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Contenidos
I. INTRODUCCIÓN A LA ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA IV. OFERTA TERAPÉUTICA EN ENFERMERÍA DE SALUD
Evolución de la asistencia psiquiátrica en España el S. XX LEER MENTAL
Bases conceptuales de la psicopatología y la psiquiatría LEER Terapias destinadas al control de la activación LEER

Los procesos psicológicos básicos LEER Terapias dirigidas a la adquisición de habilidades sociales LEER
Terapias cognitivo-conductuales LEER
II. TRASTORNOS Y PROBLEMAS RELACIONADOS CON Terapias interactivas en familias LEER
LA SALUD MENTAL LEER
Terapias interactivas en grupos
Estrés, ansiedad y trastornos relacionados LEER
Redes de apoyo social: las redes, los Grupos de Ayuda Mutua
Trastornos del estado de ánimo LEER
(GAM) y los cuidados informales LEER
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos LEER
Trastornos de la personalidad LEER

Trastornos del control de los impulsos: ludopatías LEER V. PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS EN SALUD
Trastornos psicosomáticos LEER MENTAL
Trastornos de la conducta alimentaria LEER Plan de cuidados al paciente con anorexia nerviosa: trastornos de la

Drogodependencias LEER
conducta alimentaria LEER

Trastornos por deterioro cognitivo: demencia, delirium Plan de cuidados al paciente que manifiesta drogodepencia LEER
LEER
Trastornos psiquiátricos en la infancia y adolescencia Plan de cuidados al paciente con ansiedad generalizada
LEER
Urgencias psiquiátricas LEER
y crisis de pánico LEER

Farmacología psiquiátrica Plan de cuidados al paciente con trastornos del estado de ánimo LEER
LEER
Plan de cuidados al paciente con esquizofrenia LEER
III. ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA Y DE SALUD MENTAL Plan de cuidados al paciente agitado LEER
CONCEPTO DE SALUD MENTAL: EL ROL DE LA ENFERMERA Plan de cuidados al paciente con Alzhéimer LEER
Intervenciones enfermeras en el ámbito de la
salud mental comunitaria LEER AUTOEVALUACIÓN LEER

Aspectos ético-legales de la atención al enfermo mental LEER

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enfermería en psiquiatría y salud mental

INTRODUCCIÓN

La asistencia psiquiátrica en España ha ido evolucionando dependiendo, fundamentalmente, de la modificación en

las leyes y éstas, a su vez, con los cambios políticos que se han sucedido. En el periodo objeto de análisis, la Guerra
Civil y la posterior dictadura supusieron un importante freno en dicha evolución, tanto en el terreno de la asistencia
como en la forma de conceptualizar la enfermedad mental. Ha sido característico en este periodo el repetido incum-
plimiento de las normas dictadas en materia de asistencia psiquiátrica.

A grandes rasgos, se puede decir que en el primer tercio del s. XX, se pasa de una concepción religiosa y caritativa
de la asistencia a otra más moderna, de carácter público y a cargo del Estado. A su vez, se produce un cambio en
el concepto asistencial, que pasa de ser asilar y en manos de la Iglesia, fundamentalmente, a un modelo institucio-
nal más médico-sanitario. No será hasta el último tercio del siglo cuando se supere el concepto de hospital psi-
quiátrico, lo que da paso a una desinstitucionalización y, por tanto, a un auge de la atención extrahospitalaria. De
esta forma, la evolución de la atención psiquiátrica en el s. XX se puede dividir en cuatro etapas:

• De los albores del s. XX hasta finales de la República.

• El periodo de la Dictadura.
• De los años setenta hasta finales de siglo, pasando por la Ley General de Sanidad de 1986.
• Hacia el siglo XXI.
En cada una de las etapas se abordará la situación de la asistencia psiquiátrica, así como la evolución en la forma-
ción de las enfermeras encargadas de los cuidados de salud mental.

DE LOS ALBORES DEL S. XX HASTA an 38 manicomios con una capacidad total para 15.000
FINALES DE LA REPÚBLICA pacientes internados, lo que suponía aproximadamente
la mitad de las necesidades (Aparicio, 1993).

La asistencia a enfermos Por otro lado, y como consecuencia de la crisis religiosa

mentales propiciada por la desamortización, los cuidados a los
pacientes psiquiátricos en el primer tercio del s. XX
El s. XX se inicia con un progreso en la vida económica, comienzan a tener un carácter más laico.
un desarrollo capitalista, un empobrecimiento de las
masas obreras y con la posterior crisis económica de
1921 (González, 1980). Todo ello conduce a un aumen-
to de la morbilidad psiquiátrica y, por ende, de la
demanda de internamientos. Cabe señalar que en 1922
había un porcentaje de 42/100.000 habitantes de
dementes acogidos en centros psiquiátricos, mientras
que en 1874 había sido del 18/100.000. Se produce
una expansión de los manicomios existentes y se crean
algunos otros (Ver Imagen 1). Sin embargo, no se da
una mejora en la atención psiquiátrica, que atravesaba
unos momentos de decaimiento terapéutico y de un
concepto de enfermo mental como incurable y tributa-
rio de internamiento permanente. Este incremento en
la hospitalización provocaría una situación de hacina-
miento y, sin embargo, no se cubrían las necesidades Imagen 1. El manicomio, Wilhem Von Kaulbach (1835)
demandadas por la sociedad. A principios de siglo existí-

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evolución de la asistencia psiquiátrica en la España del s. XX

En la Tabla 1 se puede comprobar que gran parte de los sirvieron para crear en 1932 los dispensarios locales de
hospitales son muy antiguos, el 14,4% son anteriores a higiene mental.
1900 (Serigó, 1972), cifra con seguridad mucho mayor,
ya que posiblemente se le puedan sumar los edificios En estos momentos se dan pasos fundamentales para
cuya edad, a causa de su vetustez, no consta y que la reforma de la atención psiquiátrica. La citada Liga
eleva el porcentaje a un 37,7%. La antigüedad de estos reclamó con ahínco la sustitución del ignominioso siste-
centros hace pensar que las condiciones no son las más ma manicomial vigente por una atención moderna y
apropiadas para favorecer cambios en la asistencia. respetuosa con los derechos de los enfermos mentales
y presentó un anteproyecto de ley que fue rechazado
Aunque los datos de esta tabla se corresponden con durante la Dictadura de Primo de Rivera, pero que con
hospitales generales, la situación puede ser extrapola- la Segunda República se traduce en el Decreto del 3 de
ble a la atención psiquiátrica, ya que además en esta julio de 1931, (que sustituye al de 1885). En él se
época los hospitales provinciales, que dependían de las asume la responsabilidad de responder a los retos de la
diputaciones, cubrían de forma mayoritaria la atención enfermedad mental dentro y fuera de las instituciones,
psiquiátrica. se suprime la reclusión definitiva y jurídicamente se
posibilita una reforma en profundidad.
En 1926 se encomendó a una comisión el estudio del
problema de los alienados en España y se propuso, El Decreto del 10 de noviembre de 1931 creó el Consejo
como una de las principales medidas, la creación de Superior Psiquiátrico (CSP) dependiente de la Dirección
una escuela de psiquiatría dotada de toda clase de ele- General de Sanidad (DGS). La reforma de la asistencia,
mentos para la investigación científica acerca del enfer- de la que se encarga este Consejo, no solamente abar-
mo mental y su tratamiento y curación. Esta comisión ca los cuidados psiquiátricos intramanicomiales sino
también se encargaría de formular el plan organizativo que se extiende al cuidado científico y organizado del
del centro docente, selección del personal especializa- enfermo antes de su ingreso en un establecimiento psi-
do que pudiera aconsejar sobre el tema y señalar las quiátrico.
enseñanzas especiales que tuvieran que darse a los
practicantes y profesionales enfermeros que quisieran Para llevar a cabo esta actividad, proyecta la organiza-
dedicarse a la atención de alienados. Estos estudios se ción de dispensarios de higiene mental, que se encar-
convertirían en requisito imprescindible para poder garán también de la vigilancia y el cuidado del enfer-
acceder legalmente a estas actividades profesionales mo psíquico a la salida del establecimiento donde ha
(Herrera, 1996). sido tratado (Orden Ministerial 16 de abril de 1932).
Esta atención tiene las ventajas de ofrecer durante un
Los primeros intentos de atención extrahospitalaria se periodo más prolongado la acción terapéutica del trata-
deben situar en torno a las acciones llevadas a cabo por miento, por lo que ayuda al enfermo a integrarse en la
la Liga Española de Higiene Mental, que se funda en el vida familiar y en sus actividades profesionales. Por
año 1927 y que, en 1928, organizó unos comités loca- otro lado, disminuye la estancia hospitalaria, al tiempo
les para colaborar con los gobernadores civiles y los ins- que evita la masificación de enfermos en los hospitales
pectores provinciales de sanidad, con la finalidad de que se daba en esta época y que ocasionaba verdade-
elaborar informes para las autoridades. Estos informes ros problemas. Este mismo año se creó en Madrid el

Tabla 1. Antigüedad de los hospitales

HASTA 1900 1901-1929 1929-1940 1940-1964 NO CONSTA

19 6 13 7 5
28% 12% 26% 14% 10%

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enfermería en psiquiatría y salud mental

primer Patronato de Asistencia Social Psiquiátrica, ads- La época de la República, como se ha mencionado
crito en todos sus aspectos al CSP y a la Sección de anteriormente, resultó fundamental para el desarrollo
Psiquiatría e Higiene Mental de la DGS. Esta reforma de la enfermería psiquiátrica. Se ordenó y reguló el per-
supuso un paso importante en la historia de la enfer- sonal sanitario que debía realizar su actividad profesio-
mería psiquiátrica y contribuyó de manera significativa nal en los establecimientos psiquiátricos públicos o pri-
a la profesionalización de la enfermería de salud men- vados. Esta reglamentación respondía a un proceso pro-
tal en España. gresivo de estructuración general de la sanidad españo-
la. En este sentido, resulta determinante, respecto al
Las funciones del Patronato de Asistencia Social Psiquiátrica cuidado de los enfermos mentales, la reorganización
determinaron la profesionalización de la enfermería propuesta por la DGS (OM de 16 de mayo de 1932), la
psiquiátrica: cual se enfoca a resolver definitivamente el problema
de la cualificación profesional del personal encargado
• Cuidados y vigilancia de los enfermos mentales des- del cuidado de los enfermos mentales y determina cuá-
pués de la hospitalización. les han de ser los conocimientos necesarios para des-
• Realiza los estudios pertinentes acerca de la situación empeñar el cuidado inmediato del enfermo mental con
de la asistencia psiquiátrica. el título de profesional enfermero psiquiátrico.
• Educación social sobre la importancia de la asistencia
psiquiátrica. En estos momentos, la atención y tratamiento que recibí-
• Educación y divulgación de las normas de higiene an los enfermos mentales eran inadecuados, e incluso
mental. perjudiciales, y son los progresos de la ciencia psiquiátri-
ca y las modernas ideas de higiene mental las que exigen
la resolución de este problema y determinan que este
Profesionalización de la tipo de enfermos precisa unos cuidados más cualificados,
enfermería especializada lo cual se consigue con profesionales especializados.
Reflejo de esta situación son las palabras de Sanchís
Para poder llevar a cabo eficazmente la actividad prác- Banús: “Hace cientos de años que vivimos en un
tica encomendada al Patronato, será necesario disponer mundo de fantasmas. Entre nosotros los nombres de
de centros de trabajo y archivos ubicados en los dispen- las cosas han sustituido a las cosas mismas. Se dice
sarios de higiene mental, así como de un grupo de pro- que poseemos manicomios y, en efecto, hay multitud
fesionales con el título de profesionales enfermeros psi- de edificios repartidos en España que en sus fachadas
quiátricos visitadores. muestran rótulos más o menos expresivos en los que
apenas se recoge una historia clínica y milagro si es
En estos momentos aparecen convocatorias de plazas que sale un enfermo en revisión o curado, luego fan-
de visitadores con destino a dichos dispensarios (p. ej.: tasmas de manicomios” (González, 1980).
Orden de 21 de abril de 1932). Poco más tarde se
aprueba el programa de estudios para obtener el diplo- Por otra parte, la legislación establece: “Es preciso que
ma de enfermera/o psiquiátrica/o (Orden de 17 de de aquí en adelante desaparezca el estado de cosas
mayo de 1932). que entregaba a los enfermos psíquicos al cuidado de
personas sin preparación alguna previa, ni psiquiátrica
Funciones de los profesionales enfermeros ni médica” (OM de 16 de mayo de 1932).
psiquiátricos visitadores (1932)
• Visitas domiciliarias a las familias con algún enfermo Del análisis de esta situación por el CSP surge el infor-
mental. me que se presenta a la DGS y que lleva a disposicio-
• Visitas a los enfermos mentales ingresados en los nes importantes para el cuidado de estos pacientes,
diferentes establecimientos. entre ellas el personal sanitario subalterno que debe
• Promover la adaptación laboral y social de los enfer- haber en los establecimientos psiquiátricos, tanto públi-
mos dados de alta. cos como privados, que será:
• Educación de los pacientes y familiares sobre normas
de higiene mental. • Practicantes en medicina y cirugía, con el título de
• Colaborar con otros profesionales del Patronato u otras profesionales enfermeros psiquiátricos. Con una ratio
instituciones, tanto en el ámbito asistencial como en de dos profesionales por 50 enfermos. Asegurando
los estudios realizados. asistencia nocturna y diurna.

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evolución de la asistencia psiquiátrica en la España del s. XX

• Profesionales enfermeros psiquiátricos que estarán al • Cuidados de higiene, alimentación, eliminación, movi-
cuidado directo del enfermo mental. “Será el elemen- lización y confort.
to auxiliar principal de la asistencia psiquiátrica intra- • Acompañar a los enfermos en las exploraciones.
manicomial”. Con una ratio de uno por diez enfermos • Administración de la medicación oral.
de vigilancia continua y uno por 150 de vigilancia dis- • Vigilar que no se les lleve a los pacientes ni alimen-
continua. tos, ni bebidas, ni medicamentos por parte de las visi-
• Para obtener el título de enfermera/o psiquiátrica/o tas.
será preciso presentarse a los exámenes que se reali- • Pasar consulta y visita con el médico.
zarán anualmente en diferentes distritos universita-
rios (Madrid, Barcelona, Granada y Santiago, sin per- Entre 1933 y 1938 se produce el nacimiento de los lla-
juicio de que pueda ampliarse a otros distritos), y es mados métodos de choque: cura de insulina, cardiazol-
indispensable haber realizado estudios prácticos y terapia y electrochoque. Estas técnicas se desarrollaron
teóricos, que se pueden efectuar en un estableci- de forma extremadamente rápida y, aunque parezca
miento psiquiátrico oficial o privado, con una duración paradójico, lograron hacer más por la unificación del
de dos años. universo psiquiátrico que todas la iniciativas realizadas
• Los estudios teóricos han de ajustarse al programa anteriormente por conseguirlo.
fijado por el CSP, que constaba de 24 temas rela-
cionados con las siguientes disciplinas: ética y le- La actuación de las enfermeras que trabajaban en psi-
gislación, administración, cuidado de las necesidades quiatría constituyó un papel importante en la prepara-
básicas, cuidados médicos y quirúrgicos, farmacología, ción de los pacientes, durante el tratamiento y en los
psicología, cuidados especiales, higiene y seguridad, y cuidados posteriores al mismo.
psicopatología.
Se observa a través de la historia cómo alguno de estos
tratamientos llegaron a administrarse con fines ajenos,
Los cuidados enfermeros con lo que se inició así esa leyenda-realidad de temor
y negatividad por los propios pacientes y, más tarde,
Según se desprende de los reglamentos de las insti- por la sociedad (Ventosa, 2000).
tuciones dependientes de diputaciones, se reconocían
como funciones del practicante (Sánchez, 1996):
LA ORGANIZACIÓN DE LA
• Informar a los médicos de las novedades ocurridas en ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EN
sus salas y pasar la consulta y la visita con ellos. LA DICTADURA
• Cuidar de que el material de curas esté provisto de
todo cuanto pueda necesitarse. Realizar curas, la
administración de medicamentos que no sea por vía Servicios de salud mental:
oral, sangrías, etc. Encargarse del cuidado y manteni- entre lo privado, lo público
miento de instrumental y aparataje e informar al jefe y la beneficencia
facultativo del estado del mismo. Asistencia al médi-
co en las autopsias. Anotar las prescripciones faculta- Todos los logros conseguidos en la etapa anterior fue-
tivas en cuanto a medicación, alimentación, altas o ron truncados por la contienda civil. Después de 1939,
bajas. las reformas alcanzadas desaparecieron. Se suprimen el
CSP y la validez de todas las normas dictaminadas.
Por su lado, los enfermeros y enfermeras psiquiátricos,
que estaban asignados a las salas de hombres y de Sin embargo, se podía apreciar la coexistencia de dos
mujeres respectivamente, tenían encomendadas funcio- tendencias entre los profesionales de la psiquiatría, una
nes relativas a cuidados básicos de atención más huma- más conservadora dedicada a la asistencia en centros
nizados y menos técnicos, en torno a dos objetivos fun- privados y una línea más crítica que continuaba denun-
damentales: observación de la conducta del enfermo y ciando la situación en los hospitales.
cumplimiento de la prescripción médica. La función pri-
mordial es cuidar con el mayor agrado a los enfermos La Dictadura fue una época poco dada a la renovación
valiéndose de medios persuasivos para que cumplan las y a dejar entrar las tendencias renovadoras que, tras la
prescripciones de los facultativos y además: segunda Guerra Mundial, provenían del resto de Euro-

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enfermería en psiquiatría y salud mental

pa, sobre todo en lo que se refiere al movimiento de nará los fines de la Seguridad Social como: garantizar la
psiquiatría comunitaria. Así, durante estos años se con- protección adecuada y progresiva evaluación del nivel
solidó el modelo institucional de asistencia. de vida en los órdenes sanitario, económico y cultural,
para lo cual establece el seguro obligatorio de enferme-
Esta etapa estará caracterizada por un cambio definitivo dad (SOE). La idea de un seguro de enfermedad empe-
hacia una asistencia sanitaria pública, planteamientos zó en España en 1917 y desde 1919, que se creara el
expresados en la Ley de Bases de Sanidad Nacional (2 de Instituto Nacional de Previsión (INP), hasta 1943, el sis-
noviembre de 1944). Frente a la paulatina pérdida de tema sanitario de la Seguridad Social se caracteriza por
competencias de los entes locales a favor de la admi- la existencia de seguros sociales independientes
nistración del Estado, se destaca la permanencia de un (Ortega, 1996).
sector escasamente afectado por esta legislación: las
competencias en materia sanitaria de las diputaciones, Una reglamentación de la Seguridad Social de 1943
pues dicha Ley, en su base 23, dispone que éstas debe- excluye la atención a las enfermedades crónicas y los
rán sostener instituciones para la asistencia psiquiátri- internamientos no quirúrgicos. Esta situación se sigue
ca, imponiéndoles como obligación su mantenimiento manteniendo en la Ley de Bases de la Seguridad Social
e incluyendo en las mismas servicios de urgencias y (1963), donde se establece que los internamientos no
dispensarios anejos. quirúrgicos sólo serían obligatorios cuando así se deter-
minara reglamentariamente, por lo que no se desarro-
Estas obligaciones se han mantenido con bastante lló con carácter general el internamiento psiquiátrico y
independencia, a pesar de la extensión de la acción en consecuencia, apenas se destinaron recursos para la
sanitaria del Estado, que no ha ejercido sobre la aten- asistencia psiquiátrica en los centros hospitalarios de la
ción psiquiátrica sino funciones de inspección y con- Seguridad Social.
trol.
Por otra parte la atención extrahospitalaria se reduce a
La citada Ley, en su base 15, destinada a la higiene los dispensarios de higiene mental, creados por OM de
mental, determina los principios para la asistencia a 24 de mayo de 1943, dependientes de las jefaturas
enfermos mentales, definiendo diferentes tipos de provinciales de sanidad. Cumplían una labor fundamen-
establecimientos que engloba bajo el término de freno- talmente preventiva y es en ellos donde se mantiene
comios: la figura de la enfermera psiquiátrica visitadora. Sin
embargo, la mala dotación de los mismos hizo que
• Dispensarios de higiene mental para el tratamiento tuvieran escasa incidencia en la población.
ambulatorio.
• Departamentos neuropsiquiátricos dentro de los gran- En 1955 se crea el Patronato Nacional de Asistencia
des hospitales y clínicas psiquiátricas universitarias, Psiquiátrica (PANAP), con el objetivo de centralizar y
destinados al tratamiento de los enfermos agudos. coordinar las acciones de las redes paralelas. Se le asig-
• Hospitales psiquiátricos regionales o provinciales, naron funciones en el ámbito del Estado para orientar y
indistintamente, destinados al internamiento de dirigir la modernización de la psiquiatría española,
enfermos crónicos o agudos. junto a cometidos asistenciales de carácter subsidiario.
• Colonias agrícolas o industriales, organizadas para uti- Sin embargo, no tuvo poder para influir en la asistencia,
lizarlas como terapia ocupacional. salvo en sus propios establecimientos, que disponían
• Lucha contra la toxicomanía, particularmente contra el de unas 2.000 camas.
alcoholismo y la morfinomanía.
La dependencia de los hospitales psiquiátricos y el
También establece que la DGS se encargará de orga- número de camas se puede observar en la Tabla 2. Así,
nizar la asistencia psiquiátrica familiar y extramanico- se puede resumir que en esta época se dieron diferen-
mial de acuerdo con las diputaciones provinciales. Sin tes situaciones de atención:
embargo, la intención de crear centros extrahospitala-
rios, de orientación y diagnóstico y de salud mental, no • La asistencia psiquiátrica de las corporaciones locales
tuvo éxito por sus escasas dotaciones. (diputaciones).
• La asistencia dependiente de la administración cen-
Durante los años cuarenta, ésta será la legislación más tral: la Seguridad Social (que en realidad la excluye, al
importante, en lo que a sanidad se refiere, y determi- no contemplar el internamiento, que era la situación

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evolución de la asistencia psiquiátrica en la España del s. XX

Tabla 2. Red de hospitales psiquiátricos

H. DE LA DIPUTACIÓN H. DE LA IGLESIA H. PRIVADOS H. PANAP

Nº de centros 27 10 11 4
Nº de camas 17.405 8.663 5.405 1.474
Nº de ingresos 15.775 1.958 2.192 707
Nº de salidas 10.860 1.939 1.757 586
Promedio estancia/enfermo 371 1.020 799 695
Índice de ocupación 92 95 88 92
Índice personal/cama 0,16 0,16 1,17 0,23

que se daba mayoritariamente en esta época) y la co-sanitarios, sin otro provecho que el del asilo y la
sanidad nacional (PANAP). custodia.
• Privadas.
• Iglesia y otros.
La reorganización de los
En este periodo, la mejora de la asistencia psiquiátrica se profesionales enfermeros
entendió como el aumento de hospitales, a ello se debe
la expansión hospitalaria producida en los años sesenta. Si el desarrollo hospitalario se inicia en España como se
ha visto de forma progresiva en la década de los cincuen-
Tras la Ley de Coordinación Hospitalaria de 1962, esta ta, y se caracteriza por la creación de grandes hospitales,
época se caracteriza por inversiones muy elevadas que se los profesionales sanitarios encargados del cuidado de
destinan a la construcción de nuevos hospitales psiquiá- los enfermos mentales siguen siendo los mismos (profe-
tricos, muchos de ellos de más de mil camas, en contra sionales enfermeros psiquiátricos, miembros de las órde-
de todas las corrientes asistenciales más modernas y de nes religiosas, practicantes). Sin embargo, hacia media-
las normas de la Organización Mundial de la Salud, que dos del siglo se producirá un cambio sustancial.
recomendaba menos de 500 (González, 1975), y con
carencias en cuanto al número del personal y la forma- El desarrollo general que se produce en toda la red hos-
ción del mismo. pitalaria, con dotaciones tecnológicas avanzadas, gene-
ra la demanda de unos profesionales sanitarios ayu-
Mediante Decreto Ley de 1972 se creó el Organismo dantes más capacitados para realizar técnicas cada vez
Autónomo de Administración Institucional de la más complejas, que atienda al enfermo de forma con-
Sanidad Nacional (AISNA), en el que quedaron inte- tinuada y sea capaz de enfrentarse a los retos de las
gradas las funciones asistenciales del PANAP, sus cen- nuevas tecnologías, sin perder la tradición de depen-
tros extrahospitalarios y establecimientos hospitalarios, dencia del médico.
situación que se mantuvo hasta comienzos de los años
ochenta, en que fueron transferidos a las distintas Por otro lado, la tendencia de unificación de las profe-
comunidades autónomas. siones auxiliares sanitarias de la Ley de Bases de 1944,
frente a la indefinición entre funciones del practicante
Conviene también resaltar que según el censo de hos- y del profesional enfermero, determina la unificación
pitales de 1978, alrededor del 1% de la población se de las profesiones auxiliares sanitarias (Decreto de 4 de
encontraba ingresada de forma permanente en hospi- diciembre de 1953), con una única titulación de ayu-
tales psiquiátricos, y de estos sólo el 50% presentaba dante técnico sanitario (ATS). Al mismo tiempo, esta
una patología propiamente psiquiátrica. En conse- legislación faculta, en los artículos 6 y 7, al Ministerio
cuencia, la mitad de la población estaba hospitalizada de Educación y Ciencia para autorizar la creación de
indebidamente, teniendo en cuenta los criterios médi- especialidades. Por consiguiente, ante la creciente tec-

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enfermería en psiquiatría y salud mental

nificación y siguiendo el mismo modelo de especialida- DEMOCRACIA Y CAMBIO SOCIAL

des médicas, se irá desarrollando un cuadro de especia-
lidades para los ATS y se crea la de psiquiatría el 22 de
noviembre de 1970. Hasta este momento, los ATS pue- La reforma psiquiátrica.
den obtener el título de especialistas en psiquiatría Situación de partida
otorgado por el PANAP, al amparo del artículo 24 de su
Ley Funcional. Los precedentes de la reforma psiquiátrica en España
pueden rastrearse con anterioridad a la construcción del
La especialidad de ATS psiquiátrico se realiza en dos estado de las autonomías. Pero no es arriesgado afir-
cursos académicos, como mínimo, con una formación mar que a partir, primero, de la instauración de un régi-
teórico-práctica. Esta situación supone un aumento cua- men democrático y, segundo, del paso efectivo de un
litativo significativo de los profesionales de enfermería. estado centralizado a otro de carácter autonómico, es
cuando tiene lugar la reforma psiquiátrico-asistencial
Plan de estudios del ATS psiquiátrico (1970) hoy vigente, definida como una aplicación del modelo
• Psicología. de psiquiatría comunitaria. Con mayor o menor aproxi-
• Psicopatología general. mación, la planificación de la asistencia psiquiátrica
• Psicopatología especial. tiene, pues, aproximadamente 20 años (Ver Imagen 2).
• Asistencia general.
• Asistencia especial. Tratamientos. A medida que un país se desarrolla, el incremento de
• Técnica de respiración artificial con casos de primera demanda de los servicios de salud mental por parte de
urgencia. la población es mucho más elevado, comparativamente,
• Organización de la asistencia. que la demanda del resto de los servicios sanitarios. Así,
después de la Segunda Guerra Mundial, en la mayoría de
Las asignaturas se desarrollan en dos cursos de ocho los países se ponen en marcha diferentes procesos de
meses de duración cada uno. Al finalizar cada curso se transformación de las estructuras de asistencia psiquiátri-
realiza un examen teórico y otro práctico y, además, es ca; con matices en cuanto a la orientación y desarrollo
necesario superar una prueba final ante un tribunal efectivo entre las reformas emprendidas en países como
constituido por profesorado de la facultad de medicina. Francia, Inglaterra, EEUU, Canadá y, posteriormente, Italia
Las enseñanzas de las diferentes materias se llevaron a y España, hay en todas ellas una característica común
cabo conforme a la carga y distribución que se recoge que permite hablar de un mismo fenómeno social: la
en la Tabla 3. búsqueda de alternativas a una organización asistencial
basada en la atención manicomial (González, 1980).
Este Decreto incluye una disposición transitoria por la
cual obliga a ocupar los puestos de trabajo en atención Con un objetivo de racionalización, modernización y
psiquiátrica por ATS que acrediten la especialidad, de lo humanización de la asistencia a los enfermos mentales,
que se desprende que las plazas de enfermería se estos procesos empiezan a recibir el nombre de reforma
cubrían con profesionales cualificados en esta especia- psiquiátrica. Parten del convencimiento de una auténti-
lidad, lo que contribuyó a una mejora en la calidad de ca crisis general de lo que se puede llamar asistencia
los cuidados. psiquiátrica tradicional.

Dicha crisis que incluye, al menos, dos aspectos diferen-

Tabla 3. Carga lectiva de los estudios ciados: la constatación técnica de la ineficacia del mani-
de ATS psiquiátrico comio para el tratamiento de los problemas de salud
mental de la población y la crítica a la conceptualización
tradicional de la enfermedad mental y de los proce-
Asignaturas Carga lectiva Carga lectiva
dimientos socialmente admitidos para enfrentarse a
por curso por semana
ella, considerados inadecuados e inadmisibles en el con-
Teoría médica 32 h 1h
texto de una sociedad moderna.
Teoría psiquiátrica 96 h 3h
Prácticas 288 h 9h La situación de prerreforma se caracteriza, sobre todo,
por la existencia de una multiplicidad de redes de aten-
ción paralelas que frecuentemente ofertan el mismo

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evolución de la asistencia psiquiátrica en la España del s. XX

© L. Rojo

Imagen 2. La asistencia psiquiátrica tiene aproximadamente 20 años

servicio a los mismos clientes potenciales pero que En definitiva se podría caracterizar por:
están muy lejos de poder ofrecer la gama completa de
prestaciones necesaria para la atención de los trastor- • Los recursos están distribuidos en redes que funcionan
nos mentales a finales del s. XX. paralelamente y, en su mayor parte, situadas al mar-
gen del sistema sanitario general.
Sin embargo, ésta no es una situación tan excepcional, • La existencia de una asistencia escasa y de baja cali-
en 1985 Talbott describe de forma similar la situación dad para los trastornos mentales menores.
en América. En España existían en ese momento: • La atención a los trastornos graves está basada en el
internamiento en hospitales y es altamente estigma-
• Una importante red de hospitales psiquiátricos de las tizante.
diputaciones provinciales, que ofertaban internamien-
to tanto público como privado; pero en realidad cons-
tituían la oferta real de internamiento en la sanidad La reforma psiquiátrica. Red
pública para la inmensa mayoría de los enfermos asistencial
mentales graves.
• Un exiguo número de neuropsiquiatras, como opción Para la reforma se parte de la obsolescencia del sistema
terapéutica de la Seguridad Social (INP, luego INSA- de salud mental, anclado en modelos del s. XIX y con
LUD) que se amparaba en la obligación de las dipu- inversiones muy por debajo de las necesidades reales de
taciones de atender a los enfermos mentales para la población. Así, el proceso no implicó la sustitución de
excluir la atención psiquiátrica de sus prestaciones. unos servicios por otros, sino la creación de unos servi-
• Una insignificante red de centros dependientes de la cios imprescindibles que anteriormente no existían.
beneficencia o de la AISNA, que incluía algún centro
de salud mental y de orientación diagnóstica y tera- Los primeros pasos se dieron en los años setenta y con-
péutica para niños, algún dispensario antialcohólico y sistieron básicamente en mejorar las condiciones de los
hasta algún hospital de día, que en realidad no tení- hospitales psiquiátricos y dar comienzo a la desinstitu-
an apenas competencias. cionalización de los crónicos. A finales de la década y

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enfermería en psiquiatría y salud mental

principios de la siguiente se habían dado algunos cam- • La práctica de salud mental ha de estar incluida en la
bios notables en algunos centros concretos y algunas práctica de la atención sanitaria general. Más aún, la
comunidades habían iniciado la planificación de servi- conceptualización de la salud integral debe implicar
cios comunitarios, como Navarra y Madrid. Sin embargo, las necesarias nociones teóricas en matería psicológi-
el proceso de reforma propiamente dicho debe situarse ca y consiguientemente el ordenamiento de los servi-
en 1985. Para ello fue determinante el Informe de la cios sanitarios tiene que responder a esta filosofía.
Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica. Dicha • Las transformaciones propuestas no podrán llevarse a
Comisión se constituyó en 1975 con el fin de elaborar un cabo si simultáneamente no se produce una reconver-
informe que sirviera de base a la reforma sanitaria. En sión profunda de la transmisión del saber psiquiátrico
él se recogía la baja calidad de la asistencia psiquiátrica, a todos los niveles de la práctica sanitaria.
que calificaba como asilar. Y añadía: “Se estima que la • En este punto, por primera vez, se hace una valoración
asistencia psiquiátrica debe constituir un objetivo prio- de los costes de la reforma y se asigna, con cargo a
ritario en el cuatrienio 1976-1979. Previo al estableci- los Presupuestos Generales del Estado, partida presu-
miento de un sistema especial de financiación, la asis- puestaria al Ministerio de Sanidad para la puesta en
tencia y hospitalización psiquiátrica quedará incluida marcha y funcionamiento de servicios de atención
como prestación de la Seguridad Social” (Ministerio de psiquiátrica y salud mental del INSALUD.
Sanidad y Consumo, 1985).
La Ley General de Sanidad de 1986 (LGS), recoge las
ideas impulsadas en el citado informe, de manera que
Principios de la reforma los servicios de salud mental deben dar respuesta a la
psiquiátrica prevención primaria, secundaria y terciaria, para lo que
han de tener como objetivos:
Utilizando conceptos de la moderna filosofía de la ciencia,
se puede hablar de un nuevo paradigma teórico: la salud • Mejorar la atención y promoción de la salud de los
mental comunitaria. A pesar de que existen diversas for- ciudadanos.
mulaciones y diferentes matices, hay un núcleo concep- • Incrementar la protección de la salud mental.
tual común desde el que se desarrollan nuevas formas de • Diagnosticar su procedencia para detener su evolución.
analizar los problemas de salud y la enfermedad mental, • Conseguir que el enfermo psíquico se integre en la
y se han propuesto modelos alternativos, tanto institucio- sociedad.
nales como funcionales, para intentar solucionarlos.
Las enfermedades psiquiátricas son un problema sani-
El informe presentado por la Comisión Ministerial expli- tario y social de primera magnitud. Esto es debido, por
cita los parámetros que han de servir en el futuro de una parte, a su elevada prevalencia y, por otra, a la pro-
horizontes hacia una reforma profunda de la atención funda alteración que ocasionan en la calidad de vida de
psiquiátrica. Los elementos más concretos que explícita las personas que las padecen e indirectamente de sus
o implícitamente están presentes y que constituyen las familiares y allegados. Las enfermedades psiquiátricas
ideas motrices de la transformación en materia de son el paradigma de alteración de la salud entendida
salud mental son: desde la perspectiva biológica, psicológica y social, y
por ello, su atención desborda el ámbito puramente
• Es preciso ampliar y desarrollar la asistencia psiquiá- sanitario constituyéndose en una preocupación de inte-
trica en nuevas estructuras vinculadas con la propia rés general con implicaciones sanitarias, sociales, fami-
comunidad. liares, laborales y legales.
• Las estructuras actuales han dejado al descubierto
importantes vacíos asistenciales como el caso de la
salud mental infantil. Es necesario cubrir con urgencia Red asistencial
estas áreas olvidadas de la asistencia de la salud
mental. Para dar respuesta a estas necesidades se ha de produ-
• La asistencia psiquiátrica y la atención a la salud men- cir una reorganización de la red asistencial basada en
tal deben transcender al mero objetivo de la repara- los siguientes principios:
ción para convertirse en un amplio proceso que con-
temple, junto con lo anterior, la prevención y las tare- • Ordenación territorial y descentralización de los servi-
as de reinserción social. cios, en razón de las circunscripciones que se establez-

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evolución de la asistencia psiquiátrica en la España del s. XX

can en el mapa sanitario de la zona, mediante la cual • Los equipos de atención primaria.
se asegura un reparto más equitativo y solidario, se • El resto de servicios sanitarios del nivel especializado.
mejora la accesibilidad y se crean las condiciones para • Los servicios de atención especializada a la salud
una intervención más rápida y precoz. mental cuyo ámbito de cobertura sea superior al área
• Desinstitucionalizar la asistencia mediante el desarro- sanitaria (nivel terciario).
llo de un programa de transformación del hospital psi-
quiátrico, aplicando un conjunto de medidas dirigidas Las bases teóricas de la reforma se sustentan en un
a evitar el desarraigo y la exclusión de las personas modelo integrador que necesitará años para transfor-
afectadas por trastornos mentales. marse en una verdadera cultura de salud mental comu-
• Puesta en práctica de programas específicos para sec- nitaria. De una atención constituida básicamente por
tores de población de riesgo para los que no existan médicos neuropsiquiatras, ATS psiquiátricos, cuidadores
formas adecuadas de atención, por ejemplo, la pobla- y encargados de la laborterapia, se transciende a una
ción infantil-juvenil. atención más global a cargo de equipos interdisciplina-
• Reducir las necesidades de hospitalización por causa res, a los que se incorporan diferentes profesionales:
psíquica, mediante la creación de recursos alternati- médicos, psiquiatras, psicólogos clínicos, ATS o titulados
vos eficaces. en enfermería, trabajadores sociales, auxiliares de
• Aprovechar los recursos humanos, sobre todo los vin- enfermería, terapeutas ocupacionales, técnicos de
culados al hospital psiquiátrico, con redefinición de las rehabilitación, administrativos.
necesidades de personal y de la cualificación conve-
niente para la nueva atención. La red psiquiátrica asistencial ofertada por el sistema
• Desarrollo de programas educativos y de formación sanitario público en España está conformada, según se
continuada dirigidos al conjunto de los profesionales. aprecia en el Cuadro 1, por:
• Puesta en marcha de sistemas de información que
permitan la evaluación. • Centro de atención primaria.
• Fomentar la educación sanitaria de la población para • Centro de salud mental. Unidades ambulatorias.
promover actitudes que favorezcan la inserción de las • Estructuras intermedias:
personas afectadas. – Hospitales y centros de dia.
• Integrar los servicios de salud mental en una sola red, – Unidades de hospitalización.
extendiéndolos hasta la atención primaria. – Unidades de tratamiento de drogodependientes.
– Unidades residenciales rehabilitadoras.
– Unidades de salud mental integradas en los hospi-
Atención a la salud mental tales generales.
desde las unidades • Hospital psiquiátrico.
especializadas
Los cuidados de salud mental en la atención
El servicio está formado por diversas unidades ope- primaria (AP)
rativas existentes que prestan servicios de atención Las estructuras asistenciales que se han enumerado
especializada en salud mental en el ámbito geográfico vienen a completar el amplio elenco de posibilidades
definido como área sanitaria. que surgen con la reforma, en lo que se refiere a aten-
ción especializada; sin embargo, no hay que olvidar la
El conjunto de los profesionales que trabajan en estas importancia de cuidar los aspectos psicosociales en la
unidades forman el equipo de salud mental del área, atención médica general. Este objetivo se recoge en el
que se caracteriza por: Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma
Psquiátrica (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1985).
• Ser único en el ámbito geográfico que se le asigna. “Los cuidados generales de la salud (y de la salud
• Ser multidisciplinario. mental) se ordenan atendiendo a dos grandes niveles
• Ser interdisciplinario. interdependientes: cuidados de atención primaria y
• Desarrollar una actividad tanto ambulatoria como cuidados especializados, entendiendo básicamente
hospitalaria. estos últimos como estructuras de apoyo al nivel pri-
mario. En consecuencia, los equipos de atención a la
El servicio de salud mental del área se interrelacionará salud mental actuarán de soporte y apoyo de los equi-
muy directamente con los siguientes servicios sanitarios: pos básicos de salud”.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Cuadro 1. Configuración de la red asistencial psiquiátrica

Centros de día
Unidades residenciales

Centro de Centro de Hospitalización:

atención salud l Media
primaria mental l Larga estancia

Unidades de hospitalización
Unidades de tratamiento a drogodependientes

En dicho informe se atribuye a los equipos de atención • Actividades asistenciales y rehabilitadoras:

primaria las siguientes funciones: – Atención a los pacientes derivados de los servicios
de atención primaria.
• Identificar los trastornos psicoemocionales y los com- – Atención de las interconsultas generadas por otros
ponentes emocionales de los trastornos en general. servicios especializados.
• Discriminar y definir el tipo adecuado de intervención, – Seguimiento de los pacientes dados de alta por los
ya sea: servicios de hospitalización.
– Atención y seguimiento propio. – Desarrollo de los programas específicos que se con-
– Atención con asesoramiento del equipo especializado. sideren necesarios para disminuir la incidencia de
– Derivación al nivel especializado. hospitalizaciones.
– Favorecimiento de la rehabilitación de pacientes con
• Colaborar con los equipos especializados en cuanto al trastornos mentales graves en colaboración con los
asesoramiento, derivación, seguimiento y rehabilita- restantes servicios de la red.
ción de los pacientes.
• Participar en la elaboración y desarrollo de programas • Actividades de formación e investigación que afectan
de protección y prevención para la población de riesgo. a los distintos campos de la salud mental (clínico,
penal, epidemiológico o comunitario).
Unidades ambulatorias
Los servicios ambulatorios constituyen el soporte fun- El Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma
damental de la atención especializada a la salud men- Psiquiátrica (1985) determina como programas priori-
tal y el apoyo más directo a los equipos de atención pri- tarios de carácter permanente:
maria en cada área sanitaria.
• Programa de atención a la salud mental infantil-
Funciones juvenil.
• Desarrollo de actividades de apoyo a los equipos de • Programa de atención a drogodependientes.
atención primaria: • Programa de salud mental en la vejez.
– Desarrollo de protocolos de derivación. • Psiquiatría penal.
– Potenciación de las interconsultas.
– Apoyo y participación en el desarrollo de programas Unidades intermedias
preventivos y de promoción de la salud mental.
– Incentivación a los equipos de atención primaria Centros de día
para que asuman el tratamiento de aquellos pro- Comprende los servicios de hospitalización parcial para
blemas accesibles al nivel primario, colaborando procesos mentales que requieren un tratamiento coor-
como experto en la formación de los mismos. dinado, intensivo, comprensivo y multidisciplinario que

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evolución de la asistencia psiquiátrica en la España del s. XX

no puede ser realizado en los servicios ambulatorios, les generales. La finalidad de estas unidades es la
pero que no es necesario ni conveniente realizarlo en hospitalización breve de pacientes con alteraciones
un servicio hospitalario. Sus funciones son: mentales.

• Desarrollo de programas asistenciales que permitan El Informe de la Comisión Ministerial recomendó deli-
proporcionar cuidados intensivos a pacientes con alte- mitar las camas necesarias para la hospitalización, con
raciones graves, remitidos bien desde los servicios un número que oscile, con carácter general, entre 15 y
ambulatorios, bien desde las unidades de hospitaliza- 35. El Ministerio de Sanidad, en su Programa de
ción de corta y media-larga estancia. Actuaciones en Salud Mental de 1990, señala un núme-
• Desarrollo de programas de rehabilitación, así como ro de 10 a 25 camas. Estas cifras no son banales, pues
actividades centradas en pacientes crónicos que les con números superiores es difícil conseguir calidad en
permitan disponer de un mejor soporte social. la atención hospitalaria, con lo que se generan dificul-
tades en la convivencia y ambientes no terapéuticos
Unidades de hospitalización consecutivos a la masificación.
Pueden definirse como servicios especializados cuya
actividad está centrada en la atención a pacientes con Respecto a la duración media de las estancias los in-
un trastorno mental agudo o reagudizado que reúnen formes determinan cifras inferiores a las tres semanas.
las siguientes características: presentar un trastorno Todavía existen dificultades en muchos lugares para el
mental grave, cuando resulta imposible realizar un tra- desarrollo de estas unidades. Con frecuencia se perci-
tamiento eficaz dentro de los servicios ambulatorios o ben condiciones de desigualdad con otras especialida-
de hospitalización parcial, cuando se prevé que los des: rechazo a su ubicación, falta de espacio y de recur-
enfermos pueden beneficiarse de forma importante de sos humanos o económicos.
un programa de tratamiento en régimen hospitalario.
El hospital psiquiátrico
Como funciones, se señalan: En la asistencia psiquiátrica moderna el hospital mental
es sólo un eslabón cuya efectividad depende precisa-
• Atención a los pacientes ingresados que reúnan las mente de su relación con los centros comunitarios,
características descritas. incluidos en la sociedad.
• Atención a los pacientes drogodependientes. En el
caso de que estos centros se dediquen a la atención Se emprenden reformas de mejora de las instalaciones
exclusiva de desintoxicación reciben el nombre de para conseguir el nivel de calidad que permite poner en
unidades de hospitalización para drogodependientes. marcha las nuevas formas de trabajo y los nuevos
• Apoyo a las urgencias del hospital. modos de relación e intercambios.
• Docencia e investigación.
Se adoptarán medidas para revisar y actualizar la situa-
Unidades de tratamiento de drogodependientes y ción clínica y social de cada interno, retomando las rela-
unidades residenciales rehabilitadoras: Se suele ciones familiares para facilitar la integración social de
tratar de servicios de asistencia a pacientes crónicos en los pacientes. De esta forma, se consigue reducir el
régimen de internamiento y son consideradas como de número de enfermos internados de forma innecesaria.
media y larga estancia. El objetivo prioritario es la También se reduce el número de enfermos por habita-
rehabilitación y posterior reinserción social del paciente. ción. En esta estructura se desarrollan las unidades de
No está destinado a pacientes drogodependientes que hospitalización de media y larga estancia.
presenten trastornos agudos, sino a los que han
manifestado su deseo de someterse a un tratamiento de Unidades de media estancia: son servicios de hospi-
desintoxicación. talización activa con un enfoque terapéutico y rehabili-
tador, donde se utilizan tratamientos psicoterapéuticos
Unidades de salud mental integradas en los y farmacológicos que inciden en la reducción, control o
hospitales generales eliminación del problema psiquiátrico, psicológico y
Desde la Ley General de Sanidad la hospitalización psi- social que presenten los pacientes. La duración de la
quiátrica se incluye de pleno derecho en las presta- hospitalización es variable dependiendo de las estruc-
ciones de la Seguridad Social, con lo que se crean así turas y el plan regional de salud mental de cada comu-
unidades de hospitalización psiquiátrica en los hospita- nidad.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Unidades de larga estancia: son servicios para enfer- LA SALUD MENTAL EN EL S. XXI.
mos con psicopatología crónica, frecuentemente con EL ESTADO DE LAS AUTONOMÍAS
minusvalías psíquicas que no pueden ser atendidos en
otros servicios sociosanitarios. Entre sus funciones se Con las transferencias en materia de sanidad a las
pueden citar: mantener y recuperar aptitudes y habili- comunidades autónomas, y constituidos los servicios
dades, para lo que contará con un departamento de regionales de atención a la salud, son las administracio-
terapia ocupacional, y propiciar en la medida de lo posi- nes regionales las principales responsables de la ges-
ble el contacto con el medio familiar y social. tión y buen funcionamiento de la asistencia sanitaria y
concretamente de la salud mental.
Pisos protegidos: por último, hay que mencionar una
última posibilidad dentro de todas estas estructuras de Teniendo en cuenta los rápidos cambios socioeconómi-
atención mental, entendiendo por tales servicios aque- cos, políticos y ambientales ocurridos en las últimas
llos destinados a enfermos crónicos como alternativa a décadas, han determinado nuevas pautas de conducta,
la unidad hospitalaria de media estancia y a las uni- sistema de valores y estilo de vida diferentes a los
dades residenciales y rehabilitadoras, dentro de un anteriormente existentes y requieren el despliegue de
modelo mixto en el que intervienen los servicios so- una serie de actividades adaptativas, destinadas a la
ciales y sanitarios. integración de la nueva situación. Un nuevo concepto
de salud integral que se constituye en auténtico eje de
Coordinación, dirección y gestión de los servicios acción de todo sistema sanitario.
de salud mental
El Informe de la Comisión Ministerial, en la sexta re- Los trastornos mentales son cada vez más frecuentes. El
comendación, propone que dentro del organigrama de panorama del momento actual respecto a la salud
las consejerías de salud de las comunidades autónomas mental está determinado por la presencia en el mundo
debe contemplarse una unidad técnico-administrativa de casi 54 millones de personas con trastornos menta-
de salud mental y atención psiquiátrica que, en el les graves, como esquizofrenia o trastorno afectivo
ámbito de sus competencias, tendrá las siguientes fun- bipolar (psicosis maniaco-depresiva) y 154 millones de
ciones: personas que sufren depresión. Quienes viven en paí-
ses en desarrollo se ven afectados desproporcional-
• Elaborar propuestas de necesidades de formación, de mente (OMS, 2007).
recursos humanos y de investigación.
• Desarrollar criterios para el seguimiento y evaluación La magnitud del problema no es sólo por el número de
de planes, programas y unidades asistenciales, que personas afectadas por algún trastorno mental a lo
servirán para la puesta en marcha de los soportes de largo de su vida (1/4 de la población en Castilla-La
registro e información adecuados y para el estableci- Mancha) (Plan de Salud Mental de Castilla-La Mancha,
miento de indicadores sanitarios comunes. 2005-2010) sino también por la discapacidad y carga
que generan.
El responsable de esta unidad técnico-administrativa
actuará como coordinador regional de salud mental La salud mental en estos momentos es un componen-
dentro del marco de los acuerdos establecidos entre las te esencial de la cohesión social, que contribuye al
diferentes instituciones. desarrollo económico y al capital social de la sociedad.
El abordaje de los problemas de salud mental requie-
Con esta reforma se asiste a una nueva ordenación y re fortalecer el compromiso intersectorial y la solidari-
estructuración de los recursos, disminuyendo las camas dad entre instituciones, agentes sociales y la sociedad
de larga estancia y creando unidades de hospitalización civil.
en los hospitales generales y equipos de salud mental
ambulatorios. Con ello se persigue un modelo univer-
sal, equitativo y descentralizado, donde el área de salud Plan de salud mental y
es la estructura fundamental de gestión y planificación, reorganización de servicios
y en el que la atención primaria aparece bien estructu-
rada y vinculada a hospitales generales que presentan El proceso de elaboración de un plan sigue una lógica
la asistencia especializada y complementaria que interna que se inicia con la identificación de un proble-
requiera cada zona. ma de salud relevante (prioridad); el análisis de la

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evolución de la asistencia psiquiátrica en la España del s. XX

situación de los factores determinantes en un territorio • Mejorar los procesos de atención a las personas con
y ámbito de actuación concreto (diagnóstico de situa- trastorno mental y sus familias.
ción); la definición y ejecución de intervenciones perti- • Potenciar la integración social de las personas con
nentes y recomendaciones basadas en pruebas (formu- trastorno mental.
lación de objetivos y acciones que se han de desarro- • Impulsar la formación e investigación en salud mental.
llar); así como la previsión de la asignación de recursos
(humanos, financieros y tecnológicos) en el periodo de El estudio se realiza según los siguientes aspectos:
ejecución previsto y la propuesta de indicadores de
seguimiento y evaluación de los mismos. • Promoción y prevención en salud mental.
• Trastorno mental crónico.
El plan es elaborado por un equipo multidisciplinar • Salud mental de adultos.
compuesto por profesionales sanitarios, profesionales • Salud mental infantil-juvenil.
de la salud mental y profesionales adscritos a institucio- • Participación social y atención al usuario.
nes y programas de gobierno. El fin del plan es el logro • Formación e investigación en salud mental.
de los siguientes objetivos: • Trastornos adictivos.

