Nmero de caso: ____________________
Historial Psicosocial Adultos:
Presentacin del participante
Nombre: _______________________________
Edad: _______ Gnero: _____
Ocupacin: Desempleado Empleado En qu?: _____________________
Estudiante
Escolaridad: ____________________________
Estado civil: Soltero Casado Divorciado Separado Viudo
Relacin consensual: ___________________ Hace cunto?: _________________
Voluntario Referido por: _____________________________________
Lugar de nacimiento: _________________________
Problema o queja principal
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Historial del Problema Actual (Narrativa desde que comenzaron los sntomas, eventos
precipitantes, condiciones, y los efectos o cambios que ha causado en su diario vivir)
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A. Historial Familiar:
Nombre de la madre: _________________________________________ Edad: ___________
Lugar de Nacimiento: __________________________
Escolaridad: ___________________
Ocupacin: Ama de Casa Desempleada Empleada En qu?: _________________
Estado civil: Soltera Casada Divorciada Separada
Viuda
Relacin consensual: _______________________ Hace cunto?: _______________________
Fallecimiento y Causa: ___________________________________________________________
Nombre del padre: _________________________________________
Lugar de Nacimiento: __________________________
Ocupacin: Desempleado
Edad: ___________
Escolaridad: ___________________
Empleado En qu?: _____________________
Estado civil: Soltero Casado Divorciado Separado
Viudo
Relacin consensual: _______________________ Hace cunto?: _______________________
Fallecimiento y Causa: ___________________________________________________________
Con quin vive el/la cliente actualmente? (Nombre, parentesco y edad)
Nombre
Parentesco
Edad
Existe algn conflicto familiar? Cul?
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Algn miembro familiar ha padecido/padece de:
Esquizofrenia Problemas de Comportamiento Problemas Matrimoniales
Psicosis
Depresin
Alcoholismo
SIDA/VIH
Suicidio
Problemas Neurolgicos
Discapacidad Intelectual
Epilepsia o Convulsiones
Problemas Emocionales
Trastornos de Ansiedad
Uso de drogas
Problemas de Aprendizaje
Hiperactividad
Otras
Especifique: ___________________
B. Patrn de Relaciones Interpersonales: (Familiares, amistades, en el trabajo, en la iglesia,
etc.)
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C. Cmo fue su desarrollo? (Aspectos positivos y negativos)
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D. Historial de Trabajo:
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E. Historial Acadmico/Educacin
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F. Historial psicolgico/psiquitrico
Ha asistido anteriormente a un/a psiclogo/a? Si
No; Razn: ______________________
Ha asistido anteriormente a un/a psiquiatra/a? Si
No; Razn: ______________________
Ha sido diagnosticado con algn trastorno mental? Si
No; Especifique: ______________
G. Historial Mdico
Usted ha padecido/padece de:
Esquizofrenia
Psicosis
Depresin
Alcoholismo
SIDA/VIH
Ideacin/
Problemas de Comportamiento Problemas Matrimoniales
Problemas Neurolgicos
Discapacidad Intelectual
Epilepsia o Convulsiones
Problemas Emocionales
Trastornos de Ansiedad
Intentos suicidas
Varicela
Sarampin
Uso de drogas
Problemas de Aprendizaje
Hiperactividad
Otras
Especifique: ___________________
Asma
Alergias
Si ingiere algn medicamento, informar cul, desde cundo lo utiliza, el propsito del mismo y
sus efectos secundarios.
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H. Historial Espiritual
Prctica alguna religin? Si
No; Especifique: ______________
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I. Uso y Abuso de Drogas
Utiliza o ha utilizado alcohol? Si
No
Utiliza o ha utilizado drogas? Si
No
Si la contestacin es si, especifique:
Nombre
Cantidad
Frecuencia
Edad de comienzo
J. Historial de violencia/trauma: (Experiencias que han afectado su desarrollo o
funcionamiento sexual incluyendo experiencias positivas y negativas traumas y/o abuso
sexual)
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Examen mental/ Nivel de funcionamiento
Apariencia fsica e higiene
Desaliado Pobre higiene Mal olor Halitosis Apropiado Buena higiene
Vestimenta
Apropiada No apropiado Sobre arreglado Estrafalario
Estado de nimo
Eutmico Triste Disfrico Ansioso Alegre Irritable Eufrico/expansivo Agitado Anhedonia Deprimido
Afecto
Estable Lbil Expresivo Inapropiado Restringido Embotado Incongruente Congruente Cambiante
Ventilacin de sentimientos
Requiri sostengo emocional
Adecuada Ocasional Poca Ninguna
Ocasional Poco Ninguno Frecuente
Juicio
Pobre Adecuado
Introspeccin
Pobre Adecuada
Orientacin
Orientado x4 Orientado lugar Orientado persona Orientado tiempo Orientado situacin Desorientado
Disturbios perceptuales
Ninguno Confusin Alucinaciones Despersonalizacin Ideas de persecucin Delirios
Ideas de desesperanza Ideas de grandeza Rumiaciones Ideas obsesivas Delirios somticos
Pensamiento
Lgico Coherente Relevante Organizado Incoherente Irrelevante Desorganizado Negativo
Capacidad de pensamiento
Denota comprensin Muestra comprensin Se perciben limitaciones o deficiencias cognoscitivas
Memoria
Remota Adecuada Menoscaba
Fuga de ideas
Inmediata Adecuada Menoscaba
Habla/lenguaje
Normal, adecuado Tono alto Incoherente Pobre vocabulario Pobre contenido Mutis Coherente Divaga Articulado
Espontneo Tartamudez Rpido, apresurado Verborreico Ecolalia Usa lenguaje abstracto Lenguaje tangencial
Lenguaje circular
Actitud
Cooperadora Reservada Receptiva Agresiva Impulsiva Demandante Oposicional/Desafiante
Resistente
Conducta
Sobreactividad Agitacin psicomotora Enlentecido Hiperactivo Tics Apropiado Calmado Asustado Nervioso
Contacto Visual
Evasivo Normal/apropiado Escaso
Nivel de atencin
Selectiva Distrado Estable Variante
Evaluacin de riesgo
Ideas suicidas Ideas homicidas Plan No presenta Automutilacin Intentos actuales Intentos anteriores
