Rev Hosp Gral Dr.
M Gea Gonzlez
Vol 3, No. 2 Luna C. Nutricin del paciente hospitalizado
Abril-Junio 2000 79
Artculo especial
Pgs. 79 - 84 Rev Hosp Gral Dr. M Gea Gonzlez 2000;3(2):79-84
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Nutricin del paciente hospitalizado
Cocotzin Luna1
La nutricin involucra aspectos biolgicos, psico- Las personas que preparan los alimentos deben
lgicos y sociales. Generalmente, se destaca la im- estar siempre conscientes que los alimentos ayudan
portancia del aspecto biolgico por ser el de ms fcil a la mejora del paciente y que deben contribuir lo
control por el equipo de salud (nutrilogo, mdico, ms posible para que ellos los ingieran en su totali-
especialista, tcnico dietista, enfermera). Lamenta- dad. Las presentaciones pueden ser variadas, incluso
blemente, los otros dos se relegan sin considerar que cuando el alimento sea el mismo.
son tan importantes como el primero. Las presentaciones cambian de acuerdo a las
De la manera de satisfacer los tres aspectos de la caractersticas de la dieta que cada paciente requiere.
nutricin resulta el estado nutricio del paciente, cuya Existen preparaciones que es imposible tenerlas en
evaluacin debe convertirse en un hbito debido a que dietas suaves o lquidas, ya que el papel de la consis-
proporciona informacin til para establecer un pro- tencia es considerable en la manera en la que se
nstico de la recuperacin y permite prescribir las quiera presentar. Sin embargo, en este tipo de dietas
terapias de apoyo nutricio adecuadas al caso particular. los colores y sus contrastes ayudan mucho a variar y
En el paciente hospitalizado la nutricin partici- a hacer agradables los alimentos a la vista.
pa de manera importante en la recuperacin y Para el aspecto social las limitaciones son mayo-
evolucin clnica, de acuerdo a la patologa presen- res, aun cuando es de gran ayuda que el paciente se
te y al motivo de hospitalizacin. A su vez, se trata encuentre en una habitacin compartida y con per-
de un paciente especialmente vulnerable en las tres sonas con las que pueda entablar conversacin.
esferas, debido al riesgo de adquirir enfermedades El aspecto biolgico se refiere al balance adecua-
intrahospitalarias y a la separacin de su medio do de nutrimentos requeridos por cada organismo,
ambiente familiar y social, lo que repercute induda- en el que los porcentajes de energa proveniente de
blemente en su bienestar psicolgico y en su recu- hidratos de carbono, lpidos y protena son diferentes
peracin. de acuerdo a las modificaciones especificadas para
Comer dentro de un hospital se vuelve una nece- cada caso.
sidad ms que una satisfaccin, por lo que es muy
importante cuidar la presentacin de los alimentos, EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIO
as como la forma de ofrecerlos. Es recomendable DEL PACIENTE HOSPITALIZADO
que aunque los pacientes no aprecien de manera
adecuada los sabores y texturas finas, los alimentos Como se mencion anteriormente el estado de
no deben presentar grumos o texturas mezcladas, nutricin es un determinante para el estado de salud
an cuando sean purs. y la recuperacin del mismo. El paciente hospitaliza-
do es ms vulnerable a desarrollar desnutricin o
estados de nutricin no adecuados, lo que resta las
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Licenciada en Nutricin. Unidad de Investigacin. Hospital
posibilidades de recuperacin temprana y total (Cua-
General Dr. Manuel Gea Gonzlez dro I). Se ha demostrado ampliamente que ndices
altos de nutricin inadecuada en pacientes hospita-
Correspondencia:
Lic. Cocotzin Luna. Unidad de Investigacin. Hospital General
lizados por enfermedad se asocian con altos ndices
Dr. Manuel Gea Gonzlez. Mxico, D.F. Calzada de Tlalpan de retardo en la recuperacin funcional y de morta-
4800, CP 14000 Tel. 56-65-35-11 Ext. 198. lidad. Muchas veces la nutricin inadecuada, est
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Cuadro I. Condiciones asociadas con un alto riesgo de desnutricin energtico-proteica.
Cambios en el peso corporal 20% por encima del peso ideal; 10% por debajo del peso ideal; ms del 10%
de cambio en el peso por un periodo de 6 meses; peso inapropiado para la
talla en nios; desviacin de la ganancia de peso normal en mujeres
embarazadas.
Incremento en las necesidades metablicas Fiebre, infeccin, hipertiroidismo, quemaduras, ciruga reciente,
traumatismos, crecimiento y terapias con corticosteroides.
