INTRODUCCIN A LA CLNICA

Dr. Padilla Pelaez Gustavo

CLNICO

ANAMNESIS Y EXAMEN

Que es semiotecnia? que es semiologia? semiologia es la rama de la medicina que se ocupa de la

identificacion de las diversas manifestaciones de enfermedad. Esta dividida en dos grandes partes: la
semiotecnia o tecnica de la busqueda del signo y la clinica propedeutica o enseanza preparatoria,
destinada a reunir e interpretar los sigos y los sintomas para llegar a un diagnostico
Quien descubrio el estestoscopio? Ren Thophile Hyacinthe Lannec

ANAMNESIS.:
es la indagacion por medio de preguntas acerca de las caracteristicas de la enfermedad y de los
antecedentes del paciente. Es una relacion profesional-enfermo, que es obligatorio que realice el
medico. Tambien tiene que ver la memoria, por lo tanto es el conjunto de datos que subministran el
interrogatorio. Se hace como parte de una historia clinica.
EL 80 % SOLO SE LLEGA A UNA PRESUNCION DE DIAGNOSTICO CON EXMANE FISICO Y
ANAMNESIS
Ejemplo: en cardiologia el 50 % depende de la anamnesis para mi presuncion de diagnostico y el otro
30% mi examen fisico y el 20% restante me da los examen auxiliares ( electrocardiograma, enzimas
cardiacas, etc)
Tipos de anamnesis
a.
b.

Directa.- a la misma persona se le interrogarle

Indirecta.- a un familiar que llevo se le interrogarle

Condiciones para una anamnesis bien hecha:

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)

Veracidad de los datos que aporta

Buen estado psiquico
Sensibilidad
Adptacion al profesional
Confianza
A los nios y ancianos se le debe tener mas comprension (pasiencia)
Dependiente del profecional ( con conocimiento )
Con experiencia
Tono y la forma a la hora de preguntar
Mucha paciencia, y buena disposicion
Discrepcion
Actitudes psicoterapeuticas (ganar la psicologia al paciente)
Intuicion
Involucra el medio ambiente ( el ambiente donde se realiza, a solas con el enfermo)
Sin testigos en casos especiales
Razones de sexo ( cuidado con las seoritas, sobre todo en los examenes que hagamos, ser
muy discretos )
q) Ambiente social

HISTORIA CLINICA:
Es la narracion ordenada y detallada de los acontecimientos psicofisicos y sociales, pasados y
presentes, referidos a una persona, que surgen de la anamnesis, del examen fisico y de la elaboracion
intelectual del medico, y que permiten emitir un diagnostico de salud o envfermedad.
H.C.- Dr. Padilla es una narracion escrita, clara, precisa y detallada y ordenada de todos los datos y
conocimientos anteriores y actuales relacionados con el enfermo, que sirve de base para emitir un
juicio definitivo de la enfermedad actual; la historia clinica no es un simple relato comprende ademas
comentarios y sugerencias del profesional que es importante para el diagnostico, tratamiento,
pronostico de nuestro paciente.
Porque la historia clinica se llama un documento medico legal?
Por el hecho que los datos consignados pueden emplearse como testimonios de la enfermedad y
justificacion de las medidas diagnosticas y terapeuticas implementadas, en el sentido de su
adecuacin a las normas de buenas practicas clinicas.
Dr. Padilla uno porque tiene que ser confeccionado por el medico, y segundo porque cualquier
miembro del poder judicial puede solicitarlo cuando lo crea conveniente
HISTORIAL CLINICA:
A.

ANAMNESIS (Filiacion)
a. FILIACIN
i. Nombre y apellido
ii. Edad
1. Se relaciona a chicos con 16,17,18 aos la apendicitis
2. La edad adulta se considera a partir de los 40, las enfermedades
metabolicas, hipertension, dislipidemias.
3. Y en ancianos se relacionan las neoplasias
iii. Sexo
1. Artritis mas frecuente en mujeres y en jovencitas son mas frecuentes
en tener calculos a la vesiculas, ya que la condensacion o densidad de
la sangre se hace mas espesa en la mujer de acuerdo a sus partos, en
una multi es mucho mas frecuente sufrir de litiasis vesicular que en
una mujer que tiene 1 o 2 hijos, tambien las estenosis de valvula
mitral, artritis remautoidea,
2. Diabetes, hipertension se relacionan en hombres, tambien la incidencia
de bronco pulmonar (fumar), hemofilias solo las mujeres lo portan y
los hombres sufren. Tambien la enfermedad venerea (por la
promiscuidad), los IMAS, la cirrosis portal
iv. Numero de registro (# de historia clinica)
v. Fecha y hora
1. Importantes con fines legales
vi. Estado Civil (soltero, casado, separado, viudo)
vii. Religin
1. Los evangelicos no creen en la transfucion sanguinea
viii. Procedencia
ix. Ocupacion
1. Problemas lumbares a una secretaria, probablemente una relacion
2. Problemas de audicion hipoacusia
3. Funcionarios o jefes son problemas a estrs (liberando mas cantidad de
acidos) que provoca gastritis
x. Domicilio
1. Finalidad de la ubicacin de la persona
xi. Grado de instruccin
1. Grado cultural
xii. Idioma
1. Para poder tener una comunicacin fluida a la hora de la anamnesis
xiii. Raza. ( piel blanca son propensos a enferemdad dermatologicas y la piel negra
son hipertensos)
b. ENFERMEDDAD ACTUAL: AYUDA =con que sintomas presentao?, Cundo comenzo
a sentirse enfermo?, Qu tratamiento a tenido?
i. tiempo de la enfermedad: (minutos, horas, dias, aos, etc)

