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DIAGNOSTICO
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/ 274
ey A
I i
et +
MASAS CEFALICAS Y CERVICALES PEDIATRICAS
S. Bruce Greenberg / Joanna J. Seibert / Robert W. Seibert
Esquema del capitulo
LACARAY LAPARTE SUPERIOR _-PARTE LATERAL DEL CUELLO GLANDULAS TIROIDES Y
DEL CUELLO ‘Anatomia normal PARATIROIDES
‘Anatomia normal y técnica Inflamacién ‘Anatomia normal y técnica
Gléndulas salivares Neoplasias Inflamacién
Inflamacién Masculo Neoplasias
Neoplasias esternocleidomastoideo Lesiones congénitas
Lesiones congénitas Timo Lesiones paratiroideas
‘Otras masas faciales y Lesiones congénitas
cervicales superiores Lesiones vasculares
AL a ccopgafia de alta resolucién esl para evalua las ma-
sas cefilicas y cervicales peditricas!”. La ausencia de radia-
, lo
que da lugar a una masa quistica que esti localizada en una si
tuacién medial al éngulo dela mandibula y superficial al muscu
lo milohioideo (es decir, en el espacio submandibular)
culos salivares (figura 54-1
Los tumores de la glindulassalivaes son poco frecuentes
especialmente en nifios menores de 16 afios"”. La mayor
parte de los eumores pedistricos de las glindulas salivares 1760 Parte VI / Ecografia pedistrica
FIGURA 54-7. Ganglio linfético intraparotideo. Uns
fialada por x y + est localiza en el interior d
FIGURA 54-8. Absceso parotideo en la parte
izquierda del cuello inmediatamente debajo de la
glandula parétida. fs tipiens de
zntto hipoesoico com patedesi do de Lewis GIS.
Leithiser RE, Jr, Glasier CM, etal: Ulteasonography of pediatric
neck masses Ultrasound Q 19893755
A
FIGURA 54-9, Parotiditis cronica.
sin sombreado acistico, en toda la gkindul
s. B. El sialograma muestea rete
raphy ofthe p:
dlls
ution ule Capitulo 54 / Masas cefdlicas y cervicales pedistricas 1761
FIGURA 54-10. Aumento de tamano de la glandula
parétida en un nifio que tiene infeccion por el VIH,
Hiabia aumento de tamafo de las dos glindulas parécidas con
rmiltipls lesiones hipoecoicas sin reuerzo de la pared posterior.
son benignos, aunque se ha descrito un amplio intervalo de
incidencia de los tumores. Series quirtrgicas recientes indi-
can que el 754
las glandulas salivares son benignos™*”. En una serie los he-
‘mangiomas supusicron el 59% y las malformaciones linfs-
ticas el 2796 de los tumores de ias glindulas salivares*
87% de todos los tumores peditricos de
Los hemangiomas son la neoplasia ms frecuente del pe-
riodo neonatal, y el 60% se localiza en la cabeza o en el cuc-
llo***"°, Eseas masas aparecen prineipalmente en mujeres,
con un predominio de 4:1. Las masts pueden aparecer en eval
uier parte del cuello, aunque con frecuencia estin en la glin-
dula parétida. Clinicamente son masas indoloras que produ-
‘cen aumento de tamafio de la regién de la gléndula pardiida.
Aproximadamente la mitad tiene una coloracién centinela
azulada o roja en la piel que recubre la masa", La mayor par
te de llos sc resucive sin tratamiento quinirgico™. Para el ta
tamiento médico se han utilizado corricoides, farmacos an~
tiangiogenia inteferdn alfi-2a°"., La ecografla muestra una
mast heterogénea con arteriasy venas de baja resistencia y alto
flujo®™™, El estudio Doppler color muestra numerosos vasos
con un cambio Doppler sistico mayor de 2 kHz"
Al conteatio que los hemangiomas, las malformaciones
vascullares son alteraciones del desarrollo y no masas. Las mal:
formaciones no presentan involucién. Las malformaciones
link
s son las malformaciones vasculares mas frecuentes
aque se asocian a las glindulas salivaes. La ecografia es titil
para evaluar los hemangiomas y para mostrar calcificaciones
y compresién de los espacios vasculares (figura 54-12)
La cxploracién Doppler color muestra la presencia y el tipo
de flujo vascular en una malformacién vascular (véase figu-
a 54-12)", Los hemangiomas mut
pecifca con un patron de ato flujo. Fl andlisis spectral mus
tra flujo arterial y venoso sin cortocircuiro. Las malformaciones
wan una ecogenia ines-
B
FIGURA 54-11. Obstruccién del conducto
submandibular, A. Aumento de tamafo dell glindul:
submandibular, B. Dilasacién del conducto submandibulae
secundaria a un cilealo (fecha
MASAS FACIALES Y DE LA PARTE
SUPERIOR DEL CUELLO
VASCULARES
Hemangioendotelioma
Hemangioma
Linfangioma
NO VASCULARES
‘Adenomas pleomorfos de la gléndula parétida
Carcinomas mucoepidermoides
Sarcoma indiferenciado
Neurofibroma
QUISTES
Quistes de las bolsas 0 de las hendiduras branquiales
Quiste mucoso por retencién
Quiste de la vallécula
Absceso
Hematoma
Seudoaneurisma 1762 Parte VI / Ecografia pedistrica
FIGURA 54-12. Hemangioma. A. [eos
tun aumento difuso de la glindula con mikiples 2onas hipoecoicas pequefas. B, La cx
B
ja de una nifia pequetia que tenia aumento de ramafio dela glindula parstids muestra
rfla Doppler de flujo en color muestra una
tdindula parca muy vascular El andlssespecral most flujo arterial y venovo sin cortocseuito, El aumento de tamafo de a glindula
pardrida respondi6 al tatamiento con corticoies,
‘yenosas muestran ecogenia heterogénea con patrn lacunar hi
poecoico, La ecografia Doppler de flujo en color muestra ausencia
de flujo venoso o flujo venoso bajo. Las malformaciones arte-
riolocapilarestiencn lsiones eadgenas homogéneas de bajo flu
jocon patrones arterial yvenoso sin cortocireuito. Las malfor-
macionesarteriovenoss son lesiones ecdgenas hererogéneas de
alto flujo con cortocircuito arteriovenoso tipico, Las malfor-
‘maciones linfiticas mixtas y microquisticas muestran una cco-
gia variable, Las malformaciones infiticas macroquisticas se
rmanifiestan como lesiones anecoicas 0 hipoecoicas homogé-
reas. Habitualmente no se detecta flujo en el interior de las
malformacioneslinticas (figura 54-13).
Los adenomas pleomorfos © tumores mixtos son los tt
mores epiteliales mis frecuentes de as glindulas salivares!”*
En uta serie los pilomacrixomas fueron mis frecuentes y
pusieron el 2196 de los cumores benignos". Los aden
pleomorfas aparecen en nifios mayores y adolescentes
Raras veces pueden serinvasores y pueden presentar lesiones
rmetastisicastardias”. No hay predominio de sexo”. La mae
yor parte de las veces aparecen en lagkindula parida (90%)
¥yraras veces se ven en la gléndula submandibular. Hay una
elevada tasa de recurrencia (15%-20%)'"*. Estos tumores
son ligeramente hipoccoicos 0 isoecoicos en relacién con ka
glindula parétida?""*, Otros autores los han descrieo como
anecoivos con ajustes de ganancia normales, con algunos ecos
con ajustes de ganancia més elevados"**. Pueden tener zonas
quisticas y pequefias calificaciones en su interior”
Los carcinomas mucoepidcrmoides son los tumores pa-
roticeos malignos mas frecuentes en nif, y suponen el 6%
29% de los tumores parotideos”**”. Tienen un pronésti-
co bueno y son seguidos en incidencia por los carcinomas
indiferenciados y los sarcomas indiferenciados™, que tienen
Lonel
iene amie
Pei
ed
Linfangioma. Pos
de porencia de una masa cervical quistica sin aumento del flajo.
peor pronéstico™”. Los sarcomas indiferenciados tienden a
aparecer en nifios de menos de cinco aftos (figura 54-14)"
En la ecografia los tumores malignos tienden a tener bordes
imal definidos, aunque pueden ener bordes bien lisos bien
definidos o lobulados. La mayor parte de los rumores be
nignos tiene bordes lisos bien definidos o lobulados! "2°"
Los neurofibromas pueden afectar a la glindula pardtida
La ecografia muestra miitiples zonas hipoccoicas en toda la
glindula (figura 54-15). Cuando los neurofibromas son
plexiformes se debe considerar una neurofibromatosis™
er de las hendiduras bronquiales
Mediante eco:
Los quistes pueden proce:
de las bolsas bronquiales (Figura 54-16)" Capitulo $4 / Masas cefslicas y cervicales pedistricas
FIGURA 54-15. Neurofibroma. A. 1, ecogra
cn toda la glindula paréxida. B, La RM axial por
cecografia) muestra aumento difuso de las
ceternocleidomastoideo: M, mandibulas ¥
atric neck masses, Ultrasound Q 1989;
cna yugulae. (1
315-355.
grafla tambien se ha descrito un quiste de retencién muco-
so de la glindula parétida en una nifia de 13 afos",
Otras masas faciales
y cervicales superiores
Los nifios que tienen quistes de la vallécula pueden
estridor. La ecografia es tcil para demostrar la naturaleza
{quistica de esta masa de la vallécula (figura 54-17), El es-
pacio premasetérico es superficial al miisculo masetero y es
una localizacién frecuente de traumatismos e infecciones,
Clinicamente es dificil diferenciar la tumefaccisn de esta
zona de la tumefaccién de la glindula pardtida, de los gan-
de la glindula pardtida izquierda muestra zonas hipoccoicas heterog
an T2 dela parte superior del culo (gitada para
al por infleracin de la ghindula par
ido de Lewis GIS, Leithiser RE, Jt Glsier CM, et al: Ultras
delgado de tejido paroride
mandibula, El resto de a glinduls parida
entraks hipoecoieas. B. Supericie
amor, que muestra cavidades centraes lena Tommado de
Seibert RW, Seberc JJ: High-reslution ulrasonography of
ciate Radiol 1988;19:13-18,)
parotid gland in chilren, Pare I.
