CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR
(Adaptado de endotext.com, Kitalli and Wall)
La cetoacidosis diabtica (CAD) y el sndrome hiperglicmico hiperosmolar (SHH) son
complicaciones agudas y potencialmente mortales de la diabetes mellitus (DM). Su prevalencia
es mayor en los extremos de la poblacin diabtica, lo que conlleva un mayor riesgo de
morbilidad y mortalidad.
En trminos generales, la CAD es ms frecuente que se presente en nios y adolescentes con
DM tipo 1, es el 35-40% de la forma de debut de la enfermedad y el SHH se presenta
preferentemente en adultos mayores portadores de mayor comorbilidad, generalmente con
DM tipo 2.
La mortalidad de estas complicaciones es variable, 1-7% en distintas series para la CAD, y hasta
35-40% para el SHH, pero esta mortalidad va asociada a la oportunidad del manejo, por lo que
diagnosticarlas en forma precoz y realizar un tratamiento adecuado es fundamental para
prevenir muertes en la poblacin de riesgo, nios y personas mayores.
DEFINICIONES
Cetoacidosis Diabtica (CAD) consiste en la trada de hiperglucemia, cetonemia y acidosis
metablica. El estado Hiperosmolar Hiperglucmico (SHH) ha reemplazado al Coma
Hiperosmolar como trmino, dado que este estado tiene hiperosmolaridad ms hiperglicemia,
con grados variables de compromiso de conciencia y leve cetonemia.
La CAD es un estado en que las clulas no pueden utilizar la glucosa adecuadamente y los
mecanismos homeostticos producen una gran cantidad de glucosa, cetonas y cidos grasos. LA
INSULINOPENIA ES ABSOLUTA Y LA CONJUNCIN DE UN FACTOR DESENCADENANTE MAS EL
EXCESO DE HORMONAS DE CONTRAREGULACIN (Glucagn, Catecolaminas, Cortisol,
Hormona del Crecimiento), terminan completando el cuadro.
FISIOPATOLOGA
Cetoacidosis Diabtica
Dficit de insulina/exceso de glucagon/factor desencadenante
En este estado se producen principalmente dos situaciones: la hiperglicemia por
sobreproduccin de glucosa heptica, con una ineficiente utilizacin de la glucosa como
sustrato energtico y la hipercetosis heptica y grasa. Ambas situaciones se relacionan con la
alteracin de la relacin INSULINA/GLUCAGON.
En general, el cuerpo sufre un estado catablico. La hiperglucemia es el resultado de tres
eventos: el aumento de la gluconeognesis, el aumento de glucogenolisis, y la reduccin la
utilizacin de glucosa por el hgado, msculo y grasa. Adems se produce un aumento de
alanina y glutamina,y acido lctico muscular, que por el ciclo de Cori se utilizan para la
gluconeognesis. Se suma lo anterior a la disminucin de la utilizacin de glucosa por un
aumento de los niveles de catecolaminas y cidos grasos libres (AGL).
El exceso de catecolaminas, y la insulinopenia favorecen la LIPOLISIS de los TRIGLICERIDOS en
cidos grasos libres (AGL) y glicerol, este ltimo proporciona un sustrato para la
gluconeognesis, mientras que los AGL son el sustrato para la CETOGENESIS por OXIDACION.
Esta se produce por la activacin de la carnitina palmitoil transferasa 1 (CPT1) en el hgado y
grasa, principalmente por el aumento de la relacin glucagn/insulina, resultando en el
aumento de la produccin de cuerpos cetnicos (acetoacetato y -hidroxibutirato), lo que
lleva a cetonemia y acidosis metablica con aumento del ANION GAP.
Los factores desencadenantes, que aumentan las hormonas de contra regulacin amplifican
estos fenmenos. En ausencia de situaciones de estrs, como la deshidratacin, vmitos o
enfermedad intercurrente, la cetosis puede ser leve.
Tambin se produce la elevacin de citoquinas proinflamatorias, peroxidacin lipdica, y
aumento de factores pro-coagulantes como inhibidor del activador del plasmingeno-1 (PAI-1)
y protena C-reactiva (CRP) Este estado inflamatorio y pro-coagulante se puede asociar a la
hiperglicemia y explica la asociacin entre CAD y HHS con estados pro trombticos.
