Seguimiento y retirada de frmacos
antidemencia
Junio 2016
Vitoria-Gasteiz, 2016
Un registro bibliogrfico de esta obra puede consultarse en el catlogo de la red Bibliotekak
del Gobierno Vasco: http://www.bibliotekak.euskadi.net/WebOpac
Autores:
Manuel Fernndez Martnez. Mdico neurlogo. Servicio de Neurologa. Hospital Univer-
sitario Cruces.
M Jos Gardeazabal Romillo. Farmacia. Delegacin Territorial de Bizkaia.
Endika Gerediaga Goikolea. Mdico de Familia. C.S. Bermeo. OSI Barrualde-Galdakao
Jos Mara Losada Domingo. Mdico neurlogo. Servicio de Neurologa. Hospital Univer-
sitario Cruces.
Juan Medrano Albniz. Mdico psiquiatra. Red de Salud Mental de Bizkaia.
Estibaliz Prez Dez. Servicio de farmacia. OSI Ezkerraldea-Enkarterri-Cruces
Rita Sainz de Rozas. Servicio de farmacia. OSI Ezkerraldea-Enkarterri-Cruces.
Objetivo del consenso
Aportar informacin de utilidad para la toma de decisiones en el seguimiento clnico del
paciente y en el mantenimiento o interrupcin del tratamiento con frmacos antidemencia.
Implementar un protocolo de actuacin que posibilite un adecuado uso de este tipo de
frmacos, en el que se han de implicar Atencin Primaria, Neurologa y Salud Mental.
Edicin: 1., junio 2016
Administracin de la Comunidad Autnoma del Pas Vasco
Departamento de Salud
Edita: Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia
Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco
Donostia-San Sebastin, 1
01010 Vitoria-Gasteiz
Diseo: EkipoPO
ndice
Introduccin......................................................................................................................................................................4
Escalas de valoracin...................................................................................................................................................4
Tratamiento........................................................................................................................................................................5
Tratamiento farmacolgico..................................................................................................................................5
Otros tratamientos..................................................................................................................................................6
Evaluacin del tratamiento farmacolgico..................................................................................................6
Cuando retirar el tratamiento farmacolgico...........................................................................................6
Como retirar el tratamiento farmacolgico..............................................................................................7
Bibliografa...........................................................................................................................................................................8
Anexo 1: escalas...........................................................................................................................................................10
Anexo 2: tabla de frmacos..................................................................................................................................11
Anexo 3: frmacos con efectos anticolinrgicos..................................................................................... 12
Introduccin
La enfermedad de Alzheimer (EA) es el tipo ms frecuente de demencia (aproximadamente 50-
60% de los casos). Hay otros tipos de demencia, siendo las ms prevalentes la demencia vascular y
la demencia por cuerpos de Lewy. La prevalencia de las demencias aumenta de forma exponencial
entre los 65 y 85 aos y se multiplica por 2 cada 5 aos. Afecta al 5-7% de la poblacin de ms de
65 aos (cerca de 650.000 personas en nuestro pas) y a ms del 25% de los mayores de 85 aos.
Se estima que cada mdico de familia puede tener en su cupo 17-23 pacientes con demencia, con
3-4 casos nuevos/ao.
Se caracteriza por tres grupos de sntomas: deterioro cognitivo (prdida de memoria, problemas de
lenguaje, prdida de destreza intelectual), sntomas no cognitivos (cambios de personalidad, apata,
depresin, agitacin, alucinaciones, delirio) y dificultad para la realizacin de las actividades de la vida
diaria (AVD) bsicas e instrumentales.
Escalas de valoracin
Las herramientas de valoracin cognitiva permiten analizar las capacidades cognitivas del paciente,
uno de los test ms estudiados y utilizados es el Mini-Mental State Examination (MMSE). Tiene
utilidad para evaluar la gravedad y la progresin de la enfermedad, as como para tomar decisiones
sobre la necesidad de continuar o no el tratamiento con frmacos o con otras intervenciones. La
puntuacin mxima es 30.
