Definiciones del Tercer Consenso Internacional para Sepsis y

Shock Sptico (Sepsis-3)

Mervyn Singer, MD, FRCP; Clifford S. Deutschman, MD, MS; Christopher Warren Seymour, MD, MSc; Manu Shankar-Hari, MSc, MD,
FFICM; Djillali Annane, MD, PhD; Michael Bauer, MD; Rinaldo Bellomo, MD; Gordon R. Bernard, MD; Jean-Daniel Chiche, MD, PhD;
Craig M. Coopersmith, MD; Richard S. Hotchkiss, MD; Mitchell M. Levy, MD; John C. Marshall, MD; Greg S. Martin, MD, MSc; Steven M.
Opal, MD; Gordon D. Rubenfeld, MD, MS; Tom van der Poll, MD, PhD; Jean-Louis Vincent, MD, PhD; Derek C. Angus, MD, MPH

IMPORTANCIA: Las definiciones de sepsis y shock sptico fueron revisadas por ltima vez en 2001.
Desde entonces considerables avances se han realizado en cuanto a fisiopatologa (cambios en funciones
orgnicas, morfologa, biologa celular, bioqumica, inmunologa y circulacin), manejo y epidemiologa
de sepsis, sugiriendo la necesidad de una nueva revisin.
OBJETIVO: Evaluar y segn sea necesario, actualizar las definiciones de sepsis y shock sptico.
PROCESO: Un grupo de trabajo (n=19) con expertos en fisiopatologa, ensayos clnicos y epidemiologa
de sepsis fue convocado por la Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos y la Sociedad Europea de
Medicina de Cuidados Intensivos. Las definiciones y los criterios clnicos fueron generados a travs de
reuniones, procesos Delphi, anlisis de registros de datos electrnicos sobre salud y votaciones; seguido
del traslado a las sociedades de profesionales internacionales, solicitando una revisin y respaldo (por 31
sociedades enlistadas en el Agradecimiento).
HALLAZGOS CLAVES DE SNTESIS DE LA EVIDENCIA: Limitaciones de definiciones previas
incluyen un enfoque excesivo sobre la inflamacin, modelo errneo que la sepsis contina a travs de
sepsis grave a shock y especificidad y sensibilidad inadecuadas de los criterios para sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SIRS). Mltiples definiciones y terminologas estn actualmente en uso para
sepsis, shock sptico y disfuncin orgnica, conduciendo a discrepancias en incidencia reportada y
mortalidad observada. El grupo de trabajo concluy que el trmino sepsis grave fue redundante.
RECOMENDACIONES: Sepsis debe ser definida como disfuncin orgnica con peligro para la vida
causada por una respuesta del husped no regulada a la infeccin. Desde el punto de vista clnico,
disfuncin orgnica puede ser representada por un aumento en la puntuacin de Evaluacin de Falla
Orgnica Secuencial (relacionada a Sepsis) (SOFA-por sus siglas en ingls) de 2 puntos o ms, lo cual est
asociado con una mortalidad intrahospitalaria mayor del 10%. Shock sptico debe ser definido como un
tipo de sepsis en el cual, particularmente estn asociadas anormalidades circulatorias profundas, celulares
y metablicas, con un riesgo alto de mortalidad comparado con sepsis sola. Los pacientes con shock
sptico pueden ser clnicamente identificados por el requerimiento de un vasopresor para mantener una
presin arterial media de 65mmHg o mayor y un nivel de lactato srico mayor de 2mmol/L (>18mg/dl) en
ausencia de hipovolemia. Esta combinacin est asociada con tasas de mortalidad hospitalarias mayores
del 40%. Fuera del hospital, en emergencias o en el hospital general, los pacientes adultos con sospecha
de infeccin pueden ser rpidamente identificados como ms propensos a tener tpicos resultados pobres
de sepsis, si tienen al menos 2 de los siguientes criterios clnicos que en conjunto constituyen una nueva
escala clnica denominada quick SOFA (qSOFA): frecuencia respiratoria de 22/min o mayor, estado
mental alterado o presin sangunea sistlica de 100mmHg o menor.
CONCLUSIONES Y RELEVANCIA: Estas definiciones y criterios clnicos actualizados deben
reemplazar definiciones previas, ofrecer mayor consistencia para estudios epidemiolgicos y ensayos
clnicos y facilitar un reconocimiento temprano y un manejo ms oportuno de pacientes con sepsis o en
riesgo de desarrollar sepsis.

JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Sepsis, un sndrome de anormalidades fisiolgicas, patolgicas y bioqumicas inducido por infeccin, es
un problema de salud pblica importante, que representa ms de $20 billones (5.2%) del total de costos
hospitalarios de USA en 2011. La incidencia reportada de sepsis est en aumento, probablemente reflejando
el envejecimiento de la poblacin con ms comorbilidades, mayor reconocimiento y en algunos pases,
cdigo de reembolso favorable. Aunque la incidencia verdadera es desconocida, estimaciones
conservadoras indican que la sepsis es una causa principal de mortalidad y enfermedad crtica en todo el
mundo. Adems, existe claro conocimiento que los pacientes quienes sobreviven de la sepsis, a menudo
tienen discapacidades fsicas, psicolgicas y cognitivas a largo plazo con cuidados de salud e implicaciones
sociales significativos.
Un consenso de 1991 desarroll definiciones iniciales que se enfocaron en el punto de vista vigente
en ese momento, determinando que la sepsis result de un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SIRS) del husped a la infeccin (Recuadro 1). Sepsis complicada con disfuncin orgnica fue definida
como sepsis grave, la cual puede progresar a shock sptico, definido como persistencia de hipotensin
inducido por sepsis a pesar de la resucitacin adecuada con fluidos. Un grupo de trabajo en 2001,
reconociendo limitaciones con estas definiciones, expandi la lista de criterios diagnsticos, pero no ofreci
alternativas debido al dficit de evidencia que lo respalde. En efecto, las definiciones de sepsis, shock
sptico y disfuncin orgnica han permanecido largamente sin cambios por ms de 2 dcadas.