• Desarrollar o consolidar la red de atención integral a El plan de atención es una estrategia para ofrecer una
la salud mental. atención integral a la salud mental (Ver Cuadro 2).
• Promover el bienestar mental de los ciudadanos y
potenciar o desarrollar la prevención de los trastornos Hoy se puede hablar del desarrollo de un modelo de
mentales. atención global a la salud mental que, desde una pers-

Cuadro 2. Modelo de red integral de recursos para la atención a la salud mental

Unidad de hospitalización Hospital de día

breve
SERVICIOS SOCIALES
Adultos
Adultos Infanto-juvenil
Infanto-juvenil

Unidad de atención
especial

UNIDAD DE SALUD MENTAL CENTROS DE REHABILITACIÓN SOCIAL Y

Urgencias LABORAL
USM adultos
USM infanto-juvenil RECURSOS DE INTEGRACIÓN LABORAL
Unidad de conductas adictivas
RECURSOS RESIDENCIALES
Viviendas supervisadas
Minirresidencias
Plazas en pensiones
Atención Apoyo domiciliario
primaria
SERVICIOS SOCIALES

RECURSOS SOCIOCOMUNITARIOS

Formativos y laborales
Otros recursos sociosanitarios
Asociaciones de familiares y enfermos mentales

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enfermería en psiquiatría y salud mental

pectiva comunitaria, pretende ofrecer todo el abanico

© S. Lozano
de posibilidades de intervención sobre este colectivo,
pero que todavía necesita de un mayor desarrollo y
estructura, de forma que tome cuerpo dentro de todo
el conjunto de actuaciones sanitarias y sociales. Las
puertas de entrada al sistema sanitario de atención a la
salud mental son los equipos de atención primaria y los
servicios de urgencia. El eje del sistema es la unidad de
salud mental, con sus interrelaciones entre el hospital
de día, la unidad de hospitalización breve y la unidad
de media estancia, según la gravedad y las necesida-
des del paciente.

Si el trastorno es debido al consumo de sustancias, la

atención se centra en las nuevas unidades de conduc-
tas adictivas (anteriormente atención a drogodepen-
dencias), que amplía su ámbito de actuación a otras
conductas adictivas no ocasionadas por consumo de
sustancias y que también generan dependencia (p. ej.:
la ludopatía).

Estas unidades mantienen una red diversificada de pro-

gramas y servicios dirigidos a conseguir determinados Imagen 3. Los cambios en la educación han propiciado que se
regule la formación de profesionales enfermeros especialistas
fines como son programas de rehabilitación psicosocial
con nuevos criterios
y laboral, de alternativas residenciales, integración
social (atención comunitaria, prevención, promoción,
ocio y participación), integración laboral. Los programas
tienen como objetivo atender las necesidades psicoso- sin que esta circunstancia determine el futuro empleo
ciales específicas, posibilitando la integración efectiva del especialista. Resulta llamativo que, en una época
de este colectivo de personas con enfermedad mental. donde la atención sanitaria se perfila por la especializa-
ción, esta legislación conceda un carácter tan general a
la actividad del cuidado que desarrollan los profesiona-
ENFERMERÍA DE SALUD les de enfermería, con la posible disminución de la cali-
MENTAL: EL S. XXI dad asistencial que esta medida conlleva.

Los cambios en la educación, junto con los acontecidos El desarrollo de este Decreto ha sido relativo y en la
en la asistencia sanitaria y el progreso científico, han actualidad sólo han visto la luz dos de las siete espe-
propiciado que se regule la formación de profesionales cialidades que recogía, concretamente la de enfermería
enfermeros especialistas con nuevos criterios (Ver obstétrico-ginecológica y más recientemente (Orden de
Imagen 3). De esta forma el Real Decreto 992/1987, de 24 de junio de 1998) la de enfermería de salud mental.
3 de julio, viene a establecer la obtención del título de El no ser condición indispensable la especialización para
enfermera especialista, derogando todas las anteriores. ejercer la actividad enfermera en esas áreas específicas,
Hasta este momento, los diplomados en enfermería excepto para la especialidad en enfermería obstétrico-
estuvieron cursando la especialidad de los ATS. En este ginecológica, que se hace necesaria por recomendación
Decreto se recoge que, al amparo de lo establecido en de la OMS, ha sido, sin duda, uno de los factores contri-
el artículo 39.4 de la Ley General de Educación (4 de buyentes al lento desarrollo de las mismas.
agosto de 1970), la regulación de las especialidades
debe estar presidida, necesariamente, por la idea de La obtención del título de enfermera especialista sólo
que la progresiva especialización no ha de impedir la puede realizarse en unidades docentes especializadas.
posibilidad del ejercicio polivalente de la actividad pro- Dichas unidades deben reunir unos requisitos mínimos
fesional, ni menoscabar las competencias profesionales comunes a todas las especialidades, además de unos
que corresponden al diplomado en enfermería o ATS y requisitos específicos para cada especialidad.

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evolución de la asistencia psiquiátrica en la España del s. XX

Las unidades docentes entran en funcionamiento en puestas humanas derivadas de las alteraciones de la
1998, con una oferta inicial de 24 plazas. En la actuali- salud mental. Desarrollan su actividad en la asistencia,
dad se cuenta con un total de 23 unidades docentes docencia, investigación y administración:
que en conjunto han ofertado 133 plazas de formación
en la convocatoria de 2007. • Prestando cuidados a personas, familias y grupos, de
acuerdo con el concepto de atención integral para la
promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación
Programa de formación de de la salud mental.
la enfermera especialista • Asesorando en calidad de expertos a profesionales de
enfermería y a otros profesionales de la salud.
El programa se desarrolla a lo largo de un año a tiem- • Educando en materia de salud mental a la persona,
po completo, mediante el sistema de residencia, que familia, grupos y comunidad.
obliga simultáneamente a recibir una formación y a • Formando en materia de salud mental a los futuros
prestar un trabajo que permita al profesional enfer- profesionales de enfermería.
mero aplicar y perfeccionar sus conocimientos y le • Investigando en el campo de la enfermería en salud
proporcione una práctica profesional programada y mental.
supervisada a fin de alcanzar de forma progresiva las • Dirigiendo y participando en la organización y ad-
competencias profesionales necesarias para ejercer la ministración de los servicios de salud mental.
especialidad de modo eficiente. En la Tabla 4 se refle-
jan las materias que componen el programa de for- El programa de formación en salud mental, dentro de
mación, especificando el número de horas que han de su objetivo de garantizar la capacitación de los profe-
desarrollarse en el ámbito de la atención comunitaria sionales para el abordaje de los problemas en este
y las que se llevarán a cabo en el de atención espe- campo, debe potenciar decididamente la especialidad
cializada. de enfermería, de forma que desde los propios equipos
de atención psiquiátrica se demande el perfil profesio-
La aportación profesional específica de las enfermeras nal de enfermero especialista en salud mental. Sin
de salud mental viene determinada por el trabajo que embargo, una gran proporción de enfermeros especia-
desarrollan con las personas en el campo de las res- listas no desarrollan su labor profesional en servicios de

Tabla 4. Plan de estudios de la enfermería de salud mental

MATERIAS AT. COM. AT. ESP. TOTAL

Enfermería de salud mental y psiquiátrica I 175 h 75 h 250 h

Enfermería de salud mental y psiquiátrica II 315 h 135 h 450 h

Enfermería psicosocial I 100 h 50 h 150 h

Enfermería psicosocial II 245 h 105 h 350 h

Educación para la salud mental 44 h 26 h 70 h

Ética y legislación de enfermería de salud mental 45 h

Administración de los servicios de salud mental 43 h 17 h 60 h

Investigación en enfermería de salud mental 270 h

Actividades de formación teórica 10 horas semanales, un total máximo de 460 h y un mínimo de 428 h

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enfermería en psiquiatría y salud mental

salud mental, mientras que los profesionales que sí lo profesional enfermero especialista reuniendo los
hacen no tienen especialidad. Esta situación de falta de siguientes requisitos:
correspondencia entre los especialistas y los profesio-
nales que trabajan en salud mental se debe a la inexis- • Haber ejercido como enfermera/o en las actividades pro-
tencia de la categoría laboral de enfermera de salud pias de la especialidad durante un plazo de cuatro años.
mental, que sólo tienen reconocida la comunidad autó- • Haber ejercido las actividades propias de la especiali-
noma de Cantabria, Euskadi y Navarra, y tienen en pro- dad durante un periodo de dos años y, además, tener
yecto la de Galicia, Murcia y Aragón, si bien sólo han una formación continuada acreditada de al menos 40
convocado oposiciones con esta categoría específica créditos en el campo de la especialidad.
Euskadi y Navarra. • Haber ejercido, durante al menos tres años, como pro-
fesor de escuela universitaria de enfermería en el área
El Real Decreto sobre especialidades, de 22 de abril de de conocimiento de la especialidad, acompañado ade-
2005 contempla la posibilidad de acceder al título de más de un año de actividad asistencial en el área.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

INTRODUCCIÓN

La psicopatología es la ciencia base de la psiquiatría que puede definirse como la disciplina psicológica que se cen-
tra en el estudio científico de la “conducta anómala”. Paralelamente, la psiquiatría aparece, en este mismo horizon-
te, como la disciplina médica que se dedica al estudio y al tratamiento de las personas que padecen anomalías con-
ductuales, desde el ángulo de una tecnología aplicada.

Conviene precisar, desde este momento, que cuando se habla de conducta o de comportamiento se hace dentro de
una concepción holística, molar o gestáltica: dentro de los límites de una perspectiva de la totalidad, más allá y por
encima de las deformaciones epistemológicas e ideológicas del empirismo y del biologismo reduccionistas. Y, desde
esta perspectiva de la totalidad, las conductas humanas, específicamente humanas, se ven como “actos de signifi-
cado” (Bruner, 2001), como actos comunicacionales que comunican algo, que significan algo o, si se prefiere, que
están dotados de significación, por lo que resultan susceptibles de un trabajo de comprensión.

Dentro de esa concepción holística, la conducta o la acción humana aparece como una totalidad estructurada específi-
ca, dinámicamente motivada, dotada de intención o finalidad, relacional u objetal y emergente, en el sentido de estar
básicamente integrada en un campo o contexto concreto. En último término, la conducta humana hace referencia a una
unidad, a una configuración, a una estructura o a una gestalt significativa, comprensible desde la personalidad, la vida
y las vivencias y, en conjunto, desde la situación total que la limita y condiciona y de la cual emerge (Lagache, 2005).
En este sentido, la conducta no es un simple behavior perceptible, objetivamente constatable, verificable y predictible
desde una elucidación científica de sus leyes rectoras: muy al contrario, es esencialmente un suceso personal significa-
tivo, expresión de un sujeto concreto dentro de un contexto igualmente concreto.

CONCEPTOS DE PSIQUIATRÍA Y Parece claro, a partir de todos los postulados anterior-

PSICOPATOLOGÍA mente enunciados, que la subjetividad personal se des-
liza así, inevitablemente, dentro del comportamiento,
Cuando se habla de conducta se hace referencia a una como un ingrediente interventor específicamente
totalidad con sentido y con unidad significativa, pero se humano que exige una labor de comprensión: un tra-
entiende, a la vez, que tal unidad totalizadora encierra bajo comprensivo desde la consideración del sujeto en
realmente una triple manifestación fenoménica: de su peculiar e idiosincrásica individualidad, en la estruc-
fenómenos mentales, subjetivos, internos; de compor- tura y dinámica de su personalidad, en su historicidad
tamientos corporales concretos; y de acciones concretas biográfica -vivida, construida y narrada- y en la dinámi-
sobre el mundo externo. Así, la conducta, como fenó- ca misma del conjunto de interacciones e interrelacio-
meno emergente y significante de un sujeto en un con- nes de la situación total.
texto concreto, implica siempre una coexistencia de los
tres tipos de respuestas, con uno u otro grado de domi- Hasta aquí, una noción molar de conducta que abarca,
nancia relativa de alguna de ellas, determinante de un sin duda, lo subjetivo, lo experiencial, lo constructivo, lo
específico patrón o perfil responsivo. narrativo o lo mental. Se ha dicho anteriormente que el
objeto de estudio de la psicopatología y la psiquiatría es
Por otra parte, hay que señalar también que conscien- -desde distinta perspectiva- la conducta anómala. No
te e inconsciente, aplicados al comportamiento, no son se dice simplemente conducta anormal, fuera de la
entidades sustanciales con independencia y vida pro- norma estadística, médica, social o ideal. Se dice con-
pia, sino realmente cualidades de la conducta, de su ducta anómala -del griego an, privativo, y omalós,
motivación, de su función, de su finalidad o de su sig- igual, liso, llano, unido, regular, integrado- para signifi-
nificación y que, en este sentido, la conducta -como car y resaltar el carácter de irregular, de extraño, de no
proceso total- está afectada siempre, en una u otra pro- unificado, de no integrado y de no cohesivo con el resto
porción relativa, por ambas cualidades o características del comportamiento individual o social que tiene el
en interacción. comportamiento perturbado. Esta conducta anómala,

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así entendida, surge en el escenario clínico y social gración de la identidad y de las operaciones defensivas
como afectada por alguna o por varias de las siguientes del individuo. Las significaciones evolutivas evidencian
características: el posicionamiento sociocognitivo de la persona desde
el punto de vista del desarrollo psicológico y sus avata-
• Malestar, desasosiego, sufrimiento, desazón, dolor, res (estancamientos, regresiones, etc.) y unas y otras,
aflicción o incomodidad. en una síntesis elaborada, posibilitan diferenciar si la
• Disfunción, en la percepción, en el contacto con la rea- conducta anómala en cuestión es de carácter neurótico,
lidad, en la conciencia, en el pensamiento, en la afec- psicótico o límite (Basabe, 2001).
tividad, en la comunicación, en la relacionalidad, en la
adaptación, etc.
• Ineficacia conductual y adaptativa, incapacitante de NIVELES DE ANÁLISIS
otros comportamientos más constructivos. PSICOPATOLÓGICO
• Desviación de la regla general en los procesos cogni-
tivos, en la conducta social, etc. La conducta anómala puede enfocarse y analizarse
desde distintas perspectivas que aportan diferentes
En último término, en el territorio de las anomalías con- visiones, frecuentemente discordantes o contrapuestas.
ductuales se encuentran, desde luego, disturbios de una No hay una perspectiva única y cada óptica, o modo de
u otra índole en el sentido de realidad. Se hallan, en una ver las cosas, no aporta más que una visión parcial o
u otra proporción, perturbaciones en la asunción, acep- una proyección de la misma totalidad. El propósito de
tación, valoración e integración del self, de la individua- cada perspectiva es poner de manifiesto aspectos con-
lidad o de la identidad personal. Se hallan bajos niveles cretos del mismo fenómeno para examinarlo, estudiar-
de soportabilidad de la frustración, con escasa tolerancia lo, analizarlo y comprenderlo. Pero un solo elemento, o
al estrés. Se ven inflexibilidades adaptativas, con rigidez un solo modo de ver las cosas, no puede explicar el
caracterial, estereotipia, automatismo e ineficacia. Se todo y hace falta, sin duda, una perspectiva integracio-
encuentran, en resumen, tendencias más o menos nista, una visión completa más allá y por encima de las
intensas a crear y perpetuar círculos viciosos desadapta- visiones parciales, estrechas, dogmáticas y con afán de
tivos, intensificadores y cronificadores de las dificultades exclusivismo.
y de los conflictos personales (Millon, 2006; Basabe,
2001). El conflicto entre perspectivas y el choque resultante de
esquemas conceptuales procede, en buena medida, de
Para concluir, conviene afirmar que la conducta anóma- que todas operan a distintos niveles de análisis de la
la emerge de una organización vulnerable de la perso- conducta anómala. Es posible considerar, en este senti-
nalidad y que se basa en sistemas de significaciones do, cuatro grandes niveles generales de análisis:
del sujeto: en interpretaciones o en creencias persono-
típicas desadaptadas o disfuncionales, que tienen un • Biológico: se refiere, en esencia, a los aspectos gené-
carácter dinámico e interaccionan entre sí, que tienen ticamente determinados, a los datos neurobiológicos
su historia, su génesis y su desenvolvimiento evolutivo y a los perfiles de neurotransmisión.
y que exhiben diferentes niveles de accesibilidad, • Intrapersonal: apunta a lo intrapsíquico, a la realidad
desde lo explícito a lo tácito o desde lo consciente a lo interna, a la realidad mental, a lo subjetivo.
inconsciente (Joyce-Moniz, 2007; Basabe, 2001). • Interpersonal: percibe lo relacional, lo comunicacional,
lo intersubjetivo, lo interrelacional.
En este sentido, puede decirse que la psicopatología • Social: denota o designa los aspectos socioinstitucio-
debe centrarse así en el estudio de las significaciones nales y sociodinámicos del comportamiento anómalo.
individuales que sustentan el comportamiento anómalo
y en virtud de las cuales el paciente construye e inter- Habría que concluir que los distintos niveles coexisten en
preta la realidad y se construye e interpreta a sí mismo. las distintas cualidades del mismo fenómeno: que es, a
Y puede decirse que el análisis dialéctico de tales signi- la vez, biológico, psicológico (intra e interpersonal) y
ficaciones permite radiografiar la organización personal social, que toda conducta puede ser estudiada desde los
del sujeto según criterios estructurales y evolutivos. cuatro niveles, que aportan versiones específicas y dife-
rentes del mismo fenómeno y que los excesos simplifi-
Las significaciones estructurales ponen en la pista, cadores y reduccionistas del biologismo, del psicologismo
entre otros aspectos, del sentido de realidad, de la inte- y del sociologismo proceden del hecho de tomar como

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verdades absolutas y definitivas las verdades relativas y quiatría tratan de imponer su punto de vista, su modo de
provisionales que nacen y emanan de cada nivel de aná- ver las cosas y sus visiones concretas, que, entre otros
lisis y de cada metodología exploratoria (Millon, 2006). aspectos, son el mero reflejo del nivel de análisis en que
se mueven. Así, por ejemplo, en la perspectiva biológica,
En cada uno de los niveles de análisis, la creciente dife- o biomédica, la conducta anómala se reduce a la noción
renciación, complejidad y perfeccionamiento de la orga- de enfermedad asentada en las investigaciones de la
nización funcional de la conducta coincide con la emer- genética, de la fisiología, de la neurociencia y, en resu-
gencia, el brote o el surgimiento de nuevas cualidades men, de lo que hoy se llama la nueva biología de la
o características que no existían en los niveles preceden- mente. Todo ello es la proyección y el reflejo de una
tes y que, por ello, son irreductibles. Se trata de saltos indagación centrada en el nivel biológico de integración.
cualitativos dialécticos que van integrando aspectos
cada vez más complejos y, por eso mismo, se hace nece- En la perspectiva psicodinámica de inspiración psicoa-
saria una perspectiva comprensiva integracionista que nalítica el comportamiento anómalo se pone en cone-
atienda y responda a esa complejidad, con una visión xión con conflictos inconscientes, con sentimientos e
más abierta, más elaborada y sujeta a lo que, recordan- impulsos ocultos, con operaciones defensivas contra la
do a los filósofos Nietzsche (1844-1900) (Ver Imagen 1) ansiedad, con partes “yoicas” en conflicto, con déficits
y Ortega y Gasset (1887-1955), se podría denominar en la estructuración y consolidación del aparato mental,
relativismo perspectivista de las realidades. con representaciones objetales ansiógenas, con ano-
malías del desarrollo psíquico, con fallas del self, con
Más acá del perspectivismo y de esa perspectiva integra- trastornos del carácter o, por ejemplo, con rasgos y heri-
cionista, sucede, sin embargo, que cada uno de los enfo- das narcisistas, del amor propio y la autoestima. Todo
ques dominantes, pero parciales, en psicopatología y psi- eso refleja, sin duda, una centración básica en el nivel
intrapersonal y también en el nivel interpersonal, como
sucede en el psicoanálisis relacional e intersubjetivo.

En la perspectiva conductual aparecen los conceptos de

aprendizaje, condicionamiento, descondicionamiento,
recondicionamiento, desensibilización, refuerzos, apren-
dizaje vicario, generalización, extinción y, desde luego,
conducta inadaptada: conceptos que responden a la, ya
larga, tradición investigadora y experimental de las cien-
cias del comportamiento, centradas, con su metodología
específica, en los niveles interpersonal y social. Y, por
proponer un ejemplo más, en la perspectiva social, que
se adopta desde la psicología social y la sociología apli-
cadas al estudio de los trastornos mentales y del com-
portamiento, la conducta anómala se analiza desde el
nivel social y también interpersonal y según conceptos
como estigma y etiquetado, papel social, violación de
normas establecidas y de normas residuales, desviación,
alienación, desindividuación, identidad social y aprendi-
zaje de papeles anormales.

En resumen, cabe afirmar con claridad que una razón

básica del conflicto entre perspectivas explicativas en
psicopatología se relaciona, sin duda, con este hecho
de que no describen el fenómeno comportamental
anómalo desde el mismo nivel de análisis y que lo
hacen, desde luego, con ojos y métodos muy dispares
que es preciso armonizar, e integrar, en una síntesis
Imagen 1. Nietzsche (1844-1900)
equilibradora mucho más elaborada, más compleja y
más completa.

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Análisis funcional del -esto es, la organización dinámica de las aptitudes del
comportamiento anómalo sujeto, de sus sistemas de significaciones, de sus
esquemas constructivos, de sus expectativas, de sus
En la ya larga tradición experimental e investigadora de valores subjetivos, de sus sistemas y planes autorregu-
las llamadas ciencias del comportamiento, el análisis latorios y, en fin, de sus reglas de gobierno personal-
funcional de las conductas anómalas o de las conductas constituye un factor decisivo para el análisis funcional y
problema consiste en determinar y registrar la conexión la comprensión psicológica del fenómeno conductual
de los problemas comportamentales concretos con los anómalo. Puede decirse que la personalidad es un com-
factores antecedentes y con las consecuencias derivadas plejo sistema estratégico y un estilo idiosincrásico de
que hacen que las secuencias conductuales se repitan adaptación y de afrontamiento que no se puede sosla-
en ambientes determinados. Se trata del modelo ABC: yar; que es un organizador básico de las conductas y
que los diversos estresores psicosociales interactúan
• A: son los antecedentes activadores o desencadenan- con ella; y que, de esta interacción o interrelación, sur-
tes. Constituyen un polo activo del contexto en el que gen los síndromes clínicos (Basabe, 2001; Millon, 2006;
se produce la acción. Costa y López, 2006). Cabe afirmar, ya en último térmi-
• B: son las conductas problema. Son inevitablemente no, que las consecuencias, potenciadoras, reforzadoras,
también contextuales, se producen, se perpetúan y mantenedoras o debilitadoras de la conducta anómala
cambian en situaciones, escenarios o contextos espe- repercuten luego interactivamente introduciendo cam-
cíficos. bios o modificaciones tanto en el comportamiento
• C: son las consecuencias o factores de mantenimiento como en el sistema de la personalidad, del mismo
o potenciación de tales conductas. Configuran igual- modo que las acciones de la persona inducen cambios
mente otro polo contextual activo y cumplen la fun- interactivos en el entorno.
ción de mantener, reforzar o debilitar las conductas
problema.
Enfoques dominantes en
Es evidente, pues, que todo está contextualizado y que, psicopatología clínica
en el caso del ser humano, los contextos socioverbales,
simbólicos y relacionales son decisivos. En el presente esquema conceptual -funcional- las con-
ductas anómalas son función de los antecedentes, de la
En el punto B, que es la conducta, el análisis funcional personalidad y de las consecuencias. Y los síndromes
considera tres sistemas fundamentales para explorar y psicopatológicos emergen así, en contextos concretos,
analizar: el sistema cognitivo, el sistema motor y el sis- de la dinámica interactiva entre la personalidad y los
tema fisiológico -y emocional- , de tal manera que se diversos estresores psicosociales, inespecíficos o de
puede determinar el perfil de respuesta del sujeto y de ámbito más específico.
tal manera también que, de acuerdo con dicho perfil, se
pueden dirigir las estrategias y las técnicas de trata- Si se intentan trasladar estas relaciones funcionales al
miento hacia uno u otro de los tres sistemas, en función hoy vigente DSM-IV-TR (sistema de clasificación de los
de su grado de prevalencia. trastornos mentales de la American Psychiatric
Association, Washington y Londres, 2000) se pueden
No cabe duda de que el análisis funcional constituye un establecer las siguientes correspondencias:
sistema útil y operativo en la clínica. No obstante, se
entiende que el punto B, que es el sistema de las con- • Los síndromes clínicos encajan en el eje I de la eva-
ductas problema, debe articularse asociativamente con luación multiaxial y consisten en los comportamientos
las variables de la personalidad del paciente, que son anómalos, leves, moderados o graves del sujeto.
biográficas, cognitivo-vivenciales, cognitivo-afectivas y • Las vulnerabilidades y anomalías de la personalidad
afectivo- motrices y que, desde luego, organizan, tro- de uno u otro tipo y la hondura psicopatológica se arti-
quelan y modulan los comportamientos del sujeto. culan en el eje II, que recoge los denominados tras-
Comportamiento y personalidad configuran una gestalt tornos personológicos.
dinámica, intrincada y compleja, en un enredado círcu- • Los estresores psicosociales denotan o designan los
lo o bucle interactivo con la dinámica contextual y rela- aspectos socioinstitucionales y sociodinámicos del
cional del entorno (Millon, 2006). De modo que, en comportamiento anómalo -antecedentes activadores y
conjunto, parece preciso entender que la personalidad desencadenantes de la psicopatología clínica- y corres-

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ponden al eje IV, que engloba los problemas psicoso- El enfoque psicodinámico (Ver Tabla 2) -que está basa-
ciales y ambientales que contribuyen claramente al do en el psicoanálisis de Freud y en todas sus evolucio-
desarrollo de las perturbaciones manifiestas y que nes y derivaciones hasta el psicoanálisis relacional e
interactúan con la personalidad del paciente, afecta de intersubjetivo- pone en conexión la psicopatología clíni-
vulnerabilidades o ya de francas anomalías, leves, ca con los conflictos inconscientes del sujeto, con sus
moderadas o graves. impulsos, deseos y sentimientos soterrados y ocultos,
con la dinámica de la ansiedad y los mecanismos de
No obstante, todas estas relaciones funcionales son vis- defensa, con las polaridades, conflictos y contextos del
tas, explicadas e interpretadas desde distintas perspec- self, con déficits en la estructuración y consolidación de
tivas, más allá de los meros sistemas taxonómicos la organización mental, con la dinámica de los objetos
como el DSM-IV-TR o la CIE-10 hoy vigentes. internos perturbadores y ansiógenos, con anomalías y
conflictos evolutivos, con fallas del self, con rasgos,
Dentro de las perspectivas dominantes en el mundo de heridas y estancamientos narcisistas o, por ejemplo,
la psicopatología y la psiquiatría, el enfoque biológico o con la psicodinámica y los problemas del carácter, que
biomédico (Ver Tabla 1) aparece como relevante y en es el instrumento adaptativo del “yo”, resultado de los
determinados contextos, como prevaleciente. Ha apor- avatares y vicisitudes del proceso de socialización.
tado las investigaciones sobre el temperamento, que
no es fruto del proceso de socialización, que depende El enfoque conductual (Ver Tabla 3) enfoca las conduc-
de disposiciones heredoconstitucionales básicas hacia tas anómalas como comportamientos y problemas mal
determinadas tendencias comportamentales afectivo- adaptados que se desarrollan y evolucionan conforme a
motrices y que incluye la emocionalidad, la impulsivi- los principios del aprendizaje, básicamente el condicio-
dad, la actividad y la sociabilidad. Propende al reduccio- namiento clásico, el condicionamiento operante y el
nismo biológico al intentar reducir los trastornos men- modelado o aprendizaje observacional. La conducta sin-
tales y del comportamiento al ámbito de los procesos tomática, derivada de tales procesos de aprendizaje y
genéticos, neuroestructurales, neurofisiológicos, neuro- condicionamiento, constituye, por tanto, el verdadero
funcionales, neuroquímicos y neuroendocrinos. En este problema, el único problema, el problema presente que
sentido, hoy se habla con gran énfasis de que la clave se ha de resolver. Y así no existe enfermedad subyacen-
de la psiquiatría se encierra y se esconde en la genéti- te ni tampoco preocupación alguna con respecto a las
ca y en el complejo marco de la neurociencia, de la experiencias mentales ni con respecto a supuestos dina-
neurobiología y de la biología molecular. mismos inconscientes. Por ello, el enfoque terapéutico

Tabla 1. Enfoque biomédico Tabla 2. Enfoque psicodinámico

• Lo biológico, lo biosomático • Los trastornos como problemas biográficos,

emocionales, narrativos
• Biosomatogénesis • Lo intrapersonal, lo mental, lo relacional, lo
intersubjetivo
• Entidades nosológicas (enfermedades)
• Psicogénesis, psicodinámica profunda
• Criterio explicativo
• Criterio comprensivo
• Normalidad médica
• Normalidad dinámica y normalidad social
• Farmacocentrismo terapéutico • La psicopatología refleja la dinámica endopsíquica y
relacional del sujeto
• Peligro reductivista: el fisicalismo, el organicismo,
el somatocentrismo, el biologicismo, el • Los síntomas son respuestas simbólicas y defensivas
nosologismo contra la ansiedad y encierran metas y finalidades
inconscientes
• Peligro de mecanizar los trastornos y sustraerlos a
la comprensión psicosocial • Objetivo terapéutico del psicoanálisis: tornar consciente
lo inconsciente, ampliar y consolidar el “yo”
• Peligro reductivista: psicologismo

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Tabla 3. Enfoque conductual y progresiva que va reconociendo el insoslayable papel

del pensamiento, de las ideas y de las creencias, del
• Los trastornos como problemas de conducta significado y, en definitiva, del conocimiento. En este
punto, se abre ya paso decididamente el enfoque cog-
• Aprendizaje desadaptativo Æ hábitos nitivo (Ver Tabla 4), desde las formulaciones racionalis-
desadaptativos
tas más clásicas hasta las formalizaciones postraciona-
• Aprendizaje deficiente Æ hábitos inadecuados, listas y constructivistas de la actualidad.
inapropiados

• Condicionamiento (clásico, operante, vicario) En términos beckianos (Beck, 2006) el enfoque cogni-
tivo considera que las interacciones estresantes tienen
• Psicosociogénesis (aprendizaje social y refuerzo de lugar en un ciclo dinámico -mutuamente reforzante- de
las conductas anómalas) (fuerza determinante del
ambiente) reacciones cognitivas desadaptadas del individuo debi-
das a la activación y movilización de esquemas disfun-
• Normalidad social (adaptativa)

• Criterio explicativo
Tabla 4. Enfoque cognitivo
• Terapia de conducta (etoterapia)

• Reduccionismo a lo conductual • Los trastornos como problemas del sistema de ideas y

creencias del sujeto

• Organización de la personalidad: concepción de sí mismo

+ concepción de los demás + creencias principales +
estrategias de adaptación
se basa en la remoción de los síntomas y en la reestruc-
turación comportamental, suprimiendo o reubicando las • Esquemas cognitivos Æ creencias Æ pensamientos
automáticos
conductas maladaptativas a través de técnicas conduc-
tuales dirigidas a la disminución (o al aumento) de com- • Psicopatología: esquemas disfuncionales, pensamientos
portamientos, a la reducción de la ansiedad, a la deten- automáticos perturbadores, supuestos irracionales, metas
ción del pensamiento y al entrenamiento en solución de y reglas maladaptativas, errores cognitivos: abstracción
selectiva, sobregeneralización, inferencias arbitrarias,
problemas, a la autorregulación y al autocontrol, al maximización y minimización, personalización y
entrenamiento de las habilidades sociales, al afronta- dicotomización
miento del estrés y, en fin, al cambio de las cogniciones.
• Continuidad emoción-contenido cognitivo-conducta
disfuncional-síndrome clínico
Los modelos comportamentales, centrados en los pro-
cesos de condicionamiento, fueron introduciendo evo- • Cogniciones calientes (valoraciones subjetivas, cargadas
de emocionalidad) y cogniciones frías (conocimiento de
lutivamente nociones cognitivas: la noción de que la hechos)
conducta es intencional, que está dirigida al logro de un
objetivo determinado; la noción de que frecuentemen- • Inconsciente cognitivo: estructuras cognitivas y
funcionamiento cognitivo no conscientes
te el comportamiento se rige por la anticipación de las
consecuencias; la noción de conducta encubierta, que • Psicosociogénesis de las estructuras cognitivas
no puede ser observada más que de forma indirecta y disfuncionales que son la base de la psicopatología
que incluye pensamientos e imágenes; la noción de • Normalidad social (adaptativa) y normalidad funcional
que es muy importante en los procesos de aprendizaje (del sistema de conocimiento)
la observación y la imitación de modelos; la noción de
• Criterio comprensivo
que los determinantes sociocognitivos de la persona
son decisivos, en interacción con los determinantes • Psicoterapia cognitiva: reestructuración del
conductuales y ambientales; y la noción, en fin, de que funcionamiento cognoscitivo del paciente
las expectativas de autoeficacia, las expectativas que • En los modelos cognitivos más clásicos hay una
una persona tiene con respecto a sí misma con relación consideración insuficiente de lo emocional (que se toma
a su nivel de actuación y rendimiento, constituyen una como un fenómeno postcognitivo) y una tendencia al
reduccionismo racionalista: aspectos que no se dan en los
variable primordial a la hora de analizar la conducta.
modelos cognitivos más avanzados y postracionalistas de
Con ello se produce ya una evolutiva incorporación de la actualidad
componentes cognitivos: una cognitivización creciente

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cionales -aprendidos e hipervalentes- que son, en defi- trar para entender a las personas y ayudarlas a cambiar
nitiva, formas, moldes, patrones o modos de organizar y que, por encima de una modalidad puramente lógica
e interpretar las experiencias. o racional del conocimiento, existe una modalidad
narrativa -cargada de emoción e imaginación- que per-
Los esquemas configurados en la infancia y en la ado- mite dotar de sentido a las experiencias vitales en vir-
lescencia encierran creencias básicas, reglas y supues- tud de interpretaciones personotípicas idiosincrásicas
tos condicionales que dan lugar a pensamientos auto- que tienen distintos niveles de accesibilidad, desde lo
máticos y a estrategias compensatorias -situacional- explícito a lo tácito o lo profundo o, si se prefiere, desde
mente enmarcadas- que se traducen en emociones y lo consciente a lo inconsciente (Basabe, 2001).
conductas desadaptadas que cimentan la psicopatolo-
gía. Considera, por otra parte, que hay una continuidad El enfoque experiencial (Ver Tabla 5) se refleja y se
comprensible entre los mecanismos normales y anó- integra en modelos fenomenológicos, humanistas y
malos, de tal modo que se da así un inteligible hilo con- existenciales diversos como, por ejemplo, la terapia
ductor entre la emoción movilizada (tristeza, miedo o centrada en la persona de Rogers, la terapia gestalt de
cólera, por ejemplo), el contenido cognitivo (en los Perls, la terapia existencial de May, Frankl, Bugental y
ejemplos propuestos, de pérdida, peligro y abuso o per- Yalom entre otros o la terapia experiencial y focusing
juicio), la conducta actuada (en esos ejemplos, de con- de Gendlin y viene a considerar, en general, que los sín-
tracción, de retirada o de ataque) y el síndrome clínico tomas psicopatológicos se deben a una falta de cohe-
correlativo (depresión, ansiedad o estado paranoide). rencia o de congruencia del paciente consigo mismo y
a un insuficiente despliegue de sus potencialidades
De este modo, la conducta anómala es susceptible de personales en el proceso de individuación psicológica.
una comprensión psicológica: desde los esquemas bási- Se entiende, por consiguiente, que en las raíces de la
cos del sujeto, desde sus creencias nucleares, desde sus psicopatología opera una disonancia o una incongruen-
pensamientos, desde la continuidad afecto-cognición- cia básica entre los aspectos formados del sujeto y los
conducta-síndrome clínico y desde los errores formales aspectos formantes o potenciales. La persona se hace
y lógicos que comete y lleva a cabo incesantemente: así excesivamente dependiente de los demás -del jui-
todo ello da lugar, en la clínica, a la activación de los cio y la valoración de los demás- con respecto a su
mecanismos asociados con la depresión, la ansiedad,
las fobias, los estados paranoides, los trastornos de la
personalidad o las drogodependencias. Y así resulta
Tabla 5. Enfoque experiencial
posible la psicoterapia cognitiva, cuyo objetivo radica
en la identificación, contraste, cuestionamiento y modi-
ficación de las alteraciones cognoscitivas, de contenido • Los trastornos como problemas biográficos y
vivenciales
y de forma, que perpetúan y refuerzan los síntomas y
cuya metodología incluye un abanico de técnicas didác- • Los trastornos como formas de la existencia
ticas, de técnicas cognitivas en sentido estricto -de frustrada
debate y reestructuración de ideas y creencias disfun- • Los trastornos como fracasos en la
cionales- y de técnicas conductuales o de acción. autoactualización, en la organización de la
identidad y en la organización del estilo de vida
Ya en último término, puede decirse que la psicopatolo- • Centración en la experiencia consciente y en las
gía cognitiva se centra en la subjetividad personal desde vivencias emocionales
el punto de vista del estilo de conocimiento del sujeto,
• Nivel de análisis: intrapersonal e interpersonal
de los modos que tiene de ver las cosas -de verse a sí
mismo, de ver a los demás, de ver el mundo y el futu- • Psicosociogénesis
ro y de interpretar la vida y las experiencias- y, en defi-
• Criterio comprensivo
nitiva, de los esquemas constructivos en función de los
cuales construye su mundo propio y actúa en él. Habría • Normalidad ideal y normalidad dinámica
que añadir, con Bruner (2001), que, más allá del mero
• Terapia de autenticidad: centrada en cuestiones de
procesamiento de la información, la perspectiva cogniti- existencia y de sentido, en valores y compromisos,
va avanzada acaba entendiendo que la mente humana en la responsabilidad personal y en el crecimiento
-producto biosociocultural- es esencialmente creadora psicológico y espiritual del individuo
de significados y de sentidos en los que hay que pene-

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bases conceptuales de la psicopatología y la psiquiatría

autoestima y a su identidad propia, experimentando funcionar de otro modo, lo mejor posible. Por ello, la
una falta de propósito y de sentido, un auténtico vacío solución propuesta al círculo vicioso patógeno ha de
existencial. Por ello, el objetivo del tratamiento radica adaptarse forzosamente al problema concreto, y no al
en fomentar la autenticidad, la autodeterminación, la revés, como ocurre en los demás modelos psicopatoló-
autonomía y la integración identitaria, liberar el poten- gicos tradicionales. En resumidas cuentas, la lógica sis-
cial humano -alienado- y ampliar la conciencia, la con- témica, estratégica, es pragmática y perspectivista y
ciencia plena del aquí y el ahora, y de sí mismo. Puede necesita, sin duda, ser flexible, adaptándose siempre a
añadirse, finalmente, que esta perspectiva reconoce, su objeto de estudio. Y, en ese camino, se produce al
sin duda, la función del material inconsciente pero se final un conocer, un conocimiento transformador, a tra-
centra, sobre todo, en la función de la experiencia cons- vés del cambio efectivo.
ciente del individuo.
Hacia un enfoque integracionista
Finalmente ya, el enfoque sistémico (Ver Tabla 6) se En el presente esquema conceptual, las conductas anó-
refleja en modelos cibernéticos, estructurales e interac- malas se producen en función de los antecedentes, de
cionales, en los que se enfatiza la noción de sistema, de la personalidad y de las consecuencias. Y los diversos
organización, de comunicación, de reglas y de causali- síndromes psicopatológicos emergen así, en contextos
dad circular. En esta perspectiva que desemboca en concretos, de la dinámica interrelacional entre la perso-
terapias breves, de corte individual, familiar y grupal se nalidad y los estresores psicosociales. Como se acaba
considera que los síntomas clínicos son mensajes de de ver, estas relaciones funcionales son interpretadas
comunicación no verbal y representan estrategias inade- desde distintas ópticas, muchas veces contrapuestas y
cuadas de afrontamiento y resolución de problemas, que casi siempre con afán explicativo dogmático, exclusivis-
hacen persistir tales problemas en una espiral creciente ta y excluyente. Hace falta, por consiguiente, una visión
de círculos viciosos. Por tanto, el cambio -o el arte de integradora que supere el dogmatismo, el escolasticis-
cambiar- encierra un salto cualitativo de un sistema de mo y la unilateralidad de escuela en el enfoque, en la
reglas de funcionamiento a otro más diferenciado y doctrina y en el método.
constructivo que inicia la apertura de círculos virtuosos
y saludables en una lógica estratégica nueva. En defini- En este camino integracionista, es necesario entender
tiva, no existe interés en descubrir realidades profundas que la conducta anómala, como cualquier conducta, se
o problemas subyacentes ni los porqués de las cosas, proyecta en cada uno de los ámbitos de análisis (bioló-
sino solamente en cómo funcionan y en cómo hacerlas gico, intrapersonal, interpersonal y social) con una
silueta diferente y con un creciente y peculiar grado de
complejidad y de riqueza cualitativa irreductible. Es
necesario entender que en el análisis conductual se
Tabla 6. Enfoque sistémico
puede diferenciar un nivel pragmático -relativo a la
acción en sí misma, en su contexto y circunstancias con-
• Los trastornos como problemas contextuales y de los
sistemas relacionales y comunicacionales cretas-, un nivel sintáctico -referente a la sintaxis del
comportamiento, esto es, a sus reglas de organización-
• Psicosociogénesis. Perspectiva relacional y
comunicacional y un nivel semántico, cuya preocupación es el sentido,
el significado, el acto mismo de significado. Es posible
• Criterio comprensivo adaptado al problema concreto
diferenciar estos tres niveles porque la conducta es una
• Los síntomas como resultado de círculos viciosos y verdadera comunicación humana, ya que es absoluta-
estrategias resolutivas inadecuadas. Y el cambio
como salto cualitativo de un sistema de reglas a otro mente imposible no comunicar. Es necesario entender
más constructivo (círculos virtuosos) también que en todo comportamiento psicopatológico
• El cómo de los problemas frente a los porqués pueden estudiarse los aspectos observables, los modos
interventores de experiencia consciente del sujeto, las
• En la psicopatología hay comunicaciones
perturbadoras: patología familiar, institucional y
interpretaciones inconscientes implicadas, la dinámica
social contextual envolvente y, en fin, el anclaje biológico. Y
• Normalidad social (adaptativa) y sistémica
es necesario entender, desde luego, que en los trastor-
nos mentales y del comportamiento rigen no sólo leyes
• Peligro de un reduccionismo pragmatista y
biológicas, genéticas, neuroquímicas, etc. sino también,
contextualista
ya que se trata de procesos humanos, leyes personales
constructivas y disolutivas, psicodinámicas y cognitivas,

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comunicacionales y conductuales, sociales y culturales, que se abre a un proceso de resemantización o de

en una comprensión compleja de tipo biopsicosocial, construcción de un nuevo registro interpretativo, desde
multilateral y polidimensional. enfoques dinámicos, cognitivos y experienciales.