Se aconseja acompaar los test realizados al paciente con otros realizados a algn familiar fiable,
como el test del informador (TIN breve) que explora mejor la prdida de funcionalidad y capacidad
ejecutiva. (Anexo 1)
Puntuacin en el MMSE para valorar la gravedad del deterioro cognitivo:
Puntos MMSE *
Deterioro cognitivo leve 21 a 26 puntos
Deterioro cognitivo moderado 10 a 20 puntos
Deterioro cognitivo moderadamente grave 10 a 14 puntos
Deterioro cognitivo grave menor de 10 puntos
*Valorar diferencias culturales e incapacidades.
Se recomienda que los pacientes sean reevaluados cada seis meses con el MMSE y se realice una
evaluacin de los aspectos globales, funcionales y de comportamiento.
Para realizar la valoracin del estado funcional: para las actividades instrumentales de la vida diaria
(AIVD), las primeras que se alteran, se utilizan las escalas de Lawton y Brody. Para las actividades
bsicas de la vida diaria (ABVD), el ndice de Barthel o de Katz. Suelen estar preservadas en las fases
iniciales de la demencia.
4
Tratamiento
El deterioro cognitivo leve (DCL) se caracteriza por la presencia de dficit cognitivo (memoria u
otra rea cognitiva), objetivada en la evaluacin clnica con test neuropsicolgicos, con nula o m-
nima interferencia en las actividades de la vida diaria y que no cumple con criterios de demencia.
En estos casos no est indicada la administracin de frmacos para la demencia, sin embargo, s se
recomienda un seguimiento clnico de los pacientes (con valoraciones neuropsicolgicas y funcio-
nales, por ser una poblacin de riesgo para el desarrollo de demencia.
Los objetivos del tratamiento de la demencia son la mejora de la calidad de vida del paciente y
del cuidador, el retraso del deterioro cognitivo, la prevencin de los trastornos de conducta, y la
prevencin y el tratamiento de las complicaciones (cadas, fracturas, lceras de decbito, infecciones,
reacciones adversas a los medicamentos)
No se conoce ningn tratamiento capaz de curar o prevenir las demencias neurodegenerativas,
solo se dispone de tratamientos sintomticos.
Tratamiento farmacolgico
Es muy importante consensuar la necesidad de tratamiento con el paciente y los familiares, infor-
mando de las expectativas reales acerca de la eficacia del tratamiento farmacolgico, los posibles
efectos adversos y la necesidad de retirada cuando dejen de ser efectivos o cuando el estado clnico
del paciente lo determine.
El coste del tratamiento, sea con los inhibidores de la acetilcolinesterasa o con la memantina, es muy
alto. Debido a que el efecto beneficioso es modesto, su balance coste-beneficio resulta incierto.
Esto hace que se deban seleccionar cuidadosamente los pacientes a los que se ha de administrar.
Frmacos
Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE)
El donepezilo, la rivastigmina, y la galantamina son inhibidores de la acetilcolinesterasa. Se han apro-
bado para el tratamiento sintomtico de la EA leve a moderadamente grave.
Producen mejoras modestas en el estado global, la funcin cognitiva y las actividades diarias en
pacientes con EA de leve a moderadamente grave.
La evidencia a largo plazo en resultados como calidad de vida o retraso en la institucionalizacin
son limitadas y poco concluyentes. Los ensayos clnicos tienen una duracin mxima de 12 meses,
de ah la obligatoriedad de la evaluacin peridica.
Aunque con una incidencia diferente, todos ellos comparten efectos adversos que es necesario
tener en cuenta al instaurar el tratamiento. En general estos efectos adversos son bien tolerados e
incluyen nuseas, vmitos, mareos, cuadros confusionales y arritmias cardiacas. (Anexo 2).
5
Es importante tener en cuenta, tanto para la prescripcin como para la posible retirada, que los
medicamentos con efecto anticolinrgico, algunos muy utilizados en atencin primaria, pueden
interaccionar con los IACE y empeorar de manera significativa el deterioro cognitivo. (Anexo 3).
Slo se recomienda mantener el tratamiento si el MMSE permanece por encima de 10 puntos y
las condiciones globales, funcionales y de comportamiento del paciente permanecen a un nivel
que se considere que merece la pena continuar con el mismo.
