PSICOANALISIS Y DERMATOLOGIA
Ramon Florenzano (Facultades de Medicina Universidad de Chile y Universidad
de los Andes, Facultad de Psicologa Universidad del Desarrollo, Servicio de
Psiquiatra Hospital del Salvador, Santiago de Chile) (*)
RESUMEN
Este trabajo revisa tesis psicoanalticas sobre la piel y las dermatosis desde
Sigmund Freud. Para ello, se ilustra la teora de Freud acerca del orgen comn
de la piel y las neuronas, y el rol central de la primera como zona erotognica.
Luego se detallan las ideas de Didier Anzieu sobre el Yo Piel y sus funciones,
as como los planteamientos de Esther Bick, (Segunda Piel), Enrique Pichon
Riviere, Ren
Spitz, Karl Menninger y otros psicoanalistas sobre una interpretacin dinmica
de cuadros dermatolgicos. El efecto placebo en dermatologa es estudiado
usando el ejemplo de la psoriasis. Se revisa a continuacin la teora del apego de
Bowlby, Fonagy y Ainsworth, y su rol en clnica dermatolgica. Se revisan
brevemente la proxmica de Hall y su rol en comunicacin clnica, as como los
conceptos de imagen corporal, auto-imagen y auto-estima. La patomimia es
explicada con el ejemplo de las enfermedades auto-infligidas, como la dermatitis
artefacto. A nivel de intervenciones se discuten problemas frecuentes en el
manejo de enfermedades drmicas, como la psoriasis, alopecia areata, prurito y
otros. Se termina enunciando ejemplos de organizacin de atencin
interdisciplinaria y formacin en psicodermatologa, y sealando la necesidad de
formacin especializada de postgrado.
INTRODUCCIN1
La piel y sus relaciones con los estados mentales se reflejan en numerosas
expresiones habituales, tales como el adagio La piel es el reflejo del alma. La
tabla 1 resume algunas expresiones habituales al respecto:
Tabla 1: Expresiones coloquiales ligando emociones y piel
Temor: Se me puso la carne de gallina
Ira: Me puse rojo de rabia
Verguenza: me sonroj
Contacto abstracto: acariciar una idea
Contacto afectivo: lo que me dijo me toc el corazn
Contacto social: tener tacto
Contacto sexual: regalonear
Trabajar duro: transpirar la gota gorda
Controlar estrictamente: tener mano firme
Ser insensible: tener la piel dura, curtida
Etc.
Este tema ha adquirido progresiva importancia en el diagnstico y en la
teraputica dermatolgicas, configurando una sub-especialidad, la
psicodermatologa. Es un lugar comn decir que todas las enfermedades
dermatolgicas son, como muchas otras condiciones, entidades bio-psicosociales. Histricamente, en el desarrollo de las teoras psicosomticas, las
neurodermatitis siempre han jugado un rol importante. Y en la actualidad, el
crecimiento explosivo de la psico-neuro-inmunuloga ha sido especialmente
aplicado a las condiciones cutneas. Las interacciones iniciales del beb con la
madre son cutneas, y esto ha sido desarrollado por diversos psicoanalistas,
como Didier Anzieu, Esther Bick y Jorge Ulnik. Este artculo pretende revisar
como estos temas han sido tratados por autores psicoanalticos, desde Sigmund
Freud hacia adelante.
1 Trabajo presentado en el Simposio Satlite del XXI Congreso de la Red
Latinoamericana de Dermatologia, Santiago de Chile, 1 Mayo 2015,
2
SIGMUND FREUD
Freud comienza sus escritos al respecto ya en la dcada de los 1890s,
refirindose a la piel como a la zona erotognica por excelencia. Desde sus
casos clnicos iniciales, y en la Interpretacin de los sueos ( 1) se refiere al tacto
erotizado en situaciones de cercana sentimental, as como a la evitacin social
del contacto fsico. En la gradiente que va desde el apego cutneo del nio con la
madre al contacto ertico entre los amantes, considero este autor que la tendencia
inconsciente era hacia lo segundo, y que por lo tanto en la relacin de apego
materno-filial ya haba una intencionalidad erotica disfrazada. Sus teoras acerca
del tringulo edpico contienen numerosas alusiones en este sentido.
Asimismo, en varios de sus casos clnicos, aparecen alusiones directas a
psicopatologas que involucran la piel: en los casos de histeria conversiva, las
zonas histerognicas con aquellas donde el placer o dolor experimentados en la
piel, evocan memorias de contacto fsico o genital con personas significativas para
la paciente (2). Para el la piel o las mucosas cercanas, puede estimular la
erotogeneidad de la paciente, y as el interpreta diversos sntomas cutneos.
