Escala de Dolor y Sufrimiento Emocional
La información contenida en este cuestionario es necesaria para la asistencia terapéutica. Por favor, marque en el termómetro de sufrimiento cuanto ha sufrido
usted en el tiempo que se le indique y también marque en la lista las causas posibles.
Fecha: / / /
Datos Generales del Paciente
Edad: …………… Género: M F Orientación Sexual: H L G B T I Estado Civil: Soltero Casado Viudo Divorciado Unido
Tiene hijos: Si No Cuantos:………… Con quien vive: Solo Familia otros Tiempo del Diagnóstico: +5 años -5 años -1 año
Lugar de Atención: Hospital Otro Tratamiento: Médico Cual:…………………..... Psicológico Tiempo:…………………
Nivel Académico: Primaria Básico Bachillerato Universitario Actividad Sexual: Sexo seguro Abstinencia Fidelidad
Causas Posibles
Problemas Prácticos Problemas emocionales Preocupación Espiritual Falta de energías/entusiasmo
Casa/hogar/Familia Preocupación En relación con Dios Aun tiene Interés por la vida
Traumas en la infancia Estrés Perdida de la Fe Dificultad para orinar/defecar
Mutual/pareja Miedo Enojado consigo mismo Dificultad para dormir
Dinero/Económico Tristeza/Depresión Enojado con Dios o la Vida Dificultad para moverse
Con la alimentación Angustia Otro: Dificultad para socializar
Medicamentos Llanto Dificultad para la higiene/vestido
Trabajo/escuela Ansiedad
Condición del Paciente Otras infecciones
Transporte Ira/enojo
Dolor físico Conflicto con el diagnostico
Adicciones Culpa
Falta de sueño Tendencias suicidas
Discriminación Vergüenza
Falta de apetito/hambre Problemas de
Cuidado de los niños/otros Frustración/Impotencia
Delio/alucinaciones
memoria/aprendizaje
Venganza/Despecho Problemas de lenguaje
Cuidado de si mismo Trastornos de
Asistencia a la enfermedad Dolor emocional alimentación/Hidratación Otro:
Otro: Otro: Nauseas/Vómitos
Cansancio/debilidad
Mínimo Sufrimiento Sufrimiento Moderado Máximo Sufrimiento
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100