TRATAMIENTO

DE
LA
EXTREMIDAD SUPERIOR EN
LA
HEMIPLEJIA
DESDE
TERAPIA OCUPACIONAL
OCCUPATIONAL THERAPY FOR
UPPER
EXTREMITY
TREATMENT IN HEMIPLEGIA

Introduccin
El Dao Cerebral Adquirido est
producido por una lesin en el
cerebro,

de

naturaleza

no

degenerativa ni congnita, como

resultado de una fuerza fsica
externa o causa interna, que
produce una alteracin en el nivel
de conciencia y del cual resulta
una afectacin del funcionamiento

DECS: Terapia Ocupacional, extremidad superior, accidente

cerebrovascular, rehabilitacin.
MESH: Occupational therapy, upper extremity, stroke,
rehabilitation.

cognitivo, emocional, conductual

y/ o fsico (Vermont Division of
Vocational Rehabilitation, 1999).
Las principales causas del dao
cerebral
Cerebro

son

los

Accidentes

Vasculares

(ACV),

los

Traumatismos Crneo Enceflicos

(TCE),

Tumores,

Anoxias

Autoras:

Infecciones cerebrales.

Da. Esther Fernndez Gmez

Terapeuta ocupacional de la Fundacin Argibide en la Clnica

Ubarmin de Navarra
Da. Ana Ruiz Sancho

Terapeuta ocupacional del Centro de Atencin y

Rehabilitacin de Dao Cerebral SARELA (Santiago de
Compostela)

Los ACV (tambin llamados ictus,

Da. Gema Snchez Mrquez

trombosis,

Fisioterapeuta de la Asociacin de Dao Cerebral de Navarra

(ADACEN)

producen

embolias)
cuando

existe

se
una

disminucin del aporte sanguneo

Como citar este documento:

al cerebro, ya sea por la rotura de

Fernndez Gmez E, Ruiz Sancho A, Snchez Mrquez G.

Tratamiento de la extremidad superior en la hemipleja desde
Terapia Ocupacional. TOG (A Corua) [revista en Internet].
2010 [-fecha de la consulta-]; 7(11): [24p.]. Disponible en:
http://www.revistatog.com/num11/pdfs/original1.pdf

un vaso sanguneo o por el

taponamiento del mismo. Debido
a esta ruptura o bloqueo, parte

Texto recibido: 01/09/2009

del cerebro no consigue el flujo

Texto aceptado: 10/01/2010

de sangre que necesita.

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Autoras: Fernndez Gmez E, Ruiz Sancho A, Snchez Mrquez G.

Como consecuencia, las clulas

RESUMEN
Como resultado de lesiones cerebrales como los accidentes
cerebro vasculares, frecuentemente se originan en los
pacientes alteraciones diversas en la extremidad superior.
Estos dficits contribuyen a limitar su integracin durante la
ejecucin de actividades de la vida diaria provocando el
desuso de la extremidad y favoreciendo la aparicin de
trastornos secundarios como rigideces, deformidades y dolor
que repercutirn de forma negativa y limitante en la calidad
de vida de estos pacientes.
Existen pocos estudios
biomecnicos y fisiolgicos sobre la funcin de la extremidad
superior tras un accidente cerebrovascular. El entrenamiento
desde terapia ocupacional est orientado a que la persona
aprenda a manejar su extremidad en los diferentes contextos
de la vida diaria como una unidad coordinada en las acciones
funcionales con diversos objetivos. El objetivo de este artculo
es reflejar el papel de la terapia ocupacional en el tratamiento
de la extremidad superior como disciplina necesaria para una
rehabilitacin funcional completa.

nerviosas del rea del cerebro

afectada no reciben oxgeno, por
lo que no pueden funcionar y
mueren

As a result of brain injuries like strokes, frequently several

alterations are originated in the upper extremity of these
patients. These deficits contribute to decrease their
integration during the execution in activities of daily living
making the disuse of the extremity and favouring the
appearance of secondary disorders as inflexibilities,
deformities and pain that they will reverberate of negative
and bounding form in the quality of life of these patients.
There are no many biomechanical and physiological studies
about upper extremity function after a stroke. Occupational
therapy approach is orientated to that the person learns to
handle his extremity in the different contexts of the daily life
as a coordinated unit in the functional actions with diverse
aims. The aim of this article is to provide the role of the
occupational therapy in the treatment of the upper extremity
as a necessary discipline for a complete functional
rehabilitation.

unos

minutos originando una alteracin

en la funcin de la que es
responsable

esa

rea

cerebral

daada. Los ACV constituyen la

causa ms frecuente de dao
cerebral

SUMMARY

transcurridos

adquirido

(DCA)

actualmente afectan a la mayor

parte de este grupo de poblacin.
Asociados al envejecimiento de la
poblacin y a factores de riesgo
que guardan relacin con el estilo
de vida, segn la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), los
ACV son la tercera causa de
muerte y la primera de invalidez

en personas adultas en los pases desarrollados (1).Provocan limitaciones a

todos los niveles afectando tanto a componentes fsicos como cognitivos y
psicosociales. Al ser una patologa que puede aparecer en cualquier momento
del desarrollo vital, unido a las variables individuales de cada persona y al
territorio cerebral afectado, las manifestaciones clnicas en cada paciente sern
diferentes (2).

Consecuentemente, las necesidades para el mantenimiento de su rol

ocupacional as como las intervenciones de tratamiento desde terapia
ocupacional variarn de unas personas a otras.