El enfoque biopsicosocial resulta incuestionable, ya que Desde aquí se considera una quinta dimensión, la dimen-
la triple condición del ser humano (biológica, psicológi- sión cíclica (Ver Tabla 7): los problemas clínicos entendi-
ca y social) hace que la conducta anómala esté sobre- dos como resultado de círculos viciosos, de acción e inter-
determinada, en un intrincado juego interrelacional, acción, que se autoperpetúan (Millon, 2006). Es el caso,
con uno u otro peso relativo, entre factores y compo- por ejemplo, del círculo vicioso de la ansiedad anticipa-
nentes biológicos y componentes y factores psicosocia- toria, del ciclo de la depresión, de la evitación fóbica o de
les. Se hace preciso reconocer y aceptar que las perso- la adicción; y el propósito terapéutico radica aquí en el
nas no son simples organismos biológicos: que son rompimiento o en la ruptura de las secuencias cíclicas, en
además, por la compleja condición humana, individuos lo que se denomina ciclorrexis terapéutica por vía cogni-
cognitivos -pensantes y autorreflexivos-, individuos tivo-conductual, cognitivo-dinámica o sistémica.
afectivos y conativos y actuadores, y seres sociales en
relación transaccional con ambientes físicos y con En último término, puede decirse que la elección de la
entornos macro- y microsociales. No obstante, el enfo- dimensión -de cara al análisis clínico y a la intervención
que biopsicosocial (Engel, 1977 y 1980), que en el terapéutica- depende del problema clínico concreto y
fondo constituye una reformulación del ya viejo con- de la información biopsicosocial relevante de que se
cepto de psicobiología de Adolf Meyer (1932), no ofre- disponga -a través de la exploración- teniendo en cuen-
ce, en la práctica, vías o directrices concretas para espe- ta, desde luego, que a menudo tales dimensiones pue-
cificar el modo de integración y la utilización del trío de den entremezclarse y ser también cambiadas en fun-
componentes en la interpretación de los trastornos ción del proceso exploratorio, de la evaluación continua
mentales y del comportamiento. Por eso, McHugh y y de los propósitos terapéuticos formalizables.
Slavney (1998) dicen claramente que, heurísticamente
hablando, el concepto biopsicosocial resulta estéril. Camino de un enfoque integracionista, la personalidad
aparece como el contexto estructural y dinámico, inte-
Según estos investigadores, para la interpretación de la grador, en el que se desarrollan los diversos síndromes
psicopatología de un modo integracionista es posible
distinguir cuatro dimensiones:
Tabla 7. Dimensiones psicopatológicas
• Dimensión enfermedad: los trastornos vistos como
entidades clínicas de base somática, que se ajusta al
enfoque médico y que encierra el propósito terapéu- Dimensión enfermedad
tico del alivio o la curación. Enfermedad Æ cura biomédica
• Dimensión vulnerabilidad: los trastornos interpretados
Dimensión vulnerabilidad
como resultado de una diátesis, o de una predisposi-
ción personal, que se descompensa en función de fac- Diátesis + tensión Æ trastorno Æ relación de ayuda
terapéutica
tores tensionales, precipitantes, mantenedores y
complicadores (Millon, 2006; Basabe, 2001) y que Dimensión conductual
abre la vía terapéutica de una relación de ayuda (cog- Antecedentes Æ conducta Æ consecuencias Æ terapia de
nitiva, cognitivo-conductual o dinámica). conducta
• Dimensión conductual: las perturbaciones clínicas vis- Dimensión bibliográfica
tas en términos de conductas disfuncionales, fruto del
Biografía Æ experiencias Æ interpretaciones y narrativas
aprendizaje condicionado, que son susceptibles de un Æ resemantización terapéutica
proceso terapéutico de interrupción del condiciona-
Dimensión cíclica
miento desde un enfoque conductual o cognitivo-con-
Círculos viciosos desadaptativos Æ ciclorrexis terapéutica
ductual.
• Dimensión de la historia vital: que permite ver los pro-
blemas psicopatológicos desde su arraigo biográfico,
desde su enraizamiento experiencial, narrativo, cons- Fuente: McHugh et al, 2001

tructivo y dinámico en la historia de vida del paciente,

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clínicos a través de un proceso de descompensación o complementarios, aparece pues como el contexto diná-
de ruptura del equilibrio. El análisis de la personalidad, mico e integrador en el que se desarrollan los diversos
de cara a tal enfoque integrador, debe tomar en consi- síndromes clínicos a través de un proceso de desequili-
deración distintos ámbitos estructurales y funcionales bración que se pone en marcha por el impacto operan-
(Millon, 2006) que pueden ser vistos e interpretados te de experiencias vitales y de estresores psicosociales,
desde distintas perspectivas: que son sometidos a una elaboración mental y que
busca, en el fondo, nuevas formas de equilibrio.
• Comportamiento observable: cuyo análisis encaja
directamente en la perspectiva conductual de Watson, En esta búsqueda -no consciente- de otras formas de
Skinner, etc. Existe el ámbito de la conducta interper- equilibración, los síntomas clínicos configuran, con
sonal, que puede ser estudiada fundamentalmente mucha frecuencia, una dinámica procesal teleoclina que
desde la perspectiva psicodinámica y cognitiva. Existe apunta a metas, intenciones, finalidades o paraqués
el ámbito del estilo cognitivo, susceptible de ser abor- implícitos que es preciso desvelar -descubrir, esclarecer o
dado directamente desde la perspectiva cognitiva. poner de manifiesto- y, sin duda alguna, deconstruir y
• Autopersonificación (de la identidad, del self, de la desmontar en sentido terapéutico. Desde esta perspecti-
visión o de la concepción de sí mismo): que se presta va, las conductas sintomáticas cumplen así, muchas
a un triple abordaje psicodinámico, cognitivo y expe- veces, una función teleoclina que se orienta no como res-
riencial. puesta a las estimulaciones, sino en beneficio de razones
• Heteropersonificaciones (de las representaciones obje- o propósitos de carácter tácito, por lo que se abre, de
tales, de las concepciones, visiones de los otros signi- este modo, la posibilidad de un enfoque teleoclino o
ficativos): que pueden ser analizadas experiencial- prospectivo (Ver Tabla 9) como contexto integrador.
mente, cognitivamente o dinámicamente.
• Defensas (mecanismos u operaciones inconscientes Dentro del psicoanálisis, fue Alfred Adler (1870-1937),
de seguridad): que se ven desde diferente óptica discípulo disidente de Sigmund Freud (1856-1939) (Ver
según se aplique el enfoque cognitivo, psicoanalítico Imagen 2) y padre del psicoanálisis cognitivo y existen-
o experiencial. cial, el primero que adoptó un enfoque prospectivo, en
• Estado de ánimo-temperamento: su análisis ha de ser el que la consideración de la teleología -de las aspira-
básicamente biológico. Hay que reconocer, en este ciones, metas y finalidades del individuo, que se articu-
punto, que el estudio completo de las anomalías o lan en su estilo de vida- resulta claramente inexcusa-
vulnerabilidades personológicas, que cimientan la psi- ble. Dentro de este encuadre, todos los síntomas tienen
copatología clínica, debe verificarse desde estos siete un sentido finalista o cumplen una función finalista: van
ámbitos fundamentales, lo cual permite, sin duda, encaminados a la consecución de logros y ventajas, a la
una integración de enfoques o de modos de analizar elusión de afrontamientos y responsabilidades y, en
los problemas (Ver Tabla 8). definitiva, a la obtención de una ilusoria seguridad per-
sonal. De este modo, las ideas adlerianas se centran así
La personalidad, como sistema estratégico de adapta- en el para qué de la enfermedad y no tanto en el por-
ción que puede ser analizado desde distintos enfoques qué de la misma (Basabe, 2001).

Tabla 8. Ámbitos personológicos

• Comportamiento observable • Enfoque conductual

• Conducta interpersonal • Enfoque dinámico y cognitivo
• Estilo cognitivo • Enfoque cognoscitivo
• Autopersonificación • Enfoque dinámico, cognitivo y experiencial
• Heteropersonificaciones • Enfoque dinámico, cognitivo y experiencial
• Defensas • Enfoque dinámico, cognitivo y experiencial
• Estado de ánimo-temperamento • Enfoque biológico

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Tabla 9. Enfoque teleoclino

• Análisis de intenciones, finalidades, metas, planes, objetivos, propósitos o “paraqués” que se disfrazan de síntomas clínicos

• Plan consciente frente a plan oculto: discordancias y conflictos entre objetivos conscientes e inconscientes que impulsan
formaciones sintomáticas

• Sentido finalista o función prospectiva de los síntomas clínicos, dentro de los contextos de vida del paciente

• Modificación contextual como medio de trastrocar la función contextual del síntoma

• Concienciación de los “paraqués” subyacentes al disfraz sintomático

• Abordaje dinámico, cognitivo, conductual, experiencial, sistémico o integracionista

teleoclino -de telos, fin, y klino, yo inclino- aparece

manifiestamente a través de las ganancias, beneficios
o rentabilidades que la enfermedad puede aportar al
paciente. Y aparece, en otras ocasiones, inscrito en un
proceso de evasión o de huida de la libertad y de la res-
ponsabilidad o en la instalación y reinstalación del suje-
to en una posición de enfermo que depara, sin duda,
un cobijo o un escondrijo existencial para esconderse y
atrincherarse ante las dificultades y zozobras del vivir.

En definitiva, el enfoque teleoclino puede constituir un

punto de encuentro de perspectivas interpretativas. En
este enfoque, por detrás o por debajo de los síntomas
clínicos hay que descubrir los objetivos vitales y las
metas del sujeto-paciente y, como dijo Erich Fromm
(1900-1980), las discordancias o contradicciones entre
sus objetivos conscientes y los que no conoce pero que
también determinan su vida. Muchos individuos tie-
nen, en este sentido, dos planes de este tipo: uno,
consciente y oficial, que sirve de fachada al otro, al
plan oculto que rige y determina la conducta. Esta dis-
cordancia entre el plan oculto y el plan consciente se
convierte en un factor psicopatológico clave, ya que el
plan oculto, inconsciente, tiene más fuerza que el plan
Imagen 2. Sigmund Freud (1856-1939)
vital consciente y deliberado, y el paciente, en contra
de su intención, y sin saber lo que realmente hace,
acaba viviendo de acuerdo con el plan oculto. Como
Este enfoque se encuentra también, por ejemplo, en el señala Fromm, en los casos de grandes contradicciones
psicoanálisis existencial de Sartre (1905-1980) y de entre los dos planes es cuando se producen conflictos
Martín-Santos (1924-1964). En ese contexto, la noción graves, dudas, inseguridades y pérdidas de energía y,
de proyecto tiene un carácter marcadamente prospec- en consecuencia, se desarrollan síntomas clínicos
tivo, de futuridad: el proyecto es esencial y tiende a manifiestos.
realizarse aunque no sea conscientemente formulado
por el sujeto. La comprensión de todos estos vericuetos teleoclinos o
prospectivos puede conseguirse desde un enfoque psi-
Desde esta perspectiva, la psicodinámica de las neuro- coanalítico, cognitivo-conductual, experiencial o sisté-
sis se polariza decididamente hacia lo teleoclino. Y lo mico, con propuestas de intervención terapéutica muy

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diferentes pero convergentes sobre el ámbito, en todos a las más perjudiciales, que son eliminadas; que hay un
los aspectos, de la función prospectiva que desempeña nacimiento aleatorio, por acción del azar, de las varia-
el síntoma: función que se cumple dentro de los con- ciones dentro de las especies; y que hay, en fin, muta-
textos de vida del sujeto y que es preciso concienciar, ciones que originan los caracteres que producen las
interrumpir, trastocar y trastrocar. diversas y progresivas variaciones.

En definitiva, la naturaleza es un sistema dinámico que

EL ENFOQUE EVOLUCIONISTA EN dirige el curso de la evolución y que, mediante la selec-
PSICOPATOLOGÍA ción natural, regula la variabilidad genética de las
diversas poblaciones produciendo la mejor adaptación
Hasta aquí, se ha venido resaltando la necesidad de
una integración de perspectivas en psicopatología y psi-
quiatría y, por consiguiente, la necesidad misma de una
integración de los datos biológicos, psicológicos y socia-
les que pueda permitir el desarrollo de un verdadero
modelo biopsicosocial. En este camino integracionista,
el enfoque evolucionista (Ver Tabla 10) está posible-
mente llamado a jugar un papel relevante (Sanjuán,
2000 y 2005).

El evolucionismo de Charles Darwin (1809-1882) (Ver

Imagen 3) encierra unas ideas centrales que se han ido
desarrollando, completando y transformando a lo largo
del tiempo con los avances de la genética, la etología,
la genética de las poblaciones, la genética molecular, la
evolución molecular y la neurociencia evolutiva. En sín-
tesis, puede decirse, muy esquemáticamente, que, en
el proceso de la evolución, hay una selección natural en
función de la cual sobreviven los más aptos para adap-
tarse al medio; que hay una verdadera lucha por la
existencia y variaciones favorables o adaptativas que se
transmiten por herencia; que hay una tendencia natu-
Imagen 3. Charles Darwin (1809-1882)
ral a preservar las variaciones más beneficiosas frente

Tabla 10. El enfoque evolucionista

• Marco general de la evolución: el hombre como especie

• Supervivencia y adaptación

• Variaciones adaptativas

• Estrategias de la adaptación: estrategias evolutivas, estrategias primitivas, estrategias ineficaces, reacciones adaptativas
excesivas y disfuncionales

• Perspectivas y niveles de la adaptación: biológicas (genéticas, variaciones del genoma, neurodesarrollo); cognitivo-
conductuales; biográficas (individuales, vivenciales, narrativas); contextuales (familiares, sociales)

• Disfunciones adaptativas por perturbación de la capacidad simbólica y errores en la conectividad neural (esquizofrenia)

• Integración de perspectivas terapéuticas para abordar las variaciones adaptativas implicadas en los trastornos mentales y
del comportamiento

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de todos los seres vivos. La naturaleza dificulta o impi- tornos personológicos, dentro de un marco biosocial evo-
de así la reproducción de los individuos menos fuertes, lucionista, teniendo en cuenta el estilo distintivo del indi-
menos aptos o menos hábiles para adaptarse al medio. viduo en las tareas evolutivas de la adaptación, la super-
vivencia y la reproducción: en este sentido, por ejemplo,
En ese proceso algunos individuos nacen con ciertos la personalidad evitadora, la personalidad histriónica y la
cambios o variaciones y, si tales cambios son favorables personalidad antisocial -antes mencionadas- reflejan
para la adaptación, el nuevo rasgo tiende a extenderse. modos adaptativos activos respectivamente orientados
Así es como discurre, en general, la secuencia evoluti- hacia la evitación relacional, hacia la búsqueda seducto-
va de las especies, en la cual se da una dirección pro- ra del otro o hacia la hostilidad interpersonal.
gresiva e irreversible hacia delante, una cerebración
creciente y un ascenso a niveles más altos de autono- En un territorio diferente a las personopatías, el enfo-
mía funcional y de control específico del medio. que evolucionista contempla e interpreta la ansiedad
y la depresión como extremos de reacciones adaptati-
Adaptación, lucha por la supervivencia, supervivencia vas excesivas en relación con sistemas de alarma
de los más aptos o de los mejor dotados, selección general ante peligros (ansiedad), de alarma de sepa-
natural, variabilidad genética y cambios en el medio ración (ansiedad depresiva) o de alarmas simbólicas
ambiente que rompen el equilibrio y obligan a la emer- conectadas a pérdidas de referencias de seguridad,
gencia de variantes adaptativas nuevas. Tales concep- rupturas de vínculos, indefensión o desamparo
tos, apenas aquí esbozados, son, pues, conceptos esen- (depresión); interpreta y contempla las fobias en
ciales del enfoque evolucionista. Estrategias evolutivas conexión con problemas adaptativos (de alarma, evi-
y adaptación constituyen así dos pilares fundamentales tación y búsqueda de protección) ante peligros ances-
de ese enfoque. En este sentido, como dice Sanjuán trales que ya no comportan riesgos vitales hoy; y, por
(2000 y 2005), el “criterio de la adaptación-desadap- mencionar otro ejemplo clínico, contempla e interpre-
tación biológica es un criterio clave en la psiquiatría ta la esquizofrenia como el precio que paga el ser
evolucionista -para distinguir lo normal de lo anómalo- humano por su capacidad simbólica (autoconciencia,
que está de alguna manera recogido en las clasifica- imaginación, lenguaje y pensamiento) que abre
ciones internacionales vigentes (DSM, CIE) cuando con- muchas posibilidades de error en la conectividad neu-
sideran el malestar y el deterioro que los trastornos ral (Sanjuán, 2000 y 2005).
provocan en las actividades de adaptación de los
pacientes. Y así puede decirse que el enfoque evolucio- Las estrategias evolutivas y los avatares de la adaptación
nista subraya la necesidad de dar prioridad al grado de están, pues, en la base del enfoque evolucionista. Y esta
adaptación psicosocial, que actualmente queda recogi- base puede convertirse, tras la oportuna elaboración, en
do en el eje V del DSM-IV-TR”. un vértice de integración de las distintas perspectivas
psiquiátricas vigentes: la perspectiva médica en conexión
En cuanto a las variantes adaptativas y a las estrategias con las bases biológicas de los procesos adaptativos; la
evolutivas, Beck (2006), pionero en las ciencias clínicas perspectiva cognitivo-conductual en relación con los
cognitivas, parece entender -dentro del marco evolu- hábitos, el aprendizaje y las interpretaciones cognitivo-
cionista- que los diversos trastornos de la personalidad afectivas implicadas; la perspectiva dinámica y la pers-
encierran estrategias primitivas de adaptación susten- pectiva experiencial que apunta al ámbito biográfico -
tadas en creencias disfuncionales. Así, por ejemplo, la individual, vivencial y narrativo- de la adaptación,
personalidad evitadora implica una estrategia primitiva desde el plano fenomenológico, consciente, al plano
de huida o de retirada apoyada, en este caso, en ideas transfenomenal, inconsciente; y, en fin, la perspectiva
de rechazo interpersonal; la personalidad histriónica sistémica y social que se centra en los niveles contextua-
supone una vieja estrategia exhibicionista, impulsada les (sistémico-familiar y sociocultural) implicados en la
por las emociones, en pos de atención y centralidad; o, conducta adaptativa y desadaptativa de las personas.
por mencionar un ejemplo más, la personalidad antiso-
cial usa una ancestral estrategia depredadora sostenida
por ideas despreciativas e infravalorativas sobre los NOTAS SOBRE LA NOSOLOGÍA
otros. PSIQUIÁTRICA
En una dirección similar, Millon (2006), uno de los gran- Las clasificaciones internacionales hoy vigentes (CIE-10
des personólogos actuales, considera también los tras- y DSM-IV-TR), con sus criterios operativos, han demos-

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bases conceptuales de la psicopatología y la psiquiatría

trado, sin duda, su utilidad tanto para homogeneizar cia, pasando por la autonomía sensitivo-motora propia
lenguajes y nosologías -por lo que favorecen la interco- de la niñez. Desde aquí esto se contempla a partir de un
municación entre investigadores y clínicos- como para esquema del desenvolvimiento sociocognitivo que es
coordinar aspectos administrativos y burocráticos rela- fruto de la integración de los estadios del desarrollo des-
cionados con la salud. No obstante, existe el peligro del critos por Erikson (1950,1968 y 1982) sobre la madurez
nosologismo y del etiquetado excesivo, compulsivo y psicosocial con los descritos por Piaget (1966,1968,
simplificador de las conductas anómalas, olvidando que 1969, 1972 y 1976) sobre la maduración de las estructu-
la última y radical finalidad del quehacer clínico no es ras de conocimiento, por Loevinger (1976) sobre la
clasificar y reclasificar trastornos sino comprender, en evolución “yoica”, por Kohlberg (1981 y 1984) sobre el
forma cabal y multilateral, a la persona enferma en los desarrollo moral, por Kegan (1979,1982 y 1983) sobre
términos humanos de su experiencia vital y adaptativa el desenvolvimiento estructural del yo y por Joyce-
íntegra apuntando siempre a la relación de ayuda o al Moniz (2007) acerca de la secuencia evolutiva de las
horizonte terapéutico. significaciones adaptativas y sintomáticas de las perso-
nas. No es ni el lugar ni el momento apropiado para
En el sistema de evaluación multiaxial del DSM-IV-TR se entrar en detalles sobre la concepción evolutiva pero sí
incluyen, como ya se sabe, cinco ejes: de señalar que se trata de un modelo de hélice o en
espiral (con ascensiones y descensiones) que contem-
• Eje I: incluye los síndromes clínicos. pla cinco posiciones evolutivas sucesivas, pero que
• Eje II: recoge los trastornos de la personalidad. pueden repetirse a lo largo del ciclo vital a la hora de
• Eje III: especifica las enfermedades médicas existentes. afrontar tareas adaptativas:
• Eje IV: engloba los problemas psicosociales y ambien-
tales implicados. • I (autocentrismo): centrada en los impulsos propios y
• Eje V: evalúa el grado de adaptación social y la activi- en el autointerés.
dad global del paciente. • II (oportunismo): polarizada hacia la autoprotección
de deseos e intereses subjetivos.
No cabe la menor duda de que este sistema de evalua- • III (conformismo relacional): orientada hacia la buena
ción es útil y práctico, si bien hay que reconocer que no relación interpersonal.
aporta nada significativo ni de cara a la terapéutica ni • IV (conformismo normativo): virada hacia el respeto al
de cara tampoco a las tareas de investigación sobre las deber y a las normas socioinstitucionales.
bases etiopatogénicas de la conducta anómala. • V (autonomía personal): sustentada en la dependen-
cia madura o interdependencia, en la integración
Más allá de los DSM, y en otro plano, se entiende que identitaria, en la autodeterminación, en la autorregu-
en el análisis de lo psicopatológico se hace preciso con- lación consciente y en la complejidad cognitiva
templar el problema atendiendo también, y con mayo- (Basabe, 2001).
res implicaciones, a un parámetro estructural y a un
parámetro evolutivo (Basabe, 2001). En cuanto al parámetro estructural, se refiere a la organi-
zación global de la personalidad del paciente. Desde esta
El parámetro evolutivo permite analizar el comporta- perspectiva, y dejando ahora a un lado los problemas
miento y las significaciones del paciente en función orgánico-cerebrales, los síndromes clínicos del eje I
de su posición evolutiva, del grado de desarrollo de su emergen de un proceso de desequilibración, a instancias
personalidad, identificando y explorando inmadure- de la presión de los estresores psicosociales, de tres posi-
ces, estancamientos, fluctuaciones o regresiones des- bles organizaciones estructurales básicas (Kernberg,
adaptativas: aspecto éste que tiene relevancia para 1984 y 1985; Basabe, 2001). Se trata de la organización
una intervención terapéutica centrada en la madura- neurótica, límite y psicótica, mientras que los trastornos
ción y crecimiento de la persona y adaptada al nivel personológicos que recoge el eje II constituyen la ema-
alcanzado por el sujeto en su proceso de individuación nación misma de esas organizaciones en la vida compor-
y vinculación. tamental y relacional del paciente.

Millon (2006) describe tres grandes etapas del desarro- La organización neurótica, que se califica de disteleiosis
llo relacionadas con fases ontogénicas de la neuroevolu- para aludir a un desarrollo personal incompleto, inaca-
ción, desde la etapa de vinculación sensorial del primer bado, inconcluso, inmaduro y conflictivo, se caracteriza,
año de vida a la identidad intracortical de la adolescen- en esencia, por la conservación de la capacidad de prue-

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enfermería en psiquiatría y salud mental

ba de realidad, por una identidad integrada pero contra- basa en una identidad dividida o de delirio, en una pér-
dictoria y por operaciones defensivas avanzadas, basa- dida de la capacidad de prueba de realidad y en opera-
das en la represión. La organización límite, que desde ciones defensivas primitivas, negacionales y regresivas
aquí se designa como confusoteleiosis para resaltar la (Kernberg, 1984; Gomberoff, 1999).
confusión e inestabilidad, la falta de orden y claridad
que rodea a estos pacientes, se construye en torno a En resumen, se entiende que, en otro plano y más allá
una identidad confusa, insegura, vacilante e inestable, de los DSM y de las CIE, hace falta un análisis configu-
con una pobre integración personal, con defensas primi- racional y evolutivo del paciente y que es necesaria, en
tivas y con indemnidad (o alteraciones episódicas) en definitiva, una diferenciación clara de su posición evolu-
relación con los sentimientos de realidad. Por último, la tiva y de su organización personológica e identitaria de
organización psicótica -que desde aquí se denomina cara a una evaluación clínica más integral y rigurosa y de
parateleiosis para recoger la idea central de que se trata cara también a una intervención terapéutica multimodal,
de una configuración torcida, atravesada o desviada- se pluridimensional o multilateral, de corte integrador.

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INTRODUCCIÓN

A lo largo del presente capítulo se van a exponer los diferentes procesos psicológicos que dan lugar al comporta-
miento y a la actividad mental humana. Esta exposición se lleva a cabo de una manera comprensiva e integradora,
de tal forma que al mismo tiempo que se estudian las manifestaciones normales de tales procesos y se proporcio-
na una visión de sus principales trastornos. Se pretende con ello introducir al lector en el estudio y comprensión de
la psicopatología, los trastornos mentales y los principales problemas relativos a la salud mental. Se expondrán de
forma sucesiva los estados de consciencia, el aprendizaje, la memoria, la senso-percepción, la inteligencia, la moti-
vación, la emoción y la personalidad.

LA CONSCIENCIA cias psicoactivas, la meditación profunda o la hipnosis.

Es posible también hacer la siguiente distinción:
En el momento de su aparición la psicología se definía
como la descripción y la explicación de los estados de • Estados alternativos de consciencia: son aquellos que
consciencia. Pero la dificultad que conllevaba el estudio se producen de forma natural y espontánea, siendo el
científico de la consciencia desvió la atención de muchos más significativo de todos ellos el que ocurre durante
psicólogos de la primera mitad del s. XX hacia el estudio el sueño.
directo de la conducta, actitud que se vio favorecida por • Estados alterados de consciencia: no aparecen de
la aparición de la corriente de la psicología denominada forma espontánea, sino que hay que provocarlos deli-
conductismo. Entonces, la psicología se definía como la beradamente. Ejemplos de ellos son los provocados
ciencia de la conducta. Sin embargo, en 1960 los con- por la hipnosis o por el consumo de sustancias psico-
ceptos mentales comenzaron a entrar de nuevo en la activas.
psicología. Los progresos en las neurociencias hicieron
posible relacionar la actividad cerebral con estados men- Sueño y vigilia son dos estados de consciencia mutua-
tales como la vigilia o el sueño. La psicología recupera- mente dependientes. La razón de ello estriba en que
ba la consciencia (Myers, 2005). los episodios de sueño problemáticos e insatisfactorios
afectan a la calidad de los estados de vigilia, al mismo
tiempo que las vivencias y experiencias de la vigilia
Estados de consciencia influyen en la estructura y calidad del sueño.

La palabra consciencia procede del latín y significa Sin embargo, la influencia de la calidad del sueño sobre
“tener conocimiento”. En 1690 Locke definió por prime- la vigilia es muy superior a la de ésta sobre aquél. Un
ra vez la consciencia como “la percepción de lo que individuo con alteraciones en sus episodios de sueño
ocurre en nuestra mente”. Actualmente, casi todos los presenta problemas de rendimiento y bienestar diurnos
psicólogos están de acuerdo en definir la consciencia que pueden afectar de forma importante a su calidad
como la capacidad para que cada persona se dé cuen- de vida. Se estudiará a continuación el sueño y sus prin-
ta de uno mismo y del mundo que le rodea. cipales trastornos.

En el estudio de la consciencia es importante distinguir

el estado de consciencia normal frente a los estados El sueño
alternativos o alterados de consciencia. Generalmente,
se considera como estado de consciencia normal aquel Todos los organismos vivos presentan manifestaciones
en el que se pasa la mayor parte de las horas de vigilia rítmicas o ciclos que se repiten cada cierto tiempo.
(cuando se esta despierto). Cualquier cambio cualitativo Algunos de estos ritmos de denominan circadianos,
del estado normal es considerado como un estado alter- porque tienen una duración aproximada de 24 h. Una
nativo o alterado de consciencia. Estos últimos estados de las manifestaciones circadianas más evidentes es el
de consciencia (alternativos o alterados) pueden estar ciclo sueño-vigilia o la alternancia entre dormir y estar
inducidos por el sueño, la fiebre alta, el uso de sustan- despierto.

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los procesos psicológicos básicos

El sueño puede definirse como un estado alternativo de • Delta: como el anterior, también es un ritmo de ondas
consciencia reversible, cíclico, con una duración variable lentas que aparece únicamente durante el sueño con
y una reducida respuesta a la estimulación ambiental. una frecuencia de entre 0,5 y 3 cps.
La condición de reversible, bien de forma espontánea o
por estímulos sensoriales, diferencia el sueño de otros Mediante el registro polisomnográfico se puede obser-
estados de consciencia como el coma o la intoxicación var que durante el tiempo que se permanece dormido
cerebral. Es cíclico, ya que se produce cada 24 h y, ade- aparecen dos tipos de sueño diferentes: el sueño REM
más, su estructura interna también es cíclica. En cuanto (rapid eye movement) llamado así porque el EOG regis-
a su duración, ésta no puede determinarse con exacti- tra movimientos oculares rápidos característicos y el
tud, pues varía a lo largo de la vida de un individuo y sueño no REM que no presenta movimientos oculares
el tiempo medio que dedica un adulto a dormir presen- rápidos y transcurre a lo largo de distintas fases que se
ta una elevada variabilidad entre sujetos. corresponden con un sueño cada vez más profundo.

El ritmo del sueño El primero en aparecer al dormir es el sueño no REM

Para estudiar el sueño de las personas se utiliza un pro- que presenta las cuatro fases sucesivas que pueden
cedimiento denominado registro polisomnográfico que verse en la Tabla 1.
supone la medición de tres parámetros distintos: el elec-
trooculograma (EOG) que registra los movimientos ocu- El sueño REM, el otro tipo de sueño, aparece por prime-
lares, el electromiograma (EMG) que supone el registro ra vez cuando se lleva durmiendo unos 90 minutos. El
de la tensión muscular y el electroencefalograma (EEG), trazado del EOG muestra la aparición de movimientos
mediante el que se registra la actividad cerebral. Los oculares rápidos en forma de brotes: cada medio minu-
diferentes ritmos del EEG se clasifican según su frecuen- to, aproximadamente, los ojos se mueven rápidamente
cia en ciclos por segundo en los siguientes tipos: detrás de los párpados. En el EMG se observa una
importante inhibición del tono muscular, hasta tal
• Beta: tiene una frecuencia entre 13 y 50 cps y apare- punto que se llega a estar totalmente paralizado. El EEG
ce cuando se está despierto realizando alguna activi- muestra que las ondas cerebrales se aceleran, dando
dad. lugar a un trazado parecido al de la fase 1 con abundan-
• Alfa: se registra cuando se está relajado, con los ojos cia de ritmo alfa. Al sueño REM se le denomina también
cerrados, y tiene una frecuencia de entre 8 y 12 cps. sueño paradójico, porque mientras que internamente el
• Theta: es un ritmo de ondas lentas que aparece duran- cerebro y el cuerpo manifiestan una gran actividad,
te el sueño con una frecuencia de entre 4 y 7 cps. externamente la persona parece muy relajada y se

Tabla 1. Fases de sueño no REM

Fase 1 Dura unos pocos minutos y el EMG presenta una cierta disminución de la tensión muscular respecto
Adormecimiento a la que se presenta en relajación durante la vigilia. En el EEG se observa una actividad irregular ya
que el ritmo alfa se mezcla con ondas lentas, sobre todo ondas theta

Fase 2 La disminución de la actividad del EMG es más acusada que en la fase anterior. En el EEG todavía
Sueño ligero puede observarse una pequeña proporción de ondas alfa en los comienzos de la fase, aunque
predominan las ondas lentas theta y delta. Aparecen unas ondas características de esta fase
llamadas husos del sueño

Fase 3 El EMG muestra que se está cada vez más relajados. El trazado EEG se caracteriza por la presencia
Sueño lento profundo exclusiva de ondas lentas, aunque todavía predomina el ritmo theta. En esta fase del sueño la
persona está ya profundamente dormida

Fase 4 La persona está totalmente relajada y, como en la fase anterior, el EEG muestra exclusivamente
Sueño lento muy profundo ondas lentas, sobre todo ondas delta. A pesar de que durante esta fase se está profundamente
dormido, el cerebro sigue procesando el significado de ciertos estímulos

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enfermería en psiquiatría y salud mental

encuentra profundamente dormida. Sin embargo, lo transcurre la noche su duración es mayor. El tiempo
más característico del sueño REM es que durante él se dedicado al sueño REM supone entre el 20% y el 25%
producen los sueños. del sueño total. Por su parte, el sueño de ondas lentas
(que supone el 50% del tiempo de sueño) suele con-
Cuando se estudia el sueño de una noche completa se centrarse en la primera mitad de la noche y es inexis-
confeccionan unas gráficas denominadas somnogra- tente en las últimas horas.
mas, que representan las fases por las que transcurre el
sueño de un individuo (Ver Cuadro 1). La persona inicia Los sueños
el sueño con un periodo de la fase 1 y luego pasa suce- La mayor parte de los sueños ocurren durante el sueño
sivamente de esta fase a la 4 de forma ordenada. Tras REM (el sueño de los sueños), aunque también duran-
un tiempo dedicado al sueño lento muy profundo, exis- te las fases de sueño no REM se sueña. Sin embargo, el
te una disminución de la profundidad del sueño pasan- sueño REM es el periodo privilegiado durante el cual se
do por las fases 3 y 2. En ese momento aparece el pri- producen los sueños vívidos, intensos, extraños y dis-
mer episodio REM de la noche. Así pues, la aparición de torsionados que pertenecen sobre todo al mundo de la
sueño paradójico se efectúa a partir del sueño ligero afectividad. Los sueños que ocurren durante las fases
que actúa de engranaje. La asociación de un periodo de de sueño no REM son menos extraños, menos visuales,
sueño no REM seguido de un sueño REM, constituye un con menor carga emocional y suelen caracterizarse
ciclo de sueño. En el adulto cada noche se compone de como acontecimientos racionales breves parecidos a
cuatro a seis ciclos, con una duración aproximada de 90 pensamientos. Estos sueños ocurren con frecuencia
min cada uno (Buela-Casal, 2002). durante la fase de adormecimiento.

La segunda mitad de la noche es bastante diferente con Los sueños guardan relación con la personalidad y el
respecto a la primera. Puede aparecer al principio estado de ánimo de la persona, hallándose una cierta
sueño lento de la fase 3, pero luego lo habitual es que continuidad entre estos y las experiencias vividas
se alternen fases de sueño ligero y REM hasta desper- durante la vigilia. Los individuos con una gran capaci-
tar. No todos los sueños REM son de igual duración. El dad creativa suelen tener sueños muy creativos, mien-
primero es el más corto (unos 10 min) y a medida que tras que los estados de estrés y ansiedad de la vigilia se

Cuadro 1. Somnograma de un adulto

Fases del sueño

Despierto Sueño REM

1 2 3 4 5 6 7 8
Horas de sueño

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los procesos psicológicos básicos

asocian con contenidos similares en los sueños de las además, otros síntomas como cataplejía o cataplexia
fases REM. Del mismo modo, los que sufren depresión (pérdida brusca del tono muscular), parálisis del sueño
manifiestan un tono depresivo predominante en sus (incapacidad para moverse o hablar en el momento de
sueños. dormir o despertarse) y alucinaciones hipnagógicas.

Trastornos del sueño Apnea obstructiva del sueño: se trata de un trastorno

Existen notables diferencias en la cantidad de horas que relacionado con la respiración y consiste en episodios
cada persona necesita dormir al día. Algunas personas repetidos de obstrucción de las vías respiratorias supe-
requieren menos de seis horas de descanso nocturno y riores durante el sueño. Este trastorno suele incidir en
otras duermen nueve horas o más, diferencias que pro- personas con sobrepeso y provocar estados de somno-
bablemente se deben a una influencia genética. Sin lencia diurna excesiva. Mientras duerme, la persona
embargo, independientemente de las necesidades de tiene ronquidos intensos o inspiraciones bruscas que se
descanso, algunas personas sufren trastornos del alternan con episodios de silencio respiratorio que sue-
sueño. len durar entre 20 y 30 segundos.

Los trastornos primarios del sueño se clasifican en dos Trastorno del ritmo circadiano: la característica esen-
grupos: disomnias y parasomnias. Las disomnias se cial de este trastorno es la presencia persistente o
caracterizan por problemas relativos a la cantidad, recurrente de un patrón de sueño desestructurado
calidad o el horario del sueño. Entre ellas se incluyen debido a determinadas exigencias sociales, como las
el insomnio, la hipersomnia, la narcolepsia, la apnea derivadas de los cambios en los turnos de trabajo. Por
obstructiva del sueño y el trastorno del ritmo circadia- este motivo, los individuos pueden quejarse de
no. Las parasomnias son trastornos caracterizados por insomnio en ciertos momentos del día y somnolencia
cierto tipo de comportamientos o fenómenos fisioló- excesiva en otros.
gicos que tienen lugar coincidiendo con el sueño.
Entre ellos están las pesadillas, los terrores nocturnos Parasomnias
y el sonambulismo. Las características más importan- Pesadillas: consiste en la aparición repetida de sueños
tes de los diferentes trastornos del sueño se enuncian terroríficos que despiertan a la persona. Las pesadillas
a continuación. toman la forma típica de un sueño largo y elaborado
que provoca una intensa ansiedad o temor. Las pesadi-
Disomnias llas aparecen casi exclusivamente durante el sueño REM
Insomnio: la característica esencial del insomnio es la y el trastorno afecta en mayor medida a los niños, aun-
dificultad para iniciar o mantener el sueño, con la sen- que la mayoría de ellos suelen superarlo con la edad.
sación de no haber tenido un sueño reparador. Estos
problemas se presentan tres o más veces por semana, Terrores nocturnos: consisten en la aparición repetida
durante al menos un mes. Las personas con insomnio de despertares bruscos que suelen estar precedidos
presentan, por tanto, una combinación de dificultades por lloros o gritos de angustia, una expresión facial de
para quedarse dormidos (insomnio inicial) y desperta- terror y signos vegetativos de intensa ansiedad.
res frecuentes durante la noche (insomnio retardado). Cuando la persona se despierta, no recuerda el conte-
nido del sueño. Los terrores nocturnos suelen ocurrir
Hipersomnia: provoca la presencia de somnolencia durante las fases 3 y 4 del sueño no REM. Cuando afec-
excesiva, lo cual se traduce en episodios prolongados tan a los niños suelen remitir espontáneamente duran-
de sueño nocturno o episodios de sueño diurno que tie- te la adolescencia.
nen lugar casi cada día. Las personas que padecen esta
alteración suelen tener dificultades para despertarse Sonambulismo: su característica esencial es la existencia
presentando desorientación. de episodios repetidos de comportamientos motores
complejos que se inician durante el sueño y que impli-
Narcolepsia: consiste en la aparición de ataques de can, por lo general, que el individuo se levante de la
sueño irresistibles que ocurren casi diariamente varias cama y empiece a andar. Los episodios de sonambulis-
veces al día. Estos episodios se producen de forma invo- mo suelen aparecer durante el primer tercio de la noche
luntaria en situaciones claramente inadecuadas (con- y la persona presenta una mirada fija y perdida. Cuando
ducir un coche, al asistir a reuniones o al mantener una se les despierta, permanecen confusos durante unos
conversación). En la narcolepsia suelen presentarse, minutos y, posteriormente, recuperan su estado normal.

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APRENDIZAJE pudiendo incluso llegar a emocionar. Si se vive una

experiencia aterradora y traumática (p. ej.: un acci-
Se puede definir el aprendizaje como un cambio casi dente de tráfico), puede ocurrir que el hecho de vol-
permanente en el comportamiento de un organismo ver a montar en coche produzca una reacción de
debido a la experiencia. Según se deduce de esta defi- intenso temor o ansiedad.
nición, la clave del aprendizaje es la experiencia, que
puede consistir en la práctica, la repetición, la observa- Los experimentos de Pavlov
ción y también en la asociación de ciertos aconteci- Fenómenos como los anteriores fueron estudiados de
mientos. En este último caso se habla de aprendizaje forma experimental por Ivan Pavlov (1849-1936) (Ver
asociativo o condicionamiento, en el que los individuos Imagen 1), fisiólogo ruso y premio Nóbel en 1904, en
aprenden una conducta debido a la asociación de dos una de las investigaciones más famosas de la psicolo-
estímulos (condicionamiento clásico) o bien a la asocia- gía. Sus experimentos son ahora clásicos, razón por la
ción de una respuesta con las consecuencias que tiene que esta forma de aprendizaje se denomina condicio-
(condicionamiento operante). namiento clásico. Como es de sobra conocido, Pavlov
(1927) realizaba una incisión en la mejilla de un perro
para colocar un pequeño tubo de vidrio en la glándula
Condicionamiento clásico salival con el fin de medir la cantidad de secreción de
saliva. A continuación, el animal era colocado en una
El condicionamiento clásico es un tipo de aprendizaje plataforma y sujetado mediante un arnés. Entonces
asociativo. Una gran variedad de situaciones de la vida comenzaba el experimento.
real se deben a esta forma de aprendizaje. Por ejem-
plo, es muy frecuente que una canción que en el Pavlov hizo sonar una campanilla sin que se produjera
pasado se ha asociado con una persona querida, cuan- ninguna respuesta de salivación. Inmediatamente des-
do se vuelve a escuchar evoque a esa persona, pués del sonido introdujo polvo de carne en la boca del

Imagen 1. Ivan Pavlov (1849-1936)

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los procesos psicológicos básicos

perro, observando que éste salivaba al instante. Esta voca la flexión de la pata, pero puede a la vez aumen-
asociación entre el sonido de la campanilla y la comida tar el ritmo cardiaco o la tensión muscular.
constituye un ensayo de condicionamiento. Después de • Estímulo condicionado (EC): es un estímulo inicial-
realizar unos diez ensayos de condicionamiento en el mente neutro, porque antes del condicionamiento no
transcurso de varias semanas, Pavlov llevó a cabo un provoca ninguna respuesta. Tras el condicionamiento,
ensayo de prueba. Este ensayo consistía en la presen- es decir, después de haberse asociado de forma repe-
tación del sonido sin presentar de la comida, observán- tida con el EI, provoca una respuesta semejante a la
dose una ligera secreción de saliva. RI. En el experimento de Pavlov el EC es el sonido de
la campanilla, lo mismo que en el de Bechterev.
Durante varias semanas más continuaron los ensayos de • Respuesta condicionada (RC): es la respuesta que se
condicionamiento hasta completar un total de treinta. A aprende en el condicionamiento y está provocada por
partir de ese momento Pavlov comprobó, mediante nue- el estímulo condicionado. La RC es semejante a la RI.
vos ensayos de prueba, que los perros salivaban amplia- En el condicionamiento de Pavlov la RC es la saliva-
mente como respuesta al sonido de la campanilla. ción que se produce cuando se presenta el sonido de
la campanilla en ausencia de comida. En el experi-
Otra importante muestra de condicionamiento clásico mento de Bechterev, la RC es la flexión de la pata que
aparece en los experimentos de Vladimir Bechterev, se produce cuando el animal escucha el sonido sin
quien empleó una metodología semejante a la de que haya ninguna descarga.
Pavlov. Un estímulo inicialmente neutro como un soni-
do fue seguido de una descarga eléctrica en una de las Hay que señalar que en el condicionamiento clásico
patas de un perro. Como era de esperar, el sonido no aversivo puede adquirirse una segunda RC. Debido a
tuvo al principio ningún efecto, mientras que la descar- que intervienen estímulos negativos o desagradables
ga provocaba siempre una respuesta refleja de flexión (p. ej.: una descarga eléctrica), el sujeto adquiere tam-
de la pata. bién una respuesta de miedo o ansiedad ante el EC.
Esta última RC se denomina respuesta emocional con-
Sin embrago, después de varios ensayos de condiciona- dicionada (REC).
miento, la respuesta de flexión apareció también cuan-
do se producía el sonido. Este condicionamiento es Este punto es de gran importancia porque todas las
semejante al del experimento de Pavlov, excepto por el experiencias de condicionamiento aversivo conllevan
hecho de que el estímulo que provoca la respuesta potencialmente miedo o ansiedad. Por ello, el condicio-
refleja, la descarga, es de carácter aversivo o negativo. namiento clásico constituye un modelo para la com-
prensión de determinados trastornos denominados
Estímulos y respuestas implicados fobias: experiencias que se caracterizan por una reac-
Los estímulos y las respuestas que aparecen implicados ción de miedo o ansiedad antes ciertos estímulos o
en el condicionamiento clásico reciben las siguientes situaciones (Beneit, 1995).
denominaciones:
Secuencia del condicionamiento clásico
• Estímulo incondicionado (EI): es un estímulo que pro- Una experiencia de condicionamiento clásico, como la
voca de forma natural una respuesta innata de tipo llevada a cabo por Pavlov, transcurre según la siguien-
reflejo. En el experimento de Pavlov el EI es la comi- te secuencia de acontecimientos (Ver Cuadro 2):
da, ya que provoca automáticamente un reflejo de sali-
vación en el perro. En el experimento de Bechterev • Antes del condicionamiento: el estímulo neutro (soni-
sobre condicionamiento aversivo, el EI es la descarga do) no produce ninguna respuesta significativa, mien-
eléctrica. tras que el EI (comida) provoca la RI (salivación).
• Respuesta incondicionada (RI): es la respuesta no • Durante el condicionamiento: como consecuencia de
aprendida provocada de forma natural por el estímulo presentar conjuntamente el estímulo neutro y el EI
incondicionado. En los ejemplos anteriores, la RI es la (ensayos de condicionamiento), se establece una asocia-
salivación ante la comida, en un caso, y la flexión de ción entre ambos mientras se sigue produciendo la RI.
la pata ante la descarga en el otro. Un punto a desta- • Después del condicionamiento: el estímulo neutro se
car es que hay algunos EI que pueden provocar más de ha convertido en un EC que produce una RC de saliva-
una RI al mismo tiempo. Es fácil comprobar esto en el ción semejante a la RI, lo que se comprueba median-
condicionamiento aversivo, en el que la descarga pro- te ensayos de prueba.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Cuadro 2. Secuencia del condicionamiento clásico

ANTES DEL ACONDICIONAMIENTO

Estímulo neutro No se produce salivación

(sonido)

EI (comida) RI (salivación)

DURANTE EL ACONDICIONAMIENTO

Estímulo neutro
(sonido) RI (salivación)
+
EI (comida)

DESPUÉS DEL CONDICIONAMIENTO

Aplicaciones del condicionamiento clásico consecuencias de este tipo de experiencias pueden

Los principios de Pavlov sobre el condicionamiento clá- resultar trágicas, como lo demuestra el caso de una
sico tienen muchas aplicaciones en el ámbito de la salud mujer que fue atacada y violada, lo cual la condicionó
y el bienestar de las personas. Por ejemplo, los consu- a una vida de terror. Este caso es ilustrativo de la apa-
midores de ciertas drogas estimulantes suelen sentir la rición del trastorno de ansiedad denominado trastorno
necesidad de drogarse ante los estímulos (personas y de estrés postraumático (Ver más adelante los
lugares) que asocian con las sensaciones que les produ- “Trastornos de ansiedad”).
cía la droga. Por ese motivo, se aconseja a los adictos
que se alejen de todo aquello que tengan asociado a la
euforia que provoca el consumo de tales drogas.
La violación como condicionamiento clásico
“Me violaron hace cuatro meses. El ruido de
De la misma forma, se intenta ofrecer a los alcohólicos
una persona fuera de mi habitación me des-
experiencias que inviertan sus asociaciones positivas con pertó en mitad de la noche. Pensando que se
el alcohol. Mediante condicionamiento aversivo se trataba de mi compañera de piso, la llamé por
intenta reemplazar una respuesta positiva a un estí- su nombre. Alguien se me acercó lentamente y
mulo nocivo por una respuesta negativa o aversiva. El entonces me di cuenta. Grité y luché, pero eran
procedimiento es simple: se trata de asociar sensacio- dos. Uno me cogió por las piernas, mientras
nes desagradables con la conducta no deseada. De esta que el otro me tapó la boca con la mano, me
puso un cuchillo en el cuello y me dijo: ’No gri-
manera, en algunos tratamientos de deshabituación
tes, zorra, o te mato’. Nunca había sentido
alcohólica se ofrece al paciente su bebida favorita junto tanto miedo e impotencia. Me violaron los dos,
con una sustancia emética, que provoca fuertes náuseas. uno de ellos de forma brutal. A continuación, y
Al asociar el beber alcohol con una náusea desagradable, mientras buscaban dinero y objetos de valor,
se intenta transformar la reacción del paciente al alcohol llegó mi compañera de piso. La trajeron a mi
de positiva a negativa (Wiens y Menustik, 1983). habitación, la violaron y nos ataron a los dos a
la cama.
Otro ejemplo de condicionamiento clásico se puede No volvimos a pasar una noche en ese aparta-
encontrar en los casos de agresiones sexuales o de mento. Estábamos demasiado aterrorizadas.
Aún ahora, cuando me acuesto (siempre con la
cualquier otro tipo. Los experimentos con animales
luz encendida) me angustia y tortura el recuer-
revelan que si un estímulo aversivo es lo suficiente- do de los dos hombres entrando en mi habita-
mente intenso, a veces, basta un único acontecimiento ción.
para traumatizar al animal. En los seres humanos, las

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los procesos psicológicos básicos

Antes era una persona independiente que vivía picotear las palomas. La caja dispone, además, de un
sola o con otras compañeras; ahora, ni siquie- dispositivo automático para dispensar comida, otro para
ra considero la posibilidad de pasar una noche aplicar descargas eléctricas y de un sistema de registro
sin estar acompañada. Cuando paso con el de las respuestas del animal. En su interior tiene tam-
coche cerca de mi antiguo apartamento, o
bién una luz que puede estar encendida o apagada.
cuando entro en una casa vacía, mi corazón se
acelera y tengo sudores. Tengo miedo de los
desconocidos, especialmente de los hombres, y Mediante el procedimiento ideado por Skinner, el inves-
cuanto más se parecen a mis violadores, más tigador puede estudiar experimentalmente conductas
miedo me dan. A mi compañera de piso le operantes, como pulsar la palanca o picotear el disco,
pasa lo mismo. Me da miedo seguir viviendo en función de sus consecuencias. Éstas pueden ser
en la misma ciudad, tengo pánico de que me favorables, como recibir comida, o desfavorables, como
vuelva a ocurrir. Tengo miedo de irme a la
recibir una descarga eléctrica. En la “caja de Skinner” se
cama. Me horroriza quedarme dormida”.
ponen claramente de manifiesto los dos procedimien-
tos básicos del condicionamiento operante: el reforza-
miento y el castigo (Skinner, 1974).
Condicionamiento operante
Reforzamiento
Como el condicionamiento clásico, el condicionamiento El reforzamiento consiste en el incremento de una con-
operante es una forma de aprendizaje asociativo. Si en ducta debido a sus consecuencias favorables. Por ejem-
el condicionamiento clásico se asocian dos estímulos, en plo, si cada vez que la rata pulsa la palanca recibe una
el condicionamiento operante un comportamiento se bolita de comida, con el tiempo esa conducta se forta-
asocia con las consecuencias que tiene. Los comporta- lece y tiende a repetirse en el futuro. Las consecuencias
mientos operantes son aquellos que operan sobre el favorables constituyen el refuerzo o reforzador de ese
entorno produciendo determinadas consecuencias, comportamiento. Un reforzador es, por tanto, cualquier
favorables o desfavorables. Conductas como sonreír, ver acontecimiento que aumenta una conducta preceden-
la televisión, discutir o quejarse de algo dan la impre- te. Puede ser una recompensa tangible, puede ser un
sión de estar bajo el único control de la persona, aunque elogio, el hecho de prestar atención a alguien o el
en realidad pueden estar muy influidas por las conse- hecho de que alguien deje de molestar. Existen dos for-
cuencias que tienen. mas de reforzamiento: el reforzamiento positivo y el
negativo.
Thorndike (1874-1949) fue un psicólogo americano que
realizó numerosas investigaciones sobre aprendizaje Reforzamiento positivo
animal. Como consecuencia de sus trabajos, a finales Se produce reforzamiento positivo cuando el aumento
del s. XIX, formuló un principio denominado “ley del de una conducta se debe a la presentación de un estí-
efecto”. Según este principio, la probabilidad de que mulo positivo o agradable para el individuo. Sería el
ocurra un comportamiento depende de su efecto o con- caso, por ejemplo, de la bola de comida que obtiene la
secuencias. Es decir, los comportamientos que van rata cuando pulsa la palanca en la “caja de Skinner”. El
seguidos de consecuencias positivas o favorables son estímulo o suceso que sigue a la conducta se denomi-
más probables que aquellos otros que provocan conse- na reforzador positivo. Si la comida es un reforzador
cuencias negativas o desfavorables. La ley del efecto positivo para los animales, la atención, la aprobación y
constituye el eje del condicionamiento operante el dinero lo son para la mayoría de las personas.
(Thorndike, 1932).
El reforzamiento positivo se denomina también condicio-
Los experimentos de Skinner namiento de recompensa, porque el sujeto es “recom-
Skinner (1904-1990), psicólogo norteamericano de la pensado” con un estímulo positivo cuando lleva a cabo
Universidad de Harvard, comenzó en los años treinta a un comportamiento determinado. Premiar a un mucha-
estudiar el condicionamiento operante a partir de la ley cho poco estudioso por dedicar dos horas diarias a sus
del efecto de Thorndike. Diseñó un aparato para estudiar tareas escolares, constituye un ejemplo de condiciona-
la conducta de animales experimentales que, con el miento de recompensa. Si un paciente hospitalizado reci-
tiempo, se ha denominado “caja de Skinner”. Consiste be atención de los profesionales que le atienden cada
en una cámara en cuyo interior hay una palanca que las vez que se queja y, debido a ello, sus quejas se repiten
ratas pueden pulsar, o un pequeño disco que pueden con mayor frecuencia, se está produciendo igualmente

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enfermería en psiquiatría y salud mental

reforzamiento positivo. El reforzador positivo es la aten- En el condicionamiento de escape un comportamiento

ción que se le presta al paciente (Ver Cuadro 3). tiene como consecuencia la terminación de un estímu-
lo negativo que está presente en el medio. En la “caja
Reforzamiento negativo de Skinner”, una rata aprende a pulsar la palanca para
El reforzamiento negativo ocurre cuando una conducta que termine una descarga eléctrica que está recibien-
se fortalece debido a la eliminación de un estímulo do. La desaparición de la descarga es un reforzador
negativo. Si se hace algo para que una persona deje de negativo. En la vida diaria se toma un analgésico cuan-
molestar o gritar, eso constituye un ejemplo de reforza- do duele la cabeza porque se sabe por ocasiones ante-
miento negativo. La eliminación de un estímulo negati- riores que probablemente el dolor desaparecerá. De la
vo, bien porque desaparece, bien porque no llega a ocu- misma forma, se desvía una conversación cuando el
rrir, se denomina reforzador negativo. En función de que tema comienza a resultar incómodo. En el primer caso
ocurra una cosa (termina un estímulo positivo) o la otra el reforzador negativo es la terminación del dolor y, en
(el estímulo negativo no llega a ocurrir), se distinguen el segundo, dejar de sentirse incómodo.
dos formas de reforzamiento negativo: condicionamien-
to de escape y de evitación (Ver Cuadro 4). En el condicionamiento de evitación la conducta del
sujeto hace que no aparezca un estímulo negativo. En
la “caja de Skinner” se enciende una luz y, a los cinco
Cuadro 3. Reforzamiento positivo o segundos el animal recibe una descarga eléctrica. Los
condicionamiento de recompensa
animales aprenden rápidamente a pulsar la palanca
antes de que aparezca la descarga. En este caso, el
Conducta reforzador negativo es evitar que ocurra la descarga
Quejas de un paciente
eléctrica.