Proceso de Desarrollo de Nuevas Definiciones

Reconociendo la necesidad de re-examinar las definiciones actuales, la Sociedad Europea de Medicina de
Cuidados Intensivos y la Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos convoc a un grupo de trabajo de 19
especialistas en cuidado crtico, enfermedades infecciosas, ciruga y especialistas pulmonares en Enero de
2014. El soporte financiero sin restricciones fue proporcionado por las sociedades y el grupo de trabajo
conserv completa autonoma. Las sociedades (Drs Deutschman y Singer), seleccionaron miembros de
acuerdo a su experiencia cientfica sobre epidemiologa, ensayos clnicos e investigacin bsica y
traslacional con respecto a sepsis.
El grupo se comprometi en discusiones iterativas a travs de 4 reuniones cara a cara entre Enero
2014 y Enero 2015, correspondencia por correo electrnico y votacin. Las definiciones existentes fueron
revisadas a la luz de una mayor apreciacin sobre la fisiopatologa y la disponibilidad de grandes registros
de datos electrnicos sobre salud y cohortes de pacientes.
El proceso de un consenso de expertos, basado en la comprensin actual de los cambios inducidos
por sepsis en la funcin orgnica, morfologa, biologa celular, bioqumica, inmunologa y circulacin
(colectivamente referido como fisiopatologa), forj un acuerdo sobre definicin(es) y criterios actualizados
para ser probados en el mbito clnico (validez de contenido). La distincin entre definiciones y criterios
clnicos se discuten posteriormente. El acuerdo entre criterio clnico potencial (validez de construccin) y la
habilidad del criterio para predecir tpicos resultados de sepsis, como necesidad de admisin a la unidad de
cuidados intensivos (UCI) o muerte (validez predictiva, una forma de validez del criterio) fueron evaluados
posteriormente. Estas exploraciones fueron realizadas en mltiples registros grandes de datos electrnicos
sobre salud que tambin se dirigi a la ausencia de elementos individuales de diferentes escalas de disfuncin
orgnica y la pregunta de generalizacin (validez ecolgica). Una revisin sistemtica de la literatura y
mtodos de consenso Delphi fueron tambin usados para la definicin y el criterio clnico que describe shock
sptico.
Cuando se agrupa, las recomendaciones del grupo de trabajo con la evidencia que los respalde,
incluyendo la investigacin original, fueron distribuidos a las sociedades internacionales principales y otros
organismos relevantes para revisin y respaldo (31 sociedades que respaldan se enlistan al final de este
artculo).
Recuadro 1. SIRS (Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica)
Dos o ms de:
Temperatura >38C o <36C
Frecuencia cardaca >90/min
Frecuencia respiratoria >20/min o PaCO2 <32mmHg (4.3kPa)
Conteo de glbulos blancos >12 000/mm3 o <4 000/mm3 o >10% de bandas inmaduras
De Bone y colaboradores.
Problemas Resueltos por el Grupo de Trabajo
El grupo de trabajo solicit diferenciar sepsis de infeccin no complicada y actualizar definiciones de sepsis
y shock sptico para que sean consistentes con una mejor comprensin de la fisiopatologa. Una definicin
es la descripcin de un concepto de enfermedad; as, una definicin de sepsis debe describir lo que sepsis
es. Este enfoque elegido permiti la discusin de conceptos biolgicos que en la actualidad no son
completamente entendidos, como influencias genticas y anormalidades celulares. El concepto de sepsis se
basa en la infeccin como su desencadenante, reconociendo los retos actuales en la identificacin
microbiolgica de la infeccin. Sin embargo, no estuvo dentro del breve grupo de trabajo, examinar las
definiciones de infeccin.
El grupo de trabajo reconoci que sepsis es un sndrome sin, actualmente, una prueba diagnstica
estndar como criterio validado. Actualmente, no existe un proceso para operacionalizar las definiciones de
sepsis y shock sptico, un dficit clave que ha conducido a variaciones importantes en las tasas de incidencia
y mortalidad reportadas (ver posteriormente en la discusin). El grupo de trabajo determin que exista una
necesidad importante de caractersticas que puedan ser identificadas y medidas en pacientes individuales y
trataron de proporcionar dichos criterios para ofrecer uniformidad. Idealmente, estos criterios clnicos deben
identificar todos los elementos de sepsis (infeccin, respuesta del husped y disfuncin orgnica), ser simples
de obtener y estar disponibles oportunamente y a un costo o carga razonables. Adems, debe ser posible para
probar la validez de estos criterios con conjuntos de datos clnicos grandes disponibles y por ltimo
prospectivamente. En adicin, los criterios clnicos deben estar disponibles para proveer a los profesionales
herramientas fuera de los hospitales, en emergencia y en el hospital, con la capacidad para identificar mejor
a los pacientes con sospecha de infeccin y probabilidad de progresar a un estado de peligro para la vida.
Dicho reconocimiento temprano es particularmente importante debido a que el manejo oportuno de los
pacientes spticos puede mejorar los resultados.
En adicin, para proporcionar un enfoque ms consistente y reproducible de la incidencia y
resultados de sepsis, el grupo de trabajo integr la identificacin biolgica y clnica de sepsis con su
epidemiologa y codificacin.

Desafos y Oportunidades Identificados

Evaluacin de la Validez de las Definiciones Cuando no Existe un Estndar de Oro
La sepsis no es una enfermedad especfica, sino ms bien un sndrome que abarca una fisiopatologa an
incierta. Actualmente, puede ser identificada como una constelacin de signos y sntomas clnicos en un
paciente con sospecha de infeccin. Debido a que no existe una prueba diagnstica como estndar de oro, el
grupo de trabajo busc definiciones y criterios clnicos respaldados que fueran claros y completen mltiples
dominios de utilidad y validez.
Mejor Comprensin de la Fisiopatologa de la Sepsis
La sepsis es una respuesta del husped multifactica a un patgeno infectante, que puede ser
significativamente amplificada por factores endgenos. La conceptualizacin original de sepsis como una
infeccin con al menos 2 de los 4 criterios de SIRS se enfoc exclusivamente en el exceso de inflamacin.
Sin embargo, la validez de SIRS como un descriptor de la fisiopatologa de sepsis ha sido cuestionada.
Actualmente, se reconoce que la sepsis involucra activacin temprana de las respuestas pro y anti-
inflamatorias, con modificaciones importantes en las vas no inmunolgicas como vas cardiovasculares,
neuronales, autonmicas, hormonales, bio-energticas, metablicas y de la coagulacin, todas de las cuales
tienen importancia pronostica. La disfuncin orgnica, incluso cuando es severa, no est asociada con
muerte celular sustancial.
La perspectiva general tambin recalca la heterogeneidad biolgica y clnica significativa en los
individuos afectados, incluyendo edad, comorbilidades subyacentes, lesiones concurrentes (incluyendo
cirugas) y medicaciones y fuente de infeccin, aadiendo complejidad adicional. Esta diversidad no puede
ser apropiadamente recapitulada en modelos animales o simulaciones en computadoras. Con una validacin
adicional, firmas moleculares multicanales (por ejemplo: transcriptmica, metabolmica, protemica)
probablemente conducirn a una mejor caracterizacin de subconjuntos especficos de la poblacin. Dichas
firmas pueden tambin ayudar a diferenciar la sepsis de lesiones no infecciosas como trauma o pancreatitis,
en los cuales una respuesta similar biolgica y clnica del husped puede ser desencadenada por factores
endgenos. Conceptos claves de sepsis que describen su naturaleza proteica se resalta en el Recuadro 2.
Recuadro 2. Conceptos Claves de Sepsis
La sepsis es la principal causa de muerte por infeccin, especialmente si no es reconocida y tratada
oportunamente. Su reconocimiento involucra atencin urgente.
La sepsis es un sndrome conformado por factores patgenos y factores del husped (por ejemplo:
sexo, raza y otros determinantes genticos, edad, comorbilidades, medio ambiente) con
caractersticas que evolucionan con el tiempo. Lo que diferencia la sepsis de una infeccin es una
respuesta aberrante o no regulada del husped y la presencia de disfuncin orgnica.
La disfuncin orgnica inducida por sepsis puede estar oculta; por lo tanto, su presencia debe ser
considerada en cualquier paciente que presente infeccin. A la inversa, una infeccin no
reconocida puede ser la causa de disfuncin orgnica de reciente aparicin. As, cualquier
disfuncin orgnica no explicada debe aumentar la posibilidad de una infeccin subyacente.
El fenotipo clnico y biolgico de sepsis puede estar modificado por enfermedades agudas
preexistentes, comorbilidades de larga data, medicacin e intervenciones.
Infecciones especficas pueden resultar en disfuncin orgnica local sin generar una respuesta
sistmica no regulada del husped.

