dignidad siendo
agravantes si para ello prolonga-
mos su sufrimiento y el de sus fa-
miliares e incrementamos los gas-
tos motivados por su enfermedad;
la informacin a los familia-
res de un paciente terminal debe
ser clara y oportuna.
Cuando se est llevando a cabo
la evaluacin tica y moral de los
fundamentos de los cuidados pa-
liativos con especial referencia a
sus objetivos generales, los si-
guientes aspectos deben ser cuida-
dosamente considerados:
la evaluacin mdica del pa-
ciente que incluya las bases para
mejorar con el paciente terminal,
las necesidades del enfermo as
como los cuidados generales que
se ofrecen;
el control de los sntomas tan-
to los ms corrientes como los es-
pecficos: gastrointestinales, res-
piratorios, dermatolgicos, ede-
mas y la sintomatologa neurol-
gica y psiquitrica;
referente al manejo del dolor
la determinacin del origen fun-
damental de la mayora de los
problemas de estos pacientes que
se abordar por el tratamiento far-
macolgico, el tratamiento del do-
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53
DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
lor de origen neurolgico del do-
lor en los nios con cncer, en pa-
cientes con Sida as como el ma-
nejo del dolor en situaciones que
no corresponden a los tratamien-
tos habituales;
Se analizar todo lo referente
a la atencin a la familia tanto
desde el punto de vista mdico co-
mo psico-social y humano.
En consideracin a todo lo ante-
rior y habida cuenta de la condi-
cin de vulnerabilidad de los pa-
cientes con tratamiento paliativo
principalmente el dolor, pero tam-
bin otros pacientes terminales
acosados por diferentes dolencias
muestran la importancia que tiene
la presencia de un marco normati-
vo-jurdico sobre los derechos de
estos seres humanos, el acceso a
distintos procedimientos e inter-
venciones que les permitan una
vida ms llevadera y menos sufri-
miento, as como una muerte dig-
na cuando llegue el momento.
Se debe reconocer que las tec-
nologas relacionadas van avanza-
do a un paso muchsimo ms di-
nmico y avasallador que los re-
querimientos normativos y jurdi-
cos que frecuentemente estn au-
sentes en particular, en los pases
en desarrollo, es por estas razones
que los principios ticos y mora-
les se hacen cada vez relevantes y
necesarios, en todo lo relacionado
con los cuidados paliativos.
El respeto a la vida y el bienestar
de todos los individuos ms an de
los enfermos terminales, son prin-
cipios universales de convivencia
humanista y espiritual. Es en estas
circunstancias que se hace real la
definicin de salud que va ms all
solamente de la ausencia de enfer-
medad, asimismo que la vida refle-
ja claramente los conceptos de psi-
que y de soma y la disminucin es-
piritual de la misma.
Como un corolario que ofrezca
una visin humana con conside-
raciones ticas y morales que su-
peran los marcos legales que po-
dran existir en distintas socieda-
des cabe citar a Po XII cuando
manifest que La vida humana
existe en tanto las funciones vita-
les-distintas a la simple vida de
los rganos-puedan manifestarse
espontneamente, sin la ayuda de
medidas artificiales. Los mdicos
no tienen la obligacin de conti-
nuar el uso de medidas extraordi-
narias para mantener con vida al
sujeto irrecuperable.
Dr. FERNANDO ANTEZANA
ARANIBAR
Ministro de Salud y Deportes
Bolivia
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54
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
I. INTRODUCCIN
1. Prembulo
Quiero aclarar, ante todo, que no
soy historiador sino ministro en
ejercicio de la Pastoral de la Salud,
primero como capelln catlico de
un gran hospital de la sanidad pbli-
ca en Madrid, Espaa, durante vein-
tisis aos, y tambin, durante los
veinticuatro ltimos aos hasta hoy,
como delegado episcopal de la Ar-
chidicesis de Madrid, responsable
y coordinador de este mismo sector
de la Pastoral de la Iglesia. Por tan-
to, la historia como tal no es el obje-
to directo de mi vocacin ni de mi
trabajo. Sin embargo, puedo y debo
aadir a continuacin que siempre
me ha interesado mucho la historia
y, en concreto, la referente a las di-
versas parcelas temticas involu-
cradas en la Pastoral de la Salud,
pues considero que dicha historia es
una de las claves iluminadoras im-
prescindibles para comprender y
orientar bien mi responsabilidad
cristiana, eclesial, presbiteral y pas-
toral en cada uno de los mbitos en
los que la Iglesia me pide que refle-
xione y acte en su nombre.
Por lo que respecta a los Cuida-
dos Paliativos mi inters por su his-
toria obedece tanto a mi trabajo pas-
toral directo con enfermos termina-
les, as como con sus familiares y
cuidadores, durante ms de treinta
aos, y a mi contribucin personal
al nacimiento y a los primeros desa-
rrollos de la Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos
1
, de cuyo co-
mit directivo fundacional form
parte entre los aos 1992 y 1995.
2. La historia de
los Cuidados Paliativos:
sus luces y sombras hoy
Tal como hoy los conocemos, los
Cuidados Paliativos tienen una an-
dadura histrica muy corta, de unos
treinta y siete aos aproximada-
mente, pero en un periodo tan breve
han logrado ser reconocidos como
la respuesta ms ponderada, com-
pleta y satisfactoria que cabe dar en
los comienzos del tercer milenio a
las necesidades de asistencia que
comporta el tiempo de morir o, di-
cho de otro modo, a la etapa termi-
nal en la vida de un enfermo y de
quienes le asisten en dicho trance.
Precisamente a causa de esta mi-
nora de edad cronolgica, la histo-
ria de los Cuidados Paliativos no ha
sido an suficientemente investiga-
da ni escrita, que yo sepa, desde una
perspectiva global en lo que se re-
fiere a su nacimiento y desarrollo en
los diversos pases y zonas del
mundo donde hoy estn implanta-
dos. Tampoco se ha investigado ni
escrito an dicha historia desde un
punto de vista omnicomprensivo, es
decir, abarcando de forma integra-
dora todos los aspectos asistencia-
les implicados de hecho y de dere-
cho en dichos Cuidados
2
. Y, por l-
timo, se echa asimismo de menos
una investigacin coherente y deta-
llada sobre sus races y anteceden-
tes histricos, tan importantes, a mi
modo de ver, para entender la opor-
tunidad y necesidad de su aparicin
en la dcada de los aos sesenta del
pasado siglo, y su posterior evolu-
cin hasta hoy.
Estas son mis apreciaciones ge-
nerales despus de haber buscado y
leido toda la literatura que sobre el
tema en cuestin he logrado reunir.
Mi propsito, como persona que
mira a la historia desde la Pastoral
de la Iglesia va a ser slo llamar la
atencin sobre una de esas aprecia-
ciones la que mencionar a conti-
nuacin para que otras personas
ms expertas que yo se animen a
entrar en un trabajo de mayor cala-
do si lo encuentran de suficiente in-
ters, como as lo espero.
3. La historia de
los Cuidados Paliativos,
la Tradicin cristiana
y la Pastoral de la Salud
Me propongo mostrar el estrecho
parentesco existente entre muchas
de las peculiaridades asistenciales
Segunda Seccin
Iluminacin
JESS CONDE HERRANZ
1. Los Cuidados Paliativos:
sus races, antecedentes e historia
desde la perspectiva cristiana
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55
DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
que muestra la definicin de los
Cuidados Paliativos que hoy se tie-
ne en Europa por cannica, y otros
tantos desarrollos que, desde su
mismo origen, muestra tambin ese
mbito de la Tradicin cristiana al
que hoy llamamos la Pastoral de la
Salud
3
. Como creo poder resaltar, la
historia de los Cuidados Paliativos
tiene mucho que ver con la Pastoral
de la Salud, y ste es uno de los as-
pectos que, a mi modo de ver, ape-
nas ha sido analizado y subrayado
por los historiadores, incluso en el
seno de la propia Iglesia Catlica.
Mi tesis es que precisamente la re-
ferencia a la historia de la Pastoral
de la Salud es decisiva e imprescin-
dible, aunque obviamente no es la
referencia nica, a la hora de expli-
car la gnesis y el desarrollo actual
de los Cuidados Paliativos.
Y, antes de entrar ya directamen-
te en materia, creo que conviene re-
cordar la mencionada definicin ca-
nnica de los Cuidados Paliativos.
Esta definicin la dio en 1991 el
Subcomit de Cuidados Paliativos
incluido en el programa Europa
contra el Cncer, inspirndose en
un documento de la Organizacin
Mundial de la Salud del ao ante-
rior, titulado Cancer Pain Relief
and Palliative Care
4
. La menciona-
da definicin dice as:
Son cuidados totales, activos y
continuados a los pacientes y a sus
familias, proporcionados por un
equipo multidisciplinar, cuando la
expectativa mdica no es la cura-
cin. El objetivo del tratamiento no
es prolongar la vida, sino mejorar
en lo posible las condiciones pre-
sentes del paciente y la familia, cu-
briendo sus necesidades fsicas,
psquicas, sociales y espirituales y,
si es necesario, el apoyo se extiende
al periodo del duelo.
II. RACES Y
ANTECEDENTES
HISTRICOS DE LOS
CUIDADOS PALIATIVOS
1. En el mundo
greco-romano antiguo
a. La renuncia de la medicina
hipocrtica a cualquier
tratamiento curativo
con los enfermos
considerados incurables
Un texto del libro hipocrtico
Sobre el arte ilustra elocuentemen-
te el rechazo de la primera medici-
na cientfica de Occidente a lo que
hoy llamamos obstinacin tera-
putica. ste es el texto: La medi-
cina tiene por objeto librar a los
enfermos de sus dolencias, aliviar
los accesos graves de las enferme-
dades, y abstenerse de tratar a
aquellos que ya estn dominados
por la enfermedad, puesto que en
tal caso se sabe que el arte no es
capaz de nada
5
. Tal abstencin se
basaba en la distincin tajante que
se haca entre enfermedades tiqu-
ticas
6
, o producidas al azar, y en-
fermedades ananquticas
7
, o de
mortalidad inevitable. Las prime-
ras eran susceptibles de ser trata-
das mediante el arte mdico, o
tecnh iatrikh (tekne iatrik), mien-
tras que empearse en tratar las se-
gundas, adems de resultar intil,
constitua un pecado contra la na-
turaleza
8
. El propsito de no pro-
longar la vida a toda costa que
manifiesta la definicin de los Cui-
dados Paliativos tiene aqu un cla-
ro y primer antecedente.
No hay, sin embargo, dato algu-
no que d pie para afirmar que en
la medicina hipocrtica existiera
algn tipo de asistencia propia y
especializada, destinado a los en-
fermos desahuciados y moribun-
dos. Dicha asistencia comenzar a
ser concebida y promovida en el
cristianismo primitivo.
b. El inicio de la reflexin
sobre el cuidado, a partir
del mito de Cura (Cuidado)
Este mito, cuyo relato muestra
resonancias estoicas y alberga va-
rias coincidencias con el de la cre-
acin del hombre en Gen 2, 1-7,
aparece en el Libro de Fbulas de
Higinio
9
y hoy es considerado una
de las races histricas de la antro-
pologa del cuidado y de su traduc-
cin prctica posterior en formas
de asistencia. He aqu el texto de la
mencionada fbula.
Cierto da, Cura, que paseaba
por la orilla de un ro, tom un po-
co de barro y le dio la forma del ser
humano. Entonces apareci Jpi-
ter que, a peticin de Cura, le insu-
fl espritu. Cura quiso darle un
nombre pero Jpiter se lo prohibi,
pues quera imponerle el nombre l
mismo. Y ambos empezaron a dis-
cutir. Despus apareci la Tierra,
la cual aleg que el barro era par-
te de su cuerpo y que, por lo tanto,
ella tena derecho a escoger un
nombre. Y se entabl una discusin
entre los tres que no pareca tener
solucin. Al fin, todos aceptaron
llamar a Saturno, el viejo dios an-
cestral, seor del tiempo, para que
fuera el rbitro. Saturno dio la si-
guiente sentencia, considerada jus-
ta: A ti, Jpiter, que le diste el esp-
ritu, se te devolver el espritu
cuando esta criatura muera. A ti,
Tierra, que le proporcionaste el
cuerpo, se te devolver el cuerpo
cuando esta criatura muera. Y t,
Cura, que fuiste el primero en mo-
delar a esta criatura, acompala
siempre mientras viva. Y como no
habis llegado a ningn consenso
acerca del nombre, yo decido que
se llame homo, que viene de hu-
mus, y que significa tierra frtil.
Lo importante de esta figura mi-
tolgica, por lo que respecta al te-
ma que estoy desarrollando, es que
presenta al cuidado (Cura) como
la realidad que est en el origen del
ser humano y que lo acompaa a
travs de toda su vida
10
.
2. En la visin que la
Sagrada Escritura ofrece
sobre el proceso de morir
11
a. En el libro del Qohelet
La advertencia de este sabio de
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56
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Israel de que hay un tiempo para
morir (Qo 3, 2) constituye un hito
inicial en la conciencia humana y
cristiana de que el morir no es el
mero preludio fctico de la muerte,
sino un verdadero tiempo o etapa
en la vida de los hombres, el lti-
mo: un tiempo en el que estos ne-
cesitan una asistencia destinada no
ya a la curacin corporal sino a la
ayuda integradora e integrada a
bien morir.
b. En los relatos evanglicos
sobre el morir del Seor
Tanto en el presentimiento anti-
cipado de su muerte como en la
aproximacin inmediata a la mis-
ma, los Evangelios ponen en boca
del Seor palabras que, para la
Tradicin cristiana posterior, cons-
tituirn una iluminacin teolgica
y un acicate para la accin pastoral
orientada a la promocin de la
buena muerte. Entresaco breve-
mente aquellas expresiones de Je-
ss cuyo contenido refleja de mo-
do incipiente planteamientos y de-
sarrollos que aparecen en los Cui-
dados Paliativos actuales.
De qu le sirve al hombre ga-
nar el mundo entero si echa a per-
der su vida? (Mt 16, 26). Esta ex-
presin, al formar parte de una pe-
rcopa en la que Jess anuncia por
primera vez su pasin y muerte,
apunta entre otros al sentido de
que el morir es un kairoV(kairs),
un tiempo oportuno para que la vi-
da humana alcance su acabamien-
to fausto o infausto, humanizador
o deshumanizador, plenificante o
degradante. Dos mil aos despus,
la Dra. Kbler-Ross, una de las
dos pioneras de los Cuidados Pa-
liativos, titular significativamente
uno de sus libros as: El morir, lti-
mo escenario del crecimiento hu-
mano
12
.
Mi alma est triste hasta el
punto de morir. Quedaos aqu y
velad conmigo (Mt 26, 38). La pe-
ticin de compaa y apoyo hecha
por Jess a sus discpulos en Get-
seman hubo de influir claramente
en la conciencia de las primeras
comunidades cristianas acerca de
la necesidad de asistir, es decir, de
estar junto a quienes se aproximan
a la muerte, y de atenderles me-
diante una serie de cuidados cuya
enumeracin expondr en los
apartados siguientes. Aqu slo
quiero aadir que el Evangelio de
Juan
13
, las representaciones plsti-
cas de la Piet en el arte cristiano y
composiciones musicales como el
Stabat Mater han sido y son expo-
nentes de la importante funcin de
acompaamiento que el cristianis-
mo atribuye a la familia y allega-
dos del enfermo terminal en el pro-
ceso de morir.
Padre, pase de m este cliz
(Mt 26, 39). El estado de nimo de
Jess que denota esta expresin es
el de quien est ante el umbral de
la muerte y pide a Dios paliacin
para pasar por este trance. Lucas,
en un texto (22, 43s) paralelo al de
Mateo, presenta a un ngel confor-
tando a Jess, sumido en agona y
sudando como gotas espesas de
sangre.
Todo ha quedado consumado
(Jn 19, 30). En estas palabras de
Jess se expresa, a mi modo de
ver, la finalidad ms honda de los
Cuidados Paliativos: ayudar a
quienes entran en esta etapa final
de la vida a culminar su proceso de
crecimiento espiritual.
Padre, en tus manos pongo mi
espritu (Lc 23, 46). Con estas pa-
labras finales Jess aparece como
Aquel que ensea a morir consu-
mando la propia vida mediante la
conversin del sentimiento de
abandono (cf. Mt 27, 46 y par) en
el de confianza ilimitada (Lc 23,
46), de la suma injusticia (Mt 27,
23) en el sumo amor (Cf. Lc 23,
34), de la inmensa tortura en la in-
mensa ternura (Cf. Lc 23, 43), de
la inminencia del final (Cf. Lc 22,
53) en la esperanza en la resurrec-
cin. El recuerdo de las etapas
psicolgicas descritas por la Dra.
Kbler-Ross
14
, y su culminacin
en la etapa de la aceptacin serena
del desenlace de la propia vida,
surge aqu para m espontnea-
mente.
3. En el cristianismo
de los tres primeros siglos
Es en este primer periodo de la
historia del cristianismo donde
abundan ms los rasgos del modo
de ser y de vivir cristiano que
constituyen verdaderas semillas y
races de los Cuidados Paliativos.
En somera enumeracin y comen-
tario son, a mi modo de ver, los si-
guientes:
a. La concepcin paulina del
morir con Cristo
15
, que llev a los
cristianos a concebir la muerte co-
mo el trnsito con Cristo a la Vida,
a travs de la resurreccin con l,
e impuls a las comunidades cris-
tianas a proveer los cuidados nece-
sarios para que los fieles tuvieran
garantizada esa vivencia pascual al
final de su vida. Desde entonces,
es inconcebible para un verdadero
cristiano pensar en el morir como
en una situacin de soledad forzo-
sa y forzada; bien al contrario, mo-
rir puede y debe ser siempre, segn
San Pablo, morir en compaa de
Cristo.
b. La visin del morir como un
tiempo de especial necesidad de
asistencia espiritual. Dicha nece-
sidad fue concebida desde muy
pronto en clave de oracin, de ayu-
da sacramental en forma de Viti-
co eucarstico, o alimento sacra-
mental para el ltimo tramo de la
vida en este mundo, de Reconcilia-
cin y Uncin de enfermos, y de lo
que el historiador Lan Entralgo
llamaba una suerte de psicotera-
pia verbal o psicagoga de carc-
ter moral y religioso
16
.
c. El mandato expreso de asistir
a los enfermos incurables y mori-
bundos, frente a la abstencin tc-
nica y moral de la medicina griega
en estos casos , tal como he co-
mentado previamente (cf. II.1. a).
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DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
4. En el cristianismo
desde el siglo IV
hasta la Baja Edad Media
Las iniciativas asistenciales y
pastorales que la Tradicin cristia-
na hizo surgir durante este largo
periodo histrico, y que estn en la
raz de los Cuidados Paliativos ac-
tuales son, al menos, las siguien-
tes:
a. La institucin de las casas de
acogida (hospices) y de los hospi-
tales. No es necesario que me de-
tenga mucho en este punto, pues se
halla ampliamente reconocido por
la mayora de los trabajos histri-
cos sobre el origen y races de los
actuales Cuidados Paliativos
18
. Los
(xenodocoi), o casas
de acogida instituidas por la Igle-
sia desde una poca muy tempra-
na
19
para la asistencia a enfermos y
pobres, y la posterior aparicin de
los hospitales ( , no-
socomioi)
20
y de las enfermeras
monsticas
21
(infirmaria) son ya un
claro referente antecesor de los
hospices que surgirn en Francia,
Inglaterra y otros pases, durante
los siglos XIX y XX, para asistir
especficamente a enfermos des-
ahuciados y moribundos, como
apuntar ms adelante (Cf. II. 5).
De momento baste aadir a este
respecto que, aunque los hospita-
les medievales no tenan una fina-
lidad directamente clnica sino
ms bien caritativa, pues atendan
a todo tipo de personas necesitadas
(hurfanos, viajeros, peregrinos,
enfermos y pobres), a todos ellos
se les proporcionaba alojamiento y
comida. Con los enfermos acogi-
dos, el primer objetivo era lgica-
mente curar a los que se pudiera
pero, como por desgracia a veces
no abundaban los recursos tera-
puticos, muchos moran inevita-
blemente pero eran cuidados hasta
su muerte poniendo un nfasis es-
pecial en su restablecimiento espi-
ritual
22
.
b. La tradicin cristiana de la
cura animarum (el cuidado de las
almas), que tom su primer gran
impulso de la Regula Pastoralis,
del Papa San Gregorio Magno
23
, la
cual miraba al cuidado espiritual
de las personas, sobre todo de
aquellas atribuladas por situacio-
nes graves, como las enfermeda-
des incurables y terminales. A lo
largo de su historia en el seno de la
Pastoral de la Iglesia, la tradicin
de la cura animarum ha promovi-
do diversos cuidados orientados a
la sanacin espiritual, tales como
el consuelo compasivo
24
, las cele-
braciones sacramentales de la Re-
conciliacin, la Uncin de los En-
fermos y el Vitico para los mori-
bundos, y la garanta de una gua
pastoral y moral personalizada.
Hoy, desde la vertiente secular del
pensamiento mdico, vuelve a va-
lorarse muy positivamente la tradi-
cin cristiana de la cura animarum
como uno de los fundamentos his-
tricos ms slidos e inspiradores
de la actual filosofa asistencial del
cuidado
25
.
De la tradicin pastoral de la
Cura animarum surgieron, a su
vez, estos otros dos rasgos del Me-
dievo, antecedentes de los actuales
Cuidados Paliativos:
c. El mandato a los mdicos me-
dievales de advertir a los enfer-
mos, y no slo a los desahuciados,
acerca de su diagnstico y prons-
tico clnicos cuando uno y otro
apuntaban a una situacin de gra-
vedad patolgica, y de invitarles a
recibir la adecuada asistencia espi-
ritual
26
. La prescripcin de sancio-
nes legales y econmicas a los m-
dicos que no cumplieran ese man-
dato es un claro indicio de la suma
importancia dada entonces a los
cuidados espirituales, que se juz-
gaban debidos y pertinentes a los
enfermos graves.
d. La aparicin y difusin del
Ars moriendi. Entre los aos 1403
y 1408, Jean de Gerson, clrigo,
catedrtico y canciller de la Sorbo-
na
27
, public su obra Opus triparti-
tum, a cuya tercera y ltima parte
dio el ttulo de De arte moriendi.
Se trata de un escrito en el que se
describe el proceso del morir des-
de la perspectiva de la espirituali-
dad cristiana. Esta obra se propag
rpidamente por Francia, luego se
tradujo a diversos idiomas y fue el
primero de los muchos tratados al
respecto publicados hasta bien en-
trado el siglo XVI
28
. Apartir de esa
poca, las instrucciones para la
preparacin cristiana a la muerte
continuaron escribindose ya co-
mo secciones de manuales teolgi-
cos y pastorales ms amplios o, en
menor medida, como tratados se-
parados
29
.
Desde la perspectiva de este tra-
bajo, la literatura pastoral del Ars
moriendi es un testimonio elo-
cuente de la honda conviccin de
la Iglesia de que morir y ayudar a
morir constituye un verdadero ar-
te, en cuya realizacin la inteligen-
cia y el sentimiento, ayudados por
la gracia de la fe y de los sacra-
mentos, y por la relacin pastoral
interpersonal constituyen los ele-
mentos integrantes fundamentales.
La influencia del Ars moriendi
se extendi en el mundo catlico a
travs de diversas variaciones lite-
rarias y prcticas hasta bien entra-
do el siglo XIX, poca en la que su
enfoque asistencial, espiritual y
pastoral cristaliz en la institucin
de los hospices.
5. La institucin de los hospices
para moribundos
en los siglos XIX y XX
Llegados a este punto, nos en-
contramos ya en el umbral mismo
de la historia propiamente dicha de
los Cuidados Paliativos, inaugura-
da por la Dra. Cicely Saunders, al
fundar en 1967 el St. Christop-
hers Hospice en el barrio londi-
nense de Sydenham.
Dicha fundacin es el final de
una etapa que se inici ms de un
siglo antes, en el ao 1842 y en la
ciudad francesa de Lyon, donde
Mme. Jeanne Garnier, con la ayu-
da de dos amigas suyas viudas,
constituy
30
la Association des Da-
mes du Calvaire cuyo objetivo era
aliviar y consolar a los enfermos
incurables. Fue aqu y entonces
donde, al parecer, se utiliz por
primera vez la palabra hospice pa-
ra designar el cuidado de los mori-
bundos
31
.
Este hecho no surgi casual-
mente, pues en Francia existan
desde la Alta Edad Media las Con-
freries de la Bonne Mort, que eran
asociaciones de voluntarios encar-
gados de ayudar a los moribundos
y, cuando estos fallecan, tambin
a sus familias en la celebracin de
los ritos funerarios y luego pres-
tndoles su apoyo a lo largo del
proceso del duelo. Por su parte, S.
Vicente de Paul y Santa Luisa de
Marillac promovieron ya en la pri-
mera mitad del siglo XVII la crea-
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58
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
cin de numerosos hospices para
pobres por toda Francia. Las Hijas
de la Caridad continuaron desarro-
llando esa labor con pobres y en-
fermos
32
.
A partir de 1843, la Association
de Mme. Garnier fue fundando en
diversas ciudades francesas Lyon,
Bordeaux, Marseille, Saint Etien-
ne, Pars, ... unos establecimien-
tos tipo hospice, que recibieron el
nombre de Maison des Dames du
Calvaire. En Pars la Maison fue
fundada en 1874, en la rue de
Lourmel
33
. En 1899, e inspirndo-
se en la obra de Jeanne Garnier,
Anne Blunt Storrs abri en New
York el Calvary Hospital. Es dig-
no de sealar el hecho de que las
Maison fueron fundadas como ins-
tituciones alternativas a la atencin
que los enfermos indigentes reci-
ban en los hospitales decimonni-
cos, cuyas lamentables condicio-
nes higinicas y hosteleras hacan
que se sintiera verdadero rechazo a
morir en ellos.
Sin conexin directa con Mme.
Garnier y sus Dames du Calvaire,
pero dentro de la tradicin iniciada
por el Ars moriendi, las Hermanas
Irlandesas de la Caridad (Irish
Sisters of Charity) fundaron en
Dubln, en 1879, el Our Ladys
Hospice y ms tarde, en 1905, el
St. Josephs Hospice de Londres,
institucin donde trabaj e investi-
g Cicely Saunders, entre 1958 y
1967, es decir, antes de fundar ella
misma el St. Cristophers Hospi-
ce. Esta ltima palabra, hospice,
tanto en lengua francesa como in-
glesa, pas entonces a designar es-
pecficamente un establecimiento
dedicado al cuidado de los mori-
bundos.
Desde la perspectiva y el prop-
sito de mi exposicin, pienso que
es oportuno subrayar el hecho de
que durante los ltimos sesenta
aos del siglo XIX y a lo largo de
la primera mitad del XX, periodo
en que la medicina cientfica inici
y afianz las bases de sus grandes
avances hasta el da de hoy, fueron
sobre todo personas e instituciones
catlicas quienes se encargaron de
promover nuevas iniciativas de
acogida, acompaamiento y cuida-
dos a los moribundos.
En 1948, y tambin en el Reino
Unido, se constituy como organi-
zacin caritativa, la Marie Curie
Memorial Foundation cuyo objeti-
vo era asistir en su casa a los enfer-
mos de tumores incurables. En
1952, tras la experiencia acumula-
da en el seguimiento a domicilio
de ms de 7000 enfermos, se dio
carcter oficial a un programa de
cuidados continuados de enferme-
ra a domicilio y en nursing homes,
llamado Marie Curie Cancer Care.
El programa parta de la constata-
cin de que la asistencia al uso dis-
pensada a pacientes de enferme-
dad avanzada no satisfaca sus ne-
cesidades de control del dolor y de
otros sntomas, as como de apoyo
psico-social, espiritual, de infor-
macin y de otros tipos de comuni-
cacin, sin olvidar la ayuda reque-
rida por la familia.
6. Otros factores influyentes
en la gnesis de los
Cuidados Paliativos,
durante este periodo
El primero tiene que ver con la
concepcin de la finalidad de la
medicina, y el segundo se refiere a
la figura del enfermo dentro de di-
cha comprensin.
a. En pleno siglo XIX, y en ple-
na euforia cientfico-positivista,
dos mdicos franceses, Berard y
Glber, formulaban la misin fun-
damental de la medicina mediante
una frase que har fortuna un siglo
ms tarde: Guerir parfois, soula-
ger souvant, consoler toujours
(curar a veces, aliviar a menudo,
consolar siempre)
34
. Esta frmula
vena a relativizar y a poner lmites
a los aspectos puramente curativos
de la asistencia mdica, y abra de-
cididamente la puerta a los cuida-
dos.
b. En la segunda dcada del si-
glo XX surgi en Alemania la lla-
mada medicina antropolgica la
cual anunciaba, en expresin de
Viktor von Weizscker, la intro-
duccin del enfermo como sujeto
en la medicina y aportaba para ello
la elaboracin de una patologa
resueltamente antropolgica, o
biogrfica. Era la obra de von
Weizscker y de sus colaboradores
y discpulos
35
. Se trata de otro pre-
cedente y ste desde el seno de la
medicina cientfica y acadmica
de la inclusin de los aspectos ps-
quicos y espirituales en la asisten-
cia al enfermo, as como de los
cuidados requeridos para tales me-
nesteres.
III. LABREVE HISTORIA
DE LOS CUIDADOS
PALIATIVOS
1. La obra de Cicely Saunders
y E. Kbler-Ross
Durante las dcadas de los aos
sesenta y setenta del siglo XX, es-
tas dos mujeres que anan en su
persona la investigacin clnica y
la condicin de cristianas, atraje-
ron la atencin del mundo sanita-
rio y de la opinin pblica general
sobre la importancia de la asisten-
cia al morir, y reclamaron la inte-
gracin de la atencin espiritual y
religiosa en dicha asistencia.
a. En Julio de 1967, Cicely
Saunders fund en Londres el St.
Christophers Hospice, que se
convirti a partir de entonces en el
centro promotor de una nueva for-
ma de comprender y asistir a los
enfermos terminales: los Cuidados
Paliativos
36
. Haba iniciado su
contacto con los enfermos termi-
nales en el periodo de 1941 a 1958,
trabajando como voluntaria en la
St Lukes Home for the Dying Po-
or, una casa para moribundos lle-
vada por religiosas en Bayswater,
Londres, y de all pas a trabajar
desde 1958 a 1967 en el St. Jo-
sephs Hospice de las Hermanas Ir-
landesas, tambin en Londres.
Cicely Saunders decidi dar esta
orientacin a su vida motivada por
su fe cristiana. Entendi que este
trabajo era una manera de agrade-
cer a Dios la conversin que en
1945 la llev a acercarse al Evan-
gelio. Adems, su encuentro y sus
conversaciones con David Tasma,
un judo polaco del gueto de Var-
sovia con un cncer inoperable, al
que ella comenz a atender profe-
sionalmente como trabajadora so-
cial en 1947, fue una de las in-
fluencias ms determinantes a la
hora de concebir lo que luego sera
el Hospice, un lugar intermedio
entre un hospital y un hogar. David
muri en 1948 y para entonces Ci-
cely Saunders ya saba a que tena
que dedicar por entero su vida en
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59
DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
adelante. En la Declaracin Fun-
dacional del St. Christophers
Hospice puede leerse: El St. Chris-
tophers Hospice est basado en
la fe cristiana en Dios, a travs de
Cristo. Su objetivo es expresar el
amor de Dios a todo el que llega, y
de todas las maneras posibles: en
la destreza de la enfermera y los
cuidados mdicos, en el uso de to-
dos los conocimientos cientficos
para aliviar el sufrimiento y el ma-
lestar, en la simpata y entendi-
miento personal, con respeto a la
dignidad de cada persona como
hombre que es, apreciada por
Dios y por los hombres. Sin barre-
ras de raza, color clase, o credo
37
.
