QUEMADURAS
DEFINICIN
son el resultado de un traumatismo fsico o qumico que
induce desnaturalizacin de las protenas tisulares,
produciendo desde una leve afectacin del tegumento
superficial hasta la destruccin total de los tejidos implicados.
Producen tres efectos:
prdida de lquidos
prdida de calor
prdida de la accin barrera frente a los microorganismos
EPIDEMIOLOGIA
Se estima que anualmente el 1% de la poblacin sufre una
quemadura que requiere manejo
la incidencia vara segn la edad, las condiciones socioeconmicas,
laborales, clima y otros factores. En lugares de mayor desarrollo
industrial las quemaduras son ms frecuentes por llama o
accidentes de trabajo, en tanto que en los sitios de mayor pobreza
se producen por lquido caliente como resultado de accidentes
domsticos
En Colombia ms de la mitad de las quemaduras ocurren en
pacientes menores de 13 aos por lquido caliente, A este grupo de
accidentes prevenibles se agrega el uso indiscriminado de la plvora,
situacin que solo se ha empezado a reglamentar en los ltimos
aos en algunas ciudades
Se estima que el 1% de la poblacin anualmente sufre
quemaduras.
Colombia:
Se producen ms accidentes entre la poblacin de bajos recursos.
El 60% de los quemados son varones.
Mas de la mitad de las quemaduras se producen en menores de
13 aos.
25 30% son menores entre 2 y 5 aos.
Las llamas, los agentes inflamables, y los lquidos calientes
producen entre el 80- 90% de las quemaduras.
El 4 8 % corresponden a quemaduras elctricas y otros.
La plvora incrementa el porcentaje de quemados, especialmente
entre los nios.
DIFERENCIAS DEL NIO Y
ADULTO
La va area de los nios es
ms vulnerable. Esto es de
suma importancia en las
lesiones por inhalacin, por
la mayor probabilidad de
obstruccin de la va area
Los nios son ms
susceptibles a la intoxicacin
por CO
Los nios tienen mayor
predisposicin a la
hipotermia, por su mayor
ASC
Al compararse con los
adultos, los nios tienen
diferentes proporciones en
cuanto al ASC, lo que puede
afectar el clculo de la
extensin de la quemadura
La piel del nio es de menor
espesor que la del adulto,
por lo que las lesiones son
ms profundas y graves
Anatoma y fisiologa de la piel
Determina la apariencia fsica y la identidad
Es un rgano sensitivo: los receptores
nerviosos localizados en la piel permiten la
deteccin de las sensaciones de presin y
dolor. En las quemaduras intermedias las
terminales estn expuestas, lo que causa
dolor; en las profundas, se encuentran
destruidas y la sensacin de dolor se pierde
Protege al cuerpo de la infeccin: cuando la
piel est intacta, constituye una barrera
contra bacterias y organismos patognicos
Regula el balance hidroelectroltico y
mantiene la temperatura corporal: cuando
la piel se quema las prdidas de lquidos y
calor al medio ambiente estn aumentadas
FISIOPATOLOGIA
DESHIDRATACION
La tasa metablica
puede estar
aumentada hasta 2-3
veces
EVAPORACION
CONTACTO DIRECTO
FUENTE CALORICA O
RADIACION
CALOR ES
TRANSFERIDO
TEJIDO
LESION
QUEMADURA
PIEL PIERDE LA
PROPIEDAD DE
BARRERA
PERDIDA CALOR
DESTRUCCION
EPIDERMIS POR
ACCION DEL CALOR
EFECTOS
TEMPERATURA
LA PROFUNDIDAD
QUEMADURA TIEMPO
MENOR
RESISTENCIA DE LA
PIEL POR EL
HIPODESARROLLO
PERDIDA
INTEGRIDAD
MICROORGANISMO
ENCUANTRAN BUEN
MEDIO DE CULTIVO EN
EL TEJIDO
INVASION
BACTERIANA
Como respuesta al
hipermetabolismo se
liberan cortisol,
catecolaminas y
glucagn
aumentan la proteolisis,
liplisis y gluconeognesis
VASOS
SALIDA LIQUIDO
DESDE EL LECHO
VASCULAR
EDEMA
ACCION DIRECTA
CALOR
AUMENTA
PERMEABILIDAD
LIQUIDO SE
DESPEGA DE LA
DERMIS Y
EPIDERMIS
MEDIADORES
INFLAMACION
LIBERADOS
AUMENTA EL FLUJO
SANGUINES Y LA
TEMPERATURATURA
FLICTEMAS
VASODILATACION
CONGESTION DELAS
TERMINACIONES
NERVIOSAS
DESTRUCCION
TISULAR
Citocinas,
quininas,
histamina,
tromboxano A2
y radicales
libres
aumentan los niveles
sricos de IL1, IL6, IL8 y
FNT.