Definiciones de las Variables

Una mejor comprensin de la fisiopatologa subyacente ha sido acompaada por el reconocimiento que
muchos trminos existentes (por ejemplo: sepsis, sepsis grave) son utilizados indistintamente, mientras que
otros son redundantes (por ejemplo: sndrome de sepsis) o excesivamente estrechos (por ejemplo:
septicemia). Estrategias inconsistentes en seleccionar los cdigos de la Clasificacin Internacional de
Enfermedades, Novena Revisin (CIE-9), y CIE-10 ha agravado el problema.
Sepsis
El uso actual de 2 o ms criterios de SIRS (Recuadro 1) para identificar sepsis fue considerado por
unanimidad por el grupo de trabajo, como de poca ayuda. Cambios en el conteo de glbulos blancos,
temperatura y frecuencia cardaca reflejan inflamacin, respuesta del husped al dao en forma de
infeccin u otras lesiones. Los criterios de SIRS no necesariamente indican una respuesta no regulada o en
peligro para la vida. Los criterios de SIRS estn presentes en muchos pacientes hospitalizados, incluyendo
aquellos que nunca desarrollan infeccin y nunca sufren resultados adversos (escasa validez discriminante).
En adicin, 1 de cada 8 pacientes admitidos a las Unidades de Cuidados Crticos en Australia y Nueva
Zelanda con infeccin y falla orgnica reciente no tuvieron el requisito mnimo de 2 criterios de SIRS para
completar la definicin de sepsis (escasa validez concurrente), sin embargo, se haban prolongado perodos
con morbilidad y mortalidad significativas. La validez discriminante y la validez convergente constituyen
los 2 dominios de validez de construccin; por tanto, los criterios de SIRS representan un pobre desempeo
en ambos casos.
Disfuncin o Falla Orgnica
La severidad de la disfuncin orgnica ha sido evaluada con varios sistemas de puntuacin que cuantifican
las anormalidades de acuerdo a hallazgos clnicos, datos de laboratorio o intervenciones teraputicas. Las
diferencias en estos sistemas de puntuacin tambin han llevado a inconsistencia en los reportes. La escala
en uso actual predominante es la Evaluacin de Falla Orgnica Secuencial (SOFA) (originalmente la
Evaluacin de Falla Orgnica relacionada a Sepsis) (Tabla 1). Una puntuacin de SOFA alta est asociada
con una probabilidad aumentada de mortalidad. La escala clasifica las anormalidades por sistemas de
rganos y lo considera para las intervenciones clnicas. Sin embargo, las variables de laboratorio como PaO2,
conteo de plaquetas, nivel de creatinina y nivel de bilirrubina son requeridas para el clculo completo.
Adems, la seleccin de las variables y los valores de corte fueron desarrollados por consenso y SOFA no
es bien conocido fuera de la comunidad de cuidados crticos. Otros sistemas de puntuacin de falla orgnica
existen, incluyendo sistemas desarrollados de modelos estadsticos, pero ninguno tiene uso comn.
Shock Sptico
Mltiples definiciones para shock sptico estn actualmente en uso. Detalles adicionales se muestran en un
artculo adjunto de Shankar-Hari y colaboradores. Una revisin sistemtica de la operacionalizacin de las
definiciones actuales resalta la heterogeneidad significativa con respecto a la mortalidad reportada. Esta
heterogeneidad result de diferencias en las variables clnicas escogidas (valores de corte variables para la
presin arterial sistlica o media diversos niveles de hiperlactatemia uso de vasopresor disfuncin
orgnica reciente concurrente resucitacin con fluidos volumen/objetivo definida), la fuente de datos y los
mtodos de codificacin y las fechas de inscripcin.
Tabla 1. Escala de Evaluacin de Falla Orgnica Secuencial (Relacionada a Sepsis)a
Puntuacin
Sistema 0 1 2 3 4
Respiracin
PaO2/FiO2, 400 (53.3) <400 (53.3) <300 (40) <200 (26.7) con <100 (13.3) con
mmHg (kPa) soporte soporte
respiratorio respiratorio
Coagulacin
Plaquetas, x 150 <150 <100 <50 <20
103/uL
Hgado
Bilirrubina, <1.2 (20) 1.2-1.9 (20-32) 2.0-5.9 (33-101) 6.0-11.9 (102- >12.0 (204)
mg/dL 204)
(umol/L)
PAM 70 mm PAM <70 mm Dopamina <5 o Dopamina 5.1- Dopamina >15
Hg Hg dobutamina 15 o epinefrina o epinefrina
Cardiovascular (cualquier 0.1 o >0.1 o
dosis)b norepinefrina norepinefrina
0.1b >0.1b
Sistema Nervioso Central
Puntuacin 15 13-14 10-12 6-9 <6
de la Escala de
Coma de
Glasgow
Renal
Creatinina, <1.2 (110) 1.2-1.9 (110- 2.0-3.4 (171- 3.5-4.9 (300- >5.0 (440)
mg/Dl 170) 299) 440)
(umol/L)
Produccin <500 <200
de orina, ml/d
Abreviaciones: FiO2, fraccin de oxgeno inspirado; bLas dosis de catecolaminas son administradas en
PAM, presin arterial media; PaO2, presin parcial de ug/kg/min por al menos 1 hora.
oxgeno. cPuntuaciones de la Escala de Coma de Glasgow oscilan
aAdaptado de Vincent y colaboradores. de 3-15; una puntuacin alta indica mejor funcin
neurolgica.

