BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES ITEMS A
VERIFICAR EN IPS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD
PROFESIONALES INDEPENDIENTES CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES
1. Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea una
adecuada caja de herramientas para la identificacin y gestin de
eventos adversos
a. Plataforma Estratgica de la Seguridad
Evidencia del compromiso de la alta Direccin de forma explcita a travs de
una poltica de seguridad que cumpla lineamientos nacionales (Propsitos,
sistema institucional de reporte de incidentes y eventos adversos, referente o
equipo funcional lder del programa de seguridad de pacientes, estrategias de
sensibilizacin y capacitacin institucionales, homologacin de conceptos de
la seguridad de pacientes, integracin con otras polticas y con la planeacin
estratgica, participacin del paciente y su familia)
Evidencia del compromiso profesional con la
atencin Segura a travs de una poltica que
incluya: Propsitos, homologacin de conceptos de
la seguridad de pacientes, metodologa de anlisis
de causa de los incidentes y eventos adversos.
Evidencia de la existencia de un referente y/o equipo funcional para la
Seguridad de Pacientes, cuyas funciones principales son relacionadas con la
gestin de la seguridad de pacientes y socializacin en la entidad
No aplica
Evidencia de la existencia y operacin peridica de un Comit de Seguridad
de Pacientes que repose en actas. El comit cuenta con unos integrantes
mnimos permanentes, entre los que se cuenta un referente de la seguridad
del paciente, un colaborador tomador de decisiones de los procesos
misionales y de los procesos administrativos o en su defecto, un colaborador
que pueda canalizar efectivamente las decisiones a tomar, un referente de la
gestin de calidad de la IPS. Como invitados al comit se cuenta con
representantes operativos de los servicios en donde ocurrieron las fallas que
se van a analizar (incluir a representantes de los servicios tercerizados o
preveedores relacionados con el evento adverso)
No aplica el Comit de Seguridad pero s la
evidencia de anlisis de causa a las fallas que se
presenten.
b. Fortalecimiento de la Cultura institucional
Evidencia de la socializacin del tema bsico de Seguridad del Paciente en
los colaboradores de la entidad (poltica de seguridad institucional,
taxonoma, sistema de reporte de fallas en la atencin, metodologa
institucional de anlisis de causas de los incidentes o eventos adversos)
Aplica si cuenta con personal de apoyo
c. Reporte, medicin, anlisis y gestin de los eventos adversos
Definicin y operacin del Sistema de Reporte de las fallas en la atencin en
salud: Incidentes y/o Evento Adverso. Incluye sensibilizacin del sistema de
reporte en la institucin.
Debe contar con un registro de las fallas que se
presenten durante la atencin
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIN DE SERVICIOS
LISTA DE CHEQUEO PARA LAS BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES OBLIGATORIAS
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LISTA DE CHEQUEO PARA LAS BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES OBLIGATORIAS
Definicin e implementacin de un sistema de anlisis de causa (puede ser el
Protocolo de Londres u otro sistema tcnico) de las fallas en la atencin en
salud. Incluye la definicin de acciones de mejoramiento o barreras de
seguridad para las causas de mayor impacto y probabilidad. Para las IPS,
ste anlisis debe realizarse en el marco del Comit de Seguridad
Aplica el anlisis de causa por el profesional, no en
comit de seguridad
d. Procesos Seguros
Evidencia de la valoracin de los riesgos para procesos asistenciales
priorizados
Aplica
Evidencia de la formulacin de acciones de mejoramiento o preventivas para
evitar o disminuir los riesgos ms crticos de los procesos asistenciales
priorizados
Aplica
Evidencia del seguimiento a la implementacin de las acciones de
mejoramiento o preventivas formuladas para mitigar los riesgos ms crticos
de los procesos asistenciales priorizados
Aplica
La institucion cuenta con un procedimiento para el desarrollo o adopcion de
guias de practica clinica para la atencion de las patologias o condiciones que
atiende con mayor frecuencia en cada servicio.
Aplica para los servicios que ofrece
Evidencia de la adopcin o desarrollo institucional de las guas de manejo
Clnico asociadas a las buenas prcticas de seguridad del paciente
obligatorias que le apliquen y evidencia de su socializacin. Debe incluir
tambin:protocolos de enfermeria, de acuerdo con los procedimientos mas
frecuentes en el servicio; protocolos para el manejo de gases medicinales
que incluya atencion de emergencias, sistema de alarma respectivo y
periodicidad de cambio de los dispositivos medicos usados con dichos gases;
protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el riesgo de accidentes e
incidentes de caracter radiologico; protocolo para el manejo de la
reanimacion cardiopulmonar, con la revision del equipo y control de su
contenido, cuando el servicio requiera este tipo de equipos; protocolo para la
socializacion, manejo y seguridad de las tecnologias existentes en la
Institucion y por servicio.