B
fie breittns peared Queen
ida (lecha). AC, arteria car6tida; ECM, musculo
glioslinfiticos o del miisculo maserero. La ecografia es iti
para caracterizar esta patologia y demostrar si hay afe.
cidn de la glindula parétids. Un hematoma del masetero s¢
manifiesta como tna masa hipoecoica (figura 54-18)” y
puede tener un aspecto similar a un absceso del espac:
masetérico, Durante ka fase de resoluci6n puede tener una
cogrifica mixta que indica la existencia de tabica
clones ‘Otea masa facial es el seudoaneurisma pos
fia Doppler es itil para demostrat que
L
ter0 se ha descrito con TC y eco:
hipertrofia
esta masa quistc
benigna del miisculo m.
graffa (figura 54-20)
fia para la localiza
También se ha utilizado la ecogra-
de ctierpos extrafios en las extremida: 1764 Parte VI / Ecografia pedistrica
des y deberia se dil para este fin en la cara y en el euello(F
gura 54-21)®. Recientemente se ha utilizado la ecografia
1c"), Tiene una utilidad especial en ni
para evaluar lala
Fios que tienen papilomavosis laringea
PARTE LATERAL DEL CUELLO
Anatomia normal
El cuello se divide anatomicamente en los tin
riory anterior. Esta divisién se hace por el miisculo esterno-
dleidomastoideo, que se extiende desde Ia punta de la mas-
toides hacia adclance y hacia abajo. Este miisculo tiene dos
cabezas por abajo, una cabeza clavicular y una cabeza ester-
nal, La cabera esternal tiene una localizacién medial. La cara
posterior del triingulo posterior esté limitada por el muscu
To trapecio. Este musculo se extiende desde el occipucio ha-
cn la apéfisis
zilos poste-
cia abajo y en ditecci6n lateral para inse:
spinosa dela escépula, La cara anterior del wis
rior es la linea media'®*., La area carétida comii
inmediatamente profundas al muscu
yugular interna es
Jo esternocleidomastoideo. En la parte superior del cuello la
vena yugular interna esté lateral y posterior la atera car
tida, En la parte inferior del cuell este vaso esté anterior y
lateral a a arteria cardtida comin, Las cadcnas ganglionares,
FIGURA 54-16. Quiste de la glandula pardtida. Ls i ani
infiticas cervieales se dividen en cuatro o cinco grupos prin
‘cograla de una glindulapatéida aumentada de tamafio de un nto
truesta tna masa ecigena con transmisn deta. En fa igi cipales. Sin embargo, a efectos de la exploracién ecog
encontr un quistc de la glindula parce leno de desechon. se deben considerar dos grupos principales: los que se loca-
B
FIGURA 54-17. Quiste de la vallécula. A. 1. radiografa lateral de
. B. La ecoprafia transversal de lap
ra una masa en fa vallécula (fl
‘stridor (blanco y negro fnve Capitulo $4 / Masas cefdlicas y cervicales pedistricas 1765
B
FIGURA 54-18. Hematoma postraumatico del misculo masetero en un paciente de 13 aftos. A. La eogrfi
nucstra una masa hipoecoica de paredesiregulares. B, La ecografla Doppler muestra ausencia de flujo en el interior de esta zona. (Tomado
de Lewis GIS, Leithiser RE, It; Ghasier CM, eral: Ultrasonography of pediatric neck masses. Ultasound Q 1988:
A
FIGURA 54-19. Aneurisma postraumatico. A. La ccografia
Doppler de flujo en color de uns lesién por avulsia en un packet
ica con flujo en remolino. By El andlisis espectral muestra flujo
hipoec
artetalen el segundo aneutisma,
8
to médico adecuado', Fl germen que se identifica con més
cu yl
ilo anterior ylos que se localizan en ltr
neral, las linfadenopa
grupo A, La ecografia
gulo posterior. Como regh
ta-hemoliticos
Los ganeglios cervicales normale son ovalesehipoecoicos, tl para hacer el seguimiento de procesosinflamatorios
con un bilo lineal ecégeno”. La ec
de porencia con frecuencia iden
fa Doppler en modo dos. La linfuenitisinicialmence se manifieta como n
"2 un vaso central en el —_poecoicas homogéneas (figura 54-23). Los ganglios infla
hilio de un ganglio normal (figura 54-22). Ying y cols. es- __matorios son muy vasculares en la ecografla Doppler de flujo
tudiaron los ganglios cervicales de personas normales mayores en color (véanse figuras 54-22 y 54-24). En la exploracién
de 14 afios y encontraron ganglios en los 100 individuos”. Doppler se identifica aumento del flujo sistélico y diastli
0%, Sise convierte en un absceso, el cuadro ecogrifico mues-
laflamaaén tra aparicién de una transparencia central con pared inregu
ar circundante figura 54-25)", Los ganglioslinfcicos
La mayoria de las masas cervicales pediétricas es secundaria también tienden & confluir en la formacidn de abscesos (fi
a linfadenitis aguda, que se debe resolver con un tratamien- _gura 54-26)’. Los ganglios que tienen pus espeso pueden te- 1766 Parte VI / Ecografia pediatrica
FIGURA 54-20. Hipertrofia del miisculo masetero.
Nita peque'ta que tenia masas prominentes en las dos mgjillas, que
en la ecografa eran miisculos maseteros aumentados de tama.
ner un aspecto eedgeno en lugar de anccoico (figura 54-27).
Los signos ecogrificos de la naturaleza licuada de los gan-
slios abscesficados (véase el cuadro de la parte superior de
Ta columna derecha) ineluyen transmisién, movimiento de ma-
terial necrético en el ganglio abscesficado” con a visualizacién
dindmica con compresion y liberacion, la ausencia dela ban-
da hiliar central en la ecografia y la ansencia del vaso hiliar
central en la ecografia Doppler en modo de potencia (figu
ra 54-28). Las burbujas de gas ecégenas en una masa cervi-
cal pueden ser diagndsticas de ls infecciones anacrobicas del
cuello, que son poco frecuentes pero potencialmente mor-
tales” Raras veces se producen infecciones micobacterianas
6 fiingicas. En cl caso de las enfermedades granulomacosas se
pueden ver calcificaciones (figura 54-29), La enfermedad por
aafiazo de gato también se puede manifestar con adenopa-
tias cervicales regionales y tiene el mismo aspecto que la ade-
nnopatia bacteriana’
Lacengrafiaes
‘Como los ganglios linfitioos retrofaringeos se atrofian después
de los cuatro afos, los abscesos rerrofaringeos son una enier
medad de nifios pequefios”. La radiografa lateral de cuello y
la TC con concrasteidentificany locaizan las masas inflama-
torias retrofaringeas, pero la ecografla es superior a la TC en
la distincién entre adenits y formacion de abscess”. Hemos
tilizado la gufa ecogrifica intraoperatoria para el drenaje trans-
oral de abscesos retrofaringeos y perifaringeos. Esto es impor
tante porque los grandes vasos con frecuencia estin localiza
dos inmediatamente laterals al absceso (figura 54-30).
El sindrome ganglionar mucocuténeo (enfermedad de
Kawasaki) también tiende a manifestarse con adenopacfas
cervieales y se debe considerar en su diagnéstico diferencia
No se han observado caracteristicas distintivas entre ésta y
il para evaluar los abscesos retrofaringeos
FIGURA 54-21. Cuerpo excrtio en un paciente de dos aos
Postoperatorio dela reseccin de un quiste de la hendidura
‘ranquial con drenaje erinico desde el cuello, La ecogrfla
tra un cuerpo extrafo inmediatamente debajo d
hipertefica del paciente (cwrsore)
SIGNOS ECOGRAFICOS DE GANGLIOS
ABSCESIFICADOS
[oa ee
‘Aumento de la transmisin directa
Movimiento de material ecgeno (con la
compresién y la liberacion)
Ausencia de banda hiliar
‘Ausencia de vaso hiliar central (en la ecografia
Doppler de flujo en color)
Transparencia central con pared ecogena
MASAS CERVICALES LATERALES
Se
LINFADENITIS
ABSCESOS
NEOPLASIAS
Neuroblastoma
Rabdomiosarcoma
Linfoma
Fibromatosis agresiva
Teratoma
FIBROMATOSIS CERVICAL
HIGROMA QUISTICO
‘ottas cauisas de aumento de tamaito de los
cos (figura 54-31 Capitulo 54 / Masas cefélicas y cervicales pediatricas 1767
c
FIGURA 54-22. Gan:
lineal central (flechas)
AyB, Gang
Neoplasias
Los linfomas son las neoplasias malignas més frecuentes de
Ja cabeza y del cuello durante la infancia. El neuroblasto
‘ma, el linfoma y el rabdomiosarcoma son los tumores més
frccuentes en nifios menores de sis aos El infoma, cl ein-
cet de tiroides el rabdomiosarcoma son los mas frecuen-
tes en nifios de entre 7 y 13 aos, Los linforas son los ta
mores mas frecuentes después de la pubertad
La mayor parte de los linfomas de Hodgkin son unilate-
rales y afecran a los
ios supraclaviculares. El linfoma
cervicaes aumentados de tamafo en un paciente que tiene mononucleosis, con banda hilia
a Doppler de lajo en color muestra un vaso en el hilo central
Tipicamente el linfoma se manifesta come
sas hipoecoicas y no se puede distinguir de
inflamatoria (Figura 54-32)". La ecografia Doppler de
flujo en color puede ser itil para la dif
fadenopatias malignas y
nidad son zonas intragany
Los criterios de mali
jonares avasculares, lesplaza-
miento de los vasos intraganglionare
los vasos centrales y vasos periféricos accesorios.
rayecto aberrante de
Los neuroblastomas pueden manifestarse en la region de la
cabera y dl cuelo en aproximadamente el 5% de ls casos
2 originan en los ganglios de la cadena simpatica. En conjun
to tienen mejor p
néstico que los neuroblastomas que se ori 1768 Parte VI / Ecografia pediatrica
Ganglio. Dy
is y linfadenopatia. Capitulo 54 / Masas cefdlicas y cervicales pedistricas
roy
Ru]
reno
Moc
Noe
1769
ro
cura]
ano)
ee
ae
B
Linfadenopatia. A. Hay ganglis linfticos hipoecoicos y aumentados de tamafo en la parte anterior de
B. La ecografla Doppler color muestra aumento de ida en los ganglioslinfiticos inflamadbs.
Esto es opuesto a lo que ocurre en el linfoma y en el new
‘Absceso submentoniano en la
Ganglio con paredes iregulaes y en
icin cemprana de un
infadenitis.