Sndome Hipeglicmico No Cetsico
Dficit relativo de insulina/exceso de glucagon
En el estado de hiperglicemia hiperosmolar (SHH) la patogenia es similar a la CAD. LA
DIFERENCIA ESTA DADA POR LA INSULINOPENIA RELATIVA, hay insulina a nivel heptico
suficiente para prevenir la liplisis y cetognesis pero no suficiente para estimular la
utilizacin de glucosa, lo que sumado al aumento de la hormonas de contra- regulacin,
determina un estado de hiperglicemia masiva, que se asocia a grados variables de
hiperosmolaridad y de hipercoagulabilidad.
La hiperglicema ms deshidratacin por diuresis osmtica, determina alteraciones
neurolgicas por cambios de flujos intracelulares, con efectos clnicos que pueden llevar al
coma, dado la severa deshidratacin y pro-trombosis el riesgo de accidentes vasculares.
Aumenta exponencialmente si no se detiene la espiral de fenmenos metablicos. La acidosis
metablica y la cetonemia se producen pero en mucho menor cuanta que la CAD.
CAD ocurre ms frecuentemente en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 pero tambin en la
diabetes tipo 2 en condiciones de estrs extremo, tales como infeccin grave, traumatismo,
emergencias cardiovasculares, y, con menos frecuencia, como debut de la diabetes tipo 2, un
trastorno llamado diabetes de tipo 2 con predisposicin a la cetosis. Del mismo modo, mientras
que el HHS ocurre ms comnmente en DM tipo 2, se puede observar en DM tipo1 en relacin
con CAD.
DIAGNSTICO
Laboratorio
La evaluacin inicial de la sospecha de CAD o SHH debe incluir glucosa en plasma, NU,
creatinina, cetonas, Na, K, Cl, bicarbonato (calculado anin GAP= Na-[Cl+HCO3]), la
osmolalidad, anlisis de orina, cetonas en la orina y gasometra arterial.
La osmolaridad se calcula, si no es posible medirla con = 2 (Na+Cl)+(Glu/18)+(NU/2,8). La
natremia a pesar de los dficit severos de agua, por diuresis osmtica y prdida de electrolitos,
puede ser falsamente baja. Hay que considerar ajustes al sodio, por las glicemias sobre 300
mgr/dl: (Na+(1.6*(Glu-100/100)), dado el efecto osmtico de la hiperglicemia ms
insulinopenia. Tambin la hipertrigliceridemia en exceso contribuye a falsear las natremias a
la baja.
Ejemplo: glicemia 380, Na=135, K=4, NU=42
Osmolaridad=314 Osmolaridad con Na corregido=337
Esto determina el diagnstico y tambin la gravedad de la CAD, como leve, moderada o severa,
segn el nivel de la acidosis metablica (pH<7,3) y la presencia de un estado mental alterado
(confusin a coma).
Los pacientes con HHS suelen tener pH> 7,30, el nivel de bicarbonato > 20 mEq/L, cuerpos
cetnicos negativos en el plasma y la orina. Sin embargo, algunos de ellos pueden tener
cetonemia leve.
Existe una relacin directa entre la osmolaridad y las alteraciones mentales, por lo que un
coma sin elevacin de osmolaridad debe plantear otras etiologas distintas al SHH o CAD.
Ms del 30% de los pacientes tienen caractersticas de HHS y CAD.
El Potasio srico pueden estar elevado por la deficiencia de insulina, la deshidratacin y la
acidosis, pero el potasio tisular esta bajo y debe considerarse esto en la terapia. La fosfatemia
es variable pero su valor tisular puede ser baja, normal o alto.
La hiperamilasemia y elevacin de lipasa se ve hasta el 25% de los CAD. La hipertrigliceridemia
y la leucocitosis son comunes en CAD, pero valores inferiores a 25000 debe hacer pensar en
focos infecciosos.
La prueba de nitroprusiato detecta acetoacetato, pero no hidroxibutirato, el que se
convierte en acetoacetato durante el tratamiento, en la medida que esto ocurre se pueden
dar valores de cetonemia errneamente, elevndolos medicamentos con grupos sulfhdricos
como el captopril, lo que puede dar cetonemia positiva.
