UNIVERSIDAD ACADEMIA DE HUMANISMO CRISTIANO

ESCUELA DE ADMINISTRACION PBLICA

CESFAM LA BANDERA
IMPLEMENTACIN DE LA REFORMA DE SALUD Y SU IMPACTO EN
LOS FUNCIONARIOS DE LA SALUD.
ALUMNAS: CAROLINA ALARCON CABRERA.
ANDREA OYARZUN CIFUENTES.

PROFESOR GUA: GERARDO TORRES BALCHEN.

Tesis Para Optar Al Grado Acadmico Licenciado En Ciencias Polticas

y Administrativas.
Tesis Para Optar Al Ttulo De Administracin Pblica.

SANTIAGO- 2008

TABLA DE CONTENIDO

Introduccin.8

I. Antecedentes del problema

1.1
Generalidades10
1.2 Planteamiento del Problema14
1.3 Justificacin del Tema...15
1.4 Hiptesis16
1.5 Objetivos17
1.5.1 Objetivo general..........17
1.5.2 Objetivos especficos.17

II .-Marco Metodolgico.
2.1 Metodologa cualitativa..19
2.2 Paradigma interpretativo...21
2.3 Metodologa..........22
2.4 Diseo de la investigacin....23
2.5 Tcnicas de Investigacin.25
2.5.1 Encuestas..25
2.5.2. Observacin no Participante.........26
2.5.2 Focus Group.....26
2.8 Diagnstico FODA..29

III.-Marco Terico.
3.1 Derecho a la salud...34
3.2 Salud pblica.......37
3.3 Atencin primaria....39

3.4 Condiciones para la implementacin de un Cesfam.....44

3.5 Municipalizacin de la atencin primaria.....47
3.6 Centralizacin de la atencin primaria..49
3.7 Participacin ciudadana.......51

Captulo I
Del Sistema de Salud en Chile: Organizacin y Reformas.

4. Generalidades.55
4.1

Sistema de Salud en Chile.......57

4.1.1 Subsistema pblico.58

4.1.2 Subsistema privado.59
4.2 Ministerio de salud.59
4.3 El nivel primario de atencin......60
4.4. Reforma de la salud...64
4.4.1 Periodo del SNS (1952-1973) Primera reforma de salud...64
4.4.2 Periodo del Rgimen Militar (1973-1990)Segunda reforma de
salud..65
4.4.3. Periodo de los gobiernos de la Concertacin (1990 a la fecha)
Tercera reforma de salud65
4.5 Modelo de Atencin Integral...67

Captulo II
Centro de Salud Familiar (CESFAM): Cesfam La Bandera.
5.1 Antecedentes...79
5.2 Concepto...80
5.3 Principales componentes del Cesfam..81
5.4 CESFAM La Bandera: Antecedentes.86
5.5 Breve resea de la salud en La Bandera......87
5.6 Lineamientos de accin...89

5.7 Organizacin de la salud municipal...90

5.8 La planificacin estratgica90
5.9 Contradiccin entre lnea tcnica y administrativa..91
5.10 Situacin sociodemogrfica de San Ramn.94

Captulo III
Funcionario de Salud Pblica. Realidad del Cesfam La Bandera.

6.1 Generalidades100
6.2 Brevsima sntesis del conflicto de los trabajadores de la salud.101
6.3 Elementos de conflicto en los funcionarios de la salud.103
6.4 De la carrera funcionaria104
6.5 Problemas de capacitacin...105
6.6 Iniciativas legales.107
6.7 Necesidades de los funcionarios de salud108

Anlisis De Los Resultados..111

Diagnostico Foda.131
Conclusiones136
Glosario De Trminos De La Salud Municipal.142

BIBLIOGRAFIA155

Resistir
Cuando pierda todas las partidas
Cuando duerma con la soledad
Cuando se me cierren las salidas
Y la noche no me deje en paz
Cuando sienta miedo del silencio
Cuando cueste mantenerse en pie
Cuando se revelen los recuerdos
Y me pongan contra la pared
Resistir erguido frente a todo
Me volver de hierro para endurecer la piel
Y aunque los vientos de la vida soplen fuerte
Soy como el junco que se dobla pero siempre
Sigue en pie
Resistir
para seguir viviendo
Soportare los golpes
Y jams me rendir
Y aunque los sueos
se me rompan en pedazos
Resistir
Cuando el mundo pierda toda magia
Cuando mi enemigo sea yo
Cuando me apuale la nostalgia
Y no conozca ni mi voz
Cuando me amenace la locura
Cuando mi moneda salga cruz
Cuando el diablo pase la factura
O s alguna vez me faltas t
Resistir erguido frente a todo
Me volver de hierro para endurecer la piel
Y aunque los vientos de la vida soplen fuerte
Soy como el junco que se dobla pero siempre
Sigue en pie
Resistir
para seguir viviendo
Soportare los golpes
Y jams me rendir
Y aunque los sueos
se me rompan en pedazos
Resistir

Dedico esta larga tarea a mi madre, sin la cual no podra haber terminado.
Sin su apoyo en el da a da esto no podra haber sido realidad. A todas esas
noches en las que me esperaba despierta a que llegara de la universidad y
me acompaaba con una taza de t para seguir al otro da temprano con la
rutina.
Te la dedico madre, porque es mi regalo para ti, porque sin ti nada de esto
seria posible, te amo mucho.

Primero quiero agradecer a mi madre quien ha estado junto a mi

incondicionalmente en esta tarea de terminar mi carrera , a mi amiga y
compaera de tesis Andrea por el apae y la perseverancia, a mi pololo
Felipe por su compaa y amor , a mi profesor gua, Gerardo Torres, por la
paciencia y la comprensin , a la Universidad por darme la oportunidad de
conocer a los que son mis amigos para siempre, al Ces la Bandera por el
apoyo en el proceso y a todo los que han estado conmigo en esta larga tarea
que por fin se acaba.
Gracias de verdad

Carolina Alarcn Cabrera

Al infinito amor de mi ngel,
Al esfuerzo de mi Madre.

A la memoria de mi Padre.
Gracias.

A la tierra, al fuego, a ti, a m, al amor.

A la solidaridad, a la esperanza y la libertad.
Al orgullo, la fuerza, a los valientes y a los fieles.
A los oprimidos y a los olvidados,
Y por ultima vez, al amor ()

Y para no olvidar,
a la memoria de tu muerte que cumple 10 aos.
Claudia Lpez Benaiges.
Alumna de la UAHC,
Asesinada el 11 de Septiembre de 1998.

Andrea Oyarzn Cifuentes.

INTRODUCCION

La salud, aspecto determinante del desarrollo humano constituye una

de las principales preocupaciones del ser humano desde siempre. Por ello, la
implementacin de los Centros de Salud Familiar (CESFAM), son un paso
dentro de la constante inquietud por mejorar las condiciones de la salud
pblica en Chile.

Los CESFAM se enmarcan dentro del proceso de reforma a la salud

impulsado por las autoridades desde el ao 2002. Su objetivo es dar
respuesta a los requerimientos actuales de la poblacin, en materia de salud
pblica, producto de los cambios demogrficos y sanitarios experimentados
en los ltimos aos. As, la reforma pone especial nfasis en las comunas
ms pobres, como es el caso de la comuna de San Ramn, dentro de las
cual se encuentra el CESFAM La Bandera.

Los Centros de Salud Familiar (CESFAM) son los herederos de los

Consultorios y corresponden a la propuesta del Gobierno para la
reformulacin de la Atencin Primaria del pas a partir de un modelo de salud
integral que dice relacin con el paradigma

biopsicosocial1 de la salud

contempornea.

La investigacin utiliza la metodologa cualitativa. Ello, en razn de

que sta permite optimizar el estudio del objeto de anlisis. Todo ello desde
una perspectiva descriptiva de lo que ha sido esta parte de la implementacin
de la reforma de la salud.

El paradigma biopsicosocial tiene su origen en los postulados de George Engel, en el ao

1977, es heredero de la tradicin hipocrtica y supera el paradigma biologicista, entendiendo
el proceso salud-enfermedad, como un conjunto de subjetividades propias del hombre;
circunstancias vitales, sociales culturales, polticas, econmicas y medioambientales.

En el desarrollo de este estudio se analizarn los conceptos claves:

reforma de salud, funcionario pblico, Centro de Salud Familiar (CESFAM,
Atencin Primaria de Salud (APS) y otros atingentes al tema de anlisis.
Consta de tres secciones y cuatro captulos, ms los respectivos anexos,
glosarios y conclusin del trabajo realizado.

Finalmente, se

elaboran

recomendaciones

generales

para

el

mejoramiento en la funcin administrativa del CESFAM La Bandera, con el

fin de mejorar el servicio de atencin que a diario se entrega a los usuarios.

ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

1.1 Generalidades.

En los ltimos cincuenta aos el sector salud ha experimentado

diversas transformaciones con el fin de lograr revertir los problemas
histricos de la salud pblica en Chile. As, cuando se inicia este cambio, no
slo se cambia un mbito de la organizacin de la salud, sino que se produce
una transformacin en la conceptualizacin de lo que se entender a partir
de la reforma, por Atencin Primaria.

En esta lnea, desde el ao 2002 en adelante se inici un proceso que

contemplaba una serie de reformas legales en el rea, cuyo objetivo fue dar
un nuevo enfoque al sistema de salud. En este sentido se estableci el actual
Modelo de Salud Integral an en proceso de implementacin- el cual
enfatiza en un conjunto de acciones que promueven y facilitan la atencin
con mayor eficiencia, eficacia y oportunidad. Esta reforma exiga entre sus
puntos ms importantes, un cambio en la forma de organizacin y trabajo de
los funcionarios y profesionales de la salud, para el cumplimiento del nuevo
modelo de atencin en salud. Dicho modelo de atencin se llev a cabo en
los CESFAM que son la nueva propuesta y que viene a reemplazar a los
tradicionales consultorios.

La actual reforma de Salud instala un modelo garantstico en lo relativo

al acceso, la proteccin financiera, la oportunidad de la atencin y la calidad
en el otorgamiento de las prestaciones de salud. El mayor impacto de esta
reforma en materia provisin o atencin

puede generarse a partir de la

entrada en vigencia de la garanta de calidad que exigir ciertos niveles

10

normativos mnimos de funcionamiento a los prestadores institucionales de

salud, garanta que se espera pueda materializarse a partir del 2010.

La necesidad de mejorar el acceso de la poblacin a la salud, tiene su

fundamento en el derecho constitucional de proteccin de la salud2, que no
se ha podido cumplir ptimamente por las limitaciones presupuestarias
principalmente, con que funcionan la mayor parte de los servicios de salud
pblica, en evidente desventaja respecto de los servicios de salud privada.

La importancia de mejorar los planes y polticas de Atencin Primaria

(APS) -dentro de la cual se enmarca la salud municipalizada- radica en que
es el principal medio de acceso, de gran parte de la poblacin a los sistemas
de salud. As, segn cifras de la encuesta de caracterizacin socioeconmica
(CASEN) cerca del 76, 9% de los chilenos son usuarios de los servicios de
salud pblica.3

Ley 18.469 Regula El Ejercicio Del Derecho Constitucional A La Proteccin De La Salud Y Crea
Un Regimen De Prestaciones De Salud Articulo 1.- El ejercicio del derecho constitucional a la
proteccin de la salud comprende el libre e igualitario acceso a las acciones de promocin, proteccin
y recuperacin de la salud y a aquellas que estn destinadas a la rehabilitacin del individuo, as como
la libertad de elegir el sistema de salud estatal o privado al cual cada persona desee acogerse.
3

Encuesta CASEN. Ministerio de Planificacin 2008. La encuesta fue aplicada entre el 7 de

noviembre y el 20 de diciembre de 2006, a un total de 73 mil 720 hogares en 335 comunas del pas,
equivalentes a 268 mil 873 personas. La muestra probabilstica tiene un error muestral total de 0,36 a
nivel de hogares, considerando mxima varianza y un nivel de confianza del 95%.

11

Distribucin de la poblacin por sistema de salud previsional y

decil, 2006 (porcentaje)

Pblico

31,3

ISAPRE
22,9

14,1

13,0

1,9

13,1

1,9

II

13,5

12,3

2,9

III

10,8
3,6

IV

10,4
4,8

7,0

9,1 10,3 7,9

5,9
3,4

VI

VII

VIII

IX

Los beneficiarios del sistema

pblico de salud pertenecen
principalmente a los deciles I
al VII, mientras que los
beneficiarios
del
sistema
ISAPRE se concentran en los
deciles de mayores ingresos,
particularmente en los deciles
IX y X.

Decil

Sobre un 50% de los beneficiarios del sistema ISAPRE son personas que
pertenecen al 20% de la poblacin de mayores ingresos del pas. En cambio,
slo un 9,3% de los beneficiarios del sistema pblico de salud pertenece a este
grupo.

El Gobierno, mediante el Ministerio de Salud, ha desarrollado

iniciativas tendientes a fortalecer la estrategia de Atencin Primaria
consistente en promover la vida saludable, prevenir la enfermedad y, en caso
de que ocurra, enfrentarla tempranamente. El modelo de salud familiar
constituye el pilar fundamental. Se centra en un equipo de salud familiar,
entre sus profesionales cuenta con mdico, enfermera, matrona, entre otros
trabajadores del rea salud. El modelo de salud familiar pretende recuperar
la idea de una atencin con vnculos muy semejantes a la antigua modalidad.
Lo que se pretende remplazar es una visin segmentada de los individuos
descontextualizada de su realidad psicosocial y familiar que se ha difundido
con la especializacin de la medicina, con esto que permite desarrollar un
concepto interdisciplinario, apuntando a la promocin de estilos de vida ms
saludables y no slo enfocados a curar la enfermedad.

Para el cumplimiento de todos los compromisos adquiridos por las

autoridades, ha sido necesario coordinar una serie de esfuerzos, dentro de
los cuales un gran pilar lo ha constituido, el

trabajador de la salud

municipalizada.

12

El cambio que el nuevo modelo de salud le impone al personal que

debe llevar a cabo la nueva propuesta en atencin primaria es complejo. En
un mismo universo coexisten trabajadores de la salud, enfrentados a
problemas que an no se han podido superar, sumndose a ello la tensin
constante entre funcionarios de la salud y autoridades municipales y de
Gobierno por aspectos de trascendencia como son: el sueldo y capacitacin.

El camino es largo. Y las exigencias del nuevo modelo estn en curso.

Ello, ha constituido un complejo desafo, en la gestin administrativa de los
funcionarios de la Atencin Primaria, que son en definitiva quienes dan vida a
las iniciativas del legislador.

Para el actual modelo de atencin, es necesario contar con

profesionales especializados en salud familiar, as como con infraestructura y
tecnologas adecuadas. Si bien, se ha avanzado sustancialmente en los
ltimos aos, la situacin actual est lejos de los niveles que exige la reforma
en salud.

En esta lnea, las capacidades que impone el nuevo modelo de salud,

debiese ser un profesional con un fuerte componente social y comunitario,
con destrezas para el trabajo en equipo, con calidad tcnica para responder
de manera adecuada a la demanda de la comunidad. Finalmente, un
profesional especialista en personas, comprometido y con una visin ms
integral de las personas y su situacin de salud.
Es decir que no se restringa a su paciente, sino que se interesa por el
grupo familiar de ste.

De fecha 29 de enero de 2008, el Gobierno promulg la ley 20.250 la

iniciativa materializa el acuerdo a que se ha llegado, en el marco de las

13

negociaciones tripartitas sostenidas por el Ministerio de Salud, con la

Confederacin

Nacional

de

Funcionarios

de

Salud

Municipalizada,

CONFUSAM, y la Asociacin Chilena de Municipalidades; incluye un

mejoramiento de los incentivos econmicos al desempeo creados por la Ley
N 19.813 publicada el 26 de junio de 2002 y la ley 20.157 del 05 de enero de
2007; as como la creacin y perfeccionamiento de otras bonificaciones
especiales orientadas a seguir mejorando la calidad de los servicios
prestados cotidianamente a los millones de ciudadanas y ciudadanos que
concurren a los establecimientos de salud municipal.

1.2.- Planteamiento del Problema

El CESFAM La Bandera plantea un desafo desde las iniciativas de

administracin de personal, por factores tales como: la desmotivacin del
personal, la precariedad en el empleo, la falta de estmulos y seguridad
laboral y la falta de capacitacin del personal tcnico y profesional. En este
ltimo punto, el problema surge a la hora de aspirar a los beneficios legales
que fomentan la capacitacin. En esta lnea, quines tienen acceso al
beneficio o franquicia Sence son las empresas de primera categora, por lo
que, dentro del sector salud, slo pueden emplear este instrumento las
empresas del subsector privado y las corporaciones de desarrollo social de
las municipalidades que las tienen. Lo cual es una debilidad, vaco u omisin
forzada por marco regulatorio del sistema SENCE.

La ineficacia de los actores sociales para adecuarse a formas

modernas de administrar los centros de salud, tiene consecuencias tales
como: la inestabilidad laboral, la rotacin constante del personal mdico, y
las sectorizacin de las labores desempeadas por el personal.

14

1.3.-Justificacin del Tema

La labor que desempea el personal de los equipos de salud es

fundamental para el logro de la misin que posee un CESFAM, pero sta no
solo se ve afectada por las condiciones de trabajo en el lugar, o por el
sueldo que reciben o la cantidad de pblico que atienden; tambin se ve
influido por las relaciones que se dan entre los distintos miembros del equipo.
Son stas y otras variables que afectan al equipo de salud, y que nos
mueven a investigar sobre cmo es percibida la implementacin de este
modelo, de cmo afecta a los funcionarios de la salud, y cuales han sido los
resultados desde el punto de vista del los equipos, eje fundamental para la
ejecucin exitosa del nuevo modelo de Atencin Familiar.

En el actual contexto, los CESFAM son un desafo en desarrollo.

Actualmente hay 144 de estos centros a lo largo de todo el pas. Sin embargo
hay regiones como Arica que an no tienen ningn CESFAM en su regin4.

Si bien el MINSAL ha acreditado consultorios que se han transformado

en CESFAM, no todos cumplen en la realidad con las normas que, para ello
exige MIDEPLAN.

Las comunas con mayores carencias de atencin primaria dentro de la

Provincia de Santiago en la Regin Metropolitana son: Cerro Navia, La
Florida, La Pintana, Lo Prado, Pealoln y Pudahuel con un dficit clasificado
como alto. Las comunas con mayor densidad poblacional son Lo Espejo, Lo
Prado y San Ramn.

A partir del ao 2005 comenz el proceso de transformacin en el

CESFAM La Bandera, el eje rector puede estar cumplindose en la forma,
4

www.minsal.cl.

15

pero no en el fondo, de esta manera persisten los problemas bsicos para

responder a la actual demanda de atencin.

En este contexto, la forma en que el equipo de salud inicie el trabajo

comunitario dentro del sector marcar una impronta en la forma de vincularse
con los habitantes. El enfoque es diferente al que se utilizaba antes en el
trabajo comunitario; ahora no se ve al usuario como un recipiente vaco que
es preciso llenar con informacin en salud, o como un individuo que no se
sabe cuidar porque no ha tenido experiencias anteriores de cuidado, sino que
se ve como una persona en todas sus dimensiones, un ciudadano o
ciudadana con dimensin poltica y social cuyas conductas previas le han
permitido, en parte, protegerse a s mismo y vincularse con su comunidad y
su familia.

1.4.-HIPTESIS

La falta de polticas administrativas concretas, produce en el Cesfam

La Bandera y, especficamente en el personal que all se desempea, una
desorientacin en las formas de organizacin del trabajo, que el modelo de
Salud Familiar demanda, no ha podido ser satisfactoriamente implementado
en el CESFAM La Bandera, debido a ala falta de polticas administrativas
coherentes con los requerimientos y principios de dicho modelo.

16

1.5.-OBJETIVOS

1.5.1- Objetivo General

Describir y analizar la experiencia de los trabajadores del CESFAM La

Bandera en su adecuacin al nuevo marco de exigencias que impone para
los funcionarios de la salud, el modelo CESFAM de Atencin Primaria.

1.5.2.- Objetivos Especficos:

1. Exponer la experiencia de los trabajadores del CESFAM La Bandera,

bajo el nuevo modelo (CESFAM) de Atencin Primaria de salud.

2. Analizar el nuevo Modelo de Atencin en Salud que propone el

Ministerio de Salud.

3. Establecer los cambios y necesidades que ha provocado la

implementacin de ste modelo sobre los funcionarios del mismo
recinto.

4. Determinar cules son los factores cambio que conlleva la ejecucin

de un Nuevo Modelo de Salud y cmo afecta al CESFAM la Bandera.

17

MARCO METODOLOGICO
En esta seccin se presenta la metodologa seleccionada para el
desarrollo de la tesis: actividades y estrategias seguidas para dar
consistencia a la hiptesis vertebral en lo relativo al objeto de estudio.

Cualquier clase de investigacin requiere de la utilizacin de una

metodologa de investigacin para darle cierta estructura y coherencia en sus
lneas, sta se apoya principalmente en el estudio de mtodos y tcnicas
para realizar investigaciones y determina cmo se desarrolla el problema
planteado.

Seleccionar dentro de las diversas alternativas, es uno de los pasos

ms importantes y decisivos en el desarrollo de una investigacin, dado que
el camino correcto lleva a obtener los resultados necesarios, que satisfagan
los objetivos inicialmente planteados.

El proceso para determinar la metodologa tiene como primer paso

realizar una investigacin bibliogrfica que lleve a la aplicacin de la mejor
tcnica, obteniendo resultados que se enlazan con el punto neurlgico de la
investigacin.

De la lectura realizada, la investigacin opt por la metodologa

cualitativa. Ello por cuanto el objeto de estudio se remite a un fenmeno
particular y este tipo de metodologa permite involucrarse de manera ms
detallada con el fenmeno de anlisis.

Para comenzar se realiza una descripcin de los conceptos de

metodologa cualitativa y de las razones por las que se decide abordar esta

18

tcnica. Luego, se realiza un anlisis de las tcnicas aplicadas a la

investigacin.

2.1.- Metodologa Cualitativa

La metodologa utilizada en esta investigacin es de corte cualitativo,

lo que implica una mayor profundizacin de los procesos sociales. Es decir,
concibe lo que pasa en la sociedad no como externo o previamente dado a
los sujetos, sino que se va configurando de manera constante y dependiente
entre, con y para los individuos y sus circunstancias. Segn Mariana Krause,
La importancia de la metodologa cualitativa en la realizacin de trabajos
donde se desea conocer el impacto de las propuestas productivas a sectores
definidos de la sociedad, estriba en que:

a) Aborda los significados y las acciones de los individuos y la manera

en que stos se vinculan con otras conductas, mediatas o inmediatas, o bien
las formas en que stas son generadas o modificadas;

b) No slo logra explicar los fenmenos sociales sino que aspira

comprenderlos en trminos de factores sociales, percepciones y diferentes
formas y niveles de informacin; y,

c) Sus mtodos no delimitan a priori los posibles hallazgos y sus

rangos de variacin, sino que describen, analizan y exploran realidades
existentes o incluso aquellas que no se tenan en cuenta o no se conocan
segn los determinantes especficos de cada caso, lo que aumenta la
agudeza analtica del fenmeno a estudiar5.

KRAUSE JACOB, MARIANA. (1995). La investigacin cualitativa: Un campo de posibilidades y

desafos. Revista Temas de Educacin N7.

19

El enfoque cualitativo se ajusta al modelo descrito por Krause segn la

cual se abarca desde el ordenamiento de los antecedentes, hasta la
seleccin de muestra y anlisis de datos6

Se adscribe a investigaciones de carcter descriptivo. Es un diseo que

no busca traducir culturas, ni tampoco una accin participativa o un estudio
de tipo histrico. Krause, define este tipo de estudios, como aquellos que
pueden

dar

lugar

ideologas

descriptivas,

adems

de

ofrecer

elucubraciones descriptivas acerca de un fenmeno constatado7.

En el caso particular del funcionamiento del CESFAM, desde la
perspectiva de los funcionarios de dicho centro de salud. Lo que se intenta
predecir o estipular es la conducta que una persona, o un conjunto de ellas
puedan llegar a tener frente a determinado fenmeno8. Para llegar a ello se
realiza previamente una investigacin exhaustiva de diferentes aspectos de
la marca y el producto en si y la reaccin que se genera en los individuos
frente a un anuncio, una idea o una persona.
Uno de los roles fundamentales de la metodologa cualitativa, es
precisamente la manera en que los seres humanos partcipes de una
muestra perciben un fenmeno. Se apela principalmente a la serie de ideas y
conductas posteriores que pueden desencadenarse frente a un estmulo que
es la reforma de salud en el centro de salud de La Bandera determinado. Se
trata de inferir ciertas tendencias conductuales que se producen a partir de
las ideas, las emociones y los sentimientos que se generan en el pblico.

Ibdem.

Ibdem.
Ibdem.

20

2.2.-Paradigma interpretativo.

La terica chilena Mariana Krause define al paradigma interpretativo

como la visin de una realidad dependiente de los significados que las
personas le atribuyen. Es decir, la realidad social, el comportamiento de la
gente, sus creencias y actitudes, son producto de cmo ellos definen su
mundo9.

Adems agrega que la principal tarea del paradigma interpretativo es

el estudio del proceso de interpretacin que los actores sociales hacen de su
realidad. De esta forma, el estudio se hace desde la perspectiva de los
implicados y enfatiza el factor de comprensin por parte del que investiga.

El paradigma interpretativo hace hincapi en la posicin subjetiva de la

persona que investiga, al insertarlo o acercarlo lo ms posible a la realidad
que se ha determinado a estudiar. Es decir, al negar la existencia de un
observador distante a su objeto de estudio, el paradigma interpretativo insta a
la persona que estudia a comprender los significados atribuidos a cierta
realidad, por lo que deber, hasta cierto punto, pertenecer al mundo
estudiado o compenetrarse a l, para lograr una apropiada interpretacin del
comportamiento evidente de las personas involucradas en la realidad
estudiada.

Briones concluye acerca del paradigma interpretativo, que la

funcin principal de la investigacin guiada por el paradigma
interpretativo consiste justamente en interpretar (comprender) las
conductas verbales y fsicas de las personas estudiadas lo cual se logra
cuando se puede captar el significado que ellas le dan a los

Ibdem.

21

acontecimientos que se dan en su medio, a su propia conducta y a la

conducta de otras personas que interactan con ella10.

2.3.-Metodologa.
El fin de la investigacin, tiene como permanente eje central, descubrir
la forma cmo reaccionan los funcionarios del CESFAM La Bandera frente a
la funcionalidad del nuevo modelo de atencin en salud que se enmarca
dentro de los CESFAM.
Una de las mayores ventajas de la investigacin cualitativa, es que
recurre a la interaccin directa entre el investigador y el sujeto/objeto
analizado. Los investigadores se transforman en instrumentos de medicin y
comprende la realidad desde la perspectiva subjetiva.
El estudio de la comunicacin que se establece entre el individuo y el
investigador es fundamental, pues a travs de este proceso se podr acceder
a lo que siente, piensa y desea un consumidor. A travs de la palabra se
podrn comprender los efectos que los diversos estmulos generan en las
personas y contribuir para entender el funcionamiento de los sujetos y sus
conductas.
Cabe destacar que la metodologa cualitativa siempre es inductiva y se
basa en la observacin descriptiva y mediante tcnicas como la entrevista se
lograr llevar a cabo el proceso investigativo.
El mtodo cualitativo procura respaldar la calidad de la investigacin
abordando el anlisis desde dos perspectivas. La primera enfocada en la
relacin del investigador con el usuario y el segundo con respecto a la
10

BRIONES, Guillermo. (1999) Filosofa y Teoras de las Ciencias Sociales: Dilemas y propuestas
para su construccin. Dolmen Estudio. Pgina 135.