Cuando se dice “es mejor prevenir que curar” se hace

referencia al hecho de que es preferible anticiparse a
las cosas desagradables haciendo algo que impida su
aparición. Así, por ejemplo, las personas se vacunan
Reforzador positivo
Prestarle atención para evitar coger una gripe. También sería el caso de
quienes prefieren no hablar en público ya que, cuando
lo han hecho en ocasiones anteriores se han sentido
incómodos o avergonzados. El reforzador negativo es,
en este caso, no sentirse avergonzado. Las conductas
de evitación ocurren de forma característica en las per-
Cuadro 4. Reforz. negativo: condicionamiento sonas que tienen un trastorno fóbico. De esta manera,
de escape y evitación las conductas fóbicas se mantienen durante mucho
tiempo porque las personas que padecen esos trastor-
Conducta nos evitan la aparición del miedo no enfrentándose a
"Tomo una pastilla porque me duele la cabeza"
las situaciones temidas.

Castigo
Reforzador positivo El castigo tiene lugar cuando la conducta del sujeto
Desaparece el dolor
tiene como consecuencia la aparición de un estímulo
Condicionamiento de escape: termina un estímulo negativo
negativo. El efecto del castigo es opuesto al del reforza-
Conducta miento: mientras que éste incrementa un comporta-
"No salgo de casa porque salir me da miedo" miento, el castigo lo disminuye. Si una rata recibe una
descarga eléctrica cada vez que pulsa la palanca en la
“caja de Skinner”, con el tiempo dejará de hacerlo. Un
Reforzador positivo niño que ha recibido un calambrazo por meter sus
"En casa no tengo miedo" dedos en un enchufe, probablemente no volverá a rea-
Condicionamiento de evitación: no aparece un estímulo negativo lizar esta conducta en el futuro. Los castigos, sin embar-
go, no se reducen a hechos dolorosos desde el punto de
vista físico. Así, por ejemplo, la desaprobación expresa-

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los procesos psicológicos básicos

da verbalmente constituye con frecuencia un procedi- Aprendizaje por observación

miento de castigo entre los seres humanos.
Los perros, las ratas o las palomas han enseñado mucho
Aunque los castigos pueden suprimir de forma eficaz sobre los procesos básicos de aprendizaje. Sin embargo,
los comportamientos no deseados, su utilización entra- los principios del condicionamiento no lo explican todo
ña con frecuencia muchos problemas. por sí mismos. En los animales complejos, especialmen-
te los humanos, el aprendizaje no se produce necesa-
Problemas en el uso del castigo riamente mediante la experiencia directa. El aprendiza-
Aunque los experimentos con animales demuestran je por observación, en el cual se observa y se imita el
que los castigos intensos suprimen más eficazmente la comportamiento de los demás, desempeña también un
conducta que los castigos débiles o moderados, los estí- papel importante.
mulos negativos que se aplican durante un procedi-
miento de castigo tienen efectos secundarios muy noci- El proceso de observación e imitación de un comporta-
vos que deben tenerse en cuenta cuando se aplican a miento específico se suele denominar modelización.
los seres humanos. Algunos de esos efectos: Observando e imitando a un modelo, se aprende todo
tipo de conductas sociales. A los nueve meses de edad,
• Los castigos físicos con frecuencia son excesivos y cau- los niños imitan nuevos comportamientos en los juegos
san daño a la víctima. Miles de niños son maltratados y a los 14 meses ya pueden imitar conductas que ven
brutalmente por sus padres. La mayoría de ellos no en la televisión. En el aprendizaje basado en la obser-
pretendía causar dolor a los pequeños, pero en un vación es necesaria la presencia de al menos dos per-
momento determinado “perdieron la cabeza” al cas- sonas, en una situación que podría considerarse como
tigarlos. También pueden ser muy nocivos los castigos social. Una de las personas es el observador (el que
sociales, como el ridículo o la burla. aprende una nueva conducta) y la otra el modelo (el
• Como los castigos son aversivos, las personas por lo que ejecuta la conducta observada).
general procuran escapar de ellos o evitarlos. De este
modo con frecuencia aprenden comportamientos Las investigaciones de Bandura
socialmente reprobables por reforzamiento negativo. Bandura, psicólogo norteamericano de la Universidad de
Un niño, por ejemplo, puede aprender a mentir o a Stanford y pionero de la investigación sobre aprendiza-
fingir una enfermedad para evitar un castigo. je por observación, llevó a cabo en los años sesenta
• Los castigos físicos pueden provocar un contraataque una serie de importantes trabajos sobre esta forma de
agresivo. Aunque los niños suelen inhibirse en pre- aprendizaje. En uno de sus experimentos más conoci-
sencia del agente castigador, pueden planear una dos, los sujetos del estudio fueron niños de una guar-
venganza para el futuro o atacar objetivos físicamen- dería con una edad media de cuatro años, divididos al
te más débiles que ellos. azar en tres grupos con el mismo número de niños que
• Cuando un niño recibe un castigo, aprende por obser- de niñas. En una primera fase de la investigación, carac-
vación que hacer daño es un modo aceptable (y posi- terizada por el reforzamiento del modelo, se diseñaron
blemente efectivo) de resolver los problemas con la tres condiciones experimentales (Bandura, 1987):
gente. Esto explica en parte que los adultos que fue-
ron maltratados de niños, con frecuencia maltraten • Modelo recompensado: cada uno de los niños del
también a sus propios hijos. grupo asignado a esta condición llevó a cabo la
• Cuando se usan con demasiada frecuencia castigos siguiente experiencia. El niño está haciendo un dibu-
físicos o sociales, se pueden condicionar sentimientos jo, mientras en otra parte de la habitación un adulto
de odio y de temor hacia el agente castigador (padres manipula unos juguetes. De repente, el adulto se
o maestros) y hacia el lugar (casa o escuela). levanta y durante 10 min lleva a cabo las siguientes
conductas agresivas con un muñeco de goma: dar
Por todas estas razones, los psicólogos se muestran con- puñetazos al muñeco acompañados de expresiones
trarios a recomendar el uso de castigos (sobre todo físi- hostiles como “¡Toma un puñetazo en la nariz!”; gol-
cos), dados sus efectos colaterales potencialmente pearlo con un martillo en la cabeza diciendo “¡Te voy
devastadores. Es mucho más recomendable hacer hin- a machacar!”; pasearlo por la habitación a puntapiés
capié en el reforzamiento y evitar el castigo. En general, gritando “¡Vete!” y lanzarle pelotas de goma. Cuando
es preferible concentrar la atención en los comporta- finaliza las conductas agresivas, el adulto es elogiado
mientos positivos de las personas y elogiarlas por ellos. por otras personas que entran en la habitación.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

• Modelo castigado: los niños del grupo asignado a esta por espacio de 10 min y, durante este tiempo, los expe-
condición observan al mismo modelo realizando idén- rimentadores miden la cantidad de conductas agresivas
ticas conductas, pero en este caso el adulto es fuerte- (tanto física como verbal) que lleva a cabo, siempre
mente reprendido por su conducta. que sea una reproducción exacta de la exhibida previa-
• Modelo sin consecuencias: los niños de un tercer mente por el modelo.
grupo observan también al mismo modelo quien, en
este caso, no recibe ni recompensa ni castigo por lle- En la segunda parte de la investigación, caracterizada por
var a cabo las mismas acciones. el reforzamiento del observador aparece en la habitación
un nuevo experimentador que ofrece atractivas golosi-
Después de observar esta explosión de violencia, cada nas a los niños, explicándoles que para conseguirlas
uno de los niños pasa a otra habitación llena de jugue- deben reproducir las conductas agresivas que habían
tes llamativos, pero pronto el investigador interrumpe observado con anterioridad en el modelo. Esta nueva
el juego del niño pequeño y le explica que ha decidido ejecución de las conductas agresivas por parte de los
guardar los juguetes para “otros niños”. Lleva al frustra- niños fue medida como en el caso anterior.
do niño a otra sala contigua en la que hay pocos jugue-
tes, entre los que están el muñeco, el martillo y las Los resultados de esta investigación, representados grá-
pelotas de goma. El niño permanece en esta habitación ficamente en el Cuadro 5, muestran que cuando los

Cuadro 5. Resultados del experimento de Bandura

Fase 1: reforzamiento del modelo

Conductas agresivas 4
en los niños
3

Modelo Modelo Modelo sin

recompensado castigado consecuencias

Fase 2: reforzamiento del observador

Conductas agresivas 4
en los niños
3

Modelo Modelo Modelo sin

recompensado castigado consecuencias

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los procesos psicológicos básicos

niños reprodujeron por primera vez las conductas del manifiesta un modelo cuando lleva a cabo una conduc-
adulto, lo hicieron en mayor medida aquellos que ta. Ello permite al observador aprender lo que puede
observaron el modelo recompensado. Por tanto, una de resultar emocionalmente positivo o negativo, sin tener
las conclusiones más importantes del experimento de que experimentarlo directamente. Sin embargo, en
Bandura es que la probabilidad de que alguien repro- algunos casos esto puede suponer un problema, ya
duzca la conducta de un modelo depende, en parte, de que es posible el aprendizaje por observación de con-
las consecuencias, es decir, del reforzamiento o castigo ductas fóbicas a través de la mera observación del
del modelo por su conducta. Sin embargo, como se miedo de otras personas.
deduce de la segunda fase de la investigación, la repro-
ducción de la conducta depende también del reforza- El aprendizaje por observación ha demostrado ejercer
miento del observador. Así, cuando se les ofrecen una influencia tan poderosa en el comportamiento de
recompensas por reproducir la conducta agresiva, los niños y adultos que se ha convertido en la base para un
niños de los tres grupos aumentaron de forma signifi- enfoque de psicoterapia muy común en el tratamiento
cativa la reproducción de dicha conducta. de las fobias. Con la ayuda de programas especialmen-
te planificados, las personas que observan a un mode-
La conclusión negativa que se extrae de estos experi- lo comportarse sin miedo ante una situación que ellas
mentos es que los modelos antisociales (en una fami- temen, tienden después a mostrar una disminución de
lia, en el barrio o en la televisión) producen efectos su propio miedo.
antisociales. Ello ayuda a comprender por qué los hijos
de padres violentos son también agresivos y por qué
los padres de los hombres que pegan a sus mujeres MEMORIA
suelen haber maltratado a las suyas. La conclusión posi-
tiva es que los modelos prosociales pueden tener efec- Se va a imaginar la vida sin memoria. No se podrían sabo-
tos en el mismo sentido. Las personas que dan ejemplo rear los momentos felices ni se tendrían recuerdos de los
de comportamiento no violento pueden incitar a otras episodios dolorosos. Cada momento sería una nueva
personas a demostrar un comportamiento similar. experiencia, todas las personas serían extraños y todas las
tareas (vestirse, cocinar o conducir) un nuevo reto.
Aplicaciones del aprendizaje por observación
Como puso de manifiesto Bandura (1987), el aprendiza- La memoria es el almacén de la mente, el depósito de
je sería tremendamente laborioso, por no decir peligro- los conocimientos acumulados para que puedan ser
so, si sólo se pudiese confiar en el efecto de los actos recuperados en un momento determinado. La memoria
para saber lo que se debe hacer. Dicho de otra forma, las es la capacidad para codificar, almacenar y recuperar
consecuencias de la conducta del modelo, sean positivas información. En la memoria se involucran, pues, los
o negativas, afectan de forma parecida a cómo lo harí- siguientes procesos:
an si las hubiera experimentado uno mismo. Se observa
y se aprende. Al observar, se aprende a prever las con- • Codificación: procesamiento de la información para su
secuencias de un comportamiento en situaciones simi- entrada en la memoria.
lares a las que se estan observando. Se aprende lo que • Almacenamiento: retención de la información en la
previsiblemente conduce al reforzamiento y lo que memoria.
puede conducir a un castigo. • Recuperación: utilización de la información contenida
en la memoria.
Sin embargo, determinados modelos pueden ejercer
una influencia problemática. Mirando la televisión, los La memoria humana se parece en algunos aspectos al
niños pueden “aprender” que la amenaza física es una sistema de procesamiento de la información de un
forma eficaz de controlar a los demás, que el sexo libre ordenador. En primer lugar, el ordenador traduce los
y sin precauciones produce placer sin riesgo de emba- datos introducidos (las pulsaciones sobre el teclado) a
razo o infecciones o que los hombres deben ser duros y un lenguaje electrónico y los va introduciendo en el
las mujeres complacientes. disco. A partir de ese almacén de información, puede
recuperar un archivo o un documento en la memoria de
El aprendizaje por observación tiene también una trabajo, que también puede recibir información nueva
implicación emocional. Con frecuencia los observadores desde el teclado. Una parte de esa memoria de trabajo
resultan afectados por las reacciones emocionales que puede visualizarse en la pantalla (Baddeley, 2007).

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enfermería en psiquiatría y salud mental

De modo parecido, la memoria humana supone la exis- El procesamiento automático codifica de forma incons-
tencia de diferentes sistemas de memoria. En primer ciente información de poca importancia, como la relati-
lugar, la información captada por los sentidos (vista, va al espacio, el tiempo o la frecuencia y también infor-
oído, olfato, etc.) se registra en la denominada memo- mación conocida. Por ejemplo, durante un examen se
ria sensorial donde permanece durante un tiempo muy puede recordar el lugar donde está en los apuntes la
breve. Como no se puede prestar atención a todo, la materia olvidada (información espacial). Para intentar
mayor parte de esa información desaparece. Sólo aque- averiguar dónde se deja el abrigo, se puede recordar la
lla a la que se presta atención (porque es información secuencia de lo que se hizo durante el día (información
importante o nueva) es transferida a la memoria de tra- temporal). Hay que darse cuenta de que es la tercera
bajo o memoria a corto plazo. A partir de esta memoria, vez que se encuentra uno con alguien esta tarde (fre-
la información puede ser codificada para su almacena- cuencia). La información conocida, como los significa-
miento en la memoria a largo plazo, donde puede per- dos de las palabras corrientes de la lengua, también se
manecer durante el resto de la vida. Desde este alma- procesan automáticamente. El procesamiento automá-
cén se puede recuperar información en la memoria a tico se produce con poco o ningún esfuerzo y sin pres-
corto plazo, apareciendo en la pantalla mental de esta tar una atención especial.
memoria de trabajo. Este modelo de memoria aparece
representado esquemáticamente en el Cuadro 6. Una gran parte de la información que se almacena en
la memoria requiere un procesamiento intencionado,
es decir, un tipo de codificación realizado con atención
Codificación de la información y esfuerzo. Cuando se codifica información nueva es
muy importante el repaso o repetición consciente de
Mediante el proceso de codificación se transmite la la información, ya sea para mantenerla en la cons-
información sensorial, una vez registrada, a los siste- ciencia o para almacenarla de forma más o menos
mas de memoria. Parte de la codificación se produce de permanente en la memoria. En relación con el repaso,
forma automática e inconsciente, como el recorrido que las investigaciones demuestran que es más efectivo
se hace por mañana cuando se va de clase a la cafete- cuando se distribuye a lo largo del tiempo: se retiene
ría. Otro tipo de información, como aprender los con- información con más facilidad mediante la práctica
ceptos incluidos en este capítulo, requiere un procesa- espaciada que mediante la práctica intensiva. Otro
miento intencionado y realizado con esfuerzo. Así, fenómeno relacionado con el repaso es el efecto de la
pues, se codifica de dos maneras información en la posición seriada: cuando se repasan una serie de ele-
memoria: mediante procesamiento automático y mentos se recuerdan mejor los primeros y los últimos
mediante procesamiento intencionado. que los del centro.

Cuadro 6. Un modelo simplificado de memoria

Entradas sensoriales

Acontecimientos Memoria
externos sensorial

Codificación Atención a estímulos importantes o nuevos

Codificación

Memoria a Memoria a
corto plazo largo plazo

Recuperación

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los procesos psicológicos básicos

Almacenamiento de la La duración de la información en la memoria a corto

información plazo es sólo de unos segundos. Si no se codifica dicha
información con significado o se repite, desaparece
El almacenamiento es crucial para la memoria. La rápidamente.
memoria sensorial, la memoria a corto plazo y la
memoria a largo plazo retienen información durante También la capacidad de la memoria a corto plazo es
periodos de tiempo variables. Se verán a continuación reducida, porque el número de elementos o trozos de
las características de cada una ellas, así como lo que se información que se puede almacenar en ella es de
sabe sobre la forma de almacenar físicamente recuer- aproximadamente siete (más o menos dos). Un ele-
dos en el cerebro. mento es una unidad de significado, como una letra, un
dígito, una palabra o frase.
Memoria sensorial
Se trata de una memoria en la que se registra la infor- Memoria a largo plazo
mación sensorial durante un brevísimo periodo de La memoria a largo plazo es un almacén de gran capa-
tiempo que oscila entre los 250 milisegundos y 2 ó 3 cidad que archiva hechos significativos de la vida de las
seg. Aunque se supone que existe un almacén senso- personas, así como una enorme cantidad de datos, con-
rial para cada sentido, los más estudiados son los ceptos, conocimientos y habilidades. La capacidad de
correspondientes a la vista y al oído. La memoria sen- este almacén de memoria es prácticamente ilimitada.
sorial visual se denomina memoria representativa o Haciendo un cálculo bastante preciso, un adulto medio
memoria icónica. tiene unos mil millones de bits de información en la
memoria.
También se dispone de una memoria sensorial auditiva
denomina memoria ecoica, porque se parece a un eco La duración de los recuerdos en esta memoria es muy
que resuena después de que el sonido o mensaje ha variable: algunos permanecen toda la vida, mientras
desaparecido. El eco auditivo tiene una duración mayor que otros se olvidan rápidamente. Numerosos experi-
que la memoria icónica. Aunque menos estudiada, mentos han permitido definir la curva del olvido como
también existe una memoria sensorial táctil de corta una de las leyes de la psicología: la velocidad con que
duración llamada memoria háptica. se olvida es inicialmente rápida, aunque luego se esta-
biliza con el tiempo (Wixted y Ebbesen, 1991).
Memoria a corto plazo
De la enorme cantidad de información que registra la Así, cuando se estudia un material, una buena parte de
memoria sensorial, sólo una parte de ella a la que se él se olvida durante los primeros días. Sin embargo, lo
presta atención pasa a la memoria a corto plazo. que no se pierde en este tiempo puede permanecer
También en esta memoria se encuentra la información durante mucho tiempo en la memoria o no olvidarse
que se recupera de la memoria almacenada a largo nunca (Ver Cuadro 7).
plazo mostrándola “en pantalla”.
La memoria a largo plazo no es un sistema único ni uni-
La memoria a corto plazo es una memoria de trabajo o ficado, sino que consta de varios subsistemas según el
memoria activa que contiene la información que se tipo de información almacenada. Los diferentes tipos
está utilizando en cada momento. de memoria a largo plazo pueden verse en la Tabla 2.

Sin la memoria a corto plazo no se podrían realizar la

mayor parte de las actividades de la vida cotidiana. Por Recuperación de la información
ejemplo, sería imposible mantener una conversación
normal, ya que no se recordarían las últimas palabras Recordar un suceso no sólo requiere la introducción de
del interlocutor. Tampoco se podría marcar un número información (codificación) y su retención (almacena-
de teléfono que no se conociera de memoria a no ser miento), sino también su extracción o recuperación.
que se fueran leyendo los números de uno en uno al Existen diferentes claves para la recuperación de un
marcarlos. No sería posible tampoco realizar operacio- suceso: las asociaciones establecidas con el mismo, las
nes aritméticas mentalmente, puesto que para ello es relacionadas con el contexto donde se codifica o el
necesario mantener algunas cifras en la memoria estado de ánimo que se tenía en el momento de la
mientras se trabaja con otras. codificación.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Cuadro 7. Curva del olvido en la memoria a largo plazo

Porcentaje 60
de retención
del material
estudiado 50

40

30

20

10

0
1 2 3 4 5 10 15 20 25 30
Tiempo en días después de haber aprendido el material

Tabla 2. Tipos de memoria a largo plazo

Memoria episódica Almacena información acerca de las experiencias personales y sus relaciones temporales. Se
trata de una memoria de hechos pasados en la vida del individuo con una referencia al tiempo
y al lugar en que ocurrieron

Memoria semántica Almacén donde se encuentra registrado todo el conocimiento que se tiene sobre el lenguaje
(significado de las palabras, reglas gramaticales, reglas de resolución de problemas, etc.), así
como los conocimientos sobre el mundo que rodea a la persona (cultura general)
Memoria de habilidades Memoria relacionada con las habilidades que se han adquirido a los largo de la vida, tanto de
tipo motriz como cognitivo, tales como escribir un documento con el ordenador o montar en
bicicleta
Memoria de asociaciones Es una memoria que conserva las asociaciones que se han aprendido en relación con los
condicionamientos clásico y operante

Muchos recuerdos están almacenados mediante una Otra de las claves para la recuperación viene dada por
red de asociaciones. Para recuperarlos primero se debe los efectos del contexto. Ponerse en el contexto en el
identificar uno de los caminos que conduce a él. Una de que se experimenta o se aprende algo puede ayudar
las claves para la recuperación consiste en la activación en la recuperación.
de asociaciones, proceso que se denomina referimien-
to.Muchas asociaciones se refieren a otros recuerdos A veces, estar en un contexto similar a uno en el que
anteriores, pero las mejores claves para la recuperación ya se ha estado anteriormente puede desencadenar la
se obtiene de las asociaciones formadas en el momen- experiencia del déjà vu (del francés “ya visto”), esa
to de codificación de una información. sensación de “he estado en esta situación antes”.

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los procesos psicológicos básicos

Los estados de ánimo también pueden constituir claves tivo que produce el aprendizaje de ciertas informacio-
para la recuperación. Lo que se aprende o se experi- nes sobre la recuperación de otras, especialmente
menta en un estado de ánimo, se puede recordar con cuando tienen un contenido similar o relacionado.
más facilidad si se vuelve al mismo estado. Este fenó-
meno se denomina memoria dependiente del estado
de ánimo. Así, cuando se está deprimido los recuerdos Trastornos de la memoria
se vuelven más tristes porque los activan las asociacio-
nes negativas que se utilizan para explicar el estado de Los trastornos de la memoria se denominan amnesias
ánimo actual. El estado de ánimo también afecta a la y se definen como aquellos trastornos, debidos a dife-
atención que se presta a la nueva información. Las per- rentes causas, que cursan con un déficit total o parcial
sonas tristes suelen estar preocupadas, menos atentas de la memoria. Las alteraciones de la memoria son a
a la información y más centradas en sus problemas. menudo los primeros síntomas de las demencias, un
tipo de trastornos degenerativos del cerebro, como es
la enfermedad de Alzheimer. Las amnesias pueden ser
El olvido de origen orgánico o bien estar causadas por factores
psicológicos.
La memoria es fundamental para la vida, pero el olvi-
do también. Como afirmó William James, “si lo recordá- Amnesias orgánicas
ramos todo, estaríamos tan desasosegados como si no Pueden deberse a traumatismos, lesión o degeneración
recordáramos nada”. Por eso se descarta un montón de cerebral. Se distinguen los dos tipos siguientes:
información inútil o caducada: dónde se aparcó el coche
ayer, el teléfono antiguo de un amigo o lo que se pide Amnesia retrógrada
en un restaurante. Tener buena memoria es útil, pero Es una incapacidad para recordar hechos pasados y
también lo es la capacidad de olvidar. Las causas del generalmente es provocada por a la conmoción cere-
olvido son las siguientes: bral producida por un accidente (amnesia retrógrada
postraumática). Se trata de una pérdida de memoria
• El olvido como fallo de codificación: muchas informa- que comprende un periodo de tiempo anterior a la con-
ciones no se consiguen codificar y no entran en el sis- moción cerebral y que puede oscilar desde unos minu-
tema de memoria a largo plazo. Si no se presta aten- tos, que es lo más frecuente, hasta incluso varios años.
ción a la información o se realiza un esfuerzo para En la amnesia retrógrada suele recuperarse la memoria
retenerla, se deja de fijar muchos recuerdos. Las áreas después de algún tiempo.
del cerebro que codifican información nueva sufren un
deterioro en las personas mayores. Este fallo de codi- Amnesia anterógrada
ficación ayuda a explicar el declive de la memoria Es una dificultad incapacidad para adquirir información
relacionado con la edad. También es posible un fallo nueva, es decir, no se produce transferencia de la infor-
de codificación cuando se está muy nervioso o some- mación desde la memoria a corto plazo a la memoria a
tido a estrés intenso. largo plazo. Se debe a una lesión o degeneración de
• El olvido como fallo de almacenamiento: el olvido áreas cerebrales relacionadas con la memoria. Las per-
también puede ocurrir por efecto del paso del tiempo. sonas que sufren amnesia anterógrada tienen olvidos
La huella de una información almacenada en la cotidianos, como dónde han dejado las cosas, la con-
memoria a largo plazo que no se utiliza durante versación que han mantenido hace unos minutos o la
mucho tiempo, se disipa o desvanece gradualmente acción que acaban de realizar.
hasta desaparecer del todo.
• El olvido como fallo de la recuperación: en este caso Amnesias psicógenas
se sabe que una información está almacenada en la Se producen, generalmente, como consecuencia de un
memoria pero no se es capaz de recuperarla, como acontecimiento altamente estresante e intolerable para
ocurre cuando se tiene el nombre de algo en la punta la persona. Así, por ejemplo, un abuso sexual se puede
de la lengua. Cuando se reciben claves para la recupe- olvidar total o parcialmente. Los acontecimientos olvi-
ración (“empieza por m”), la persona se suele acordar dados en una amnesia psicógena se pueden recuperar
de lo que en un principio no conseguía recordar. Los con el tiempo, o permanecer para siempre en el olvido.
fallos en la recuperación también pueden producirse Ejemplos de amnesias psicógenas son dos trastornos
debido al fenómeno de la interferencia o efecto nega- disociativos denominados amnesia disociativa y fuga

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enfermería en psiquiatría y salud mental

dosociativa (la persona se disocia de la situación de tal transforman en formas, colores, palabras, música, rugo-
manera que su conocimiento consciente se separa de sidades, olores o sabores reconocibles por el individuo.
los recuerdos, pensamientos y sentimientos dolorosos).

Amnesia disociativa La aportación de la Escuela de

El trastorno empieza generalmente como una respues- la Gestalt
ta a un estrés psicológico intolerable. Típicamente, este
tipo de amnesias desaparecen de modo tan repentino Uno de los primeros sistemas psicológicos, la Escuela de
como empezaron y rara vez se repiten. la Gestalt, ejerció una gran influencia en la psicología
de la percepción durante la primera mitad del s. XX. Los
Fuga disociativa psicólogos de la Gestalt se preocuparon de investigar
Este trastorno implica un olvido, pero también escapar- cómo se organizan en la mente las percepciones a par-
se del lugar de residencia y adoptar otra identidad tir de diferentes sensaciones. La palabra alemana ges-
durante días, semanas o años. Cuando “se despiertan” talt significa “forma o conjunto organizado”. La idea
de un estado de fuga, las personas como Gene Smith central de la psicología de la Gestalt es que la percep-
recuerdan sus antiguas identidades pero de forma típi- ción no es la suma de diferentes sensaciones, sino que
ca niegan recordar lo que ocurrió durante la fuga. el encéfalo organiza activamente los elementos, de tal
modo que crea una forma o conjunto organizado a par-
tir de los fragmentos de información sensorial.
SENSACIÓN Y PERCEPCIÓN
La Escuela de la Gestalt formuló la ley fundamental de
Innumerables estímulos procedentes del mundo exte- la percepción, que puede enunciarse del siguiente
rior bombardean el cuerpo. Un estímulo es cualquier modo: “el conjunto es más que la suma de las partes
forma de energía física que puede ser captada por un que lo componen”. Esta ley pone de manifiesto que, en
receptor sensorial. La sensación es el proceso por el realidad, se percibe mucho más de lo que pueden cap-
cual la energía física de los estímulos es captada por los tar los sentidos. Este principio tiene fácil demostración
receptores sensoriales, codificada en señales nerviosas a partir de las llamadas ilusiones perceptivas, como la
y transmitida al cerebro, en concreto, a las áreas senso- clásica ilusión creada por Müller-Lyer en 1889 (Ver
riales primarias de la corteza cerebral. Imagen 2). ¿Qué segmento parece más largo, el AB o el
BC? Para mucha gente, el segmento BC es más largo.
A partir de ese momento se inicia el proceso percepti- Sin embargo, no es así. Si se miden ambos segmentos
vo que interpreta la información sensorial basándose con una regla, se verá que tienen la misma longitud.
en la experiencia del individuo y en la propia organiza-
ción de las áreas asociativas de la corteza cerebral. Así
pues, la percepción es el proceso psicológico por el que Organización perceptiva
la información sensorial se selecciona, organiza e inter-
preta adquiriendo sentido para el individuo (Davidoff, A partir de esta ley fundamental, la psicología de la
2003). A través del proceso perceptivo las sensaciones Gestalt estableció una serie de principios que explican
visuales, auditivas, táctiles, olfativas o gustativas, se cómo la percepción organiza la información sensorial

A B C

Imagen 2. Adaptación de la ilusión perceptiva de Müler-Lyer

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los procesos psicológicos básicos

para que tenga sentido: se deben percibir los objetos • Similitud: los elementos parecidos entre sí tienden a
aislados de su entorno, verlos como si tuvieran una agruparse. Así, en la figura, cuando algunos de los
forma constante y distinguir su distancia y movimiento. puntos en una dirección tienen una apariencia similar
Son los denominados principios de la organización per- hay una tendencia a ver el patrón total en esa direc-
ceptiva algunos de los cuales, referidos fundamental- ción.
mente al sistema visual, se expondrán a continuación. • Cierre perceptivo: las figuras inacabadas tienden a
percibirse como completas.
Figura y fondo • Conexión: los elementos con alguna conexión entre
Los elementos perceptivos se organizan destacando ellos se perciben agrupados.
una figura (el objeto sobre el que se enfoca la atención) • Continuidad: los elementos con algún tipo de conti-
sobre un fondo. Cuando la relación figura-fondo es nuidad se perciben agrupados.
ambigua, las percepciones de la figura y el fondo se
alternan (Ver Imagen 3). Ello muestra la naturaleza acti-
va del sistema perceptivo, ya que puede elegir entre Predisposición perceptiva
dos percepciones distintas de un mismo estímulo. Sin
embargo, no se pueden ver al mismo tiempo. La predisposición preceptiva se refiere al hecho de que,
con frecuencia, la percepción se va influida por las
Aunque pueden tener lugar cambios extremadamente expectativas del individuo. A menudo se ve o se oye, lo
rápidos entre figura y fondo, no se puede atender de que se espera ver, oír o lo que encaja con las ideas pre-
forma simultánea a los dos. Por lo tanto, cuando se concebidas. Oyendo, por ejemplo, un fragmento de una
estudia y se escucha música al mismo tiempo, acaso se conversación, se puede entender algo completamente
cree que se presta igual atención a las dos cosas cuan- distinto de lo que en realidad se dijo.
do, en realidad, lo que se hace es llevar rápidamente a
la conciencia cada estímulo uno tras otro. Esta tendencia a la predisposición perceptiva influye en
la confianza que se puede tener en la declaración de un
Agrupación de estímulos testigo. Por ejemplo, cuando los investigadores enseña-
Tras haber separado la figura del fondo, la mente tiene ban a varias personas un dibujo de un hombre blanco
que organizar la figura en formas que tengan algún sosteniendo un cuchillo y sentado en el autobús al lado
sentido. Los siguientes principios (Ver Imagen 4) expli- de un hombre de color, un número sorprendentemen-
can cómo se agrupan los estímulos: te alto de personas “recordaban” haber visto el cuchillo
en la mano del negro. Se puede comprobar el efecto de
• Proximidad: los elementos que aparecen cercanos la predisposición perceptiva con el experimento de la
desde el punto de vista espacial se perciben agrupados. Imagen 5.

Trastornos de la percepción
© M. Álvarez

Los trastornos de la percepción pueden deberse tanto a

causas orgánicas como psicológicas y se clasifican en
dos grandes grupos: distorsiones perceptivas y engaños
perceptivos. En las distorsiones perceptivas un estímulo
real es percibido de un modo distinto a lo que es habi-
tual, a causa de alteraciones en la intensidad, el tama-
ño o la forma del estímulo. También puede estar afec-
tada la integración perceptiva o la estructuración de
estímulos ambiguos. En los engaños perceptivos, como
es caso de las alucinaciones, no existe un estímulo real
que desencadene la percepción.

Distorsiones perceptivas
Imagen 3. Figura y fondo reversibles. Se puede ver el dibujo
• Hiperestesias: los estímulos se perciben de forma muy
como las siluetas de dos caras o como un florero blanco
intensa. Algunos enfermos esquizofrénicos perciben

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Imagen 4. Principios de agrupamiento de estímulos

A B C

Imagen 5. La figura C es ambigua. Si se tapa la figura B, tanto A como C parecerán una anciana de perfil; pero si se tapa A, tanto B como C
parecerán una joven con la cara vuelta hacia atrás

los colores parecen más intensos de lo normal o los • Dismegalopsias: la alteración se refiere a la percep-
sonidos se escuchan demasiado altos. ción visual del tamaño de los objetos. Se producen por
• Hipoestesias: los estímulos se perciben de forma poco trastornos neurológicos y por el consumo de drogas.
intensa. Las personas con depresión con frecuencia se • Escisión perceptiva: en una alteración de la integra-
quejan de que no notan los sabores o los olores. ción perceptiva, que puede ocurrir por el consumo de
• Dismorfopsias: son distorsiones de la forma de los sustancias. En ella los objetos percibidos se desinte-
objetos. Pueden darse en ciertos trastornos neurológi- gran en fragmentos o elementos separados.
cos, como la epilepsia, o como efecto del consumo de • Sinestesia: es la transposición de una percepción de
drogas. La dismorfopsia corporal es la percepción alte- un sentido a otro como, por ejemplo, ver la música. Es
rada del propio cuerpo y puede aparecer en enferme- también frecuente como consecuencia del consumo
dades como la esquizofrenia o la anorexia. de algunas drogas.

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• Desrealización: consiste en percibir el entorno como Concepto de inteligencia

irreal, extraño o insólito. Esta alteración puede apare-
cer en enfermedades como la depresión o en trastor- Todo el mundo conoce a alguien con un talento espe-
nos de ansiedad como el trastorno de estrés postrau- cial para la ciencia, la literatura, el arte o la música.
mático. Siendo así, es posible preguntarse si las capacidades
• Despersonalización: consiste en que la persona se mentales de las personas son demasiado variadas
siente extraña o como si estuviera fuera de su cuerpo. como para etiquetarlas todas ellas con la palabra inte-
Como en el caso anterior, puede aparecer en la depre- ligencia. Las primeras teorías sobre la inteligencia se
sión o en trastornos de ansiedad. centraron en esta controversia: ¿consiste la inteligencia
• Ilusión perceptiva: es una percepción equivocada de en una capacidad general o en varias capacidades
un objeto concreto. específicas?

Alucinaciones Spearman (1836-1945), uno de los primeros psicólogos

Las alucinaciones son experiencias perceptivas que se en estudiar la inteligencia, creía en la existencia de una
producen sin que exista estimulación sensorial. Se dice, inteligencia general o “factor g” que subyace a los fac-
por consiguiente, que son percepciones sin objeto. No tores específicos. Spearman reconoció que a menudo
existe un objeto real fuera de la persona, aunque ésta las personas poseen capacidades especiales en las que
tiene el convencimiento pleno de percibir algo real y sobresalen. Sin embargo, los que obtienen una puntua-
perteneciente al mundo exterior. Las alucinaciones pue- ción alta en un factor como la inteligencia verbal sue-
den estar provocadas por el consumo de sustancias alu- len tener puntuaciones por encima de la media en
cinógenas o pueden aparecer en el transcurso de algu- otros factores como la capacidad espacial o la de razo-
nas enfermedades mentales como la esquizofrenia. namiento. Es decir, según este concepto de inteligencia,
existe una tendencia a que las distintas capacidades se
En la esquizofrenia, las alucinaciones son generalmen- agrupen en un mismo paquete. Spearman creía que
te auditivas. La persona puede oír voces que le insultan este factor común, el “factor g”, subyace a todo el com-
o que le dan órdenes. Las voces pueden decir al pacien- portamiento inteligente, ya sea en la escuela o en cual-
te lo malo que es o que debe salvar al mundo de la quier otra actividad de la vida.
injusticia y la tiranía. Con menos frecuencia estos
pacientes ven, sienten o huelen cosas inexistentes. Al contrario que Spearman, Thurstone (1887-1955) llegó
Estas alucinaciones se han comparado a los sueños que a la conclusión de que la inteligencia está constituida por
irrumpen en la consciencia despierta. Cuando lo irreal diferentes capacidades básicas a las que denominó fac-
parece real, las percepciones resultantes son, en el tores mentales primarios. Thurstone identificó las
mejor de los casos, extrañas y en el peor aterradoras. siguientes capacidades mentales primarias:

• Fluidez verbal: capacidad para utilizar el lenguaje de

INTELIGENCIA forma fluida.
• Comprensión verbal: capacidad para comprender el
La inteligencia es uno de los conceptos más resbaladi- lenguaje.
zos de la psicología. Terman, creador de uno de los pri- • Aptitud espacial: habilidad para comprender relacio-
meros test para medirla, definió la inteligencia como nes de los objetos en el espacio.
“la capacidad para pensar de manera abstracta”. • Rapidez perceptiva: habilidad para percibir semejan-
Piaget, autor de una de las más influyentes teorías de zas y diferencias.
la psicología evolutiva sobre la adquisición del conoci- • Razonamiento: capacidad para el pensamiento lógico.
miento, consideraba la inteligencia como la capacidad • Aptitud numérica: habilidad para las operaciones arit-
para adaptarse al ambiente. Wechsler, quien desarrolló méticas.
el test de inteligencia más utilizado en la actualidad, ha • Memoria: capacidad para trabajar con la memoria a
formulado una definición práctica: la inteligencia es la corto plazo.
“capacidad para actuar con un propósito concreto, pen-
sar racionalmente y relacionarse eficazmente con el Entre las teorías contemporáneas de la inteligencia,
ambiente”. Actualmente, se puede definir la inteligen- Sternberg y Wagner (1993) han desarrollado el concep-
cia como la capacidad para adaptar el comportamiento to de inteligencia práctica. Estos autores parten de la
a la consecución de un objetivo. distinción de tres tipos de inteligencia:

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• Inteligencia académica: es la capacidad que evalúan pionero en el intento de medir las capacidades intelec-
los test de inteligencia que presentan problemas bien tuales. El test elaborado por Binet, con el objetivo de
definidos con una única solución. Se corresponde con identificar de modo objetivo a los niños con necesida-
el “factor g” o inteligencia general. des educativas especiales, constaba de distintas pre-
• Inteligencia práctica: inteligencia necesaria para las guntas de razonamiento y resolución de problemas con
tareas cotidianas, que suelen estar mal definidas y las que se obtenía una medida de la inteligencia del
tienen varias soluciones. niño. Esta medida se denomina edad mental y puede
• Inteligencia creativa: inteligencia necesaria para definirse como el nivel intelectual alcanzado por un
reaccionar ante situaciones nuevas. individuo en un test de inteligencia expresado en años.

Los test de inteligencia pueden predecir los resultados Terman (1877-1956), catedrático de la Universidad de
académicos con bastante exactitud, pero en cambio no Stanford, decidió utilizar el test de Binet en su país. Sin
resultan tan fiables en la predicción del éxito profesio- embargo, las normas sobre la edad desarrolladas en
nal. El ser un buen director de un servicio hospitalario, París no funcionaban con los escolares de California. Por
por ejemplo, no depende tanto de la inteligencia aca- este motivo revisó el test de Binet y amplió el extremo
démica como de la inteligencia práctica necesaria para superior para que también pudiera ser empleado en los
gestionar las propias tareas y las de otras personas. El adultos y no sólo en niños y adolescentes. Terman
test de Sternberg y Wagner sobre la inteligencia prácti- denominó a su revisión test de inteligencia Stanford-
ca mide la capacidad para redactar buenos informes, Binet. A partir de estos test, el psicólogo alemán Stern
motivar a las personas, saber cuándo delegar tareas y desarrolló el famoso coeficiente de inteligencia o CI. El
responsabilidades, entender a las personas y promocio- CI es la edad mental de una persona dividida por su
nar la propia carrera profesional. edad cronológica y multiplicada por 100 para eliminar
los decimales:
Otra formulación reciente es lo que Salovey y Mayer
(1990) denominan inteligencia emocional, definiéndola edad mental
como la capacidad para percibir, expresar, entender y CI = x 100
regular las emociones. Las personas emocionalmente edad cronológca
inteligentes tienen las siguientes características:
El test de inteligencia más utilizado en la actualidad es
• Son conscientes de sí mismas. la Escala Wechsler de Inteligencia para Adultos
• Pueden manejar sus emociones sin verse invadidos (WAIS), creada por el psicólogo David Wechsler. Más
por una depresión, ansiedad o enfado incontrolables. adelante desarrolló un test parecido para niños, la
• Pueden retrasar una gratificación pensando en las Escala Wechsler de Inteligencia para Niños (WISC). El
grandes recompensas, en vez de dejarse llevar por los WAIS permite obtener una puntuación verbal (inteli-
impulsos momentáneos. gencia verbal) y otra en rendimiento (inteligencia
• Su empatía les permite entender las emociones de manipulativa), mediante la aplicación de diferentes
otras personas. subtests.
• Tienen habilidad para manejar los conflictos con los
demás. Los resultados de los test de inteligencia suelen formar
una distribución en forma de curva campaniforme
Las personas con inteligencia emocional suelen tener denominada curva normal (Ver Cuadro 8). Tanto si se
éxito en sus carreras profesionales, en sus matrimonios mide la altura, el peso o las capacidades mentales de
y en su condición de padres, ámbitos en los que pue- las personas, la mayoría de las puntuaciones tienden a
den fracasar otras personas más inteligentes desde el agruparse alrededor de la media. En un test de inteli-
punto de vista académico, pero menos desde el punto gencia la media es 100.
de vista emocional.
A medida que se aleja de la media (hacia cualquiera de
los extremos), el número de personas disminuye. Así,
Medida de la inteligencia en un extremo se encuentra el 2,5% de las personas
que constituyen el grupo de los deficientes mentales,
Los test de inteligencia modernos tienen su origen en mientras que en el otro extremo está el 2,5% que cons-
el psicólogo francés Binet (1857-1911), quien fue el tituye el grupo de las personas superdotadas.

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Cuadro 8. Las puntuaciones de inteligencia se distribuyen según una curva normal

El 68% de las personas

obtiene puntaciones
El 95% de las personas entre 85 y 115
obtiene puntaciones
entre 70 y 130

68%

2,5% deficientes 2,5% superdotados

95%

55 70 85 100 115 130 145

Puntuación de inteligencia

Deficiencia mental instituciones se habían convertido en asilos en los que

los discapacitados tenían escasa intimidad, pocos cui-
En uno de los extremos de la inteligencia se encuentran dados y ninguna esperanza.
los deficientes mentales, personas cuyas puntuaciones
en los test están por debajo de 70. La deficiencia men- En la última mitad del s. XX, el péndulo ha vuelto ha
tal es un funcionamiento intelectual muy por debajo oscilar hacia la normalización, permitiendo a las perso-
del nivel promedio, que se acompaña de dificultades en nas disminuidas vivir en sus propias comunidades y
la conducta de adaptación y que se manifiesta durante desempeñando una vida normal dentro de los límites
el periodo de desarrollo (American Association of de su funcionamiento. Los niños con retraso leve están
Mental Deficiency). Por tanto, para que se diga que un integrados en escuelas normales. La mayoría crece con
niño sufre retraso o deficiencia mental, debe tener sus propias familias y después se trasladan a hogares
tanto una puntuación baja en el test de inteligencia protegidos. Las personas con discapacidad psíquica tie-
como dificultades para adaptarse a las exigencias habi- nen una vida más feliz y más digna.
tuales de una vida independiente. Tal como indica la
Tabla 3, la mayoría de los deficientes pueden vivir inte-
grados en la sociedad con algún tipo de apoyo. El pensamiento y sus trastornos
Durante los últimos dos siglos, el péndulo de opiniones En estrecha relación con los procesos cognitivos que se
sobre el mejor modo de cuidar a los discapacitados psí- acaban de estudiar, la memoria y la inteligencia, se
quicos ha oscilado por completo. Hasta mediados del s. encuentra esa otra actividad mental que se llama pen-
XIX se les cuidaba en casa. La mayoría de los que sufrí- samiento. Se trata de un proceso cognitivo asociado al
an las discapacidades más graves morían, mientras que procesamiento, la comprensión y la transmisión de
las personas con formas más leves de retraso solían información. Mediante el pensamiento se forman con-
encontrar su lugar en una sociedad eminentemente ceptos que organizan el mundo, se resuelven proble-
agrícola. Más adelante se crearon instituciones para mas de todo tipo, se toman decisiones y se emiten jui-
niños de aprendizaje lento. En el s. XX, muchas de estas cios con eficacia.