A finales de los setenta fue pu-
blicado el libro Cuidados de la en-
fermedad maligna terminal, dirigi-
do por C. Saunders
38
, que tambin
public en 1978 el artculo titulado
Hospice Care, en el American
Journal of Medicine. Por ltimo,
hay que resear la aportacin de
Cicely Saunders a la medicina pa-
tolgica y clnica del concepto de
dolor total (total pain) e, incluido
en l, el de dolor espiritual (spiri-
tual pain)
39
.
b. E. Kbler-Ross
40
public en
1969 el primero y el ms famoso
de todos sus libros: On Death and
Dying
41
. Fue el resultado de su
asistencia a los moribundos -direc-
ta y colocndose a su altura- y de
las investigaciones que realiz a
base de miles de entrevistas con
ellos en hospitales de New York,
Colorado y Chicago. E. Kbler-
Ross naci en Zurich en 1926 y
siempre estuvo interesada por el
mundo espiritual. Apartir de 1945,
su trabajo se centr en la muerte y
el morir, cuando se hizo miembro
del International Voluntary Servi-
ce for Peace, institucin que pres-
t ayuda a las comunidades destro-
zadas tras la Segunda Guerra
Mundial. Las mariposas que seran
el smbolo de la transformacin
hacia la belleza que, segn ella,
ocurra al tiempo de la muerte, las
descubri en el campo de concen-
tracin de Maidanek, grabadas en
las paredes del lugar donde los pri-
sioneros pasaban sus ltimas horas
de vida.
Despus de graduarse como m-
dico en la Universidad de Zurich,
en 1958, viaj a los Estados Uni-
dos y, al ver all los tratamientos
que se aplicaban en los hospitales
a los enfermos terminales, mani-
fest: Se les rehua y se abusaba
de ellos; nadie era sincero con
ellos. Ella, a diferencia de muchos
de sus colegas, se sentaba junto a
los enfermos terminales y les escu-
chaba. Al poco tiempo comenz a
dar charlas sobre esos enfermos y
a explicar que ellos le hablaban de
sus experiencias ms ntimas en
esa etapa terminal. Ms tarde es-
cribira: Mi objetivo era romper el
hbito profesional de negar a los
pacientes que manifestaran sus
asuntos ms ntimos.
Cuando en 1969 escribi On
Death and Dying los lectores en-
contraron que sus conclusiones
eran totalmente revolucionarias.
Su hermana Eva Bacher declar
que ella estaba muy orgullosa de
que su trabajo ayudara a implan-
tar el Hospice Movement en los
Estados Unidos. A lo largo de los
aos setenta dirigi cientos de ta-
lleres (workshops) y pronunci un
gran nmero de conferencias a
grupos reducidos de personas en
todo el mundo. Tambin tuvieron
aceptacin mundial las cinco eta-
pas psicolgicas del morir, que
describa en su libro. Y, a medida
que creca su influencia, combina-
ba la enseanza y el aprendizaje en
hospitales e instituciones mdicas.
A finales de los setenta asumi
la presidencia del Elisabeth K-
bler-Ross Center y del Shanti Ni-
laya Growth and Healing Center.
En los ochenta compr una granja
de 300 acres en Head Waters, Vir-
ginia, para convertirla en un centro
de sanacin y de talleres, y la lla-
m Healing Waters. Al mismo
tiempo dirigi su atencin a la
ayuda a los nios nacidos con SI-
DA, en un momento en que nadie
se ocupaba an de ellos.
Se jubil oficialmente en 1995,
y se retir a Arizona donde, a pesar
de que su cuerpo se iba debilitando
a causa de trastornos serios, y de
que un incendio destruy su casa y
sus enseres, sigui recibiendo a
cientos de visitantes de todo el
mundo. El 29 de Marzo de 1999
Time Magazine la nombr una de
las mentes ms grandes del siglo,
dentro de una lista de cien perso-
nalidades. Recibi ms de cien t-
tulos honoris causa de facultades y
universidades de Estados Unidos.
Con sus conferencias y escritos fue
la impulsora del cambio y el avan-
ce en asuntos tan importantes co-
mo los testamentos vitales, los cui-
dados a domicilio y, sobre todo, la
ayuda a los enfermos para que mu-
rieran con dignidad y respeto.
Al final de su vida, ella tambin
mir hacia adelante, hacia su pro-
pia muerte, sin miedo, queriendo
ser fiel a sus convicciones y di-
ciendo: Cuando mueres, la vida no
acaba sino que empieza. Muri la
tarde del martes 24 de Agosto de
2004, en Scottsdale, Arizona,
USA, rodeada de su familia y alle-
gados. Tena 78 aos.
Sus races cristianas las dej
bien patentes en su constante afn
por inculcar en los ministros pasto-
rales su visin sobre el morir y la
importancia de una buena asisten-
cia espiritual a los moribundos, as
como por su valoracin de la ora-
cin en todo ese proceso
42
.
2. Los Equipos de Asistencia
a Domicilio y las Unidades
hospitalarias de
Cuidados Paliativos
a. Desde 1970 se desarrollaron
en Inglaterra los equipos de aten-
cin a domicilio, los Home Care
Teams. Tal desarrollo se debi a dos
organizaciones caritativas (Cancer
charity): la Mac Millan Cancer Re-
lief Foundation y la Marie Curie
Cancer Care. En 1997 la primera
de ellas contaba con ms de 1.500
enfermeras y 160 mdicos, que
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60
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
atendan a unos 16.000 enfermos
de cncer en equipos de Cuidados
Paliativos. En el mismo ao las en-
fermeras de la Marie Curie aten-
dieron a unos 20,000 enfermos de
cncer, un 40 % de todos los del
Reino Unido. Esta organizacin
dispone, adems, de 5,000 camas
en Hospices. Al poco tiempo, co-
menzaron tambin a desarrollarse
los Centros de Da y los Equipos de
Soporte Hospitalario.
En 1974 y en los Estados Unidos
se abri el Connecticut Hospice, y
en 1984 el modelo Hospice fue in-
corporado al sistema pblico de sa-
lud en los Estados Unidos (Medica-
re) el cual en 10 aos, hasta 1993,
creci hasta contar con 1290 esta-
blecimientos en todo el pas. Al ao
siguiente, en 1994, los servicios ti-
po Hospice atendieron a ms de
340,000 pacientes. Sin embargo, el
mayor desarrollo de los Cuidados
Paliativos en los Estados Unidos se
concret en los programas de aten-
cin a domicilio
43
.
b. En 1974, el Royal Victoria
Hospital de Montreal abri el pri-
mer Servicio de Cuidados Paliati-
vos, y fue all donde por primera
vez se us especficamente el tr-
mino paliativo para designar los
tratamientos no curativos, destina-
dos a los pacientes de enfermedad
avanzada, progresiva e incurable. A
partir de entonces comenzaron a
surgir en diversos pases Unidades
de Cuidados Paliativos, de las que a
continuacin menciono slo algn
ejemplo.
En 1982 inici su andadura la
primera Unidad de Cuidados Palia-
tivos de Espaa, en el hospital
Marqus de Valdecilla, de Santan-
der, promovida por el Dr. Jaime
Sanz Ortiz. La Unidad fue recono-
cida como tal por la Sanidad pbli-
ca en 1987. En ese mismo ao na-
ci la segunda Unidad de Cuidados
Paliativos en el hospital de la Santa
Creu, de Vic
44
, Barcelona. Casi al
mismo tiempo se abri otra Unidad
en el hospital El Sabinal, de Gran
Canaria, dirigida por el Dr. Marcos
Gmez, que fue tambin el primer
gran impulsor de la formacin de
los profesionales sanitarios en Cui-
dados Paliativos en la Espaa de
entonces y posterior.
Tambin en 1987 surgi en Fran-
cia la primera Unidad de Cuidados
Paliativos, en el Hopital Saint-Mi-
chel (Institute Mutualiste de Mont-
souris). Doce aos ms tarde, en
1999, una ley del 9 de Junio dio ca-
rcter oficial a los Cuidados Paliati-
vos y estableci que toute personne
malade dont ltat le requiert a le
droit daccder des soins pallia-
tifs et un accompagnement.
3. El reconocimiento y
apoyo institucional
a los Cuidados Paliativos
a. En 1973 se constituy la Inter-
national Association for the Study
of Pain (IASP) con el objetivo fun-
damental de fomentar la investiga-
cin sobre el dolor y de mejorar el
tratamiento de los pacientes con
problemas serios de dolor. La Aso-
ciacin est abierta a cientficos,
mdicos, dentistas, psiclogos, en-
fermeras, fisioterapeutas y otros
profesionales de la salud compro-
metidos en la investigacin sobre el
dolor, o sobre su diagnstico y tra-
tamiento. En la actualidad cuenta
con ms de 6.500 miembros perte-
necientes a 170 pases
45
. El control
sintomtico del dolor crnico ma-
ligno en los enfermos terminales
recibi un gran impulso desde la
creacin de la IASP.
b. En 1986 la OMS public el
documento Cancer Pain Relief,
destinado a servir de gua en los tra-
tamientos antilgicos de los enfer-
mos cancerosos, haciendo especial
hincapi en el uso de frmacos y, en
concreto, de opioides para aliviar o
eliminar el dolor
46
.
c. En 1987 la Medicina Paliativa
fue establecida como especialidad
acadmica y materia obligatoria en
el Reino Unido. Posteriormente
tambin ha sido admitida como es-
pecialidad en Canad, Australia y
Polonia.
d. En 1988 se constituy la Eu-
ropean Association for Palliative
Care (EAPC) y en 1990 celebr en
Pars su primer congreso. Impulsor
principal de la misma fue el Dr. Vit-
torio Ventafrida, que desde finales
de los setenta vena promoviendo
en Miln los tratamientos contra el
dolor, aunque en la fundacin de la
Asociacin concurrieron tambin
profesionales de toda Europa
47
. El
Consejo de Europa la reconoci co-
mo ONG en 1998. Hoy la EAPC
alberga en su seno a miembros de
40 pases de todo el mundo y a 20
Asociaciones nacionales de pases
europeos, que representan a unos
50,000 profesionales y voluntarios
comprometidos en Cuidados Palia-
tivos
48
.
e. En 1991 la OMS public el do-
cumento Cancer Pain Relief and
Palliative Care y, basndose en l,
el Subcomit de Cuidados Paliati-
vos, del programa Europa contra el
Cncer, promovido por la Comi-
sin de las Comunidades Europeas,
elabor la definicin de los Cuida-
dos Paliativos ya citada (Cf. I. 3).
f. En 1992 se constituy en Gran
Bretaa el National Council for
Hospice and Palliative Care.
g. En diciembre de 2000 el Siste-
ma Nacional de Salud de Espaa
aprob el Plan Nacional de Cuida-
dos Paliativos. Espaa es actual-
mente, despus del Reino Unido, el
pas europeo con mayor desarrollo
de los Cuidados Paliativos
49
.
4. Otros acontecimientos
influyentes en la gnesis
y desarrollo de los
Cuidados Paliativos
a. En 1976, Ivan Illich public
su libro LIMITS TO MEDICINE.
Medical Nemesis: The Expropria-
tion of Health
50
. Inclua dos captu-
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61
DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
los, The Killing of the Pain y De-
ath against death, cuya lectura
contribuy enormemente a huma-
nizar la visin del dolor clnico y
del morir en los ambientes mdi-
cos.
b. En 1982 apareci el libro de
Carol Gilligan In a Different Voi-
ce: Psychological Theory and Wo-
mens Development
51
, que trataba
del cuidar y del cuidado desde la
perspectiva del desarrollo moral
de la mujer y, a lo largo de los aos
80 e incluso de los 90, surgi rpi-
damente a su sombra una tica de
cuidar y de los cuidados.
c. En 1992 sali la primera edi-
cin del Catecismo de la Iglesia
Catlica, que dice en su n 2279:
Los cuidados paliativos constitu-
yen una forma privilegiada de la
caridad desinteresada. Por esta
razn deben ser alentados.
d. En 1993 apareci tambin la
primera edicin del Oxford Text-
book of Palliative Medicine, pri-
mer manual acadmico e interdis-
ciplinar sobre esta nueva discipli-
na y rama asistencial
52
.
e. Tambin en 1993, el Dr. Sher-
win B. Nuland, profesor de ciruga
e historia de la medicina en la Uni-
versidad de Yale, public el libro
How We Die: Reflections on Lifes
Final Chapter
53
en el que el autor
describe, a travs de una serie de
relatos basados en las historias cl-
nicas de diversos enfermos, los as-
pectos biolgicos, psquicos, so-
ciales y espirituales de aquellos, a
medida que iban entrando en el
proceso del morir. Su influencia al
respecto ha sido tambin muy
grande.
5. La Iglesia Catlica
y los Cuidados Paliativos
En este apartado voy a ceirme,
a ttulo de ejemplo, a la actuacin
de la Iglesia en Espaa, pues es la
que obviamente conozco mejor.
a. En Septiembre de 1989, la
Conferencia Episcopal Espaola
aprob el Plan de accin sobre la
Eutanasia y la ayuda a Bien Morir,
presentado por el Departamento de
Pastoral de la Salud
54
. En l se ins-
ta a informar sobre la medicina
paliativa (1.2.3), al desarrollo de
programas de asistencia integral
al enfermo terminal en su domici-
lio (4.1.3), a la elaboracin de un
protocolo para la asistencia al en-
fermo terminal (4.1.5), a la recon-
versin de centros de la Iglesia pa-
ra atender a los enfermos termina-
les (4.2.1), a promover experien-
cias piloto de asistencia a enfer-
mos terminales (4.2.3) y a apoyar
y suscitar la creacin de asocia-
ciones de medicina paliativa o de
cuidados paliativos (4.3). Tambin
se insta a la difusin del Testamen-
to vital como medio de evangeliza-
cin para promover la buena
muerte entre los cristianos
55
.
b. En 1991 se cre la Comisin
Pastoral de Cuidados Paliativos
dentro del Departamento de Pasto-
ral de la Salud, de la Conferencia
Episcopal Espaola. La Comisin
ha organizado varias Jornadas Na-
cionales, dirigidas a profesionales
sanitarios y ministros pastorales,
para dar a conocer los Cuidados
Paliativos y, dentro de ellos, la n-
dole de la asistencia espiritual y re-
ligiosa que debe integrarse en
ellos.
c. En ese mismo ao surgi en
Madrid el primer programa de
asistencia a domicilio de enfermos
terminales, inspirado en la filoso-
fa y praxis de los Cuidados Palia-
tivos, por iniciativa de la Delega-
cin de Pastoral de la Salud de
Madrid, y la ayuda de los
PRO.SA.C. (Profesionales Sanita-
rios Cristianos) vinculados a ella
56
.
d. En Abril de 2002, el Hospital
San Juan de Dios de Pamplona,
Navarra, Espaa, recibi el encar-
go del gobierno autonmico de
asesorarle en los Cuidados Paliati-
vos dirigidos a todos los centros de
salud de esa Comunidad Autno-
ma. La Orden Hospitalaria de San
Juan de Dios ha creado a lo largo
de los aos noventa una red de
Unidades de Cuidados Paliativos,
entre las que figura la primera de-
dicada en Espaa a los Cuidados
Paliativos peditricos, que se en-
cuentra ubicada en el Hospital
Sant Joan de Deu de Espluges,
Barcelona. En menor medida tam-
bin han promovido dichas Unida-
des los Religiosos Camilos.
IV. AMODO DE
CONCLUSIN
Con el presente trabajo me he
propuesto mostrar que no es posi-
ble explicar la gnesis y el desarro-
llo actual de los Cuidados Paliati-
vos sin tomar como referencia de-
cisiva e imprescindible la Tradicin
histrica de la Iglesia Catlica y,
dentro de ella, la Pastoral de la Sa-
lud. He pretendido mostrar que las
races y antecedentes histricos de
los Cuidados Paliativos hay que
buscarlos sobre todo, aunque no
exclusivamente, en el seno del
Cristianismo y, ms concretamente,
del Catolicismo. Al final de mi ex-
posicin, y tras repasar todo lo que
antecede, creo haber dado razn su-
ficiente de mi tesis inicial.
Slo me queda por aadir que la
historia asistencial del Cristianismo
tiene su punto de partida en la figu-
ra del Buen Samaritano, mxima
expresin de la caridad operativa
hacia los enfermos y menesterosos.
Jess describi al Buen Samaritano
en el evangelio de Lucas (10, 29-
37) como cuidador
57
y promotor de
cuidados
58
, y en esta descripcin la
Tradicin cristiana ha ido viendo
cada vez ms claramente que la
(epimleia), el cuidado
solcito, es la traduccin prctica
del amor curativo, aliviador y con-
solador que Dios ha querido y quie-
re transmitir a todos los heridos en
el camino de la vida, y a quienes se
encuentran ante su desenlace. Re-
corriendo hacia atrs las reseas
histricas que he ido enumerando,
Jesucristo, en tanto que Buen Sa-
maritano, surge como la Piedra an-
gular en la historia de los Cuidados
sanitarios. Sobre esta piedra angu-
lar la Tradicin asistencial cristiana
ha ido construyendo a lo largo de
los siglos las diversas etapas en el
camino que ha desembocado en los
Cuidados Paliativos actuales.
Para m la conclusin es clara:
por fidelidad a Dios, revelado en
Jesucristo y manifestado por su Es-
pritu en la historia cristiana de la
asistencia a bien morir, y por fideli-
dad a la Iglesia de nuestros antece-
sores hasta hoy, la contribucin de
la Pastoral de la Salud y, desde ella,
la de todos los catlicos al desarro-
llo de un arte de bien morir y de
ayudar a bien morir, a la altura de
las exigencias que plantea tal em-
presa en los comienzos del tercer
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62
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
milenio, es un reto de primera mag-
nitud.
Adems, en mi opinin no existe
en la actualidad una disciplina ni
una rama de la asistencia sanitaria
tan afn al pensamiento y a la sensi-
bilidad del Catolicismo, ni tan
acorde con su Credo y Tradicin vi-
va como la Medicina y los Cuida-
dos Paliativos. Seguir aportando a
sus races y a su joven tronco la sa-
via contenida en la Tradicin teol-
gica y pastoral de la Iglesia respec-
to del morir, a travs de esa forma
de comunin deliberativa y asisten-
cial que es hoy la interdisciplinarie-
dad, no es ms que seguir transmi-
tiendo y abriendo cauces operati-
vos a la conviccin de San Pablo:
Si morimos con Cristo, viviremos
con l (2 Tim 2, 11).
P. JESS CONDE HERRANZ
Director de la Pastoral sanitaria
de la dicesis de Madrid
Espaa
Notas
1
Para una mayor informacin sobre la mis-
ma, entrar en su pgina web: www.secpal.com.
2
Hay, eso s, numerosos estudios monogr-
ficos tan concretos como precisos sobre la apa-
ricin y el desarrollo consiguiente de los Cui-
dados Paliativos en un nmero creciente de pa-
ses del mundo. Basta para cerciorarse de ellos
acudir a la bibliografa escrita en las publica-
ciones especializadas, o en las numerosas pgi-
nas web correspondientes que ofrece el ciber-
espacio.
3
Un breve estudio histrico aclaratorio de
lo que es la Pastoral de la Salud a lo largo de to-
da la Tradicin cristiana, lo ofrezco en estos
trabajos: La aportacin de la Iglesia a la Sani-
dad desde el Evangelio y su propia Tradicin,
Labor Hospitalaria, 223, Enero-Marzo 1992, p.
69-77; Pastoral de la Salud, en Nuevo Diccio-
nario de Pastoral, San Pablo 2002, p. 1084-
1096; La Pastoral y la Pastoral de la Salud, en
J. Conde Herranz: Introduccin a la Pastoral
de la Salud, San Pablo 2004, p. 7-40.
4
Technical Report Series 804. World He-
alth Organization, 1990. Tomo la referencia de
D. Doyle y otros: Oxford Textbook of Palliati-
ve Medicine, Oxford University Press 1993, p.
3, donde se citan los dos prrafos del docu-
mento que inspiraron en su da esta definicin.
La OMS tiene una definicin ms detallada de
los Cuidados Paliativos, que puede encontrar-
se en la pgina web: www.who.int/ cancer/pa-
lliative/definition/en.
5
Cf. De arte, L. VI, 4-6.
6
Del sustantivo griego (tij), azar,
acaso, suerte, fortuna buena o mala, ...
7
Del sustrantivo griego (annke),
fuerza, necesidad, coaccin, violencia, ... fata-
lidad, destino ...
8
Una excelente exposicin de este punto
puede encontrarse en PEDRO LAN ENTRALGO:
La relacin mdico-enfermo en la Grecia cl-
sica, dentro del libro La relacin mdico-en-
fermo, Alianza Ed. Madrid 1983, p.
58s.70s.83. 155-158.
9
Gayo Julio Higinio fue un escritor latino,
de origen hispano, que lleg a Roma como es-
clavo. Augusto le emancip y le nombr bi-
bliotecario. Escribi, entre otras obras, un Li-
bro de Fbulas, que contiene la de Cura (n.
202). Muri el ao 17 d. C.
10
Filsofos posteriores en la historia de Oc-
cidente, como Sren Kierkegaard y Martn
Heidegger, y literatos como J. W. Goethe, han
ahondado en esta intuicin del mito de Cura y
le han dado un rango existencial y ontolgico
fundamental.
11
Las observaciones contenidas en este
apartado las he tomado de mi trabajo El proce-
so de morir en la interculturalidad: el punto de
vista catlico, Labor Hospitalaria, 268, Abril-
Junio 2003, p. 15-20.
12
Death, the final stage of growth, Ed. Pren-
tice-Hall, Englewod Cliffs, N.J 1975.
13
En concreto, la alusin a la presencia jun-
to a Jess moribundo en la cruz de la Virgen
Mara, de Mara la de Cleofs y Mara Magda-
lena, as como de Juan (19, 25-27).
14
Cf. On Death and Dying, Ed. Mac Millan,
Toronto 1969.
15
Atestiguada en numerosos textos de sus
cartas, por ejemplo, en 2 Tim 2, 11: Si hemos
muerto con l, viviremos con l (tambin Rom
6, 4s; 8, 17; Flp 3, 10; ...).
16
cf. P. LAN ENTRALGO: El cristianismo
primitivo y la relacin mdica, en o. c. p. 129.
17
LAN: l. c. p. 132.
18
Attulo de ejemplo de las numerosas refe-
rencias bibliogrficas al respecto, cabe citar las
que ofrece el Oxford Tex-tbook of Palliative
Medicine (ver el prlogo (Foreword) escrito
por C. Saunders y las references correspon-
dientes), p. v-viii, as como las contenidas en la
Historia de los Cuidados Paliativos que ofrece
la pgina web de la Sociedad Espaola de Cui-
dados Paliativos (cf. nota 2).
19
La primera de la que se tiene noticia do-
cumental fue fundada por el Papa Cleto, tercer
sucesor de San Pedro en la sede de Roma, el
ao 73. Sobre el nacimiento y desarrollo de los
xenodocoi cristianos, ver J. LVAREZ GMEZ: Y
L LOS CUR... (Mt 15, 30). Historia e iden-
tidad evanglica de la accin sanitaria de la
Iglesia, Publicaciones Claretianas, Madrid
1996, p. 27-40; D. CASERA: Chiesa e Salute.
Lazione della Chiesa in favore della salute,
Ed. Ancora, Milano 1991, p. 25-43; J. Conde ...
(los tres trabajos citados en la nota 4).
20
El primero de ellos, y el ms emblemtico
en la antigedad fue la ciudad hospitalaria
fundada hacia el ao 370 por San Basilio en
Cesarea de Capadocia. Por lo que respecta a
Roma, se considera que el primer gran hospital
fue fundado en la Urbe el ao 400 d. C. por Fa-
biola, una matrona discpula de San Jernimo.
21
En el monacato occidental a partir de San
Benito de Nursia. A ttulo de ejemplo, cabe de-
cir que se conserva el plano arquitectnico del
monasterio de San Gall, en Suiza, donde apare-
ce claramente el lugar destinado al infirma-
rium.
22
Cf. CENTENO Y P. ARNILLAS: Historia de
los Cuidados Paliativos y del Movimiento Hos-
pice, en la pgina web: www.secpal.com.
23
Su pontificado se extendi desde el ao
590 al 604. En la Regula Pastoralis ense que
el gua de las almas debe ser un prjimo com-
pasivo de todos, un observador perspicaz, aten-
to y discernidor como el mdico del cuerpo.
24
Sobre la ndole bblica, teolgica, pastoral
y teraputica del consuelo en clave cristiana,
ver las pginas dedicadas a l en mi trabajo Su-
frimiento, publicado en 10 Palabras clave en
Humanizar la Sanidad, Ed. Verbo Divino, Es-
tella 2002, p. 312-316, 330-333, 336s.
25
A ttulo de ejemplo, cito estos prrafos de
W. T. Reich: El cuidado de las almas es el tra-
tamiento sanador de las personas en aquellos
aspectos que van ms all de los requerimien-
tos de la vida fsica, hacia la consecucin de la
salud de la personalidad ... Por eso, cuando
hablamos hoy del cuidado de toda la persona,
estamos hablando de algo comparable a la
idea antigua de la cura animarum ... El primer
mensaje que transmite la cura animarum es
que hay una jerarqua invariable de valores
segn la cual los humanos eligen cuidar y, en-
tre esos valores, el cuidar el espritu ha de ser
un valor preeminente (History of the notion of
Care, en Encyclopedia of Bioethics, ed. digital,
1995.
26
LAN: Historia de la Medicina, Ed. Salvat,
Barcelona 1978, p. 239 s.
27
Sobre Jean de Gerson ver, por ejemplo, E.
VILANOVA: Historia de la Teologa Cristiana,
I, Ed. Herder, Barcelona 1987, p. 997-1004.
28
Hoy sobreviven an unos 300 manuscri-
tos sobre el Ars moriendi, junto con unos cien
incunables los cuales incluyen, a su vez, libros
escritos en grabados de madera y en ediciones
impresas con tipos de letra mviles. La prime-
ra edicin en madera apareci en 1465, y el he-
cho de que en torno a un 20 % de todos los li-
bros de esa clase traten sobre el Ars moriendi
es suficientemente ilustrativo de la importancia
extraordinaria de este subgnero literario al fi-
nal del Medievo y en los comienzos del pensa-
miento moderno. Tanto en su formato de ma-
dera como en el impreso esos ejemplares estn
escritos unos en latn y otros en siete lenguas
vernculas. Sus impactantes ilustraciones del
lecho de muerte rodeado de seres celestiales e
infernales extendieron el impacto de estas pe-
queas obras populares ms all del mbito li-
terario (Cf. MARY CATHARINE OCONNOR: The
Art of Dying Well: The Development of the Ars
Moriendi. New York: Columbia University
Press, 1942).
29
Sobre la pervivencia de las Artes morien-
di en la Espaa del siglo XVI, cf. ANNIMO:
Arte de bien morir y Breve confesionario, edi-
cin de F. Gago Jover, Ed. Medio Maraved
1999; Artes de bien morir. Ars moriendi de la
Edad Media y del Siglo de Oro, edicin de A.
Rey Hazas, Ed. Lengua de Trapo, Madrid
2003.
30
En realidad, la Association fue fundada en
1843.
31
Cf. C. CENTENO Y P. ARNILLAS: Historia de
los Cuidados Paliativos... (www.secpal.com).
32
Su ejemplo de amor a los enfermos fue
imitado por los protestantes un siglo ms tar-
de, cuando en Prusia surge la Fundacin Kai-
serwerth, que se considera como el primer
hospice protestante (C. CENTENO Y P. ARNI-
LLAS: Historia ...).
33
Desde 1971 se llama Maison Medicale Je-
anne Garnier, y hoy sigue siendo una presti-
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DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
giosa institucin dedicada al tratamiento palia-
tivo de enfermos con cncer en fase avanzada.
Hoy se encuentra ubicada en el 106 Avenue
Emil Zola (75015-Pars). Para una mayor in-
formacin sobre la Maison Medicale y la Asso-
ciation des Dames du Calvaire, consultar la
pgina web: www.jeanne-garnier.org.
34
Cf. P. LAN: La relacin ... p. 197. Esta
sentencia suele ser atribuida al periodo hipo-
crtico, pero no hay constancia documental
clara y fija que lo corrobore. Al menos, yo no
la he encontrado.
35
En 1928, Ludwig von Krehl, en una con-
ferencia titulada Forma de la enfermedad y
personalidad, propugn la necesidad de ir ha-
cia una medicina basada simultneamente en
las ciencias de la naturaleza (Naturwissen-
chaften) y en las ciencias del espritu (Geist-
wissenchaften). Krehl fue el fundador de la lla-
mada Escuela de Heidelberg a la que pertene-
cieron tambin Rudolf Siebeck y el mismo von
Weizscker. Para todas estas referencias, cf. P.
Lan: Historia ... p. 636.658s; La relacin ... p.
231.
36
Aunque entonces no se conocan an con
este nombre. Hablando con precisin, lo que se
inicia con la fundacin del S. Christophers es
el Hospice Movement. El nombre de Cuidados
Paliativos surgi, como se ver ms adelante,
en el Royal Victoria Hospital de Montreal, Ca-
nad, siete aos despus (Cf. III, 2, b).
37
Texto citado de C. CENTENO Y P. ARNI-
LLAS: Historia de los Cuidados ... (l. c.). Cicely
Saunders tambin ha manifestado sus convic-
ciones cristianas en otros muchos lugares y
ocasiones, por ejemplo, en una entrevista pu-
blicada en Diario Mdico, el 18 de Noviembre
de 2002.
38
Cf. C.M. SAUNDERS (ed.): Cuidados de la
enfermedad terminal maligna, Ed. Salvat, Bar-
celona 1980. Este libro contiene un artculo de
la propia C. Saunders titulado La filosofa del
cuidado terminal (p. 259-272).
39
Cf. C. SAUNDERS: The Hospice Move-
ment. Providing compasionate and competent
care for the dying, en CONTACT, n 122, Oc-
tubre de 1991.
40
Los datos sobre E. Kbler-Ross estn to-
mados de la pgina web www.elisabethkuble-
rross.com, as como de las dos entrevistas que
le hizo la revista Labor Hospitalaria (N. 212,
Abril-Junio 1989, p. 106-111; n 225-26, Julio-
Diciembre 1992, p. 258-261.
41
Cf. referencia bibliogrfica en la nota 12.
La traduccin a la lengua espaola lleva por t-
tulo Sobre la muerte y los moribundos, y va por
la octava edicin. Ed. Martnez Roca, 1976. El
libro ha sido traducido a 28 lenguas. E. Kbler-
Ross es autora de otros veinte libros, todos
ellos en torno a la muerte y el morir.
42
Como muestra basta ver la Prayer for He-
alers, versin acomodada de la oracin de San
Francisco de Ass por la paz, que E. Kbler-
Ross incluy al principio de su libro ya citado
antes: Death, the final stage ...
43
En la actualidad hay unos 2.400 de estos
programas en USA.
44
Dentro del programa Vida als anys, pro-
movido por el Dr. X. Gmez i Batiste y sus co-
laboradores.
45
Para ms informacin, consultar su pgina
web: www.iasppain.org.
46
En 1996 sali una segunda edicin, a la
que iba incorporada una gua para la obten-
cin de opioides (a guide to opioid availabi-
lity).
47
Otra figura de destacado relieve en el de-
sarrollo de los Cuidados Paliativos en Italia es
el Dr. Franco de Conno, tambin ponente en
esta Conferencia Internacional.
48
Para ms informacin sobre la EAPC, cf.
su pgina web: www.eapcnet.org.
49
Por entonces estaban censados en Espaa
208 programas especficos de Cuidados Palia-
tivos. En el ao 2004 ms de 17,000 enfermos
en fase terminal son atendidos en sus casas por
equipos de Cuidados Paliativos en sus ltimas
semanas de vida, y ms de otros 20,000 pa-
cientes pasan al ao por una Unidad hospitala-
ria.
50
Cito la edicin en libro de bolsillo (paper-
back) de Penguin Books / Pelican Books 1976.
51
Harvard University Press, Cambridge,
Massachusset.
52
Prologado por Cicely Saunders, es una
obra que contiene los trabajos de 103 especia-
listas, coeditada por D. Doyle, G. W. C. Hanks
y N. MacDonald (Oxford Medical Publica-
tions, 2 ed.1995).
53
La edicin en lengua espaola lleva por t-
tulo Cmo morimos. Reflexiones sobre el lti-
mo captulo de la vida (Alianza ed. Madrid
1995).
54
Cf. Departamento de Pastoral de la Salud:
25 aos de Pastoral de la Salud en Espaa. Me-
moria de un largo camino, Edice 1999, p. 75-
80.
55
El Testamento Vital fue publicado por la
Conferencia Episcopal en Marzo de 1990 y,
desde entonces, se ha distribuido casi un milln
de ejemplares del mismo.
56
Su modus operandi qued reflejado en un
libro publicado por los promotores del progra-
ma con el ttulo ASISTENCIAADOMICILIO
DE ENFERMOS TERMINALES. Manual pa-
ra el voluntariado y los familiares, Ed. PPC,
1992.
57
Cf. v. 34: ... y le cuid (curam eius egit;
).
