La DBT para el trastorno de la

personalidad lmite
Pese a los buenos resultados de eficacia que la terapia cognitivo-comportamental ha demostrado en diversos
trastornos mentales, existen todava problemas psicolgicos para los que los programas de tratamiento eficaces
son todava escasos.
Los trastornos de la personalidad se podran incluir entre los trastornos ms difciles de abordar desde cualquier
perspectiva teraputica.
Azucena Garca Palacios
Universitat Jaume I. Castelln. Espaa

De entre los trastornos de personalidad, uno de los que ha recibido ms atencin es el trastorno lmite de la
personalidad, dada la grave sintomatologa y consecuencias adversas que conlleva padecer este problema.
Numerosos investigadores se han preocupado por estudiar el TLP y por desarrollar intervenciones diseadas
especficamente para el mismo. En esa labor han desarrollado nuevos programas que han contribuido a la
mejora en su abordaje. Uno de los grupos ms activos en el tratamiento del TLP ha sido el equipo de la Dra.
Marsha Linehan en la Universidad de Washington, en Estados Unidos. Este grupo ha diseado y validado un
programa de tratamiento denominado Terapia dialctico-comportamental (DBT) dirigida principalmente a dotar a
los pacientes de estrategias que les ayuden a regular mejor las emociones. El objetivo de este artculo es
ofrecer una visin general de este programa de tratamiento enfatizando los aspectos ms novedosos.
Introduccin
Los trastornos de la personalidad se caracterizan por patrones de funcionamiento desadaptativos persistentes
que se dan en reas estructurales del individuo, como son la afectividad, las relaciones interpersonales, la
cognicin y el control de los impulsos. Una caracterstica esencial de estos trastornos es la dificultad que
presentan en modificar el patrn de funcionamiento pese a los graves problemas vitales que les acarrea esta
forma de comportarse, sentir y relacionarse. La inflexibilidad dificulta enormemente el cambio. Los trastornos de
la personalidad interfieren significativamente en la vida social, familiar, de pareja, laboral y en otras reas vitales
importantes. Sin embargo, y a diferencia de lo que ocurre con la personalidad no patolgica, el individuo no
puede modificar esa forma de relacionarse con el mundo y consigo mismo. Estas caractersticas hacen que los
trastornos de la personalidad constituyan un reto importante para los profesionales de la salud mental. Los
programas de tratamiento cognitivo-comportamentales que tan buenos resultados ofrecen en muchos los
llamados trastornos de eje I (APA, 2000) como los trastornos de ansiedad o la depresin no parecen funcionar
de la misma manera en los trastornos de eje II o trastornos de la personalidad. Por ello, en los ltimos aos han
surgido programas de tratamiento que incluyen estrategias diseadas especficamente para abordar la
personalidad patolgica. El objetivo de este artculo es describir uno de esos programas de tratamiento, la
Terapia Dialctico-comportamental diseada originalmente para el tratamiento del trastorno lmite de la
personalidad (TLP).
El DSM-IV-TR (APA, 2000) describe el trastorno lmite de la personalidad como un patrn general de
inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad y una notable impulsividad que
comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos (p. 760). El trastorno lmite de la
personalidad presenta una prevalencia vital de entre un 1 y un 2% en la poblacin general (APA, 2000; Selva,
Bellver y Carabal, 2005). Cuando estudiamos la frecuencia de TLP en la poblacin psiquitrica, los datos indican
que un 11% de los pacientes psiquitricos ambulatorios cumpliran criterios de trastorno lmite de la personalidad
y un 20% de los pacientes hospitalizados. Las conductas autolesivas y los intentos de suicidio son frecuentes en
la poblacin con trastorno de personalidad lmite y las tasas de suicidio son elevadas, estimndose en alrededor

de un 9% de los casos y siendo 400 veces ms alto que en la poblacin general (APA, 2000, Selva et al., 2005).
El trastorno lmite de la personalidad presenta una alta comorbilidad con otros trastornos mentales,
principalmente trastornos del estado de nimo, abuso o dependencia de sustancias, trastornos de la conducta
alimentaria, trastorno de estrs postraumtico y otros trastornos de ansiedad (Girolano y Dotto, 2000).