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Tabla 3. Grados de deficiencia mental

Nivel Puntuación del CI % de deficientes Adaptación a las exigencias

de la vida

Leve 50-70 85% Pueden aprender hasta lo que corresponde a segundo curso de
ESO. Los adultos pueden conseguir, con apoyo, capacidades
profesionales y sociales

Moderado 35-49 10% Pueden progresar hasta cuarto curso de primaria. Los adultos
pueden contribuir a su propia ayuda trabajando en talleres
protegidos

Grave 20-34 3-4% Pueden aprender a hablar y a realizar trabajos simples bajo
supervisión pero, en general, no pueden acceder a ninguna
formación profesional

Profundo – de 20 1-2% Necesitan ayuda y supervisión constantes

Los trastornos del pensamiento aparecen de forma El contenido de los delirios versa sobre temáticas muy
característica en la enfermedad mental denominada variadas y en función de ellas reciben denominaciones
esquizofrenia. Se trata de un conjunto de alteraciones como las siguientes:
que se aprecian cuando se habla con este tipo de
pacientes y que pueden dividirse en dos grupos dife- • Delirio de persecución: la persona cree que está sien-
rentes: los trastornos formales del pensamiento y los do atacada, acosada, engañada, perseguida o es víc-
trastornos del contenido del pensamiento o ideas deli- tima de una conspiración.
rantes. • Delirio de referencia: las personas o los acontecimien-
tos que ocurren entorno al paciente se refieren espe-
Trastornos formales del pensamiento cialmente a él.
• Pobreza del pensamiento: se manifiesta por un len- • Delirio de ser controlado: los pensamientos o los actos
guaje monosilábico o respuestas que proporcionan son vividos como si no fuesen propios y estuviesen
poca información, dado su carácter vago, repetitivo y impuestos por alguna fuerza externa.
estereotipado. • Delirio de grandeza: exagerada valoración de la
• Tangencialidad: el paciente responde de forma obli- importancia, el poder, el conocimiento o la identidad
cua, tangencial o incluso irrelevante. personal.
• Descarrilamiento o fuga de ideas: las ideas se escabu-
llen unas de otras, se dicen cosas yuxtaponiéndolas y
falta una adecuada conexión entre las ideas. MOTIVACIÓN
• Incoherencia: se manifiesta porque el discurso del
paciente se vuelve ininteligible (“ensalada de pala- El concepto de motivación hace referencia al proceso
bras”). por el cual se activa una conducta específica a partir de
lo que la persona necesita o desea en un momento
Trastornos del contenido del pensamiento: los determinado. Este concepto intenta explicar, por ejem-
delirios plo, por qué se come o se deja de comer, por qué se
Los delirios o ideas delirantes son creencias personales mantienen relaciones sexuales, por qué se busca la
erróneas que la persona mantiene con gran convicción aprobación y estima de los demás o por qué se dedican
y que no se modifican mediante la razón o la experien- muchos esfuerzos para conseguir un logro determina-
cia. El paciente los experimenta como una verdad evi- do. Una motivación es una necesidad o deseo que acti-
dente y tienen para él una gran trascendencia personal. va una conducta y la orienta hacia una meta.

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Sin embargo, no sólo se ven las personas impulsadas la pirámide se encontran las necesidades fisiológicas,
por las necesidades, sino que también se sienten moti- por ejemplo, las necesidades de comida y agua. Única-
vadas por los incentivos del entorno o estímulos positi- mente si éstas están cubiertas, las personas se ven
vos que atraen. El aroma de un pastel recién salido del impulsadas a satisfacer la necesidad de seguridad y,
horno, la visión de alguien que atrae o sentir la aproba- seguidamente, a atender las necesidades psicológicas
ción de los demás, pueden motivar la conducta. Cuando exclusivas de los humanos: dar y recibir cariño y amor
se da a la vez una necesidad y un incentivo, las perso- o disfrutar de la autoestima. Más allá de esto, dice
nas se sienten poderosamente impulsadas hacia un Maslow, están las necesidades más elevadas de las
comportamiento. personas: las necesidades de autorrealización o de
desarrollar todo el potencial de uno mismo. La jerar-
Se tienen muchas necesidades que impulsan la conduc- quía de Maslow es un tanto arbitraria. Además, el
ta, unas de carácter fisiológico y otras de carácter psico- orden de estas necesidades no está universalmente
lógico y social. Algunas necesidades tienen prioridad aceptado.
sobre otras. Cuando están satisfechas las necesidades
más básicas, como las de beber o comer, otros motivos, Se analizarán en los siguientes apartados dos de las
como por ejemplo, el deseo de conseguir metas impor- motivaciones básicas, el hambre y la sexualidad, ya que
tantes en la vida, activan y controlan la conducta. sus alteraciones dan lugar a cierto tipo de trastornos
que constituyen un importante problema de salud en el
Maslow (1991) interpretó estas prioridades como una mundo desarrollado: los trastornos de la alimentación y
jerarquía de necesidades (Ver Cuadro 9). En la base de los trastornos sexuales.

Cuadro 9. Jerarquía de necesidades de Maslow

Necesidades de
autorrealización

Necesidades de estima:
autoestima y reconocimiento
por parte de los demás

Necesidades de permanencia y amor:

necesidad de ser aceptado, tener sentimientos
de pertenencia, amar y ser amado

Necesidades de seguridad:
l Necesidad de sentirse a salvo, seguro y estable
l Necesidad de sentir que el mundo está organizado
y que es predecible

Necesidades fisiológicas:
necesidad de satisfacer el hambre y la sed

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enfermería en psiquiatría y salud mental

El hambre para restablecer el peso. Para mantener el peso en el

punto de ajuste, el cuerpo también modifica su índice
El hambre es una motivación que, como tantas de las metabólico basal o tasa de gasto de energía en estado
experiencias, refleja la interacción entre mecanismos de reposo.
fisiológicos y psicológicos. Los niveles de azúcar en san-
gre son controlados por el hipotálamo, la estructura Psicología del hambre
cerebral encargada de la regulación del hambre y del La motivación para comer resulta también impulsada
peso corporal. Sin embargo, el hipotálamo no es el por los estímulos externos de la comida. Por ello, uno
único responsable del hambre, puesto que algunas per- de los motivos para comer es el placer que proporcio-
sonas son especialmente sensibles a los estímulos de la na. Existen algunas personas que reaccionan con verda-
comida y otras padecen trastornos alimenticios que dero entusiasmo ante las comidas sugestivas, indepen-
pueden estar causados por razones psicológicas. Se dientemente de la hora que sea o de si tienen hambre
estudiarán, en primer lugar, los mecanismos fisiológicos o no en el momento de contemplar la comida. Son
que intervienen en la regulación de la alimentación. muchos los indicadores externos que pueden despertar
el hambre, como los anuncios, las cualidades sensoria-
Fisiología del hambre les de la comida o simplemente la disponibilidad de
El hambre está controlado por dos centros distintos del algo apetitoso. Relacionado con ello, algunas investiga-
hipotálamo. Uno de ellos se denomina hipotálamo late- ciones como han encontrado que las personas obesas
ral y es un centro de alimentación, ya que cuando se comen más que los individuos normales como respues-
estimula impulsa a comer. El otro se llama hipotálamo ta a los indicadores externos, mientras que las personas
ventromedial y constituye un centro de saciedad, ya de peso normal están más influidas por los indicadores
que al ser estimulado impulsa a dejar de comer. ¿Cómo fisiológicos.
funcionan estas dos zonas complementarias del hipotá-
lamo? Existen dos mecanismos diferentes de regulación Trastornos de la alimentación
de la alimentación: un mecanismo a corto plazo, que Las influencias psicológicas en la conducta alimenticia
regula las horas de la comida (cuándo se siente ham- se hacen patentes en los trastornos relacionados con la
bre y cuándo se deja de comer) y un mecanismo a comida. Aunque el concepto de belleza ha cambiado a
largo plazo que regula el peso corporal. lo largo de los siglos, las mujeres de todas las épocas
han luchado para mantener sus cuerpos conforme al
La regulación del hambre a corto plazo se lleva a cabo ideal del momento. Así, el mal actual de los trastornos
a partir de los niveles de glucemia del organismo en alimenticios reside fundamentalmente en una cultura
cada momento. Los estados de hipoglucemia que se obsesionada con el peso y que proclama de innumera-
producen después de un tiempo sin comer, son detec- bles maneras que estar gordo es malo. Una gran parte
tados por el hipotálamo lateral provocando una sensa- de esta presión se ejerce sin duda a través de la ima-
ción de hambre que impulsa a comer. Por el contrario, gen de las mujeres que transmiten los medios de
la hiperglucemia que se produce cuando se lleva comunicación. El criterio cultural cada vez más riguroso
comiendo un tiempo, es detectada por el hipotálamo de la delgadez impuesto a las mujeres, ha venido
ventromedial, dando lugar a una sensación de saciedad acompañado por una creciente e ininterrumpida inci-
que impulsa a dejar de ingerir alimentos. dencia de los trastornos alimenticios en las mujeres.

El hipotálamo también interviene en la regulación del Anorexia nerviosa

hambre a largo plazo, con el fin de mantener un peso Es un trastorno en el que la persona pierde peso de
corporal más o menos constante. El hipotálamo lateral forma significativa (un 15% o más) hasta quedarse
y el hipotálamo ventromedial actúan como un termos- muy por debajo del peso normal y, a pesar de ello, se
tato que predispone a mantener el cuerpo a un nivel de siente gorda y se obsesiona con perder peso. Este tras-
peso concreto llamado punto de ajuste. Si el peso del torno se manifiesta por lo general en la adolescencia y
cuerpo aumenta por encima del punto de ajuste, la nueve de cada diez personas que lo padecen son muje-
activación del hipotálamo ventromedial hace que se res. Las características más importantes de la anorexia
coma menos durante un tiempo hasta que se restable- nerviosa son las siguientes:
ce el peso corporal inicial. Si el peso cae por debajo del
punto de ajuste, la activación del hipotálamo lateral • Pérdida significativa de peso como consecuencia de la
hace que se coma más durante el tiempo necesario firme decisión de adelgazar. Esta pérdida de peso se

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consigue mediante ayuno, dieta u otro tipo de conduc- • Excesiva preocupación por el peso y la figura, llegan-
tas como vómitos, laxantes o ejercicio físico intenso. do a valorarse la persona casi exclusivamente en fun-
• Intenso miedo a engordar a pesar de comprobar que ción de su apariencia física.
se está adelgazando. Incluso cuando la persona tiene • Presentan depresión y se sienten culpables más
una apariencia escuálida, continúa limitando la canti- intensamente durante y después de los momentos en
dad de comida que ingiere. que comen hasta hartarse.
• Alteración de la imagen corporal que produce una
percepción distorsionada de su propio cuerpo (dis-
morfopsia corporal). Sexualidad
• Amenorrea y pérdida de interés sexual en las mujeres
y pérdida de interés y potencia sexual en los varones. Al igual que el hambre, la conducta sexual depende de
• Alteraciones psicológicas como depresión, ansiedad, la interacción entre estímulos internos y externos. La
cambios en el humor o baja autoestima. sexualidad es una motivación que tiene una base fisio-
lógica, pero que está también muy influida por el
Bulimia nerviosa aprendizaje y los valores de cada persona. Para enten-
Se caracteriza por atracones seguidos de vómitos u der la motivación sexual es necesario considerar ambos
otras conductas para evitar la ganancia de peso. aspectos, el fisiológico y el psicológico.
Aproximadamente la mitad de las pacientes con ano-
rexia también presentan síntomas de bulimia; pero, a Fisiología de la conducta sexual
diferencia de la anorexia, la bulimia viene caracterizada Hasta los años 60 no se llevaron a cabo los primeros
por fluctuaciones de peso dentro o por encima de los estudios científicos sobre la sexualidad humana. Fueron
valores normales, lo que hace que sea más fácil de realizados por los ginecólogos norteamericanos William
esconder. Las características de la bulimia son: Masters y Virginia Johnson (1966), quienes registraron
y analizaron los cambios fisiológicos que ocurren en el
• Episodios repetitivos de atracones en los que se ingie- organismo durante la actividad sexual. Masters y
ren grandes cantidades de alimentos durante un corto Johnson identificaron cuatro fases o etapas en la res-
periodo de tiempo. Durante el atracón se experimen- puesta sexual humana, que vienen determinadas por
ta pérdida de control sobre la ingesta. dos mecanismos fisiológicos importantes: el aumento
• Ejecución de conductas compensatorias recurrentes del flujo de sangre a los vasos sanguíneos de las zonas
tras el atracón (p. ej.: vómitos autoinducidos, abuso genitales y la contracción de la musculatura genital. Las
de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, ayuno fases de la respuesta sexual son las siguientes (Ver
o ejercicio físico exagerado). Cuadro 10):

Cuadro 10. El ciclo de la respuesta sexual en hombres y en mujeres

Orgasmo

Resolución sin
Meseta orgasmo
Resolución

Excitación
Resolución con
orgasmo

Hombres Mujeres

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enfermería en psiquiatría y salud mental

• Excitación: es la fase inicial de la respuesta sexual. En lectura o la visión de material erótico pueden crear
la mujer se produce la lubricación vaginal, así como la expectativas a la altura de las cuales pocos hombres o
dilatación de la parte superior de la vagina y del clíto- mujeres pueden tener la esperanza de estar.
ris por efecto del flujo sanguíneo. En el hombre se
produce la erección del pene y una elevación y Trastornos sexuales
aumento del tamaño de los testículos. Masters y Johnson (1966) no sólo estudiaron la res-
• Meseta: cuando la excitación se encuentra en su nivel puesta sexual humana normal, sino que también inten-
máximo, en la mujer se forma la denominada plata- taron comprender los trastornos que pueden surgir,
forma orgásmica, que consiste en un aumento de la tanto en los hombres como en las mujeres, en relación
tensión muscular en las paredes de la vagina. En el con alguna de las fases de la respuesta sexual. Estos
hombre, el pene llega a su máximo nivel de erección. trastornos se denominan disfunciones sexuales y se
• Orgasmo: es el punto álgido de la respuesta sexual. En agrupan en diferentes categorías: trastornos de la exci-
la mujer consiste en la contracción rítmica de los mús- tación sexual, trastornos del orgasmo y trastornos se-
culos vaginales y supone una liberación de la tensión xuales por dolor.
acumulada en la plataforma orgásmica. En el orgasmo
masculino se produce la eyaculación por efecto de la En relación con la conducta sexual existen también
contracción de la uretra y los músculos pélvicos. otros trastornos denominados parafilias, desviaciones
• Resolución: durante esta fase final, en la que el cuer- sexuales o trastornos de la orientación sexual. Estas
po vuelve gradualmente al estado de reposo, la per- alteraciones hacen referencia a una serie de comporta-
sona normalmente experimenta un estado de relaja- mientos sexuales caracterizados por la excitación de la
ción y bienestar general. persona ante objetos y situaciones que no forman parte
de los parámetros sexuales normativos o porque se
Psicología de la sexualidad necesita para obtener placer la presencia de determina-
El comportamiento sexual humano está también muy dos estímulos que se apartan de lo que se consideran
influido por factores psicológicos. Muchos estudios, como estímulos sexuales normales.
el de Heiman (1975), confirman que los hombres se exci-
tan cuando ven, escuchan u oyen cualquier tipo de mate- Disfunciones sexuales
rial erótico. Las mujeres también lo hacen y manifiestan
casi la misma excitación ante esos estímulos. La imagina- Trastornos del deseo sexual
ción también puede influir en el deseo y la excitación • Deseo sexual inhibido: falta de deseo sexual en per-
sexual. Como se ha dicho muchas veces, el cerebro es el sonas que no se sienten atraídas por la posibilidad de
principal órgano sexual. llevar a cabo relaciones sexuales.
• Trastorno por aversión al sexo: la persona evita de
El potencial erótico de los sueños y las fantasías tam- manera activa todo contacto sexual. Se puede catalo-
bién es importante. En casi todos los hombres y muje- gar como una fobia al sexo.
res los sueños a menudo contienen imágenes sexuales.
Lo mismo pasa con las fantasías sexuales, si bien en los Trastornos de la excitación sexual
hombres éstas son más físicas y menos románticas que • Trastorno de la excitación sexual en la mujer: la
en la mujeres. Las fantasías sexuales no revelan proble- mujer no experimenta sensaciones eróticas o de pla-
mas sexuales o insatisfacción; es más, las personas cer sexual y no muestra durante la interacción sexual
sexualmente activas tienen más fantasías sexuales. los signos fisiológicos característicos de la fase de
excitación.
Las imágenes de hombres y mujeres sexualmente • Trastorno de la erección en el hombre o disfunción
atractivos pueden conducir a las personas a infravalorar eréctil: fracaso total o parcial en la consecución de la
a sus propias parejas y sus relaciones. Los universitarios erección, de tal forma que la penetración en la vagi-
varones, después de haber visto por televisión o na resulta difícil.
Internet imágenes de mujeres sexualmente atractivas,
a menudo encuentran a la mayoría de las mujeres o a Trastornos del orgasmo
sus propias novias menos atractivas. Igualmente, la • Disfunción orgásmica femenina o anorgasmia: ausen-
visión de películas clasificadas “X” tiende a disminuir la cia o retraso del orgasmo en la mujer después de una
satisfacción de la gente con sus propias parejas. fase de excitación normal en cuanto a intensidad y
Algunos investigadores sobre la materia piensan que la duración.

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los procesos psicológicos básicos

• Disfunción orgásmica masculina o eyaculación retarda- • Masoquismo: necesidad de ser humillado o maltrata-
da: ausencia o retraso persistente del orgasmo en el do para obtener placer sexual.
hombre, después de una fase de excitación adecuada.
• Eyaculación precoz: el hombre de forma recurrente
eyacula antes de que lo desee, ante una estimulación EMOCIÓN
sexual mínima, debido a una falta de control sobre el
reflejo de la eyaculación. El término emoción tiene su origen en la palabra latina
emovere que significa remover, agitar o excitar. Alegría,
Trastornos sexuales por dolor felicidad, sorpresa, tristeza, preocupación, ira, enfado,
• Dispareunia: dolor genital persistente en el hombre o en miedo o ansiedad. Éstas y otras emociones contribuyen
la mujer antes, durante o después de la relación sexual. a la riqueza de la vida personal impregnando de pasión
• Vaginismo: contracción involuntaria o espasmo mus- y carácter los comportamientos.
cular del primer tercio de la vagina que impide o difi-
culta el coito. Tal como se representa en el Cuadro 11 las emociones
son una mezcla de activación fisiológica, conducta
Parafilias expresiva y experiencia consciente.
• Exhibicionismo: exhibición de los órganos genitales a
otras personas para excitarse sexualmente.
• Voyeurismo: contemplación de personas desnudas o Fisiología de la emoción
realizando algún tipo de actividad sexual.
• Frotteurismo: frotamiento de los genitales contra el La emoción provoca una activación fisiológica que está
cuerpo de una persona desconocida sin consentimien- controlada por el sistema nervioso autónomo (SNA). El
to de ésta. sistema simpático provoca la excitación del organismo,
• Fetichismo: excitación sexual mediante la observación haciendo que las glándulas suprarrenales liberen las
y manipulación de objetos como prendas de vestir o hormonas del estrés adrenalina y noradrenalina.
calzado.
• Pedofilia: presencia de fantasías y necesidad de llevar El incremento de estas hormonas aumenta el ritmo car-
a cabo conductas que implican actividad sexual con diaco, la presión sanguínea y los niveles de azúcar en
niños. sangre. Una vez superada la crisis, el sistema parasim-
• Sadismo: necesidad de infligir daño a otra persona pático calma el cuerpo de forma que la excitación dis-
para excitarse sexualmente. minuye paulatinamente (Ver Tabla 4).

Cuadro 11. Componentes de la emoción

COMPONENTES
DE LA EMOCIÓN

Activación Expresión Experiencia

fisiológica emocional emocional

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Tabla 4. El sistema nervioso autónomo

SIMPÁTICO PARASIMPÁTICO
(excitación) (calma)
Dilatación de las pupilas OJOS Contracción de las pupilas
Disminuye SALIVACIÓN Aumenta
Transpira PIEL Se seca
Aumenta RESPIRACIÓN Disminuye
Se acelera CORAZÓN Se ralentiza
Inhibe DIGESTIÓN Activa
Secreción de hormonas de estrés GLÁNDULAS SUPRARRENALES No secreción de hormonas de estrés

Expresión de la emoción refiere a los sentimientos que tiene la persona cuando

vive o experimenta un determinado estado emocional.
La expresión de las emociones se realiza a través de la
comunicación no verbal. Si se está enfadado, es posible Para identificar lo que se siente durante las emociones,
que el cuerpo se tense, se aprieten los labios, etc. los investigadores han pedido a personas de todo el
Manteniendo la mirada, apartándola o con una mirada mundo que hablaran de sus experiencias de distintas
fija se puede comunicar intimidad, sumisión o domina- emociones. Los resultados de estos estudios muestran
ción. Los principales elementos de la comunicación no que las distintas emociones se experimentan según las
verbal son la expresión facial, la mirada, la sonrisa, los siguientes dimensiones:
gestos, los movimientos corporales, la postura, la dis-
tancia corporal, o el tono de voz cuando se dice algo. • Agradable-desagradable: según esta dimensión, cier-
tas emociones se experimentan como sentimientos
De entre todas las señales no verbales, el principal agradables, como la alegría o la felicidad, mientras
vehículo para comunicar las emociones es la expresión que otras se perciben como desagradables, tales
facial. Un equipo de investigadores dirigido por Ekman como el miedo o el enfado.
y Friesen (2003) mostró fotografías de distintas expre- • Tensión-relajación: algunas emociones producen exci-
siones faciales a personas en distintas partes del tación, alteración o tensión, mientras que otras se
mundo, incluyendo pueblos de Nueva Guinea comple- caracterizan por sentimientos de tranquilidad, relaja-
tamente aislados del resto del mundo. La conclusión ción o calma.
fue que en todos los lugares y culturas las emociones • Atracción-rechazo: existen emociones que provocan
básicas se expresan e interpretan del mismo modo. sentimientos de atracción o acercamiento, mientras
Según la psicóloga Izard, en los seres humanos se dis- que otras provocan alejamiento o rechazo.
tinguen diez emociones básicas: alegría, interés-excita- • Intensidad: unas emociones son fuertes e intensas,
ción, sorpresa, tristeza, enfado, temor, asco, desprecio, mientras que otras se viven de forma débil o poco
vergüenza y culpa. intensa. En esta escala de intensidad se encuentra,
por ejemplo, que horrorizado es más intenso que ate-
morizado, furioso es más que enfadado y encantado
La experiencia emocional es un sentimiento más intenso que contento.
• Duración: de forma característica, ciertas emociones
Los componentes de la emoción no son únicamente la suelen tener mayor duración que otras. Al menos, en
activación fisiológica y el comportamiento expresivo, sino esta cultura, las emociones de alegría y tristeza sue-
que además se incluye la experiencia consciente o expe- len durar más que las de enfado o culpa que, a su vez,
riencia emocional. Este componente de las emociones se duran más que las de temor o asco.

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los procesos psicológicos básicos

Teorías de la emoción el paso de cebra, puede que se note que el corazón se

acelera y a continuación se siente aterrorizado. El senti-
Se ha visto que las emociones surgen de la interacción miento de miedo, según la idea de James, viene des-
de la excitación fisiológica, el componente expresivo y pués de la respuesta del cuerpo. Este punto de vista
las experiencias conscientes. Pero existen dos contro- sobre la emoción también fue propuesto por el fisiólo-
versias sobre dicha interacción. La primera es un anti- go danés Lange (Ver Cuadro 12).
guo debate: ¿palpita el corazón porque se está asusta-
do o se está asustado al sentir que el corazón palpita? Teoría de Cannon-Bard
La segunda se refiere al vínculo entre pensamientos y En 1927 Cannon argumentó en contra de la teoría de
sentimientos: ¿precede siempre la cognición a la emo- James-Lange, argumentación que fue más tarde
ción? Para intentar aclarar estas controversias se van a ampliada por Bard. Mediante investigaciones de labo-
exponer a continuación tres teorías sobre la emoción, ratorio demostraron que las reacciones fisiológicas no
siguiendo un orden cronológico en cuanto a su formu- se diferencian lo suficiente como para provocar las dis-
lación. tintas emociones.

Teoría de James-Lange En consecuencia, propusieron una teoría sobre la emo-

El sentido común dice que se llora porque se está tris- ción según la cual tanto la activación fisiológica como la
te, se arremete contra alguien porque se está enfada- experiencia emocional ocurren al mismo tiempo como
do y se tiembla porque se tiene miedo. Según James resultado de la interpretación que hace el individuo de
este enfoque del sentido común es completamente un suceso susceptible de producir emociones. Hoy día,
erróneo. Para James, “sentimos pena porque lloramos, la mayoría de los investigadores se muestran de acuer-
nos enfadamos porque pegamos a alguien y nos asus- do con que la cognición (lo que se piensa sobre un
tamos porque estamos temblando”. Después de evitar suceso o situación) interviene también en las emocio-
a un coche que está a punto de atropellar a alguien en nes que se experimentan (Ver Cuadro 13).

Cuadro 12. Teoría de James-Lange: experimentar una emoción es ser consciente de la activación
corporal

ACTIVACIÓN EXPERIENCIA
SUCESO
FISIOLÓGICA EMOCIONAL

Cuadro 13. Teoría de Cannon-Bard: la experiencia emocional y la activación fisiológica se producen al

mismo tiempo

EXPERIENCIA
EMOCIONAL

SUCESO COGNICIÓN

ACTIVACIÓN
FISIOLÓGICA

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Teoría de Schachter y Singer Trastornos depresivos

Schachter y Singer (1962) llevaron a cabo una serie de La depresión puede adquirir muchas formas, que se
experimentos en los que inyectaban adrenalina a unos diferencian por los síntomas y las circunstancias relacio-
sujetos para que se sintieran fisiológicamente excita- nados con cada una, así como por la duración y la gra-
dos. Descubrieron de este estado de activación provo- vedad de la sintomatología. Con frecuencia, los diferen-
cado puede experimentarse como una emoción u otra tes tipos de depresión no tienen distinciones claras y
muy distinta, dependiendo de cómo se interprete o comparten muchas características. Una persona puede
identifique la causa de la excitación. Ello llevó a tener más de un tipo de depresión.
Schachter y Singer a formular la teoría de los dos facto-
res de la emoción según la cual las emociones tienen Depresión mayor
su origen en la combinación de dos factores: por un Se caracteriza por un cambio en el estado de ánimo
lado, la activación fisiológica que provoca una determi- que perdura más de dos semanas e incluye uno o dos
nada situación y, por otro, la interpretación cognitiva de los signos principales de depresión: sentimientos
que la persona hace de lo que está ocurriendo. La exci- abrumadores de tristeza y pérdida de interés por activi-
tación corporal alimenta la emoción y la cognición la dades que antes solían disfrutarse. Las personas con
canaliza (Ver Cuadro 14). depresión mayor también presentan cuando menos
cuatro de los síntomas siguientes con regularidad, casi
diariamente: alteración del sueño, enlentecimiento o
Trastornos del estado de ánimo agitación, fatiga o pérdida de energía, pérdida de auto-
estima o culpa inadecuada, sentimientos de inutilidad
Los trastornos relacionados con la vida emocional se o desesperanza, dificultad para pensar o concentrase,
denominan trastornos del estado de ánimo o trastornos pérdida del deseo sexual, pérdida o aumento importan-
afectivos. El principal trastorno del estado de ánimo es te de peso y pensamientos recurrentes de muerte o
la depresión. En contraste con la tristeza pasajera, un suicidio.
periodo de varios días en los que uno se siente abatido,
la depresión se prolonga durante más tiempo. En su Distimia
forma más común, la enfermedad depresiva dura al Es una forma prolongada de depresión leve que se
menos dos semanas y con frecuencia mucho más tiem- caracteriza por un estado de ánimo persistentemente
po. Presenta síntomas específicos relacionados con el melancólico. Suele durar, al menos, dos años y en oca-
estado de ánimo, la conducta, el pensamiento y la pers- siones más de cinco. Los periodos de distimia pueden
pectiva vital. Otra alteración patológica del estado de alternar con intervalos breves de normalidad. Los sínto-
ánimo es el trastorno bipolar, en el que se alternan de mas de distimia son parecidos a los de la depresión
forma recurrente episodios depresivos con episodios de mayor, pero no son tan intensos y es posible que no se
euforia exagerada o manía. presenten tantos. Pueden incluir: dificultad para con-

Cuadro 14. Teoría de Schachter y Singer sobre los dos factores de la emoción

ACTIVACIÓN
FISIOLÓGICA

EXPERIENCIA
SUCESO EMOCIONAL

COGNICIÓN

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los procesos psicológicos básicos

centrarse o tomar decisiones, aislamiento social, irrita- Desde otra perspectiva como es la psicología del apren-
bilidad, inquietud o apatía, problemas con el sueño y dizaje, la ansiedad es entendida como una respuesta
aumento o pérdida de peso. aprendida según los principios del condicionamiento
clásico. Finalmente, la ansiedad también puede ser
Trastorno adaptativo entendida como un rasgo de personalidad o tendencia
Ocurre cuando la respuesta a una situación estresante de la persona a manifestar frecuentes reacciones de
causa síntomas de depresión que no son lo bastante ansiedad.
intensos para cumplir los criterios de depresión mayor.
Algunas personas desarrollan un trastorno adaptativo en Teoría tridimensional de la ansiedad
respuesta a un acontecimiento aislado mientras que en Lang propone en 1971 la teoría tridimensional de la
otras surge de una combinación de sucesos estresantes. ansiedad, según la cual este estado emocional se mani-
fiesta mediante un conjunto de respuestas que se agru-
Trastorno afectivo estacional pan en tres clases: cognitivas, fisiológicas y conductua-
Consiste en la presencia de periodos depresivos relacio- les. Estas respuestas son provocadas por algún estímu-
nados con un cambio de estación. Las personas con lo o situación identificable, lo que incluye tanto estímu-
este trastorno suelen notar cambios del estado de los externos o ambientales como internos o cognitivos
ánimo que comienzan a finales de otoño con mejoría (p. ej.: pensamientos). Según Lang, el triple sistema de
en la primavera, aunque algunos individuos presentan respuestas a través de las cuales se manifiesta la ansie-
depresión en el verano. dad puede delimitarse de la siguiente forma:

Trastorno bipolar • Nivel cognitivo: se refiere a los sentimientos y pensa-

Se caracteriza por ciclos recurrentes de depresión y mientos que surgen durante los estados de ansiedad.
manía. Durante la fase maníaca la persona se siente La persona puede tener sentimientos de temor, inse-
eufórica e irrefrenable y puede tomar decisiones insen- guridad, preocupación, dificultad para concentrase,
satas. Las ideas de grandiosidad pueden dar como resul- inconvenientes para tomar decisiones, pensamientos
tado desde una mala decisión en los negocios hasta una negativos o sentimientos de inutilidad.
conducta promiscua. Durante una fase maníaca algunas • Nivel fisiológico: viene dado por un incremento de la
personas tienen brotes de mayor creatividad y pro- actividad del sistema nervioso simpático. Esta activa-
ductividad. Los síntomas de manía incluyen: aumento ción fisiológica característica de la ansiedad puede
notable de la energía vital, disminución de la necesi- provocar palpitaciones, taquicardia, dificultad para
dad de sueño, irritabilidad, creencias no realistas en respirar, tensión muscular, sudoración, dolor de cabe-
las capacidades personales, hablar demasiado, pensa- za, sensación de mareo, sequedad de la boca, opre-
mientos desbocados, aumento del deseo sexual y sión o molestias en el estómago, escalofríos, etc.
conducta social provocativa, impertinente o agresiva. • Nivel conductual: las personas con ansiedad manifies-
tan también conductas tales como temblor, paraliza-
ción, tartamudeo o dificultades al hablar, gesticula-
Ansiedad ción, movimientos repetitivos de alguna parte del
cuerpo, llorar con facilidad, evitar o rehuir las situacio-
La ansiedad es una de las emociones más característi- nes problemáticas así como fumar, comer o beber
cas del ser humano, ya que forma parte de la vida. demasiado.
Cuando se habla ante un grupo numeroso de personas,
cuando se mira hacia abajo desde un saliente en las Trastornos de ansiedad
alturas, cuando se va a realizar un examen importante, Como se ha señalado, la ansiedad es una reacción nor-
se pueden experimentar esos sentimientos de tensión mal que se produce en todos los seres humanos ante
e inquietud a los que se llama ansiedad. determinadas circunstancias. Para la supervivencia
humana es esencial un grado moderado de ansiedad.
En el ámbito de la psicología, la ansiedad ha sido estu- Ayuda a responder apropiadamente a un peligro real y
diada desde múltiples perspectivas. Así, por ejemplo, la puede ayudar a motivar a la persona a superarse en los
teoría psicoanalítica de Freud concebía la ansiedad o distintos ámbitos de la vida. Sin embargo, cuando las
angustia como una “señal de alarma” que pone en preocupaciones o los temores se centran en aconteci-
guardia frente a cualquier circunstancia que pueda mientos que no es probable que ocurran y cuando cons-
suponer una amenaza para el bienestar personal. tituyen el núcleo de la vida de la persona, entonces se

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enfermería en psiquiatría y salud mental

han superado los niveles razonables de ansiedad. Trastorno obsesivo-compulsivo

Cuando la ansiedad es demasiado intensa, frecuente o Se caracteriza por la presencia de obsesiones o compul-
duradera y afecta de manera significativa a la vida de siones de carácter recurrente que provocan grandes
la persona, puede dar lugar a un trastorno de ansiedad. pérdidas de tiempo y un malestar significativo en el
individuo. Las obsesiones son pensamientos o imáge-
Trastorno de ansiedad generalizada nes que aparecen en contra de la voluntad de la perso-
Es un estado en el que la persona siente ansiedad difu- na. Se refieren a temas como la suciedad o la contami-
sa la mayor parte del tiempo, en general sin una causa nación, dudas repetitivas, la simetría, el orden o la
fácilmente identificable. Junto a ello, refiere preocupa- exactitud, así como pensamientos de que algo terrible
ciones excesivas sobre un amplio rango de aconteci- puede ocurrir. Las compulsiones son comportamientos
mientos y actividades de su vida, y se siente incómoda repetitivos cuyo propósito es prevenir o aliviar la ansie-
por la incertidumbre y la indecisión, con una sensación dad o el malestar que experimenta la persona. Algunas
constante de que algo catastrófico va a suceder. En este compulsiones comunes consisten en lavarse las manos
trastorno abundan también los malestares somáticos o bañarse con excesiva frecuencia, poner en orden
tales como taquicardia, molestias estomacales, diarrea, determinados objetos, realizar todo tipo de comproba-
sudoración en las manos, cefalea, sequedad de boca, ciones o repetición de conductas o actos mentales de
falta de aire, nudo en la garganta, micción frecuente, forma ritual.
etc. Las personas pueden tener tensión y dolores mus-
culares, incapacidad para relajarse y problemas para Trastorno por estrés postraumático
dormir. Por todo ello, se sienten cansadas y agotadas la Se produce en personas que han experimentado o pre-
mayor parte del tiempo. senciado un suceso traumático caracterizado por muertes
o amenaza para su integridad física o la de los demás.
Trastorno de angustia Inicialmente, estas personas pueden sufrir los síntomas
Se caracteriza por que la persona sufre crisis de angus- característicos de una reacción de intensa ansiedad. Una
tia o ataques de pánico que ocurren de una forma ines- vez superado el shock traumático inicial, el individuo
perada y se repiten durante un periodo como mínimo experimenta durante un tiempo variable síntomas como
de un mes. Estas crisis de angustia consisten en episo- recuerdos, imágenes o pesadillas sobre el suceso, dificul-
dios de miedo y malestar muy intensos que comienzan tad para conciliar el sueño, malestar intenso ante situa-
bruscamente, alcanzan su máxima expresión e intensi- ciones que recuerden el acontecimiento, incapacidad
dad a los 10 min y el paciente las vive como experien- para recordar algún aspecto del mismo, irritabilidad,
cias aterradoras. En el transcurso de estos ataques de desesperación y desesperanza en el futuro.
pánico pueden aparecer síntomas como palpitaciones,
temblores, sensación de ahogo, opresión o malestar
torácico, náuseas o molestias abdominales, inestabili- PERSONALIDAD
dad, mareo, desmayo, escalofríos o sofocaciones, sen-
sación de irrealidad, parestesias y miedo a perder el El concepto de personalidad hace referencia a la forma
control a volverse loco o a morir. característica que tiene cada individuo de pensar, sentir
y actuar en las distintas situaciones de la vida. Nadie, por
Fobias supuesto, es coherente en todas las situaciones, siempre
Consisten en un miedo intenso y persistente a determi- generoso, siempre amigable, siempre tolerante, sensible
nados objetos o situaciones, de modo que la exposición y honrado en todas las ocasiones. Pero como se sabe por
al estímulo fóbico provoca en el individuo una respues- propia experiencia, ciertas características predominan en
ta inmediata de ansiedad. Muchas personas tienen la personalidad y son las que gobiernan el comporta-
miedos que aceptan y con los que conviven. Un miedo miento la mayor parte del tiempo.
se transforma en fobia si provoca un deseo incontrola-
ble e irracional de evitar el objeto o situación temidos Uno de los grandes enigmas de la psicología, que ha
resultando incapacitante para la persona. Existen dife- suscitado innumerables investigaciones y teorías, es
rentes tipos de fobias como la agorafobia (miedo y evi- saber la causa de que las personas desarrollen determi-
tación de lugares muy concurridos o situaciones de las nadas características o rasgos que conforman su perso-
que resulta difícil escapar), las fobias específicas (ani- nalidad. Para analizar esta cuestión se estudiarán en los
males, fenómenos ambientales y otras situaciones) y la siguientes apartados distintas perspectivas en la com-
fobia social. prensión de la personalidad: la perspectiva psicoanalíti-

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los procesos psicológicos básicos

ca, la perspectiva de los rasgos de personalidad y la flicto, intentando exteriorizar los impulsos para que pro-
perspectiva sociocognitiva. porcionen satisfacción sin provocar culpabilidad ni cas-
tigo, es como se va formando la personalidad. Según
Freud, existen tres sistemas interactivos que constitu-
Perspectiva psicoanalítica yen la estructura de la personalidad: el “ello”, el “yo” y
el “superyó” (Ver Tabla 5).
Freud (1856-1939), creador del psicoanálisis, revolu-
cionó la manera de entender la personalidad humana El “ello”, presente cuando se nace, está constituido por
desarrollando una controvertida teoría acerca de la necesidades tan básicas como el hambre, la sed y la
misma. Freud llegó a convencerse de que la mente es sexualidad, a las que Freud consideraba instintos de
como un iceberg que, en su mayor parte, está sumer- vida o eros. De ellos, el más importante es el impulso
gido bajo el agua. Esa región oculta de la vida mental sexual que constituye una poderosa fuente de energía
se denomina inconsciente y contiene los pensamien- psíquica denomina libido. El “ello” contiene asimismo
tos, deseos, sentimientos y recuerdos de los que nor- el instinto de muerte o thanatos, responsable de la
malmente no se es consciente. Algunos de esos pen- agresividad y la destrucción. Este sistema actúa
samientos se almacenan temporalmente en el pre- mediante el principio del placer, que persigue la inme-
consciente, desde donde se puede recuperar hasta el diata satisfacción de los impulsos. El “ello” es un siste-
nivel consciente. ma irracional e inconsciente.

Freud pensaba que la enorme cantidad de pensamien- El “yo” se desarrolla poco después del nacimiento,
tos, impulsos y deseos contenidos en el inconsciente cuando el niño se da cuenta de que no todo se puede
son bloqueados o reprimidos desde la conciencia, por- obtener de forma automática e inmediata y tendrá
que resulta demasiado angustioso reconocerlos. Pero que buscar la manera de conseguirlo. El “yo” opera
desde el inconsciente, esos sentimientos e ideas con- según el principio de realidad, de tal manera que la
flictivas influyen poderosamente. A su entender, los satisfacción de los impulsos del “ello” tendrá que ser
impulsos reprimidos se exteriorizan de diversos modos: pospuesta en ocasiones para evitar la angustia y el
en el trabajo que se elige, en las creencias y hábitos castigo. Es un sistema racional y consciente que tiene
diarios, en los síntomas perturbadores que se presen- en cuenta tanto las demandas del “ello” como las exi-
tan o a través de los sueños. gencias de la realidad. El “yo” es el sistema central y
ejecutor de la personalidad, ya que es el responsable
del comportamiento.
Estructura de la personalidad
El “superyó”, el último sistema de la personalidad en
Para Freud, la personalidad humana surge de un con- desarrollarse, aparece en la primera infancia. Actúa
flicto fundamental entre los impulsos biológicos en según el principio de perfección y representa los valo-
busca de placer y las restricciones sociales contra los res morales que los padres y la sociedad inculcan al
mismos. A través de los esfuerzos por resolver ese con- niño como ideales. Una persona con un “superyó” fuer-

Tabla 5. Estructura de la personalidad según el psicoanálisis

Sistema Características Modo de actuación

Ello Impulsos biológicos innatos como • Principio del placer
los sexuales (libido) y agresivos • Inconsciente e irracional
Yo Es el centro de la personalidad y • Principio de realidad
responsable del comportamiento • Consciente y mediador entre el ello,
la realidad y el superyó
Superyó Valores morales y sociales • Principio de perfección
• Consciente y controlador

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enfermería en psiquiatría y salud mental

te será honesta, pero también rígida e inhibida. Cuando forma, Freud llegó al convencimiento de que la perso-
el “superyó” es extremadamente débil, la persona será nalidad se estructura a edades tempranas.
despiadada y antisocial.

Perspectiva de los rasgos de

Desarrollo de la personalidad personalidad
El análisis de las historias de sus pacientes convenció a Más que explicar la dinámica oculta de la personalidad
Freud de que la personalidad se forma durante los pri- como hace el psicoanálisis, la perspectiva de los rasgos
meros años de vida. En un caso tras otro observaba que pretende describir a las personas identificando ciertas
los síntomas que presentaban sus pacientes tenían su dimensiones básicas denominadas rasgos de personali-
origen en conflictos no resueltos de la infancia. De este dad. Pueden definirse como patrones persistentes rela-
modo, llegó a la conclusión de que los niños atraviesan tivos a formas de percibir, relacionarse y pensar sobre
una serie de fases del desarrollo psicosexual durante el entorno y sobre uno mismo, y que se ponen de
las cuales la libido se concentra en diferentes partes del manifiesto en una amplia gama de contextos persona-
cuerpo denominadas zonas erógenas (Ver Tabla 6). les y sociales.

Para Freud, los problemas de inadaptación que se obser- El psicólogo británico Eysenck (1992) llegó a la conclu-
van en un adulto se deben a conflictos no resueltos en sión de que existen dos rasgos de personalidad clara-
alguna de las fases del desarrollo psicosexual. En algún mente diferenciados y particularmente importantes.
momento durante la fase oral, anal o fálica, un conflicto Estos rasgos se denominan extroversión-introversión y
puede bloquear la libido de esa persona provocando estabilidad-inestabilidad emocional.
una fijación en una fase en concreto. Por lo tanto, los
individuos que estuvieron demasiado mimados, que Extroversión-introversión
carecieron de afecto o que sufrieron un destete brusco y Esta dimensión se define por la orientación de la perso-
prematuro, pueden sufrir una fijación en la fase oral. na hacia el mundo exterior (extroversión) o bien hacia
Estas personas pueden mostrar una dependencia pasiva el mundo interior (introversión). Las características del
o pueden rechazar dicha dependencia haciéndose per- individuo extrovertido típico y el introvertido típico son
sonas duras y sarcásticas. Aquellos que no pudieron las siguientes:
superar el conflicto anal entre la evacuación incontrola-
da y el control de los esfínteres, pueden ser personas • Extroversión: la persona extrovertida es sociable, tiene
desordenadas, desorganizadas y derrochadoras (fijación muchos amigos, necesita gente con la que hablar y no
anal expulsiva) o personas muy controladas, ordenadas, le gusta trabajar en solitario. Busca las emociones
obstinadas y tacañas (fijación anal retentiva). De esta fuertes, se arriesga, hace proyectos y se comporta

Tabla 6. Fases del desarrollo psicosexual

Fase Localización
Oral La zona erógena se encuentra en la boca. El bebé encuentra placer
(0-18 meses) y gratificación al succionar, chupar o morder
Anal La zona erógena se traslada al ano. La retención y evacuación fecal
(18-36 meses) se convierte en una fuente de placer para el niño
Fálica El placer se sitúa en los genitales y los niños descubren la masturbación.
(3-6 años) Aparecen sentimientos sexuales incestuosos: complejos de Edipo y Electra
Latencia Sentimientos sexuales adormecidos
(6 años-pubertad)
Genital Maduración de los intereses sexuales a medida que la persona
(pubertad en adelante) empieza a mostrar atracción sexual por otros individuos fuera del ámbito familiar

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los procesos psicológicos básicos

según los impulsos del momento. En general, le gusta de los individuos inestables. Sin embargo, los factores
el cambio, es despreocupado, poco exigente y opti- ambientales como la educación recibida o las experien-
mista. Puede ser agresivo en ocasiones y pierde fácil- cias vividas por las personas, también pueden modelar
mente la sangre fría, ya que no posee un gran control en parte la personalidad. Eysenck concibe los dos facto-
sobre sus sentimientos. res primarios de la personalidad, extroversión-introver-
• Introversión: la persona introvertida es tranquila, sión y estabilidad-inestabilidad, como ejes cardinales
retraída e introspectiva, mostrándose reservado y dis- que describen las variaciones de la personalidad.
tante. Tiende a ser previsor y a desconfiar de los
impulsos del momento. No le gustan las sensaciones La mayoría de los teóricos de la personalidad opina que
fuertes y le gusta llevar una vida ordenada. Controla las dimensiones de Eysenck son importantes, pero no
sus sentimientos, raramente se comporta de una resuelven todo el enigma de la personalidad del indivi-
manera agresiva y no se enfada fácilmente. Es un duo. Un conjunto de factores más amplio, denominado
tanto pesimista y concede gran valor a las normas y los “cinco grandes”, completa mejor la caracterización
criterios éticos. de la personalidad. El modelo de los cinco grandes fac-
tores de personalidad, desarrollado por diferentes
Estabilidad-inestabilidad emocional investigadores, incluye las siguientes dimensiones que
Esta dimensión se define básicamente por la reactivi- aparecen resumidas en la Tabla 7:
dad emocional de las personas y por la estabilidad de
sus sentimientos y estados de ánimo. La descripción de • Factor I: extroversión: se define como la tendencia
los individuos emocionalmente estables o inestables es preponderante de un individuo hacia el mundo exte-
la siguiente: rior, dando más importancia a la vida social que a su
mundo interior. Es un rasgo semejante al de extrover-
• Estabilidad emocional: la persona emocionalmente sión-introversión de Eysenck.
estable tiende a responder emocionalmente con un • Factor II: afabilidad: puede definirse como la tenden-
tono débil y vuelve rápidamente a su estado habitual cia a tener relaciones con los demás basadas en el
después de una reacción emocional. Normalmente es cariño, afecto, consideración y respeto.
equilibrada, calmada, controlada, sin grandes cambios • Factor III: responsabilidad: se define como la tenden-
de humor, segura de sí misma y satisfecha. cia de los individuos a comportarse de una forma res-
• Inestabilidad emocional: la persona emocionalmente ponsable en las diferentes facetas de su vida.
inestable es muy nerviosa y preocupada, con frecuen- • Factor IV: estabilidad emocional: es un factor seme-
tes cambios de humor. Es exageradamente emotiva, jante al definido por Eysenck y puede entenderse
presenta reacciones muy intensas a todo tipo de como la tendencia del sujeto a responder de una
situaciones y le cuesta volver a la normalidad después forma consistente, coherente, organizada y subjetiva-
de cada reacción emocional. En ocasiones se compor- mente sentida como segura.
ta de manera irracional y rígida. • Factor V: apertura mental: se define como la tenden-
cia de los individuos a tener una mente abierta al
Muchos estudios parecen demostrar que las dos dimen- mundo, la cultura y la experiencia, con creatividad y
siones de personalidad definidas por Eysenck están amplitud de miras.
muy influidas o determinadas por la herencia. Tal vez la
evidencia más clara de ello proviene de las observacio-
nes de gemelos monocigóticos educados en ambientes Perspectiva sociocognitiva
distintos, que presentan correlaciones muy altas tanto
en el factor extroversión-introversión como en el de La perspectiva sociocognitiva de la personalidad, deno-
estabilidad-inestabilidad emocional. Los investigadores minada así por Bandura (1987), proviene de los princi-
sostienen que las personas extrovertidas prefieren la pios psicológicos del aprendizaje, del pensamiento y
actividad porque sus niveles de excitación o activación del comportamiento social. Según esta perspectiva,
cerebral son bajos en comparación con los individuos más que por factores genéticos, la personalidad está
introvertidos. determinada por los acontecimientos externos. A través
la observación del comportamiento de los demás y de
De la misma forma, las personas emocionalmente las propias experiencias, se va moldeando la personali-
estables reaccionan con calma porque sus sistemas ner- dad. Esta perspectiva también destaca la importancia
viosos autónomos (SNA) no son tan reactivos como los de los procesos mentales: lo que se piensa sobre las

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Tabla 7. Los cinco grandes factores de la personalidad

Factores Características más sobresalientes

I. Extroversión Sociable versus retraído
Optimista versus pesimista
II. Afabilidad Simpático versus antipático
Confiado versus desconfiado
III. Responsabilidad Organizado versus desorganizado
Disciplinado versus impulsivo
IV. Estabilidad emocional Calmado versus ansioso
Seguro versus inseguro
V. Apertura mental De mente abierta versus con estrechez de miras
Imaginativo versus práctico

situaciones de la vida y la forma en que se interpretan trastornos de la personalidad cuando son inflexibles y
y se responde a los hechos externos, influye en la desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional
forma de comportarse. Así pues, la perspectiva socio- significativo. Además, el trastorno provoca malestar clí-
cognitiva se centra en la interacción entre el individuo nicamente significativo o deterioro social, laboral o de
y el entorno. otras áreas importantes de la actividad de la persona.
El inicio de los trastornos de la personalidad se remon-
Un aspecto importante de la personalidad es el sentido ta, al menos, a la adolescencia o al comienzo de la vida
de control personal, es decir, el hecho de que se tenga adulta. Los trastornos de la personalidad se clasifican
la sensación de que se controla la mayor parte del en tres grupos en base a las similitudes de sus caracte-
entorno o, por el contrario, la sensación de que el entor- rísticas.
no controla a las personas. De acuerdo con lo anterior y
a partir de numerosos estudios, el psicólogo Rotter ha Trastornos del grupo A:
establecido una dimensión de personalidad denomina-
da posición de control. Según esta dimensión, las per- • Trastorno paranoide de la personalidad: patrón de
sonas se diferencian del siguiente modo: desconfianza y suspicacia general hacia los demás, de
forma que las intenciones de estos son interpretadas
• Posición de control interno: percepción de que, en como maliciosas.
gran medida, es la persona la que controla su destino. • Trastorno esquizoide de la personalidad: es un patrón
• Posición de control externo: percepción de que la general de distanciamiento de la relaciones sociales y
suerte o las fuerzas externas determinan el destino. de restricción de la expresión emocional en el plano
interpersonal.
Las investigaciones han encontrado que las personas • Trastorno esquizotípico de la personalidad: capacidad
con control interno consiguen mejores resultados reducida para las relaciones con los demás, así como
escolares, son más independientes y tienen menos problemas interpersonales y sociales que producen un
síntomas depresivos que las que tienen posición de malestar agudo en la persona.
control externo (Presson y Benassi, 1996). Asimismo,
son más capaces de hacer frente al estrés, incluidos Trastornos del grupo B:
los problemas derivados del estudio, el trabajo o las
relaciones de pareja. • Trastorno antisocial de la personalidad: patrón gene-
ral de desprecio y violación de los derechos de los
demás.
Trastornos de la personalidad • Trastorno límite de la personalidad: patrón general de
inestabilidad en las relaciones interpersonales, la
Los rasgos de la personalidad normal, que se han con- autoimagen y la afectividad, así como una notable
siderado en los apartados anteriores, se convierten en impulsividad.

