ENTREVISTA PSICOPEDAGÓGICA

Nombre: _____________________________________________________________________

Domicilio: _____________________________________________________________________

Calle no. Colonia

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Entidad o Municipio

Fecha de nacimiento: ________________________ Sexo: ___________

Lugar de nacimiento: __________________ Escolaridad: ____________________

Ocupación: ____________________

Si es estudiante, la escuela a la que asiste______________________________________

Domicilio de la escuela: _____________________________________________________________

ANTECEDENTES DEL CASO

Motivo de la consulta:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Informante: _________________________________

II. CONTEXTO FAMILIAR

A) CONFORMACION DEL GRUPO FAMILIAR

Padre Madre

Nombre: ________________________________ Nombre:

____________________________

Edad: ______________________ Edad: ________________

Escolaridad: ________________________ Escolaridad: _________________________

Ocupación: __________________________ ocupación: __________________________

Estado civil: ______________________ Estado civil: _________________________

 B) FAMILIOGRAMA

C) ANTECEDENTES PSICOPATOLÓGICOS DE LA FAMILIA

Alguno de los miembros tienen hábitos de: Alcohol ( ) Tabaco ( ) Drogas ( )

Quién (es): ______________________________________________________________________

Desde cuándo: ____________________________________________________________________

 D) DINÁMICA FAMILIAR

¿Cómo es la relación entre los padres? Armoniosa ( ) Conflictiva ( ) Inestable ( )

Describa como es / era esta relación:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

En el núcleo familiar existe:

Peleas ( ) Separación ( ) Divorcio ( ) Nuevo matrimonio ( )

Quién (es): ______________________________________________________________________

Desde cuándo: ____________________________________________________________________

En casa se han tenido últimamente dificultades económicas o familiares: Si ( ) No ( )

Especifique: ______________________________________________________________________

¿Qué lugar ocupa el consultante en la familia? __________________________________________

¿Cómo es el trato que el consultante recibe de la familia?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

¿Existe alguna diferencia en el trato de los hijos? No ( ) Si ( )

¿Cómo se manifiesta? _____________________________________________________________

¿Cómo es la relación del consultante con sus hermanos?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

¿Con quién se lleva mejor y por qué?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

En casa ¿quién da las órdenes? Y ¿Por qué?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 E) DESARROLLO DEL LENGUAJE

¿A qué edad logró balbucear? ______________ ¿Pronunciar sus primeras palabras? ___________

Pronunciar frases y oraciones______________ ¿Existe algún problema en el leguaje? Si ( ) No ( )

¿Cuál y como se manifiesta? _________________________________________________________

¿Existe retardo en el desarrollo del lenguaje? Si ( ) No ( )

Omite palabras o letras: Si ( ) No ( ) ¿Cuáles? ___________________________

Presenta dificultad para expresarse: Si ( ) No ( ) ¿Cuáles? ___________________________

¿Tiene algún problema de audición? Si ( ) No ( ) ¿Cuál o cómo se manifiesta?___________

________________________________________________________________________________

¿Falta de atención a sonidos normales? Si ( ) No ( ) ¿Cuáles? ___________________________

III. ASPECTOS DE SALUD

A) ENFERMEDADES

¿Qué enfermedades ha padecido y a qué edad? _________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Existe algún daño cerebral? Si ( ) No ( ) ¿Cuál? ____________________________________

¿Se siguió algún tratamiento? Si ( ) No ( ) ¿Cuál? ____________________________________

¿Sufrió algún accidente, lesión u operación? Si ( ) No ( ) ¿Cuál? _______________________

________________________________________________________________________________

¿Alguna vez ha estado hospitalizado? Si ( ) No ( ) ¿Por qué?___________________________

¿Sufrió de fiebres altas por periodos prolongados? Si ( ) No ( ) ¿Cuántas veces? _________

________________________________________________________________________________

¿Ha sufrido crisis convulsivas? Si ( ) No ( ) ¿Por qué?__________________________________

Traumatismo craneoencefálico: Si ( ) No ( ) ¿Por qué? _________________________________

Perdida del conocimiento: Si ( ) No ( ) ¿Por qué? _________________________________

 B) SALUD ACTUAL

Su constitución corporal es: Gruesa ( ) Mediana ( ) Delgada ( )

