YACHAY T INKUY

SALUD E INTERCULTURALIDAD EN BOLIVIA Y AMRICA LATINA

Luca Citarella Menardi

Alessia Zangari
EDITORES

ESTADO PLURI NACIONAL

NNNT% DE BOLIVIA
a OALINI Y GFIORIE^

PROHISABA
/"wx^^iora
.c'fellel$O
UNIN [UROI[A
p_r
 Esta publicacin se llev a cabo gracias al apoyo instiucional y al financiamiento
(PROHISABA) y de la
del Programa de Apoyo a la Higiene y Salud de Base
Cooperacin Italiana. Las opiniones vertidas son de responsabilidad de los autores
y no reflejan necesariamente el punto de vista de las instituciones involucradas.

YACHAY TINKUY
Salud e interculturalidad en Bolivia y Amrica Latina

Luca Citarella Menardi

Alessia Zangari
Editores

Correccin de estilo: Daniela Espinosa (primera y tercera seccin) EGC

Hugo Montes ( segunda seccin)

Diseo: Percy Mendoza EGC

Produccin: Editorial Gente Comn
Telfono: 2214493
[email protected]

Edicin
PROHISABA
Cooperacin Italiana
Editorial Gente Comn

Depsito Legal: 4-1-2798-09

ISBN: 978-99954-761-2-0

I mpreso en Bolivia
2009
 INDICE

Bolivia y la
Unin Europea un compromiso solidario ............
.................................................................... IX
Embajador Kenni Bell

La interculturalidad
es una atita sonriente o un diablo que baila ........................................... ..................
Embajador Silvio Mignano Xl

Presentacin .................
...........................................................................................................................
Ministro Ramiro Tapia XII I

PRIMERA SECCIN:
UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE INTERCULTURALIDAD

Desarrollo
de la salud intercultural en Bolivia: desde las experiencias
locales a las polticas pblicas de salud .....................................
Luca Citarella 3

Una visin general sobre la Salud Intercultural en Pueblos Originarios

Roberto Campos .................................................... 31

SEGUNDA SECCIN:
REFLEXIONES ACERCA DE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Presentacin
................................................................................................................................................ 45

Pueblos Originarios , biomedicina e interculturalidad

: Conferencia Inaugural
Roberto Campos ...........................................47

MDULO: SALUD INTERCULTURAL EN AMRICA LATINA

Salud
intercultural en Amrica Latina: experiencias del pasado y contemporneas
Roberto Campos .................................. 57
 UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

VI

MDULO: MODELOS Y SISTEMAS MDICOS

.............................................................. 75
sobre modelos y sistemas mdicos ...............
Algunas reflexiones
Luca Citarella

Modelos, saberes y formas de atencin de los padecimientos:

de exclusiones ideolgicas y de articulaciones prcticas ........................................................................... 87

Eduardo Menndez

MODULO: COSMOVISIN Y MEDICINA ANDINA

........ 127
La salud en la cosmovisin indgena ................................................................................................

Oscar Velasco

ESTADO Y PUEBLOS INDGENAS EN BOLIVIA

MDULO: INTERCULTURALIDAD,
.......................................................................................... 145
Interculturalidad , Estado y Pueblos Indgenas
Xavier Albo

MDULO: PLANTAS MEDICINALES Y FARMACOPEA INDGENA

................ 163
populares y el personal de salud: Relevancia de la herbolaria .... .................
Los tratamientos
Abigail Aguilar, Maria Edith Lopez. Santiago Xolalpa

Problemas y soluciones posibles .... ........................................ 173

Historia de la medicina andina boliviana :
Jaime Zalles

ENFOQUE INTERCULTURAL
MDULO: LA RELACIN MEDICO-PACIENTE DESDE UN
.................................. 1 85
del personal de salud hacia el paciente en situaciones interculturales
La atencin
Lus Alberto Vargas

............................................................................ 201
un enfoque intercultural
La relacin mdico-paciente :
Andrea Caprara

MDULO: EPIDEMIOLOGA CLNICA Y EPIDEMIOLOGA SOCIOCULTURAL

Latina e interculturalidad en salud ... .......................................... 217
Enfermedades prevalentes en Amrica
Roberto Campos

Las enfermedades desde un enfoque antropolgico:

................................................................... 231
epidemiologa sociocultural y sndrome de filiacin cultural
Elia Nora Arganis

MODULO: EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN EL DESARROLLO DE PROGRAMAS DE INFORMACIN,

EDUCACIN Y COMUNICACIN PARA LA SALUD

Comunicacin para la Salud Intercultural- ............................................................................................... 241

Ariel Prez
 DESARROLLO DL LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA

V II
Educacin
Intercultural en salud ..........................................................
.....................................................251
Luca Citarella

MDULO: ALIMENTACIN E INTERCULTURALIDAD

La alimentacin y la nutricin en contextos interculturales

..................................................................... 263
Lus Alberto Vargas, Leticia Casillas

La alimentacin en contextos interculturales : algunas consideraciones

................................................... 273
Monserrat Salas

MDULO: DERECHOS HUMANOS Y TICA MDICA

La tica, la interculturalidad
y los derechos humanos para la proteccin de la salud ... ........................... 291
Adriana Ruiz

MDULO: SALUD MATERNO-INFANTIL CON ENFOQUE INTERCULTURAL

La salud materno -
infantil en un contexto intercultural: el proceso reproductivo
..................................... 311
Zuanilda Mendoza

TERCERA SECCIN:
EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

Presentacin ................
.............................................................................................................................. 333

La adecuacin cultural de las infraestructuras de salud ........................................

.................................... 337
Ingrid Tapia, Juan Carlos Delgadillo

La experiencia
del Postgrado en Salud Intercultural Willagkuna
............................................................. 363
Alessia Zangari

La experiencia de la Oficina Intercultural Willagkuna en el Hospital Daniel Bracamonte

Alessia Zangari ......................393

El modelo de salud intercultural del municipio de Tinguipaya

................................................................ 411
Ingrid Tapia, Juan Carlos Delgadillo

Formulacin de polticas publicas a travs de experiencias de ayuda al desarrollo:

la salud publica intercultural en el contexto de la cooperacin sanitaria entre Bolivia e Italia ................ 441
Missoni, E., Lapenta, A., Luz, V., Zangari, A .,
Leonelli,L ., Bruzzone, D.

El Enfoque Intercultural en la Atencin de la Salud Materna

: una estrategia de aplicacin
Alessia Zangari .................... 453
El proceso de fortalecimiento de la medicina tradicional: el Consejo
Tradicionales y Originarios de Potos ..................................................... .............................. 481
de Mdicos
Juan Carlos Delgadillo, Ingrid Tapia

.......................... 509
El Programa de Salud Intercultural del Servicio Departamental de Salud de Potos .....
Mendisabal, L., Miranda, J., Marca, C., Arriaga, E.

.................................................................................. 515
Anexo: Autores que contribuyeron a este volumen
 BOLIVIA Y LA UNIN EUROPEA:

UN COMPROMISO SOLIDARIO

La Unin Europea comparte con Bolivia el compromiso conjunto de trabajar por la reduccin de la pobreza y
mejorar la salud y las condiciones de vida de la poblacin, especialmente en las zonas ms deprimidas del pas.
En este contexto, es grato presentar el libro
Yachay Tinkuy, Encuentro de Saberes, publicado con el pro-
psito de servir como herramienta tcnica, didctica y cientfica para el diseo de polticas interculturales
de salud, en el marco de la extensa agenda de cooperacin de la UE y de las acciones de otros cooperante
internacionales, y del propio Estado Plurinacional de Bolivia, para mejorar la situacin de los pueblos
originarios.

El Programa de Apoyo al Sector de la Higiene y Salud de Base en Tarija y Potos (PROHISABA),

apoyado tcnica y financieramente por la Unin Europea, trabaja para aumentar la cobertura en salud y
mejorar la calidad de atencin en dichos departamentos.
El Programa ha contemplado prioritariamente el aspecto de la adecuacin intercultural de los servicios
de salud como estrategia necesaria para lograr una mayor accesibilidad y pertinencia de estos servicios.
Se ha desarrollado una serie de experiencias operativas en los servicios de salud, las cuales se encuen-
tran ahora sistematizadas en este estudio que recoge tanto las buenas prcticas como las dificultades en el
proceso de aplicacin de la salud intercultural.
El libro contiene tambin reflexiones tericas y conceptuales sobre el tema de la salud intercultural que
pueden ser de utilidad para profesionales interesados en mejorar su nivel de conocimiento y sensibilizacin
en torno a esta cuestin.

Espero que los datos y la informacin reunida en este documento puedan ser de utilidad para la pobla-
cin, para los profesionales que actan en el campo de la salud y para las instituciones interesadas en el
progreso de Bolivia.

Embajador Keuny Bell

JEFE DE LA DELIicACIDN DE. LA UMUN EC MITA
 LA INTERCULTURALIDAD ES UNA ATITA

SONRIENTE O UN DIABLO QUE BAILA

Una multitud multicolor se abulta frente a la entrada del Cementerio Monumental de La Paz, ponchos mora-
dos, polleras de lila brillante de seda y perlas, borsalinos verdes, sombreros negros y rojos, camisetas amari-
llas,
mantas azules. Un ro de gente que corre a travs de las grandes rejas de metal, regulado con afn por unos
policas atentos, respetuosos. Estandartes de tejido espeso y pesado se alternan con
wiphalas y tricolores.
Una mujer avanza con paso lento, llevando delante de s, fatigosamente, dos tetas de madera pulida,
elegantes, completamente tapadas por una cascada de ptalos blancos, iridiscentes, ndigo: dentro, sobre
colchoncitos de terciopelo, dos calaveras color de lea quemada, los dientes amarillentos, ntegros, que a
rato parecen sonrer pacientes frente al frenes de las personas alrededor.
Otras atitas estn en el piso, contra la pared del recinto. Hombres y mujeres las acarician con sus miradas,
hablan con ellas lentamente, saboreando la soleada intimidad que se ha creado entre calaveras y vivientes. La
muerte recibe su alabanza, pero al mismo tiempo parece desvanecerse, tiene que huir delante de la vital catarsis
que viene de las risas, de los abrazos, de la comida que pasa de una mano a otra, como una oferta a la vida.
En la tradicin de las fiatitas conviven la cultura ancestral del altiplano -esa relacin con la muerte y con
los muertos que la sabidura de los antepasados ha construido sobre una base de familiaridad y confianza,
sin angustiosa distancia entre uno y otro mundo- y los ritos de la religin catlica, especialmente del da de
los muertos, el 2 de noviembre.

Lo que queda es un sentimiento colectivo que pertenece a las dos esferas y a ninguna, que es cosa nueva,
rito fundador.

La interculturalidad no es un hecho, no es un dato esttico y definido: ms bien, es un proceso, un ca-

mino, lento y pausado como el paso de esa mujer gravada por el peso de las dos tetas de cristal y madera,
pero continuo, donde los distintos aportes no tienen inicialmente una posicin clara, parecen piezas de un
rompecabezas que no encajan pero igual forman figuras..
Es una dialctica que procede realizando una sntesis en movimiento, descartando y admitiendo elemen-
tos sin prejuicio y sin conocer la forma final de la quimera. Pero una quimera finalmente habr.
 UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

XII

As como en las expresiones de la cultura popular y del tejido de narraciones y ritos que rigen la convi-
vencia en las urbes o en el altiplano, la interculturalidad ingresa tambin al mbito de la organizacin social,
de las estructuras pblicas, de la gestin de la salud de la poblacin. Se trata de un desafo, nada fcil, pero
justamente por ello capaz de aportar un desarrollo decisivo al bienestar colectivo.
Es lo que la Unin Europea e Italia -a travs de su Embajada y de su Oficina de Cooperacin- han de-
cidido hacer con compromiso y conviccin hace ms que una dcada en el departamento de Potos, en ese
altiplano profundo y rico de cultura y de sensibilidad humana, donde Bolivia se hace ms mgica y donde
el sentido de pertenencia a un mundo antiguo y moderno, a un calidoscopio de patrimonios de la memoria
y de la investigacin es sumamente poderoso.
Valorizar la medicina tradicional y el papel de mdicos y parteras originarios sin detener el progreso
y la difusin de las ms modernas metodologas mdicas acadmicas no es tarea simple, pero es el nico
camino que puede garantizamos alcanzar a la totalidad de la poblacin y crear puentes interculturales con
la finalidad de mejorar la atencin a los pacientes -a todos los pacientes- y la calidad de la vida de los

habitantes de la regin.
Al mismo tiempo la calidad y la profundidad de la investigacin cientfica son otras beneficiarias de ese
intercambio cultural. Aprender nuevas prcticas de interrelacin es un patrimonio ms que los operadores
de la salud pueden estudiar e incluso exportar a otros mbitos culturales, con la conciencia de que cada vez
habr que recomenzar, que cada vez habr que adecuar las enseanzas de la praxis a las distintas condicio-
nes de los lugares donde se acta, a las especificas formas de cultura cuyo encuentro queremos favorecer.
La cooperacin se muestra por lo que realmente es y debe ser: no un gesto unilateral ni unidireccional
desde el donante al recipiente, sino biunvoco y circular, donde los beneficios y los enriquecimientos pasen
de uno a otro, de ese otro a otro ms, y vuelvan a menudo a quien comenz el primer acto, devolvindole
una riqueza nueva, multiplicada por la participacin de los dems.
Ruedan los diablos, el rojo vivo lanzando chispas de color y luz en movimiento hacia los ojos de los
espectadores. Ruedan las china supay, sus minifaldas convertidas en abanicos de elegancia y seduccin;
cabriolean los osos, sus cuerpos aparentemente torpes repentinamente giles y veloces. Avanza el Arcngel,
su escudo y su espada una seal que transforma los diablos en legin ordenada y rigurosa.
En la diablada de Oruro las leyendas de los Urus, el duelo entre el terrible Huari y la divina Inti Wara se
mezclan con los ritos de la Virgen de la Candelaria y de la Virgen del Socavn, con la iconografia del Arcn-
gel Gabriel y de la rebelin de Lucifer y de sus compaeros. La msica y el movimiento de los originarios
del altiplano y los vestidos y las historias de las crnicas medievales se buscan y se encuentran, sin que
prevalezcan ni los unos ni lo otros, sino naciendo en nuevas formas de expresin, en continuo devenir.
Esto es interculturalidad, no nos espera parada e inmvil, sigue movindose al comps de la diablada,
con las piernas de las chinas, las alas de los arcngeles, loa brazos abiertos de los sublimes demonios.
He hablado de quimera, antes: la quimera no es necesariamente un espejismo, algo inalcanzable. En su
origen, en la mitologa griego-romana, as como lleg a nosotros a travs de un esplendido bronce etrusco
del IV siglo a.C., es un animal conformado por elementos de otros animales, leones, cabras, dragones o
serpientes: es la metfora de la interculturalidad, de la insercin de saberes, comportamientos, valores de
una cultura en la otra y viceversa. Es el gesto del abrazo con el cual se acoge al otro.

Sllvio Mignano
E, IB .i. uu^i^ ni. I i Lit e,v Boi.n u
 PRESENTACIN

El modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural

(SAFCI) propone una nueva forma de concebir la
atencin en salud con un enfoque que articula y complementa la medicina acadmica con la tradicional a
travs del rescate del saber tradicional ,
como un aporte a la construccin de un sistema de salud institucio-
nal eficaz y pertinente desde un punto de vista cultural.
Para el modelo sanitario SAFCI
, las personas no son slo una entidad fsica sino una unidad bio-psico-
social en la que los contextos social y cultural alimentan al ser biolgico
; por ello, deben ser conservados
con toda su energa. El desarrollo de la interculturalidad en salud es una forma de generar puentes entre los
distintos recursos que la poblacin tiene a disposicin para resolver sus padecimientos.
Los mdicos SAFCI
viven la interculturalidad en salud con una visin integral y brindan atencin mdi-
ca a personas ,
familias y comunidades respetando su forma de entender la calidad de la atencin mdica.
Yachav Tinkuy, Encuentro de saberes ,
es un texto cientfico elaborado de manera didctica que sistema-
tiza las
experiencias desarrolladas en Bolivia en el mbito de la salud intercultural ,
en particular en el de-
partamento de Potos. Se constituye en un importante aporte a los pueblos de nuestro Estado Plurinacional,
a sus culturas ,
y servir de referente para el desarrollo de las polticas de Salud Intercultural ,
los procesos
de formacin en el pre y post grado de las universidades y, finalmente ,
para entender la salud de manera
integral en busca de mejorar la calidad de nuestras prestaciones y la rplica de las buenas experiencias.

Dr. Ramiro Tapia Sainz

MINISTR O UI'. SALUD) DI:I ( lI s
 I
UNA INTRODUCCIN AL
TEMA DE INTERCULTURALIDAD
 DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA:

DESDE LAS EXPERIENCIAS LOCALES

A LAS POLTICAS PBLICAS DE SALUD*

Luca Citarella Menardi

Los pueblos indgenas tendrn derecho al reconocimiento legal Y ala prctica de su medicina
tradicional, tratamiento, farmacologa, prcticas y promocin de salud,
incluyendo las de prevencin y rehabilitacin... as como a la proteccin
de las plantas de uso medicinal esenciales para la vida
en sus territorios tradicionales...
Ellos tendrn derecho a usar; mantener, desarrollar y administrar
sus propios servicios de salud, as como debern tener acceso, sin discriminacin alguna,
a todas las instituciones y servicios de salud .v atencin mdica
accesibles a la poblacin en general...
Los Estados proveern los medios necesarios para que los pueblos indgenas logre eliminar
las condiciones de salud que existan en sus comunidades
y que sean deficitarias respecto a estndares aceptados para la poblacin en general.
Articulo XII de la Declaracin Americana sobre los
Derechos de los Pueblos Indgenas, 26 de febrero de 1997.

Introduccin
Al igual que en la gran mayora de los pases
latinoamericanos, la realidad social de Bolivia es
La presencia de 45 millones de indgenas pertene-
multitnica y pluricultural, hecho que se demues-
cientes a ms de 400 pueblos originarios diferentes
tra por la existencia de 35 grupos indgenas y ori-
( OPS, 2002), patentiza la diversidad cultural de la po-
ginarios -la gran mayora quechuas, aymaras y
blacin en el continente americano. Ningn anlisis
guarans-, y por las varias culturas que coexisten
de las condiciones de vida y de salud puede, por tan-
en su territorio. La poblacin indgena representa,
to, dejar de lado la consideracin del carcter multi-
segn estadsticas oficiales', el 62% del total la po-
cultural, multitnico y multilinge de este territorio. blacin del pas.

* Este artculo ha sido escrito en colaboracin con Alessia Zangari, antroploga

1 italiana.
El dato confiable para calcular el porcentaje de poblacin indgena en Bolivia sigue siendo el Censo de Poblacin 2001.
 UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

4
de su conocimiento como propiedad intelectual,
Bolivia es uno de los pases que aprob y ratifi- histrica, cultural y como patrimonio de las nacio-

c el Convenio N 169 de la Organizacin Interna- nes y pueblos indgenas originarios campesinos.

cional del Trabajo (OIT) sobre Pueblos Indgenas

El reconocimiento poltico que otorga la Cons-
y Tribales, y el 2007 fue el primero en ratificar la
titucin a los pueblos originarios debera traducirse
Declaracin de las Naciones Unidas sobre los Dere-
en leyes y polticas pblicas sectoriales que aborden
chos de los Pueblos Indgenas.
el reto de la multiculturalidad y de la construccin
En 2006, con la subida al poder del primer pre-
de una ciudadana plural. Pese a estos claros avan-
sidente indgena de la historia de Latinoamrica,
ces en el reconocimiento y representacin poltica
Bolivia emprendi un proceso de profunda trans-
de los pueblos indgenas de Bolivia, estos no se han
formacin de las instituciones del Estado y de des-
traducido an en resultados concretos en trminos
colonizacin de su historia, cultura y sociedad. La
de reduccin de la pobreza, mayor acceso a los re-
nueva Constitucin Poltica del Estado, promulgada
cursos naturales, y dotacin de derechos fundamen-
el 7 de febrero de 2009, reconoce los derechos de
tales, como el agua y la salud'. Las poblaciones rura-
los pueblos indgenas de autoderminacin cultural,
les e indgenas de Bolivia enfrentan an obstculos
lingstica, poltica, territorial y religiosa, constitu-
para obtener el pleno desarrollo de sus derechos y
yndose en uno de los documentos ms avanzados
libertades, en el marco de un proceso de superacin
en Amrica Latina (y probablemente en el mundo)
en cuanto al reconocimiento de un Estado y de una de la pobreza.
Existe, en efecto, la necesidad de adecuar las
sociedad plural.
Bolivia se constituye en un Estado Unitario So- prestaciones del Estado a las especficas necesida-
cial de Derecho, plurinacional, comunitario, libre, des de la poblacin originaria, como una forma de
independiente, soberano, democrtico, intercul- respetar los derechos bsicos establecidos, mejorar
tural, descentralizado y con autonomas. Bolivia la accesibilidad de los servicios (educacin, salud,
se funda en la pluralidad y el pluralismo poltico,
justicia, agua) y promover una "gestin publica
econmico, jurdico, cultural y lingstico, dentro
intercultural`. Las acciones de lucha contra la po-
del proceso integrador del pas.' [...] el Estado
garantiza, respeta y protege los derechos de las breza debieran incluir la trasversal de interculturali-
naciones y pueblos indgena originario campesino dad, como una forma de reconocer "lo propio" y, a
consagrados en esta Constitucin y por la ley.' partir de lo propio, promover acciones para el mejo-
ramiento econmico y de la calidad de vida.
En lo concerniente al derecho a la salud, en su
artculo 42, la Constitucin afirma la necesidad de:
Promover y garantizar el respecto, uso, investiga- Estructura de los sistemas de salud
cin y prctica de la medicina tradicional, resca- en Potos y en Bolivia : un universo
tando los conocimientos y prcticas ancestrales plural de recursos teraputicos
desde el pensamiento y valores de todas las nacio-
nes y pueblos indgenas, originarios y campesinos.
En Potos -como en el resto, sobre todo andino, del
Adems, la promocin de la medicina tradicional
pas- existen diferentes sistemas de atencin de sa-
incorporar el registro de medicamentos naturales
y de sus principios activos, as como la proteccin lud a los cuales la poblacin recurre para solucionar

Articulo V de la Constitucin Poltica del Estado, Edicin Oficial, 7 de Febrero 2009.

2
Articulo 30, prrafo 111 de la nueva Constitucin, 7 de Febrero 2009.
34 El Gobierno del Presidente Evo Morales ha puesto el acento en un programa de alfabetizacin masiva que ha producido resultados signifi-
cativos entre la poblacin analfabeta, sin embargo, resultados tan contundentes no han podido an ser registrados en el tema de la pobreza,
as como en el acceso a los servicios de agua y de salud.
Gestin pblica intercultural, SNAP, Ministerio de Hacienda, La Paz, 2008
5 Ver a este propsito la publicacin
 DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA

sus problemas. Hacemos referencia a tres tipos de

progresivamente va aumentando su conocimiento y
sistemas mdicos: el Sistema Nacional de Salud p-
desarrollando poderosas operaciones teraputicas;
blica -sistema biomdico-, los sistemas de medici-
d) de su alto grado de institucionalizacin, burocra-
na tradicional, y el sistema de autoatencin.
tizacin y profesionalizacin relacionados con su
desarrollo bajo el sistema capitalista. De esta mane-
Sistema biomdico
ra la atencin se transforma en mercanca, y como
El sistema biomdico est compuesto por los siste-
institucin preeminente de la sociedad industrial se
mas pblico y privado de salud. Consiste en un uni-
lleva a cabo un proceso de medicalizacin, de con-
verso de saberes y prcticas reconocido y legitimado
trol de la realidad social en trminos biomdicos
corno cientfico, oficial y acadmico, no solamente
(Kleinman, 1995: 21-40). En otras palabras, este
en Bolivia, sino a nivel universal. Desde el punto de
sistema mdico tiende a subordinar a los otros sis-
vista de las ciencias sociales, este sistema ha sido
temas mediante relaciones de cooptacin y exclu-
identificado como representativo de una especfica
sin de saberes, prcticas y agentes curativos que,
cultura occidental y mercantilista.
en cuanto formas de atencin, estn presentes en el
Este sistema equivale al modelo mdico hegem-
nico, es decir, al conjunto de prcticas, saberes y vasto universo de la atencin de la salud en Bolivia
teoras generadas por el desarrollo de la medicina y es reconocido por el Estado. Esto se refleja en sus
cientfica, el cual, desde fines de siglo XVIII, ha polticas y planes de salud.
logrado identificarse como la nica forma de aten- En Bolivia, el sistema pblico de salud est
der la enfermedad, legitimada por criterios cient-
encabezado por el Ministerio de Salud y Deportes
ficos como por el Estado. (Menndez, 1990: 83).
( MSD), que est conformado por los viceministe-

[...] las principales caractersticas del modelo rios de Salud, de Promocin de la Salud y Deportes,
mdico hegemnico biomdico son: biologicis- y por el de Medicina Tradicional e Interculturalidad,
mo, asociabilidad, ahistoricidad, aculturalismo, este ltimo creado el 8 de marzo de 2006, bajo el
individualismo, eficacia pragmtica, orientacin mandato de Evo Morales.
curativa, relacin medico/paciente asimtrica y
El Sistema Nacional de Salud establece cuatro
subordinada, exclusin del saber del paciente,
profesionalizacin formalizada, identificacin mbitos de gestin: nacional, correspondiente al
ideolgica con la racionalidad cientfica, salud/ Ministerio de Salud y Deportes; departamental, co-
enfermedad como mercanca, tendencia a la me- rrespondiente al Servicio Departamental de Salud
dicalizacin de los problemas y a la escisin entre (SEDES) dependiente de la Prefectura; municipal,
teora y prctica. (Menndez, 1990: 87).
correspondiente al Directorio Local de Salud (DI-
LOS); y local, correspondiente al establecimiento
Segn Arthur Kleinmann, las particularidades
de salud en su rea de influencia y la brigada mvil
de ese sector dependen: a) de su conviccin re-
como nivel operativo. (Ministerio de Salud y De-
duccionista de que slo puede haber una nica y
portes 2003: 54).
objetiva verdad, cuyo conocimiento se encuentra
En teora, el Ministerio de Salud y Deporte es
en la naturaleza, lo biolgico y el orden material
el rgano rector y normativo de la gestin en salud
de la existencia, excluyendo lo teolgico; b) de la
en el mbito nacional: formula estrategias, polticas,
consecuente deslegitimacin del sufrimiento y de
planes y programas nacionales, dictando las normas
la sanacin, efecto placebo, mientras se reivindica
para el Sistema Nacional de Salud. El SEDES es el
la enfermedad, de origen fsico, y la eficacia fisio-
articulador de las polticas nacionales y de la gestin
lgica de los tratamientos; e) de su auto identifica-
municipal, coordina y supervisa la gestin de salud
cin como un programa cientfico-tecnolgico que
en el departamento y es el encargado de cumplir y
 UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

todo en rea rural) en bajas tasas de cobertura. Incluso

hacer cumplir las polticas de salud y las normas de
en los programas y prestaciones cubiertas por el Segu-
orden pblico en su jurisdiccin territorial.
ro Universal Materno Infantil (SUMI) y otros seguros
El gobierno municipal es el responsable de la
que benefician a la poblacin.
administracin de los establecimientos de salud y
Sin embargo, el uso de la biomedicina por parte
de las cuentas municipales de salud a travs de los
de la poblacin se difunde en forma paralela a los
DILOS y de los comits de vigilancia. El DILOS es
fenmenos de aculturacin y trasformacin cultural.
la mxima autoridad de salud en toda el rea territo-
Es ms frecuente entre la poblacin criolla y cerca-
rial del municipio. Est conformado por el Alcalde
na a los centros urbanos, en tanto que en las reas
Municipal o su representante y el representante del
nirales an persisten barreras que condicionan su
Comit de Vigilancia (Juntas Vecinales o pueblos
acceso y los doctores son aun llamados kharisiris'.
campesinos, indgenas u originarios, organizados
El desarrollo de estas barreras est muy vinculado
segn sus usos, costumbres o disposiciones estatu-
con las experiencias -positivas o negativas- de con-
tarias). Entre sus funciones y atribuciones est, ade-
tacto con el sistema de salud institucional. Es in-
ms de la mejora los servicios de atencin medica,
negable que, en el caso del parto, paulatinamente
la promocin y prevencin de la salud y el fomento
de la activa participacin de la comunidad en todos las mujeres estn empezando a dirigirse al personal
biomdico para dar a luz', incluso en reas rurales.
los establecimientos de salud.
Sin embargo, raras veces se animan a largos despla-
En la prctica existen varios problemas en la ar-
zamientos hacia establecimientos de salud lejanos.
ticulacin entre los tres niveles del sistema pblico:
Y si bien aceptan realizar los controles prenatales,
en trminos de gestin, la doble dependencia del
Municipio y del SEDES no favorece la coordina- las parturientas optan por ser atendidas en su casa,
considerando que se trata de un asunto privado que
cin interna y la eficiencia y eficacia del sistema.
se tiene que limitar al crculo familiar, en una at-
Ms an, a nivel nacional registramos la existencia
msfera ntima y clida. En algunos casos recurren
de sistemas de seguros y "Cajas" que cubren vastos
a un(a) partero(a), pero usualmente la madre, el es-
sectores de la poblacin y que no se relacionan ade-
poso u otro miembro de la familia asume este rol.
cuadamente con el sistema pblico
En trminos de funcionamiento se puede afirmar,
Sistema mdico tradicional
en general, que el sistema de salud institucional es in-
Otro sistema mdico que coexiste con el biomdico
equitativo e ineficiente: no toma en cuenta la diversidad
es el de la medicina tradicional o de las medicinas
cultural, social y tnica del pas. Los establecimientos
tradicionales. Las categoras de enfermedad observa-
de salud presentan insuficiente capacidad resolutiva,
das en este sistema se diferencian de la biomedicina:
baja y mala calidad y eficiencia, estn desconectados
la enfermedad es percibida como una ruptura en el
entre s, mal distribuidos, deficientemente equipados,
orden natural y social. Una persona se enferma por-
con profesionales desmotivados y poco preparado para
que ha transgredido alguna norma establecida por la
trabajar en la realidad multicultural de Bolivia'. Por su
cultura. La tarea del mdico tradicional consiste en
parte, la poblacin tiene una muy baja percepcin de
reestablecer el equilibrio -tanto en el orden social
la calidad del servicio y, en algunos casos, fuerte resis-
como religioso- a travs de rituales de curacin.
tencia al uso del sistema, hecho que se refleja (sobre

6 Plan de Desarrollo Sectorial de Salud 2006-2011

Abril es tiempo de kharisiris.
7 Literalmente "chupagrasa". Ver el texto de Ivan Castelln,
Habr que evaluar el efecto que pueda tener el "bono Juana Azurduy" en el acceso a los servicios institucionales de maternidad. Este bono
8
otorga a la madre un monto financiero para asistir a los controles prenatales y al parto.
 DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA

Estar sano o enfermo en las sociedades humanas

La zona andina que hoy se denomina Bolivia
no depende solo de la estructura celular y de los
componentes orgnicos del cuerpo sino que cada perteneci durante el periodo incaico, al territorio
cultura decide dar sentido a lo que entiende por denominado Qollasuyo, la regin de los mdicos
salud y enfermedad. En poblaciones amerindias y de las medicinas (golla: planta medicinal, suyo:
de Bolivia existe un complejo conjunto de formu- regin). La cultura Qolla fue una cultura funda-
laciones culturales sobre enfermedades, los lla- mentalmente mdica y los Bollas se dedicaron ple-
mados "sndromes culturales" que recogen aspec-
namente al ejercicio de la medicina. Esta sabidura
tos diferenciados de su realidad cultural. No tiene
sentido la parcelacin orgnica, mirar "adentro" se transmite todava de generacin en generacin,
del cuerpo o preocuparse de un rgano especfico. segn precisas reglas comunitarias. Su fuerza est
Los rituales teraputicos empleados por diferen- en la aceptacin y legitimacin por parte de su co-
tes grupos tnicos de Bolivia hacen alusin a mo-
munidad. El papel de los mdicos tradicionales no
delos simblicos de percepcin y concepcin del
slo era el de curar, sino tambin tratar de mantener
cuerpo y del ser humano en situacin de eficacia
social, junto con su estructura social y de paren- la integridad de todo el grupo, salvaguardar la so-
tesco, as como las diferentes cosmovisiones que, ciedad, su orden y el equilibrio en su relacin con
segn cada caso, se ven afectadas. Es por esto que la naturaleza y con el cosmos. Aunque los procesos
buena parte de los procedimientos teraputicos de occidentalizacin y globalizacin tienden a ho-
son de carcter ritual y simblico de forma para-
mogeneizar las diferencias culturales, haciendo del
lela al conocimiento prolijo de especies naturales
modelo mdico-cientfico el modelo hegemnico,
que emplean en su abundante farmacopea tradi-
cional. (Fernndez 2008: 196) existen formas de resistencia que permiten la con-
servacin y la contina revitalizacin de prcticas y
conocimientos tradicionales en el tratamiento de los
Se puede afirmar que en Bolivia, los habitantes
problemas de salud y enfermedad.
hacen un amplio uso de las medicinas tradiciona-
Sin embargo, desde hace algunas dcadas, la
les, entendidas como un conjunto de conocimientos
medicina tradicional en Bolivia (as como en otros
y prcticas fruto de miles de aos de observacin,
pases latinoamericanos) vive profundos procesos
experimentacin emprica y, ms recientemente, de
de trasformacin, vinculados a los proceso de cam-
cambio cultural. Los grupos tnicos desarrollaron
bio cultural, a la modificacin de la identidad y a
estrategias para prevenir, entender y curar las en- la migracin rural-urbana. Todo esto se traduce en
fermedades a travs de un sistema mdico perfecta-
algunos fenmenos, que queremos destacar, como
mente imbricado en el contexto cultural, ofreciendo
ejemplo, la diversidad de actores teraputicos.
las acciones necesarias para procurar el bienestar del
Las investigaciones realizadas en campo per-
hombre y, al mismo tiempo, dando una explicacin
miten identificar diferentes categoras de medicina
consistente al fenmeno de la enfermedad. Se puede
tradicional-popular y distintos mdicos tradicionales
afirmar que en Bolivia existen varias medicinas tra-
en todo el pas que curan de manera heterognea y
dicionales, en cuanto cada grupo indgena tiene ca-
con base a creencias y universos culturales distintos.
ractersticas socioculturales que se expresan a travs
Podemos mencionar a los naturistas, que se asientan
de su cosmovisin, su lenguaje y sus formas parti-
fundamentalmente en ncleos urbanos, aun en pe-
culares de entender los problemas relacionados con
queos centros rurales. Sus curaciones se relacionan
la salud y la enfermedad. Las distintas concepciones
fundamentalmente con el uso de plantas medicinales
de la salud, la enfermedad y las prcticas mdicas
y otros remedios empricos destinados a combatir las
estn estrechamente relacionadas a los factores so-
causas naturales de la enfermedad. A menudo tienen
ciales y culturales propios de cada grupo.
"consultorios", conocen las plantas y curan a travs
 UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTUR.ALIDAD

eso" (Mdico tradicional. Grupo focal multidiscipli-

de la alimentacin, mates, uso de plantas medicina-
nario, Tarupayo, Tarija).
les, masajes, etc. En algunos casos atienden enfer-
Sin embargo, pese a mantener un fuerte arraigo
medades espirituales que afectan el buen vivir de las
a la tradicin, estas categoras de mdicos tradicio-
personas. Los kallawayas, parte de un grupo tnico
nales no son indiferentes a la evolucin cultural,
andino que originalmente se asent en la provincia
particularmente en reas donde la migracin o a la
Bautista Saavedra en el norte de La Paz y cumpla
influencia urbana es ms acelerada. En las comu-
una funcin de atencin medica itinerante en terri-
nidades rurales aisladas se mantienen los rasgos
torios muy amplios; actualmente viven en una ex-
culturales antiguos, y la cultura se trasmite con va-
tensa rea de valles interandinos entre el Altiplano y
riaciones ms limitadas. Muchos otros mdicos tra-
los Yungas hasta la ciudad de Potos. Estos hombres
dicionales, en cambio, "innovan en sus prcticas",
estn dedicados, desde la poca precolombina, a la
incorporando a sus mtodos de curacin conoci-
recoleccin de plantas en los varios pisos ecolgi-
mientos ms "modernos", tratamientos biomdicos
cos, desde el Altiplano hasta la selva amaznica en-
o curaciones "comerciales" disponibles en el mer-
tre Bolivia y Per. Practican la medicina tradicional
cado. En los contextos urbanos los terapeutas deci-
utilizando mates, cataplasmas y especies herbceas
den aprender por inters o motivaciones personales
en general. Conocen la "terapia simblica" y reali-
y econmicas, sin ser "designados por el rayo" o
zan mesas rituales para distintos tipos de curacin.
por otras formas de transmisin social establecidas
Los jampiris, por su parte, diagnostican mediante
por la cultura. Estos terapeutas se oponen, en algu-
la lectura de la coca, de los naipes o de las venas;
nos casos, a la mdicos tradicionales utilizando una
tratan a los enfermos con frotamientos de objetos o
medicina "mixta", que mezcla distintos tipo de re-
animales, con sahumerios. Atienden partos y usan
medios "populares", y busca una articulacin con
plantas medicinales. Son mdicos comunitarios muy
el sistema de salud institucional, incluso pretenden
vinculados a estructuras sociales tradicionales. Los
que se les reconozca con tems del Estado para po-
curanderos -a menudo una denominacin genrica
der ejercer oficialmente dentro de la institucionali-
de los mdicos tradicionales o naturistas- que usan
dad del sector salud.
mesas rituales y "limpias", adems de conocer al-
El cambio cultural acelerado y el proceso de mi-
gunas plantas. Los yatiris, consagrados por el rayo,
gracin rural-urbana estn dejando profundas huellas
practican ceremonias rituales. Las parteras y los
de transformacin: en el mbito urbano la medicina
parteros, que se dedican a la atencin del embara-
zo y del parto, acomodan al beb "manteando" a la tradicional se "populariza", transformndose en un
hbrido de creencias y prcticas que pierde relacin
madre; conocen algunas plantas medicinales y otras
con el sistema ancestral comunitario. Es necesario
prcticas empricas para la atencin del parto. Los
mencionar el peso de otros factores: la medicina tra-
hueseros, que curan fracturas, dislocaduras de los
dicional-popular se ha trasformado en una estrategia
huesos, desgarres, torceduras o lastimaduras. Existe,
de sobrevivencia y mejoramiento econmico indi-
adems, una rica categora de yerberos o conocedo-
vidual, de muy dificil control. Existen consultorios
res de plantas -relativamente fcil encontrarlos en
urbanos de "mdicos tradicionales" que prometen
las ciudades y en los pueblos- venden plantas, cono-
curaciones de todo tipo y contra enfermedades que
cen sus posologas y ofrecen mates curativos.
no pertenecen al acervo tradicional (como el cncer)
Las especialidades no son exclusivas, una sola
y de una manera coherente con lo que el "mercado"
persona puede atender varias dolencias: "Yo estoy
est buscando. Es en este contexto que crece expo-
en lista como partero, componer alguna lastimadu-
nencialmente el fenmeno de la "charlatanera".
ra, con hierbas de campo, algunas picaduras, todo
 DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA

En el caso de la medicina nativa ms vinculada

[por autoatencin] nos referimos a las representa-
con el mbito rural-comunitario tambin se regis-
ciones y prcticas que la poblacin utiliza a nivel
tran fenmenos de trasformacin muy profundos: de sujeto y grupo social para diagnosticar, explicar,
el sistema de transmisin de conocimientos, vin- atender, controlar, aliviar, aguantar, curar, solucio-
culado a las estructuras de poder comunitario y al nar o prevenir los procesos que afectan su salud en
t rminos reales o imaginarios, sin la intervencin
proceso de seleccin informal de los especialistas
directa e intencional de
en las redes sociales tradicionales est perdiendo
aun cuando estos pueden ser la referencia de la ac-
vigencia. El fenmeno de migracin rural-urbana, rividad de autoatencin" (Menndez 2002: 14)
que golpea sobre todo el sector ms joven de la
poblacin, tiene graves repercusiones en la me [ ] es el diagnstico y la atencin (prevencin)
dicina tradicional, los especialistas ms ancianos que lleva a cabo la propia persona o los integran-
t's del grupo familiar o de los grupos comuni-
encuentran ms dificultad en encontrar "a rend-
p tarios, donde no intervienen curadores profesio-
ces" que estn dispuesto a asumir los sacrificios
nales [...] Este modelo est en la base de todos
de una formacin como mdicos y que quieran los anteriores, y su estructuracin se fundamenta
asumir el rol de liderazgo y de "presencia en el en sus funciones curativo-preventivas y -sobre
territorio" que implica el ejercicio de la medicina todo- socioeconmicas [...] Los caracteres b-
tradicional. Finalmente, estn cambiando los cir- sitos son: eficacia pragmtica, concepcin de la
salud como bien de uso, y tendencia a percibir la
cuitos sociales y de reciprocidad que
q permitan
p el
enfermedad como mercanca; estructuracin de
acceso a las plantas medicinales en el marco del
una participacin simtrica y homogeneizante;
"control vertical del territorio y de los pisos ecol- legitimidad grupal y comunal; concepcin basa-
gicos". Todo este proceso redunda en una progre- da en la experiencia; tendencia a la apropiacin
siva prdida del patrimonio de conocimientos y de microgrupal de las prcticas mdicas: tendencia
legitimacin general del sistema. sintetizadora; tendencia a asumir la subordinacin
dezu1990:89 90)o de los otros modelos. (Menn-
Al mismo tiempo, la medicina tradicional se ha
apropiado, parcialmente, de las herramientas "mo-
dernas" de sistematizacin y transmisin de cono-
En otras palabras, este sistema consiste en saberes
cimiento, comenzando por la lengua escrita. Las in-
y prcticas populares en torno a la prevencin y diag-
vestigaciones etnobotnicas, fitoqumicas sobre los
nostico de las enfermedades y en prcticas de autome-
principios activos de las plantas medicinales repre-
dicacin que son manejadas en el universo personal-
sentan un patrimonio "acadmico" que en muchos
familiar. Se trata de saberes y prcticas tradicionales
casos no es accesible a los circuitos universitarios
transmitidas de generacin en generacin, sobre todo
nacionales y, menos an, a los mdicos tradicionales
por va materna, que tienen una eficacia pragmtica y
que no encuentran maneras de renovar su cultura.
emocional. Como afirma Susana Ramirez9:
En sntesis, el sistema de medicina tradicional
[...] existen diferentes tcnicas para el diagns-
atraviesa una fase de "crisis y trasformacin" que se tico de las enfermedades/padecimientos que son
debe analizar y estudiar a fin de reconocer e inter- realizadas por las madres en el interior del hogar.
pretar estos nuevos fenmenos. Una de ellas es a travs del sueo. Los sueos re-
quieren de una interpretacin minuciosa, que mu-
Sistema de autoatencin chas madres saben realizar. Otra de .las tcnicas
para diagnosticar la enfermedad/padecimiento es
Siguiendo la definicin de Eduardo Menndez:
a travs de la observacin del orn, de la lectura
de la coca y tornando el pulso de la sangre. Otras
9 Susana Rarnirez,
Donde el viento llega cansado, Cooperacin Italiana
, Potos, 2006.
 UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

10

tcnicas guardan relacin con el enorme acere ) dos a los nios , pero los padres tambin asumen un
de conocimientos vinculados a las plantas medi rol determinante , por ejemp l o enl earto
p.
cinales, remedios empricos que se trasmiten in-
formalmente y por tradicin " popular".
Algunas Itinerarios teraputicos e interaccin
madres conocen dichas tcnicas y hacen uso de entre sistemas mdicos10
ellas para los miembros de su familia, pero stas
son en realidad las tcnicas de diagnstico utiliza-
La poblacin combina e integra constantemente sis-
das por los terapeutas tradicionales que, como se
temas mdicos y prcticas teraputicas para resolver
ha podido comprobar , son reincorporadas en los
saberes maternos. sus problemas de salud-enfermedad. Las medicinas
"alternativas", ya sea tradicionales o naturistas, se
La automedicacin , bastante difundida entre la
utilizan de forma masiva tanto en el mbito urbano
poblacin urbana y rural, es el producto de ml-
como rural , as como en las comunidades aisladas
tiples factores que persisten en el tiempo : la falta
donde "no hay doctor". En Potos, sobre todo en
de recursos para recurrir al sistema biomdico, la
el rea rural , hay que subrayar la desconfianza de
marginacin geogrfica , las barreras culturales y
los beneficiarios quechuas hacia el sistema mdico
lingsticas que dificultan el acceso de la poblacin que siempre ha
institucional ; la poblacin anciana ,
al sistema biomdico , y la interiorizacin de saberes
vivido en las zonas rurales ms aisladas y que ejerce
y prcticas del sistema mdico tradicional como as-
una actividad exclusivamente agrcola o ganadera,
pectos culturales y tradicionales propios.
rechaza categricamente la biomedicina. Las nue-
Sin embargo , la automedicacin aparece como
vas generaciones, en cambio , van alejndose de las
una problemtica para los mdicos y el sistema bio-
para los prcticas tradicionales.
mdico en general , no as para las madres ,
Distintas investigaciones realizadas reciente-
terapeutas tradicionales ni para los pastores evang-
mente " intentaron comprender las "lgicas de cura-
licos, quienes reconocen el saber de las madres en
" itinerarios
cin" realizando un seguimiento de los
la resolucin de algunos problemas de salud. (Ra-
teraputicos ", tanto en mbito rural como urbano.
mrez: 2006) recopilado en estas investi-
El ambiente familiar influye de forma relevan- El material de campo ,
gaciones, evidencia una diversidad de situaciones,
te en la torna de decisiones sobre la enfermedad y
pero tambin revela algunos patrones comunes: las
representa el principal "filtro " para la toma de deci-
familias escogen los itinerarios con base a su cul-
siones. La automedicacin es muy frecuente, ya sea
tura, a sus posibilidades econmicas y al grado de
porque la familia posee conocimientos que pretende . Tienden
educacin , que por lo general es muy bajo
aplicar en el mbito de la salud , o porque "curar-
a manejarse en un universo complejo , en el que la
se dentro de la casa " representa un ahorro frente cosmovisin y las creencias locales se mezclan con
a cualquier otro recurso teraputico externo. Slo
los "nuevos elementos" del sistema de salud. Se re-
cuando el enfermo no se cura se recurre a mdicos
interpretan as las formas de curacin , se reasignan
tradicionales o al sistema institucional . L autocura- la biomedicina
la primera manera de enfrentar la significados : la medicina tradicional ,
cin es , por tanto ,
y la autocuracin se articulan , integrando distintos
enfermedad . Las mujeres son las que ms conocen
conceptos de salud , nuevas lgicas de complemen-
los mtodos de diagnstico y de curacin relaciona-

Para que se
" Sistemas de medicinas y culturas" del libro
l0 En esta seccin se utilizan conceptos y conclusiones extrapoladas del capitulo
acuerden de nosotros , PROHISABA ,
Unin Europea, 2009. Para que se acuerden de nosotros, PROI II-
Donde el viento llega cansado , Cooperacin Italiana, 2006. Giuseppe Lamele
11 Susana Ramirez,
SABA, Unin Europea, 2009
 DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA

11

tariedad. La eficacia simblica -ligada a la fe en

se adapta muy bien a una forma holstica de con-
Dios, o en el curandero- interacta con nuevos ele-
cebir la enfermedad entre la poblacin indgena
mentos empricos, como el uso de medicamentos,
y rural: una enfermedad en esos contextos rara-
sin aparente contradiccin1z.
mente tiene slo causas biolgicas.
Con mucha frecuencia la poblacin recurre tan-
En todo caso los pacientes tienden a focalizarse en
to a las medicinas "alternativas" como al sistema la medicina occidental como el recurso ms apro-
de salud institucional. El rechazo o la desconfian-
piado para resolver los sntomas de la enfermedad
za progresiva hacia la medicina tradicional dentro
y las manifestaciones biolgicas de la misma.
de los mismos pueblos originarios, o entre la po-
El tema econmico influye en las decisiones de
blacin mestiza, est acompaado de la moderniza-
los pacientes y sus familias. Los costos de cu-
cin de los estilos de vida y del abandono de otros
racin no se limitan nicamente al pago de los
rasgos culturales, como la vestimenta o la alimen-
terapeutas, sino se amplifican con el traslado
tacin. Varios elementos influyen en el cambio de
y el trasporte y, por sobre todo, con los costos
comportamiento de la poblacin: la presencia de
indirectos de no poder atender las obligaciones
establecimientos biomdicos, la cercana de un cen-
productivas de las familias en las comunidades
tr urbano, la intensificacin de la migracin y el
de origen (ganado, tierras).
despoblamiento de las zonas rurales, la escasez de
El estado de la identidad cultural se refleja en los
curanderos la escasez dep 1a nt as por el deterioro itinerarios tera
p eu' f ces. E n el caso de las zonas
ecolgico, etc. Todos estos elementos hacen que el
ms alejadas, los quechuas usan la medicina tra-
mundo de las practicas de salud se vaya mezclando
dicional y desconfian de la biomedicina, mientras
en modelos sincrticos, en los cuales se hace muy
que las familias mestizas urbanas reaccionan de
dificil, incluso, generar distinciones entre medicinas
forma opuesta; el rechazo a la medicina tradicio-
y recursos teraputicos
nal es una cuestin de estatus socioeconmico y
Existen otros factores que influyen en el com-
modificacin de estilo de vida. Cosa similar ocu-
portamiento de la poblacin, contribuyendo a ge-
rre en las comunidades ubicadas ms cerca a las
nerar un cuadro en el cual se evidencia una cierta
ciudades y a las principales vas de comunicacin.
continuidad de comportamientos:
La poblacin recurre a la medicina tradicional Algunos cambios socioculturales particularmente
rpidos generan confusin frente a los mtodos
para curar casos de enfermedad espiritual (o
de curacin: lo tradicional es cuestionado, pero
psicolgica) o relacionados con la trasgresin
tambin lo nuevo, ya que en muchos casos los
de alguna norma social o religiosa. Algunas en-
resultados obtenidos no son satisfactorios, sobre
fermedades son claramente perteneciente a este
todo por razones econmicas. "Algunos van pri-
mundo. En las comunidades ms aisladas -las
mero ah, no les hace nada. Otros acuden aqu,
quechuas del rea rural- normalmente se empie-
salen de aqu, van al curandero para que se curen
za con la autocuracin, para luego recurrir a la
ms rpido, vuelven aqu". (Enfermera Centro de
medicina tradicional o al curandero.
salud, informante clave, Iscayachi, Tarija).
La medicina tradicional o naturista proporcionan
un modelo de atencin integral a las familias y
El elemento articulador de estos itinerarios te-
a las personas afectadas por la enfermedad que
raputicos mltiples es, en todo caso, representado
12 Gerardo Fernndez , en su texto
Kharisiri en accin identifica,
cuerpo del enfermo (ver distintas referencias, pag. 200 - 232). sin embargo, situaciones en las cuales el uso de los medicamentos debilita el
 UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

12

mente la paulatina integracin del equipo mdico

por el paciente y su familia mientras no existan pol-
en la vida de la zona. (Fernandez 2009:184)
ticas institucionales que permitan la articulacin de
los recursos teraputicos en una estrategia que abra
En efecto, en la perspectiva cultural de los pa-
dilogos y optimice recursos.
ciente indgenas la comunicacin con el mdico re-
Gerardo Fernndez en su reciente publicacin"
presenta la base fundamental del acto teraputico,
describe muy eficazmente como los dos sistemas
mdicos -occidental y tradicional- siguen "dandose ya que:
Hablar, conversar es hacer medicina, desde la
la espalda", pese a la continua interaccin que se perspectiva aymara, cosa que desespera a los
produce por los itinerarios teraputicos mltiples de equipos convencionales segn nuestros criterios
los pacientes. de eficiencia mdica, en que este aspecto se con-

Por una parte, los equipos de salud desconocen sidera una prdida de tiempo. Localizar la causa
de la enfermedad, saber lo que a uno le pasa, su-
el contexto cultural en el cual desempean sus fun-
perar la angustia e incertidumbre contiene en s
ciones: las formas propias de concebir el proceso mismo un principio teraputico importante. (Fer-
de salud enfermedad, los estilos de comunicacin, nandez 2008: 189)
las practicas culturalmente correctas e incorrectas.
Los anlisis sanguneos representan un proble-
Al mismo tiempo, desconocen tambin los "efectos
ma para la poblacin indgena del altiplano, tanto en
secundarios " de las acciones que se realizan (o que
rea quechua como aymara.
se pretenden realizar) en el imaginario cultural de
En las creencias culturales de la poblacin la
la poblacin. Las testimonios recogidos por este sangre es un bien limitado, no se reproduce fcil-
autor, sus reflexiones y anlisis resultan muy inci- mente; es como si naciramos con la cantidad de
sivos para describir esta situacin en distintos m- sangre que debemos emplear toda la vida, salvo
en el caso de la sangre menstrual, que se entien-
bitos y circunstancias, en el uso del idioma nativo
de como un exceso que debe fluir libremente; por
por ejemplo.
otro lado los aymaras insisten en que su sangre
"La gente desconfa , tiene miedo por la len-
cuesta caro y no puede derramarse ni extraerse de
gua..como no entienden ... ms que todos las
forma arbitraria. Los derramamientos de sangre
mujeres"
deben ser indemnizados por la perdida ocasionada
Uno de los factores determinantes que puede faci-
que es concebida como irreparables. (Fernandez
litar la paulatina integracin de los equipos de sa-
lud en las comunidades del altiplano es la correcta, 2008: 190)
permanente y difana comunicacin y respectivo
entendimiento entre todos los actores afectados Situaciones similares ocurren con varias otras
por el proceso salud-enfermedad-atencin. En prcticas de salud, como la ciruga, las campaas
este sentido nunca se reconocer la suficiente de vacunacin, el parto, las inyecciones, el uso de
i mportancia al hecho de que los equipos sanita- la placenta, la alimentacin, el uso de los medica-
rios convencionales conozcan de forma adecua-
mentos, los espacios arquitectnicos de los estable-
da la lengua originaria de la zona en la que estn
cimientos, sin que el equipo de salud est siquiera
realizando su labor... Esta circunstancia facilita
de manera exponencial no slo el desempeo de enterado de las problemticas y resistencias que se
cualquier tipo de campaa de atencin sanitaria en generan en la poblacin. Es evidente que el co-
la zona, intervencin, programacin preventiva, nocimiento del sustrato cultural de la enfermedad
atencin materno infantil... sino muy especial- podra, en cambio, permitir a los equipo de salud

Aby Ayala, 2008, Quito Ecuador

Cuaderno de investigacin n. 70, CIPCA, Ediciones
13 Gerardo Fernandez, "Kharisiri en accin ",
 DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA

13

prestar atencin a estos aspectos, desarrollando

En ese contexto, la incomprensin, la incomuni-
estrategia de informacin y comunicacin con los
cacin prevalecen. Los pacientes tienden a esconder
usuarios del sistema institucional. Ms an:
al equipo de salud el uso masivo que se hace de la
Hacer alusiones a las prcticas teraputica del
medico originario con respeto y apreciacin, re- medicina originaria, por miedo a la condena expresa
comendando la consulta caracterstica del medico o la estigmatizacin. El mdico ignora la existencia
originario y su parecer, cuando la ocasin lo pre- de una cultura local, tildando los comportamientos
cise, facilitara en gran medida la comunicacin e de la poblacin de ignorancia y de supersticin. El
integracin del equipo mdico en el rea, adems
des: onocimiento de las culturas originarias y de las
de redundar en el propio prestigio y apego de los
determinantes culturales de la enfermedad genera
usuarios indgenas a los servicios de salud. (Fer-
nandez 2008: 196) una barrera a veces infranqueable en el desarrollo
y aplicacin de los servicios sanitario que se preten-
den realizar. Lo que queda a la poblacin es slo la
Los mdicos tradicionales, por su parte, descon-
posibilidad de recurrir a las mltiples alternativas
flan profundamente del equipo de salud institucional,
teraputicas que existen, sin ninguna posibilidad de
contribuyendo a fortalecer la idea, -difundida particu-
dialogo y cooperacin entre los sistemas. Es eviden-
larmente en las reas rurales del altiplano- de los m-
te la necesidad que existe de:
dicos como los nuevos "kharisiri de mandil blanco"14
tratar por todos los medios posible de hacer rea-
Si bien los yatiris diferencian entre "enfermedades
lidad la aspiracin de una auxiliar aymara del
de la gente" y "enfermedades del doctor", y en algu- Equipo de Salud del Altiplano en al ao 1996, al
nos casos derivan al mdico, no existe ningn tipo de referirse a la relacin deseable entre la medicina
acadmica y las medicinas originarias "que vayan
contacto y colaboracin entre el mdico tradicional y
el mdico institucional . Ms bien prevalece la idea pues chachawarmi, juntos como hombre y mujer",
porque juntas yen un productivo dialogo intercul-
que el mdico institucional y el equipo de salud com- tural resultarn muy beneficiosa para la salud de
piten con los sabios de las comunidades ofreciendo los pueblos originarios de Bolivia y de Amrica
alternativas teraputicas que, en su visin, "debilitan Latina. (Femandez 2009: 234)

el cuerpo", hacindolo inhbiles para los tratamientos

Es en esta direccin que habra, por tanto, que
mdicos autctonos. Segn Fernndez
trabajar a futuro.
las enfermedades del doctor aparecen reconoci-
das bajo los trminos castellanos de "inyeccin",
"operacin" "transfusin" que muestran, desde La situacin de salud de
la perspectiva indgena lo ms violento de una la poblacin en Potos y en Bolivia
bioniedicina centrada fundamentalmente en el
cuerpo orgnico, mientras que la medicina ayma-
En Bolivia, y en particular en el departamento de
ra, como de otros grupos amerindios, centra sus
necesidades teraputicas en el ser humano, utili- Potos, la poblacin tiene a disposicin mltiples
zando todos los recursos que incorpora en cada recursos teraputicos para resolver los problemas de
caso el concepto de persona. salud-enfermedad. Hemos visto como esos recursos
se combinan e integran en forma eclctica en los ti-
14 Gcrardo Fernndez, en el texto ya citado, presenta una detallada etnografia de la creencia de los
do que "kharisiri
"Es necesario explicar de manera sencilla las razones y uso del anlisis sanguneo, a la manera dedelamandil hojas deblanco" mencionan-
coca,
enfermedad, a la vez que aliviamos las desconfianzas sobre el uso que el mdico otorga a la sangre extrada. Es nnry frecuentepara que ver la
en el
altiplano, al menos, el ahuso latente que se supone a la tendencia a la extraccin sangunea por parte del mdico,
del mdico con el terrible "operador ", el temible la as como la asimilacin
kharisiri. La sospecha de ser kharisiri,
antairo relacionada con iglesia colonial, salpica
en la actualidad a diferentes colectivos, entre ellos a los del dominio sanitario. No en vano se dice que el
kharisiri recorre las comunidades
vmaras, especialmente en el mes de Agosto, recolectando grasa y sangre con su jeringa para, entre otras cosas, se
externa boliviana'. (Fernandez 2008:190) dice ` pagar la deuda
 UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

14

mografia y Salud, en 2008 la poblacin boliviana

nerarios teraputicos de las personas. Cul e:, sin
registr una tasa de 50 defunciones por mil nacidos
embargo, la situacin de salud de la poblacin?
vivos. En el rea rural se registran las mayores tasas
El anlisis de los ndices epidemiolgico de
de mortalidad infantil, 67 muertos por mil nacidos
pobreza muestra un cuadro negativo pese a las ml-
nivel
vivos cotra ls 36 del rea urbana. A
tiples inversiones realizadas en las ltimas dcadas dp de
mentalnPotos registra las mayores diferencias
en las reas sociales y de salud.
mortalidad infantil entre la poblacin indgena y la
ta
Bolivia posee los peores ndices de salud del
no indgena, se registra una diferencia de 37 puntos
continente latinoamericano. Analizando la informa-
por mil (102 para la poblacin indgena y 65 por mil
cin del Censo de Poblacin del ao 2001, resulta
para la no indgena)".
evidente cmo las profundas inequidades que mar-
Respecto a la mortalidad materna, la Encuesta
can la historia de Bolivia han conducido a la exclu-
de Demografa y Salud de 2003 revela que la tasa
sin de la poblacin ms vulnerable, tanto de los be-
es de 230 muertes por causa materna por 100.000
neficios sociales cuanto del desarrollo econmico,
nacidos vivos dentro de los cinco aos anteriores a
determinando para ellos una situacin de pobreza
la encuesta (1999-2003).
crnica. En el rea rural, el 90,8% de la poblacin
De acuerdo con las estimaciones del 1NE, las
est en esta situacin, mientras que en las ciudades
tasas brutas de mortalidad ms altas para el perio-
la pobreza alcanza al 39%. Esta clara asimetra entre
do 2000-2005 se registran en los departamentos de
los ndices de pobreza en el campo y en la ciudad
Oruro y Potos. Potos se caracteriza por tener una
tiene su correspondencia tnica, dado que en el rea
poblacin preponderadamente rural e indgena, con
rural es an mayor la concentracin de poblacin in-
tradiciones propias acerca de la salud y enfermedad.
dgena. La poblacin indgena del rea rural registra
La poblacin indgena alcanza al 80.76%, de la cual
los menores porcentajes de parto institucionalizado.
Los datos revelan que apenas 17.92 los
salud; ral18o/En eldCenso 2001u en elrea 6urbana 64% de la
tos fueron atendidos en establecimientos
poblacin se autoidentifica con el pueblo quechua,
mientras que 78.62%15, tres de cada cuatro partos,
y el 4.00% con el pueblo aymara. En el rea rural el
fueron atendidos en domicilios.
84.58% se autoidentifica con el pueblo quechua, el
Los pueblos indgenas y originario campesinos
7.61% con el pueblo aymara, y slo el 7.59% no se
presentan los ndices de morbi-mortalidad ms al-
identifica originario
tos del pas, adems de problemas relacionados
en los datos l de la Encuesta Nacnonal
cobertura y al acceso de los servicios de salud. El
de Demografa y Salud de 2008, se observa que el
77% de la poblacin se encuentra excluida de ellos,
departamento de Potos es el que tiene los meno-
con fuerte incidencia en las reas rurales del pas.
Segn el Censo de 2001, en lo que concierne a la res niveles de atencin prenatal (55%) y de parto
realizada por el mdico (42%), en contraste con
mortalidad infantil, la poblacin indgena registra
las tasas ms altas. En 1976, se registraba 171 por los altos niveles de Santa Cruz (90% en ambos
casos). De la misma manera, se observa que los
mil nacidos vivos; en 1992 disminuy a 87 por mil;
menores niveles de partos institucionales se en-
y en 2001 a 75 por inil'6. Segn la Encuesta de De-

15INE, Bolivia: Caractersticas socio demogrficas de la poblacin indgena. La Paz, 2003.

l6lbidem.
17 Ibidem.
18 Ibidem.
19INE, Censo de Poblacin y Vivienda 2001.
 DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA

15

cuentran en Potos, con un 47%, y los mayores en

blacin. En el debate sobre salud pblica es comn
Santa Cruz, con un 92%.
poner acento sobre la escasa eficacia del sistema
Respecto a la desnutricin infantil, Potos sigue
mdico institucional, las polticas y los programas
con los ndices ms altos, el 39% de los nios meno- del Ministerio de Salud. Sin embargo, es necesario
res de 5 aos sufre desnutricin crnica. Es el Depar-
sealar que en Bolivia tambin la medicina tradi-
tamento con mayor mortalidad infantil (mortalidad
cional muestra grandes limitaciones en resolver las
durante el primer ao de vida) de Bolivia con 101
problemticas de salud enfermedad: los datos de sa-
defunciones por mil nacidos vivos, en comparacin
lud en reas rurales (donde la medicina nativa est
con 31 por mil en el departamento de Santa Cruz211.
ms presente) lo muestran claramente. En Potos,
En 2001, el departamento de Potos registraba
mujeres y nios siguen muriendo por problemas que
las mayores tasas de fecundidad, 5.74 hijos por mu-
podran y deberan ser controlados y ningn sistema
jer (3.03 la poblacin no indgena y 6.07 la indge-
medico parece estar en condiciones de resolver, por
na), la tasa de mortalidad materna fue de 375 por
s solo, la problemtica de salud de la poblacin.
100.000 nacidos vivos21.
Una de las razones de la escasa eficiencia de las
Esta situacin negativa se produce debido a va-
medicinas radica en la nula colaboracin que existe
rios factores. En primer lugar, la situacin de mar-
entre los sistemas mdicos. Las personas recurren
ginalidad geogrfica y de pobreza que afecta a la
individualmente a distintos recursos teraputicos '
gran mayora de la poblacin del Departamento. Las
para resolver sus padecimientos. Sin embargo, no
barreras geogrficas y econmicas hacen que los en-
existen polticas pblicas ni mecanismos institucio-
fermos lleguen a los hospitales en condiciones crti-
nales que permitan generar puentes de intercambio y
cas, pues para muchas familias campesinas se hace
colaboracin entre ambos sistemas mdicos. Hacer-
i mposible sostener las implicaciones econmicas de
lo, establecer ese dilogo, tender los puentes ser el
la atencin mdica -aun cuando los servicios sean
camino que pueda contribuir al mejoramiento de la
gratuitos- a causa de la lejana de los centros de sa-
salud pblica de la poblacin?
lud. Un segundo elemento que condiciona el estado
de salud de la poblacin es la escasa oferta insti-
Qu es la intereulturalidad en salud?
t ,,,ona 1 d e servicios sanitarios, particularmente en
rea rural, lo que se traduce en bajas coberturas de
Roberto Campos, en otra seccin de este texto, ofre-
salud. Cuando existe, el establecimiento de salud re-
ce una interesante aproximacin a los trminos de
presenta para la comunidad un lugar de dificil acce-
salud intercultural e interculturalidad que queremos
so, desconocido, de atencin deshumanizada, donde aqu retomar:
los pacientes de origen indgena se sienten perdidos En el campo de la salud, definirnos la salud in-
y desorientados. A las barreras geogrficas se suman tercultural como la prctica y el proceso relacio-
las culturales, que son evidentes, por ejemplo en el nal que se establecen entre el personal de salud
li mitado uso del idioma nativo y originario por parte (mdicos, enfermeras, etc.) y los pacientes (y sus
del personal de salud. familiares), en el que ambas partes pertenecen a
culturas diferentes, y en el que se requiere de un
Los datos presentados muestran una situacin
entendirttiento recproco para que los resultados
alarmante que denota de alguna manera el fracaso del contacto (consulta, intervencin, orientacin)
de todos los recursos mdicos a disposicin de la po- sean satisfactorios para ambas partes.

20 Encuesta de Demografia y Salud 2008, Informe preliminar.

21 INE, Potos: Resultados Departamentales. Censo de Poblacin y Vivienda 2001.
 UNA INTRODUCCIN AL TEMA DF. LA INTERCULTURALIDAD

16
En este sentido, estamos de acuerdo con la pro- dad en salud se traduce en dos mbitos fundamen-
puesta del mdico y la antroploga chilenos Jaime
tales de trabajo:
Ibacache y Ana Oyarce, que definen la intercultu-
ralidad en salud como "la capacidad de moverse a) acciones cuyo propsito es la valorizacin de la
equilibradamente entre conocimientos, creencias
medicina tradicional y su recuperacin y uso en
y prcticas culturales diferentes respecto a la sa- el sistema de atencin publica;
lud y la enfermedad, la vida y la muerte, el cuerpo b) acciones de "adecuacin intercultural" que preten-
biolgico, social y relacional. Percepciones que a der adaptar el servicio institucional de salud a las
veces pueden ser incluso contrapuestas". Cuando
creencias y practicas de la poblacin originaria.
calificamos la interculturalidad como adecuada o
como apropiada deseamos referirnos a aquella re-
lacin que se verifica con una preparacin, sensi- En el primer caso se pretende revertir el proce-
bilizacin y capacitacin previas, que conducen a so de marginalizacin del conocimiento tradicional
mejores resultados en el dilogo respetuoso, tole- a travs de acciones que permitan la valoracin de
rante y flexible con los pacientes. Su finalidad no
la medicina indgena y su uso en las estrategias de
es integracionista, por cuanto existe una bsqueda
salud pblica. Esto implica promover procesos de
intencional de consenso con los pueblos indge-
nas. En este orden de ideas, la prctica intercul- investigacin sobre los conocimientos y saberes an-
tural adecuada sera el resultado de una relacin cestrales, y la eficacia teraputica de la medicina na-
dialctica, participativa y consensual de la prcti- tiva, tomando en consideracin no slo los recursos
ca mdica entre personas que poseen una cultura empricos sino tambin los aspectos "simblicos" de
diferente, con respeto a sus valores y creencias, y
la enfermedad. Otras acciones estratgicas en este
adaptndose creativamente a los respectivos con-
campo se dirigen hacia la sistematizacin del conoci-
ceptos multitnicos y pluriculturales. Por tanto, el
no respeto, la no adaptacin y la no adecuacin miento, la capacitacin de los mdicos tradicionales
seran conductas contrarias a la relacin dialctica y el diseo y la implementacin de un sistema que
y a la relacin intercultural22. permita certificar a los agentes de medicina tradicio-
nal y as controlar los abusos y la charlatanera. Sin
embargo, existe un tema crucial que hay que conside-
Los conceptos mencionados hacen referencia
rar: aun cuando existan polticas de fortalecimiento
a la coexistencia de diferentes formas de concebir
y desarrollo de la medicina indgena y recursos para
el proceso de salud-enfermedad y a la necesidad de
financiar investigaciones que generen un respaldo
orientar esfuerzos hacia la creacin de espacios de
institucional, la "actualidad" de la medicina nativa
dilogo e interaccin entre los diferentes modelos
no depender solo de acciones externas o inducidas
de atencin en salud y sistemas culturales. En tr-
desde una estrategia de salud pblica . Ms bien, lo
minos an ms generales, el concepto de intercul-
que se podra afirmar es que la vigencia de la medi-
turalidad en salud expresa la intencin de conocer y
cina tradicional est condicionada por factores com-
tomar en cuenta la cultura del paciente en el proceso
plejos que estn fuera del control de las polticas y
de atencin de la salud, considerando al individuo
estrategias de salud, factores que poco tienen que
como el producto activo de factores culturales, so-
ver con las acciones institucionales y mucho con la
ciales, geogrficos y biolgicos.
evolucin del sistema sociocultural de referencia. En
Desde un punto de vista ms operativo, y hacien-
otras palabras, la medicina tradicional se mantendr
do referencia a las experiencias concretas realizadas
vigente no slo (o no tanto) por el hecho de que exista
en esta ltima dcada, el enfoque de interculturali-

Salud e interculturalidad en Potosi, PROHISABA, Unin

22 Roberto Campos "Una visin de la salud intercultural en pueblos originarios", en
Europea, Cooperacin Italiana, La Paz 2009.
 DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA

17

una poltica de interculturalidad, sino en la medida

cina tradicional; segn este criterio, la prioridad en la
en que se mantenga vigente la cultura de referencia,
accin intercultural est puesta en el rescate y la va-
as como todos los mecanismos de transmisin social
lorizacin de la medicina nativa, en muchos casos fo-
propios del sistema sociocultural -traspaso de cono-
calizando las acciones al proceso de reconocimiento
cimientos, estructuras de poder, legitimacin social.
de los mdicos tradicionales, sus organizaciones y la
Es obvio que las acciones de promocin de la diversi-
generacin de espacios polticos. En ese contexto, las
dad cultura] pueden contribuir al uso y valoracin del
acciones de adecuacin intercultural de los servicios
patrimonio cultural nativo; sin embargo, el proceso
son puestas en segundo plano y no oportunamente
depender siempre de un contexto externo que esca-
valoradas. Quisiramos sealar que el desarrollo de
pa a la realidad del sistema de salud.
esta tendencia reduccionista (interculturalidad - me-
El segundo mbito de accin, la adecuacin in-
dicina tradicional) representa un claro limite en el de-
tercultural de los servicios, est bajo el control y la
sarrollo del enfoque intercultural, ya que no toma en
rectora del sistema de salud institucional: se trata de
consideracin la aplicacin integral del concepto de
promover acciones de mejoramiento de la oferta de interculturalidad en todo el sistema de salud pblica;
salud que apunten al tema de calidad de la oferta y
reflejando la necesidad de trasformacin de la oferta
satisfaccin del usuario, acciones que promuevan la
de salud institucional a las especificas necesidades de
adecuacin de los protocolos de atencin del parto
la poblacin indgena y originaria.
a las perspectivas y necesidades de las mujeres in-
dgenas, la pertinencia de los programas educativos
Experiencias de desarrollo del enfo-
y de prevencin, el uso del idioma nativo en la re- que intercultural en salud
lacin mdico-paciente, la adecuacin de las infra-
estructuras de salud y del equipamiento mdico, el
En Bolivia las experiencias de interculturalidad en
desarrollo de Oficinas Interculturales y la presencia
salud tienen una larga historia, sobre todo en lo que
de facilitadores en los hospitales de mayor compleji-
se refiere al reconocimiento y uso de la medicina tra-
dad. En este caso se pretende avanzar hacia una ma-
dicional en el sistema de salud pblica. A partir de
yor eficacia y una mejor accesibilidad a los servicios.
los aos 80, varias experiencias de salud se desarro-
Detrs de estas acciones, existe la conviccin de que
lan en los niveles locales, vinculadas con el trabajo
el reconocimiento de una ciudadana pluricultural
que comienzan a realizar algunas ONG. El Equipo
(sancionada en el caso boliviano en su Constitucin)
de Salud del Altiplano (ESA) empieza a trabajar en
tiene que traducirse en medidas concretas que permi-
algunas comunidades rurales del departamento de La
tan efectivamente el "ejercicio de la pluralidad" en
Paz (con el apoyo de algunos investigadores de gran
las estructuras y servicios del Estado.
relevancia, como Jimmy Zalles), en la perspectiva
Si mencionamos estos aspectos no lo hacemos
de articular la medicina tradicional con el sistema
con el afn de establecer nfasis o criterios de jerar- institucional. En forma paralela se intenta avanzar
quas en la accin intercultural, sino con el nimo de
en un trabajo de corte ms poltico que apunta a la
entender ms claramente cuales son los mbitos de legalizacin de la medicina tradicional en el pas.
responsabilidad y las posibilidades de lograr accio-
Este proceso da lugar a la elaboracin de distintos
nes eficaces y condiciones generadoras de cambios instrumentos legislativos sobre medicina tradicional
en el sistema de salud pblica.
en Bolivia, vinculados con el reconocimiento de la
Pese a esto existe la tendencia, no slo en Bolivia medicina kallawaya. Durante el mismo periodo se
sino en varios pases de Amrica Latina, de identifi-
crea la Sociedad Boliviana de Medicina Tradicional
car el concepto de interculturalidad con el de medi-
(SOBOMETRA) y otras organizaciones que trabajan
 UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

18

ms altos de todo el pas. A este aspecto se suma el

en investigacin y rescate de la medicina tradicional.
hecho de que el personal de salud no goza de la con-
Divisiones y fracturas empiezan, sin embargo, a apa-
fianza de la poblacin, pues existe la percepcin de
recer en el horizonte de estas organizaciones. Los m-
que los servicios sanitarios son espacios ajenos y no
dicos kallawayas se identifican con SOBOMETRA,
adecuados a la realidad cultural del territorio. Muy
mientras otro tipo de agentes tradicionales se aglutina
a menudo las prcticas biomdicas, la falta de uso
en torno a otras estructuras, la mayora de las cuales
del idioma nativo en la atencin de salud y la forma
evidencias "vicios" de tipo corporativo. La calidad
medicalizada de prestar los servicios choca con las
de los liderazgos y la representatividad de estas orga-
expectativas y necesidades de la poblacin indge-
nizaciones comenz a ser rpidamente cuestionada.
na, producindose as una resistencia silenciosa al
Segn Campos-Navarro (2009)23 los principales hitos
uso del sistema institucional.
del reconocimiento legal son los siguientes:
Las dificultades de comunicacin y los prejui-
Resolucin Suprema 198771 de 1984 que brinda
cios culturales que se producen, tanto en el personal
reconocimiento jurdico a la SOBOMETRA.
de salud biomdico como en los usuarios de origen
"Reglamento de la Prctica de la Medicina Natu-
indgena, juegan un papel significativo. La pobla-
rista Tradicional", Resolucin Ministerial 0231
cin rural tiene reparos culturales para acercarse a la
de 1987 que no se lleva a cabo.
medicina institucional, fruto de experiencias negati-
Resolucin Ministerial 0902 diciembre de 2004,
vas, miedo y desconfianza sobre su funcionamien-
que intenta incorporar a los mdicos tradiciona-
to. Por otra parte, el sistema de salud mantiene una
les al Sistema Nacional de Salud.
actitud distante y vertical hacia la poblacin rural y
no alfabetizada, y el personal mdico no est capa-
Estos acontecimientos sealan un proceso gra-
citado para relacionarse con la problemtica socio
dual de reconocimiento jurdico a las medicinas
tradicionales de los pueblos originarios de Bolivia, sanitaria de la poblacin indgena.
No es de extraar, entonces, que varios organis-
llegando incluso al reconocimiento constitucional.
mos de cooperacin, junto a las instituciones sanita-
Sin embargo, donde se detuvo el proceso fue pre-
rias locales, impulsaran en esta regin del pas inicia-
cisamente en la regulacin de su ejercicio, pues all
tivas de mejoramiento de la oferta de salud, a travs
entran en juego diversos actores sociales: los pro-
de acciones de adecuacin cultural de los servicios y
pios mdicos indgenas (fragmentados en mltiples
de articulacin entre los sistemas mdicos. Estas ini-
organizaciones gremiales y regionales), el Colegio
ciativas tuvieron progresivamente un gran eco a nivel
Mdico de Bolivia y el mismo Ministerio de Salud
nacional, y a menudo internacional, influenciando y
y Deportes.
preparando el terreno para la elaboracin de una pol-
En tiempos recientes, a partir de fines de los aos
90, el tema de salud intercultural empieza a difun- tica sanitaria intercultural en el pas.
No cabe duda que la experiencia de la Oficina
dirse entre distintas ONG y en la estructura de salud
del departamento de Potos. Desde nuestro punto de Intercultural Willagkuna en el hospital Daniel Bra-
camontes, promovida por la Cooperacin Italiana,
vista esto se debe, entre otras cosas, a las particulari-
fue el elemento "gatillador" del proceso en Potos,
dades de la situacin del Departamento y a sus nece-
abriendo un primer espacio de implementacin del
sidades especficas. Los bajos ndices de desarrollo
enfoque intercultural en el Departamento. El hos-
humano de esta regin se reflejan en los ndices de
mortalidad infantil, materna y del menor de 5 aos pital Daniel Bracamonte ofreca, histricamente,

indgenas en Mxico y Bolivia. UNAM, mecanoescrito, 2009.

23 Campos.Navarro, Roberto: Legalizacin y legitimidad de las medicinas
 DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA

19

servicios de muy baja calidad en trminos de la

fesionales del rea de la salud capaces de enfrentar
relacin entre pacientes y usuarios, y de satisfac-
la complejidad del fenmeno salud-enfermedad en
cin de la poblacin. A fin de mejorar la atencin
contextos de pluralidad cultural; profesionales capa-
en servicio, la Cooperacin Italiana (que financi
ces de proporcionarlos ms avanzados conocimien-
la
construccin del nuevo Hospital) propuso una tos, tanto en lo que se refiere a clnica y capacidad
innovadora iniciativa:la presencia de facilitadores
resolutiva como en el tema preventivo, social y de
interculturales dentro del hospital para orientar, in-
desarrollo comunitario. El aspecto innovador fue el
formar y apoyar a los usuarios durante su estada
de buscar un encuentro entre teora y prctica a tra-
en el nosocomio. Entre las mltiples funciones de
vs de la elaboracin de proyectos de investigacin
la Oficina se contaba la de involucrar al personal
e intervencin, a fin de generar propuestas concretas
sanitario en actividades de encuentro e intercambio
de cambio compartidas por el establecimiento de sa-
destinadas a elaborar y establecer un modelo de sa-
lud y por la comunidad.
lud intercultural para que el Hospital reflejara en sus
A consecuencias de estas iniciativas, y como
servicios las caracter sticas culturales, econmicas
reflejo de las nuevas necesidades operativas en el
y epidemiolgicas de la regin.
sistema de salud, otros organismos de cooperacin
En efecto , la Oficina mostr claramente los l-
presentes a Potos impulsan actividades que buscan
inites y las deficiencias de la formacin de los pro-
mejorar la calidad de los servicios a travs del enfo-
fesionales en salud, sobre todo en lo referente a la
que intercultural.
problemtica intercultural y sus efectos negativos en
La ONG local Causananchispaj24, a travs de un
el desempeo profesional cotidiano y la eficacia de
proceso sistemtico de investigacin, planificacin
sus servicios . Los tipos de competencias de los pro-
y gestin participativa apunta a que los servicios
fesionales mdicos y de enfermera no respondan a
satisfagan las necesidades de la poblacin, respe-
los requerimientos de la regin : de ah la necesidad
tando y valorando sus saberes, sentires y prcticas
de formar profesionales capaces de entender y rela-
para mejorar la situacin de la salud. En este marco
cionarse con un universo humano, cultural , que con-
operativo y conceptual, se desarrollaron en algunos
cibe la enfermedad de una manera diferente a la bio-
municipios potosinos -Caiza D y Cotagaita- impor-
mdica . A partir de esta experiencia nace la idea de
tantes acciones de adecuacin cultural de la mater-
generar esfuerzos en otros mbitos de trabajo y, en
nidad, que confluyeron en la elaboracin en 2006 de
particular, en el tema de formacin de los recursos
Protocolos de atencin materna y neonatal cultu-
humanos en salud . Por ello la Cooperacin Italiana
ralmente adecuados, reconocidos y aprobados por
dio inicio, en 2001 , al Postgrado en Salud Intercul-
el Ministerio de Salud y Deportes.
tural " Willaqkuna" ,
que se realiz en coordinacin
De la misma manera, otra ONG, Cooperazione
con varias instituciones universitarias y de coope-
Internazionale (COOPI)25, llev a cabo una impor-
racin , como la Universidad Tomas Fras de Poto-
tante iniciativa de implementacin del enfoque in-
s, la Universidad Nacional Autnoma de Mxico
tercultural en el municipio de Tinguipaya, cercano a
(UNAM), el Programa de Apoyo a
la Higiene y Sa-
la ciudad de Potos. El proceso de trabajo fue inte-
lud de Base (PROHISABA),
y distintos organismos
gral, ya que se bas en mltiples acciones -desde la
de las Naciones Unidas como la OPS, UNICEF y
formacin de recursos humanos hasta la creacin de
UNFPA. El objetivo del Postgrado era formar pro-
una infraestructura hospitalaria adecuada a la real-

24 Palabra quechua que significa "para vivir mejor"

25 La experiencia de COOPI es tambin sistematizada en este libro
 UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

20

salud pblica, contribuyendo a "desresponsabilizar"

dad geogrfica y cultural de la zona. Entendiendo
a la autoridad gubernamental en la implementacin
el potencial de la medicina tradicional en esta rea,
concreta de estas acciones.
COOPI llev adelante importantes acciones de for-
En la actualidad el SEDES, en concordancia con
macin del personal sanitario en interculturalidad y
las polticas pblicas nacionales, est intentando
calidad de servicios, y de capacitacin de los mdi-
institucionalizar las prcticas de interculturalidad,
cos tradicionales y parteras en prevencin, recono-
as como proyectarlas a una poltica departamental.
cimiento y referencia de mujeres embarazadas con
De all nace la propuesta de un Plan Departamental
riesgo obsttrico, al fin de crear un efectivo modelo
de Salud Intercultural, que debera representar el ho-
de salud intercultural y un sistema de referencia y
rizonte institucional de la salud intercultural en los
contrareferencia en el municipio de Tinguipaya. Los
prximos aos. Sin embargo, este Plan no encontr,
datos demuestran cmo los altos ndices de morta-
hasta ahora, un piso financiero ni una estructura de
lidad materna infantil de esta zona bajaron notable-
mente durante la implementacin del proyecto. i mplementacin clara en la prefectura de Potos. Su
desarrollo sigue dependiendo del inters y esfuer-
Medicos Mundi, en algunos municipios del
zo de algunos proyectos internacionales, como el
Norte del Departamento -Acacio, Sacaca y otros-
PROHISABA, que realizaron importantes esfuerzos
promovi la relacin entre mdicos tradicionales y
en estos ltimos aos para su promocin. Incluso el
biomdicos en las redes de servicio de salud.
apoyo a la medicina tradicional sigue dependiendo
Paralelamente a estas experiencias, a partir del
de los esfuerzos de la cooperacin externa, sin poder
ao 2005, el proyecto PROHISABA del Ministerio
de Salud y de la Unin Europea comenz a desa- establecerse ni a los aportes de los mismos mdicos
tradicionales ni a alguna fuente pblica vinculada
rrollar acciones que apuntaban al mejoramiento del
sistema de salud del Departamento, incorporando con el Estado .21
Lo que s se puede afirmar es que el conjun-
progresivamente el enfoque de interculturalidad: se
to de experiencias desarrolladas en Potos se ha
construyen centros de salud y hospitales, se trabaja
constituido en un punto de referencia nacional en
en Informacin Educacin y Comunicacin (IEC),
la temtica de salud intercultural en Bolivia, pro-
se establecen redes sociales y, en el tema de reduc-
moviendo el desarrollo de una poltica pblica que
cin de la mortalidad materna, se introduce la "tras-
se ha reflejado en la creacin del Viceministerio de
versal" de interculturalidad. Finalmente, se apoya un
Medicina Tradicional e Interculturalidad (VMTI)
conjunto de acciones que apuntan al fortalecimiento
y de otras iniciativas relevantes que el Ministerio
de la medicina tradicional en el Departamento.
de Salud est llevando a cabo. En efecto, el grupo
Un lmite estructural de todas estas experiencias
de profesionales formado en torno a las iniciativas
es que, en su gran mayora, fueron promovidas y
de Willagkuna, Tinquipaya, PROHISABA y otras
gestionada con la participacin de organismos o
realizadas en Potosi se constituy en una suerte de
agencias de cooperacin . Si bien es cierto que estas
instituciones buscaron siempre el respaldo y el in- think tank de la temtica en el pas, ocupando posi-
ciones de relevancia en la estructura del sistema de
volucramiento del Servicio Departamental de Salud
salud del Departamento e influenciando la orien-
(SEDES) y de otras instituciones locales, se puede
tacin de las polticas y la toma de decisin en el
tambin afirmar que el liderazgo de estas iniciativas
se mantuvo siempre en manos externas al sistema de nivel nacional.

26 Se tiene, sin embargo, noticias que algunos municipios del departamento de Potos habran empezado a inscribir recursos para cl financia-
miento de algn tem o alguna actividad vinculada con la medicina tradicional
 DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA

21

La dimensin nacional
Es slo a partir de 2004 que el Ministerio realiza un
del enfoque intercultural
intento de sistematizar y canalizar institucionalmen-
te estas experiencias a travs de la creacin de una
Si bien ya establecimos la presencia del Estado den-
instancia encargada de su coordinacin: la Mesa de
tro del enfoque intercultural de salud, es bueno re-
Salud Intercultural. El objetivo de la Mesa de Salud
marcar que el proceso de reconocimiento de la me-
Intercultural fue el de organizar y orientar el trabajo
dicina tradicional se inicia ya en los aos 80, cuando
-en muchos casos desarticulado- de los organismos
comienzan a desarrollarse instrumentos legislativos
de cooperacin que trabajaban en el tema de salud
para el reconocimiento de la medicina tradicional
intercultural. Inicialmente este proceso se concen-
con la fundacin de la Sociedad Boliviana de Me-
tr en coordinar las iniciativas innovadoras que se
dicina Tradicional (SOBOMETRA), encargada de
estaban realizando, en particular, en el mbito de
investigar los conocimientos ancestrales, las plan-
la salud materna. La Mesa se encarg de producir
tas medicinales y otras prcticas curativas, de las
lineamentos de trabajo en materia de procedimien-
comunidades indgenas y campesinas. A partir de
tos de atencin con enfoque intercultural, teniendo
los 90, distintos gobiernos bolivianos promueven la
como horizonte la definicin de una Estrategia de
i mplementacin de seguros pblicos de salud, con
Adecuacin Cultural del Parto que pudiese ser apli-
carcter gratuito, dirigido a las mujeres gestantes,
cada a nivel nacional. A su vez, esta estrategia pre-
los recin nacidos y los nios menores de 5 aos, tenda basarse sobre best practices experimentadas
destinados a reducir los ndices de mortalidad ma-
en proyectos locales, con la idea de que las polticas
terna y neonatal.
y la innovacin pudiesen nacer "desde abajo". Por
En 1997 se promulga el Seguro Bsico de Sa-
esta razn, la Mesa organiz -en coordinacin con
lud con el objetivo de de brindar acceso universal
varios organismos de cooperacin internacional, en
al sistema de salud para la poblacin y otorgar pres-
diciembre de 2004- el Taller de Adecuacin Cul-
taciones esenciales con calidad y adecuacin cultu-
tural de la Maternidad en Caiza D, Potos. En este
ral. En el marco de este seguro se pretendi instituir
evento varias organizaciones no gubernamentales,
tambin el Seguro Bsico de Salud Indgena y Ori-
organismos internacionales, equipos municipales y
ginario, que tena la intencin de incorporar los m- el Ministerio de Salud se reunieron para intercam-
dicos tradicionales al sistema de salud pblica. Sin
biar criterios y experiencias sobre la adecuacin
embargo, esta estrategia nunca se logr concretizar
cultural de los servicios de atencin materna. En
efectivamente. Pese a los avances en la atencin de
mayo de 2005, los mismos actores participaron en
los pueblos indgenas y a la expansin del sistema
Cochabamba en la Jornada Nacional sobre Enfo-
de salud hacia las reas rurales y ms desprotegi-
ques Interculturales para la Adecuacin Cultural de
das, las acciones del Ministerio de Salud no fueron la Maternidad. El producto de estos encuentros fue
acompaadas, a nivel nacional, por una poltica es- la elaboracin de la Gua para la atencin intercul-
pecfica de salud intercultural. Las iniciativas fue-
tural de la salud materna, un manual conceptual y
ron muy exiguas, sin una comprensin clara de lo
de recomendaciones operativas acerca de la adecua-
que significaba el enfoque de interculturalidad para
cin de los servicios a la realidad sociocultural de
el sistema de salud pblica.
las poblaciones originarias.
La ausencia de una poltica coherente y de ac-
En ese contexto, la Mesa planific la implementa-
ciones concertadas no impidi el avance de varias
cin de otras iniciativas de la misma naturaleza, con
iniciativas en los niveles locales con el apoyo de
la idea de coordinar las iniciativas de cooperacin
ONG y organismos de cooperacin internacional.
internacional y de "alinear" a los donantes interna-
 UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

22

munitaria e intercultural - que priorizara la atencin

cionales a la nueva estrategia del gobierno sobre el
primaria de salud y focalizara la accin institucional
tema intercultural.
en torno a las "determinantes de la salud" y al trabajo
En 2006 la Mesa de Salud Intercultural se inte-
gra en el nuevo Viceministerio de Medicina Tradi- de promocin y prevencin . En ese marco una de
las primeras exigencias del sistema de salud era la de
cional e Interculturalidad , instituido por el gobierno
formar y capacitar a profesionales de la salud, para
de Evo Morales, en el marco de un momento histri-
responder a las necesidades del nuevo modelo.
co de valorizacin y fortalecimiento de los pueblos
A travs del Viceministerio se "pretenda pro-
indgenas y originarios del pas. En efecto el VMTI
representa el fruto de un proceso histrico que haba mover el uso , valoracin y articulacin de la me-
visto la participacin de numerosas organizaciones dicina tradicional ", as como promover su articula-
cin con el sistema biomdico en el marco de una
de mdicos tradicionales para el reconocimiento de
estrategia que reconociera a cada sistema su espe-
ese patrimonio ancestral. Este proceso se realiza,
cfico espacio de accin . El VMTI, en sus primeras
adems, en un contexto en el cual " los movimien-
gestiones, elabora un Plan integral de desarrollo del
tos sociales" acceden, con el nuevo gobierno , a la
gestin de nuevos espacios de poder; es decir, en sector, cuyo objetivo era: "mejorar la salud y la ca-
un contexto poltico de fuerte empoderamiento de lidad de vida de la poblacin a travs de proteccin,
promocin , investigacin de la me-
organizaciones, tradicionalmente excluidas de la revalorizacin ,
dicina tradicional, espiritual , naturista y su efectiva
gestin publica y, en particular , del sector de salud .
articulacin al sistema publico de salud".
Esta connotacin poltica del Viceministerio re-
El programa del Viceministerio se planteaba
presenta, desde el comienzo , la principal fortaleza27
como un intento muy loable de ordenar la accin en
de esta nueva estructura y, al mismo tiempo , su de-
el tema de interculturalidad que, sin embargo, tena
bilidad estructural . Inicialmente el Viceministerio
muchas dificultades en su implementacin concreta.
es liderado por una figura neutral , muy reconocida
Luego de este documento inicial, varios otros docu-
en el pas, el investigador Jimmy Zalles , que partici-
mentos y actualizaciones de programas se sucedie-
p en Bolivia en numerosas experiencias de rescate
a medida que distintos viceministros asumieran
de la medicina tradicional . Sin embargo , luego de la ron ,
el cargo. El programa actualmente vigente seala
muerte prematura del viceministro , la dependencia
como objetivos especficos:
del VMTI queda sujeta a la dinmica poltica de las
incorporar el modelo de salud familiar y comu-
organizaciones de medicina tradicional , poniendo a)
nitaria, incorporando la medicina tradicional,
a la luz las histricas divisiones entre grupos , unos
espiritual y naturista dentro de los sistemas for-
vinculados a la medicina naturista y otros a la medi-
males de salud;
cina tradicional.
b) articular y complementar la medicina tradicio-
Las primeras acciones del VMTI estn orienta-
nal, espiritual y naturista con el sistema nacional
das a insertar su Programa especfico en el marco del
de salud, con la creacin de hospitales de ler y
Plan Estratgico Sectorial 2006-2010 del Ministerio
de Salud. Este ltimo Plan tena objetivo ambicio- 2do nivel ( de medicina tradicional);
espiritual y
sos: se apuntaba a la recuperacin del rol del Estado c) fortalecer la medicina tradicional ,
naturista a travs del censo, reconocimiento y
en la rectora del sistema de salud y a la creacin de
validacin de mdicos tradicionales;
un nuevo modelo de gestin -de salud, familiar , co-

27 Es una fortaleza en cuanto vincula el Viceministerio a un proceso histrico de reivindicacin de los derechos de los pueblos indgenas en lo
que se refiere al tema de medicina tradicional
 DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA

23

d) realizar investigaciones sobre los productos me-

slo el departamento de Potos logr implemen-
dicinales ms utilizados para incorporarlos como
tar una accin concreta a travs de la experiencia
oferta en el Sistema Nacional de suministros; apoyada por el PROHISABA y que es reportada
e) articular e incorporar prestaciones de medicina
en otra seccin de este texto.
tradicional, espiritual y naturistas en el Seguro El nacimiento del Viceministerio coincide tam-
Universal de Salud (esto significa tems y reco-
bin con un intento de reglamentar la prctica de
nocimientos econmicos para el mdico de me- la medicina tradicional . De ello nace la propuesta
dicina tradicional);
de reconocimiento y certificacin de los mdicos
f) elaborar la farmacopea boliviana tradicional.
tradicionales en Bolivia, estableciendo un sistema
para la certificacin del ejercicio . La propuesta,
Como se puede observar, el acento del VMTI
inicialmente concertada con el VMTI y el Mi-
est claramente puesto en los temas de medici-
nisterio de Educacin -a travs de una consulto-
na tradicional y de trabajo con los mdicos tradi- ra29-, pretenda combinar tcnicas modernas de
cionales, buscando un equilibrio entre naturistas y
certificacin con el sistema informal de transmi-
mdicos de rea rural. Por su parte, el proceso de
sin de los conocimientos, propio de la medicina
empoderamiento de las organizaciones de mdicos tradicional . Sin embargo , tampoco esta propuesta
tradicionales se traduce en una pedido preciso de re-
de certificacin es llevada a la prctica
conocimientos concretos y espacios de poder en una Las iniciativas de reconocimiento e investigacin
estructura que tendra que representar una "platafor-
de la medicina tradicional , desde donde se pro-
ma" para las reivindicaciones histrica del sector.
movieron eventos y seminarios de valorizacin y
En trminos de resultados, se puede afirmar que,
reconocimiento de la medicina tradicional
hasta la fecha de implementacin del programa, El rescate y sistematizacin de conocimientos,
estos son limitados. Probablemente debido, entre
encuentros entre sabios y mdicos tradicionales.
otros factores, a la constante inestabilidad de ges-
tin del Viceministerio''-s y a la rotacin interna de
Un tema en el que se ha concentrado el debate
personal de salud.
entre organizaciones de medicina tradicional y el
Algunas acciones estratgicas lograron, sin em-
VMTI se refiere al reconocimiento econmico de la
bargo, traspasar los distintos nfasis de las adminis-
medicina tradicional, la creacin de tems para los
traciones gubernamentales, mantenindose como
mdicos tradicionales y la atencin en el sistema
prioridades del sector:
institucional. Esto obedece a una visin que apunta
El Censo de mdicos tradicionales. Desde el co-
a la institucionalizacin de la medicina tradicional
mienzo de su gestin el VMTI plante el Censo
en el sistema de salud pblica del pas; as como
como un forma de visibilizar el tema de la me-
a las presiones ejercidas por distintas organizacio-
dicina tradicional en el pas y de dimensionar su
nes de mdicos tradicionales que pretenden reco-
i mportancia: a travs de esta actividad se preten-
nocimiento en el sistema de salud institucional. Es
da realizar un esfuerzo para identificar los m-
difcil decir hasta que punto esta reivindicacin co-
dicos tradicionales existentes, tanto en rea rural
rresponda realmente a una voluntad de los mdicos
como urbana. Sin embargo, a nuestro entender,
tradicionales de base, en particular del rea rural.

28 Entre viceministros formales y gestiones

ad interim
se contabilizan a la fecha 6 diferentes viceministros de Medicina Tradicional e Inter-
culturalidad en menos de 4 aos de la actual administracin gubernamental: Jaime Zalles, Nelson Ticona, Emilio Cusi, Lauro de los Eros,
Maria Rasguito y Marcelo Zaiduni.
29 Esta consultora fue financiada a travs del Proyecto PROHISABA y ejecutada por Oscar Prudencio
 UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

24

cretamente, en algunas acciones prioritarias para la

Estos ltimos abogan por el reconocimiento de la
administracin gubernamental. Hay que considerar
medicina tradicional, pero no quieren atender en los
que, sobre todo al inicio, la sostenibilidad econ-
centros de salud y tampoco pretenden un sueldo del
mica del VMTI era muy limitada y que no existan
Ministerio. Al mismo tiempo, otros grupos, particu-
condiciones institucionales mnimas para su fun-
larmente las dirigencias de algunas organizaciones,
cionamiento (falta de equipamiento, espacio fsico,
tomaron este tema como una bandera prioritaria de
lucha y de negociacin con el VMTI y el Ministerio personal, etc.).
El PROHISABA se destaca por ser uno de los
de Salud. Lo que s es cierto es que la reivindicacin
financiadores ms activos de esta fase de arranque
no encontr, por ahora, eco en los niveles de toma
de decisin de las finanzas pblicas y nunca pudo institucional del VMTI. En conjunto, con la direccin
de Planificacin del Ministerio de Salud y Deportes
ser profundamente analizada en ninguna mesa de
se establece un paquete de iniciativas de apoyo en el
decisin gubernamental.
marco del Plan de Desarrollo Sectorial. Con este pro-
En cuanto a la adecuacin intercultural de ser-
grama se pretenda fortalecer al Ministerio y apoyar
vicios y de transformacin del sistema de salud, las
el desarrollo de la medicina tradicional en el sistema
acciones del VMTI fueron bastante limitadas. Se
de salud pblica boliviano. Se financiaron varios pro-
puede afirmar que el Viceministerio, sumergido en
yectos de consultora y asistencia tcnica, tal como se
sus dinmicas internas y en luchas de poder, qued
relativamente aislado de la institucionalidad del Mi- expresa en el recuadro.
Siempre en el marco del proyecto de fortale-
nisterio de Salud, compenetrndose muy poco en el
cimiento institucional del MSD, el PROHISABA
sistema y en los programas institucionales. En teora,
apoy el proyecto: "Implementacin del Siste-
el espacio tcnico para poder trabajar en ese mbito
ma nico, Intercultural y Comunitario de Salud a
ya exista, pues, como se dijo, se haba lanzado una
travs de Mdicos SAFCI en rea rural de Potos
estrategia sectorial innovadora basada en el mode-
y Tarija", cuyo objetivo es formar especialistas en
lo de salud familiar, comunitaria e intercultural. En
Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural. Se
ese contexto la necesidad de trasversalizar el tema
ofreci asistencia tcnica y cientfica en el proce-
intercultural en los programas y servicios represen-
so de definicin curricular de la residencia medica
taba un tema ineludible no solo para el VMTI, sino
SAFCI, apoyo en el desarrollo del Plan de Estudio
para una aplicacin coherente de la misma poltica
de la Especialidad en Educacin Superior SAFCI,
de salud que la administracin gubernamental es-
adems de brindar becas a los alumnos de Tarija y
taba planteando. Sin embargo, las pocas acciones
Potos y equipamiento e insumos para los mdicos
que se pudieron desarrollar recibieron una atencin
secundaria por parte de la estructura gubernamental itinerantes. El PROHISABA, finalmente brind
apoyo la Especialidad en Interculturalidad y Salud
-y del mismo Ministerio- hasta quedar marginadas
de la Universidad Mayor de San Andrs de La Paz
de las prioridades sectoriales30
(UMSA), cuyo sistema de gestin est conformado
Pese a la situacin de incertidumbre institucio-
por el Ministerio de Salud y Deportes y el Consejo
nal, un conjunto de organismos internacionales apo-
y al VMTI en su plan de desarrollo sectorial y, con- Acadmico de la Universidad.

30 Un ejemplo de esta tendecia se refiere ala experiencia de "Adecuacin Intercultural de la Maternidad", promovida por el PROHISABA con
el apoyo del Programa de la Reforma del Banco Mundial, Extensa, al cual se hace referencia en otra seccin de este texto
 DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA

25

APOYO AL VICEMINISTERIO DE MEDICINA

TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD
Actividad
Accin

Estrategia de adecuacin intercultural de guas y protocolos

Adecuacin y/o diseo participativo de normas, de salud sexual y reproductiva.
guas y procedimientos de salud intercultural
Estrategia de transversalizacin del enfoque intercultural y
de medicina tradicional.

Concertacin del anteproyecto de la Ley de

Reconocimiento de la Medicina Tradicional Registro de mdicos tradicionales, parteras y naturistas.

Elaboracin de las bases para el establecimiento

de un Sistema de Certificacin de Competencias Identificacin de competencias de la medicina tradicional
y Profesionalizacin de la Medicina Tradicional y para la certificacin y profesionalizacin de los mdicos
Naturista tradicionales y naturistas.

Elaboracin y validacin de la estrategia

de promocin y comunicacin sobre Estrategia de promocin y comunicacin de interculturalidad
interculturalidad y medicina tradicional y medicina tradicional.

Fortalecimiento de capacidades para la

aplicacin de la Interculturalidad en la Atencin
de la Salud Materna en el marco de la estrategia
de Salud Familiar Comunitaria Intercultural

Conclusiones
sometida la medicina tradicional a lo largo de toda
la poca colonial y republicana de Bolivia.
Quisiramos cerrar este artculo con algunas pre- Con el VMTI se abrieron condiciones de cam-
guntas finales sobre la evolucin del tema de inter-
bio del sistema de salud pblica del pas, as como
culturalidad en Bolivia en esta ltima dcada y, en
un espacio poltico de dialogo y negociacin con
particular, sobre el desarrollo de la institucionalidad
las organizaciones de medicina tradicional, lo que
reciente del sector.
representa una buena base para la promocin de la
medicina nativa y la transformacin del sistema de
Cules fueron los principales logros de las expe- salud pblica.
riencias desarrolladas en el tema de salud inter-
El desarrollo del Viceministerio , en estos prime-
cultural y de gestin , en su conjunto , del VMTI?
ros aos , enfrent muchos obstculos y tropiezos
En primer lugar se puede afirmar que la creacin
tcnicos e institucionales . Ya sealamos la situacin
del VMTI fue un avance positivo para el pas, en
de inestabilidad de gestin ; luego de la presencia del
particular por lo que se refiere a la visibilizacin y
Viceministro Zalles, una serie de nuevas adminis-
promocin de la medicina tradicional, reflejando y
traciones se alternaron en la gestin institucional,
dando cabida a una lucha histrica de distintas orga-
dificultando el seguimiento y la coordinacin de las
nizaciones e importantes sectores de la salud pbli-
actividades tcnicas y , en alguna medida, hasta el
ca boliviana. Se puede afirmar que la creacin del
mantenimiento de una memoria institucional en la
Viceministerio representa un hito histrico, ms an
institucin sectorial . Amn de otras que pueden ser
considerando la persecucin centenaria a que fue
consideradas caractersticas de la realidad poltica
 UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

26

mayor impacto en el Departamento fue la del Post-

boliviana, as como de la historia de sus movin, len-
grado Willaqkuna: el grupo de profesionales forma-
tos sindicales.
do en esta iniciativa tiene una muy fuerte influencia
El VMTI se ha trasformado en un espacio de
en la salud pblica del Departamento, generando un
poder ambicionado por distintos grupos de pres;.n,
gran impacto en algunos proyectos nacionales de
en algunos casos con intereses contrapuestos. La
relevancia, como la SAFCI; la Residencia de Salud
lucha por la gestin de este espacio ha sido encar-
Familiar, Comunitaria e Intercultural; la estrategia
nizada, dejando en claro las mltiples divisiones
de redes sociales; y otras iniciativas de formacin
que existen entre naturistas y mdicos tradiciona-
llevadas a cabo con el apoyo de la Universidad Ma-
les y, en algunos casos, la falta de visin general
yor de San Andrs.
de la problemtica de interculturalidad . Las presio-
nes ejercidas por los distintos sectores generaron
Hacia qu visin del tema de interculturalidad
la idea de un Viceministerio cuyo nico rol es el
habra que apuntar en el futuro?
de ser una " ventanilla" de quejas y de reclamos,
Hemos mencionado los dos ejes en torno a los
dificultando el desarrollo de una gestin ms estra-
cuales debera desarrollarse la accin intercultural
tgica y de largo alcance.
en el futuro: a) el fortalecimiento y desarrollo de la
Pese a estos conflictos y divisiones la huella est
medicina tradicional, y b) la adecuacin cultural de
marcada : no existe otra alternativa sino la de seguir
servicios y mejoramiento de la calidad del sistema
apoyando al Viceministerio en el mejoramiento de
sus capacidades tcnicas e institucionales y en el pblico institucional.
En el primer caso se pretende un fortalecimiento
desarrollo de un enfoque de interculturalidad que
del sistema de medicina tradicional (o de medicinas
apunte a la superacin de la calidad de la salud p-
tradicionales) y su progresiva articulacin con el
blica boliviana.
sistema mdico institucional. Este fortalecimiento
no puede ser logrado, slo a travs de acciones po-
Cul fue el i mpacto de las experiencias locales,
lticas, de apoyo a las organizaciones de medicina
desarrolladas en particular en Potos , en el dise-
tradicional y de bsqueda de financiamientos para
o e implementacin de polticas pblicas de sa-
tems y reconocimientos econmicos. Es necesario
lud intercultural?
complementar este enfoque -legtimo y necesario-
Como hemos visto Potos se presenta como el
con acciones de investigacin y desarrollo cientfico
eje central de desarrollo de la temtica de salud in-
aplicado, apuntando a un proceso integral de "recu-
tercultural en Bolivia, las experiencias desarrolladas
peracin y gestin del conocimiento tradicional",
en el Departamento se han convertido en un punto de
base fundamental para el proceso de fortalecimiento
referencia de las polticas pblicas del pas, e inclu-
de la medicina originaria. Hay que reconocer que,
so de proyectos e innovaciones que se desarrollaron
en Bolivia, las acciones que se desarrollaron fueron,
en otros pases latinoamericanos. Esto ocurri, sin
hasta la fecha, marginales; sin generar un impacto
embargo, en un contexto institucional de alta fragili-
en el sistema de salud pblica del pas. En cambio,
dad institucional. Los proyectos de interculturalidad
si se quiere fortalecer la medicina tradicional se ne-
an no logran consolidarse en la institucionalidad
cesita trabajar para la sistematizacin y formaliza-
del Departamento; se mantiene la dependencia de
cin de este conocimiento, accediendo al patrimonio
los organismos de cooperacin internacional, y el
acadmico y cientfico existente a nivel nacional e
SEDES no logra ejercer el liderazgo necesario para
internacional, y ponindolo a disposicin de los mis-
poder dar continuidad a las experiencias desarro-
mos actores de la medicina originaria: los mdicos
lladas. Es indudable que la experiencia que gener
 DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA

27

tradicionales. Habra que estimular, por ejemplo, la

cios de salud es necesaria para garantizar una mejor
investigacin aplicada en torno a plantas medicina-
eficacia de las acciones teraputicas del sistema.
les, propiedades fitoqumicas, eficacia teraputica
De hecho, ha sido demostrado, (y las experiencias
de los remedios ancestrales, entre otros aspectos.
reportada en este texto son un aporte en este senti-
As mismo, habra que apoyar la creacin de Institu-
do), cmo la adecuacin de los protocolos de parto
tos de Medicina Tradicional dentro de universidades
contribuye a una mejor accesibilidad del servicio y a
y de facultades de Ciencias de la Salud, promover
una mayor satisfaccin de la poblacin, sin que esto
estudios aplicados sobre la eficacia de los tratamien- i mplique ningn retroceso en la calidad clnica de la
to tradicionales, reglamentar el uso de las plantas,
atencin. Tambin que introduccin de facilitadores
conocer sus efectos adversos; finalmente, producir
interculturales en hospitales de alta complejidad sir-
y patentar medicamentos para un uso controlado de
ve a mejorar la informacin y el consentimiento del
los remedios tradicionales dentro de las estructuras
paciente a las acciones clnicas requeridas. De igual
oficiales de salud. Sin una accin estratgica de esta
manera se reconoce que el uso del idioma nativo
naturaleza, conducida con el apoyo del Ministerio
facilita la relacin teraputica entre medico, equi-
de Salud, ser muy dificil que el patrimonio de co-
po de salud y usuarios del sistema. Ejemplos como
nocimientos de la medicina tradicional pueda ser
estos nos muestran la potencialidad de cambio e in-
efectivamente valorizado y vehiculado en el sistema
novacin que existe detrs de la propuesta de inter--
de salud pblica. Este proceso tiene que ir acompa-
culturalidad, as como la complejidad del proceso
ado por otro de empoderamiento-capacitacin de
en curso. Ms an vemos que el cambio requerido
los mdicos tradicionales (y de sus organizaciones)
puede, idealmente, beneficiar no slo a los usuarios
que vaya en el sentido del ejercicio del control sobre
indgenas sino, en general, a toda la poblacin que
el conocimiento ancestral, valorizando la biodiver-
es atendida en el sistema de salud pblica.
sidad.
sta es, por tanto, la lnea que habra que se-
En el segundo caso -de adecuacin intercultu-
guir, no slo a travs de experiencias puntuales
ral de servicio- habra que seguir la lnea de traba-
sino de polticas institucionales que superen la ca-
jo ensayada en el departamento de Potos y otras
ducidad de los proyectos de cooperacin y las ex-
experiencias mencionadas tambin en este texto.
periencias puntuales de las ONG. Esperamos que
Los pueblos originarios de Bolivia y los ciudada-
este enfoque pueda ser asumido por las autoridades
nos del pas tienen el derecho, sancionado en la
institucionales futuras y por quienes estn a cargo
Constitucin -que proclama a Bolivia como un Es- de tornar las decisiones.
tado reconocido como pluricultural- de ser atendi-
Por parte nuestra, cumplimos con la idea de ofre-
dos por los servicios del estado (educacin, salud,
cer un texto que presente un cuadro de la problem-
justicia etc.) de acuerdo a sus propia caractersticas
tica intercultural, tanto desde el punto de vista de
socioculturales,.
las reflexiones tericas como de las prcticas y las
En el caso que nos ocupa esto significa tener ac-
experiencias. Slo aprendiendo de stas, de las ex-
ceso a los mejores servicios de salud, tanto desde el
periencias realizadas, podremos realizar proyectos
punto de vista clnico y de la capacidad resolutiva
exitosos que contribuyan a la dignificacin del ms
como de la adecuacin cultural y de la "humaniza-
grande patrimonio de Bolivia: su multiculturalidad.
cin" de los mismos. La adecuacin de los servi- Iguales, aunque diferentes31.

31 Parafraseando el ttulo del libro de Xavier Alb

Iguales, aunque diferentes.
 UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

28

Bibliografa

Campos Navarro, Roberto

UNAM, mecanoescrito.
2009 Legalizacin y legitimidad de las medicinas indgenas en Mxico y Bolivia.

Castelln, Ivn
en comunidades andino-quechuas . Cochabam-
1997 Abril es tiempo de Kharisiris. Campesinos y mdicos
ba, Bolivia: ASONGS/PCI/MAP/PROSANA/SITUMSS.

Citarella, Luca. (comp.)

Santiago de Chile: Editorial Sudamericana.
1995 Medicinas y culturas en la Araucana.

Citarella, Luca; Dibbits, Ineke; Velasco, Ruth

Ministerio de Salud, La Paz.
2005 Gua para la adecuacin intercultural de la salud materna.

ENSA
2003 Encuesta de Demografia y Salud. Bolivia

ENSA
Informe Peliminar. Bolivia
2008 Encuesta de Demografa y Salud,

Fernndez Juarez, Gerardo.

persona y modelos mdicos en el altiplano de Bolivia . Quito , Ecuador:
2008 Kharisiris en accin . Cuerpo,
Cuadernos de investigacin , CIPCA.

lamele, Guiseppe
La Paz: Prohisaba-Union Europea.
2009 Para que se acuerden de nosotros.

IN E
Bolivia.
2003 Caractersticas socio demogrficas de la Poblacin Indgena.

INE
Censo de Poblacin y Vivienda 2001. Bolivia
2001 Resultados Departamentales Potos.

Kleinman, Arthur
Berkeley: University of
1995 Writing al the Margin: Discourse Between Anthropology and Medicine.
California Press.

Menndez, Eduardo
Mxico: CIESAS.
1990 Antropologa Mdica. Orientaciones, desigualdades y transacciones.
 DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA

29
Ministerio de Hacienda
2008 Gestin pblica intercultural, SNAP, La Paz.

Ministerio de Salud y Deportes

2006 Plan de Desarrollo Sectorial de Salud 2006-2011.

OPS/OMS.
2004 Anlisis del Sector Salud 2003 .
Informe Final de Consultora.
OPS/USAID
2007 Perfil
de los sistemas de salud de Bolivia. Monitoreo y analisis de los procesos de cambio y reforma.
Washington : Tercera Edicion.

Ramirez, Susana
2006 Donde el Viento llega cansado.
Potos: Cooperacin Italiana.
 UNA VISIN GENERAL SOBRE LA SALUD

INTERCULTURAL EN PUEBLOS ORIGINARIOS

Roberto Campos Navarro

En el hospital

Escuchen, mis hermanos, andamos bien perdidos Hay blancos y morenos

el cuento que les digo, dentro del hospital. bambaras, chinos, indios;
las cosas que yo veo;
hermanos somos todos
estoy en Comitn. La lengua no entendemos de una humanidad.
que los doctores hablan,
Enfermo estoy aqu
tampoco nos entienden Por ello ya nosotros
en este hospital,
ni nuestra enfermedad. debemos aprender
as lo veo bien
la lengua que es de ellos,
el modo de su hacer. Y si no nos entienden que nos respeten ya.
tampoco nos respetan;
Pues en el hospital
su corazn les dice Tambin les toca a ellos
enfermos muchos hay
que no sabemos nada. lo mismo aprender
de diferentes pueblos
la lengua que es la nuestra;
con males muy diversos.
La lengua de nosotros hermanos, pues, seremos.
no quieren aprender
Hermanos nuestros sufren, porque ellos no respetan Hermanos, me despido,
muy fuerte es su dolor, as como hablamos. y que les vaya bien
y otros sin dolor,
y que no les pase nada
.segn la enfermedad.
Escuchen mi palabra, por sendas y veredas.
del corazn naci;
En este hospital, los meros ignorantes
Nos vemos, nos hablamos;
si llega un patrn, son ellos de verdad. en otra ocasin
con gusto lo reciben
platicaremos cmo
pues s se caen bien.
En este mundo, digo, estamos por ac.
iguales son los cuerpos,
Si llega un hermano hermanos somos todos
que es tojolabal, de una humanidad.
(Poeta tojolabal fallecido en 1976. Poema
recolectado por Carlos Lenkersdorf, 1999)
 UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

32

de enfermedades relacionadas con la cultura. De esta

As iniciaba un poeta maya tojolabal, aquejado de
leucemia aguda, el relato sobre su experiencia en un manera, el mal de ojo es una simple infeccin ocular
hospital pblico del gobierno federal en la ciudad o conjuntivitis, el empacho es una diarrea cualquiera,

de Comitn, en Chiapas, al sureste de Mxico. Re- el susto o mancharisqa es una mera supersticin y la
crea un dilogo dirigido a sus hermanos indgenas brujera un invento de la gente ignorante. Adems,
los remedios herbolarios pueden tener algn inters,
en el que quiere transmitir sus vivencias en torno a
pero su eficacia nunca est a la altura de los medi-
un espacio de curacin que no existe en la cultura
camentos de patente, y considera los procedimientos
ni en la sociedad tojolabal. Damos por hecho que el
rituales como una muestra ms de la inclinacin po-
poeta enfermo no encontr alivio en los amorosos
pular hacia las interpretaciones y prcticas mgico-
cuidados y remedios de su madre, de su abuela, de
religiosas. El doctor concluye por ratificar la igno-
sus parientes, amigos y vecinos. Damos por hecho
rancia del "otro", al mismo tiempo que se reafirma
que fueron intiles los esfuerzos de curanderos, yer-
en el carcter indiscutible de su propio conocimiento
beros y sobadores y que no sirvieron rituales ni con-
y confirma su presuntuosa superioridad.
juros. Damos por hecho que l y su familia pidieron
No obstante, unos pocos doctores con orienta-
permiso a los dioses y a las divinidades ancestrales,
cin intercultural albergan el deseo, la esperanza y
a Cristo y a la Virgen de Guadalupe para salir de la
la conviccin de que la salud pueda ser entendida
casa, de la comunidad y de los lmites del territo-
como un derecho humano universal, un derecho
rio de su grupo tnico. El poeta-paciente mira con
colectivo y social, que trascendiendo barreras cul-
respeto el mbito del hospital, respeta el quehacer
de doctores y enfermeras. l sabe que hay ciertas turales e ideolgicas, se traduzca en una atencin
respetuosa, solidaria, tcnicamente informada y per-
enfermedades en las que la medicina autodenomina-
tinente en trminos culturales.
da "cientfica" tiene mayor capacidad de resolucin,
Ya en el siglo XVI, un misionero franciscano
que es una prctica ms poderosa que la medicina
preocupado por la suerte de los pueblos origina-
nativa en sus versiones domstica y especializada.
rios, fray Bernardino de Sahagn, afirmaba en el
l sabe que el hospital aloja a hombres, mujeres y
nios de la ciudad y del campo, mestizos e indge- prlogo de su Historia general de las cosas de
nas. l observa, analiza y reflexiona sobre lo que Nueva Espaa que:
El mdico no puede acertadamente aplicar las me-
sucede en el hospital. l sabe y siente en carne pro- d.
lanas a1 e nfenno sin que primero conozca de qu
pia que la atencin es diferenciada, que los mestizos humor o de qu causa procede la enfermedad, de
son mejor atendidos y que los enfermos indgenas manera que el buen mdico conviene sea docto en
son menospreciados; en fin, que no existe igualdad. el conocimiento de las medicinas y en el de las en-
fermedades, para aplicar convenientemente a cada
Los hombres y mujeres originarios de Amrica
enfermedad la medicina contraria (1989: 31).
Latina saben perfectamente que no reciben un trato
igualitario en centros de salud, clnicas y hospitales,
En el siglo XVII, las Constituciones y Ordenan-
ya sean pblicos o privados. La discriminacin es
zas del Real Hospital de San Jos de los Naturales,
evidente y descarada; se los trata como a ciudadanos
que en la ciudad de Mxico atenda exclusivamente
de segunda o de tercera categora. Por eso se sienten
a los enfermos indgenas, estableca como criterio
perdidos y abandonados. As, el encuentro mdico-
de seleccin el que los mdicos fueran:
paciente se convierte a menudo en un desencuentro:
...siempre de los ms hbiles, y de mayor acepta-
las posibilidades de entendimiento son mnimas. Al cin en ella, y de largas experiencias, conocimien-
doctor no le interesan las explicaciones populares de to del pas, consiguientemente de las naturalezas
la enfermedad, y ni siquiera contempla la existencia
 UNA VISION GENERAL SOBRE SALUD INTERCULTURAL

33
y complexiones de los Indios, su modo de vivir,
alimentos y bebidas de que usan, enfermedades Podemos afirmar que una caracterstica comn
que por lo regular les son propias a sus naturale- de todo el espacio latinoamericano es su diversidad
zas, y complexiones nativas, pues todo esto puede
de culturas originarias, mestizas y forneas, con va-
conducir al acierto en la curacin de sus dolencias,
especialmente las epidemias a que son propensos lores, normas y prcticas de origen mltiple. Enton-
(Campos Navarro y Ruiz-Llanos 2001: 603). ces resulta lgico que, desde el punto de vista de la
planificacin sanitaria y la atencin mdica, deba-
En la actualidad, a principios del siglo XXI, po-
mos plantear varias interrogantes sobre las orienta-
demos afirmar que resulta imposible ser un buen tra-
ciones de la medicina pblica e institucional que se
bajador de la salud (mdico, dentista, enfermera, tra-
practica en nuestros pases: qu tipo de servicios
bajadora social, etc.) comprometido con los pueblos
de salud se deben ofrecer en regiones intercultu-
originarios de Bolivia, Mxico y Amrica Latina en
rales con mayora (e incluso minora) indgena?,
general, si no se conoce y comprende las caracters-
qu significa el proceso de interculturalidad?, qu
ticas socioculturales, generales y particulares, de los
es la interculturalidad en salud?, cules han sido
pueblos originarios a los que se pretende servir.
las polticas de interculturalidad en salud por parte
El trabajador de la salud que labora en las re-
del Estado y de las entidades no gubernamentales?,
giones indgenas de nuestra Amrica no debe desco-
cules han sido sus alcances y sus limitaciones? y
nocer las races originarias americanas ni tampoco
qu se puede hacer en el futuro?
el resultado de la violenta conquista europea que
se expresan en el mestizaje. El insigne historiador
De la interculturalidad for z ada a la
mexicano Miguel Len Portilla seala para Meso-
interculturalidad apropiada
amrica a l go que se puedetd
f
exener perectamente
a la regin andina:
Cada ao, cientos de estudiantes universitarios de las
Desde luego que la presencia hispnica y del
cristianismo es innegable. Pero tambin es cierto carreras de medicina, enfermera y odontologa son
que hasta hoy perduran numerosos elementos de enviados a las reas rurales e indgenas para el cum-
la cultura mesoamericana, no slo entre los ms plimiento de su servicio social obligatorio'. Cada
de diez millones de indgenas sobrevivientes, sino semestre, decenas de futuros especialistas pediatras,
tambin en grandes sectores de la poblacin de
gineclogos, cirujanos, internistas y mdicos de fa-
Mxico. sta es hoy mestiza en su mayora, sin
milia deben observar un periodo de residencia en
que ello signifique una inevitable asimilacin de
los pueblos indgenas. El Mxico moderno, sobre hospitales rurales como requisito para culminar su
el que se ciernen los riesgos de una globalizacin respectiva capacitacin especializada.
cultural, en el que hoy mismo hay grupos meso- En forma permanente, las instituciones del sec-
americanos en abierta rebelin, debe tomar ms
tor salud contratan a jvenes profesionales mdicos,
honda conciencia de su propia realidad. Viven en
enfermeras y odontlogos para que desempeen ac-
l, trillones de indgenas que no han sido absor-
bidos por la mayora y, por tanto, no han sido del
tividades profesionales en centros de salud, unida-
todo conquistados. Quienes, de un modo o de otro, des mdicas rurales y hospitales ubicados en medio
nos hallamos en un contexto cultural hondamente de territorios indgenas.
influido por la civilizacin mediterrnea, hemos Todos ellos -con honrosas excepciones- son
conservado asimismo, no poco del legado cultural
enviados a trabajar con los pueblos indgenas, sin
de Mesoamrica (Len Portilla 2001).
tener la menor idea de quines son los indgenas,
1
Desde hace ms de cincuenta aos, todo estudiante universitario en Mxico debe cumplir el llamado "servicio social" como requisito para
graduarse. En el caso de la carrera de medicina constituye el sexto y ltimo ao. Por lo general, se realiza en una poblacin rural o suburbana,
bajo las normas y reglas establecidas por estructuras gubernamentales.
 UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

34

miliar; esos indios que prefieren a sus curanderos en

cul es su origen e historia, cules son sus formas de
vez de al doctor que ha estudiado en la universidad;
pensamiento y cosmovisin, sus hbitos y prcticas
esos indios que todava creen en la prdida del alma,
culturales, sus recursos para sobrevivir, sus fortale-
en la hechicera y en los "malos vientos"; esos indios
zas y debilidades comunitarias, sus particulares for-
que prefieren sus hierbitas y remedios tradicionales
mas de solidaridad y de expresin de conflictos, as
en lugar de los frmacos y la avanzada tecnologa
como sus derechos constitucionales en tanto colec-
tividades socio-culturalmente diferenciadas. En este biomdica. En fin, esos indios desconocidos que si-
guen murindose de enfermedades simples y preve-
sentido, el antroplogo mexicano Guillermo Bonfil
etc.), y que
nibles ( diarrea, infecciones respiratorias ,
Batalla afirmaba en su libro Mxico profundo, una
siguen siendo discriminados , sin posibilidad alguna
civilizacin negada, que los profesionales universi-
de acceder a los recursos vitales bsicos como tierra,
tarios mexicanos desconocen el pas en que viven y
vivienda, educacin y salud.
reniegan del mismo:
Se rechaza cualquier posibilidad de vinculacin En este contexto - que podramos definir de
orgnica con el saber del Mxico profundo; esa interculturalidad forzada-, constatamos que la
sabidura se ignora pero se niega. Los arquitectos prctica de la biomedicina en pueblos originarios
desconocen los sistemas tradicionales de construc-
resulta pobre , insuficiente e incapaz de solucionar
cin y el sentido y la funcin de los espacios que
los problemas de salud de la poblacin . No debera
no correspondan a las aspiraciones de los sectores
sorprendernos el que sea calificada por los propios
urbanos medios y altos; los mdicos ignoran y
desprecian la fannacopea natural; los abogados no usuarios indgenas como discriminatoria, fragmen-
tienen la menor idea del derecho consuetudinario taria e incompleta, a pesar de que se le pueda reco-
que regula la vida cotidiana de la mayora de los nocer una indudable eficacia.
mexicanos; los agrnomos no toman en cuenta el Hoy en da se habla mucho de "interculturali-
conocimiento de los campesinos que continan una
dad", pero casi siempre sin entender exactamente
tradicin agrcola de siete mil aos, desde la inven-
cin misma de la agricultura, aqu; los economistas
lo que es o representa tal concepto. Ni siquiera apa-
dejan de lado lo que sucede en los "circuitos infor- rece en el Diccionario de la Real Academia de la
males" con los que resuelven gran parte de sus pro- Lengua. En realidad, se trata de un concepto acu-
blemas de sobrevivencia millones de mexicanos, ado en el siglo pasado por las ciencias sociales,
porque no los conocen, y la lista de ejemplos po-
especialmente la antropologa, para denotar las re-
dra continuar indefinidamente (Bonfil 1994: 184).
laciones que se establecen entre dos o ms culturas.
Por su parte, el trmino `cultura ' nace en la segunda
A esta forma de ignorancia se suma un enorme
mitad del siglo XIX, cuando el ingls Edward B.
conjunto de prejuicios acerca de los indios: esos in-
dios que son flojos, que no les gusta trabajar; esos in- Tylor, considerado el primer antroplogo profesio-
nal, la define como: "ese todo complejo que incluye
dios que son sucios, que huelen feo, que no se baan;
esos indios que no saben comer bien, que desconocen conocimiento , creencia, arte , moral, derecho, cos-
tumbre y cualesquiera otras capacidades y hbitos
el equilibrio entre protenas, azcares y grasas y que
adquiridos por el hombre como miembro de una
mantienen desnutridos a sus hijos; esos indios que
son tan tradicionalistas porque no desean aceptar el sociedad " (Tylor 1977: 19).
Despus de esta primera aproximacin concep-
cambio que ofrece la modernidad occidental; esos
tual, los antroplogos de todo el mundo han cons-
indios que son tercos y necios porque ahora pelean
truido, deconstruido y vuelto a construir el concepto,
por el reconocimiento de sus pretendidos derechos
afirmando en esencia que la cultura es un conjunto
indgenas; esos indios que tienen tantos hijos y a los
de obras materiales e ideolgicas producidas por el
que es necesario obligar a aceptar la planificacin fa-
 UNA VISIN GENERAL SOBRE SALUD INTERCULTURAL

35

hombre, que se transmite de generacin en genera- sino tambin de valorarlas , y educar a los ciuda-
danos en los principios - gua de la convivencia
cin, que sufre cambios, que expresa y refleja una
entre sujetos culturalmente diferentes.
mltiple red de smbolos y significados. (...)
A mediados del siglo XX, una corriente antro- La interculturalidad se plantea como una tica
polgica surgida en los Estados Unidos de Amri- de la convivencia entre personas de distintas cul-
ca y denominada culturalismo empieza a utilizar turas y pretende , entre otras cosas , desmontar el

trminos como aculturacin, transculturalidad e etnocentrismo y las fronteras identitarias ( Garca

2007: 205).
interculturalidad. En Mxico, el mdico y antrop-
logo Gonzalo Aguirre Beltrn defini `aculturacin'
En esta perspectiva, la interculturalidad no es una
como el proceso de contacto entre diferentes cultu-
simple diferenciacin y encuentro neutro de culturas
ras y se adscribi a la conceptualizacin de los teri-
y de relaciones interculturales supuestamente igua-
cos estadounidenses Robert Redfield, Ralph Linton litarias. Es imposible separar la dimensin poltica
y Melville Herskovits:
de una interculturalidad entendida y usada desde
aculturacin comprende aquellos fenmenos que
las lites y los Estados nacionales y desde intereses
resultan cuando grupos de individuos de cultu-
ras diferentes entran en contacto, continuo y de transnacionales con fines pragmticos, mercantiles
primera mano, con cambios subsecuentes en los y como parte de la globalizacin econmica y cultu-
patrones culturales originales de uno o de ambos ral, de una interculturalidad que nace y se consolida
grupos (Aguirre 1982: 15).
en procesos de emancipacin socio-poltica (con
De all parte que el contacto cultural entre esas va-
su expresin en nuevas constituciones polticas del
rias culturas se constituya en un espacio de mlti-
ples contactos interculturales (op. cit.: 23). Estado) que son los casos recientes de Venezuela,
Ecuador y Bolivia'.
Desde una perspectiva crtica frente al cultura-
lismo, Guillermo Bonfil Batalla replante la cues-
Desde la antropologa mdica...
tin de la pluriculturalidad -es decir, la existencia
de mltiples culturas en una misma nacin-, par-
En el campo de la salud, definimos la salud inter-
tiendo de una evidente realidad socio-demogrfica cultural como la prctica y el proceso relacional que
en Amrica Latina: los ms de 40 millones de ind-
se establecen entre el personal de salud (mdicos,
genas distribuidos en cerca de 400 etnias, todas ellas
enfermeras, etc.) y los pacientes (y sus familiares),
ubicadas en sociedades nacionales con profundas
en el que ambas partes pertenecen a culturas dife-
desigualdades sociales y que tienden a la bsque-
rentes, y en el que se requiere de un entendimiento
da de proyectos de globalizacin y homologacin
recproco para que los resultados del contacto (con-
(B onfi l 1991 1994: 12-15).
sulta, intervencin, orientacin) sean satisfactorios
Recientemente se ha definido la `interculturali- para ambas partes.
dad' dentro del enfoque multicultural como:
En este sentido, estamos de acuerdo con la pro-
...una forma especial de relacionarse que tienen
los individuos, pertenecientes a distintas tradi-
puesta del mdico y la antroploga chilenos Jaime
ciones culturales, cuando conviven en el mismo Ibacache y Ana Oyarce, que definen la intercultu-
territorio. En este sentido se habla de intercultu- ralidad en salud como "la capacidad de moverse
ralidad para referirse al conjunto de objetivos y equilibradamente entre conocimientos, creencias y
valores que deberan guiar esos encuentros. Se
prcticas culturales diferentes respecto a la salud y
trata no slo de aceptar y respetar las diferencias,
la enfermedad, la vida y la muerte, el cuerpo biol-

2 Para una profundizacin en este tema vase el segundo captulo

de J. Viaa, 2009.
 UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

36

polticas y culturales de las poblaciones receptoras

gico, social y relacional. Percepciones que a veces
de dichos servicios mdicos es un gravsimo error.
pueden ser incluso contrapuestas" (1998: 21).
En las carreras de medicina, enfermera y odon-
Cuando calificamos la interculturalidad como
tologa se reconoce formalmente el equilibrio bio-
adecuada o como apropiada deseamos referirnos
a aquella relacin que se verifica con una pr,-pa- psico-social. No obstante, en la realidad se impo-
ne el dominio absoluto del biologicismo: somos
racin, sensibilizacin y capacitacin previas, que
iguales porque todos somos cuerpos regidos por las
conducen a mejores resultados en el dilogo res-
leyes inmutables de la vida. Todos nacemos, crece-
petuoso, tolerante y flexible con los pacientes. Su
mos, funcionamos, nos reproducimos y morimos de
finalidad no es integracionista, por cuanto existe
una bsqueda intencional de consenso con los pue- la misma forma. La enfermedad no es nada ms que
un problema anatmico o un desarreglo fisiolgico,
blos indgenas. En este orden de ideas, la prcti-
y la curacin aparece como un proceso que se redu-
ca intercultural adecuada sera el resultado de una
ce a la reintegracin corporal del individuo con un
relacin dialctica, participativa y consensual de
problema de salud. Por ello, la dimensin psicol-
la prctica mdica entre personas que poseen una
gica y simblica, la familia, la comunidad, las rela-
cultura diferente, con respeto a sus valores y creen-
ciones sociales e intertnicas, la interculturalidad, y
cias, y adaptndose creativamente a los respectivos
otros procesos colectivos son considerados factores
conceptos multitnicos y pluriculturales. Por tanto,
el no respeto, la no adaptacin y la no adecuacin secundarios y poco relevantes.
Pero conocer y comprender las culturas indge-
seran conductas contrarias a la relacin dialctica
nas latinoamericanas significa tambin tolerar y res-
y a la relacin intercultural.
petar el conjunto de ideas, creencias, representacio-
Adems, cabe mencionar que la interculturali-
nes y prcticas sociales de dichos pueblos, de modo
dad no se debe reducir a las relaciones con los pue-
que la prctica mdica en contextos interculturales
blos originarios, sino que puede y debe extenderse
apunte a adaptarse y adecuarse a tal realidad.
a todas aquellas comunidades culturalmente dife-
Precisamente para iniciar un proceso de sensi-
renciadas, por ejemplo, los turistas extranjeros que
bilizacin y aprendizaje intercultural resulta fun-
enferman en los sitios que visitan, los sordomudos
damental la aproximacin a la cosmovisin de los
que mantienen un cdigo de seas especfico y par-
pueblos originarios, pues su conocimiento orienta
ticular. Tampoco se debe reducir la interculturalidad
sobre los elementos centrales de su ideologa, su
en salud a las relaciones que se establecen con la
particular sistema de creencias, sus valores, sus
medicina tradicional y sus representantes.
normas, sus propias formas de comportamien-
Por otra parte, es necesario insistir en que la
to social, sus relaciones grupales, es decir, todas
relacin medico-paciente en zonas campesinas e
sus manifestaciones de orden sociocultural. En el
indgenas es un fenmeno muy complejo debido a
campo de la salud, la cosmovisin colectiva e in-
puntos de vista que son divergentes, contrapuestos y
dividual nos da un marco referencia) explicativo
aparentemente irreconciliables. Los mdicos basan
sobre la vida, la muerte, la salud, la enfermedad y
sus conocimientos profesionales en el mtodo cien-
las estrategias curativas especficas para lograr la
tfico y en resabios positivistas. Por otro lado, los
pacientes, sobre todo campesinos e indgenas, po- recuperacin de la salud.
Los derechos de los pueblos indgenas, sus ex-
s e e una cosmovisin y un sistema de creencias de
pectativas de autonoma dentro de los lmites de la
carcter mgico-religioso. Pensar que la prctica de
nacin, sus relaciones con el Estado, as como sus
la biomedicina debe ser igual para todos, indepen-
constantes y renovadas luchas por lograr una poltica
dientemente de las variables sociales, econmicas,
 UNA VISION GENERAL SOBRE SALUD INTERCULTURAL

37

incluyente en los planes de gobierno confirman la ne-

sus adelantos tecnolgicos, y contine menospre-
cesidad del reconocimiento pluricultural de las nacio-
ciando las posibilidades y potencialidades de estos
nes americanas originarias y del pleno disfrute de los otros recursos teraputicos.
derechos que histricamente les han sido negados.
En las polticas pblicas interculturales se debe
La multiculturalidad y su expresin manifiesta
manejar la estrategia de comp1ementariedad, y ello
en los procesos de embarazo, parto, puerperio, in-
significa un doble acercamiento al paciente. Por
fancia, alimentacin, desarrollo y madurez de la
un lado hacia la enfermedad (disease), como una
vida, as como de enfermedad y muerte son fen-
aproximacin externa u objetiva, pero tambin hacia
menos que afectan a todos los seres humanos, pero el padecimiento (illness), que es una cuestin interna,
se particularizan y se diferencian en cada una de las
subjetiva, personalizada, aunque igualmente vlida.
culturas originarias. Por ello, podemos afirmar el
Y ello conduce a los itinerarios del enfermo y sus
carcter universal de los procesos biolgicos y si-
posibilidades de atencin en la medicina originaria u
multneamente confirmar su especificidad cultural.
otras prcticas mdicas, incluida la biomedicina.
En este sentido, las enfermedades pueden te-
As, han surgido propuestas teraputicas intere-
ner un sustrato orgnico o no, pero siempre estar
santes. Por ejemplo, en el terreno de la salud mental,
presente su contenido psico-social y cultural. Las
ha emergido la etnopsiquiatra, que pretende profun-
enfermedades dependientes de la cultura como el
dizar en la cultura del "otro" que es originario y en
susto, el empacho, el mal de ojo, el mal aire
o la he- el importantsimo vnculo comunicacional que es la
chicera nos interesan, no por su peculiar exotismo,
lengua en que se establece la relacin entre mdico
sino porque expresan realidades epidemiolgicas
y paciente, donde a mayor conocimiento lingstico
distintas de las concebidas por la medicina acadmi-
del idioma que maneja el paciente, mayores son las
ca y porque son tan sufridas y padecidas por nues-
posibilidades de un entendimiento relacional y, por
tros pacientes indgenas como aquellas que atiende
ende, de un entendimiento teraputico.
la propia biornedicina.
El personal de salud, aparte de su responsabili-
En la medicina indgena y en los recursos case-
dad tcnica, tiene una responsabilidad profesional
ros utilizados por las familias originarias, la herbola-
y tica que consiste en conocer las caractersticas
ria es un elemento fundamental. Su conocimiento y
econmicas, polticas, sociales y culturales de los
uso se extiende por toda Latinoamrica, y su estudio
pueblos entre los que ejerce la medicina, indepen-
sistemtico nos ha conducido a la elaboracin de un
dientemente de si ha sido enviado all o si l mismo
cuadro bsico de remedios herbolarios cuyo origen
ha elegido trabajar en un contexto intercultural.
geogrfico es bastante diverso, de tal modo que se
La relacin del personal de salud con los pa-
usan plantas medicinales nativas, as como las proce-
cientes en situacin de interculturalidad debe estar
dentes de Europa, frica, Asia e incluso Australia.
guiada por una atencin integral, un pleno respeto y
Sin dejar de considerar los recursos materiales
una genuina compasin (amorosa o amistosa) hacia
y simblicos de las prcticas curativas indgenas,
el "otro" que sufre y que requiere de sus servicios
el principal recurso es y seguir siendo el propio
y atenciones. Y esto nos conduce a consideraciones
terapeuta, el mdico originario. Las polticas p-
ticas en virtud de las cuales me reconozco en el
blicas interculturales, entonces, debern promover
"otro" que pudiera ser yo mismo. Es la construc-
y fortalecer los recursos humanos propios (los m-
cin de un paradigma tico diferente, donde ya no
dicos indgenas), as como sus recursos materia-
se trata del "otro", sino de un "nosotros" de recono-
les (herbolaria) y simblicos (rituales), a pesar de
cimiento mutuo, donde se desvanece -en la medida
que la biomedicina siga confiando ciegamente en
de lo posible- el ejercicio asimtrico de la relacin
 UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

38

ajena) como en el emotivo (que permita neutralizar

mdico-paciente, y donde se rompe con el esquema
nuestras propias ansiedades). Por ltimo, para este
educador-educando, pues todos "nosotros" estamos
autor, los objetivos de una comunicacin intercultu-
en un proceso de conocimiento y de interrelacin.
Precisamente a causa de la diversidad cultural en ral adecuada seran:
Amrica Latina debemos esforzarnos por establecer Establecer los fundamentos del intercambio cul-
tural que se base en el conocimiento crtico y
las bases para un dilogo y un entendimiento inter-
auto crtico del "otro" o de los "otros".
cultural. En este contexto, el encuentro intercultural
Eliminar estereotipos negativos que cada cultura
presupone las siguientes condiciones:
produce de las otras culturas.
el reconocimiento y la aceptacin del "otro"
Tratar de iniciar la negociacin intercultural,
diferente a mi persona, a mi comunidad, a mi
partiendo del principio de la igualdad.
cultura;
Proceder a la relativizacin de nuestra cultura
la construccin de un dilogo respetuoso y tole-
que nos llevar a la comprensin de otros valo-
rante para lograr entendimiento y comprensin
res alternativos, y, eventualmente, a su acepta-
de diferentes formas de pensar, decir y hacer.
una aproximacin al conocimiento de la cultura cin (op. cit.: 242-243).

del "otro" desde su propio lenguaje tnico hasta
Las experiencias interculturales con los pueblos
su particular expresin corporal.
originarios son aprendizajes constantes, continuas
elaboraciones de realidades compartidas y, en lti-
Segn M. Rodrigo Alsina, la comunicacin in-
ma instancia, construcciones colectivas de una in-
tercultural, entendida como una "comunicacin
terculturalidad en salud que se pretende sea adecua-
entre aquellas personas que poseen unos referentes
da no slo desde una perspectiva interpersonal, sino
culturales tan distintos que se auto perciben como
desde una nueva visin social y poltica en la que
pertenecientes a culturas diferentes" (1999: 12), im-
las culturas originarias sean realmente entendidas,
plica tener capacidad o competencia tanto en el te-
reconocidas, revalorizadas y fortalecidas.
rreno cognitivo (conocimiento de la cultura propia y
 UNA VISIN GENERAL SOBRE SALUD INTERCULTURAL

39

Bibliografa

Aguirre Beltrn, Gonzalo

1982 El proceso de aculturacin . Mxico,
D. F.: CIESAS, coleccin Problemas Cientficos N 3.

Bonfil Batalla , Guillermo

1994 El Mxico profundo, una civilizacin
negada. Mxico, D. F.: Grijalbo.

Campos Navarro, Roberto y Adriana Ruiz-Llanos

2001 "Adecuaciones interculturales en los
hospitales para indios en la Nueva Espaa", Gaceta Mdica de
Mxico, 137(6): 603.

Garca, Jos Luis

2007 " Interculturalidad", en Barao, Garca, Ctedra y Devillard (coords.),
Diccionario de relaciones
interculturales. Diversidad y globalizacin. Madrid: Editorial Complutense.

Ibacache, Jaime
1999
"Desarrollo de la epidemiologa intercultural: marco conceptual", en Taller Nacional Salud y Pue-
blos Indgenas. Salud, Cultura y Territorio. Bases para una epidemiologa intercultural.
Chile, Mi-
nisterio de Salud/Servicio de Salud Araucana.

Lenkersdorf, Carlos (comp.)

1999 Indios somos con orgullo. Poesa maya-tojolabal.
Mxico, D. F.: UNAM.

Len Portilla, Miguel

2001 "La conquista de Mxico" en Arqueologa Mexicana
Vol. IX (51): 74-81.

Rodrigo Alsina, Miquel

1999 Comunicacin intercultural.
Barcelona: editorial Anthropos.

Sahagn, fray Bernardino de

1989 Historia general de las cosas de Nueva Espaa
(introduccin, paleografia, glosario y notas de Jose-
fina Garca y Alfredo Lpez-Austin). Mxico, D. F.: Conaculta y Alianza Editorial Mexicana.

Tylor, Edward B.
1977 Cultura primitiva. Los orgenes de la cultura.
Madrid: Editorial Ayuso.

Viaa,Jorge
2009
La interculturalidad como herramienta de emancipacin. Hacia una redefinicin de la interculturali-
dady de sus usos estatales.
La Paz: Instituto Internacional de Integracin, Convenio Andrs Bello.
 II
REFLEXIONES ACERCA DE LA
INTERCULTURALIDAD EN SALUD
 PRESENTACIN

A continuacin se presenta una seccin de artcu- pueblos amerindios, encargado por la Secreta-
los terico-conceptuales sobre interculturalidad en
ra de Salud Federal de Mxico. Este proceso
reas indgenas, la mayora de los cuales constitu-
se desarroll entre agosto y noviembre de 2003
yen los contenidos formativos de las docencias del
en distintos estados de ese pas. Corno se podr
Postgrado en Salud intercultural Willaqkuna de la
observar, el estilo de redaccin de dichos textos
Cooperacin Italiana.
es distinto por haber sido trabajados en gabinete
Para una correcta lectura de los materiales es ne-
por los mismos autores.
cesario sealar algunos elementos: Algunas importantes intervenciones docentes
El estilo de redaccin y la organizacin de los
realizadas en el Postgrado de Salud Intercultural
textos de varias de las docencias que componen
en Potos no han podido ser incluidas en la docu-
este volumen estn fuertemente condicionados
mentacin que se presenta debido a problemas de
por el hecho de haberse trabajado sobre la base
registros y mala calidad de las transcripciones.
de intervenciones orales registradas durante el Finalmente, un elemento que no ha sido posible
postgrado. Los editores del libro han decidido
recuperar en estas presentaciones ha sido la gran
mantener las caractersticas originales de las in-
riqueza y calidad de los momentos de aprendiza-
tervenciones, aunque tratando de sintetizar los
je activo del postgrado: discusiones, comentarios
contenidos abordados por los docentes.
de los alumnos a las docencias, preguntas, traba-
Para completar el cuadro de los temas tratados
jos de grupos, sociodramas, interacciones en aula
se han agregado a las docencias realizadas en
con mdicos tradicionales y estudios de caso.
Potos algunos artculos elaborados por los mis-
mos docentes del postgrado en el marco de otros
Esperamos que la riqueza de las docencias re-
proyectos editoriales y de otras actividades de
unidas aqu compensen algunos de los problemas
capacitacin sobre salud intercultural. Tal es el
formales que los materiales an puedan presentar.
caso, por ejemplo, del artculo de Eduardo Me-
Esperamos, asimismo, que la sistematizacin rea-
nndez ya publicado en el ao 2004, y de una
lizada pueda reflejar el extraordinario proceso de
serie de artculos elaborados en el marco de
aprendizaje que el Postgrado en Salud Intercultu-
un proceso de capacitacin realizado en Mxi- ral Willagkuna ha representado para todos los que
co por la sociedad civil denominda Yolpahili.
han participado en su desarrollo: docentes, alum-
Servicios de Salud con calidad intercultural en
nos y el equipo coordinador del curso.
 PUEBLOS ORIGINARIOS, BIOMEDICINA

E INTERCULTURALIDAD: CONFERENCIA INAUGURAL*

Roberto Campos Navarro

Los mdicos estn concentrados en las ciudades y nunca salen al campo;

ignoran la lengua tzotzil, no conocen nuestras costumbres y sienten gran
desprecio por el indgena. En los centros de salud nos tratan mal, no hay
comunicacin posible con el doctor, y as, aunque sea muy buen mdico, no
nos pueden curar. Por eso no les tenemos confianza.

Asimismo, las enfermeras nos tratan como si fusemos cosas. Por eso, para
nosotros, la medicina del doctor es como si no existiera. Los programas de
salud no son realistas, pues no conocen nuestras costumbres y nunca tienen
en cuenta la medicina de las hierbas.

Un programa muy bien pensado que no lo lleva a efecto el personal es intil.

Ni los mdicos ni las enfermeras se preparan para tratar con nosotros. Si nos
enfermamos, somos de segunda categora.

Adems, la medicina es muy cara, es un negocio. A veces solo tenemos dine-

ro para pagar la ficha pero no para la medicina. Se nos vende medicina mala
y ya pasada que es ineficaz. Por eso, nosotros no confiamos en medicina de
los doctores.

( Declaracin Tzotzil de Salud, Congreso Indgena de 1974.

San Cristbal de las Casas, Chiapas, Mxico.)

* 1 Postgrado en Salud Intercultural Willaqkuna, Potos, Bolivia 2002-2003.

 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

48

Bolivia, Chile, Per, Mxico y Amrica Latina en

Palabras duras, cortantes y filosas como una na 'aja.
general) responden tcnica y culturalmente a las
Son la expresin y el reflejo de ms de 400 ao.; de
demandas de los pacientes rurales, de los pacientes
dominacin en la Amrica, primero por el hombre
de pueblos originarios? Con honrosas excepciones,
europeo, y por el criollo despus. No hay la menor
creo que no. Hemos constatado indolencia, indife-
duda, los pueblos originarios de este continente mi-
rencia y frialdad del personal mdico y paramdico
ran con miedo y desconfianza la palabra y las obras
ante el enfermo hospitalizado. No es un problema
de los hombres forneos (nacionales o extranjeros).
temporal ni circunscrito a ciertos pases. Se trata
No se salva la oferta de los supuestos o verdade-
de un problema estructural y generalizado. Esta-
ros beneficios de la medicina moderna u occidental:
mos fallando, y la falencia involucra la formacin
"No hay confianza. Nos han engaado por cientos
y la capacitacin de mdicos y enfermeras, den-
de aos y lo siguen haciendo".
tistas y trabajadores sociales. Estamos hablando
Veinte aos despus de la declaracin que aca-
de fallas estructurales en las escuelas y facultades
bamos de citar -el primero de enero de 1994-, ya
de medicina, de enfermera, de estomatologa y de
no seran las palabras sino las armas: el fusil y el
machete, el anonimato tras un pasamontaas (%a trabajo social, entre otras.
Hablamos de nuestras universidades. Estamos
quin le interesa ver la cara de los indios, si son
preparando estudiantes desalmados, no en el senti-
todos iguales?"). Son los hombres "verdaderos"
do de que sean moral e intrnsecamente malvados,
(de acuerdo a sus denominaciones colectivas); son
sino de la ausencia de alma, humanidad, amor y
campesinos, son pobres, son enmascarados y se au-
amistad hacia el otro. Ese otro con enfermedad, con
todenominan como zapatistas, que con el rifle y la
dolencias, que vive el sufrimiento, y que adems
pistola en sus manos lanzan un Ya basta! ante tanto
-por si fuera poco- es una persona que posee una
olvido, ante tanta pobreza e injusticia.
cultura diferente a la nuestra. Precisamente aqu
Demandan tierra para trabajarla, vivienda para
reside la raz del problema. Si no cambiamos la
sus familias, educacin para sus hijos y servicios
universidad, si no transformamos nuestras escue-
mdicos con medicamentos de patente y hospita-
las, si no modificamos el currculo escolar, y si no
les para sus enfermos. S, escucharon bien: piden
tocamos nuestro corazn y nuestros sentimientos,
mdicos para que sus nios no mueran de enfer-
medades fcilmente prevenibles, es decir, de dia- cualquier medida ser intil.
Empecemos por lo ms inmediato, es decir por
rreas e infecciones respiratorias. Pero, sobre todo,
nosotros mismos, por nuestras escuelas, por nuestros
nos piden y nos exigen ser escuchados, ser tratados
centros de trabajo. Ciertamente, nuestra formacin
con dignidad y respeto. Hace cientos de aos, unos
universitaria nos posiciona en un perfeccionamiento
frailes catlicos mostraron en Espaa que los indios
tcnico en el campo de la enfermedad, particular-
americanos s tenan alma y que no eran animales.
mente en la orientacin biolgico-corporal, pero re-
Ahora un grupo de indgenas nos exigen no slo
querimos de una capacitacin socio-cultural o antro-
ser tratados como humanos, sino tambin que re-
polgica del proceso salud-enfermedad-atencin.
conozcamos su derecho a la cultura propia y parti-
De all la importancia del aprendizaje intercultu-
cular en que han nacido. Son indios de ascendencia
ral en Ciencias de la Salud. Hoy estamos inaugurando
maya: choles, tojolabales, tzeltales y tzotziles, y
un indito curso de postgrado en Salud Intercultural.
ciertamente, algunos hombres mestizos dispuestos
De inmediato surgen varias y legtimas interrogan-
a vivir y morir como ellos.
tes: por qu es necesario este curso?, para qu lo
Ahora bien, nos preguntamos: nuestros hospi-
hacemos?, quines intervenimos?, qu haremos
tales y centros de salud en territorios indgenas (en
 PUEBLOS ORIGINARIOS, BIOMEDICINA E I NTERCULTURALIDAD

49

en este curso y cmo lo haremos?, con qu apoyos? igual (de urbana) que la centenaria Escuela de Medi-
En lo que sigue, intentar dar respuestas sucintas a
cina de la UNAM (Universidad Nacional Autnoma
algunas de estas preguntas, esperando contribuir de
de Mxico), que haba implantado en 1946 la figura
esta manera a centrar nuestro trabajo.
del pasante de servicio social como un estudiante del
ltimo grado, ejerciendo en forma obligatoria duran-
Por qu es necesario este curso ?
te un ao en regiones rurales del pas, figura que aqu
en Bolivia se conoce como mdico de provincia.
Estamos reunidos aqu porque hay un problema fun-
Se trata ahora de replicar la fallida experiencia
damental sin resolver: la existencia de altos ndices
mexicana? No. El problema sigue siendo el mismo:
de morbilidad y mortalidad de los pueblos indgenas
una incidencia elevada y generalizada de enferme-
de Amrica Latina, y en particular de los quechuas y
dades y muertes en pueblos indgenas, una insufi-
aymaras que se encuentran en el departamento de Po-
ciencia de la medicina de los pueblos originarios
tos. Para ninguno de los aqu presentes es un secreto
y una escasa cobertura de la medicina acadmica.
que se trata de una de las regiones ms pobres de
El conjunto de problemas es exactamente igual que
Amrica Latina, y tambin que es uno de los lugares
hace medio siglo. La diferencia estriba en la apli-
con mayor concentracin y porcentaje de poblacin
cacin de una capacitacin intercultural dentro de
indgena u originaria en el pas y en el continente.
una poltica no englobante, no asimilacionista ni
Podemos estar de acuerdo en que a pesar del me- tampoco integradora. Ya no se trata de civilizar al
jor de los esfuerzos, los recursos humanos materiales
indgena. Hoy reconocemos que tiene su propia cul-
y simblicos de la medicina indgena han sido insufi- tura. Hoy reconocemos y respetamos -al menos en
cientes para enfrentar el creciente problema de salud
el papel y los discursos- la diversidad pluritnica de
de los pueblos originarios de Potos. Una estrategia nuestros pases.
probada ha sido la introduccin y expansin de la
Es un camino dificil, sembrado de piedras y obs-
biomedicina o medicina acadmica. Es la moderna tculos. En Mxico, el 28 de marzo de 2001, una
invasin (como programas de extensin de cobertu-
mujer pobre, encapuchada e indgena, por primera
ra) de las regiones rurales de Amrica Latina.
vez en casi 300 aos de vida republicana, habl en
Esto ya se hizo en Mxico en los aos cuarenta y el
mximo recinto legislativo del pas.
cincuenta del siglo pasado. A los mdicos se los edu-
En efecto, el problema de la salud indgena sigue
c en una escuela especialmente creada para prepa-
siendo el mismo, pero la forma de encararlo es dife-
rarlos tcnica y culturalmente. Al mismo tiempo que
rente: s con tecnologa biomdica, s con una capa-
aprendan de Anatoma, Fisiologa, Farmacologa,
citacin intercultural apropiada, s con una poltica
Clnica, etc., tambin eran adiestrados en aspectos
de participacin no pasiva de los pueblos indgenas
de Salud Pblica y Antropologa Mdica. Su trabajo
y s tambin con la promocin y fortalecimiento de
en las reas rurales e indgenas formaba parte de una
las medicinas originarias.
poltica estatal especfica de incorporar y asimilar a
El siglo XX fue el siglo de las autonomas un-
los indios a la vida moderna y occidental. Haba que versitari n Mxico la UNAM desde 1929), el si-
"civilizarlos"; el objetivo era mexicanizarlos, y que
glo de la autonoma de las mujeres, el siglo de la au-
perdieran su identidad tnica.
tonoma y los derechos de los afroamericanos en los
Al cabo de 50 aos de actividades mdicas rura-
Estados Unidos de Norteamrica, y de la mayora
les, ahora podemos decir que los resultados fueron
negra en Sudfrica. Del mismo modo, la emergencia
ambiguos en cuanto a la aculturacin de la gente, y
de los movimientos indgenas de Amrica Latina, en
un fracaso en cuanto a la escuela, que despus sera
defensa de su autonoma y autodeterminacin den-
 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

50

la atencin y la pertinencia socio-cultural . Entonces

tro de los lmites nacionales , es y ser en este siglo
la atencin mdica ser medida dentro de parme-
XXI el proceso social y poltico ms relevante del
tros de calidad tecnolgica biomdica y de elevada
continente americano.
competencia en el terreno intercultural.
Hace unas semanas, la propia CIA ( Agencia
declaraba Parafraseando al gran poeta espaol Len Feli-
Central de Inteligencia de los EE UU)
pe: "Lo importante no es llegar pronto, sino todos
de forma enftica que en las prximas dcadas se
y a tiempo".
intensificarn en toda Amrica Latina los movi-
mientos reivindicatorios de los derechos civiles y
Cul ser el tema central
culturales de los pueblos originarios . "Cuando el
del postgrado en Salud
ro suena...".
Intercultural Willaqkuna?
No obstante , debemos recordar que el inicio del
movimiento de autonoma poltico-administrativa
El
de los pueblos amerindios se remonta a las luchas Es y ser la interculturalidad apropiada en salud.
ejercicio de la medicina, de la enfermera, del traba-
del pueblo kuna de Panam en 1927, y que los pro-
jo social, la nutricin o la arquitectura y el derecho,
cesos de corporativizacin y resistencia de los pue-
en espacios interculturales apropiados.
blos indgenas del Ecuador - a travs de la CONAIE
Y qu es la interculturalidad ? Es un concepto
(Confederacin Nacional Indgena del Ecuador)-
acuado por la antropologa para denotar las rela-
son muy intensos y de un enorme peso poltico.
ciones sociales y polticas que se establecen entre
dos o ms culturas en un mismo territorio . La cultu-
Para qu estamos aqu?
ra, entendida como un conjunto de obras materiales
e ideolgicas producidas por el ser humano, es lo
En primer lugar, para establecer una capacitacin
que pensamos, decimos y hacemos los seres huma-
intercultural diferente a la del pasado. No hemos
nos. Es lo que transmitimos y legamos a las siguien-
venido a trabajar para los pueblos indgenas, sino
con ellos, en un acompaamiento solidario. En el tes generaciones . Es lo que cada pueblo construye.
Es su riqueza material tangible (vivienda , indumen-
Convenio 169 de la Organizacin Internacional del
taria, herbolaria medicinal , etc.), pero tambin un
Trabajo se dice, y cito textualmente:
Los servicios de salud deben organizarse, en la conjunto de bienes intangibles ( como la lengua, la
medida de lo posible, a nivel comunitario. Es- memoria colectiva , la msica , etc.).
tos servicios debern planearse y administrar- El intercambio de esos particulares productos
se en cooperacin con los pueblos (indgenas)
humanos (tangibles e intangibles ) es lo que constitu-
interesados y tener en cuenta sus condiciones
ye el eje de la interculturalidad. En tal sentido, lo in-
econmicas, geogrficas, sociales y culturales,
as como sus mtodos de prevencin, prcticas
tercultural es un proceso relacional de intercambios
curativas y medicamentos tradicionales. (iguales o desiguales , equitativos o no equitativos)
entre hombres y mujeres de diferentes culturas.
En este postgrado estamos representados:
En segundo lugar, para crear en forma colecti-
hombres y mujeres con una raz cultural indge-
va y consensuada un modelo de atencin mdico-
na (quechuas y aymaras),
sanitaria intercultural , como un modelo inclusivo,
hombres y mujeres producto de la mezcla cultu-
donde centros , postas de salud y hospitales traba-
jen de manera coordinada, y que estn certificados ral americana (mestizos , ladinos, cholos),
hombres y mujeres con una raz cultural europea
o acreditados en calidad no slo desde el punto de
( italianos, belgas y otros).
vista tcnico , sino tambin desde la perspectiva de
 PUEBLOS ORIGINARIOS, BIOMEDICINA E INTERCULTURALIDAD

51

Sin duda, este es un espacio privilegiado de di-

espaoles, criollos, mestizos, cholos y otros. Viven
versidad cultural, de multiculturalidad o pluricultu- en una interculturalidad plena.
ralidad; es un espacio de intercambio de ideas y de
Antes, en Amrica Latina se buscaba incorporar
saberes. Este ya es un espacio de interculturalidad
al indio a la modernidad, a la civilizacin. Ahora
que se propone sea respetuoso.
que los pueblos indgenas defienden con dignidad
Por supuesto que cuando nos invadieron y con-
sus derechos sociales y culturales, la interculturali-
quistaron los espaoles existi una pluriculturalidad
dad ya no puede ser la misma de antes, caracterizada
violenta, invasiva, humillante. Ahora soamos con,
por la subordinacin y la asimetra. Hoy la intercul-
y luchamos por, una interculturalidad apropiada, de-
turalidad en el campo de la educacin o de la salud
mocrtica, pacfica y justa; esto significa la existen-
no significar integrar, ni asimilar, ni mexicanizar
cia de tolerancia, respeto, paciencia y flexibilidad
ni bolivianizar a los indgenas, puesto que legal y
hacia las caractersticas y manifestaciones cultura-
constitucionalmente ya son mexicanos, ya son boli-
les del otro, del que es diferente a m o a nosotros.
vianos, pero quieren seguir siendo lo que son: pue-
Es el reconocimiento de la alteridad.
blos originarios, con usos y costumbres diferentes al
La interculturalidad es tan vieja y tan nueva
resto de la poblacin. La interculturalidad apropia-
como la humanidad misma. Permtanme un ejemplo
da o adecuada significa dialogar, trabajar y construir
local: los mdicos kallawayas.
conjuntamente los espacios de intercambio con soli-
Los kallawayas son mdicos indgenas naci-
daridad y respeto a las formas culturales propias.
dos en ciertas comunidades de Charazani (Curva,
Cuando establecemos estrategias para mejorar
Chajaya, entre otras). Poseen una sabidura y un
la calidad sociocultural de la atencin mdica, que-
conocimiento ancestral sobre la salud y la enfer-
remos contribuir con un pequeo grano de arena a
medad, y sobre las propiedades curativas de hier-
disminuir la desconfianza que histricamente hemos
bas medicinales de diversos pisos ecolgicos de
sembrado en el indgena. Pretendemos con humildad
Bolivia. Su caracterstica fundamental es su iti-
y esfuerzo, contribuir a saldar una deuda histrica
nerancia por toda Amrica del Sur. Son mdicos
que tenemos con nuestros pueblos originarios.
hablantes del puquina, una variedad del quechua,
Deseo con vehemencia que este Curso de Salud
e histricamente se han relacionado con hombres
Intercultural sea de provecho para ustedes, y sobre
y mujeres de diversas culturas como los aymaras,
todo, para los pueblos originarios del departamento
los guaranes, los mapuches, pero tambin con los de Potos.
 MDULO
SALUD INTERCULTURAL
EN AMRICA LATINA
 SALUD INTERCULTURAL EN AMRICA LATINA:

EXPERIENCIAS DEL PASADO Y CONTEMPORNEAS

Roberto Campos Navarro

Experiencias interculturales latinoa- urbana. En esto los misioneros catlicos tuvieron

mericanas en el pasado una importancia fundamental a travs de una doble
funcin: el control de la salud pblica y el control
La llegada de los europeos a Amrica a partir del
de la vida urbana en todas sus dimensiones polti-
siglo XVI tuvo repercusiones en aspectos muy rele- cas e ideolgicas ( evangelizacin , organizacin del
vantes pero tambin muy cotidianos de la poblacin. espacio urbano , homogenizacin , integracin del
El Viejo Mundo llegaba a un espacio desconocido indio, etc .), contribuyendo decisivamente al estable-
hasta entonces, reconoci los extraordinarios recur-
cimiento de las pautas culturales de las sociedades
sos herbolarios y humanos de estas nuevas tierras conquistadas y colonizadas.
pero gradualmente fue imponiendo sus estructuras
Recientes investigaciones histricas de los mo-
coloniales metropolitanas, incluidas las relaciona-
delos prctico - ideolgicos de la medicina han pues-
das con la atencin de la salud y la enfermedad.
to de manifiesto la importancia de los centros de
La importacin del modelo mdico europeo a la
atencin mdica en la poca de la Colonia desde una
Amrica se dio de manera paralela al avance en el perspectiva intercultural , hasta el punto de que algu-
conocimiento y dominio del nuevo continente. La
nos de estos hospitales coloniales -como el hospi-
medicina acadmica se introdujo desde el mismo
tal de Jess en la ciudad de Mxico o el hospital de
siglo XVI y el XVII en las recin creadas universi-
Santa Brbara en Sucre, Bolivia- han sobrevivido
dades americanas (la de San Marcos en Lima, 1551; hasta nuestros das ( Gascn 2006 y Calvo 1992). Si
la Real y Pontificia Universidad de Mxico, 1551;
hubiese que buscar una diferencia entre el sistema
la Real y Pontificia Universidad de San Francisco
hospitalario actual y el del antiguo rgimen, es decir,
Xavier fundada en Charcas, en 1624), y empez a el de la poca colonial , lo ms destacado sera quiz
desempear papeles muy importantes en la salud
el peso que tena la Iglesia en el mundo de la salud.
pblica. Uno de ellos estaba relacionado con el con- En los siglos XV y XVI se dio en Europa una fiebre
trol social del territorio, de la poblacin y de la vida
de fundacin de hospitales, que eran instituciones de
 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

58

en los hospitales haba una estricta segregacin de

carcter doble. Por un lado, algunas de ellas se de-
castas y de sexos. Los trabajadores, adems, deban
dicaban a atender a los enfermos, pero otras funcio-
estar bien preparados, tanto desde el punto de vis-
naban ms como albergues y lugares de refugio para
ta tcnico-terico como desde el de la experiencia.
los sectores sociales ms desfavorecidos. Tampoco
Los religiosos que atendan a la poblacin originaria
era raro que las instituciones tuviesen carcter mixto,
deban conocer el pas, especialmente la naturaleza
es decir, que se dedicasen tanto a la cura de enfermos
de los indios, y usarla como criterio antropolgico.
como a obras sociales con mendigos, nios expsi-
Con este planteamiento, no se puede hablar de in-
tos, etc. El mejor ejemplo de ello ser el conjunto
terculturalidad en el sentido que se le confiere hoy,
de albergues, hospedajes y hospitales de orientacin
cristiana construidos a todo lo largo y ancho del ca- pero no cabe duda de que el inters por la salud de
los indios, inducida ms por la necesidad econmica
mino a Santiago en Espaa (Cruz y Campo 2008),
e ideolgica que por humanitarismo, se concret en
que culmin con la edificacin del Hospital Real de
Santiago de Compostela en 1499, ordenada por los modelos de atencin "mixtos".
Un ejemplo muy completo de ello fue el Hos-
Reyes Catlicos Fernando e Isabel.
Por tanto, los hospitales cumplan entonces tam- pital Real de San Jos de los Naturales en la ciu-
dad de Mxico, un centro asistencial fundado por
bin una doble funcin: una de ndole mdico-curati-
religiosos franciscanos, con el apoyo financiero de
va y otra de carcter ideolgico, poltico y religioso.
la Corona espaola, y que atenda exclusivamente a
El personal sanitario estaba compuesto por mdicos
los indios'. Este centro hospitalario fundado a me-
(egresados generalmente de alguna universidad es-
diados del siglo XVI, era uno de los ms avanzados
paola como Salamanca o Alcal de Henares), as
del pas, como indica el hecho de que el protom-
como gente de otros oficios como cirujanos, barbe-
dico Francisco Hernndez, enviado por el rey Feli-
ros, sangradores o maestros de quebraduras. Se han
pe II, tuviese all una oficina e incluso ejerciera en
documentado algunos casos de curanderos locales
forma clnica y realizara autopsias. En tal sentido,
empleados en hospitales, as como la participacin de
era un centro de docencia e investigacin de primera
algunos eclesisticos en el sistema, siempre y cuando
estos terapeutas estuvieran bautizados bajo la deno- lnea. Otro de sus aspectos ms relevantes desde el
punto de vista de la orientacin intercultural es que
minacin catlica. En los hospitales de Potos, por
supo integrar de manera armnica elementos euro-
ejemplo, haba clrigos que adems eran cirujanos,
peos con recursos locales. Permita la intervencin
de modo que a su orientacin religiosa y evangeliza-
de mdicos y parteras indgenas y el uso de plantas
dora unan la funcin de sanadores; tngase en cuenta
medicinales. La alimentacin inclua la comida re-
que algunos de ellos pasaron por la universidad.
gional basada en el maz (tortillas, tamales, atoles);
La formacin y el ejercicio de la medicina se fue-
contaba con temascales (baos de vapor indgenas),
ron reglamentando a travs de ordenanzas. No hay
enviaba a sus pacientes a baos termales ubicados
que olvidar que los hospitales en la poca colonial
en la periferia de la ciudad, y su personal deba en-
eran por lo general instituciones religiosas, lo que
tender, comprender y manejar los usos y costum-
explica el perfil que tenan no slo los sacerdotes
sino tambin los profesionales de la salud: se trataba bres de los pueblos originarios . As, sus ordenanzas
del siglo XVII exigan a los sacerdotes hablar las
de instituciones y personas que curaban no nica-
principales lenguas indgenas de la regin (nahua y
mente cuerpos, sino sobre todo almas. Por otro lado,

, en tanto que el regio

El hospital de Jess fundado por el conquistador Hernn Corts atenda a los espaoles y a la nobleza indgena
1 macehuales , es decir a los ms pobres e indigentes,
hospital franciscano de San Jos de los Naturales se dedicara solamente a indgenas
por lo general campesinos.
 SALUD INTERCULTURAL EN AMRICA LATINA

59

a), y a la vez estableca que los mdicos deban de Santa Fe, una suerte de comunidad en la que los
ser competentes y calificados:
indios desarrollaron un modo de vida peculiar. Los
... se ha de procurar que sean siempre de los ms
indios trabajaban comunalmente en el campo y man-
hbiles, y de mayor aceptacin en ella, activos, y
de largas experiencias, conocimiento del pas, con- tenan construcciones colectivas como la capilla, la
siguientemente de las naturalezas y complexiones escuela y otros edificios, entre los que destacaba un
de los Indios, su modo de vivir, alimentos, y bebi- pequeo hospital de carcter mixto en el que se re-
das de que usan, enfermedades que por lo regular ciban enfermos y adems se daba hospedaje a la
le son propias a sus naturalezas, y complexiones
gente que viajaba al occidente del pas.
nativas; pues todo esto puede conducir al acierto
Podemos encontrar muchos de estos elementos
en la curacin de sus dolencias, especialmente las
epidemias a que son propensos... (Campos Nava- en los primeros hospitales que se fueron desarro-
rro y Ruiz-Llanos 2001). llando en la zona de la Audiencia de Charcas, con la
participacin destacada de misioneros. Sin embar-
El hospital funcion durante casi trescientos go, en Potos se daban ciertas circunstancias espe-
aos hasta el siglo XIX. En 1821, cuando Mxico se ciales: el fenmeno de la mita y de la minera y, por
convirti en repblica, los pacientes fueron concen- otra parte, la concentracin y el hacinamiento de la
trados en el hospital de San Andrs, habida cuenta poblacin. En esa poca Potos era una de las ciu-
de que no poda funcionar una institucin exclusi- dades ms populosas del mundo, por lo que la salud
va para indios en un marco jurdico de pretendida pblica se convirti en una cuestin fundamental,
igualdad entre todos los ciudadanos.
ms all de las exigencias propias del sistema social
Como podemos observar, las actividades de las y econmico. El funcionamiento del sistema recaa
rdenes religiosas (franciscanos, agustinos, domini- en los sbditos espaoles, que pagaban un impuesto
cos y, ms adelante, los jesuitas) en Amrica Latina para financiar los hospitales, incluyendo los de los
fueron extraordinarias. Su trabajo se llev a cabo
criollos y los de los indios. Los mdicos y los mi-
en regiones invadidas y conquistadas, azotadas por sioneros religiosos de la Colonia se encontraron en
epidemias terribles, en medio de convulsiones so- una situacin en la cual probablemente la medicina
ciales, agresiones y violencias extremas. Pero supie-
nativa de esa poca estaba ms adelantada que la oc-
ron superar esas condiciones tan dificiles y lograron cidental, que entonces tena recursos teraputicos li-
propagar la fe y el ideario catlicos, no siempre con mitados. Como registran los cronistas, los espaoles
violencia y extorsin. An hoy se les recuerda en
fueron conociendo poco a poco a los pueblos ind-
algunos lugares, como Michoacn (Mxico), por su
genas, y en esa misma medida, los sacerdotes y m-
humanismo y actitud abierta frente a los indios. Los dicos coloniales se fueron apropiando de elementos
frailes fueron en muchos casos quienes ms se com-
de la medicina indgena. Hoy es posible identificar
prometieron con la salud de la poblacin indgena,
cules eran esas prcticas a travs de su reflejo en
e impulsaron la creacin de hospitales y hospitalitos la documentacin histrica conservada en los ar-
en los que la iniciativa de los pueblos originarios chivos. Hubo una descripcin exhaustiva de todo el
tena una presencia destacada.
componente mgico y curanderil de las prcticas de
En este marco, la medicina colonial mexicana los mdicos originarios, pero no se la hizo con ni-
est ligada a la extraordinaria figura de don Vasco
mo acadmico, sino como base de la represin sis-
de Quiroga, llegado a Mxico como miembro de la
temtica desatada contra los rituales de la medicina
Real Audiencia, un rgano poltico y jurdico. Poco
andina y de su sustrato ideolgico. En Europa se es-
tiempo despus de su llegada decidi comprar te-
taba imponiendo simultneamente un determinado
rrenos cerca de la ciudad y cre el hospital-pueblo
modelo social, econmico e ideolgico, e igualmen-
 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD
60

catlicos. Se trata de una forma de desacreditar a

te se apuntaba a la eliminacin de toda desviacin
los clrigos (y ahora a los mdicos acadmicos y al
de la ortodoxia a travs de un apabullante aparato
personal sanitario), a los que se acusaba de robar la
represor llamado Sagrado Tribunal de la Romana y
grasa y los fluidos vitales como la sangre.
Universal Inquisicin. De ese modo, se dio un doble
proces o . p or un lado se proscribi el conocimiento
Experiencias interculturales
emprico de los indgenas acerca de las propieda-
latinoamericanas en la actualidad
des teraputicas de las plantas medicinales, y por
el otro, se procedi a reprimir el aspecto religioso,
En el siglo XIX, Amrica Latina vivi luchas de
ideolgico y ritual del modelo que fundamentaba
independencia y conflictos ideolgicos entre repu-
la prctica de los mdicos indgenas. Es decir, que
blicanos conservadores y liberales, que no modifi-
culturalmente se atac no slo a la medicina local,
caron sustancialmente la situacin de los colectivos
sino a todo lo que le daba sentido y contribua a ex-
indgenas. El cambio se produce hacia el segundo
plicarla. Por ejemplo, en las ordenanzas del quinto
decenio del siglo XX, cuando la Revolucin Mexi-
virrey del Per, Francisco de Toledo, se orden que-
cana intenta dar mayor presencia social a los indios,
mar todos los instrumentos musicales indgenas con
que forman parte de la clase de los desfavorecidos,
el pretexto de que estaban estrechamente ligados a
principales protagonistas del proceso en las huestes
los rituales mgico-religiosos.
norteas de Francisco Villa, y especialmente, de las
Con el tiempo, los mdicos originarios se fueron
integrando en la Iglesia catlica, en algunos casos, sureas dirigidas por Emiliano Zapata.
La Revolucin Mexicana se hizo -supuestamen-
convirtindose en sacristanes de los templos. Esa
te- en beneficio de la gente ms pobre. El inicio de
condicin los transformaba en individuos someti-
la reforma agraria y la alfabetizacin rural coincide
dos al poder eclesistico, pero precisamente eso los
con el surgimiento de Manuel Gamio al frente de
pona a salvo de la intervencin de las autoridades
la antropologa mexicana de corte integracionista,
civiles, de manera que podan seguir realizando sus
quien ya en 1915 propondra:
prcticas curativas.
.. la creacin de un instituto de accin prctica
Otra de las estrategias de los curanderos fue, por
inmediata en cada una de las naciones indo-lati-
ejemplo, cambiar la denominacin de las plantas me- nas, que se encargara de estudiar a las poblaciones
dicinales en lengua verncula por nombres de santos aborgenes en todas sus manifestaciones sociales,
o relacionados con Cristo o la Virgen; por ejemplo, en el presente y en el pasado, con el exclusivo ob-
la hierba de la Santa Mara o la hierba de San Juan, jeto de impulsar su desarrollo e incorporarlas a la
civilizacin contempornea (Comas 1976: 21).
que tenan usos empricos pero tambin religiosos.
Aunque la estratagema no pas inadvertida para al-
Pero habra que esperar hasta 1938 para la crea-
gunos sacerdotes que haban aprendido las lenguas
cin del Instituto Indigenista Interamericano (III) y
indgenas, lo cierto es que este tipo de artimaas
para el lanzamiento del Primer Congreso Indigenis-
protegi la actividad de los mdicos indgenas.
Asimismo, podemos mencionar diversos me- ta en La Paz, Bolivia, y que por problemas diversos,

canismos de resistencia por parte de los curande- finalmente se realizara en Ptzcuaro, Mxico en
abril de 1940.
ros. Uno de ellos fue propalar en la zona andina la
creencia de que las enfermedades relacionadas con El liderazgo mexicano se explica por la slida
poltica indigenista e integracionista emprendida
los kharisiris o sacamantecas eran causadas por los

Para una profundizacin de esta creencia todava vigente vase los trabajos de Castelln (1997) y Fernndez-Jurez (2008).
2
 SALUD INTERCULTURAL EN AMRICA LATINA

61

por el presidente Lzaro Crdenas ( 1934-1940), que

Ellos se daban cuenta de que el problema cen-
permite la entrada del Instituto Lingstico de Vera-
tral era el lamentable estado de salud de la pobla-
no (ILV). Esta entidad estadounidense dependiente
cin indgena, que era preciso reconocer las limi-
de la Universidad de Oklahoma , inicia en 1935 ac-
taciones de los recursos curativos locales, que se
tividades aparentemente dirigidas a estudiar las len-
deba incorporar la medicina cientfica y que la
guas de los pueblos originarios , con la elaboracin
formacin de los mdicos deba tener una perspec-
de gramticas y vocabularios indgenas, pero
tiva antropolgica. Por circunstancias diversas, el
...en todo momento estaba unida a una accin
educativa, higinica , sanitaria, de mejoramiento proyecto no prosper, y aos ms tarde se elimi-
de prcticas agrcolas , etc.; es decir de una ver- nara su orientacin rural para convertirse en una
dadera campaa de aculturacin y de integracin escuela mdica convencional.
nacional ( Comas 1976: 34).
Retornando al Congreso Indigenista celebrado
en Ptzcuaro en 1940, ste marcara un hito en la
De este modo, la costosa infraestructura que se
historia del indigenismo latinoamericano, es decir,
mont en Mxico y otros pases latinoamericanos te-
en las polticas pblicas dirigidas a los pueblos ori-
na como finalidad ltima la traduccin de la Biblia y
ginarios, aunque todava sin la participacin de los
la introduccin de las normas y valores occidentales
interesados. Se daran los primeros pasos para la
vlidos en Estados Unidos, incluida la biomedicina.
construccin de las estrategias indigenistas en toda
Consiguientemente, las medicinas indgenas tradi-
Amrica Latina, con la creacin de organismos e
cionales, con su rica y variada cosmovisin, eran
instituciones afines en Per, Guatemala y Mxico.
prcticamente consideradas como productos demo-
En Mxico, fue Gonzalo Aguirre Beltrn, un
nacos, por lo que era necesario sustituirlas por el
destacado discpulo de Manuel Gamio, quien esta-
"modelo mdico occidental" (Durand 1989: 172).
blecera desde la fundacin del Instituto Nacional
Otra experiencia cardenista relevante fue la
Indigenista (INI) en 1948, la aproximacin de la
creacin en 1938 del Instituto Politcnico Nacio-
medicina acadmica al mundo indgena. Los Cen-
nal, como alternativa a la -en ese momento elitis- tros Coordinadores del INI en Chiapas, Oaxaca,
ta- Universidad Nacional Autnoma de Mxico,
Puebla, Veracruz y otros estados, brindaran ser-
adems del diseo e implementacin de una carrera
vicios mdicos y sanitarios en regiones indgenas
de medicina donde la formacin biomdica se com-
e iniciaran una primera ola de la interculturalidad
plementara con una slida formacin sociocultural.
en salud, fundamentada tericamente con una pu-
En otras palabras, se estableceran las materias ha-
blicacin ya clsica de la antropologa mdica: Los
bituales de Medicina como Anatoma, Fisiologa,
programas de salud en la situacin intercultural
Histologa, Farmacologa; adems de asignaturas (Aguirre 1955).
especficas relacionadas con las ciencias sociales:
Aparte de estas actividades particulares del INI
Sociologa y Antropologa Social.
en las regiones indgenas, el Ministerio o Secretara
Por primera vez, esta denominada "Escuela Su-
de Salud no estableca ningn programa intercultu-
perior de Medicina Rural" contaba con los servicios
ral especfico en zonas campesinas de Mxico. A
de la antropologa mdica como una disciplina fun-
finales de la dcada de 1960, con los ingresos de
damental en el desarrollo del estudiante de medicina.
la exportacin del petrleo, se crea un importante
Los profesores fueron -sin sombra de duda- hom-
programa mdico sanitario dirigido al rea rural,
bres comprometidos con el indio y sus problemas:
bajo responsabilidad del Instituto Mexicano del
Miguel Othn de Mendizbal, Julio de la Fuente,
Seguro Social (IMSS). Dicho programa establece
Alfredo Barrera y Gonzalo Aguirre Beltrn.
contacto con las parteras, y desde 1982-1983 con-
 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

62

el diseo de las polticas de salud, situacin que es

solida un exitoso programa de interrelacin con la
preciso corregir a travs de un cambio estructural en
medicina tradicional mexicana, con cuantificacin
la mentalidad colectiva e institucional.
ms o menos precisa de los recursos humanos y
No se puede soslayar la magnitud del problema
herbolarios en todos aquellos lugares donde estu-
y la situacin que se est planteando a partir de la
vieran presentes las Unidades Mdicas Rurales y
secular falta de respuestas. Bolivia, Ecuador, Mxi-
Hospitales de Campo3.
co o Brasil son pases donde en los ltimos aos los
Sin embargo, todas estas iniciativas han sido
movimientos indgenas y las organizaciones no gu-
cuestionadas y criticadas, sobre todo por quienes
bernamentales (ONG) han tomado consciencia del
han entendido que se trata de polticas estatales en
problema y han comenzado a buscar soluciones,
las que no exista participacin de los propios pue-
habida cuenta del fracaso de los proyectos empren-
blos indgenas. As, se consolida una corriente de
didos hasta la fecha. Una primera va de solucin
antroplogos que propugna el dilogo con el mundo
es la adhesin de dichos Estados al Convenio 169,
indgena, inicindose una renovacin que se expre-
que al ser elevado al rango constitucional, es de
s en el llamado Convenio 169 de la Organizacin
cumplimiento obligado para los poderes pblicos,
Internacional del Trabajo (OIT). Se trata de un do-
es decir, no es una mera recomendacin legal vaca
cumento del ao 1989, relacionado con el mundo
de contenido. De ese modo, firmado y ratificado el
indgena (identidad, lengua, educacin, territorio).
Convenio 169, ser preciso comenzar a aplicarlo, y
En el artculo primero establece su filosofia:
Los pueblos considerados indgenas deben con- ello supondr cambios en la situacin.
servar todas sus instituciones propias: culturales, El artculo 25, inciso 1, del Convenio 169 expli-
econmicas, sociales y polticas, o al menos una cita la participacin directa de los pueblos origina-
parte de ellas (OIT 1989). rios en las polticas sanitarias:
1. Los gobiernos debern velar por que se pongan
En cuanto al tema de la salud y seguridad social,
a disposicin de los pueblos interesados servicios
el artculo 24 dispone claramente que: de salud adecuados o proporcionar a dichos pue-
Los regmenes de seguridad social debern exten- blos los medios que les permitan organizar y pres-
derse progresivamente a los pueblos interesados y tar tales servicios bajo su propia responsabilidad
aplicrseles sin discriminacin alguna (ibid.). y control, a fin de que puedan gozar del mximo
nivel posible de salud fisica y mental.
Todo esto significa que deben eliminarse los pre-
juicios, el paternalismo y el verticalismo que presi-
Construir un servicio de salud adecuado es una la-
dieron las polticas indigenistas latinoamericanas de
bor compleja y requiere de la colaboracin de profe-
las dcadas pasadas. En efecto, la gestin adminis-
sionales altamente cualificados en sus reas respecti-
trativa, los presupuestos y las prestaciones que hasta
vas: salud, economa, antropologa, etc. En todo caso,
ahora ofrecen la mayora de los ministerios de salud
debe prevalecer siempre la idea de interculturalidad
a los pueblos originarios son desiguales e inequitati-
hasta en aspectos considerados poco importantes. Un
vos, lo que supone dar tratamientos diferenciados a
ejemplo son los letreros de los hospitales, a prime-
la poblacin en funcin de su procedencia u origen,
ra vista sin trascendencia pero relevantes en el nivel
y es el reflejo de la tradicional y profunda discri-
simblico. Es decir que ha de adecuarse la arquitectu-
minacin de los indgenas en Amrica Latina. Por
ra, servicios, atencin, personal administrativo, etc.,
otro lado, los pueblos originarios no participan en

las causas de demanda por las cuales son llamados, y las prin-
, sus especialidades ,
3 En cada sitio se hace un censo de los mdicos indgenas Velzquez y Flores 1988).
Programa de Medicina Tradicional IMSS-Solidaridad . (Lozoya ,
cipales plantas medicinales en la regin .
 SALUD INTERCULTURAL EN AMRICA LATINA

63

de modo que puedan ser asumidos e interiorizados El concepto de "condiciones econmicas, geo-
por toda la poblacin. Por eso, interculturalidad sig- grficas, sociales y culturales" plantea un proble-
nifica negociacin y bsqueda de consensos.
ma importante porque la poblacin indgena no
Un ejemplo de cambio institucional asertivo fue prioriza sus necesidades del mismo modo que
la adopcin desde 1993 en el sur chileno (y des- otros grupos. As, la salud puede resultar menos
pus en todo el pas) de una nueva figura hospita- relevante que la conduccin de aguas o la dotacin
laria que sirviera de mediador entre el paciente y
de electricidad. Por otro lado, los cambios casi
los profesionales mdicos. Nos referimos a los lla-
siempre responden a los criterios, valores y nor-
mados "facilitadores interculturales", una categora mas de un grupo no indgena que cree conocer las
indita en la estructura de los servicios hospitala- necesidades de la poblacin indgena. De manera
rios de Amrica Latina. Se trata de funcionarios que paulatina, sern los propios pueblos originarios
hablan el idioma originario local, que conocen la
quienes asumirn la direccin de sus proyectos en
medicina acadmica, que orientan y conducen a los
campos antes impensables. Por ejemplo, en Chile,
pacientes mapuches (e indgenas en general) por las asociaciones indgenas mapuches se han hecho
los intrincados laberintos fsicos y administrativos
cargo de la direccin y la administracin de los
de los hospitales modernos4.
servicios del hospital de Makewe en la cercana
Otro ejemplo que podemos citar es la intro- de la ciudad de Temuco, o del Centro de Medicina
duccin planificada de hamacas en un hospital del
Mapuche, ubicado dentro del Complejo de Salud
sureste mexicano que supuso la participacin de
Intercultural en Nueva Imperial. Tendrn sus ye-
los pacientes como posibles beneficiarios (usuarios rros y sus aciertos, pero sin duda, han iniciado un
habituales de hamacas), as como del personal hos-
proceso poltico y administrativo nico en Am-
pitalario (interesados en el bienestar y la comodi- rica Latina.
dad de los pacientes) y los funcionarios (tambin
Por otra parte, es preciso tener en cuenta "los
interesados en una buena gestin institucional). Su
mtodos de prevencin, las prcticas curativas y
xito desde 1996 hasta la actualidad ha significa- los medicamentos tradicionales", lo que bsica-
do una conjuncin positiva de intereses en la que
mente supone el reconocimiento tcito de la me-
convergen la pertinencia cultural del cambio y el
dicina originaria, con una valoracin similar a la
consenso de la comunidad'.
que se asigna a la acadmica. El respeto y la tole-
En el inciso 2 del artculo 25 del Convenio 169
rancia se constituyen entonces en las principales
de la OIT se establece que
herramientas de los trabajadores en salud, porque
2. Los servicios de salud debern organizarse, en
la medida de lo posible, a nivel comunitario. Es- no slo se requiere aceptar el uso de terapias ind-
tos servicios debern planearse y administrarse en genas, sino tambin convencerse de su valores y la
cooperacin con los pueblos interesados y tener legitimidad intrnseca de sus saberes y prcticas, y
en cuenta sus condiciones econmicas, geogrfi- ello supone una labor reflexiva, gradual y progresi-
cas, sociales y culturales, as como sus mtodos
va que conduzca a una ruptura epistemolgica del
de prevencin, prcticas curativas y medicamen-
paradigma mdico occidental, es decir, del modelo
tos tradicionales.
mdico hegemnico.