Necesidad de Definiciones de Sepsis para el Pblico y para los Profesionales de la Salud

A pesar de su importancia alrededor del mundo, el conocimiento pblico de sepsis es pobre. Adems, la
variedad de manifestaciones de sepsis hace que el diagnstico sea difcil, incluso para mdicos
experimentados. As, el pblico requiere una definicin comprensible de sepsis, mientras que los
profesionales de la salud requieren indicaciones clnicas mejoradas y enfoques diagnsticos para facilitar
una identificacin temprana y una cuantificacin precisa de la carga de sepsis.

Resultados/Recomendaciones
Definicin de Sepsis
La sepsis se define como disfuncin orgnica con peligro para la vida causada por una respuesta del husped
no regulada a la infeccin (Recuadro 3). Esta nueva definicin recalca el predominio de una respuesta del
husped no homeosttica a la infeccin, la letalidad potencial de una infeccin directa que est
considerablemente en exceso y la necesidad de reconocimiento urgente. Como se describe posteriormente,
incluso un grado modesto de disfuncin orgnica, cuando la infeccin es sospechada por primera vez, est
asociado con una mortalidad en el hospital en exceso del 10%. As, el reconocimiento de esta condicin
amerita una respuesta inmediata y apropiada.
Los criterios de SIRS no especficos como pirexia o neutrofilia continuarn ayudando en el
diagnstico general de infeccin. Estos hallazgos complementan las caractersticas de infecciones
especficas (por ejemplo: erupcin cutnea, consolidacin pulmonar, disuria, peritonitis) que centran su
atencin hacia la fuente anatmica probable y organismo infectante. Sin embargo, SIRS podra simplemente
reflejar una respuesta del husped apropiada que es frecuentemente adaptativa. La sepsis involucra
disfuncin orgnica, indicando una fisiopatologa ms compleja que una infeccin ms solo la respuesta
inflamatoria acompaante. El grupo de trabajo puso nfasis sobre la disfuncin orgnica con peligro para la
vida que es consistente con el punto de vista que los defectos celulares subyacen anormalidades fisiolgicas
y bioqumicas dentro de los sistemas de rganos especficos. Bajo esta terminologa, sepsis grave se
convierte en redundante. La sepsis debe generalmente garantizar altos niveles de monitoreo e intervencin,
incluyendo posible admisin a cuidados crticos o facilidades de alta dependencia.
Criterios Clnicos para Identificar Pacientes con Sepsis
El grupo de trabajo reconoci que no hay medidas clnicas actuales que reflejen el concepto de una respuesta
del husped no regulada. Sin embargo, como not el grupo de trabajo de 2001, muchos hallazgos de
exmenes de cabecera y resultados de pruebas de laboratorio rutinarias son indicativos de inflamacin o
disfuncin orgnica. Por lo tanto, el grupo de trabajo evalu que criterio clnico identificaba de mejor manera
a los pacientes infectados con mayor probabilidad de tener sepsis. Este objetivo fue logrado investigando
grupos de datos extensos de pacientes hospitalizados con presunta infeccin, evaluando el acuerdo entre las
puntuaciones existentes de inflamacin (SIRS) o disfuncin orgnica (por ejemplo: SOFA, Sistema de
Disfuncin Orgnica Logstica) (validez de construccin) y delineando su correlacin con resultados
subsecuentes (validez predictiva). En adicin, la regresin multivariable fue utilizada para explorar el
desempeo de 21 criterios de cabecera y de laboratorio propuestos por el grupo de trabajo de 2001.
Detalles completos fueron encontrados en el artculo adjunto de Seymour y colaboradores. En
resumen, datos de registros electrnicos de salud de 1.3 millones de encuentros en 12 comunidades y
hospitales acadmicos dentro del sistema de salud del Centro Mdico de la Universidad de Pittsburgh en el
sur occidente de Pennsylvania fueron estudiados. Existieron 148 907 pacientes con sospecha de infeccin,
identificados como aquellos quienes tuvieron muestras de fluidos corporales para cultivo y que recibieron
antibiticos. Dos resultados mortalidad hospitalaria y mortalidad, estancia en UCI de 3 das o ms o ambas
fueron utilizados para evaluar la validez predictiva general y a travs de los deciles de riesgo inicial
determinado por la edad, el sexo y la comorbilidad. Para pacientes infectados dentro o fuera de UCI, la
validez predictiva fue determinada con 2 mtricas para cada criterio: el rea bajo la curva caracterstica del
funcionamiento del receptor (AUROC) y el cambio en los resultados comparando pacientes con una
puntuacin de ya sea 2 puntos o ms o menos de 2 puntos en los sistemas de puntuacin diferentes a travs
de los deciles de riesgo inicial. Estos criterios tambin fueron analizados en 4 grupos de datos externos de
US y no de US que contenan datos de ms de 700 000 pacientes (atendidos en la comunidad y centros de
atencin terciaria) con ambas infecciones adquiridas en la comunidad y en el hospital.
En pacientes de UCI con sospecha de infeccin en el grupo de datos del Centro Mdico de la
Universidad de Pittsburgh, la discriminacin para mortalidad hospitalaria con SOFA (AUROC = 0.74; IC
95%, 0.73-0.76) y el Sistema de Disfuncin Orgnica Logstica (AUROC = 0.75; IC 95%, 0.72-0.76) fue
superior a la discriminacin con SIRS (AUROC = 0.64; IC 95%, 0.62-0.66). La validez predictiva de un
cambio en la puntuacin de SOFA de 2 o ms fue similar (AUROC = 0.72; IC 95%, 0.70-0.73). Para pacientes
fuera de UCI y con sospecha de infeccin, la discriminacin de mortalidad hospitalaria con SOFA (AUROC
= 0.79; IC 95%, 0.78-0.80) o con cambio en la puntuacin de SOFA (AUROC = 0.79; IC 95%, 0.78-0.79) fue
similar a la discriminacin con SIRS (AUROC = 0.76; IC 95%, 0.75-0.77).
Debido a que SOFA es mejor conocido y ms sencillo que el Sistema de Disfuncin Orgnica
Logstica, el grupo de trabajo recomienda usar un cambio al inicio de la puntuacin total de SOFA de 2
puntos o ms para representar disfuncin orgnica (Recuadro 3). La puntuacin inicial de SOFA debe ser
asumida como de cero a no ser que se conozca que el paciente tiene disfuncin orgnica preexistente (aguda
o crnica) antes del inicio de la infeccin. Los pacientes con una puntuacin de SOFA de 2 o ms tienen un
riesgo de mortalidad global de aproximadamente el 10% en la poblacin general del hospital con presunta
infeccin. Es mayor que la tasa de mortalidad global de 8.1% para infarto de miocardio con elevacin del
segmento S-T, una condicin ampliamente considerada como en peligro para la vida en la comunidad y en
los mdicos. Dependiendo del nivel inicial de riesgo del paciente, una puntuacin de SOFA de 2 o mayor
identific un riesgo aumentado de 2 a 25 veces mayor de morir comparado con pacientes con una puntuacin
de SOFA menor a 2.
Recuadro 3. Trminos y Definiciones Nuevas
La sepsis es definida como disfuncin orgnica con peligro para la vida causada por una respuesta
del husped no regulada a la infeccin.
La disfuncin orgnica puede ser identificada como un cambio agudo en la puntuacin de SOFA
total 2 puntos consecuente a la infeccin.
La puntuacin de SOFA inicial puede ser asumida como cero en pacientes que no se conozca
que tengan disfuncin orgnica preexistente.
Una puntuacin de SOFA 2 refleja un riesgo de mortalidad global de aproximadamente 10%
en una poblacin general del hospital con sospecha de infeccin. Incluso los pacientes que
presentan disfuncin modesta pueden deteriorarse an ms, recalcando la gravedad de esta
condicin y la necesidad de una intervencin inmediata y apropiada, sino est ya siendo
instaurada.
En trminos sencillos, la sepsis es una condicin con peligro para la vida que aumenta cuando la
respuesta del husped a la infeccin lesiona sus propios tejidos y rganos.
Los pacientes con sospecha de infeccin quienes son propensos a tener una estancia en UCI
prolongada o que mueran en el hospital pueden ser identificados inmediatamente a la cabecera con
qSOFA, por ejemplo: alteracin en el estado mental, presin sistlica 100mmHg o frecuencia
respiratoria 22/min.
El shock sptico es un subconjunto de sepsis, en el cual las anormalidades circulatorias y
celular/metablicas subyacentes son suficientemente profundas para incrementar sustancialmente
la mortalidad.
Los pacientes con shock sptico pueden ser identificados con una construccin clnica de sepsis
con hipotensin persistente que requiere vasopresores para mantener la PAM 65mmHg y con
niveles de lactato srico >2mmol/L (18mg/dl) a pesar de la resucitacin adecuada del volumen.
Con este criterio, la mortalidad hospitalaria est en exceso del 40%.
Abreviaciones: MAP, presin arterial media; qSOFA, quick SOFA; SOFA, Evaluacin de Falla Orgnica
Secuencial (Relacionada a sepsis).

