Tema 1, 2.

Enfermedad tumoral: clnica y estadiaje

21/Nov/2013. Dr. Lorenzo.
Gran parte de la bibliografa empleada para este tema est sacada de la pgina del Instituto Nacional del Cncer
(http://www.cancer.gov/espanol/cancer). Tambin: Robbins Patologa Estructural y Funcional. 10 Ed.
Objetivos de la enseanza terica: Oncologa mdica
1. Conocer todos lo aspectos que definen la enfermedad cancerosa y su cuantificacin con proyeccin clnica.
2. Conocer las causas y los mecanismos por los de se produce el cncer (carcinognesis).
3. Conocer todos los objetivos del diagnstico y las tcnicas empleadas en su consecucin.
4. Conocer todos los procedimientos teraputicos, las tcticas y estrategias de su uso
5. Los frmacos antiblsticos, la poliquimioterapia y nuevas dianas
6. Analizar cada tumor jerarquizado por su incidencia desde el punto de vista conceptual, factores de riesgo,
morfologa, estadio evolutivo, diagnstico, pronstico y tratamientos disponibles, as como las posibles medidas
preventivas (historia natural)

Objetivos de la enseanza prctica:

Basada sobre todo en la relacin mdico-paciente. La enseanza prctica de la oncologa debe estar condicionada por dos factores:
1. El mal pronstico que de un modo genrico se le atribuye a todas las variantes de esta enfermedad.
2. La discrecin y prudencia que se debe mantener en los casos que es necesario dar malas noticias.
Y los objetivos son:
Familiarizarse con la relacin mdico-enfermo en oncologa.
Familiarizarse con los criterios del diagnstico por objetivos.
Las razones y criterios de las revisiones clnicas peridicas.
Observar cmo se hace la indicacin teraputica.
La aplicacin de los ciclos de quimioterapia modernos y sus complicaciones (ya que tienen efectos secundarios
txicos graves).
Toxicidad de los frmacos: alopecia, aplasia medular, digestiva, etc.
Las reacciones de los enfermos y sus familiares en las situaciones crticas.
ndice:
1.
2.
3.

Cncer: definicin, conceptos generales. Biologa del cncer. Morfologa.

Qu causa el cncer? (etiologa)
Estadificacin (clasificacin) tumoral

1. Cncer. Definicin, conceptos generales. Biologa del cncer. Morfologa.

Qu es el cncer?
Qu es el cncer? - Una proliferacin anmala y
descontrolado de clulas, que sufren una transformacin
maligna. Aparece un grupo de clulas que no tiene por qu
estar all.
Cul es la causa del cncer? Muchos factores intervienen en la
transformacin maligna de clulas normales, apareciendo clulas
o grupos de clulas que no deberan aparecer en situacin
normal.
Algunos tipos de cncer se pueden prevenir.

El cncer se diagnostica mediante la Historia clnica, exploracin complementaria, estudios de imagen e

incluso pruebas moleculares y genticas.
Neoplasia significa nuevo crecimiento. Tumor se aplic originalmente a la tumefaccin causada por una inflamacin,
pero la utilizacin no neoplsica del trmino tumor casi ha desaparecido; por ello, ahora el trmino es equivalente a

neoplasia. La oncologa (del griego oncos = tumor) es el estudio de los tumores o neoplasias.
Los tumores malignos se denominan en conjunto cnceres, que deriva de la palabra latina que significa cangrejo, porque
se adhieren a cualquier parte, que aprovechan de una manera obstinada, similar a un cangrejo. Maligno, aplicado a una
neoplasia, implica que la lesin puede invadir y destruir las estructuras adyacentes y diseminarse a localizaciones
distantes (metastatizar) para causar la muerte. No todos los cnceres siguen una evolucin tan mortal. Algunos se
descubren pronto y se tratan con xito, pero la designacin maligno siempre se interpreta como una seal de amenaza.

Diferentes tipos de cncer

Carcinomas: pulmn, mama,
colon...
Leucemias: torrente sanguneo
Linfomas: ganglios linfticos
Sarcomas: grasa, hueso, msculo
Robbins: La nomenclatura de los tumores malignos sigue
esencialmente el mismo esquema utilizado para las
neoplasias benignas, con ciertos aadidos.
Los tumores malignos que se originan en el tejido
mesenquimatoso generalmente se llaman sarcomas (del
griego sar = carnoso),
Las neoplasias malignas de origen celular epitelial, derivadas de cualquiera de las tres capas germinales, se llaman
carcinomas. Por tanto, un cncer que se origina en la epidermis de origen ectodrmico es un carcinoma, al igual que un
cncer que se origina en las clulas derivadas del mesodermo de los tbulos renales y en las clulas derivadas del
endodermo del revestimiento del aparato digestivo. Los carcinomas pueden clasificarse adicionalmente. Carcinoma de
clulas escamosas o epidermoide denotara un cncer en el cual las clulas tumorales se asemejan al epitelio escamoso
estratificado, y adenocarcinoma alude a una lesin en la que las clulas epiteliales neoplsicas crecen con un patrn
glandular.

Los prefijos del cncer sealan a la ubicacin:

Prefijo

Significado

Adeno-

Glndula

Condro-

Cartlago

Eritro-

Glbulos rojos

Hemangio-

Vasos sanguneos

Hepato-

Hgado

Lipo-

Grasa

Linfo()

Linfocito

Melano-

Clula de pigmento

Mielo-

Mdula sea

Mio-

Msculo

Osteo-

Hueso

La prdida de Control del Crecimiento

Normal
Cncer: prdida de control del
crecimiento normal.
Tras la Divisin de clula normal,
puede aparecer un dao celular irreparable,
que normalmente lleva a un suicidio celular
o apoptosis. Sin embargo, cuando aparece
una divisin de clula cancerosa, se van
acumulando las mutaciones que
normalmente lleva a una supresin de la
apoptosis, dando como resultado un
crecimiento incontrolado del tejido en
cuestin (falta de regulacin)
Hay que tener en cuenta que el cncer es una enfermedad gentica, ya que se origina por
alteracin de los genes (a nivel molecular del cdigo gentico celular). Esto no quiere decir que sea
congnito (aunque hay determinados cnceres congnitos).
Ejemplo: alteracin del gen p53 (guardin del genoma), que lleva normalmente a la
apoptosis celular cuando la clula est alterada.
Ejemplo de crecimiento Normal
Las clulas muertas se desprenden de la superficie
exterior.
Es posible que no se produzca esa descamacin y
las clulas se acumulen (proliferacin celular
hasta ocupar el tejido subyacente. Cuando esto
ocurre hablamos de etapa cancerosa -invasin del
tejido subyacente y vasos sanguneos-)