ab
inan en el abdomen”. Las pequefias microcalcificaciones eo5-
sélidos son sus ra
nas que se ven en estos tumor
sicos desde el punto de vista
Los rabdomiiosarcomas primarios de la cabeza y del cue-
0 (figura 54-33)
c aparecen en la érbita, en la nasofaringe y
| ofdo medio. Raras veces so
récida™. Los rabdomiosarcomas generalmente se manifies
tan come lesiones metastisicas que afectan 2 los ganglios
ls Un rabdomiosarcom:
en cualquier misculo™. En la ecografla son sdlidos y pue-
den tener una sefial Doppler arterial elevada (figura 54-34)
inan en la glandula pa
roblastoma, que tienen sefiales Doppler moderadas (20
# Lagula ecogrifca dela biopsia de las masa
vicales con aguja de punta cortante ha resultado ser efi
50 cms)
ara cuando se sospecha una neoplasia maligna”. La fi-
bromatosis agresiva se puede manifestar como una masa eer
ical que puede invadir la mani
Ta lengua (figura 54-35)"
La fibromatosis del cuello ¢s una masa del m
Jcidomastoideo que se telaciona con el traumatismo del par
co y que se earacteriza por fibrosis. La masa se manifesta en
cl primer mes de vida
La lesién raras veces es bilateral. En la mayorta de los pac
estén afectadas las caberas esternaly clavicular, aunque la ca
bheza esternal sola esti afectada en el 24% de los lactantes
miisculo, aunque
mms afectados
muscular es hiper
Puede estar afectada toda la lo
los dos rercios inferiores del miisculo «:
Ademds del aumento de tamafio, la ma
El patrén eedgeno pued
ratamiento”. Tipi
terogénco, Se puede utili
muisculo normal para guiar el amente la
se fusiona co
54-36A, B
masa es eliptica y ligeram
el cuello, dando lugar a una masa cervical anterior supracste
rial en la linea media™, La triquea cervicororicica se comba ha- Parte VI / Ecos
170
A
FIGURA 54-26.
presentan ganglios
jadenitis con coalescenela. A.
a repeticin de la ecograf
aparicion de centros més hipoccoicos, que se asocian a
Ulersonogeaphy of pediaric neck masses. Uerasound (1989,
Doppler de ujo en colar muestra 3
in ln operacién se encontté un ga
cia atrés y hacia la derecha en la espiracién forzada (Ilanto). La
cecografia puede ser muy vitil para demostrar el movimiento
cefilico intermitente del timo, de rextura ecogrifica homo
nea, desde el mediastino anterior hacia el cuelo, El timo
vical es hipoccoico y homogéneo respecto al timo tarscico®™
Lesiones congénitas
Las malformaciones de las hendiduras branquiales son las ma-
sas cervicales laterales peditricas no inflamatorias mas fre
ccuentes. La mayor parte de las malformaciones de las hendi-
gratia pediatrica
15-355,
redondeado y doloroso ala palpaciin sin
tad
ncia de base central, lo que indica que el gang!
0 nect6tico con pus,
duras branguiales procede de la segunda hendidua branquial,
¢ incluyen quistes, isculas y tractos sinusales. Las fistulas y
los tractos sinusales se manifiestan durante la lactancia, mien
tras que los quistes habicualmente se manifiestan mis tarde
La mayorfa de los quistes se manifiesta
como masis anteriores al rercio inferior del mi
laterles al titoides y
extensién med
en Ia infancia”
nocleidomastoideo"™* neerolaterales
a la arteria carétida comiin’. posterior
de los quistes de la segunda hendidura branquial pasa entre
las arterias cardtid: na, Se pueden infectar
Su aspecto ecogrifico es variable, yva desde un quiste simple Capitulo 54 / Masas cefi
A
sy cervicales pedistricas Ww
FIGURA 54-28. Ganglio con miltiples abscesos de pequefio tamaito. A. Ganglio cervical aumentado de amano con
tmiltiples abscesos pequefios « hipoccogenos. B, La ecografia Doppler muestra aumento dela vascularidad alrededor de los abscesos
FIGURA 54-29. Calcificacion de un ganglio
Tinfético. Se ve un ganglia linftieo oval aumeniado de tama
posterior. (Tomado de Lewis G{S, Lethiser RE, J Glasier CM,
ic neck masses. Ulkeasound Q
etal: Ul
1980:7:315.
os quistes de las
aun aspecto seudosblide®”, Con frecuen:
ificos comple-
hendidluras branguiales tienen pattones ecog
jos secundatios a la presencia de desechos en el liquid, de
manera secundaria a infecei6n®. Los desechos pueden cam:
biar con la posicién’. El refuerzo de la pared posterior dife
rena los quistes complejas de ganglios linfiticos.
Las malformaciones linFiticas generalmente se reconocen
durante el periodo neonatal. Més de la mitad de las mal
formaciones linfiticas se identifica en el parto,y hasta el 90%
se a identficado al final del segundo afo de vida’, También
se ha descrito el diagnéstico prenatal con ecografia”™", La
mayoria se encuentra en el culo, en fa zona del ti
terior"*”, Se pueden extender hacia el mediastino o hacia la
avila. Se asocian a sindrome de Turner, espe
do aparecen en la regién de la nuca, aunque también se puc
®, Ecograficamente son
den ver en sindromes de trisomia”
estructuras quisticas uniloculares © multitabicadas con
sionales tabiques ecégenos incompletos (figura 54-37)
n sangre o estin infectadas tienen un pa-
‘Cuando cont
tron mixto (igura 54-38)°”. La exploracién Doppler de las
rmasas quisticas no muestra flujo venoso ni arterial (véase fi
gura 54-13). L puede
Ser witil para su tratamiento”
Cuando los teraromas se originan en la regidn del cuc~
Ilo, la mayoria de las veces se ven ligeramente desplazados
aun lado de la linea media”, Generalmente se manific
tan después del nacimiento, aunque se ha descrito el diag-
néstico ecogrifico prenacal”™, No se ha visto predominio
de sexo. En la ecografia tipicamente se identifica calcifi-
cacién y zonas quisticas (figuras 54-39 y 54-40)", Las
zonas quisticas son ms tipicas del teratoma que del neu:
escleroterapia guiada con ecog
roblastoma, que se puede manifestar como una masa cer
veal calcificada
‘Cuando se ve una masa quistica posterior en a linea me-
dia se debe considerar un encefalocele pedunculado* o un
mielomeningocele cervical”. Sila masa tiene un compo:
1 se debe considerar un lipomeningocele
Lesiones vasculares
Los hemangiomas se han analizado con las masas paroti-
ddeas. Los hemangiomas aparecen en hasta el 12% de todos los
nifios durante el primer afio de vida y son mis frecuentes en
laccantes prematuros. 10 precisa la realizacin
de pruebas de imagen’, Las mal
formaciones congénitas que pueden no manifestase hasta la
adolescencia. Las malformaciones venosas pueden producir
br parte
maciones venos son mal 172 Parte VI / Ecografia pedidtrica
FIGURA 54-30. Absceso retrofaringeo. A. Ls TC con
cogs inersope lateral esr
f ral al absce
GC. La ceografia muestra una aguja implancad ansoral
fecha) en el interior del abs JS, Leichise
RE, Jr. Glasier CM, et a: Ulerasonography of pediatric neck m:
dQ 1989:7:315-355.
Losvasos tienen un ser vasos normales, como una arteria carétida ectisica (fi
tamafo variable y pueden contener trombosy flebolitos.Puetlen _gura 54-41). Se identifica la flebectasia yugular por la dla
invadir el muisculo y hueso adyacentes, Ecogrificamente las _tacién de la vena yugular, que aumenta de tamafto cuando
malformaciones venosas son masas compresibles, Es caracte- se realiza una maniobra de Valsalva. Esta entidad se diag
ristico un flujo bajo y una baja densidad vascul nostica mediante ecografia sola”,
La ecografia Doppler puede ser muy util, y demuestra La ecografi set ttil en ecografla para evalua |
la naturaleza vascular de las masas lo, que pueden _permeabilidad de las venas yugulares y subclavia para obtener W73
Capitulo 54 / Masas cefélicas y cervicales pedistricas
FIGURA 54-31. Enfermedad de Kawasakl. 1 ccogralia
longitudinal de la arteria carétida muestra una adenopata (flech,
sroridea (B). (Tomado
Ultrasound Q
inmediatamente anterior a la bifurcac
de Lewis GJS, Leithiver RE, Jr, Glasie
Ultrasonography of pediatric neck mass
1989:7:315-355))
FIGURA 54-32. Linfoma linfoblastico. afl
in gangliolinfornatos
ddlante de la arceria caréida
RE, J, Glasier CM, al: Ule
masses, Ultrasound Q 1989:7:315-355.
onogeaphy of pediatric neck
A
FIGURA 54-33. Neuroblastoma. A. La radiogrfia lateral del cucllo de un pacienre
ofaringeo. B. La ecografia muestra la calificacién fina tipica
muestra aumento del espacio re 174
n. Neuroblastoma.
A
B. La ccogralla Doppler muestra flujo arterial
tun acceso venoso central”™”. (Véase también ef capitulo 56,
El trax pedistrico.) Rand y cols. observaron que el 25% de
yugular en un seguimiento de dos a cuatro afios™. La eco-
grafia también se puede urilizar para guiar la eleccién del
punto de insercién de un catéter para reducir las complica
ciones. Cassey y cols. han mostrado que no se debe consi
Parte VI / Ecografia pedi
- La ecografla Doppler de onda pulsada muestra Aaja de aka veloc
Rabdomiosarcoma. A. Ls ecografla de la parte derecha del cuello muestra una masa de eo
n velocidades mayores
.cograia Doppler de flyjo en color muestra vasculaidad alrededor dela perifria de la masa
jr Glasier CM,
m/s. (Tomade de Lewis GJS, Leithiser RE
derar que el acceso previo de un punto venoso convencio-
nal sea una contraindicacién automética para volver a uti-
lizar ese punto, y que se puede utilizar la ecografla Dopple
dirigida por lain
permeabilidad veno
La ecografia Doppler de flujo en color tambign se pue
de wilizar para evaluar la permeabilidad de la atria car6
tida comin reconstruida en recién nacidos después de tra Capitulo $4 / Masas cefalicas y cervicales pedi
A
FIGURA 54-35. Fibromatosi
hipoccoiea que todea la cara po
agresiva. A. [acc
ot dela mandibula (m
Ia fibromarasisagresva. (Tomado
Q.1989:7:315-355.)