Como se discute posteriormente, la escala de SOFA no pretende ser utilizada como una herramienta
para el manejo del paciente sino como un medio para caracterizar clnicamente a un paciente sptico. Los
componentes de SOFA (como nivel de creatinina o bilirrubina) requieren pruebas de laboratorio y por lo
tanto no podran inmediatamente identificar disfuncin en los sistemas de rganos individuales. Otros
elementos, como la puntuacin cardiovascular, pueden ser afectados por intervenciones iatrognicas. Sin
embargo, SOFA ha sido ampliamente familiarizada dentro de la comunidad de cuidados crticos y con una
relacin bien validada con el riesgo de mortalidad. Puede ser evaluado retrospectivamente, ya sea de forma
manual o con sistemas automatizados, de medidas clnicas y de laboratorio a menudo realizadas
rutinariamente como parte del manejo agudo del paciente. El grupo de trabajo not que existe un nmero de
biomarcadores nuevos que pueden identificar disfuncin renal y heptica o coagulopata ms temprano que
los elementos utilizados en SOFA, pero esto requiere validacin ms amplia antes que puedan ser
incorporados en los criterios clnicos que describen sepsis. Futuras iteraciones de las definiciones de sepsis
deben incluir una escala de SOFA actualizada con seleccin variable ms ptima, valores de corte y
ponderacin o un sistema de puntuacin superior.
Tamizaje para Pacientes Propensos a Tener Sepsis
Un modelo clnico parsimonioso desarrollado con regresin logstica multivariable identific que cualquier
2 de 3 variables clnicas puntuacin de la Escala de Coma de Glasgow de 13 o menor, presin sistlica de
100mmHg o menor y frecuencia respiratoria de 22/min o mayor proporcion validez predictiva (AUROC
= 0.81; IC 95%, 0.80-0.82) similar a la de la puntuacin de SOFA completa fuera de UCI. Este modelo fue
slido para el anlisis de sensibilidad mltiple que incluye una evaluacin ms simple del estado mental
alterado (puntuacin de la Escala de Coma de Glasgow <15) y fuera del hospital, en la sala de emergencia y
en la comunidad dentro de los grupos de datos externos de US y no de US.
Para los pacientes con sospecha de infeccin dentro de UCI, la escala de SOFA tuvo validez
predictiva (AUROC = 0.74; IC 95%, 0.73-0.76) superior a la de este modelo (AUROC = 0.66; IC 95%, 0.64-
0.68), reflejando posiblemente los efectos modificadores de las intervenciones (por ejemplo: vasopresores,
agentes sedativos, ventilacin mecnica). La adicin de niveles de lactato no mejor significativamente la
validez predictiva pero podra ayudar identificando pacientes en riesgo intermedio.
Esta nueva medida, denominada qSOFA (por quick SOFA) e incorporando el estado mental alterado,
la presin sistlica de 100mmHg o menor y la frecuencia respiratoria de 22/min o mayor, provee criterios de
cabecera simples para identificar pacientes adultos con sospecha de infeccin quienes son propensos a tener
pobres resultados (Recuadro 4). Debido a que la validez predictiva no fue modificada (P = .55), el grupo de
trabajo eligi recalcar el estado mental alterado porque representa cualquier puntuacin de la Escala de
Coma de Glasgow menor de 15 y reducir la carga de medicin. Aunque qSOFA es menos slido que una
puntuacin de SOFA de 2 o mayor en UCI, este no requiere pruebas de laboratorio y puede ser evaluado
rpida y repetidamente. El grupo de trabajo sugiere que los criterios de qSOFA sean utilizados para incitar
a los mdicos a investigaciones adicionales de disfuncin orgnica, para iniciar o escalar la terapia como sea
apropiado y para considerar referencia a cuidados crticos o incrementar la frecuencia de monitorizacin, si
dichas acciones no se ha llevado a cabo. El grupo de trabajo consider que los criterios de qSOFA positivos
tambin deben considerar inmediatamente una posible infeccin en pacientes no reconocidos previamente
como infectados.

Recuadro 4. Criterios de qSOFA (Quick SOFA)

Frecuencia respiratoria 22/min.
Estado mental alterado.
Presin sistlica 100mmHg.