22

correspondencia del investigador con el proceso mismo. Adems, ambos

aspectos se complementan mutuamente a travs de la tcnica.
2.4.- Diseo de la Investigacin.

El diseo del enfoque cualitativo utilizado es del tipo general, es decir,

se estudia las cualidades de lo investigado, esto es: la descripcin de
caractersticas, de relaciones entre caractersticas o del desarrollo de
caractersticas del objeto de estudio.

Una caracterstica de la metodologa cualitativa es que carece de una

teora o de una estructura en el diseo de la investigacin. Por ello, resulta
complicado definir cmo se debe realizar un diseo de investigacin
cualitativa siguiendo simplemente unas reglas metodolgicas, ya que una
programacin exhaustiva podra anular la posibilidad de acoger lo
inesperado, por eso, aunque s sea importante una preparacin previa del
trabajo de campo, como se explicar a continuacin, es necesario cierta
flexibilidad para permitir que el diseo se adapte al fenmeno que se est
estudiando, pudiendo ser necesario modificarlo una vez iniciada la
investigacin para obtener un conocimiento ms profundo del sujeto/objeto
de estudio.

El diseo de la investigacin cualitativa depende del objeto que se

pretende estudiar Las principales caractersticas son:

- Es flexible y elstico, es decir, puede adaptarse a lo que se descubre

mientras se recogen los datos, como ya hemos apuntado anteriormente.

- Implica la fusin de diferentes metodologas.

23

- Se concentra en comprender el fenmeno o el entorno social. No busca

hacer predicciones sobre dicho entorno o fenmeno.

- Exige gran dedicacin por parte del investigador, que generalmente deber
permanecer en el campo durante periodos prolongados.

- El propio investigador es uno de los instrumentos de investigacin.

- Requiere de un anlisis continuo de los datos, lo que determinar las

estrategias a seguir.

- Impulsa al investigador a construir un modelo de lo que se intuye en el

ambiente social o de lo que trata el fenmeno de inters.

Analiza el cometido del investigador y sus propios sesgos o prejuicios.

Sin embargo, aunque las decisiones del diseo no se especifican de

antemano, s es necesario realizar una planeacin intensa que apoye el
diseo emergente, ya que sin dicha planeacin se obstaculizara la
flexibilidad del diseo.
El diseo que se sigui en esta investigacin es como a continuacin
se expone en el siguiente grfico.

OBERVACIN NO
PARTICIPANTE

ENCUESTAS

FOCUS GROUP

ANALISIS DE
RESULTADOS

24

2 CONCLUSIONES

1 ANALISIS DE
RESULTADOS

PROPUESTA DE LA
INVESTIGACION

2.5 Tcnicas de la Investigacin sobre impacto del CESFAM en los

funcionarios del Centro de Salud Familiar La Bandera.

2.5.1.- Encuestas

La encuesta forma parte de la metodologa cualitativa y su aplicacin,

en la investigacin, se orient especficamente a la deteccin de las
principales necesidades del personal y funcionarios de salud del CESFAM La
Bandera.

25

2.5.2.- La Observacin no participante.

La observacin participante es una de las tcnicas privilegiadas por la

investigacin cualitativa. Consiste, en esencia, en la observacin del contexto
desde la no participacin del propio investigador o investigadora.

La tcnica de observacin no participante es una observacin con

propsitos definidos. El investigador se vale de ella para obtener informacin
y datos, sin participar en los acontecimientos de al vida del grupo que
estudia.

Los instrumentos generalmente utilizados son las fichas de

trabajo o contenido, cuestionarios, etctera.

2.5.3.- Focus Group

Con respecto al concepto de focus group, son sesiones de grupo que
hacen las organizaciones para recolectar data cualitativa sobre un tema en
particular a travs de una discusin profunda entre participantes previamente
seleccionados.
La tcnica de los grupos focales se enmarca dentro de la investigacin
socio-cualitativa, entendiendo a sta como proceso de produccin de
significados que apunta a la indagacin e interpretacin de fenmenos
ocultos a la observacin de sentido comn. Adems, se caracteriza por
trabajar con instrumentos de anlisis que no buscan informar sobre la
extensin de los fenmenos (cantidad de fenmenos), sino ms bien
interpretarlos en profundidad y detalle, para dar cuenta de comportamientos
sociales y prcticas cotidianas.

26

Los grupos focales constituyen una tcnica cualitativa de recoleccin de

informacin basada en entrevistas colectivas y semiestructuradas realizadas
a grupos homogneos. Para el desarrollo de esta tcnica se instrumentan
guas previamente diseadas y en algunos casos, se utilizan distintos
recursos para facilitar el surgimiento de la informacin (mecanismos de
control, dramatizaciones, relatos motivadores, proyeccin de imgenes,
etc.)11
El grupo focal tambin se denomina "entrevista exploratoria grupal o
"focus group" donde un grupo reducido y con la gua de un moderador, se
expresa de manera libre y espontnea sobre una temtica.
La entrevista focalizada fue divulgada por Robert K Merton en 195612 . En
su texto: The Focused interview, segn este autor los grupos focales
parecen ser algo ms que dinmicas de grupos e ir ms all de una
metodologa en s. En su defecto, se comprende ms como una herramienta
de investigacin localizada dentro de una teora y mtodo especfico que
busca la obtencin de un conocimiento consensuado sobre un hecho social o
sobre una temtica focalizada y definida previamente por el investigador.

Frecuentemente el empleo de esta tcnica se realiza en grupos no

menores de diez personas y en grupos no mayores de quince. Para su
funcionamiento se recurre a la identificacin de los participantes y se lleva a
cabo un registro de audio y video con la finalidad de sacar el mejor provecho
de la tcnica; se trata por lo tanto de poner mucha atencin en el lenguaje no
verbal y en las actitudes del grupo, as como llevar apuntes de los aspectos
ms relevantes que en ella se desarrollan.

11
12

VASILACHIS DE GIALDINO, (1993).I. Mtodos cualitativos. Bs. As: I CE.A.L

MERTON Robert K. KENDALL Patricia, (1956) The Focused interview. Pg. 81.

27

La tcnica o procedimiento de Focus group indica que los investigadores

deben impregnarse de experiencia subjetivas repletas de emociones y
actitudes frente a un conocimiento que seduce al investigador a convertirse
en un especialista con flexibilidad objetiva, que con habilidad y experiencia
buscar crear un ambiente rapport

13

donde los participantes den su opinin

al respecto, y donde la confluencia de opiniones conformen una esfera

mgica propia del mundo humano con caractersticas contingentes sobre la
realidad. As en la actualidad, sta herramienta de recoleccin de informacin
subjetiva toma un verdadero auge dentro de las investigaciones sociales. En
Metodologa de la Investigacin de Roberto H Sampieri 2003 nos dice: Es
un mtodo de recoleccin de datos cuya popularidad ha crecido. Son los
grupos de enfoques Focus Group14

El uso de las tcnicas de Focus Group se encuentra en la actualidad en

demanda creciente y viene a llenar un vaco dejado por los cuestionarios que
presentan grandes limitaciones por la constante frecuencia de preguntas
cerradas que constrien y sesgan las respuestas de los participantes. Los
Focus Group se utilizan en el acontecer diario para evaluar estados de
nimo, conocer sobre nuevos productos, evaluar empaques, etiquetas,
precios y conocer opiniones sobre problemticas y polticas pblicas.

13

Se refiere con este trmino al clima de confianza necesario para generar respuestas espontneas de
los participantes.
14
En Metodologa de la Investigacin de Roberto H Sampieri 2003 nos dice: Es un mtodo de
recoleccin de datos cuya popularidad ha crecido. Son los grupos de enfoques Focus Group Pg. 465.
Cp. 9

28

2.6.-Diagnstico FODA

Por ltimo se har un diagnstico FODA, respecto del Centro de Salud

La Bandera. La tcnica FODA se orienta principalmente al anlisis y
resolucin de problemas y se lleva a cabo para identificar y analizar las
Fortalezas y Debilidades de la organizacin, as como las Oportunidades y
Amenazas reveladas por la informacin obtenida del contexto externo.

Esta tcnica es fundamental en la Planeacin Estratgica.

COMPONENTES DE UN ANLISIS FODA

Positivos

Negativos

Internos

Fortalezas

Debilidades

Externos

Oportunidades Amenazas

Las Fortalezas y Debilidades se refieren a la organizacin y sus

productos, mientras que las oportunidades y amenazas son factores externos
sobre los cuales la organizacin no tiene control alguno. Por tanto, deben
analizarse las condiciones del FODA de la organizacin en el siguiente
orden:
1) Fortalezas
2) Oportunidades
3) Amenazas y
4) Debilidades.

29

Al detectar primero las amenazas que las debilidades, la organizacin

tendr que poner atencin a las primeras y desarrollar las estrategias
convenientes para contrarrestarlas, y con ello, ir disminuyendo el impacto de
las debilidades. Al tener conciencia de las amenazas, la organizacin
aprovechar de una manera ms integral tanto sus fortalezas como sus
oportunidades.

Las Fortalezas y Debilidades incluyen entre otros, los puntos fuertes y

dbiles de la organizacin y de sus productos, dado que stos determinarn
qu tanto xito tendremos poniendo en marcha nuestro plan. Algunas de las
oportunidades y amenazas se desarrollarn con base en las fortalezas y
debilidades de la organizacin.

El FODA como tcnica de planeacin, permitir contar con informacin

valiosa proveniente de personas involucradas con la administracin del
CESFAM. Es necesario sealar que la intuicin y la creatividad de los
involucrados es parte fundamental del proceso de anlisis ya que para los
que una determinada situacin parece ser una oportunidad, para otros puede
pasar desapercibida; del mismo modo esto puede suceder para las
amenazas, fortalezas y debilidades que sean examinadas.

La tcnica requiere del anlisis de los diferentes elementos que forman

parte del funcionamiento interno de la organizacin y que puedan tener
implicaciones en su desarrollo, como pueden ser los servicios que ofrece el
CESFAM La Bandera, la capacidad laboral; as como los puntos fuertes y
dbiles de la organizacin en las reas administrativas. Los elementos a

30

evaluar pueden incrementarse de acuerdo a las percepciones que se tengan

del entorno de la organizacin por parte de quienes realicen el diagnstico.

El anlisis FODA, emplea los principales puntos del estudio del contexto e
identifica aquellos que ofrecen oportunidades y los que representan
amenazas u obstculos para su operacin.

Es importante considerar que los factores evaluados representan el

mismo elemento de la tcnica para todas las organizaciones ya que lo que
pudiera ser una fortaleza para una, podra se debilidad para otra. Una
oportunidad es algo que se puede aprovechar en beneficio. Tambin podra
ser perfectamente una oportunidad.

31

III. MARCO TEORICO

Cmo se transforma un consultorio en CESFAM? En efecto, esta
pregunta ronda en la Atencin Primaria de Salud desde hace 15 a 20 aos,
cuando el Ministerio, las universidades y algunos Servicios de Salud en
particular comenzaron a promover este proceso de cambio que se
caracteriza, como todo suceso complejo, por tener un desarrollo muy
prolongado en el tiempo y por impactar profundamente en el recurso
humano.

Actualmente, an vivimos en Chile un proceso de reforma del Estado y

de descentralizacin al interior del sector salud. As, las responsabilidades
fundamentales

del

Estado

en

materia

de

salud

experimentan

transformaciones importantes, lo que se ha expresado en Chile en la

separacin

diferenciacin

de

funciones

del

sistema.

Es esto parte de lo que ha acontecido en nuestro pas en el marco del la

reforma de salud.

Pocos conocen los cambios que a partir de enero del ao 2005 se han
implementado a propsito de la aplicacin de la Ley de Autoridad Sanitaria
(una de las cinco leyes de la Reforma de la Salud). Podramos decir muy
sintticamente

que

hoy

los

servicios

de

salud

deben

ocuparse

fundamentalmente de los enfermos a travs de gestionar las redes

asistenciales. Por otro lado las autoridades sanitarias entre otras funciones
fundamentalmente trabajan con los sanos a travs de: prevencin,
promocin de la salud, fiscalizacin y otras funciones esenciales de salud
pblica15.
15

HERRERA Pamela (2004) Nuevo Modelo de Gestin en la Atencin Primaria de Salud. La

experiencia de Santiago Revista del Instituto Libertad y Desarrollo. Santiago: LyD, Pg. 7.

32

Lo anterior implic una importante evolucin de Consultorios a

CESFAM con todo lo que ello involucra, ello responde a un proceso iniciado
en mayo del ao 2002, cuando se enva al congreso el proyecto de ley que
definira el rgimen de salud actual en Chile. Proceso orientado esta vez, a
reformular los programas de salud, con el objetivo de: adecuar la oferta
programtica a las necesidades de salud de la poblacin, incorporar mayores
niveles de calidad en las prestaciones, orientar las acciones hacia aquellas
reas definidas como prioritarias, privilegiar acciones que tengan un mayor
impacto costo efectividad, relevar las acciones de promocin y prevencin
y aumentar los grados de participacin social en la definicin de las acciones
a ejecutar16.

Los CESFAM, en grandes lneas buscan poner al servicio de las

personas un sistema de salud adaptado a sus necesidades, con un enfoque
integral respecto al proceso de salud enfermedad, orientado hacia la familia y
la recuperacin, con l se espera que las comunidades accedan a un sistema
de atencin moderno y humanizado, de tal forma que las familias se sientan
efectivamente protegidas y aseguradas en relacin a sus necesidades de
salud17.

En los desafos que exige el nuevo modelo, ser sano va ms all de

factores exclusivamente gentico-biolgicos, abordable solamente desde la
perspectiva mdica, Sino que reconoce la relevancia del entorno fsico,

16

RUIZ-ESQUIDE Mariano. (2003).La reforma de salud segn un mdico legislador En: Revista
Vida Mdica, publicacin oficial del Colegio Mdico de Chile, volumen 55, N 2, Pgs 74 y ss.
17

CES A CESFAM (2006) Documento acerca de los pasos necesarios para traspasar de CES a
CESFAM salud APS Familia. [consultado de fecha 11 de marzo de 2008] Disponible en:
www.scribd.com/doc/

33

cultural, ambiental y social en el cual se desarrolla la vida cotidiana de las

personas.

Cuando hablamos de la salud, nos enfrentamos ante un derecho de

contenido constitucional. Es necesario especificar que lo que garantiza el
Estado es el acceso a la salud, no el derecho a buenas prestaciones de
salud. Por ello, en la forma el Estado entrega salud a la poblacin, pero en el
fondo no hay una entrega ptima y es ah donde surge el gran problema de
la salud. En razn del enorme nivel de complejidad del asunto es que, en
aras de construir mejores condiciones de salud y en el contexto de la reforma
a la salud se exige una participacin ciudadana activa. Se trata de un
problema de tal nivel de envergadura, que requiere una serie de acciones en
conjunto; de los funcionarios de la salud, de la comunidad y autoridades.
Esto es an ms complejo en La Bandera, porque es una poblacin, desde
siempre caracterizada por su fuerte compromiso social y con clara conciencia
de los derechos como ciudadanos que le asisten, por tanto se trata de una
poblacin objetiva mucho ms exigente en todos los sentidos.

La organizacin del trabajo, que el modelo de salud familiar demanda, no ha

podido ser satisfactoriamente implementado en el CESFAM La Bandera,
debido a la falta de polticas administrativas coherentes con los
requerimientos y principios de dicho modelo.

3.1 Derecho a la salud.

La ley chilena eleva el derecho a la salud a norma de rango

constitucional al incorporarlo dentro del catlogo de derechos fundamentales
que posee toda persona, en el artculo 19 N 9 de la Constitucin Poltica de
la Repblica, la norma constitucional no fija el contenido del derecho,

34

debiendo establecerse por el legislador interno e interpretarse en virtud de

los tratados internacionales de derechos humanos. La ley, slo resguarda el
libre e igualitario acceso a las acciones de salud, adems de establecer que
el Estado tiene el deber de garantizar la ejecucin de las acciones de salud,
sea que stas se presten por entes privados o pblicos. La forma y
condiciones en que se realiza la norma lo determinar la Ley. Por ltimo,
seala que las personas tendrn el derecho de elegir entre un sistema
privado de salud o un sistema pblico. Slo es esta capacidad de opcin
entre el tipo de sistema, el que se encuentra protegido por el recurso de
proteccin, accin de amparo para proteger a las personas de la violacin de
sus garantas constitucionales. De esta forma, la legislacin que aborda las
responsabilidades del Estado en materia de salud debe siempre respetar
este derecho a eleccin.18

Art. 19 N 9: La Constitucin asegura a todas las personas: El

derecho a la proteccin de la salud. El Estado protege el libre e igualitario
acceso a las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud y
de rehabilitacin del individuo.

Le corresponder, asimismo, la coordinacin y control de las acciones

relacionadas con la salud. Es deber preferente del Estado garantizar la
ejecucin de las acciones de salud, sea que se presten a travs de
instituciones pblicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la
ley, la que podr establecer cotizaciones obligatorias.

Cada persona tendr el derecho a elegir el sistema de salud al que

desee acogerse, sea ste estatal o privado.

18

DRAGO, Marcelo. (2006) La reforma al sistema de salud desde la perspectiva de los derechos
humanos. Serie de Documentos Pblicos. Santiago, Chile: CEPAL: Pg. 13.

35

Asimismo este derecho tambin se incorpora a nuestro ordenamiento

a travs de los tratados internacionales ratificados por Chile y que se
encuentran actualmente vigentes y donde se reconoce el derecho a la salud.
Estos tratados poseen rango constitucional por mandato de la carta
fundamental al determinar que es deber de los rganos del Estado respetar y
promover los derechos fundamentales garantizados por los tratados
internacionales.

Por ltimo, seala que las personas tendrn el derecho de elegir entre
un sistema privado de salud o un sistema pblico. De esta forma, la
legislacin en materia de responsabilidades del Estado en materia de salud
debe siempre respetar velar por este derecho a eleccin.

El criterio poltico que subyace en esta norma, est en que el

constituyente ha querido que las acciones de promocin, proteccin y
recuperacin de la salud, y de rehabilitacin, cuando ello fuere necesario,
sean brindadas por instituciones pblicas y privadas, en que coexistan
sistemas de salud estatal y particular, entre los cuales cada persona pueda
libremente escoger. Con estos principios matrices se quiso evitar que un
sistema de salud estatal nico, pudiera ser fuente de dominacin poltica o
ideolgica sobre la poblacin.

El constituyente estim que el problema resida en que el control que

pudiera realizar el Estado para permitir, aprobar, autorizar o exigir
determinados requisitos de cualquier ente que desee ejercer en el mbito
privado de salud, que tuviera un marco tan amplio de fiscalizacin, podra en
la prctica, debilitar las legtimas iniciativas de salud que surgieran, y

36

llegando, por este camino, a un monopolio que en un momento determinado

pueda ser injustificado19.

En sntesis, el constituyente se inclina por establecer un inciso donde

se garantice expresamente el derecho a la iniciativa particular en materia de
salud y que el Estado slo pueda controlar dentro de ese marco.
Comparando esta situacin con la de otros pases latinoamericanos, el
derecho a la salud se encuentra protegido de una manera similar.

3.2.- La Salud Pblica.

Generalmente cuando se habla de Salud Pblica muchos piensan que

el trmino se refiere a la salud que otorga el Estado. Y en ese sentido la
relacionan con los Consultorios y los Hospitales Pblicos. Otros la relacionan
exclusivamente con las acciones tendientes a la prevencin y otras acciones
de bien pblico relacionadas con la salud en general. Sin embargo la realidad
es distinta y en este sentido se ha ido produciendo una actualizacin
permanente del significado conceptual del trmino. Es decir se ha ido
produciendo una renovacin conceptual de la salud pblica.

El concepto de salud pblica, es el de la intervencin colectiva, tanto

del Estado, como de la sociedad civil, orientada a proteger y mejorar la salud
de las personas. Es una definicin que va mas all de los servicios de salud
no personales o de las intervenciones de carcter comunitario dirigidas a la
poblacin e incluye tambin la responsabilidad de asegurar el acceso a los
servicios y la calidad de la atencin de la salud.

19

VSQUEZ MRQUEZ Jos Ignacio (2004) Derecho a la salud, Proteccin y Garanta, En:
Revista de Derecho Universidad Finis Terrae.

37

La nocin de salud pblica, se confunde con frecuencia con la

responsabilidad del Estado en materia de salud, cuando en realidad no son
sinnimos. El funcionamiento de la salud pblica va mas all de las tareas
propias del Estado y no abarca todo lo que el Estado puede hacer en el
campo de la salud. En todo caso existen una serie de responsabilidades
indelegables a cargo del Estado en le ejecucin o en la garanta del
cumplimiento de las funciones esenciales de salud pblica. Estas forman
parte de la responsabilidad rectora que el Estado tiene sobre la salud,
caracterizada asimismo por las tareas de conduccin, regulacin modulacin
de la financiacin, vigilancia del aseguramiento y armonizacin de la
prestacin20. Lo anterior, es lo que en los ltimos aos se est desarrollando
en Chile en el marco de la reforma del sector salud.

Segn Winslow., la salud pblica es la ciencia y el arte de prevenir las

enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia fsica
mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio
ambiente, controlar las infecciones de la comunidad y educar al individuo en
cuanto a los principios de la higiene personal; organizar servicios mdicos y
de enfermera para el diagnstico precoz y el tratamiento preventivo de las
enfermedades, as como desarrollar la maquinaria social que le asegure a
cada individuo de la comunidad un nivel de vida adecuado para el
mantenimiento de la salud.21

La salud pblica, as considerada, se constituye a partir del

reconocimiento de la existencia de procesos y problemas colectivos de
enfermedad. Esto implica que organizaciones, grupos o instituciones deben

20

Organizacin Panamericana de la Salud. (2002).La Salud Pblica en las Amricas. Washington

D.C: OPS.
21
WINSLOW. C (1920). The Untilled Fields of Public Health. Publication: Science, Volume 51, Issue
1306, pgs. 23-33.

38

hacerse cargo de los mismos, pues stos no podran ser resueltos en el nivel
de los individuos.

En Chile integran los organismos que componen el sistema nacional

de servicios de salud creado en virtud del DL 2.763 de 1979, y las
instituciones y empresas del Estado que cuentan con unidades asistenciales:
este subsector es financiado en ms del 50% de su gasto directamente por el
Estado.

Es evidente que el sistema de la salud transita hacia una meta hasta

ahora insuficientemente definida, esto ya es un problema por s solo. Por otro
lado las propuestas de transformaciones comparten de alguna forma las
siguientes caractersticas (seales contradictorias que confunden no slo a
las autoridades, sino que tambin a los trabajadores de la salud y a la
poblacin). Se sustentan en polticas globales que afectan a la sociedad o al
Estado, con un fuerte sesgo hacia los aspectos econmicos, por
consecuencia se han tenido que privilegiar los aspectos financieros,
organizativos y administrativos del sistema, dejando de lado los cambios en
los modelos de intervencin, expresin de una comprensin ms amplia y
profunda de los determinantes de salud de la poblacin tiende a considerar a
las personas como clientes o beneficiarios de un sistema de prestacin de
servicios de salud, subvalorando la importancia de las comunidades como
objetos de programas y acciones colectivas.

3.3.- La Atencin Primaria

Primero, es necesario precisar que la Atencin Primaria en Salud es

"la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos,
cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de
todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena

39

participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar, en

todas y cada una de sus etapas de desarrollo con un espritu de
autoresponsabilidad y autodeterminacin"22. Asimismo la declaracin de
Alma -Ata, determinaba sus principales caractersticas:
1. Es a la vez un reflejo y una consecuencia de las condiciones
econmicas y de las caractersticas socioculturales y polticas del pas
y de sus comunidades, y se basa en la aplicacin de los resultados
pertinentes de las investigaciones sociales, biomdicas y sobre
servicios de salud y en la experiencia acumulada en materia de salud
pblica;
2. Se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y
presta los servicios de promocin, prevencin, tratamiento y
rehabilitacin necesarios para resolver esos problemas;
3. Comprende, cuando menos, las siguientes actividades: la educacin
sobre los principales problemas de salud y sobre los mtodos de
prevencin y de lucha correspondientes; la promocin del suministro
de alimentos y de una nutricin apropiada, un abastecimiento
adecuado de agua potable y saneamiento bsico; la asistencia
materno-infantil, con inclusin de la planificacin de la familia; la
inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas; la
prevencin y lucha contra las enfermedades endmicas locales; el
tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes;
y el suministro de medicamentos esenciales;
4. Entraa la participacin, adems del sector sanitario, de todos los
sectores y campos de actividad conexos del desarrollo nacional y
comunitario, en particular la agricultura, la zootecnia, la alimentacin,
la industria, la educacin, la vivienda, las obras pblicas, las

22

Organiuzacin Panamericana de Salud. (1978). Conferencia Internacional sobre Atencin primaria

en Salud. URSS:OPS.

40

comunicaciones y otros sectores y exige los esfuerzos coordinados de

todos esos sectores;
5. Exige y fomenta en grado mximo la autorresponsabilidad y la
participacin de la comunidad y del individuo en la planificacin, la
organizacin, el funcionamiento y el control de la atencin primaria de
salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y
nacionales y de otros recursos disponibles, y con tal fin desarrolla
mediante la educacin apropiada la capacidad de las comunidades
para participar;
6. Debe estar asistida por sistemas de envo de casos integrados,
funcionales y que se apoyen mutuamente, a fin de llegar al
mejoramiento progresivo de la atencin sanitaria completa para todos,
dando prioridad a los ms necesitados;
7. Se basa, tanto en el plano local como en el de referencia y consulta de
casos, en personal de salud, con inclusin segn proceda, de
mdicos, enfermeras, parteras, auxiliares y trabajadores de la
comunidad, as como de personas que practican la medicina
tradicional, en la medida que se necesiten, con el adiestramiento
debido en lo social y en lo tcnico, para trabajar como un equipo de
salud y atender las necesidades de salud expresas de la comunidad.
Por su parte el Ministerio de Salud la ha definido como La atencin
que ofrecen los consultorios y postas rurales a travs de todo el pas. Es
administrada por la municipalidad. Constituye

la puerta de entrada al

Sistema Pblico de Salud23. Comprende los siguientes programas:

1. Programa del Nio

2. Programa del Adolescente
3. Programa de la Mujer
23

[ consultado de fecha 28 de enero de 2008] Disponible en: www.minsal.cl

41

4. Programa del Adulto

5. Programa del Adulto Mayor
6. Programa Odontolgico

Segn los organismos internacionales relativos a esta materia El rol de la

atencin primaria es esencial, pues, en ella reside la misin de terminar con
la disparidad entre el subsector pblico y privado, en este sentido segn la
Organizacin Panamericana de Salud (OPS): Ante la actual situacin
sanitaria a nivel mundial, la tarea decisiva de la comunidad mundial consiste
en reducir las disparidades en salud que actualmente existen entre los
pases. Sobre la base de experiencias y logros del pasadopara lograr
progresos reales en materia de salud, se requieren mejores sistemas
basados en la estrategia de atencin primaria los pases que no
desarrollen sistemas de atencin que respondan a los complejos retos de
salud del presente, slo conseguirn adelantos limitados hacia los objetivos
de desarrollo del milenio de las Naciones Unidas y otras prioridades
nacionales en materia de salud.