tamiento con OMEC (oxigenacién con membrana extra
corpérea)"™, Se pucde visualizar la ateria carétida comin
(figura 54-42) y se puede medir el cociente de velocidad de
la velocidad sistélica maxima por encima del nivel de la anas-
tomosis respecto a la velocidad sistélica méxima debajo de
la anastomosis para evaluar el grado de estenosis en el pun-
to de reparacién. Merton y cols. encontraron que la explo-
racién que se realizaba entre 2 y 12. meses permite predecir
el estado del vaso en un seguimiento a cuatro afios mejor
ue las exploraciones previas al alta". La ecografla Doppler
también puede ser muy itil para evaluar los tumores vascu-
lares y las malformaciones AV ( 43)
GLANDULAS TIROIDES
Y PARATIROIDES
Anatomia normal y técnica
10 migra en di-
donde se con-
Durante el desarrollo, el divertfeulo tiroi
reccién inferior hasta debajo de la laring
vierte en la ghindula tiroides. El resto del diverticulo tiroi-
deo se conoce como el conducto tirogloso'™", Los lébulos
detecho e inquierdo de la glindula tiroides son masas ecé-
genas homogéneas que estin localizadas sobre la laringe 0 30-
bre la erdquea (que se ven como zonas muy ecégenas, con
sombreado actstico, en la linea media de la parte inferior
del cucllo). Se ven los grandes vasos en las caras posterola-
terales de ambos lébulas. Generalmente no se identifican
icas 175
B
grafia transversal a nivel del dngulo de la mandibula mucstra una mass
B. La TC (con ventana de hueso) muestra destrucci6n ésea de la mandibula por
fewis GJS, Leithiser RE, Jr, Glasier CM, et al: Uleasonography of pediatric neck masses. Ulerasound
las ghindulas paratiroides, aunque de manera ocasional se
pueden ver como masas hipoecoicas alo largo de 1
posteromedial de los labulos tiroideos”™, El titoides ect6-
pico se puede identificar mediante ecografia (figura 54-44),
Inflamacién
Los trastornos inflamatorios del tiroides incluyen la titoidi
tisaguda (supurativa), subaguda y cronica. Cuando se ve una
masa compleja en la ecografia en el contexto clinica de una t
toiditis se debe considerar una titoiditis supurativa aguda
con formacién de abscesos (figura 54-45)". Los gérmenes
ids frecuentes son Staphylococcus y Streptococcus; también
se han encontrado infecciones anacrébicas’*""™'®, Cuando
esti afectado el lébulo izquierdo del tiroides se debe consi
derar la posibilidad de persistencia de la tercera bolsafarin
MASAS TIROIDEAS
Tiroiditis supurativa aguda
Neoplasias
Carcinoma papilat
Carcinoma folicular
Carcinoma medular
Bocios multinodulares
Quistes del conducto tirogloso
Bocio congénito 1776 Parte VI
Ecografia pedistrica
Toraee
a izquierda, que da lugar a una fistula entre este ldbulo y
él seno pitiforme ipsolateral. Cuando han cedido los sinto-
fico con ba-
agudos se debe rea
rio!” "™, Los pacientes que tienen hipertitoidismo
zat un estudio radiogr’
muestran un aumento de tamatio difuso y bila
indula, que pucde ser muy vascular en la ecografa L
igura 54-46)
Raras veces seve tiroditis subagudla en la poblacién pe
Sin embargo. hi
festé con aumento de tamafio unilateral del lbulo derecho
oppler
didtrica™,
emos visto un caso que se mani
con una disminucidn asociada de la actividad del marcador
en la gammagrafiatxoidea (i
de os pacientes del grupo de edad pedidtrca tienen tiroidits
ca (titoidits de Hashimoto) como sintoma
4-47), La mayor parte
infocitica eré
inicial2“*, Hay un predominio de mujeres a varones de 4:1
5:1°4, La mayor parte de los pacientes son nifios mayores
FIGURA 54-36. Fibromatosis del cuello. A. Fumento
de tamafo del misculo esternocleidomastoideo con aumento de la
scaracteristico de la Albromaconis del
Gielo, By C. Oto lacante que tiene fbeomatoss de
a mina del mieculo
1as de aumento de la ecogenia y de eo
con aumento indoloro del tamafio de la gléndul
Esra enfermedad se puede asociar a sindrome de Tarner, sin
drome de Noonan, sindrome de Down,
nitoina, diabetes mellitus juvenil y enfermedad de Hodgkin
tratada’*"”, La mayoria de estos pacientes pres
cidn esponténes™. Ecogeificamente la glind
aumento difuso del tamafio, con aspecto homogé
Si la rextura ecogréfica del ti-
samiento con fe
neo®™”® o heterogéneo®”
roides es menor que la de los miisculos adyacentes se debe
ave por tiroidit
considerar una degeneracién folicula
Hashimoto!”
Neoplasias
En una serie, un tercio de las masas cervicales pediétricas
estaba localizado en la glindula tiroides®. En general, el Capitulo 4 / Masas cefélicas y cervicales pediatricas Ww
B
FIGURA 54-37. Higroma quistico. A. Mas: hipoecoics
nultitabicada en la parte posterior derecha del cuello. B. Las
tabicaciones se ven peor en la TC. (Tomado de Lewis GIS.
Leithiser RE, Jr, Gasier CM, etal: Ultrasonography of pediatric
Ulirasound Q 198957:315-355.
mento de tamatio difuso del tiroid
trios se deben evaluar
nigno, mientras que los nédulos sol
de manera més exhaustiva’*, Siempre que
roidea esté indicada una gammagrafiattoidea'”.
tiroideos discretos son poco frecuentes en niflos, especial
mente en nifios prepuberales®, Cuando haya un nédulo frio,
va patologia ti-
cs nédulos
se debe considerar una neoplasia maligna de tiroides, espe-
cialmente si hay antecedentes de irradiacién previa'"*'¥ o
si el paciente es un varén®"""”, La ecografia puede de-
terminar si estas masas son quisticas 0 sélidas,
ueden manifestar como n
rueden eener centros necrbticos hit
asas hiper
ecoicas 0 hipoecoicas.
poecoicos quisticos (figura 54-48)". La hiperplasia nodu-
ar del titoides puede simular un adenoma (figura 54-49).
cil para seguir el tamaro de las masas tiroi-
dleas que reciben tratamiento hormonal".
El carcinoma papilar supone mis del 90% de todos los
cinceres tiroideos pedistricos E1 75% de los carci
FIGURA 54-38. Higroma quistico con hemorragia.
la la parte derecha del cuello muestra
rltiples nas quistica
Un quiste hemorrigico (h)
como una masa hiperecoica, (Tomado de Lewis GJS, L
Jt, Glsier CM, et ak Ultrasonography
siatric neck
Ulrestound Q 1989:7:315-355.
FIGURA 54-39. Teratoma, Recién nacido con una masa
cervical de teidos blandas de gran tamafio. La ecografia muestra
rnomas papilares tienen enfermedad cervical metatésica en
el momento del diagndstico. Las metdstasistienden a dise
minarse a los ganglios linfiticos ¢
los carcinomas foliculares se asocian a diseminacién hema-
t6gena"®, Los nifios, al igual que los adultos, tienen una in-
cidencia baja de carcinomas foliculares (figura 54-50)
icamente la mayor parte de los carcinomas son hi
poecoicos en comparacién con la gléndula y no contienen
Sin embargo, pueden tener
“Cuando hay metastasis
Eco
grandes zonas quisticas! mn
ponentes quisticos pequefios
Tocales se ha observado degeneracién quistica extensa en el 178 Parte VI / Ecografia pedistrica
FIGURA 54-40. Teratoma. A. Radigali acral de trax
y caleifcaciones pequetat. Tomado de Lewis GJS, Leithiser RE, J
Glaser CM, ea: Utrsonograph
Ulrrasound Q 19895731
pediatric nec masses.
A B
FIGURA 54-41. Arteria carotidea ectasica. A. L2 ccografia longitudinal dela bifureacion de la areria cardia izquiend
muestra una arteriacardtida ectisica (A) en su bifureacin en este paciente que tenia una masa cervical pulsitil. B. La exploraci
Dopp! I. (Tomado de Lewis GJS, Leithiser RE, Jn, Glasier CM, ct ak: Ultasonogeaph
Ulrasound Q 1989;7:315-355,)
muestra flujo arte pedi Capitulo 54 / Masas cefélicas y cervicales pedistricas
SIGNOS ECOGRAFICOS
DE NEOPLASIA TIROIDEA MALIGNA
Hipoecogenia
Caleificaciones nodulares
Origen en la mitad superior del tiroides
interior de los ganglios linfaticos"*'"'. Debido al solapa-
miento de los hallazgos ecogrificos con los de los adeno-
mas, se ha recomendado la biopsia de las sesiones tiroideas
sélidas 0 mixtas
El carcinoma medular de tiroides es poco frecuente du
rante la infancia y supone el 5%-10% de los cinceres de
roides!, Cuando esti presente hay una mayor asociacién
con los sindromes de neoplasia endocrina miiltiple que en
los adultos"!"”"™, Los nifios que han recibido tratamien:
to previo con radioterapia en la cabeza y en el cuello tienen
tuna incidencia clevada de alteraciones tiroideas que inclu-
yen cincer de tiroides. La ecografia es il para el segui-
miento de este grupo de paciente:
Los bocios multinodulares se manifiestan como muitiples
‘masas hipoecoicas que producen aumento de tamafio uni-
lateral o bilateral de ls lébulos tioideos (figura 54-51)
Estos bocias tienen una incidencia de enfermedades neo:
plisicas malignas significativamente menor que los nédu-
La hipoecogenia, las calcificaciones nodulares y
la localizacién on la mitad superior del tiroides son caracte-
risticas ecogificas que se asocian a1un mayor riesgo de neo-
plasia maligna. Se debe considerar fa biopsia mediante
Piracién con aguja fina en Jos bocios multinadulares que
los frios™,
A
FIGURA 54-43. Malformacién arteriovenosa (AV). Pacience de 14 anos que tenia
ficial con textara ceogréfica hereroge
‘el nacimiento, As Lesiones cutineas su
B. La ecogralia Doppler de flujo en color muestea que la Iesién es muy vascular
179
FIGURA 54-42. Estenosis de la arteria carétida. |
rata longitudinal del cuello de un paciente de dos me:
ddespus de tratamiearo con OMEC miesra estenosis en el
anastomético de la arteria cardia comin (fecha) in
Elcociente de la
yecto ala de la anastomosis era 2,
dlcbajo dela bifureacidn caro
flujo encima de la anastomosis re
lo que indica una estenosis de al menos el 50%.
La ecografia es muy stil para diferenciar los bocios mul-
tiloculares de los nédulos titoideos tinicos y de la enferme-
dad titoidea difusa sin nddulos discretos'”*. La enfermedad
tiroidea multinodular en nifios se asocia con frecuencia a
otros trastornos, como malformaciones renales y digitale,
sindrome de McCune-Albright y tioiditis de Hashimoto.