En el caso de la neurosis obsesiva (3), la conexin entre el afecto y el pensamiento
se interrumpe, y es a travs del predominio de los institutos agresivos y sdicos, y
de la erotizacin de la zona anal, es donde surge la posibilidad de comprender los
sntomas donde el tacto y su opuesto (la prohibicin de tocar) aparecen.
Existen psicosis, de la cual el caso major estudiado por Freud fue el del
magistrado Schreber (4), quien verbalizaba que su piel era lisa y blanda como la
de una mujer lo que interpretaba, sin juicio de realidad como producida por una
reinervacin femenina de su sistema nervioso. Al comprimir su piel, estos nervios
producan un cambio de gnero, y una conversion de hombre a mujer.
Desde los Escritos sobre la Histeria hasta sus casos clnicos, Freud elabor la
idea de que las inervaciones cutneas estaban ntimamente ligadas con
fenmenos de la imaginacin y del pensamiento, y que el desarrollo psquico se
sobreimpona sobre el somatico. Esta elaboracin se ve tambin en escritos mas
tericos, como la Interpretacin de los Sueos y , muy especialmente Totem y
Tab (5). En un estudio de un sueo propio con fantasias de muerte, liga Freud las
escamas de la superficie epidrmica con la muerte: estas escamas son clulas
muertas, y representan la propia mortalidad (como se detalla en otro sueo, el de
Las tres parcas). Dice alli que los dos envoltorios mas queridos por cualquiera
son su propio nombre, y su envoltura corporal. Relaciona en multiples escritos
este autor la certeza humana de la propia muerte, con el rechazo de su pulsion de
acercamiento tactil o genital- a la madre, y luego cuando elabora el concepto de
narcisismo, las alteraciones de la auto-imgen corporal como daos al propio
narcisismo. Las escamas epidermicas (o de enfermedades como la psoriasis,
donde aumentan en extremo), representan la prdida de la propia sustancia
corporal, en manos de la muerte (La tercera parca se llama Atopos).
Es en Totem y Tab donde Freud entra en mas detalles en aspectos ligados a
estos temas: en el campo fsico, el contacto entre dos personas es central, asi
como en el mundo psquico el contacto entre dos representaciones. En el mundo
social, es el temor al contagio lo que predomina. El tab surge cuando un guerrero
mata a un enemigo en combate: se convierte en tab y no puede tocar ni a su
mujer ni a sus hijos hasta no pasar por una ceremonia de purificacin. El impulso a
tocar es censurado, y Freud seala que las enfermedades de la piel representan
impurezas atribuidas a actos censurados, como matar o tocar a jefes o reyes. La
piel, para ser atractiva y sexualmente deseable, tiene que ser inmaculada o
impoluta. La asociacion puede ser por contiguidad, que corresponde a contacto
fsico, o por similitud, que es un contacto metafrico o conceptual. El cubrirse con
la piel del animal totemico le confiere a los miembros de una tribu las
caractersticas de ese animal (valentia del len, astucia del leopardo, etc).
El fetichismo representa una estimulacin erotizada de aspectos parciales de la
piel o mucosas individuales. Los vellos pubianos son representados por la piel o
los cabellos en otras partes de la persona. La falta de pene en la mujer en el nio
es reemplazada por otros aspectos de la anatoma, visibles antes que la zona
genital misma.
El impulso a tocar es reemplazado, posteriormente, por el impulso a mirar. La
prohibicin de lo primero se extiende a la de lo segundo, en perversiones como el
voyeurismo o el exhibicionismo. La piel es una barrera fsica entre los estmulos
internos y externos, en una situacin donde los orificios corporales pueden
tambien ser organos de ingesta, de eliminacin, o de interaccin sexual. Para
Freud, la piel es la barrera contra los estmulos, constituyendo un lmite natural
como una membrana fisica que filtra elementos nocivos, sean fsicos, sean
mentales. En el plano mental, la piel adems es importante para iniciar las
funciones de percepcion y de memoria, que hacen que las sensaciones, tanto
placenteras como displacenteras cutneas sean recordadas con particular
intensidad al cabo de los aos. Las enfermedades cutneas tienen la capacidad
de inspirar disgusto, rechazo y alejamiento, especialmente cuando comprometen
mucosas u orificios genitales.