Memantina
Tiene la indicacin aprobada para la EA moderada a grave. Hay autores que recomiendan su uso
como alternativa en pacientes que no toleran los IACE, o en terapia combinada, aunque la relevan-
cia clnica no est claramente establecida.
Otros tratamientos
No est justificada la prescripcin de estatinas, terapia hormonal sustitutiva, vitaminas del grupo B
o E, as como AINEs como preventivos. Tampoco hay evidencia que justifique el uso de frmacos
como piracetam, selegilina, nicotina, lecitina, o gingko biloba para el tratamiento de las demencias.
Evaluacin del tratamiento farmacolgico
La evaluacin del tratamiento farmacolgico se debe realizar cada seis meses en fases iniciales, y
tras estabilizacin de forma anual.
Cuando retirar el tratamiento farmacolgico
La suspensin del tratamiento se debe realizar cuando se produzca cualquiera de las siguientes
situaciones:
deterioro clnico y /o funcional de la suficiente entidad que a juicio del clnico, no justifique su
continuidad, a pesar del tratamiento.
reacciones adversas que justifiquen su retirada.
aparicin de otra patologa que contraindique la medicacin.
necesidad de introducir un frmaco contraindicado.
demencia avanzada.
decisin del paciente y/o cuidador informados.
cualquier otro criterio que lo justifique.
6
Como retirar el tratamiento farmacolgico
Cuando se decida retirar el tratamiento, incluso en la fase avanzada, la supresin deber ser cuida-
dosa e individualizada.
Se ha descrito sndrome de discontinuacin con donepezilo en los 6-8 primeros das de la retirada
pudiendo aparecer: agitacin severa, dificultad para concentracin y conciliacin del sueo y cam-
bios de humor rpidos o llanto fcil, entre otros, por lo que es aconsejable la reduccin paulatina
de las dosis.
Voluntad de paciente
o representante
Voluntad de
paciente o
representante
Leve
a moderadamente Tratamiento
grave con IACEs
Contraindicacin
(enfermedad)
Deterioro
EA Progresin
STOP
Reacciones
adversas
DEMENCIA
Moderada Tratamiento AVANZADA
a grave con memantina
Contraindicacin
framacolgica
Voluntad de paciente
o representante
7
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butlleti_medicaments/pub lic/view.php?ID=7
9
Anexo 1: escalas
Mini Mental State Examination (MMSE)1
Nombre: Varn [ ] Mujer [ ]
Fecha: F. nacimiento: Edad:
Estudios / Profesin: Nm. historia:
Observaciones:
En qu ao estamos? 0-1
En qu estacin? 0-1 ORIENTACIN
En qu da (fecha)? 0-1 TEMPORAL (mx.
En qu mes? 0-1 5)
En qu da de la semana? 0-1
En qu hospital (o lugar) estamos? 0-1
En qu piso (o planta, sala, servicio)? 0-1
En qu pueblo (ciudad)? 0-1 ORIENTACIN
En qu provincia estamos? 0-1 ESPACIAL (mx. 5)
En qu pas (o nacin, autonoma)? 0-1
Nombre tres palabras peseta-caballo-manzana (o baln-bandera-rbol) a razn de Nm. de repeticio-
1 por segundo. Luego se pide al paciente que las repita. Esta primera repeticin nes necesarias
otorga la puntuacin. Otorgue 1 punto por cada palabra correcta, pero conti-
ne dicindolas hasta que el sujeto repita las 3, hasta un mximo de 6 veces. FIJACIN
RECUERDO
Peseta 0-1 Caballo 0-1 Manzana 0-1
(Baln 0-1 Bandera 0-1 rbol 0-1) inmediato (mx. 3)
Si tiene 30 euros y me va dando de tres en tres, Cuntos le van quedando?.
Detenga la prueba tras 5 sustracciones. Si el sujeto no puede realizar esta prueba, ATENCIN
pdale que deletree la palabra mundo al revs. CLCULO
30 0-1 27 0-1 24 0-1 21 0-1 18 0-1 (mx. 5)
(O 0-1 D 0-1 N 0-1 U 0-1 M 0-1)
Preguntar por las tres palabras mencionadas anteriormente: RECUERDO
Peseta 0-1 Caballo 0-1 Manzana 0-1 DIFERIDO
(Baln 0-1 Bandera 0-1 rbol 0-1) (mx. 3)
DENOMINACIN. Mostrarle un lpiz o un bolgrafo y preguntar qu es esto?.