Invasin y metstasis
Estas clulas pueden escaparse del tejido donde
comenz a formarse y acabar depositndose en
otras zonas (cada tipo de tumor se relaciona con
un tipo de metstasis determinada que es ms
frecuente en ese tipo que en otro).
Crecimiento Proliferacin
Invasin Metstasis
La invasin y la metstasis son los marcadores
biolgicos de los tumores malignos. Son la principal
causa de morbilidad y mortalidad relacionada con
cncer y, por ello, son objeto de un intenso examen.

Por qu el cncer es potencialmente

peligroso?
Ejemplo: tumor pequeo de cabeza y cuello, que
por compresin puede romper la cartida
(muerte). Por eso, la agresividad del cncer no
solo radica en su malignidad, sino en su capacidad
de crecimiento aunque sus clulas sean benignas
en s.
3

FIGURA 7-36 Cascada metastsica. Pasos secuenciales

implicados en la diseminacin hematgena de un tumor.

Los tumores Malignos comparados con los

Benignos
Las clulas de tumor benignas (no cancerosas)
crecen slo localmente y no se pueden diseminar por
invasin o por metstasis.
Las clulas malignas (cancerosas) invaden a los
tejidos vecinos, entran a los vasos sanguneos y se
metastatizan a sitios diferentes

Crecimiento tumoral
Cuando el cncer no es posible tratarlo
con ciruga, hay que administrar un
tratamiento que intente aliviar los
sntomas que el propio cncer produce
(compresiones), porque las MTS
mltiples no pueden ser intervenidas.
Doblamiento: las clulas tumorales se
duplican (x2 en nmero). Se habla
entonces de tiempo de doblamiento o
tiempo de duplicacin celular.
Una clula nica (de 10 micras), en 10
doblamientos, se ha multiplicado 10
veces (pasa a ser 1 g).
A partir de los 10 doblamientos, hay posibilidad de invasin metastsica. Hay superclulas, que han llegado a
tal nivel de mutacin, que en periodos iniciales ocasionan MTS.
Cuando el tumor pesa 1 mg, an no es detectable. A partir de los 10-20 doblamiento, puede ya haber invasin
metastsica.
En el diagnstico, interesa detectar el tumor en estadios iniciales (aunque tericamente sea un tumor
indetectable), pues habr mayor probabilidad de curar el tumor. Tiene lugar un crecimiento exponencial.
Potencialmente, TODOS los tumores pueden ser curables.

Biologa del cncer

Podemos ver un esquema donde aparece
representado un proceso de multiplicacin de una
clula normal hacia una masa cancerosa.
El tumor crece exponencialmente tras la
malignizacin de una clula (clula madre), cada
clula se divide para dar dos clulas hijas)
Crecimiento rpido (aprox. 4
semanas)
Crecimiento intermedio (aprox. 3
meses)
Crecimiento lento (aprox. 6 meses)
Las clulas tumorales que se multiplican cada 3 meses, habrn experimentado el proceso de multiplicacin 20
veces en 5 aos; por tanto debera contener 1 milln de clulas y slo haber crecido hasta el tamao de la
cabeza de un alfiler.
Despus de treinta multiplicaciones el tumor ser detectable como una masa y tras 41-43 multiplicaciones el
tumor invadir al paciente, resultado: la muerte.
Un ao tiene 4 periodos de 3 meses, por eso, una clula tumoral de malignidad intermedia, en un ao habr hecho 4
duplicaciones (porque se multiplica cada 3 meses). Y en 5 aos habr hecho 20 multiplicaciones. Tras dos aos, ya
podr alcanzar 1 cm. Para que llegue a un Kg tendrn que pasar mnimo 2 aos.
En Oncologa, hay muy pocas indicaciones urgentes, salvo las complicaciones que ocasiona el tumor, como compresin
o invasin medular. Ante un diagnstico de enfermedad tumoral, no pensar que su tamao duplicar en semanas, por
ello no hay que tener demasiada prisa.

FIGURA 7-24 Progresin tumoral y generacin de heterogeneidad. Se originan nuevos subclones de las descendientes de la clula
transformada original mediante mutaciones mltiples. Con la progresin, la masa tumoral termina enriquecindose de variantes que
son ms expertas para evadir las defensas del anfitrin y, probablemente, son ms agresivas.

Velocidad de crecimiento (Robbins): La mayora de tumores benignos crecen lentamente y la mayora de tumores
malignos crecen mucho ms rpido, se extienden a nivel local y a distancia (metstasis) y provocan la muerte. Sin
embargo, existen varias excepciones a esta generalizacin y algunos tumores benignos crecen ms rpidamente que
algunos cnceres. Por ejemplo, la velocidad de crecimiento de los leiomiomas (tumores benignos del msculo liso) de

tero est influido por los niveles circulantes de estrgenos. Pueden aumentar rpidamente de tamao durante el
embarazo y luego dejar de crecer, volvindose fibroclcicos despus de la menopausia.
La velocidad de crecimiento de los tumores benignos puede estar sujeta a otras influencias como la adecuacin del
aporte sanguneo o limitaciones de presin. Se ha observado una reduccin sbita de adenomas hipofisarios encerrados
en la silla turca. Probablemente sufren una ola de necrosis cuando el crecimiento progresivo comprime su aporte
sanguneo. A pesar de estas salvedades y la variacin de la velocidad de crecimiento de una neoplasia a otra, es
generalmente cierto que la mayora de tumores benignos aumentan lentamente de tamao durante meses a aos. La
velocidad de crecimiento de los tumores malignos se correlaciona, en general, con su grado de diferenciacin. Es decir,
los tumores de rpido crecimiento tienden a estar mal diferenciados. Sin embargo, existe una amplia variacin en la
velocidad de crecimiento. Algunos crecen lentamente durante aos, luego entran en una fase de crecimiento rpido, que
indica la aparicin de un subcln agresivo de clulas transformadas.