La Atencin Primaria de Salud APS- constituye la estrategia principal del

sector salud para que los pases alcancen las objetivos de desarrollo del
Milenio: reducir la pobreza, eliminar la desnutricin aguda y crnica y reducir
la mortalidad infantil y materna, mediante el acceso universal a servicios
bsicos integrales de salud, agua segura y disposicin sanitaria de excretas y
la prevencin y control de las enfermedades, con la activa participacin de
las comunidades organizadas. 24.

La propuesta del actual modelo para la atencin primaria del sistema

pblico de salud, constituye un cambio profundo para la actual situacin de
los centros de salud y su relacin con el resto de la red de atencin. Se trata
24

Organizacin Panamericana de Salud. (2004). Atencin Primaria de Salud, Santiago:OPS.

42

de un cambio de carcter cultural, poltico y organizacional, que resulta

coherente con el contexto de reforma que se est impulsando al interior del
sistema de salud y que rescata los avances logrados en el proceso de
desarrollo de la atencin primaria. La estrategia en la atencin primaria se
mide en cantidad de acciones que se realizan para prevencin o promocin
de la salud (y que sucede con la calidad).

Este cambio busca poner al servicio de las personas un sistema de salud

adaptado a sus necesidades, es as como el modelo de Salud Familiar,
constituye un paradigma alternativo para solucionar problemas existentes en
la prestacin de servicios de salud, junto con humanizar la medicina a nivel
primario, ya que, entiende el proceso salud- enfermedad de una manera
integral, y aporta significativamente a una resolucin ms global de los
problemas de salud en la Atencin Primaria. Esto se lograr a travs de la
participacin de todos los sectores conexos a la salud en forma coordinada,
ya que exige y fomenta el auto responsabilidad, la participacin activa del
individuo y de la comunidad, para as obtener el mayor provecho de los
recursos disponibles, y

priorizar el trabajo en equipo para atender las

necesidades expresas del grupo local. Sin embargo, para alcanzar las
ventajas de un modelo familiar en la atencin primaria se requiere un
profundo cambio organizacional. Este va desde la modificacin de la
infraestructura para la atencin, hasta los cambios en los procedimientos y
roles, transformacin que supone una adecuada capacitacin de los
prestadores de servicios y actitudes y expectativas distintas de los usuarios.

En el marco del debate internacional de salud, adquieren creciente

validez los modelos de Atencin Primaria de Salud (APS) basados en un
nuevo enfoque denominado biopsicosocial. ste se caracteriza por integrar
las condiciones psicolgicas, sociales, econmicas y polticas en la
concepcin de la salud, aportando una significativa claridad a la resolucin

43

global de los principales problemas de salud pblica de hoy, entendindose

los procesos de salud-enfermedad de un modo integral que no involucra
nicamente a la persona, sino tambin a la familia y la comunidad.

El Ministerio de Salud (MINSAL) ha asumido la iniciativa de reformar la

Atencin Primaria, adoptando como eje central el desarrollo de un modelo de
salud familiar que se enmarca dentro del enfoque biopsicosocial antes
descrito. Esto ha dado paso a procesos de adaptacin del equipamiento de
salud existente, vale decir, a la transformacin del Consultorio General
Urbano (CGU20 o CGU40) en Centros de Salud Familiar (CESFAM)25.

3.4.-Condiciones para la implementacin de un CESFAM.

Para el progreso de un proceso de cambio de estas caractersticas,

debern considerarse algunas condiciones que resultan fundamentales y sin
las cuales se pone en riesgo el xito de esta empresa. Estas condiciones son
las siguientes:

1. Voluntad poltica: El eje del cambio est ubicado en los centros de salud,
los que, en su mayora se encuentran bajo dependencia municipal. Todo
cambio trae consigo incertidumbres, resistencias y nuevas demandas, las
que se justifica asumir slo ante el convencimiento de que el resultado del
proceso ser una mejora significativa de la actual situacin de la atencin
primaria.

Si las autoridades vinculadas con el desarrollo de la atencin primaria

municipal estn convencidas de la importancia y necesidad del cambio,

25

BUSTOS A., RIQUELME N., ASENJO G., FERNNDEZ P., CONTRERAS Y., ILLANES B.
(1996) Salud Familiar: una perspectiva en el paradigma Biopsicosocial. En: Rev. Facultad
Odontologa, UdeC. Vol. III (5) 21-23

44

debern comprometer su apoyo a los equipos que trabajarn en el proceso

de transformacin, en cada uno de los centros.

Esto es especialmente significativo, cuando es probable que el

proceso de cambio se extienda por ms tiempo que los perodos de gobierno
o de gestin con que cuentan las autoridades municipales o del Servicio de
Salud. Se trata, por lo tanto, de un compromiso de largo aliento, donde las
bases que se coloquen en las primeras etapas, debern sostener las etapas
siguientes.

2. Adaptacin a las condiciones locales: La amplitud del cambio

propuesto,

permite

identificar

mltiples

focos

donde

comenzar

su

implementacin. Los cambios especficos sern ms o menos complicados

de iniciar, segn las condiciones de cada localidad; condiciones que son
particulares y necesariamente diferentes entre s. Por este motivo, es
importante que exista la suficiente flexibilidad para que los mltiples focos de
cambio sean llevados adelante en forma estratgica; es decir, considerando
las fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas de cada centro y
comuna.

Con qu cambios especficos se debe comenzar, con cunta

intensidad, cunta urgencia y en qu orden, son, todas, decisiones que
corresponden a los distintos gestores locales. Esto, sin desmedro de que
exista la coordinacin suficiente para asegurar que los procesos de cambio
particulares, apunten en la direccin de un mismo cambio global.

3. Nuevos y ms recursos para mejores resultados: El cambio propuesto

busca elevar la calidad del servicio de salud que se ofrece a la poblacin y
aumentar su eficacia. Esto, necesariamente, implica mayores recursos y,
probablemente, en muchos casos, nuevos recursos. Ser necesario, por

45

ejemplo, tener ms profesionales por beneficiario y, quizs, un nuevo tipo de

profesional, para cumplir una funcin que se justifica por el cambio en el
modelo de atencin.

La condicin de contar con ms recursos, debe ser proyectada en el

tiempo, durante todo el proceso. Probablemente, se puede comenzar sin
agregar ms recursos al sistema, sino, ms bien, reorganizndolos. Sin
embargo, en forma progresiva, habr que contar con estos mayores
recursos. El contexto de una reforma en salud, permite ser optimista, en el
sentido de que sta, necesariamente, considerar mayores fondos para
salud. Por otra parte, parece razonable que, dentro del sector salud, se
redistribuyan los recursos, en beneficio de la atencin primaria.

Sin embargo, para avanzar en el proceso de cambio, se requiere

reflexin y convencimiento de su importancia, por parte de los diferentes
actores. Esto puede ser de bajo costo, pero no sencillo de realizar.

Cambios en el Marco Legal: El marco legal que regula el funcionamiento de

la atencin primaria, contiene algunas condiciones que le dan cierta rigidez a
la gestin, lo que puede dificultar el cambio deseado; especialmente, en lo
que se refiere a la administracin de personal y a la introduccin de
incentivos a la especializacin y eficiencia.26

Esto no significa que el proceso no pueda iniciarse bajo el actual

marco legal. Existe un amplio campo de transformaciones, que se pueden
efectuar bajo las condiciones actuales y, probablemente, su desarrollo pueda

26

Ley 19.378. Estatuto de Atencin Primaria de Salud Municipal, sancionada y publicada de fecha 8

de abril de 2005.

46

significar un estmulo para un cambio de legislacin, en el marco de una

reforma ms global en el sector.

Caractersticas de la implementacin

Asumiendo la complejidad que un proceso de implementacin de

Modelo de Atencin en Salud Familiar plantea, se describen, a continuacin,
las lneas especficas de trabajo que el proceso de desarrollo debera incluir.
Estas se han ordenado en torno al eje del Modelo constituido por el centro de
salud. Se describirn, en primer lugar, las relacionadas con el centro de salud
propiamente tal; y en segundo, las relacionadas con las interacciones de ste
con la comunidad y las redes locales y sectoriales.

3.5.- Municipalizacin del Nivel de Atencin Primaria

La municipalizacin del nivel de atencin primaria, signific el traspaso

de los consultorios a las municipalidades, quienes deben velar por la buena
administracin de dichos establecimientos. Este proceso se inicia a
comienzos de la dcada del 80 en virtud del DFL 1-3063, en plena dictadura
y es parte de las transformaciones que realiza el rgimen militar a las
polticas sociales del Estado insertndolas en la lgica del mercado.

Este traspaso es justificado bajo la estrategia de descentralizacin de

la salud que implica la redistribucin del poder del estado desde el gobierno
central a los gobiernos regionales y locales a fin de desarrollar espacios
subnacionales para que estos enfrenten y resuelvan los aspectos de la vida
cotidiana y las necesidades de la poblacin27.
27

CHACN, Andrs.(2004)
DESCENTRALIZACIN Y AUTONOMA DURANTE LOS
GOBIERNOS DE LA CONCERTACIN Registro intelectual n Instituto chileno de Estudios
Municipales Universidad Autnoma de Chile, Santiago:ICHEM. Pgs. 8 y ss.

47

Por otro lado para el rgimen imperante, esta municipalizacin es la

respuesta para lograr el debilitamiento del gran conglomerado sindical de la
salud, el cual significaba un gran riesgo para su estabilidad dado el gran
poder de movilizacin social que este significaba.

A partir de 1990 con la llegada de la Democracia se introducen nuevos

cambios a la municipalizacin de la salud como lo fue: El sistema de
financiamiento de la atencin Primaria Municipal se modifica, pasa de la
Facturacin por Atenciones Prestadas (FAPEM), al nuevo sistema de
Capitacin, que discrimina los municipios de acuerdo a sus condiciones de
urbano o rural, y el grado de dependencia que tengan del fondo comn
municipal (pobres- no pobres)28.

Por otro lado en 1995 se promulga la Ley 19.378 Estatuto de Atencin

Primaria

Municipal,

que

norma

la

administracin,

financiamiento

coordinacin de los establecimientos de atencin primaria de salud, imparte

instrucciones que abordan adems las relaciones laborales de los
funcionarios de salud municipal.

Adems durante la dcada del 90 se ha trabajado en un proceso de

transformacin y reforzamiento de este nivel. Con el objetivo de convertir a
los consultorios en la base del nuevo modelo de atencin en salud, ms
moderno, humanizado y centrado en la satisfaccin del usuario.

En la actualidad nuestro pas cuenta con 1.641 establecimientos de

Atencin Primaria. Estando el 90% de stos administrados por municipios.
Dentro de stos se encuentra el Consultorio La Bandera o Centro de Salud
la Bandera.
28

Ibdem.

48

3.6.- Centralizacin en la Atencin Primaria.

Un gran problema de la Salud en el nivel de atencin primaria, es la

dependencia desde las esferas centrales, el rol de la autoridad central en la
definicin de las polticas y de los programas, en el manejo de la informacin,
en la evaluacin y control del sistema, sigue siendo predominante, an
cuando existen condiciones; los servicios de salud no han demostrado mayor
capacidad de gestin autnoma (MINSAL sigue actuando con un fuerte
sesgo centralista y los directores locales no hacen suficiente uso de su
creciente autonoma). Tambin ocurre que, el centralismo se ha enraizado
como una cultura comn en la mayora de los funcionarios, lo que se traduce
en una inercia difcil de revertir.

La organizacin en torno a niveles de autoridad y complejidad,

herencia del SNS, sumado a la municipalizacin del nivel primario, son
probablemente las principales causas de conflicto.

Los niveles de atencin reflejan un modelo centrado en el hospital,

sitio donde se concentra la mayor tecnologa y recursos. Es el lugar favorito
para la accin mdica a la cual se le reconoce mayor autoridad y liderazgo
dentro el sistema. Por el contrario el nivel de mnima complejidad y mxima
cobertura, por definicin tiene menos recursos, menos tecnologa y por ende
es menos atractivo para el mdico, quien trata de transitar por all lo ms
rpido posible. Esta situacin inevitablemente determina un desnivel valrico
y jerrquico que atenta contra el sistema de atencin, as como contra su
equidad y eficiencia.

49

El cambio en la atencin primaria, es por el paso desde una identidad muy

definida, de fuerte pertenencia institucional, con una organizacin ordenada
en niveles y clara dependencia jerrquica, a una realidad en que estas
caractersticas no han sido restablecidas y en las que existe una identidad
dbil de doble dependencia: Municipal y del Servicio de Salud, y aunque
dotada de mayor autonoma esta potencialidad no es plenamente
aprovechada.

Si bien se han creado condiciones tericamente ms apropiadas para la

descentralizacin de la atencin primaria, en realidad sta solo existe en
aquellos lugares donde ha habido intencin y voluntad poltica y
administrativa.

Las condiciones actuales de la atencin primaria afectan la capacidad de

desarrollo de los programas de salud, siendo algunos de los aspectos
relevantes los siguientes:

Persiste una disparidad en las condiciones locales, tanto en

disposicin de recursos como en la capacidad de gestin y en
la voluntad poltica de asumir el tema de salud.

En gran medida se traspas la asistencia a un nuevo

administrador, ms que lograr una mayor integralidad de las
acciones de salud y un aumento de la participacin comunitaria
por parte de las municipalidades.

El tema de salud an se

percibe como ajeno a los intereses y responsabilidades del

Municipio, y cuando se decide abordarlo, la percepcin de los
recursos entregados es insuficiente.

50

Los equipos de salud primaria responden a dos jefaturas no siempre

bien coordinadas:

1) La Municipalidad y,
2) El Servicio de Salud.

El conflicto se ha hecho visible cuando los servicios expresan no poder

garantizar compromisos que dependen de otro(la municipalidad), y los
equipos de salud municipal se quejan de que terceros (el Servicio) asuman
compromisos a nombre nuestro. Esto evidencia la distancia que an persiste
y que dificulta la coherencia de las acciones programticas.

Segn el artculo 1 de la ley 18.965 de 2002, las municipalidades son

corporaciones autnomas de derecho pblico, con personalidad jurdica y
patrimonio propio, cuya finalidad es satisfacer las necesidades de la
comunidad local y asegurar su participacin en el progreso econmico, social
y cultural de las respectivas comunas.

3.7.-Participacin ciudadana.

Es uno de los elementos caractersticos del actual modelo de salud. La

participacin de la comunidad se concreta en diferentes niveles. Todos los
cambios sealados ocurren en el marco de la Poblacin La Bandera que se
refiere al modo en que un CESFAM y sus equipos logran integrarse a la red
preexistente, en la cual la vida de las personas tiene un sentido particular,
que est dado, por una parte, por el apego del individuo a su propia
comunidad, en la que establece vnculos afectivos con las personas que lo
rodean, principalmente con su familia y sus vecinos; y por otra parte, por el
arraigo, que es el vnculo que las personas mantienen con su historia y sus

51

caractersticas socioculturales. En consecuencia, la sectorizacin tiene como

objetivo, desde el punto de vista sociolgico, identificar a la sociedad local a
la cual el equipo de salud se va a integrar como agente de desarrollo.

En esta sociedad local existen de modo informal los espacios de

convivencia y apoyo; de proteccin y cuidado; de humanizacin y desarrollo
de capacidades; de socializacin y aprendizaje, en tanto las conductas
cotidianas de las personas se han ido reproduciendo da a da. Tambin est
el espacio de satisfaccin de las necesidades y problemas en salud, que
tiene un modo particular de reproducirse dentro de esta sociedad local; y el
espacio de organizacin, participacin y trabajo conjunto mediante distintas
formas de colaboracin vecinal como, por ejemplo, las ollas comunes de la
dcada del 80.

La identidad y el desarrollo local adquieren vital importancia en el

nuevo modelo de atencin en salud, entendiendo la identidad como manera
de vincularse con una comunidad o bien, la forma de re-vincular a la
organizacin con el proceso de transformacin. La forma en que esa
organizacin, a partir de su propia historia, se entiende a s misma, se
conceptualiza dentro de una cultura o sociedad particular, es esencial para
saber qu camino tomar, es decir, conociendo la identidad y el desarrollo
local se puede definir hacia dnde se quiere ir, elemento indispensable en
esta nueva forma de entender el trabajo comunitario29.

El CESFAM La Bandera forma parte de la red de establecimientos del

servicio metropolitano sur oriente, este cumple la funcin de supervisin,
coordinacin y control de los establecimientos y dependencias del servicio
29

CES A CESFAM (2006) Documento acerca de los pasos necesarios para traspasar de CES a
CESFAM salud APS Familia. [consultado de fecha 11 de marzo de 2008] Disponible en:
www.scribd.com/doc

52

que se encuentran en su territorio para los efectos de cabal y eficiente

cumplimiento de las polticas, normas, planes, programas y directivas del
ministerio.

La tarea del municipio es de planificar y ejecutar, en base a los

lineamientos del Ministerio de Salud, las polticas comunales que ms se
acerquen al contexto que vive su comunidad. Para ello, se basa en el modelo
de Medicina Basada en la Evidencia, Autocuidado y Educacin Participativa.

El modelo de Medicina Basada en la Evidencia, incluye, como uno de

sus pilares, la consideracin del paciente en relacin con sus expectativas y
valores. La implementacin de este tipo de prctica, responde al Enfoque
Biopsicosocial , es decir, bajo un enfoque que conlleva la incorporacin del
individuo y su familia, en la toma de decisiones. Ello requiere el
entrenamiento de los equipos y la existencia de capacitacin y tiempo para
su puesta en prctica30.

Tambin es fundamental la sistematizacin de la Educacin

Participativa en salud y la educacin para el autocuidado, que constituyen
herramientas especficas para aumentar la autonoma y capacidad de
decisin de los usuarios, sobre su propia salud.

Por otra parte, a la comunidad le cabe un importante rol en la

validacin de las estrategias de intervencin, especialmente poblacional,
para el abordaje, principalmente, de aspectos preventivos y promocionales
de la salud.

30

BONFILL, Xavier. .(1997) Medicina basada en la evidencia En: Rev Esp Cardiol, , pgs. 121 y ss.

53

La comunidad debiese participar en la gestin del centro, a travs de

un rol activo en la definicin de los problemas prioritarios (diagnstico de
situacin de salud); de la manera de abordarlos, y en la evaluacin. Su
puesta en prctica se realiza a travs del contacto sistemtico y permanente
del centro y cada uno de los equipos de salud con los grupos y
organizaciones de la comunidad, representativos de los intereses particulares
de ella.

Al formar parte del espacio local, al centro de salud le corresponde un

papel activo en la interaccin con el resto de las instituciones y personas que
viven en l; rol que traspasa los lmites del quehacer especfico en salud. Sin
embargo, esto impone desafos y tareas concretas al centro, cuya
operacionalizacin requiere de un vnculo permanente con los dems
integrantes de este espacio. Se trata de una relacin multidireccional, en que
el centro aporta con sus propios recursos, al desarrollo local.

Este quehacer intersectorial y comunitario, tiene tres dimensiones: la

primera, relacionada con el trabajo coordinado del centro y de los otros
actores locales, para el abordaje de los problemas de salud de la comunidad;
la segunda se relaciona con el rol del centro de salud, en la solucin de
problemas extrasectoriales, que afectan a la misma comunidad. Finalmente,
la ltima dimensin considera el trabajo del conjunto de instituciones y
organizaciones locales, para la solucin de aquellos problemas que no son
propios de ningn sector por s solo, sino, ms bien, responsabilidad de
todos.

54

CAPTULO I
DEL SISTEMA DE SALUD EN CHILE
4.- Generalidades

Los sistemas de salud, prcticamente en todos los pases del mundo,

pasan por profundas transformaciones. A ese conjunto muy desuniforme de
procesos se le llama "Reforma de los Sistemas de Salud31". De hecho, se
trata de un proceso de adaptacin a transformaciones que ocurren en el perfil
de las poblaciones y en la realidad cultural, poltica y social de los distintos
pases.
La historia reciente del Sistema de Salud en Chile data de 1917 ao
en que se realiz un Congreso nacional de todas las sociedades de
beneficencia e instituciones previsionales y sectoriales que dieron mayor
organizacin y estructuracin al sistema previsional y asistencial de salud.
En 1924 se cre el Ministerio de Higiene, Asistencia y Previsin Social
y se estableci el Seguro obrero obligatorio (ley 4.054). la Caja de seguro
obrero fue destinada a cubrir los riesgos de enfermedad invalidez, vejez y
muerte.
Posteriormente surgieron varias leyes sobre el trabajo. En 1938 se
dict la Ley de medicina preventiva, pionera en su gnero a nivel
internacional.

31

ORGANIZACION FOR ECONOMIC COOPERATION AND DEVELOPMENT. 1992.(The reform

of health care: a comparative analysis of Seven OECD Countries. OECD Pub. Paris. Health Policy
Studies N 2.

55

En 1942 se cre el Servicio Mdico Nacional de Empleados

(SERMENA), que cubra al sector de empleados pblicos y particulares
A partir de 1952, Chile desarroll un Sistema de Salud estatal,
centralizado, de alta cobertura y al cual muchos historiadores y analistas de
salud atribuyen un gran nmero de logros: descenso acentuado de la
mortalidad infantil (del 136,2 por mil en 1950 al 31,8 por mil en 1980), el
incremento de la esperanza de vida (53/56,8 aos en 1950 al 67,6/74,6 en
1980) el control de la tuberculosis y la erradicacin de la poliomielitis32,
Desde 1973, Chile vivi bajo un rgimen militar que orient al pas
hacia un sistema econmico y social de naturaleza privatizante y monetarista
que result en cambios significativos en lo relativo a la salud. A partir de esa
fecha el sistema de salud chileno fue sometido a dos series de reformas
durante los ltimos veinte aos. Las reformas durante el gobierno de
Pinochet (1973-1990) apuntaron principalmente a la descentralizacin del
sistema y al desarrollo de un sector privado. Esta descentralizacin
comprendi un proceso de disminucin de la concentracin y la transferencia
del sistema de atencin primaria a las municipalidades.

Luego de 1990, los gobiernos elegidos democrticamente optaron por

conservar la organizacin central del sistema pero introdujeron reformas con
la intencin de corregir sus falencias e incrementar tanto su eficacia como su
equidad.33

32

HORWITZ, A. (1995). Servicio nacional de salud y la salud pblica chilena In: La salud en el
proceso de desarrollo chileno. Santiago, Minsal: OPS..p. 63-83.
33
MANUEL Anickk. (2005) DOS DECADAS DE REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN
CHILE: LOGROS Y DESAFIOS PERSISTENTES: Department of Health System Policies and
Operations World Health Organization Geneva, Switzerland.

56

4.1.- Sistema de Salud en Chile

Conforme lo establece el artculo 2 del Decreto con Fuerza de Ley N

1

34

de 2005: el sector salud est compuesto por todas las personas,

naturales o jurdicas, de derecho pblico o privado, que realicen o

contribuyan a la ejecucin de las acciones de promocin, proteccin y
recuperacin de la salud y de rehabilitacin de la persona enferma.
El sistema est integrado por instituciones, organismos y entidades
pertenecientes al sector pblico y al sector privado, constituyendo un sistema
de salud mixto. La contrarreforma de la dictadura de 1981 cre en Chile un
Sistema de Salud que se compone de dos subsistemas que actan
separadamente, operando con grandes desigualdades entre el sector pblico
y el privado y tambin al interior de cada uno de ellos, aunque ms
marcadamente en el sector privado. Esto se expresa en que el acceso a la
Salud en Chile est fuertemente determinado por el ingreso que se disponga
y no por los riesgos sanitarios o estados de enfermedad.
De este modo la relacin de afiliacin a los subsistemas pblico y
privado, respecto del financiamiento de las cotizaciones, es fuertemente ms
desventajoso para el sector pblico, de tal manera que el sistema Isapre
recauda cerca del doble de las cotizaciones disponibles y de los ingresos
totales destinados a la salud en Chile, el sistema Isapre cuenta con el 46%,
para financiar al 23% de la poblacin y esto sin considerar los copagos en el
sistema privado. Pero no slo eso, adems este sector se hace cargo, en la
prctica, de parte de las deficiencias del sistema privado actuando como
reaseguro implcito hacia los grupos de ms bajos ingresos que cotizan en
Isapres y / o cuando los planes dejan de ser efectivos por la presencia de
34

Dfl N1 Fija Texto Refundido, Coordinado Y Sistematizado Del Decreto Ley N 2.763, De 1979 Y
De Las Leyes N 18.933 Y N 18.469.

57

enfermedades crnicas, eventos catastrficos o copagos no esperados en

personas de ingresos bajos y medios e incluso en personas de ingresos
altos. Adems es conocido el hecho que los seguros no cubren todo el ciclo
vital, lo que implica que cuando las personas disminuyen sus ingresos por
estar pensionados y justo en la vejez que es cuando ms lo necesitan, ya no
pueden cubrir el costo del plan y deben pasarse al FONASA o conformarse
con planes de menor cobertura que muchas veces no les permiten realizar
los tratamientos que necesitan. De paso esto constituye un problema para el
sistema pblico que debe hacerse cargo con recursos del FONASA35.
4.1.1. Subsistema Pblico
El subsistema pblico es normado y dirigido por el Ministerio de Salud
y es responsable de desarrollar actividades de fomento y proteccin de la
salud para toda la poblacin y de atender las necesidades de recuperacin y
rehabilitacin de los beneficiarios de la Ley 18.469. Este grupo est
compuesto por trabajadores activos, ya sean dependientes o independientes,
que cotizan en el Fondo Nacional de Salud (FONASA), incluyendo sus
cargas familiares, y tambin por personas indigentes o carentes de recursos,
no cotizantes.
Todos los cotizantes del sistema pblico pueden optar por atenderse
en los establecimientos del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS),
o bien utilizar el sistema de medicina curativa de libre eleccin, donde
reciben atencin de mdicos en instituciones privadas que estn adscritos al
FONASA. Las personas indigentes o carentes de recursos tienen atencin
gratuita slo en los establecimientos del SNSS. La atencin primaria de salud
tambin es gratuita, e incluye acciones de fomento y proteccin de la salud,
como controles preventivos de salud a la poblacin infantil, vacunaciones,
35

CID PEDRAZA, Camilo. (200) Consideraciones sobre la situacin actual de la Seguridad Social en
Chile.Sanitago, Chille, Universidad Arcis: Revista Cilas.