Hacer lo mismo con un reloj de pulsera, lpiz 0-1, reloj 0-1.
REPETICIN. Pedirle que repita la frase: ni s, ni no, ni pero (o en un trigal haba
5 perros) 0-1.
RDENES. Pedirle que siga la orden: coja un papel con la mano derecha,
dblelo por la mitad, y pngalo en el suelo. Coge con la mano derecha 0-1 dobla
por la mitad 0-1 pone en suelo 0-1. LENGUAJE (mx. 9)
LECTURA. Escriba legiblemente en un papel cierre los ojos. Pdale que lo lea y
haga lo que dice la frase 0-1.
ESCRITURA. Que escriba una frase (con sujeto y predicado) 0-1.
COPIA. Dibuje 2 pentgonos intersectados y pida al sujeto que los copie
tal cual. Para otorgar un punto deben estar presentes los 10 ngulos y la
interseccin 0-1.
Puntuaciones de referencia:
27 ms: normal PUNTUACIN
24 menos: sospecha patolgica TOTAL
12-24: deterioro (mx. 30 puntos)
9-12: demencia
1
Basado en Folstein et al. (1975), Lobo et al. (1979). http://www.ics.gencat.cat/3clics/guies/30/img/minimentaldef.MMSE.pdf.
Test del informador: http://salpub.uv.es/SALPUB/practicum12/docs/visidom/Escalas+Instrum_valoracion_atencion_domici-
liaria/061_TEST_INFORMADOR_TIN_CORTO.pdf
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Anexo 2: tabla de frmacos
Donepezilo Galantamina Rivastigmina Memantina
Marca comercial Aricept Reminyl (cpsulas y Exelon Axura
(comprimidos y com- solucin) Prometax (cpsulas, Ebixa (gotas y compri-
primidos bucodisper- Galnora (cpsulas y solucin y parches) midos)
sables) comprimidos EFG) EFGs (cpsulas, solucin Mantinex EFG (compri-
Donebrain (bucodis- EFGs (cpsulas y com- y parches) midos y bucodispersa-
persable EFG) primidos) bles)
Lixben (comprimidos Marixino (comprimi-
EFG) dos)
Yasnal (comprimidos Nemdatine (compri-
EFG y bucodispersa- midos)
bles) Protalon (Comprimi-
EFGs (comprimidos y dos)
bucodispersables) EFGs (comprimidos, so-
lucin, bucodispersables)
Dosis inicial 5 mg/24 h 4 mg/12 h (liberacin 1,5 mg/12 h 5 mg/24 h
(oral mantener al normal) Parche: 4,6 mg/24 h
menos 1 mes) 8 mg/24 h (liberacin
retardada)
Dosis 5-10 mg/24 h 8-12 mg/12h (libera- 12 mg/da 20 mg/24h 10
de mantenimiento cin normal) Parche: 9,5 mg/24 h mg/12h
16-24 mg/da (libera-
cin retardada)
Efectos adversos Frecuentes: Nuseas, vmitos, diarrea, anorexia, prdida peso, calambres Frecuentes: Agitacin,
musculares, mareo, fatiga, dolor de cabeza, insomnio (ms frecuente con alucinaciones, vrtigo,
donepezilo, menos con rivastigmina), incontinencia urinaria (con rivas- dolor de cabeza, confu-
tigmina ms frecuente con parches que con formas orales), agitacin (al sin, fatiga, estreimien-
inicio). La incidencia aumenta con la dosis. to, somnolencia.
Poco frecuentes: Convulsiones, efectos colinrgicos (bradicardia, snco- Poco frecuentes: An-
pe, cadas, pesadillas), bloqueo cardiaco, bradiarritmias , broncoespasmo, siedad, vmitos.
riesgo sangrado G.I., prdida de peso.
