Telfono en caso de emergencia
Troop No.
Tropa no.:
or staff position
o puesto fijo:
GENERAL INFORMATION/INFORMACIN GENERAL
Name
Date of birth
Nombre
Fecha de nacimiento
(MM/DD/Year) - (MM/DD/Ao)
Address
Age
Male
Female
Edad
Masculino
Femenino
Grade completed (youth only)
Domicilio
Grado escolar completado (slo nios)
City
State
Zip
Phone No.
Ciudad
Estado
Cdigo postal
No. telefnico
Unit leader
Council name/No.
Lder de la unidad
Nombre y no. del concilio
Unit No.
No. de unidad
Social Security No. (optional; may be required by medical facilities for treatment)
Religious preference
No. de Seguro Social (opcional; puede ser solicitado por las instalaciones mdicas para brindar tratamiento)
Preferencia religiosa
Health/accident insurance company
Policy No.
Compaa de seguro mdico/accidental
No. de pliza
ATTACH A PHOTOCOPY OF BOTH SIDES OF INSURANCE CARD. IF YOU DO NOT HAVE MEDICAL INSURANCE, ENTER NONE ABOVE.
ANEXAR UNA FOTOCOPIA DE AMBOS LADOS DE LA TARJETA DEL SEGURO. SI USTED NO TIENE SEGURO MDICO, ESCRIBA NINGUNO.
In case of emergency, notify/En caso de emergencia, notificar a:
Name
Relationship
Nombre
Parentesco
Domicilio
Home phone
Business phone
Mobile phone
Telfono de casa
Telfono de oficina
Telfono mvil
Alternate contact name
Alternates phone
Nombre de contacto alterno
Telfono del contacto alterno
HEALTH HISTORY/HISTORIAL MDICO
Please fill in the bubbles as indicated below:
Do you currently have, or have you ever been treated for any of the following?
Por favor rellene los crculos tal como se indica a continuacin:
Tiene actualmente, o ha tenido alguna vez los siguientes?
Incorrect:
Correct:
Incorrecto
Yes/S
No/No
Correcto
Condition/Padecimiento
Asthma
Fecha de nacimiento Alergias
Full name: ________________________________ DOB: _______________ Allergies: __________________ Emergency contact No.:_____________
High-adventure participants:
Participantes en la base de aventura extrema:
Address
Explain/Explique
Last attack: (MM/YY)
Asma
ltimo ataque: (MM/AA)
Diabetes
Last HbA1c: (Percentage)
Diabetes
ltima HbA1c: (Porcentaje)
Hypertension (high blood pressure)
Hipertensin (presin alta)
Heart disease/heart attack/chest pain/heart murmur
Enfermedad del corazn/infarto/dolores de pecho/soplo cardaco
Stroke/TIA
Apopleja/Accidente isqumico transitorio
Lung/respiratory disease
Enfermedades pulmonares/respiratorias
Ear/sinus problems
Problemas del odo/senos paranasales
Muscular/skeletal condition
Condiciones musculares/seas
Menstrual problems (women only)
Problemas menstruales (slo mujeres)
Psychiatric/psychological and emotional difficulties
Dificultades psiquitricas/psicolgicas y emocionales
Behavioral/neurological disorders
Trastornos de conducta/neurolgicos
Bleeding disorders
Enfermedades hemorrgicas
Fainting spells
Desmayos
Thyroid disease
Enfermedades de la tiroides
Kidney disease
Enfermedades del rin
Sickle cell disease
Anemia falciforme
Parte A Nombre completo
Part A
Annual Health and Medical Record
Registro Mdico y de Salud Anual
Part A/Parte A
Seizures
Last seizure: (MM/YY)
Convulsiones
ltima convulsin: (MM/AA)
Sleep disorders (e.g., sleep apnea)
Use CPAP:
Trastornos del sueo (por ejemplo, sndrome de apnea-hipopnea durante el sueo) Usa CPAP
Yes
No
No
Abdominal/digestive problems
Problemas abdominales/digestivos
Surgery
Last surgery: (MM/YY)
Ciruga
ltima ciruga: (MM/AA)
Serious injury
Lesin grave
Excessive fatigue or shortness of breath with exercise
Fatiga en exceso o dificultad para respirar al hacer ejercicio
Other
Otro
Page 1 of 2
PART A (continued on next page)
HEALTH HISTORY/HISTORIAL MDICO
Are you allergic to or do you have any adverse reaction to any of the following?