Crecimiento del tumor y deteccin

Periodo de cncer indetectable
Periodo de cncer detectable:
comienza desde que el tumor es detectable
(109 clulas cancerosas) y acaba con la
muerte del husped (1012 clulas cancerosas
= 1 billn)
En un tumor, se requieren nutrientes a gran escala,
por ello la zona ms interna recibir menos
nutrientes (zona de menor proliferacin tumoral,
porque llegan menos vasos).

La capa con mayor proliferacin (y por tanto mayor actividad) es la capa perifrica. Al realizar una biopsia,
hay que intentar tomar una muestra de la zona perifrica y/o intermedia, porque si lo hacemos de la zona ms
interna, lo ms probable es que el cilindro slo contenga clulas necrticas (luego no habr un diagnstico
6

fiable).

Deteccin y diagnstico del cncer

- El cncer en etapa temprana puede no tener algn sntoma
Algunos tipos de cncer pueden encontrarse antes de que causen sntomas. Los exmenes selectivos de deteccin se usan
para buscar el cncer (o los estados que pueden resultar en cncer) en gente que no tiene sntomas. Estos exmenes
pueden ayudar a los mdicos a encontrar y tratar algunos tipos de cncer en etapa temprana. En general, el tratamiento de
cncer es ms efectivo cuando la enfermedad se encuentra en un estadio inicial. Sin embargo, no hay pruebas de
deteccin disponibles para todos los tipos de cncer y algunos exmenes solo son para personas con riesgos genticos
especficos.

1. Examen de deteccin del Cncer de Crvix

Los exmenes selectivos de deteccin
de cncer de crvix o cuello uterino, los cuales
incluyen la prueba de Papanicolaou y la prueba
del virus del papiloma humano, VPH, son
partes fundamentales de la atencin mdica de
rutina de la mujer dado que pueden detectar
cncer o anomalas que pueden resultar en
cncer de crvix.
Las pautas actuales recomiendan que
las mujeres se debern hacer una prueba de
Papanicolaou cada tres aos a partir de los 21
aos de edad
Estas pautas recomiendan adems que las mujeres de 30 a 65 aos de edad se debern hacer pruebas
conjuntas de VPH y de Papanicolaou cada cinco aos o una prueba de Papanicolaou sola cada tres aos. Las
mujeres que tienen ciertos factores de riesgo pueden necesitar hacerse exmenes selectivos de deteccin con
mayor frecuencia o seguir hacindose dichos exmenes despus de los 65 aos de edad.
Las mujeres que se han vacunado contra los VPH necesitan hacerse an exmenes de deteccin
regulares de cncer de crvix.

Normal

Patolgico

2. Exmenes de deteccin del cncer de mama

7

 La mamografa es una radiografa del

seno. Las mamografas selectivas de deteccin
se usan para buscar cncer de seno en mujeres
que no presentan signos o sntomas de la
enfermedad. Las mamografas de diagnstico se
usan para buscar cncer de seno una vez que se
ha encontrado algn abultamiento u otro signo o
sntoma de la enfermedad.
Las mamografas selectivas de
deteccin pueden ayudar a reducir el nmero de
muertes por cncer de seno entre mujeres de 40
a 70 aos de edad.
Algunos de los daos posibles
asociados con las mamografas selectivas de
deteccin incluyen los resultados negativos
falsos, los resultados positivos falsos, el
sobrediagnstico, el exceso de tratamiento
y la exposicin a la radiacin.

El Instituto Nacional del Cncer (NCI) recomienda que las mujeres de 40 aos de edad o ms se hagan
mamografas de deteccin cada 1 o 2 aos.

3. Pruebas de Deteccin del Cncer de la prstata y de ovario

Pruebas de deteccin del cncer de prstata (acompaado de tacto rectal) y de ovario (exploracin
ginecolgica y CEA125).
El anlisis del antgeno prosttico
especfico (PSA), una protena producida por la
glndula prosttica, mide la concentracin del
PSA en la sangre. Cuanta ms elevada sea la
concentracin del PSA en un hombre, mayor
ser la posibilidad de que tenga cncer de
prstata. Sin embargo, hay otras razones por las
que puede haber una concentracin elevada del
PSA, y algunos hombres con cncer de prstata
no presentan concentraciones elevadas del PSA.
El anlisis del PSA ha sido usado
ampliamente en hombres para buscar el cncer
de prstata. Se usa tambin para vigilar a
hombres que han sido diagnosticados con dicho
cncer, a fin de verificar si el cncer ha
recurrido (ha regresado) despus del tratamiento
inicial o si est reaccionando al tratamiento.
Actualmente algunos grupos asesores no recomiendan el uso del anlisis del PSA como examen de
deteccin de cncer de prstata debido a que los beneficios, si es que hay alguno, son pequeos y los perjuicios
pueden ser considerables. Nadie recomienda su uso sin una conversacin detallada de las ventajas y desventajas
del uso de la prueba.

4. Examen de Deteccin del Cncer de Colon

 El cncer colorrectal es una

enfermedad en la que las clulas del colon o del
recto se vuelven anormales, se dividen sin
control y forman una masa que se llama tumor.
No se conocen las causas exactas del
cncer colorrectal. Sin embargo, los estudios
muestran que ciertos factores aumentan la
posibilidad de que una persona presente cncer
colorrectal.
Los proveedores de atencin mdica
pueden sugerir uno o ms exmenes selectivos
de deteccin del cncer colorrectal, tales como
el anlisis de sangre oculta en las heces
(FOBT), la sigmoidoscopia, la colonoscopia
normal o convencional, la colonoscopia virtual,
o el enema de bario con doble contraste.
Se deber hablar con el proveedor de atencin mdica sobre cundo empezar a hacerse exmenes
selectivos de deteccin de cncer colorrectal, sobre qu tipo de exmenes se debern hacer y los beneficios y
riesgos (posibles perjuicios) de cada uno, as como la frecuencia de las citas.
Estn en estudio mtodos nuevos de exmenes selectivos de deteccin de cncer colorrectal, como los
anlisis de gentica en muestras de materia fecal.