Diagnstico de laboratorio de cetoacidosis y sndrome hiperglicmico hiperosmolar
CLNICA
Puede ser la forma de debut en diabticos tipo 1 en la mayora de los casos, pero hay un
incremento importante del debut de diabticos tipo 2, como CAD. Las caractersticas clnicas
de estos casos incluyen, obesidad, historia familiar de diabetes y ausencia de marcadores de
autoinmunidad, el debut como CAD est determinado por mecanismo de glucolipotoxicidad en
las clulas beta.
El cuadro clnico se presenta con poliuria, polidipsia, prdida de peso, nauseas, vmitos y
disminucin del apetito que se instala en menos de 24 hrs, aunque se pueden llevar semanas
en forma asintomtica. Ocasionalmente aparece dolor abdominal que puede simular un
abdomen agudo quirrgico. La prdida de apetito reviste importancia ya que es la primera
manifestacin del paso de la hiperglicemia simple a la cetosis.
El diagnstico del abdomen agudo metablico solo se puede admitir cuando no exista otra
causa de dolor abdominal. Deben descartarse otras posibilidades diagnsticas como la
trombosis mesentrica y la pancreatitis aguda.
Las alteraciones del estado de conciencia, principalmente el letargo y la somnolencia, son
frecuentemente de aparicin ms tarda y pueden progresar al coma en el paciente no tratado.
Un nmero pequeo de casos se presenta en coma. Otros sntomas incluyen: debilidad general,
astenia y cansancio fcil.
Se puede ver un patrn respiratorio caracterstico (respiracin de Kussmaul) con respiraciones
profundas, regulares y lentas y percibirse un olor tpico, a manzana, en el aire espirado. La
respiracin de Kussmaul aparece cuando el pH es inferior a 7,207,10 y constituye el signo
clnico de cetoacidosis.
La exploracin fsica muestra signos de deshidratacin, y la temperatura puede ser normal o
baja debido a la presencia de vasodilatacin perifrica importante, la presencia de hipotermia
es un signo de mal pronstico.
LOS FACTORES PRECIPITANTES:
Infecciones (urinarias y respiratorias)
La omisin de insulina
Debut de diabetes
Infarto agudo de miocardio
Infarto cerebrales
Pancreatitis aguda
Alcohol, Glucocorticoides, tiacidas, simpaticomimticos y b -bloqueadores
Trauma
Ciruga
Embarazo (cetosis de ayuno mas hiperemesis gravdica)
Estrs, depresin, psicopatas (anti-psicticos)
DIABTICOS JVENES, DEBUT, INICIO AGUDO
GLICEMIA>300 mg/dL
GLUCOSURIA++
CETONURIA++
CETONEMIA
50-300 MGR
BICARBONATO <15 mEq/L
AG > 12
pH <7,2
CLNICA DE HHS
El estado hiperglicmico hiperosmolar aparece casi siempre en adultos mayores. Los sntomas
se desarrollan en general lentamente, excepto cuando hay una causa precipitante. Los
sntomas ms frecuentes son poliuria, polidipsia que refleja la diuresis osmtica concomitante.
Puede haber alteraciones del estado de conciencia, crisis convulsivas y coma, y signo de
Babinski, que generalmente remiten con el tratamiento. En la exploracin fsica se evidencian
signos de deplecin de volumen extracelular, como taquicardia, hipotensin arterial y
deshidratacin grave. La turgencia de la piel es escasa, pero ste es un dato inespecfico que
se detecta en muchos ancianos. Se puede plantear que hay una fase de precoma prolongada
ms poliuria y polidipsia creciente, luego ausencia de sed, deshidratacin e hipovolemia y
shock hipovolmico. A nivel abdominal puede haber nauseas, vmitos dolor abdominal ms
leo gstrico y trombosis arteriales por hipercoagulabilidad e hiperviscosidad sangunea.