4 El Servicio
de Salud de la Araucana inicia a finales de 1992 y durante 1993 el proyecto piloto de las oficinas de facilitacin intercultural
Amuldungn en el hospital de Galvarino y en el hospital regional de Temuco
,
1995). Sus avances , li mitaciones y conflictos son expuestos por Ancavil, 1996.extendindose despus a otros territorios originarios ( Citarella
5 En una visita hace 4 aos ,
la gente de la calle en Hecelchakn , Campeche,
pennsula de Yucatn con esa adaptacin ( Campos Navarro et al. se mostraba orgullosa de que su hospital fuera el nico en la
1997).
 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

64

mara, quechua y para los habitantes originarios del

En este cambio ideolgico es relevante la for-
oriente del pas. La Constitucin Poltica del Estado
macin de los mdicos, sobre todo en el caso de las
Plurinacional de Bolivia, recientemente promulgada
nuevas generaciones de profesionales que egresan
en febrero de 2009, da certidumbre al proceso legal
de escuelas y facultades de medicina. Hasta ahora la
aunque faltan reglamentos y normas especficas que
formacin paradigmtica es absolutamente biom-
protejan ms los recursos humanos y materiales de
dica, con exclusin de los contenidos socio-antro-
polgicos. Las universidades latinoamericanas no las medicinas originarias.
En el inciso 3 del artculo 25 del Convenio 169
han logrado superar esta barrera tcnica e ideolgi-
de la OIT se hace referencia a la participacin de los
ca, y son escasas las experiencias de aproximacin
trabajadores de salud que pertenezcan a la propia
intercultural. Una de ellas sera la UNAM, cuya
Facultad de Medicina logr desde 1985 la incorpo- comunidad:
3. El sistema de asistencia sanitaria deber dar la
racin de la Antropologa como una asignatura obli- preferencia a la formacin y al empleo de perso-
gatoria (Campos Navarro 1999), y que para este ao nal sanitario de la comunidad local y centrarse en
2009 est planteada en el nuevo plan de estudios la los cuidados primarios de salud, manteniendo al
mismo tiempo estrechos vnculos con los dems
"Antropologa mdica e interculturalidad" como
materia obligatoria en el tercer ao de la carrera. niveles de asistencia sanitaria.

Estas experiencias docentes permitieron que nues-

As, el sistema de asistencia debe centrarse en es-
tra Facultad pudiera brindar cursos de capacitacin
pacios sanitarios de atencin primaria, donde se privi-
al personal de salud de los ministerios de salud de
legiar la participacin de promotores y mediadores en
Mxico, Panam y posteriormente los conocidos
salud pertenecientes a la propia comunidad, e incluso
post grados en Bolivia y Per'.
se pensar en la formacin de mdicos y enfermeras
Por otra parte, el reconocimiento jurdico de la
indgenas que retornen a sus regiones de origen.
medicina tradicional latinoamericana es un paso
Finalmente, en el cuarto y ltimo inciso del artcu-
ms para su legalizacin constitucional y su poste-
lo 25 del Convenio 169 de la OIT se indica que la sa-
rior reglamentacin y normativizacin ministerial.
lud no es independiente de otras variables colectivas:
En el caso boliviano, conocido en el mundo andino
4. La prestacin de tales servicios de salud deber
como el Collasuyo, ello resulta relativamente fcil, coordinarse con las dems medidas sociales, eco-
pues los rituales y el uso de las plantas medicina- nmicas y culturales que se tomen en el pas.
les son una realidad cotidiana para la poblacin ay-

Esta posible incorporacin de la antropologa mdica y de la interculturalidad en salud en la malla curricular significar un paso ms en cl
6
reconocimiento de las competencias deseables que requieren los futuros profesionales en la comunicacin intercultural necesaria para no slo
relacionarse con pacientes de origen indgena sino tambin con aquellos enfermos de las clases populares que residen en las reas urbanas.
Durante 2003 se brindaron en Mxico cursos a los funcionarios de la Secretara de Salud de rango medio que trabajan con pueblos indgenas.
7
En Panam se desarrollaron en las islas kuna de Ailigand y Ukupseni, que tienen establecimientos de salud gubernamentales. Tambin se
realizaron en Potos, en conjuncin con la Universidad Autnoma Toms Fras y la Cooperacin Italiana; finalmente en Per, en la ciudad
de Ayacucho, con AMARES y la Universidad Nacional de San Cristbal de Huamanga (Campos Navarro 2004: 129-151).
(2009) establece el carcter plural, diverso e intercultural de la nacin (Bolivia), reconoce oficialmente
8 La Constitucin Poltica del Estado y en el terreno sanitario establece que el sistema nico de salud ser "universal,
gratuito,
todas las lenguas originarias a la par que el castellano , (artculo 18, II) e incluye la medicina tradicional
equitativo, intracultural, intercultural, participativo, con calidad, calidez y control social'
"sus saberes y conocimientos tradicionales, su medicina tradicional, sus idio-
(artculo 35, II); que es derecho de los pueblos indgenas que que ser el propio Estado el
sean valorados, respetados y promocionados" (artculo 30, II); y
mas, sus rituales y sus smbolos y vestimentas
"promover y garantizar el respeto, uso, investigacin y prctica de la medicina tradicional, rescatando los conocimientos .11
responsable de aadiendo la protec-
prcticas ancestrales desde el pensamiento y valores de todas las naciones y pueblos indgena originario campesinos",
cin intelectual de dichos saberes y recursos naturales (artculo 42). En el terreno de la diversidad cultural se establece el concepto de inter-
culturalidad como el instrumento para la cohesin y la convivencia armnica y equilibrada entre todos los pueblos y naciones" con "respeto a
las diferencias y en igualdad de condiciones (artculo 99), y se establece que las mujeres tendrn el derecho a la atencin del embarazo, parto
y puerperio de acuerdo a una visin y prctica intercultural, es decir, tomando en consideracin sus preferencias socio-culturales.
SALUD INTERCULTURAL EN AMRICA LATINA 65

Las experiencias interculturales En el mbito sudamericano fueron dos las re-

de Potos y sus repercusiones percusiones de las actividades realizadas en Potos:
en Amrica Latina primero, un proyecto en el sur-centro del Per, que
ms tarde dara origen a la Comisin Andina de Sa-
Con la labor de aplicacin desarrollada a partir de la lud Intercultural, y en segundo lugar, la creacin,
Oficina Intercultural Willagkuna, y la actividad do- consolidacin y expansin de la Direccin General
cente realizada sobre la base de los dos diplomados de Salud Indgena en Venezuela.
de postgrado (77 egresados), as como del Semi- La doctora Cliz Vila, inspirada en los buenos
nario Internacional de Salud Intercultural en 2002, resultados del proyecto Willagkuna y el primer di-
surgiran varios procesos de proyeccin nacional e plomado de postgrado boliviano, propondra un pro-
internacional: yecto de modernizacin y reforma del sector salud
En el mbito boliviano tenemos la implementa- en Per, con la interculturalidad como eje transver-
cin y el desarrollo de cursos de postgrado impul- sal de la infraestructura sanitaria, la atencin mdica
sados por el Ministerio de Salud de Bolivia y los y la capacitacin del personal de salud. Gracias al
servicios departamentales de salud en La Paz, Co- apoyo conjunto de la Comisin Europea (CE) y el
chabamba y Santa Cruz. Ministerio de Salud del Per (MINSA), el proyecto
Adems, podemos mencionar los cursos de es- denominado AMARES emprendera acciones con-
pecializacin de mdicos (SAFCI) y capacitacin cretas en los departamentos de Ayacucho, Huanca-
de auxiliares de enfermera dentro del llamado Mo- velica y las provincias de Chincheros y Andahua-
delo Sanitario Familiar, Comunitario e Intercultural ylas en el departamento de Apurmac. Todos ellos
que implementa el Ministerio de Salud y Deportes, en el centro sur del pas andino12.
algunos de cuyos docentes son egresados de los di- En total se realizaron en Ayacucho dos diploma-
plomados potosinos9. dos con el apoyo acadmico de la Universidad San
Este modelo propone como poltica de salud p- Cristbal de Huamanga y la Universidad Nacional
blica la estrategia de la Salud Familiar Comunita- Autnoma de Mxico. Como resultado, tenemos 60
ria Intercultural (SAFCI), en la que los equipos de alumnos egresados, con un 66% de participantes in-
salud y las organizaciones comunitarias desarrollan dgenas, la mayora de los cuales son funcionarios
una "gestin compartida de la salud y la atencin de del MINSA en establecimientos del primer nivel y
la salud en el establecimiento, en el domicilio y en algunos docentes de la propia universidad local.
la comunidad"", tomando como ejes la participa- En julio del 2005, al finalizar el primer diplomado,
cin social, la integralidad, la intersectorialidad y la se efectu un Seminario Internacional de Salud Inter-
interculturalidad. Esta ltima es entendida en este cultural, que dio lugar a la reunin preparatoria para la
marco como "el enfoque sociocultural del ejercicio conformacin de la Comisin Andina de Salud Inter-
de la prctica mdica con personas culturalmen- cultural que, con el auspicio del Organismo Andino de
te distintas"''. En tal sentido, la residencia mdica Salud Convenio Hiplito Unanue, inici en Lima sus
de la SAFCI es un elemento fundamental para una actividades oficiales en noviembre del mismo ao.
atencin mdica diferente en los puestos de salud Cabe mencionar que esta Comisin ya cuenta
ubicados a lo largo y ancho del territorio boliviano. con el aval de los ministros de salud de los pases

9 Hasta el momento se han formado tres generaciones que se han ubicado en las regiones originarias e indgenas del pas.
10 Ministerio de Salud y Deportes, 2008: 1.
11 Op. cit.: 1.
12 Vila (comp.) 2006: 5.
66 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

de la subregin andina (Bolivia, Colombia, Chile, chas oficinas; albergues o "Casas interculturales
Ecuador, Per y Venezuela). Su objetivo principal de hospedaje" para los familiares de los pacien-
es el mejoramiento de la salud de los pueblos ind- tes hospitalizados; formacin e incorporacin de
genas mediante el fortalecimiento de instancias de agentes comunitarios de salud indgenas y la aten-
gobierno que aseguren la adecuacin intercultural cin intercultural a mujeres indgenas en situacin
de los servicios, as como incorporar polticas p- de embarazo, parto y puerperio14.
blicas diferenciadas relacionadas con la salud inter- Quiz el avance ms espectacular sea el inicio,
cultural. Al mismo tiempo, ha emprendido acciones crecimiento y consolidacin de la Oficina de Salud
tendientes a sistematizar las experiencias exitosas Indgena del Servicio Autnomo Hospital Univer-
y fracasadas en el rea, formar y capacitar al per- sitario de Maracaibo (SAHUM), conformado por
sonal sanitario y finalmente desarrollar medidas de un equipo interdisciplinario de "antroplogos, tra-
adecuacin intercultural en los servicios pblicos de bajadores sociales, psiclogos y docentes univer-
salud de primero y segundo nivel". sitarios , con el apoyo de una secretaria, un tcnico
Paralelamente a los diplomados, AMARES apo- en informacin y estadstica, dos supervisores en
y adems cursos, talleres y encuentros que fueron trabajo social, un mensajero y un comunicador
realizados en distintas regiones de los departamen- social"15. Lo interesante es que la Oficina comenz
tos peruanos de Ayacucho, Huancavelica y Apur- su andadura con siete trabajadores y en la actuali-
mac, con una notable participacin de trabajadores dad se ha ampliado a 34 miembros. Y no es para
de salud (94) y mdicos originarios (74), destacando menos, en sus estadsticas que van de abril de 2005
parteras, hueseros y curanderos en general. E igual- a mayo de 2006, atendieron 17.686 casos, sobre
mente la entidad financi 32 proyectos de investiga- todo en el servicio de adultos (5.825), obstetricia
cin-accin con enfoque intercultural para mejorar (5.476), pediatra (3.316) y orientacin/referencia
la atencin de salud de hospitales y centros de salud (3.069). La mayora de los beneficiados correspon-
en los departamentos ya mencionados. den a la etnia wayu (16.301), y en menor medida
La doctora Noly Coromoto Fernndez, epi- a las etnias a, bar, yukpa y japreria (1.038), e
demiloga venezolana de origen wayu, asisti incluso no indgenas (347)16
tambin al Seminario de clausura del primer di- El espectacular ejemplo del Hospital Universi-
plomado en Potos en el 2002, y, en su calidad de tario de Maracaibo ha servido para que se abran las
funcionaria de salud, inici una meterica trayec- oficinas de facilitadores indgenas en otros hospita-
toria que permiti la creacin de la primera di- les del resto del pas: Caracas, Ciudad Bolvar, Tu-
reccin nacional de salud indgena en Venezuela, cupita, entre otros.
y, a partir de ese nivel, emprender una serie de Para octubre de 2009 se ha programado la aper-
actividades, entre las que destacan las adecuacio- tura del primer hospital con enfoque intercultural en
nes interculturales en hospitales que prestan sus Paraguaipoa, donde se pretende introducir mdicos
servicios a poblacin originaria: apertura de 24 acadmicos sensibilizados en la interculturalidad,
oficinas de salud indgena (incluidos hospitales facilitadores interculturales, chinchorros, alimenta-
de tercer nivel en Caracas y Maracaibo); cursos cin regional, atencin mdica tradicional, hospe-
de formacin y capacitacin del personal de di- daje comunitario, etc.

13 Op. cit.: 12-17.

14 Direccin de Salud Indgena, 2007.
15 Op. cit.: s/p.
16 /bid.: s/p.
SALUD INTERCULTURAL EN AMRICA LATINA
67

Este breve recorrido por las experiencias inter- a escala personal e institucional en nuestra Abya
culturales del pasado y del presente encarna la es- Yala, mantendr vivo el desafo de establecer ade-
peranza de revertir la atencin discriminatoria a los cuadas polticas pblicas relacionadas con la salud
pueblos originarios. Cada pequeo esfuerzo logrado intercultural.
68 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Bibliografa

Aguirre, G.
1955 Los programas de salud en la situacin intercultural. Mxico, D. F.: Instituto Indigenista Interame-
ricano.

Ancavil, Elsa
1996 "Experiencia desde los facilitadores interculturales " en Primer Encuentro Nacional Salud y Pueblos
Indgenas . Saavedra , Araucana, Chile: Ministerio de Salud.

Calvo, Alfredo
1992 El Hospital Real de Santa Brbara en el periodo colonial. La Paz: OPS-Bolivia.

Campos Navarro, Roberto

2004 "Experiencias sobre salud intercultural en Amrica Latina. Perspectivas antropolgicas". En: G.
Fernndez-Jurez (coord.). Quito: Abya Yala/Bolhispana/Universidad de Castilla La Mancha: 129-
151.

1999 "La enseanza de la medicina popular-tradicional en la Facultad de Medicina de la Universidad

Nacional Autnoma de Mxico", Kallawaya (6): 7-18 oct. [La Plata-Salta, Argentina].

Campos Navarro, Roberto el al.

1997 "La satisfaccin del enfermo hospitalizado: empleo de hamacas en un hospital rural del sureste de
Mxico", Revista Mdica del IMSS, 35(4): 265-272.

Campos Navarro, Roberto y Adriana Ruiz -Llanos

2001 "Adecuaciones interculturales en los hospitales para indios en la Nueva Espaa", Gaceta Mdica de
Mxico 137( 6): 595-608.

Castelln, Ivn
1997 Abril es tiempo de Kharisiris. Campesinos y mdicos en comunidades andino-quechuas. Cochabam-
ba, Bolivia: ASONGS/PCI/MAP/PROSANA/SITUMSS.

Citarella, Luca. (comp.)

1995 Medicinas y culturas en la Araucana. Santiago de Chile: Editorial Sudamericana.

Comas, Juan
1976 La Antropologa Social aplicada en Mxico. Mxico, D. F.: Instituto Indigenista Interamericano.

Cruz, Juan y Ovidio Campo

2008 Hospitalidad y hospitales jacobeos en Castilla y Len. Burgos: Fundacin San Antn / Junta de
Castilla y Len / Universidad de Burgos.
SALUD INTERCULTURAL EN AMRICA LATINA 69

Direccin de Salud Indgena (Venezuela)

2007 "Servicios interculturales de salud en el tercer nivel de atencin del sistema pblico nacional de
salud". En: Servicios Interculturales de Salud. Oficinas de Salud Indgena. Caracas: Ministerio del
Poder Popular para la Salud.

Fernndez-Jurez, Gerardo
2008 Kharisiris en accin. Cuerpo, persona y modelos mdicos en el altiplano de Bolivia. La Paz: CIP-
CA.

Gascn, Julin
2006 Breve historia del Hospital de Jess. Mxico, D. F.: Vertiente Editorial.

Gobierno de Bolivia
2009 Constitucin Poltica del Estado La Paz: Editorial e Imprenta C. J. Ibez.

Lozoya, Xavier, Georgina Velzquez y ngel Flores

1988 La medicina tradicional en Mxico. Experiencias del programa IMSS-COPLAMAR, 1982-1987.
Mxico, D. F.: Instituto Mexicano del Seguro Social.

Ministerio de Salud y Deportes (Bolivia)

2008 Modelo sanitario Salud Familiar Comunitaria Intercultural. La Paz: Talita Kumi: 1.

Organizacin Internacional del Trabajo (OIT)

1989 Convenio 169 sobre pueblos indgenas y tribales en pases independientes. Ginebra.

Vila, Cliz (comp.)

2006 Interculturalidad en Salud en la regin Andina. Lima: AMARES / Organismo Andino de Salud: 5.
 MDULO
MODELOS Y SISTEMAS MDI COS
ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE

MODELOS Y SISTEMAS MDICOS

Luca Citarella Menardi

Cultura y medicina El fenmeno de la salud/enfermedad en Amrica

Latina se caracteriza por su diversidad cultural y en
Los conceptos de cultura, medicina, sistemas mdi- muchos casos es el producto del contacto histrico
cos, etc., han sido tratados en distintas formas por los entre las culturas nativas con la hispano-europea.
ms variados autores y por diversas disciplinas (an- Los conocimientos sobre salud, enfermedad y aten-
tropologa, medicina, historia de la medicina, antro- cin se manifiestan en distintas concepciones de do-
pologa mdica, filosofa, etc.), generando un debate lencias, es decir, en el pluralismo mdico, que es un
epistemolgico que se extendi durante todo el siglo rasgo evidente de la realidad del continente. En la
XX. En la ltima dcada la gran mayora de los es- actualidad, las tradiciones mdicas latinoamericanas
pecialistas que se ocupan de la salud/enfermedad han se estructuran sobre mltiples factores de naturaleza
llegado a un acuerdo sobre algunas proposiciones b- cultural, econmica y social. En pases de mayora
sicas que sitan los fenmenos de la salud/enferme- indgena como Bolivia, Guatemala, Ecuador, Per,
dad en el mbito de la cultura. En efecto, las culturas Brasil o Mxico, los profesionales de la salud atien-
han desarrollado mtodos, creencias, conocimientos, den pacientes cuyas dolencias responden a causas tan
percepciones culturales y sistemas organizativos para dispares como, por ejemplo, la diversidad cultural o
abordar el problema de la salud y la enfermedad. Cada la marginacin econmica y social en la que viven.
pueblo ha desarrollado histricamente un sistema pro- La realidad de la medicina en el continente la-
pio de creencias, conocimientos, actitudes y prcticas tinoamericano se define por los siguientes rasgos
alrededor de los problemas de salud/enfermedad. fundamentales:
Por tanto, cuando se habla de medicina, entendida
como saber mdico, no se habla nicamente de ciencia La diversidad cultural
dogmtica, de verdades nicas, sino de una disciplina Est configurada por varios elementos. Hay que des-
sujeta a cambios que dependen de las tradiciones cul- tacar la influencia hispana, un modelo que se asienta
turales particulares, del grupo tnico, de la estructura desde el siglo XVI, primero en el periodo colonial, y
socioeconmica, del periodo histrico, etc. despus en el de la Independencia, conformando un
76 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

modelo cultural occidental que se transform en el La desigual distribucin de la riqueza ha pro-

modelo cultural dominante de la mayora de los pa- piciado enormes desigualdades sociales, con
ses latinoamericanos. Los europeos, particularmente pequeas minoras dominantes que se imponen
los espaoles, establecieron un modelo institucional a las mayoras que no tienen oportunidades de
y unas estructuras que han evolucionado hasta el mo- acceso a los principales recursos (educacin, sa-
delo cultural dominante hoy en da, el occidental. lud, tierra, etc.).
Por otro lado, subsisten tradiciones culturales La falta de oportunidades para una parte sus-
indgenas originarias, que a pesar de haber sido des- tancial de la poblacin enmascara tambin la
tronadas por los conquistadores, no fueron comple- existencia de discriminaciones culturales. Las
tamente anuladas. La resistencia permiti la conso- poblaciones que sufren las situaciones de mayor
lidacin de tradiciones culturales distintivas que han pobreza y marginalizacin son, a menudo, las
persistido hasta la actualidad. indgenas. De este modo, la desigualdad econ-
Por ltimo, es preciso hablar de tradiciones mes- mica se entrecruza muy frecuentemente con la
tizas, del sincretismo cultural que se ha ido gene- discriminacin cultural.
rando a travs del contacto y la interaccin entre la
tradicin cultural hispano-occidental y las distintas La diversidad curativa
tradiciones culturales indgenas. Ello explica la apa- En el complejo mundo de la salud/enfermedad de
ricin de modelos culturales sincrticos o de cultu- Amrica Latina actan santiguadores, curanderos,
ras populares que en algunos casos han integrado chamanes, mdicos, enfermeras, predicadores protes-
culturas de otros continentes, como es el caso de tantes, etc. Existen muchas perspectivas culturales,
la tradicin afrocubana o el de la afrobrasilea. Se visiones del mundo y prcticas teraputicas distintas
trata de modelos culturales intermedios, reformula- que, a veces se complementan y a veces chocan entre
ciones de diversas tradiciones que han dado lugar al s. Esta dinmica de oposicin y complementacin ha
surgimiento de mundos culturales mestizos que son sido conceptualizada por algunos autores en el marco
el corazn de la cultura latinoamericana actual, una de los procesos de contacto y contraste entre clases
cultura que se ha creado merced al contacto entre socioeconmicas dominantes y clases subalternas.
estas dos tradiciones, la occidental y la indgena. En ese contexto se conceptualiza tambin la dinmi-
ca entre medicinas hegemnicas que monopolizan las
La desigualdad socioeconmica estructuras de poder y capital econmico y medicinas
Hoy en da, el proceso de democratizacin de la socie- subalternas privadas del acceso a los recursos, que
dad latinoamericana es an incipiente. Ello se debe a son marginadas y que carecen de reconocimiento en
determinados factores comunes a todo el continente: el interior de la sociedad.
Jerarquizacin social y concentracin excesiva Si consideramos la salud y la enfermedad no ni-
del poder, con la existencia de monopolios de camente como el producto de las condiciones fsicas
poder y riqueza que fomentan las desigualdades. del ser humano, sino ms bien de manera holsti-
Pese al avance de la tecnologa, del capitalismo ca', como el resultado de factores histricos, cul-
o de la globalizacin, la concentracin de la ri- turales, sociales y econmicos, podremos entender
queza sigue siendo un problema no resuelto. mejor cmo los problemas de salud y enfermedad

1 El trmino 'holstico' (del griego holos, 'todo', 'entero', `total') hace referencia a una manera de entender la realidad en trminos de un todo
integrado cuyas propiedades no pueden ser reducidas a las de las partes que lo componen; resulta imposible explicar todas las propiedades
de un sistema (biolgico, qumico, social, econmico, mental, lingstico, etc.) como la mera suma de sus componentes. El todo es algo ms
que la simple suma de sus partes individuales y, por tanto, requiere de un tratamiento integral.
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS
77

en Amrica Latina estn estrechamente vinculados mdicos, las estructuras y organizaciones sociales,
a las condiciones en las cuales vive la mayora de la la herbolaria, as como las prcticas, procedimientos
poblacin, sea esta urbana, rural o indgena. Como y protocolos teraputicos de cada cultura.
afirma Laurell, "...el mismo proceso biolgico hu- Existen distintas lneas de investigacin en el
mano es social". Es social porque no es posible fijar mbito de la antropologa mdica. Las ms impor-
la normalidad biolgica del hombre al margen del tantes son tres:
momento histrico y de las condiciones culturales'. La herbolaria, es decir, el estudio de las plantas
De qu forma se inserta en este contexto la an- medicinales, que se convierten en recursos tera-
tropologa mdica? En primer lugar, conviene sea- puticos empricos para muchas poblaciones in-
lar que la antropologa mdica y la salud intercultural dgenas del pasado y del presente. Una de las ca-
son ds disciplinas distintas. La primera se enfoca en ractersticas de los pueblos indgenas es el hecho
el estudio acadmico de las variables socioculturales de vivir en las zonas del globo con mayor diversi-
presentes en los procesos de salud y enfermedad'. dad biolgica. Esto ha permitido a todos los gru-
Con ello se ha consolidado como disciplina acad- pos originarios desarrollar un gran conocimiento
mica y cientfica, afianzada desde hace dcadas en sobre la biodiversidad y su utilizacin eficaz.
los planes de estudios universitarios. La salud inter- Esta va de investigacin naci mucho antes que
cultural, en cambio, es una plataforma conceptual la antropologa, y se remonta al siglo XVI, cuan-
para el desarrollo de polticas de salud que apunten, do los espaoles, en sus primeros contactos con
por un lado, a la adecuacin de los programas y ser- la poblacin nativa, detectaron la existencia de
vicios a las necesidades especficas de la poblacin recursos teraputicos empricos caractersticos
originaria y, por otro lado, a la valorizacin y res- de las distintas culturas indgenas latinoameri-
cate de las tradiciones de la medicina originaria. Se canas. A raz de ello se emprendieron estudios
trata entonces de polticas de sensibilizacin a las descriptivos de las propiedades curativas de las
instituciones de salud para que valoren la variable plantas, estudios que se han multiplicado en las
sociocultural como un elemento fundamental para ltimas cuatro dcadas del siglo pasado con el
orientar las polticas y la prctica mdica. nacimiento de la etnobotnica. Los estudios ms
Como disciplina acadmica, la antropologa m- recientes se han dedicado fundamentalmente a
dica estudia la cultura y en particular las costumbres detectar los principios activos de las plantas me-
de un grupo humano relativas al mbito de la salud y dicinales y sus propiedades para resolver proble-
la enfermedad. El estudio de las formas de compor- mas de salud. Detrs de estos estudios subyace el
tamiento deriva hacia el anlisis cultural, donde el inters econmico de las grandes empresas far-
concepto de cultura incluye no slo los valores ideo- macuticas, por cuanto los principios activos de
lgicos, creencias, modelos de pensamiento, etc., estas plantas son aplicables a la medicina occi-
sino tambin elementos materiales de la vida huma- dental. Ello explica que la gran mayora de tales
na. La antropologa mdica nace entonces como una estudios sean de naturaleza descriptiva, limitn-
rama de la antropologa para estudiar especialmente dose a la identificacin de los principios activos
el vnculo entre medicinas y culturas, es decir, los y dejando a un lado otros aspectos, como el con-
conceptos de salud/enfermedad, los roles/agentes texto cultural de procedencia o los efectos.

2 Laurel 1982 y 1986.

3 En 1963 Norman Scotch decide titular Antropologa mdica una resea anual de la Universidad de Stanford, y desde entonces esa denomi-
nacin se ha consolidado como disciplina en el seno de la Antropologa , fundamentalmente orientada al estudio de los fenmenos de salud
y enfermedad.
78 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Estudios de los aspectos mgico-rituales de la Los agentes mdicos son todos aquellos que rea-
enfermedad . Por ejemplo , los trabajos sobre lizan las prcticas de salud. Cada tipologa de agente
chamanismo o'rituales teraputicos , que han mdico tiene su propia estructura organizacional, sus
dado lugar a estudios muy importantes en el m- prcticas, saberes y concepciones. Anlogamente,
bito de la salud intercultural o de la antropologa existen diferentes niveles de especializacin, diferen-
mdica , como la nocin de eficacia simblica. cias entre agentes, roles y funciones creativas. Hay que
Estudios de las "etnoclasificaciones mdicas", destacar la relevancia de los procedimientos de selec-
o sea, de las categoras lingsticas y culturales cin y de control de estos agentes. El sistema occiden-
usadas por las poblaciones indgenas en el an- tal ha estado en constante evolucin (universidades,
lisis de los recursos curativos , relacionadas con tribunales mdicos), de modo que ha configurado un
los conceptos de salud o enfermedad . Con ello sistema particular de transmisin del conocimiento.
se ha generado una corriente que ha alcanzado Las prcticas mdicas son una serie de acciones
un notable desarrollo en los aos ochenta y no- que se realizan en determinados momentos (consul-
venta del siglo XX. ta, diagnstico, hospitalizacin, tratamiento, etc.)
que han dado lugar a reglas que permiten a las ins-
Los sistemas de atencin mdica tituciones sanitarias establecer criterios de conducta
o protocolos ms o menos homogneos para resol-
Como hemos visto, hay una estrecha vinculacin ver problemas de salud. Dentro de las prcticas son
entre un sistema mdico (conocimientos, creencias, muy relevantes los espacios y los escenarios en los
prcticas) y su contexto sociocultural. En este sentido, cuales se desenvuelve la accin mdica (muy dife-
los sistemas mdicos existen solamente como parte renciados de cultura a cultura), as como el sistema
de un sistema sociocultural ms amplio. La labor de de cdigos o lenguaje, un sistema de comunicacin
los antroplogos y trabajadores en salud intercultural mdico-paciente caracterstico de cada uno de los
consiste en determinar cules son los vnculos entre esquemas mdicos. En este sentido, conviene refe-
estos niveles. Ms formalmente, los componentes de rirse a la diferencia cultural existente entre la ma-
un sistema mdico se describen en trminos de un yora de las tradiciones de la medicina alternativa
modelo, diversos agentes y prctica mdica. -que propugnan un sistema de comunicacin con
El modelo mdico se refiere al mbito ideolgi- el paciente orientado a generar confianza, cercana,
co, ms tradicionalmente vinculado con la cultura, contactos prolongados- y la medicina occidental
ya que abarca conceptos y cosmovisiones en las -donde la relacin mdico-paciente es bsicamente
que la esfera de la salud/enfermedad se entrecruza una relacin de poder marcada por la distancia-.
con la religin, la concepcin de la vida y de la En Amrica Latina se suele categorizar la diversi-
muerte, de la enfermedad, el vnculo entre el hom- dad curativa en tres sistemas de atencin mdica: en
bre y los medios natural y sobrenatural, del cuerpo, primer lugar el sistema mdico occidental institucio-
etc. En suma, todo lo relacionado con la concep- nal o convencional, que adems es el hegemnico.
tualizacin de la salud y la enfermedad. Cada am- En segundo lugar, el sistema de las medicinas ind-
biente cultural genera visiones particulares sobre genas, tradicionales y alternativas, y en tercer lugar,
la muerte, cosmovisiones que guardan relacin con el de las medicinas populares, sincrticas, que algu-
la forma en que las distintas culturas interpretan su nos autores definen como sistema de autoatencin'.
presencia en el mundo. No se pretende en la presente intervencin entrar en

4 Menndez 1992a.
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS
79

debates conceptuales o acadmicos sobre el particu- de ir detectando los desperfectos que han causado las
lar, sino dar a entender que estos sistemas mdicos enfermedades dentro del cuerpo, en una perspectiva
representan categoras de anlisis ms que realidades que enfatiza los mecanismos fisiolgicos y biolgi-
independientes. En realidad, la poblacin adopta un cos. En este caso, a diferencia de lo que ocurre con
proceso de sanacin que integra y combina en forma las medicinas tradicionales, el nfasis recae en los
pragmtica elementos particulares de todo el espec- rganos del cuerpo y en la identificacin de snto-
tro de los recursos teraputicos disponibles. mas. La enfermedad debe ser identificada en rganos
A continuacin profundizaremos en las caracte- especficos y la accin mdica se especializa. Los
rsticas de los distintos sistemas mdicos. doctores garantizan un anlisis parcial de los distin-
tos componentes del cuerpo sin apuntar a una mirada
El sistema mdico occidental integral sobre la persona. Las taxonomas mdicas se
Este modelo mdico se despliega principalmente en relacionan con los rganos, con los elementos pat-
el sector pblico (hospitales, cajas de salud, pos- genos que atacan al cuerpo o con el origen del agen-
tas de salud pblicas), en el sector privado (hos- te invasor. Se trata de una concepcin fundamental-
pitales, clnicas privadas y ONG), as como en el mente fisiolgica de la salud y la enfermedad.
sector individual privado (consultorios privados). Su principal representante y su agente ms po-
Algunas de sus caractersticas estructurales son el deroso es el mdico, ya que influye en los otros dos
biologicismo, la homologacin, el individualismo, modelos, tanto en trminos ideolgicos y de domi-
el marco terico evolucionista-positivista, la mer- nacin como en trminos jurdicos. Se impone con-
cantilizacin de la salud, la relacin asimtrica en- siderando que la nica prctica mdica verdadera
tre mdicos y pacientes, etc. es la acadmica, negando cualquier valor al resto.
Tiene origen global, europeo, y su extensin se Adicionalmente, el modelo hegemnico es el pro-
enmarca en una poltica de expansin de los prime- piciado por las instituciones polticas, as como el
ros Estados nacionales del mundo moderno: Espaa, que plasman las leyes.
Francia, Inglaterra, Alemania. Uno de sus aspectos La enseanza formal de los mdicos privilegia
ms caractersticos es la importancia concedida a la un medio fundamental de transmisin del saber: la
eficacia, principal criterio a la hora de trabajar con transmisin acadmica. La base de la prctica mdi-
medicamentos, intervenciones quirrgicas o vacunas. ca es el anlisis individual, la prescripcin de medi-
La concepcin de la salud slo considera el cuerpo, camentos, as como la realizacin de anlisis y ex-
sin que existan espacios como el alma o el espritu, y menes complementarios. En cuanto a los espacios
el progreso cientfico es su motor de avance. donde se desarrolla la prctica mdica, se trata de
Se puede considerar como un sistema en ple- instituciones muy formales, con una jerarquizacin
na expansin. Sin embargo, en el caso de Bolivia, interna muy acentuada, en ambientes generalmente
tiene una cobertura an muy limitada, en particular muy estructurados que postulan la separacin de la
entre los estratos socioeconmicos ms bajos de la familia. No cabe duda de que la tecnologa ha dado
poblacin y en las reas rurales. Por otro lado, es un lugar a avances de enorme relevancia: ciruga, ela-
sistema dominante, por cuanto realiza escasas deri- boracin de los frmacos, centros mdicos, etc. Pero
vaciones hacia otros sistemas mdicos. contina planteando problemas de envergadura,
Internamente, el modelo de interpretacin de la como, por ejemplo, una relacin mdico-paciente
salud/enfermedad se funda en la divisin entre alma extremadamente asimtrica.
y cuerpo. Adscribir la enfermedad al mal funciona- El idioma de comunicacin empleado por la ma-
miento de la "mquina corporal" plantea la necesidad yora de los mdicos es el castellano, independiente-
80 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALI DAD EN SALUD

mente de su conocimiento de las lenguas indg,mas, vinculado al mbito espiritual, religioso, ecolgico
generando as un contacto con el paciente mu_' li- y social, y est abierto a la influencia de fuerzas
mitado en el tiempo y completamente despojado de externas, que pueden atacarlo. Por consiguiente, la
cercana afectiva. descripcin y conceptualizacin de la enfermedad
tambin est relacionada con el mbito religioso.
Los sistemas mdicos tradicionales Intervienen aqu fuerzas sobrenaturales, agentes di-
Este modelo est compuesto por las medicinas tra- vinos que provocan las enfermedades en las perso-
dicionales, indgenas y alternativas. Su estructura es nas y operan fundamentalmente sobre la base de una
ms compleja por cuanto refleja la diversidad cultu- lgica de tipo tico o moral. La enfermedad puede
ral de cada pas o regin. En el caso de Bolivia, el aparecer como consecuencia de comportamien-
modelo comprende diferentes sistemas, que corres- tos culturalmente inadecuados de la persona y, por
ponden a los distintos pisos ecolgico-culturales. En tanto, como castigo eventualmente enviado por los
el Altiplano aymara, se tiene a los qulliris, los que dioses o espritus sobrenaturales. Por esta razn, el
curan con plantas medicinales; en las zonas que- grueso de los esfuerzos cognoscitivos de las medici-
chuas y de los valles se tiene a los jampiris, mdicos nas indgenas latinoamericanas (quechuas, aymaras,
tradicionales, a los paq 'us, los que ayudan a restituir mapuches, mayas, etc.) y de la medicina popular en
el espritu a los pacientes que lo han perdido y, por general, opera y se concentra en la identificacin del
ltimo, en tierras bajas se tiene a los ipayes. Ade- porqu de la enfermedad. A partir de estas conside-
ms, en todo el territorio boliviano se constata la raciones se puede concluir que la enfermedad, en
actividad de qapachaqueras (las que venden plantas definitiva, est ntimamente relacionada con el esta-
medicinales), aysiris (los que celebran rituales cu- do de la identidad cultural y la cohesin del indivi-
rativos), los yatiris (los sabios lderes espirituales), duo con su grupo social. Una "identidad en crisis"
hierberos, molleros, parteros, etc. supone desarreglos en la salud de los individuos. De
El sistema kallawaya de medicina tradicional se ah que la recuperacin de la identidad cultural sea
mueve entre todos estos sistemas, en su calidad de un elemento fundamental en el proceso de recupe-
mdicos oriundos de los Andes bolivianos. racin de la salud.
El modelo alternativo tiene origen local y se En la interpretacin de la enfermedad interviene
basa en el poder de las curaciones simblicas, con otro fenmeno muy importante, ligado a uno de los
una fuerte participacin de la comunidad. Su carac- criterios fundamentales de las culturas originarias:
terstica general es la visin holstica de los pade- el de la dualidad. Muchos pueblos indgenas entien-
cimientos y de las enfermedades, por lo cual "las den el universo a partir de unidades conformadas por
acciones teraputicas suponen casi siempre a la efi- dos polos opuestos y complementarios que estn en
cacia simblica y a la sociabilidad como condicin equilibrio dinmico permanente. El ser humano y la
de la eficacia"5. naturaleza forman parte de estos opuestos, as como
En la etiologa de las medicinas populares, la el mundo de "arriba" y el de "abajo", el hombre y la
simbologa y el aspecto psico-social de la enferme- mujer, el Norte y el Sur, el mal y el bien, el chamn
dad tienen un peso notable. Existe aqu una concep- y el brujo, lo "clido" y lo "fro", etc.
cin abierta en la que el funcionamiento del cuerpo El eje salud/enfermedad forma parte de una de
no est relacionado nicamente con los fenmenos esas dualidades complementarias en las que se de-
biolgicos, fisiolgicos y bioqumicos, sino que est fine la vida de los individuos. Como el respeto a las

5 Menndez 1992b.
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS 81

leyes, la salud supone un cierto equilibrio o armona. la herbolaria medicinal es un elemento muy impor-
De manera anloga, la enfermedad es un desequili- tante en todos los recursos empricos de los agentes
brio, una ruptura de la norma. A partir de esta consi- mdicos tradicionales.
deracin, el proceso de la salud y la enfermedad se Este modelo mdico opera fundamentalmente en
relaciona con el control social. La enfermedad tiene mbitos cercanos al paciente: su casa (ms en reas
que ver con el quebrantamiento del orden prescrito; rurales que en las urbanas), su familia, la casa del
por ejemplo, una vulneracin de la reciprocidad, in- mdico tradicional, pero tambin salas de consulta
cluyendo la transgresin de las reglas matrimoniales formalizadas, tiendas y puestos er las calles, ferias
o de los mecanismos de solidaridad social. o mercados. En algunos casos, y cuando la enfer-
Los agentes mdicos tienen distintas tipologas: medad es particularmente complicada, la medicina
chamanes, curanderos, naturistas, curadores de hue- tradicional se desempea en ambientes familiares
sos, parteras, etc. La jerarqua se relaciona con la acogedores e informales. Se recurre a los lugares
funcin social que estos agentes cumplen en tr- sagrados cuando es necesario hacer ofrendas espec-
minos ms generales dentro de su cultura y en un ficas a los seres tutelares o a los dioses para obtener
territorio determinado, como puede ser el caso de su apoyo y ayuda.
la cultura kallawaya. Por otro lado, existe un forma- En fin, todo el proceso de comunicacin entre
lismo bastante afianzado en las culturas latinoame- el especialista tradicional y el paciente se verifica a
ricanas a la hora de reglamentar el aprendizaje y la travs de la lengua nativa, en una relacin particu-
carrera del mdico tradicional. Un individuo puede larmente eficaz desde el punto de vista psicolgico y
convertirse en chamn, por ejemplo, en la medida humano. Sin embargo, en la relacin mdico-pacien-
en que obedezca a un llamado divino que lo incite te tambin se ha constatado la existencia de modelos
a aceptar ese camino, o, en general, puede asumir intermedios: la mayora de los agentes mdicos guar-
el papel de mdico cuando la comunidad entera lo da an una situacin de cercana muy grande con el
reconoce como tal. La opcin de transformarse en paciente y su familia, y los costos de la consulta m-
agente mdico es una opcin individual que tiene dica suelen ser bajos. No obstante, en ciertos casos, la
que ver con el parentesco, pero en la cual interviene relacin mdico-paciente est librada a las reglas de
tambin una estrategia econmica y de captacin de la oferta y la demanda, y es de tipo mercantilista. Del
recursos. Sin embargo, existe una tendencia a trans- mismo modo, algunos curanderos ejercen el poder en
mitir estos saberes dentro de la familia en una lnea una relacin asimtrica en la que se verifica la subor-
vertical de padres a hijos. El proceso de transmisin dinacin del paciente al poder del mdico.
de los conocimientos entre los agentes mdicos de
la medicina popular es oral. El sistema de las medicinas populares
Las prcticas mdicas tradicionales se carac- Se adscriben a la cultura y medicina popular una
terizan por su diversidad rituales, peregrinacin, multitud extraordinariamente heterognea de mode-
adivinacin en coca, cantos chamnicos, estados de los culturales y prcticas de referencia que, en Am-
trance inducidos, visiones, etc.) y pueden ir desde rica Latina, se relacionan con procesos de sincre-
la culminacin de los distintos procesos rituales de tismo entre la tradicin hispnica y la indgena. La
diagnstico de los pacientes hasta rogativas a los medicina popular est estrechamente vinculada con
dioses para poder recuperar el alma del enfermo, las creencias religiosas, que son una constante fuen-
as como santiguaciones, acciones mgicas sobre te de recursos, elementos simblicos y empricos.
prendas, uso de hierbas medicinales, emplastos, En el mbito urbano existe la tendencia a recu-
cataplasmas, imposicin de manos, etc. El uso de rrir ms frecuentemente al modelo de autoatencin.
82 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Se trata de un proceso de disgregacin de las enti- aquellas acciones que realizan las personas para evi-
dades culturales originarias, que van evolucionando tar o prevenir los daos, molestias y problemas de
hacia formas de saber cada vez ms en contacto con salud; la automedicacin alude a un proceso de au-
la tradicin cultural occidental, particularmente en toatencin cuyo objetivo es combatir, limitar y dar
lo que se refiere al aspecto religioso, sobre todo al solucin definitiva o transitoria a los padecimientos,
de la tradicin cristiana (catlica y protestante). daos y/o problemas de salud. La automedicacin
Un sector considerablemente amplio de la po- supone el diagnstico, la seleccin y prescripcin
blacin de Amrica Latina carece de acceso a un de un tratamiento, as como la administracin de
servicio mdico satisfactorio, por lo que normal- compuestos medicinales, acciones fsicas, proce-
mente resuelve su problema de salud recurriendo dimientos mentales, incluyendo los medicamentos
a la automedicacin, como hacen las madres de producidos a partir de la investigacin cientfica,
familia. La familia y la propia comunidad legiti- sean stos de venta libre o no.
man esta va sobre la base de su propia experien- Menndez (1992) y Zolla y Carrillo (1998) se-
cia y de la apropiacin de las prcticas mdicas a alan, entre otras caractersticas, que este modelo
partir de la observacin. Como afirma Menndez, est estructurado como un sistema de conceptos,
se trata de un creencias y prcticas relativas al proceso salud/en-
modelo basado en el diagnstico y atencin lleva- fermedad/atencin. Como modelo de atencin, su
dos a cabo por la propia persona o personas inme- accin no se limita al rea de la medicina (preven-
diatas de grupos parentales o comunales, y en el
tiva o curativa), sino que, como en el caso del mo-
cual no acta directamente un curador profesio-
nal. La autoatencin supone acciones 'conscien- delo de la medicina tradicional, incluye y reelabora
tes' de no hacer nada, pero encaminadas a la cura, conceptos y prcticas vinculados a la alimentacin y
hasta el uso de equipos de determinado grado de la nutricin, a la higiene y el saneamiento bsico, a
complejidad (Menndez 1992). la educacin y la recreacin, a la sexualidad y la re-
produccin, a la religiosidad y las normas sociales,
Este modelo implica tanto la opcin "conscien- al trabajo y la vivienda'.
te" de no hacer nada, como el recurso de acciones En trminos generales, el modelo ideolgico
con cierto grado de complejidad. La autoatencin de la medicina popular presenta un sustrato mgi-
constituye la primera actividad asistencial que reali- co-religioso de la vida y de la salud o enfermedad.
za el grupo, y que posteriormente puede continuarse Alude a una concepcin abierta del cuerpo, en vir-
o no con otros tipos de atencin, segn las carac- tud de la cual su funcionamiento no est relacio-
tersticas de la enfermedad y del tipo de cobertura nado nicamente con los fenmenos biolgicos,
existente. Menndez habla del modelo de autoaten- fisiolgicos y bioqumicos, sino que est vincu-
cin, centrado en la mujer, como el primer nivel real lado al mbito religioso, ecolgico y social. Tal
de atencin de la salud. Por esta razn, el modelo de como ocurre con las medicinas tradicionales e in-
autoatencin ha sido definido adems como modelo dgenas, en el sistema mdico popular el elemento
de la medicina domstica. psico-social de la enfermedad es muy importante,
Dentro de los procesos de autoatencin inclui- porque existe una cosmovisin integradora en la
mos en el anlisis tanto las prcticas de autocuida- que intervienen elementos culturales relacionados
do como las de automedicacin. Cuando hablamos con el mundo espiritual y con la tradicin cristia-
de prcticas de autocuidado nos referimos a todas na. As, la enfermedad, por ejemplo, es concebida

6 Menndez 1992c. Vase tambin Zolla y Carrillo I99S

MODELOS Y SISTEMAS MDICOS
83

como consecuencia de otros elementos propios la "popularizacin del modelo occidental", que se
del mundo cultural catlico, y se la conceptualiza refleja en un dato muy concreto: la existencia, en
como pecado. La enfermedad aparece como re- los procesos de salud y enfermedad, de itinera-
sultado de comportamientos culturalmente inade- rios teraputicos plurales o mltiples. El modelo
cuados del individuo y, por tanto, como castigo de autoatencin se alimenta a su vez de los dos
eventualmente enviado por los dioses o espritus primeros modelos, el biomdico y el tradicional,
sobrenaturales. apropindose paralela o simultneamente de prc-
ticas y conocimientos de ambos. As, las personas
El pluralismo mdico afectadas por problemas de salud o enfermedad
recurren de forma consecutiva a distintos siste-
Como hemos visto, para resolver sus problemas de sa- mas mdicos para resolver su problema.
lud, la poblacin pone en marcha estrategias pragm-
ticas: prcticas, modelos y agentes mdicos interac- La lgica de usar varios recursos teraputicos
tan entre s, dando espacio a un mundo de chamanes, para resolver los problemas de salud/enfermedad
hierberos, mdicos, enfermeras, parteros, santiguado- est ms generalizada en los estratos socioeconmi-
res, naturistas, acupunturistas, etc., que operan todos cos "bajos" de la poblacin, particularmente entre la
como referencia de la poblacin. poblacin indgena, tanto en zonas rurales como en
Estos distintos modelos mdico-culturales estn reas periurbanas. Las clases socioeconmicas ms
en un constante proceso de contacto e interaccin acomodadas recurren de manera ms exclusiva a la
mutua, creando contextos de pluralismo mdico. medicina institucional.
Menndez define el pluralismo mdico como: "la De los tres sistemas, el ms consultado en trmi-
capacidad que los grupos tienen para utilizar indis- nos cuantitativos es el de la medicina popular, con
tintamente y en ms de una forma, la posible solu- una tendencia a la expansin del sistema mdico
cin o atencin de sus padecimientos" El trmino occidental. Este dato parece bastante representativo
"pluralismo mdico" fue introducido por Sheila de la realidad de las reas urbanas del pas, e incluso
Cominsky, entendindolo como la existencia de sis- de la ciudad de Potos, en la cual investigaciones re-
temas paralelos o alternativos (medicina occiden- cientes muestran el creciente peso de los agentes de
tal, medicina tradicional, medicina espiritista, etc.), la medicina popular en la asistencia mdica. En esta
en donde los enfermos eligen el uso de dos o tres ciudad, los fenmenos de migracin generan cambios
sistemas y en igual forma los terapeutas (mdicos, significativos de la conducta de la poblacin, incluso
espiritistas, curadores tradicionales, etc.) incorporan en lo que se refiere al proceso de salud/enfermedad.
elementos de todos ellos'. Desde el punto de vista de la cobertura, hay que
Se observa entonces un proceso de sincretismo sealar que el 75% de los casos recurra a ms de un
e impregnacin entre todos los sistemas, particular- agente mdico para resolver su problema de salud o
mente entre el biomdico y el tradicional, con dos enfermedad, y el 35% recurra primero a dos de los
resultados fundamentales: tres sistemas mdicos disponibles (medicina tradicio-
las medicinas tradicionales han incorporado en nal y autoatencin), y luego al hospital para que el
su propia accin teraputica elementos propios mdico o enfermera reforzaran el trabajo realizado
de la medicina occidental, como son las vitami- por los dos primeros agentes. De 139 personas en-
nas, los antibiticos y los analgsicos; trevistadas, 113 declararon haber consultado previa-

7 Cominsky 1986.
84 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

mente a algn familiar -o sea el sistema de autocui- populares) intervienen para resolver las causas de
dado- para resolver su problema de salud, mientras las enfermedades. De este modo, es posible hablar
que el 71 % recurra al modelo mdico tradicional. Es de una estrategia funcional de acceso a los distintos
evidente que los pacientes muestran una clara tenden- sistemas mdicos que predetermina claramente lo
cia a consultar a otro recurso teraputico tradicional que cada recurso puede ofrecer.
y/o popular antes que el sistema mdico oficial". En el sistema mdico occidental, la accin te-
El registro de informacin sobre estos itinera- raputica se concentra en los aspectos sintomatol-
rios teraputicos mltiples ofrece claves interesan- gicos o biolgicos de la enfermedad. Sin embargo,
tes sobre la eficacia teraputica de los distintos re- desde el punto de vista de la gente, esta intervencin
cursos mdicos. Es muy importante conocer cules no puede resolver completamente la complejidad
son los efectos concretos de cada prctica terapu- de la dolencia. La persona, por tanto, puede recu-
tica en el proceso de salud de la persona, de modo rrir paralelamente al yatiri o al curandero local para
que no slo puedan identificarse como positivas resolver la etiologa de la enfermedad. Esta causa
por pertenecer a una cultura determinada, sino que est ligada al conflicto social o espiritual, la falta de
se establezca tambin su eficacia en el mbito cl- armona con el mundo natural y la intervencin de
nico, de la medicina tradicional y alternativa, o del fuerzas sobrenaturales. Todo esto de acuerdo a las
modelo de autoatencin. pautas culturales existentes. Es posible que en algu-
La lgica de integracin de distintas alternativas nas personas tales concepciones generen una actitud
teraputicas parte de la existencia de una categori- de escepticismo y rechazo. No obstante, para el pro-
zacin muy clara entre la poblacin: hay que dis- fesional de la salud el conocimiento de esta realidad
tinguir entre las enfermedades de los doctores (que representa un aspecto de gran importancia, ya que
justifican el recurso a un agente mdico oficial-insti- permite conocer la causa que ha generado el "mal"
tucional) y las enfermedades indgenas (que pueden desde el punto de vista del paciente, prestar atencin
ser autoatendidas). En el momento en que se presen- a la dimensin psico-social de la enfermedad, tan
tan los problemas de patologas, las familias hacen olvidada en la prctica de la medicina occidental9.
un anlisis previo del origen de la enfermedad, del En el desarrollo del itinerario teraputico incide
tipo de mal que les est afectando y, segn los resul- muchsimo el estado de la identidad cultural, es decir,
tados de este anlisis, optan por una u otra alternati- la adscripcin a ciertos modelos culturales, de pensa-
va teraputica. Existen por tanto casos en los cuales miento o religiosos: son stos los factores que deter-
la patologa se resuelve a travs de la intervencin minan la eleccin de uno u otro recurso teraputico. El
de un sistema. Sin embargo, mucho ms frecuentes contacto de las comunidades rurales con las ciudades
son los casos en los cuales la situacin se hace ms modifica el estado de la identidad: los grupos urbanos
compleja y cada recurso mdico juega un papel en marginales, debido a la interaccin con el mundo ur-
la resolucin de las problemticas sanitarias. bano, transforman sus creencias y sus prcticas.
En esta ltima perspectiva, se puede afirmar que En relacin con la cobertura y espacios de las
las personas recurren a la medicina occidental para medicinas indgenas, en muchos pases latinoame-
resolver o atacar los sntomas biolgicos o fisiol- ricanos, pese a mantenerse vigente el modelo mgi-
gicos, y las medicinas tradicionales (indgenas y co ritual de la enfermedad, los recursos empricos,

8 Fuente: investigaciones Cooperacin Italiana 2001-2002.

9 Desde hace 50 aos la OMS insiste en la necesidad de que los sistemas de salud occidental vuelvan a recuperar una conceptualizacin bioso-
cial de la enfermedad que apunte a atender no solamente rganos sino personas . En este marco , existe por tanto una evidente convergencia en-
tre el punto de vista de la medicina tradicional y las corrientes innovadoras que apuntan a una humanizacin de la medicina contempornea.
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS
85

especialmente aquellos vinculados con las plantas Los conceptos de cuerpo que manejan los dis-
medicinales, se estn reduciendo. En realidad, se tintos modelos mdicos (el cuerpo integrado por la
constata una disminucin de la cobertura, pero los naturaleza, la naturaleza concebida como cuerpo
recursos se han trasladado de un sistema a otro. Al- que debe ser alimentado, el cuerpo como modelo
gunos curanderos han realizado estudios de auxiliar simblico, el cuerpo como elemento que puede ser
o enfermero, y otros se han asimilado al sistema intervenido por agentes externos y el cuerpo en
popular y se presentan como adivinos o mdicos la conceptualizacin cultural occidental, el cuerpo
naturistas, ya desvinculados de la relacin con un objeto o mquina) pueden suscitar conflictos en
contexto tradicional. el paciente indgena o del rea rural. El conflic-
Es un fenmeno que se puede detectar en toda to se refleja en las dudas permanentes que tienen
Amrica Latina: se trata del proceso de transforma- los campesinos indgenas frente al hospital, a las
cin del chamanismo y de los mdicos tradicionales instituciones de salud oficiales, los mdicos o las
indgenas en el curanderismo. Concretamente, los enfermeras.
chamanes van incorporando dentro de sus prcticas El trabajo de investigacin, entonces, se con-
una serie de elementos propios de otras tradiciones vierte en una clave imprescindible. El conocimiento
culturales, smbolos de la religin cristiana o elemen- de las culturas indgenas no es una mera erudicin
tos materiales de la medicina oficial. La medicina in- sino que ha de servir para poner a disposicin de los
dgena se apropia culturalmente de esas realidades y equipos de salud las claves culturales de entrada y
las convierte en smbolos, poniendo de manifiesto la contacto con la persona, a fin de poder establecer
importancia de los contactos entre las sociedades. una relacin eficaz con el paciente.

Los sistemas mdicos

Incluyen todas las creencias, acciones, conocimientos empricos, y habilidades relativas a la salud de un grupo
tnico o de una determinada cultura.
Tienen un sustrato biolgico, un modelo vinculado a determinadas creencias, conocimientos, y valores, con una
cosmovisin general.
Han de tener agentes mdicos, personas que transmiten un conjunto de conocimientos y que los aplican en
determinadas prcticas.
Un sistema mdico, a diferencia de la prctica teraputica aislada, necesita materias mdicas, un concepto am-
plio que va desde la vestimenta del mdico hasta los recursos teraputicos de los que se dispone.
Un sistema se compone de modelo, agentes y materias mdicas.
86 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Bibliografa citada

Cominsky, Sheila
1986 "El pluralismo mdico en Mesoamrica". En: Kendall, Hawkins y Bossen (eds.), La herencia de la
Conquista, treinta aos despus. Mxico, D. F.: Fondo de Cultura Econmica: 172-185.

Laurell
1982 "La salud-enfermedad como proceso social", Revista Latinoamericana de Salud N 2.

1986 "El estudio social del proceso de salud-enfermedad en Amrica Latina". Cuadernos Mdicos Socia-
les N 37, Rosario.

Menndez , Eduardo
1992a "Modelo hegemnico , modelo alternativo subordinado , modelo de autoatencin . Caracteres es-
tructurales ". En: La antropologa mdica en Mxico. Mxico , D. F.: Instituto Mora / Univer-
sidad Autnoma Metropolitana : 97-114.

1992b La Antropologa mdica en Mxico. Mxico, D. F.: Instituto Mora / Universidad Autnoma Me-
tropolitana.

1992c "Grupo domstico y proceso salud /enfermedad/atencin: del teoricismo al movimiento conti-
nuo". Cuad Md Soc 59: 3-18.

Scotch, Norman
1963 Antropologa mdica. Universidad de Stanford.

Zolla, C. y A. M. Carrillo
1998 "Mujeres , saberes mdicos e institucionalizacin ". En: J. G. Figueroa, La condicin de la mujer en
el espacio de salud. Mxico, D. F.: Colegio de Mxico: 167-198.
MODELOS, SABERES Y FORMAS DE ATENCIN DE

LOS PADECIMIENTOS: DE EXCLUSIONES IDEOLGICAS

Y DE ARTICULACIONES PRCTICAS

Eduardo L. Menndez

Desde una perspectiva antropolgica, cuando ha- culturales, sino en reconocer su existencia, dado que
blamos de modelos, saberes y formas de atencin el sector salud (SS) y la biomedicina oficiales tien-
y prevencin de padecimientos, no slo pensamos den a negar, ignorar o marginar a la mayora de los
en los de tipo biomdico, sino en todos los saberes saberes y formas no biomdicos de atencin de las
y formas de atencin que buscan prevenir, dar tra- dolencias, pese a ser utilizados frecuentemente por
tamiento, controlar, aliviar o curar un padecimiento diferentes sectores de la poblacin, aparte del hecho
determinado, lo cual implica asumir una serie de pre- de que la autoatencin constituye la modalidad ms
supuestos que contextualizan nuestra perspectiva'. generalizada de atencin de las dolencias.
En primer lugar, asumimos que al menos en las Los diversos saberes y formas de atencin de la
sociedades europeas y americanas actuales existe enfermedad que actualmente operan en una socie-
toda una variedad de saberes y formas de atencin dad determinada tienen que ver con las condiciones
de los padecimientos, que utilizan diferentes indica- religiosas, tnico-culturales, poltico-econmicas,
dores y tcnicas de diagnstico para la deteccin de tcnicas y cientficas que han dado lugar al desarro-
problemas de salud, as como diversos tipos de trata- llo de formas y saberes que suelen ser considerados
miento e inclusive diferentes criterios de curacin. antagnicos, especialmente entre la biomedicina y
Pero, adems de reconocer esta diversidad, cuan- la mayora de los otros saberes. Para gran parte de
do nos referimos a los saberes y formas de atencin, los antroplogos, la medicina tradicional latinoa-
lo prioritario para nosotros no es pensarlos slo en mericana presenta caractersticas que no slo se di-
trminos de eficacia tcnica o de significaciones ferencian, sino que se oponen a determinadas con-

1 Los conceptos de `forma', 'saber' y `modelo' corresponden a diferentes niveles de abstraccin, y son complementarios entre s. En trminos
esquemticos, por saberes nos referimos a las representaciones y prcticas organizadas como un saber que operan a travs de curadores
o sujetos y grupos legos. Por.formas nos referimos a las experiencias utilizadas por sujetos y grupos, y cuyo inters est en obtener las
trayectorias y experiencias individuales. Y por modelo nos referimos a una construccin metodolgica que alude a los saberes tratando de
establecer provisionalmente cules son sus caractersticas y funciones bsicas. Subrayamos que estos tres conceptos son construcciones
generadas por el investigador.
88 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

cepciones y tcnicas de la biomedicina. Y lo n-ismo i mpulsado por el rechazo al tipo de relacin mdi-
sustentan los representantes de la denominada me- co-paciente que ha ido configurando e imponiendo
dicina cientfica respecto de la medicina tradic'onal la biomedicina, el cual excluye, niega o subordina
y de la mayora de los saberes populares, generando la palabra del paciente. Aunque esta afirmacin es
una visin antagnica y mutuamente excluyent,; en- parcialmente correcta, conviene subrayar que varias
tre estos saberes. de las medicinas alternativas y de las denomina-
Si bien dichas diferencias existen, generalmente das "tradicionales" pueden ser tan excluyentes de
tienden a ser registradas y analizadas por los inves- la palabra del paciente y tan asimtricas en cuanto
tigadores principalmente a travs de las represen- al trato con el paciente como la biomedicina, y al-
taciones sociales e ideolgicas, y mucho menos en gunas mucho ms. Para varias de estas medicinas
trminos de las prcticas sociales de los individuos la asimetra -inclusive en el uso de la palabra- es
y grupos involucrados, lo cual refuerza una concep- condicin necesaria para atender los padecimientos
cin dominante de antagonismos ms que de articu- y por tanto para "curar".
laciones transaccionales entre los diferentes saberes Pero la expansin constante de las denominadas
y formas de atencin. Ms an, considero que el medicinas alternativas y la recuperacin de formas
reconocimiento de estas oposiciones suele darse so- de la medicina popular no obedecen exclusivamente
bre todo a travs de las representaciones tcnicas y a reacciones contra la biomedicina. Estos procesos
sociales de los terapeutas de los diferentes saberes, reactivos frente a la medicina aloptica no son los
pero mucho menos en el mbito de las prcticas de nicos ni los principales factores de tal desarrollo.
los individuos y colectivos sociales que recurren a Incluso podemos mencionar procesos aparentemen-
ellos, que tienden ms a integrar los diferentes sabe- te paradjicos. Por ejemplo, en el caso de los saberes
res que a antagonizarlos, excluirlos o negar unos en denominados tradicionales y populares constatamos
funcin de otros. que algunas de sus actividades ms emblemticas
Lo que predomina en las sociedades actuales, han sido impulsadas en aos recientes por actores
dentro de los diferentes conjuntos sociales estratifica- que constituyen uno de los pilares de la biomedici-
dos que las constituyen, y ms all de la condicin de na. Me refiero a la industria qumico-farmacutica,
clase social o de la condicin tnica, es lo que se co- que en los ltimos tres decenios ha desarrollado
noce como pluralismo mdico, trmino que alude al una notable y creciente produccin de compuestos
hecho de que la mayora de la poblacin en nuestras elaborados a partir de hierbas medicinales, dado el
sociedades utiliza potencialmente diversos saberes incremento del consumo de estos productos por los
mdicos y formas de atencin no slo para diferentes sectores sociales de mayores ingresos. Ms an, en
problemas, sino para un mismo problema de salud. varios pases latinoamericanos, incluido Mxico, no
En los pases de la denominada sociedad occi- son pocos los estudiosos de la medicina herbolaria
dental, y especialmente en los ms desarrollados, que ahora se dedican principalmente a la produc-
se est incrementando actualmente el uso de las cin y comercializacin de dichos productos.
medicinas alternativas o paralelas, y si bien dicho En cada sociedad, los diferentes grupos sociales
incremento sera hasta cierto punto una reaccin a utilizan formas de atencin tradicionales/populares
caractersticas concretas de las orientaciones bio- especficas, pero me interesa subrayar que la mayo-
mdicas, ste no es sin embargo el factor decisivo, ra de las mismas estn dejando de ser patrimonio
por lo menos respecto de determinados procesos. exclusivo de determinados sectores sociales, cultu-
Por ejemplo, se suele decir que el desarrollo de rales o tnicos. ste es un proceso constante, pero
ciertas medicinas alternativas surge en gran medida que ha cobrado una dinmica ms acelerada en las
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS 89

ltimas dcadas debido a fenmenos como la ex- mente la totalidad de las actividades de los diversos
pansin de la industria qumico-farmacutica, las saberes y formas de atencin actan bsicamente
migraciones nacionales e internacionales y la globa- respecto de los padecimientos y las enfermedades y
lizacin de los medios de comunicacin masiva. no respecto de la produccin de salud. Y esto es as
Otro factor que debemos considerar es que en no slo por iniciativa de los curadores, sino porque
las sociedades denominadas occidentales se cons- lo solicitan los individuos y grupos sociales, ya que
tata la presencia de saberes y formas de atencin stos demandan principalmente acciones sobre sus
de la salud que corresponden a saberes acadmicos dolencias ms que sobre su salud'.
de sistemas culturales muy distintos del occidental. Lo sealado no significa que ignoremos el hecho
Los casos ms conocidos son los de la acupuntura y de que, especialmente en las sociedades capitalistas
la digitopuntura 2, pero conviene subrayar que en va- ms desarrolladas, se incrementa la poblacin que
rios pases europeos y americanos se han asentado y recurre a diferentes tipos de acciones procurando
difundido la medicina china y la medicina ayurvdi- mejorar sus propias condiciones de salud individua-
ca en contextos donde previamente no existan estas les, aunque frecuentemente a travs de un enfoque
tradiciones acadmicas. Y algo similar podemos de- sumamente medicalizado, pese al uso cada vez ms
cir del budismo zen que fue apropiado en trminos generalizado de formas alternativas de atencin y
de posibilitar una mejor "salud mental", y que fue prevencin.
tempranamente impulsado en esa direccin por au-
tores de enorme influencia como E. Fromm en los Los conjuntos sociales como eje de la
aos cincuenta y sesenta. atencin de los padecimientos
Si bien una parte de este desarrollo se debe a
procesos de migracin masivos, que implican no Si bien es conveniente estudiar los distintos saberes
slo el asentamiento de trabajadores migrantes, sino y formas de atencin a travs de la relacin curador-
tambin de sus sistemas de atencin; en otros casos paciente, considero que desde un punto de vista me-
se debe a un proceso de apropiacin originado por todolgico la identificacin y anlisis de las formas
determinados sectores sociales de los propios pases de atencin debera abordarse inicialmente a travs
occidentales. de la descripcin de lo que hacen, usan y dicen los
Estos y otros procesos han impulsado una cons- individuos y grupos sociales para atender sus pade-
tante diversidad de saberes y de formas de atencin cimientos, y no a partir de los curadores biomdi-
que, por supuesto, adquieren una dinmica y dife- cos, tradicionales o alternativos.
renciacin especfica en cada contexto, pero cuyo En trminos metodolgicos, deberamos iniciar
eje est en la enfermedad y no en la salud. Aunque la descripcin a travs de los individuos y los con-
la preocupacin central de casi todas las formas de juntos sociales porque a partir de los mismos, y espe-
atencin y saberes es la salud, e inclusive la biome- cialmente de la "trayectoria del enfermo", podemos
dicina habla de producir salud, de salud positiva o identificar todas o, cuando menos, la mayora de las
de estilos de vida saludables, lo cierto es que virtual- formas de atencin que intervienen en un contexto

2 Reconocemos, no obstante, tanto en paises americanos como europeos, la existencia de tcnicas de digitopuntura propias y que son previas
a las tcnicas actualmente difundidas desde pases asiticos, y que conviven y se interrelacionan con aqullas.
3 Tanto en la bioniedicina como en otras formas de atencin existen actividades no directamente relacionadas con la atencin y prevencin
de la enfermedad (por ejemplo, la ciruga esttica en el caso de la alopata, o el uso de tcnicas adivinatorias practicadas por curadores de
otras formas de atencin). Sin embargo, el objetivo central en todos los sistemas de atencin tiene que ver con la enfermedad. Es importante
recordar adems que determinados padecimientos son inducidos por el propio curador, como en el caso de la brujera practicada en contextos
africanos y latinoamericanos, pero tambin en el caso de la biomedicina a travs de los episodios de iatrogenia negativa.
90 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

determinado, lo cual sera difcil de obtener -por Como sabemos, la mayora de los estudios antropo-
muy diversas razones- si partimos inicialmente de lgicos sobre los procesos de salud/enfermedad/
los curadores, o inclusive de la relacin curador- atencin (de ahora en adelante proceso s/e/a) que
paciente centrada en un solo tipo de curador. ocurran en los grupos tnicos americanos, no inclua
Pero, adems, a travs de los individuos y con- la atencin biomdica ni el uso de productos relacio-
juntos sociales podemos observar el uso articulado nados con el saber biomdico por parte de esos gru-
de los saberes y formas que utilizan y no los usos pos, pese al constante incremento de su uso, ya que
excluyentes (Menndez 1997). Si partiramos del lo que interesaba a los antroplogos era el estudio de
punto de vista de cada curador, de cada saber, lo las formas y saberes tradicionales y no dar cuenta del
ms previsible sera que terminramos por ignorar o conjunto y la variedad de las prcticas y representa-
excluir a los otros saberes o, si acaso por caer en un ciones utilizadas por los grupos tnicos para atender
reconocimiento crtico y frecuentemente estigmati- y dar solucin a sus problemas de salud.
zado de los mismos, as como la tendencia a foca- Por eso subrayo la opcin metodolgica de no
lizar la descripcin en el saber especfico que cada slo incluir a los diferentes actores significativos,
curador representa. Si bien es a travs de las pers- sino de trabajar con las diversas representaciones
pectivas y de las prcticas de los diferentes actores y prcticas que los individuos y grupos utilizan en
significativos como podemos detectar la variedad de relacin al proceso s/e/a. Esta aproximacin implica
articulaciones generadas en torno a los padecimien- identificar y construir los perfiles epidemiolgicos
tos que stos experimentan, slo a travs de los "pa- y las estrategias de atencin que desarrollan y uti-
cientes" podemos registrar la variedad de formas de lizan los diferentes actores sociales involucrados, y
atencin que utilizan y articulan con el objetivo de especialmente el personal biomdico, los curadores
reducir o solucionar sus problemas de salud. tradicionales, los curadores alternativos y los di-
Considero que si el sector salud quiere conocer versos grupos sociales "legos", lo cual posibilitara
o implementar el sistema de atencin real que utili- observar las caractersticas de los diferentes perfi-
zan los individuos y los conjuntos sociales, debera les adoptados, as como las convergencias y diver-
identificar, describir y analizar las diferentes formas gencias. Este tipo de aproximacin, que aplicamos
y saberes que los individuos y los conjuntos socia- particularmente en el estudio de comunidades ru-
les manejan respecto de la variedad de padeceres rales y urbanas de Yucatn (Menndez 1981) y de
reales e imaginarios que reconocen como factores Guanajuato (Menndez 1984), contribuira a desa-
que afectan a su salud. Naturalmente, esto no su- rrollar una epidemiologa {epistemologa ?} de los
pone restringir la identificacin de los padeceres ni saberes -incluidos los comportamientos- respecto
de los saberes y formas slo a los reconocidos por de los procesos de s/e/a, que ayudara a compren-
individuos y conjuntos sociales, sino que ste es el der la racionalidad de las acciones desarrolladas por
punto de partida para establecer la existencia de los los individuos y grupos sociales, como tambin la
diferentes saberes y formas de atencin que los gru- racionalidad de los diferentes tipos de curadores, lo
pos reconocen y que, sobre todo, utilizan. cual allanara el camino para desarrollar estrategias
Aclaro que si bien propongo metodolgicamente que articulen y utilicen dichos saberes.
iniciar la descripcin por los saberes y experiencias Los procesos sociales, econmicos y culturales
de los individuos y grupos que padecen un problema facilitan el desarrollo de diferentes formas de aten-
determinado, ello por s slo no asegura la deteccin cin a partir de las necesidades y posibilidades de
de los diferentes saberes y formas utilizados si no los diversos individuos y conjuntos sociales. Y al
existe una clara opcin metodolgica de observarlos. sealar esto pienso tanto en las estrategias de su-
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS 91

pervivencia desarrolladas por personas en situacin Saberes y formas de atencin de tipo biomdico
de marginalidad y extrema pobreza -o que estn implementados por mdicos y personal param-
cayendo en situacin de pobreza- como en indivi- dico que trabajan en los tres niveles de atencin
duos que, en su bsqueda de una especie de eterna respecto de padecimientos fsicos y mentales, y
juventud frecuentemente homologada a la salud, que incluyen saberes preventivos de tipo biom-
encuentran en ciertas prcticas y/o sustancias la dico. Dentro de la atencin biomdica pueden
posibilidad imaginaria y momentnea de lograrla. reconocerse formas antiguas -y comparativa-
Del mismo modo, tambin pienso en la adhesin de mente marginales- como son la medicina natu-
otros grupos a prcticas religiosas que proporcio- rista, la balneoterapia o la homeopata. Tambin
naran al individuo un "equilibrio" psicobiolgico deben incluirse las diferentes formas de psicote-
que va ms all del mbito inmediato de la enfer- rapia individual, grupal y comunitaria gestadas
medad que padece. por lo menos en parte desde la biomedicina.
Las carencias econmicas, la existencia de en- Saberes y formas de atencin de tipo "popular"
fermedades incurables -o si se prefiere todava no y "tradicional" expresados a travs de curadores
curables-, as como la bsqueda de soluciones a especializados como hueseros, culebreros, bru-
males existenciales conducen a la bsqueda y a me- jos, curanderos, parteras empricas, espiritistas,
nudo a la creacin o resignificacin de las formas yerberos, chamanes, etc. Aqu debe incluirse el
de atencin. papel curativo de ciertos santos o figuras reli-
Frente a determinados tipos de "alcoholismo" giosas tanto cristianas como de otros cultos, as
para los cuales la biomedicina tiene una eficacia como el desarrollo de actividades curativas por
li mitada, los propios conjuntos sociales han desa- parte de grupos religiosos como los pentecosta-
rrollado grupos de autoayuda, como Alcohlicos les o los carismticos.
Annimos, forma de atencin que evidencia una Saberes y formas de atencin alternativos, para-
mayor eficacia comparativa con cualquier otro tipo lelos o new age, que incluyen a sanadores, bio-
de atencin especfica respecto de este problema, al energticos, nuevas religiones curativas de tipo
menos en ciertos contextos. Pero existen grupos que comunitario, etc.
han creado otras estrategias frente al "alcoholismo", Saberes y formas de atencin derivados de otras
como, por ejemplo, los "juramentos a la Virgen" en tradiciones mdicas acadmicas: acupuntura,
el caso de Mxico, o el uso de la brujera en el su- medicina ayurvdica, medicina china, etc.
roeste de los EE UU (Trotter y Chavira 1981), que Saberes y formas de autoatencin que se mani-
tambin presentan resultados en el control del con- fiestan a travs de dos tipos bsicos:
sumo patolgico del alcohol y en la disminucin de las centradas en los grupos primarios
"naturales", especialmente en el grupo
los daos ocasionados por dicho consumo.
domstico, y
Partiendo de los comportamientos de los indivi-
las organizadas en trminos de grupos de
duos y grupos respecto de sus padeceres -y cuando autoayuda referidos a padecimientos espe-
propongo esto pienso en conjuntos sociales estra- cficos: Alcohlicos Annimos, Neurticos
tificados y/o diferenciados a travs de condiciones Annimos, Clubes de Diabticos, padres
ocupacionales, econmicas, tnicas, religiosas, de de nios con sndrome de Down, etc.

gnero, etc., que operan en diferentes contextos Esta clasificacin podra ampliarse o modificar-
latinoamericanos-, encontramos que los mismos se, segn otros autores y objetivos, pero queremos
utilizaran potencialmente los siguientes saberes y subrayar que no las consideramos como formas es-
formas de atencin: tticas y aisladas cada una en s misma, sino que
 92 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

asumimos la existencia de un proceso dinmico que generan la mayora de las articulaciones entre
entre los diferentes saberes y formas de atencin. los diferentes saberes y formas de atencin a travs
Es decir que estos operan de manera especfica o a de sus usos, y superando frecuentemente la supuesta
travs de la articulacin con otras formas y saberes. o real diferencia o incompatibilidad que pueda exis-
Dicha dinmica opera al menos en dos niveles: tir entre ellos, dado que dichas incompatibilidades
el que se refiere a las relaciones establecidas en- y diferencias resultan relegadas a un segundo plano
tre las diversas formas de atencin a travs de sus por la bsqueda de una solucin pragmtica a sus
diferentes operadores -y as vemos cmo la bio- problemas de salud'.
medicina se apropia, en determinados contextos, Aunque, como ya seal, algunas articulacio-
de la acupuntura o de la quiroprctica, y en otros nes surgen de los propios terapeutas, stos tratan
retorna la tradicin herbolaria o incluye grupos de de mantener su propia identidad como tales y, des-
tipo de Neurticos Annimos como parte de los de esa perspectiva, la articulacin se manifiesta
tratamientos-. De este modo se genera alguna a travs de una apropiacin de tcnicas pero tra-
modalidad de articulacin entre diferentes formas tando al mismo tiempo de mantener la diferencia,
de atencin, inclusive entre algunas que en deter- hegemona y/o exclusin al seguir proponiendo su
minados momentos aparecan como antagnicas, propia forma de curar como la ms idnea. Esta
concretamente en el caso de la actitud biomdica manera de actuar es la predominante en la biome-
inicial en Amrica Latina hacia los grupos de Al- dicina, que si bien constituye la forma de atencin
cohlicos Annimos4. ms dinmica y en expansin dentro de un mer-
El otro nivel se refiere a la integracin de dos cado competitivo de saberes, dicho proceso no se
o ms saberes y formas de atencin por individuos reduce a la dimensin econmica, sino que incluye
y grupos que sufren algn padecimiento -lo que aspectos ideolgicos, sociales y tcnicos relacio-
se puede constatar sobre todo a travs de la de- nados con el mantenimiento y el desarrollo de la
nominada carrera del enfermo-, y aadimos que identidad profesional y de su hegemona.
este tipo de articulacin representa el caso ms fre- Podemos constatar este proceso en uno de los
cuente, dinmico y difundido. campos menos legitimados dentro del saber biom-
Naturalmente, otras fuerzas sociales operan en dico, es decir, el referido a la salud mental, que ac-
este proceso de relacin entre los diferentes saberes tualmente se caracteriza por una actitud profesional
y formas de atencin, como es el caso de ciertas or- eclctica segn la cual, y en funcin del objetivo
ganizaciones no gubernamentales (ONG) en el cam- teraputico, la psiquiatra utilizara todas aquellas
po de la salud reproductiva o el de la propia industria estrategias y orientaciones biomdicas que demues-
qumico-farmacutica que promocionan cada vez tren cierto grado de eficacia, pasando por tanto a se-
ms los medicamentos de origen herbolario. Pero, gundo plano la fundamentacin terica de los rasgos
desde nuestro punto de vista, son las actividades diferenciales de cada una de ellas. El pragmatismo
i mpulsadas por los individuos y grupos sociales las psiquitrico, expresado especialmente a partir del

4 En la mayora de los pases europeos y americanos la biomedicina y el Sector Salud rechazaron o marginaron inicialmente en forma tcita
o explcita a los grupos de Alcohlicos Annimos (AA). En el caso de Amrica Latina, epidemilogos y psiquiatras sostenan que dichos
grupos de autoayuda no se expandiran a nivel regional por razones culturales, especialmente de tipo religioso. Sin embargo, a partir de los
aos sesenta, y sobre todo de los setenta, asistimos a una notable expansin de estos grupos. En este marco, Honduras y Mxico figuran entre
los pases que tienen una mayor proporcin de grupos de AA en todo el mundo.
5 Esto no niega que haya diferencias significativas entre las distintas formas de pensar y actuar sobre cl proceso s/e/a, pero slo a travs de
las prcticas podremos evidenciar si realmente existen dichas diferencias as como tambin el uso articulado de stas. Dichas articula-
ciones se desarrollan por medio de diferentes dinmicas transaccionales y casi siempre dentro de relaciones de hegemona-subalternidad
( Menndez 1981 y 1983).
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS 93

DSM 111 R`, se impondr cada vez ms , sobre todo plo, cuando menos desde el decenio de 1940, el pro-
en las instituciones oficiales. pio sector salud mexicano ense a personas de las
Pero debemos reconocer que apenas una peque- comunidades rurales a aplicar inyecciones, dado que
a parte de la psiquiatra -y subrayo lo de psiquia- no existan recursos humanos locales previamente
tra- recurre a formas de atencin desarrolladas des- formados para hacerlo. Pues bien, resulta que muchos
de perspectivas no mdicas , ya que el eclecticismo de los individuos que recibieron esta capacitacin
se reduce a las diferentes tcnicas desarrolladas des- eran terapeutas tradicionales. Fue el Sector Salud el
de la biomedicina y campos afines . Naturalmente, que adiestr a parteras empricas que terminaran por
no negamos la existencia de numerosas experien- aplicar una sntesis de elementos tradicionales y bio-
cias que han incluido desde tcnicas chamnicas mdicos; fue el Sector Salud el que ense a indivi-
hasta rituales sociales urbanos , pero sta no ha sido duos de las comunidades a extirpar ndulos de perso-
la lnea dominante -especialmente en el caso mexi- nas con oncocercosis y el que seleccion a miembros
cano- de la psiquiatra privada ni de la que opera en de la comunidad como agentes de salud. Fue el Sec-
las instituciones mdicas oficiales. tor Salud, junto con un nmero cada vez mayor de
Podemos constatar la apropiacin y el eclecti- organizaciones no gubernamentales (ONG), el que
cismo no slo a travs de la biomedicina , sino tam- form y sigue formando en la actualidad a cientos de
bin en el caso de las otras formas de atencin. En promotores de salud que suelen utilizar una combi-
Amrica Latina se verifica un proceso permanente nacin de tcnicas populares y biomdicas, pero en
en cuyo marco muchos de los sanadores populares la mayora de los casos impulsados desde objetivos,
y tradicionales , adems de prescribir y/o aplicar sus concepciones y prcticas biomdicas.
tratamientos tradicionales , recetan tambin antibi- Este proceso complejo, dinmico y diferencia-
ticos o vitaminas como parte de su forma de aten- do es claramente perceptible sobre todo si lo regis-
cin (Press 1975). En el caso de las parteras llama- tramos a travs de las acciones de los individuos y
das empricas observamos la utilizacin de tcnicas grupos sociales, dado que desde la perspectiva de
de induccin del parto de tipo biomdico desde al las diferentes formas de atencin -no slo las de la
menos la dcada de los aos setenta. biomedicina- registraramos apenas una fraccin
Este proceso de apropiacin obedece a varias di- de dichas formas de atencin, en la mayora de los
nmicas , entre las cuales destaco dos: la desarrolla- casos de manera aislada y sin considerar sus rela-
da a partir de los propios sanadores en busca de ma- ciones mutuas.
yor eficacia, lo que conduce en determinados casos Desde los diferentes saberes y formas de aten-
a que los medicamentos producidos por la industria cin, y especialmente desde el saber biomdico y
qumico-farmacutica sean incluidos y usados den- sus instituciones asociadas, se tiende a reconocer
tro de concepciones culturales tradicionales como slo algunos saberes y formas, ignorando a menudo
ocurre, por ejemplo, con la oposicin y complemen- las actividades curativas ms distantes . Pero ade-
tacin ritual entre lo fro y lo caliente, aplicado al ms, existe la tendencia a generar una visin estig-
uso de la aspirina , la penicilina o el Alka-Selzer en matizada y excluyente de al menos algunas formas y
numerosos grupos tnicos mexicanos. saberes, reafirmndose en la idea de que la eficacia,
Y la otra es la impulsada por el sector salud a tra- la eficiencia y la legitimidad corresponden exclusi-
vs de los programas de atencin primaria. Por ejem- vamente al propio saber biomdico.

6 Diagnostic and Statistical Manual qf Mental Disorders (DSM), publicado por la American Psychiatric Association, establece criterios
para el diagnstico de trastornos mentales . En 1987 se public el DSM 111 R , que es una revisin de la tercera versin del manual. (Nota
del editor.)
 94 REFLEXIONES SOBRE LA INTIRCULTURALIDAD EN SALUD

Insisto en que este proceso tambin ocurre con mandan inicialmente un tipo de atencin en funcin
los otros saberes y formas de atencin que funda- del diagnstico presuntivo que manejan y de otros
mentan su legitimidad e identidad, no en la raciona- factores como la accesibilidad fsica y econmica
lidad cientfica, sino en una base religiosa o tnica, a las diferentes formas de atencin que operan en
proponiendo una eficacia comparativa inherente al su contexto de vida. Pero si la primera atencin no
uso exclusivo de estas dimensiones. resulta eficaz la reemplazan rpidamente por la aten-
Si situamos el eje en los diferentes conjuntos cin de otro tipo de curador, implicando este cambio
sociales aplicando los criterios sealados previa- una transformacin en el diagnstico y tratamiento.
mente, no slo registraremos todos o cuando menos El proceso puede agotarse en esta segunda instancia
la mayora de los saberes y las formas que se usan o dar lugar a la demanda de otras formas de aten-
realmente, sino que evitaremos caer en una visin cin, que puede traducirse en una nueva demanda de
unilateral de los saberes y las formas que funda- atencin a los primeros curadores consultados. Este
mentan su pretendida exclusividad en lo cientfico, itinerario no responde nicamente al pragmatismo o
lo religioso o lo tnico, dado que las percibimos a a la urgencia de los grupos, sino que se ve impulsado
travs de los mltiples puntos de vista que operan en porque los principales indicadores diagnsticos que
una comunidad, y que comprenden las perspectivas manejan los grupos -pero tambin los curadores de
diferenciadas de los distintos individuos y grupos distinto tipo- permiten que a travs de los mismos
sociales, incluidos los diversos tipos de sanadores. indicadores se diagnostique, por ejemplo, gastroen-
Pero el aspecto central, que desarrollaremos ms teritis o empacho, posibilitando una articulacin
adelante, es que los individuos y los grupos sociales prctico-ideolgica entre las diferentes formas de
constituyen el agente que no slo usa los diferentes atencin y estableciendo una conexin entre las mis-
saberes y formas de atencin, sintetizndolos, articu- mas a travs de la carrera del enfermo (Menndez
lndolos, combinndolos o yuxtaponindolos, sino 1984 y 1990a, Osorio 1994 y Pea 2006).
que son el agente que reconfigura y organiza estos Este tipo de aproximacin epidemiolgica
saberes y formas en trminos de "autoatencin". En }epistemolgica ?} -que denominamos sociocul-
efecto, adems de ser la forma de atencin ms cons- tural- posibilitara adems observar cules son las
tante y frecuente, la autoatencin constituye tambin formas de atencin ms usadas y las que tienen ma-
el principal ncleo de articulacin prctica de los di- yor eficacia para eliminar, controlar o disminuir de-
ferentes saberes y formas de atencin, la mayora de terminados daos en trminos reales o imaginarios.
los cuales no puede funcionar plenamente si no se De manera similar, podramos registrar cules son
articula con el proceso de autoatencin. Esta consta- los factores de tipo econmico, tcnico o ideolgico
tacin es obvia, pero tiende a ser soslayada -cuando que obstaculizan o facilitan la articulacin de las di-
no totalmente excluida- del anlisis de los servicios ferentes formas de atencin a travs de las prcticas
de salud. Una cosa es hablar de convalecencia y otra cotidianas de los conjuntos sociales.
asumir que el papel decisivo en las actividades de Pero no voy a desarrollar aqu el anlisis inte-
convalecencia corresponde al individuo y su grupo a gral de los diferentes saberes y formas de atencin,
travs de acciones de autoatencin (Smith 1982). sino que a modo de ejemplo me concentrar en los
En varios estudios realizados en diferentes es- que consideramos los dos saberes dominantes de
cenarios del contexto mexicano se describe cmo atencin a los padecimientos en un contexto como
durante la carrera del enfermo los individuos de- el mexicano actual', es decir la biomdica y la au-

7 Por supuesto que en estos contextos encontraremos distintas formas de articulacin entre biomedicina y autoatencin, en funcin de las
caractersticas socioeconmicas, tnicas, religiosas, etc. de los diferentes individuos y grupos sociales.
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS 95

toatencin. Para tal efecto, primero describir al- una parte, subrayar que los cambios y modificacio-
gunas caractersticas bsicas del saber biomdico, nes no tienen que ver necesariamente con crisis,
haciendo hincapi en aquellas que entorpecen una desmoronamientos ni con progresos tecnolgicos, y
mayor y ms eficaz articulacin con la autoaten- por otra que uno de los aspectos ms significativos
cin, y luego har lo mismo con la autoatencin, que observamos tiene que ver con el constante pro-
para concluir proponiendo algunos mecanismos de ceso de expansin de la biomedicina.
articulacin posibles. En los pases desarrollados y subdesarrollados
denominados `occidentales', y pese a la difusin
La biomedicina: algunos de medicinas paralelas y alternativas, la forma de
rasgos y limitaciones atencin que ms se expande directa o indirecta-
mente despus de la autoatencin, es la biomdica.
En principio recordemos que la biomedicina en Pero adems, si bien en algunos pases occidenta-
tanto institucin y profesin se caracteriza por su les se estn estableciendo y desarrollando activi-
constante aunque intermitente modificacin y evo- dades correspondientes a otras tradiciones mdicas
lucin y no por su inmovilidad , y cuando sealo acadmicas, en los pases que han originado dichas
esto no me refiero slo a cambios tcnicos y cient- tradiciones como Japn, India o China est expan-
ficos, sino a cambios en sus formas dominantes de dindose e inclusive pasando a ser hegemnica la
organizarse e intervenir tanto en el aspecto tcnico biomedicina, subalternizando y/o desplazando a
como en el econmico , el social y el profesional. las medicinas acadmicas locales.
Por lo cual el anlisis que estamos realizando en Distintos hechos evidencian dicha hegemona,
este texto no se refiere a la biomedicina que se siendo el ms notorio el que la biomedicina sea la
practicaba en 1850, en 1920 en 1950, sino a las nica forma de atencin que ha conseguido organi-
tendencias que se desarrollan desde las dcadas de zar una institucin internacional a la que se adhieren
1960 y 1970 hasta la actualidad. oficialmente la mayora de los pases del mundo ac-
Subrayo que , desde ciertas miradas ahistricas, tual como por ejemplo la Organizacin Mundial de
estos cambios -o al menos algunos de ellos- sue- la Salud (OMS), que adems cuenta con filiales en
len ser ledos en trminos de crisis, generando en todos los continentes como la Organizacin Pana-
casos especficos la idea de que la biomedicina es- mericana de la Salud (OPS) en el caso de Amrica.
tara en una situacin de crisis permanente. Ms Proceso que no seda en ninguna otra forma de aten-
an, segn algunos autores estaramos asistiendo cin a la enfermedad. Este es un hecho tan obvio
a un derrumbamiento de la misma , augurndose que ni siquiera se reflexiona sobre l en trminos del
su reemplazo ms o menos inmediato por deter- papel hegemnico que cumple y expresa.
minadas formas de atencin "alternativas". Otras Ms all de la cualidad cientfica y de la efica-
tendencias , por el contrario , estn en una suerte de cia que pueda tener, debemos asumir que la biome-
exitismo cientificista , que slo concibe el cambio dicina y la expansin biomdica constituye una de
en trminos de progreso tcnico prcticamente ili- las principales expresiones sociales e ideolgicas
mitado , pero que muestra escasa sensibilidad para de la expansin capitalista o, si se prefiere, de "Oc-
detectar y explicar los cambios institucionales, cul- cidente", frecuentemente en trminos de hegemo-
turales y econmico - polticos que indudablemente na-subalternidad.
estn afectando el saber mdico. Es el conjunto de estos procesos -que alcanza
Me limito simplemente a sealar estas propues- su manifestacin ms notoria en la expansin del
tas pero sin analizarlas , ya que lo que busco es, por consumo de medicamentos producidos por la indus-
96 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

tria qumico-farmacutica- el que respalda nuestras Posiblemente la mayor crisis que haya atravesa-
interpretaciones. En pases como Mxico, dicha in- do la biomedicina, al menos en opinin de los crti-
dustria, en forma directa o a travs del sector salud, cos, se habra dado entre mediados de los aos se-
ha conseguido colocar algunos de sus productos en senta y fines de los aos setenta del siglo XX. Como
los lugares ms remotos y aislados del territorio na- ya lo dijimos, las crticas apuntaban a la prdida de
cional como parte de las actuales estrategias de aten- eficacia de la biomedicina, pero tambin al afianza-
cin de los diversos grupos tnicos mexicanos. Jus- miento de una relacin mdico-paciente que no slo
tamente a travs de los medicamentos observamos negaba la subjetividad del paciente sino que incre-
una constante expansin de la biomedicina en pases mentaba la ineficacia curativa. Tambin se seala-
pertenecientes a otras tradiciones culturales como ba el desarrollo de una biomedicina excesivamente
son la mayora de los pases africanos y asiticos. orientada al aspecto curativo y casi indiferente al as-
Pese al carcter evidente de esta tendencia, se pecto preventivo, adems del incremento constante
alega la prdida de importancia de la biomedicina a del costo econmico de la atencin de la enferme-
travs de diferentes argumentos. Aunque la princi- dad, las numerosas situaciones en las se registraban
pal causa de este supuesto declive sera la expansin transgresiones a la tica mdica, etc. Varias de estas
de las denominadas medicinas alternativas, otros lo crticas estn en la base de las propuestas de Aten-
atribuyen a la ineficacia de la biomedicina, espe- cin Primaria Integral desarrolladas desde el dece-
cialmente en campos como el de la salud mental, nio de 1960, pero que luego de un primer impacto
dado que en varios pases occidentales se observa redujeron las expectativas de sus propuestas, a me-
no slo una reducida eficacia biomdica para toda dida que amainaban las crticas.
una serie de padecimientos mentales, sino tambin Sin embargo, en los aos ochenta, y sobre todo
un constante descenso en el nmero absoluto y en en los noventa, reaparecen las crticas -aunque tal
el porcentaje de los psiquiatras en el cuerpo mdi- vez con menor carga ideolgica que en los aos se-
co. Y as, por ejemplo, desde hace unos veinte aos senta- denunciando nuevamente la ineficacia de la
decrece constantemente en los EE UU el nmero de biomedicina puesta en evidencia por el retorno de la
estudiantes de medicina que eligen la orientacin morbimortalidad asociada a la tuberculosis bronco-
psiquitrica, mientras en el caso de Mxico descien- pulmonar, al clera o al dengue, y de manera dramti-
de constantemente el porcentaje de psiquiatras por ca a la fulminante expansin del VIH/sida. Pero tam-
habitante. Pero estos argumentos son muy dbiles bin contribuyeron al descrdito del modelo factores
comparados con los que evidencian la constante ex- como la incapacidad de la biomedicina para curar la
pansin del enfoque biomdico. mayora de las enfermedades crnicas (pues hasta
Lo sealado no niega el hecho de que existan ahora slo es posible controlarlas), as como el incre-
situaciones conflictivas y desarrollos de saberes y mento constante de la desnutricin (no slo en pases
formas de atencin alternativos que reemplazan pobres y subdesarrollados), en la persistencia de pro-
parcialmente o complementan a la biomedicina. blemas ticos, y en una amplia gama de aspectos de
Asimismo, surgen crticas muy diversas frente a las los diferentes procesos de s/e/a. Gran parte de estas
caractersticas y funcionamiento de la biomedicina, crticas durante los dos periodos sealados se concen-
al extremo de haber conducido en diferentes mo- tran en ciertas caractersticas del saber biomdico, y
mentos a plantear que el saber biomdico y las ins- especialmente en su biologicismo excluyente.
tituciones asociadas se encontraban en crisis. Pero No obstante, la ola de crticas est perdiendo
hasta ahora la biomedicina ha encontrado siempre fuerza una vez ms, aunque su eje estructurador se
"soluciones" que siguen asegurando su expansin. mantiene centrado en el biologicismo excesivo de
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS
97

la manera de pensar y actuar biomdica. La bio- camente la totalidad de las inversiones privadas se
medicina sigue depositando sus expectativas en el canalizan tambin a la biomedicina. Estas inver-
desarrollo de una investigacin biomdica que d siones se traducirn en la ampliacin de la cobertu-
lugar al surgimiento de explicaciones biolgicas so- ra de atencin, en las campaas de prevencin, en
bre la causalidad de los principales padecimientos, el nmero de camas de hospitalizacin, as como
as como de soluciones basadas en la produccin en la produccin y consumo de productos biom-
de frmacos especficos, adems de una constante dicos, especialmente los medicamentos elaborados
biologizacin de las representaciones sociales del por la industria qumico-farmacutica.
proceso s/e/a (Menndez 2001 y 2002). El segundo proceso hace referencia a la cre-
Ms all de crticas y crisis, lo que constatamos ciente demanda de atencin biomdica, y aunque
es una continua expansin de la biomedicina que no lo vamos a describir, debe quedar claro que di-
afecta su relacin con las otras formas de atencin, cha demanda crece en todos los estratos sociales a
entorpeciendo a la vez el desarrollo de estas ltimas. travs de un mecanismo que articula los objetivos
Dicha expansin se caracteriza por un proceso de e intereses empresariales y estatales, por una parte,
continuidad-discontinuidad, en el que la continui- y los de los individuos y conjuntos sociales, por
dad estara dada por el constante aunque intermiten- otra. Ms an, crece en la mayora de los grupos
te desarrollo basado en la investigacin biomdica tnicos originarios.
y en su eficacia comparativa; en la produccin far- Pero la expansin opera adems a travs de
macolgica y en la medicalizacin, no slo de los lo que se denomina proceso de medicalizacin,
padeceres, sino tambin de los comportamientos; el cual implica etiquetar como enfermedad toda
en la discontinuidad por las orientaciones crticas una serie de episodios vitales que son parte de los
surgidas dentro de la propia biomedicina y fuera de comportamientos de la vida cotidiana de los in-
ella, as como por las actividades y representaciones dividuos, y que pasan a ser explicados y tratados
i mpulsadas por las formas de atencin alternativas como enfermedades cuando previamente slo eran
y especialmente por las prcticas de los diferentes incidencias en la vida de cualquier ciudadano. Este
conjuntos sociales para asegurar la atencin y solu- proceso implica no slo que los individuos y gru-
cin real o imaginaria de sus padecimientos. pos vayan asumiendo dichos sucesos en trminos
Esta expansin se basa en un conjunto de pro- de enfermedad -y no de lo que tradicionalmente
cesos que se potencian mutuamente. El primero es han sido, es decir conflictos y padeceres-, sino que
el constante apoyo de los sectores privado y esta- pasen a explicarlos y atenderlos, en gran medida, a
tal a la biomedicina; ms all del porcentaje del travs de tcnicas y concepciones biomdicas.
producto interno bruto que los gobiernos de cada Esta tendencia alcanza tal magnitud que ni si-
pas invierten en el sector salud, lo relevante es el quiera el conjunto de conceptos que potencialmen-
hecho de que tales inversiones se destinan en su te supondran la inclusin de las dimensiones so-
totalidad o casi totalidad a la biomedicina. Se trata ciales y culturales en la explicacin e intervencin
de un hecho tan obvio que incluso lo asumimos respecto de los procesos de s/e/a -como es el caso
como algo normal y natural, pero que supone que, de los denominados "eventos crticos"- ha logrado
salvo excepciones, el resto de los saberes y formas escapar a la biomedicalizacin.
de atencin, al menos en los pases occidentales, Esta medicalizacin supone no slo convertir
no cuenten con la legitimacin y, sobre todo, que en problema de salud determinadas situaciones co-
carezcan del apoyo econmico y poltico oficial. tidianas -como es el caso de la hiperkinesis infantil
De manera similar, debemos explicitar que prcti- o trastornos de atencin (Conrad 1976 y Conrad
98 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

y Schneider 1980)-, sino convertir en problema los otros saberes y formas de atencin; siendo es-
quirrgico la situacin de parto a travs de la ge- pecialmente en la actualidad la medicina aloptica
neralizacin de la cesrea en pases como Mxico la que establece las condiciones tcnicas, sociales
(Crdenas 2000 y Puentes Rosa et al. 2002), don- e ideolgicas dentro de las cuales se desarrollan las
de no slo un alto porcentaje de los partos en las relaciones con los otros saberes.
instituciones oficiales y privadas se hacen a travs La biomedicina actual se caracteriza por una se-
de cesreas innecesarias, sino que esta tendencia se rie de rasgos tcnicos, profesionales, ocupacionales,
incrementa constantemente. sociales e ideolgicos que hemos descrito y analiza-
Si bien respecto del proceso de medicalizacin se do en varios trabajos (Menndez 1978, 1979, 1981,
ha impuesto actualmente una concepcin menos uni- 1983, 1984 y 1990a; Menndez y Di Pardo 1996 y
lateral y mecanicista que la predominante en los aos 2003), y que expresan la orientacin dominante de
sesenta y setenta, que llev a determinados autores la medicina aloptica, as como las caractersticas y
al extremo de negar dicho proceso, en la actualidad funciones a travs de las cuales trata de imponer y
nadie duda de que el mismo no slo existi sino que mantener su hegemona y particularmente su uso.
sigue vigente. Lo que las investigaciones y reflexio- Si bien he descrito y analizado la biomedicina
nes actuales han cuestionado es la visin omnipoten- en trminos de formas de atencin y de saber, debo
te y unilateral con la que se ha tomado -y todava se subrayar que, en funcin de varios objetivos meto-
toma- a la mayora de estos procesos. En ese marco, dolgicos que he desarrollado en varios trabajos,
la biomedicina poda imponer a los individuos y gru- decid trabajar adems con el concepto de modelo.
pos, prcticamente sin modificaciones ni oposiciones, Desde principios de la dcada de 1970 comenc a
sus maneras de explicar y atender los padeceres. elaborar mi propuesta de modelos mdicos, y espe-
Considero que la descripcin y anlisis de los cialmente de lo que denomin Modelo Mdico He-
procesos de medicalizacin en trminos de hege- gemnico (MMH)5, respecto del cual he identifica-
mona-subalternidad permite reducir o directamen- do, descrito y analizado unas treinta caractersticas
te eliminar la tendencia a pensar la medicalizacin estructurales9, de las que slo comentar algunas
exclusivamente a partir de la biomedicina, del "po- que nos permitan observar ciertas tendencias rele-
der mdico". La inclusin de las transacciones so- vantes para el estudio de las relaciones de la biome-
ciales que operan entre los sectores hegemnicos dicina con las formas alternativas de autoatencin
y subalternos, en la medida en que pensemos no de los padecimientos.
slo en trminos de hegemona-subalternidad, sino Coincidiendo con la mayora de los analistas
tambin en trminos de contrahegemona, hace del saber biomdico, considero que el primer ras-
posible tomar en cuenta el papel de los sectores go estructural dominante de la biomedicina es el
subalternos (Menndez 1981). biologicismo, al menos en el mbito ideolgico/
stos son algunos de los procesos y tendencias tcnico, dado que es el factor que no slo remite a
que operan en las relaciones de la biomedicina con la fundamentacin cientfica del diagnstico y del

8 Cuando hablo de Modelo Mdico Hegemnico referido a la medicina aloptica, lo hago en trminos de una construccin metodolgica
manejada en un alto nivel de abstraccin , de manera que, como todo modelo, constituye un instrumento para la indagacin de la realidad,
pero no constituye la realidad en s (Menndez 1990a).
9 He agrupado las caractersticas del MMH en siete bloques: a) concepciones terico-ideolgicas dominantes (divisin cuerpo-alma, biologi-
cismo, evolucionismo, nfasis en lo patolgico, individualismo); b) exclusiones (ahistoricidad, asocialidad, aculturalidad, exclusin del su-
jeto), e) relacin instituciones mdicas-paciente (asimetra, exclusin del saber del paciente, el paciente como construccin, medicalizacin
de los comportamientos ), d) el trabajo mdico (dominio del trabajo clnico asistencial , diagnstico y tratamiento basados en la eliminacin
del sntoma, concepcin de la enfermedad como ruptura y desviacin); e) pragmatismo mdico; f) autonoma mdica (profesionalizacin
formalizada, identificacin con la racionalidad cientfica) y g) la enfermedad y la salud como mercancas.
MODELOS Y SISTEMAS MEDICOS 99

tratamiento, sino que constituye el principal crite- econmicas, de la prevencin respecto de los proce-
rio de diferenciacin con las otras formas de aten- sos de s/e/a, y por otra impulsan en la prctica una
cin. Aunque el saber biomdico, especialmente formacin unilateralmente tcnica y excluyente que
en algunas de sus especialidades y orientaciones, contradice sus manifestaciones verbales, dado que
toma en cuenta los aspectos psicolgicos y socia- las escuelas de medicina que dirigen van a producir
les de los padecimientos, la biomedicina en tanto mdicos incapaces de enfrentar en trminos profe-
institucin tiende a subordinarlos o excluirlos res- sionales lo que dichas autoridades identifican como
pecto de la dimensin biolgica. objetivos prioritarios.
La dimensin biolgica no es meramente un Por tanto, el mdico, salvo en el caso de una
principio de identificacin y diferenciacin profe- parte de los salubristas, carece de formacin pro-
sional, sino que constituye el ncleo de la forma- fesional respecto de los procesos socioculturales y
cin profesional del mdico. El aprendizaje de la econmico-polticos que inciden en la causalidad
biomedicina se desarrolla a partir de contenidos y desarrollo de los padecimientos, por lo cual si le
biolgicos, donde los procesos sociales, culturales y preocupan estos procesos slo puede actuar a partir
psicolgicos quedan reducidos al plano anecdtico, de sus habilidades personales, pero no de su for-
y donde no hay informacin sistemtica sobre otras macin profesional.
formas de atencin. Es de la investigacin biolgi- El biologicismo inherente a la ideologa mdica
ca, bioqumica y gentica de donde la biomedici- es uno de los principales factores de exclusin fun-
na deriva sus explicaciones y sus instrumentos de cional de los procesos y aspectos histricos, sociales
atencin. Esta afirmacin no ignora la importancia y culturales respecto del proceso s/e/a, as como de
del trabajo mdico clnico cotidiano, pero el mismo diferenciacin de las otras formas de atencin con-
aparece como un campo aplicativo y subordinado sideradas por la biomedicina como expresiones cul-
al campo de investigacin que es el que genera las turales no cientficas y, en consecuencia, excluidas
explicaciones y el tipo de frmaco especfico que o cuando menos subalternizadas. Pero a su vez la di-
debern utilizar los clnicos. El paso a primer plano mensin biolgica es la que mejor maneja el mdico
de la investigacin gentica en los ltimos veinte y la que posibilita su eficacia diferencial.
aos ha reforzado an ms esta tendencia. A partir de estas precisiones me interesa re-
Subrayo, para evitar equvocos, que al sealar flexionar sobre si el personal de salud, y especial-
el peso del biologicismo no ignoro obviamente sus mente el mdico, considera los procesos culturales
aportes; ni tampoco niego el uso por parte del per- y econmico-polticos como significativos para ex-
sonal de salud de relaciones personales, incluida la plicar la causalidad, evolucin e intervencin res-
dimensin psicolgica, no slo en la relacin afec- pecto de las enfermedades y, de ser significativos,
tiva con el paciente, sino en la estrategia curativa cmo los utilizara en el marco de su actuacin
y hasta diagnstica. Pero tampoco conviene olvidar mdico-clnica para contribuir a aliviar, controlar
que estas habilidades personales aparecen como se- o curar el padecimiento?
cundarias desde la perspectiva de la biomedicina en Frente a esta interrogante debemos reconocer
trminos de institucin y de formacin profesional. que en el nivel de la intervencin la casi totalidad
Ms an, en las ltimas dos dcadas, las auto- de los mdicos dejan de lado dichos aspectos, aun
ridades acadmicas que dirigen las principales ca- reconociendo su importancia. En efecto: una cosa
rreras de medicina en Mxico han desarrollado un es reconocer que la situacin de extrema pobreza y
doble discurso, pues por una parte sealan la impor- marginalidad inciden en la desnutricin, y otra po-
tancia de los procesos sociales, de las condiciones der operar considerando dichos factores a travs de
100 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

la intervencin clnica, ms all de un proceso de de los mdicos estn conscientes de esta realidad,
rehabilitacin que a menudo no puede evitar la reci- y plantean reiteradamente la necesidad de mejorar
diva, a menos que se verifique un mejoramiento de dicha relacin, por ejemplo, asignando ms tiempo
las condiciones de vida y de alimentacin generado a la palabra del paciente.
por el desarrollo y distribucin socioeconmicos, o Dentro del campo antropolgico ha surgido una
por lo menos que existan programas de alimentacin corriente liderada por mdicos de formacin antropo-
complementaria o de lucha contra la pobreza que in- lgica que desde los aos setenta, y sobre todo desde
cluyan acciones para combatir la desnutricin, pero los ochenta, vienen planteando no slo la necesidad
no en trminos episdicos, sino en el marco de una de que el mdico permita al paciente narrar su en-
cierta continuidad en el tiempo. fermedad, sino que el facultativo aprenda a decodi-
Prcticamente ningn mdico ignora esta situa- ficar cultural y mdicamente el significado de dichas
cin, y aunque algunos de ellos puedan reconocer la narrativas. Esta propuesta tiene sus dos principales
i mportancia de factores como la extrema pobreza en centros en las escuelas de medicina de Harvard y de
el incremento y la prevalencia de problemas de sa- Berkeley (Kleinman 1988a y 1988b, Good 1994), y
lud, su manejo de estos aspectos en el plano tcnico que ha implicado el desarrollo de un programa espe-
e institucional es, por decirlo suavemente, limitado, cial de formacin de mdicos dentro de esta concep-
independientemente de si su formacin profesional cin (Good y Del Vecchio Good 1993).
les permite tener una visin social de los problemas Pero debemos recordar que, ms all de algunas
de salud. Ms an, en el caso de la prctica privada, particularidades, esta propuesta reitera lo sealado
especialmente en el contexto de las grandes corpo- por diferentes corrientes antropolgicas, y por su-
raciones mdicas, el manejo de estos aspectos so- puesto biomdicas, desde al menos el decenio de
ciales, econmicos y culturales queda excluido. En 1920, y subrayo lo de reiteracin, porque dicha pro-
el caso de las instituciones oficiales depender de la puesta opera ms en el plano de la reflexin terica,
existencia de programas especficos, pero donde el de las experiencias universitarias y de algunos gru-
trabajo mdico sea exclusivamente clnico tampoco pos especiales que en el mbito de los servicios de
se manejan los factores y procesos sealados, por lo salud, los cuales -por lo menos en algunos aspectos
menos en el caso mexicano. significativos- suelen orientarse en un sentido inver-
Podemos constatar la vigencia de esta orienta- so al recomendado por los que analizan y reflexionan
cin a travs de los aspectos ms decisivos del tra- sobre la relacin mdico-paciente y su papel dentro
bajo mdico. Desde al menos el decenio de 1950 de los servicios de salud oficiales o privados.
diferentes tendencias de la psicologa, de la socio- El examen de sistemas de salud como el brit-
loga, de la antropologa y especialmente de la bio- nico o el mexicano nos revela que pese a reconocer
mnedicina vienen sealando la importancia de la re- las crticas sealadas respecto de las caractersticas
lacin mdico-paciente para el diagnstico y para el dominantes en la relacin mdico-paciente y la ne-
tratamiento, y en consecuencia la necesidad de me- cesidad de revertir la orientacin de los servicios
jorarla, de hacerla ms simtrica, de tomar en cuenta de salud, lo que se da en los hechos es una tenden-
no slo la palabra del paciente sino sus referencias cia a reducir cada vez ms el tiempo de la relacin
socioculturales, dado que las mismas tienden a ser mdico-paciente y especialmente el tiempo conce-
excluidas por la mayora de los mdicos. De all que dido a la palabra del paciente. Es decir, se poten-
parte del mejoramiento de la calidad de los servicios cian la tendencia histrica de la biomedicina para
mdicos resida justamente en la modificacin de as- establecer una relacin asimtrica y las dinmicas
pectos de la consulta. Una proporcin considerable institucionales actuales, que tienden a reforzar di-
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS
101

cha orientacin de la biomedicina ms all de los Antes de seguir con este anlisis, quiero aclarar
discursos y reflexiones de analistas mdicos, de los que no estoy proponiendo ningn lamento por for-
cientficos sociales y de las propias autoridades sa- mas perdidas de "humanismo mdico", sino sealar
nitarias. As, por ejemplo, en el Instituto Mexicano algunas tendencias actuales de la biomedicina que
del Seguro Social (IMSS), que da atencin a cerca desarrollan aspectos contrarios o divergentes a los
del 50% de la poblacin mexicana, la media actual que las ciencias sociales, y sobre todo la propia bio-
del tiempo de la segunda consulta y de las subsi- medicina, consideran como ptimos en trminos de
guientes es de cinco minutos o menos") (Menndez la calidad de la atencin.
199Ob y 2000, Salas 1997). Por tanto, constatamos la reduccin del tiempo
La relacin mdico-paciente se caracteriza, es- de la relacin mdico-paciente a travs de la propia
pecialmente en el primer nivel de atencin pero trayectoria histrica de la biomedicina, trayectoria
tambin a nivel de especialidades, por la duracin que adems indicara que el mdico ha ido abdican-
cada vez menor del tiempo de la consulta, por redu- do cada vez ms de su propia capacidad y posibilidad
cir cada vez ms la palabra del paciente, pero tam- de detectar y analizar sntomas -y no slo signos-
bin por reducir cada vez ms la palabra del propio respecto de los padecimientos, al referirlos cada vez
mdico. En la mayora de las instituciones mdicas ms a indicadores objetivos. Actualmente la posibi-
oficiales mexicanas ya no se llevan historias clnicas lidad de establecer diagnsticos y tratamientos no
en el primer nivel de atencin o han sido reducidas reside en el anlisis de los sntomas, ni en los signos
a registrar algunos datos econmico-demogrficos detectados por el "ojo" y la "mano" clnicos, sino
y algunas caractersticas del tratamiento -general- en los signos presentados por los diferentes tipos de
mente la enumeracin de los tipos de frmacos y anlisis, es decir, por pruebas objetivas, lo cual ha
de las dosis prescritas- consignndose muy escasa tenido consecuencias no slo para la relacin m-
informacin de carcter diagnstico y de evolucin dico-paciente sino para la identificacin profesional
del padecimiento. del mdico consigo mismo (Reiser 1978).
La anamnesis mdica casi ha desaparecido pese La trayectoria de la biomedicina entre fines del
al reconocimiento tcnico de su utilidad; y as, por siglo XIX y la actualidad se caracteriza por el paso
ejemplo, varios de los principales especialistas en de la hegemona del sntoma focalizada en la pala-
alcoholismo del mbito mexicano e internacional bra del paciente, a la hegemona del signo expresa-
como Velazco Fernndez (1980, 1981), Edwards da cada vez ms unilateralmente por el peso de las
(1986, 1988) o Edwards y Ariff (1981) consideran "pruebas objetivas".
decisiva la profundizacin de la indagacin clnica, Subrayo, para evitar malas interpretaciones, que
particularmente para el paciente con alcoholismo no niego ni rechazo la importancia de contar con
crnico y/o dependiente, proponiendo inclusive la indicadores diagnsticos objetivos, sino que estoy
necesidad de desarrollar en el mdico habilidades analizando las implicaciones que el desarrollo de
clnicas y existenciales especiales. Sin embargo, determinados procesos puedan tener para la biome-
reconocen que ya no es posible realizarlas, pese a dicina, para la relacin mdico-paciente y para la
subrayar, sobre todo en el caso de Edwards, que la autoidentificacin profesional del mdico, sobre los
misma es imprescindible para establecer un buen cuales no es posible una verdadera comprensin ni
diagnstico y orientar eficazmente el tratamiento. reflexin alguna si no se incluye la dimensin his-

l0 Existen, por supuesto, orientaciones biomdicas que proponen otras formas de relacin mdico-paciente que posibilitan una mayor expre-
sin de la palabra del paciente, pero que no desarrollaremos en este trabajo.
 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD
102

trica que, sin embargo, aparece excluida frecuente- tribuy, junto con otros factores, a la sustitucin de
mente de la reflexin y de la accin mdica. la leche materna por frmulas lcteas artificiales
Y precisamente la ahistoricidad es otro de los durante las mismas dcadas.
rasgos bsicos del saber mdico. La exclusin de la Adems, como sabemos, el consumo de cier-
dimensin histrica del saber mdico asume carac- tas drogas psicotrpicas actualmente consideradas
tersticas especiales si la referimos a lo que actual- adictivas fue facilitado por tratamientos mdicos
mente es el ncleo de la relacin mdico-paciente, que las administraban incluso a pacientes en la pri-
es decir la prescripcin del tratamiento, que en gran mera infancia. La prescripcin excesiva de jarabes
medida es la prescripcin de medicamentos. que contenan codena, la expansin del consumo
Desde la perspectiva que estamos desarrollan- de ritalina y el uso indiscriminado de diazepam en
do, la inclusin de la dimensin histrica permitira instituciones mdicas oficiales mexicanas no debe-
aquilatar los beneficios de la prescripcin de deter- ran considerarse como fenmenos aislados; tal vez
minados frmacos para el tratamiento o control de guarden alguna relacin con el incremento del con-
determinados padecimientos, pero tambin los efec- sumo de sustancias adictivas.
tos negativos de los mismos, tanto en trminos de un La introduccin de la dimensin histrica per-
uso breve que evidencia una determinada eficacia, mitira destacar la gran cantidad de xitos farma-
como en trminos de un uso prolongado que revela colgicos puestos en marcha desde la biomedicina,
el carcter momentneo de dicha eficacia, o que su pero tambin pondra en evidencia los innumera-
aplicacin podra generar problemas mayores que bles ejemplos de usos incorrectos que la poblacin
los derivados de su no utilizacin. Estos procesos aprendi directa o indirectamente de la interven-
no estn comprendidos dentro de la formacin pro- cin mdica, entre ellos el de la polifarmacia. Aun-
fesional ni en la prctica mdica como aspectos re- que volveremos sobre este aspecto al hablar de la
flexivos de su intervencin, producindose un efecto automedicacin, me interesa subrayar la exclusin
curioso en la relacin mdico-paciente, de modo que de la dimensin histrica porque dicha exclusin
el personal de salud suele achacar a la ignorancia, tiene varias consecuencias, entre ellas favorecer
falta de educacin o desidia de la poblacin, lo que la omisin de los efectos negativos no slo de la
al menos en ciertos casos habra sido consecuencia prescripcin mdica, sino de su notoria influencia
de un determinado uso mdico no convencional que en la generalizacin de la automedicacin entre la
la gente aprendi en forma directa o indirecta a tra- poblacin. Esta situacin, insisto, no es un fen-
vs del propio personal de salud. meno del pasado, sino que sigue vigente, como lo
Una simple y no demasiado profunda inda- corrobora el mal uso de antibiticos por parte del
gacin histrica permitira constatar que algunas personal de salud en los tratamientos de gastroen-
formas incorrectas de administrar los antibiticos teritis que se ha registrado reiteradamente a travs
-el disulfirn o el cloranfenicol-fueron introduci- de estudios realizados recientemente en pases
das y difundidas durante el periodo 1940-1960 por subdesarrollados y desarrollados.
el propio personal de salud. De manera anloga, Por ltimo, y como ilustracin privilegiada de
sera posible sacar a la luz las consecuencias de- lo que estamos sealando, la ahistoricidad permite
sastrosas desencadenadas a partir del momento en pasar por alto uno de los procesos ms estudiados
que el amamantamiento con leche del seno mater- por las ciencias sociales, por la psiquiatra crtica
no fuera cuestionado por las instituciones mdicas, y, en menor medida, por la medicina social: no es
inclusive por sus organizaciones internacionales, otro que el denominado proceso de medicalizacin
sobre todo por razones de higiene. Este hecho con- al que haca referencia lneas arriba. Dicho pro-
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS 103

ceso, primero a travs de padecimientos psiqui- de enfermedades inventadas". Aunque este tipo de
tricos, y luego a partir de enfermedades crnico- "enfermedades" fabricadas ha sido impulsado por
degenerativas y de "violencias", ha demostrado la industria qumico-farmacutica, no cabe duda
-entre otras cosas- la capacidad de la biomedicina de que la biomedicina, tanto en el mbito priva-
para construir (inventar) sndromes que dan lugar do como en el estatal, desempea un papel deter-
no slo a la elaboracin de criterios diagnsticos y minante en la legitimacin, expansin y uso de la
de historias naturales de las enfermedades, sino a misma. Son mdicos los que han "inventado" -o
la propuesta de tratamientos basados fundamental- reorganizado- criterios diagnsticos e indicadores
mente en el uso de medicamentos. de riesgo, y son mdicos los que diagnostican di-
Como ya lo he sealado, los procesos de medi- chos padecimientos y prescriben medicamentos o
calizacin han sido intensamente estudiados desde intervenciones quirrgicas especficos.
el decenio de 1950 y especialmente desde los aos Como ya lo seal, uno de los mecanismos ms
sesenta hasta la actualidad, y a pesar de los dife- utilizados en la actualidad para medicalizar com-
rentes nfasis que percibimos a lo largo de dicho portamientos es el de establecer umbrales de riesgo
periodo, casi todos coinciden en poner de manifiesto cada vez menores respecto de los niveles de glucosa
que determinadas enfermedades han sido construi- o de colesterol, lo cual se traduce en la necesidad
das por el propio saber mdico, o que cuando me- de prevenirlos a travs de medicamentos en forma
nos acentuaron rasgos de las mismas para justificar cada vez ms temprana. Tales intervenciones no
intervenciones por razones econmicas, de control slo pasan a formar parte de las prcticas privadas
profesional o de control poltico. de atencin, sino que tambin conforman la esencia
Desde los trabajos de la corriente de la antipsi- de las polticas de las instituciones oficiales, como
quiatra que plantearon "la manufactura de las en- hemos podido constatarlo en Mxico a travs de
fermedades mentales" hasta la disease mongering las polticas y actividades preventivas aplicadas es-
actual, pasando por las internaciones psiquitricas pecialmente a partir de los aos 2003 y 2004. As,
forzadas aplicadas en la extinta URSS, las interven- pacientes que hasta entonces no eran considerados
ciones quirrgicas innecesarias y los padecimientos diabticos o con problemas cardiacos en funcin de
inventados o hipertrofiados como la hiperkinesis los indicadores de riesgo que manejaba la biomedi-
infantil, constatamos la existencia de una lnea do- cina, siguen sin ser considerados "enfermos", pero
minante, que fue descrita no slo por cientficos so- se les recomienda preventivamente desarrollar cier-
ciales, sino en gran medida por mdicos clnicos. tas conductas saludables y tambin utilizar determi-
Durante el decenio de 1990 y los primeros aos nados medicamentos.
del nuevo milenio se han subrayado especialmente El examen histrico de estos procesos de medi-
los aspectos econmicos del proceso de medica- calizacin evidencia que los mismos generan cons-
lizacin, describiendo la patologizacin y la me- trucciones profesionales "innecesarias" desde el
dicalizacin de comportamientos cotidianos, as punto de vista del paciente; que dichas propuestas
como la transformacin de factores de riesgo en y acciones son parte de los procesos de hegemona-
cuasi enfermedades, que en ambos casos requieren subalternidad que entran en juego a travs de las
de tratamientos especficos, fundamentalmente de instituciones biomdicas; y que tienen que ver con
tipo farmacolgico. procesos econmico-financieros en los cuales estn
En los aos noventa se acu el trmino di- coludidas las empresas qumico-farmacuticas, las
sease mongering, traducido al castellano como corporaciones mdicas empresariales y frecuente-
"trfico de enfermedades inventadas" o "negocio mente el Sector Salud. Pero, adems, es necesario
 104 REFLEXIONES SOBRE LA INTFRCULTURALIDAD EN SALUD

describir y analizar tales procesos para poder enten- condiciones culturales, opera a travs de acciones
der las modalidades de autoatencin -incluida la au- mdicas que incluyen el incentivo econmico.
tomedicacin- que son usadas por los pacientes. La dimensin cultural se utiliza cada vez me-
Quiz los aspectos ms excluidos por la bio ne- nos, salvo frente a ciertos padecimientos, aunque
dicina sean los que corresponden al campo cultural. conviene subrayar que se suele tomar ms en cuen-
Aunque el personal de salud suele reconocer la re- ta los procesos sociales que los culturales, aun en
levancia de la pobreza, del nivel de ingresos, de la el caso del VIH/sida o de las adicciones. En los
calidad de la vivienda o del acceso al agua potable decenios de 1950 y 1960 toda una corriente epi-
como factores que inciden en el proceso s/e/a, en demiolgica se preocup por detectar y establecer
los ltimos aos ha disminuido la inclusin de los cules eran los patrones culturales de consumo de
factores religiosos o de las creencias populares res- las sustancias adictivas en Amrica Latina, que en
pecto del proceso s/e/a por parte de la biomedicina. aquella poca se centraban bsicamente en el alco-
Si hace unos cuarenta o cincuenta aos, la orien- hol, a diferencia de las tendencias epidemiolgicas
tacin salubrista reparaba en la importancia de los actuales respecto de las adicciones -incluido el al-
factores culturales generalmente como mecanismos cohol-, donde esta orientacin ha desaparecido y
negativos o como procesos que indicaban determi- no ha sido reemplazada por ninguna otra bsqueda
nadas tendencias patologizantes en un grupo social de factores y procesos culturales.
concreto, en la actualidad dichos factores han sido Pero adems observamos en el caso de Mxico
cada vez ms excluidos de las acciones prcticas. que al menos una parte de los epidemilogos espe-
En los decenios de 1940, 1950 y 1960 una parte cializados en adicciones hablan de la importancia de
del salubrismo estimaba que ciertas creencias cul- los comportamientos culturales para la prevencin
turales podan oponerse a la expansin de la bio- de determinado problema, pero sin generar las in-
medicina, idea que hoy en da opera por ejemplo vestigaciones necesarias para obtener la informacin
respecto de los programas de planificacin familiar especfica, y menos an la aplicacin de acciones de
o respecto del uso de proteccin en las relaciones carcter cultural (Menndez 1990b, Menndez y Di
sexuales. Pero si en el periodo mencionado se pen- Pardo 1996 y 2003).
saba en cmo modificar culturalmente los saberes Sin embargo, es importante subrayar que hace
populares, actualmente se piensa a travs de qu cuarenta aos como en la actualidad, la biomedicina
mecanismos administrativos y mdicos puede ge- utiliz y utiliza la dimensin cultural, sobre todo para
nerarse esta modificacin, para lo cual se proponen evidenciar aspectos negativos de la poblacin. Tien-
diferentes estrategias que van desde la estimulacin de a sealar cmo los factores culturales propician la
econmica al equipo de salud para elevar el nmero expansin de padecimientos u obstaculizan las prc-
de mujeres "controladas" -que supone la aplicacin ticas biomdicas que podran combatirlos o al menos
de esterilizaciones femeninas y en menor medida reducirlos. No obstante, no se incluyen las formas de
masculinas, frecuentemente sin consentimiento in- atencin "culturales" que podran ser utilizadas favo-
formado-, pasando por la aplicacin de programas rablemente para eliminar los daos. Si bien el uso de
contra la pobreza en los que la planificacin familiar algunas de estas formas de atencin, sobre todo las
aparece como uno de los objetivos bsicos para so- consideradas "tradicionales", fue propuesto por las
lucionarla o al menos para reducir algunas caracte- estrategias de atencin primaria, y que ha generado
rsticas consideradas simultneamente como efecto/ las correspondientes investigaciones relacionadas,
causa de la misma. Es decir que el equipo de salud en el caso de Mxico no han contado con el impulso
o el de desarrollo social, ms que actuar sobre las adecuado del Sector Salud, salvo en contextos espe-
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS
105

cficos y limitados, y sobre todo en funcin de una Reitero que no niego la importancia de la in-
concepcin de ampliacin de cobertura a bajo costo y vestigacin biomdica, ni los aportes de la farma-
para poblaciones marginales rurales. cologa, ni la capacidad de deteccin diagnstica a
nicamente tomando en cuenta los procesos y travs de pruebas e indicadores objetivos; lo que
factores culturales podremos constatar la existen- me interesa sealar aqu es que los usos de stas y
cia de otras formas de atencin de la enfermedad, otras caractersticas e instrumentos contribuyen a
cuyas principales diferencias radican no slo en excluir, negar o secundarizar a los otros saberes y
el tipo de tcnicas utilizadas, sino en el sentido y formas de atencin no biomdicos a partir de crite-
significado cultural en el que se las aplica, donde rios referidos nicamente a la dimensin cientfica
reside gran parte de su funcin cultural ms all de del proceso s/e/al'.
su eficacia especfica. Este proceso adquiere un cariz especial en el
Podra seguir enumerando otros rasgos de lo caso de las relaciones que se establecen entre la
que denomino modelo mdico hegemnico, que biomedicina y la autoatencin de los padeceres, ya
me permitiran observar procesos que explicaran el que a travs de dichas relaciones se generan con
distanciamiento, subordinacin, exclusin o nega- mayor frecuencia conflictos tanto en el mbito de
cin de otros saberes y formas de atencin por parte la relacin mdico-paciente como en el de la rela-
de la biomedicina, pero para concluir me referir a cin Sector Salud-conjuntos sociales. Esto ocurre
una de las caractersticas a travs de las cuales la por dos razones bsicas: porque la autoatencin
biomedicina se diferencia con mayor fuerza de la es la forma de atencin de la enfermedad ms fre-
mayora de las otras formas de atencin. Y me refie- cuentemente utilizada por los grupos sociales, y
ro a su identificacin con la racionalidad cientfica, porque la autoatencin es parte de la mayora de
expresada sobre todo a travs de la ya citada dimen- los usos de las otras formas de atencin, y en parti-
sin biolgica. Es en este rasgo donde se sintetizan cular de la atencin biomdica.
mediante la autoidentificacin profesional con "la Estas afirmaciones, que sustento a partir de mis
ciencia", la exclusin de las otras formas identifi- propias investigaciones y de estudios desarrollados
cadas justamente con criterios no cientficos y con por otros investigadores orientados por este enfo-
la dimensin cultural. Si bien la eficacia, la eficien- que (Menndez 1981, 1982, 1983, 1984 y 1992;
cia o las condiciones de atencin de la biomedicina Mendoza 1994; Osorio 1994; Ortega 1999), con-
constituyen criterios importantes, el criterio decisi- sideran la autoatencin a travs de una serie de
vo remite a la racionalidad cientfico-tcnica. caractersticas que analizar ms adelante, pero
El conjunto de las caractersticas -y de las funcio- que sobre todo la consideran como proceso, a di-
nes- del MMH, y no cada caracterstica en s misma ferencia de las investigaciones generadas desde la
( Menndez 1990a), tiende a establecer una relacin biomedicina, que la consideran como una entidad
de hegemona-subalternidad de la biomedicina res- en s y slo referida a actividades muy especfi-
pecto de las otras formas de atencin no biomdicas, cas, lo cual conduce a un notorio subregistro de las
que normalmente quedaran excluidas, ignoradas o actividades de autoatencin, inclusive en sus in-
estigmatizadas, aunque tambin podran optar a una vestigaciones sobre este proceso, e impide valorar
aceptacin crtica o inclusive a una apropiacin o a el papel constante y frecuentemente decisivo en el
un uso complementario sobre todo de ciertas tcni- proceso de articulacin de las diferentes formas de
cas, pero siempre con carcter subordinado. atencin y especialmente con la biomedicina.

11 Es obvio que en este proceso de secundarizacin y exclusin inciden factores de tipo ocupacional y de competencia en el mercado laboral.
106 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

La autoatencin como Formas que son utilizadas a partir de los objetivos y

proceso estructural normas establecidos por la propia cultura del grupo.
Desde esta perspectiva, podemos incluir no slo la
La autoatencin constituye una de las actividades b- atencin y prevencin de los padecimientos, sino las
sicas del proceso salud/enfermedad/atencin, siendo actividades de preparacin y distribucin de alimen-
la actividad nuclear y sintetizadora desarrollada por tos, el aseo del hogar, del medio ambiente inmediato
los individuos y grupos sociales respecto de dicho y del cuerpo, la obtencin y uso del agua, etc. Son
proceso. La autoatencin es una actividad constan- parte de la autoatencin el aprendizaje de la relacin
te aunque intermitente desarrollada a partir de los con la muerte en los diferentes trminos prescritos
propios individuos y grupos en forma autnoma o por cada cultura, que pueden incluir el cuidado del
teniendo como referencia secundaria o decisiva a las individuo moribundo, el ayudar a morir, o el manejo
otras formas de atencin. La autoatencin puede ser del cadver en funcin del sistema de creencias. La
parte de las acciones desarrolladas por las otras for- autoatencin tal como la estamos definiendo, ms
mas de atencin, dado que frecuentemente es un paso all de que ciertos actos se expresen fenomnica-
necesario en la implementacin de las mismas. mente a travs de individuos, se refiere a microgru-
Por autoatencin nos referimos a las representa- pos y especialmente a aquellos que ms inciden en
ciones y prcticas que la poblacin utiliza a nivel de los procesos de reproduccin biosocial y que inclu-
individuo y grupo social para diagnosticar, explicar, yen sobre todo al grupo domstico, pero tambin al
atender, controlar, aliviar, aguantar, curar, solucio- grupo de trabajo, al grupo de adolescentes, etc.
nar o prevenir los procesos que afectan su salud en La definicin restringida se refiere a las represen-
trminos reales o imaginarios, sin la intervencin taciones y prcticas aplicadas intencionalmente al
central, directa e intencional de curadores profesio- proceso s/e/a. Naturalmente, es dificil establecer un
nales, an cuando stos puedan ser la referencia de corte claro entre algunas actividades de la autoaten-
la actividad de autoatencin. As, la autoatencin cin en sentido amplio y en sentido restringido, pero
i mplica decidir la autoprescripcin y el uso de un debemos asumir que este corte -como casi todo corte
tratamiento en forma autnoma o relativamente au- de tipo metodolgico- opera como un mecanismo de
tnoma. Es decir que la autoatencin remite a las ordenamiento de la realidad, y que en consecuencia
representaciones y prcticas que manejan los indi- excluye -por supuesto que metodolgicamente- de-
viduos y grupos respecto de sus padeceres, inclu- terminados hechos, como por ejemplo la permeabili-
yendo las inducidas, prescritas o propuestas por cu- dad entre diferentes tipos de actividades. Desde una
radores de las diferentes formas de atencin, pero perspectiva procesual, por ejemplo, la crianza de los
que en funcin de cada proceso especfico, de las hijos supone desarrollar y aplicar saberes a toda una
condiciones sociales o de la situacin de los indivi- serie de aspectos de la realidad (amamantamiento,
duos conduce a que una parte de dicho proceso de otros tipos de alimentacin, aseo, control de esfinte-
prescripcin y uso se autonomice, por lo menos en res, formas de descanso incluidas las horas y tiempos
trminos de autonoma relativa. de sueo, aprendizaje de relaciones microgrupales
Pero la autoatencin puede ser analizada en dos bsicas, y un espectro enorme de otros comporta-
niveles, uno amplio y otro restringido; el primer ni- mientos); varios de estos comportamientos aluden en
vel hace referencia a todas las formas de autoaten- forma general o especfica a procesos de s/e/a pero
cin que se requieren para asegurar la reproduccin entramados a travs de los mismos saberes.
biosocial de los individuos y grupos a nivel de los Por tanto, aunque el corte metodolgico sea ar-
microgrupos y especialmente del grupo domstico. bitrario, nos permite concentrarnos justamente en la
MODELOS Y SISTEMAS MEDICOS
107

autoatencin de tipo restringido, pues es la que nos mente a partir del concepto de estilo de vida, de tal
interesa analizar, pero asumiendo que en los proce- manera que por autocuidado se suelen entender las
sos concretos aparecern incluidos aspectos de la acciones realizadas por los individuos para prevenir
autoatencin ampliada. el avance de ciertos padecimientos y para favorecer
La autoatencin suele ser confundida o identifi- ciertos aspectos de salud positiva. El empleo de este
cada por la biomedicina exclusivamente con la au- concepto por el Sector Salud es marcadamente indi-
tomedicacin, es decir con la decisin ms o menos vidualista, y se diferencia del de autoatencin, que si
autnoma de utilizar determinados frmacos para bien incluye la experiencia y trayectoria de los indi-
tratar determinados padecimientos sin intervencin viduos, tiene un carcter grupal y social por lo menos
directa o inmediata del mdico o del personal de sa- en trminos referenciales. Considero que el concepto
lud habilitado para ello. Pero la automedicacin slo de autocuidado es una variante del de autoatencin
es parte de la autoatencin, y el haber reducido la i mpulsado desde ciertas ideologas no slo tcnicas
autoatencin a la automedicacin es justamente un sino sociales que slo toman en cuenta al individuo.
efecto del saber biomdico como veremos luego. Desde mi perspectiva, las actividades de automedica-
Adems, considero que la automedicacin no cin y de autocuidado son parte del proceso de autoa-
alude slo a la decisin de utilizar determinados ti- tencin pero no su equivalente, ya que autoatencin
pos de frmacos desarrollados por la industria qu- no slo constituye el concepto y proceso ms inclu-
mico-farmacutica (IQF), sino a todas las sustancias yente, sino que aun refirindose a un individuo tiene
(infusiones de hierbas, alcohol, marihuana, etc.), as siempre como referencias entidades grupales12.
como otras actividades de muy diferente tipo (cata- Como ya seal, la biomedicina critica a la au-
plasmas, ventosas, masajes, etc.), que son decididas toatencin casi exclusivamente en trminos de au-
y usadas por los individuos y microgrupos con auto- tomedicacin. El personal de salud considera casi
noma relativa para actuar respecto de sus padeceres unnimemente que la automedicacin es negativa o
o para estimular determinados comportamientos. perniciosa; que es producto de la falta de educacin
Por su parte, la biomedicina piensa la automedica- o de la ignorancia, y tiende a identificarla como un
cin casi slo a travs de los frmacos producidos comportamiento de los estratos sociales ms bajos.
por la industria qumico-farmacutica (IQF), que si Dicha evaluacin surge generalmente de la propia
bien actualmente es una de las prcticas ms exten- experiencia clnica o de la tradicin oral institucio-
didas de automedicacin en numerosos grupos so- nal, as como de la posicin del Sector Salud fren-
ciales, la automedicacin no es ms que una de las te a la automedicacin, pero no de investigaciones
diferentes prcticas de autoatencin. sistemticas sobre lo negativo o beneficioso de la
Otro trmino que se utiliza como equivalente de automedicacin. En los pases europeos y america-
autoatencin es el de "autocuidado", desarrollado nos contamos con muy escasas investigaciones al
desde la biomedicina y desde el salubrismo especial- respecto"

12 Para algunos autores el autocuidado tendra implicaciones preventivas o de potencializar la salud en trminos de la denominada "salud
positiva", mientras que la autoatencin aludira a acciones de tipo asistencial . Personalmente considero que tanto la autoatencin como el
autocuidado pueden desarrollar ambos tipos de actividades, y la diferencia radica en el nfasis dado a lo individual por las propuestas de
autocuidado , en tanto que la orientacin hacia la salud colectiva caracteriza a la propuesta de autoatencin . Para los que utilizan el concepto
de autocuidado es el estilo de vida individual el que posibilitara reducir o eliminar las conductas de riesgo respecto de fumar tabaco, beber
alcohol o comer carnes rojas, pero esta concepcin del autocuidado y del estilo de vida suelen excluir las condiciones socioeconmicas de
vida que hacen posible reducir dichos riesgos.
13 En nuestra revisin de la bibliografa relacionada con el autocuidado, automedicacin y autoatencin para los periodos 1951-1980 y 1981-
2000 detectamos muy pocos trabajos sobre autoatencin desde la perspectiva que estamos desarrollando. La mayora consideran a la auto-
medicacin como prctica popular negativa y desconectada de la biomedicina y del Sector Salud.
108 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

En general, la biomedicina y el Sector Salud mer lugar, considero la autoatencin como un proceso
han sealado exclusivamente los efectos negativos estructural, constante aunque en continua evolucin.
de la automedicacin, denunciando recurrentemen- Dicho carcter estructural -observado especialmen-
te su papel en el desarrollo de resistencias al efec- te en el mbito de los individuos y microgrupos- se
to de ciertos medicamentos sobre los vectores de deriva de algunos hechos fundamentales.
determinados padecimientos o las consecuencias El primero es que la autoatencin constituye uno
cancergenas, o de otro tipo, asociadas al uso in- de los procesos bsicos para asegurar la produccin
discriminado de sustancias como el clorofenicol o y reproduccin biosocial y sociocultural de los in-
cloranfenicol. No obstante, casi no existen inves- dividuos y los grupos, lo cual puede constatarse es-
tigaciones -especialmente estudios de seguimiento pecialmente a travs de los procesos de s/e/a. Todo
de actividades de automedicacin en el caso de las grupo pequeo, y en particular el grupo domstico,
enfermedades crnicas- como para establecer si se caracteriza por la frecuencia, recurrencia y con-
en verdad la automedicacin tiene consecuencias tinuidad de episodios de enfermedades, dolencias,
negativas o positivas. Si bien la crtica a la auto- daos o problemas que afectan a la salud de uno o
medicacin es relativamente antigua, la misma se ms miembros de dichos microgrupos. La mayora
ha incrementado en las ltimas dcadas debido al de estos episodios son leves y transitorios, y pueden
posible incremento de la automedicacin con fr- hallar solucin o cuando menos alivio a travs de las
macos, al hecho de que algunos de stos tendran acciones de los miembros del grupo. Junto a estos
consecuencias ms negativas que los frmacos an- padecimientos siempre han existido enfermedades
tiguos -dadas las caractersticas "ms agresivas" de crnicas que si se quiere evitar que se traduzcan
sus componentes-, a la especificidad del medica- en muerte prematura es preciso que el individuo y
mento y a un uso cada vez ms indiscriminado14 su microgrupo se constituyan en partes activas del
Pero ms all de si los cuestionamientos bio- proceso de atencin, pues sobre todo en el caso de
mdicos sean o no correctos, me interesa subrayar algunos padecimientos, la autoatencin es decisiva
la visin arbitrariamente negativa de la biomedi- para la supervivencia y/o para la calidad de vida del
cina respecto de la autoatencin y la automedica- individuo enfermo.
cin, as como la nocin de que tal prctica se ha El ncleo de la existencia y continuidad de la
incrementado, lo cual contrasta con las numerosas autoatencin alude a la frecuencia de padeceres
actividades de autoatencin que impuls y sigue agudos de muy diferente tipo, a la presencia e incre-
i mpulsando el Sector Salud. Considero que la bio- mento de enfermedades crnicas fsicas y mentales,
medicina ha desarrollado una relacin contradic- a la bsqueda de estimulaciones psicofisicas con
toria y escotomizante respecto del proceso de au- diferentes objetivos, de tal manera que toda socie-
toatencin, dado que por una parte lo cuestiona en dad necesita desarrollar saberes especficos a nivel
trminos de automedicacin, mientras que por otra de los grupos donde emergen estos padecimientos
impulsa constantemente actividades de autocuida- o estos objetivos de vida, estableciendo inclusive
do y otras formas de autoatencin. una divisin del trabajo, particularmente en el gru-
Para evaluar lo sealado voy a precisar algunos po familiar, donde la mujer, en su papel de esposa/
aspectos del proceso de autoatencin que ayuden a madre, es la que se hace cargo del proceso s/e/a de
comprender mejor lo que estoy proponiendo. En pri- los miembros del grupo.

14 Es obvio que la alta peligrosidad de algunos medicamentos no es una cuestin reciente, dado que algunos fnnacos de antigua elaboracin
eran simultneamente medicinas y venenos, dependiendo de la dosis consumida.
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS
109

La mujer es la encargada de diagnosticar el pa- cin. Anlogamente, tanto esta decisin como lo
decimiento -y, por tanto, de manejar indicadores que ocurra despus de la segunda consulta tambin
diagnsticos-, adems de establecer una evaluacin son parte del proceso.
de la gravedad o levedad del mismo. Desarrolla no- La decisin de recurrir a curadores profesionales
ciones sobre la evolucin de los padeceres, as como se toma a partir de determinados saberes y determi-
frecuentemente sobre el carcter estacionario de nadas experiencias que van a incidir en el tratamien-
determinadas enfermedades. Ser ella quien imple- to y en la relacin curador-paciente. El individuo y
mente los primeros tratamientos, y decidir por su su grupo pueden consultar con uno o ms curadores
cuenta o de acuerdo con otros miembros del grupo y servicios, pero siempre a partir del ncleo de au-
familiar la demanda de atencin, que puede iniciar- toatencin. De ah que la autoatencin no debe ser
se por la consulta con personas de su entorno social considerada como una accin que los individuos y
inmediato y continuar con el tipo de terapeuta consi- grupos realizan aislada y autnomamente, sino como
derado ms adecuado, y cuya consulta depender de un proceso transaccional entre stos y las diferentes
los recursos econmicos y culturales del grupo, as formas de atencin que operan como sus referentes.
como de la disponibilidad de servicios15. Ms an, sern el individuo y su grupo los que a tra-
La autoatencin es casi siempre la primera vs de la carrera del enfermo articulen las diferentes
actividad que el microgrupo realiza frente a los formas de atencin, partiendo de las caractersticas
padeceres detectados, y esa actividad no suele de cada grupo y de cada padecer, pero siempre en
incluir la intervencin de ningn terapeuta profe- funcin de esta experiencia.
sional, aun cuando pueda inicialmente consultar a Es el proceso de autoatencin el que articula las
algn miembro de los actores familiares y sociales formas de atencin disponibles, ms all de que s-
(vecinos, compaeros de trabajo) inmediatos, pero tas tengan interacciones directas entre s. La mayo-
que no desempea ninguna actividad como sana- ra de las formas de atencin, incluida la biomdica,
dor profesional. tienden a pasar por alto una trayectoria del enfermo
Slo a partir del resultado de la autoatencin que articula diferentes formas y hasta sistemas de
y, naturalmente, de la evolucin del padecimiento, atencin con el objetivo de hallar una solucin a sus
as como en funcin de las condiciones socioeco- problemas de salud. Esto se debe en gran medida al
nmicas y culturales ya sealadas, el individuo y hecho de que la realidad social es pensada y anali-
su microgrupo deciden consultar o no a terapeutas zada como acto y no como proceso; la autoatencin
profesionales de una de las formas de atencin que es siempre parte de un proceso que incluye no slo
reconocen y aceptan, y por supuesto a las que pue- los actos de los individuos y microgrupos, sino tam-
den acceder. bin los de los diferentes sanadores que intervienen
La decisin de consultar a un terapeuta profe- en dicho proceso. El enfoque no relacional que ha
sional, y las acciones realizadas despus de la con- dominado el estudio del proceso salud/enfermedad/
sulta constituyen tambin parte del proceso de au- atencin tiende a poner el nfasis sobre cada actor
toatencin. Luego de la primera consulta se puede en s, en lugar de colocarlo sobre el proceso rela-
optar por la consulta inmediata o diferida con otro cional que incluye a todos los actores significativos
terapeuta del mismo tipo o de otra forma de aten- que intervienen en el mismo.

15 Subrayo que estoy describiendo la fenomenologa de la autoatencin dentro del grupo domstico, segn la cual en todos los contextos so-
ciales la autoatencin se desarrolla bsicamente a travs de la mujer en su papel de esposa/madre. Esta descripcin no pretende perpetuar tal
situacin, sino indicar que as opera en la realidad actual.
110 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

El conjunto de las actividades y articulaciones entorno inmediato, dejando que el transcurso del
que estoy sealando se dan potencialmente en todo tiempo los solucione, lo cual tambin es parte de
grupo e individuo ms all de su nivel educacional las acciones de autoatencin. Todos estos padeceres
o econmico, aunque stos y otros factores, como son atendidos y solucionados a travs de la autoa-
ya lo vimos, inciden en las caractersticas espec- tencin, a menos que se agraven o que su reiteracin
ficas que asuma el proceso de atencin. No cabe o persistencia preocupen al individuo y su grupo.
duda de que la gravedad o el recrudecimiento de Debemos recordar que en la primera infancia algu-
una enfermedad, la complejidad de la misma, la nas enfermedades gastrointestinales y respiratorias
necesidad de aplicar tecnologas sofisticadas, la agudas, as como algunos padecimientos populares
existencia o no de cobertura de las diferentes for- y tradicionales se presentan muy frecuentemente,
mas de atencin, as como la pertenencia a algn y tambin tienden a ser atendidos en el interior del
sistema de seguridad social incidirn en el tipo de grupo, y slo se recurre a un profesional cuando la
atencin y autoatencin desarrollado. Obviamente, dolencia supera determinado umbral de gravedad
los factores econmicos tambin inciden en la au- establecido por el propio grupo.
tomedicacin, aunque sin alcanzar el papel deter- Pero adems de estos padecimientos, el paso a
minante que numerosos autores les atribuyen. primer plano de las enfermedades crnico-degene-
Considero que la autoatencin se consolida es- rativas y de las invalideces ha conducido a que parte
tructuralmente no slo por las razones sealadas, del tratamiento de las mismas sea implementado por
sino porque para el grupo supone la accin de es- el enfermo y/o por su grupo, dado que si no lo hace
trategia de supervivencia ms racional, tanto en tr- se reducir significativamente su esperanza de vida.
minos culturales como de costo-beneficio -no slo As, la mayora de las acciones respecto de los pade-
en trminos monetarios, sino de tiempo-, siempre cimientos agudos y crnicos se realizan de manera
que asumamos en toda su magnitud la incidencia y autnoma o articulada con otras formas de atencin,
significacin que para su vida cotidiana representan a travs de la autoatencin.
la frecuencia y recurrencia de los diferentes tipos de El conjunto de estas acciones supone la exis-
padeceres que amenazan real o imaginariamente a tencia de un saber respecto del proceso s/e/a dentro
los individuos y microgrupos. de los microgrupos, y especialmente de los grupos
Desde esta perspectiva, y para ofrecer una no- domsticos. Independientemente de lo errneo o
cin cabal de lo que estoy proponiendo, debo preci- acertado de sus explicaciones causales, diagnsticos
sar que cuando hablamos de padeceres nos estamos provisionales o el tipo de tratamiento propuesto, lo
refiriendo a una amplia gama que va desde dolores que importa es precisamente la existencia de este
episdicos de cabeza, dolores musculares leves, saber, que se ejercita constantemente a travs de di-
episodios de fiebre ligera, resfrios o escozores tran- ferentes tipos de padeceres, y que a partir de este sa-
sitorios, pasando por dolores del alma, estados de ber se establecen las relaciones transaccionales con
tristeza, ansiedades, o pesares momentneos. En fin, las otras formas de atencin. Cuando un individuo
toda la variedad de dolores derivados de golpes, ac- acude al mdico, a un quiroprctico, a una curan-
cidentes o relaciones sociales que nos acompaan dera o a un sanador new age, generalmente va con
durante parte del da o la semana. Es decir que hay un diagnstico provisional de su padecimiento. Y lo
una serie de padeceres que el individuo experimenta que subrayo, ms all de lo equivocado o acertado
y autoatiende de alguna manera a lo largo de cada del diagnstico as como de lo preciso o difuso del
da. Frente a estos padeceres, el individuo puede no mismo, es la existencia de esta actividad diagnstica
hacer nada, o tal vez comentarlo con alguien de su ejercida por el propio individuo y su microgrupo.
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS
111

El diagnstico presuntivo establecido por el pro- 1979a y 1979b). Ms an, sobre todo en los lti-
pio individuo y su grupo es parte de la autoatencin, y mos aos se ha impulsado una serie de actividades
desde nuestro punto de vista representa una posibilidad relacionadas con el desarrollo de ciertos estilos de
de articulacin, en la medida en que la biomedicina vida, y que estn orientadas a la obtencin de deter-
perciba los procesos de autoatencin como procesos a minados beneficios fsicos y mentales. Por ejemplo,
travs de los cuales puede trabajar y no como proce- correr todas las maanas, o todas las tardes -dado
sos a los que debe cuestionar. Desde esta perspectiva, que por lo menos en algunas sociedades las noches
hemos realizado en Espaa varios ejercicios con m- se han tomado peligrosas-, ir da por medio al gim-
dicos que operan en el primer nivel de atencin para nasio, beber entre dos y tres litros de agua diarios,
que trabajen desde el inicio con el diagnstico presun- practicar yoga o ciertos ejercicios zen, etc.
tivo del paciente, y desarrollando la primera consulta Los grupos domsticos han desarrollado estruc-
a partir del mismo, no slo para obtener informacin turalmente la figura de lo que ahora se denomina
adicional sino sobre todo para trabajar con el paciente "cuidador", es decir, aquel miembro del grupo que
a partir de sus propias claves pero articuladas con los cuida especialmente a los nios y a los ancianos en
objetivos biomdicos. Dichas experiencias corrobora- su vida cotidiana, incluyendo el cuidado especial
ron justamente esta posibilidad. del individuo durante sus enfermedades, sus disca-
En una evaluacin sobre los resultados de un pro- pacidades y/o limitaciones derivadas del envejeci-
yecto de investigacin/accin aplicado en una zona miento. El papel del cuidador tambin recay en la
paldica del Ecuador con poblacin bsicamente mujer, en el marco de una serie de actividades de au-
amerindia, los investigadores compararon el auto- toatencin que se integran en el proceso s/e/a, como
diagnstico de las personas que haban tenido mala- por ejemplo, las que se realizan durante la conva-
ria con el diagnstico profesional y encontraron que lecencia de una enfermedad y que bsicamente se
coincidan en un 80% de los casos, concluyendo que desarrollan tambin dentro del grupo domstico y
el autodiagnstico presenta un buen valor predictivo en gran medida a travs del papel del cuidador.
(Kroeger et al. 1991: 290). Ms an, dicho proyecto Lo que estamos sealando es evidente, pero no
i mpuls el autotratamiento contra la malaria basado es tan obvio pensarlo en trminos de autoatencin, y
en el uso de frmacos complementado con plantas menos an reconocer su papel decisivo en la recupe-
medicinales tradicionales. racin del paciente. Diversos estudios evidenciaron
Debemos aclarar que la autoatencin y la auto- a partir de los aos setenta el desempeo positivo
medicacin no se refieren solamente a la interven- de las redes familiares, e inclusive demostraron que
cin sobre los padeceres, sino que incluyen tambin durante el periodo de convalecencia dichas redes
la aplicacin de tratamientos, el consumo de sus- tienen ms importancia que el sistema de atencin
tancias o la realizacin de actividades que, segn el biomdico (Smith 1982).
caso, contribuiran a un mejor desempeo deporti- Desde la perspectiva que estamos desarrollando,
vo, sexual o laboral. Se trata de sustancias y accio- la automedicacin hace referencia no slo al con-
nes que no slo permitiran salir de la angustia, de la sumo autnomo de aspirinas, antibiticos o psico-
depresin o del dolor, sino que permitiran mejorar trpicos en calidad de frmacos, sino tambin al
ciertos rendimientos y alcanzar ciertos goces. Desde consumo de anabolizantes, de infusiones de boldo
esta perspectiva, las diferentes formas de adiccin o de tila o del consumo de alcohol en determinadas
pueden ser consideradas parte del proceso de autoa- situaciones. Ser la intencionalidad con que se uti-
tencin (Menndez (ed.) 1982 y 1990b, Menndez lice cualquiera de estas sustancias la que le confiera
y Di Pardo 2003, Roman y Comelles 1991, Szasz el carcter de automedicacin.
112 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Hay un conjunto de procesos sociales, econmi- necesidades, objetivos o deseos de los individuos y
cos e ideolgicos que han impulsado determinadas los grupos. Si bien cada grupo incluye en sus acti-
formas de autoatencin en las sociedades actuales. vidades de autoatencin explicaciones y sobre todo
Generalmente se sostiene que el desarrollo d la prcticas y productos de procedencia diversa, es
industria qumico-farmacutica y la publicidad es- preciso asumir que la biomedicina constituye ac-
tn directamente involucrados con esta tendencia tualmente una de las principales fuentes de las acti-
al consumo de determinados productos; tambin se vidades de autoatencin.
ha sealado que el surgimiento de ciertas ideologas Como ya he sealado, la biomedicina cuestiona
centradas en la bsqueda de una salud perfecta y de la automedicacin y la considera como algo negati-
una especie de eterna juventud, o de ciertos equili- vo, atribuyndole una serie de consecuencias noci-
brios psicofsicos ligados o no a concepciones reli- vas para la salud. Sin embargo, al mismo tiempo, la
giosas o consumistas han impulsado determinadas biomedicina considera positivamente el autocuidado
formas de autoatencin y automedicacin. y genera un conjunto de actividades que impulsan
Pero hay tambin toda una serie de grupos orga- no slo el autocuidado sino tambin la automedi-
nizados a partir de un padecimiento especfico -Al- cacin. Y as observamos que, en la mayora de los
cohlicos Annimos (AA), Neurticos Annimos pases de Amrica Latina, el Sector Salud desarrolla
(NA), Clubes de Diabticos, etc.-, o desarrollados programas de planificacin familiar o, si se prefiere,
a partir de la reivindicacin de su identidad diferen- de salud reproductiva, destinados a conseguir que
cial (movimiento feminista, movimiento gay), que el grupo familiar y sobre todo la mujer acepten la
han propiciado diversos procedimientos y tcnicas planificacin familiar y aprendan a utilizar varios
de autoatencin. Algunos de estos grupos, como mtodos de anticoncepcin, especialmente la pl-
Alcohlicos Annimos, han llegado al extremo de dora anticonceptiva, y que sobre todo los utilicen
propugnar la abstinencia absoluta a partir de la de- autnomamente.
finicin del "alcoholismo" como enfermedad pero Ms an, el Sector Salud mexicano ha basado sus
excluyendo programticamente la intervencin bio- polticas de planificacin casi exclusivamente en la
mdica. Por su parte, las "clnicas libres" feminis- mujer, consciente del hecho de que la mujer, no slo
tas de los EE UU impulsaron la autoinspeccin del es la encargada de trabajar con los procesos de s/e/a
aparato reproductivo femenino y de los senos con en el mbito familiar, sino que es la responsable de
objetivos diagnsticos y teraputicos. Por tanto, es la autoatencin, incluida.la automedicacin.
imprescindible reconocer la existencia de sectores Por otra parte, no slo en Mxico, sino tambin
sociales -as como de objetivos personales, grupa- a escala internacional, las polticas de prevencin del
les y de movimientos sociales- claramente diferen- VIH/sida estn basadas en la autoatencin pensada en
ciados que potencian la autoatencin, incluida la trminos generales y especficos. Por ejemplo, se han
automedicacin. desarrollado campaas generales dirigidas a las mu-
jeres o a los varones, as como campaas especficas
La biomedicina como para las/os trabajadoras/es sexuales o para la pobla-
generadora de autoatencin cin homosexual con el objetivo de promocionar el
uso de condones para evitar el contagio y la transmi-
He intentado demostrar en este trabajo que hay una sin del VIH/sida y de otras enfermedades venreas.
intensa y constante relacin entre los saberes y for- La prestigiosa revista Lancet seal que el prin-
mas de atencin biomdicos y los de autoatencin cipal descubrimiento mdico del siglo XX fue el de
a partir de procesos impulsados sobre todo por las la rehidratacin oral como mecanismo para controlar
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS
113

eficazmente las diarreas por gastroenteritis, pues la desde cuatro hasta veinte tems, y los mdicos que
rehidratacin impidi millones de muertes evitables. las haban diseado estaban convencidos de que las
Pero debemos recordar que el sector salud impuls mismas tienen capacidad diagnstica.
la rehidratacin a travs de la autoatencin, con la Numerosos investigadores e instituciones bio-
resistencia o rechazo del personal de salud (Mota- mdicas han desarrollado este tipo de cuestionarios
Hernndez 1990). En efecto, el Sector Salud y di- de autollenado respecto de problemas de enferme-
versas organizaciones no gubernamentales (ONG) dad mental y fsica, desde al menos la dcada de
han difundido el uso autnomo de la rehidratacin los aos sesenta hasta la actualidad. La ltima que
oral, enseando inclusive a preparar dicha solucin, experiment es la que me aplicaron a mediados de
dado el papel decisivo que cumple en el control y la 2007 durante mi hospitalizacin por infarto agudo de
eliminacin de diversos tipos de gastroenteritis. El miocardio en terapia intensiva de un hospital priva-
objetivo es lograr tambin que las personas asuman do de la ciudad de Mxico. Los datos que deba pro-
de manera autnoma la preparacin o la compra y porcionar correspondan a una investigacin sobre
el uso de las sales. El sector salud y otros grupos problemas de hipertensin arterial que se realizaba
han promovido intensamente el uso del condn no en siete pases y que estaba financiada por una de las
slo como mtodo anticonceptivo, sino como meca- ms importantes empresas qumico-farmacuticas.
nismo preventivo frente a enfermedades de transmi- Segn me dijeron, el estudio contaba con el aval de
sin sexual, que los individuos deberan adoptar de la Organizacin Mundial de la Salud.
manera autnoma y/o relacionada. Pero estas pruebas que inicialmente se aplicaron
En algunos pases, el sector salud est intentan- con fines de investigacin y ms tarde de deteccin
do lograr que la poblacin tenga la capacidad de oportuna y prevencin, fueron obviamente auto-
detectar determinados problemas, puesto que una nomizadas por la poblacin no slo a travs de la
deteccin oportuna posibilitara una intervencin accin de los individuos y grupos, sino tambin de
mdica ms eficaz. Por tanto, se sugiere o induce determinados medios que convirtieron estos tests en
a los varones a practicarse una medicin del ant- parte de sus secciones casi fijas, especialmente en
geno prosttico cada seis meses o al menos una vez el caso de las revistas femeninas, donde los cues-
al ao. De manera similar, se intenta convencer a tionarios de autollenado fueron referidos desde una
las mujeres de la necesidad de hacerse la prueba de variedad de padecimientos mentales hasta la sexua-
Papanicolaou cada seis meses o cada ao una, as lidad pasando por la alimentacin.
como someterse a otras formas ms sofisticadas de Es la propia biomedicina la que para determina-
deteccin de determinados padecimientos. das enfermedades crnicas ha impulsado las accio-
Cuando a principios de 1980 iniciamos nuestro nes autnomas de los pacientes, de tal manera que
estudio sobre personal biomdico y alcoholismo, aprendan a leer glucosa en orina y/o sangre a travs
encontramos que un proyecto de investigacin sobre de tcnicas sencillas, as como a aprender a auto-
deteccin y tratamiento de alcohlicos llevado aca- inyectarse insulina. Ms an, disea cada vez ms
bo en el Instituto Nacional de la Nutricin, aplicaba estrategias para inducir a los individuos a detectar
un cuestionario de autollenado que poda establecer algunos de los principales riesgos, y as PREVE-
un primer diagnstico sobre el alcoholismo de los NIMSS desarrolla una campaa personal y medi-
individuos que participaban en el estudio. Se aplica- tica para que los individuos puedan detectar ciertos
ba una variante de pruebas diseadas en los EE UU, riesgos a travs de tcnicas sencillas. Posiblemen-
cuya caracterstica comn era el autollenado por los te la campaa ms intensiva se realiz respecto de
propios sujetos. Las diversas propuestas incluan obesidad/diabetes induciendo a los individuos a vi-
114 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

gilar su obesidad y sobre todo su cintura a travs de automedicacin, al mismo tiempo que impulsa la
un slogan que dice: "Mdete... no te pases: 90 cros autoatencin en trminos de autocuidado y tam-
de abdomen mximos en los hombres y 80 cros de bin de automedicacin.
abdomen en las mujeres". El Sector Salud necesita asumir que la autoa-
A pesar de que la biomedicina cuestionara o tencin no slo es la principal forma de atencin
ignorara durante aos el papel de los grupos de desarrollada por los propios individuos y conjun-
Alcohlicos Annimos, actualmente el sector sa- tos sociales, sino que a travs de ella los individuos
lud ha reconocido en numerosos contextos a los y los grupos se relacionan con las otras formas de
grupos de AA como parte central del tratamien- atencin, incluida la biomedicina. Es a travs de
to contra el alcoholismo, y aconseja a los "alco- la autoatencin como los individuos se apropian
hlicos rehabilitados" su permanencia en dichos de las otras formas y las relacionan, y es en este
grupos como principal mecanismo de control de proceso donde se generan consecuencias negativas
dicho padecimiento, dada la alta frecuencia de re- y positivas para la salud.
cadas que caracterizan no slo al individuo con Subrayo, para evitar o por lo menos reducir los
problemas de alcoholismo, sino al conjunto de los equvocos posibles, que cuando recupero como
comportamientos adictivos. bsica la autoatencin, no implica que est propo-
Es decir que por un lado la biomedicina y el sec- niendo que sta sea siempre acertada y eficaz. Por el
tor salud cuestionan la automedicacin, y por otro contrario, considero que una parte sustantiva de la
i mpulsan, favorecen, incorporan o aceptan formas misma -no sabemos cunto por falta de investiga-
de autoatencin, incluyendo ciertos tipos de auto- ciones especficas- tiene consecuencias negativas o
medicacin. Es ms: varias de las actividades se- al menos resultados ineficaces.
aladas evidencian que la propia biomedicina est Pero la autoatencin no implica slo la posibili-
consciente de las actividades de articulacin que se dad de consecuencias negativas o positivas para la
generan sobre todo en el caso de las enfermedades salud, sino que es el medio a travs del cual los indi-
crnicas. Posiblemente, como ya lo sealamos, las viduos y sus grupos pueden evidenciar -y percibir-
actividades de autoatencin que ms ha reconocido su capacidad de accin, de creatividad, de encontrar
la biomedicina son las que se desarrollan durante la soluciones, y en consecuencia es un mecanismo po-
convalecencia de un paciente. tencial -y subrayo lo de potencial- de afianzamien-
En consecuencia, domina en la biomedici- to de ciertos micropoderes, as como de reafirmar la
na una especie de escotomizacin -por no decir validez de sus propios sabereslb.
esquizofrenia- respecto del proceso de autoaten- El proceso de autoatencin se desarrolla ac-
cin, por cuanto se tiende a escindir la autoaten- tualmente en gran medida a travs de la relacin
cin considerada "buena" de la "mala", sin asumir directa o indirecta con la biomedicina. ste es un
que ambas son parte de un mismo proceso, y que proceso dinmico y cambiante, que permite consta-
tienen los mismos objetivos desde las perspectivas tar que determinados procesos de autoatencin que
y acciones de los individuos y los grupos sociales. durante un tiempo fueron cuestionados ahora son
Esta manera de concebir la autoatencin por parte aceptados. Quin cuestiona actualmente el hecho
del sector salud contribuye por una parte a seguir de que las personas utilicen el termmetro para me-
responsabilizando a la "vctima" en sus usos de la dir su temperatura? El termmetro forma parte del

16 Enfatizo lo de potencial, porque algunos autores sitan en el ejercicio de estos micropoderes la posibilidad de un desarrollo generaliza-
do del poder.
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS 115

equipamiento domstico bsico de gran parte de la puede tener la suspensin o modificacin del trata-
poblacin de determinados pases "occidentales", miento o por no entender la prescripcin recetada,
pero este uso se enmarca dentro de un proceso de sino debido a dos hechos bsicos. Primero, la can-
apropiacin y conversin en autoatencin ya olvida- tidad de informacin tcnica que posee este tipo
do. El termmetro es el primero de los instrumentos de paciente y, segundo, porque su modificacin
biomdicos que pasaron a ser utilizados autnoma- del tratamiento obedece a su propia experiencia
mente por la poblacin, como ms adelante lo fue- como enfermo con la prescripcin recetada. De tal
ron los aparatos para tomar la presin o para medir manera que el paciente decide aumentar, reducir o
glucosa en orina, lo cual ahora es aceptado -por espaciar las dosis a partir de su conocimiento y de
supuesto con reticencias- por el personal de salud. su propia experiencia; acciones que por otra parte
Sin embargo, otras apropiaciones tecnolgicas ms el paciente no oculta sino que discute abiertamen-
recientes son cuestionadas en nombre de la comple- te con el mdico.
jidad tcnica y cientfica, constituyendo una suerte Este paciente, y lo subrayo, no suele cuestionar
de historia interminable de crticas-reconocimiento el "poder mdico" ni la eficacia de la biomedicina;
de los procesos de autoatencin. por el contrario, puede ser un decidido partidario
El tipo de relacin dinmica y complementaria, de la misma. A este paciente no le interesa discu-
pero tambin simultneamente conflictiva y con- tir el poder en la relacin mdico-paciente, sino
tradictoria entre la biomedicina y los individuos y mejorar su salud, controlar lo mejor posible su pa-
grupos sociales, puede observarse especialmente a decimiento crnico. Este nuevo tipo de paciente
travs de uno de los principales actos mdicos, el -que por supuesto no es tan nuevo- se caracteriza
del tratamiento y particularmente el de la prescrip- por su informacin y no por su ignorancia, pero
cin de medicamentos. Lo que acontece en torno adems por un saber referido a su propia experien-
a la prescripcin mdica y el cumplimiento de la cia de enfermedad y atencin.
misma se constituye en uno de los principales cam- Actualmente este tipo de situaciones constituye
pos de crtica de la biomedicina hacia el comporta- una de las mejores expresiones de la relacin din-
miento de la poblacin, concluyendo reiteradamen- mica que opera entre la biomedicina y el proceso
te que la poblacin no comprende la prescripcin, de autoatencin a partir de las acciones impulsadas
no la cumple o la cumple mal. Constantemente se por los individuos y grupos en funcin de su propia
seala que el paciente no completa la totalidad del enfermedad, lo que est dando lugar al desarrollo de
tratamiento, ya que lo interrumpe frecuentemente propuestas de coatencin.
cuando l decide que ya ha sido eficaz o que ya se
ha solucionado su problema. De algunas articulaciones posibles
La mayora de estos argumentos pueden ser co-
rrectos, y existen varias explicaciones al respecto, A lo largo de este captulo he querido destacar no slo
pero me interesa aqu recuperar un tipo de com- la significacin e importancia de la autoatencin,
portamiento caracterizado por el no cumplimiento sino la existencia de diversos tipos de relaciones en-
de la prescripcin, el cual se ha ido poniendo de tre sta y las instituciones y actividades biomdicas.
manifiesto en los ltimos aos y que se conoce En consecuencia, y ms all del reconocimiento de
como el caso del "paciente bien informado" (Do- los aspectos potencialmente negativos de la autoa-
novan y Blake 1992). Este tipo de paciente se ca- tencin, en lugar de cuestionarla constantemente,
racteriza por no cumplir la prescripcin, pero no de estigmatizarla, de negarla e inclusive de intentar
por ignorancia de las consecuencias negativas que prohibir la adquisicin de medicamentos, el sector
116 REFLEXIONES SOBRE LA INTIRC ULTURALIDAD EN SALUD

salud debera utilizarla deliberadamente, no slo mdico-paciente, aun dentro del reducido tiempo
por su potencial eficacia, sino porque dicha forma que caracteriza la consulta mdica actual. Gran
de atencin puede ser prohibida pero no eliminada, parte del mayor y profundo aprendizaje opera en
debido a los factores descritos previamente, y es- el momento clnico, pues es el momento en que
pecialmente al papel que cumple en el proceso de se establecen aperturas afectivas y cognitivas para
reproduccin biosocial y sociocultural en el mbito poder asumir lo prescrito de una manera experien-
de los individuos y de los microgrupos. cial. Y es tambin precisamente por este proceso
Ya he sealado que la autoatencin constituye que sera importante, como ya lo sealamos, traba-
en realidad el primer nivel de atencin, y que dicho jar con el diagnstico presuntivo que la mayora de
proceso cuestiona algunos de los principales este- los pacientes ya tienen de sus padecimientos.
reotipos que maneja el sector salud respecto de los En consecuencia el sector salud debera impulsar
conjuntos sociales. La autoatencin evidencia que deliberadamente la articulacin entre los servicios
si bien los individuos y los grupos se equivocan o de salud y el proceso de autoatencin, de manera
usan incorrectamente los medicamentos, tambin que ste se convierta en parte central de sus estrate-
evidencia que los mismos aprenden, modifican, gias. Por supuesto que en la prctica el sector salud
resignifican sus prcticas, y que una parte de esa ha ido impulsando algunas articulaciones como he-
automedicacin ha sido decisiva para combatir o mos visto, pero en conjunto mantiene todava una
controlar determinados padecimientos. Y esto no postura crtica frente a determinadas formas de au-
slo por un efecto mgico o de micropoder de la toatencin, y sigue estigmatizando la automedica-
relacin mdico-paciente o del frmaco, sino por cin. Lo que propongo no es eliminar la crtica, sino
una apropiacin y uso que evidencia en la propia fundamentarla; pero lo ms importante es tratar de
experiencia del individuo y su grupo que el frma- mejorar los comportamientos de autoatencin de los
co consumido es eficaz o por lo menos ms eficaz grupos sociales a travs de una reorientacin de las
que otros productos. acciones de educacin para la salud, pero no slo
El hecho de que la poblacin utilice estos fr- de las acciones que especficamente se denominan
macos e inclusive autonomice su uso, evidencia as, sino sobre todo de las que se desarrollan en la
que reconoce su eficacia y adems, y es lo que me relacin mdico-paciente.
interesa subrayar, que en gran medida aprende di- El sector salud debera ensear a la poblacin a
cha eficacia a travs de la relacin directa o indi- automedicarse correctamente y no slo a "autocui-
recta con el personal de salud. Esta conclusin no darse", lo cual implica el desarrollo de una relacin
niega, por supuesto, que en la relacin mdico-pa- mdico-paciente ms simtrica y complementaria.
ciente se desarrollen efectos de micropoder, ni que Para ello deberan modificarse varias prcticas y re-
el frmaco y el propio mdico tengan una eficacia presentaciones profesionales e institucionales, y en
simblica que va ms all de la eficacia farmacol- particular que el sector salud y el personal de sa-
gica del medicamento. lud asuman que la autoatencin no es un proceso al
El proceso de autoatencin evidencia no slo margen del quehacer biomdico u opuesto al mis-
que la gente aprende y se apropia de la biomedici- mo, sino que es parte integral del proceso s/e/a que
na, sino que el sector salud, el personal de salud y los engloba a ambos. En consecuencia, el sector sa-
el mdico ensean a autoatenderse ms all de la lud debera abandonar su visin escotomizante de la
intencionalidad de hacerlo. Los individuos y gru- realidad, e impulsar ms bien un proceso en el que
pos aprenden constantemente el uso de indicadores se articulen la autoatencin y la biomedicina a par-
diagnsticos y de frmacos a travs de la relacin tir del reconocimiento de la existencia del ejercicio
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS
117

constante de autonomas funcionales, intencionales nes contra la enfermedad; no supone reducir las
y/o relativas en los individuos y grupos". inversiones en el campo del proceso s/e/a, ni im-
Es obvio que el sector salud y el personal biom- plica reducir el papel de los servicios de salud para
dico saben que los procesos sealados se dan en la colocarlos exclusivamente en la sociedad civil, lo
realidad, y que adems una cosa es la crtica pblica que sera una forma elegante de pensar la priva-
y otra los tratamientos privados donde la autoaten- tizacin de los servicios de salud, al menos por
cin es un elemento central, inclusive en trminos parte de algunas corrientes. Si bien sta ha sido
de prevencin. Ms an, por lo menos en la mayor la manera en que algunos sistemas de salud han
parte de los pases latinoamericanos, la mayora de impulsado su reforma a travs de la privatizacin
los medicamentos que deberan adquirirse con re- directa o indirecta de los servicios de salud, que
ceta pueden comprarse libremente. El sector salud en algunos casos supone asignar un papel espe-
britnico ha reconocido estos procesos, y en los l- cial a las ONG, en funcin de una relacin costo-
ti mos aos ha promovido la venta libre y sin receta beneficio que permite abaratar costos de atencin,
de frmacos para reducir el colesterol, para atacar y arguyendo que esta orientacin reconoce el peso
migraas, o inclusive la venta sin receta de anti- de la sociedad civil, nuestra propuesta obviamente
biticos para problemas oculares o de transmisin no va en esa direccin.
sexual, con el objetivo de lograr ms eficacia en tr- Propongo la inclusin protagnica de los grupos
minos de atencin y de prevencin. Lo cual en los y sujetos sociales a travs de la autoatencin -y por
hechos supone asumir que la autoatencin constitu- supuesto a travs de otros procesos y mecanismos-,
ye el verdadero primer nivel de atencin. pero siempre articulada con los servicios de salud
Lo que estoy sealando puede dar lugar a pensar biomdicos y con las otras formas de atencin. Esto
que apoyo la biomedicalizacin con frmacos, cuan- implica incluir la responsabilidad econmica y so-
do lo que propongo es todo lo contrario. Cuando se- cial del Estado tanto respecto de los servicios de sa-
alo que el personal de salud debera ensear a la lud como hacia los grupos y los individuos, pero con
poblacin a autoatenderse e incluso a automedicarse el objetivo de impulsar la articulacin intencional de
correctamente, ello supone justamente ensear a re- un proceso que hasta ahora est bsicamente deposi-
ducir el uso de frmacos. Pero como sabemos esta tado en los sujetos y grupos sociales, as como para
enseanza es dificil de desarrollar por una profesin incrementar la eficacia del mismo y, de ser posible,
que halla en el frmaco su diferenciacin y autoi- reforzar la capacidad y autonoma de dichos grupos
dentificacin en el acto de curar. Ms an, considero sin abdicar de la responsabilidad del Estado, y sin
que la estigmatizacin clnica de la automedicacin encontrar en esta propuesta ninguna contradiccin
tiene que ver en gran medida con el papel que el en sus trminos como sostienen algunas tendencias
frmaco tiene para la identificacin del acto mdico neoliberales y no tan liberales'8.
en trminos simblicos y econmicos. Lo que debemos asumir en trminos crticos
Por ltimo, quiero aclarar que el nfasis en de tipo epistemolgico y con acciones tcnicas y
la autoatencin no supone eliminar ni limitar la sociales de la mxima claridad posible, es que los
responsabilidad del Estado respecto de las accio- mismos conceptos, procesos y sujetos sociales pue-

17 La cuestin de la autonoma como parte del proceso de autoatencin constituye uno de los problemas terico /ideolgicos y de intervencin
especficos ms interesantes, pero que no vamos a desarrollar ahora.
18 Lo sealdo no supone ignorar que las polticas impulsadas por el Reino Unido no slo tienen que ver con el logro de una mayor eficacia, sino
tambin con reducir el gasto estatal en salud . Asimismo, tienen que ver con la admisin del hecho de que las empresas qumico-farmace-
ticas son, en trminos econmicos , uno de los sectores ms interesados en el desarrollo de la automedicacin , como lo hemos argumentado
en otros trabajos.
118 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

den ser apropiados y/o utilizados por tendencias autocuidado en un sentido opuesto o por lo menos
tcnico-ideolgicas que sostienen concepciones diferente del que estamos proponiendo.
muy diversas, que impulsan propuestas diferentes Como lo he sealado reiteradamente, la inclusin
y hasta opuestas entre s. Nuestra actitud epistemo- de las diferentes formas de atencin dentro de las re-
lgica frente a ello no debe ser la de incluir den- laciones de hegemona-subalternidad que operan en
tro de un mismo bloque a todas las tendencias que un contexto determinado abre la posibilidad de des-
utilizan conceptos similares, que se preocupan por cribir y analizar dinmicamente las transacciones que
los mismos problemas y que trabajan sobre ciertos se desarrollan entre los diferentes actores sociales, y
sujetos sociales. Por el contrario, debemos produ- en consecuencia encontrar en sus saberes el verda-
cir un anlisis terico y prctico que aclare la espe- dero uso dado a las diferentes formas de atencin. El
cificidad, orientacin y dinmica de las diferentes papel de la biomedicina, de la autoatencin o de la
propuestas. Este proceso pasa a ser absolutamente medicina tradicional no se define a priori en funcin
necesario cuando observamos que en el caso de la de las caractersticas de cada saber'9 tomado en forma
autoatencin, y ms an en el de la autogestin, se aislada, sino a travs de las relaciones y consecuen-
desarrollan tendencias que impulsan dichos con- cias de sus saberes en las condiciones de salud y de
ceptos y procesos a travs de lo que se denomina vida de los individuos y conjuntos sociales.