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Dentro de los hemisferios cerebrales, las lesiones en las regiones frontales y

parietales suelen provocar alteraciones a nivel del control motor en la parte del
cuerpo contraria a la del hemisferio cerebral lesionado. Por ello, son frecuentes
las hemiplejas o hemiparesias, uno de los trastornos que ocurre con mayor
incidencia tras sufrir un ACV. Consiste en una alteracin muscular de un lado
del cuerpo y produce una parlisis del movimiento y/ o alteracin de la
sensibilidad de un hemicuerpo (lado derecho o izquierdo), dependiendo de la
localizacin de la lesin. Con frecuencia, adems de la parlisis, quedan
disminuidas otras funciones, como la visin, la capacidad auditiva, el habla e
incluso la capacidad de razonamiento. Puede afectar a personas de cualquier
edad, si bien es ms frecuente que aparezca entre los ancianos.

Como consecuencia de las hemiplejas y hemiparesias, existen muchos

pacientes con alteraciones motoras en su extremidad superior, implicando estos
dficit, una disminucin en sus capacidades funcionales diarias. El objetivo de
este artculo se centra principalmente en mostrar los trastornos ms frecuentes
de miembro superior en pacientes hemipljicos y el tratamiento seguido desde
los servicios de terapia ocupacional, donde acuden dichos pacientes. Para ello,
es esencial comenzar antes con un recuerdo anatmico la extremidad superior.

RECUERDO

ANATMICO

FUNCIONAL

DE

LA

EXTREMIDAD

SUPERIOR

El hombro
El hombro, la articulacin proximal del miembro superior, es la articulacin
dotada de mayor movilidad entre todas las del cuerpo humano. Los
movimientos se desarrollan en tres sentidos, permitiendo la orientacin de la
extremidad superior en los 3 planos del espacio. En realidad, el hombro no est
constituido por una sola articulacin sino que est compuesta por dos
estructuras diferentes, pero absolutamente complementadas: la cintura
escapular, que brinda apoyo troncal al miembro superior, y la articulacin

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escapulohumeral, unin entre el tronco y el miembro superior. El complejo

articular del hombro est formado por 5 articulaciones que se movilizan
sincrnicamente y que dependen unas de otras para asegurar la movilidad
completa, libre y sin dolor. Todas y cada una de ellas van a influir en el
comportamiento adecuado y en un correcto control postural de la mano:
escapulohumeral,

subdeltoidea,

escapulotorcida,

acromioclavicular

esternocostoclavicular.

Desde un punto de vista anatmico, se consideran articulaciones verdaderas a

tres de ellas: la articulacin acromioclavicular (en el extremo externo de la
clavcula), articulacin esternocostoclavicular (en el extremo interno de la
clavcula) y la articulacin escpulohumeral (tambin llamada glenohumeral).
Esta ltima se considera la ms importante. Del tipo enartrosis, es la
articulacin de mayor movilidad de la cintura escapular y comprende la cavidad
glenoidea de la escpula y la cabeza del hmero. Pese a la presencia del
fibrocartlago rodete glenoideo, la articulacin glenohumeral es una articulacin
incongruente, en la que se sacrifica la estabilidad por una gran movilidad
(tambin la hace inestable y de ah su mayor tendencia a la luxacin). Permite
acciones como la flexin (deltoides anterior, coracobraquial), extensin (dorsal
ancho,

redondo

mayor,

fibras

posteriores

del

deltoides),

abduccin

(supraespinoso, deltoides medio), aduccin (pectoral mayor), rotacin externa

(infraespinoso, redondo menor) rotacin interna (subescapular, redondo mayor,
dorsal ancho y pectoral mayor), abduccin horizontal (deltoides posterior) y
aduccin horizontal (pectoral mayor). La cpsula y los ligamentos son
estructuras laxas que se adaptan a la amplitud del movimiento aunque s
suficientes para la sustentacin del miembro superior en condiciones normales
(3).

A nivel funcional, la articulacin del hombro permite realizar multitud de

movimientos necesarios para el desempeo de las actividades de la vida diaria.
Un ejemplo es el movimiento de rotacin interna que permite introducir el brazo

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por la manga de la chaqueta al vestirnos o la rotacin externa, gracias a la cual

podemos peinarnos.

El codo
El codo es la articulacin intermedia del miembro superior que enfrenta el
extremo distal del hmero con los extremos proximales del cbito y el radio. El
hmero tiene una mitad con forma de dibolo (trclea) que encaja con la
cavidad sigmoidea del cbito (enartrosis) y otra con forma de hemiesfera
(cndilo) que reposa en la cpula radial (condlea). Se origina as una
articulacin de tipo cndilo-troclear con slo un eje de movimiento transversal
que produce los movimientos de flexin (bceps, braquial anterior y supinador
largo) y extensin (trceps). Estas dos superficies forman un conjunto unido
gracias al ligamento anular.

Existe una relacin entre el codo y la articulacin de la mueca formando una

articulacin radiocubital superior y otra inferior. Ambas son trocoides y, junto
con la membrana intersea, permiten al cbito y al radio tener un eje
longitudinal de movimiento que atraviesa desde la parte proximal a la distal y
as rotar sobre s mismos dando lugar a los movimientos de supinacin
(supinador corto, bceps cuando el codo est flexionado) y pronacin (pronador
redondo, pronador cuadrado) del antebrazo (3).

Desde una visin funcional como terapeutas ocupacionales podemos afirmar

que gracias a la articulacin del codo el ser humano puede llevar los alimentos
a su boca. El alimento es recogido en extensin-pronacin y es llevado hacia la
boca por un movimiento de flexin-supinacin. La pronosupinacin desempea
adems, una funcin esencial en todas las acciones de la mano (actividades de
aseo personal, sostener objetos, apoyarse, utilizacin de herramientas, etc.).