Please fill in the bubbles as indicated:
Incorrect:
Correct:
Es alrgico a, o le causa alguna reaccin adversa cualquiera de los siguientes?
Por favor rellene los crculos tal como se indica:
Incorrecto
Correcto
Yes/S
No/No
Allergies or Reaction to
Explain
Alergias o Reacciones a
Explique
Medication
Medicamentos
Food, plants, or insect bites
Alimentos, plantas o picaduras de insectos
The following immunizations are recommended by USSACP. Tetanus immunization is required and must have been received within the last 10 years. For each
item, indicate if you have been immunized, the date of the immunization (MM/YY), if you have had the disease, and the date (MM/YY).
USSACP recomienda las siguientes vacunas. La vacuna contra el Ttanos es obligatoria y debe haberla recibido en los ltimos 10 aos. Por cada punto, indique si ha sido vacunado, la
fecha en que la recibi (MM/AA), si ha padecido la enfermedad, y la fecha (MM/AA).
Immunized?
Immunizations
Vacunado?
Yes/S
Had Disease?
Date (MM/YY)
No/No
Date (MM/YY)
La ha padecido?
Fecha (MM/AA)
Vacunas
Yes/S
Fecha (MM/AA)
No/No
Tetanus
Ttano
Pertussis
DOB: ___________________
Fecha de nacimiento
Tos ferina
Diphtheria
Difteria
Measles
Sarampin
Mumps
Paperas
Rubella
Rubola
Polio
Polio
Chicken pox
Varicela
Hepatitis A
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis B
Meningitis
Meningitis
Part A
Full name: _________________________________________________________
Parte A Nombre completo
Influenza
Influenza
Other (i.e., HIB)
Otra (por ejemplo, HIB)
Exemption to immunizations claimed (form required).
Exencin de vacunas solicitada (formulario obligatorio).
MEDICATIONS List all medications currently used. (If additional space is needed, please photocopy this part of the
health form.) Inhalers and EpiPen information must be included, even if they are for occasional or emergency use only.
MEDICAMENTOS Enumere todos los medicamentos que usa en la actualidad. (Si requiere espacio adicional, favor de sacar una fotocopia de esta
parte del formulario.) Se debe incluir informacin sobre inhaladores y EpiPen, incluso si son slo para uso ocasional o en caso de emergencia.
Medication
Medication
Medicamento
Medicamento
No medications
Sin medicamentos
Additional medications (sheet attached)
Medicamentos adicionales (hoja anexa)
Medication
Medicamento
Strength
Frequency
Strength
Frequency
Strength
Frequency
Dosis
Frecuencia
Dosis
Frecuencia
Dosis
Frecuencia
Approximate date started
Approximate date started
Approximate date started
Fecha aproximada de inicio
Fecha aproximada de inicio
Fecha aproximada de inicio
Reason for medication
Reason for medication
Reason for medication
Razn del medicamento
Razn del medicamento
Razn del medicamento
Medication
Medication
Medication
Medicamento
Medicamento
Medicamento
Strength
Frequency
Strength
Frequency
Strength
Frequency
Dosis
Frecuencia
Dosis
Frecuencia
Dosis
Frecuencia
Approximate date started
Approximate date started
Approximate date started
Fecha aproximada de inicio
Fecha aproximada de inicio
Fecha aproximada de inicio
Reason for medication
Reason for medication
Reason for medication
Razn del medicamento
Razn del medicamento
Razn del medicamento
Administration of the above medications
is approved by (if required by your state):
La administracin de los medicamentos arriba
mencionados est aprobada por (si lo requiere su estado)
/
Parent/guardian signature
Firma del padre o tutor
and/or
y/o
MD/DO, NP, or PA signature
Firma del Dr., Enfermera
profesional, Asistente mdico
Bring enough medications in sufficient quantities and in the original containers. Make sure that they are NOT expired, including inhalers
and EpiPens. You SHOULD NOT STOP taking any maintenance medication unless instructed to do so by your doctor.
Asegurarse de traer los medicamentos en cantidades suficientes y en los envases originales. Asegurarse de que NO ESTN
CADUCADOS, incluyendo inhaladores y EpiPens. NO DEBE DEJAR DE tomar cualquier medicamento de mantenimiento a menos
que se lo indique su mdico.