19 Saber es un concepto que refiere a las representaciones y prcticas que utiliza un actor derminado, y que incluye el efecto de poder que
desarrolla todo saber.
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS
119

Bibliografa citada

Crdenas, R.
2000 "La prctica de la cesrea en las reas urbanas" en C. Stern y S. Echarri (comps.), Salud reproducti-
va y sociedad. Resultados de investigacin. Mxico, D. F.: El Colegio de Mxico: 301-328.

Conrad, P.
1 976 Identifying hyperactive children. Lexington: Lexington Books.

Conrad, P. y J. Schneider
1980 Deviance and medicalization : from badness to sickness . Saint Louis : C. V. Mosby.

Donovan, J. L. y D. R. Blake
1992 "Patient non-compliance : deviance or personal decision-making ", Social Science & Medicine 34
(5): 507-513.

Edwards, G.
1988 "Tratamientos", Boletn de la Organizacin Panamericana de la Salud vol. 104 (3): 273-82.

1986 Tratamientos de alcohlicos. Gua para el ayudante profesional. Mxico, D. F.: Trillas.

Edwards, G. y A. Ariff (eds.)

1981 Los problemas de la droga en el contexto sociocultural, Cuadernos de Salud Pblica N 73. Ginebra:
Organizacin Mundial de la Salud.

Good, B.
1994 Medicine, racionality and experience. An Anthropologicalperspective. Cambridge: Cambridge Uni-
versity Press (edicin espaola: Bellaterra ediciones).

Good, B. y M.-J. del Vechio Good

1993 "`Learning medicine'. The constructing of medical knowledge at Harvard Medical School". En: S.
Lindenbaum y M. Lock (eds.), Knowledge, power andpractice. Berkeley: University of California
Press: 81-107.

Kleinman, A.
1988 The illness narratives : suffering, healing, and the human condition . Nueva York : Basic Books.

1980 Patients and Healers in the Context of Culture. An Exploration of the Borderland between Anthro-
pology, Medicine, and Psychiatry. Berkeley: University of California Press.

Kroeger, A. et al. (comps.)

1991 Malaria y leishmaniasis cutnea en Ecuador. Un estudio interdisciplinario. Quito: ediciones Abya-Yala.
120 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Mass, R.
1995 Culture et sant publique. Montreal: Gae'an Morin Editeur.

Mendoza, Z.
1994 De lo biomdico a lo popular. El proceso salud/enfermedad/atencin en San Juan Copala. Oaxaca:
Tesis de Maestra, ENAH.

Menndez, E. L.
2002 La parte negada de la cultura. Relativismo , diferencias y racismo. Barcelona : edicions Bellaterra.

2001 "Biologizacin y racismo en la vida cotidiana ", Alteridades N 21: 5-39.

2000 "La construccin del sujeto : la dimensin antropolgica", en Grup IGIA, Contextos, sujetos y dro-
gas. Barcelona : FAD: 79-98.

1997 "El punto de vista del actor: homogeneidad , diferencia e historicidad", Relaciones N 69: 237-61.

1993 "Autoatencin y participacin social: estrategias o instrumentos en las polticas de atencin pri-
maria". En: C. Roersch et al., Medicina tradicional 500 aos despus. Historia y consecuencias
actuales. Santo Domingo: Instituto de Medicina Dominicana: 61-104.

1990a Antropologa mdica. Orientaciones, desigualdades y transacciones. Mxico, D. F.: Cuaderno

N 179 de la Casa Chata.

1990b Morir de alcohol. Saber y hegemona mdica. Mxico, D. F.: Alianza Editorial Mexicana.

1984 Descripcin y anlisis de las representaciones y prcticas de grupos domsticos sobre la mortalidad
en nios menores de cinco aos en una comunidad de Guanajuato, Ms.

1983 Hacia una prctica mdica alternativa. Hegemona y autoatencin (gestin) en salud. Mxico, D.
F.: Cuaderno N 86 de la Casa Chata/CIESAS.

1982 "Autoatencin y automedicacin, un sistema de transacciones sociales permanentes" en E. L. Me-

nndez (ed.), Medios de comunicacin de masas, reproduccin familiar y formas de medicina popu-
lar. Mxico, D. F.: Cuadernos de la Casa Chata 4-52.

1981 Poder, estratificacin y salud. Anlisis de las condiciones sociales y econmicas de la enfermedad
en Yucatn. Mxico, D. F.: Ediciones de la Casa Chata.

1979 Cura y control. La apropiacin de lo social por la prctica psiquitrica. Mxico, D. F.: Nueva Ima-
gen.
MODELOS Y SISTEMAS MDICOS 121

1978 "El modelo mdico y la salud de los trabajadores " en F. Basaglia et al., La salud de los trabajadores.
Aportes para una poltica de la salud. Mxico, D. F.: Nueva Imagen : 11-56.

Menndez, E. L. (ed.)
1992 Prcticas e ideologas cientficas y populares respecto del alcoholismo en Mxico. Mxico, D. F.:
CIESAS/Coleccin Miguel Othon de Mendizbal.

1982 Medios de comunicacin de masas, reproduccin familiar y formas de medicina popular. Mxico,
D. F.: Cuadernos de la Casa Chata 4-52.

Menndez, E. L. y R. di Pardo
2003 Alcoholismo: segundo y tercer nivel de atencin mdica: especializaciones y desencantos, Informe
final de investigacin, Ms.

1996 De algunos alcoholismos y algunos saberes . Atencin primaria y proceso de alcoholizacin. Mxi-
co, D. F.: CIESAS.

Mota-Hernndez, F.
1990 "Estrategias para la disminucin de la morbi/mortalidad por diarreas agudas en Amrica Latina".
Salud Pblica 32 (3): 254-60.

Ortega, J.
1999 Proceso reproductivo femenino: saberes, gnero y generaciones en una comunidad maya de Yuca-
tn. Tesis de Doctorado, El Colegio de Michoacn.

Osorio, R. M.
1994 La cultura mdica materna y la salud infantil. Tesis de Maestra en Antropologa Social, ENAH,
Mxico.

Pea, P.
2006 "Mortalidad infantil y brujera. El caso de la etnia mazahua". Tesis de doctorado en Antropologa
Social. Tarragona, Espaa: Universitat Tovira i Virgili.

Press, 1.
1975 Tradition & Adaptation: Life in a Modern Yucatecan Maya Village. Westport, Connecticut: Greenwo-
od Press.

Puentes Rosas, E. et al.

2002 "La cesrea en Mxico: tendencias, niveles y factores asociados", Salud Pblica 46 (1): 16-22.

Reiser, S.
1978 Medicine and the reign of technology. Boston: Cambridge University Press.
122 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Romani , O. y J. M. Comelles
1999 "Les contradictions dans l'usage des psychotropes dans les societs contemporaines : automdica-
tion et dependence ", Psychotropes VI (3): 39-57.

Salas Valenzuela, Monserrat A. M.

1997 Flojita, flojita: etnografa de las consultas de medicina familiar con contenidos de salud sexual y
reproductiva. Tesis de Maestra en Antropologa Social. Mxico, D. F.: CIESAS.

Smith, R. T.
1982 "Incapacidad y proceso de recuperacin : el papel de las redes sociales". En : E. Gartly Jaco ( comp.),
Pacientes, mdicos y enfermedades. Mxico, D. F.: Instituto Mexicano del Seguro Social : 361-75.

Szasz, Th.
1979a "La funcin del mecanismo contrafbico en la adiccin". En: Szasz et al., 1979: 9-41.

1979b "La tica de la adiccin ". En: Szasz et al., 1979: 89-111.

Szasz, Th. et al.

1979 Psicologa del drogadicto. Buenos Aires : Edit. Rodolfo Alonso.

Trotter, R. T. y A. Chavira
1981 Curanderismo. Mexican americanfolk healing. Athens: Georgia University Press.

Velazco Fernndez, R.
1981 Esa enfermedad llamada alcoholismo . Mxico, D. F.: Trillas.

1980 Salud mental, enfermedad mental y alcoholismo . Mxico, D. F.: ANUIES.

 MDULO
COSMOVISIN Y MEDICINA ANDINA
LA SALUD EN LA COSMOVISIN INDGENA

Oscar Velasco Hurtado

El contexto cultural de que se podra situar entre la ciencia y la quiromancia)

la medicina andina o la iatromagia. Por esta razn, al igual que sus co-
legas europeos, los mdicos tradicionales del Nuevo
Pese a la relativa debilidad demogrfica, la dureza del Mundo acabaron siendo perseguidos por los tribuna-
medio fisico y otras dificultades, la regin andina ha les del rey, del obispo o de la Santa Inquisicin. Como
desarrollado a lo largo del tiempo un saber mdico estrategia de supervivencia frente a esta amenaza, los
basado en sus creencias y en la observacin de la na- mdicos originarios optaron por asimilar diferentes
turaleza. Los textos con descripciones del mundo an- pautas y modelos ortodoxos para adaptarlos a sus
dino prehispnico destacan la alta cualificacin de los prcticas, como por ejemplo la devocin a Santiago,
mdicos tradicionales de la regin. Tras el encuentro los naipes, etc., con el fin de evitar hacer demasiado
entre los andinos y los conquistadores, el impacto de visibles algunas de sus actividades rituales.
los curanderos en los espaoles fue considerable, en Los europeos introdujeron en el Nuevo Mundo
el sentido de que no podan situarlos en su universo enfermedades desconocidas, para las que un qulliri
cultural, pero, al mismo tiempo, al carecer de recursos ojampiri no tenan ninguna preparacin, de modo
medicinales, los primeros grupos de conquistadores que sus conocimientos chocaron con hechos que no
tuvieron que recurrir a los mdicos originarios. pudieron dominar. Por otro lado, pese a la evidente
En el tiempo de la Conquista, los conocimientos escasez de mdicos europeos competentes durante
mdicos de los espaoles se encontraban todava en los aos iniciales de la Conquista, resulta sorpren-
un nivel primitivo, y tampoco haba una separacin dente el hecho de que los primeros conquistadores
clara entre los conocimientos que podramos deno- no solicitasen a Espaa el envo de mdicos profe-
minar cientficos y otros ms prximos a la magia o sionales, probablemente debido a la pericia de los
brujera, como la uroscopa (mtodo de diagnstico curanderos autctonos'. Sin embargo, poco a poco

1 Se menciona que en los primeros aos de la conquista, desde el territorio que posteriormente sera la audiencia de Charcas hubieron algunas
comunicaciones al Rey de Espaa, en las que se sealaban la calidad de los curanderos locales.
128 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

fueron llegando mdicos titulados del Viejo Con- trata indudablemente del resultado de un fenmeno
tinente, atrados por los beneficios econmicos, cultural -conocido como aculturacin o transcultu-
y despus se crearon ctedras de medicina en las racin- que se ha ido produciendo en el tiempo, y
universidades. en el que la medicina andina fue integrando en su
A partir del siglo XVI, los curanderos indge- modelo distintos elementos.
nas, que hasta entonces haban sido un recurso de Estamos ante un fenmeno que opera en do-
salud incluso para los espaoles, entraron en con- ble sentido, por cuanto tambin los espaoles fue-
flicto con los mdicos de procedencia europea, y ron adoptando algunos elementos de la medicina
fueron progresivamente marginados, encarcelados originaria. Por ejemplo, los mdicos de los Andes
e incluso ejecutados bajo acusaciones de practicar aplicaban preparaciones de corteza del rbol de la
hechicera, de tener contactos con el demonio y quina para tratar la fiebre, procedimiento que luego
de hacer dao con sus manipulaciones. Al verse empezaron a usar los europeos. De este modo, con
sealados y perseguidos con tanta virulencia, gran el tiempo se fue estructurando una medicina tradi-
parte de los curanderos optaron por mimetizarse cional que ha ido integrando elementos que origi-
en la poblacin indgena, y, con el fin de mantener nalmente no les eran propios, junto con su acervo
su vigencia, empezaron a establecerse en zonas y cultural netamente andino.
comunidades en las que nicamente los que los Una pregunta lgica es: Cmo estructuraron
conocan podan encontrarlos. Pero tambin crea- las culturas andinas sus creencias y prcticas so-
ron mecanismos de defensa y contraataque; por bre salud y enfermedad?, y en qu basaron sus
ejemplo, atribuyendo a los espaoles rasgos que conceptos? Se puede decir que todo este conjunto
los indgenas consideraban negativos. Un ejemplo surgi de lo que llamamos cosmovisin, que sera
es el lik'ichiri, una enfermedad cultural que va- la manera o forma cultural de ver e interpretar el
rios autores toman como una forma de resistencia mundo o la realidad.
contra los opresores'. Se trata de la creencia en un Una de las principales caractersticas del mundo
ser maligno que roba la grasa del cuerpo huma- andino es la consideracin de la superficie de la tie-
no, algo muy importante y precioso en los Andes, rra como una entidad viva, la Pachamama (la Madre
donde la prdida de la grasa equivale a perder el Tierra), la que da vida. Como entidad viviente debe
poder y la vitalidad del individuo'. ser considerada como una unidad, y por eso mismo
No obstante, sorprende el escaso peso de lo que debe ser alimentada y cuidada. Responde al trato
hoy se considera ciencia dentro del currculo m- que se le da; y esto es muy importante, porque si se
dico de la poca de la Colonia. En un manuscrito toma en cuenta a la Pachamama, si se la alimenta y
de 16284 se describen muchas de las prcticas de la respeta, si se le da lo que necesita, ella responde con
profesin, as como otras informaciones de inters. buena vida, sustento, tranquilidad y equilibrio.
En este trabajo, redactado por un protomdico crio- No olvidemos que la cultura andina se desarroll
llo nacido en La Paz pero que trabaj en Potos, se en condiciones ambientales sumamente rigurosas. En
reflejan muchas realidades que hoy estn integradas ella la idea de la montaa es paradigma de la orga-
en el Hundo de la medicina tradicional andina. Se nizacin comunitaria, de la naturaleza y del cuerpo

2 Recibe diferentes denominaciones lik'ichiri, kharisiri, kharikhari, en el Altiplano boliviano, y naqaq o pistaku en los Andes peruanos. La
tradicin de los "sacamantecas " se encuentra muy extendida tanto en Espaa como en diferentes pases de la Europa mediterrnea.
3 Segn el modelo de etnofisiologa andino, la grasa (llamphu en quechua o wira en aymara) es un fluido muy importante en el cuerpo huma-
no, pues se asocia con la vitalidad y la energa del individuo.
4 Vase la interesante transcripcin con comentarios sobre un manuscrito del Protomedicato de La Plata en: Sociedad de Historia y Geografia
de La Paz 1961.
COSMOVISIN Y MEDICINA ANDINA 129

humanos. La metfora de la montaa refleja el control La sangre, el otro fluido fundamental que circu-
vertical de la naturaleza y el concepto de ecologa que la por el cuerpo humano, tiene mucha importancia
construyeron los andinos. Se divide tres partes: la ca- en la concepcin andina de la salud, como se puede
beza o la zona ms alta de la montaa (uma pocha), observar en los sacrificios y ofrendas en que se roca
esencialmente fra, con escasa vegetacin y donde sangre sobre las personas y el terreno como signo de
moraban muchas deidades; el tronco o cuerpo (uku respeto y de bendicin.
pacha), zona intermedia, de clima templado y con En la concepcin mdica andina la vida se sujeta
mayor abundancia de animales y vegetales; y las ex- a un equilibrio dinmico entre extremos de dispersin
tremidades o regin inferior (manqhapacha), donde y de concentracin, de fro y de caliente, de mojado
se hallaban la mayor parte de las comunidades, con y seco. Pero los andinos no conciben estos opuestos
buena capacidad y diversidad de produccin. como entidades aisladas, sino que siempre piensan en
El ayllu (unidad administrativa, de linaje y terri- trminos de un punto intermedio, ms comn. De ese
torio) es como un cuerpo, como una persona. El ayllu modo entienden, por ejemplo, que entre la dispersin y
(trmino aymara que se traduce como "pene", aludien- la concentracin hay un punto intermedio, el kuti, que
do a su carcter de linaje o herencia) se forma a partir es el lugar donde la dispersin deja de serlo para em-
de la descendencia de un patriarca y se va extendiendo pezar a retomar a la concentracin. El kuti es el lugar
progresivamente. Ms o menos todos tienen el mismo metafrico que tiene algo de ambos extremos. Igual-
apellido bajo ciertas condiciones, de modo que el lina- mente, entre fro y caliente existe la categora tibio. De
je se mantiene casi inalterable a lo largo del tiempo. la misma manera, es raro que los andinos declaren que
El espacio fsico del vllu cumple con todos los estn sanos o enfermos en trminos absolutos'.
principios de organizacin andinos: est dividido en Los conquistadores europeos traan una forma
tres partes (igual que la montaa), con arreglo a la de entender la realidad estructurada a partir de la
idea de control vertical. Consta de una parte alta, oposicin de extremos, en pares dicotmicos. Esto
una parte intermedia y una parte inferior. As, cabe- se reflej, por ejemplo, en la labor de los evange-
za, cuerpo y extremidades estaran unidas a la ma- lizadores que introducan la religin catlica. El
nera de la montaa, y tendran significado gracias al declogo tico, los diez mandamientos, contras-
ajayu (o animu), un elemento invisible que integra taba con las tres obligaciones morales andinas,
los elementos y les da coherencia. ama suwa, ama gilla, ama hulla (no ser ladrn,
Segn el modelo de fisiologa andino, dentro del no ser flojo , no ser mentiroso). Igualmente, a la
cuerpo circulan fluidos como la sangre y especialmente hora de celebrar determinadas fiestas, se constata
la grasa, que los pobladores andinos asocian directamen- que la conducta de los indgenas no se acomoda-
te con la fuerza vital del individuo ("Wiracocha Ticti", ba a lo que pretendan los sacerdotes catlicos.
el creador, es etimolgicamente "laguna de grasa". Asi- Por ejemplo, los originarios consideraban que el
mismo, los wiracocha que esperaban los incas cuando Viernes Santo, da de la muerte de nuestro Seor
llegaron los espaoles eran seres de gran poder`). Jesucristo, cabra esperar y tolerar toda clase de

5 Se emplea el modelo de "cuerpo-montaa", analizado por Joseph Bastien en el ayllu de Kaata en la provincia Bautista Saavedra del depar-
tamento de La Paz, entre los kallawayas. El modelo de cuerpo-montaa expresado por Bastien surgi de observar la toponimia, donde los
nombres tradicionales de las comunidades se originaban en porciones del cuerpo (Umala reflejaba un nombre derivado de la cabeza, Chaqu
= los pies, Yamparez = las manos , etc.).
6 En muchos lugares del Altiplano se sigue utilizando la frmula " wiragocha " para dirigirse respetuosamente a los extranjeros y criollos.
7 Cuando se pregunta a una persona cmo se siente ( aludiendo a la salud ), normalmente responde : "bien, noms ". Esta respuesta condicional
muestra que la persona est bien , pero no totalmente bien, caracterstico de las definiciones andinas, en las que generalmente se evita una
respuesta contundente.
8 Cristo muerto en Viernes Santo implica que ese da el ojo de la divinidad no puede tomar nota de los desmanes cometidos.
130 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

desmanes y delitos, pues su cdigo tico era dis- sino tambin con el cuerpo ecolgico y con las or-
tinto del europeo. ganizaciones sociales.
En lo andino, lo ideal es el lugar donde se en- Cualquier alteracin del orden de esos distintos
cuentran los dos extremos. La normalidad se sita niveles del entorno puede ocasionar daos, enfer-
en ese intermedio, y por ello una de las dificulta- medades o castigos en el mbito del cuerpo biol-
des que enfrentan los educadores es que la salud gico. Alteraciones en la unidad de la montaa, en el
representa un extremo, estando ocupado el otro por cuerpo ecolgico, en la integracin del ser humano
la enfermedad. El fenmeno que hay que poner de con los pisos ecolgicos al que el ayllu pertenece,
relieve es que las conceptualizaciones del mode- pueden producir daos a veces irreparables en el
lo cultural andino manifiestan una concepcin del cuerpo fisiolgico del individuo.
mundo en constante equilibrio dinmico. Y, se po- Otro concepto que conviene tomar en cuenta es
dra pensar que los andinos conciben la salud como el de la reciprocidad, que debe reflejarse en los dis-
una condicin que contiene algo de salud y algo de tintos niveles vivenciales de la cultura andina:
enfermedad al mismo tiempo. Se trata de una duali- En primer lugar, en la relacin entre el ser huma-
dad en forma de polos complementarios que genera no y el mundo sobrenatural que lo rodea, y que
una posicin intermedia que se puede conceptuali- obliga al hombre a observar una serie de deberes
zar como la trada. rituales que le permiten devolver a la Pacha-
Por otro lado, la nocin de enfermedad en el mama o a los dioses un don originario que ha
mundo andino se extiende a los animales y a la tie- habilitado a cada grupo humano para establecer-
rra, es decir, la dolencia de la Pachamama puede se como tal y buscar formas de adaptacin del
ocasionar la de los seres vivos. Se trata de una cul- medio ambiente, cumpliendo una serie de reglas
tura altamente integrada con el medio ambiente. En que tienen una expresin en el ritual.
ella el ser humano es un elemento de un todo, de En la relacin armnica que deben mantener en-
modo que animales y humanos forman una comu- tre s todos los individuos, ya sea en el interior
nidad en la que existe un equilibrio que involucra de la familia o en los distintos niveles que carac-
a todos. En ese sentido, la cultura andina implica terizan el cuerpo social.
la idea de unidad ecolgica; al menos una parte de
las enfermedades tiene que ver con transgresiones La transgresin de las normas, en la medida en
del equilibrio entre persona y entorno. Mientras una que rompe el ciclo de la reciprocidad, e interrumpe
persona tenga en cuenta a la Pachamama y sta for- la armona en cada uno de los niveles de la vida hu-
me parte de sus vivencias cotidianas todo ir bien. mana en las culturas indgenas, ya sea en el mbito
Pero en el momento en el que se falte el respeto a las ecolgico, ya sea en el mbito del cuerpo social,
costumbres aparecer un castigo que puede adoptar es un elemento que puede causar la aparicin de la
diversas formas (fracaso, ruina, enfermedad). enfermedad.
Hay un mundo invisible de deidades, pero no La particular forma de conceptualizar el cuer-
estn fuera del mbito del ser humano, sino que po individual, ecolgico, social y religioso, supone
intervienen directamente en su estado de salud o asentar la reciprocidad y armona como elementos
enfermedad. Actualmente se est mostrando las del equilibrio dinmico necesario para poder ge-
formas peculiares en que las culturas indgenas de nerar armona con la vida humana, y tambin en
Amrica Latina y de otros continentes conceptua- el proceso de salud/enfermedad. Por otro lado, la
lizan la situacin del cuerpo, que no est vinculado transgresin a cualquier nivel, no solamente en el
nicamente con la personalidad y el mbito fsico, mbito estrictamente del cuerpo fisiolgico sino en
COSMOVISION Y MEDICINA ANDINA
131

el mbito de la normatividad y en la tica de los Un ejemplo: los andinos consideran como ni-
comportamientos, puede ser causante de la enfer- ca la regin del cuerpo entre la cabeza y los miem-
medad y que hace que las personas busquen formas bros, mientras que los occidentales dividen en trax
para resolver las distintas patologas eventualmente y abdomen. Otro detalle surge cuando se analiza el
originadas a raz de dicha infraccin. concepto de `corazn' (sunqu en quechua, chuyma
en aymara), dentro del cual se agrupan en forma
Cuerpo y morfognesis andina compleja una serie de rganos por donde se mueven
fluidos, entre ellos el corazn propiamente dicho,
Cada cultura elabora su propia conceptualizacin pero tambin los pulmones, el hgado y la vescula
de la salud y enfermedad a partir de su cosmovi- biliar, los intestinos grueso y delgado, los riones y
sin, pero tambin de otras realidades sanitarias. la vejiga, y en las mujeres la matriz. Al contrario,
Obviamente en ese proceso intervienen ideas ajenas en la anatoma occidental cada rgano se considera
a la propia cultura que son objeto de ms o menos como una unidad en s. Esta diferencia de concep-
adaptacin en funcin de las circunstancias. se es tualizacin puede dar lugar a confusiones, como
el modo en el que distintos rasgos de la cultura occi- cuando una persona menciona que "le duele el co-
dental inciden en el mundo indgena. razn" (chuyma usutu en aymara, sunqu nanay en
Bastien fue uno de los pioneros en investigacio- quechua). En este caso, es posible que no se est re-
nes sobre la morfologa y la fisiologa del cuerpo firiendo necesariamente al corazn, sino al pulmn
en la medicina indgena andina. Este autor sostiene o los otros rganos que entran dentro concepto.
que el conocimiento de los andinos es semejante a Hay que tener en cuenta que las comunidades
la naturaleza, lo que encuentran en ella lo atribu- originarias ya han interiorizado muchos concep-
yen a la comunidad, y en algunos casos atribuyen al tos y palabras provenientes del castellano, pero
mundo natural cualidades humanas. En este senti- a menudo esta interiorizacin de los conceptos
do puede hablarse de la naturaleza como base de la provenientes del castellano no siempre es la ms
epistemologa andina. Ello explica el sentido de la adecuada, sufriendo algunas mutaciones en su uso.
identificacin metafrica de s mismos en trminos Dentro de estas transformaciones que va experi-
de animales, plantas y tierra, y tambin la manera en mentando la cultura local, por ejemplo, entre los
que entienden el cuerpo, que es anloga a la tierra. campesinos tambin hay la tendencia a identificar
En la zona de Kaata (zona donde tienen actividad los rganos y el funcionamiento de stos con las
los curanderos kallawayas) existe la idea de que el zonas del cuerpo, o comparaciones no siempre
cuerpo humano es semejante a la montaa9, lo cual comprensibles para los occidentales. En ese sen-
es un ejemplo de pensamiento sinttico. Si se piensa tido, en la zona del hgado se reconoce la presen-
en pisos ecolgicos, hace referencia a la puna, a la cia del jayagi, de la vescula, y como es un rgano
zona central de las comunidades y a los valles, los que probablemente les causa muchos malestares le
tres elementos principales que caracterizan los ay- prestan bastante atencin. Con respecto al corazn,
llus. La transmisin de categoras hace que la mon- a los pulmones y al hgado, podemos decir que no
taa tenga cabeza, tronco y extremidades, analogas conciben que el aire vaya slo a los pulmones, sino
de los pisos ecolgicos y de las comunidades ubica- que la respiracin va al corazn y al estmago, y
das en la montaa. que en el estmago est el samay.

9 No es la nica metfora corprea existente en los Andes; en la zona del lago Titicaca se emplea la metfora del cuerpo sano como una piedra,
o el cuerpo humano como una casa, con sus adobes; de all la dificultad de generalizacin sobre cualquier modelo y la necesidad de una
contextualizacin precisa en cada caso.
132 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

A partir del contacto directo con la placenta o Esta costumbre de enterrar la placenta vendra
parisa pueden interpretar algunas cosas: despus a ser algo as como una prctica de prevencin,
del parto el beb queda echado en el suelo, des- que estara destinada no slo a proteger la salud de
cubierto, hasta que salga la placenta. Tras ello se la madre, sino tambin a evitar el "mal carcter"
corta el cordn umbilical, y es que la vida de la del recin nacido.
parturienta est supeditada a la placenta. Si tarda Otra cuestin importante es la del ajayu o nimo10,
en salir se interpreta como un signo de muerte, y si y el espacio que ocupa en todo este complejo morfol-
sale rpidamente es un parto feliz. Por esta razn, gico y fisiolgico. Existe la idea de que el ser humano
una vez que la placenta ha sido expulsada del cuer- tiene tres entidades: espritu, alma y nimo. Mientras
po, se procede inmediatamente a enterrarla, en al- la persona vive, el espritu y el alma estn "dormidos",
gunos casos con ceniza y maz, y hay quien aade y cuando la persona muere despiertan y cobran vida:
que antes de enterrarla es preciso lavarla bien para el espritu se va al cielo y el alma se va al cementerio.
que no se pudra (Davidson 1983). El nimo vive mientras la persona est viva, y cuando
Estos elementos hacen alusin a la continuidad la persona muere, el nimo desaparece. De ese modo,
del ciclo hombre-naturaleza: devolviendo a la tierra si una persona pierde eventualmente el nimo se pro-
una parte del cuerpo humano se estara alimentn- duce una enfermedad. Si una persona experimenta un
dola o devolvindole algo que vino de ella misma. sobresalto caminando por lugares desconocidos y aje-
El maz tiene que ver con la fertilizacin de la Pa- nos a su espacio domstico o si se encuentra en espa-
chamama, y por extensin al cosmos andino. En cios malignos (lugares donde ha cado un rayo, don-
cambio, las cenizas, que normalmente se usan para de hay una vbora u otros animales), probablemente
lavar trastos, son un elemento anticontaminante. Se contraer alguna enfermedad. En esta lgica, el susto
entierra la placenta recubierta de ceniza para evitar hace que el nimo salga del cuerpo, y esta disociacin
que se pudra, lo que tiene consecuencias simblicas entre nimo y cuerpo podra causar una enfermedad.
para la salud de la madre. En efecto, se cree que si Es ms, se cree que la persona ya se separa de su cuer-
la placenta enterrada se pudre podra pasar lo mismo po antes de morir, y su nimo anda vagando por los
con la matriz, lo que se relaciona con el riesgo de alrededores, lo que podra tomarse como un signo que
mortalidad en la fase del puerperio. anuncia la proximidad de la muerte.

Entre la ciruga y la importancia de restituir a la Pachamama un cuerpo completo

La amputacin entre los indgenas andinos reviste un carcter an ms dramtico, porque implica la imposibili-
dad de restituir un cuerpo entero a la Pachamama cuando el cadver se entierre. All va a seguir el proceso de
integracin con la tierra y despus metafricamente va a buscar vas de agua en el subsuelo para llegar hasta la
cabeza de la montaa, desde donde iniciar un proceso de renacimiento. El hecho de restituir a la Pachamama
un cuerpo incompleto supone interrumpir este ciclo, con lo que se impide la reencarnacin.
Eso explica el temor y la renuencia de muchos indgenas andinos cuando se trata de someterse a una operacin
quirrgica. Situaciones similares ocurren en los hospitales cuando los familiares de las parturientas reclaman que
se les entregue la placenta. Sin embargo, normalmente la placenta se echa a la basura, y ellos interpretan que
su descomposicin ser causa de fiebre para la mujer.

10nimo es un elemento inmaterial ntimamente vinculado con la condicin de una persona sana, equilibrada y en relacin con su medio
ambiente. Se localiza en el Uqhu, junto al chuyma o sunqu. Su presencia dentro del cuerpo brinda a ste sus cualidades de equilibrio, salud
y relacin con sus semejantes. Su prdida da lugar a un estado de dispersin, falta de relacin social y, eventualmente, los factores que
permiten definir enfermedad.
COSMOVISION Y MEDICINA ANDINA 133

Es importante conocer la estructura y la anatoma enfermedad, lo mismo que los mdicos, que tambin
del cuerpo social, de la comunidad, de la integracin buscan el control absoluto sobre la enfermedad y no
ambiental y ecolgica que ha existido desde siempre toleran la intromisin de personas ajenas al sistema.
en los ayllus, sobre todo porque tiene consecuencias Mdicos, jampiris, yatiris, etc., comparten el hecho
directas en el proceso de salud/enfermedad. El pa- sociolgico de que quien posee un saber que est so-
ciente est vinculado a una familia y a una comuni- bre los dems puede manipularlo para controlar a los
dad, compuesta por varios integrantes dispuestos en dems, lo que supone manejo de poder.
crculos concntricos: paciente, familia, comunidad y Las sociedades indgenas se caracterizan por
mbito mgico-religioso. La unidad de la comunidad una normatividad social sumamente rgida, que
est garantizada en tanto exista armona entre la per- comprende una serie de obligaciones o reglas ri-
sona y sus entornos familiar, comunitario y mgico- tuales, mecanismos sociales de solidaridad, as
religioso. La ruptura de esa unidad puede causar una como vnculos en la relacin entre el ser humano y
enfermedad. Cuando el curandero trata una enferme- el medio ambiente. En muchos grupos andinos se
dad de tipo mgico no slo deber curar las dolencias da un fuerte control social de los comportamien-
de este individuo, sino que tambin deber resolver tos, prcticas y formas de vida del individuo. En la
los problemas de la comunidad. En la curacin se ape- medida en que esta normatividad social se rompe
la a los dioses andinos y a las deidades cristianas. aparece la enfermedad.
Entre los indgenas andinos existe an una con- Los agentes mdicos tradicionales del mundo
cepcin holstica sobre la causa y el tratamiento de andino intervienen en el mbito cultural-religioso
la enfermedad. Efectivamente, una de las posibles de la enfermedad. Los jampiris y yatiris apuntan
causas de la enfermedad es la interrupcin de la a restablecer el orden transgredido por comporta-
continuidad de todo el sistema. Esta manera de ver mientos relacionados con los mecanismos sociales
las cosas es una fuente de problemas para el per- internos. Las estructuras de poder guardan relacin
sonal de salud cuando se enfrenta a enfermedades con las causas de la enfermedad. Por ello, las mani-
de carcter mgico-religioso. Por ejemplo, en estos festaciones que adquieren las enfermedades desde
casos es bastante comn encontrar una sintomatolo- el punto vista de la sintomatologa presentan este
ga difusa y que afecta simultneamente a muchas carcter difuso: es preciso tomar en cuenta la nor-
partes del cuerpo. matividad social, transgresin, aparicin de fuerzas
En caso de enfermedad, los pobladores de los An- sobrenaturales, espritus, de dioses que hacen surgir
des acuden a los jampiris buscando atencin". stos la enfermedad dentro del cuerpo, que se posesionan
basan sus curaciones en hierbas como la q'uwa o la de l, y que incluso pueden llegar a causar la muerte.
coca, adems de otros elementos como el cigarro, la La intervencin de los agentes mdicos tradicionales
leja... Estas creencias andinas han chocado con la intenta fundamentalmente restablecer el orden, re-
extensin del rea de accin de otros sistemas. Las parando los vnculos que conectan a la persona con
iglesias pentecostales desataron una lucha frontal la familia, con el mundo comunitario, con el ayllu, y
contra las creencias andinas y atacaron a los curan- con el mundo sobrenatural. Este planteamiento est
deros de las regiones altiplnicas12. En general, los ms o menos extendido entre las distintas culturas
curanderos intentan controlar todo el desarrollo de la indgenas de Amrica Latina.

11 El modelo se asemeja al existente en las comunidades aymaras del Altiplano, en los Yungas de La Paz y en los valles de Larecaja, donde los
enfermos y sus familiares suelen buscar a los buenos yatiris. El patrimonio teraputico entra en los mecanismos de intercambio habituales
entre los vallunos y los pobladores del Altiplano.
12 Es importante valorar el impacto diferenciado que las distintas confesiones protestantes han tenido en las comunidades andinas, particular-
mente en el dominio de las creencias, costumbres y prcticas rituales. Al respecto, vase Strdbele-Gregor 1989 y Rivire 1997.
134 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Mujer y cuidados en los Andes

La sociedad andina se ha ido estructurando con arreglo a un patrn virilocal; el eje siempre ha sido masculino.
Sin embargo, la mujer nunca ha estado supeditada ni ha sido menos valorada, porque esta sociedad y esta
cultura marcan todo como masculino o femenino, pero a la misma altura, el uno no es ms que el otro. La base
conceptual de esto se halla en el hecho de que los andinos conciben que todo en la naturaleza tiene carcter
de gnero: hay lo masculino y lo femenino (as como el hombre tiene su complemento en la mujer, hay piedras
macho y piedras hembra, hay plantas macho y plantas hembra, frutos macho y frutos hembra). Las alusiones al
supuesto estatus subalterno de las mujeres en las familias andinas se derivaran de la aplicacin mecnica de
criterios marcadamente occidentales.

Una mujer es respetada si:

se ha casado
tiene hijos (ha demostrado su fertilidad)
es hacendosa
acompaa a su esposo en las actividades sociales
maneja la economa de su hogar
es capaz de manejar las actividades de la familia

Las solteras son en muchos aspectos incompatibles con la vida de los Andes, no tienen futuro; por eso la preocu-
pacin familiar de que contraigan matrimonio.

En la cultura indgena se distingue entre las Obviamente el avance de la medicina cientfica

enfermedades de tipo clido y las de tipo fro. En es arrollador comparado con el de la tradicin casi
su tratamiento se usan remedios que contrarrestan inmutable del saber mdico andino, pero ello no
el principio que ha sido afectado por la enferme- significa que se deba eliminar sin ms las prcticas
dad: remedios clidos en caso de enfermedad fra poco claras desde el punto de vista de la eficacia.
y viceversa, curando as un mal con su contrario, Principalmente porque supondra perder un recur-
una idea de la medicina occidental que tambin so potencialmente til en el aspecto simblico o
existe en la andina. Tenemos aqu una herramienta psicolgico. Es preciso superar los mitos acerca de
que los profesionales de la salud pueden usar para la imposibilidad de franquear las barreras cultura-
introducir determinados tratamientos entre la po- les. Al contrario, el profesional de la salud debe
blacin. crear espacios de encuentro, dentro de un marco de
Esto significa que muchos de los remedios, es- interculturalidad.
trategias y recursos empricos, as como la forma de
conceptualizar la enfermedad que tienen las comu- El complejo panorama de
nidades tradicionales, es complementaria de la me- los curanderos andinos
dicina occidental. En otros casos, en cambio, hay
una discrepancia indiscutible. Pero en todo caso no Los yatiris
debemos perder de vista la importancia de este eje En la medicina tradicional andina se fueron perfilan-
interpretativo de las enfermedades naturales que do distintos modelos de curanderos, cada uno con
conceptualizan los pueblos indgenas, en particular una serie de cometidos, tanto en los aspectos mdi-
en los Andes. En cada caso especfico habr que op- cos como en otros de carcter social. Los mdicos
tar por las estrategias que permitan resolver el pro- tradicionales ms conocidos son indudablemente los
blema de la salud de la forma ms eficiente. yatiris. Su nombre expresa su cualidad de sabios, ya
C'OSMOVISION Y MEDICINA ANDINA 135

que deben tener vastos conocimientos sobre la vida comunitarias no sepan cmo actuar porque nunca ha-
-incluyendo la salud y la enfermedad- y el transcur- ban visto nada semejante. se es el momento de los
so de los eventos de la naturaleza. En algunos casos, yatiris, que deben aconsejar a las autoridades, usando
el yatiri recibe el nombre de watapurichej, es decir, el conocimiento de su vida y el de etapas anteriores,
"el que hace caminar todo el ao" y, por extensin, en su calidad de depositarios de la memoria colectiva
"el dueo del ao". Debe conocer todos los ritmos de su comunidad, que les ha sido transmitida por va
de la naturaleza, sabe cundo comienza la poca de oral. En ese sentido, almacenar conocimientos se con-
fro, cundo van a caer las heladas o las lluvias, si vierte en una suerte de estrategia a largo plazo.
el ao ser lluvioso o seco. Como maestro de esta Un yatiri es seleccionado por el rayo, que cons-
ciencia, deber tener la sensibilidad de observar las tituye el mecanismo tradicional de seleccin. Por
cosas que estn sucediendo en su entorno". qu le cae precisamente a l?, porque es alguien que
El yatiri empua un pequeo chicote, que en al- tiene la experiencia y la cualidad de haber ido ate-
gunos casos es una vara y en otros un ltigo o una sorando la informacin. Es muy difcil describir con
flor, pero que siempre simboliza la mxima autori- precisin el proceso de aprendizaje de los yatiris,
dad. Cuando lo toma en sus manos se formaliza una pues les interesa verse rodeados de algo de misterio,
determinacin definitiva, como si dijera que es la pero lo ms probable es que su renuencia a revelar
ley quien habla en ese momento. Entonces cesan las los secretos de su oficio se derive del hecho de ma-
discusiones y se hace un silencio solemne. General- nejar energas de carcter mgico.
mente el yatiri distribuye las culpas, pero tambin En todo caso es posible aventurar algunas hip-
distribuye las obligaciones y otras cosas entre los tesis al respecto: interviene una capacitacin oral;
miembros de la comunidad, y lo hace de un modo ellos reciben toda una tradicin de parte de sus ma-
simblico, empleando el ritual. yores, que a su vez la recibieron de sus ancestros. En
Otra de las funciones que cumple el yatiri, partien- algunas comunidades, la transmisin oral de la tra-
do siempre de su autoridad moral, es la de aconsejar a dicin responde tambin a un aspecto genealgico:
la autoridad administrativa de la comunidad, que pue- a ciertos individuos se les asigna el papel de yatiris
de ser el jilagata o "segunda" (en la zona de Yura son por cuestiones de familia, aunque en otros casos
los kurajj runa). Dentro de la jerarqua de poder en los interviene el azar, como cuando cae el rayos. Las
Andes, todos los varones mayores en un momento de seales de nacimiento tambin pueden tener impor-
su vida van a ser autoridades por espacio de un ao, tancia, como el sojiallu, que nace con seis dedos'.
en el marco de un sistema de rotacin de los cargos14. Una persona sealada por el rayo que quiera conver-
Esto quiere decir que todos saben ms o menos lo que tirse en yatiri debe cumplir una serie de requisitos,
supone ser autoridad, pero no disponen de una for- como ponerse en contacto con un yatiri ms viejo.
macin especfica previa. Puede darse el caso, como Lo primero que hace la persona elegida a travs del
en el terremoto de Aiquile, en el que las autoridades rayo es consagrarse": tiene que estar tres das en

13 Los pobladores de los Andes conocen ciertas "seales" que les sirven como indicadores sobre el desarrollo previsible del ciclo agrcola (Van
Kessel y Enrquez Salas 2002). Dentro de los sindicatos agrarios y comunidades del Altiplano existen autoridades que se encargan de cuidar
los cultivos (kanana o "alcalde campo"); igualmente los "maestros ceremoniales" caso de losyaiiris encargados no slo de los diagnsticos
previos, sino de ir canalizando ritualmente de la forma apropiada todo el ciclo productivo.
14 El ejercicio de autoridad es definido como un largo proceso, un camino, que conlleva diferentes cargos (Ticona y Alb 1997).
15 Vase Fernndez Jurez 2004.
16 Sojiallu (o .suxtallu), "seis dedos", de `suxta' (seis) se dice que los nacidos con seis dedos en la mano son "hijos del rayo"; por tanto, suscep-
tibles de ser yatiris. El rayo es el responsable de la multiplicacin de los productos y de los seres vivos en diferentes advocaciones (isplla
para los cultivos, illa para el ganado).
136 REFLEXIONES SOBRE LA INTE.R000FURALIDAD EN SALUD

ayunas, con agua y unos granitos de maz como sus- Una comunitaria, a partir del consenso social,
tento. Durante esos tres das el yatiri experimentado de modo que toda la gente est de acuerdo con
le transmite su experiencia, en un proceso agotador que sea yatiri, un individuo nico dentro de la
que culmina con una masticacin de coca, y que comunidad.
puede incluir diferentes rituales. Generalizando, Otra individual, existen muchas personas que re-
pueden identificarse tres caractersticas comunes a ciben el llamado divino, pero no sienten el deseo
los curanderos en Amrica Latina: o la necesidad de asumir el papel comunitario. De
i. Por una parte, hay un llamado divino: el ese modo, actan como yatiris en su entorno do-
inundo sobrenatural enva mensajes a la co- mstico; probablemente no cumplen todos los pa-
munidad y a los individuos con la capacidad sos y por tanto no se sanciona totalmente su rol.
de promover a una persona (sealada por el
rayo, visiones, etc.) para que asuma el papel La funcin comunitaria es de por vida; una vez
de chamn dentro de la comunidad. La elec- que es elegido, debe ejercerla hasta el momento de
cin de la divinidad se hace efectiva en la su muerte, o hasta el momento en que, por ser muy
medida en que se d un consenso social den- viejo, decide iniciar un proceso de seleccin de otro
tro de la comunidad, posibilitando que estas curandero.
manifestaciones entre el mundo sobrenatural Dependiendo de las condiciones especficas de la
y una persona sean reconocidas por la co- comunidad, hay comunidades en las que el yatiri com-
munidad como un hecho necesario, como un bina varias funciones: consejo, conocimiento, curacio-
hecho asumido por el grupo. nes rituales, comunicacin con las divinidades, y en
u . Debe verificarse un consenso social para ocasiones extraordinarias, incluso entrar en trance'.
que la persona asuma el papel ms all de
la cada del rayo, visiones o encuentros. Jampiris o qulliris
Dentro de la propia caracterizacin del in- Otro tipo de agente es el del jampiri o qulliri. En
dividuo hay seales que hacen pensar que rigor, sera el ms prximo al mdico porque qulliri
puede asumir este rol. viene de qulla (medicamento o medicina en ayma-
iii. En tercer lugar hay una fase de iniciacin ra), mientras que la palabra quechua jampiri designa
y aprendizaje que en algunos casos se pro- al que usa los jampis o medicinas. Se trata de una
longa por un periodo de tiempo muy largo, funcin comunitaria que est presente incluso en
puede durar aos y puede incluso dar lugar los grupos ms pequeos. Puede ser varn o mujer;
a un resultado no propicio para el candidato, responde tambin a un llamado divino, por ejem-
que podra quedar inhabilitado para asumir plo, que les ha cado el rayo. Pero a diferencia del
el papel, de yatiri. yatiri, que lo sabe todo, el qulliri comienza a curar
sin un proceso de aprendizaje previo. Los que van a
El papel del yatiri tiene dos manifestaciones: ser qulliris o jampiris se inician a los 14 aos; en el

17 Los yatiris aymaras del Altiplano lacustre de Bolivia, una vez que han recibido la "visita" del rayo, deben acudir al achachila de la comuni-
dad o al de ms prestigio ceremonial de la zona para "pedir permiso" al achachila junto con el yatiri experto o ch'amakani que se convierte
en su "padrino" o testigo ceremonial . Los yatiris aymaras de la zona del lago Titicaca, reproducen esta ceremonia de "pedir permiso" o
licencia, cada vez que consultan a la hoja de coca.
18 El trance no es una especialidad aplicada entre los yatiris y "maestros ceremoniales" andinos. Tan slo aquellos conocidos como ch'amakanis,
"espiritistas" en el dominio aymara del Altiplano o altomisayoc en el rea quechua circuncuzquea, realizan una prctica que se asemeja a la
dislocacin personal incorporando varios personajes , a travs de voces dispares , que introducen en sus sesiones y prcticas auguradoras, de
noche , en plena oscuridad.
COSMOVISIN Y MEDICINA ANDINA 137

caso de los varones, cuando sus atributos sexuales des comunitarias reciben una retribucin totalmente
se manifiestan, y en el caso de las mujeres a partir sintonizada con el cargo, y que ha ido variando: hay
de su primera menstruacin. Entonces, si cumplen quien recibe animales, semillas o bienes, o quien co-
las condiciones, empiezan a seguir a una especie de bra directamente sus servicios en pesos o dlares. En
maestro, que puede ser un familiar o no, pero casi la actualidad, con el cambio progresivo que se da en
siempre un conocido. En todo caso, los curanderos las ciudades, se est empezando a generar un sincre-
son educadores muy estrictos. tismo con modelos de otro tipo, lo que significa una
En la zona de Potos suele influir el apellido; hay prdida cultural para el campesino ms humilde.
familias que tienen una predisposicin especial para
ser curanderos19. Por otro lado, en algunas comuni- Otras categoras de curanderos andinos
dades, la mayor parte de los comunarios tienen una El ichuri es otro curandero muy arraigado, y su ori-
predisposicin para ser qulliris y manejan bastan- gen no est muy claro, hasta el punto de discutirse
te bien las hierbas y saben utilizarlas. Por ejemplo, su condicin andina originaria o su incorporacin
mencionamos las comunidades de Vacuyo en la posterior a la llegada de los espaoles. Es una perso-
zona de Yokalla y Bombori en Potos, o Papugio en na que combina recursos de origen diverso, pero b-
la zona de Huari, Oruro. El qulliri maneja princi- sicamente usa la orina y el azufre, as como el ichu
palmente las plantas medicinales, pero no es el ni- (paja brava), para diagnosticar. Huelen y degustan
co recurso con el que cuenta; tambin usa cuerpos la orina, la preparan con azufre en polvo para "ver"
de animales, insectos, semillas, y en algunos casos una serie de imgenes simblicas. Luego la escupen
combina estos recursos medicinales. y dan el diagnstico. Este modelo se parece mucho
En las comunidades pequeas donde slo hay un al de los uromantes de la Europa medieval, de modo
jampiri no es raro que practique tambin la adivina- que esta prctica pudo ser incorporada por los cu-
cin, en coca o cartas. Pero cuando se trata de co- randeros andinos, que la tomaron de los espaoles.
munidades grandes, casi siempre se especializan en En este caso, no hay una forma especfica para ser
curaciones con hierbas, son herbolarios. En algunos elegido ni se trata de una funcin comunitaria, aun-
casos los curanderos se mueven dentro de un am- que generalmente recae en mujeres.
biente limitado, que est ms o menos circunscrito El moskojj es un personaje interesante. Hombre
a su comunidad, y en otros casos tienen un radio o mujer, se trata de un adivino que utiliza el sueo
de accin ms amplio. Otros se convierten en cu- para averiguar sobre la salud o la enfermedad. Ellos
randeros itinerantes. Los curanderos itinerantes ms dicen que su ajayu puede salir a voluntad, puede
famosos son los kallawayas, algunos de los cuales averiguar dnde ha ido el enfermo y saber de qu
llegan a Colombia o Argentina en viajes de tres o se ha enfermado. Tambin se los conoce por otros
ms aos a pie20. nombres (como santakiri en aymara) que se refieren
El qulliri cumple una interesante funcin comu- siempre a personas muy religiosas con ciertas carac-
nitaria, pero puede ser una carga social bastante di- tersticas especiales. Los moskojj varones observan
fcil de llevar para el individuo, porque tienen que el celibato, lo que es muy raro en los Andes. Lo que
estar siempre dispuestos para atender al paciente y realmente llama la atencin de esa conducta es la
no pueden negarse a ello. Como son responsabilida- ausencia de dualidad macho-hembra en su vida. Ac-

19 Algunas familias de las que se dicen "tienen rayo" son las que aportan con regularidad en diferentes generaciones yariris a la comunidad, en
ocasiones bajo la propia presin de sta, si hubiera necesidad.
20 Vase Bastien ( 1996), obra de referencia del clebre antroplogo especializado en la cultura kallawaya.
138 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

tan como consejeros de individuos particulares y que sanciona con enfermedad a los infractores, uno
autoridades, y encuentran las respuestas en los sue- de los elementos ticos ms sensibles de la comuni-
os. En cierto modo preservan la integridad del gru- dad andina: el robo, prdida o sustraccin.
po, de la comunidad, lo que les confiere autoridad. Otro agente que acta dentro del grupo de los
No es un cargo comunitario obligatorio, hay lugares curanderos es el milluchiri o milluri, una categora
donde no existe y generalmente son llevados de un difcil de enmarcar en el conjunto de la salud. Para
sitio a otro. Cobran bastante. su trabajo usa una sal de azufre, carbonato de sodio
Por otro lado un ch'amakani2 ' es un ritualista o millu, que se muele y se mezcla con elementos
que trabaja con la Ch'amaka o con la manghapa- como grasa de vbora o untu de vbora o caimn,
cha, es decir, con la parte oscura o del subsuelo. cuando hay contacto con el oriente. Con ese pre-
Tiene una funcin muy especial e interesante por- parado dan masajes y curan el "aire" o parlisis
que se conecta con el modelo del chamn: entra en facial. La curacin combina varios elementos. Pri-
un estado alterado de conciencia a travs de la in- mero hacen una especie de diagnstico con millu y
gesta de chicha, alcohol, ayahuasca u hongos. Un realizan una curacin ritual: toman el millu, flor de
detalle interesante de estos recursos es que, cuando clavel, q'uwa, monedas, etc., lo ponen en una tela o
entran en trance, "hacen hablar" a personajes como pauelo y hacen una limpieza del paciente, pasando
la Pachamama, el Mallku, el anchanchu, etc. Esta el atado por los lugares afectados. Despus le piden
accin, llena de teatralidad se efecta en un ritual a la persona que sople tres veces, se van y hacen una
en medio de la oscuridad, y causa enorme asombro indagacin con coca que le permite establecer un
en los participantes, que no atinan a darse cuenta de diagnstico ms preciso.
que el curandero se mueve entre ellos para crear la Entre los elementos que emplea el milluchiri hay
atmsfera y los efectos que simulan un encuentro una serie de ayudas teraputicas, por ejemplo en el
entre personajes propios de lo desconocido. Es en caso de las parlisis faciales, l utiliza una especie
esta teatralidad donde el ch'amakani emite mensa- de fisioterapia con el nido del hornero. Se trata de
jes que despus analizar con el fin de responder a un pjaro que vive toda su vida en su nido. Una vez
las inquietudes del enfermo. capturada utiliza el ave para hacer masajes y aplicar
Aunque el tinkuchi es un personaje que tiene la calor, tras lo cual reza y despus, en 15 das, una pa-
capacidad de hacer aparecer las cosas robadas, tie- rlisis facial puede estar relativamente bien. Si fraca-
ne una ntima relacin con el mundo de la salud, sa este tratamiento, utiliza otros, basados en pepa de
por ejemplo la del campesino y sus animales. El aj o palqui, sustancias medicamentosas casi siempre
tinkuchi, tras inquirir sobre las circunstancias del relacionadas con el cido cprico, que provoca vaso-
hecho, se retira a dormir y encuentra la solucin dilatacin. En suma, utilizan muchas tcnicas con un
en el sueo. No tiene ningn poder extrasensorial, denominador comn: cierta temperatura.
pero se trata de personas muy hbiles para conocer El thalantiri, es decir, "el que sacude", es otro
su entorno, realizando anlisis deductivos. Adems, especialista andino que hace curaciones a partir de
el tinkuchi puede castigar simblicamente, si llega una tcnica consistente en sacudir al paciente ma-
a demostrar la comisin de un delito contra la pro- nipulando una manta o aguayo. Puede tratar afec-
piedad. Tiene la capacidad de dilucidar en qu lugar ciones a los huesos o a los msculos. Sin embargo,
puede estar una cosa perdida o robada. Una herra- uno de sus tratamientos especficos es el parasuiri
mienta de trabajo del tinkuchi es el poder social, ya o "arreglado de vlvulo". La medicina occidental

21 Vase Fernndez Jurez 2004.

COSMOVISION Y MEDICINA ANDINA 139

prescribe una sonda rectal para tratar esta afeccin, dedican a expender los remedios de la medicina tra-
pero el thalantiri plantea una terapia alternativa para dicional, y una serie de adivinos que averiguan las
desvolvular el asa del intestino que est torcida. El causas de las enfermedades.
nmero de estos especialistas es reducido y general- El conocimiento de estas categoras de curande-
mente son convocados por miembros de otras co- ros o de recursos tradicionales puede tener un ca-
munidades, de modo que viajan bastante. rcter folklrico, pero en otro sentido puede ser un
El tulluri o huesero se dedica principalmente a argumento para emprender acciones que muestren
componer las fracturas, y su capacidad de manipular una actitud positiva y til para la interculturalidad.
los huesos y las articulaciones supera a menudo la de Estos curanderos o mdicos tradicionales manejan
un traumatlogo. Una de las aportaciones de estos cu- una serie de energas culturales, y por tanto es po-
randeros es el uso de los lagartos. Por ejemplo, aplican sible que reciban un apoyo considerable de parte de
un emplasto tras una fractura para que el dolor des- las familias indgenas, incluso mayor que el que re-
aparezca. En realidad, si se analiza este procedimien- cibe el personal sanitario. El no tomarlos en cuenta
to, se descubre que los lagartos tienen unas glndulas podra ser una estrategia mal encaminada, porque
suprarrenales enormes, en las que se acumula cortisol, ellos se hacen cargo de componentes de la enferme-
un antiinflamatorio sumamente poderoso, que acta dad que escapan al dominio del personal de salud.
sobre el paciente. El empleo de los lagartos, aplicados Por tanto, sera til permitir que ellos continen con
en fresco o secos en la zona de trauma permite un tra- su esfera de competencia, dejando a los sanitarios,
tamiento que calma el dolor y la inflamacin. mdicos y enfermeras los casos de enfermedades
Existen tambin otras categoras, como la de los que no saben solucionar. De esa manera es posible
usuyiris yanapiris , que son los parteros, los aysi- que los indgenas y habitantes rurales se vieran be-
ris, que llaman el nimo, las k'apachaqeras que se neficiados por partida doble.
140 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Bibliografa citada

Bastien, Joseph
1996 La montaa del cndor. La Paz: Hisbol.

Davidson, Judith
1983 "La sombra de la vida. La placenta en el mundo andino", Boletn del Instituto Francs de Estudios
Andinos, 12.3, 4 69-81, Lima.

Fernndez Jurez, Gerardo

2004 Yatiris y ch'amakanis del altiplano aymara. Quito : Abya-Yala.

Rivire, Gilles
1997 "Bolivia: Le Pentectisme dans la societ aymara des hauts plateaux", Problmes d'Amrique La-
tine 24. Existe traduccin de este artculo en castellano: "Bolivia: el pentecostalismo en la sociedad
aymara del Altiplano", en Alison Spedding (comp. y ed.) 2004, Gracias a Dios y a los achachilas.
La Paz: ISEAT.

Sociedad de Historia y Geografia de La Paz

1961 "De los animales, plantas... y otras maravillas que tiene este Reyno". La Paz: Sociedad de Historia
y Geografa de La Paz.

Strbele-Gregor, Juliana
1989 Indios de piel blanca. Evangelistas fundamentalistas en Chuquiyawu. La Paz: Hisbol.

Ticona, Esteban y Xavier Alb

1997 Jess de Machaqa, la Marka rebelde, III. La lucha por el poder comunal. La Paz: CEDOIN y CIP-
CA.

Van Kessel, Juan y Porfirio Enrquez Salas

2002 Seas y sealeros de la Madre Tierra. Agronoma andina. Quito e Iquique: Abya-Yala, IECTA.
 MDULO
INTERCULTURALIDAD, ESTADO Y
PUEBLOS INDGENAS EN BOLIVIA
INTERCULTURALIDAD, ESTADO Y PUEBLOS INDGENAS*

Xavier Alb

Las razones de la lengua nohablantes superan el 90% y en Santa Cruz y Ta-

y del multilingismo rija, el 80%. La lengua originaria ms hablada en
los ltimos dos departamentos es el quechua (por
Uno de los indicadores ms inmediatos de la he- inmigrantes andinos); el guaran es hablado por el
terogeneidad cultural de un pas es la diversidad 2,4% de los cruceos y el 1,2% de los tarijeos; en
de lenguas que en l se hablan. Bolivia tiene ras- Beni el 4,9% habla alguna lengua amaznica, y en
gos pluriculturales y multilinges, muy altos en Pando el 1,8%, aunque all el 17% habla tambin
los departamentos occidentales andinos y slo el portugus'.
minoritarios en Tarija y los tres departamentos de
tierras bajas. Ser plurilinge es ventajoso
Segn el censo del 2001, un 52,6% de la pobla- Siendo Bolivia un pas tan plurilinge, la poltica
cin que ya sabe hablar afirma saber slo castella- ideal ya no apunta a que los futuros ciudadanos
no y un (47,4%) habla alguna lengua originaria; la sean cada vez ms monolinges, sino ms bien a
mayora de stos (33,1%) junto con el castellano, un creciente bilingismo e incluso multilingis-
y un 12,3% sin castellano. En los departamentos mo. Pero, en la prctica, no todo bilingismo o
andinos el grueso de la poblacin habla alguna plurilingismo es visto con los mismos ojos. Para
lengua originaria: en Chuquisaca, Potos y Cocha- comprender este extremo, debemos introducir una
bamba, con alta predominancia del quechua; en La dimensin adicional: la estructura social, dentro
Paz, del aymara; y en Oruro, con ambos. En cam- de la que se desarrollan e interactan los diversos
bio, en el Beni y Pando los monolinges castella- idiomas.

* Salvo los datos lingsticos , correspondientes al Censo 2001 , alguna actualizacin bibliogrfica y otras adaptaciones menores, este texto se
basa en el captulo 4 de Alb 2000.
1 Para mayores detalles, vase Molina y Alb (coords.) 2006, que incluye un CD interactivo que permite generar y mapear los datos tnicos
y lingsticos del Censo 2001 incluso al nivel de localidad.
146 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Diglosia , idiomas dominantes y subordinados glsicas. Los monolinges de la lengua dominante

Como consecuencia del diferente estatus econmi- llegan a adquirir algn vocabulario especializado de
co, social y poltico de los grupos que hablan cada la lengua subordinada . La influencia de la lengua
idioma, se da la diglosia. Es decir, los idiomas tie- subordinada sobre los hablantes habituales y mono-
nen un estatus y unos usos sociales diferenciados, linges de la lengua dominante es siempre limitada
as como formas asimtricas de reconocerse e in- y relativamente controlable '-. En este sentido, pode-
fluenciarse mutuamente. Reflejando la estructura mos hablar tambin de idiomas oprimidos , tanto en
social y econmica, se habla tambin de idiomas trminos sociales como incluso lingsticos (vase
ms dominantes y otros ms subordinados, o, aten- Alb 1974). Con frecuencia, dentro de un pas y so-
diendo a su reconocimiento pblico, de idiomas de bre todo de una regin concreta, una lengua es cla-
alto prestigio y otros de bajo prestigio. ramente mayoritaria pero resulta subordinada con
Existen dos tipos claramente diferenciados de relacin a la lengua de la minora dominante. As
bilinges o plurilinges: ocurre en Bolivia, en extensas regiones andinas de
El primero ocurre entre dos o ms lenguas de habla quechua y aymara3.
alto prestigio, cada una de ellas dominante en su
respectivo pas o regin. Las muchas formas de ser bilinge
El segundo ocurre entre lenguas cuyo estatus y El que no sabe ms que una lengua es monolinge.
prestigio social es claramente desigual. Si sabe otra u otras, es bilinge o pluri-/multilinge.
En condiciones ordinarias, la primera lengua (L1)
En la segunda categora de bilinges, que se en- es la que se maneja mejor. Suele coincidir con la
cuentra en la mayor parte de los pases del planeta, lengua materna y es la que mejor refleja la identifi-
debemos distinguir dos situaciones, de acuerdo a la cacin de quien la habla con un determinado grupo
condicin de migracin. La primera situacin es la social y cultural. Pero, como veremos ms adelante,
de aquellos grupos que, por motivos econmicos, no siempre se dan estas coincidencias.
laborales, polticos u otros, deben emigrar definiti- La segunda lengua (L2) puede haberse adqui-
vamente a otro pas o regin, donde su lengua ma- rido dentro del sistema educativo y/o por exigen-
terna tiene poco uso. La segunda situacin ocurre en cias del entorno social o laboral, y a menos que
los an ms numerosos pueblos con lengua y cultura ocurra una emigracin definitiva del hablante a un
propia, distinta de la oficial dominante y de menor ambiente en que sta sea la lengua predominante,
estatus y prestigio social, que siguen viviendo en su no suele manejarse con la misma soltura que la L 1.
propio territorio lingstico y cultural. Esta destreza es an menor en el caso extraordina-
rio de una tercera o cuarta lengua (L3, L4...). Slo
De idioma subordinado a idioma oprimido puede considerarse bilingismo coordinado (o ple-
En todas estas situaciones de contacto lingstico, no) cuando las dos lenguas se manejan con igual
va ocurriendo cierto intercambio entre las diversas excelencia. Pero lo ms comn es un bilingismo
lenguas implicadas, aunque en distintas proporcio- subordinado, o desigual y asimtrico, en el cual las
nes de acuerdo a sus relaciones asimtricas o di- estructuras subyacentes de la L1 siguen influyendo

2 Otra cosa son los dialectos de la lengua dominante desarrollados por los neohablantes provenientes de una lengua subordinada, a los que nos
referiremos ms adelante.
3 Por esta posibilidad , no nos resulta operativa la utilizacin del trmino " lengua mayoritaria " para lo que en rigor es lengua dominante; o
"lengua minoritaria", para lo que en realidad es lengua subordinada u oprimida (vase, por ejemplo, Skutnabb-Kangas). Tal identificacin
puede que sea til en ciertos ambientes migratorios . Pero nos impide analizar la diversidad de situaciones en que ambas variables se combi-
nan de manera diversificada, requiriendo por ello polticas distintas.
INTERCULTURALIDAD, ESTADO Y PUEBLOS INDGENAS EN BOLIVIA
147

en mayor o menor grado al utilizar una L2 (o L3, lengua(s) o incluso deba utilizarlas regularmente.
etc.) adquirida con deficiencias. La lealtad es baja, en cambio, cuando alguien deja
El bilingismo pasivo auditivo es frecuente en sistemticamente de usarla y va perdiendo su habili-
regiones con fronteras lingsticas con bastante cir- dad de expresarse en ella por desuso.
culacin, pues pasa a ser una destreza lingstica
mnima muy til para establecer los debidos inter- La lengua y sus dialectos
cambios entre vecinos de lenguas distintas. Por la Los dialectos pueden ser geogrficos, sociales y
clsica discriminacin de nuestro sistema escolar, situacionales. Los dialectos geogrficos son los ms
hasta ahora se ha dado la paradoja de que muchos reconocidos y los que tienen una mayor sistematiza-
hablantes de una Ll distinta del castellano pueden cin lingstica. En principio, este tipo de variedad
hablarla con excelencia pero son incapaces de leerla no perjudica a la lengua sino, ms bien, la enrique-
y menos an pueden escribirla, mientras que saben ce. El uso de un dialecto geogrfico o de otro tipo
leer y escribir en castellano como L2 -que an no no suele ser motivo de discriminacin social y, en el
hablan ni entienden bien-, aunque a menudo esa caso boliviano, tampoco suele bloquear seriamente
lectura es slo mecnica, poco comprensiva, y la la comunicacin. Ms bien ayuda a identificar di-
escritura es an ms rudimentaria. versos lugares de origen.
Supuesta esa discriminacin por la propia len- Los dialectos sociales son las variantes que uti-
gua, a favor del castellano, y las deficiencias en el lizan distintos grupos sociales incluso dentro de un
aprendizaje de ste, el proceso puede incluso dege- mismo mbito geogrfico. Pueden reflejar la clase so-
nerar en lo que algunos llaman semilingismo: se cial, la identidad tnica o hasta el gnero, el grupo et-
mezclan elementos de dos lenguas sin dominar nin- reo y ciertas ocupaciones. Los dialectos situacionales
guna; o, como deca uno de los afectados, "hemos son aquellas variantes que pueden ser seleccionadas
olvidado nuestra propia lengua antes de aprender no slo en el mismo espacio geogrfico sino incluso
la nueva". El "quechuaol" de los valles de Cocha- por las mismas personas, de acuerdo a la situacin
bamba y el "aymaraol" de muchos migrantes en El o contexto en que se desenvuelva la comunicacin.
Alto tienen algo de ese semilingismo. Este concepto es, en alguna medida, un refinamiento
y complemento de lo que antes se llamaba estilo.
Cambios de lengua
Cuando alguien habla habitualmente dos o ms len- Lengua oral, letra escrita y ms all
guas, aunque no lo haga con igual destreza, puede El uso oral o escrito de una lengua podra considerar-
ser que su L1 (lengua materna) ya no sea la principal se como dos grandes tipos de dialectos situacionales,
ni la ms utilizada. En determinadas circunstancias, aunque en rigor tal vez slo el primero sea un evento
ni siquiera seguir siendo la que maneje mejor. Todo puramente lingstico. El uso oral de una lengua es
depender de la frecuencia y de los contextos en que lo primario y suele ser la condicin previa para que
deba usar una u otra lengua. alguien llegue a desarrollar sus primeras destrezas en
El cambio de lengua se relaciona con el concep- lectoescritura. Pero, una vez incorporada la escritura,
to de la lealtad lingstica o fidelidad a la lengua sta tiene la gran ventaja de su permanencia sin lmi-
materna (Ll) para mantenerla a lo largo de la vida tes en el tiempo y en el espacio, permitiendo incluso
y transmitirla a las siguientes generaciones. Al ni- una primera aproximacin a idiomas desconocidos.
vel de cada usuario, esta lealtad es elevada cuando El primer criterio para encontrar el equilibrio
alguien mantiene su L1 y busca oportunidades para entre ambas modalidades es que cada una tiene su
seguir practicndola, aun cuando maneje bien otra(s) propia lgica. Rara vez coinciden la forma oral y
 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD
148

la escrita; si se las hace coincidir el resultado suele lingstico, podemos ahora entrar en el mundo ms
ser artificial, no siempre comprensible y con fre- complejo y desconocido de la interculturalidad.
cuencia pesado. Un segundo criterio es la necesidad
de superar la actual diglosia entre la lengua escri- Cultura y tejidos interculturales
ta, considerada de alto prestigio social, y la lengua Qu es la cultura? Una cultura es el conjunto de
oral, considerada de menor prestigio. Ms bien se rasgos compartidos y transmitidos por un determi-
puede afirmar que fue la imposicin colonial la que nado grupo humano, que sirven para organizar su
acentu esta presunta superioridad y prestigio de lo forma y estilo de vida, darle identidad y diferenciar-
escrito, monopolizado en gran medida por el caste- lo de otros grupos humanos.
llano, frente a la oralidad a que fueron reducidas las Sin embargo, ms all de la definicin, no siem-
lenguas colonizadas en su uso cotidiano4. pre se puede establecer con precisin qu elemen-
tos forman parte de una determinada cultura. En
Planificacin y normalizacin lingstica principio, dentro de una concepcin ms general de
La existencia de tantas lenguas y de tanta variacin cultura entran todos los elementos aprendidos que
dentro de las mismas exige alguna forma de plani- se trasmiten y comparten. Se excluye slo aquello
ficacin lingstica en aquellos aspectos que ms que se hereda biolgicamente. Una primera clasi-
afectan a la convivencia y a la equidad. Esta planifi- ficacin de esta amplia gama nos lleva a distinguir
cacin tendr que precisar: tres grandes mbitos culturales:
Los derechos ciudadanos con relacin al uso y El primero es el mbito de la economa y la tec-
acceso a las diversas lenguas. nologa. Empieza con el territorio y la relacin
El reconocimiento y estatus oficial de cada una con el medio ambiente pero abarca otras muchas
de ellas. reas como la produccin, la vivienda, la ali-
Las aplicaciones prcticas que de ah se deriven mentacin o la medicina tradicional.
en las diversas instituciones pblicas y en sus es- El segundo es el mbito de las relaciones sociales.
feras de la actividad pblica y privada en trmi- Cubre desde la organizacin familiar y la organi-
nos de objetivos, polticas, prioridades y metas zacin del trabajo hasta la comunidad, las organi-
en el tiempo. zaciones intercomunales y la poltica del grupo.
Los recursos que se asignan para implementar El tercero es el mbito de lo imaginario y simb-
esas actividades. lico. Va desde la lengua hasta el arte, la religin,
el sistema de valores y la cosmovisin.
Cultura e identidad
Desde la perspectiva de los diversos individuos
La lengua no es sino uno de los muchos componentes que constituyen un determinado grupo cultural, su
de la cultura, y las relaciones entre lenguas es una afiliacin a un grupo cultural preciso no suele ser el
de las muchas expresiones de ese fenmeno mucho nico referente. Cada vez es ms comn pertenecer
ms amplio que llamamos interculturalidad. Prepara- simultneamente a ms de un contexto cultural. Las
dos ya con el anlisis ms restringido del fenmeno afiliaciones culturales no suelen ser cotos totalmen-

4 Guillermo Mariaca (1999: 15-24) habla del "gesto colonial de la escritura" con el que se consum "la colonizacin de la palabra oral" y se
redujo al mnimo "el derecho a la palabra" de los pueblos originarios colonizados. En los Andes la Colonia acept la escritura en lenguas
indgenas casi exclusivamente para textos eclesisticos de apoyo. En Mesoamrica yen el mundo guaran hubo una mayor gama productiva,
aunque en este ltimo caso Meli (1986) percibe entonces el carcter "reductivo" que tiene ese uso escrito de la lengua, perdiendo parte de
su riqueza previa. Vase tambin Amold, Yapita el al. (2000).
INTERCULTURALIDAD, ESTADO Y PUEBLOS INDGENAS E N BOLIVIA
149

te cerrados, sino crculos entrelazados dentro de los que en el primer mbito (economa y tecnologa) pe-
cuales no todos los miembros de un crculo compar- san ms los componentes pragmticos, mientras que
ten las mismas referencias culturales. Los aymaras, en el segundo (relaciones sociales) y sobre todo en
siendo bolivianos o peruanos, pueden sentirse muy el tercero (imaginario) pesan ms los simblicos.
marcados por su comn ambiente altiplnico, que Tanto los componentes simblicos como los
determina muchas de sus prcticas productivas y pragmticos van cambiando en el tiempo con el
organizativas; pero otros ya han perdido quiz esos conjunto de la cultura, por evoluciones internas e
vnculos y se sienten ms bien arraigados en el trpi- influencias externas. Pero nuestra hiptesis es que,
co -de Bolivia o del Per- o en una ciudad, sin que dentro de esta evolucin, son determinados compo-
por ello quieran dejar de seguir siendo aymarass. La nentes simblicos los que ms contribuyen a man-
existencia de varios crculos entrelazados facilita, en tener la identidad del grupo, por lo mucho que sta
cambio, encontrar rasgos comunes ms all del pro- tiene de intangible.
pio crculo, la relacin entre grupos y, por lo mismo, En general, es en el mbito de la cultura simb-
la interculturalidad sin prdida de identidades. lica donde tendra todava cierto sentido hablar de
Las culturas tampoco son estticas en el tiempo, cultura primera (C1) o segunda (C2), dominante o
salvo en los museos de culturas ya fsiles. Cada gru- subordinada, bi- o pluriculturalismo, etc., en trmi-
po cultural es como un ser vivo que con el tiempo se nos equivalentes a los que aplicamos al hablar de
va transformando por crecimiento y adaptacin, sin la L1, L2, etc. Tambin ah surgen malentendidos
perder por ello su identidad, a menos que se muera, o discriminaciones, por ejemplo, por el estilo de la
descomponga y recicle. indumentaria, sobre todo de las mujeres, o por el
tipo de prcticas religiosas -que los de la cultura
Lo simblico lo pragmtico y la identidad cultural dominante rpidamente tildarn de magia o supers-
Para orientarnos un poco ms en este universo, mu- ticin- o por el contraste entre el valor que muchas
cho ms resbaladizo que la lengua, puede ser til culturas oprimidas asignan a la celebracin y a la
distinguir entre dos grandes categoras de rasgos reciprocidad y el valor supremo que la cultura do-
culturales: aquellos que tienen una connotacin ma- minante da a la ganancia individual.
yormente simblica y aquellos que tienen una con-
notacin mayormente pragmtica. Culturas mestizas e identidad mestiza
Los componentes simblicos de cada cultura Con todas esas consideraciones en mente, retomemos
estn constituidos por aquellos elementos que la categora "mestizo" de tan larga tradicin en nues-
trasmiten algn mensaje, ms all de lo inme- tro medio. Se puede hablar de una cultura mestiza,
diatamente tangible. cultura hbrida o mestizaje cultural?; de una identi-
Los componentes pragmticos de cada cultura dad cultural mestiza?; o de una identidad chola?
estn constituidos por todo el conjunto de instru- La pregunta, en nuestro tema de la intercultura-
mentos, destrezas y conocimientos que reflejan lidad como juego de identidades, es si, a partir de
ante todo una forma prctica y compartida de re- esos intercambios, emerge una identidad mestiza
solver un problema en ltima instancia tcnico. o chola, en trminos culturales (no biolgicos), y
no slo como un nombre que se da a otros, sino
Si retomamos los tres grandes mbitos de cual- como una forma de llamarse a s mismos frente a
quier cultura, mencionados ms arriba, parece obvio los dems.

5 Esta temtica ha sido objeto de una publicacin muy didctica de Jdu Antonio Sagmaga (1998).
150 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

En la medida en que exista este grupo cultural da para las relaciones entre lenguas al campo de las
realmente autoidentificado como mestizo, tampo- relaciones entre culturas. Por eso mismo all habl-
co resultar fcil precisar los elementos culturales bamos de bi- o plurilingismo, y no de interlingis-
que todos los que se sientan miembros del mismo mo, y aqu en cambio preferimos hablar de intercul-
comparten como grupo. En efecto, uno de los rasgos turalidad ms que de bi- o pluriculturalismo.
ms tpicos de esos sectores intermedios, extremada-
mente mviles, es su falta de identidad, una vez que La interculturalidad como fenmeno cotidiano
han decidido no querer mantener la suya originaria. La palabra misma parece indicar que podemos ha-
Con frecuencia se identifican ms por lo que ya no blar en cierta forma de interculturalidad dondequie-
desean ser que por lo que son. Adems, sus orge- ra que ocurra cualquier relacin entre dos culturas.
nes culturales pueden ser muy diversos (quechuas, En este sentido ms amplio, algunos enfoques tpi-
orientales...), de modo que lo principal compartido cos para su anlisis podran ser los siguientes:
sera lo ya adoptado de la cultura castellana domi- (1) El mapa y el paisaje pluricultural de una ciu-
nante. Tienen su sabidura los quechuas y aymaras dad, regin o pas.
cuando consideran sinnimos los trminos misti o (2) El inventario de rasgos o productos de cier-
mishu (derivados de "mestizo") y q'ara (traducido a to origen cultural presentes en otro medio
veces como "blanco"), aplicndolos indistintamente cultural.
a cualquiera que no se considere parte de su cultura (3) El anlisis terico de las semejanzas, conflic-
andina, independientemente de su origen. tos e intercambios entre determinados cap-
Otro asunto es que algunos analistas sociales quie- tulos de dos sistemas culturales; por ejemplo,
ran hablar de la emergencia poltica "chola"6, con lo sus esquemas legales o sus formas de bilin-
que no hacen ms que reiterar lo que siempre ha su- gismo.
cedido: que son "los de arriba" quienes aplican este (4) La adopcin, adaptacin o rechazo, por parte
nombre a quienes, como grupo, evitan ser identifica- de un grupo cultural, de elementos culturales
dos como tales. En una de las reflexiones recientes de otro, con las motivaciones y factores que
sobre esta tendencia, se afirma que "el cholo... [es] llevan a ello.
formalmente boliviano pero informalmente nma- (5) La descripcin de los diversos tipos de en-
da... nmada cultural... [con] una identidad nmada cuentros e intercambios -positivos o negati-
que planta su raz viajera all donde lo pesca la con- vos, casuales o sistemticos- entre gente de
veniencia de la noche sin hacerse ningn problema" dos o ms grupos culturales distintos, con las
(Mariaca 1999: 71). Ser esta una buena base para actitudes que en ellos se expresan y sus con-
asegurar una identidad como grupo cultural? secuencias.
(6) El anlisis de las instituciones o sistemas de
Las razones de la interculturalidad relacionamiento entre la gente de dos o ms
grupos culturales: compadrazgo, escuela,
Dada la complejidad y permeabilidad que presentan asambleas intertnicas, rgimen colonial o
el concepto de cultura y las identidades culturales, neocolonial, apartheid, guerra de conquista,
al hablar de la interculturalidad tampoco podemos exterminio o resistencia.
li mitamos a trasvasar la conceptualizacin elabora-

6 Uno de los iniciadores de esta corriente , dentro de las ciencias sociales, fue Anbal Quijano ( 1980), en el Per . Entre las versiones ms
recientes, estn las de Nugent ( 1994), Mariaca (1999) y sobre todo Toranzo (1993, 2006).
INILR('ULTURALI DA D, ASTADO Y PUEBLOS INDIGE.NAS EN BOLIVIA
151

Siendo algo ms precisos, proponemos lo si- destructivas del otro, hasta otras de pleno entendi-
guiente como mbito central de este concepto: La miento mutuo y enriquecimiento de cada uno o cada
interculturalidad se refiere sobre todo a las actitudes grupo por el contacto con los dems.
v relaciones de las personas o grupos humanos de En una primera aproximacin, podramos dis-
una cultura con respecto a otro grupo cultural, a sus tinguir, para nuestra ulterior argumentacin, las si-
miembros o a sus rasgos v productos culturales. guientes categoras, que forman cierta gradacin de
Entran entonces ms directamente en el concepto lo menos a lo ms deseable, en cuanto a la calidad
los enfoques (4), (5) y (6) de la lista precedente. Si no de las relaciones y de las actitudes que la sustentan:
hablramos de interculturalidad, sino slo de relacio- Interculturalidad negativa, que a su vez tiene
nes intertnicas, es decir, nicamente de las relaciones cierta gradacin:
entre personas o grupos de diversa identidad cultural, Una actitud y relaciones que llevan a la destruc-
quedaramos limitados a los enfoques (5) y (6). cin de una de las partes.
El enfoque (1) no se refiere en s mismo a even- Una actitud y relaciones que llevan a la disminu-
tos interculturales, dentro de esta perspectiva que in- cin de una de las partes, por subyugarla o por
cluye actitudes y relaciones. Se define mejor como crear dependencias que impiden el crecimiento.
multiculturalismo, porque se limita a constatar la Una actitud que lleva a limitar las relaciones, por
existencia de culturas diversas en un determinado prescindencia y distanciamiento.
espacio, sin entrar en sus relaciones mutuas.
El enfoque (2), al que algunos identifican ya como Interculturalidad positiva, tambin con su propia
"interculturalidad`, se limita a constatar la acultura- gradacin:
cin o adquisicin de elementos de otra cultura o la Una actitud y relaciones de simple tolerancia.
mezcla de rasgos culturales sin entrar tampoco en las Ambas partes se aguantan sin perjudicarse, pero
actitudes y relaciones que los originaron. no hay an una mutua aceptacin.
El enfoque (3) ha sido considerado recientemente Una actitud de mutuo entendimiento e intercam-
por Javier Medina (2000) como el meollo central de bio, que lleva al enriquecimiento cultural de las
toda interculturalidad. Segn este autor, la intercul- partes.
turalidad "tiene que ver con pensamiento, con uni-
versos simblicos diferentes y hasta contrapuestos Cada una de esas situaciones de interculturali-
que dialogan entre s". En cambio -en una explcita dad, positivas o negativas, pueden ocurrir adems a
referencia a una primera versin de nuestro texto- diversos niveles de complejidad, desde el personal
aade que la interculturalidad no tendra nada que hasta el social y el institucional, dando lugar a otras
ver con `actitudes' ni con `respeto por el otro'. categoras complementarias como las siguientes:

Tipos bsicos de interculturalidad Micro-interculturalidad (en que prevalecen las

Al describir lo que sucede en la realidad cotidiana relaciones interpersonales):
de estas relaciones interculturales encontramos todo Entre individuos o grupos chicos. Por ejemplo,
tipo de fenmenos, como ya hemos insinuado en la entre la seora y su empleada domstica; entre el
lista anterior, desde relaciones conflictivas e incluso chofer o ayudante del micro y sus pasajeros.

7 En el ensayo de Mariaca ( 1999), pese a versar sobre la teora de la intercultural dad, no hemos encontrado una definicin rigurosa y formal
del tenia de su reflexin . Sin embargo , en la pgina 70 parece tomar este enfoque (2) al hablar de " la hibridacin de las prcticas culturales,
conocida ahora como interculturalidad".
152 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Entre grupos que comparten una misma regin. El proceso hacia un ideal intercultural
Por ejemplo, entre los vecinos del pueblo y sus Podramos afirmar que: el ideal intercultural es de-
comunidades; entre la poblacin local camba y sarrollar al mximo la capacidad de la gente de di-
los colonizadores collas. versas culturas para relacionarse entre s de manera
A travs de relaciones interfamiliares, comuna- positiva y creativa. Esta capacidad se debe lograr en
les o locales. Por ejemplo, entre compadres; en- las personas, en las estructuras de la sociedad y en
tre la alcalda, su comit de vigilancia y las OTB las instituciones que las soportan.
en un medio rural. Este ideal de interculturalidad dice ms que una
simple tolerancia, consistente en "aguantar" al que
Macro-interculturalidad (en que se incide ya en es distinto, por un mnimo de respeto o cuando me-
las estructuras y sistemas de la sociedad): nos para poder convivir. Por eso mismo, la inter-
Entre grupos de alcance nacional o mayor. Por culturalidad tampoco tiene como meta una nueva
ejemplo, las relaciones globales entre campo y identidad mestiza, en que se fusionen y confundan
ciudad, incluyendo los procesos migratorios; en- las anteriores identidades. Cada participante en ese
tre collas y cambas; entre los grupos de cultura dilogo intercultural se enriquece sin duda con los
dominante neocolonial y los de cultura domina- aportes de los dems y, con ello sus respectivas
da u oprimida. culturas pueden tambin adoptar elementos de las
En instituciones de alcance nacional o mayor. otras. Lograr acercarnos a este ideal es un proceso
Por ejemplo , el manejo estructural de la intercul- necesariamente largo, lleno de altibajos, que debe
turalidad en el sistema educativo , en los medios involucrar a toda la sociedad y al Estado.
de comunicacin.
En relaciones internacionales . Por ejemplo, la Lo interpersonal y lo estructural
carga tnica que puede amplificar un conflicto en la interculturalidad
entre dos pases; la adecuacin o inadecuacin En el ideal intercultural hemos mencionado ante
cultural de las propuestas y requerimientos de todo las relaciones entre gente distinta, pero ense-
una agencia internacional (Banco Mundial, guida hemos aadido que stas deben alcanzar a
DEA, UNESCO, etc.). las estructuras de la sociedad y a las instituciones
En la confrontacin, intercambio o articulacin que las soportan. Ambos aspectos -el personal y
entre sistemas , cosmovisiones y lgicas cultural- el estructural o sistmico- se complementan y exi-
mente contrapuestas . Por ejemplo, entre lo andino gen mutuamente.
y lo "occidental "; lo tradicional y lo moderno; lo En el mbito personal, la interculturalidad pasa
global y lo local; judasmo , cristianismo e Islam. ms por las actitudes interpersonales que por el
conocimiento compartido. En la medida en que la
Es obvio que muchas relaciones interpersonales interculturalidad implica comunicacin, es tambin
al nivel micro no hacen sino reflejar una determina- significativo el conocimiento de ciertos cdigos cul-
da estructura intercultural a nivel macro y que cuan- turales simblicos, que vienen a ser una especie de
to ms se incida a este nivel estructural e institu- paralenguaje. Por ejemplo, las formas de saludar; de
cional, ms universal ser el remedio. Sin embargo, expresar respeto o rechazo; de crear un ambiente de
en este punto ser necesario aclarar ms adelante el confianza o de burla; de cercana o indiferencia, de
papel complementario pero diferenciado que juega superioridad o inferioridad; de sellar o romper un
lo personal y lo social, institucional o sistmico en compromiso, etc. Si se ignoran esos cdigos, con la
toda esta temtica. mejor de las buenas intenciones, pueden originarse
INIIRCULTURALIDAD, ESTADO Y PUEBLOS INDGENAS EN BOLIVIA
153

graves malentendidos. Si los manejan bien, se pue- tarse grficamente en forma de una pirmide social,
de hablar de personas biculturales. sea a escala regional, nacional o incluso internacio-
Ser bicultural, en el sentido mencionado, es una nal. Arriba estn los sectores minoritarios ms ri-
gran ayuda para ser intercultural, pero no basta y, en cos y acomodados que controlan el poder poltico y
rigor, no es del todo esencial, aunque s muy til. Lo econmico; abajo, las mayoras subordinadas y ms
que pasa a primer plano en la fluidez de las relacio- pobres, que dependen de las decisiones tomadas por
nes interculturales es una intuicin ms general de los pocos de arriba y sufren sus consecuencias'.
aceptacin global del otro como diferente. A partir En estos ltimos tiempos la carga cultural adicio-
de esta aceptacin inicial, se debern sin duda reali- nal de una globalizacin de estilo neoliberal exclu-
zar esfuerzos para comprender ese comportamiento yente tiene unos efectos semejantes que se montan
-ser bicultural, siquiera pasivo- y para enriquecer- sobre la del viejo colonialismo y neocolonialismo.
se mutuamente con las experiencias de uno y otro. Es decir, los que se sienten arriba se asocian prefe-
Como ocurre en un matrimonio exitoso, cada parte rentemente con la herencia cultural hispano-criolla
va quedando transformada por la otra pero sin dejar de la Colonia -ms la de otras lites inmigrantes
de ser ella misma. extranjeras- y, ahora, se sienten tambin ms identi-
Sin embargo, este elemento ms personal tam- ficados con la actual corriente neoliberal globaliza-
poco basta. Debe desembocar en unas estructuras dora, por ser los que ms se benefician de ella. En
e instituciones sociales con enfoque intercultural cambio los que se sienten en la base de la pirmide
positivo, es decir, que faciliten esta forma de rela- social y quedan relegados, cuando no oprimidos,
cionamiento creativo en cualquier contexto. Este por las viejas y nuevas fuerzas, aparecen ms aso-
debe llegar a ser, por ejemplo, el enfoque y orga- ciados con las culturas tradicionales y locales, con
nizacin de toda la administracin pblica, de los frecuencia indgenas originarias.
medios de comunicacin, del sistema escolar, de La correspondencia entre cultura y clase social
la prctica legal, de la medicina, del ordenamiento no es total. Hay tambin pobres y trabajadores de
comercial y laboral. cultura castellana, sobre todo en las periferias ur-
En trminos de planificacin, los cambios in- banas, en las minas y en las regiones ms caste-
troducidos en las estructuras e instituciones son llanizadas del pas. Pero entonces stos se sienten
tal vez ms programables y medibles, aunque no claramente parte de la cultura dominante y puede
son nada fciles de ejecutar, si no hay la disposi- que compartan, con otros sectores dominantes, su
cin de las personas. Por eso, y por lo explicado rechazo a las culturas subalternas.
ms arriba, es necesario prever, adems y simult- Pero la situacin prevalente, al menos en nuestro
neamente, un conjunto de acciones educativas que medio, es que la clase dominante pertenezca a un
ayuden a desarrollar los valores de la intercultura- mismo grupo cultural de raz hispano-criolla, con
lidad a este nivel personal. slo diferencias menores de matiz -y ciertos toques
"gringos", "turcos", etc.-, y que los miembros de las
1nterculturalidad y estructura socioeconmica diversas culturas originarias sean parte de la mayora
Nuestras sociedades se caracterizan por sus relacio- dominada, adems de una serie de situaciones cultu-
nes asimtricas de dominacin, que suelen presen- rales ms ambiguas en los estratos intermedios.

8 Nuestro uso de los trminos "arriba" o "superior" y "abajo" o "inferior" siempre debe tomarse "entre comillas". Los utilizamos slo como
una cita implcita, para referirnos a una estructura social injusta y a una caracterizacin subjetiva hecha por los grupos dominantes, que a su
vez se sienten culturalmente "arriba" y "superiores". Pero en ningn caso pretendemos afirmar que una cultura, lengua o grupo social sean
en s mismos superiores o inferiores a otros.
154 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Esta asimetra y dominacin social y econmi- mo paradigma "occidental". Como vimos, para bien
ca tiene graves consecuencias en la actitud de cada o para mal, nos abrimos a muchos elementos de una
grupo sociocultural frente a los dos polos bsicos de cultura compartida ya por muchos pueblos dentro
la interculturalidad, de acuerdo a su posicin en la de este mundo cada vez ms globalizado, casi inevi-
pirmide social. Vemoslo desde las dos perspecti- tablemente a travs de esta mediacin cultural en di-
vas: desde la de los que, en esta pirmide, se sienten versos mbitos prcticos de la convivencia cotidia-
abajo y desde la de los que se sienten arriba. na, como el transporte, los medios de comunicacin,
Hay, en sntesis, un pleno contrapunto entre la el manejo del dinero, los trmites, ciertas medicinas,
actitud predominante en los grupos social, econ- alimentos o artculos de consumo, etc. Son tambin
mica y culturalmente subordinados y, de ah, fcil- cada vez ms los conocimientos tcnicos comparti-
mente oprimidos (baja autoestima y deseo de emu- dos a travs de cualquier cultura, por ejemplo en la
lar a los de arriba), y la actitud predominante desde construccin de infraestructura, en la agricultura, la
arriba, en los que estn en situacin de poder (fuerte salud, la industria, la electrnica, la informtica y
autoestima pero con desprecio a los de abajo). tantos otros campos prcticos.
El corolario obvio de todo este anlisis es que uno Por todo ello, en este punto parece til hacer una
de los principales obstculos para un enfoque inter- distincin entre la cultura propia de las lites domi-
cultural es la estructura general de poder, tanto en su nantes y una cultura comn, provenga o no de estas
dimensin econmica como social, que coloca a una lites. Para nuestro tema central de la interculturali-
cultura en el candelero, en menoscabo de las otras. dad, como parte de un juego de identidades, este tr-
Tambin aqu la interculturalidad tiene su propio mino resulta ms neutro, y por tanto ms apropiado.
mbito de accin, que no se puede reducir slo a lo
econmico o sociopoltico. Por ejemplo, en algunos Cuatro polos, cuatro actitudes
regmenes socialistas tal vez se haya logrado dismi- Hay cuatro actitudes diferenciadas que deberan
nuir las diferencias sociales y econmicas, pero no reforzarse en un proceso fortalecedor de la intercul-
por ello se borraron otras identidades culturales ni turalidad positiva:
mejoraron las relaciones interculturales. hacia adentro de la propia identidad
Antes de cerrar este punto, debemos resolver hacia arriba con apropiacin selectiva (primera
un problema conceptual. Cmo definir la cultura situacin hacia el "otro")
ahora ms asociada con la lite dominante? La difi- hacia abajo con aceptacin (segunda situacin
cultad surge porque ya no se trata slo de la cultura hacia el "otro")
exclusiva de esta lite. Histricamente, esta cultura hacia el centro, todos juntos y cada uno desde su
se ha asociado a la de los conquistadores y coloniza- propia identidade0.
dores de origen blanco portugus o castellano (con
sus toques rabes o hebreos) y, a travs de ello, al Resumamos sus principales caractersticas:
paradigma europeo, aqu mal llamado "occidental"9. i. La actitud hacia adentro de la propia cultura es
Pero en el momento actual se trata de algo mucho para fortalecer la estructura interna personal y
ms complejo, aunque casi siempre dentro del mis- grupal: la propia identidad. Es la primera cabe-

9 Vista la ubicacin de Europa y de Norteamrica, con relacin a nosotros, lo geogrficamente correcto sera llamarla cultura "nortea" o "noro-
riental".
10 En Alb (1996) he popularizado este enfoque haciendo alusin a nuestro tpico brindis colectivo, en que, mientras mueven las copas en la
direccin indicada, todos brindan al unsono: "arriba, abajo, al centro, adentro". Pero, al aplicarlo a la interculturalidad, el orden lgico es
otro: adentro, arriba, abajo y todos al centro.
I NTERCULTURALIDAD, ESTADO Y PUEBLOS INDGENAS EN BOLIVIA
155

za del puente intercultural. La otra cabeza de sino tambin una actitud de simple servicio
puente implica acentos y actitudes diferencia- salvador de quien se siente con todas las so-
das, si tenemos en cuenta la asimetra de nues- luciones, y aceptar ms bien al que es distin-
tra estructura socioeconmica y de poder. to como tal, aunque est socialmente ubicado
ii. La actitud hacia arriba, como primera situa- en una situacin desfavorable.
cin social para acercarse al "otro", es la ms
tpica de los grupos oprimidos, como un me- Finalmente, como ideal resultante de todo lo
canismo para escapar de las marginaciones anterior, deberan desaparecer las relaciones hacia
y discriminaciones que les hacen sufrir los "arriba" o "abajo", para aceptarse unos a otros des-
de arriba. Slo ser una actitud intercultural de sus identidades distintas pero iguales. Por eso
positiva cuando no implique el rechazo de la hablamos de:
propia cultura ni tampoco la imitacin servil iv. La actitud ideal, hacia el centro. Cada uno se
de todo lo que hacen los de arriba, sino una acepta a s mismo, tiende desde ah un puente
apropiacin selectiva de aquellos rasgos cul- a los otros, y todos se encuentran en el cen-
turales que le parezcan buenos para su propio tro de una sociedad realmente pluricultural.
fortalecimiento. El avance combinado en estas cuatro dimen-
iii. La actitud hacia abajo, como segunda situa- siones de interculturalidad es lo que posibi-
cin de acercamiento al "otro", desde una si- litar ir progresando hacia la equidad tnica
tuacin de mayor poder, es la ms difcil pero e ir construyendo la Bolivia que nos propo-
a la vez la ms necesaria para llegar a esta- ne nuestra Constitucin Poltica del Estado:
blecer relaciones interculturales de equidad "multitnica", "pluricultural" y "solidaria",
en el conjunto de la sociedad. Para que esta en que somos "iguales" en nuestra diversi-
actitud sea plenamente positiva tiene que su- dad, "sin distincin de raza, sexo, idioma,
perar no slo las habituales discriminaciones [...] condicin social u otra cualquiera".
156 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Bibliografa citada

Alb, Xavier
1974 "El futuro de los idiomas oprimidos en los Andes". La Paz: CIPCA.

1996 " lnterculturalidad en cuatro dimensiones ". Yuyayninchik (La Paz) 3: 6-11.

2000 Iguales aunque diferentes. La Paz: Ministerio de Educacin , UNICEF y CIPCA ( 4a edicin).

Arnold, Denise Y., Juan de Dios Yapita, L. Alvarado , R. Lpez G. y N. Pimentel

2000 El rincn de las cabezas : Luchas textuales, educacin y tierras en los Andes . La Paz: UMSA , Facul-
tad de Humanidades y Ciencias de la Educacin e ILCA.

Gobierno de Bolivia
2009 Nueva Constitucin Poltica del Estado. La Paz: Gaceta Oficial de Bolivia.

Mariaca, Guillermo
1999 Los refugios de la utopa . Apuntes tericos para una poltica intercultural. La Paz: Viceministerio
de Asuntos de Gnero , Generacionales y de Familia; Embajada real de los Pases Bajos.

Medina, Javier
2000 Dilogo de sordos : Occidente e indianidad. Una aproximacin conceptual a la educacin intercul-
tural y bilinge en Bolivia. La Paz: CEBIAE.

Meli, Bartomeu
1986 El guaran conquistado y reducido . Ensayos de etnohistoria . Asuncin : Centro de Estudios Antro-
polgicos.

Molina B., Ramiro y Xavier Alb (coords.)

2006 Gama tnica y lingstica de la poblacin boliviana . La Paz: Sistema de Naciones Unidas ( incluye
CD proactivo).

Nugent, Jos
1994 El laberinto de la choledad. Lima: Fundacin Friedrich Ebert.

Quijano, Anbal
1980 Dominacin y cultura: lo cholo y el conflicto cultural en el Per. Lima: Mosca Azul.

Sagrnaga, Jdu Antonio

1998 Temas de identidad para dialogarse en el aula. La Paz: CIMA.
I NTERCULTURALI DAD, ESTADO Y PUEBLOS INDGENAS EN BOLIVIA
157

Skutnabb - Kangas, Tove (ed.)

1995 Multilingualism for al/. Lisse ( Pases Baios ): Swets y Zeitlinger.

y Jim Cwmnings (eds.)

1988 Minority education: From shame to struggle. Clevedon, Philadelphia: Multilingual Matters Ltd.

Toranzo, Carlos
1993 "Prlogo". En ILDIS (ed.), Lo pluri-multi o el reino de la diversidad. La Paz: FES-ILDIS: 7-17.

2006a Rostros de la democracia. Una mirada mestiza. La Paz: Plural FES-ILDIS.

2006b "Lo pluri multi o el reino de la diversidad. Burguesa chola y seorialismo conflictuado. Burgue-
sa chola y trigo limpio coaligados". En Toranzo 2006a.
 MDULO
PLANTAS MEDICINALES
Y FARMACOPEA INDGENA
LOS TRATAMIENTOS POPULARES Y EL PERSONAL

DE SALUD: RELEVANCIA DE LA HERBOLARIA

Abigal Aguilar
Mara Edith Lpez
Santiago Xolalpa

Mxico es poseedor de una gran riqueza florstica, dicina indgena, para ir abriendo un camino en la
ocupa el cuarto lugar a nivel mundial, y adems es salud intercultural.
pluricultural, ms de 57 culturas indgenas lo con-
forman. Esta circunstancia nos permite observar la Crnica histrica de
estrecha relacin entre la poblacin indgena y las la herbolaria mexicana
plantas, el gran conocimiento que de ellas tiene y
la apropiacin que hace de su entorno vegetal para El estudio moderno de las plantas medicinales se ha
diversos fines, uno de ellos es la salud. diversificado de manera abrumadora en los ltimos
En el campo de la salud, la herbolaria, o plantas veinte aos. Anlisis moleculares, identificacin
utilizadas como medicamento, representan el prin- qumica de principios activos, desarrollo biotecnol-
cipal recurso teraputico de la medicina indgena, gico de fitofrmacos son slo algunos de los campos
que por lo general es menospreciada por los profe- actuales del conocimiento cientfico sobre plantas
sionales de la medicina alpata. Al desconocer los medicinales. Pero la alta tecnologa involucrada en
padecimientos, los tratamientos teraputicos y el todos estos trabajos podra tambin deslumbrarnos
recurso herbolario de la medicina tradicional popu- y hacemos perder de vista el fundamento de todo
lar, dificilmente podr el personal de salud entender este desarrollo. Por supuesto, muchos de ellos em-
o comprender a los pacientes de las comunidades piezan por dejar de lado y hacer desaparecer al actor
indgenas del pas. social, es decir, a los curanderos, parteras, hueseros,
Precisamente por esta razn es necesario fami- entre otros, que han conformado este conocimiento
liarizar a los trabajadores del sector salud con el y lo han preservado a lo largo del tiempo.
tema de la herbolaria, desde cul ha sido su historia Los sanadores, curanderos o mdicos tradicio-
y hacia dnde se dirige, hasta proporcionarles las nales siempre han sido menospreciados y relega-
herramientas necesarias para conocerla y que pue- dos a una condicin casi clandestina en el ejercicio
dan dialogar con sus pacientes y pares de la me- de su quehacer mdico, y no es sino hasta el dece-
 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD
164

nio de los aos noventa del siglo pasado, cuando la monumental obra que Francisco Hernndez escri-
se inicia un movimiento de reconocimiento y va- biera entre 1570 y 1577, por orden real de Felipe II,
loracin de los recursos humanos de la medicina y que se titulara Historia natural de Nueva Espaa
tradicional mexicana. (Viesca 1976).
El conocimiento que los herbolarios y la pobla- A finales del siglo XVIII, en plena Ilustracin, se
cin mexicana han desarrollado de su flora con apli- organiza, por orden real de Carlos 111, la Real Expe-
cacin mdica es vasto y se ha ido desarrollando a dicin Botnica de la Nueva Espaa, cuyo objetivo
lo largo de por lo menos cinco siglos, y se observa era conocer la flora de esta colonia y enviar los es-
que la herbolaria mexicana amalgama conocimiento pecmenes a la metrpoli espaola; as como formar
nativo y conocimiento introducido con posterioridad un jardn botnico e impartir la ctedra de botnica
a la Conquista, generndose un mestizaje del conoci- en este territorio (Martnez 1976).
miento mdico basado en la botnica que en la actua- La expedicin, dirigida por el mdico y botnico
lidad contina en un proceso dinmico de cambio. Martn Sess, cont con la participacin de notables
La presencia de la herbolaria a lo largo del te- figuras de las ciencias, como el farmacutico y bo-
rritorio nacional mexicano es un hecho evidente, y tnico Vicente Cervantes, el primer profesor en im-
su utilizacin, en muchas ocasiones representa las partir el Real Estudio Botnico conforme las ideas
acciones primarias de atencin a la salud, as como de clasificacin del mdico y botnico sueco Carlos
el recurso teraputico ms frecuente que atiende los Linneo. Entre los discpulos de Cervantes aparece
padecimientos propios de cada grupo humano. la figura de Jos Mariano Mocio, joven mdico
La historia da cuenta del conocimiento herbola- oriundo de Temascaltepec, estado de Mxico, que
rio que tenan nuestros antepasados, prueba de ello destac por su clara inteligencia y por su capacidad
es lo escrito por Hernn Corts en su segunda Carta para describir y clasificar las plantas, y que formara
de Relacin a Carlos V (siglo XVI), donde apunta: parte del equipo de la Real Expedicin Botnica de
...hay calles de herbolarios, donde hay races y la Nueva Espaa (Aguilar 1995).
hierbas medicinales que en la tierra se hallan. Hay En esta poca, finales del siglo XVIII y prin-
casas como de boticarios donde se venden medi-
cipio del siglo XIX, se clasifican cientficamente,
cinas, como ungentos y emplastos.
por primera vez en la historia de la botnica m-
Por lo anterior, se observa que el saber sobre la dica mexicana, las plantas medicinales de Mxico
flora medicinal estaba extendido entre los mdicos ti- y se hacen los primeros estudios experimentales y
ticitl y la poblacin en general. Los titicitl, hoy llama- clnicos utilizando la herbolaria. En 1801, Mocio
dos mdicos tradicionales indgenas, y la herbolaria sugiere la formacin de una materia mdica mexica-
son desde siempre parte de nuestra cultura mdica, na y propona ciertas plantas para su estudio y uso,
como lo vemos representado en los cdices prehisp- ordenndolas por categoras segn sus propiedades
nicos y en el mural de Tepantitla, en Teotihuacn. teraputicas, de las cuales mencionaremos algunas:
Los conocimientos ancestrales sobre la herbo- Astringentes: ulli (Castilloa elastica).
laria fueron registrados despus de la Conquista Estimulantes: yoloxochitl (Talauma mexicana).
espaola en varias obras como el Libellus de me- Corrosivos: chilli (Capsicum annuum).
dicinalibus indorum herbis del mdico curandero Picantes suaves: yerba santa (Piper sanctum).
Martn de la Cruz, manuscrito traducido al latn por Narcticos: yerba toloache (Datura stramo-
otro curandero llamado Juan Badiano en 1552; la nium), tabaco (Nicotiana tabacum).
Historia general de las cosas de la Nueva Espaa Refrigerantes: timbiriche (Bromelia karatas).
escrita en 1548 por fray Bernardino de Sahagn y Delmucentes: yerba dulce (Lippia dulcis).
 PLANTAS MEDICINALES Y FARMACOPEA INDGENA
165

Febrfugos, tnicos y antispticos : prodigiosa En 1933 Maximino Martnez, botnico auto-

(Brickellia spp.). didacta, decidi tomar en cuenta el saber popular
Antiespasmdicos: raz del gato (Valeriana spp.). enviando una encuesta a todos los maestros rurales
del pas con el objetivo de que stos registraran en
Como observamos, el estudio de las plantas sus comunidades los usos medicinales de las plantas
medicinales hace dos siglos marca el inicio de la y trataran de recolectarlas; con esa informacin de
investigacin cientfica de las plantas medicinales, primera mano se public el libro Las plantas medi-
segn los cnones de la poca, pero no se menciona cinales de Mxico, que es ya un clsico de la litera-
o reconoce quin es el herbolario o curandero que tura sobre el tema.
aporta la experiencia y tiene el conocimiento. En 1950 aparece la magnfica obra de Francisco
Guerra Bibliogrgfta de la materia mdica mexica-
Avances durante los siglos XIX y XX na, y en 1952 se publica la Nueva farmacopea mexi-
Consolidada la independencia de Mxico, en 1888 cana de la Sociedad Farmacutica Mexicana.
se fund por decreto presidencial el Instituto M- Los avances significativos en el estudio de la
dico Nacional, que se constituye como el primer herbolaria durante el siglo XX se dan a partir de
centro cientfico de corte multidisciplinario. Su los aos setenta, primeramente con la fundacin, en
objetivo de trabajo era el estudio de la flora mdi- 1975, del Instituto Mexicano para el Estudio de las
ca del pas y cabe destacar que el programa inicial Plantas Medicinales (IMEPLAM), cuyo esquema de
del Instituto Mdico Nacional abarc el estudio de trabajo era interdisciplinario y su objetivo principal
doce especies que fueron el yoloxochitl, nopalillo, de estudio fue conocer y convalidar experimental-
zoapatli, yerba de Puebla, colorn, ail, yerba del mente el uso popular medicinal de las plantas mexi-
burro, llorasangre y matarique. canas (Lozoya 1976).
Las investigaciones de las plantas medicinales se Durante su corta vida (apenas cinco aos), esta
daban a conocer en las publicaciones peridicas del institucin presenta avances y logros sorprenden-
Instituto Mdico Nacional como la revista El Estudio tes dentro de la botnica mdica, primero al tomar
(1889-1893) y los Anales delIA N(1894-1914). Otras en cuenta el trabajo etnobotnico para conocer con
obras publicadas por el Instituto en el transcurso de ms detalle el uso, la forma de recoleccin y la bio-
los aos 1894-1898-1900 fueron Datos para la ma- loga de una planta medicinal a partir del acerca-
teria mdica mexicana, Materia mdica mexicana y miento con aquellos que tenan la experiencia y el
Monografas mexicanas de materia mdica; en 1902 conocimiento sobre las plantas medicinales, es de-
se edita Curso de historia de drogas de Juan Manuel cir, con los viejos titicitl o mdicos tradicionales,
Noriega, y en 1913 se publica la obra Farmacolgica entrevistndolos y procediendo a la recoleccin
Nacional (Fernndez del Castillo 1961). de las plantas. En segundo lugar, la formacin del
En esta poca, finales del siglo XIX, se elaboran primer herbario especializado en flora medicinal
106 tesis en la Facultad de Medicina sobre el estu- del pas, y en tercer lugar, tomar en cuenta la in-
dio de plantas medicinales, las cuales eran un requi- formacin de campo recopilada por los etnobot-
sito para optar a las licenciaturas de mdico cirujano nicos para formular los modelos experimentales en
y obstetra, mdico sanitarista militar y farmacutico farmacologa y fotoqumica y as convalidar expe-
(Somolinos 1989). Tras un cuarto de siglo de funcio- rimentalmente ese uso popular de las plantas me-
namiento, el Instituto Mdico Nacional desapareci dicinales mexicanas. Sin embargo, el aspecto fun-
el 6 de septiembre de 1915 por orden del presidente damental fue el tomar en cuenta y reconocer por
Venustiano Carranza (Terrs 1917). primera vez a los poseedores del conocimiento.
166 REFLEXIONES SOBRE LA I NTERCULTURALIDAD EN SALUD

A partir de estos estudios etnobotnicos mdicos reconocer ms abiertamente el quehacer de los her-
se pudo conocer nuevos usos medicinales de plantas bolarios o mdicos tradicionales, y se forman las
para enfermedades de nuestra poca como la dia- asociaciones de mdicos tradicionales indgenas,
betes mellitus, observando que diversas especies de que continan hasta nuestros das. Esto es de suma
Opuntia y la raz de Crataegus pubescens Steud. se relevancia para el pas y para la medicina mexicana.
utilizan popularmente para regular los niveles de En lo referente al recurso herbolario, se da un paso
glucosa (Aguilar 1995, Aguilar y Xolalpa 2002). i mportante con la elaboracin y venta de medica-
El IMEPLAM fue integrado posteriormente al mentos con plantas medicinales nativas, que cuentan
Instituto Mexicano del Seguro Social en los aos con el aval de herbario exigido por la Secretara de
ochenta y, por primera vez en la historia de una ins- Salud para la comercializacin de estos productos.
titucin de salud pblica, se implementa un progra- Por otro lado, gracias al primer herbario de plan-
ma piloto sobre medicamentos herbolarios, admi- tas medicinales del pas (el actual Herbario Medi-
nistrando a los pacientes hojas de Psidium guajava cinal del Instituto Mexicano del Seguro Social),
L. para el tratamiento de trastornos del aparato di- se proponen los primeros cuadros bsicos de flora
gestivo, y flores de Gnaphalium para el tratamiento medicinal tomando en cuenta la sabidura y expe-
de afecciones del aparato respiratorio, todo esto a riencia de los curanderos y curanderas de Mxico.
partir del anlisis de la informacin etnobotnica Asimismo, se evidencia la existencia de plantas que
del herbario IMSS (Aguilar 1991). se usan para el mismo padecimiento en el norte, sur,
Por otro lado, en el decenio de 1980 se van con- este y oeste del territorio nacional (Aguilar y Ca-
formando asociaciones civiles que trabajan los aspec- macho 1984). A su vez, se realizaron los cuadros
tos de la salud y nutricin en las comunidades. Dichas bsicos por aparatos y sistemas del cuerpo humano
asociaciones promueven el Movimiento de Salud Po- ( Aguilar y Camacho 1985, Aguilar el al. 1994) y por
pular, con la formacin de los llamados "promotores enfermedades (Aguilar el al. 1998).
de la salud". Son personas que conocen o comienzan
a estudiar el arte de curar con hierbas medicinales; Avances en el siglo XXI
por lo general este personal tiene inters en trabajar En el siglo XXI, contina la creacin de hospitales
en pos de la salud de su comunidad, llmense curan- mixtos, que brindan conjuntamente los servicios de
deros, hierberos, parteras o jvenes que se inician en la medicina alpata y la medicina tradicional herbo-
el conocimiento de las plantas medicinales. Es aqu laria, donde atienden los mdicos acadmicos y los
donde la investigacin acadmica es rebasada por la curanderos, dejando al paciente la decisin de elegir
accin; la gente est urgida de propuestas "herbola- el tipo de medicina con la cual desea ser atendido.
rias" para sanar algunas afecciones; tambin se ini- Estos hospitales mixtos dependen de la Secretara
cian las llamadas "caminatas botnicas" con los pro- de Salud, a nivel federal y estatal, adems del Ins-
motores de salud para conocer la flora medicinal de tituto Mexicano del Seguro Social. En ste ltimo
una regin determinada y propiciar el intercambio de nivel se imparte un Curso Monogrfico de Medicina
experiencias y conocimientos entre la gente del lugar Tradicional y Herbolaria a los mdicos del Instituto,
y el investigador. De esta manera se ha fomentado la avalado por las Coordinaciones de Investigacin y
elaboracin de los "mini herbarios" de plantas me- Enseanza Mdica de dicha institucin; por su par-
dicinales, que vienen rescatando y representando la te, la Secretara de Salud comienza a impartir un
memoria mdica botnica de las comunidades. curso similar a sus mdicos.
En los aos noventa del siglo pasado las insti- La aparicin de la Farmacopea Herbolaria de
tuciones gubernamentales y de salud empiezan a los Estados Unidos Mexicanos (2001) enfatiza la
PLANTAS MEDICINALES Y FARMACOPEA INDIGENA
167

i mportancia de las plantas medicinales en este ini- formando los Hospitales Integrales con Medicina
cio de siglo, especficamente para su utilizacin tradicional. En estos nosocomios se incluye el parto
industrial. Por otro lado, hay que resaltar su Ex- vertical como antao se practicaba en algunas partes
trafarmacopea, en la que algunas plantas mexica- del pas y las farmacias verdes donde se encuentran
nas son monografiadas y se mencionan numerosos preparados galnicos y las propias plantas medici-
ejemplos de plantas de amplio uso popular que nales (Almaguer el al. 2009).
slo cuentan, por el momento, con el respaldo del La Comisin Interinstitucional para la Forma-
trabajo etnobotnico. cin de Recursos Humanos en Salud (CIFRHS) de
El Programa Mxico Pas Multicultural de la la Secretara de Salud, a partir del ao 2008, est
Universidad Nacional Autnoma de Mxico y la trabajando en las polticas educativas para el esta-
Comisin Nacional para el Desarrollo de los Pue- blecimiento de la maestra o especialidad mdica
blos Indgenas publica en formato digital la obra sobre Medicina Tradicional y Herbolaria.
Biblioteca de la Medicina Tradicional Mexicana, El Gobierno de la ciudad de Mxico, en este ao
con diferentes enlaces sobre el tema (Zolla el al. de 2009, impulsa la incorporacin de la herbolaria,
2009), mientras que la Comisin Nacional de la acupuntura y homeopata en sus diversos hospitales
Biodiversidad publica diversos tomos sobre el Ca- y clnicas del Distrito Federal, abarcando una pobla-
pital Natural de Mxico, dando a conocer la situa- cin de millones de habitantes que pueden recurrir
cin actual de la flora medicinal de Mxico (Bal- a este tipo de medicinas. De esta manera, otorga un
vanera el al. 2009). reconocimiento a la sabidura mdica herbolaria an-
Respecto a los programas llevados a cabo en el cestral, valorando al mismo tiempo lo que represen-
Instituto Mexicano del Seguro Social como investi- ta para darla a conocer y potenciar su aplicacin en
gacin clnica directamente con pacientes a los que sus servicios de salud.
se ha administrado el producto natural, tenemos en
los ltimos aos el uso de Cecropia obtusifolia Ber- Comentario final
tol ( Guarumbo) para bajar los niveles de azcar de
los diabticos (Herrera 2004); Hibiscus sabdariffa En la actualidad, no podemos abordar el tema del
L. (Jamaica) en el caso de pacientes con colesterol estudio de las plantas medicinales en nuestro pas
alto e hipertensos (Herrera el al. 2004); Solanum sin abordar la discusin global que se est desarro-
chrysothrichum (Sosa) para eliminar la Tiena pedis llando en relacin con el uso de la biodiversidad y
(Herrera el al. 2003) y para eliminar Candida en su conservacin en nuestro planeta.
afecciones vaginales (Herrera el al. 2009). Las in- A partir de la declaratoria de la Convencin para
vestigaciones clnicas han tenido mucha aceptacin la Biodiversidad en 1992, donde se establece la ne-
por parte de la poblacin derechohabiente. cesidad de preservar el recurso biolgico del planeta
La Secretara de Salud, a travs de su Direccin y el derecho soberano que tienen los pueblos sobre
de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural, el uso y usufructo de esta riqueza, se plantean di-
propone el fortalecimiento de los servicios de salud versas interrogantes con respecto a los mecanismos
con la medicina tradicional incluyendo la herbola- ms adecuados para la conservacin tanto del recur-
ria, principal recurso teraputico de esta medicina, so biolgico, como del conocimiento que sobre el
en el marco legal de una poltica nacional de Medi- mismo han desarrollado los diferentes grupos hu-
cina Tradicional, inscrita en el programa Sectorial manos que hacen uso de la biodiversidad.
de Salud 2007-2012 con el Programa de accin de En contraposicin con la percepcin de la na-
Medicina Tradicional y Sistemas Complementarios, turaleza que sustentan diversos grupos humanos,
168 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

para los cuales es impensable agregar un valor eco- bioprospectivos se encuentran ntimamente re-
nmico a un entorno que forma parte de su exis- lacionados con el desarrollo de la biotecnologa,
tencia y satisface mltiples necesidades, incluidas por lo cual no podran haber sido realizados con
naturalmente las simblicas, una de las alternativas anterioridad, dado que no existan los elementos
que se ha propuesto como viable para la conserva- tecnolgicos requeridos para su ejecucin. En todo
cin de la biodiversidad es la asignacin de un valor caso, podemos reconocer en las investigaciones de
econmico tanto por los servicios ambientales que botnica econmica los incipientes trabajos de bio-
brinda, como por la riqueza que se genera a partir prospeccin.
de su utilizacin en diferentes mbitos industriales, Asimismo, los trabajos bioprospectivos surgen
particularmente el farmacutico. con dos condicionantes que tienden a enmarcarlos
De acuerdo con los actuales marcos comercia- como necesarios para la conservacin de la bio-
les establecidos por la Organizacin Mundial del diversidad. En primer lugar, los generadores del
Comercio (OMC), y el tratado de proteccin de conocimiento sobre el recurso de inters deben
derechos de propiedad intelectual vigente (acuer- ser copartcipes de los beneficios que se generen
do TRIPS: Trade Related Aspects of Intellectual a partir de los descubrimientos que se realicen y,
Property Rights), la biodiversidad necesita adqui- en segundo lugar, es preciso trabajar en la con-
rir valor econmico para poder ser valorada, y los servacin del recurso en su hbitat de origen. Sin
productos que se deriven de ella puedan brindar embargo, los recursos econmicos que se generen
beneficios a los poseedores del conocimiento sobre sern necesariamente condicionantes de un equili-
el recurso (WHO 2001). No obstante, diversas or- brado reparto de beneficios y de una conservacin
ganizaciones indgenas y organizaciones no guber- del recurso; al agregar valor econmico se puede
namentales han planteado la inviabilidad de esta generar una presin sobre el recurso que ocasione
asignacin de valor econmico a la biodiversidad, una prdida de biodiversidad (Shyamsundar y La-
as como la improcedencia de la "privatizacin" nier 1994, India 2002).
de un saber socializado. De la misma manera, se Se ha planteado como un requisito indispensa-
han pronunciado por la necesidad de establecer un ble, tanto para la realizacin de este tipo de pro-
nuevo tratado sobre propiedad intelectual especfi- yectos como para el registro de nuevas patentes
co para proteger tanto al conocimiento tradicional a partir del recurso biolgico, el contar con un
sobre la biodiversidad como a sus poseedores (Ja- registro nacional de los recursos de que dispone
canamijoy 2001, Declaracin de Chevdo 2002). cada pas y el consentimiento informado de los
Paralelamente al surgimiento de la Convencin poseedores del conocimiento y el recurso para la
para la Biodiversidad, a principios de la dcada de recoleccin de informacin y material biolgico,
los noventa, se manifiestan los llamados estudios as como el establecimiento de un contrato mul-
bioprospectivos que implican, a partir del conoci- tilateral donde claramente se especifiquen los be-
miento generado por las distintas culturas humanas neficios que la comunidad, regin o pas recibirn
sobre sus recursos biolgicos, la identificacin de durante la realizacin del proyecto y los beneficios
nuevas sustancias o procesos tecnolgicos suscep- que se generen a partir del desarrollo biotecnol-
tibles de aplicacin industrial (Shyamsundar y La- gico de nuevos productos (Brasil 2002, Mxico
nier 1994). 2002, Per 2002).
Es tentador mirar al pasado y reconocer como Sin embargo, todos estos elementos no garan-
bioprospeccin numerosos trabajos botnicos, et- tizan una proteccin absoluta contra los fenme-
nobotnicos y antropolgicos, pero los estudios nos de biosaqueo que se han presentado en aos
PLANTAS MEDICINALES Y FARMACOPEA INDGENA
169

anteriores donde, a partir del conocimiento tradi- Sntesis

cional, se identifican nuevas sustancias o procedi-
mientos tecnolgicos desarrollados sobre la base El uso de las plantas medicinales en nuestro pas a
de la tecnologa tradicional y que son patentados lo largo de cientos de aos ha conformando un co-
por particulares o empresas multinacionales, sin nocimiento mdico socializado que durante mucho
repercutir los beneficios en los verdaderos genera- tiempo ha sido objeto del inters de investigadores
dores del conocimiento. y fuente de opciones teraputicas alternativas para la
Finalmente, ante los recientes acontecimientos medicina occidental. En la actualidad la industria far-
documentados a travs de la prensa nacional (La macutica y biotecnolgica dirige su atencin sobre
Jornada, 09/07/02; La Jornada, 08/08/02) sobre el conocimiento popular de los recursos biolgicos,
los fraudes realizados por los grandes consorcios particularmente los de uso mdico, en la bsqueda de
farmacuticos y biotecnolgicos, surge la duda nuevas aplicaciones industriales de las plantas medi-
sobre la confiabilidad de estas empresas para el cinales, lo cual ha propiciado numerosas controver-
cumplimiento de los contratos que suscriban para sias respecto de la propiedad intelectual de este cono-
el terico "aprovechamiento mutuo y redituable" cimiento y la distribucin equitativa de los beneficios
de la biodiversidad. que se deriven de su explotacin comercial.
 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD
170

Bibliografa

Aguilar, Abigail
1995 "Botnica Mdica (Logros y perspectivas)", en S. Guevara, P. Moreno-Casasola y J. Rzedowski
(comps.), Logros y perspectivas del Conocimiento de los recursos Vegetales de Mxico en vsperas
del Siglo XXI. Mxico, D. F.: Instituto de Ecologa y Sociedad Mexicana de Botnica.

1991 "El estudio etnobotnico de las plantas medicinales en Mxico", en Ros, M. y Borgtoff, H. (eds.),
Las plantas y el hombre. Quito: Abya-Yala.

Aguilar, Abigal el al.

1998 Plantas medicinales del Herbario IMSS. Cuadros bsicos por enfermedades. Mxico, D. F.: OPS-
I MSS-Roche.

1994 Plantas medicinales del herbario IMSS. Cuadros bsicos por aparatos y sistemas del cuerpo hrmna-
no. Mxico, D. F.: Instituto Mexicano del Seguro Social.

Aguilar, Abigal y Juan Ral Camacho

1985 "Uso popular de las plantas medicinales y su distribucin por aparatos y sistemas", en Archivos de
investigacin Mdica 6 (suplemento).

1984 "La Herbolaria como recurso bsico. Estadsticas nacionales", en Medicina Tradicional y Herbola-
ria. Materiales para su estudio. Mxico, D. F.: Instituto Mexicano del Seguro Social.

Aguilar, Abigal y Santiago Xolalpa

2002 "La herbolaria mexicana en el tratamiento de la diabetes", en Ciencia, 53(3): 24-35.

Almaguer, Alejandro, Jos Hernn Garca, Vicente Vargas y Noem Lugo

2009 "Farmaciasverdes: una estrategia posible y necesaria en Mxico". Rev. Ciencia, Conocimiento, Tec-
nologa N 89: 40-45.

Annimo
2002a Declaracin de Chern. "En defensa de la Medicina Tradicional, Encuentro regional de Mdi-
cos Tradicionales, 19 al 21 de abril, Chern, Mich.

Annimo
2002b Recursos genticos y derechos de propiedad intelectual, Reunin ministerial de pases con mega-
diversidad, 16 al 18 de febrero, Cancn, Mxico.

Annimo
1992 "Convenio sobre la diversidad biolgica".
 PLANTAS MEDICINALES Y FARMACOPEA INDGENA
171

Balvanera, P., H. Cotler, O. Aburto, A. Aguilar el al.

2009 "Estado y tendencias de los Servicios Ecosistmicos". En: R. Dirzo, R. Gonzlez e I. March (eds.),
Capital natural y Bienestar Social: Segundo Estudio de Pas. Segunda Parte. Mxico, D. F.: Comi-
sin Nacional para el Conocimiento y Uso de la Biodiversidad.

Brasil. Gobierno de la Repblica Federativa

2002 "Recursos genticos y derechos de propiedad intelectual" en: Recursos genticos y derechos depropie-
dad intelectual. Reunin ministerial de paises con megadiversidad, 61-18 de febrero. Cancn Mxico.

Caillaux, J. y M. Ruiz
2002 Experiencias legislativas sobre acceso a recursos genticos y opciones para los pases megadi-
versos. Reunin ministerial de pases con megadiversidad. 16 al 18 de febrero, Cancn, Mxico,
Sociedad Peruana de Derecho Ambiental.

Fernndez del Castillo, Francisco

1961 Historia del Instituto Mdico Nacional de Mxico (1888-1915). Mxico, D. F.: UNAM.

Herrera-Arellano, Armando, E. Jimnez-Ferrer, A. Zamilpa, M de los . Martnez-Rivera el al.

2009 www.biomedexperts.com/Abstract.bme/1 9 1 89246/Exploratory_study_on_
the_clin ical_and_mycological_effectiveness_of_a_herbal_medicinal_product_from_Solanum_
chrysotrichum, Planta mdica 75(5): 466-71.

Herrera-Arellano, A., S. Flores-Romero, M. A. Chvez-Soto y J. Tortoriello

2004 www.biomedexperts.com/Abstraet.bme/1 5330492/Effectiveness
and_tolerability_of a_standardized_extract_from_Hibiscus_sabdariffa_in_patients_with_mild
to_moderate, Phytomedicine: internacional journal of phytotherapy and phytopharmacolo-
gy 11(5): 375-82.

Herrera-Arellano, A., L. Aguilar- Santamara , B. Garca-Hernndez , P. Nicasio-Torres y J. Tortoriello

2004 "Clinical trial of Cecropia obtusifolia and Marrubium vulgare leaf extracts on blood glucose
and serum lipids in type 2 diabetics". Phytomedicine: international journal of phytotherapy and
phyphytopharmacology 11(7-8): 561-6.

Herrera-Arellano, A., A. Rodrguez-Soberanes, M. Martnez-Rivera, E. Martnez-Cruz, A. Zamilpa, L. l-

varez y J. Tortoriello
2003 www.biomedexperts.com/Abstract.bme/ 1280271 7/Effectiveness
and_tolerability_of a_standardized_phytodrug_derived_from_Solanum_chrysotrichum_on_Ti-
nea_pedis_acontroll Planta medica 69(5): 390-5.

Jacanamijoy, A.
2001 Regulacin y Proteccin para los Conocimientos Tradicionales, Dilogo sobre comercio, propiedad
intelectual y recursos biolgicos y genticos en Amrica Latina, 22 al 24 de febrero, Cusco, Per.
 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD
172

Lozoya, Xavier
1976 "El Instituto para el Estudio de las Plantas Medicinales A. C.", en Viesca (ed.), Estudios sobre Etno-
botnica y Antropologa Mdica. Mxico, D. F.: IMEPLAM.

Martnez, Miguel ngel

1976 "Historia de las exploraciones etnobotnicas en plantas medicinales". En: Lozoya (ed.), Estudio
actual del conocimiento de plantas medicinales mexicanas. Mxico, D. F.: IMEPLAM.

Secretara de Salud
2001 Farmacopea Herbolaria de los Estados Unidos Mexicanos. Mxico, D. F.: Comisin Permanente de
la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos, SSA.

Shyamsundar, P. y G. Lanier
1994 "Biodiversity prospecting: an effective conservation Tool", Tropical Biodiversity 2(3) 441-446.

Somolinos, Juan
1989 "Las plantas medicinales y su uso en el siglo XIX", en Revista Mdica del IMSS, 27( 1): 10.

Terrs, Jos
1917 "Resea histrica del Instituto Mdico Nacional de Mxico", Gaceta Mdica de Mxico, 11: 132-
138.

Viesca, Carlos
1976 "La herbolaria en el Mxico prehispnico". En: Lozoya, Estudio actual del conocimiento en plantas
medicinales mexicanas. Mxico, D. F.: IMEPLAM.

WHO
2001 Report of the Inter- Regional Workshop on Intellectual Property Rights in the Context of Traditional
Medicine . Ginebra : Organizacin Mundial de la Salud.

Zolla, Carlos, Arturo Argueta y Soledad Mata

2009 Biblioteca digital de la medicina tradicional mexicana. Programa Universitario Mxico Pas Multi-
cultural. Edicin de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico y la Comisin Nacional para el
Desarrollo de los Pueblos Indgenas.
HISTORIA DE LA MEDICINA ANDINA BOLIVIANA:

PROBLEMAS Y SOLUCIONES POSIBLES

Jaime Zalles

Este artculo fue elaborado y revisado por Jaime Zalles Azn, o "Jimmy ",
como era conocido entre amigos y colegas que se dedican en Bolivia al tema
de la medicina tradicional y de la interculturalidad. Ya a partir de los aos
ochenta, Jimmy, junto con el Equipo de salud del Altiplano (ESA), empez la
batalla para lograr el reconocimiento del patrimonio cultural e histrico de la
medicina boliviana; una lucha que lo vera llegar mucho tiempo despus a ser
el primer Viceministro de Medicina Tradicional e Interculturalidad de Bolivia,
al inicio del Gobierno de Evo Morales.

Todos los que lo hemos conocido supimos apreciar tanto su calidad profe-
sional como su dimensin humana y su dedicacin al rescate de la sabidura
ancestral de Bolivia. Jimmy muri pacficamente en 2007, en el desempeo de
sus funciones de servidor pblico, dejando una huella y un recuerdo an muy
vivo entre todos nosotros, los "predicadores " de la Interculturalidad.

En tiempos pasados, el territorio ahora llamado Bo- do una cultura eminentemente medicinal. Enrique
livia era el "Qollasuyo", el pas de los mdicos y de Oblitas Poblete (1969) nos da en su libro la etimolo-
las medicinas. En la actualidad, Bolivia es el ltimo ga correcta del trmino `kallawaya' (o qollawayu-
pas de Amrica en atencin de la salud, segn los ri): Bolla = planta medicinal, wayua = llevar algo
datos de la OPS/OMS y UNICEF. colgado del hombro. Era el nombre que daban los
El Qollasuyo o el Collao ha sido y es conside- aymaras a los que llevan al hombro sus "capachos"
rado en Bolivia como una regin que ha desarrolla- de plantas medicinales.
174 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Qo/la = Planta medicinal Habitante del Collao Qol/-aa = Curar

Q011-iri = Mdico Qo11-una = Lo sagrado

Ka /l -awaya El que lleva al hombro las plantas

Qol1-a suyo = Pas de mdicos y medicamentos
o qoI/a-wayu = medicinales

Qoll-an uta = Casa de plantas medici-nales Ku/l-awa = Farmacutico itinerante

Collacoto = Sitio donde se renen los qollas =

Colocollao = (barrio de Quito) Mercado de plantas medicinales
(barrio de Quito) mdicos

Qo/I-an pampa = Llanura de plantas medicinales Qol/-an uyu = El corral donde hay medicinas

El cerro donde crecen los reme-

Qoll-an jahuira = Ro de plantas medicinales Qol/-u =
dios naturales

Qo11-i = rbol medicinal

UiND.: OBLI FAS POBLLTA 11,11/.

Actualmente son los habitantes de diferentes co- "paja brava", y con ellas hacan grandes travesas
munidades de la provincia Saavedra al norte de La para proveerse y llevar plantas y elementos curati-
Paz. Mdicos itinerantes que se desplazaban por los vos desde la orilla del mar hasta el Altiplano y las
caminos del Incario con la misin de curar con sus zonas tropicales de Bolivia. El Altiplano andino de
plantas. Oblitas Poblete (op. cit.) menciona tambin Bolivia fue, y sigue siendo, sin lugar a dudas, un
al cronista Garcilazo de la Vega, que en sus Comen- centro desde donde se irradia el conocimiento mdi-
tarios Reales afirmaba lo siguiente: co. En palabras de Porfirio Daz Machicao':
Estas purgas y sangras mandaban hacer los ms Los hombres de esta tierra son consejeros, augu-
experimentados en ellas, grandes herbolarios, que res y curanderos. Tienen una alta misin en su
los hubo muy famosos en tiempo de los Incas, peregrinaje: socorrer al que va descaminado, cu-
que conocas las virtudes de muchas yerbas y por rar al enfermo, mantener el alma con una infinita
tradicin las enseaban a sus hijos, y estos eran esperanza en el porvenir.
tenidos por Mdicos, no para curar a todos sino a
los Reyes y a los de su sangre y a los Curacas y a De hecho, los primeros espaoles se admiraron
sus parientes. en gran manera de las plantas curativas de Mxico y
del Per, y en el primer siglo de la Conquista escri-
En el Qollasuyo los kallawayas, los qollas y ku- bieron varias obras con informacin acerca de ellas.
llawas se dedicaron plenamente al ejercicio de la ...Haba muchos herbolarios...-Comentaba Ber-
nal Daz del Castillo describiendo lo que vio en la
medicina. Los ms conocidos y estudiados fueron
plaza de Tlaltelolco, correspondiendo exactamen-
los kallawayas, probablemente el grupo de mdicos te a lo que Corts relatara en octubre de 1520 al
originarios mejor organizado de Amrica. Los qu- Emperador Carlos V-: Hay calle de herbolarios,
lla o qolla tambin han sido objeto de numerosos donde hay todas las races y yerbas medicinales
estudios y publicaciones, mientras que los kullawa que en la tierra se hallan..., y agregaba: Hay casas
como de boticarios donde se venden las medicinas
o farmacuticos itinerantes, siempre marginados y
hechas, as potables como ungentos y emplastos
obligados a vivir en los pedregales de la Cordille-
(Daz del Castillo 2001).
ra, donde la agricultura era imposible, nunca fueron
estudiados, y ni siquiera figuran en los actuales ca- Gonzalo Fernndez de Oviedo y Valds, en el
tlogos de las etnias bolivianas.Se dedicaron a criar captulo XIX de su Historia general y natural de las
llamas, animales que se alimentan nicamente de Indias, aparecida en 1537, habla de la planta que los

1 En el prlogo al libro de Enrique Oblitas Poblete, op. cit.

PLANTAS MEDICINALES Y FARMACOPEA INDGENA 175

indgenas de Nicaragua llaman yaat, los de Vene- propios caminos y era delito merecedor de castigo
zuela hado y los del Altiplano andino llaman coca. incursionar en territorios ajenos (Oblitas Poblete
Describe la coca cultivada en Nicaragua y sus usos 1978). Como deca Carlos Bravo, que escribi sobre
exactamente como lo hara ahora un minero poto- estas cuestiones ya en el siglo XIX:
sino o un campesino cochabambino (Fernndez de No es extrao ver a estos famosos curanderos en las
calles de Buenos Aires, Santiago, Lima, etc.; mu-
Oviedo 1851).
chos han atravesado el Atlntico y visitado las gran-
El jesuita Jos deAcosta, que vivi en Juli (Per),
des capitales de Europa, para regresar despus de
donde aprendi el aymara, relata que en su visita a algunos aos a la patria querida, donde desempean
Potos padeci sorojche o mal de altura, para lo cual los cargos administrativos que les encomienda su
le recomendaron una infusin de hojas de coca. As ayllu o el Corregidor del cantn (Bravo 1989).
lo consigna en su libro Historia natural y moral de
las Indias, publicado en Sevilla en 1590: En diciembre de 1999, en ocasin de la devo-
De esta materia de Plantas de Indias, y de licores lucin del Canal de Panam a los panameos, se
y otras cosas medicinales hizo una insigne obra el dijo que 25.000 personas (trabajadores antillanos,
Dr. Francisco Hernndez, por especial comisin
panameos y estadounidenses, junto con los inge-
de su Majestad, haciendo pintar al natural todas
las plantas de Indias, que, segn dice, pasan de
nieros franceses) murieron de malaria en la prime-
mil doscientas, y afirman haber costado esta obra ra fase de construccin de dicho canal en 1905.
ms de sesenta mil ducados. De la cual hizo uno Lo que nadie dijo entonces fue que los kallawayas
como estracto el Dr. Nardo Antonio, mdico ita- bolivianos fueron los mdicos que curaron a los
liano, con gran curiosidad. A los dichos libros y
constructores del Canal, que se inaugur el 15 de
obras remito al que ms por menudo quisiere sa-
agosto de 1914, con las propiedades medicinales
ber de plantas de Indias, mayormente para efectos
de medicina (Acosta 1999). de la quina y la coca!
Sin embargo, en este contexto, los primeros m-
En ese entonces, la medicina del Nuevo Mun- dicos espaoles que llegaron al Nuevo Mundo, no
do alcanzaba un grado de desarrollo cuando menos tuvieron trabajo que desempear en estas tierras, y
equiparable al de la medicina europea, como lo re- esa desocupacin fue posteriormente la fuente de
conocen los autores mencionados con sus alaban- problemas y de la mutua exclusin.
zas. Corno afirma el gran estudioso de los kallawa- El Dr. Rolando Costa Ardz (1988) cita a Beli-
yas Louis Girault (1987), la botnica kallawaya no sario Daz Romero y a Bandelier:
tena nada que envidiar a la de Linneo. ... Finalmente recuerda las determinaciones de
1637 que rechazaban el proyecto de una Facultad
Bolivia, como Qollasuyo, jug en la medicina
de Medicina para Lima porque existan hierbas e
precolombina un papel preponderante, siendo el si-
indios que las manejaban con ms eficiencia que
tio de donde procedan mdicos y medicinas para los mdicos... En todas las provincias del de-
todo el Tawantinsuyo o el imperio de los Incas. Los partamento de Puno no existe ni es conocido un
kallawayas (los portadores de las medicinas) eran regular mdico. La tribu aborigen de callahuayas
verdaderos cientficos que atendan al Inca y reco- o yungueos son los nicos prcticos a travs de
una gran parte de Sur Amrica.
rran el Incario de un extremo al otro.
El Imperio Inca contaba con 20.000km de cami- Aunque estos sabios indgenas eran elegidos
nos, desde el sur de Colombia hasta el norte argen- y preparados prcticamente durante toda la vida
tino o la regin de Copiap en Chile. Se dice que para ejercer un servicio como lderes polticos,
los kallawayas de Curva viajaban a la Argentina, y culturales, religiosos y mdicos, su historia no ca-
los de Chajaya al Per y a Chile; cada cual tena sus rece de sufrimiento y marginacin, y no tard mu-
176 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

cho en llegar el momento en que empezaron a ser los riones (donde se cree reside la energa del ser
discriminados y tachados como brujos. Las me- humano) desde lejos y sin dejar marcas. Mdicos
dicinas de los grupos originarios se volvieron r- primero, curas despus, luego corregidores y mi-
pidamente las medicinas de los conquistados. De litares son sucesivamente objeto de esta misma
medicinas elitistas pasaron a ser las medicinas del acusacin.
pueblo y del pobre. Las curaciones de los mdicos Esta guerra sin cuartel entre "brujos y kharisiris"
indios se consideraron como "obra del demonio" sigue siendo la causa de que Bolivia, el Qollasuyo,
y hasta la Inquisicin se encarg de quemar a los es decir la regin de los mdicos y de los medica-
"brujos curanderos". mentos en el Tawantinsuyo, sea ahora el ltimo pas
Fue entonces una lucha entre una cultura domi- de Amrica en cuanto a indicadores de salud.
nante y una cultura derrotada tambin en su medi- Cuando la cosmovisin o concepcin misma
cina. El mdico hispano primero y luego el mdico de la vida, la filosofa, la cultura, la religin, la
criollo salieron beneficiados en la lucha, mientras lengua, la organizacin poltica y social son dis-
que los mdicos originarios fueron arrinconados y tintas, nos encontramos como encerrados en un
luego pasaron a la clandestinidad. Los prejuicios gran crculo o esfera sin ventanas. Cuando en me-
crearon un abismo entre estos dos modelos mdicos. dicina la concepcin de salud, enfermedad, vida y
Segn Louis Girault (op. cit.), incluso el nmero de muerte es diferente, cuando la etiologa y hasta las
los kallawayas, que en el siglo XIX superaba los terapias son totalmente diversas, la nica solucin
500, se redujo a menos de 50 en el siglo XX. est en un trabajo en salud "articulado". Desde el
Por otro lado, la estrategia de resistencia y defen- punto de vista del mdico, su experiencia de tra-
sa que adoptaron los sabios fue llamar a cualquier bajo en las zonas rurales no es mejor que la del
persona que cometiera abusos contra ellos kharisiri, campesino en los centros de salud de la ciudad.
kharikhari en aymara, o lik'ichiri en quechua. Es El joven mdico es destinado a un pueblo para ha-
decir "aqul que te saca la grasa desde lejos, sin de- cer su "ao de provincia". Ya el campesino le ha
jar cicatriz". En suma, los acusaban de practicar otra preparado la entrada con un nombre, le dirn el
forma de "brujera". kharisiri o kharikhari "el que nos saca la grasa, el
El antroplogo espaol Fernndez (1999), cita dinero". Con este desprestigio inicial y las expe-
al cronista Cristbal de Molina, quien ya en el si- riencias adversas, tanto de los colegas anteriores
glo XVI (1570) document en sus escritos el pni- como de los mismos campesinos, el mdico co-
co que despertaba entre los indgenas la avidez por menzar a sentirse incmodo al ver el consultorio
la grasa de los indios. Se trata del mito del kha- vaco. Las tarifas, para l mdicas, sern consi-
risiri, muy frecuente en el occidente boliviano y deradas como excesivas. Por su desconocimiento
en los Andes peruanos. Era exactamente la poca de la cultura local, cometer equivocaciones al no
del descubrimiento de las plantas medicinales de respetar creencias y "tabes", como por ejemplo
Amrica, pero era tambin el momento en que la echar a la basura la placenta de una mujer que aca-
medicina de los conquistadores se vea desplazada ba de dar a luz, ignorando que placenta y vida se
en el continente. Los sabios del Qullasuyo fue- identifican para el aymara. Sin prestigio, sin di-
ron perseguidos y condenados a la hoguera bajo nero, sin instrumentos de trabajo, sin medicamen-
la acusacin de practicar la brujera, pero ellos se tos suficientes, sin farmacia, sin laboratorio, sin
defendieron ideando una afrenta equivalente para energa elctrica y desconociendo la lengua de sus
sus enemigos: les atribuyeron la cualidad de kha- pacientes, herido en su buena voluntad inicial y en
risiris: el que te puede matar sacando la grasa de sus ideales, el mdico recin egresado recordar
PLANTAS MEDICINALES Y FARMACOPEA INDGENA
177

Se debe llegar tambin a penetrar y transformarlas

con amargura su experiencia de campo y se radi-
instituciones y estructuras que constituyen todo el
calizar el prejuicio de que el indio es ignorante, edificio social. Es decir, lograr que las institucio-
incapaz de progresar, lleno de absurdas ideas m- nes estn estructuradas de tal forma que reflejen y
gicas y cerrado para la cultura. a la vez facilitan las relaciones positivas entre los
En realidad, lo que sucede en ambos casos es diversos grupos de personas... Finalmente la ple-
nitud intercultural se dar cuando, a travs de este
un choque entre culturas, cosmovisiones y prcti-
trabajo simultneo en los tres niveles se llegue a
cas, donde los elementos de la cultura dominan-
transformar toda la sociedad y todo su modo de
te se muestran impotentes para lograr aceptacin pensar y proceder; cuando lleguemos a ser iguales
dentro de la cultura dominada. Se necesita, enton- sin dejar de ser distintos: iguales en nuestra acep-
ces, respeto mutuo y al mismo tiempo una inte- tacin pblica y en nuestras oportunidades, pero
rrelacin digna entre diferentes. Un dilogo y una distintos en nuestras identidades personales y de
grupo. Cuando nos sintamos todos felices y orgu-
comunicacin permanentes, lo que llamamos aqu
llosos de vivir en una sociedad basada y organi-
interculturalidad. Jacqueline Michaux y Xavier
zada en funcin de este respeto por su diversidad
Alb nos dan las pautas para encarar la intercultu- cultural que a todos nos enriquece (Alb 2004).
ralidad en materia de Salud. Michaux (2004) pro-
pone esta comparacin: Es necesario fortalecer el conocimiento de los
El problema de la salud en Bolivia es compara-
mdicos tradicionales de Bolivia, volver a entregar a
ble a un "cubo mgico": imposible armar una
estos sabios el papel y la importancia que les corres-
cara sin afectar a los dems lados. Las caras de la
problemtica en un pas multicultural son mlti- ponde en el manejo y resolucin de los problemas de
ples: polticas, econmicas, mdicas, cognitivas, salud. Un paso importante es la decisin de incor-
simblicas, imaginarias, psicolgicas, histricas porar como un tema a lo largo de todas las carreras
y legales. Cada tpico alude a los dems, y to- de Ciencias de la Salud, todo lo que tenga que ver
dos se articulan en un profundo desencuentro in-
con las peculiaridades de cada regin, de cada grupo
tercultural... En este contexto llama la atencin
la falta de valoracin del grado de complejidad
humano y sus diferencias culturales en relacin a la
que implica la interculturacin, y, por otro lado salud. Habra que pensar en un dilogo muy profun-
la marginacin de la comunidad como instancia do con la gente que de hecho hace salud en las comu-
de poder de decisin y de control. El sistema de nidades, promoviendo su participacin y una labor
salud se ha pensado desde un esquema vertica-
conjunta con el personal de salud. As como crear el
lista monocultural encabezado por la Institucin
contexto favorable para un cambio de actitudes, ten-
de salud, mientras las comunidades conciben su
relacin en forma de red... La Interculturacin diendo siempre a un mayor respeto y acercamiento.
i mplica un triple proceso: afectivo (trato huma- Un papel importante corresponde a la Antropo-
no, no discriminatorio), cognitivo (entender el loga Mdica, que, como especialista en las culturas,
sentido de las diferencias "culturales" y meta- acta de mediadora, formadora e informante, ofre-
bolizarlas) y poltico (empoderamiento de las
ciendo soluciones similares a las que se toman en
comunidades en asuntos de salud).
la problemtica de gnero: aceptar las diferencias
Por su lado, Xavier Alb sugiere: primero y luego establecer un dilogo entre igua-
trabajar simultneamente en varios planos: el in-
les, donde cada parte tiene los mismos derechos,
terpersonal, el grupa] y el estructural. La raz fun-
prescindiendo de lo que nos divide, respetando las
damental de la interculturalidad est ciertamente
en las relaciones interpersonales, es decir entre diversidades reales y, en este caso, buscando el ob-
personas y grupos de personas; stos son los dos jetivo comn de una mejor salud para Bolivia.
niveles ms inmediatos, pero no podemos quedar- Gerardo Fernndez, en su texto ya mencionado,
nos slo en ellos. apunta las siguientes conclusiones:
 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALI DAD EN SALUD
178

Cada cultura resuelve sus problemas desde sus El profundo sentimiento humanista que aparece
propios puntos de vista, sus capacidades y re- inmerso en las prcticas mdicas indgenas de-
cursos. Tambin se resuelven los problemas de bera llevarnos a reflexionar sobre la humaniza-
salud desde la propia perspectiva. cin de la medicina occidental.
Hay enfermedades definidas como ajenas que Resulta gratificante contrastar desde la Antro-
pueden resolverlas los ajenos: Postas y centros pologa la diversidad de opciones planteadas
sanitarios. por los diferentes grupos tnicos americanos en
La Antropologa Mdica tiene como objeto de relacin con el tratamiento de la enfermedad.
estudio y anlisis todos aquellos aspectos im- Gratificante en el sentido de resistencia y freno
plicados en la conceptualizacin cultural de la a las pretensiones de globalizacin cultural que
enfermedad y su resolucin teraputica y cons- imperan en estos tiempos.
tituye una perspectiva analtica particularmente
oportuna en ciertos Estados de Amrica Latina Hay temas sobre los cuales es preciso reflexio-
de marcado talante pluricultural y multilinge nar, como "la importancia del conocimiento de
donde abundan los conflictos. la lengua de los pacientes" y las "conceptualiza-
Bolivia, por sus actuales caractersticas de l- ciones nativas de la enfermedad". Se puede re-
ti mo pas de Amrica en cuanto a indicadores flexionar sin el parecer de la otra parte? Se en-
de Salud, debera tomar en serio las directrices cuentran mdicos dispuestos a aceptar y respetar
y orientaciones que las polticas sanitarias in- el quehacer de los sabios y mdicos nativos en pie
ternacionales demandan del Estado boliviano. de igualdad, en un marco de simetra en las re-
La delegacin de semejante responsabilidad laciones de poder? Puede enriquecerse en estos
a licenciados en medicina y profesionales sa- debates el que sonre altanero desde su trono como
nitarios sin ninguna formacin o capacitacin poseedor de la verdad absoluta?
si mplemente informativa en su perfil curricu- Comparando con la realidad de hace 25 aos,
lar acadmico sobre la diversidad cultural y las se estn dado pasos esperanzadores, que en ese
peculiaridades del entorno social donde van a entonces se nos figuraban simplemente como uto-
ejercer su profesin, acrecienta una brecha cr- pas. Bolivia acept formalmente la vigencia de
tica de separacin entre las formas de la medi- las medicinas indgenas y lleg a reglamentar el
cina tnica y las actitudes prepotentes que ha- ejercicio de las medicinas alternativas. En el ao
bitualmente manifiestan los equipos sanitarios 2003, la UNESCO declar a la cultura kallawaya
convencionales. "Obra Maestra del Patrimonio Oral de la Huma-
Las relaciones de poder, de autoridad, de com- nidad". Hace apenas un cuarto de siglo resultaba
petencias mdicas, de terapias, la relacin entre i mpensable la posibilidad de estudiar formalmente
mdico y paciente, el gravamen econmico, el las plantas medicinales, y ahora se realizan esos
sentido de eficacia, la tozudez e intolerancia de estudios en diversos institutos dependientes de las
los pacientes, la referencia y delegacin cuando facultades de Farmacia, Bioqumica y Qumica.
ya nada se puede hacer, los fracasos tanto desde De hecho, hay equipos de- investigadores que han
el curandero como en el quirfano, son aspectos estudiado ms de 500 plantas medicinales en los
clave que resultan substancialmente diferentes ltimos aos. Por otro lado, en Potos y en La Paz
entre los equipos convencionales y las formas se ha iniciado un proceso de sensibilizacin del
que se adoptan en el seno de las diversas culturas personal mdico hacia temas de salud intercultu-
indgenas americanas. ral, como el Postgrado en Salud Intercultural "Wi-
PLANTAS MEDICINALES Y FARMACOPEA I NDGENA
179

llaqkuna". Estas iniciativas constituyen los prime- pero el problema sigue resultando estructural a lo
ros pasos en la direccin correcta para solucionar, largo de toda la caera".
poco a poco, el problema. Corresponde a las autoridades de salud y a quie-
Sin embargo, las experiencias positivas de aten- nes programan el currculo de las Facultades de Me-
cin mdica en el campo son limitadas y efmeras, dicina introducir disciplinas, conceptos y prcticas
y se deben ms a la capacidad de apertura y respeto de salud como la antropologa mdica, junto a otras
que puedan tener individuos aislados del personal materias complementarias tales como las lenguas
por la gente atendida y su entorno cultural. En pa- nativas, la cosmovisin de salud de cada etnia, la
labras de Fernndez Jurez (op. cit. }, las soluciones farmacopea local, etc., como elementos mnimos
tienen que ser muy serias: "no pueden ser solucio- que guen el trabajo del futuro mdico de las pro-
nes de plomero, un remiendo aqu, una chapuza all, vincias y las reas urbanas de Bolivia.
180 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Bibliografa citada

Acosta, Jos de
1999 Historia natural y moral de las Indias. Alicante, Espaa: Biblioteca Virtual Miguel de Cervantes.

Alb, Xavier
2004 "Interculturalidad y Salud", en Salud e Interculturalidad en Amrica Latina . Quito: Abya-Yala: [65-
74].

Bravo, Carlos
1989 "Clasificacin de plantas medicinales usadas en la farmacopea callahuaya o sea de los indios curan-
deros Aymaras que el Comit Departamental de La Paz remite a la Exposicin Universal de Pars".
La Paz: Imprenta La Paz.

Costa Ardz, Rolando

1988 Compilacin de estudios sobre medicina kallawaya. La Paz: Instituto Internacional de Integracin.

Daz del Castillo, Bernal

2001 Historia verdadera de la conquista de la Nueva Espaa. Madrid: Ed. Dastin, coleccin Crnicas de
Amrica.

Fernndez de Oviedo y Valds, Gonzalo

1851 Historia general y natural de las Indias, Vol. 1. Madrid: Real Academia de la Historia.

Fernndez Jurez, Gerardo

1999 Mdicos y yatiris. Salud e interculturalidad en el Altiplano aymara. Cuadernos de investigacin
CIPCA 51. La Paz : CIPCA y EAS- OPS/OMS.

Girault, Louis
1987 Kallawaya. Curanderos itinerantes de los Andes. Investigacin sobre prcticas medicinales y mgi-
cas. La Paz: Unicef, OPS y OMS.

Michaux, Jacqueline
2004 "Hacia un Sistema Intercultural en Salud", en Salud e Interculturalidad en Amrica Latina. Quito:
Abya-Yala: 107-126.