La gravedad del trastorno y los enormes gastos sanitarios que conlleva ha propiciado un aumento del inters de
los investigadores por conocer y abordar mejor el TLP. Existen algunas aproximaciones teraputicas a este
problema (ver Caballo, 2001). En una revisin realizada por Brazier et al. (2006) para identificar la eficacia de las
terapias psicolgicas desarrolladas para el TLP, se concluye que ya existen estudios que demuestran evidencia
que apoya la eficacia de los tratamientos psicolgicos para el TLP. Los autores indican que estos resultados
deben ser interpretados con precaucin ya que hay diferencias considerables en las caractersticas de los
pacientes, en los grupos de comparacin y en los resultados entre los estudios.
Uno de los programas de tratamiento que ha recibido mayor apoyo emprico es la Terapia dialcticocomportamental (Dialectical Behavior Therapy, DBT) desarrollada por la Dra. Marsha Linehan y su grupo de
investigacin en la Universidad de Washington en Estados Unidos. A continuacin describiremos el modelo
terico que sustenta a este programa de tratamiento y los aspectos ms relevantes del programa.
La Terapia Dialctico-comportamental
Linehan (1993a) elabora una teora o modelo para explicar el TLP. El modelo terico constituye tambin la base
lgica del programa de tratamiento. El enfoque terico de esta autora supone una aproximacin biosocial.
Adems, asume una perspectiva basada en la filosofa dialctica para entender el trastorno, enfoque filosfico
en el que se sostiene la teora de Marx y Engels (1970), la teora de la evolucin cientfica de Khun (1970), o las
teoras evolucionistas (Levins y Lewontin, 1985).
Desde esta aproximacin biosocial el TLP se conceptualiza como una disfuncin del sistema de regulacin
emocional producto de la interaccin entre aspectos biolgicos y un ambiente invalidante. La disfuncin en la
regulacin emocional constituira un componente muy determinado biolgicamente que se traduce en una alta
vulnerabilidad emocional que se refiere a que el individuo presenta una alta sensibilidad ante los estmulos
emocionales, una tendencia a experimentar emociones muy intensas y dificultades respecto a volver a su lnea
de base emocional. Las dificultades en la modulacin emocional estn relacionadas con esa alta reactividad.
Los pacientes lmite presentan dificultades importantes en estrategias de regulacin emocional. Presentan
dficits respecto a identificar, etiquetar y modular las emociones. Algunas de las conductas impulsivas
caractersticas en el TLP se pueden conceptualizar como intentos de regular las emociones. Dentro de estas
conductas se incluyen las autolesiones. En muchas ocasiones, cortarse, golpearse o quemarse sirve para aliviar
el dolor emocional, el dolor fsico alivia el dolor emocional. La conducta autolesiva se convierte en una
conducta de evitacin y el alivio momentneo acta como un refuerzo negativo que provoca que la conducta
disfuncional se repita en el futuro. Adems, el individuo no se enfrenta a las emociones y no se da la
oportunidad de conocerlas, con lo que modularlas se hace ms difcil.
El otro factor importante de la teora biososcial de Linehan (1993a) es un factor psicosocial denominado
ambiente invalidante. Este aspecto se refiere sobre todo a un patrn de crianza que responde con respuestas
inapropiadas o no contingentes a la comunicacin de experiencias ntimas. Cuando se produce una expresin
emocional intensa, el ambiente hace ver al individuo que se equivoca en su descripcin de la experiencia
emocional y se atribuye su forma de expresar emociones a caractersticas de personalidad socialmente
inaceptables. El problema surge cuando el individuo es vulnerable emocionalmente, es decir, cuando tiene
dificultades para regular sus emociones. Es decir, se le pide a un nio vulnerable emocionalmente que cambie,
pero no se le ensea cmo. Linehan lo describe como decirle a un nio sin piernas que camine, pero sin
proporcionarle muletas o piernas artificiales.
Adems, en un ambiente de esas caractersticas, muchas veces son necesarias expresiones emocionales
extremas para provocar una respuesta de apoyo. Por otra parte, el ambiente emite mensajes errneos sobre la
facilidad de resolver los problemas vitales. Esto favorece que no se planteen metas realistas y que sea difcil
tolerar el malestar. Por ltimo, el individuo no aprende a confiar en sus propias emociones ya que el ambiente le
dice que se equivoca, y el individuo acaba invalidando sus propias emociones. En un nio con alta
vulnerabilidad emocional este ambiente crea una competicin continua entre lo que el ambiente dice y lo que l
siente, lo que lleva a un estado de frustracin y culpabilidad por no ser capaz de cumplir las expectativas del
ambiente.