Incremento en la prdida de nutrimentos Fstulas, heridas expuestas, abscesos drenados, prdidas crnicas.
Enfermedades crnicas generales Diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica, hiperlipidemia, enferme-
dad de las arterias coronarias, enfermedades renales, hepticas o pulmonares
crnicas, retraso mental, epilepsia, etc.
Enfermedades o cirugas del tracto gastrointestinal Malformaciones congnitas, insuficiencia pancretica; estados de mala
absorcin, diarreas severas, reseccin de estmago, intestino corto, entre
otras.
Medicamentos Insulina, otros hipoglucemiantes; suplementos de vitaminas y minerales,
corticosteroides, anticoagulantes, diurticos, anticidos, antidepresores,
antihistamnicos, medicamentos que inhiben la accin de las oxidasas.
relacionada con la disminucin o prdida del apetito con precisin el estado de salud del paciente, descu-
reciente y sntomas de resequedad en la boca. Una brir una desnutricin o nutricin inadecuada rele-
causa ms de anomalas o alteraciones en el estado vante y en evaluar peridicamente los cambios en el
de nutricin del paciente hospitalizado es la imposi- estado de nutricin y por lo tanto en el estado de
bilidad de alimentarse solos o de una manera oral, as salud durante el apoyo nutricio.
como la restriccin severa de algunos alimentos Las evaluaciones antropomtricas que se apliquen
fuentes importantes de ciertos nutrimentos principal- al paciente dependen de su capacidad de movimiento
mente inorgnicos y vitaminas. y permanecer erguido. Los ndices antropomtricos
Debido a que en ocasiones, un estado nutricio ms utilizados son el peso actual, el peso habitual, la
adecuado pudiera evitar las complicaciones que el talla, el ndice de masa corporal y las pliegues, princi-
paciente hospitalizado llega a presentar, deben rea- palmente el bicipital, tricipital, subescapular y circun-
lizarse evaluaciones frecuentes que permitan detec- ferencia media del brazo. En el cuadro II se resumen
tar anomalas y corregirlas oportunamente. los ndices, sus parmetros y motivos de evaluacin.
La desnutricin clnica severa, desarrollada o agra- Los indicadores bioqumicos que debemos consi-
vada en una estancia hospitalaria, se define como la derar para la evaluacin del estado nutricio general
presencia de dficits nutrimentales que tienen serios son hemoglobina, hematcrito, glucosa, albmina,
efectos adversos sobre el tratamiento y resultado de prealbmina, transferrina en suero, cuenta total de
la enfermedad. Una nutricin inadecuada representa linfocitos, cuenta total de leucocitos, nitrgeno uri-
un estado de nutricin alterado que est asociado nario, creatinina de orina, entre otros considerados
con un riesgo elevado de complicaciones y muerte. para casos especficos. De acuerdo a la patologa los
A diferencia del paciente ambulatorio, la evalua- indicadores varan pero tambin cambian si se quiere
cin nutricional del paciente hospitalizado com- identificar cambios crnicos o agudos, es decir, esta-
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prende la valoracin de indicadores bioqumicos,
antropomtricos, clnicos y dietticos e ndices de
do de nutricin pasados o actuales. Los indicadores
bioqumicos son una manera ms directa de conocer
funciones del estado de nutricin. el estado de nutricin del paciente y de sus reservas.
Los objetivos de la evaluacin del estado de nutri- El cuadro III resume estos parmetros y sus interpre-
cin del paciente hospitalizado residen en definir taciones.
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La manera ms conveniente de determinar si exis- cia del paciente, las anomalas dentales que pudieran
ten deficiencias en los organismos es mediante la presentarse y estima las complicaciones que una
valoracin de sus concentraciones en sangre y no dieta normal proporcionara al paciente para alimen-
esperar hasta que las deficiencias se hagan presentes tarse. Depende de esta evaluacin clnica el tipo de
como signos y sntomas. Si se sospecha la deficiencia
de un nutrimento es mejor acudir rpidamente a una
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dieta que el paciente recibir, en cuanto a calidad,
consistencia y va de alimentacin (oral, enteral o
medicin bioqumica que esperar a los resultados en paraenteral). En caso de que la mejor opcin sea la
las evaluaciones antropomtrica o clnica. oral, el estado del tracto gastrointestinal en su totali-
La evaluacin clnica especfica del estado de nutri- dad, es determinante para la utilizacin de aditivos
cin se concentra en las mucosas para detectar cambios alimentarios. La evaluacin del estado de la dentadu-
agudos, ya que son tejidos de constante recambio; en ra tambin es muy importante para poder ofrecer al
los ojos, el cabello y uas para estados crnicos ya que paciente el alimento en una forma fcil de consumir
su crecimiento en el caso de cabello y uas no es tan que asegure una ingestin adecuada de nutrimentos.