La Biopsia
Para la biopsia, el mdico extrae una muestra de tejido y
la enva al laboratorio. Un patlogo examina el tejido al
microscopio. La muestra puede obtenerse de varias
maneras:
Con una aguja: El mdico usa una
aguja para extraer tejido o fluido.
Con un endoscopio: El mdico usa un
tubo fino y luminoso (un endoscopio) para
mirar dentro del cuerpo. El mdico puede
extraer tejidos o clulas por el tubo.
Con ciruga: La ciruga puede ser por
escisin o porincisin.
En la biopsia por
escisin, el cirujano extrae todo el
tumor. Con frecuencia, retira tambin
tejido sano que rodea el tumor.
En la biopsia por
incisin, el cirujano saca slo una
parte del tumor.

Apariencia microscpica de las clulas cancerosas

Normal

Cncer

Grandes cantidades de clulas de forma irregular

dividindose

Ncleos grandes de forma variable

Volumen citoplsmico pequeo en relacin a los ncleos

Variacin en el tamao y forma de las clulas

Prdida de las caractersticas de clulas especializadas

normales

Arreglo desorganizado de clulas

Lmites del tumor deficientemente definidos

Morfologa del cncer

1. La hiperplasia
Robbins: La hiperplasia es un aumento en el nmero de
clulas de un rgano o tejido, que en general determina un
aumento de la masa de los mismos.
La hiperplasia es consecuencia de la proliferacin
regulada por los factore de crecimiento de clulas
maduras y, en algunos casos del aumento d la formacin
de nuevas clulas a partir de las clulas madre tisulares
Por ejemplo, tras una hepatectoma parcial se producen
factores d crecimiento en el hgado que se ligan a los
receptores de las clula supervivientes y activan vas de
transmisin de seales que estimula la proliferacin
celular. Pero si la capacidad proliferativa del hgado est
comprometida, como sucede en algunos tipos de hepatitis
que cursa con lesiones celulares, los hepatocitos puede
regenerarse a partir de las clulas madre intrahepticas.

10

2. La displasia
Robbins: Displasia es un trmino que significa
literalmente crecimiento desordenado. La displasia a
menudo aparece en el epitelio metaplsico, pero no todo
epitelio metaplsico es tambin displsico. La displasia se
encuentra principalmente en los epitelios y se caracteriza
por una constelacin de cambios que incluyen una
prdida de uniformidad de las clulas individuales, as
como una prdida de su orientacin arquitectural. Las
clulas displsicas muestran un pleomorfi smo
considerable y a menudo contienen grandes ncleos
hipercromticos con una alta relacin ncleo-citoplasma.

3. Carcinoma in Situ
Se trata de una displasia severa. An no
ha tenido lugar la invasin (respeta la
capa basal), no ha llegado a la sangre ni a
vasos linfticos.
Normal Hiperplasia Displasia leve
Carcinoma in situ (displasia severa)
cncer invasor

2. Qu causa el cncer? (etiologa)

Los estudios basados en la poblacin

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Debemos observar los estudios de incidencia de

cnceres en regiones concretas del mundo. No es lo
mismo la incidencia de cncer en Canad que en
Japn (sobre todo en respecto a cnceres concretos
como los del tubo digestivo). Otro ejemplo sera la
mayor incidencia de cncer de piel en australia.
Volviendo a Japn, encontramos una mayor
incidencia de cncer de estmago porque
encontramos en esta poblacin un gen que no
encontramos en los estadounidenses. Adems,
cuando un japons se afinca en EEUU,
encontramos que a este le disminuye el riesgo de
sufrir un cncer de estmago, pero aumenta el
riesgo de sufrir cncer de colon. De esta afirmacin
sacamos en conclusin que los factores ambientales
y la dieta son factores muy importantes para
desarrollar algunos tipos de tumores.
En un gran estudio, se encontr que la proporcin de
riesgo por causas ambientales era de un 65%, mientras
que los factores hereditarios contribuan al riesgo de
cncer en un 26-42%. Las considerables diferencias
encontradas en las tasas de incidencia y mortalidad de
formas especficas de cncer en distintos lugares del
mundo tambin sugieren una papel de los factores
ambientales. Por ejemplo, la tasa de mortalidad para el
carcinoma de estmago tanto en hombres como en
mujeres en siete a ocho veces ms alta en Japn que en
EE. UU. En cambio, la tasa de mortalidad para el
carcinoma de pulmn es ligeramente ms del doble en
EE. UU. que en Japn. Aunque no pueden excluirse las
predisposiciones raciales, generalmente se cree que la
mayora de estas diferencias geogrficas son
consecuencia de influencias ambientales.

Herencia? Comportamiento? Otros factores?

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Robbins: Los factores ambientales cancergenos no son escasos y merodean en el medio ambiente, en el lugar de trabajo,
en los alimentos y en las prcticas personales. Los individuos pueden estar expuestos a factores cancergenos cuando
salen al exterior (rayos ultravioleta [UV], niebla txica), cuando toman su medicacin (metotrexato), en el trabajo
(asbestos, cloruro de vinilo), o en el hogar (dieta rica en grasas, alcohol). Globalmente, los datos de mortalidad indican
que los individuos con mayor sobrepeso en la poblacin de EE. UU. tienen una tasa de mortalidad de un 52% (hombres)
y un 62% (mujeres) ms alta por cncer que sus homlogos ms delgados.
En efecto, la obesidad se asocia aproximadamente con un 14% de las muertes por cncer en hombres y un 20% en
mujeres. El abuso de alcohol aislado incrementa el riesgo de carcinomas de bucofaringe (excluyendo el labio), laringe y
esfago y, por el desarrollo de cirrosis alcohlica, de carcinoma hepatocelular. Fumar, particularmente cigarrillos, se ha
implicado en el cncer de boca, faringe, laringe, esfago, pncreas, vejiga y, de forma ms significativa, con
aproximadamente un 90% de las muertes por cncer de pulmn. Fumar cigarrillos se ha considerado el factor ambiental
aislado ms importante que contribuye a la muerte prematura en EE. UU.