Oblitas Poblete, Enrique

1978 Cultura Kallawaya. La Paz: Ediciones Populares Camarlinghi.

1969 Plantas medicinales de Bolivia. Cochabamba y La Paz: Los Amigos del Libro.
 MDULO
LA RELACIN MEDICO-PACIENTE
DESDE UN ENFOQUE INTERCULTURAL
LA ATENCIN DEL PERSONAL DE SALUD
AL PACIENTE EN SITUACIONES INTERCULTURALES

Luis Alberto Vargas

Introduccin se trata de tres enfermedades distintas? Cul sera

la conducta ms adecuada frente a cada una de estas
Plantearemos el tema a travs de una situacin con- tres pacientes?
creta. Veamos directamente el siguiente ejemplo: Las diferentes actitudes, valores y conoci-
En el curso de una misma maana llegan a un mientos que tanto el personal de salud como sus
consultorio tres mujeres de 25 aos de edad con pacientes tienen sobre la naturaleza de las dife-
cuadros clnicos muy semejantes y que consistan rencias interculturales deben generar conductas
en: rubicundez, fiebre, odinofagia y rinorrea in- especficas y evaluables, que llevarn a la mejora
tensa con moco transparente; la exploracin arroja de la calidad y calidez de los servicios, evaluadas
como resultado faringe enrojecida, sin pstulas y ya sea mediante los criterios de la administracin
fiebre de 38C. cientfica, ya sea con respecto a la percepcin de
Soledad informa que viene a consulta por haber- los usuarios.
se enfriado durante la tormenta del da anterior y de- Los ejes en que nos centraremos son:
sea que atendamos su problema de "calor trepado". los modelos biolgico-lesional y humanista,
Julia se ha autodiagnosticado como agripada. Irene fundamento de la atencin a los problemas de
padece de rinitis alrgica desde hace mucho tiem- salud individuales y colectivos;
po, pero su sintomatologa no es la habitual y pien- el desarrollo de una consulta y una atencin m-
sa que su situacin se ha complicado por no haber dica centradas en la persona;
cumplido con la manda que prometi a la Virgen, el marco fsico de la atencin mdica;
patrona del pueblo. el personal del equipo de salud;
Nuestra duda es: estamos ante una sola enfer- la organizacin de los servicios de salud;
medad con tres maneras diferentes de padecerla, o la calidez de los servicios de salud.
 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD
186

Los modelos biolgico-lesional condiciones de vida que han propiciado el ingreso del
y humanista, fundamento de la parsito a su organismo y el que se aloje en su hgado.
atencin a los problemas de salud Para ello intervienen factores como la virulencia de
individuales y colectivos los parsitos y su nmero, pero tambin la capacidad
del cuerpo del paciente para combatirlos, vinculada,
Se ha afirmado que la medicina es a la vez una cien- entre otros elementos, a su perfil inmunolgico y su
cia y un arte. El aspecto cientfico est basado en estado nutricional. Adicionalmente, el solo hecho de
nuestro conocimiento sobre cmo funciona y se en- percibir alterada su normalidad hace que se sienta
ferma el cuerpo, y los procedimientos disponibles mal; la percepcin de una amenaza para su supervi-
para recuperar o mejorar el estado de salud. Para vencia le provoca temores e inseguridad, adems de
fundamentar el diagnstico, pronstico y tratamien- obligarlo a buscar apoyo y hacer uso de sus capitales
to ha sido de suma utilidad el modelo biolgico- econmico, cultural, social y simblico.
lesional, consistente en la identificacin de las le- A esta manera personal de experimentar y so-
siones orgnicas que se manifiestan clnicamente de brellevar los problemas de salud se la conoce como
maneras determinadas, y que los mdicos pueden padecer, y es el objeto de estudio y atencin del
percibir mediante el relato de sus pacientes, la ex- arte de la medicina, basado en el modelo humanis-
ploracin fsica y el apoyo que brindan los exme- ta. Este modelo tiene como centro de atencin a la
nes de laboratorio y gabinete, incluyendo la image- persona humana con problemas de salud, sean o
nologa mdica. no enfermedades, ya que se puede padecer en au-
Un ejemplo clsico de lesin biolgica identi- sencia de enfermedad, como ocurre ante el temor
ficable por la clnica es un absceso en el hgado, de haberse contagiado del HIV/sida o en el caso
cuya causa demostrable es alguna especie de ame- de una madre preocupada porque su recin nacido
ba. Para diagnosticarlo, la medicina se apoya en se conserve sano y logre un adecuado desarrollo
sus dos columnas bsicas: la patologa (conjunto biolgico, mental y social.
de conocimientos sobre la naturaleza e historia El modelo humanista tiene como requisito pre-
natural de las enfermedades) y la clnica (tcni- vio al modelo biolgico-lesional, pero requiere
ca, procedimientos, habilidades y conductas para adems conocimientos sobre las caractersticas de
diagnosticar las lesiones del cuerpo y de la mente). la naturaleza humana en sus dimensiones psicol-
El diagnstico es el eje desde donde se plantea el gica y sociocultural, y para ello se apoya en las
tratamiento, se establece un pronstico y se lleva humanidades, particularmente en la filosofa, la
a cabo la conduccin del paciente para limitar o psicologa y la antropologa.
curar su enfermedad, aliviarlo, mejorar su estado Es evidente que la actual formacin acadmica de
de salud o, cuando menos, confortarlo. las profesiones y carreras tcnicas relacionadas con
Sin embargo, un problema de salud no se reduce la salud -como la enfermera, la bioqumica, la nu-
a los efectos de la lesin en el cuerpo del paciente, tricin, la fisioterapia, etc.- se centra en el manejo de
que es lo que conocemos como enfermedad. sta la enfermedad e ignora el manejo del padecer, lo que
afecta adems a toda su personalidad y a buena parte hacen de mejor manera otros, como los especialistas
de su vida emotiva y social, tanto de manera directa en psicologa, trabajo social o antropologa clnica.
como por las exigencias que se derivan de ella. Sin embargo, este ltimo grupo profesional no suele
Siguiendo con el ejemplo anterior, quien sufre de estar presente en la mayor parte de las instituciones
un absceso heptico amebiano lo ha adquirido por de atencin de la salud, o su intervencin se limita o
presentar determinadas caractersticas biolgicas y se subordina a la de la medicina convencional.
LA RELACIN MEDICO-PACIENTE DESDE UN ENFOQUE INTERCULTURAL
1 87

De ah que el personal de los equipos de salud e. El mdico y el paciente participan mnutua-

requiera de capacitacin en el manejo del padecer, mente de manera activa y responsable en
lo que muchas veces implica un profundo cambio de la solucin del problema de salud. Lo fun-
actitud y la adopcin de conductas concretas, pero damental aqu es entender al paciente como
que siempre deben estar basadas en genuinos senti- un semejante, otro quien siente y vive como
mientos y voluntad de apoyar a quien padece. yo, afectado de un problema de salud para el
Los principales modelos de atencin en la con- que los integrantes del equipo de salud cuen-
sulta mdica son: tan con recursos para apoyarlo de manera
a. El paciente es considerado por el mdico integral, y no solamente en la esfera de su
como un simple objeto deshumanizado de es- enfermedad. Este tipo de relacin hace que
tudio, un reto intelectual, semejante a un ani- el personal mdico se sienta realizado como
mal de experimentacin. De este tipo de rela- individuo y como profesional, percibiendo
cin, el personal mdico solamente obtiene la que ejerce plenamente la medicina.
satisfaccin de aplicar sus conocimientos. No es fcil plantear tcnicas sencillas para adop-
b. El paciente es visto como portador de una tar un enfoque humanista, pero debemos tomar en
enfermedad en la que el mdico est intere- cuenta algunos principios bsicos desde el punto de
sado, por ejemplo, para ensayar nuevos tra- vista del equipo de salud. Presentamos los tres que ha
tamientos y aplicar un protocolo de investi- propuesto la American Board of Interna] Medicine:
gacin, por lo que considera fundamental el Integridad, entendida como el compromiso pro-
problema de salud y no a quien lo padece, fundo de comportarse con honestidad, incluyen-
como si estudiara una enfermedad dentro de do la ponderacin de los propios conocimientos,
un frasco de vidrio. De este tipo de relacin, capacidades y habilidades.
el personal mdico obtiene la satisfaccin de Respeto, que implica reconocer, acatar y satisfa-
sentir que se involucra en la investigacin. cer los derechos y las decisiones de los pacientes
C. El paciente es visto como un animal enfermo respecto a la vida, la muerte y lo que les ofrece
y es simplemente el sujeto de las acciones la medicina. En este sentido, es fundamental en-
del mdico, quien le dice lo que debe hacer y tender el contexto cultural del paciente.
el paciente est obligado a aceptar esta auto- Compasin, que es la respuesta positiva ante
ridad sin reflexin. De este tipo de relacin, las necesidades humanas que emanan de las cir-
el personal mdico obtiene la satisfaccin de cunstancias especiales resultantes de la enferme-
ejercer su autoridad. dad, el padecer y el sufrimiento. Esta respuesta
d. El paciente es considerado como cosa, ya debe ser ponderada para evitar que el personal
que no ofrece ningn reto al mdico; su del equipo de salud se involucre emocionalmen-
enfermedad es comn y el tratamiento est te al grado de daar la objetividad en el manejo
bien establecido, por tanto simplemente es cientfico y tcnico del paciente.
un nmero ms en las estadsticas e informes
burocrticos. Se lo trata como una pieza ms Para alcanzar estas cualidades se sugieren, asi-
en la lnea de montaje de una fbrica. De este mismo, los siguientes lineamientos:
tipo de relacin, el personal mdico deriva a. Favorecer el autoanlisis de todo tipo de vi-
una justificacin de su trabajo, por lo que vencias personales, incluyendo los propios
rara vez obtiene alguna satisfaccin y suele problemas de salud y los de personas emoti-
sentirse frustrado. vamente cercanas, como amigos y familiares.
 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD
188

b. El contacto y la interaccin con personas y vil. Cules son las principales consecuencias de
otros profesionales de la salud que acten su problema de salud sobre usted y su familia?
como modelos positivos. En el pasado, este viii. Qu es lo que usted ms teme de su proble-
papel correspondi en Mxico a maestros tan ma de salud?
conocidos como Raoul Fournier, Federico Analizar con cuidado y sensibilidad las respues-
Gmez Santos, Ignacio Chvez o Salvador tas a tales interrogantes ayuda a conocer e interpre-
Zubirn. tar lo que realmente sienten y piensan los pacientes
e. El aprendizaje terico y la asimilacin de los respecto a su problema de salud.
aspectos bsicos de situaciones concretas de
la prctica mdica. Por ejemplo: la relacin El desarrollo de una consulta
mdico-paciente, el manejo del paciente mo- y una atencin mdica centradas
ribundo, la tica mdica, etc. en la persona
d. La adquisicin de habilidades para la comu-
nicacin interpersonal de ideas, conocimien- Dado que la consulta mdica es el acto ms frecuen-
tos, sentimientos y emociones. te y en el que se ponen en juego los elementos que el
e. La capacidad de entender y manejar la com- paciente toma en cuenta para juzgar su satisfaccin
plejidad de la vida humana bajo el modelo respecto de los servicios que se le ofrecen, analiza-
biopsicosociocultural. remos sus elementos constitutivos:
f. El desarrollo de un inters activo y partici- La premisa bsica consiste en identificar los si-
pativo por la cultura humana, en el sentido guientes propsitos de una consulta mdica:
ms amplio posible, para as comprender la a. Diagnosticar el padecer del paciente y la en-
diversidad y profundidad de la experiencia fermedad que puede encontrase como sus-
de los humanos ante la vida en general y sus tento. Para el diagnstico puede requerirse
problemas de salud en particular. elementos externos como los laboratorios,
gabinetes o la consulta con especialistas.
Se han planteado las siguientes ocho preguntas b. Establecer el pronstico del problema de sa-
( Kleinman, Eisenberg y Good 1978), cuyas respues- lud del paciente, tanto en el caso de que siga
tas iluminarn sobre lo que siente y piensa el pa- las indicaciones prescritas como en la even-
ciente con respecto a su enfermedad y padecer: tualidad de que no se someta a las mismas.
i. Cul considera usted la causa de su proble- En ocasiones, este pronstico va ms all del
ma de salud? paciente y abarca a su entorno social, como
. Por qu considera usted que su problema de es el caso de las enfermedades contagiosas
salud comenz en el momento que lo hizo? para las que es preciso establecer cambios
iii. Cmo le afecta, o cules son las consecuen- profundos en el estilo de vida; por ejemplo,
cias de su problema de salud? las enfermedades que afectan a la conduc-
iv. Cun grave es su problema de salud, y con- ta del paciente, como la fiebre reumtica, o
sidera que va a durar poco o mucho tiempo? aquellas cuyo tratamiento implica un alto
V. Cul es el tratamiento que debe recibir para costo, como algunos cnceres o el VIH/sida.
resolver su problema de salud? C. Plantear y planificar el tratamiento ms con-
vi. Cules son los resultados ms importantes veniente, tomando en cuenta las posibilida-
que espera del tratamiento para su problema des reales que ofrece,el entorno, as como la
de salud? capacidad fsica, cultural, econmica, social
LA RELACIN MEDICO-PACIENTE DESDE UN ENFOQUE INTERCULTURAL
189

y simblica del paciente. Por ejemplo, ante la mejor manera posible, sin temor a expresar
un mismo problema de salud, digamos un que existen incgnitas que no pueden resolver-
parto complicado, el tratamiento es diferen- se. Al final de esta etapa, es fundamental dejar
te en un hogar rural aislado, en un centro de abierta la posibilidad de contacto futuro entre
salud medianamente equipado, o en un hos- mdico y paciente con dos finalidades: dar
pital obsttrico especializado. seguimiento al tratamiento y aclarar las nue-
vas interrogantes que puedan surgir respecto
La consulta mdica general idealmente se lleva a al problema de salud y su tratamiento. En esta
cabo en las siguientes etapas: etapa, el mdico debe ser fundamentalmente
a. La entrevista clnica, nombre que sustituye al subjetivo en cuanto a entender la problemti-
de interrogatorio, ya que en el modelo huma- ca concreta de su paciente, pero tambin muy
nstico se procura la participacin activa del objetivo, respecto a las necesidades biolgicas
paciente, narrando lo relativo a su problema que implica el tratamiento.
de salud y no solamente lo que atae a su en-
fermedad. Durante esta fase, el mdico juega Algunos estudios llevados a cabo en Mxico
un doble papel, por una parte deja al paciente muestran la importancia de este procedimiento.
desarrollar su narrativa motivado por pre- Al analizar a un grupo de 400 personas que ha-
guntas abiertas, pero en ocasiones debe con- ban acudido a consulta en el Hospital General de
ducir el dilogo, mediante preguntas cerra- Mxico, estudiadas todas al salir del consultorio y
das, hacia aspectos que aclaran situaciones. algunas en sus casas, se constat que haba varios
ste es un ejercicio en el que se alternan la elementos que explicaban el hecho de que algunos
objetividad cientfica que busca pistas, indi- pacientes hubieran seguido el tratamiento y mani-
cios o certitudes para justamente contar con festaran alivio de su problema de salud (Finkler y
elementos para el diagnstico, y la subjeti- Correa 1996).
vidad humanista para percibir el cmulo de Los elementos de la relacin mdico-paciente
valores, actitudes y sentimientos del paciente que s tuvieron un efecto estadsticamente positivo
respecto a su vida, la posibilidad de morir, la sobre el alivio fueron:
inseguridad y su propio padecimiento. El paciente recibi una explicacin sobre la na-
f. La exploracin fisica, durante la cual se re- turaleza de su problema de salud.
cogen de manera objetiva la informacin El personal mdico enunci un diagnstico concre-
concreta que presenta el cuerpo del pacien- to. Esto se asoci con el hecho de que el paciente
te, sea mediante los sentidos o por medio de estuviera familiarizado con el diagnstico en una
pruebas de laboratorio y gabinete. persona conocida o por la seguridad y la claridad
La etapa de esclarecimiento, cuando el mdi- con la que le fue presentado por el mdico.
co informa al paciente acerca de sus hallazgos El paciente estuvo de acuerdo con el diagnstico
provisionales o definitivos, en forma clara y mdico durante la primera o segunda consulta.
accesible. Adems, debe explicar cmo lleg a El paciente pudo hacer preguntas al personal
tales conclusiones y sus implicaciones para el mdico. La participacin del paciente y el escla-
futuro inmediato y mediato en la vida del pa- recimiento de sus dudas es un componente fun-
ciente. Paralelamente, procurar estar abierto damental de la consulta exitosa.
y genuinamente dispuesto a escuchar las dudas El nmero de das que el paciente llevaba con el
que puedan surgir en el paciente y aclararlas de problema de salud antes de acudir a consulta, es
190 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

decir la cronicidad (en trminos generales me- Es evidente que el marco arquitectnico debe
nos de un ao para quienes mostraron alivio y ser adecuado para las condiciones geogrficas y cli-
cuatro aos para los que no). mticas del lugar donde se construye. Por ejemplo,
los techos planos en la Sierra de Chihuahua donde
Mencionamos tambin aquellos elementos que habitan los rarmuri son una invitacin para que se
no tuvieron efecto: el tipo y nmero de diagnsti- desplomen si hay una nevada intensa, y los techos
cos, los resultados de los estudios de laboratorio y bajos en la tierra caliente son inadecuados para lo-
gabinete, el nmero y tipo de medicamentos pres- grar temperaturas ms bajas que las existentes en el
critos, o que el mdico afirmara que el paciente se exterior. Construir sobre plataformas puede ser una
aliviara con el tratamiento. necesidad en zonas donde abundan los insectos y,
Tomar en cuenta los lineamientos anteriores es as por el estilo, podramos dar numerosos ejemplos
el primer paso para centrar las acciones en la perso- de despropsitos que solamente requieren de senti-
na, ms all de la enfermedad. do comn para ser corregidos.
Ahora pensemos en que los lugares para la
El marco fsico de la atencin mdica atencin de los problemas de salud deben aprove-
char el espacio y los recursos naturales. En las ciu-
El lugar donde se brinda atencin a los problemas dades el terreno es caro, pero no as en el campo,
de salud es lo primero que perciben el paciente y su por lo que debe respetarse la amplitud a la que las
familia, y por tanto es primordial para lograr la bue- personas estn acostumbradas y la que requiere el
na calidad y calidez de los servicios. Es frecuente equipo de salud para trabajar de la mejor manera.
que quienes disean consultorios, clnicas, centros En cada regin y cada cultura existen lmites para
de salud y hospitales sean arquitectos acostumbra- las dimensiones de un consultorio o un cuarto para
dos a trabajar en centros urbanos y que ofrezcan internamiento que, de no ser entendidos, podran
proyectos ideados para reas metropolitanas. Esto resultar excesivamente grandes o pequeos en la
no suele funcionar en el mbito rural o indgena. percepcin del paciente.
Por ejemplo, sabemos de clnicas con piso de mr- En el diseo de espacios para la atencin de la
mol en sus entradas, que resultaban fras e inade- salud deben tomarse en cuenta las necesidades del
cuadas para los pies descalzos de los usuarios, o equipo profesional y las de los pacientes, as como
que eran daados por el calzado con puntas de acero las de los familiares y la comunidad. Por ejemplo,
de algunos obreros. Tambin es comn encontrar la los espacios de espera deben estar diseados para
arquitectura con el sello y estilo del Instituto Mexi- acoger no solamente a un paciente y algn familiar,
cano del Seguro Social en pueblos con arquitectura como se espera en las ciudades, sino en ocasiones
tradicional mexicana de paredes blancas o colori- a la familia completa, que muchas veces se queda
das y techos de teja, donde tales edificios contrastan a dormir en los asientos o el suelo, mientras espera
y rompen con la armona. No estamos sugiriendo el desenlace de la situacin crtica de su familiar.
que se construya con tcnicas tradicionales ni que En algunos lugares puede resultar adecuado contar
se ponga en riesgo la salud de los usuarios, usando, con un ambiente techado y con paredes destinado
por ejemplo, pisos de tierra o techo de palma, pero para estas personas.
s que se tome en cuenta que la arquitectura debe En algunos lugares donde los recursos son
ser familiar para los usuarios y, en cierto sentido les verdaderamente limitados hemos visto solucio-
ofrezca un modelo para mejorar su entorno, pero nes ingeniosas y satisfactorias como el hecho de
sin lujos inalcanzables. contar con una unidad central donde se encuentra
LA RELACIN MEDICO-PACIENTE DESDE UN ENFOQUE INTERCULTURAL
191

el consultorio , un cuarto para curaciones , ciruga El personal del equipo de salud

menor o partos y los ambientes necesarios para
almacenamiento , as como para la vivienda o re- Es evidente que el primer requisito que debe satisfacer
poso de los miembros del equipo de salud. Pero el personal del equipo de salud es una slida prepa-
afuera se construyeron sencillas habitaciones y racin profesional o tcnica en los aspectos biomdi-
espacios para cocinar, donde la familia se hace cos. Ello incluye la capacitacin de quienes ingresen
cargo de atender directamente al paciente, por a prestar sus servicios en reas donde formalmente no
ejemplo, durante el posparto inmediato o despus se requiere de estudios . Por ejemplo , en algunos lu-
de una ciruga ambulatoria, o mientras se controla gares se asigna a personal no capacitado tareas como
una infeccin. Desde el punto de vista estricta- la preparacin de alimentos, el aseo de los pacientes
mente mdico, sta parece una situacin arriesga- y otras que requieren la adquisicin de conocimien-
da, pero en la realidad funciona adecuadamente tos y destrezas fundamentales , como las relativas a la
dadas las limitaciones y la falta de recursos mate- higiene. Tambin es importante organizar actividades
riales y humanos. de actualizacin e intercambio de experiencias profe-
Equipar unidades de atencin en contextos in- sionales y tcnicas entre todo el personal que presta
terculturales requiere muchas veces salirse de los servicios de manera directa o indirecta a los pacientes
modelos de los hospitales urbanos, que las profe- y sus familias , por ejemplo, sobre avances en la pre-
siones consideran lo deseable . Con esta forma de vencin o tratamiento de enfermedades o sobre un
pensar, en algunos lugares del sureste mexicano se trato ms humano a los pacientes.
logr la instalacin de hamacas, en lugar de camas, Cuando se trabaja en zonas donde se habla una
en las salas para internamiento . En ese contexto o varias lenguas indgenas, es fundamental contar
especfico, el cambio tena sentido , ya que las per- con personas que las dominen y que puedan servir de
sonas de esa regin suelen dormir en hamaca y no intrpretes entre los pacientes y el personal de salud
estn acostumbradas al uso de las camas. Recorde- que desconozca tales lenguas . Usamos el trmino in-
mos que incluso es frecuente la atencin del parto trprete y no traductor, ya que no solamente se busca
en hamacas . Una ventaja adicional fue la facilidad traducir frases , sino el contexto personal , social y cul-
de cambiar y limpiar las hamacas, mucho ms sen- tural en el que se emiten, lo que afecta su significado
cilla que el de las pesadas camas con su colchn y y es de suma importancia para la atencin mdica.
ropa (Campos 1997a y 1997b). Es frecuente que los egresados de carreras uni-
Entender las necesidades de los pacientes lleva a versitarias desconozcan la variedad y complejidad
soluciones que no son frecuentes en otros ambientes; de nuestras lenguas indgenas y las califiquen err-
por ejemplo, al contar con salas de estancia comu- neamente como dialectos o las consideren formas
nes para los convalecientes , quienes pueden ayudar- de comunicacin rudimentarias. Por el contrario, las
se los unos a los otros cuando el personal sanitario ms de 60 lenguas indgenas habladas actualmen-
profesional es escaso , aplicando la genuina fraterni- te en territorio mexicano pertenecen a familias lin-
dad que suele existir en muchas comunidades. gsticas tan diferentes entre s como pueden serlo
En todo caso, se debe procurar que el mante- el francs y el chino, aunque desde luego , existen
nimiento de los ambientes sea fcil y efectivo, lo otras muy semejantes , por ejemplo , las distintas va-
que se logra a menudo con instalaciones visibles de riedades (o en este caso s dialectos) de la lengua
agua y electricidad y el uso de materiales adecuados mixteca, que se hablan en diferentes valles oaxaque-
como el adobe con revestimiento, que es accesible, os, pero esto no implica que necesariamente quie-
de bajo costo y un buen aislante trmico. nes hablan una variante entiendan totalmente a los
192 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

hablantes de otra. El fenmeno es semejante a cuan- sa en las horas en que el calor se hace menos
do un castellanohablante escucha una conversacin tolerable, para reanudar algunas actividades al
en cataln, portugus o italiano: puede captar la idea atardecer, cuando el calor afloja. Quienes estn
general, pero no comprende la totalidad. En cambio, acostumbrados a los horarios urbanos tendrn la
el yaqui le sonar a un mixteco tan extrao como el i mpresin de que en esos sitios simplemente no
turco a un italiano. se trabaja, lo que podra llevar a establecer ho-
Quienes desempeen esta funcin de intrpretes rarios de consulta inapropiados, ya sea porque
deben ser reconocidos y remunerados como perso- la mayora de las personas se encuentran labo-
nal especializado, y debern recibir capacitacin en rando en el campo, o en horas del da en que los
el manejo adecuado de la entrevista con los pacien- pobladores locales no acostumbran a salir de sus
tes, sabiendo buscar los elementos que sean tiles casas debido al calor.
para el diagnstico y la planeacin del tratamien- Es comn que los habitantes de las ciudades
to. El personal profesional se topar a menudo con hablen de t a sus pacientes y se dirijan a los
la imposibilidad de una traduccin completa de lo ancianos con tratamientos como el de "abuelita"
que ha dicho el paciente, sobre todo cuando se trata o "abuelito". En ciertos casos, esto puede repre-
de conceptos fuertemente enraizados en la cultura. sentar una falta de respeto, y en otros la costum-
Tambin ocurre lo contrario: determinados concep- bre exige un trato reverencial para dirigirse a
tos usados por el personal profesional no pueden ser ciertas personas, empleando frmulas adecuadas
traducidos satisfactoriamente a ciertas lenguas ind- para manifestar el respeto debido a su condicin
genas y resultan incomprensibles. Por ejemplo, pen- y a su dignidad.
semos en las implicaciones que el concepto de susto Con frecuencia no se concede importancia al
tiene en algunas regiones de Mxico, o la dificultad sentimiento de pudor de los hombres y mujeres
que supone para ciertos indgenas comprender la indgenas de cualquier edad. Solamente hablan-
idea de radioterapia. do con las personas del lugar se puede evitar tra-
En cualquier caso, ser muy grato para los pa- tarlos de manera irrespetuosa, que en ocasiones
cientes que el personal de salud cuando menos los causan humillaciones y deshonras irreparables
salude y se despida de ellos en la lengua local. para alguna persona, por ejemplo, al obligarla a
Es recomendable contar en cada turno de trabajo mostrar sus genitales en pblico.
y durante todo el ao con personal contratado lo-
calmente que no slo domine como propia la len- Habitualmente se espera que el personal del
gua hablada en la regin, sino que tenga tambin un equipo de salud que atiende a los pacientes en con-
conocimiento profundo y de primera mano de las textos interculturales sea el mismo que encontra-
costumbres de la comunidad donde se trabaja. Poco mos en instituciones de las ciudades. Sin embargo,
a poco adquirirn los conocimientos y las habilida- considerando que las necesidades de los pacientes
des que les permitirn ajustar el trabajo institucional pueden ser diferentes, en algunos lugares de Mxico
a las necesidades locales. Para aclarar mejor estos y Latinoamrica se ha ensayado, con xito, la co-
puntos veamos algunos ejemplos: laboracin con quienes practican la medicina tradi-
En algunos lugares de clima clido, la jornada cional. De esta manera se combinan, por ejemplo,
laboral se inicia antes del amanecer y se desean- los antibiticos y antipirticos con una limpia*, o se

* El Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola ofrece, entre otras, la siguiente acepcin de `Limpieza': "En la santera, rito en
el cual el santero, por medio de pases, sacrificio de animales e invocaciones, cura a alguien o lo libra de la mala suerte". (Nota del editor.)
LA RELACIN MEDICO - PACIENTE DESDE UN ENFOQUE, INTERCULTURAL
193

acepta que los hueseros practiquen masajes a los pa- va por parte de la institucin ; por el contrario, debe
cientes. A primera vista, esto parecera inadmisible buscar tanto su colaboracin activa para entender
para los equipos de salud formados en un contexto la cultura relacionada con la salud de la comunidad
cientfico y convencional. Esta perspectiva queda y tambin capacitar a dichos practicantes para que
superada si recordamos que la medicina cientfica sepan identificar aquellas situaciones en que los pa-
se ha volcado exclusivamente en el modelo biolgi- cientes puedan beneficiarse del tratamiento oportu-
co-lesional, soslayando los aspectos psicolgicos y no por parte de la medicina cientfica.
socio-culturales que forman parte del padecer, fren- Algo semejante se ha experimentado respecto
te al cual se encuentra mal preparada. a la colaboracin con las parteras empricas, cuya
Un buen nmero de pacientes considera que el i mportancia no puede ni ignorarse ni desdearse
apoyo que brindan las medicinas tradicionales es un y cuya asistencia puede resultar de gran beneficio
recurso fundamental para sobrellevar o resolver su adicional mediante una capacitacin en las prcticas
problema de salud. Imaginemos a un paciente con bsicas de higiene. Adems, ellas saben perfecta-
un cuadro clnico que la medicina cientfica identifi- mente que hay problemas que no pueden resolver y
ca como una tifoidea, pero que l interpreta como un su contacto con las instituciones de salud favorecer
susto causado por un encuentro con un ser sobrena- la canalizacin y derivacin de estas pacientes com-
tural bajo la forma de un animal peligroso. No cabe plicadas, de manera oportuna y sin el temor de ser
duda de que los medicamentos que los mdicos pue- estigmatizadas.
dan recetar ayudarn a resolver el aspecto biolgico De este modo se lograr una verdadera colabora-
del problema, pero para el paciente -aunque experi- cin entre sistemas mdicos en beneficio de los pa-
mente un alivio manifiesto- esto no ser suficiente cientes . La medicina tradicional puede convertirse en
y no se sentir satisfecho y realmente bien hasta que un elemento bsico para el diagnstico oportuno y la
se haya recuperado la parte perdida de su alma y se referencia de urgencias. La institucin se beneficiar
haya eliminado la suciedad que, en su conviccin, al situarse realmente en un contexto intercultural y
ha ocupado el vaco dejado por el alma ausente. Si mejorar sustancialmente la calidez de sus servicios.
tomamos en cuenta que el padecer abarca mucho Concretamente, proponemos que las activida-
ms que la enfermedad, veremos la necesidad de des que debe desarrollar el personal de salud en una
atender los aspectos que trascienden el mbito de comunidad indgena comprendan, tambin, las si-
la mera enfermedad, y la persona indicada para tal guientes:
efecto es el especialista en limpias contra el susto. i. Recopilar la informacin demogrfica, etno-
El mdico cientfico se limitara a decirle al pacien- grfica y epidemiolgica bsica de la comu-
te que no crea en supercheras, que todo est en su nidad.
mente y, en el mejor de los casos, tal vez prescribir 1i. Elaborar un glosario de los trminos ms
un ansioltico. Si consideramos la situacin de ma- utilizados por las personas de la comunidad
nera objetiva, el tratamiento mediante una limpia no para referirse a su cuerpo y condiciones de
ofrece mayor riesgo para el paciente y, en cambio, le salud, as como las frmulas de cortesa que
ofrece indudables ventajas potenciales. deben emplearse en el trato cotidiano.
Aunado a lo anterior, la presencia de dichos Identificar las prcticas locales relacionadas
practicantes de las medicinas tradicionales en una con la salud y el manejo de la enfermedad
institucin de atencin a la salud servir para hacer- y situaciones fisiolgicas, tanto en el mbito
la ms aceptable para los pacientes y la comunidad. casero como por los especialistas, incluyen-
Desde luego que sta no debe ser una situacin pasi- do a mdicos indgenas, parteras y otros.
194 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

iv. Identificar las formas adecuadas para el trato so a otros alimentos que complementan la dieta. En
de personas de cada sexo y edad, tomando en los contextos interculturales , la tortilla se acompaa
cuenta el respeto , el pudor y los contenidos a menudo nicamente de alguna salsa y frijoles, por
fundamentales de la tica. lo que no debe llamarnos la atencin el hecho de que
V. Recopilar e identificar los recursos botnicos una persona llegue a consumir ms de un kilogramo
con uso potencial para atender problemas de solamente para acompaar la comida del medioda.
salud , para lo que se recomienda la caminata Por otra parte , la tortilla suele ser el platillo b-
botnica. sico, en torno al que gira el resto de la comida, ya
vi. Identificar las enfermedades existentes en la que se usa para preparar tacos y acompaar casi
"patologa " local. Por ejemplo , susto, empa- cualquier otro alimento. Por tanto , privar de ella a
cho, cada de la mollera, etc. los pacientes o limitar su consumo implica alterar su
rgimen alimentario habitual. Ser papel del equipo
La organizacin de los de salud, y sobre todo de dietistas y nutricionistas,
servicios de salud encontrar los recursos ms accesibles en la comuni-
dad para elaborar un men que logre un equilibrio
Los servicios de salud abarcan una gama muy am- adecuado entre los criterios de nutricin , de higiene
plia, que va desde la aplicacin del esquema bsico y de costos . De esta manera se evitar , adems, el
de vacunacin a un recin nacido hasta llevar a cabo gasto superfluo en productos industrializados o in-
una intervencin quirrgica . Para su prestacin ade- currir en absurdos como difundir productos ajenos a
cuada se requiere de una infraestructura capaz de la dieta habitual de los pacientes , o francamente da-
brindar la calidad y calidez sobre las que tanto se inos para la salud. As, ofrecer ms de un vaso de
insiste en este texto . Los dos principios bsicos son: leche a personas con intolerancia a la lactosa puede
hacer las cosas con la ms alta competencia tcnica causarles dolor abdominal y diarrea, sin que la leche
y profesional posible y con el respeto debido al trato se encuentre descompuesta o contaminada.
con otra persona. Otra situacin que amerita atencin son los ho-
Un aspecto fundamental que debe ser analiza- rarios de consulta y de visita. Ya mencionamos que
do es el referente a la comida que se ofrece a los stos deben ajustarse a las necesidades de los usua-
pacientes y al personal de salud. Muchas veces se rios, aunque primera vista puedan parecer irracio-
siguen normas y procedimientos establecidos desde nales para el equipo de salud. No es posible aplicar
una oficina situada en el rea urbana , donde se care- tiempos estrictos de reloj en comunidades donde
ce de los conocimientos ms elementales acerca de el tiempo se mide con otros ritmos como el de la
los gustos, necesidades y recursos de las regiones en iluminacin o el calor del sol, o las necesidades de
contextos interculturales. atencin de las labores del campo.
Como ejemplo accesible del campo de la ali- La farmacia es uno de los espacios donde pueden
mentacin, recordemos que en Mxico y en la ma- proponerse algunos cambios . El primero es abaste-
yor parte de Centroamrica la tortilla de maz es el cerla con los medicamentos que, por experiencia y
alimento ms eficiente por su aporte de energa y con fundamento en la epidemiologa , ofrezcan me-
protenas a la dieta bsica, a lo que se aade su cos- jor relacin costo-beneficio para los problemas de
to sumamente bajo, comparado con otros alimentos. salud que se presentan con mayor frecuencia en la
En las reas urbanas la cantidad de tortillas que se regin. Pero tambin debe hacerse uso de algunos
consumen en una comida suele estar limitada, cuan- de los medicamentos tradicionales que sean de uti-
do mucho, a una media docena , ya que se tiene acce- lidad. En Mxico existe ya una extensa bibliogra-
 LA RFLACION NI MICO-PACIENTE DESDE UN ENFOQUE INTERCULTURAL.
195

fa sobre nuestra flora medicinal y varios productos sensacin molesta percibida en alguna parte del
elaborados a partir de plantas medicinales compi- cuerpo; pero en sentido figurado significa gran pena,
ten con ventaja sobre los ms caros que ofrece la tristeza o pesar, sin que haya una sensacin fsica
industria. Dos ejemplos son el uso de las hojas de concreta. En ocasiones, la sensacin de dolor es in-
guayaba para controlar la diarrea -al igual que la terpretada como placentera o como un mal necesa-
mezcla de caoln y pectina-, y el zapote blanco para rio para obtener algn beneficio; as sucede cuando
el control de la hipertensin arterial. los pacientes solicitan una inyeccin, asumiendo
que la molestia del pinchazo es una especie de auto-
La calidez de los servicios de salud sacrificio indispensable para lograr una pronta me-
jora. Generalizando, dolores puede referirse a un
Para poder hablar de calidez debemos partir del he- conjunto de sensaciones molestas, pero Dolores es
cho de que un problema de salud afecta a la persona tambin nombre de mujer, y aunque ambas palabras
en su totalidad biolgica, psicolgica y sociocultu- se pronuncien de igual manera, solamente podemos
ral, efecto que se extiende adems a su familia y distinguir su diferencia por el contexto de la frase
a otros miembros de su red de relaciones sociales. en que se insertan, o al ver escrita la segunda con
Dentro de la complejidad que implica entender a la mayscula inicial.
persona como una totalidad, hay algunos aspectos Formando parte del lenguaje verbal, existe el
que debemos destacar y que acusan diferencias en- paralenguaje, compuesto por el conjunto de modi-
tre los grupos humanos: ficaciones que imprimimos a las palabras al hablar.
el lenguaje verbal y no verbal, Si no lo utilizramos, nuestro discurso sera como
el manejo del espacio y el tiempo, el de los robots que aparecen en las pelculas, cuyo
la estructura familiar y la tica. lenguaje carece de matices y de emociones. El pa-
ralenguaje est formado por el conjunto de sonidos,
El otro aspecto fundamental, es decir, las per- silencios, entonaciones, tonos, ritmos y otros modi-
cepciones sobre la salud, la enfermedad, lo normal, ficadores que se imprimen a la voz y que enfatizan,
lo patolgico y el proceso de atencin de los proble- minimizan o simplemente dan color y emocin a lo
mas de salud, ser examinado en otro apartado. que se dice.
A continuacin desglosaremos brevemente cada Es importante destacar el papel jugado por los
uno de los aspectos mencionados. silencios durante la comunicacin interpersonal, ya
que se les atribuye escaso valor durante la consul-
El lenguaje ta mdica. Por ejemplo, debemos estar atentos para
El lenguaje es el sistema de comunicacin desa percibir si el paciente responde a una pregunta con
rrollado por la especie humana, y se divide en dos un silencio, ya que esto puede denotar que no ha
grandes componentes: comprendido la pregunta o incluso el deseo de no
responderla, por considerarla desagradable.
El lenguaje verbal
El lenguaje verbal est constituido principalmente El lenguaje no verbal
por palabras que tienen un significado concreto, y El lenguaje no verbal se manifiesta a travs de tres
con frecuencia un segundo significado simblico o elementos:
metafrico. Este lenguaje oral puede ser expresado La gesticulacin, expresiones de la cara, reali-
parcialmente en forma escrita. Por ejemplo, la pa- zadas por los sutiles movimientos de dos zonas
labra dolor tiene el sentido estricto y concreto de fundamentales, la periorbitaria y la peribucal,
 REFLEXIONES SOBRE LA INT17RCULTURALIDAD EN SALUD
196

ricas en la llamada musculatura de la expresin. congestionada; se reduce cuando entramos al metro

Los prpados, pestaas, cejas y boca, mediante en las horas de mayor trfico, y se hace muy grande
pequeos movimientos, son capaces de expresar si caminamos por una calle solitaria durante la no-
una diversa gama de estados emocionales, tanto che. La burbuja disminuye sus dimensiones para dar
para modificar lo que se dice, como en un rico cabida a las personas emocionalmente cercanas y se
lenguaje silencioso, una de cuyas manifestacio- puede romper al dar y recibir abrazos o besos.

nes es la sonrisa. Lo fundamental es entender que estas distancias

La mmica, originada por los movimientos y varan de una cultura a otra. Nuestros pacientes pue-
posturas que adquieren distintas partes del cuer- den tener una territorialidad distinta a la nuestra e
po de manera aislada o combinada. Hacemos invadimos sus espacios, causndoles molestias, mu-
ademanes que tienen significados concretos, y chas veces de manera involuntaria, por ejemplo, al
nuestros estados de nimo se manifiestan, por sentarnos en su cama de hospital, o al pasarles el
ejemplo, mediante la forma de caminar, sentar- brazo por el hombro. Tambin podemos hacer buen
nos o simplemente de mover las manos. uso de este espacio, por ejemplo al tomar de la mano

La proxmica, establecida por la relacin que o acariciar a una persona que sufre, pero debemos
guarda nuestro cuerpo con el de otros en el es- conocer de manera adecuada nuestras limitaciones
pacio. Podemos acercarnos a las personas que hacia los dems.
conocemos y con las que tenemos intimidad; en Durante la consulta mdica, el uso del espacio es
cambio, ante extraos guardamos distancias ma- fundamental. Hay quienes parecen distantes y fros
yores. La cercana o lejana con el otro forma simplemente por el tamao de su escritorio, y hay
parte de nuestro sistema de comunicacin; re- quienes lo suelen usar como una barrera para evitar
cordemos que los profesionales de la salud sole- que el paciente se acerque. Otros se aproximan al
mos traspasar los lmites de lo que habitualmen- paciente hasta distancias que son percibidas como
te se considera la intimidad, y tocamos partes del molestas, o tocan partes del cuerpo consideradas n-
cuerpo de nuestros pacientes, a las que solamente timas, sin pedir permiso.
personas selectas por el paciente tienen acceso, Las relaciones interpersonales se dan en el
si se diera el caso. Los humanos compartimos tiempo y su percepcin tambin depende de la cul-
con algunas especies animales el manejo de la tura. El tiempo en las ciudades est precisamente
territorialidad, es decir, de una zona que consi- reglamentado. Hay horas para despertar, comer,
deramos propia en torno a nuestro cuerpo y que trabajar o descansar, pero estos tiempos no son los
defenderemos al juzgarla invadida. mismos en el campo. Un campesino de tierra ca-
liente suele trabajar en su milpa antes de que salga
El manejo del espacio y del tiempo el sol y deja de hacerlo cuando el calor es excesivo,
La proxmica depende del manejo del espacio que hora que en la ciudad pueda marcar apenas el ini-
hacemos los humanos. Como la mayora de las es- cio de las labores.
pecies animales, consideramos propio y seguro un En los servicios de salud imponemos los tiem-
determinado territorio que rodea nuestro cuerpo y su pos en atencin a nuestros requerimientos y no
invasin desencadena nuestra respuesta en forma de necesariamente a las de los usuarios. Por ejemplo,
agresin o de huda. Es como si viviramos rodeados li mitar las horas de visita a los pacientes dentro de
de una burbuja que es solamente nuestra. Su tamao un centro de salud, puede chocar con los horarios de
vara de acuerdo con las circunstancias; por ejemplo: la comunidad, por ser esas las horas de trabajo en el
es de mediano tamao si caminamos por una calle campo o las de mercado.
LA RELACIN MEDICO - PACIENTE DESDE UN ENFOQUE INTERCULTURAL
197

Por otra parte, los pacientes sienten que tienen La realidad es ms compleja. Quienes atienden
a su disposicin el tiempo que les otorgamos para nios saben que, cuando menos, deben tomar en
la consulta y muchas veces los servicios de salud cuenta a la madre, pero pronto reconocen que en
estn presionados por la gran demanda que se les realidad est involucrada toda la familia.
presenta y limitan la duracin de la consulta a me- Sera muy largo mencionar todos los aspec-
nos de lo que es percibido como indispensable. tos ticos que se encuentran involucrados en el
trato con los pacientes. Ah apareceran asuntos
La estructura familiar y la tica como la autonoma o la confidencialidad. Sin
Solemos pensar en la familia en trminos de pa- embargo, existe una antiqusima regla prctica
dre, madre e hijos. Sin embargo, en Mxico las que no debemos olvidar: trata a los dems como
familias pueden ser extensas e involucrar en el desearas que te traten a ti. Este sencillo pre-
problema de salud de una persona a otros miem- cepto debe guiar muchas de nuestras acciones
bros como los abuelos, nietos, tos, compadres, e cuando no conocemos bien la manera de pensar
incluso a las autoridades de la poblacin. Recor- y de actuar de la poblacin que atendemos. Te
demos tambin que forman parte de la familia per- gustara pasar horas en una sala de espera? Te
sonas que no son parientes, al punto que a veces gustara ser tuteado por un extrao? Admitiras
se obtienen buenos resultados concibiendo como que un extrao introdujera su dedo, sin aviso, ni
familia a quienes viven bajo un mismo techo o en permiso en algn orificio de tu cuerpo? Cmo
un terreno, ya que suelen compartir sus ingresos y te sentiras si te dieran un papel lleno de pala-
distribuirlos entre ellos, funcionando como la fa- bras que no entiendes, sin ninguna explicacin?
milia ideal que ha imaginado nuestra cultura. Seguramente las respuestas son todas negativas;
Debido a su formacin acadmica , el personal sin embargo, con frecuencia nos encontramos si-
de salud supone que su paciente es una persona. guiendo tales conductas.
 REFLI7XIONFS SOBRE LA INTERCULTURALI DAD EN SALUD
198

Bibliografa

Aguirre Beltrn, Gonzalo

1980 Programas de salud en la situacin intercultural. Mxico, D. F.: Instituto Mexicano del Seguro
Social, Coleccin Salud y seguridad social, Serie manuales bsicos y estudios.

Arenas Monreal , Luz Mara y Alfredo Paulo Maya

2001 "Apuntes sobre cultura y promocin de la salud", Boletn Mexicano de Historia y Filosofia de la
Medicina 4 ( 1): 6-9.

Campos, Roberto
1997a "La hamaca: historia, etnografa y usos mdicos de un mueble americano", Revista Mdica del
IMSS 35 (4): 265-272.

1997b "La satisfaccin del enfermo hospitalizado: empleo de hamacas en un hospital rural del sureste
de Mxico", Revista Mdica del IMSS 35 (4): 287-294.

Campos, Roberto (comp.)

1992 La antropologa mdica en Mxico (dos volmenes). Mxico, D. F.: Instituto de Investigaciones
Jos Mara Luis Mora, Coleccin antologas universitarias.

Daltabuit, Magal, Juana Meja y Rosa Lilia lvarez (coords.)

2000 Calidad de vida, salud y ambiente. Cuernavaca, Morelos: Centro Regional de Investigaciones Mul-
tidisciplinarias, Instituto de Investigaciones Antropolgicas e Instituto Nacional Indigenista.

Finkler, Kaja
1997 "Gender, domestic violence and sickness in Mexico", Social Science and Medicine 45 (8): 1.147-
1.160.

1991 Physicians at work, patients in pain. Biomedical practice andpatient response in Mexico. Boulder,
Colorado: Westview Press.

Finkler, Kaja y Mara Correa

1996 "Factors influencing patient perceived recovery in Mexico", Social Science and Medicine 42 (2):
199-207.

Garca Manzanedo, Hctor

1983 Manual de investigacin aplicada en servicios sociales y de salud. Mxico, D. F.: La Prensa Mdica
Mexicana.
LA RELACION MEDICO-PACIENTE DESDE UN ENFOQUE INTERCULTURAL
199

Kleinman, Arthur, Leon Eisenberg y Byron Good

1978 "Culture, illness and care, clinical lessons from anthropologic and cross-cultural research", Annals
ofInternal Medicine 88: 251-258.

Organizacin Mundial de la Salud

2002 Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2002-2005. Ginebra, Suiza: Organizacin Mun-
dial de la Salud.

Rubel, Arthur J., Carl W. O'Neill y Rolando Collado Ardn

1989 Susto, una enfermedad popular. Mxico, D. F.: Fondo de Cultura Econmica, Coleccin popular 405.

Zolla, Carlos (director)

1994a La medicina tradicional de los pueblos indgenas de Mxico, 3 volmenes. Mxico, D. F.: Insti-
tuto Nacional Indigenista.

1994b Diccionario enciclopdico de la medicina tradicional mexicana, 2 volmenes. Mxico, D. F.:

Instituto Nacional Indigenista.
LA RELACIN MDICO-PACIENTE:

UN ENFOQUE INTERCULTURAL

Andrea Caprara

No creo que la comunicacin intercultural sea imposible

pero tenemos que identificar las dificultades.
(Amartya Sen 1998)

Introduccin factores sociales y econmicos. Un enfoque de

gran aceptacin interpreta la enfermedad como
Es ampliamente reconocido el hecho de que las un fenmeno influenciado por la cultura, enten-
desigualdades sociales y los factores macroso- dida sta como un conjunto de ideas, normas y
ciales son los principales determinantes de la comportamientos compartidos en un grupo so-
salud de una poblacin. Sin negar la importan- ciocultural definido. La cultura influencia la ex-
cia de esta consideracin, debemos sealar que periencia de la enfermedad de forma diferente en
el estado de la salud no depende nicamente de las distintas sociedades.

Preguntas iniciales

Recuerda usted algn episodio de su prctica clnica en el cual la cultura influy en el proceso teraputico?
Recuerda usted algunos factores culturales implicados en el proceso salud-enfermedad?
202 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

La influencia de la cultura en la mdulo sobre el tema: "Relacin mdico-paciente:

experiencia de la enfermedad : algunos Un enfoque intercultural". El mdulo permiti iden-
ejemplos en el departamento de Potos tificar, ciertos problemas de comunicacin funda-
mentales entre profesionales sanitarios y pacientes,
En el marco del curso de postgrado en salud inter- y reflexionar acerca de ellos, como lo muestran los
cultural Willaqkuna, en 2002 se realiz un primer siguientes cuadros:

Visin de la relacin mdico-paciente en el rea rural

Los mdicos
desconocen las culturas locales
van al campo con sus planteamientos mentales urbanos
principalmente curan, sin hacer uso de la medicina preventiva
no hablan los idiomas locales
Las enfermeras
primero ganan la confianza del mdico y luego la de los pacientes
en algunos casos se convierten en personas que discriminan a su propia gente
Los pacientes
acuden primero a su curador tradicional
cuando acuden al mdico son reprendidos por su falta de higiene

Rasgos ideales que los profesionales sanitarios

deberan procurar en la relacin con los pacientes

Inters por desarrollar conocimientos suficientes de la lengua local.

Respeto por la cultura a la que se llega.
Trabajo para permitir a los pacientes la posibilidad de eleccin.
Esfuerzo por brindar una atencin con calidez a los pacientes.
Bsqueda de la interrelacin entre los sistemas de salud.

Resultados de los trabajos de grupo sea de las investigaciones realizadas en 2002, ya

sea de los trabajos de grupo realizados en el marco
Esta primera experiencia de formacin contribuy del mdulo 2 en 2006.
tambin a desarrollar dos proyectos de investiga- Los resultados de dos trabajos de investigacin
cin sobre el mismo tema, que se llevaron a cabo llevados a cabo en el Postgrado en salud intercultural
en los meses siguientes (Salguero Trrez 2002 y "Willagkuna" acerca de la relacin mdico-paciente,
Durn Aranibar 2002). Un segundo mdulo de ca- revelan algunos de los principales problemas en el
pacitacin sobre el mismo tema se realiz en 2006, contexto de la atencin primaria en el departamen-
y en este captulo se presentarn los resultados, ya to de Potos (Salguero 2002, Durn Aranibar 2002).
LA RELACIN MEDICO-PACIENTE DESDE UN ENFOQUE INTERCULTURAL
203

La gente que viene del campo no est acostum-

Aparte de los aspectos organizacionales y la falta
brada a dormir en catre; muchas veces hemos ba-
de una infraestructura fsica adecuada, los aspectos jado los colchones para que duerman en el piso,
sociales y culturales son los que ms influyen en la porque se sienten ms cmodos.
prctica mdica. En cuanto a los factores culturales,
tenemos que destacar la presencia de una nosografia Hay profesionales de salud que intentan estable-
propia, ligada al contexto cultural propio del paciente: cer una relacin, como en el caso de este mdico:
las diversas concepciones de salud, de enfermedad, Tratamos de hablar un lenguaje ms accesible po-
los smbolos corporales, el idioma, son slo algunos sible. A veces ellos no entienden, a veces les pido
repetir para ver si ellos entendieron. Pero cuando
de los aspectos centrales que influencian la relacin
vemos a los ojos [sabemos] as que... No enten-
desde el inicio: "susto", "mareo", "kharisiri", "arco di, no?" (Caprara y Rodrigues 2004).
iris", "fro y clido", etc., representan apenas unos
pocos conceptos temticos utilizados para expresar La comunicacin no se da esta vez, ya que nin-
los problemas que influyen en la comunicacin entre guno de los dos conoce el idioma del otro; cada uno
el personal de salud y los pacientes. A continuacin, est encasillado en su universo cultural, a lo que se
presentamos algunos ejemplos descritos por una en- aade la ansiedad por entender y hacerse entender
fermera y citados en Durn Aranibar (2002: 63): por el otro. Al respecto, Amartya Sen afirma que
En una oportunidad despus del parto de una seo- entre comunidades que hablan lenguas distintas y
ra del campo, ella quera fajarse; el mdico se ri,
con estilos de vida diferentes nos trasformamos casi
se burl -aunque el parto fue normal- ella se puso
como en "aquellos que escuchan detrs de la puerta"
mal, pero inmediatamente que el mdico se fue,
nosotras la fajamos y en menos de tres minutos ya (Sen 1998). Veamos el caso siguiente (caso 1):
estaba mejor. Adems del idioma, algunos profesionales de
Espera (el campesino) porque no habla; si alguien salud ms sensibles hacen hincapi en las diferen-
no le pregunta "por qu has venido", no va a re-
cias culturales que se expresan en diversos mode-
cibir atencin.
los de interpretar la relacin salud-enfermedad, que

Caso 1: Una wawa con absceso

En una oportunidad, una seora con su pequeo hijo de aproximadamente un ao y medio se present en el
consultorio de Pediatra, indicando que el nio presentaba una tumoracin en la regin de la cara, por debajo
de la oreja. Como es norma del hospital, se solicit una valoracin por el servicio de ciruga, el cirujano que
en ese entonces estaba supliendo al cirujano titular del hospital y que trabaja en la ciudad de La Paz (esta
aclaracin es muy importante para el fin del estudio), al enterarse por la anamnesis del problema de salud
del nio, explic de la siguiente manera la patologa y la manera de solucionarla: "Seora, su wawa tiene
un absceso en uno de los ganglios que se encuentra en ese lugar; para curar ese problema, tenemos que
hacerle una incisin y drenar el material purulento, eso lo haramos pasado maana y ese da tiene que traer
a su wawa en ayunas para ponerle una anestesia general. Ha entendido, no, seora?".
La seora respondi que s y el cirujano se retir del consultorio. Al ver la cara de incertidumbre, dudas
y preocupacin de la mam del nio, nosotros inmediatamente le explicamos con palabras sencillas el
problema que tena el nio; la tranquilizamos indicndole que no se trataba de algo grave y tambin que
el tratamiento no era muy peligroso. Al finalizar la explicacin, la madre tena una expresin ms tranquila
y nos dijo: "Doctor, quisiera que usted noms me lo atienda a mi hijo, porque al otro doctor no le he en-
tendido nada".
(Rubn A. Durn Aranibar 2002: 71)
204 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Los principales problemas identificados en el trabajo de Salguero (2002)

El rechazo o poca valoracin de las ideas y costumbres tradicionales locales.

Rechazo al empleo del idioma nativo.

Los horarios y ritmos de actividad de los proveedores en salud, que no estn de acuerdo con los de las
familias locales.
El uniforme blanco del personal de salud, que es intimidante.
El olor y la iluminacin agresiva de los ambientes de los servicios de salud.
La separacin del paciente de su familia para que entre al consultorio o a la sala de internacin.
El empleo excesivo de trminos tcnicos por parte de los proveedores en salud.
El empleo de smbolos y cdigos extraos a la cultura popular e indgena, as como de material educativo
con imgenes que no contemplan la cotidianeidad de la gente.
El rechazo o poca valoracin de las ideas y costumbres tradicionales locales.
Las posiciones extraas que se obliga a adoptar a los pacientes en los servicios (concretamente, en la
atencin del parto).
FUENTE: IVN SALGUERO ToRREZ 2002

segn ellos, influyen en la educacin, prevencin y va de la enfermedad vivida por el paciente (illness).
tratamiento de las enfermedades: Luego se introducira otro concepto para representar
No, para m, la mayor curiosidad es esta cuestin la dimensin social de la enfermedad (sickness). Se
de la visin de la salud y la enfermedad que ellos
entiende as por illness, la experiencia del paciente en
tienen. Es totalmente diferente de la nuestra, total-
relacin a su malestar, influenciada por su formacin,
mente diferente. Fuimos educados en una manera
tan diferente que le decimos: "Esto no es nada".
su personalidad y por el contexto cultural en el que se
Pero para ellos lo es (Caprara y Rodrigues 2004). inserta. Y la enfermedad, disease, representa la expli-
cacin mdica en trminos fisiopatolgicos, en tanto
La cultura popular aparece siempre como factor que sickness alude a la dimensin social.
determinante en la relacin; por ejemplo, cuando el Illness y disease permiten entender las diferentes
paciente valora el papel del curandero o de la parte- perspectivas del paciente y del mdico frente al mis-
ra como alternativa al profesional de salud. mo fenmeno. El paciente recurre al mdico porque
le reconoce un lugar el saber, pero al mismo tiempo
La cultura y la experiencia de la tiene una hiptesis sobre lo que le est afectando y un
enfermedad: algunos conceptos clave pronstico de gravedad de su enfermedad. El mdico,
a su vez, escucha la historia del paciente pero filtra la
Los ejemplos presentados en la seccin anterior nos informacin a partir de los datos obtenidos por sus
muestran la necesidad de un anlisis de la relacin sa- conocimientos clnicos y de laboratorio. Slo enton-
lud-enfermedad a partir de la experiencia del pacien- ces, sugiere hiptesis sobre la base de las referencias
te en vez de a partir de la explicacin mdica. Esta disponibles, y que constituyen su precomprensin.
perspectiva se plante , ya en los aos setenta, con la Teniendo en cuenta estas diferencias, Kleinman
famosa distincin desarrollada por Eisenberg (1977) y (1980) desarroll un modelo explicativo, el Expla-
Kleinman ( 1978), entre la enfermedad diagnosticada natory Model, en el cual presenta los diversos fac-
por la biomedicina (disease) y la experiencia subjeti- tores que influyen en las concepciones del paciente
LA RELACION MEDICO-PACIENTE DESDE UN ENFOQUE INTERCULTURAL
205

y del mdico. Para Kleinman, estos modelos no son posible el vnculo con los pacientes. Citamos como
formas, sistemas de pensamiento. Son, por el con- ejemplo las palabras de este mdico que trabaja en
trario, experiencias concretas de enfermedad que un rea rural en el Nordeste del Brasil:
deberan ayudar a orientar la investigacin y las de- Estamos programando una reunin con las reza-
cisiones clnicas que es necesario tomar. deiras para difundir la informacin sobre el valor
del suero casero a toda la comunidad (Caprara y
Los modelos explicativos muestran procesos in-
Rodrigues 2004).
terpersonales, narraciones, racionalizaciones, cons-
trucciones y manipulaciones de la realidad, que son Otro aspecto se relaciona con el hecho de que los
la base para la comunicacin y el intercambio de profesionales de salud consideran las "creencias" y
recursos y de informacin (ibd.). las prcticas populares como barreras culturales,
Kleinman considera que la esencia del enfoque buscando en los conocimientos antropolgicos he-
clnico est en tres palabras: la escucha emptica, la rramientas para modificar esas prcticas.
traduccin y la interpretacin. En posteriores traba- Por el contrario, la primera etapa tendra que re-
jos, este autor trat de superar los lmites del mode- vertir este modelo, adaptando los programas de salud
lo explicativo, incorporando la dimensin social y a los diferentes contextos culturales. Se trata de exa-
el sufrimiento del paciente en el encuentro clnico minar las prcticas culturales no tanto como factores
( Kleinman 1995, Kleinman, Das y Lock 1997). de riesgo, como se haca en el pasado, sino como ex-
presiones de elementos positivos, dirigindose a las
Estrategias de comunicacin comunidades como productoras de valores y prcticas
intercultural de salud y no slo como consumidoras de servicios.
Muchas de las preguntas que hacen los mdicos
En un contexto intercultural, como primer paso, acerca de los aspectos culturales se centran en torno
los mdicos tendran que tratar de entender el uni- a una prctica o a una "creencia" que en su opinin
verso cultural del paciente. El mdico tendra que debera ser modificada, como, por ejemplo, el re-
seguir su lgica, su raciocinio diagnstico, pero en chazo de la poblacin a una campaa de vacuna-
un marco de respeto a los valores y a las prcticas cin, o la presencia de ciertos tabes alimentarios.
discursivas del paciente, tal como en la siguiente Al abordar estas cuestiones, es necesario reflexionar
afirmacin de este mdico: sobre el hecho de que cada aspecto cultural es el
... Creo que nosotros no deberamos ir en contra
epifenmeno de dinmicas culturales complejas e
porque realmente ellos creen en ella. (...) Tene-
interdependientes, de modo que el significado slo
mos que dialogar con ellos y explicarles la si-
tuacin, en un trabajo en conjunto por ejemplo
puede entenderse teniendo en cuenta el conjunto de
con los agentes de salud. Los agentes de salud se valores, de representaciones y prcticas del grupo.
encuentran en su propia comunidad, no? Las re- Tenemos que considerar tambin la medicina
zadeiras* tambin (Caprara y Rodrigues 2004). popular y las prcticas mdicas de los principales
grupos tnicos y pueblos indgenas. A pesar de las
Explorando ms el tema de la relacin mdico- frecuentes demandas de integracin de las diversas
paciente, se constata la necesidad de que los mdicos formas de medicina tradicional, hay poco inters en
sean ms sensibles para entender el contexto cultu- entender la manera en la que cada grupo cultural
ral, utilizando estrategias que permitan una mayor asigna un sentido diferente a la experiencia de la en-
integracin con la cultura local, favoreciendo lo ms fermedad. Para esta finalidad es necesario reflexio-

* Rezadeiras o rezadoras: curanderas que emplean la medicina popular. (Nota del editor.)
206 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

nar sobre las complejas lgicas de clasificacin de sin una clara explicacin biomdica. Los estudios
las enfermedades entre las poblaciones indgenas y de Blacklock (1977) muestran que en el 50% de los
los procesos de toma de decisiones en contextos de pacientes que se presentan en el consultorio del m-
pluralismo mdico. Por ltimo, es esencial la elabo- dico con dolor de pecho, la causa no es demostrable
racin de material educativo siempre culturalmente despus de seis meses de seguimiento. Al mismo
adecuado al contexto cultural especfico donde ac- tiempo, podemos estar delante de una clara explica-
tan los profesionales de salud. cin biomdica sin una experiencia subjetiva del pa-
ciente, como en los casos de eventos hipertensivos
I mplicaciones prcticas : la entrevista no percibidos por el paciente. El estudio de Stewart,
clnica centrada en el paciente McWhinney y Buck muestra que la consulta mdi-
ca centrada en el paciente produce una reduccin
Hace algunos aos, Stewart, Brown y Weston pro- del nmero de visitas de control, de procedimientos
pusieron un nuevo enfoque denominado "entrevista diagnsticos y de referencias a especialistas (1979).
clnica centrada en el paciente" como alternativa al
mtodo convencional de anamnesis conocido como El inicio de la relacin
"enfoque centrado en el mdico" (Stewart, Brown El paciente no slo. espera que el mdico pueda curar
y Weston 1995). En este ltimo modelo, el mdico su cuerpo, sino tambin que est dispuesto a aceptar
interpreta la enfermedad exclusivamente desde el su individualidad. Y la respuesta a esta expectati-
punto de vista biomdico, patolgico. va se materializa a travs de una serie de signos:
En cambio, en el enfoque de "medicina centrada la manera de relacionarse, acogiendo al paciente en
en el paciente" el mdico se ve estimulado a exami- la puerta del consultorio, llamando a la persona por
nar no slo los aspectos biomdicos del problema de su nombre, saludando con las manos, levantndose
salud, sino tambin la experiencia de la enfermedad cuando el paciente sale, organizando el consultorio
experimentada por el paciente. Los mdicos siempre de manera no burocrtica (adecuando el espacio al
tratarn de separar las percepciones de los pacientes contexto cultural local) y lo menos formal que sea
sobre su enfermedad y el diagnstico clnico. Trata- posible, mostrando una disponibilidad no slo para
rn de separar la experiencia del paciente debido a considerar los aspectos de tipo clnico. El ejemplo
la idea de que sta conlleva un conjunto de elemen- siguiente nos muestra el caso opuesto, cmo no co-
tos que podran dificultar el diagnstico. El mdico, menzar una consulta:
por lo general, intenta filtrar y escuchar slo algunos El inicio de la relacin debe tener como obje-
de los aspectos de la historia del paciente con el ob- tivo establecer una comunicacin efectiva entre el
jetivo de llegar a un diagnstico biomdico. Mishler paciente y el personal mdico. De modo general, los
(1984) considera esta comunicacin entre mdico y diversos factores que influyen en la comunicacin
paciente como "dos monlogos paralelos". Es im- pueden dividirse en tres grandes grupos:
portante que el mdico tome en cuenta el punto de Los que dependen del entorno fisico, es decir,
vista del paciente por diferentes razones. las condiciones de habitabilidad y comodidad
En primer lugar, el modelo diagnstico centrado del lugar en el que se desarrolla la entrevista.
exclusivamente en el problema biomdico, patol- Los que estn relacionados con el paciente. En-
gico, no permite entender todos los elementos que tre ellos pueden citarse los sntomas fsicos, los
intervienen en la manifestacin de la enfermedad. factores psicolgicos (ansiedad, depresin...),
Por ejemplo, son frecuentes los casos de experien- las experiencias pasadas o recientes vinculadas
cia subjetiva del paciente en relacin al malestar, a la estructura de los servicios de salud.
LA RELAC IN MEDICO -PACIENTE DESDE UN ENFOQUE I NTERCULTURAL 207

El caso de Juana : Cmo no comenzar una consulta

La paciente Juana, de 31 aos, relata la experiencia de su llegada al laboratorio del hospital:
Cuando entr la sala era muy grande, yo me senta perdida. No saba dnde sentarme. El mdico, con la
cabeza agachada, estaba escribiendo. La enfermera estaba al telfono y haba algunos estudiantes que
estaban hablando entre ellos, en una esquina. Esper un poco, tena ganas de salir de inmediato. Despus
de un cierto tiempo, que me pareci una eternidad, el mdico me dijo que me sentara y me pregunt lo que
yo tena. Yo no saba cmo se llamaba l y no s si l saba mi nombre. Me hubiese gustado hablarle de mis
problemas, pero l no me pareca interesado, espero no tener que regresar all.
FUENTE : LLOYD Y BOR 1996.

Por ltimo, hay que hablar de los factores vincula- enfermedad por parte del paciente. De ah la necesidad
dos al personal de salud, tales como la formacin de entender cmo percibe el paciente las causas de su
en capacidad de comunicacin, la personalidad, malestar y lo que l piensa que se debera hacer.
la confianza, la empata, adems de los factores El primer paso es la escucha activa, tratando de
psicolgicos como el cansancio o la angustia. entender lo que siente el paciente, cmo interpreta
l su propia enfermedad, valorizando lo que dice.
Preguntas abiertas y preguntas cerradas Para el efecto, es necesario aprender a hacer pregun-
El inters por la experiencia subjetiva del paciente tas abiertas, tratando de comprender el contexto cul-
sobre su enfermedad permite explorar mejor los fac- tural del paciente. Como se muestra en el siguiente
tores implicados y garantizar una mayor eficacia en la ejemplo, el uso de preguntas abiertas que tratan de
investigacin diagnstica. Lo importante no es lo que explorar la experiencia de la enfermedad tal como
el mdico dice, sino lo que el paciente entiende y har la vive el paciente permite recoger mayor cantidad
despus. Para modificar ciertos comportamientos, es de informacin, dejando al paciente en libertad de
esencial comprender las razones y la percepcin de la contar su propia historia:

Relevancia de la entrevista centrada en el paciente

El seor Hugo, empleado de 47 aos, es hospitalizado porque tiene fuertes dolores en el pecho. Entrevis-
tado por el doctor Contreras (entrevista centrada en el mdico)
Dr. Contreras: Veo en su ficha clnica que usted tiene dolores en el pecho. Los tiene todava?
Sr. Hugo: No, ahora no.
Dr. Contreras: El dolor le descenda por el brazo izquierdo?
Sr. Hugo: No, creo que no.
Dr. Contreras: Empeoraba con los movimientos?
Sr. Hugo: No.

El seor Hugo entrevistado por el doctor Snchez (entrevista centrada en el paciente)

Dr. Snchez: Veo en la ficha clnica que usted ha tenido dolores en el pecho: Me puede contar lo que sucedi
exactamente?
Sr. Hugo: Estaba en mi escritorio cuando he comenzado a sentir dolores en el pecho, dolores en el medio del
pecho. Ya tuve otras veces esos dolores, siempre durante el trabajo.
Dr. Snchez: Puede especificarme mejor qu cosa le produce este dolor?
Sr. Hugo: Estaba pensando en eso. ltimamente tuve mucho trabajo y parece que los dolores aparecen cuando
estoy terminando mi trabajo. Parece que acontecen cuando estoy preocupado en alguna cosa.
FUENTE: LLOYD Y BOR 1996 (TEXTO MODIFICADO POR EL AUTOR)
208 REFLEXIONES SOBRE LA INTURCULTURALIDAD EN SALUD

Una tercera razn se refiere a la comprensin de los mdicos, sino tambin profundizar sobre la
del significado de la enfermedad y a la necesidad de narrativa del paciente y buscar nuevas maneras de
construir una relacin teraputica: la falta de com- promover el bienestar, reducir el impacto de la en-
prensin de los significados de la enfermedad por fermedad y el sufrimiento (More 1976).
parte del paciente puede interferir en la construc- Esta perspectiva nos invita a repensar no slo la
cin del vnculo y en la eficacia del tratamiento. prctica mdica, sino tambin la formacin en me-
En el enfoque centrado en el paciente, en un con- dicina, casi siempre vinculada a una visin biom-
texto social con diferentes valores culturales, con dica y tecnicista de la enfermedad. Cada encuentro
grupos poblacionales que manejan diferentes inter- con el paciente tiene no slo una dimensin tcnica,
pretaciones y prcticas teraputicas, es importante sino tambin experiencial y tica. Las humanidades
preguntarse cules sern las posibles causas del abren caminos en la formacin y en la prctica m-
malestar segn el paciente y sus familiares: "slo dica, modificando sus metas y propsitos, trayendo
a travs de la la comprensin de cmo el paciente la necesidad de nuevas comprensiones de la dimen-
interpreta la enfermedad, podemos planear un pro- sin vivencial y de sufrimiento del paciente. Su
cedimiento diagnstico-teraputico que pueda ser incorporacin permite abordar en la formacin, el
comprendido y aceptado por el paciente" (Silver- plano subjetivo del paciente, as como su dimensin
man, Kurtz y Draper 1999). social (Skultans 1998).
As, algunas preguntas tratan de explorar el pun- Segn Dawnie, MacNaughton y Randall (2000),
to de vista del paciente con mayor profundidad: es posible aprender diversas cualidades morales en
Qu significa eso? (preguntas de aclaracin). un proceso de formacin dividido en cuatro aspec-
Cmo cree usted que...? (preguntas de justifi- tos diferentes:
cacin). i. la tica de la profesin, a la actitud de res-
Adems de un anlisis de cmo el paciente in- peto hacia los colegas y pacientes, las cua-
terpreta su propia enfermedad, es necesario centrar lidades morales que los mdicos necesitan a
la atencin tambin sobre cmo vive e interpreta la travs de la lectura y discusin de textos de
familia el origen y el significado de la enfermedad, filosofa moral;
teniendo en cuenta no slo los aspectos patolgicos, . la discusin de casos que introducen en el
sino tambin los aspectos emocionales, sociales y debate las cuestiones ticas;
de comportamiento. iii. el uso de un diario de campo, para discutir en
grupos de mdicos, los casos que se enfren-
Implicaciones prcticas de este enfo- tan en el consultorio, y
que en la formacin mdica iv. el uso del arte, especialmente la literatura y
el teatro, en la formacin.
En los ltimos aos se ha desarrollado un amplio
espacio de reflexin y pensamiento, llamado "hu- Las obras literarias permiten hacer frente a los
manidades mdicas", que postula la incorpora- aspectos de la vida humana, como el hecho de sa-
cin de elementos de las humanidades (filosofa, ber cmo tratar las emociones, que son elementos
psicologa, antropologa, literatura) en programas constitutivos fundamentales de la relacin mdi-
de postgrado y especializacin. Las humanidades co-paciente. La comunicacin mdico-paciente
mdicas pretenden no slo mejorar la relacin puede aprenderse como tcnica, pero sin duda la
mdico-paciente, la capacidad de comunicacin obra literaria permite describir el marco tico en
LA REL.ACION MEDICO-PACIENTE DESDE UN ENFOQUE INTERCULTURAL
209

el que se desarrolla la relacin. El mdico tiene un aprendizaje dirigido a la comprensin de los

que entender al paciente desde un punto de vis- aspectos de la tica mdica, de las ciencias so-
ta cientfico, utilizando las herramientas y todos ciales y de la experiencia del mdico.
los conocimientos diagnsticos, para poder tomar
las mejores decisiones teraputicas. Estas accio- En la Universidad de Maastricht, la comunica-
nes, basadas en la medicina por evidencias son cin entre mdico y paciente se aborda aumentando
necesarias pero no suficientes. El mdico tiene gradualmente la complejidad de las prcticas y si-
que ajustar su intervencin clnica, considerando tuaciones. Los elementos de comunicacin se ana-
al paciente como un sujeto, teniendo en cuenta la lizan en forma separada en los primeros aos, y son
experiencia subjetiva de la enfermedad, las per- gradualmente integrados en los aos sucesivos (Da-
cepciones del paciente, adquiriendo una sensibili- len 1995). Durante las etapas sucesivas del curso, se
dad y una capacidad de escucha que van ms all pasa de temas ms simples como la elaboracin de
de la dimensin biolgica. Estos aspectos pueden preguntas y la capacidad de escucha, hacia aspectos
desarrollarse slo a travs de una formacin ms ms complejos como la comunicacin de malas no-
amplia, que incorpore elementos de las humanida- ticias y el cuidado de los pacientes en fase terminal.
des en el proceso educativo (Simpson, Buckman y Con el tiempo, cada estudiante identifica sus propias
Stewart 1991). capacidades y dificultades, seleccionando los conte-
Entre las repercusiones que estos estudios produ- nidos ms adecuados a sus necesidades.
jeron, es preciso destacar la necesidad de redisear
los programas de formacin (McManus, Vincent, C o ncl usin
Thom y Kidd 1993), como en el caso de la forma-
cin en la Facultad de Medicina de la universidad de Los mdicos y los otros profesionales de la salud
Harvard sobre la relacin entre mdico y paciente deberan considerar las prcticas populares de sa-
( Rama el al. 1991). La estructura del curso se asien- lud no como obstculos que hay que modificar, sino
ta en cuatro pilares: como expresiones de elementos positivos, abordan-
un proceso de reflexin de grupo en el cual los do a las comunidades indgenas como producto-
estudiantes analizan su propia experiencia, ras de valores y prcticas de salud y no slo como
el desarrollo de una comprensin de cmo la consumidoras de servicios. Este enfoque se traduce
percepcin de la enfermedad del paciente influ- en la prctica clnica en la entrevista centrada en
ye en la curacin, el paciente, en la cual el mdico examina no slo
la participacin de los estudiantes en la recolec- los aspectos biomdicos de problema de salud, sino
cin de la historia completa del paciente, y tambin la experiencia vivenciada por el paciente.
21 0 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Bibliografa

Blacklock, S. M.
1977 "The symptom of chest pain in family medicine", Journal of Family Practice 4: 429-433.

Branch, W. T., R. A. Arky, B. Woo, J. D. Stoeckle y D. B. Levy

1991 "Teaching Medicine as a Human Experience: A Patient-Doctor Relationship Course for Faculty and
First-Year Medical Students", Annals of Internal Medicine 114: 482-489.

Caprara, A. y A. Franco
1999 "A Relaco paciente-mdico. Para uma humanizaco da prtica mdica", Caderno de Sade Pblica
15 (3): 647-654.

Caprara, A. y J. Rodrigues
2004 "A relaco assimtrica mdico-paciente: repensando o vnculo teraputico". (ISSN 1413-8123).
Cincias & Sade Coletiva 9 (1): 139-146.

Dalen , J. V. (org.)
1995 Skillslab: Centerfor training of skills. Maastricht: Maastricht University Press.

Dawnie, R. S., J. MacNaughton y F. Randall

2000 Clinical Judgment: Evidente in Practice. Oxford: Oxford University Press.

Durn Aranibar, Rubn A.

2002 La interculturalidad en la relacin mdico-paciente campesino . Tesis de postgrado en salud intercul-
tural Willaqkuna.

Eisenberg, L.
1977 "Disease and illness: distinctions between professional and popular ideas of sickness ", Culture Me-
dicine and Psychiatry 1: 9-23.

Evans, M. y K. Sweeney
1999 "Editorials: exploring the medical humanities ", British Medical Journal 319: 1.216-1.216.

Kleinman, A.
1995 Writing at the Margin: Discourse between Anthropology and Medicine. Berkeley: University of
California Press.

1988 The Illness Narratives. Nueva York: Basic Books.

1980 Patients and Healers in the Context of Culture. Berkeley: University of California Press.
LA RELACION MEDICO-PACIENTE DESDE UN ENFOQUE INTERCULTURAL 211

1978 "Concepts and a model for the comparison of medical systems as cultural systems", Social Science
& Medicine 12: 85-93.

Kleinman , A., V. Das y M. Lock (orgs.)

1997 Social Suffering. Berkeley: University of California Press.

Lloyd, M. y R. Bor
1996 Communication Skills for Medicine. Nueva York: Churchill Livingstone.

McManus, 1. C., C. A. Vincent, S. Thom y J. Kidd

1993 "Teaching communication skills to clinical students ", British Medical Journal 306: 1.322-1.327.

Mishler, E. G.
1984 The discourse of medicine: The dialectics of medical interviews. Norwood, Nueva Jersey: Ablex.

More, A. R.
1976 "Medical Humanities: A new medical adventure", New England Journal of Medicine 295: 1.479-
1.480.

Salguero Trrez, Ivn

2002 La relacin mdico paciente con enfoque intercultural. Potos, Bolivia: Universidad Autnoma To-
ms Fras.

Sen, Amartya
1998 Laicismo indiano. Miln: Feltrinelli.

Silverman, J ., S. Kurtz y J. Draper

1999 Skills for Communicating with Patients. Oxon : Radcliffe Medical Press.

Simpson, M., R. Buckman, M. Stewart et al.

1991 "Doctor-Patient Communication: The Toronto Consensus Statement", British Medical Journal 303:
1.385-1.387.

Skultans, V.
1998 "Anthropology and narrativa". En: T. Greenhalgh y B. Hurwitz (eds.), Narrative Based Medicine:
Dialogue and discourse in clinical practice (pp. 225-233). Londres: British Medical Journal Bo-
oks.

Stewart, M. A., B. J. Brown, W. W. Weston et al.

1995 Patient-centred medicine: transforming the clinical method. Thousand Oaks, CA: Sage.
212 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Stewart, M. A., I. R. McWhinney y C. W. Buck

1979 "The doctor-patient relationship and its effect upon outcome", J. R. Col, Gen Practioners 29: 77-
82.

Young, A.
1982 "The Anthropology of Illness and Sickness", Annual Review ofAnthropology 11: 257-285.
 MDULO
EPIDEMIOLOGA CLNICA Y
EPIDEMIOLOGA SOCIOCULTURAL
ENFERMEDADES PREVALENTES EN AMRICA LATINA

E INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Roberto Campos Navarro

El mdico occidental primera caracterstica significa que este proceso se

y las culturas indgenas da en cualquier grupo social. En este sentido, to-
dos los individuos enferman. Se trata de un proceso
La carrera profesional de un mdico se inicia en que se presenta en cualquier sociedad y en cual-
los tiempos y espacios de la Escuela o Facultad de quier grupo humano.
Medicina, cuando se empieza un largo proceso de La segunda caracterstica apunta al hecho de
formacin terico-conceptual que culmina con la que, aun siendo universal, la enfermedad no es
prctica clnica y el ejercicio de la medicina en ins- igual para todos; es un fenmeno en el que hay va-
tituciones pblicas o privadas. En las sociedades riables diferenciadoras. Una de estas variables es
contemporneas, el ejercicio profesional de la me- el sexo. As, slo los hombres enfermarn de hi-
dicina se ha relacionado con los procesos de salud pertrofia prosttica, y nicamente las mujeres pa-
y enfermedad. De acuerdo a la definicin que ofre- decern de cncer uterino-cervical. Tambin est la
ce la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), se edad, ya que las enfermedades propias de un nio
considera que la salud no es slo la ausencia de son distintas de las de un adulto o un anciano, con-
enfermedad, sino el completo bienestar biopsi- tando con que en estos ltimos hay diferencias no-
cosocial. No obstante, la carrera profesional y la tables en funcin de la procedencia geogrfica, que
prctica hospitalaria muestran ms bien un enfo- de este modo se convierte en otra variable. Otra
que estructuralmente biologicista, y una tendencia es la escolaridad, no es lo mismo enfermar siendo
ideolgica recurrente a referirse ms al evento pa- analfabeto que estudiante de medicina. Asimismo,
tolgico que al estado de salud. el origen social y econmico del individuo es de-
Desde una perspectiva social, el proceso salud/ terminante: la ocupacin y el tipo de trabajo tienen
enfermedad/atencin presenta tres caractersticas una incidencia notable en la salud.
fundamentales: su universalidad, su carcter dife- La tercera caracterstica es considerar la enfer-
rencial y su contenido biolgico-sociocultural. La medad como una alteracin biolgica pero siempre
218 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

acompaada de contenidos y significados relacio- resfriados mal curados y los resfriados son origina-
nados con la cultura, la lengua, las formas de co- dos por virus. Se trata de una forma de representar la
municacin, las relaciones interculturales y otros enfermedad. Se trata de un postulado terico: detrs
factores en los que intervienen usos y costumbres del asma estn los resfriados y detrs de los resfrios
comunitarios. En este sentido, conviene destacar estn los virus. La forma ms fcil de llegar al diag-
que la medicina occidental ha hecho hincapi en el nstico del asma es a travs de los sntomas (tos, fal-
componente biolgico de la enfermedad, dejando de ta de aire, respiracin sibilante, cianosis). Una vez
lado el aspecto psicolgico y quiz ignorando an identificada la enfermedad se prescriben frmacos y
ms lo social y lo cultural. Es necesario cambiar este se usa una tcnica curativa, farmacolgica. Es decir,
modelo porque no resuelve de manera efectiva los la construccin biomdica del asma establece una
problemas de salud considerados en forma integral. teora de su origen, una representacin ideolgica
Por supuesto, el mdico ofrece medicamentos para del o los agentes causales y ofrece una tcnica es-
controlar una enfermedad determinada, siempre que pecfica para identificar la enfermedad y una tcnica
se trate de combatir sntomas fsicos. Sin embargo, teraputica para neutralizar sus efectos corporales.
en ocasiones el paciente busca nicamente orienta- Pero dentro de la medicina originaria tenemos
cin a travs de una charla con el mdico, cosa que tambin estos elementos tericos, tcnicos y repre-
slo ser posible si ste domina la lengua indge- sentacionales o ideolgicos. En la mancharisqa o
na local. Por esto, lo psicolgico y lo sociocultural susto, se trata de una fuerte y repentina impresin.
tambin afectan de alguna manera a lo biolgico. Su etiologa, como la del asma, tiene una causali-
Recapitulando, la enfermedad tiene esas tres ca- dad: una intensa impresin derivada de un sobresal-
ractersticas bsicas: es universal, es diferencial y to brusco y sorpresivo. Los sntomas son variados:
al mismo tiempo es un proceso psicosocial y cultu- prdida del apetito, debilidad, insomnio, somnolen-
ral. Debemos admitir que ante problemas como la cia, etc. Como el asma, el susto tambin presenta
fractura de un hueso, elementos como la religin o signos y sntomas asociados, as como una tcnica
la cultura son poco relevantes. Pero qu hay de la diagnstica. El problema es que la persona enferma
necesidad del paciente de solucionar su problema de susto no acude a un hospital porque los mdicos
psicolgico porque percibe una ruptura de su equi- convencionales no la consideran una enfermedad al
librio integral como persona a consecuencia de la no estar identificada ni descrita en la patologa y, por
fractura? Los mdicos convencionales normalmen- tanto, ni siquiera intentan curarla. Estas entidades
te se limitan a eliminar el dolor con un analgsico anmicas del mbito del ajayu, del nimu y del kura-
fuerte y derivan el paciente a un especialista, pero ji constituyen un espacio cultural propio y particular
en definitiva slo se trabaja la parte biolgica. relacionado con la enfermedad de la mancharisqa
Las quemaduras, por ejemplo, tienen un impacto que slo los mdicos originarios reconocen, tratan y
psicolgico y social considerable. Si la quemadura curan (Fernndez 2004: 279).
afecta a la cara, sobre todo en una mujer, el proble- La primera regla que es preciso obedecer cuan-
ma puede ser importante, pues no slo incide en la do se ejerce la medicina es escuchar y entender al
parte biolgica del paciente, sino tambin en la psi- paciente. El mdico atiende a una persona que est
colgica y en sus relaciones sociales ms cercanas. sufriendo de algo que se llama susto y que tiene que
Por otra parte, ante un proceso de salud/enferme- ver con una mentalidad, con una forma de ver el
dad/atencin se despliegan un conjunto de activida- mundo diferente de la que ha sido transmitida a tra-
des tericas, tcnicas e ideolgicas. Por ejemplo, en vs de la tradicin judeocristiana occidental. Segn
la biomedicina se acepta que la causa del asma son sta, existe un solo cuerpo y una sola alma, pero no
EPIDEMIOLOGA CLNICA Y EPIDEMIOLOGA SOCIOCULTURAL 219

todas las culturas comparten esta concepcin. En el En los inicios del siglo XXI, el modelo mdico
mundo quechua hay un solo cuerpo, pero varias en- occidental sigue basando su eficacia pragmtica en
tidades anmicas, y una de ellas (o las tres) se sepa- lo biolgico, con la consiguiente tendencia a rele-
ran del cuerpo cuando se produce el susto. De este gar los aspectos psicolgicos y sociales a un plano
modo se construye una lgica segn la cual es nece- secundario. Los mdicos tradicionales actan por
sario hacer algo para que la o las almas se restituyan otras vas, pues incursionan en los mbitos psicol-
al cuerpo de la persona. gico, social, espiritual y biolgico, y lo hacen en otro
Detrs del susto subyace una forma de pensar el momento, con otra fuerza, con otra sabidura y con
cuerpo, una manera terica de pensar la enferme- otra manera de ofrecer su palabra. La biomedicina,
dad y una o varias tcnicas para curarla. Eso es lo por lo general, desprecia el conocimiento de las me-
que hacen el jampiri, el yatiri o el kallawaya. Desde dicinas alternativas, y a menudo sera ms exacto
el momento en que se constata la existencia real de decir que las desconoce. Por ejemplo, consideran la
esta enfermedad -y que esa enfermedad y ese sufri- inexistencia de tradicin escrita como una circuns-
miento no son imaginarios-, no corresponde hablar tancia negativa, pero ignoran que determinados co-
de estos terapeutas originarios como si fueran sim- nocimientos se han transmitido desde hace muchas
ples charlatanes. Si a un paciente afectado de susto generaciones a travs de la memoria oral colectiva.
se le dice que no tiene nada, si la medicina niega Tal cmulo de informacin supone un privilegio. En
la existencia de la enfermedad slo porque carece Bolivia existe uno de los grupos de terapeutas tra-
de una explicacin racional para unos sntomas que dicionales ms importantes de todo el mundo: los
son reales, se estar en la superficie del problema. kallawayas. Su conocimiento ancestral preincaico se
La cuestin es que la cultura de la que provienen ha transmitido, no por libros, sino por la tradicin
estas ideas no es la occidental dominante. Es menes- oral (Girault 1987, Fernndez 1998, Loza 2004).
ter abrirse para intentar comprender lo que est su- En cambio, el conocimiento biomdico, cuya
cediendo con las enfermedades de los otros sistemas difusin y transmisin se basan en los libros, se ha
mdicos, porque es preciso que alguien se ocupe de hipertrofiado de tal manera, que se ha llegado a la
analizarlas y curarlas: mdicos, enfermeras o cura- saturacin y a la consiguiente especializacin y ul-
dores tradicionales. En este sentido, hay que destacar traespecializacin. Algunos mdicos han aceptado
el papel de las madres de familia, que son tambin esa situacin y estn conscientes de que no saben ni
curadoras. Ellas deciden, por ejemplo, si sus hijos pretenden saber de todo. La especializacin supone
deben ir o no a la escuela, realizan diagnsticos ini- trabajo conjunto, con lmites y limitaciones al saber
ciales y ofrecen remedios naturales e incluso medi- y la tcnica.
camentos sencillos. Si ellas lo hacen, esto implica Y esto nos lleva a una consideracin sumamente
que cualquier curador tiene la capacidad para diag- importante: todo profesional de la salud debe saber
nosticar, prevenir, rehabilitar y sobre todo controlar qu es lo que conoce y cules son los lmites de su co-
ciertas enfermedades. En cardiologa, por ejemplo, nocimiento. El kallawaya y los dems yatiris tambin
se trata la hipertensin arterial recomendando esti- establecen estos lmites y en determinados momentos
los de vida (no fume, no beba, haga ejercicio, no derivan pacientes hacia la medicina occidental.
tome caf, no coma grasas, evite la sal en lo posible Debera desaparecer la idea tan extendida de que
y sexo de vez en cuando). Todo eso supone control los mdicos occidentales son los nicos y los ver-
social, porque se le est sealando al individuo las daderos, porque, a diferencia de los tradicionales,
conductas que puede o no seguir, tal como lo hacen poseen formacin acadmica. Los mdicos yatiris
los curanderos y las madres de familia. y kallawayas tienen otro tipo de conocimiento y tie-
220 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

nen otra manera de preservar y transmitir su saber y liar, pero a veces son compromisos absolutamente
su prctica, que es completamente diferente al siste- sencillos. Por ejemplo en prcticas y conductas co-
ma universitario y acadmico. Ellos no son egresa- tidianas en el mbito laboral, donde en ocasiones es
dos de una universidad, pero sus conocimientos son preciso tomar una actitud que suponga cambiar el
muy vastos e incluso especializados. comportamiento marcado por la institucin.
Es preciso fomentar los intercambios de conoci- Por ejemplo, a algunos mdicos se les asigna
miento, siempre en un plano de igualdad y respeto, un nmero de pacientes tan alto que hace imposible
aunque la tolerancia es perfectamente compatible sostener consultas muy largas. Sin embargo, a pesar
con la crtica constructiva. Adems, hay que tener de las restricciones de tiempo, ello no impide que
presente que cada individuo vive su existencia de el mdico realice gestos o acciones que pueden ser
una manera determinada. De modo que el hecho de mucho ms eficaces que muchos minutos de consul-
expresarse en un idioma que no es oficial no debera ta ordinaria. He aqu dos ejemplos ms:
convertirse en un obstculo para recibir la atencin i. La vestimenta del mdico. Se trata de un ele-
sanitaria adecuada. Sin respeto, sin tolerancia hacia mento simblico que puede utilizarse o no,
las diferencias culturales, es imposible desarrollar dependiendo de las caractersticas concretas
una labor eficaz para la institucin. El verdadero de cada caso. No existe una frmula preesta-
mdico con orientacin intercultural -que no es blecida en tal sentido, lo que hay que tener en
cualquiera- debe cultivar en gran medida el respeto, cuenta es que determinadas formas o colores
la tolerancia y la paciencia con sus pacientes. pueden evocar cosas distintas en las diferen-
En todo caso, tambin en el sistema de medi- tes comunidades, grupos o culturas. Si se
cina occidental hay cierto manejo de lo ritual. Por quiere trabajar en interculturalidad apropia-
ejemplo, el instrumental y las vestimentas blancas da es preciso tener en cuenta las ideas de las
de los sanitarios son magia para una mujer quechua, poblaciones. Por ejemplo, el mandil blanco,
lo mismo que la imposicin de su presencia. Si la de uso muy extendido en la profesin m-
relacin mdico-paciente es buena, si existe la for- dica, genera el rechazo por parte de algunas
macin desde lo psicolgico y social hacia lo som- comunidades indgenas, particularmente en
tico, si se mira con respeto, tolerancia y paciencia el norte de Potos, porque el blanco provoca
a los enfermos, se practicar una buena medicina. aprensin en ese grupo tnico.
Como la que hacen algunos curanderos, que tratan . La importancia del saludo al paciente.
amigablemente a sus pacientes, con solidaridad, con Existe un estudio cubano en el que se de-
paciencia. De este modo, estn estableciendo una muestra que el gesto del mdico de dar la
relacin curador-paciente efectiva y por eso la gente mano es valorado positivamente por los
acude repetidamente a los curanderos. Pero estamos pacientes en trminos cuantitativos y cuali-
hablando de procedimiento ritual que podra ser: tativos. La gente sale ms contenta porque
tratar a los pacientes en profundidad, charlar con parece que el mdico les dice: "aqu estoy
ellos, pero sobre todo aprender de ellos porque ver- para servirle, puede confiar en m, yo confo
daderamente los mdicos acadmicos tienen mucho en usted". Cuando la gente no se saluda es
que aprender de los pacientes. porque no hay confianza, y cuando no hay
La prctica debe estar basada en el paciente pero confianza la gente tiende a no regresar. El
tambin en el compromiso personal y social. El com- saludo significa que no hay problema, an
promiso personal implica a menudo compromisos y si se trata de pacientes con HIV/sida o con
renuncias radicales en otros mbitos, como el fami- afecciones dermatolgicas.
EPIDEMIOLOGA CLNICA Y EPIDEMIOLOGA SOCIOCULTURAL 221

Enfermedades prevalentes Cuando nos referimos a la aproximacin epide-

e interculturalidad miolgica, lo primero ser explicar qu es la epide-
miologa y cul es su importancia. Entendemos la
Para resolver los aspectos sintomatolgicos de una epidemiologa como el estudio de la frecuencia y
enfermedad se acude a la biomedicina. Sin embar- la distribucin de las enfermedades en determinado
go, para atacar la causa profunda de ese mal, la gen- tiempo y en determinada poblacin. Histricamente,
te prefiere acudir al curandero. En el primer caso, se la epidemiologa es un trmino utilizado desde 1845
interviene sobre los aspectos orgnicos y fisiolgi- y surgi para estudiar y comprender las enfermeda-
cos, as como en lo infeccioso, es decir, en todo lo des epidmicas como la tuberculosis, la peste, etc., a
que es la sintomatologa; mientras que en la medi- partir de los datos de los hospitales. Inicialmente se
cina tradicional, popular u originaria se interviene trataba de estudios de carcter estadstico que luego
en los aspectos sociales, culturales o religiosos que dieron la pauta de toda la cuestin epidemiolgica
generan la enfermedad. desde el punto de vista cientfico. Posteriormente los
Es preciso considerar la variabilidad de los fen- mdicos comprendieron que lo mismo que se haca
menos epidemiolgicos. Hay diferencias en tomo a con determinadas enfermedades infecto-parasitarias
los conceptos de enfermedad, de su desarrollo y de (tuberculosis, malaria, disentera, etc.) tambin po-
otras dimensiones teraputicas. Ello no significa, sin da hacerse con otras enfermedades no infecciosas,
embargo, volver hacia el pasado, tal y como se ha como la diabetes o la hipertensin.
interpretado en algunos sectores de la ciencia m- Por otra parte, en las ltimas dcadas ha surgido
dica. En realidad, todo este problema se relaciona -como aportacin de las ciencias sociales, particu-
con la oposicin entre lo moderno y lo tradicional, larmente la antropologa mdica- el concepto de
que debe superarse a travs de una articulacin que epidemiologa sociocultural, para englobar no slo
no sea una simple recuperacin, sino adecuacin y las enfermedades reconocidas por la biomedicina
pertinencia del pasado al presente. sino tambin aquellas enfermedades reconocidas
Esto es en s una tarea compleja porque el mode- por los conjuntos sociales y que carecen de equi-
lo hegemnico tiende a absorber y fagocitar ciertas valente en la medicina acadmica. Nos referimos
tcnicas. Por ejemplo, si hay una prctica de efica- a la inclusin de trastornos como el mal de ojo, la
cia comprobada, como la acupuntura, acaba siendo mancharisqa, el empacho, los malos aires, el dao y
captada por la medicina convencional. Cuando la otras. Esta epidemiologa sociocultural, dejando de
medicina hegemnica perciba que la intercultura- lado mutuas exclusiones ideolgicas, reconoce que
lidad apropiada tiene eficacia y validez, acabar los biomdicos identifican conocen y curan ciertas
captndola tambin. Por ello es preciso que el pro- enfermedades, y que los mdicos indgenas y las
fesional en salud se cuestione si se est volviendo madres de familia tambin tienen otras creencias,
a la tradicin desde la modernidad o si, en cambio, saberes y prcticas respecto a enfermedades propias
se buscan los nexos entre ambos mundos, ya que de su cultura originaria. Adems, que todas las en-
es posible establecer mecanismos de articulacin. fermedades afectan a la poblacin, y que sta de-
Recuperar lo tradicional, lo cultural, puede contri- sarrolla formas concretas de atencin curativa. Por
buir y enriquecer al modelo biomdico, aunque la ltimo, reconoce que las estrategias no son nicas y
interculturalidad no es un remedio ms y cuenta con que los caminos teraputicos son mltiples.
oposicin crtica de ciertas corrientes que la perci- Recordemos, entonces, que las enfermedades se
ben como una estratagema de las clases dominantes construyen no slo en trminos clnicos, sino tam-
para dominar mejor al resto de la sociedad. bin en trminos culturales, de modo que general-
222 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

mente el concepto de enfermedad es una construc- Segn datos publicados por la Organizacin Pa-
cin colectiva y social con tres enfoques: namericana de la Salud (1990), las condiciones de
El biomdico, con profesionales titulados en salud y enfermedad en Bolivia estn estrechamen-
universidades, que centran su prctica mdica te vinculadas con la pobreza, el medio ambiente
en lo biolgico y lo fsico. insalubre y las condiciones de vida precarias de la
El popular-tradicional, con sanadores populares mayora de los pobladores urbanos y rurales, provo-
e indgenas, que son tambin "profesionales o cando que en el perfil epidemiolgico del pas pre-
especialistas", no titulados por universidades o dominen las enfermedades infecciosas, parasitarias
centros acadmicos, pero s legitimados por su y nutricionales, las mismas que tienen una fuerte
entorno social y sus pacientes. Tienen un deter- incidencia en las tasas de mortalidad general. Segn
minado campo de conocimiento en el que ejer- los datos estadsticos nacionales, las enfermedades
cen pblicamente, centrando su prctica en lo ms frecuentes en Bolivia son:
psicosocial y lo fsico. infecciones respiratorias agudas (IRA)
El familiar, que se basa en la sabidura empri- enfermedades diarreicas agudas (EDA)
ca de los ms viejos (padres, madres, abuelos, malaria
abuelas), que reflejan concepciones y prcticas escabiosis
sobre salud y enfermedad basadas en elementos tuberculosis
fsicos, psquicos y sociales. blenorragia
varicela
Estos tres enfoques presentan construcciones sfilis
sociales y culturales en torno a la enfermedad, con parotiditis
sus respectivos conocimientos y prcticas sobre los fiebre tifoidea.
siguientes aspectos:
los signos y sntomas de las enfermedades, Aunque no se dispone de datos precisos sobre
su etiologa o causalidad y su tratamiento y re- las diez enfermedades ms frecuentes que se ma-
cursos teraputicos, nifiestan, por ejemplo, en la provincia de Ayopaya
su gravedad, y (Cochabamba), cabra suponer que, en trminos
la prevencin de las mismas. aproximados, los cuadros estadsticos de esta pro-
vincia coinciden con los datos nacionales, y que
De manera que no slo se conocen y se tratan probablemente las IRA y las EDA sean tambin las
las enfermedades en el mbito del sistema biom- patologas ms frecuentes.
dico, sino tambin en el mbito de las medicinas Sin embargo, esta clasificacin de las enferme-
populares y familiares. Esto es lo que en el presente dades ms frecuentes sera distinta si acaso se las
captulo se pretende abordar con la gua de las si- contabilizara desde el punto de vista de las familias
guientes interrogantes: cules son las enfermeda- y de los mdicos tradicionales locales, quienes con-
des que diagnostican y tratan los mdicos tradicio- sideran que las diez enfermedades o problemas de
nales y las familias?, cules son las enfermedades salud ms frecuentes son:
ms frecuentes entre las comunidades indgenas, y wisa nanay (dolor de estmago)
particularmente entre los grupos andinos?, cules ch'uxu (tos)
son las enfermedades o sndromes culturalmente pisti (gripe, resfro)
delimitados que estn entre las diez patologas ms k'ichalira (diarrea)
frecuentes de las zonas andinas? calentura
EPIDEMIOLOGA CLNICA Y EPIDEMIOLOGA SOCIOCULTURAL 223

clico curandera urbana. Posee una casa sencilla donde

chujchu (terciana, slo en lugares tropicales de mantiene un pequeo jardn botnico de plantas
esta provincia) medicinales, y donde se percibe la presencia de
madre (puerperio) mltiples elementos simblicos, entre ellos su
kiru nanay (dolor de muelas) mesa-altar. Hay que decir que procede de una fa-
jap'iga (atrapado por la tierra, por la Pacha- milia de curanderos, con toda una genealoga, y
mama). que ella tambin ha transmitido sus conocimien-
tos y prcticas a sus hijos y a sus discpulos. Se
En esta lista aparece la jap'iga, una enferme- trata de un curanderismo que se transmite de ge-
dad que no est reconocida ni figura en las entida- neracin en generacin, de modo que no va a des-
des nosolgicas de la biomedicina y que por con- aparecer sino que se va a perpetuar y difundir en
siguiente tampoco est en los cuadros estadsticos pleno siglo XXI.
nacionales de salud. Que aparezca en el dcimo Trabaja con una gran variedad de enfermedades,
lugar no quiere decir que tenga una incidencia pero se especializa en el tratamiento de los sustos.
marginal en los cuadros patolgicos rurales, pues, Es -podramos afirmar- una "sustloga". De he-
segn los quechuas de la zona, la jap'iga puede cho, ella piensa que todo lo que sucede en la vida
estar latente y/o manifestarse a travs de otras pa- de cualquier paciente tiene una explicacin inicial
tologas como el wisa nanay, el ch'uxu o el kiru como susto, de modo que ella cura primero el susto,
nany, que aparecen en los primeros lugares de la y luego la dolencia concreta.
misma lista (Castelln 1998: 84-85). Para otras enfermedades concomitantes usa m-
Entonces, como se puede ver, en la lista de todos muy diversos, entre los que se cuentan algu-
enfermedades reportadas por el personal de salud nos empleados por la medicina antigua, como el de
biomdico no aparecen las enfermedades llamadas las ventosas. Tambin realiza prcticas ms hetero-
"sndromes culturalmente delimitados", tambin doxas, como la de los "amarres" y "desamarres",
denominadas de "filiacin cultural". Por ello, de- que se aplican, por ejemplo, para mantener unida
dicaremos el apartado siguiente a examinar una de o separada a una pareja. Tambin trata "daos", es
estas patologas. decir, contrarresta hechizos y brujeras.
Algunos antroplogos mdicos afirman que los
La prctica de la medicina tradicio- "daos" constituyen una de las principales epide-
nal: el ejemplo del susto mias en nuestra Amrica. Se trata de una enferme-
dad que es atendida exclusivamente por la medicina
Entre 1983 y 1984 se inici un trabajo con una cu- tradicional y no por la acadmica u oficial, lo que
randera en la ciudad de Mxico (Campos Navarro muestra claramente la relevancia e importancia de
1997). Ella haba nacido al norte del pas, en una estos sanadores tradicionales.
zona minera rida y montaosa, en la ciudad de Volviendo al susto, doa Marina, la curandera de
Gmez Palacio, Durango, muy cerca de Torren, la ciudad de Mxico, seala que:
Coahuila. A los 14 aos intent casarse, pero sus El susto es como, la vida, como el sueo, como
una cosa muy nuestra, muy natural de nosotros.
padres, que no aprobaban dicho matrimonio, la en-
Los nios a veces estn durmiendo, grita alguien
viaron primero a Ciudad Jurez, despus a Puebla y
cerca de los nios, por su sensibilidad ya se es-
finalmente a la ciudad de Mxico. pantaron; cuando hay un grito, un golpe fuerte,
All se estableci en Iztapalapa, en la parte un claxon fuerte. El nio se estremece, en esa
oriental de la ciudad, y empez a trabajar como estremecida ya estuvo que el nio se espant, ya
224 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

su alma sali fuera de su lugar, el nio -como En el siguiente recuadro (de elaboracin propia)
decimos- ya se desconchinff1 , es un susto que ofrecemos un ejemplo de tratamiento del susto, con-
su alma lleva , que se sale y revoletea por all,
forme al procedimiento establecido por la misma
se sale el alma totalmente , totalmente (Campos
curandera:
Navarro 1997: 112).

Un curador atiende a Carmen , una paciente aquejada de susto

El trabajo se inicia saludando a la paciente, preguntando su nombre e inquiriendo acerca del origen de la enfermedad:
-Me llamo Carmen.
-Qu le sucedi?
-Cuando estaba retornando de un viaje en bus, la maleta se me cay.
-Te cay encima y era de noche.
-S, encima y era de noche; estaba durmiendo.
-Y qu sentiste?
-Ese rato sent como un vaco ms o menos, y con el susto empezaron a adormecerse las manos y empec
a sudar fro, nada ms.
-Y te estremeciste, te dio dolor de cabeza.
-S. Me estremec, me dio dolor de cabeza.
-Y lo que sentiste, el adormecimiento, cunto tiempo te dur?
-Ha debido ser de cinco a diez minutos.
-Despus descansaste, ya se te quit, y el corazn se te aceler. Qu pensaste? Qu haba pasado?
Cules fueron tus primeras impresiones? Pensaste lo que te haba pasado?
-Lo primero, por unos segundos, mi mente estaba en blanco y luego ya estaba pensando en las cuestiones
mdicas que poda tener vmitos y todas esas cosas.
-Pensaste que a lo mejor haba chocado el bus o se haba cado o desviado?
-No tanto.
-Y despus, pudiste dormir bien, pasado este adormecimiento, o te quedaste sin poder dormir?
-Bueno, a un comienzo no pude dormir, casi al amanecer, recin por el cansancio, digamos.
-Y al da siguiente, ya pudiste dormir normalmente o tenas cierto problema para dormir?
-No, ese da llegu directo al hospital para que me hagan algunos anlisis.
-Qu te hicieron?
-El mdico neurlogo me vio y me dijo "vamos a tenerle en observacin, y por ah vamos a tener que hacerle
una tomografa", y yo le dije que no creo que sea para tanto y mejor hago no ms reposo en mi casa y si hay
cualquier cosa entonces le aviso.
-Te dio medicamentos?
-Me dio un analgsico, pero tampoco quise tomar.
-No tomaste alguna otra cosa... o mates?
-Bueno, yo generalmente tomo mates, mate de manzanilla, cualquier mate.
-En ese siguiente da, pudiste comer bien?, tu alimentacin fue normal?
-S, com normal.
-Bueno, te vamos hacer el tratamiento para el susto, te vamos a pedir que permanezcas parada. Cierra los
ojos, tranquila, cmoda; separa tus manos, cierra tus ojos, no los abras hasta que yo diga, y descansa. (El cura-
dor le hace una "limpia" con hierbas aromticas, y luego con la chompa de la propia paciente. Le reza oraciones
catlicas. Despus, de manera sorpresiva, echa un vaso de agua en la cara de la paciente y le llama por su
nombre: "Carmen, Carmen, Carmen...regresa a ti". Le cubre la cara con la misma chompa, le da de tomar un
vaso de agua y le abraza).
Y listo, nada de susto".

1 Desconchinflar: estropear, averiar, deteriorar. (Gmez de Silva 2001: 69.)

EPIDEMIOLOGA CLINICA Y EPIDEMIOLOGA SOCIOCULTURAL 225

A continuacin proponemos una breve descrip- el riesgo de ser sepultado por algn objeto
cin y una interpretacin sinttica del procedimiento: la sensacin de caer al vaco cuando se inicia el
El curandero crea un ambiente de confianza, tra- sueo
ta de encarar todo lo que la paciente ha pasado, los sismos
sentido y padecido , y le habla con seguridad. la aparicin repentina de animales (perros, v-
Tranquiliza a la paciente , la hace permanecer boras)
parada con los ojos cerrados para que se relaje y presenciar acontecimientos muy violentos, etc.
de repente le arroja el blsamo (agua bendecida
previamente) y la llama por su nombre: "Car- A partir de ah se llega a los sntomas: ansiedad,
men, Carmen , regresa a ti", pero de una forma nerviosismo, insomnio y somnolencia, preocupa-
muy imperativa. cin, parestesias (como sensacin de hormigueo en
Utiliza una prenda de la paciente -en este caso extremidades superiores e inferiores), prdida de
una chompa- para hacer la curacin , cubriendo apetito y agotamiento.
primero el cuerpo , despus la cabeza. Hay que decir que las concepciones en tomo al sus-
Despus de secarle la cara , le dijo: "Carmen, ya to son similares (con sus variantes) en toda Amrica.
ests curada del susto". As, en la zona andina se entiende que el alma puede
ser atrapada por la Pachamama o por alguna divini-
En el tratamiento de este tipo de males hay un dad, lo que determina la urgencia de liberarla. El susto
uso de la sugestin. Todo curandero tiene que sen- se cura por medio de diversas prcticas, entre las que
tirse muy seguro de lo que est haciendo, por eso destaca el intercambio con la divinidad a travs de una
siempre dice: "Yo s curar!". Lo peor que puede ofrenda, y se es precisamente una de las principales
hacer un curandero es mostrar inseguridad, pues la funciones del curandero: la intermediacin entre la di-
eficacia del tratamiento depende en gran medida de vinidad y el paciente para tratar de recuperar su alma.
la confianza que el paciente deposita en l; por lo Los procedimientos encaminados a la recupera-
que es fundamental que el curandero se muestre se- cin del alma varan segn las regiones. En el Mxi-
guro y convincente. co rural, el curandero tiene que ir al lugar donde
Hay que entender que para la mayora de los pobla- se produjo el susto para hacer su mesa all. No se
dores originarios de Amrica existe un cuerpo y varias deja nada al azar, sino que todo est cuidadosamen-
almas. En el marco de la doctrina catlica en el que te establecido. Se debe emplear agua bendita y el
discurre la educacin formal slo se admite la existen- curandero puede llevar una prenda de vestir de la
cia de un alma. En cambio, para el hombre prehispni- persona afectada por el susto, de modo que no es
co mesoamericano y andino en general, el cuerpo est i mprescindible la presencia del paciente; basta con
en equilibrio con varias almas. Cuando se experimenta una representacin directa de su corporalidad.
una impresin fuerte, cuando se produce un susto, el Sin embargo, en algunas culturas indgenas, la
alma se escapa, abandona el cuerpo. ste no muere recuperacin del alma implica an rituales que se
y sigue con su existencia cotidiana, pero en trminos transforman en epopeyas. De esta manera, el curan-
clnicos, ha perdido algo como consecuencia de la im- dero que liber y recuper la entidad anmica, tiene
presin. De este modo queda establecida la causalidad que volver con el paciente, buscando el retomo di-
del susto, concretamente cualquier situacin que pro- recto del alma a la persona.
voque una excitacin extrema; por ejemplo: En este sentido, puede ser interesante analizar
el riesgo de ser arrastrado por el agua el testimonio de un paciente indgena en el que na-
la cada en un ro, una laguna rra cmo fue afectado por el susto. En este relato es
226 REFLEXIONES SOBRI ! LA INTERCULTURALIDAD IEN SALUD

que llegaron all y mi hermano le ense en dnde

interesante observar dos aspectos: la secuencia que
exactamente. Entonces hicieron caf, y coloc co-
hace el paciente del uso de los recursos humanos rrectamente las cosas sobre la superficie de la tierra.
teraputicos, y lo que sucede en trminos de la ex- Hizo su adorno, coloc las velas de cera. All habl
plicacin que ofrece el informante: y habl, pero yo no s cmo es eso, yo no s la forma
Cuando fuimos all, al cerro, con el fin de cazar, en que hablan a la superficie terrestre. Al regresar me
me hiri la vbora, la que llaman palanca, aqu puso mi camisa; otra vez vino a colocar flores para
exactamente. Me cogi cerca de uno de mis ojos m de la misma manera en que fue hacer all, lo vino
cuando me hiri. Otra vez se colgaba de m y de a hacer aqu en casa. Es todo lo que se hizo.
un ayate [una tela delgada] que llevaba colgado Es entonces cuando tocan la botella, gritan mi
en el hombro, se colg, y entonces la vbora se nombre y tocan la botella. As, con esto me vuel-
me enred en el cuerpo. Di saltos de esta manera ven a traer, tambin en agua que contena la tierra
sobre ella, la pis y corr. Le grit a mi hermano del lugar donde tuve el accidente. Ah recogi tie-
que iba delante, y aunque l volvi pensando en rra y la puso con agua en la botella. Al llegar aqu
dispararle, ya en ninguna parte la vio; se escap me la roco y me la hizo beber, me hizo poner la
y se meti debajo de las piedras, pero la sangre camisa y otra vez puso flores para m en la tierra,
sali hasta por aqu, hasta all llegaba el chorro y eso fue todo. Siete das despus, ya haba co-
de sangre. De inmediato se hinch mi cabeza, se brado fuerza, ya empec a salir, ya haba sanado
llen completamente, com un poco de plvora en verdad y si no hubiera hecho esto no me hu-
y un poco de camote... poco a poco com mucha biese aliviado, si no me hubieran llamado no me
medicina, con lo que resist. hubiera aliviado. Me sucedi esto en junio y en
Al da siguiente fue un enviado a Zongolica, al diciembre me alivi. Ya estaba tardando y hasta
pueblo, a traer medicina. Entonces al regresar me que fueron a traer a mi lona me alivi. Fuerte fue
dieron una copa de lo que trajo y con esto ces la el susto que tuve all (Reyes 2000: 215-217).
accin del veneno, toda accin ces y se alivi mi
dolor. Pero luego volvi la enfermedad; ahora mi
sta sera la experiencia de un paciente indgena
cara se haba inflamado completamente y ahora s
mexicano, pero hay que decir que esta enfermedad
era cuando me llevaron al pueblo.
Parece que estuve all un mes, no me curaba el presenta rasgos diferentes en cada zona. Veamos el
doctor. Cambiaron de doctor y l me alivi, bue- caso de los kuna, un grupo indgena de la costa del
no, me alivi y vine a mi casa, pues de todo se Atlntico en Panam. Se trata de un grupo tnico
alivi completamente mi rostro, pero no me le-
que ha conservado una cultura muy original. Por
vantaba y enflaquec mucho, me sequ, y adems
ejemplo, sus curanderos juegan un papel sumamen-
soaba que vea venir la vbora. Pues as de esta
manera soaba y esto me sucedi en junio, a fi- te importante. Cada uno de ellos realiza sus activi-
nes de junio, y fue hasta diciembre cuando ah se dades curativas con la ayuda de su propia entidad
encontraba un seor cuyo nombre era Anselmo. divina, llamada uchu, que no es un simple mueco
l saba la manera de gritar a la lona [alma], y en- de madera, sino que tiene vida y alma, o almas, ya
tonces lo fueron a ver, y mi hermano lo llev all,
que su cultura admite la existencia de varias almas.
donde tuve el accidente. Me quit mi camisa aqu
y se la llev. Lleg hasta all, antes pidi velas,
De hecho, ellos consideran que cada rgano del
aguardiente, azcar y doce flores de ofrenda... En cuerpo tiene su propia alma. Por tanto, el aspecto
su centro colocaron una flor y amarraron doce ata- mgico-religioso de la curacin reviste una gran
dos. All los coloca sobre la superficie terrestre, importancia y determina ritos de recuperacin muy
junto con la cera y el agua bendita, con incienso.
complejos y especficos.
All inciensan, l sabe cmo lo hace, l sabe gritar
Para hablar del susto en los Andes, hay que ha-
a la lona, va a platicar a la tierra.
Ya llegaron all, cerca del lugar del accidente. Di- cerlo a partir de la concepcin del grupo tnico acer-
cen pues que all me encontraron, que yo andaba ca de la organizacin del cuerpo material y la parte
corriendo en las matas de tepejilote. Entonces dicen inmaterial del mismo. Aymaras y quechuas tienen
EPIDEMIOLOGA CLINICA Y EPIDEMIOLOGA SOCIOCULTURAL 227

conceptos bastante claros e interesante al respecto. Asimismo, el maya, es decir, el primer ajayu,
Los andinos creen en la existencia de tres entidades lo que en quechua sera el ajayu grande, puede sa-
que corresponden al concepto de alma o nimo, aun- lir del cuerpo durante el sueo, no necesariamente
que en esto no hay una definicin nica. Segn ellos, con un susto, y normalmente regresa antes de des-
los tres nimos o ajayus residen en un "rgano" que pertar. De manera similar, el ajayu puede visitar a
l laman chuyma en aymara y sunqu en quechua y que otras personas.
podra traducirse aproximadamente como corazn. En el caso del susto en el campo se presentan
Sin embargo, ellos tienen una idea bastante peculiar varias posibilidades alternativas: el campesino debe
de corazn. En la cultura occidental se piensa en el volver de su chacra al atardecer. Si se retrasa un
rgano que late y que bombea la sangre, pero para poco y al caminar de retorno a su casa en la oscuri-
ellos es mucho ms complejo. Cuando hablan de dad de la noche se siente sobresaltado por un sonido
chuyma se refieren aun sitio donde se juntan muchos o aleteo, en el momento en que abre la boca para
rganos por los que circulan fluidos. As, chuyma o gritar se sale el ajayu de su cuerpo y podra quedar
sunqu designan al corazn, el rgano que bombea la atrapado en ese lugar. A menudo, la persona tiene
sangre, pero tambin los pulmones, por donde fluye consciencia de haber sufrido el susto.
aire, la trquea, el esfago, los intestinos, por donde Pero hay otras oportunidades en las que el fe-
fluyen alimentos semilquidos, y tambin estara la nmeno del susto no es tan evidente. La persona
grasa, considerada como un fluido que circula igual puede tener los sntomas, pero no sabe exactamente
que la sangre. Cuando se piensa en chuyma hay que qu puede haber sucedido. En esos casos, surge una
i maginar una vscera compleja, compuesta por to- cierta nocin de castigo: "... un da, me invitaron un
dos los rganos por donde circulan los fluidos que traguito y me olvid de ch'allar a la Pachamama.
los andinos consideran vitales. De all se deriva la Entonces, de repente eso es lo que ha ocasionado
idea de que el ajayu o el nimo es un fluido. que la Pachamama haya atrapado mi nimo".
El ajayu consta de tres partes: maya ajayu, paya Otra posible situacin que mencionan con fre-
ajayu y quimsa ajayu, es decir, primero, segundo y cuencia es la de sufrir un accidente durante un via-
tercer ajayu, que en quechua se corresponden con el je. Ese momento es tambin motivo de sobresalto,
nimo grande, mediano y pequeo. Cuando existe que es lo que ocasiona el susto. Los sntomas son
equilibrio en la respiracin, el ajayu no puede salir- variados: desde movimientos compulsivos durante
se del cuerpo, pero cuando una persona se sobresal- el sueo, hasta despertarse entre lgrimas y gritos.
ta o tiene un susto, cuando se enfrenta con algo que El campesino de los Andes no suele ser muy expre-
la pone nerviosa o hace un gesto de pnico, a veces sivo, pero cuando est asustado puede despertar
de terror, el fluido puede escapar del cuerpo. gritando y gesticulando con gran dramatismo, cir-
Por otro lado, tambin creen en la existencia de cunstancia que por lo inusual podra tomarse como
entidades sobrenaturales que residen en determina- un sntoma del susto.
dos sitios, de modo que la Madre Tierra, la Pacha- El susto se manifiesta asimismo en el cuerpo de
mama, por ejemplo, puede atrapar el nimo de una quien lo padece. Se trata de signos sutiles aunque in-
persona en circunstancias determinadas, causando negables, como, por ejemplo, los ojos presentan al-
una enfermedad especfica. Tambin los anchan- teraciones dificiles de definir, acompaadas de una
chus (entidades del subsuelo) o el To de la mina cierta palidez en toda la parte blanca del ojo. Se pue-
pueden apoderarse del nimo de una persona. En de reconocer a una persona enferma, aunque a veces
esos lugares pueden quedar atrapadas las tres almas, los sntomas fisicos no estn relacionados con el sus-
en cuyo caso la persona muere. to, de modo que esas personas continan con su ru-
228 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Enfermedades atendidas por la biomedicina y por el curandero popular

Enfermedades en que las madres recurren a la biomedicina

Calentura Diarrea
Accidentes Tos
Tuberculosis Malaria
Mal de Chagas
Enfermedades en que las madres consultan al curandero popular
Empacho Susto
Chullpa Uriju
Amartelo Muspha

El caso de Juanito : dos posibles enfoques mdicos

Paciente de 4 aos. Mientras jugaba, cae de un primer piso, desde una altura aproximada de 2,5 metros. Sufre im-
pacto directo en la regin frontal y parietal izquierda de la cabeza, con prdida del conocimiento durante un minuto.
De inmediato es llevado a un hospital, donde le toman radiografas que resultaron sin datos de fractura. Se lo da
de alta con indicaciones de vigilancia estrecha. Al da siguiente presenta vmitos en dos ocasiones, por lo que es
trasladado nuevamente al hospital. La revisin por neurocirujano descarta complicacin neurolgica.
En la consulta externa, Juanito se encuentra bien, con excelente respuesta a los estmulos externos; camina,
obedece rdenes y no muestra alteraciones psicomotrices. Sin embargo, la madre puntualiza que su hijo conti-
na con somnolencia y poco apetito.
Posibles diagnsticos: traumatismo encfalocraneano, estudio del lquido cefalorraqudeo, susto.
Posibles medidas de intervencin teraputica: control y terapia biomdica, referencia a mdico tradicional, wisa
thallisga ("volcado de estmago"), seguimiento.

tina cotidiana. Sin embargo, si una persona sospecha curanderos originarios y de nuestra propia expe-
que padece de susto, probablemente buscar ayuda riencia podramos concluir que los tratamientos
y acudir a un especialista. El susto, en definitiva, es de los especialistas indgenas siguen siendo vli-
una enfermedad delimitada por la cultura. Se puede dos aunque el paciente y sus familiares no estn
diagnosticar el susto a travs de rituales, pero lo inte- i mbuidos de las nociones particulares de cuerpo/
resante es que los especialistas indgenas recurren a almas que se manejan culturalmente. Sealemos
muchas otras formas de diagnstico para este mal. que se trata de un procedimiento psicoteraputico
Desde una perspectiva de interculturalidad asociado a la catarsis, que en s es curativa, y que
apropiada, el mdico debe establecer una doble l- es una forma de re-nacimiento de la persona como
nea de trabajo: por una parte reconocer y tratar el ser ntegro (Nathan 1997: 135-161).
problema fsico (si lo hay) y, por otra, establecer El hecho de reconocer y comprender la epide-
una aproximacin a las creencias de los pacientes miologa sociocultural permitir al trabajador de la
y sus familiares e invitar a un especialista indge- salud, no slo entender y comprender la enfermedad
na o tradicional a celebrar los rituales necesarios y el padecimiento de los pacientes, sino tambin a
para la recuperacin del paciente o las entidades adquirir una visin amplia e integradora de los pro-
anmicas afectadas durante el evento traumtico. cesos de salud/enfermedad/atencin en trminos
Es necesario que el paciente crea? Partiendo de individuales y colectivos desde una perspectiva m-
nuestro conocimiento directo del trabajo de los dica intercultural.
E PIDEMIOLOGA CLNICA Y EPIDEMIOLOGA SOCIOCULTURAL 229

Bibliografa

Campos Navarro, Roberto

1997 Nosotros los curanderos... Experiencias de una curandera tradicional en el Mxico de hoy. Mxico,
D. F.: Nueva Imagen.

Castelln, Ivn
1998 Abril es tiempo de kharisiris. Cochabamba , Bolivia: Serrano.

Gmez de Silva, Guido

2001 Diccionario breve de mexicanismos. Mxico, D. F.: Fondo de Cultura Econmica.

Girault, Louis
1987 Kallawaya. Curanderos itinerantes de los Andes. La Paz : Unicef, OPS y OMS.

Fernndez, Gerardo
2004 "Ajayu, Animu, Kuraji. La enfermedad del `susto' en el altiplano de Bolivia". En: Fernndez (co-
ord.), Salud e interculturalidad en Amrica Latina. Perspectivas antropolgicas. Quito: Abya-Yala,
BOLHISPANA y Universidad de Castilla-La Mancha.

1998 Los kallawayas: medicina indgena en los andes bolivianos. Cuenca, Espaa: Ediciones de la Univer-
sidad de Castilla-La Mancha.

Loza, Carmen Beatriz

2004 Kallawaya. Reconocimiento mundial a una ciencia de los Andes. La Paz: Viceministerio de Cultura,
Fundacin Cultural del BCB y Unesco.

Nathan, Tobie
1997 La influencia que cura. Buenos Aires : Fondo de Cultura Econmica.

Reyes, Luis
2000 "Relatos sobre llamada de tona". En: Lpez (ed.), Textos de Medicina Nhuatl. Mxico, D. F.:
UNAM.
LAS ENFERMEDADES DESDE UN ENFOQUE

ANTROPOLGICO: EPIDEMIOLOGA SOCIOCULTURAL

Y SNDROMES DE FILIACIN CULTURAL

Elia Nora Arganis

Mi compadre Juan Prez, que trabaja conmigo,

siempre me estuvo diciendo que lo que yo tena no era cosa buena.
Que deba acudir donde un curandero a que me curara de esa brujera.
Onsimo Nez, paciente, 1993

Las enfermedades en la biomedicina se construyen subordinados, los grupos sociales manejan una
a partir de un conjunto de signos y sntomas, con epidemiologa sociocultural en la que integran las
una etiologa, un diagnstico y un tratamiento. Es- enfermedades reconocidas por los mdicos, as
tos conceptos aprendidos en las escuelas de medici- como muchas otras nosologas donde los factores
na se ven confrontados en la prctica, ya que en la sociales y culturales desempean un papel funda-
relacin mdico-paciente, con frecuencia los enfer- mental. De all que al revisar las etnografas sobre
mos expresan sus sntomas desde una construccin procesos de salud/enfermedad, se constata que se
social y cultural que puede estar muy alejada de los reconocen en el mismo nivel la diarrea, el susto o
conceptos biomdicos sobre la enfermedad. la hechicera.
En el proceso salud/enfermedad intervienen Es necesario entonces acercarse a las repre-
otros actores sociales, entre ellos los curanderos, sentaciones que tienen los grupos sociales de es-
cuyo saber est basado en una cosmovisin, una tas enfermedades, reconocidas en el campo de la
forma de ver el mundo, que es compartida por el antropologa como sndromes culturalmente deli-
enfermo; sus prcticas son alternativas que pueden mitados o sndromes de filiacin cultural. En este
ser utilizadas, pero de manera subordinada en los artculo analizaremos los conceptos del susto, el
procesos de atencin de la enfermedad. empacho, el mal de ojo y la hechicera, sealan-
Aunque la biomedicina excluye las representa- do su causalidad, signos y sntomas, as como su
ciones y prcticas que provienen de estos saberes tratamiento.
232 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Las diversas perspectivas medades reconocidas por la medicina acadmica o

sobre la enfermedad algunos medicamentos que entre los grupos ind-
genas se consideran "fros" o "calientes"; de esta
Las diferencias en la percepcin e interpretacin manera, juzgamos fundamental acercarnos al reco-
sobre las enfermedades y sus formas de atencin nocimiento de los procesos concretos en que las
"estn determinadas por la posicin social relativa diferentes etnias conciben la enfermedad.
de las personas en la sociedad global y estn fuerte-
mente modeladas por su experiencia individual y por La epidemiologa sociocultural: los
su sistema cultural" (Pedersen 1989). Encontramos sndromes culturalmente delimitados
que en nuestras comunidades indgenas existen por
lo menos tres perspectivas: la de los pacientes, la de Los grupos sociales manejan una epidemiologa
los curanderos y la del personal de salud institucio- sociocultural en la que se integran elementos di-
nal; todas stas, aunque de manera diferente, estn versos; as, las enfermedades pueden ser clasifica-
condicionadas por lo social, lo cultural y lo tcnico. das segn a sus manifestaciones patolgicas, sus
El personal de salud maneja una visin de la causas o por el mbito de la demanda. Aparecen
enfermedad cuyo eje es la dimensin biolgica. Se una serie de patologas que, desde el punto de vis-
concibe al enfermo como un conjunto de aparatos y ta del personal de salud institucional, no existen o
sistemas, aunque en el discurso se habla de los as- se consideran como meras supersticiones. Padeci-
pectos sociales como factores de riesgo, en la prcti- mientos como el susto, el mal de ojo, el empacho
ca se pierde de vista lo histrico-social; se elimina su o la hechicera son ejemplos de los sndromes de
dimensin cultural y la de su entorno comunitario. filiacin cultural.
Frente a esta concepcin biologicista de la en- Consideramos dentro de esta categora a aquellos
fermedad, los pacientes y curanderos indgenas complejos mrbidos que son percibidos, clasifica-
dos y tratados conforme a claves culturales propias
manejan representaciones y prcticas con hondas
del grupo y en los que es evidente la apelacin a
races prehispnicas. Conservan una cosmovisin procedimientos de eficacia simblica para lograr la
compartida del proceso salud/enfermedad afinca- recuperacin del enfermo (Zolla et al. 1988: 31)
da en saberes y creencias mesoamericanos, una
forma de ver y entender el mundo que les permite Se trata de enfermedades que son percibidas y
construir una serie de explicaciones sobre los pa- vividas como tales por millones de personas, no
decimientos, en las que los factores socioculturales slo entre los grupos indgenas, sino entre la propia
juegan un papel fundamental. poblacin urbana y suburbana; se consideran cultu-
A la vez constatamos la penetracin socioeco- ralmente delimitados porque aunque las denomina-
nmica y cultural de la biomedicina entre los diver- ciones sobre estas enfermedades varan de acuerdo
sos grupos sociales. En el saber popular indgena al grupo tnico, existen elementos comunes de iden-
se interrelacionan y superponen las representacio- tidad cultural que reflejan una cosmovisin en la que
nes y prcticas de la medicina popular con las ad- los procesos de salud enfermedad estn ntimamente
quiridas a partir del saber biomdico: se producen relacionados con otros aspectos de la vida social.
fenmenos de articulacin, sntesis y transforma- A continuacin mencionaremos algunos de los
cin, en los que los conceptos y medicamentos de sndromes de filiacin cultural. Se seala su causali-
la biomedicina son utilizados por los indgenas, dad, los signos y sntomas que se presentan con mayor
que los integran dentro de su cosmovisin. Como frecuencia, as como las formas de curacin y preven-
ejemplo tenemos la clasificacin de ciertas enfer- cin que se utilizan en algunas zonas indgenas.
I PIDFMIOLOGA CLNICA Y ICPIDFMIOLOGIA SOCIOCULTURAL 233

El susto caras de frutas como el tejocote, capuln o ciruela,

El susto o espanto se relaciona con la prdida del frutas verdes como el mango, alimentos mal cocidos,
alma; es una patologa ampliamente difundida por como pan o tortillas crudas, alimentos fros o calien-
toda Hispanoamrica. Se basa en el entendimiento tes, alimentos en descomposicin o incluso ingestin
comn de que un individuo se compone del cuerpo de sustancias no alimenticias como tierra, papel o
y una sustancia inmaterial que se separa del cuerpo, chicle. Aunque toda persona puede enfermar de em-
vagabundeando libremente o que puede ser atrapada pacho, los ms propensos son los nios entre dos y
por seres sobrenaturales (Rubel 1989: 26). seis aos. Los sntomas ms comunes son la diarrea,
Con frecuencia se menciona que una persona vmitos, falta de apetito; se puede presentar dolor de
corre peligro de perder este componente anmico estmago y palidez, el excremento es aguado, babo-
cuando no respeta los lmites de las moradas de los so, verdoso y puede presentar restos mal digeridos.
espritus guardianes de la tierra, cuevas, montaas, Existen diversos tipos de empacho: de acuerdo
barrancas y principalmente de los depsitos de agua, a la presencia de diarrea, tenemos el empacho seco
como son los ros y manantiales, lugares donde resi- o aguado; con relacin a su gravedad, se habla de
den los seres ms temidos. un empacho ligero y fuerte; tambin se mencionan
Existen diversos tipos de susto que se denominan los empachos de acuerdo al factor desencadenante
de acuerdo a su agente causal. As, se habla de espan- (empacho de fruta, empacho de leche, etc.).
to de agua, de muerto, de chaneque, etc. Los nios El diagnstico se realiza a travs del interrogato-
-principalmente los recin nacidos- son considera- rio al paciente adulto o al acompaante del nio, la
dos altamente susceptibles de perder su espritu. Los palpacin, la pulsacin, y la observacin y percep-
adultos tambin padecen de esta enfermedad, entre los cin olfativa de las heces.
trastornos que suelen presentar destacan la debilidad, La curacin del empacho corresponde a dos m-
la prdida del apetito, la tristeza, apata, somnolencia, bitos: el del curador especializado o del sobador y
palidez, desmayos, dolor de cabeza y mareos. En los el domstico, familiar, vecinal. Los mtodos tradi-
nios se reporta llanto excesivo, inquietud y fiebre. cionales para curar el empacho son: se soba el ab-
Generalmente, el diagnstico es establecido por domen del paciente de afuera hacia adentro, o desde
el terapeuta tradicional. Para la curacin de este pa- manos y pies hasta el tronco; se usa aceite rosado
decimiento se hace indispensable la participacin para sobar el vientre y para que los intestinos filtren
de un especialista en capturar o recuperar el alma. bien. Se utiliza tambin la administracin de infu-
Los procedimientos teraputicos utilizados son nu- siones de plantas medicinales, purgas de distintas
nmerosos y normalmente consisten en la realizacin sustancias, emplastos y masajes en la parte afectada
de complejas ceremonias, "llamadas del alma", que y "tronar el empacho", que consiste en jalar la piel
incluyen ofrendas a los seres sobrenaturales, utili- de la espalda (Campos Navarro 2000).
zan la uncin, el sahumerio, las limpias con diversas
plantas o con huevos y la ingestin de bebidas pre- La cada de mollera
paradas con plantas medicinales (Rubel 1989). Es una enfermedad infantil originada por una cau-
sa de tipo mecnico: golpes, cadas o movimientos
El empacho bruscos afectan directamente la cabeza del nio,
Se relaciona con la idea de que los alimentos se que- ocasionando que al menor se le "suma la mollera",
dan "pegados en el estmago". La causa se atribuye es decir, que se le deprima la fontanela anterior. Se
por lo general al consumo de alimentos de dificil presentan diversos sntomas como vmitos, dia-
digestin, como "pellejos" del elote o del frjol, cs- rrea y llanto incesante.
234 REFLEXIONES SOBRE LA INTBRC ULTURALID.AD EN SALUD

El diagnstico se establece a travs del interro- componentes verbales ejecutados por diversas per-
gatorio de la madre del paciente, por observacin sonas para alcanzar objetivos tales como enfermar o
y palpacin del hundimiento de la fontanela. Su matar a un individuo, causar desgracias y accidentes, e
tratamiento es llevado a cabo por el curandero. Es influir en las situaciones amorosas. Es un aspecto muy
necesario levantar la fontanela hasta que ocupe su importante dentro de la concepcin del proceso salud/
lugar de origen. Entre las terapias ms comunes est enfermedad, especialmente en tomo a padecimientos
la aplicacin de diversos tipos de emplastos, y reali- violentos o cuando presentan resistencia a los trata-
zar diversas maniobras como succionar la fontanela, mientos mdicos. Las explicaciones sobre estas enfer-
sacudir al nio o empujar el paladar para que la fon- medades se basan normalmente en que una persona
tanela vuelva a su lugar. hace dao deliberadamente a otra. El tratamiento de
las enfermedades ocasionadas por brujera requiere de
El mal de ojo la participacin del especialista, ya sea del curandero o
Por lo general se refiere a un sndrome de filiacin cul- del brujo; los diagnsticos implican el uso de diversas
tural relacionado con la mirada de las personas. Se dice tcnicas adivinatorias que varan de acuerdo al grupo.
que un individuo puede tener la mirada muy fuerte o En el tratamiento se utilizan prcticas rituales
caliente y por tanto puede afectar a la persona, animal como limpias con plantas medicinales y huevos, in-
o planta que sea objeto de su admiracin o envidia. gestin de infusiones o cocimientos de plantas, fro-
Es considerado como una enfermedad infantil taciones, masajes y sobadas, oraciones y conjuros
que afecta sobre todo a los nios ms pequeos. La para deshacer los hechizos, o chupar para extraer la
causa del mal de ojo es la mirada fuerte de una per- enfermedad (Mata 1994).
sona, aunque se puede asociar a otros factores. Los
sntomas son malestar general, inquietud, llanto in- Sntesis
cesante, falta de apetito, fiebre, diarrea intensa, v-
mito, ojos irritados. El diagnstico inicial lo realiza En este tema se analizan las enfermedades des-
la madre al identificar el cuadro clnico sbito y aso- de un punto de vista antropolgico, reconociendo
ciarlo con el antecedente de que alguien vio al nio. que existen diversas perspectivas de la enferme-
Los tratamientos para el mal de ojo se establecen dad: la del paciente, la del curandero y la del per-
de manera inicial en el mbito familiar. Se acude al sonal de salud.
especialista para confirmar el diagnstico o cuando Los grupos sociales manejan una epidemiolo-
las medidas teraputicas iniciales no dan resultado. ga sociocultural, estableciendo una clasificacin
Las medidas ms comunes para tratar el mal de ojo de las enfermedades en la que se integran saberes
son las limpias con huevos y plantas medicinales. y prcticas de diversas fuentes. Sin embargo, los
Existen medidas preventivas para proteger a los nios grupos indgenas conservan en muchos casos una
de la mirada de los extraos, como por ejemplo cu- cosmovisin de origen que subyace a las repre-
brirles la cara, no dejarlos salir de la casa o el uso de sentaciones y prcticas alrededor de los procesos
amuletos como el ojo de venado (Mendoza 1997). patolgicos de la enfermedad.
En los sndromes culturalmente delimitados o
La hechicera o brujera sndromes de filiacin cultural, los aspectos socio-
culturales son determinantes para entender y aten-
La hechicera o brujera consiste en un conjunto de der estos procesos mrbidos. Es entonces necesario
procedimientos que se acompaan con una serie de analizar la expresin concreta de estos sndromes en
materiales mgicos y actos rituales, as como con los diferentes grupos tnicos.
EPIDEMIOLOGA CLNICA Y FPIDEMIOLOGIA SOCIOCULTURAL 235

Bibliografa

Campos Navarro , Roberto (comp.)

2000 El empacho en la medicina mexicana . Antologa (siglos XVI-XX). Mxico , D. F.: Instituto Nacional
Indigenista.

Mata Pinzn et al.

1994 Diccionario enciclopdico de la medicina tradicional mexicana. Mxico, D. F.: Instituto Nacional
Indigenista.

Mendoza Gonzlez, Zuanilda

1997 ",Enfermedad para quin?: Saber popular entre los triquis" , Nueva Antropologa 52-53. Vol. XVI:
117-136, Mxico.

Pedersen, Duncan
1989 "Curanderos, divinidades, santos y doctores", Amrica Indgena Vol. XLIX, N4: 635-663, octubre-
diciembre.

Rubel, Arthur
1989 Susto. Una enfermedad popular. Mxico, D. F.: Fondo de Cultura Econmica.

Zolla, Carlos et al.

1983 Medicina tradicional y enfermedad. Mxico, D. F.: Centro Interamericano de Estudios de Seguridad
Social.
 MDULO
EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN EL
DESARROLLO DE PROGRAMAS DE
INFORMACIN, EDUCACIN Y
COMUNICACIN PARA LA SALUD
COMUNICACIN PARA UNA SALUD INTERCULTURAL

Ariel Prez Rosas

Una sociedad puede considerarse humana

en la medida que sus miembros se confirmen entre s.
(M. Buber)

El escenario intercultural humanas de todo tipo y conforma el fundamento l-

timo de sus significaciones.
Bolivia es un pas pluritnico y multicultural; di- Como escenario de las interacciones sociales,
versas culturas coexisten en su territorio, cada una la cultura aparece entonces vinculada inseparable-
poseedora de tradiciones, saberes y costumbres muy mente a la vida concreta y cotidiana de los sujetos
diferentes. Tan rica diversidad se expresa/materiali- (de sus acciones y relaciones) y a las condiciones
za en cada una de las manifestaciones humanas de sociales que las generan. No obstante, esta vincu-
lo cotidiano, creando y recreando incesantemente lacin no se verifica de modo reflexivo. En otras
nuevas categoras identitarias. En este proceso, la palabras, los individuos no elegimos nuestras sig-
cultura se constituye en el escenario sobre el cual se nificaciones ni nuestra cultura.
generan y desarrollan todos los hechos y aconteci- En un espacio multicultural como Bolivia, cada
mientos sociales, por lo que su naturaleza, esencial- cultura genera/aporta, involuntariamente, cosmo-
mente significativa, es transversal a todos ellos -por visiones y significaciones que fluyen desordenada-
ejemplo el cuidado de la salud-, convirtindolos as mente entre unas y otras, influencindose a tal gra-
en entidades concretas. Como dimensin constitu- do que llegan a modificarse y a resignificarse bajo
tiva de la sociedad, subyace entonces en tanto di- nuevos conceptos. Estas influencias mutuas, deriva-
mensin que compromete las acciones individuales das de interacciones asimtricas mediadas por re-
y colectivas de los sujetos. La cultura se imbrica, laciones de poder, generan tensiones (encuentros y
entonces, con los modos de vida, con las acciones desencuentros) que, lejos de ser analizadas desde la
 242 REFLEXIONES SOBRE LA I NTERCULTURALIDAD EN SALUD

dicotoma, deben ser entendidas -desde la comuni- ye" (Trigo 1991: 72). En este marco, los elementos
cacin- como un espacio de dilogo y conflicto. As, que fueron configurando la condicin esencialmente
el reconocimiento de mi cultura, incluye, al mismo heterognea del pas, habran sido originados en una
tiempo, el reconocimiento de otras que , superando compleja unin/mezcla asimtrica de tradiciones y
la visin dicotmica sealada, no se constituyen en modernidades diversas, desigualdades y lgicas
una invencin externa, diametralmente distinta y diferentes. As, lo fronterizo connota un flujo per-
amenazante , sino ms bien en un espacio de coexis- manente, una confrontacin, un continuo descentra-
tencia, no siempre pacfica , rico en potencialidades miento, la transgresin'.
constructivas : "Vivir (con el otro ) significa estar Desde esta perspectiva, nos encontramos frente
constantemente inmerso en una conversacin en la a una frontera simblica, cada vez que dos o ms
que las diferentes identidades se reconocen , se inter- culturas entran en algn tipo de relacin y los espa-
cambian y se mezclan, pero no se desvanecen". cios de una y de otra se contraen, es decir, cuando
las culturas entran en la prctica del contacto, un
Espacios fronterizos: espacio de permanente roce y dominacin, ms an
encuentros y desencuentros si nos referimos a aspectos intangibles como pueden
ser los imaginarios culturales2, campo al cual perte-
Una determinada comprensin de los espacios fron- nece el concepto de salud y de enfermedad.
terizos influenciada por el pensamiento modernista
-en el marco de una concepcin de Estado-nacin La salud, un campo
como eje articulador de la organizacin social y po- de saberes asimtricos
ltica- tiende a caracterizarlos como espacios terri-
toriales claramente definidos donde todo se divide: A decir de Rodrguez ( 1996), "la dominacin cul-
culturas, pases, poblaciones, etc. Una comprensin tural es una dominacin simblica que , al igual
ms amplia de las fronteras nos permite percibirlas que la dominacin material, se consolida a travs
como espacios territoriales y/o simblicos, donde del intercambio simblico desigual". Esto equivale
como lo seala Garca Canclini (2000), "la intercul- a aceptar la existencia de otra /s cultura/s pero sin
turalidad se acenta"; espacios en los que la para- reconocerla/s como tal/es o, dicho de otro modo,
doja, la ambigedad, la ambivalencia, lo dinmico asumir una posicin etnocentrista . Asumir que
y lo sinuoso coexisten con lo claro, lo preciso y lo "una cultura distinta a mi cultura podra estar en
evidente. Espacios que separan pero que tambin un peldao inferior en una supuesta escala de evo-
comunican; que singularizan y pluralizan a la vez. lucin cultural" es una actitud propia de esta pos-
Comprendidas as las fronteras, Bolivia, al igual tura. Reconocer que en el proceso de dominacin
que el resto de los pases de Amrica Latina, se nos cultural se producen efectos de significaciones que
presenta como una entidad geocultural: una encru- afectan tanto a dominados como a dominantes es
cijada, una amplia zona fronteriza en la que se pro- esencial para comprender los conceptos de distan-
ducen constantes tensiones entre lo que se considera cia fisica y distancia estructural, tan necesarios
propio y lo que se considera ajeno; es decir, un es- para el anlisis de la salud como un espacio fronte-
pacio que se materializa "por lo que incluye o exclu- rizo simblico (intercultural).

1 Trigo (op. cit.: 90) afirma: "... la transgresin constituye la frontera donde la frontera se extingue y se hace frontera, dando a lugar a lo que
Foucault llama 'el pensamiento del afuera', 'una. forma de pensamiento en la cual la interrogacin de los lmites reemplaza la bsqueda de
totalidad y el accionar transgresivo reemplaza el movimiento de las contradicciones ".
2 Cada cultura genera su propio imaginario. Cada cultura tiene sus propias formas de concebir y percibir el mundo.
 EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN EL DESARROLLO DE PROGRAMAS DE IEC PARA LA SALUD
243

Entenderemos la distancia fsica como la cantidad especial a la hora de adentramos en la comprensin del
de kilmetros y las dificultades naturales (o barreras espacio fronterizo generado por la coexistencia y el
geogrficas) que separan a dos grupos humanos, es abigarramiento de diversos saberes relacionados con
decir, las fronteras naturales . Sin embargo, este tipo la salud. Rossana Reguillo (2002a) afirma que "una
de distancia no nos dice nada sobre cun cerca se de las tareas fundamentales para el pensamiento y tra-
encuentran culturalmente estos grupos. A decir de bajo crtico reflexivo es volver visible la brecha entre
Evans-Pritchard (1997), la distancia estructural "sig- los llamados saberes expertos y el ciudadano comn",
nifica la distancia entre grupos de personas en un fundamentalmente cuando el llamado ciudadano co-
sistema social, expresada en funcin de sus valores mn es poseedor de un saber que difiere y se distancia
(...) los valores limitan y definen la distribucin (de estructuralmente del saber oficial-experto-cientfico,
las ideas) en trminos estructurales y proporcionan como en el caso de la salud.
un conjunto diferente de distancias"3. Es decir que Todos los das somos testigos de prcticas m-
una comunidad puede estar muy cerca de otra, e in- dicas que se sustentan en saberes que se han desa-
cluso coexistir en el mismo espacio fsico, pero des- rrollado -en gran medida- a partir de dimensiones
de el punto de vista cultural, la distancia estructural histricas paralelas y que, en la actualidad, se re-
que separa a una de la otra puede ser enorme. Por el lacionan en un espacio carente de bordes. Saberes
contrario, tambin es importante comprender que a que a lo largo de nuestra historia han ido dialogando
menudo dos o ms grupos con diferentes culturas co- pero tambin enfrentndose. Por un lado, el llama-
existen en un mismo territorio, aunque esta situacin do conocimiento mdico cientfico, saber experto y
no nos debera llevar a concluir que estos grupos no oficial, y por el otro, una serie no articulada de sabe-
pertenezcan al mismo sistema social. En este con- res tradicionales provenientes de diferentes grupos
texto, la tolerancia en el escenario de lo cotidiano, tnicos coexistentes en nuestro pas.
jugar un papel fundamental en la configuracin de Pues bien, varios estudioso han demostrado que
las relaciones sociales interculturales. mientras el pensamiento cientfico va de lo racional
En un espacio intercultural, los campos de in- a lo emprico, los saberes tradicionales van de lo ex-
terlocucin posibilitan la existencia de determina- periencial a lo racional. Este primer elemento marca
dos modos de identificacin, pero al mismo tiempo una diferencia fundamental en cuanto a la construc-
excluyen a otros. Bolivia, por ejemplo, al igual que cin misma del conocimiento, aspecto del cual se
el resto de los pases de Amrica Latina, representa desprenden una serie de consecuencias epistemol-
un escenario de interlocucin en el que los diferen- gicas y prcticas; por ejemplo: muchas personas no
tes grupos tnicos forman parte de un dilogo de recurren a los servicios mdicos formales porque no
saberes en torno a la salud, pero en el que tambin tienen las condiciones financieras para hacerlo, por-
son parte de una relacin de conflicto, como vere- que no les gusta el trato que reciben cuando acuden'
mos a continuacin. o porque muchos de los servicios chocan con sus
El saber en torno a la salud ( al igual que todos los ideas sobre la salud. Y es que la racionalidad cien-
saberes) est mediado por relaciones de poder. Esta tfica se articula alrededor de una lgica que todo lo
afirmacin, casi de Perogrullo, cobra una significacin objetiviza, a diferencia de los saberes quechuas y

3 Evans-Pritchard 1997, citado en Grimson 2000.

4 Me refiero a investigaciones etnogrficas como la de CIAES: "
Maternidad tradicional", realizada en el ao 1991 en zonas periurbanas de la
ciudad de Cochabamba y publicada por UNICEF, as como a las realizadas por Guillermo Cardozo en diversas comunidades de Bolivia (de los
tres pisos ecolgicos del territorio nacional ) cuyos resultados han sido publicados en el libro
Yatrogenia cultural (Cardozo 1990), entre otras.
5 Se refiere fundamentalmente a la discriminacin cultural.
244 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALID.AD EN SALUD

aymarasb, por ejemplo, que se articulan sobre la base este escenario, al ciudadano comn no le quedaba
de una lgica en la que interactan varios elemen- ms que aceptar un discurso que no le era propio,
tos que corresponden a una cosmovisin en la que pues la divisin social del conocimiento opera en
los hechos se equilibran unos con otros, "donde lo forma drstica y mecnica sobre bases definidas por
material se confunde y tiene su reciprocidad con lo relaciones que discriminan permanentemente a los
espiritual, el mito, el cuerpo, la vida y la muerte son saberes populares-tradicionales.
parte de un todo, que se re-imagina y funda constan-
temente" (Cardozo op. cit.: 13). Y aunque estos sa- El saber mdico-cientfico
beres han aprendido a expresarse en castellano, es- como poder
pecialmente en los sectores urbanos, este castellano
pugna con el quechua y/o con el aymara -definidos El saber mdico materializado en la medicina cientfi-
por otros imaginarios culturales-, para expresar sus ca es un poder que acta sobre los cuerpos individua-
vivencias. Parafraseando a Norma Klahn, diramos les y colectivos . Este tipo de poder es el que Foucault
que ese espaol piensa en quechua y/o en aymara. denomin como bio poder, entendido como aquel que
stas y otras diferencias marcaran una importan- "se lleva a cabo a travs de organismos que coordinan
te distancia estructural cultural y, por consiguiente, y centralizan las curas mdicas , hacen circular infor-
una praxis signada por el desencuentro. macin, normalizan el saber (.. .) y trabajan por la me-
Segn Foucault (1994a), estaramos, a primera dicalizacin de la poblacin" (Foucault op. cit.: 252)1.
vista, ante un caso de un saber sometido; es decir, Y es que en una sociedad como la nuestra, las rela-
ante un bloque de saberes que, aunque presentes, ciones de poder transversalizan todo el cuerpo social,
son descalificados como no competentes o insufi- mediante la agrupacin , movimiento y accin de los
cientemente elaborados, paralelos, explcitamente discursos. En este sentido, el discurso hegemnico de
marginados respecto a los saberes de la medicina la verdad cientfica circula en cadena . No es algo que
cientfica, saberes incapaces de lograr consenso (da- se divide entre los que lo detentan como propiedad ex-
das las condiciones desventajosas respecto al poder clusiva y los que no; el poder cientfico es siempre una
ejercido por el saber cientfico). En efecto, el saber doble va que se fortalece mediante la perpetuacin de
mdico-cientfico se ha ejercido de manera mono- sus saberes como verdades inmutables.
plica a lo largo de la historia republicana de Boli- Casi siempre con mucha oposicin , la medicina
via. En este contexto, un saber proveniente de una oficial permite que se discutan sus saberes, que se
cultura distinta siempre era considerado como no rompa su monopolio , que se multipliquen las lgi-
existente, era descalificado y excluido. Podramos cas. Sin embargo, los saberes populares -tradiciona-
afirmar que en tal escenario exista en este campo les no se detienen ; irrumpen y se imponen por dere-
del saber-salud (hasta hace un par de aos con ma- cho. Y aunque , en un primer momento "la distancia
yor notoriedad), un pas visible u oficial y otro al entre los saberes aumenta y la confiabilidad en las
que el primero intent invisibilizar sistemticamen- instituciones modernas se debilita, crecen las for-
te, ya sea por las vas ms directas o por caminos mas de respuesta que privilegian la eficacia simbli-
solapados. De esta forma, puede confirmarse un ca de los mitos y de los ritos (...) expresada a travs
ensanchamiento evidente de la brecha entre los sa- de la fe, la creencia , el pensamiento mgico" (Re-
beres expertos y los considerados no expertos. En guillo 2002a). Comienza tambin a darse, casi para-

6 Las dos etnias cuantitativamente ms importantes del pas.

7 Para una comprensin ms profunda del trmino vase llardt y Negri 2002.
EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN EL DESARROLLO DE PROGRAMAS DE IEC PARA LA SALUD 245

lelamente, una suerte de infiltracin de los saberes que una de las caractersticas de las sociedades
populares-tradicionales en el mbito discursivo de posmodernas es la complejidad y la diversidad
los saberes expertos, que llega a manifestarse inclu- (Rodrigo Alsina 1999: 66).
so, aunque de forma asimtrica, en el eslabn ltimo
y ms pblico del sistema oficial de salud: los pro- Es que en los espacios simblicos y concretos de
veedores de servicios (mdicos y enfermeras); que, la interculturalidad siempre intervienen dos o ms
paradjicamente, se debaten en la dualidad interior aspectos, y, como ya se ha sealado, aunque las di-
entre lo que por experiencia comunitaria han apre- ferencias se mantengan, el dilogo y la negociacin
hendido y lo que por estudios acadmicos saben. Se son posibles. Claro est que no existen sujetos ni
prefigura as un mundo de relaciones caracterizado saberes neutrales. La coexistencia de saberes genera
esencialmente por un dilogo de saberes que, a su un espacio caracterizado por la interaccin comu-
vez, se encuentra determinado por la utilizacin de nicativa -encuentros y desencuentros-. En palabras
idiomas diferentes, prcticas distintas, espacios con de Rodrigo (op. cit.: 14): "La comunicacin inter-
smbolos extraos y explicaciones cientficas indes- cultural se sita en el delicado equilibrio entre lo
cifrables para la gran mayora de las personas. universal y lo particular, entre lo comn y lo dife-
rente; de hecho, la comunicacin intercultural nos
El dilogo de saberes, impele a aprender a convivir con la paradoja de que
un dilogo fronterizo todos somos iguales a la vez que todos somos dis-
tintos". Las fronteras surgen, incluso, all donde no
Comprender la coexistencia y la interrelacin de los hay fronteras.
saberes vinculados a la salud en un pas como Boli-
via, desde el punto genealgico, es indudablemente Hacia una ciudadana multicultural
una necesidad imperiosa. Esta genealoga, entendi- en el campo de la salud
da como una suerte de articulacin no premeditada
entre un saber erudito y un saber sometido, se tra- No cabe duda de que la ciudadana encierra una
ducira en la prctica en una especie de tentativa por dimensin poltica esencial; sin embargo, la praxis
liberar al saber sometido de los efectos de un poder ha demostrado que esto no es suficiente para com-
ejercido desde los centros de salud; el poder de un prenderla en su integridad. La cuestin radica, en-
discurso y una prctica supuestamente avalados por tonces, en preguntamos quin puede ejercerla y en
la verdad. Sin embargo, un anlisis ms profundo qu condiciones. La diversidad cultural hace dif-
nos permitira percibir un campo de relaciones que cil la convivencia, es cierto, pero se hace an ms
trasciende la dicotoma -o sea, ir ms all del mun- dificil cuando las relaciones entre las culturas son
do de la exclusin y del choque-; veramos tambin asimtricas; es decir, cuando una de ellas es domi-
un mundo de relaciones armonizantes o de simple nante, producindose as sentimientos individuales
ignoracin. Este tipo de anlisis nos ofrece la opor- y colectivos de injusticia y desinters por las tareas
tunidad de descubrir, en los distintos saberes, ciertos comunitarias. Es imprescindible entender la ciuda-
patrones o racionalidades bsicas que nos informan dana como un vnculo entre los diversos grupos so-
acerca de un dilogo intercultural y fronterizo me- ciales y culturales capaz de admitir, ponderar o in-
diado por tres supuestos esenciales: tegrar las diferentes culturas en un constructo social
que las otras culturas son distintas a "la nuestra", equitativo. El respeto al otro, la alteridad, remite no
que en la cultura con la que nos identificamos slo a un problema de justicia, sino tambin, y fun-
tambin hay diferencias, y damentalmente, a una necesidad. En este sentido,
246 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Cortina (1999) apunta: "el sueo de los universa- La estrategia de medicina

listas homogeneizadores - la eliminacin de toda di- tradicional y salud intercultural
ferencia- representa un supremo empobrecimiento
para la sociedad que lo practica". Los antecedentes histricos abundan en ejemplos
Las diferencias culturales se centran en los mo- de discriminacin y sometimiento en el campo de
dos de concebir la vida, la muerte, la felicidad, la las prcticas y saberes relacionados con la salud; el
justicia, la organizacin social, etc. Estos modos costo social de esta situacin ha sido enorme. En el
surgen de distintas cosmovisiones y de la existencia Plan Estratgico Institucional del Viceministerio de
de diferentes valores y normas que no slo perte- Medicina Tradicional e Interculturalidad 2006-2010
necen al campo poltico o jurdico, sino tambin, del Ministerio de Salud y Deportes se indica: "E]
y fundamentalmente, al campo de lo moral y de lo Qollasuyu de los Incas fue `el pas de los mdicos y
simblico. Por tanto, la tarea ineludible para aque- medicinas'. Hoy es el penltimo de Amrica en los
llos que transitan el camino de la comunicacin/ indicadores de salud. Ese fue el costo de la ocupa-
salud, ser la de facilitar el surgimiento de un au- cin colonial y tambin de la persecucin sanitaria
tntico dilogo que permita construir una verdadera que sufrieron los mdicos tradicionales". Esta afir-
sensibilidad ante lo diferente; sensibilidad que slo macin de marcado tinte poltico, devela, sin embar-
puede materializarse en el marco de una ciudadana go, una verdad lacerante; hemos perdido "toneladas"
multicultural como proyecto tico y poltico. Se tra- de conocimientos, prcticas y saberes en nombre de
ta de desmantelar una tradicin que slo considera la ciencia y de la "verdadera medicina". Empero, no
ciudadanos a los consumidores actuales y/o poten- se trata aqu de proponer devolver mal por mal, tal
ciales, y que obedecen apaciblemente a los desig- como se seala en el citado Plan Estratgico, sino
nios de los nuevos poderes emergentes; de romper de recuperar "por equidad y por derecho (...) que se
con la tradicional lgica que considera ciudadanos acepten otras formas de ver la salud para conservar-
a quienes se ajustan a una serie de cualidades y las como algo propio de cada (...) cultura, naciona-
caractersticas que, como nos lo recuerda Reguillo lidad y etnia del comn territorio que habitamos".
(2002b), han sido establecidas, histricamente, des- Del mismo modo, el Plan Estratgico de Salud In-
de el propio Estado. dgena 2008-2010 de la Confederacin Indgena de
No cabe duda de que el espacio generado por Pueblos del Oriente Boliviano (CIDOB) afirma que
la coexistencia de distintos y mltiples saberes "Muchos de estos pueblos indgenas y originarios
en el campo de la salud en Bolivia ha delimitado han sobrevivido y sobreviven las duras condiciones
un escenario fronterizo donde la concepcin de del exterminio, la explotacin servil, el despojo de
Estado-nacin se hace no slo insuficiente para tierras, los desastres naturales y el abandono estatal.
solucionar los problemas de las grandes mayoras, A pesar de ello, no pierden la esperanza de das me-
sino que adems, resulta excesivamente grande jores y estn dispuestos a asimilar las mejoras posi-
como para solucionar los pequeos. La ciudadana bles para una respetuosa y digna participacin en el
se ejerce desde donde se puede y como se puede; desenvolvimiento estatal, incluyendo los beneficios
conquistarla implica la necesaria participacin de mdicos de la tecnologa moderna".
los individuos en los espacios de decisin poltica. Es evidente que el escenario social y poltico ha
Ciudadana-cultura y salud-saberes son dos cam- cambiado en Bolivia en beneficio de una medicina
pos de interaccin que prefiguran modos de abor- intercultural. El Plan del Viceministerio de Medi-
dar las realidades plurales de las que se compone cina Tradicional e Interculturalidad citado apunta
nuestro universo. a "hacer posible que la poblacin acceda a un sis-
EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN EL DESARROLLO DE PROGRAMAS DE IEC PARA LA SALUD 247

tema familiar y amigable de salud, que sea confia- vaciones sociales, culturales, econmicas y polticas
ble, eficaz y seguro, con debido reconocimiento y muy concretas para no entender al otro, as como
autenticidad de la teraputica y los productos de la que tambin existen motivaciones de todo tipo para
medicina tradicional, sosteniendo una constante y realizar esfuerzos, a veces enormes, de compren-
enriquecedora interaccin cultural". Pero para que sin; garantizar la comunicacin intercultural y en
eso ocurra, es imprescindible que los diferentes sis- vivir la mezcla de culturas, entendiendo que en ella
temas y concepciones de salud, puedan compartir cada cultura siempre es susceptible de alteracin, es
capacidades para responder de mejor manera a las en ltima instancia, el gran reto que nos depara el
necesidades de atencin de la poblacin. Lamenta- presente y el futuro.
blemente, el mismo documento reconoce que "los Que a causa de las diferencias culturales, se
aspectos de la interculturalidad en salud son temas crean o se perpetan las desigualdades y la injusti-
que no han podido ser introducidos ampliados y cia social es un hecho tan incuestionable como que
desarrollados, como corresponde, en la formacin la realidad es multicultural, plural y diversa. Este
curricular de la enseanza superior, como tampoco es un punto de partida que no se puede soslayar, in-
se han difundido plenamente los conceptos bsicos tentar que esa realidad sea interculturalmente posi-
de la atencin primaria entre proveedores de salud", tiva (pues no toda relacin intercultural es pacfica
y que "no todo es claro en la medicina tradicional, o positiva) pasa por el desarrollo de dispositivos
en ella tambin encontramos problemas que llaman comunicativos interculturales. Israel Garzn (1995)
la atencin y despiertan inters en hallar respuestas seala que la interculturalidad no es una cualidad
y/o soluciones que perfilen mejor la prctica de s- innata; implica un proceso de aprendizaje, de auto-
tos conocimientos en nuestro medio". conocimiento, autocrtica; de conocimiento, respeto
Estamos, pues, ante una importante perspectiva: y voluntad de conocer al "otro" que es percibido
la de producir, incentivar y facilitar negociaciones como diferente, pues toda interaccin supone un fe-
culturales tendientes a lograr una verdadera inter- nmeno comunicacional, porque describe una rela-
culturalidad, que slo ser posible en la medida en cin entre personas de culturas diferentes.
que se comprenda que toda interculturalidad es un Para Javier Medina (2000), la interculturalidad
proceso de comunicacin en s mismo, y que, para es la "interaccin e intercomunicacin de dos o ms
llevarlo adelante, es preciso desarrollar en cada uno culturas en un plano fundamentalmente de aperturas,
de los actores institucionales involucrados en esta dilogo y respeto mutuo para construir la unidad en
problemtica y en la poblacin en general, ciertas la diversidad". En realidad, es la interaccin e inter-
habilidades de comunicacin intercultural. comunicacin de personas de dos o ms culturas.
La bondad de la comunicacin intercultural es
La comunicacin intercultural que uno da recibiendo, que uno recibe dando; es el
descubrimiento del semejante, del prjimo, del otro
Pensar y reconocer que las diferencias culturales, (yo mismo). Cada uno da al otro la hospitalidad
actan dentro de nuestras propias sociedades y no esencial, en lo mejor de s; cada uno reconoce al otro
slo en las "otras", o entre la "otra " y la "ma"; que y recibe de l este mismo reconocimiento sin el cual
nos encontramos en una era en la que las identida- es imposible la existencia humana. Es la comunica-
des particulares se desarrollan con ms fuerza, pero cin entre aquellas personas que poseen unos refe-
que tambin se complementan; comprender la "di- rentes culturales tan distintos que se autoperciben
ferencia" como una realidad que configura nuestros como pertenecientes a culturas diferentes; en este
escenarios de interaccin social; que existen moti- sentido, en la comunicacin intercultural siempre
248 REFLEXIONES SOBRE LA INTFRC ULTURALIDAD EN SALUD

hay la duda aceptable de que el sentido y el orden comunicativamente de una forma eficaz de acuer-
que se atribuyen a los acontecimientos pueden ser do a las mltiples identidades de los participantes,
distintos para los distintos interlocutores, de ah su competencias que slo es posible desarrollar en
complejidad. En el Plan Estratgico del Viceminis- la prctica intercultural misma. Algunas de estas
terio de Medicina Tradicional e Interculturalidad se competencias son: a) Conocimiento de la cultura
dice: "La prctica intercultural es un dilogo hori- del otro, b) repensar la propia cultura: Tomar con-
zontal entre diferentes culturas mdicas, basado en ciencia de su propio etnocentrismo, c) eliminar los
el respeto y la aceptacin de los derechos de todos prejuicios y estereotipos negativos, d) ser capaz
a participar en salud (...) la igualdad y equidad de de empatizar para aumentar la comprensin de "el
derechos y oportunidades con inclusin y sin exclu- otro", e) evitar la presuposiciones y sobreentendi-
siones de ninguna clase, es una condicin necesaria dos, f) abandonar las generalizaciones, g) no so-
del modelo de atencin y gestin de la salud, con bredimensionar las diferencias culturales poniendo
enfoque intercultural", sin embargo, esta posibili- el acento en la diferencia y olvidar lo comn (a
dad requiere comprender lo que Alejandro Grimson medida que se profundizan las relaciones surgen
(2000) apunta al sealar que la "comunicacin in- las similitudes inherentes a los seres humanos),
tercultural es el contacto o interaccin entre suje- h) disminuir en lo posible las universalizaciones
tos y comunidades de vida, en distintos grados de a partir de lo propio e i) crear condiciones para la
diferenciacin y/o proximidad, en el que ponen en equidad comunicativa.
comn, en armona o en conflicto, sus propios senti- As, en un marco donde la salud se comienza a
dos y visiones de mundo". As es, la comunicacin ejercer interculturalmente (como se pretende rea-
intercultural no se produce de manera descontex- lizar en Bolivia), el nico paradigma posible de
tualizada; muy por el contrario, implica asumir la comunicacin que cabe es el de la comunicacin
existencia de posiciones de poder distintas entre los intercultural. La interculturalidad abre caminos, no
interlocutores; de reconocerlas e intentar reequili- slo a la posibilidad de lograr un dilogo entre dife-
brarlas en lo posible. rentes culturas, sino que, en esa prctica, permite ir
Pero para que ello ocurra, tal como ya se in- desarrollando determinadas competencias comuni-
dic, es necesario desarrollar competencias comu- cativas, que en definitiva, se concretan en prcticas
nicativas interculturales, es decir, habilidades para de desarrollo, donde ni el paternalismo ni el victi-
negociar los significados culturales y para actuar mismo son actitudes adecuadas.
EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN EL DESARROLLO DE PROGRAMAS DE IEC PARA LA SALUD 249

Bibliografa consultada

Alfaro, Rosa Mara

1999 "Repensar la poltica y la comunicacin: trances y apremios para construir ciudadana". En: Cons-
truyendo ciudadana, equidad y paz: Retos de la comunicacin de cara al 2000. Lima: WACC,
Asociacin Internacional para la Comunicacin Cristiana-Amrica Latina.

Barbalet, J. M.
1989 A ciudadana. Lisboa: Estampa.

Cardozo R., Guillermo

1990 Yatrogenia cultural. Cochabamba, Bolivia: Ediciones Runa.

Cortina, Adela
1999 Ciudadanos del mundo: Hacia una teora de la ciudadana. Madrid: Alianza Editorial.

Daz, Bordenave, Ariel Prez y Daniel Prieto Castillo

1997 Conclusiones del Primer Taller Internacional de Movilizacin Comunitaria para la Salud. Cocha-
bamba, Bolivia.

Durand, Gilbert
1993 "El smbolo y el mito", Cap. 1 de: De la mitocrtica al mitoanlisis: Figuras mticas y aspectos de
la obra. Barcelona: Anthropos: 17-38.

Evans-Pritchard, E. E.
1997 Los nuez Barcelona : Anagrama.

Foucault, Michel
1994a Genealoga del racismo. Madrid: Ediciones La Piqueta.

1994b Hermenutica del sujeto. Madrid: Ediciones La Piqueta.

Garca Canclini, Nstor

2000 % De qu lado ests? Metforas de la frontera de Mxico-Estados Unidos". En: A. Grimson (comp.),
Fronteras nacionales e identidades. Buenos Aires: La Cruja.

Grimson, Alejandro
2000 "Fronteras polticas versus fronteras culturales?". En: A. Grimson (comp.), Fronteras nacionales e
identidades. Buenos Aires: La Cruja.

Gruzinski, Serge
2000 El pensamiento mestizo. Barcelona : Paids.
250 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Hardt, Michael y Antonio Negri

2002 Imperio. Buenos Aires : Paids.

Krohling Peruzzo, Cecilia M.

2001 "Comunicacin comunitaria y educacin para la ciudadana", Revista Signo y Pensamiento N38
(XX), Colombia, Universidad Javeriana: Departamento de Comunicacin: 82-101.

Ministerio de Salud y Deportes (Bolivia)

s. f. Plan Estratgico Medicina Tradicional y Salud Intercultural 2006-2010. La Paz: Ministerio de Sa-
lud y Deportes.

Reguillo, Rossana
2002a "Gestin del riesgo y saberes expertos". En: Cuatro ensayos de comunicacin y cultura para
pensar en lo contemporneo . Serie: Conferencias Magistrales . Len , Mxico: Universidad Ibero-
americana.

2002b La comunicacin en la reconstruccin de ciudadanas polticas y culturales. Ponencia presentada

al VI Congreso Latinoamericano de Investigadores de la Comunicacin, Santa Cruz de la Sierra.
Guadalajara, Mxico.

Rodrigo Alsina, Miquel

1999 La comunicacin intercultural. Barcelona: Anthropos.

Trigo, Abril
1991 "Fronteras de la epistemologa : epistemologas de frontera", Papeles de Montevideo N 1, junio.
EDUCACIN INTERCULTURAL EN SALUD

Luca Citarella Menardi

Desafos para el mejoramiento debe ser una realidad cuando se trabaja en educa-
de la eficacia de los programas de cin en salud, de modo que el esfuerzo educativo no
salud en reas intertnicas' debe coincidir con el afn de homogeneizacin. Las
culturas que pretendemos "educar", deben valorarse
Al abordar el tema de la educacin intercultural en con todos los recursos disponibles para desarrollar
salud debemos recordar algunos elementos: estrategias educativas.
Los pases latinoamericanos viven una situacin de Los programas educativos siguen mostrando
diversidad cultural que condiciona profundamente muchos fracasos cuando se implementan en los
los comportamientos y conductas sanitarias. territorios rurales e indgenas. Por tanto, es preci-
Aunque se aplicaron los preceptos de la Decla- so desarrollar materiales educativos ms eficaces y
racin de Alma Ata, ninguno de los pases la- ms acordes con la realidad cultural de las personas.
tinoamericanos logr satisfacer el postulado de La falta de xito de estos programas en Bolivia, y
"Salud Para Todos en el 2000". en otros pases de Amrica Latina, se manifiesta a
Los pueblos indgenas presentan los peores es- travs de distintos aspectos:
tados de salud: los indicadores de morbilidad y Descontextualizacin: en lneas generales no se
mortalidad son significativamente ms altos en realizan esfuerzos suficientes para adecuar con-
zonas rurales y/o periurbanas, donde hay mayor tenidos educativos en contextos indgenas y cul-
incidencia de poblacin indgena. turalmente diferenciados de la cultura urbana y
occidental.
Los pueblos indgenas, nativos u originarios de Lengua: no hay suficiente sensibilidad y volun-
Amrica Latina demandan su derecho a la diferen- tad para integrar las lenguas indgenas en las
cia cultural. La valoracin de dichas culturas nativas propuestas de educacin para la salud.

1 Chiodi, Francesco (comp.), 1990: La educacin indgena en Amrica Latina (Mxico, Guatemala, Ecuador. Per y Bolivia). Quito: Abya-
Yala: 496-487.
 252 REFLEXIONES SOBRE. LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Contenidos: existe disonancia cognitiva porque actitud etnocntrica de los planificadores educa-
los emisores y los receptores del mensaje no tivos y a veces de los mismos educadores, que
usan el mismo horizonte o matriz cultural y cog- piensan que ellos tienen la verdad y el resto est
noscitiva a la hora de comunicarse. sumido en la ignorancia,
Los educadores se centran en la memorizacin i mgenes y textos inadecuados para los edu-
de contenidos sanitarios ms que en la transfor- candos, particularmente los relativos a la salud
macin de las conductas. sexual y reproductiva, en los que se muestra a
Desconocimiento de las formas de enseanza- mujeres y hombres completamente desnudos o
aprendizaje locales e indgenas: mensajes orales, con los genitales monstruosamente agrandados.
textos, imgenes y smbolos.
Falta de continuidad provocada por el desinters Lo cierto es que las estrategias educativas en sa-
oficial hacia los proyectos y la ausencia de una lud (tal como ocurre con las modalidades asistencia-
poltica global coherente, aspectos que inciden les) carecen de un enfoque de adecuacin cultural:
en el fracaso de muchos proyectos educativos. en muchas ocasiones contienen textos o imgenes
Poca o ninguna evaluacin de los programas, "la inadecuados para la poblacin local. Un ejemplo es
educacin en salud se justifica por s misma". el programa de control de las enfermedades diarrei-
cas. Para implementar el programa se ha creado una
Existen otras circunstancias en el seno de los serie de neologismos como: EDA, deshidratacin
programas educativos que han dificultado profun- aguda, hipobolemia, osmolaridades, electrolitos y
damente su eficacia. Se trata de hechos que estn re- otros, que las madres no comprenden y son intradu-
lacionados con la tcnica pedaggica y con los plan- cibles en la lengua indgena.
teamientos conceptuales de los mensajes educativos Un primer principio de educacin intercultural
en salud. Podemos mencionar, por ejemplo: en salud est asociado a la adecuacin de los men-
la verticalidad de los programas educativos: sajes y contenidos educativos a la realidad sociocul-
"hay que pensar por quien no piensa y ensear a tural del beneficiario. Ello supone buscar la articu-
quien no sabe", lacin de los "cambios de conducta" deseados con
la traduccin de los programas oficiales sin los conocimientos y valores ticos locales, y el uso
adaptacin a la lengua nativa, de recursos didcticos no formales: juego, dibujo,
la falta de consideracin hacia la tecnologa y el dramatizacin. Otro elemento fundamental es que
i maginario local, una propuesta de educacin intercultural en salud
ausencia de una pedagoga y didctica de la edu- necesariamente deber poner nfasis, ms que en el
cacin sanitaria. aprendizaje de conocimientos, en la adquisicin de
habilidades, actitudes y conductas. En este sentido,
Otras limitaciones y dificultades que existen en no importa tanto si una madre aprende los tecnicis-
el tema de la educacin en salud intercultural son mos mdicos, pero s es importante que aprenda a
las siguientes: mantener hidratado a su nio o nia con diarrea y
se limita el uso de la lengua a aspectos folklri- referirlo a donde puedan prestarle atencin mdica
cos y/o irrelevantes, caso de que tenga diarrea aguda.
poca innovacin en los contenidos de educacin El aprendizaje activo se consigue integrando la
sanitaria con enfoque intercultural, educacin formal (la que est regulada, jerarquizada
escasa adaptacin de los mensajes al contexto por una autoridad pblica, a la cual se otorga carc-
intelectual de los grupos culturales, ter oficial) con la no formal. En el caso del medio
EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN EL DESARROLLO DE PROGRAMAS DE IEC PARA LA SALUD
253

indgena buena parte de la poblacin adquiere co- observacin del ambiente, la reflexin y la organi-
nocimientos a travs del contacto con el medio am- zacin de los datos de la experiencia. En este orden
biente y el trabajo. Tanto los nios como los adul- es importante mencionar la experiencia desarrolla-
tos aprenden haciendo. Esta realidad no es asumida da por la ONG italiana COOPI, que ha elaborado
por las estrategias educativas, que, por el contrario, materiales educativos (rotafolios) que destacan los
privilegian los momentos formales de aprendizaje y signos de peligro prescritos tanto por la cultura bio-
los medios escritos. mdica como por la cultura local, y que las mujeres
Los materiales didcticos adolecen asimismo de gestantes y las familias deben identificar oportuna-
notorias carencias en lo que se refiere a ilustraciones mente durante el embarazo, el parto y el puerperio.
e imgenes. Es importante mejorar la calidad me- Estos materiales, que podemos considerar como
dia de las imgenes que se emplean en los textos adecuados al contexto geogrfico, cultural, lings-
pedaggicos. Las ilustraciones tienen que repro- tico y esencialmente grafo de las comunidades de
ducir los entornos fsicos de la poblacin origina- Tinguipaya del departamento de Potos, apuntan a la
ria quechua, aymara o de otros grupos tnicos del creacin de nuevos hbitos y conductas sin negar la
pas: la ilustracin es un elemento fundamental del identidad cultural de los grupos indgenas.
mensaje educativo y es, adems, el hilo conductor
de su desarrollo. Adicionalmente, es necesario con- Caracterizacin de un programa
siderar que las culturas indgenas son de tradicin en educacin intercultural en salud
esencialmente oral, de modo que es preciso usar
la lengua indgena, asumiendo la conveniencia de Las experiencias de promocin y educacin para la
crear un lenguaje pedaggico en ella. Por ltimo, salud deberan transformarse en un momento de en-
tampoco convendra pasar por alto el hecho de que cuentro intercultural, en un momento de encuentro
estas lenguas originarias no siempre disponen de los entre la cultura del grupo al que se pretende benefi-
recursos lingsticos y lexicogrficos para asumir el ciar con determinadas acciones de salud y la cultura
vocabulario de un mensaje de educacin para la sa- occidental, que puede dar una contribucin impor-
lud. El manejo de la oralidad y la escritura supone tante, insertando en el interior de los territorios de
modificar una pauta cultural, un cambio de la forma las comunidades una serie de contenidos de la cul-
de produccin y transmisin de los conocimientos. tura cientfica occidental que deben articularse con
Consiguientemente, el empleo de la lengua nativa la realidad local.
tambin debe plasmarse en esta realidad. As, con Respecto a este punto existe acuerdo en tres con-
el uso de las imgenes y la oralidad se puede lograr ceptos esenciales, tanto en lo operativo como en lo
una aproximacin al modelo integrador y globaliza- instrumental:
dor de las sociedades indgenas. i. Cualquier tipo de accin de educacin en sa-
Entonces, las tcnicas pedaggicas deben cen- lud debe partir de una primera tarea de cono-
trarse en la creacin de nuevos hbitos y conduc- cimiento y aproximacin hacia los saberes y
tas, ms que esforzarse en trasmitir conocimientos prcticas locales sobre el tema que se quiere
y nociones. De esta manera, el proceso educativo abordar.
debe centrarse ms en el aprendizaje que en la en- 11. Cuando se inicia el trabajo hay que identifi-
seanza. Es aconsejable ofrecer preferentemente car las disonancias cognitivas, los puntos de
conocimientos tiles para el quehacer diario, redu- choque o de divergencia entre la forma de
ciendo al mnimo el manejo de nociones abstractas. conceptualizar de los equipos de salud y la
Debe emplearse, adems, un enfoque basado en la del grupo cultural con el cual se va a traba-
254 REFLEXIONES SOBRL LA INTERC ULTURALIDAD EN SALUD

jar. Identificar estas disonancias cognitivas La mayora de los programas educativos, inclu-
representa un primer elemento que puede so los ms innovadores, son en ltima instancia de
contribuir a la articulacin entre el equipo de carcter formal, pues descansan fundamentalmente
salud y el grupo de referencia con el cual se en materiales convencionales como textos, enun-
pretende trabajar. ciados lingsticos, cartillas, etc. En cambio, el uso
iii. Hay que identificar estrategias para resolver didctico de recursos no formales (como el juego,
las posibles disonancias que van a surgir en- el dibujo, la dramatizacin, el juego de roles) es ex-
tre la perspectiva biomdica y la perspectiva traordinariamente til, especialmente en el caso de
tradicional, de modo que se ofrezca a la po- culturas como la andina.
blacin una apropiacin creativa del instru- El medio indgena, el entorno inmediato del nio
mental cientfico tecnolgico. Apropiacin y del adulto, sus intereses, sus preocupaciones, los
creativa supone renunciar al aprendizaje objetos materiales y su comunidad de pertenencia,
mecnico de conceptos, sustituyndolo por as como los actos de su vida cotidiana, deberan
la reflexin propia y la innovacin sobre los transformarse en el teln de fondo que el proceso
propios conocimientos. educativo pueda asumir y utilizar para los objetivos
pedaggicos vinculados con la prctica social de las
Uno de los puntos fundamentales es desarrollar comunidades.
procesos participativos y negociados con las comu- Los valores y contenidos de la ciencia deben re-
nidades locales, y el otro es que los mensajes con forzar y ampliar los conocimientos tnicos, mien-
contenidos educativos sobre este tema han de ser tras que al mismo tiempo la educacin debe propi-
ambientados o contextualizados a la realidad socio- ciar un proceso de apropiacin crtica de saberes, de
cultural vigente. Se trata de un elemento necesario, formacin de hbitos y de desarrollo integral de la
y aunque no suficiente, resulta sin duda esencial personalidad, ms que limitarse a transmitir infor-
para llevar adelante procesos de tipo intercultural. maciones y nociones.
Por otro lado, si se trabaja la interculturalidad no
se puede promover un proceso de homogeneizacin Elementos principales de la
cultural, sino ms bien, se debe intentar promover un metodologa educativa
proceso de mantenimiento de la pluralidad de pers- Es imprescindible que la comunidad partici-
pectivas. El objetivo no es eliminar la identidad de pe en el proceso de deteccin y anlisis del
la poblacin o del grupo cultural con el que se est problema: el grupo debe contribuir tambin a
interactuando, sino introducir una serie de nuevas la identificacin y descripcin de los recursos
tecnologas o nuevos elementos de "cultura sanita- locales que pueden servir a abordar un pro-
ria", en un contexto en el cual se sigue manteniendo blema sanitario. En este sentido, los recursos
la identidad mdica local y, consiguientemente, la de herbolaria medicinal de la comunidad son
pluralidad cultural. elementos de suma importancia para la reso-
Otro punto importante cuando se habla de inter- lucin de problemas sanitarios vinculados a
culturalidad y salud es enfatizar el desarrollo de la la atencin materna (mates clidos en el mo-
conducta y no slo la entrega de conocimientos; por mento del parto), las diarreas infantiles (agua
consiguiente, es preciso trabajar ms en contacto con de arroz, pepa de palto), las infecciones res-
la poblacin, con su cotidianidad, con el entorno de piratorias (mate de wira wira): introducimos
la persona. No basta con poner nfasis en el conoci- nuevos conceptos sanitarios, pero al mismo
miento, sino tambin en el desarrollo de la conducta. tiempo valorizamos sus recursos locales.
EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN EL DESARROLLO DE PROGRAMAS DE IEC PARA LA SALUD 255

11. Una vez identificado el problema, es preciso probables patologas o agentes que causan la dia-
conocer los recursos que existen en la co- rrea, sus efectos en el organismo (particularmente la
munidad para abordarlo. Ello es importante deshidratacin) y sus probables desenlaces fatdicos
como un proceso metodolgico pero tambin si no se la trata oportunamente. Pero el personal de
es relevante para la sostenibilidad. salud tambin podra utilizar estos espacios educa-
iii. El tercer paso es la implicacin de la comu- tivos para conocer el punto de vista de las madres:
nidad en el proceso de apropiacin de los cmo conciben ellas la diarrea?, qu signos y sn-
contenidos externos. Los beneficiarios de un tomas de alerta reconocen?, a qu causas la atri-
proceso educativo deben participar de modo buyen?, cul es el tratamiento que aplican?, qu
que no se perciba imposicin, sino que la severidad le atribuyen?, cules son las prcticas
actuacin sea la base de un proceso de re- preventivas que desarrollan?
flexin y de informacin adecuada, dado por De esta manera, en vez de tener un agente exter-
el equipo de salud y cuyo contenido debe ser no que habla, que ensea, que instruye (el mdico,
asumido por la poblacin. la enfermera o el auxiliar), se establecera un dilo-
iv. Es evidente que cualquier modalidad didc- go cultural entre el personal de salud y las madres,
tica debe ser adaptada a la forma de transmi- entre el personal de salud y la comunidad, en el que
sin y produccin del conocimiento propia la comunidad y las madres tambin participan, enri-
de la comunidad. Las comunidades tienen queciendo as la perspectiva y los conocimientos de
cultura, pero estos conocimientos no se en- mdicos y enfermeras.
cuentran en un libro ni en las secciones aca- Por otra parte, la contextualizacin y ambienta-
dmicas, sino entre la gente. Por ello hay que cin de los procesos educativos incluye todo lo que
respetar un principio fundamental: las cultu- guarda relacin con el medio indgena, con el en-
ras tienen distintas formas o modalidades de torno inmediato del nio y adulto, con sus intereses
aprendizaje y transmisin de conocimientos. y preocupaciones. Todo esto se convierte en el te-
ln de fondo que debe presidir el proceso didctico
Las propuestas educativas deberan tener una es- y una perspectiva desde la cual es imprescindible
tructura abierta, de modo que el participante no que- superar el enfoque sectorial especfico sobre la pa-
de atrapado en el texto, en la cartilla o en los aspectos tologa, tratando de enmarcar cualquier tipo de in-
especficos de la patologa que se pretende abordar, tervencin dentro del contexto global del territorio
sino que se oriente hacia fuera, hacia la comunidad, donde se interacta.
hacia la exploracin de su ambiente, de su entorno, En el mbito de las culturas indgenas hay ele-
de sus recursos. El texto didctico es el material que mentos que pueden tener una fuerte influencia tanto
se pretende abordar y no debera ser ms que un pun- en la manifestacin como en la curacin de la en-
to de partida, un estmulo y una orientacin por me- fermedad. En consecuencia, se puede partir de una
dio de la cual se posibilita la intervencin del facili- patologa, pero no desde una perspectiva mdica ex-
tador o educador en el grupo de referencia. En este clusivamente, sino tambin desde la perspectiva del
sentido, el texto educativo es un instrumento para entorno global en el que se mueven los individuos
ingresar en las dinmicas comunitarias y conocer y la comunidad. De esta manera, podremos ver que
los puntos de vista de las personas. en el origen y en la curacin de la enfermedad no
Por ejemplo, en el caso de las diarreas, el per- slo intervienen aspectos fsicos o naturales -como
sonal de salud debera emprender campaas educa- establece el principio hipocrtico-, sino tambin as-
tivas desde la perspectiva biomdica: hablar de las pectos de orden social y mgico-religioso. Si bien la
256 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

diarrea es provocada por agentes fsicos y naturales, lingsticos para significar otros mbitos de cono-
y se le pueden atribuir causas de naturaleza mgico- cimiento, y tampoco han elaborado un "metalen-
religiosa, tal como ocurre en las sociedades ind- guaje educativo".
genas, estos agentes slo pueden desarrollarse en Este problema ha incidido decisivamente en el
condiciones sociales de pobreza y extrema miseria. mbito de los programas de educacin intercultu-
Entonces, resulta imposible resolver el problema de ral bilinge, dedicados durante aos a la creacin
la diarrea si no se toma en cuenta todos los elemen- de lenguajes pedaggicos para el manejo de la di-
tos que concurren en su manifestacin. dctica en lenguas indgenas como el quechua, el
aymara y otras.
El empleo de la lengua En la prctica, ni en quechua ni en aymara existe
En la perspectiva intercultural, el uso de la lengua la posibilidad de encontrar trminos precisos para
indgena es absolutamente inevitable. Cuando se expresar conceptos como "agudo", "crnico", "des-
plantean propuestas de educacin intercultural en sa- hidratacin" o "rehidratacin", de modo que hay
lud, un elemento fundamental es el uso de la lengua que utilizar una serie de giros o metforas al efecto,
nativa, tanto en su forma oral como en su forma es- lo que complica en vez de allanar la solucin del
crita, existiendo una diferencia muy profunda entre problema. Sin embargo, en la misma lengua indge-
ambas modalidades. Hay que tomar en cuenta que el na se pueden encontrar veinticinco palabras distin-
desarrollo de la propuesta didctica a travs del len- tas para designar las variedades de la papa, que es
guaje oral propicia una proximidad inmediata con la un elemento de primer inters en estas culturas. Lo
poblacin. Ello no ocurre necesariamente cuando se que pasa es que los idiomas nativos, habiendo sido
pasa de la lengua indgena oral a la escrita. oprimidos durante siglos, no han podido desarrollar
Sin embargo, el uso de la lengua indgena es procesos de innovacin como cualquier lengua.
condicin necesaria pero no suficiente para el desa- Por tanto, cuando se habla de un programa de
rrollo de un enfoque intercultural: es imprescindible educacin intercultural que introduce la lengua, hay
que los contenidos educativos se articulen con las que pensar en el desafio que supone la creacin de
dimensiones culturales del grupo. En este sentido, la un nuevo vocabulario y de un nuevo lenguaje peda-
lengua nativa tambin puede vehicular contenidos ggico en idiomas nativos u originarios.
educativos que no tengan ninguna referencia con
el mundo cultural de los grupos originarios, porque Los recursos didcticos
pueden no haber sido modificados o traducidos a Hay que incidir en el aprendizaje no formal, ya
partir de un enfoque intercultural. De hecho, exis- que el texto didctico no puede acotar todo el pro-
ten muchos ejemplos de textos que han sido simple- ceso de enseanza. Actividades didcticas como el
mente traducidos de un idioma a otro, sin realizar juego, el dibujo, la comunicacin, la observacin
ningn intento de acercamiento cognoscitivo a las o la argumentacin en algunos casos se muestran
culturas originarias. como propuestas mucho ms eficaces desde el
Adems, es preciso considerar otro aspecto: en punto de vista educativo, entre otras cosas porque
trminos generales, como ya lo dijimos, las len- no limitan la capacidad de participacin de las
guas indgenas no siempre estn equipadas para in- personas en el proceso.
corporar los contenidos educativos de los mensajes
sanitarios. Desde hace siglos, las lenguas indgenas Los juegos
han sido confinadas al mbito comunitario, al m- Se trata de una herramienta didctica y de apren-
bito familiar y local: no han desarrollado recursos dizaje extraordinaria, sobre todo en los programas
EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN EL DESARROLLO DE PROGRAMAS DE IEC PARA LA SALUD
257

infantiles, donde es posible crear situaciones ldi- La dramatizacin

cas entre nios o entre madres y nios, que pueden La representacin de problemas de salud a travs de
ser considerablemente ms eficaces que la didctica esta herramienta es particularmente eficaz si se quiere
convencional. En general, los juegos favorecen la llegar a una comunicacin efectiva con la poblacin.
libre expresin del nio, de la madre y del adulto, Tambin es muy eficaz la creacin de un drama na-
mucho ms que un texto formal o cuanto pueden rrativo en torno a la historia de un nio o familia que
hacer las clases, las charlas y otras herramientas se puede asumir como referente para ir desarrollando
formales. El juego es tambin una herramienta muy todos los contenidos educativos. En este contexto, el
interesante para realizar una investigacin, a menu- sujeto ya no es "la enfermedad" sino el sujeto que se
do, ms importante que una encuesta o una entrevis- enferma y que tiene nombre y apellidos.
ta. En el momento en que se quiere profundizar en Este tipo de metodologa ha sido muy utilizada
determinados aspectos, siempre que se logre cierto en los programas de educacin intercultural bilin-
grado de creatividad, el juego puede convertirse en ge, cambiando el enfoque tradicional en las escue-
un recurso privilegiado para ir recolectando diferen- las primarias. Se emprendi una serie de ensayos en
tes situaciones y vivencias. los que desaparecieron las asignaturas y se constru-
yeron dramas, se abordaron distintos temas vincu-
El dibujo lados con las ciencias naturales, la historia y otros,
El dibujo es tambin un elemento caracterstico de constituyendo, en algunos casos, recursos ms efi-
las culturas andinas y de la cultura indgena en ge- caces que los textos. Se trata de recurrir a medios
neral. La imagen ha estado histricamente presente audiovisuales, utilizando el lenguaje oral, propio de
en todas las culturas indgenas y en particular en la tradicin cultural indgena.
la andina. De ah la importancia del uso de este
instrumento, de los materiales grficos y de la ca- El valor de las culturas indgenas
lidad y adecuacin de las ilustraciones en un texto La elaboracin de materiales educativos intercul-
o cartilla educativa. turales tiene que inspirarse siempre en la forma de
A la hora de elaborar material didctico ilustrado aprendizaje de la comunidad indgena. Por tanto,
conviene tomar en cuenta algunas ideas: es preciso investigar para entender cules son es-
los personajes deben ser parte de la tradicin tas formas de transmisin de conocimientos y de
cultural local, aprendizaje. Existen formas de enseanza-aprendi-
los paisajes deben adaptarse al medio geogr- zaje en la comunidad indgena que deben ser res-
fico, petadas, conocidas y empleadas, las mismas que
los rostros deben ser expresivos, deben fomentarse para que los mensajes educati-
es preferible la vitalidad del mensaje al estilo y vos tengan xito.
la creacin de estereotipos, En segundo lugar, hay que fomentar y promo-
las ilustraciones deben permitir una fcil percep- ver la apropiacin de contenidos culturales externos
cin de los elementos componentes, por parte de las culturas nativas. stos representan
las imgenes deben estimular la mente de los oportunidades de desarrollo y mejoramiento de la
observadores, calidad de vida. Es preciso fomentar la articulacin
hay que crear situaciones humorsticas o lricas, creativa de ambas culturas, entre contenidos cultu-
de acuerdo a las exigencias del texto, rales propios y contenidos culturales externos, en el
el uso de la dramatizacin puede facilitar la marco de un proceso que permita el dilogo y desa-
comprensin de un determinado mensaje. rrollo de estrategias complementarias.
258 REFLEXIONES SOBRE LA INTFR( LJLTURALIDAD EN SALUD

Sntesis : algunos conceptos bsicos materiales elaborados y validados por la comu-

nidad,
Principios bsicos de educacin el facilitador debe adaptarse a los ritmos de la
intercultural en salud comunidad.
respeto y tolerancia,
utilizar el idioma nativo, Significado del aprendizaje activo en
revalorizacin de hbitos y costumbres, la contribucin al desarrollo de la educacin
eomplementariedad de conocimientos y prc- intercultural en salud
ticas, aprender haciendo,
planteamiento de propuestas sobre la base de la proceso de reflexin acerca de experiencias y
investigacin y de acuerdo a las necesidades de testimonios de vida,
la comunidad. contribuir al fortalecimiento de ambas culturas
para beneficio mutuo.
Elementos caractersticos de un proceso
de educacin intercultural en salud Significado del aprendizaje no formal y
coordinacin con las autoridades locales, cmo puede contribuir a la interculturalidad
proceso de enseanza-aprendizaje horizontal, Aprender fuera de los estereotipos y reglamen-
metodologa activo-participativa, tos (escuela, aula) resulta ms adecuado para la
forma de aprendizaje de los adultos.
 MDULO
ALIMENTACIN E INTERCULTURALIDAD
LA ALIMENTACIN Y LA NUTRICIN

EN CONTEXTOS INTERCULTURALES

Luis Alberto Vargas y Leticia E. Casillas

Hacia una visin ms Comer y beber es parte del proceso biocultural

amplia de la alimentacin alimentacin-nutricin, que comprende los siguien-
tes aspectos:
La alimentacin adecuada es uno de los elemen- La alimentacin, que abarca la obtencin de los
tos fundamentales para el logro de la buena salud. alimentos tanto silvestres como cultivados o do-
Lo que come y bebe cada persona depende de dos mesticados; la aplicacin de procesos para trans-
componentes: portar, conservar o distribuir los alimentos; su
Los alimentos accesibles, es decir aquellos preparacin en forma de platos y bebidas en la co-
productos que ofrece la naturaleza y que la hu- cina; y, finalmente, su consumo, casi siempre en
manidad designa como alimentos y adems es un contexto material y social bien estructurado.
capaz de obtener, transformar y consumir gra- La digestin es el proceso por el que los alimen-
cias a su tecnologa, en el marco de un sistema tos que pasan por el tubo digestivo son transfor-
ideolgico. mados en nutrientes absorbibles y susceptibles
Los alimentos preferidos, en cambio, son aque- de ser distribuidos por el aparato circulatorio
llos que cada persona o grupo humano selec- hasta cada una de las clulas del organismo.
ciona en un momento determinado, tomando La nutricin que realiza cada una de las clulas
en cuenta, entre otras cosas, lo que considera del organismo para incorporar y transformar los
comestible, lo adecuado para la hora del da nutrimentos que absorbe en las molculas nece-
y la temporada del ao, su estado fisiolgico sarias para el funcionamiento global del cuerpo,
y de salud, las circunstancias concretas en las entre ellas la propia autopoiesis de las clulas y
que come, la imagen que tiene de su cuerpo, sus productos.
el prestigio derivado del consumo de ciertos El estado de nutricin es la condicin dinmi-
productos, etc. ca del organismo que resulta de la ingestin,
264 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

digestin, utilizacin y almacenamiento de los como las maneras prcticas y concretas de evaluar
nutrientes. Cada una de las clulas de nuestro una dieta y modificarla, son elementos bsicos para
cuerpo incorpora nutrimentos y lleva a cabo sus lograr la salud en contextos interculturales.
funciones de manera constante, por lo cual se
encuentran en continuo proceso de cambio. Por qu comemos lo que comemos?