58

atencin de la embarazada y otras acciones preventivas, como la entrega de

leche. Este tipo de atenciones se efecta en los Consultorios de Salud que
dependen de las Municipalidades.
Existe otro grupo de instituciones pblicas que, sin pertenecer al SNS,
otorgan prestaciones de salud. Es el caso de las Fuerzas Armadas y otras,
cuyos servicios de salud incluyen instalaciones propias para la atencin de
sus beneficiarios.
4.1.2.- Subsistema Privado
El subsistema privado cubre casi al 24% de la poblacin (CASEN
2006). Esta compuesto por las Isapres, que son empresas privadas oferentes
de seguros de salud destinados a cubrir los gastos de atencin mdica de
sus afiliados y cargas. Las atenciones, por lo general, son proporcionadas
por profesionales y establecimientos privados de salud

4.2.- El Ministerio De Salud

El Ministerio de Salud es la mxima autoridad nacional, en materia de
salud. Forma parte del poder ejecutivo, representa el nivel normativo dentro
de la organizacin del sistema de salud y le corresponde formular las
polticas de salud 36
Las secretaras regionales ministeriales (SEREMI) se ubican en cada
una de las regiones de la divisin poltico administrativa del pas. Estn
dirigidas por un mdico nombrado por el Ministro y representan al Ministerio,
en la regin.

36

Ministerio de Salud, Divisin de Salud de las Personas, Depto. de Atencin Primaria, Atencin
Primaria, 1.997.

59

Por otro lado y como parte de la estructuracin de la atencin de salud

esta se encuentra dividida en niveles que en forma simple se explican a
continuacin:
1. Nivel Primario: Se refiere a la primera revisin del paciente que se
realiza por un medico general. En este nivel se encuentra los
consultorios, las postas de salud rural y SAPU.
2. Nivel Secundario: Es la atencin del paciente por especialidades.
3. Nivel Terciario: Referente a la hospitalizaciones.
A continuacin nos referiremos al nivel primario de atencin, dentro del
cual se ubica el CESFAM La Bandera, objeto del presente estudio.
4.3.-El nivel primario de atencin.
Un error frecuente es confundir los trminos Prevencin Primaria,
Nivel Primario de Atencin y Atencin Primaria de Salud.
1)

La Prevencin Primaria corresponde a una de las etapas

de intervencin en el proceso salud-enfermedad, consistente
en acciones destinadas a prevenir la aparicin de una
enfermedad

aguda

modificacin

de

factores

crnica
de

(Ej.,

riesgo,

inmunizaciones,
estilos

de

vida

saludables, etc.).
2)

El Nivel primario de Atencin es el primer nivel de la

organizacin del sistema de Salud, que es aquel de mayor
cobertura poblacional y menor complejidad. Corresponde a
la red de establecimientos de atencin ambulatoria.

3)

La Atencin Primaria en Salud, por su parte, es una

estrategia de intervencin, segn lo define la Declaracin de
Alma Ata (U.R.S.S., 1978) : "...es la asistencia sanitaria
esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos,

60

cientficamente fundados y socialmente aceptables, puestos

al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad
mediante su plena participacin y a un costo que la
comunidad y el pas pueden soportar en todas y cada una de
las

etapas

de

su

desarrollo,

con

un

espritu

de

autorresponsabilidad y autodeterminacin". Algunos de sus

componentes bsicos son
participacin

de

la

el enfoque intersectorial, la

comunidad

organizada,

uso

de

tecnologas apropiadas, aplicacin del enfoque de riesgo y

alta prioridad a la promocin y prevencin de la salud en la
comunidad. Desde hace algunos aos, se ha tendido a
identificar el nivel primario de atencin con este concepto; y
es as como, incluso, desde el nivel normativo, se habla de
Atencin Primaria para referirse a este nivel de la
organizacin del sistema de Salud. Baste recordar que la
Ley 19.378 lleva por nombre "Estatuto de Atencin Primaria
de Salud Municipal".
El nivel primario de atencin est constituido por los consultorios
generales, urbanos y rurales; las postas rurales de Salud; las estaciones
mdico-rurales; los CESFAM y CECOF.
de

estos

establecimientos

la

El ao 1981, se inici el traspaso

administracin

de

las

respectivas

municipalidades, proceso prcticamente completado hacia 1.990. Los

establecimientos son administrados en base a convenios entre los Servicios
de Salud y las Municipalidades. Estas se comprometen a cumplir la
normativa tcnica y ministerial, con autonoma para la gestin del recurso
que administra y a someterse a la supervisin tcnica de la autoridad de
salud.
Segn la propuesta del Ministerio de Salud, el nivel primario de atencin
tiene por objetivo resolver los principales problemas de la comunidad,

61

integrando acciones de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin.

Para ello, se ha iniciado, desde hace varios aos, un proceso de
modernizacin, destinado a acercar la atencin a la poblacin beneficiaria,
aumentar la satisfaccin de los usuarios, mejorar la capacidad resolutiva y
controlar los costos de operacin. Este proceso se ha traducido en :

Importante inversin en infraestructura.

Modificacin del sistema de asignacin de recursos, desde el sistema

de facturacin por atencin prestada (FAPEM) al actual sistema de
asignacin per cpita. Este contempla tres elementos bsicos :
-

La definicin de una canasta bsica de prestaciones a entregar

en el centro de salud (Plan de Salud Familiar).

La determinacin de la poblacin efectivamente beneficiaria a

travs del proceso de inscripcin de las personas en el centro
en que se desea atender, lo que constituye la poblacin por la
cual el centro recibe su asignacin presupuestaria, y

La elaboracin de compromisos de gestin entre las entidades

administradoras de los centros de salud y los servicios. El
proceso de inscripcin de la poblacin comenz en 1.994. La
asignacin de recursos per cpita se inici a mediados de
1.995. Pueden inscribirse en estos establecimientos, todos las
personas beneficiarias del sistema pblico de salud.

Desarrollo de programas innovadores : implementacin de Servicios de

Atencin Primaria de Urgencia (SAPU), Programa Nacional de Infecciones
Respiratorias Agudas (IRA), Programas de Salud Mental e implementacin
de los Centros de Salud Mental (COSAM), implementacin de laboratorios
bsicos y otros. Actualmente, se encuentran en desarrollo otra serie de

62

modificaciones relacionadas con el Modelo de Atencin, las que son tratadas

en profundidad, en otro captulo.
Teniendo presente lo anterior en nuestro pas se define la atencin
primaria como el proceso participativo, descentralizado e intersectorial para
mejorar integralmente la calidad de vida de todos los habitantes del pas. En
este proceso la primera prioridad la tienen los sectores pobres y postergados.
Sus objetivos son el desarrollo local, la gestin participativa, la mantencin
de la salud, prevencin y control de riesgos, el autocuidado, la integracin
de todos los niveles del sistema de salud y la participacin social.

SECTOR PBLICO

SECTOR PRIVADO

Sistema Nacional de Servicios de Salud.

Servicios de Salud

de servicios

Fondo Nacional de Salud

Instituto de Salud Publica

Central de Abastecimiento

La superintendecia de instituciones

Instituciones prestadoras

Instituciones que financian

Prestaciones

Mutuales de empleados

de salud provisional

63

4.4.-Breve resea de las principales reformas al Sistema de Salud en

Chile
4.4.1.- Perodo del Servicio Nacional de Salud (1952 1973): Primer
Periodo de Reforma de la Salud-

En 1952 se crea el Servicio Nacional de Salud (SNS) unificando a

diversos organismos pblicos que prestaban servicios de salud, alcanzando
una importante cobertura del sector asistencial del pas. Sus prestaciones
cubran principalmente al sector obrero e indigentes.
Con menos cobertura se encontraban entidades previsionales y
asistenciales en universidades, algunas empresas pblicas, fuerzas armadas
y policiales. El sector asistencial privado tena una heterognea y diseminada
situacin de desarrollo.
Desde 1964 se iniciaron reformas sociales que en salud destacaron
por inversiones en centros asistenciales, formacin y enrolamiento de
personas y extensin de cobertura geogrfica. En SNS se transform en una
organizacin cuya red asistencial alcanz

una importante cobertura

geogrfica y poblacional. En este perodo, la gestin poltica, econmica y

organizacional aplicada al sector salud tuvo una orientacin predominante de
planificacin centralizada.
Durante este perodo, la medicina estuvo estrechamente ligada al
desarrollo social del pas, incluyendo aspectos de liderazgo social y poltico.
Al final del perodo, se encontraban mdicos en la Presidencia de la
Repblica, el parlamento, municipalidades y otras relevantes entidades
pblicas.

64

4.4.2.-Perodo del Rgimen Militar (1973 1990): La Segunda Reforma

de la Salud en Chile.
Las reformas del sistema global de salud, se caracterizaron porque
entre 1973 y 1980 hubo una disminucin significativa del gasto social y del
financiamiento al SNS, conservndose la misma modalidad de organizacin y
funcionamiento previos, pero bajo rgimen autoritario.
A partir de 1979 se reestructur el sector estatal de salud. Se
reorganiz al Ministerio de Salud y sus instituciones relacionadas y se cre el
Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) que rige actualmente (DL
2.763/1979).
La creacin del rgimen de prestaciones de salud, mediante la
denominada ley de salud, (ley 15.469, ao 1985), fij las caractersticas del
modelo de financiamiento, previsin y atencin de salud vigentes,
destacando la libertad de optar por alternativas pblicas o privadas en la
previsin y atencin de salud y contribucin proporcional al ingreso en el
sistema pblico.
Entre 1981 y 1986 se adoptaron iniciativas legales para la creacin de
las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) y se concret el traspaso de
la administracin de la mayora de establecimientos de nivel primario a las
municipalidades37.
4.4.3.- Perodo de gobiernos de la Concertacin, 1990 a la fecha. Tercer
reforma de la salud.

37

ANICKK. MANUEL (2005) Dos Dcadas de Reforma del Sistema de Salud En Chile: Logros

Y Desafios Persistentes: Department of Health System Policies and Operations World Health
Organization Geneva, Suiza.

65

El 21 de mayo del 2002 el Presidente Ricardo Lagos anuncia en su

discurso ante el Congreso Nacional la Reforma a la Salud que se basa en
cinco cuerpos legales:

1) Autoridad Sanitaria.
2) Plan AUGE.
3) Instituciones de Salud Provisional4) Derechos y deberes de las personas y;
5) Financiamiento.

Los principios orientadores de la poltica social de Salud: equidad,

eficiencia social, participacin social, respeto por la dignidad de las personas
y de solidaridad, con los cuales se aspira por una parte a un desarrollo
estable y a una mejora significativa de las condiciones de vida de los
sectores ms desprotegidos del pas. La reforma se materializ con la
aprobacin de cuatro leyes que modifican el sistema hasta el momento
vigente:

1. Ley 19 966 de Rgimen de Garantas en Salud (Plan AUGE).

2. Ley 19 937 de Autoridad Sanitaria y Gestin (modificatorio del Decreto
Ley 2 726 de 1979).
3. Ley 20 015 de Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE).
4. Ley 19 888 de Financiamiento del Gasto Fiscal Representado por el
Plan Auge.

El eje de la Reforma es el Rgimen de Garantas en Salud (GES)

tambin conocido como AUGE (Acceso Universal con Garantas Explcitas).
ste busca garantizar el acceso a la salud de la poblacin, al margen de su
condicin socioeconmica, para ello el plan establece prioridad sobre una
serie de enfermedades o condiciones de salud, como hipertensin arterial,

66

cardiopatas congnitas, traumatismos con riesgo vital, atencin del

embarazo y tipos de cnceres. Se induce a los CESFAM a desarrollar las
condiciones necesarias para cumplir con estas garantas.

EJES RECTORES DE
REFORMA
Aumentar
Aumentarla
la
efectividad
efectividad
sanitaria
sanitaria
Aumentar
Aumentarla
laEquidad
Equidad

Objetivos sanitarios
Autoridad sanitaria
Modelo/sistema de atencin
Participacin/ auto cuidado

Aumentar
Aumentarla
la
Solidaridad
Solidaridad

Plan de salud
Garantas de atencin
Ampliacin de oferta

Mejorar
Mejorarla
laeficiencia
eficiencia
en
Gestin
en GestinSectorial
Sectorial

Fondo Universal Solidario

Ampliacin base contributiva
Mayor aporte fiscal
Desarrollo del Personal
Mayor capacidad de Gestin
Mejorar los Incentivos

Las desigualdades econmicas entre los diferentes estratos sociales

estn relacionadas con la carencia de salud en la sociedad. En nuestro pas
existe una gran brecha en la distribucin de la riqueza, una de las ms
importante sen Latinoamrica, el 10% ms rico de Chile concentra el 47% de
los ingresos nacionales8, mientras que el 20% ms pobre recibe el 3,4%.
Esta realidad requiere de un servicio pblico orientado hacia los sectores
ms postergados, particularmente, en el caso de la red asistencial, del
fortalecimiento de la APS en las comunas ms pobres.

4.5.-Modelo de Atencin con Enfoque Familiar y Comunitario

La propuesta de un nuevo modelo de atencin, se realiza sobre el

supuesto de que existe un modelo anterior, que est arraigado en los

67

equipos de salud, y que ha sido transmitido a travs de generaciones. Este

modelo es la expresin de un paradigma que concepta salud y enfermedad
desde una perspectiva biomdica.

Para definir un nuevo modelo de atencin, es necesario fundamentarlo

en otro paradigma, que ofrezca una perspectiva ms amplia y apropiada,
para enfrentar los nuevos desafos en salud. El paradigma biopsicosocial de
la salud, ofrece una visin integral del fenmeno salud-enfermedad que, sin
desconocer sus aspectos ms biolgicos, incorpora otras dimensiones,
imprescindibles para el estudio y abordaje del complejo panorama
epidemiolgico que enfrenta la sociedad.

El Modelo de Salud Familiar surge como un buen medio para trasladar

esta teora de la salud, a un terreno ms pragmtico y operativo,
identificando una serie de elementos que permiten construir un modelo de
prctica, especfico y reproducible. Lo familiar,

representa la necesaria

mirada del ambiente social que rodea a cada persona y que constituye un
referente obligado para entender e intervenir sobre cualquier problema de
salud. Sin embargo, no representa obligatoriamente la necesidad de enfocar
la intervencin en salud sobre la familia como tal.

A continuacin, se describen los elementos ms importantes que constituyen

el Nuevo Modelo de Atencin de Salud Familiar propuesto:

1. Un Modelo Centrado en la Persona: El modelo de atencin en salud

familiar se define a partir de su centro, que es la persona. El modelo
tradicional, ha tendido a estrechar su foco: desde la persona como un todo,
hacia sus componentes; y, especialmente, hacia sus enfermedades. Esta
visin especializada ha facilitado la deshumanizacin de la relacin.

68

Corresponde a este nuevo modelo, corregir esta desorientacin, para

volver a colocar a la persona en el centro de la atencin, como objeto de la
misma y sujeto responsable de su propio cuidado. Se considera a la persona
en salud y enfermedad, en el entendido que ambos estados estn en un
equilibrio dinmico, sobre el cual se debe intervenir, en beneficio de la salud.
Significa, adems, considerar a la persona en toda su potencialidad y
complejidad; con su biologa, su psiquis, su cultura, sus valores y su entorno
social y ambiental.
Adems, con una historia y porvenir. Cualquier decisin sobre el
cuidado de la salud, deber considerar, en mayor o menor medida, estas
dimensiones, irrepetibles, en cada una de las personas. Bajo esta visin, la
familia adquiere un papel fundamental, pues constituye el mbito de mayor
influencia en la persona, a lo largo de toda su vida. La familia es la que le
brinda cario, seguridad, estabilidad, formacin, cobijo, alimentacin y otros
elementos bsicos para su desarrollo saludable. La carencia de uno o varios
de estos elementos, puede ser factor causal o agravante de enfermedad. La
familia, adems, constituye el primer mbito de cuidado de la salud. En su
interior, se toman las decisiones ms importantes para la salud y calidad de
vida de sus componentes.

2.- Un Modelo de relacin: El modelo de atencin de salud, se define a

partir de la relacin establecida entre un profesional y una persona, en torno
a un problema vinculado a su salud. El primero acta como experto en un
conjunto de conocimientos, destrezas y tcnicas, que lo habilitan para
intervenir en este mbito; el segundo, como sujeto portador de problemas, o
necesidades de salud, pudiendo ejercer un papel ms o menos activo en
esta relacin.

69

El cambio en el modelo de atencin, requiere, necesariamente,

modificar en profundidad esta relacin asistencial. Existen, por lo menos,
dos aspectos de la misma, que deben ser replanteados: el que se refiere a la
autoridad y el poder que se pone en juego, y el de las responsabilidades de
cada uno de los actores.

3.-El poder y la autoridad: La relacin tradicional entre el mdico y su

paciente, ha tendido a ser desigual y vertical. El mdico representa la
autoridad sobre un tema vital para el individuo; especialmente, si se
encuentra enfermo. El paciente es quien viene a solicitar el auxilio del
mdico, en quien deposita su confianza. Las decisiones las toma el primero y
las obedece el segundo.

En el nuevo modelo, esto cambia: los integrantes del equipo de salud,

si bien tienen el dominio sobre una buena parte de los conocimientos y
destrezas necesarias para la intervencin, reconocen que carecen de otra,
fundamental, al momento de decidir: la persona, sana o enferma, conoce
mejor que nadie sus circunstancias personales, familiares y ambientales; as
como posee valores y creencias; todos, factores cruciales a considerar en la
intervencin. De esta manera, sus capacidades se suman al servicio del
mejor cuidado de la salud.

4.-La

responsabilidad:

En

el

modelo

biomdico,

el

profesional,

especialmente el mdico, sobrelleva la mayor responsabilidad en el cuidado;

quedando el paciente en una situacin de sumisin y dependencia. En el
nuevo modelo, las responsabilidades estn compartidas (en el entendido que
el cuidado de la salud es una funcin no delegable, pues, en definitiva, quien
debe decidir qu hacer ser, siempre, la persona y su familia). El profesional
puede recomendar o indicar; pero no se puede hacer cargo de las decisiones
cotidianas que determinan la calidad del cuidado. La responsabilidad del

70

profesional se enmarca en el mejor desempeo de su funcin; sin embargo,

sta no agota el cuidado o tratamiento.

En este nuevo contexto, cada persona y cada familia debern

incrementar sus capacidades de autocuidado, logrando, de esta manera, un
mejor estado de salud. Entre las tareas del equipo de salud, est la de
contribuir a este proceso, y avanzar hacia la apropiacin del Modelo e
identificacin de los usuarios con l, para conducir a una relacin de mayor
autonoma y complemento entre los actores de esta relacin asistencial.

5.-Orientacin comunitaria y participacin: El equipo de salud ve a cada

paciente como parte de un grupo social, que comparte sus riesgos y
potencialidades. De esta manera, la responsabilidad sobre el cuidado de la
salud no se limita a las personas que tiene a su cargo, sino que se extiende a
la o las comunidades a que pertenecen. La familia puede concebirse como la
primera y ms cercana comunidad de cada persona. Otras comunidades
significativas pueden ser la escuela, el trabajo, el barrio, el club deportivo, la
comuna.

Esta visin epidemiolgica, o poblacional, si bien constituye una

exigencia mayor, tambin otorga mayor eficacia en el enfrentamiento de
aquellos problemas propios de las comunidades, como los riesgos
ambientales, los laborales, las enfermedades contagiosas y otros, frente a los
cuales el centro de salud suele ser limitado.

Las comunidades cuentan con recursos y perspectivas que enriquecen

la capacidad de cuidado y promocin de la salud. Por este motivo, resulta
indispensable, abrir espacios de participacin comunitaria, que permitan
complementar, en la forma ms efectiva posible, las capacidades de los
diferentes actores comprometidos con la salud de una localidad. Muchos de

71

los problemas ms frecuentes y complejos de salud, slo podrn ser

enfrentados eficientemente, mediante la participacin de la comunidad y el
trabajo intersectorial.

Por otra parte, esta orientacin comunitaria permite entender la

atencin de salud, desde dos perspectivas complementarias: la respuesta a
la demanda de atencin y la promocin de la salud de la poblacin.

6.-Accesibilidad y demanda: En este modelo, donde la responsabilidad

sobre el cuidado est compartida entre las personas, comunidades y equipo
de salud, el problema de la demanda no debe ser entendido slo desde la
perspectiva del centro de salud. Es responsabilidad ineludible de este ltimo
responder adecuadamente a la demanda de atencin, para esto, debe contar
con la organizacin y recursos necesarios. Asimismo, es responsabilidad de
las personas y comunidades, demandar, en forma adecuada, la atencin de
salud, teniendo presente que el primer mbito de cuidado es la familia y que
los recursos asistenciales siempre sern escasos ante una demanda
incontrolada. Es necesario, entonces, incentivar y educar a las personas y
familias, para hacer un adecuado uso del sistema de atencin en salud y de
los recursos de autocuidado que ellas poseen. En este sentido, la
accesibilidad se define no slo como respuesta a la demanda, sino como una
caracterstica relacionada con la resolutividad, oportunidad y costoefectividad de la atencin.

7.-La promocin de salud de la poblacin: La responsabilidad del centro

de salud no se agota con la respuesta a la demanda. La orientacin
comunitaria le obliga a tener una actitud proactiva, para el enfrentamiento de
problemas de salud que, si bien no siempre son parte de la demanda, son
importantes para la poblacin6. Esto significar, probablemente, desarrollar

72

acciones de prevencin y fomento, para las cuales el centro de salud,

muchas veces, deber sumar sus recursos y capacidades a los de otros
actores sociales y sectoriales, preocupados por el bienestar de la poblacin.

8.-Poblacin a Cargo: Tradicionalmente, los equipos de salud locales han

trabajado con el principio de poblacin a cargo, lo que se traduce en que su
trabajo est dirigido a una poblacin especfica, habitualmente ubicada en un
territorio determinado. En el nuevo modelo, este principio se mantiene, aun
cuando se acepta que la responsabilidad sobre el cuidado de la salud no es
slo del equipo de salud. El tamao de esta poblacin, debe permitir, al
centro, responder a las necesidades de la comunidad en forma efectiva y con
un nivel de calidad adecuado. Necesariamente, esto se traduce en que la
participacin es una condicin bsica para el modelo, y que, a travs del
trabajo en redes, se puede potenciar el impacto de las intervenciones en
salud, al reunir los esfuerzos locales.

9.-Continuidad en el Cuidado de la Salud: La continuidad en el cuidado de

la salud es uno de los elementos del Modelo que potencia el enfoque
centrado en la persona y la orientacin comunitaria. Se traduce en una
relacin estable y continua en el tiempo, de las personas y la comunidad con
el equipo de salud.

La continuidad personal con los profesionales, especficamente en

relacin al mdico de familia, ha demostrado tener diversos efectos positivos
en salud:
- Favorece la satisfaccin de la poblacin y de los profesionales.
- Mejora el uso de los recursos; principalmente, a travs de la disminucin en
los estudios solicitados (exmenes, interconsultas, etc.) y de los ingresos
hospitalarios. Un estudio reciente sugiere que la continuidad de la atencin

73

es una de las variables ms importantes que afecta los costos totales de la

atencin primaria38.
- Permite mejores resultados en salud: mayor adherencia a tratamientos y
cuidados preventivos; menos ingresos hospitalarios; mayor acierto
diagnstico;

disminucin

en

policonsulta.

Es,

entonces,

necesario

incorporar al Modelo, el concepto de continuidad personal, con un equipo de

salud y con cada uno de los profesionales de ste; constituyendo un equipo
y profesionales de cabecera. Este elemento apunta, tambin, a facilitar la
nueva relacin entre el equipo de salud y las personas, asumiendo el tema
de la responsabilidad mutua en este proceso. El equipo de salud, en este
Modelo, tambin asume una responsabilidad en el cuidado a travs de todo
el ciclo vital de las personas; e, idealmente, tambin se extiende a la
continuidad de la atencin por los especialistas de referencia. En este punto,
podemos destacar la importancia de una relacin continua entre el mdico de
cabecera y los especialistas de referencia, para mejorar la eficiencia y los
resultados de salud, ya mencionados anteriormente.

El sistema de registros, el traspaso de la informacin entre los distintos

componentes de la red de atencin y entre las redes locales, son elementos
esenciales para llevar a la prctica la continuidad en el cuidado de la salud.

10.- Resolutividad y Efectividad: El modelo propuesto plantea la bsqueda

proactiva de las mejores alternativas de intervencin en el mbito personal,
familiar y comunitario, basadas en las mejores evidencias disponibles
(cuidado de la salud basado en la evidencia), considerando el contexto de
recursos. Desde el punto de vista asistencial, implica, entre otras cosas,
38

Sociedad Chilena de Medicina Familiar. Propuesta para un modelo de salud en

Chile incorporndola Medicina Familiar.

74

mejorar la capacidad diagnstica y de manejo de casos en la atencin

primaria, de acuerdo a la realidad local. Esto requiere el traspaso de la
tecnologa sanitaria necesaria y de la coordinacin efectiva con los distintos
mbitos de atencin de la red de salud.

La gestin orientada a resultados en salud, que reemplaza a aquella

que se orienta a los procesos y a la produccin de atenciones, es una de las
estrategias necesarias para los conceptos de efectividad y resolutividad. El
cuidado de la salud basado en la evidencia, ofrece una metodologa que
permite analizar las cifras, los hechos, las habilidades y los conocimientos en
salud, para la toma de decisiones, desde la escala clnica individual, hasta la
escala de las decisiones que afectan a toda una poblacin. Esta perspectiva
se complementa con los otros elementos del modelo, y es una herramienta
ms, para facilitar la toma de decisiones y para la focalizacin de los
recursos en atencin primaria.

La efectividad debe ser distinguida de la resolutividad, ambas, de

fundamental importancia en el nuevo modelo. La primera se aplica en la
perspectiva poblacional e incorpora criterios epidemiolgicos en la definicin
de los problemas y la generacin de soluciones efectivas; implica pasar de
ofrecer una prestacin a ofrecer un resultado. La segunda, se aplica en la
perspectiva del paciente individual, y se relaciona con poner a su alcance las
herramientas adecuadas para la solucin de sus problemas de salud.

El ser efectivo implica ejecutar las intervenciones en salud que han

demostrado esta propiedad, en cada uno de los mbitos de accin de ella;
esto es, en la promocin y prevencin de la salud, curacin y rehabilitacin
de la enfermedad. Adems, constituye un concepto que debe ser aplicado al
trabajo de cada uno de los miembros del equipo de salud, logrando, en cada

75

caso, la utilizacin de los recursos al mximo de sus capacidades y

potencialidades.

Por otra parte, la efectividad no es una caracterstica de un

determinado centro de salud, sino de toda la red de atencin, con los
desafos que ello conlleva. La red de salud se debe hacer responsable de la
efectividad de sus intervenciones.

La inclusin de estos elementos, hace evidente la importancia de

modificar los criterios de evaluacin habitualmente usados, incorporando la
evaluacin orientada a resultados. La definicin de los objetivos a alcanzar,
determina, adems, las necesidades de informacin; e ilumina la redefinicin
de los indicadores y procesos de recoleccin de informacin.

11.-Un Equipo de Salud especializado en atencin primaria: El equipo de

salud es el responsable principal de implementar el cambio propuesto por el
Modelo; por lo tanto, debe reunir las condiciones que faciliten el enfoque
descrito.

Cada equipo, que incluye profesionales y tcnicos en el rea de salud,

es el responsable de la continuidad de la atencin de las personas y de
asegurar el acceso al centro de salud. Un equipo especializado en atencin
primaria, es un requisito bsico para cumplir con estos objetivos; y, adems,
es clave para lograr la efectividad y resolutividad, y concretar la orientacin a
resultados, planteada en el Modelo.