Peso actual: ________________ Talla: ______________________________

Ve bien: Si ( ) No ( ) ¿Por qué?___________________________

Necesita lentes Si ( ) No ( ) ¿Por qué? __________________________

Oye bien: Si ( ) No ( ) ¿Por qué? __________________________

Algunos de sus parientes cercanos presenta trastornos de:

Tartamudez ( ) Sordera ( ) Mudez ( ) Ceguera ( ) Enfermedad de la vista ( )

Enfermedades cardiacas ( ) Hipertensión ( ) otro ( )

¿Quién?_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

C) DINAMICA FAMILIAR

¿En la dinámica familiar se han presentado los siguientes casos?:

Castigos corporales ( ) Amenazas ( ) Encierros ( ) privaciones ( )

Explicaciones ( ) Premios ( ) Otros ( )

¿Cuáles?_________________________________________________________________________

¿En qué casos? ___________________________________________________________________

¿Qué hacen/ hacían los padres cuando se hacía algo indebido o prohibido? ___________________

________________________________________________________________________________

El consultante coopera en las tareas cotidianas: Si ( ) No ( )

¿Cuáles? _________________________________________________________________________
La comunicación en la familia se da: Reciproca Indispensable Nula

Entre los padres ( ) ( ) ( )

Entre los hermanos ( ) ( ) ( )

Entre los padres y los hijos ( ) ( ) ( )

Entre hermanos ( ) ( ) ( )

Los miembros de la familia tienen bien definidos sus roles: Si ( ) No ( )

¿Cuáles? _________________________________________________________________________

IV. SITUACION ACTUAL

Actualmente con quién habita el consultante: Padres y hermanos ( ) Con alguno de los padres ( )

Hermanos ( ) Tíos ( ) Abuelos ( ) Otros:

______________________________

________________________________________________________________________________

¿Desde cuándo y por qué? __________________________________________________________

V. ANTECEDENTES EN SU DESARROLLO
¿Fue un embarazo deseado? Si ( ) No ( ) ¿Por qué? ____________________

________________________________________________________________________________

¿Del sexo deseado? ________________ Edad maternal del embarazo: _________________

Duración del embarazo: ____________________ El parto fue: Eutócico ( ) Distócico ( )

¿Por qué? _______________________________________________________________________

La madre sufrió alguna enfermedad durante el embarazo: Si ( ) No ( ) ¿Cuáles? _________

________________________________________________________________________________

¿Estuvo expuesta a rayos X? Si ( ) No ( ) ¿Por qué? _________________________________

¿Dónde se atendió el parto? _________________________________________________________

¿Cómo fue la presentación del producto? De cabeza ( ) Pélvico ( ) Trasversal ( )

¿Se emplearon fórceps? Si ( ) No ( ) ¿Por qué? _________________________________

A) DESARROLLOR MOTOR

¿A qué edad logro sostener la cabeza? _________________ ¿Voltearse solo? _________________

Sostenerse sin ayuda: ______________ Gatear: ________________ Caminar: _____________

Correr: _________________ ¿Tropieza con frecuencia? ________________________

Habilidad manual observada: Buena ( ) Mala ( ) Torpe ( )

Es: Zurdo ( ) Diestro ( ) Ambidiestro ( ) Indefinido ( )

¿En qué condiciones esta su dentadura? Excelente ( ) Buena ( ) Deficiente ( ) Muy deficiente ( )

¿Presenta alguna deformación? Si ( ) No ( ) ¿Cuál? _______________________

B) ESPACIO DE DESCANSO

¿A qué hora se acuesta generalmente? _____________ ¿Cuántas horas duerme? ______________

¿Tiene sueños que interrumpen su descanso? Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?______________________

Duerme de corrido: Si ( ) No ( )

En intervalos: Si ( ) No ( )

Describa brevemente el cuarto donde duerme: _________________________________________

________________________________________________________________________________

Dificultades del sueño: (marque con una “X”

Tilde los problemas del sueño

Dificultad en conciliar el sueño Se orina en dormido
Dificultad en volver a dormir Camina en sueños
Cansado al despertar Ronca pesadamente
Se despierta temprano Cesa de respirar
Sueños malos Duerme en emociones fuertes
Pesadillas Otras drogas
VI. ASPECTO ESCOLAR

A) CONDUCTAS DURANTE LA ESCUELA

¿A qué edad fue por primera vez a la escuela? _________________ ¿Cómo reacciono?__________

Asistió a jardín de niños: Si ( ) No ( )

¿Qué conductas presentó/ presenta en la escuela?