Precauciones Pacientes con trastornos de conduccin cardiaca como bradicardia o Epilepsia, IAM reciente,
con historia de cadas o sncope. Asma, EPOC, lcera gastroduodenal. IC NYHA 3-4
Interacciones B-Bloqueantes: Bradicardia Posible aumento de
Frmacos con efectos anticolinrgicos: Deterioro en la cognicin. Prio- toxicidad con: L-dopa,
rizar tratamiento en pacientes con frmacos para incontinencia urinaria agonistas dopaminr-
(los IACE pueden provocar y/o empeorar la incontinencia). gicos, anticolinrgicos,
baclofeno.
Antipsicticos: Potenciales sntomas parkinsonianos.
Ketoconazol, itraco- Ketoconazol, eritro- No tiene metabolismo
nazol, ISRS, fenitona, micina, ritonavir, qui- heptico por lo que
rifampicina, fenobar- nidina, ISRS, amitrip- tiene menos probabili-
bital, dexametasona, tilina. dades de interacciones.
carbamazepina, al-
cohol.
Contraindicacio- IR o IH grave IR o IH grave
nes
Observaciones Administrar por la Administrar con ali- Administrar con ali- No se recomienda en
noche, inmediata- mentos. En IR e IH mentos. Ajustar dosis IH grave.
mente antes de acos- dosis mxima de 16 en IR e IH. Ms nuseas En IR moderada o gra-
tarse. Las dosis no se mg/da. y vmitos que resto de ve ajustar dosis.
modifican en IR e IH. Precaucin en pacien- anticolinestersicos y
Si insomnio o pesa- tes con enfermeda- quiz menos calambres
dillas, pasar a toma des cardiovasculares y musculares. Se han des-
matinal. cerebrovasculares. crito errores de medi-
cacin por olvido en la
retirada del parche.
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Anexo 3: frmacos con efectos anticolinrgicos
Grupo farmacolgico
Antihistamnicos Hidroxicina (Atarax), Dexclorfeniramina (Polarami-
ne), Mepiramina
Antidepresivos Amitriptilina (Tryptizol, Deprelio), Clomipramina
(Anafranil), Doxepina (Sinequan), Imipramina (Tofra-
nil), Nortriptilina (Norfenazin, Paxtibi), Paroxetina
(Seroxat, entre otros, EFG), Trimipramina (Surmontil),
Bupropion (Elontril y Zyntabac), Fluvoxamina (Dumi-
rox y EFG), Trazodona (Deprax y EFG), Mirtazapina
(Rexer y EFG)
Antiespasmdicos urinarios Oxibutinina (Ditropan), Flavoxato (Uronid),Toltero-
dina (Urotrol Neo), Trospio (Spasmo-Urgenin, Ura-
plex), Fesoterodina (Toviaz), Solifenacina (Vesicare)
Antiespasmdicos gastrointestinales Atropina , Diciclomina (Colchimax), Escopolamina (Bus-
capina)
Antivertiginosos y antimigraosos Buclizina (Migraleve), Cinarizina (Stugeron y Clina-
dil), Flunarizina (Flurpax, Sibelium)
Neurolpticos Clorpromazina (Largactil), Clozapina (Leponex, Ne-
mea), Olanzapina (Zyprexa, EFG), Perfenazina (De-
centan), Pimocida (Orap), Quetiapina (Seroquel y
EFG), Levomepromazina (Sinogan), Ziprasidona (Zel-
dox y EFG), Haloperidol
Frmacos enf. Parkinson Amantadina (Amantadine), Biperideno (Akineton),
Prociclidina (Kemadren), Trihexifenidilo (Artane)
Relajantes musculares Ciclobenzaprina (Yurelax), Metocarbamol (Robaxin,
Robaxisal Compuesto)
Antiarrtmicos Disopiramida (Dicorynan)
Antiepilpticos Carbamazepina (Tegretol y EFG) , Oxcarbazepina (Tri-
leptal, EFG), Eslicarbazepina (Zebinix)
Modificada de Boustani M, Campbell N, Munger S, Maidment I, Fox C. Impact of anticholinergics on the aging brain: a
review and practical application. Aging Health. 2008; 4(3): 31120.
Se han seleccionado los medicamentos con mayor accin anticolinrgica de cada grupo. Se ha adaptado la lista a la
farmacopea espaola, se han seleccionado los productos de uso ms frecuente en ancianos y se han eliminado los me-
dicamentos de dispensacin sin receta.
12