Esto, tambin, requiere definir un tamao funcional de la poblacin a

cargo de cada equipo y centro de salud, considerando la ptima relacin
mdico/ habitante, enfermera/ habitante, etc.

76

El trabajo en equipo se transforma en un elemento esencial para la

gestin, facilitando el enfoque integral e interdisciplinario. La relacin con las
personas, familias y comunidad, se personaliza, favoreciendo la confianza
necesaria para la participacin y el trabajo en redes. Se crea una relacin
ms directa entre las personas, la comunidad y su equipo de salud. Esto
permite definir las intervenciones necesarias para la realidad local. Por otro
lado, el desarrollo organizacional del centro, pasa, necesariamente, por la
creacin de equipos de trabajo efectivo, que cuenten con capacitacin para
enfrentar el cambio organizacional y para ser altamente resolutivos, de
acuerdo con la propuesta del Modelo.

12.- Red de Atencin: Hasta aqu, en la descripcin de los componentes del

Modelo de Salud Familiar, se ha hecho mencin, especialmente, a
caractersticas del centro de salud. Sin embargo, un elemento muy relevante
en el logro de los objetivos del centro, es el trabajo en red con el resto del
sistema de salud. Ya se ha mencionado la relevancia del trabajo en redes
locales. Ahora, bien, el trabajo de la red sectorial, debe estar centrado en la
solucin de los problemas de salud de las personas, buscando alcanzar el
mximo nivel de eficiencia y efectividad en esta tarea, distribuyendo los
recursos de acuerdo al logro de este objetivo.

Se requiere, tambin, que los centros de salud desarrollen un rol ms

activo en la estructuracin de esta red. Es decir, que se transformen en
interlocutores vlidos para el sistema hospitalario y de sub-especialidades
mdicas, demandando responsablemente los servicios, que stos prestan,
segn las necesidades de su poblacin a cargo y de acuerdo a criterios de
costo-efectividad. A su vez, el sistema hospitalario y de sub-especialidades
mdicas, debera responder responsablemente a estos requerimientos,
disponiendo, para ello, de los recursos necesarios y del apoyo tecnolgico
adecuado.

77

El desempeo de esta red, adems, debera tener altos estndares de

calidad, con permanente evaluacin de sus resultados, tanto desde la
perspectiva de sus distintos componentes, como de los propios usuarios.

12.-Flexibilidad/ Dinamismo: Esta caracterstica del enfoque familiar, es lo

que le permite adaptarse a las condiciones locales, reconociendo que
distintas comunidades, familias, personas y equipos de salud, tienen distintas
necesidades y capacidades para enfrentar el desafo de mejorar su situacin
de salud. Esto requiere de un monitoreo o vigilancia activa, de parte del
equipo de salud, en virtud de definir los cambios necesarios para dar
respuesta a las necesidades locales39.

Modelo de Atencin Integral de

Salud con enfoque familiar y
comunitarios

Centros
de Referencia
Nacional

Familia
Comunidad organizada

BARRIO
SALUDABLE

Centros de
Salud Familiar

Centros
Secundarios
de atencion
Hospitales

INTERSECTOR

Atencin prehospitalaria
Red Atencion de Urgencia

39

CES A CESFAM (2006) Documento acerca de los pasos necesarios para traspasar de CES a
CESFAM salud APS Familia. [consultado de fecha 11 de marzo de 2008] Disponible en:
www.scribd.com/doc

78

CAPITULO II
CENTRO DE SALUD FAMILIAR LA BANDERA

5.1 -Antecedentes de los Centros de Salud Familiar (CESFAM).

El traspaso de los consultorios a las Municipalidades es slo en su

administracin, se inicia a comienzos de los 80 con el DL 1-3063 del
Ministerio del Interior, con esto se pretendi descentralizar la salud, lo que
signific la redistribucin del poder

desde el Gobierno central a los

Gobiernos regionales y locales con el fin de desarrollar espacios

subnacionales para que estos enfrenten y resuelvan los aspectos de la vida
cotidiana y las necesidades de la poblacin.

A partir de 1990 el financiamiento de la atencin primaria municipal se

modifica desde la facturacin por atenciones prestadas; por el sistema de
capitacin, que discrimina los municipios de acuerdo a sus condiciones de
urbano o rural y el grado de dependencia del fondo comn municipal (pobres
-no pobres).

En 1995 se promulga la ley 19.378, Estatuto de Atencin Primaria

Municipal que norma la administracin, financiamiento y coordinacin de los
establecimientos de atencin primaria, imparte instrucciones que abordan las
relaciones laborales de los funcionarios de salud municipal.

En la dcada de los 90 se ha trabajado en un proceso de

transformacin y reforzamiento de este nivel. El objetivo es convertir a los
consultorios en la base del nuevo modelo de atencin en salud, ms
moderno, humanizado y centrado en la satisfaccin del usuario.

79

En la actualidad nuestro pas cuenta con 420 establecimientos de atencin

primaria que son los Consultorios Generales Urbanos y Rurales (CGR y
CGU)

el 90% de estos administrados por municipios. El CESFAM La

Bandera cuenta en la actualidad con una capacidad instalada que es

insuficiente para la demanda y las prestaciones realizadas, esta situacin se
hace mas critica durante el ao 2005 debido a los cambios efectuados en el
proceso de sectorizacin (CESFAM) y por el aumento de la poblacin
inscrita.

5.2.- Concepto

CESFAM es la abreviatura de Centro de Salud Familiar. Estos

establecimientos son parecidos a un consultorio, pero su principal funcin no
es slo curar enfermedades, sino adems intervenir en la poblacin para que
se mantenga sana. Segn el artculo 63 del Reglamento Orgnico de los
Servicios de Saud (que modifica la estructura de los servicios de salud DS
N 42) los Centros de Salud Familiar son los establecimientos responsables
del cuidado de la salud de las familias y de cada uno de sus integrantes, a
travs de acciones de prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin. En
su inciso segundo seala Para ejecutar esas acciones debe contar con un
equipo de salud familiar que estar formado por profesionales y tcnicos,
especialistas en Medicina Familiar, o estar capacitados formalmente en lo
referido al enfoque familiar en salud.

Los CESFAM se definen como establecimientos dependientes de un

consultorio insertos en el nivel local, con base comunitaria en su origen,
diseo, implementacin y funcionamiento, orientados a la atencin mxima
de 20 mil personas, en un territorio geogrfico definido40.

40

Gobierno de Chile: [consultado de fecha 23 de enero de 2008] Disponible en:www.minsal.cl

80

Por su cercana con la comunidad y la definicin conjunta de las

acciones que all se otorgarn, pretende resolver de manera ms oportuna la
demanda de necesidades de salud de la poblacin a cargo.

5.3.- Sus componentes principales son:

1. La Sectorizacin: Es la subdivisin de un rea, de acuerdo a

ciertos criterios, para obtener unidades geodemogrficas ms pequeas
dentro la red asistencial, que presentan caractersticas semejantes esto
facilita su conocimiento y una relacin ms personal entre el equipo de salud
y la poblacin que all habita.

Esto implica un cambio radical en la estructura habitual de los equipos

por programas. La definicin de sectores debera considerar el tamao
poblacional, al igual que las variables culturales, sociales y econmicas, para
asegurar accesibilidad y equidad a la poblacin. Idealmente, la inscripcin en
cada equipo que atiende un sector, debiera ser por grupo familiar, para
mantener la perspectiva integral del modelo. La continuidad personal se
debera asegurar con cada uno de los profesionales del equipo; esto es,
profesionales de cabecera.

La identificacin y relacin entre el equipo y sus usuarios, se ve

favorecida por la agrupacin de stos, respecto a un territorio geogrfico
definido. Sin embargo, este criterio no debera ser aplicado de manera rgida,
dado que puede interferir con la libertad y satisfaccin de los usuarios.

81

2. Equipo de Salud Multidisciplinario: Corresponde al equipo de

salud en su conjunto que asume la responsabilidad de la oportunidad y
calidad de las atenciones de las familias que atiende, as como del impacto
en salud de stas.

3. Poblacin a Cargo: El equipo de salud, identificado en el punto

anterior, asumir la responsabilidad por el cuidado de la salud de un nmero
definido de personas que le son asignadas, beneficiarias del sector pblico

4. Informacin al Usuario y Participacin social: Las personas que

sean beneficiarias del sistema reciben una comunicacin a travs de cartas
personalizadas/ afiches / cartillas/ trpticos u otros medios de comunicacin,
de parte del Centro de Salud Familiar en donde se les informa la modalidad
de atencin y de quines asumen la co-responsabilidad por el cuidado de su
salud.

El propsito es redisear los consultorios con el fin de adecuar la

planta fsica a los nuevos requerimientos del modelo de salud familiar. La
base es transformar los consultorios en centros de salud familiar (CESFAM).

Los equipos de cabecera en forma sectorizada atienden a la poblacin

tanto geogrficamente como a las familias e individuos, mejorando la
cobertura en los CESFAM.

El mayor desafo del proceso, lo enfrenta el centro de salud, que, para

avanzar en un Modelo de esta naturaleza, requiere revisar profundamente
cada uno de los aspectos de su organizacin y funcionamiento.

82

Los sistemas de evaluacin del centro, deberan medir el logro de

resultados, o bien, de procesos claramente relacionados con stos. La
definicin de las metas y resultados esperados, en plazos determinados,
debera ser realizada con participacin de los receptores de los servicios, y
de acuerdo con las metas propuestas por las autoridades sanitarias
regionales y locales, pero adaptadas a las particulares condiciones del
centro.

Es necesario avanzar en la definicin de estndares, para los resultados

esperados de la operacin del centro, en trminos de:

- Resolutividad clnica: capacidad diagnstica, tratamiento de casos, flujo de

informacin y resolucin de casos por la red, prctica del cuidado de salud
basado en evidencias, etc.

- Efectividad poblacional: definicin y medicin de indicadores de dao y

factores de riesgo adecuados a la realidad local, cambio en el perfil de estos
indicadores, medicin de indicadores complejos de situacin de salud, etc.

- Eficiencia en el uso de los recursos: definicin y monitoreo de costoefectividad de las prestaciones, etc.

- Satisfaccin usuaria: oportunidad de la atencin, accesibilidad, tiempos de

espera, resolucin de problemas, percepcin de calidad, etc.

5. Sistema de informacin

Se requiere un sistema de informacin gil y moderno, que permita

monitorizar y evaluar en forma permanente la evolucin del centro de salud y
el logro de sus resultados. Este sistema ser clave para una gestin

83

informada y eficiente, sin la cual se dificulta esta orientacin a resultados y la

continuidad de atencin, al interior de la red.

6. Tamao del centro

Para poner en prctica los principios y procesos propuestos en este

Modelo, un centro de salud debera atender a una poblacin no mayor de
20.000 personas. Esta proporcin permite establecer, y mantener, la relacin
entre usuario y servicio, en los mbitos personal, familiar y comunitario, as
como una gestin eficiente, desde el punto de vista organizacional.

7. Descentralizacin

La necesidad de descentralizacin de la gestin, deriva de la

importancia de responder, eficientemente, a los problemas locales. El centro
de salud debera tender a un nivel de autonoma, que le permitiera ofrecer
respuestas oportunas y eficientes a los problemas detectados y priorizados,
localmente. Esto no significa un cambio en la estructura del sistema, en
relacin con la dependencia administrativa de los centros de los
departamentos de salud y corporaciones municipales. Ms bien, se traduce
en la capacidad de gestin y toma de decisiones local, en aspectos como
definicin y priorizacin de problemas; administracin de recursos financieros
(centros de resultados); administracin de recursos humanos, gestin clnica
y otros.

8. Gestin participativa

La descentralizacin debera extenderse, tambin, hacia el interior del

centro; traspasando niveles variables de autonoma, a los equipos de salud.
Ellos, al ser los conocedores ms profundos de la realidad de sus usuarios,

84

deben tener un rol protagnico en la definicin de los problemas, la seleccin

de las alternativas de intervencin, la asignacin de sus recursos y en la
evaluacin de sus procesos y resultados.

9. Liderazgo

Para avanzar en la implementacin de este Modelo, se requiere de un

equipo directivo para el centro, altamente capacitado y con las caractersticas
de liderazgo, que le permitan convocar y conducir un proceso de cambio de
esta magnitud. Para ello, es fundamental contar con especialistas en
atencin primaria, con disposicin a permanecer en el sistema, que tengan
orientacin y motivacin por el cambio, as como experiencia en procesos de
desarrollo de esta naturaleza. Su importancia es tal, que puede significar el
gran impulso, o el obstculo, para la implementacin del Modelo; por lo que,
al momento de elegir el equipo directivo de un centro en esta lnea de
desarrollo, sus caractersticas deben ser cuidadosamente evaluadas.

10. Generacin de incentivos

La evaluacin orientada a resultados, la descentralizacin de las

decisiones y el liderazgo, representan desafos para los equipos de salud
que, para ser desarrollados adecuadamente, requieren de una clara poltica
de incentivos. Estos permiten estimular el logro de objetivos especficos y
deberan ser motores para el cambio, en el mbito de los equipos.

11. Infraestructura

La infraestructura es la imagen ms concreta del centro que tienen los

usuarios. Esta debiera, entonces, representar las caractersticas del modelo
que se est proponiendo. El diseo debe estar centrado en los usuarios,

85

considerando sus expectativas y necesidades; y, adems, permitir la

realizacin de las actividades de salud que el equipo planifique, para la
atencin de las necesidades de sus usuarios. El diseo de la infraestructura,
tiene, tambin, un impacto directo en la satisfaccin usuaria; y, por lo tanto,
influye en la calidad de la atencin que otorga el centro. Estos aspectos son
especialmente importantes a la hora de disear nuevos centros de salud. Su
discusin ha sido incorporada en las normas de construccin de estos
establecimientos, por el Ministerio de Salud41.

5.4.- CESFAM La Bandera: Antecedentes.

La Comuna de San Ramn, fue creada mediante D.F.L.N13.260 del

17 de marzo de 1981. La Ilustre Municipalidad de San Ramn, comienza su
existencia efectiva el 22 de Noviembre de 1984, en Cabildo Abierto presidido
por S.E. el Sr. Presidente de la Repblica. La atencin a pblico se inicia el 2
de Diciembre de 1984 en la calle Alvear N6543, para trasladarse en 1986 al
actual Edificio Consistorial, ubicado en Av. Ossa N1771.

En la Comuna de San Ramn, se encuentra la histrica poblacin La

Bandera, que nace en 1968, a partir de grandes tomas de terrenos que
progresivamente se van asentando en el sector. Una particular caracterstica
de esta comunidad, es su amplia capacidad de organizacin poblacional que
le da un especial valor histrico, ser aqu en donde se asentar el
consultorio en cuestin, bajo las caractersticas particulares de su poblacin

41

MINSAL. Divisin de inversiones y desarrollo de la red asistencial. Departamento de normas: Gua

de diseo y planificacin de los Centros de Salud. [consultado de fecha 6 de abril de 2008] Disponible
en www,minsal.cl.

86

La primera toma en la poblacin La Bandera, fue la denominada

Toma del 26 de Enero, surgi de los pobladores sin casa por su necesidad
de obtener una vivienda digna, esta toma la organizaron personas que no
encontraban oportunidades, personas de procedencia surea y parejas que
no tenan una situacin estable. Estas personas vivan en forma precaria,
una vida deplorable, ya que carecan de servicios bsicos, especialmente en
la parte salud. La influencia poltica, especialmente del MIR partido poltico
de la poca, se hizo presente desde sus comienzos, quienes trataron de dar
una conduccin al conjunto de los pobladores de Santiago. Como ejemplo, la
realizacin del Congreso de pobladores sin casa, cont con la presencia de
siete delegados de otros siete campamentos, de 32 comits sin casa. El
apoyo que recibieron en gran parte fue de partidos polticos y organizaciones
izquierdistas, el resultado de este congreso fue la afirmacin de la lucha
armada para la obtencin de las casas.

5.5.-Breve Resea de la organizacin de la salud en La Bandera

Los antecedentes de la atencin en salud en La Bandera se remontan

a los primeros aos del Campamento 26 de Enero, donde

haba un

policlnico que era atendido por un practicante (poblador) y apoyado por

equipos mdicos conformados por militantes del MIR42.

El Consultorio La Bandera, acarrea en s todo el peso de una de las

poblaciones ms emblemticas de Santiago. Su historia es la gnesis de uno
de los bastiones de lucha ms importantes en la poca de la represin
militar. Por ello, este CESFAM es especial. Es uno de los ms antiguos del
42

La toma 26 de enero [consultado de fecha 15 de marzo de 2008] Disponible

en:www.memoriamir.cl

87

Servicio de Salud Sur-Oriente y tiene a cargo parte importante del sur de la

comuna.

Este consultorio actualmente cuenta con un (Servicio de Atencin

Primaria de Urgencias) SAPU, el cual, producto de una alta demanda dio
paso a la construccin de un Servicio de Urgencia Comunal (SUC) el cual
posee un mayor grado de complejidad y resolutividad y cuyo objetivo esta
orientado a descongestionar la urgencia de los hospitales de referencia
(Hospitales Stero del Ro y Hospital Padre Hurtado).

Desde el ao 2004, el antiguo consultorio La Bandera, comenz su

proceso de acreditacin como CESFAM La Bandera. Este centro responde
las necesidades de una poblacin humana, con una clara identidad social y
de pertenencia. Y, podemos agregar uno de los lugares en los que todas las
instituciones comunales ejercen una directa y fuerte influencia en la vida
comunitaria. Por ello, todo cuanto apunte a mejorar o perfeccionar su
accionar es de directa incidencia en la comunidad de la poblacin La
Bandera.

La visin del CESFAM, es crear un centro de salud que entregue

atencin a la comunidad de alta calidad tcnica y profesional, digna y
humanizada, con el fin de anticiparse al dao, motivando la participacin del
usuario y la comunidad a que asuman un rol activo como agentes de cambio
de su propia situacin de salud.

Segn lo establecen sus propias bases su misin es entregar a

nuestros usuarios atenciones en salud con enfoque biopsicosocial,
implementando el modelo de salud familiar, contribuyendo a mejorar la

88

calidad de vida de las personas, las familias y la comunidad, con un entorno

ms saludable independiente de su condicin econmica, social y cultural43.

5.6.-Lineamientos de accin:
Lineamientos sostenidos por el departamento de salud de la Comuna
de San Ramn para lo periodos 2008-2010

Orientacin a resultados, con nfasis en la resolutividad,

Efectividad y gestin clnica.

Sistemas de informacin eficientes.

Descentralizacin.

Gestin participativa.

Liderazgo.

Generacin de incentivos

Trabajo en equipo y red (intersectorialidad).

Capacitacin continua.

Satisfaccin de usuario interno y externo.

Participacin comunitaria.

Optimizacin de recursos fsicos, humanos y financieros.

Investigacin y docencia.

Coordinacin que garantice plazos de patologas, Auges detectadas.

Construccin de un nuevo centro de salud familiar en sector sur de la

comuna y proyecto de reposicin del CES San Ramn44.

43

ILUSTRE MINICIPALIDAD DE SAN RAMON (2004)

documentos municipales.
44
Ibdem.

Cesfam La Bandera. Serie de

89

5.7.-Organizacin del la salud municipal.

El

Departamento de Salud, depende administrativamente de la

Direccin de Desarrollo Comunitario de la I. Municipalidad de San Ramn,

tiene bajo su administracin, dos Consultorios Generales Urbanos o
actualmente llamados Centros de Salud (CES), el CES San Ramn y el CES
La Bandera, adems de dos Centros de Salud Mental (COSAM) y un Mdulo
Dental funcionando en la Escuela Nanihue de la poblacin La Bandera;
anexo al CES San Ramn, se encuentra el Centro Comunitario Modelo,
donde se atienden beneficiarios de tres Unidades Vecinales.

En cuanto a los programas mdicos; en el ao 2005 se trabaja con los

siguientes programas:

De la mujer

Del nio y del adolescente

Del adulto

De salud buco-dental

De salud mental

De capacitacin

Plan de promocin de la salud.45

Adems se incorporan los compromisos de gestin, las metas

sanitarias y las GES todo esto con el mismo presupuesto que antes.

5.8.-La planificacin estratgica

El desarrollo local es esencial para lograr que las acciones en salud y de

otros actores locales no parezcan desarticuladas. La comunidad no slo

45

Ibdem.

90

necesita que se desarrolle la organizacin de salud, sino que sta es slo

una parte del desarrollo completo de la comunidad. La planificacin
estratgica permite integrar los objetivos en salud dentro de un todo y llevar a
cabo acciones sinrgicas con los dems sectores de la localidad y de la
comunidad, para lograr un desarrollo conjunto46.

A pesar de los esfuerzos, el CESFAM la Bandera cuenta con una

capacidad instalada que es insuficiente para la demanda y las prestaciones
realizadas, esta situacin ser ms crtica durante los prximos aos, debido
a los cambios efectuados por el proceso de Sectorizacin y por el aumento
de la poblacin inscrita (aprox. 90.000 usuarios inscritos, slo en el CESFAM
La Bandera). Al comparar la disponibilidad de R.R.H.H vemos un dficit,
siendo los sectores marginados los ms afectados. Pues

la poblacin

asignada sobrepasa la posibilidad real de atencin eficiente.

.
Respecto a los mejoramientos para los funcionarios de salud, se cree
que aun se est muy lejos de satisfacer las aspiraciones del sector como
para lograr un mayor compromiso con la comunidad.

La cronicidad de los bajos sueldos, la falta de perfeccionamiento y

capacitacin, las limitaciones en la organizacin, seguirn dificultando un
enfoque de poblacin y trabajo con los funcionarios.

5.9.-La contradiccin entre la lnea tcnica y la lnea administrativa.

El traspaso del nivel Primario de Atencin a la administracin por parte de los

Municipios, ha provocado un deterioro de la Salud publica, pues se advierte

46

ILUSTRE MUNICIPALIDAD DE SAN RAMON, DEPARTAMENTO DE SALUD. (2004)

Planificacin de la salud comunal Santiago: Serie de documentos.

91

una reduccin del rol responsable y solidario del Estado en el tema de

Salud, en ello podemos advertir los siguientes factores.

La doble lnea de direccin: La lnea tcnica, objetivos, planes y

supervisin, y por otro la municipalidad, los CEDECOS y los
departamentos de salud comunal del sistema de salud chileno,
asumiendo en San Ramn caractersticas de no-complementariedad y
opciones distintas, marcadas por el calculo econmico.

El financiamiento de la salud comunal ha sido deficitario debido a esta

doble lnea. El sistema de obtencin de recursos por atencin
prestado ha obligado a una accin asistencia, con casi inexistentes
recursos para educacin, trabajo en la comunidad, acciones sobre el
medio ambiente o programas especficos para jvenes y ancianos.

Es sabido que esta doble lnea no obliga a la municipalidad a usar los

aportes ministeriales en los tems recomendados, prestndose la
salud no solo para clculos financieros sino que tambin para clculos
polticos-coyunturales.

Actualmente este es un punto central; o se vuelve a aun sistema nico de

salud con mayor responsabilidad estatal en la salud de la poblacin, que
accede en un 80 %

al sector publico, o se profundiza la dependencia

municipal esperando que la eficacia de los rganos comunales de decisin y

proposicin puedan superar una situacin de salud que resta cada da menos
vidas a cada poblador de san ramn.

Para asumir un proceso integrador de la atencin de salud se requiere un

esfuerzo colectivo durante el tiempo necesario para que se genere un cambio
cultural y estructural.

92

Las polticas de salud deben llevarse a cabo a travs de los

funcionarios del sector. En este sentido, es importante observar los procesos
de participacin, tambin desde el punto de vista de la interaccin entre los
actores involucrados en un determinado espacio o territorio, es decir la
comunidad. De este modo, en la medida que las polticas de salud deben
operar descentralizadamente, el rol de los equipos locales pasa a ser crucial.
Ello es particularmente relevante porque la interaccin entre los funcionarios
y sus usuarios, o con la comunidad en general, no es un encuentro entre
actores con igual posicin social. Es una interaccin asimtrica, donde los
agentes pblicos tienen poder y la poblacin no; mas an, ella depende de la
accin publica para satisfacer sus necesidades de salud.

El equipo de salud se puede observar como un sistema relacional,

puesto que en l se desarrolla un grupo humano estable, que a travs del
tiempo ha adquirido una serie de caractersticas que lo hacen nico. Este
equipo esta compuesto por un grupo profesional, tcnico y humano que
tiene a su cargo numerosas responsabilidades, entre ellas la deteccin de
necesidades y cuidados individuales, familiares y comunitarios, as como la
identificacin de los recursos con los que la propia institucin cuenta para
satisfacer las necesidades de la poblacin que atiende, y la planificacin,
ejecucin y evaluacin de los cuidados prestados.

93

5.10.-Situacin socio demogrfica de la comuna.

Cuadro N1

Dotacin de salud 2006 CENTRO DE SALUD LA BANDERA

Categora

N de

Dotacin

Dotacin

Total

Funcionarios ( hrs. Sem) Adicional (hrs. Sem.)

(hrs. Sem.)
Mdicos

55

286

341

Odontlogos

99

209

308

Matronas

44

132

176

Enfermeras

165

11

176

Kinesilogos

66

66

Nutricionistas

88

44

132

Asistente social

77

44

121

Auxiliares paramdicos 30

902

264

1166

Auxiliares de farmacia

44

44

Asistente dental

10

264

121

385

Administrativos

32

968

300

1268

Chferes

176

160

336

ambulancia

176

120

296

Auxiliares

21

308

486

794

Otros auxiliares

156

168

324

Rondines

200

200

Total

155

3522

2611

6133

Auxiliares de

94

Cuadro N 2
Usuarios Del CESFAM La Bandera

Categora ocupacional de la fuerza laboral de la Comuna

Rama De Actividad

N de
Ocupados

Industria Manufacturera

6.156

Construccin

3.522

Comercio, mantenimiento, reparacin de Vehculos

8.001

Hoteles

1.004

Transporte, Almacenamiento y Comunicaciones

2.464

Actividades Inmobiliarias, Empresariales y de Alquiler

3.254

Administracin Publica, Defensa, INP, Caja Previsin

966

Enseanza

1.337

Actividades de Servicios de Salud FONASA e ISAPRE

3.603

Otras Actividades

2.737

Fuente: INE 2002

La mayora de los Jefes de Hogar son hombres, pero se produce una

disminucin desde un 78 % a un 65 % de la fuerza laboral masculina, y un
aumento de las mujeres Jefas de Hogar de un 21 % a un 35 % en los ltimos
aos.

95

La tasa de desocupacin aumenta de un 12,4% a un 13,2%, mientras

que en la regin metropolitana es de un 9,8%; Histricamente la
desocupacin de la comuna ha sido superior a la regin.
Respecto al tipo de empleo y en las comunas en que trabajan, se distribuyen
de la siguiente manera:

Cuadro N 3
Empleo

EMPLEO COMUNAL

Trabajador asalariado

70,8%

Trabajador cuenta propia

17,1%

Servicio domestico

7,5%

Empleador

4,6%

Cuadro N 4

COMUNA EN QUE TRABAJA

Santiago

13%

San ramn

18,6%

La cisterna

6,6%

Las condes

5%

Providencia

5%

Se puede advertir que solo el 18,6 % de la fuerza laboral trabaja en

San Ramn, lo que significa que la gran mayora debe salir de la comuna a
trabajar, esto se traduce en problemas de inasistencia a los controles de
salud, bajas coberturas y poca adhesividad a los programas de salud.