Los profesionales de la salud suelen conocer los Lo que cada uno de nosotros come es resultado de
aspectos biolgicos y bioqumicos de la nutricin, dos situaciones complementarias: aquello que se en-
pero no manejan sus aspectos ideolgicos y cultu- cuentra accesible como alimento y, de ello, qu es lo
rales. Aqu presentaremos una visin antropolgica que preferimos.
del proceso biocultural alimentacin-nutricin, en La naturaleza es rica en productos que utilizamos
contextos interculturales, a fin de ofrecer elementos como alimento, entendido como el agua, los mine-
para llevar a cabo acciones en salud pblica y el ma- rales y los tejidos, rganos o secreciones vegetales
nejo institucional de los alimentos, y que sea acepta- o animales que contienen cantidades apreciables de
ble desde el punto de vista de diferentes culturas. nutrimentos biodisponibles, cuyo consumo en las
En Latinoamrica conviven problemas nutricio- cantidades habituales es inocuo, de suficiente dis-
nales sobre cuya etiologa influyen de manera evi- ponibilidad, agradable a los sentidos y seleccionado
dente aspectos sociales y culturales, como es el caso para su consumo por alguna sociedad. En un paseo
de la desnutricin primaria, por falta de comida, o la por el campo, casi todos nosotros somos capaces
obesidad, por su consumo excesivo. Al mismo tiem- de identificar productos que podran incorporarse a
po, las enfermedades causadas por una nutricin nuestra dieta, junto con otros que nunca comera-
inadecuada son cada vez ms comunes, como es el mos. Es decir, cada sociedad selecciona, a partir de
caso de la diabetes mellitus y las consecuencias de la gran variedad de dichos productos, aquellos que
la ateroesclerosis: embolias, infartos, derrames, etc. califica como alimentos adecuados.
La prevencin y el tratamiento de las enferme- Los alimentos accesibles, es decir aquellos que
dades asociadas con problemas nutricionales re- se encuentran disponibles en nuestro entorno, de-
quieren de un cambio en la conducta de las personas penden de una serie de circunstancias. Las primeras
para lograr la modificacin de su dieta. Este pro- son las naturales, que se relacionan con la ubicacin
psito se enuncia con facilidad, y los profesionales geogrfica, por ejemplo, la latitud, la altitud sobre
de la salud consideran lgico que, por ejemplo, un el nivel del mar, el ecosistema propio del lugar, la
diabtico deje de consumir determinados productos estacin del ao, etc. A stas se aaden las que son
y los sustituya por otros. Lo que no se considera resultado de la actividad humana, como la seleccin
es cun profundamente arraigados estn nuestros de los productos vegetales respecto a su estado de
hbitos alimentarios, determinados no solamente madurez o aspecto (por ejemplo granos de maz
por los alimentos accesibles, sino por la situacin tiernos o maduros); los procesos agropecuarios; la
econmica individual y nacional, as como por las eliminacin de plantas y animales que no se consi-
preferencias gastronmicas culturales adquiridas a deran alimento (por ejemplo, la eliminacin de las
lo largo de toda una vida, adems de las preferencias hierbas estimadas indeseables, pero que para otros
y aversiones individuales, etc. son los sabrosos quelites o hierbas comestibles de
Conocer las maneras en que elegimos nuestra los mexicanos); las tcnicas de recoleccin, caza o
alimentacin y la manera en que estructuramos pesca que permiten tener acceso a unas especies so-
el proceso biocultural alimentacin-nutricin, as bre otras (por ejemplo, algunos pueblos de la costa
LA ALIMENTACIN Y LA NUTRICIN EN CONTEXTOS INTERCULTURALES
265

pueden obtener peces de aguas profundas por contar del medioda, ya que dichos platos se consideran
con las embarcaciones y la tecnologa necesarias); ms adecuados para otros horarios. Algo semejante
la seleccin de alimentos por razones econmicas ocurre con comidas y bebidas que son propios de
(por ejemplo, preferir los cultivos que permitan ob- determinadas festividades u ocasiones, como por
tener el mayor beneficio econmico, como sucede ejemplo la rosca de Reyes, las tortas de camarn con
con el tabaco o la marihuana), etc. romeritos y mole, etc.
Supongamos ahora que estamos en un restau- Otro factor determinante de las preferencias ali-
rante con una carta extensa y variada y que incluye mentarias es la edad, lo que explica la existencia de
todo aquello que la humanidad ha comido a lo lar- alimentos destinados casi exclusivamente a los ni-
go de su historia. De entre los innumerables platos os, a los adultos o a los ancianos. Adems, algunas
y bebidas que ofrece el local imaginario -o sea, el culturas distinguen entre alimentos apropiados para
universo de los alimentos accesibles-, elegiremos hombres y los que son apropiados para las mujeres.
nicamente los que consideremos mejores. Tales Por ejemplo, se considera que ciertas vsceras de
alimentos y bebidas son los preferidos, entendidos determinados animales de caza contienen demasia-
como aquellos que escogemos en un momento y da fuerza como para ser ingeridos por las mujeres.
un lugar especficos. Este proceso de seleccin es Adicionalmente, mencionamos ciertas restricciones
eminentemente cultural, pero est enmarcado en fijadas para el sexo femenino segn su estado fisiol-
el mundo de las emociones individuales (las ex- gico (la menstruacin, el embarazo o la lactancia).
periencias, recuerdos, sentimientos, gustos y otras Otras restricciones para comer y beber vienen
caractersticas de cada persona). Para escoger de- i mpuestas por circunstancias personales: gustos, en-
bemos responder primero a una pregunta general y fermedades o creencias. Cuando una persona tiene
luego a otras individuales: lo que est frente a m problemas con su trnsito intestinal tiende a limitar
es comestible para los humanos?, es comestible su dieta, escogiendo alimentos a los que se atribuye
para m?, puedo comerlo ahora? un valor teraputico. La constitucin corporal ex-
Las respuestas, que determinan la eleccin de los presada al calificar a las personas como flacas, lle-
alimentos y bebidas preferidos, dependen de diver- nitas, gordas, etc., influye tambin en la seleccin,
sas circunstancias. Es bien sabido que ciertos pro- preferencia o rechazo de ciertas comidas y bebidas.
ductos no son consumidos por los humanos debido
a su aspecto, sabor, toxicidad o simplemente por no Lo fro y lo caliente en
tratarse de alimentos en el sentido que han sido de- Mxico: un ejemplo
finidos arriba. Otros son considerados alimento por
una sociedad, o por un sector de la misma, pero para En Mxico persiste una creencia con profundas races
otras sociedades o personas son incomibles, como mesoamericanas que influye de manera indiscutible
ocurre, por ejemplo, con los insectos o algunas vs- sobre el consumo de alimentos y bebidas: nos referi-
ceras de animales. Adems, consideramos que es in- mos al llamado sistema fro y caliente. Dicho sistema
adecuado consumir ciertos alimentos en momentos tiene su origen en la concepcin mesoamericana de
determinados; mencionamos, por ejemplo, la pro- nuestra Tierra como un plano rectangular en cuya su-
hibicin entre los catlicos de comer carne duran- perficie viven los humanos. Por encima del mismo
te la vigilia, particularmente la del Viernes Santo. se encuentran los trece cielos, y por debajo los nueve
Otras limitaciones derivan de la costumbre. As, es inframundos. Los cielos son de naturaleza masculi-
poco probable que un mexicano pida en un restau- na, seca y "de arriba"; estn representados por el Sol.
rante huevos fritos o chilaquiles durante la comida Su opuesto, la Tierra y los inframundos pertenecen al
266 REFLEXIONES SOBRE LA I NTERCULTURALIDAD RN SALUD

mundo "de abajo", de carcter femenino y hmedo. tacin de puerperio o de lactancia. Por ejemplo, se
Los humanos estn sometidos a estos dos principios considera que durante el embarazo el feto es fuente
opuestos , y sus propios cuerpos reflejan esta oposi- de calor que se pierde despus del parto, creando
cin: ciertas partes (pies, manos , nariz, orejas) se en- una situacin de alto riesgo ya que el eventual en-
fran con facilidad, mientras que otras (axilas, ingles, friamiento de la madre o de su tero podra causar
vientre) se mantienen siempre calientes. esterilidad y dao al feto . Esta situacin implica un
Un criterio bsico para clasificar los alimentos cambio en la dieta que no siempre es bien compren-
es el lugar donde crecen, ya que en Mxico distin- dido por quienes desconocen los rudimentos de este
guimos entre tierras fras , templadas y calientes, que sistema tan arraigado entre los indgenas.
a su vez transmiten sus propiedades a lo que crece El enojo o la excitacin sexual, por ejemplo, son
o se da en ellas . Otro factor relevante es su relacin condiciones calientes, en tanto que el temor se aso-
con el suelo: lo subterrneo y lo que se encuentra cia con el fro, pero todas estas emociones determi-
dentro del agua son de naturaleza fra, mientras que nan el tipo de alimentos que deben consumirse. As,
lo que crece en la superficie de la tierra tiende a ser es frecuente escuchar que quien ha experimentado
caliente. Un tercer elemento es el contenido de agua una situacin de "coraje" o ira debe evitar comer
del alimento , que es directamente proporcional a su aguacates o chirimoyas.
cualidad defro. Tambin se toma en cuenta la expo- Sea como fuere , en ningn caso podemos perder
sicin de un alimento a los rayos calientes del Sol. de vista que la decisin sobre lo que se come depen-
El efecto del Sol sobre lo viviente es determinan- de de la escasez o abundancia de lo que ofrece la
te: aquello que "quema" se estima caliente. Alguna Naturaleza (o lo que se puede obtener de ella gracias
vez preguntamos a un campesino si la nieve era lo a la tecnologa y al trabajo ) y lo que se prefiere (ba-
ms fro y, riendo por lo absurdo de la pregunta, res- sado en los gustos y circunstancias personales, as
pondi que la nieve es caliente, pues seguramente como en la cultura).
habramos notado que cuando cae una helada, las De acuerdo con lo anterior, en el campo de la
plantas se queman. salud debemos identificar cules son realmente los
La forma de coccin puede alterar la naturale- alimentos accesibles para nuestros pacientes, as
za de algunos alimentos. Por ejemplo, al hervir un como las restricciones que su cultura y sus situa-
alimento se aumenta su contenido de agua y, por ciones personales les imponen como lmite para
tanto se aumenta tambin su carcterfro , mientras consumirlos . Seguramente encontraremos ah vas
que el tostado reduce su contenido de agua, au- tanto para reforzar, como para innovar con el fin de
mentando el calor. Mezclar alimentos con chile los lograr una dieta adecuada.
hace ms calientes. Por esta razn , la preparacin
de alimentos y bebidas, y la forma de combinarlos Para qu comemos?
en la mesa, es una accin sumamente trascendente
para algunas sociedades. Una respuesta aparentemente obvia sera : para vi-
De lo dicho se desprende claramente que uno vir de manera saludable. Todos sabemos que una
de los criterios fundamentales para la eleccin de dieta adecuada es fundamental para la salud. Sin
la dieta es el equilibrio entre elementos fros y ca- embargo, tambin debemos admitir que la mayor
lientes, sobre todo en relacin con las condiciones parte de nuestras preferencias dietticas no toman
fisiolgicas o patolgicas del cuerpo . De ah que en cuenta este factor , y que a menudo resulta ms
existan tantas restricciones para las mujeres segn i mportante el contexto de la comida, es decir, para
se encuentren en periodo de menstruacin , de ges- qu se come.
I..A ALIMENTACIN Y LA NUTRICIN EN CONTEXTOS INTERCULTURALES
267

Una primera distincin marca la diferencia en- las sociedades, propone agrupar los alimentos en las
tre las comidas de los das ordinarios (casi siempre siguientes categoras:
con la familia) y las de ciertos das (por ejemplo, i. El alimento bsico, con las siguientes carac-
las del domingo) y las de fiestas y ocasiones espe- tersticas:
ciales (primera comunin, boda, Navidad). En estas Es considerado un don de los dioses y la
circunstancias extraordinarias no slo es diferente historia de su origen forma parte de la mito-
lo que se come, sino tambin la forma de hacerlo. loga del grupo. Con frecuencia el alimento
Cada familia tiene sus propias costumbres para co- mismo es deificado.
mer, pero habitualmente lo hace en grupo, y la ma- La larga relacin entre el alimento y el gru-
dre se encarga de distribuir las raciones, siguiendo po humano llevar eventualmente a la ple-
un orden para servir los platos (que normalmente re- na domesticacin de la planta o el animal y
fleja la jerarqua de los miembros de la familia). En a la necesidad de la intervencin humana
cambio, durante una fiesta el espacio es compartido para la reproduccin de ste.
por la familia anfitriona con los invitados, llegando La planta o el animal han sido objeto de si-
a darse el caso de que los primeros realmente no glos de experimentacin y se adaptan a en-
puedan comer al prodigar sus atenciones. Las racio- tornos y climas diversos, adems de mos-
nes deben estar perfectamente calculadas para que trar la capacidad para resistir la accin de
no le falte nada a nadie y todos queden satisfechos. agentes infecciosos o parasitarios.
Una vez ms, el hecho de entender la compleji- La planta o el animal que es el alimento bsico
dad del proceso biocultural alimentacin-nutricin se aprovecha de manera integral y casi no se
abre al trabajador de la salud oportunidades de in- desperdicia ninguna de sus partes. A menudo
troducir nuevos elementos para lograr un cambio las partes no comestibles son utilizadas como
en beneficio de la salud. De esta manera, una fiesta materia prima para confeccionar artesanas y
comunal supone una ocasin ideal para demostrar la planta o el animal suelen ser motivo de re-
cmo ciertos alimentos accesibles para la comuni- presentaciones artsticas muy diversas.
dad y poco consumidos pueden integrarse a la die- La inventiva culinaria del grupo explo-
ta diaria, lo que se logra introducindolos dentro ta el alimento dentro de una variedad de
de platos conocidos y preparados en sintona con preparaciones que forman parte de platos
los gustos locales. y bebidas.
El alimento bsico se consume a diario y
Comimos hoy "como Dios manda"? forma parte de la dieta habitual de todos o
casi todos los grupos de edad.
Las consideraciones anteriores ponen de manifiesto El alimento bsico se consume en el marco
una serie de factores que intervienen en la eleccin de ceremonias religiosas o festivas.
de los componentes de la dieta, pero hay algo ms: El alimento bsico cubre una parte signifi-
lo que se come y se bebe producen satisfaccin? cativa de la ingesta diaria de energa.
Todas las sociedades tienen un concepto de alimen- El grupo humano tiene en tan alta estima al
tacin ideal , o al menos adecuada . Para entender alimento bsico que no aceptara su escasez
este ideal debemos comprender cmo se clasifican o carencia.
los alimentos , las comidas y las bebidas.
Una primera clasificacin , desde un enfoque an- En el centro y sur de Mxico este alimento
tropolgico que intenta englobar la gran mayora de bsico es sin duda el maz, en sus muy di-
268 REFLEXIONES SOBRE LA INTBRCULTURALIDAD EN SALUD

versas formas de prepararlo como plati'lo o estn siendo sustituidos por productos de menor
bebida. En el rea andina le corresponde un calidad nutricional, como fideos y otras pastas
papel similar a la papa. de trigo, a causa de su alto costo de produccin
fi. Los alimentos primarios y la energa que supone el tiempo de coccin y
En la mayor parte de los grupos humanos preparacin.
existen, en tomo al alimento bsico, otros Entre los alimentos secundarios y sobre todo
que forman los alimentos primarios y se con- perifricos existen oportunidades para innovar y
sumen en abundancia, habitualmente combi- mejorar la dieta, aunque tambin pueda ocurrir
nados con el alimento bsico. Por ejemplo, lo contrario. As constatamos que las bebidas
en Mxico es el conjunto fundamental que gaseosas industrializadas han pasado de ser ali-
se combina con el maz y comprende: frijol, mentos perifricos para transformarse en prima-
jitomate, calabaza, tomate verde, chile, agua- rios en alimento bsico para algunas personas.
cate, ocasionalmente amaranto, y otros. Es fundamental conocer bien los hbitos culina-
iil. Los alimentos secundarios rios de las personas con quienes se trabaja.
Otro grupo abarca los alimentos secundarios
que se consumen con menor frecuencia, pero Partiendo del estudio de la forma de comer de
son identificados por todo el grupo. En la los mestizos de las ciudades mexicanas, propone-
dieta de comunidades rurales algunos ejem- mos otra clasificacin:
plos son: chayotes, algunos quelites disponi- La verdadera comida, bien estructurada, su-
bles todo el ao, cacahuates y otra serie de puestamente nutritiva y que se consume dentro
productos que se consumen ocasionalmente, del orden social.
entre ellos las carnes de res, pollo, guajolote, El antojo, que se consume fuera del orden so-
puerco y otras. cial; supuestamente es poco nutritivo o se lo
iv. Los alimentos perifricos considera daino por su excesivo contenido
Finalmente existen los alimentos perifricos de grasa o de hidratos de carbono. Responde
que se consumen solo ocasionalmente, por a un vivo deseo y es una comida de "escape",
depender de la estacin del ao, las fiestas o que opone el orden al desorden. Su consumo
celebraciones y no formar parte de la alimen- puede ocasionar sentimientos de culpa. Los an-
tacin diaria. No son identificados por todos tojos permiten conocer la inventiva culinaria y
los componentes de la sociedad. En las comu- las preferencias gastronmicas de los pueblos.
nidades rurales abarcan: frutos de temporada, Ejemplo: tortas, tacos, tamales.
productos de lujo como el cacao o animales El postre o golosina, que es dulce por defini-
como el venado que son producto de una caza cin y se consume para culminar una comida o
poco frecuente en algunas zonas. por "antojo". Tiene el valor de premio o auto-
gratificacin y se percibe como una especie de
De esta clasificacin vale la pena destacar algunos pecado venial.
hechos importantes para los trabajadores de la salud: Los alimentos pacotilla o chatarra, cuyo pre-
El alimento bsico debe conservarse siempre, cio es desproporcionadamente elevado en rela-
por estar firmemente enraizado en la vida y pre- cin con su aporte nutricional. Su consumo, de
ferencias de las personas. introduccin reciente en la dieta popular, se ve
Algunos alimentos primarios se estn perdien- potenciado por campaas publicitarias perma-
do, como en el caso de Mxico, los frijoles, que nentes en los medios masivos.
LA ALIMENTAC ION Y LA NUTRICIN EN CONTEXTOS INTERCULTURALES 269

Cada sociedad ha construido lo que considera su evidentes consecuencias de mala alimentacin. La

"verdadera comida", a lo que al inicio de esta sec- pasante de medicina quien prestaba su servicio so-
cin llamamos comer "como Dios manda". Conocer cial ah confirm la alarmante situacin. Acordaron
este logro cultural es de suma importancia para la que era urgente agregar el nombre del pueblo a la
planificacin de acciones de salud. lista de beneficiarios de un programa caritativo in-
ternacional de ayuda alimentaria.
La visin intercultural Al cabo de algunos meses llegaron a la presiden-
de la alimentacin y las cia municipal los camiones que descargaron bultos
intervenciones en salud con leche en polvo, botes con grasa vegetal comesti-
ble y las galletas secas, todo ello resultado de los ex-
No cabe duda de que la alimentacin es fundamental cedentes de produccin de los pases desarrollados.
para la salud. Los profesionales de la salud lo saben La comunidad se organiz rpidamente: a cada fa-
y por eso mismo estn interesados en emprender in- milia se le pidi acudir con recipientes para llevarse
tervenciones para su mejoramiento entre las comu- a casa los alimentos llegados gracias a la solidaridad
nidades con las que trabajan. Para ello se basan casi y generosidad internacional. Pero nadie explic la
exclusivamente en los estudios cientficos de nutri- forma de preparar y consumir esos alimentos.
cin. Sin embargo, es fundamental entender que la Era evidente que las galletas se podan comer
eleccin de lo que se come puede estar muy alejada acompaando el atole o el caf y, aunque desabri-
del valor nutricional de algunos alimentos o de sus das, fueron aceptables. El bote con grasa caus per-
ventajas para prevenir determinadas enfermedades. plejidad. Algunas amas de casa valientes la usaron
Lo que cada uno de nosotros come est determinado para frer, pero no saba a la manteca a la que esta-
por su situacin personal, por los alimentos a los ban acostumbradas y acab siendo rechazada en la
que tiene acceso y por una serie de pautas cultura- cocina, encontrando su lugar como lubricante para
les. El no tomar en cuenta esta realidad ha llevado las ruedas de las carretas y de las bicicletas.
a fracasos importantes. Consiguientemente, resulta El polvo blanco era un misterio; en los bultos se
i mprescindible empezar a incorporar elementos de lea: ` fpowdered milk", pero nadie entenda el ingls.
la cultura dentro de los programas de salud en con- A un joven se le ocurri que eso era justo lo que ne-
textos interculturales. cesitaba para marcar los lmites y las reas internas
Para cerrar este captulo presentamos dos casos del campo de ftbol. Otros fueron por mejor camino
concretos tomados de la realidad mexicana, y lo ha- y consideraron que deba ser un alimento que se di-
cemos no slo para ilustrar lo expuesto hasta aqu, lua en agua, como el pinole. Varios se aventuraron
sino sobre todo porque al mostrar ejemplos directos a probarlo y descubrieron que saba muy parecido a
sobre el tipo de errores que resultan de la falta de la leche que haban gustado en sus visitas a la cabe-
conocimiento de los aspectos culturales de la ali- cera municipal y a la que no estaban acostumbrados.
mentacin, ofrecen pautas valiosas para la construc- Pero varios de quienes la bebieron notaron pronto
cin de intervenciones interculturales en salud que que sus intestinos se llenaban de gases y tenan dia-
permitan evitar esos errores en el futuro. rrea. Se supuso que el polvo estaba en mal estado y
despus de que corri la voz, la mayora decidi no
Caso 1: "...de todas maneras, la leche es blanca" correr el riesgo de volver a beberlo.
El funcionario estatal lleg a la comunidad acom- Sin embargo, don Justi s dio en el clavo: mez-
paado del funcionario internacional. Les llamaron cl el polvo en agua tibia con baba de nopal y en-
la atencin los nios flacos y con vientre abultado, contr que era ideal para blanquear las paredes de
270 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

su casa. La iniciativa cundi y el pueblo tuvo un go una como agua dura que llaman gelatina y es
muy dulce. Pero eso no fue lo malo, imagnate,
aspecto renovado, pero los nios siguieron igual o
para [todo] eso solamente me dieron tan solo cin-
peor nutridos que antes.
co tortillas fras y ya medio duras y me hicieron
Adems de la evidente falta de informacin falta mis frijolitos para nivelarme y mi salsita pa'
para los usuarios potenciales de la ayuda, los do- darle sabor.
nantes ignoraron un hecho bsico. Buena parte de
los indgenas americanos tienen insuficiencia o ca- Epifana prepar de inmediato un tanate con su
rencia de lactasa en su tubo digestivo. Esta enzima servilleta limpia y lo fue llenando de tortillas ca-
es la responsable de algo muy sencillo, desdoblar lientes y suaves, recin sacadas del comal. Ruperto
los dos azcares que componen la lactosa o azcar se hizo primero un taco con frijoles con salsa case-
de la leche en dos azcares simples. Al faltar la en- ra y sonri satisfecho. Luego ya comi el guisado
zima, la lactosa llega sin cambios al intestino grue- de espinaca con tomate y quintoniles que iba a ser
so, donde las bacterias la consumen, produciendo su comida del da y lo acompa con ms de una
como resultado exceso de gas e irritacin en las docena de tortillas.
paredes del tubo digestivo. Lo que ocurri fue que a Ruperto le hizo falta
De lo anterior concluimos que la introduccin de su alimento bsico, las tortillas, en cantidad su-
nuevos alimentos requiere tanto de sensibilizacin ficiente. Los habitantes mestizos de las ciudades
para la comunidad, enseando su uso, no solamente consideran que las tortillas deben comerse con mo-
en la teora, sino directamente para su incorporacin deracin, ya que "engordan". En cambio, para el
en recetas de cocina que sean familiares. Pero ade- campesino son su principal fuente de energa y una
ms quien propone los nuevos alimentos debe cono- de las fuentes bsicas de protenas y fibra, y las
cer las caractersticas biolgicas, psicolgicas y so- consumen en mayor cantidad que los citadinos por
cioculturales de la poblacin a quienes las destina. la facilidad para obtenerlas en casa y por su precio
De no ser as, un alimento valioso como la leche en accesible en dinero y trabajo. Los frijoles juegan el
polvo puede acabar marcando los lmites del campo mismo papel, pero son la mejor fuente de protena
de ftbol, de todas maneras, es un polvo blanco. vegetal en comunidades donde el consumo de la
protena de origen animal es raro.
Caso 2: "... pero que no me falten Es aconsejable que los hospitales que atienden
mis tortillas y mis frijolitos" a comunidades campesinas, indgenas, rurales o
Don Ruperto se fractur el tobillo y tuvo que ser in- simplemente marginadas, se aseguren de que sus
ternado en el hospital del pueblo. Fue operado, se le pacientes tengan acceso suficiente a tortillas y fri-
aplic un yeso y debi permanecer internado un par joles, siendo las primeras su alimento bsico y los
de das antes de regresar a su casa apoyado en unas segundos un alimento primario fundamental y con
muletas a las que pronto se acostumbr. alta calidad nutricional en el contexto de la dieta
Al llegar al hogar sorprendi a Epifana, su mu- de esas personas.
jer, al decirle que tena mucha hambre. Ella le pre- Algunos centros de salud y hospitales han reco-
gunt si en el hospital no le haban dado de comer nocido la importancia de contar con una tortillera
y, llena de curiosidad, le pidi que le contara lo que dentro de sus instalaciones y aseguran as economa
le haban ofrecido. Ruperto respondi con una des- y la satisfaccin de su personal y los pacientes.
cripcin detallada: Para encontrar cifras concretas sobre el papel
Al medioda me dieron un caldito de pollo con de las tortillas en la alimentacin de los mexicanos
una patita y unas verduritas que no conoca y lue-
actuales consltese Bourges (2002).
LA ALIMENTACIN Y LA NUTRICIN EN CONTEXTOS INTERCULTURALES
271

Bibliografa consultada

lvarez del Rivero, J. C., H. Bourges, E. Casanueva, M. Kaufer, J. Morales de Len, M. Plazas y L. A.
Vargas
2001 "Glosario de trminos para la orientacin alimentaria", Cuadernos de nutricin 24 (1): 7-43.

Bourges, Hctor
2002 "Comentarios sobre la aplicacin del IVA a los alimentos", Cuadernos de nutricin 25 (1): 14-17.

Casanueva, Esther, M. Kaufer-Horwitz, A. B. Prez y P. Arroyo (eds.)

2001 Nutriologa mdica. Mxico, D. F.: Editorial Mdica Panamericana y Fundacin Mexicana para la
Salud.

Farb, Peter y George Armelagos

1980 Consumingpassions. The anthropology of eating. Boston: Houghton Mif$in.

Garine, Igor de y Luis Alberto Vargas

1997 "Introduccin a las investigaciones antropolgicas sobre alimentacin y nutricin", Cuadernos de
nutricin Vol. 20, N 3.

Gispert Cruells, Montserrat

1999 Del jardn de Amrica para el mundo. Mxico, D. F.: ngel Porra Editor y Procuradura Federal
del Consumidor.

Green, Lawrence W. y Marshall W. Kreuter

1991 Health promotion planning. An educational and environmental approach. Toronto: Mayfield Publis-
hing Company.

Harris, Marvin
1985 Good to eat, riddles offood and culture. Nueva York: Simon and Schuster.

1978 Canbales y reyes. Los orgenes de las culturas . Barcelona : Editorial Argos.

Jellife, Derrick B.
1974 Nutricin y desarrollo infantil en pases en desarrollo. Mxico, D. F.: Editorial Limusa.

Kiple, Kenneth F.
2000 The Cambridge World History of Food. Cambrdge : Cambridge University Press, Vol. 2.

Marrodn Serrano, Dolores, M. Gonzlez Montero de Espinosa y C. Prado Martnez

1995 Antropologa de la nutricin. Tcnicas, mtodos y aplicaciones. Madrid: Editorial Noesis.
272 R EFLEXIONES SOBRF. LA INTIIRL JIT1IRALIDAD LN SALUD

Pelto, Gretel, J. Pertti Pelto y Ellen Messer

1989 Research methods in nutritional anthropology. Tokyo: The United Nations University.

Pelto, Gretel y Luis Alberto Vargas (eds.)

1992 "Dietary change and nutrition ", Ecology of Food and Nutrition 27: 159-161.

Prez de Gallo , Ana Berta y Leticia Marvn Laborde

1999 Dietas normales .v teraputicas . Los alimentos en la salud y la enfermedad. Mxico, D. F.: La Prensa
Mdica Mexicana.

Salas Gmez , Luz Elena

2003 Educacin alimentaria . Manual indispensable en educacin para la salud. Mxico, D . F.: Editorial
Trillas.

Vargas, Luis Alberto

2007 " El alimento bsico en las cocinas de la humanidad . El caso de Mesoamrica ", Itinerarios, revista
de estudios lingsticos, literarios y antropolgicos (Varsovia) 6: 39-53.

1999 "Las ciencias naturales en Mesoamrica y la forma en que se aplicaron en la alimentacin ". En: Cien-
cias naturales en Mxico . Mxico, D. F.: Fondo de Cultura Econmica , Consejo Nacional para la
Cultura y las Artes.

1997 "Un banquete de la cocina mexicana". En: El patrimonio nacional de Mxico. Mxico , D. F.: Con-
sejo Nacional para la Cultura y las Artes y Fondo de Cultura Econmica , Coleccin Biblioteca
Mexicana.

Vargas, Luis Alberto y Paris Aguilar

2002 "Una visin integral de la alimentacin ; cuerpo, mente y sociedad", Cuadernos de nutricin 25 (2):
88-92.
LA ALIMENTACIN EN CONTEXTOS INTERCULTURALES:

ALGUNAS CONSIDERACIONES

Monserrat Salas Valenzuela

El objetivo del presente trabajo es presentar algunos La importancia del contexto

elementos en torno a la cuestin de la alimentacin en Historizar el tema de la comida en Latinoamrica
contextos interculturales. Son varias las dimensiones -y en el mundo entero- exige entender la cuestin
que se debera tomar en cuenta a la hora de realizar en el marco ms amplio de los procesos de globa-
investigaciones y acciones comunitarias al respecto; lizacin de la economa mundial verificados en los
por ejemplo, el contexto histrico, socioeconmico y ltimos tres decenios, crisis cclica profunda y pro-
poltico, el vnculo inseparable entre la alimentacin longada. La creciente limitacin en las autonomas
y los procesos de salud/enfermedad/atencin, la rela- de las economas nacionales y de los Estados para
ciones de hegemona-subaltemidad de los actores so- disear sus propias polticas, particularmente en lo
ciales sobre la alimentacin, etc. Asimismo, conviene que se refiere a los recursos naturales, as como la
explicitar propuestas para la elaboracin de polticas internacionalizacin de los procesos de produccin,
y programas encaminados al mejoramiento de la si- la libertad de circulacin y de accin del capital,
tuacin alimentaria y de salud de la poblacin. configuran el panorama macro de la industria ali-
Un abordaje de este tipo aporta a la mo- mentaria, cuyo resultado inmediato es la conversin
dificacin de la visin etnocntrica en torno a la de los alimentos en mercancas, en tanto productos
alimentacin, para contribuir a entenderla y expli- incorporados al circuito del mercado globalizado.
carla desde el punto de vista propio de los grupos Clculos de la Organizacin de las Naciones
sociales; asimismo, se promueve el respeto hacia la Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO)
diversidad alimentaria y de modos de vida con una indican que el nmero de personas que hoy padecen
comprensin ms profunda de las personas. En este hambre en el mundo no ha disminuido en el ltimo
sentido, se exponen a continuacin algunas accio- decenio, y todo parece indicar que aumentar en los
nes que actualmente se llevan a cabo en el estado de prximos aos, ya que a finales de 2009, en el mun-
Oaxaca, Mxico, con una propuesta de intercultura- do habr casi mil millones de personas que pasen
lidad alimentaria. hambre a diario, no como consecuencia de las malas
274 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

cosechas, sino por la disminucin de sus ingresos mentos, regulaciones y polticas estatales, sub-
y por el incremento del desempleo causado por la sidios, sustitucin de cultivos, exencin de im-
crisis econmica mundial; millones de personas en puestos a la importacin de alimentos bsicos en
el mundo, las ms vulnerables, estn en peligro, ya detrimento de la agricultura y la ganadera loca-
que destinan al menos el 60% de sus ingresos a la les, y en general con los modelos de desarrollo de
adquisicin de alimentos bsicos, con precios loca- cada pas) como locales y domsticos (produccin,
les que mantienen una tendencia al alza, a pesar de distribucin intrafamiliar, gasto en comida), cuya
la expansin global de la produccin de cereales. articulacin ser la que nos permita entender en
Mientras tanto, las empresas transnacionales ltima instancia el complejo proceso en virtud del
de la industria agroalimentaria y los crteles de cual los sujetos llevan un determinado alimento a
productos bsicos que controlan el comercio agr- sus bocas. Lo que sucede en una cocina, en una
cola y alimentario mundial se han convertido en mesa, cuando una familia comparte sus comidas,
los grandes beneficiarios de la crisis alimentaria, determina ciertas prcticas en las que se articulan
con incrementos reconocidos en sus ganancias su- de un modo particular las polticas macroecon-
periores al 80% en los aos recientes. Las fabulo- micas con las disponibilidades domsticas, adems
sas ganancias de estas empresas que publicitan sus de las dimensiones simblicas de la comida.
productos como modernos, en una oferta de doble En este sentido, al formular un planteamiento
va entre los alimentos chatarra y los modificados sobre la alimentacin en contextos intercultura-
nutricionalmente, se deben en parte a sus efica- les, no se puede pasar por alto el complejo aspecto
ces estrategias de mercadotecnia, pero sobre todo econmico de la alimentacin y de la agricultura
a las tmidas regulaciones estatales que no ponen de los alimentos bsicos, que en ocasiones, son
freno a la publicidad engaosa, que no restringen los nicos que ciertas poblaciones consumen. Con
la agresiva publicidad dirigida a la poblacin in- esto, es posible tomar distancia de las posiciones
fantil, que no protegen las condiciones laborales clsicas de la antropologa, que tiende a secunda-
de los jornaleros, que no preservan la produccin rizar esta conexin y suele dedicarse simplemen-
local, es decir, que no fomentan una verdadera te a conocer el tipo de alimento que consume la
responsabilidad social de las empresas, con sala- poblacin indgena, en un afn folklorizante y
rios dignos para los trabajadores y en el marco del paternalista. Como sealara Bonfil hace dcadas,
cuidado ambiental. "debemos vincular los alimentos [que consumen
As, el contexto macro deja de ser un simple es- las poblaciones indgenas] con la produccin local
cenario, ya que en la actualidad prcticamente no y el intercambio" (Bonfil 1995) {esta referencia
existen grupos sociales que estn completamente no figura en la Bibliografa}, para dimensionar no
aislados de la economa de mercado, por lo que slo los aspectos simblicos de la comida, sino los
en sectores sociales inmoderadamente marginados, sistemas agrcolas tradicionales y los alimentos in-
los efectos de la crisis alimentaria pueden ser an dustrializados comercializados en la tiendita de la
ms graves, por encontrarse en condiciones de po- esquina y en el supermercado del barrio.
breza y con afecciones sobre su estado de salud y Ms an, observar, describir e interpretar los
de nutricin. contextos permite comprender las tensiones y rup-
Cuando hablamos de contexto, conviene con- turas entre las recomendaciones estandarizadas su-
siderar tanto los elementos macro (globalizacin, puestamente vlidas para la alimentacin de todos
modernidad, crisis alimentaria), pero tambin los los sujetos en todo lugar, y las prcticas cotidianas
de ndole regional (intercambios, precios de al- de los sujetos y los grupos sociales.
LA ALIMENTACIN Y LA NUTRICIN F.N CONTEXTOS INTERCULTURALES
275

La alimentacin es presencia de mltiples grupos sociales con culturas

(parte de la) cultura diversas, es decir, en la inevitable convivencia de
varios otros en un mismo espacio/momento, reco-
No cabe duda de que la alimentacin forma parte de nocindose que los grupos y sujetos sociales inte-
las actividades imprescindibles para la superviven- ractan a partir de lo que son -no podra ser de otra
cia y la reproduccin humana, pues si una persona forma-, desde su posicionamiento socioeconmico
deja de comer, puede enfermar y morir, como lo han y cultural, lo que crea un marco de referencia con el
demostrado principalmente las ciencias biolgicas. cual interpretan la vida misma. Si la multiculturali-
Sin embargo, la alimentacin humana no ha sido es- dad es la expresin de la convivencia (armoniosa o
tudiada slo por la medicina y la nutricin, ya que discordante) de las culturas, con llamados al recono-
la historia, la psicologa, la economa, la biologa y cimiento y respeto como muestras mutuas de tole-
la antropologa tambin han aportado sus puntos de rancia, el siguiente paso sera la construccin social
vista, aunque mientras que las primeras se dedican de la interculturalidad. En el plano discursivo se ex-
a conocer preferentemente los aspectos biolgicos, pone la interculturalidad como una aspiracin para
genticos o fisiolgicos de la alimentacin, las cien- mejorar la convivencia social, en la que se asigna
cias humanas han abordado las dimensiones simb- importancia considerable a la comunicacin, espe-
licas, sociales (Gracia 1997), histricas y econmi- cialmente en los mbitos educativos, de mercadeo
cas, como por ejemplo la disponibilidad alimentaria, y de la salud. As, mientras que la realidad multi-
la seleccin cultural de los productos comestibles cultural es un hecho y tiene cierta carga descriptiva
y los que no lo son, la comida que se consume en y de agregacin (pluricultural), la interculturalidad
festejos y rituales, la comensalidad, las maneras de se plantea como un anhelo, como un ideal deseable
mesa, quines preparan y seleccionan los alimentos, que es preciso edificar colectivamente en el marco
cmo se distribuye la comida dentro de las familias, de la diversidad.
la medicalizacin de la alimentacin, etc. No cabe duda de que la presencia de mltiples
Cuando se entiende la cultura alimentaria culturas pone de manifiesto la diferencia cultural;
como el conjunto de prcticas y representaciones sin embargo, en tomo a sta la sociedad erige la des-
sociales asociadas a la alimentacin, compartidas igualdad, ya que los grupos culturales estn en po-
por los integrantes de una cultura dada o de un gru- siciones de poder social diferentes, unos hegemoni-
po social dentro de una cultura (ibd.), y se asume zando a otros, mediante la coercin y/o el consenso.
que en contextos determinados la comida no es un Tal vez por ello, ir ms all de la diferencia, eviden-
acto individual aislado, entonces es posible aportar ciar la asimetra y proponer las relaciones intercul-
claves sobre el funcionamiento general del grupo turales parece ms una intencin que una puesta en
social, ya que antes de ser comidos, los alimentos prctica generalizada, ya que el respeto mutuo no
tienen que haber sido preferidos, escogidos, prepa- consiste simplemente en entenderse y eliminar el
rados, ofrecidos y simbolizados; lo cual -sin duda- conflicto, sino en amalgamar ciertos rasgos cultura-
es materia cultural. les. As, la interculturalidad no puede juzgarse como
En la actualidad, se considera que la alimenta- buena o mala, adecuada o insuficiente, sino como
cin se enmarca en los procesos denominados de compromiso activo entre ciudadanos y autoridades
multi/interculturalidad, nociones que a menudo se al generar las condiciones para que tales procesos de
consideran equivalentes, en el marco de la atencin equidad tengan lugar.
antropolgica hacia la otredad. En este marco, se El afn de proponer la interculturalidad se enca-
establece que la multiculturalidad es producto de la mina a desmantelar las bases del.etnocentrismo y de
276 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

la superioridad cultural, tarea nada fcil, por cierto, -aunque este sector es prioritario dentro de tal en-
incluso en el mbito alimentario. Recomendaciones foque-, sino a todos los grupos en sus diversas ma-
como las propuestas por la Organizacin Mundial nifestaciones culturales. As, las prcticas y repre-
de la Salud/Organizacin Panamericana de la Salud sentaciones sobre la alimentacin se encuentrn en
( CD37.R5 y CD40.R6, 1992) {esta referencia no grupos con diferencias polticas, religiosas, etreas,
figura en la Bibliografa} en el contexto de la con- de gnero, lingsticas, de escolaridad, de opciones
memoracin de los 500 aos de la llegada de los eu- sexuales y muchas otras. Este marco diverso cons-
ropeos al continente americano, bajo el nombre de tituye una seria dificultad y un reto para construir
Iniciativa de Salud de los Pueblos Indgenas, cons- un modelo y una prctica intercultural, ya que las
tituyen un marco de referencia para que los estados relaciones entre grupos con culturas diversas estn
nacionales diseen y pongan en marcha polticas y atravesadas por tensiones, rupturas y complemen-
programas en la bsqueda de colaboracin y armo- taciones, en tanto que los cambios culturales casi
nizacin social, mediante el denominado enfoque nunca tienen lugar aisladamente y, en cambio, estn
intercultural en salud. integrados en una tendencia de desarrollo ms am-
En el caso de la alimentacin, se ha identificado plia (De Garine 2002).
a las autoridades del sector salud como las encarga-
das de formular marcos locales en la bsqueda de Las relaciones de hegemona-subal-
interrelaciones equitativas entre diferentes, encami- ternidad y la alimentacin
nadas a disminuir las disparidades en salud (y en par-
ticular las deficiencias alimentarias) de los pueblos Los conjuntos sociales configuran colectivamente
indgenas. Tanto ms si se considera que de los 100 representaciones respecto a una temtica determi-
millones de personas que no tienen acceso regular a nada, realizan prcticas y elaboran significados cul-
la atencin de salud en Latinoamrica, el 40% son turales; la compleja articulacin entre la prctica y
indgenas, y son precisamente estos grupos sociales la representacin es lo que denominamos saberes
quienes presentan peores condiciones de salud y de (Menndez y Di Pardo 1996). As, las prcticas de
nutricin. En parte por las recomendaciones multi- alimentacin son el conjunto estructurado de con-
nacionales, pero sobre todo por la evidencia de las ductas pautadas culturalmente, rutinarias o eventua-
precarias condiciones de salud y nutricin de los les, que adquieren diferentes niveles de complejidad
pueblos indios, en muchas de las propuestas de in- y expresan la accin del sujeto en la realidad a travs
terculturalidad alimentaria subyace la idea de que el de la distribucin/asuncin de roles, funciones e in-
enfoque intercultural se refiere exclusivamente a los teracciones con el mundo social (Osorio 2001: 15).
indgenas o, en el mejor de los casos, a los margi- Las representaciones sociales sobre alimentacin
nados, a los pobres, a los campesinos, a las denomi- son el conjunto de opiniones, nociones, ideas, con-
nadas minoras, formulando juicios respecto a sus cepciones, creencias, valores, actitudes y significa-
prcticas para etiquetar de forma negativa aquellas ciones que los sujetos elaboran en torno a este tema
que se explican por la cultura. Un abordaje verdade- en un contexto determinado. Las representaciones
ramente intercultural puede contribuir a superar es- siempre guan la prctica y orientan el camino que
tas visiones y comprender la lgica de las prcticas se debe seguir y expresan la experiencia vivida por
alimentarias como parte del todo que constituye el los sujetos. Por tanto, son cambiantes pero siempre
universo alimentario de cualquier grupo social. concurren en la con truccin de una realidad comn
Por consiguiente, la construccin de la inter- a un conjunto social (Jodelet 1984). Las represen-
culturalidad no hace referencia slo a los indgenas taciones sociales sobre la comida se constituyen
LA ALIMENTACI()N Y LA NUTRICIN EN CONTEXTOS INTERCULTURALES 277

adems en un conocimiento social prctico, en tanto en sus diferentes manifestaciones, en definitiva, la

dan sentido a acontecimientos y actos que terminan etnografa alimentaria..." (Contreras y Gracia 2005:
por ser habituales y con los cuales las personas se 183). En otras palabras, rastrear las expresiones de la
relacionan: hacer familiar lo desconocido y hacer hegemona alimentaria no slo como ideologa, sino
visible lo invisible (Farr 1994), ya que lo inslito o -como plantea Gramsci- fundamentalmente como
desconocido resulta amenazante cuando no se tiene actividad prctica (Crehan 2004: 195).
una categora para clasificarlo. As, con base en la descripcin densa de las
Si bien la nocin de saberes resulta una abs- prcticas, en el emic' de la comida, se puede dar
traccin en trminos metodolgicos, los saberes cuenta de la alimentacin como un asunto total, que
son representados y puestos en prctica por indivi- en la actualidad se relaciona estrechamente con los
duos y grupos sociales concretos; el saber no se ve, procesos de salud/enfermedad/atencin, aunque tra-
sino que puede ser reconstruido a partir de fuentes tando de conservar un enfoque no patologizante de
diversas mediante la investigacin antropolgica: la comida, pero sin negar la existencia de las patolo-
conversaciones, observaciones y acompaamientos gas alimentarias y nutricionales cuando se presen-
con algunos individuos o con todos los integrantes tan, se diagnostican y se interpretan.
del grupo. El saber constituye un todo, un todo que El peso y la hegemona de la ciencia mdica y
es sistemtico en tanto evidencia una racionalidad nutricional contempornea en relacin a la alimen-
grupal, y no remite slo al conocimiento (en oposi- tacin son de tal magnitud que la antropologa ali-
cin a ignorancia, como suele utilizarse) sobre una mentaria, adems de cuidarse de la carga etnocn-
determinada problemtica, sino a las elaboraciones trica disciplinar, se ha visto obligada a reconocer
que los sujetos comparten como producto de su vida que cuando se pretende comprender y estudiar la
social, construidas colectivamente. La valoracin alimentacin desde diferentes pticas pueden pre-
social del saber no se deriva de su "calidad" o sus sentarse varias dificultades:
contenidos especficos, sino de quin proviene: un 1. incapacidad para disociar los aspectos fisiolgi-
cos de la nutricin de los aspectos sociales (sesgo
conjunto social que elabora y pone en prctica este
de preocupaciones nutricionales de quien hace la
saber posicionado socialmente como dominante o
encuesta), 2. disociar en la alimentacin los as-
dominado, pero no slo en el plano de las ideolo- pectos econmicos de las aspiraciones de orden
gas, sino que se traduce en prcticas concretas; es social y nutricional, y 3. la alimentacin es un
all donde se expresa la hegemona/subalternidad de tema demasiado proclive a la manipulacin social
los grupos sociales. En efecto, frente al reconoci- como para que las respuestas a un cuestionario no
sean sospechosas (Douglas 2002).
miento antropolgico de la existencia del "otro" (ya
sea concebido en su experiencia, en su racionalidad
o en su subalternidad), las relaciones interculturales Dado que es la cultura (no la nutricin ni la me-
en torno a la alimentacin pueden verse beneficiadas dicina) la que establece lo que es comestible, lo que
si se comprendiese un poco mejor el contexto en el es txico, la saciedad (...) si se quiere comprender
que se verifican tanto las prcticas como la elabora- un tab alimentario (por ejemplo), es necesario
cin de las representaciones del "otro", mediante "la situarlo en el contexto global de la sociedad que
observacin directa y prolongada de las situaciones aplica la prohibicin (op. cit.: 172), ya que las es-
que rodean el consumo de alimentos y la descripcin calas de valor no flotan en el vaco, sostenindose
minuciosa del comportamiento alimentario cotidiano milagrosamente (...) las reglas alimentarias toman

1 Emic: propuesta metodolgica que privilegia la "versin de los actores" como la base de los anlisis y las interpretaciones . (Nota del editor.)
278 REFLEXIONES SOBRE LA I NTER(ULTURALIDAD EN SALUD

sentido en tanto que elementos de una concepcin bles para el mantenimiento del hogar, tales como
general del universo (op. cit.: 173), y si se las consi- la elaboracin de alimentos, cuidados de higiene y
dera aisladamente, se corre el riesgo de tropezar con de la salud, atencin a infantes y a personas enfer-
un sinsentido. (...) porque la alimentacin es ms mas y ancianas. Todo esto va ms all del equilibrio
que un sistema entre otros, regulando todos ellos el emocional-afectivo, as como de la socializacin de
cuidado del cuerpo con disposiciones que gobier- los individuos, incluyendo la sociabilidad alimen-
nan las comidas, la limpieza, la ropa, el cuidado de taria (Carrasco 2002), y es en este nivel donde las
los enfermos y de los moribundos, los nacimientos. polticas de tipo macro hacen sentir su impacto, se
(...) as, en el interior de la familia hay un sistema corporizan y obligan a los integrantes de las unida-
de cuidados corporales que evoluciona y que al mis- des domsticas y de sus redes a ajustar roles, res-
mo tiempo forma la trama de las relaciones intrafa- ponsabilidades y obligaciones.
miliares (...) por ello es que se pueden relacionar En el sentido amplio de la autoatencin no es
los sistemas alimentarios y el sistema familiar en su suficiente concebir la alimentacin como un balance
conjunto (op. cit.: 191). cuantitativo entre "lo que entra y lo que se produce
Por ello, se puede comprender la alimentacin con esos insumos" (anlisis input-output), de uso
como parte de un todo mayor denominado sistema generalizado en las ciencias de la nutricin, ya que
de autoatencin, que se refiere a la racionalidad de los conjuntos sociales al clasificar
las prcticas y representaciones que la poblacin y seleccionar alimentos es dificilmente cuantificable
utiliza para diagnosticar, explicar, atender, contro-
y, a diferencia del pensamiento mdico ya sealado
lar, aliviar, aguantar, curar, solucionar o prevenir
de que "somos lo que comemos", desde la antro-
los procesos que afectan su salud en trminos
reales o imaginarios, sin la intervencin central, pologa de la alimentacin tendramos que afirmar
directa o intencional de curadores profesionales, ms bien que "comemos lo que somos" (Contreras
aun cuando stos pueden ser la referencia de la y Gracia 2005), en una especie de illness de la co-
actividad de Autoatencin (Menndez 2005). mida. Un ejercicio interesante para ilustrar esta afir-
macin es el que realizan Baas, Wakefield y Kolasa
Si bien esta definicin constituye un recurso (1979, cit. en Contreras y Gracia 2005: 35). Cuando
heurstico para comprender los procesos prioritarios presentan el listado de las funciones socioculturales
de salud, enfermedad y atencin (nivel restringido), de la alimentacin, elaborado a partir de su trabajo
contiene tambin el denominado nivel amplio, que de campo en diversos pases, en diversas culturas y
alude a la preparacin y distribucin de alimentos, en diferentes momentos histricos, encontraron que
obtencin e higiene del agua, aseo de cada uno de los slo una de veinte funciones identificadas se refiere
integrantes del grupo domstico/familiar y el mante- a un asunto estrictamente nutricional, como es el de
nimiento del conjunto de la unidad domstica. proporcionar el combustible al cuerpo (Gracia 2007
Dicho sistema puede asociarse a, ser parte in- {en la Bibliografa slo aparece Gracia 1997}):
tegrante de, o equivaler a lo que en demografa y satisfacer el hambre y nutrir el cuerpo,
economa se denomina trabajo domstico, es decir, iniciar y mantener relaciones personales y de
el conjunto de actividades cotidianas que se realizan negocios,
necesariamente en todos los hogares, y que involu- demostrar la naturaleza y extensin de las rela-
cran cuestiones de higiene y salud (lavar, planchar, ciones sociales,
cocinar, cuidar, arreglar y servir), tareas que garanti- proporcionar un foco para las actividades comu-
zan el bienestar de los integrantes de la familia. Este nitarias,
tipo de trabajo comprende actividades indispensa- expresar amor y cario,
LA ALIMENTACIN Y LA NUTRICIN EN CONTEXTOS INTERCULTURALES 279

expresar individualidad, hora de comer" es diferente al de otros contextos

proclamar la distintividad de un grupo, culturales o simplemente no existe. Tambin pode-
demostrar la pertenencia a un grupo, mos mencionar que el hecho de considerar comida
hacer frente a situaciones de estrs psicolgico a lo que los individuos consumen slo tiene sentido
o emocional, en determinados contextos, ya que desconocemos
significar estatus social, a priori si determinados alimentos o productos se
recompensas o castigos, consideran universalmente como comida.
reforzar la autoestima y ganar reconocimiento,
ejercer poder poltico y econmico, Una distincin importante
prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades fi-
sicas, Ya hemos sealado que la cuestin de la alimenta-
prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades cin ha sido estudiada tanto por las ciencias bio-
mentales, lgicas como por las sociales. Sin embargo, en
simbolizar experiencias emocionales, trminos de elaboracin de polticas pblicas y de
manifestar piedad o devocin, programas especficos para mejorar las condiciones
representar seguridad, de vida, de salud y de nutricin de las poblaciones
expresar sentimientos morales, ms pobres, la temtica alimentaria ha sido aborda-
significar riqueza. da de manera hegemnica por la ciencia nutricional,
en medio de tensiones de diversa ndole derivadas
Las diecinueve funciones restantes se refieren a de la indefinicin y falta de claridad sobre aspectos
diferentes aspectos de las relaciones sociales y a los medulares de su objeto de estudio, a consecuencia
significados de la comida para distintos grupos so- de su adhesin predominante al paradigma posi-
ciales. Lo que la gente come y lo que la comida sig- tivo. Su origen salubrista, su vnculo filial con la
nifica para la gente constituye un saber cultural ms medicina y el hecho de estar sustentada en la biolo-
que nutricional (aunque puede contemplar aspectos ga han influido en el desarrollo conceptual de esta
nutricionales): en el tianguis (mercado) compramos disciplina con un innegable sesgo en favor de una
jitomates, no nutrientes, aunque en la decisin de mirada biologicista, estandarizante, farmacolgica
compra se manifiesten cada vez ms los elementos y que se autoatribuye la potestad de emitir juicios
divulgados por la informacin biomdica/nutricio- sobre las formas de comer de los individuos y de
nal sobre los alimentos. las poblaciones. An as, es importante reconocer
Por todo lo anterior, ya no podemos limitarnos a que estos estudios cumplen sus objetivos en tanto
estudiar aspectos aislados de la alimentacin, ya sea permiten conocer los consumos promedio de ali-
slo lo econmico, slo la divisin sexual del traba- mentos, de energa y de nutrimentos en una pobla-
jo domstico o slo la "ingesta de nutrientes", o in- cin determinada, as como la valoracin cuantita-
cluso slo los aspectos estrictamente mdicos en la tiva del estado nutricional de sus distintos grupos
alimentacin, ya que es el conjunto de estos factores etreos y su distribucin geogrfica.
de manera articulada lo que da lugar a las prcticas Los nutrlogos definen la nutricin como los
alimentarias y permite elaborar las representaciones fenmenos involucrados en la obtencin por el or-
sociales respecto de la alimentacin. Un ejemplo ganismo, y en la asimilacin y transformacin meta-
de ello se presenta en ciertos grupos sociales en los blica por las clulas, de las sustancias energticas,
cuales la comida puede ser un proceso ininterrumpi- estructurales y catalticas necesarias para la vida;
do, sin estructura horaria, donde el concepto de "la por tanto, se considera que la nutricin es funda-
280 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

... es relativamente sencillo entender el sistema de

mentalmente un proceso celular que ocurre conti- clasificacin fro-hmedo y caliente-seco de mnu-
nuamente y est determinado por factores genticos chos de los grupos indgenas de nuestro pas. En
y ambientales; entre estos ltimos destacan la ali- vez de combatirlo por su carencia de fundamento
mentacin y los factores de tipo fsico, biolgico, cientfico, entendmoslo como un elemento de su
cosmovisin. Es sencillo preparar una dieta sana,
psicolgico y sociolgico. En cambio, la alimenta-
higinica y nutritiva desde la perspectiva tica,
cin se ha definido como el conjunto de fenmenos
pero que adems se ajuste a los conceptos loca-
involucrados en la obtencin, por parte del organis- les de lo fro-hmedo y caliente-seco, analizadas
mo, de las sustancias energticas, estructurales y desde la perspectiva mica. Es ms, las cocineras
catalticas necesarias para la vida, entre los cuales indgenas seguramente lo harn con gusto si son
podemos mencionar factores geogrficos, econmi- guiadas por el personal tcnico o profesional res-
ponsable del servicio de alimentacin mediante el
cos, sociales, culturales y psicolgicos (AMMFEN
dilogo respetuoso (Vargas s/f).
1996: 18). De este modo, para el pensamiento nutri-
cional predominante, los protagonistas del fenme- No obstante, es posible obtener xitos relativos
no alimentario no son los sujetos sociales, sino los en situaciones especficas y delimitadas, aunque an
organismos, a los cuales considera como "sujeto" no contamos con evaluaciones globales en torno a la
de la alimentacin. aplicacin de programas de salud y nutricin con en-
A partir de este discurso gremial se elaboran pro- foque intercultural. La mayor parte de los gobiernos
puestas programticas y acciones estandarizantes nacionales de Amrica Latina han retomado en la
que encierran en s mismas la dificultad para lograr dimensin programtica las propuestas elaboradas
el xito, ya que no son los organismos quienes con- por la OMS en el decenio de los aos noventa. Sin
sumen los alimentos, sino los individuos en un mar- embargo, la informacin epidemiolgica disponible
co de interrelaciones sociales de hegemona-subal- seala que an no se ha logrado un mejoramiento
ternidad siempre dinmicas y cambiantes. El saber sostenido del estado de salud y de nutricin de las
nutricional hegemnico ha obtenido xito significa- poblaciones atendidas en el marco del pluralismo
tivo al medicalizar asuntos que previamente esta- cultural. Razn por dems suficiente para mantener
ban fuera del dominio de la medicina, en particular el empeo en cimentar una interculturalidad estable
respecto a la alimentacin, en estrecha vinculacin en la salud y en la alimentacin.
con las empresas transnacionales de las industrias
qumico-farmacuticas y de la alimentacin, con el Una experiencia de aplicacin
apoyo interesado de los medios de comunicacin concreta : el CECIPROC
masiva. As, se patologiza la comida... precisamen-
te cuando ms personas en el mundo pasan hambre Frente a las limitaciones y la precariedad de los ser-
a diario, de modo que la alimentacin en contextos vicios estatales para resolver problemticas espec-
interculturales se constituye en un verdadero reto ficas en el mbito de la salud, en muchas comunida-
para conciliar el desarrollo tcnico-cientfico con el des latinoamericanas se ha venido implementando
saber de los grupos sociales sobre su alimentacin. acciones encaminadas tanto a poner de relieve di-
Ciertos principios bsicos de nutricin e higiene que chas limitaciones como a potenciar las capacidades
en zonas urbanas resultan incuestionables podran locales y colectivas de atencin de la salud. La ma-
"carecer de sentido", en trminos culturales y eco- yor parte de estos esfuerzos an no han sido siste-
nmicos, en zonas rurales o marginales en las cuales matizados para su difusin, pero se inscriben dentro
el agua es escasa y el combustible exiguo. del amplio movimiento social de participacin co-
Vargas sostiene que munitaria y ciudadana caracterstico de las ltimas
LA ALIMENTACIN Y LA NUTRICIN EN CONTEXTOS INTERCULTURALES
281

dcadas del siglo XX, gestando las bases de nuevas Este factor es el que define las acciones prioritarias
relaciones Estado-sociedad. del Centro y expresa las condiciones en las cuales se
Una de estas propuestas es el Centro de Capa- puede llevar a cabo las propuestas de mejoramien-
citacin Integral para Promotores Comunitarios to de salud y de alimentacin. Oaxaca presenta la
(CECIPROC), asociacin civil creada en 1992 en el mayor diversidad tnica del pas, la mayor diversi-
estado mexicano de Oaxaca, cuya propuesta de edu- dad en recursos naturales (especialmente florsticos)
cacin no convencional como alternativa de desa- y cuenta con una riqueza singular en cuanto a re-
rrollo, puede considerarse un ejemplo de acciones cursos gastronmicos. Sin embargo, presenta tam-
en contextos interculturales, particularmente sobre bin el mayor nmero de municipios de muy alta
la alimentacin. En el marco de las acciones com- marginacin del pas, uno de los ndices ms altos
prometidas para el mejoramiento de la salud de las de expulsin demogrfica, zonas con deterioro am-
comunidades con la estrategia de Atencin Primaria biental irreversible y conflictos sociales y polticos
de Salud, APS (Salud para Todos en el ao 2000), permanentes.
el CECIPROC es un programa que se nutre de la expe- La pretensin gubernamental sobre la intercultu-
riencia de equipos rurales de investigacin-accin ralidad en Oaxaca, ms discursiva que prctica, no
propiciados por una de las principales instituciones ha logrado a la fecha unas relaciones ms equitativas
del sistema nacional de salud en Mxico, el Instituto entre los diversos sistemas de atencin, ni el recono-
Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin "Salva- cimiento de la cosmovisin de los diferentes grupos
dor Zubirn", en la cual se desarrollaron investiga- tnicos, ni ampliar el acceso a servicios pblicos de
ciones pioneras con personal formado tanto en las salud, ni la disminucin significativa y sostenida de
ciencias mdicas como en las ciencias sociales. El ciertos indicadores epidemiolgicos como la morta-
punto de partida del CECIPROC es que los campesi- lidad materna, la desnutricin infantil o la presencia
nos indgenas constituyen el sujeto social de trans- de enfermedades transmisibles y evitables. Respec-
formacin (Ysunza et al. 2000 {esta referencia no to de la cuestin alimentaria, los datos ms recientes
figura en la Bibliografa}) y con un modelo de capa- aparecidos en la Encuesta Nacional de Salud y Nu-
citacin basado en la educacin integral con partici- tricin (ENSANUT 2006) indican que los menores
pacin activa de promotores/as y de la comunidad. de 5 aos con bajo peso en Oaxaca superan en ms
Se trabaja en cuatro reas temticas: nutricin, salud de 2,5 puntos porcentuales el promedio nacional y
comunitaria, ecologa y educacin y organizacin casi duplican el porcentaje nacional de baja talla (re-
comunitaria. Las actividades se desarrollan priori- flejo de desnutricin crnica pasada), mientras que
tariamente en la sierra norte del estado y en la costa, los adultos oaxaqueos muestran la proporcin ms
reas en las que habitan integrantes de varias etnias baja de sobrepeso y obesidad en el territorio nacio-
oaxaqueas, como los mixes, zapotecos, chinante- nal, aunque 6 de cada 10 habitantes del estado pre-
cos, chatinos y afrodescendientes. En sus casi 18 sentan estos problemas. De modo que lo hecho hasta
aos de existencia, el centro ha sobrevivido gracias el momento es an insuficiente y las propias autori-
a aportes pblicos y privados, que cubren porcenta- dades de salud reconocen la urgencia de establecer
jes mnimos de los costos programticos, ya que el programas para mejorar las condiciones de vida, de
verdadero capital se encuentra en las acciones co- salud y de nutricin de estos grupos sociales.
lectivas de las comunidades. En este marco, el equipo del CECIPROC ha realiza-
En el CECIPROC se reconoce el contexto nacional do mltiples actividades y programas que han sido
y local como factor determinante de las condicio- sistematizados y divulgados en diversas publicacio-
nes de salud y nutricin de los habitantes del estado. nes (Pelez et al. 1993; Ysunza et al. 2002, 2004,
282 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

2006, 2007, entre otros). En esta ocasin nos refe- medio local, de acuerdo a sus preferencias culturales.
riremos a tres de ellas, las cuales pueden ejemplifi- Los centros funcionan diariamente, y son atendidos
car el abordaje sobre la alimentacin en contextos por las madres de algunos de los menores en rehabi-
interculturales. litacin, quienes, en colaboracin con la promotora
comunitaria, preparan un plato diferente cada da y
Rescate Culinario elaboran colectivamente un recetario especfico para
Esta actividad, que se ha desarrollado desde los ini- ofrecerles, adems de llevar el seguimiento sistem-
cios del Centro, tiene como propsito recuperar re- tico del impacto de estos alimentos sobre el estado
cetas de platos tpicos locales y regionales mediante nutricional de los menores. Por medio de esta activi-
procesos de investigacin-accin, en los cuales las dad se logra tanto la recuperacin nutricional impres-
voces de las protagonistas de las cocinas familiares cindible para el desarrollo infantil, como el reconoci-
y comunitarias se tornan primordiales. Mediante ta- miento de que es la comida disponible de acuerdo al
lleres interactivos, se capacita a los grupos de mu- gusto y la costumbre local la que mejora la salud de
jeres reconocidos por las propias comunidades para los menores (el poder teraputico de la comida), evi-
que investiguen y rescaten las recetas, as como los tando as que la nica opcin de recuperacin sea la
procesos de seleccin, coccin y conservacin que atencin mdica/clnica, la cual, por lo dems, resulta
se utilizaban "antes" y los que se utilizan actual- inaccesible en la mayora de los casos.
mente. Se sistematiza la informacin colectivamen-
te para elaborar recetarios regionales. En los talleres Sanitarios Ecolgicos ( EcoSan)
interactivos se preparan colectivamente los alimen- Los sanitarios secos se enmarcan en un enfoque
tos, se degustan y se someten a concurso mediante ms integral del saneamiento ambiental, en particu-
tcnicas participativas. Los criterios de seleccin de lar respecto a la gestin sustentable del agua en el
los platos se basan en sencillas aplicaciones de los mbito local y planetario. Se trata de sistemas de
tres grupos de alimentos (protenas, vitaminas/mi- gestin de aguas residuales que consisten bsica-
nerales, energas), elaboracin de mens completos mente en reciclar el agua y los nutrientes, como una
con productos locales, clculo de costos, "gusto" alternativa integral a los sistemas de saneamiento
cultural, que incluyan el maz que es el alimento de convencionales. A fin de simplificar la desinfeccin
consumo bsico en su dieta habitual. En esta acti- de las excretas, se utiliza una taza con doble cmara
vidad, por tanto, se busca el reconocimiento mutuo para separar la orina de las heces fecales; la orina
de las prcticas alimentarias, la valoracin social de se almacena y posteriormente se utiliza diluida para
quienes preparan y sirven las comidas y la convic- fertilizar los campos, mientras que las heces se al-
cin de que con productos locales puede construirse macenan en cmaras secas, donde se las desinfecta
un men adecuado a las necesidades nutricionales y aadindoles una mezcla de cal y ceniza para acele-
culturales de la poblacin. rar su desecacin. Con posterioridad se obtiene una
materia orgnica libre de toda clase de parsitos, sin
Centro de Recuperacin Nutricional olor, que se utiliza como abono casero. Es decir, se
En la actualidad, el ceciproc ha promovido la cons- cierra el ciclo entre el saneamiento y la agricultu-
truccin de dos centros, uno en la sierra y otro en ra, ya que las excretas humanas son recicladas de
la costa. Ambos tienen el propsito de rehabilitar a manera segura para fertilizar la tierra y cultivar ali-
nios y nias menores de cinco aos que presenten mentos sin contaminar el agua, contribuyendo al
algn grado de desnutricin, mediante la elaboracin saneamiento ambiental sustentable, a proteger la sa-
de platos nutritivos con alimentos disponibles en el lud y la nutricin con la produccin de alimentos de
LA ALIMENTACIN Y LA NUTRICIN EN CONTEXTOS INTERCULTURALES
283

huerta casera de muy buena calidad para el consumo a la vida comunitaria y particularmente respecto de
domstico o para su venta en el mercado local. la alimentacin. Sin embargo, las rutas para lograrlo
La mayor parte de las familias de las comunida- estn colmadas de obstculos, encabezados funda-
des en las que se han implementado estos sistemas mentalmente por los sectores poderosos de la indus-
los consideran apropiados culturalmente, econ- tria alimentaria transnacional, pero tambin por el
micamente accesibles y comienzan a reconocer su sistema mdico hegemnico que medicaliza todas
aporte a la proteccin ambiental. Si bien el EcoSan las dimensiones de la vida social, juzgando negati-
constituye una tecnologa ajena desde el punto de vamente las prcticas y representaciones alimenta-
vista cultural, el trabajo del equipo de CECiPROC se rias de los grupos subalternos.
ha encaminado a estudiar las valoraciones sociales Una comprensin integradora de la alimentacin
y culturales de las familias y las comunidades en implica reconocer que la comida no se reduce nica-
relacin a la limpieza/suciedad y los fluidos corpo- mente a una cuestin de dietas o de alimentos ade-
rales, para comprender ms profundamente el punto cuados y nutritivos, sino que implica tambin una
de vista de los actores sociales a quienes se propone distribucin equitativa de recursos para el desarro-
esta estrategia intercultural de mejoramiento nutri- llo, el diseo de intervenciones eficaces que consi-
cional y ambiental, para incorporar algunos de estos deren el punto de vista emir en profundidad, la sen-
elementos tanto en el diseo tecnolgico como en sibilizacin/capacitacin del personal de salud en la
los contenidos temticos de los talleres informativos interculturalidad, etc. Entonces, parecera que para
y de capacitacin del EcoSan. entender el proceso y formular propuestas en torno
As, el equipo de trabajo del CECIPROC no slo a la alimentacin en contextos interculturales, el ca-
atiende actividades tcnicas especficas, sino que mino se disea y recorre colectivamente, en equipos
pone en prctica cotidianamente una serie de inter- interdisciplinarios e interculturales que se aventuran
cambios culturales en un esfuerzo de observar-escu- cotidianamente a poner en prctica una regla bsica
char-aprender-respetar-interpretar las otras culturas de la democracia: el reconocimiento de la otredad
y la suya propia. (investigador, sujeto, pensamiento, acercamiento,
problema de investigacin, intervencin comunita-
Para concluir ria) como un par con un mismo propsito, que no
es otro que el de contribuir, desde mltiples puntos
La interculturalidad, como aspiracin de equidad en de partida, al mejoramiento de las condiciones de
las relaciones sociales contemporneas, es el cami- vida, de salud y de nutricin de todos los sectores y
no trazado en las propuestas democrticas en torno grupos sociales.
284 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALID.AD EN SALUD

Bibliografa

AMMFEN
1996 Los nutrilogos en Mxico: seguimiento de egresados. Mxico, D. F.: Trillas.

Bonfil, G.
2006 Diagnstico sobre el hambre en Sudzal, Yucatn. Un ensayo de antropologa aplicada. Clsicos y
contemporneos en antropologa. Mxico, D. F.: CIESAS, UAM, U. Iberoamericana (1a ed. 1962).

Carrasco, S.
2002 Somos lo que comemos : estudios de alimentacin y cultura en Espaa. Barcelona : Ariel.

Contreras, J. y M. Gracia
2005 Alimentacin y cultura. Perspectivas antropolgicas. Barcelona: Ariel.

Crehan, K.
2004 Gramsci, cultura y antropologa. Barcelona: Bellaterra.

De Garine, I.
2002 "Los aspectos socioculturales de la nutricin". En: Jess Contreras (comp.), Alimentacin y cultura,
necesidades, gustos y costumbres. Barcelona: Ed. Alfaomega y Universitat de Barcelona: 129-170.

Douglas, M.
2002 "Las estructuras de lo culinario". En: Contreras (comp.), Alimentacin y cultura. Barcelona: Ed.
Alfaomega y Universitat de Barcelona: 171-198.

ENSANUT
2006 Encuesta Nacional de Salud y Nutricin. Mxico, D. F.: Instituto Nacional de Salud Pblica.

Farr, R.
1994 "Representaces sociais: a teora e sua histria". En: Guareschi y Jovchelovitch (orgs.), Textos em
representacdo social. Petrpolis: Vozes 31-62.

Gracia, M. {en el texto se cita Gracia 2007}

1997 La transformacin de la cultura alimentaria. Cambios y permanencias en un contexto urbano: Bar-
celona 1960-1990. Madrid: Ministerio de Educacin y Cultura, Secretara de Estado de Cultura.

Jodelet, D.
1984 "La representacin social: fenmenos, conceptos y teora". En: Moscovici, Psicologa social II.
Pensamiento y vida social. Psicologa social y problemas sociales. Barcelona, Buenos Aires y M-
xico, D. F.: Paids.
LA ALIMENTACIN Y LA NUTRICIN EN CONTEXTOS INTERCULTURALES 285

Menndez, E. L.
2005 "Intencionalidad, experiencia y funcin: la articulacin de los saberes mdicos" , Revista de Antro-
pologa Social 14: 33-69, Madrid.

Menndez, E. L. y R. B. di Pardo
1996 De algunos alcoholismos y algunos saberes. Atencin primaria y proceso de alcoholizacin. Mxi-
co, D. F.: CIESAS.

Osorio, R. M.
2001 Entender y atender la enfermedad. Los saberes maternos frente a los padecimientos infantiles. M-
xico, D. F.: CIESAS, INAH e INI.

Pelez, M. L., P. Torre y A. Ysunza

1993 Elementos prcticos para el diagnstico de la desnutricin. Mxico, D. F.: INNSZ, CECIPROC.

Vargas, L.
(s/f) La aplicacin de la antropologa de la alimentacin en contextos interculturales. Disponible en:
http://www.fmvz.unam.mx

Ysunza, A., M. E. Martnez, S. Dez-Urdanivia y L. Lpez

2007 "Closing the loop: Promoting the use the dry toilet and human excreta to save water and produce
food at family level in rural Mexico". International Conference in Sustainability Sanitation, Dongs-
heng, China.

Ysunza, A., M. E. Martnez, S. Dez-Urdanivia y L. Lpez

2006 "Use and maintenance of dry toilets as a result at the community perceptions on the management of
human excreta in rural Mexico". 2"a International Dry Toilet Conference, Tampere, Finlandia.

Ysunza, A., L. Espinosa, G. Romero y S. Dez-Urdanivia

2004 "Evaluacin diagnstica nutricional por regiones en preescolares de Oaxaca: estudio comparativo",
Nutricin Clnica vol 7 N 3.

Ysunza, A., S. Dez-Urdanivia, S. J. Leyva, M. E. Martnez, L. Lpez y M. A. Martnez

2002 "La capacitacin-accin participativa con promotores comunitarios de salud: prioridad para el de-
sarrollo rural". En: Garca Viveros, Botey y Valds (coords.), Modelos para la implantacin de pro-
yectos productivos, de salud y educacin en Amrica Latina. Oaxaca, Mxico: FUNSALUD/Glaxo
Smith-Kline.

Ysunza, A. (coord.), V. M. Salas et al.

1995 No que no?: Una experiencia con promotores comunitarios de salud en Oaxaca. Mxico, D. F.:
CECIPROC e INNSZ.
 MDULO
DERECHOS HUMANOS Y TICA MDICA
LA TICA, LA INTERCULTURALIDAD Y LOS DERECHOS

HUMANOS PARA LA PROTECCIN DE LA SALUD

Adriana Ruiz Llanos

... me qued quieto, no me mova, no poda res- muerte, pero en esta ocasin, en forma de neo-
pirar, ni abrir mucho los ojos, para que creyeran plasia cerebral...
que ya estaba muerto. Oa y senta las balas casi DIARIO DI: CAMI'U DIE LA AUTORA

CIUDAD DE MXICO, AGOSTO De 2009

rozando mi cabeza, pero en ratos abra as ape-
nas mis ojos y los pude ver y saber quienes eran.
Mataron a mi mam, mi pap, mi to y tres mis
Introduccin
hermanos. Un amigo me dijo, "yo te doy arma
para que te puedas vengar" y aunque tengo mu-
cho dolor no quise, no quiero ser como "ellos" Antes y durante la preparacin del presente escrito,
(los paramilitares). se dieron una serie de acontecimientos relacionados
En ese entonces, David tena 13 aos cuando so- con la masacre de Acteal, con la identidad comuni-
brevivi a la masacre de su familia y parte de su
taria, con la intolerancia y la injusticia, con los dile-
comunidad en Acteal, municipio de Chenalh,
mas ticos y la violacin de los derechos humanos.
Chiapas, en el contexto de la violencia de la gue-
rra de baja intensidad (GBI). Adolescente inteli- Los jueces de la Suprema Corte de Justicia de-
gente de mirada vivaz y negrsimos ojos, agilidad cidieron eximir a los acusados del crimen de lesa
notable al jugar volibol, tejedor en el telar de pie, humanidad perpetrado en Acteal por irregularida-
para elaborar la falda indgena. Su imagen que des en el proceso, sin importar la culpabilidad (o
ahora mismo evoco, es la del tiempo en que viva
supuesta inocencia) de los agresores e ignorando los
yo en su campamento de desplazados, para aten-
der el rea mdica, es en su traje blanco hilado en
numerosos testimonios de los sobrevivientes de la
telar de cintura, introvertido y trabajador, profun- sociedad civil, aglutinados en la entidad Las Abejas,
damente religioso, observador y respetuoso "del una agrupacin catlica de orientacin pacifista.
costumbre", mi maestro en el corte de caf. El dictamen del organismo judicial, favorable
Ahora, le cuesta trabajo estar quieto, bocabajo,
a los victimarios, nos produjo inicialmente una
y los ojos cerrados, como requisito necesario
sensacin de desaliento, de dolor y de impotencia.
durante las sesiones de radioterapia en su lucha
nuevamente por la vida, ante la cercana de la Adems, sufrir la indignacin junto con Catarina
(hurfana desde aquel entonces, sometida a cuatro
292 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD LN SALUD

cirugas ocasionadas por las balas), con Jernimo En nuestros paises americanos, los diversos pue-
(cuyas mltiples operaciones quirrgicas para inten- blos originarios han sido histricamente objeto de
tar hacer funcional su brazo lesionado lo mantienen discriminacin, como afirma J. Page:
en constantes ingresos a los hospitales), con Maria- Bajo el presupuesto de la igualdad de todos los
individuos ante la ley, la sociedad y el mercado,
no (...) Y la lista se alarga y cada una de las vctimas
erradicar, ah donde fuese necesario, todo resabio
tiene su propio testimonio, su dolorosa historia...
de cultura mesoamericana, no reconocindose
Y a pesar del duelo, mantienen su lucha por la formalmente las diferencias raciales ni culturales
vida. El propio David, con heridas no del orden fsi- (2002: 23).
co durante el ataque, pero igual de traumticas, sin
tratamiento, no indemnizables por no ser "visibles", Por ello, es necesario llegar a acuerdos mnimos,
sigue luchando ahora por mantener su vida a pesar un punto de partida para construir soluciones ante
del cncer destructor. preocupaciones compartidas. Dichos acuerdos de-
Muchos de ellos, pacientes mos en algn mo- ben estar fundamentados en la tica, la biotica, los
inento y todos amigos entraables, han experimen- derechos humanos y la interculturalidad, entre otros
tado la violencia extrema, sin acogerse a programas aspectos que favorezcan el respeto a la identidad en
oficiales que pretendan debilitar o suplantar su sed de su sentido ms amplio. Como dice Del guila,
justicia, que slo puede ser satisfecha con el castigo a Tal mnimo moral, fundamento de los derechos
humanos se parece mucho ms a una toma de pos-
los autores materiales e intelectuales de la masacre.
tura poltica que decida incentivar en el interior de
Todos estos sucesos recientes deberan hacernos
todas las culturas (las dems y la nuestra) aque-
reflexionar sobre nuestro quehacer mdico profesio- llos rasgos que tienden a desarrollar una cultura
nal pero tambin sobre el imperativo tico que debe de los derechos humanos y a restringir aquellos
existir en las instituciones estatales y en las polticas otros rasgos que, no importa cun incardinados o
pblicas. Por todo ello, y como siempre, su palabra, cuan tradicionales resulten ser, militan contra esa
nueva cultura de los derechos (2001: 34).
la palabra de los que conforman esta maltratada co-
munidad tsotsil, ha estado y estar presente en las Los pueblos originarios, los migrantes, los refu-
siguientes reflexiones sobre la tica en contextos giados, los desplazados, las personas con opciones
interculturales. sexuales diversas, etc., constituyen, en el escenario
actual de pluralidad, un desafo en materia de pro-
La identidad y el respeto curacin de justicia. De all la necesidad de lograr
acuerdos construidos sobre la base del respeto para
En el permanente quehacer orientado a la proteccin evitar vulnerar los derechos humanos, dentro del
de la salud en un mundo cada vez ms globaliza- marco regulatorio constitucional, en sintona con el
do, se vulnera a menudo la integridad biolgica y la derecho consuetudinario y en apego a los instrumen-
identidad sociocultural de las personas. El desarrollo tos internacionales en cada materia, reconocidos y
de la ciencia mdica y sus beneficios requieren de suscritos por nuestros Estados. Por consiguiente, es-
cauces efectivos para ser accesibles en sociedades tos acuerdos, de aplicacin obligada, sern de rango
pluriculturales cuya existencia obliga, por una parte, superior a todas las normas previas, posibilitando el
a que las decisiones sobre preceptos de derecho, pro- ms alto grado de condiciones para una vida digna.
gramas de gobierno y acadmicos logren equilibrar En este contexto, Tomassini (2000: 16) afirma que
las aspiraciones y convicciones de las mayoras y el "Existe un control por parte del Estado frente a los in-
respeto y tolerancia positiva que no consiste slo en dividuos, y es posible que las instituciones no sepan
"soportar" a los que son diferentes. autolimitarse, pudiendo hacer mal uso del poder".
 DIiRECIIOS HUMANOS Y TICA MDICA
293

Ampliacin de miradas relacin de intercambio horizontal con el otro, con

un pertinaz e irrenunciable objetivo: no perpetuar el
Es evidente la necesidad de una estrategia terica modelo de dominacin y subordinacin.
que ample el horizonte para abordar los asuntos de Por ello es imprescindible procurar de manera
salud que hoy nos preocupan y nos ocupan, que per- permanente entender (o cuando menos conocer),
mita "un acercamiento transdisciplinario, aunque antes que condenar, las mltiples expresiones de
ciertamente preliminar; colocar en la mesa de discu- resistencia y/o hibridacin de parte de las poblacio-
sin, la ampliacin de miradas" (Valencia s/f). nes. Dichas expresiones constituyen ms bien un
Se precisa la aportacin de los puntos de vista esfuerzo constante de los individuos y de las colec-
propios y especficos de distintas disciplinas para tividades frente a los intentos homogeneizantes so-
intentar resolver la cuestin. El propsito de la bre sociedades plurales y dinmicas. En el entendi-
transdisciplinariedad que "...se funda en la certeza do de que son respuestas que se han ido modelando
de que el conocimiento antes descrito como un fun- conforme al momento histrico y la intensidad de
damento o estructura lineal hoy debe pensarse como la intolerancia. Desafortunadamente, intolerancia
una red o malla con mltiples nudos de conexin". y discriminacin como formas de exclusin estn
Y en esta nueva propuesta de conocimien- presentes en el diseo de polticas sanitarias y en
to, prevalecen los procesos de "pluralidad, la relacin mdico paciente. De modo que, como
relacionalidad, dilogo, interaccin y negociacin" anota Molina (2000: 8), "Las consecuencias de la
(Thompson s/f). emergencia de la intolerancia en la sociedad devas-
Asimismo, es imprescindible evitar que todo tan su propio seno y, en un mundo global, amenazan
esto quede en el plano meramente discursivo y plan- su integridad".
tearlo, en cambio, como posibilidad viable y prcti-
ca para la reflexin, el anlisis y la comprensin de Acerca de la identidad
problemas aejos y nuevos fenmenos emergentes.
Como seala el filsofo espaol F. Savater, se tra- La persistencia de todo tipo de problemas de discri-
ta de acercarnos al hombre en trminos biolgicos minacin de la que son objeto determinadas pobla-
pero tambin simblicos: ciones marginadas no es visible en las estadsticas,
Es indudable que los filsofos, en el mejor de los
a pesar de la magnitud de las inequidades. Los pue-
casos, tratan de ocuparse de manera laica de lo
blos originarios de Mesoamrica (y de los Andes)
mismo que preocupa a sacerdotes y telogos. Uno
y otro se plantean preguntas no instrumentales, compartan conocimientos y prcticas comunes que
que no pueden ser zanjadas por ninguna respuesta los articulaban y caracterizaban, con gran capacidad
que nos permita despreocupamos de ella y pasar a generadora de conocimiento en todos los campos y
otra cosa (como ocurre en el caso de la ciencia) y que han trascendido en forma significativa. Tales re-
que no se refieren a cmo podemos "arreglarnos"
giones no se encontraban exentas de la problemtica
con las cosas del mundo, sino a lo que somos y a
asociada al fenmeno de la identidad. S. Molina se
lo que significa ser como somos (2007: 16).
refiere a la cuestin en los siguientes trminos:
El respeto al ser humano en la diversidad en- ... la sociedad constantemente trata de fijar pau-
cuentra su fundamento en la tica y en los mitos y tas de identidad y diferenciacin. Sin embargo,
la relacin entre identidad y diferenciacin suele
leyendas de las diferentes culturas, generando as
deslizarse hacia la sobrevaloracin del punto de
una fuerza propiciatoria para la convivencia hu-
vista personal y el rechazo o intolerancia de lo que
mana. Una estrategia intercultural propositiva es el es distinto o no concuerda con los valores y las
puente articulador mediante el cual se concreta la expectativas personales (ibd.).
294 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

La identidad surge a partir de la particular mane- y se dirige a las formas rituales, cuyos significados
ra de cada observador para percibir la realidad; as, estn representados por una enorme riqueza de sig-
la identidad es el referente de toda diferenciacin. nos, la reaccin frente a tal embate es ampliamente
El observador conocida en el registro histrico. El resultado est
selecciona lo que va a observar y conduce sus marcado por la hostilidad, la amenaza a la identi-
observaciones de manera sesgada a partir de su dad y la franca falta de respeto a la diferencia. Una
propio inters o desinters, experiencia o inexpe-
estrategia interesante es la que se observa en varias
riencia, conocimiento o desconocimiento o igno-
culturas originarias: nos referimos al surgimiento de
rancia, expectativas o convicciones (ibd.).
personajes que asumen la resistencia y la defensora
De este modo, el encuentro de diversas identi- frente a las actividades violentas y discriminatorias
dades deviene en un elemento fundamental cuando del grupo dominante. Han tenido que pasar muchos
se trata de entender las relaciones de tolerancia e soles y muchas lunas, como dicen los originarios,
intolerancia: Juega algn papel la inseguridad que para ir aprendiendo que aquel que no se comporta
se coloca en relacin directa a la intolerancia? Por segn los parmetros homogeneizantes no es el ene-
ejemplo, podemos observar este fenmeno en el migo al que hay que combatir.
caso de invasiones u ocupaciones militares en pases Recordemos la importancia de los mitos entre
ajenos, los movimientos migratorios, la situacin de las poblaciones recin "descubiertas", y el papel de
los desplazados y refugiados ya sea por causa de stos en la resistencia y en la lucha por su perma-
violencia estructural o lucha armada, la persecucin nencia como pueblos.
poltica, etc. La poblacin receptora genera respues- Durante los siglos XIX y XX eclosionan en
tas ante la llegada de otras poblaciones que perma- Amrica Latina movimientos de resistencia de nue-
necern por periodos de tiempo variables. vo tipo; movimientos de independencia y revolucin
An en nuestros das podemos constatar que la que marcan hitos fundamentales en el desarrollo de
identidad de muchos pueblos originarios se cimen- estrategias orientadas a dar respuesta al nuevo esce-
ta en la relacin armoniosa con la naturaleza y con nario sociopoltico y econmico para la conquista de
sus dioses. Se trata de una relacin compleja en la libertades elementales y la construccin de relacio-
que el cumplimiento de la funcin de cada uno es nes ms justas. Reformas agrarias, reformas cons-
esencial para mantenerla. El mantenimiento de esta titucionales, construccin de liderazgos de los his-
armona adquiere gran importancia, pues constitu- tricamente discriminados, para romper de manera
ye el fundamento para que la vida se despliegue, lo contundente y definitiva la subordinacin desde la
cual implica el respeto. No haba dioses autoritarios, Colonia hasta nuestros das. Todo ello apunta, en l-
ya que cada elemento, cada actor social, cumple una ti ma instancia, a eliminar los obstculos que se opo-
funcin que repercute en todos los dems. nen al ejercicio pleno de sus derechos ciudadanos.
La fractura de la cosmovisin originaria por la En este contexto de mltiples y profundas trans-
i mposicin de creencias ajenas provoca complejos formaciones no es razonable suponer que los proce-
procesos de adecuacin como la hibridacin y la re- sos de salud, enfermedad, atencin y muerte puedan
sistencia, en el permanente caldo de cultivo que es permanecer como fenmenos aislados y ajenos a la
el conflicto. dinmica general.
El inters de los pueblos originarios en preservar En las nacientes sociedades republicanas, la
parte de sus propios referentes culturales se mani- cuestin de mantener o recuperar la salud requiri
fiesta, sobre todo, en el espacio ritual. Cuando la es- de la elaboracin de respuestas que, acertadas o no
trategia de conquista violenta incide en este mbito (incluidas las omisiones), repercutieron de manera
DERECHOS HUMANOS Y TICA MDICA
295

diferencial sobre la vida de la poblacin. Tales re- La emergencia del zapatismo, y su repentina
percusiones han sido registradas desde un amplio irrupcin en la escena mexicana durante los prime-
abanico de abordajes en la historia general del pas, ros das de enero de 1994, complic enormemente
y particularmente desde la historia de la medicina, el trabajo de atencin mdica en las regiones mon-
la antropologa mdica, la antropologa jurdica, la taosas debido a los desplazamientos poblacionales
sociologa mdica y la salud pblica, con un sentido internos provocados por la violencia militar, la per-
crtico que evita caer en la folklorizacin, la ideali- secucin y la paramilitarizacin (Ruiz 1980-2009).
zacin y la complacencia. El recrudecimiento de la guerra de baja intensidad
(GBI) lleg a un clmax de violencia con un suce-
Derechos humanos y salud so tan deplorable como el acaecido en Acteal el 22
de diciembre de 1997, donde hubo un saldo de 45
La opcin de trabajo compartido con personas ex- muertos, mltiples heridos en lo fsico y emocional
cluidas de los beneficios de los avances tecnolgicos y una larga cadena de injusticias que subsisten hasta
y de la vanguardia en la investigacin y las polticas la actualidad.
estatales de salud (ya sea en el mbito urbano, en Hechos de este tipo han representado y represen-
el suburbano o el rural) exige en un principio el ser tan una agresin a los derechos humanos fundamen-
autodidacta, debido a la ausencia de la orientacin tales, potenciando la histrica violencia estructural
sociocultural en la malla curricular universitaria. que se vena viviendo en territorios de poblacin
Ms tarde, el aprendizaje y la cosmovivencia predominantemente originaria, la cual cobr (y
(entendida como la convivencia personal, directa y contina cobrando) numerosas vidas hasta el da de
cotidiana con personas y colectivos en relacin fre- hoy. Los derechos humanos de los indgenas y del
cuente con su cosmovisin, y que deciden compartir personal de salud de varias ONG fueron violentados
su saber ancestral en un marco de respeto mutuo) de manera reiterada, aun en el marco del supuesto
nos brindaron visiones integradoras de la experien- respeto a los organismos internacionales de ayuda
cia humana relativa al estar sano, enfermar o morir. humanitaria.
En todo caso, el proceso articulador para entender
y potenciar las acciones ha sido la bsqueda desde De los sueos al trabajo
otras disciplinas. Una estrategia intercultural de gran utilidad en los
Pero ante todo, y sobre todo, a partir de la ex- Altos de Chiapas fue la organizacin de un taller
periencia acumulada por la insoportable, ofensiva para compartir los sueos, pues posibilit la reafir-
e injusta relacin que diversas instituciones socia- macin de la identidad cultural de los participantes,
les, el Estado, el personal de salud y los militares propici la cohesin entre todos ellos en torno a una
establecen con el que es diferente, en descarada preocupacin comn y motiv finalmente el com-
consolidacin del esquema de dominio y reforzan- promiso de trabajo grupal:
do la subalternidad. La mal entendida neutralidad ... en un campamento maya de desplazados en la
mdica y las omisiones respecto de la responsabi- montaa en Mxico, consisti en preguntar a los
promotores indgenas tsotsiles de salud (PRS) el
lidad tico-poltica que -con carcter de obligato-
porqu se dedicaban entre otras cosas a los asun-
riedad- tienen el Estado y sus instituciones para
tos de la salud y la enfermedad, qu les hizo to-
la procuracin de justicia en el rea de la salud mar ese camino? Todos hicieron alusin a los sue-
resultan insoslayables. Por ello, son inaplazables os. Estos eran el medio por el cual se aclaraban
las urgentes transformaciones que nos alejen de la las dudas, favoreciendo la toma de decisiones,
cmoda inercia cotidiana. calmando los temores para aceptar nuevas res-
296 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

ponsabilidades. Ya sea en la figura de autoridades

Se ha establecido la siguiente clasificacin y ti-
antepasadas del mbito religioso catlico, religio-
so tradicional o la presencia de animales como el pologa de los DD HH:
tsunun (colibr) o un bolom (jaguar), personajes y i. Clasificacin de acuerdo a la naturaleza del
animales que comunicarn a la persona que sue- derecho:
a, que es la elegida para atender problemas de
Derechos civiles y polticos: como el
salud. Algunos de ellos tuvieron el sueo "de por
derecho a la vida, a la libertad, a la
s" y se involucraron en la atencin de enfermos,
otros experimentaron el sueo despus de haber seguridad personal, la participacin
sido elegidos por la asamblea comunitaria y sus poltica y otros.
amtel'etik (autoridades), y si acaso hubiese habi- Derechos econmicos, sociales y
do algn resquicio de duda, el sueo la aleja. El culturales: aquellos que se refieren
cargo se asume y el reconocimiento comunitario
a las condiciones para una vida
se otorga (Ruiz 2001).
digna, como la educacin, la salud, el
Entonces, los sueos, el trabajo comunitario y trabajo, la proteccin social.
el aprendizaje de los elementos bsicos de la bio- Derechos de los pueblos, se refiere
medicina estn interrelacionados. As, en el terreno a la proteccin de las naciones o
de la medicina, la tecnologa y la ciencia proporcio- pueblos, en tanto unidades culturales
nan informacin y aclaran dudas relacionadas con que habitan un territorio, como los
el control de enfermedades infecciosas y con la pro- pueblos indgenas (derecho a la
longacin de la vida. Pero tambin resulta innegable paz, autodeterminacin, desarrollo
que, en sociedades multitnicas y pluriculturales, el sostenible).
dominio exclusivo de la biomedicina inhibe el de- ll. Tipologa de los DD HH de acuerdo a quin
sarrollo de capacidades y estrategias interculturales los ejerce o reivindica
del personal sanitario, y sucede algo similar con la Derechos Individuales, en relacin
aplicacin de los beneficios de las polticas pblicas a los intereses personales del ser
de salud. Anlogamente, sta es la causa por la que humano y los ejerce cada persona.
en algunos pases latinoamericanos no exista una es- Derechos Sociales, en relacin a
trategia oficial que vincule dichas polticas con los los intereses colectivos o de grupos
derechos humanos, la tica y la interculturalidad. sociales.

El concepto de derechos humanos La tarea de protegerlos corresponde a toda la so-

Al referirnos a los derechos humanos (DD HH ciedad, pero especialmente al Estado, por mandato
en adelante), tomamos la definicin propuesta por la constitucional, y por tanto obligatoria para las autori-
Comisin Nacional de Derechos Humanos (CNDH) dades gubernamentales en ejercicio de sus funciones
de Mxico, que hace alusin pblicas. En ltima instancia, la responsabilidad es
... al conjunto de prerrogativas inherente a la na- tripartita: ciudadanos con participacin activa, el Es-
turaleza de la persona, cuya realizacin efectiva tado por medio de la expedicin de leyes, polticas p-
resulta indispensable para el desarrollo integral
blicas y programas especficos, y los organismos que
del individuo que vive en sociedad jurdicamen-
te organizada. Estos derechos, establecidos en la
trabajan en el mbito jurdico internacional, a travs
Constitucin y en las leyes, deben ser reconocidos de mltiples instrumentos como pactos, convenios,
y garantizados por el Estado. tratados, protocolos y declaraciones. Estos ltimos
son de carcter obligatorio para los gobiernos que los
Clasificacin y tipologa de los derechos humanos suscriben y ratifican.
 DERECIIOS HUMANOS Y TICA MDICA
297

La caracterstica fundamental de los DD HH es ya cuentan con miembros profesionales forma-

el cumplimiento paulatino de las obligaciones del dos en el campo de los DD HH.
poder pblico encaminadas a lograr el bienestar co- Relaciones entre derechos
mn para superar la desigualdad, la pobreza y la dis- humanos y salud
criminacin, nicamente posibles en una situacin
de justicia, paz y libertad. El trabajo en el mbito de la salud implica una labor
Es innegable la necesidad, la utilidad y aplicabi- permanente respecto de los DD HH, ya que todos
lidad de esta perspectiva de DD HH en la formacin ellos, bajo una concepcin integral, repercuten en el
y capacitacin los trabaadores de la salud, pues estado general de la salud.
existen antecedentes histricos de conflicto en las Las siguientes relaciones propuestas por J.
relaciones entre medicina y derecho, entre servido- Mann y S. Gruskin (1999: 2) son muy claras; cada
res pblicos y comisiones de DD HH, entre pacien- una enfoca un aspecto particular de esta interrela-
tes y personal de salud. cin crtica.
Una instancia de gran utilidad en Mxico es la
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONA-
SALUD / DERECHOS HUMANOS
MED), espacio de conciliacin entre mdicos y
pacientes con ubicacin urbana y que an tiene una
baja cobertura. Pero la ausencia de la perspectiva de Relacin la. Impacto potencial de polticas, pro-
los DD HH en la formacin universitaria, concreta- gramas y prcticas de salud sobre los DD HH.
mente en el currculo de lqs carreras de medicina, en- Reconocer la complementar edad de objetivos
fermera y profesiones afines, resulta insostenible. de salud con normas de DD HH para propiciar
No obstante, algunas pequeas experiencias han polticas en salud y programas ms efectivos.
suscitado inters, han motivado el inters en la in- Reto: negociacin equilibrada para alcanzar un
vestigacin y han estimulado la reflexin de distin- nivel ptimo entre promocin y proteccin de
tos actores sociales: DD HH y salud.
El inicio extraoficial de la temtica de DD HH
en el espacio del rea de tica Mdica de la Fa-
SALUD / DERECHOS HUMANOS
cultad de Medicina de la UNAM.
La creacin de un Seminario Permanente de Dere-
chos Humanos y Salud, bajo el auspicio de la C- Relacin 2a. Expresa la idea de que las violacio-
tedra UNESCO de DD HH en la UNAM, dirigido nes o la falta de cumplimiento de alguno o todos
por la Dra. Gloria Ramrez. Su primera actividad los derechos humanos tienen efectos negativos en
consisti en la organizacin de la mesa redonda la salud. Esto es vlido en tiempos de paz, perio-
"Buenas prcticas en la profesin mdica", con la dos de conflicto y de represin poltica extrema.
participacin de mdicos, antroplogos, salubris-
tas, estudiantes de medicina, eticistas, etc.
SALUD > DERECHOS HUMANOS
La apertura de otros centros acadmicos y de
investigacin a la perspectiva de los DD HH en
forma de maestras, diplomados y seminarios, ma- Relacin Y. Basada en la idea de la conexin in-
terias opcionales, a veces sin una relacin directa ti ma entre ambos campos. La idea central del mo-
con la salud, pero no por ello menos importantes. vimiento por la salud y los DD HH es que actan
Algunos comits de tica clnica en hospitales en sinergia. La promocin y proteccin de la salud
298 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

requiere esfuerzos explcitos y conceptuales para homogeneizante , uniformador e integracionista de

promover y proteger los DD HH y, por ende, la las polticas estatales . Tiene un fuerte impacto en el
dignidad. Asimismo , una vigencia plena de lo; DD desarrollo de la educacin , cuyos "antecedentes [se
HH exige poner gran atencin a la salud y sur de- encuentran ] en los aportes de las ciencias sociales
terminantes sociales . Hasta aqu Mann y Grustcin. latinoamericanas desde hace casi tres dcadas".
La interculturalidad hace referencia a la diversi-
De esta manera, un dilogo necesario y fruct- dad cultural, " conceptualiza esa diversidad" y "de-
fero es el ya iniciado en forma explcita entre salud sarrolla prcticas relacionadas con esa diversidad en
y DD HH , y se refiere al acceso a la atencin de la sociedad y sus instituciones sociales " (op. cit.:
la salud, o frente a un dao evidente a la salud, en 1 73). As, un aspecto relevante de la inter-
tanto manifestacin inicial del abuso de un derecho culturalidad propositiva es que no slo "re-
humano como la tortura. conoce" sino que acta, y por tanto es una
La perspectiva de DD HH ya est integrada en meta deseable.
el anlisis y las propuestas de los organismos inter-
nacionales y, adems , la salud forma parte de los La salud de los pueblos originarios,
derechos econmicos sociales y culturales (DESC). un derecho humano postergado
El derecho a la salud es incorporado en todas las
generaciones de derechos . Los derechos de Pri- El binomio indgena -pobreza es un complejo hist-
mera Generacin , resguardan la salud del indi-
rico, como lo fueron tambin la violaciones a sus
viduo ; los de la Segunda Generacin , obligan al
Estado a proveer servicios y acciones de salud en
DD HH fundamentales . Numerosas instituciones
el espacio individual y colectivo . Los de la Ter- gubernamentales , programas , comisiones, se han
cera Generacin, incluye nuevos paradigmas que encargado de "protegerlos " o "ayudarlos", siempre
pennean la intersectorialidad y transdisciplinarie- en una relacin subordinada.
dad del sector salud , instando a la discusin de
Entre los aspectos que es necesario investigar en
asuntos ticos (Castaeda 2006: 62).
el marco del trabajo para la salud con pueblos ori-
ginarios est la cuestin de qu entienden ellos por
Interculturalidad salud? Y una de las respuestas de mayor relevancia
fue la que ofreci una anciana de origen maya tsot-
En esta tarea continua de crear condiciones favora- sil: "Que est contento mi corazn " (Ruiz 1999). En
bles para el ejercicio de los derechos humanos den- un taller de salud indgena realizado en Ecuador en
tro de la complejidad de polticas pblicas en salud, 1995, el colectivo concluy que salud es : " la con-
entendemos la interculturalidad como una propuesta vivencia armnica del ser humano con la naturale-
de dilogo, intercambio y complementariedad que za, consigo mismo y con los dems, encaminada al
-bajo el lema de la unidad en la diversidad- apunta bienestar integral , a la plenitud y tranquilidad espiri-
hacia la articulacin de las diferencias pero no a su tual, individual y social" (Rojas 2006 : 62-63).
desaparicin (Lpez 2006: 173). Como podemos apreciar , los indgenas conside-
Es necesario distinguirla de la pluriculturalidad ran la salud como un asunto de dimensin colectiva,
y de la multiculturalidad, por que no se trata de un relacionada con el entorno ecolgico, socio - cultural,
trmino descriptivo sino propositivo , que surge des- econmico , poltico, espiritual y emocional, y slo
pus de un proceso de anlisis de relaciones desigua- as, el corazn estar contento . Aunque en ciertas
les respecto de pueblos originarios y afrodescen- comunidades indgenas en resistencia (zapatismo,
dientes. Se conforma como alternativa al mestizaje pueblos mapuches y otros ) la salud es un problema
DERECHOS HUMANOS Y TICA MDICA
299

de todos, en las comunidades beneficiarias de pro- indgena, no slo en forma declarativa, sino
gramas institucionales , la salud es un problema del efectiva.
gobierno; y en las comunidades divididas , la salud La proteccin jurdica de las plantas y conoci-
es un problema de nadie. mientos medicinales , ya que aqu la propiedad
Es cierto que existen instrumentos legales intelectual es relevante.
constitucionales e internacionales que recono- La adaptacin de los servicios de salud a los
cen y promueven los DD HH y la salud indgena, usos y costumbres indgenas.
como el Pacto de San Jos , el Protocolo de San La revisin y cumplimiento del marco legal in-
Salvador, 1988; Convenio 169 de la OIT, 1989; terno de cada pas, de su constitucin, sus leyes,
Resolucin V e iniciativa SAPIA de la OPS, 1993; decretos y reglamentos.
y en forma reciente , la Declaracin Universal de
Derechos de los Pueblos Indgenas, entre otros En Estados multiculturales y multinacionales,
(2006: 63-74). Sin embargo , el problema que se es necesario no perder de vista lo que Del guila
nos plantea ahora es su debido cumplimiento por menciona sobre la necesidad y obligacin de trans-
los gobiernos respectivos. formar nuestra relacin con la diversidad de manera
Una prctica social que se ha constatado dentro que permita mejorar nuestra comprensin de sus al-
de las organizaciones originarias es la formacin cances y limitaciones, as como generar "mecanis-
de promotores de derechos humanos indgenas. mos compartidos para la resolucin de conflictos",
Reconocidos por la comunidad como "nuestros condicin favorable para "desarrollar una civiliza-
abogados indgenas ", apoyan a sus autoridades cin de los DD HH sin la coletilla imperialista, sino
locales en la resolucin de problemas concretos, de ideas de mutuo respeto y no discriminacin" y
recurriendo cada vez ms a los instrumentos y me- no olvidar que el trabajo en DD HH plantea y exi-
canismos nacionales e internacionales para ejercer ge posiciones tico-polticas para la autoidentidad.
sus derechos . Instrumentos de los que se han ve- Cada vez es ms prescindible la "voz pasiva" (la
nido apropiando , a partir de su difusin en la re- injusticia debe desaparecer, no deben morir ms ni-
gin, desde la dcada de los aos sesenta , gracias os por desnutricin, etc.). La "voz pasiva" evade la
al impulso de actores sociales de la sociedad civil responsabilidad sin costo, sin trabajo, es ausencia de
y de una fraccin de la Iglesia catlica , as como de solidaridad (Del guila 2001: 30-31).
organismos no gubernamentales. El mismo autor realiza un interesante anlisis
Es necesario considerar que el derecho a la salud de dos propuestas tericas distintas -la de S. Hun-
es un derecho individual y colectivo vinculante con tington y la de J. Rawls- acerca del problema de
otros derechos (por ejemplo , a la identidad cultural, los derechos humanos y el mnimo moral. La pri-
la autodeterminacin, la tierra y el territorio , los re- mera es la culturalista- identitaria , mientras que la
cursos naturales , la educacin , la vivienda, la nutri- segunda se conoce como universalista, cuyo res-
cin suficiente y equilibrada , etc.). No obstante, hay peto a lo local tiene sus lmites. Al final del men-
todava algunos retos por cubrir: cionado anlisis, nos dice:
El acceso a servicios de salud, con disposiciones Resumiendo: si bien es cierto que no existe, ha-
afirmativas de tipo legal para la eliminacin de blando con propiedad, una concepcin de los de-
rechos humanos que suscite un acuerdo unnime
diversas barreras para el uso y disfrute irrestricto
(Young 1996), no lo es menos que en todo m-
de los servicios pblicos y la gratuidad en todos bito cultural parecen estar dados elementos que
los niveles de atencin. permiten la comprensin mutua intercultural o, al
El reconocimiento de la medicina tradicional menos, la generacin de una esfera de discusin
300 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

sobre esos asuntos . Este mbito es quiz la base No es posible concebir una actuacin responsable
de un proyecto poltico que mantiene la espe- de las persona, de las instituciones y del Estado
ranza de un consenso intercultural relativo a los sin un planteamiento y una elucidacin de los pre-
derechos humanos , contingente y trabajosamente supuestos y las bases ticas de las lneas de accin
creado , pero no por ello menos importante (Del que se propongan (1997: 6).
guila 2001: 31). El autor hace hincapi en la imprescindible re-
flexin filosfica de los actores sociales involucra-
De eso que llaman tica dos en la "interaccin " con culturas diferentes, des-
La interculturalidad es una exigencia que abo- de la disciplina antropolgica , evitando restringir tal
na la semilla del acto tico; es el paso de la teo- reflexin al mbito de la academia.
ra a la praxis . La relacin intercultural implica la La violencia , bajo la forma discriminacin,
plena consciencia de la riqueza de la alteridad, de racismo soterrada o abierta en los espacios de las
la cultura de ese otro, nos dice el antroplogo M. instituciones de salud , de la administracin pblica
Bartolom. o de imparticin de justicia, son una agresin a la
Partimos del ncleo duro que es la subjetividad identidad tnica (la cual por fortuna tiene mecanis-
en su ltimo contenido , la sensibilidad , que se ex- mos de adecuacin al paso del tiempo ), y a su pa-
presa en el dolor como dira Lvinas , pero no en trimonio cultural , herencia con derecho de dominio
una sensibilidad vulnerable , sino en la que exige, sobre sus bienes materiales e intangibles como los
la que demanda una transicin . Este movimiento al son su sabidura, sus conocimientos simblicos, sus
que invita el descubrimiento del otro en este enfren- prcticas ancestrales , sus sistemas de expresin y
tamiento cara a cara, inmerso en su inherente reali- los valores de su cultura.
dad, su cercana tan lejana a nuestra comprensin, Por todo ello , los mecanismos de control social
su proximidad que nos cuestiona por algo que no tambin se transforman , se vuelven ms sofistica-
es identificable a primera vista , que nos expone y dos y sutiles , pero a la vez ms agresivos y devas-
arrastra hacia uno mismo , bajo la fuerza de la con- tadores , restando as capacidades a los pueblos,
frontacin de la interpelacin de los otros. reduciendo su mbito de accin o transfirindolas
El paso propiamente tico ( acto tico ), que el a la sociedad dominante , espacio en el que el otro
mismo autor refiere, consiste en transitar de los queda subordinado o subsumido , anulando su ca-
enunciados a los hechos , generado tal acto por la pacidad de decisin.
bsqueda del contacto y la sensibilidad del lengua- Aqu cabe mencionar cmo la historia abunda
je; construir la relacin con el otro no como tema, en ejemplos que muestran al actor social ejecutor o
no como objeto de investigacin , sino como una cmplice de acciones que violentan la dignidad hu-
experiencia tica, la cual es gua para la toma de mana; actor que segn la caracterizacin de N. Bil-
consciencia de ese otro. beny corresponde al denominado " idiota moral".
Tal condicin dinmica -el paso tico-, y de vi- El idiota moral es un ser que presenta un vaco
vencia -la experiencia tica-, emanan al considerar del pensamiento prctico ; son seres inteligentes y
a la tica como una disciplina terica con un carc- se los reconoce por su incapacidad de ponerse en
ter prctico . Su labor de investigacin y explicacin el lugar del otro (lack of role taking ), de lograr em-
para aclarar una realidad socio-histrica determina- pata, as como por su ineptitud para observarse a s
da posibilita la construccin de los conceptos ms mismos (lack of insight). Asumir el papel del otro es
adecuados que sea posible. una habilidad cognitiva , no emocional.
La alerta marcada por el filsofo L. Oliv se- ste es uno de los puntos en los que tica e inter-
ala que: culturalidad se articulan , potenciando la relacin. El
DERECIOS HUMANOS Y TICA MDICA
301

ms fuertemente "nosotros" (Ruiz 2000).

dilogo intercultural tico se da con estos elementos
no slo de manera emptica, ya que la empata es Es necesario recordar siempre que somos
una funcin, no un estado de afinidad con el otro. nicamente un actor social ms, dedicados a la
Requiere adems un proceso dinmico que im- prevencin, promocin y curacin en pueblos
plica una fase de introyeccin: "me relaciono con el originarios, y que la etiologa, la patologa y los
otro tratando de ver su situacin y decisin como si tratamientos deben entenderse en el entretejido de
fueran mas", y una fase de proyeccin: "me dirijo su propia cosmovisin.
a l en un trayecto inverso, procurando observar mi Reconocemos que no siempre fuimos capaces
propia situacin y decisin, como si fueran suyas" de resolver todas las situaciones, que existi el con-
(Bilbeny 1993: 134) {no hay referencia en la Bi- flicto con el personal de salud de otras instituciones,
bliografa}. que hubo hostilidad por pertenecer a un organismo
no gubernamental. Pudimos experimentar en carne
Una bsqueda constante propia la discriminacin a "primera vista" por no
utilizar la distintiva bata (o guardapolvo) de color
Como personal de salud, es imprescindible no blanco, el desprecio en ambulancias, hospitales, so-
perder la brjula de la tica y la Interculturali- bre todo cuando nos calificaban por la apariencia ex-
dad ante la necesidad de aprender junto con las terior, la cual habamos adecuado a las condiciones
personas. Se requiere elaborar una estrategia -no del terreno, a las largas caminatas, as como el olor
exenta de equivocaciones- en la construccin del caracterstico del humo de lea absorbido por nues-
proceso salud-enfermedad desde una relacin ms tras vestimentas. Y esto no fue lo peor, comparado
horizontal y simtrica, que posibilite la resolucin con el trato humillante y francamente hostil sufrido
de problemas y conflictos. en los retenes y patrullajes militares por hombres,
Dentro del proceso intercultural en salud en aunque el trato ms violento fue el que nos dispen-
Chiapas, podemos mencionar como un ejercicio saron las mujeres militares "empoderadas" que de
saludable las largas sesiones que nos permitieron manera burlona apoyaban el discurso machista:
reflexionar y analizar en un dilogo doble, entre "Lrgate de aqu, vieja cabrona; vete a tu pas
nosotros y con nosotros mismos. Observamos una (?). Te vas a arrepentir. Para qu vienes con estos
pinches indios malagradecidos". Otros compae-
diferencia en la dinmica y en los resultados obteni-
ros mdicos tuvieron experiencias parecidas, con
dos, de acuerdo a la procedencia de los promotores intimidacin, en las que preguntaban sobre nues-
de salud. En territorios en resistencia, los actores tra familia (Ruiz 2006).
sociales locales participaban ms activamente y de
manera ms comprometida: Es pertinente subrayar el uso perverso de la lengua
...jvenes indgenas promotores de salud en re- indgena local por parte de miembros de las fuerzas
unin, dando su palabra, y despus de varias ho-
armadas que se familiarizaron con el idioma, la di-
ras, nos dispersbamos en el campo en silencio
nmica y estructura social al cumplir, junto con otras
para retornar y "tomar acuerdos" el ejercicio es
ya de gran riqueza en s, pero quiero confesar que prcticas de contrainsurgencia, "labor humanitaria en
requera a veces de repetir el proceso. salud": consulta mdica, lavado de manos por la en-
La msica de marimba o grabada, el baile y el jue- fermera militar, en largas filas de nios desnutridos.
go eran parte de todo, se nos aclaraba la palabra y
Adems de otros actos de prepotencia como los ya
el pensamiento a veces despus de jugar basquet-
documentados casos de violacin a mujeres indge-
bol en plena noche, despus de atender la consulta
y dems trabajos; en el silencio aparente ramos nas, los efectivos militares marchaban en da domin-
go, en pelotn, por las calles del pueblo y gritando
302 REFLEXIONES SOBRE, LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

"somos fuertes , somos los mejores " (Ruiz 2000). camina en la diferencia cultural hacia la igualdad
El uso del idioma local represent para algunos de derechos y el respeto mutuo . En la arquitectura
mdicos un intento de mejorar la comunicacin no constante y cotidiana de la interculturalidad cons-
solo lingstica sino cultural . Hicimos un esfuerzo tatamos cmo desde la cosmovisin , y mejor an,
por aprender la lengua indgena para mejorar la rela- desde la cosmovivencia se pueden obtener los ele-
cin con los pacientes y padecientes . Por desgracia, mentos que dirijan el proceso.
fueron casos muy aislados. Aprender el idioma local Termino con el aporte de Lenkersdorf:
exige una enorme responsabilidad , ya que da acceso Es esa misma intersubjetividad la que propicia
que las interrelaciones personales sean bidirec-
a un espacio privilegiado del que se debe hacer un
cionales o multidireccionales, en lugar de uni-
uso estrictamente apegado a la tica profesional.
direccionales . Es decir que la comunidad no va
Muchas veces , tras largas horas de transporte, al de arriba hacia abajo, del sujeto agente al objeto
hospitalizar a alguna vctima de la tortura a manos de pasivo, del sujeto mandn al objeto sumiso, sino
miembros del ejrcito , era necesario, como parte de que camina al nivel horizontal entre iguales. Por
la terapia del paciente torturado , elaborar informes a ello las interrelaciones ticas se realizan entre
emparejados , dispuestos a escuchar y en busca de
Amnista Internacional o denuncias en la CNDH por
consensos (ibd.).
las violaciones a sus derechos y el trato prepotente y
soberbio del personal hospitalario o la peticin de un Desarrollando el trabajo de salud en clave de ti-
salvoconducto para transportar pacientes fuera del ca intercultural , es sumamente satisfactoria la exis-
estado para su atencin especializada. tencia de un hospital en el sureste mexicano , el cual
Nuestra proteccin personal ha corrido a cargo desde su inicio ha ido construyendo una atencin
de las propias comunidades y la fraternal ayuda de al proceso salud/enfermedad en los trminos arri-
ciudadanos solidarios , algunas ONG u organizacio- ba mencionados . El centro est coordinado por la
nes internacionales de ayuda humanitaria . As, toda orden religiosa de San Vicente de Pal, algunas de
gestora para una atencin de calidad se da en mu- cuyas religiosas son adems doctoras, enfermeras,
chos frentes, y el promotor de salud los observa y administradoras y gestoras. La capacidad de ade-
los somete a su proceso de seleccin. cuacin a la cultura local , la arquitectura hospita-
Finalmente, el conocimiento que brinda la ex- laria, la disposicin del espacio, la alimentacin, la
periencia del Dr. Carlos Lenkersdorf, lingista y creacin del albergue para los familiares , el progra-
filsofo de larga trayectoria de convivencia con la ma de educacin y formacin de enfermeras ind-
poblacin tojolabal , donde aprendi que en esta so- genas, promotores indgenas de salud, los horarios
ciedad nadie manda a solas , para evitar en lo posible y sobre todo la manera de relacionarse con la po-
que uno se coloque sobre el otro. A diferencia de blacin en su diversidad , convierten esta iniciativa
la filosofa clsica occidental , donde "las relaciones en un hito en la atencin mdica , con tica y salud
ticas son nostricas, el pensamiento tojolabal tie- intercultural.
ne races de profundidad histrica que lo mantienen
firme y slido y a la vez flexible al acontecer hist- Consideraciones finales
rico" (Lenkersdorf 2002: 132).
Es posible lograr una coordinacin en la medi- Resulta insuficiente e inoperante esperar un actuar
da en que desplaza a los objetos ( subordinados), se tico nicamente como decisin de "buena volun-
les da vida como sujetos (coordinados), asumiendo tad", como hecho aislado ocasional. Es precisamen-
funciones diversas. te all donde se hace imprescindible una poltica de
Esta estrategia con implicaciones ticas se en- Estado incluyente, que d cumplimiento al derecho
DSRUCIIOS HUMANOS Y TICA MDICA
303

a la proteccin de la salud, con atencin a la procu- cuyo ejercicio tico y biotico se enriquezca con la
racin de justicia en un rea fundamental para una perspectiva intercultural, haciendo presencia en re-
vida digna, en los mrgenes de la perspectiva tnica, giones de elevado conflicto y marginalidad, sobre
de gnero y los DD HH. todo en zonas rurales.
Desde la adecuacin del currculo en la for- Todo lo anterior despliega el abanico de benefi-
macin de profesionales en el rea de la salud que cios a sus labores profesionales, pero ante todo re-
contemplen las perspectivas sealadas de manera percute en beneficio de la poblacin. Las ya mencio-
formal y oficial, las cuales han sido propuestas no nadas son adems fuente de insumos en una riqueza
solo por los movimientos sociales y espacios aca- de investigacin desde las ciencias sociales, semina-
dmicos, sino adems, por la OPS, la UNESCO y rios acadmicos, encuentros y congresos indgenas
otros organismos nacionales e internacionales. y de minoras excluidas, movimientos sociales, los
Se requiere un renovado perfil del profesional en diagnsticos por algunos centros de DD HH nacio-
el trabajo por la salud, que responda a realidades nue- nales e internacionales. Sin olvidar las experiencias
vas y emergentes, lo cual no slo no est reido con exitosas y fallidas en pases latinoamericanos con
su opcin de mdico especialista en el rea de la bio- realidades semejantes.
medicina o la investigacin, sino que la potencia. Incluir en la mesa de debate y consulta, la exis-
La creacin de comits de Biotica en los hos- tencia de un ombudsman (o Defensor del Pueblo) en
pitales donde previamente no los haba, y su refor- el mbito especfico de la salud.
zamiento donde ya existen, con las perspectivas En suma, pasos que nos acerquen cada vez ms a
descritas, en el marco de la interculturalidad propo- los puntos cardinales que constituyen el fundamento
sitiva. La creacin de rganos de arbitraje mdico de la biotica: la no maleficencia (no daar), la bene-
ficencia (hacer el bien), la autonoma y la justicia.
 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD
304

Bibliografa

Del guila, Rafael

2001 "Los derechos humanos y algunos de sus problemas en el mundo de hoy". En: Los derechos hu-
manos en tierras mayas. Poltica, representaciones y moralidad. Madrid: Sociedad Espaola de
Estudios Mayas.

IIDH
2006 Campaa Educativa sobre Derechos Humanos y Derechos Indgenas; Salud Indgena y Derechos
Humanos, Manual de contenidos . San Jos de Costa Rica: Instituto Interamericano de Derechos
Humanos y Organizacin Panamericana de la Salud.

2004 Campaa Educativa sobre Derechos Humanos y Derechos Indgenas; Mdulos Temticos. San Jos
de Costa Rica: Instituto Interamericano de Derechos Humanos y Agencia Sueca de Cooperacin
para el Desarrollo.

Lenkersdorf, Carlos
2002 Filosofar en clave tojolabal. Mxico, D. F.: Miguel ngel Porra Grupo Editorial.

Mann, Jonathan y Soda Gruskin

1999 Conceptos bsicos: Derechos humanos y salud pblica. Seminario Taller Salud Pblica y Derechos
Humanos, Lima.

Molina, Silvia (coord.)

2000 Identidad e intolerancia , Vol. 1. Mxico, D. F.: UNAM, Facultad de Ciencias Politicas y Sociales.

Oliv, Len (comp.)

1997 tica y diversidad cultural. Bogot: UNAM y Fondo de Cultura Econmica Colombia.

Page, Jaime
2002 Poltica sanitaria dirigida a los pueblos indgenas de Chiapas 1857-1995. Mxico, D. F.: UNACH
y UNAM.

Physicians for Human Rights, Colegio de la Frontera Sur; Centro de Capacitacin en Ecologa y Salud para
Campesinos-Defensora del Derecho a la Salud
2005 Pueblos excluidos, comunidades erosionadas. La situacin del derecho a la salud en Chiapas.
Mxico, D. F.: PHR, CCESC, ECOSUR. USA.

Rojas, Roco
2004 Citada en: Manual de Campaa Educativa sobre Derechos Humanos, Salud Indgena y Derechos
Humanos. San Jos de Costa Rica: IIDH.
DIiRECHOS HUMANOS Y TICA MDICA
305

Ruiz, Adriana
2007 "La interculturalidad y el derecho a la proteccin de la salud: una propuesta transdisciplinaria",
Boletn Mexicano de Historia .y Filosofia de la Medicina Vol. X (2): 99-107.

1980-2009 Diarios de campo en Chiapas.

Savater, Fernando
2007 La vida eterna . Barcelona : Editorial Ariel.

Thompson, Julie
s/f "Interdisciplinariedad y complejidad, una relacin en evolucin", www.orus-int.org/docs/valencia-
guada.pdf (consulta en mayo de 2007).

Tomassini, Alejandro
2000 Historia, Derechos Humanos y Medicina. Mxico, D. F.: Comisin Nacional de los Derechos Hu-
manos.

Valencia, Guadalupe
s/f "Transdisciplina y fronteras disciplinarias , Una aproximacin a las encrucijadas del tiempo social",
www.orus- int.org/docs/valenciaguada .pdf (consulta en mayo de 2007).
 MDULO
SALUD MATERNO-INFANTIL
CON ENFOQUE INTERCULTURAL
LA SALUD MATERNO-INFANTIL EN UN CONTEXTO

INTERCULTURAL: EL PROCESO REPRODUCTIVO

Zuanilda Mendoza Gonzlez

Se coloca la placenta en el rbol, para pedirle al santo que el

nene tenga larga vida y no le hagan dao; esto se ha hecho siem-
pre. Tambin se puede saber cul es el nahual del nene, depende
de qu animal coma su placenta.
(Nicia, mujer triqui, San Juan Copala, 2000)

Introduccin La informacin que aqu se presenta es el re-

sultado de una investigacin amplia sobre grupos
Cada conjunto social configura representaciones y domsticos triquis (Mendoza 2004). Es nuestra in-
prcticas que dan cuenta del significado cultural del tencin incursionar en la descripcin y anlisis de
proceso reproductivo esculpido por su cultura. Es en la su proceso reproductivo como un producto cultural.
cotidianidad donde adquieren significado el nacimien- Los triquis son un grupo tnico del estado de Oaxaca
to, las etapas del ciclo vital, la gestacin, la sexualidad, que viven en una de las regiones ms empobrecidas
la enfermedad y la muerte, en interaccin con las redes del pas, con altos ndices de violencia y migracin
de apoyo, la participacin social y la utilizacin de los hacia las grandes ciudades y el extranjero, expulsa-
recursos para dar respuesta a cada uno de estos eventos. dos de su regin de origen por la miseria y la muerte
Todos y cada uno de estos procesos estn cons- de muchos de sus hombres en edad productiva.
truidos a travs de las caractersticas socioculturales
del grupo dentro del cual cada individuo se desa- El proceso reproductivo
rrolla, y en consecuencia, estn determinados por
las condiciones materiales de vida e ideolgicas de El proceso reproductivo ha sido de unos aos a la
su sociedad. Slo desde esta perspectiva podemos fecha piedra angular en los programas de atencin y
aproximarnos a su complejidad y dar cuenta del sig- promocin de la salud desde la perspectiva mdica
nificado cultural de la misma. institucional. Este proceso ha sido abordado a travs
312 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

de programas de salud reproductiva, materno-infan- expectativas, decisiones y obstculos respecto del

til y planificacin familiar que tienen como objetivo cuerpo, as como su reproduccin biolgica y social.
centrar sus acciones en la mujer, identificada como Es el estilo de vida de los sujetos lo que nos permite
responsable de la reproduccin y excluyendo de este entender su proceso reproductivo en funcin de su
terreno la participacin del varn, al que se sita en pertenencia a un determinado grupo sociocultural
el mbito de lo productivo (Figueroa 1991: 293 y (Menndez 1998: 53).
Figueroa et al. 1994: 135). Es decir que se definen y Resulta importante reconocer el proceso repro-
se construyen identidades genricas diferenciadas. ductivo como construcciones sociales diferencia-
Se reduce el concepto de proceso reproductivo a das, en donde las representaciones propias del ser
fecundidad y gestacin, localizndolo en el cuerpo varn o mujer, del tipo de vnculo y relaciones que
femenino y por tanto privilegiando a la mujer como se establecen al interior del propio gnero o con el
unidad de anlisis, a pesar de ser las parejas las que otro, as como con las diferentes generaciones, son
se reproducen. El varn acaba por ser simplemente factores decisivos en el tipo de comportamiento, la
una variable ms dentro del esquema de interpreta- participacin en el proceso, la interaccin y la posi-
cin de la fecundidad, por lo que en la prctica se bilidad de transformacin.
tiende a ignorar su participacin. Considero el proceso reproductivo corno una ca-
A la luz de los anlisis demogrficos que se sue- tegora compleja que tiene que ver con los saberes
le en las polticas de poblacin se da cuenta de la relacionadas con la participacin en una vida sexual,
fecundidad como la resultante de un comportamien- desde el cortejo o construccin de la relacin de pare-
to reproductivo, incluso llega a plantearse como la ja, el ejercicio de la sexualidad, la unin, la construc-
simple cuantificacin del nmero de hijos concebi- cin de la familia, el significado de la maternidad y la
dos. Conceptualizar la reproduccin exclusivamente paternidad, el valor de los hijos, el ejercicio del poder
en el mbito biolgico femenino ha fomentando la de cada gnero, la experiencia de la reproduccin y la
utilizacin de modelos de anlisis estadsticos que crianza. Tendremos que pensar en los actores sociales
tratan de explicar y predecir comportamientos futu- como el resultado de la interaccin de una diversidad
ros de poblaciones con la intencin de incidir sobre de factores individuales, sociales y culturales que
ellos, pero a travs de esta visin se pierde la com- condicionan sus deseos y posibilidades de decisin en
plejidad del proceso reproductivo (Cervantes Car- cada uno de los hechos de su vida cotidiana, incluida
son 1993: 760 y 1999: 365, Lerner y Quesnel 1994: su reproduccin. Debe sealarse que la conformacin
92). El anlisis de la fecundidad bajo esta perspec- de dichas expectativas y decisiones se da de manera
tiva ha tendido a manejar casi de manera obligada diferenciada segn el gnero, la generacin, el gru-
la anticoncepcin, interpretada como acciones de po cultural de pertenencia, el estrato social, el nivel
control y reduccin de esa fecundidad. de escolaridad formal, entre otras variables. Es decir
Es indispensable identificar y caracterizar a los que tales deseos y decisiones estn cruzados por con-
grupos sociales en medio de los cuales se generan dicionamientos materiales e ideolgicos, lo que nos
estos procesos y tener asimismo una comprensin y da una pauta de la complejidad del proceso de repro-
explicacin de su reproduccin. Ya que son las con- duccin. No obstante, desde la perspectiva biomdica
diciones materiales de vida, el tipo de relaciones y institucional, el inters y objetivo es el de modificar el
redes sociales que se establecen, las oportunidades comportamiento a favor de la anticoncepcin (Lerner
diferenciales de acceso a los recursos para la salud Quesnel y Yez 1994: 559).
y atencin de la enfermedad y, sobre todo el bagaje La reproduccin humana representa indudable-
cultural de cada grupo social, los que condicionan mente una serie de periodos de riesgo en la vida las
 LA SALUD MATERNO-INFANTIL EN UN CONTEXTO INTERCULTURAL
313

personas , por lo que requiere de cuidados y precau- guaje del mito y la creencia (Mellado el al. 1989).
ciones especiales para su buen desarrollo . Es uno de El tema, de una riqueza notable, ofrece lneas
los acontecimientos del ciclo vital que mayor impor- de investigacin sobre materias tan distintas como
tancia tiene para el individuo y para el grupo social. la planificacin familiar, los tabes , la nutricin,
Ha dado lugar a planteamientos ideolgicos y prcti- las plantas medicinales , las relaciones de gnero, la
cas que en conjunto constituyen complejos procesos funcin de la familia , el saber mdico , la etnicidad,
de atencin al embarazo , parto, puerperio y la crian- la estructura de los servicios de salud, la explosin
za. La respuesta de cada cultura al fenmeno de la demogrfica, la dualidad fro-caliente, la religio-
reproduccin ocupa un lugar especial, basado en sus sidad popular, la funcin de los curanderos, entre
conceptos, creencias, mitos y rituales , as como en otras . Si bien es cierto que la persistencia de rasgos
sus procedimientos y teraputicas (Jordan 1993). tradicionales es destacable , consideramos que la
El inters de la antropologa mdica en el pro- configuracin de un marco ms complejo de com-
ceso del embarazo , parto y puerperio se vincula de prensin y atencin a la madre y al nio es sin duda
nodo directo con el inters ms amplio de la antro- el rasgo ms caracterstico.
pologa y otras ciencias sociales en el anlisis de la El fenmeno de coexistencia de conceptos,
reproduccin social. El estudio de los saberes sobre creencias y prcticas tradicionales y biomdicas
este proceso pone en evidencia no slo las estrechas respecto del embarazo , parto y puerperio constituye
conexiones con otras temticas centrales como la uno de los ejemplos de la sntesis en los saberes de
sexualidad , la fertilidad y la preservacin del gru- los conjuntos sociales . Esta afirmacin merece ser
po, sino adems la diversidad de formas que asume analizada minuciosamente , ya que implica diversos
socialmente la respuesta ante los eventos menciona- rdenes de problemas que es necesario circunscri-
dos. Esa respuesta social hace referencia a un len- bir y examinar en detalle para comprender no slo
guaje simblico pero tambin al lenguaje mdico/ el universo de las ideas , prcticas y creencias de
tcnico expresado en un conjunto de saberes, ma- parteras y mdicos, sino tambin el inters que la
niobras o terapias que los curadores ponen en juego cuestin ha suscitado en los estudiosos de la antro-
ante cada caso especfico. pologa mdica y en las investigaciones de la aten-
Esta perspectiva nos permite poner sobre la mesa cin primaria y materno-infantil. Lo mismo puede
la conjuncin de un orden biolgico y un orden so- decirse del inters creciente de organismos interna-
cial a propsito de la reproduccin , no slo de la cionales en salud que comenzaron a investigar no
biolgica o de la fuerza de trabajo sino tambin de la slo el universo simblico y cultural que subyace a
ideolgica que da cabida al sistema conceptual con las ideas de la reproduccin , sino un nuevo horizon-
el que los grupos sociales y los terapeutas encaran la te sobre el cual se definen problemas prcticos en
fertilidad o la esterilidad, la gestacin, el nacimiento el terreno obsttrico y materno -infantil, estudiados
y la crianza de los hijos. en una perspectiva que los acerca a los proyectos de
Pocos procesos como el reproductivo muestran salud y bienestar social para las reas indgenas y
una concentracin tan elevada de expectativas, an- campesinas (Cominsky 1982 y 1992, Gemes 1997,
gustias, temores y esperanzas en una construccin Aguirre Beltrn 1980 y Kelly 1955). Postular la
sociocultural tan consistente . Se trata de un periodo existencia de un sistema mixto nos lleva a aceptar
en el cual los cuidados que se brindan a la madre y al la presencia de diferentes alternativas de atencin
nio o nia resultan esenciales; una etapa en la que -no siempre integradas armnicamente -, as como
los cuidados y consejos aparecen , ya sea bajo la for- a pensar que todo proyecto o programa debe adver-
ma del lenguaje mdico domstico , ya sea bajo el len- tir la importancia de la diversidad.
314 REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD FN SALUD

Diferentes miradas para el estudio estimndose en alrededor de 2,4 hijos por mujer
del proceso reproductivo para el ao 2000 (CONAPO 1999).
Diversos han sido los enfoques tericos y las Desde la antropologa cultural sobresalen los
perspectivas disciplinarias desde los cuales se ha trabajos de diversos autores clsicos (Cominsky
estudiado el proceso reproductivo. Una lnea cen- 1982, Guiteras 1986, Tibn 1981 y Galinier 1990),
tral est constituida por los estudios que desde la que enfocan, dentro de un cmulo de informacin
atencin primaria en salud surgen con la clara in- etnogrfica general, la descripcin pormenorizada
tencin de extender las acciones y los programas de los rituales, mitos y el complejo universo sim-
institucionales enfocados a disminuir las tasas de blico y cultural de estos grupos tnicos respecto
mortalidad materno-infantil y la fertilidad de los del embarazo, parto, puerperio y crianza, parti-
conjuntos sociales ms vulnerables. Lo ms impor- cularmente centrados en el papel de la curadora
tante desde esta perspectiva ha sido la transferen- especializada que se encarga de este proceso, la
cia de tecnologa, la conformacin de un ideal de partera. Se resalta el valor atribuido a la virgini-
procreacin medicalizado construido a partir de los dad de la mujer, el gozo por la procreacin, la im-
patrones occidentales de familia, las concepciones portancia de la cpula y el lquido seminal en la
economicistas de superpoblacin y de explosin concepcin y desarrollo del embarazo, los riesgos
demogrfica, as como la extensin de cobertura, el asociados al abuso del coito, los castigos ante el
control y adiestramiento de los curadores tradicio- aborto y la esterilidad. La preparacin de la mujer
nales como agentes comunitarios indispensables para hacer frente a tal proceso, el acompaamien-
en la implementacin de programas de salud. Los to de la partera y el apoyo de su propia familia,
programas de planificacin familiar se han mane- sus conocimientos, sus prcticas teraputicas, el
jado en trminos de control natal poniendo el n- uso del temazcal, los riesgos inherentes al parto,
fasis en la esterilizacin como mtodo ms eficaz los rituales propiciatorios. Se estudia, asimismo,
e idneo, y han sido dirigidos exclusivamente a la los cuidados rituales y las redes que posibilitan un
poblacin femenina (Cervantes Carson 1999: 370, cuidado efectivo durante el puerperio, los riesgos
Figueroa 1993: 15). derivados de la violacin de las normas, el valor
Otra perspectiva importante corresponde a los del recin nacido y sus cuidados, la vigilancia
estudios demogrficos que centran su atencin en del mantenimiento de la fertilidad (Lpez Austin
las tendencias de los movimientos poblacionales, 1984 y 1990, Garca Alcaraz 1997, De la Fuente
incluida la fertilidad, la migracin y la morbimor- 1977 y Huerta 1981). Los trabajos mencionados
talidad, junto con los trabajos epidemiolgicos nos proporcionan una gran riqueza de datos cul-
que se enfocan en la evolucin de los perfiles de turales pero que no son analizados a la luz de las
nacimiento, enfermedad y muerte en los conjuntos condiciones de salud/enfermedad de dichos gru-
sociales (Bentez Zenteno 1979, CONAPO 1999 y pos sociales, de la problemtica de la mortalidad
2000). Este enfoque pone nfasis en la fecundidad materno-infantil ni de la presencia de la medicina
como principal determinante del cambio demo- institucional ante dichos problemas.
grfico registrado en Mxico durante las ltimas Algunos trabajos que comparan los saberes ori-
dcadas. Los datos nacionales reportan que la tasa ginarios relacionados con el embarazo, el alumbra-
global de fecundidad en Mxico descendi de casi miento y el cuidado de los nios muestran un alto
siete hijos por mujer a principios de los aos se- grado de semejanza en toda Latinoamrica: los an-
tenta a 3,3 en 1990, y en la ltima dcada del siglo tojos, la prohibicin de tocar hilos y cordones, las
XX continu disminuyendo a un ritmo ms lento, estrategias para expulsar la placenta provocando
LA SALUD MATERNO-INFANTIL EN UN CONTEXTO INTERCULTURAL 315

vmito, la observancia estricta de la cuarentena, La conceptualizacin sobre las consecuencias de

las restricciones dietticas (vigilando los alimentos las relaciones sociales de gnero en la salud materno-
fros o pesados), la posibilidad de decidir el sexo infantil comprende varias dimensiones, y se enfoca
del nio a partir del momento del coito, as como principalmente en las desigualdades entre hombre y
predecirlo a travs de la adivinacin, el manejo de la mujer que podran estar afectando a la salud, siendo
placenta, la estimulacin de la lactancia, etc. (Fos- la ms evidente la diferencia del nivel socioecon-
ter 1980). Estas similitudes nos permiten afirmar mico (Bronfman 1998). El estrato socioeconmico,
que aquellos conjuntos sociales que comparten un el grado de urbanizacin e incorporacin de las mu-
patrimonio cultural de origen mesoamericano y/o jeres al mercado laboral y su relacin respecto de la
espaol mantienen saberes compartidos, a los que lactancia, el cuidado de los nios y la condicin de
subyace una matriz cultural a partir de la cual segu- la mujer como un valor fundamental para la gene-
ramente se integraran los otros saberes. racin de salud son aspectos importantes que has-
Por otro lado, los estudios de gnero han mostra- ta ahora han sido ignorados y desvinculados de los
do especial inters en este proceso, ya que a partir programas y acciones especficas para la atencin y
del mismo postulan las desventajas, la posicin de prevencin de la salud de la mujer y la salud infan-
opresin y subordinacin, la inequidad, la desprotec- til, por lo que nosotros pretendemos enfatizar estos
cin y el mayor nivel de riesgo al que est expuesta aspectos en el presente trabajo.
la mujer a causa del papel de reproductora en el que Aunque los estudios mencionados consideran
ha sido encasillada. Las temticas ms desarrolladas los cuidados de la salud como un elemento central
tienen que ver con la gestacin, con las decisiones de la salud materno-infantil, tambin reconocen que
frente a la anticoncepcin o frente a la interrupcin el acceso a estos cuidados se ve afectada por las
del embarazo, as como con la crianza de los hijos, condiciones individuales, familiares y el estatus de
sexualidad, el concepto y la autopercepcin del las madres dentro del hogar. Enfatizan lo poco que
cuerpo y el trabajo femenino, entre otros aspectos se conoce acerca de las experiencias de produccin
(Gonzlez 1995 y Ojeda 1999). y reproduccin de cuidados a la salud ofrecidas por
Es indiscutible que los estudios de salud repro- las mujeres en los hogares, as como del manejo de
ductiva, y especialmente los relacionados con la enfermedades en la niez o durante el embarazo, la
condicin de la mujer, desde la perspectiva de g- interaccin de la dada madre-hijo, el crecimiento y
nero, representan una aproximacin ms amplia que desarrollo de nios y nias o la determinacin de la
permite hacer replanteamientos y propuestas enca- alimentacin de estos infantes (Stern 1996). Consi-
minadas a transformar la situacin de las mujeres deramos que no existe un marco conceptual com-
como medio para mejorar las actuales condiciones prensivo que abarque la salud materno-infantil en
de la salud y los patrones reproductivos. La situa- su totalidad. Se considera a la mujer exclusivamente
cin de la mujer se reconoce como una condicionan- en trminos de su funcin reproductiva y no como
te fundamental del estudio del proceso reproductivo individuo. La mayor parte de los estudios se centran
y sobre todo de su salud (Langer y Lozano 1998: en la mortalidad infantil y slo muy recientemente
35). Consideramos que abordar el tema de la salud se incorpora en su formulacin ciertos aspectos de
materno-infantil en funcin de la condicin de la la situacin de la mujer.
mujer y sealar la influencia de su condicin sobre Las estrategias frente a esta problemtica de la
la manera de enfermar y morir de las mujeres y sus salud materno-infantil surgidas desde las institucio-
hijos brinda un marco de anlisis que permite una nes internacionales con un enfoque vertical consis-
observacin ms precisa. ten bsicamente en la transferencia de tecnologa a
316 REFLEXIONES SOBRE LA INTERC ULTURALIDAD EN SALUD

travs de la prctica mdica, la atencin primaria divisin del trabajo por sexo y edad para obtener
en salud, la formacin de agentes comunitarios y la mejores ingresos. Esto tiene repercusiones en las
participacin comunitaria. Con el esfuerzo dirigido relaciones conyugales e intergeneracionales de la
primordialmente a la disminucin de la mortalidad familia (Mlunmert 1988). Estos cambios ms su-
infantil ms que al mejoramiento de la salud de ma- tiles y menos visibles son rara vez tratados en la
dres e hijos (Echarri 1999), dichas estrategias des- literatura sobre la migracin.
conocen las condiciones sociales y culturales de los Se reconocen problemas en la relacin que se
grupos sociales afectados, aspectos que para noso- establece entre estas mujeres indgenas y las ins-
tros son fundamentales. tituciones de salud de los centros urbanos, ya sea
Desde otra perspectiva de anlisis, se enfoca por la falta de acceso a la atencin mdica, por los
el problema de la reproduccin a partir de ciertos prejuicios que hay hacia ellas como indgenas, o
procesos sociales y de desigualdad. La migracin por problemas de comunicacin mdico-paciente
de las mujeres ocasiona que, en un mbito total- que generan malos resultados y negligencia. En
mente distinto al de su origen, sus prcticas y re- estas circunstancias, no debe sorprendernos el que
presentaciones se pongan a prueba. La migracin se recurra con tanta frecuencia a otras formas de
les permite incorporarse en trabajos asalariados, as atencin alternativas en la ciudad o en el pueblo, en
como acceder a mayores oportunidades de eleccin lugar de las instituciones del sistema de salud oficial
en aspectos como el cuidado de su cuerpo y la ma- (Freyermouth 2000).
ternidad. Las opciones de salud se amplan, aunque
muchas veces las mujeres no tengan acceso a ellas. El proceso reproductivo
Pero tomar decisiones fuera de su familia de origen entre los triquis
las hace vulnerables al riesgo de perder las redes de
apoyo tradicionales, aunque con el tiempo pueden Esta seccin ha sido escrita tomando como base una
construir nuevas redes con otras mujeres, con otras serie de entrevistas con mujeres y hombres origina-
inmigrantes indgenas (Bonfil y Pont Lalli 1999). rios de la etnia triqui del sur de Mxico, y que actual-
Se constata que la edad de unin, del primer em- mente habitan en centros urbanos como migrantes
barazo y el nmero de hijos se modifica; existe la indgenas de primera o de segunda generacin. Los
posibilidad de decidir sobre estas variables. En la pasajes citados en estas lneas proceden, asimismo,
ciudad se carece de apoyo familiar pero, en cambio, de dichas entrevistas (vase Mendoza 2004).
disminuye el control estricto sobre las mujeres mi- Las mujeres triquis toman la primera menstrua-
grantes. La posibilidad de intercambiar conocimien- cin como la manifestacin de la capacidad de la
tos y experiencias con otras mujeres, as como la mujer para procrear. Unas mujeres ingresan en esta
oportunidad de darles y pedirles apoyo, incide en la etapa antes que otras y de eso depender su capa-
disminucin del nmero de hijos por mujer. Al con- cidad reproductiva. Cuanto ms temprano se inicie
tar con recursos econmicos producto de su trabajo, la menstruacin, ms fcil les ser quedar encintas:
las mujeres migrantes comienzan a relacionarse de "yo empec a arreglar (sic) a los doce; muchas no
manera diferente con su pareja y sus hijos. Constru- arreglan (sic) hasta los dieciocho o ms y eso hace
yen una imagen de s mismas que les permite deci- que luego ellas no puedan tener nenes rpido". Si
dir sobre su reproduccin (Chvez 1998). tomarnos en cuenta que las mujeres de la primera
La participacin laboral de la mujer migran- generacin de migrantes iniciaron su vida sexual
te aumenta la capacidad de ahorro del grupo do- a muy temprana edad -la mayora de ellas se em-
mstico, la participacin de toda la familia y la parejaron y se casaron antes de cumplir los catorce
LA SALUD MATERNO-INFANTIL EN UN CONTEXTO INTERCULTURAL
317

aos-, podramos afirmar que tuvieron su menarca' porcionadas por las parteras con el fin de propiciar
casi al mismo tiempo que su primer embarazo. la recuperacin del calor en el cuerpo de la pacien-
Las mujeres de la primera y la segunda gene- te y de ese modo logre quedar encinta . Esta difi-
racin de migrantes aceptan las relaciones sexuales cultad para la gestacin se asocia a la exposicin
como una necesidad inherente a la relacin con sus de la mujer al fro en momentos vulnerables, como
esposos. La frecuencia variaba de dos a tres veces la menstruacin, despus de un aborto o un parto.
por semana o abstinencias de varios meses cuando Por lo que ella debe recibir una atencin que le
los esposos emigraban. La admisin del placer en permita recuperar ese calor perdido. Ante este tipo
la vida sexual vara segn la generacin. Algunas de problemas , las y los jvenes de la segunda ge-
mujeres de la primera generacin describen su vida neracin recurren con ms frecuencia a la atencin
sexual corno parte de su deber de mujeres casadas, de la medicina aloptica en busca de la solucin
aunque no como una obligacin desagradable ni de la esterilidad , pero estas prcticas mdicas son
como una forma de ser usadas. Afirman haber em- cuestionadas por el grupo al considerarse que no
pezado a disfrutar de las relaciones sexuales slo son "su remedio , no es cosa de doctores".
despus de un tiempo de convivencia conyugal; al El aborto , al igual que otros trastornos que se
principio no, porque no conocan bien a sus com- presentan en el embarazo, como sangrados, mala
paeros y no les tenan confianza' y, por tanto, no posicin del feto o partos prematuros, son proble-
sentan nada. Pero a lo largo de los aos de convi- mas que es necesario prevenir tomando medidas
vencia, su vida sexual se fue haciendo cada vez ms determinadas . Entre las personas de la primera ge-
grata y entonces s la disfrutaron. Para sus hijas la neracin se considera que una mujer puede tener
vida sexual y el placer derivado de sta se basa en problemas en el embarazo porque no ha cumplido
la relacin de afecto, cario y amor que se tiene por con ciertas normas importantes en la conformacin
el compaero. Estas mujeres migrantes de segunda de su pareja , en sus relaciones dentro del grupo do-
generacin afirman que el hecho de haber seleccio- mstico, con el grupo social o con los santos y los
nado libremente a su pareja por ser una persona a la difuntos; es decir que casi cualquier transgresin
que se quiere aumenta las posibilidades de disfrutar de una norma comunitaria se puede asociar con
de una vida sexual agradable. Durante la gestacin trastornos en el embarazo , incluyendo el aborto y
no se impone una prohibicin formal y rgida de las partos mal logrados. De ah que el comportamien-
relaciones sexuales, y comentan que pueden seguir to, especialmente el de la mujer , sea vigilado por
tenindolas si ella y su esposo as lo desean, que los grupos domsticos para evitarle dificultades
todo depende de cada persona o de cada pareja; las durante su vida reproductiva . Las mujeres triquis
relaciones sexuales no sirven para ayudar o fortale- lo expresan en estas palabras:
cer el embarazo pero tampoco estn prohibidas. Cuando a una mujer no la pidieron bien o no se
La gestacin es muy valorada por mujeres tri- ha casado , o tiene problemas con su suegra o con
alguien de su pueblo que le tiene envidia o mala
quis de ambas generaciones. Si el esposo o la sue-
voluntad , entonces puede que durante su emba-
gra perciben que la mujer tiene dificultades para
razo no se le logre el nene , ya sea por castigo o
concebir, l y su familia tienen la obligacin de porque le estn haciendo algn dao y no dejan
buscar alternativas para que la esposa se cuide y se que el nene se logre
cure, recurriendo a las terapias tradicionales pro- (...)

1 Menarca o menarquia: aparicin de la primera menstruacin.

2 En la primera generacin la mujer se casa sin elegir a su esposo; son pedidas y otorgadas por sus familias sin su intervencin. Ellas inician la
vida conyugal con una persona prcticamente desconocida.
318 RIiFLEXIONIS SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD

Pero a veces tambin por no haber levantado una cuando tuvo su nene y como ya no quera ms,
cruz o no ponerle vela y agua a los difuntos y a los agarr hielo de la lluvia y se lo comi, y as fue
santos, tambin ellos se pueden enmuinar y hacer que se le enfri su estmago, tard mucho para
que una mujer no pueda tener bien a sus hijos, por volverse a embarazar.
eso es que uno siempre debe tratar de cumplir con
lo que le toque y as evitarse problemas. Esto no implica que todos los embarazos requie-
ran de cuidados constantes con el fro ; todo depen-
Embarazo , parto y puerperio de ms bien de la fortaleza de la mujer. En general,
Las representaciones acerca del embarazo que se ba- a las mujeres triquis se les considera fuertes y no
san en matrices culturales propias de su grupo, como necesitan cuidados especiales o excesivos, pero hay
la formacin del nuevo ser a travs de la mezcla del algunas que son delicadas y necesitan cuidados ms
lquido seminal y la sangre menstrual. El "nene" se especficos,
forma en la matriz y necesita para su crecimiento ... como tomar hierba y baos calientes durante
el embarazo , sobar su vientre con aguardiente ca-
de la fuerza del semen. La mujer diagnostica el em-
lientito todas las noches , evitar alimentos y condi-
barazo por la interrupcin de la menstruacin o los
ciones que les ocasionen fro en su cuerpo , porque
movimientos del nio ante embarazos entrelazados. ese fro va a hacer que se le seque la matriz y no
El embarazo se reconoce tambin por la elevacin va a poder tener nenes nunca.
del calor en la mujer, que se asocia algunas veces
con sntomas especficos: "lo caliente de la criatura Se diferencian los embarazos segn el sexo del
da el vmito". Es menester preservar y resguardar "nene", y en el caso de un varn se afirma que est
ese calor durante todo el embarazo y el puerperio. completamente formado y empieza a moverse des-
A lo largo del embarazo, la mujer debe respetar de las primeras semanas; en cambio, la formacin
ciertas restricciones. Por ejemplo, no debe comer de una nia es ms lenta, pues se cree que en las
grasa ni miel, "porque la placenta se pega"; no debe primeras semanas es slo una bolita de sangre, y,
levantar cosas pesadas ni lavar cobijas, por el es- adems, las nias no se mueven hasta los cinco o
fuerzo fisico que implica. Si la madre no come a sus seis meses de gestacin. Por esa razn, dicen, los
horas puede "caerse el nene" (aborto), "porque el varones van creciendo ms y antes que las mujeres;
nio tiene que comer y si no se le da, se muere". Los su crecimiento se percibe y se palpa ms rpida-
aires tambin son causa de contratiempos durante el mente en el abdomen de la madre, de modo que la
embarazo: el aire de muertos o de enfermos puede partera los identifica y la madre los siente moverse
causar un aborto. en forma temprana. Sin embargo, las personas de la
Un aspecto central y reconocido por ambas ge- segunda generacin ya no tienen explicaciones para
neraciones es la presencia del fro como agente de esta diferenciacin.
alteraciones durante la gestacin, en caso de muje- La duracin del embarazo tambin vara segn
res delicadas. Es preciso tomar precauciones contra el sexo de la criatura: en el caso de los varones se
el fro, porque puede ser causa de dolor, enfermedad extiende entre siete y ocho meses, mientras que en el
y problemas durante la gestacin. Incluso se afirma caso de las mujeres el periodo de gravidez es de nue-
que puede ocasionar periodos transitorios y/o de- ve meses. Las mujeres tienen el cuerpo ms pequeo
finitivos de esterilidad, por lo que es utilizado por y tardan ms en formarse, los varones crecen ms r-
algunas mujeres como mtodo anticonceptivo: pido en el vientre de la madre y por eso nacen antes.
Mi ta nada ms de agarrar agua fro y tomar Cuando una mujer inicia su labor de parto, su
cerveza fra, de ah ya no puedo tener ms hi- madre le da de beber un preparado de cierta planta
jos. En cambio, mi hermana lo hizo a propsito,
medicinal -especialmente trada desde el pueblo- a
LA SALUD MATISRNO-INFANTIL EN UN CONTEXTO INTERCULTURAL 319

la que se atribuye la propiedad de facilitar el parto, momento adecuado y entregarle bienes en dinero o
si ya ha llegado el momento, o de aliviar los dolores en especie (cerveza , refrescos , pollo, etc .) para ex-
si an falta. Esta costumbre es practicada por todas presarle su agradecimiento . En caso de no contar
las mujeres de primera y segunda generacin, as con una mujer de la familia que auxilie a la partera,
como lo hacen las mujeres en Copala: "En cuanto el esposo asume estas funciones . " As va saliendo
empiezan los dolores hay que tomar la hierba, para el nene, poco a poco , se deja que caiga solo, y se
que los dolores [las contracciones] ya se arrecien y espera que salga la placenta . Se corta el cordn um-
lo tengas rpido o, si todava no es tiempo de que bilical con una navaja de rasurar, machete o carri-
nazca nene, los dolores se quiten". zo". La obligacin de la partera termina al nacer el
El grupo familiar, la partera y la mujer llevan a nio: "los cuidados de la mujer despus del parto
cabo una serie de rituales para propiciar un alum- son asunto de la suegra o la mam; ellas saben si se
bramiento rpido y sin problemas. Estas prcticas baa a diario o cada tercer da, ese es su asunto".
siguen siendo observadas por grupos familiares de Ls placentas se entierran fuera de la casa o se
ambas generaciones. Es de suma importancia que cuelgan en un rbol, segn lo decida la familia. Las
todas las mujeres del grupo domstico tengan el cui- placentas se cuelgan en un encino negro -el Chuun
dado de no dejar ninguno de sus quehaceres sin con- _yacaa- situado en una zona elevada en el extremo
cluir: el telar, la pulsera, la diadema...; todo debe oriental del pueblo , para pedirle al "santo" (Tata Chu
quedar recogido, ya que si cualquiera de ellos queda o San Juan ) que el nio tenga larga vida y no le ha-
enredado, podra ser la causa de que el "nene" se gan dao . Esta prctica, que "se ha hecho siempre",
enrede en el cordn y no pueda nacer. Si el beb no puede utilizarse tambin como un elemento para la
nace rpido -a veces se atora por ser muy grande curacin del nio: "hay que saber dnde est la pla-
o estar mal acomodado-, hay que darle de comer centa del nene; si el nene se enferma, llora mucho,
pltano a la madre, pues se cree que esto hace que el va uno y ah cura la placenta, el nene se cura".
nene "resbale" y salga ms fcilmente. Durante los veinte das posteriores al parto, debe
Se deben [des]enredar los telares y cortar los hi- realizarse diariamente el bao de temascal3 . Este ca-
los de las diademas y pulseras; no deben dejarse
lor del bao de vapor ayudar a la purpera a contra-
incompletas, porque si no, lo que puede pasar
rrestar elfro que adquiri con el parto, as como a re-
es que todas esas cosas que no se acabaron de
hacer, todos esos hilos que estn a medio tejer cuperar su temperatura anterior. Durante los ltimos
van a detener al nene, lo estn amarrando y no das del bao de la madre se baa tambin al recin
lo dejan bajar. nacido en el temascal con agua no muy caliente.
Con ocasin del bao del beb, se celebra un ri-
Los trabajos de parto tienen una duracin pro- tual en el que se coloca "una carguita de lea o un
medio de cuatro o cinco horas. Las entrevistadas no tenatito4 de tortillas ", segn el sexo de la criatura,
califican los dolores de parto como intensos, "son como ofrenda que se brinda al dios del bao. El l-
como deben ser", pero al profundizar un poco en ti mo da del bao es costumbre celebrar una fiesta
las caractersticas del dolor, reconocen sufrir: el do- para agasajar a los familiares que acudieron a baar-
lor es fuerte pero generalmente rpido. El esposo se se. Esta fiesta se conoce con el nombre de "bao de
mantiene fuera de la casa donde se lleva a cabo el hueso" porque antiguamente se coma carne, aun-
parto. Su tarea consiste en buscar a la partera en el que ahora slo se convida atole de frijol o caldo.

3 Bao de vapor de origen prehispnico.

4 Cesto de palma.
320 REFLEXIONES SOBRE. LA INTGRCULTURALIDAD EN SALUD

La intencin es festejar la terminacin del bario, la o de llevar a su mujer al bao, porque no cuentan
buena salud del nio y de la madre. No cumplir con con ningn otro familiar que los apoye. Y para la
la fiesta del bao puede ser causa de enfermedad, fiesta del bao, contrata a una seora que prepare
llanto constante o falta de crecimiento para el lio. el atole: "mi pap le pag a una seora para que le
Todas las mujeres celebran su fiesta del bao, por- viniera a hacer el atole , porque como l es hombre
que es importante para que el "nene" crezca sano. no sabe hacerlo . Pag para que ella lo hiciera, por-
Las mujeres de la primera generacin de migran- que no tenan familia aqu".
tes tienen como primera alternativa la atencin del La parturienta debe guardar reposo , protegerse
parto en su domicilio. Aunque reconocen las venta- del fro y recuperar el calor a travs de los alimen-
jas de la atencin por un mdico, esta opcin no es tos, el reposo y los baos . Las restricciones son pre-
de su agrado, por varias razones: cisas y tajantes : la mujer no debe levantarse, debe
Yo tuve a mis hijos en mi casa, mi ta tuvo a su hijo usar el zovate' bien apretado , debe acudir al bao de
en el INI all en Copala con el totor (doctor). Yo
temascal y debe guardar abstinencia sexual.
estuve con ella y no me gust lo que le hizo [...]
En el caso de las mujeres que han sido sometidas
la tena as acostada con una luz noms mirando
en la casa del nene por donde vena saliendo [...] a cesrea, la vigilancia, los cuidados y la observan-
"puja", le deca [...] como no sala el nene, [el cia del reposo durante el puerperio deben extender-
doctor] meta sus dedos, as le mova. Ella gritaba, se por un lapso ms largo y deben ser ms estrictos,
a m me asust mucho [...] Mi ta dice que el rotor pues se considera que estn expuestas a un riesgo
es bueno, que cura, puro bien hace, pero a m no
mayor. Son ms vulnerables: la herida que les hicie-
Ine gust lo que hizo con ella [...].
ron en el abdomen es un lugar propicio para la intro-
Sin embargo, en el pueblo existe la alternativa duccin del fro; cualquier esfuerzo les puede traer
de acudir al mdico o a "la madre" (religiosa), y se complicaciones posteriores, como dolor, sangrado o
recurre a esta opcin ante la posibilidad de que "no la imposibilidad de volver a concebir.
nazca fcil el nene". Se sabe que las mujeres pueden La abstinencia sexual durante el puerperio es
morir en el parto o en los das subsiguientes. Por una regla de cumplimiento estricto tanto para los
tanto, para las entrevistadas es muy importante vigi- hombres como para las mujeres -aunque muchas
lar que la madre guarde reposo y se someta a baos veces se observa esta restriccin independiente-
calientes en el periodo posparto. Anlogamente, si mente del puerperio, debido a la migracin de los
sobreviene un dolor muy fuerte en el vientre o en la varones-. Todas las mujeres entrevistadas coinciden
espalda, o si se presenta sangrado intenso o calentu- en la necesidad de respetar la abstinencia sexual en
ra, la madre reconoce estos sntomas como seales este periodo y aluden a las consecuencias de la con-
de alarma y posible riesgo de muerte. travencin de esta norma:
Normalmente son la suegra, las hermanas y la ... si tienes relaciones antes de los veinte das,
bueno nada ms que te pueden entrar calenturas
mam en el caso de las primigestass, las que prodi-
y enfermar, adems quedas embarazada luego, a
gan el cuidado necesario durante el puerperio. Pero
un ao que tenga tu "nene" ya ests embarazada
al migrar y perder el apoyo de su red familiar por otra vez.
la lejana, quien se hace cargo de esos cuidados
es el esposo. l es responsable de preparar la co- La utilizacin de cualquier mtodo anticoncepti-
mida, de lavar la ropa, de atender a los otros hijos vo les inspira temor y desconfianza, particularmente

5 Mujeres en su primer embarazo y parto.

6 ZoPa!e: faja confeccionada con palma y tejido de algodn ; se usa para hacer presin en la cintura.
LA SALUD MAII:RNO-INFANTIL EN UN CONTEXTO INTERCULTURAL
321

por el riesgo que representan para la fecundidad de Estas jvenes amamantan a sus hijos a libre
las mujeres, por ser mtodos fros que en definitiva demanda y por un periodo que oscila entre los 12
podran causar esterilidad y el consiguiente aban- y los 18 meses en la segunda generacin , y entre 3
dono por parte de sus esposos, aunado a malestares y 4 aos en la primera . A diferencia de la biomedi-
recurrentes como consecuencia del fro adquirido. cina, no se prescribe cuidados especiales durante
El seguimiento y control del embarazo, la la lactancia . Lo que s se vigila constantemente
atencin del parto y el cuidado puerperal fueron es el cuidado de no exponerse al fro; la razn es
acompaados y vigilados por la mam, el esposo que el fro podra provocar la interrupcin de la
y la suegra de la parturienta. Fueron ellos quienes produccin lctea y la transmisin del fro al nio
tomaron las decisiones oportunas en cada caso, le ocasionar dolor abdominal y diarrea, de modo
en tanto acuerdos previamente establecidos como que las madres evitan ingerir alimentos considera-
normas y prcticas de su comunidad. En suma, se dosfros o exponerse a cambios bruscos de tem-
siguieron pasos predeterminados para el control y peratura al mojarse. Otro aspecto vigilado durante
vigilancia del embarazo, en los que la partera y las la lactancia es la colocacin del zoyate que favo-
mujeres de la familia desempearon un papel cen- recera la mayor produccin de leche, asegurando
tral, protegiendo a la purpera del fro, de los ai- as la saciedad del hambre en el menor . De manera
res, de las envidias; vigilando la alimentacin y el similar, es importante evitar que la parturienta ex-
desarrollo adecuado de las actividades cotidianas. perimente sustos o corajes ( disgustos ), pues tales
De igual forma, se mand traer a la partera para la emociones , trasmitidas a travs de la leche, po-
atencin del parto, el manejo de la placenta y el dran provocar enfermedades en el nio. Por tanto,
cuidado inicial del recin nacido. Las mujeres de su esposo y su familia deben procurar no disgus-
la familia, en especial la suegra, estn pendientes tarla y protegerla de sobresaltos.
de la lactancia, el reposo durante el puerperio, los Hombres y mujeres de la segunda generacin
cuidados y la alimentacin, la preparacin del te- piensan que la leche artificial es mejor que la ma-
mascal y el bao, hasta el ltimo evento que es la terna por ser un producto de costo elevado y por
fiesta de terminacin del bao. En cada uno de sus contener elementos adicionales (vitaminas y mi-
embarazos, las mujeres triquis siguen los mismos nerales ) socialmente reconocidos como de alto
procedimientos, siempre y cuando sea posible lle- valor nutritivo.
varlos a cabo. Para los entrevistados de la primera generacin
de migrantes , el destete o suspensin de la lactancia
La crianza de los recin nacidos se da sin una planeacin especfica, generalmente al
Todas las familias sealan que el alimento por ex- sobrevenir un nuevo embarazo , por lo que oscilar
celencia para los pequeos es la leche materna, que entre los dos y los tres aos , aunque puede llegar
se constituye a partir de la comida que consume la a los cuatro . Las mujeres de este grupo prefieren
madre, principalmente de aquellos alimentos que amamantar a sus hijos con leche materna, para no
contienen maz (tortilla y atoles), "porque el maz es invertir tiempo ni dinero en otro tipo de alimento.
lo que forma el cuerpo y lo mantiene fuerte". Todas Entre las personas de la nueva generacin la lactan-
las mujeres de estos grupos amamantan a sus hijos; cia se puede suspender espontneamente por deci-
el no hacerlo sera considerado un incumplimiento sin de la madre o por indicacin del personal de
de su responsabilidad como madres y, por tanto, las salud , pero tambin consideran que una mujer em-
expondra a ser cuestionadas como malas madres, barazada ya no debe alimentar a su hijo con leche
malas esposas y malas mujeres. materna, ya que esa leche concentra el calor de un
322 RLPLLXIONES SOBRE LA INrI:RCULTURALIDAD LN SALUD

nuevo embarazo , es leche asignada al nuevo hijo y ya que estas jvenes han adquirido representaciones
por tanto podra hacer que el nio mayor enferme de y prcticas diferentes a travs de su contacto con
chipilez', mostrndose irritable, llorn, sin apetito y actores sociales urbanos , saberes que mezclan y sin-
con prdida de peso. tetizan con el saber de su grupo respecto de la crian-
Un aspecto muy relevante en el cuidado de los za, estableciendo una nueva forma de llevar a cabo
pequeos son las prcticas rituales que se realizan los cuidados , la vigilancia y atencin a los menores.
con o sin la intervencin de los curadores tradi- Aunque las mujeres jvenes ponen en duda lo que
cionales . Ya mencionamos la utilizacin del bao sus madres dicen, reproducen parcialmente muchas
de temascal para fortalecer el cuerpo del nio a de sus prcticas. Conscientes de su inexperiencia
travs del calor. Existen otras prcticas preven- ante ciertas situaciones , se apegan a la experiencia
tivas o propiciatorias del buen estado de salud, el de sus mayores para evitar el riesgo de complicacio-
crecimiento y la fortaleza del recin nacido, ya nes en la salud de sus hijos e hijas recin nacidos, ya
que se maneja la representacin social de que si que los consideran vulnerables y dbiles.
"el nene es dbil , su cuerpo necesita calor para Conviene resaltar la importancia de la mujer
fortalecerse , necesita cuidados para poder crecer y en la atencin del proceso s/e/a, pues sobre ella re-
sobrevivir". Se puede obtener esta proteccin gra- cae el peso de cuidar la salud y prevenir las enfer-
cias a la intervencin y prctica de la curandera medades. Sin embargo , tampoco debemos ignorar
tradicional , quien a travs de limpias, ofrendas y el hecho de que, dentro del grupo domstico, la
rezos solicita de forma regular a sus santos que el mujer se encuentra en una posicin subordinada
nene est sano y no se enferme . Las familias de respecto del varn . Esta situacin se manifiesta en
la primera generacin de migrantes llevan a cabo la conformacin de la familia y sus relaciones in-
estas prcticas con cierta regularidad , una vez por ternas, as como con otros actores sociales, entre
semana o quincenalmente durante la visita al tian- los que nos interesa especialmente la relacin res-
guis (mercado ) o a la cabecera municipal. En el pecto de los servicios de salud.
marco de sus actividades vespertinas o de fin de Si bien los varones estn menos involucrados
semana , estas familias requieren los servicios de en el proceso de crianza por su menor permanencia
las curanderas que realizan prcticas adivinatorias en el mbito domstico y porque consideran esta
y propiciatorias para la salud del nio. labor como esencialmente femenina, ellos juegan
Tradicionalmente la comunidad y la familia asig- un papel importante en la interaccin ldica con
nan a la mujer la responsabilidad de la crianza de los sus hijos pequeos, sobre todo en el caso de padres
hijos, y sobre ella recae la culpa cuando el descui- jvenes que refieren representaciones acerca de la
do deriva en dao o enfermedad. Los conocimien- necesidad de darles afecto y espacio de juego a los
tos necesarios para asumir esta tarea tan delicada y pequeos para garantizarles un mejor crecimiento.
valorada se transmiten entre mujeres , mediante un Pero son ellos quienes ejercen la autoridad de deci-
proceso de capacitacin en el que las mujeres ma- dir la administracin de leche artificial y alimentos
yores de cada familia comunican a las ms jvenes enriquecidos o la eleccin del padrino de evangelio
representaciones y prcticas que contienen una gran que proteger al menor . Aun en la lejana durante
cantidad de elementos de su saber popular. Este sa- su migracin en la frontera norte o en los EE UU
ber es recibido por las nuevas madres, pero a menu- mandan indicaciones y autorizan decisiones toma-
do lo cuestionan , o no lo asumen de forma integral, das por otros miembros de la familia.