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los procesos psicológicos básicos

• Trastorno histriónico de la personalidad: emotividad general de inhibición social, sentimientos de inade-

generalizada y excesiva con un comportamiento de cuación y una hipersensibilidad a la evaluación
búsqueda de atención. negativa.
• Trastorno narcisista de la personalidad: patrón general de • Trastorno de la personalidad por dependencia: con-
grandiosidad, en la imaginación o en el comportamiento, ducta de dependencia y sumisión excesivas que está
así como necesidad de admiración y falta de empatía. destinada a provocar atenciones.
• Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad:
Trastornos del grupo C: existe en el individuo una preocupación por el orden,
el perfeccionismo y el control mental a expensas de
• Trastorno de la personalidad por evitación: patrón la flexibilidad, la espontaneidad y la eficacia.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

INTRODUCCIÓN

El mundo cambiante actual enfrenta constantemente a las personas a situaciones y problemas cada vez más com-
plejos y variables. Este ritmo frenético y provocador de incertidumbre, ansiedad y estrés impone tomar medidas para
su evitación.

El estrés crónico o patológico es un estado de fuerte tensión física y psíquica; está considerado como una reacción
del organismo frente a las demandas percibidas como amenazantes por el individuo y que, en muchos casos, si no
se es capaz de frenarlo, puede acabar con las defensas de la persona global. Con el estrés pueden comenzar una
serie de síntomas o molestias somáticas que desembocan en graves problemas de salud.

El estrés produce infinidad de problemas y alteraciones emocionales (miedo, tristeza, ansiedad, pensamientos per-
turbadores, etc.) como consecuencia de un déficit de conocimientos y experiencias significativas para la persona que
la capaciten para afrontarlo eficazmente y, por tanto, merma la calidad de vida. Sólo cuando la persona es capaz de
romper este ciclo y realiza acciones para cuidar sus emociones e incorpora a sus estructuras cognitivas algún méto-
do de relajación, es una persona que sabe autocuidarse emocionalmente, no tiene miedo a las adversidades, por-
que cuenta con recursos para afrontarlas y, por tanto, su vida es más serena.

Este capítulo va destinado a la comprensión del estrés y la ansiedad, así como de los aspectos tecnológicos que ayu-
dan a la persona a evitar o superar estos estados emocionales o situaciones problemáticas o desbordantes. Las inter-
venciones de enfermería (NIC) y resultados (NOC) de las taxonomías al uso proporcionan un suficiente respaldo
empírico para incorporarlos en los planes de cuidados y así se ha organizado este capítulo.

CONCEPTO DE ESTRÉS tarde. Pide disculpas a un cliente que la está esperando

y que se enfada porque su informe no está listo. Virginia
¿Qué es el estrés? ¿Qué produce estrés en las personas? intenta calmar al cliente lo mejor que puede. Más tarde
¿Cómo se afrontan los factores estresantes? ¿Hasta qué se da cuenta de que tiene los músculos tensos, las man-
punto puede afectar el estrés a la salud? ¿Cómo se pue- díbulas apretadas y un nudo en el estómago”.
den controlar sus efectos negativos? Estas preguntas
van a ser analizadas a través de los supuestos que se La respuesta de estrés de Roberto pudo salvarle la vida.
citan a continuación: La de Virginia, si se convierte en crónica, podría aumen-
tar su riesgo de padecer una cardiopatía, tensión arte-
“Mientras se dirige a su campamento de la sierra, rial alta y otros problemas de salud relacionados con el
Roberto oye un crujido cerca de sus pies. Cuando ve lo estrés. Además, al sentirse tan presionada, puede que
que parece ser una víbora, su cuerpo se moviliza de duerma mal, que haga poco ejercicio, que fume y beba
inmediato: sus músculos se tensan, el nivel de adrenali- más, por lo que pone en peligro todavía más su salud
na aumenta y su corazón empieza a palpitar. Roberto da a largo plazo.
un salto y corre a la seguridad del campamento. Una vez
allí, sus músculos se relajan gradualmente y su frecuen- Como señala Myers (2005), de quien se han tomado los
cia cardiaca y respiración vuelven a la normalidad”. ejemplos anteriores, el estrés es un concepto ambiguo.
En ocasiones se emplea la palabra estrés para aludir a
“Una mañana, Virginia sale de su apartamento de las determinadas situaciones de la vida (“Virginia estaba
afueras y, con retraso a causa de las obras de la carrete- en una situación de mucho estrés”), otras veces para
ra, llega al aparcamiento de la estación de tren justo a describir las respuestas ante determinadas situaciones
tiempo de ver salir el de las 7:35. Se sube en el siguien- (“Cuando Roberto vio la víbora, experimentó un estrés
te tren y llega tarde al centro de la ciudad; se abre paso agudo”). El tren que perdió Virginia se puede definir
entre los peatones a la hora punta. Una vez en la ofici- como un factor estresante, las respuestas fisiológicas y
na donde trabaja, su jefe le pregunta por qué llega emocionales de Roberto como una reacción de estrés y

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estrés, ansiedad y trastornos relacionados

el proceso mediante el cual Virginia y Roberto se rela- que se dispara independientemente de quién sea el
cionaron con el entorno como estrés. Por tanto, el intruso.
estrés no es sólo un estímulo o una respuesta, sino un
proceso mediante el cual se evalúa y se hace frente a Frente a los postulados de Selye, pronto se observó que
las amenazas y los desafíos del entorno. existen enormes diferencias individuales en el modo en
que las personas reaccionan ante una misma situación
Históricamente, el término estrés fue introducido en el o factor estresante. Los exámenes pueden ser muy
ámbito de la salud por el endocrinólogo Selye en el año estresantes para unos estudiantes y poco o nada para
1936. Sus cuarenta años de investigación contribuyeron otros. Esto llevó, durante la década de los ochenta, a la
a hacer del estrés un concepto fundamental tanto en aparición de nuevas perspectivas en las que se resalta
psicología como en las ciencias de la salud. Estudiando el modo característico con que cada persona percibe las
las reacciones de los animales ante factores estresantes situaciones de estrés y responde ante ellas.
como las descargas eléctricas, las intervenciones quirúr-
gicas, la limitación de la movilidad o el hacinamiento, La más importante de estas perspectivas ha sido el
Selye detectó tres efectos: el aumento de la corteza modelo interactivo de estrés propuesto por Lazarus y
suprarrenal, la disminución del timo (que contiene leu- Folkman (1986), según el cual el estrés es un proceso
cocitos) y úlceras gástricas. De esta manera, Selye dinámico de interacción entre la persona y su entorno.
(1978) definió el estrés como la respuesta o reacción del De acuerdo con estos autores, un suceso será estresan-
organismo ante un agente o factor estresante. te en la medida en que el sujeto lo perciba y lo valore
como tal, sean cuales sean las características objetivas
En inglés la palabra stress significa tensión o sobrecar- del suceso. Por otra parte, los recursos o estrategias de
ga y en este sentido fue utilizada por Selye como “un que disponga la persona para hacer frente a la situación
estado de tensión o sobrecarga del organismo provoca- determinan igualmente el que se produzca o no la res-
do por un factor estresante”. puesta de estrés y, en caso de producirse, la magnitud
de la misma.
Como resultado de sus investigaciones Selye descubrió
que la respuesta de adaptación del organismo ante el Desde esta perspectiva, en el proceso de estrés apare-
estrés es tan general que la denominó síndrome gene- cen un gran número de interacciones entre los diferen-
ral de adaptación (SGA), entendiendo por tal los cam- tes aspectos implicados. Entre ellos se encuentran los
bios que se producen en el organismo debido a la pre- factores estresantes o situaciones que generan estrés
sencia de un agente estresante. El SGA es, según Selye, (como los cambios importantes en la vida, las compli-
una respuesta de activación generalizada (afecta a todo caciones diarias o los sucesos traumáticos), la evalua-
el organismo) e inespecífica (es la misma para cual- ción o valoración del estrés, el afrontamiento del estrés,
quier situación de estrés). Es como la alarma antirrobo la personalidad y el apoyo social (Ver Cuadro 1).

Cuadro 1. El proceso de estrés. La reacción ante los factores estresantes depende de cómo se evalúen y se
les haga frente, de la personalidad y del apoyo social con el que se cuente

Variables que
Factores estresantes intervienen Reacción de estrés
Cambios en la vida Evaluación Fisiológica
Complicaciones diarias Afrontamiento Psicológica
Sucesos traumáticos Personalidad Emocional
Apoyo social

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Según el modelo interactivo, el estrés puede definirse cambios importantes en la vida de las personas como,
como el proceso mediante el cual el individuo percibe por ejemplo, el matrimonio, los cambios laborales (co-
y responde a ciertos acontecimientos, denominados menzar a trabajar, un ascenso o la jubilación), el naci-
factores estresantes, que se evalúan como amenazan- miento de un hijo, la compra de una casa, etc. En ocasio-
tes o que constituyen un desafío. Se puede decir, por nes, los sucesos vitales mayores pueden tener un carác-
tanto, que el fenómeno del estrés tiene dos caras. ter más o menos traumático, como por ejemplo, la pér-
Cuando se interpretan como desafíos, los factores estre- dida de un ser querido, ser abandonado por la pareja,
santes pueden tener efectos positivos, activando y sufrir un accidente de coche, perder el trabajo, etc.
motivando a la persona para superar los problemas. En
estos casos, la reacción de estrés no es en sí misma Los sucesos vitales exigen al organismo un esfuerzo de
nociva sino que, por el contrario, pone a disposición de adaptación más o menos intenso, lo que puede conlle-
la persona una importante cantidad de recursos excep- var importantes respuestas de estrés. Si este tipo de
cionales para hacer frente a las situaciones de la vida. acontecimientos se producen con cierta frecuencia, el
Es más, las mejores realizaciones del ser humano y los organismo tendrá que sobreesforzarse de forma repeti-
momentos más apasionantes de su vida se producen da. Estos esfuerzos reiterados y próximos en el tiempo
en esas condiciones en las que existen ciertas deman- pueden dificultar la recuperación del organismo y pro-
das a las que la persona responde de un modo intenso. vocar la aparición de consecuencias negativas a corto,
medio o largo plazo. Así pues, los efectos negativos del
Sin embargo, la mayoría de las veces los factores estre- estrés suelen aparecer como consecuencia de la acu-
santes amenazan el bienestar, tanto desde el punto de mulación de sucesos vitales repetidos y continuados.
vista psicológico como fisiológico. Cuando la respuesta
de estrés es excesivamente frecuente, intensa o prolon- Sin embargo, no todas las personas se sienten igual-
gada, puede ser perjudicial para la persona por lo que mente estresadas después de un cambio importante en
aparecen las consecuencias negativas de estrés. Por sus vidas. Como se verá en el apartado siguiente, la
ello, con frecuencia se atribuyen al estrés un gran valoración que se hace es más importante que la situa-
número de trastornos psicológicos y fisiológicos: episo- ción en sí misma. Para algunos, la jubilación puede per-
dios depresivos o trastornos de ansiedad, disfunciones cibirse como una etapa para relajarse y disfrutar, mien-
sexuales o problemas del sueño, hipertensión o altera- tras que para otros puede poner en peligro su identidad
ciones del sistema inmunológico, deterioro en el rendi- e ingresos. Un aborto provoca más estrés en aquellas
miento escolar o laboral, pérdida de la sensación de mujeres que moralmente son contrarias al aborto y que
bienestar personal, etc. Todos estos y muchos proble- no cuentan con el apoyo de su pareja o de sus padres.
mas más parecen desencadenarse por efecto del estrés El estrés, por tanto, no surge tanto de los sucesos en sí
o son consecuencia directa del mismo. mismos sino de la propia evaluación de los mismos.

FACTORES ESTRESANTES Estrés diario

¿Qué produce estrés? La investigación sobre los estímu- Las preocupaciones, problemas y contrariedades que
los o situaciones del entorno que producen estrés se ha ocurren en la vida diaria también pueden ser una fuen-
centrado sobre tres clases de factores estresantes: los te muy significativa de estrés. Como han puesto de
sucesos vitales estresantes o cambios significativos en manifiesto investigadores como Lazarus, no todas las
la vida, el estrés diario o contrariedades de la vida coti- respuestas de estrés se producen como consecuencia
diana, y los sucesos altamente estresantes, como las de acontecimientos importantes, sino que múltiples
catástrofes. situaciones de la vida cotidiana funcionan como gene-
radores de estrés. Estas situaciones que día a día se
viven como irritantes, frustrantes o desagradables y
Sucesos vitales que se pueden denominar estrés diario, pueden provo-
car más respuestas de estrés y de consecuencias más
Se trata de circunstancias o acontecimientos relativa- negativas que los sucesos vitales mayores.
mente frecuentes en la vida de las personas y que no
tienen un carácter necesariamente traumático. Estas Entre las preocupaciones, problemas y contrariedades
situaciones de estrés son el resultado de la aparición de diarias figuran los atascos (Ver Imagen 1), los compa-

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estrés, ansiedad y trastornos relacionados

ñeros de piso exasperantes, las colas en el banco o el Sucesos altamente estresantes

supermercado, tener demasiados quehaceres y perder
objetos. A pesar de que para algunos puede no tener Se trata de acontecimientos extraordinarios, imprevisi-
importancia, otros “se suben por las paredes” ante bles e incontrolables que no ocurren habitualmente en
dichos contratiempos. Por eso, 6 de cada 10 personas la vida de las personas y que tienen un carácter alta-
afirman sentir “mucho estrés” al menos una vez a la mente traumático. Ejemplos de sucesos o experiencias
semana. Así pues, los estresores diarios pueden surgir pertenecientes a esta categoría son los desastres natu-
en los diferentes ámbitos de la vida: en el trabajo o el rales (terremotos, huracanes, inundaciones, etc.), los
estudio, en la vida familiar o en las relaciones sociales acontecimientos de guerra, los atentados terroristas, las
A lo largo del tiempo, estos factores estresantes de migraciones (emigrantes que arriesgan su vida) o las
poca importancia pueden sumarse y afectar a la salud situaciones de violencia general (agresiones sexuales,
y al bienestar. violencia doméstica, robos con fuerza, etc.). Estos suce-
sos altamente estresantes pueden provocar en las per-
Los problemas persistentes en el trabajo pueden con- sonas que los padecen distintos trastornos psicológicos
ducir a un estado de fatiga mental, física y emocional como son el trastorno por estrés agudo o el trastorno
denominado síndrome de agotamiento o desgaste pro- por estrés postraumático.
fesional (burnout). Los profesores, los profesionales
sanitarios, los trabajadores sociales y los policías (así
como todas aquellas personas que afrontan problemas EVALUACIÓN DEL ESTRÉS
persistentes en su trabajo) pueden sentirse extenuados
debido al interminable estrés en su trabajo. El resulta- Cuando ocurre algo potencialmente estresante, la
do puede ser una drástica caída en su rendimiento pro- forma en que la persona evalúa esa situación específi-
fesional a causa del agotamiento físico, la depresión ca determina en gran medida el que dicha situación se
provocada por el agotamiento emocional, adoptar una convierta en estresante (es decir, provoque una res-
actitud de cinismo debido al agotamiento mental, las puesta de estrés) o no. La evaluación del estrés es una
bajas laborales, etc. operación cognitiva porque incluye procesos como reco-
© L. Rojo

Imagen 1. Entre las contrariedades diarias figuran los atascos

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enfermería en psiquiatría y salud mental

gida de información, procesamiento de la misma y • Evaluación estresante: esta evaluación puede ser, a su
toma de decisiones. Se distinguen dos tipos de evalua- vez, de tres tipos:
ción del estrés: la evaluación primaria y la evaluación – Evaluación de daño o pérdida: corresponde a los
secundaria. casos en los que la persona ha sufrido ya un perjui-
cio (enfermedad o lesión, pérdida de un ser queri-
do, etc.). La emoción más característica asociada a
Evaluación primaria una situación de daño o pérdida es la tristeza y la
depresión.
Mediante la evaluación primaria la persona valora las – Evaluación de amenaza: en este caso se prevén o
características o demandas de la situación analizando si anticipan daños o pérdidas que, aunque todavía no
contiene elementos que le puedan afectar y en qué hayan ocurrido, hacen que la persona sienta ame-
sentido le pueden afectar. Es decir, establece si existe la nazado su bienestar. Esta evaluación suele ir acom-
posibilidad de que dicha situación o suceso potencial- pañada de emociones negativas como miedo,
mente estresante genere algún daño o, por el contra- ansiedad, irritación o tristeza.
rio, un beneficio en su bienestar personal. En definitiva, – Evaluación de desafío: implica la previsión anticipa-
la evaluación primaria responde a la siguiente pregun- da de situaciones de daño o pérdida pero en este
ta: “Esta situación me perjudica o me beneficia, ahora caso la persona piensa que tiene recursos suficien-
o en el futuro, y de qué forma”. Lazarus y Folkman tes para afrontarlas con éxito y obtener ganancias.
(1984) distinguen tres tipos básicos de evaluación pri- Esto hace que la situación de desafío conlleve gene-
maria (Ver Cuadro 2): ralmente emociones como excitación o impaciencia.

• Evaluación irrelevante: se refiere a aquellos casos en Como señala Labrador (2003), aunque en la evaluación
los que la persona interpreta que la situación no tiene primaria del estrés puedan darse todas las posibilidades
ninguna implicación para ella. anteriores, en muchos casos la evaluación que la perso-
• Evaluación benigno-positiva: hace referencia a aquellos na hace de las características de la situación no es clara.
casos en los que se interpreta que la situación es favo- Pueden mezclarse, por ejemplo, amenaza y desafío, pér-
rable para lograr o mantener el bienestar personal. dida o evaluación benigno-positiva, etc. Incluso puede

Cuadro 2. Evaluación primaria del estrés. La persona analiza las características de la situación
potencialmente estresante

EVALUACIÓN PRIMARIA
Características de la situación

Evaluación Evaluación Evaluación

irrelevante benigno-positiva estresante

Evaluación de Evaluación Evaluación

daño o pérdida de amenaza de desafío

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estrés, ansiedad y trastornos relacionados

ocurrir que cambie el tipo de evaluación de una misma capaz de afrontar con éxito la situación, tendrá menos
situación potencialmente estresante en un momento u emociones negativas como ansiedad o sentimientos
otro. depresivos que en el caso de que piense que no puede
hacer nada por controlar dicha situación. Se puede pen-
Por otra parte, valorar los factores estresantes como sar, por ejemplo, en la cantidad de personas que tienen
desafío o amenaza determinará la forma en que la per- miedo a viajar en avión frente al escaso número de las
sona afronte la situación y el grado de estrés que final- que tienen miedo a viajar en automóvil, aunque las
mente se genere. Cuando se interpretan como desafí- estadísticas indican que es más seguro viajar en avión
os, los factores estresantes pueden tener efectos posi- que en automóvil. Este fenómeno es explicable, en
tivos, y motivan al individuo para superar los proble- parte, por el hecho de que mientras las personas creen
mas. En estos casos, la persona valora especialmente la que pueden hacer algo en situación de riesgo para evi-
posibilidad de dominar la situación y obtener ganan- tar el accidente de automóvil, piensan que en situacio-
cias. Por el contrario, cuando los factores estresantes se nes de riesgo en un avión no pueden hacer absoluta-
interpretan en términos de amenaza, se consideran mente nada.
sobre todo los daños o pérdidas que se puedan produ-
cir. La persona siente amenazados sus recursos, su
seguridad personal o su bienestar y los efectos del AFRONTAMIENTO DEL ESTRÉS
estrés pueden ser perjudiciales.
El término afrontamiento del estrés o coping hace refe-
rencia a todos aquellos esfuerzos, tanto conductuales
Evaluación secundaria (acciones) como cognitivos (pensamientos) que hace la
persona para hacer frente a la situación estresante, así
En esta segunda fase de la evaluación del estrés, la pre- como para controlar los estados emocionales asociados.
gunta que se hace la persona es la siguiente: “¿Puedo Según todos los datos disponibles, existe una diferencia
hacer algo ante esta situación? ¿Qué es lo que puedo notable en cuanto a los efectos de un determinado fac-
hacer?” La evaluación secundaria consiste en la valora- tor estresante según la forma en que el individuo se
ción que hace la persona de los recursos de que dispo- enfrente a dicho factor.
ne para hacer frente a la situación, es decir, si puede
llevar a cabo acciones para superar o prevenir un posi- Se van a referir, en primer lugar, a los tipos generales
ble daño o aumentar los posibles beneficios. Es, por de afrontamiento y, en segundo, a las formas concretas
tanto, una evaluación de lo que puede hacerse o no que tienen las personas de hacer frente a los factores
ante una determinada situación. estresantes y que se denominan estrategias de afron-
tamiento del estrés.
Dado que una situación de estrés implica ciertos aspec-
tos de amenaza o daño, es necesario actuar de alguna
manera para tratar de controlar dicha situación. Por Tipos generales de
tanto, valorar hasta qué punto se dispone de recursos o afrontamiento
habilidades para afrontar el problema es el primer paso
para que la persona ponga en juego acciones orienta- Los tipos generales de afrontamiento se definen como
das a intentar superar la situación estresante. De esta la forma característica que tiene cada persona de
manera, el resultado de la evaluación secundaria deter- enfrentarse a las situaciones estresantes. De acuerdo
mina en parte el afrontamiento de la situación de con Meichenbaum y Turk (1984), existen tres tipos
estrés. Así, por ejemplo, si una persona que ha perdido generales o estilos de afrontamiento del estrés:
su puesto de trabajo valora que le resultará fácil conse-
guir otro similar, emprenderá las acciones necesarias • Estilo autorreferente: las personas autorreferentes son
para ello. Pero, si por el contrario, la persona piensa que aquellas que, en lugar de centrarse en las caracterís-
no puede hacer nada por encontrar otro trabajo, se limi- ticas y demandas de la situación para afrontarla, se
tará a soportar pasivamente la situación estresante. centran en sí mismas y, por tanto, se preocupan por
cómo la situación les afecta o les puede afectar en el
El resultado de la evaluación secundaria determina futuro. Son personas que sólo piensan en lo mal que
también las reacciones emocionales de la persona en se encuentran y en las posibles consecuencias negati-
una situación de estrés. Si la persona se considera vas de la situación. Esta forma de actuar no es, por lo

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enfermería en psiquiatría y salud mental

general, la más adecuada para resolver las situacio- Estrategias de afrontamiento

nes de estrés y hace que la persona perciba dichas
situaciones cada vez con más miedo, pensando que Se refieren a las formas predominantes con que las per-
es incapaz de afrontarlas. En consecuencia, las mis- sonas hacen frente a las situaciones de estrés. Por
mas situaciones serán cada vez más estresantes para ejemplo, una persona puede recurrir habitualmente, en
el individuo. momentos de estrés, a buscar la ayuda de otras perso-
• Estilo negativista: los individuos negativistas rechazan nas, mientras que otra se calla sin decir nada y una ter-
la existencia o importancia de los factores estresantes, cera trata de recabar más información sin arriesgar ini-
niegan la existencia de problemas, no se preocupan cialmente una respuesta.
por analizar las características o demandas de la situa-
ción de estrés y no hacen, por consiguiente, ningún Las estrategias de afrontamiento son muy variadas.
esfuerzo por afrontarla o superarla. Esta forma de Incluso en una misma situación, pueden utilizarse con
actuar no posibilita una adecuada percepción de las éxito diferentes formas de afrontamiento, por lo que en
situaciones de estrés ni favorece el desarrollo de com- muchos casos no hay una estrategia adecuada sino
portamientos eficaces para afrontarlas, por lo que varias. Las estrategias de afrontamiento se pueden
éstas se mantienen sin resolver. agrupar en dos categorías generales:
• Estilo autoeficaz: los individuos autoeficaces son
aquellos que en cualquier situación de estrés se pre- • Estrategias centradas en el problema: estrategias
ocupan, en primer lugar, de qué es lo que la situación orientadas a resolver la situación estresante.
les demanda. Para ello, centran su interés en analizar • Estrategias centradas en la emoción: se trata de estra-
las características de la situación y la forma en que tegias enfocadas a controlar las respuestas emociona-
podría resolverse. De esta manera, la búsqueda de les provocadas por la situación de estrés, como miedo,
información facilita el afrontamiento y el poner fin a ansiedad, tristeza, irritación, etc.
la situación de estrés. Esta forma de actuar constituye
un estilo eficaz de afrontamiento. En algunos casos están más indicadas las estrategias
centradas en el problema, mientras que en otros sólo
En la Tabla 1 se resumen las principales características será posible utilizar estrategias centradas en la emoción
de los tres tipos generales de afrontamiento del estrés. (p. ej.: ante la pérdida de una persona querida). Sin

Tabla 1. Tipos generales de afrontamiento del estrés

Estilos de afrontamiento Características

Individuos autorreferentes • Preocupación por la propia realización (en especial comparándose con otros)
• Dan vueltas constantemente a los pensamientos relacionados con el problema
• Preocupación por los signos de activación corporal (taquicardia, opresión en el estómago, etc.)
• Pensamientos y sentimientos referidos a la propia inutilidad

Individuos negativistas • Niegan la existencia de problemas

• No se preocupan de las demandas o exigencias de la situación
• No hacen nada por afrontar o superar los problemas

Individuos autoeficaces • Tienen un alto concepto de su propia eficacia

• Se preocupan por conocer las demandas o exigencias de la situación
• Tratan de identificar los posibles obstáculos para superar el problema
• Han aprendido a desarrollar conductas adecuadas para afrontar los problemas de forma
competente

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estrés, ansiedad y trastornos relacionados

embargo, en la mayor parte de los casos se pueden personas se ven afectadas negativamente por un factor
emplear ambos tipos de estrategias de afrontamiento. estresante, otras apenas acusan sus efectos y un tercer
grupo puede incluso verse beneficiado y experimentar
Lazarus y Folkman (1986) han clasificado las estrate- un crecimiento personal. Se trata, pues, de establecer
gias de afrontamiento del estrés distinguiendo los ocho las relaciones entre cómo es la persona y cómo se
tipos siguientes: enfrenta y reacciona ante el estrés.

• Confrontación: acciones directas dirigidas a modificar A continuación, se explican aquellas dimensiones de

la situación. personalidad que se consideran más relevantes en
• Planificación: análisis detenido de la situación con el cuanto a su intervención en el proceso de estrés.
fin de establecer un plan de acción. Algunas de estas dimensiones forman parte de lo que
• Distanciamiento: esfuerzos para separarse de la situa- se denomina personalidad vulnerable al estrés, tales
ción, tratar de olvidar el problema y actuar como si como el neuroticismo, el patrón de conducta tipo A y el
nada pasara. patrón de conducta tipo C. Frente a estas dimensiones
• Autocontrol: esfuerzos para regular los propios senti- vulnerables, se ha definido también una dimensión de
mientos y acciones, guardarse los problemas para uno personalidad resistente al estrés.
mismo.
• Autoinculpación: aceptación de la responsabilidad en
el problema, por lo que se critica a uno mismo. Neuroticismo
• Búsqueda de apoyo social: acciones dirigidas a buscar
consejo, información, comprensión o ánimo. Esta dimensión de personalidad, opuesta a la estabili-
• Reducción de la tensión: llevar a cabo conductas de evi- dad emocional, se puede definir a partir de los siguien-
tación tales como comer, beber, fumar (Ver Imagen 2), tes componentes:
etc.
• Reevaluación positiva: esfuerzos por encontrar un sig- • Inestabilidad emocional: personas hipersensibles que
nificado positivo centrándose en el desarrollo perso- se alteran fácilmente, con grandes oscilaciones en su
nal (buscar el lado positivo de los problemas). estado de ánimo y que tardan mucho tiempo en recu-
perarse después de una situación emocional negativa.
• Ansiedad: son personas que experimentan frecuentes
PERSONALIDAD Y ESTRÉS reacciones de temor, miedo y ansiedad, así como
estados de tensión, preocupación, nerviosismo y otros
La idea de que la personalidad puede jugar un papel sentimientos desagradables.
importante en el impacto del estrés sobre la salud de
las personas parte de las observaciones de que, ante En relación con el estrés, las personas con elevado neu-
las experiencias de estrés, los individuos reaccionan de roticismo tienden a valorar los factores estresantes de
formas diversas. De esta manera, mientras algunas una forma más amenazadora, pensando que les pue-
den provocar algún daño en su bienestar. Para afrontar
las situaciones de estrés, utilizan en mayor medida
estrategias centradas en la emoción, como el distancia-
© S. Lozano

miento o la autoinculpación y en relación con los efec-

tos del estrés, presentan más respuestas emocionales
negativas, como miedo o depresión, así como respues-
tas fisiológicas de mayor intensidad con abundante sin-
tomatología psicosomática (dolor de cabeza, trastornos
digestivos, insomnio, dolores de espalda, contracturas
musculares, etc.).

Patrón de conducta tipo A

Imagen 2. La reducción de la tensión se lleva a cabo con En la década de los años cincuenta, los cardiólogos
conductas de evitación como fumar
americanos Friedman y Rosenmam (1976) advirtieron

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enfermería en psiquiatría y salud mental

entre sus pacientes con problemas coronarios (infarto paciencia extrema ante las provocaciones o agresio-
de miocardio o angina de pecho) una alta prevalencia nes de los demás.
de quejas relacionadas con el estrés. • Inhibición personal: procuran complacer a los demás a
pesar de que, para conseguirlo, deban sacrificar sus
Después de estudiar las características de estos pacien- propios deseos, objetivos o necesidades.
tes, definieron el patrón de conducta tipo A (PCTA) • Indefensión: tienen dificultad para hacer frente de
como un estilo de comportamiento caracterizado por forma activa a las situaciones de estrés, por lo que uti-
una gran competitividad, un sentimiento constante de lizan preferentemente estrategias de afrontamiento
urgencia o impaciencia y una tendencia al enfado y la pasivas como la negación o la autoinculpación. Por
hostilidad. Los tres componentes del PCTA se pueden ello, estas personas experimentan sentimientos de
caracterizar de la siguiente forma: indefensión y desesperanza.

• Competitividad: son personas ambiciosas, que buscan La relación del patrón de conducta tipo C con el proceso
las situaciones competitivas ya que suponen un reto de estrés se centra sobre todo en la evaluación de los
personal y están preocupadas por destacar en cual- factores estresantes. Las personas tipo C tienden a valo-
quier actividad que lleven a cabo. rar las situaciones de estrés de una forma pesimista,
• Impaciencia: personas que siempre tienen prisa, pensando que son insuperables para ellas y, en conse-
impacientes, que emprenden varias tareas al mismo cuencia, afrontan de una manera pasiva el estrés.
tiempo y se quejan de que les falta tiempo para hacer Generalmente, cuando los sujetos tipo C se ven someti-
todo lo que desearían hacer. dos a varios estresores desarrollan sentimientos de
• Hostilidad: reaccionan con irritabilidad, ira y agresivi- depresión, indefensión y desesperanza. Esta dimensión
dad ante cualquier obstáculo que se interpone en la de personalidad se ha vinculado al cáncer y, en concreto,
consecución de sus metas. a una progresión más rápida de los procesos cancerosos.

Cuando están sometidos a estrés y abrumados por

superar un desafío, los individuos tipo A son mucho Personalidad resistente al
más reactivos fisiológicamente que las personas con un estrés
patrón de conducta tipo B (personas tranquilas, amisto-
sas, afables y sin prisa). En las personas tipo A, la hipe- Esta dimensión de personalidad surge a partir de la
ractividad del sistema nervioso simpático hace que el observación de que ciertas personas sometidas a situa-
corazón se acelere, que aumente la presión arterial y ciones de estrés intenso y prolongado no parecen ser
que se deposite el colesterol en las arterias del corazón, vulnerables al mismo. La personalidad resistente al
lo que predispone a estos individuos a las enfermeda- estrés se caracteriza por un reconocimiento de los pro-
des coronarias. pios valores y capacidades (elevada autoestima) y una
orientación optimista ante la vida. Presenta tres carac-
Además, el estrés intenso provocado por los conflictos terísticas generales:
desencadenados por las personas tipo A debido a su
hostilidad, puede causar alteraciones en la frecuencia • Control: estas personas tienen la firme creencia de
cardiaca que, en las personas con una afección cardia- que pueden controlar las situaciones y de que pueden
ca previa, pueden provocar una muerte súbita. influir de forma relevante en los acontecimientos de
su vida. Tienden a explicar lo que les ocurre en térmi-
nos de su propia responsabilidad y no como conse-
Patrón de conducta tipo C cuencia de acciones de los demás o del destino.
• Compromiso: es el hecho de sentirse comprometido
Este patrón de comportamiento se puede considerar en las actividades que se desempeñan, por lo que se
como una dimensión de personalidad definida por los implican en muchas situaciones vitales. Estas perso-
siguientes componentes: nas tienen una actitud en la vida marcada por la curio-
sidad y por dar un significado a lo que hacen.
• Inhibición emocional: son personas que tienen dificul- • Desafío: es la tendencia a valorar las situaciones de la
tades para expresar las emociones, especialmente las vida como un desafío y no como amenaza. El desafío
emociones negativas como el enfado, la rabia o la ira. es entendido como una oportunidad para el desarro-
Se guardan para sí estos sentimientos, mostrando una llo personal en lugar de amenazar la seguridad.

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estrés, ansiedad y trastornos relacionados

Esta dimensión de resistencia al estrés hace que las etc. (apoyo social emocional), así como las relaciones
personas evalúen los factores estresantes más como un de ayuda como cosas, dinero, información, consejo,
desafío que como un peligro potencial. Como conse- tiempo, etc., (apoyo social instrumental).
cuencia de ello, perciben menos situaciones como
amenazantes y tienen menos respuestas de estrés que Se han propuesto diferentes modelos que relacionan el
los individuos con una personalidad vulnerable. apoyo social con la salud. El más importante de ellos se
Constituye, por tanto, una forma saludable de experi- denomina modelo de amortiguación del estrés y ha sido
mentar las vivencias de estrés. propuesto por Cohen y Syme (1983). Este modelo afir-
ma que cuando las personas están expuestas a elevados
niveles de estrés, el apoyo social amortigua sus efectos
ESTRÉS Y APOYO SOCIAL negativos. De esta forma, cuento más bajo sea nivel de
apoyo social de la persona, mayor será el impacto nega-
La existencia de relaciones entre apoyo social, estrés y tivo del estrés sobre su salud (Ver Cuadro 3).
salud es conocida desde hace largo tiempo. Desde los
años setenta se vienen publicando una gran cantidad de Según el modelo de amortiguación del estrés, el apoyo
estudios que ponen de manifiesto que los recursos social actúa reduciendo el impacto del estrés sobre la
sociales con los que cuentan las personas ejercen una persona de las siguientes formas:
función protectora de la salud. Una de estas primeras
investigaciones fue el estudio clásico de Caplan (1974) • Eliminando o reduciendo el impacto de una situación
que encontró que el apoyo social constituye un elemen- estresante: las personas del entorno pueden ayudar a
to protector frente a los trastornos mentales. En relación considerar una situación potencialmente estresante
con el estrés, el estudio de Cassel y Cobb (1976) fue el como menos amenazadora de lo que se creía inicial-
primero en poner de manifiesto que el apoyo social mente. Es decir, mediante el apoyo social se produce
reduce las consecuencias negativas sobre la salud deri- una reevaluación de un determinado suceso estresante.
vadas de las experiencias estresantes. • Mejorando el afrontamiento de la situación estresan-
te: las personas del entorno pueden ayudar a afrontar
El apoyo social puede definirse como los recursos apor- los problemas y situaciones de estrés mediante apoyo
tados al individuo por otras personas. De esta manera, social instrumental como consejos u otro tipo de
una persona tendrá apoyo social si posee buenas rela- ayuda.
ciones con otras personas en el ámbito familiar, en el • Atenuando la experiencia de estrés si ésta ya se ha pro-
trabajo, en el barrio o en cualquier otro contexto social. ducido: las personas cercanas pueden ayudar a reducir
El apoyo social incluye aspectos como la expresión de las reacciones emocionales negativas ante los factores
afecto, respeto, admiración, amor, acuerdo, aprobación, estresantes mediante apoyo social emocional.

Cuadro 3. Modelo de amortiguación del estrés

Apoyo social Se amortiguan Mantenimiento

los efectos del
alto estrés de la salud

Niveles altos
de estrés

Apoyo
Ventilar
social Fuerte impacto Pérdida de la
(5 insuflaciones)
bajo del estrés salud

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enfermería en psiquiatría y salud mental

ESTRÉS Y SALUD tencia, mientras continúa en parte la activación anterior,

pueden aparecer síntomas como irritabilidad, insomnio,
Como se señalaba en el apartado de “Concepto de cambios de humor, pérdida del deseo sexual, bajo rendi-
estrés”, Selye consideró el estrés como una respuesta miento intelectual, dolores de cabeza, trastornos diges-
de activación generalizada del organismo provocada tivos, palpitaciones, etc. Finalmente, en la etapa de
por la presencia de un factor estresante. Este síndrome agotamiento, la persona cae en un estado de indefen-
general de adaptación se produce a través de fases sión y hundimiento tanto psicológico como fisiológico.
sucesivas de alarma, resistencia y agotamiento. A lo Por este motivo, es frecuente la aparición de síntomas
largo de estas etapas se van sucediendo una serie de depresivos y un aumento de la vulnerabilidad ante
cambios en el organismo, tanto de carácter fisiológico cualquier enfermedad.
como psicológico (Ver Cuadro 4).
Así pues, la reacción ante los factores estresantes, sobre
Cuando ocurre un factor estresante, el organismo res- todo cuando son intensos o prolongados, implica tanto
ponde mediante una reacción de alarma o estado de respuestas fisiológicas como psicológicas y conductua-
shock transitorio. A partir de ese momento, comienza la les. En la Tabla 2 se muestran los principales signos y
fase de resistencia en la que la persona hace frente al síntomas provocados por el estrés.
estrés movilizando sus recursos orgánicos. Si el estrés
persiste, el desgaste puede conducir al agotamiento Estas reacciones que acompañan al estrés pueden dañar
(adaptado de Myers, 2005). la salud a largo plazo al contribuir a la enfermedad física
o emocional. El estrés puede ser un factor de riesgo en
Durante la reacción de alarma, en la que la persona se muchas enfermedades, desde dolores de cabeza hasta
pone en guardia, se produce una activación del sistema cardiopatías. Además, el estrés puede agravar un proble-
nervioso simpático (SNS), la secreción de hormonas del ma de salud existente y puede desencadenar una enfer-
estrés como catecolaminas (adrenalina y noradrenali- medad cuando se tiene riesgo de padecer ese trastorno
na) y glucocorticoides (cortisol y cortisona), así como concreto. Algunos efectos del estrés a largo plazo son los
reacciones de tensión o ansiedad. En la etapa de resis- siguientes:

Cuadro 4. Síndrome general de adaptación de Seyle

La resistencia del organismo ante

el estrés se prolonga mientras no se
produce el agotamiento

Agente
estresante

Fase 1 Fase 2 Fase 3

Reacción de alarma Resistencia Agotamiento
(los recursos se ponen en marcha) (se afronta la situación estresante) (las reservas se extinguen)

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estrés, ansiedad y trastornos relacionados

Tabla 2. Signos y síntomas del estrés

Físicos Psicológicos Conductuales

Dolor de cabeza Ansiedad Pérdida del apetito o excesivo consumo

Garganta seca y sensible Irritabilidad de comida
Dolor en el pecho Sensación de desastre Impaciencia
Falta de respiración Depresión Tendencia a discutir
Latidos fuertes del corazón Sensación de desamparo Aplazamiento de decisiones
Hipertensión arterial Autoestima disminuida Consumo de alcohol o drogas
Dolores musculares Falta de control Tabaquismo
Indigestión Inseguridad Retraimiento o aislamiento
Estreñimiento o diarrea Tristeza Bajo rendimiento laboral
Aumento de la transpiración Actitud defensiva Agotamiento físico
Manos frías y sudorosas Ira Cambio de relaciones sociales
Fatiga Hipersensibilidad Incumplimiento de responsabilidades
Insomnio Apatía
Enfermedad frecuente

• Supresión del sistema inmunológico: la hormona cor- habla ante un grupo numeroso de personas, cuando se
tisol producida durante la respuesta de estrés puede mira hacia abajo desde un saliente en las alturas, cuan-
deprimir o suprimir el sistema inmunológico, lo que do se va a realizar un examen o entrevista importante,
incrementa la susceptibilidad a las enfermedades se pueden experimentar esos sentimientos de tensión
infecciosas. Los estudios sugieren que el riesgo de e inquietud denominados ansiedad.
infecciones bacterianas aumenta durante el estrés. El
estrés puede también incrementar la propensión a las En el ámbito de la psicología, la ansiedad ha sido estu-
infecciones de las vías respiratorias superiores por diada desde múltiples perspectivas o puntos de vista.
virus, como un resfriado o la gripe. Así, por ejemplo, la teoría psicoanalítica de Freud con-
• Aumento del riesgo de cardiopatía: el estrés intenso y cebía la ansiedad o angustia como una señal de alarma
prolongado hace a las personas más susceptibles a que avisa o pone en guardia frente a cualquier circuns-
distintas enfermedades como los trastornos del ritmo tancia que pueda suponer una amenaza para el bienes-
cardiaco, los trastornos coronarios o las enfermedades tar personal. Desde una perspectiva completamente
cerebrovasculares. distinta como es la psicología del aprendizaje, la ansie-
• Otras enfermedades: otras relaciones entre enferme- dad es entendida como una respuesta aprendida según
dad y estrés no son tan claras. Sin embargo, el estrés los principios del condicionamiento clásico.
puede contribuir a desencadenar o agravar las crisis
asmáticas, algunos problemas gastrointestinales o el La ansiedad también puede ser entendida como un
dolor crónico. De igual manera, el estrés puede desen- rasgo de personalidad o tendencia de la persona a mani-
cadenar una depresión o empeorar los síntomas de festar frecuentes reacciones de ansiedad. Desde este
otros trastornos mentales, como los de ansiedad. punto de vista, Spielberger estableció una importante
distinción entre ansiedad de rasgo y ansiedad de estado.
La ansiedad de rasgo se refiere a una predisposición
ANSIEDAD estable a tener frecuentes reacciones de ansiedad.

La ansiedad es una reacción normal que se produce en Las personas con un alto nivel de ansiedad de rasgo se
todas las personas ante determinadas circunstancias. sienten habitualmente ansiosas porque perciben un
Para la supervivencia humana es esencial un grado gran número de situaciones como amenazantes. Por el
moderado de ansiedad. Ayuda a responder apropiada- contrario, la ansiedad de estado se refiere a episodios
mente a un peligro real y puede ayudar a motivar a la transitorios de ansiedad, normalmente de corta dura-
persona a superarse en los distintos ámbitos de la vida. ción y relacionados con una situación concreta. En este
Así pues, la ansiedad forma parte de la vida. Cuando se caso la persona sólo se siente ansiosa ante un núme-

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enfermería en psiquiatría y salud mental

ro limitado de situaciones que percibe como amena- Teoría tridimensional de la

zantes. ansiedad
Desde una perspectiva fisiológica, los neurocientíficos Lang (1971) ha propuesto la teoría tridimensional de la
están empezando a cartografiar los circuitos y estructu- ansiedad, según la cual este estado emocional se mani-
ras del sistema nervioso que son importantes en la fiesta mediante un conjunto de respuestas que se agru-
ansiedad. Piensan que la amígdala, una estructura del pan en tres clases: cognitivas, fisiológicas y conductua-
sistema límbico situada en el lóbulo temporal del cere- les. Estas respuestas son provocadas por algún estímu-
bro, puede transmitir las emociones y sensaciones que lo o situación identificables, lo que incluye tanto estí-
constituyen la respuesta de ansiedad. La amígdala mulos externos o ambientales como internos o cogniti-
capta y procesa señales de las áreas del cerebro que vos (pensamientos, por ejemplo). Según Lang, el triple
captan situaciones de peligro o emergencia. sistema de respuestas a través de las cuales se mani-
fiesta la ansiedad puede delimitarse de la siguiente
Las pruebas sugieren que la amígdala envía señales a forma (Ver Cuadro 5):
diferentes partes del sistema nervioso para desencade-
nar una respuesta parecida a la que ocurre en situacio- • Nivel cognitivo: se refiere a los sentimientos y pensa-
nes de estrés intenso. De esta forma, se activa el SNP y mientos que surgen durante los estados de ansiedad.
la hipófisis secreta una hormona denominada factor La persona puede tener sentimientos de temor, insegu-
liberador de corticotropina (CFR). Esta hormona inicia ridad, preocupación, dificultad para concentrase, dificul-
una cascada de otras hormonas como la adrenalina y tad para tomar decisiones, pensamientos negativos o
noradrenalina secretadas por la corteza suprarrenal, sentimientos de inutilidad.
todo lo cual puede causar palpitaciones, respiración • Nivel fisiológico: viene dado por un incremento de la
rápida, aumento de la sudoración, sequedad de boca, actividad del SNS. Esta activación fisiológica caracte-
aumento de la presión arterial y tensión muscular. rística de la ansiedad puede provocar palpitaciones,

Cuadro 5. Ansiedad: triple sistema de respuestas

ESTÍMULOS EXTERNOS ESTÍMULOS INTERNOS

"Se acerca una persona "Voy a suspender
que me desagrada" este examen"

NIVEL COGNITIVO NIVEL FISIOLÓGICO

"No sé qué hacer, ANSIEDAD "Tengo palpitaciones
voy a fallar otra vez y opresión en el
y me siento inútil" estómago"

NIVEL CONDUCTUAL
"Estoy paralizado y
tengo dificultades
para hablar"

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estrés, ansiedad y trastornos relacionados

taquicardia, dificultad para respirar, tensión muscular, Autorregistro

sudoración, dolor de cabeza, sensación de mareo, Consiste en que el propio sujeto recoge y registra la infor-
sequedad de la boca, opresión o molestias en el estó- mación referida a una determinada conducta o problema,
mago, escalofríos, etc. inmediatamente después de que haya ocurrido. Esta téc-
• Nivel conductual: las personas con ansiedad también nica es de gran utilidad porque permite evaluar los tres
manifiestan conductas a través del sistema motor componentes de la ansiedad (cognitivo, fisiológico y
tales como temblor, paralización, tartamudeo o difi- motor) en el medio natural en que ocurren y en el
cultades al hablar, gesticulación, movimientos repeti- momento en que suceden. Para ello se utilizan hojas de
tivos de alguna parte del cuerpo, llorar con facilidad, autorregistro donde la persona va anotando los diferentes
evitar o rehuir las situaciones problemáticas así como aspectos relacionados con sus reacciones de ansiedad.
fumar, comer o beber demasiado.
Para que el autorregistro sea más fiable, la información
Así pues, según la teoría tridimensional, la ansiedad ha de registrase inmediatamente después de que haya
puede definirse como una reacción emocional caracte- sucedido. El registro puede incluir una valoración de la
rizada por sentimientos de preocupación y malestar, intensidad de la ansiedad experimentada en cada oca-
que van asociados a una cierta activación fisiológica y a sión, mediante una escala que va de 1 (ansiedad leve)
determinadas conductas manifiestas, y que surge como a 10 (ansiedad extrema). Un ejemplo de hoja de auto-
respuesta a estímulos tanto externos como internos. rregistro de la ansiedad se encuentra en la Tabla 3.