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La mueca
La mueca es la articulacin distal de la extremidad superior que enfrenta el
extremo inferior del cbito y del radio con la cara superior de los huesos del
carpo. Posee 2 lneas articulares: una primera condlea o radiocarpiana (entre el
radio y la primera hilera de huesos del carpo (escafoides, semilunar, piramidal y
pisiforme)) y mediocarpiana (entre la primera y la segunda hilera de huesos del
carpo (trapecio, trapezoide, grande y ganchoso)). Un ligamento impide el
contacto del cbito con los huesos del carpo. En la mueca se desarrollan los
movimientos de flexin palmar (flexin) (palmar mayor, cubital anterior),
flexin dorsal (extensin) (primer y segundo radial, cubital posterior),
desviacin radial (primer radial, palmar mayor) y desviacin cubital (cubital
anterior, cubital posterior) (3).

La mano/ los dedos/ el pulgar

La mano del hombre est dotada de una amplsima variedad funcional y es
capaz de llevar a cabo innumerables acciones. Es el instrumento de los
instrumentos deca Aristteles. Posee la capacidad de generar multitud de
posiciones, movimientos y acciones gracias a su funcin principal; la prensin.
Esta riqueza es debida a la disposicin nica del primer dedo o pulgar, el cual
realiza un movimiento de oposicin al resto de dgitos de la misma mano.
Adems, la mano es un rgano receptor sensorial especialmente preciso que
capta estmulos indispensables para el desarrollo de una correcta accin motora
(4).

Las articulaciones metacarpofalngicas unen los huesos metacarpianos con las

primeras falanges de cada dedo y son de tipo condlea. Los movimientos que se
llevan a cabo son la flexin (lumbricales), extensin (extensor comn de los
dedos, extensor propio del 2 y 5 dedo), abduccin (interoseos dorsales,
abductor del 5 dedo), aduccin (interoseos palmares) y oposicin (oponente
del 5 dedo, oponente del pulgar).

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Las articulaciones interfalngicas proximales son articulaciones del tipo trclea y

desarrollan movimientos de flexin (flexor comn superficial de los dedos) y
extensin (extensor comn de los dedos, extensor propio del 2 y 5 dedo y
lumbricales). En las articulaciones interfalngicas distales (tipo trclea tambin),
se producen los movimientos de flexin (flexor comn profundo de los dedos) y
extensin (extensor comn de los dedos, extensor propio del 2 y 5 dedo y
lumbricales) (3).

Tabla 1. MUSCULATURA DE LA MANO (3)

EL PULGAR

INTRNSECA

En el pulgar podemos encontrar tres

EXTRNSECA

GRUPO TENAR

CARA ANTERIOR

Abductor corto del pulgar

Flexor largo del pulgar

Oponente del pulgar

Flexor comn superficial de los

Flexor corto del pulgar

dedos

Aductor del pulgar

Flexor comn profundo de los

articulaciones diferentes. Una del

tipo encaje recproco (articulacin
trapecio-metacarpiana)

con

los

dedos

movimientos de flexin (flexor corto

Abductor 5 dedo

CARA POSTERIOR

del pulgar, flexor largo del pulgar),

Flexor corto 5 dedo

Extensor largo del pulgar

Oponente 5 dedo

Extensor corto del pulgar

GRUPO HIPOTENAR

Extensor comn de los dedos

REGIN INTERMEDIA

Extensor propio (1er y 5 dedo)

Interoseos

Abductor largo del pulgar

Lumbricales

extensin (extensor corto del pulgar,

extensor largo del pulgar), abduccin
(abductor largo y abductor corto del
pulgar, extensor corto), aduccin

(aductor del pulgar) y oposicin (oponente del pulgar, oponente del meique).
Otra del tipo condlea (articulacin metacarpo falngica) que desarrolla los
movimientos de flexin (flexor corto del pulgar), extensin (extensor corto del
pulgar), abduccin (abductor corto del pulgar) y aduccin (aductor del pulgar).
Y por ltimo, la articulacin interfalngica del tipo troclear con los movimientos
de flexin (flexor largo del pulgar) y extensin (extensor largo del pulgar) (3).

Estructuras vasculares y nerviosas

La estructura ms importante es el plexo braquial, un haz de conexiones
nerviosas formadas por las races anteriores y posteriores que nacen de la
mdula espinal en su porcin cervical (desde C5 hasta D1) y que se diferencian
en 3 cordones principales: cordn lateral (nervio msculo-cutneo (flexor) y

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una rama del nervio mediano), cordn posterior (nervio radial (extensor) y
nervio circunflejo) y cordn medio (nervio mediano (principalmente flexor) y
nervio cubital (fundamentalmente flexor)). En la parte posterior de la escpula
cabe mencionar el nervio infraescapular, cuya lesin provocar una atrofia muy
llamativa de la musculatura posterior de la escpula.

La arteria ms importante es la arteria humeral, la cual a su vez dar lugar a la

arteria radial y a la cubital. Circula en paralelo a los nervios que parten del
plexo braquial y es una rama de la arteria axilar que a su vez lo es de la
subclavia (debajo de la clavcula). A cada arteria le corresponde una circulacin
venosa de retorno de la sangre por lo que debemos mencionar la vena humeral
adems de la vena baslica y la vena ceflica (3).