Page 2 of 2
680-001
2012 Printing
Rev. 9/2012
High-adventure base participants:
Participantes en la base de aventura extrema:
Part B
Full name: _________________________________________________________
Parte B Nombre completo
DOB: ___________________
Fecha de nacimiento
Part B/Parte B
Expedition/crew No./Expedicin/grupo no.:
or staff position/o puesto fijo:
Informed Consent and release agreement
notIfICaCIn de ConsentImIento Y eXoneraCIn de resPonsaBIlIdad
I understand that participation in Cadets activities involves a
certain degree of risk and can be physically, mentally, and
emotionally demanding. I also understand that participation in
these activities is entirely voluntary and requires participants to
abide by applicable rules and standards of conduct.
Entiendo que la participacin en actividades Cadets implica un cierto
grado de riesgo y que pueden ser fsica, mental y emocionalmente
agotadoras. Asimismo, entiendo que la participacin en dichas actividades
es completamente voluntaria y requiere que los participantes se acaten a
las reglas y estndares de conducta pertinentes.
In case of an emergency involving me or my child, I understand
that every effort will be made to contact the individual listed as the
emergency contact person. In the event that this person cannot
be reached, permission is hereby given to the medical provider
selected by the adult leader in charge to secure proper treatment,
including hospitalization, anesthesia, surgery, or injections of
medication for me or my child. Medical providers are authorized to
disclose protected health information to the adult in charge, camp
medical staff, camp management, and/or any physician or health
care provider involved in providing medical care to the participant.
Protected Health Information/Confidential Health Information (PHI/
CHI) under the Standards for Privacy of Individually Identifiable
Health Information, 45 C.F.R. 160.103, 164.501, etc. seq.,
as amended from time to time, includes examination findings,
test results, and treatment provided for purposes of medical
evaluation of the participant, follow-up and communication with
the participants parents or guardian, and/or determination of the
participants ability to continue in the program activities.
En caso de que yo, o mi hijo, nos veamos involucrados en un caso de
emergencia, entiendo que se har todo lo posible para contactar al
individuo mencionado como persona a contactar en caso de emergencia.
En caso de que dicha persona no pueda ser localizada, por este medio
otorgo permiso al proveedor de servicios mdicos seleccionado por el
lder adulto a cargo para asegurar que se proporcione el tratamiento
adecuado, incluyendo hospitalizacin, anestesia, ciruga o inyecciones
de medicamentos para m o mi hijo. Los proveedores mdicos estn
autorizados a compartir informacin mdica protegida con el adulto
a cargo, el personal mdico del campamento, la administracin del
campamento, o cualquier mdico o proveedor de servicios mdicos
involucrado en la administracin de atencin mdica al participante. La
Informacin mdica protegida/Informacin mdica confidencial (PHI/CHI,
por sus siglas en ingls) bajo los Estndares de privacidad de informacin
mdica individualmente identificable, 45 C.F.R. 160.103, 164.501, etc.,
y siguientes como se enmiendan de vez en cuando, incluye resultados
de reconocimientos mdicos, resultados de pruebas y tratamiento
proporcionado para propsitos de evaluacin mdica del participante,
seguimiento y comunicacin con los padres o tutor del participante,
y determinacin de la habilidad del participante de continuar con las
actividades del programa.
I have carefully considered the risk involved and give consent for
myself and/or my child to participate in these activities. I approve
the sharing of the information on this form with USSACP
volunteers and professionals who need to know of medical
situations that might require special consideration for the safe
conducting of Cadets activities.
I release the U.S. Special Army Cadets Program, the local council,
the activity coordinators, and all employees, volunteers, related
parties, or other organizations associated with the activity from
any and all claims or liability arising out of this participation.
Without restrictions./Sin restricciones.
He considerado cuidadosamente el riesgo implicado y he dado el
consentimiento para m mismo o mi hijo de participar en dichas
actividades. Apruebo que se comparta la informacin contenida en este
formulario con los voluntarios y profesionales de USSACP que necesiten
tener conocimiento de condiciones mdicas que puedan requerir
consideracin especial para la realizacin de actividades Cadets de
manera segura.
