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Cuidados al recin nacido con
malformaciones anorrectales
Lic. Mara San Miguel
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Definicin
Las malformaciones anorrectales (MAR) son la causa ms fre-
cuente de obstruccin intestinal congnita. Forman parte de
una patologa donde el ano no se encuentra en su ubicacin
anatmica normal y el tracto genitourinario frecuentemente se
ve afectado.
Existen diversos tipos de MAR, que implican distinto compromiso
para el recin nacido (RN) segn los sistemas que involucren y
por ende, diferentes tratamientos. As surgen varias clasificacio-
nes, segn sexo, presentacin, ubicacin y abordaje teraputico.
El entendimiento de las anomalas asociadas, y el manejo tanto
clnico como quirrgico en el perodo neonatal sern clave para
el futuro de neonato.
Incidencia y embriologa
Las MAR se presentan 1 cada 40005000 RN vivos. Se desco-
noce la etiologa de la malformacin, aunque se presume que
son anomalas que ocurren en la separacin de la cloaca, entre
la cuarta y la octava semana de gestacin.
Desde el punto de vista embriolgico y anatmico, el sistema
urogenital se desarrolla de un pliegue mesodrmico comn si-
tuado a lo largo de la pared posterior de la cavidad abdominal.
La cloaca es una cavidad revestida de endodermo en contacto
directo con el ectodermo superficial. Se forma alrededor de los
veintin das de gestacin.
En la semana siete de gestacin se produce la divisin de la
membrana cloacal dando lugar al tabique urorrectal y se forma
el cuerpo perineal. La desviacin del tabique puede ocasionar
atresia rectal y comunicaciones anmalas entre el recto y la
uretra, la vejiga o la vagina.
De esta manera, el complejo anorrectal no se desarrolla ade-
cuadamente. Los msculos que rodean el recto tambin podrn
hacerlo defectuosamente, con implicancias futuras en su inerva-
cin voluntaria e involuntaria para permitir la continencia fecal.
Clasificacin
Existen diferentes clasificaciones de las MAR. Por un lado
Wingspread, las dividi en altas, intermedias y bajas de acuer-
do a la altura del recto con respecto a la insercin pelviana del
msculo elevador del ano. Esta clasificacin no ofrece utilidad
en cuanto a pronstico y tratamiento.
Por este motivo muchos prefieren la clasificacin contempo-
rnea propuesta por Alberto Pea, donde se especifican los
distintos tipos de fstulas rectales, sus variantes de acuerdo al
sexo y las malformaciones ms complejas. Su ventaja es que
permite comprender el enfoque clnico y la anatoma quirrgica
as como la evaluacin de los resultados funcionales.
Fstula perineal: Se presenta en ambos sexos. El extremo distal
del recto desemboca en forma de fstula por delante del rea
del ano terico.
En el neonato de sexo masculino la fstula puede encontrarse a
lo largo del rafe medio, desde el ano terico hasta el prepucio.
(Figura 1 y Foto 1)
En las nias se caracteriza por encontrarse rodeada de piel. La
fstula desemboca en el perin por delante del esfnter anal,
donde un puente cutneo lo separa del introito vaginal. (Fi-
gura 2) El dimetro de la fstula generalmente es insuficiente
para asegurar la completa evacuacin. Presenta baja incidencia
en nias.
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Enfermera asistencial, Servicio de Neonatologa, Sanatorio de la Trinidad Palermo. Correo electrnico: [email protected]