PRINCIPALES ALTERACIONES DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR TRAS

SUFRIR UN ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
A pesar de que no todos los pacientes que sufren un ACV presentan dficit
motores semejantes, en muchos de ellos podemos encontrar alteraciones
similares. Las lesiones originadas en el sistema nervioso central frecuentemente
provocan problemas o anulan la conducta motora. Alteraciones como una
menor frecuencia de activacin neuronal, dificultades en la secuenciacin y
coordinacin de movimientos, disminucin de los impulsos motores y/o
trastornos sensitivos van a repercutir significativamente en el desempeo
funcional de la extremidad superior afectada. Esta situacin en que se
encuentran los msculos y las articulaciones en la hemiplejia se debe a la falta
de regulacin de las influencias que provienen del encfalo, lo cual provoca una
desorganizacin de los mecanismos neurolgicos para el control de la postura,
del equilibrio y los movimientos (5).

En las etapas iniciales de la hemiplejia, se desarrolla una disminucin del tono

muscular o flacidez en el hemicuerpo afectado. El paciente no puede sentir ni
mover las extremidades. La mano y los dedos se flexionan y la cintura
escapular se retrae y se deprime. Sin embargo; por lo general, en fases ms
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avanzadas, la etapa de flacidez es reemplazada por un estado de espasticidad

que aumenta en exceso el tono muscular y que afecta a ciertas cadenas
musculares como los flexores del brazo. Se presenta un patrn postural tpico
de aduccin y rotacin interna de hombro, flexin de codo y pronacin de
antebrazo (con efecto incapacitante significativo en la extensin del brazo) y
flexin de mueca y dgitos con aduccin del pulgar (que afecta principalmente
a la capacidad de manipular objetos). Esta serie de posturas recurrentes y
prolongadas en el tiempo van a provocar cambios adaptativos de la longitud de
los tejidos blandos como incremento de la rigidez y prdida de la
extensibilidad(4).

La espasticidad dificulta o imposibilita la realizacin de movimientos normales,

no acta de forma constante y se modifica en funcin de la postura y los
movimientos. La espasticidad de la extremidad superior no es una alteracin
funcional aislada; de ella se van a derivar complicaciones secundarias como
engrosamiento capsular, contracturas ligamentosas y disfunciones tendinosas
(6). Todo ello, sin el tratamiento preventivo adecuado, dar lugar a rigidez y
dolor articular, especialmente en la articulacin glenohumeral y en la mueca.

En personas sanas, la contraccin de los msculos al llevar a cabo cualquier

accin motora, est acompaada por una inhibicin simultnea de sus
antagonistas. A este fenmeno se le denomina inervacin recproca y
Sherrington, en 1913, afirm que se trata de un fenmeno activo y central
ejercido por el sistema nervioso central (7). En algunos casos de pacientes con
hemiplejia, los movimientos se vuelven incontrolados y sin posiciones
intermedias, y se fijan patrones anormales sin capacidad de graduar y coordinar
los actos motores. Se inician gradualmente los patrones de sinergias que se
encuentran estereotipados y pueden comenzar como reflejos o a travs de
acciones voluntarias. Bajo el trmino sinergia se entienden los movimientos en
bloque con patrones totales de flexin o extensin y la incapacidad del paciente

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para disociarlos y combinarlos obteniendo los movimientos selectivos necesarios

para la realizacin de las actividades de la vida diaria (8).

Al existir un dao neurolgico grave,

el

movimiento

de

la

Tabla 2. PATRONES DE SINERGIAS (8)

extremidad
SINERGIA FLEXORA DE LA EXTREMIDAD

superior se ve tambin afectado por

los movimientos de la cabeza y el
cuello, dando lugar a los reflejos
tnicos del cuello. Los reflejos
tnicocervicales

asimtricos

son

reflejos liberados privados del control

SUPERIOR
Retraccin y/o elevacin de la cintura escapular.
Rotacin externa de hombro.
Abduccin de hombro hasta 90 grados.
Supinacin completa del antebrazo.
Flexin de codo hasta formar un ngulo agudo.

SINERGIA EXTENSORA DE LA EXTREMIDAD

SUPERIOR

cortical superior que influyen en el

paciente espstico en la distribucin
adecuada del tono y la postura de los
miembros,

principalmente

en

los

Fijacin de la cintura escapular en extensin.

Rotacin interna del miembro superior.
Aduccin de extremidad superior delante del cuerpo.
Pronacin completa del antebrazo.
Extensin completa de codo.

miembros superiores(9).
La flexin de la mueca y los dedos acompaa
generalmente a la sinergia flexora; la extensin de

Frecuentemente,
espasticidad,

en

en

la
los

etapa

de

pacientes

hemipljicos se presentan reacciones

mueca con el cierre del puo ocurre a menudo con la

sinergia extensora. Sin embargo, el comportamiento
de mueca y dedos vara de unos individuos a otros
(8).

asociadas en las que al llevar a cabo una accin voluntaria se produce un

aumento del tono muscular en forma de reflejo o reaccin postural en msculos
desprovistos de control voluntario. En la extremidad superior, las reacciones
asociadas provocan un incremento de la espasticidad en los flexores y
movimientos dirigidos al patrn de flexin. Estas reacciones no slo se liberan
al intentar el paciente llevar a cabo una accin con su lado sano; tambin
pueden originarse al intentar iniciar algn movimiento con las extremidades del
lado afecto (9). La acentuacin de patrones espsticos en la extremidad
superior como consecuencia de las reacciones asociadas puede conducir a
futuras contracturas musculares y deformidades.

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Sin embargo, a pesar de que la hiperactividad refleja, las reacciones asociadas

y

la

cocontraccin

son

relativamente

frecuentes

tras

los

ACV,

no

imprescindiblemente van a interferir en la funcin de la extremidad superior

(ODwyer et al, 1996; Ada y ODwyer, 2001) (10) (11).