Eximo a U.S. Special Army Cadets Program, al concilio local, a los
coordinadores de la actividad y a todos los empleados, voluntarios, grupos
involucrados u otras organizaciones asociadas con la actividad, de
cualquier y toda reclamacin o responsabilidad que surja a raz de esta
participacin.
With special considerations or restrictions (list)/Con condiciones especiales o restricciones (lista):
I hereby assign and grant to the local council and U.S. Special
Army Cadets Program the right and permission to use and publish
the photographs/film/videotapes/electronic representations and/or
sound recordings made of me or my child at all Cadets activities,
and I hereby release the U.S. Special Army Cadets Program, the
local council, the activity coordinators, and all employees,
volunteers, related parties, or other organizations associated with
the activity from any and all liability from such use and publication.
Por este conducto asigno y otorgo al concilio local y a U.S. Special Army
Cadets Program el derecho y permiso para usar y publicar las
fotografas/pelculas/ videocintas/representaciones electrnicas y
grabaciones de sonido de m o mi hijo realizadas en todas las actividades
Cadets, y por este medio exonero a U.S. Special Army Cadets Program, al
concilio local, a los coordinadores de la actividad y a todos los empleados,
voluntarios, grupos involucrados u otras organizaciones asociadas con la
actividad, de cualquier y toda responsabilidad por dicho uso y publicacin.
I hereby authorize the reproduction, sale, copyright, exhibit,
broadcast, electronic storage, and/or distribution of said
photographs/film/videotapes/electronic representations and/
or sound recordings without limitation at the discretion of the
U.S. Special Army Cadets Program, and I specifically waive any
right to any compensation I may have for any of the foregoing.
Por este conducto autorizo la reproduccin, venta, derechos reservados,
exhibicin, transmisin, almacenamiento electrnico y distribucin de
dichas fotografas/pelculas/ videocintas/representaciones electrnicas
y grabaciones de sonido sin limitacin a discrecin de U.S. Special
Army Cadets Program, y especficamente renuncio a cualquier
derecho de compensacin alguna que pueda tener por cualquiera
de lo anterior.
Yes/S
No/No
Page 1 of 2
PART B (continued on next page)
ADULTS AUTHORIZED TO TAKE YOUTH TO AND FROM EVENTS:
You must designate at least one adult. Please include a
telephone number.
ADULTOS AUTORIZADOS PARA TRANSPORTAR AL NIO HACIA Y DESDE
LOS EVENTOS:
Debe designar por lo menos a un adulto. Por favor incluya un nmero telefnico.
1. Name/Nombre
Telephone/Telfono
2. Name/Nombre
Telephone/Telfono
3. Name/Nombre
Telephone/Telfono
Part B
Full name: _________________________________________________________
Parte B Nombre completo
DOB: ___________________
Fecha de nacimiento
Adults NOT authorized to take youth to and from events/Adultos NO autorizados para transportar al nio hacia y desde los eventos:
1. Name/Nombre
Telephone/Telfono
2. Name/Nombre
Telephone/Telfono
3. Name/Nombre
Telephone/Telfono
I understand that, if any information I/we have provided is
found to be inaccurate, it may limit and/or eliminate the
opportunity for participation in any event or activity.
Entiendo que, si cualquier informacin que he/hemos proporcionado
es errnea, puede limitar o eliminar la oportunidad de participacin en
cualquier evento o actividad.
The participant has permission to engage in all high-adventure
activities described, except as specifically noted by me or the
health- care provider. If the participant is under the age of 18, a
parent or guardians signature is required.
El participante tiene permiso de intervenir en todas las actividades
de aventura extrema descritas, excepto aquellas especficamente
sealadas por m o el proveedor de servicios mdicos. Si el
participante es menor de 18 aos, se requiere la firma de el padre/
madre o tutor.
Participants name/Nombre del participante
Participants signature/Firma del participante
Date/Fecha
Parent/guardians signature/Firma del padre o tutor
Date/Fecha
(if participant is under the age of 18/si el participante es menor de 18 aos)
Second parent/guardian signature/Firma del otro padre o tutor
Date/Fecha
(if required; for example, CA/si se requiere; por ejemplo en CA)
This Annual Health and Medical Record is valid for 12 calendar months.
Este Registro Mdico y de Salud Anual tiene vigencia por 12 meses calendario.