Figura 1:
Fstula perineal
en varones


Figura 2:
Fstula perineal
en mujeres
Foto 1:
Fstula perineal
en varones
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Fstula rectouretral bulbar y prosttica: La desembocadura rec-
tal tiene lugar a diferentes niveles de la cara posterior de la
uretra. Cuando la fstula comunica con la porcin bulbar de la
uretra se denomina fstula rectobulbar. (Figura 3)
A nivel del ano terico hay respuesta contrctil a la estimula-
cin, buen tono muscular del perin lo que lleva a pensar que
presenta un adecuado aparato esfinteriano. Por lo general, el
sacro es normal.
Se denomina fstula rectouretral prosttica cuando el recto
desemboca a un nivel ms alto. Presenta un perin plano y
con dbil tono muscular. Generalmente hay anomala sacra e
hipoplasia esfinteriana. (Figura 4)
En ambos casos puede llegar a observarse meconio a travs
de la uretra. Tanto el recto como la uretra comparten pared.
La fstula rectouretral bulbar es la MAR ms frecuente en el
varn seguida de la prosttica.
Fstula rectovestibular: Es la MAR femenina ms frecuente. El
recto desemboca posterior al himen en el vestbulo vaginal.
(Figura 5) El calibre de la fstula es variable, llegando en algu-
nos casos a permitir evacuaciones completas o en su defecto
requerir dilataciones hasta la ciruga.
Presentan buen sacro y mecanismos esfinterianos. El recto y la
vagina comparten la pared.
Este tipo de MAR puede pasar desapercibida en muchos casos
hasta el curso de una gestacin o del parto mismo. Muchas
pacientes al descubrirla solicitan su intervencin quirrgica
por cuestiones higinicas.
Fstula rectovesical (cuello): Representa el 10% de los casos de
sexo masculino. El recto desemboca en el cuello de la vejiga.
(Figura 6) No comparten pared. Presenta perin plano. Puede
observarse la presencia de meconio en orina. Frecuentemente
asociados con anomalas urinarias y sacras. Es considerada
una MAR alta, requiriendo para su correccin abordaje tanto
por va abdominal como perineal.
Ano imperforado sin fstula: El recto se encuentra cercano a la
piel, a 2 cm aproximadamente. Comparte pared comn con la
vagina o la uretra en el varn. Presenta buen desarrollo del
aparato esfinteriano y del sacro. Mayormente se observan en
pacientes con sndrome de Down, y ms frecuente en el sexo
femenino.
Atresia rectal: El recto se encuentra cerrado en su totalidad,
uno o dos centmetros por encima del ano a diferencia de la
estenosis rectal en donde existe una comunicacin recto-anal
filiforme.
La sospecha de MAR tendr lugar en ausencia de meconio al
intentar progresar una sonda rectal con respuesta negativa. A
simple vista, la conformacin del ano es de aspecto normal
al igual que el esfnter y el sacro. Presenta buen pronstico
de continencia fecal futura y predominio en el sexo femenino.
Fstula rectovaginal: Es una MAR poco frecuente. Suele diag-
nosticarse errneamente como cloaca persistente o fstula
vestibular. Las nias con fstula rectovaginal deben presentar
meconio saliendo de la vagina a travs del himen. (Figura 7)
Presentan una alta incidencia asociada con malformaciones
genitourinarias (MGU).
Cloaca persistente: Es la MAR ms compleja. Es la tercera
malformacin femenina ms frecuente, luego de la fstula rec-
tovulvar y rectovestibular. Tanto el recto como la vagina y la
uretra convergen en un canal comn a nivel perineal observable
al examen fsico. Suele haber hipertrofia del capuchn del clto-
ris. (Figura 9 y Foto 2)