58
Cf. v. 35.37: Cuida de l (Curam illius ha-
be, Epimelhqhti autou) ... Anda y haz t lo mis-
mo (Vade, et tu fac similiter;
).
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64
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
La temtica que me propongo
abordar a continuacin se refiere a
los cuidados paliativos a la luz de
la Muerte y Resurreccin del Seor,
la cual me ofrece la oportunidad pa-
ra mostrar que nicamente a la luz
del sentido cristiano del dolor, del
sufrimiento y de la muerte, es posi-
ble comprender y acoger una reali-
dad humana que, para muchos de
nuestros contemporneos, constitu-
ye no slo una experiencia sin sen-
tido, sino un enigma o un laberinto
en la plena acepcin de esos trmi-
nos.
Desde el punto de vista de la re-
velacin cristiana, la Iglesia tiene la
responsabilidad de aportar su pro-
pia contribucin para la adecuada
comprensin de todas las realidades
humanas, especialmente de aque-
llas que, por ser situaciones lmites,
desafan la nocin que las antropo-
logas emergentes del nuevo mile-
nio sostienen, basadas nicamente
en conceptos de eficiencia y pro-
ductividad. La cultura de la muerte,
que el Papa Juan Pablo ha descrito
de tantas formas en esta ltima d-
cada, ve en los enfermos, especial-
mente en los que no tienen esperan-
za de sanar de una determinada en-
fermedad que les aqueja, un estorbo
y una carga innecesaria a la socie-
dad. Los cristianos, en cambio, de-
bemos proclamar el Evangelio de la
vida, especialmente en aquellas si-
tuaciones en las que los ms dbiles
son incapaces de defender por s
mismos sus derechos y pueden con-
vertirse en autnticas vctimas de
otros seres humanos. Espero poder
mostrar, con las reflexiones que
comparto con ustedes a continua-
cin, que la luz que surge del Miste-
rio Pascual de Cristo nuestro Seor,
puede iluminar apropiadamente la
situacin existencial de tantos her-
manos y hermanas que, puestos de-
lante de la enfermedad, esperan
aquellos gestos que les permitan vi-
vir los ltimos das de su vida con la
dignidad que poseen como perso-
nas e hijos de Dios.
La luz que irradia
el Misterio Pascual del Seor
Los que poseemos el don inmere-
cido de la fe cristiana sabemos con
certeza que el culmen de la Revela-
cin de Dios y de su infinito amor
por los hombres se sita en el
Misterio Pascual de Jesucristo
nuestro Seor. Cristo ofreci su Vi-
da y su Muerte paradjicamente
en un patbulo, el patbulo de la
Cruz por la salvacin de la huma-
nidad entera. Su sacrificio es un sa-
crificio eterno. Desde ese momen-
to, Cristo muerto en la Cruz ser,
con la fuerte expresin de San Pa-
blo, escndalo y locura para quien
no cree, pero fuerza y sabidura de
Dios para el creyente
1
.
Como los discpulos de Emas,
hemos de abrirnos a la Palabra de
Dios para comprender el sentido de
la muerte del Seor. En su dilogo
con Nicodemo Jess le dir esas
palabras, en la que seguramente
ese Maestro de Israel profundizar
ms adelante: Porque tanto am
Dios al mundo, que dio a su Hijo
Unignito, para que todo el que
cree en l no perezca, sino que ten-
ga vida eterna
2
. El mismo Seor,
una vez resucitado, explica a los
discpulos de Emas: No era ne-
cesario oportuit! que el Cristo
padeciera eso para entrar as en su
Gloria?
3
Y de cara a nosotros los
hombres y mujeres de todos los
tiempos, el sentido de la oblacin
de Cristo al Padre, nos lo grabar a
fuego el Apstol: Cristo muri por
nuestros pecados, conforme a las
Escrituras
4
y, como dir el discpu-
lo amado el nico de los Doce
presente al pie de la Cruz en esto
hemos conocido lo que es amor: en
que l dio su vida por nosotros, ya
que nadie escribir en su Evange-
lio, transcribiendo las palabras del
Seor tiene amor ms grande que
el que da la vida por sus amigos
5
.
Los textos anteriores nos ponen
delante de la realidad de que el
amor a todos nosotros pecadores
fue la causa verdadera de la Pasin
y la Muerte de Cristo. Por eso, en la
catequesis cristiana especialmen-
te ante el misterio del sufrimiento
fsico y espiritual y de la muerte ,
hemos de proclamar a Cristo cruci-
ficado
6
y con palabras del profeta
Isaas ensear a volver la mirada
hacia Cristo traspasado por nues-
tras iniquidades y molido por nues-
tros pecados
7
. Esa verdad es el n-
cleo de lo que podramos llamar el
acercamiento dialogante y el acom-
paamiento verdadero a los enfer-
mos y a todos lo que sufren, de ma-
nera especial a los moribundos,
conscientes que slo en la Pasin y
en la Muerte de Cristo y en su glo-
riosa Resurreccin, como veremos
ms adelante se puede encontrar
un por qu a esos compaeros dra-
mticos e inseparables de la condi-
cin humana.
Por Cristo y en Cristo, dirn los
padres conciliares en la Gaudium et
Spes, se ilumina el enigma del dolor
y de la muerte, que fuera del Evan-
gelio nos envuelve en absoluta os-
curidad. No slo oscuridad, sino
desesperacin, como aade el texto
conciliar: cuando falta ese funda-
mento divino y esa esperanza de la
vida eterna, la dignidad humana
sufre lesiones gravsimas y los enig-
mas de la vida y de la muerte, de la
culpa y del dolor, quedan sin solu-
cionar, llevando no raramente al
hombre a la desesperacin
8
.
En otras palabras, el sentido ple-
no y ltimo del dolor y de la muer-
te slo se puede encontrar a la luz
de la fe, ya que como testimonia
San Pedro, antes de ser confirmado
RODOLFO QUEZADA TORUO
2. Los cuidados paliativos a luz de la muerte
y la resurreccin del Seor
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65
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en la fe la razn humana se es-
candaliza ante la posibilidad, en los
planes de Dios, del sufrimiento y
de la muerte, por lo que l mereci
esa seria reprimenda del Seor, qui-
zs la ms fuerte que encontramos
en el Evangelio: aprtate de mi
Satans! (...) porque tus pensa-
mientos no son los de Dios, sino de
los de los hombres
9
.
Su Santidad Juan Pablo II ha re-
cogido la sabidura cristiana de si-
glos la Sabidura de la Cruz!
en la Encclica Fides et ratio. Dice
el Papa: En el Nuevo Testamento,
especialmente en las cartas de San
Pablo, hay un dato que sobresale
con mucha claridad: la contraposi-
cin entre la sabidura de este
mundo y la de Dios, revelada por
Jesucristo (...) El Hijo de Dios cru-
cificado es el acontecimiento hist-
rico contra el cual se estrella todo
intento de la mente de construir, so-
bre argumentaciones solamente
humanas, una justificacin sufi-
ciente del sentido de la existencia.
El punto central que desafa toda
filosofa, es la muerte de Jesucristo
en la cruz. En este punto todo in-
tento de reducir el plan salvador
del Padre a pura lgica humana
est destinado al fracaso. Donde
est el sabio? Donde el docto?
Donde el sofista de este mundo?
(1 Co 1,20) se pregunta con nfasis
el Apstol (...) El hombre no logra
comprender cmo la muerte pueda
ser fuente de vida y de amor, pero
Dios ha elegido para revelar el
misterio de su designio de salva-
cin precisamente lo que la razn
considera locura y escndalo
(...) La sabidura de la Cruz, pues,
supera todo lmite cultural que se
la quiera imponer y obliga a abrir-
se a la universalidad de la verdad,
de la que es portadora
10
.
En el cuidado de los enfermos y
de los que sufren, as como en
cualquier otra realidad humana,
no podemos olvidar que el fin de
nuestra vida de cristianos es iden-
tificarnos con Cristo y que todos
de una manera u otra somos o
seremos partcipes de su Pasin y
de su Muerte y tambin! de su
Resurreccin. Del costado abierto
de Cristo crucificado, repetan los
antiguos maestros, manan la Igle-
sia y los Sacramentos y, como
consecuencia, caudales de gracia
para hacer frente con serenidad
a cualquier circunstancia de nues-
tra vida, por difcil y dolorosa que
sea. Por eso, de una u otra manera,
el cristiano sabiendo que los ca-
minos de Dios son inescrutables
termina haciendo suyas las pala-
bras de San Pablo: Con Cristo es-
toy crucificado, y ya no vivo yo, si-
no que Cristo vive en m
11
.
Nos encontramos as con esa otra
dimensin trascendente del dolor y
de la muerte. Cristo al asumir la na-
turaleza humana menos en el pe-
cado quiso experimentar dolores
en su cuerpo y en su alma el can-
sancio, la fatiga, el llanto, el dolor y
los ha transformado en un precioso
medio para manifestar la obedien-
cia y el amor a la voluntad del Pa-
dre. El Seor no quiso suprimir del
horizonte de la vida humana el do-
lor, pero le ha suprimido el veneno,
sumamente letal y corrosivo, que lo
haca realmente temible y lo ha
convertido en increble instrumento
que nos permite padecer con l y
decir con san Pablo: ahora me ale-
gro por los padecimientos que so-
porto por vosotros, y completo lo
que falta a la Pasin de Cristo en
mi carne, a favor de su cuerpo, que
es la Iglesia
12
.
Estamos as ante el Salvifici Do-
loris, del que nos ha hablado larga-
mente con su Magisterio y con su
vida Juan Pablo II: Para percibir
la verdadera respuesta al por qu
del sufrimiento nos dice tene-
mos que volver nuestra mirada a la
revelacin del amor divino, fuente
ltima de todo lo existente. El amor
es tambin la fuente ms rica sobre
el sentido del sufrimiento que siem-
pre es un misterio
13
.
Pero no tenemos que olvidar nun-
ca que nuestra fe no cree nicamen-
te en la Pasin y Muerte del Seor,
como si all terminara todo. Cristo
resucit de entre los muertos. Desde
ese momento, Jesucristo es el vi-
viente; es el mismo ayer, hoy y
siempre. La verdad de que Cristo
vive es lo que transforma la existen-
cia humana. Sin esa verdad cual-
quier proyecto humano de servicio
a los dems, por noble que parezca,
termina naufragando. Ya no diga-
mos el cuidado a los enfermos, que
exige tanto cario y abnegacin.
La Resurreccin del Seor es la
verdad culminante de nuestra fe en
Cristo como la llama el Catecis-
mo de la Iglesia Catlica creda y
vivida por la primera comunidad
cristiana como verdad central,
transmitida como fundamental por
la Tradicin, establecida en los do-
cumentos del Nuevo Testamento,
predicada como parte esencial del
Misterio Pascual al mismo tiempo
que la Cruz
14
. Si no resucit Cristo,
vana es nuestra predicacin, vana
tambin la fe de ustedes, dir San
Pablo
15
. Yen el tema que nos ocupa,
vanos seran tambin nuestros in-
tentos de dar sentido a la enferme-
dad y a la muerte y a todo tipo de
sufrimiento.
Para un hombre que sufre, esta
verdad si se acepta y se vive con
profunda conviccin es ms ra-
diante que la luz del sol. La Resu-
rreccin de Cristo es fundamento de
nuestra Fe y de nuestra Esperanza,
que an en las situaciones ms dif-
ciles irradia nuestra existencia, con
luz y calor siempre nuevos.
Al considerar lo que ms necesi-
tan los enfermos, la respuesta no es
difcil: es la esperanza. Saber con
certeza que su vida por disminui-
da que parezca merece ser vivida,
que no hay clasificacin de los seres
humanos por mayor o menor cali-
dad de vida, que todos tienen un va-
lor sagrado y que vale la pena todo
su sufrimiento. No es una solucin
fatalista a lo inevitable, como tam-
bin ha dicho Juan Pablo II: La au-
tntica esperanza cristiana nada
tiene que ver con el fatalismo ni con
la fuga de la historia. Al contrario,
es estmulo para el empeo concre-
to, mirando a Cristo, Dios hecho
hombre, que nos abre el camino al
Cielo
16
.
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66
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Los cristianos sabemos con certe-
za que no tenemos aqu ciudad per-
manente, sino que vamos en busca
de la venidera
17
, pues estamos he-
chos para el Cielo
18
. Si se vive de
fe, todo tiene sentido. Naturalmen-
te, el estar hechos para el Cielo no
puede constituir para el cristiano
una excusa para desistir de las no-
bles tareas terrenas y del esfuerzo
por mejorarlas. Al contrario. Una
expresin muy concreta de ello pre-
cisamente son los cuidados paliati-
vos que nos ocupan en esta Confe-
rencia Internacional.
Si vivimos y transmitimos estas
verdades lograremos que la enfer-
medad y en concreto la enferme-
dad terminal constituya no slo
un desafo sino, en cierto modo, un
encuentro con Dios y una aventura
divina para quien la padece y para
quienes se encargan de ayudarle en
ese difcil trance.
La atencin espiritual:
componente esencial
de los cuidados paliativos
El enfermo, an en su fase termi-
nal, mantiene de forma absoluta la
sagrada dignidad que le correspon-
de en cuanto que es persona huma-
na y, por consiguiente, requiere una
atencin esmerada en todos los ni-
veles: mdico, social, psicolgico,
etc. Esta atencin se espera, de mo-
do especial, de su familia. No me
detengo en este aspecto que ser
tratado en otro momento dentro de
la temtica de esta Conferencia In-
ternacional.
En cambio, quisiera referirme, al
menos brevemente, a los cuidados
paliativos de orden espiritual. Los
cuidados espirituales que se le pue-
dan ofrecer al enfermo constituyen
no slo una necesidad sentida, sino
un derecho fundamental de todo en-
fermo, con la consiguiente respon-
sabilidad de quienes le atienden,
particularmente de quienes conoce-
mos como agentes de la pastoral de
la salud. Vale la pena insistir que no
se trata nicamente de ayudar en las
tareas que realizan los capellanes de
un hospital o centro asistencial, o de
otros sacerdotes catlicos que cola-
boren con ellos y de los ministros
de otras religiones, sino que deben
cooperar activamente con ellos, for-
mando un verdadero equipo de cui-
dados paliativos, en el cual la aten-
cin espiritual constituya una prio-
ridad.
Como ha escrito una autoridad
mundial en el campo de la Enfer-
mera, El respeto a las necesida-
des espirituales del paciente y la
ayuda para que pueda satisfacerlas
forman parte de los cuidados bsi-
cos de enfermera, en todas las cir-
cunstancias. Si las prcticas reli-
giosas son esenciales para el bie-
nestar del hombre en estado de sa-
lud, son todava ms indispensa-
bles en caso de enfermedad. Este
concepto de hacer todo lo posible
para que el paciente pueda practi-
car su religin supone una serie de
actividades especficas que no po-
dran enumerarse en esta ocasin.
Sin embargo citaremos algunas de
las ms manifiestas: ayudar al pa-
ciente a ir al oratorio o capilla, ha-
cer que el sacerdote de su religin
lo visite, darle facilidades para que
pueda hablar con el sacerdote y
permitirle que reciba los Sacra-
mentos que forman parte de su vida
religiosa
19
.
Estas recomendaciones dirigidas
al personal de enfermera han de su-
gerirse a todo el personal de los di-
versos equipos mdicos que reali-
zan los cuidados paliativos. Tam-
bin deben ser un objetivo concreto
para los miembros de la familia y
los dems acompaantes de los en-
fermos. Podra presentarse la obje-
cin comn segn la cual, para un
paciente en estado terminal, la me-
dicina ya no puede ofrecer nada pa-
ra curarlo y ya que la muerte est
muy prxima, no requiere mayor
atencin. Precisamente por eso es
deber de todos acompaarle qui-
zs mejor sera decir arroparle
hasta el final, prestndole compa-
a, ayudndole a rezar y, sobre to-
do, utilizando todos los medios dis-
ponibles para que capte el sentido
sobrenatural de sus dolores y sufri-
mientos. Este apoyo, de modo espe-
cial para los creyentes, con la pre-
sencia del sacerdote o ministro de
su religin es, sin duda alguna, prio-
ritario y fundamental, no nicamen-
te por la eficacia de los Sacramen-
tos que reciba, en el caso de los ca-
tlicos, como veremos un poco ms
adelante, sino en principio por el in-
valuable apoyo humano que supone
no slo para el enfermo sino para su
familia. No puedo dejar de mencio-
nar la importantsima dimensin
mariana, en la atencin espiritual de
los enfermos catlicos. Una ora-
cin, tan sencilla, corta y bella, co-
mo el Avemara, conforta mucho y,
si el enfermo puede hacerlo sin ma-
yor incomodidad, conviene ayudar-
lo al rezo del Santo Rosario o, por
lo menos, a que lo siga con la men-
te. No es el propsito de esta ponen-
cia analizar la dimensin mariana
en la pastoral de los enfermos, ni de
la importancia de cada una de las
partes del Rosario que es una ora-
cin de siglos, tan recomendada por
los Romanos Pontfices y en espe-
cial por Su Santidad Juan Pablo II
20
.
Para el tema que nos ocupa basta
decir que desde tiempo inmemorial
pedimos a Mara que ruegue por
nosotros ahora, y en la hora de
nuestra muerte.
Puede ser tambin de mucha uti-
lidad, entre los aspectos de aten-
cin espiritual, y como parte inte-
grante y esencial de los cuidados
paliativos, proponerse a nivel na-
cional, en todos los pases unos
objetivos y tareas concretas, como
lo han dispuesto algunas Conferen-
cias Episcopales. En primer lugar,
una profunda y, dentro de lo que ca-
be, atrayente, catequesis sobre la
muerte, el dolor, el sufrimiento, etc.
Luego, recuperar la Uncin como
el Sacramento de los Enfermos, y
el Vitico como la Eucarista del
trnsito de esta vida. Finalmente,
promover la creacin de centros
que presten una ayuda integral a los
pacientes terminales
21
.
Por ltimo, quiero retomar la
perspectiva que nos ofrece el Mis-
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67
DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
terio Pascual de nuestro Seor Je-
sucristo, hablando del puesto de los
Sacramentos en el cuidado de los
enfermos en fase terminal. Sabe-
mos muy bien que los Siete Sacra-
mentos pueden agruparse en Sa-
cramentos de la iniciacin cristia-
na, de la curacin y al servicio de la
comunin y misin de los fieles
22
y
que cada uno de ellos nos hace par-
tcipes de la Muerte y la Resurrec-
cin del Seor y, como consecuen-
cia, de la vida ntima de la Trini-
dad. Todos ellos han de formar par-
te de una adecuada pastoral de los
enfermos. Pero quisiera referirme,
por su especial importancia en los
Cuidados Paliativos, a los sacra-
mentos de la Reconciliacin, de la
Sagrada Eucarista y de la Uncin
de los Enfermos.
El Sacramento de la Reconcilia-
cin fue instituido por Cristo en fa-
vor de todos los miembros pecado-
res de su Iglesia, ante todo para los
que despus del Bautismo, hayan
cado en el pecado grave y as ha-
yan perdido la gracia bautismal y
lesionado la comunin eclesial
23
.
Entre sus efectos, el ms importan-
te es la reconciliacin con Dios y, al
recibirlo con el corazn contrito y
con las condiciones debidas, como
resultado de ese efecto, tiene como
consecuencia tambin, la paz y la
tranquilidad de la conciencia a las
que acompaa un profundo con-
suelo espiritual
24
. El creyente re-
cibe como suya la Pasin y la
Muerte del Seor y es como una
verdadera resurreccin espiri-
tual, que lo identifica con Cristo
Resucitado. Aunque no podemos
decir que todos los enfermos termi-
nales estn apartados de Dios, si
fuera el caso no podramos decir
que precisamente lo ms importan-
te en un enfermo al que la medi-
cina no le puede ofrecer ninguna
curacin reciba, a travs de los
ministros de la Iglesia, un sacra-
mento que lo traslada espiritual-
mente de la muerte a la Vida?
Tambin hay que valorar, en este
sentido, la importancia de la recep-
cin frecuente de este Sacramento
a lo largo de la enfermedad.
En cuanto a la Sagrada Eucaris-
ta, adems de su recepcin fre-
cuente, a lo largo de las diversas fa-
ses de la enfermedad, la Iglesia
tambin ha establecido, por lo me-
nos desde el Concilio de Nicea, que
nadie que vaya a salir de este mun-
do se vea privado del ltimo y nece-
sario Vitico. Esa Comunin per
modum viatici, est prescrita por el
Cdigo de Derecho Cannico
25
, y
tambin se recoge esa indicacin
precisa el Ritual de la Uncin y de
la Pastoral de enfermos. Con oca-
sin del Ao de la Eucarista, el
Santo Padre Juan Pablo II ha reco-
mendado que las parroquias se pre-
ocupen por llevar regular y digna-
mente la Sagrada Comunin a los
enfermos y que todos los agentes de
pastoral se preocupen por hacer co-
nocer la doctrina sobre el Vitico.
En cuanto a la necesidad, que ya
mencionaba, de recuperar la Un-
cin como el Sacramento de los En-
fermos, conviene recordar que la
Uncin es el Sacramento especfico
de la enfermedad y no slo de los
ltimos momentos de la vida, para
ayudar al paciente cristiano a vivir
esa situacin conforme al sentido
de su fe
26
. Es evidente que al enfer-
mar, el hombre o la mujer cristia-
nos, requieren una especial ayuda
de Dios que le llega, precisamente,
a travs de este Sacramento, cuyos
efectos no pueden ser ms consola-
dores. Como parte de los Cuidados
paliativos, otorga al enfermo la
gracia del Espritu Santo, con lo
cual el hombre entero es ayudado
en su salud, confortado por la con-
fianza en Dios y robustecido contra
las tentaciones del enemigo y la an-
gustia de la muerte, de tal modo
que pueda, no slo soportar sus
males con fortaleza, sino tambin
luchar contra ellos e, incluso, con-
seguir la salud si conviene para su
salvacin espiritual
27
.
Me permito citar de nuevo el Ca-
tecismo de la Iglesia Catlica, por-
que es parte de esa luz que, a partir
de la muerte y Resurreccin del Se-
or, nos llena con su resplandor: A
los que van a dejar esta vida, la
Iglesia ofrece, adems de la Uncin
de los Enfermos, la Eucarista co-
mo Vitico. Recibida en ese mo-
mento del paso hacia el Padre, la
Comunin del Cuerpo y la Sangre
de Cristo tiene una significacin y
una importancia particulares. Es
semilla de vida eterna y poder de
resurreccin, segn las palabras
del Seor: El que come mi Carne
y bebe mi Sangre tiene vida eterna y
yo lo resucitar en el ltimo da.
Puesto que es sacramento de Cristo
muerto y resucitado, la Eucarista
es aqu sacramento del paso de la
muerte a la vida de este mundo al
Padre (Jn 13,1)
28
.
Se puede decir que la Penitencia,
la Uncin y la Eucarista, en cuan-
to vitico, constituyen cuando la vi-
da cristiana toca a su fin los sa-
cramentos que preparan para en-
trar a la Patria o los sacramentos
que cierran la peregrinacin
29
. Y
no es, precisamente, cerrar lumino-
samente la peregrinacin de nues-
tros queridos enfermos en fase ter-
minal, el objetivo central que debe-
mos alcanzar en todos nuestros es-
fuerzos en los Cuidados Paliativos?
Pienso, a la luz del Amor que se nos
manifiesta en la Muerte y Resurrec-
cin del Seor, que eso es precisa-
mente lo que debemos hacer y lo-
grar que muchos hagan.
S.E. Card. RODOLFO QUEZADA
TORUO
Arzobispo Metropolitano de Guatemala
Guatemala
Notas
1
1Co 1, 23.
2
Jn 3, 16.
3
Lc 24, 26.
4
1Co 15, 3.
5
1Jn 3,16 y Jn 15, 13.
6
1Co 1, 23.
7
Is 53,5.
8
CONCILIO VATICANO II, Const. Gaudium et
Spes, n. 21.
9
Mt 16, 23.
10
JUAN PABLO II, Encclica Fides et ratio, n.
23.
11
Ga 2, 19-20.
12
Col 1, 24 (cfr. 2 Co 1, 5).
13
JUAN PABLO II, Carta Apostlica Salvifici
doloris, 11-II-1984, n. 13.
14
Catecismo de la Iglesia Catlica, n. 638.
15
1Co 15,14.
16
JUAN PABLO II, Discurso 1-XI-2000.
17
Hb, 13,14.
18
JUAN PABLO II, Discurso 1-XI-2000.
19
SANDERS VICTORIA, Principios Bsicos de
los cuidados de Enfermera, Consejo Interna-
cional de Enfermeras, Ginebra 1971, p. 53.
20
JUAN PABLO II, C. Apost. Rosarium Virgi-
nis Mari, 16-X-2002.
21
Conferencia Episcopal Espaola, Sobre la
Eutanasia y la asistencia al bien morir, Eccle-
sia, 2444 (1989), 1438.1440. Tambin especial
ayuda la Declaracin del Consejo Permanente
de la Conferencia Episcopal de Francia, del 23
de septiembre de 1991, con el ttulo de Respeto
al hombre prximo a la muerte. Ecclesia, 2567
(1992) 246-250.
22
Catecismo de la Iglesia Catlica, n. 1210.
23
Catecismo de la Iglesia Catlica, n. 1446.
24
Catecismo de la Iglesia Catlica, n. 1468.
25
CIC, c. 921. Se debe administrar la Co-
munin a los fieles que, por cualquier razn, se
hallen en peligro de muerte. Aunque hubieren
recibido la Comunin el mismo da, es muy
aconsejable que vuelvan a comulgar quienes
lleguen a encontrarse en peligro de muerte.
26
Cf. Ritual de la Uncin de Enfermos, nn.
47, 65, 68.
27
Ibid. n. 6.
28
Catecismo de la Iglesia Catlica, n. 1524.
29
Catecismo de la Iglesia Catlica, n. 1525.
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Introduccin
Ante las respuestas referentes al
nmero de los sacramentos, no es-
tamos fuera de lugar si afirmamos
que para muchos fieles dicho n-
mero cambia segn las propias in-
formaciones y convicciones; si
preguntamos adems qu signifi-
cado tiene la uncin de los enfer-
mos y el Vitico, nos daremos
cuenta que a menudo muchos no
saben dar una respuesta o sus ideas
estn confundidas, incluso erradas,
en lo que se refiere al significado y
a la importancia de estos medios de
gracia.
El sacramento de la uncin
de los enfermos
Un testimonio fundamental de
como lo ensearon los Padres des-
de los inicios de la Iglesia, lo en-
contramos en la carta de Santiago
(5, 14-16)
1
; y sobre todo tiene un
profundo significado la historia de
la caridad practicada a favor de los
enfermos, aunque debemos notar
un modo diferente de celebracin a
lo largo de los siglos. De hecho, la
Iglesia celebraba este sacramento
bajo dos formas, ya sea para los en-
fermos que para los moribundos:
en este segundo caso podemos afir-
mar que se trat de una concepcin
no totalmente correcta de las varias
rbricas; de aqu la tradicin que se
desarroll sobre todo entre el Con-
cilio de Trento y el Vaticano II de
dar el sacramento slo a quien esta-
ba por morir, creando as la menta-
lidad que cuando llegaba el sacer-
dote... ya no haba nada que hacer.
El Concilio de Trento aclar los
puntos importantes de la doctrina
referente a este scramento, sin em-
bargo el Ritual de Pablo V, promul-
gado en el 1614, no fue valorado a
pesar de su riqueza teolgico-pas-
toral y caritativa hacia los enfer-
mos y los moribundos para quienes
estableca ritos diversificados, es
decir: la visita al enfermo, el sacra-
mento de la uncin y la encomen-
dacin a los moribundos, as como
el vitico y la oracin por el enfer-
mo apenas fallecido
2
.
Si leemos con atencin todo el
patrimonio litrgico de las oracio-
nes presentes en los antiguos sacra-
mentarios, nos damos cuenta que
en dichas oraciones se invoca el
restablecimiento fsico de los en-
fermos y, por tanto la salud, expre-
sando tambin gozo y agradeci-
miento a Dios por la curacin obte-
nida gracias a su bondad y a la ple-
nitud de su misericordia.
El movimiento litrgico que sur-
gi en los primeros aos del Nove-
cientos, hizo descubrir la impor-
tancia y la distincin del sacramen-
to de la uncin con respecto al Vi-
tico; sern pues los debates de los
Obispos en el Concilio Vaticano II
que promovern una reforma litr-
gica adecuada a fin de que los fie-
les capten mejor el significado de
los sacramentos. Ser fundamen-
tal el problema del nombre: extre-
ma uncin (para el final de la vi-
da) o uncin de los enfermos (in-
dicando el caso de la enfermedad)?
Al pronunciarse sobre este argu-
mento, varios Padres tuvieron que
defender con fuerza sus posicio-
nes, recordando motivos de orden
dogmtico o pastoral, haciendo re-
ferencia a la teologa escolstica o
a la experiencia junto a los enfer-
mos, recordando el derecho can-
nico o las fuentes litrgicas
3
. En la
constitucin litrgica Sacrosanc-
tum Concilium (=SC) encontramos
tres prrafos que tratan sobre va-
rios temas como, por ejemplo, el
nombre del sacramento que indica
preferencia por uncin de los en-
fermos, porque manifiesta mejor
la peculiaridad. Como sujetos del
sacramento se indica a los que es-
tn gravemente enfermos y por
tanto no slo a los moribundos (SC
73). En cuanto al orden de los sa-
cramentos, se recupera aquel tradi-
cional de Penitencia-Uncin-Viti-
co (SC 74), que en cierto sentido
reproduce el de los sacramentos de
la iniciacin cristiana: Bautismo-
Confirmacin-Eucarista, como lo
recordar ms adelante el Catecis-
mo de la Iglesia Catlica (CIC
1212). Se propone adems que se
revise el rito de la celebracin, ya
sea en lo referente al nmero de las
unciones como a los textos de las
oraciones, de modo que se exprese
mejor su significado (SC 75).
En la Lumen Gentium
4
, en cam-
bio, se pone de relieve la dimen-
sin eclesiolgica, as como la cris-
tolgica y antropolgica; mientras
que en la Orientalium Ecclesia-
rum
5
, se acepta tambin la interco-
munin sacramental para la un-
cin. Asimismo, es preciso poner
en evidencia que en los documen-
tos conciliares promulgados des-
pus de la Sacrosanctum Conci-
lium, se indicar siempre el sacra-
mento como uncin de los enfer-
mos y lo mismo har el nuevo ri-
tual de 1972 cuyo ttulo ser Ordo
unctionis infirmorum eorumque
pastoralis curae
6
, (es decir El Sa-
cramento de la uncin de los enfer-
mos y su solicitud pastoral) indica-
do por la sigla OUI
7
. Mientras la
edicin tpica del Ritual latino es
pues de 1972, las diferentes traduc-
ciones en lengua corriente se re-
montan a los aos inmediatamente
posteriores.
Detengmonos entonces sobre
este ritual y, sobre todo, en lo refe-
rente a las premisas teolgicas, li-
trgicas y pastorales, ya que los
Praenotanda se colocan en conti-
nuidad con la tradicin y, al mismo
tiempo, presentan posteriores no-
vedades teolgico-pastorales con
respecto a la Sacrosanctum Conci-
lium.
La Constitucin apostlica Sa-
cram unctionem infirmorum de Pa-
blo VI colocada antes del Ritual
concede su aprobacin a los cam-
68
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
EUGENIO SAPORI
3. La Uncin de los Enfermos y el Vitico
viernes
12
noviembre
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69
DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
bios introducidos en el rito, parti-
cularmente a las palabras de la nue-
va frmula sacramental, as como
al nmero de las unciones y al em-
pleo de otro leo, siempre que sea
de origen vegetal. En fin, la Cons-
titucin apostlica proporciona no-
vedades en el mbito de la discipli-
na de la reiteracin, es decir: se po-
dr administrar el sacramento de la
uncin a un enfermo que ya lo ha-
ya recibido, no slo si se enferma
nuevamente, como ya lo contem-
pla el Cdigo de Derecho Canni-
co, sino incluso en el curso de la
misma enfermedad ante el peligro
en que se encuentra, al empeorar
sus condiciones
8
.