Fobia a la escuela ( ) Molesta o se burla de otros niños ( )

Poca atención en el salón de clases ( ) No hace la tarea ( )

No participa en el grupo ( ) Su rendimiento es irregular ( )

No es aceptada por el grupo ( ) Tiene memoria y retención pobres ( )

Pelea con otro niños ( ) se aísla cuando se siente presionado ( )

Tiene dificultad especifica e: Motricidad ( ) Lenguaje ( ) academias ( )

Socialización ( ) Otras: _______________________________________________________

¿Cuáles son/ eran sus calificaciones? _________________

Materias que se le dificultan: ________________________________________________________

Materias que se le facilitan: _________________________________________________________

B) RASGOS DE LA PERSONALIDAD

Hiperactivo ( ) Fácilmente se distrae ( ) Actúa triste o deprimido ( )

Peleonero ( ) Tiene sentido del humor ( ) Sensible ( )

Egotista ( ) Temperamento explosivo ( ) Chismoso ( )

Tímido ( ) Molesta a otros niños ( ) Se le dificulta concentrarse ( )

 C) INTERACCIÓN SOCIAL

¿Con quién juega7 jugaba en consultante? _____________________________________________

¿Le gusta/ gustaba participar en actividades de grupo? Si ( ) No ( )

¿Es líder o se deja llevar por los demás? _________________________________

Interrumpe la diversión de otros: Si ( ) No ( )

Lugar que dispone para jugar: _______________________________________________________

¿Cuál es / era la actitud que muestra hacia los padre?

Obediente ( ) Rebelde ( ) Necio ( ) Berrinchudo ( ) Manipulador ( )

Otro ( ) _________________________________________________________________________

Pide atención todo el tiempo: Si ( ) No ( )

Tiene mal comportamiento: Si ( ) No ( )

No parece importarle nada: Si ( ) No ( )

Tiene manierismos nerviosos: Si ( ) No ( )

Se vale por sí mismo: Si ( ) No ( )

Desarrolla alguna actividad en especial: Si ( ) No ( ) ¿Cuál? _____________________________

Asiste a alguna otra institución, escuela, centro, continuamente: ___________________________

VII. CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS

A) INGRESOS Y EGRESOS

Ingresos mensuales:

Padre: ________________ Madre: _________________ Hermanos: _________________

Otros: ________________
Egresos mensuales:

Alimentación: ______________ Gas: ______________ Renta: ________________

Agua: _______________ Transporte: _______________ Luz: __________________

Teléfono: _______________ Educación: ________________ Otros: __________

¿Cómo puede clasificarse la alimentación familiar?_______________________________________

B) DATOS SOBRE LA VIVIENDA

La casa en la que habita es: Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( )

Las características de la vivienda son:

Pisos ( ) Paredes ( ) Techo ( )

a) Cemento a) Ladrillo a) Concreto

b) Mosaico b) Lamina b) Asbesto
c) Tierra c) Cartón c) Lámina galvanizada

¿Cuántas habitaciones tiene la casa? __________________________________________________

¿Cómo está distribuida? ____________________________________________________________

Cuenta con: W.C ( ) Letrina ( ) Fosa séptica ( ) Al aire libre ( )

La zona habitacional se clasifica como: Urbana ( ) Suburbana ( ) Rural ( )

Cuenta con servicios públicos: Si ( ) No ( ) ¿Cuáles? __________________________________

El mobiliario de la casa es el adecuado y suficiente para los miembros de la familia: Si ( ) No ( )

¿Por qué? _______________________________________________________________________

Existe hacinamiento: Si ( ) No ( ) ¿Cuál? __________________________________________

EXPECTATIVAS GENERALES
¿Qué relevancia se le da al problema?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

¿Qué espera la familia del consultante?

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¿Qué se espera de una ayuda psicopedagógica?

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Comentarios:
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Otros:
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Fecha de realización de la encuesta: _______/__________/_____________

Nombre del entrevistador: __________________________________________________________

Firma

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