La interaccin entre la vulnerabilidad emocional y el ambiente invalidante durante el desarrollo de la

personalidad del individuo lleva a una persistente inestabilidad emocional, que constituye el rea ms
problemtica del TLP. A su vez, las disfunciones en el rea comportamental, interpersonal, cognitiva y de
identidad constituyen intentos por manejar las emociones o por conseguir el apoyo del ambiente. La
inestabilidad emocional es el problema que el individuo quiere resolver y, los intentos de solucin se convierten a
su vez en problemas en otras reas como la vida interpersonal.
En su modelo terico Linehan incorpora tambin distintos principios dialcticos con el fin de entender y describir
el trastorno. El principio de interrelacin y globalidad consiste en que el anlisis de la realidad en sus partes es
limitado si no se tiene en cuenta la relacin de las partes con el todo. El principio de polaridad consiste en que la
realidad se compone de tesis y anttesis. El principio de cambio continuo asume que la realidad es dinmica; las
tensiones entre la tesis y la anttesis hacen que se produzcan cambios que llevan a la integracin o sntesis, de
la cual se derivan dos nuevas fuerzas opuestas, que tienden a integrarse, y as, en un proceso de cambio
continuo. Linehan afirma que el TLP es un fracaso dialctico. Las personas con este trastorno mantienen
posiciones rgidas y contradictorias (tesis y anttesis) y son incapaces de integrar distintas posiciones. Esta
dicotoma en sus cogniciones, en el rea afectiva, en sus relaciones interpersonales, es inamovible. Esto
correspondera a un fracaso en los principios de polaridad y de cambio continuo. Por otra parte, los problemas
de identidad, los sentimientos crnicos de vaco, o los sentimientos de no encajar podran conceptualizarse
como un fracaso con respecto al principio de globalidad e interrelacin. Los pacientes lmite no son capaces de
integrarse en los sistemas que componen el funcionamiento cotidiano como la familia, el mundo laboral, los
grupos de amigos, etc. Segn esta perspectiva los pacientes lmites presentan patrones de funcionamiento
dicotmicos que constituyen polos opuestos que no son capaces de integrar. La terapia dialctico
comportamental tiene entre sus objetivos dotar al paciente de estrategias que le permitan la integracin de
dichos patrones opuestos.
La terapia dialctico comportamental se fundamenta en este modelo. El objetivo fundamental es reconocer y
validar la vulnerabilidad emocional que presentan los pacientes y proporcionar las habilidades necesarias para la
regulacin de las emociones. Adems la terapia contempla el entrenamiento en habilidades para mejorar las
relaciones interpersonales, el control de conductas impulsivas o que atenten contra la calidad de vida, la
flexibilizacin de los patrones cognitivos y la mejora del sentido de la identidad personal. A continuacin
describiremos el programa de tratamiento.
La terapia dialctico-comportamental es un programa de tratamiento que se enmarca en la terapia cognitivocomportamental. Nos gustara destacar algunos aspectos que constituyen importantes innovaciones de esta
terapia. En primer lugar, a diferencia de otros programas cognitivo-comportamentales, la DBT es una
intervencin basada en principios teraputicos y no una intervencin basada en un manual de tratamiento (Miller
y Rathus, 2000). No existe un manual en el que se especifiquen las tcnicas a utilizar en cada sesin de
tratamiento en la terapia individual. Este programa de tratamiento se basa en una jerarqua de metas
teraputicas que se abordan en funcin de su importancia. La jerarqua que se establece en la terapia individual
es la siguiente: 1. Conductas suicidas y parasuicidas; 2. Conductas que interfieran con el curso de la terapia; 3.
Conductas que afecten a la calidad de vida; 4. Aumentar habilidades comportamentales.
Esta estructura permite un abordaje flexible en funcin de las necesidades de cada paciente. As, imaginemos
que un paciente est trabajando durante las ltimas tres sesiones un aspecto que afecta a su calidad de vida,
por ejemplo un problema familiar (nmero 3 en la jerarqua). Sin embargo, en la consulta siguiente se determina
que durante la semana ha sufrido una crisis suicida o parasuicida. Entonces, en esa sesin se ser el aspecto
a tratar (porque corresponde al aspecto ms prioritario en la jerarqua).