Page 2 of 2
680-001
2012 Printing
Rev. 9/2012
Part C/Parte C
Pre-participation Physical
Examen fsico previo a la participacin
High-adventure base participants:
Participantes en la base de aventura extrema:
Expedition/crew No.
Expedicin/grupo no.:
or staff position
o puesto fijo:
TO THE EXAMINING HEALTH CARE PROVIDER
Part C
Full name: _________________________________________________________
Parte C Nombre completo
DOB: ___________________
Fecha de nacimiento
(Certified and licensed physicians [MD, DO], nurse practitioners, and
physician assistants)
You are being asked to certify that this individual has no contraindication
for participation in a Cadets experience as described in Part D. For
individuals who will be attending a high-adventure program, either unitbased or at one of the national high-adventure bases, please refer to
Part D for additional information.
PARA EL PROVEEDOR DE SERVICIOS DE SALUD QUE
REALICE EL RECONOCIMIENTO (Mdicos certificados y
licenciados, enfermeras profesionales y asistentes mdicos)
Se les est solicitando que certifiquen que este individuo no tiene
contraindicacin para participar en una experiencia Cadets tal como
se describe en la Parte D. Para individuos que estarn participando en
un programa de aventura extrema, ya sea en la unidad o en una de las
bases nacionales de aventura extrema, por favor consulte la Parte D para
informacin adicional.
Height (inches)
Weight (pounds)
Maximum weight for height
Estatura (pulgadas)
Peso (libras)
Mximo peso para la estatura
Blood pressure
Pulse
Percent body fat (optional)
Presin arterial
Pulso
Porcentaje de grasa
corporal (opcional)
If you exceed the maximum weight for height as explained on the next
page and your planned high-adventure activity will take you more than
30 minutes away from an emergency vehicle/accessible roadway, you
will not be allowed to participate. At the discretion of the medical
advisers of the event and/or camp, participation of an individual
exceeding the maximum weight for height may be allowed if the body
fat percentage measured by the health care provider is determined
to be 20 percent or less for a female or 15 percent or less for a male.
Please call the event leader and/or camp if you have any questions.
Enforcing the height/weight guidelines is strongly encouraged for all
other events.
Examiner: Please fill in the information.
Examinador: Favor de completar la informacin.
Normal
Normal
Cumple con los lmites
de estatura/peso
Yes/S
Por favor llame al lder del evento o del campamento si tiene preguntas.
El cumplimiento de los lineamientos de estatura y peso se recomienda
encarecidamente para todos los dems eventos.
Incorrect:
Correct:
Por favor rellene los crculos tal como se indica:
Incorrecto
Correcto
Explique cualquier anomala
No/No
Si usted excede el peso mximo para su estatura tal como se explica
en la siguiente pgina y su actividad de aventura extrema planeada
le llevar a ms de 30 minutos de distancia de una va con acceso
para un vehculo de emergencia, usted no podr participar. A juicio
de los consejeros mdicos del evento o campamento, la participacin
de un individuo que exceda el peso mximo para su estatura puede
permitirse si el porcentaje de grasa corporal medida por el proveedor
de servicios de salud determina que es 20 por ciento o menos para una
mujer o 15 por ciento o menos para un hombre.