Definicin de Shock Sptico

Shock sptico es definido como un subconjunto de sepsis en el cual anormalidades circulatorias y del
metabolismo celular subyacente son suficientemente profundas para incrementar la mortalidad
sustancialmente (Recuadro 3). Las definiciones del grupo de trabajo de 2001 describieron a shock sptico
como un estado de falla circulatoria aguda. El grupo de trabajo favoreci una visin ms amplia para
diferenciar shock sptico de disfuncin cardiovascular sola y para reconocer la importancia de las
anormalidades celulares (Recuadro 3). Existe un acuerdo unnime que shock sptico debera reflejar una
enfermedad ms grave con una probabilidad mucho mayor de muerte que la sepsis sola.
Criterios Clnicos para Identificar Shock Sptico
Detalles adicionales se muestran en el artculo adjunto de Shankar-Hari y colaboradores. Primero, una
revisin sistemtica evalu como las definiciones actuales fueron operacionalizadas. Esto inform un
proceso Delphi conducido entre los miembros del grupo de trabajo para determinar la definicin y los
criterios clnicos de shock sptico actualizados. Este proceso fue iterativo e informado por interrogacin de
las bases de datos, como se resume a continuacin.
El proceso Delphi evalu acuerdos sobre las descripciones de trminos como hipotensin,
necesidad de terapia con vasopresores, lactato aumentado y resucitacin adecuada con fluidos para la
inclusin dentro de los nuevos criterios clnicos. La mayora (n = 14/17; 82.4%) de los miembros del grupo
de trabajo votaron por el acuerdo que hipotensin debe ser definida como una presin arterial media menor
a 65mmHg de acuerdo a la decisin pragmtica que esto fue lo ms a menudo registrado en los grupos de
datos derivados de pacientes con sepsis. La presin sistlica fue utilizada como un criterio de qSOFA porque
fue ms ampliamente registrada en los registros de grupos de datos electrnicos de salud.
La mayora (11/17; 64.7%) del grupo de trabajo acordaron, mientras 2 (11.8%) no acordaron, que un
nivel elevado de lactato es un reflejo de disfuncin celular en sepsis, aunque reconociendo que mltiples
factores, como demanda de oxgeno tisular insuficiente, respiracin aerbica afectada, gliclisis aerbica
acelerada y clearance heptico reducido, tambin contribuyen. Sin embargo, hiperlactatemia es un marcador
razonable de severidad de la enfermedad, en donde altos niveles predicen alta mortalidad. Los criterios para
resucitacin adecuada con fluidos o necesidad de terapia con vasopresores no pudieron ser
especificados explcitamente porque son altamente dependientes del usuario, basndose en las modalidades
de monitoreo variables y los objetivos hemodinmicos del tratamiento. Otros aspectos del manejo, como
sedacin y evaluacin del estado del volumen, tambin son factores de confusin potenciales en la relacin
hipotensin-vasopresor.
 En el proceso de consenso Delphi, 3 variables fueron identificadas (hipotensin, nivel de lactato
elevado y una necesidad sostenida de terapia con vasopresores) para probar en estudios de cohorte,
explorando combinaciones alternativas y diferentes umbrales de lactato. La primera base de datos
interrogada fue el registro multicntrico internacional de la Campaa de Sobrevivencia de Sepsis con 28 150
pacientes infectados con al menos 2 criterios de SIRS y al menos 1 criterio de disfuncin orgnica. La
hipotensin fue definida como una presin arterial media menor de 65mmHg, el nico umbral disponible.
Un total de 18 840 pacientes con terapia con vasopresores, hipotensin o hiperlactatemia (>2mmol/L [18
mg/dL]) luego de la resucitacin del volumen fueron identificados. Los pacientes con hipotensin resistente
a fluidos que requirieron vasopresores y con hiperlactatemia fueron usados como el grupo de referencia para
comparar entre los grupos, diferencias del OR ajustado de riesgo para mortalidad. El ajuste de riesgo fue
realizado con un modelo de regresin logstica de la poblacin promedio de estimacin de la ecuacin
generalizada con estructura de correlacin intercambiable.
La mortalidad hospitalaria ajustada al riesgo fue significativamente mayor ( P<.001 comparado con
el grupo de referencia) en pacientes con hipotensin resistente a fluidos que requiere vasopresores e
hiperlactatemia (42.3% y 49.7% en umbrales de nivel de lactato srico de >2mmol/L [18 mg/dL] o >4mmol/L
[36mg/dL], respectivamente) comparado con hiperlactatemia sola (25.7% y 29.9% mortalidad para aquellos
con nivel de lactato srico de >2mmol/L [18mg/dL] y >4mmol/L [36mg/dL], respectivamente) o con
hipotensin resistente a fluidos que requiere vasopresores pero con nivel de lactato de 2mmol/L (18mg/dL)
o menor (30.1%).
Con las mismas 3 variables y categorizacin similar, la mortalidad no ajustada en pacientes
infectados dentro de 2 grupos grandes no relacionados de datos de registro electrnico de salud (Centro
Mdico de la Universidad de Pittsburgh [12 hospitales; 2010-2012; n=5984] y Kaiser Permanente del Norte
de California [20 hospitales; 2009-2013; n=54 135]) mostr resultados reproducibles. La combinacin de
hipotensin, uso de vasopresores y nivel de lactato mayor a 2mmol/L (18 mg/dL) identific pacientes con
tasas de mortalidad de 54% en el Centro Mdico de la Universidad de Pittsburgh (n=315) y 35% en Kaiser
Permanente del Norte de California (n=8051). Estas tasas fueron mayores que las tasas de mortalidad de
25.2% (n=147) y 18.8% (n=3094) en pacientes con hipotensin sola, 17.9% (n=1978) y 6.8% (n=30 209) en
pacientes con nivel de lactato mayor a 2mmol/L (18mg/dL) solo, y 20% (n=5984) y 8% (n=54 135) en pacientes
con sepsis en el Centro Mdico de la Universidad de Pittsburgh y en Kaiser Permanente del Norte de
California, respectivamente.
El grupo de trabajo reconoci que las mediciones de lactato srico son comnmente, pero no
universalmente disponibles, especialmente en pases en desarrollo. Sin embargo, los criterios clnicos para
shock sptico fueron desarrollados con hipotensin e hiperlactatemia en lugar de cualquiera de ellos por
separado porque la combinacin abarca disfuncin celular y compromiso cardiovascular y est asociada con
una mortalidad ajustada al riesgo significativamente mayor. Esta propuesta fue aprobada por una mayora
(13/18; 72.2%) de miembros con derecho al voto pero garantiza una nueva revisin. Las secciones siguientes
de Controversias y Limitaciones proporcionan discusin adicional sobre la inclusin de parmetros y
opciones sobre cuando el nivel de lactato no puede ser medido.