En lo que se refiere a la Uncin
de los Enfermos, sta es presentada
como momento de la actividad te-
raputica de Cristo y constituye el
signo principal de su solicitud, en
efecto instituido por El y procla-
mado en la carta de Santiago, fue
celebrado luego por la Iglesia a fa-
vor de sus miembros con la uncin
y la oracin de los presbteros, en-
comendando a los enfermos al Se-
or doliente para que los alivie y
los salve (cfr. St 5, 14-16) exhor-
tndolos tambin para que asocin-
dose libremente a la pasin y
muerte de Cristo (cfr. Rm8, 17) co-
laboren al bien del pueblo de Dios
(OUI, n. 5); de hecho, es necesario
tener en cuenta que el hombre, al
enfermar gravemente, necesita de
una especial gracia de Dios, para
que, dominado por la angustia, no
desfallezca, y sometido a la prue-
ba, no se delibite su fe. Por eso
Cristo robustece a sus fieles enfer-
mos con el sacramento de la Un-
cin, fortalecindolos con una fir-
msima proteccin (OUI, n. 5).
Si tenemos en cuenta la estructu-
ra de la celebracin del sacramento,
vemos que consiste primordial-
mente en lo siguiente: previa la im-
posicin de manos por los presbte-
ros de la Iglesia, se proclama la ora-
cin de la fe y se unge a los enfer-
mos con el leo santificado por la
bendicin de Dios (cf. OUI, n. 5).
Se afirma que por la gracia todo
hombre recibe ayuda para lograr su
salvacin, se siente reforzado por la
confianza en Dios y logra nuevas
fuerzas contra las tentaciones del
maligno y contra el ansia que pro-
voca la muerte (cf. OUI n. 6). Se
subraya tambin la importancia de
la oracin hecha con fe tanto por la
Iglesia (mediante el ministro), que
sobre todo por el enfermo que reci-
be el sacramento (cf. OUI, n. 7).
Los sujetos del sacramento que
necesitan alivio y salvacin son
los fieles que, por enfermedad o
avanzada edad, vean en grave peli-
gro su vida (OUI n. 8); se especi-
fica, sin embargo, que para juzgar
la gravedad de la nefermedad, bas-
ta un dictamen prudente y probable
de la misma, sin ninguna clase de
angustia (OUI, n. 8). Adems de
la posibilidad de repetir el sacra-
mento, se recuerda que se puede
conferir en caso de intervencin
con tal que una enfermedad grave
sea la causa de la intervencin qui-
rrgica (OUI, n. 10).
Adems, puede darse la santa
Uncin a los ancianos, cuyas fuer-
zas se debilitan seriamente, aun
cuando no padezcan una enferme-
dad grave (OUI, n. 11); mientras
que a los nios se les puede dar la
uncin a condicin de que com-
prendan el significado de este sa-
cramento (OUI, n. 12).
Como lo recordaron muchas ve-
ces los Padres conciliares, tambin
el Ritual se refiere a la catequesis
cuando afirma que tanto en la ca-
tequesis comunitaria como en la
familiar los fieles deben ser instrui-
dos de modo que sean ellos mis-
mos los que soliciten la Uncin y,
llegado el tiempo oportuno de reci-
birla, puedan aceptarla con plena fe
y devocin de espritu, de modo
que no cedan al riesgo de retrasar
indebidamente el sacramento. Ex-
plquese la naturaleza de este sa-
cramento a todos cuantos asisten a
los enfermos (OUI, n. 13).
Se pone de relieve que el minis-
tro del sacramento es el sacerdote
(cf. OUI, 16)
9
, mientras que la un-
cin se hace pasando el leo en la
frente y en las manos del enfermo,
pero nada prohibe que habida
cuenta de las tradiciones se au-
mente el nmero de las unciones o
se cambie el lugar. Sin embargo, en
caso de necesidad se puede realizar
una uncin nica, con la frmula
integral: Por esta Santa Uncin y
por su bondadosa misericordia, te
ayude el Seor con la gracia del
Espritu Santo para que, libre de
tus pecados, te conceda salvacin
y te conforte en tu enfermedad.
R/Amn (OUI, n. 25).
Si verificamos como se ha hecho
cada vez ms concreta la aplica-
cin de las normas establecidas por
el Ritual (sancionadas luego por
las normas del Cdigo de Derecho
Cannico de 1983) podemos valo-
rar algunos documentos emitidos
por las conferencias episcopales,
por los snodos diocesanos o por
los obispos en forma individual,
especialmente en lo que se refiere a
Europa
10
.
De inmediato podemos notar,
por ejemplo, que el Ritual francs
Sacramentos para los enfermos.
Pastoral y celebracin de 1977 se
presenta incluso exteriormente con
una formulacin diferente en lo
que se refiere a la editio typica. Se
divide en dos partes que correspon-
den a los siguientes criterios: 1)
asistencia pastoral a los enfermos
(visita, eucarista, uncin de los en-
fermos); 2) asistencia a los mori-
bundos (vitico, rito continuado,
confirmacin, encomendacin a
los moribundos). El Ritual propone
tambin cuatro esquemas de cele-
bracin, que tengan en cuenta las
condiciones fsicas y espirituales
tanto del enfermo como de las per-
sonas que lo asisten
11
.
En cambio, en lo que se refiere al
ritual emanado por la Conferencia
episcopal espaola
12
, es necesario
poner de relieve las premisas que
los obispos hacen suyas y que re-
cuerdan que la pastoral de los en-
fermos tiene su momento ms im-
portante en la celebracin de los
sacramentos, por esta razn afir-
man que conviene subrayar que
una buena celebracin en la que
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70
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
participen activamente el presbte-
ro, el enfermo, la familia y la co-
munidad cristiana, ser siempre la
mejor catequesis para el pueblo de
Dios y superar en eficacia toda
otra actividad en este campo
13
.
Sobre la uncin de los enfermos
afirman que la Uncin de los en-
fermos es el sacramento especfico
de la enfermedad y no de la muer-
te. De acuerdo con la doctrina del
Concilio Vaticano II, el Rito de la
Uncin est concebido y dispuesto
para tal situacin, como lo de-
muestra el cambio de la frmula
sacramental y el resto de las ora-
ciones, orientadas, conforme a la
ms genuina Tradicin, hacia la
salud y restablecimiento del enfer-
mo. La neta distincin establecida
con el Vitico, como sacramento
del trnsito de esta vida, ayuda a
situar la santa Uncin en su justo
momento
14
.
La uncin - contina es sa-
cramento de enfermos y sacramen-
to de Vida, expresin ritual de la
accin liberadora de Cristo que in-
vita y al mismo tiempo ayuda al
enfermo a participar en ella. La ca-
tequesis en todos los niveles ha de
insistir en esto. Pero ser poco efi-
caz o intil la catequesis, si la prc-
tica sacramenlal viniese a desmen-
tirla dejando su celebracin para
ltima hora. Es muy aconsejable,
al menos alguna vez durante el
ao, y siempre que sea posible, la
celebracin comunitaria y colecti-
va, si hay varios enfermos capaces
de trasladarse a un mismo lugar.
Tales celebraciones, bien organiza-
das, valdran por muchos sermones
para el cambio de mentalidad que
se desea
15
.
Como sacramento de vida, la un-
cin de los enfermos debe ayudar a
vivir la enfermedad con sentido de
fe y esto es muy diferente que ayu-
dar a bien morir, el enfermo debe
ver en la uncin no la garanta de
un milagro, sino la fuente de una
esperanza
16
.
Como sacramento del restable-
cimiento, la pastoral debe preparar
al enfermo a su reinsercin en la
vida ordinaria para que retorne a
su actividad normal despus de ha-
ber vivido un encuentro peculiar
con Cristo. Una pastoral para des-
pus del sacramento le har des-
cubrir la urgencia de vivir ms
evanglicamente su relacin con
Dios y los hermanos, mientras es-
tar vinculado de manera ms pro-
funda a aquella comunidad cristia-
na a la que proporcionar un testi-
monio ms de la propia fe, despus
de haber recibido de ella el don de
la consolacin durante la enferme-
dad
17
.
Se recuerda adems que son
muy aconsejables las celebracio-
nes en las que, a ser posible, bajo la
direccin del Obispo, enfermos
provenientes de distintos centros
hospitalarios o de diversas parro-
quias se congreguen en un determi-
nado lugar, para recibir el sacra-
mento de la Uncin. Si ha precedi-
do una buena catequesis, este tipo
de celebracin puede ayudar en
gran manera a descubrir la plena
significacin del sacramento, a si-
tuar su recepcin en su debido mo-
mento y a subrayar el papel que co-
rresponde a todos y cada uno de los
miembros de la comunidad cristia-
na en la pastoral de la enferme-
dad
18
.
En 1975, el episcopado austriaco
eman el documento sobre la pas-
toral de los enfermos y el sacra-
mento de la uncin recordando an-
te todo el ejemplo de Jess y, por
consiguiente, la obra de la Iglesia
que siempre se ha ocupado de los
hermanos enfermos, antes bien
se afirma que el fin al que tien-
de la renovacin de la pastoral para
los enfermos es ofrecer una ayuda
vlida a fin de que el enfermo
acepte su estado de enfermedad
que a menudo involucra su alma y
su religiosidad. Este sacramento
est constituido sobre todo por la
uncin, que en el nuevo rito ha per-
dido la funcin de sacramento de la
muerte
19
.
Una vez ms se pone en eviden-
cia que el sacramento es para los
vivos y no para los muertos: La
uncin de los enfermos, por tanto,
se puede administrar slo a los vi-
vos. No existe un sacramento para
los muertos, por lo que un muerto
no puede recibir el sacramento de
la uncin El sacramento se pue-
de administrar, por tanto, a las per-
sonas que han perdido conciencia
slo si se presupone que el enfer-
mo, si hubiese estado en plena con-
ciencia, habra deseado recibirlo.
Por tanto, para evitar cualquier
equivocacin, en estos casos el sa-
cerdote se dirija a los parientes pa-
ra una aclaracin
20
.
De esto deriva que el sacramen-
to de la uncin de los enfermos se
puede recibir en todo caso de en-
fermedad grave, cuando est en pe-
ligro la existencia. Como se ha di-
cho muchas veces, es necesario
abandonar una vez para siempre la
praxis acostumbrada de atender los
signos de muerte inminente, antes
de impartir este sacramento
21
.
La atencin normal a los enfer-
mos requerir no slo la adminis-
tracin de un sacramento sino ayu-
dar al enfermo, visitarlo, hacer que
se sienta sereno y feliz; asimismo,
se haga todo lo posible para que,
con la entrada en vigor del nuevo
rito, la uncin se convierta en una
fiesta de la esperanza y no, como
ha sido hasta ahora, una aterradora
extrema uncin. Para los enfer-
mos ella se debe convertir en un sa-
cramento bien aceptado y en las
comunidades, en los hospitales y
hospice, se vuelva un hecho de
normal administracin. En lo posi-
ble hay que tratar de que no se mar-
gine al enfermo alejndolo de la vi-
da normal
22
.
Para Italia, nos remontamos a
1990 cuando un documento del s-
nodo de Brescia publica el Vade-
mecum para la celebracin de los
sacramentos donde, entre otros, se
establece que despus de una opor-
tuna catequesis es bueno proponer
una o ms celebraciones comuni-
tarias del sacramento de la uncin
en el curso del ao litrgico, dando
precedencia al tiempo de Adviento
(para que se capte el aspecto de la
vigilancia y de la espera del Seor
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DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
Jess como una actitud del creyen-
te) y de Pascua (cuando mayor-
mente se pone en evidencia la ver-
dad de la resurreccin a la luz de la
Cruz). En junio de 1997, el Arzo-
bispo de Bruselas, el cardenal
Danneels, despus de haber abor-
dado el tema en otros escritos pas-
torales, retorna a hablar de modo
especfico sobre la uncin de los
enfermos. Indica como sacramen-
tos de sanacin la Reconciliacin,
la Uncin de los enfermos y la Eu-
carista que son como un concen-
trado de la solicitud que la Iglesia
tiene por la higiene de su pueblo.
Estos sacramentos constituyen el
ministerio de la salud de la Iglesia:
salud moral, salud fsica y psicol-
gica, pero tambin salud espiri-
tual
23
. Afirma que existe hoy una
separacin entre tecnologa mdi-
ca y retorno de los curanderos, en
efecto, por una parte la tecnologa
mdica reduce la enfermedad a sus
aspectos cuantificables (tempera-
tura, nmero de glbulos...) y a las
definiciones enciclopdicas, mien-
tras que la terapia de los curande-
ros reduce la enfermedad a sus as-
pectos mticos y mgicos (influen-
cia de los espritus, sortilegios).
Pero l especifica que la uncin de
los enfermos no es ni una tcnica
de curacin ni una magia: es un sa-
cramento. La enfermedad como
fenmeno humano, afecta a la per-
sona en su totalidad y va ms all
de los aspectos cuantitativos. A
una enfermedad global, debe co-
rresponder una curacin global
que comprenda tanto el cuerpo que
la psique, as como tambin las re-
laciones sociales y la dimensin
espiritual
24
.
Tambin los obispos ingleses
Wheeler y Moverly subrayan la di-
ficultad de explicar la existencia
del dolor
25
, pero recuerdan el aspec-
to comunitario de la uncin de los
enfermos: La solicitud de la Igle-
sia se debe manifestar no slo en el
ministerio del sacerdote que admi-
nistra la uncin, sino tambin en la
asistencia orante de todos los pre-
sentes y de los que pueden llevar
ayuda espiritual y consolacin a los
enfermos
26
. Y concluyen con un
llamado: Cada acto de ntima cari-
dad hacia ellos es una participacin
en la obra sanante de Cristo
27
.
Tambin Mons. Grasar y Mons.
Brewer, al exponer el punto de vis-
ta sobre la uncin de los enfer-
mos
28
, recuerdan que en el nuevo
ritual existe una bellsima revisin
que consuela y estimula; en efecto:
Las celebraciones comunitarias,
en las que se lleva a los enfermos a
la iglesia para ungirlos en presen-
cia de los fieles, nos ayudan a en-
tender tambin que el sacramento
de los enfermos no es un asunto
privado. Interesa a toda la comuni-
dad que les encomienda al Seor
doliente y glorificado, para que ali-
vie sus sufrimientos y los salve
29
.
Este vnculo con la comunidad
hace que mediante el sacerdote
que unge, toda la comunidad ecle-
sial se reuna con su oracin y su
amorosa solicitud pero, al mismo
tiempo, mediante la imposicin
de las manos y la uncin con el
leo, se da la facultad a los enfer-
mos de que sirvan al Seor de mo-
do diferente y la Iglesia se dirige a
ellos para que tengan asistencia y
apoyo espiritual
30
.
Para concluir, podemos descu-
brir que este sacramento puede y
debe tener una colocacin propia
dentro de la asistencia global en ca-
so de los cuidados paliativos, visto
que incluso en esa ocasin es
importante la presencia sacramen-
tal de Cristo y de la Iglesia para
consolar y aliviar a todo paciente
que desee vivir su experiencia a la
luz de la fe.
El Vitico
Tomando en consideracin el
panorama histrico del Vitico
31
podemos notar que es antigua la
praxis de proporcionar a los mori-
bundos la Eucarista como alimen-
to para el viaje a la eternidad. La
Eucarista, por tanto, nos asocia
plenamente al xodo pascual del
Seor y acta toda su eficacia co-
mo medicina de inmortalidad
(IGNATIUS, Ad Smirn. 3).
El primer testimonio que nos ha-
ce ver el Vitico a los moribundos
en tiempos de San Dionisio de Ale-
jandra (+ 264 ap.) se refiere a un
anciano, Serapin, que se vuelve
lapsus en la persecucin y al ser
afectado por una grave enfermedad
ordena a su nieto que pida al sacer-
dote que lo reconcilie. Este, al no
poder ir porque era de noche y tam-
bin se encontraba enfermo, quiso
cumplir igualmente las disposicio-
nes del obispo sobre la reconcilia-
cin a los moribundos y envi al
enfermo un pedacito de la Eucaris-
ta por medio del nio con la reco-
mendacin de humedecerlo antes
de colocarlo en la boca del mori-
bundo. El nio cumpli con la or-
den y el anciano expir luego de
haber deglutido la Eucarista.
Los testimonios sobre la comu-
nin a los que por cualquier razn
estn por morir encuentra confir-
macin en el can. 13 del Concilio
ecumnico de Nicea (ao 325), se-
gn el cual a los penitentes que en
proximidad de la muerte piden la
reconciliacin se les debe conceder
el ltimo y necesario Vitico. Es-
to no por una innovacin sino por
una ley antigua y regular. En la
disposicin de comulgar en proxi-
midad de la muerte estaban inclui-
dos tambin los nios.
Sabemos que a partir del siglo
IVse acostumbra poner en boca de
los moribundos la Eucarista en el
momento supremo, como resulta
de la narracin de la muerte de san
Ambrosio (+ 396), cuyo bigrafo
Paulino narra que despus de haber
recibido el Cuerpo del Seor, ha-
bindolo deglutido expir llevan-
do consigo un excelente vitico.
En el siglo VI los Statuta Ecclesiae
antiquae prevn que cuando un pe-
nitente est por morir, un sacerdote
lo reconcilie y le ponga la Eu-
carista en la boca.
Con el objetivo descrito, se haca
que el moribundo comulgase in-
cluso varias veces durante el da.
Numerosos testimonios hablan de
la ltima comunin bajo las dos es-
pecies. El Vitico sub utraque era
facilitado en los monasterios por la
costumbre existente de llevar el
moribundo al templo para que co-
mulgue durante la Misa celebrada
de modo especial en su presencia.
Esto se narra sobre san Benito
(+542) quien, acercndose a la
muerte, hizo que lo llevaran al ora-
torio del monasterio y all fortale-
ci su partida recibiendo el Cuerpo
y la Sangre del Seor (GREGORIUS,
Dialog. II 37). En otros casos, al no
poder recurrir a esta costumbre, se
supla celebrando la Misa junto al
lecho del enfermo con el formula-
rio Missa pro infirmo in domo.
Apartir del siglo VI-VII, a veces
la Comunin bajo las dos especies
se hace bajo la forma de intencin:
esta costumbre se mantiene para
los enfermos incluso hasta los si-
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LOS CUIDADOS PALIATIVOS
glos XIV y XV cuando ya haba
cesado para los sanos.
El ministro del Vitico hasta el
siglo Vy algo ms poda ser un lai-
co, en el contexto de la prctica de
la conservacin de la Eucarista y
de la Comunin a domicilio de los
fieles. Apartir del siglo VIII el mi-
nisterio del Vitico se vuelve una
prerrogativa del sacerdote o, en su
ausencia, del dicono, aunque pa-
rece que los laicos continuaron ha-
cindolo como resulta de las pres-
cripciones, prohibiciones y conde-
nas desde el siglo VIII al siglo X.
Apartir del siglo IX los ceremo-
niales romanos de la muerte men-
cionan el Vitico in extremis: el ri-
to se encuentra conexo con el de la
Uncin de los enfermos y, lenta-
mente, pierde el proprio carcter
de sacramento preparatorio a la
muerte.
En la actualidad an no se cono-
cen estudios especficos que hayan
investigado sobre el Vitico en las
propuestas preconciliares y en los
debates en el aula durante el Vati-
cano II; algunos Padres considera-
ron sobre todo la posibilidad de
una renovacin del rito, lo que ms
adelante se realizar en el Ordo
Unctionis infirmorum... (1972). En
la editio typica vaticana, bajo cier-
tos aspectos rituales el vitico es
tratado despus del sacramento de
la uncin, pero tambin se recuerda
en las premisas los nmeros 26-29
y 30 (para el rito continuado: peni-
tencia-uncin-vitico).
Ante todo se recuerda que en el
trnsito de esta vida, el fiel, robus-
tecido con el Vitico del Cuerpo y
Sangre de Cristo, se ve protegido
por la garanta de la resurreccin,
segn las palabras del Seor: El
que come mi carne y bebe mi san-
gre tiene vida eterna y yo lo resuci-
tar en el ltimo da (Jn 6, 54)
(OUI, 26). Se sugiere que el Viti-
co se reciba en lo posible durante la
Misa, con la comunin bajo las dos
especies, ya que la comunin en
forma de vitico ha de considerarse
como signo peculiar de la partici-
pacin en el misterio que se celebra
en el sacrificio de la misa, a saber
la muerte del Seor y su trnsito al
Padre (OUI, 26).
Se deduce que, precisamente de-
bido a esa importancia de la Euca-
rista se establece que estn obli-
gados a recibir el Vitico todos los
bautizados que pueden comulgar.
En efecto: los fieles que se hallan en
peligro de muerte, sea por la causa
que fuere, estn sometidos al pre-
cepto de la comunin; los pastores
vigilarn para que no se difiera la
administracin de este sacramento
y as puedan los fieles robustecerse
con su fuerza en plena lucidez
(OUI, 27). Pero, adems del signifi-
cado pascual de este sacramento, se
subraya su dimensin de relacin
con el bautismo, en efecto, convie-
ne adems, que el fiel durante la ce-
lebracin del Vitico renueve la fe
de su Bautismo; con el que recibi
su condicin de hijo de Dios y se hi-
zo coheredero de la promesa de la
vida eterna (OUI, 28).
Se indican a los ministros ordina-
rios en los casos normales o de ne-
cesidad, con las exclusivas compe-
tencias en lo que concierne el rito
32
.
Con respecto al rito continuado
33
,
para conferir a un enfermo los sa-
cramentos de la penitencia, de la
Uncin y de la Eucarista bajo for-
ma de Vitico se entiende que se ha
predispuesto cuando o frente a
una enfermedad repentina o por
otros motivos, el fiel se encuentra
como de improviso en peligro de
muerte pero, si no hubiese tiempo
para otorgar todos los sacramentos
como est establecido, entonces
en primer lugar, se d al enfermo
la oportunidad de la confesin sa-
cramental que, en caso necesario,
podr hacerse de forma genrica; a
continuacin se le dar el Vitico,
cuya recepcin es obligatoria para
todo fiel en peligro de muerte. Fi-
nalmente, si hay tiempo, se admi-
nistrar la santa Uncin (OUI, 30).
An subrayando algunas instan-
cias de tipo rubrical, el nuevo rito
pone de relieve la oportunidad del
compromiso pastoral para tener en
consideracin las circunstancias y
las personas, con particular aten-
cin para el enfermo, su familia y
para los que lo asisten (cf. OUI,
128).
Oportunamente se recuerda el
significado bautismal del agua
bendita
34
, as como la proclama-
cin de la fe (Credo), la oracin del
Padre nuestro antes de recibir el
Vitico (cf. OUI, 157. 159).
Conclusin
Cuando una situacin de enfer-
medad es particularmente grave,
capaz de prever la muerte del en-
fermo, es praxis muy antigua de la
Iglesia unir a la celebracin de la
uncin el don de la eucarista bajo
forma de vitico. Acoger el viti-
co es dar testimonio fuerte y muy
significativo de esa fe en la vida
eterna de la que el cristiano es he-
redero desde el da en que fue bau-
tizado (dimensin bautismal).
Siendo alimento para el viaje, el
vitico eucarstico sostiene al mo-
ribundo en el pasaje de esta vida al
Padre y le da la garanta de la resu-
rreccin frente a la extrema sole-
dad de la muerte (dimensin esca-
tolgica). Por tanto, el Vitico es
un acto de verdadera fe de los mo-
ribundos y de amor de la comuni-
dad que se acerca a sus propios se-
res queridos y los consuela en el
momento ms difcil de su existen-
cia (dimensin eclesiolgica).
P. EUGENIO SAPORI, M.I.
Profesor de Liturgia en el
Instituto Internacional de Teologa
Pastoral Sanitaria Camillianum,
Roma, Italia
Notas
1
G. MARCONI, St 5,14-15 y la uncin de los
enfermos: el estado de la investigacin, en Ce-
lebrar el sacramento de la uncin de los enfer-
mos. Actas de la XXXI Semana de estudio de la
Asociacin Profesores de Liturgia (Valdrago-
ne-San Marino, 24-29 agosto 2003), por A.
GRILLO E. SAPORI, CLV-Edizioni Liturgiche
(= BEL, Collana di studi liturgici n.s., 45), Ro-
ma 2004, pp. 29-40.
2
Cf. sobre este argumento especfico E. SA-
PORI, La cura pastorale del malato nel Rituale
di Paolo V (1614) e in alcuni Ordini religiosi
del XVII secolo. Studio storico-liturgico,
CLV-Edizioni liturgiche (= BEL, Collana di
studi liturgici n.s., 43), Roma 2002, pp. 92-
110. 137-139.
3
Cf. E. SAPORI, Sacramento de la uncin y
cuidado pastoral de los enfermos. Las premi-
sas litrgicas, teolgicas y pastorales, en La
malattia e lunzione degli infermi. I Praeno-
tanda dei libri liturgici, por C.A.L., C.L.V-
Edizioni liturgiche, Roma 2002 (= BEL, Sub-
sidios litrgico-pastorales 11, Iniciacin a la li-
turgia, 6), pp. 26-49.
4
... Con la uncin de los enfermos y la ora-
cin de los presbteros, toda la Iglesia enco-
mienda los enfermos al Seor paciente y glori-
ficado, para que los alivie y los salve (cf. St
5,14-16), e incluso les exhorta a que, asocin-
dose voluntariamente a la pasin y muerte de
Cristo (cf. Rm8,17; Col 1,24; 2Tm3,11-12; 1P
4,13), contribuyan as al bien del Pueblo de
Dios: LG, 11.
5
... A los orientales que de buena fe viven
separados de la Iglesia catlica, con tal que los
pidan espontneamente y tengan buena dispo-
sicin. Ms an: tambin los catlicos pueden
solicitar esos mismos sacramentos a ministros
acatlicos de iglesias que tienen sacramentos
vlidos, siempre que lo aconseje la necesidad
o un verdadero provecho espiritual y sea fsica
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DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
o moralmente imposible acudir a un sacerdote
catlico: OE, 27.
6
Ordo unctionis infirmorum eorumque
pastoralis curae. Rituale romanum ex decreto
sacrosancti concilii oecumenici Vaticani II
instauratum auctoritate Pauli VI promulga-
tum, Editio typica, Typis Poliglottis Vaticanis,
1972, 82 pp.
7
A veces, los varios rituales en lengua co-
rriente ofrecen la oportunidad de otro ttulo,
como por ejemplo Sacrements pour les mala-
des. Pastorale et clbrations, Ritual de la un-
cin y de la pastoral de enfermos, Die Feier
der Krankensakramente, Uno e pastoral dos
doentes, Pastoral Care of the Sick: Rites of
Anointing and Viaticum...
8
Cf. Constitucin Apostlica SacramUnc-
tionem infirmorum de Pablo VI, en OUI, pp.
14-17.
9
Cf. tambin Cdigo de Derecho cannico,
1003; Catecismo de la Iglesia Catlica, 1516;
Carta de los Agentes Sanitarios (1994
3
), 112.
10
Para mayores detalles cf. E. SAPORI, La
receptio del rito de la uncin de los enfer-
mos en algunas iglesias europeas: entre espe-
ranzas, realidades y retos, en Celebrare il sa-
cramento dellunzione..., op. cit., pp. 77-166.
11
Sacrements pour les malades. Pastorale
et clbrations, Chalet-Tardy, 1980 (=
A.E.L.F., Pars 1977).
12
EPISCOPADO ESPAOL, Ritual de la uncin
y de la pastoral de enfermos, reformado segn
los decretos del Concilio Vaticano II, aproba-
do por el Episcopado Espaol y confirmado
por la Sagrada Congregacin para el culto di-
vino, editorial Alfredo Ortells et alii - Comi-
sin episcopal espaola de liturgia, 1974. En
adelante indicado con la sigla RUPE. En la
cuarta edicin de 1987 se introdujeron las mo-
dificaciones propuestas de conformidad con el
Cdigo de Derecho cannico de 1983: cf. No-
titiae n. 207, setiembre 1983, 551-552; Pasto-
ral litrgica nn. 135-136, marzo 1984, 17-19.
13
Cf. RUPE, n. 59.
14
Cf. RUPE, n. 65.
15
Cf. RUPE, n. 66.
16
Cf. RUPE, n. 68.
17
Cf. RUPE, n. 69.
18
Cf. RUPE, n. 76.
19
EPISCOPADO AUSTRIACO, Pastoral de los
enfermos y rito de la uncin (6 noviembre
1975), en Lettere Pastorali 1974-1975, Magis-
terio Episcopal, Verona 1977, col. 1617.
20
EPISCOPADO AUSTRIACO, o.c., col. 1618.
21
EPISCOPADO AUSTRIACO, o.c., col. 1618-
1619.
22
EPISCOPADO AUSTRIACO, o.c., col. 1620.
23
Cf. G. DANNEELS, Lonction des malades,
in La documentation catholique, 2170 (16 no-
viembre 1997) pp. 982-985.
24
DANNEELS, o.c., p. 982.
25
Cf. W. G. WHEELER G. MOVERLEY, El
sacramento de los enfermos, en Lettere Pasto-
rali 1974-1975, o.c., col. 1585-1588.
26
WHEELER MOVERLEY, o.c., col. 1586.
27
WHEELER MOVERLEY, o.c., col. 1588.
28
Cf. W. E. GRASAR - J. BREWER, Lunzione
degli infermi, in LP 1974-75, o.c., col. 1605-
1608.
29
GRASAR - BREWER, o.c. col. 1606.
30
Cf. CONFERENCIAS EPISCOPALES DE IN-
GLATERRA Y GALES, DE IRLANDA Y DE ESCOCIA,
Un solo pan, un solo cuerpo, en Il Regno. Do-
cumenti, 1999,3, p. 130.
31
Cf. MAZZARELLO S., Liturgia de los mori-
bundos, en Liturgia cristiana, mensaje de es-
peranza. Los nuevos ritos de la Uncin de los
enfermos, del Vitico y de la encomendacin
del alma, Actas de la XXIII Semana Litrgica
Nacional, Bergamo 1972, a cargo del Centro
de Accin Litrgica, Messaggero S. Antonio,
Padova 1973 (= Collana liturgica nuova serie,
13), pp. 92-103; R. DALLA MUTTA, El Vitico a
los moribundos: panormica histrica, en Ri-
vista di pastorale liturgica 33 (1995/3) 23-30.
32
Los ministros ordinarios del Vitico son
el prroco y los vicarios parroquiales, los ca-
pellanes y el superior de la comunidad en los
institutos religiosos clericales y en las socieda-
des de vida apostlica para todos los que viven
en la casa. En caso de necesidad o con el per-
miso al menos presunto del ministro compe-
tente, cualquier sacerdote o dicono adminis-
tre el Vitico; ante la falta de un ministro sa-
grado, cualquier fiel autorizado regularmente.
El dicono emplee el mismo rito indicado en el
Ritual para el sacerdote; los dems sigan el ri-
to descrito para el ministro extraordinario en el
ritual Rito de la comunin fuera la Misa y
culto eucarstico: OUI, 29.
33
Para profundizar el tema cf. G. CAVAGNO-
LI, El Vitico y el Rito continuado de la Pe-
nitencia y de la Uncin de los enfermos, en
GRILLO A.-SAPORI E. (a cargo de), Celebrare il
sacramento dellunzione degli infermi..., o.c.,
pp. 201-235; se consideren las respectivas
conclusiones en las pp. 230-235.
34
Reaviva en nosotros, Seor, en el signo
de esta agua bendita el recuerdo del Bautismo
y de nuestra adhesin a Cristo Seor, crucifi-
cado y muerto para salvarnos, OUI, 151.
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74
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Asimple vista, parece paradjico
hacer una reflexin sobre fe y secu-
larizacin en la ltima fase de la vi-
da de una persona enferma, pues se
trata de dos realidades temticas
con caractersticas muy diferentes.
De hecho, la fe es una de las tres
virtudes teologales y, por tanto, per-
tenece a la esfera de lo sagrado, de
lo religioso, de lo trascedente; la se-
cularizacin, en vez, es uno de los
numerosos cambios culturales y,
por consiguiente, pertenece a la es-
fera de lo profano, de lo secular, de
lo inmanente. La fe y la seculariza-
cin aparecen como dos realidades
existenciales no compatibles ni si-
quiera para una reflexin paralela.
A lo ms, parecera que slo se po-
dra hacer una reflexin alternativa,
es decir, o fe y fase terminal de la vi-
da o secularizacin y fase terminal
de la vida; de todos modos, parece
imposible una reflexin en la que fe
y secularizacin sean convergentes.
Sin embargo, esta et-et reflexin de
fe y secularizacin en la ltima fase
de la vida de una persona enferma
es un tema paliativo bastante viable.