Trastornos sensitivos
La funcin de las manos es sensitiva y motora (Hogan y Winters, 1990) (12).
Las afectaciones sensitivas en los pacientes hemipljicos pueden llegar a ser
tan incapacitantes como los dficit motores. A diferencia del los pacientes con
lesiones perifricas, las lesiones centrales muestran una alteracin sensitiva
variable en funcin de la posicin global del cuerpo, de los movimientos
llevados a cabo y del incremento o disminucin del tono muscular. Adems, la
afectacin de la sensibilidad puede ser un obstculo en la rehabilitacin de la
funcin motora. Entre los diferentes trastornos que pueden aparecer se
encuentran las alteraciones en la sensibilidad superficial (incapacidad de
distinguir texturas y materiales de los objetos, el fro, calor, dolor), en la
propioceptiva (dificultades para percibir los movimientos y posiciones de la
extremidad superior, diferenciar formas y tamaos de objetos) y en la
esteroagnosia (imposibilidad de reconocer objetos a travs del tacto).

Como resultado de los dficits originados en la extremidad superior, los

pacientes comienzan a utilizar preferentemente la extremidad sana a pesar de
ser posibles los movimientos activos en la afectada. Consecuentemente, la
extremidad partica se ejercitar en menor medida (dando lugar a alteraciones
de la coordinacin bimanual), no se integrar en el desempeo de actividades y
no habr posibilidad de que se produzca un efecto de reorganizacin cerebral ni
mejoras en la ejecucin manual. Todo esto, va a repercutir de forma negativa
en la capacidad funcional del paciente, en la eficacia de ejecucin de las
actividades de la vida diaria, en su autoestima, en un aumento de asistencia
por parte de terceras personas y en un deterioro de su calidad de vida previa y
de sus familiares.

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TRASTORNOS ADICIONALES EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR PLJICA

Existen complicaciones en la recuperacin de la funcin del hombro que
merecen un estudio a parte. A continuacin citaremos con una breve
explicacin las principales sin profundizar en exceso en cada una de ellas.

SUBLUXACIN
La subluxacin es una separacin de las superficies articulares de la cabeza
humeral y de la cavidad glenoidea de la escpula sin prdida de contacto entre
las superficies, debido a las alteraciones en los tejidos blandos producidas por
la hemipleja (13). Frecuentemente aparece en la etapa flcida. Esta prdida de
tono implica tambin la prdida de la actividad motora y sensitiva en grado
variable y de los reflejos musculares (14); lo cual, en algunos casos, se ve
incrementado por la distensin del plexo braquial.

En situacin normal de la escpula la fosa glenoidea se dirige hacia arriba y

hacia delante y afuera. La inclinacin craneal de la fosa es fundamental para la
prevencin de la dislocacin caudal, ya que la cabeza del hmero no necesitara
moverse lateralmente para desplazarse caudalmente. Cuando el brazo se
posiciona en aduccin la parte superior cpsula y ligamento coracohumeral se
tensan e impiden pasivamente el movimiento lateral de la cabeza humeral y su
desplazamiento caudal. Al realizar la abduccin el

mecanismo de bloqueo

anterior deja de ser eficaz y la parte superior de la cpsula se vuelve laxa. La

estabilidad depende entonces de la contraccin muscular del manguito de los
rotadores (15).

En el paciente hemipljico la subluxacin se produce por la prdida del

mecanismo pasivo de bloqueo y por la impotencia funcional del manguito de los
rotadores en su funcin de mantener la cabeza humeral en la fosa glenoidea
(16). El peso del brazo flcido no es soportado por la cpsula articular.

La subluxacin tambin puede aparecer por un aumento de la tensin muscular

en la regin cervical que eleva la clavcula y escpula (los msculos flccidos
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del tronco no pueden contrarrestarlo). La fosa glenoidea, acromion y clavcula

se alejan de cabeza humeral (15).

HOMBRO DOLOROSO
Segn diversos autores, su incidencia en el primer ao vara entre un 38 y un
70% (17). En un estudio de Pinedo. S y colaboradores, el 53% de los sujetos
estudiados en el primer ao de haber sufrido el accidente presentaron como
complicacin ms frecuente dolor de hombro (18).

En los casos de hombro doloroso predomina el patrn espstico flexor. La

primera evidencia del aumento de tono es la rotacin interna del hmero y el
acortamiento de los rotadores internos. Se pierde el ritmo escpulohumeral y al
realizar la abduccin no se produce una rotacin de la escpula, imprescindible
para que el troquter no choque con el borde superior de la glenoide (3). La
escpula adopta una posicin que combina elementos de elevacin, rotacin
hacia abajo y ABD. Un hombro doloroso ser un obstculo para las funciones
activas de la extremidad superior en la ejecucin de actividades como el
vestido, peinarse o lavarse la cabeza, entre otras.

DISTROFIA SIMPTICO-REFLEJA O SNDROME HOMBRO-MANO-DEDO

Es una complicacin relativamente frecuente en la hemiplejia. Presentndose
entre el 12 y el 25% de los pacientes y siendo considerada la causa ms comn
de dolor en el hombro en reposo (16) (19). Un incorrecto posicionamiento del
miembro superior puede provocar una flexin palmar de mueca forzada
obstruyndose el drenaje venoso. En ocasiones, durante la manipulacin del
brazo se realiza una dorsiflexin forzada de mueca que favorece la aparicin
de este sndrome. La edematizacin puede aparecer por problemas en el
retorno venoso debidas a la inmovilizacin o por pequeas lesiones en la mano
debido a los problemas de sensibilidad e incluso a la falta de atencin hacia el
lado afecto que muestran estos pacientes lo que conduce a que se golpeen con
mayor frecuencia.