FACTORES DESENCADENANTES MS FRECUENTES DE HHS
Abandono de Terapia
Edad Avanzada (mayores de 65 aos)
Diurticos
Glucocorticoides
Insuficiencia ATE
Insuficiencia Renal, Cardiaca, Heptica
Secuelas Neurolgicas invalidantes
Alcoholismo
Infartos
Sepsis
Hemorragia Digestiva
AVE
Pancreatitis, Ciruga
RESUMEN DEL DIAGNSTICO CLNICO-LABORATORIO HHS
PRESENTACIN EN MAYORES DE EDAD, SECUELADOS
PRESENTACIN LARVADA (SEMANAS O DAS)
HIPERGLICEMIA > 600 MG/ML
OSM > 340 mOms/l (280-300)
CETONEMIA(-) O LEVEMENTE POSITIVA
HIPONATREMIA INICIAL, LUEGO HIPERNATREMI
HIPOFOSFEMIA
HIPOMAGNESEMIA
pH>7,3
Diagnstico Diferencial de Acidosis
Las condiciones que pueden simular una CAD son:
Acidosis alcohlica
Acidosis por ayuno
Acidosis lctica
Insuficiencia renal crnica avanzada
Intoxicacin con SALICILATOS, METANOL Y ETILENGLICOL
Algunos pacientes pueden presentar condiciones metablicas parecidas a CAD y SHH.
EL AYUNO se puede presentar con cetoacidosis leve, pero no se presenta con hiperglicemia.
La acidosis lctica, ingestin de frmacos como el salicilato, metanol y etilenglicol e
insuficiencia renal crnica, se presentan con anin gap aumentado pero sin hiperglicemia. Los
metanos en general dan una severa acidosis, pero se presentan ms bien con hipoglicemia. Por
ltimo, los pacientes con diabetes inspida que presentan poliuria y deshidratacin, si son
tratados con glucosa se pueden confundir con SHH.
TRATAMIENTO
El gold standard del tratamiento de la cad y del hhs incluye:
1. Mejorar el volumen circulatorio (administracin de lquidos)
2. Reduccin gradual de glicemia y osmolaridad
3. Correccin del desbalance electroltico y del ph alterado (reduccin de cetosis)
4. Identificacin y tratamiento oportuno del factor descencadenante.
El monitoreo de la terapia debe SER CONTINUO y dependiendo de la edad y comorbilidades
asociadas, idealmente con el paciente hospitalizado en una unidad de cuidados intermedios o
UCI cuando se requiera, esto sobretodo en pacientes con HHS que por lo general son aosos y
con comorbilidad cardiocirculatoria.
Reposicin de Volumen
Lo primero a realizar es la administracin de lquidos por va intravenosa para lograr la
correccin del dficit de volumen y de la inadecuada perfusin producida por la diuresis
osmtica. El dficit de agua se estima en 6 L en CAD y 9 L en SHH.
Se utiliza solucin salina isotnica (al 0.9%) 1L/hora, la primera hora, posteriormente la
velocidad de infusin y el tipo de volumen depender del grado de deshidratacin y la natrema
(corregida) En pacientes hipernatremicos o normonatremicos, NaCl al 0,45% a 414 ml/kg/hora
es apropiado y en hiponatremia se prefiere el NaCl al 0,9%.
La meta es remplazar la mitad del deficit calculado en 12-24 hrs. Los pacientes en shock
debern manejarse en una uci con monitoreo hemodinmico y un aporte de volumen agresivo.
Tan pronto como la glicemia desciende por debajo de 200 mg / dl, la solucin de NaCl debe
ser sustituido con glucosa al 5% aproximadamente 100 ml/hr hasta completar las 48 hrs
siguientes. Cabe destacar que la sustitucin de las prdidas de orina es tambin importante
para evitar un retraso en el restablecimiento de sodio, potasio, y los dficit de agua.
Se calcula el dficit de agua con las siguientes frmulas:
Dficit de agua = H2O ideal - H2O real
H2O ideal = peso X 0.6
H2O real = H2O ideal x osmolaridad ideal/osmolaridad real (2 Na + BUN/2.8 + glic/18)
Osmolaridad ideal = 300
Insulinoterapia
Se recomienda un bolo de (0,1 U / kg de peso corporal) y una infusin continua de insulina
cristalina (rpida) de 0.1U/kg/hr como el mtodo de eleccin, siempre y cuando el potasio
este sobre 3,3 meq/l. La manera de hacerlo es aadiendo 50U de insulina cristalina a 500 ml
de suero fisiolgico para conseguir una concentracin de 0.1 U/ml. Lo ideal es obtener un
descenso de los niveles de la glucosa del 10% por hora.