Tratndose de dos realidades que
no slo no se oponen, sino incluso
se entrecruzan y se relacionan rec-
procamente, ellas forman una duali-
dad complementaria. De todos mo-
dos, para evitar cualquier equivoca-
cin es preciso tener en cuenta que
entre las dos realidades existe una
distincin especfica: la fe no es se-
cularizacin y sta no es fe, por lo
que una no conduce a la otra; antes
bien, el fenmeno de la seculariza-
cin en el que vive el cristiano de
hoy, hace que su fe entre en crisis y
melle tambin su esperanza teolo-
gal en lo que concierne su vida pre-
sente y aquella futura
1
. Tambin hay
que tener en cuenta que en la vida
humana en general y en su fase ter-
minal en particular, tienen absoluta-
mente un lugar preferencial tanto la
fe como la esperanza. Por tanto, sin
excluir, y antes bien bajo ciertas
condiciones, la utilidad de cuidados
pertenencientes a la secularizacin
en la ltima fase de la vida, la fe si-
gue siendo una necesidad paliativa
absoluta. De aqu parte la articula-
cin de la presente reflexin: en pri-
mer lugar indico algunas razones de
la relacin entre fe y secularizacin;
seguidamente, pongo de relieve al-
gunas caractersticas del mbito se-
cularista en la fase terminal de la vi-
da, y en el tercer momento presento
el cuidado de primaca de la fe co-
mo nica realidad trascendente de
alivio paliativo holista o integral.
1. Razones de la relacin
entre fe y secularizacin
La humanidad vive un perodo
nuevo de su historia; cambios pro-
fundos y rpidos se extienden pro-
gresivamente en el universo. Provo-
cados por la inteligencia y por la
obra creativa del hombre, estas mu-
taciones se repercuten sobre l, so-
bre sus juicios y deseos individua-
les y colectivos, sobre su modo de
pensar y de actuar tanto en lo que
respecta a las cosas como a los
hombres. Los padres del Vaticano II
hablan de una verdadera transfor-
macin social y cultural con refle-
jos tambin en la vida religiosa y
moral
2
. Hoy, en una sociedad in-
dustrializada y secularizada, mu-
chas cosas han cambiado tanto en el
plano del comportamiento como de
la mentalidad
3
. Es preciso notar
que la transformacin social y cul-
tural y los cambios religiosos y ti-
cos acarreaban y siguen provocan-
do, mucho ms que antes, dificulta-
des bastante significativas sobre to-
do en lo que se refiere a los contras-
tes. De hecho, mientras por un lado
el hombre extiende cada vez con
mayor amplitud sus conocimientos
cientficos y sus capacidades tcni-
cas, por el otro no siempre logra so-
meterlos a su servicio. El gnero
humano nunca ha tenido tantas ri-
quezas a su disposicin, incluso a
nivel econmico, sin embargo cada
vez ms gran parte de la humanidad
sufre todava el hambre y vive en si-
tuaciones deshumanas. Nunca co-
mo hoy los hombres han tenido un
sentido tan agudo de su libertad, y
sin embargo estn tomando pie nue-
vas formas de esclavitud; es sufi-
ciente pensar en el creciente fen-
meno social de la txicodependen-
cia juvenil y en el preocupante au-
mento del alcoholismo y tabaquis-
mo en las mujeres. Sumergidos en
estas condiciones de contraste mu-
chos contemporneos ya no logran
identificar los verdaderos valores
perennes y armonizarlos, como se
debe, con el proceso de la seculari-
zacin que tiende cada vez ms al
secularismo
4
.
Es por esto que el Papa Montini
advirti la necesidad de que se pro-
fundizara de modo explcito la rela-
cin ntima que existe entre la evan-
gelizacin y la cultura de la secula-
rizacin. En su exhortacin apost-
lica Evangelii nuntiandi, despus
de haber explorado el dinamismo
del Vaticano II en todas las direc-
ciones y en todas las dimensiones, y
de haberse dado cuenta de las dife-
rentes mutaciones, lleg a la con-
clusin de que evangelizar es asu-
mir y transfigurar las culturas tal
como ellas constituyen la vida de
los pueblos y de los hombres. La
cultura es la sntesis de la vida de
cada pueblo, su memoria, su modo
de ser, de vivir, de valorar; la cultu-
ra abraza el comportamiento de los
hombres con los dems hombres,
con la naturaleza y con Dios. La
Iglesia no puede permanecer indife-
rente frente a los pueblos y a sus
culturas. En cuanto pueblo de Dios
debe generar en el seno de cada
pueblo y de todos los pueblos una
cultura cristiana. La Iglesia, pueblo
de Dios, cuando anuncia el Evange-
lio y los pueblos acogen la fe, se en-
carna en ellos y asume sus culturas,
instaurando as no una identifica-
cin, sino ms bien un estrecho vn-
BONIFACIO HONINGS
4. Fe y secularizacin en la ltima fase de la vida
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DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
culo con ellas. Para esto, concen-
trando su atencin sobre la nica ra-
zn de ser de la Iglesia que es la
evangelizacin de la cultura de
nuestro tiempo, Pablo VI precisa
ante todo que se debe evangelizar la
cultura y las culturas del hombre no
de modo decorativo, semejante al
barniz superficial, sino de modo vi-
tal, profundo y hasta sus races
5
. Es-
ta evangelizacin profunda se refie-
re tambin a las races de los aspec-
tos econmico-sociales, porque ba-
jo cierto aspecto son las dimensio-
nes fundamentales de todo proceso
cultural. Fe y secularizacin no son,
pues, esferas independientes, todo
lo contrario. En efecto, por un lado
la fe transmitida por la Iglesia es vi-
vida partiendo de una cultura pree-
xistente, es decir por creyentes pro-
fundamente vinculados con una
cultura y, por otro, la construccin
del Reino no puede dejar de servir-
se de los elementos de la cultura y
de las culturas humanas
6
. Las cultu-
ras no son un espacio vaco, que ca-
rece de valores autnticos, ni la
evangelizacin de la Iglesia es un
proceso de destruccin, sino de
consolidacin y reforzamiento de
dichos valores. La evangelizacin
es un aporte al crecimiento de los
grmenes del Verbo presentes en
las culturas
7
. Esta relacin positiva
entre fe y cultura hace que la Iglesia
se comprometa en una adaptacin,
en una actualizacin, esforzndose
en una traduccin del mensaje
evanglico en el lenguaje antropo-
lgico y en los smbolos de la cultu-
ra en la que se inserta
8
. En otros tr-
minos, esto significa que la evange-
lizacin de la cultura y por tanto la
fe son retadas por un cambio cultu-
ral y por un mundo entero muy
marcados por un proceso de secula-
rizacin que, a su vez, est ntima-
mente unido al progreso de la cien-
cia, de la tcnica y al cambio de la
urbanizacin. La cultura sufre el
impacto de la llegada de la civiliza-
cin urbana industrial y la postmo-
derna que estn dominadas, a su
vez, por dos caractersticas: el co-
nocimiento fsico-matemtico y la
mentalidad eficientista. La llegada
de este tipo de civilizacin amenaza
las mismas races de la cultura cris-
tiana, ya que en su proceso histri-
co, en el plano ideolgico todava
conlleva los problemas del libera-
lismo y del materialismo. Digo pro-
blemas porque en ambas se anida
no slo la tendencia a una legtima
y auspiciable secularizacin, sino
tambin la desviacin al secularis-
mo. De todos modos, la cultura mo-
derna pretende ser universal, al es-
tar inspirada por la mentalidad
cientfica y tcnica, promovida por
las grandes potencias y contramar-
cada por las ideologas menciona-
das. Los pueblos, las culturas parti-
culares, los varios grupos humanos,
han sido invitados y, ms bien, obli-
gados a integrarse a ellas
9
. Todo es-
to subraya, a su vez, los retos que la
Iglesia debe afrontar. Por un lado,
en ellos se manifiestan los signos de
los tiempos, las indicaciones de
aquel futuro hacia el cual se enca-
mina cada vez ms la cultura secu-
larista y, por el otro, se impone cada
vez con mayor urgencia la tarea
evangelizadora de la Iglesia de dis-
cernir cuales son para reforzar los
valores humano-cristianos y derro-
car los dolos liberalizadores y ma-
terializadores del proceso de la cul-
tura moderna secularizante hacia el
secularismo ateo
10
. Los Padres del
Vaticano II advirtieron este proceso
en trminos inequivocables: Mu-
chos de nuestros contemporneos
parecen temer que, por una excesi-
vamente estrecha vinculacin entre
la actividad humana y la religin,
sufra trabas la autonoma de los
hombres, de las sociedades, de las
ciencias
11
. Sin embargo este temor
es infundado siempre que se haga
una distincin entre autonoma rela-
tiva y autonoma absoluta. Si por
autonoma de la realidad terrena se
quiere decir que las cosas creadas y
la sociedad misma gozan de propias
leyes y valores, que el hombre ha de
descubrir, emplear y ordenar poco a
poco, es absolutamente legtima es-
ta exigencia de autonoma. No es
que la reclamen imperiosamente
slo los hombres de nuestro tiempo.
Es que adems responde a la volun-
tad del Creador. Por ello, la investi-
gacin metdica en todos los cam-
pos del saber, si est realizada de
una forma autnticamente cientfica
y conforme a las normas morales,
nunca ser en realidad contraria a la
fe, porque las realidades profanas y
las de la fe tienen su origen en un
mismo Dios
12
. Los mismos Padres
deploran ciertas actitudes mentales,
incluso entre los cristianos, de no
haber percibido suficientemente la
autonoma legtima de la ciencia, y
suscitan contiendas y controversias
sosteniendo que ciencia y fe se opo-
nen entre s
13
. De todos modos, si
con la expresin autonoma de las
realidades terrenas se entiende que
las cosas creadas no dependen de
Dios, y que el hombre puede adop-
tarlas de modo tal que no tengan re-
ferencia con el Creador, entonces
ninguno que crea en Dios deja de
advertir cuan falsas son dichas opi-
niones. De hecho, la criatura desa-
parece sin el Creador. Antes bien, el
olvido de Dios deja sin luz a la mis-
ma criatura
14
. De lo dicho arriba so-
bre la relacin existente entre fe y
secularizacin se deduce que la
Iglesia debe proceder con mucha
prudencia en su funcin evangeli-
zadora y no debe ser menor su pru-
dente discernimiento. Llamada no
para destruir sino para ayudar a las
culturas a consolidarse en su ser y
en su identidad, la Iglesia invita a
los hombres de toda raza y pueblo a
reunirse, mediante la fe en Cristo,
en un nico y universal pueblo de
Dios. Ella ve con satisfaccin, ya
que es conforme a sus principios
evanglicos, las aspiraciones de la
humanidad hacia la integracin y la
comunin universal. No slo esto,
sino que adems de aprobar esta
unidad catlica, la Iglesia promue-
ve y anima tambin formas de co-
munin entre culturas y de justa in-
tegracin en los niveles econmico,
social y poltico
15
. Todo esto no sig-
nifica que la conciencia religiosa
est ligada a las formas del proceso
de secularizacin en cuanto cone-
xas con el progreso de la ciencia, de
la tcnica y a la creciente urbaniza-
a
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LOS CUIDADOS PALIATIVOS
cin. El pasaje a la civilizacin se-
cular no lleva a la abolicin de la re-
ligin, en general, y de la fe cristia-
na, en especial.
Para concluir este primer mo-
mento podemos decir que cierta-
mente el proceso de secularizacin
constituye un reto para la fe, ya que
condiciona con nuevas formas y es-
tructuras de vida la conciencia reli-
giosa y la existencia cristiana. La
vida secularizada pone en evidencia
problemas hasta ahora ignorados.
Las formas de vida y las acostum-
bradas estructuras de la existencia
se desequilibran as como tambin
las condiciones de vida del hombre
religioso, de los fieles y de la comu-
nidad cristiana
16
. Es as que la Igle-
sia se encuentra desafiada a renovar
su evangelizacin de modo que per-
mita que sus fieles y sus comunida-
des vivan en forma actualizada su
cristianismo y su fe cristiana. Por
tanto, en lo que se refiere a la ltima
fase de la vida del hombre, es nece-
sario ver de qu modo la Iglesia ar-
moniza la fe y la secularizacin en-
tre ellos.
2. Caractersticas de la situacin
de crisis secularista
en la fase terminal
La enfermedad, el dolor y la
muerte siempre han sido uno de los
problemas ms angustiosos no slo
para la conciencia humana sino
tambin para aquella cristiana. Co-
mo es obvio, los cristianos conocen
su alcance y advierten su compleji-
dad. De hecho, en la crisis de los va-
lores estn implicadas las convic-
ciones de los familiares, del perso-
nal sanitario y hospitalario que, sin
comprender el aspecto religioso y,
por tanto, el enriquecimiento espiri-
tual de la enfermedad y de la muer-
te, mantienen lo ms posible aleja-
dos aquellos signos y ayudas de la
fe, a los que el creyente enfermo
tendra derecho. Hoy se presentan
dificultades prcticas en el cuidado
pastoral de los enfermos sobre todo
en la ltima fase de su vida. Los
ambientes secularizados de la fami-
lia, de los hospitales, de las clnicas,
no siempre estn adecuadamente
abiertos al anuncio evanglico y,
por tanto, a acoger la fe y esperanza
teologales de las que la Iglesia es
portavoz y portadora. Por tanto, el
enfermo y el moribundo a menudo
no tienen una directa evangeliza-
cin y se les priva del derecho de
conocer, de modo adecuado y pro-
porcionado, la verdad acerca de su
real condicin
17
. Esto se vuelve
muy injusto si pensamos que, ilu-
minados y sostenidos por la fe, los
cristianos tienen a su alcance la for-
ma como profundizar mejor el mis-
terio de la enfermedad, del dolor, de
la muerte, y los medios para afron-
tarlos con fuerza viril. De las pala-
bras de Cristo conocen, con absolu-
ta certeza cual es el significado y el
valor de ese misterio no slo para la
propia salvacin sino tambin para
la salvacin de los dems y de todo
el mundo. Cristo mismo, an siendo
sin pecado, sufri en su Pasin pe-
nas y tormentos de todo tipo, e hizo
suyos los dolores de todos los hom-
bres. Al presentarse como el Hijo
del Hombre que realiza la misin
del siervo de Jahvh, hizo que se
cumpliera lo que de El escribi el
profesa Isaas
18
. El es el Hijo amado
que con su obediencia acept la
muerte para sus hermanos, los hom-
bres
19
. Es por esto que San Pablo
ensea que cuando estamos afligi-
dos y oprimidos por los dolores y
por las pruebas, es El, Cristo, que
sufre en nosotros, sus miembros; no
slo, sino que estas pruebas y estos
dolores son de breve duracin y de
poca entidad, si lo comparamos con
la eterna gloria que nos brindan
20
.
Como consecuencia, la Iglesia ve
en el sufrimiento y en la muerte de
uno, Jess, que se ofreci por to-
dos
21
, el momento supremo en el
que se acumulan sobre el Hijo, que
a su vez los presenta al Padre, no
slo todas las rupturas y los pecados
de la humanidad, sino tambin los
siglos de su dolorosa historia. Bajo
esta luz de su fe, la Iglesia cree con-
templar y acoger en el rostro de ca-
da hombre que sufre y est por mo-
rir, sobre todo en su fase terminal, el
rostro de Cristo sufriente y mori-
bundo en la cruz. Iluminados y sos-
tenidos por la fe, creen contemplar
de este modo, captar y acoger en el
rostro de un moribundo, el rostro de
Cristo, el rostro del Hijo de Dios
que asume sus sufrimientos y su
muerte
22
.
Sin embargo, no hay que olvidar
que en el plan de Dios y de su pro-
videncia el hombre debe luchar con
todas sus fuerzas contra la enferme-
dad bajo todas sus formas, y hacer
todo lo posible para conservar el
gran bien de su salud, para servir a
la sociedad y a la Iglesia. Estamos
as en el mbito de la seculariza-
cin, porque no slo el enfermo de-
be luchar contra la enfermedad, si-
no tambin los mdicos y todos los
que se dedican al servicio de los en-
fermos. Nadie debe dejar de hacer
todo lo que es preciso hacer, inten-
tar y experimentar para aliviar el
cuerpo y el espritu del que sufre. El
mayor conocimiento de la ciencia
mdica y la ms eficiente aplica-
cin del poder tcnico deben poner
en prctica las palabras del Evange-
lio cuando Cristo recomienda curar
al hombre en la integralidad de su
ser humano
23
. Tambin en la fase
terminal no deben faltar los alivios,
proprios de la secularizacin, so-
bre todo porque con sus instrumen-
tos tcnicos la ciencia mdica hoy
ms que ayer est en la capacidad
de ofrecer cuidados paliativos. No
entro en detalles concretos porque
es tarea de otros relatores mucho
ms competentes; slo indico que
todo alivio no puede prescindir de
una visin del hombre que entrev
en la dimensin corporal del indi-
viduo la expresin de un bien espi-
ritual ms grande. Los hombres de
ciencia deben entender el cuerpo
humano como la dimensin palpa-
ble de una realidad personal unita-
ria, al mismo tiempo corporal y es-
piritual. El alma espiritual del hom-
bre, aunque no es palpable en s
misma, constituye siempre la raz
de su realidad existencial de su rela-
cin con el resto del mundo y, como
consecuencia, de su peculiar e ina-
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DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
lienable valor
24
. Ahora bien, este
valor resulta muy fundamental y
primario en la ltima fase de la vi-
da, cuando la ciencia y la tcnica se
deben rendir ante el misterio de la
muerte y ceder el primado a la fe.
3. La Fe, cuidado paliativo
de primaca
En el mundo actual, la ltima fa-
se de la vida obliga cada vez a ms
a los hombres a plantearse las inte-
rrogantes capitales sobre el signifi-
cado del dolor y de la muerte, que
subsisten no obstante todo progreso
y, por tanto, sobre lo que ser des-
pus de esta vida
25
. A estas interro-
gantes slo puede responder Cristo
que sufri y muri en la cruz, ya
que all revela su anhelo de redimir
al hombre, a todo el hombre y a to-
dos los hombres. El Padre y Cristo,
a travs de su sufrimiento y su
muerte, ofrecen su perdn a toda la
humanidad y manifiestan el miste-
rio de su gracia, de su misericor-
dia
26
. De este modo, a la luz de la fe
cristiana la ltima fase de la vida te-
rrenal del hombre revela que la re-
conciliacin con Dios, el Absoluto,
se realiza paradjicamente no con
el poder sino con la debilidad hu-
mana, no con la sabidura de este
mundo, sino con la necedad de la
cruz que es sabidura de Dios. Atra-
vs de su mensaje, de su muerte y
su resurreccin, Jess nos ha dado
su vida divina: dimensin inefable
y eterna de nuestra existencia terre-
na
27
. La luz de la fe nos revela que
existe una relacin estrecha entre la
enfermedad, el dolor, la muerte y la
condicin de pecado original come-
tido por los primeros padres
28
. Por
tanto, vemos que Jess, que vino a
quitar el pecado del mundo, tuvo
una solicitud muy particular hacia
los enfermos y manifest hacia
ellos su infinita misericordia, libe-
rando de las enfermedades a los que
recurran a El con confianza. La cu-
racin milagrosa de los males fsi-
cos es, pues, signo y preludio en el
Evangelio de la liberacin del peca-
do
29
. Por tanto, en el Cuerpo de
Cristo que es la Iglesia, si un miem-
bro sufre, con l sufren todos los de-
ms miembros
30
. De aqu, la necesi-
dad de que todos los bautizados
participen en los cuidados paliati-
vos, destinados a aliviar toda nece-
sidad humana, especialmente en la
fase terminal de la vida. Todos los
cristianos deben hacer suya la soli-
citud y la caridad de Cristo y de la
Iglesia hacia los enfermos, en gene-
ral, y hacia las personas que se en-
cuentran en la ltima fase de su vi-
da, en particular. Cada uno debe
ocuparse con solicitud de los enfer-
mos, segn las posibilidades de su
estado y de su especfica competen-
cia. En este servicio de caridad tie-
nen, adems, una tarea particular
los familiares y los adeptos al cui-
dado de los que sufren y de los mo-
ribundos. Les debemos confortar
con palabras de fe y con la oracin
comn, encomendarlos al Seor do-
liente y glorificado, exhortarlos
ms bien a unirse espontneamente
a la pasin y muerte de Cristo, y
contribuyan al bien del pueblo de
Dios
31
. Es por esto que, en la fase
terminal, el tratamiento paliativo
ms adecuado es la luz de la fe. Es
el momento para sugerir palabras
que ayuden a los enfermos a darse
cuenta del significado de su situa-
cin terminal; de exhortarlos a de-
jarse guiar por la luz de la fe que los
lleva a unirse al Cristo que sufre,
santificando con la oracin aquel
tiempo que todava les falta para el
encuentro cara a cara con El. Ha lle-
gado el momento de la invitacin
divina de dar al restante cronos in-
manente de la vida terrena su valor
de kairos trascendente de la vida ce-
lestial. Ha llegado, en fin, el mo-
mento histrico en que la seculari-
zacin debe abrirse al momento me-
tastrico de la fe, la persona huma-
na ha llegado ms que nunca a la
hora de acoger con fe y confianza
teologales, el gesto sacramental del
amor misericordioso de Jess, es
decir, el cuidado paliativo ms efi-
ciente. Me refiero a aquel don espe-
cial de gracia que es el sacramento
de la Uncin de los enfermos. Insti-
tuido por Cristo, mdico del cuer-
po y del espritu, el sacramento de
la Uncin fue anunciado por el
apstol Santiago con las siguientes
expresiones: Est enfermo algu-
no entre vosotros? Llame a los pres-
bteros de la Iglesia, que oren sobre
l y le unjan con leo en el nombre
del Seor. Y la oracin de la fe sal-
var al enfermo, y el Seor har que
se levante, y si hubiera cometido
pecados, le sern perdonados
32
. La
frmula que acompaa la uncin re-
cita: Por esta santa Uncin y su
santsima misericordia te ayude el
Seor con la gracia del Espritu
Santo y liberndote de los pecados
te salve y con su bondad te consue-
le
33
. Notemos bien el acento sobre
el primado de la fe en el cuidado pa-
liativo ms integral que Jess mis-
mo celebra. Es una ayuda para todo
el hombre, viviente no dividido, pa-
ra su salvacin integral. El sacra-
mento quiere ser remedio del cuer-
po y del espritu para cada cristiano,
cuyo estado de salud est seriamen-
te comprometido por la enfermedad
o por la vejez. Para comprender el
signo y la gracia sacramental de la
Uncin de los enfermos hay que te-
ner presente ambos elementos
corporal y espiritual que por su
naturaleza estn siempre conexos.
De hecho, la enfermedad fsica
agrava la fragilidad espiritual, pro-
pia de cada cristiano, y sin una es-
pecial gracia del Seor, podra con-
ducirlo a cerrarse egostamente en
s mismo, a rebelarse contra la Pro-
videncia y a desesperarse
34
. Todo
esto pone en claro que el cuidado
paliativo por excelencia, fundado
en la fe, consiste en la presencia
personal de Cristo en el enfermo.
Como ningn otro hombre, El co-
noce el sufrir y el morir, est cerca
de l para darle fuerza y ayudarlo a
conservar la confianza en Dios Pa-
dre y a tener paciencia con su frgil
cuerpo destinado a la resurreccin.
Reconfortado por la confianza en
Dios, el enfermo terminal obtiene la
fuerza de vencer las tentaciones del
maligno y la ansiedad de la muer-
te
35
. Los Padres del Vaticano II aa-
den que junto a Cristo est presente
y solidaria con el enfermo toda la
Iglesia. Con la sagrada Uncin y la
oracin de los sacerdotes, toda la
Iglesia encomienda los enfermos al
Seor paciente y glorificado, para
que alivie sus penas y los salve
36
.
Por medio de su sacramental cuida-
do paliativo, Jess comunica la gra-
cia del Espritu Santo, cuyos efectos
son aliviar y reconfortar al enfermo,
reunificar su ser herido por la enfer-
medad, comprender su significado
y ayudarle para que la viva saluda-
blemente
37
. Todo esto se verfica es-
pecialmente en la fase terminal. De
hecho, cuando por designio de
Dios la enfermedad est destinada a
terminar en la muerte, entonces el
sacramento har que aumente en el
enfermo la fe y la esperanza que le
darn fuerza para afrontar la ltima
prueba. Por la presencia dinmica
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LOS CUIDADOS PALIATIVOS
del Seor resucitado y de su Espri-
tu vivificante, la Uncin ser el sig-
no activo de la ltima y definitiva
insercin en la Pascua del Seor. De
ese modo el sacramento ser la pre-
paracin a aquella victoria definiti-
va sobre el mal y sobre la muerte,
que completar la asimilacin a
Cristo que inici con el Bautis-
mo
38
. Dos cosas son ya luce cla-
rius: la primera se refiere al lmite
inmanente de la secularizacin; la
segunda, al primado trascendente
de la fe. En lo que respecta a la fe es
evidente que ella es necesaria por
sus efectos paliativos, sobre todo a
travs del sacramento de los enfer-
mos. La fe es necesaria no slo para
contar con una eficiente coopera-
cin de parte del sujeto terminal, si-
no tambin para que la oracin del
sacerdote y de la comunidad tenga
la esperada eficacia. Por tanto, los
que participan en la celebracin del
sacramento estn invitados a parti-
cipar con fe humilde y profunda, de
modo que sea al mismo tiempo un
abandonarse lleno de confianza y
una entrega al amor misericordioso
del Padre
39
. La secularizacin no
puede dejar de admitir su lmite tan-
to cientfico como tcnico. Frente a
enfermedades terminales y, por tan-
to, a la muerte, slo el cuidado pa-
liativo de primaca de la fe es capaz
de dar el verdadero sentido al sufri-
miento y a la muerte: el pasaje a la
vida eterna. El lmite teraputico de
la secularizacin debera remitirnos
al ilimitado horizonte salvfico de la
vida teologal. La secularizacin re-
conocera as su autonoma relativa
porque se demostrara abierta a la
plenitud de la vida futura, haciendo
actual el ardiente deseo paulino de
salir de este mundo terrenal para
permanecer siempre con Cristo
40
.
La secularizacin converge con la
fe de la Iglesia que con Pedro da ra-
zn de la esperanza presente en no-
sotros
41
. Al igual que Pablo la Igle-
sia repite en particular el evangelio
de la resurreccin a los que sufren y
estn por morir, para que no se
aflijan como los dems que no tie-
nen esperanza
42
. Los enfermos ter-
minales no se sentirn ni solos ni
separados ni intiles, sino que cada
vez ms tendrn conciencia de estar
llamados por Cristo a ser su imagen
viva y transparente y a colaborar
con El en la salvacin universal.
Precisamente esto hace que procla-
memos: cuando la secularizacin
no puede ofrecer otra cosa sino cu-
re inmanente de la desesperacin
del secularismo, la muerte eutan-
sica; la fe puede ofrecer la care
trascendente de la esperanza del
cristianismo, el pasaje a la vida
eterna. Cuando la ciencia mdica
cierra la ventana a toda esperanza
teraputica, la fe abre la puerta al
cuidado paliativo del mensaje salv-
fico de Cristo.
Concluyo: Dios Padre clement-
simo, que conoces el corazn de los
hombres y acojes a los hijos que re-
gresan a t, ten piedad de ellos en la
ltima fase de su vida, haz que la
santa Uncin con la oracin de
nuestra fe los sostenga y los consue-
le, para que en el gozo de tu perdn
se abandonen confiados en los bra-
zos de tu misericordia. Por Cristo
Jess, tu Hijo y Seor nuestro, que
venci la muerte y nos abri el pa-
saje a la vida eterna, y vive y reina
contigo por los siglos de los siglos.
Amn
43
.
P. BONIFACIO HONINGS, O.C.D.
Profesor emrito de Teologa moral
en la Pontificia Universidad Lateranense,
Roma, Italia,
Consultor del Pontificio Consejo
para la Pastoral de la Salud,
Santa Sede
Notas
1
Cfr. Documento pastoral del Episcopado
italiano, Evangelizacin y sacramentos de la
Penitencia y de la Uncin de los enfermos, Elle
Di Ci, Torino 1974, n. 118.
2
Cfr. Constitucin Pastoral sobre La Igle-
sia en el mundo contemporneo Gaudium et
Spes (GS), n. 4.
3
Episcopado italiano, Evangelizacin..., n.
121.
4
Cfr. GS, n. 4.
5
Cfr. Pablo VI, Evangelii nuntiandi (EN),
20.
6
Ibidem.
7
Cfr. GS, n. 57.
8
Cfr. EN, 53 en 62; GS, n. 58.
9
Cfr. PUEBLA, Comunin y participacin
(CP), por el P. Vanzan, traduccin de A. Ma-
rranzini. Editrice Ave, Roma 1979, n. 2970.
10
En su esencia, el secularismo separa y
opone el hombre a Dios y concibe la construc-
cin de la historia como exclusiva responsabili-
dad del hombre, considerado en su inmanencia.
Se trata de una concepcin del mundo, en la
que ste se explica por s mismo sin que haya
necesidad de recurrir a Dios que, de este modo,
se ha vuelto suprfluo y pesado. Dicho secula-
rismo para reconocer el poder del hombre, ter-
mina dejando de lado a Dios y negndolo. Al
parecer, se derivan de aqu nuevas formas de
atesmo antropocntrico, ya no abstracto y me-
tafsico sino pragmtico, programtico y mili-
tante. En unin con este secularismo ateo, todos
los das se nos propone, bajo diferentes formas,
la civilizacin de los consumos, el hedonismo
puesto como valor supremo, la voluntad de po-
der y de dominio, discriminaciones de todo ti-
po: inclinaciones igualmente inhumanas de es-
te humanismo (Cfr. Pablo VI, EN, n. 55; Cfr.
PUEBLA, CP, n. 2984).
11
GS, n, 36.
12
Ibidem. Cfr. Conc. Vat. I, Const. dogm. De
fide cath., cap. III: Denz. 1785-1786.
13
Cfr. GS, n. 36.
14
Ibidem.
15
Cfr. PUEBLA, CP, nn. 2974 2975.
16
Cfr. PAbLO VI, Octogesima adveniens, n.
10.
17
Cfr. Documento pastoral del Episcopado
Italiano, Evangelizacin y sacramentos de la
Penitencia y de la Uncin de los enfermos, n.
120.
18
Cfr. Is 42 e 53, 4 -5.
19
Cfr. Mc 12, 6-8.
20
Cfr. 2Co 4, 17.
21
Cfr. Rm 15, 18-19.
22
Cfr. Mc 15, 34; Mt 25, 34-40; 27, 46.
23
Cfr. CEI, Sacramento de la Uncin y cui-
dado pastoral de los enfermos, n. 3-4.
24
Pontificia Academia para la Vida, Etica e
investigacin biomdica. Il Regno-documenti,
9. 2003, p. 274.
25
Cfr. GS, n. 10.
26
Cfr. Rm 3, 21-26.
27
Cfr. 1Co 15, 48-49.
28
Cfr. CCC, 379. Sin embargo sera un error
considerar la enfermedad en cuanto tal, al me-
nos en lnea general, como un castigo por los
pecados personales.
29
Documento pastoral del Episcopado italia-
no, Evangelizacin y sacramentos de la Peni-
tencia y de la Uncin de los Enfermos, n. 133.
30
Cfr. 1Co 12, 26.
31
Cfr. CEI, Sacramento de la Uncin ..., n.
33-34.
32
St 5, 14-15.
33
Episcopado italiano, Evangelizacin y sa-
cramentos...., n.139.
34
Ibidem n.140.
35
Cfr. CEI, Sacramento de la Uncin ..., n.
6; Cfr. tambin Episcopado italiano, Evangeli-
zacin y sacramentos n. 142-143.
36
Lumen gentium, n. 11.
37
Cfr. Episcopado italiano, Evangelizacin
y sacramentos, n. 144.
38
Episcopado italiano, Evangelizacin y sa-
cramentos..., n. 146.
39
Ibidem, n. 148.
40
Cfr. Flp 1, 19 - 23.
41
Cfr. 1P 3, 14.
42
1Tes 4, 13.
43
CEI, Sacramento de la Uncin ..., p. 57-
58.