7 Enfermedad tradicional caracterizada por llanto constante e irritabilidad.

LA SALUD MATERNO-INFANTIL EN UN CONTEXTO INTERCULTURAL 323

Conclusiones lud ofrecidos en los hogares, as como del manejo de

enfermedades en la niez o durante el embarazo, la
Podemos afirmar que los saberes respecto del pro- interaccin de la dada madre-hijo/a, padre-hijo/a, el
ceso s/e/a muestran representaciones del cuerpo en crecimiento y desarrollo de nios y nias o la deter-
relacin a la reproduccin, a los cuidados, la vigi- minacin de la alimentacin de estos infantes.
lancia y atencin del proceso, cuyas explicaciones Es importante reconocer que la familia o grupo
pasan principalmente por aspectos del saber popular domstico ha sufrido transformaciones en su es-
corno la polaridad fro-caliente, la necesidad del ca- tructura, en sus bases sociales y en sus funciones
lor para la reproduccin, la vigilancia de los aires, al ampliarse y diferenciarse el medio social en el
el cumplimiento de las normas y obligaciones con que se inserta. Adems, el grupo domstico se en-
la comunidad y con lo sobrenatural. Pero tambin cuentra entrelazado a una red social extradomstica
constatamos representaciones que provienen de la conformada por una gran variedad de individuos y
biomedicina como resultado de un contacto cercano grupos. Por consiguiente, la naturaleza, extensin
y frecuente con las instituciones y el personal del y composicin de dicha red tendr implicaciones
sistema de salud. sustanciales para la salud del grupo familiar, en su
El puerperio se presenta como un espacio familiar calidad de soporte fundamental en trminos simb-
de recuperacin, proteccin y apoyo para la mujer, licos, econmicos y afectivos para los miembros de
casi sin vigilancia de los curadores. Se trata de un la unidad domstica.
espacio ritual con amplia participacin de la red de El proceso reproductivo es un valioso ejemplo de
apoyo que pasa por las mujeres de las familias de ori- la medicina de cualquier grupo social que nos per-
gen y por el apoyo del varn. Es precisamente en este mite distinguir la diversidad de elementos que inte-
periodo es donde observamos un cumplimiento ms gran su sistema de conocimientos, significaciones y
puntual y estrictamente apegado a las representacio- prcticas que inciden en su particular proceso salud/
nes populares, aunque modificadas en algunos casos. enfermedad/atencin en un momento histrico de-
Consideramos la crianza como un elemento cen- terminado. Sus distintas etapas, adems de tener un
tral de la salud materno-infantil y reconocemos que componente biolgico comn, idntico en cualquier
la oferta de estos cuidados se ve afectada por las grupo humano, presentan otra dimensin fundamen-
condiciones individuales y familiares, as como por tal de unidad y diferenciacin en sus manifestaciones
la posicin de varones y mujeres dentro del hogar. Y al estar intrnsecamente relacionada con el conjunto
es importante resaltar el carcter exiguo y superficial sociocultural de procedencia. Por esta razn debe-
de nuestros conocimientos acerca de las experiencias mos considerar el proceso de la reproduccin como
de produccin y reproduccin de cuidados de la sa- un proceso esencialmente biocultural.
324 RLFLIiXIONLS SOHRI, LA I N] ERC ULTURALI DAD I:N SALAD

Bibliografa

Aguirre Beltrn, G.
1980 Programas de salud en la situacin intercultural. Coleccin Salud y Seguridad Social, Serie Manua-
les Bsicos y Estudios. Mxico, D. F.: Instituto Mexicano del Seguro Social.

Bentez Zenteno, R.
1979 "La transicin demogrfica en Mxico . Problemas y consecuencias ". En: La Universidad Nacional
y los problemas nacionales . Mxico, D. F.: UNAM (Sociedad y cultura) 2: 43-89.

Bonfil, P. y Point Lalli

1999 Las mujeres indgenas al final del milenio. Mxico , D. F.: FNUAP-CONMUJER: 279-98.

Bronfman, M. y H. Gmez Dants

1998 "La condicin de la mujer y la salud infantil". En: Juan G. Figueroa (comp.), La condicin de la
mujer en el espacio de la salud. Mxico, D. F.: El Colegio de Mxico: 89-125.

Cervantes Carson, A.
1999 "Polticas de poblacin, control de la fecundidad, derechos reproductivos. Una propuesta analtica".
En: Brgida Garca (coord.), Mujer gnero y poblacin en Mxico. Mxico, D. F.: El Colegio de
Mxico, Sociedad Mexicana de Demografa: 363-420.

1993 "Mxico: polticas de poblacin , derechos humanos y democratizacin de los espacios sociales".
En: IV Conferencia Latinoamericana de Poblacin. La transicin demogrfica en Amrica Latina y
el Caribe . Mxico , D. F.: INEGI-IISUNAM, vol 2: 759-789.

CONAPO
2000 Cuadernos de Salud Reproductiva. Oaxaca, Mxico: CONAPO.

1999 "Veinticinco aos de cambios en la migracin interna de Mxico ". En: La situacin demogrfica de
Mxico. Mxico, D. F.: CONAPO: 63-73.

Cominsky, S.
1992 "La atencin del parto y la antropologa mdica". En: Roberto Campos Navarro (comp.), La antro-
pologa mdica en Mxico, tomo II. Mxico, D. F.: Instituto Mora, UNAM: 139-224.

1982 "Knowledge and Body Concepts of Guatemalan Midwives". En: Margarita Artschwager Kay (ed.),
Anthropologv ofHuman Birth. Philadelphia : F. A. Davis Co.

Chvez Galindo, A.
1998 La nueva dinmica de la migracin interna en Mxico 1970-1990. Mxico , D. F.: CRIM-UNAM.
LA SALUD MATERNO-INFANTIL EN UN CONTEXTO INTERCULTURAL
325

De la Fuente, J.
1977 Ciclo de vida en Yalalag. Una villa zapoteca serrana, Clsicos de la Antropologa Mexicana. Mxi-
co, D. F.: INI: 175-208.

Echarri Cnovas, C.
1999 "Salud materno infantil y condicin de la mujer". En: Brgida Garca (coord.), Mujer, gnero y po-
blacin en Mxico. Mxico, D. F.: El Colegio de Mxico: 103-165.

Elu, M. C. y L. Leero
1992 De carne y hueso: estudios sociales sobre gnero y reproduccin. Mxico, D. F.: IMES.

Figueroa, J. G.
1993 "Derechos reproductivos y el espacio de las instituciones de salud: algunos apuntes sobre la expe-
riencia mexicana". En: A. Ortiz Ortega, Proyecto de investigacin y accin sobre derechos repro-
ductivos. Mxico, D. F.: en prensa: 1-17.

1991 "Comportamiento reproductivo y salud: reflexiones a partir de la prestacin de servicios". En: G.

Careaga, J. G. Figueroa y M. C. Meja (comps.), tica y salud reproductiva. Mxico, D. F.: 289-
312.

Figueroa, J. G., B. M. Aguilar y M. G. Hita

1994 "Una aproximacin al entorno de los derechos reproductivos a travs de un enfoque de conflictos",
Estudios Sociolgicos 12 (34): 129-152. Mxico, D. F.: El Colegio de Mxico.

Foster, G.
1980 "Folklores y costumbres del embarazo, nacimiento e infancia". En : Kelly y De Miguel ( comps.),
Antropologa Mdica en Espaa. Barcelona : Anagrama: 249-266.

Freyermouth, G.
2000 " Invisibles y transgresoras , migracin y salud reproductiva en los altos de Chiapas". En: D. Barrera
y C. Oemichen ( eds.), Migracin y relaciones de gnero en Mxico . Mxico, D . F.: GIMTRAP,
UNAM/IIA: 203-228.

Galinier, J.
1990 La mitad del mundo. Cuerpo y cosmos en los rituales otomes . Mxico, D. F.: UNAM, CEMCA e
INI.

Garca Alcaraz, A.
1997 Tinz jei. Los triquis de Copala. Mxico, D. F.: CIESAS, 2' edicin.

Gonzlez Montes, S.
1995 Las mujeres y la salud. Mxico, D. F.: El Colegio de Mxico.
326 REFLEXIONES SOBRE LA [Ni LRLULFURALIDAD EN SALUD

Gemes, M. A.
1997 "De comadronas a promotoras de salud planificacin familiar". En: E. Krotz (ed.), Cambio cultu-
ral y resocializacin en Yucatn. Mrid^i., Yucatn, Mxico: Ediciones de la Universidad Autnoma
de Yucatn. Tratados y Memorias de Investigacin de la Unidad de Ciencias Sociales: 117-147.

Guiteras Holmes, C.
1986 "El ciclo de vida" . En: X. Lozoya y C. Zolla (eds.), La medicina invisible . Introduccin al estudio
de la medicina tradicional de Mxico. Mxico , D. F.: Folios Ediciones : 223-233.

Huerta Ros, C.
1981 Organizacin sociopoltica de una minora nacional. Los triquis de Oaxaca. Mxico, D. F.: INI.

Jordan, B.
1993 Birth in Four Cultures: A Crosscultural Investigation of Childbirth in Yucatn, Holland, Sweden,
and the United States. Long Grove, Illinois: Waveland Press.

Kelly, I.
1955 "El adiestramiento de parteras en Mxico, desde el punto de vista antropolgico", Amrica Indgena
Vol. XXV, N 2, I. I. L, Mxico: 109-117.

Langer, A. y R. Lozano
1998 "Condicin de la mujer y salud". En: Juan G. Figueroa (comp.), La condicin de la mujer en el es-
pacio de la salud. Mxico, D. F.: El Colegio de Mxico: 33-82.

Lerner, S. y A. Quesnel
1994 "Instituciones y reproduccin. Hacia una interpretacin del papel de las instituciones en la regu-
lacin de la fecundidad en Mxico". En: Alba y Cabrera (comps.), La poblacin en el desarrollo
contemporneo de Mxico. Mxico, D. F.: El Colegio de Mxico: 85-117.

Lerner, S., A. Quesnel y M. Yez

1994 "La pluralidad de trayectorias reproductivas y las transacciones institucionales ", Estudios Demogr-
ficos y Urbanos 9(27): 543-578.

Lpez Austin, A.
1990 Cuerpo humano e ideologa. Las concepciones de los antiguos nahuas . Mxico, D . F.: UNAM.

1984 Textos de medicina nhuatl. Mxico, D. F.: UNAM.

Mellado, V., C. Zolla y X. Castaeda

1989 La atencin al embarazo y el parto en el medio rural mexicano. Mxico, D. F.: CIESAS.
LA SALUD MATERNO-INFANTIL EN UN CONTEXTO INTERCULTURAL 327

Mendoza G., Z.
2004 De la casa del nene al rbol de las placentas. Proceso reproductivo, saberes y transformacin cul-
tural entre los triquis de Copala en la Merced (tesis doctoral). Mxico, D. F.: CIESAS.

Menndez, E. L.
1 998 "Estilo de vida , riesgos y construccin social . Conceptos similares y significados diferentes", Estu-
dios Sociolgicos de El Colegio de Mxico: 1 6(46): 37-67.

Mummert, G.
1998 "Mujeres de migrantes y mujeres migrantes de Michoacn. Nuevos papeles para los que se quedan
y para los que se van". En: Calvo y Lpez (coords.), Movimientos de poblacin en el occidente de
Mxico. Zamora, Mxico: El Colegio de Michoacn, CEMCA: 281-297.

Ojeda, N.
1999 Gnero, familia y conceptualizacin de la salud reproductiva en Mxico. Tijuana, Mxico: El Cole-
gio de la Frontera Norte: 263-300.

Stern, C.
1996 El papel del trabajo materno en la salud infantil. Contribuciones al debate desde las ciencias socia-
les. Mxico, D. F.: The Population Council y El Colegio de Mxico: 21-36.

Tibn, G.
1981 La trade prenatal (cordn, placenta y amnios). Supervivencias de la magia neoltica. Mxico, D.
F.: Fondo de Cultura Econmica.
 III
EXPERIENCIAS DE SALUD
INTERCULTURAL EN POTOS
PRESENTACIN

A continuacin se presenta una seccin de experien- Todas estas experiencias son el producto de aos
cias prcticas en salud intercultural realizadas por de investigacin, planificacin y de contacto directo
varios organismos de la cooperacin internacional con la problemtica de salud de los pueblos indgenas
junto con instituciones pblicas de salud del depar- y originarios del pas, llevadas a cabo por miembros
tamento de Potos y otra a nivel nacional. de la cooperacin internacional y del sector pblico de
Se trata de iniciativas exitosas e importantes que salud, personal sanitario y mdicos tradicionales. Es-
han sido apoyadas a nivel nacional por el Ministe- tas vivencias ofrecen hoy la posibilidad de conocer y
rio de Salud y Deportes de Bolivia y a nivel local aprender. Por esta razn , el objetivo de la seccin es
por el SEDES, las redes de servicios de salud y los rescatar dichas iniciativas y presentar sus avances, for-
municipios . Las mismas estn orientadas a la articu- talezas y debilidades , al fin de ofrecer a un pblico am-
lacin entre sistemas mdicos, formacin de recur- plio (como instituciones pblicas y privadas de salud,
sos humanos y adecuacin cultural de los servicios ONG, instituciones acadmicas nacionales e interna-
sanitarios, y que hoy representan un modelo para cionales) las lecciones aprendidas sobre la compren-
seguir impulsando polticas y acciones en mbito de sin de la realidad sociosanitaria local y la planificacin
la salud intercultural. e implementacin de acciones en salud intercultural.
LA ADECUACIN CULTURAL DE

LAS INFRAESTRUCTURAS DE SALUD

Ingrid Tapia, Juan Carlos Delgadillo O.

Introduccin

Con la finalidad de desarrollar estrategias que per- sociocultural, en el departamento de Potos, en el

mitan alcanzar los objetivos del milenio en Bolivia periodo 2006-2008, se construyeron 47 estableci-
-estrategias dirigidas a la disminucin de la morta- mientos de salud, de los cuales 39 poseen adecua-
lidad materna e infantil y a mejorar la accesibilidad ciones culturales. Se incorpor el enfoque intercul-
y la calidad de los servicios de salud sobre todo en tural a partir de la constatacin de que en la ltima
las reas de mayor incidencia de poblacin indgena dcada las infraestructuras en salud se construyeron
y originaria- el Ministerio de Salud y Deportes en el con bases poco contextualizadas con la realidad so-
marco del convenio con el Programa de Apoyo a la ciocultural, lo cual dio lugar al emplazamiento de
Higiene y Salud de Base (PROHISABA), la Prefec- establecimientos de salud casi idnticos en punas y
tura de Potos, el Servicio Departamental de Salud valles, en planicies y montaas, y que, adems, pre-
(SEDES) Potos y el Fondo Nacional de Inversin sentaban diseos arquitectnicos que se constituan
Productiva y Social (FPS) impulsaron el desarrollo en barreras culturales y que contribuan a la baja
de actividades relacionadas a la adecuacin cultural tasa de asistencia de la poblacin.
de los servicios de salud. Entre ellas se destaca la El presente artculo describe la experiencia de la
construccin y el equipamiento de infraestructuras construccin de establecimientos de salud con ade-
con enfoque intercultural que fueron implementadas cuaciones culturales; destaca, asimismo, la impor-
en zonas de difcil acceso y cuyos indicadores sani- tancia de implementar metodologas que permitan la
tarios eran negativos. participacin de la comunidad en las diversas etapas
Con el objetivo de disminuir las brechas de de diseo y construccin de las obras. Finalmente,
inequidad y hacer posible que poblaciones hist- se presentan opiniones sobre el funcionamiento de
ricamente marginadas puedan contar con infraes- los espacios destinados a los terapeutas tradiciona-
tructuras sanitarias contextualizadas a su realidad les en los hospitales del sistema oficial de salud.
338 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

Contexto general de la experiencia En este contexto, el PROHISABA impuls el de-

sarrollo de actividades relacionadas a la adecuacin
Influenciadas por las numerosas experiencias de sa- cultural de los servicios de salud en Potos y Tarija.
lud intercultural que se han desarrollado en distintos Entre ellas destaca la construccin y el equipamien-
lugares del pas, en la ltima dcada se han produci- to de infraestructuras con enfoque intercultural que
do cambios importantes en las polticas de salud. La fueron implementadas en zonas de difcil acceso
mayora de estas experiencias estuvieron orientadas donde no existan infraestructuras sanitarias y don-
a impulsar un acercamiento entre el sistema sanita- de los ndices del estado de salud eran alarmantes.
rio estatal y el sistema tradicional. Con esta informacin, y de manera conjunta con
Frente a la dispersin de esfuerzos y a los in- el SEDES Potos, se prioriz la intervencin en 21
tentos de las instituciones de sugerir lineamientos municipios en el departamento de Potos, en 17 de los
para la construccin de una poltica de salud inter- cuales se refaccionaron, ampliaron o construyeron es-
cultural, el Ministerio de Salud y Deportes, en el tablecimientos de salud con adecuaciones culturales.
ao 2004, conform la Mesa de Salud Intercultural Una caracterstica de esta experiencia fue el trabajo
que aglutin a diferentes actores -estatales, orga- compartido con el FPS para la ejecucin de las obras.
nizaciones no gubernamentales, cooperacin inter- Esta entidad, que se constituye en el brazo operativo
nacional- involucrados en el tema. La tarea que se del Estado boliviano, mantiene como una de sus res-
le encomend a esta instancia fue la de establecer ponsabilidades la ejecucin de programas y proyectos
lneas de accin para la articulacin entre sistemas de mejoramiento de la infraestructura de salud, educa-
mdicos, incorporando prcticas y conocimientos cin, servicios bsicos y otros. Por la magnitud finan-
tradicionales y planes de salud de pueblos indgenas ciera que implicaba la ejecucin de este componente,
y originarios. De igual manera, se le asign como en 2004 el PROHISABA firm un convenio con el
labor prioritaria la definicin de una estrategia para FPS a objeto de delegarle parte de la ejecucin de la
la adecuacin cultural del parto. Para ello, durante preinversin e inversin de los proyectos de construc-
el 2004 y 2005, se organizaron talleres y se deter- cin de infraestructuras sanitarias, agua, saneamiento
minaron algunas sistematizaciones que dieron como bsico y desarrollo comunitario. La principal ventaja
resultado principal la elaboracin de la Gua para la del trabajo coordinado fue la amplia experiencia y la
atencin de la salud materna con enfoque intercul- capacidad probada del Fondo para administrar recur-
tural, publicada por el Ministerio de Salud en 2005. sos con mecanismos para el cofinanciamiento con los
Este documento se constituye en un instrumento de gobiernos municipales. De tal manera que se lleg a
referencia que apoya operativamente a los equipos un acuerdo con la prefectura de Potos en el cual se
de salud a mejorar sus acciones, adems de ofrecer defini la participacin econmica del 5% por parte
una serie de recomendaciones para la adecuacin de la Prefectura y el 95% por parte del Programa.
de los servicios de salud a la realidad sociocultural
de la regin. La particularidad de este documento Fundamentos para la adecuacin
-que no ha sido desarrollado en ningn otro contex- cultural de los centros de salud
to institucional en Amrica Latina- est relacionada * Arquitecta: Ruth Velasco Garrn
a la adecuacin cultural de los espacios fsicos y el
equipamiento de los establecimientos de salud. Esta En los ltimos diez aos, las construcciones dirigi-
Gua ha sido utilizada por el PROHISABA como das a los sectores de salud y educacin estuvieron
base de trabajo para la implementacin de espacios basadas en tipologas constructivas forneas, ajenas
adecuados culturalmente. a las realidades culturales locales, tanto por tipo de
ADECUACIN CULTURAL DE INFRAESTRUCTURAS
339

diseo como por los materiales utilizados. Por ello, Si a estas consideraciones generales introduci-
cuando visitamos reas rurales encontramos edifi- mos un tema central, como el parto, el anlisis se
cios que resaltan por la gran diferencia en los siste- complejiza an ms. En el rea andina este proceso
mas de construccin y por sus caractersticas mor- (el parto) se desarrolla de una forma completamente
folgicas extraas al lugar de su emplazamiento. distinta a la de la vida occidental. Las concepciones
Estos diseos son el resultado de polticas adoptadas culturales de las mujeres, su relacin con el uso del
desde los ministerios o resultado de "consultoras de espacio vinculado con los protocolos de atencin y
escritorio" con visiones occidentales homogenizan- el espacio donde se realizan los partos biomdicos
tes, que no responden a la diversidad cultural del son radicalmente distintos de las creencias locales:
pas -particularmente en el rea andina. "La mujer -en reas rurales andinas- no debe salir
Desde un punto de vista arquitectnico, los h- de la casa donde dio a luz, no debe tocar agua fra,
bitos de vida de cualquier sociedad se reflejan en la se cubre la cabeza y se colocan varios smbolos en
forma de uso del espacio y en la tipologa del sis- la puerta de su casa para ahuyentar a espritus ma-
tema constructivo; esto se agudiza aun ms en las lignos". Es importante que ella se mantenga caliente
poblaciones que conservan en gran porcentaje sus y que est siempre acompaada por sus familiares
hbitos culturales ancestrales. Por ello, de acuerdo a o por la partera. El ambiente es clido, debe tener
las investigaciones realizadas, esta diferencia en la luz difusa y acceso inmediato a la preparacin de
concepcin espacial, funcional y morfolgica se tra- infusiones que permitan mantener una buena tem-
ducen en barreras arquitectnicas que forman parte peratura en el cuerpo de la parturienta.
de las causas por las que los habitantes de reas ru-
En los partos domiciliarios de la regin andina,
rales no acceden a los establecimientos de salud.
la nueva madre se abriga y se cuida del fro y del
Un claro y sencillo ejemplo de estas afirmacio-
viento... el lugar ms apropiado para el parto es
nes se observa en la diferencia de tamao y cantidad la cocina, debido a su calor en relacin con lo de-
de ventanas utilizadas en las viviendas locales y en ms de la vivienda y la naturaleza de su ilumina-
los centros de salud; en las primeras, apenas.se con- cin, tradicionalmente con la lumbre del qhiri con
sideran pequeas aberturas que no pasan de dos en t'ula, en tanto que en los otros cuartos slo hay

cada habitacin y con una superficie que inferior a mecheros. (Amold et al: 2001)

un metro cuadrado; en cambio, los establecimientos

En los partos institucionales atendidos en los di-
de salud se caracterizan por sus amplios ventanales
ferentes establecimientos de salud, debido a va-
que, muchas veces, por su mala orientacin son in- rios factores como son los protocolos institucio-
necesarios y ms bien perjudiciales. nalmente aceptados, la falta de espacio, la falta
de recursos para la atencin prolongada, etc. las
La utilizacin de materiales de acabado como mujeres que dan a luz, generalmente son dadas
pinturas y revestimientos, por lo general claros y de alta al finalizar el segundo da de internacin,
brillosos; ventanas amplias en muchos casos en y en el transcurrir de estas 48 horas han perma-
tres de cuatro paredes, ambientes fros y muy ilu- necido algunas horas en la sala de internacin,
minados, son algunos de los ejemplos que no se otras en enfermera o consultorio. Esto significa
adecuan a la forma de vivir y de sentir de las po- que el sistema oficial de salud no permite a la par-
blaciones rurales, por lo tanto esto hace que exista turienta contar con un espacio en el que se sienta
un rechazo silencioso al sistema de atencin en cmoda, donde permanezca protegida del fro y
salud biomdico traducido en los ndices de poca sobre todo donde pueda permanecer el tiempo ne-
utilizacin de los servicios institucionales de sa- cesario de acuerdo a sus caractersticas culturales.
lud. (Velasco, 153,154:2007). (Velasco,153 y 154:2007)
340 EXPERIENCIAS DI: SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI

La dispersin geogrfica, la falta de comunicacin pectos que deben merecer un mayor anlisis antes
vial entre comunidades y de stas a los puestos de sa- de asumir una decisin de construccin, porque es
lud, tambin se constituyen en una gran barrera para posible que las respuestas globales y uniformes que
el acceso al sistema de salud: una parturienta, o alguna dan las polticas pblicas, lejos de coadyuvar a la
persona enferma, no puede desplazarse sola a kilme- durabilidad y mantenimiento de los centros de salud
tros de distancia. Por esta razn los parientes nece- en reas rurales, contribuya ms bien a la discrimi-
sariamente acompaan en este traslado, pero cuando nacin y a la escasa valorizacin de los saberes tec-
llegan a los puestos de salud les indican que slo la nolgicos de estas comunidades. Por ello, el uso de
persona enferma -y en caso de parto nicamente la materiales en las obras merece tambin un enfoque
mujer que va a dar a luz- tiene cabida; los acompa- distinto, es decir que se deben buscar los mismos
antes tienen que buscar un lugar donde pernoctar y resultados: durabilidad, comodidad, buenos costos,
muchas veces permanecen en los pasillos del estable- etc. sumados a un aspecto fundamental: todos(as)
cimiento de salud esperando el amanecer de un nuevo los(as) usuarios(as) deben participar del proceso de
da. La propuesta para superar esta situacin radica en implementacin. Para ello, la participacin de todas
el diseo de un espacio que permita a los familiares las personas representativas de los sectores que uti-
permanecer cerca a sus enfermos, que puedan calentar lizaran los establecimientos de salud en los procesos
o preparar comida para su alimentacin diaria mien- de diseo y de construccin es fundamental, porque
tras deban permanecer en el puesto de salud. permite una apropiacin del proyecto y una corres-
La revalorizacin cultural de algunos aspectos ponsabilidad en los resultados.
no debe ignorar a las tcnicas de construccin pro- Tomar en cuenta sus percepciones, sus razones y
pia del lugar, introducir materiales ajenos al medio: sus opiniones resulta altamente satisfactorio porque,
ladrillo en lugar de adobe, hormign armado en lu- objetiva y tcnicamente, se adecuan soluciones que
gar de madera, revestimientos de pisos exteriores muchas veces por falta de vivencia prctica no son
de cemento en lugar de piedra por ejemplo, son as- tomados en cuenta.

Centro de salud intercultural de Chalviri Giuseppe lamele, PROHISABA

ADECUACIN CULTURAL DE INFRAESTRUCTURAS
341

Con las adecuaciones culturales, se pretende SEDES y seleccionadas por el Programa. Para satis-
por tanto: facer las demandas emergentes de algunas organiza-
ciones de medicina tradicional, y en la perspectiva
[...] brindar espacios fisicos donde diversos de avanzar en la implementacin de un enfoque in-
usuarios, con diferentes percepciones culturales
tercultural, se decidi la incorporacin de espacios
o diferente cosmovisin (personal biomdico,
destinados a mdicos y parteras tradicionales en las
prestadores de servicio de la medicina tradicional,
pacientes, familiares, etc.) puedan sentirse cmo- nuevas infraestructuras hospitalarias. Es importante
dos al desarrollar sus actividades, permitiendo mencionar que el componente de interculturalidad
una mayor accesibilidad hacia los servicios de no fue incorporado desde el inicio del programa, por
salud. (Ibid.). esta razn, los primeros establecimientos construi-
dos no tienen adecuaciones culturales.
Antecedentes de la experiencia Por otra parte, Potos es el Departamento donde
se concentraron la mayor parte de las experiencias
La construccin de infraestructuras sanitarias era en salud intercultural, que posteriormente se difun-
uno de los objetivos ms importantes de los pro- dieron en todo el pas. Uno de los eventos centra-
yectos del PROHISABA. En el departamento de les que desencaden esto fue el primer Postgrado
Potos la demanda de intervencin surgi a travs en Salud Intercultural desarrollado por la Coope-
del SEDES Potos, sin embargo, fue a solicitud ex- racin Italiana (2001-2002). Resultado de ello es
presa de los municipios que se plante la realizacin que Potos cuenta con profesionales de diferente
de estudios de diseo final. Una vez concluidos se formacin acadmica y amplios conocimientos
realizaron visitas de evaluacin y se priorizaron las sobre la interculturalidad en salud, profundamente
infraestructuras de salud de los municipios piloto comprometidos. Estos profesionales, a partir de sus
para su rehabilitacin, ampliacin, o construccin, lugares de trabajo, empezaron a replicar sus cono-
segn correspondiese en las reas priorizadas por el cimientos, a innovar experiencias que tenan como

Centro de salud intercultural de Chalviri Giuseppe lamele , PROHISABA

342 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

fuerte , hemos dicho al PROHISABA que tenemos

prioridad el respeto y la valorizacin de los saberes que aprobar esas infraestructuras , adems ahora
y prcticas del sistema tradicional , y a promover la las nuevas leyes apoyan esto , tenemos que arti-
complementariedad de saberes y prcticas entre los culamos de diferentes maneras . (Director CODE-
sistemas de salud. Durante el periodo 2003-2006 la METROP)

organizacin no gubernamental Cooperazione In-

ternazionale (COOPI) aglutin a algunos de estos Luego de varias consultas con el SEDES, el
profesionales y desarroll un proyecto integral de PROHISABA defini -junto al CODEMETROP y
salud intercultural en el municipio de Tinguipaya, el a algunos gobiernos municipales- la inclusin de
mismo que tuvo como eje principal la construccin tres mdulos interculturales que estn representados
de un hospital intercultural . La implementacin de por: a) espacio para el mdico tradicional; b) sala de
esta experiencia fue un antecedente que motiv la parto tradicional; y e) albergue para los familiares.
reflexin sobre la pertinencia de construir hospitales La pertinencia de la inclusin de estos espacios
con adecuaciones culturales. ya haba sido analizada a nivel de Potos. En el caso
En este contexto , durante el proceso de los estu- del espacio del mdico tradicional se contaba con la
dios de preinversin , se contrat expertos en el tema experiencia del hospital de Tinguipaya, que en ese
de infraestructura con enfoque intercultural para que momento tena perspectivas alentadoras. La utilidad
difundan esos conocimientos y capaciten a consul- de la sala de parto tradicional tambin fue validada
tores externos , pues en lo referente a la construc- por varias experiencias en diversas comunidades del
cin de establecimientos de salud la incorporacin Departamento y por todo un conjunto de normas y
de adecuaciones culturales era un requisito. guas para la atencin de la maternidad provenientes
del Ministerio de Salud y de la OPS. El albergue
Definicin de espacios adecuados culturalmente familiar fue considerado como una necesidad evi-
En los congresos del Consejo de Mdicos Tradicio- denciada por la cotidianeidad y por un estudio que
nales de Potos (CODEMETROP) se defini la im- se realiz en el primer Postgrado de Salud Intercul-
portancia de la articulacin entre los sistemas mdi- tural, en el cual se testimoniaba el sufrimiento y la
cos; la directiva de esta organizacin analiz varias incomodidad que atravesaban los acompaantes del
estrategias que permitieran un mayor acercamiento enfermo al no disponer de este tipo de espacio.
entre terapeutas del sistema tradicional y del insti-
tucional. Una de las alternativas que se consider Descripcin del proceso de imple-
i mportante fue la de construir hospitales "mixtos", mentacin de infraestructuras sani-
donde biomdicos y terapeutas tradicionales pudie- tarias con adecuaciones culturales.
ran trabajar en un mismo espacio fsico, apuntando
a cierta independencia del mdico tradicional. Por Para iniciar el trabajo de adecuacin cultural se con-
ello el CODEMETROP manifest al SEDES y al trataron, inicialmente, consultores para la elabora-
PROHISABA la importancia de que las nuevas in- cin de una propuesta que combine lo tcnico con
fraestructuras sanitarias contemplen espacios desti- las demandas de las organizaciones de terapeutas
nados exclusivamente al mdico tradicional y a la tradicionales y con la realidad sociocultural de la
sala de partos donde se pueda realizar atenciones de poblacin; posteriormente se contrat fiscales de
manera conjunta. obra responsables de la fiscalizacin, seguimiento
y cumplimiento de la ejecucin fisica de los pro-
[...] para aprobar esa construccin con espacio yectos.
para partera y mdico tradicional hemos luchado
ADECUACIN CULTURAL DE INFRAESTRUCTURAS 343

Primera etapa : Capacitacin a personal Otro elemento que gener dificultad en la ardua
tcnico en temas de interculturalidad labor de compatibilizar lo tcnico con lo cultural fue
en infraestructuras sanitarias. el uso de materiales de construccin. En el proceso
Una vez elaborada la propuesta para incorporar de preinversin existieron dos tendencias dentro de
adecuaciones culturales en los establecimientos de los profesionales encargados del diseo de las in-
salud, los consultores del PROHISABA constata- fraestructuras sanitarias: la posicin de los tcnicos
ron que los profesionales del rea de construccin del FPS se adhera al uso de materiales modernos,
-en especial ingenieros y arquitectos- desconocen livianos, como el ladrillo, esta posicin tambin era
las prcticas curativas que emplean las poblaciones compartida por una mayora de las autoridades mu-
en el rea rural y muestran poco inters en conocer nicipales del rea rural, e incluso por muchos po-
los usos y costumbres que implican eventos impor- bladores de las comunidades. En efecto, entre las
tantes inherentes a la salud, como ser el parto o la comunidades incorporar materiales "externos" sim-
muerte, entre otros. boliza modernidad, riqueza, prestigio.
Esta forma tradicional de trabajo fue cuestiona-
da en el PROHISABA y por ello se decidi asumir Generalmente en las comunidades la gente quiere
que su escuela o su hospital sea el ms bonito de la
el desafio de cambiar este enfoque, centrado en lo
zona, y para ellos, eso significa usar ladrillo, ven-
"ingenierstico" y descuidando lo social, por una in-
tanales y que sea lo ms moderno posible. Como
tervencin que tome en cuenta las propuestas, los la mayora de la gente del rea rural migra a la
deseos y las necesidades de los usuarios. Por esta Argentina o a Santa Cruz quiere tener en su comu-
razn se estableci como requisito que en el diseo nidad lo que ve [...], usar adobe o muros bajos es
y en la construccin de las nuevas infraestructuras una seal de retroceso. (Ingeniero civil FPS)

sanitarias se tomen en cuenta los aspectos sociocul-

turales de la poblacin y los aspectos topogrficos y La otra tendencia se orientaba hacia la recupera-
climatolgicos de las regiones para incorporar es- cin de tcnicas y materiales, lo que permita revalo-
pacios con adecuaciones culturales que estn desti- rizar los sistemas de construccin de la poblacin y
nados a los terapeutas tradicionales y a los familia- generar recursos econmicos a sus pobladores, ade-
res de los enfermos. ms de disminuir costos de transporte de materiales.
Para iniciar el cambio se defini, como una pri- Esta opcin no fue aceptada, pero se constituye en
mera estrategia, llevar adelante sesiones de capaci- una propuesta tcnica valedera para gran parte del
tacin a los tcnicos en temas de salud intercultural territorio potosino caracterizado por ser montaoso
y antropologa de la arquitectura, a fin de que la y de dificil acceso, situacin en la que se encuentran
propuesta de construccin sea mejor comprendida muchas comunidades que no tienen llegada a cami-
y asumida por el personal del FPS. En esta etapa nos carreteros y donde el nico medio de transporte
inicial combinar lo intercultural con lo tcnico no de carga son los burros.
fue una tarea fcil.
[...] los tcnicos debemos rescatar los sistemas
[...] ha sido un choque... es que son objetivos constructivos como una forma tambin de va-
totalmente distintos, el trabajar en instituciones lorizar la cultura, porque la arquitectura es una
como el FPS que utiliza tcnicas tan poco ligadas representacin de la cultura, entonces estamos
al aspecto social es muy dificil; y el tema de la hablando de recuperar y valorizar lo nuestro, en
interculturalidad y la arquitectura, por ejemplo, es el tema tcnico hay que hacer tambin bastante
algo que va ms ligado a lo social que a lo tcnico. ejercicio, en el rea rural hay viviendas que se
(Arquitecta PROHISABA) mantienen aos y aos, y por qu no valorizar esa
344 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

realidad, esa capacidad tcnica; y, por otra parte,

nado al parto tradicional, y fue enriquecido con las
por qu los tcnicos, que nos preciamos de aportar
a la sociedad, por qu no contribuimos a mejoras opiniones y sugerencias de mujeres y parteras que
esas tcnicas con los conocimientos que tenemos. participaron en los procesos de construccin.
Entonces sa debera ser un tendencia en el tema
de la arquitectura y de la construccin en general Si no hubiera habido la Gua publicada por el
y no slo en el tema de la salud, hay tanta riqueza Ministerio para la atencin de la maternidad con
en el rea rural sobre la forma de cmo constru- enfoque intercultural, hubiera sido muy dificil
yen sus espacios que no podemos quedar ciegos. realizar adecuaciones culturales a los estableci-
(Arquitecta PROHISABA) mientos de salud, porque en instancias tcnicas
que se ocupan de infraestructuras todava hay
En la etapa de preinversin sta fue la principal mucha resistencia a lo intercultural. (Personal
PROHISABA)
dificultad, que fue superada por la decisin de cons-
truir los establecimientos de salud con ladrillo y no
con adobe, adems las normas tcnicas e institucio- Si bien la Gua contiene bases conceptuales y
nales limitaron parcialmente algunas innovaciones. tcnicas para incorporar el enfoque intercultural
en lo que concierne al parto, es imprescindible en
Bases tcnicas, conceptuales y normativas el futuro llevar adelante investigaciones que pro-
sobre las cuales se construyeron los hospitales fundicen este conocimiento y que den cuenta de
con adecuaciones culturales la pertinencia o no de realizar adecuaciones cultu-
La introc zrccin del enfoque intercultural en infraes- rales en los establecimientos de salud. En caso de
tructuras sanitaria se bas principalmente en la Gua concluir positivamente, ser necesario crear e im-
para la atencin de la salud materna con enfoque plementar normas nacionales que coadyuven a su
intercultural, este documento fue la base conceptual funcionararento. En lo que concierne a la existen-
y normativa para la incorporacin del espacio desti- cia de bases conceptuales para la adecuacin de los

Centro de salud intercultural de Betanzos Giuseppe lamele. PROHISABA

ADECUACION CULTURAL DE INFRAESTRUCTURAS 345

espacios destinados a los mdicos tradicionales no en el diseo y en la construccin de una infraes-

existe bibliografa especfica que d cuenta de ello, tructura tiende a prolongar los tiempos de ejecucin
este aspecto tambin deber ser evaluado para defi- de obras, aunque a la larga se constituya en una in-
nir su pertinencia. En general, a nivel de Bolivia -y versin rentable, ya que el tiempo que se necesit
probablemente de Amrica Latina- existe muy poca para consultar y recoger sugerencias de la poblacin
produccin cientfica sobre diseos arquitectnicos permiti tejer lazos que coadyuvaron a ampliar las
de establecimientos de salud con enfoque intercul- posibilidades de que la comunidad se apropie de su
tural y que incorpore espacios destinados a mdicos establecimiento de salud y, en consecuencia, lo cui-
tradicionales. Con nuestras experiencias llenar este de, lo mantenga y probablemente lo mejore.
vaco ser una contribucin muy importante. Este tiempo necesario para recoger demandas y
La base tcnica para la construccin de las infra- sugerencias de parte de la poblacin no fue suficien-
estructuras estuvo definida por la gua de presenta- te en el desarrollo de las primeras construcciones,
cin y aprobacin de proyectos del FPS y la norma quizs porque el FPS tena normas que otorgaban
nacional para la construccin de infraestructuras tiempos bastante cortos, lo que limit de sobrema-
sanitarias que responde al enfoque del sistema bio- nera la participacin de terapeutas, autoridades y
mdico. poblacin en general. Asimismo, las exigencias de
cumplimiento de plazos de parte del financiador, en
Compatibilizacin de la norma nacional para este caso el PROHISABA, tampoco permitieron de-
la construccin de infraestructuras sanitarias, sarrollar procesos participativos ms largos.
con la "Gua de presentacin y aprobacin de Otras dificultades que se presentaron en esta pri-
proyectos del FPS"y con el enfoque de mera etapa fueron la duplicidad de funciones y la
interculturalidad en salud. divergencia de criterios entre tcnicos. El PROHI-
Esta tarea de compatibilizacin no fue fcil, sobre SABA, en la perspectiva de no perder de vista el
todo en su etapa inicial: si bien el FPS tiene una enfoque cualitativo que requera la implementacin
amplia experiencia en la administracin de recur- de las infraestructuras con enfoque intercultural,
sos a gran escala, as como mecanismos para su contrat monitores responsables de realizar la co-
co-financiamiento, en lo que concierne al tema de ordinacin con el personal del FPS -en lo concer-
interculturalidad no tena experiencia; ms an, sus niente a la ejecucin de los proyectos- esta moda-
reglas y procedimientos internos limitaron el desa- lidad trajo consigo dificultades, pues no se delimit
rrollo de este enfoque. Por las caractersticas de los claramente los roles de sus intervenciones, lo que
procesos interculturales y por las experiencias an- en ocasiones produjo esa duplicidad de funciones e
teriores se identific que la principal dificultad en intensific divergencias de criterios, situacin que
la etapa de preinversin era el tiempo insuficiente posteriormente se tom ms bien en un aprendizaje
para generar procesos participativos con la pobla- de complementariedad mutua.
cin, este aspecto fue uno de los ms determinantes
en las perspectivas de sostenibilidad social de los [...] al inicio hubieron muchas dificultades, por-
que los monitores del PROHISABA hacan lo
establecimientos de salud.
mismo que nosotros aunque con un enfoque dife-
Desde luego, el desarrollo de procesos partici-
rente, a consecuencia de ello hubo mucha tensin
pativos en el tema de interculturalidad requiere de y la divergencia de criterios era notoria [...], pero
tiempos, a menudo poco compatibles con las exi- luego de las primeras obras y con varias reuniones
gencias institucionales de avances fsico-financiero de coordinacin se superaron estas dificultades y
de los proyectos. La participacin de la poblacin luego se trabajo muy bien . (Ingeniero FPS)
346 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

Centro de salud intercultural de Poco Poco Giuseppe lamele, PROHISABA

Las dificultades que se presentaron en el desa- tegias que logren mayor participacin comunitaria.
rrollo de las primeras infraestructuras fueron ana- De esta manera los consultores individualmente
lizadas a objeto de identificar las causas que las es- buscaron medios y formas para lograr que la pobla-
taban produciendo y a definir medidas correctivas cin se involucre en este proceso, logrando buenos
a ser implementadas en el segundo grupo de obras. resultados aunque siempre limitados por el tiempo
Para superar estos obstculos fue necesario realizar que establecan las normativas institucionales.
esfuerzos orientados, principalmente, a implicar
ms a la poblacin en el proceso de diseo y cons- Participacin de la comunidad
truccin y a coordinar y complementar mejor el tra- La participacin de la poblacin se increment prin-
bajo entre funcionarios del FPS y PROHISABA. En cipalmente en la etapa de ejecucin y, sobre todo,
esta etapa se empez a reflexionar sobre estrategias en la definicin de los detalles de los espacios ade-
para el mantenimiento y sostenibilidad de las infra- cuados culturalmente, es decir, la sala de partos, el
estructuras. espacio para el mdico tradicional y los albergues
familiares. Cada consultor desarroll sus propias
Segunda etapa: construccin de metodologas para despertar el inters y convocar a
establecimientos de salud con enfoque reuniones a la poblacin y a las autoridades; asimis-
intercultural (2006 -2007) mo, aplic tcnicas que motivaron a una mayor par-
La implementacin del segundo grupo de infraes- ticipacin activa y propositiva. En estas actividades
tructuras se inici aplicando las recomendaciones se destac la participacin de las mujeres, porque
que surgieron de la evaluacin realizada a las prime- fueron ellas las ms interesadas en opinar sobre es-
ras, donde se asuma como prioridad el desarrollar tos aspectos.
procesos ms participativos en el diseo y ejecucin, Con relacin al tema de la participacin es im-
para ello se estableci como requisito en el trabajo portante reflexionar su significado e implicancia,
de todos los tcnicos la implementacin de estra- pues para algunas instancias sta (la participacin)
ADECUACIN CULTURAL DE INFRAESTRUCTURAS 347

[...] en el caso de Julo el biomdico ha rechazado

se resumi a validar alguna propuesta con las autori- los detalles de los ambientes adecuados cultural-
dades, sin haber desarrollado un proceso de acerca- mente, la sala de parto tena que ser roja, pero no
miento y de construccin de relaciones de confianza ha aceptado y finalmente se ha pintado de blanco,
[...] las modificaciones se han realizado a veces
[...] el tema de la participacin no es una novedad por solicitud del biomdico a veces por la pobla-
para el FPS, en todos sus proyectos los consul- cin, pero en lo que ms divergencias ha habido
tores tienen la obligacin de presentar las pro- ha sido en los muros perimetrales, en inicio se di-
puestas y recoger las demandas de la poblacin. searon muros bajos similares a las viviendas de
(Ingeniero FPS) la gente del rea rural, pero la poblacin no quera
as sino muros altos. (Ingeniera FPS)
La falta de una formacin social en las ramas
tcnicas, como la arquitectura y la ingeniera, fue Aprendizajes institucionales
sentida por algunos de los consultores que llevaron mutuos y complementarios
adelante el proceso con la premisa de que la partici- En el proceso de implementacin de las infraes-
pacin comunitaria era importante. Esta experiencia tructuras correspondientes a la segunda etapa, las
permiti a ingenieros y arquitectos reflexionar sobre relaciones entre personal operativo encargado de las
la importancia de "construir con la gente"; dio lugar construcciones del FPS y del PROHISABA mejo-
a que se cuestionaran sobre sus limitaciones respec- raron. Se delimitaron los roles y funciones de cada
to al manejo de tcnicas y dinmicas que motivaran personal y, sobre todo, se gener una complementa-
la participacin de la comunidad y que estn adap- riedad de conocimientos y procedimientos a travs
tadas a su realidad socio-cultural. de aprendizajes mutuos; el personal del PROHISA-
BA aport con la visin de la interculturalidad, de la
Hemos buscado la forma para que la gente in- participacin comunitaria y de la importancia de no
terprete los planos, tenamos que recorrer por el
descuidar lo cualitativo; el del FPS con sus amplios
terreno y explicar ah mismo donde iban a estar
conocimientos en los manejos administrativos y de
ubicados los consultorios, baos y otras depen-
dencias, luego nos bamos a su sala de reuniones, negociacin con los gobiernos municipales. De esta
ah se debata, y las seoras en especial eran las manera se logr realizar un trabajo institucional ms
que preguntaban. Luego, para la definicin de eficiente y con mayor calidad.
colores, llevbamos varios en sus diferentes to-
nalidades para que la gente viendo pueda elegir [...] la interculturalidad ha sido una novedad para
los colores con los que se iba a pintar el centro de el FPS, aunque al principio se ha visto como un
salud, la sala de partos y el espacio para el mdico retroceso porque no nos pareca ni muy tcnico
tradicional. (Consultora PROHISABA) ni muy sanitario, ha ido en contra de lo normal de
lo que sabamos hacer, pero con el tiempo fue un
La participacin en la construccin y detalles de aprendizaje de sensibilidad y de tomar en cuenta
las obras no fue restringida slo a la poblacin de las caractersticas culturales en la construccin
las comunidades, se ampli tambin al personal de de establecimientos de salud que pienso tomar en
cuenta en futuras construcciones, al igual que el
salud, lo que fue muy importante, pero tambin ge-
otro personal de FPS. (Ingeniera FPS)
ner discrepancias. Se tuvo que realizar muchas ne-
gociaciones para tomar una decisin. Esta situacin Es tambin importante mencionar que el enfoque
fue positiva porque permiti conocer la posicin de con el cual el PROHISABA encar las infraestructu-
la poblacin y del personal de salud, pero logr de- ras sanitarias se constituy en una innovacin cuali-
sarrollar capacidad para gestionar acuerdos y evitar tativa para la principal instancia estatal que ejecut
que se desencadenen conflictos. obras -el FPS- y se espera que esta visin de combi-
348 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

nar lo tcnico con lo social y cultural trasunte a otros y no lograron consolidarse, a excepcin de algu-
sectores y se institucionalice en el rea de la salud. nos casos, donde tal vez puedan, a futuro, asumir
la responsabilidad del seguimiento y control de los
Es con PROHISABA que se inicia la adecuacin espacios construidos para la prctica de la medicina
intercultural, antes nunca se involucr el FPS en
tradicional.
este campo, adems en este periodo 2005-2008
han sido los nicos que han trabajado con el FPS
Los consejos municipales ya hemos conformado,
con este enfoque que es muy importante dado el
el problema es que no tienen presupuesto y no es-
contexto social del pas. (Ingeniera FPS)
tn pudiendo reunirse , pero el PROHISABA y el
SEDES nos estn ayudando a conseguir un poco
En el desarrollo de las diferentes actividades de financiamiento para los consejos y dentro de
contempladas en el segundo grupo de infraestructu- sus funciones se les va decir que tienen que luchar
ras se lograron importantes mejoras cualitativas, so- por esos espacios que hemos ganado en los hospi-
bre todo en los procesos participativos comunitarios tales , ellos tienen que ver cmo van a funcionar,
y claro, el CODEMETROP va a poyarles en esto,
y en el relacionamiento institucional. Asimismo, se
estamos pensando mucho en esto . (Miembro de la
consider prioritario encarar en la siguiente etapa
directiva de CODEMETROP)
la formalizacin e institucionalizacin de metodo-
logas que permitan la participacin comunitaria en En el desarrollo de las obras de infraestructura
los procesos de decisin durante la planificacin e correspondientes a esta tercera etapa se plante la
i mplementacin de infraestructuras sanitarias. necesidad de desarrollar instrumentos operativos
"formales" que permitieran la participacin social
Tercera etapa en la toma de decisiones sobre el funcionamiento,
En el periodo 2006-2008 el FPS asumi otros com- mantenimiento y sostenibilidad de las infraestruc-
promisos que le impidieron ejecutar las obras finan- turas de salud. Para ello se cre una metodologa
ciadas por el PROHISABA, obras enmarcadas en el denominada Desarrollo comunitario (DESCOM).
tercer grupo. Este hecho se dio principalmente por La metodologa DESCOM surgi tambin de
falta de recursos humanos disponibles, de esta ma- otras experiencias que el PROHISABA desarroll
nera, la construccin de estas infraestructuras las eje- en temas de agua y saneamiento bsico, en las que
cut el PROHISABA va administracin directa. Es la participacin comunitaria era muy importante.
importante hacer notar que el segundo y tercer grupo De esta manera, en el 2007, se inici la elaboracin
de obras se ejecutaron de manera casi simultnea. de la "Gua DESCOM" en proyectos de salud. Este
Paralelamente a la ejecucin de las obras de in- documento parte de la constatacin de:
fraestructura, el Consejo Departamental de Mdicos
Tradicionales de Potos conformaba sus consejos ... [que] la ejecucin de obras de infraestructura
municipales con el objetivo de tener instancias re- en salud y el equipamiento por si solas no produ-
cen un cambio en las condiciones de salud de la
presentativas y descentralizadas a nivel municipal.
poblacin. Para ello se requieren acciones parale-
El surgimiento de stas se constitua en una oportu- las de promocin, informacin, comunicacin y
nidad para contar con interlocutores representativos capacitacin que involucren a autoridades de sa-
de la medicina tradicional y delegarles la tarea de lud, autoridades municipales, autoridades locales
dar funcionalidad a los espacios destinados a tera- y hombres y mujeres. (PROHISABA, 2007: 3)

peutas tradicionales en los hospitales con adecua-

ciones culturales. Sin embargo, los consejos muni- Esta gua se constituye en un instrumento de
cipales, luego de su creacin, tuvieron dificultades planificacin y de gestin para mejorar la sosteni-
ADECUACIN CULTURAL DE INFRAESTRUCTURAS 349

Centro de salud intercultural de Poco Poco Giuseppe lamele, PROHISABA

bilidad de las infraestructuras de salud a partir de la ciones con materiales de buena calidad, lo garantiza
participacin de los diversos actores institucionales su vida til.
y sociales; fue creada con el objetivo principal de
Cada infraestructura es diferente una de la otra, no
sentar bases sostenibles para el manejo adecuado de
hay dos establecimientos de salud iguales, esto se
los servicios de salud. Con el aporte que ofrece este
ha logrado gracias a la participacin de la comu-
documento se ejecutaron algunas obras en calidad nidad que ha expresado sus deseos, por ejemplo
de experiencias piloto, ser el tiempo quien se en- en Toro Toro la sala de espera est al aire libre,
cargar de mostrar si la metodologa logr mayor y es porque la comunidad ha querido as, y es un
ambiente muy agradable, en sus banquitos la sen-
participacin comunitaria y mejores posibilidades
sacin que uno tiene no es de estar en un hospital,
de sostenibilidad.
sino en un lugar de encuentro y de socializacin.
(Personal PROHISABA)
Resultados de la experiencia
Otro resultado importante es haber logrado
Es innegable que el trabajo coordinado entre el cambiar los esquemas tradicionales de construir
PROHISABA y el FPS ha impulsado procesos par- establecimientos de salud caracterizados por ser
ticipativos en la definicin de las caractersticas de poco participativos, lo que daba como resultado
las infraestructuras sanitarias. Cada una de las 47 infraestructuras sanitarias casi idnticas en todo
que se construyeron tiene sus propias especificida- el pas. De igual manera se sensibiliz a los pro-
des -ningn establecimiento es igual al otro- que fesionales del rea de la construccin en la sa-
responden a las caractersticas topogrficas y clima- lud intercultural y en la importancia que implica
tolgicas de la zona y a las sugerencias de la comu- conocer los aspectos socioculturales inherentes a
nidad y del personal de salud, adems de cumplir la salud, principalmente en poblaciones del rea
con las normas tcnicas vigentes. Asimismo, el fi- rural, y tomarlos en cuenta dado el contexto so-
nanciamiento de cada obra permiti lograr construc- ciocultural del pas.
350 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

Incorporar el enfoque intercultural es importante de las enfermedades propias de la cultura andina;

en todas las ramas profesionales, con el PROHI- no se ha pensado que el proceso de parto responde
SABA hemos descubierto esta manera de trabajar a un proceso donde el calor, en el amplio sentido
que era tan ajena a nosotros, claro que es necesa- de la palabra, juega un papel fundamental para la
rio tener cuidado de que lo intercultural no haga usuaria. (Velasco, 153 y 154 :2007)
perder la calidad tcnica de las construcciones y
tambin analizar que todo lo que es cultural no es
Para la adecuacin de la sala de partos se tom
siempre bueno. (Personal FPS)
en cuenta la mayora de las propuestas de la Gua
Por otra parte, la totalidad de los nuevos esta- para la atencin de la maternidad con enfoque in-
blecimientos de salud con adecuaciones culturales tercultural combinadas con las sugerencias de la po-
se construyeron en terrenos otorgados por las alcal- blacin y del personal de salud. Si bien cada sala de
das. En el caso de las ampliaciones fue tambin el parto en los diferentes establecimientos de salud tie-
municipio quien realiz las gestiones para conseguir ne sus propias caractersticas, el comn denomina-
el espacio adicional. En todos los casos se tuvo el dor de la mayora es el tamao, se trata de ambientes
cuidado de que no estuvieran situados cerca de los pequeos con una sola ventana, estas caractersticas
cementerios y se consider como criterio importan- tienen la finalidad de ofrecer una sensacin de pri-
te que las nuevas obras tengan una ubicacin estra- vacidad y discrecin a la parturienta y a sus acom-
tgica para que el hospital sea parte de la dinmica paantes, "para lograr un ambiente clido se propu-
de la vida del pueblo o de la comunidad. so colores que corresponden a la gama de `colores
clidos', se ha evitado el uso del blanco porque este
Hemos cuidado que las nuevas infraestructuras es- color pertenece al grupo de colores `fros' y en las
tn en medio de las viviendas o cerca de la escuela
comunidades andinas muchas veces se utiliza para
o donde hay vida en la comunidad, que la distan-
representar a la muerte." (Velasco, 65 y 66:2005).
cia no sea un motivo para que la gente no acuda al
establecimiento de salud. (Ingeniero FPS) La iluminacin tambin fue considerada como
un elemento importante, se implemento el uso de
Adecuaciones culturales en focos de poco voltaje y se los cubrieron con panta-
las nuevas infraestructuras llas para lograr una iluminacin difusa que permita
a la parturienta sentirse en un ambiente ms similar
Sala de partos al de su casa. En general, en las diferentes infraes-
Los espacios utilizados para salas de parto en los tructuras, se tom en cuenta estos aspectos intentan-
diferentes establecimientos de salud, general-
do trasladar sensaciones ambientales de la casa de la
mente presentan paredes revestidas con cermica
parturienta a la sala de partos del hospital.
blanca, guardando estrecha semejanza con el piso;
normalmente son muy bien iluminados, de forma
natural a travs de amplios ventanales utilizando Albergue para familiares
vidrio catedral o bloques de vidrio; artificialmen- Los establecimientos de salud en las zonas rurales
te con lmparas catalticas o tubos fluorescentes de Bolivia cubren varias cc.nunidades geogrfica-
ubicados siempre sobre la camilla ginecolgica,
mente dispersas. El enfermo, cuando asiste a un
puesta generalmente en el centro del ambiente, si
bien esto permite una buena circulacin del perso-
establecimiento de salud, est siempre acompaa-
nal de salud, la mujer [que va a dar a luz] se siente do de algn familiar que permanece junto a l hasta
insegura sin ningn tipo de proteccin o apoyo. que se recupere. El hecho es que en caso de que se
Las caractersticas constructivas y equipamiento requiera su internacin los familiares no tienen un
instalado en este tipo de salas de parto no han to-
espacio donde puedan quedarse para acompaar-
mado en cuenta las concepciones fras y clidas
lo, pero tampoco pueden retornar con facilidad a
ADECUACIN CULTURAL DE INFRAESTRUCTURAS
351

consultorios , pero no puedo pues, yo vivo en la

su comunidad por las largas distancias que separan
ciudad, ahora, lo que queda es que los mdicos
al establecimiento de salud de la casa del enfermo, tradicionales del municipio se organicen y apro-
adems de la ausencia de medios de transporte en vechen de este espacio . (Mdico tradicional de
las zonas rurales. base CODEMETROP)

Tomando en cuenta esta realidad, se construye-

ron espacios para que los familiares puedan que- En muchos establecimientos construidos en el
darse en el hospital. Estos estn compuestos, en rea rural la vivienda para el personal de salud es un
su mayora, por un dormitorio con su bao y una rea muy descuidada. Esta situacin produce, en oca-
cocina donde puedan prepara medicinas y cocinar siones, poca privacidad y conflictos entre funciona-
sus alimentos, tienen acceso a un patio en el cual rios, generando un ambiente de descontento porque
pueden hacer el lavado y secado de sus ropas y, si su calidad de vida se ve deteriorada, lo que influye en
existen nios pequeos, tambin se constituye en un el desempeo de su trabajo. Analizando estos aspec-
espacio de recreacin. tos, en las nuevas construcciones y ampliaciones se
dio importancia a las viviendas del personal a fin de
Los albergues para las familias es de gran im- contribuir de manera directa a la mejora de las condi-
portancia, porque una pena es cuando no tienen
ciones de estada en sus puestos de trabajo e indirec-
donde llegar, y a veces vienen la esposas con sus
tamente influir en la calidad de atencin brindada a
nios pequeos, pienso que en todo centro de sa-
lud debera haber espacio para los familiares de los usuarios del establecimiento de salud.
los internados. (Personal de salud Chaqui)
Antes las viviendas para el personal de salud es-
Espacio para el mdico tradicional taban en malas condiciones, en el hospital mismo
ya no haba espacio para nada, era muy incmodo
El espacio para el mdico tradicional fue ubicado
trabajar ah y de eso tambin surgan dificultades
al lado o al frente del consultorio del biomdico, entre el personal, ahora el nuevo centro de salud
esto con la finalidad de que la poblacin pueda te- tenemos espacio para todos, el pueblo mismo se
ner paralelamente las dos opciones para realizar su siente orgullosos de su centro de salud. (Personal
consulta. Estos espacios no tienen especificidades de salud Quivi Quivi)

en cuanto a sus caractersticas, pues son similares a

los de consulta externa, a excepcin del color que en Es importante mencionar que la mayora de las
casi la totalidad de los casos es verde, este color fue infraestructuras construidas tienen patios espaciosos
sugerido por los mdicos tradicionales y las mujeres cubiertos de vegetacin, lo que brinda una sensacin
de la comunidad por la relacin que se hace de la de mayor acercamiento con la naturaleza y el medio
medicina tradicional con las plantas medicinales. ambiente de las comunidades rurales. En regiones
calurosas la comunidad decidi que las salas de es-
Lo que hemos visitado a los hospitales que ha pera no tengan techo para facilitar la circulacin del
construido el PROHISABA, el consultorio para el
aire y transmitir una sensacin de mantenerse en un
mdico tradicional est bien, son grandes y nos
ambiente ms abierto y fresco.
gusta, adems est bien ubicado para que el pa-
ciente elija cual quiere, el doctor o el mdico tra-
dicional. (Mdico tradicional CODEMETROP) Aqu tenemos harto espacio, cuando la gente vie-
ne con sus wawas, ellos tranquilos estn jugando
Los espacios, para el mdico tradicional, estn en el patio, con el nuevo hospital ahora tenemos
bien, a mi me gustara trabajar en el hospital junto espacio y eso es muy necesario para los pacientes.
a los doctores, as uno a ladito del otro estn los (Personal centro de salud Yocalla)
352 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

Equipamiento establecimientos de salud y fue ah que se definieron

Son muchos los estudios que cientficamente demos- las caractersticas del equipamiento.
traron las ventajas de un parto en posicin vertical;
El ingeniero Choque ha reunido a la comunidad
y son tambin varias las experiencias desarrolladas
para que sean ellos los que definan qu equipa-
en Bolivia sobre la utilidad del equipamiento para
miento bsico queran tener en la sala de partos,
la atencin del parto tradicional, aspectos que son en la del mdico tradicional y en los albergues.
tratados en la Gua nacional para la atencin inter- (Personal PROHISABA)
cultural de la salud materna . En ella se definieron
las caractersticas que debera tener el equipamien- Detalle de los establecimientos de
to para la sala de partos, compuesto principalmente salud con adecuaciones culturales
por la colchoneta y la barra de sujecin, adems de En el periodo 2005-2008 el FPS y el PROHISABA
mobiliario complementario. construyeron 47 establecimientos de salud en 16
Para el equipamiento de la sala del mdico tra- municipios, de estas infraestructuras 39 cuentan con
dicional y el albergue para familiares se realizaron espacios para el mdico y el parto tradicional y al-
talleres con la poblacin donde se construyeron los bergues para los familiares.

PROYECTOS DE SALUD . PAQUETES 1 Y 2 - ADMINISTRACIN FPS

CONSULTORIO SALA DE
ALBERGUE
No MUNICIPIO NOMBRE DE PROYECTO MEDICINA PARTO
TRADICIONAL TRAD . FAMILIAR
1 Acasio Construccin puesto de salud Piriquina 1 1
2 Acasio Construccin puesto de salud Churitaca 1
Ampliacin y refaccin centro de salud Buen
3 Acasio 1 1
Samaritano Acasio
4 Arapampa Construccin posta sanitaria Sarcuri 1 1
5 Betanzos Construccin centro de salud Roberto Loayza 1
Ampliacin y remodelacin centro de salud Poco
6 Betanzos 1 1
Poco
7 Betanzos Construccin centro de Salud Quivi Quivi 1
8 Caiza "D" Construccin puesto de salud Pancochi
9 Caripuyo Construccin centro de salud Janco Janco
Construccin puesto de salud Guadalupe 1
10 Cari u o
py Huanacoma
11 Chaqui Construccin puesto de salud El Palomar
12 Chaqui Construccin centro de salud San Jernimo
13 Chaqui Construccin posta sanitaria Chico Chico 1 1
14 Puna Construccin puesto de salud Suquicha
Ampliacin y refaccin centro de salud Margaret
15 Puna 1 1 1
Hanstee Otavi
16 Puna Construccin posta sanitaria Tomola 1 1
17 Puna Ampliacin y refaccin centro de salud Chinoli 1 1
18 Puna Construccin puesto de salud Esmeralda Alta 1 1
19 Sacaca Construccin puesto de salud Sillo Sillo
ADECUACIN CULTURAL DE INFRAESTRUCTURAS
353

20 Sacaca Construccin puesto de salud Sacan 1 1 1

21 Sacaca Construccin puesto de salud Colloma 1 1 1
Ampliacin y refaccin centro de salud San Luis
22 Sacaca 1 1 1
Sacaca
23 Sacaca Ampliacin puesto de salud Camani 1
San Pedro de Construccin centro salud San Pedro de Buena
24 1 1 1
Buena Vista Vista
25 Tinguipaya Construccin puesto de salud Ckellu Cancha 1 1 1
26 Tomave Construccin puesto de salud Machicado
27 Tomave Ampliacin puesto de salud Tauro 1 1
28 Toro Toro Ampliacin y refaccin centro de salud Toro Toro 1 1 1
29 Toro Toro Ampliacin y refaccin centro de salud Julo 1 1 1
30 Toro Toro Ampliacin y refaccin centro de salud Aahuani 1 1 1
31 Toro Toro Ampliacin y refaccin centro de salud Caras 1 1 1
32 Toro Toro Construccin puesto de salud Palla Palla 1
Ampliacin y refaccin centro de salud Tambo
33 Toro Toro 1 1
Ckasa
34 Yocalla Construccin puesto de salud Yocalla 1 1 1
FUENTE: PROHISABA

PROYECTOS DE SALUD PAQUETE 3 -ADMINISTRACIN DIRECTA PROHISABA

CONSULTORIO SALA DE
ALBERGUE
No MUNICIPIO NOMBRE DE PROYECTO MEDICINA PARTO
TRADICIONAL TRAD. FAMILIAR
1 Betanzos Construccin puesto de salud Mariaca 1 1 1
2 Betanzos Construccin puesto de salud San Blas de Puita 1 1 1
3 Puna Construccin puesto de salud Qhalapaya 1 1 1
4 Tacobamba Ampliacin y refaccin puesto de salud Chalviri 1 1 1
5 Tacobamba Construccin puesto de salud San Felipe de Colavi 1 1 1
6 Tacobamba Construccin puesto de salud Huerta Mayu 1 1 1
7 Porco Amp. y refaccin puesto de salud Agua de Castilla 1 1 1
8 Tinguipaya Construccin puesto de salud Challamayu 1 1 1
9 Tomave Ampliacin y refaccin puesto de salud Calasaya 1 1
10 Caripuyo Construccin puesto de salud Chojlla 1 1
11 Arampampa Construccin puesto de salud Asanquiri 1 1
San Pedro de
12 Ampliacin y refaccin puesto de salud Micani 1 1
Buena Vista
13 Toro Toro Ampliacin y refaccin puesto de salud Yambata 1 1 1
14 Puna Construccin puesto de salud Suquicha
Ampliacin y refaccin centro de salud Margaret
15 Puna 1 1 1
Hanstee Otavi
16 Puna Construccin posta sanitaria Tomola 1 1
17 Puna Ampliacin y refaccin centro de salud Chinoli 1 1
18 Puna Construccin puesto de salud Esmeralda Alta 1 1
FUENTE: PROHISABA
354 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

nosotros como directiva del CODEMTROP va-

Funcionamiento de los espacios mos a hacer algo, pero es muy importante conse-
adecuados culturalmente guir un presupuesto para pagar algo a los mdicos
tradicionales que atiendan en el hospital , si no, no
El funcionamiento de los establecimientos de salud van a venir. (Presidente CODEMETROP)

que cuentan con espacios adecuados culturalmente

es muy reciente, algunas obras estn en proceso de Segn la informacin registrada en terreno, los
conclusin, otras recin fueron inauguradas y las espacios de medicina tradicional estaran, sin em-
ms antiguas no pasan del primer ao de funcio- bargo, cumpliendo con una funcin simblica im-
namiento. Es por tanto prematuro sacar conclusio- portante:
nes con relacin a su uso ya que no se han podido
realizar las actividades de acompaamiento para Para los mdicos tradicionales es muy importan-
te que haya un consultorio para el mdico tradi-
dar funcionalidad a estos espacios. Sin embargo, la
cional, as estamos demostrando a los mdicos
tendencia que se ha registrado en las actividades de
del hospital que nosotros tambin aportamos a
terreno realizadas' muestra que, por ahora, son muy la salud , que podemos curar, entonces con estos
pocos los casos en los cuales los espacios dedicados consultorios nos sentimos reconocidos por ellos.
a la medicina tradicional estn siendo efectivamente (Mdico tradicional de base de CODEMETROP)
utilizados.
En algunos de los establecimientos de salud el El simbolismo que representa disponer de un
espacio destinado al mdico tradicional est vaco o espacio para el mdico tradicional en el sistema sa-
se ha instalado un consultorio para atenciones de va- nitario oficial es tambin fundamental para algunos
cunas u otras del sistema biomdico. En otros mu- mdicos tradicionales, ms aun en la coyuntura po-
nicipios, los mdicos tradicionales disponen de su ltica actual, en la que las organizaciones se sienten
espacio y realizan consultas de manera espordica; apoyados por algunas polticas de salud y normati-
en otros, se est utilizando este espacio como sala de vas que enuncian un amplio reconocimiento al tra-
reuniones de los terapeutas tradicionales. bajo que desempean.

El problema es que la antigua dirigencia del CO- Por varios aos hemos pensado que sera muy im-
DEMETROP ha recibido los hospitales intercul- portante que los mdicos tradicionales trabajemos
turales, pero no ha sabido comunicar bien a los juntos con los doctores en el hospital, hemos pe-
mdicos y a las parteras de las comunidades, no se dido eso a algunas autoridades del Viceministerio,
les ha dicho : "este espacio es para nosotros, aqu porque as sentimos que somos iguales. (Mdico
podemos trabajar de igual a igual con los docto- tradicional de base CODEMETROP)
res", se ha sido un error para que ahora tambin
muchos de nuestro compaeros mdicos tradi- Si hubiera un pequeo aporte econmico , aunque
cionales no sepan que tienen esta oportunidad, y sea para nuestros pasajes y comida , nosotros los
tambin han habido otros problemitas , por ejem- de la directiva del CODEMTROP podramos ha-
plo cuando ha sido la inauguracin y se ha hecho cer turnos para atender en los consultorios de los
entrega de los nuevos edificios , tambin debera hospitales porque no podemos perder esos espa-
recepcionar algn dirigente de los consejos muni- cios, as, mientras tanto, podemos acercarnos ms
cipales de mdicos tradicionales o algn represen- a los mdicos tradicionales del lugar y ayudarles
tante de la medicina tradicional del lugar. Ahora a organizarse para que ocupen ese espacio, y des-

1 Se han visitado distintos establecimientos de salud en Potosi donde el PROHISABA ha implementado los procesos de innovacin arquitec-
tnica a los cuales este estudio hace referencia
.ADECUACIN CULTURAL DE INFRAESTRUCTURAS 355

pus ellos solos pueden seguir adelante, el pro-

hospitales, indican que hay demasiada diversidad
blema es como no hay nada de presupuesto noso-
tros no podemos venir, pero vamos a buscar algo de mdicos tradicionales y cada uno tiene diferentes
siempre para que no perdamos nuestro espacio en tiempos y espacios para curar y dificilmente podran
el hospital . (Presidente CODEMETROP) desarrollar su trabajo sin que se produzcan conflic-
tos con el personal de salud. No obstante, reconocen
En varias entrevistas realizadas a los mdicos que simblicamente su presencia en hospitales del
tradicionales, se identific que el espacio destinado Estado es un avance para los mdicos tradicionales.
al terapeuta tradicional quiere ser utilizado por tera-
peutas que practican la medicina basada en plantas Yo no aceptara trabajar dentro de un hospital,
nosotros trabajamos viajando, yendo a la casa de
medicinales y masajes (generalmente por los que se
los enfermos, yendo a los cerros, a los santuarios,
reconocen como naturistas), donde los rituales m-
de da, de noche, en el hospital no se puede hacer
gico-religiosos no son parte de las curaciones. Ellos nada de eso,... para "pequeas cosas" quizs se
manifiestan que puede existir perfecta compatibili- puede trabajar con los doctores. (Mdico tradicio-
dad con el horario y espacio del sistema biomdico. nal de Paty Paty)
No obstante, para garantizar su permanencia requie-
ren de una remuneracin fija por parte del SEDES o El desafio para el CODEMETROP y para los
del municipio. Si se logra conseguir estos recursos consejos municipales de mdicos tradicionales es
econmicos, los espacios destinados a los mdicos definir si quieren ocupar esos espacios y, en caso de
tradicionales podrn tener funcionalidad en relativa que quieran hacerlo, realizar las gestiones para que
armona con los del personal biomdico. los municipios o el SEDES determinen un presu-
puesto que remunere sus prestaciones.
Nosotros ya tenemos experiencia de trabajar den- Tambin son diversos los usos que se les da a las
tro del hospital, y no tenemos problemas con los salas destinadas al parto tradicional: en su mayora es-
doctores, ms bien coordinamos bien con la doc-
tn vacas o estn siendo utilizados como depsitos y,
torita [...], la gente harto me busca, desde la Ar-
gentina me buscan, mis pomadas tambin desde en algunos casos, estn cumpliendo con su fin, es de-
lejos vienen a buscar y saben que tambin puedo cir estn siendo utilizadas para la atencin del parto en
atenderles en el hospital, yo trabajo ms que todo posicin vertical ya sea por partera, por personal bio-
haciendo masajes con las pomadas que yo mismo mdico o de manera conjunta. Un personaje que toma
elaboro, [...] en mi caso, si hubiera un aporte eco-
mucha importancia en la atencin del parto frente a la
nmico fijo para nosotros, yo no tendra ningn
ausencia de parteras son los porteros, muchos de ellos
problema de trabajar en el horario del hospital.
(Naturista de Cotagaita) con amplios conocimientos de atencin del parto.

Otra tendencia opuesta a la anterior est repre- Yo soy partero, pero ahora estoy en el hospital de
Yocalla como portero y la gente Ine conoce, en-
sentada principalmente por terapeutas que basan sus
tonces, como no puedo abandonar el hospital, les
curaciones en rituales mgico-religiosos. En este
digo a las mams que vengan aqu para que yo les
caso los terapeutas manifiestan que no estn dis- pueda atender, y muchos de los partos ocurren en
puestos a trabajar en el territorio de los biomdicos la noche, entonces yo siempre tengo que atender-
-que es el hospital- y someterse a sus normas jerr- les, porque los mdicos no estn o viajan a Potos.
quicas, ms bien ellos buscan mayor autonoma del (Portero hospital de Yocalla)

sistema estatal de salud y as poder ejercer la medi-

cina en los espacios culturales que les son propios. Aqu en Chaqui hemos atendido partos, yo no soy
partera pero les ayudo a las internas, cuando hay
Respecto a los espacios construidos dentro de los
356 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

parto en la noche el personal a veces no est, en

cambio las estudiantes se quedan y cuando alguna
estos espacios. El PROHISABA intent desarro-
vez vienen las mujeres para parto y quieren arro- llar una consultora que tena como objetivo el de
dilladas yo tengo que ayudarles, as hemos atendi- generar modelos de gestin que pudiesen permitir
do algunos partos. (Portera hospital Chaqu) una articulacin entre los terapeutas tradicionales
y los oficiales. Sin embargo, el trabajo de inves-
Ahora dice que estn buscando portero para el
tigacin se realiz en forma muy localizada. Los
hospital, yo quisiera irme, quisiera que me den
ese cargo a m, as voy a tener mi sueldito fijo, resultados de este trabajo tuvieron dificultades en
como soy partera, cuando hay parto aunque en la ser adecuadamente socializados con el SEDES y
noche tambin yo podra atender. (Partera hospi- el CODEMETROP y, finalmente, no representaron
tal Tinguipaya) una herramienta real para la toma de decisiones y la
elaboracin de normativas.
Segn estos testimonios, se verifica que la sala Se hace imprescindible, en el futuro inmediato,
de partos adecuada culturalmente es necesaria, pues un seguimiento de parte del SEDES sobre la ges-
hasta ahora la realidad ha demostrado que la ma- tin de estos espacios; as mismo, la creacin de una
yora de los partos en servicio en el rea rural son normativa para el uso de los albergues y de la sala
realizados en posicin vertical y para ello se impro- de partos, para que los espacios que existen en los
visa equipamiento, porque estos partos en su ma- hospitales cumplan la funcin para la cual fueron
yora estn siendo atendidos en las salas equipadas construidos.
para el parto en posicin horizontal. Esta situacin En el caso de los consultorios de mdicos tradi-
est ocurriendo porque los mdicos han dispuesto cionales ser importante que sean ellos mismos que
premeditadamente o por negligencia otros usos para realicen un anlisis de las ventajas y desventajas que
estas salas. Esta situacin, es una seal muy clara de implica la presencia de un mdico tradicional den-
la poca aceptacin de la interculturalidad en el per- tro del hospital y consideren qu modalidad sera
sonal biomdico y la resistencia a incluir en el tra- la ms adecuada, adems de definir cmo se podra
bajo hospitalario a terapeutas de la medicina tradi- solventar un incentivo econmico que haga posible
cional. Algo muy parecido ocurre con los albergues su permanencia dentro de la infraestructura hospi-
para familiares que tampoco estn cumpliendo con talaria.
su funcin, en la mayora de los casos estn siendo
utilizado como vivienda del auxiliar de enfermera o Sostenibilidad de la experiencia
de las estudiantes universitarias que hacen sus prc-
ticas en las zonas rurales. La sostenibilidad fue, y sigue siendo, una de las pre-
ocupaciones centrales. Se trabaj desde diferentes
Como las estudiantes que llegan no tienen donde niveles y an se contina identificando factores que
quedarse, por eso les hemos adaptado el alberque
contribuyan a brindarla.
para que ellas tengan un lugar donde quedarse.
A nivel local se trabaj involucrando al personal
(Mdico hospital Yocalla)
de salud en las decisiones durante la construccin de
Lo que queda evidente del trabajo realizado los establecimientos de salud y tambin consultando
en terreno es que la construccin de los "hospita- con las autoridades comunales y la poblacin del lu-
les mixtos" no ha podido ir acompaada de proce- gar. En las comunidades donde se construyeron las
sos de capacitacin y sensibilizacin del personal obras se implementaron metodologas de participa-
de salud, as como de propuestas concertadas con cin social -aunque su aplicacin fue muy limitada
los actores locales e institucionales sobre el uso de en el tiempo, especialmente en la fase de preinver-
ADECUACIN CULTURAL DE INFRAESTRUCTURAS 357

sin. De hecho , la participacin social se circunscri- de mdicos tradicionales para que sean ellos quie-
bi a la recoleccin de percepciones en cuanto a las nes definan el uso de los espacios con adecuaciones
infraestructuras y a validar las caractersticas de los culturales y otros aspectos concernientes a la medi-
establecimientos de salud, lo que no coadyuv a la cina tradicional. Actualmente el PROHISABA est
reflexin colectiva sobre la pertinencia o no de incor- elaborando una estrategia para que en el Plan Ope-
porar espacios destinados a los terapeutas tradiciona- rativo Anual (POA) de los municipios se otorgue un
les y tampoco permiti el involucramiento efectivo monto de dinero al funcionamiento de los consejos
de las estructuras sociales de las comunidades. municipales de mdicos tradicionales..
En la segunda y tercera etapa de la construccin
se aplicaron metodologas participativas ms desarro- Nuestra meta son 10 municipios que tengan un
presupuesto especfico para los concejos munici-
lladas, y se utiliz -como experiencia piloto - la Gua
pales de mdicos tradicionales , nuestra competen-
DESCOM, a fin de generar procesos de apropiacin y
cia es dejarles un espacio abierto para acceder a
sostenibilidad por parte de los actores locales. A partir recursos y que ellos decidan en qu y cmo van a
de ello se vislumbran resultados alentadores. utilizar esos recursos . (Personal PROHISABA)

A travs de esta metodologa se conforma un co- La Direccin de Interculturalidad y Medicina

mit de gestin en el que participan el personal
Tradicional del SEDES determin que es muy im-
de salud, el mdico tradicional, un representante
portante contar con espacios destinados a los tera-
de la comunidad y un representante del munici-
pio, este comit monitorea desde la preinversin peutas tradicionales dentro de los hospitales, como
hasta la postinversin, hasta el tema de sosteni- estrategia de articulacin de los sistemas mdicos, y
bilidad social financiera, este comit de gestin consider que podra asumir mayor protagonismo,
est funcionando en tres experiencias piloto, pero principalmente a travs del trabajo con el personal
el desafio es introducirlo en las polticas departa-
biomdico, sobre todo en lo que respecta a la sen-
mentales, y va a tener xito en Potos, porque ya
sibilizacin y motivacin para promover un mayor
hay bastante experiencia en el tema de gestin en
salud. (Personal PROHISABA) acercamiento con los mdicos tradicionales de sus
reas de jurisdiccin; para ello est buscando mayo-
El proceso de apropiacin de los espacios desti- res recursos que le permitan contratar personal que
nados a los terapeutas tradicionales se realiz a nivel se responsabilice de esta tarea.
de la dirigencia del CODEMETROP y result insu- Asimismo, a nivel institucional, en vista de que
ficiente en los niveles locales, donde estn ubica- las infraestructuras sanitarias no slo competen a la
dos los establecimientos de salud. La organizacin direccin de salud intercultural y medicina tradicio-
departamental de mdicos tradicionales empez a nal, se ha trabajado con otras unidades del SEDES
buscar estrategias para motivar la presencia de tera- y actualmente trabajan en la elaboracin de un pro-
peutas tradicionales en hospitales interculturales. grama de operaciones y de seguimiento a las infra-
estructuras con enfoque intercultural a travs de la
En el prximo ampliado vamos a poner en cono- gestin de un nuevo financiamiento a las gerencias
cimiento que los espacios para el mdico tradicio-
de red para que el seguimiento se realice desde el
nal estn siendo ocupados con otro fin , vamos a
Estado, adems de haber elaborado el Manual de
defender nuestros espacios porque nos correspon-
den. (Presidente CODEMETROP) mantenimiento del establecimiento de salud que tie-
ne como objetivo dotar de un instrumento que per-
A nivel institucional tambin se iniciaron tenta- mita realizar de manera oportuna mantenimientos
tivas para dar mayor funcionalidad a la organizacin preventivos y correctivos.
358 EXPERIENCIAS DE SALUD I NTERCULTURAL EN POTOSI

Desde el punto de vista del FPS, la sostenibi- niveles -Viceministerio de Medicina Tradicional e
lidad de los establecimientos de salud est garan- Interculturalidad, SEDES, FPS, gobiernos munici-
tizada por el municipio porque el Fondo firma un pales, CODEMETROP- permiti desarrollar siner-
contrato de transferencia, en el cual el gobierno mu- gias que contribuyeron a reflexionar desde diferen-
nicipal garantiza la operacin y el mantenimiento tes visiones sobre la importancia de definir una lnea
de las infraestructuras con la inclusin de partidas de trabajo comn en cuanto a interculturalidad en
presupuestarias (aunque no en todos los casos). Para salud se refiere y, en especial, sobre el rol de los
que estos compromisos se cumplan es importante diseos arquitectnicos hospitalarios en la articu-
que los establecimientos de salud asignen especfi- lacin de los sistemas mdicos y en la calidad de
camente a una persona el rol de realizar el segui- atencin a la poblacin.
miento al cumplimiento de las responsabilidades El proceso participativo que se gener en el di-
adquiridas por el municipio. seo y la construccin de las obras sanitarias permi-
Por otra parte, a nivel nacional, las polticas ac- ti que el departamento de Potos cuente con esta-
tuales establecen un marco jurdico favorable para blecimientos de salud con diseos arquitectnicos
la sostenibilidad de infraestructuras con adecuacio- nicos y contextualizados a la realidad sociocultural
nes culturales, lo que an resta por desarrollar es de las regiones que respetan los parmetros norma-
que se pueda crear normativas nacionales operativas tivos y tcnicos del sistema biomdico. Asimismo,
a nivel departamental sobre el uso de estas infraes- el posicionamiento del SEDES Potos y del PRO-
tructuras. HISABA, sobre el enfoque intercultural en la sa-
lud, tuvo la capacidad de interpelar positivamente
Reflexiones finales a los operadores tcnicos del Estado (lase FPS),
y recomendaciones y gener procesos de aprendizajes mutuos. El per-
sonal del PROHISABA aport con la visin de la
En el convenio suscrito entre el Ministerio de Salud interculturalidad y de la participacin comunitaria
y el PROHISABA, el componente de construccin y el FPS aport con sus amplios conocimientos en
de infraestructuras sanitarias en los departamentos los manejos administrativos y de negociacin con
de Potos y Tarija era prioritario y las adecuacio- los gobiernos municipales, de esta manera se logr
nes culturales no fueron parte del programa en su realizar un trabajo institucional ms eficiente y con
fase inicial. Sin embargo, en el periodo en el que se mayor calidad y se espera que la visin de combinar
implement el componente (2006-2008) se tom lo tcnico con lo social y cultural se institucionalice
la decisin, conjuntamente el SEDES Potos, de en el rea de la construccin de obras de salud y
incorporar espacios adecuados culturalmente por- trasunte hacia otros sectores.
que la coyuntura poltica, normativa y financiera Se prev que la construccin de albergues fami-
era favorable, ms aun tomando en cuenta la de- liares sea la intervencin de mayor impacto dentro
manda por parte de las organizaciones de mdicos del mdulo de construccin de infraestructuras en
tradicionales. El desarrollo de esta experiencia salud, por ser el espacio de mayor necesidad por par-
permiti posicionar un enfoque intercultural en sa- te de la poblacin que asiste a los centros de salud,
lud, al mismo tiempo que se generaron espacios de sin dejar que es el componente menos conflictivo.
reflexin y debate, aunque el uso de estos sea por Sin embargo, incluso para el funcionamiento de este
ahora muy cuestionable. espacio ser necesario generar normas de funciona-
La apertura estratgica del PROHISABA y su miento concertadas entre la poblacin, el equipo de
alta capacidad para negociar y trabajar en distintos salud y las autoridades institucionales.
ADECUACIN CULTURAL DE INFRAESTRUCTURAS 359

La creacin de espacios destinados a terapeutas puede ser considerada como referencia para otras
tradicionales dentro de los hospitales es un elemen- iniciativas que apunten a la articulacin de sistemas
to que, simblicamente, tiene gran importancia para mdicos y al desarrollo del enfoque intercultural.
las organizaciones de mdicos tradicionales, por Sin embargo, ser necesario realizar evaluaciones
cuanto significa -de manera objetiva- el reconoci- de sus efectos entre la poblacin; esto, con el fin de
miento de su trabajo en el sistema de salud oficial. conocer si los conceptos con los cuales se adecuaron
La funcionalidad que puedan tener estos espacios los espacios interculturales generaron cambios posi-
depender del fortalecimiento del CODEMETROP tivos en la asistencia de la gente a estos hospitales
y de los consejos municipales de mdicos tradicio- y saber, tambin, si el grado de satisfaccin en los
nales ya organizados, as como de la sensibilizacin usuarios ha mejorado.
y formacin de los recursos humanos en salud. La dificultad que actualmente existe para el uso
La experiencia desarrollada hasta la fecha en el de estos espacios arquitectnicos refleja, en todo
terna de infraestructuras muestra un vez ms como caso, lo complejo de la problemtica. Por una par-
en salud el "capital humano" es esencial para la te, el proceso de "institucionalizacin de la medici-
i mplementacin de los procesos de cambio en sa- na tradicional" en los servicios de salud requiere de
lud pblica, en general, y en el rea de la intercul- muchas condiciones internas previas -o paralelas- al
turalidad, en particular. Es urgente, por tanto, que desarrollo de la infraestructura: sensibilizacin y ca-
en los establecimientos y redes de salud donde se pacitacin del personal sanitario; formacin de los
i mplementaron estas innovaciones arquitectnicas mdicos tradicionales; creacin de protocolos de uso
se invierta tambin en actividades de capacitacin de los espacios dedicados a la medicina tradicional;
y acompaamiento que permitan, entre otras cosas, seguimiento por parte de las autoridades institucio-
identificar modelos de gestin para el uso de los es- nales. Por otra parte, el mismo proceso nos lleva a
pacios arquitectnicos interculturales. la necesidad de reflexionar acerca del futuro de la
medicina tradicional, esto es: la necesidad de siste-
Recomendaciones matizacin de sus prcticas -para que puedan ser ofi-
La experiencia realizada por el PROHISABA en el cialmente utilizadas al interior de un sistema sanitario
rea de infraestructura sanitaria muestra que es prio- institucional-; la forma de relacin con la medicina
ritario desarrollar metodologas que permitan la par- institucional -dentro del hospital o en el territorio?-;
ticipacin comunitaria en los procesos de decisin, la conveniencia -o no- de realizar ciertos tipos de
desde la planificacin hasta la conclusin de las prcticas dentro de una sala hospitalaria; las formas
infraestructuras sanitarias. Este aspecto incrementa organizativas necesarias para poder utilizar los espa-
las posibilidades de mantenimiento y sostenibilidad cio de la medicina oficial, sin que por ello se genere
de los procesos de inversin. conflictos entre los mismos terapeutas tradicionales.
En general, en Bolivia y en Amrica Latina exis- Esto son los desafios futuros que las autoridades
te muy poca produccin cientfica sobre diseos de salud pblica debern enfrentar. El PROHISABA
arquitectnicos de establecimientos de salud con ha generado algunas condiciones para poder avan-
enfoque intercultural. La experiencia realizada en zar en el desarrollo del enfoque intercultural, pero
Potos representa una contribucin importante que los desafios mayores estn todava por delante.
360 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

Bibliografa

Arnold, Denise Y, Jo Murphy - lawless y Juan de Dios YAPITA,

2001 Hacia un modelo social del parto: Debates obsttricos interculturales en el altiplano boliviano.
Informes de investigacin II N 1, ILCA:

Amold, Denise y Yapita, Juan De Dios

Las wawas del inka: hacia la salud materna intercultural en algunas comunidades andinas , Infor-
mes de investigacin N 2 ILCA

Ministerio de Salud y Deportes

Gua para la atencin de la salud materna con enfoque intercultural. Documento Tcnico - Norma-
tivo, La Paz.

Velasco, Ruth
2007 "Adecuacin arquitectnica de los espacios fsicos y equipamiento con enfoque intercultural en
establecimientos de salud en el municipio de Tinguipaya " en Encuentro de dos: La biomedicina y la
medicina tradicional en Tinguipaya en PREZ Rosario y FUERTES Azucena, La Paz: COOPITAL
- COOPI.

PROHISABA Ministerio de Salud y Deportes

2009 Sistematizacin de experiencias del programa de Apoyo al sector de la Higiene y Salud de Base
2002 -2008, La Paz

PROHISABA Berthin Consultora

2008 Sistematizacin del proceso de la estrategia de articulacin entre la medicina tradicional y la medi-
cina institucional en 17 municipios de Potos y 7 municipios de Tarija, Documento indito
LA EXPERIENCIA DEL POSTGRADO

EN SALUD INTERCULTURAL WILLAQKUNA*

Alessia Zangari

Contexto y antecedentes mortalidad ms altos de Bolivia y Amrica Latina,

relacionados, en primer lugar, con la situacin de
El departamento de Potos se caracteriza por su marginalidad econmica y pobreza que afecta a la
pluralidad lingstica y cultural, conformado en su gran mayora de la poblacin, preponderantemen-
mayora por indgenas quechuas. Aproximadamente te indgena; y, en segundo lugar, a la escasa oferta
el 61 % de su poblacin tiene como lengua materna institucional de servicios de salud, que se traduce en
el quechua, el 34% habla castellano, mientras que bajas coberturas, adems de la distancia de las co-
casi la mitad de la poblacin de las reas rurales est munidades rurales a los centros de salud. En el caso
constituida por monolinges nativos (41.92% slo de salud materna y neonatal, los datos muestran que
idioma nativo, principalmente quechua, y 5.96% en Potos el 62.8% de los partos ocurre en casa; el
slo idioma espaol). En el mbito sanitario esta 42.5% es atendido por personal de salud biomdico;
pluralidad cultural se manifiesta en mltiples con- el 72.9% de las madres no recibe cuidado postnatal
cepciones sobre salud-enfermedad, as como en la y la tasa de mortalidad infantil es de 72 por 1000
coexistencia de diferentes sistemas mdicos (bio- nacidos vivos'.
mdico, tradicional e indgena, popular, familiar y Esta situacin responde, entre otras cosas, a la
otros alternativos) que representan sistemas a los percepcin generalizada entre la poblacin indge-
cuales la poblacin recurre en forma paralela y com- na de que los servicios de salud carecen de calidad
plementaria para resolver sus problemas de salud y tcnica y humana y no son adecuados a la realidad
enfermedad. cultural, social y lingstica de la regin. La pobla-
Los datos estadsticos de salud muestran al cin rural tiene reparos culturales para acercarse al
departamento de Potos con los ndices de morbi- sistema mdico institucional, fruto de experiencias

* Este artculo ha sido redactado a partir de una evaluacin del Postgrado Willaqkuna realizada por Ivn Castelln y Juan Carlos Delgadillo,
ambos socilogos.
1 Estrategia de Salud 2005-2009 Municipio de Potos.
364 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

negativas, miedo sobre su funcionamiento e in rapa- con los recursos teraputicos de los proveedores de
cidad de identificacin. la medicina tradicional.
La difusin de formas de desconfianza y e re- Uno de los problemas fundamentales de la prc-
sistencia silenciosa entre la poblacin indgena al tica biomdica en las regiones indgenas de Bolivia
uso del sistema institucional de salud, se expresa es la ausencia parcial o total de una capacitacin
tambin hacia otros servicios que presta el Estado especfica de los mdicos, enfermeras y auxiliares
boliviano: educacin, justicia y seguridad. El dis- sobre las caractersticas socioculturales de los pue-
tanciamiento en materia de salud se acrecienta por blos con los cuales se pretende trabajar de manera
la actitud vertical del personal mdico hacia la po- cotidiana. La formacin universitaria no contempla,
blacin rural y no alfabetizada y por la desconfianza en sus contenidos curriculares, el aprendizaje de as-
de estos respecto de la eficacia de la medicina tradi- pectos relacionados con el universo cultural, ideo-
cional, sin tomar en cuenta su importante papel en el lgico y lingstico, menos an con la concepcin
contexto sociocultural de las comunidades rurales, que tienen sobre el cuerpo, la salud y la enfermedad.
donde los mdicos tradicionales resuelven buena Tampoco incluye aspectos relacionados con la epi-
parte de los problemas sanitarios y gozan de presti- demiologa sociocultural local ni con herramientas
gio entre la poblacin comunitaria. y metodologas cuali-cuantitativas de investigacin.
Las concepciones sobre salud-enfermedad, tanto Si bien en sus estudios se incluyen algunas materias
de la poblacin indgena como del personal de salud, como salud pblica, medicina preventiva, desarrollo
responden a visiones distintas del mundo que, en mu- comunitario, medicina social, sociologa de la me-
chas circunstancias, chocan radicalmente entre s. La dicina, antropologa de la salud y antropologa m-
lengua utilizada por el personal de salud biomdico, dica, en conjunto constituyen una minora absoluta
el castellano, genera incomunicacin y dificulta el respecto de las materias tcnicas de orden clnico.
dilogo, la confianza y la empata con las personas El enfoque cientfico de las carreras de medicina y
que acuden a los centros de salud. La escasa informa- enfermera tiende a separar el cuerpo humano del
cin que se entrega a la poblacin sobre el sentido y contexto social y cultural, quedando atrs la visin
la utilidad de algunos tratamientos (vacunacin, ex- holstica de la persona, como sujeto perfectamente
menes clnicos, cirugas, extraccin de sangre y otros) imbricado en su entorno social.
termina por distanciar ms a los actores sociales del Ante este panorama, la Cooperacin Italiana
proceso teraputico: mdicos y pacientes, quienes no desarrollo desde 1997 una serie de acciones en el
solamente hablan idiomas distintos, sino que mani- departamento de Potos, destinadas a mejorar la sa-
fiestan concepciones y prcticas que se contraponen lud de la poblacin y a desarrollar un sistema socio-
y dificultan la generacin de puntos de contacto o es- sanitario culturalmente adecuado. Su trabajo se ini-
pacios de comunicacin intercultural. ci con la formacin de recursos humanos con una
La razn de fondo de esta situacin parece ser visin intercultural; vale decir, con una visin ms
que el sistema formal de salud no est lo suficien- apropiada de la realidad en la cual trabajan, de ma-
temente preparado para trabajar ni relacionarse de nera que puedan interpretar los temas ligados a las
manera armnica con los usuarios indgenas de los percepciones de la salud en contextos culturales y
servicios. El personal mdico se enfrenta a situa- lingsticos diferentes; en resumen, contar con pro-
ciones que requieren mayor conocimiento y com- fesionales mdicos capaces de brindar servicios de
prensin de la cultura local, de sus tradiciones, ri- calidad y calidez que, consecuentemente, contribu-
tos, usos y costumbres, ms cuando la comunidad yan a reducir los ndices de morbi- mortalidad.
promueve el "autocuidado" de la salud, relacionada La deficiente formacin sanitaria, reflejada en la
 LA EXPERIENCIA DEL POSTGRADO EN SALUD INTERCULTURAL WILLAQKUNA
365

calidad de atencin de salud en contextos multicul- En el trabajo cotidiano en el hospital Daniel

turales, motiv a la Cooperacin Italiana a impulsar Bracamonte de Potos, y en otros centros de salud
en 2001 el proyecto de la Oficina Intercultural Wi- urbanos y rurales, la Cooperacin Italiana compro-
llagkuna2. El personal sanitario del hospital Daniel b que los hospitales y centros de salud del depar-
Bracamonte, que tena que acoger este servicio de tamento no respondan tcnica ni culturalmente a
asistencia e informacin para los usuarios de origen las demandas de los pacientes rurales e indgenas,
indgena, se mostr pesimista de los resultados de sino que, por el contrario, primaban la indolencia, la
un nuevo modelo de atencin sanitaria de tipo in- indiferencia y la frialdad del personal mdico y pa-
tercultural y de los vnculos de colaboracin con el ramdico ante el enfermo hospitalizado, un proble-
sistema medico tradicional. ma estructural y generalizado a nivel internacional.
Surgi a raz de la actitud pesimista que tomaron Eran evidentes las deficiencias en la capacitacin de
los mdicos frente a la oficina... Entonces com-
mdicos, de enfermeras y de trabajadores sociales,
prendimos que no se trataba de hacer cualquier ta-
ller sobre medicina tradicional o sobre adecuacin as como las fallas estructurales en las escuelas y las
cultural de los servicios mdicos, sino haba que facultades de Medicina, de Enfermera y de Trabajo
hacer un planteamiento formativo ms integral. Social, tanto a nivel de pregrado como de postgrado.
All naci la idea de proponer formalmente a la La prelacin universitaria no tomaba en cuenta las
Universidad Toms Fras esta iniciativa de forma-
pautas ticas y morales ni los instrumentos operati-
cin a nivel de postgrado y con carcter de exce-
vos para trabajar en contextos culturales, ideolgi-
lencia acadmica (Luca Citarella, 2004).
cos y sociales diferentes.

Los Alumnos del II Postgrado en Salud Intercultural Willaqkuna

2 La Oficina Intercultural Willaqkuna es otra iniciativa de la Cooperacin Italiana ,

creada al interior del Hospital Bracamonte para informar,
orientar y apoyar a los pacientes de origen indgena de la regin de Potos . Vase artculo siguiente.
366 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

Si no se empujan cambios en las universidades, (UNAM) y el CIESAS de Mxico que, a travs de la

transformaciones en las escuelas y en las currcu-
Facultad de Medicina y Antropologa, proporcionaron
las escolares, as como sensibilizacin el los cora-
docentes, experiencias de trabajo y documentacin
zones y sentimientos, cualquier medida es intil
( Campos, 2001).' necesaria para lograr un alto nivel acadmico.
En particular la UNAM, como auspiciadora del
Ante la evidente necesidad de contar con recur- curso, tuvo un papel clave en el primer y segundo
sos humanos, que a nivel local estuvieran en con- postgrado, brindando al curso un prestigioso grupo
diciones de considerar la salud como un fenmeno de docentes y una novedosa propuesta pedaggica
integral, gestionando acciones y servicios en forma experimentada en su propia facultad de Medicina.
coherente con la realidad cultural de la poblacin de Adems, colabor en la certificacin acadmica
la regin andina del pas, se incluy al interior de de los ttulos y de los certificados de participacin
las distintas carreras mdicas instancias de especia- entregados a los alumnos provenientes del sistema
lizacin que permitan superar la visin biologicista mdico tradicional.
de la enfermedad, incorporando en los planes de De la misma manera, la Cooperacin Italiana, en
estudio acadmicos temas como: la concepcin bio- coordinacin con organismos internacionales como
psico-social de la enfermedad, el conocimiento de la OPS, UNICEF y UNFPA, colabor en la difusin del
cultura y lengua nativa, los principios nosolgicos y enfoque intercultural en salud y en su transformacin
los recursos teraputicos de la medicina indgena. en una propuesta concreta del sistema de salud p-
Experiencias como sta ya fueron desarrolladas blica boliviano. Durante el primer postgrado las or-
por la Cooperacin Italiana en la Universidad de la ganizaciones internacionales participaron otorgando
Frontera, en Temuco (Chile). En Potos se realizaron becas a los alumnos y promoviendo el desarrollo de
dos ciclos de formacin de postgrado en "Salud In- proyectos aplicativos, cumpliendo as con el propsito
tercultural Willagkuna" (2001/2002 y 2005/2006), de crear nuevas competencias en los equipos de salud
con un impacto importante en la difusin de un nue- para mejorar la calidad de los servicios, en trminos
vo modelo de formacin profesional en el pas, am- de accesibilidad y equidad. Durante el segundo ciclo
bicioso e innovador. de formacin la colaboracin se redujo a la OPS, que
continu concediendo becas y certificados de partici-
El proyecto formativo pacin a representantes de la medicina tradicional.
A nivel local la Cooperacin Italiana, en co-
Marco institucional laboracin con la Universidad Autnoma Toms
Los dos ciclos del postgrado en la ciudad de Potos se Fras, organiz la coordinacin tcnica y didctica
realizaron gracias a la efectiva colaboracin de la Uni- general del programa de formacin. La institucin
versidad Autnoma Tomas Fras, de universidades y educativa fue la principal responsable de entregar la
centros de investigacin latinoamericanos interesados certificacin del curso y los crditos acadmicos a
en apoyar este proyecto e insertarlo en una red uni- los participantes. El Ministerio de Salud y Deportes,
versitaria internacional que comparta la problemtica a travs del Servicio Departamental de Salud (SE-
sanitaria en reas indgenas, compuesta, entre otros, DES), otorg el respaldo institucional a la iniciativa,
por la Universidad de Castilla - La Mancha de Espa- garantizando la estabilidad laboral y profesional de
a, la Universidad Nacional Autnoma de Mxico los/as participantes en sus centros de trabajo.

3 Extracto del discurso pronunciado por el mdico representante de la unam, Roberto Campos, en el acto de inauguracin del postgrado en
salud intercultural (18 de abril de 2001) ante autoridades locales, universitarias, personal de salud y representantes de organismos interna-
cionales en salud.
 KPERIENCIA DEL POSTGRADO EN SALUD INTERCULTURAL WILLAQKUNA 367

El programa PROHISABA de la Unin Europea, beneficiara el sistema de salud en su conjunto, a travs

que tambin trabaja en el departamento de Potos, de la aplicacin de los contenidos del curso por parte
contribuy a la realizacin del segundo curso, apo- del personal de salud en sus mbitos de trabajo.
yando la coordinacin logstica y administrativa, la Con este objetivo, la Cooperacin Italiana es-
estada y el transporte de los alumnos, el funciona- tructur el curso alrededor de dos prioridades: la
miento del centro de documentacin y otras activi- primera, afrontar contenidos terico-conceptuales
dades. Gracias a ese aporte, los 55 alumnos del II acerca de la interculturalidad en salud con docentes
postgrado se beneficiaron con el traslado desde sus y expertos en salud intercultural, antropologa m-
puestos de trabajo a la ciudad de Potos y con la dica, epidemiologa sociocultural, relacin mdico-
estada por cuatro das en un hotel. Adems, la cola- paciente, etc.; y la segunda, desarrollar proyectos
boracin con PROHISABA signific poner a dispo- de investigacin-accin para generar cambios con
sicin de los alumnos una biblioteca en la ciudad de enfoque intercultural en los servicios de salud en los
Potos como punto de referencia para la investiga- cuales trabajaban los alumnos.
cin a travs de Internet, el intercambio con tutores Para lograr estos objetivos se elabor un modelo cu-
y docentes y las consultas bibliogrficas. rricular que justamente apuntaba a establecer un equi-
Todas las instituciones participantes formaron librio entre las actividades acadmicas de los mdulos
parte del Comit Tcnico Interinstitucional, encar- didcticos residenciales y las actividades de investiga-
gado de la coordinacin general de los cursos de cin e intervencin desarrolladas a travs del diseo fi-
postgrado. Este Comit se reuna peridicamente y nal de proyectos. En efecto, por un lado la parte terica
en forma mensual a fin de analizar y evaluar el desa- del curso imparti a los alumnos un saber diferente del
rrollo de las actividades acadmicas y logsticas. Pa- convencional, un saber holstico e integral, que permi-
ralelamente, funcionaba un equipo coordinador del ti una estrecha relacin entre los aspectos clnicos y
curso y del trabajo de seguimiento y tutora de los biomdicos de la enfermedad y los aspectos culturales,
participantes. Adems, exista una unidad logstica psicolgicos, religiosos y ancestrales de sta; y, por
y de secretara para coordinar la comunicacin entre otro lado, la parte operativa de investigacin-accin,
los alumnos, los docentes y los tutores. que gener propuestas concretas de cambio comparti-
das por el establecimiento de salud con la comunidad.
La propuesta curricular del postgrado Se trataba, en definitiva, de combinar la teora con la
La gran novedad de este curso respecto a otros cursos prctica, con el objetivo final de generar cambios sig-
de postgrado en salud intercultural que se desarrolla- nificativos en la calidad de la atencin de los servicios
ron posteriormente en el pas y a nivel latinoameri- de salud, de mejorar la comunicacin y el dilogo in-
cano (de la UMSA, de la Universidad de Ayacucho tercultural entre mdicos y pacientes, y de contribuir a
en Per, etc.), fue que desde su inicio la Cooperacin mejorar los indicadores sanitarios de la regin.
Italiana le confiri un carcter al mismo tiempo te- En la fase de elaboracin de la malla curricular
rico y operativo. La idea de fondo no era realizar un se incorporaron elementos tericos y prcticos per-
curso tradicional en antropologa mdica, sino un cibidos por el personal de salud como fundamenta-
curso prctico de salud intercultural, con el objetivo les para construir una mejor relacin con la pobla-
de proporcionar a mdicos (y personal de salud) las cin indgena. Los problemas y las deficiencias del
herramientas operativas para mejorar su desempeo sistema pblico de salud, individualizados por los
profesional y su relacin con las comunidades indge- equipos sanitarios y por las comunidades, constitu-
nas. Se pretenda que la formacin no fuera slo una yeron la justificacin y el punto de partida de los
experiencia individual del alumno, sino que de ella se contenidos curriculares del curso.
368 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

El resultado final de esta reflexin fue la puesta en Estructuras y relaciones de poder en socieda-
marcha, para ambos ciclos de postgrado, de un progra- des latinoamericanas.
ma de estudio compuesto de 12 mdulos acadmicos Legislacin sobre culturas y pueblos indgenas:
que desarrollaron en profundidad materias y temas Convenios y declaraciones internacionales.
significativos vinculados a la salud pblica y a la me- La cuestin de la autodeterminacin de los
todologa de trabajo en salud intercultural, alcanzando pueblos y el tema de las autonomas terri-
un alto grado de calidad acadmica. La propuesta cu- toriales. Experiencias en Europa y en las
rricular del postgrado Willagkuna fue la siguiente: Amricas.
Conceptos y prcticas en interculturalidad.
1 Historia de las medicinas: medicina moderna, Experiencias en educacin, justicia y otros.
medicina tradicional, medicina andina, otras Cosmovisin, religiosidad y derechos cultu-
prcticas teraputicas. rales en las sociedades multiculturales.
Orgenes de la medicina occidental y moderna. 3 Experiencias de salud intercultural en Bolivia y
La colonia espaola y la fundacin de los en las Amricas.
primeros hospitales en la regin andina. El desarrollo de polticas sanitarias hacia la
El desarrollo de la medicina occidental en poblacin indgena en Mxico: las experien-
Amrica Latina. cias de los aos 50 y 70 del siglo pasado.
La medicina en Bolivia durante la poca pre- Las experiencias de hospitales mixtos en
hispnica, colonial y republicana. Mxico y otros pases de Amrica Latina,
Historia y estructura de medicinas no biom- Amrica del Norte y el Caribe.
dicas y alternativas. El desarrollo del enfoque intercultural en la
La medicina como prctica y control social. regin de la Araucana: el proyecto mapuche
y la oficina intercultural Amuldungum.
2 Interculturalidad, relaciones entre Estado, insti- Los distritos sanitarios indgenas en Brasil.
tuciones y comunidades indgenas en Bolivia. Polticas sanitarias interculturales entre los
Estado y nacin. kunas de Panam.
Colonialismo, Estado y pueblos indgenas: ante- Experiencias relevantes en Centroamrica y
cedentes histricos y sociales a partir de 1492. la regin andina.

Roberto Campos Navarro , docente del Postgrado en Salud Intercultural Walter Alvarez , mdico kallawaya , docente del Postgrado en Salud In-
Willaqkuna , explicando el empacho . tercultural Willaqkuna.
LA EXPERIENCIA DEL POSTGRADO EN SALUD INTERCULTURAL WILLAQKUNA
369

La Oficina Intercultural Willagkuna del Hos- Etnoclasificaciones herbolarias: nombre, uso

pital Daniel Bracamonte de Potos, Bolivia. y propiedades teraputicas, hierbas clidas y
La experiencia de Causananchispaj en Caiza frescas.
D y Cotagaita, Potos. Experiencias de introduccin de herbolaria
en protocolos de atencin hospitalaria e inte-
4 Modelos y sistemas mdicos. Conflictos y ar- raccin entre herbolaria y biomedicina.
monas. La investigacin biomdica de la herbolaria
Culturas, saberes y prcticas mdicas. medicamentosa.
Conceptos de modelos y sistemas mdicos:
bases ideolgicas, etiologa, agentes terapu- 7 Salud materna e infantil.
ticos, enfermedades. Salud sexual y reproductiva: anlisis de las
Medicina tradicional y sistema biomdico. problemticas locales.
Sistemas populares y alternativos. Desarrollo de la tecnologa mdica en torno
Sistema de autoatencin. al parto o medicacin del parto.
Interaccin social y mdica entre sistemas. Representaciones y prcticas en torno a las rela-
Estudio de casos e itinerarios teraputicos. ciones sexuales, la concepcin y reproduccin.
Cuidados durante el embarazo, trabajo de
5 Concepciones, prcticas y agentes indgenas so- parto, parto, alumbramiento, postparto, re-
bre el proceso salud-enfermedad-atencin. cin nacido.
Cosmovisin andina, concepcin holstica ind- Posiciones de parto: tradicional y hospitala-
gena y su relacin con lo bio-psquico-social. rio. Conflictos y armonas mdicas.
La relacin entre lo religioso, lo productivo, Conceptos de riesgo y cuidado.
lo social y lo mdico.
Procesos de salud, enfermedad y atencin en 8 Metodologa de investigacin-accin: monitoreo
el mundo quechua-aymara. y ajustes a los proyectos de investigacin-accin.
Significado y eficacia teraputica de las cura- Revisar tcnicas de investigacin cuantita-
ciones rituales y shamnicas. tiva y cualitativa (observacin, entrevista,
Procesos de transformacin de las culturas anlisis de contenido).
mdicas indgenas. Revisar instrumentos y medios para la in-
Espacios y elementos de interaccin con la vestigacin antropolgica: guas de observa-
biomedicina: contactos, encuentros y des- cin, guas de entrevistas, registro etnogrfi-
encuentros. co, diario de campo y otros.
Relaciones entre sistemas y terapeutas perte- Revisar fases del proceso de investiga-
necientes a diferentes sistemas. cin-accin (descripcin, sistematizacin
y anlisis.
6 Medicina tradicional, herbolaria y farmacopea Estructura y redaccin de informes finales de
indgena. investigacin-accin
Remedios empricos y contexto geogrfico- Bases conceptuales del marco lgico.
cultural. Revisin de etapas del proceso de investiga-
La funcin curativa de las plantas medici- cin-accin.
nales y de otros principios activos de origen Estructura y redaccin del informe final de
mineral y animal. investigacin-accin.
370 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI

Revisin y anlisis de proyectos de investi- de salud de los pueblos indgenas y grupos

gacin-accin. urbanos
Revisin y anlisis de las etapas del proyecto
de intervencin con base al marco lgico: diag- 12 Relacin mdico-paciente y tica mdica: enfo-
nstico, definicin del problema, factibilidad, ques y experiencias.
diseo, planificacin, monitoreo y evaluacin Aspectos psicolgicos y relacionales de la
de los proyectos de investigacin-accin enfermedad, dimensiones sociales y cultura-
les de la enfermedad.
9 Programas interculturales de informacin, edu- Humanizacin y desmedicalizacin de la re-
cacin y comunicacin para la salud. lacin mdico-paciente.
Sociologa de los procesos culturales y comu- Tcnicas para el mejoramiento de la relacin
nicativos: acciones educativas y aprendizajes. mdico-paciente.
Procesos educativos comunitarios: caracters- La relacin mdico-paciente en las medici-
ticas, metodologas, medios e instrumentos. nas indgenas y alternativas.
La estrategia de Informacin, Educacin y La comunicacin interpersonal en la cultura
Comunicacin (IEC) en salud (campaas, andina.
movilizacin social, tecnologa educativa).
Educacin para la salud: elaboracin de pro- Se trata de un programa de estudio completo y
yectos, gestin y evaluacin. multidisciplinario que incluye desde aspectos te-
La educacin intercultural y bilinge en Bo- ricos de historia, antropologa y tica mdica hasta
livia y en las Amricas. prcticas de investigacin, accin en terreno y ci-
Otras experiencias de educacin y comuni- clos del proyecto.
cacin intercultural. El borrador de la currcula se socializ y discuti
con todas las instituciones que respaldaban el proyec-
10 Alimentacin, nutricin, higiene, hbitos y esti- to, en particular con la UNAM, por su experiencia
los de vida. previa en formacin de mdicos en antropologa m-
Conceptos de clido-fresco, hmedo-seco dica e interculturalidad. La convalidacin del borrador
Alimentos de altura, valle y yungas. curricular fue un proceso largo e intenso de negocia-
Alimentacin y ciclo vital. ciones, particularmente entre los docentes del Depar-
Lactancia materna. tamento de Historia y Filosofia de la UNAM, que
Formas alternativas de vida. exigan rigor cientfico desde el punto de vista mdico
11 Epidemiologa clnica y epidemiologa sociocul- y antropolgico, y las instituciones locales que preten-
tural. Factores productores. dan realizar un curso aplicativo en salud intercultural
Condiciones de morbi-mortalidad en la re- y no un curso tradicional en antropologa mdica. De
gin andina del pas. este proceso se obtuvo un aprendizaje recproco entre
Clasificacin y conceptualizacin de las en- la UNAM y el proyecto de la Cooperacin Italiana.
fermedades prevalentes desde el punto de Por otra parte, la Universidad Autnoma Toms Fras
vista occidental e indgena. de Potos asumi con madurez la necesidad de atraer
Etiologa o causas atribuidas a las enferme- competencias profesionales y docencias que no po-
dades (fsicas, sociales y mgico-religiosas). sea, pues su Facultad de Medicina no tena docentes
Estrategias gubernamentales y comunita- que pudieran hacerse cargo del tipo de materias que
rias en el mejoramiento de las condiciones eran fundamentales para encarar el postgrado.
 LA EXPERIENCIA DEL POSTGRADO EN SALUD INTERCULTURAL WILLAQKUNA
371

Alguna vez, un indgena me planteaba si la in-

Este plan acadmico ha sido evaluado por los
terculturalidad no es otro mtodo para acallar
propios participantes del postgrado de la siguiente la rebelin indgena. No nos olvidemos que han
manera: venido con proyectos desde la "Alianza para el
...nosotros nos hemos desdoblado, hemos cam- Progreso" (de los aos 60), todo te lo piensan...
biado de manera de pensar... algunas veces so- Interculturalidad Quin ha planteado?, ha sido
lamos ser tambin radicales protestantes de esta planteado desde los indgenas o desde gente que
praxis (de la medicina tradicional), pero al final quiere ayudar a los indgenas? Veamos el grito de
liemos entendido que es necesario integrarse... libertad y rebelin que tienen los pueblos indge-
(Balderrama 2004) nas, por un genocidio que dura 500 aos, y en
cierta forma la interculturalidad trata de acallar
El postgrado ha sido una novedad temtica, se este grito... Sin embargo, yo creo que estamos
ha tratado un problema que si bien est latente, en una etapa donde tenemos que entendernos el
quizs no nos atrevamos a hablar sobre el tema, uno con el otro, no pueden existir actitudes de
y nos ha servido para reflexionar, de ah que mu- i mposicin... Bolivia es plural, es una mezcla de
chas personas hemos tenido que asimilar nuestras todos, y en este proceso s vale lo intercultural,
ideas al enfoque del curso (Ibaez, 2004). no en trminos de que nosotros debamos solu-
cionar los problemas de los indgenas en manera
El postgrado ha permitido a los participantes en- paternalista, ellos tienen que plantear sus proble-
tender y comprender una costmovisin diferente mas, sus modos de solucin y nosotros entender
a la nuestra o en la que hemos sido formados... y sugerir... (Marco Valencia, 2004)
ha permitido realmente descubrir otro mundo,
descubrir... no ser la plvora, no?, pero han
descubierto que el conocimiento biomdico con El cuestionamiento respecto a que si la inter-
el cual fueron formados no es absoluto, sino que
culturalidad no es otra forma de acallar el grito de
hay otras concepciones de salud, de enfermedad,
rebelin indgena, surgi a tiempo de realizar el
de cuerpo, de cuerpo biolgico, de cuerpo espiri-
tual, de cuerpo social y que hay diferentes percep- trabajo etnogrfico de algunas tesis desarrolladas
ciones de lo que es enfermar, de lo que es morir en la zona de Llallagua, al norte de Potos, donde
(Prez, 2004). se considera que la problemtica intercultural, ade-
ms de neutralizar el movimiento indgena, trans-
La evaluacin que hacen los participantes toc fiere la solucin de los problemas sociales y de cla-
tambin algunos aspectos crticos del programa: se hacia lo cultural. A objeto de equilibrar este tipo

m
Roberto Campos Navarro, explicando el susto. Alumnos del Postgrado analizando el rbol de problemas de la desnutricin
372 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

de cuestionamiento y evitar que la problemtica de al cual los alumnos comprendieron las diferentes
la interculturalidad empiece y acabe en el mbito concepciones y prcticas relacionadas al embara-
meramente cultural, el enfoque intercultural en sa- zo, el parto y el postparto, y se apunt a mejorar la
lud, paralelamente al desarrollo de los dos ciclos cobertura sanitaria. De la misma manera, en el se-
de postgrado, se convirti ante todo en un progra- gundo ciclo se incorporaron talleres de computa-
ma poltico que pretende el desarrollo equitativo cin y de lengua quechua. Estas novedades surgie-
y horizontal de los sistemas mdicos. El gobierno ron de la evidencia de carencias de conocimientos
boliviano est intentando dar legitimidad y opera- generales por parte de los alumnos del postgrado
tividad al modelo de salud intercultural a travs de sobre el manejo informtico (escritura, presenta-
polticas de reconocimiento mutuo y armnico en- ciones en power point y uso de Internet), y sobre
tre el sector biomdico y tradicional, y de rescate y el idioma quechua relacionado al mbito sanita-
fortalecimiento de la medicina tradicional. rio. Este ltimo taller ayud a los participantes a
En trminos generales se puede afirmar que la reflexionar sobre las caractersticas de la comuni-
propuesta curricular del postgrado respondi de cacin en los idiomas andinos y en la adquisicin
manera coherente a las necesidades formativas de destrezas bsicas en escritura y conversacin
que se haban planteado, introduciendo, por una en quechua, indispensable para la realizacin del
parte, una serie de mbitos temticos novedosos, trabajo de campo y entrevistas de investigacin, y
vinculados con el rea de las ciencias sociales y la su interaccin diaria con los usuarios de los servi-
antropologa, y volcando, por otra parte, la mirada cios de salud.
de los participantes hacia su entorno inmediato:
las comunidades indgenas, los problemas de re- El proceso de seleccin de participantes
lacionamiento de la poblacin con el servicio de Para la seleccin de los alumnos de los dos ciclos
salud, la necesidad de adecuacin de los servicios de postgrado se visitaron los centros de salud donde
sanitarios. La posibilidad de lograrlo respondi trabajaban los postulantes, con el objeto de identi-
a que el plan curricular no propuso nicamente ficar a los que pudieran estar realmente motivados,
un conjunto de recetas tericas, sino que abord conocer sus proyectos de investigacin e interven-
los problemas sanitarios concretos, destapando cin, sus justificaciones, y observar in situ las carac-
una realidad que se constituy en el espejo donde tersticas geogrficas y culturales de la regin donde
mdicos y enfermeras podan ver y comprender se ubicaba el centro de salud.
que parte del problema eran ellos. Finalmente, El requisito fundamental de participacin en el
fue posible porque hubo un justo equilibrio entre postgrado Willaqkuna era el proyecto de investiga-
los modelos de carcter conceptual y terico, con cin-accin de los alumnos, principal parmetro de
otros mdulos de carcter aplicativo y de utilidad seleccin de los participantes. El mismo tena que
prctica para los alumnos. responder a criterios de pertinencia, eficacia, rele-
La Cooperacin Italiana tuvo la posibilidad vancia y participacin comunitaria, en cuanto su
de comprender las debilidades del plan curricular objetivo era aportar elementos de mejora a la cali-
del postgrado y mejorarlas en el segundo ciclo de dad de la atencin de los servicios sanitarios en que
formacin (2005-2006). En el II postgrado se in- trabajaban los alumnos. Por ello, era fundamental
sertaron materias que no haban tenido suficiente conocer y evaluar directamente en el terreno la pro-
espacio y valoracin en el 1 curso, como el mdulo blemtica descrita en el perfil de proyecto, el grado
sobre Salud Materna e Infantil, donde participa- de involucramiento de la comunidad y el compro-
ron docentes nacionales e internacionales, gracias miso de todos los actores.
LA EXPERIENCIA DEL POSTGRADO EN SALUD INTERCULTURAL WILLAQKUNA
373

Quizs antes no habamos entendido cun im-

portante era este proceso selectivo, que no fue en prctica, ya desde el aula, la interculturalidad, un
slo a travs de la evaluacin de las hojas de dilogo abierto y horizontal entre diferentes profe-
vida, sino que se dio en contacto con el alumno siones y culturas mdicas.
y con el establecimiento de salud. Esto era parte Este fue un punto lgido de los curanderos, pues
de una especie de etapa de pre-factibilidad del tuvieron que ensear sobre farmacopea indgena a
proyecto que se iba a desarrollar, que no lo te- los mdicos institucionales. Junto a la experta en
namos muy claro al comienzo, pero que fuimos botnica4 una k'apachageras dio clases sobre la
entendindolo en el proceso. De manera que si propiedad curativa de algunas plantas. De esta ma-
ste fue un punto crtico al inicio, despus se nera los mdicos tradicionales se fueron integrando
convirti en exitoso. De no hacerse el proceso a los expertos internacionales (Citarella, 2004).
de seleccin en terreno,temas como: la motiva-
cin del alumno, el implementar innovaciones
El equipo multidisciplinarlo
en el establecimiento de salud, el anlisis del
entorno y del municipio en el cual se quiere tra- de docentes y tutores
bajar se convierten en aspectos crticos, que en Para cumplir con los objetivos planteados en el plan
este caso fueron exitosos. Gracias a este proceso curricular se conform, para ambos ciclos de post-
nos encontramos con un grupo de alumnos que grado, un equipo de docentes nacionales e interna-
permitieron que todos los esfuerzos organizati-
cionales cuya experiencia en temas de intercultura-
vos, didcticos, metodolgicos, institucionales
lidad y salud fue valiosa, no slo por sus cualidades
y financieros tuviesen una respuesta extraordi-
naria (Citarella, 2004). acadmicas, sino tambin por sus experiencias in
situ de conocimiento de la realidad de las pobla-
En general , este proceso de seleccin se em- ciones indgenas de Amrica Latina. Se trat de un
ple para el personal de salud (mdicos, enferme- grupo de profesionales heterogneo, proveniente de
ras y trabajadores sociales ) de establecimientos diferentes lugares e instituciones, algunos con ex-
de primer, segundo y tercer nivel , y para docentes periencia acadmica previa como los docentes de la
universitarios . Tambin se incorpor a personas UNAM, otros con experiencia de investigacin en
que no pertenecan al sistema de salud biomdico, mbito sanitario y de trabajo en organismos de co-
mdicos tradicionales de origen quechua y facili- operacin, y otros con conocimiento de la realidad
tadores interculturales del hospital Bracamonte, que tnica local, como los mdicos tradicionales.
recibieron el certificado de participacin al curso de La riqueza de este grupo docente, que inclua
la UNAM y de la OPS. Gracias a estos participantes desde el catedrtico hasta el mdico tradicional
se generaron interesantes y estimulantes debates, en kallawaya, pasando por una serie de profesionales
los cuales resaltaban los conflictos y armonas, asi- titulados y acreditados, representa otro aspecto fun-
metras y semejanzas entre concepciones y prcticas damental que ha conferido al curso un carcter aca-
mdicas. Varios representantes de la medicina tradi- dmico y pedaggico alto y nico en su gnero.
cional andina y de la medicina naturista han pasado Adems, es importante mencionar que, a nivel
de ser alumnos a ser docentes , como es el caso de del grupo docente, hubo una diferencia sustancial
los mdulos de Medicina Tradicional y Herbolaria, entre los dos postgrados, en cuanto varios alumnos
donde los expertos invitados compartieron con ellos formados en el primer ciclo de estudio participaron
conocimientos y lecciones . Esta heterogeneidad de en calidad de docentes en el segundo. Este hecho de-
los antecedentes de los alumnos ha permitido poner muestra la contribucin de la formacin en la crea-

4 Se refiere a Abigail Aguilar, mexicana, doctora en etnobotnica , directora del Herbario del Instituto Mexicano del Seguro Social.
5 K'apachagera: mujer experta en el manejo de yerbas medicinales.
374 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

cin una importante conciencia crtica local, que ha Dr. Carlos Serrano, boliviano, ingeniero de mi-
llevado adelante principios, conceptos, y prcticas nas. Comisin Internacional de Estudios de las
interculturales en salud. Geociencias, Potos.
Lic. Luca Citarella, italiano, antroplogo. Unin
La nmina de docentes fue la siguiente: Europea, La Paz.
Dr. Eduardo Menndez, argentino, antroplogo. Dr. Jos Luis Hurtado, boliviano, mdico salu-
Centro de Investigaciones y Estudios en Antro- brista. PROSIN, Chuquisaca.
pologa Social (CIESAS), Mxico, D.F. Lic. George Komadina, boliviano, socilogo. Uni-
Dr. Roberto Campos, mexicano, mdico. Univer- versidad Mayor de San Simn, Cochabamba.
sidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM), Lic. Jess Balderrama, boliviano, abogado. Hos-
Mxico, D.F. pital Daniel Bracamonte, Potos.
Dra. Abigail Aguilar, mexicana, etnobotnica. Dra. Susana Rance, inglesa, sociloga. Univer-
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), sidad Mayor de San Andrs, La Paz.
Mxico, D.F. Carlos Prado, boliviano, terapeuta tradicional.
Dr. Xavier Alb, nacido en Espaa, ciudadano Centro Cultural Kuska, Cochabamba.
boliviano, antroplogo. Centro de Investiga- Alberto Camaqui, boliviano, facilitador. Oficina
ciones y Promocin del Campesinado (CIP- Intercultural Willagkuna, Potos.
CA), La Paz. Basilia Montes, boliviana, facilitadora. Oficina
Dr. Andrea Caprara, italiano, mdico y antrop- Intercultural Willagkuna, Potos.
logo. Universidad de Fortaleza, Brasil. Paulina Colque, boliviana, facilitadora. Oficina
Dr. Gerardo Fernndez, espaol, antroplogo. Intercultural Willaqkuna, Potos.
Universidad de Castilla - La Mancha, Espaa. Dra. Yolanda Vargas, boliviana, mdica salu-
Dr. Lus Alberto Vargas, mexicano, mdico. brista. Potos.
Universidad Nacional Autnoma de Mxico Dr. Roger Carvajal, boliviano, mdico. Institu-
(UNAM), Mxico, D.F. to Boliviano de Biologa de la Altura (IBBA),
Dr. Jos Luis Baixeras, espaol, mdico. Agencia La Paz.
Espaola de Cooperacin Internacional, La Paz. Hugo Ticona, boliviano, mdico kallawaya. So-
Dr. Jaime Ibacache, chileno, mdico salubrista ciedad Boliviana de Medicina Tradicional (SO-
del Servicio de Salud de la Araucana y del hos- BOMETRA), Potos.
pital Makewe. Dr. Santiago Xolalpa, mexicano, bilogo. Insti-
Dr. Bruno Parodi, mexicano, mdico y etnobo- tuto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Mxi-
tnico. Investigador de la Universidad Nacional co, D.F.
Autnoma de Mxico (UNAM), Mxico D.F. Prof. Juan de Dios Yapita, boliviano, lingista.
Dra. Zuanilda Mendoza, mexicana, mdica. Docente de la Universidad Mayor de San Andrs
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), (uMSA), La Paz. Tutor de tesis del curso de post-
Mxico, D.F. grado de Willagkuna.
Dr. Oscar Velasco, boliviano, mdico. Proyecto Dra. Daly Santa Mara, boliviana, mdica. PRO-
Concern Internacional - Bolivia, Oruro. HISABA, Potos.
Dr. Jaime Zalles, boliviano, terapeuta tradicio- Lic. Plcida Quirz, boliviana, enfermera. Co-
nal. Ministerio de Salud y Deportes, Bolivia. operacione Internazionle (COOPI), Potos.
Dra. Margarita Sez, chilena, antroploga. Fun- Arq. Ruth Velasco, boliviana, arquitecta. Coope-
cionaria del Ministerio de Salud de Chile. racione Internazionale (COOPI), Potos.
LA EXPERIENCIA DEL POSTGRADO EN SALUD INTERCULTURAL WILLAQKUNA
375

Lic. Primo Nina, boliviano, lingista. Universidad miti alcanzar un alto nivel de investigacin en te-
Mayor de San Francisco Xavier de Chuquisaca. rreno. Se trata de una metodologa de trabajo nica
Dr. Jos Calle, boliviano, mdico. Hospital Da- en su gnero, sin la cual no hubiera sido posible la
niel Bracamonte, Potos. generacin de importantes proyectos de mejora de
Dr. Rubn Durn, boliviano, mdico. Hospital las condiciones de salud de la poblacin potosina. El
Eduardo Egua de Tupiza, Potos. equipo de consultores del segundo postgrado fue:
David Keremba, boliviano, mdico. Centro Cul- Luca Citarella , italiano, antroplogo.
tural Quechua Guaran San Lucas, Chuquisaca. M.C.S. Ivn Castelln Quiroga, boliviano, so-
Dr. Walter lvarez, boliviano, mdico. Sociedad cilogo. Cooperacin Italiana.
Boliviana de Medicina Tradicional (SOBOME- Dra. Carmen Beatriz Loza , boliviana, historia-
TRA), La Paz. dora . Cooperacin Italiana.
Dra. Caroline Hilar, alemana, mdica. Save The Lic. Ricardo Royder, boliviano, antroplogo.
Children, La Paz. Cooperacin Italiana.
Germn Montalvo, boliviano, terapeuta tradicio- Lic. Maya Benavides , boliviana, antroploga.
nal. Sociedad Boliviana de Medicina Tradicio- Cooperacin Italiana.
nal (SOBOMETRA), Potos. Dra. Alessia Zangari , italiana, antroploga. Co-
Lic. Ariel Prez, chileno, comunicador. Centro operacin Italiana.
de Promocin y Comunicacin, La Paz. Lic. Ingrid Tapia, boliviana, antroploga. Mdi-
Dra. Adriana Ruiz, mexicana, mdica. Docente cos del Mundo.
de la Universidad Nacional Autnoma de Mxi- Dr. Jos Calle , boliviano , mdico . Hospital Da-
co (UNAM), Mxico D.F. niel Bracamonte.
Dra. Denise Arnold, inglesa, antroploga. Instituto Lic. Carmen Julia Heredia, boliviana, psicloga.
de la Lengua y Cultura Aymara (ILCA), La Paz. Universidad Mayor de San Francisco Xavier de
M.C.S. Ivn Castelln Quiroga, boliviano, so- Chuquisaca.
cilogo. Cooperacin Italiana. Potos Lic. Vladimir Cruz, boliviano , lingista . Univer-
sidad de la Cordillera.
Adems del grupo docente, el postgrado Willa- Lic. Vincent Nicolas, belga , antroplogo. Uni-
qkuna puso a disposicin un importante grupo mul- versidad Autnoma Toms Fras.
tidisciplinario de tutores, con la responsabilidad de Lic. Juan Carlos Delgadillo, boliviano, soci-
asesorar a los alumnos en el trabajo de Investiga- logo. Centro de Desarrollo Comunitario Causa-
cin-accin (I-A). Para el desarrollo de los proyectos nanchispaj.
de investigacin-accin, los/as participantes fueron Dra. Lilian Caldern , boliviana, mdica. UNFPA.
asesorados permanentemente por el equipo de tuto- Lic. Antonio Abal, boliviano, comunicador. Ac-
res de tesis, con el cual definan la problemtica a cin Cultural Loyola.
investigar e intervenir. Los tutores, en colaboracin
con el equipo coordinador del curso, garantizaban el La metodologa de investigacin-
seguimiento tcnico del proyecto a travs de visitas accin y estructura de los proyectos
personales en terreno y en los centros de trabajo de
los participantes, adems de metodologas de edu- La propuesta curricular y la metodologa didctica
cacin a distancia. del postgrado pretendan introducir transforma-
La tutora propia de los dos ciclos de postgrado ciones en los saberes, sentires y haceres de mdicos,
tuvo un importante componente innovador que per- enfermeras y otros trabajadores del sistema pblico
376 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

de salud a objeto de generar una importante masa La discriminacin social en la atencin hospita-
crtica y agentes de cambio del sector pblico. En laria en reas indgenas;
trminos epistemolgicos, la propuesta curricular de los conflictos que se estructuran alrededor de la
Willagkuna planteaba: a) otra forma de enseanza- relacin mdico-paciente;
aprendizaje en el sistema mdico que privilegie la la necesidad de implementar en hospitales y cen-
interaccin entre teora y prctica (investigacin-ac- tros de salud salas de partos tradicionales, casas
cin participativa), de manera que los participantes de hospedaje para familiares de pacientes de ori-
relacionen los conocimientos adquiridos en el aula gen rural, viveros de hierbas medicinales;
con la compleja realidad del lugar; y b) relativizar la necesidad de replicar oficinas interculturales en otros
el saber biomdico, recuperar otros saberes y otras hospitales del departamento de Potos;
miradas sobre salud-enfermedad. los encuentros y desencuentros producidos al
De esta forma, adems de la tradicional di- desarrollar tareas de IEC en contextos intercul-
dctica de aula comn en talleres y seminarios, turales;
el postgrado afin una metodologa que permiti la alta mortalidad materno-infantil;
conferir a los alumnos los instrumentos operativos la existencia de desnutricin en nios menores
para la aplicacin en el terreno de los contenidos de 5 aos;
didcticos en su propio establecimiento de salud. el alto ndice de enfermedades de transmisin
De forma obligatoria, todos los alumnos elabora- sexual (como el cncer cervicouterino);
ron un proyecto (tesis final) de investigacin-ac- la enfermedad del chagas, ampliamente difundi-
cin como campo de aplicacin y evaluacin de da en las reas rurales de Potos;
los conceptos y habilidades adquiridas en el curso. la baja calidad de los servicios sanitarios, etc.
El objetivo de los proyectos de I-A era mejorar la
calidad brindada por los centros de salud donde Es importante volver a mencionar que la elabo-
desempeaban sus funciones y hacer operativo el racin de estos proyectos fue posible gracias a la
enfoque intercultural en salud. El paso siguiente a metodologa de tutora propuesta por la Cooperacin
la elaboracin de los proyectos era su implemen- Italiana, a travs de la cual se hizo el seguimien-
tacin a travs de financiamientos de organismos to y asesoramiento en terreno y a distancia de los
de cooperacin e instituciones locales. alumnos en el diseo de los proyecto de I-A, cuya
De esta manera, el curso pretenda que la forma- investigacin y propuesta de intervencin gener, a
cin de recursos humanos tuviera su impacto en la su vez, proyectos de cambio importantes.
realidad sanitaria local, y que sta no fuera slo una Para el cumplimento del proceso de elaboracin
experiencia individual, sino que propiciara cambios de los proyectos, la Cooperacin Italiana elabor
en el sistema de salud del departamento de Potos. tambin una gua de contenidos que exige la defi-
Por ende, los proyectos de I-A, cada uno diferente nicin del objeto de estudio, de los actores socia-
y relacionado a un particular contexto social y geo- les de investigacin y la definicin de tcnicas de
grfico, trataban varias problemticas de salud p- investigacin de manera sucesiva hasta completar
blica en el departamento de Potos y en otras reas la estructura general de los proyectos. La gua en
de Bolivia, como: cuestin es la siguiente:
LA EXPERIENCIA DEL POSTGRADO EN SALUD INTERCULTURAL WILLAQKUNA 377

GUTA 1
Diseo de investigacin social (1-A)

1. ANTECEDENTES
Descripcin de los principales antecedentes relativos a la problemtica de investigacin-accin, los antecedentes
que existen en la bibliografa y los antecedentes de salud que existen sobre dicha problemtica en su zona o rea
de trabajo.

2. JUSTIFICACIN
Descripcin de la importancia del proyecto de I-A con referencia a uno o ms de los siguientes criterios:
a) Es oportuno?
b) Est relacionado con un problema prctico?
c) Se refiere a una amplia o pequea poblacin?
d) Se refiere a una poblacin o grupo que es factor real de poder o que se encuentra en una situacin crtica?
e) Llena algunos vacos del conocimiento social?
f) Afina la definicin de un concepto o relacin importante?

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Definicin del objeto de estudio. Planteamiento de cuestionamientos que expresen con claridad qu es lo que se
ignora y qu se pretende conocer e intervenir. Presentacin de preguntas en orden de importancia.
Se debe tomar en cuenta que el planteamiento de un problema a investigar puede estar expresado en un prrafo
o en una o varias preguntas acerca de un fenmeno, una regin, uno o varios grupos sociales, cuya respuesta o
solucin an no est presente en los conocimientos existentes.
Incluir cuestionamientos de investigacin y de accin. Estos cuestionamientos deben ayudar a la elaboracin de los
objetivos especficos de investigacin y accin.

4. OBJETIVOS
Objetivos de investigacin
a) Sealar un objetivo general de investigacin, es decir, cul es el principal problema que se quiere investigar o
valorar.
b) Sealar objetivos especficos de investigacin.

5. METODOLOGA
5.1 Tipo de metodologa
Definir si la I-A es de tipo cualitativo y/o cuantitativo. Explicar las razones de la eleccin; la relacin entre la me-
todologa y el tema de investigacin; y definir en qu consiste una investigacin cualitativa y cuantitativa.
5.2. Tcnicas metodolgicas de recoleccin de informacin
Mencionar qu tcnicas de recoleccin de informacin se van a emplear. Definir en qu consiste cada una de
las tcnicas que se van a emplear, y explicar cmo se van a usar, con qu grupos sociales y para obtener qu
tipo de informacin.
5.4 Universo de investigacin (poblacin y muestra)
5.4.1. Poblacin
Definir la poblacin objeto de estudio. Especificar el contexto poblacional en el que desarrollar su investi-
gacin.
5.4.2. Muestra o actores sociales de la investigacin
Definir el tamao de la muestra o el nmero de los actores sociales o sujetos (grupos de inters) que par-
ticiparn directamente en la investigacin (madres, familias, nios, jvenes, personal de salud, mdicos
tradicionales).
5.5. Contexto espacial o geogrfico
Mencionar en qu espacio geogrfico y jurisdiccional o institucional se realizar la investigacin y hacer una
breve descripcin de stos.
5.6. Cronograma de proyecto de I-A
Establecer plazos de tiempo que se asignarn a la fase de: (a) investigacin (recoleccin, sistematizacin y
anlisis de informacin social) y, (b) accin (planificacin del proyecto).

6. BIBLIOGRAFA
Incluir la bibliografa consultada de acuerdo a un sistema uniforme, en el que se consignen los siguientes datos:
Autor, ttulo, lugar de edicin, editorial y ao de edicin.

FUENTE: COOPERACIN ITALIANA 2001

378 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

Gracias a esta gua metodolgica, los proyectos cacin, h) saneamiento y servicios bsicos, i) salud.
de investigacin-accin han tenido la siguiente es- Asimismo, se incluye la descripcin de los centros
tructura: de salud donde se realizaron las investigaciones:
a) breve historia del hospital o centro de salud, b)
descripcin del personal de salud (nmero, compo-
sicin social, servicios), c) cuadros estadsticos de
Introduccin
morbi-mortalidad.
Captulo nu. Descripcin, sistematizacin y an-
CAPTULO 1 lisis de los datos etnogrficos encontrados de los
Lineamientos terico metodolgicos usuarios, familias y comunidad. El captulo tiene
CAPTULO II por objeto describir, sistematizar y analizar los datos
Diagnstico social y marco terico etnogrficos encontrados en el eje comunidad-fami-
CAPTULO III lia-paciente. Es decir, una descripcin y anlisis de
Descripcin , sistematizacin, anlisis de los conocimientos, actitudes y prcticas encontra-
datos de usuarios , familias y comunidad
dos en la comunidad, las familias y los pacientes en
CAPTULO IV tomo a una problemtica de investigacin.
Descripcin , sistematizacin , anlisis de Captulo iv. Descripcin, sistematizacin y an-
datos del sistema y mdicos tradicionales
lisis de los datos etnogrficos encontrados en el
CAPTULO V sistema mdico tradicional. Donde se describan y
Descripcin , sistematizacin , anlisis de
datos del sistema y personal de salud
analizen los conocimientos, actitudes y prcticas
encontradas en mdicos tradicionales, parteras, cu-
CAPTULO VI randeros, yerberos, etc.
Concluciones de investigacin
Captulo v. Descripcin, sistematizacin y anli-
o sis de los datos etnogrficos encontrados en elper-
0 Planificacin de propuestas en base al
marco lgico
sonal de salud. En este captulo se pretende hacer
en
LL una descripcin y anlisis de los conocimientos, ac-
titudes y prcticas encontradas en el sistema mdico
Implementacin y evaluacin
del proyecto de I-A institucional por el personal de salud (mdicos, en-
fermeras, auxiliares de enfermera).
Captulo v. Conclusiones de investigacin. Ade-
ms de las conclusiones que en forma preliminar se
Captulo i. Lineamientos terico-metodolgicos. ensayaron al trmino de cada uno de los captulos
En este captulo se definen: a) antecedentes, b) plan- precedentes, en este captulo aparecen las conclu-
teamiento del problema, c) objetivos generales y es- siones generales de la fase de investigacin, se con-
pecficos de investigacin y de intervencin, d) justi- signan los principales hallazgos encontrados en las
ficacin y utilidad, e) metodologa y herramientas de comunidades, familias, pacientes y personal de salud,
recoleccin de informacin, f) contexto social y es- tratando de responder a las principales interrogantes
pacial, g) cronograma completo del proyecto de >]-A. o supuestos con los que parti la investigacin.
Captulo u. Diagnstico social y/o marco teri- Captulo vi. Planificacin de propuestas en base
co. En este captulo se hacen descripciones y anlisis al marco lgico. Se planifican las propuestas de
respecto a: a) poblacin, b) economa, c) poltica, d) intervencin (planes, programas, actividades, ela-
educacin, e) cultura, f) religin, g) vas de comuni- boracin de materiales y otros) de acuerdo con los
LA EXPERIENCIA DEL POSTGRADO EN SALUD INTERCULTURAL WILLAQKUNA
379

solver los problemas; aprendieron muchas cosas

objetivos de partida y los insumos encontrados y/o que normalmente la universidad no ensea. Estos
producidos durante la fase de investigacin. aprendizajes son los que quedan en el tiempo, el
Captulo vii. Ejecucin de propuestas de trans- alumno se puede olvidar la definicin de investi-
formacin. Sobre la base de la planificacin ante- gacin cualitativa o cmo se hace una entrevista,
una observacin, pero lo que queda es una actitud
rior, se estructuran las propuestas en base al marco
mental que se reflej en todos los proyectos que
lgico y cronograma de ejecucin de las propuestas
plasmaron el punto de vista del otro. Con esta ac-
de accin. titud hicieron hallazgos importantes, tanto para el
Aunque la gua ofrece la estructura de la inves- ;onocimiento antropolgico como para hacer in-
tigacin y las pautas para la propuesta de cambio, el tervenciones en Salud Pblica (Citarella, 2004).
desafo del postgrado radic en la capacitacin de
los alumnos y en la adopcin de una visin crtica y Re ultados e impactos del postgrado
de tcnicas de anlisis cualitativas de la realidad.
Al ingresar en el postgrado los tesistas tenan El impacto del postgrado Willaqkuna entre los
poca experiencia en tcnicas etnogrficas de reco- recursos humanos y las instituciones de salud
leccin de informacin y en el manejo de tcnicas El ms importante logro del postgrado Willaqkuna
cualitativas (entrevistas en profundidad, entrevis- fue la transformacin de la vida de los alumnos,
tas individuales y grupales, entrevistas estructu- los cambios de concepciones, de actitudes y de
radas e informales, observacin directa, anlisis prcticas en las relaciones con los pacientes y con
de contenido). El objetivo del postgrado consisti, modelos mdicos diferentes. Esto se reflej en la
por tanto, en estimular a los alumnos a construir posibilidad de los mismos estudiantes para trasla-
relaciones sociales y de cercana con los actores dar sus conocimientos, aplicando el enfoque in-
de su investigacin (pacientes, personal de salud, tercultural en sus propios centros de trabajo, sean
madres, autoridades locales, mdicos tradiciona- estos establecimientos de salud rurales, urbanos
les, parteras y otros); aprender a observar la rea- o que formen parte del SEDES y del Ministerio
lidad desde un punto de vista distinto al de la mi- de Salud. El postgrado Willagkuna logr gene-
rada biomdica, lo cual se traducira en cambios rar una importante masa crtica, unos "agentes de
de conducta personal y de tica de trabajo, en un cambio" en el sistema sanitario departamental y
mayor acercamiento al otro, en dilogo, respeto y del pas que, distribuidos en diferentes mbitos
empata. En otras palabras, en la construccin de de accin en salud, han adoptado concepciones y
acciones interculturales en salud, como lo atesti- prcticas acerca de la salud y la enfermedad, base
guan los propios participantes: para la construccin de un nuevo modelo de salud
Respecto a la metodologa que utilizbamos, intercultural.
nosotros los mdicos estbamos acostumbrados
El postgrado contribuy tambin a la introduc-
a utilizar la metodologa cuantitativa y no as la
cin de la salud intercultural en las agendas de las
cualitativa, que fue un nuevo conocimiento, por-
que creamos que lo cualitativo no tena rigor instituciones regionales y nacionales que se ocu-
cientfico, incluso al interior del postgrado discu- pan de la salud pblica. Hoy, tanto el Ministerio
ti mos esto entre nosotros (Valencia, 2004). de Salud como los servicios regionales, los muni-
cipios y las ONG locales avanzaron en el reconoci-
Esto fue un aprendizaje en trminos de actitud
miento de la diversidad cultural como un desafo
mental, aprendieron a preguntar qu piensa el
otro, a dialogar con l, a no asumir que el punto fundamental de trabajo, tanto en lo que se refiere
de vista mdico institucional es el nico para re- a la atencin en salud como en los programas de
promocin y educacin.2 El postgrado hizo vi-
380 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI

formacin a las parteras y recibiendo informacin

sibles a los pueblos originarios, reconociendo y de ellas. (Quiroz, 2004).
validando saberes y prcticas indgenas en salud.
Ensay estrategias de comunicacin e interac,in Un ejemplo interesante de la operativizacin
de saberes biomdicos y tradicionales para su in- del enfoque intercultural fue la creacin en el nor-
troduccin en las polticas de salud de organismos te de Potos (municipio de Tinquipaya) de un cen-
internacionales, nacionales y locales. tro de salud de segundo nivel intercultural. Este
Ya antes de la creacin de la Direccin de Salud centro, en cuyo proyecto participaron algunos
Intercultural del SEDES Potos en el ao 2006, fun- alumnos del 1 y II postgrado, representa un ejem-
cionarios del Servicio Departamental de Salud, que plo de adecuacin de espacios fsicos destinados
haban cursado el postgrado Willagkuna, explicaban a mejorar la calidad de la atencin y favorecer la
as el cambio ofrecido por la formacin: articulacin entre personal sanitario y mdicos
Desde que termin el postgrado estoy empujan- tradicionales de la zona.
do para que en los planes operativos del sedes se Son varios los testimonios que indican que el
incorpore la medicina tradicional. Hice un plan
postgrado ha tenido y sigue teniendo efectos posi-
estratgico de capacitacin y de encuentro con
los mdicos tradicionales para que stos puedan
tivos en la vida personal y profesional de los par-
atender consultas en los centros de salud. El pro- ticipantes. La modalidad y la intensidad de la in-
blema es que se integren , sera interesante que el fluencia del postgrado en la vida laborar de los ex
mdico tradicional le ensee al mdico lo que l alumnos es notablemente diferente, dependiendo
sabe y el personal de salud le ensee al mdico
del tipo de trabajo desempeado, pero en general
tradicional. (Salguero, 2004).
se puede afirmar que este proceso formativo ha de-
Habiendo ya concluido el curso trato de contri- jado importantes huellas y ha generado un visible
buir a cambiar la mentalidad de los mdicos que cambio de actitud por parte del personal sanitario.
no aceptan hasta ahora el sistema de la medicina Ex alumnos del postgrado estn desempeando im-
alternativa... siempre hay resistencia al respecto portantes funciones en organismos internacionales
pero trato de que los mdicos se inclinen a esta
de cooperacin, aplicando el enfoque intercultural
poltica... (Balderrama, 2004)
como instrumento de mejoramiento de la salud de
Yo utilizo algunos medicamentos tradicionales, la poblacin boliviana. De la misma manera, otros
por ejemplo los vahos de eucalipto con menti- participantes del postgrado Willagkuna cumplen
san, que es una mezcla entre medicina tradicio- hoy cargos importantes en el Ministerio de Salud y
nal y popular.. lo importante es que yo no re-
llevan adelante, bajo un enfoque intercultural, po-
chazo que mis pacientes utilicen otras terapias.
lticas de articulacin entre sistemas mdicos y de
(Calle, 2004)
fortalecimiento de la medicina tradicional.
De la misma manera, otros testimonios afirmaban: Por ltimo, es importante mencionar que, a partir
...yo personalmente estoy trabajando con enfo- de la experiencia del postgrado Willagkuna, el Mi-
que intercultural, porque lo necesito en la materia nisterio de Salud y Deportes, a travs de universida-
de Salud Pblica... a mis alumnas les hablo de
des bolivianas como la UMSA, promovi cursos de
interculturalidad; y ahora, en la atencin del par-
to domiciliario donde les llaman, ellas tienen que especialidad en salud intercultural en La Paz (con
compartir con el esposo o partera, entonces lo que profesionales de los departamentos de La Paz, Oru-
yo tengo que lograr es que no peleen entre ellos, ro y Cochabamba, y las poblaciones de San Julin y
que se enseen cosas... queremos que haya este Riberalta), y en Cochabamba (con profesionales del
compartir. Los que no nos comprenden son los
mismo departamento, de Tarija, de Chuquisaca, de
mdicos, pero nosotras estamos trabajando dando
Beni y de Santa Cruz).
LA EXPERIENCIA DEL POSTGRADO EN SALUD INTERCULTURAL WILLAQKUNA 381

Los cursos se realizaron con la misma visin blemente, este objetivo se cumpli slo en parte, en
filosfica del postgrado Willaqkuna y se estruc- cuanto la Cooperacin Italiana se retir de esta acti-
turaron alrededor del mismo objetivo, es decir, vidad a causa de factores internos a la institucin.
incorporando los conceptos de la temtica inter- El vaco dejado por el programa italiano fue
cultural en la visin biomdica predominante del llenado en parte por el programa PROHISABA de
sistema de salud boliviano, buscando construir la Unin Europea, que financi la implementacin
acciones de enfoque interdisciplinario respecto de de los mejores cuatro proyectos de investigacin-
los usos y costumbres para la interaccin con la accin del segundo postgrado. El PROHISABA
comunidad. Dirigidos, preferentemente, a los re- trabaja en el departamento de Potos desde hace
cursos humanos de la Red de Servicios de Salud varios aos, dando espacio al enfoque intercul-
Rural y, en segunda instancia, del primer nivel su- tural. Tambin particip de la organizacin del
burbano del sector pblico, bajo requisitos expre- curso, permitiendo la continuidad del proyecto de
sos. La coordinadora de estos cursos, la Dra. Nila i mplementacin de las tesis de I-A, a travs del Vi-
Heredia, ex Ministra de Salud, afirma: ceministerio de Medicina Tradicional, el SEDES
La formacin de recursos humanos en el nivel Potos y el CODEMETROP. No slo los cuatro
especialidad constituye parte de la actividad del
proyectos implementados, sino todos aquellos ela-
Ministerio de Salud y Deportes con base a un
borados por los alumnos del primer y del segundo
modelo de salud con accin de y en la comu-
nidad, siendo la interculturalidad transversal a postgrado, fueron producto del gran esfuerzo de
estrategias planificadas, en cuanto permite de- estos para hacer conocer las limitaciones del sis-
sarrollar la temtica hacia un sistema nico de tema biomdico y las fortalezas y potencialidades
salud e impulsar la investigacin en intercultu- de la medicina tradicional.
ralidad... adems, conformar una red de inter-
Los proyectos seleccionados bajo criterios tc-
cambio, de informacin y de trabajo entre las di-
nicos y cientficos son presentados en la pgina
ferentes formas de atencin en salud, orientado
hacia la comp1ementariedad de acciones con las siguiente.
diferentes formas de atencin. La implementacin de estos proyectos fue una
experiencia importante y til para el proceso de
La implementacin de los proyectos de I-A cambio y mejoramiento del sistema mdico oficial
El propsito que inspiraba la realizacin de pro- emprendido por las instituciones sanitarias locales
yectos de investigacin-accin era promover la como el SEDES. Todos apuntaban a mejorar la ca-
transferencia de conocimientos tericos hacia ac- lidad humana, profesional y tcnica de los servicios
tividades concretas, vinculadas con los mbitos de salud, despertando entre el personal sanitario
de trabajo de los participantes o con el sistema de nuevas sensibilidades, actitudes y maneras de rela-
salud de la regin (hospitales, consultorios, esta- cionares con los pacientes.
blecimientos de salud rurales y otros). De esta ma- Sin embargo, y a pesar de los esfuerzos reali-
nera, se pretenda que el curso de formacin fuera zados, ni el PROHISABA como financiador, ni el
una ocasin para promover experiencias de cam- SEDES y el CODEMETROP como auspiciadores,
bio, desde la perspectiva intercultural, al interior lograron dar continuidad y seguimiento a los pro-
del sistema de salud del pas. yectos seleccionados. La apropiacin y sosteni-
Parte de este proceso era la idea de financiar los bilidad tcnica y econmica de los mismos, tanto
mejores proyectos de investigacin-accin de los por parte del SEDES y CODEMETROP cuanto
alumnos de los dos postgrados, ponerlos en prctica por parte de los centros de salud y hospitales en
y asegurarles seguimiento y continuidad. Lamenta- los cuales se aplicaron las intervenciones, fue muy
382 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

DESCRIPCIN
ALUMNO TTULO RESULTADOS DE LA IMPLEMENTACIN
PROYECTO

La implementacin del proyecto ha dado

como resultado la elaboracin de Protocolos
de tratamiento complementario entre la
La investigacin buscaba
biomedicina y la medicina tradicional para las
conocer los saberes y
mujeres durante el embarazo, parto, puerperio
prcticas del personal de
en el Municipio de Potos y del Manual de uso
salud biomdico, parteras
REYNOLDS de plantas medicinales para embarazo, parto
"Uso de la y mdicos tradicionales,
RODRIGO, y puerperio.
herbolaria mujeres gestantes y sus
Marcy Los protocolos y el manual elaborado junto
medicinal en el familias respecto al uso
Antonieta al CODEMETROP han sido validados en los
embarazo, parto y de plantas medicinales
Centros de Salud del Municipio de Potos y
puerperio " . durante la gestacin, el
luego por el VMMTI y SEDES Potos, con el
parto y el puerperio, a fin
fin de verificar la utilidad de las plantas en los
de introducir el uso de
dos sistemas de atencin con un enfoque de
estas plantas en el sistema
complementariedad e interculturalidad.
pblico de salud.
Estos productos han sido distribuidos en todos
los centros de salud del Municipio para su uso
y aplicacin.

"Causas que
influyen para El proyecto intentaba
VILLAZN que las mujeres determinar las causas
LLANOS, purperas no que influyen para que las
Carmen retornen al control mujeres purperas no Estos dos trabajos de investigacin-accin
de puerperio al asistan a su control de han sido implementados a travs de un
centro de salud puerperio al Centro de nico proyecto de IEC en salud materna con
San Gerardo de la Salud de San Gerardo. enfoque cultural, cuyo producto ha sido contar
ciudad de Potos " con personal de salud capacitado sobre salud
intercultural y la elaboracin de dos spots
La investigacin buscaba televisivos y de tres programas de educacin
"Estrategia de
conocer las percepciones para los usuarios de los centros de salud.
Informacin ,
que tienen las mujeres Durante la capacitacin se involucraron a
VELSQUEZ Educacin y
respecto a los mtodos, grupos de madres, las mismas q ue sirvieron
VARGAS , Comunicacin
materiales y mensajes en de testimonio clave para la produccin del
Julia (IEC) en
salud materna que reciben material audiovisual
Elizabeth salud materna
del personal del Centro
con enfoque
de Salud Par Orcko de la
intercultural"
ciudad de Potos.

El proyecto pretenda
identificar las concepciones
que tienen las mujeres
"Elementos
embarazadas respecto a la La implementacin del proyecto ha dado
deseados
atencin recibida durante como resultado la elaboracin de Protocolos
durante el control
el control prenatal en el de atencin mdica durante el control
prenatal: estudio
PORTELA Centro de Salud Sud de prenatal, con enfoque intercultural.
de satisfaccin
LIMA , Tupiza, profundizando Estos protocolos se constituyen como una
de usuarias
Hubert en sus expectativas y estrategia adoptada por la red de salud de
usuarias
de satisfaccin, a Tupiza para mejorar las coberturas de los
yCentro de Sal
potenciales del
fin de disminuir la morbi- controles prenatales. Se hizo una capacitacin
Centro ud
mortalidad materna y al personal de salud en el uso de los
Sur en
perinatal mediante el protocolos validados por el SEDES Potos.
con nfasis
mejoramiento de la calidad
intercultu
culturalida d".
de atencin del control
prenatal con enfoque
intercultural
LA EXPERIENCIA DEL POSTGRADO EN SALUD INTERCULTURAL WILLAQKUNA 383

dbil. Esta falencia muestra la complejidad de la tal de Articulacin Medicina Acadmica - Medicina
realidad de un departamento como Potos donde Tradicional 2007/20 10 del SEDES Potos. La refor-
existe un Plan de Desarrollo que contempla acti- ma curricular es todava una aspiracin en cuanto
vidades y polticas interculturales en salud. Pese a i mplica un cambio profundo en los saberes, sentires
los esfuerzos y a las buenas intenciones de las ins- y haceres de mdicos y enfermeros, tanto acadmi-
tituciones locales y nacionales, la operatividad del cos como clnicos, para los cuales las instituciones
enfoque intercultural es todava un proceso largo y, universitarias y el Colegio Mdico no estn todava
a menudo, contradictorio. suficientemente preparados.
Al finalizar el primer ciclo de formacin del
Avance y consolidacin del currculo acadmico postgrado Willaqkuna, la Facultad de Medicina de
en salud intercultural la UATF ya contaba con una ctedra de Antropolo-
La propuesta curricular del postgrado Willaqku- ga Mdica y con docentes, ex alumnos, empeados
na contribuy de manera significativa a generar en llevar adelante un proceso de transversalizacin
una importante reflexin acerca de la necesidad de del enfoque intercultural en cada materia. Estos pri-
mejorar la formacin de pregrado, a travs de una meros avances no se han logrado an y la Facultad
reforma curricular en las facultades de Medicina y de Medicina se encuentra actualmente en una posi-
Enfermera. cin de reflexin sobre el camino a emprender.
Desde la propuesta curricular del postgrado Mayores avances se han producido en la Carrera
han nacido planes para la formulacin de un cu- de Enfermera, donde se ha rediseado el currculo
rriculum de pregrado, con materias de enfoque con el enfoque de la formacin basada en competen-
intercultural para las facultades de Ciencias de la cias especficas y otorgando un carcter intercultural
Salud de la UATF, con la conviccin de que me- al micro-currculo acadmico, a objeto de ofrecer a
jorar la formacin de base significa contribuir a la los estudiantes un proceso de enseanza/aprendizaje
mejora de la situacin socio-sanitaria de Potos. contextualizado y basado en las necesidades locales;
El currculo constituye, en efecto, el plan de ac- vale decir que se han individualizado las materias
cin para la formacin del profesional, desde el clave para transversalizar el enfoque intercultural,
que se organiza, dirige, ejecuta y controla el pro- Salud Pblica 1 y II, Ginecologa y Obstetricia, Far-
ceso de enseanza /aprendizaje para la formacin macologa, Epidemiologa, Anatoma, Nutricin y
que necesita la sociedad, teniendo en cuenta las terapia de dieta. Adems, la Facultad de Enfermera
necesidades sociales, econmicas y culturales, los ha activado una ctedra de Antropologa y Sociolo-
intereses y las motivaciones de los actores del pro- ga y otra de Idioma Quechua.
ceso. Un currculo formativo apropiado debera El caso especfico muestra importantes resul-
tomar en cuenta, por lo tanto, la complejidad de la tados respecto de la participacin y apertura hacia
situacin socioeconmica y cultural del territorio, cambios e innovaciones, a veces dificiles, como la
as tambin del estado del sistema sanitario y de insercin de contenidos pedaggicos de autocrtica
los recursos del pas. (saber ser) y de atencin humanizada al pacien-
La necesidad de mejorar la formacin de pregra- te (saber hacer), que contrastan con la didctica y
do es hoy una prioridad del Estado boliviano, com- las nociones tradicionales de la ciencia de la enfer-
partida y sentida por varias instituciones acadmicas mera. El currculo de la Facultad, adems, ha sido
y sanitarias locales y por los mismos ministerios de mejorado con la introduccin del entrenamiento de
Salud y Educacin. La reforma curricular, en con- los estudiantes en las reas rurales durante algunas
creto, parte de las actividades del Plan Departamen- semanas cada ao acadmico. ste es un paso hacia
 384 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI

adelante en la didctica tradicional, til para la for- crtica, promotora de cambio capaz de liderar
macin del futuro profesional que debe empezar a el proceso de reforma curricular del pregrado
relacionarse con la realidad sociocultural y sanitaria y postgrado, y de llevar adelante el proyecto de
desde los primeros aos de estudio. transversalizacin de contenidos de antropolo-
ga mdica e interculturalidad en cada asignatu-
Debilidades y aspectos a mejorar ra. Mientras que las carreras de Enfermera y de
Trabajo Social lograron avances significativos
Pese a los efectos positivos del postgrado Willaqku- en este sentido, la Facultad de Medicina est
na, a nivel de propuesta curricular y operatividad bloqueada entre aspiraciones de cambio y resis-
del enfoque intercultural en salud, la iniciativa de tencias corporativas.
formacin ha tenido una dbil apropiacin por par- Por otro lado, las instituciones nacionales y
te de las instituciones involucradas y problemas de departamentales de salud intercultural no han
sostenibilidad que hoy son la causa de la falta de sabido aprovechar, estratgicamente, el valio-
continuidad de la exitosa propuesta formativa. Entre so grupo de profesionales de Potos especiali-
los motivos de esta situacin, encontramos: zados en esta temtica. En efecto, el SEDES
La debilidad institucional de la UATF, a la cual Potos ha instituido, en 2006, la Direccin de
el postgrado Willagkuna estaba vinculado. La Salud Intercultural, con su propio director, re-
UATF, al terminar el segundo ciclo de postgra- cursos y plan de desarrollo. Sin embargo, esta
do, haba manifestado el inters y el compromi- Direccin no se ha beneficiado a plenitud de la
so para llevar adelante nuevos cursos de post- experiencia del postgrado y de los funcionarios
grado en salud intercultural, aprovechando los que desde esta institucin han participado del
recursos humanos formados por la Cooperacin curso. No se ha podido conformar al interior
Italiana y la red de docentes de universidades del SEDES un grupo de trabajo con especia-
latinoamericanas que haba participado en el de- listas en salud intercultural, y los ex alumnos
sarrollo de las actividades formativas. Sin em- ( cinco en total) no son adecuadamente valo-
bargo, su inestabilidad institucional, que se ha rados y tenidos en cuenta para la elaboracin
traducido en estos ltimos aos en una grave cri- de planes y programas con este enfoque. Esta
sis de gestin, ha obstaculizado las actividades situacin se debe a que, tal vez, las prioridades
acadmicas por un largo periodo y ha causado la de la Direccin de Salud Intercultural del SE-
prdida de continuidad con la propuesta acad- DES se orientaran (como ocurre a nivel nacio-
mica de postgrado. nal) hacia el tema de la medicina tradicional y
Adems de esta situacin, la Facultad de Medi- no se pudo trabajar ms en el tema de calidad
cina de la Universidad Tomas Fras, que debera de servicio. As lo explican algunos ex alum-
haber impulsado este tipo de formacin tanto nos del postgrado:
para el pregrado cuanto para el postgrado, est Nunca la direccin de salud intercultural nos
todava en proceso de apertura hacia el mode- ha interpelado, nunca nos ha pedido ayuda o
sugerencias en la planificacin de actividades,
lo de salud intercultural y de aceptacin de las
y esto es una pena porque nosotras tambin
tentativas de articulacin con la medicina tradi- podramos contribuir, hemos sido formadas
cional, todos aspectos que son indudablemente sobre este tema, pero para la direccin ms
innovadores y de ruptura con la tradicional for- que articulacin entre sistemas mdicos lo
macin mdica. En otras palabras, ha faltado que importa es el reforzamiento de la medici-
na tradicional... (Nelia Machicado, 2009).
en la Facultad de Ciencia de la Salud una masa
LA EXPERIENCIA DEL POSTGRADO EN SALUD INTERCULTURAL WILLAQKUNA 385

Recomendaciones y enfermeros para servir tilmente en el contexto

El postgrado Willaqkuna ha puesto en evidencia la en el cual estn situados.
necesidad de mejorar la formacin de los recursos El proceso de implementacin de este cambio re-
humanos que trabajan en el sector salud. Esta ne- quiere de una gran voluntad poltica y de un sustento
cesidad no se expresa slo en la formacin de post- tcnico de alto nivel que choca con actitudes cerradas
grado, sino tambin a nivel de pregrado, donde se y corporativistas propias del Colegio Mdico y de los
transmiten los saberes, sentires y prcticas de la pro- otros gremios de salud. Las agencias de cooperacin
fesin mdica. El proyecto tuvo el mrito de mos- internacional deberan apoyar al Ministerio de Salud
trar, a un pblico bastante amplio, las limitaciones en la conformacin de una mesa dilogo y discusin
y las deficiencias de la formacin de pregrado de tcnica que identifique las bases de un proceso peda-
las facultades de Medicina y Enfermera de regiones ggico innovador que apunte a mejorar la calidad y
como la de Potos, donde la mayora de los usuarios competencias del personal de salud y a identificar un
del sistema pblico de salud son indgenas. nuevo perfil profesional, ms coherente con las nece-
El aspecto ms importante de este proceso fue sidades de la poblacin, particularmente en las reas
la evidencia de que las mismas autoridades aca- rurales. En este esfuerzo, la experiencia realizada por
dmicas y ministeriales comparten con la Coope- el postgrado Willaqkuna puede ser de gran ayuda: el
racin esta inquietud y la necesidad de empezar capital tcnico que se ha acumulado en trminos de
un proceso de reforma curricular profundo. El propuesta curricular, metodologa, propuestas de mi-
currculo constituye, en efecto, el plan de accin croproyectos, seguimiento de los alumnos en terreno
para la formacin del profesional, desde la orga- debiera ser utilizado tanto en la implementacin de
nizacin, direccin, ejecucin y control del proce- ciclos formativos de las mismas caractersticas como
so de enseanza /aprendizaje hasta la formacin en actividades de pregrado. Los alumnos formados
que necesita la sociedad, teniendo en cuenta las constituyen una masa crtica que necesita el pas y
necesidades sociales, econmicas y culturales, los que puede orientar a las instituciones en el proceso de
intereses y las motivaciones de los actores del pro- reforma curricular. Por esta razn, sera interesante y
ceso. Un currculo formativo apropiado debera oportuno que los recursos humanos, formados tanto
tomar en cuenta, por lo tanto, la complejidad de la por el postgrado Willaqkuna como por otras inicia-
situacin socioeconmica y cultural del territorio, tivas paralelas (postgrado en interculturalidad de la
corno tambin del estado del sistema sanitario y de UMSA de La Paz), se junten para la constitucin de
todos los recursos del pas. Por lo tanto, se trata de una red o comit de asesoramiento en temas relacio-
responder a la necesidad de crear mejores mdicos nados a la salud intercultural.
386 EXPERIENCIAS DE SALUD I NTERCULTURAL EN POTOSI

CUADRO RESUMEN PROYECTOS DE INVESTIGACIN-ACCIN

En esta seccin se presenta un cuadro resumen de algunos de los proyectos del primer y segundo Postgrado.

POST-
AUTOR TEMA DEL
GRADO BREVE DESCRIPCIN
PROYECTO

Describir y analizar las concepciones y

practicas populares en torno a los problemas
durante el embarazo y determinar los
Concepciones y prcticas
principales factores de riesgo obsttrico que
Dr. Daly Santa Primero En torno a los problemas
reconocen las mujeres del rea peri urbana
Mara Aguirre durante el embarazo
de la ciudad de Potos, con el objetivo de
crear materiales educativos culturalmente
adecuados.

Aplicacin de conocimientos y prcticas de la

medicina indgenas de Yura en la atencin de
Conocimientos y prcticas enfermedades diarreicas. Rescatar y fortalecer
Lic. Zenaida J. andinas las percepciones y prcticas de los habitantes
Prez Primero en torno a las diarreas el del Ayllu de Yura acerca de las diarreas, con
caso de Yura el objetivo de encontrar su relacin con la
biomedicina en el tratamiento de diarreas en
nios menores de 5 aos del municipio de
Tomave.

Describir y analizar los procesos de

Historias de vida de tres continuidad y transformacin sobre salud/
mdicos tradicionales del enfermedad/atencin de mdicos kallawayas y
Lic. Ingrid Tapia Primero
departamento de Potos mdicos tradicionales del municipio de Potos,
a travs de la reconstruccin de historias de
vida.

Indagar los pensares, saberes y haceres de las

Rehabilitacin del servicio
mujeres que fueron atendidas en el proceso
de maternidad del Hospital
Arq. Ruth Velasco de preparto, parto y puerperio en el HDB, con
Daniel Bracamonte con
Garrn Primero el objeto de : a) implementar un servicio de
enfoque d gnero
gnero e
obstetricia que brinde una atencin de calidad
interculturalidad
y calidez con enfoque intercultural, b) construir
una casa de partos.

El proyecto trata de identificar los saberes,

sentires y haceres de las familias, parteras y
Saberes, sentires y
personal biomdico con respecto ala atencin
haceres con respecto a
ARISPE ANAGUA, del recin nacido(a) en la poblacin de
la atencin del(a) recin
Sheila Karina Segundo Tinquipaya, a objeto de disear protocolos de
nacido( a) en el Municipio
atencin del recin nacido(a), culturalmente
de Tinguipaya
adecuados , y desarrollar tareas de
capacitacin del personal de salud biomdico y
de mdicos tradicionales.
LA EXPERIENCIA DEL POSTGRADO EN SALUD INTERCULTURAL WILLAQKUNA 387

La propuesta pretende conocer las

representaciones y prcticas de las mujeres,
parteras y mdicos tradicionales de la
Prevencin del cncer comunidad de Yocalla respecto a la toma
FAJARDO LPEZ, crvico uterino mediante de muestra del Papanicolaou , a objeto
Victoria Gladis la toma de muestra del de proponer estrategias de informacin,
Segundo educacin, comunicacin culturalmente
Papanicolau
adecuados, y capacitacin de parteras sobre
la importancia de la toma de muestra de este
examen para el diagnstico de cncer crvico
uterino en la comunidad de Yocalla.

La investigacin pretende recopilar los

conocimientos, actitudes y prcticas
Curar y sanar en el ayllu ancestrales de curar y sanar del sistema
LAURA
Chullpa del Norte de
COLQUE , de mdicos/sacerdotes Yachaq, aysaq,
Potos. (Historia de vida
Fortunato Segundo janpiq y paqu del ayllu Chullpa, identificando
de los Yachaq). las amenazas internas y externas a su
permanencia en el ayllu y de esta forma
recuperar este conocimiento y fortalecer su
presencia.

E proyecto pretende conocer y describir la

visin y el tratamiento que ofrecen los sistemas
mdicos de la comunidad Yura al problema
Articulacin de los de la desnutricin en nios menores de 5
sistemas mdicos de la aos, a objeto de desarrollar estrategias de
MAMAN
Comunidad Yura en la sensibilizacin para la poblacin , el personal
CUIZARA , prevencin y tratamiento
Mara Nelly
Mara Segundo de salud y los mdicos tradicionales sobre la
de la desnutricin en nios
necesidad de articular los sistemas mdicos en
menores de 5 aos la prevencin y tratamiento de la desnutricin
infantil en Yura.

La propuesta busca determinar las

Saberes y prcticas
enfermedades prevalentes en nios menores
de la medicina de 5 aos, desde la percepcin de las madres,
tradicional, biomedic ina y los mdicos tradicionales y el personal de
ZURITA
det a planta en el tu na s salud biomdico del ayllu Sullkaynari, para
MORALES ,
l planta s medicina les
de las
Juana rescatar el uso de plantas medicinales en la
para el tratamiento de
terapia y prevencin de las mismas, a objeto
enfermedades prevalentes
de reducir la morbi-mortalidad infantil a travs
del menor de cinco aos
de la capacitacin sobre el uso adecuado de
en el Ayllu Sullkaynari
dosis y tratamiento de estas plantas.
388 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

Bibliografa

Albo, Xavier
2002 Iguales aunque diferentes. Hacia unas polticas interculturales y lingsticas para Bolivia. Cuarta
edicin, primera edicin 1999, La Paz: Reforma educativa, UNICEF, CIPCA (cuadernos de investi-
gacin N 52).

Balderrama, Jess.
2002 Prcticas de discriminacin y maltrato en los servicios de salud del hospital Daniel Bracamonte,
Potos, Willaqkuna.