Recomendaciones para el Cdigo CIE y para Definiciones Sencillas

De acuerdo con la importancia de la aplicacin precisa de los cdigos diagnsticos, la Tabla 2 detalla como
los nuevos criterios clnicos de sepsis y shock sptico se correlacionan con los cdigos CIE-9-CM y CIE-
10. El grupo de trabajo tambin aprob la definicin sencilla publicada recientemente que sepsis es una
condicin con peligro para la vida que aumenta cuando la respuesta del husped a la infeccin lesiona sus
propios tejidos, lo cual es consistente con las definiciones propuestas recientemente que se describen
anteriormente. Para transmitir la importancia de sepsis al pblico en general, el grupo de trabajo recalc que
la sepsis puede anunciar la muerte, especialmente si no es reconocida de forma temprana y tratada
inmediatamente. En efecto, a pesar de los avances que incluyen vacunas, antibiticos y cuidado agudo, la
sepsis sigue siendo la causa principal de muerte por infeccin. Las campaas de educacin extensas son
recomendadas para informar de mejor manera al pblico sobre esta condicin letal.
Tabla 2. Terminologa y Cdigos de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades
Guas Actuales y
Terminologa Sepsis Shock Sptico
Terminologa del consenso Sepsis grave. Shock sptico.
de 1991 y 2001.
 Hipoperfusin inducida por
sepsis.
Definicin 2015 Sepsis es una disfuncin orgnica Shock sptico es un subconjunto
con peligro para la vida causada de sepsis en el cual las
por una respuesta del husped no anormalidades circulatorias y
regulada a la infeccin. celular/metablicas subyacentes
son suficientemente profundas
para incrementar la mortalidad
sustancialmente.
Criterios clnicos 2015 Sospecha de infeccin o Sepsisa
infeccin documentada y
y terapia con vasopresores
un aumento agudo de 2 puntos necesaria para elevar la PAM
de SOFA (un apoderado para 65mmHg
disfuncin orgnica) y
lactato >2mmol/L (18mg/dL) a
pesar de la resucitacin adecuada
con fluidos.
Cdigosa CIE primarios
recomendados
CIE-9 995.92 785.52

CIE-10a R65.20 R65.21

Marco de referencia para la Identificar infeccin sospechosa utilizando pedidos concomitantes

implementacin de para hemocultivos y antibiticos (oral o parenteral) en un perodo
cdigos e investigacin especificadob.
Dentro del perodo especificado alrededor de la infeccin
sospechosac:
1. Identificar sepsis utilizando un criterio clnico para disfuncin
orgnica con peligro para la vida.
2. Evaluar criterios de shock, utilizando la administracin de
vasopresores, PAM <65mmHg y lactato >2mmol/L
(18mg/dL)d.
Abreviaciones: CIE, Clasificacin Internacional de las Enfermedades; PAM, presin arterial media; SOFA,
Evaluacin de Falla Orgnica Secuencial (Relacionada a sepsis).
a Cdigos de formacin incluidos.
bInfeccin sospechosa puede ser definida como la administracin concomitante de antibiticos por va oral o
parenteral y la obtencin de muestras de cultivos de fluidos corporales (sangre, orina, lquido cefalorraqudeo,
peritoneal, etc.). Por ejemplo, si el cultivo es obtenido, el antibitico es requerido ser administrado dentro de
72 horas, mientras si el antibitico se administra primero, el cultivo es requerido dentro de 24 horas.
c Considera un perodo tan grande como de 48 horas antes y hasta 24 horas luego del inicio de la infeccin,
aunque el anlisis de sensibilidad ha probado ventanas tan cortas como de 3 horas antes y 3 horas despus del
inicio de la infeccin.
d Con el perodo especificado alrededor de la infeccin sospechosa, evaluar criterios de shock, utilizando
cualquier vasopresor de inicio (por ejemplo: dopamina, norepinefrina, epinefrina, vasopresina, fenilefrina),
cualquier nivel de lactato >2mmol/L (18mg/dL) y presin arterial media <65mmHg. Estos criterios requieren
resucitacin adecuada con fluidos como defini las guas de la Campaa de Sobrevivencia de Sepsis.

Controversias y Limitaciones
Existen retos inherentes al definir sepsis y shock sptico. En primer lugar y principalmente, la sepsis es un
trmino amplio aplicado a un proceso incompletamente entendido. No existe, por el momento, criterios
clnicos simples y sin ambigedades o caractersticas biolgicas, de imagen o de laboratorio que identifiquen
singularmente a un paciente sptico. El grupo de trabajo reconoci la imposibilidad de tratar de lograr un
consenso total sobre todos los puntos. Compromisos pragmticos fueron necesarios, por lo que hubo nfasis
en la generalizacin y el uso de identificadores medidos fcilmente que puedan determinar de mejor manera
la conceptualizacin actual de los mecanismos subyacentes. Las deliberaciones detalladas y guiadas de datos
del grupo de trabajo durante un perodo de 18 meses y la revisin por pares realizadas por las entidades se
enfocaron en la aprobacin de mltiples reas destacadas para discusin. Es til para identificar estas
cuestiones y proporcionar justificaciones para las posiciones finales adoptadas.
La nueva definicin de sepsis refleja un punto de vista actualizado de la fisiopatologa,
particularmente en lo que se refiere a que distingue sepsis de una infeccin no complicada. El grupo de
trabajo tambin ofrece criterios clnicos fcilmente medibles que determinan la esencia de sepsis, sin
embargo, pueden ser traducidos y registrados objetivamente (Figura). Aunque estos criterios no pueden ser
abarcados de forma total, son simples de usar y ofrecen consistencia de la terminologa a los mdicos
clnicos, investigadores, administradores y proveedores financieros. Las pruebas fisiolgicas y bioqumicas
requeridas por la escala de SOFA son a menudo incluidas en el cuidado rutinario del paciente y la puntuacin
puede ser realizada retrospectivamente.

La puntuacin inicial de la Evaluacin de Falla Orgnica Secuencial (Relacionada con sepsis) debe ser asumida
como de cero a no ser que se conozca la presencia de disfuncin orgnica preexistente (aguda o crnica) antes del
inicio de la infeccin. qSOFA indica quick SOFA; PAM, presin arterial media.