Figura 6:
Fstula rectovesical

Figura 5:
Fstula rectovestibular


Figura7:
Fstula
rectovaginal alta




Figura 3:
Fstula rectobulbar


Figura 4:
Fstula rectobulbar prosttica


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La longitud del canal cloacal es variable. Por este motivo,
Pea clasific a esta malformacin, como cortas cuando el
canal es menor de 3 cm y largas cuando la extensin es mayor
a esta longitud, pudiendo llegar hasta 10 cm.
Hay un alto porcentaje de MGU, con mayor incidencia en los
pacientes en donde la longitud de la cloaca es mayor a 3 cm.
Es comn observar duplicacin de la vejiga ocupada por hidro-
colpos, dando lugar a incontinencia urinaria asociada. Puede
requerir derivacin urinaria.
El perin, la musculatura y el sacro suelen estar bien desarro-
llados en la cloaca corta.
Malformaciones asociadas
Ms del 50% de los recin nacidos que presentan MAR tienen
otras malformaciones asociadas: renales, en las va urinarias,
digestivas, esquelticas, cardiovasculares, en el neuroeje y
genitales.
Las MAR se asocian con neonatos con sndrome de Down y
es parte del espectro malformativo del sndrome de VACTER
y VACTERL.
La asociacin VACTERL es un acrnimo nemotcnico de una
serie de malformaciones sin causa conocida y de aparicin
espordica. Cada letra representa un defecto de algn sistema:
vertebrales, anales, cardiacas, traqueoesofgicas, renales y de
los miembros.
Diagnstico
Se lleva a cabo un minucioso examen clnico perineal del
neonato. Mediante el mismo se lograr diagnosticar un alto
porcentaje de los distintos tipos de MAR. Su deteccin ser
clave para la decisin quirrgica posterior entre una anoplasta
o una colostoma.
Se realizar un colostograma distal para precisar qu tipo de
fstula a las vas urinarias tiene el neonato. En una MAR cloacal
se proceder a una genitografa a fin de identificar la vagina, el
tero y el recto as como la longitud del canal.
La presencia de meconio revela la comunicacin rectal con la
piel perineal. Al no visualizarse en el perin, se deber colocar
un colector de orina para pesquisar la presencia de meconio
en la misma. La caracterstica de la orina ser verdosa y en el
sedimento microscpico se observar lanugo junto con clulas
epiteliales. Frente a la evidencia de una fstula urinaria se
realizar una colostoma.
Ante la ausencia de meconio y la sospecha de MAR, se reali-
zar un invertograma. El invertograma de Wangesteen y Rice
consiste en una radiografa de perfil con el neonato con la
cabeza hacia abajo, piernas flexionadas en un ngulo de 90
grados con foco anal. (Foto 3) Se colocar una marca radiopa-
ca en el sitio anatmico del ano terico.
Se deber esperar alrededor de 24 h de vida de manera que el
aire deglutido tenga tiempo de alcanzar el recto distal, donde
el mismo servir de contraste para el estudio radiolgico de-
terminando la altura del recto.
La realizacin de una radiografa con el RN en posicin prono y
la pelvis elevada ha demostrado la misma imagen radiolgica
obtenida con un invertograma (Figura 9). El riesgo de aspira-
cin bronquial y dificultad respiratoria visto en este primero ha
sido prcticamente nulo.
En su contra, Pena refiere que se ha observado que la con-
traccin del mecanismo muscular comprime el intestino distal.
Por lo tanto, el aire intestinal se puede ver por encima de la
lnea pubococcgea indicando errneamente la presencia de
un defecto mucho mayor. Por este motivo, sigue siendo de
eleccin la realizacin del invertograma.
Foto 2:
Cloaca persistente