96

Comparando datos de la encuesta Casen 1998 - 2000, la pobreza

aumenta de un 25,3 % a un 37,2 %, lo que es ostensiblemente mayor al
promedio de la Regin Metropolitana, que es de un 19 %, situacin que nos
ubica como una de las Comunas ms pobres de la Regin.

Cuadro N 5

Situacin de pobreza
Indigente

8,2%

ingreso

$30.882.-

mensual
Pobre No

29,0%

Indigente
No pobre

ingreso

$137.072.-

mensual
62,8%

ingreso

$382.784.-

mensual
Fuente: Casen

La poblacin de indigentes aument de un 3,6 % a un 8,2 %, y la de

pobres de un 21,7 % a un 29,0 %, disminuyendo as el porcentaje de
poblacin no pobre, de un 74,7 % a un 62,8% de los habitantes de nuestra
comuna.

Sistema Previsional de Salud

El 82,7 % de la poblacin se atiende en el Sistema Pblico, en el ao

1998 era de un 65%, y las personas afiliadas a Isapres, bajan de un 19 % a
un 8 %.

97

Factor Vivienda

En relacin a la vivienda existen 21.566 en la Comuna, casi todas

ocupadas, cuya condicin de tenencia es propia en un 72,7%. Prcticamente
en un 100% poseen cobertura de servicios sanitarios. Las familias allegadas
se aproximan al 23%, lo que acarrea patologas propias del hacinamiento.

El analfabetismo disminuye de un 3,7% a un 2,28% en la Comuna, lo

que es inferior a la Regin Metropolitana (2,73%).
La Comuna de San Ramn, cuenta con 13 establecimientos educacionales
municipalizados, cuya matrcula alcanza un 25,3% del total de la poblacin
de la Comuna entre 0 y 19 aos (que es de 31.385 personas).

Cuadro N 6
Caractersticas Educacionales

N
NIVEL EDUCACIONAL

PERSONAS

Nunca asisti

1,993

Pre-bsica

4,161

Especial/diferencial

512

Bsica/primaria

36,145

Media comn

20,141

Humanidades

3,876

Media comercial

6,182

Media industrial

4,725

Media agrcola

63

Media martima

16

Normal

161

98

Tcnica femenina

1,701

Centro de formacin
tcnica

1,695

Instituto profesional

2,174

Universitaria

3,678

Considerando

que

la

comuna

tiene

una

de

las

ms

altas

concentraciones de habitantes por Km2, y por todas las caractersticas antes

descritas de ocupacin, pobreza, y educacin,

sumado a focos de

delincuencia importantes, consumo y distribucin de drogas, se traduce en

un bajo ndice de expectativas para el individuo en desarrollo, y en una
poblacin altamente vulnerable ya que poseen importantes factores
condicionantes de riesgo para la salud.

99

CAPTULO III
FUNCIONARIOS DE LA SALUD MUNICIPAL: REALIDAD
DEL CESFAM LA BANDERA
6.1.-Generalidades

Los profesionales que trabajan en la atencin primaria son un grupo

heterogneo. Segn el artculo 5 de la ley 19.378 que establece el estatuto
de Atencin Primaria de Salud Municipal, se consideran funcionarios de
salud municipal:

a) Mdicos Cirujanos, Farmacuticos, Qumico - Farmacuticos, Bioqumicos

y Cirujano - Dentistas.
b) Otros profesionales.
c) Tcnicos de nivel superior.
d) Tcnicos de Salud.
e) Administrativos de Salud.
f) Auxiliares de servicios de Salud.

El citado cuerpo legal establece una serie de restricciones y

particularidades, las que no contribuyen a una adecuada gestin de los
recursos humanos. Por ejemplo, el sistema remuneracional de Atencin
Primaria se basa en el sueldo base mnimo nacional, ms un porcentaje de
aumento por la experiencia y la capacitacin que logra alcanzar cada
funcionario, lo que los encasilla en un nivel de la carrera funcionaria, con un
sueldo asignado. No existen incentivos econmicos basados en un ndice de
productividad individual.

100

En la actualidad, no hay cifras oficiales sobre la cantidad y tipo de

profesionales que trabajan en este sector. En el caso del CESFAM La
Bandera laboran en dicha institucin 138 personas.

6.2.- Brevsima sntesis del conflicto de la salud municipalizada.

En 1981 se inicia el proceso de traspaso de consultorios dependientes
de los Servicios de Salud, a las municipalidades. El personal es contratado
bajo la normativa Cdigo del Trabajo perdiendo la calidad de funcionarios
pblicos y por ende, derechos adquiridos, tales como Carrera Funcionaria y
Estabilidad Laboral, entre otros.
Posteriormente, entre 1984 y 1986, dadas las psimas condiciones
laborales bajo el nuevo empleador municipal (alcaldes), se forman los
primeros sindicatos de trabajadores de consultorios en las regiones
Metropolitana, V y VIII, sobretodo.
Luego, entre los aos 1987 y 1988, la confluencia de dirigentes de
sindicatos de consultorios municipalizados en dependencias del Ministerio de
Salud para reclamar por las deterioradas condiciones laborales bajo el
rgimen del Cdigo del Trabajo, va creando el marco propicio para el
surgimiento del primer referente orgnico: la Coordinadora Nacional de
Trabajadores de

Atencin Primaria de Salud Municipalizada.

Consecuentemente, en 1991 se lleva a cabo el I Congreso en

Valparaso, siendo la principal demanda de entonces, el retorno de los
consultorios a la dependencia administrativa de los Servicios de Salud. Por
otra parte, en 1992.- se realiza el II Congreso en Talca, asumiendo ya en ese
evento la imposibilidad de lograr el retorno a la antigua dependencia, optando
por un estatuto administrativo propio del sector, en el cual se recogieran las

101

principales aspiraciones del personal de la salud municipalizada, es decir,

Estabilidad Laboral y Carrera Funcionaria.
En julio de 1993, se realiza un gran paro nacional del sector, con una
convocatoria superior al 90%, lo que permiti suscribir un acuerdo con el
Gobierno
Salud

en

torno

al

futuro

Estatuto

de

Atencin

Primaria

de

Municipalizada.
En Noviembre de 1994 el Congreso aprueba el Estatuto de APS

Municipal, despus de que la coordinadora -mediante la gran movilizacin de

miles de trabajadores a Valparaso.- lograra parar las pretensiones de la
oposicin y de algunos alcaldes de anular el estatuto eliminando su artculo
1 (el del mbito de aplicacin)
En Junio de 1995 entra en plena vigencia la nueva normativa legal
para el personal de los consultorios municipalizados, postas y estaciones
mdicas rurales, generando un tremendo impacto positivo en lo econmico y
social, sobre todo para quienes llevaban aos de servicio en la salud
pblica.
A contar del ao 2000, en el marco del proceso de la Reforma
Sanitaria propuesta por el actual Gobierno, la CONFUSAM (Confederacin
de funcionarios de la salud municipalizada) se integra a la discusin sobre
los contenidos de dicha reforma, hacindose parte de la movilizacin
nacional de la salud en contra de la marcada tendencia privatizadora que
pretendan imponer algunos actores polticos y econmicos, tanto de la
derecha, como del propio Gobierno. Como actor del CONGRES (Consejo
Nacional de los Gremios de la Salud), CONFUSAM particip en todas las
movilizaciones en defensa de la Salud Pblica.

102

Esta reforma se inici formalmente en el Gobierno de Don Ricardo

Lagos con la elaboracin y la tramitacin de al menos tres leyes
emblemticas del proceso:
1. Ley Sobre Autoridad Sanitaria. N 19.937
2. Ley AUGE, del rgimen de garantas explicitas N 19.966
3. Ley de ISAPRES (En dos instancias y modificaciones
complementarias) N 19.895 y N 20.015, respectivamente.

6.3. Elementos de conflicto en los funcionarios de la salud.

Uno de los problemas que enfrenta el CESFAM La Bandera, es la

rotacin constante de personal mdico, lo que se contradice con los fines del
CESFAM. Cmo se va a lograr una coordinacin eficiente entre la poblacin
usuaria del CESFAM y el mdico, si ste cambia constantemente?

Slo en la ltima dcada se ha observado un flujo importante de

mdicos extranjeros (ecuatorianos, uruguayos y cubanos). En general, los
mdicos chilenos no se interesan en trabajar en la atencin primaria, con
excepcin de los recin egresados que buscan alcanzar un puntaje para
poder ser aceptados en las becas de especialidad. Los mdicos chilenos que
buscan permanecer en atencin primaria son cada vez menos, aunque se
est observando un incipiente grupo de profesionales mdicos con fuerte
vocacin de servicio pblico que ha decidido especializarse en Medicina
Familiar.

103

6.4.-De la Carrera Funcionaria

Segn el artculo N 18 del Reglamento de la Carrera Funcionaria del

personal regido por el Estatuto de Atencin Primaria de la Salud Municipal
(Decreto 1899 de 1995) se entiende por carrera funcionaria el conjunto de
disposiciones y principios que regulan la promocin, mantencin y desarrollo
de cada funcionario en su respectiva categora.

Ella deber garantizar la igualdad de oportunidades para el ingreso y

el acceso a la capacitacin; la objetividad de las calificaciones y la estabilidad
en el empleo; reconocer la experiencia, el perfeccionamiento y el mrito
funcionario, en conformidad con las normas de este Reglamento y la Ley N
19.378.

Del artculo 19 del citado cuerpo legal, se desprende que los

elementos constitutivos de la carrera funcionaria son:

a) Experiencia: el desempeo de labores en el sector, medido en bienios. El

reglamento de esta ley establecer el procedimiento para reconocer los aos
de

servicios

efectivos

en

establecimientos

pblicos,

municipales

corporaciones en salud municipal. Dicho reconocimiento se efectuar en

base a la documentacin laboral y previsional que permita acreditar los aos
que cada solicitante pida que se le reconozcan como servidos.

b) Capacitacin: el perfeccionamiento tcnico profesional del funcionario a

travs de cursos o estadas programados y aprobados.

c) Mrito: la evaluacin positiva que el desempeo del funcionario haga la

comisin de calificacin comunal.

104

Uno de los problemas que enfrentan los funcionarios de la salud es

que si bien el artculo 31 de la ley 19.378 consagra la igualdad de
oportunidades. En el artculo siguiente, surge la primera traba, para ingresar
a la carrera funcionaria se requiere un contrato indefinido, previo concurso
pblico de antecedentes, cuyas bases sern aprobadas por el Concejo
Municipal y ser convocado por el Alcalde respectivo. (Art. 32. ley 19.378).
La mayor parte del personal del CESFAM La Bandera se rige por contratos a
plazo fijo, o contrataciones anuales, lo cual provoca un clima de constante
inestabilidad laboral e influye directamente en los incentivos y el desempeo
de las funciones.

6.5.- El problema de la capacitacin

El 9 de julio de 2005 el Ministerio de Salud public una resolucin cuyo

objetivo era reglamentar programas de capacitacin y perfeccionamiento de
funcionarios que se desempean en Atencin Primaria de Salud,
especficamente a todos aquellos trabajadores contemplados en el artculo 5
de la ley 19.378.
Segn el Artculo sptimo, los postulantes debern satisfacer
requisitos como: haberse desempeado al menos dos aos en sus
funciones, contar con el patrocinio del respectivo empleador, entendindose
por tal su formal e irrevocable compromiso de: i) mantener el cargo y la
remuneracin

al

becado

durante

todo

el

perodo

que

dure

el

perfeccionamiento; ii) arbitrar las medidas ordenadas a mantener el debido

nivel de atencin a los usuarios durante su ausencia; no haber participado en
cursos o pasantas que hayan: i) sido financiados con fondos fiscales; ii)
versado acerca de materias atinentes a la Atencin Primaria o la Salud

105

Familiar; y iii) tenido un nivel a lo menos equivalente al de aquellos ofrecidos

por el Programa regulado por este Reglamento.47

Una de las exigencias para acreditar una eficiente carrera funcionaria

es el de la capacitacin, pero ste es un problema que no siempre es
manejado de manera ptima en los CESFAM. As lo expres la Contralora
General de la Repblica en un dictamen del ao 2006, segn ste se ha
comprobado que ciertos departamentos de salud municipal han asignado un
determinado puntaje a certificaciones de cursos de capacitacin que no
cumplen con las exigencias previstas en el decreto N 1889/95 salud,
conforme a una interpretacin de lo indicado en su propio reglamento interno
municipal, al que le corresponde solamente suplir los eventuales vacos que
pudieren existir en el decreto supremo antes indicado, pero no interpretar
ste ms all de lo que se hubiere indicado expresamente en su normas.
Asimismo, se han presentado situaciones en que la autoridad edilicia no ha
reconocido

cursos

de

capacitacin

por

no

haberse

registrado

la

documentacin que lo certifique dentro de un determinado plazo, siendo que

la ley no ha fijado trmino para acreditar dichas actividades ante la entidad
administradora de salud correspondiente48.

Una de las contradicciones resulta a la hora de reconocer las

capacitaciones, as el Senador Garca en intervencin en el Senado seal:
Hay que reconocer los cursos de capacitacin. Si permanentemente se dice
a los funcionarios que para mejorar la atencin de los pacientes, para
mejorar la atencin oportuna de salud, deben capacitarse, parece razonable
que los cursos pertinentes sean reconocidos con una renta ms elevada y,
47

Resolucin N 68.- Santiago, 11 de mayo de 2005. Ministerio de SaludREGLAMENTA

PROGRAMA DE CAPACITACION Y PERFECCIONAMIENTO DE FUNCIONARIOS QUE SE
DESEMPEAN EN ATENCION PRIMARIA DE SALUD Publicada en el Diario Oficial de 09 de
julio de 2005.

48

Dictamen N 19 958 de la Contralora General de la Repblica de fecha 02 de mayo de 2006.

106

tambin, que se den facilidades de tiempo para llevar a cabo las tareas de
capacitacin, a fin de que los funcionarios no tengan que desarrollarlas en su
perodo de descanso, que -como ya seal- muchas veces es bastante breve
debido a que durante l son llamados a completar turnos49.

6.6. Las iniciativas legales que perfeccionan la labor del funcionario de

salud municipalizada.

Ley 20250 MODIFICA LAS LEYES N 19.378 Y 20.157 Y CONCEDE

OTROS BENEFICIOS AL PERSONAL DE LA ATENCIN PRIMARIA DE
SALUD
Con fecha 6 de Febrero de 2008 se publica en el Diario Oficial de la
Repblica el texto ntegro de la nueva norma legal que otorga ms beneficios
al personal de la APS municipal. Ley N 20.250 de 2008.

Entre los beneficios a destacar se encuentra el del Incentivo al Retiro

que otorga 21.5 meses de remuneraciones promedio a quienes opten por
retirarse cumpliendo los requisitos fijados por la ley. Se obliga a las
Entidades Administradoras a incorporar al Estatuto de Atencin Primaria de
Salud Municipal (Ley 19.378) a funcionarios que realicen directa y
personalmente actividades en salud pero regidos por una norma legal distinta
al estatuto mencionado. Se entrega el Bono de Zonas Extremas a todo el
personal que se desempea en salud municipal en las regiones I, II, XII y XV,
adems de las provincias de Chilo y Palena, personal que adems tendr
derecho a cinco das de Feriado Legal Adicional. A lo anterior se agrega el
pago de un bono por cumplimiento de la meta de vacunacin fijada por el
MINSAL y ya cumplida por el 100% a nivel nacional, por un monto

49

OFICIO Sesin 37, en martes 1 de agosto de 2006 .PROBLEMAS DE TRABAJADORES DE

HOSPITAL REGIONAL DE TEMUCO. Intervencin del Senador Garca.

107

ascendente a $ 130.000, pagaderos en dos cuotas de $ 50.000 (30 das

despus de publicada la ley) y de $ 80.000 en Marzo 2008.

Estas

nuevas

conquistas

de

la

CONFUSAM

se

vieron

complementadas el pasado 30 de Enero con la noticia de que a partir del

presente ao y todos los aos, el da 6 de Septiembre ser celebrado el Da
de la Atencin Primaria.

6.7.- Necesidades del Funcionario de salud en el marco del nuevo

Modelo de Atencin

6.7.1.-Especializacin

El equipo debera estar conformado por personas pertenecientes a

distintas disciplinas, que sean especializadas; es decir, con formacin
especfica en el rea de la atencin primaria. Esto es especialmente
importante, en relacin con los profesionales. En este sentido, es necesario
que el centro cuente con mdicos especialistas en medicina familiar, en
cantidad o proporcin adecuada (al menos uno en cada equipo), para
aumentar la resolutividad y eficiencia de los equipos de salud. Asimismo, es
recomendable la existencia de especializacin de los otros miembros que los
conforman (enfermera, matrona, nutricionista, asistente social, odontlogos,
tcnicos en enfermera, entre otros).

6.7.2.-Trabajo en equipo

El equipo de salud debera ser claramente identificable por sus usuarios.

Para ello, es necesario que exista un espacio fsico definido para cada
equipo.

108

La composicin de los equipos de salud deber definirse en el nivel

local, de acuerdo con las necesidades, prioridades y objetivos de salud. Para
desarrollar equipos de trabajo efectivos, se requiere capacitacin y puesta en
prctica de una serie de tcnicas especficas, que faciliten el desarrollo y
mantencin de stos. Se requiere, tambin, de tiempo para su entrenamiento
permanente. El trabajo en esta rea en particular, no debe descuidarse pues
constituye una importante forma de mantener la motivacin y rendimiento de
los equipos.

Debe existir una relacin funcional entre el tamao del equipo y la

poblacin atendida, el tamao del grupo de usuarios que se debera
relacionar con cada equipo, es variable. Depender de las condiciones del
centro, del espacio disponible y de las personas que componen el equipo. En
un centro que atienda 20.000 personas, deberan existir entre 3 y 4 equipos
de salud.
Cada equipo debera contar con un mdico por cada 2.000 habitantes50 .
Esta cifra se basa en una tasa de consulta anual de 3 por habitante, y un
rendimiento en la atencin de 4 consultas por hora; destinando adems, un
20% de la jornada laboral, a actividades de gestin clnica, trabajo en equipo
y otras labores de atencin, no contempladas en la consulta (visitas
domiciliarias, trabajo comunitario, etc.). La relacin entre nmero de usuarios
y otros miembros del equipo debera, tambin, ser mejorada, en relacin con
los estndares actuales. Su cuantificacin, sin embargo, debe ser materia de
definicin de cada centro, de acuerdo con sus prioridades y estrategias de

50

La cuantificacin de la proporcin mdico /usuario se realiz a travs del siguiente clculo:1

jornada mdico = 240 das x 8,3 horas = 1992 horas/ ao - vacaciones y capacitacin (1 mes) =1826
horas = 7304 consultas (rendimiento 4/hora) - 20% horas de gestin clnica = 5843 consultas, si tasa de
3 cons /ao = 1947 usuarios por jornada mdico.

109

intervencin, considerando las caractersticas de sus profesionales y resto

del personal.

6.7.3.-Formacin permanente.

El equipo, adems de contar con especializacin en temas de atencin

primaria, debera tener acceso a instancias de formacin, que le permitan
mantenerse actualizado en temas relacionados con su desempeo (tanto en
lo clnico como en lo organizacional). Este aspecto tiene, adems, una fuerte
incidencia en la motivacin y calidad del trabajo.

6.7.4.-Satisfaccin laboral.

Los miembros del equipo de salud, son los protagonistas en el cambio de

la atencin primaria. Es fundamental, entonces, que tomen conciencia de
ello, se entusiasmen y tengan las condiciones laborales para ejercitar los
cambios en un clima adecuado. Es especialmente necesario que existan
espacios para compartir las experiencias, reforzarse mutuamente y exigirse
complementariedad.

La satisfaccin laboral es una condicin esencial para lograr la estabilidad

de los profesionales y tcnicos, que tienen a cargo una comunidad. La
continuidad de la atencin depende, en parte, de ello.

La satisfaccin laboral debe fundarse en un profundo compromiso con la

misin a realizar, y con condiciones laborales justas y estimulantes, las que
podrn ir mejorando en el tiempo, a medida que se va ganando en
financiamiento y experiencia.

110

ANALISIS DE LOS RESULTADOS

Tcnicas de investigacin

La investigacin cualitativa, utiliza mtodos y tcnicas de investigacin

generalmente aceptados:

1.- Encuesta.
2.- Focus Group.
3.- Observacin no participante.

La Muestra.

Para que los datos obtenidos en la investigacin sean confiables, es

necesario determinar rangos distintivos de la muestra. A esto se le denomina
coherencia estructural. En esta investigacin tiene relacin principalmente
con los funcionarios del CESFAM La Bandera.

Descripcin de la muestra

Las participantes en esta investigacin, fueron mujeres y hombres, con

trayectoria laboral de a lo menos cuatro aos, en el centro de salud La
Bandera durante el periodo previo y posterior en que se pas de Consultorio
a Cesfam.

Los rangos de edades son fluctuantes entre los 25 y 65 aos de edad.

En un 100%. Se trat de personal tcnico- administrativo y, por ltimo que se
desempean en servicios de trato directo con el pblico.

111

Criterios de seleccin de la muestra.

Rango de edad de entre 25 a 65 aos.
Experiencia laboral por sobre los 4 aos.
Con trato directo con la poblacin receptiva de los servicios.

Plan de anlisis.

1) Los participantes, fueron

elegidos en los distintos servicios del

CESFAM La Bandera, por cumplir con los criterios antes descritos,

fueron informados previamente de la investigacin, donde se les indic
los objetivos de sta, explicando la finalidad, y los temas a tratar, para
as obtener su consentimiento a priori. La encuesta se les aplic en
horarios de trabajo y fueron contestadas en forma voluntaria por
quienes quisieron participar. En cuanto a las sesiones

del Focus

Group, tuvieron una duracin de 90 minutos y se trataron tpicos

descritos a continuacin, todos relativos a la calidad del trabajo y la
entrega del mismo a los usuarios del CESFAM La Bandera.

2) Luego

de

este

consentimiento

de

quienes

cumpliendo

las

caractersticas antes descritas, quisieron participar voluntariamente, se

les explic adems que iban a ser partcipes de un grupo de discusin
o Focus Group, donde tendran que hablar acerca de cmo es su
trabajo. Al pedirles hablar acerca de cmo es su trabajo, se trataron
los temas de satisfaccin, motivacin, y auto imagen en su lugar de
trabajo, entre otros.

112

3) Las moderadoras fueron las autoras de la presente investigacin.

Luego de recogida la informacin se hizo el anlisis de los discursos,
en todos los niveles de la informacin, para as lograr tener las
conclusiones y resultados correspondientes.

4) Se agruparon los datos segn los criterios descritos.

Variables consideradas.
Funcionario del sector pblico, CESFAM la Bandera, El presente
estudio se realiz con personal profesional, tcnico administrativo, y
auxiliares

para

intentar

descubrir

la

percepcin

del

cambio

organizacional que les ha afectado directamente en su trabajo,

producto de la puesta en marcha del modelo CESFAM de Atencin
Primaria.
Edad. se refiere al rango cronolgico en el cual la persona se ubica.
En este estudio se tomaran cuenta el nmero de aos cumplidos por
el profesional. Los rangos considerados son los siguientes entre 25 y
65 aos de edad.

I. Resultados de la Encuesta:

Ellos ven, en la APS del pasado: equipos de salud bsicos, menor

presupuesto, problemas de accesibilidad, baja tecnologa, baja capacitacin,
mala carrera funcionaria, menor nfasis en la gestin, altos tiempos de
espera, pacientes citados sin priorizacin de demanda, menos centros de
APS, mayor poblacin a cargo, menor resolutividad, falta de nfasis en

113

promocin de la Salud y poblacin ms pasiva. En la APS del presente, no

ven mayores avances ni cambios sustanciales.

Del universo de los trabajadores que se desempean en el CESFAM

La Bandera, la muestra tom a 21 funcionarios de distintas reas y distintas
funciones dentro del centro, a fin de considerar una masa principalmente
heterognea del CESFAM y as abordar la mayor parte de problemas y
ventajas de dicho servicio de salud. Las preguntas entregadas a los
participantes de la muestra fueron las siguientes:

Preguntas de la Encuesta:

1. Cul es la dificultad ms importante que identifica dentro de su rea

laboral?

2. Qu soluciones propone para enfrentar los problemas para desempear

su trabajo?

3. Qu nota le pondra a los siguientes factores laborales?

- Dependencias propias de los funcionarios (casino, casilleros, lugar de
esparcimiento, camarines)
- Boxes u oficinas donde desarrolla su trabajo.
- Relacin con sus superiores jerrquicos.
- Relacin con los compaeros de equipo.
- Nuevo sistema de atencin sectorizada.
- Desempeo de los funcionarios.
- Administracin de los recursos.
- Capacitaciones realizadas.
- Canales de informacin.
- Clima laboral.

114

4. Con respecto a los temas tratados en esta encuesta. Qu observacin

propondra que no haya sido abarcado en este cuestionario?

Resultados de la encuesta.

1. En lo relativo a si identifica problemas laborales; el 80,95% reconoce que

los hay.

2. Frente a la pregunta que se les solicitaba que priorizaran los problemas

ms importantes en el desempeo de sus funciones, el orden jerrquico fue:

Infraestructura:

pequeas

obsoletas

para

los

requerimientos. El espacio no es confortable.

Construccin del establecimiento precaria y deteriorada.

Ocurren las mismas goteras

todos los inviernos,

reparan el lugar y queda igual.

Mala distribucin de los espacios. No se usan bien los

recursos y se distribuyen desordenadamente los baos,
unidades de tratamientos, etc.

No existen espacios propios para los funcionarios, no

hay duchas, cocina ni camarines.

3. Las soluciones ms mencionadas por los encuestados, de transcriben en

el orden jerrquico que arroj la misma.

a.-Construccin de baos y duchas.

b.- Mayor capacitacin laboral.

115

c.- Creacin de un diario mural informativo que

sea un medio de comunicacin, unidad y de
sentido de pertenencia a los trabajadores del
CESFAM La Bandera.
d.- Entrega de talleres para los funcionarios, que
permitan mejorar las relaciones interpersonales.
e.- Fomento de instancias recreativas.
f.- Entrega de incentivos monetarios, para hacer
ms estimulante el trabajo.
h.-Contratar guardias, para dar mayor seguridad
en el trabajo.
i.-Mejorar

el

entorno,

travs

del

embellecimiento del establecimiento.

j.- Realizacin de reuniones de equipo para
organizar el trabajo.

4. Una de las observaciones ms interesantes de la encuesta es que en el

tem de las notas que se le asignaba a un concepto, ms del 50% de los
funcionarios le puso nota sobre 6 al nuevo sistema de sectorizacin, lo que
evidencia las ganas de mejorar continuamente las condiciones laborales.

5. En el ltimo tem result interesante evidenciar que los encuestados,

perciben en su gran mayora, resistencia por parte de los usuarios a la
implementacin del nuevo modelo. El usuario tiene internalizada y arraigada
la idea del consultorio, se resisten a adaptarse a la sectorizacin en la
entrega del servicio, lo que provoca reclamos y un clima de relacin
funcionario-usuario conflictivo.