De no contar con bomba, se puede utilizar insulina ev e im horaria, dosis inicial de 0.4-0.6
U/kg, la mitad como bolo intravenoso y la mitad subcutneo o intramuscular, seguido de 0.1
U/Kg/h de insulina regular va s.c. o im.
Hasta lograr que la glicemia descienda bajo 200 mgr/dl, luego se inicia la infusin de glucosa
(5% 100 ml/hora) al tiempo que se disminuye la infusin de la insulina a la mitad
mantenindose hasta que haya desaparecido la cetonuria.
Una vez iniciado la ingesta oral se pasa a insulina s.c. La primera inyeccin subcutnea se
aplica 30 minutos antes de retirar la infusin, despus de 24 horas de estabilidad, siguiendo
el esquema habitual de insulina s.c. cada 6 hrs., en dosis crecientes de 5 unidades por cada
incremento de 50 mg/dL por sobre 150 mg/dL. Cuando el paciente es capaz de comer, se debe
iniciar una mezcla de insulina rpida y basal de accin intermedia o larga.
SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO
El ndice ptimo de glucosa en la reduccin sera de entre 50 - 70 mg /dL/ hr. Si no se logra
en la primera hora, la dosis de insulina puede ser duplicada con el fin de obtener la constante
disminucin en el nivel de glucosa. Cuando la glicemia llega a 250 mg/dL se puede bajar la
infusin a 0.05-0.1 U/Kg/h y agregar glucosa al 5% a la hidratacin. La cetonemia demora ms
en ser controlada que la hiperglicemia. Se debe realizar determinacin de electrolitos,
glicemia, glucosa, creatinemia, nitrgeno ureico y PH venoso cada 2-4 horas. No es necesario
repetir gases arteriales.
EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ES LOGRAR GLICEMIA <200mg/dl, pH >7,3 Y
BICARBONATO >18meq/lt
Correccin electroliticas y de osmolaridad
El dficit de potasio puede ser hasta de 1000 mEq/L. La hipofosfatemia es universal,
produciendo debilidad muscular y riesgo de insuficiencia cardiaca ms depresin respiratoria,
sin embargo no hay acuerdo total del uso de fosfato en CAD.
Se recomienda la sustitucin de fosfato ante la sospecha clnica de debilidad muscular,
insuficiencia respiratoria o cuando con fosfatemia es menor a 1mg/dl.
Se debe utilizar fosfato de potasio 20-30mEq, con control del calcio y control clnico de
tetania.
La correccin del pH va asociada a la correccin de la glicemia y la disminucin de los cuerpos
cetnicos, al usar insulina, por lo que aportar bicarbonato no es recomendable a menos que
el pH sea inferior a 6,9. Se puede aportar bicarbonato de Na 2/3 molar el equivalente a 100
mmol, siendo infundido a 200ml/hr, con control de pH cada 2 hrs.
La hipomagnesemia puede ser otra complicacin asociada a la poliuria y en pacientes con
dficit de magnesio, su aporte depender de los valores sricos.
Otra complicacin electroltica es la hipocalcemia, se debe medir rutinariamente en pacientes
con enfermedades asociadas del metabolismo del calcio.
Complicaciones de la Terapia
Las complicaciones ms frecuentes del tratamiento de la CAD incluyen la hipokalemia, la
hipoglucemia y el edema cerebral. De ellas el edema cerebral constituye la ms severa
complicacin de esta entidad llegando a ocurrir en un rango que oscila entre el 1% y 13,2%,
preferentemente en nios. Las complicaciones de SHH son hipoglucemia, y sobre- hidratacin
con insuficiencia cardaca en pacientes aosos.
Se ha atribuido el desarrollo de edema cerebral a rpidos cambios en la osmolaridad srica o
una vigorosa aporte de lquidos durante el tratamiento de la CAD. Los nios con riesgo
aumentado de desarrollar edema cerebral incluyen aquellos con altas concentraciones de
nitrgeno ureico, es decir muy deshidratados al inicio del tratamiento, as como aquellos con
marcada hipocapnia al ingreso.
Ningn agente farmacolgico ha demostrado claramente ser efectivo en el tratamiento del
edema cerebral relacionado con CAD, no obstante, se han reportado casos que sugieren que
el precoz tratamiento con manitol a una dosis adecuada lo revierte.