Aplica para los servicios que ofrece
2. Monitorizacin de aspectos relacionados con la seguridad del
paciente
La Institucin evala semestralmente la adherencia a las guas de manejo
Clnico asociadas a las buenas prcticas de seguridad del paciente
obligatorias que le apliquen y evidencia el mejoramiento continuo de dicha
adherencia
No aplica
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La institucin realiza seguimiento mensual a los indicadores de calidad
reglamentarios y a aquellos que aplican a las Buenas Prcticas de Seguridad
de Pacientes que quedaron obligatorios en el Sistema nico de Habilitacin y
que le apliquen
Aplica
3. DETECTAR, PREVENIR Y REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES
ASOCIADAS A LA ATENCIN EN SALUD
Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: infeccin
asociadas a la atencin en salud, cuando se presente, identificando las
acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de
mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dichas infecciones. El
anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad
Aplica el anlisis de causa del evento adverso por el
profesional, no en comit de seguridad
Protocolo para la higiene de manos desarrollado o adoptado por la institucin
y actualizado con la periodicidad que defina la institucin, pero dicha
actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. El protocolo incorpora los
cinco momentos del lavado de manos recomendado por la OMS. Debe estar
socializado
Aplica
Auditoras semestrales de adherencia a la higiene de manos para todos los
servicios asistenciales y documentacin de acciones de mejora si aplica.
No aplica
Presencia de insumos institucionales para la higiene de manos: Toallas
desechables, solucin de alcohol glicerinado, jabn antibacterial, en
concordancia con el protocolo institucional de higiene de manos
Aplica
Protocolo de venopuncion que incluye acciones para prevenir las flebitis
infecciosas, quimicas y mecanicas. En protocolo de manejo de colocacion y
mantenimiento de sondas vesicales se incluyen acciones para evitar la
infeccion asociada al dispositivo y otros eventos que afectan la seguridad del
paciente.
No aplica
Gua para el aislamiento de pacientes desde el ingreso a la institucin,
desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad
que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a los
cinco aos. Incluye medidas de aislamiento universales. Debe estar
socializado
No aplica
Medicin semestral de adherencia a la gua de aislamiento de pacientes en
los servicios priorizados y documentacin de acciones de mejora si aplica.
No aplica
Manual de Bioseguridad institucional desarrollado o adoptado por la
institucin y actualizado con la periodicidad que defina la institucin, pero
dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Debe estar
socializado
Aplica
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LISTA DE CHEQUEO PARA LAS BUENAS PRCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES OBLIGATORIAS
Medicin semestral de adherencia al Manual de Bioseguridad en los servicios
priorizados y documentacin de acciones de mejora si aplica.
No aplica
Medicin mensual del indicador de infecciones de sitio operatorio (ISO) si
aplica
Aplica
Medicin mensual del indicador de infecciones de endometritis post - parto y
documentacin de acciones de mejora si aplica.
No aplica
Medicin mensual de las neumonias nosocomiales asociadas a ventilador y
documentacin de acciones de mejora si aplica.
No aplica
Medicin mensual de infecciones transmitidas por transfusion (ITT) y
documentacin de acciones de mejora si aplica
No aplica
Medicin mensual de las flebitis infecciosas asociadas al uso de catter
perifrico y documentacin de acciones de mejora si aplica.
No aplica
Medicin mensual de infecciones del torrente sanguineo (bacteremias)
asociadas al uso de cateteres centrales y documentacin de acciones de
mejora si aplica
No aplica
Medicin mensual de infeccion de vias urinarias asociada al uso de sondas y
documentacin de acciones de mejora si aplica.
No aplica
4. MEJORAR LA SEGURIDAD EN LA UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS
Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: lesin por
administracin incorrecta de medicamentos, cuando se presente,
identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo
las acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho
evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad
Aplica para medicamentos ambulatorios
Proceso para la dispensacin segura de los medicamentos en la farmacia
desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad
que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a los
cinco aos. Incluye la dispensacin segura de dosis unitarias
No aplica
Medicin semestral de adherencia al proceso de dispensacin de
medicamentos en la farmacia
No aplica
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Proceso para la administracin segura de los medicamentos en los servicios
de urgencias y hospitalizacin, desarrollado o adoptado por la institucin y
actualizado con la periodicidad que defina la institucin, pero dicha
actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Incluye la utilizacin de
mnimo cinco correctos al momento de administrar un medicamento a un
usuario y restringe el uso de rdenes verbales. Incluye el manejo de
derrames y rupturas de medicamentos, en un lugar de facil acceso, visible y
con adecuada senalizacion
Aplica si el profesional independiente administra
medicamentos en el servicio habilitado
Medicin semestral de adherencia al proceso de administracin segura de
medicamentos a los usuarios y documentacin de acciones de mejora si
aplica
No aplica
Protocolo para el uso racional de antibiticos en los servicios de internacin
desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la periodicidad
que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser superior a los
cinco aos. El protocolo concuerda con las guas de manejo clnico
Aplica si el profesional independiente prescribe
antibiticos en el servicio habilitado
Medicin semestral de adherencia al protocolo de uso racional de antibiticos
y documentacin de acciones de mejora si aplica
No aplica
Protocolo para la marcacin y fcil identificacin de medicamentos de alto
riesgo en los servicios de internacin otros servicios desarrollado o adoptado
por la institucin y actualizado con la periodicidad que defina la institucin,
pero dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos.