Inventarios de ansiedad
Evaluación de la ansiedad Otro procedimiento para la evaluación de la ansiedad
son los cuestionarios o inventarios de ansiedad. Uno de
La naturaleza compleja y multidimensional de la ansie- los más utilizados es el inventario de situaciones y res-
dad se refleja en los diferentes métodos y técnicas puestas de ansiedad (ISRA), un cuestionario que evalúa
empleados para su evaluación. Además de la entrevista los tres niveles de la respuesta de ansiedad (cognitivo,
clínica, que es uno de los procedimientos más utilizados, fisiológico y motor) en cuatro tipos de situaciones:
existen otros métodos de evaluación como el autorre-
gistro, los cuestionarios o inventarios de ansiedad, la • Ansiedad ante la evaluación: exámenes, entrevistas,
observación o el registro de medidas fisiológicas. hablar en público, etc.

Tabla 3. Hoja de autorregistro de situaciones de ansiedad

Día/ (1) Situación que desencadena (2) Nivel (3) Nivel fisiológico (4) Nivel Intensidad
hora la reacción de ansiedad cognitivo conductual (1-10)

(1) Describir la situación que provoca la reacción de ansiedad, tanto si se trata de un suceso externo como de pensamientos
relacionados con una situación
(2) Por ejemplo: inseguridad, miedo, preocupación, pensamientos negativos, etc.
(3) Por ejemplo: palpitaciones, tensión muscular, mareo, dolor de cabeza, escalofríos, etc.
(4) Por ejemplo: llorar, fumar, gesticular, tartamudear, temblar, etc.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

• Ansiedad interpersonal: relaciones sociales, compañe- lidad hacen que algunas personas sean más propensas
ros, amigos, pareja, etc. a los trastornos de ansiedad. Estos trastornos tienden a
• Ansiedad en situaciones cotidianas: vida familiar, estu- presentarse en familias, lo que sugiere un cierto com-
dio, trabajo, etc. ponente hereditario. El DSM-IV-TR (APA, 2003) clasifica
• Ansiedad fóbica: medios de transporte, lugares cerra- los trastornos de ansiedad de la forma que se observa
dos, animales, etc. en la Tabla 4.

El ISRA es un instrumento de evaluación de gran utili- Con frecuencia, los trastornos de ansiedad se presentan
dad en la práctica clínica, ya que permite establecer las junto con una depresión. En otros casos aparecen como
áreas más problemáticas para la persona, así como su un trastorno aislado. Se mencionan a continuación los
perfil de reactividad en el triple sistema de respuesta trastornos de ansiedad más importantes.
de la ansiedad. Todo ello constituye una información de
gran utilidad para la selección de las estrategias de
intervención más adecuadas en cada caso. Trastorno de angustia
Observación De forma característica, la persona que sufre un trastor-
El método de la observación constituye el mejor proce- no de angustia (también denominado trastorno de
dimiento para evaluar las respuestas motoras o conduc- pánico) presenta crisis de ansiedad o ataques de páni-
tuales que la persona emite en situaciones de ansiedad. co que ocurren de una forma por lo general inesperada
y se repiten con una cierta frecuencia (cuatro o más cri-
Sin embargo, este método presenta la dificultad de que sis al mes).
la observación de las reacciones de ansiedad no siem-
pre es posible en el ambiente natural en el que ocurren. Estos ataques de pánico consisten en episodios de
miedo y malestar muy intensos que comienzan brusca-
Para solucionar en lo posible este problema, se han mente, alcanzan su máxima expresión e intensidad en
desarrollado técnicas de observación en situaciones los primeros 10 min y el paciente los vive como expe-
simuladas bajo el control del observador, en las que las riencias aterradoras. En el transcurso de los ataques de
situaciones de ansiedad se provocan mediante instruc- pánico pueden aparecer algunos de los síntomas que se
ciones, con estímulos temidos en vivo o a través de muestran en la Tabla 5.
medios audiovisuales. Por ejemplo, se pone a la perso-
na en la situación de hablar en público y se observan
las respuestas motoras de ansiedad (temblores, tarta- Tabla 4. Clasificación de los trastornos de
mudeo, etc.) que ocurren durante la situación. ansiedad según el DSM-IV-TR

Registro de respuestas fisiológicas • Trastorno de angustia con agorafobia

Finalmente, otra técnica que se emplea en ocasiones
• Trastorno de angustia sin agorafobia
para la evaluación de la ansiedad es el registro de res-
puestas fisiológicas. Las medidas fisiológicas más utili- • Agorafobia sin historia de trastorno de angustia
zadas para la evaluación de la ansiedad son: el ritmo
• Fobia social
cardíaco, la respiración, la presión sanguínea, la tensión
muscular y la transpiración. • Fobia específica

• Trastorno de ansiedad generalizada

A veces, se registran simultáneamente varias de estas
medidas mediante un sistema de registro denominado • Trastorno obsesivo-compulsivo
polígrafo.
• Trastorno por estrés postraumático

• Trastorno por estrés agudo

TRASTORNOS DE ANSIEDAD • Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica

Los trastornos de ansiedad son algunos de los trastor- • Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
nos mentales más comunes. Afectan casi al doble de
mujeres que de hombres. Algunos rasgos de persona-

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estrés, ansiedad y trastornos relacionados

Tabla 5. Síntomas de un ataque de

pánico componente hereditario importante. A menudo prece-
de a la enfermedad una pérdida o separación.

• Palpitaciones, sacudidas del corazón

Cuando no se trata convenientemente, el trastorno de
• Temblores, espasmos o agitación pánico puede llegar a convertirse en extremadamente
• Sensación de ahogo o de atragantarse debilitante y destructor. El sufrimiento que comporta es
• Opresión o malestar torácico tal que, en ocasiones, lleva al paciente al abuso del
• Sudoración alcohol, de ansiolíticos y de otras drogas.
• Náuseas o molestias abdominales
• Inestabilidad, mareo o desmayo
• Escalofríos o sofocaciones
Agorafobia
• Desrealización (sentir extraño o irreal el mundo
Consiste en el miedo y evitación de lugares muy concu-
exterior)
rridos o situaciones de las que resulta difícil escapar. Las
• Despersonalización (sentirse extraño uno mismo o
fuera del cuerpo)
personas con agorafobia pueden tener miedo a estar
fuera de casa, a permanecer en medio de una multitud,
• Parestesias (sensación de entumecimiento u
hormigueo) a ir de compras o a viajar, especialmente cuando están
solas.
• Miedo a perder el control o a volverse loco

También es muy frecuente el miedo intenso a tener

una crisis de pánico, a perder el control, a desmayarse
o a tener un ataque al corazón. En relación con ello, una
En una crisis de ansiedad los síntomas físicos pueden de las características más significativas de la agorafobia
ser tan intensos que el paciente puede pensar que se es la ansiedad que experimentan los pacientes antici-
está muriendo. La sintomatología llega a simular un pando la ocurrencia de uno de esas emergencias.
ataque cardiaco. Las crisis pueden ocurrir en casa o en Desde el punto de vista del paciente, la agorafobia es
un lugar público e, incluso, despertar al paciente cuan- sumamente abrumadora debido, sobre todo, a las limi-
do está profundamente dormido. Aunque de forma taciones que crea el temor a salir de casa (Echeburúa y
característica un ataque de pánico sólo dura unos cuan- de Corral, 1995).
tos minutos, dejan a la persona en un estado de total
agotamiento físico y psíquico una vez que remite. La mayoría de los pacientes agorafóbicos son mujeres (en
torno al 80%) y gran parte de ellos empiezan a padecer
Como por lo general las crisis no son predecibles, las per- el trastorno al final de la adolescencia o al comienzo de la
sonas con trastorno de angustia presentan con frecuen- vida adulta (en torno a los 20-30 años). La primera crisis
cia una ansiedad intensa o una preocupación persistente puede surgir de forma inesperada en cualquier sitio, como
sobre la posibilidad de presentar otro ataque en cual- en un centro comercial, estando en el autobús o en la
quier momento (miedo anticipatorio), por lo que se sien- iglesia. Sin embargo, muy frecuentemente tiene lugar en
ten muy hipersensibles y vulnerables. Ello puede provo- el contexto de un periodo de estrés (disgusto, enferme-
car a corto plazo un cambio brusco en su vida: no querer dad o preocupación persistente por algo).
salir o viajar, retraimiento social, abandono de los estu-
dios, etc. Y, a largo plazo, un deterioro importante en los Una vez ocurrida esta crisis se tiende a evitar la situa-
ámbitos social y laboral, una percepción de incapacidad ción en la que ocurrió y, posteriormente, se generaliza
y de limitación de sus vidas a causa del problema y un dicha evitación a otras situaciones. A partir de ese
estado de ánimo depresivo (Botella y Ballester, 1995). momento, el curso del trastorno es irregular y fluctuan-
te con periodos de agravamiento y remisiones parcia-
Casi la mitad de quienes tienen un trastorno de pánico les, de tal manera que los agorafóbicos tienen días bue-
presentan también agorafobia, es decir, miedo a salir nos en los que pueden ir de un lado a otro con relativa
de casa y estar en lugares públicos (trastorno de páni- facilidad.
co con agorafobia). Además, alrededor del 50% de las
personas que presentan crisis de angustia tienen cuan- La fluctuación del cuadro clínico puede depender de la
do menos un episodio de depresión. El trastorno de ocurrencia de sucesos estresantes, de las preocupacio-
pánico afecta al 2-3% de la población y parece tener un nes o del estado emocional.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Fobia social facilidad. De ahí que no acudan a buscar ayuda con

tanta frecuencia como en el caso de otros tipos de
Todas las personas sienten nerviosismo de vez en cuan- fobias (Sosa y Capafons, 1995).
do. Acudir a una primera cita o dar una conferencia sue-
len originar cierto tipo de molestias. No obstante, en Por lo general, el nivel de deterioro que una fobia espe-
algunas personas el nerviosismo normal evoluciona a cífica produce sobre la vida de las personas suele ser
un temor extremo. La fobia social es un miedo intenso pequeño, especialmente si las posibilidades de con-
y persistente a las situaciones sociales o actuaciones en frontación con el estímulo temido son escasas (como
público, de tal forma que para la persona resultan insu- puede ser el caso de la fobia a las serpientes o las ara-
perables actividades diarias como iniciar una conversa- ñas). Sin embargo, la vida de una persona con fobia a
ción, comer con otros o asistir a una reunión. La perso- los ascensores que trabaja en la décima planta de un
na con fobia social experimenta una gran ansiedad en edificio puede verse claramente perturbada y existe
todas aquellas circunstancias en las que pueda ser juz- mayor probabilidad de que acuda en busca de ayuda
gada o valorada por los demás, por lo que evita de terapéutica.
forma sistemática este tipo de situaciones.
El miedo a los animales y otros objetos son habituales
En la fobia social los miedos interfieren significativamen- en la niñez, pero suelen desaparecer con el tiempo.
te en la vida diaria y causan una ansiedad importante. La Estos miedos no se diagnostican como fobias a menos
persona suele ponerse ansiosa cuando se encuentra que deterioren seriamente el funcionamiento del niño:
rodeada de personas que no conoce o cuando teme una por ejemplo, si rehúsa ir a la escuela por temor a
situación particular, como hablar en público. Muchas encontrarse un perro en la calle. Por lo general, las
situaciones cotidianas, como utilizar los servicios públi- fobias se inician en la infancia o en la adolescencia
cos, devolver un artículo en una tienda, mantener con- temprana.
tacto visual o pedir la comida en un restaurante, pueden
originar una intensa ansiedad. Esta ansiedad se acompa- En la fobia específica se pueden distinguir los siguien-
ña de síntomas como sudoración, rubor en la cara, tem- tes subtipos:
blores, molestias gastrointestinales, tensión muscular,
aumento de la frecuencia cardiaca, confusión, etc. En • Fobias animales (pájaros, perros, gatos, serpientes,
ocasiones, la ansiedad es tan intensa que puede tomar arañas, etc.).
la forma de un ataque de pánico. • Fobias ambientales (tormentas, precipicios, agua,
etc.).
Las fobias sociales son bastante comunes, con una pre- • Fobias situacionales (transportes públicos, puentes,
valencia estimada del 2%. A diferencia de otras fobias, ascensores, recintos cerrados, etc.).
que son más comunes en mujeres que en hombres, la • Fobia a la sangre y a las heridas (incluye otros estímu-
fobia social es casi igual de frecuente en uno y otro los relacionados como las inyecciones).
género. El trastorno se inicia de forma característica en
los años de la adolescencia o después de vivir una
experiencia estresante o humillante. Puede variar de Trastorno de ansiedad
intensidad en el curso de la vida de una persona pero, generalizada
en general, tiende a hacerse crónico.
Uno de los trastornos de ansiedad más comunes es el
de ansiedad generalizada. El paciente se siente ansioso
Fobia específica la mayor parte del tiempo, en general sin una causa
fácilmente identificable. Se trata de una ansiedad que
La denominación de fobia específica se utiliza para se puede caracterizar como difusa. Junto a ello, la per-
hacer referencia a todas aquellas fobias en las que la sona refiere preocupaciones excesivas sobre un amplio
reacción de miedo está circunscrita a objetos o situacio- rango de acontecimientos y actividades de su vida. Así,
nes concretas como pueden ser animales, las alturas o puede estar crónicamente preocupada por su familia,
los espacios cerrados. En la medida en que se trata de los asuntos económicos, la salud, la actividad laboral o
miedos muy limitados, los individuos que padecen una los estudios sin razón aparente. Del mismo modo, los
fobia específica pueden evitar, normalmente, la exposi- pacientes pueden sentirse incómodos por la incerti-
ción directa al objeto o situación temidos con cierta dumbre y la indecisión, así como tener una sensación

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estrés, ansiedad y trastornos relacionados

constante de que algo catastrófico va a suceder • Temor a causar daño a alguien de la familia o a un
(Davison y Neale, 2000). amigo.
• Preocupación por cometer un error.
En el trastorno de ansiedad generalizada abundan tam-
bién los malestares somáticos tales como frecuencia Las compulsiones son comportamientos repetitivos y
cardiaca elevada, molestias estomacales, diarrea, sud- rituales cuyo propósito es prevenir o aliviar la ansiedad
oración en las manos, cefalea, sequedad de boca, falta o el malestar que experimenta la persona debido a sus
de aire, nudo en la garganta, micción frecuente, etc. La obsesiones. Algunas compulsiones comunes entre las
persona a veces informa de molestias en la musculatu- personas con trastorno obsesivo-compulsivo incluyen:
ra esquelética: tensión y dolores musculares (en espe-
cial en el cuello y en los hombros), parpadeo y otras • Lavarse las manos o bañarse con tanta frecuencia que
contracciones nerviosas, temblores e incapacidad para la piel se queda en carne viva.
relajarse. A menudo, estos pacientes se muestran • Poner en orden determinados objetos.
inquietos, impacientes, irritables, con dificultad para • Realizar todo tipo de comprobaciones (puertas, cerra-
concentrarse y con problemas para dormir y tener un duras, aparatos eléctricos, tareas realizadas).
sueño reparador. Por todo ello, se sienten cansados y • Repetición de actos de forma ritual (tocar ciertos
agotados la mayor parte del tiempo. objetos varias veces, volver a leer o a escribir).
• Llevar a cabo determinados actos mentales (rezar,
El trastorno de ansiedad generalizada tiene una inciden- contar o repetir palabras en silencio).
cia bastante alta, pues afecta a casi el 4% de la pobla-
ción general. Puede iniciarse a cualquier edad y conti- Las personas con trastorno obsesivo-compulsivo suelen
nuar durante toda la vida. Es más común en mujeres que hacer todas las cosas de forma meticulosa, precisa y
en hombres, si bien el porcentaje de mujeres no es tan ordenada, incluidos los rituales compulsivos. Cuando
alto como en el caso de otros trastornos de ansiedad. En llevan a cabo estos rituales, suelen sentir cierto alivio
niños o adolescentes con este trastorno, las preocupacio- de la ansiedad, pero no por mucho tiempo. El malestar
nes se centran sobre todo en el rendimiento escolar o en vuelve pronto y de nuevo se sienten impulsadas a
sus relaciones con sus compañeros y amigos. repetir las conductas.

Los estudios epidemiológicos muestran que el trastorno

Trastorno obsesivo-compulsivo es bastante frecuente, con una prevalencia a lo largo de
la vida del 2,5% y una incidencia similar en ambos
Este trastorno se caracteriza por la presencia de obse- sexos. Generalmente, se inicia en la adolescencia tardía
siones o compulsiones de carácter recurrente que pro- o en la edad adulta joven y en algunos casos se acom-
vocan grandes pérdidas de tiempo y un malestar signi- paña de depresión.
ficativo en la persona. Las obsesiones son pensamien-
tos, imágenes o impulsos que aparecen una y otra vez
de forma persistente, en contra de la voluntad de la Trastorno por estrés
persona y que no parecen tener ningún sentido. Las postraumático
más comunes se refieren a temas como los siguientes:
El trastorno por estrés postraumático se produce cuan-
• Temor a la suciedad, los gérmenes o la contaminación do una persona ha estado expuesta a uno o más acon-
(contraer una enfermedad al tocar cosas o personas). tecimientos caracterizados por muertes o amenaza
• Dudas repetitivas (preguntarse una y otra vez si se ha para su integridad física o la de los demás. La exposi-
realizado un acto concreto). ción al acontecimiento traumático puede consistir en
• Preocupación por la simetría, el orden o la exactitud. que la persona lo haya experimentado o sufrido direc-
• Pensar constantemente en ciertos sonidos, imágenes, tamente, en que lo haya presenciado o bien en que se
palabras o números. lo hayan relatado o explicado. Entre los acontecimien-
• Pensamientos de que algo terrible puede ocurrir tos que pueden provocar el trastorno se incluyen las
(como un accidente, una enfermedad o una muerte). agresiones físicas o sexuales, los atentados terroristas,
• Pensamientos o imágenes considerados como perver- las guerras, las catástrofes (incendios, terremotos), los
sos o pecaminosos (con frecuencia de contenido accidentes de tráfico, el diagnóstico de enfermedades
sexual o religioso). que pueden causar la muerte, etc.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Es característico de las personas que desarrollan un rar sentimientos de culpa. Así, por ejemplo, la víctima de
trastorno por estrés postraumático que respondan ini- una violación sexual puede llegar a pensar que no hizo
cialmente al suceso traumático con un intenso temor y lo suficiente para resistirse al agresor. También es fre-
horror, con sensación de desamparo, desesperanza y cuente que aparezcan sentimientos de impotencia, rabia
pérdida de control. En esos primeros momentos pue- y hostilidad hacia el agente que ha generado el daño, así
den sufrir los signos característicos de una reacción de como una importante reducción de la autoestima. Otros
intensa ansiedad: tensión, nerviosismo, agitación, problemas asociados que complican el trastorno son la
taquicardia, vértigos, mareos, dolores corporales difu- adicción a sustancias, los problemas laborales y los inten-
sos, etc., además de una sensación de embotamiento tos de suicidio (Hollander y Simeon, 2004).
o ausencia de reactividad emocional, reducción del
reconocimiento del entorno (estar aturdido), desrreali-
zación (experimentar el mundo exterior como algo INTERVENCIONES (NIC) PARA EL
extraño), despersonalización (no sentirse uno mismo) o CONTROL DEL ESTRÉS Y LA
amnesia (incapacidad para recordar un aspecto impor- ANSIEDAD
tante del trauma).
En la vida, los factores estresantes y la ansiedad son
Una vez superado el shock traumático inicial, los sínto- cosas que no siempre se pueden evitar. Este hecho,
mas del trastorno se presentan habitualmente en el junto con la creciente toma de conciencia de que el
transcurso de los tres meses posteriores al aconteci- estrés recurrente está relacionado con las cardiopatías,
miento traumático con una duración muy variable con una inhibición del sistema inmunológico y otras
(semanas o meses). Entre estos síntomas se encuen- dolencias del organismo, proporcionan un claro mensa-
tran los siguientes: je. Si no se puede eliminar el estrés y la ansiedad modi-
ficando o ignorando la situación, se debería hacer todo
• El acontecimiento traumático es reexperimentado lo posible por controlar sus efectos.
persistentemente de muy diversas maneras: recuer-
dos repetitivos del acontecimiento, sueños o pesadi- Dado que existe una gran variedad de técnicas para el
llas sobre el mismo o teniendo la sensación de estar control del estrés y la ansiedad, se van a mencionar
reviviendo la experiencia. algunas de las más importantes. Por un lado están las
• Evitación persistente de estímulos asociados al acon- denominadas técnicas psicofisiológicas, como la relaja-
tecimiento traumático, tales como esfuerzos por evi- ción o la respiración, que intentan reducir la activación
tar pensamientos o conversaciones sobre el suceso fisiológica producida por el estrés o la ansiedad. Por
traumático, esfuerzos por evitar lugares o personas otro, están las llamadas técnicas cognitivas, que se cen-
que provocan recuerdos del trauma o incapacidad tran en el control de los pensamientos e incluyen téc-
para recordar un aspecto importante del mismo. nicas como la detención del pensamiento y la solución
• Reducción importante del interés o participación en de problemas.
actividades sociales, sensación de alejamiento de las
personas queridas, restricción de la vida afectiva (p.
ej.: incapacidad para tener sentimientos) o sensación Relajación
de un futuro desolador y sin esperanzas de volver a
tener una vida normal. Se va a tratar aquí principalmente la técnica conocida
• Síntomas persistentes de excitación emocional como como relajación muscular progresiva. El objetivo princi-
dificultad para conciliar o mantener el sueño, enfado, pal de este procedimiento, desarrollado inicialmente
irritabilidad o ataques de ira, dificultad para concen- por Jacobson, es conseguir un nivel de relajación gene-
trase o respuestas exageradas de sobresalto (ante los ral, así como un estado de autorregulación del organis-
ruidos, por ejemplo). mo, sobre la base de la distensión de la musculatura
esquelética. Para ello, la persona debe ser capaz de
Una de las características más significativas del trastorno identificar el estado de tensión de cada parte de su
por estrés postraumático son las imágenes del aconteci- cuerpo mediante ejercicios de contracción-relajación de
miento, que se reexperimentan una y otra vez (flas- los principales grupos musculares. Posteriormente, al
hbacks) en contra de la propia voluntad y a pesar del identificar tensión en alguna zona o zonas específicas,
paso del tiempo. De hecho, la persona afectada concede se podrán en marcha los recursos aprendidos para rela-
mucha importancia a estas imágenes que llegan a gene- jar dichas zonas. La relajación muscular progresiva es,

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estrés, ansiedad y trastornos relacionados

probablemente, la técnica de relajación más utilizada y sus músculos. Consiste, por tanto en desarrollar una
la más aconsejable en el presente entorno cultural. habilidad física que se puede aprender mediante un
entrenamiento adecuado y utilizarse en el momento
Como ya se ha dicho, la relajación progresiva consiste deseado.
en una serie de ejercicios de contracción o tensión de
los músculos, que se alternan con la relajación o disten- Programa de ejercicios de relajación
sión de los mismos. Estos ejercicios de tensión y disten- Como el entrenamiento en relajación consiste en reco-
sión alternados permitirán a la persona identificar las rrer todos los principales grupos musculares del cuerpo,
sensaciones que se producen en cada parte del cuerpo, para proceder de una forma organizada se puede reali-
según esté o no en tensión. De esta manera, será capaz zar este recorrido considerando cuatro partes básicas:
de identificar las señales fisiológicas que provienen de brazos, cara y cuello, tronco y piernas. Cuando se lleve
los músculos cuando están en tensión y, a continuación, a cabo cada ejercicio de tensión (p. ej.: apretar el puño)
poner en práctica las habilidades aprendidas para rela- debe generarse una tensión importante, aunque sin lle-
jarlos o destensarlos. El objetivo, a diferencia de otros gar a producir dolor, durante unos 10 segundos aproxi-
procedimientos como la meditación, es que el individuo madamente. A continuación, se comienza a destensar
aprenda a controlar el nivel de tensión de una parte de (relajar) de manera progresiva los músculos anterior-
su cuerpo (p. ej.: la frente o el cuello) o de todo el cuer- mente contraídos durante unos 30 seg. Durante ese
po en general. tiempo, es muy importante centrar la atención en las
sensaciones corporales que se van generando a medi-
El aprendizaje de la relajación es similar al de cualquier da que los músculos se relajan (Labrador, 2003).
otra habilidad o destreza, es decir, a través de ensayos
continuados en los que se realizan determinados ejer- En la Tabla 6 se incluyen los ejercicios para la tensión-
cicios mientras la persona se concentra en percibir las relajación de cada una de las partes del cuerpo indica-
sensaciones de tensión y distensión que provienen de das.

Tabla 6. Ejercicios de tensión-relajación de los brazos (es necesario empezar por el brazo dominante),
cara y cuello, tronco y piernas

RELAJACIÓN DE LOS BRAZOS

• Apretar fuertemente el puño… abrir la mano
• Doblar la mano por la muñeca echando hacia atrás el puño… volver a la posición inicial
• Doblar la mano por la muñeca echando hacia abajo el puño… volver a la posición inicial
• Tensar el antebrazo, estirando la mano y doblándola hacia arriba (como si se quisieran tocar los hombros), localizando la tensión en
la parte superior… aflojar el antebrazo
• Tensar el antebrazo, estirando la mano y doblándola hacia abajo, localizando la tensión en la parte inferior… aflojar el antebrazo
• Doblar el brazo por el codo tensando los músculos del bíceps… aflojar el brazo y dejar que vuelva a descansar en la posición inicial
• Doblar el brazo por el codo, tratando de hacer fuerza como para bajar el brazo, a fin de que se tense el tríceps… aflojar el brazo y
dejar que vuelva a la posición inicial
• Estirar hacia adelante y hacia arriba el brazo extendido para tensar el hombro… aflojar el brazo para que vuelva a la posición de
reposo
RELAJACIÓN DE LA CARA Y EL CUELLO
• Tensar la frente levantando las cejas… dejar que las cejas caigan
• Tensar la frente frunciendo el entrecejo… volver a la posición inicial
• Tensar las mejillas estirando hacia atrás y hacia arriba las comisuras de los labios (como en una sonrisa muy forzada)… dejar que
los labios vuelvan a la posición inicial
• Apretar los labios y dirigirlos hacia fuera de la boca… volver a la posición inicial
• Apretar los labios y dirigirlos hacia dentro de la boca… volver a la posición inicial
• Apretar las mandíbulas… dejar que la mandíbula inferior caiga
• Inclinar la cabeza hacia la izquierda haciendo que la oreja se acerque al hombro… volver la cabeza a la posición inicial
• Inclinar la cabeza hacia la derecha haciendo que la oreja se acerque al hombro… volver la cabeza a la posición inicial
• Inclinar la cabeza hacia atrás haciendo que la nuca se acerque a la espalda… volver la cabeza a la posición inicial
• Inclinar la cabeza hacia adelante haciendo que la barbilla se apoye en el pecho… volver la cabeza a la posición inicial

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Tabla 6. Ejercicios de tensión-relajación de los brazos (es necesario empezar por el brazo dominante),
cara y cuello, tronco y piernas (continuación)

RELAJACIÓN DEL TRONCO

• Levantar ambos hombros tratando de aproximarlos a las orejas (como cuando uno se encoge de hombros)… dejar que los hombros
caigan
• Echar los hombros hacia atrás, como si fueran a juntarse por detrás de la espalda… dejar que los hombros vuelvan a su posición
inicial
• Sacar el pecho hacia adelante… volver a la posición de reposo
• Curvar la parte superior de la espalda tratando de juntar los codos por detrás… volver a la posición de reposo
• Tensar la parte anterior del tronco y el diafragma sacando el estómago hacia afuera todo lo posible… volver a la posición de reposo
• Tensar la parte anterior del tronco y el diafragma metiendo el estómago hacia adentro todo lo posible… volver a la posición de
reposo
• Tensar la parte inferior del tronco haciendo que el vientre salga hacia afuera y hacia abajo todo lo posible… volver a la posición de
reposo
• Tensar la parte inferior de la espalda arqueándola, con el cuerpo apoyándose en los glúteos y en los hombros… volver a la posición
de reposo
RELAJACIÓN DE LAS PIERNAS
• Tensar los glúteos como si se tratara de levantar apoyándose en ellos… dejar que caiga el cuerpo
• Tensar los músculos de la parte superior de los muslos… dejar que caigan los muslos sin hacer ningún esfuerzo
• Tensar los músculos de la parte posterior de los muslos tratando de flexionar las rodillas… dejar que los muslos caigan sobre la
superficie de apoyo
• Tensar la parte anterior de las pantorrillas doblando los pies de forma que la punta se aproxime a las rodillas… dejar caer los pies
• Tensar la parte posterior de las pantorrillas doblando los pies de forma que la punta se aleje de las rodillas…. dejar caer los pies
• Tensar los pies doblando los dedos hacia adelante… dejar caer los dedos y volver a la posición de reposo

Fuente: adaptado de Labrador (2003)

Tras las primeras repeticiones conviene variar los ejer- contrarrestar sus efectos fisiológicos negativos (Davis,
cicios de forma que cada vez se insista menos en los McKay y Eshelman, 2007).
ejercicios de tensión y más en los de relajación. Tras
pocas sesiones (cuatro o cinco) se pueden abandonar El entrenamiento del control de la respiración trata
loe ejercicios de tensión, centrarse en el recorrido men- básicamente de facilitar un aprendizaje para que en
tal de las distintas partes del cuerpo y relajar aquéllas cualquier situación sea posible mejorar la capacidad
que se identifiquen como tensas. Un entrenamiento funcional de los pulmones, al tiempo que se procura
continuado permitirá reducir el tiempo necesario para una regulación eficaz del ritmo inspiratorio-espiratorio.
lograr una relajación satisfactoria utilizando sólo el Esto supondrá una mejor respiración en cada situación.
recorrido mental (tres o cuatro minutos pueden bastar).
De esta forma se podrá usar la relajación en cualquier Programa de ejercicios para el control de la
momento o situación que se desee. respiración
(Adaptado de Labrador, 2003)

Respiración abdominal • EJERCICIO 1. El objetivo de este ejercicio es conseguir

que el aire inspirado se dirija y llene en primer lugar la
Un adecuado control de la respiración es una de las parte inferior de los pulmones. En una postura cómoda,
estrategias más sencillas para hacer frente a las situa- preferentemente tumbado, se coloca una mano enci-
ciones de estrés y ansiedad, y manejar los aumentos de ma del vientre (por debajo del ombligo) y otra encima
la activación fisiológica producidos por éstas. Algunos del estómago. A continuación se comienzan a realizar
autores consideran que una buena respiración es un inspiraciones pausadas tratando de llenar de aire la
antídoto general contra el estrés y la ansiedad. En cual- parte inferior de los pulmones, es decir, que el aire se
quier caso, es una de las técnicas más interesantes para dirija a la parte inferior del tronco y no al estómago o

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estrés, ansiedad y trastornos relacionados

al pecho. La realización adecuada del ejercicio debe pensamientos negativos que acaban por provocar esta-
provocar que se mueva la mano colocada sobre el vien- dos difusos de malestar e intranquilidad. Estas cadenas
tre, pero no la colocada sobre el estómago ni el pecho. de pensamientos se denominan a veces rumiaciones y
Este ejercicio debe hacerse durante periodos cortos de se refieren bien a sucesos pasados sobre los que ya
tiempo (de dos a cuatro minutos), alternándolos con nada se puede hacer (“Me ha salido todo mal”, “No
periodos de descanso (uno o dos minutos). tenía que haberme equivocado en ese momento”),
• EJERCICIO 2. El objetivo es conseguir que el aire inspi- bien a sucesos amenazantes que pueden ocurrir
rado se dirija a la parte inferior y media de los pulmo- (“Volveré a equivocarme la próxima vez”, “No seré
nes. En la posición anterior (una mano sobre el vien- capaz de conseguirlo”). Estos pensamientos, por un
tre y otra sobre el estómago) hay que dirigir el aire en lado, no orientan sobre qué se debe hacer o qué accio-
primer lugar a la parte inferior del tronco y después, nes hay que llevar a cabo para controlar el suceso estre-
en la misma inspiración pero marcando un tiempo sante (en muchos casos porque ya ha pasado). Por otro,
diferente, dirigir el aire a la parte media. Se ha de provocan un elevado grado de malestar y de ansiedad
notar que primero se hincha la zona del cuerpo bajo con repercusiones negativas sobre el estado de ánimo
la mano del vientre y luego la del estómago. Como en de la persona.
el ejercicio anterior, la duración de cada serie de ins-
piraciones debe ser de 2 a 4 minutos, con periodos de Dado que las cadenas de pensamientos negativos no
descanso intercalados. ayudan a actuar en la dirección adecuada y, además, pro-
• EJERCICIO 3. El objetivo es llevar a cabo una inspiración ducen un malestar que interfiere en el rendimiento habi-
completa en tres tiempos. En cada inspiración se dirige tual, lo más adecuado sería conseguir que no aparezcan,
el aire en primer lugar hacia la zona del vientre, luego o hacerlas desaparecer lo más rápidamente posible una
hacia la del estómago y por último hacia el pecho. Es vez detectadas a fin de que no se produzcan sus efectos
importante hacer tres tiempos diferentes en la inspira- negativos. La técnica de detención del pensamiento es la
ción, uno por cada zona. La inspiración no debe ser for- más adecuada para conseguirlo. La lógica de la técnica se
zada, por lo que conviene no exagerar la cantidad de basa en el hecho de que un estímulo lo suficientemente
aire que se dirige a cada zona, de tal manera que no potente atraerá la atención sobre él y hará que se deje
haya que forzar en la parte de la inspiración pectoral. de prestar atención a los pensamientos que en ese
• EJERCICIO 4. El objetivo es hacer una inspiración regu- momento se están desarrollando.
lar y completa. En la posición habitual se lleva a cabo
la inspiración completa en tres tiempos y después se La técnica empieza por identificar los pensamientos
realiza la espiración cerrando bastante los labios para negativos y hacerlos explícitos expresándolos verbal-
que se produzca un tenue ruido. De esta forma se con- mente. Es importante que la verbalización sea lo más
sigue, ayudado por el ruido, que la espiración sea pau- parecida a los pensamientos y la forma en que se pre-
sada y constante, no brusca. sentan. Por ejemplo: “No sirvo para nada”, “Voy a vol-
• EJERCICIO 5. El objetivo es conseguir una adecuada ver a meter la pata”. Es decir, como si se pensara en voz
alternancia respiratoria. Este ejercicio es muy similar alta. A continuación, se establece cuál será el estímulo
al anterior, pero ahora se avanza un paso más. La ins- que se va a utilizar para detener el pensamiento. Puede
piración, aunque se mantenga el recorrido habitual utilizarse cualquier estímulo que sea capaz de atraer
(ventral, estomacal y pectoral), ya no se hace en tres inmediatamente la atención, como un ruido intenso
tiempos diferenciados sino en uno continuo. (una palmada, por ejemplo) o un grito (como “¡Basta!”
• EJERCICIO 6. El objetivo es generalizar la respiración com- o “¡Stop!”) o ambas cosas, un ruido y una palmada. A
pleta a las condiciones de la vida habitual. Para ello se continuación se siguen los pasos siguientes (adaptado
repite el ejercicio cinco en distintas posiciones y situacio- de Labrador, 2003):
nes. Puede hacerse entando sentado (en lugar de tum-
bado), luego de pie, posteriormente andando, etc. • PASO 1. Con los ojos cerrados para concentrarse mejor,
se comienza a generar de manera voluntaria la cade-
na de pensamientos y a expresarlos en voz alta. A los
Reestructuración cognitiva. 3 ó 4 seg se interrumpe la cadena con ayuda del estí-
Controlando el pensamiento mulo de corte fijado de antemano (p. ej.: palmada y
grito de “¡Basta!”). Para que la cadena no vuelva a
En algunas personas las situaciones de estrés y ansie- aparecer, de inmediato se llevará a cabo una tarea
dad con frecuencia se acompañan de cierto tipo de que permita centrar la atención, como recordar por-

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enfermería en psiquiatría y salud mental

menorizadamente una situación especialmente agra- ces en lugar de abandonarse a sentimientos de inuti-
dable. Este paso se repite varias veces (de ocho a lidad y permitir que las respuestas emocionales nega-
diez) hasta que resulta fácil generar la cadena y cor- tivas bloqueen las acciones. Para ello, lo más adecua-
tarla a voluntad. do es tratar de identificar las situaciones problema
• PASO 2. Ahora la cadena de pensamientos se genera cuando aparecen, inhibir la tentación de responder
sólo mentalmente, sin expresarla en voz alta. Cuando impulsivamente y buscar posibles soluciones adecua-
se percibe con claridad la cadena de pensamientos se das.
procede como en el paso anterior, interrumpiéndola • Formulación del problema: dado que en la vida diaria
con el estímulo de corte fijado, y se centra la atención los problemas no suelen presentarse claramente defi-
durante 20 ó 30 segundos en la tarea establecida de nidos, es necesario aprender a definirlos en términos
antemano (conviene que sea siempre la misma). Se objetivos y solucionables. Los problemas no han de
repite varias veces este paso (ocho a diez) antes de definirse en términos de situaciones o comportamien-
avanzar al paso siguiente. tos de otras personas, sino en términos que impliquen
• PASO 3. La cadena de pensamientos se genera men- las conductas propias para poder hacer frente a la
talmente y cuando se percibe con claridad se inte- situación. Dicho de otra manera, para solucionar un
rrumpe con el estímulo de corte, pero en este caso se problema es necesario pensar en términos concretos
aplica mentalmente (se grita “¡Basta!”) de forma y operativos.
imaginaria, no verbal. Inmediatamente después se • Alternativas al problema: el objetivo de esta fase es
pasa al ejercicio de centrar la atención, como en los generar un número elevado de posibles soluciones al
pasos anteriores. problema. Cuantas más alternativas de solución o más
conductas haya para hacer frente a un problema, más
Una vez que se ha aprendido la técnica (en poco más fácil es que se pueda escoger una adecuada. A la hora
de 30 minutos puede hacerse), debe practicarse de de generar las alternativas de respuesta conviene
forma sistemática durante al menos 15 días para llegar adoptar una postura abierta ya que, en principio,
a dominarla (de cinco a diez aplicaciones diarias). todas valen y no es el momento de juzgar cuáles son
Asimismo, la técnica ha de utilizarse en todas aquellas buenas y cuáles no.
ocasiones en que aparezca algún pensamiento o cade- • Toma de decisiones: una vez generadas las posibles
na de pensamientos que se desee cortar. respuestas es necesario, en primer lugar, establecer
los criterios con los que se evaluará la idoneidad de
esas alternativas de respuesta generadas. Dos o tres
Técnica de solución de criterios pueden ser suficientes dependiendo de cada
problemas problema. A continuación, se evalúa cada alternativa
en función del valor que tendría para conseguir cada
A lo largo de la vida es habitual encontrarse con múlti- uno de los objetivos establecidos. La alternativa que
ples situaciones problemáticas que requieren tomar obtenga la puntuación más elevada será la seleccio-
una decisión. La técnica de solución de problemas tiene nada como conducta que se deberá emitir en la situa-
como objetivo ayudar a solucionar problemas y a tomar ción problema.
decisiones acertadas. Un problema aparece cuando no • Verificación: el objetivo de este último paso es cons-
se dispone de forma inmediata de una respuesta eficaz tatar si realmente la solución que se ha adoptado es
para afrontar la situación. Esto implica que ninguna tan eficaz como se juzgó y consigue poner fin al pro-
situación es problemática en sí misma, sino que la falta blema. Una vez seleccionada la alternativa de res-
de una respuesta adecuada es lo que la hace problemá- puesta, se establece el periodo de tiempo durante el
tica. En consecuencia, se trata de aprender una estrate- que se llevará a cabo. Durante éste no se podrá cues-
gia para enfrentarse a las situaciones problemáticas tionar la solución al problema. Ya se tomó la decisión
desde una perspectiva más adecuada y con una mayor y ha de mantenerse durante el periodo establecido.
eficacia. La técnica de solución de problemas implica Pasado este tiempo, se constata si la alternativa
los siguientes pasos: adoptada ha servido para solucionar el problema o
no. En caso afirmativo, el problema está solucionado.
• Reconsideración del problema: las situaciones proble- En caso negativo será necesario volver a los pasos
máticas deben afrontarse buscando respuestas efica- anteriores.

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enfermería en psiquiaría y salud mental

INTRODUCCIÓN

La psicopatología de la afectividad analiza el sistema emocional o sentimental del sujeto en general y engloba dife-
rentes funciones psíquicas como el estado de ánimo, los sentimientos, las emociones, el humor, los afectos, el tem-
ple, etc. Los ejemplos de depresión se conocen desde la antigüedad. En numerosos documentos antiguos se descri-
be lo que actualmente se denominan trastornos del estado de ánimo. En el Antiguo Testamento, en la historia del
rey Saúl se narra un síndrome depresivo y también en la Ilíada de Homero, en la historia del suicidio de Ajax.
Alrededor del año 400 a.C. Hipócrates usó los términos manía y melancolía para referirse a alteraciones mentales.
Aproximadamente en el año 30 a.C., el médico romano Celso en su trabajo De re médica o los ocho libros de medi-
cina definió la melancolía (del griego melan, negro y chole, bilis) como depresión causada por bilis negra.

En 1854, Falret describió una entidad denominada folie circulaire (locura circular), en la que los estados de ánimo
alternaban entre depresión y manía. En 1882, el psiquiatra alemán Kahlbaum se refirió a la manía y a la depresión
como fases de la misma enfermedad y usó el término ciclotimia. En 1899, Kraepelin avanzó sobre los conocimien-
tos de los psiquiatras franceses y alemanes, y describió la psicosis maniaco-depresiva valiéndose de criterios que, en
su mayoría, son los que hoy usan los psiquiatras para establecer un diagnóstico de trastorno bipolar I. Según
Kraepelin, la psicosis maniaco-depresiva se diferenciaba de la demencia precoz (como se llamaba entonces a la
esquizofrenia) en que no progresaba hasta la demencia y el deterioro. Kraepelin también estudió una depresión que
pasó a llamarse melancolía involutiva, y que desde entonces es considerada una forma de trastorno del estado de
ánimo que comienza en la adultez tardía.

CONCEPTO Y DEFINICIÓN ETIOPATOGENIA

La afectividad representa el conjunto de estados y
pasiones del ánimo que el individuo vive de forma per- Factores biológicos
sonal y subjetiva, que trascienden su personalidad y
conducta, especialmente en su capacidad de comunica- Aminas biogénicas
ción y que, por lo general, se distribuyen entre dos En la actualidad se considera que los sistemas neuro-
polos opuestos y extremos (Martín Santos et al, 2000). transmisores serotoninérgico, dopaminérgico y noradre-
Estos dos polos entre los que se distribuyen los trastor- nérgico tienen un papel fundamental en la regulación
nos afectivos son: afectiva, aunque la mayoría de hallazgos se centran en
estados patológicos o en rasgos temperamentales,
• Depresión: sería el extremo o polo inferior (inhibición como la impulsividad o la búsqueda de sensaciones.
del estado de ánimo).
• Manía: sería el extremo o polo superior (exaltación En realidad, no se sabe si muchas de las modificaciones
del estado de ánimo). somáticas que se pasarán a comentar son causa o conse-
• Normotimia o eutimia: sería el estado normal o inter- cuencia del estado afectivo en el que se encuentra el
medio y el más deseable. sujeto. Con el enorme efecto que los inhibidores selecti-
vos de la recaptación de serotonina (ISRS) ha tenido en el
Tomando como referencia el estado de normotimia los tratamiento de la depresión, la serotonina se ha converti-
trastornos del estado de ánimo pueden ser desde do en la amina biogénica neurotransmisora más frecuen-
depresivos a maniacos o bien oscilantes o mixtos entre temente asociada con este trastorno. Se forma a partir del
un polo y otro, es decir, bipolares o maniaco-depresivos. triptófano y una vez metabolizada se elimina por la orina.
Por esta cantidad eliminada en la orina se puede saber la
Más adelante se explicarán las características y signos serotonina metabolizada en el organismo.
de estos polos o síndromes (depresivo, maniaco y
mixto o maniaco-depresivo), así como la psicopatología Se sabe que los niveles bajos de serotonina y noradrena-
que los define. lina producen sedación e incluso depresión, sin embargo

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trastornos del estado de ánimo

respecto al papel de cada sustancia hay discrepancias. investigación biológica avalan la hipótesis de que estos
Algunos autores piensan que la sedación sería conse- trastornos implican una patología del sistema límbico,
cuencia de una baja serotonina, mientras que para los ganglios basales y el hipotálamo.
otros sería la noradrenalina la causante de dicha seda-
ción.
Factores genéticos
Por todo esto se podría hipotetizar que en la depresión
lo que habría sería, o bien un exceso en la actividad de Hay un componente genético más significativo en la
la MAO (monoaminoxidasa, enzima metabolizadora), o transmisión del trastorno bipolar tipo I que en la del
bien un déficit en la producción de la serotonina. trastorno depresivo mayor. La herencia del trastorno
bipolar tipo I es evidente porque alrededor del 50% de
Actualmente se ha podido comprobar que lo caracterís- pacientes con este trastorno tiene, por lo menos, un
tico de las depresiones ansiosas es un metabolismo progenitor con un trastorno del estado de ánimo, más
bajo de serotonina y por contra, un metabolismo alto a menudo trastorno depresivo mayor. La probabilidad
en noradrenalina. Sin embargo, en las depresiones de que algún hijo tenga un trastorno del estado de
melancólicas habría una mayor cantidad de serotonina ánimo es del 25% si alguno de los progenitores presen-
y una deficiencia en catecolaminas. ta trastorno bipolar tipo I, y del 50 al 75% si ambos pro-
genitores tienen trastorno bipolar tipo I.
En cuanto a la dopamina, los datos sugieren que la acti-
vidad dopaminérgica puede estar disminuida en la Los estudios realizados con niños adoptados han mos-
depresión y aumentada en la manía. Los fármacos y las trado que los hijos biológicos de progenitores afectados
enfermedades que disminuyen las concentraciones de siguen teniendo un riesgo más alto de trastornos del
dopamina (reserpina, enfermedad de Parkinson) se estado de ánimo, aunque sean criados por familias
asocian con síntomas depresivos. En cambio, los fárma- adoptivas no afectadas.
cos que aumentan las concentraciones de dopamina
(tirosina, bupropión) reducen los síntomas. Los estudios con gemelos han detectado una tasa de
concordancia del 33 al 90% para el trastorno bipolar tipo
Regulación neuroendocrina I en monocigóticos y del 5 al 25% en dicigóticos. Para el
En los trastornos del estado de ánimo, los principales trastorno depresivo mayor sería del 50% en monocigó-
ejes neuroendocrinos de interés son los ejes suprarre- ticos y del 10 al 25% en dicigóticos. En cuanto a los estu-
nal (hipersecreción de cortisol así como no supresión de dios de ligamiento, todavía no se ha reproducido de
los glucocorticoides plasmáticos después de la adminis- manera uniforme ninguna asociación genética.
tración de dexametasona en la depresión), tiroideo
(alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisotiroideo, con
respuesta exagerada de la hormona tiroestimulante Factores psicosociales
(TSH) a la hormona liberadora de tirotrofina (TRH). Por
otro lado, se ha encontrado una alta prevalencia de Es evidente que en el análisis de las emociones norma-
hipotiroidismo en pacientes bipolares con ciclos rápidos les participan diversos elementos psicosociales, como
y resistentes al tratamiento de la hormona del creci- la edad, el temperamento, el sexo, las relaciones socia-
miento. También se han comunicado otras anormalida- les y familiares, el nivel socioeconómico, las experien-
des como menor secreción nocturna de melatonina, cias tempranas o incluso la posible existencia de distor-
menor liberación de prolactina en respuesta a la admi- siones cognoscitivas relacionadas con la personalidad.
nistración de triptófano, niveles basales más bajos de
hormona foliculoestimulante y hormona luteinizante, y
menores niveles de testosterona en los hombres. EPIDEMIOLOGÍA
Consideraciones neuroanatómicas El trastorno depresivo mayor es un trastorno común, con
Tanto la amígdala como la corteza prefrontal inferior una prevalencia de por vida de alrededor del 15%, quizá
desempeñan un papel relevante en la neurobiología de hasta el 25% en las mujeres. Su incidencia es del 10% en
las emociones fisiológicas y, por tanto, son elementos pacientes de atención primaria y del 15% en hospitaliza-
claves en la fisiopatología de los trastornos afectivos en dos. El trastorno bipolar tipo I es menos frecuente, con una
general. Tanto los síntomas como los hallazgos de la prevalencia de por vida de un 1% aproximadamente.