116

II. El Focus Group.

Para realizar el diagnstico de la situacin actual, se utilizan diferentes

fuentes de informacin, destacando entre ellas los Informantes Claves del
municipio. Se consideran informantes clave las personas que, por su trabajo
o conocimiento sobre el municipio, puedan aportar informacin relevante
para el diagnstico, como por ejemplo los profesionales involucrados en la
puesta en marcha de las acciones de desarrollo del modelo CESFAM.

En primer lugar, las investigadoras, realizaron encuestas a un nmero

de funcionarios del CESFAM La Bandera. Una vez realizadas las entrevistas,
se convoc un Focus Group, con el fin de contrastar y complementar la
informacin obtenida a travs de esas mismas entrevistas y de otras fuentes
de informacin consideradas. El focus group se realiz el da 7de noviembre
de 2007, con un total de ocho personas.

Las moderadoras presentaron a los participantes, escenarios o

problemas, y uno o ms observadores toman notas de la discusin e
interaccin resultante. Si se emplean preguntas, stas tienden ms a ser
herramientas para guiar la discusin, buscar mayor detalle, o fomentar la
exploracin de tpicos relacionados.

Se les present el objetivo del Focus. El tema se denomin Las

implicancias del nuevo modelo de salud familiar, desde la perspectiva de los
funcionarios del CESFAM La Bandera.

1. Estructura del Focus Group realizado en el marco del CESFAM La

Bandera.

1. Introduccin

117

Presentacin del Proyecto, definicin de objetivos de la sesin de

trabajo y descripcin de la metodologa.

2. Anlisis de la realidad en el funcionamiento del CESFAM La Bandera.

Se

exponen

algunos

aspectos

bsicos

sobre

la

realidad

socioeconmica del municipio utilizando como base la informacin obtenida a

travs de otras actividades del proyecto (Entrevistas a Informantes Clave y la
Recopilacin de datos estadsticos). La informacin expuesta se toma como
punto de partida para realizar un anlisis ms exhaustivo de los temas
considerados ms relevantes.

3. Informacin Bsica

Como herramientas para guiar la discusin y generar debate se

utilizaron los resultados de la encuesta previamente hechas a 21 funcionarios
del CESFAM La Bandera.

4. Principales Elementos De Reflexin

Tras la exposicin y debate de los documentos anteriormente

presentados, se gener un debate sobre los temas expuestos y a travs de
una tormenta de ideas se complet la relacin de aspectos que actualmente
o en el futuro pueden tener un impacto relevante en la aplicacin del nuevo
modelo de salud familiar. Luego, se llev a cabo una priorizacin de los
temas que surgieron mediante un reparto de votos. Los temas comentados
se agruparon y aparecen por orden de importancia a continuacin:

118

1. infraestructura.
2. Remuneracin.
3. Capacitacin.
4. Dotacin de personal.
5. Clima organizacional.
6. Estabilidad laboral.
7. Relacin funcionarios-usuarios.

1) Infraestructura:

La situacin laboral actual de los funcionarios del CESFAM La

Bandera podra definirse de la siguiente manera:
1. Falta

de

identidad

con

las

funciones

que

desempea.
2. Inseguridad en los procedimientos, tcnicas y
procesos de trabajo.
3. Riesgo para la seguridad e integridad del usuario.
4. Insatisfaccin del usuario por la atencin que
presta este funcionario.
5. Deshumanizacin en la atencin del usuario y su
familia.
6. Mala utilizacin y deterioro de los equipos de
trabajo.
2) Remuneraciones:
Las remuneraciones, son un factor de insatisfaccin laboral constante,
que no permite desarrollar e internalizar en los funcionarios los conceptos de
carrera funcionaria y estabilidad laboral, ello atenta primeramente contra la
seguridad el empleo, y por ende contra el incentivo que esta materia, podra

119

significar en el trabajador de la salud, as se atenta principalmente contra la

entrega del servicio.
3) Capacitacin
Las necesidades de capacitacin detectadas tienen fundamento en los
conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes en las siguientes reas:
Que cada CESFAM, defina las funciones y responsabilidades segn
criterio de las jefaturas y unidades, lo que permite la asignacin de
responsabilidades laborales asumidas de manera transversal, es decir, que
exista un trabajo coordinado que permita que un trabajador, asuma en caso
de emergencia las funciones de otro, en caso de urgencia.
La atencin primaria est hacindose cargo, y en forma creciente, de
problemas ms complejos. Para ello se requiere, por una parte, incrementar
fuertemente el nmero y tipo de becas de especializacin para egresados de
las distintas profesiones de la salud para contar en un plazo breve con un
nmero crtico de especialistas en esta rea, y por otra parte, poner
incentivos monetarios suficientes para la retencin de estos en el sistema
pblico
3) Dotacin de personal
La dotacin de personal, presenta en este centro de salud, los
problemas comunes a la mayora de los centros de atencin primaria. Falta
de personal especializado, y sectorizacin excesiva de las funciones. Todo lo
cual contribuye a una gestin deficiente.

120

5) Clima organizacional.
Como ya se mencion en prrafos anteriores, toda organizacin tiene
implcito un clima organizacional, bajo el cual se desarrollan las actividades
diarias de trabajo. Por lo tanto, debemos mencionar que este clima
organizacional, en el caso del CESFAM La Bandera, es susceptible de
resumirse en los siguientes lineamientos.
6) Estabilidad laboral.
Es de urgencia, resolver la inestabilidad y precariedad del empleo en
el CESFAM La Bandera. Ello, es el pilar de todos los puntos desarrollados
previamente en el Focus Group.

En la medida de que existan contrataciones bajo la modalidad actual

(boleta/ honorarios, 60 % aprox.) ) las personas que laboran en este lugar,
no tendrn buena percepcin del trabajo

y menos motivaciones para

conservar su empleo, en debido al alto porcentaje de personal a contrata u

honorarios, a travs del envo de leyes que permitan tener plantas que
efectivamente respondan a las necesidades y requerimientos de las
instituciones.

7) Relacin funcionarios-usuarios.

El actual modelo de salud, impone una relacin funcionario-usuario,

que debe ir ms all de la mera entrega de informacin o de las tareas
encomendadas dentro de sus funciones.
Del focus Group, se puede desprender que los trabajadores, no tienen
mala percepcin de sus funciones, pero puede evidenciarse, que no se toma
como un desafo personal el mejoramiento de la relacin funcionario-usuario.

121

Recomendaciones generales.
En cuanto a la programacin de la administracin de un CESFAM, se
debe realizar una buena programacin y planificacin de las actividades,
definiendo flujogramas de derivacin, as como la preparacin de los
funcionarios, para reemplazar y ser capaces en caso de necesidad, de
asumir funciones de otros funcionarios, en periodos de crisis, alta demanda
de pblico o ausencia de personal, por razones variadas.

Adems, es recomendable crear guas o protocolos de

consejera para casos tpicos o problemas recurrentes,
tomando los resguardos necesarios en consideracin de
las particularidades de la poblacin.

Generar las medidas necesarias para que los equipos

tengan la continuidad suficiente para desarrollar su
trabajo en forma constante y sistemtica. En este mismo
mbito, es importante velar porque las coyunturas
especficas de la atencin primaria, como planes de
invierno, u otros no quiten prioridad al trabajo de los
equipos de salud familiar.

Necesidad de realizar adecuadamente los registros de

las intervenciones, teniendo en claro que toda actividad
que no cuenta con registros no es considerada al
momento de realizar los anlisis de las actividades
implementadas con la familia.

Realizar las intervenciones en equipo o al menos en

dupla de manera de complementarse y poder realizar las
correcciones necesarias en las acciones implementadas.

122

Recomendaciones especficas:

Inventivo desde las formas de administracin:

Aumentar el per cpita, ligado a recursos disponibles para compra de

servicios. La estructura de financiamiento de la atencin primaria no incentiva
el mejoramiento en calidad ni la mayor resolutividad requeridos por el
sistema de salud. Una forma creativa de enfrentar este desafo es
entregarles mayores recursos a los municipios para que incrementen su
capacidad resolutiva en ciertas patologas o reas. La idea es que los
profesionales tengan un incentivo a quedarse con los pacientes en ese
nivel, y que puedan comprar servicios a especialistas o de laboratorio segn
su necesidad. Para ello, se debiera crear un mecanismo similar a Chilecompra que permita acceder a servicios de calidad estandarizada, al menor
precio posible.

Aumentar la incorporacin de tecnologa

Ficha electrnica. La incorporacin de la ficha clnica en formato electrnico

es una tendencia mundial, ya que mejora los sistemas de registro y
monitoreo de los problemas de salud, mejora la gestin clnica y permite la
toma de decisiones con mejor nivel de informacin. Muchos programas de
mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, y de nfasis en lo
preventivo-promocional se basan en un sistema informatizado: alertas
automticas de citacin de pacientes, control de errores en prescripcin de
medicamentos, centros de llamados, cumplimiento de protocolos o guas
clnicas, etc.

Sistemas electrnicos de referencia y contrarreferencia. El xito de los

sistemas modernos de salud depende en gran medida de lo que hacen los

123

actores en los distintos niveles y de su comunicacin e interrelacin. Un

elemento clave de estos sistemas lo constituyen los procesos de referencia
(cuando un paciente es derivado a un especialista, o para un examen) y de
contrarreferencia (cuando se devuelve a la atencin primaria, con un
resultado u opinin). Muchas interconsultas se pierden o desaprovechan por
mala gestin de estos procesos, lo que sera fcilmente corregible con la
integracin de sistemas informatizados para este fin.

Romper el status quo laboral

Incentivos econmicos a mejores funcionarios, centros de salud y comunas.

El rgimen contractual imperante en la atencin primaria establece tmidos
incentivos para aquellos que logran un mejor desempeo en sus funciones.
Un requerimiento esencial para entrar en un crculo virtuoso de mayor calidad
es traspasar los beneficios logrados a los mejores funcionarios, centros de
salud y municipios a travs de una estructura de incentivos atractiva.

Incentivos econmicos por estado de salud de la poblacin a cargo.

El incentivo asociado al pago per-cpita no es suficiente para

promover acciones tendientes a elevar el estado de salud de esa poblacin.
Para este fin, se deben crear incentivos monetarios vinculados con la entrega
de servicios preventivos a nivel individual, y acciones pblicas de fomento de
la salud, y con incremento de los niveles de salud de esa poblacin a cargo.

7. Aumentar recursos en prevencin de enfermedades y promocin de

la salud
Reorganizar servicios actualmente disponibles segn evidencia de costoefectividad. El nmero y variedad de servicios de salud entregados en el nivel

124

primario deben ser revisados con criterios de costo-efectividad, de manera de

optimizar el impacto sanitario en la poblacin atendida al menor costo
posible. Ello implica reordenar los servicios curativos o el manejo de
pacientes crnicos para, por ejemplo, reformular el calendario de control del
nio sano y de embarazo, incorporando prestaciones altamente efectivas y
de bajo costo.

Coordinar esfuerzos intersectoriales. La promocin de la salud no es una

tarea exclusiva de los profesionales de la salud. La accin (u omisin) de
distintos sectores, como educacin, vivienda, CONACE, etc., impactan
directamente en el nivel de salud de la poblacin. Por lo tanto, aparece como
evidente la necesidad de coordinar esos esfuerzos para aumentar el impacto
en la poblacin.

Incrementar recursos para fomento y proteccin de la salud disponibles

para organizaciones locales, escuelas/liceos, clubes deportivos, etc. Las
organizaciones locales no son slo las que mejor conocen los problemas de
salud de la poblacin, sino tambin quienes pueden idear soluciones ms
acordes a su realidad. Por eso, cualquier esfuerzo para fomentar la salud
debe estar desarrollado y fuertemente enraizado en la misma comunidad que
se pretende impactar. Una forma de hacer esto viable es ofrecer fondos
concursables para que estas organizaciones se interesen en desarrollar tales
actividades.

125

Cmo llevar a cabo el cambio del CESFAM La Bandera?

Para el siclogo social Edgard Shein, especialista en cambios

organizacionales, el cambio debe ser administrado y describe cinco modelos
que interpretan el cambio en las organizaciones51

El cambio como proceso evolutivo: el que se produce en las

organizaciones sin que nadie haga nada, en forma espontnea y
natural, como parte del proceso evolutivo natural de los sistemas
sociales.

El cambio como proceso de aprendizaje y adaptacin: al entorno

exterior: se da con mucha fuerza en las organizaciones del sistema
privado, que estn en un mundo muy competitivo, donde todas las
reglas del juego, en cuanto a publicidad, marketing, precio, estrategias
de venta, etc., cambian permanentemente; pero sin duda que a todas
las personas les ha tocado vivir un cambio de este tipo. Se produce
por la capacidad de aprender que tienen los individuos, los grupos y
las organizaciones.

El cambio como proceso teraputico: la organizacin reconoce que

est en un problema y que necesita de un apoyo externo, un terapeuta
o consultor, muy comn hoy da en organizaciones pblicas y
privadas, que acta como facilitador, ayudando a diagnosticar el
proceso que se est viviendo y a planificar estratgicamente las
acciones a seguir, incluyendo el desarrollo y evaluacin de
indicadores.

El cambio como proceso gestionado: se da en manos de un dirigente,

jefe o gerente que tiene claridad absoluta sobre lo que se debe hacer
y plantea un plan de trabajo completo para llevar a cabo el proceso de

51

SCHEIN, Edgar. (2000). Fundamentos de Administracin y Direccin de Empresas. Buenos Aires:

MacGraw-Hill.

126

cambio. Depende de las cualidades polticas y del poder del dirigente

para influir en las personas a su cargo.

El cambio como proceso revolucionario: no se da nada de lo descrito

antes, sino que las bases generan un proceso de revolucin en el que
el estado A se transforma en el estado B; aqu el poder es la variable
clave del cambio: las personas emergen tomando el control y
conduciendo el cambio.
Jhonn P. Kottern fue el primero que, en la dcada del 60, dijo al

mundo que dirigir no es lo mismo que liderar y desarroll, a partir de eso,

toda una temtica de trabajo en funcin de cmo se dirige y cmo se
lidera. En una publicacin muy reciente, este autor describe los ocho
errores que, segn su visin, llevan al fracaso a los intentos de
transformacin o de cambio 52

Error N 1: No establecer la verdadera importancia del sentido de lo

urgente. En un proceso de transformacin y cambio se debe explicar a
todos los trabajadores, lo antes posible, porqu es importante realizar
el proceso en forma urgente.

Error N 2: No crear una coalicin de direccin suficientemente

poderosa. Quien desee liderar grandes procesos de transformacin
debe crear una coalicin directiva suficientemente poderosa que lo
apoye y respalde.

Error N 3: Carencia de una visin. Quien no tiene visin no sabe para

dnde va; es fundamental tener una visin clara.

Error N 4: Nivel de comunicacin de la visin 10 veces inferior a lo

necesario. Es necesario que exista una visin, pero es fundamental
que los dirigentes tengan capacidad para comunicar esa visin en

52

KOTTERN Jhonn P. 2006. dirigir no es lo mismo que liderar: Harvard Business Review

127

forma 10 veces ms intensa de lo real, para que se instale de verdad

en la mente de los trabajadores.

Error N 5: No eliminar los obstculos para la nueva visin. Esto

significa que hay que asegurarse de que el camino est limpio: si es
necesario, se debe modificar parte de la estructura organizacional,
modificar algunas funciones o crear algunos cargos; lo importante es
eliminar todos los elementos que opongan resistencia al cambio.

Error N 6: No contar con un buen plan para obtener resultados a corto

plazo. Es cierto que las transformaciones se logran a mediano y largo
plazo, pero siempre subsisten personas que presentan resistencia y
otras que estn esperando alguna seal de xito para sumarse al
proceso. Pensando en ellos, Kotter sugiere mostrar algn xito entre
el primer y segundo ao.

Error N 7: Cantar victoria demasiado pronto. Segn Kotter, para

arraigar un cambio en la cultura organizacional se requiere entre cinco
y diez aos.

Error N 8: No arraigar los cambios en la cultura de la organizacin.

El experto en administracin Larry Greiner53, habla de varias posibles

estrategias de cambio. El enfoque para administrar el proceso de cambio
puede ser un enfoque unilateral, en el cual todo viene dado desde la
gerencia, se planea desde arriba, desde la cumbre estratgica: se impone y
ejecuta desde los niveles directivos. Otra posibilidad es el enfoque
compartido, en donde los mandos medios y los colaboradores participan de
la definicin de los problemas, o sea, hay un planeamiento comn tanto de
los problemas como de las soluciones; todos pueden aportar a esa solucin y

53

GREINER, Larry. (1990). Poder y desarrollo organizacional : la movilizacin del poder para
implantar el cambio. Wilmington: Addison-Wesley. Iberoamericana. Pgs 37 y ss.

128

las decisiones son compartidas. Finalmente est el enfoque delegado, en

donde los mandos superiores buscan a los pioneros e innovadores de
cambio, los preparan y les delegan las responsabilidades para implementar
el proceso. El enfoque correcto depender del contexto que se viva en cada
organizacin y es importante saber elegirlo.

La resistencia al cambio depende del contexto que se est viviendo y del

punto de vista desde el cual se observe este contexto. Hay razones
biolgicas, razones personales y razones sociales para resistirse al cambio y
es natural presentar esta resistencia, tanto por seguridad y defensa personal,
como porque cada sistema tiene una capacidad limitada de asimilar el
cambio. Por ejemplo, si al sistema organizacional ms bsico, la clula, se le
cambia el entorno, por ejemplo el lquido intracelular o el rgano donde vive y
donde tiene sistemas enzimticos y canales precisos y delimitados para
recibir sus sustratos, lo ms lgico es que esa clula reaccione contra el
cambio, desde una perspectiva de seguridad y defensa celular. Por otra
parte, la capacidad de asimilar el cambio depende, en el caso de las clulas,
de su ADN, de su capacidad adaptativa y de su grado de interconexin; los
sistemas aislados perecen ms rpidamente que los sistemas ms
interconectados o ms asociados en red. En este aspecto, la experiencia es
clave: los sistemas que han vivido este proceso estn ms preparados para
enfrentar otro similar.

Las personas tienen razones para presentar resistencia al cambio, entre

ellas: necesitan velar por intereses propios, sobre todo cuando tienen
temor a perder poder, recursos, prestigio, contactos; otra razn son los
errores de interpretacin y prdida de confianza en las organizaciones,
donde los directivos no tienen claro lo que est pasando; tambin se
resisten cuando tienen apreciaciones diferentes, lo que es vlido desde el
punto de vista de la gestin, siempre y cuando no la coarte; finalmente, es

129

natural en algunas personas tener baja tolerancia al cambio. Maturana y

Varela, en 1984, planteaban que tendemos a vivir en un mundo de
certidumbre, donde nuestras convicciones prueban que las cosas son de
la forma en que las vemos y lo que nos parece cierto no tiene otra
alternativa; es nuestra condicin cotidiana cultural, nuestro modo corriente
de ser humanos). Esto significa que estamos acostumbrados a trabajar
siempre en el mismo contexto, porque eso nos da seguridad y
certidumbre y que el ser humano, en primera instancia, rechaza los
procesos de cambio (Maturana, H, y Varela, F, 1984. El rbol del
conocimiento).

130

DIAGNOSTICO FODA

El anlisis FODA es una de las herramientas esenciales que provee

de

los

insumos

necesarios

al

proceso

de

planeacin

estratgica,

proporcionando la informacin necesaria para la implantacin de acciones y

medidas correctivas y la generacin de nuevos o mejores proyectos de
mejoramiento de la gestin del personal que se desempea en el CESFAM
La Bandera.

En el proceso de anlisis de las: fortalezas, oportunidades, debilidades

y amenazas, Anlisis FODA, se consideran los factores econmicos,
polticos, sociales y culturales que representan las influencias del mbito
externo del CESFAM La Bandera, que inciden sobre su quehacer interno, ya
que potencialmente pueden favorecer o poner en riesgo el cumplimiento de
la Misin institucional. La previsin de esas oportunidades y amenazas
posibilita la construccin de escenarios anticipados que permitan reorientar el
rumbo.

Las fortalezas y debilidades corresponden al mbito interno de la

institucin, y dentro del proceso de planeacin estratgica, se debe realizar el
anlisis de cules son esas fortalezas con las que cuenta y cules las
debilidades que obstaculizan el cumplimiento de sus objetivos estratgicos.

Entre algunas caractersticas de este tipo de anlisis se encuentra las

siguientes ventajas:

Facilitan el anlisis del quehacer institucional que por atribucin debe

cumplir el CESFAM en apego a su marco jurdico y a los compromisos
establecidos en las polticas pblicas.

131

 Facilitan la realizacin de un diagnstico para la construccin de estrategias

que permitan reorientar el rumbo institucional, al identificar la posicin actual
y la capacidad de respuesta de nuestra institucin.
Permiten identificar la congruencia entre la asignacin del gasto pblico y
su quehacer institucional.

De esta forma, el proceso de planeacin estratgica se considera

funcional cuando las debilidades se ven disminuidas, las fortalezas son
incrementadas, el impacto de las amenazas es considerado y atendido
puntualmente, y el aprovechamiento de las oportunidades es capitalizado en
el alcance del objetivo, la Misin y Visin del CESFAM La Bandera.
La estrategia fundamental en este aspecto es la capacitacin tericoprctica continua y permanente de los equipos de salud familiar, de acuerdo
a la etapa de desarrollo en que se encuentre la implementacin del modelo
en el CESFAM y el nivel de cambio del equipo.

132

DIAGNSTICO FODA
FORTALEZAS
Trayect
oria.

OPORTUNIDADES

Remodelaci
n
de
construccin
antigua.

DEBILIDADES

AMENAZAS

Espacios pequeos en los

box (Ej: Of. sigges), poca
ventilacin.

Edificio original deteriorado

con el paso del tiempo
(ejemplo: casino, casilleros,
baos funcionarios, etc.).

Falta de seguridad

Falta de calefaccin.

Filtraciones
lluvias.

Falta de casilleros

Mala distribucin
espacios

Comedor de funcionarios
cumple
funciones
adicionales de auditrium,
sala de reuniones, etc.

Carencia
atencin.

No se reemplaza el trabajo
de
las
personas
con
licencias
medicas
por
nuevas contrataciones, sino
que se traspasa el trabajo a
los que quedan en la misma
unidad lo que conlleva a un
agotamiento en el tiempo de
quien se quedo con la pega
dems.

en

de

das

de

de

los

boxes

Mala ubicacin, poco

acogedor tanto para
pacientes como para
funcionarios.

Casino segmentado,
selectivo.

Baos pblicos
antiguos y en malas
condiciones.

No hay duchas.

Falta
de
equipamiento
y
mantencin
de
pupinel,
lavadora,
calefones,
estufas
para todos, equipos
dentales, etc.

Lentitud en la compra
de
insumos
y
equipos.

Se
percibe
al
municipio como uno
de los ms pobres,
entonces se siente
que justifican los
bajos sueldos.

de

Falta de insumos

Recurso humano ineficiente

en la unidad de aseo ya que
mas de la mitad de las
trabajadoras
esta
con
licencia

No se cumplen las metas

No ha incentivos.

Los uniformes son de mala

calidad

Los funcionarios a
honorarios
reciben

133

El
nuevo
modelo de
atencin
integral
propone
fomentar el
autocuidado
por
ende
educacin y
prevencin.

Acceso
a
fondos
concursable
s
de
promocin
de la salud y
salud con la
gente.

Existencia
de
programas
de monitores
de salud.

Demasiadas
personas
trabajando en un espacio
tan pequeo, por pocas
horas, esto lleva a recibir un
salario precario.

sus pagos atrasados

por
ende
la
estabilidad laboral se
ve cuestionada.

De pendencia del
cumplimiento
de
metas, compromisos
de gestin, etc., para
un
incentivo
econmico.

Poca capacitacin y adems

selectiva, poco eficaz y no
refleja las necesidades de
los funcionarios ni del
servicio.

No se puede optar a
mejoras salariales, ya
que al no tener
capacitaciones, no
suben sus puntos en
las calificaciones y
por ende no
ascienden al
escalafn que sigue.

No hay asambleas para la

toma de decisin (no existen
instancias participativas).

El trabajo en equipo se ve
afectado por una mala
organizacin,
descoordinacin y producto
de la mala informacin no
existe retroalimentacin.

Asociacin
de
funcionarios
poco
representativa,
dividida y con falta de
liderazgo.

Canales
de
informacin
ineficientes
los
funcionarios perciben
favoritismos
e
individualismos.

En cuanto al liderazgo, se
percibe a las jefaturas con
poco compromiso con su
equipo, poco integradoras,
favoritistas y no ayudan a
las
buenas
relaciones
laborales, ya sea por falta

134

de instancias o por no tener

la capacidad resolutiva.

No hubo
resisten
cia a la
sectoriz
acin en
el
equipo
interdisc
iplinario.
Equipos
de salud
sectorial
con
enfoque
familiar
conform
ados.

No
existen
actividades
extraprogramaticas
ni
talleres propios para los
funcionarios.

Sistemas
de
seguridad
ineficientes por parte de
carabineros, a pesar de
estar frente al consultorio La
Bandera no acuden cuando
hay incidentes al interior del
consultorio.

En cuanto a la sectorizacin
a veces se pasa inadvertido
el nuevo modelo ya que hay
usuarios que no se adaptan
con algunos profesionales y
hay que atenderlos como
antes.

Proceso de sectorizacin
lento, falta de coordinacin
entre
equipos
interdisciplinarios, cargos y
roles poco claros.

No existen vas de
evacuacin
ni
sealetica adecuada.

Falta de guardias.

Entorno en que esta

inserto el consultorio
La
Bandera,
poblacin con altos
niveles
de
drogadiccin
y
delincuencia.

No esta claro el
objetivo del nuevo
modelo de atencin
integral,
no
se
entiende para que fue
hecho,
no
se
entienden
sus
objetivos.

Se
cuestiona
la
cantidad por sobre la
calidad de la atencin
debido a la carrera
por lograr las metas y
recibir ms dinero.

Incongruencia entre
programas
transversales y el
nuevo modelo de
atencin integral
(Programa de depresin,
vif).

135

CONCLUSIONES
En este intento por sistematizar parte de lo que ha sido la
implementacin de los CESFAM, podemos percibir que en el actual modelo
no existen

incentivos ni un sistema de gestin adecuado

para que los

equipos de salud se hagan cargo en forma integral del cuidado de las

personas y las familias.

Sin embargo, en el escenario actual, el principal desafo de los

CESFAM, es centrar su preocupacin en mantener sana a su poblacin
asignada, enfatizando la prevencin y deteccin precoz de patologas,
siempre de acuerdo a las enfermedades que efectivamente presentan sus
usuarios. Para ello, los incentivos tienen que llegar hasta los centros de
atencin, lo cual es imposible sin modificaciones en el marco jurdico de las
relaciones laborales. Tal vez la reciente promulgacin de la ley 20.250, venga
a subsanar parte de los problemas de los funcionarios de la salud
municipalizada.

Por otro lado, este nivel de atencin presenta una excesiva

centralizacin tcnica en donde casi todo depende del Ministerio y que hace
letra muerta el esfuerzo de la municipalizacin. La alta rigidez administrativa,
en especial, para los recursos humanos, imposibilita a las corporaciones
municipales o municipios tener una mejor gestin de los recursos. Los
modelos de atencin siguen siendo poco flexibles y epidemiolgicamente
anticuados, y la ausencia de incentivos adecuados no promueve el trabajo en
red.