Garcia y cols. describieron que la cuarta parte de los nifios
lesién cutdnea que habia aumentado de
‘on miiples zonas hipoecoicas. 1780 Parte VI / Ecografia pediatrica
FIGURA 54-43, continuacién. Malformacién Capitulo 54 / Masas cefélicas y cervicales pediatrics 1781
r -, % TT
ides lingual. A. Ls ssdiograf
FIGURA 54.44. Ti
lateral dl cuello muestra un
muestra que el tieoides ling
lengua. C. La ecografia transversal de la lengua inmediatamente
puede tener carcinoma tiroideo, especialmente cuando tie Lesiones congénitas
nen antecedentes de radioterapia previa!” Se han visto quis
1s tiroideos miltiples, con titotoxicosis asociada, en pa- _E1 70% de las malformaciones congénitas del cuello son res
es del conducto tirogloso”*”*"?"", Pueden apa
cientes que tienen hallazgos clinicos de sindrome de tos 0 qu
McCune-Albrigh recer fistulas con infeccién y se deben evaluar con fistulo- 1782 Parte VI / Ecografia peditrica
A B
FIGURA 54-45. Absceso de la glandula tiroides. A. 12 cc
Josceso mal definido (A) que tiene centro hipoecoico y pared iregular
tiroides derecha con refuerzo alrededor de las mtipleszonas de baja atenuacién del absceso (fecha). (Tomado de Lewis Gi
RE, Jr, Glasier CM, et al: Ultrasonography of pediatric neck masses. Ultrasound Q 1989;7:315-355.)
afia longitudinal de la glindula tiroides derecha muestra un
Jaéndula
LaTC cervical muestra aumento de tamafio de |
Leithiser
A
FIGURA 54-46. Hipertiroldismo. Paciente de 18 aos con bocio céxico multinodular. A. Aumento bilateral del tamanio de la
Doppler en modo de porencia muesta un marcado aumento del flujo.
ldadula con milkiples nédulos. B. La ecog
Consinia Capitulo 54 / Masas cefélicas y cervicales pediatricas 1783
FIGURA 54-47. Tiroiditis subaguda. A. Ecos
wumentado de tamafio y ¢shiperecoico de manera hom:
a. B.
idea most6 la troiditis como un Iébulo derecho ay
Lewis GJS, Lethiser RE, Ji Glasier CM, et al: Ultratonography of pediatric neck masses. Ultrasound Q 198:
smas", Los quistes pueden estar localizados en cualquier
i cl isemo del tities”
Sin embargo, la mayor parte est localizada a nivel del hioi
des 0 infrahioideo"”. La mayor se manifiestaen el nfo pe
{quefio como tna masa firme, clésicamente en la linea media,
localizada a nivel del hueso hioides o debajo del mismo (fi
3 y $4-54)?*1212902, Aleunos aparecen
én localizaciones parasagitale, especialmente si estin a nivel
de la laringe
cas tipicas de los quistes (hipoecoicos, buena transmision di
nto desde la base de la lengua
guras 54-52,
Pucden tener las caracteristicas ecogrif
FIGURA 54.46, continuacién.
Hipertiroidismo. Pacicnse de 18 aos con bocio
inodulas. C. El anliss espectral muestr
un flujo diastlico elevado.
ja longitudinal a través del ldbulo derecho de la glindulatioides, que est
bulo izquierdo normal de la glindula rroides. La gammagrafia
rentado de tamafio de forma difusa con disminucisn de la acrividad. (Tomado de
315.
recta con refuerzo actistico posterior y paredes finas)* 0 puc-
den manifestarse como masas complejas en la linea media
gue contienen seudocoloide , especial-
zonas hipoecol
mente si estin infectados™. Un quiste dermoide de la linea
er el aspecto de un quiste del conducto ti-
afla también es til para do.
ndula tiroides normal. La TC
ouede ser dil para evaluar quistes infectados'
Los bocios conj
enfermedades. Los bocios secundatios a defectos en
;nitos pueden ser secundarios a diversas 1784 Parte VI / Ecografia pediatrica
A
FIGURA 54.48. Adenoma quistico de la glandula tiroides. A. |
tamafio con mpl tabiques Be La masa (M) acumula l tazador en
ccc masses, Utrsound Q 1989;7:315-355.)
Jr, Gasier CM, et al: Ulrasonography of pediat
A
FIGURA 54-49. Hiperplasia tiroidea. A. La
polo superior del lsbulo derecho. B. Una gam
diagndstico se confirms en la bio
cos" pueden estar presentes en el mon
cimiento. Sin embargo, la mayor parte de ellos aparece en
Los lac
0 del na-
los primeros meses afios de vida extrauterina!
acen de madres que tienen tiroroxicosis secun-
antes que
daria a tratamiento de
mualante del tiroides, que puede cruzar la placenta, pueden
istics inferior de
de Lewis GJS, Leithisce RE,
Ant
B
sal dl lobulo derecho del ioides muestra una mass nodular en
Tiuestra aumento dela captain en el polo superior del ldbulo derecho. El
tener bocio'™, Otras causasincluyen la ingest por la ma-
dre durante el perfodo prenatal de yodo
eos, ltio!™ y otros bociégenos"™
Se puede estudiar con ecografia a los recién nacidos que
tienen hipotiroidismo para detectar la presencia de tejido
tiroideo!*, La gammagrafia debe ser el siguiente paso para Capitulo 54 / Masas cefélicas y cervicales pediatricas 1785
B
FIGURA 54-50. Carcinoma follicular. A. Ls scografia mucst una
dquisccas en el lobulo quiero dela glindulavirides. B. Una gummagrafia con I" muestra que la masa no era funcionante. (Tomado de
Lewis GJS, Lethser RE, Js, Glaser CM, eas Ultrasonography of pediatric neck mace. Uleasound Q 1989;7:315-355)
asa compleja de gran tamafio (M) que contiene 2onas
rte
A B
FIGURA 54-51. Bocio multinodular. A y B. Las ecogr
tiroides con milipleszonas de disminucién de la ccogenia,
as transversal y en ee longitudinal muestran aumento de tamao del 1786 Parte VI / Ecografia pedistrica
Lesiones paratiroideas
La hiperplasia y los adenomas de las glandulas paratiroides,
se ven raras veces en nifios. Puede ser dificil visual
con ecografia porque su textura ecogrifica puede scr simi-
lar a la del titoides y pueden estar incluidos en su inte
ioe! "", Sin mba
visualizacién Doppler de flujo en color ha resultado ser a
-ar y ha identificado estas lesiones pequefias en el 67'
a de alta resolucién con
ce de los ca
Je los casos de una serie", En la mayor pa
s05 los adenomas eran sélidos, ovales e hipoecoicos con un
anillo 0 arco vascular alrededor de la masa, Se debe realizar
ana RM cuando no se identifica con ecografla un adeno:
nués se le realiza cirugia programada
ima, y al paciente de
FIGURA 54-52. Quiste del conducto tirogloso. Mis :
jot del cuello con o exploradora!
auistica (Q) en la linea media de la parte sup
rato de la tansmisién directa. Los masculos planos (P) estén
localizados a ambos lados de la misma, (Tomado de Lewis GJS.
Leithiser RE, Jr, Glasier CM, ec al: Ultrasonography of pediatric Agradecimlantos
neck masses. Ultrasound Q 1989%7:315-335.)
Qucremos reconocer que gran parte de este capitulo original
asiscefilicas cervicales peditricas, se basa en el arciculo
investigar la presencia de tejido tiroideo ectépico funcio- — “™ es pot :
rnante, Raras veces se ven quistes congénitos del tiroides,
phy of Pediatric Neck ar
original ie 7
ito por Gregory J. Lewis, M.D. Richard E. Leithiser, J
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polo superior. Uno de estas quistes timicos se ha aso
B
FIGURA 54-53. Quiste del conducto tirogloso. A y B. Ls ecografias en sje lo
Ia linea media en la parte antetior del cuelo compatible con quiste del conducro 1787
Capitulo 54 / Masas cefélicas y cervicales pedistricas 1788
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Peck WW, Higgins CB, Fisher MR . Una vez més se pueden ver las pa-
Hiquido y no de aire
redes ramificadas parale
tos de sombreado acistico y reverberaciOn que se ven not
malmente cuando tienen aite. Las lesiones parenquimacosas
adyacentes al corazén se han confundido con derrame pe-
ricirdico”, Hemos identificado sombreado aciistico en los
pulmones producido por tubos de trax implantados de
manera errénea en el interior del parénquima pulmonar
(figura 56-18). Se puede utilizar la ecografia para demoserar
y ecdigenas, pero sin los artefue Capitulo 56 / El t6rax pediatrico 1841
FIGURA 56-19. Pulmén Izquierdo hipoplasico en un recién
de trax muestra desplazamiento hacia
¥- del mediastino, B. La coagrafia coro 1842 Parte VI / Ecografia pediatrica
FIGURA 56-20. Timo normal en un recién nacido. Ls
ccografias longitudinal, A, y ransversal, By muestra
superior (S), la aorta (A) yel timo (1). C. Bcografia Doppler de flujo en
color de los grandes vasos normals del rérax vistos en una ecograf
timo, CAP, conducto atterioso permeable
transversal
PUL, arteria pulmonar; VCS, vena cava superior. 1843,
Capitulo 56 / El t6rax pediatrico
Hiperalimentacién normal.
ibn de
» (T) como ventana, Nota
ssc ha girado como si fuera lacerl
A
FIGURA 56-22. Cogulo en un catéter. ‘
Parte VI / Ecografia pedistrica
FIGURA 56-23. Embolia pulmonar. A. La radiograia de
térax muestra un pulmén izquierdo hipertransparente en un nifio
de cuatro afos. B. La gammagrafia pulmonar de perfusién muestra
fausencia de perfusion en el pulmén inquierdo. C. La ecografi
transversal a través del corazén muestra un émbolo en silla de monea
ef la ateria pulmonar principal. AD, auricula derecha; AO;
APD, arteria pulmonar derecha: T, wombo: TSVD, eracto de salida
del ventrculo derecho, Capitulo 56 / El térax pedidtrico 1845,
c
FIGURA 56-24. Higroma quistico que se extiende hacia el t6 Radiografia de trax de un
una gran masa cervical igi podria extender hacia el trax. B. Higroma quistico que se extiende ba
1 esternén, C. La eco
is del timo (1). Avg
a través dela pare superior del cue
Ecogaflalongirudinal
Ia pare superior del rdrax muestra el higroma quistica (Q) que se extiende hacia el er 1846 Parte VI / Ecografia pedistrica
que un hemit6rax opacificado contiene muy poco tejido
pulmonar (figura 56-19) en un pulmén hipoplisico.
MEDIASTINO
En los nifios el timo normal es una ventana actistica exce-
lente para ver las estructuras mediastinicas normales y las
masa mediastinicas™, El timo esti localizado delante de los
indes vasos y se extiende hacia abajo hasta la porcién su-
perior del corazén (Figura 56-20). La ecogenia del timo ha-
bieualmente es menor que la del higado, del bazo y del ti-
roides™. A través del timo se pueden ver bien los grandes
vasos, la vena cava superior, la aorta la arteria pulmonar.
Estos vasos son especialmente m:
Doppler (véase la figura 56-200)
ca izquierda sigue un trayecto transversal desde la inquierda
hacia la derecha detrés del timo para entrar en la VCS. Esto
«stl para detectar la posicién de los caréteresy la presen
cevidentes con ecografia
La vena braquiocefa
cia de un codgulo en nifios que tienen catéteres venosos cen
trales (figuras 56-21 a 56-23).
FIGURA 56-25. Mediastino normal. Imagen
Jongitudinal a través del timo (T). A. lagen lacral derecha a
través de la VCS. B. Imagen de a linea media a través de la
aorta, C. Imagen lateral izquierda a través del eacto de salida
pulmonar. AP, arteria polmonar: VCS, vena cava superior
VD, ventriculo derecho; VI, ventriculo izquietdo.