PSICOANALISTAS POSTERIORES
Quiz es DidierAnzieu (6) el psicoanalista que mas sistemticamente ha
desarrollado los puntos de vista freudianos, desde una perspectiva evolutiva. Su
concepto del Yo-Piel es el modo que usa para sealar el rol fundamental de la
piel en el desarrollo del aparato psquico. Seala como el desarrollo temprano del
sentido del tacto, es reemplazado por la prohibicin de tocar. Esta sucesin de
etapas es paralela a la emergencia del yo sensorial, el Yo tactil, y su cambio por la
capacidad de pensar, del Yo intelectivo. Sus ideas sobre este desarrollo normal
son iluminadas desde las patologas tanto drmicas como psicologicas. Si la
madre proporciona escaso o exceso de contacto al nio, surgirn patologas
narcisistas, con un fracas relativo del desarrollo Yoico. Evolutivamente, la
separacin entre la capa externa (la mas cercana a la madre) y la interna (la mas
cercana al mundo interno del nio) debe ser gradual y progresiva. Cuando este
proceso es alterado por una madre muy cercana o distante, surgen fantasias de
distanciamiento como las fantasias de tener armadura, ilustradas en diversas
pelculas.
La psicoanalista inglesa Esther Bick (7) ha denominado al proceso anterior como
el desarrollo de una segunda piel, bidimensional. La representacin cutnea es
plana, no hay espacio para introyectar a un objeto, y la falta de adecuada
interaccin con la madre lleva al desarrollo de una capa externa, como una
costra, que ella denomina segunda piel. El Yo tambin es bi-dimensional, y no
admite introyeccin de objetos hasta que no se supera este proceso, y no
aparece la nocin de Yo independiente: el objeto est fuera, lo que otros autores
han denominado introyeccin adhesiva.
Didier Anzieu sistematiz las funciones del Yo Piel en el listado de la tabla 2:
TABLA 2: FUNCIONDES DEL YO PIEL, SEGUN DIDIER ANZIEU
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Apoyo externo (como un exo-esqueleto).
Continente (de la mente).
Pantalla (para las excitaciones).
Individuacin (de la relacin simbitica con la madre).
Intersensorialidad (sentido comn de diversos pares craneanos)
Apoyo a la excitacin sexual (relacin pecho-pezn).
Descarga libidinal orgsmica
Incorporacin de trazas sexuales/tactiles, en recuerdos
sensorialmente muy vvidos.
9. Desintoxicacin (de las descargas excesivas).
Max Schur (8) insisti en el rol de la piel en el proceso de simbolizacin, que es un
desarrollo progresivo desde etapas iniciales, en que el simbolo es muy concreto
(la piel se ve, asi como se ve la lesion cutnea); posteriormente se situa en el
tiempo (horario de variaciones en la coloracin cutnea, o en la aparicin de
lesiones psoriticas) o en el espacio (coloracin uniforme o geogrfica de la piel
normal o de las lesiones cutneas); luego aparece la piel somo simbolo de la
6
cercania interpersonal (contacto de manos, en las mejillas, bucal externo o
interno); finalmente el simbolo pasa de ser icnico (la lesion como cono de
impureza o contaminacin a la lesion abstracta de pecado, verguenza o culpa,
como la A en la Carta Escarlata (9) de Hawthorne).
PSICOLOGIA EVOLUTIVA DE LA PIEL
En el perodo simbitico del desarrollo, la proximidad del beb con la madre se
hace a travs del contacto de piel. Se ha llamado a esta etapa la fase simbiticotactil, y se ha dicho que el self corporal se relaciona inicialmente con el medio a
travs de la piel. Los nios que nacen con nevos pigmentados, aun mayores, los
integran en su imgen corporal sin dificultad, a diferencia de las dermatitis
atpicas o eczemas, que crean posteriormente conflictos de proximidad-distancia
con los demas. Las crisis de eczema tpicamente surgen cuando hay crisis de
distanciamiento con la pareja u otros adultos significativos.
Los estudios embriolgicos muestran que ya a las 8 semanas de desarrollo la piel
reacciona a estmulos tactiles leves, y a las 14 ya hay sensibilidad cutnea
generalizada. Ulnik ha sealado que el desarrollo emocional se liga a la piel de
tres maneras: en la capacidad de regulacin afectiva modulada; en la imgen
corporal y en el desarrollo de la auto-estima.