Bastien, Joseph W.
1996 La montaa del cndor. Metfora y ritual en un ayllu andino. La Paz: Hisbol

Cooperazione Italiana
2008 Programa de apoyo al desarrollo del sistema socio-sanitario de Potos (Bolivia) Fase III - AID 7240.
Evaluacin, Informe Final. Potos.

Cooperazione Italiana
2007 11 Postgrado en salud Intercultural. Programa de Formacin Aplicada 2005-2006. Potos

Cooperazione Italiana
2000 Oficina Intercultural de Atencin al Usuario - Willaqkuna, Potos, Willaqkuna.
2004 Informe de actividades, Potos, Mimeo.
2003 Informe de actividades Potos, Willaqkuna, Mimeo.
2003 Reportaje de actividades, Potos, Willaqkuna, Mimeo.
2002 Reportaje de actividades, Potos, Willaqkuna, Mimeo.
2000 Manual de Procedimientos y Funciones, Potos, Willaqkuna, Mimeo.

Diagnostico de salud del municipio de Potos.

2001 Anlisis de la situacin de salud del Municipio de Potos 1999-2000.

Fernndez, Gerardo
2004 (Coord.), Salud e interculturalidad en Amrica Latina. Perspectivas antropolgicas, Quito, Bolhis-
pania, UCLM, Abya-Yala.

INE,
2004 Encuesta Nacional de Demografa y Salud. Instituto nacional de Estadstica, 2004.
LA EXPERIENCIA DEL POSTGRADO EN SALUD INTERCULTURAL WILLAQKUNA 389

Menndez, Eduardo
1992 "Modelo hegemnico, modelo alternativo subordinado, modelo de autoatencin: caracteres estruc-
turales", en Campos, Roberto (Comp.), La antropologa mdica en Mxico, Vol. 1, Mxico, Antolo-
gas Universitarias.

Ministerio de Salud y Deportes

2003

Municipio de Potos
2005 Estrategia de Salud 2005-2009

Platt, Tristan
1982 Estado boliviano y ayllu andino, Lima, Instituto de Estudios Peruanos.

Rocha, Sonia
2002 Diseo curricular intercultural de la Carrera de Enfermera de la Universidad Nacional de Siglo xx,
Potos, Willaqkuna.

Vsquez, Humberto y otros

1994 Manual de historia de Bolivia, Ed. Gisbert y Cia. S.A.
LA EXPERIENCIA DE LA OFICINA INTERCULTURAL

WILLAQKUNA EN EL HOSPITAL

DANIEL B RACAMONTE*

Alessia Zangari

El hospital Daniel Bracamonte se encuentra ubicado hacerlo ms compatible con el paisaje y la arqui-
en la zona baja de la ciudad de Potos, donde habita tectura de la ciudad y brindar servicios mdicos
un gran porcentaje de poblacin indgena cuya len- de calidad y calidez, adecuados a la cultura de los
gua materna es el quechua. La poblacin atendida usuarios.
es culturalmente heterognea. Al hospital acuden Una vez concluidos los trabajos de refaccin y
pacientes de los sectores urbanos populares de Po- de reorganizacin del Hospital se gener una gran
tos y, tambin en un alto porcentaje, de las zonas expectativa entre la poblacin, las autoridades
indgenas del rea rural. municipales, el Ministerio de Salud, el Servicio
El proyecto de la Oficina Intercultural Willa- Departamental de Salud (SEDES), el personal de
qkuna, del programa de la Cooperacin Italiana salud y las autoridades hospitalarias en torno al
de "Reestructuracin del Hospital Daniel Bra- nuevo modelo de gestin, que colocara al usuario
camonte y Fortalecimiento del Sistema Local de en el centro de la prestacin de servicios y consi-
Salud", nace en el ao 2000 como respuesta a la derara la percepcin de la calidad de estos como
necesidad de favorecer la comunicacin y las re- los elementos que guen la gestin del renovado
laciones entre el personal de salud del hospital y Hospital. La Cooperacin Italiana, en concerta-
los usuarios de origen indgena. Con ese objetivo, cin con la direccin del centro propuso, enton-
el programa italiano comprenda la moderniza- ces, un proceso de cambio de la calidad ofreci-
cin de la infraestructura del Hospital (primera da por el servicio sanitario y el desarrollo de un
fase, 1998-1999) y el mejoramiento de la gestin nuevo modelo de atencin y gestin del hospital
del servicio (segunda fase, 2000-2003), ambos compatible y coherente con la realidad social y
destinados a transformar el aspecto del centro y cultural de la zona.

* Este artculo ha sido elaborado a partir de una evaluacin del proyecto de la Oficina Intercultural Willaqkuna realizada en 2005 por Ivn
Castelln y Juan Carlos Delgadillo , ambos socilogos.
394 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI

...haba un nombre que era Atencin al Cliente,

Qu es la oficina pero no nos gustaba, entonces hemos empeza-
intercultural Willaqkuna? do a buscar otro nombre, nos hemos reunido y
cada uno propona un nombre, entonces yo he
La Oficina Intercultural Willaqkuna surgi como propuesto Willaqkuna que significa informar,
avisar, orientar... (Montes, Facilitadora Inter-
respuesta a los problemas de "calidad percibida" de
cultural, 2004)
la poblacin, particularmente de los grupos origina-
rios y rurales, y como una necesidad de contribuir
a mejorar la calidad y eficacia de las acciones de sa- Para tal efecto, la oficina contaba con un equipo
lud. Willagkuna pretenda paliar, en particular, una de facilitadores interculturales que prestaba apoyo
carencia de la sociedad nacional y del sistema de sa- a los usuarios del hospital en las diferentes fases:
lud hacia la poblacin originaria del departamento, admisin, atencin y dimisin.
promoviendo la adecuacin de los servicios a la rea- Los objetivos que el Hospital y la Cooperacin
lidad lingstica y cultural de los usuarios, optimi- Italiana se plantearon al abrir esta Oficina fueron:
zando la comunicacin entre los equipos profesio- Mejorar la calidad de las acciones de salud del
nales y los usuarios de los mismos, y respondiendo a hospital Bracamonte.
exigencias ticas fundamentales: humanizar la aten- Adecuar los servicios del hospital a las necesi-
cin en salud, respetar los derechos de los pacientes dades y a la identidad cultural de la poblacin
y contribuir a la apertura de un espacio de expresin indgena (por ejemplo, servicio de maternidad,
y difusin de la cultura indgena dentro de las ins- pediatra, emergencia).
tancias hospitalarias. Difundir experiencias y vivencias para sensi-
Se cre como una instancia organizacional al bilizar y capacitar a los equipos de salud sobre
interior del Hospital Daniel Bracamonte con el ob- la problemtica de la poblacin indgena (sobre
jeto de mejorar la orientacin, informacin y co- sus conceptos y prcticas con relacin a la salud
municacin entre usuarios de origen indgena y el y enfermedad; el diseo y la aplicacin de un
personal de salud, de manera que se considerara programa de salud intercultural).
la identidad lingstica y cultural de las poblacio- Mejorar la comunicacin entre el equipo de sa-
nes indgenas del departamento de Potos. Resulta lud y los usuarios del Hospital (en la perspectiva
frecuente, no slo en Potos sino tambin en otras de entender y registrar los puntos de vista de los
reas indgenas del pas, que mdicos y usuarios usuarios con respecto al proceso de salud, a la
hablen idiomas distintos y expresen concepciones estructura organizativa y a su funcionamiento).
del mundo y de la salud distintas, a veces contra- Contribuir a la difusin de las lenguas y culturas
puestas e incluso enfrentadas. Por mucho tiempo originarias.
este hecho ha evitado que grandes sectores de la Contribuir a la difusin de conceptos y prcticas
poblacin puedan acceder a los servicios hospita- de salud indgena entre el personal de salud, a
larios, constituyndose en una barrera que dificulta objeto de mejorar el proceso anamnsico y de
la relacin y la confianza entre la poblacin indge- diagnstico.
na y el sistema de salud. Desarrollar un sistema de gestin de reclamos
La Oficina Intercultural Willagkuna, como su para mejorar la calidad de la atencin.
nombre lo indica, era un servicio de orientacin, Fortalecer el vnculo entre la institucin hospi-
aviso e informacin para los usuarios ubicada al in- talaria y las comunidades urbanas y rurales de
greso del hospital Bracamonte: Potos.
LA EXPERIENCIA DE LA OFICINA INTERCULTURAL WILLAQKUNA
395

en la relacin mdico-paciente y escasa informacin

para los familiares sobre los tratamientos y prcticas
mdicas que recibira el paciente.
"La percepcin que nosotros tenamos con res-
pecto a la atencin mdica era de falta de ade-
cuacin a la realidad cultural de la gente, no
exista informacin clara a los usuarios ni a sus
familiares sobre el diagnstico y su tratamiento.
Para nosotros esto era un problema, porque cuan-
do el paciente ingresaba al Hospital no saba qu
tena y nadie le daba informacin sobre su enfer-
medad... los mdicos slo decan: espreme! Y
no solamente era eso, sino tambin la forma de
recibir o el carcter de los mdicos que son muy
fros. Para nosotros esto era un problema gran-
de, porque cuando no existe una informacin y
atencin adecuada, nuestros usuarios se van dis-
conformes y con dudas... " (Camaqui, Facilitador
Intercultural 2004).

Estos hechos se traducan en una percepcin de

baja calidad de los servicios y en una difundida sen-
La Oficina Intercultural Willaqkuna del hospital Daniel Bracamonte y sus
facilitadores interculturales sacin de desconfianza de los usuarios hacia el Hos-
pital. Por ello, la Cooperacin Italiana concibi la
organizacin del Hospital de manera innovadora y
El proceso de creacin de la oficina experimental, vale decir que prioriz acciones con-
cretas de tipo cualitativo que apuntaran a mejorar la
En los aos precedentes a la apertura de la Oficina calidad del servicio y la relacin con los usuarios.
Intercultural Willaqkuna, el hospital Bracamonte En la prctica, se comparta el reto de crear servicios
sufra problemas de distinta ndole: escasez de re- sanitarios de calidad, abiertos a recibir a pacientes
cursos econmicos y humanos, de infraestructura indgenas y a comprender la identidad cultural y m-
hospitalaria, de equipo mobiliario, de insumos m- dica de estos. Esta conviccin llev a todos los ac-
dicos y de otros materiales necesarios para una aten- tores involucrados a compartir la necesidad de crear
cin mdica de calidad. A esto sumaban problemas una estructura que cumpliese funciones de orienta-
socioculturales, como la discriminacin a pacientes cin, intermediacin y traduccin lingstica-cultu-
de origen indgena y a los distintos sistemas cultu- ral entre usuarios indgenas y personal de salud.
rales y mdicos de la regin. No era raro, entonces, Basndose en la experiencia de la Oficina Inter-
encontrar en este Hospital personal de salud que cultural de Amuldungum, creada en 1993 en Chile
ignoraba las condiciones psicolgicas y el universo en el hospital Regional de la Araucana de Temuco,
cultural de los pacientes indgenas. La Cooperacin siempre con el apoyo de la Cooperacin Italiana',
Italiana identific barreras idiomticas y culturales un equipo multidisciplinario inici en el ao 2000

1 La Oficina Intercultural en la Araucana fue muy importante para el vecino pas, pues fue un hito histrico que se replic en hospitales de
segundo nivel y consultorios mdicos de Chile. Incluso, la idea de la intermediacin cultural por personal indgena fue replicada en otras ins-
tituciones pblicas de Chile, por ejemplo en el Registro Civil. Entonces, fue bastante inspiradora y gener otros proyectos que ahora -aparte
de Mxico- son los proyectos en salud intercultural ms innovadores de Amrica Latina: el hospital de Maquewe y el proyecto Mapuche.
396 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI

la organizacin de la Oficina Intercultural en el La tercera fase afront el aspecto institucional,

hospital Bracamonte, que en sustancia se articul local y nacional. La Cooperacin Italiana trabaj con
en tres fases. la Prefectura, el SEDES, el Gobierno Municipal y el
La primera fase consisti en el mejoramiento in- Ministerio de Salud para llegar a una posicin de con-
terno del Hospital y la capacitacin y sensibilizacin senso en cuanto al enfoque intercultural en salud y su
del personal de salud. Se trabaj con los directores materializacin concreta en la Oficina Intercultural.
de servicios, mdicos, enfermeras y otros para dar a Las tres fases constituyeron un periodo intenso,
conocer los propsitos de la Oficina Intercultural y y hasta podra decirse complicado, del programa de
despejar dudas e inquietudes. la Cooperacin Italiana, un espacio de bsqueda de
"Cuando ya se tena el proyecto en la parte tcnica consensos entre diferentes maneras de pensar y con-
y terica, se entr en un proceso de sensibiliza- cebir la salud: una ms abierta y progresista y otra
cin del personal de salud y de explicacin. Se
ms cerrada y tradicional.
tuvieron reuniones con todo el personal de salud:
"...de las tres fases, el trabajo ms intenso fue en
paramdicos, enfermeros, mdicos, explicando
tomo a la generacin de un clima adecuado para la
cmo es el proyecto y recibiendo sugerencias..."
introduccin de la Oficina Intercultural en el Hos-
(Calle, ex Director del Hospital, 2004).
pital y evitar conflictos, resistencias, problemas
dentro el Hospital, porque estbamos conscientes
Se trabaj en talleres y encuentros donde se en- de que el proceso de apertura de la oficina era para
fatiz la relacin entre interculturalidad y calidad de generar cambios estructurales al interior del hospi-

los servicios, y como la primera, entendida como tal Bracamonte. Nunca fue ideada slo como una
ventanilla de atencin al usuario o de traduccin
acercamiento y articulacin entre saberes y prcti-
lingstica, si no que fue pensada como una instan-
cas mdicas, podra contribuir a lograr una mejora. cia que tena que producir cambios en la calidad
"La aceptacin de la propuesta inicialmente fue
de los servicios. Y ah s entrabamos en temas que
buena, o sea, haba dilogos interesantes, sobre podan causar resistencias..." (Citarella, 2004.
todo cuando se propona innovaciones al interior
del Hospital en el tema de partos, medicina inter-
na, informacin al paciente, pero, cuando se baja-
En efecto, los conflictos no tardaron en pre-
ba de la conceptualizacin a los procesos internos sentarse, ms si se toma en cuenta que el perio-
concretos, obviamente entre los mdicos se gene- do de sensibilizacin no fue lo suficientemente
raba cierta inquietud, porque los mdicos tienen largo y profundo como para superarlos. A pesar
una forma de concebir su relacin con el paciente
de los esfuerzos, y como toda creacin indita
que no es fcil de cambiar en ninguna parte del
mundo" (Citarella, antroplogo, 2004).
o innovadora, la idea de la Oficina Intercultu-
ral gener oposicin y resistencia del personal
La segunda fase, de difusin de la iniciativa, se mdico del Hospital, que la consideraba como
desarroll con las organizaciones sociales de la ciu- "una vuelta al pasado", e incluso como una ins-
dad y del campo. Se trabaj con las juntas vecinales, tancia fiscalizadora y de control externo, subor-
mdicos tradicionales, organizaciones indgenas, dinada a la Cooperacin Italiana.
sindicatos y varias comunidades del Municipio de `...pueden imaginarse las susceptibilidades que
hubo en el personal de salud, pese a que se dej
Potos (Galen Pampa, Parantur, Chaquilla Alta,
claro sobre lo que no era la Oficina Intercultural.
Irupampa Grande, Quinsa Pujyu, Huari Huari y
Yo creo que hubo una interpretacin errnea, so-
Azngaro). El propsito de estas acciones consisti bre todo porque la Cooperacin Italiana estaba
en canalizar las demandas, inquietudes, quejas, exi- impulsando fuertemente esto. Ah se generaron
gencias y puntos de vista de la poblacin hacia este suspicacias que no fueron expresadas en el pro-
centro mdico para propiciar un cambio profundo. ceso de sensibilizacin, pues los talleres fueron
 LA EXPERIENCIA DE LA OFICINA INTERCULTURAL WILLAQKUNA
397

buenos en trminos de dilogo, y no haba una

oposicin frontal y declarada como la que hubo
en la inauguracin y en los primeros meses de
vida de la Oficina..." (Citarella, 2004).

En efecto, la oficina Willagkuna representaba

un cambio profundo para el Hospital en su manera
de relacionarse con los usuarios y de prestar servi-
cios. Era, sin duda, un elemento nuevo y externo,
no previsto en la prctica convencional del sistema
biomdico, un elemento tambin de denuncia y de
ejercicio de los derechos de los pacientes, por lo que
Doa Paulina Colque, Don Alberto Camaqui y Doa Basilia Montes, Fa-
suscitaba miedos y desconfianza por parte del per- cilitadores Interculturales de la Oficina Willaqkuna
sonal de salud.
Sin embargo, estos obstculos fueron el motor personas de pertenencia cultural originaria forma-
para seguir empujando el proyecto, mostrando las dos en el mbito de la salud. La tarea de estos era
debilidades del sistema mdico y comprobando la apoyar la relacin entre usuarios y equipo de salud
necesidad de sensibilizar al personal sobre la impor- (mdicos, enfermeras, auxiliares y paramdicos), y
tancia de acercarse a la cultura indgena. La Coope- orientar, informar y coadyuvar para una atencin de
racin Italiana dise, entonces, una estrategia de calidad, sin discriminacin ni maltrato.
trabajo dirigida a la sensibilizacin y capacitacin Los facilitadores fueron seleccionados bajo los
del personal abordando aspectos de medicina tradi- siguientes criterios: primero, deban pertenecer a las
cional, parto tradicional, cosmovisin andina, dere- comunidades indgenas; segundo, hablar quechua y
chos indgenas y otros. aymara; tercero, conocer el sistema de salud biom-
El papel fundamental en este proceso lo desem- dico; y, cuarto, conocer el sistema de salud tradicio-
pearon los facilitadores interculturales de la Oficina nal o tener experiencia en este mbito.
quienes, cotidianamente, mostraban la importancia En efecto, los tres facilitadores seleccionados
y la eficacia de la mediacin cultural entre mdicos provenan del rea rural del departamento de Poto-
y pacientes. Al inicio los facilitadores no gozaban s. Antes de llegar a la Oficina Intercultural uno de
del reconocimiento y de la aceptacin del personal ellos, Don Alberto, trabaj en el Ministerio de Salud;
de salud como interlocutores vlidos, principalmen- la otra, Doa Basilia, en la Iglesia Catlica y ONG;
te porque, para ellos, las prcticas y saberes andinos y la tercera, Doa Paulina, con organizaciones sindi-
tampoco tenan validez. Con el pasar del tiempo se cales y comunitarias. Los tres dominaban las lenguas
logr establecer una relacin de amistad y confianza originarias, eran trilinges espaol-quechua-aymara,
que facilit la comprensin de los propsitos que dos eran, adems, auxiliares de enfermera con ex-
persegua la Oficina Intercultural. periencia en la prctica de la medicina tradicional,
particularmente en partos. Es significativo, tambin,
Los facilitadores interculturales que los padres de los tres facilitadores hubieran sido
mdicos tradicionales, de quienes adquirieron el co-
Quines son? nocimiento y la sabidura de esta medicina.
El perfil de los facilitadores interculturales de la Una vez seleccionados se inici su capacitacin
Oficina Willaqkuna, tal como el proyecto de la Co- a nivel terico. Se reunan dos o tres veces por se-
operacin Italiana lo haba previsto, corresponda a mana para tratar temas sobre la interculturalidad en
 EXPERIENCIAS DI: SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI
398

La Oficina Intercultural Willaqkuna

salud, la administracin hospitalaria y, particular- tes durante todo su recorrido en el establecimiento

mente, sobre el funcionamiento de un hospital de de salud. Si los usuarios no hablaban espaol y no
tercer nivel. La Cooperacin Italiana se hizo cargo, conocan los servicios que ofreca el Hospital, de-
en un inicio, del pago de salarios a los facilitado- ban explicar en su propio idioma, tanto al paciente
res, a condicin de que posteriormente estos tems como a su familia, sobre las prestaciones requeridas
fueran asimilados por el gobierno local; proceso de (consultorio, laboratorio o sala de internacin).
transferencia de responsabilidades que, como vere- El paciente internado era visitado por los faci-
mos adelante, result largo y difcil. litadores a objeto de despejar cualquier duda o pre-
ocupacin y explicarles con detalle sobre la atencin
Las funciones de los facilitadores que estaban recibiendo, el por qu de ella y en qu
y de la Oficina consistan ciertos exmenes clnicos, radiografas,
ecografas, exmenes especializados, sondajes y
Al comienzo el equipo de la Oficina no estaba ni- otros. Todo esto para obtener una aceptacin volun-
camente conformado por los facilitadores inter- taria del paciente y un conocimiento por parte de la
culturales; un grupo multidisciplinario compuesto familia acerca del procedimiento mdico.
por un mdico, un antroplogo y un trabajador En caso de pacientes que no haban tenido nin-
social acompaaba el desempeo de las diversas guna experiencia previa en un centro hospitalario,
funciones de la Oficina, como las que se mencio- o que no tenan familiares que los acompaen, los
nan a continuacin: facilitadores intervenan acompandolos y orien-
tndolos, y, sobre todo, mostrndose como personas
Atencin, informacin y orientacin del usuario cercanas, provenientes del mismo universo cultural
en el Hospital y social, facilitando as su estada en el centro.
Dentro del Hospital, los facilitadores tenan que Adems, en caso de pacientes que no tenan los
cumplir varias funciones: establecer contacto con los medios para sustentar los gastos mdicos, los faci-
usuarios apenas estos llegaban y asistir a los pacien- litadores tenan la funcin de ponerlos en contac-
 L. A EXPERIIiNCIA DE LA OFICINA INTERCULTURAL WILLAQKUNA
399

lo con el Fondo de Solidaridad del Hospital para Motivo de recepcin de usuarios en ventanilla
que recibieran apoyo en medicamentos y rebaja 1272
de servicios. El Fondo de Solidaridad se cre a
899
la cabeza de la Iglesia Catlica y con el apoyo de 850
otras instituciones, como la Prefectura de Potos,
el Gobierno Municipal, el Museo de Santa Tere-
sa y la Cooperacin Italiana. Los aportes de estas
71
instituciones permitieron respaldar los gastos para
la compra de medicamentos, gracias al trabajo de c m C O
O 'C
N rn
O O
.2 .2 2
o V O O
seleccin realizado tanto por los facilitadores in- O Z
m m a)
m
Q <.0 0 R
terculturales como por los trabajadores sociales ce
del mismo Fondo, la iniciativa apoy a ms de Servicio de informacin Otros servicios
Motivo de atencin
15.000 pacientes de bajos recursos.
FUFNTF: COOPERACION ITALIANA, 2004.
`... Willaqkuna ha tenido un papel muy importan-
te en informar a la gente sobre la ayuda del Fondo La Oficina, en muchos casos, pas de adminis-
de Solidaridad para casos excepcionales de vida tradores de quejas a mediadores de conflictos...
o muerte... y me pregunto Cuando no haba el por tanto, hemos tenido que buscar las solucio-
Fondo, qu hacia la gente que llegaba del campo nes para que los usuarios tengan una atencin
con 50 pesos, si los medicamentos costaban 300? adecuada. En casos extremos de problemas que
ahora el Fondo responde a esto, es un gota de agua no podamos solucionar, tenamos que acudir a la
que calma (Hermana Romualda, 2004) Direccin del Hospital (Camaqui, Facilitador In-
tercultural 2004).

A objeto de evaluar estas actividades, durante Facilitar la relacin usuario-equipos de salud

los primeros aos la ventanilla de atencin de Wi- Esta funcin tena como objetivo la mediacin entre
llaqkuna registr a los usuarios y anot el tipo de pacientes y personal de salud, no slo en trminos
informacin y orientacin requerida. Los datos re- lingsticos sino tambin en trminos de acerca-
colectados muestran un flujo de aproximadamen- miento de concepciones, expectativas, prcticas y
te 4.000 personas por mes, es decir, un promedio actitudes distintas.
diario de 130 personas, de las cuales 64% fueron Al principio los facilitadores no pudieron cum-
mujeres. El Grfico 1 muestra que la mayora de plir con este mandato, porque no eran suficiente-
los usuarios se aproximaron a la ventanilla de Wi- mente reconocidos o aceptados por el personal de
llaqkuna para solicitar informacin sobre los ser- salud como intermediarios para resolver los proble-
vicios hospitalarios, las prescripciones mdicas, y mas creados por las barreras culturales existentes
sobre el empleo y uso de medicamentos, lo que sin entre pacientes y personal sanitario:
duda refleja la utilidad de la Oficina en la presta- "...al principio para nosotros fue dificil introducir-
cin de informacin y orientacin a los usuarios nos dentro del Hospital... todos nos vean como
del Hospital. extraos, porque ramos personas desconocidas a
El Grfico muestra, adems, que la atencin la institucin y nadie nos hablaba ni tenamos im-
portancia para el personal de salud, tampoco haba
prestada por los facilitadores se diriga tambin a
saludos, slo sentamos que haba una susceptibili-
solucionar reclamos, quejas y denuncias, adminis- dad de parte de ellos..." (Calnaqui, 2009).
tradas y resueltas por los facilitadores cuando era
posible o bien canalizadas hacia las autoridades del S, al principio haba oposicin, porque no tena-
Hospital. Uno de los facilitadores recuerda: mos mandil, entonces no nos dejaban entrar en las
 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI
400

informacin, existencia de protocolos de atencin

que generaban resistencia o problemas de acepta-
cin dentro de la poblacin. La idea era identificar
estos problemas, a travs de los coloquios, para po-
der emprender acciones de mejoramiento de la cali-
dad y adecuacin de los servicios. Al principio, los
coloquios interculturales no tuvieron una buena par-
ticipacin, tal vez debido al temor del personal sani-
tario hacia lo que la Oficina representaba: un cambio
profundo en la manera de trabajar y relacionarse con
el paciente y una brecha cultural al interior del cen-
tro biomdico de tercer nivel. Adems, detrs de la
actitud del personal sanitario se esconda tambin el
Facilitadores interculturales durante su da de trabajo en el hospital temor a ser criticados y observados, y dado el caso
Bracamonte
de que se registrase un episodio de maltrato y mal-
funcionamiento, pudieran tambin ser denunciados
salas, otros nos decan que nosotros deberamos ser
a las autoridades sanitarias. Si bien sa no era una
solamente guas o porteros . Pusieron en los pasillos
funcin de los facilitadores, s lo era el garantizar el
cadenas, en tres lugares , de manera que nosotros
nos parramos all para no dejar pasar a la gente en ejercicio de los derechos de los usuarios y mediar
hora de visita mdica... (Colque, 2009). en los conflictos.
Poco a poco el proceso de acercamiento se fue
El personal de salud no permita el ingreso de los instaurando y paulatinamente el personal sanitario
facilitadores a las salas de consulta e internacin, e se fue abriendo hacia las funciones de la Oficina y

intentaba reducir su labor a la atencin de ventani- hacia las actividades de los facilitadores intercultu-

lla, como informantes y asistentes de los usuarios. rales. Los mdicos les permitieron el ingreso a las
Fueron varios los intentos de los mismos facilita- salas de consultas e internacin, de manera que pu-
dores, de la Cooperacin Italiana y de la Direccin dieran intermediar y cumplir con sus funciones de

del Hospital por cambiar esta situacin y lograr la mejoramiento de la calidad del servicio. En otras
aceptacin y la colaboracin del personal sanitario palabras, los facilitadores tuvieron que ganarse un

con este nuevo servicio. espacio adentro del Hospital. Slo despus de un
Los facilitadores asumieron una actitud abierta y tiempo lograron cumplir con sus roles de facilitacin
amistosa con el personal sanitario a objeto de rom- en la relacin mdico-paciente, constituyndose en
per las barreras, y los patrocinadores incentivaron observadores y crticos de los hbitos de maltrato

una serie de actividades de aproximacin entre el que se producan adentro de los consultorios.
personal de la Oficina Willagkuna y el personal sa- Con el paso del tiempo, la oficina logr dar vida
nitario. Una de esas iniciativas fueron los "coloquios a un proceso de integracin de prcticas teraputi-

interculturales" con salas y servicios especficos del cas tradicionales en el Hospital, como los rituales

Hospital (pediatra, ginecologa, ciruga, etc.), ac- andinos de curacin. Si en un primer momento ha-
tividades que apuntaban a presentar la Oficina In- ba un rechazo declarado a la introduccin de estos
tercultural, explicar sus objetivos y caractersticas rituales y prcticas mdicas, posteriormente, y de

y plantearan problemas especficos de los servicios manera paulatina, se fue debilitando la resistencia

desde una perspectiva intercultural: comunicacin, cultural manifestada por el personal mdico. De a
 LA EXPERIENCIA DE LA OFICINA INTERCULTURAL WILLAQKUNA
401

poco empezaron a realizarse dentro de las salas de Ayudar a resolver barreras idiomticas y cultu-
internacin rituales curativos que podran conside- rales dentro del Hospital
rarse alternativos y complementarios a la prctica El hospital Bracamonte atiende a hispanohablantes y
biomdica. Los rituales y prcticas curativas se re- quechuahablantes en la misma proporcin. Sin em-
ducan a la realizacin de limpias, k'oachadasz, lla- bargo, hasta la creacin de la Oficina Intercultural
madas de nimo, preparacin de mates o emplastos. los habitantes rurales e indgenas no haban tenido,
En general, se trataba de prcticas simples aceptadas dentro de la estructura hospitalaria, la posibilidad
por la institucin hospitalaria que no trascendan la de expresarse (o resolver sus dudas) en su idioma
racionalidad biomdica ni requeran de otros espa- materno. El rol de los facilitadores fue fundamental
cios que no fueran los del Hospital. para contribuir a resolver las barreras idiomticas.
Otro logro interesante, alcanzado por la Ofici- Lo reconoce el propio personal de salud:
na Intercultural, fue haber introducido en el Hos- Yo tengo dificultades para comunicarme con los
pital prcticas interculturales ligadas al parto. En el pacientes campesinos, en especial por el idioma
mundo indgena la salida de la placenta constituye quechua que yo lo conozco pero no lo domino y,
cuando no he podido comunicarme, he recurrido a
un momento importante, que viene acompaado de
Willaqkuna, ah me han facilitado para poder en-
prcticas rituales de lavado, interpretacin y entierro tenderle al paciente y hacerme entender lo que he
de la misma. A travs del proceso se puede no slo querido decir y lo que hay que hacer (Guerrero,
predecir la fortuna del nio, sino tambin proteger a Interno de la Facultad de Medicina 2004).
la madre del posible dao que la placenta le pueda
"en algn momento se ha requerido su partici-
ocasionar. Es importante para la familia del recin
pacin , sobre todo para que hagan algn trabajo
nacido enterrar la placenta, devolverla a la tierra, a
directo con pacientes que necesitamos que se les
la Pachamama. Al inicio del proyecto sta era con- explique sobre su patologa, sobre lo que se preten-
siderada una prctica imposible de realizar en el de hacer con ellos, que accedan al tratamiento que
Hospital; sin embargo, gracias a la mediacin de los se les ha indicado y que ellos no queran realizar.
facilitadores interculturales, con el tiempo las partu- Para ello se solicit la ayuda de Willagkuna, para
que puedan hacerle comprender al paciente que ese
rientas pudieron recuperar la placenta para enterrarla
tratamiento que estamos instaurando en su persona
siguiendo sus prcticas rituales tradicionales. Este es el mejor que se le poda ofrecer como profesio-
cambio constituye un resultado destacable, por cuan- nales que protegen su salud " (Caro, 2004).
to demuestra el acercamiento cultural y asegura la
confianza de los usuarios de los servicios mdicos. Gracias a este tipo de intermediacin lingstica,
A pesar de estos elementos positivos, la acep- las barreras idiomticas eran menos dramticas y no
tacin de la Oficina, de sus funciones y roles siem- generaban desencuentros culturales.
pre fue precaria dentro del Hospital, en particular "Para el que viene del rea rural, es apoyar lo que
en lo que se refiere al tema de calidad de servicios, hablamos. Digamos el mdico sabe puro caste-
adecuacin y mejoramiento donde los mdicos per- llano y el paciente puro quechua, entonces no se
entienden y nosotros traducimos el idioma... Los
ciban una amenaza a prcticas consolidadas de tra-
mdicos no explican bien, no explican qu tiene
bajo que no se queran modificar. El rechazo y la y sus parientes quieren saber qu tiene, entonces,
desconfianza se mantuvieron a lo largo de la vida de nosotros primero hablamos con los mdicos y lue-
la Oficina dentro del Hospital. go les explicamos a los parientes hacindoles sen-

2 K'oachadas, ritual de sanacin en el que se invoca la participacin de la Pachamama y las deidades del Alaj Pacha (mundo de arriba) en la
recuperacin del enfermo.
 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS
402

entre el personal de salud y los usuarios de origen

indgena, y para favorecer una atencin de calidad.
Por ejemplo, se los llamaba para facilitar la relacin
con una mujer embarazada que se opona a quitarse
la ropa para ser atendida. El rol de los facilitadotes,
en este tipo de casos, era clave para solucionar el
conflicto cultural y, al mismo tiempo, impedir cual-
quier tipo de discriminacin o maltrato que pudiera
ejercerse hacia la paciente.
El apoyo de la Oficina Willaqkuna, en consulta
externa, era menor con relacin al apoyo brindado
en las salas de internacin, donde los facilitadores
acudan al llamado de los pacientes y no slo del
Letreros bilinges castellano- quechua presentes en personal de salud, por lo que su trabajo era ms
Bracamonte
efectivo y se desarrollaba con mayor libertad.

tar en la Oficina... Les informamos en quechua,

Coordinar con el personal hospitalario sobre
hasta por el micrfono hablamos quechua, a veces
doa Paulina sabe dar sus oraciones en quechua"
acciones en interculturalidad
(Montes, 2004). A travs de esta funcin los facilitadores coordi-
naban con el personal de salud, los sindicatos m-
Con el fin de complementar el trabajo de los fa- dicos, los trabajadores y autoridades del hospital
cilitadores, la Cooperacin Italiana incluy en todos Bracamonte para desarrollar actividades en salud
los servicios del hospital letreros bilinges quechua- intercultural como talleres, coloquios, reuniones,
espaol, cuya funcin no se limitaba a la ms obvia asistencia conjunta a rondas rurales, entre otras, a
de orientar a los pacientes quechuahablantes, sino de- objeto de reforzar los conceptos y prcticas en salud
mostraba la vocacin del hospital de ser una estructu- intercultural dentro del Hospital. Estas actividades
ra pblica abierta a distintas culturas e idiomas. buscaban intercambiar puntos de vista, expectativas,
solucionar las divergencias y reforzar los acuerdos

Apoyo en consulta externa y, sobre todo, reflexionar sobre temas de calidad,

Esta funcin se empez a desarrollar slo despus calidez, relacin mdico-paciente e interculturali-
de que los facilitadores ganaron la confianza y acep- dad en salud. Eran tambin la ocasin precisa para
tacin del personal de salud. En consulta externa y fortalecer la integracin de la Oficina al Hospital, es
en las visitas mdicas a pacientes hospitalizados, los decir, un momento importante de restablecimiento
facilitadores intervenan como traductores y media- de su misin y visin a travs de la construccin de
dores culturales, adems de posibilitar una buena metas y objetivos entre facilitadores interculturales
relacin entre mdicos y pacientes, y garantizar que y equipos de salud.
estos ltimos entendieran las instrucciones del per- Desafortunadamente, esta funcin no fue plena-
sonal de salud, y velar por el cumplimiento de las mente cumplida debido a la falta de coordinacin

prescripciones. y de entendimiento entre facilitadores y equipo de

Los facilitadores eran llamados a los consulto- salud. Desde la Oficina fueron escasas las acciones
rios para ayudar a superar los obstculos creados en interculturalidad llevadas adelante con el perso-
por las barreras culturales y lingsticas existentes nal hospitalario. Las tareas de definicin y de coor-
 403
LA EXPERIENCIA DE LA OFICINA INTERCULTURAL WILLAQKUNA

...primero empezamos... con un poco de su vida,

dinacin, manejo de conceptos y prcticas de salud
de su historia, de cmo aprendi a ser curandero,
intercultural fueron dificultosas en el ambiente bio- y luego se socializaba el conocimiento sobre las
mdico de un hospital de tercer nivel. El personal enfermedades, los sntomas, cmo podan diag-
sanitario que acuda a estos encuentros era reducido nosticar y cul era el tratamiento... para socializar
y poco a poco las actividades se fueron abandonan- el conocimiento de las plantas se hacia una pe-
quea exposicin con las hierbas... pero tambin
do, haciendo vanos los intentos de integracin de la
estos talleres han servido para compartir cono-
Oficina a la estructura hospedante, por lo que sus
cimientos, sabiduras, lo que uno sabe, entonces
funciones se fueron reduciendo, poco a poco, a las el otro le ha fortalecido su conocimiento. Luego
de atencin en ventanilla. desarrollamos tambin charlas sobre cosmovisin
que han sido de mucha importancia... dentro de
Actividades de terreno la cosmovisin veamos las enfermedades espiri-
tuales, por ejemplo el viento, el susto... luego las
Fuera del Hospital, los facilitadores visitaban co-
atenciones de parto, la forma de atender y usar las
munidades y realizaban las llamadas "rondas ru-
hierbas, la atencin al recin nacido... (Camaqui,
rales", con el fin de cumplir labores educativas y 2009)
de promocin de los servicios hospitalarios y de la
Oficina Willaqkuna, apoyar a organizaciones comu- Estos encuentros iniciales -ms o menos orga-
nitarias y establecer puentes de comunicacin entre nizados y ms o menos representativos de toda la
la biomedicina y los saberes locales en salud. Las regin- fueron la gnesis de la realizacin del "l y
rondas se realizaban con el apoyo de especialistas II Congreso de Mdicos Tradicionales de Potos"
del Hospital para actividades de consultas y charlas y a la conformacin de SOBOMETRA Potos (So-
educativas en salud sobre enfermedades diarreicas, ciedad Boliviana de Medicina Tradicional) antes, y
tuberculosis, vacunas, desinfeccin de agua, socia- luego del CODEMETROP (Comit Departamental
lizacin del seguro bsico de salud y sobre los ser- de Mdicos Tradicionales de Potos).
vicios del hospital Bracamonte.
Adems de las rondas, los facilitadores parti- Las oficinas interculturales
cipaban en calidad de alumnos en el Postgrado en del departamento de Potos
Salud Intercultural de la Universidad Autnoma
Tomas Fras de Potos, organizado por la Coopera- La Oficina Intercultural Willaqkuna del hospital
cin Italiana, y como docentes de los mdulos de Bracamonte tuvo eco en todo el pas, su importan-
farmacopea indgena, epidemiologa sociocultural, cia ha sido valorada y reconocida por la misma red
relacin mdico-paciente, y otros. de servicios sanitarios del departamento de Potos.
En efecto, algunos municipios del mismo departa-
Fortalecimiento de la medicina tradicional mento solicitaron a la Cooperacin Italiana apoyo
La Oficina Intercultural Willagkuna fue tambin para la implementacin de oficinas interculturales
promotora de reuniones y encuentros entre mdicos sobre la base de la Oficina Willagkuna.
tradicionales en la ciudad de Potos y en todo el de- Por esta razn, en 2007, la Cooperacin Italiana,
partamento, con la finalidad de crear una organiza- despus de una evaluacin de las necesidades de al-
cin regional de medicina tradicional y fortalecer y gunas zonas para contar con facilitadores intercultu-
valorizar sus prcticas y conocimientos. rales, decidi apoyar la difusin de esta experiencia
Ya en el ao 2001, la Oficina reuni en talleres a en los municipios del departamento que cuentan con
los mdicos tradicionales de varias zonas de la regin hospitales de segundo nivel: Villazn, Tupiza, Uyu-
para compartir, socializar y sistematizar saberes: ni y Llallagua.
 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS
404

Con el apoyo de la Oficina del hospital Braca- las iniciativas por parte de las instituciones bene-
monte y de los tres facilitadores interculturales, se ficiarias y, por ende, a la sostenibilidad de stas.
realizaron actividades de socializacin del proyecto Lamentablemente, en el caso del proyecto Willa-
Willagkuna en las comunidades beneficiarias, ac- gkuna, este proceso fue largo y difcil, el apoyo
tividades de capacitacin a los facilitadores selec- econmico italiano finaliz en 2007, sin tener claro
cionados, y por ltimo, y no menos importante, se el futuro de la Oficina.
realizaron convenios entre Municipio, hospital y Ante esta situacin, la Oficina se cerr por va-
SEDES para garantizar la apertura de las oficinas rios meses en 2007, propiciando un cruce de acu-
interculturales. saciones y crticas entre los actores institucionales.
Lamentablemente el proceso de creacin de las Si bien todas las instituciones locales y nacionales
oficinas interculturales como tales no fue posible, contrapartes del proyecto reconocan su indudable
slo se logr incorporar dentro del servicio la figu- valor, su rol y aporte en la creacin de un nuevo
ra de los facilitadores interculturales. La disponi- modelo de atencin de la salud intercultural e inte-
bilidad, concertacin y compromiso de las autori- gral, ninguna pudo hacerse cargo de los problemas
dades municipales para la implementacin de estas de tipo normativo y burocrtico, que la Cooperacin

oficinas no tuvo el seguimiento adecuado, pues Italiana no haba tomado en cuenta.

tampoco se aprovech de los recursos humanos En efecto, la Direccin del hospital Bracamonte

formados en el tema. no pudo brindar a los tres trabajadores de la Ofici-

na un tem, inexistente dentro de la Ley SAFCO de
La sostenibilidad de la Oficina administracin y control gubernamental, como es el
de facilitador intercultural. Ni el SEDES ni la Co-
La importancia de la Oficina Intercultural dentro operacin Italiana hicieron las gestiones oportunas
del hospital Bracamonte, sus logros y sus aportes para inscribir la figura profesional del facilitador en
en el proceso de mejora de la calidad de los servi- el grupo de trabajadores dependiente del sistema
cios hospitalarios no pudo alcanzar plenamente sus pblico de salud e insertarla en su escala salarial.
objetivos y encontrar un clima y una predisposicin En otras palabras, la figura del facilitador intercul-
favorables. Muchas de las funciones de la Oficina se tural no exista (ni existe todava) en la previsin

fueron abandonando y, a pesar de que nunca perdi presupuestaria del catlogo de puestos de trabajo
su credibilidad dentro del Hospital, no logr ser par- del sector pblico.
te complementaria de l. Para dar solucin al problema, la Direccin del
La Cooperacin Italiana, que se haba com- Hospital propuso a los facilitadores tems de manual
prometido a sostener econmicamente la iniciati- de servicios, que estos aceptaron por un breve perio-
va de la Oficina Intercultural Willagkuna para los do, ya que se les instaba a cumplir funciones diferen-
primeros aos, en 2005 solicit a las contrapartes tes. La Oficina Willagkuna volvi a cerrar en espera

involucradas en el proyecto (hospital Bracamonte, de que el Viceministerio de Medicina Tradicional

Servicio Departamental de Salud de Potos, Minis- e Interculturalidad interviniera a su favor. Mientras

terio de Salud) hacerse cargo de los tems de los tanto, el SEDES ofreci a estos trabajadores tems

facilitadores interculturales y de la gestin de la de auxiliar de enfermera, para seguir trabajando

Oficina en general. como facilitadores interculturales en el Hospital, he-

Como en cualquier proyecto de cooperacin, cho que desencaden la desaprobacin del sindicado
sta es la praxis de transmisin de responsabilida- de los auxiliares de enfermera y de los mdicos del
des que conduce a una progresiva apropiacin de Bracamonte, que anticipaban conflictos en el desem-
 LA EXPERIENCIA DE LA OFICINA INTERCULTURAL WILLAQKUNA
405

peo de funciones similares a las de los auxiliares, zaron a ver con ojo favorable la adopcin de un mo-
con turnos y carga de trabajo similares. Esta salida delo de atencin intercultural y a valorar el trabajo
tampoco fue factible ya que uno de los facilitadores, coordinado de los facilitadores. El quehacer diario,
al ser mdico tradicional, no tena ttulo profesional la presencia constante de los facilitadores y las acti-
reconocido por el Estado, por tanto no puede benefi- vidades complementarias de la Cooperacin Italiana
ciarse de un tem de cargo pblico. en el mbito de la formacin del personal mdico,
Para concluir, la bsqueda de sostenibilidad de hicieron posible la consecucin de los propsitos
la Oficina Intercultural Willagkuna ha sido penosa de la Oficina y la transformacin del hospital Bra-
y ha servido para mostrar, por un lado, los fallos de camonte en una institucin que ha intentado brindar
la cooperacin internacional y de las instituciones servicios de calidad culturalmente apropiados.
sanitarias locales que actuaron sin preocuparse de La resistencia del personal de salud hacia la Ofi-
conferir un marco normativo y legal a la iniciativa; cina y hacia los facilitadores fue menguando en la
y, por otro, las debilidades del Estado que, aunque medida que estos pusieron en prctica estrategias de
busque con sus polticas la valorizacin y fortaleci- aproximacin hacia el personal de salud ms crtico.
miento de la medicina tradicional, todava no da la Por su parte, el personal de salud fue comprendien-
posibilidad a los mdicos tradicionales de ser con- do la validez y pertinencia de la oficina intercultural
tratados por el sistema pblico. para mejorar su desempeo y la comunicacin con
los usuarios. Los facilitadores eran buscados por el
Resultados personal de salud para resolver problemas de inter-
mediacin cultural y lingstica.
Lecciones positivas aprendidas Es importante recordar, adems,. que esta ini-
La Oficina Wil lagkuna del hospital Bracamonte tie- ciativa tuvo un importante eco a nivel nacional e
ne el mrito de haber introducido en una estructura internacional y fue inspiradora para la apertura de
sanitaria de tercer nivel el enfoque intercultural en otras oficinas interculturales en Bolivia y en Am-
la atencin de la salud de la poblacin, mayorita- rica Latina, como la Oficina Intercultural de Salud
riamente indgena. Esta iniciativa abri la reflexin Indgena del hospital Lus Razzeti de Tucupita, en
y el camino para el mejoramiento de la calidad de Venezuela, abierta en 2009 con el fin de mejorar la
los servicios sanitarios y de su adecuacin cultural calidad y la eficacia de las acciones de salud dirigi-
a la realidad en la cual actan, a fin de mejorar los das a los miembros de la etnia warao. Otro ejemplo
indicadores de cobertura de las prestaciones del es el hospital Dr. Juan No C., de Arica, donde se
sistema pblico de salud y las condiciones de vida ha implementado la Oficina de Apoyo Intercultural
de la poblacin. Adems, la Oficina tiene el mrito dentro del Programa de Salud y Pueblos Indgenas
de haber propiciado, ya en el ao 2000, -cuando del Ministerio de Salud, con especial atencin para
todava la palabra interculturalidad apenas se men- los pacientes de origen aymara, provenientes de las
cionaba- actividades de articulacin entre sistemas localidades de la provincia de Parinacota.
mdicos y de inclusin de la medicina tradicional
en el sistema biomdico. Debilidades y aspectos a mejorar
Es rescatable tambin el cambio de actitud lo- La Oficina Intercultural Willaqkuna ha sufrido de
grado en muchos (aunque no en todos) mdicos y falta de sostenibilidad financiera, tcnica y norma-
profesionales del sector salud en general, los cuales, tiva. Hoy trabaja con recursos humanos que no han
motivados tambin por las contemporneas polticas sido capacitados como facilitadores culturales y que
del Gobierno indigenista de Evo Morales, que empe- desempean funciones de manuales o de auxiliares
 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI
406

de enfermera. Esto se debe a algunas causas funda- no contempl mecanismos de transferencia de

mentales: responsabilidades a la contraparte ni la crea-
1 Ni el hospital Bracamonte ni las instituciones cin de un marco legal y normativo en el cual
locales y nacionales de salud lograron hacer colocar la iniciativa.
propia la iniciativa. A pesar de que estas institu- 4 En efecto, como ya se ha mencionado, la Coope-
ciones consideran la Oficina Willaqkuna como racin Italiana no haba previsto colaborar con
una importante experiencia de referencia para la las instituciones sanitarias en el diseo de una
mejora de la calidad de los servicios en trminos dimensin normativa al proyecto Willaqkuna
de atencin al paciente indgena, no pudieron ni responsabilizarlas para que se hicieran cargo
apropiarse de ella en trminos de herramienta del reconocimiento jurdico y legal de la Oficina
de gestin y trasformacin del servicio sanitario Willagkuna y de los facilitadores intercultural.
hospitalario. La misma figura del facilitador in- 5 Durante todos estos aos la Oficina Willaqku-
tercultural no logr encajar en la estructura del na y sus representantes trabajaron sin cumplir
Hospital, por razones administrativas y burocr- con un estatuto normativo ni un perfil de roles
ticas detrs de las cuales se evidencia una clara y actividades claro y compartido entre todos los
falta de voluntad poltica e inters. Esto demues- actores. Este hecho ha permitido que se pudiera
tra que en el fondo estas instituciones, y en pri- interferir en las funciones de la Oficina y de los
mer lugar el hospital, consideraron la experien- facilitadores, cambiando indiscriminadamente
cia de la oficina Willaqkuna como una iniciativa su naturaleza por otra que no le pertenece, dado
"de la Cooperacin Italiana", una isla dentro del que no responde a la Ley SAFCO.
centro sanitario, til y meritoria (gracias a ella el
Hospital ha podido conseguir la acreditacin de Recomendaciones:
centro de 3 nivel), pero ligada a la cooperacin a) Es importante que las instituciones de salud nor-
internacional ms que al hospital y a la red de la men la figura del facilitador intercultural:
cual ste forma parte. El Ministerio de Salud, a travs del Vicemi-

2 Por otro lado, la Oficina Willagkuna no logr nisterio de Medicina Tradicional e Intercultu-
ganarse el espacio necesario, el respeto y el ple- ralidad, debera definir el perfil, los derechos,
no reconocimiento dentro de un centro sanitario las obligaciones y las tareas del facilitador
de 3 nivel. Los facilitadores interculturales, que intercultural, y las funciones y objetivos de
eran la esencia y el concepto de la Oficina, no las oficinas interculturales. Sucesivamente
pudieron romper la dura cultura medica hospita- debera insertarse estos perfiles en el marco
laria, pues probablemente se sentan ms prxi- normativo de la Ley SAFCO;
mos al proyecto de la Cooperacin Italiana que Es importante tambin que el perfil del faci-
al centro sanitario. litador sea distinto al del mdico tradicional,

3 Por ltimo, la Cooperacin Italiana, que sigui al del manual de servicios, al del auxiliar de
apoyando el proyecto Willagkuna por muchos enfermera; as como necesario pensar en
aos, no logr darle sostenibilidad financiera cmo y dnde se formarn estos profesiona-
y normativa ni responsabilizar debidamente les en el futuro, a fin de definir tambin su
al hospital hacindolo sentir "dueo" y bene- carrera dentro del sistema sanitario.
ficiario de los logros del proyecto. En el dise- b) Es importante garantizar la sostenibilidad de la
o del proyecto de la Oficina el componente Oficina Willagkuna por medio de acciones que
de sostenibilidad fue dbil, en el sentido que involucren al mismo personal sanitario. En otras
LA EXPERIENCIA DE LA OFICINA INTERCULTURAL WILLAQKUNA
407

palabras, se debera retomar con fuerza y par- actividades de facilitacin, acompaando al pa-
ticipacin aquellas actividades de encuentro y ciente en todas las fases de su recorrido terapu-
charlas entre el equipo de salud y de la Oficina tico. Esta red de personal sanitario "facilitador"
Willaqkuna que fueron poco a poco abandonn- apoyara a la Oficina y la ayudara a cumplir sus
dose en los aos pasados. De la misma manera, funciones de manera ms persistente.
es importante formar y sensibilizar, de forma c) El equipo de salud y los facilitadores intercul-
permanente, al equipo sanitario, especialmente turales deberan trabajar juntos en la definicin
al de enfermera, a fin de contar dentro del cen- de un comn denominador acerca de intercul-
tro sanitario con una extensa red de personal de turalidad, derechos de los usuarios y calidad de
salud que cumplira, adems de sus funciones, servicios en el hospital Daniel Bracamonte.

Resumen del proyecto

TITULO La Oficina Intercultural Willaqkuna

El hospital Daniel Bracamonte de Potosi presentaba limitaciones y debilidades

en las relaciones con los pacientes y usuarios de origen indgena, tanto por el
JUSTIFICACIN idioma utilizado (castellano), cuanto por la calidad ofrecida que no reflejaba las
expectativas y necesidades culturales y humanas de la poblacin potosina.

OBJETIVO GENERAL Contar con un modelo de atencin intercultural en el hospital Daniel Bracamonte.

Mejorar la calidad de las acciones de salud del hospital Bracamonte.

Adecuar los servicios del Hospital a las necesidades y a la identidad cultural
de la poblacin indgena (por ejemplo, servicio de maternidad, pediatra,
emergencia, etc.).
Difundir experiencias y vivencias para sensibilizar y capacitar a los equipos de
salud sobre la problemtica de la poblacin indgena (sobre sus conceptos y
prcticas en relacin con la salud y enfermedad, el diseo y la aplicacin de un
programa de salud intercultural).
Mejorar la comunicacin entre el equipo de salud y los usuarios del Hospital
(en la perspectiva de entender y registrar los puntos de vista de los usuarios
OBJETIVOS ESPECFICOS con respecto al proceso de salud, a la estructura organizativa y a su
funcionamiento).
Contribuir a la difusin de las lenguas y culturas originarias.
Contribuir a la difusin de conceptos y prcticas de salud indgena entre
el personal de salud, a objeto de mejorar el proceso anamnsico y de
diagnstico.
Desarrollar un sistema de gestin de reclamos para mejorar la calidad de la
atencin.
Fortalecer el vnculo entre institucin hospitalaria y comunidades urbanas y
rurales de Potos.

LUGAR DE INTERVENCIN Departamento de Potos

408
EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

Informar, orientar y apoyar a los usuarios que acuden al Hospital Daniel

Bracamonte.
Facilitar la relacin de los usuarios con el personal de salud.
Apoyar a los pacientes hospitalizados y a los equipos de salud del Hospital
a resolver casos donde lo cultural sea relevante para la recuperacin de los
pacientes.
Brindar colaboracin a los pacientes en su estada hospitalaria.
Coordinar acciones con los diferentes grupos de profesionales y trabajadores
ACCIONES del Hospital para desarrollar acciones en salud intercultural.
Participar en el diseo e implementacin de actividades, capacitacin e
investigacin acerca de la cultura y medicina tradicional.
Desarrollar "rondas rurales " o tareas de informacin y promocin en salud en
barrios peri-urbanos y comunidades indgenas.
Llevar un registro de acciones efectuadas y un archivo de documentacin
correspondiente a la atencin en ventanilla.

Abri la reflexin y el camino para el mejoramiento de la calidad de los servicios

sanitarios y de su adecuacin cultural.
Empez actividades de articulacin entre sistemas mdicos y de inclusin de la
medicina tradicional en el sistema biomdico.
Cambi la actitud del personal sanitario.
RESULTADOS Cambi la actitud de muchos (aunque no de todos) mdicos y profesionales
del sector salud.
Fue inspiradora para la apertura de otras oficinas interculturales en Bolivia y en
Amrica Latina.

Falta de apropiacin de la iniciativa por parte de las instituciones locales y

nacionales: hospital Daniel Bracamonte, Viceministerio de Medicina Tradicional
e Interculturalidad, SEDES, y Municipios.
Falta de sostenibilidad de la iniciativa, porque ninguna de las instituciones
involucradas ha trabajado para normalizar la Oficina en trminos de roles y
funciones y de inscripcin de sta en el marco de la Ley SAFCO.
El personal sanitario fue siempre cerrado hacia la iniciativa y no logr superar
DEBILIDADES los prejuicios y sus posturas ideolgicas culturales.
La oficina Willagkuna no ha logrado ganarse el espacio necesario, el respeto y
el pleno reconocimiento dentro de un centro sanitario de 3 nivel.
La Cooperacin Italiana, que apoy el proyecto Willagkuna por muchos aos,
no logr darle sostenibilidad financiera y normativa ni hacer sentir al Hospital
"dueo" y beneficiario de los logros del proyecto.

Normar la figura del facilitador intercultural.

Llevar delante actividades de formacin continua del personal sanitario acerca
de temas de interculturalidad y relacin mdico-paciente.
RECOMENDACIONES Relazar encuentros y charlas entre equipo de salud y Oficina Willaqkuna, a fin
de definir un comn denominador acerca de interculturalidad, derechos de los
usuarios y calidad de servicios en el hospital Daniel Bracamonte.
EL MODELO DE SALUD INTERCULTURAL

DEL MUNICIPIO DE TINGUIPAYA*

Ingrid Tapia, Juan Carlos Delgadillo O.

Introduccin cuales se intervino fueron: capacitacin del personal

biomdico y tradicional ; fortalecimiento de la medi-
El proyecto: " Disminucin de la mortalidad materna cina tradicional ; construccin de infraestructura en
en el municipio de Tinguipaya a travs de la imple- salud con enfoque intercultural ; i mplementacin de
mentacin de un modelo de salud intercultural" est un laboratorio para la elaboracin de medicamentos
considerado entre las ms importantes experiencias a base de plantas medicinales y elaboracin de ma-
de desarrollo del enfoque integral e intercultural en terial didctico sobre embarazo , parto, y puerperio.
salud. Implementado entre el 2002 y el 2006 por En el presente artculo se describe el proceso de
la organizacin no gubernamental italiana Coope- ideacin e implementacin de la propuesta de salud
razione Internazionale (COOPI), en coordinacin intercultural de COOPI, el desarrollo de las activi-
con el Servicio Departamental de Salud de Potos dades y, finalmente , un anlisis de sus aciertos y de-
(SEDES) y el municipio de Tinguipaya , lugar don- bilidades. La reflexin que surge de esta experiencia
de se desarroll la experiencia . Este Municipio est se relaciona con la sostenibilidad de los proyectos
ubicado al noreste del departamento de Potos, en con enfoque intercultural que apuntan a lograr cam-
una de las reas consideradas como las ms proble- bios cualitativos en el sistema de salud.
mticas del pas a causa de las difciles condiciones
de salud de su poblacin. Contexto general de la experiencia
El objetivo principal del proyecto pretenda fo-
mentar la articulacin entre el sistema mdico tradi- El municipio de Tinguipaya se encuentra a aproxi-
cional y el sistema biomdico, a fin de mejorar los madamente 100 kilmetros al norte de la ciudad de
indicadores sanitarios del Municipio. Los ejes en los Potos y su extensin es de 1400 km2 . Sus ms de

* Este articulo ha sido escrito tomando como base la informacin ya sistematizada por Rosario Prez y Azucena Fuertes y publicada en el libro
Encuentro de dos: La biomedicina y la medicina tradicional en Tingdpya . La Paz: COOPITAL - COOPI. 2007.
Este artculo ha sido revisado y completado por Alessia Zangari.
412 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

25.000 habitantes son indgenas quechua y viven lo informa el Sistema Nacional de Informacin en
en comunidades dispersas en el altiplano boliviano, Salud y Vigilancia Epidemiolgica. Las mujeres en
a una altura que oscila entre los 3000 y los 4800 edad frtil y los nios menores de 5 aos padecen
m.s.n.m. La poblacin se divide en 168 comunida- de las enfermedades tpicas de la pobreza, com-
des preponderantemente rurales: el 98.5% de las plicaciones en el embarazo, parto y puerperio -las
familias viven en comunidades alejadas, mientras primeras- e infecciones respiratorias agudas, enfer-
que apenas el 1.5% vive en el poblado urbano del medades diarreicas agudas, desnutricin y anemia
Municipio. La poblacin es eminentemente joven, infantil -los segundos-.
el 43% tiene menos de 14 aos. La situacin sanitaria depende, tambin, de
Tinguipaya se caracteriza por ser uno de los muni- barreras culturales, lingsticas y econmicas que
cipios ms pobres de Bolivia, ocupando el sitio 306 dificultan el acceso de la poblacin a los servicios
del ranking municipal sobre un total de 314 munici- sanitarios. A pesar de la gratuidad de muchas pres-
pios, con un ndice de Desarrollo Humano de 0,36. taciones del sistema de salud, existen an insupera-
La economa del Municipio se basa en la acti- bles limitaciones econmicas estrechamente ligadas
vidad agrcola destinada a la produccin de papa, al gasto que implica desplazar toda la familia para
trigo, maz, cebada y haba reservada en gran parte acudir al centro de salud o dejar la chacra y los ani-
al autoconsumo. La produccin se realiza a partir de males por algunos das. Una vez en el servicio sa-
tecnologas ancestrales todava vigentes, utilizando nitario, la poblacin se encuentra con una atencin
la labranza manual de la tierra y el arado de palo y de baja calidad en trminos de adecuacin cultural
yunta, y aprovechando slo del ciclo pluvial para y de relaciones humanas, que genera desconfianza,
la produccin, mismo que vara de ao en ao. La primero, y alejamiento, despus.
sequa ocasionada por el calentamiento global se La mortalidad infantil, antes del inicio del pro-
vuelve cada ao un problema ms serio. La presen- yecto, era de 234 por mil nacidos vivos, segn el
cia de fenmenos climticos adversos (heladas, se- siguiente esquema:
quas, granizadas y riadas); la baja productividad de
los suelos; las semillas producidas por los mismos Menor de un mes 118 42%

agricultores -actualmente degeneradas-, y la falta Mayor de un mes 91 31%

de agua para el riego son factores que determinan Nacido muerto 38 13%
una produccin que ni siquiera abastece el autocon-
Dos aos 25 9%
sumo y que determina un alto grado de inseguridad
Tres aos 7 2%
alimentaria. Esta inseguridad, acompaada de la fal-
ta de saneamiento bsico, es la causa principal de Seis aos 6 2%

desnutricin y de morbilidad entre la poblacin ms Cuatro aos 3 1%

vulnerable, sobre todo infantil. Cinco aos 1 0%
A estos factores se suman el aislamiento de la
FUENTE: COOPI 2006
poblacin, las barreras geogrficas y las malas con-
diciones de la limitada red vial que hacen del acceso
al sistema pblico de servicios sanitarios dificil y La mayora de los partos son atendidos en casa
escaso. Como consecuencia de esta situacin, el mu- por familiares o mdicos tradicionales (parteras),
nicipio de Tinguipaya se constituye en una zona de aumentando el riesgo de complicaciones e infec-
alto riesgo, con ndices de morbi-mortalidad entre ciones. En Tinguipaya, el sistema tradicional tiene
los ms altos de Bolivia y de Latinoamrica, como gran expresin y representatividad, as como credi-
MODELO DE SALUD I NTERCULTURAL DE TINGUIPAYA
413

bilidad. Las familias acuden a los diferentes espe-

cialistas de la medicina tradicional como una alter-
nativa teraputica de primera eleccin despus de la
autocuracin. De acuerdo al diagnstico realizado
con mdicos y parteras tradicionales se visibiliz la
presencia de un mayor nmero de prestadores de sa-
lud tradicional por cada uno de medicina occidental.
La realidad mostr que por cada auxiliar, mdico o
enfermera existen 16 personas entre mdicos y par-
teras tradicionales reconocidos por la comunidad.
Parteras de Tinguipaya COOPL
Los agentes teraputicos del sistema biomdico,
que atienden en 16 establecimientos de salud, no go-
zan de confianza y estima por parte de la poblacin. Concepcin y construccin de la
Su capacidad instalada y profesional es insuficiente propuesta de salud intercultural en
para atender a todas las comunidades en forma regu- el municipio de Tinguipaya
lar, sobre todo si se toma en cuenta la extensin del
territorio, y menos an con calidad. Esta forma de Inicialmente el proyecto prevea el fortalecimiento
atencin tiene poca aceptabilidad y es considerada de la gestin municipal de salud, la rehabilitacin y
como ltima alternativa curativa en la comunidad. construccin de infraestructuras sanitarias, y la ca-
A la luz de esta situacin, la ONG COOPI pro- pacitacin del personal. Respecto de la adecuacin
puso como posible solucin a !os altos ndices de cultural de servicios y de la articulacin de sistemas
morbi-mortalidad -sobre todo materna e infantil- la mdicos, se propona la realizacin de un estudio
articulacin entre estos sistemas mdicos. El com- socio-sanitario sobre los sistemas de salud locales,
ponente innovador de la iniciativa de COOPI se con particular atencin en la medicina tradicional,
bas en el hecho de haber elaborado e implemen- su empleo y su papel en el mbito de los servicios
tado, a travs de un profundo anlisis de la reali- de salud y de la comunidad. Se trataba, entonces, de
dad socio sanitaria, un programa sanitario integral una actividad de investigacin -ms que de operati-
e intercultural, es decir, un programa que apunt a vidad- del enfoque intercultural o de fortalecimien-
mejorar la salud de la poblacin de Tinguipaya, in- to de la medicina tradicional.
terviniendo desde diferentes puntos de vista: calidad Se realiz un diagnstico para identificar y conocer
brindada por el sistema biomdico, capacitacin y las prcticas tradicionales del embarazo, del parto y del
valorizacin de la medicina tradicional, articulacin puerperio en las comunidades del Municipio, entrevis-
con el sistema oficial y adecuacin cultural de la in- tndose a 295 mujeres, representativas de las 6.268, de
fraestructura. En otras palabras, este proyecto puso 15 a 49 aos, que habitan en Tinguipaya. A partir de
en prctica la interculturalidad en salud. la convivencia con la comunidad y de la coordinacin
La experiencia de COOPI nace en 2002 con fi- con los mdicos tradicionales y con el personal de sa-
nanciamiento del Ministerio de Asuntos Exteriores lud biomdico, el proyecto determin poner especial
de Italia (MAE), de la Cooperacin Italiana y de la nfasis en la articulacin entre sistemas mdicos y en
Cooperacin Descentralizada de la Regin Lombar- el fortalecimiento de la medicina tradicional. La expe-
dia de Italia, en coordinacin con el SEDES Potos, riencia en terreno mostr la amplitud y la importancia
a objeto de mejorar los indicadores de salud del mu- del sistema mdico tradicional, as como el rol de los
nicipio de Tinguipaya. agentes teraputicos y su reconocimiento e integra-
414 EXPERIENCIAS DE. SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI

cin. Al mismo tiempo, el trabajo de campo mostr

las debilidades tcnicas, profesionales, humanas e
institucionales del sistema pblico de salud. La ONG
evidenci que el sistema tradicional tena mucha ms
representacin y valorizacin entre la poblacin que el
sistema biomdico y que, pese a este reconocimiento,
el sistema tradicional no se encontraba preparado para
enfrentar y solucionar casos dificiles.
Al inicio del trabajo se promovi la convivencia
e interrelacin entre personal de salud biomdico,
El trabajo coordinado entre parteras y personal de salud COOPI.
mdicos tradicionales y comunidad para encaminar
la propuesta de un modelo alternativo de salud. Es-
tos espacios de convergencia generaron dilogo y La primera estrategia se bas en el fortalecimien-
encuentro, reforzados a travs de talleres de infor- to de las prcticas y conocimientos de ambos siste-
macin y anlisis de la interculturalidad en salud, mas mdicos. Se concretiz a travs de encuentros
cuyo objetivo era plantear un modelo participativo de intercambio y de capacitacin sobre intercultura-
de salud intercultural municipal. lidad y atencin del embarazo, parto y puerperio.
Un nmero interesante de mdicos tradiciona- La segunda y la tercera estrategia partieron del
les y personal de salud biomdico particip, por dilogo intercultural, es decir del acercamiento
un lapso de seis meses, de encuentros de reflexin entre mdicos tradicionales y biomdicos, a ob-
-organizados por COOPI y el Municipio- sobre los jeto de crear una relacin de confianza y estima
siguientes mbitos: que permitiera realizar un trabajo de articulacin
1. Relaciones comunidad - centros de salud. y complementariedad. En efecto, la complemen-
2. Propuesta intercultural de atencin del parto. tariedad en la atencin de salud, en trminos de
3. Cmo tiene que ser nuestro hospital intercultu- referencia y contrareferencia de pacientes de un
ral? (arquitectura intercultural). sistema al otro, puede ser una estrategia efectiva y
4. Herbolaria y medicamentos tradicionales. eficaz para la mejora de las condiciones de salud
de la poblacin.
El resultado de este primer proceso de reflexin Por ltimo, la estrategia del compromiso, sin la
fue la elaboracin de un Modelo de Salud Intercultu- cual el proyecto de COOPI no hubiera podido ser
ral, basado en la participacin comunitaria, con una sostenible, duradero y factible. El entendimiento y
propuesta de aplicacin del enfoque intercultural de formalizacin de los deberes, responsabilidades y
naturaleza integral. Este modelo se fundament so- roles de las instituciones pblicas de salud y de las
bre varias estrategias: autoridades locales era imprescindible.

SALUD INTERCULTURAL

Fortalecimiento y lo Dilogo Complementariedad en la

capacitacin al personal intercultural atencin de salud del sistema Compromiso
tradicional y biomdico tradicional y biomdico

PARTICIPACIN COMUNITARIA
Fi i i i : COOPI 201)6
 MODELO DE SALUD INTERCULTURAL DE TINGUIPAYA
415

Implementacin del proyecto de Elaboracin del material didctico

salud intercultural en el municipio Luego de realizar un anlisis de las caractersti-
de Tinguipaya (2004 - 2005) cas del material didctico que utilizaba el personal
mdico para la promocin de la salud materna, se
A partir de 2004, una vez concebido el modelo de evidenciaron serias debilidades. La reproduccin de
salud intercultural, se busc ponerlo en prctica a i mgenes ajenas a la realidad del lugar y el uso de
travs de las siguientes actividades:
textos impeda la identificacin de las mujeres de
1. Elaboracin de material didctico sobre embara-
Tinguipaya, sobre todo porque las parteras del Mu-
zo, parto, y puerperio que represente la manera nicipio no saban leer ni escribir (el analfabetismo
de vivir, de vestir y el quehacer de las mujeres de en la poblacin femenina alcanza el 71 %).
Tinguipaya.
Ante tal evidencia se decidi la elaboracin de
2. I mplementacin de un proceso de capacitacin
material didctico de Informacin, Educacin y
del personal de salud: mdicos y parteras tradi- Comunicacin (IEC) sobre salud materna e infan-
cionales, a travs de actividades de monitoreo y til, propio y validado durante diferentes talleres por
evaluacin.
las mismas mujeres de Tinguipaya (mujeres en edad
3. Capacitacin y organizacin de mdicos tradi-
frtil y parteras tradicionales), que reflejara su rea-
cionales y parteras.
lidad cotidiana, tomando en cuenta su cultura, su
4. Capacitacin del personal de salud en atencin
vestimenta, sus rituales, su modo de vida, su cosmo-
medica intercultural.
visin y sus prcticas teraputicas. Los materiales
5. Construccin de infraestructura de salud con un
de IEC sobre salud materna e infantil, proporcio-
enfoque intercultural.
nados a las mujeres indgenas de las reas rurales
6. Estudio sobre las plantas medicinales del territo-
quechuas y a la red de servicios de salud, pretendan
rio de Tinguipaya y elaboracin de medicamen- convertirse en instrumentos capaces de ofrecer a las
tos tradicionales.
madres conceptos para prevenir y enfrentar oportu-
namente los riesgos que se pueden presentar durante
Las actividades se distribuyeron de acuerdo al el embarazo y, por consiguiente, evitar la mortali-
siguiente esquema:
dad materno infantil.

Gestin comunitaria
en salud

Movilizacin
comunitaria
 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI
416

El anlisis: "camino de la supervivencia", realiza- d. Un manual para capacitacin de parteras,

do por COOPI, justifica de manera exacta y explicati- dirigido al personal de salud , que rena tc-

va la necesidad de ofrecer informacin didctica a las nicas aplicadas durante la capacitacin en

madres. Seala que, en el camino de la supervivencia, Tinguipaya , adems de otras experiencias

las mujeres tienen que vencer una serie de obstculos desarrolladas en el mbito nacional.

para llegar al final del proceso permitiendo tener una e. Una cartilla de referencia y contrarreferencia
madre y un recin nacido saludable: el primero, tanto para mdicos tradicionales.

la mujer como su entorno deben reconocer los signos f. Bpticos para difusin del modelo de salud
de alarma durante el embarazo; el segundo, la dificul- intercultural y del Seguro Universal Materno

tad de acceder a un centro de salud por las condicio- Infantil (SUMI).

nes de accesibilidad geogrfica (caminos), transpor-
tes (falta de vehculos), y recursos econmicos de las El rotafolio "Mana majlluwan unququspa " (Parir
familias. En el caso de que se venciera este obstculo sin riesgo). Material didctico que muestra los peli-
y se llegara oportunamente al centro de salud, exis- gros obsttricos desde el punto de vista biomdico,

ta la posibilidad de que se presentaran problemas en pero que tambin toma en cuenta aspectos como el

la atencin, mala o escasa infraestructura, deficitario susto, el rayo y el antojo, la placenta pegada (reten-

equipamiento hospitalario, limitada capacitad resolu- cin de placenta) como riesgos obsttricos dentro la

tiva del personal de salud, carencia de recursos hu- cosmovisin andina, atendidos por la medicina tra-

manos en general, u otras. Resolver o mejorar estos dicional. Los dibujos que contiene este material fue-

obstculos es una tarea compleja, sobre todo para una ron validados por las mujeres de Tinguipaya, quienes

ONG. Sin embargo, es factible superar el primero a contribuyeron con sus conocimientos y experiencias
travs de programas de IEC para las mujeres, con a realizar los diseos. Ellas sugirieron insertar en los

material didctico formulado adecuadamente a nivel dibujos aspectos caractersticos de la zona quechua,

cultural, lingstico y comunicativo. por ejemplo el ch'ulo' en la cabeza del recin naci-
Producto del anlisis y reflexin de los obstcu- do, la paoleta en la cabeza de la mujer durante el

los se propuso la elaboracin del siguiente material parto, las diferentes posiciones de parto (de cuclillas,
de rodillas, recostadas, etc.), y solicitaron que ningn
didctico:
dibujo muestre las partes ntimas de la mujer.
a. Un rotafolio que muestre los riesgos obsttri-
cos desde el punto de vista biomdico sobre Se aadieron elementos particulares en cada di-

el embarazo, el parto y el puerperio, adems bujo, obteniendo como resultado final un rotafolio
de la epidemiologa sociocultural relaciona- compuesto de 50 lminas dividido en tres partes:
da con la maternidad. Este material debera embarazo, parto y puerperio, que el personal de sa-

dirigirse, principalmente, al personal de sa- lud utiliz en las diferentes sesiones educativas de
la comunidad y para la capacitacin de las parteras
lud biomdico.
tradicionales. Se elabor tambin una gua (en for-
b. Una gua que reproduzca lo anterior, pero
que se presente en formato de cartilla y est mato de cartilla) con los mismos dibujos para uso de

dirigida al uso de la partera tradicional. las parteras tradicionales.

C. Una cartilla de referencia en la cual las par-

teras registren los embarazos, los partos y las La cartilla de referencia . Utilizada por la partera
para registrar embarazos, partos y situaciones de
situaciones de riesgo.

1 Gorro de lana tejido a mano por el pap.

 MODELO DE SALUD INTERCULTURAL DE TINGUIPAYA
417

riesgo. Estas ltimas identificadas con los colores de El xito de este material educativo trascendi
la bandera boliviana: rojo, amarillo y verde. El rojo el municipio de Tinguipaya al ser institucionaliza-
significa mucho peligro y sugiere atencin inmedia- do por el SEDES Potos, que a travs de una Re-
ta en el puesto de salud; el amarillo los riesgos que solucin Administrativa lo socializ y distribuy a
pueden ser solucionados por la partera; y, el verde, centros y puestos de salud del rea rural y a ONG
normalidad o poco riesgo. La cartilla pretende que que trabajaban la temtica de salud materna, con la
los riesgos mayores, aquellos que comprometan la finalidad de unificar la metodologa de capacitacin
vida de la madre o del nio, sean remitidos inmedia- de las parteras.
tamente al establecimiento de salud ms cercano.
Capacitacin de las parteras tradicionales
La gua de capacitacin de parteras (Aprender Una vez producido y validado el material didctico
a Ensear, Ensear Aprendiendo). Manual de ca- con la comunidad, y con el propsito de valorar y
pacitacin dirigido al personal de salud. Cada una aprovechar adecuadamente los recursos humanos
de las tcnicas desarrolladas consider el contexto del sistema tradicional, COOPI, en coordinacin
sociocultural, a travs del intercambio de conoci- con los establecimientos de salud del Municipio,
mientos entre biomdicos y parteras tradicionales. llev adelante capacitaciones a las parteras sobre
La aplicacin de este material fue complementada temas relacionados con el reconocimiento de las se-
con procesos de capacitacin, primero del personal ales de peligro en las etapas del embarazo, parto
de salud: mdicos, enfermeras y auxiliares; y luego y puerperio y con el parto limpio. La finalidad de
de las parteras y de los mdicos tradicionales. esa formacin fue fortalecer el conocimiento de las
parteras tradicionales sobre atencin materna y neo-
La cartilla de referencia de los mdicos tradicio- natal, de manera que puedan atender, hasta donde
nales. Producto de un proceso participativo y en su capacidad curativa lo permita, en casos de com-
funcin a la epidemiologa sociocultural existen- plicaciones.
te, en esta cartilla se identifican las enfermedades La capacitacin estuvo acompaada de la elabo-
ms comunes, que pueden ser tratadas por ambos racin del "Manual de capacitacin a parteras" des-
sistemas mdicos. Se establecen, tambin, aquellas tinado al personal de salud y a todos aquellos inte-
enfennnedades que no pueden ser atendidas por los resados en trabajar con ellas. En l se desarrollaron
mdicos tradicionales y que deben ser transferidas a contenidos sobre anatoma y fisiologa, control pre-
los establecimientos de salud. Las caractersticas de natal, seales de peligro en el embarazo, funciones
reconocimiento del riesgo son similares a las descri-
tas en la cartilla de las parteras.

Una vez elaborados los materiales, se capa-

cit en su manejo a 26 mdicos tradicionales y
102 parteras. Su objetivo principal era contar con
instrumentos que, por una parte, coadyuven en la
identificacin oportuna de riesgos obsttricos y,
por la otra, contribuyan a la objetivizacin de la
comp1ementariedad entre ambos sistemas mdi-
cos, a partir del registro de referencias y retornos
entre terapeutas.
 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI
418

de las parteras en el control prenatal, atencin del gro en la atencin del parto. Estos contenidos fueron
parto humanizado, atencin del parto limpio, impor- desarrollados en un total de 30 sesiones educativas
tancia de la higiene en la atencin y seales de peli- correspondientes a los siguientes mdulos:

Mdulo Objetivo Tcnica Obj . de la tcnica

Reconocer los diferentes rganos del
Que las parteras 1. Conociendo nuestro abdomen y la ubicacin de los rganos del
identifiquen los cuerpo sistema reproductor femenino.
distintos rganos del
1. Identificar las diferentes partes de la anatoma
abdomen, el aparato 2. As es el cuerpo de las
Anatoma y y fisiologa femenina y la relacin que existe
reproductor femen i no mujeres
fisiologa entre las mismas.
y reconozcan la
fisiologa de la Identificar la cosmovisin andina de la
menstruacin. 3. La menstruacin menstruacin y su relacin con la fertilidad.
Rescatar saberes de I@s parter@s respecto
4. El embarazo al embarazo. Reconocer los cambios fsicos y
fisiolgicos que ocurren en el organismo.
Que las parteras Identificar los cambios fsicos y fisiolgicos de
5. Juego de naipes y
reconozcan la la mujer embarazada.
analoga
importancia del control
Identificar las prcticas desarrolladas por las
prenatal e identifiquen
2. 6. Sociodrama del control parteras durante el embarazo. Fortalecer
los signos de alarma
Control prenatal prcticas positivas y ayudar a reconocer las
durante el embarazo
prenatal p ara transferir a prcticas negativas.
la parturienta a un 7. Rotafolio Reconocer la importancia del control prenatal.
establecimiento de 8. Demostracin del control Explicar a las parteras las actividades
salud. prenatal biomdico desarrolladas durante el control prenatal
9. Rotafolio cuidados del Identificar los cuidados durante el embarazo.
embarazo
Identificar el grado de conocimiento y
10. Lluvia de ideas reconocimiento de las seales de peligro en
el embarazo.
Identificar las seales de peligro existentes
11. Rotafolio durante el embarazo. Reconocer la
importancia de la referencia y la informacin.
Reconocer que la hemorragia es un
12. Demostracin de la problema urgente que requiere de decisiones
hemorragia inmediatas.
Identificar que el edema es un signo grave
13. Demostracin de la de complicacin durante el embarazo y que
preeclampsia puede curarse si se atiende oportunamente.
Que las parteras 14. Demostracin de la Identificar que puede haber complicaciones
3. identifiquen y ruptura prematura de para la madre y para el recin nacido si se
Seales de membranas rompe la bolsa antes de tiempo.
reconozcan las
peligro en el
seales de peligro 15. Juntando nuestras Identificar la anemia como un signo de
embarazo durante el embarazo. manos podemos saber si debilidad y seal de alarma.
tenemos anem
anemia
Identificar otras seales de riesgo que
16. Reconociendo el riesgo corresponden a la clasificacin de riesgo
obsttrico andino obsttrico andino.
Rescatar las prcticas positivas desarrolladas
17. Resaltando prcticas durante el embarazo, identificar prcticas
positivas negativas.
18. Discutiendo las Funciones de la parteras en el control
complicaciones en el prenatal.
embarazo
19. Uso de la cartilla de Ensear el manejo y uso de la cartilla de
vigilancia para referencia vigilancia epidemiolgica
 MODELO DE. SALUD INTERCULTURAL DE TINGUIPAYA
419

20. El parto tradicional Valorar la atencin del parto tradicional

21. Preparacin de la Identificar los pasos necesarios y el material
Que las parteras atencin del parto para la atencin de un parto limpio.
4 reconozcan la 22. Demostracin del lavado Reconocer la importancia del lavado de
Atencin importancia de la de manos manos.
del parto atencin de un parto 23. Preparando el lugar del Reconocer la importancia de preparar el
li mpio e identifiquen
humanizado parto ambiente para la atencin del parto
lo s s i gnos d e a l arma
durante el parto. 24. Atencin del parto limpio Practicar las acciones bsicas para atender
un parto limpio.
25. Atencin del Identificar el tiempo de espera y los cuidados
alumbramiento a realizar durante el alumbramiento.
26. Las seales de peligro
Que las parteras en el parto Identificar las seales de peligro en el parto.
5. reconozcan l as
Seales de seales de peligro
27. Cuidados y Identificar las acciones a desarrollar en el
peligro en la en la atencin del complicaciones en el puerperio normal y reconocer las seales de
atencin del parto , puerperio y puerperio peligro en el puerperio.
parto la importancia de la 28. Elaborar un plan de Disear un plan de emergencia para la
referencia oportuna. emergencia atencin inmediata de las emergencias del
parto y posparto.
Que las parteras
identifiquen las
6. acciones a realizarse
La atencin en la atencin del 29. Demostracin de la Identificar las acciones para la atencin del
del recin recin nacido y las atencin al recin nacido recin nacido.
nacido preocupaciones que
se deben tener en la
atencin al nio.
7. Identificar las demoras
El camino 30. Las tres demoras
que afectan la salud Identificar las demoras que afectan la salud
de la de la madre los que causan la mortalidad
y materno-infantil de la madre y los recin nacidos.
supervivencia recin nacidos.

FUENTE: ENCUENTRO DE DOS. LA IIIOMEDIC'INA Y LA MEDICINA TRADICIONAL EN TINoCIPAYA

Las capacitaciones se llevaron a cabo por el per- Una vez concluido el proceso de capacitacin
sonal de salud en los diferentes puestos de salud de -y con la finalidad de que se apliquen los nuevos
Tinguipaya, donde participaron 107 parteras tradi- conocimientos y prcticas- COOPI entreg a cada
cionales provenientes de 77 comunidades. partera un maletn de parto para que acte de forma
oportuna y con criterios de higiene. El kit contena
un manual de aprendizaje, cuyas imgenes brinda-
ban, a la partera, pautas para la atencin oportuna
de la mujer gestante; una cartilla de referencia; ma-
terial para el lavado de manos (cortauas, jabonera,
jaboncillo, cepillo, toalla pequea y un frasco de al-
cohol glicerinado); un antisptico para la limpieza
del cordn umbilical. El material bsico fue comple-
mentado con un paquete de parto, a utilizarse en el
momento de la atencin del parto y posteriormente
entregado a la madre, el mismo inclua: un pao para
li mpiar al recin nacido, otro pao grande para abri-
Los encuentros de Inter-aprendizaje COOPI.
garlo, gasas para proteger el cordn umbilical, una
 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI
420

hoja de gillette para cortar el cordn y un frasco en cipio de Tinguipaya, se generaron espacios de in-
caso de que la madre desee guardar la k'analla lim- tercambio entre el personal de salud y los mdicos
pia -evitando de esa manera transgredir la cultura tradicionales. El objetivo de estos encuentros era
del corte del cordn umbilical utilizando metal, pero generar dilogo, confrontacin e intercambio de
ensendoles que pueden hervir la k'analla y guar- experiencias y conocimientos sobre los procesos
darla limpia para cuando se requiera de su uso- de atencin de la salud y de la enfermedad. Los
El personal de todos los establecimientos de salud biomdicos explicaron la importancia de enviar a
del Municipio dispone de este mismo paquete, que es los pacientes oportunamente al puesto de salud,
entregado a las mujeres cuando dan a luz. La soste- as como de las situaciones en las cuales era ne-
nibilidad para la provisin de estos fue asumida por cesaria su intervencin, sin subestimar al mdico
el Municipio, a travs de su incorporacin en el Plan tradicional. Por su parte, los mdicos tradicionales
operativo Anual (POA) 2006, que contina vigente. aceptaron sus limitaciones e insistieron en una me-
Los procesos de capacitacin y los diferentes en- jor atencin para la gente de sus comunidades, que
cuentros permitieron establecer una interaccin flui- denunciaba maltrato, discriminacin y rechazo. El
da entre parteras y personal de salud. Las parteras argumento utilizado por COOPI para explicar este
asumieron la importancia de trasladar a las mujeres trabajo con mdicos tradicionales fue:
[que] si bien ambos sistemas mdicos se esfuer-
a los centros de salud en caso de que stas presen-
zan independientemente por mejorar las condicio-
ten sntomas de peligro durante el embarazo, parto
nes de salud de la poblacin de Tinguipaya, este
o puerperio. Incluso se dieron situaciones en que esfuerzo aislado no contribuye de manera efecti-
las parteras acompaaron hasta el puesto de salud a va a disminuir la mortalidad materno-infantil del
las mujeres que presentaban complicaciones, propi- Municipio, por lo tanto es fundamental generar
ciando de esta manera una atencin oportuna; y en espacios para el ejercicio de una salud intercultu-
ral, para que ambos agentes "mdico tradicional
algunos casos fueron ellas quienes atendieron partos
y biomdico" resuelvan los problemas de salud
junto al personal de salud, logrando la articulacin y enfermedad conjuntamente (Prez y Fuertes,
entre la medicina tradicional y la biomedicina. Otro 2007: 77-80).
aspecto positivo fue que el SEDES logr institucio-
nalizar este proceso, transfiriendo la metodologa de La participacin de los mdicos tradicionales
capacitacin, el uso de materiales educativos y el fue respaldada con documentacin extendida por
seguimiento a las parteras tradicionales a las dife- las autoridades originarias, quienes validaron su
rentes instituciones que trabajan con la temtica de autenticidad. En este proceso de auto reconoci-
salud materna en el departamento de Potos. miento, los mdicos tradicionales identificaron
la necesidad de recibir formacin sobre algunos
Capacitacin a los mdicos tradicionales temas identificados por ellos mismos. La capaci-
En el proceso de implementacin del enfoque in- tacin a mdicos tradicionales desarroll los si-
tercultural en la atencin de la salud en el muni- guientes mdulos:
MODELO DE SALUD INTERCULTURAL DE TINGUIPAYA
421

Mdulo Objetivo Tcnica

Que los mdicos tradicionales identifiquen - Conociendo nuestro cuerpo

1. Anatoma y fisiologa los distintos rganos del abdomen, el - As es el cuerpo de las mujeres
aparato reproductor masculino y femenino.
- As es el cuerpo de los hombres

- La cabeza y el torax
Que los mdicos tradicionales reconozcan
2. la anatoma del cuerpo humano y las - El abdomen ( wisa nanay) y sus
El cuerpo y las enfermedades asociadas a los rganos de enfermedades.
enfermedades cada regin.
- La espalda (wasa nanay) y sus
enfermedades
Fortalecer los conocimientos y prcticas
3 culturalmente propias en torno al proceso
Nuestras formas de curar de salud-enfermedad de los mdicos -Encuentros de interaprendizaje
tradicionales y parteras para que brinden
mejor atencin a sus pacientes.
Fortalecer el sistema de salud tradicional,
buscar lineamientos de articulacin
4. y complementariedad de la medicina
Creando espacios de salud tradicional y biomdica para brindar -Encuentros de interaprendizaje
intercultural prestaciones de servicios de salud
interculturales a la poblacin del municipio
de Tinguipaya.
5. Que los mdicos tradicionales reconozcan -El cncer crvico uterino o cncer de
Cncer crvico uterino cncer de tero en la mujer y el tero
y toma del examen procedimiento de Papanicolau para su
Papanicolau (PAP) deteccin oportuna. - El examen de Papanicolau

6. Que los mdicos tradicionales reconozcan

Enfermedades respiratorias los signos y sntomas de las infecciones -Las infecciones respiratorias agudas
agudas respiratorias graves para promover la (I RAs)
referencia y contrarreferencia.

7. Que los mdicos tradicionales reconozcan - Las infecciones de transmisin sexual,

Las infecciones de
las causas y manifestaciones de las ITS. formas de contagio y tratamiento
transmisin sexual (ITS)

8 Que los mdicos tradicionales conozcan - Mtodos temporales

la existencia de mtodos de p lanificacin
Planificacin familiar
familiar. - Mtodos definitivos

El embarazo

Juego de naipes y analoga

Que los mdicos tradicionales reconozcan
- Sociodrama del control prenatal
9 la importancia del control prenatal e
Control prenatal identifiquen los signos de alarma durante el
- Rotafolio
embarazo para referir a la parturienta a un
establecimiento de salud. - Demostracin del control prenatal
biomdico

Rotafolio cuidados del embarazo

422 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

- Lluvia de ideas
- Rotafolio

- Demostracin de la hemorragia

- Demostracin de la preeclampsia
- Demostracin de la ruptura prematura de
10 . Que los mdicos tradicionales identifiquen membranas
Seales de peligro en el y reconozcan las seales de peligro - Juntando nuestras manos podemos
embarazo durante el embarazo. saber si tenemos anemia

- Reconociendo el riesgo obsttrico andino

- Resaltando prcticas positivas
Discutiendo las complicaciones en el
embarazo
Uso de la cartilla de vigilancia para
referencia
- El parto tradicional
Preparacin de la atencin del parto
Que los mdicos tradicionales reconozcan - Demostracin del lavado de manos
11.
la importancia de la atenc i n d e un part o
Atencin del parto - Preparando el lugar del parto
li mpio e identifiquen los signos de alarma
human i za d o
durante el parto . - Atencin del parto limpio

- Atencin del alumbramiento

- Las seales de peligro en el parto

Que los mdicos tradicionales reconozcan
12 . - Cuidados y complicaciones en el
las seales de peligro en la atencin del
Seales de peligro en la puerperio
parto , puerperio y la importancia de la
atencin del parto referencia oportuna.
Elaborar un plan de emergencia

Que los mdicos tradicionales identifiquen

13 . las acciones a realizarse en la atencin del - Demostracin de la atencin al recin
La atencin del recin recin nacido y las preocupaciones que se nacido
nacido deben tener en la atencin del nio.

15. Identificar las demoras que afectan la salud - Las tres demoras que causan la
El camino de la de la madre y del recin nacido . mortalidad materno infantil
supervivencia

15. Que los mdicos tradicionales manejen - Cartilla de vigilancia epidemiolgica

Sistema de vigilancia correctamente el sistema de vigilancia dentro la medicina tradicional
epidemiolgica epidemiolgica.
- Listado de plantas medicinales

16. Identificar las plantas medicinales - Recoleccin de plantas medicinales

Identificacin de plantas utilizadas por los mdicos tradicionales de - Explicacin de las propiedades
medicinales Tinguipaya.
teraputicas y usos de cada planta
medicinal
FUENTE: ENCUENTRO DE DOS: LA BIOMEDICINA Y LA MEDICINA TRADICIONAL EN TINGUIP4YA

Despus de diversos encuentros, los agentes de tribuyeron a la creacin de espacios conjuntos de in-
la medicina tradicional y de la biomedicina recono- tervencin para una mejor salud. Entre los resultados
cieron sus propias limitaciones y fortalezas, y con- ms importantes se tienen: a) el conocimiento mu-
 MODELO DE SALUD INTERCULTURAL DE TINGUIPAYA
423

tuo; b) el respeto a la forma de curacin tanto de los ridades de la comunidad -validando su desempeo
mdicos tradicionales como de los biomdicos; c) la como mdicos- y la asistencia a los talleres de mdi-
comprensin, de los mdicos tradicionales, de proce- cos tradicionales. Se acredit a un total de 24 mdi-
dimientos academicistas (por ejemplo: quirrgicos); cos tradicionales y 67 parteras y parteros.
y e) la recoleccin, descripcin y uso de las plantas
medicinales en el tratamiento de diferentes enferme- Estudio de plantas medicinales
dades atendidas por los mdicos tradicionales. y laboratorio artesanal
La fase siguiente a la capacitacin comprendi El proyecto de COOPI realiz -con el apoyo y la
tres mdulos orientados a la organizacin de los m- sabidura de los mdicos tradicionales expertos en
dicos tradicionales y su intervencin en los puestos plantas medicinales- una investigacin sobre el
de salud:
variado mundo de la herbolaria de Tinguipaya. En
Como producto de estos esfuerzos se conform el efecto, el Municipio posee una flora medicinal am-
Consejo de Mdicos Tradicionales del Municipio de plia y variada utilizada ancestralmente para prevenir
Tinguipaya (COMETRAT), que cuenta con estatutos, y tratar enfermedades de diversos tipos. La investi-
reglamentos y personera jurdica. Adems de estos gacin se inici con la recopilacin de informacin
avances, y como respuesta a las demandas manifes- sobre las plantas medicinales existentes en el Muni-
tadas por los mismos mdicos tradicionales, COOPI cipio, posteriormente se procedi a la construccin
apoy la acreditacin de sus miembros a travs de y equipamiento, en el rea del hospital Intercultural
varias instancias: primero por la alcalda de Tingui- de Tinguipaya, de un laboratorio artesanal para la
paya, luego por el SEDES Potos y, finalmente, por elaboracin de medicamentos a base de hierbas.
el Viceministerio de Medicina Tradicional e Intercul-
Para este propsito se contrat la consultora del Dr.
turalidad. En el proceso de acreditacin se solicitaron Avidan Valencia, de Laboratorios Valencia de Co-
dos requisitos: la certificacin por parte de las auto- chabamba, quien particip en Tinguipaya, junto a

Mdulo Objetivo

1. Organizacin - Organizar a los mdicos tradicionales de Tinguipaya para su reconocimiento jurdico

dentro la legislacin boliviana.

Crear el Consejo de Mdicos Tradicionales de Tinguipaya (COMETRAT).

Elegir la mesa directiva.

Aprobar reglamentos y estatutos para regir el funcionamiento del Consejo de Mdicos

Tradicionales del Municipio de Tinguipaya.

Realizar la acreditacin de los mdicos y parteras tradicionales de Tinguipaya.

2. Acreditacin - Extenderles un credencial reconocida por el Viceministerio de Salud Intercultural y la
Direccin Nacional de Medicina Tradicional.

Analizar la importancia de la medicina tradicional dentro el hospital de Tinguipaya.

Consensuar la forma de trabajo de mdicos tradicionales y parteras para su articulacin

3. Su intervencin en el con los servicios de salud.
hospital intercultural de
Tinguipaya - Establecer la renumeracin o incentivo de trabajo a mdicos tradicionales y parteras.

- Organizar el rol de turnos de mdicos tradicionales en el hospital.

- Capacitar en la elaboracin de medicamentos en el laboratorio de Tinguipaya.

 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS
424

como adecuacin cultural, ambiental y social de la

arquitectura y fundamental en la implementacin del
modelo de salud integral e intercultural, as como en
la ruptura de las barreras culturales que limita la ca-
pacidad de cobertura del sistema sanitario.
Una primera experiencia se tradujo en la cons-
truccin del Centro de Salud Nuestra Seora de
Beln, ubicado en el rea de mayor concentracin
urbana de Tinguipaya. Posteriormente, se iniciaron
trabajos simultneos en otros seis puestos de salud
Encuentros de mdicos tradicionales ael municipio oe i myuwpeya v de la red municipal, ubicados en las comunidades
de Tuysuri, Salto Punta, Jahuacaya, Actara, Anthura

los mdicos tradicionales, del proceso de seleccin y Sihuayu.

de plantas medicinales, determinacin de las dosifi- En la etapa de diagnstico, realizado a travs

caciones, de los principios de las plantas y prepara- de las tcnicas de observacin y de entrevistas, se

cin de medicamentos. Los medicamentos se elabo- detectaron barreras arquitectnicas culturales que
raron como respuesta a las patologas identificadas li mitaban la accesibilidad para la atencin de la sa-
como ms frecuentes por los mdicos tradicionales; lud. Con las intervenciones realizadas a partir del
el producto final fue la fabricacin de cinco produc- desarrollo del proyecto, se pretenda eliminar stas
tos herbolarios totalmente naturales. y brindar espacios fsicos donde diversos usuarios,
Una dificultad en este proceso fue la inexis- con diferentes percepciones culturales u otra cosmo-

tencia de normas y procedimientos reglamenta- visin (personal biomdico, prestadores de servicio

dos por el Estado boliviano para la autorizacin de la medicina tradicional, pacientes, familiares,
de funcionamiento de un laboratorio artesanal y la etc.), pudieran sentirse cmodos al desarrollar sus

correspondiente certificacin de sus productos. actividades, permitiendo una mayor accesibilidad

hacia los servicios de salud.
Construccin de infraestructura La inadecuada infraestructura de los servicios de

con enfoque intercultural salud coadyuv ingratamente a la dificultad de redu-

Otro componente del proyecto de COOPI fue la cir las altas tasas de mortalidad materna, principal
construccin de infraestructura sanitaria, entendida i mpulso de este proyecto. De acuerdo a la normativa

Molino del laboratorio artesanal COOPI.

Secadero del laboratorio artesanal 0 COOPI.
MODELO DL SALUD INTERCULTURAL Dli TINCiUIPAYA
425

Mdicos tradicionales y expertos aprendiendo juntos COOPI. Los productos naturales de herbolaria de Tinguipaya COOPI.

general oficial, las salas de parto fueron concebidas Los familiares que acompaan a los usuarios
de manera homognea en todo el pas, sin tomar cuentan tambin con espacios destinados para su
en cuenta la diversidad cultural de las mujeres que descanso (dormitorio) y preparacin de alimen-
asisten a los establecimientos de salud, y prevale- tos (cocina). No se descuid la normativa para la
ciendo las necesidades del sector biomdico. Cabe eliminacin de desechos orgnicos, disendose
sealar que en el sistema tradicional la parturienta un rea especfica para su tratamiento, evitando la
es protagonista del proceso, por lo que es prioritario contaminacin del medio ambiente. Adems, se
satisfacer sus necesidades de calidad y calidez del tom en cuenta, y con todo detalle, la ubicacin y
ambiente para lograr un parto exitoso. el tamao de las ventanas, de modo que se cree un
Ante este panorama, a la hora de realizar el di- ambiente que brinde mayor intimidad y confianza a
seo arquitectnico del centro de salud, COOPI, los los usuarios, siguiendo sus costumbres y su cultura;
mdicos tradicionales y las parteras efectuaron an- lo mismo ocurri con la ubicacin de puertas y la
lisis e investigaciones acerca de las expectativas y orientacin para su apertura, pensada en funcin a
requerimientos de las mujeres de Tinguipaya. Como los parmetros sealados.
resultado se present una propuesta arquitectni- El pintado de paredes se realiz con tonos cli-
ca participativa e integral, donde ambos enfoques dos y naturales, evitndose el blanco -color temido
-tradicional y biomdico- se equilibran. En efecto, en la cultura andina-. Las paredes incluyeron mo-
se estructur el diseo en funcin a patios centra- tivos florales tpicos del arte de Tnguipaya, simi-
les en el rea de internacin y a espacios cerrados
en el rea de consulta externa. Espacios con similar
jerarqua fueron destinados a las actividades de la
medicina tradicional y de la medicina occidental.
Fruto de ello se cuenta con dos salas de parto, una
donde la mujer puede permanecer desde el momen-
to de su internacin hasta obtener su alta mdica, y
la otra donde slo desarrollar el trabajo de parto
respetando su derecho a elegir la posicin deseada.
Asimismo, hay un ambiente destinado a la prepara-
cin de medicinas tradicionales y un espacio para
La obra del centro de salud Nuestra Seora de Beln COOPI.
una farmacia mixta.
426 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

a
El piso en forma de cruz andina COOPI.

lar al que las mujeres reproducen en sus faldas. El de Beln, de manera que el conjunto adquiere una
objetivo fue crear un ambiente propicio en el que la i magen integral que distingue a la prestacin de ser-
poblacin se sintiera cmoda y acogida. vicios de salud con un enfoque intercultural en el
El enfoque integral del proyecto permiti una municipio de Tinguipaya. (Velasco, 2007:149-168)
articulacin entre los prestadores de servicios de
salud tradicional y los del sistema biomdico de Los resultados del proceso
las diferentes comunidades. Si bien en el Centro de
Salud de Tinguipaya se contaba con infraestructura Involucramiento de autoridades municipales y
adecuada para iniciar un trabajo coordinado, mdi- originarias en el desarrollo del proyecto
cos tradicionales, parteras y personal biomdico de En el objetivo de dar vida a un modelo de salud in-
los dems establecimientos de salud se encontraban tercultural, que permitiera a la poblacin acceder
en desventaja. Por ello, y dado que las autoridades a una atencin integral, oportuna y de calidad en
municipales haban tomado la decisin de adoptar salud, se involucr desde un principio a las auto-
el nuevo modelo de atencin en salud, se firm un ridades municipales, cuyo apoyo se traducira en la
acuerdo para que COOPI, conjuntamente la alcalda sostenibilidad econmica y poltica del proyecto. El
de Tinguipaya, asuman la tarea de adecuar cultural- Municipio comprometi su contraparte para la rea-
mente seis de los 10 establecimientos que confor- lizacin de las actividades planificadas, a travs de
man la red municipal de salud: Anthura, Sihuayo, la firma de un convenio interinstitucional entre la
Salto Punta, Actara, Jahuacaya y Tuysuri. alcalda de Tinguipaya y COOPI.
Concluida la adecuacin cultural de las seis in- La gestin ofreci apoyo decidido al proceso de
fraestructuras de salud que comprenda el proyecto, i mplementacin de la salud intercultural y la priori-
se pudo verificar que todas contaban con una sala z como una poltica municipal, haciendo objetivo
de parto tradicional, un ambiente para el mdico su apoyo en la creacin de los nuevos establecimien-
tradicional, un consultorio occidental, una enferme- tos de salud en el Municipio, ofreciendo respaldo al
ra, farmacia, salas de internacin (en algunos ca- trabajo de mdicos tradicionales e incentivos a par-
sos para hombres y mujeres), servicios higinicos teras. Durante la gestin 2006, el Municipio apoy
con instalacin de baos turcos, etc. Las viviendas la puesta en marcha de seis nuevos establecimientos
para el personal de salud tambin merecieron aten- de salud, para lo cual contrat personal mdico y
cin. Los colores utilizados guardan similitud con de enfermera, apoy con equipamiento e insumos y
los conceptos del Centro de Salud Nuestra Seora previ, en su POA, una remuneracin para los m-
 MODELO DE SALUD INTERCULTURAL DE TINGUIPAYA
427

dicos tradicionales que permanezcan en el hospital, nas amenazas de saqueo al pueblo como una manera
as como un incentivo econmico para las parteras de hacer justicia ante los abusos cometidos por "los
que atiendan, informen y refieran los partos. del pueblo" (por su posicin de poder econmico,
La inestabilidad poltica que caracteriza al mu- social y poltico). El escaso involucramiento de los
nicipio de Tinguipaya y los cambios en la junta vecinos se puede explicar tambin porque el hospi-
municipal limitaron la continuidad de actividades tal se construy priorizando la visin y las necesida-
enmarcadas en la salud intercultural. El Municipio des de los comunarios y no as de los pobladores, lo
se caracteriza por gestiones cortas, incumplimiento cual simblicamente es importante. Sin embargo, la
de muchos de los compromisos adquiridos, falta de participacin de la gente del pueblo, que se redujo a
priorizacin de la salud, etc., hechos que en los l- meros discursos, estuvo representada por dirigentes
ti mos tres aos debilitaron el proyecto llevado ade-
del Comit Cvico de Tinguipaya.
lante por COOPI y que adems se constituyen en
los factores centrales de fracaso de varias acciones El trabajo de las parteras tradicionales
de cooperacin. Algunos estudios antropolgicos Producto del trabajo de informacin, educacin y
muestran que Tinguipaya se caracteriza, entre otras comunicacin con parteras, para mejorar la atencin
cosas, por ser un pueblo guerrero y resistente a im- del embarazo, del parto y del puerperio, existe hoy
posiciones de diferente ndole, una muestra de ello un grupo capacitado que informa de los partos aten-
es la inexistencia de haciendas en su territorio y la didos y reconoce sus limitaciones operativas ante la
forma en que mantienen casi intacta su organizacin presencia de complicaciones obsttricas. Estas par-
originaria basada en usos y costumbres propios del teras transfieren casos y, ocasionalmente, atienden
territorio de ayllus. Histricamente en Tinguipaya partos en forma conjunta con el personal biomdico,
hubo conflictos entre ayllus, generalmente por te- logrando de esta manera cierta articulacin entre la
mas de tierra, y desde hace algunas dcadas tambin medicina tradicional y la biomedicina.
se observa rivalidades polticas que generan una di- Estos logros, en trminos de articulacin y co-
fcil gobernabilidad.
laboracin entre sistemas mdicos, no se apoyan ni
A objeto de subsanar esa situacin COOPI bus- estn respaldados por ninguna poltica nacional de
c la participacin de las autoridades originarias, salud que atribuya, entre otros, un rol claro a las par-
para establecer con ellas una relacin de confianza,
teras en la lucha contra la morbi-mortalidad materna
misma que tom mucho tiempo en establecerse. Se infantil. En efecto, el Ministerio de Salud, promotor
les inform del avance de actividades durante los del nuevo modelo innovador de Salud Familiar, Co-
cabildos y a travs de la conformacin de un comit munitaria e Intercultural (SAFCI), no elabor an
de gestin para apoyar la implementacin del pro- normativas ni polticas claras sobre interculturali-
yecto; sin embargo, los roces polticos en torno a la dad y trabajo complementario entre biomdicos y
gestin municipal impidieron su consolidacin. mdicos tradicionales. Todava hay personal biom-
La participacin de los vecinos del pueblo de dico con actitudes de rechazo hacia el trabajo con
Tinguipaya tambin fue reducida, tanto en torno a mdicos tradicionales, y dado que no existe norma-
las diferentes actividades con los terapeutas tradi- tiva para ello, todo depende de la predisposicin de
cionales como a la construccin del nuevo hospital cada individuo.
intercultural. Su escaso involucramiento, proba-
Otra limitacin del trabajo de capacitacin rea-
blemente, respondi al conflicto permanente entre lizado en Tinguipaya fue la falta de continuidad y
vecinos del pueblo y comunarios de los ayllus. En reforzamiento de conocimientos de las parteras so-
efecto, es frecuente escuchar de parte de los indge- bre la identificacin de riesgos obsttricos a travs
 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS
428
res, ya que el parto atendido por ambos se registra
de permanentes actualizaciones , las mismas que de- como atendido por personal de salud. (Quiroz,
bieron ser encaradas como una prioridad de poltica COOPI, 2007:5).
nacional a fin de garantizar su sostenibilidad.
Antes, cuando estaba COOPI, se realizaban las A pesar de que las cartillas de referencia elabo-
capacitaciones regularmente , pero ahora como radas para el uso de las parteras fueron adecuadas
establecimiento de salud ya no tenemos dinero culturalmente, con imgenes que representan a las
para hacer seguimiento o para reunirnos con ellas,
mujeres, paisajes, alimentos de la zona de Tingui-
aunque existe mucho inters de continuar relacio-
paya y fueron diseadas para personas analfabetas
nndonos con las parteras , por la falta de recursos
econmicos no podemos continuar con las capaci- o que tengan dificultades en lectoescritura, su uso
taciones . ( Personal de salud Tinguipaya). sigue causando dificultades, puesto que se trata de
un instrumento de registro totalmente ajeno a su l-
En los puestos de salud hemos visto pasar mdi-
gica de ver y comprender el parto y a su modo de
cos, enfermeras, auxiliares de todo tipo, hay algu-
informar sobre l. El llenado de las cartillas resulta
nos ms sensibles, pero hay otro personal tambin
que, pese a ser capacitado, parece que no ha cam- un desafio y requiere de mucho esfuerzo y tiempo
biado, siguen en sus moldes antiguos, tienen difi- para las parteras. Es necesario reflexionar sobre este
cultades en aceptar la interculturalidad. (Personal tipo de material para poder contar con elementos
hospital Tinguipaya). que permitan construir instrumentos de informacin
de fcil manejo, que corresponda a la lgica de in-

Referencia y retorno. Instrumentos formacin de las parteras sobre los procesos salud,

de apoyo para la complementariedad enfermedad y atencin.

El analfabtismo predominante en las parteras di-
entre sistemas mdicos
ficulta en gran manera la informacin, la mayora
COOPI quiso poner en marcha un sistema de refe- de ellas no escribe ni lee, hacen llenar la cartilla
rencia y retorno de pacientes entre los dos sistemas con el hijo o nieto que tampoco escribe muy bien
mdicos, que funcione de manera unilateral. Las o no sabe dnde debe marcar; la mayora de las
parteras refirieron a las pacientes al centro de salud cartillas se encuentran con borrones o mal lle-
nadas, a veces con marcas en todos los cuadros
cuando identificaron algn riesgo, en cambio, la re-
(...) se pregunt a una de las parteras, a manera
ferencia del personal de salud hacia las parteras fue
de ejercicio, sobre la forma de marcar la activi-
dbil, no se produjo el retorno del caso a stas para dad, cuando se dijo que anote un parto atendido
que sean ellas quienes se ocupen del seguimiento. El marc en parto, en hemorragia, salida del lquido
constante cambio de personal de salud puede cons- amnitico; ella explica que son estas cosas que le
tituirse en una de las razones para que esto suceda, pasa a la mujer en el momento del parto, es cierto;
pero ella no piensa que son riesgos los que anot.
as como la poca valorizacin del trabajo que reali-
(Quiroz, COOPI, 2007:3).
zan stas por parte de los biomdicos. Es importante
mencionar que el incentivo econmico otorgado por
La contribucin del trabajo de las parteras se
la Alcalda constituy un factor fundamental para
que las parteras refieran algunos casos. puede evidenciar por las estadsticas que reflejan
Las parteras, a partir de las capacitaciones reci- una mejora considerable de la situacin de la sa-
bidas, se motivan por informar sus actividades, lud de las madres: para el 2006, de acuerdo a los
adems el incentivo por atencin de cada parto datos estadsticos del SEDES Potos, la atencin
hace que no se pierda ninguna informacin, sin
de parto en domicilio por partera tradicional fue
embargo, por el anlisis que hace un personal de
de un 11.3%, para el parto institucional fue de un
salud, indica que puede que las parteras prefieran
atender el parto solas, sin comunicar a los auxilia- 35%. En los aos 2007 - 2008 la cobertura de par-
MODELO DL SALUD INTERCULTURAL DE TINGUIPAYA
429

to se increment en relacin al ao precedente, la cia del trabajo complementario entre terapeutas. Se

cobertura de atencin por partera lleg al 9,7%, el prev que el proceso tome varios aos, y es probable
parto institucional 27,4% donde el 2,9 % es aten- que sea el auxiliar de enfermera quien juegue el rol
dido en el establecimiento de salud, llegando a una de puente en la complementariedad.
cobertura total del 37,1%. Porcentajes an bajos,
pero que ya no figuran como los ltimos a nivel Organizacin de mdicos tradicionales
departamental. La fluctuacin de los indicadores El proceso de organizacin de los mdicos tradi-
que refleja las atenciones realizadas por parteras cionales de Tinguipaya, COMETRAT, pas por
y por personal biomdico, lo hace tambin con la una serie de gestiones en busca de fortalecer su
vulnerabilidad del sistema de salud estatal ante la institucionalidad a travs de la obtencin de la
presencia o no de las ONG que pueden tener in- personera jurdica, la elaboracin de estatutos y
fluencia importante en los indicadores sanitarios. la acreditacin de los mdicos tradicionales. Du-
Por otra parte, se observa mejoras en la reduccin rante la permanencia de COOPI, la organizacin
de los ndices de mortalidad, en la gestin 2005 se lleg a tener cierta funcionalidad y regularidad en
identificaron tres muertes maternas, en el 2006 dos sus reuniones, sin embargo, una vez que la ONG
y en el 2007 y 2008 no se registr ninguna. Si bien se retir, los miembros tambin abandonaron las
estos datos son importantes, tambin son relativos, reuniones, indicando que no disponan de recursos
pues en zonas como Tinguipaya la mortalidad mu- econmicos para solventar los gastos que implica-
chas veces no es registrada. ba cubrir pasajes, alimentacin, etc. Las organiza-
Respecto de la referencia y del retorno, se puso ciones comunitarias en los ayllus de Tinguipaya,
constatar que los mdicos tradicionales en las co- especialmente aquellas inherentes a la comunidad,
munidades por lo general no informan de los casos funcionan plenamente asumiendo los gastos las
que atienden, los pocos que s lo hacen, lo realizan autoridades de turno. Llama la atencin que en
de manera verbal. Es importante llevar adelante in- ningn ayllu exista una organizacin que aglutine
vestigaciones cualitativas que permitan conocer qu de manera exclusiva a los mdicos tradicionales
significa para los mdicos tradicionales informar so- ni que se ocupe especficamente del tema de sa-
bre sus atenciones y si el hecho tiene relevancia para lud (espordicamente se forman comits de salud
ellos. Son varias las experiencias en el departamento pero no tienen funcionalidad); lo que nos lleva a
de Potos que demostraron las limitaciones del siste- preguntarnos el COMETRAT no logra funcionar
ma escrito (ya sea a travs de smbolos o letras). porque es una organizacin que fue creada por la
Este recurso humano capacitado no se siente muy cooperacin internacional para dar funcionalidad a
comprometido por el hecho de no recibir un in-
un proyecto de interculturalidad? los mdicos tra-
centivo como las parteras, es ms, indican que
dicionales de Tinguipaya no ven realmente la ne-
algunos se desplazan hasta el puesto de salud slo
cuando tienen algo que hacer en esa comunidad y cesidad, la utilidad, ni la importancia de participar
de paso aprovechan para informar algo, adems en una organizacin de este tipo?
como la mayora no tiene la cartilla de informa- Con el consejo no nos hemos reunido aparte, slo
cin no da mucha importancia a la referencia de nos encontramos en los talleres que llama COO-
casos. (Quiroz, COOPI, 2007:3). PI, ah mismo hacemos el cambio de la directiva.
(Partera de Tinguipaya).

Tambin se advierte la poca interaccin entre el Por las entrevistas realizadas a terapeutas tra-
personal de salud y los mdicos tradicionales. No se dicionales, miembros del COMETRAT, se verific
logr an el reconocimiento mutuo de la importan- que la principal motivacin que tuvieron para con-
430 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI

formar la organizacin fue la acreditacin, la misma Laboratorio para la elaboracin de medicamen-

que se otorg a quienes asistan a los encuentros tos a base de plantas medicinales
convocados por COOPI. Actualmente, la razn por Luego de los procesos de identificacin, de estudio
la cual no abandonaron la organizacin es la misma, y de reconocimiento teraputico de las plantas exis-
es decir, los dirigentes del COMETRAT manifies- tentes en la zona, en coordinacin con los mdicos
tan que la sancin para aquellos que no asistan a tradicionales se construy, en un ambiente del hos-
las reuniones ser la prdida de su credencial. Es pital de Tinguipaya, un laboratorio de transforma-
importante sealar que la mayora de los mdicos cin de medicamentos en base a plantas medicinales
tradicionales de Tinguipaya no son parte de la or- donde se elaboraron jarabes, pomadas y gotas que
ganizacin, no participaron del proceso de capaci- fueron distribuidas a todo los puestos de salud del
tacin ni de encuentros con personal biomdico, se Municipio, con excelente aceptacin. El laboratorio
mantuvieron al margen del proyecto de salud inter- ces su trabajo por diversas dificultades.
cultural, lo que constituye una diferencia respecto al COOPI cuando se haba retirado dej el laborato-
rio con un stock de los cinco medicamentos tradi-
caso de las parteras.
cionales, pero el manejo econmico ha tenido di-
No podernos faltar seguido a las reuniones por-
ficultades con el anterior jefe mdico y el anterior
que, los lderes nos amenazan, si no van a venir
laboratorista, esto ha dificultado para que se ela-
les vamos a quitar su credencial, nos dicen (...) no
boren nuevamente los medicamentos, eso por una
voy casi pero porque no tengo tiempo, siempre es-
parte, por otra parte no haba personal capacitado
toy viajando, en la chacra tambin harto hay que
para manejar el laboratorio porque el personal an-
hacer. (Mdico tradicional de Tinguipaya).
terior que haba sido contratado y pagado por la
Alcalda no cumpli con las expectativas y no se
El proceso de acreditacin se ha constituido en le volvi a contratar, luego la Alcalda contrat a
un conflicto. Si la organizacin continua vigente de- otro personal pero ha sido peor, ese personal no
ber definir claramente los criterios de inclusin y tena el perfil que necesitaba COOPI para poder
de exclusin para obtener el credencial. ser capacitado y dar continuidad al trabajo en el
Se ha dado credencial a gente que no son verdade- laboratorio. (Personal hospital de Tinguipaya).
ros mdicos tradicionales, slo asistan a los talle-
res de COOPI porque tenan inters de aprender,
El funcionamiento del laboratorio atraves por
aunque claro que saben como todos los de aqu
algo de curar, ahora que tienen credencial pueden muchas dificultades de tipo econmico, de gestin
empezar a engaar a la gente, no est bien esto. y, sobre todo, de bsqueda de personal capacitado
(Mdico tradicional de Tinguipaya). para la elaboracin de los medicamentos.
Un tema que no se debe descuidar es aquel rela-
cionado con la propiedad intelectual. Si bien COO-
CONSEJO DE MEDICOS Pl estableci que la propiedad pertenece a la orga-
TRADICIONALES DE TINGUIPAYA
nizacin de mdicos tradicionales, ellos no tienen
claridad al respecto, adems, algunos que participa-
CREDENCIAL ron de la elaboracin de los medicamentos pero que
Nomlre : DEMLIIUO LUOONESCHURA no tienen las recetas, aseguraron que no se sienten
C.L 6622222
Comuddad : Ton taka con los conocimientos y habilidades suficientes para
Proviacla: Tomas Fras
Deparlamewb : Potos poder cumplir las exigencias sanitarias.
~tre N: 016 FetA&: 15,11V201115
ipecialldad: Yo he participado con los doctores, he visto cmo
han fabricado algunos medicamentos pero dificil
La credencial otorgada por el Ministerio de Salud a los mdicos tradi-
es, yo no entiendo de pesar, todo cabalito tiene
cionales reconocidos corno tales por la comunidad COOPI.
 MODELO DE SALUD INTERCULTURAL DE TINGUIPAYA
431

que ser, dificil es pues, qu vamos a poder noso- ac, cosa que si estuviera en el pueblo no ocu-
tros noms. (Mdico tradicional Tinguipaya). rrira, adems no es slo la distancia, sino que
normalmente las personas, los comunarios van a
Otra dificultad en este proceso fue la ausencia hacer sus trmites, sus compras, a tomar el turno
de normativa para el funcionamiento de laboratorios (transporte) al pueblo, entonces, el pueblo es el
de fabricacin de medicamentos a base de plantas centro de todo y nosotros no estamos ah, estamos
lejos a un kilmetro y medio, la distancia ms
medicinales y los procedimientos para el registro
bien ha ocasionado algunas dificultades entre la
sanitario. Ser, en el futuro, de vital importancia
poblacin y el personal de salud, ellos dicen: no
que el gobierno reglamente la actividad y facilite los abemos qu est haciendo el personal de salud,
procedimientos de registro, pues una tendencia en all estn escapando de nuestro control, estarn
los mdicos tradicionales del departamento de Po- cumpliendo o no con sus funciones, se encontra-
in o no se encontrarn, dicen, esas son las difi-
tos es ingresar en este rubro como una opcin para
cultades, lo que es lejos y es de subida es un gran
generar recursos econmicos y lograr autofinancia-
p,oblema, imagnese para el paciente para los fa-
miento para sus organizaciones. Actualmente, orga- miliares es muy dificultoso por decir, si tienen al-
nizaciones de terapeutas tradicionales consideran guna emergencia en la noche tener que subir aqu
la fabricacin de medicamentos a base de plantas hasta el hospital, no s cmo vamos a solucionar
medicinales, en laboratorios artesanales, como una esto, necesitaramos tener otra infraestructura en
el pueblo para atenciones de emergencia. (Perso-
alternativa que les permita autonoma de la coope-
nal hospital de Tinguipaya).
racin internacional e incluso del SEDES. No obs-
tante, habr que pensar en esta actividad como un La construccin de infraestructura sanitaria con
proceso integral, pues implica atravesar las diferen- enfoque intercultural debe considerar, de manera prio-
tes etapas de la cadena productiva, adems de todos ritaria, su ubicacin. Es recomendable que los estable-
los procedimientos jurdico legales, de gestin, de cimientos de salud estn situados en lugares donde es-
propiedad intelectual, de manejo contable y de ca- tn las viviendas, la escuela u otra infraestructura que
pacitacin de recursos humanos, entre otros. desempeen un rol social. El hospital debe ser parte
de la dinmica de la comunidad o del pueblo, incluso
Infraestructura y equipamiento el control social de los pobladores puede constituirse
La construccin del hospital de Tinguipaya fue una en un elemento que contribuya a incrementar la cali-
experiencia caracterizada por la alta participacin, dad de la atencin en los servicios de salud.
principalmente de las parteras tradicionales, presen- En el caso de Tinguipaya, el hospital est alejado
tes en todo el proceso, desde su concepcin hasta de la dinmica social propia de las comunidades del
su conclusin. Asimismo, la calidad humana y el rea rural de Bolivia. El Municipio otorg el terreno
amplio conocimiento de la arquitectura rural de la como contraparte del proyecto, y aunque se busc
persona que dirigi la obra, Arq. Ruth Velasco, dio un espacio en el pueblo, no fue posible encontrar
como resultado un hospital nico en Bolivia. Sin una superficie lo suficientemente extensa para ins-
embargo, el centro de salud no aument su cobertu- talar el nosocomio, que fue construido a 200 metros
ra, fundamentalmente por su ubicacin, que ha sido del cementerio general.
determinante en el flujo de pacientes.
Lo que pasa aqu es evidente, ha disminuido el Relacin entre terapeutas
flujo de pacientes por la distancia, adems la di-
dentro de un mismo espacio fsico
ficultad que esto es una subida, es una pendiente,
entonces, es una dificultad para todos, porque el Luego de la inauguracin del hospital intercultural
paciente en su estado no puede pues subir hasta Nuestra Seora de Beln, los mdicos tradicionales
organizaron su intervencin a travs de la elabora-
432 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI

cin de un rol de turnos que implicaba la perm,, nen- cribir en la infraestructura hospitalaria, dado que la
cia por dos semanas del mdico tradicional. Como prctica de esas curaciones se desarrolla en espacios
parte de sus funciones al interior del hospital, adems abiertos. Asimismo, prcticamente la totalidad de
de atender pacientes, el mdico debera participar en los tratamientos a los enfermos involucra la partici-
el proceso de elaboracin de medicamentos tradicio- pacin de los familiares, donde cada miembro de la
nales a base de plantas medicinales y promover, pres- familia asume cierto rol. Realizar curaciones dentro
cribir y vender los mismos. A este proceso se sum del hospital implica extraerlos de su espacio social,
el Municipio, a travs de la asignacin de recursos comunitario y familiar para ubicarlos en espacios
econmicos para aquellos mdicos que cumplieran el fisico que no pertenecen ni al enfermo ni al mdico
turno respectivo, incentivo con el cual los mdicos tradicional. Adems, la experiencia de Tinguipaya
tradicionales mostraron conformidad. Sin embargo, puede reproducirse en otras zonas generando con-
despus de ms de dos aos de haber involucrado a flictos tambin de tipo religioso, tal como lo mani-
los mdicos tradicionales en la prestacin de atencio- fiestan los siguientes testimonios.
nes, se pudo evidenciar que la incorporacin de estos, En Tinguipaya hay gente que est con los lutera-
nos y ellos no toman trago, adems piensan que
a un territorio que pertenece al sistema biomdico
los mdicos tradicionales estn con el diablo, en-
implica todava reproducir e intensificar relaciones tonces yo creo que no es bueno que los mdicos
de subordinacin al sistema biomdico. tradicionales hagan sus ch Sallas y sus curaciones
La relacin entre personal de salud y mdico tra- dentro del hospital. (Poblador de Tinguipaya).
dicional no es la ptima, no existe eso que llaman
de igual a igual, entonces el mismo personal de Algunos mdicos tradicionales han hecho uso e
salud cuando se programa un trabajo en comuni- incluso abuso de su espacio en el hospital, porque
dad utiliza al mdico tradicional para que lleve se chupaban y todo hacan impregnar, nosotros
sus tennos o para que le ayude a llevar los me- pensbamos qu va a decir la gente, va a pensar
dicamentos y eso no me parece correcto, tienen que todo el personal de salud nos hemos chupado.
que ir en la misma jerarqua un mdico tradicional (Personal de Tinguipaya).
que un mdico, entonces recin hay una relacin
de horizontalidad, cosa que todava ac no se ha
Otro factor que determina la presencia del m-
superado. (Personal hospital de Tinguipaya).
dico tradicional en un centro hospitalario es la re-
Los mdicos tradicionales tienen un cuaderno de
muneracin econmica. En el caso de Tinguipaya,
anotaciones, inclusive no est el total porque la a pesar de que el Municipio asumi ese gasto, no se
mayora de los mdicos tradicionales tienen esa constituy en un incentivo suficiente que garantice
limitacin de que no pueden leer ni escribir y ah su permanencia en el hospital.
tenemos ms una especie de autocrtica para el "Cuando en los talleres se haca un cronograma
personal de ac del hospital, que no se les cola- para los mdicos tradicionales pocos queran ve-
bora porque todos estn absorbidos por su traba- nir, decan 200 bolivianos es muy poco, adems
jo, ellos (los mdico tradicionales) algunas veces para estar sin comer y con malos tratos mejor no,
recurren al personal diciendo por favor antemelo decan, otros decan que en una noche pueden ga-
he atendido a tal o cual con ese tipo de atenciones. nar valor de 200 bolivianos, pareca que venan
(Personal hospital de Tinguipaya). medio obligados, slo las cabezas de la organi-
zacin exigan, de esa manera algunos obligados
Por otra parte, la forma de atencin de los mdi- o por miedo de perder su credencial tenan que
cos tradicionales, que implica a la vez rituales como venir, antes quizs era diferente, pero lo que yo he
sahumerios, ch'allas-, etc., resulta dificil de circuns- visto es as. (Personal hospital de Tinguipaya).

2 Libaciones a la Pachamama
 MODELO DE SALUD INTERCULTURAL DE TINGUIPAYA
433

La alimentacin tambin constituy un elemento bilidad de hacer seguimiento al trabajo que realizan
que debe ser tomado en cuenta para la permanencia los establecimientos de salud con los mdicos tra-
del mdico tradicional dentro de una comunidad y dicionales del municipio de Tinguipaya , COOPI, la
un espacio que no es el suyo. Alcalda de Tinguipaya y el SEDES Potos firmaron
Los mdicos tradicionales ya no vienen por el
un convenio para monitorear los servicios de salud
tema de la alimentacin, porque aqu la gente del
y conformaron un equipo con la participacin de
campo est acostumbrada a comer en la maanita,
al medio da, en la noche, entonces ellos no se co- representantes de las tres instituciones. Asimismo,
cinaban y yo creo que tambin a consecuencia de elaboraron instrumentos de supervisin.
la alimentacin ya no quieren venir porque ellos En esta labor, un primer obstculo fue el desen-
no se traan para cocinarse, adems tambin era tendimiento total de parte de la Alcalda y la partici-
un problema el gas, como rotaban y al final nin-
pacin interrumpida del SEDES. Resultado de ello,
guno quera poner para el gas, entonces no tenan.
COOPI encar sola el trabajo de seguimiento. Esta
(Personal hospital de Tinguipaya).
actitud refleja la falta de apropiacin del proceso por
Sin embargo, durante cierto tiempo la prestacin parte de las instancias estatales correspondientes. Por
de servicios en el hospital de Tinguipaya implic aten- otra parte , a pesar de que la ONG italiana realiz des-
ciones de parte de ambos sistemas, es decir que duran- de el principio convenios con las autoridades, estos
te cierto tiempo la poblacin acudi al hospital con la no fueron duraderos debido a los continuos cambios
libertad de demandar servicios de medicina tradicio- del personal municipal y del personal de salud; tam-
nal y de biomedicina sin reparos ni vergenzas. bin afect la falta de institucionalizacin de la salud
En cuanto hace a los otros seis puestos de salud intercultural en instancias estatales y la poca apro-
del municipio de Tinguipaya, es importante pen- piacin de la iniciativa por parte de los involucrados.
sar en la posibilidad de contar con infraestructura Una iniciativa integral y compleja como la de Tingui-
nueva o remodelada, con equipamiento bsico para paya, que perfilaba importantes cambios cualitativos
la atencin primaria de salud, con infraestructura y de relaciones de poder entre sistemas mdicos, re-
adecuada para la vivienda del personal y albergues quera de una participacin institucional mucho ms
para los acompaantes del enfermo, en caso de ser concreta y del acompaamiento ms largo de la ONG
internado, adems de contar con espacios especiales italiana . En efecto, su salida temprana y la falta de
para la atencin de los terapeutas tradicionales. No apropiacin de la iniciativa por parte de las autori-
obstante, en el aspecto de uso de estos espacios an dades locales y nacionales , interrumpi importantes
no se tiene claridad sobre su pertinencia. De acuer- procesos de cambio y anul avances logrados en ma-
do al informe de 2007 teria de salud en el municipio de Tinguipaya.
[...] los ambientes destinados a la atencin del
mdico tradicional en ninguno de los puestos de
salud est siendo utilizado por ste, ya que segn
Conclusiones y recomendaciones
indican los auxiliares prefieren trabajar deambu-
lando por diferentes regiones porque ese es su Conclusiones
modo de trabajar; por lo tanto esos ambientes fue- La iniciativa de COOPI en Tinguipaya es hoy un
ron ocupados como otras salas de atencin. (Qui- ejemplo positivo de proyecto integral que permi-
roz, COOPI, 2007:2).
te operativizar el enfoque intercultural a objeto de
mejorar la salud de la poblacin. El mrito de esta
Seguimiento y sostenibilidad de las actividades experiencia consisti en estructurar el proyecto alre-
Con el propsito de involucrar a las instancias es- dedor de actividades complementarias e imprescin-
tatales y motivarlas para que asuman la responsa- dibles como la capacitacin de mdicos tradiciona-
434 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

les, la implementacin de procesos de referencia de La inestabilidad del Viceministerio de Medicina

pacientes entre los dos sistemas, el fortalecimiento Tradicional e Interculturalidad trascendi a los SE-
de la medicina tradicional y la adecuacin cultural DES departamentales, generando la ausencia de una
de la infraestructura sanitaria. A diferencia de mu- poltica nacional y departamental clara y coherente
chos proyectos de apoyo al sistema sanitario local, sobre enfoque intercultural en la salud y su respecti-
que apuntan a mejorar solamente uno de estos as- va normativa. Esta situacin influy en el trabajo de
pectos, el proyecto de COOPI no perdi de vista la las ONG, limitando sus posibilidades de encontrar
dimensin integral de la salud. apoyo en el Estado para dar sostenibilidad a sus ac-
Este proyecto no pretenda imponer un modelo ciones. Asimismo, la actitud del personal biomdi-
de salud intercultural preconcebido, sino ofrecer co, que hasta ahora se ha caracterizado por su poca
una propuesta de interculturalidad en salud que se apertura hacia otras maneras de concebir la salud,
ha ido formulando a partir de la experiencia y de no ha logrado cambios sustanciales, principalmente,
la convivencia con la realidad local y sus actores. por la falta de polticas sobre la operatividad de la
La iniciativa tuvo limitaciones y debilidades, cuyas interculturalidad en salud y de medidas de control
causas son identificables sobre todo en la falta de sobre el cumplimiento de procesos de articulacin.
real apropiacin de la experiencia por parte de las La continuidad de procesos como el de Tinguipaya
autoridades nacionales y en la falta de respaldo po- requiere de reglamentaciones precisas, adems de
ltico normativo a los avances logrados en terreno. personal comprometido y asignado especialmente
Aunque el actual gobierno ponga mucho nfasis en para hacer cumplir reglas y normas que contribuyan
el rescate del mundo indgena, en la valorizacin de a fomentar la interculturalidad en la salud.
la medicina tradicional y en la articulacin de esta Sin embargo, las alianzas con autoridades mu-
con el sistema mdico formal, no existe una pol- nicipales, desde el inicio del proyecto, y la persis-
tica clara y efectiva sobre interculturalidad. La in- tencia en las negociaciones, permiti que esta ins-
terculturalidad en salud se mantiene a nivel terico tancia estatal acepte compartir costos para mejorar
discursivo, mientras que se da valor, por razones po- las siete infraestructuras sanitarias del Municipio.
lticas, al rescate de la medicina tradicional. Ese res- Asimismo, su contribucin financiera para la re-
cate se inserta en un contexto poltico institucional muneracin de mdicos tradicionales e incentivos
muy contradictorio y complejo, en el que no se ha econmicos para las parteras que refieren pacien-
logrado definir cul debera ser rol de los mdicos tes, ha dado lugar a que se experimente la articu-
tradicionales en la mejora de la salud de la pobla- lacin entre terapeutas tradicionales y biomdicos
cin boliviana. Por un lado, se habla de articulacin en infraestructuras hospitalarias.
entre sistemas mdicos (referencia y contrareferen- El proceso de informacin, educacin y comuni-
cia) y, por otro, se crean medidas polticas como la cacin -dinmico, constante y abierto a toda la po-
del Bono Juana Azurduy de Padilla, que incentiva blacin- ha contribuido a que la comunidad despierte
econmicamente a las mujeres que dan a luz en es- inters sobre la temtica de la salud, reflexione sobre
tablecimiento de salud, y que resta valor y reconoci- la muerte de mujeres y nios, promueva el autocuida-
miento al trabajo de las parteras. Es evidente, enton- do familiar y participe en la bsqueda de soluciones
ces, que a nivel poltico es an largo el camino por para mejorar la situacin de la salud del Municipio.
recorrer y muchas las contradicciones por resolver. Asimismo, el proceso de capacitacin y seguimiento
Estas debilidades y deficiencias polticas limitaron a parteras tradicionales, con una periodicidad regu-
la iniciativa y crearon vacos de responsabilidad y lar, permiti una mayor aceptacin de su parte para
falta de sostenibilidad del proyecto. incorporar nuevos conocimientos y prcticas orien-
MODELO DE SALUD INTERCULTURAL DE TINGUIPAYA
437

Bibliografa

Camaqui, Alberto
2007 Plantas medicinales de Tinguipaya. La Paz: COOPITAL - COOPI.

Cooeraziones Internazionale (COOPI) - Quiroz, Plcida

Informe de supervisin de centros y puestos de salud municipio de Tinguipaya : Complementariedad
de la biomedicina y la tradicional . Potos , indito.

Ministerio se Salud y Deportes

Gua para la atencin de la salud materna con enfoque intercultural: Documento Tcnico - Norma-
tivo, La Paz.

Prez, Rosario y Fuertes, Azucena

Encuentro de dos: La biomedicina y la medicina tradicional en Tinguipaya . La Paz: COOPITAL -
COOPI.

Ticona, Vladimir,
2005 Una experiencia en salud: Proyecto de salud integral para las comunidades de Acasio y Arampam-
pa: Cochabamba, AECI, ASI, Medicus Mundi.

Vincent, Nicols; Zegarra, Sandra y Pozo, Roberto

Los ayllus de Tinkipaya. La Paz: PIEB
FORMULACIN DE POLTICAS PUBLICAS A TRAVS DE

EXPERIENCIAS DE AYUDA AL DESARROLLO: LA SALUD

PUBLICA INTERCULTURAL EN EL CONTEXTO DE LA

COOPERACIN SANITARIA ENTRE BOLIVIA E ITALIA

Missoni, E., Lapenta, A., Luz, V, Zangari, A., Leonelli L., Bruzzone, D.

En la extraordinaria escultura de Gian Lorenzo Bernini, El Rapto de Proserpina,

la mano del dios agarra las carnes de la bella hija de Ceres plasmando el mrmol
como si fuese materia suave, como ya supo hacer Miguel ngel con el abrazo
dramtico entre la Virgen y el HUo muerto en La Piedad: la piedra lisa y dura
casi se abre al tacto de las yemas y el gesto de violencia se transforma quiz invo-
luntariamente en sensualidad, esa sensualidad que es connotacin ineludible del
carcter latino y que tambin quiere decir apertura, abrazo, intercambio, dilogo,
contaminacin, bendita, fecunda contaminacin.

Silvio Mignano - La Pacfica Rebelda de las Sabinas. Unin latina: latinidad y

multiculturalidad - Los Alpes en los Andes - Encuentro de dos culturas - Memoria
de las actividades culturales de la Embajada de Italia en Bolivia. 2008

Introduccin. contribuy efectivamente a la innovacin del siste-

ma de salud local con enfoques y experiencias de
La visin de quienes formularon el programa de co- vanguardia, integrando en un sistema de valores y
operacin entre Italia y Bolivia denominado "Ayuda de prcticas interculturales herramientas de valori-
al desarrollo del sistema socio sanitario del depar- zacin de la medicina tradicional y la atencin bio-
tamento de Potos", pretenda la realizacin de una mdica de calidad, as como la enseanza y la in-
experiencia a nivel local que sentara las bases para vestigacin- se sinti una frustracin por su escaso
un cambio en las polticas nacionales. No obstante i mpacto en las polticas pblicas nacionales. Hoy,
el xito a nivel departamental del programa -que esa inicial frustracin deja paso a la satisfaccin de
442 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

las distintas partes latinoamericanas y caribeas,

haber sido pioneros, hace ms de diez aos, de un especialmente en el tema de la cohesin social e
enfoque que finalmente se ha integrado a la carta integracin . (Ministero degli Affari Esteri, 2007).
constitucional de Bolivia y al desafo de poder im-
pactar en las polticas del pas, ms all del marco Es hoy reconocido que la cultura es un factor de
descentralizado. desarrollo poderoso, pero poco tomado en cuenta:
El conocimiento de la visin de la Cooperacin El reconocimiento de que la mayor parte de los
pases del orbe son multiculturales, y que esta
Italiana en general, y en el mbito de la salud, en
situacin no lleva necesariamente a la desinte-
particular, nos permitir comprender mejor el sig- gracin de las naciones, es una razn adicional
nificado de la iniciativa mencionada y analizarla en para que los mismos organismos internacionales
mayor detalle en este documento. procuren que las polticas de desarrollo, que ellos
i mpulsan, promuevan la tolerancia de diferentes
modos de vida, la bsqueda de conductas y cul-
Interculturalidad y desarrollo
turas democrticas, y el fomento de la diversidad
integrado como visiones estratgicas cultural. (UNDP, Per, 2005).
de la Cooperacin Italiana
Los principios que han guiado la cooperacin en
En un momento en el cual Italia vive un desa- salud durante dos dcadas insisten en la dimensin
fio intercultural y de integracin, relacionado con comunitaria , intersectorial , integrada y apropiada
el creciente fenmeno de la inmigracin, sectores de la iniciativa de desarrollo. La comunidad es el
importantes de la sociedad italiana, as como sus sujeto principal de toda intervencin , protagonis-
instituciones, parecen no estar adecuadamente pre- ta en la individuacin de los problemas y partci-
parados para afrontarlo. Es importante subrayar la pe de las decisiones y de la implementacin de las
valorizacin del encuentro entre culturas, as como soluciones , donde la cultura , las capacidades y los
de la promocin de las tradiciones y de los proce- conocimientos locales deben ser promovidos y de-
sos endgenos locales en la visin estratgica de la sarrollados . La comunidad es el "socio con el cual
Cooperacin Italiana y sancionados en su ley cons- el sistema entero y cada uno de sus componentes
titutiva (Ley n.49/87). Dichos valores se inscriben se confronta e interacta ". La salud es el resultado
en tendencias de dilogo poltico que enfatizaron, de mltiples determinantes externos , toda iniciativa
en los ltimos aos, en la importancia de la ayuda al debe buscar la interaccin de todos los actores so-
desarrollo en sus varias frmulas -bilaterales, mul- ciales e institucionales . Ninguna realizacin puede
tilaterales y no gubernamentales- en el cuadro que darse desde afuera de una visin de sistema; incluso
caracteriza la cooperacin entre Italia y los pases de las intervenciones a favor de un hospital deben es-
Amrica Latina, y en un contexto de relaciones po- tar destinadas a: "integrarlo en el conjunto de las
lticas y econmicas crecientes y ascendentes hacia estructuras y de los servicios del rea geogrfica de
las dinmicas de integracin: su competencia, estimulando la colaboracin y la
Uno de los elementos ms importantes para lo- coordinacin de todo nivel del sistema de salud en
grar la integracin continental ser la cooperacin el cual opera", haciendo hincapi en los principios
transfronteriza y el desarrollo de redes infraes-
de la atencin primaria en salud y, en ese contexto,
tructurales y los nuevos sujetos de la ayuda al
en el rol de los hospitales y su orientacin en fun-
desarrollo. Una realidad importante tambin es
la cooperacin descentralizada: Regiones, enti- cin de la salud para todos, un concepto que incluye
dades e instancias locales (universidades, ONG, aqul de la equidad.
asociaciones sindicales o del sector privado, etc.) Una atencin de calidad no puede renunciar al
se han vuelto sujetos activos en las relaciones con uso de tecnologas biomdicas modernas ni a la rea-
 FORMULACIN DE POLTICAS PUBLICAS
443

lizacin de intervenciones adecuadas. Menos an en Bolivia -a muchos de los cuales nos referimos en
a las capacidades tcnicas, organizativas y econ- este texto-, y un programa de promocin de la aten-
micas locales, las mismas que deben implementar cin primaria en salud, realizado en un rea de plu-
las acciones de capacitacin y reorganizacin que ralidad tnica y cultural de Chile (Novena Regin)
resulten necesarias. Pero de nada sirve la tecnologa al inicio de los aos 90. En este ltimo se sentaron
si no se asegura el acceso de toda la poblacin a los las bases y se experimentaron dinmicas y mtodos,
servicios. retomados en el proyecto de Potos. Por ejemplo la
El anlisis profundizado y la comprensin de la crea;in de la "Oficina de Comunicacin y Orien-
cultura, de las opiniones y de las prcticas tradi-
tacin Intercultural Amuldungun", establecida en
cionales de la comunidad organizada son elemen-
tos preliminares de toda accin de la Cooperacin
el hr,spital General de Temuco "para contribuir a la
Italiana [y] todo contacto entre la poblacin usua- aper ura de un espacio de expresin y difusin de la
ria y los servicios de salud se utiliza para permitir cultura indgena [mapuche] dentro de la instancia
y consolidar una comunicacin adecuada entre hospitalaria" (Cayuela, 1995), y la experiencia de
las instituciones (y, entonces, los trabajadores de
los monitores de salud en el rea indgena.
la salud) y la comunidad. (Ministero degli Affari
Esteri, 1989).
De hecho, la promocin del intercambio de ex-
periencias y redes para la colaboracin tcnica y
La comunicacin es otro elemento esencial para cientfica -tanto en una dinmica regional como en
mejorar la calidad de los servicios, adecundolos a realidades locales e institucionales italianas (inclu-
las necesidades especficas de la poblacin. El pro- yendo la llamada frmula de la cooperacin descen-
grama ser apropiado slo si responde adecuada- tralizada) - ha sido una constante de la estrategia
mente al contexto local en todas sus dimensiones de la Cooperacin Italiana en el rea social y de
(sociales, culturales, econmicas, etc.). En algunas salud, especialmente en Amrica Latina, donde la
realidades, como la del altiplano andino, la medicina experiencia de Potos ha sido ejemplar en sus fases
tradicional juega un rol muy importante en la vida iniciales (Greco, 2003).
de la comunidad, siendo parte de la cosmovisin de Esta dimensin ha sido incluida en los nuevos
aquellos pueblos. Por lo tanto: principios-gua de la Cooperacin Italiana en ma-
Es til y necesario promover la colaboracin entre
teria de salud, publicados recientemente, donde se
los dos sectores [el convencional y el tradicional]
afirma que:
individualizando la competencias especficas de
La cooperacin italiana promueve la colaboracin
cada uno. [En todo caso hay que] evaluar cada vez
internacional en la investigacin cientfica y en la
la oportunidad y las modalidades para promover
formacin entre instituciones y actores homlo-
la integracin entre el sistema tradicional y el sis-
gos o representantes de conocimientos diversos.
tema moderno. (Ibidem).
(Ministero degli Affari Esteri, 2009).

No obstante las inevitables desviaciones, muchos Aunque expresados de forma distinta, y toman-
fueron los programas de desarrollo que, en diferen- do en cuenta el contexto global modificado, se re-
tes regiones del mundo, tradujeron los principios afirma tambin las antiguas orientaciones para la
gua de las iniciativas de la Cooperacin Italiana. No accin intersectorial, haciendo hincapi en los de-
faltaron importantes experiencias de valorizacin de terminantes sociales de la salud y solicitando "una
las prcticas tradicionales y de integracin de sis- mayor atencin a los efectos sobre el estado de sa-
temas de salud convencionales y tradicionales. En lud de la poblacin que son la consecuencia de acti-
Amrica Latina los ejemplos ms significativos es- vidades en todos los sectores del desarrollo" (bid).
tn representados por los programas de cooperacin De igual manera, se recalca el concepto de estrate-
444 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI

gia integrada, reconociendo "la salud como dei echo de la iniciativa y su futuro desarrollo autnomo. Fue
humano fundamental [y fijando como objetivo el] tambin durante ese perodo que se implement el
acceso universal y equitativo a los servicios d: sa- enfoque intercultural para facilitar el acceso a los
lud" y sistemas de salud animados por el "espritu servicios de la poblacin local -en su mayora que-
de responsabilidad y autodeterminacin de los pue- chua y aymara-. Este enfoque permiti el desarrollo
blos" (bid). Finalmente, la participacin comunita- de iniciativas piloto, como la creacin de la Oficina
ria queda como pilar de la accin para el desarrollo Intercultural Willaqkuna en el hospital Bracamonte
y, en ese contexto, se vuelve a recomendar "la valo- y la instauracin de un curso de especializacin a ni-
rizacin de la medicina complementaria y tradicio- vel universitario, denominado "Postgrado de Salud
nal y el apoyo a reformas de salud que promuevan Intercultural", este ltimo realizado en colaboracin
sistemas basados en la equidad, la solidaridad y la con distintas instituciones bolivianas, latinoame-
inclusin social" (Ibid). ricanas e internacionales (Universidad Autnoma
Toms Fras, Universidad Nacional Autnoma de
Potos: una frmula de ayuda Mxico, Ministerio de Salud de Chile, Who/Ops,
comunitaria , intersectorial, Unicef, Unfpa). Ambas iniciativas constituyeron
integrada y apropiada innovaciones a nivel boliviano y, el postgrado, tam-
bin a nivel internacional. La Cooperacin Italiana
En 1988, el gobierno boliviano solicit a la Coope- facilit la transferencia de conocimientos generados
racin Italiana financiamiento para la construccin por la experiencia en la Novena Regin de Chile.
de un nuevo hospital en Potos, en sustitucin del De acuerdo al enfoque que reconoce la funcin es-
antiguo hospital Daniel Bracamonte, cuyas condi- tratgica de las redes para la sostenibilidad y la re-
ciones impedan garantizar estndares mnimos de producibilidad, tambin se apunt a consolidar las
calidad. relaciones con algunos organismos internacionales,
De acuerdo a los principios enunciados, el estudio como Who/Ops, la Unfpa, y Unicef, que se involu-
de factibilidad defini la realizacin de un programa craron -incluso financieramente- en la realizacin
integrado, donde la construccin del hospital fuera del programa. La individuacin de un enfoque me-
slo un componente del sistema de salud de Potos. todolgico para replicar el modelo "Willaqkuna-Po-
Una serie de factores que interfirieron con la regular tos" en otros contextos interculturales, tambin fue
gestin de los procedimientos institucionales ocasio- objeto de estudios especficos. (Fornabaio, 2003).
naron una demora de casi diez aos entre la identi- En virtud de los resultados obtenidos hasta 2001,
ficacin y el comienzo de la iniciativa -finalmente la iniciativa de la Cooperacin Italiana fue convir-
lanzada en 1997- con la reestructuracin y amplia- tindose en un punto de referencia para las polticas
cin del Hospital, cuyo equipamiento, desarrollo y de salud de las regiones indgenas del pas. Se plan-
ejecucin se efectu a travs de la implementacin te la continuacin y extensin del programa que
de un modelo moderno de gestin, que ofertaba ser- -en su nueva fase y en un anhelo de coordinacin y
vicios de calidad respetuosos del contexto social y armonizacin propios de las indicaciones de la ayu-
cultural de las comunidades de la regin. da internacional, como las Declaraciones de Pars y
En esta fase, que concluy en 2001, asumieron Accra (OECD, 2005; OECD, 2008) - se articulara
especial relevancia los componentes de cooperacin con una iniciativa de salud y desarrollo social de la
descentralizada, que favorecan el enlace del pro- Comisin Europea, en la misma regin de Bolivia.
yecto de Potos con el de instituciones homlogas La nueva fase del programa: "Apoyo al desarrollo
italianas, con el fin de garantizar la sostenibilidad del sistema socio-sanitario de Potos", aprobada en
 FORMULACIN DF POLTICAS PBLICAS
445

julio de 2002', tuvo como objetivo la integracin de Evaluacin del componente

las acciones de salud y desarrollo social en el con- intercultural
texto del sistema municipal y departamental de Po-
tos. La nueva intervencin iba a durar tres aos y En octubre de 2008 se condujo una evaluacin de la
fue articulada en los siguientes cinco componentes: iniciativa "Apoyo al desarrollo del sistema socio-sa-
Contribuir a mejorar la gestin y la calidad de nitario de Potos" organizada y financiada por la ofi-
los servicios proporcionados por el hospital, en la cina regional de la Cooperacin Italiana en La Paz'.
perspectiva de adecuar la oferta sanitaria a la reali- Adems de efectuar un anlisis comprensivo tcnico,
dad cultural de la poblacin beneficiaria; econmico y de gestin de los resultados obtenidos
garantizar apoyo al desarrollo de un sistema so- hasta la fecha, su congruencia con los objetivos, y
cio-sanitario integrado a los niveles municipal y su respuesta a las expectativas de los beneficiarios
departamental; identificados, se delinearon posibles estrategias para
promover el desarrollo del enfoque intercultural a la capitalizacin y la valorizacin de los resultados
travs de experiencias innovadoras en la gestin del programa mismo, de manera que se asegure, a
de servicios y actividades de formacin-accin a futuro, su desarrollo dentro de las polticas naciona-
llevarse a cabo a travs de una red universitaria y les de desarrollo sectorial, clasificando mecanismos
centros de salud/hospitales interculturales; apropiados de sostenibilidad en un proceso de trans-
modernizar la facultad de Medicina, mejorando ferencia integral de la gestin a las instituciones boli-
la infraestructura y reformando el currculum; vianas, segn una visin de real colaboracin.
favorecer la promocin integral de la salud in- El programa, aprobado en 2002, tena como obje-
fantil, a travs de la prevencin del abandono, y tivo activar un polo de formacin nacional y latinoa-
facilitando la integracin social de los menores mericano sobre la salud intercultural. La evaluacin
en riesgo. mostr que, no obstante no haber alcanzado en su tota-
lidad los resultados esperados, se confirma la pertinen-
Una vez ms, factores burocrticos atrasaron el cia y relevancia del componente de salud intercultural,
desarrollo de la iniciativa, que tuvo que ser repetida- que se refleja en polticas nacionales de rescate de la
mente postergada y parcialmente refinanciada.2 medicina tradicional y de articulacin de los distintos
El enfoque intercultural del programa, transver- sistemas de salud en el pas. Adems de servir como
sal a sus diferentes lneas de trabajo, contribuy al ejemplo para el proceso de creacin de un sistema
diseo de polticas pblicas, como el modelo de Sa- sanitario familiar, comunitario e intercultural, las ac-
lud Familiar Comunitario e Intercultural (SAFCI), tividades realizadas ofrecieron propuestas tcnicas y
lanzado por el Ministerio de Salud. El mismo est metodolgicas importantes en el mbito de la forma-
vinculado, tanto por razones conceptuales como cin de los recursos humanos y de la calidad de los
metodolgicas, a la iniciativa de cooperacin entre servicios, creando un modelo para la formulacin de
Bolivia e Italia. estrategias polticas y de accin en salud intercultural.

1 La Cooperacin Italiana aprob un financiamiento de E 4.73 1.552,46, de los cuales E 3.492.025,91 fueron destinados al fondo local de
operaciones y e 1.239.496,55 a la asistencia tcnica (expertos italianos).
2 Con el refinanciamiento ms reciente (septiembre2008) el monto total a disposicin de la iniciativa, incluyendo los fondos ya utilizados, en
todos sus componentes, alcanza a E 7,225.925,90, y se prev su conclusin en el ao 2011.
3 A partir del febrero de 2008, con Deliberacin n. 63 (14.6.2007), se implement una Oficina de la Cooperacin italiana en Bolivia, a cargo
de un Director y un equipo tcnico (Unidad Tcnica Local La Paz); con Deliberacin n. 128 (29.9.2007), la misma Oficina se elev al rango
de Oficina Regional (UTL), confirmando el perfil de integracin econmica y de cooperacin regional de la ayuda italiana al desarrollo en
el rea Andina y en la subregin.
446
EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

Los lmites observados en trminos de resulta- de cooperacin y revitaliza la contribucin del

dos obedecieron, principalmente, a las contradiccio- programa en la calidad de los servicios y la for-
nes y actitudes internas de la direccin italiana del macin profesional.
programa en el perodo 2006-2008. Falt una ges- Completar el proceso de consolidacin de la
tin coherente y continua de la estrategia de salud Oficina Intercultural Willaqkuna establecida en
intercultural, no se promovi la gestin compartida el hospital Bracamonte. Desarrollar un manual
con las contrapartes locales y nacionales y tampoco operativo de funcionamiento que defina clara-
se coordin con otros donantes activos en el sec- mente los roles y las funciones de los facilitado-
tor socio-sanitario presentes en el rea de Potos res interculturales.
(las ONG nacionales, italianas e internacionales; el Coordinar con el SEDES y con el Ministerio
Programa de Apoyo a la Higiene y Salud de Base de Salud la validacin de la publicacin Indi-
(PROHISABA) de la Comisin Europea; las orga- cadores y estndares de la calidad de los ser-
nizaciones internacionales). De las 13 actividades vicios de salud. Proceder a la implementacin
programadas, slo siete fueron realizadas total o de los mismos en algunos centros piloto de la
parcialmente, mientras que las seis restantes, don- regin de Potos y dar seguimiento a la iniciati-
de slo se invirti el 56,17% de lo presupuestado, va, estructurando un modelo de red de centros
fueron anuladas. de salud interculturales, definidos y gestiona-
Por lo tanto, si debiramos hacer un resumen de dos por los servicios municipales y departa-
la evaluacin, diramos: La inestabilidad poltico- mentales de salud.
institucional de varias de las instituciones relaciona- Crear un sistema de referencia entre el nivel co-
das con el programa (en especial la Universidad); la munitario -familias y mdicos tradicionales- y
dbil apropiacin de la iniciativa por la contraparte los servicios de 1 er. y 2d0 nivel.
nacional y regional; y la falta de sinergia con las Ofrecer apoyo tcnico a la poltica del Ministe-
otras iniciativas presentes en la regin determinaron rio de Salud en el modelo sanitario SAFCI.
las limitaciones de su implementacin. Capitalizar algunos logros, en particular la pu-
A pesar de no haberse logrado la formacin del blicacin del libro Willaqkuna, Salud e Intercul-
previsto polo nacional e internacional sobre sanidad turalidad en Potos, que recoge las experiencias
intercultural, la estrategia del programa contribuy de la Cooperacin Italiana en el mbito de la sa-
notablemente a la apertura, a nivel nacional e inter- lud intercultural de la tercera fase del programa
nacional de un espacio de discusin y reflexin so- y que podra constituirse en un manual didctico
bre las caractersticas propias de un sistema socio- para las actividades de formacin.
sanitario integrado e intercultural. Coordinar estrategias y actividades con el pro-
Basados en los resultados de la evaluacin, siempre grama PROHISABA de la Unin Europea, en el
relacionado con el componente intercultural del pro- mbito de la promocin de la medicina tradicio-
grama, se hicieron las siguientes recomendaciones: nal y de la calidad de los servicios.
Retomar algunas lneas de trabajo del compo-
nente de salud intercultural anuladas, o parcial- Contribucin neta del programa a
mente realizadas, durante la ltima gestin del las polticas pblicas nacionales
programa (2006-2008). El Servicio Regional
de Salud de Potos (SEDES) elabor un Plan Baudrillard, en su obra La socit de consommation
Regional de Medicina Tradicional y Salud In- - Ses mythes ses structures, plantea un paralelo que
tercultural (2008-2010) que organiza la labor creemos necesario destacar:
 FORMULACIN DE POLTICAS PBLICAS
447

Como Marx deca de Napolen III, ocurre que los

mismos eventos se producen dos veces en la his- Es cierto, segn el mismo autor, que las des-
toria: la primera, tiene una trascendencia histrica igualdades sociales y los ndices de pobreza an no
real; la segunda, no es ms que una re-evocacin han sido afectados por estos procesos transformado-
caricaturesca, la imagen grotesca que vive de una
res. Con todo, el enfoque intercultural del programa,
referencia legendaria. Entonces, el consumo cul-
a travs de sus lneas de trabajo, ha dado vida a ex-
tura] puede ser definido como el tiempo y el lugar
de la resurreccin caricatural, de la re-evocacin periencias innovadoras y eficaces que contribuyeron
pardica de lo que ya no es -de lo que es "consu- al diseo de polticas pblicas. Es, por ejemplo, el
mido" en el sentido primario del trmino (termi- caso del SAFCI, lanzado por el Ministerio de Salud,
nado y pasado). Esos turistas que salen en carro vinculado -tanto por razones conceptuales como
hacia el Grande Norte para repetir los gestos de
metodolgicas- a la iniciativa de cooperacin en-
la carrera hacia el oro, a los cuales se alquila una
maza y una tnica esquimal para hacerles sentir tre Bolivia e Italia realizada en Potos, de la cual se
el color local, esa gente "consuma": consuma en destacan a continuacin las experiencias principa-
forma ritual lo que ha sido evento histrico, reac- les, algunas de las cuales se analizan en detalle en
tualizado a la fuerza como leyenda (Baudrillard, otras partes de este libro.
1970; traduccin libre).

La Oficina Intercultural Willaqkuna

Por varios aos, Baudrillard ha alimentado nues- La contribucin de Willagkuna, como parte de los
tras incertidumbres sobre los conceptos de cultura y pasos para consolidar el SAFCI, radic en que el
de industria cultural en las dcadas postmodernas, personal asignado -facilitadores interculturales- se
adems de intentar contagiarnos del optimismo de constitua en un nexo fundamental entre el estable-
Antonio Gramsci ("es cultural lo que es transmisi- cimiento de salud, la familia y la comunidad, toman-
ble'), insina tambin que un encuentro entre dos do en cuenta que un 80% de los usuarios del jatun
culturas est destinado a la extincin de una por jampina wasi Daniel Bracamonte provena del rea
mano de la otra: rural, y su acceso a los servicios convencionales de
`Las culturas, tomadas en s mismas, no se acer-
salud estaba limitado por factores socio-econmicos
can sino con la lentitud de las placas geolgicas.
y geogrficos, adems de idiomticos y culturales.
El sueo de reconciliarlas algn da es un absurdo.
Desde el punto de vista universal -que es el nues- Willagkuna es parte de un modelo de salud familiar,
tro- ellas no pueden ser ms que exterminadas, comunitario e intercultural que garantiza la gestin
incluso la nuestra. El lugar dejado, a no importa compartida en salud y reconoce los derechos de los
cul cultura por parte de la incultura occidental, usuarios, respetando y valorando lo que la pobla-
no puede ser ms que el de la vctima (Baudri-
cin siente, conoce y practica.
Ilard, 1995; traduccin libre).

Postgrado en salud intercultural Willaqkuna

Sin embargo, a pesar de lo citado, las reformas El personal formado determin efectos importantes
en toda Latinoamrica se suceden da a da. para el actual modelo de salud, ya que con su ini-
La dcada de 1990 ha sido, en Amrica Latina,
ciativa se trabaj y puso en marcha la "residencia
una dcada de reformas constitucionales. Siguien-
SAFCI", actualmente reconocida por su enfoque y
do el ejemplo precursor de Nicaragua (1987), de
Brasil (1988) y de Colombia (1991) son raros los su dimensin comunitaria.
pases que no han transformado sustancial o com-
pletamente su constitucin para definirse de una El hospital de Tinguipaya
manera totalmente indita como naciones pluri-
Constituye un punto de referencia a nivel nacional
culturales y multiinicas (Gros, 2008).
por ser uno de los primeros en adoptar un "nuevo
 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI
448

enfoque de ver la salud y hacer salud ", una estra- ma socio-sanitario del departamento de Potos" con-
tegia intercultural que articula y complementa las tribuy positivamente a la introduccin del enfoque
formas de atencin convencionales existentes. intercultural , tanto a nivel del sistema local de salud
Se trata, sin duda, de una experiencia inicial como a nivel de la formulacin de polticas nacio-
de articulacin de la biomedicina con la medicina nales, constituyndose en un ejemplo del enfoque
tradicional a partir de la generacin de espacios de estratgico integrado, apropiado y comunitario de la
identificacin , reconocimiento y valoracin mutua, Cooperacin Italiana en salud.
procesos dinmicos en los que se capacita conjun- Hay todava muchos aspectos que necesitan
tamente al personal biomdico y al tradicional; es- ser oportunamente retomados y desarrollados para
pacios de coordinacin que posibilitan un trabajo que puedan contribuir al diseo, a la implemen-
ordenado y de esfuerzo compartido. En el modelo tacin y a la consolidacin de las polticas pbli-
de gestin compartida en salud la comunidad no cas, especialmente a nivel nacional . Es entonces

slo es escuchada , sino tambin tomada en cuenta; indispensable promover y apoyar el proceso de
su empoderamiento es real ya que implica la toma institucionalizacin de las experiencias descritas
de decisiones y la participacin en la planificacin, y de aquellas nuevas que se desarrollarn dentro
ejecucin, administracin y seguimiento de lo pro- del mismo enfoque intercultural, con el necesario
puesto a travs de un proceso que considera sentires, empoderamiento de los proyectos por parte de las
saberes y prcticas de la comunidad y su concepcin instituciones nacionales y locales, y la paulatina
del proceso salud-enfermedad . Una visin medica- renuncia del actor internacional en una dinmica
lizada de la prestacin de servicios que deviene en que responda a los principios de la Declaracin
servicios de salud basados en un enfoque intercul- de Pars sobre la eficacia de la ayuda internacio-

tural y holstico, adelantando , desde el momento de nal (OECD, 2005 , cit.), y al consecuente Plan de
su planificacin , los principios del modelo de salud Accin de Accra (OECD, 2008, cit .). El soporte
SAFCI adoptado en 2008, como la participacin so- a dicho proceso se tendr que realizar mediante
cial, la integralidad y la interculturalidad. la frmula del apoyo presupuestario -retomando
y apoyando la formacin y consolidacin de redes

Conclusiones regionales e internacionales - que permita com-

partir conocimientos y experiencias , explorando,

No obstante las mencionadas limitaciones en su eje- asimismo , nuevos canales de solidaridad entre los
cucin, el programa "Apoyo al desarrollo del siste- pueblos.
 FORMULACIN DE POLTICAS PBLICAS
449

Bibliografa

Baudrillard, J.
1970 La socit de consommation - Ses mythes ses structures . Denol

Baudrillard, J.
1995 Fragments - Cool Memories 111 1991-1995. Galile

Bryson, J.M.
2004 "What to do when stakeholders matter: stakeholder identification and analysis techniques " in Public
Management Review, vol.6(1), 21-53.

Cayuela, J.
1995 Salud y desarrollo humano. Una experiencia de cooperacin en atencin primaria en salud en Chile,
Ministerio de Salud-Cooperacin Italiana.

Fornabaio, R.
2003 1 servizi sociosanitari in contesti interculturali : l'esperienza Willaqkuna -Potos (Bolivia). Individua-
zione di un approccio metodologico per la sua replicabilit , Universit degli Studi di Milano - Bi-
cocca, Facolt di Sociologa , Milano.

Greco, G.,
2003 L'approccio di rete come elemento strategico nella gestione delle iniziative di cooperazione alo
sviluppo. Il caso di Potos, Universit commerciale "Luigi Bocconi", Milano.

Gros, C.,
2008 Demandas tnicas y polticas pblicas en Amrica Latina . Miradas cruzadas de Europa y Amrica
Latina / Agosto 2008, N7.

Levinger, B. e McLeod J.
2002 a Hello, 1 Must Be Going: Ensuring Quality Services and Sustainable Benefits through Well-De-
.signed Exit Strategies, Newton Massachusetts: Education Development Center, Inc. Center for Or-
ganizational Learning (COLAD).

Levinger, B. e McLeod, J.
2002 b Togetherness: How Governments, Corporations, and NGOs Partner to Support Sustainable Deve-
lopment in Latin America, Washington DC: The Inter-American Foundation.

Luz V., Lapenta A.

2009 Proposta di intervento di cooperazione nel settore sociosanitario a Potos -
Rapporto di missione
"Programma di sostegno alo sviluppo del sistema sociosanitario di Potos (Bolivia) Fase III - AID
7240".
 EXPERIENCIAS DE SALUD I NTERCULTURAL EN POTOS
450

Ministero degli affari esteri

1989 La Cooperazione sanitaria italiana. Principi Guida, Direzione Generale per la Cooperazione alto
Sviluppo, Roma, 29 abril 1989.

Ministero degli affari esteri

2007 Testo dell'audizione del Sottosegretario agli Esteri Donato Di Santo sullo svolgimento della III"
Conferenza Italia-America latina e Caraibi. Camera dei Deputati - Commissione Affari Esteri (7
novembre 2007).

Ministero degli affari esteri

2009 Salute globale: Principi guida della cooperazione italiana, Direzione generale per la cooperazione
alo sviluppo, Roma, Luglio 2009.

Missoni E., Castelli V., Lapenta A., Luz V., Zangari A.

2008 Rapporto di valutazione del "Programma di sostegno alto sviluppo del sistema sociosanitario di
Potos (Bolivia) Fase III - AID 7240".

Mitchell, K., Agle, B., Wood, D.

1997 "Toward a theory of Stakeholder identification and salience : defining the principie of who and what
really counts" in Academy of Management Review 22(4) 853-886.

Nutt, P.
2002 Why Decisions Fail: Avoiding the Blunders and Traps That Lead to Debacles, San Francisco, Be-
rrett-Koehler Publishers Inc.

OECD
2005 Declaracin de Paris sobre la eficacia de la Ayuda al Desarrollo - Apropiacin, Armonizacin,
Alineacin & Resultados y Mutua Responsabilidad - Fuente Internet.

OECD
2008 Programa de accin de Accra - 3ef Foro de Alto Nivel sobre la eficacia de la Ayuda al Desarrollo -
Fuente Internet.

Undp
2005 Cultura y Desarrollo? Desarrollo y Cultura? Propuestas para un debate abierto. Cuadernos del
Pnud - Serie Desarrollo Humano N9 (Ral R. Romero Cevallos).
 EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LA ATENCIN DE

LA SALUD MATERNA: UNA ESTRATEGIA DE APLICACIN*

Alessia Zangari

Antecedentes y justificacin mundo. La mayora en los pases en desarrollo y, gran

parte de ellas, con posibilidades de haberse evitado'.
En el ao 2000, la comunidad internacional adopt En Bolivia, segn la Encuesta Nacional de De-
los Ocho Objetivos del Milenio como un marco para mografa y Salud (ENDSA) de 2003, el nmero de
las actividades de desarrollo de ms de 190 pases. mujeres que fallecieron por causa del embarazo,
Entre estos objetivos se inscribe la disminucin de parto y puerperio en los ltimos aos es de 230 por
la mortalidad infantil, cuya meta es reducirla en cien mil nacidos vivos'. Este indicador expresa no
dos terceras partes en los nios menores de cinco slo la situacin de salud sino la situacin social
aos para el ao 2015. Asimismo, el objetivo quinto del pas. Aunque la cifra viene descendiendo signi-
plantea mejorar la salud materna mediante la reduc- ficativamente, Bolivia contina siendo el pas con
cin en tres cuartas partes de la tasa de mortalidad la mortalidad ms alta de Amrica Latina, cada ao
materna para el mismo ao. mueren aproximadamente 650 mujeres -2 cada da-
Diariamente mueren 1.500 mujeres debido a com- por causas evitables'.
plicaciones del embarazo y del parto. Se calcula que Durante el quinquenio 2003-2008, en Bolivia,
en 2005 hubo 536.000 muertes maternas en todo el el 66% de los partos fue asistido por un mdico.

* Este artculo fue elaborado sobre la base de la sistematizacin de la experiencia del Proyecto realizada por Gloria Patscheider , Ineke Dibbits
y Mirela Armand-Ugon: El Enfoque Intercultural en la atencin de la Salud Materna: Un avance para las polticas pblicas de salud.
Documentos de Investigacin N 2, Ministerio de Salud y Deportes, 2007.
1 Maternal mortality in 2005. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank. Ginebra, Organizacin Mundial de la
Salud, 2007.
2 Esta estimacin contrasta con la realizada previamente en la ENDSA 1994 y equivalente a 390 muertes maternas por cada 100,000 naci-
mientos. Dada la magnitud de los errores de muestreo de las estimaciones de mortalidad materna a partir de encuestas por muestreo, no
es prudente comparar directamente las dos cifras para estimar la magnitud de la reduccin de la mortalidad materna. Por ejemplo , el error
estndar relativo para la estimacin a partir de la ENDSA 2003 es de alrededor del 18%. El intervalo de confianza para la estimacin seria
147-311 si a la estimacin de 230 se le suma y resta 2 veces el error estndar (2*229*0.18). Es obvio, sin embargo, que la reduccin ha sido
considerable y significativa.
3 ENDSA, Encuesta Nacional de Demografia y Salud, INE, La Paz: 2003.
454 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI

Cuadro 1. Indicadores bsicos

Porcentaje de nacimientos en los ltimos cinco aos cuyas madres : 1998 2003 2008

Recibieron atencin prenatal por mdico en el embarazo ms reciente 59.4 70.2 77.2

Recibieron atencin por mdico durante el parto 52.9 55.9 65.8

Tuvieron el parto en establecimiento de salud 43.2 57.1 67.5

Cuadro 2. Indicadores de atencin materna segn departamentos

Atencin del Parto en establecimiento

Departamento Sector pblico
parto por mdico de salud

Chuquisaca 65.7 72.5 71.0

La Paz 58.0 57.5 49.4

Cochabamba 63.6 64.0 51.5

Oruro 58.0 58.0 49.7

Potos 42.3 47.2 45.0

Tarija 80.2 82.8 73.0

Santa Cruz 89.5 92.1 69.7

Beni 74.8 74.8 73.1

Pando 75.3 79.5 74.8

Total 65.8 67.5 56.8

FUENTE: ENDSA2008.

Las menores coberturas se encuentran entre las tamientos institucionales se realizaron en Potos
mujeres de ms edad (56%), las multparas (41%) (47%) y los mayores en Santa Cruz (92%)4.
y las que no tienen instruccin (35%). El nivel de Los datos de los cuadros anteriores revelan al-
atencin de los partos con atencin mdica vara gunas de las ms profundas inequidades en las con-
segn las zonas del pas, el 90% de Santa Cruz diciones de vida de las mujeres. Son un reflejo de
contrasta notablemente con el 42% de Potos. El su estado de salud en edad reproductiva, su acceso
67.5% de los partos fueron institucionales, mos- a los servicios, la calidad de la atencin que reci-
trando un aumento de la atencin en servicio del ben -que tiene entre sus causas la vulneracin al
11% respecto al ENDSA 2003. El 57% de los derecho de decidir libremente tener o no hijos-, la
partos se realizaron en establecimientos del sec- violencia de gnero, la ausencia de servicios guber-
tor pblico, vale decir que del total de partos en namentales de informacin y la falta de provisin de
establecimientos de salud, el 84% corresponde a anticonceptivos as como de polticas de educacin
este sector. Al igual que en el caso de los partos de la sexualidad. Adems, los datos reflejan las des-
con atencin mdica, los menores niveles de tra- igualdades y dificultades de acceso a los servicios

4 Encuesta Nacional de Demografia y Salud 2008. Informe Preliminar.

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LA ATENCIN DE LA SALUD MATERNA
455

de salud reproductiva y a la incapacidad del sistema ser cubierto por el sistema de salud, sobre todo si se
mdico oficial para relacionarse sobre todo con la toma en cuenta que, dada la lejana de los estable-
poblacin rural y de origen indgena. Propiamente, cimientos de salud, las mujeres se ven obligadas a
los indicadores son el producto de la problemtica interrumpir por varios das el trabajo en la chacra,
de acceso de las mujeres a la atencin del parto en dejar a sus animales e incluso a su familia. Este des-
el servicio de salud : en las reas rurales los porcen- plazamiento implica una importante prdida econ-
tajes oficiales de parto institucionalizado alcanzan, mica y de tiempo.
en algunos casos, cifras particularmente bajas (hasta
el 20 y 30% del total). Barreras culturales
Desde nuestro punto de vista , la sub-utilizacin Los factores culturales son otra de las barreras para
de los servicios sanitarios biomdicos por parte de el acceso a los servicios de salud. La experiencia
la mujer indgena responde , fundamentalmente, a muestra que an cuando el Estado garantiza el acce-
la existencia de tres tipos de barreras : geogrficas, so universal y gratuito a seguros de salud materno-
econmicas y culturales. infantil, las mujeres indgenas de zonas rurales con-
tinan quedando al margen de estos avances (o no
Barreras geogrficas los aprovechan suficientemente). Las barreras cultu-
La lejana de muchas comunidades rurales de los rales y lingsticas dificultan la atencin sanitaria de
establecimientos de salud es una de las causas de calidad y constituyen una causa directa de las altas
los altos ndices de morbi-mortalidad materna y de tasas de mortalidad materna. La oferta pblica de
las bajas coberturas del sistema pblico de salud. servicios de salud no toma en cuenta las expecta-
Gran parte de la poblacin pobre y ms vulnerable tivas, necesidades, saberes, tradiciones y cosmovi-
del pas vive en las zonas rurales ms alejadas de siones de las usuarias, las que a su vez refuerzan su
las regiones del altiplano, valles rurales y amazonia, resistencia a acudir a un centro de salud para buscar
donde la red vial y el sistema de comunicacin son atencin adecuada. Segn la cosmovisin andina,
li mitados. Para esta gente acceder a los servicios sa- cualquier experiencia ligada a los procesos de sa-
nitarios es una empresa muy dificil, sobre todo en lud-enfermedad, en particular el parto, est inserto
casos de emergencia, dada la distancia y la escasez en un universo de creencias, tradiciones y prcticas
de transporte. A las barreras geogrficas que limitan que hacen de ste un ritual para la cultura indgena,
el acceso a la atencin de salud, se suma tambin la mientras que para la cultura occidental se concibe
escasa oferta de servicios en zonas rurales por falta slo como una accin mdica. Los distintos momen-
de recursos humanos, de infraestructura (en trminos tos de la maternidad: la fertilidad, la concepcin, el
tanto de establecimientos de salud, cuanto de carre- embarazo, el desarrollo del feto, el nacimiento del
teras y medios de comunicacin) y tecnolgicos. beb y la placenta estn intrnsecamente vinculados
a creencias propias de la cultura andina, que requie-
Barreras econmicas re de una atencin diferente a aquella ofrecida en los
En la ltima dcada Bolivia ha dado pasos impor- servicios de salud.
tantes hacia la gratuidad de la atencin primaria, en Por otro lado, existe una fuerte percepcin, am-
particular de la salud materna, a travs de medidas pliamente difundida entre las mujeres particular-
como el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI). mente del rea rural, respecto a la baja calidad del
Sin embargo, para las mujeres de las zonas rurales servicio biomdico que, sin duda, implica tambin
acceder al sistema sanitario implica, de cualquier la resistencia de las mujeres a realizar all los contro-
modo, un gasto econmico importante que no puede les prenatales, el parto o los controles de posparto.
456 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

A este hecho se suma que el control prenatal, el par- cogiese las lecciones aprendidas de las experiencias
to y el posparto realizados por el servicio de salud, realizadas para proyectarlas a nivel institucional.
adems de adolecer de poca demanda por parte de Por esta razn, la Mesa organiz en diciembre de
las madres gestantes, no tiene la misma cercana que 2004 el "Taller de Adecuacin Cultural de la Mater-
la atencin brindada por el sistema mdico tradicio- nidad" en Caiza D, Potos, donde organizaciones no
nal, representado por el/la partera/o. El uso que las gubernamentales, organismos internacionales, equi-
comunidades indgenas hacen de la medicina tradi- pos de salud y el Ministerio del rea intercambiaron
cional es, por tanto, perfectamente coherente con su criterios y experiencias sobre la adecuacin cultural
realidad cultural, econmica, religiosa y lingstica. de los servicios de atencin materna. En 2005, los
Por lo mencionado, y con el propsito de me- mismos actores participaron en Cochabamba en la
jorar el acceso de las mujeres a una atencin de la jornada nacional sobre "Enfoques Interculturales
maternidad ms segura y ms humana, el Ministerio para la Adecuacin Cultural de la Maternidad".
de Salud y Deportes de Bolivia junto a otras insti- Los intercambios y trabajos realizados en el Ta-
tuciones de salud, ha previsto y coordinado, en los ller de Caiza D posibilitaron la elaboracin en 2005
ltimos aos, varios proyectos con el objetivo de de la Gua para la atencin intercultural de la salud
definir una poltica y una propuesta de adecuacin materna, un trabajo de sistematizacin y concerta-
cultural de los servicios de maternidad. cin de ideas y recomendaciones operativas acerca
Las experiencias han apuntado a implementar de la adecuacin de los servicios a la realidad socio-
una estrategia de "atencin de la maternidad, con- cultural de la regin.
certada e intercultural", que responda a la expectati- Como resultado de las mltiples experiencias, el
va de las usuarias, del personal de salud biomdico Ministerio de Salud y Deportes, en el marco de un
y tradicional y de las autoridades. La estrategia se ha convenio entre el Programa Nacional de Extensin
desarrollado sobre dos ejes de trabajo: a) desarrollo de Coberturas (EXTENSA), del Banco Mundial, y
de vnculos entre los servicios institucionales de sa- el Programa de Apoyo a la Higiene y Salud de Base
lud y el sistema mdico tradicional, parteras y otros (PROHISABA), de la Unin Europea, inici el pro-
agentes de medicina tradicional en busca de acepta- yecto: "El enfoque intercultural en la atencin de la
cin, de respeto, de articulacin y de coordinacin salud materna: Propuesta para el desarrollo de una
entre los dos servicios; y b) adecuacin de los pro- estrategia aplicativa", con una primera fase, entre oc-
tocolos de parto institucional y de los espacios de tubre de 2005 y mayo de 2006, y una profundizacin
atencin generados en numerosas instituciones de y ampliacin de la estrategia entre agosto de 2006 y
salud, priorizando la accesibilidad y la aceptacin febrero de 2007. El proyecto se potenci gracias a la
de los servicios por parte de la poblacin. creacin, en 2006, del Viceministerio de Medicina
Con el fin de coordinar y armonizar los diferen- Tradicional e Interculturalidad, bajo cuya tuicin se
tes esfuerzos, naci en 2004 la Mesa de Salud Inter- continu implementando la propuesta en 2007, en el
cultural del Ministerio de Salud y Deportes, encar- marco del Modelo de Salud Familiar, Comunitaria e
gada de producir lineamentos de trabajo articulados Intercultural del Ministerio de Salud y Deportes.
en materia de procedimientos de atencin con en- El proyecto represent un efectivo esfuerzo de
foque intercultural, incorporando prcticas y cono- superacin de las barreras culturales que condicio-
cimientos tradicionales, adems de planes de salud nan y limitan el acceso de las mujeres al servicio p-
de pueblos indgenas y originarios. Uno de los pri- blico y que son causa indirecta de los altos ndices
meros objetivos de la Mesa fue la definicin de una de mortalidad materna-infantil. A travs de ste, el
Estrategia de Adecuacin Cultural del Parto que re- Ministerio de Salud recogi y se benefici de todos
EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LA ATENCIN DE LA SALUD MATERNA
457

los resultados positivos de las experiencias previas, ter gratuito y dirigido a las mujeres gestantes, los
hecho que le permitir poner en marcha el paradig- recin nacidos y los nios menores de cinco aos
ma intercultural en la atencin materna. con el objetivo de reducir los ndices de mortalidad
materna y neonatal. Como consecuencia de la im-
Marco normativo de salud materna plementacin de este seguro, se incrementaron tanto
En Bolivia, el servicio pblico de salud se caracte- la atencin de partos como las consultas prenatales
riza por bajos ndices de cobertura en cuanto a las y atenciones peditricas de IRAS Y EDAS.
prestaciones, limitaciones en la accesibilidad de los El Seguro Bsico de Salud se cre con la pro-
servicios y mala calidad en la atencin de la pobla- mulgacin del Decreto Supremo N 25265 de 31
cin indgena y rural. Con el fin de mejorar esta si- de diciembre de 1998 y estuvo vigente hasta el 31
tuacin, el Estado realiz estudios y anlisis y ha de diciembre de 2002, como un servicio pblico de
puesto en marcha polticas y estrategias, como los acceso universal para la poblacin objetiva, desti-
seguros pblicos de salud. nado a otorgar prestaciones esenciales en salud con
La existencia de seguros pblicos en el pas se calidad y adecuacin cultural. A travs de l se otor-
remonta a los aos 90, con la creacin de Fondos gaban 102 prestaciones, incluyendo a los programas
Comunitarios de Salud en los municipios de Tupiza, nacionales, y se ampli el servicio a la poblacin
Patacamaya, Capinota y Viacha. En julio de 1996, que habitaba en zonas endmicas. Todas sus accio-
mediante Decreto Supremo N 24303, se lanz el nes estaban orientadas a reducir la mortalidad ma-
Seguro Nacional de Maternidad y Niez, con carc- terna, en el neonato y en los menores de cinco aos.