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79
DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
El que lee la historia de la huma-
nidad queda impactado por su am-
bigedad. Lo que al parecer no s-
lo tiene la apariencia de un progre-
so, sino que lo es realmente, y da la
posibilidad de resolver problemas
hasta ahora considerados sin solu-
cin, no es raro que haga surgir
otros nuevos. La introduccin de
la anestesia, en torno al 1840, hizo
posible la ciruga. La aplicacin de
la radioterapia en los aos veinte y
de la quimioterapia en los aos
cincuenta del siglo pasado, provo-
c un terremoto en el tratamiento
de los tumores malignos. El descu-
brimiento de los sulfamidas y de
los antibiticos, a partir de los aos
treinta y cuarenta, que abrieron la
brecha en la lucha contra las infec-
ciones bactricas, y el desarrollo
de los sistemas de ventilacin pul-
monar poco despus que terminara
la Segunda Guerra Mundial, pro-
porcionarn al mdico la posibili-
dad de salvar la vida a muchos pa-
cientes cuya condicin anterior-
mente habra sido vista como de-
sesperada.
Sin embargo, la posibilidad de
prolongar la vida ha suscitado nue-
vas interrogantes ticas, hasta aho-
ra desconocidas: por cierto, se pue-
de prolongar la vida, pero esta em-
presa no siempre ha sido motivo de
gran alegra. Me recuerdo que por
los aos setenta, durante mis estu-
dios de medicina en la Universidad
de Amsterdam, en la seccin de
neurologa del hospital universita-
rio, a algunos pacientes se les apli-
c la respiracin artificial por ms
de cinco aos. Poco a poco se pre-
sent una duda profunda: Real-
mente debemos continuar con la
respiracin artificial? Cul es la fi-
nalidad? Qu posibilidad hay de
que recuperar el estado de concien-
cia? Por otro lado surga tambin la
pregunta si fuese lcito desconec-
tar los aparatos. Muchos se recor-
darn el encendido debate en torno
al caso de Karen Ann Quinlan en
los aos setenta: interrumpir la res-
piracin artificial a un paciente que
no logra respirar por cuenta propia,
lo cual tiene como consecuencia la
muerte, desde el punto de vista ti-
co equivale a provocarla?
Resistencia contra
el ensaamiento teraputico
y sus consecuencias en la
discusin sobre la eutanasia
En los Pases Bajos, un profesor
de psiquiatra de la Universidad de
Leida, Van den Berg, en 1969 pu-
blic un libro cuyo interesante ttu-
lo es Medische macht en medische
ethiek, es decir, Poder mdico y
tica mdica, en el que critic du-
ramente el ensaamiento teraputi-
co de ese entonces. Para justificar
sus crticas present el caso-lmite
de un hombre que desde su infan-
cia tena una parlisis a las pier-
nas
1
. Con el pasar del tiempo, la pa-
rlisis se extendi progresivamente
a la parte inferior del cuerpo. Sur-
gi una lcera por decbito y en la
herida que no lograba sanar se for-
maron tumores malignos. El nico
medio para conservarlo en vida era
una hemicorporectomia, es decir la
amputacin de la parte inferior del
cuerpo, de las piernas, de la pelvis
y de una parte del abdomen. La
operacin se realiz conservando
los riones y el hgado. Adems, el
cirujano construy orificios para
las heces y la orina. Una fotografa
del libro muestra al hombre cuyo
cuerpo est formado por una cabe-
za, dos brazos y un pequeo tronco
que termina apenas debajo del t-
rax. Es un ejemplo tpico del pero-
do del ensaamiento teraputico de
los aos 50 y 60 cuando, no dispo-
niendo de una experiencia de la
aplicacin de nuevas tcnicas, los
mdicos tenan que descubrir an
los lmites del nuevo poder mdi-
co. En un debate pblico, Van den
Berg no slo se pregunt hasta qu
punto haba sido un deber hacer di-
cha intervencin quirrgica para
salvar esa vida, sino que fue ms
adelante preguntndose en torno a
si ms bien hubiera debido renun-
ciar a dicha intervencin.
Un aspecto an ms importante
que surgi de este debate, teniendo
como base este caso y otros, fue
que Van den Berg propuso admitir
la posibilidad de provocar la muer-
te de enfermos incurables, median-
te una intervencin activa, si se hu-
biesen encontrado en una condi-
cin de sufrimiento insoportable.
Si se poda suspender el tratamien-
to mdico con la consiguiente
muerte del paciente, haba que
WILLIAMS JACOBUS EIJK
5. Tratamiento proporcionado
y desproporcionado, ensaamiento teraputico
y cuidado paliativo
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80
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
considerar igualmente lcito inter-
venir activamente para concluir la
vida de un paciente. Segn Van
den Berg: Es lcito que el mdico
ponga fin a la vida humana en dos
formas: interrumpiendo un acto
mdico o realizando un acto mdi-
co. En el primer caso el mdico es
pasivo... En el segundo, el mdico
es activo, mata al paciente. Se pre-
senta como un acto muy cruel el
del mdico que mata al paciente.
Es algo anormal, no conveniente.
Sin embargo, es ms desconve-
niente hacer vegetar por largo
tiempo a personas inertes, derrota-
das desde hace mucho, moribun-
das o ya muertas. Esto debera
considerarse inusual. De todos
modos, es cruel
2
.
Por tanto, sera ms humano pro-
vocar la muerte mediante el sumi-
nistro de una inyeccin letal, para
evitar sufrimientos atroces al enfer-
mo. De aqu que su libro despert
el famoso debate pblico en los Pa-
ses Bajos sobre la eutanasia, que se
arrastraba por ms de un tercio de
siglo, y que ha terminado con la le-
galizacin de la eutanasia y del sui-
cidio asistido de conformidad con
la ley que ha entrado en vigor a par-
tir del 1 de abril del 2001
3
.
Recientemente, la discusin ha
tenido un nuevo impulso, a raz de
la problemtica referente a la pro-
vocacin activa de la muerte de re-
cin nacidos portadores de enfer-
medades o de minusvalidez cong-
nita o gentica, que se ha dado a
conocer a la opinin pblica de los
Pases Bajos en agosto del presen-
te ao
4
. En el 2001, algunos mdi-
cos suministraron frmacos con la
intencin explcita de acelerar la
muerte de cerca de 100 casos de un
total de 1.088 nios muertos, con
una edad de cero a un ao; lo ma-
nifiesta una encuesta referente a la
praxis de la eutanasia en los Pases
Bajos en el perodo 2001/2002. El
problema surgi por el hecho que,
entre 1996 y 2001, se notificaron a
la magistratura un promedio slo
de tres casos por ao de conclusin
activa de la vida de recin nacidos,
porque los pediatras implicados te-
man consecuencias de carcter ju-
rdico
5
. En este clima sensacional
suscitado por los mass media, una
pediatra plante pblicamente la
pregunta si el problema del sufri-
miento insoportable fuese causado
ms bien por las varias tentativas
de salvar a todo costo la vida de los
recin nacidos que de todos modos
habran muerto, pero que han sido
mantenidos en vida con la ayuda
artificial no obstante la preocupan-
te calidad de vida: Ahora pode-
mos mantenerlos en vida desde las
veinticuatro semanas, pero a veces
slo nos queda llorar... A menudo
se debe a la tcnica que los nios
sufren por mucho tiempo... Visto
que aumentamos el sufrimiento
mediante nuestros instrumentos
tcnicos, debemos preguntarmos
seriamente si estamos obrando
bien
6
.
Es obvio que aqu se trata de un
problema que tiene repercusiones
de amplio alcance y que debemos
tomar seriamente. La primera pre-
gunta a la que debemos responder
es en el plano tico: la suspensin
del tratamiento mdico, con la con-
siguiente muerte del paciente, equi-
vale a provocarla activamente?
Dejar morir equivale a matar?
Incluso el mdico que considera
la vida humana como un bien fun-
damental y, por tanto, rechaza la
eutanasia, a veces se encontrar en
situaciones en las que debe decidir
si interrumpir una terapia que po-
dra prolongar la vida. Este mdico
se preguntar por qu no se le per-
mite efectuar una inyeccin mortal
que tiene el mismo efecto que la in-
terrupcin de un cuidado, cuya
consecuencia es tambin la muerte
del paciente. En su declaracin so-
bre la eutanasia de 1980, la Con-
gregacin para la Doctrina de la Fe
incluye en la definicin de eutana-
sia tanto la intervencin activa para
concluir la vida, como la suspen-
sin de una terapia que tiene el
mismo objetivo: ...Una accin o
una omisin que por su naturaleza,
o en sus intenciones, procura la
muerte con el fin de eliminar todo
dolor. La eutanasia se coloca, por
tanto, a nivel de las intenciones y
de los mtodos empleados
7
.
En su famoso artculo de 1975,
Rachels escribi que dejar morir
equivale siempre a provocar la
muerte: Si por razones humanas,
un mdico deja morir a un pacien-
te, tiene la misma responsabilidad
moral, como si hubiese realizado
una inyeccin mortal por razones
humanas
8
.
Si tomamos el ejemplo propor-
cionado por Rachels, esto resulta
verdad. Un to cuyo sobrino resba-
la en la baera, se golpea la cabeza
sobre el borde de la misma y desa-
parece en un estado de inconscien-
cia bajo el agua. Pensando que de-
ber obtener su herencia, no inter-
viene, y lo deja ahogar. Si el juez
descubriese la verdad de las cosas,
lo considerara culpable de homici-
dio. En este caso, desde el punto de
vista tico, dejar morir equivale a
matar.
Sin embargo, tambin podra-
mos imaginar una situacin dife-
rente, por ejemplo, aquella en que
el sobrinito cae de un barco en un
ro de remolinos impetuosos, lleno
de cocodrilos hambrientos. En este
caso ninguno acusara al to si no
emprendiera cualquier tetantiva
para salvarlo. De todos modos, es
claro que no siempre dejar morir es
igual a matar.
Mutatis mutandis, podemos
transponer este razonamiento en el
mbito mdico. El caso que hemos
citado lo podemos comparar con la
situacin descrita por Van den
Berg, del paciente que ha sufrido
una hemicorporectomia para sanar
definitivamente de un tumor ma-
ligno. Si este hombre hubiese
muerto luego de haber rechazado
una intervencin quirrgica con ta-
les mutilaciones, ninguno habra
osado afirmar que quera provocar
su muerte.
Sin embargo, es menos clara la
distincin entre matar y dejar mo-
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DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
rir, por ejemplo, cuando se suspen-
de el suministro de antibiticos, in-
sulina, alimento y lquidos. Se trata
de medios con los que generalmen-
te se puede mantener en vida a un
hombre sin complicaciones. Por
tanto, es necesario tener un criterio
para distinguir los casos en que la
suspensin de las tentativas para
prolongar la vida es igual a procu-
rar activamente la muerte, de aque-
llos en que dicha equivalencia no
es tan evidente.
Distincin entre medios
ordinarios/proporcionados
y medios extraordinarios
desproporcionados
Apartir del siglo XVI en adelan-
te, los telogos moralistas han dis-
tinguido entre medios ordinarios y
extraordinarios
9
. El empleo de
medios ordinarios para mantener
en vida era considerado obligato-
rio, mientras que se poda renun-
ciar el empleo de medios extraordi-
narios, como por ejemplo la ampu-
tacin de una pierna, sobre todo en
el perodo precedente al empleo de
la anestesia.
En el cuadro de la medicina rela-
tivamente esttica de los siglos pa-
sados, generalmente no era un gran
problema calificar un cuidado m-
dico como ordinario o extraordina-
rio. Ahora, la cuestin es mucho
ms complicada en vista de los ve-
loces desarrollos de la ciencia. Or-
dinario y extraordinario nos ha-
cen pensar que se trata de una tera-
pia usual o no usual, respectiva-
mente. Sin duda, a fines de los aos
cuarenta la respiracin artificial era
considerada como extraordinaria
en el sentido de no usual, rara o
particular, mientras que hoy perte-
nece a la praxis diaria en todo hos-
pital. Si se habla de extraordinaria
en el sentido tico de la palabra,
depende de una serie de factores.
Aqu se trata por un lado de valorar
la posibilidad de curacin, la con-
servacin de la vida y la condicin
del paciente que se espera con la
terapia, y por el otro, los efectos
colaterales y las complicaciones
del mismo cuidado, adems de la
inversin en energas y gastos del
cuidado.
En efecto, tratndose de la rela-
cin que existe entre los varios
conjuntos de factores menciona-
dos, a partir de los aos 70 el bino-
mio ordinario y extraordinario es
sustituido con el de proporcionado
y desproporcionado. Lo afirma la
Congregacin para la doctrina de
la Fe en su Declaracin sobre la eu-
tanasia: Hasta ahora los moralis-
tas respondan que no se est obli-
gado nunca al uso de los medios
extraordinarios. Hoy en cambio,
tal respuesta, siempre vlida en
principio, puede parecer tal vez
menos clara tanto por la impreci-
sin del trmino como por los rpi-
dos progresos de la terapia. Debido
a esto, algunos prefieren hablar de
medios proporcionados y des-
proporcionados. En cada caso, se
podrn valorar bien los medios po-
niendo en comparacin el tipo de
terapia, el grado de dificultad y de
riesgo que comporta, los gastos ne-
cesarios y las posibilidades de apli-
cacin con el resultado que se pue-
de esperar de todo ello, teniendo en
cuenta las condiciones del enfermo
y sus fuerzas fsicas y morales
10
.
En el caso del ejemplo presenta-
do por Rachels del to y del sobri-
nito, dejar morir equivale a matar,
porque existe una relacin de pro-
porcin entre los riesgos y las des-
ventajas de la tentativa de salvata-
je, por un lado, y de la posibilidad
de xito, por el otro. Sin duda ste
es el caso, ya que el to no tiene na-
da ms que hacer que sacar al nio
de la baera. La relacin mencio-
nada es evidentemente despropor-
cionada si la tentativa de salvataje
comporta tambin para el to lan-
zarse al ro revuelto lleno de coco-
drilos para salvar a su sobrinito.
La aplicacin de este criterio en
medicina comporta el siguiente
cuadro: interrumpir un cuidado
que puede prolongar la vida, te-
niendo como consecuencia la
muerte del paciente, desde el punto
de vista tico equivale a la eutana-
sia, si la relacin entre las ventajas
y las desventajas es proporcionada.
Si una persona, an pudiendo man-
tenerse en vida sin muchos riesgos,
con un medio proporcionado como
un derivado de la penicilina por
ejemplo en el caso de una pulmo-
na decidiese con lucidez no ha-
cer uso de l, no puede suponerse
otra cosa sino que est utilizando
su muerte como medio para evitar
problemas. En este caso, en efecto,
se debera hablar de una forma de
eutanasia o suicidio. Si alguien re-
nuncia a emplear medios despro-
porcionados para mantenerse en
vida, entonces su intencin es re-
nunciar a una finalidad, es decir, a
la curacin. Podra ser muy bien
que al mismo tiempo espere morir.
En el fondo no es lcito de suyo,
pero no se le puede imputar la in-
tencin de usar su muerte como
medio para poner trmino a sus su-
frimientos: en otras palabras, no se
trata de eutanasia directa.
En el caso de que un paciente
muriese porque se ha suspendido
una terapia desproporcionada, no
se habla de eutanasia, como afirma
Juan Pablo II en su encclica Evan-
gelium Vitae: La renuncia a me-
dios extraordinarios o despropor-
cionados no equivale al suicidio o a
la eutanasia; expresa ms bien la
aceptacin de la condicin humana
frente a la muerte (n. 65).
Es necesario considerar el hecho
de que la tarea de salvaguardar la
vida entra en una forma general,
pero no es una norma absoluta que
no admite excepciones. La norma
de que no se debe poner trmino
activamente a la vida de un ser hu-
mano inocente, mediante, por
ejemplo, la eutanasia o el suicidio
asistido, es absoluta. La razn es
que la vida humana es un bien fun-
damental, una dimensin intrnse-
ca de la persona humana. La vida
fsica del ser humano en cuanto
ser humano no debe ser instru-
mentalizada y, por tanto, ni siquie-
ra sacrificada para eliminar el su-
frimiento. La obligacin de salvar
la vida fsica es una norma general
que es vlida en la mayora de los
casos, pero existen excepciones.
Esta obligacin decae si salvar una
vida exige un empeo despropor-
cionado.
En algunos casos la despropor-
cin entre los efectos positivos y
negativos de la asistencia mdica
se puede volver extrema. Conti-
nuar las tentativas para prolongar
la vida se denomina ensaamiento
teraputico. Ejemplos extremos en
este campo han sido las tentativas
de mantener en vida al mariscal Ti-
to y al presidente de Espaa Franco
por razones polticas, sin esperanza
de salvar su vida o restablecer su
salud. Si la asistencia mdica se
vuelve extremadamente despro-
porcionada, es necesario renunciar
a ella. En fin de cuentas, es preciso
tener presente que el ensaamiento
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LOS CUIDADOS PALIATIVOS
teraputico revela la misma menta-
lidad de la que est impregnada la
eutanasia, es decir querer tener en
mano el disponer de la vida y de la
muerte. En ltimo anlisis esto im-
plica consciente o inconsciente-
mente el rechazo de confiar en la
misericordia amorosa de Dios.
Aunque la distincin entre me-
dios proporcionados y despropor-
cionados es clara, sin embargo ella
no nos da una respuesta concreta a
todas las preguntas. Los pacientes,
los mdicos y las dems personas
implicadas pueden tener opiniones
que no concuerdan con la valora-
cin de las proporciones. Uno ver
cierta terapia como proporcionada,
mientras el otro la considerar de
modo diferente. Para ponderar las
proporciones importantes, es nece-
sario contar con criterios suple-
mentarios ms concretos.
Criterios suplementarios
concretos
Algunos criterios ms concretos,
considerados no en s mismos, sino
en su mutua coherencia, podran
facilitar la distincin entre medios
proporcionados y desproporciona-
dos
11
.
Algunos factores importantes de
valoracin se refieren al carcter
de la terapia en cuanto tal:
su duracin (terapia aguda o
crnica);
efecto teraputico (para una
curacin total o parcial, o slo una
terapia de apoyo, como en el caso
de la respiracin artificial);
las eventuales complicaciones,
los efectos colaterales y las mutila-
ciones que pueden resultar;
su carcter experimental, el pa-
ciente puede decidir si sustraerse a
una terapia experimental, siempre
que los riesgos sean proporciona-
dos a los riesgos de la enfermedad
de quien sufre, pero no est obliga-
do a hacerlo: A falta de otros re-
medios, es lcito recurrir, con el
consentimiento del efermo, a los
medios puestos a disposicin por la
medicina ms avanzada, aunque
estn todava en fase experimental
y no estn libres de todo riesgo.
Aceptndolos, el enfermo podr
dar as ejemplo de generosidad pa-
ra el bien de la humanidad
12
;
un aspecto de la terapia que es
preciso considerar se refiere a los
gastos financieros y a las inversio-
nes necesarias para el personal y
para los instrumentos requeridos,
vistos en el cuadro de las posibili-
dades y de los medios globales a
disposicin del cuidado sanitario.
Otros factores se refieren a la
condicin del paciente:
la condicin fsica del paciente
antes de la aplicacin de la terapia
es capaz de soportar una interven-
cin mdica? De todos modos, es
claro que no se debe prolongar la
vida ante la inminencia de una
muerte inevitable.
la condicin fsica del paciente
prevista despus del tratamiento:
cmo ser su calidad de vida una
vez que la terapia ha tenido el efec-
to deseado?
adems de la condicin fsica,
es necesario considerar las fuerzas
psquicas, psico-sociales y espiri-
tuales del paciente.
En este contexto se puede em-
plear la expresin calidad de vi-
da, pero bajo la condicin de que
una calidad considerada como ne-
gativa no sea una razn a favor de
la eutanasia. La calidad esencial de
la vida del ser humano, creado a
imagen de Dios, no depende de sus
cualidades accidentales, como la
condicin fsica, como afirma Juan
Pablo II en la encclica Evangelium
Vitae: La vida es siempre un
bien... La vida que Dios da al hom-
bre es original y diversa de la de las
dems criaturas vivientes, ya que el
hombre, aunque proveniente del
polvo de la tierra (cf. Gn 2, 7; 3, 19;
Jb 34, 15; Sal 103/102, 14;
104/103, 29), es manifestacin de
Dios en el mundo, signo de su pre-
sencia, resplandor de su gloria (cf.
Gn 1, 26-27; Sal 8, 6) ... Al hombre
se le ha dado una altsima digni-
dad, que tiene sus races en el vn-
culo ntimo que lo une a su Crea-
dor: en el hombre se refleja la rea-
lidad misma de Dios (n. 34).
Quizs en este contexto, causa
asombro que se tomen en conside-
racin, para una valoracin global,
factores como los gastos y las in-
versiones de personal y de instru-
mentos. La citada Declaracin so-
bre la eutanasia, de la Congrega-
cin para la Doctrina de la Fe, los
coloca entre los factores sobresa-
lientes para distinguir si una terapia
es proporcionada o no. En Europa
Occidental donde la mayora de las
personas goza de un seguro para
las enfermedades o puede acogerse
a los servicios nacionales de salud,
en general uno no se detiene mu-
cho sobre el factor costos. Sin em-
bargo, incluso en la Europa occi-
dental, los responsables de la salud
y las compaas de seguro para en-
fermedades dudan para financiar la
introduccin de medios puestos a
disposicin por la medicina ms
adelantada o a reembolsar los cos-
tos para nuevas tcnicas mdicas,
considerado el enorme crecimiento
de los gastos generales para las en-
fermedades.
En Estados Unidos de Amrica
encontramos una situacin diversa.
Hardwig considera que en ciertas
circunstancias existe una obliga-
cin de morir incluso de (hacer)
terminar activamente la vida y
menciona el siguiente caso: una
mujer de 87 aos adolece de una
grave enfermedad cardiaca; aun-
que todo indica que tiene una posi-
bilidad inferior al 50% de vivir an
un ao, desea ser curada a cual-
quier costo. Logra vivir dos aos
ms y la asistencia mdica y el tra-
tamiento cuestan a la hija de 55
aos, nica pariente, sus ahorros,
su casa, su puesto de trabajo y su
carrera
13
. En este caso es preciso
preguntarnos si el tratamiento pue-
de considerarse desproporcionado.
No quisiera hablar como Hardwig
de una obligacin a morir, sino a
lo ms de la obligacin de renun-
ciar a conservar la vida y de acep-
tar la fin inevitable de la vida. En-
tre estas dos enunciaciones existe
mucha diferencia. Hemos visto
que, segun Hardwig, la obligacin
de morir no slo comporta renun-
ciar a una terapia para prolongar la
vida, sino tambin la obligacin de
procurar activamente la muerte.
Particulares problemas
en la aplicacin de la distincin
entre medios proporcionados
y desproporcionados
El magisterio de la Iglesia slo
puede indicar la distincin entre te-
rapia proporcionada, despropor-
cionada y exagerada como princi-
pio general. Slo el mdico puede
determinar lo que es proporciona-
do o no en casos concretos, de
acuerdo con su profesionalidad,
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DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
experiencia y prudencia. El enfer-
mo recibir de l las eventuales
ventajas y desventajas de la tera-
pia. Al final, ser el mismo pacien-
te quien decidir si someterse o no
a la terapia. Si l no estuviese en la
capacidad de hacerlo, el mdico to-
mar la decisin de comn acuerdo
con los parientes.
La distincin entre medios pro-
porcionados, desproporcionados y
exagerados es clara en muchos ca-
sos. No obstante subsisten los cri-
terios suplementarios concretos
arriba enunciados, sin embargo
hay casos en los que la aplicacin
de dicha distincin es tan difcil
que las personas implicadas pue-
den tener opiniones diferentes, en
buena conciencia. Cmo decidir,
por ejemplo, en el caso de una mu-
jer de 50 aos con un tumor cere-
bral? Si no se extirpar el tumor,
ella puede tener disfunciones neu-
rolgicas y quizs morir sufriendo
mucho, mientras que tendr la po-
sibilidad de sanarse al 100% luego
de una operacin quirrgica. Por
otro lado, se puede prever que, por
razones de esta intervencin, el
centro motor del lenguaje podr
quedar comprometido, con la con-
secuencia de que ya no podr ha-
blar ni expresarse. Estas evaluacio-
nes pueden ser muy difciles en la
praxis, sobre todo cuando existe la
posibilidad de discutirlas con el
mismo paciente.
Esta problemtica se presenta
sobre todo en el caso de pacientes
que se encuentran en estado vege-
tativo persistente, a los que se debe
suministrar alimento y lquidos
mediante una sonda gstrica. Ave-
ces se puede mantener en vida a los
pacientes por dcadas. En 1990 en
los Pases Bajos se encendi una
violenta discusin sobre este pro-
blema, en torno al caso de una mu-
jer que, luego de un error de anes-
tesia para un corte de cesrea, se
encontr postrada en un estado ve-
getativo permanente y fue mante-
nida en vida durante 16 aos, con
el suministro de alimento y lqui-
dos a travs de una sonda gstrica.
Algunos consideraban que se deba
continuar a hacerlo porque se trata-
ba de un procedimiento de asisten-
cia normal y no mdico
14
. Los ad-
versarios, en cambio, consideraron
el modo de suministro del alimento
como no-natural y artificial
15
.
Este tema no se puede considerar
convincente. En efecto, algunos
pacientes en coma por largo tiem-
po, pueden ingerir alimentos sin
muchas dificultades por reflejo de
degluticin, si el alimento se le co-
loca detrs de la lengua. Tambin
este no es estrictamente un mtodo
natural de recibir alimento y l-
quidos. Otros vieron este modo de
prolongar la vida como una terapia
absurda
16
. Sin embargo, la distin-
cin entre humanamente adecuado
y humanamente absurdo encierra
en s el riesgo que fcilmente se pa-
se a la pregunta sobre el sentido de
la vida de la persona humana y se
pierda de vista que este es un bien
fundamental y no puramente fun-
cional.
En todo caso, es necesario tener
en debida cuenta que la expresin
estado vegetativo permanente es
desviador. El trmino vegetativo
sugiere la idea que el paciente, re-
ducido a un ser vegetativo, ya no es
ms un ser humano viviente. De to-
dos modos, mientras no haya una
prdida irreversible de la funcin
del tronco cerebral, el paciente es
una persona humana viviente con
derecho a una asistencia mdica
proporcionada. Adems, es necesa-
rio considerar que cierto nmero
de estos pacientes puede recuperar
el estado de conciencia incluso
despus de muchos aos, aunque
sea difcil hacer un pronstico en lo
inmediato sobre un paciente en es-
tado vegetativo permanente.
Cmo aplicar en este caso la
distincin entre medios proporcio-
nados y desproporcionados? El
alimento y los lquidos general-
mente responden a las necesidades
fundamentales de la vida y de suyo
no entran en el campo de la asis-
tencia mdica. El Pontfice Juan
Pablo II lo ha subrayado en el mes
de marzo del 2004: Como su-
ministrar agua y alimento, incluso
cuando se hiciese por vas artifi-
ciales, representa siempre un me-
dio natural de conservacin de la
vida, no un acto mdico. Por con-
siguiente su uso habr que consi-
derarlo, en lnea de principio, ordi-
nario y proporcionado, y como tal
moralmente obligatorio, en la me-
dida en que y hasta cuando de-
muestra alcanzar su finalidad pro-
pia, que aqu consiste en procurar
nutricin al paciente y alivio de los
sufrimientos
17
.
Slo el modo de suministrar el
alimento y los lquidos puede refe-
rirse a la asistencia mdica y como
tal ser o no un medio proporciona-
do. Pero como explica el Pontfice,
el suministro artificial de agua y
alimento de suyo no es despropor-
cionado; antes bien, en lnea de
principio es proporcionado. Tam-
bin el hecho de que haya una es-
casa posibilidad de recuperacin,
cuando el estado vegetativo se pro-
longa por ms de un ao, tica-
mente no justifica la interrupcin
del suministro de los mismos
18
. Pe-
ro podemos afirmar que el sumi-
nistro de agua y alimento a travs
de una fleboclisis en la vena sub-
clavia ser desproporcioanda, en
general, en el estado vegetativo
permanente, dado que dicha flebo-
clisis se puede emplear slo duran-
te un perodo limitado. El suminis-
tro de alimento y lquidos median-
te una sonda gstrica habr que
considerarlo, en general, propor-
cionado, siempre que se aplique
sin complicaciones, como la pul-
mona ab ingestis o el vmito re-
petido. La Carta de los agentes sa-
nitarios, publicada por el Pontifi-
cio Consejo para los Agentes Sani-
tarios
19
contiene la siguiente direc-
tiva: La alimentacin y la hidrata-
cin, an artificialmente adminis-
tradas, son parte de los tratamien-
tos normales que siempre se les ha
de proporcionar al enfermo cuan-
do no resultan gravosos para l: su
indebida suspensin puede tener el
significado de una verdadera y
propia eutanasia (n. 120)
20
.
DH 58 spa 1-86 6-06-2005 14:19 Pagina 83
84
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Uso de una correcta
terminologa
Cuando un paciente muere debi-
do a la interrupcin de una terapia,
fcilmente se habla de eutanasia
pasiva
21
.
En una editorial del Boston Me-
dical and Surgical Journal del
1884, titulado Permissive eutha-
nasia, que sepamos por primera
vez se hizo la distincin entre euta-
nasia activa y eutanasia pasiva:
...Aunque nunca quisiramos ser
destructores de la vida, sospecha-
mos que pocos mdicos hayan evi-
tado la sugestin, siguiendo la pol-
tica de laisser aller, en un caso de-
sesperado de un sufrimiento pro-
longado, de permanecer al margen
pasivamente y renunciar a toda
tentativa posterior de prolongar la
vida que se ha convertido en tor-
mento para su propietario
22
.
Aun si en el ttulo se habla de eu-
tanasia pasiva, en el mismo art-
culo se oponen tambin los trmi-
nos activa y pasiva que se em-
pleaban generalmente en los aos
sesenta y setenta del siglo XX. Por
eutanasia activa se entiende poner
trmino o abreviar la vida como
efecto de un acto mortal efectuado,
adems, por un mdico. Si se abre-
via la vida porque el mdico no
efectua el tratamiento que puede
prolongar la vida o interrumpirla,
se habla de eutanasia pasiva.
Debido a la confusin que a me-
nudo reina en el empleo de los tr-
minos de la discusin sobre la euta-
nasia , encontramos una fuerte ten-
dencia a no emplear ms la distin-
cin entre eutanasia activa y pasi-
va. Algunos no desean utilizar ex-
presamente esta distincin, porque,
desde el punto de vista lgico el
hecho de aceptar el empleo del tr-
mino eutanasia implica aceptar el
empleo de la eutanasia activa.
Otros, en cambio, ven en el aceptar
el trmino de eutanasia pasiva una
tentativa para enmascarar el hecho
que interrumpir un tratamiento im-
plica, como efecto entendido, abre-
viar la vida del mismo modo que
con la eutanasia activa directa
23
.
El que desea continuar utilizan-
do el concepto de eutanasia pasiva
deber definirla de acuerdo con la
distincin entre medios proporcio-
nados y desproporcionados, como
hemos visto. Si se interrumpe un
tratamiento mdico desproporcio-
nado o se renuncia a l, ciertamen-
te no se puede afirmar que se ha te-
nido intencin de acelerar la
muerte o que no se ha querido con-
servar la vida. Por el contrario, si se
omite el cuidado mdico propor-
cionado, debemos presuponer que
la intencin subyacente es acelerar
la muerte o causarla. En este caso
eventualmente se podra hablar de
eutanasia pasiva.
Adems, es importante definir
con claridad las distinciones y los
conceptos desde el punto de vista
tico, incluida la distincin entre
eutanasia activa y pasiva, para efec-
tuar el anlisis de una praxis clnica
con relacin a la eutanasia, como
resulta de los datos de la investiga-
cin referente a la eutanasia en los
Pases Bajos en el perodo 2001-
2002. La porcentual de los decesos
en el 2001 (140.377) en la que un
tratamiento, que habra prolongado
la vida, fue suspendido o no efec-
tuado, era del 20%. En el 7% de es-
tos casos (cerca de 10.000) el mdi-
co se dio cuenta de la aceleracin de
la fin de la vida y en el 13% de los
casos (cerca de 18.200) esta era su
intencin explcita
24
.
En el informe conclusivo de la
investigacin no es claro si se ha
tratado de casos de interrupcin de
una terapia proporcionada o des-
proporcionada. Pero podramos
preguntarnos si estos casos se debe-
ran aadir al nmero total de aque-
llos referentes a una conclusin ac-
tiva de la vida, es decir 4.800
25
. A
nivel de poblacin total, las deci-
siones de no efectuar una terapia
han incidido sobre el nmero de los
decesos de modo notablemente su-
perior con respecto a los causados
por la eutanasia, por la asistencia al
suicidio y por la conclusin de la
vida sin haber sido solicitada
26
.