El uso del tabaco y el tiempo de demora en el cncer de pulmn

La radiacin de baja y alta potencia y su relacin con diferentes cnceres:

Se puede demostrar que una
mayor radiacin solar aumenta la
incidencia del cncer de piel.
Encontramos un ejemplo en
EEUU: en Detroit, una ciudad
con un clima nublado y poco
soleado hay una menor

Radiacin de baja potencia:

Radiacin de alta potencia:

13

incidencia mientras que en otra

ciudad como Dallas con ms sol
la incidencia es mucho mayor.

Tambin de forma similar encontramos que una mayor dosis de Rayos X (radiacin atmica) supone una
mayor incidencia de leucemia en la poblacin.

Mortalidad de cncer en la poblacin

En EEUU, la mortalidad por cncer dibuja una
grfica que sufre variaciones a lo largo del tiempo.
En 1990, el cncer de pulmn alcanza su punto ms
alto en mortalidad. Pero a partir de ese ao, el
cncer de pulmn empieza a sufrir una disminucin
muy fuerte principalmente por las campaas antitabaco que pusieron en marcha las autoridades
americanas.
En otro tipo de cncer, como el de prstata, tambin
encontramos un mximo en los aos noventa y a
partir de ah tambin una disminucin.

En la grfica que nos muestra la mortalidad desde 1930-2009 (superior), encontramos una disminucin en
prcticamente todos los tipos de cncer, que es atribuible a la intervencin mdica.

Consumo de cigarrillos en los EEUU y su relacin con la disminucin en cncer de pulmn

Encontramos que en el ao 2005 la mortalidad era del 70%, y en el ao 2009 era del 60%.

14

Los virus
Algunos Virus Asociados con
Cnceres Humanos

El SIDA y el Sarcoma de Kaposi

Las bacterias y el cncer de

estmago

Encontramos una relacin entre la presencia de H. pylori y la progresin hacia cncer

gstrico (la gran mayora de los pacientes diagnosticados de cncer de estmago son H, pylori
positivos).
La infeccin por H. pylori es una causa principal de cncer gstrico (de estmago), especficamente
cncer gstrico no del cardias (cncer en todas las regiones del estmago, excepto en la parte superior cerca de
donde se une al esfago). La infeccin por H. pylori causa tambin linfoma gstrico de tejido linfoide
relacionado con la mucosa (MALT).

La herencia y el cncer
Todas las pacientes con
cncer de mama

Condiciones heredadas que aumentan el

riesgo de desarrollar cncer

Las pruebas genticas

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 Las mutaciones genticas desempean una funcin en la formacin de todos los cnceres. La mayora
de estas mutaciones suceden a lo largo de la vida de una persona, pero algunas mutaciones, incluso las que
estn asociadas con los sndromes hereditarios de cncer, pueden heredarse de los padres.
Las mutaciones heredadas tienen una funcin principal en la formacin de casi 5 a 10% de todos los
cnceres.
Se han identificado mutaciones genticas asociadas con ms de 50 sndromes hereditarios de cncer; y
las pruebas genticas pueden ayudar a determinar si una persona de una familia con tales sndromes tiene una
de estas mutaciones.
El riesgo de una mujer de padecer cncer de seno (mama) o de ovarios aumenta considerablemente si
hereda una mutacin daina en el gen BRCA1 o en el BRCA2.
Los hombres con estas mutaciones presentan tambin un riesgo mayor de cncer de seno, y tanto los
hombres como las mujeres que portan mutaciones dainas del BRCA1 o del BRCA2 pueden tener un riesgo
mayor de padecer otros tipos de cncer.
Las pruebas genticas pueden buscar las mutaciones del BRCA1 y del BRCA2 en personas que tienen
antecedentes familiares que sugieren la presencia posible de una mutacin daina en uno de esos genes.

El riesgo de desarrollar cncer y el

envejecimiento

Los genes y el cncer

Los genes y el cncer

La estructura del ADN

Codones

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- Definicin (codn): Un codn es un triplete de nucletidos. Es la unidad bsica de informacin en el proceso

de traduccin. Cada codn codifica un aminocido y esta correspondencia es la base del cdigo gentico que
permite traducir la secuencia de ARNm a la secuencia de aminocidos que constituye la protena.
Oncogenes y protooncogenes
Los oncogenes son las versiones mutadas de los protooncogenes.
Los protooncogenes son genes involucrados directa o indirectamente en la proliferacin
celular que al alterarse, convirtindose en oncogenes, pueden provocar la transformacin de una
clula normal en clula cancerosa.
Las alteraciones genticas que se producen en las clulas cancerosas dotan a estas clulas de
una capacidad de divisin incontrolada e ilimitada y de la capacidad de vivir y colonizar tejidos
diferentes del original.
Para que una clula se convierta en cancerosa se necesita la acumulacin de varias
mutaciones y su transmisin a las clulas hijas. No basta con la activacin de un solo oncogn.
Organizacin de los cidos Nucleicos en el ADN
Las secuencias de nucletidos del
ADN, se dividen en dos tipos: EXONES e
INTRONES.
LOS EXONES: Son secuencias de
nucletidos que codifican para protenas.
LOS INTRONES: Son secuencias
de nucletidos que separan los exones y que
no codifican para protenas
El nmero de exones y de intrones
es variable, cada gen tiene un nmero
determinado de exones e intrones.
Un GEN, es una secuencia de intrones y exones donde los exones codifican para una protena
determinada.