acelerado. Existen indicadores ms especficos como el La evaluacin diettica, en muchas ocasiones no
crecimiento de la tiroides en estados deficientes de nos sirve de manera comn ya que las condiciones en
yodo. En el paciente hospitalizado es importante consi- la que se encuentra el paciente no son normales, es
derar que estas caractersticas pueden confundirse con decir no puede elegir y preparar sus alimentos por s
las presentadas por la propia enfermedad que llev al mismo. Algunas veces las encuestas dietticas no
paciente a permanecer en el hospital. pueden ser contestadas por el paciente sino que
Dentro de la evaluacin clnica se establecen las alguno de sus familiares es el que proporciona infor-
vas de alimentacin ya que tambin valora la tole- macin de utilidad, pero no necesariamente determi-
rancia del alimento por va oral, el estado de concien- nante, para el tipo de dieta que se ofrece al enfermo.
Cuadro II. Evaluacin antropomtrica.
Indicador Parmetros de comparacin Informacin que proporciona
Talla Segn tablas para la edad Proporciona la longitud del paciente
Peso Segn tablas para la talla Indicador de masa corporal
Peso habitual Historia de peso, peso promedio de los Indica las prdidas recientes de peso o ganancias
ltimos 3 aos, peso de hace 5 10 aos excesivas en periodos cortos y evala posibles
segn la edad del paciente riesgos
Sexo Modificaciones en cuanto a valores de ciertos
parmetros
ndice de masa corporal Explica las diferencias en la composicin
IMC = peso (kg)/ talla2 (m) corporal definiendo el grado de adiposidad
segn la relacin del peso con la altura y elimina
la dependencia en la talla corporal
Pliegue tricipital Tablas de referencia. Normal se considera Indica la reserva energtica en tejido adiposo
entre el percentil 25 y 75 del organismo
Circunferencia de brazo Tablas de referencia. Normal se considera Ayuda a la evaluacin de la circunferencia
entre el percentil 25 y 7 muscular
Circunferencia muscular de brazo Tablas de referencia. Normal se considera Indicador de la reserva muscular
entre el percentil 25 y 75
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Cuadro III. Indicadores de la evaluacin bioqumica.
Indicador Valor normal Interpretacin
Albmina en suero 3.5 - 5.5g/dL Expresa los cambios ocurridos dentro del espacio intravascular y no del
total de la protena visceral. No es una medicin sensible a cambios
inmediatos en la concentracin de protenas. Las concentraciones dismi-
nuidas son el resultado de deficiencias energtico proteicas de corta
duracin, frecuentemente asociadas con otras deficiencias como de zinc,
hierro o vitamina A. Las concentraciones altas indican deshidratacin. Su
significancia est interferida por reacciones de estrs, enfermedades
hepticas, enteropatas con prdida de protenas, sndrome nefrtico,
embarazo, uso de anticonceptivos orales, ejercicio extenuante y
hemodilucin.
Prealbmina en suero 10 - 40mg/dL Es el indicador ms sensible para el balance de protena, ya que su vida media
es de 2 a 3 das y es un indicador rpido debido a que sus concentraciones
en el suero fluctan ms rpidamente en respuesta a alteraciones de la
velocidad de sntesis que otras protenas como la albmina o transferrina.
Responde rpidamente a las intervenciones de apoyo nutrimental, pero
reporta mayor sensibilidad para la ingesta de energa que de protenas. Es
muy sensible al estrs fisiolgico, tambin disminuye en las enfermedades
hepticas, enteropatas con prdida de protenas, sndrome nefrtico y
hemodilucin.
Hemoglobina Segn edad y sexo Puede observarse un aumento en las concentraciones de hemoglobina en
enfermedades cardiacas descompensadas, en casos de diarrea y aumento
de glbulos rojos. Se observa una disminucin de su concentracin en
todas las anemias, en ciertas infecciones parasitarias y en caso de cncer.
Hematcrito Segn edad y sexo Las mediciones de hematcrito sirven para diferenciar la deficiencia de
hierro aguda de la crnica: el hematcrito cae despus de que la formacin
de hemoglobina empeora.
Transferrina en suero 220 - 400mg/dL La vida media de la transferrina es de 8 a 10 das. Es un indicador de
cambios rpidos pero no tan sensibles como la prealbmina. Sus concen-
traciones son afectadas por factores gastrointestinales, renales, enfermeda-
des hepticas. Las concentraciones aumentan durante la deficiencia de
hierro y disminuyen durante la desnutricin o deficiencia de energa y
protena. Permite diferenciar las depleciones agudas (prealbmina), cr-
nicas (albmina) y de presencia media (transferrina).