ii.

Su forma de inici
1. Agudo o Brusco: apendicitis, infarto agudo de miocardio, dolor tipo
colico, accidente de cualquier indole, fiebre, disnea, vomitos,
2. Crnico: tuberculosis, baja de apetito, disminucion de peso,
a. Crnico progresivo:
b. Crnico insidioso:
iii. Narracion o evaluacion de la enferemdad
1. El paciente siempre se automedica, y casi siempre enmascara los
cuadros probables, por lo tanto hay una evolucion de la enfermedad
actual quedando y formando otra enfermedad.
2. Cuarvas gafricas del T, FC, FR, PA
3. Hojas de interconsultas
c. FUNCIONES BIOLOGICAS:
i. Sed (aumento, disminuido o normal),
ii. sueo
iii. apetito (aumento, disminuido o normal)
iv. orina (color, olor, calidad),
v. deposiciones (color, olor, calidad)
1. deposiciones con moco + fiebre shieglosis o entamoeba histolytica
2. deposiciones liquidas ECA (gastroenterocolitis = causas virales,
bacterianas o alimenticias e inclusive medicamentosas)
vi. peso, sudor, animo
d. ANTECEDENTES
i. Personales:
1. Tipo de vivienda, alimentacion, agua, deshague, actividad alboral
,vestimenta, etc
ii. Fisiologicos: aspectos relacionados con su nacimiento (parto normal o
patologico, peso al nacer), crecimiento y maduracion (tipo de lactancia,
lenguaje, marcha y denticion)
1. Parto distosico hace un sufrimiento fetal que posteriormente da
alteracion neurologica.
2. Nacimiento en domicilio o hospital: importante por las condiciones
ambientales .
3. Datos de desarrollo psicomotor -Como an sido en el colegio. Has tenido
algun problema de pequeo?, como era su conducta?.
iii. Patologicos: enfermedad de la infancia, enfermedades medicas, antecedentes
alergicos, antecedentes quirurgicos y traumaticos.
1. Importante enfermedad propia de infancia, hepatitis, cirujias, si ha sido
hospitalizado alguna ves y de que?,
2. Poner si son alergicos, esto es muy importante para poder prevenir
cualquier posible complicacion.+
iv. Familiares: si sus padres estan enfermos y si fallecieron de que fallecieron, por
el factor de riesgo, tambien nos interesa el numero de hermanos si estan sanor
y si no lo estan, de que esta enfermo? Y cuanto tiempo?, si tiene convive?, y
sus numero de hijo del paciente.
B. EXAMEN FISICO
a. EXAMEN CLINICO GENERAL:
i. Se anotara el estado general del paciente:
1. Buen estado general, regular estado general, mal estado general.
ii. Estado de hidratacion :
1. Regular estado de hidratacion o mal estado de hidratacion.
iii. Estado de nutricion
1. Regular estado de nutricion o mal estado de nutricion
iv. Estado de la piel
1. Palidez, cianosis, cianosis = (eptoscopicamente)
2. Onservar alguna tumoracion, ejemplo una macroadenopatia

v. Tambien nos interesa el estado de conciencia del paciente

1. Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona: donde esta?, como se
llama? Que hora seran?, cuantos aos tienes?
vi. Funciones Vitales:
1. (FR, FC, T,PA)
b. EXAMEN CLINICO REGIONAL: se debe examinar la region o el aparato afectado

i.

4 pasos semiolgoicos:
1. Inspeccion- observar
2. Palpacion- tacto
3. Percusion- sonidos
4. Auscultacin- escuchar con estestoscopio
ii. Posterior a ello damos una presuncion de diagnostico + los examene
auxiliares
C. EPICRISIS: resumen con el diagnostico diferencial; se confecciona en el momento del alta o
fallecimietno. Deben consignar los datos del paciente, sus antecedentes patologicos relevantes
y la signosintomatologia que motivo su internacion