Please fill in the bubbles as indicated:
Abnormal Explain Any Abnormalities
Anormal
Meets height/
weight limits
Range of Mobility
Normal
Rango de movilidad
Normal
Anormal
Other
Yes
No
Explain
Otro
No
Explique
Eyes
Knees (both)
Ojos
Rodillas (ambas)
Ears
Ankles (both)
Odos
Tobillos (ambos)
Nose
Spine
Nariz
Espina
Abnormal Explain Any Abnormalities
Explique cualquier anomala
Throat
Garganta
Lungs
Pulmones
Neurological
Neurolgico
Personal or family
history of heart disease
Heart
Corazn
Historial personal o familiar
de enfermedad cardaca
Medical equipment
(i.e., CPAP, oxygen)
Abdomen
Abdomen
Equipo mdico (por
ejemplo, CPAP, oxgeno)
Genitalia/hernia
Contacts
Genitales/hernia
Lentes de contacto
Skin
Dentures
Piel
Dentaduras
Emotional
adjustment
Braces
Tratamientos de
ortodoncia
Ajuste emocional
Tuberculosis (TB) skin test (if required by your state for BSA camp staff):
Negative/Negativo
Prueba de Tuberculosis (TB) (si lo requiere su estado para personal del campamento)
Allergies/Alergias:
No/No
Positive/Positivo
Yes/S (explain to what agent, type of reaction, treatment/explique a qu agente, tipo de reaccin, tratamiento):
Medical restrictions to participate/Restricciones mdicas para participar:
Page 1 of 2
No/No
Yes/S (explain/explique):
PART C (continued on next page)
EXAMINERS CERTIFICATION
CERTIFICACIN
DEL EXAMINADOR
Height
(inches)
Recommended
Weight (lbs) Peso
Allowable
Exception
Maximum
Acceptance
Estatura
(pulgadas)
recomendado
(libras)
Excepcin
permitida
Aceptacin
mxima
60
97-138
139-166
166
61
101-143
144-172
172
62
104-148
149-178
178
63
107-152
153-183
183
64
111-157
158-189
189
65
114-162
163-195
195
66
118-167
168-201
201
67
121-172
173-207
207
68
125-178
179-214
214
69
129-185
186-220
220
70
132-188
189-226
226
71
136-194
195-233
233
72
140-199
200-239
239
73
144-205
206-246
246
No ha tenido convulsiones en el ltimo ao
74
148-210
211-252
252
Does not have poorly controlled diabetes
75
152-216
217-260
260
76
156-222
223-267
267
77
160-228
229-274
274
78
164-234
235-281
281
79 & over
170-240
241-295
295
I certify that I have reviewed the health history and examined
this person and find no contraindications for participation
in a Cadets experience. This participant (with noted
restrictions above):
Certifico que he revisado el historial mdico, examinado a esta persona
y no encuentro contradicciones para su participacin en una experiencia
Cadets. Este participante (con las restricciones descritas anteriormente):
Please fill in the bubbles as indicated:
Por favor rellene los crculos tal como se indica:
True
False
Cierto
Falso
Incorrect:
Correct:
Incorrecto
Correcto
Meets height/weight requirements
Cumple con los requisitos de estatura/peso
Does not have uncontrolled heart disease,
asthma, or hypertension
Part C
Full name: _________________________________________________________
Parte C Nombre completo
DOB: ___________________
Fecha de nacimiento
No tiene cardiopata, asma o hipertensin incontrolados
Has not had an orthopedic injury,
musculoskeletal problems, or orthopedic
surgery in the last six months or possesses a
letter of clearance from his or her orthopedic
surgeon or treating physician
No ha tenido una lesin ortopdica, problemas
musculoesquelticos o ciruga ortopdica en los ltimos
seis meses o posee una carta de autorizacin por parte
de su cirujano ortopdico o mdico
Has no uncontrolled psychiatric disorders
No tiene trastornos psiquitricos incontrolados
Has had no seizures in the last year
No tiene diabetes mal controlada
If less than 18 years of age and planning to
scuba dive, does not have diabetes, asthma,
or seizures
Si tiene menos de 18 aos de edad y piensa realizar
buceo, no tiene diabetes, asma o convulsiones
I have reviewed Part D for high-adventure
activities.
He revisado la Parte D para actividades de aventura
extrema.
Provider printed name
Nombre del proveedor
Address
This table is based on the revised Dietary Guidelines for Americans from the
U.S. Dept. of Agriculture and the Dept. of Health & Human Services.
Esta tabla est basada en los Lineamientos dietticos para estadounidenses del
Departamento de Agricultura de los EE.UU. y del Departamento de Salud y
Servicios Humanos.
Domicilio
DO NOT WRITE IN THIS BOX
NO ESCRIBA EN ESTE RECUADRO
City, state, zip
Ciudad, estado, cdigo postal
Office phone
Telfono del consultorio
Date
Fecha
Examiner signature in the box below.
Firma del examinador en el recuadro de abajo.
REVIEW FOR CAMP OR SPECIAL ACTIVITY/REVISIN PARA CAMPAMENTO O
ACTIVIDAD ESPECIAL
Reviewed by
Revisado por
Date
Fecha
Further approval required
Se requiere aprobacin adicional
Reason
Razn
Yes
S
No
No
Approved by
Aprobado por
Date
Fecha
Page 2 of 2
Form 002
2014 Printing
Rev. 10/2014