Foto 3:
Invertograma
en una MAR baja





Figura 9:
Posicin prono y pelvis
elevada
Figura 8:
Cloaca persistente

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Como se mencion anteriormente, los pacientes con MAR
presentan anomalas asociadas. Los pacientes con atresia de
esfago suelen presentar en el transcurso de pocas horas dis-
tencin abdominal. Dicho cuadro ser un importante signo de
alarma para no demorar la ciruga esofgica, ya que la dis-
tencin abdominal produce restriccin ventilatoria grave. Se
evitar de esta forma la fuga de aire al estmago que pudiera
provocar un estallido del mismo, como el reflujo del contenido
digestivo a la va area con la consecuente neumona.
En estos pacientes estar contraindicado el invertograma has-
ta su correccin traqueoesofgica.
En las nias, rara vez no se constata la salida de meconio, ya
que por lo general desemboca en el vestbulo vaginal o en la
vulva. La presencia del mismo no es indicador de la altura de
la bolsa como ocurre en los varones.
Si su desembocadura se encuentra rodeada de piel, ya sea
perineal o vulvar, la MAR es baja. Cuando la desembocadura
es en mucosa vestibular o vaginal la MAR es intermedia o alta.
En las nias con un nico orificio perineal, en donde no se
distingue la vagina de la uretra, debe sospecharse de una MAR
cloacal. La contaminacin fecal de las vas urogenitales dar
lugar a infecciones urinarias a repeticin, importante causa de
morbimortalidad.
Se realizar una ecografa abdominal a todos los pacientes, as
como una radiografa de sacro ya que su malformacin tendr
implicancias futuras en la continencia fecal.
Tratamiento en el periodo neonatal
La mayora de las MAR no suelen ser sinnimo de urgencia
quirrgica, siempre y cuando el neonato no presente disten-
cin abdominal y cuente con una fstula para descomprimir el
intestino.
No ocurrir lo mismo si el paciente presenta una atresia de
esfago tipo III u otra malformacin asociada que comprometa
la vida. En este caso deber realizarse el cierre de la fstula
traqueoesofgica como primera medida.
Salvo excepciones, el cirujano tendr tiempo de evaluar la po-
sibilidad de realizar la correccin primaria sin colostoma en el
perodo neonatal o realizar una colostoma y corregir el defec-
to en un segundo tiempo. Se podr realizar la ciruga en forma
programada y de acuerdo a la situacin clnica del paciente.
En ambos sexos, los defectos bajos por lo general se corre-
girn en el perodo neonatal a travs de una anoplasta sin
colostoma.
Tratamiento en el varn
En aquellos que presenten una fstula a la va urinaria, se les
realizar una colostoma sigmoidea a cabos divorciados. As,
se evitar el pasaje de materia fecal a la va urinaria que pro-
vocara infecciones urinarias a repeticin.
Tratamiento en la nia
En este grupo, Martnez Ferro sugiere que las fstulas recto-
vulvares deben corregirse en el perodo neonatal a travs de
una anoplasta sin colostoma. En las fstulas vestibulares o
vaginales, la colostoma debe ser sigmoidea con espoln.
En las MAR cloacales se realizar una colostoma transversa a
cabos divorciados ya que el sigmoides puede utilizarse en su
correccin adems de tener comunicacin con la va urinaria.