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En los inicios aparece edema en el dorso de la mano. Existe prdida de

movilidad al intentar realizar la supinacin, la extensin dorsal de mueca, la
flexin de metacarpofalngicas y la abduccin de los dedos. Las interfalngicas
proximales y distales se posicionan en ligera flexin perdiendo la extensin
completa. Al avanzar el sndrome se produce una deformidad de la mueca en
flexin y desviacin cubital. La limitacin para realizar movimientos de
supinacin y flexin de metacarpofalngicas es severa, apareciendo atrofia en
la eminencia tenar e hipotecar (20).

TRATAMIENTO DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR DESDE TERAPIA

OCUPACIONAL
En la evolucin del proceso de rehabilitacin tras el accidente cerebral se
interponen multitud de variantes que van a modificar e influir en el progreso
hacia una funcionalidad completa de la extremidad superior y determinan, en
ltima instancia, el grado de recuperacin o de deterioro residual.

Antes de comenzar el proceso de intervencin en terapia ocupacional para la

rehabilitacin de la extremidad superior, es preciso que el paciente haya
adquirido un adecuado control de tronco en sedestacin. Durante las primeras
etapas, cobra especial relevancia la forma de posicionar el miembro superior.
La estructura anatmica y las conexiones de motoneuronas corticales a los
msculos de la mano permiten una gran variedad de configuraciones articulares
y posibilidades funcionales. Ya que configurar la mano para la manipulacin es,
en parte, una funcin de su anatoma, en los estadios iniciales tras la lesin es
esencial conservar la integridad de las relaciones seas de la mano (flexibilidad
articular y longitud muscular) para permitir la recuperacin de la actividad
muscular dirigida a la capacidad de coger y manipular objetos. (4). Debemos
hacer hincapi al paciente y a sus cuidadores para mantener un adecuado
control postural y proporcionar los autocuidados necesarios que eviten
movimientos reflejos, futuras rigideces articulares o deformidades y la aparicin
de dolor. Insistiremos en colocar el antebrazo dentro de su campo visual,
apoyado sobre una superficie con el codo extendido o en ligera flexin y el
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Tabla 3. POSICIONAMIENTO (5)

hombro

POSTURAS INCORRECTAS

POSTURAS CORRECTAS

Mano descansando sobre la

Brazo descansando sobre la

pierna contraria.

mesa con el codo bien

Mano en supinacin (con la

apoyado.

palma hacia arriba).

Mano en pronacin (palma

Mantener una pelota pequea

hacia abajo).

en la mano.

Mano en frula adecuada.

Brazo sin apoyo.

Manguito

Brazo en cabestrillo todo el

hmero.

da.

Mano descansando en la

Cruzarse de brazos con la

rodilla del mismo lado.

mano afectada debajo del

brazo.

suspensor

del

en

antepulsin.

La

mueca debe estar en una ligera

flexin

dorsal

extendidos

y
y

los

dedos

abducidos,

especialmente el dedo pulgar. Si

la mano tiene tendencia a la
espasticidad se puede utilizar un
separador

de

dedos

de

gomaespuma. En las primeras

etapas, antes de que el paciente
recupere la extensin activa para

poder elevar y mantener la extremidad superior en contra de la gravedad, se

puede colocar un apoyo temporal de la cintura escapular para prevenir el
estiramiento prolongado de la cpsula y del supraespinoso (manguito en la
parte superior sostenido por un vendaje en ocho) (9).

Hasta que el lado partico sea capaz de llevar a cabo movimientos activos, se
realizan actividades bilaterales autoasistidas por el brazo sano. Con los dedos
entrelazados y el pulgar afecto sobre el sano, manteniendo el codo en
extensin y el hombro en antepulsin inhibiremos el espasmo flexor y
facilitaremos los movimientos normales. De la misma manera, con estas
actividades proporcionaremos sensaciones propioceptivas, favoreceremos la
reincorporacin de la extremidad a su esquema corporal y evitaremos
problemas asociados secundarios descritos anteriormente. Intentaremos variar
las actividades que pautemos para proporcionar al paciente una amplia gama
de experiencias.

A medida que ciertos movimientos del hombro van recuperndose y el paciente

es capaz de mantener posiciones correctas en determinados momentos,
aparecen tambin patrones patolgicos y se incrementa la espasticidad (8).
Para impedir el aumento del tono muscular el terapeuta debe indicar

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actividades en contra de dichos patrones o que impidan su desarrollo. El

miembro superior posee an escasa funcionalidad, lo cual nos obliga a
mantener actividades bilaterales en nuestro programa teraputico. Sin
embargo, podemos empezar a ensear actividades unilaterales a favor de la
gravedad. Si el paciente aun no puede llevar a cabo de forma voluntaria las
funciones de prensin o mantenimiento del peso del brazo, el terapeuta dirigir
la extremidad en todas las direcciones posibles. Al iniciar el tratamiento para la
movilidad, hay que analizar al individuo de forma global, teniendo en cuenta
que una parte del cuerpo puede influir en la otra. En funcin de los avances
motores conseguidos, el paciente debe aprender a orientar por s solo su
miembro superior en diferentes posiciones de apoyo.

La terapia basada en la restriccin del lado sano es otra tcnica a utilizar

durante el proceso rehabilitador cuando el paciente comienza a realizar
movimientos voluntarios con su miembro afecto. Investigaciones actuales en
neuroplasticidad indican que la mejora en la habilidad manual se acompaa de
una mayor representacin cortical de las reas digitales. El principal efecto de
esta terapia es que aumenta el uso del miembro afectado en situaciones reales,
es decir durante el desempeo de las actividades de la vida diaria (21).