De todo esto resulta claro que
para un buen anlisis de la praxis
clnica de la eutanasia es necesario
un cuadro de conceptos claros b-
sicos, como se indica en la siguien-
te tabla:
Ayuda para continuar a vivir
En la situacin en que decae la
obligacin de aplicar una terapia
para curar la enfermedad o para
salvar la vida, no termina el trabajo
del mdico y de sus colaboradores,
como los enfermos, sino que co-
mienza otro, bajo muchos aspectos
ms serio de aquel curativo. El pa-
ciente, aun en la fase terminal de su
vida, sigue viviendo. Si salvar la
vida ya no es una opcin, no se re-
quiere una resignacin pasiva, sino
un compromiso activo, el empleo
de ayudar al paciente a continuar la
vida que le queda.
Este compromiso tiene la forma
del cuidado paliativo, descrito por
la Unin Mundial de la Salud co-
mo: Un acercamiento que me-
jore la calidad de la vida de los pa-
cientes y su familia confrontados
con problemas conexos con enfer-
medades que amenazan la vida,
mediante la prevencin o el relieve
de sufrimientos por medio de la
identificacin en primer lugar y la
valoracin impecable y el cuidado
del dolor y de otros problemas,
psquicos, psico-sociales y espiri-
tuales. El cuidado paliativo... no
desea ni acelerar ni posticipar la
muerte
27
.
El cuidado paliativo tiende a la
asistencia de la persona enferma
afectada incurablemente, en conti-
nuar la vida, sin abreviarla o pro-
longarla.
Una frase que a menudo escu-
chamos en este contexto es que el
cuidado paliativo no aade das a la
vida, sino vida a los das
28
.
Este cuidado no slo tiene un ca-
rcter mdico-tcnico, sino con-
cierne a todos los aspectos de la vi-
da humana, psquicos, sociales y
espirituales. Se trata de un cuidado
integral.
En el mbito mdico, desde
siempre se ha entendido por palia-
tivo un frmaco empleado para re-
ducir los sntomas, pero no adecua-
do a curar la enfermedad subya-
Nmero de casos en los que los mdicos han provocado intencionalmente
la muerte de pacientes en los Pases Bajos en el ao 2001
Eutanasia y suicidio asistido 3.800
Casos de conclusin de la vida sin solicitud 1.000
Casos de tratamiento, que habran podido prolongar la vida,
suspendidos o no iniciados con la intencin explcita
de acelerar la muerte 18.200
Nmero total 23.000
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85
DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
cente. El trmino latino palliare
significa enmascarar o cubrir
con un manto. Adems, la expre-
sin cuidado paliativo podra de-
rivar del trmino latino pallium,
es decir capa. San Martn cort
con su espada su capa en dos pie-
zas para darle la mitad a un mendi-
go desnudo que estaba en la puerta
de la ciudad de Amiens. De este
modo no resolvi el problema de la
pobreza, pero le don un poco de
calor a un hombre. Analogamente,
el cuidado paliativo no sirve para
curar la enfermedad que amenaza
la vida, sino a aliviar el sufrimien-
to, la tristeza, el temor y la soledad
del enfermo durante la vida que to-
dava le queda. En la visin de la
Iglesia catlica, la asistencia pasto-
ral y espiritual es un elemento inte-
gral del cuidado paliativo. Es evi-
dente que el cuidado paliativo, en
todos sus varios aspectos, no es s-
lo la tarea del mdico.
Luego del debate sobre la euta-
nasia en los Pases Bajos, la Confe-
rencia Episcopal Holandesa ha pe-
dido varias veces, que el cuidado
paliativo sea ofrecido estructural-
mente como asistencia a los mori-
bundos
29
. El objetivo primario del
cuidado paliativo es hacer soporta-
ble la fase terminal de la vida. Un
efecto indirecto, pero auspiciable,
es evitar que el enfermo se halle en
una condicin tal que pierda la es-
peranza y requiera el acto eutansi-
co. En el otoo del 2001, algunos
mdicos que trabajan en Amster-
dam como consultores en los casos
de eutanasia y, por fuerza de cosas,
no la rechazan, han comunicado
que el nmero de pedidos de euta-
nasia haba disminuido drstica-
mente luego de la introduccin del
cuidado paliativo
30
.
Desde el punto de vista mdico,
de suyo el cuidado paliativo no re-
quiere la aplicacin de una terapia
a travs de la cual prolongar la vi-
da. Sin embargo, puede ocurrir que
el cuidado paliativo requiera una
terapia que, an prolongando la vi-
da no persigue este fin, sino que
sirve para aliviar sntomas insopor-
tables y que no se pueden tratar de
otro modo. Tumores que penetran
el cutis pueden causar una necrosis
superficial y un hedor terrible de
carne que se pudre. Un tumor que
presiona sobre nervios sensoriales
puede causar dolores tremendos.
En estos casos incluso una inter-
vencin quirrgica, una radiotera-
pia o una quimioterapia pueden ser
parte del cuidado paliativo. El cui-
dado paliativo, en general poco in-
vasivo y tcnico, a veces puede re-
querir intervenciones drsticas, si
son necesarias para suprimir snto-
mas para las que no existe un re-
medio alternativo.
Conclusin
Con respecto a los problemas
ticos concernientes la fin de la vi-
da humana, generalmente se pone
mucha atencin en la cuestin de la
eutanasia. Sin embargo, en la pra-
xis se encuentran prevaleciente-
mente problemas referentes a deci-
siones de continuar o interrumpir
un cuidado mdico, mediante el
cual se prolonga la vida. Dichas
decisiones son frecuentes y a me-
nudo difciles, vistas las conse-
cuencias no raramente graves.
Despus de haber interrumpido las
terapias que tienden a conservar o
prolongar la vida, el mdico y sus
colaboradores tienen an una tarea
por desarrollar que, en general, es
an ms exigente de aquella de cu-
rar las enfermedades, es decir el
cuidado paliativo. Al desarrollar
esta tarea, el mdico podr descu-
brir quizs el reto ms comprome-
tedor que es vivir su vocacin para
seguir al Christus Medicus.
S.E. Mons. WILLIAMS
JACOBUS EIJK
Obispo de Groningen, Holanda
Notas
1
J.H. VAN DEN BERG, Medische macht en
medische ethiek, Nijkerk: G.F. Callenbach,
1969, pp. 31-34.
2
Ibid., p. 53.
3
Ley de Control Cese de la Vida a Solici-
tud y Asistencia al suicidio, Staatsblad van
het Koninkrijk der Nederlanden (2001), nr.
194.
4
Kinderartsen dringen aan op toetsing,
Trouw (2004), 26 augustus, p. 1.
5
G. VAN DER WAL, A. VAN DER HEIDE, B.D.
ONWUTEAKA-PHILIPSEN, P.J. VAN DER MAAS,
Medische besluitvorming aan het einde van
het leven. De praktijk en de toetsingsprocedu-
re euthanasie, Utrecht: De Tijdstroom, 2003,
p. 121.
6
J. VAN KLINKEN, Ik denk vaak: Hoe kun-
nen jullie leven?, 4 september 2002, zie:
http://refdag.nl/website/artprint.php?id=319
29.
7
Congregacin para la Doctrina de la Fe,
Declaratio de euthanasia AAS 72 (1980), p.
546, traduccin italiana retomada de:
http://www.vatican.va/roman_curia/congrega
tions/cfaith/documents/r\&IMAGE.Y=1;
La expresin que por su naturaleza, o en las
intenciones procura la muerte se refiere a la
distincin clsica entre causar la muerte direc-
ta e indirecta, que es tambin sobresaliente pa-
ra analizar el terreno de la eutanasia. Si la ter-
minacin de vida es un efecto intencional o un
medio para poner trmino al sufrimiento de un
paciente, se habla de una muerte provocada di-
rectamente. En ciertos casos, el terminar la vi-
da puede ser un efecto colateral o indirecto de
datos y decisiones mdicas. En este sentido al-
gunos han hecho una distincin entre eutana-
sia directa e indirecta, no siempre con un
contenido claro y preciso (cf. Encyclopedia of
bioethics, ed. W.T. Reich, New York/London:
The Free Fress/Collier Macmillan Publishers,
1982, vol. I, pp. 272-274).
8
J. RACHELS, Active and Passive Euthana-
sia, The New England Journal of Medicine
292 (1975), p. 79; cf D.W. BROCK, Voluntary
Active Euthanasia, Hastings Center Report
22 (1992), nr. 2, pp. 10-22.
9
W.J. EIJK, De zelfgekozen dood naar aan-
leiding van een dodelijke en ongeneeslijke
ziekte, Brugge: Tabor, 1987, pp. 159-161.
10
Congregacin para la Doctrina de la Fe,
Declaratio de euthanasia op. cit., pp. 549-
550.
11
Cf. Congregacin para la Doctrina de la
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86
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Fe, Declaratio de euthanasia op. cit, pp. 550-
551; K.W. WILDES, Ordinary and extraordi-
nary means and the quality of life, Theologi-
cal Studies 57 (1996), pp. 500-512; W.J. EIJK,
De zelfgekozen dood naar aanleiding van een
dodelijke en ongeneeslijke ziekte, op. cit., pp.
333-343.
12
Congregacin para la Doctrina de la Fe,
Dichiarazione sulleutanasia op. cit., p. 550.
13
J. HARDWIG, Is there a duty to die?,
Hastings Center Report 27 (1997), nr. 2, pp.
34-42.
14
H. VAN DER KOLK, Verhouding medis-
che taak en verpleegkundige taak, Vita Hu-
mana 18 (1991), pp. 11-13; cf. al respecto la
discusin de tres sentencias judiciales en Esta-
dos Unidos (Californian Court of Appeal
[1983], New Jersey Superior Court [1983] y
Massachusetts Appeal Court [1984]) por
H.J.J. LEENEN, Het beindigen van voedsel-
en vochttoediening aan patinten, Nederlands
Tijdschrift voor Geneeskunde 41 (1985), pp.
1980-1982.
15
R.T.W.M. THOMEER, Abstineren bij
irreversibel coma, Vita Humana 17 (1990), p.
119; M.M. PLOMP-VAN HARMELEN, Verhou-
ding medische taak en verpleegkundige taak,
Vita Humana 18 (1991), pp. 14-15.
16
W.C.M. KLIJN, W. NIEBOER, Euthanasie
en hulp bij zelfdoding. Ethische analyse en
waardering. Wet en recht, Utrecht: Katholieke
Vereniging van Ziekeninrichtingen, 1984, pp.
17-18.
17
JUAN PABLO II, A los participantes en el
congreso internacional sobre Los tratamien-
tos de apoyo vital y el estado vegetativo. Pro-
gresos cientficos y dilemas ticos (20 de
marzo de 2004), n. 4, http://www.vatican.va/
holy_father/john_/hf_jp-ii_spe-20040320_
congress-fiamc_it.htm.
18
Ibid.
19
Pontificio Consejo de la Pastoral para los
Agentes Sanitarios, Carta de los Agentes Sani-
tarios, Ciudad del Vaticano, 1995 (4a ed.).
20
Shannon y Walter ven en el mencionado
discurso de Juan Pablo II un cambio referente
a la doctrina tradicional de la distincin entre
medios proporcionados y desproporcionados,
captando en el discurso una ruptura entre un
acercamiento teolgico y un acercamiento de-
ontolgico (Th. A. SHANNON, J.J. WALTER,
Implication of the papal allocution on feeding
tubes, Hastings Center Report 34 (2004), n. 4,
pp. 18-20). Pero este no es el caso. La nica
cosa que hace el Pontfice es caracterizar el su-
ministro de alimento y la hidratacin como un
cuidado normal que debe efectuarse incluso en
el caso de un paciente en un estado vegetativo.
El mtodo del suministro alimento e hidrata-
cin, por ejemplo a travs de la fleboclisis en
la vena subclavia no sin riesgos o a travs
de la sonda gstrica si resulta que sta causa
complicaciones, puede ser o volverse despro-
porcionado y, por tanto, se debe interrumpir.
El suministro de alimento y lquidos a travs
de la sonda gstrica, en el caso de un paciente
en un estado vegetativo permanente ser por lo
general desproporcionada. Por tanto, la distin-
cin entre medios proporcionados y despro-
porcionados no ha sido abandonada por el
Pontfice.
21
Cf. W.J. EIJK, Eutanasia: terminologa y
praxis clnica Rivista Teologica di Lugano 2
(1997), pp. 221-243.
22
Permissive euthanasia Boston Medical
and Surgical Journal 110 (1884), pp. 19-20; ci-
tazione da p. 20.
23
D. TETTAMANZI, Eutanasia. Lillusione
della buona morte, Casale Monferrato: Piem-
me, 1985, p. 24.
24
G. VAN DER WAL, A. VAN DER HEIDE, B.D.
ONWUTEAKA-PHILIPSEN, P.J. VAN DER MAAS,
Medische besluitvorming aan het einde van
het leven. De praktijk en de toetsingsprocedu-
re euthanasie, op. cit., p. 64.
25
Es decir 3.800 casos de eutanasia y de
suicidio asistido (ibid., p. 52) y 1.000 casos de
conclusin de vida sin solicitud de parte del
paciente (0,7% di 140.377, ibid., p. 56).
26
Ibid., p. 71.
27
El cuidado paliativo es un modelo asis-
tencial que mejora la calidad de vida de pa-
cientes con enfermedades de pronstico letal,
y de sus familias, por medio de la prevencin y
el control del sufrimiento con la identificacin
precoz y la evaluacin y tratamiento adecua-
dos del dolor y otros problemas fsicos, psico-
sociales y existenciales. El cuidado paliativo
proporciona el control del dolor y otros snto-
mas; afirma la vida y considera la muerte co-
mo un proceso normal; no intenta adelantar ni
retrasar la muerte; integra los aspectos psicol-
gicos y existenciales de la asistencia del pa-
ciente; ofrece un sistema de apoyo para ayudar
a los pacientes a vivir tan activamente como
posible hasta la muerte; ofrece un sistema de
apoyo para ayudar a la familia en su adapta-
cin durante la enfermedad del paciente y el
perodo de duelo; utiliza el trabajo en equipo
para satisfacer las necesidades de los pacientes
y sus familias, incluso durante el duelo; au-
menta la calidad de la vida, y tambin puede
influir positivamente el curso de la enferme-
dad; es aplicable precozmente en el curso de la
enfermedad, combinado con otros tratamien-
tos que intentan prolongar la vida, como qui-
mio o radioterapia, e incluye las investigacio-
nes necesarias para entender mejor y manejar
mejor las complicaciones clnicas molestas.
Ver http://www.who.int/cancer/palliative/de-
finition/en/.
28
R. BRUNTINK, Een goede plek om te ster-
ven. Palliatieve zorg in Nederland. Een weg-
wijzer, Zutphen/Apeldoorn: Plataan, 2002, p.
12.
29
Care during suffering and dying, en:
Euthanasia and human dignity. A collection of
contributions by the Dutch Catholic Bishops
Conference to the legislative procedure 1983-
2001, Utrecht/Leuven, Peeters, 2002, pp. 144-
152.
30
M. OOSTVEEN, Spijt. Voorvechters van
de euthanasiepraktijk bezinnen zich,
NRC/Handelsblad (2001), 10 noviembre, su-
plemento del sbado, p. 25.
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87
DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
El tema del presente congreso
sobre los Cuidados Paliativos
nos conduce a un problema bastan-
te penoso y profundamente dram-
tico como es el del dolor y del su-
frimiento que afectan al individuo.
Tambin para la cultura hebrea
el problema del sufrimiento en ge-
neral y de aquel fsico en particu-
lar, ha constituido siempre un argu-
mento central tanto de la teologa
como de la praxis cotidiana de ca-
da fiel.
Si observamos la realidad, es de-
cir donde se hace presente conti-
nuamente la obra de la Providen-
cia, resuenan las palabras segn
las cuales Dios renueva cada da
con su misericordia la obra de la
creacin. Es como afirmar que
existe la conciencia de que la vo-
luntad divina establece el destino
de cada hombre, as como la cali-
dad de su vida y si sta debe conti-
nuar o terminar. Para el creyente la
existencia del hombre es incom-
prensible si es separada de la vo-
luntad divina.
Pero como podemos justificar a
los ojos del fiel, es decir de aquel
que cree en la misericordia y en la
justicia divina, la existencia del su-
frimiento y del mal? La pregunta
se vuelve mucho ms fuerte si la
confrontamos con la idea de la
continua pasin y preocupacin
que Dios tiene por el hombre.
Porque t escondes tu cara y me
tratas como a un enemigo im-
plora Job resumiendo as la implo-
racin de muchos infelices que su-
fren.
Est por dems repetir que el su-
frimiento y su inexplicabilidad
constituye un elemento que puede
tener xitos negativos para la pra-
xis y la fe religiosa, incluso para
los que asisten y que estn en torno
al que sufre. Por lo general el sufri-
miento es visto como la ruina y el
fracaso de la propia existencia, la
ruptura de un equilibrio tanto fsico
como espiritual y la disminucin
de la integridad necesaria para el
servicio religioso y para absolver
las propias responsabilidades.
Es conocida la posicin de la Bi-
blia al respecto; para ella el sufri-
miento puede ser el instrumento
para recuperar la relacin con
Dios: Dichoso el hombre a quien
Dios le enva el sufrimiento (Sal
94, 12), o Cuando me encuentro
en la desesperacin y en la aflic-
cin entonces invoco al Eterno
(Sal 116, 3-4). Sin embargo el su-
frimiento sigue siendo algo muy
negativo si es que consideramos lo
que se afirma en el Talmud: Cual-
quiera cuyo cuerpo est sometido
a sufrimiento, su vida no es digna
de este nombre (Bez, 32b). Y
Rabb Jochanan, deca a los que
trataban de explicarle el elevado
significado y el premio previsto
para los grandes sufrimientos que
soportaba: No acepto ni el sufri-
miento ni la recompensa prevista
para l.
Ya en la antigedad los maestros
hebreos plantearon el problema de
suavizar el sufrimiento y el dolor.
En la literatura rabnica se preven
pociones y medicamentos que se
remontan a su mentalidad y a su
cultura tico-religiosa. Por ejem-
plo, el estudio de la Thor, esto es
de la ley moral, es considerado co-
mo un antdoto importante para
suavizar el dolor. En cierto sentido,
se trata de entrar en contacto con la
Palabra divina y captar los signifi-
cados y las sugerencias. As tam-
bin la lectura de los salmos y el re-
zo de oraciones, sobre todo si son
adecuadas a la ocasin como: Si
he pecado, borra oh Dios mi culpa,
gracias a tu gran misericordia, y
no a travs del sufrimiento y las
enfermedades graves. Adems, se
sugieren acciones que debemos re-
alizar como la caridad, las obras de
beneficencia, visitar a los enfer-
6. Dilogo interreligioso: los cuidados paliativos
en las grandes tradiciones religiosas
ABRAMO ALBERTO PIATTELLI
6.1 Los cuidados paliativos en la religin hebrea
DH 58 spa 87-152 6-06-2005 14:15 Pagina 87
88
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
mos, consolar a las personas afec-
tadas por el luto, gozar por las bo-
das de los jvenes, etc.
En la concepcin hebrea se con-
sidera el dolor y el sufrimiento co-
mo una verdadera enfermedad y
por lo tanto deben ser tratados co-
mo cualquier otra dificultad, te-
niendo tambin presente todos los
riesgos y peligros que comprende
el tratamiento. La funcin del m-
dico es sanar as como tambin ali-
viar el dolor, incluso si no obstante
sus esfuerzos no logra la curacin
total. Antes bien, esta intervencin
es bastante recomendable porque
puede suceder que, una vez alivia-
do de la pena del sufrimiento, el
paciente retome los ritmos funda-
mentales de su existencia sobre to-
do en lo que se refiere a la alimen-
tacin y a las relaciones con el am-
biente circunstante. Frente al mdi-
co se presenta hoy un gran espectro
de posibilidades de intervencin
para aliviar el dolor; por consi-
guiente, es importante que conozca
las tcnicas referentes al justo su-
ministro de los medicamentos ade-
cuados. Esto debe ocurrir con la
asistencia y la ayuda de otros pro-
fesionales y agentes competentes
para sostener la condicin del en-
fermo y el suministro de los cuida-
dos paliativos.
El creyente hebreo acepta el mal
con fe pero no lo ama, lo teme ya
que nunca se siente seguro de su-
perar las pruebas y mantener nte-
gra su fe. El sufrimiento y el dolor
empujan al hombre a mirar dentro
de s y lo acompaan tambin a
buscar la cercana con Dios. A tra-
vs de la oracin espera influir so-
bre los imperscrutables caminos
divinos y sobre la eterna decisin
de la Providencia.
En la visin hebrea la vida tiene
un valor infinito, una experiencia
no destinada a repetirse en el arco
de la eternidad. El alivio de la en-
fermedad y del sufrimiento exalta
el valor de la vida y la sacralidad de
sta: Dios me ha infligido tormen-
tos pero no me ha entregado a la
muerte (Sal 118, 18) exclama el
individuo curado y sanado.
De esta experiencia nace enton-
ces la enseanza que en la vida na-
da es nuestro y lo que poseemos,
en particular la vida, es una prenda
que puede ser retirada, de improvi-
so, cuando menos lo esperamos.
Pero, mientras una prenda como la
vida est en nuestras manos, somos
responsables del sentimiento de
misin que debemos tener y por el
uso del bien que debemos hacer,
segn las palabras: El que vive,
el que vive, ese te alaba, como yo
ahora! (Is 38:39).
Prof. ABRAMO ALBERTO
PIATTELLI
Rabino Jefe de la
Comunidad hebrea de Roma,
Profesor de Hebrasmo post-bblico
en la Pontificia Universidad Lateranense,
Roma
No obstante el progreso obtenido
por la ciencia mdica, el restableci-
miento del ritmo todava se practica
como arte emprico basado en la
experiencia. La medicina es el arte
de aplicar la informacin lograda
(cientfica, experimental o en otra
forma) con el fin de obtener lo que
llamamos salud. Esta no es simple-
mente la ausencia de ciertas enfer-
medades o sntomas. El proceso de
la salud humana debera basarse en
una orientacin de mtodo.
El concepto de Salud:
aproximacin de un mtodo
La salud es ms bien un mtodo
y no un estado satisfactorio estable
del cuerpo y de la mente. La salud
que se obtiene a travs de una ar-
mona activa entre los niveles je-
rrquicos de organizacin comen-
zando por los niveles interpersona-
les hasta innumerables niveles
csmicos. Obtener la salud no es
simplemente una secuencia lineal
predeterminada. Esencialmente es
la activa pulsacin biortmica de la
sustancia de la vida a travs de la
manifestacin de un progreso que
permite la asimilacin alternada a
lo largo de algn ritmo expansible.
Por lo general estos procesos se
asocian a acompaamientos opti-
males, incluidos los sufrimientos
del crecimiento y otros grados de
esfuerzos
Por otro lado, la enfermedad no
es simplemente lo opuesto de la
salud en un modo lineal polariza-
do. Es algo as como un handicap
y/o desarmona angustiosa de los
procesos naturales de la salud. El
objetivo principal de tratar los pe-
ligros de la enfermedad no es sim-
plemente eliminar el agente noci-
vo sino promover esencialmente el
progreso de la salud en un grado
superior.
A menudo nos enfrentamos a
enfermedades que seguramente
son incurables para la medicina ac-
tual. Se trata de enfermedades ter-
minales y refractarias a todo trata-
miento curativo. El objetivo prc-
tico en dichos casos es aliviar el
dolor, mantener alguna esperanza
real y buscar la mejor posibilidad
disponible para vivir o morir en
paz y dignamente. Esto es lo que
generalmente se entiende cuando
se habla de cuidados paliativos.
La muerte forma parte del guin
de la vida. As como, la enferme-
YEHIA-EL-RAKHAWI
6.2 Terapia del restablecimiento del ritmo
y de los cuidados paliativos
DH 58 spa 87-152 6-06-2005 14:15 Pagina 88
dad no es simplemente lo contrario
de la salud, tambin la muerte no
es simplemente lo contrario de la
vida. Descubrir el profundo signi-
ficado de dichos conceptos va ms
alla de la simple y comn connota-
cin de las palabras. Sin embargo,
nosotros lo vivimos bajo todas sus
formas.
Atenuacin del dolor y armona
Tradicionalmente se concibe
que el dolor es la percepcin de al-
gn estmulo nocivo intolerable.
El dolor puede ser alarmante, an-
gustioso o un handicap. Se traduce
en infierno cuando conlleva una
desarmona disgregadora y se ex-
tiende a toda la existencia (inclui-
da el alma con sus varias conno-
taciones) perpetuadas a travs de
la intolerancia, la desesperacin y
la dependencia infantil. El dolor
psquico o fsico puede ser tolera-
do hasta cierto grado si se limita a
la percepcin de una determinada
desarmona. Si su efecto se extien-
de a toda la existencia nos encon-
tramos ante un infierno de la an-
gustia y de la desesperacin.
Esto es lo que estas lneas sugie-
ren que denominemos Infierno
desarmnico.
La religin como calmante
La religin es uno de los funda-
mentos constituyentes de toda cul-
tura al margen de la actitud de ca-
da individuo en dicha cultura.
Cuando se invita a la religin para
que participe en los cuidados pa-
liativos, la podemos reducir a algo
as como un calmante espiritual o
un simple modo para animar al en-
fermo. De todos modos, es preci-
so tomar en debida consideracin
el papel de la religin como cal-
mante. La religin empleada como
calmante debera alcanzar muchas
direcciones, algunas de las cuales
podran ser las siguientes:
1. Aumento de la paciencia y
abandono al propio destino (que
muchas veces llamamos voluntad
de Dios).
2. Enfasis en el futuro bienestar
de otra vida.
3. Nutrir esperanza en un mila-
gro que vaya ms all de las consi-
deraciones mdicas.
4. Vivir el dolor como oportuni-
dad para salvarse de alguna culpa
conocida o desconocida.
5. Invitar ciertos mecanismos
mentales como negacin o desa-
sociacin para olvidar el dolor ac-
tual dirigiendo ms bien la concen-
tracin de la conciencia sobre al-
guna idea central (por ej. la fe o
Dios).
Todos estos procedimientos
pueden ayudar a alcanzar cierto ni-
vel de bienestar. Sin embargo la
restriccin del apoyo religioso a
este nivel de ayuda puede dismi-
nuir el papel de la religin como
medio para alcanzar una armona
profunda y amplia.
La esencia de la religin
como programa biolgico
armonizador
En definitiva, los actos de la re-
ligin ayudan a mantener, acrecen-
tar y reforzar la armona natural en
s msmos. La armona considera-
da incluso ms all de la vida po-
dra concebirse como una secuen-
cia natural de armona continua.
La muerte podra formar parte de
esta meloda ampliada. La hipte-
sis planteada por el autor conside-
ra dicha tendencia radicada tanto
biolgica como existencialmente.
Las siguientes lneas evidencian
dicho acercamiento.
Hipotesis de base
1. Los mundos globales (vida &
no vida) se mantienen en una espe-
cie de armona.
2. La armona viviente del mun-
do es esencialmente biortmica.
3. El concepto de salud se refie-
re al mantenimiento de la armona
nativa a lo largo de una escala ex-
pandible.
4. La enfemerdad es una especie
de desarmona.
5. La hiptesis planteada por el
autor sostiene la existencia de una
energa (programa, instinto) a la
que denomina programacin (o
instinto) biortmica armonizado-
ra...
6. Si se considera la naturaleza
de dicho programa se podra per-
mitir tratar la salud y la enferme-
dad como algunos procesos positi-
vos o negativos que necesitan una
adecuada gestin (promocin y
mantenimiento) o reparacin (re-
armonizacin o restablecimiento
del ritmo).
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DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
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LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Lneas claras sobre
La hiptesis
1. Hay una tendencia innata so-
bre la estructura de la vida a reorga-
nizarse con el fin de sincronizar su
armona con la de ms amplios cr-
culos de organizaciones hacia los
ignotos macro-cosmos expandibles.
2. Las plantas y casi todos los
subhumanos no son conscientes de
dicho programa (o instinto).
3. El hombre podra ser parcial-
mente consciente de este descubri-
miento. Estn unidas una amplia
gama de diferencias individuales.
4. Algunos creativos son ms
conscientes de dicho programa.
5. Los profetas son ms cons-
cientes.
6. Las presentaciones y las conse-
cuencias de dicha conciencia difie-
ren segn muchas variaciones co-
mo la lengua, la cultura, la poca
histrica y los instrumentos dispo-
nibles.
7. Traducir en la prctica dicho
programa en el modo ms til y ob-
jetivo ha sido representado en la fe
y en la religin a travs de toda la
historia humana.
La religin en el
restablecimiento del ritmo
en los cuidados paliativos
Es muy probable que el infiermo
desarmnico tenga lugar en aque-
llas personas que tienen su ego per-
sonales tan inflacionados que susti-
tuyen a todo el mundo incluso a
Dios. Un ego inflacionado exclusi-
vo concentrado en s mismo es ms
vulnerable a la deflacin y a la de-
sarmona. Una fe adecuada y la
prctica religiosa enfatizan algunos
continuos programas expandibles
entre los teros individuales y cs-
micos quizs anlogos a aquel que
hipotizan los tericos de relaciones
objetivas a lo largo del crecimiento
individual y entre lo individual y el
seno materno.
La relacin de esta funcin armo-
nizadora de la religin como base
profunda de la vida humana, no s-
lo espiritual sino tambin biolgica,
tiene la capacidad de dar alivio ante
el infierno de la desarmona (no
simplemente de la angustia del do-
lor) an en presencia de la posibili-
dad del cuidado. Esto sucedera me-
diante la dilucin de cualquier des-
cordancia limitada a travs de la in-
tegracin con la meloda amplia.
Considerando la muerte como parte
integrante de la macro-meloda la
podemos colocar en el adecuado lu-
gar de la armona holista.
La denominada Terapia del res-
tablecimiento del Ritmo se inspira
para sus hiptesis en la funcin teo-
lgica de la religin y de la evolu-
cin. El Restablecimiento del Rit-
mo es sobre todo natural. Cada de-
sarmona posee un mecanismo de
reparacin salvo que no est blo-
queado o disminuido. Sin embargo
en las enfermedades terminales y
refractarias esta posibilidad natural
est total o parcialmente obstaculi-
zada. La terapia del Restableci-
miento del ritmo es una prueba para
reactivar dichos procesos naturales
en todo nivel. Para esto se necesita
un terapeuta preparado que cultive
su misma armona a travs de sus
pacientes hacia la total armona
csmica.
La llamada Terapia del Restable-
cimiento del Ritmo no es un acerca-
miento religioso exclusivo. Funda-
mentalmente, se refiere a muchas
disciplinas tericas y prcticas entre
las cuales tenemos:
1. El acercamiento biortmico
2. La sincronicidad de Jung
3. El diagnstico estructural (Eric
Berne)
4. El programa expandible (teri-
cos de relaciones objetivas)
5. La teora rtmica evolutiva
(Rakhawy)
6. El terapeuta como organismo
en sintona.
7. La armona que se extiende a
travs de la fe y la creacin.
Algunos mritos del Islam
Como ejemplo del papel
armonizador no exclusivo
de la religin y de la fe
El logro de dicha armona a tra-
vs de Islam se hace gracias a su
sencillez fundamental y sus suposi-
ciones esenciales, que el autor resu-
me como sigue:
Percepcin cognitiva de Dios
(Shahada) (es decir, conviccin no
simplemente intelectual de un razo-
nado credo en Dios).
Relacin directa con Dios (no
una autoridad intermedia).
Relacin directa con la natura-
leza (casi todas las funciones ritua-
les estn en la direccin de la con-
ciencia sensorial y estn reguladas
por la relacin humana con el bio-
ritmo csmico especialmente aquel
circardiano).
Como resultado: las relaciones
objetivas (especialmente humanas)
se logran esencialmente con y bajo
el amparo de Dios, como partici-
pante activo.
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DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
El hinduismo,
visin de conjunto
Qu es el Hinduismo? Muchas
son las preguntas que nos pode-
mos hacer al respecto:
Es un conjunto de credo?
Es una micelnea de ritos?
Es slo una expresin geo-
grfica?
Por qu su contenido se ha
ido alterando en la forma y puede
variar de una comunidad a otra?
Para el Occidente, el Hinduismo
puede aparecer como una rica pero
desconcertante mezcla de mitos
con infinitas divinidades y diosas,
adoradas bajo formas innumera-
bles y diferentes.