Sin embargo, probablemente la mayor amenaza para este nivel sea la

falta de incentivos para atraer buenos profesionales. Ello explica en gran

136

medida la alta proporcin de mdicos extranjeros en algunas comunas, y que

la mayora de los mdicos chilenos slo vean la atencin primaria como un
lugar de paso.

Es ineludible fortalecer las capacidades tcnicas del nivel primario de

atencin, dotndolo de recursos humanos y econmicos suficientes para
convertirse en la base del sistema.

Es evidente que muchos consultorios requieren ms recursos para

mejorar la cobertura y calidad de los servicios entregados, principalmente en
los municipios donde se concentra un mayor porcentaje de familias bajo la
lnea de pobreza y donde hay una mayor carga de enfermedades respecto
del promedio nacional; sin embargo, primero se debe redefinir el actual
sistema de pago percpita. Este no llega directamente a los prestadores de
servicios, sino que queda en el municipio, situacin que no entrega los
incentivos correctos.

En este sentido cabe destacar que desde un tiempo a esta parte

existen centros de atencin primaria no municipales que consiguen financiar
las prestaciones con el mismo percpita de los consultorios locales,
utilizando modelos de salud familiar y poblacin a cargo, sin que se registren
colas o tiempos de espera. Esto no significa desconocer que en algunas
zonas del pas se pueden requerir mayores aportes, ya que aun no se ha
reconocido la diversidad en la situacin de riesgo de las personas al interior
de las distintas comunas; no obstante, antes de decidir sobre el incremento
de los aportes es necesario evaluar cmo se asignan.

Para cumplir con ese objetivo, se deberan definir metas sanitarias que
permitan licitar poblaciones a fin de asignarlas a entidades de salud con o sin
fines de lucro, para que resuelvan las necesidades de salud de los

137

beneficiarios, que hoy tienen una atencin deficitaria. Este sistema debe
funcionar sobre la base de poblaciones asignadas, con planes y metas
sanitarias definidas, lo que permitira no slo mejorar la calidad de los
establecimientos, sino obligar a un aumento de la resolutividad de la atencin
primaria. Ello significa que se pueden evitar las derivaciones que slo
aumentan las colas en los hospitales o en los consultorios de especialidades.

El marco jurdico para la gestin del personal en el sector salud es

rgido e inflexible y dificulta a los municipios responder a la diversidad de
problemas de la poblacin. Los sistemas de remuneraciones y de pago a los
prestadores sobre la base de salarios fijos mensuales, asignaciones de
acuerdo

los

aos

de

permanencia,

insuficientes

incentivos

por

productividad y calidad, configuran un contexto desfavorable para la

realizacin de acciones de promocin, prevencin y curacin que sean ms
costo-efectivas y orientadas a mantener una poblacin sana. En este marco,
la responsabilidad de eventuales prdidas financieras recae exclusivamente
en la administracin municipal, la que carece de los instrumentos para exigir
no slo el mayor rendimiento de los profesionales, sino lograr adems que
estos acten de acuerdo al modelo de poblacin a cargo que el MINSAL,
como parte de su papel normativo, desea introducir en la atencin primaria
va el sistema de asignacin de recursos per cpita. La contratacin de
profesionales debe ir acompaada de polticas que flexibilicen la gestin de
los recursos humanos y se incremente la capacidad de resolucin al primer
nivel de atencin, para as descargar los otros niveles de mayor complejidad
y las urgencias.

Se deben disear e implementar los incentivos necesarios para que

los equipos de salud puedan mejorar sus condiciones de trabajo en funcin
del mejor y mayor nivel de resolutividad de las patologas. Tambin se
requiere para el desarrollo de la atencin preventiva un esquema de

138

incentivos para aquellos programas que promueven la mantencin de las

poblaciones asignadas en mejores condiciones de salud. Estas asignaciones
deberan ser diferenciadas, favoreciendo a aquellas zonas de menores
recursos y mayores condiciones de pobreza.

La incorporacin de mdicos familiares y otros profesionales

especializados en atencin primaria debe estar respaldada por un adecuado
financiamiento. La solucin ptima pasa por permitir que la APS contrate sus
recursos humanos, utilizando la legislacin comn para cualquier trabajador
(Cdigo del Trabajo) o un estatuto especial, pero con condiciones similares a
esta legislacin.

En este sentido, se debieran disminuir las condiciones para acceder a

becas en medicina familiar y permitir la postulacin "primaria", es decir, sin
haberse desempeado previamente en este nivel de atencin, acortando el
ciclo para esta especialidad de nueve a seis aos. Por otro lado, se debiera
crear una asignacin de experiencia calificada para los profesionales
especialistas en APS que prolonguen su permanencia por tres aos ms (de
manera de completar los nueve aos de ciclo de formacin). Para ello se
podra utilizar el excedente de los recursos considerados inicialmente para
los nueve aos en suplementar el sueldo de los mdicos familiares que se
contraten en la APS, de manera de mejorar el atractivo por este nivel de
atencin. Asimismo, se podra ampliar la entrega de la asignacin de
reforzamiento profesional diurno a los establecimientos de atencin primaria,
dirigido a aquellos especialistas que trabajen ms de 22 horas en un mismo
centro de salud.

Ahora bien, entre los criterios de carrera funcionaria se incluye como

capacitacin todo estudio o perfeccionamiento profesional, pero no se
destaca si se trata de un programa formal de especializacin. Adems, se

139

presume que no hay especialistas en la atencin primaria. Para poder

modificar este concepto se debiera dar ms peso al obtener un posttulo de
especializacin o el haber completado un programa formal (que en la
actualidad son de al menos tres aos), reconocido por una universidad o
CONACEM, de acuerdo a la evaluacin tcnica de las competencias del
postulante al reconocimiento como especialista.

Ello se podra tomar como un tem adicional en la carrera funcionaria.

El mayor gasto por concepto de remuneraciones para los especialistas
debiera compensarse con el desempeo de un equipo de cabecera que
entregar servicios preventivos, trabajar con la comunidad en la promocin
de estilos de vida saludables y que ser altamente resolutivo para acoger y
solucionar los problemas de salud de las personas.

Estas modificaciones podran hacerse extensibles a los mdicos de

especialidades bsicas, en la medida que respondan a un diseo que mejore
la situacin de salud de la poblacin y no ponga en peligro el enfoque
integral-familiar y la mirada preventivo-promocional con que deben ser
abordados los nuevos desafos sanitarios.

1. El diagnostico de salud comunal es muy complejo, quizs es un proceso

que estamos comenzando, e incluye no solo estadsticas muchas veces
globales

poco representativas, sino debe involucrar a la comunidad

activamente y a los funcionarios en su conjunto.

2. La salud de san ramn no esta aislada del estado general de la salud en
Chile,

profundamente

en

crisis

como

efecto

de

los

cambios

experimentados bajo el rgimen militar. El deterioro producido por la

poltica econmica neoliberal, no solo afecto a la salud de modo global,
sino perjudico fundamentalmente a los ms pobres. El traspaso de los
consultorios y postas a la administracin municipal ha lesionado

140

seriamente el financiamiento, la infraestructura los programas hacia la

comunidad y la situacin de os trabajadores de la salud.

Sirva esta reflexin para dimensionar el largo camino que nos queda
por recorrer para llegar a brindar salud digna.

Santiago, 2008.

141

GLOSARIO TERMINOS SALUD MUNICIPAL54

2008

Consultorio General Rural (CGR): Es un establecimiento de atencin

ambulatoria ubicado generalmente en localidades de 2.000 a 5.000
habitantes y que presta servicios a la poblacin de un rea determinada que
no excede los 20.000 habitantes. Las acciones del Consultorio General Rural
comprenden tanto el fomento, la prevencin y la proteccin de la salud de las
personas y del medio ambiente, como la resolucin de problemas de salud
que pueda manejar el equipo de salud compuesto de mdico, odontlogo,
enfermera matrona, otros profesionales y tcnicos apoyados por medios
bsicos de diagnsticos y tratamiento.

Consultorio General Urbano (CGU): Es el establecimiento de atencin

ambulatoria ubicado en localidades de ms de 20.000 habitantes y al servicio
de un rea de atraccin, idealmente no superior a 50.000 habitantes. Sus
acciones comprenden el fomento, la prevencin y la proteccin de la salud de
las personas y del ambiente de la localidad y la resolucin de los problemas
de salud de esa misma poblacin y de aquella del rea de atraccin que
llegue por referencia. La capacidad de resolucin de salud ambulatoria estar
determinada por la complejidad de los recursos que posea el consultorio.
El equipo del Consultorio General Urbano estar constituido por mdicos y
odontlogos generales, ms los profesionales y tcnicos (enfermeras,
matronas, nutricionistas, etc.) al cual se le agregar el tecnlogo mdico para
el manejo del laboratorio bsico que pueda poseer el establecimiento.

54

Servicio Nacional de Informacin Municipal. Gobierno de Chile. Ministerio de Interior.

Subsecretara de Desarrollo Regional y Administrativo.

142

COSAM Centro Comunitario de Salud Mental Familiar para reas con

poblacin de alrededor de 50.000 habitantes; pertenecen al nivel secundario
de atencin (la definicin de este establecimiento se incorporara en las
normas tcnicas del programa de salud mental del MINSAL por publicarse)
Costo Fijo (en Salud Municipal): Sistema de costo fijo se refiere a aquellas
comunas que no se financian con la modalidad de aporte per cpita
(MINSAL), de acuerdo a la poblacin inscrita validada. El mecanismo de
costo fijo se aplica a comunas con poblacin menor de 3500 personas, a fin
de cubrir el financiamiento de las prestaciones insertas en la canasta bsica
del nivel primario.

En el ao 2008 hay 52 comunas en Chile que, por razones bsicamente

geogrficas, concurren condiciones absolutamente excepcionales en cuanto
a poblacin potencialmente beneficiaria
- inferior a 3.500 personas -, ruralidad y dificultad tanto para prestar como
para acceder a las atenciones de salud. Estas comunas se conocen como
"Comunas Costo Fijo" ya que tradicionalmente, con el objeto de asegurar la
atencin de salud de su poblacin, ha sido preciso transferirles los recursos
necesarios para permitir el funcionamiento de los establecimientos
asistenciales all ubicados.

Encuesta

CASEN

(Encuesta

de

Caracterizacin

Socioeconmica

Nacional): El Ministerio de Planificacin y Cooperacin, tiene un importante

rol en el diseo, coordinacin y evaluacin de la poltica social de Gobierno,
cuyos objetivos son erradicar la pobreza, mejorar la calidad de vida de la
poblacin, y favorecer la integracin al proceso de desarrollo de los sectores
excluidos.
Para la implementacin de la poltica social, el pas cuenta con diversas
instituciones responsables de los programas sectoriales de educacin, salud,

143

vivienda, trabajo y previsin social, que actan a nivel nacional y

descentralizadamente en las regiones y en las comunas, mediante los
respectivos gobiernos regionales y locales.
Adems de los programas sectoriales, y con el fin de aumentar la eficacia de
la poltica de superacin de la extrema pobreza, se ha identificado a aquellos
sectores de la poblacin que presentan condiciones de mayor vulnerabilidad,
como familias con jefatura femenina, nios y nias, jvenes y adultos
mayores, personas con discapacidad, pueblos indgenas y localidades
pobres. Para estas poblaciones objetivo se han creado entidades
responsables de formular y coordinar programas especficos de desarrollo.
La diversidad de instituciones gubernamentales que actan en el campo
social, demanda, en consecuencia, de coordinacin y orientacin que
asegure unidad de criterios y eficiencia. Se requiere, adems, el diseo de
programas integrados destinados a poblaciones y localidades objetivo, para
cuya formulacin, seguimiento y evaluacin es necesario un trabajo
interdisciplinario.
En el cumplimiento de sus funciones de diseo, coordinacin y evaluacin de
la poltica social, MIDEPLAN participa aportando los antecedentes para la
toma de decisiones del Gobierno en relacin con prioridades, metas y
programas sociales, propone nuevos proyectos para afrontar problemas
emergentes y modificaciones a aqullos que no logran las metas
establecidas. Para tales propsitos, cuenta con un conjunto de instrumentos
que le permiten elaborar los diagnsticos de la realidad socioeconmica del
pas, evaluar los programas sociales y los resultados alcanzados.
Uno de dichos instrumentos es la Encuesta CASEN, la cual constituye una
herramienta bsica en la formulacin del diagnstico y en la evaluacin del
impacto de la poltica social en los hogares, as como de los programas ms
importantes que componen el gasto social.
En efecto, la Encuesta CASEN proporciona informacin acerca de las
condiciones socioeconmicas de los diferentes sectores sociales del pas,

144

sus carencias ms importantes, la dimensin y caractersticas de la pobreza,

as como la distribucin del ingreso de los hogares. La evolucin de esta
realidad constituye un importante elemento para analizar el impacto del gasto
social. La encuesta contiene, adems, antecedentes sobre la cobertura y
perfil de los beneficiarios de los programas sociales, su aporte monetario y
no monetario al ingreso de los hogares; identifica a los sectores sociales que
no acceden a dichos programas, lo que posibilita el clculo de los dficits de
atencin asociados. Tales datos orientan el trabajo de diseo de nuevos
proyectos y de modificaciones, en los sistemas de asignacin de los
beneficios para mejorar la focalizacin de aqullos de carcter selectivo.
La Encuesta de Caracterizacin Socioeconmica Nacional (CASEN), se ha
llevado a cabo desde el ao 1985, con una periodicidad de dos aos
(excepto la del ao 89, que debi realizarse en 1990). Las encuestas CASEN
realizadas hasta la fecha, corresponden a los aos 1985, 1987, 1990, 1992,
1994,1996 y 1998 sera la VII Encuesta CASEN. La informacin que
proporciona esta encuesta, constituye un antecedente bsico para focalizar
el gasto social y sirve de manera sustantiva al proceso de descentralizacin
de la gestin del Estado. Sus resultados se obtienen a nivel regional y los
mismos estn referidos a nivel de comunas, para un nmero significativo de
ellas.
Fondo Nacional de Desarrollo Regional (FNDR): El FNDR. es el principal
instrumento financiero, mediante el cual el Gobierno Central transfiere
recursos fiscales a cada una de las regiones, para la materializacin de
proyectos y obras de desarrollo e impacto regional, provincial y local. Su
administracin corresponde principalmente a los Gobiernos Regionales y a la
Subsecretara de Desarrollo regional y Administrativo. La Constitucin
Poltica de la Repblica y, especficamente, la ley Orgnica Constitucional
sobre Gobierno y Administracin Regional, lo definen como: "un programa de
inversiones pblicas, con fines de compensacin territorial, destinado al
financiamiento de acciones en los distintos mbitos de infraestructura social y

145

econmica de la regin, con el objetivo de obtener un desarrollo territorial

armnico y equitativo". Al mismo tiempo, debe procurar mantener un
desarrollo compatible con la preservacin y mejoramiento del medio
ambiente, lo que obliga a los proyectos financiados a travs del FNDR a
someterse a una evaluacin de impacto ambiental.
Por lo anterior, su distribucin opera considerando dos conjuntos de
variables: las de orden socio-econmico y las territoriales. Se asigna el 90%
de los recursos a comienzos del ao presupuestario, y el 10% restante se
destina en igual proporcin, a cubrir situaciones de emergencias y estmulos
a la eficiencia, en cada ejercicio presupuestario. Dos son las fuentes de
recursos de este instrumento. Por una parte, recursos fiscales o propios, que
dan origen al FNDR - Tradicional y, por otra, el prstamo 853/OC-CH del
Banco Interamericano de Desarrollo (BID) o FNDR - BID.
FNDR Salud: Total de recursos destinados del Fondo Nacional de Desarrollo
Regional al rea de Salud en el municipio.
Lnea de Indigencia: Se denomina al costo de la canasta alimentaria
mensual percpita y se define como indigentes a las personas que residen
en hogares cuyo ingreso percpita es inferior a este valor. Vale decir,
hogares que aunque dedicaran la totalidad de sus ingresos a comprar
alimentos, no lograran cubrir adecuadamente las necesidades nutricionales
de sus integrantes. Se estiman dos lneas de indigencia, una correspondiente
a las zonas urbanas y otra a las zonas rurales. El valor de la Lnea de
Pobreza para las zonas urbanas se obtiene duplicando el valor de la Lnea
de Indigencia, en tanto que el de las zonas rurales se calcula incrementando
en 75 % el presupuesto bsico de alimentacin estimado para estas.
Per Cpita en Salud: El sistema de financiamiento per cpita consiste en
que cada municipio recibe recursos segn el nmero de beneficiarios
pblicos registrados en cada centro de salud de la comuna (poblacin inscrita
validada). Los recursos entregados tienen un valor por persona establecidos
por promedios histricos que aumenta segn las caractersticas de cada

146

comuna (rural o urbana, niveles de pobreza, indicador de dificultad de

desempeo etc).
Poblacin Asignada: Es la poblacin que potencialmente puede acceder a
atencin de salud que otorgan los establecimientos asistenciales, por residir
en un rea geogrfica accesible a stos. Se determina mediante los
censos.
Poblacin Beneficiaria: La poblacin adscrita de cada consultorio:
poblacin beneficiaria de FONASA que se inscribe voluntariamente segn
domicilio (o lugar de trabajo) en el establecimiento de atencin primaria
donde desea ser atendida. Los beneficiarios de los servicios de salud
municipal estn definidos segn la Ley 18.469 de 1985.
Poblacin en Condiciones de Pobreza: Se refiere a la poblacin que vive
en condiciones de pobreza (indigentes y no indigentes), segn CASEN. A un
individuo se le considera "pobre" si su nivel de ingreso se sita por debajo de
un nivel mnimo que le permita satisfacer sus necesidades bsicas; e
"indigente" si ste no le permite satisfacer sus necesidades alimentarias.
Estos mnimos se denominan "lnea de pobreza" y "lnea de indigencia",
respectivamente (definicin MIDEPLAN).
Poblacin Indigente: Se considera en situacin de "indigente" a aquellos
hogares que, aun cuando destinaran todos sus ingresos a la satisfaccin de
las necesidades alimentarias de sus integrantes, no lograran satisfacerlas
adecuadamente. Y se considera en situacin de "pobre" a aquellos hogares
cuyos ingresos son insuficientes para satisfacer las necesidades bsicas,
alimentarias y no alimentarias, de sus miembros (definicin MIDEPLAN).
Poblacin Inscrita validada en Salud: Se refiere al total de personas
inscritas en el servicio de salud municipal y validada por FONASA.
Poblacin Pobre No Indigente: Se le considera "pobre" si su nivel de
ingreso se sita por debajo de un nivel mnimo que le permita satisfacer sus
necesidades bsicas

147

Poblacin Rural: Asentamiento humano concentrado o disperso con 1.000

menos habitantes, o entre 1.001 y 2.000 habitantes en los que menos del
50% de la poblacin econmicamente activa se dedica a actividades
secundarias.
Poblacin segn Lnea de Pobreza: Corresponde a los hogares que
clasifican en indigentes o pobres no indigentes de acuerdo al mtodo de la
Lnea de Pobreza.
Poblacin Urbana: Conjunto de viviendas concentradas en que residen ms
de 2.000 habitantes, o entre 1.001 y 2.000 habitantes con 50% o ms de su
poblacin econmicamente activa dedicada a actividades secundarias y/o
terciarias.
Excepcionalmente, se consideran urbanos los centros de turismo y
recreacin que cuentan con ms de 250 viviendas concentradas y que no
cumplen el requisito de poblacin se consideran urbanos.
Posta de Salud Rural (PSR): Es un establecimiento de atencin
ambulatoria, localizado en una determinada rea geogrfica de fcil
accesibilidad para poblaciones de 600 a 1.200 habitantes y que presta
servicios a la poblacin de un rea determinada que no excede los 20.000
habitantes (Ver artculo 37 del Reglamento orgnico de los Servicios de
Salud N140 de 2004. Estn a cargo de un tcnico paramdico de salud rural
residente que recibe peridicamente el apoyo del equipo profesional
compuesto bsicamente por mdico, enfermera y matrona, los que concurren
en conjunto o en forma alternada.
Las acciones de fomento, la prevencin y la proteccin de la salud de las
personas se realizan sobre toda la poblacin del rea geogrfica,
bsicamente a travs de visitas domiciliarias programadas y las actividades
de recuperacin, por deteccin o demanda espontnea.
La Posta de Salud Rural deriva a establecimientos de mayor complejidad
(Consultorios Generales Urbanos o Rurales) las situaciones que no pueda
resolver por sus medios. Dada la ubicacin en reas de poblacin cuyas

148

condiciones socio-econmicas, culturales o de aislamiento geogrfico

implican un bajo grado de desarrollo, la Posta de Salud Rural tiene un
importante papel en la promocin del desarrollo integral de la comunidad.
Servicio de Atencin Mdica de Urgencia (SAMU): Forma parte del
sistema de atencin prehospitalario consta de atencin, traslado y
coordinacin de urgencia-emergencia, individual y colectiva, por medio de
ambulancias equipadas y con personal idneo para resolver emergencias.
Este componente es entregado por centros reguladores que dependen
administrativamente de un Servicio de Salud de la Regin, aunque el
territorio de estos centros puede abarcar a varios Servicios.
Servicio de Atencin Primaria de Urgencia (SAPU): Es el establecimiento
de salud perteneciente al nivel primario de atencin, que resuelve la
demanda de emergencia / urgencia mdica de mediana y baja complejidad,
generalmente en horario no hbil.
Servicio de Atencin Mdica de Urgencia (SAMU): Forma parte del
sistema de atencin prehospitalario consta de atencin, traslado y
coordinacin de urgencia-emergencia, individual y colectiva, por medio de
ambulancias equipadas y con personal idneo para resolver emergencias.
Este componente es entregado por centros reguladores que dependen
administrativamente de un Servicio de Salud de la Regin, aunque el
territorio de estos centros puede abarcar a varios Servicios.
Servicio de Atencin Primaria de Urgencia (SAPU): Es el establecimiento
de salud perteneciente al nivel primario de atencin, que resuelve la
demanda de emergencia / urgencia mdica de mediana y baja complejidad,
generalmente en horario no hbil.
Tipo de Administracin del Sistema Salud: Se refiere al tipo de
administracin que posee el rea de Salud municipal, la cual puede ser:
Direccin Departamento,
Corporacin, o No Tiene Sistema de Salud Municipal.

149

Urbano y Rural: El concepto urbano es usado para denominar los lugares

caracterizados como tales por sus condiciones poblacionales. Los criterios
utilizados para identificar las zonas urbanas y rurales, varan de un pas a
otro y adems tienen variaciones en el tiempo dentro de un mismo pas, que
dificultan la comparabilidad. En el caso de los dos ltimos Censos realizados
en Chile (1992 y 2002) las definiciones han sido las mismas. Se entiende
como entidad urbana a un conjunto de viviendas concentradas, con ms de
2.000 habitantes, o entre 1.001 y 2.000, con el 50% o ms de su poblacin
econmicamente activa dedicada a actividades secundarias y/o terciarias.
Excepcionalmente, los centros que cumplen funciones de turismo y
recreacin con ms de 250 viviendas concentradas y que no alcanzan el
requisito de poblacin, se consideran entidades urbanas. En consecuencia
rea urbana es el conjunto de las entidades urbanas.

150

ANEXO I

LAS ETAPAS DE LA ACTUAL REFORMA A LA SALUD

Fija el texto refundido del Decreto Ley N

Decreto

24 de abril

2.763 y de las Leyes N 18.933 y 18.469.

con

de 2006

Fuerza de
Ley N 1

Fija procedimiento, nmero mximo de

Decreto

26 de mayo

funcionarios y bonificacin compensatoria

con

de 2005

para la asignacin de turno que fija el artculo

Fuerza de

72 del Decreto Ley N 2.763, de 1979.

Ley N 30

Modifica la Ley N 18.933, sobre instituciones

Ley N

17 de mayo

de salud provisional.

20.015

de 2005

Fija la planta del personal para la

Decreto

28 de

Superintendencia de Salud.

con

febrero de

Fuerza de

2005

Ley N 3

Establece un rgimen de garantas en salud

Ley N

3 de

(Plan AUGE).

19.966

septiembre
de 2004

Modifica el Decreto Ley N 2.763, de 1979,

Ley N

24 de

con la finalidad de establecer una nueva

19.937

febrero de

151

concepcin de la autoridad sanitaria, distintas

2004

modalidades de gestin y fortalecer la

participacin ciudadana.

Establece el financiamiento necesario para

Ley N

13 de

asegurar los objetivos sociales prioritarios del

19.888

agosto de

Gobierno.

2003

Reglamento sobre el sistema de acreditacin

Decreto N 5 de mayo

a que se refieren los artculos 16 y siguientes

128

de 2005

de la Ley N 19.664.

Reglamento Orgnico de los Servicios de

Decreto N 21 de abril

Salud y deroga el Decreto N 42, del 9 de

140

de 2005

diciembre de 1986.

Reglamento Orgnico del Ministerio de Salud.

Decreto N 21 de abril
136

de 2005

Fija la cobertura financiera mnima por

Decreto N 18 de abril

aplicacin del artculo 31 de la Ley N 19.966.

40

Fija los establecimientos de desempeo difcil

Decreto N 14 de

de atencin primaria de salud para el ao

178

2005.

de 2005

febrero de
2005

Aprueba las garantas explcitas en salud del

Decreto N 31 de enero

rgimen general de garantas en salud.

44

de 2007

152

Reglamento para el otorgamiento de la

Decreto N 4 de enero

asignacin de responsabilidad a que se

137

de 2005

refieren los artculos 76 y siguientes del

Decreto Ley N 2.763, de 1979.

Reglamento que regula el otorgamiento del

Decreto N 6 de

componente asociado al cumplimiento anual

123

de metas sanitarias y mejoramiento de la

noviembre
de 2004

atencin proporcionada a los usuarios de las

asignaciones de desarrollo y estmulo al
desempeo colectivo, y de acreditacin
individual y estmulo al desempeo colectivo,
conforme a lo sealado los artculos 63 y 67
del Decreto Ley N 2.763 de 1979.

Reglamento sobre procedimiento de

Decreto N 6 de

acreditacin y otorgamiento del componente

113

noviembre
de 2004

de acreditacin individual de la asignacin de

acreditacin individual y estmulo al
desempeo colectivo a que se refiere el inciso
segundo del artculo 66 del Decreto Ley N
2.763, de 1979

Reglamento sobre el pago de la asignacin de

Decreto N 6 de

estmulo a la funcin directiva a que se

112

refieren los artculos 68 y siguientes del

noviembre
de 2004

Decreto Ley N 2.763, de 1979.

Reglamento para el otorgamiento de la

Decreto N 30 de

153

indemnizacin establecida en el artculo

83

primero transitorio de la Ley N 19.937.

agosto de
2004

Aprueba el reglamento del rgimen de

Decreto N 2 de enero

prestaciones de salud.

369

de 1986

154

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fecha 02 de mayo de 2006.

31. DFL N1 Fija Texto Refundido, Coordinado Y Sistematizado Del

Decreto Ley N 2.763, De 1979 Y De Las Leyes N 18.933 Y N
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TRABAJADORES

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REGIONAL

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TEMUCO.

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160