HISTORIA CLNICA
DE SALUD
N de
historia:________________
MENTAL
Especialista:_______________
___
IDATOS DE IDENTIFICACIN
Apellidos Y
Nombres:________________________________________________________________________________________
C.I. VE-
Lugar Y Fecha De
Nacimiento
Estado Civil
Ocupacin Actual
Direccin De Habitacin
Direccin De Empleo
Acompaante / Direccin
REFERIDO
POR:
II MOTIVO DE CONSULTA:
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III SITUACION ACTUAL: (EVALUACION DEL PROBLEMA)
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IV AREA FAMILIAR:
GENITOGRAMA:
DATOS FAMILIARES:
Nombre De La
Madre:
Edad:
Escolaridad:
Lugar De Nacimiento:
Aos En
Venezuel
a:
Ocupacin:
Nombre Del Padre:
Edad:
Escolaridad:
Lugar De Nacimiento:
Aos En
Venezuel
a:
Ocupacin:
HERMANOS (DE MAYOR A MENOR)
NOMBRES Y
APELLIDOS
EDA
D
ESCOLARIDAD
OCUPACION
VIVE CON
EL
PACIENTE
DINAMICA FAMILIAR (Ejercicios de la autoridad. Relacin con padre y la infancia y actualmente, alianzas,
conflictos relaciones de dependencia, integracin-disgregacin familiar. Tipo de Comunicacin. Actitud
familiar hacia situacin del paciente. Estatus Socioeconmico)
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ANTECEDENTE FAMILIARES (marque con una X)
Disf. Familiar
Padre Ausente
Madre Ausente Depresin
Suicidio
Convulsiones
Psicosis
Retardo M.
Alcohol
Drogas
C. Delectiv.
Promiscuidad
Otras Alteraciones (Sensoriales, Neurolgicas, Cardiovasculares, Alrgicas, Conductuales):
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V.ANTENCEDENTES PERSONALES
PRENATALES
Edad Madre Gestante:
Duracin Embarazo:
Embarazo N
Control Prenatal: SI:
NO:
Estado FISICO de la madre
(vmitos, hemorragias, eruptivas, anemias,
Venreas, rayos x, infecciones, toxoplasmosis,
intoxicaciones, accidentes)
PERINATALES
Duracin del Parto
Peso:
Talla:
Tipo: Normal: Forceps:
Cesarea:
POSTNATALES
Incubadora No
Si
Tiempo y Causa
Alteraciones o eventualidades.
Complicaciones
(Cianosis, Ictericia,
Hipoxia)
Estado Emocional de la madres
(Actitud hacia el embarazo, conducto asumida,
eventos psicosociales, traumticos, estado
efectivo general)
Otros eventos significativos (Conflictos, accidentes,
sucesos traumticos)
VI DESARROLLO FSICO Y PSICOLGICO
LENGUAJE
CONTROL DE ESFINTERES
Balbuceo
Las
Las
Palabras
Frases
Considera que el desarrollo del
lenguaje (Comprensivo y expresivo)
fue normal? Porque?
Subestacin
Gateo
Biodestacion
Marcha sin
ayuda
Subestacin
Gateo
Biodestacion
Marcha sin
CRECIMIENTO
ayuda
Problemas Fsicos y Sensoriales
(Ortopdicos, Visuales, Auditivos, Accidentes, Traumatismo,
Discapacidades)
Alteracione
Tratamiento
s
VII ENFERMEDADES
Eruptivas
Digestivos
Neurolgicas
Respiratorias
Otras
MOTRICIDAD
Diurn
o
Vesica
l
Anal
(Apego, autonoma (carcter emotividad)
AFECTIVIDAD
Cardiolgicas
Traumatolgicos
Dermatolgicas
Inmunolgicas
Intervenciones quirrgicas y/o
tratamientos especiales
VIII HABITAD Y COMPORTAMIENTO
ALIMENTACION
(Inapetencia, anorexia, bulimia)
SUEO (insomnio, hipersomnio, sonambulismo,
somnifoquistrismo, pesadillas, brusismo)
IMPULSIONES
(Onicpfagia, Ludopatia, Tricotilomania, aleptomania,
piromana)
ABUSO DE SUSTANCIAS
(Alcohol, drogas, psicofrmacos, caf, cigarrillo)
OTROS: (succin dedo, anurasia, encopresis, tics, fobias, hiperquinesia)
IX AREA ESCOLAR
Edad Inicio
Edad terminacin
Desempeo General ( repitencia, desercin, habilidades especiales, intereses interpersonales)
Noctur
no
X AREA LABORAL
Edad Inicio
Trabajos desempeados, duracin y estabilidad, causas de retiro, relaciones interpersonales
XI AREA SOCIAL
Ocio de tiempo libre Recreacin, calidad y cantidad de relaciones interpersonales, condiciones
socioeconmicas y ambientales, conducta antisocial
XII AREA SEXUAL
Juegos sexuales infantiles, informacin y educacin sexual recibida, masturbacin (inicio, frecuencia,
sentimientos asociados) identidad y orientacin sexual. Experiencias hetero y homosexuales. Abuso
sexual. Frecuencia y modalidades de actividad sexual disfunciones.
Edad Inicio pubertad
Edad Primaria relacin sexual
XIII ASPIRACIONES
XIV EXPECTATIVAS Y DISPOSICIONES ANTE EL TRATAMIENTO
XV Examen Neutral (Seale con una X la reas con alteracin)
Apariencia y
Actitud
Introspeccin
Inteligen
cia
Orientaci
n
Especifique Los Hallazgos
Afectivid
ad
Lenguaj
e
Concien
cia
Voluntad
Pensamie
nto
Memoria
Psicomotricid
ad
Sensopercep
cion
Atencin
Juicio
XVI IMPRESIN DIAGNOSTICA Y OBSERVACION
XIVII PLAN DE ACCION
EVALUACION
TRATAMIENTO
PREVENCIN