Otra contribucin importante, y que a mi modo de ver constituye el aspecto ms innovador de la terapia de
Linehan para el tratamiento del TLP es un cambio en el enfoque de la terapia. La terapia cognitivocomportamental tradicional se centra en conseguir la resolucin de problemas emocionales a travs del cambio
comportamental y cognitivo. Linehan pone el nfasis en la aceptacin y la validacin, para desde ah conseguir
el cambio. Segn el modelo que describamos en el apartado anterior los individuos con este trastorno han
sufrido la invalidacin por parte del ambiente, recibiendo el mensaje de que su forma de pensar, comportarse y
sentir es errnea y que tienen que cambiar. Cuando se presenta un tratamiento cognitivo-comportamental a este
tipo de pacientes se corre el riesgo de que interpreten la base lgica del tratamiento como el mensaje que
siempre han escuchado por parte de su ambiente. Le transmitimos que algo funciona mal en ellos y que hay que
cambiarlo. Esto puede provocar que el paciente adopte una actitud defensiva respecto a la terapia. Linehan

propone la aceptacin y validacin de los problemas emocionales del paciente para, a partir de ah conseguir el
cambio. Es ms, esta terapia supone que el cambio slo puede ocurrir en el contexto de la aceptacin.
Otro aspecto importante de la DBT es que establece que la intervencin se realice por un equipo de terapeutas,
no por terapeutas aislados. De hecho, las sesiones clnicas constituyen un modo ms de terapia como lo es la
terapia individual o grupal. En las sesiones clnicas, los terapeutas reciben retroalimentacin y supervisin de los
otros terapeutas en el seguimiento de cada uno de los casos. La terapia dialctico-comportamental es, pues,
una intervencin de un equipo de terapeutas que trata a un grupo de pacientes.
Despus de estas consideraciones generales, a continuacin describiremos el programa de tratamiento. La
intervencin se estructura en una fase de pretratamiento y en tres fases de tratamiento.
El pretratamiento est dirigido a la orientacin del paciente hacia la terapia, es decir, el establecimiento de la
relacin teraputica, de las metas y de los compromisos. Las metas coinciden con la jerarqua que
comentbamos con anterioridad: a) Reduccin de conductas suicidas y parasuicidas; b) Reduccin de
conductas que amenazan el proceso de la terapia; c) Reduccin de conductas que interfieren en la calidad de
vida del paciente; d) Incrementar habilidades comportamentales; e) Resolver estrs-postraumtico; d) Lograr
autovalidacin y respeto por uno mismo.
En el pretratamiento se hacen explcitos una serie de acuerdos bsicos para el buen funcionamiento de la
terapia, tanto por parte del paciente como del terapeuta. En primer lugar se establece un compromiso de asistir
a terapia durante un ao, que puede renovarse anualmente. Al final del ao se evala el progreso y se determina
si continuar o no. Asimismo se establece un compromiso de asistencia a las sesiones. Si se falta a ms de
cuatro sesiones seguidas sin una causa justificada, se da por terminada la terapia hasta la finalizacin del
contrato, momento en el que se volver a negociar la admisin.
La fase de pretratamiento es esencial, porque en ella se determinan los lmites de la terapia, unos lmites
flexibles, pero constantes que van a guiar la terapia. Uno de los efectos ms beneficiosos de estas estrategias
de pretratamiento y que hace a la DBT una intervencin muy atractiva es que promueve la adhesin al
tratamiento. A mi entender, establecer los lmites de la terapia de una forma tan clara desde el principio
contribuye a que el paciente acepte y se mantenga en terapia.
La primera fase del tratamiento tiene una duracin de un ao y ah se llevan a cabo las metas principales del
tratamiento utilizando terapia individual, terapia de grupo y consultas telefnicas: Disminuir conductas suicidas,
conductas que interfieran en la terapia y conductas que interfieran en la calidad de vida, y aumentar habilidades
de atencin plena, de regulacin emocional, de tolerancia al malestar y eficacia interpersonal. Se establece una
sesin individual y una sesin de grupo a la semana y las consultas telefnicas se utilizan entre sesiones
principalmente para ayudar al paciente a generalizar las habilidades y estrategias aprendidas en terapia a la vida
cotidiana.