Trombosis de la vena cava superior
El perfil dela onda Doppler seré anormal cuando haya trom-
bosis u obstruccién de la VCS (véase el recuadto). Habra
1) pérdida del perfil de onda bifisico de la VCS, 2) Alujo
anterégrado continuo en lugar de picos sistéico y diast6lico
diferenciados, 3) un perfil de flujo turbulento, 4) aumento
de la velocidad corriente abajo y 5) disminucién de la velo
SIGNOS DE TROMBOSIS DE LA VCS
érdida de la forma bifasica de la onda
Flujo anterégrado continuo (ausencia de picos
sist6lico y diastético)
Flujo turbulento
‘Aumento de la velocidad corriente abajo
Disminucién de la velocidad corriente arriba
CS, vena cava superior Capitulo 56 / EI torax pediatrico 1847
FIGURA 56-26. Mediastino normal, imagen transversal. A. Plano superior de un «ayecto de vena innominada a través del
‘immo hacia la vena cava superior (8) B. Plano inferior através ela vena cava superior (VCS) la aorta (A) y lx areria pulmonar (AP)
cidad corriente arriba’, Se ha descrito la presencia de trom:
bosis venosa en el 20% de los niffos que reciben oxigena
cién con membrana extracorpérea”. Se ha descrtn trombasis
recurrente de la vena cava superior en un nifio que tenia re-
sistencia a la proteina C activada’.
Masas mediastinicas
La romografia computarizada y la resonancia magnética son
las principales modalidades para evaluar las masas medias
tinicas que se detectan en la radiografia de trax. La eco:
srafia puede ser stl para evaluar una masa mediastinica,
para determinar si es un timo normal, aumentado de ta-
mafio o ectépico”™*". La ecografia mediastinica también
puede determinar si las masas toricicas se extienden hacia el
euello (figura 56-24).
En el mediastino se pueden identificar tres planos lon-
sgitudinales (figura 56-25): uno lateral a la derecha a través
de la VCS, uno cn la Kinea media a través de la
y uno lateralmente ala izquierda a nivel del eracto de sali-
da pulmonar. Se pueden identificar dos planos transve
les diferenciados a través del mediastino (figura 56-26), ¢
plano superior en la confluencia de las venas braquiocefali-
cas con la vena cava superior y un plano transversal inferios,
en el que se visualiza la vena cava superior, la aorta y l trac-
to de salida pulmonar.
La ecografia supraesternal también puede ser «til para
detectar masas mediastinicas pequefias y grandes, particu
Jarmente linfomas, tanto en nifios como en adultos”, La
ecografia mediastinica de las masas debe incluir en el cam
po de visién los grandes vasos o las cavidades cardiacas, de
modo que se pueda comparar directamente la ecogenia de la
masa y de los vasos. Esto evita el error que se produce cuan
do se reduce el ajuste de ganancia en respuesta al aspecto
hiperecoico del pulmén adyacente, La reduccidn del ajuste
de ganancia da un aspecto hipoecoico falso a una masa s6-
Tida (véase la figura 56-10)!*.
MASAS TORACICAS EXTRACARDIACAS
La ecografiaroricica se puede usar para evaluar masas trict
cas que estén fuera del mediastino si estén adyacentes a la
pleurao a una ventana acistca como el higado o el bazo*™.
Se puede evaluar mediante ecografia a un paciente que ti
tun derrame pleural persistente que no responde al drenaje 1848
para detectar un posible tumor subyacente (figuras 56-27 y
56-28). Es importante comparar la ecogenia de la masa con
las estructuras adyacentes como el higado, el bazo o el co-
rardn. La ecografia Doppler puede ser util para evaluar si
uuna masa tordcica tiene origen vascular™, Las masas tordci-
cas malignas muestran una sefial Doppler de flujo diastéli
co elevado ¢ impedancia baja
La ecografia es particularmente ttl para evaluar una
paradiafragmadtica que puede ser una eventracién
fragma, una hernia diafragmatica (figuras 56-29 y 96.
un tifién intratoricico™. Estas malformaciones se aso-
mast
d
cian con frecuencia a compromiso respiratorio, lo que hace
aque la ecografia porciel de cabecera sea el estudio de elec
ci6n, Otras masas diaftagméticas menos frecuentes que se
detectan con ecografia incluyen hemangioma’, tumor
neuroectodérmi y rabdomiosarcoma em-
Parte VI / Ecografia pediatrica
FIGURA 56-27. Mesotelioma. A. Radiografia de una nia
‘pequefa que tenia opacficacign de! hemirdrax inquierdo.
BB. Ecografia transversal del lado inquierdo del rorax. C. La RM
miuestt Liquido con miltiples nédulos plearales ecdgenos (fecha)
B pulmén; T, tumor.
brionario primario". La ecografia es titil para diagnosti-
car el seeuestro pulmonar mediante la demosteacién
de una masa ecégena con un vaso nutricio anormalmente
grande procedente de la aorta abdominal o toricica"”. En
el secuestro se pueden identificar broncogramas aéreosen el
interior del parénquima pulmonar (figura 56-31). Se han
mostrado mediante ecografia miltiples quistes en el inte:
rior del pulmén displisico del secuestro pulmonar
Tgualmente, se han descrio estructuras quisticas en la mal-
formacién cistoadenomatoidea'S. De manera similar se pue-
den identificar mediante ecograflarordcica los quistes bron-
cégenos o las malformaciones broncopulmonates del
intestino anterior si estén adyacentes a la pared toricica(fi-
‘gura 56-32)”. También se pueden visualizar otras estruc-
turas diafragmaticas, como una eventracién localizada,li-
quido loculado, abscesos subfrénicos, quistes pericérdicos y Capitulo 56 / £1 t6rax pediatrico 1849
FIGURA 56-28. Enfermedad pulmonar metastasica de un tumor de Wilms en un nifto de siete afios.
do con desplazamiento mediastinico hacia Ia derecha, B. La ccografia
fia de trax) muestra liquido pleural alrededor del pulmén
is). C. La TC de trax mauesers meréstais pleural
=
A. La radiograia de térax muestra opacificacién del hemiréraxinqui
sla con a radio
toricica iquierda longitudinal (rorada para com
consolidado con miltiples densidades meratisicas pleuales cc6genas
gn que se demosteé medi
parenquimatosas masivas y un derrame m
A B
FIGURA 56-29. Hernia diafragmatica en un nifio de tres meses de edad que tenia una masa toracica
derecha y antecedentes de tos y flebre. A. Ls radiogrfia posteroanterior de trax mest aumento de la densidad de la bas
jadinal del hemitérax derecho (rocad para compara
pulmonar derecha y elevacion del hemidiaffagma derecho. B. La ecografia l
la radiografia de térax) muestra la herniacin de la porcidn posterior del higado hacia el cra (elas). En la operacin se vio que cl ep
anecoico era un saco lleno de liquide que rodeaba el higado heeniado. (Tomado de Ries T, Currarino G, Nikaidoh H, eval: Real-time
slrasonography of subcarinal bronchogenic cysts in two children. Radiology 1982;145:121-122 1850 Parte VI / Ecografia pediatrica
almohadillas grasas pericdrdicas, adyacentes al diafragma
utilizando el higado 0 el bazo como
Las masas de la pared toricica se pueden evaluar mediante
cecografia™”, En particular, se puede utilizar la ecografia
para mostrar la tumefaccidn de los tejidos blandos que se
asocia a la osteomielitis de las costillas. La demostracién
ccogrifica de engrosamiento alrededor de las costillas pue
de ser el primer signo de edema peridstico que se asocia alas
fases tempranas de la osteomielitis antes de que estén pre
sentes los cambios radiograficos de destruccién 6sea™
ASPIRACION/BIOPSIA DE LAS _
LESIONES PULMONARES GUIADA CON
ECOGRAFIA
FIGURA 56-30, Hernia de Morgagni. A. [2 radiogrfia
anteroposterior del trax muestra una masa advacente al corazén
ala derocha, B, La ccografia longitudinal s o mesa
tL higado que se extiende hacia el wrax. C
transversil en la linea media sobre la parce inferior det
jo que se extiende hacia
yelestémago (F).C, corazén; H, i
aque recubre una acumulacién de liquido o para la visual
zacién directa de la aguja durante su insercidn en la acu
rmulacién. El marcado de la piel para la aspiracién de liqui-
do habirualmente se realza en la cabecera con el paciente en
posicidn erguida (figura 56-33). La ecografla es particular.
mente util para determinar si el derrame pleural responde-
rial drenajc simple o si precisaré la decorticacién quirdrg!
Sie liquido es relativamente anecoico 0 claro, el
drenaje simple mediante coracocentesis o el drenaje con un
tubo de térax es un tratamiento adecuado. Sie liquido es
4), y siel
espeso y tiene milliples tabicaciones (Figura 5
paciente no responde ripidamente al tratamiento antibié
tico, se puede recomendar la decorticacién, Puede ser tcl el
tratamiento con urocinasa ineracavitaria administrada a tra
vés de un tubo de trax guiado con ecografia®
Lo que parece ser un absceso intraparenquimaroso en
puede ser un empiema que rodea el pulmén. La
modificacién de la postura del paciente y de los planos de
vvisualizacién permite distinguir un empiema de un absce- Capitulo 56 / El t6rax pedidtrico
so parenquimatoso (véase figura 56-33). Un absceso se debe
visualizar en dos planos.
La ecografiaes ttl para evaluat la consolidacién pulmo-
nar, Se puede utilizar para la gufa de la aspiracién con agu-
ja parael diagndstico etiolégico de pacientes que tienen una
neumonia complicada, asf como paral
croabscesos en Ia neumonéa necrosant
La ecografia permite detectar neumotérax despus de una
i, Ances y después de la toracocentesis se debe
aspiracién de mi-
explorar el vértice pulmonar ipsolateral y el pulmén adya-
cente en posicién erguida para detectar él movimiento res
pirarorio pleural normal. Si no hay movimiento respirato
rio pleural se debe sospechar un neumotérax*,
1851
FIGURA 56-31, Secuestro. A. I
hemiviraxizquierdo, B, La ecografla longitudinal muestra una masa
sélida con broncogramas ares (flécha)y aparicin del pulmén (P)
por encima dl bsz0 (B). C. La TC muestra zonas difusas de
bronguiiecrasias en roa la masa. V, vaso sanguineo en la masa
sdiografia de trax de un
asa en la parte inferior del
DIAFRAGMA
La ecografla es la exploracién de cabecera de eleccién para
cvaluar la sospecha de las alteraciones del movimiento del dia-
fragma®™®, La ecografia en ticmpo real es la tinica técnica
de imagen que permite cvaluar simuleéneamente los espa
cios paradiafragmiticos, los hemidiafragmas y su movi-
Cuando se coloca el transductor en posicién subxifoidea
en una orientacién transversal y se angula hacia arriba, ha-
cia los velos posteriores de los hemidiafragmas, se puede
comparar el movimiento de los dos lados (Figura 56-35). 1852 Parte VI / Ecografia pedistrica
c
FIGURA 56-32. Malformacién broncopulmonar del intestino anterior (quiste por duplicacién). A. |»
radiografia posteroanterior muestra una masa redonda en la parte superior del pulmén izquierdo. B. La ccografla posterior muestra un
{quite lleno de liquide con «refuerco posterior. La TC, G, yla RM, D, muestran una masa toréccallena de liquido.