Se deber drenar el hidrocolpos para evitar la obstruccin uri-
naria grave mediante el uso de catteres o una colostoma en
caso extremo. Muchas veces estas pacientes presentan dos
hemivaginas; se deber asegurar que ambas se han descom-
primido.
Luego de varios meses, se recomienda el examen endoscpico
de la cloaca para trazar su anatoma para su reconstruccin
futura. No se recomienda realizarla en una primera instancia,
ya que el perin se encuentra edematizado.
En los neonatos que fueron sometidos a una colostoma, la
correccin definitiva se har luego de los seis meses de edad
aproximadamente.
Se realizar la tcnica creada y difundida por Pena llamada
anorectoplasta sagital posterior (ARSP). Implica incidir sagital-
mente el perin y los msculos hasta localizar la bolsa rectal y la
fstula. Se movilizar y descender el recto de forma anatmica
mediante los msculos al ano terico. Un electroestimulador
ser utilizado durante la ciruga para localizar los msculos.
La videolaparoscopa complementaria podr utilizarse para
acceder al abdomen para la correccin quirrgica de fstulas
del cuello vesical, cloacas altas o en casos en los que haya
dificultades en la movilizacin del recto ubicado muy alto en
la pelvis.
Manejo postoperatorio: dilataciones anales
Durante el postoperatorio, a los quince das aproximadamen-
te de realizada la ARSP, se comenzar con las dilataciones
progresivas del neo-ano a modo de evitar la estenosis. Se
progresar un calibre por semana hasta los 14 mm aproxima-
damente. Para ello se utilizarn bujas tipo Heggar de acrlico.
La frecuencia ser establecida de acuerdo a cada paciente aun-
que por lo general se realizar dos veces al da.
Al llegar al calibre deseado, mediante un neo-ano elstico y
de dimensin estable, el trnsito intestinal podr restablecer-
se nuevamente prescindiendo de la colostoma. Se seguirn
realizando las dilataciones anales hasta que las bujas pasen
con facilidad y sin presentar dolor en donde se comenzar a
espaciar su realizacin.
Al inicio, puede ser frecuente observar la presencia de der-
matitis perineal al comenzar las deposiciones. Estas sern
desligadas y frecuentes.
El rol de los padres ser fundamental en esta etapa; se los
instruir en la realizacin del procedimiento.
Complicaciones
Ensuciamiento: Sntoma de constipacin grave en pacientes
que haban desarrollado defecacin voluntaria en el posto-
peratorio. Se evidencia mediante el escurrimiento de materia
fecal lquida que se debe a impactacin fecal.
Constipacin: Es esperable luego del cierre de la colostoma.
Deber tratarse para evitar la hipomotilidad e impactacin que
condicionar la dilatacin progresiva del recto.
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Detectar signos de infeccin periostoma as como cantidad y
caractersticas del exudado. Se realizar cultivo bacteriolgico
del exudado.
Evaluar la necesidad de colocar un apsito o bolsa colectora
sobre el ostoma de acuerdo a la cantidad y las caractersticas de
las deposiciones.
Utilizar productos llamados de barrera para evitar la irritacin/
lesin de la piel periostoma. Los mismos no debern contener
alcohol.
Elegir el sistema colector de acuerdo a cada ostoma y pa-
ciente, teniendo siempre en cuenta que cuente con un poder
de adhesin que garantice la movilidad del nio y prevenga la
irritacin de la piel periostoma.
La piel deber higienizarse con agua tibia pudiendo utilizar
jabn neutro. No se deber frotar la misma. Deber estar seca
antes de colocar la bolsa de colostoma.
El aro deber adaptarse alrededor del ostoma evitando ser
comprimido, pero s aislando la piel periostoma de la materia
fecal.
El orificio deber ser 3 mm ms grande que el dimetro del
ostoma. Algunos fabricantes adjuntan medidores para mayor
precisin. En cada cambio de anillo deber medirse el ostoma,
ya que estos suelen sufrir modificaciones en el transcurso de
los meses.
La bolsa de colostoma ser cambiada segn necesidad. Ante
el mnimo signo de infiltrado entre el adhesivo y la piel, deber
ser removida.
Deber ser vaciada con frecuencia si hay hiperactividad colni-
ca. La higiene de la misma se realizar con agua destilada.
Detectar la presencia de eritema, edema, dolor, erosiones de la
piel y sangrado. Identificar la causa de dermatitis qumica, trau-
mtica o alrgica. La prdida de la integridad cutnea periostoma
puede estar condicionada por varios factores: tipo de estoma y
ubicacin, consistencia y calidad de las deposiciones, estado nutri-
cional y general del paciente, disponibilidad del material adecuado
as como la habilidad de los profesionales de enfermera.
Evitar el uso de secadores de aire caliente que pudieran produ-
cir irritaciones y/o quemaduras de la mucosa.
Evitar la utilizacin de soluciones yodadas ya que pueden pro-
ducir quemaduras.
Evaluar la presencia de clicos, distencin abdominal as como
la ausencia de deposiciones por la ostoma.
Detectar la presencia de diarrea. El riesgo de deshidratacin
es alto.
Evacuar dudas y miedos de los padres en cuanto al manejo de
la ostoma: dolor, bao, vestimenta, absorcin de la medicacin
segn el tipo de ostoma.
Respetar el sueo del nio, planificando los cuidados en el
momento en que el mismo se encuentre despierto.
Tcnica de irrigacin del colon distal:
Realizar lavados del intestino distal con irrigaciones peridicas
para evitar la coleccin de moco. Se utilizar una sonda de goma
blanda y de calibre adecuado o sonda K30 y jeringa de plstico
de 60 cm con solucin fisiolgica (SF).
Introducir la sonda lubricada por el ostoma distal e instilar SF
segn la indicacin (Foto 4 y 5) En los varones con ano imper-
forado y fstula recto-uretral, la SF saldr por la uretra y por el
ostoma distal. En las nias con ano imperforado y fstula vesti-
bular o cloaca, la SF saldr por la vulva.
Las irrigaciones se realizarn cada dos das. En los das previos
a la correccin quirrgica de la MAR los lavados sern realizados
una o dos veces por da.
Se deber instruir a los padres para su realizacin domiciliaria.
Incontinencia fecal: Presente en aquellos pacientes con mo-
vimientos defecatorios involuntarios y ensuciamiento.
Incontinencia urinaria.