ENFERMEDADES CUTANEAS Y SUS ASPECTOS PSICOLOGICOS
En mltiples condiciones, las enfermedades cutneas tienen aspectos
psicolgicos. Entre ellos, la picazn, el eczema atpico (neurodermatosis), la
psoriasis, la urticaria, el acne, la alopecia areata. el escleroderma y lupus
eritematoso, el liquen plano, entre muchos otros. Desde la psiquiatra, en la
categoria Trastornos somatomorfos se listan cuadros dermatolgicos: trastornos
conversivos: prurito localizado, incluyendo prurito anal y genital, prurito
generalizado. dismorfofobia, eritrofobia. En una categoria aparte, estn los
trastornos facticios de la piel: trastornos del control impulsivo, con excoriaciones
inducidas, crisis de rascado. tricotilomana, onicofagia, dermatitis artefacta y
simulacin con fines gananciales. Hay cuadros mas graves, tales como trastornos
psicticos con delirios parasitarios.
El psicoanalista norteamericano Karl Menninger ( 10) estudi diversos cuadros
dermatolgicos, subrayando el antecedente anamnestico frecuente de la perdida
temprana real o fantaseada- de la figura maternal. Los pacientes
psicodermatolgicos para el, sienten agudamente el rechazo o la distancias de sus
familiares o amistades, cuando su lesion se hace evidente.
ESTUDIOS PSICODERMATOLOGICOS EN PSORIASIS
Hay diversos aspectos psicosociales que surgen en los enfermos con psoriasis,
Pueden haber factores psicolgicos en el motivo manifiesto de consulta, asi como
otros ocultos, que deben ser estudiados por un especialista de salud mental.
Asimismo, el timing, el momento de consultar es relevante. En las primeras
consultas, hay que escuchar atentamente las quejas o dolores y el modo como las
verbaliza el paciente.
Se ha dicho que la mirada del medico cumple con una funcin estructurante ,
recordando el antedicho Estadio del Espejo de Lacan,y la teora de la expression
facial, rea estudiada por Sami-Ali (11).
En dermatologia, como en todas las especialidades clnicas, el efecto placebo es
importante. Muchos tratamientos, tanto cremas, pomadas, luz, an quirrgicos,
son efectivos en un porcentaje por la creencia del paciente en ellos. Esto ha sido
especialmente estudiado en la psoriasis, donde Ulnik plantea que las tres
condiciones para que un tratamiento acte son: a. que quin prescribe crea en su
receta; b. que el enfermo crea en el medico que le prescribe; c. que se produzca
un cambio gravitacional, que hace que el tratamiento acte.
Entre los pocos estudios empricos acerca de los aspectos psicolgicos sobre la
psoriasis, se encuentra la tesis de Gonzlez y Lips ( 12), que exploraron la
8
experiencia de enfermedad, la experiencia afectiva y las representaciones
relacionales en ocho pacientes con psoriasis, en un estudio cualitativo.
Encontraron que los sujetos tienden a representar la enfermedad como una
entidad dinmica, que compromete negativamente la imgen corporal. Se asoci
a efectos como ocultarse, temor al rechazo, limitarse y buscar multiples terapias
tanto mdicas como alternativas. En el mbito de las experiencias afectivas,
tienden a relatar predominantemente estados de tension, preocupacin,
sobrecarga o confusion. En cuanto a la calidad de la representacin afectiva,
tienden a referir estados afectivos somatizados, estados difusos de displacer o
tension. Suelen referirse a sus afectos en terminos de tendencias a la accin,
tales como evitar situaciones y desahogar estados tensionales. En menor medida
apareci la tendencia a describer estados afectivos mas diferenciados, como la
angustia o la pena. En cuanto a las relaciones interpersonales, las
representaciones del otro fueron descritas predominantemente como un otro no
disponible, frgil, necesitado, exigente y daino. Las representaciones de si
mismo describen a un si mismo heternomo, apoyador, disponible, sacrificial y
devaluado.
Los pacientes con psoriasis tienden a depender en forma importante de sus
terapeutas, y desarrollan relaciones simbiticas con ellos, donde la separacin es
inconcebible. Desde ello, se ha planteado que las enfermedades cutneas
agravan las patologas del apego. Estas fueron desarrolladas inicialmente por
John Bowlby (13), psicoanalista ingles y luego estudiadas por Fonagy y otros
autores que sealan que el apego se centra en la experiencia de seguridad. El
beb busca la cercana de su cuidador, y al estar cerca de ste desaparece la
angustia de separacin. Lo apuesto al apego es la distancia, dureza o indiferencia
a la separacin. La piel, para muchos psicoanalistas en la lnea ya iniciada por
Freud, es la fuente ergena del apego: el contacto epidrmico con la madre es
central para la experiencia denominada de apego seguro, que es una de los tipos
descritos por Fonagy (14). Los otros, generidamente los apegos inseguros,
pueden ser de la variedad ansioso-evitativo, ansioso-resistente, o desapegado-
desorganizado. Una nocin cercana a las anteriores, desarrolladas por el
psicoanalista argentino David Liberman, es la de objeto ausente ( 15).