Esta comparacidn se puede hacer con una ecografia trans
versal en los lactantes, aunque en nifios mayores es necesa
ria la ecografia sagital unilateral de los dos diafragmas. Una
comparacién del movimiento maximo del diafragma de am-
bos lados es mas exacta que la fluoroscopia para mostrar las
alteraciones del movimiento del diaftagma®*. En el pacien-
te sometido a ventilacién artificial se debe desconectar el
respirador durante aproximadamente 5 a 10 segundos para
indo hay parilisis hay
0 asistida. Ci
un movimiento ausente o paraddjico en un lado y mo:
vimientos exagerados en el lado opuesto. Sin embargo, una
eventracién grave y una hernia diafragma
den mostrar este movimiento paradojico. Se puede util
afia para mostrar la rocura del diafragma (Figu
La ecografia en modo M permite la evaluacién
también pue
zara eco
1 56-36)
semicuantitativa del movimiento del diafragma y se puede
jento para monitorizar los cambios de
usilizaren el segui
Ia funcién del diafragma (figuras 56-37 y 56-38)"
POSIBLES USOS _ 7
DE LA ECOGRAFIA TORACICA
La ecografia se puede utilizar en nifios y adultos intuba
dos, La via aérea no intubada produce un eco denso, li
neal c interrumpido, mientras que el eubo endotraqueal da
lugar a una densidad lineal continua. La punta distal del
tubo se puede idencificar de manera iable cuando se muc
ve con una oscilacidn suave de la punta del tubo hacia arri-
bay hacia abajo de las vias aéreas. Se consigue una posicién
prima del tubo cuando la punta esta 1 em por encima de!
cayado aértico ico 1853
Capitulo 56 / El torax pediat
SUPINO
FIGURA 56-33. Neumonia estreptocécica en un
nino de 18 meses con liquido que no contenia
desechos. £ cursor scala I profundidad hasea la que se
stiend el liquido. La toracocentesis permitié obtener un
cantidad abundant de liquido de color pajzo,
Nikaidoh H, etal: Real-time
nal bronchogenic cysts in two children
Ries T, Cursarino G
ulteasonography of sube
Tomado de
B
FIGURA 56-34. Empiema que precis6 decorticacion
quirdrgiea. A. Pacien rnemia drepanocitica y un
rreumonia con un liquide muy denso (flecha negra) alte
pulmén (P), con miltipks loculaciones. En la operac
mntt6 un rodeteespesa y pastoso,Inicialmente también pareca
que el pulmén tenta milipls abscesosineraparenquiimat
fecha blanca) cuando se le hizo al paciente una ecografia
transversal a través de un espacio intercostal en posicin erguida
re sel hizo una a en decibito spin
do como ventana con angulacién hacia el wrax
2 evidente que no habia empiema pazenquimatoso, sino sélo
npiema alrededor del pulmén (). 1854 Parte VI / Ecografia pedistrica
FIGURA 56-35. isis del hemidiafragma Izquierdo. Obsérvese cl cambio de posicibn y forma del hemiiaragma
derecho (d) en A, B y G, sin ningin cambio del izquerdo.
—
FIGURA 56-36. Grasa intratoracica con rotura
traumatica del diafragma. A. La radiogsalia de trex mucstr
una n n li regién pialmonar inferior izquierda adyacente
al borde cardiofrénico. B. La ecogeafla transversal muestra una masa
ecégena. C. La TC muestra una masa con densidad grasa. Durante el
drenaje con tubo de trax de un empiema 4 afios antes el tubo de
trax habla perforado el diafragma y la grasa epiploica habia lenado el
dlfecto durante ls operacién.
asa redond: Capitulo 56 / El torax pedidtrico
is del hemidiafragma izquierdo. A. Un nifo tenia una cardiopatia comy
lespuds de a paliacién quinirgia. El hemiiafagma fo normal, sept se deteced en la
ografia en mod Noe detecta movimiento en el hemidiafragma izquierdo
A
LURA 56-38, Paresia del hemidiafragma Izquierdo. A. Un niso que tenia malformaciones miltiples tenia parsiad
hhemidiafragma izquicrdo despues de la plcacura. Se detect un movimiento normal del hemidiafragma derecho mediante ecografia en
1. B En la ecografiaen modo M se detecta tun movimiento débil del hemidiafragma izquierdo, 1856
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Esquema det capitutr
ANATOMIA ‘Adenomas Exploracién Doppler del nitio
‘Anatomia de la vena porta Hiperplasia nodular focal ‘que tiene hepatopatia para
Lébulo hepatico izquierdo ‘Tumores hepaticos malignos detectar hipertension portal
Lébulo hepattico derecho Hepatoblastoma Patrones de flujo anormales
‘Anatomia de la vena hepatica Carcinoma hepatocelular ‘en él interior del sistema
ICTERICIA NEONATAL Sarcoma embrionario portal
Gute deF ear indiferenciado ‘Ausencia de senial Doppler
IRobara cononiareniie larva Rabdomiosarcoma biliar Patrones de flujo
biliar Metastasis arterializado en el interior
Escasez de conductos biliares
interlobulillares y sindrome tumoral
Hepatitis neonatal
neonatal e infeccién
‘del aparato urinario/sepsis
urinaria
Errores innatos
del metabolismo
ESTEATOSIS (DEGENERACION
O INFILTRACION GRASA)
Deteccién de la angiogenia
‘ABSCESOS Y GRANULOMAS
Abscesos parasi
‘Amebiasis
Equinococosis
Esquistosomiasis
Granulomas hepaticos
HEPATOPATIAS E
HIPERTENSION PORTAL:
EVALUACION CON ECOGRAFIA
del sistema portal
Inversion del flujo 0 patron
en vaiven
Patrones Doppler
anormales de las arterias
hepaticas
Hipertension venosa portal
Hipertensi6n portal
prehepatica
Hipertensién portal
intrahepatica
Hipertension portal
suprahepatica (posthepatica)
CIRROSIS: Derivaciones portosistémicas
‘COLELITIASIS ‘quirdrgicas
TUMORES HEPATICOS Honan Depolerde las ECOGRAFIA DOPPLER
Identificacién TAD eae fa norraled EN EL NINO QUE RECIBE UN
Tumores hepaticos benignos de los vasos esplacnicos TRASPLANTE DE HIGADO
Hemangiomas
Hemangioendoteliomas
infantiles Tecnica
Hamartomas
mesenquimatosos
ANATOMIA
La anatomfa del higado se puede explorar en muchos pla-
rnos con ecograffa. Se puede seguir el trayecto habitual de
los vasos intrahepaticos y sus variantes normales, Hay un
abordaje ecogréfico sencillo dela anaromta segmentaria del
higado que se basa en la nomenclatura del cirujano francés
Couinaud’, que describié los segmentos segiin la distri-
bucién de las venas portales y hepiticas. Cada segmento tie-
rhe una rama (0 un grupo de ramas) de la vena porta en su
centro y una vena hepatica en su periferia, Cada I6bulo he-
Posibilidades y errores
de la ecografia Doppler
Evaluaci6n previa al trasplante
Evaluacién postrasplante
EL BAZO
pético contiene cuatro segmentos; los segmentos se nume-
ran en el sentido contrario 2 las agujas del reloj: de 1 a4 en
el lobulo izquierdo y de 5 a 8 en el derecho. El segmento 1
es el ldbulo caudado o Idbulo de Spiegel. Los lébulos dere-
cho ¢ izquierdo estin separados por la cisura hepatica p
cipal, una linea que conecta la vesieula biliary el lado ize
quiierdo de la vena cava inferior (VCI) (figura 57-1)*.
Las ramas segmentarias de la vena porta (cada una de las
cuales lleva a un segmento) se pueden perflar en una for
rma de dos H giradas hacia los lados, una para el ldbulo iz~
uicrdo (segmentos 1 a4) y otra para el labulo derecho (seg-
mentos 5 a 8) (figura 57-2).
1859 Ee
1860 Parte VI / Ecografia pediatrica
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FIGURA 57-1. Anatomia segmentaria externa del higado. Los segmentos se numeranen diexci6n contra lis agujas del so
‘Sas limites estin marcados con cuerdas. A. Supetice superior y anterior: obsérvseelligamento filiform blanguecino que separa os
segmentos 3 y 4, B, Superice inftior. as pinzas estén en la vena porta principal: se ha exaido la vesiula blir de su lecho, que separa
los segmentos 4 5. La cuerda vertical que esté entre os segmentos 4 y 5 y entre los segmentos 1 y7 sigue el ede a vescula bilar'vena hepiea
‘media y marca la cisurahepitica principal, la divsin entze ls labuls derecho e iaquiendo. Fl segmento 1, lébulo caudado, esta I dercha de ls
pinza, Los segmentos 34 estin separados por el lgamentoflcforme; los segmentos 1 y 2 por el lieamento venoso. C. Esquema de los segmentos
hhepitcos con sus amas venosas pores superir, anterior, en la misma proyeccién queen A. D. Diagrama dela venas portale y heptica y de su
relacién con los sezmentos (aipetticic inferior del higadlo, en la misma proyeccin que en B). (Tomado de Theda S, Sera Y, Yarnamoro H, ea:
Effec of phenobarbital on serial uleasonic examination in the evaluation of neonatal jaundice. Clin Imaging 1994;16:146-148,)
Anatomia de la vena porta
Lébulo hepatico izquierdo
La H del lobulo izquierdo se visualiza con una proyeccién
subxifoidea oblicua inclinada hacia arriba, La H esté for-
‘mada por la vena porta izquierda, la rama que entta en el
segment 2, la porcién umbilical de la vena porta izquier-
day las ramas que van a los segmentos 3 y 4 (véase figue
1257-2).A esta H horizontal estin unidos dos ligamentos,
el ligamento venoso (llamado también epiplén menor o liga-
‘mento hepatogistrico) y el ligamento falciforme. El ligamen-
co venoso separa el segmento I del segmento 2 (véanse figu-
ras 57-IB y 57-2A), Bl ligamento falciforme estd entre la
porcién umbilical de la vena porta izquierda’ y a superficie
externa del higado (véanse figuras 57-1A, B y 57-28, C)
Sepata el segmento 3 del segmento 4
El segmento 1 (lébulo caudado) estd bordeado por de-
«rds por la VCI, lateralmente por elligamento venoso y por
delante por la vena porta inquierda (véase figura 57-1B). Al
contrario que los demas segmentos del higado, puede reci-
bir ramas de las venas portas inquierda y derecha, Las ramas
de la vena porta que van al segmento I habicualmente son
pquerias y raras veces se en en la ecografla. El lébulo
dado tiene una o més venas hepaticas que drenan directa-
mente hacia la VCI, por separado de las tres venas hepati-
larizacién especial es una
cas principales®, Esea vas
caracteristca dstintiva del segmento 1. Capitulo 57 / El higado y el bazo pediatricos
La vena porta que conduce al segmento 2 es una conti-
nnuacién lineal de la vena porcaizquierda, y completa la rama
horizontal inferior de la H. Las ramas segmentarias de los seg-
‘mentos 3 y 4 forman la otra extremidad horizontal (véase fi-
gura 57-2). De esta manera, los segmentos 2 y 3 estén locali-
zados a la ioquierda de la porcién umbilical de la vena porta
inquierda, del ligamento venoso y del ligamento falciforme.