La civilizacin hind es llamada
as por el hecho que sus fundado-
res originales y sus secuaces ocu-
paron la zona atravesaba por el sis-
tema fluvial del Sindhu (hindus)
(Rig Veda). El trmino Hindu es
una palabra persa que significa
simplemente India. El hinduismo
es la doctrina del pueblo de India.
Se trata de una de las religiones
ms antiguas del mundo, que
cuenta con cerca de 900 millones
de secuaces. Se remonta a hace
ms de 5000 aos, aunque los ele-
mentos de fe son mucho ms anti-
guos. No tiene un nico fundador,
maestro o profeta. El hind cree
que existe una realidad suprema
por encima del universo, llamada
Brahman, que se manifiesta en las
divinidades. La misma realidad su-
prema existe tambin en todos los
seres humanos bajo forma de alma
interior.
El que es nico verdadero sabio
se llama en modos diferentes (Rig
Veda I 164.46).
Para el alma no hay ni naci-
miento ni muerte. Existe y nunca
deja de existir. No nace, no muere,
es eterna, original, nunca tuvo ini-
cio y no tendr fin. No muere
cuando muere el cuerpo (Bhaga-
vad-Gita II-20).
El Hinduismo reconoce tres ca-
minos para la salvacin:
El camino del conocimiento
(Janana).
El camino de la devocin
(Bhakti).
RAJEEV AGARWAL
6.3 Cuidados paliativos e hinduismo
El hombre es el ltimo juez de
su hacer aqu y ahora y despus.
La mayor parte de la oracin y
de los rituales islmicos podran
percibirse en trminos de:
- Enfatizar la relacin directa
con la naturaleza viva especial-
mente a lo largo de sus pulsaciones
biortmicas.
- La libertad personal se logra
de modo profundo mediante el
monotesmo genuino y la continua
relacin directa con los macro-
cosmos, como un hecho concreto
biolgico ms que como un con-
cepto abstracto.
- Aumentar la convergencia ha-
cia una idea central comn y una
idea objetivo que puede ser repre-
sentada por cualquier situacin
central por ms simblica que sea.
La oracin islmica se mueve y
converge hacia un objetivo central
a lo largo de ciertas seales del rit-
mo circardiano mientras la tierra
en su conjunto no es sino mi mez-
quita. Ayunar (durante el Rama-
dan) es proclamado incluso por la
visin directa de la luna creciente
ms que por la disciplina o por los
clculos astronmicos. El ritual de
la peregrinacin islmica ilustra
tambin la circulacin biortmica
continuada (en torno a la Kaaba) el
programa expandible entre AL-
Safa y Al-Marwa y la fase de des-
plazamiento a travs del jogging
(Harwala) en alguna rea durante
este viaje. Estar sobre la montaa
Arafa durante la peregrinacin
puede ser otra referencia al nfasis
de la directa relacin del hombre
con la simple naturaleza.
Todas estas observaciones no
son sino la tentativa mnima de in-
terpretar ciertos rituales en alguna
jerga cientfica. Es simplemente
un ritual para mostrar que el Islam
es simple, directamente ligado a la
naturaleza en cuanto tal y se ex-
tiende a lo largo de algunas activi-
dades que se armonizan para obte-
ner un progreso de crecimiento
biortmico expandible.
Conclusiones
Emplear el acercamiento reli-
gioso para aliviar el dolor (paliati-
vo) no debera reducir la religin
a algn posible calmante que ac-
te a travs de la simple anima-
cin.
La Terapia del Restableci-
miento del Ritmo es una discipli-
na multi-dimensional e incluye el
acercamiento religioso en trmi-
nos biolgicos existenciales. Em-
plea casi todos los mtodos de te-
rapia donde el paliativo es consi-
derado como subproducto de un
adecuado tratamiento.
Siempre se deberan conside-
rar las diferencias culturales, sub-
culturales e individuales.
No obstante la posibilidad de
que los pacientes terminales ten-
gan el derecho de morir en paz y
en dignidad, la eutanasia, parece
ser una solucin menuda que tien-
de ms bien a conceptualizar al in-
dividuo separadamente de su ex-
tensin en el universo ya sea
transversal que longitudinalmen-
te. El acercamiento que restablece
el Ritmo hace que la eutanasia sea
menos racional.
Prof. YEHIA-EL-RAKHAWI
Profesor de Psiquiatra
Universidad de El Cairo, Egipto
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92
LOS CUIDADOS PALIATIVOS
El camino del trabajo y de las
prcticas religiosas (Karma-ac-
cin).
El Karma (accin) es el punto
central de la fe hind. Se cosecha
lo que se ha sembrado.
Si una persona sincera trata de
controlar los sentidos a travs de
la mente y se compromete sin ape-
garse [] es superior en todo
(Bhagavad-Gita III-7).
Por tanto, se debe actuar por
deber y despegarse de los frutos de
las acciones porque, si se acta sin
apegarse se alcanza lo supremo
(Bhagavad-Gita III-19).
Un hind comn quizs no ha
leido la mayor parte de las escritu-
ras religiosas, y su vida recibe la
influencia de tradiciones, historias
y prcticas populares.
Para resumir, el Hinduismo es
un acercamiento al universo, un
modo de vivir, ms que un sistema
intelectual de filosofa. Por esto, es
difcil separar los elementos reli-
giosos del hinduismo de aquellos
sociales, de raza e incluso polticos
que constituyen la cultura hind.
La aceptacin
de las enfermedades incurables
y de la muerte como
proceso natural
En los cuidados paliativos, los
pacientes y las familias aceptan
que una enfermedad sea incurable,
lo cual lleva a comprender que la
muerte es inevitable y que no es un
desastre. De hecho, mientras el pa-
ciente es acompaado hacia la fin
de su existencia, para la familia y
la sociedad se trata de una prepara-
cin a lo inevitable.
El Hinduismo cree en el renaci-
miento y en la reencarnacin del
alma; por tanto la muerte nunca es
considerada como una calamidad,
sino ms bien como parte del ciclo
csmico. La etapas de la vida son
cuatro:
Brahmcharya Ashram (la vida
de aprendizaje).
Grahasth Ashram (la vida fa-
miliar).
Vanprasth Ashram (la vida de
salida del trabajo).
Sanyas Ashram (desapego &
renuncia).
La muerte es segura para quien
nace, y es seguro el nacimiento pa-
ra quien muere. Porque debes
cumplir tu deber, no deberas la-
mentarte as (Bhagavad-Gita II-
27).
La eutanasia
Al referirse a los cuidados palia-
tivos, la OMS afirma que la muer-
te es un proceso normal, y ninguno
puede acelerar o posticipar la
muerte.
Tu eres importante porque eres
tu. Eres importante hasta el ltimo
instante de tu vida y nosotros hare-
mos todo lo posible para ayudarte
a fin de que mueras en paz, pero
tambin para que vivas hasta
cuando no morirs (Dame Cicely
Saunders).
La eutanasia es un tema contro-
vertido que comporta cuestiones
de tipo moral, tico y legal.
La mayora de los pases, inclui-
da India, no han legalizado la euta-
nasia.
La eutanasia atena el respeto
de la sociedad por la santidad de la
vida.
El punto de vista del Hinduismo
sobre la eutanasia
Slo existe alguna referencia ex-
plcita a la eutanasia. Como hemos
dicho antes, un hind comn pasa
su vida basndose en tradiciones e
historias populares. Examinemos
el punto de vista hind sobre la eu-
tanasia.
Camino de la Ahinsa (no vio-
lencia).
Dharma (religin) para un
hind comn es un deber moral &
tico ocuparse de los miembros
ms ancianos de la familia y de la
comunidad.
El homicidio obstaculiza el
proceso de liberacin natural de la
muerte de las almas debido a la
muerte prematura.
Karma (acciones) constituye
el punto central de la fe hind. Ma-
tar, bajo cualquier forma, acarrea
un mal karma al homicida, por el
principio de la no violencia.
La no violencia, la ecuanimi-
dad, la satisfaccin, la austeridad,
la generosidad, la gloria y la infa-
mia, todas estas cualidades tienen
origen slo en m (Bhagavad-Gita
X-5).
No debemos confundir la auta-
nasia o el suicidio con el Prayopa-
vesa, el ayuno para morir en el
Hinduismo. Se acepta en determi-
nadas circunstancias y nicamente
para personas que estn apagadas,
que no tienen deseos o ambiciones
en su vida.
La espiritualidad
Qu es la espiritualidad? Esca-
pa a una definicin nica y no est
restringida a los que pertenecen a
una confesin religiosa. De hecho,
la espiritualidad puede existir tam-
bin sin religin y no al contrario.
Amenudo es considerada con res-
pecto a Dios, pero tambin se pue-
de poner en relacin con la natura-
leza, con la msica, con la familia
y con la comunidad o con cual-
quier credo y valor que de a una
persona significado y finalidad en
la vida.
La espiritualidad es en verdad
una parte innata de la vida humana
y por esta razn no se pueden ig-
norar las necesidades espirituales
de los pacientes en el campo de los
cuidados paliativos. Aunque la
muerte a menudo es tomada como
un hecho biolgico, se trata de un
hecho fsico, social y espiritual.
Las prcticas espirituales
en el Hinduismo
Segn la tradicin hinduista, el
cuidado espiritual comienza desde
la concepcin y contina durante
toda la vida e incluso en aquella
futura.
Nosotros creemos que la cali-
dad de la muerte depende de la ca-
lidad de la vida, de aqu que las
prcticas espirituales son impor-
tantes para la vida, la muerte y la
transmigracin hacia un nuevo
cuerpo.
La muerte no debera encon-
trar a las personas en modo incons-
ciente; por el contrario, debera-
mos morir en paz, sencillamente y
con agrado.
Se acepta que el alma debera
abandonar el cuerpo material con
el nombre del Dios en los labios y
la mente en la muerte.
Si la persona moribunda no es
capaz de hacerlo, sus parientes,
amigos y maestros espirituales tie-
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93
DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
nen la responsabilidad de leer las
escrituras.
Colocndose as y pronuncian-
do la slaba sagrada om, suprema
unin de letras, aquel que en el
instante de dejar el cuerpo piensa
en M, Dios, la Persona Suprema,
sin duda alguna alcanzar los pla-
netas espirituales (Bhagavad-Gita
VIII-13).
Hay otro modo de mirar el as-
pecto espiritual de los cuidados pa-
liativos. En los cuidados paliativos
nosotros tratamos de encontrar una
solucin a un problema. Si no lo-
gramos resolverlo, el nico cami-
no es aprender a convivir con este
problema, sin ser turbados. Esto es
posible si la mente de las personas
ha ido ms all del problema, aun-
que siga existiendo. La capacidad
de la mente de ir ms all del pro-
blema trascendencia ayuda a la
persona a encontrar la paz.
En las escrituras indias encon-
tramos muchos mtodos para al-
canzar la trascendencia:
Karma Yoga (Accin).
Bhakti Yoga (Devocin).
Raj Yoga (Meditacin).
Janana Yoga (Conocimiento).
En el Hinduismo no existe una
sola solucin para enfrentar las ne-
cesidades espirituales de la perso-
na moribunda. Las personas pro-
vienen de tradiciones culturales di-
ferentes y por lo mismo cada una
alcanza esta trascendencia me-
diante un mtodo propio.
Superar el luto
El luto puede ser considerado
como un estado del pensamiento,
de los sentimientos y de la activi-
dad que es la consecuencia de la
prdida de un objeto amado o pre-
cioso (Peretz, 1970).
El luto es un hecho que provoca
un elevado nivel de stress, y que
frecuentemente suscita una fuerte
reaccin emotiva, fsica y/o inte-
lectual. A menudo los estados de
luto estn circunscritos y no re-
quieren un tratamiento especfico.
La finalidad de todo programa
de apoyo ante las situaciones de
luto es proporcionar sostn e infor-
maciones para los parientes y los
amigos de la persona desaparecida
y aliviar el dolor por su prdida.
El Hinduismo y el luto
En la tradicin hinduista el sos-
tn en caso de luto es un proceso
espontneo. Tradicionalmente, las
familias hindes tienen un sistema
familiar que las une, por lo que el
apoyo familiar y de tipo econmico
es algo garantizado y automtico.
Hay normas y tradiciones con-
solidadas que un hind sigue des-
pus de la muerte de una persona
cercana y amada por l. General-
mente el hijo mayor del difunto se
ocupa de los ltimos rituales. Por
tradicin, se rasura la cabeza y pa-
ra participar a su dolor, tambin los
dems hombres de la familia si-
guen su ejemplo.
No se cocina alimento durante
diez das, es ofrecido a los parien-
tes y a la comunidad.
El tercer da despus de la muer-
te, los miembros de la comunidad
se reunen con la familia para parti-
cipar en su dolor.
El dcimo da, la familia y los
miembros de la comunidad se reu-
nen, distribuyen alimento y vesti-
dos a los pobres y al hijo mayor se
le declara jefe de la familia.
El 13 da, nuevamente se ofre-
cen alimento y otras cosas a los di-
ferentes sacerdotes de la comuni-
dad.
Seguidamente, tiene lugar una
oracin por la paz del alma del di-
funto.
Cada mes, el da de la conme-
moracin de la muerte y durante
un ao, se ofrecen alimento y otras
cosas al sacerdote.
Por un ao no se pueden cele-
brar matrimonios y otros aconteci-
mientos celebrativos. Despus de
un ao exacto de la muerte, la fa-
milia, los parientes y los miembros
de la comunidad se reunen para
orar por la paz y se ofrecen ali-
mento y otras cosas a los sacerdo-
tes.
Conclusin
Aunque el movimiento de los
cuidados paliativos haya iniciado
en el Reino Unido en el ltimo si-
glo, varios elementos de los cuida-
dos paliativos, como el acerca-
miento a la muerte, el apoyo espi-
ritual y de tipo psico-social en caso
de luto, forman parte de la cultura
india y son practicados desde hace
miles de aos, por esto el camino
hind es el ms adecuado para sos-
tener los numerosos elementos de
los cuidados paliativos.
Dr. RAJEEV AGARWAL
Consultor y Responsable del
Departamento de Ciruga Oncolgica
del Hospital Sir Ganga Ram
Nuova Delhi, India
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LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Quisiera iniciar esta interven-
cin hablando de la relacin entre
Budismo y los cuidados paliativos,
para proseguir luego con una dis-
cusin sobre los cuidados paliati-
vos en Japn. El budismo comenz
gracias a un hombre que supo en-
contrar la respuesta al problema
del sufrimiento y dicha respuesta
deriva de la constatacin que no
podemos escapar a la muerte. El
budismo, por tanto, desde sus or-
genes est ligado a los cuidados pa-
liativos, especialmente desde el
punto de vista espiritual. Buda des-
cenda de la noble familia de Shak-
ya que formaba parte del gobierno
del pequeo estado de Kapilavastu,
que actualmente se encuentra a lo
largo de la frontera entre India y
Nepal. Su vida fue totalmente dife-
rente de aquella de Jesucristo. No
fue ni detenido ni crucificado. Cre-
ci como un aristocrtico rico, se
cas y tuvo un hijo. Su felicidad
termin cuando tuvo conciencia de
los puntos bsicos de la existencia:
la vejez, la enfermedad y la muerte.
Su preocupacin comienza al ver
que se volva viejo y tena temor de
enfermarse y de morir. Entonces
decidi dejar su casa y eligi una
vida errante, buscando la salvacin
del sufrimiento - vejez, enferme-
dad y muerte - a travs de la prc-
tica Yoga. Tena veintinueve aos.
Despus de seis aos de prtica, re-
solvi el problema, reconcilindo-
se con el hecho de que no podemos
escapar a la muerte, lo cual lo lle-
v a un modo de vida en el que una
persona sigue teniendo el dominio
completo de su egosmo. El sufri-
miento espiritual de la vejez, de la
enfermedad y de la muerte desapa-
recieron en Buda cuando logr la
libertad completa del apego a s
mismo, que implicaba apego a su
vida. Al mismo tiempo, aparece en
su corazn la compasin, es decir
la no discriminacin de los dems.
Buda practicaba un tipo de Yoga
que eliminaba el sufrimiento espi-
ritual referido a la muerte. El pens
que su conocimiento fuese extrao
al mundo. Cmo habra podido
comprenderlo el mundo? Tena du-
das de hablar a la gente acerca de
esta salvacin. Decir la verdad a
menudo hace dao a las personas,
si esta verdad es que su vida termi-
nar. Pero si uno no la dice, se pier-
de la ocasin de que otros realicen
su salvacin, se perderan. Es inte-
resante notar la semejanza que
existe entre la duda de Buda para
decir la verdad sobre su salvacin y
el decir a un paciente enfermo de
cncer la verdad sobre su situacin.
Decir a los pacientes que su enfer-
medad no puede ser curada podra
causarles sufrimiento espiritual.
Despus de una profunda lucha
con lo paradjico, precisamente
porque tena compasin por la hu-
manidad, Buda decidi ensear a
los dems su salvacin.
Sus primeros estudiantes fueron
sus cinco compaeros ascetas. Les
explic las Cuatro Verdades Exce-
lentes, es decir: el sufrimiento, el
origen del sufrimiento, la supre-
sin del sufrimiento, conocida
tambin como Nirvana, y el cami-
no que conduce al Nirvana. El su-
frimiento fue la principal preocu-
pacin de Buda. Aqu sufrimien-
to es la traduccin de la palabra
snscrita dukka que literalmente
quiere decir negar lo que se de-
sea. Buda dijo que existen ocho
sufrimientos: los primeros cuatro
son el nacimiento, la vejez, la en-
fermedad y la muerte. El ltimo es
la suma de todos los dems. Es el
apego a s mismo. El apego a s
mismos es el sufrimiento funda-
mental. El origen del sufrimiento
es la pasin, como la pasin por el
sexo, la pasin de vivir y la pasin
de morir. Estas tres pasiones co-
rresponden a tres elementos de la
vida en biologa, es decir: repro-
duccin, equilibrio dinmico y
muerte. La supresin del sufri-
miento es la condicin del Nirva-
na en el que se suprimen las pasio-
nes e incluso el dolor, como por
ejemplo el apego a s mismo. El
camino que lleva al Nirvana es
donde se controlan totalmente las
pasiones. Cuando se controla el
apego a s mismo, se manifiesta la
compasin por los dems. La doc-
trina de Buda no tiene ningn fin
en s, no es otra cosa sino un instru-
mento para llevar la felicidad a la
gente. Como ha mostrado Buda,
empleando la metfora de una bal-
sa, la sustancia de la doctrina era la
de dejar los apegos. Imagnense a
una persona que camina a lo largo
de un camino y llega a un gran ro.
La rivera de su lado es peligrosa,
pero aquella opuesta es tranquila.
Entonces la persona construye una
balsa, atraviesa el ro y llega a la
otra rivera. Despus de haber llega-
do a la otra orilla, abandona la bal-
sa y prosigue su viaje. En este caso,
la balsa es una metfora para la
misma doctrina de Buda! Literal-
mente, metfora significa trans-
portar. Tambin el Budismo es
una metfora que transporta a las
personas a la otra rivera de la feli-
cidad. La balsa debera ser abando-
nada una vez que se llega al otro la-
do. Un budista no se apega al Bu-
dismo en s y este no apego al Bu-
dismo, a su vez, no se apega al no
apego. Buda ha dicho que lo que
puedo controlar libremente segn
mis deseos, es mo. Pero lo que no
puedo controlar libremente segn
mi deseo no es mo. No tenemos el
control de nuestro cuerpo en lo que
se refiere al nacimiento, la vejez, la
enfermedad y la muerte. De modo
que para controlarnos a nosotros
mismos debemos reconocer que
nuestros cuerpos no nos pertene-
cen. No hay nada de lo que pode-
MASAHIRO TANAKA
6.4 El Budismo y los cuidados paliativos
en Japn
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DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
mos decir que es nuestro porque ni
siquiera nos pertenece nuestro
cuerpo. Si una persona considera a
s misma de este modo, entonces
no discrimina a los dems. Esta es
la sabidura de la igualdad en el
Budismo. Tener compasin por ca-
da persona sin apego a s mismos
es tpico del budista que considera
a todas las religiones de los dems
del mismo modo. Como conse-
cuencia, gradualmente muchas
personalidades fueron incluidas en
el Budismo, y se desarroll el con-
cepto de Mandala, que encierra to-
dos los tipos de vida humana.
El Budismo como tal se difun-
di en toda Asia gracias a su aso-
ciacin con la medicina. En el ter-
cer siglo antes de Cristro, Ashoka,
rey de India, hizo construir un jar-
dn de hierbas medicinales que es
el ms antiguo del mundo. Envi a
muchos sacerdotes budistas por
varios pases extranjeros para que
trataran a las personas con la medi-
cina de su jardn. De este modo,
con la enseanza de Buda y la me-
dicina sanaron a mucha gente de
enfermedades fsicas y de sufri-
mientos espirituales. Es interesante
notar que en Japn el primer hospi-
tal nacional fue construido en un
templo budista. Adems, en Japn
se desarrollaron especiales modos
y rituales budistas para las perso-
nas en fin de vida. Una de las ideas
la encontramos en un texto llama-
do El misterio ms importante en
esta vida (The most important
mystery in this life), que compren-
de nueve captulos. En el primero
se afirma que, mientras una enfer-
medad puede ser controlada por la
medicina, nunca debemos rendir-
nos a la muerte o aceptarla. Segun-
do, se dice que si una enfermedad
no puede ser controlada, y no hay
la posibilidad de curarla, no debe-
mos permanecer apegados a la vi-
da. Tercero, si es oportuno, hay que
dirigirse a una unidad para los cui-
dados paliativos, porque permane-
ciendo en casa, se podra permane-
cer apegados a la vida y al momen-
to presente. Si no existe la disponi-
bilidad de alguna unidad para los
cuidados paliativos, habra que
imaginar que uno es trasladado a
un lugar de ese tipo. Del cuarto al
octavo captulo se instruye a las
personas para que vayan y recen al
principal objeto de culto que puede
ser uno de los varios Buda, Bodhi-
sattvas, o cualquier Dios o Diosa,
proclamar toda la vida a ese objeto
de culto, buscar la salvacin, ima-
ginar la otra orilla de la propia per-
sonalidad ideal de culto y preparar-
se a la muerte concentrando la pro-
pia mente en la personalidad ideal
de culto que es la esencia Yoga.
Noveno, se afirma que durante el
servicio de conmemoracin, la fa-
milia debera realizar buenas ac-
ciones en lugar del difunto para
que ste descanse en paz. Esto des-
cribe el acercamiento del budismo
a la enfermedad y a la muerte.
Ahora quisiera hablar de qu
modo se relaciona al acercamiento
corriente con la enfermedad y la
muerte en la medicina japonesa. El
trmino religin fue traducido en
japons con dos caracteres, shuu
y kyou, que, literalmente signifi-
can misterio y doctrina. La
doctrina corresponde a la parte ra-
cional de la religin que puede
transmitirse fcilmente a travs de
las palabras. El misterio corres-
ponde a la parte de la religin que
est fuera de la racionalidad y que
no puede ser transmitida por las pa-
labras y requiere una transmisin
de tipo maestro-discpulo. Casi to-
da la cultura japonesa se desarroll
bajo la influencia del budismo exo-
trico y sigui la formalidad de
misterio y doctrina incluyendo
un tipo de transmisin maestro-dis-
cpulo. Los cambios de la cultura
japonesa nacidos de esta influencia
exotrica incluyen el arte japons
de la disposicin de las flores, la
poesa, la caligrafa, la pintura y las
representaciones teatrales. Gra-
dualmente, un estilo de comunica-
cin no verbal se vuelve ms im-
portante de aquel de la comunica-
cin verbal abierta. Para compren-
der algo difcil que no se puede ex-
presar fcilmente con las palabras,
es necesario revivirlo o bien pro-
barlo en sustitucin. Pero una ex-
periencia sustitutiva requiere que,
por alguna razn, ya se haya hecho
experiencia real. En caso contrario,
se usaron con frecuencia metforas
o smbolos para ayudar a las perso-
nas a comprender estas experien-
cias sustitutivas. Las cosas ms di-
fciles de comprender, como el
misterio de la percepcin de Buda,
se llaman secretos. En Japn la
palabra secreto no quera decir
esconder la verdad sino que descri-
ba algo que era difcil de entender
con la comunicacin verbal.
Para ayudarles a entender el es-
tado actual de los cuidados paliati-
vos en Japn, les ruego considerar
algunas cosas aparecidas en los
diarios de medicina. El nmero de
mayo de 1988 de una revista sema-
nal titulada Medical Tribune ha-
blaba de una conferencia sobre el
cncer que emple la comunica-
cin satelital. El presidente de la
Soviet Union Cancer Society deca
que l no revelaba a los pacientes
de cncer el verdadero diagnstico
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LOS CUIDADOS PALIATIVOS
porque ste proporciona a los pa-
cientes una presin mental que, a
su vez, influye negativamente so-
bre su condicin. Un mdico ame-
ricano, en cambio, afirm que re-
velaba a los enfermos de cncer el
verdadero diagnstico de su enfer-
medad, porque es algo lgico. Yo
pienso que es porque en los hospi-
tales americanos, contrariamente a
los de la ex Unin Sovitica, hay
agentes espirituales de apoyo que
los mdicos pueden decir a sus pa-
cientes la verdad. Visto que prolon-
gar la vida depende de cuestiones
opinables, la ciencia y los mdicos
pueden tratar la cosa en el modo
adecuado. Pero el modo de vivir
una vida limitada no pertenece a la
ciencia. Por tanto, los agentes pas-
torales deben tenerlo muy en cuen-
ta. En un diario titulado irnica-
mente Curable cancers and fatal
ulcers: attitudes toward cancer in
Japan (Tumores curables y lce-
ras mortales: actitudes frente al
cncer en Japn), publicado en
1982, se deca que a los japoneses
enfermos de cncer en fase termi-
nal generalmente no se le revela el
verdadero diagnstico. Los mdi-
cos japoneses no se acercan a los
pacientes con una comunicacin
oral abierta. El artculo subraya
que lo vago es una parte importan-
te de la cultura japonesa y que en
esta cultura hay un principio de se-
creto. Esta cultura del secreto y de
la vaguedad nace del budismo. La-
mentablemente el budismo fue ex-
cluido de la sociedad japonesa en
1868, por obra del gobierno revo-
lucionario del perodo del Empera-
dor Meiji. Cuando para modernizar
el pas se adopt la cultura occi-
dental, el gobierno trat de excluir
el cristianismo de la cultura occi-
dental que se haba adoptado. En
su lugar, el gobierno trat de reem-
plazar el cristianismo con el shin-
toismo, la religin del Emperador.
De todos modos, esta tentativa no
tuvo xito y los que revestan un
papel en el campo espiritual desa-
parecieron de los hospitales japo-
neses. Despus de esta revolucin,
la vaguedad formal se qued sin
ningn nexo con su importante es-
piritualidad budista. Esto ha tenido
como resultado la ausencia de espi-
ritualidad y, por tanto, la falta en
los hospitales japoneses de perso-
nas que obren en este campo, lo
cual hace difcil revelar a los enfer-
mos de cncer la verdad sobre su
enfermedad. En Japn, an no se
ha perfecccionado mantener el
principio del consentimiento infor-
mado, aunque se haya vuelto el
principio ms importante de la ti-
ca mdica a travs de las declara-
ciones de Helsinki y de Lisboa. Ac-
tualmente, en Japn los sacerdotes
budistas no hacen su trabajo bsi-
co, usando la balsa para trasladar a
los pacientes hacia la otra orilla, su
tarea no es el alivio del dolor espi-
ritual, sino slo del dolor fsico. La
formacin de los agentes que tra-
bajan en mbito espiritual es nece-
saria ya que actualmente estas fi-
guras no estn presentes en la ma-
yora de las instituciones sanitarias
japonesas. Esperamos aprender
mucho de la Santa Sede, acerca del
modo como educar a nuestros
agentes que trabajan en el campo
espiritual.
Dr. MASAHIRO TANAKA,
Sacerdote bonzo responsable del
Buddhist Temple Saimyouji,
Mdico en la Clnica Fumon-in,
Mashiko, Japn
Bibliografa
Curable cancers and fatal ulcers: Attitudes
toward cancer in Japan. LONG, S.O., LONG,
B.D.: Sociedad Cientfica Mdica, 16: 2101-
2108, 1982
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DOLENTIUM HOMINUM N. 58-2005
Introduccin
Examinar los cuidados paliati-
vos desde el punto de vista de la
New Age y de la post-modernidad
ciertamente representa un pensa-
miento original. Pero tambin es
obvio que no es fcil ofrecer una
respuesta satisfactoria. Con esta
ponencia se quiere presentar en
sntesis el movimiento de la New
Age y el complejo fenmeno de la
post-modernidad. Presentaremos
ambos conceptos desde el punto de
vista filosfico-socio-cultural y ti-
co-moral. Los cuidados paliativos
se examinan en este contexto.
NewAge
El movimiento de la New Age
contiene las caractersticas princi-
pales de la post-modernidad. Di-
cho movimiento, llamado tambin
la edad o la Era del Acuario o
la nueva era,
1
representa una
subjetividad religiosa que se ha di-
fundido ante todo en el Occidente
industrializado. Ms que hacer una
definicin de ella
2
, a lo ms se pue-
de ofrecer una descripcin. El re-
ciente Documento Interdicasterial
de la Santa Sede lo hace del si-
guiente modo:
La Nueva Era no es una religin
propiamente dicha, pero se interesa
por lo que se denomina divino.
La esencia de la Nueva Era es la li-
bre asociacin de diversas activi-
dades, ideas y personas, a las que
se podra aplicar esta denomina-
cin. No existe, en efecto, una sola
articulacin de doctrinas parecida a
la de las grandes religiones. A pe-
sar de ello, y a pesar de la enorme
variedad que hay en la Nueva Era,
existen ciertos puntos comunes: el
cosmos se ve como un todo orgni-
co; est animado por una Energa,
que tambin se identifica con el Al-
ma divina o Espritu; se cree en la
mediacin de varias entidades es-
pirituales. Los seres humanos son
capaces de ascender a esferas supe-
riores invisibles y de controlar sus
propias vidas ms all de la muer-
te; se defiende la existencia de un
conocimiento perenne que es
previo y superior a todas las reli-
giones y culturas; las personas si-
guen a maestros iluminados...
3
.
Jean Vernette, estudioso francs
de la New Age, expresa en forma
interesante su credo, bajo la for-
ma de los Diez mandamientos:
1. Esperars impacientemente la
Era del Acuario. 2. Creers firme-
mente en la Grande Mutacin. 3.
Tu conciencia se despertar de mo-
do atento. 4. Te ocupars de tu
cuerpo de manera activa. 5. Segui-
rs a los maestros con respeto. 6.
Creers en lo irracional, de modo
integral. 7. Venerars con fidelidad
a la diosa Gaia [la Tierra]. 8. Re-
chazars rigurosamente las religio-
nes existentes. 9. Hablars con los
espritus con naturaleza. 10. Te
despreocupars de la muerte
4
con
serenidad.
El movimiento del Acuario ofre-
ce a la humanidad la posibilidad de
realizar una religin que sea total-
mente a la medida del hombre. Pre-
fiere que el hombre se vuelva Dios
y niegue que Dios se haya hecho
hombre. Este movimiento nutre la
esperanza de que precisamente l
ocupar el lugar del cristianismo.
Para l, Dios no es una persona, ni
el Dios de Abraham, de Isaac, de
Jacob, ni el Dios de Jesucristo, sino
la vibracin ms elevada del cos-
mos o la expresin ms elevada de
la conciencia trascendental. Todo
esto se manifiesta en uno de los
principales lemas de la Nueva Era:
Es verdad si tu crees
5
. El hombre
de la Nueva Edad ya no tiene ne-
cesidad de la Revelacin y, por lo
tanto, ni siquiera de la fe, de la gra-
cia y de la salvacin a travs de la
cruz de Cristo. Ellas son sustituidas
por la iluminacin interior. Como
el mal no existe, ninguno puede ser
responsable por el mal hecho a
otros
6
. Por tanto, es intil temer
frente a la muerte, porque el hom-
bre nuevo no morir, sino que se
reencarnar.
En sntesis, la religin del Acua-
rio y el cristianismo son dos cosas
diferentes, dos realidades que no se
pueden conciliar. No es posible
creer en la resurreccin y al mismo
tiempo en la reencarnacin. La
nueva pseudo-religin rechaza ex-
plcitamente el concepto cristiano
de Dios, de la persona y de la obra
de Jesucristo.
La postmodernidad
De las diferentes tentativas de
ofrecer una definicin de la post-
modernidad, presentaremos aqu
slo dos: la primera proviene del
JN D