Proxemica y Psicopatologa. Hall (16) ha estudiado las diversas formas de
contacto tctil, diciendo que la proximidad-cercana entre las personas se
materializa en contacto, que puede ser fsico o psicolgico. El contacto fsico
puede ser tctil con o sin erotizacin o sexualizacion. Lo opuesto a cercana es la
distancia, que puede ser interpersonal, social, e interna. La cercana o distancia
estan impulsadas por motivos sexuales o agresivos, conscientes o inconscientes.
Todos estos elementos se pueden ver en los casos clnicos de psoriasis.
IMAGEN CORPORAL
Este es otro concepto que surgi de psicoanalistas seguidores de Freud, como
Paul Schilder. La imgen corporal se construye desde estmulos sensoperceptuales, y se consolida visualmente en el Estadio del Espejo, descrito por
Jacques Lacan. La imgen corporal se hace abstracta despus de la adquisicion
del lenguaje, y lleva a la auto-imagen que es un constructo mental. Tanto la
imgen corporal como la auto-imgen tienen como correlatos la imgen corporal
del Otro, asi como la Imgen menta del Otro.
Ya Schilder en sus estudios iniciales (17) subray el rol de la familia en el desarrollo
de la auto-imgen, sea a travs de las caricias corporales de la madre u otras
figuras de crianza inicial, como del reconocimiento o no reconocimiento del nio
como parecido al resto de la familia. Hay una patologia de la imgen corporal, que
se puede ver en casos dermatolgicos en la cual las lesiones cutneas llevan a
una auto-imgen desarticulada, a problemas de identidad que son resueltos
externamente por medio de tatuajes, o que se afirman en lesions congenitas o
adquiridas (manchas corporales, efelides o nevus). Todo esto incide en la
confusion entre Yo y No-Yo, ligadas al tema de continente contenido antes
mencionado.
10
PATOMIMIA Y LESIONES AUTO-INFLIGIDAS
La misma bidireccionalidad antes sealada, entre lesiones cutneas que llevan a
psicopatologia, como problemas psiquitricos que afectan a la piel, puede verse
en lesiones auto-infligidas, la denominada clsicamente Dermatitis artefacta. El
tratamiento de estos cuadros es complejo, dada la necesidad de un doble
abordaje, desde el dermatlogo y desde el psiquiatra, y la dificultad de hacer
estudios conjuntos.
Otro ejemplo es el del prurito, que comienza con rascado que puede ser
inicialmente placenteros, pero que a travs de la produccin de excoriaciones
cutneas, que se pueden sobre infectar, termina produciendo lesiones
dermatolgicas crnicas. Los estudios psicoanalticos han mostrado la importancia
de los mandatos super-yoicos como ilustra una obra de Franz Kafka ( 18), En la
Colonia Penitenciaria (In der Strafkolonie), novela corta escrita por Franz Kafka en
Octubre de 1914, revisada en Noviembre del 1918, y publicada por primera vez en
Octubre de 1919.
La historia se sita en una colonia penitenciaria sin nombre. Como en otros
escritos de Kafka, el narrador de la historia describe el ultimo uso de un elaborado
instrumento de tortura y ejecucin que esculpe la sentencia del condenado en su
piel para luego dejarlo morir, todo esto en el curso de 12 horas. Los temas de la
culpa y el castigo son magistralmente usados para mostrar como la mquina
inscribe los conflictos psquicos del personaje en su piel, hasta provocarle la
muerte.
EXPERIENCIAS DERMATO PSICOANALITICAS
El psicoanalista argentino Jorge Ulnik (19) ha resumido el tema en la siguiente
frase: Lo que el dermatologo VE, el psicoanalista OYE. Muchas consecuencias
de las dermatosis llevan a dificultades de contacto interpersonal), o en las
relaciones de pareja. La erotizacin de la piel ya sealada por Freud aparece en
las dermatosis lumnicas, que primero produce un tono bronceado que
culturalmente fue considerado atractivo, pero que luego lleva a eritemas
11
lumnicos, y a quemaduras que pueden llevar a lesiones mas de largo plazo. La
sobre-estimulacin erotizada de la piel puede llevar desde las consecuencias de la
picazn y el rascado ya mencionadas, a las enfermedades de transmisin sexual.