Terapias con espejos, donde el paciente observa la imagen reflejada de los

movimientos de su extremidad sana, estn comenzndose a utilizar en
personas con lesin cerebral y los resultados de estudios recientes realizados
con esta tcnica indican que la funcin de la extremidad afectada mejora tras
un tratamiento continuado con este tipo de actividades (22).

Desde el inicio del tratamiento, el paciente con espasticidad debe aprender a

utilizar sus msculos en multitud de formas diferentes y en diversas
combinaciones de patrones. Como terapeutas ocupacionales, debemos permitir
al paciente experimentar las sensaciones normales de los movimientos
funcionales que ha perdido para favorecer la reincorporacin de la extremidad a
las actividades cotidianas. Integrar de nuevo el miembro superior en las
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actividades de la vida diaria es un gran reto para el terapeuta ocupacional.

En muchos casos, los pacientes hemipljicos no perciben que no mantienen
posturas adecuadas y la extremidad superior afectada les molesta al no poder
utilizarla, reforzando as la actividad en el miembro superior sano. Debemos
ensear al paciente la forma de utilizarlo sin que aparezca actividad refleja ni
patrones patolgicos. Estabilidad, coordinacin, habilidad y fuerza son los
componentes necesarios para llevar a cabo las actividades de la vida diaria de
forma autnoma por lo que sern cualidades a tratar con la ejecucin de
ejercicios especficos.

Adems, ambas extremidades superiores suelen funcionar de forma coordinada

y simultnea en las distintas tareas, por lo que deberemos ensear al paciente
actividades de coordinacin bimanual para integrar el miembro superior
afectado en las actividades de la vida diaria (atarse los cordones, abrocharse
los botones, enganchar una cremallera, echar pasta en un cepillo de dientes,
partir alimentos con cuchillo y tenedor). Es evidente, que los objetos y las
distintas tareas de la vida diaria son los que condicionan un adecuado control
de la mano. Parece entonces razonable pensar que es fundamental que los
pacientes entrenen y practiquen en contextos reales y con objetos reales (4).
Los pacientes muestran mejor funcin motora cuando la tarea implica una
interaccin til con un objeto que en una tarea abstracta sin objeto (Van del
Weel et al, 1991) (23).

En lugar del entrenamiento para el desarrollo de la potencia muscular, se hace

mucho ms frecuentemente necesario, la realizacin de ejercicios de
coordinacin y normalizacin del tono muscular (9). Los movimientos amplios
del miembro superior son adecuados para ello y adems favorecen la mejora de
la capacidad motora fina. En ocasiones, existen factores en reas proximales
que pueden repercutir de forma negativa en el desarrollo de la motricidad fina y
que deberemos haber tratado anteriormente (posiciones patolgicas con
retraccin escapular y rotacin interna de hombro, diferencia de altura de

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ambos hombros, hombro doloroso). Frecuentemente, los pacientes que son

capaces de realizar la oposicin del pulgar con el resto de dedos, pueden
hacerlo con mayor facilidad con el segundo y tercero; encontrando ms
dificultades al intentarlo con el cuarto y quinto dedo. Debemos incluir ejercicios
de pinza polidigital gradual de objetos gruesos y finos.

En etapas posteriores de la recuperacin, y en pacientes con espasticidad leve,

el tratamiento debe encaminarse hacia la implantacin de nuevas actividades
que requieran una mayor desintegracin de los patrones, obteniendo la gran
variedad de movimientos selectivos requeridos para las habilidades funcionales.
Para alimentarse, vestirse, asearse y otras actividades diarias, es esencial
permitir que el paciente flexione y supine el codo y que abra la mano para la
prensin, mientras sostiene y estabiliza la extremidad elevada en el codo. Por lo
tanto, el tratamiento debe avanzar hacia la obtencin de movimientos
independientes del codo sin dejar caer el brazo. Los movimientos de la mano
deben independizarse de la posicin del brazo en el hombro y el codo. Los
pacientes deben entonces, aprender a disociar los patrones totales de flexin o
extensin y combinar distintos fragmentos de ambos patrones por inhibicin de
los movimientos que no pertenecen a la actividad entrenada (15).

Durante todo el proceso de intervencin cobra especial relevancia la estrecha

colaboracin

entre

el

fisioterapeuta

el

terapeuta

ocupacional

para

asegurarnos que existe continuidad entre lo que aprende y practica el paciente

en los diferentes tratamientos y lo que es capaz de generalizar a su vida
cotidiana. Del mismo modo, antes de que el paciente abandone el tratamiento
ambulatorio en el servicio de terapia ocupacional, se le debe instruir y
entrenar tanto a l como a un familiar con respecto al manejo general y
los ejercicios a realizar en el domicilio as como la frecuencia de realizacin
pautada.