Cuenta total de linfocitos 2500 clulas por mm3 Indicador del estado inmunolgico del paciente. La desnutricin produce
disminucin de la funcin inmunitaria. Las concentraciones entre 900 y
1 500 clulas por mm3 indican una deplecin moderada y concentraciones
menores a 900 clulas por mm3 representan una deplecin severa.
Nitrgeno ureico (24 h) 6 - 17g/da Es un parmetro catablico muy importante y uno de los que integra los
criterios de hipermetabolismo (mayor de 15g de nitrgeno en orina de 24
horas).
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Creatinina (en orina /24 h) 1.25g/da Las concentraciones son mayores cuando existe un catabolismo aumenta-
do de los tejidos. Las concentraciones menores se presentan en desrdenes
vinculados con atrofias musculares, anemia y degeneracin avanzada de
los riones.
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Los indicadores que se buscan en la evaluacin del tipo de anormalidad nutriolgica, puede verse
diettica es el total de la ingestin energtica y el afectado por factores que no estn relacionados con
porcentaje de protena ingerida principalmente. Des- la nutricin, adems de que resulta complicado sepa-
pus se pueden valorar nutrimentos especficos de rar los efectos de una deficiencia nutricia, de aquellos
los cuales se sospeche deficiencia.
Existen mtodos para la evaluacin del estado
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efectos causados por el proceso infeccioso.
Tambin existen ndices para enfermedades espec-
nutricio basados en un solo ndice, pero su importan- ficas como el que en 1981 Harvery y colaboradores
cia clnica no se ha establecido, pues algunos de ellos desarrollaron, el denominado ndice Pronstico Hospi-
tienen un nivel de sensibilidad muy bajo y pueden talario (IPH), basado en la concentracin de albmina
verse afectados por factores que no estn relaciona- en suero, la reaccin retardada de hipersensibilidad
dos con la nutricin sino con la patologa, lo que cutnea a antgenos, el estado clnico y la presencia o
limita tanto su sensibilidad como su especificidad. ausencia de cncer.
En 1979, Mullen desarroll el ndice Pronstico
Nutricio (IPN) con el objeto de identificar parmetros HPI = (0.91 x alb) (100 x dch) (1.44 x sep) +
nutricios que correlacionaran ms con la desnutri- (0.98 x dx) 1.09
cin clnica relevante. Los ndices que incluy fueron
peso, historia de prdida de peso, albmina en suero, alb = concentracin de albmina en suero g/dL
transferrina en suero, protena total, circunferencia dsh = retraso a la respuesta cutnea de hipersensibi-
muscular de brazo, pliegue tricipital, cuenta total de lidad, 1: positivo a uno o ms antgenos, 2:
linfocitos, retraso en la reaccin de sensibilidad cut- respuesta negativa a todos los antgenos
nea, datos demogrficos como sexo, edad, raza y sep = sepsis, 1: presente, 2: ausente
diagnstico. dx = 1: cncer positivo, 2: cncer negativo
El IPN indica el riesgo expresado en porcentaje, de
la morbilidad y la mortalidad postoperatorias del Esta ecuacin tiene valor para predecir la mortali-
paciente en forma individual y se calcula de la forma dad hospitalaria en un 72%, pero es uno de los
siguiente: ndices menos utilizados ya que no es aplicable para
todo tipo de enfermedades. Otros ndices que se han
% IPN = 158 (16.6 x alb) (0.78 x tsf) (0.2 x tfn) desarrollado son el de racimos o el de la evaluacin
(5.8 x dch). global subjetiva.
Todos los ndices tienen ventajas y desventajas pero
alb = concentracin de albmina en suero g/dL ninguno de ellos ofrece la posibilidad de utilizarlo
tsf = pliegue tricipital en mm como regla universal, debido a que todos fueron crea-
tfn = concentracin de transferrina en suero g/dL dos de acuerdo a las necesidades especficas de un tipo
dsh = reaccin de sensibilidad cutnea retrasada de paciente y de algunas patologas particulares.
(grado de reactividad para los tres agentes 0: La evaluacin del estado nutricio es de gran utili-
s reaccin, 1: reactividad < 5 mm, 2: dad en el tratamiento del paciente hospitalizado,
reactividad > 5 mm) permitiendo brindarle un apoyo nutricio adecuado
con un impacto favorable en su recuperacin.
Valores de referencia:
REFERENCIAS
Bajo riesgo IPN < 40%
Riesgo intermedio IPN 40% 50% 1. Braunschweig CA. Creating a clinical nutrition registry: prospects,
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