La relacin entre ambos cuadros llev a que por un tiempo la especialidad en
Chile se llamara Dermatologia y Venerologa.
El Dr Ulnik ha establecido una rutina de aproximacin conjunta de estos casos en
el Hospital de Clinicas General Jos de San Martn en al Universidad de Buenos
Aires, en la cual se dan sucesivos pasos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Consulta con el dermatlogo
Examen fisico por el dermatlogo
Preguntas breves del psiquiatra presente
Entrevista psicoanalitica posterior
Propuesta teraputica en equipo
Seminario grupal en la Unidad de Dermatologia
Los grupos multidisciplinarios pueden trabajar ademas alrededor de la antedicha
imgen corporal, estudiando como la familia ha personalizado las lesiones, como
ha establecido patrones de relacin con el enfermo, que este reproduce en sus
relaciones con los medicos y el personal de salud. La canalizacin de la a travs
de la enfermedad es un tema que atraviesa toda la psicosomatica, asi como la
reconsideracin del efecto placebo, que se puede aprovechar terapeuticamente.
CONCLUSIONES
La interfase del psicoanlisis y de la dermatologa ilumina el area mas amplia de la
psicodermatologa. Desde Sigmund Freud en adelante, numerosos psicoanalistas
han sealado el orgen comun de la piel y de la psique, lo que ha llevado a teoras
de psicologa evolutiva psicoanaltica, como la de Didier Anzieu, a clasificaciones
de variados cuadros de interfase, sean psiquitricos, sean dermatologicos. En este
trabajo se ha resumido la evidencia al respect, y se ha planteado la importancia de
la formacin conjunta de psiquiatras y dermatlogos en los aspectos
psicoanaliticos de este tema. Esta formacin pudiera hacerse al final de la
12
formacin de ambas especialidades clnicas, la psiquiatra y la dermatologe, en
programas tanto de seminarios tericos como policlnicos con aproximaciones
multidisciplinarias al tema.
Referencias
13
1 Freud S The Interpretation of Dreams, SE 4-5, 1900a
2 Freud S Three Essays in the Theory of Sexuality, SE 7:129-545, 1905d
3 Freud S Obsessive actions and religious practices, SE 9:115-127, 1907b
4 Freud S Psychoanalytic notes on an Autobiographical Account of case of Paranoida (Dementia Paranoides)
SE 12: 1-79
5 Freud S Totem and Taboo: Some points of agreement between the mental life of Savages and neurotics, SE
13: 1-161
6 Didier Anzieu, The Ego Skin. Yale University Press, New Haven, 1989
7 Bick, E.The experience of the skin in early object-relations. The International Journal of Psychoanalysis, Vol
49(2-3), 1968, 484-486.
8 Schur, M, Comments on the metapsychology of somatization, Psychosomatic Study of the Child, 10: 119-164,
1955
9 Hawthorne, N. (2007). The scarlet letter. Oxford University Press.
10 Menninger, K. A. (1935) A psychoanalytic study of the significance of self-mutilations. The Psychoanalytic
Quarterly.
11 Sami Ali M. Lo visual y lo tctil. Ensayo sobre las psicosis y la alergia, Buenos Aires, Paidos, 1079
12 Gonzalez C, Lips W. Experiencia de Enfermedad, Experiencia Afectiva y Representaciones Relacionales en
Sujetos con Diagnstico de Psoriasis. Tesis Universidad del Desarrollo, mimeografiada, 2013..
13 Bowlby J. Vnculos Afectivos, Formacin, desarrollo y prdida, Madrid, Morata, 1986
14 Fonagy, P., Steele, M., Steele, H., Moran, G. S., & Higgitt, A. C. (1991). The capacity for understanding
mental states: The reflective self in parent and child and its significance for security of attachment. Infant mental
health journal, 12(3), 201-218.
15 LIberman D, et al, Del Cuerpo al Smbolo, Buenos Aires, Kargieman, 1982
16 Hall ET. The Silent Language, Garden City, Doubleday, 1951
17 Schilder P. The Image and appearance of the human body, New York, International Universities Press, 1958
18 Kafka, F. (2011). In the Penal Colony. Penguin UK.
19 Ulnik J. Skin in Psychoanalysis. Karnac Books, Londres, 2007