SE COMPORTA COMO SIRS
DOLOR
SIRS
AUMENTO
PERDIDA DE H2O
PLASMORRAGIA
DISMINUCION VOL.
SANGUINEO CIRCULANTE
Quemaduras epidrmicas o de
primer grado
Son las ms superficiales y dolorosas, afectando nicamente a la
epidermis.
Exteriormente se distinguen por ser lesiones eritematosas,
levemente inflamatorias, donde se conserva la integridad de la
piel.
Los ejemplos ms clsicos son los de origen solar o por
escaldadura de agua
Quemaduras drmicas superficiales o de
segundo grado superficial
Daan el estrato
drmico de forma
parcial, afectando
slo dermis papilar.
Con frecuencia
aparecen flictenas o
ampollas intactas
como resultado del
edema subyacente.
Son dolorosas y de
aspecto rosceo y si
se retiran las flictenas
la imagen es
clsicamente descrita
como un roco
hemorrgico
(exudativas e
hipermicas)
Quemaduras drmicas profundas o segundo
grado profundo
La afectacin llega hasta la dermis reticular. Presencia de
flictenas o ampollas rotas, el lecho de la quemadura es
de aspecto plido y moteado
Disminucin de la sensibilidad o hipoalgesia en algunos
casos e hiperalgesia en otros.
A veces conservan el folculo piloso o las glndulas
sebceas
Quemaduras de espesor total o de tercer grado
Implican la destruccin del espesor total de la piel. El paciente
no manifiesta dolor en la lesin debido a la afectacin de las
terminaciones nerviosas, salvo en los tejidos sanos
colindantes.
Se distinguen por la formacin de una escara de consistencia
apergaminada y de color blanquecino
Quemaduras de cuarto grado
Actualmente la denominacin de quemaduras de cuarto grado
no se utiliza en la prctica clnica. Se refiere a situaciones
donde el dao se extiende a estructuras profundas como
msculos, tendones y hueso.
Estas quemaduras se denominan tambin carbonizacin
CLASIFICACION
QUEMADURAS GRAVES
Quemaduras intermedias
de ms de 10% de
extensin.
Quemaduras profundas de
ms de 5% de extensin.
Todas las quemaduras que
afecten cara, ojos,
pabellones auriculares,
manos, pies y perin.
Todas las quemaduras
elctricas y todas las
quemaduras complicadas
con lesin por inhalacin o
trauma asociado.
QUEMADURAS MODERADAS
Quemaduras intermedias
de 5-10% de extensin
Quemaduras profundas de
2-5% de extensin que no
afecten alguna de las
reas
denominadas
especiales: cara (ojos,
pabelln auricular), cuello,
manos, pies y perin
QUEMADURAS LEVES
Quemaduras
intermedias de
menos de 5% de
extensin
Quemaduras
profundas de menos
de 2% de extensin
SEGN EXTENSION
La extensin es una caracterstica de vital importancia
para el pronstico, junto con la localizacin y el grado de
profundidad. Para calcular la Superficie Corporal
Quemada (SCQ), los mtodos mas conocidos son:
Regla de los nueves
(Wallace). En esta regla
todas las partes del cuerpo
estn divididas en
porcentajes de un total, en
mltiplos de nueve. Para
explicar la mayor rea
ceflica y las extremidades
ms pequeas en nios, se
hizo una modificacin para
nios menores de diez
aos
En los miembros inferiores,
una vez que se ha hecho el
ajuste segn la edad, debe
tenerse en cuenta que
cada pie tiene 2% y el resto
corresponder al muslo y
la pierna, siendo el
porcentaje del muslo 2%
mayor que el de la pierna.
Tabla de Lund y Browder.
Est diseada para tener
en cuenta los cambios en
el tamao corporal que
ocurren con el crecimiento
y la mayor rea de
superficie corporal en la
cabeza y la menor en los
miembros inferiores,
comparada con los adultos.