TECNICAS DE EJECUCION DEL EXAMEN CLINICO: pag 147

1. Inspeccion:
Dr. Padilla es el exmane mas importante que debe ser minusioso y nos puede dar una
presuncion de diagnostico; condiciones para observar a nuestro paciente, con una buena
iluminacion, que el enfermo colabore,concentracion para examinar y que la zona a examinar
sea una zona desnuda . por ejemplo las diferentes facies, su aptitud e posicion ( decubito
lateral, decubito dorsal , etc). el tipo de persona morfologica (pignico, atleta, leptosomico)
2. Palpacin:
Dr. Padilla = la primera palpacion debe ser superficial, moderada y posteriormente profunda.
Es otro de los examen de exploracion, donde utilizamos el tacto. Hacer una

diferenciacion enrte las zonas zonas normales a los anormales, puede realizarse con la
palma de la mano o con los dedos.
El tacto puede ser rectal, vaginal, bocal.
Puede realizarce un tacto doble para poder ver el saco de duglas, mayor mente son
utilizados por ginecologos
Puede ver tacto y palpacion a la vez, es para las pacientes embarazadas
Unimanual o bimanual= 1 o 2 manos con fin de precisar los puntos dolorosos:
o Algunos puntos son Mac Burney (apendicitis), puede enmascararse con
o
o
o
o
o
o

antipasmodicos.
En la fosa iliaca derecha pasa el ciego y donde esta el apendice
Otro punto es el de murphy o punto vesicular
Tambien podemos palpar abcesos hepaticos
Tambien las hernias: inguinal, umbilical, epigastrico, escotral, inguinaescotral
Palpacion unimanual: es util para explorar la region precordial, siendo la region
del corazon (5 espacio intercostal izquierdo)
Palpacion bimanual: practicar en derrames pulmonares.

Colocando las dos manos en los emitorax del paciente, y haciendo que

inspiren e expiren nos daremos cuenta que hay una movilidad e

elasticidad de un emitorax esta interrumpido, haciendo que uno de los
lados se mueva mas que el otro.
Tambien se utiliza en tuberculosis, en cancer de pulmon y lo mas
frecuente en pacientes hospitalizados son los pacientos con acitis
( acumulacion de liquido en el abdomenperitoneal; esto se presenta
en pacientes cirroticos alcoholicos.)

3.

Percucion:
Dr. Padilla consiste en golpear o percutir suavemente la superficie del cuerpo con el fin de
obtener sonidos, que nos va a permitir reconocer el estado fisico del organo y podremos
distingir y comparar los sonidos:
a. Sonido mate- siento este sonido solido= sonido seco, organos solidos ( higado,
derrame pleurales, acitis, corazon , etc)
b. Sonido sonoro - que se puente presentar en neumotorax y valonamientos abdominales
c. Sonido timpanico, organos huecos de aire o liquido.(abdomen, pulmon, vibraciones que
se percuten semejan a un tambor fino)
d. Sonido metalico- es mas resonante que el sonido timpanico y lo percutimos en
neumotorax a gran presion

e.

Sonido en olla de la cascada- poco frecuente, este sonido se percuta en torax de

persona que presenta tuberculosis avanzadas y en pacientes con canceres
pulmonares.

El metodo mas usado para percutir es el que interpone, entre el dedo el que golpea y la
superficie del cuerpo, el dedo medio o indice, este metodo es conocido como digito-digital,
ventaja de ser comodo y no requiere de instrumento alguno y mas bien se complementa con la
audicion, los movimientos de la mano que percute deben efectuarse a nivel de la articulacion
metacarpofalangica, permaneciendo el antebrazo rigido e inmovil, el golpe sera ligero, seco y
elastico; y debe percutirse siempre sobre el mismo dedo y a golpes espaciados, el sonido nos
va a ayudar a presisar diagnostico de la enfermedad
4. Auscultacion:
Dr. Padilla es un metodo que se usa para detectar ruidos anormales y podemos compararlo
con los ruidos normales de la sona opuesta.
a. Aparato cardiovascular,
b. Aparato respiratorio,
c. Abdomen- ruidos hidroaereos, normales son de 3 a 5 por minutos, y si estos estan
aumentados se relacionan con cuadro de proceso dearreico, es decir el hipertaltismo
esta aumentado diarrea.
d. Tenemos una auscultacion
i. Directa.- se utiliza el pavellon auricular sobre la zona
ii. Indirecta.- utilizacion del estestoscopio

INTRODUCCIN A LA CLNICA
Dr. Del Rio Muiz Lita

PRCTICA

Llenado de la historia clinica

Enfermedad Actual:
Desde que tiempo tiene
Signo: es una manifestacion objetiva de enfermedad, descubierta por el medico mediante el examen
fisico (petequia, esplenomegalia, soplo cardiaco= o los metodos complementarios de diagnostico
(hiperglucemia, nodulo pulmonar=. Algunos, como la ictericia, el edema o las sibilancias, ueden ser
percividos por el paciente y transformarse en un motivo de consulta
Sintoma: es una manifestacion suvjetiva de enfermedad, es decir, la percivida exclusivamente por el
paciente y que el medico puede descubrir solo por la anamnesis. Son ejemplos el dolor, la disnea y las
palpitaciones