En la DBT las estrategias teraputicas bsicas son la validacin y la solucin de problemas. Ya hemos
comentado lo que significa la validacin. La solucin de problemas constituye la estrategia de cambio bsica. El
patrn de funcionamiento que presenta el paciente se trata como un problema que est causando malestar y
gran interferencia en reas vitales importantes de la persona. A lo largo de la terapia se analizan de forma
conductual los problemas, se generan y analizan posibles soluciones y se orienta al paciente hacia la solucin
ptima. Se pacta un compromiso para involucrarse durante un tiempo en el tratamiento como posible forma de
solucin y se utilizan las tcnicas teraputicas necesarias para solucionar el problema. Entre las tcnicas que se
utilizan se incluyen las tcnicas cognitivo-comportamentales que sean adecuadas para tratar los problemas del
paciente como la exposicin, la terapia cognitiva o el manejo de contingencias. En esta fase se realiza un
entrenamiento de cuatro tipos de habilidades: habilidades de atencin plena o mindfulness, de regulacin
emocional, de tolerancia al malestar y habilidades sociales. Este entrenamiento es el objetivo de la terapia
grupal. La meta principal del entrenamiento en habilidades comportamentales consiste en aprender y aplicar en
la vida diaria habilidades con el fin de mejorar patrones comportamentales, interpersonales, emocionales y
cognitivos que causan malestar y que producen una gran interferencia en la vida de los pacientes lmite. Una de
las caractersticas de los pacientes lmite es que les resulta muy difcil generalizar lo que aprenden en terapia a
sus vidas cotidianas. Esto resulta comprensible debido a la inestabilidad emocional que sufren, que interfiere en
el proceso de aprendizaje y por la rigidez e inflexibilidad caracterstica de ste y otros trastornos de la
personalidad. Por esta razn, se recomienda que las habilidades que se aprendan se practiquen en todos los
contextos relevantes mientras el paciente acude a terapia, para conseguir la generalizacin y consolidacin de
las destrezas adquiridas. El grupo de terapia se compone de entre 6 a 8 pacientes y dos terapeutas, que se

renen una vez por semana en sesiones de unas 2 horas y media. A continuacin describiremos brevemente las
habilidades que se pueden categorizar en habilidades de aceptacin (atencin plena y tolerancia al malestar) y
habilidades de cambio (regulacin emocional y eficacia interpersonal) (Linehan, 1993b).
Habilidades de atencin plena (mindfulness). La meta fundamental es que los pacientes aprendan a tomar
conciencia de sus experiencias (emociones, pensamientos, sensaciones, conductas, etc). Se trata de adoptar
una actitud de contemplacin de nuestras experiencias, dndonos la oportunidad de conocerlas y aceptarlas y
no realizar juicios de valor sobre las mismas de forma impulsiva y dependientes del estado de nimo. Se trata de
centrar la atencin en el momento presente y en las experiencias presentes, en vez de huir de ellas. ste es el
primer paso para poder descubrir y validar lo adaptativo y, por otra parte, para poder identificar aquellos
aspectos ms problemticos. Las tcnicas de mindfulness estn basadas principalmente en la filosofa oriental
Zen. Las estrategias se dividen en las tcnicas Qu y las tcnicas Como. Las tcnicas Qu incluyen el
aprendizaje de observar, describir y participar de nuestras experiencias. Las tcnicas Cmo se llevan a cabo al
mismo tiempo que las estrategias Qu. Cmo Observamos, describimos y participamos?: sin juzgar y
experimentando los acontecimientos de uno en uno, sealando las ventajas de ser ms conscientes de nuestras
experiencias para poder aceptarlas o cambiar lo que nos traiga problemas. El entrenamiento en atencin plena
se practica durante todo el entrenamiento en habilidades como un requisito previo para entrenar las otras
estrategias. Por ejemplo, para practicar tcticas de regulacin emocional es un requisito que el paciente sea
capaz de observar, describir y participar de las experiencias emocionales.
Habilidades de tolerancia del malestar. Estas estrategias sirven para sobrevivir a las crisis emocionales
extremas. Se trata de fomentar la aceptacin del sufrimiento. Tolerar el malestar es un primer paso para intentar
llevar a cabo cambios que permitan reducir el sufrimiento. La meta de estas tcnicas es ser capaz de tolerar lo
que est ocurriendo en aquellas ocasiones en las que es muy difcil que la situacin cambie en ese momento.
La idea bsica es aprender cmo afrontar una situacin negativa sin convertirla en una situacin peor. Las
tcticas de tolerancia del malestar incluyen cuatro tipos de tcnicas: Tcticas de distraccin, confortarse a s
mismo, mejorar el momento y analizar pros y contras.