Los porcentajes cambian
en la medida que el nio
crece
TABLA DE LOS NUEVE
Tratamiento del paciente
quemado
Se pueden tratar
ambulatoriamente
si cumplen los
anteriores criterios
los pacientes con
quemaduras de
menos de 10% de
ASC intermedias y
menos de 2%
profundas, de la
siguiente manera:
Aplicar compresas fras en el sitio de la quemadura solo si
el nio se ha quemado 30-60 minutos antes del ingreso al
servicio de urgencias. Nunca se deben aplicar aceites,
pues tienden a atrapar calor en la piel
Escoger el analgsico que se administrar
Lavar la herida con gasas y agua estril para remover
todo tejido necrtico; se debe utilizar tcnica asptica
Secar la herida y cubrirla con un antibitico tpico como
sulfadiazina de plata o nitrofurazona. Si la quemadura es
adyacente a la boca u ojos, se debe utilizar vaselina y
cubrir la herida con gasas
Administrar toxoide tetnico, si la ltima dosis la recibi
hace ms de diez aos o si el nio ha recibido menos de
tres dosis
Tratamiento hospitalario
REANIMACIN HDRICA
La frmula original tiene glucosa al 4,75% y 1,25% de
albmina. Esta frmula, que usa lactato de Ringer, es la
siguiente:
Primeras 24 horas: 5000 mL x ASC quemada (lquidos de
sustitucin) + 2000 mL x ASC (lquidos de mantenimiento), sin
administrar potasio
Segundo da: 4000 mL x ASC quemada (lquidos de sustitucin)
+ 2000 mL x ASC (lquidos de mantenimiento), sin administrar
potasio
Tercer da: 3000 mL x ASC quemada (lquidos de sustitucin) +
2000 mL x ASC (lquidos de mantenimiento). Empezar la
administracin de potasio: 30 mEq/ ASC/da
APLICACIN DEL COLOIDE
El coloide puede empezarse a administrar despus de las
primeras 24 h.
en la mayora de centros se usa la albmina al 5% isotnica
ASC quemada
albumina
0-30%
ninguna
30-50%
0,3 mL/Kg/ASC quemada/24h
50-70%
0,4 mL/Kg/ASC quemada/24h
70-100%
0,5 mL/Kg/ASC quemada/24h
ANALGESIA
SULFATO DE MORFINA: produce analgesia, euforia y sedacin
Dosis: 0,1-0,2 mg/kg iv cada 4 a 6 horas
FENTANILO: es 100 veces mas potente
Dosis: 1-2 g/kg cada 1 - 2 horas o infusin continua de 1-5 g/kg /h
KETOROLAC, (AINE) se usa en dosis 0,5 mg/kg dosis cada 6 horas
KETAMINA: til para procedimientos como los cambios de
vendajes
Produce anestesia disociativa
Evita alucinaciones durante la recuperacin
Se recomienda el uso concomitante con midazolam
Monitorizacin
Sensorio: que se mantenga consciente y sin irritabilidad
Temperatura distal. Que este tibio perifricamente
Diuresis que tenga mnimo 1 ml/kg/h ( sin glucosuria)
Excesos de bases que se mantengan en 2
El reemplazo de lquidos debe mantenerse en un vol. que
asegure el gasto urinario de 1-2 ml/kg/h en nios menores de
30 kg y 30-50 mL/h
nutricin
Menores de 12 aos formula de Galveston
Requerimiento energtico en quemaduras de
mas del 30%: Kcal ASC + 1300 Kcal ASC
quemada
Mayores de 12 aos ecuacin de Harris Benedict
( gasto energtico basal):
Hombres: 66+(13,7 peso en kg) +(5 talla en cm)
(6,8 edad en aos)
Mujeres: 655 +(9,6 peso en kg) + (1,7 talla en
cm) (4,7 edad en aos)
Ajustes segn la gravedad de la
quemadura
Extensin (
ASC quemada)
Gasto
energtico
basal
sanos
protenas
Caloras no
proteicas /
caloras
proteicas
1g/kg/ da
150:1
15- 30%
Normal 1,5
1,5 g/kg/da
100-120:1
31-49%
Normal 1,51,8
1,5-2 g/kg/da
100:1
>50%
Normal 1,8-2
2-2,3 g/kg/da
100:1
Cuidado de la herida por
quemadura
La herida se debe mantener en un medio
hmedo pero limpio el objetivo es la
prevencin de la infeccin y la remocin
del tejido necrtico
La escarectomia extensa y temprana es el
tratamiento de eleccin debe hacerse en
las 24 a 48 horas posteriores a la lesin
trmica
Evaluacin del paciente
Diagnostico basado en:
Localizacin
Extensin
Profundidad
Factor causal
Edad
Pacientes hospitalizados
Evaluar la va area con inmovilizacin de la columna
cervical
Oxigeno al 100%
Remover la ropa
Monitorizar al paciente
Evaluar el estado circulatorio
Obtener accesos venosos
Tomar peso y talla para determinar superficie corporal
Establecer la extensin y profundidad de la quemadura
Aplicar analgesia IM o IV
Iniciar reanimacin hdrica
Mantener temperatura corporal
Evaluar la perfusin arterial en las extremidades afectadas por quemaduras
profundas
Determinar la necesidad de escarotomia en quemaduras circunferenciales del
tronco y las extremidades.
Poner sonda de Foley, si hay quemaduras del perin
Poner sonda nasogstrica en quemaduras de mas del 25%
Administrar toxoide tetnico
Poner las extremidades por encima del nivel del corazn para disminuir el
edema y mejorar la circulacin
Aplicar medidas tendientes a disminuir la infeccin
BIBLIOGRAFIA
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