El segmento 4 (Iébulo cuadrado) est situado alrededor dela
cextremidad anterior derecha de la H venosa portal, a la dere-
cha de la porcién umbilical de la vena porta izquierda y del -
gamento falciforme (véase figura 57-2). El segmento 4 esti se-
prado del segmento 5 porlacisura principal (ana linea entre
el cuello de la vesicula biliar y la VCI) (véase figura 57-1B) y
de los segmentos 5 y 8 por la vena hepatica media, Esté sepa
rada del segmento I por la vena porta inquierda.
Lébulo hepatico derecho
La vena porta derechay sus ramas se ven mejor con un abor-
daje intercostal sagial o medioaxilar oblicuo. En algunas per-
sonas también cs ttl un abordaje subcostal. La vena porta de-
recha sigue un trayecto oblicuo vertical con direccién anterior.
FIGURA 57-2. Anatomia de las venas portales
segmentarias. [sbulo izquisdo, que xe mesa en una piers
disecada (A) (con un colorante azul pido en la vena porta) en una
‘oografa transversal subsifeiea (B) yen una romografa
‘omputarizada (C). La vena porta jaquirda, en la ramasa los segmentos
2,3 4 forma wha H siruada en horizontal. La porcién umbilical de a
‘ena pore iaquiena forma el wavesfio dela H. El ligamemeofaciforme
(Ylchas A y C)esuina extensién dela parte umbilical de la vena porta
inquierda. Ligumento venoso (fle curea B)
Las ramas que se dirigen a los segmentos del lobulo de-
recho del higado también se distribuyen en forma de H con
diteccién lateral. La vena porta derecha forma el travesafio
de la H. Las ramas que van a los seq y 8 forman la
extremidad superior de la H (véase figura mientras
que las ramas que van a los segmentos 6 y 7 forman su por
cién inferior, Las ramas de los segmentos 6 y 7 tienen una
orientacién més oblicua, y el transductor se debe rorar li
ggeramente hacia arriba para el segmento 7 y hacia abajo en
la direccién del rid derecho para el segmento 6.
La vena hepatica media separa los segmentos 5 y 8 de
segmento 4, La vena hepatica derecha separa los segmen-
tos 5 8 de los segmentos 6 y 7 (figura 57-3)
El segmento 5 esti bordeado medialmente por la vesicula
biliar y por la vena hepatica media y latetalmente por la vena
hepatica derecha, La vena porta derecha sirve como marca
in entre el segmento 5 y el seg:
mento 8 (véase figura 57-3). El segmento 8 esté separado
del segmento 7 por la vena hepsitica derecha y del segmen:
to 4 por la vena hepatica media (véase figura 57-3)
Los sgmentos6 y
por la vena hepatica derecha. El segmento 6 es la parte del
para la sepa
estin separados de los segmentos 5 y 8 Parte VI / Ecografia pedistrica
higado que esté més préxima al rifiéns su borde lateral es la
jaula costal. El segmento 7 esti separado del segmento 8 por
Ja vena hepatica derecha y esté bordeado lateralmente por la
jaula costal y cefilicamente por la cipula del diafragma.
Anatomia de la vena hepatica
Cuando se ven con una proyeccién subxifoidea coronal obli-
cua, las tres venas hepaticas forman una W, cuya base est
cen la VCI. Las venas hepaticasinquierda y media se unen en
fa parce anterior izquierda de la VCI (figura 57-4). Las ve-
nas hepaticas separan los siguientes segmentos: la vena he-
pitica izquierda separa el segmento 2 del 3, la vena hepéti-
‘ca media separa el segmento 4 de los segmentos 5 y 8, y la
vyena hepatica derecha separa los segmentos 5 y 8 de los seg-
mentos 6 y 7 (véase la figura 57-1). Con la proyeccién
subxifoidea oblicua la vena porta derecha se ve de frente, lo
que ayuda a separar el segmento 5, que es superficial, del
segmento 8, que tiene una situacién més profunda.
La exploracién ecogrifica del hjgado del nino debe in-
cluir la visualizacién de las venas portas derecha e izquier-
day de sus ramas segmentarias, asf como de las venas he~
piticas. No slo se pueden identificar y localizar con exactitud
Iesiones focales, sino que también se puede perfilar la pre-
sencia de trombosis, compresién o invasién tumoral de los
vvasos, Se afiade ecografia Doppler cuando es necesario eva-
luar la presencia y la direccién del flujo sanguineo en el in-
FIGURA 57-2, continuacién. Anatomia de las venas
portales segmentarias. [hulo hepitico derecho de una pieza
Aisecada (D) y en una ecografia intercostal sagital-oblicua (E) que se
bravo en la lines medioasila. Las ramas venosas portale de los
segmentos 5 8 y 67 forman la rams principales de la H,y a vena
porta detecha forma su traesafio, Una vez mis la H estégirada en
tlireccién horizontal. E Diagrama de las ramas venosas porales de los
labulosinquierdo y derecho, (Tomado de Bismuth H: Surgical anatomy
and anatomical surgery ofthe liver, World J Sung 1982:63-9,)
terior de las venas, La exploraci6n del higado a través de sus
vasos es una forma excelente de asegurarse de que la explo-
raciGn ecogrsfica es completa y no simplemente un vistazo
arbitrario a este érgano por lo demés homogénco qui tiene
‘contornos variables y pocas marcas anatémicas excepto sus
vvenas. Como las ramas de la arteria hepatica y las vias bi-
liares acompafian a las venas del sistema porta, la explora-
dn de las venas portales lobares y segmentarias garantiza
también una exploracién completa de estas estructura,
ICTERICIA NEONATAL
Con frecuencia es dificil definir la causa de una ictericia per=
sistente en el recién nacido porque las caracterfsticas clini-
cas y de laboratorio pueden ser similares en la ictericia he-
patocelular y obstructiva. Si se debe hacer un tratamiento
cficaz de la obsteuccién biliar, de la atresia biliar 0 de en-
fermedades metabilicas como la galactosemia y la tirosine-
‘mia con cirugia o con una dieta y medicacién espectficas, cl
diagnéstico se debe hacer de manera temprana (en los pri-
-meros dos a tres meses), antes de que se haya producido una
cirrosis irreversible.
La ecografia tiene una funcién importante en la definicién
de las causas de la obstruccién extrahepatica al flujo biliar
que se pueden tratar de manera eficaz con cirugfa temprana:
uiste del colédoco, atresia biliary perforacién espontinea de Capitulo $7 / El higado y el bazo pediatricos
1863
Jas vias biliares. (Oras causas de obstruccién de las vias bi-
liares, como colelitiasis, rumores de las vias biliares o del pin-
teas y estenosis congénita del condueto colédoco, habitual-
‘mente aparecen en etapas mis tardfas de la infancia).
Las causas intrahepaticas de ictericia neonatal inclu-
yen hepatitis (bacteriana, viriea o parasitica) y enfermedades
metabslicas (p. 6, galactosemia, tirosinemia, incolerancia a
Ia fructosa, déficit de c,-anticripsina, fibrosis quistica, esca-
sez de conductos biliares interlobulilares, cirtosis india nor-
teamericana). Las enfermedades sistémicas que producen
colestasis incluyen insuficiencia cardiaca, shock, sepsis, lu-
pus neonatal, histiocitosis y enfermedad hemolitica gra
Habicualmente al lactante que tiene icercia sleestudia con
ecografia. Cuando se encuentra dilatacién de las vas biliares
se puede realizar una colangiograflao una colecistografia per-
‘cutinea sino esté clara la cust y a anaromia dela obstruccién.
Si la ecografia no permite determinar una alteracién anaté-
mica, la gammagrafia hepatobiliar puede definir la permeabi-
lidad del conductocolédooo salvo que la esién de los heparocios
sea extensa, Si el radioiséropo no llega al intestino, general-
FIGURA 57-3. Vena porta derecha y sus ramas. La:
ccografla intercoseales mediosailares con oblicuidad variable
‘mestran la vena porta derecha, que es el travesafo de la H derecha
‘A. Elextremo anterior de la vena porta derecha muestra su
bifureacion en ramas que se diigen a los segmentos $y 8. (En este
paciente hay dos ramas adicionales pequefias para cada uno de los
fegmentos 5 y 8.) B. Siguiendo el ravesaio dela H hasta su raft por
deeds se encuentra la rama segmencaria 7. La rama segmentaria 6 se
dirige hacia el rit derecho, C. Vena porta derecha y sus ramas: uns
pieza disecada muestra las ramas segmentarias y su trayec oblicuo
(Tomado de Bismuth H: Surgical anatomy and anatomical surgery o
the liver, World J Surg 198256:3-9.)
‘mente se realiza una biopsia hepatica. El estudio gammagré-
fico y ccogrifico de la vesicula biliar parecen potenciarse por
el efecto estimulante de la bilis de fenobarbital administrado
durante tres a cinco dias antes de l prueba’. El signo del cor-
don triangular, una densidad ecsgena en forma de cono in
mediatamente craneal ala bifureacién de la vena porta en eco-
grafiaslongitudinales o transversales, es muy predictiva de
acresa bilar. La vesicula biliar ausente 0 pequefia (menor
de 1,5 om de longitud), junto al signo del cordén triangular,
«incluso mas especifica de este diagndstico
Quiste del colédoco
Se ha detectado dilatacién de longitudes y gravedades va-
Tiables del conducto colédoco, denominada quiste del colé
doco, durante la vida intrauterina, y habitualmente se
‘manifiesta como ictericia durante la lactancia, que clinica-
mente simula una hepatitis neonatal o una atresia biliar (-
ura 57-5). La clasificacién de Todani®, que es una modifi-
acién de la que propuso Alonson-Lej, describe cinco tipos. FIGURA 57-4. Bordes periféricos de los segmentos:
venas hepatleas. A. Una muestra disecada muestra ls venas
hhepética inquierda, media y derecha (I, M, D). La posicién de los
segmentos se indica por ss niimero. B. 2 ecografia subnifoidea
‘blicua en un plano similar a A muestra ls tres venas hepaticas. La
vena hepética media se une con la iaquierda inmediaramente antes ¢