Habilidades de regulacin emocional. Estas habilidades constituyen una de las aportaciones ms relevantes de
la DBT al tratamiento del trastorno lmite de la personalidad, ya que incide de forma directa en las emociones, el
rea ms problemtica de este trastorno. Los objetivos de estas tcnicas son los siguientes: a) Identificar y
etiquetar las emociones, es decir, aprender a observar y describir las emociones y los contextos en los que se
dan. Se incluye un mdulo educativo sobre qu son las emociones, se analizan los distintos tipos de emociones
y sus cualidades adaptativas. Se propone un modelo de las emociones que ayuda a discriminar lo que ocurre
cuando se experimenta una emocin, y por tanto, a conocerlas; b) Identificar obstculos para el cambio
emocional, analizando mediante anlisis funcional las contingencias que refuerzan las emociones
problemticas; c) Reducir la vulnerabilidad emocional a corto y largo plazo mediante el cambio de hbitos
disfuncionales y la puesta en prctica de hbitos saludables; d) Incrementar la ocurrencia de acontecimientos
emocionales positivos a corto plazo mediante la programacin y realizacin de actividades placenteras y, a largo
plazo, mediante la programacin de actividades ligadas a metas dirigidas por valores.
Habilidades de eficacia interpersonal. Los pacientes con trastorno lmite de la personalidad no suelen presentar
dficits graves en habilidades sociales. El problema suele estar en las expectativas errneas sobre la forma en
que los dems y ellos mismos tienen que comportarse en las interacciones sociales. El entrenamiento est
dirigido a retar las expectativas negativas que los pacientes tienen sobre el contexto social, los dems y sobre
ellos mismos. En esta fase del entrenamiento se trabaja en equilibrar prioridades y demandas, poner en
equilibrio los deseos y las obligaciones y construir competencia y dignidad personal. Linehan adapta el
entrenamiento en habilidades sociales tradicional a las caractersticas especficas de los pacientes con trastorno
lmite de la personalidad; las tcnicas que se entrenan incluyen tcticas asertivas y manejo de conflictos
interpersonales, utilizando solucin de problemas y ensayos de conducta principalmente.
Pasado el primer ao de terapia, la segunda fase del tratamiento est dedicada al tratamiento del estrs
postraumtico y no tiene una duracin determinada. Los pacientes con trastorno lmite de la personalidad
presentan una alta comorbilidad con el trastorno de estrs postraumtico. Por una parte, es frecuente encontrar
experiencias traumticas en las historias de estos pacientes. Por otra parte, debido a los problemas de
regulacin emocional estos individuos presentan dificultades en la elaboracin de acontecimientos traumticos o
prdidas. Por ello, la DBT dedica una fase del programa al tratamiento de este aspecto. Para el tratamiento del
estrs postraumtico Linehan incorpora las tcnicas cognitivo comportamentales diseadas por Foa y Rothbaum

(1998). Por otro lado, en esta fase se consolidan las habilidades adquiridas en la primera fase y los pacientes
tienen la posibilidad de asistir a grupos de autoayuda.
Por ltimo, en la tercera fase, que tampoco tiene una duracin determinada un objetivo importante es que el
paciente construya respeto por s mismo y que aprenda a validar sus propias experiencias. Otros objetivos que
se plantean es comenzar a plantearse y perseguir metas vitales realistas en distintas reas como el trabajo, los
estudios, la familia o la pareja.
Para concluir este apartado diremos que la DBT constituye un programa de tratamiento guiado por principios
teraputicos que incluye distintos modos de intervencin (terapia individual, terapia grupal, consultas telefnicas,
sesiones clnicas y grupos de apoyo). En el primer ao de terapia se concentra la mayor parte de la intervencin
que est destinada a que el paciente aprenda a regular mejor sus emociones de forma que sus conductas no
sean tan dependientes del estado de nimo. Para ello es importante que se establezcan unos lmites claros en
la terapia, cuidando la relacin teraputica, y que el paciente acuda a sesiones individuales y de grupo al menos
una vez por semana. Las estrategias de la DBT estn diseadas especficamente para tratar la inestabilidad
emocional, la impulsividad y los problemas interpersonales utilizando como estrategias teraputicas bsicas la
validacin y la solucin de problemas. Una vez que el paciente es capaz de regular mejor las emociones y las
conductas impulsivas y los problemas ms graves se atenan, la DBT incluye dos fases ms del tratamiento,
que ya no se presentan tan estructuradas, para trabajar aspectos especficos de cada paciente, como el estrs
postraumtico y las metas vitales individuales
.