17

La mutacin de ADN (Origen del Cncer)

El ARN mensajero es el cido ribonucleico que
contiene la informacin gentica procedente del
ADN para utilizarse en la sntesis de protenas, es
decir, determina el orden en que se unirn los
aminocidos.
El ARN mensajero es un cido nucleico
monocatenario, al contrario que el ADN que es
bicatenario

Los oncogenes
Los genes que promueven el
crecimiento celular autnomo en las
clulas cancerosas se llaman
oncogenes, y sus homlogos
celulares no mutados se denominan
protooncogenes.
Los protooncogenes tienen mltiples
papeles, participando en funciones
celulares relacionadas con el
crecimiento y la proliferacin.

Las protenas codificadas por

protooncogenes pueden funcionar
como factores de crecimiento o sus
receptores, transductores de seal,
factores de transcripcin o
componentes del ciclo celular.
Las oncoprotenas codificadas por
oncogenes generalmente cumplen
funciones similares a sus homlogas
normales

Los genes supresores de tumores

Se ha hecho evidente que las protenas supresoras de tumores forman una red de puntos de control que impiden el
crecimiento incontrolado. Muchos supresores tumorales, como RB y p53, son parte de una red reguladora que reconoce
la tensin genotxica de cualquier origen y responde clausurando la proliferacin.
En efecto, la expresin de un oncogn en una clula por lo dems completamente normal conduce a la quiescencia o a
una
detencin permanente del ciclo celular (senescencia inducida por oncogenes), en lugar de a proliferacin incontrolada.
Finalmente, las vas inhibitorias del crecimiento pueden empujar las clulas a la apoptosis

18

Genes de reparacin del ADN. Otros aspectos del cncer.

19

3. Estadificacin (clasificacin) tumoral

- Describe la extensin o gravedad del cncer que aqueja a un individuo en base a la extensin del tumor
original (primario) y la extensin de la diseminacin en el cuerpo.

Objetivos de un sistema de estadificacin

Poder hacer un plan de tratamiento adecuado para el tipo y la extensin de la enfermedad

Establecer un pronstico de certeza
Unificar los criterios para investigacin cientfica
Mejorar la comprensin de la enfermedad, incorporando los progresos cientficos

Pronstico

Significa el devenir de la enfermedad

Es un parmetro de gran importancia para el paciente, el medico y los investigadores clnicos
Utiliza el pronstico como gua para el plan de tratamiento

20

El Grado del Tumor

Los patlogos nos dicen cunto de agresivo y
maligno es un tumor, y esto lo realiza gracias a los
grados. Los grados se refieren a la diferenciacin
tumoral. (ej.: si el tejido es del hgado y no veo
ningn hepatocito al haber clulas muy diferentes a
las del tejido de origen, es un tumor indiferenciado)
Si en cambio hubiera algunos hepatocitos, sera
moderadamente diferenciado.

Estima el nivel de malignidad del cncer con base en la diferenciacin citolgica de las clulas tumorales y el nmero de
mitosis dentro del tumor.
La determinacin del grado de un tumor es un sistema que se usa para clasificar las clulas cancerosas en cuanto a su
diferencia de las clulas normales cuando se ven al microscopio y a la rapidez probable de crecimiento y diseminacin
del tumor. Muchos factores se consideran al determinar el grado de un tumor, incluyendo la estructura y el patrn de
crecimiento de las clulas. Los factores especficos que se usan para determinar el grado de un tumor varan con cada
tipo de cncer.
El grado histolgico, que tambin se llama diferenciacin, se refiere a la semejanza o no que tienen las clulas del tumor
con las clulas normales del mismo tipo de tejido. El grado nuclear se refiere al tamao y forma del ncleo en las clulas
del tumor y el porcentaje de clulas del tumor que se estn dividiendo.
Puede clasificarse:
GX
G1
G2
G3
G4

No es posible asignar un grado (Grado indeterminado)

Bien diferenciado (Grado bajo)
Moderadamente diferenciado (Grado intermedio)
Mal diferenciado (Grado alto)
Indiferenciado (Grado alto)

El grado de un tumor no debe confundirse con la etapa o estadio del cncer. La etapa del cncer se refiere a la extensin
o gravedad del cncer, basndose en factores como el sitio del tumor primario, el tamao del tumor, el nmero de
tumores y la complicacin de los ganglios linfticos (la diseminacin del cncer a los ganglios linfticos).
Basndose en la apariencia de las clulas cancerosas en el microscopio, los patlogos generalmente describen el grado de
un tumor usando uno de los cuatro grados de gravedad: 1, 2, 3 y 4. Las clulas de tumores de grado 1 se parecen a las
clulas normales y tienden a crecer y a multiplicarse lentamente. Los tumores de grado 1 se consideran generalmente de
comportamiento menos agresivo.
Por el contrario, las clulas de tumores de grado 3 4 no se ven como las clulas normales del mismo tipo. Los tumores
de grado 3 y 4 tienden a crecer rpidamente y a diseminarse con ms rapidez que los tumores de un grado inferior.
La American Joint Commission on Cancer recomienda las siguientes directivas para asignar un grado a los tumores (1).
Se aplica la misma escala de gradacin a todos los tumores?
Los sistemas de gradacin son diferentes para cada tipo de cncer. Por ejemplo, los patlogos usan el sistema Gleason
para describir el nivel de diferenciacin de clulas cancerosas de prstata. El sistema Gleason usa puntuaciones que van
desde grado 2 a grado 10. Las puntuaciones bajas de Gleason describen tumores bien diferenciados, menos agresivos.
Puntuaciones altas describen tumores mal diferenciados, ms agresivos. Otros sistemas de gradacin son el Sistema
Bloom-Richardson para cncer de seno y el sistema Fuhrman para cncer de rin.