No aplica
Aplicacin de listas de chequeo para asegurar la entrega correcta de los
medicamentos del proveedor al lugar de almacenamiento de la institucin
No aplica
Los registros de la historia clnica evidencian que se ha identificado el riesgo
de alergias a medicamentos de los usuarios de los servicios de internacin y
urgencias
Aplica
5. ASEGURAR LA CORRECTA IDENTIFICACIN DEL PACIENTE EN LOS
SERVICIOS ASISTENCIALES
Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: lesin por
identificacin incorrecta del usuario, cuando se presente, identificando las
acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de
mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho evento adverso. El
anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad
Aplica para la identificacin de pacientes de manejo
ambulatorio
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Protocolo para asegurar la correcta identificacin del usuario al ingreso del
mismo y en los servicios asistenciales, desarrollado o adoptado por la
institucin y actualizado con la periodicidad que defina la institucin, pero
dicha actualizacin no debe ser superior a los cinco aos. Incluye estrategias
para verificar que el nombre del usuario ha sido registrado de forma completa
y sin errores de escritura. Incluye el uso de mnimo dos identificadores
recomendados por la OMS (Nombre, nmero de identificacin) en tableta de
cabecera o pi de cama. Nunca el nmero der la cama, el nmero de
habitacin o el diagnstico clnico. Tambin debe incluir el protocolo para
internar pacientes con el mismo nombre o usuarios que carezcan de
identificacin
Aplica para la identificacin correcta del usuario al
ingreso al servicio
Medicin semestral de adherencia al protocolo de identificacin correcta del
usuario y documentacin de acciones de mejora si aplica
No aplica
Uso de manillas de marcacin de los pacientes en servicios asistenciales
priorizados. Siempre debe incluir el servicio de ginecobstetricia, pediatra y
atencin mental
No aplica
6. MEJORAR LA SEGURIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS
QUIRRGICOS
Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: lesin por
error en la realizacin en la ciruga cuando se presente, identificando las
acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de
mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho evento adverso. El
anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad
Aplica si se realizan procesos quirrgicos
ambulatorios
Aplicar la lista de chequeo para ciruga segura, como mnimo la
recomendada por la OMS o ladesarrollada o adoptada por la institucin. En
todo caso debe incorporar los momentos preoperatorio, en quirfano antes
de incidir al paciente, intraoperatorio y post operatorio e incluir la verificacin
del adecuado funcionamiento de los equipos de anestesia y ciruga. No debe
faltar el chequeo de la marcacin del rgano par que se va a operar y el
conteo de los insumos que pueden convertirse en cuerpo extrao en el
usuario (oblitos)
No aplica
7. PROCESOS PARA LA PREVENCIN Y REDUCCIN DE LA
FRECUENCIA DE CADAS
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Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: Lesin por
cada asociada a la atencin de salud, cuando se presente, identificando las
acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de
mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho evento adverso. El
anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad
Aplica para la atencin de pacientes de manejo
ambulatorio
Clasificar el riesgo de cada a los usuarios que son internados en la
institucin y que contemple como mnimo antecedentes de caidas e
identificacion del pacientes que estn agitados, funcionalmente afectados,
que necesiten ir frecuentemente al bano o que tienen movilidad disminuida y
pacientes bajo sedacion
No aplica
Protocolo para la minimizacin de riesgos de cada derivados de la condicin
del paciente desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la
periodicidad que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser
superior a los cinco aos. Dicho protocolo debe incluir que las camas y
camillas tengan barandas, las escaleras antideslizantes, los baos
agarraderas en duchas y sanitarios, la ausencia de obstculos en las pasillos
de internacin y una adecuada iluminacin
Aplica para la atencin de pacientes de manejo
ambulatorio
Medicin semestral de adherencia al protocolo para la minimizacin de
riesgos de cada de los usuarios y documentacin de acciones de mejora si
aplica
No aplica
8. PREVENIR LAS LCERAS POR PRESIN
Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: lesin por
presencia de lceras por presin cuando se presente, identificando las
acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de
mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho evento adverso. El
anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad
No aplica