Validacin de la terapia dialctico-comportamental
La terapia dialctico-comportamental constituye un programa de tratamiento cuyo objetivo fundamental es
abordar el problema esencial del trastorno lmite de la personalidad: la dificultad extrema en la regulacin de los
afectos. La estructura y las tcnicas utilizadas tratan de forma exhaustiva las reas problemticas del trastorno:
la vulnerabilidad e inestabilidad emocional, las conductas suicidas e impulsivas, las relaciones interpersonales,
la rigidez cognitiva y las alteraciones en la identidad. Para ello incluye distintos modos de terapia, siendo la
terapia individual la base del programa pero ayudndose de terapia grupal para el entrenamiento en habilidades,
consultas telefnicas para la generalizacin de las mismas y grupos de autoayuda para la prevencin de
recadas. Adems, el programa establece un formato muy sistematizado que incorpora normas y lmites muy
claros en terapia lo que favorece el establecimiento de un entorno estable que proporciona mensajes claros y
contingentes al paciente lmite. Es decir, la terapia se da en un contexto que suele ser muy diferente a lo que en
terminologa de Linehan llamaramos ambiente invalidante; la terapia crea un ambiente de validacin para
favorecer el cambio.
La doctora Linehan y su grupo han dedicado los ltimos veinte aos a desarrollar y diseminar su programa de
tratamiento. Existen ya numerosos estudios controlados que ofrecen resultados respecto a la eficacia de esta
terapia (p.ej., Linehan, Armstrong, Suarez, Allmond y Heard, 1991; Linehan, Heard y Armstrong, 1993; Linehan,
Tutek, Heard y Armstrong, 1994; Linehan et al., 1999; Koerner y Linehan, 2000; Koons et al., 2001; Swenson,
Sanderson, Dulit y Linehan, 2001; Telch, Agras y Linehan, 2001; van den Bosch, Koerter, Stijnen, Verheul y van
den Brink, 2005; Linehan et al., 2006). El programa de tratamiento consigue reducciones significativas en
nmero de abandonos, de hospitalizaciones, de intentos de suicidio, indicadores de depresin y otras
emociones negativas. La terapia Dialctico-comportamental ha mostrado su eficacia en pacientes ambulatorios
y hospitalizados (p.ej. Krger et al., 2006). Asimismo, tambin ha mostrado eficacia en el tratamiento de
pacientes con trastorno lmite de la personalidad que presentan comorbilidad con dependencia de opiceos
(Linehan et al., 2002).
Por ltimo, la terapia dialctico comportamental, gracias a su versatilidad y flexibilidad, se ha adaptado para el
tratamiento de otros problemas mentales. La base lgica de estas adaptaciones es el hecho de que esta terapia
sea eficaz para el tratamiento de los problemas de regulacin emocional. Algunas de las adaptaciones que se
han realizado incluyen la reduccin de conductas agresivas en el marco de la violencia domstica (Fruzzetti y
Levensky, 2000), el tratamiento de adolescentes con rasgos de personalidad lmite y sus familias (Rathus y
Miller, 2000), la depresin en poblacin geritrica (Lynch, 2000) y el trastorno por atracn (Telch, Agras y
Linehan, 2001).
En definitiva, la terapia dialctico comportamental constituye un programa de tratamiento que manteniendo una
perspectiva cognitivo-comportamental ha incorporado nuevos elementos tcnicos y relativos al enfoque y al

proceso teraputico para abordar aspectos especficos de los trastornos de la personalidad como son los
patrones de funcionamiento inflexibles y disfuncionales en el rea emocional y comportamental. La DBT
constituye una contribucin importante en el desarrollo actual de la terapia cognitivo-comportamental. Sus
aportaciones han hecho que sea considerada entre las llamadas terapias de tercera generacin de la Terapia de
Conducta (Hayes, 2004). En estos ltimos aos la DBT ha contribuido a mejorar la calidad de vida de muchos
pacientes diagnosticados de TLP y sus familias, as como a facilitar la labor a los clnicos que nos dedicamos a
la ardua tarea de tratar trastornos de la personalidad.