Calidad de vida/ pronstico
Como hemos visto a travs de los diferentes tipos de MAR,
estas comprenden un espectro de defectos de variable com-
plejidad y pronstico, llegando incluso a comprometer la
continencia fecal, urinaria y la funcin sexual.
En cuanto a la continencia fecal, se ha observado que a mayor
hipoplasia del sacro, menor ser la continencia. Los pacientes
con fstula perineal sern los que tengan el mejor pronstico,
mientras que los que presenten una fstula vesical (cuello)
tendrn un pronstico ms reservado.
La falta de control en la defecacin puede traer aparejado
complicaciones en la adaptacin social. El rol educativo de
enfermera ser sumamente importante. Se debe comenzar a
trabajar desde el inicio junto a los padres en aquellas MAR
de mal pronstico en el control defecatorio. Se incluirn ase-
soramiento alimentario, enemas diarios, as como el uso de
frmacos que moderen la motilidad intestinal.
A pesar de la correcta reparacin quirrgica, deber conside-
rarse a cada paciente como potencialmente crnico, por las
secuelas anatomo-funcionales mencionadas anteriormente.
Cuidados de enfermera
La vivencia de los padres respecto a la patologa de su hijo,
condicionar la respuesta del nio. El profesional de enferme-
ra deber funcionar como nexo entre los distintos miembros
de la familia para facilitar la adaptacin a la nueva realidad. La
participacin precoz y continua de los padres en los cuidados
de su hijo facilitar la aceptacin del nuevo escenario.
Se debe fortalecer la confianza y la autonoma de los padres
ofreciendo cuidados de calidad que contemplen sus necesida-
des fsicas, psquicas y sociales.

