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Escala de Dolor y Sufrimiento

Instrumento para evaluar el nivel subjetivo de sufrimiento, las causas posibles del malestar y una escala visual analógica para evaluar el dolor y otros factores psicológicos en pacientes hospitalizados.

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Escala de Dolor y Sufrimiento Emocional

La información contenida en este cuestionario es necesaria para la asistencia terapéutica. Por favor, marque en el termómetro de sufrimiento cuanto ha sufrido
usted en el tiempo que se le indique y también marque en la lista las causas posibles.
Fecha: / / /
Datos Generales del Paciente
Edad: …………… Género: M F Orientación Sexual: H L G B T I Estado Civil: Soltero Casado Viudo Divorciado Unido

Tiene hijos: Si No Cuantos:………… Con quien vive: Solo Familia otros Tiempo del Diagnóstico: +5 años -5 años -1 año

Lugar de Atención: Hospital Otro Tratamiento: Médico Cual:…………………..... Psicológico Tiempo:…………………

Nivel Académico: Primaria Básico Bachillerato Universitario Actividad Sexual: Sexo seguro Abstinencia Fidelidad

Causas Posibles

Problemas Prácticos Problemas emocionales Preocupación Espiritual  Falta de energías/entusiasmo


 Casa/hogar/Familia  Preocupación  En relación con Dios  Aun tiene Interés por la vida
 Traumas en la infancia  Estrés  Perdida de la Fe  Dificultad para orinar/defecar
 Mutual/pareja  Miedo  Enojado consigo mismo  Dificultad para dormir
 Dinero/Económico  Tristeza/Depresión  Enojado con Dios o la Vida  Dificultad para moverse
 Con la alimentación  Angustia  Otro:  Dificultad para socializar
 Medicamentos  Llanto  Dificultad para la higiene/vestido
 Trabajo/escuela  Ansiedad
Condición del Paciente  Otras infecciones
 Transporte  Ira/enojo
 Dolor físico  Conflicto con el diagnostico
 Adicciones  Culpa
 Falta de sueño  Tendencias suicidas
 Discriminación  Vergüenza
 Falta de apetito/hambre  Problemas de
 Cuidado de los niños/otros  Frustración/Impotencia
 Delio/alucinaciones
memoria/aprendizaje
  Venganza/Despecho  Problemas de lenguaje
Cuidado de si mismo  Trastornos de
 Asistencia a la enfermedad  Dolor emocional alimentación/Hidratación  Otro:

 Otro:  Otro:  Nauseas/Vómitos


 Cansancio/debilidad

Mínimo Sufrimiento Sufrimiento Moderado Máximo Sufrimiento

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

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