Clasificar el riesgo de lceras por presin a los usuarios que son internados
en la institucin y que contemple como mnimo la valoracin de la movilidad,
presencia de incontinencia, estado nutricional, alteracin de la sensibilidad e
integridad de la piel
No aplica
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Protocolo para la minimizacin de riesgos de aparicin de lceras por presin
o escaras desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la
periodicidad que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe ser
superior a los cinco aos. Dicho protocolo debe incluir esquemas de
movilizacin de pacientes en riesgo, cuidados de la piel con soluciones
adecuadas, valoracin permanente del estado de la piel y condiciones de
higiene
No aplica
Medicin semestral de adherencia al protocolo para la minimizacin de
riesgos de lceras por presin o escaras de los usuarios y documentacin de
acciones de mejora si aplica
No aplica
9. GARANTIZAR LA ATENCIN SEGURA DEL BINOMIO MADRE HIJO
Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso: lesin por
inadecuada atencin de la gestante en el control prenatal, parto o puerperio
(incluye la mortalidad materna) o al recin nacido, cuando se presente,
identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo
las acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminucin de dicho
evento adverso. El anlisis se debe desarrollar en un comit de seguridad
Aplica para el control prenatal ambulatorio
Evidencia de la existencia de una Gua o protocolo para la atencin prioritaria
a la gestante sin exponerla a demoras injustificadas y a trmites
administrativos innecesarios
Aplica
Medicin semestral de adherencia a la gua o protocolo para la atencin
prioritaria de las gestantes y documentacin de acciones de mejora si aplica
No aplica
Guas clnicas para la atencin de la gestante en el periodo prenatal, atencin
del parto y puerperio desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado
con la periodicidad que defina la institucin, pero dicha actualizacin no debe
ser superior a los cinco aos. Las guas deben incluir la definicin
institucional de las habilidades y competencias que el equipo de salud que
atiende las gestantes debe tener. La Gua debe incluir la obligatoriedad de
registrar el partograma
Aplica para el control prenatal ambulatorio
Medicin semestral de adherencia a las guas clnicas para la atencin de las
gestantes, durante el periodo prenatal, parto y postparto y documentacin de
acciones de mejora si aplica
No aplica
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Medicin mensual de la completitud del kit de emergencias obsttricas y de
los dems insumos requeridos para la atencin de la gestante adherencia a
las guas clnicas para la atencin de las gestantes, durante el periodo
prenatal, parto y postparto y documentacin de acciones de mejora si aplica
Aplica para el control prenatal ambulatorio
Implementacin de la lista de Chequeo para garantizar una vigilancia estricta
de la mujer en el postparto inmediato, para equipos medicos y de enfermeria.
No aplica
10, PREVENIR COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA DISPONIBILIDAD Y
MANEJO DE SANGRE Y COMPONENTES Y A LA TRANSFUSIN
SANGUNEA
Evidencia documental del anlisis de causa del evento adverso y reaccion
adversa asociada a disponibilidad y uso de sangre y componentes
sanguineos, cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los
factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que
conduzcan a la disminucin de dicho evento adverso. El anlisis se debe
desarrollar en un comit de seguridad que involucre a los bancos de sangre
proveedores de los componentes sanguineos implicados en el caso.
No aplica
Protocolo o Gua para la gestin segura de la sangre y los componentes
sanguneos desarrollado o adoptado por la institucin y actualizado con la
periodicidad que defina la institucin, dicha actualizacin no debe ser superior
a los cinco aos. Debe incluir nalisis de los bancos de sangre proveedores,
la recepcin segura de la sangre y componentes sanguneos, su adecuada
identificacin, medicin de la eficiencia del suministro, rotacion de inventarios,
almacenamiento seguro y los controles en su entrega. Sistema de
hemovigilancia y trazabilidad. Tambin debe incluir uso de alternativas a la
transfusin y manejo de pacientes que no aceptan la terapia transfusional.
No aplica
Programa de seguimiento institucional a las transfusiones sanguineas que
incluya anlisis del perfil epidemiologico en el servicio de transfusin, analisis
de trazabilidad del producto y medicin mensual de Infecciones Transmitidas
por Transfusion . Incluye indicadores de gestion y documentacin de
acciones de mejora . Incluye seguimiento a pacientes politransfundidos
No aplica
Medicin semestral de adherencia al protocolo o gua clnica para la gestin
segura de la sangre y componentes y documentacin de acciones de mejora
si aplica
No aplica
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