Los Estadios del Tumor (estadificacin del cncer) (etapas)

Se basa en el tamao de la lesin primaria, extensin en la propagacin a ganglios linfticos regionales y la
presencia o ausencia de metstasis.
21

La estadificacin describe la gravedad del cncer que

aqueja a una persona basndose en la extensin del tumor
original (primario) y si el cncer se ha diseminado en el
cuerpo o no. La estadificacin es importante por las
siguientes razones:
La estadificacin ayuda al mdico a
planear un tratamiento apropiado.
La etapa o estadio puede usarse para
estimar el pronstico de la persona.
Conocer la etapa es importante para
identificar estudios clnicos que puedan ser
adecuados para un paciente en particular.
La estadificacin permite a los
profesionales mdicos e investigadores
compartir informacin sobre los pacientes.
Asimismo, facilita un lenguaje comn para
evaluar los resultados de los estudios clnicos y
comparar resultados de estudios diferentes.

Clasificacin FIGO
- Se evala por mtodos como: inspeccin y palpacin
Tactos vaginal y rectal
Colposcopia
Cistoscopia
Legrado endocervical
Histeroscopia
Urografa intravenosa
Radiografas torcica y sea
Ejemplos: Ca de endometrio, Ca de ovario, Ca de vulva, Ca de vagina...
Estadio I: (Intracuerpo). Tumor limitado al cuerpo
uterino.
Slo mucosa endometrial.
Invasin hasta la mitad de
miometrio.
Invasin mayor de la mitad de
miometrio.

Estadio II: (Intratero). Existe afectacin del

cuerpo mas crvix).
Slo mucosa-glndulas.
Estroma.

Estadio III: (Extra-tero). Diseminacin fuera del

tero.
Invasin de serosa y/o anejos y/o
lavado peritoneal positivo.
Metstasis vaginal.
Metstasis plvicas y/o ganglios
plvicos o paraarticos.

Estadio IV: Extensin a distancia o afectacin de

mucosa vesical y/o rectal.
a) Afectacin de la mucosa vesical
y/o rectal.
b) Metstasis a distancia incluidas
las intraabdominales y/o los ganglios
inguinales. Adems, cada estadio llevar su
grado de diferenciacin celular (G1: bien
diferenciado, G2: moderado, G3:
indiferenciado).

Sistema TNM AJCC-UICC

El sistema TNM es uno de los sistemas de estadificacin de mayor uso. Este sistema ha sido aceptado por la
International Union Against Cancer, UICC, y por el American Joint Committee on Cancer, AJCC. La mayora de los

22

establecimientos mdicos usan el sistema TNM como mtodo principal de reportar sobre el cncer. PDQ, la base de
datos completa sobre cncer del Instituto Nacional del Cncer, tambin usa el sistema TNM.
El sistema TNM est basado en la extensin del tumor (T), el grado de diseminacin a los ganglios linfticos (N), y la
presencia de metstasis (M) distante. Un nmero se aade a cada letra para indicar el tamao o extensin del tumor y el
grado de diseminacin del cncer.

Se emplea en: Ca. cabeza y cuello; Ca. pulmn; Ca. mama; Ca. crvix; Ca urolgico. (Ca prstata, Ca
tesculo, Ca rin, Ca pelvis renal, Ca urter, Ca vejiga, Ca uretra); Ca. piel; Ca. gstrico; Ca. colorrectal
T
N
M

Tamao del tumor. Invasin de estructuras circundantes (Tumor primario)

Afectacin a Ndulos linfticos
Metstasis distantes

Clnicamente puede ser un T1, pero la T real, la que nos da el diagnstico de certeza, se establece postciruga
(hablaramos de pT1 por ejemplo)
T (Tumor Primario)
TX

El tumor primario no puede ser evaluado

T0

No hay evidencia de tumor primario

Tis

Carcinoma in situ (CIS; clulas anormales estn presentes pero no se han diseminado
a los tejidos cercanos. Aunque no es cncer, el CIS puede progresar a cncer y
algunas veces se llama cncer preinvasor)

T1, T2, T3, T4

Tamao y extensin del tumor primario

N (Ganglios linfticos regionales)

NX

No es posible evaluar los ganglios linfticos regionales

N0

No existe complicacin de ganglios linfticos

N1, N2, N3

Complicacin de ganglios linfticos regionales (nmero de ganglios linfticos y grado

de diseminacin)

M (Metstasis distantes)
MX

No es posible evaluar una metstasis distante

M0

No existe metstasis distante

M1

Presencia de metstasis distante

Ejemplos:

Cncer de mama T3 N2 M0:

Tumor grande que se ha diseminado fuera de la mama a ganglios vecinos
pero no a otras partes.
Un tumor de estas caractersticas nunca estar en el primer cajn (etapa I
porque en este estadio NO hay N.)
Ca de prstata T2N0M0
Tumor localizado slo en la prstata
No diseminacin a ganglios o a otras partes del cuerpo

La mayora de los cnceres tienen designaciones TNM (algunos NO). Ejemplo: cnceres de cerebro y de
23

mdula espinal se clasifican de acuerdo a su tipo de clula y grado

Registros del Instituto Nacional del Cncer
Agrupa los casos de ca en 0 categoras:
1. In situ
Ca que empieza y que esta presente solo en la capa de clulas en donde
empez
2. Localizado
Ca que se limita al rgano en donde empez, sin evidencia de diseminacin
3. Regional
Ca que se ha diseminado ms all del sitio original a ganglios o a rganos y
tejidos
4. Distante
Ca que se ha diseminado desde el sitio primario a rganos distantes o a
ganglios distantes
AJCC

Etapa 0 in situ
Incipiente: las clulas tumorales se encuentran en la primera capa de clulas
del sitio primario
Etapa I: sitio primario sin propagacin.
IA: cantidad pequea de ca en tejidos profundos.
IB: cantidad ms grande en tejidos.
Etapa II: sitio primario y propagado a reas vecinas.
IIA: ms all del sitio primario.
IIB: a otros tejidos ms all del sitio primario.
Etapa III: el cncer se ha propagado a travs del rea vecina. Actualmente, se est intentando

pasar los cnceres de este cajn al estadio II (para un mejor tratamiento: mejor calidad de vida -aunque no
se asegure la curacin del tumor-. El tiempo de vida influye menos, es ms importante que el paciente sufra
menos el tiempo que le quede) Es importante el concepto de Tiempo libre de enfermedad

Etapa IV: propagado a otras partes del cuerpo.