EVOLUCIN DE LOS SEGUROS PBLICOS

Caracterstica Seguro Nacional Seguro Bsico de Seguro Universal

de Maternidad y Salud Materno Infantil
Niez

Poblacin Mujeres embarazadas y Mujeres embarazadas y Mujeres embarazadas

objetivo nios menores de 5 nios menores de 5 hasta 6 meses despus
aos aos. Poblacin general del parto y nios
para ciertas menores de 5 aos.
prestaciones.

Prestaciones 32 correspondientes al 92 intervenciones Universal, con pocas

Otorgadas 1 y II nivel de atencin correspondientes al 1 y II nivel de atencin. exclusiones.
Incluye prestaciones de
los programas para
poblacin general.

Financiamiento 3.2% del 85% de 6.4% del 85% de 10% de coparticipacin

coparticipacin coparticipacin tributaria. 10% del
tributaria. tributaria Fondo Solidario Nacional.

Origen de Per cpita a los Per cpita a los Per cpita a los
Recursos municipios municipios municipios ms demanda
del Fondo Solidario
Nacional.

Mecanismo de Pago por prestacin Pago por prestacin Pago por prestacin
pago otorgada otorgada otorgada

FUENTE: USAID/OPS, PERFIL DE LOS SISTEMAS DE SALUD DE BOLIVIA 2007

458 EXPERIENCIAS DI: SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

Por Ley de la Repblica N 2426 de 21 de que incluyen mtodos, procedimientos, tecno-

noviembre de 2002 y como poltica de Estado se loga, equipamiento y otras herramientas, todas
cre el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) aplicadas a la resolucin de un problema espe-
con carcter universal, integral y gratuito para el cfico. Este principio est dirigido a reducir el
grupo beneficiario. Este seguro otorga prestacio- uso excesivo de tecnologa o la aplicacin de
nes de salud en todos los niveles de atencin con tecnologa sofisticada o compleja cuando pro-
carcter obligatorio y coercitivo en el sector pbli- cedimientos ms simples pueden ser suficien-
co, seguro social de corto plazo y establecimientos tes o an superiores.
adscritos bajo convenio. Su artculo 8 plantea la 3 Ser atendidos con base a la mejor evidencia
adecuacin de los servicios, sealando que "las cientfica disponible y por estudios controlados
prestaciones del SUMI en los tres niveles de aten- autorizados, cuando sea posible y apropiado.
cin se adecuen a los usos, costumbres, idiomas 4 Estar regionalizados y basados en un sistema
y lenguas de los pueblos campesinos, indgenas y eficiente de referencia de centros de cuidado pri-
originarios respetando la identidad, base cultural y mario a niveles de cuidado terciarios.
el enfoque de gnero". 5 Ser atendidos de manera multidisciplinaria, con
En 2001, el Ministerio de Salud y Deportes, me- la participacin de profesionales de la salud
diante Resolucin Ministerial N 0496, promovi la como parteras, obstetras, neonatlogos, enfer-
inclusin de 18 prcticas y tecnologas apropiadas meras, educadores del parto y de la maternidad
(conductas, procedimientos, instrumentos y sumi- y cientistas sociales.
nistros mdicos) en la prctica asistencial obsttrica 6 Ser considerados de manera integral, tomndose
y neonatal de los establecimientos de salud pblicos en cuenta las necesidades intelectuales, emocio-
y privados. Se trata de la inclusin de prcticas posi- nales, sociales y culturales de las mujeres, sus
tivas para la promocin de la salud materna e infan- nios y familias y no solamente un cuidado bio-
til que toma en cuenta aspectos de calidad y calidez lgico.
de la atencin brindada a la mujer durante el parto, 7 Estar centrados en las familias y dirigidos hacia
como la reduccin al mnimo de las intervenciones, las necesidades no slo de la mujer y su hijo sino
la presencia de un familiar de la embarazada, la in- de su pareja.
gestin de lquidos, la eliminacin del uso rutinario 8 Ser apropiados, teniendo en cuenta las diferentes
del enema y rasurado del vello pbico, la restriccin pautas culturales para permitir y lograr sus obje-
en la prctica de la episiotoma y la devolucin de tivos.
la placenta a las madres purperas que lo soliciten o 9 Ser atendidos tomndose en cuenta la toma de
acepten, entre otros. decisin de las mujeres.
Estas prcticas son coherentes con los diez 10 Atender respetando la privacidad, la dignidad y
principios del cuidado perinatal de la Organizacin la confidencialidad de las mujeres.
Mundial de la Salud (OMS), que establecen que el
embarazo y parto normales deben: Estos principios aseguran la proteccin, la
1 No ser medicalizados, lo que significa que el promocin y el soporte necesarios para lograr un
cuidado fundamental debe ser previsto utilizan- cuidado perinatal efectivo. Debiendo ser incorpo-
do un conjunto mnimo de intervenciones nece- rados en los materiales tcnicos as como tambin
sarias y aplicando la menor tecnologa posible. en las herramientas de monitoreo y evaluacin
2 Ser atendidos con la tecnologa apropiada, lo de la Oficina Regional Panamericana de la OMS
que se define como un conjunto de acciones (PAHO).
EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LA ATENCIN DE LA SALUD MATERNA
459

En Bolivia, el SUMI y otros seguros de salud han En el marco del cumplimiento del Plan Es-
logrado slo parcialmente incrementar las cobertu- tratgico, se aprob en 2006 el documento tcni-
ras, lo que ha motivado la profundizacin del debate co normativo Protocolos de Atencin Materna y
sobre la problemtica de las barreras culturales. A Neonatal Culturalmente Adecuados, elaborado
partir de ello, el conocimiento, la valorizacin y la con la finalidad de articular los conocimientos y
articulacin con la dimensin cultural, lingstica y prcticas mdicas de la biomedicina, la medicina
con los saberes y prcticas tradicionales relaciona- tradicional y la de las comunidades andinas rura-
das con los procesos de salud y enfermedad de las les a objeto de brindar una atencin humanizada e
culturas indgenas del pas han sido considerados integral en los servicios de salud de primer nivel,
como instrumentos de accin del Estado boliviano donde el personal de salud, las parteras y las mu-
para hacer frente a los bajos indicadores de morbi- jeres deben concertar sobre los procedimientos de
mortalidad de la poblacin. atencin materna y neonatal que las usuarias an-
Con esa visin, el Plan Estratgico de Salud 2006 helan recibir. Estos Protocolos son el resultado del
- 2010 del gobierno boliviano, que asume como l- reconocimiento colectivo e institucional de que la
nea de accin el fortalecimiento de la participacin salud constituye un equilibrio entre lo fisiolgico,
social con el fin de reducir las inequidades y mejorar lo psicolgico, lo social y lo espiritual.
el acceso de la poblacin a los servicios de salud, A pesar de los avances en la normativa nacio-
est llevando adelante la implementacin del "siste- nal, como seala en su introduccin el actual Mo-
ma nico de salud con acceso universal, respetuoso delo de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural
de las culturas originarias y enriquecido con la me- (SAFCI), "... el Sistema Nacional de Salud nunca
dicina tradicional; inclusivo, equitativo, solidario, ha asumido la cosmovisin sanitaria de los pueblos
de calidad y descentralizado; conducido y liderado indgenas y originarios, al contrario, ha ejercido re-
por el Ministerio de Salud y Deportes; que acta so- presin y desprecio por el saber ancestral y por los
bre los determinantes de salud, con participacin de usos y costumbres tradicionales, siendo esta situa-
una poblacin con hbitos saludables comprometi- cin una de las causas de la exclusin y marginacin
da con la actividad fsica y deportiva, organizada y en salud. Los intentos de recuperacin sociocultural
movilizada por el ejercicio pleno de su derecho a fueron insuficientes."
la salud, que vive bien". La poltica planteada para El Bono Juana Azurduy representa el emblema
cumplir estos objetivos es la del Sistema nico, In- de las contradicciones y dificultades existentes en
tercultural y Comunitario de Salud, cuya estrategia la implementacin del modelo de salud intercultu-
es la universalizacin del acceso y la priorizacin de ral, ya que tiene como objetivo central la preven-
la atencin primara. Este modelo hace hincapi en cin y resolucin de las complicaciones derivadas
la participacin social en la gestin de salud como del embarazo, parto y puerperio a objeto de evitar
un mecanismo privilegiado para entender y ejercer la mortalidad infantil, materna y la desnutricin. Sin
la interculturalidad. En el marco de este modelo, la embargo, no contempla la articulacin con la medi-
interculturalidad se define como "...el enfoque so- cina tradicional y deja de lado la figura, important-
cial comunitario en el que se inscriben el dilogo, el sima para la salud materna, de la partera tradicional.
respeto, el reconocimiento, la valoracin e interac- Adems, no ofrece posibilidad de mejoramiento de
cin de los diferentes sistemas mdicos y actores/ la calidad de la atencin y de la capacidad resolutiva
as sociales de la salud, promoviendo procesos de de los establecimientos de salud -que sigue siendo
articulacin y complementariedad para mejorar la muy baja- ni permite a las mujeres indgenas deci-
calidad de atencin en salud." (Inciso 1.1) dir qu tipo de atencin prefieren.
 460 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

Estrategia de adecuacin
cultural de la maternidad

La actual poltica nacional de salud reconoce que

para reducir los altos ndices de morbi-mortalidad
materna y neonatal es importante generar avances
en el modelo intercultural de atencin materna del
sistema mdico oficial. La adecuacin cultural de
los servicios de salud representa, entonces, una
estrategia fundamental para superar las barreras
culturales que dificultan el acceso de las mujeres
a los servicios sanitarios. Es prioritario ofrecer una
atencin de calidad a mujeres y nios, que refleje
sus expectativas, necesidades, tradiciones y cos-
movisin asegurando el disfrute del derecho a la
La presencia de la partera tradicional en un centro de salud de Tarifa.
salud de toda la poblacin en el marco del reco- Giuseppe lamele . PROHISABA

nocimiento y respeto de la diversidad de creencias

y prcticas culturales con relacin al embarazo, al recursos humanos, el fortalecimiento de la gestin
parto y al puerperio. institucional y participativa en salud, y el diseo de
El mejoramiento de las condiciones de vida de un modelo de atencin integral de la salud materna
los pueblos indgenas y originarios ser posible a con enfoque intercultural.
travs de la puesta en marcha de una estrategia de
humanizacin de la atencin, as como de la adecua- Objetivo general
cin cultural de los servicios a sus costumbres, usos, Desarrollar un modelo de atencin integral de la
creencias y lenguas. salud materna con enfoque intercultural, valida-
El proyecto de Aplicacin del Enfoque Inter- do y aplicable en todo el territorio nacional, que
cultural en la Atencin de la Salud Materna (2005- i mplique la participacin activa de la comunidad
2007), del Ministerio de Salud y Deportes, apun- y de autoridades departamentales y locales, as
taba justamente a este objetivo: convalidar una como de los proveedores formales y tradiciona-
estrategia de adecuacin cultural de la atencin de les en los planes de intervencin especficos para
la salud materna. La iniciativa fue llevada adelante cada servicio de salud.
por un equipo multidisciplinario conformado por
profesionales del rea de la salud y del rea so- Objetivos especficos
cial (antroplogos, pedagogos y socilogos), con Mejorar la sensibilidad, capacidades y destrezas del
experiencia en temas de salud pblica, en general, personal de salud para la atencin intercultural.
y salud materna e interculturalidad, en particular, Consolidar la aplicacin del enfoque de salud
investigacin social, capacitacin de adultos, pla- intercultural en redes de salud y en municipios
nificacin, gestin y monitoreo. rurales.
La misin del proyecto era impulsar un cambio Fortalecer la gestin institucional elaborando
en las formas de atencin de la salud materna, en el recomendaciones para un modelo de gestin inter-
marco del respeto a la diversidad cultural y a los de- cultural de la atencin de la salud materna con parti-
rechos de las mujeres, a travs de la capacitacin de cipacin de los actores departamentales y locales.

1 1
EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LA ATENCIN DE LA SALUD MATERNA 461

orea de intervencin intervencin de EXTENSA (La Paz, Oruro, Santa

Las reas de intervencin del proyecto de Adecua- Cruz, Cochabamba) y aquellos de seleccin del
cin Intercultural de la Atencin de la Salud Mater- PROHISABA (Tarija y Potos), siendo ambos pro-
na fueron seleccionadas con base a los lugares de gramas los financiadores.

Departamento Munici p io Establecimientos de Salud

Hos pital Samai pata P.S. Cuevas
Samaipata
C.S. Santiago del Valle P.S. Bermejo
Hos pital Marrana P.S. Hierba Buena
Mairana
Santa Cruz P.S. Mendiola
Quirusillas C.S. Quirusillas
C.S. Los Neg ros P.S. Matara)
Pampa Grande
P.S. Pampa Grande P.S. Santa Rosa de Lima
C.S. Paza C.S. Peas
Paza
C.S. Totoral
C.S. Huari P.S. Vichajlu e
Oruro Huari C.S. S. Pedro de Condo P.S. Castilla Huma
PS Urmiri de Quillazas
Quillacas C.S. Quillazas C.S. Sevaru yo
Challa ata C.S Ancacato C.S. Cruce Culta
C.S. Pocoata C.S. Huancarani
Pocoata
C.S. San Mi g uel de Cari C.S. Alcara p i
Beln de Urmiri C.S. Beln de Urmiri C.S. Puituco
C.S. Tomave C.S. Yura
Toma ve
C.S. Tica Tica
Potos Porco C.S. Porco P.S. Ag ua de Castilla
C.S. Sacaca P.S. Pichu ya
Sacara
P.S. La u am a P.S. Sillu Sillu
Cari u o C.S. Cari u o C.S. Janco Janco
C.S. Col q uechaca C.S. Uluchi
Colquechaca
C.S. Macha
Hos p ital Miz ue P.S. Tucma Alta
Mizque
P.S. Kuri C.S. Tin Tin
Alala y C.S. Alala y
Vila Vila C.S. Vila Vila
Cochabamba
Hos p ital Ca p inota C. S. Hornoma
Capinota
C.S. A illa am a C. S. Charamoco
C.S. Santibez P.S. Huaacota
Santibaez
P.S. Ca aca ani P.S. La Pam pa
C.S. Quime C.S. Coquetanga
Q u i me
P.S. Pon g o
In uisivi P.S. Ventilla
La Paz C.S. Sapahaqui P.S. Khola
Sa p aha q ui
C.S. Caracato
C.S. Luriba y P.S. Pucuma
Luribay
P.S. Azambo
C.S. Yunchar C.S. Pasajes
Yunchar
P. S. Tojo
C.S. Iscayachi P.S. Carrizal
El Puente
C.S. El Puente
Tarija
C.S. Potrerillos P.S. Timboy
Entre Ros C.S. Palos Blancos P.S. aurenda
Hos pital Entre Ros 1 P. S. Lag unitas
P.S. Puerto Marg arita
6 De p artamentos - 27 Munici p ios 81 establecimientos de salud
462 IIXPERIENCIAS DL SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

cido, adems de estrategias de adecuacin cultural

de los establecimientos de salud. Cada captulo est
organizado en distintos acpites: "Situaciones-pro-
blemas", que muestra las barreras culturales y de
calidad que dificultan el acceso de las usuarias a un
establecimiento de salud; "Algunas experiencias",
que presenta innovaciones realizadas por equipos
de salud que buscan soluciones a las problemticas
tratadas y descritas en el acpite anterior, a objeto de
mostrar que, en el tema de la adecuacin cultural, es
posible innovar con xito sin olvidar el cuidado de
la salud de la poblacin; por ltimo, en el acpite
"Recomendaciones", se detalla una serie de suge-
rencias operativas sobre cmo relacionarse con las
usuarias y sus familias para garantizar la adecuacin
cultural de los servicios.
Imagen de la Gua (portada) La Gua ofrece mltiples sugerencias:
Relacionarse en el idioma de la regin;
Bases conceptuales y operativas del proyecto brindar informacin a toda la familia sobre lo que
El proyecto tom como base conceptual y operativa ocurre durante el embarazo, parto y puerperio;
la Gua para la atencin intercultural de la salud educar para el reconocimiento de signos de alar-
materna, elaborada en 2005 por el Ministerio de ma para actuar de forma oportuna;
Salud, tomando en cuenta la normativa nacional y conocer y respetar los rituales de la comunidad
las recomendaciones de la OMS para la atencin del para el parto y postparto;
parto normal. Esta Gua representa un instrumento mantener el ambiente de parto caliente (sin co-
de referencia para la orientacin operativa de los rriente de aire);
equipos de salud en el proceso de mejora de sus ac- ofrecer mates calientes a la parturienta durante y
ciones en el rea de atencin a la maternidad; parte despus del trabajo de parto;
del principio de que las mujeres y sus familias son permitir que la parturienta no cambie de ropa
protagonistas del cuidado de su propia salud. durante el trabajo de parto;
En efecto, la Gua y su contenido ha sido utili- permitir que algn acompaante participe en
zada y aplicada por todo el personal de salud (m- todo el proceso de parto;
dicos, enfermeras y auxiliares) que atiende partos; realizar exmenes fsicos, como el tacto, previo
proporcionando instrumentos que coadyuvan a res- consentimiento de la mujer;
ponder mejor a las expectativas de calidad de aten- apoyar a la mujer en el alivio del dolor a travs
cin de la poblacin y, por tanto, a reducir la morbi- de masajes y fricciones;
mortalidad materna e infantil. permitir que la parturienta elija el lugar del parto
La Gua ofrece instrumentos -recomendacio- (si se trata de parto natural domiciliario o en el
nes- para la aplicacin del enfoque intercultural establecimiento; en la sala de parto tradicional o
durante todas las fases de atencin de la salud ma- en la sala de ginecologa);
terna: el embarazo y el control prenatal, la atencin permitir que la parturienta elija la posicin que
del parto, el puerperio y la atencin del recin na- quiera para dar a luz;
EL ENFOQUE I NTERCULTURAL EN LA ATENCIN DE LA SALUD MATERNA
463

permitir que la mujer elija quin quiere que la litadores/as de capacitacin en la atencin in-
atienda; tercultural de la salud materna, que orient el
restringir el uso de episiotoma; trabajo de los miembros del equipo que imple-
ofrecer la placenta a la mujer y su familia. mentaron los talleres de interculturalidad y salud
materna. El manual proporcion los contenidos,
El proyecto se bas, conceptual y operati- la metodologa participativa y los instrumentos
vamente, en esas recomendaciones, intentando para el desarrollo de los temas y actividades (so-
aplicarlas concretamente. Se entregaron a los cio dramas), recomendndose tomar en cuenta
equipos de salud instrumentos y habilidades las particularidades de cada contexto sociocultu-
tcnicas en la perspectiva de proporcionar una ral y rea geogrfica.
gua abierta y aplicable a los diferentes contex- Los contenidos, incluidos en la capacitacin de
tos geogrficos y culturales, y no un protocolo los talleres de interculturalidad que se desarro-
nico que fije los pasos de atencin de manera llaron a lo largo de tres das, fueron:
estandarizada. Cultura en la vida social.
Sntomas del choque cultural.
Actividades del proyecto Prejuicios o estereotipos.
La apuesta estratgica del proyecto fue la "forma- Cualidades para la comunicacin intercultural.
cin-accin", dirigida al personal de salud y a los Salud, interculturalidad y modelos de aten-
mdicos tradicionales, aportando elementos teri- cin en salud.
cos y prcticos para la aplicacin de las recomen- Los colores como expresin de diversidad.
daciones en los lugares de trabajo. En efecto, la Cuidados durante el embarazo desde la
formacin ha sido uno de los puntales del mismo prospectiva biomdica y de la medicina
y se encar a travs de tres tipos de acciones: ta- tradicional.
lleres de capacitacin en interculturalidad, capaci- Prcticas tradicionales de atencin a la em-
tacin prctica en atencin de parto humanizado/ barazada.
intercultural y talleres de evaluacin. A estas fases Anlisis de la Gua para la atencin inter-
de formacin le sigui una fase prctica de accin, cultural de la salud materna.
o de implementacin, del enfoque intercultural a Atencin intercultural y la articulacin del
travs del asesoramiento tcnico en terreno para sistema biomdico con el sistema tradicional.
la puesta en marcha de planes de intervencin en Identificacin de riesgos de salud.
cada uno de los establecimientos de salud benefi- Competencias de negociacin;
ciarios de la iniciativa. Articulacin con el sistema biomdico.
La estrategia de accin del proyecto se es-
tructur alrededor de dos ejes principales. Habiendo detectado que las dificultades y te-
mores expresados por el personal de salud,
a) Eje deformacin principalmente los/as mdicos/as, estaban re-
- Taller de interculturalidad , para personal sa- lacionados con el hecho de que su formacin
nitario y mdicos tradicionales, que tuvo como acadmica no les haba preparado para una
objetivo aportar elementos conceptuales terico/ atencin intercultural, se implement en la se-
prcticos para la incorporacin del enfoque in- gunda fase del proyecto un componente de ca-
tercultural en la atencin de la salud materna. pacitacin prctica en atencin humanizada/
Para el objeto, se elabor el Manual para faci- intercultural del parto.
464 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

cada uno sobre los avances , logros y dificultades

en la implementacin de la estrategia.

Para todos estos procesos se utiliz como punto

de referencia conceptual y operativo las recomen-
daciones de la Gua para la atencin intercultural
de la salud materna, con el objetivo de facilitar el
consenso sobre cambios en la atencin de la salud
materna por parte de proveedores de ambos siste-
mas, en el marco del respeto a la autodeterminacin
de las mujeres y sus familias.

b) Eje de accin
Taller de capacitacin en Cochabamba . Gloria Patscheider. - El paso siguiente a la capacitacin fue el apoyo
y asesoramiento tcnico en terreno a los equipos
Este componente, llevado a cabo por dos profe- de salud de los establecimientos seleccionados
sionales con amplia experiencia y con formacin en la elaboracin del propio plan de interven-
especfica en el tema, un gineco-obstetra y una cin, con el fin de poner en prctica lo trabajado
licenciada en enfermera, tuvo caractersticas en la formacin y adelantar la elaboracin de un
novedosas por cuanto combin la realizacin de modelo de atencin integral, incorporando en el
talleres de capacitacin participativos con ele- servicio de salud el enfoque de interculturalidad.
mentos audiovisuales y demostraciones prcti- En la definicin de los planes participaron, en
cas, as como la atencin de partos en servicio algunos lugares, autoridades municipales, loca-
durante su estada de varios das en cada uno de les, y mdicos tradicionales. En total se elabo-
los lugares visitados. La presencia permanente raron 81 planes de intervencin, cada centro de
de los facilitadores en el establecimiento per- salud defini dentro de su plan diversos tipos de
miti un dilogo constante y dinmico con el acciones relacionadas con la autoevaluacin, la
personal de salud, que se sinti motivado por el
enfoque. El programa fue implementado en seis
hospitales de cabecera de Red con un alto nme-
ro de atenciones de parto, uno en cada departa-
mento, y aglutin, como pasantes y por turnos,
al personal de los establecimientos priorizados
en la regin.
Otro aspecto de la capacitacin se bas en los
talleres de evaluacin capacitante, realizados
por el personal de salud previamente preparado
y con el objetivo de reforzar su capacitacin, al
mismo tiempo realizar una autoevaluacin sobre
la aplicacin del enfoque de interculturalidad.
En los talleres se realiz un trabajo de anlisis
Oruro, 2 da d oarteras . Gloria
individual y colectivo recogiendo la opinin de Patscheider
EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LA ATENCIN DE LA SALUD MATERNA 465

ante las instancias gubernamentales locales,

regionales y nacionales para conseguir el
apoyo faltante.

Otro de los objetivos del plan consisti en invo-

lucrar de manera directa a las instituciones loca-
les (Municipio, DILOS, Red) y departamentales
(SEDES), para asegurar la continuidad y sosteni-
bilidad de la iniciativa. Para ello, se definieron los
indicadores de monitoreo, desarrollando un pro-
ceso de seguimiento en el terreno de la aplicacin
del enfoque de interculturalidad. Estos indicado-
res consideraban las siguientes dimensiones:
Oruro, demostracin de manteo durante el Taller . Gloria Patscheider. Modificaciones en la organizacin y funcio-
namiento de los servicios.
articulacin con actores locales, el equipamiento Datos de acceso, cobertura y produccin.
y la infraestructura: Satisfaccin de las usuarias y sus familias
con respecto al servicio brindado.
Acciones de autoevaluacin de la incorpora- Opiniones del equipo de salud.
cin de nuevas prcticas Opiniones de autoridades y lderes de la co-
Para consolidar la incorporacin en los ser- munidad
vicios de salud de las recomendaciones con- Otros.
tenidas en la Gua para la atencin inter-
cultural de la salud materna, se capacit al Por ltimo, dentro de este eje de accin se reali-
personal en el manejo de fichas de autoeva- zaron tambin acciones de transferencia de la es-
luacin para ser llenadas despus de haber trategia a las instituciones departamentales, a fin
atendido un control prenatal o un parto en de que los SEDES pudieran contar con personal
servicio o a domicilio.
Acciones de articulacin y coordinacin
Otro aspecto de los planes de intervencin
consisti en actividades de relacionamiento
y de apoyo mutuo con parteros y parteras del
rea de influencia del establecimiento, as
como en la articulacin con autoridades mu-
nicipales, organizaciones y lderes locales.
Equipamiento e infraestructura
Tanto la infraestructura como el equipamien-
to, factores coadyuvantes para la atencin in-
tercultural, fueron tomados en cuenta en los
planes, identificando los recursos existentes
as como las necesidades de complemen-
tacin, definiendo las gestiones necesarias La Paz, componente de parto humanizado del Taller. Gloria Patscheider.
466 8XP1?RIENCIAS DL SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI

Potos, elaboracin del Plan de Intervencin. Gloria Patscheider Cochabamba, equipamiento para sala de parto tradicional. Gloria Patscheider

informado, fortalecido y con instrumentos para evaluacin propia, identificando aspectos que an-
la aplicacin del principio de interculturalidad teriormente no tenan tanta prioridad o que no se
en la atencin de la salud materna. contemplaban. Asimismo, el llenado de cada ficha
Por otra parte, se realizaron gestiones de forta- implicaba "hacer memoria" de aspectos planteados
lecimiento de la gestin institucional en los SE- en la capacitacin y en la Gua. Por otra parte, la
DES y en los municipios a travs de reuniones recoleccin de datos permiti al equipo del proyec-
de anlisis y trabajo. Estas actividades se inicia- to conocer a fondo los problemas que an existen,
ron en el nivel departamental (SEDES), identifi- revelar algunos aspectos de la atencin que estn
cando la posicin de las autoridades respecto de brindando y analizar la manera cmo el personal se
la poltica de interculturalidad. refiere a aquellos. En otras palabras, las fichas de
autoevaluacin ofrecen una fotografa del estado de
Metodologa de trabajo la calidad de la atencin de la salud materna, que
Un aspecto interesante e innovador de la estrategia muestra los lmites y fortalezas del sistema sanitario
de atencin intercultural de la salud materna fue la nacional.
metodologa utilizada para el seguimiento de los Si bien el llenado de formularios fue conside-
avances en la aplicacin del enfoque intercultural y, rado por algunos miembros del personal de salud
concretamente, de las recomendaciones de la Gua. como una prdida de tiempo, los datos incluidos en
La metodologa en cuestin es la de la autoevalua- los mismos permitieron comprobar que en la mayo-
cin realizada por el centro de salud acerca de sus ra de los puestos y centros de salud, involucrados
prestaciones y de la incorporacin de nuevas prcti- en el proyecto, el nmero de atenciones es relati-
cas. Para el efecto se elaboraron fichas de autoeva- vamente bajo; por lo que existe disponibilidad de
luacin, las mismas que fueron llenadas por el per- tiempo para llenar las fichas despus de un control
sonal de salud despus de haber atendido un control prenatal o despus de la atencin de un parto, sea
prenatal o un parto en servicio o a domicilio. ste en domicilio o en servicio.
Las fichas fueron diseadas con el objetivo de Las fichas de autoevaluacin fueron un instru-
"obligar" al personal de salud a analizar el proce- mento til de medicin de los resultados e impacto
so de la atencin brindada, haciendo nfasis en la de lo aprendido por el personal de salud en los talle-
EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LA ATENCIN DE LA SALUD MATERNA 467

res de interculturalidad y de capacitacin prctica. uno de los establecimientos priorizados por la es-
Permitieron evaluar la capacidad y dificultad del trategia. Gracias a instrumentos de seguimiento se
sistema sanitario para poner en prctica el enfoque registr informacin sobre los datos de las fichas de
intercultural en la atencin de la salud materna. En autoevaluacin, el grado de avance de los planes y
el transcurso del proyecto, el personal de salud de la respuesta del personal de salud as como de la
los 81 puestos y centros llen, en el lapso de un ao, poblacin local respecto de la implementacin de
un total de 864 fichas de autoevaluacin, las mismas la estrategia de interculturalidad en la atencin de la
que sirvieron, por un lado, para mejorar la calidad salud materna. En las visitas, adems, se contribuy
de las prestaciones de los equipos de salud y, por el a reforzar la implementacin de las recomendacio-
otro, para proporcionar datos comparativos impor- nes de la Gua para la atencin intercultural de la
tantes y tiles de cara a la elaboracin de polticas salud materna, despejar dudas y analizar alternati-
pblicas de salud. Los datos extrapolados de las fi- vas, adems de apoyar gestiones ante autoridades
chas ofrecen un mapeo geogrfico de los avances de comunales y municipales.
la implementacin de la estrategia y, al mismo tiem- Los resultados de este proceso de seguimiento
po, informacin sobre los beneficios y limitaciones fueron sistematizados en 2007 en el "Documento de
de la aplicacin de las recomendaciones de la Gua. Investigacin N 2" del Ministerio de Salud y De-
portes, donde se muestran los cambios que, si bien
Resultados de la iniciativa no son homogneos en todas las zonas y han pre-
sentado altibajos y diferentes tipos de tropiezos, son
Aplicacin del enfoque intercultural en la significativos en cuanto a su proceso evolutivo.
atencin de la salud materna y calidad de los Entre los resultados se encontr que, durante
servicios el periodo de la ejecucin del proyecto, el 35% de
Con el fin de acompaar el proceso de implementa- los establecimientos donde se aplic la estrategia
cin de los planes de intervencin para la incorpora- de interculturalidad comenz aplicando algunas de
cin del enfoque de interculturalidad en la atencin las principales recomendaciones de la Gua, aunque
de la salud materna, el equipo del proyecto realiz no todas ni de forma sistemtica (MSD, 2007). Este
visitas peridicas de seguimiento en terreno a cada porcentaje supone una cantidad considerable de
establecimientos en los que de a poco se va cam-
biando de paradigma en la atencin materna. Uno
de los aspectos adoptados con mayor facilidad fue
el dilogo con la usuaria y el respeto a su decisin
en cuanto a la presencia de familiares, tanto en los
controles prenatales como en el preparto, el parto y
el postparto. Tambin hubo aceptacin a las formas
de alivio del dolor, respeto a los rituales referidos
a la placenta y, poco a poco, la introduccin de la
atencin del parto en posicin vertical.
...siempre preguntamos a la mujer como quiere
dar a luz... tampoco el doctor le obliga a tener en
la cama ginecolgica, sino se le pregunta donde...
muchas veces tenemos partos en la sala de inter-
nacin, separamos con panel la cama y all tiene
Potos, evaluacin capacitante. Gloria Patscheider
468 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

lugar el parto... en su frazada o aguayo... (Jacoba diferentes, o sea, aceptamos la diferencia... an

Yucra, Auxiliar de enfermera, Centro de Salud si hemos sido formados de otra manera, entende-
Tica Tica, Tomave, Potos, 2009). mos que esta gente diferente se merece nuestro
respeto... y a pesar de que no estamos de acuerdo
Los avances en la predisposicin del personal con algunas cosas tenemos que abrir los ojos ante
cualquier necesidad que ellos tengan... (Dr. Cho-
de salud para valorar la voluntad y la costumbre
que, Director Centro de Salud Los Negros, Santa
de la mujer y de sus familiares, constituyen un as-
Cruz, 2009).
pecto fundamental para el mejoramiento de la re-
lacin entre personal de salud y usuarios del cen- ...tenemos al fondo una habitacin pequea don-
tro, que implica, a la larga, una mayor cobertura de atendemos partos, la hemos adaptado, aqu ya
de las prestaciones y mejores condiciones de vida no se atiende el parto mdico en la cama ginecol-
gica, sino le damos a la mam la opcin de poder
para la poblacin.
ella elegir la posicin en la cual quiere tener el
Si aun con el pasar del tiempo, el personal de
parto... all est el colchn, la colchoneta, incluso
salud guardara poca memoria del proyecto y aban- varios instrumentos que nos han donado al centro
donara algunos de los compromisos definidos en de salud... (Dr. Julio Quispe, Director Centro de
el plan de intervencin, se habr interiorizado y Salud Sapahaqui, La Paz)

hecho propio algunos aspectos importantes -las Los datos muestran que un 21 % de los equipos
recomendaciones de la Gua-, que hacen ms hu- de salud atiende partos con interculturalidad en do-
mana la atencin del embarazo, parto y postparto. micilio. Si bien esta prctica en muchos lugares ya
En menor o mayor medida y con menor o mayor estaba presente por la presin social ejercida por
conviccin, el personal sanitario que particip en la familia y la comunidad, basndonos en los tes-
el proyecto acepta y entiende la necesidad de su- timonios del personal de salud (fichas de autoeva-
perar los lmites culturales y profesionales con el luacin) se puede constatar que se van superando
fin de asegurar un trabajo de calidad en y para la los sntomas de choque cultural que existan en un
comunidad. principio, y el personal comprende mejor el por qu
En la mayora de los establecimientos de sa- de ciertas elecciones y las acepta con respeto. En
lud visitados para la redaccin de este artculo, se efecto, es interesante constatar que, como resultado
pudo constatar que el personal de salud respeta la de la aplicacin de la estrategia de adecuacin inter-
preferencia de la mujer acerca del lugar del par- cultural, cada vez con mayor frecuencia el parto do-
to (en el servicio o en domicilio), la posicin de miciliario es atendido por personal de salud mdico
parto (de cuclillas, de rodillas, sentada o echada) o licenciadas de enfermera, con la participacin de
y considera positivo comunicarse en el idioma algn familiar o mdico tradicional, generalmente
nativo. De la misma manera, no considera como esa atencin se concentraba mucho ms en los auxi-
un obstculo la presencia durante el parto de un liares (MSD, 2007). Otro elemento que empieza a
familiar de la parturienta, ofrecer mates calientes, destacarse de los partos en el domicilio es que el
o dejar que ella satisfaga sus necesidades segn personal de salud se muestra dispuesto a dejar de
sus costumbres y tradiciones (alivio del dolor, ma- lado su rol protagnico y abrir espacio a los familia-
sajes, fajado, devolucin de la placenta). En otras res de la parturienta, a parteras proponindose inter-
palabras, se siguen implementando algunas de las venir slo en caso de necesidad (MSD, 2007).
recomendaciones de la Gua. El tema de la posicin vertical del parto, que
Hay otra forma de pensar... se trata de hacer la predomina en los partos a domicilio, no tuvo cam-
atencin ms humana a la gestante y parturienta...
bios significativos, a pesar de que el proyecto
hoy gracias a la capacitacin trabajamos con ojos
transmiti al personal mdico las ventajas cientfi-
EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LA ATENCIN DE LA SALUD MATERNA 469

cas de dicha posicin. La primera explicacin que cando el enfoque intercultural:

se podra dar a este hecho es que se sigue pensando Al principio costaba hacerlo a casi todos mis
que la comodidad del personal de salud disminu- compaeros y a las enfermeras. Ahora en la mayora
ye atendiendo en otras posiciones; sin embargo, el de los partos ya se implement, ya no hemos estado
personal mdico sugiere que, aunque la gran mayo- exigiendo que sea en la cama ginecolgica, sino en
ra de las usuarias preferira dar a luz de cuclillas, la posicin que ellas quieren, si quieren con sus ma-
a gatas o sentadas, cuando las barreras culturales ridos o su partera.
y lingsticas son menos marcadas (particularmen- Al principio estaba inseguro, pero gracias a Dios
nunca he tenido complicaciones. Me siento me-
te con mujeres procedentes de reas periurbanas
jor, porque las seoras estn ms felices y a gusto.
y rurales menos alejadas) estn ms dispuestas a
Todo sale ms fcilmente. (MSD, 2007).
la atencin del personal de salud a travs del mo-
delo biomdico, aceptando la posicin ginecolgi- Articulacin con las parteras y parteros
ca, la camilla ginecolgica, al mdico varn, etc. En la fase de seguimiento en terreno de los avan-
Este aspecto necesita de mayor reflexin y anlisis, ces del proyecto, los proveedores de salud seala-
as como de investigaciones para determinar si la ron como un logro las buenas relaciones y mayor
aceptacin del tratamiento biomdico (o medicali- coordinacin con las parteras/os, no slo como in-
zado) es sinnimo de "ascenso socio cultural" o de tercambio de opiniones sino de colaboracin en la
"asimilacin cultural" y, por lo tanto, de renuncia atencin de parturientas, segn la experiencia de
al parto humanizado/intercultural. cada uno. Si bien la coordinacin no se dio de mane-
... muy pocas veces se nos ha presentado que las ra generalizada, reflej el apoyo mutuo y una mayor
seoras prefieran el piso, el cuero o la colchone-
legitimidad ante la comunidad.
ta... aqu no sucede esto, en realidad dicen "mejor
En el grfico se puede ver que, durante la eje-
arriba noms porque me agarro incluso", no hay
rechazo a nuestra cama ginecolgica... lo que si cucin del proyecto, ms de la mitad de los esta-
piden es ambiente un poco ms caliente... con blecimientos haban iniciado la articulacin con las
respecto a quin quieren que le atienda el parto parteras: un 14% realizando visitas o reuniones de
aqu nunca hemos tenido el problema que quieren informacin y capacitacin, incluso incorporando a
slo ser atendidas por la enfermera... ya saben
las parteras a las reuniones del CAl de sector; un
ellas, y son ms concientes de que si el mdico es
varn ser l quien las atienda... no hay una pre-
dileccin digamos... (Dr. Johnny Pinto, Centro de Articulacin con partera/os
Salud de Porco, Potos).
Coordinacin y
referencia de casos
Sin embargo, y de manera general, el propio 1 8%

personal de salud valora, acepta y respeta las

tradiciones y costumbres locales, por ejemplo la
administracin de mates, la atencin por parte-
ros/as, los rituales, la devolucin de la placenta;
incluso los manteos -de los que guardan ciertas
reservas- comenzaron a ser valorados cuando eran
realizados por parteras/os con experiencia, fren-
te a la constatacin de sus beneficios en casos de FUENTE: DOCUMENTO DE INVESTIGACIN N 2, EL ENFOQUE INTERCULTURAL.

embarazos con posicin transversal. El personal FN LA ATENCIN DE LA SALUD MATERNA : UN AVANCE PARA LAS POLTICAS

P11511 AS DE SAUro. LA PAZ. 2007.

de salud siente orgullo al mencionar que est apli-
470 f XPFRIFNCIAS DE SALUD INTERCULTURAL 6N I'OIOSI

18% coordinando habitualmente, intercambiando

informacin sobre la atencin de embarazos y par-
tos y realizando referencias de casos, no slo de la
partera hacia el centro de salud, sino viceversa; es
significativo que en un 18% de los establecimientos
se lleg a la atencin conjunta de partos en domi-
cilio, y un 6% cuenta con experiencias de atencin
conjunta en el servicio (MSD, 2007). Como afirman
funcionarias de Potos:
Hay ms coordinacin con parteras, participan en
las invitaciones, en el seguimiento del proyecto,
han manifestado su predisposicin de trabajar con
nosotros. Antes se escapaba la partera, ahora lle-
gamos y ella se queda. Siempre traen mates de
ans, tambin caf. Santa Cruz, demostracin del trabajo de partera. Gloria Patscheider.

Finalmente hay un 29% de establecimientos Interculturalidad y cobertura

que, a pesar de contar con parteras/os en su rea de atencin materna
de trabajo, no realiz ninguna actividad. A pesar de Para explorar los resultados cuantitativos que ha te-
los avances alcanzados en este tema, el personal de nido la estrategia de interculturalidad en la cobertura
muchos establecimientos considera que el trabajo de atencin de la salud materna, el proyecto analiz'
con parteras ha sido dbil: en algunos casos no se informacin oficial del SNIS para el perodo abril-
han realizado los esfuerzos suficientes para identi- diciembre de las gestiones 2005 y 2006, correspon-
ficarlas y contactarlas, en otros casos hay todava diente a los establecimientos de salud de los mu-
rechazo del personal mdico a las parteras, se busca nicipios priorizados por el proyecto, tanto aquellos
la coordinacin para captar referencias pero no para que fueron objeto de intervencin como los que no
trabajar conjuntamente. Tambin es una realidad se tomaron en cuenta en la estrategia, que sirvieron
que las parteras suelen comunicar tardamente sobre como referencia en el anlisis.
los partos y las emergencias, se las cita a reuniones, Gracias a este ejercicio se comprob, en los esta-
pero no se logra su participacin. (MSD, 2007). blecimientos donde se aplic la estrategia de intercul-
Es decir que si bien en algunos establecimien- turalidad, un incremento del 6,3% en la atencin de
tos la articulacin con parteras ha sido un logro, en parto institucional (parto en servicio ms parto en do-
otros no se ha podido realizar, no siempre por falta micilio por personal de salud), mientras que en los es-
de inters del personal de salud, sino muchas veces tablecimientos no priorizados, se dio una disminucin
por desconfianza de las parteras. Las largas distan- del 2%. El incremento es significativo por ejemplo en
cias y tambin el hecho de que algunas parteras no el Hospital de Mizque de Cochabamba, el personal
asistieran a la capacitacin, influye para que no ten- de salud de este establecimiento atribuye la mayor
gan la suficiente confianza como para relacionarse. demanda a los cambios en la atencin asociados con
De por medio est el factor econmico, ya que al la estrategia de interculturalidad. Las usuarias se han
acercase al establecimiento de salud, las usuarias y constituido en los vehculos de difusin en las comu-
sus familias suelen pensar que la partera est remu- nidades, que cada vez acuden con mayor frecuencia al
nerada por el sistema y dejan de pagarle, con lo que hospital, con demandas muy concretas sobre la forma
se ve afectada su fuente de ingreso. en que desean ser atendidas (MSD, 2007).
EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LA ATENCIN DE LA SALUD MATERNA
471

Modificacin del nmero de partos por tipo de Como se ve en el grfico, un dato que a prime-
atencin en el rea del proyecto ra vista sorprende es el poco incremento en la aten-
Comparacin periodo abril-diciembre 2005/2006 (en %) cin de partos en domicilio por personal de salud,
17,7 ms cuando en el resto de establecimientos aumenta
15,3
considerablemente. La tendencia es que aumenta la
7,5 atencin en servicio y no tanto en domicilio, a pesar
3 de que en los talleres de capacitacin se resalt la
importancia del papel del personal de salud en los
partos en domicilio, en el sentido de garantizar una
atencin con mayor seguridad. Podramos intentar
encontrar una explicacin en el hecho de que la aten-
Con proyecto Sin proyecto
cin intercultural mejora la relacin entre el personal
id 4 a de salud y la comunidad, generando. mayor confian-
Parto en servicio En domicilio por PS En dompor partera/otro za y satisfaccin, por lo que se superan barreras de
acceso al establecimiento de salud. Probablemente
FUENTE: DOCUMENTO DE INVESTIGACIN N 2, EL ENFOQUE INTERCULTURAL

EN LA ATENCIN DE LA SALUD MATERNA: UN AVANCE PARA LAS POLTICAS influya tambin en este comportamiento el hecho de
PUBLICAS DE SALUD, LA PAZ, 2007.
que cada vez ms municipios cuentan con ambulan-
Los datos muestran que el principal factor que cias que facilitan el traslado de las parturientas.
explica el incremento de la cobertura de parto ins- Al mismo tiempo, el grfico destaca el incre-
titucional es la atencin de partos en servicio, que mento del 17,7% en la atencin de partos por partera
aumenta en un 7,5%. Probablemente esta situacin en los establecimientos del proyecto, lo que podra
representa un aumento de la confianza de las usua- considerarse como la articulacin entre personal
rias en el servicio de salud, debido a una atencin institucional y comunitario, pues aparentemente este
de mayor calidad, calidez y respeto por sus cos- aumento no significa un incremento en el nmero de
tumbres, lo que permite que poco a poco se vaya casos atendidos por parteras, sino un incremento en
superando el distanciamiento entre establecimien- el registro de estos casos, fruto de un mayor reco-
to y comunidad. nocimiento del trabajo de las parteras por parte del

Establecimientos Cobertura alcanzada

Servicio Diferencia Diferencia
de los municip ios Abr/dic. Abr/dic. absoluta en %
priorizados 2005 2006
Partos en servicio 1040 1116 78 7,50
Partos en dom . por PS 361 372 11 3,05
Con proyecto
Partos en dom . por partera 85 100 15 17,65
Parto institucional 1401 1490 89 6,35
Partos en servicio 497 431 -66 -13,28
Partos en dom, por PS 321 370 49 15,26
Sin p ro y ecto
Partos en dom . por partera 165 166 1 0,61
Parto institucional 818 801 -17 -2,08

FUENTE: DOCUMENTO DE INVESTIGACIN N 2, EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LA ATENCIN

DE LA SALUD NL4TERNA: UN AVANCE PARA LAS POLIT!C4S PRLIUAS DE SALUD, LA PAZ, 2007.
472 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

personal de salud, as como una mejor coordinacin Tambin se ha podido constatar que en algunos
y comunicacin entre ellos. Asimismo, este incre- establecimientos que se haba iniciado el cambio, el
mento no se realiza a costa de una disminucin de la reemplazo de personal signific un retroceso en el
atencin en servicio ya que, como se vi, a pesar de proceso. No se logr influir para que se asumieran
la disminucin en la atencin de partos en domicilio cambios significativos en la atencin a las mujeres
por personal de salud, la cobertura de parto institu- embarazadas y parturientas.
cional aumenta en el perodo en cuestin. ...hay gente (personal mdico) que inspira con-
fianza, que acta de manera positiva, otras no, las
personas que no han participado en el proceso, en
Conclusiones la capacitacin, no tienen esta sensibilidad no ge-
neran confianza, sufren un choque cultural, como
Formacin de recursos humanos el gineclogo, quien no particip en el proceso.
La principal leccin aprendida de este proyecto es Una seora vino del campo con trabajo de parto
que el principal factor para el desarrollo de una es- y el gineclogo al final no quiso atenderla porque
la seora quera dar a luz en el suelo... (Dr. Cho-
trategia de interculturalidad sigue siendo el recurso
que, Director Centro de Salud Los Negros, Santa
humano. Tal como ocurri en el caso de otras inicia- Cruz, 2009).
tivas, el personal de los establecimientos que par-
ticip de los talleres se trasform en la vanguardia En el caso del centro de salud Los Negros de
de cambio de actitudes y prcticas sobre la salud Pampa Grande, Santa Cruz, todo el equipo que par-
materna. Esto ocurri claramente en el caso de las ticip en el proceso se ha mantenido estable, salvo
auxiliares y licenciadas de enfermera, protagonistas el mdico gineclogo de planta (que es tambin pre-
principales de la atencin intercultural en domicilio sidente del Comit de Vigilancia), y la percepcin
o en servicio. es que la poblacin est ms contenta con quienes
Sin embargo, los cambios de actitudes y prcti- participaron en el proceso.
cas no pueden consolidarse sin la participacin del Es muy importante evidenciar cmo el continuo
mdico. El mdico, en general, y el gineco-obste- cambio del personal sanitario de los establecimien-
tra, en particular, con saberes, actitudes y prcticas tos donde se aplicaron estrategias de formacin y
convencionales y conservadoras muy arraigadas, o capacitacin, redujo considerablemente los resulta-
que simplemente nunca ha tenido la oportunidad de dos de la inversin en capital humano. Parece existir
abrirse y sensibilizarse hacia otras formas de ofre- poca conciencia, de parte de las autoridades nacio-
cer su servicio, constituye un obstculo al proceso nales, municipales y departamentales responsables,
de cambio en trminos de calidad del servicio brin- sobre los efectos negativos de los mismos, en trmi-
dado, cobertura de las prestaciones, relacin con la nos de debilitamiento estructural del sistema y espe-
comunidad y mejora de las condiciones de vida de cficamente de proyectos innovadores como el que
la poblacin, aunque las licenciadas y auxiliares de estamos mencionando.
enfermera del mismo establecimiento practiquen la
interculturalidad. Esto se explica por el hecho de que Articulacin entre mdicos
la relacin de encuentro y desencuentro respecto del tradicionales y sistema institucional
sistema sanitario se desarrolla a nivel de usuarios Un segundo dato que destaca se refiere a la articula-
y mdico, dado que generalmente las enfermeras y cin entre personal de salud y mdicos tradicionales.
auxiliares son "mujeres o gente del pueblo", o sea, En las ltimas visitas de seguimiento a los estableci-
gente ms cercana a la realidad de la poblacin aten- mientos de salud se ha notado cierto debilitamiento
dida (Lidia, usuaria centro de salud Yura, Potos). en la relacin entre equipos sanitarios y parteras. El
EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LA ATENCIN DE LA SALUD MATERNA
473

proceso de acercamiento y de colaboracin entre los do en varios aos, y tambin de que las parteras y
dos sistemas mdicos haba sido, en muchos casos, el personal sanitario han tenido la oportunidad de
instaurado con el proyecto, y una vez finalizado construir una relacin de familiaridad y seguridad
ste, no se pudo contar con el apoyo poltico por que no se presenta en otros lugares.
parte de las instituciones locales y nacionales para
realizar el seguimiento y control correspondiente a Dbil apropiacin de la iniciativa por parte de
la implementacin de los planes de intervencin y la las instituciones y falta de normativa
utilizacin de los instrumentos y estrategias operati- El proyecto "Aplicacin del Enfoque Intercultural
vas de articulacin. de la Maternidad" ha sido, probablemente, una de
Este distanciamiento responde probablemente a las experiencias ms importante realizadas en el
la falta de cumplimiento, por parte de los estableci- mbito de adecuacin intercultural de servicios en
mientos de salud y de los municipios, de la imple- la actual gestin de gobierno. Aun teniendo en cuen-
mentacin de los planes de intervencin, mediante ta los significativos avances y logros de la iniciati-
los cuales se prevea desarrollar instrumentos opera- va, hay que mencionar que el proyecto ha recibido
tivos de articulacin entre sistemas mdicos. escaso seguimiento por parte del Ministerio de Sa-
Sin embargo, se ha podido notar que en aque- lud y Deportes y en particular del Viceministerio de
llos lugares (generalmente rurales ms que urbanos Medicina Tradicional e Interculturalidad (VMMTI),
o periurbanos) en que existen personas, tanto del una instancia institucional que durante este perio-
sistema mdico tradicional como del biomdico, do ha sufrido de falta de continuidad de gestin, de
con mayor apertura y capacidad de relacionarse, se conflictos internos y de poca claridad sobre la pol-
logr una real articulacin y complementariedad en- tica a implementarse.
tre sistemas mdicos, como en el caso del centro de En 2007 el VMMTI lanz una tercera fase del
salud Tica Tica de Potos: "Proyecto de Fortalecimiento de Capacidades para
...aqu a las mujeres se les permite todo, como en la aplicacin de la Interculturalidad en la Atencin
casa, y el doctor tambin entiende... las
de la Salud Materna" en el marco de la estrategia de
parteras nos ayudan, junto con ellas atendemos...
Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Esta nue-
nueve han ido a los cursos (talleres de intercultu-
ralidad del Proyecto) pero slo tres son parteras de va fase, llevada adelante por un grupo diferente de
verdad y refieren... las parteras saben mejor que consultores, no ha tenido el mismo impacto de las
nosotros cuantos partos van a haber en el mes, y primeras dos, dado que apuntaba, antes que al se-
nos refieren... las parteras nos dicen cmo hacer,
guimiento y consolidacin en terreno de los avances
cmo destapar la mama, mucho le tocan, no tie-
de las primeras fases, a la socializacin del proceso
nen que tocar sino frotan, nos dicen... cuando por
ejemplo la partera sale de viaje nos avisa y nos a nivel institucional (Municipios, DILOS, SEDES)
recuerda de controlar a la seora embarazada para y al involucramiento de las universidades. Lamenta-
que no nos olvidemos... (Jacoba Yucra, Auxiliar blemente, los resultados no han sido los esperados.
de enfermera, Centro de Salud Tica Tica, Toma- No se logr involucrar a las instituciones acadmi-
ve, Potos, 2009).
cas (para las cuales probablemente habr que hacer
un trabajo mucho ms profundo y de largo plazo) y
El ejemplo ilustra cmo de manera natural y la iniciativa no continu con el apoyo y coordina-
espontanea se pone en prctica la interculturalidad. cin del VMMTI, que atravesaba un dificil momen-
Es evidente que existe una relacin de confianza de to institucional.
ambas partes que nace tambin del hecho de que el En efecto, la debilidad e inestabilidad del
personal de salud es el mismo, no ha sido cambia- VMMTI ha repercutido notablemente en la soste-
474 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI

nibilidad poltica, tcnica y econmica de la ini- domicilio por personal de salud, como una estrate-
ciativa y de su continuidad. El proyecto no ha sido gia para mejorar la seguridad de la salud materna,
acompaado y orientado por una poltica pblica de esta alternativa no fue debidamente considerada en
adecuacin cultural de los servicios, y por esto la el SUMI, que otorga menor valor monetario a esta
iniciativa cay en el vaco y las autoridades locales atencin en domicilio, cuando el esfuerzo y el uso
y departamentales no supieron aprovecharla. de insumos son mayores.
Los esfuerzos de adecuacin cultural de los ser- Adems, el personal de salud no est suficiente-
vicios realizados en estos ltimos aos a nivel local, mente capacitado para realizar actividades de Infor-
(en trminos de infraestructura, oficinas intercultu- macin, Educacin, y Comunicacin (IEC) acerca
rales Willaqkuna, cursos de formacin para el per- de riesgos obsttricos, por ejemplo, y debe rendir
sonal de salud, cursos de capacitacin para mdicos cuentas de su trabajo tanto a la comunidad como a
tradicionales, etc.), an no son respaldados y legi- sus superiores. El sistema les conmina a hacer pro-
ti mados por una normativa precisa. El VMMTI se paganda por la maternidad segura, que se garanti-
presenta como una instancia que no ha logrado an zara con el parto en servicio. Sin embargo, se tiene
articular con las experiencias locales. presente, por las limitaciones en la capacidad de
Slo cuando el enfoque intercultural, adems de resolucin de casos de riesgo, que el mensaje es in-
ser poltica sea tambin una norma, se podr apuntar consistente, hecho que puede ser contraproducente
a la sostenibilidad y continuidad de las iniciativas. en la relacin con las comunidades locales. La co-
La introduccin del enfoque de interculturalidad, munidad recibe el mensaje como una "garanta", en
y su respectiva operatividad, necesita de mandatos el sentido de que por el solo hecho de acudir al esta-
imperativos y reglamentaciones tcnico administra- blecimiento de salud no debe haber complicaciones
tivas que no puede provenir sino de una ley. o stas deben ser resueltas en el acto, interpretacin
Por ltimo, la iniciativa que apuntaba a un cambio que puede volverse contra el prestador de servicios.
profundo se realiz en un tiempo muy corto, lo que La gran paradoja es que el sistema de salud ofi-
no permiti la apropiacin institucional ni su soste- cial est para resolver complicaciones, mientras que
nibilidad. Estos hechos se tradujeron en el paulatino el personal de salud es, tal vez, el ms temeroso ante
abandono de los planes de intervencin de los esta- las situaciones de riesgo, por las grandes debilida-
blecimientos en los cuales se aplic la estrategia. des del sistema, las distancias, los malos caminos,
la falta de transporte oportuno, etc. Por esta razn,
Contradicciones de la poltica pblica de salud la poltica sectorial de salud necesita de un enfoque
En lo que concierne a la poltica pblica de salud, integral e intersectorial, dado que es imposible pen-
y su funcin de respaldo a las actividades del pro- sar en mejorar la calidad de la atencin en salud sin
yecto, hay que destacar que no existe an una pos- trabajar, de manera simultnea, en la solucin de
tura clara y coherente respecto de la aplicacin del problemas de infraestructura, agua y saneamiento
enfoque intercultural. Una de las dificultades en- bsico, logstica, analfabetismo, dispersin, entre
contradas durante la ejecucin del proyecto, fue la otros. Es decir, la superacin de las barreras cultura-
discrepancia existente entre la voluntad del personal les tiene que ir paralela a la superacin de las barre-
de salud de llevar adelante un enfoque intercultu- ras geogrficas, econmicas y polticas.
ral a travs de, por ejemplo, la realizacin de partos Otro aspecto que perjudica los esfuerzos de ade-
en domicilio y la presin del sistema de salud para cuacin intercultural de la maternidad est represen-
lograr altas tasas de cobertura de partos institucio- tado por la poca claridad de las polticas pblicas
nales. A pesar de ofrecerse la atencin del parto en acerca del rol de los agentes locales de salud, como
EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LA ATENCIN DE LA SALUD MATERNA 475

parteras y parteros de todo el pas. Las parteras lo- ral, en la atencin de la salud materna del Ministerio
cales gozan de gran representatividad y credibilidad de Salud y Deportes, ha contribuido positivamente a
entre las familias y la comunidad, por esta razn consolidar, entre el personal de salud que particip,
tienen un importantsimo papel en la atencin de la una sensibilidad y aceptacin del enfoque intercul-
mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio tural en salud que se traduce en el mejoramiento de
y en los procesos de referencia y contrareferencia la calidad de los servicios. El personal entiende por
de las embarazadas con complicaciones obsttricas interculturalidad el hecho de aceptar, de respetar y de
hacia los establecimientos de salud. Aun as, las par- aplicar la voluntad de la mujer acerca de cmo, dn-
teras no gozan del justo reconocimiento y valoriza- de y con quin quiere ser atendida durante el parto. A
cin por parte de las polticas pblicas, en cuanto la luz de este anlisis de los logros y debilidades de
stas no les atribuyan claras funciones y recompen- la iniciativa, emerge como absolutamente necesario
sas econmicas para el trabajo de articulacin entre proponer a las instituciones locales y nacionales, as
sistemas mdicos. como a los organismos de cooperacin, algunas re-
Un ejemplo de esta contradiccin es el Bono comendaciones operativas para el futuro.
Juana Azurduy que, como se ha visto, ignora y des- A fin de superar las barreras culturales y consoli-
valora el trabajo de las parteras en la atencin de dar un modelo de atencin intercultural en salud,
la mujer, en cuanto brinda un premio econmico a es necesario instituir una estrategia de formacin
aquellas mujeres que perciben atencin biomdica y sensibilizacin permanente del personal sani-
en servicio de salud. El Bono no considera las inicia- tario y mdicos tradicionales. Esta formacin
tivas de articulacin con la medicina tradicional, ni debera producir y consolidar los cambios en la
menos los recursos humanos formados en intercul- manera de sentir, pensar y actuar del personal
turalidad. En otras palabras, refleja las prioridades sanitario, y reforzar la predisposicin de ambos
de la poltica sanitaria, pero puede influir negativa- sistemas mdicos de articular y coordinarse de
mente en el ejercicio de los derechos de las mujeres manera armnica.
indgenas en cuanto ellas, a cambio de dinero, ya no Esta accin o estrategia debera ir acompaada
pueden reclamar otro tipo de atencin. de la reforma curricular de las escuelas y facul-
Dbil transversalizacion del enfoque de gnero tades de ciencia de la salud. En efecto, la refor-
La aplicacin de la estrategia no se ha dirigido de ma de la malla curricular de pregrado y postgra-
manera suficiente al empoderamiento de las muje- do de las facultades de Medicina, Enfermera
res, es decir, no ha tomado en cuenta, seriamente, la y Trabajo Social es hoy una de las prioridades
posibilidad de involucrar a las mujeres en el proceso fundamentales del sector pblico de salud, que
de mejora de la calidad de la atencin de la salud debera llevar a una apertura ideolgica y cul-
materna, sino, una vez ms, solamente al personal tural y a una contextualizacin del proceso de
de salud y mdicos tradicionales. El enfoque inter- enseanza y aprendizaje. Se trata, en definitiva,
cultural en salud debera incluir o trabajar paralela- de ofrecer a los recursos humanos del sector
mente con el enfoque de gnero y con el ejercicio de salud la posibilidad de preparase en una forma
los derechos de la mujer. adecuada, responsable e intercultural para poder
enfrentar la realidad humana, social y cultural en
Recomendaciones la cual desempearn sus funciones.
En todos estos procesos el VMMTI juega un
A dos aos del cierre de proyecto se puede afirmar papel fundamental y de liderazgo, por ello, es
que la estrategia de aplicacin del enfoque intercultu- i mportante que adquiera una posicin poltica
476 EXPERIENCIAS DI: SALUD INTERCULTURAL FN POTOSI

firme y clara acerca de la interculturalidad, la y en el fortalecimiento del conocimiento ances-

adecuacin de servicios y la reforma curricular. tral, y no en mejorar, desde el nivel operativo,
Esta reflexin nace de la constatacin de que poltico y normativo la calidad de los servicios
est volcando todos sus esfuerzos nicamente que permitira una efectiva articulacin entre
en la reivindicacin de la medicina tradicional sistemas mdicos.
EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LA ATENCIN DE LA SALUD MATERNA
477

Resumen del proyecto

El Enfoque Intercultural en la Atencin de la Salud Materna: una estrategia de

TTULO
aplicacin.

La existencia de barreras culturales (en trminos de distintas maneras de pensar,

sentir, actuar y hablar) dificulta el acceso de las mujeres a los servicios sanitarios
JUSTIFICACIN
del pas. Este hecho se traduce en bajas coberturas de atencin y altos ndices
de morbi-mortalidad materna e infantil.

Contar con un modelo de atencin integral de la salud materna con enfoque

intercultural, validado y aplicable en todo el territorio nacional, y que implique
OBJETIVO GENERAL la participacin activa de la comunidad y de las autoridades departamentales
y locales, as como de los proveedores formales y tradicionales, en planes de
intervencin especficos para cada servicio de salud.

Mejorar la sensibilidad, capacidades y destrezas del personal de salud para la

atencin intercultural de la salud materna.
Consolidar la aplicacin del enfoque de salud intercultural en la atencin
materna que brindan los establecimientos y redes de salud en municipios
OBJETIVOS ESPECFICOS
rurales.
Fortalecer la gestin institucional elaborando recomendaciones para un
modelo de gestin intercultural de la atencin de la salud materna, con
participacin de los actores departamentales y locales.

6 Departamentos,
LUGAR DE INTERVENCIN 27 Municipios,
81 establecimientos de salud

Taller de formacin en interculturalidad.

Talleres de capacitacin prctica en atencin humanizada/intercultural del
parto.
ACCIONES Talleres de evaluacin con el personal de salud capacitado previamente sobre
la aplicacin del enfoque de interculturalidad.
Plan de intervencin para 81 establecimientos de salud.
Transferencia de la estrategia a las instituciones departamentales y
municipales.

Cambio de actitud del personal sanitario.

Mayor cobertura.
RESULTADOS
Mejor coordinacin con mdicos tradicionales.
Mayor satisfaccin de usuarias y personal de salud.

Nula apropiacin de la iniciativa por parte de las instituciones locales y

nacionales: Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad,
SEDES, Municipios.
La poltica nacional del VMMTI es vaga y contradictoria respecto al tema de
articulacin entre sistemas mdicos (interculturalidad) y adecuacin cultural
de los servicios.
DEBILIDADES No existe normativa respecto del tema de interculturalidad y de adecuacin
cultural de los servicios.
Las medidas operativas contradicen la declaracin de principio (Bono Juana
Azurduy).
Continuo cambio de personal de los servicios de salud que debilita el impacto
positivo de la iniciativa.
El enfoque de gnero no ha acompaado lo de interculturalidad.

Estrategia de formacin y sensibilizacin permanente del personal sanitario

y mdicos tradicionales
Reforma de la malla curricular de pregrado y postgrado de las facultades de
RECOMENDACIONES
Medicina, Enfermera y Trabajo Social.
Una posicin poltica firme y clara acerca de temas como interculturalidad,
adecuacin de servicios y reforma curricular.
478 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

Bibliografia

Bradby B. y Murphy-Lawless J.
2005 Volver no Volver? Aportes al dilogo entre modelos culturales del parto. La Paz.

ENDSA
2003 Encuesta Nacional de Demografa y Salud. INE, La Paz.

ENDSA
2003 Encuesta Nacional de Demografa y Salud. Informe Preliminar. INE, La Paz.

2007 Maternal mortality in 2005. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank.
Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud.

Ministerio de Salud y Deportes

2007 El Enfoque Intercultural en la atencin de la salud materna: Un avance para las polticas pblicas
de salud. Documento de Investigacin N 2, La Paz.

Ministerio de Salud y Deportes

2007 Gua para facilitadores en atencin intercultural de la salud materna . Documento Tcnico - Nor-
mativo La Paz.

Ministerio de Salud y Deportes

2005 Gua para la atencin intercultural de la salud materna. Documento Tcnico - Normativo, La Paz.

Ministerio de Salud y Deportes

2007 Protocolos de atencin materna y neonatal culturalmente adecuados. Documento Tcnico - Norma-
tivo La Paz.

OPS
2001 Principios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) acerca del cuidado perinatal: gua esen-
cial para el cuidado antenatal, perinatal y postparto.

USAID/OPS
2007 Perfil de los Sistemas de Salud de Bolivia.
EL PROCESO DE FORTALECIMIENTO DE LA MEDICINA

TRADICIONAL: EL CONSEJO DEPARTAMENTAL DE MDICOS

TRADICIONALES Y ORIGINARIOS DE POTOS*

Ingrid Tapia, Juan Carlos Delgadillo O.

Introduccin numerosas prcticas mdicas tradicionales y nume-

rosas especializaciones de la medicina tradicional
Potos es un departamento profundamente indge- en el territorio potosino que sern detalladamente
na, ms del 80% de la poblacin se autoidentifica recordadas en este artculo. El mdico tradicional es
con pueblos originarios. El 61% tiene como lengua el sabio de la comunidad y su saber ha sido trans-
materna el quechua y el 34% habla castellano. Es- mitido de generacin en generacin segn reglas de
tas caractersticas socio-demogrficas y lingsticas la cultura local. La eficacia de la medicina tradicio-
se reflejan ampliamente en la identidad, la cultura, nal radica en su carcter holstico, vale decir que
las costumbres y el modo de vida de sus habitantes. entiende la salud y la enfermedad de manera inte-
La cultura quechua tradicional impera y recoge los gral, como el producto del constante equilibrio en-
rasgos de varias pocas -la cultura inca, el colonia- tre cuerpo, mente, espritu y fuerzas sobrenaturales.
lismo, la cultura minera-, creando formas de sincre- Cuando, por diversas causas, se rompe esa armona
tismo por dems interesantes. aparece la enfermedad, y el rol del mdico tradicio-
La medicina tradicional es ampliamente utiliza- nal es, justamente, entender las causas de esta ruptu-
da y reconocida por la poblacin urbana y rural de ra y restablecer el equilibrio psico-fisico y espiritual
Potos, un conjunto de prcticas y conocimientos de la persona.
perfectamente coherentes e imbricados en la rea- Es importante recordar que la medicina tradicio-
lidad local. Esta legitimizacin social y cultural le nal es, para muchas familias y comunidades poto-
confiere fuerza, eficacia y tenacidad, y justifica su sinas, la nica solucin a sus problemas de salud,
sobrevivencia en el tiempo a pesar de las continuas pues el sistema mdico oficial no logra alcanzar una
amenazas del sistema colonialista, en un inicio, y cobertura total de atencin primaria a causa de las
del sistema biomdico, en la actualidad. Existen barreras geogrficas, econmicas y culturales exis-

* Este artculo ha sido revisado y completado por Alessia Zangari.

 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS
482

tentes entre ste y la poblacin . El sistema biomdi- Estos esfuerzos locales fueron reconocidos y
co representa , para muchos habitantes de la regin fortalecidos por polticas y normativas nacionales
de Potos , un "gran desconocido " y, sobre todo, un de salud que, a travs del Viceministerio de Medici-
modelo de atencin diferente y ajeno a sus costum- na Tradicional e Interculturalidad (VMTI) y la nue-
bres , expectativas y necesidades . No ofrece el mis- va Constitucin Poltica del Estado, ofrecen repre-
mo tipo de atencin que el sistema tradicional, las sentacin poltica a la medicina tradicional y a sus
relaciones humanas son impersonales , el cuerpo es agentes. Sin embargo, y a pesar de los avances, el
considerado un objeto y la dimensin psico-emotiva proceso de rescate de la medicina tradicional se pro-
del paciente no encuentra su espacio . A estos he- yecta todava largo, complejo, y con muchas con-
chos se suma la baja calidad tcnica, profesional y tradicciones. En efecto, no est claro cul es el rol
humana de los servicios de salud . Su consecuencia: y cules las funciones de la medicina tradicional en
Potos mantiene uno de los indicadores de morbi- el sistema pblico en cuanto, por un lado, no existe
mortalidad materna e infantil ms alto del pas y de todava entendimiento sobre las potencialidades de
Latinoamrica. la medicina tradicional, y, por el otro, no se ha lo-
Si bien la medicina tradicional no tiene los ins- grado superar la relacin de poder existente entre el
trumentos prcticos y conceptuales necesarios para sistema mdico tradicional y el sistema biomdico.
prevenir y tratar todo tipo de enfermedad , sus agen-
tes teraputicos son figuras clave para la atencin Qu es la medicina tradicional?
primaria en salud y para la creacin de alianzas con
el sistema biomdico . De aqu nace la voluntad de La medicina tradicional, parte importante de la cul-
parte de las instituciones locales de salud y de los tura de los pueblos andinos, fue durante siglos el
organismos de cooperacin para capacitar a los m- nico sistema para la prevencin, tratamiento y cu-
dicos tradicionales y promover la articulacin entre racin de las enfermedades. Actualmente es una de
ellos y el sistema biomdico , en otras palabras, pro- las alternativas ms demandadas por los pobladores
mover el modelo de salud intercultural. de las reas rurales del departamento de Potos y por
Por su parte , los mdicos tradicionales -de Poto- los habitantes de las zonas urbanas y periurbanas de
s, en particular, y de Bolivia en general - estn desde las ciudades.
hace varios aos en un proceso de fortalecimiento y El trmino "medicina tradicional" ha sido co-
valorizacin de sus prcticas y conocimientos, apo- mnmente utilizado en estudios etnogrficos y de
yados por polticas nacionales e internacionales de antropologa mdica para describir un conjunto de
rescate de la medicina tradicional como patrimonio creencias, bastante diferenciadas, que van desde la
tangible e intangible de la humanidad . En Potos, medicina indgena de rea rural hasta prcticas de
se realizaron varios esfuerzos para conformar aso- tipo sincrtico, vinculadas con la tradicin popular
ciaciones de mdicos tradicionales , cuyos objetivos del mbito urbano. Se trata de un concepto utilizado
iban desde la investigacin y la comercializacin de antes que fundamentado, cuyo comn denominador
productos naturales , hasta reivindicaciones polticas es la distincin del sistema mdico oficial y la rela-
y econmicas . El ltimo e importante paso de este cin con un mundo simblico-religioso que funda-
proceso se dio en el ao 2006 con la creacin del menta y da eficacia a las acciones de salud.
Consejo de Mdicos Tradicionales y Originarios de En este contexto, el rol de la medicina tradicio-
Potos (CODEMETROP), bajo estmulo de la co- nal no debe interpretarse slo desde la perspectiva de
operacin internacional y del SEDES , y que hoy la eficacia farmacolgica de los remedios naturales
desempea varias funciones importantes. (vegetales, minerales, animales), sino de lo que en
EL PROCESO DE FORTALECIMIENTO DE LA MEDICINA TRADICIONAL
483

antropologa se denomina como "eficacia simbli- de los aspectos que ms llam la atencin a los
ca". Cuando el enfermo recurre al curandero, est conquistadores desde el inicio de su contacto. Los
afirmando su fe en el sistema mdico tradicional, est primeros misioneros espaoles que describieron
solicitando una respuesta que l considera eficaz den- algunas de las plantas medicinales dan cuenta de
tro de su cultura; respuesta que es, en primer lugar, centenares de hierbas, arbustos y rboles cuyas
cultural (ritual) y cuya eficacia teraputica radica, hojas, flores, cortezas y races eran utilizadas por
esencialmente, en la capacidad del sistema mdico los terapeutas indgenas para la curacin de las en-
y del operador teraputico tradicional de satisfacer fermedades.
la expectativa del enfermo. La fe es considerada un En la actualidad esta situacin no ha cambia-
elemento indispensable, es el catalizador que permite do, el sistema biomdico mostr desde siempre su
a los frmacos actuar en toda la plenitud de sus cuali- inters en la farmacopea indgena, pero conside-
dades y a los remedios espirituales interactuar con los rndola nicamente como un universo de conoci-
frmacos para lograr el xito final, que es la curacin. mientos acerca de las especies vegetales que poseen
En las curaciones andinas los apus (cerros), juegan sustancias medicinales, despojndola de su contex-
un rol determinante, son concebidos como entida- to cultural y religioso. En efecto, para la medicina
des con las cuales los terapeutas pueden establecer tradicional andina las plantas medicinales deben ser
contacto para obtener ciertos favores: conocimiento recogidas siguiendo normas rituales an vigentes y
de las causas de las enfermedades y de los remedios deben ser acopiadas de lugares donde estn sobre-
ms adecuados; proteccin y defensa en contra de los cargadas de poder para que su efecto curativo sea
enemigos, etc. En retribucin a esas concesiones los mayor. Todo el proceso de elaboracin de remedios
mdicos tradicionales alimentan a los cerros a travs a base de plantas implica una serie de rituales, rezos,
de la realizacin de q'oas (ofrendas). agradecimientos y permisos a la Pachamama.
Si nos referimos a la historia de la medicina tra- Para comprender la medicina tradicional andi-
dicional en Bolivia, sobre todo a la de la regin an- na es importante entender el concepto de salud tal
dina, vemos que los incas tenan su propia tradicin como es concebido dentro de su propia cultura. La
mdica muy desarrollada para la poca, la misma salud es entendida, en primer lugar, como el pro-
que estaba ligada a la cultura colla, (qulla, Bolla) de ducto del equilibrio de la persona con las realidades
Bolivia, denominada en tiempos remotos Qollasu- espirituales que la rodean; se funda en el equilibrio
yo, o "pas de mdicos y medicinas", y luego como y en la armona existente entre la persona, la natura-
el Collao (Fernndez Jurez: 1999). De ah se sos- leza y la sociedad de la que la persona forma parte
tiene que la cultura del Qollasuyo era una cultura (su familia, su comunidad o su ayllu), y por ltimo,
estrictamente medicinal. la salud manifiesta el equilibrio que la persona ha
No obstante la importancia y eficacia de la medi- sabido lograr entre sus propias expectativas y su
cina tradicional andina, el amplio conocimiento de historia, es decir entre lo que ella es y lo que de-
la teraputica tradicional a cargo de los grandes sa- seara ser (Poli M.: 2001). Los conceptos de salud y
bios empez a debilitarse en el sistema colonial. En enfermedad siempre mantienen estrechas relaciones
efecto, en esa poca, los colonos europeos no slo entre lo espiritual y lo material, entre la sociedad y
desconocieron el aporte de los mdicos tradiciona- la naturaleza. La enfermedad, en consecuencia, apa-
les a la salud, sino que los tildaron de brujos y los rece cuando existe ruptura de las relaciones entre el
persiguieron durante aos. individuo y su medio social, natural y espiritual. La
La sabidura indgena acerca del uso y propie- enfermedad es considerada como un ente real, que
dades de la biodiversidad para la salud, fue uno se alimenta, se levanta, escucha. Y cuando las en-
484 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI

fermedades y las desgracias sobrevienen no es por contacto de la poblacin para solucionar sus pa-
casualidad sino porque han sido provocadas, por lo decimientos o problemas de salud. Muchos de los
que son susceptibles de ser explicadas y, por tanto, habitantes del rea rural antes de acudir al centro
de tener una curacin, pero siempre asociada a una de salud, ya visitaron al curandero para encontrar,
significacin moral. si no curacin, confort psicolgico y emocional,
comprensin, accesibilidad y humanidad para el
Los ministros potosinos abordaje integral de la salud.
de la curacin ritual "El rito de la curacin necesita siempre un mi-
nistro", la afirmacin que hace Federico Aguil no
Potos se caracteriza por ser un departamento pre- es casual, pues el terapeuta tradicional si bien se
dominante rural, 66,2%' de la poblacin vive en ocupa de la parte mdica tambin lo hace de la parte
diferentes comunidades y ayllus. Las comunidades espiritual, por ello es considerado como el sacerdote
andinas, distribuidas por el territorio altiplnico, de la comunidad y su rol religioso es fundamental.
lograron preservar sus costumbres y tradiciones a Segn Carlos Zolla, los terapeutas tradicionales son
pesar de las presiones e imposiciones experimen- [...J aquellas personas generalmente adultas y
pertenecientes a la comunidad donde ejercen, a
tadas en diferentes momentos histricos, as como
las que el grupo social reconoce como dotadas
conservar una tradicin curativa que les ha permi-
de los conocimientos, habilidades o facultades
tido sobrevivir a diferentes enfermedades. En la para curar, que diagnostican las enfermedades
preservacin de la salud de las personas y de las conforme a una idea de causalidad que es com-
comunidades, y en la sobrevivencia y continuidad partida por el grupo, y cuyo sistema de creencias,
de esta identidad cultural, los curanderos potosinos conceptos y prcticas la distinguen claramente
de los terapeutas de la medicina institucional
desempean un rol fundamental y son insustituibles
(Campos, 1997: 10).
en sus regiones:
[... J conocen profundamente las leyes que regulan De acuerdo con varios autores, en el mundo an-
el equilibrio de la salud y reconocen los desequi-
dino las enfermedades estn clasificadas en cinco
librios que provoca la enfermedad, adems que en
grupos segn los agentes causantes: poderes ma-
ellos se reconoce la tradicin, la identidad y los
valores de un pueblo (Barriga, 1999). lficos, naturaleza animada, influencia de los di-
funtos, conflictos humanos y trastornos orgnicos.
Cuando aparecen sntomas de algn problema Para identificar el origen de la enfermedad, y por
de salud -sobre todo entre la poblacin rural- el ende el tipo de tratamiento curativo, los mdicos
primer paso es acudir al mdico tradicional de la tradicionales experimentan una amplia gama de
comunidad, considerado como alguien con pode- tcnicas y prcticas de diagnstico, como la rea-
res teraputicos y adivinatorios. Los pacientes acu- lizacin de exmenes fsicos (tocando la parte que
den a l para asegurarse de no estar pasando por est mal), viendo a la persona, conversando con el
algn castigo divino o de un ancestro descontento, paciente y sus familiares; sin dejar de lado la adi-
y, si fuera necesario, iniciar un tratamiento desti- vinacin, la interpretacin de los sueos, la lectura
nado a curar la parte espiritual, o, en otros casos, de la hoja de coca o del comportamiento de algu-
empezar la curacin con hierbas y otras alternati- nos animales, entre otras.
vas teraputicas. Vale decir que el sistema mdi- Dentro de la medicina tradicional potosina exis-
co tradicional constituye, generalmente, el primer te una gran variedad de especialistas:

1 INE, Censo de poblacin y vivienda 2001

EL PROCESO DE FORTALECIMIENTO DE LA MEDICINA TRADICIONAL 485

Jampiri: En el mbito urbano se lo conoce tambin lee. Tiene la funcin de adivinar, aconsejar y curar.
como curandero. "Son los especialistas de los jam- El yatiri es a la vez uiri, esto es "el que mira coca",
pis o medicamentos, tanto para las enfermedades y qulliri, "el que cura", pero su papel integral tras-
naturales como para las mgicas: hacen combinados ciende ambas tareas.
para cada enfermedad" (Aguil, 59:1982). Utilizan
las hierbas medicinales y remedios de origen ve- Layqha: Especialista maligno cuyo oficio es hacer
getal y animal. Su mbito curativo es muy amplio, caer la maldicin sobre determinadas personas. Se
abarca desde la atencin de dolencias y malestares presta a cumplir las venganzas que se desean ha-
simples, hasta curaciones que requieren de la prcti- cer. Para ello utiliza los lloq'e-k'aytus" (lana hila-
ca de diversos rituales. da en sentido contrario a lo normal), con los cuales
busca embrujar a las personas y hacerlas caer en
Yatiri: Etimolgicamente yatiri significa "alguien la enfermedad mgica. Acta, segn dicen, Supav
que sabe". El yatiri se constituye en una persona sutimpi, es decir en nombre del diablo. Muchos de
sabia que ofrece sabios consejos. Poseen un cono- los layghas tienen el arte de la magia negra. Utili-
cimiento innato que proviene del interior y no pre- zan sapos o jamp'atus, vboras o kataris, los cla-
cisamente a partir de una sistematizada instruccin. vetean con agujas en las partes donde desean que
Para averiguar si alguien es yatiri en un lugar no se la vctima encuentre su mal. El laygha domina el
procede directamente, sino en forma de rodeos, pre- arte de movilizar el ajayu o "nimo" desde lejos:
guntando primero si tal o cual sabe p'i/char coca, la persona en forma desprevenida, pierde el nimo
luego si levanta las hojas de coca y finalmente si las y cae en la enfermedad mortal perdiendo el apeti-

Mdico tradicional de Potos. 0 Giuseppe lamele , PROHISABA. Ritual de la " mesa" para el tratamiento del susto . OAlessia Zangari. Cooperacin
Italiana
486 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

to y convirtindose en tullu-yasqa , (hueso, flaco). funcin compartida por igual por hombres y mu-
Los layghas son poco frecuentes . Son temidos y jeres, aunque con mayor frecuencia realizada por
slo en casos muy urgentes la poblacin solicita hombres. Pese a que hay un ambiente ritual en los
sus servicios . "No suelen ser personas malvadas partos, no parece muy claro que sean en realidad
que juegan con sus capacidades, sino se comportan ministros de un rito mgico. Normalmente hay va-
como personas normales en su quehacer diario" rios en cada comunidad, que prestan sus servicios a
(Aguil, 60:1982). cambio de un exiguo emolumento.

Milluri: Especialista del millu o mineral salitroso. Kallawaya : Mdico tradicional herbolario itineran-
Solicitan sus servicios para unas pocas y especficas te, oriundo del departamento de La Paz, pero dise-
enfermedades, como el pujyu o vertientes. Es por minado por todo el pas y asentado principalmente
lo tanto benigno y trata de curar, cobra cuando hay en ciudades grandes e intermedias. Realiza constan-
garanta de la curacin (Ibid.). temente viajes a las comunidades o ferias rurales
donde hay grandes concentraciones de gente para
Aysiri: El que jala el "nimo". Es un tipo de yati- ofrecer tratamiento a las enfermedades.
ri ms especializado. Dicen "mallkusta parlasan,
qhawasan" que es el que mira y habla con los ma- Qhakojkuna : Aquel que realiza curaciones a travs
llkus. El Mallku es una especie de cndor, depreda- de masajes con pomadas elaboradas a base de plan-
dor y maligno, es temido, pero en las altas culturas tas medicinales.
aymara y quechua tiene un simbolismo de majes-
tad, de animal tutelar. El aysiri, hablando con los Huesero : Agente de la medicina tradicional que
mallkus, adivina el futuro pudiendo conocer lo que atiende problemas relacionados a los huesos y ar-
va a suceder en diversos campos, viendo la "buena ticulaciones.
suerte" y la "mala suerte". Frente a las enferme-
dades puede hacer diagnsticos mticos, indicando Naturista : Terapeuta cuyas curaciones se basan en
dnde est la falla, por ejemplo que no se cumplie- el uso de plantas medicinales sin establecer relacin
ran las q'owaras (libaciones) necesarias a la Pacha- con el mundo de las divinidades. Esta especialidad
mama. La funcin primordial del aysiri es "jalar" la est en proceso de expansin, en especial en las zo-
enfermedad del cuerpo o bien "jalar el nimo" para nas urbanas.
recuperarlo (Ibid).
Q'apachaquera : Vendedora de plantas medicinales
Qolliri: Expresin aymara de la misma raz que secas, elementos minerales y animales para la rea-
qolla, qollana. Qolli-o quilli, parece significar cu- lizacin de rituales para las divinidades y para las
racin, lo mismo que jampi, pero en un dialecto ay- curaciones. Tiene un amplio conocimiento de los
mara distinto del hablado normalmente en Potos. tratamientos con base a elementos naturales como
Este terapeuta es muy conocido en el norte de Poto- rituales para ciertas enfermedades, da consejos para
s, en Oruro y en La Paz. Tiene un oficio idntico al mejorar la salud o solucionar otros problemas.
jampiri, utiliza sus conocimientos herbolarios y, en
algunos casos, oficia ritos mgicos sencillos. (Ibid). Matera : Vendedora ambulante de mates calientes a
base hierbas medicinales frescas con miel y limn,
Usuri yanapiri: El yanapiri es el partero, el espe- da consejos sobre las hierbas ms adecuadas para
cialista que ayuda a realizar los partos. Es la nica curar ciertas enfermedades.
LL PROCESO DE FORTALECIMIENTO DE LA MEDICINA TRADICIONAL
487

Contexto nacional e internacional ciencias, aunque ello implique realizar acciones en

de la medicina tradicional diferentes mbitos y tomar decisiones normativas.
La medicina tradicional puede cumplir un rol im-
La tendencia internacional en salud est enfocada portante en la atencin de la poblacin sin llegar a
en la valorizacin de los conocimientos de la medi- suplir el acceso a medicamentos modernos ni a las
cina tradicional y en su articulacin con la medicina medidas de urgencia necesarias para salvaguardar la
oficial. Esta directriz est expresada en la estrategia salud de la poblacin. Por ello, tanto la OMS como
de la Organizacin Mundial de la Salud sobre medi- la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
cina tradicional (OMS 2002-2005), a la cual se ads- i mpulsaron -y siguen hacindolo- acciones de apo-
cribieron los pases miembros. El argumento de esta yo 1 promocin de polticas dirigidas a experimen-
estrategia se fundamenta en la constatacin de que tar f )rmas distintas de articulacin de las medicinas,
la medicina tradicional es una opcin disponible, enfocadas primordialmente en la atencin primaria
asequible y ampliamente utilizada por millones de de la ,;alud. De igual forma, algunas organizaciones
personas en Amrica Latina y en otros continentes. de la sociedad civil trabajan apoyando la medicina
En algunas regiones, los mdicos tradicionales son tradicional y valorizando su rol en el proceso de pre-
el principal recurso, si no el nico, de atencin para vencin y tratamiento de las enfermedades.
la salud y se caracterizan por brindar una atencin La poltica planteada por la OMS, y por va-
cercana al hogar, accesible y adaptada culturalmen- rias organizaciones internacionales de salud, fue
te; los terapeutas son conocidos por la comunidad, adoptada por el Ministerio de Salud y Deportes de
inspiran respeto y confianza. Esa forma de atencin Bolivia; de hecho, las ltimas reformas nacionales
permite tratar muchas dolencias, curar ciertas enfer- se orientan en ese sentido. La medicina tradicional
medades, reducir el sufrimiento y mitigar el dolor. atraviesa hoy una nueva etapa y se encuentra re-
A pesar del esfuerzo de gobiernos que, como presentada a nivel poltico y normativo por el Vi-
Bolivia, invirt ieron para mejorar las condiciones de ceministerio de Medicina Tradicional e Intercultu-
salud de la poblacin -por medio del mejoramien- ralidad, reparticin creada en 2006 con el objetivo
to de la infraestructura sanitaria, del incremento de de revalorizar, proteger, promover e investigar la
personal de salud, de programas de atencin prima- medicina tradicional, as como encontrar estrate-
ria gratuitos, etc.- el camino para brindar una vida gias de articulacin y complementacin efectiva
saludable para todos se vislumbra todava largo. En con el sistema pblico de salud.
los pases donde el arraigo cultural en las prcticas De la misma manera, la nueva Constitucin
de salud tradicional es muy fuerte, ha sido ms di- Poltica del Estado (CPE) incluye a la medicina
fcil permear las barreras culturales y desplegar los tradicional en el sistema nacional nico de salud y
esfuerzos necesarios para trabajar de manera com- propone la investigacin para su desarrollo a travs
plementaria con el sistema biomdico. A las barre- del rescate y valoracin de conocimientos ances-
ras culturales se suman las barreras geogrficas y trales, el reconocimiento y defensa de los derechos
econmicas, que siguen siendo grandes obstculos de propiedad intelectual de las naciones indgenas
en el proceso de mejora de la salud. y originarias y la valoracin de los mdicos tradi-
La OMS considera importante el rol que puede cionales como actores fundamentales de la salud
cumplir la medicina tradicional en la atencin pri- de la poblacin.
maria de la salud y cree que la combinacin de sta Complementariamente a la CPE, el Ministerio
con la medicina biomdica sera ideal para apro- de Salud y Deportes ha implementado un nuevo
vechar lo mejor de cada una y compensar sus defi- modelo sanitario, denominado Salud Familiar Co-
488 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI

La primera organizacin de mdicos tradicionales

munitaria Intercultural (SAFCI), que tiene enti sus en Potos fue SOBOMETRA, pero por sus exi-
objetivos el establecimiento de relaciones de ar-icu- gencias pona al margen a los mdicos tradiciona-
lacin y complementariedad entre la medicina aca- les del rea rural, porque para ser miembro haba
dmica y la tradicional. que realizar aportes econmicos cada mes y, en el
campo, la gente no tiene mucho para aportar en di-
Potos es el departamento de Bolivia que ms
nero, adems tambin quizs no estaban interesa-
ha desarrollado e implementado estrategias de for- dos (Alberto Camaqui, Facilitador Willaqkuna).
talecimiento de la medicina tradicional y acciones
de articulacin entre sistemas mdicos. En efecto, Paralelamente a las actividades de SOBOME-
el Servicio Departamental de Salud (SEDES), gra- TRA, la Cooperacin Italiana cre , en 2001, la Ofi-
cias al apoyo de algunos organismos de cooperacin cina Intercultural Willagkuna al interior del hospital
como el Programa de Apoyo a la Higiene y Salud de Daniel Bracamonte , con el objetivo de informar,
Base (PROHISABA), consolid una alianza estrat- orientar y apoyar a los pacientes de origen indgena
gica con el Consejo de Mdicos Tradicionales y Ori- dentro del Hospital . Para la atencin de la Oficina
ginarios de Potos, que le ha permitido desarrollar se contrat a tres facilitadores interculturales que,
una propuesta de trabajo orientada al fortalecimien- adems de tener un amplio conocimiento sobre la
to de la medicina tradicional, cuyos ejes principales medicina tradicional , contaban con una importante
son el apoyo al proceso organizativo de consejos de experiencia en la conformacin y participacin en
mdicos tradicionales y la articulacin del sistema organizaciones indgenas. Entre las funciones de los
de salud oficial con la medicina tradicional. facilitadores estaba la de brindar apoyo a la medi-
cina tradicional , desarrollando talleres y encuentros
El proceso organizativo de los de mdicos tradicionales de Potos.
mdicos tradicionales de Potos Los primeros talleres de mdicos tradicionales
-organizados con el apoyo de Willaqkuna- se fo-
En la dcada de los 80, la primera organizacin de calizaron en el intercambio de conocimientos, sis-
mdicos tradicionales fue la Sociedad Boliviana tematizacin y promocin de aprendizajes recpro-
de Medicina Tradicional (SOBOMETRA), lide- cos. A partir de estas experiencias, algunos mdicos
rizada por mdicos kallawayas oriundos del de- tradicionales de Potos empezaron a desarrollar la
partamento de La Paz inmigrados a Potos. Esta idea de constituir un consejo de mdicos tradicio-
organizacin aglutinaba, principalmente, a los te- nales que represente a todas las reas y a todo el
rapeutas que trabajaban en la ciudad de Potos y en Departamento (a diferencia de SOBOMETRA, que
ciudades intermedias. Fue la primera organizacin representaba solamente a los mdicos urbanos, so-
de mdicos tradicionales en otorgar credenciales a bre todo kallawayas).
sus miembros. En ese contexto , en 2003, la ONG italiana Co-
Durante muchos aos SOBOMETRA fue la operazione Internationale (COOPI) inici un pro-
nica organizacin en Potos que funcion con re- yecto de salud intercultural en el municipio de Tin-
conocimiento jurdico legal a nivel nacional. Des- guipaya, cuyos componentes estaban relacionados
de sus inicios acogi en su seno, casi de manera a la organizacin de mdicos tradicionales del Mu-
exclusiva, a terapeutas que practicaban la medicina nicipio. Despus de varios encuentros , y diversas
tradicional en zonas urbanas. Los terapeutas tradi- dificultades , se logr conformar el Consejo de M-
cionales que desarrollaban su trabajo en comuni- dicos Tradicionales de Tinguipaya (COMETRAT),
dades rurales del Departamento no estaban repre- organizacin que con el apoyo de COOPI obtuvo
sentados por esta instancia. su personera jurdica, elabor sus estatutos y sus
EL PROCESO DE FORTALECIMIENTO DE LA MEDICINA TRADICIONAL
489

reglamentos , y gestion para que el Gobierno Mu- trat el tema de tems del Estado para los mdicos
nicipal de Tinguipaya, el SEDES-Potos y el Vice- tradicionales . El resultado fue la creacin de una
ministerio de Medicina Tradicional otorgaran cre- organizacin aglutinadora y representativa de los
denciales a sus miembros . Asimismo , el Gobierno terapeutas tradicionales del campo y de la ciudad,
Municipal de Tingipaya determin presupuestar as como de las distintas asociaciones de medicina
un monto para que un mdico tradicional preste sus tradicional y naturista : el Consejo Departamental
servicios al interior del hospital y trabaje de manera de Mdicos Tradicionales y Originarios de Potos
conjunta con el personal biomdico. Esta experien- (CODEMETROP).
cia se constituy en un referente para los prximos Habamos decidido convocar a un congreso y
procesos organizativos que tuvieron lugar en el de- se recurre a 30 municipios para convocar a los
mdicos tradicionales (...) como ya existan ex-
partamento de Potos.
periencias a niveles municipales en el norte de
Con COOPI se ha empezado, primero, con la vi-
Potos, en Tinguipaya y en Cotagaita , en el 2006
sita al municipio de Tinguipaya, luego nos con-
se hace un nuevo congreso y ah se invita a SO-
tactamos con tres mdicos tradicionales y los
BOMETRA y se decide que el consejo va a re-
invitamos para los talleres queriendo conformar
presentar a todos pero no se prohibe que las otras
la organizacin y se empez a trabajar con ellos,
organizaciones sigan funcionando de manera
todo era compartir entre mdicos tradicionales,
independiente , entonces deciden que el CODE-
se lleg a 80 con las parteras ms, pero hubieron
METROP aglutine y represente a todos . ( Basilia
muchos problemas , se denunci que no eran ver-
Montes , Facilitadora Willaqkuna).
daderos mdicos tradicionales porque venan mu-
chos jovencitos , ya luego se les pidi el apoyo de
El 23 julio del 2006 nace el CODEMETROP, a este
su comunidad, para acreditarlos . (...). En la inau-
evento asistieron todas las autoridades , el profesor
guracin del hospital, y luego de conversaciones
Jaime Zalles que en ese entonces estaba de Vice-
con el Alcalde, se defini apoyar econmicamen-
ministro de Medicina Tradicional e Interculturali-
te a los mdicos tradicionales , cada 15 das iban
dad, tambin estuvieron presentes autoridades del
a tener su apoyo econmico , pero ahora parece
Departamento, el Director del SEDES, la coopera-
que ya no est funcionando porque a los mdicos
cin internacional, organizaciones indgenas y los
tradicionales no les interesa slo la plata , sino lo
mdicos tradicionales representantes de todos los
que ms les importa son sus sembrados , entonces
municipios . (Director CODEMETROP).
por eso a veces no queran ir al hospital . (Alberto
Camaqui, Facilitador Willaqkuna).

La creacin del CODEMETROP gener satis-

A la luz de estas valiosas experiencias, y de faccin entre los mdicos tradicionales porque lo-
otras que se dieron en el municipio de Cotagaita y gr superar parcialmente los conflictos entre las dis-
en el norte de Potos, los facilitadores de la Oficina tintas organizaciones. Sin embargo, la directiva, al
Intercultural Willaqkuna, en el objetivo de orientar inicio de su trabajo, constat que no tena recursos
el proceso organizativo de los mdicos tradiciona- econmicos para desempear sus actividades, por lo
les, convocaron en 2006 -con el apoyo de la Co- que recurri al SEDES y al PROHISABA.
operacin Italiana- al "l Congreso Departamental En el nuevo congreso apoyado por la Coopera-
de Mdicos Tradicionales". El evento cont con cin Italiana se elige la nueva directiva y todo
era una maravilla, cuando se quera empezar a
la asistencia masiva de terapeutas tradicionales de
trabajar ya era otra cosa, no tenan oficina, no
todo el departamento de Potos, en su desarrollo se
tenan para un lpiz y la Cooperacin Italiana se
reflexion sobre el rol que deba cumplir la orga- retir indicando que no tenan presupuesto para
nizacin, la representacin que deba tener, se de- continuar apoyando a la organizacin. (Alberto
bati su articulacin con el sistema biomdico y se Camaqui, facilitador Willaqkuna).
 490 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI

RESfa EAR''Afa
CaS TRAO
DE POTOSI

La constitucin del CODEMETROP. Alessia Zangari, Cooperacin Italiana.

Ante ese panorama, la responsabilidad principal un fin comn, como actores sociales colectivos, con
que asumi la nueva directiva fue analizar diversas capacidad de movilizacin para obtener y manejar
estrategias de articulacin con el sistema biomdi- recursos econmicos, generar redes sociales (a nivel
co. Sin embargo , desde el principio hubo bastante de alianzas), plantear acciones y, sobre todo, tomar
presin de algunos mdicos tradicionales para que decisiones sobre su futuro.
el CODEMETROP asuma el compromiso de conse- ... juntitos ahora estamos, nos ha ayudado a
juntarnos, el CODEMETROP es nuestra organi-
guir tems para los terapeutas.
zacin para luchar y crecer, ya no tenemos que
andar como wajcha wawas, ya tenemos nuestra
El Consejo de Mdicos madre. (Mdico tradicional Potos, 2009).
Tradicionales y Originarios de
Potos (CODEMETROP) En todos los departamentos los mdicos tradicio-
nales pelean , estn divididos , en cambio en Potos,
en ese sentido no ha habido ins bien problemas,
El CODEMETROP se cre con la perspectiva de
nos hemos entendido , Potos es el nico departa-
generar acciones orientadas a articularse con el sis- mento en el que nos hemos unido y no estamos te-
tema sanitario biomdico . Sin embargo, esta insti- niendo problemas. (Mdico tradicional , Potos).
tucin fue adquiriendo funciones y perspectivas
que no haban sido contempladas en un inicio y que En la provincia Chayanta los mdicos tradicionales
estn organizados en diferentes niveles, se tienen
hicieron de este Consejo una experiencia novedosa
actas de conformacin de los consejos municipa-
que permiti superar la divisin entre mdicos tradi-
les y oficialmente no estn afiliados, pero tienen
cionales y gener una identidad colectiva. conocimiento del CODEMETROP..., pero lo im-
El proceso organizativo permiti mejorar la co- portante es que reconocen al CODEMETROP y la
hesin entre los mdicos tradicionales de Potos e importancia de unirse... (Socilogo CTB).

inici el camino hacia la superacin de la divisin

entre grupos y corporaciones de mdicos tradicio- El proceso organizativo permiti un importante
nales y naturistas . Las organizaciones que son parte momento de encuentro para los mdicos tradicio-
del CODEMETROP (SOBOMETRA, AMETRA y nales, un espacio de intercambio de posiciones,
otras que aglutinan a mdicos naturistas, yerberos y identificacin de diferencias, explicacin de espe-
otros ) han iniciado acciones colectivas en busca de cialidades (aysiris, hueseros, parteros, naturistas)

I
EL PROCI[SO DE FORTALECIMIENTO DE LA MEDICINA TRADICIONAL 491

persona, ahora ms bien ya no es asi. (Mdico tra-

y expresin de sus expectativas, as como de adju- dicional, norte de Potos).
dicacin de responsabilidades y de compromisos
pero, sobre todo, de reconocimiento de los mdicos El CODEMETROP ha contribuido mucho... es
tradicionales. una institucin departamental que puede tamba-
Las discusiones han sido acaloradas, pero despus learles inclusive a ellos [a los biomdicos]... es
de debatir hemos definido quines somos mdi- una institucin con mucho poder y tiene mucho
cos tradicionales y quines slo estn engaando, valor. (Mdico tradicional Potos).
tambin hemos analizado que los mdicos que
trabajan en la ciudad curan de otra manera que
los del campo, pero igual somos mdicos tradi- Paralelamente a la reivindicacin poltica sur-
cionales, cada uno con su especialidad. (Mdico gi la reivindicacin econmica; es decir, desde
tradicional Potos). la perspectiva de los mdicos tradicionales no era
suficiente el reconocimiento como actores en el sis-
Otro elemento importante que surgi en el tema biomdico, sino tambin que el Estado (local,
proceso organizativo del CODEMETROP fue la departamental o nacional) reconozca que el fortale-
identificacin de un inters comn (como base fun- cimiento de la medicina tradicional tambin implica
damental para el desarrollo de acciones y para la recursos financieros y que las instancias estatales
construccin de un proyecto poltico) de todos los tienen la responsabilidad de otorgar presupuesto.
mdicos tradicionales: ser reconocidos como mdi- ...quisiramos que como Municipio nos den para
equipar bien nuestros laboratorios, podramos
cos por el sistema oficial de salud. En otras palabras,
juntar en uno la produccin y vender nuestros me-
la conformacin del CODEMETROP represent un
dicamentos en Potos, as pudiramos hacernos
medio legal y socialmente reconocido para ganar la nuestra platita, no necesitaramos ni ayuda, pero
aceptacin, respeto, valoracin y reconocimiento de para eso necesitamos que en los POAs se ponga,
sistema mdico acadmico. tienen que ayudarnos con la inversin... (Mdico
...habamos formado la organizacin para lu- tradicional de Toro Toro).
char... porque en ese entonces no nos daban la
importancia los mdicos acadmicos, a la vez en ... desde el Viceministerio [de medicina tradicio-
muchas de las comunidades originarias el mdico nal e interculturalidad] tendran que apoyarnos
tradicional es visto por el doctor como cualquier econmicamente a la medicina tradicional, con

Encuentro de los mdicos tracionales del CODEMETROP. Giuseppe lamele. PROHISABA.

492 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

programas para que intercambiemos conocimien-

tos, para mejorar lo que sabemos, para que nos or- promocionar, incentivar e impulsar la produc-
ganicemos mejor... segn la nueva Constitucin cin de la medicina tradicional mediante la par-
Poltica del Estado, el gobierno tiene que fortale- ticipacin en eventos locales, regionales, depar-
cer a la medicina tradicional... (Mdico tradicio- tamentales, nacionales e internacionales;
nal de Cotagaita).
velar por la propiedad intelectual de aquellos
A partir de la constitucin del CODEMETROP productos emergentes de la medicina tradicio-
se manifestaron dos tipos de reivindicaciones: la nal;
poltica y la econmica. En el caso de la primera, fortalecer la identidad del mdico tradicional
existe consenso entre los miembros de la organiza- promocionando sus conocimientos;
cin en cuanto todos apuntan a un mayor respeto y elaborar y velar por el cumplimiento de la nor-
valoracin de los conocimientos y prcticas de los mativa que regula el ejercicio de la prctica de la
mdicos tradicionales y el reconocimiento de su tra- medicina tradicional en el Departamento;
bajo por parte del sistema sanitario biomdico. En apoyar al fortalecimiento de los consejos regio-
el caso de la segunda, no existe consenso ni clari- nales y municipales de la medicina tradicional;
dad, si bien hay consenso en la importancia de que buscar aliados estratgicos para la promocin
el Estado otorgue recursos econmicos, no se sabe y el desarrollo de la medicina tradicional en el
en qu ni cmo deberan ser invertidos. Departamento.

Objetivos del CODEMETROP Los objetivos planteados reflejan, de manera evi-

El objetivo principal del CODEMETROP es buscar dente, los intereses de cada grupo de los mdicos tra-
el fortalecimiento de la medicina tradicional a travs dicionales que conforman el comit. Se observa, por
de una reglamentacin y legislacin que determine ejemplo, que varios objetivos se orientan hacia la re-
el respeto a la prctica con base a usos y costumbres glamentacin del ejercicio de la medicina tradicional,
ancestrales. Los objetivos especficos son varios y visin que refleja principalmente las preocupaciones
estn descritos en el documento preliminar de sus y los intereses de los mdicos tradicionales que viven
estatutos y reglamentos: y trabajan en zonas urbanas. Sin embargo, la coyuntu-
Buscar el registro, la acreditacin, la certifica- ra poltica nacional apunta en ese sentido, tambin las
cin y co-certificacin de todos los mdicos organizaciones indgenas y sindicales se manifiestan
tradicionales en sus diferentes especialidades por su regulacin e institucionalizacin. Es as que
de acuerdo a requisitos establecidos en este es- dentro de algunos de los planteamientos de la Confe-
tatuto; deracin Sindical nica de Trabajadores Campesinos
preservar y proteger el conocimiento de los usos de Bolivia (CSUTCB), de la Central de Pueblos Ind-
y costumbres de las prcticas de la medicina tra- genas del Oriente de Bolivia (CIDOB) y del Consejo
dicional del pas y del Departamento; de Ayllus y Marcas del Qollasuyu (CONAMAQ) se
defender y respetar la prctica de los mdicos observan los siguientes planteamientos:
tradicionales; Crear universidades indgenas y originarias en
propiciar la promocin e investigacin de temas medicina tradicional para mdicos tradicionales
de la medicina tradicional; y parteras en ejercicio, en los tres pisos ecol-
establecer y mantener estrechas relaciones con gicos.
organizaciones similares; Acreditar a los mdicos tradicionales y a las par-
contribuir al mejoramiento de la educacin y teras por parte de sus organizaciones y del Mi-
formacin tcnica profesional de los afiliados; nisterio de Salud, por una nica vez.
El. PROCESO DE FORTALECIMIENTO DE LA MEDICINA TRADICIONAL 493

Jaime Zalles en un evento del CODEMETROP Giuseppe lamele PROHISABA

Incentivar el conocimiento y el uso de las plan- Con el objetivo de lograr una mayor representa-
tas medicinales desde las escuelas. cin y funcionalidad, el CODEMETROP fue descen-
Catalogar los mdicos y medicamentos. tralizado en 16 consejos provinciales y 40 consejos
Dotar de tems a pueblos indgenas y origina- municipales de mdicos tradicionales. El ingreso de
rios para la contratacin de personal elegido nuevos miembros tiene como nica condicin el de-
por sus propias organizaciones, respetando el sarrollo de actividades en el mbito de la medicina
derecho de los mdicos a una remuneracin tradicional en el departamento de Potos. La filiacin
justa y equivalente. tiene sus propios requisitos: formar parte de uno de
los consejos regionales, provinciales o municipales,
Es evidente que estas organizaciones apuntan o, en su defecto, de una agrupacin con personera
hacia la institucionalizacin de la medicina tradi- jurdica legalmente reconocida, lo que significa que
cional y su insercin en el sistema mdico oficial, deben estar debidamente registrados con todos los
una tendencia no necesariamente compartida por requisitos exigidos: contar con el aval de la comu-
los mdicos tradicionales de base -particularmente nidad, con certificados de participacin en talleres
del rea rural- que buscan reconocimiento, pero en o encuentros de medicina tradicional, tener cinco
el marco de una autonoma de funciones y de ejer- aos de experiencia de atencin o servicio, y otros
cicio de la medicina. relacionados. Dentro de los deberes: el pago de los
aportes econmicos ordinarios y extraordinarios y
Estructura organizativa la asistencia a reuniones de la directiva.
del CODEMETROP El CODEMETROP adopt una estructura or-
Una vez conformado el CODEMETROP, la direc- ganizativa que corresponde a una lgica sindical
tiva inici acciones orientadas a su reconocimiento no necesariamente compatible con la de los ayllus
legal a travs de la elaboracin de estatutos y regla- originarios, a los que pertenecen muchos terapeutas
mentos, para luego obtener su personera jurdica. tradicionales. Este enfoque, as como el carcter bu-
Tambin se realizaron sesiones de reflexin destina- rocrtico y hasta excluyente para aquellos mdicos
das a mejorar su funcionamiento y a definir con ma- tradicionales que no compartan la lgica gremialis-
yor precisin el rol de la organizacin, su estructura, ta, podra en el futuro generar conflictos o restarle
sus objetivos y sus actividades. legitimidad y funcionalidad a la organizacin.
494 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI

juntaban muchos, y as hemos conformado varios

Consejos Municipales de Medicina de los consejos municipales de mdicos tradicio-
Tradicional (CMMT) nales. (Tcnico PROHISABA, 2009).
Uno de los esfuerzos ms significativos del CODE-
METROP para consolidar su base organizativa fue La conformacin de los CMMT permiti acer-
la creacin de los Consejos Municipales de Medici- camientos entre terapeutas tradicionales y otorg
na Tradicional (CMMT); a travs de ellos se busca la posibilidad de acceso a los recursos municipales
representatividad a nivel local y acceso a recursos para desarrollar sus actividades. En ese marco, ms
municipales. La conformacin de los CMMT se all de la reivindicacin poltica, los consejos se
bas en iniciativas organizativas existentes en el constituyeron en el ente operativo ms importante
norte de Potos -en municipios como Cotagaita, para lograr la reivindicacin econmica de la medi-
Caiza D y Tinguipaya- de tal manera que no slo se cina tradicional. Actualmente, el PROHISABA est
realizaron actividades de creacin de consejos, sino apoyando al CODEMETROP y a los CMMT en las
tambin de fortalecimiento de los ya existentes. negociaciones con los gobiernos municipales para
Este proceso se llev adelante con el apoyo del obtener recursos y, en algunos casos, ya se han ins-
SEDES y del PROHISABA, con el objetivo de crear crito presupuestos en los planes anuales operativos.
organizaciones municipales de medicina tradicional
que sirvan como catalizadoras y facilitadoras de la ... CODEMETROP es una institucin que est
ayudando en algo, por ejemplo con las capacita-
implementacin de estrategias de articulacin
ciones con los mdicos tradicionales en los muni-
entre la medicina tradicional y la medicina
cipios. (Mdico tradicional de Potos).
institucional. Asimismo, los consejos mu-
nicipales fueron pensados para facilitar los ... se est buscando con el CODEMETROP que
encuentros e intercambios de experiencias y todos sepamos los mismos nombres de la plantas,
conocimientos entre mdicos tradicionales. para qu sirven y cmo se curan en todos los lu-
gares, para no contradecirnos entre nosotros mis-
En el departamento de Potos se orga-
mos, para que hablemos como un solo hombre.
nizaron 14 consejos' municipales, de los (Mdico tradicional de Potos).
cuales 13 cuentan con directiva. En los mu-
nicipios restantes no se realizaron consejos ... a nivel de municipio se pueden hacer cosas
porque no se dispona de los recursos econmicos lindas, podramos tener laboratorios para hacer
nuestra pomadas... podramos fortalecer los co-
necesarios, por ello, el SEDES y el CODEME-
nocimientos de todos los compaeros para que
TROP, a travs de las redes de salud municipales y
todos sepamos bien, incluso para los que estn
el apoyo del PROHISABA, conformaron los conse- aprendiendo, el Consejo para eso tiene que ser-
jos mediante un proceso similar al anterior: primero vir... (Mdico tradicional del norte de Potos).
se identificaron mdicos tradicionales acreditados
por sus comunidades, luego se generaron reuniones ... con la plata del POA se puede hacer muchas
cosas, podemos hacer inclusive nosotros solos
municipales y, finalmente, se eligi a una directiva
nuestros laboratorios, sin pedir a nadie, podemos
representativa:
capacitamos ms, aprender nuevas cosas, ensear
... mientras tanto hemos dado vueltas por todos
a nuestros compaeros para curar mejor pues, esa
los municipios, acordando con alcaldes y las or-
idea nos ha dado el CODEMETROP, para eso
ganizaciones sociales para reunir a los mdicos
ahora tenemos con coordinar con el doctor... (M-
tradicionales. En los coliseos nos reunamos, se
dico tradicional de Toro Toro).

2 La iniciativa fue apoyada por cl PROHISABA, que intervino en 17 municipios.

EL PROCESO DE FORTALECIMIENTO DE LA MEDICINA TRADICIONAL
495

indgena originaria sindical, pero para hacer un

A pesar de los esfuerzos realizados, en la mayo- ente que les represente a nivel orgnico estructu-
ra de los casos, los consejos municipales no estn ral... es novedoso y se contradice con lo que ellos
funcionando, principalmente por las limitaciones ya saben hacer. (Tcnico CTB, 2009).
econmicas del CODEMETROP. En los pocos ca-
sos que s lo hacen, desarrollan acciones de fortale- Funcionamiento del CODEMETROP
cimiento organizativo y encuentros de intercambio Actualmente, el CODEMETROP cuenta con una
de experiencias: en algunos se est gestando la idea oficina que la prefectura de Potos le asign en el
de lograr su autonoma a travs de la implementa- edificio del antiguo SEDES y con equipamiento b-
cin de los laboratorios artesanales destinados a la sico para realizar sus diversas tareas. Al momento
preparacin de medicamentos tradicionales, inicia- viene desarrollando diferentes actividades en co-
tiva apoyada por algunas Organizaciones no Guber- ordinacin con el SEDES y el PROHISABA. Sin
namentales. embargo, su accionar se ve limitado debido a va-
Un elemento que influy para el limitado funcio- rios factores, uno de ellos es la poca claridad con la
namiento de los consejos municipales fue el hecho que los mdicos tradicionales han enfocado el rol
de que la organizacin que aglutina a los terapeutas y el funcionamiento del Consejo. En efecto, algu-
es ajena a la cultura de la mayora de los mdicos nos mdicos conciben el CODEMETROP como un
tradicionales de las comunidades del rea rural. medio para conseguir tems y formalizar su trabajo,
Este tipo de organizacin surgi por influencia de lo que necesariamente derivara en su instituciona-
los organismos de cooperacin, por lo que la expe- lizacin e incorporacin en el sistema mdico como
riencia constituye un proceso nuevo, del cual no se funcionarios pblicos, con horarios, obligaciones y
apropiaron los terapeutas que practican la medicina un lugar fijo de trabajo. Otros mdicos apuntan a lo-
tradicional en el rea rural. grar su autonoma poltica y econmica del sistema
Las perspectivas de su funcionamiento, por tan- de salud oficial, para ello buscan construir un pro-
to, no son alentadoras, ms si se toma en cuenta que yecto poltico que les permita mayor independen-
en la actualidad el CODEMETROP ingres en una cia del SEDES y mayores mrgenes de negociacin
lgica reivindicativa de tipo sindical que no es com- con instancias de la cooperacin internacional, del
partida por los terapeutas, en especial por aquellos Estado, de organizaciones sociales, etc. No hay un
que prestan servicios en sus comunidades. horizonte definido.
... debamos partir siempre con nuestras orga- ... con tems vamos a poder hacer todo, asistir a
nizaciones, desde la comunidad, desde abajo, y talleres, capacitaciones, incluso podemos ense-
nosotros no participamos como mdicos tradicio- arles a los doctores, pero si no tenemos tems
nales, sino como comunarios, somos del ayllu, con qu vamos a vivir, de dnde vamos a sacar
sabemos cmo escoger a nuestros lderes... sino para nuestras familias... nos exigen que trabaje-
podemos tener problemas con las organizaciones mos con ellos, pero si no nos pagan de puro de
grandes... pero ahora tenemos noms que apoyar, nuestro esfuerzo hacemos, eso no conviene, por
ya se ha hecho [CODEMETROP], aunque algu- esa parte bien est el CODEMETROP, mediante
nos quieren ser independientes noms como norte eso podemos conseguir que nos den tem a todos.
Potos... (Mdico tradicional de Toro, 2009). (Mdico tradicional de Potos, 2009).

... la medicina tradicional recin est incursio- ... ponerte tu guardapolvo... estar bajo el mando
nando en una lgica de organizacin que antes no de un mdico, para eso es el tem..., al ser em-
tena... su nico referente organizacional son sus pleado pblico yo me aslo de mi organizacin...
organizaciones originarias o sindicales, afiliadas el pensamiento de nosotros siempre es ser auto
como miembros de una organizacin territorial sostenibles. (Mdico tradicional de Potos).
496 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

... primero tenemos que pensar biencito qu es debera estar orientada a la consecucin de tems
lo que queremos ... nadie va a querer ser man- para su sostenibilidad en el largo plazo "el sueldo
dado por el doctor, es como si en su cancha
sera seguro y para mucho tiempo"; otros conside-
estuviramos , nos va a querer mandar, por eso
ran importante un reconocimiento econmico pero
aparte tenemos que funcionar, est bien que nos
organicemos , pero para funcionar aparte... pero no necesariamente a travs del tem -esto significa-
claro por nuestro trabajo igual nos tiene que pa- ra someterse a las reglas de funcionamiento de un
gar el gobierno. (Mdico tradicional del norte establecimiento de salud biomdico-, la alternativa
de Potos).
que proponen es obtener un rdito econmico, pero
que la funcin mdica sea ejercida en las comunida-
... tenemos siempre que poder vivir de nues-
tra propia cosecha , aunque trabajemos bien con des de acuerdo a usos y costumbres.
el doctor, tenemos que ser libres , pero para eso En el campo la gente est acostumbrada a que el
nuestra propia plata tenemos que tener, sera mdico tradicional vaya a su casa para curarle, no
bueno que nos ayude el gobierno para empezar a acostumbran ir al hospital aunque haya jampiri,
producir medicamentos, pero despus por nuestra por eso sera bien que ellos tengan un incentivo
cuentita tenemos que caminar. (Mdico tradicio- econmico para que sigan curando , as hasta los
nal de Toro Toro, 2009). jvenes pueden interesarse ms. (Partera tradicio-
nal, Potos).
... el tem va a generar problemas , se van a mirar
entre ellos y pueden pelear, tambin la confianza Una remuneracin para el mdico tradicional es
ya no va a ser igual, la gente va decir "por noso- importante para que pueda servir y trabajar con
tros ahora tiene plata" y la gente puede desconfiar interculturalidad , para que tenga inters . La expe-
y decir eso y se pueden pelear, todos quisieran te- riencia en Tinguipaya es de dos semanas y se les
ner tem. (Partera tradicional, Potos). recomendaba que salgan juntamente con el jefe
mdico y que hagan la visita domiciliaria. Tenan
que ubicar a las parteras y registrarles, era durante
dos semanas, as no haba mucho sometimiento,
Los que piden tem no son los expertos, los
sa era la idea. (Partera tradicional , Potos).
sabios como se dice. Bueno, ellos tampoco son
los que se dan a conocer fcilmente, eso es cierto, Otra propuesta se ubica en una posicin in-
pero tampoco son aquellos que proponen y piden, termedia y sugiere que los mdicos tradicionales
los que piden, a mi modo de ver, hasta donde yo atiendan dentro del establecimiento de salud du-
he podido observar son gente que est metida en rante uno o dos das semanales , y que los das res-
todo, puede hacer de mdico tradicional, le hace tantes tengan la libertad para ejercer su profesin
algo a lo que es mirar la coca , lo que es sanar con o dedicarse a otras tareas . Esta ltima propuesta
remedios caseros , con yerbas y todas esas cosas, surge porque en el rea rural la medicina tradi-
pero tambin hace de dirigente, hace de RPS y de- cional no es una ocupacin de tiempo completo
ms cosas , es el hombre orquesta digamos de la (al contrario de las ciudades, donde la mayora de
comunidad , el que est ms en contacto con las los mdicos tradicionales "viven" de su prctica).
instituciones , se es el que pide tem y que puede En las reas rurales, el mdico tradicional es un
trabajar incluso como mdico tradicional o como miembro ms de la comunidad y como tal debe
partero o partera no ? se es el que tiene inters. cumplir con las diferentes obligaciones comuni-
(Socilogo CBT). tarias, como limpieza de caminos , de acequias,
Entre los mdicos tradicionales de las reas ru- "pasar" cargos, etc. Debe cumplir con sus obliga-
rales base existen diversas posiciones. Algunos con- ciones econmicas, sociales y familiares que estn
sideran que la funcin principal de la organizacin estrechamente relacionadas con las actividades
EL PROCESO DI, FORTALECIMIENTO DE LA MEDICINA TRADICIONAL 497

agrcolas, ganaderas y de curacin, aunque esta actividades (por ejemplo, seguimiento al funciona-
ltima es ms de servicio a la comunidad que de miento de los consejos municipales , encuentros
rentabilidad econmica. de intercambio, realizacin de congresos y ferias,
... as noms tiene que ser, no podemos estar siem- etc.) y su manejo, debe necesariamente pasar por
pre dentro del hospital; claro, a veces podramos
la Unidad de Salud Interculturalidad del SEDES,
ir a avisar las cosas que hemos atendido... pero
que es el nico ente en este momento que puede
mejor siempre es estar afuera, aunque nos paguen,
porque hay muchas cosas que hacer... dentro del
solicitar fondos para el desarrollo de este tipo de
hospital no se puede hacer... tendramos que actividades. El resultado es la limitada funciona-
luchar por el tem, pero para fuera... puede ser lidad del CODEMETROP, ms cuando persisten
como hacemos hoy en da: martes y domingo yo actitudes de discriminacin y de subordinacin de
vengo, los dems das atiendo afuera cuando me
los mdicos tradicionales por parte de algunos fun-
llaman a cualquier hora. (Mdico tradicional, nor-
cionarios del SEDES.
te de Potos).

... quisiramos darle directamente a ellos [al CO-

No me gustara atender todos los das aqu, qu
DEMETROP], pero no se puede, mi contraparte
sera de mi chacra, puedo estar viniendo en las tar-
es el SEDES, mediante ellos sale la plata y a veces
decitas, o los domingos; tendramos que anoticiar los trmites son tan burocrticos que los compa-
a la gente de que estamos en esos horarios o esos eros se escapan de hacer y ya no se hace o a la
das... actualmente trabajamos con el auxiliar, apurada se tiene que hacer. (Tcnico de PROHI-

aunque sera bien que nos pague tambin, pero no SABA, 2009).

para estar todos los das. (Mdico tradicional de

... tenemos que aprender siempre computacin,
Toro, 2009). para solicitar, porque cuando pedimos que nos lo
Los horarios del hospital que cumplan los m- hagan cartitas a veces nos ponen sus caras, enton-
dicos tradicionales, eso s que no creo para los ces preferimos ni siquiera ir a las oficinas. (Mdi-
mayores, quizs para los jvenes, ellos pueden co tradicional Potos, 2009)
acostumbrarse a trabajar en el hospital, yo estoy
de acuerdo en que el mdico tradicional est en
... para pedir plata un trmite largo se hace, hay
la comunidad, pero que el municipio les de tem, que llenar formularios, hacer infonnes, anotar
pero no dentro del hospital, porque los mdicos todo lo que has gastado, de dnde a dnde has
siempre les marginan y no les tratan bien, algu- ido, y as. Entonces no tenemos tiempo para hacer
nos en Tinguipaya dicen "el abuelo slo coquea,
tantos papeles... dificil es hacer los papeles para
no hace nada", as dicen los mdicos, adems los
pedir plata, as sin nada prefiero ir a veces. (Mdi-
verdaderos mdicos tradicionales prefieren siem- co tradicional de Potos, 2009).
pre ir a la casa del enfermo y no al hospital, por
eso en las comunidades siempre tiene que ser la
atencin. (Partera, Potos). En definitiva, las diferentes posiciones sobre
cul debera ser la visin orgnica y la misin del
Es importante considerar que, a nivel operativo, CODEMETROP, la inaccesibilidad inmediata a re-
el CODEMETROP se ve limitado por la dependen- cursos econmicos y el inters reivindicativo de su
cia econmica que existe con el SEDES y con los direccin son factores que hacen que los esfuerzos
organismos de cooperacin, por el hecho de que vayan hacia la consolidacin de una lgica gremial
los mdicos tradicionales, al no tener un perfil pro- que se sobrepone a otra de fortalecimiento integral
fesional reconocido por la normativa nacional, no de la medicina tradicional, en la que se vela por la
pueden acceder directamente a los recursos econ- propiedad intelectual colectiva, la valoracin y la
micos pblicos. El presupuesto para desarrollar sus proteccin de conocimientos.
498 EXPERIENCIAS DE SALUD INTLRCULTIIR U. EN 'OTO',

El censo de mdicos tradicionales

Una de las actividades ms importantes e interesan-

tes desarrollada con el apoyo del PROHISABA fue
el Censo de Mdicos Tradicionales, que respondi
a la necesidad del CODEMETROP, del Viceminis-
terio de Medicina Tradicional e Interculturalidad y
del SEDES de cuantificar los mdicos tradicionales
de Potos y definir su participacin de manera ade-
cuada. Hasta entonces, se desconoca el nmero de
practicantes de la medicina tradicional, as como los
datos acerca de las distintas especialidades y el tipo
de atencin brindada a la poblacin.
Los objetivos del censo de mdicos tradiciona-
les fueron los siguientes:
Determinar la cantidad de mdicos tradiciona-
les, naturistas y parteras(os) existentes en los 38
municipios del departamento de Potos.
Crear una base de datos que permita el registro
progresivo de los mdicos tradicionales, naturis-
tas y parteras(os). El censo de mdicos tradicionales. Giuseppe lamele. PROHISABA.

Contar con una base de datos para el posterior

proceso de acreditacin de los mdicos tradicio- bados por el Viceministerio de Medicina Tradicio-
nales, parteras (os) y naturistas. nal e Interculturalidad, por el SEDES Potos y por el
CODEMETROP.
Previo a la realizacin del censo se hizo un Los formularios de registro estaban divididos en
diagnstico cualitativo situacional de la medicina cinco partes: la primera, destinada a la identifica-
tradicional, con el objetivo de: indagar sobre las ca- cin de la provincia, del municipio y de la comuni-
ractersticas del sistema tradicional de salud en el dad; las otras cuatro relacionadas con datos perso-
Departamento, conocer su funcionamiento, identifi- nales, historia de trabajo, preguntas relacionadas a
car tipos de terapeutas y las prcticas curativas ms la acreditacin y las firmas de las autoridades de la
frecuentes realizadas por los mdicos tradicionales. comunidad (originaria, sindical u otra).
El diagnstico apuntaba a mostrar en trminos cuali- La realizacin del censo atraves por tres fases: a)
tativos (desde la percepcin de los usuarios) el apor- actividades del precenso, b) recoleccin de informa-
te de la medicina tradicional a la salud y conocer las cin, y c) procesamiento y anlisis de la informacin.
percepciones de los mdicos tradicionales sobre los
procesos de articulacin y complementad edad que Actividades del precenso
podran darse con la biomedicina. Las actividades previas al censo fueron determinan-
En esa etapa se recolect informacin a travs tes para su desarrollo.
de tres formularios de registro: uno para mdicos Planificacin y organizacin del censo con los
tradicionales, otro para naturistas y un tercero para responsables de medicina tradicional del SE-
parteras. Estos formularios fueron ajustados y apro- DES y con el CODEMETROP.
EL PROCESO DE FORTALECIMIENTO DE L MEDICINA TRADICIONAL
499

Identificacin de los municipios y de los esta- Despus de haber definido la metodologa del
blecimientos de salud a travs de su ubicacin censo de manera participativa, la etapa siguiente fue
en mapas. la consolidacin del equipo de trabajo con la confor-
Aprobacin de los formularios de registro por macin de tres grupos: el primero, dedicado a reco-
parte del Viceministerio de Medicina Tradicio- lectar informacin de campo; el segundo, a realizar
nal e Interculturalidad. la supervisin y la coordinacin entre equipos de
Identificacin y capacitacin de los encuestadores. campo; y el ltimo, encargado de sistematizar la in-
formacin primaria recolectada. Esta organizacin
Se defini que la recoleccin de la informacin se muestra a continuacin:
est a cargo de los auxiliares de enfermera , porque
ellos conocen el territorio y la poblacin de su ju- Equipo Comit de Equipo de
encuestador coordinacin consolidacin
risdiccin, poseen conocimientos sobre el llenado
Un encuestador
de formularios, adems de hablar el quechua. Fue por municipio.
a este personal que se capacit en la recoleccin de Un gua Dos representantes Un estadstico
responsable. del SEDES. supervisor.
la informacin. Un auxiliar de Dos representantes Estadsticos
La difusin y comunicacin del censo se realiz enfermera. del CODEMETROP. municipales.
Un auctorial
a travs de circulares del SEDES, dirigidas a todos comunal.
los servicios de salud, y por medio de comunicados
difundidos por varias radioemisoras. Para el desarrollo del registro de mdicos tradi-
cionales se capacit a los equipos con el objetivo de
Recoleccin de informacin que cada uno contara con los suficientes conocimien-
La recoleccin de la informacin tambin tuvo un tos y destrezas para desenvolverse en terreno y adap-
proceso de planificacin y sigui las siguientes tar los instrumentos y la metodologa en caso necesa-
etapas: rio. Asimismo, para la implementacin del censo se
Identificacin del nmero de casas por comuni- elaboraron manuales de funcionamiento y operacin
dad, para as tener una aproximacin del nmero que fueron aplicados en coordinacin con el personal
de familias. de salud local y las autoridades comunales.
Entrevista al jefe de hogar con el fin de encontrar
mdicos tradicionales o parteras. Procesamiento y anlisis de la informacin
Registro individual de mdicos tradicionales. En Para el procesamiento de la informacin se desarro-
el caso de que se identificara un prestador en un ll un Sistema de Entrada de Datos que comprendi:
domicilio, se procedi al llenado del formulario anlisis de la informacin; diseo e implementacin
de registro. de la base de datos; y diseo e implementacin de la
Acreditacin comunal que respalde la infor- interface. Con este sistema se estableci el almacena-
macin del mdico tradicional. Un aval social miento de la informacin recolectada, tarea que estu-
otorgado por las autoridades comunales y por la vo a cargo del equipo de consolidacin (estadsticos
misma poblacin que permiti comprobar la ve- municipales y supervisor), y tuvo como margen de
racidad de los datos obtenidos. depuracin el 20% de los datos recogidos en terreno.
Registro por concentracin, una estrategia alter- De acuerdo con el anlisis de los resultados se
nativa al proceso anterior que convocaba a los observa: existe una correlacin cuantitativa entre
mdicos tradicionales a los establecimientos de los centros ms poblados y una mayor presencia
salud para su consiguiente registro. de terapeutas tradicionales; del total de los mdi-
500 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

cos tradicionales y naturistas registrados, la ma- En cambio en el caso de Colquechaca, el presidente

yora son hombres y, en el caso de las parteras, la del Consejo de Mdicos Tradicionales del Munici-
mayora son mujeres; muy pocos se reconocieron pio ha acompaado al censador, incluso l mismo ha
como naturistas; los censados son mayores de 45 censado y con l se ha logrado hacer una buena can-
aos, muy pocos menores a esta edad; el ejercicio tidad, creo que en ese Municipio se ha tenido mayor
de la medicina tradicional, casi en la totalidad de los cobertura, pero ni an as yo he visto que mucha
censados, supera los 15 aos, este recorrido les ha gente todava no se ha hecho censar (...) Han habi-
dado mucha experiencia y reconocimiento por parte do varias razones, haba un solo censador para un
de la comunidad. La mayora de los mdicos tradi- municipio o para una red municipal, es muy poco,
cionales registrados mostraron inters y apertura a entonces su cobertura, a pesar de que se hayan apo-
establecer relaciones con el personal de salud del yado en un miembro de la medicina tradicional o el
sistema biomdico. auxiliar tambin, no creo que haya sido suficiente,
en algunos sectores los mismos auxiliares son nue-
Socializacin de la metodologa vos y no conocen, otro aspecto es la parte de ellos
y resultados del censo mismos que no acceden, resulta que niegan, dicen
La ltima etapa consisti en la socializacin de la no soy mdico tradicional, se ocultan, hay una des-
metodologa y los resultados del censo para su r- confianza. (Socilogo CTB).
plica en otros departamentos. El proceso estuvo di- Fue limitada la participacin de los terapeutas
rigido por el Viceministerio de Medicina Tradicio- tradicionales, quienes mostraron poco inters en el
nal y Salud Intercultural, instancia que, adems de registro. Fue tambin perjudicial la distancia entre
tomar las decisiones, debera asumir el proceso de sus domicilios y los establecimientos de salud, los
registro como una ms de sus herramientas operati- costos de pasajes para su desplazamiento hasta los
vas para contribuir a la implementacin de la salud lugares de registro, la desconfianza al considerar al
intercultural en el pas. Sin embargo, la permanente censo como una estrategia para controlar las activi-
inestabilidad poltica en este Viceministerio limit dades de los mdicos tradicionales.
la aplicacin de la metodologa y el uso del software El tiempo y el momento en el que se realiz el
a nivel nacional. censo (15 de noviembre al 15 de diciembre) limit
los resultados del registro. Un tiempo sumamente
Limitaciones del censo corto para desplegar una actividad tan importante.
Durante el proceso de capacitacin y de recolec- Los meses de noviembre y diciembre no son los
cin de datos hubieron ausencias permanentes del ms adecuados para el personal de salud ni para los
personal de salud que asumi la responsabilidad de mdicos tradicionales, quienes se concentran a sus
participar en el censo, debido, entre otras cosas, a la actividades agrcolas. El personal de salud, por su
coincidencia con los cursos de capacitacin convo- parte, tambin hace uso de sus vacaciones en esa
cados por otros departamentos del SEDES, adems poca del ao.
de vacaciones del personal de salud, poca informa- Tambin se detectaron algunas irregularidades,
cin recibida, poca importancia atribuida al proceso como seala un mdico tradicional "algunos auxi-
de registro, etc. liares de enfermera han censado como mdicos
En Chayanta parece que han cubierto el 10 20 tradicionales a gente que no era, slo por amistad"
por ciento, ms all del 20 por ciento no creo, pese (Mdico tradicional de Tinguipaya).
a que han tenido apoyo de algunos censadores con Estos son algunos elementos que limitaron el de-
los mismos auxiliares y miembros de los consejos. sarrollo del censo; sin embargo, y a pesar de las di-
EL PROCESO DE FORTALECIMIENTO DE LA MEDICINA TRADICIONAL
501

ficultades, el SEDES y el CODEMETROP sacaron ganizaciones de mdicos tradicionales vigentes en

adelante el registro de mdicos tradicionales , siendo el territorio nacional, se defini como prioridad la
hoy el nico a nivel nacional. reglamentacin de esta prctica.
En el campo de la regulacin de la medicina tra-
Reglamentacin de la dicional es posible identificar tres grandes tenden-
cias: a) integracin, b) coexistencia, y c) toleran-
medicina tradicional en Potos
cia. En el primer grupo, el ejemplo de la medicina
tradicional en China ha sido paradigmtico. En
La medicina tradicional, mayormente difundida en este pas los mdicos tradicionales son recono-
las zonas rurales de Potos, comenz a aplicarse en cidos y su trabajo es oficialmente regulado. Esto
los ltimos aos en el rea urbana. Este aspecto se permite que dichos mdicos sean empleados en
instituciones pblicas de salud y que compartan
intensific en el Departamento con mayor fuerza
capacidad de decisin clnica con los mdicos
en los momentos en que la minera atravesaba por
entrenados bajo el modelo biomdico cientfico.
buenas temporadas, debido, sobre todo, a la migra- En otros pases, la medicina tradicional slo ha
cin del campo a la ciudad y a la demanda de los logrado un grado de coexistencia con la medicina
servicios teraputicos tradicionales por parte de los oficial a partir de un marco jurdico bien estableci-
emigrantes. do, lo cual ha permitido cierto nivel de integracin
en el sistema oficial de salud; tales son los casos
Mientras que en las reas rurales la prctica de
de India, Pakistn, Birmania y Bangladesh, entre
la medicina tradicional forma parte de un sistema de
otros. Finalmente, existen pases donde la prcti-
control de mecanismos propios de la cultura local ca de la medicina tradicional slo es tolerada, es
-con reglas socialmente reconocidas-, en la cui- decir, no existe un marco legislativo que regule la
dad esos mecanismos y normas de control tienden prctica de los mdicos que la practican, quienes,
sin embargo, la ejercen cotidianamente a lo largo
a perderse, por cuanto su ejercicio se realiza en un
y ancho de los territorios nacionales. En esta si-
ambiente disperso y sin "control social", donde es
tuacin se encuentra Bolivia y la mayora de los
el "mercado" el que dicta las reglas de conducta. pases de Amrica Latina. (Nigenda et al. 2001).
El crecimiento, en los ltimos aos, de la demanda
y la oferta de una amplia gama de alternativas tera- En Bolivia, la iniciativa de regulacin de las
puticas ajenas al modelo tradicional y al modelo prcticas de medicina tradicional surge en los aos
biomdico, ha contribuido con la aparicin de char- ochenta con la entrega de la personalidad jurdica al
latanes o pajpakus, que ejercen la profesin sin ser SOBOMETRA, a travs de la Resolucin Suprema
verdaderos terapeutas tradicionales. del Ministerio de Salud No. 198771 del 18 de ene-
La reglamentacin de la medicina tradicional se ro de 1984. SOBOMETRA, reconocida legalmente,
trasforma en un problema de salud pblica desde asocia a diversos terapeutas (naturistas, acupuntu-
el momento en que se quiere determinar: Cules ristas, yatiris y mdicos kallawayas, entre otros).
son los verdaderos terapeutas tradicionales?, cu- Esta resolucin estuvo vigente por aos. Sin em-
les podemos considerar como prcticas reconocidas bargo, en la prctica cotidiana, la medicina tradicio-
de la medicina tradicional?, cmo deberan ser nal no fue regulada por ninguna ley, debido, entre
realizadas?, con qu protocolos? Se trata de temas otras razones, a la debilidad administrativa estatal y
centrales y por ello muy debatidos que preocupan a la falta de control. En Bolivia, las instancias pbli-
a las autoridades del Ministerio de Salud, del SE- cas histricamente mostraron poco inters en pro-
DES y tambin del CODEMETROP. Por esta razn, mover el desarrollo de la medicina tradicional, aun
desde el Viceministerio de Medicina Tradicional e cuando exista una ley que les confera jurisdiccin
Interculturalidad, con el apoyo de las diferentes or- en relacin con su regulacin. En los ltimos aos,
502
EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

los, siempre han estado as, basta que sus servi-

la participacin de las Organizaciones no Guberna- cios y su sabidura puesta en prctica haya resuel-
mentales que trabajan en esta temtica han impul- to problemas, haya servido a la comunidad, se es
sado cambios importantes en los procesos de regu- el nico sistema de acreditacin para ellos, pero
como le digo, como estn en contacto tambin con
lacin y el Viceministerio de Medicina Tradicional
el sistema de salud moderno, con la sociedad, con
est centrando sus esfuerzos en la regulacin.
las otras comunidades, con otros actores, con la
Existe un "permiso oficial" para el ejercicio de la Alcalda, entonces ellos requieren, en s, la socie-
prctica de los terapeutas tradicionales. No obstante, dad los hostiga y les exige esa acreditacin cuan-
una minora a nivel nacional cuenta con un credencial do viajan por ejemplo a Bombori [santuario para
otorgada por el Viceministerio del rea. Potos es el realizar curaciones], los mdicos tradicionales me
han estado exigiendo un credencial, estos das hay
Departamento que ms acreditaciones otorg a sus
mucha afluencia y ellos van. Y hay la represin
mdicos tradicionales (slo a aquellos reconocidos
digamos policial, les cuestionan, les observan, les
por las comunidades), aspecto muy valorado por los sacan multas, incluso los maltratan y entonces, si
mdicos tradicionales tanto del rea urbana como del no tiene esa credencial va a ser objeto de eso, pero
rea rural. Hay, sin embargo, una cantidad importante si tuviese esa credencial va a decir: "un momento
de mdicos tradicionales de las comunidades que no seores aqu est mi credencial me ha reconocido
mi organizacin", entonces necesitan, son como
est interesado en obtener una credencial.
un medio de defensa, pero otros tambin no tienen
El credencial es muy importante para cualquier
necesidad porque no demandan, ms estn en sus
problema que podemos tener; eso nos sirve para
comunidades. (Socilogo CTB).
defendernos; a mi una vez un enemigo me haba
acusado de que estoy engaando a la gente y con
Por otra parte, el CODEMETROP ha volcado
la polica ha venido a buscarme a mi casa; pero yo
les he mostrado mi credencial, entonces ya los he gran parte de sus esfuerzos a lograr la acreditacin
dejado callados, la polica me ha dado la razn a de sus miembros, pero tambin, a nivel de ente
m. (Mdico tradicional de Potos). organizativo, orientan sus acciones a su reconoci-
miento jurdico legal a travs de la consecucin de
El inters del CODEMETROP al impulsar un sis- su personera jurdica. Sin este sustento legal, los
tema regulatorio para la medicina tradicional va rela- mdicos tradicionales encuentran limitaciones en
cionado, en particular, a los peligros de la charlatane- cuanto a posibles apoyos jurdicos y financieros
ra ya mencionados, contra los cuales los verdaderos para el desarrollo de sus actividades, y consecuente-
terapeutas y los usuarios de la medicina tradicional mente dificultades en independizarse del SEDES y
quieren protegerse para no tener problemas legales. falta de peso para exigir una mejor relacin entre la
La acreditacin sabemos que es un sistema de medicina tradicional y la biomdica.
identificacin ante la sociedad, ante el Estado o
ante su misma comunidad, de acuerdo a lo que
La acreditacin de mdicos
es el sistema occidental o formal de una sociedad
muy controlada, pero hay varios mdicos tradicio- tradicionales de Potos
nales que aspiran ser acreditados porque, primero
para ellos, es ser reconocidos, es un estatus social, La acreditacin estaba concebida como el resulta-
(...) hay muchos que en lugar de percibir sueldo do ltimo del censo. Sin embargo, por diferentes
prefieren que se le reconozca con un credencial
razones, el proceso de acreditacin de mdicos
avalada, se sienten satisfechos e incentivados, eso
tradicionales no se concretiz, aunque se desarro-
es lo que esperan porque indican: "eso dice aqu,
ah est, eso es lo que soy", pero claro que eso no ll una propuesta de metodologa de co-certifica-
es una norma, porque nunca antes se ha visto eso, cin y validacin ministerial (con los ministerios
otras visiones dicen que no es necesario acreditar- de Salud y de Educacin), donde se especificaban
El, PROCESO DE FORTALECIMIENTO DE LA MEDICINA TRADICIONAL 503

competencias para la profesionalizacin de los La experiencia del CODEMETROP se inserta

mdicos tradicionales. perfectamente en esta bsqueda de reconocimien-
El CODEMETROP tambin tiene propuestas to, de valorizacin de la medicina tradicional y de
para la acreditacin que, aunque todava no oficia- desarrollo profesional para sus agentes teraputicos.
les, sugieren los siguientes pasos: a) el intercambio Muestra en su seno todas las contradicciones que
de saberes entre mdicos tradicionales , con el fin de esta bsqueda conlleva: institucionalizacin y for-
encontrar y seleccionar "sabios"; b) la conformacin malizacin, por un lado; prdida de identidad cul-
de un "Consejo de Sabios"; y c ) la aplicacin de es- tural y de sus bases conceptuales, por el otro. En
trategias propias para la identificacin de los verda- efecto, cualquier avance en la reglamentacin de la
deros mdicos tradicionales . Estas son algunas de medicina tradicional, en su insercin en el sistema
las ideas que manifiestan los mdicos tradicionales de salud formal lleva a la prdida de autonoma y de
de Potos. Sin embargo, el gran desafio al cual debe identidad. Cul ruta tomar? Es sta una decisin
responder la directiva -ya que la primera fase del re- colectiva e individual.
gistro de mdicos tradicionales fue llevada adelante La realizado por el CODEMETROP es algo
con relativo xito- es la dotacin de credenciales. nico en Bolivia, representa un esfuerzo de supe-
racin de la divisin existente entre las diferentes
Conclusiones especialidades de la medicina tradicional: mdicos
tradicionales, naturistas, alternativos, etc. El Comit
Las opiniones sobre el rol que puede cumplir la me- rene, bajo la misma organizacin, a varios grupos
dicina tradicional en la salud pblica de Bolivia -y y asociaciones de mdicos tradicionales, generando
de otros pases en vas de desarrollo- son diversas auto identificacin: "nosotros los mdicos tradicio-
y contradictorias: en trminos generales el recono- nales". Adems, la estrategia de conformar consejos
cimiento no pasa de meras declaraciones de princi- municipales ampli la representacin del CODE-
pios que poco impactan en la forma en la cual se METROP a espacios locales y se constituy en una
brinda los servicios a la poblacin. La OMS-OPS, alternativa para acceder a recursos municipales. No
en su estrategia sobre medicina tradicional del 2002, obstante, la organizacin no cuenta con los medios
define a sta como prcticas, enfoques, conocimien- (tcnicos, humanos y econmicos) para generar re-
tos y creencias sanitarias diversas que incorporan laciones dinmicas con los mdicos tradicionales
medicinas basadas en plantas, animales y minerales, del rea rural, de tal manera que los esfuerzos que
terapias espirituales, tcnicas manuales y ejercicios realiza en ese aspecto son muy reducidos y no tie-
aplicados de forma individual o en combinacin para nen el impacto deseado.
mantener el bienestar, adems de tratar, diagnosticar Sin embargo, la organizacin presenta contra-
y prevenir las enfermedades3. Esta estrategia es toda- dicciones internas y varios puntos de vista acerca
va muy actual, en cuanto propone acciones que no de sus objetivos y funciones, mismas que limitan
son an plenamente realizadas, ni en Bolivia ni en su fuerza y capacidad de operatividad. La mayora
muchas otras partes del mundo. Se trata de afrontar de sus acciones se centraron en lo reivindicativo y
una serie de temas asociados con la poltica, la segu- descuidaron el fortalecimiento integral de la medi-
ridad, la eficacia, la calidad, el acceso y el uso racio- cina tradicional. Descuidaron acciones destinadas
nal de la medicina tradicional a objeto de maximizar a la generacin de recursos econmicos propios
su potencial como fuente de cuidado de la salud. -elaboracin de medicamentos, estrategias de co-

3 OMS. Estrategia de la OMS sobre Medicina Tradicional 2002-2005 . Organizacin Mundial de la Salud 2002.
504 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI

mercializacin, entre otras-, o a la proteccin de su variedad de prcticas curativas utilizadas por los
conocimiento -derechos intelectuales colectivos- y mdicos tradicionales, la dificultad que representa
a la investigacin. Dedicaron la mayora de su es- evaluar su aplicacin correcta y su efectividad, y la
fuerzo a la consolidacin organizativa y normativa y misma informalidad que caracteriza el sistema m-
a ser reconocidos y valorados por el sistema mdico dico tradicional. Sera entonces importante aprender
oficial, hecho fundamental para iniciar el proceso de experiencias avanzadas de otros pases para la
de articulacin y complementacin entre medicinas, regulacin de la medicina tradicional.
pero insuficiente para fortalecer integralmente a la En caso de hacerse realidad la acreditacin, es
medicina tradicional. Adems, el CODEMETROP recomendable que, en lo operativo, este proceso
dej de lado un aspecto importante de su mandato est a cargo de los propios mdicos tradicionales.
(por el cual los organismos de cooperacin haban En el caso de Potos por el CODEMETROP -que
apoyado su creacin), el desarrollo de procesos de viene reflexionando desde su creacin formas de
articulacin con el sistema biomdico a objeto de acreditacin- y por sus consejos municipales.
mejorar las condiciones de salud de la poblacin. La medicina tradicional, por su dinamicidad, ha
Esta actividad, que para muchas instituciones era la modificado sus prcticas curativas. Si bien contina
ms importante, se vio perjudicada por la lucha de teniendo mayor representacin en zonas rurales, su
reivindicaciones polticas y econmicas. El hecho presencia cada vez mayor en reas urbanas requiere
de tener varios consejos municipales y uno departa- de formas de regulacin especficas, donde se con-
mental no implica mejor comunicacin ni garantiza sidere las caractersticas del mercado de servicios,
la puesta en marcha de estrategias de articulacin as como las caractersticas de la poblacin que de-
entre medicina tradicional y sistema biomdico. manda su uso. Sin embargo, es dudoso que este tipo
En la experiencia de Potos, el proceso de regu- de medidas sean efectivas ya que la prctica de la
lacin a travs de la realizacin del censo y la futura medicina tradicional, como se sabe, se lleva a cabo
acreditacin se convierte en un tipo de control antes en el mbito del hogar o en espacios donde la capa-
que de regulacin, situacin que surge por las asi- cidad de control de las autoridades es prcticamente
metras de poder entre quienes controlan -SEDES y nula. (Nigenda et al. 2001).
Viceministerio de Medicina Tradicional- y quienes Por ltimo, un aspecto importante para la me-
son controlados -terapeutas tradicionales-. dicina tradicional de Potos es la alianza estratgi-
La regulacin de la actividad de los proveedores ca generada entre los centros de decisin -como
de medicina tradicional es un proceso que presen- el SEDES- y los actores sociales. Esta alianza es
ta complejidades particulares. Dado que los tera- fuente de sostenibilidad del programa del CODE-
peutas tradicionales no cuentan con una formacin METROP y de sus objetivos de valorizacin, res-
estandarizada, su reconocimiento formal por parte cate y promocin de la medicina tradicional. Ade-
del Viceministerio u otras instancias requiere de la ms, dio lugar a la creacin e implementacin del
definicin de criterios precisos que correspondan Plan de Interculturalidad del SEDES, que es parte
a la cultura local y a la especificidad teraputica. de la planificacin departamental y que, por lo tan-
Otro elemento que dificulta la regulacin es la gran to, es sostenible en el tiempo.
EL PROCESO DE FORTALECIMIENTO DE LA MEDICINA TRADICIONAL 505

Bibliografa:

Aguil, Federico
1982 Enfermedad y salud segn la concepcin aymara quechua . Sucre, Bolivia.

Barriga, Roberto
1999 Salud pblica y medicina tradicional en los pueblos indgenas y originarios de Bolivia. La Paz.

BDO - PROHISABA
2008 Sistematizacin del proceso de la estrategia de articulacin entre la medicina tradicional y la me-
dicina institucional . Documento indito.

Campos, Roberto
1997 Nosotros los curanderos: Experiencia de una curandera tradicional en el Mxico de hoy. Mxico.

Instituto Nacional de Estadstica

2001 Censo de poblacin y vivienda. La Paz, Bolivia

Nigenda, Gustavo; Mora, Gerardo; Aldama, Salvador; Orozco, Manuel

2001 La prctica de la medicina tradicional en Amrica Latina y el Caribe: el dilema entre regulacin y
tolerancia. Salud pblica Mxico Vol.43 N1 Cuernavaca.

OMS
2002 Estrategia de la OMS sobre Medicina Tradicional, 2002-2005.

Poli Meconi, Mario

2008 Teraputica de la medicina tradicional andina : Consideraciones Culturales acerca de su rol y efi-
cacia en Historia de la medicina peruana en el siglo XX. Lima, Per.
EL PROGRAMA DE SALUD INTERCULTURAL

DEL SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD DE POTOS

Luis Mendizbal, Justina Miranda, Claudio Marca, Esteban Arriaga

Antecedentes Legalizacin y aprobacin de acciones y plan

por el Viceministerio de Medicina Tradicional e
Histricamente el Sistema de Salud de Potos (SE- Interculturalidad.
DES) desarroll acciones de promocin y prevencin Conformacin de los 38 consejos municipales
de la salud desde una perspectiva biomdica, pero des- de mdicos tradicionales.
de hace unos aos incursion en el enfoque de la salud Fortalecimiento en el manejo de las plantas me-
intercultural, aplicando procesos de planificacin, mo- dicinales tradicionales.
nitoreo y retroalimentacin de polticas y estrategias Intercambio de saberes entre mdicos tradicio-
que, en septiembre de 2006, se materializaron con la nales.
creacin de la Unidad de Salud Intercultural. Elaboracin de reglamento, estatuto de funcio-
Los lineamientos de trabajo de la Unidad se cen- namiento y personera jurdica.
tran en dos aspectos: integracin con la medicina Reglamentacin del uso de las plantas medici-
tradicional, y adecuacin intercultural del sistema nales.
biomdico, en especial de la salud materna. Respeto de las sabiduras ancestrales.
El sistema de medicina tradicional, por su parte, Conformacin de una comisin de gestin de
ha desarrollado sus acciones de manera independien- tems.
te, incluso individual, a partir de iniciativas como
Sociedad Boliviana de Medicina Tradicional (SO- Tanto la representacin del sistema oficial,
BOMETRA), a nivel nacional, y la conformacin, simbolizada por el SEDES Potos a travs de la
el 23 de julio de 2006, del Consejo Departamental Unidad de Interculturalidad, como el CODEME-
de Mdicos Tradicionales Originarios de Potos TROP desarrollaron sus actividades de manera
(CODEMETROP), a travs de los cuales visualiza independiente.
una lgica integradora de "ser parte de" y que plan- Paralelamente, se cre el Viceministerio de Sa-
tea el cumplimiento de las siguientes metas: lud Intercultural que organiz, en agosto de 2007
510 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

en la ciudad de Potos , el Dilogo Nacional de Justificacin

Salud Intercultural " Para vivir bien", evento en
el que participaron actores sociales , autoridades Siendo la concepcin tcnica del programa un ele-
poltico-administrativas, terapeutas tradicionales mento macro, ms estratgico que el de un plan, tan-
y representantes del sistema de salud. En la oca- to el SEDES como el CODEMETROP consideraron
sin se presentaron experiencias operativas de toda algunos elementos para poder avanzar, entre ellos se
Bolivia , donde el primer Viceministro de Medici- puede mencionar:
na Tradicional , Jaime Zalles , junto al CODEME- Si bien exista un plan de trabajo que articulaba
TROP, expuso sus planes de trabajo , con objetivos los objetivos del sistema de salud representado
coincidentes a los de los representantes del SEDES por la Unidad de Interculturalidad y el CODE-
Potos. Resultado de este encuentro surgi, a me- METROP, financiado por el PROHISABA, era
diados de 2007, el primer plan de trabajo conjunto necesario un elemento integral articulador de las
SEDES - CODEMETROP presentado al Vicemi- otras experiencias de salud intercultural del de-
nisterio y aprobado por esta institucin, la misma partamento a nivel operativo. Por ello, se las in-
que solicita financiamiento para su realizacin al tegra al diseo del programa, como la experien-
Programa de Apoyo al Sector de la Higiene y Salud cia de la Cooperacin Italiana, Causananchispaj,
de Base (PROHISABA). Mdicos Mundi, ASI, etc.
El "Plan de salud intercultural SEDES - CODE- Ante la existencia de experiencias operativas en
METROP" se basa en tres pilares fundamentales, los salud intercultural en el departamento, que con-
mismos que destacan el componente de gestin: cluan junto a la culminacin del apoyo tcnico
financiero de instituciones u organismos interna-
1. Fortalecimiento a la medicina tradicional cionales, surgi la necesidad de plantear al Esta-
Censo de los terapeutas tradicionales. do, representado por la Prefectura, un programa
Conformacin de 38 consejos municipales departamental de salud intercultural.
de medicina tradicional. Con la idea de ar- Era necesario continuar con el apoyo a la imple-
ticularse con el nivel municipal y apalancar mentacin del plan de trabajo en salud, gracias
recursos para su fortalecimiento. al cual se logr realizar el censo y organizar a
2. Atencin con calidad e interculturalidad nivel municipal y departamental a los mdicos
Diseo de modelos de atencin intercultural. tradicionales.
Elaboracin de materiales de Informacin, Con la implementacin del programa con
Educacin y Comunicacin (IEC) con enfo- fondos del Estado, a nivel departamental, se
que intercultural. abrira una brecha de inversin en el sector
3. Gestin en salud intercultural. salud, lo que hace necesario aplicar procesos
Reuniones conjuntas de planificacin y re- de evaluacin para cuantificar el bienestar de
troalimentacin de las actividades del plan la poblacin a travs de la complementar edad
entre el SEDES y el CODEMETROP. de las acciones entre los sistemas de salud bio-
Gestin de recursos econmicos de manera mdico y tradicional.
conjunta. La nueva Constitucin Poltica del Estado cre
Seguimiento conjunto a acciones operativas. un escenario poltico favorable para la medicina
Finalmente, entre el SEDES y CODEMETROP tradicional y la salud intercultural, en ella se re-
se analiza la posibilidad de ampliar el alcance del conoce y se incentiva el apoyo de estos saberes
plan hacia un "Programa de salud intercultural". tradicionales en el mbito de la salud.
EL PROGRAMA DE SALUD INTERCULTURAL DEL SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD DE POTOS
511

Descripcin Objetivos Especficos

Fortalecer la gestin de la medicina tradicional.
El programa tiene tres componentes fundamentales: Mejorar la calidad de atencin de salud con
Fortalecimiento a la medicina tradicional. interculturalidad en cinco redes de salud del
Atencin con calidad e interculturalidad. departamento.
Gestin en salud intercultural. Aplicar y mejorar el modelo de gestin de un
sistema de salud complementario
Objetivos generales
Fortalecer el sistema de salud del departamento de Metodologa
Potos a travs de la complementariedad del siste-
ma oficial con la medicina tradicional, a objeto de La ejecucin del Programa de Salud Intercultural se
mejorar la salud, facilitando el mayor acceso de la desarrolla bajo la responsabilidad de la Unidad de
poblacin a los servicios. Interculturalidad del SEDES, se operativiza con los

PLAN ESTRATGICO DE OPERACIONES

COMPONENTES PRODUCTOS INTERMEDIOS

Capacitacin sistematizada a los mdicos tradicionales para rescatar las prcticas en

salud.

Talleres de intercambio de conocimientos y experiencias del sistema mdico tradicional.

Validacin de estatutos, a travs de un congreso orgnico.

Contar con Personera Jurdica de MT.

Actualizacin y registro permanente de mdicos tradicionales en los municipios del

departamento, utilizando la base de datos del nivel nacional.

Certificacin y co-certificacin con el SEDES y mdicos tradicionales en base a modelos

del VMMTI.
1.-Fortalecimiento de
la medicina tradicional Elaboracin y aplicacin del primer reglamento normativo del departamento para el
ejercicio y la prctica de la medicina tradicional.

Funcionamiento de CODEMETROP.
Materiales de escritorio, sueldos, secretara, director y presidente departamental de M.T.
Gastos jurdicos.

Mejorar el conocimiento y el uso de plantas medicinales y nutricionales. (Recuperar,

revalorizar productos alimenticios andinos). Consultores y expertos.

Patentar y registrar plantas medicinales.

Diagnstico e implementacin de laboratorios artesanales segn piso ecolgico.

Seguimiento en terreno a consejos municipales de mdicos tradicionales, roles,

funciones, acciones y organizacin.
512 EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS

Diagnstico de servicios de salud con espacios interculturales funcionales.

Motivar la atencin del parto con respeto y dignidad, ajuares para partos institucionales
y tradicionales en servicio.

Aplicacin de instrumentos de registro, referencia y contra referencia del sistema mdico

tradicional.

Seguimiento y evaluacin a la aplicacin de instrumentos, planes y acciones.

Registro e investigacin del uso y causas de la no utilizacin de salas de parto

2.- Mejoramiento de tradicionales.
la calidad de atencin
(Paciente , partera, auxiliar de enfermera).
con interculturalidad
Establecer una estrategia comunicacional, difusin amplia, aplicar (S.S.R. Nutricin,
AIEPI, Atencin Intercultural) y generar (Tuberculosis, Chagas, ITS, Atencin
adolescente, y Seguros) materiales IEC en salud con enfoque Intercultural.

Seguimiento al funcionamiento de boticas comunales, para tomar nuevas acciones.

Capacitacin y sensibilizacin en salud intercultural, propiciar la incorporacin de temas

interculturales en la currcula universitaria, pregrado y postgrado.

Implementacin de facilitadores interculturales Willaqkuna en servicios de 2do. y 3er.

nivel del departamento.

Aplicacin de modelos de gestin en base al SAFCI.

Elaboracin de planes de salud intercultural a nivel de municipios, incorporar recursos

financieros en POA de salud municipal.

Seguimiento mensual y realimentacin al Programa de Salud Intercultural. SEDES Y

CODEMETROP.
3.- Gestin en salud
intercultural Seguimiento trimestral al modelo SAFCI. Reuniones con coordinacin SAFCI,
Coordinacin de brigadas SAFCI, Unidad de Salud Intercultural, CODEMETROP, Unidad
de Promocin, otros cooperantes, organizaciones originarias.

Evaluacin semestral, logros y resultados del Programa de Salud Intercultural a nivel

Departamental y Nacional.

Participacin de CODEMETROP en consejos tcnicos del SEDES.

Participacin en consejos sociales de salud departamental y municipal, como directivas.

recursos humanos del Ministerio de Salud y Depor- Logros y dificultades

tes, en forma conjunta y coordinada con el CODE-
METROP, a nivel departamental, y con los consejos Entre los principales logros se destacan:
de mdicos tradicionales, a nivel municipal. Cada La implementacin con enfoque tcnico adminis-
uno de los componentes del programa tiene respon- trativo de las Oficinas Departamentales de Salud
sabilidades compartidas entre el SEDES y el CO- Intercultural y Medicina Tradicional, cuya principal
DEMETROP. funcin es la gestin y el incremento de nuevas ex-
EL PROGRAMA DI: SALUD INTERCULTURAL DEL SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD DE POTOS
513

periencias para poder ampliar sus intervenciones. La falta de apropiacin y toma de decisiones de
El apoyo estratgico al censo de terapeutas tra- las autoridades as como de apoyo financiero para
dicionales, y su organizacin en 38 municipios, hizo continuar con la implementacin del programa,
que estos asuman su importancia y presencia. pone en peligro lo que hasta la fecha se avanz en el
Parte del programa fue inscrito en el POA insti- tema estratgico de gestin intercultural.
tucional del SEDES y sirvi para difundir y fortale- Si bien en el marco legal constitucional se men-
cer el enfoque intercultural en salud a nivel departa- ciona a la medicina tradicional y a la salud intercul-
mental y nacional. tural, se podran aprovechar lineamientos desarrolla-
La implementacin de parte del programa sirve dos en gestin y empoderamiento de los terapeutas
de modelo estratgico para los lineamientos a nivel tradicionales para plantear la reglamentacin del
nacional. ejercicio de la medicina tradicional y su articulacin
Entre las dificultades se pueden identificar: con el sistema oficial.
Los constantes cambios de autoridades naciona- El poco apoyo tcnico y financiero a las acciones
les en el sector de medicina tradicional, que ha difi- de fortalecimiento de la medicina tradicional hace
cultado la apropiacin y retroalimentacin de expe- prever, a futuro, su desarticulacin como sistema
riencias operativas y estratgicas, como el programa de salud y la desaparicin paulatina de los saberes
de salud intercultural. ancestrales.
 AUTORES QUE
CONTRIBUYERON A
ESTE VOLUMEN
Abigail Aguilar Contreras . Etnobotnica mexica- en medicina familiar y en educacin y promocin
na. Herbario del Instituto Mexicano del Seguro So- de la salud, con maestra en Antropologa Social y
cial (IMSS), Mxico D. F. doctorado en Antropologa por la UNAM. Actual-
mente es coordinador de investigacin del Departa-
Xavier Alb . Antroplogo espaol y jesuita, resi- mento de Historia y Filosofia de la Medicina de la
de en Bolivia desde hace varios aos . Licenciado Facultad de Medicina de la UNAM. Ha publicado,
en teologa (Chicago), doctorado en antropologa y entre otras obras: La antropologa mdica en Mxi-
lingstica (Cornell ) y en filosofa (Quito). En 1971 co, tomo 11 (1992); Medir con la Cinta y tirar .del
fund el Centro de Investigacin y Promocin del cuerito (2009).
Campesinado (CIPCA), donde desde 1978 se de-
dica principalmente a la investigacin activa de la Andrea Caprara , medico antroplogo italiano, pro-
realidad cultural , social y lingstica de Bolivia. Sus fesor de la Maestra y Doctorado en Salud Pblica,
obras ms importantes incluyen: Movimientos y po- Universidad del Estado del Cear, Brasil (Universi-
der indgena en Bolivia, Ecuador y Per (2008), Por dad Estatal del Cear). Medico, PhD en Antropolo-
una Bolivia plurinacional con autonomas (Coaut. ga por la Universidad de Montreal, Canad. Autor
con F. Barrios , 2007), Iguales aunque diferentes (4 de diferentes artculos acerca de la relacin mdico-
ed. 2002). paciente. Entre los libros publicados recordamos, en
coautora con Alvaro Madeiro Leite y Joo Macedo:
Elia Nora Arganis Jurez . Antroploga Mexicana. Habilidades de comunicacin con pacientes y farni-
Doctora en antropologa e historia y docente en lias (So Paulo: SARVIER, 2007)
la Escuela Nacional de Antropologa e Historia,
Mxico. Luca Citarella Menardi , antroplogo italiano.
Ha trabajado por ms de 20 aos en distintos or-
Esteban Arriaga , mdico tradicional boliviano. Es ganismos de cooperacin internacional en Amri-
Presidente del Consejo Departamental de Mdicos ca Latina, siguiendo la problemtica intercultural
Tradicionales de Potos (CODEMETROP). tanto en el rea de la educacin como de la salud
y publicando distintos libros en la temtica. Desde
Domenico Bruzzone , Director de la Oficina Re- 2005 trabaja en la Delegacin de la Comisin Eu-
gional de la Cooperacin italiana en La Paz, para ropea en La Paz, donde se desempea como res-
el rea andina. Es especialista en medio ambiente ponsable de los programas de la CE en Bolivia en
y economista ambiental; empez su profesin en el rea social.
el marco de las Naciones Unidas, y posteriormente
como experto en ayuda al desarrollo y Cooperacin Juan Carlos Delgadillo Olivares . Boliviano, es
tcnica en la Direccin General para la Cooperacin licenciado en sociologa por la Universidad San Si-
al Desarrollo (DGCS) del Ministerio de Asuntos mn de Cochabamba y ha realizado investigaciones
Exteriores de Italia. Ha sido responsable de la ges- en el enarco de la salud comunitaria intercultural en
tin del Ciclo de Proyecto en el Programa de Medio pueblos indgenas y originarios para la elaboracin
Ambiente en Roma, y Director de la Oficina Regio- de instrumentos tcnico normativos del Ministerio
nal en frica occidental. de Salud y Deportes, tambin ha sido parte del equi-
po responsable de la construccin del actual modelo
Roberto Campos Navarro . Mdico cirujano, an- sanitario de Salud Familiar, Comunitaria e Intercul-
troplogo e investigador mexicano. Especialista tural (SAFCI).
518 LXPLRIL'NCIAS DI . SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI

Antonio Lapenta , economista italiano. Desde hace Eduardo L . Menndez , antroplogo argentino ra-
varios aos se desempea profesionalmente en la dicado desde hace varios aos en la ciudad de Mxi-
gestin aplicada a los sectores de inters pblico. co, donde se desempea como docente en el Centro
A partir del 2004 inicia su labor docente en el sec- de Investigaciones y Estudios Superiores en Antro-
tor de gestin pblica colaborando con la ctedra pologa Social (CIESAS). Es uno de los tericos e
de Economa de la Administracin Pblica de la investigadores pioneros en el rea de la antropolo-
Universidad Bocconi de Miln. Actualmente es Jefe ga mdica en Latinoamrica. Public Antropologa
del programa de la cooperacin italiana "Apoyo al mdica: orientaciones, desigualdades y transaccio-
desarrollo del sistema socio-sanitario del Departa- nes. Saber y hegemona mdica, De algunos alco-
mento de Potos, Bolivia ". holismos yalgunos saberes y muchos otros trabajos.
En aos recientes ha estudiado y denunciado la ge-
Lorenzo Leonelli , licenciado en Ciencias Polticas neralizacin de la biologizacin a escala mundial.
con maestra en Derechos Humanos. Desde el 2006
hasta mediados de 2009 ha trabajado en la Oficina Justina Miranda , licenciada en Enfermera, es
de Cooperacin Italiana en Bolivia como tcnico ad- asistente tcnico de la Unidad de Interculturalidad
ministrativo, ocupndose tambin del seguimiento y del SEDES de Potos
de la asistencia al Programa de Apoyo al desarrollo
del Sistema socio-sanitario de Potos. Eduardo Missoni , mdico italiano. Su vida profe-
sional ha estado enteramente dedicada a los temas
Valentino Luz , mdico italiano. Desde hace aos de desarrollo y de la cooperacin internacional.
est profesionalmente comprometido en temas de Primeramente como voluntario civil en Nicaragua,
la cooperacin internacional. Desde 1985 trabaja sucesivamente como funcionario de UNICEF en
en Amrica Latina, especialmente en Ecuador, Per Mxico y, posteriormente, por diez y seis aos en la
y Bolivia, en proyectos socio-sanitarios como con- Direccin General para la Cooperacin al Desarro-
sultor y jefe de proyecto. Ha sido responsable del llo (DGCS) del Ministerio de Asuntos Exteriores,
programa de apoyo al desarrollo del sistema socio- como experto responsable de las iniciativas de co-
sanitario de Potos desde 1998 a 2002. operacin socio-sanitaria con Amrica Latina y gran
parte de frica subsahariana.
Claudio Marca, mdico tradicional boliviano. Es
Director Departamental de Medicina Tradicional e Ariel Prez Rosas . Investigador de la comunicacin
Interculturalidad del SEDES de Potos. chileno que trabaja en Bolivia desde hace ms de
20 aos, tanto en la investigacin como en la con-
Luis Mendizbal , mdico boliviano. Es responsa- duccin de programas y proyectos de salud y de co-
ble de la Unidad de Interculturalidad del Servicio municacin para la salud. Docente de licenciatura y
Departamental de Salud (SEDES) de Potos. maestras en las carreras de Ciencias de la Comuni-
cacin Social de universidades bolivianas (UMSA,
Zuanilda Mendoza Gonzlez . Mexicana, doctora en UCB y UNIVALLE), y ha sido director acadmico
medicina, es investigadora de las concepciones y prc- del Postgrado en Comunicacin para la Salud de la
ticas relacionadas a la salud materna infantil en con- Universidad Andina Simn Bolvar.
textos indgenas de Latinoamrica. Departamento de
Historia y Filosofia de la Medicina, Facultad de Medi- Adriana Ruiz . Mexicana, doctora en medicina,
cina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. con maestra en Derechos Humanos por la UNAM.
ADECUACIN CULTURAL DE INFRAESTRUCTURAS 519

Docente del Departamento de Historia y Filosofa Oscar Velasco , mdico boliviano natural de Oruro.
de la Medicina de la Universidad Nacional Aut- Trabaja desde hace 26 aos en el mbito de la in-

noma de Mxico. vestigacin y mejoramiento de calidad brindada por

los servicios de salud a la poblacin boliviana. Tuvo

Monserrat Salas Valenzuela . Antroploga social una formacin en antropologa de parte del Dr. Jose-
mexicana del CIESAS. Desde 1991 es investigado- ph Bastien, con quien desarrollaron investigaciones
ra del Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nu- sobre medicina tradicional y descripciones de los
tricin Salvador Zubirn, Mxico. Ha desarrollado mdicos tradicionales publicadas en varios libros.
investigaciones en temas de antropologa mdica, Ha trabajado con varios organismos de cooperacin
salud de las mujeres, nutricin infantil y perspectiva como PCI, PROCOSI, USAID y Cooperacin Ita-
de gnero aplicada a la salud. Autora de diversos liana. Actualmente es coordinador del Postgrado en
artculos y captulos de libros especializados. Salud Intercultural de la UMSA. Es un conocedor
del componente de ritualidad de la medicina tradi-

Ingrid Tapia Montecinos , boliviana. Es licencia- cional boliviana

da en economa y tiene maestra en Estudios para
el Desarrollo en el Institut Universitaire d'tudes Jaime Zalles Azn . Filsofo, telogo y terapeuta
du Developpement de la Universidad de Ginebra tradicional boliviano. Investigador y estudioso de la
en Suiza. Tiene estudios de postgrado en salud in- herbolaria tradicional boliviana, es autor de infini-
tercultural en la Universidad Autnoma de Mxico dad de artculos, poblaciones y libros, como Utasan
( UNAM) y la Universidad Toms Fras y ha reali- Utjir Qollanaka; medicinas junto a nuestra casa,
zado investigaciones con el Programa de Investiga- descripcin y uso de 100 plantas medicinales del al-
cin Estratgica en Bolivia (PIEB). tiplano boliviano, 2006; El verde de la salud, 1992.

Luis Alberto Vargas. Mdico, antroplogo e in- Alessia Zangari , Antroploga italiana, magister en
vestigador mexicano. Es investigador titular en el Antropologa del Desarrollo por la Universidad de
Instituto de Investigaciones Antropolgicas de la Sussex (Reino Unido), y en Nutricin y Diettica
UNAM e integrante del Sistema Nacional de Inves- Humana por la Universidad de Cdiz (Espaa). Tra-
tigadores; es miembro de la Academia Mexicana de baja en el sector de la cooperacin al desarrollo en
Ciencias y de la Academia Nacional de Medicina el mbito de la salud, especialmente en proyectos
y presidente de la Unin Internacional de Ciencias de promocin de la salud en los pueblos indgenas
Antropolgicas y Etnolgicas. del rea andina.