No debemos olvidar un campo especial para el terapeuta ocupacional en el

proceso rehabilitador que es la recuperacin de la sensibilidad (9). En las
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actividades de la vida diaria, los pacientes hemipljicos con alteraciones en la

sensibilidad suelen tener evidentes dificultades. Por ejemplo al vestirse, al tener
que introducir el brazo por la manga correctamente, manipulaciones por detrs
de la espalda sin control visual, enganchar cremalleras o abrocharse los
botones, entre otras. Ya que muchos de los problemas motores se asocian a
dficit sensitivos, el tratamiento debera incluir siempre actividades de
rehabilitacin sensoriomotriz: discriminacin de modalidades sensitivas como
calor, fro, formas, texturas y pesos de los objetos as como la percepcin de
movimientos y posiciones de los msculos y articulaciones. La afectacin de la
sensibilidad profunda puede originar en el paciente movimientos incontrolados
e incluso atxicos (en estos casos, los ejercicios contra resistencia proporcionan
un mejor control del movimientos). Los estmulos proporcionados deben ser
variados y vigilar que la estimulacin de la sensibilidad no provoque patrn
espstico. Ofreceremos las actividades necesarias para el desarrollo de
movimientos finos, coordinacin y dosificacin de la potencia muscular.
Igualmente, en los casos en los que sea necesario entrenaremos a los pacientes
para que sean capaces de compensar su dficit sensitivo de forma visual, tctil
(con la mano sana) o acsticamente.

Otro de los campos que se incluyen dentro del tratamiento en terapia

ocupacional es el diseo y confeccin de frulas posturales. En las primeras
etapas en las que el miembro superior suele presentar flacidez, se pueden
elaborar frulas para dar estabilidad a la mueca, evitar posibles inflamaciones,
mejorar la funcin y corregir deformidades; siempre teniendo en cuenta que
ste debe ser un tratamiento complementario a otras tcnicas de intervencin y
vigilando el riesgo de aparicin de lceras por presin y lesiones tisulares (24).

Para finalizar, adems de las tcnicas propias de terapia ocupacional, debemos

conocer y tener en cuenta para nuestra intervencin, los beneficios de otros
tratamientos complementarios. Ejemplos de algunos de ellos son las
infiltraciones de anestsicos locales que pueden aliviar temporalmente el dolor,

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el empleo de toxina botulnica para reducir la espasticidad o la utilizacin del

hielo como agente fsico que alivia el dolor y tambin reduce la espasticidad
(15) (25).

CONCLUSIONES
Las alteraciones de la extremidad superior son frecuentes en los pacientes
hemipljicos que han sufrido un accidente cerebrovascular. Estas alteraciones
pueden desencadenar en fijaciones articulares, deformidades permanentes,
dolor y limitaciones de la funcionalidad. El adecuado tratamiento en las
primeras etapas y una correcta instruccin y supervisin pueden evitar
trastornos secundarios y favorecer la recuperacin de forma gradual de estos
pacientes.

El grado de afeccin del hombro no corresponde al grado de evolucin ni de

recuperacin del accidente vascular cerebral. Hay complicaciones en la
recuperacin de la funcin del hombro que merecen un estudio aparte. La
subluxacin del hombro es nica, el dolor en el hombro prevalece ms tiempo
que en cualquier otro sitio de las extremidades y adems, hay limitacin del
movimiento por contractura. Su participacin en los patrones de espasticidad y
sinergia no siempre es uniforme ni predecible. El grado de recuperacin y la
respuesta a la teraputica tambin son impredecibles.

Aos

atrs,

las

intervenciones

con

estos

pacientes

se

centraban

fundamentalmente en la compensacin de la extremidad afectada, potenciando

al mximo la actividad y el desempeo de tareas con el miembro superior sano.
Incluso actualmente, muchos de los entrenamientos se siguen centrando en
mtodos conservadores de inmovilizacin como cabestrillos y frulas que
limitan la actividad del miembro afectado y manipulaciones pasivas, dedicando
nicamente una parte mnima del tiempo a ejercitar la extremidad afectada.

Como terapeutas ocupacionales, evitar que el miembro superior sano se

reorganice a s mismo como el nico til y mantener una actividad continuada
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de la extremidad afectada pueden llegar a ser factores claves para fomentar los
procesos de recuperacin cerebral que determinan la restauracin funcional de
la extremidad superior en pacientes que pueden utilizar su mano en algn
grado. Las notificaciones acerca de la recuperacin del uso funcional,
independientemente de la gravedad del trastorno inicial, varan desde un 5%
(Gowland, 1982) (26) hasta un 52% (Dean y Mackey, 1992) (27). Adems, no
ha sido hasta hace relativamente reciente, que los estudios han comenzado a
informar de las evaluaciones del uso real de la extremidad superior como un
verdadero indicador de la capacidad funcional (Liepert et al, 1998; Kunkel et al,
1999) (28) (29). La necesidad del ser humano de ser autnomo en tareas
bsicas como beber, comer o vestirse y la complejidad del manejo de la
extremidad superior en todas estas actividades y muchas otras, son factores
que debemos tener en cuenta al planificar cada una de nuestras intervenciones
desde terapia ocupacional.

Existen procesos de reorganizacin cerebral en etapas iniciales e incluso tiempo

despus del accidente cerebral que suelen estar relacionados con un uso
frecuente y continuado de la extremidad afectada (Nelles et al, 2001; Liepert et
al, 2001) (30) (31). Diversos estudios tambin han notificado efectos positivos
de intervenciones que implicaban actividades y prctica constante y de acciones
funcionalmente relevantes y orientadas a tareas reales (Sunderland et al, 1992;
Butefisch et al, 1995; Duncan, 1997; Kwakkel et al; 1999; Parry et al, 1999;
Nelles et al, 2001) (32) (33) (34) (35) (36) (37). La terapia ocupacional, como
disciplina que emplea la actividad adaptada como medio de rehabilitacin (y
con sus tcnicas especficas de tratamiento), se presenta por tanto, como una
modalidad idnea y fundamental de intervencin en los pacientes con
dificultades en el desempeo de actividades funcionales a causa de dficit en su
extremidad superior, sin olvidar que es esencial que el entrenamiento sea lo
ms ecolgico posible en entornos reales con objetos tambin reales.

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