IVA: rganos cercanos.
IVB: rganos distantes.

La AJCC tambin nos habla de los grados, que vimos anteriormente:

GX No es posible asignar un grado (Grado indeterminado)
G1 Bien diferenciado (Grado bajo)
G2 Moderadamente diferenciado (Grado intermedio)
G3 Mal diferenciado (Grado alto)
G4 Indiferenciado (Grado alto)

Clasificacin del CCR

Clasificacin de Dukes
- Se limitaba en un principio al carcinoma de recto, pero posteriormente se aplic al carcinoma de colon en
general.
- Combina:
La profundidad de la penetracin tumoral en la pared intestinal
Presencia o ausencia de metstasis en los ndulos linfticos regionales y a distancia
- Estos factores estn relacionados con la supervivencia del enfermo a los 5 aos.
- En mama se habla de la supervivencia a los 10 aos y en cncer de pncreas se habla de supervivencia al
ao.
- (La supervivencia libre de progresin y la supervivencia libre de enfermedad, son parmetros complejos,
por eso se habla mejor de supervivencia global).

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Estadio A:
Tumor limitado a la pared del intestino
No hay propagacin a los tejidos extraclicos o extrarrectales, ni
metstasis ganglionares
Supervivencia a los 5 aos es mayor en el 90% de los casos

Estadio B:
Tumor se ha extendido por propagacin directa a los tejidos
extraclicos o extrarrectales, aunque no existen metstasis ganglionares
Supervivencia a los 5 aos es superior al 70%

Estadio C:
Existen metstasis ganglionares.
La supervivencia global a los 5 aos es de alrededor del 30% de
los casos.

Estadio D:

(Cajn IV)

Clasificacin de Astler y Coller

Modificacin de la clasificacin de Dukes. Tiene en
cuenta el peritoneo como barrera anatmica contra
la diseminacin del cncer. Para cncer colorrectal.
Estado A: Extensin limitada a
mucosa y submucosa.
Estado B: Invade muscularis
mucosae, puede llegar a la serosa y
rebasarla.
No hay metstasis linfticas. Se subdivide:
Estadio B1: el
tumor afecta a la muscularis
mucosae, pero no la rebasa.
Estadio B2: el
tumor afecta toda la pared, pudiendo
rebasarla

Estadio C: El tumor ha producido invasin linfticas. Se subdivide en:

Estadio C1: B1 ms ganglios linfticos metastsicos
Estadio C2: B2 ms ganglios linfticos metastsicos
Estadio D: Se subdivide en:
Estadio D1: Infiltracin de rganos vecinos
Estadio D2: Metstasis a distancia

Ca. prosttico
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Sistema Gleason
Mtodo ms empleado de estudio cito-histolgico del carcinoma prosttico Puntuacin de Gleason
Valora la diferenciacin glandular y el crecimiento del tumor
Gleason 1: Glndulas uniformes, pequeas, en estrecho contacto con escaso estroma.
Gleason 2: Hay ligera variacin en forma y tamao de las glndulas con mayor separacin
entre ellas y mayor cantidad de estroma.
Gleason 3: Marcada variacin en tamao y forma de las glndulas. Pueden observarse reas
cribiformes y papilares pero bien circunscritas.
Gleason 4: Masas de estructuras glandulares con patrn cribiforme, de bordes irregulares.
Gleason 5: Patrn predominantemente slido, sin diferenciacin glandular. Pueden observarse
reas de comedocarcinoma con necrosis central.
Estadificacin de Jewett-Whitmore (estadios A, B, C y D)
- Mtodo ms antiguo para la estadificacin del cncer de prstata: sistema de estadificacin de JewettWhitmore (estadios A, B, C y D).
Estadio A tumor hallado incidentalmente durante una ciruga por patologa benigna. Es el
tumor que no puede detectarse clnicamente y que se limita a la glndula prosttica y se presenta
como un resultado incidental en la ciruga prosttica.
Subestadio A1: el tumor est bien diferenciado con complicacin focal, por lo
general no se trata
Subestadio A2: el tumor est moderadamente o mal diferenciado o complica
mltiples focos en la glndula
Estadio B tumor clnico confinado en la prstata
Subestadio B0: tumor no palpable, detectado por PSA
Subestadio B1: un slo ganglio en un lbulo de la prstata
Subestadio B2: complicacin ms extensa de un lbulo o complicacin de
ambos lbulos
Estadio C tumor que rebasa los lmites de la cpsula prosttica. El estadio C es un tumor
clnicamente localizado en el rea periprosttica pero que se extiende a travs de la cpsula prosttica;
pueden estar afectadas las vesculas seminales.
Subestadio C1: extensin clnica extracapsular.
Subestadio C2: tumor extracapsular que produce obstruccin de la salida de
la vejiga u obstruccin de la uretra.
Estadio D aquel que presenta metstasis. El estadio D corresponde a enfermedad metastsica.
Subestadio D0: enfermedad clnicamente localizada (solamente en la
prstata) pero con ttulos persistentemente elevados del suero enzimtico de fosfatasa cida y
PSA
Subestadio D1: solamente los ganglios linfticos regionales
Subestadio D2: ganglios linfticos distantes, metstasis sea u rganos
viscerales
Subestadio D3: los pacientes con cncer de la prstata en subestadio D2 que
han recado despus de adecuada terapia endocrina

Melanoma maligno
Clasificacin de Clark

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 Grado I: Lesiones que slo

complican a la epidermis (melanoma in
situ); no es una lesin invasora.
2. Grado II: Infiltracin de la
dermis papilar, pero no alcanza la interfase
papilar reticular de la dermis.
3. Grado III: Infiltracin ocupa y
expande la dermis papilar, pero no penetra la
dermis reticular.

4. Grado IV: Infiltracin en la dermis reticular pero no en el tejido subcutneo.

5. Grado V: Infiltracin a travs de la dermis reticular en el tejido subcutneo.

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