El anlisis retrospectivo inicial indic que qSOFA podra ser una herramienta clnica til,
especialmente para los mdicos y otros profesionales que trabajan fuera de UCI (y quiz incluso fuera del
hospital, debido a que qSOFA se basa solo en hallazgos del examen clnico) para identificar de forma
inmediata pacientes infectados propensos a deficientes resultados. Sin embargo, debido a que la mayora de
los datos fueron extrados de bases de datos de US, el grupo de trabajo alent fuertemente la validez
prospectiva en mltiples contextos de cuidado de salud de US y no de US, para confirmar su solidez y
potencial para incorporar en las futuras iteraciones de las definiciones. Esta escala simple de cabecera puede
ser particularmente relevante en contextos de bajos recursos en los cuales, los datos de laboratorio no son
fcilmente disponibles y cuando la literatura sobre la epidemiologa de sepsis es escasa.
Ni qSOFA ni SOFA pretenden ser definiciones independientes de sepsis. Sin embargo, es crucial,
que si no se rene 2 o ms criterios de qSOFA o de SOFA no se debe conducir a un aplazamiento de la
investigacin o tratamiento de la infeccin o a un retraso en cualquier otro aspecto del cuidado considerado
necesario por los mdicos. qSOFA puede ser rpidamente evaluada en la cabecera sin la necesidad de
exmenes de sangre y se espera que facilitar la identificacin inmediata de una infeccin que conlleva un
gran peligro para la vida. Si an no se han llevado a cabo pruebas de laboratorio apropiadas, esto puede ser
motivo para realizar pruebas que identifiquen la disfuncin orgnica bioqumica. Estos datos ayudarn
principalmente al manejo del paciente pero tambin permitirn una puntuacin de SOFA subsecuente. El
grupo de trabajo desea hacer hincapi en que los criterios de SIRS puedan seguir siendo tiles para la
identificacin de la infeccin.
Algunos han argumentado que la medicin de lactato debe tener el mandato como un importante
identificador bioqumico de sepsis en un paciente infectado. Debido a que la medicin de lactato no ofreci
un cambio significativo en la validez predictiva ms all de 2 o ms criterios de qSOFA en la identificacin
de pacientes propensos a ser spticos, el grupo de trabajo no pudo justificar la complejidad aadida y el costo
de la medicin de lactato junto a estos criterios simples de cabecera. Sin embargo, las recomendaciones del
grupo de trabajo no deben obligar a un monitoreo de lactato como gua de respuesta teraputica o como un
indicador de severidad de la enfermedad.
Nuestro enfoque para hiperlactatemia dentro de los criterios de shock sptico tambin ha generado
conflicto entre los observadores. Algunos miembros del grupo de trabajo sugirieron que los niveles de lactato
elevados representan un importante marcador de shock crptico en ausencia de hipotensin. Otros
expresaron su preocupacin sobre la especificidad y la no disponibilidad de pruebas de medicin de lactato
en lugares sin recursos lo que impedira el diagnstico de shock sptico. No hay solucin que pueda
satisfacer todas las preocupaciones. Los niveles de lactato son un indicador sensible, no especifico,
independiente de estrs celular o metablico ms que de shock. Sin embargo, la combinacin de
hiperlactatemia con hipotensin resistente a fluidos identific un grupo con mortalidad elevada
particularmente y por lo tanto ofrece un identificador ms slido del concepto fisiolgico y epidemiolgico
de shock sptico que cualquier criterio por s solo. La identificacin de shock sptico como una entidad
distinta es ms importante epidemiolgica que clnicamente. Aunque hiperlactatemia e hipotensin son
preocupantes clnicamente como entidades separadas, y aunque los criterios propuestos difieren de los de
otras declaraciones de consenso recientes, el manejo clnico no debe verse afectado. La gran precisin que
ofrecen los datos de anlisis podra mejorar el reporte de la incidencia de shock sptico y la mortalidad
asociada, en el que las cifras actuales pueden variar 4 veces. Los criterios tambin pueden aumentar la visin
de la fisiopatologa de sepsis y shock sptico. En los lugares en los cuales la medicin del lactato no es
posible, el planteamiento de una sospecha diagnstica de shock sptico usando la hipotensin y otros
criterios consistentes en hipoperfusin tisular (tiempo de llenado capilar) pueden ser necesarios.
El grupo de trabajo se centr en pacientes adultos, sin embargo, reconoce la necesidad de desarrollar
definiciones actualizadas similares para poblaciones peditricas y el uso de criterios clnicos que tengan en
cuenta su variacin dependiente de la edad y cambios fisiolgicos normales y las respuestas fisiopatolgicas.

Implicaciones
El grupo de trabajo ha generado nuevas definiciones que incorporan una actualizacin a la comprensin de
la biologa de la sepsis, incluyendo la disfuncin orgnica (Recuadro 3). Sin embargo, la falta de un criterio
estndar, similar a su ausencia en muchas otras condiciones sindrmicas, se opone a la validacin inequvoca
y en su lugar requiere estimaciones aproximadas de rendimiento a travs de una variedad de campos de
validez, como se describe anteriormente. Para ayudar a los mdicos de cabecera, y quiz dar lugar a una
atencin escalonada, sino ha sido ya instaurada, criterios clnicos simples (qSOFA) que identifiquen a los
pacientes con sospecha de infeccin que son propensos a tener malos resultados, es decir, una estancia
prolongada en la UCI y la muerte, han sido desarrollados y validados.
Este enfoque tiene importancia epidemiolgica e implicaciones investigativas. Los criterios
propuestos deberan sumar la categorizacin diagnstica una vez que la evaluacin y el tratamiento son
completados. SOFA o qSOFA en algn momento pueden ser utilizados como criterios de inclusin para los
ensayos clnicos. Existe un conflicto potencial con la calificacin actual de la disfuncin orgnica, alerta
temprana, estudios en curso y evolucin de la patologa. Algunas de estas calificaciones y vas han sido
desarrolladas por consenso, mientras un importante aspecto del trabajo actual es la recoleccin de datos, en
forma retrospectiva de una amplia poblacin. El grupo de trabajo sostiene que la estandarizacin de
definiciones y criterios clnicos es crucial para asegurar una comunicacin clara y una apreciacin ms
acertada de la magnitud del problema de la sepsis. Un problema aadido es que la infeccin es rara vez
confirmada microbiolgicamente cuando se inicia el tratamiento; incluso cuando las pruebas
microbiolgicas son completas, el cultivo positivo en sepsis se observa solo en el 30 a 40% de los casos.
Por lo tanto, cuando la epidemiologa de sepsis es evaluada y reportada, es necesario poner en marcha
estudios sobre como iniciar el antibitico o como determinar clnicamente la infeccin. Estudios
epidemiolgicos adicionales deben ser considerados para reportar la proporcin de sepsis con microbiologa
positiva.
Mayor claridad y consistencia podran facilitar tambin la bsqueda y seleccin ms adecuada. Los
cambios para el cdigo CIE pueden tardar varios aos en ser vlidos, por lo que las recomendaciones
proporcionadas en la Tabla 2 demuestran que las nuevas definiciones pueden ser aplicadas adecuadamente
en forma provisional dentro del sistema CIE.
El debate y discusin que este trabajo gener era inevitable. Los aspectos de las nuevas definiciones
se realizaron en efecto, confiando en la opinin de expertos; la comprensin adicional de la biologa de la
sepsis, la disponibilidad de nuevos enfoques diagnsticos, y una recoleccin de datos ms amplia pueden
complementar la reevaluacin y revisin continua.

Conclusiones
Estas definiciones y criterios clnicos actualizados deben aclarar los descriptores utilizados ampliamente y
facilitar el reconocimiento temprano y el tratamiento oportuno de los pacientes con sepsis o con riesgo de
desarrollarlo. Sin embargo, este proceso contina siendo un trabajo en progreso. Como se hizo con el
software y otras actualizaciones codificadas, el grupo de trabajo recomienda que la nueva definicin sea
designada Sepsis-3, con las iteraciones de 1991 y 2001 siendo reconocidos como Sepsis-1 y Sepsis-2,
respectivamente, para enfatizar la necesidad de futuras iteraciones.