HISTORIA CLNICA INSUFICIENCIA CARDIACA
29 de marzo de 2012
H.U.S.V.F, Unidad de cardiologa.
Hora: 10:10 am
IDENTIFICACIN
Edad: 46 aos
Fecha de nacimiento: 12 de enero de 1966
Natural: Segovia (Antioquia)
Residente: Segovia
Raza: Mestiza
Estado civil: Soltera, 7 hijos.
Ocupacin: Oficios varios, desde hace 7 aos no labora por incapacidad.
Tipo de Sangre: A +
Dominancia: Diestra
Religin: Catlica
Nivel de escolaridad: Primaria Completa.
Vive: Con 2 hijos, ambos menores de edad.
Fuente de la historia: La paciente.
Confiabilidad: buena
Motivo de consulta:
Me estaba asfixiando mucho y estaba muy hinchada en el abdomen y las
piernas
Enfermedad Actual:
Paciente femenina de 46 aos de edad, hipertensa desde los 20 aos, que
debuta a los 39 aos, 3 meses posparto, con cardiopata dilatada y funcin
sistlica comprometida. Despus de esto requiri tratamiento con betabloqueadores, diurticos e inotrpicos presentando mltiples
descompensaciones. Hace 2 aos se decide hacer implante de
cardiorresincronizador (implante de desfibrilador + marcapasos definitivo), por
tener una fraccin de eyeccin de 35%, taquicardia ventricular y trastorno de
conduccin intraventricular severo, durante el siguiente ao, no asisti a
ningn control, pero refiere tomarse los medicamento. Hoy consulta por un
cuadro clnico de 6 das de evolucin consistente en: tos seca, dificultad para
respirar, dolor precordial opresivo, palpitaciones, sensacin de disconfort,
disnea de pequeos esfuerzos que evolucion rpidamente a disnea en reposo,
ortopnea, edema en el abdomen y ambos miembros inferiores. Ha tenido las
siguientes comorbilidades: pre-eclampsia, TVP, bocio, compromiso heptico y
renal. Actualmente se encuentra hospitalizada por insuficiencia cardiaca
descompensada, estado D, NYHA clase funcional IV.
El tratamiento a la fecha para la hipertensin arterial y la insuficiencia cardiaca
fue:
HTA:
Enalapril 20mg 1 c/12h
Metoprolol 50mg al da
Trazodone 50mg 1 c/noche
Furosemida 40mg 1 c/12h
Espironolactona 28mg 1 al da
ASA 100mg 1 al da
Lanitop 0,1mg 1 al da
Revisin por sistemas:
Cabeza: La paciente refiere episodios de sincopes con prdida de la conciencia,
con una frecuencia de 4 veces por mes, asociados a fenmenos estresantes
(socioeconmicos)
Genitourinario: coluria, oliguria
El resto corresponde a lo mencionado en la enfermedad actual.
Antecedentes personales:
Patolgicos: Lo mencionado en la enfermedad actual
Hospitalarios: Mltiples por falla cardiaca, infeccin de tejidos blandos.
Quirrgicos: ooforectoma unilateral, Marcapasos hace 2 aos, injerto de piel
hace 2 aos
Epidemiolgicos: Niega contacto con TB, negativo para Chagas.
Traumticos: Negativos
Alrgicos: alergia a medicamento no especificado.
Historia Personal y Social: Desde hace 2 aos vive en la ciudad de Medelln con
2 de sus hijos, ambos menores de edad, en una casa arrendada, es ama de
casa. La paciente niega el consumo de alcohol, tabaco y sustancias
psicoactivas. Refiere mucha preocupacin por la situacin econmica, lo cual
ha incidido en los sntomas y exacerbaciones de su enfermedad.
Antecedentes Ginecobsttricos: G: 8, P: 7, A: 1. Pre-eclampsia en su ultima
gestacin.
Antecedentes Familiares:
Madre: tumor en la cabeza, Diabetes mellitus tipo II, hipercolesterolemia, HTA.
Padre: HTA, primer episodio de trombosis a los 50 aos que lo dej invalido,
con una recurrencia mortal 7 aos despus.
Hermanos: varios con HTA y enfermedades cardiacas no especificadas.
Examen fsico:
Paciente consciente, en regulares condiciones generales, hidratada, en posicin
sedente durante la entrevista, con cada respiracin mueve todo el trax y el
abdomen, con cnula nasal con oxigeno a 3 litros.
Signos vitales: PA: 130/86 mm Hg, Pulso: 87 ppm, dbil, rtmico, FR: 17 rpm,
o Temperatura: 36.5 C, SO2: 98%.
Cabeza: Mucosas hidratadas e ictricas.
Cuello: se observa danza carotdea, tiroides aumentada de tamao difusa, de
consistencia dura; Ingurgitacin yugular a 90. No adenomegalias.
Cardiopulmonar: Disminucin del murmullo vesicular en ambas bases
pulmonares, S3, soplo holosistlico mitral grado II/VI irradiado a axila, soplo
sistolico mesocardico que aumenta con la respiracin grado II/VI, PMI: 6 EIC 2
cm a la derecha de la lnea media clavicular, disminucin del frmito vocal en
el pulmn derecho.
Abdomen: Globoso, asctico, con mltiples equimosis por aplicacin de
anticoagulante, hepatomegalia dolorosa, matidez desplazable.
Vascular: llenado capilar menor a 2 segundos, pulsos rtmicos y dbiles en
extremidades superiores, e imperceptibles por edema en extremidades
inferiores.
Osteomuscular: edema bilateral grado II en extremidades inferiores.
Piel y Faneras: Cicatriz en miembro inferir izquierdo, por injerto de piel
posterior a infeccin, coloracin ocre y mltiples telangectasias de ambos
miembros inferiores.