Cuidados al nacimiento:
Realizar examen clnico perineal en busca de referencias
anatmicas de MAR.
Colocar una SOG de gran calibre para evitar la distencin
abdominal.
Valorar la presencia de meconio.
Colocar un colector de orina para pesquisar la presencia de
meconio en la misma.
Asistir en la realizacin de estudios complementarios como
invertograma, colostograma y/o genitografa.
Considerar la necesidad de administracin de oxgeno o
presin positiva a travs de la valoracin continua del patrn
respiratorio, gases en sangre y saturometra continua. La disten-
cin abdominal puede llevar a dificultad respiratoria restrictiva
o viceversa.
Cuidado de la ostoma:
Valorar la coloracin de la mucosa intestinal. La misma de-
ber ser rosada indicando una adecuada perfusin tisular.
Observar la presencia de sangrado, edema, dehiscencia, oclu-
sin, evisceracin, prolapso, estenosis o granulomas en el os-
toma.
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Cuidado posoperatorio inmediato de la ARSP
Valorar la presencia de taquicardia, hipotensin y signos
indirectos de dolor.
Administrar analgesia y antibiticos segn indicacin m-
dica.
En varones con fstula urinaria, la sonda vesical deber per-
manecer cuatro das aproximadamente. No deber recolocarse
la sonda en caso de salida accidental.
Valorar la presencia de globo vesical.
Valorar la tolerancia oral del paciente luego del ayuno posto-
peratorio.
Realizar balance estricto de ingresos y egresos. Realizar rit-
mo diurtico.
El perin deber permanecer limpio y seco.
Cuidado de la dilatacin del neo-ano:
Realizar las dilataciones anales segn la indicacin del
cirujano. Se comenzar con las mismas a los 15 das aproxima-
damente de la ciruga con el fin de evitar su estenosis.
Se comenzar utilizando el mismo calibre que en la ciruga.
Valorar la presencia de sangrado del neo-ano pudiendo este
sangrar durante las primeras 48 h. Se lubricar la buja con
vaselina. No es recomendable el uso de anestsicos locales
debido a su absorcin por va rectal.
Se buscar que el periodo de dilataciones sea lo ms corto
posible para evitar el disconfort.
Realizar dilataciones dos veces al da, durante un minuto.
De ser necesario deber realizarse entre dos personas: una
sostendr al nio y la otra realizar la dilatacin.
Instruir a los padres en su realizacin, momento que se
aprovechar para exponer dudas.
Cuidado luego del cierre de la colostoma:
Valorar el nmero de las deposiciones diarias. Las mismas
se encontrarn aumentadas los primeros meses para luego ir
disminuyendo en el caso de los pacientes con colon ntegro y
buen pronstico de continencia.
Valorar las caractersticas de las deposiciones as como la
zona perineal ya que durante los primeros meses es frecuente
observar dermatitis perineal.
El desafo para todos aquellos que cuidamos RN no finaliza en
la instancia quirrgica sino tambin en el seguimiento para el
control, tratamiento y cuidados de las secuelas persistentes,
tanto de la malformacin en s como de los sistemas involu-
crados.
El cuidado de los RN con MAR requiere de cuidado inter-
disciplinario y profesionales de enfermera con conocimientos
actualizados y compromiso activo en el mismo.
En el camino por recorrer que enfrentarn tanto el paciente
como su familia, debemos ser conscientes de la importancia y
la responsabilidad que nuestro cuidado tiene en la evolucin
y su vida futura.
Como profesionales de enfermera tenemos el desafo de
transmitir y ensear a los padres, cuidados con competencia,
seguridad y credibilidad.
Fierro Avila F, Molina Ramrez I. Malformaciones anorectales. Sociedad Colombiana de Ciruga Peditrica. [Citado 15 de
Noviembre 2012] Disponible en: http://www.sccp.org.co/plantilas/Libro%20SCCP/Lexias/gastro/mar/mar.htm
Holmes LB. Common Malformations. Oxford University Press, Inc. 2012. Chapter 3. Pag. 32-36.
Martnez Ferro M. Malformaciones anorrectales. En Martnez Ferro M, Cannizzaro C, Rodriguez S, Rabasa C. Neonatologa
quirrgica. Buenos Aires: Grupo Gua; Noviembre 2004; Captulo 63. pgs. 681-688.
Pea A. Anorectal Anomalies. En Prem Puri, Newborn Surgery. Second Edition, Arnorld Publishers, 2003. Chapter 56.

Sociedad Argentina de Ciruga Digestiva. Bailez M, Prieto F. Malformaciones anorectales. [Citado 10 de Noviembre 2012]
Disponible en: http://www.sacd.org.ar/tsesentaycuatro.pdf
Sadler T. Aparato urogenital. En Langman Embriologa Mdica. Buenos Aires; 7ma. Edicin; Editorial Panamericana; 1996;
Captulo 15. pgs. 255-291.
Bibliografa
Foto 5: Tcnica de irrigacin distal Foto 4: Ubicacin de ostomas