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enfermería en psiquiaría y salud mental

En cuanto al sexo, el trastorno depresivo mayor tiene el sistentes se encuentran entre el trastorno depresivo
doble de prevalencia en mujeres que en hombres (Ver mayor y los trastornos de angustia y de ansiedad gene-
Imagen 1) (efectos hormonales, efectos de la materni- ralizada. Los pacientes que presentan una comorbilidad
dad, distintos factores de estrés psicosocial y modelos trastorno de angustia-trastorno depresivo presentan
de comportamiento de indefensión aprendida). El tras- síntomas más intensos y frecuentes que los pacientes
torno bipolar tipo I tiene igual prevalencia en ambos con trastorno aislado. Además, las crisis de angustia
sexos, aunque los episodios maniacos son más comu- eran el principal predictor de suicidio consumado en el
nes en hombres y los depresivos, en mujeres. primer año de seguimiento.

La edad de comienzo es más precoz en el trastorno

bipolar tipo I. El trastorno depresivo mayor afecta más CLÍNICA. TIPOS O CLASIFICACIÓN
a menudo a personas sin relaciones interpersonales DEL TRASTORNO
estrechas o a las que están divorciadas o separadas.
Las tres grandes alteraciones sindrómicas de la afectivi-
Se ha observado una incidencia más alta de trastorno dad son:
bipolar tipo I en grupos de nivel socioeconómico más
alto. La depresión es más frecuente en zonas rurales
que en zonas urbanas. Síndrome depresivo
En los estudios norteamericanos como el NCS (National Se conoce con el nombre de depresión un estado de
Comorbility Study) y el ECA (Epidemiologic Catchment tristeza excesiva. El sujeto que se encuentra deprimido
Area), se ponían de manifiesto cifras altas de comorbi- está apesadumbrado, cansado, sin ganas de hacer
lidad. El NCS detectó una fuerte asociación entre los nada. Además, en este estado de incapacidad se
diversos trastornos de ansiedad y la depresión mayor, encuentra o, más bien, se siente, extremadamente tris-
de tal modo que los índices de comorbilidad más con- te. Normalmente, este sentimiento de inutilidad viene
acompañado por otro sentimiento de culpa, y en esta
situación, la idea de suicidio viene a considerarse como
una solución apropiada.
© M. Álvarez

Sin embargo, hay que hacer notar que la sintomatología

del depresivo es extremadamente variada. La tristeza
del depresivo no es una tristeza normal, esto es, no es
la tristeza que experimenta cualquier sujeto ante un
acontecimiento negativo. Normalmente la tristeza del
depresivo es una tristeza sin causa, lo que llevó a los
psiquiatras a considerarla endógena. En algunas ocasio-
nes, la persona deprimida cuenta cómo empezó su tris-
teza a partir de un acontecimiento, que al observador
externo puede parecer insignificante para el desarrollo
de dicha sintomatología.

Es cierto que, en algunas ocasiones, el paciente narra los

acontecimientos por los que se encuentra en dicha situa-
ción y dichos acontecimientos justifican por sí mismos la
tristeza sentida. En este caso no se pueden considerar
causas endógenas (se descarta la depresión endógena),
pero sí se puede calificar como depresión reactiva.

La tristeza es el síntoma nuclear de la depresión, pero

pueden aparecer otros estados emocionales como la
Imagen 1. El trastorno depresivo mayor tiene el doble de ansiedad o la irritabilidad, pero secundarios al estado
prevalencia en mujeres
de ánimo.

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trastornos del estado de ánimo

En la infancia no son muy frecuentes las depresiones, Síndrome mixto (manía mixta
aunque puede darse el caso. Un niño que está deprimi- o manía disfórica)
do se muestra pasivo, con expresión triste, además de
observarse un enlentecimiento en sus funciones psico- En este caso se cumplen características clínicas diagnós-
lógicas. Sin embargo, en la adolescencia, la depresión ticas del episodio maniaco y del episodio depresivo
suele adquirir el tono de la melancolía. mayor concurrentemente. Se caracteriza por presenta-
ciones clínicas muy variadas, y pueden predominar
En la edad adulta, la mayoría de las depresiones comien- unos síntomas maniacos o depresivos sobre otros.
zan rondando la edad de los 40 ó 50 años, y éstas son Puede presentar inquietud psicomotriz, verborrea,
las depresiones típicas que se están comentando. taquipsiquia, disminución de la necesidad de sueño,
síntomas disfóricos, síntomas ansiosos, labilidad emo-
Por último, hay que añadir, que en la gran mayoría de cional, desesperanza, pesimismo, sensación de males-
los pacientes depresivos aparecen sentimientos de des- tar, ideas de culpa e inutilidad, así como ideas de muer-
personalización, si bien esta despersonalización es dis- te, y presentan un alto riesgo de suicidio.
tinta a la que acontece en el esquizofrénico.
Debido a la complejidad de su presentación clínica,
todavía se cuestiona si son estados de transición de
Síndrome maniaco manía a depresión o viceversa, si están asociados con
la ciclación ultrarrápida, si son la sobreposición de dos
Los pacientes aquejados de manía tienen un estado tipos de psicopatología y psicopatogenia (la maniaca y
permanente de alegría desmesurada. Todas sus funcio- la depresiva) o si son formas graves de manía.
nes psíquicas se encuentran llamativamente acelera-
das. Igualmente, su estado de ánimo es eufórico y opti- Desde un punto de vista práctico los trastornos del esta-
mista, pero también puede ser expansivo o irritable. do de ánimo se dividen en los siguientes grupos:

El pensamiento que les caracteriza es extraordinaria- • Trastorno depresivo mayor: se caracteriza por la pre-
mente rápido (taquipsiquia) y pueden llegar a la fuga sencia de uno o más episodios depresivos mayores.
de ideas (incoherencia total). No suelen acabar sus • Trastorno distímico: su principal característica es que
ideas sino que se van sucediendo unas con otras sin lle- debe haber, al menos, 2 años en los que ha habido más
gar a terminar ninguna. Más que un diálogo, presentan días con estado de ánimo depresivo que sin él, acom-
un monólogo, tienden a la verborrea, con un lenguaje pañado de otros síntomas depresivos que no cumplen
que puede ser tangencial, circunstancial, descarrilado y los criterios para un episodio depresivo mayor.
en ocasiones incoherente. Se sienten superiores y pre- • Trastorno depresivo no especificado: esta categoría
dominan en ellos los sentimientos autoexpansivos y de está incluida para poder codificar trastornos con carac-
omnipotencia. Las alteraciones de la psicomotricidad terísticas depresivas atípicas y que no cumplen las
adquieren especial protagonismo, se muestran hiperex- condiciones para un trastorno depresivo mayor, un
presivos, inquietos, intranquilos y con importantes cua- trastorno distímico, o bien síntomas depresivos en los
dros de agitación motora en ocasiones. que no haya una información adecuada o ésta sea
contradictoria.
Pueden aparecer síntomas psicóticos, tanto delirios • Trastorno bipolar tipo I: caracterizado por uno o más
como alucinaciones, y pueden ser congruentes o no con episodios maniacos o mixtos, normalmente acompa-
el estado de ánimo. También es muy característica la ñados de episodios depresivos mayores.
disminución de la necesidad de sueño. El paciente pre- • Trastorno bipolar tipo II: caracterizado por uno o más
senta negación total o parcial de la enfermedad, así episodios depresivos mayores acompañados de, al
como una incapacidad para tomar cualquier decisión menos, un episodio hipomaniaco.
organizada o racional. • Trastorno ciclotímico: debe haber al menos, 2 años de
periodos de síntomas hipomaniacos, sin cumplir los
La aparición de un síndrome maniaco en un paciente criterios de un episodio maniaco, y periodos de sínto-
justifica el diagnóstico de trastorno bipolar tipo I. mas depresivos que no cumplen los criterios para un
Cuando el episodio no tiene suficiente intensidad para episodio depresivo mayor.
producir un perjuicio importante o para necesitar hospi- • Trastorno bipolar no especificado: esta categoría se
talización, se habla de hipomanía. incluye para codificar trastornos que no cumplen

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enfermería en psiquiaría y salud mental

todas las características para un trastorno bipolar Si bien es el psiquiatra el médico que dispone de una
específico. formación integral suficiente para hacerse cargo de
• Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad estos enfermos, hay médicos de familia o internistas
médica: es caracterizado por una prolongada altera- preparados para tratar con eficacia las depresiones sen-
ción en el estado de ánimo, consecuencia directa de cillas y sin complicaciones. Existe consenso para que el
una enfermedad médica. médico de familia derive inmediatamente al enfermo
• Trastorno del estado de ánimo inducido por sustan- hacia el tratamiento especializado psiquiátrico en estos
cias: se caracteriza por una acusada y larga alteración casos: riesgo de suicidio elevado; sintomatología psí-
del estado del ánimo, como consecuencia de la alte- quica acentuada; síntomas de psicosis, abuso o adicción
ración por un medicamento (Ver Imagen 2), una a cualquier droga; mal cumplimiento de las indicacio-
droga, la exposición a algún tóxico, etc. nes; resistencia al tratamiento; historia de hospitaliza-
• Trastorno del estado de ánimo no especificado: esta ción psiquiátrica, y antecedentes personales o familia-
categoría se incluye para codificar los síntomas afecti- res de manía o hipomanía. De la adecuada coordinación
vos que no cumplen los criterios para ningún trastor- funcional de la psiquiatría con los cuidados médicos pri-
no de los anteriormente comentados. marios se derivan cuantiosos beneficios para la asisten-
cia de estos enfermos.
La distinción entre los trastornos depresivos y los tras-
tornos bipolares consiste en que los primeros no tienen El ingreso en el servicio de psiquiatría del hospital o en
historia previa de un episodio maniaco, mixto o hipo- una clínica psiquiátrica (Ver Imagen 3) se considera hoy
maniaco. como una medida extrema reservada para casos excep-
cionales de depresión donde concurra alguno de los datos
siguientes: abandono social; alto riesgo de suicidio, al que
TRATAMIENTO no puede hacerse frente debidamente en el medio fami-
liar; peligrosidad contra los demás, preferentemente con-
El adecuado régimen asistencial en el tratamiento del tra los seres más queridos, factor propio de ciertos subti-
enfermo depresivo consiste en una asistencia de carác- pos de depresión paranoide; rechazo del tratamiento;
ter ambulatorio. indicación de un cambio de ambiente; presentación de
complicaciones metabólicas (desnutrición, deshidrata-
ción) o cardiocirculatorias de suficiente notoriedad.

La realización del tratamiento ambulatorio en la misma

localidad de residencia del enfermo, sin abandonar el
entorno familiar ni el centro de trabajo, constituye la
plataforma asistencial idónea. Idoneidad que no se
rompe aun cuando se tenga que emitir la baja laboral
mantenida durante algunos días. El depresivo puede
ser objeto algunas veces de discapacidad temporal más
o menos prolongada y sólo en ocasiones excepcionales
de discapacidad permanente.

La estrategia terapéutica gira en torno a la administra-

ción del fármaco o fármacos antidepresivos indicados
por el experto. Con la medicación antidepresiva se
consigue mejoría en un plazo relativamente rápido (4
ó 5 semanas en el 80% de los casos). El objetivo ini-
cial del tratamiento no se refiere sólo a la reducción
de los síntomas, sino a la restauración de las faculta-
des psicosociales en los ámbitos familiar, laboral y
social, sobre cuya base se podrán evitar las recaídas.
Por múltiples razones, la acción farmacológica debe
Imagen 2. El trastorno del estado de ánimo puede ser la complementarse con la intervención de carácter psico-
consecuencia de la alteración por un medicamento
socioterapéutico.

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trastornos del estado de ánimo

© L. Rojo

Imagen 3. Hospital de San Juan de Dios, Madrid

El tratamiento antidepresivo se distribuye en dos fases: recaída y a los retrocesos. Una vez lograda la recupera-
ción del episodio, habrá que plantearse la convenien-
• El tratamiento de la depresión aguda o subaguda para cia o no de seguir con el tratamiento preventivo o pro-
obtener la remisión clínica, es decir, la desaparición de filáctico.
los síntomas.
• El tratamiento de mantenimiento durante un mínimo Existen multitud de fármacos antidepresivos variables
de seis meses para evitar la reaparición de los sínto- en cuanto a su eficacia y efectos secundarios. Para sin-
mas. Se habla de curación del episodio cuando el tetizar se considerarán dos grupos fundamentales:
enfermo se mantiene sin síntomas durante un perio-
do mínimo de seis meses. • Los antidepresivos clásicos: son los antidepresivos tri-
cíclicos, tetracíclicos e inhibidores de la monoaminoxi-
La mayor parte de los enfermos depresivos precisa una dasa (IMAO), todos ellos con mayor incidencia de
tercera fase terapéutica, integrada por el tratamiento efectos secundarios.
preventivo o profiláctico, que, como indica su denomi- • Los nuevos antidepresivos: los inhibidores de la recap-
nación, trata de evitar la recurrencia o repetición en tacion de la serotonina (fluoxetina, paroxetina, citalo-
forma de un nuevo episodio depresivo. Su orientación pram, sertralina, fluvoxamina), y otros antidepresivos
habitual consiste en mantener durante un plazo míni- de nueva generación como la venlafaxina, la mirtaza-
mo de dos años el mismo tratamiento farmacológico pina o la duloxetina, con menos efectos secundarios y
que permitió obtener la recuperación del enfermo. eficacia equiparable.

En cualquier caso el tratamiento antidepresivo debe Tres observaciones sobre la administración de medica-
instaurarse rápidamente con un carácter un tanto gra- mentos durante las tres fases terapéuticas:
dual y mantenerse durante un plazo mínimo de seis
meses a partir de haber obtenido la desaparición de • Durante el tratamiento agudo, cuando el enfermo no
los síntomas depresivos, dada su alta inclinación a la responda a las cuatro o cinco semanas con una recu-

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enfermería en psiquiaría y salud mental

peración casi total, habrá que considerar la convenien- rio cronológico convencional: la reaparición de los sínto-
cia de cambiar la dosificación o incluso la medicación. mas antes de haber pasado el periodo de cinco a seis
• Cuando sin entrar todavía en el tratamiento preventi- meses después de la remisión se estima como una
vo, se opta por la suspensión de la medicación (nunca recaída y cuando acontece después de este plazo se
antes de haber mantenido al enfermo libre de sínto- valora como una recurrencia.
mas durante seis meses), se efectuará la reducción de
los medicamentos de una forma escalonada y se El tratamiento preventivo de los enfermos depresivos
seguirá revisando el estado mental del enfermo cada diagnosticados de trastorno bipolar exige una orienta-
dos meses durante un periodo de seis meses. ción peculiar y específica. Los psicofármacos psicoesta-
• El paso a la tercera fase es obligado siempre que con- bilizadores, eutimizantes o timorreguladores (estabili-
curra alguna de estas circunstancias: estado depresivo zadores del ánimo) serían la medicación indicada. El
con una duración superior a un año, presentación de uso de medicamentos antidepresivos fuertes está casi
dos o más episodios durante los últimos cinco años, siempre contraindicado en los bipolares y en los ciclotí-
diagnóstico de trastorno bipolar. La prolongación míni- micos ya que pueden acortar los ciclos, y pasar de un
ma del tratamiento preventivo es de dos años. La sus- episodio depresivo a uno hipertímico (viraje hacia la
pensión del tratamiento se hará también gradual- manía).
mente y será continuada con la revisión periódica del
enfermo cada dos meses a la largo de un periodo de El uso de los psicoestabilizadores exige no sólo un con-
seis meses. trol clínico periódico sino la vigilancia sistemática de la
tasa plasmática del medicamento, para lo cual se efec-
La reducción gradual de la dosis a lo largo de un plazo tuará la extracción de la sangre en ayunas, 10 h des-
mínimo de tres meses permite neutralizar dos riesgos pués de la última toma del fármaco.
importantes: el de la instauración precoz de una recaída
o una recidiva y el de la aparición de los síntomas pro- A la cabeza de esta familia de psicofármacos psicorregu-
ducidos por la suspensión brusca de los medicamentos. ladores figura el carbonato de litio. Su dosis habitual
oscila entre 1.200 y 2.000 mg, fraccionada en dos o tres
Cuando se trata de una depresión crónica, entendiendo tomas. Se suele reservar la toma más alta para la noche.
por tal aquélla de duración superior a los dos años, la El nivel de litemia (tasa plasmática del litio) considera-
fase inicial dedicada al tratamiento agudo pasará a da idónea en el tratamiento preventivo oscila entre 0,6
tener una duración de al menos mes y medio a dos y 1,00 mEq/l (miliequivalentes por litro). A partir de los
meses, que es el plazo de expectativa mínimo requeri- 50 ó 60 años la dosis terapéutica del litio, así como la
do para presentarse una mejoría de grado importante. tasa de litemia efectiva, suelen ser mucho menores.
Sólo después de haber pasado este tiempo sin una res-
puesta positiva suficiente, podrá pensarse en una En los enfermos tratados con litio, la litemia desciende
modificación de la dosis o en un cambio del medica- cuando se refuerza la sal de las comidas. Lo contrario
mento. Ante el enfermo crónico la terapia preventiva sucede si comienzan a tomar la comida más sosa. Por
será de prescripción obligatoria y habrá de prolongarse ello, se impone la rutina de que al consumir más sal se
con una medicación de sostenimiento a largo plazo, eleve algo la dosis de litio y al revés.
durante un tiempo mínimo de tres años.
La contraindicación fundamental para el tratamiento
Hay que evitar una confusión muy corriente: la de iden- con litio viene impuesta por la insuficiencia renal o car-
tificar como depresión crónica una depresión residual, diaca. Durante el embarazo no es preciso suspender el
una depresión prolongada por sucesivas recaídas o recu- litio, en contra de lo que antes se postulaba. Una vez al
rrencias o una depresión doble (crónica y recurrente), año debe efectuarse una prueba de funcionamiento
tarea que puede poner en apuros incluso a un experto. renal y una determinación de la tasa plasmática de sus-
tancias tiroideas.
Entre la recurrencia (recurrence, en inglés) y la recaída
(relapse, en inglés) la diferencia conceptual es clara: la La eficacia del litio se refuerza muchas veces asociándo-
primera se refiere a la aparición de un nuevo episodio lo a la carbamazepina. De todos modos, su efectividad,
y la segunda a la reanudación de los síntomas. En la ni siquiera con este refuerzo, se muestra suficiente en el
práctica no se dispone de datos objetivos fiables para tratamiento de los enfermos bipolares conocidos como
efectuar la distinción entre ambas y se recurre al crite- cicladores rápidos (tres o más ciclos de hipertimia/depre-

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trastornos del estado de ánimo

sión al año). La estabilización de los cicladores rápidos Trastornos del afecto más
puede obtenerse casi siempre recurriendo al valproato, a relevantes
la gabapentina o a la asociación de ambos productos. En
los cicladores rápidos está rigurosamente contraindicada • Afecto aplanado: ausencia o casi ausencia de cual-
la administración de antidepresivos, porque la ciclación quier signo de expresión afectiva.
se volvería todavía más rápida. • Afecto embotado: reducción significativa de la inten-
sidad de la expresión emocional.
Desde el inicio del tratamiento es conveniente acompa- • Afecto lábil: variabilidad anormal en el afecto, con
ñar la medicación con una psicoterapia cognitivo-con- cambios repetidos, bruscos y rápidos de la expresión
ductual hecha sobre la marcha, aprovechando las sesio- afectiva.
nes de control clínico, con objeto de corregir la actitud • Afecto restringido: reducción de la gama e intensidad
pesimista del enfermo con la aportación de informacio- de la expresión emocional.
nes claras y precisas, y orientar de un modo convenien- • Afecto inapropiado: discordancia entre expresión afec-
te su conducta con un plan de vida adecuado. Esta tiva y el contenido del habla o ideas del paciente.
intervención psicosocial habrá de adaptarse más y
mejor a las condiciones de cada enfermo una vez remi-
tida su sintomatología. La intervención psicosocial será Tipos de estados de ánimo más
un acompañamiento ineludible de la administración de relevantes
medicamentos durante las fases terapéuticas de recu-
peración y de prevención. • Deprimido: estado de ánimo bajo, como la tristeza.
• Disfórico: estado de ánimo desagradable con predo-
La guía para el plan de vida del enfermo, válido para minio de la sensación de malestar.
acelerar la recuperación y consolidar la prevención, • Elevado: ánimo elevado con sentimiento exagerado
coincide con el sistema de pautas individuales reco- de bienestar, euforia o alegría.
mendado para evitar la depresión. A medida que se • Eutímico: ánimo normal.
vaya produciendo la remisión de los síntomas depresi- • Expansivo: ausencia de control sobre la expresión de
vos, se irá perfilando la técnica más adecuada de psico- los propios sentimientos con tendencia a la desinhibi-
terapia breve para corregir los elementos personales de ción.
vulnerabilidad. • Irritable: fácilmente enojado.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

INTRODUCCIÓN

La esquizofrenia es el trastorno mental por antonomasia y el de mayor capacidad estigmatizante. Su inicio típico a
una edad temprana, la gravedad de sus alteraciones psicopatológicas y el carácter crónico de su evolución tienen,
en muchas ocasiones, un efecto devastador para el paciente y su entorno, y generan enormes costes sociofamilia-
res y asistenciales. Sin embargo, los avances en las intervenciones psicofarmacológicas y psicosociales deben permi-
tir contemplar el futuro con esperanza.

CONCEPTO: EVOLUCIÓN HISTÓRICA Bleuler consideró de mayor valor la sintomatología que

la evolución del trastorno, por lo que sustituyó el térmi-
El uso del término esquizofrenia es relativamente no kraepeliniano por el de esquizofrenia, que deriva de
reciente. Fue introducido por el psiquiatra suizo las raíces griegas esquizo que significa dividido o diso-
Bleuler en el año 1911 en su libro Demencia precoz o ciado y frenia que significa mente o inteligencia, por lo
el grupo de las esquizofrenias. Se puede considerar el que esquizofrenia significa literalmente mente dividida.
trastorno esquizofrénico como el prototipo de la locu- Describió el síndrome esquizofrénico con una serie de
ra y como tal ha acompañado al hombre desde sus síntomas fundamentales que él denominó las cuatro A:
orígenes. autismo, ambivalencia, alteración del afecto y de la
asociación de ideas. A las alucinaciones e ideas deliran-
Desde la Antigüedad se consideraba a las personas que tes las consideró síntomas accesorios (Ver Imagen 1).
lo padecían como poseídas por el demonio o el resulta-
do de brujerías, por lo que los tratamientos eran la
práctica de exorcismos, encantamientos, la administra-
ción de purgantes o la condena a la hoguera. Si bien
autores como Pinel o Esquirol denunciaron los malos
tratos que recibían, no fue hasta el s. XIX cuando se
consolidó su consideración como enfermos mentales y
se procedió a su descripción, pronóstico y posible etio-
patogenia.

La aproximación al trastorno fue a través de la observa-

ción de la conducta extravagante de estas personas y
de los efectos devastadores que tenía la enfermedad
en la estructura de su personalidad y en sus relaciones
sociales. Fue el psiquiatra francés Morel, en 1850, quien
los consideró como dementes precoces y acuñó el tér-
mino dementia precox para dicho trastorno. En 1871
Hecker creó el término hebefrenia, que significaba un
debilitamiento mental pospuberal que terminaba en
demencia y en 1874 el alemán Kalhbaum, que estaba
interesado en los trastornos psicomotores, los denomi-
nó como afectos de catatonía.

Kraepelin, padre de la psiquiatría moderna, en la sexta

edición de su Tratado de psiquiatría de 1899, valoran-
do el curso evolutivo de estos enfermos, agrupó los
conceptos de hebefrenia, catatonía y el de una forma
paranoide descrita por él mismo, bajo el término Imagen 1. El sueño de la razón produce monstruos (F. Goya,
1799). Museo del Prado, Madrid
demencia precoz.

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esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Estos síntomas fundamentales eran difíciles de operati- las Enfermedades de la Organización Mundial de la
vizar como criterios diagnósticos. Schneider, en 1950, Salud -OMS-).
en su obra Psicopatología clínica describió una serie de
síntomas que él llamo de primer rango, con el fin de La clasificación del curso longitudinal es la siguiente:
realizar con mayor facilidad y fiabilidad el diagnóstico
clínico. • Episódico con síntomas residuales interepisódicos,
especificando si se dan síntomas negativos acusados.
A partir de los diferentes conceptos señalados, en • Episódico sin síntomas residuales interepisódicos.
1970, surgieron los estudios de concordancia diagnós- • Continuo, especificando si hay síntomas negativos
tica, que llevaron a la elaboración de unos criterios acusados.
operativos para su aplicación en el diagnóstico actual • Episódico único en remisión parcial, especificando si
de la esquizofrenia y que están recogidos en los dos aparecen síntomas negativos acusados.
sistemas de clasificación internacional de las enferme- • Episódico único en remisión total.
dades mentales, el DSM-IV-TR (Manual Diagnóstico y • Otro patrón o no especificado.
Estadístico de la Asociación Americana de Psiquiatría) • Menos de un año desde el inicio de los primeros sín-
(Ver Tabla 1) y la CIE-10 (Clasificación Internacional de tomas de fase activa.

Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de esquizofrenia según el DSM IV-TR

Criterio A
Síntomas característicos: dos ó más de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un periodo de un mes (o
menos si ha sido tratado con éxito)
• Ideas delirantes
• Alucinaciones
• Lenguaje desorganizado (p. ej.: descarrilamiento frecuente o incoherencia)
• Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
• Síntomas negativos, como aplanamiento afectivo, alogia o abulia
Si las ideas delirantes son extrañas o si las alucinaciones consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el
comportamiento del sujeto o si dos o más voces conversan entre ellas sólo se requiere un síntoma del criterio A
Criterio B
Disfunción laboral o social: durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de activi-
dad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del
trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal,
académico o laboral)
Criterio C
Duración: persisten signos continuos de la alteración al menos durante seis meses. Este periodo de seis meses debe incluir al menos un mes
de síntomas que cumplan el criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los periodos de síntomas prodrómicos y residuales;
los signos de la alteración pueden manifestarse por sólo síntomas negativos o por dos o más síntomas del criterio A, presentes de forma
atenuada (p. ej.: creencias raras o experiencias perceptivas no habituales)
Criterio D
Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: dichos trastornos, con síntomas psicóticos se han descartado por:
• No ha habido ningún episodio depresivo mayor, maniaco o mixto, concurrente con fase activa
• Si los episodios de alteración anímica han aparecido durante la fase activa, su duración ha sido breve en relación con la duración de los
periodos activo y residual
Criterio E
Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica
Criterio F
Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si existe historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el
diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones se mantienen durante al menos un mes (o
menos si han sido tratadas con éxito)

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Los criterios diagnósticos de la CIE-10 y del DSM-IV-TR años y entre los 25-35 años en las mujeres. El comien-
son similares, pero no idénticos. La CIE-10 propone dos zo del trastorno antes de la adolescencia o después de
caminos distintos para llegar a cumplir los criterios los 50 años es muy raro.
diagnósticos de la esquizofrenia:

• Existencia de un síntoma de Schneider de primerr Sexo

rango o delirios extraños.
• Presencia de al menos dos de los otros síntomas El riesgo de padecer el trastorno a lo largo de la vida es
característicos (alucinaciones acompañadas de deli- igual para ambos sexos. El hombre tiene peor ajuste
rios, trastornos del pensamiento, síntomas catatónicos premórbido, comienzo más precoz, mayor sintomatolo-
o negativos). gía negativa, peor pronóstico social y mayor abuso de
• Exige duración de síntomas de un mes (abarcando drogas. En la mujer hay mayor carga genética, inicio
categorías diagnósticas del DSM-IV-TR de esquizofre- más tardío, más síntomas positivos y mejor reinserción
nia y esquizofreniforme). social.
• No requiere afectación de la actividad del individuo.

Estado civil
EPIDEMIOLOGÍA
Es más frecuente entre los individuos solteros, en quie-
La epidemiología se ocupa del estudio de la distribución nes el riesgo es cuatro veces mayor que en los casados.
de las enfermedades en la población general, así como Es dudoso que el matrimonio actúe como factor protec-
de sus factores determinantes. La epidemiología psi- tor, parece más razonable pensar que la soltería es el
quiátrica tiene como objetivo determinar la frecuencia resultado del trastorno.
de presentación de los trastornos mentales en la pobla-
ción y aporta datos para completar los cuadros clínicos
e información para la asignación de los recursos econó- Clase social
micos a los planes de salud. Se expresa mediante tasas.
La tasa es una relación que representa el número de La esquizofrenia se acumula en las áreas socioeconómi-
enfermos dividido entre el número total de sujetos que cas menos favorecidas, lo cual parece más bien una con-
componen la población en estudio. secuencia de la incapacidad del paciente de ascender en
la escala social y no un factor de riesgo de la enferme-
La esquizofrenia constituyó un reto para los epidemiólo- dad. El estatus social de los padres de los esquizofréni-
gos, ya que siempre existió dificultad a la hora de esta- cos no difiere de los de la población general.
blecer criterios diagnósticos ampliamente reconocidos.
Los estudios de la OMS han confirmado la distribución uni-
versal de la esquizofrenia en todas las regiones geográfi- Distribución geográfica
cas, sociedades y etnias. Se ha calculado que la tasa de
incidencia (número de casos nuevos detectados en una Existe una mayor prevalencia en las áreas urbanas que
población en un periodo de tiempo) es de entre 0,2 y 0,6 en las zonas rurales (Ver Imagen 2), hecho que se expli-
por 1.000 habitantes y es similar en varones y mujeres. caría por la tendencia de los enfermos mentales de
migrar a la zona central de la ciudad, donde existen
La tasa de prevalencia puntual (número total de casos menos exigencias sociales. Así, el vivir en zonas desfa-
existentes en una población en un periodo de tiempo) vorecidas no sería un factor etiológico por sí mismo,
es de entre 3 y 8 por 1.000 habitantes y la prevalencia sino asociado a la evolución del trastorno.
vital, es decir, el riesgo de padecer la enfermedad a lo
largo de la vida, es del 1%.
Periodo estacional
Edad de inicio Se produce casi un 10% más de nacimientos de pacien-
tes esquizofrénicos en los meses de invierno y comien-
El comienzo es más precoz en los varones, con un pico zo de primavera, que en el resto de la población. Las
de mayor frecuencia de presentación entre los 15-25 hipótesis explicativas serían las infecciones virales que

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esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

res de los pacientes. El riesgo es directamente propor-

© L. Rojo

cional a la carga genética que cada familiar comparte

con el enfermo.

Los estudios con gemelos evidencian una tasa de con-

cordancia de aproximadamente el 50% en monocigo-
tos frente al 15% en dicigotos, pero el hecho de que la
concordancia en monocigotos que comparten el 100%
de la carga genética no sea mayor al 50% sugiere que
hay otros factores que contribuyen en la aparición del
trastorno.
Imagen 2. El ambiente urbano contiene factores de riesgo
Los niños en adopción, con un progenitor biológico con
esquizofrenia, presentan un mayor riesgo del trastorno
que los niños en adopción del grupo control. En estudios
inciden más en los meses fríos, las alteraciones hormo- de familia, se señala que el hermano de un esquizofré-
nales, etc. nico presenta un porcentaje aproximado al 10% de ries-
go de padecer la enfermedad durante su vida, si el
enfermo es uno de los padres el 15% y si son los dos
Comorbilidad y mortalidad progenitores un 45%. Se investigaron diversos cromoso-
mas relacionados con la herencia de la predisposición,
La mortalidad es el doble que en la población general, entre ellos el 6, 8, 11 y 22, sin resultados relevantes.
presentan un mayor riesgo de muerte súbita por enfer-
medades cardiovasculares y el 10% es atribuible al sui-
cidio. Existiría una supuesta disminución del trastorno Neuroquímica
en las personas con artritis reumatoide. Se relaciona el
aumento de la morbimortalidad por la obesidad, menor El estudio de la comunicación química interneuronal se
actividad física, menor percepción de los síntomas físi- denomina neuroquímica. Los mediadores de dicha
cos y por los efectos adversos de los psicofármacos. comunicación intercelular son los neurotransmisores
(NT), que junto con sus moléculas receptoras específicas
constituyen el eje básico de la neurotransmisión quími-
ETIOPATOGENIA ca. Si bien existe una gran cantidad de neurotransmiso-
res en el sistema nervioso central (SNC), los más desta-
En la actualidad se desconoce la fisiopatogenia de la cados son las aminas biógenas dopamina, serotonina,
esquizofrenia. Durante el siglo XX existió un debate entre noradrenalina, adrenalina, acetilcolina e histamina y los
quienes la consideraban un trastorno orgánico del cere- aminoácidos glutamato y ácido gamma-aminobutírico
bro y los que pensaban que era secundaria a los efectos (GABA).
del ambiente sobre la personalidad. La mayoría de los
expertos la considera un trastorno en el que múltiples Dopamina
causas pueden dar lugar a diversos tipos clínicos. Encon- La hipótesis más aceptada sobre la causa de la sintoma-
trar una causa única, necesaria y suficiente es muy raro tología esquizofrénica es la hipótesis dopaminérgica,
en los trastornos mentales y es más probable que para que propone que dichos síntomas, especialmente los
explicar las causas se necesiten modelos multifactoriales. delirios y las alucinaciones, se deben fundamentalmen-
A continuación se examinan las principales hipótesis te a una hiperactividad del sistema dopaminérgico
etiológicas y fisiopatológicas de la esquizofrenia. cerebral.

El sistema dopaminérgico comprende varias vías de

Genética neurotransmisión, así como receptores sinápticos sobre
los que actúa la dopamina, denominados D1, D2, D3,
La contribución genética parte de los estudios familia- D4, etc. Los fármacos neurolépticos producen sus efec-
res, con gemelos y estudios de adopción, y se confirma tos clínicos mediante el bloqueo de dichos receptores,
una mayor prevalencia del trastorno entre los familia- en especial el D2, mientras que las sustancias de acción

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enfermería en psiquiatría y salud mental

estimulante sobre los receptores, como las anfetaminas conocimiento de la neuroanatomía y la neurofunciona-
y la cocaína, generan una exacerbación de los síntomas lidad de la esquizofrenia. Existen dos grupos, las que
psicóticos. Sin embargo, los avances en las investigacio- informan sobre la estructura y las que lo hacen sobre la
nes determinan una modificación en esta hipótesis, funcionalidad cerebral.
sosteniendo un enfoque que establece una hipoactivi-
dad de la dopamina en la corteza prefrontal, área que Técnicas de neuroanatomía
sería responsable de los síntomas negativos, y una Entre las primeras se hallan la tomografía axial compu-
hiperactividad mesolímbica, área que provocaría los tadorizada (TAC) y la resonancia magnética (RM). La RM
síntomas positivos. posee ventajas sobre la TAC, entre las que destacan una
mejor resolución, la posibilidad de observar una imagen
Serotonina en varios planos y la ausencia de radiación ionizante.
En los años cincuenta se relacionó la serotonina con la
esquizofrenia, tras la observación de que la dietilamida El porcentaje de pacientes en los que se han hallado
del ácido lisérgico (LSD) tenía su efecto alucinógeno alteraciones anatómicas es aproximadamente del 35%.
estimulando el sistema serotoninérgico. Los ensayos Si bien dichas anomalías no son específicas de la esqui-
con diversas sustancias que tenían una acción antago- zofrenia y los resultados de los estudios con neuroima-
nista de los receptores serotoninérgicos no demostra- gen estructural presentan contradicciones, se deben
ron ser eficaces, por lo que fue desplazada por la hipó- señalar como hallazgos más constantes:
tesis de la dopamina. Sin embargo, con la aparición del
fármaco antipsicótico atípico clozapina, que actúa blo- • El aumento de tamaño de los ventrículos: dicha alte-
queando tanto los receptores dopaminérgicos como los ración se presenta en una fase temprana de la enfer-
serotoninérgicos, se evidenció una mejoría se la sinto- medad, no progresa con el tiempo y no puede ser
matología negativa. Se puede considerar que existe explicada por el tratamiento con psicofármacos. Su
una alteración de la serotonina en la esquizofrenia, sea significado se desconoce.
por una compensación de otras alteraciones neuroquí- • La reducción de la masa cerebral global, sin diferen-
micas o por una participación más directa de ella en la cias interhemisféricas, con predominio de afectación
fisiopatología del trastorno. en el córtex frontal, el tálamo y el lóbulo temporal.
• El hipocampo presenta un aumento de tamaño en los
Acetilcolina primeros episodios y disminuye con la cronicidad.
Se considera que existe un desequilibrio en el equilibrio
cerebral dopamina/acetilcolina en los esquizofrénicos, Las anomalías neuroestructurales se han asociado a un
ya que la administración de agonistas colinérgicos pro- menor ajuste premórbido, bajo rendimiento cognitivo,
duce un aumento de los síntomas negativos en estos preponderancia de síntomas negativos y escasa res-
pacientes. En los consumidores esquizofrenicos de can- puesta a los antipsicóticos, es decir, con una mala evo-
nabis, sustancia con efectos dopaminérgicos y anticoli- lución y pronóstico.
nérgicos, se presentan más síntomas positivos y menos
síntomas negativos que en los no esquizofrénicos. Técnicas de neuroimagen funcional
Las técnicas de neuroimagen funcional son la resonan-
Glutamato cia magnética funcional (f-MRI), la tomografía por emi-
Este NT es el principal excitador en las sinapsis del SNC. sión de positrones (PET) y la tomografía por emisión de
El bloqueo de su receptor mejor conocido, el N-metil-D- fotón único (SPECT) y permiten el estudio del flujo san-
aspartato (NMDA), por la sustancia recreativa fenciclidi- guíneo regional, la actividad metabólica cerebral y la
na o cristal, determina la aparición de sintomatología distribución regional de los neurorreceptores. Como
positiva y negativa, por lo que la hipofunción de este fundamental, se ha hallado una hipoactividad del lóbu-
sistema también se ha relacionado con el trastorno. lo frontal, con disminución del flujo sanguíneo y del
metabolismo en el mismo. Esto se evidencia por la rea-
lización simultánea de pruebas neuropsicológicas que
Neuroimagen miden el rendimiento cognitivo de la corteza prefontal,
como el Wisconsin Card Sorting Test (WCST) y que en
Es el conjunto de técnicas de imagen utilizadas para el sujetos normales, por el contrario, activa las funciones
estudio del cerebro. Las nuevas técnicas de imagen de esa zona. La disminución de la actividad frontal es
cerebral han permitido avanzar de forma notable en el independiente de la medicación antipsicótica.

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esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

FACTORES DE RIESGO la cual actuaría como hecho determinante primario

para que aparezcan los primeros síntomas clínicos del
trastorno en la adolescencia. Se sustenta en estudios
Complicaciones obstétricas epidemiológicos y de neuroimagen estructural. Entre
los primeros destacan:
Los estudios que apuntan a la mayor frecuencia de
complicaciones durante el embarazo y el parto en algu- • El aumento discreto del número de nacimientos en los
nas formas de esquizofrenia señalan que la relación de meses de invierno en los sujetos que luego presentan
una elevada carga genética con complicaciones graves esquizofrenia y que se relaciona con infecciones víri-
en el parto eleva la vulnerabilidad de presentar algunos cas en la madre, en particular el virus de la gripe.
tipos de esquizofrenia con predominio de síntomas • Mayor porcentaje de complicaciones obstétricas en
negativos y aumento del tamaño de los ventrículos los futuros esquizofrénicos. A su vez, por los estudios
cerebrales. Los hallazgos más significativos son: el peso de neuroimagen y anatómicos se sabe que la dilata-
en el nacimiento por debajo de los 2.500 g, diabetes en ción ventricular presenta rasgos que sugieren una
el embarazo, hipoxia, pérdidas sanguíneas durante el anomalía del neurodesarrollo, es decir, no es progre-
embarazo e incompatibilidad del Rh y otras. siva, se presenta en jóvenes con primer episodio, no
se relaciona con el tiempo de evolución del trastorno
Estos hallazgos han sido cuestionados por su elevada y su localización es regional, en particular la corteza
inespecificidad. prefrontal y la zona hipocampal. Por lo señalado exis-
tiría una anomalía precoz en el futuro enfermo de ori-
gen prenatal y perinatal en las regiones señaladas
Estacionalidad e infección viral que durante la maduración puberal produciría un des-
equilibrio del sistema dopaminérgico con la aparición
Numerosas investigaciones en diversos países de de los síntomas positivos y negativos.
ambos hemisferios han señalado una mayor represen-
tatividad de nacimientos en los meses de invierno y Una hipótesis tardía de esta teoría pone el acento de la
principios de primavera en los enfermos de esquizofre- alteración del neurodesarrollo en la segunda década de
nia. Este hecho apoyó la idea de que algún factor la vida, cuando se producen importantes cambios
ambiental actuaría en el periodo fetal. Entre estos fac- madurativos. El cerebro humano tiene una sobrepro-
tores estacionales estarían los virus, por la mayor pre- ducción de sinapsis en su etapa inicial, por ello, para
valencia de estas infecciones durante la estación inver- construir las redes neuronales en el adulto ocurre un
nal, de los cuales uno de los más frecuentes es el virus proceso de eliminación o poda (prunning) sináptica
de la gripe. Los estudios que intentan relacionar la cerebral que asegura una maduración cerebral correcta.
esquizofrenia con la gripe señalan que un gran número Una anomalía en este mecanismo provocaría el trastor-
de pacientes con esquizofrenia nacieron cuando el no psicótico.
segundo trimestre de su embarazo coincidió con un ele-
vado porcentaje de infección gripal. Sin embargo,
dichos estudios no indican si la infección en dicho tri- TEORÍAS PSICOSOCIALES Y
mestre es o no riesgo elevado para el posterior desarro- AMBIENTALES
llo del trastorno.
En la actualidad, la tendencia mayoritaria sobre la
génesis de la esquizofrenia es considerarla una enfer-
HIPÓTESIS DEL NEURODESARROLLO medad de causa multifactorial. Sin embargo, hasta
principios del s. XX se la consideraba sólo de origen
A mediados de los años ochenta, algunos autores ingle- orgánico cerebral. A partir de 1930 se considera su etio-
ses y americanos formularon la llamada Teoría del neu- logía familiar y social. Una escuela psicoanalítica ame-
rodesarrollo. Surgió a partir de diversos estudios previos ricana planteó que eran las dificultades en la interac-
en el campo de la genética, de los factores de riesgo y ción con una madre de rasgos psicológicos anormales,
en especial, los relativos a la dilatación de los ventrícu- en una etapa precoz del desarrollo, la causa de un défi-
los cerebrales. La propuesta señala que el cerebro del cit en la integración del yo del sujeto y de su compren-
esquizofrénico sufriría una alteración patológica en su sión de la realidad, y que posteriormente produciría la
estructura durante su desarrollo anatómico y fisiológico, sintomatología psicótica. A partir de esta idea, en 1948

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enfermería en psiquiatría y salud mental

se introdujo el concepto de madre esquizofrenógena, paciente. Además de su valor predictivo, el concepto de

que mantiene su vigencia hasta 1970 en que median- EE ha permitido desarrollar intervenciones capaces de
te estudios bien diseñados, con muestras representati- cambiar los estilos de comportamiento de familias dis-
vas y grupos de control, se lograron resultados negati- funcionales.
vos que llevaron a abandonar esta teoría. Hay que
saber que Freud nunca recomendó la terapia psicoana- En 1970 se introdujo el concepto de vulnerabilidad al
lítica para las psicosis. estrés, por el cual las personas especialmente vulnera-
bles ante acontecimientos vitales muy estresantes son
En 1950, surgió en California la escuela de Palo Alto, más sensibles a la exacerbación de su sintomatología.
que intentó explicar la enfermedad apoyándose en un En el enfermo esquizofrénico dicha vulnerabilidad se
estilo de comunicación patológico en la familia del futu- interpreta como una hipersensibilidad psicobiológica de
ro esquizofrénico. Para ello creó el concepto del doble causa presuntamente genética o neuroevolutiva, que
vínculo, el cual consiste en un mensaje emitido en el se potencia con unos factores protectores deficitarios,
marco familiar, que contiene dos proposiciones comple- como son una escasa capacidad de afrontamiento y un
mentarias y contradictorias. Si el estilo comunicacional pobre soporte social. Según este modelo, el estado sin-
se mantiene durante un periodo prolongado, impidien- tomático del paciente está determinado en cualquier
do al sujeto la posibilidad de reconocer la contradicción momento por la cantidad de agentes estresantes vita-
del mismo, se constituiría el modelo de comunicación les que deba afrontar y su capacidad para la resolución
esquizofrénico. La dificultad de probar con una metodo- de los mismos, así como por la red de apoyo familiar y
logía científica la teoría del doble vínculo hizo que fuese social de que disponga.
desplazado su uso.

Un concepto incorporado en 1960, que mantiene su ASPECTOS CLÍNICOS

vigencia, es el de emoción expresada (EE), utilizado no
ya para explicar la etiología de la esquizofrenia, sino La descripción de la esquizofrenia es difícil, pero lo es
para predecir su evolución. El concepto comprende más si se tiene en cuenta que la sintomatología es
manifestaciones verbales, actitudes y comportamien- variable durante su evolución, actualmente influencia-
tos de las personas que cuidan enfermos con diversas da por el tratamiento psicofarmacológico, que modifica
alteraciones fisicas y psiquiátricas. Surgió de la impor- el curso natural de la enfermedad. Esta heterogeneidad
tancia que para los autores tenían las condiciones emo- clínica ha llevado a la aparición de numerosos intentos
cionales del ambiente familiar respecto a la evolución para explicarla dentro de un modelo que integre la
del trastorno mental grave. Se demostró que ciertos variada sintomatología con sus hipotéticos mecanismos
pacientes, al ser dados de alta hospitalaria y reincorpo- etiopatogénicos.
rarse al medio familiar, presentaban una evolución
peor de la esperada, por lo que realizaron mediciones Hace 30 años se introdujo el concepto de síntomas
para identificar variables capaces de generar una mala positivos y negativos. Los positivos son definidos por la
evolución. presencia de conductas que no están presentes en las
personas sanas y los negativos como la disminución o
La entrevista de valoración Camberwell Family ausencia de una función o conducta que, habitualmen-
Interview (CFI) consta de tres escalas: comentarios crí- te, está presente en las personas sanas. Bleuler, en
ticos, hostilidad y excesiva implicación emocional por 1911, fue pionero en formular un modelo teórico de
parte de los familiares hacia el paciente, con un punto una sintomatología tan heterogénea con su distinción
de corte, por el que se considera a la familia o a un entre los síntomas fundamentales y accesorios. Los fun-
familiar como de alta expresividad emocional. Estas damentales son los trastornos característicos y casi per-
familias con alta EE tienden a generar conflictos y a manentes de la esquizofrenia, como las alteraciones en
agravarlos, evidencian escasa habilidad para escuchar la asociación de ideas, en la afectividad, etc., y los con-
al paciente y tienden a atribuir los comportamientos sideró primarios por ser la expresión más directa de la
indeseables, como la falta de higiene, más al paciente enfermedad.
que a la enfermedad. Por el contrario, las familias con
baja EE son capaces de proporcionar un mayor soporte Los accesorios no son característicos y surgirían de la
emocional, reducen la importancia e intensidad de las interacción entre el trastorno y los aspectos personales
discusiones, y destacan los aspectos positivos del del enfermo (Ver Tabla 2).

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esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Tabla 3. Criterios de Kurt Schneider

Tabla 2. Criterios de Bleuler

Síntomas fundamentales Síntomas de 1er rango

• Trastorno de la afectividad • Pensamientos audibles
• Ambivalencia • Voces que discuten, se pelean o ambas
• Autismo • Voces que comentan
• Vivencias de influencia corporal
Síntomas accesorios • Robo del pensamiento y otras expriencias de
• Alucinaciones pensamiento influido
• Delirios • Difusión del pensamiento
• Percepciones delirantes
Síntomas de 2º rango
• Otros trastornos de la percepción
Con los criterios de Bleuler, el grupo de pacientes con • Ideas delirantes súbitas
esquizofrenia se amplió excesivamente; por ello, fue • Perplejidad
• Cambios de humor, de la depresión a la
fundamental el aporte de Schneider, con su descripción euforia
de unos síntomas de 1er rango y otros de 2º rango. • Sentimientos de empobrecimiento emocional

Este autor requería la presencia de los síntomas del 1er

rango para establecer el diagnóstico de esquizofrenia; si
no estaban presentes podía hacerse con los síntomas de
2º rango, junto con un cuadro clínico típico (Ver Tabla 3). escala de evaluación de síntomas negativos), que junto
con la BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale, escala de
Partiendo de estudios que establecieron la falta de res- evaluación psiquiátrica breve) y la PANSS (Positive and
puesta de los síntomas negativos a los fármacos antip- Negative Syndrome Scale, escala de síndromes positi-
sicóticos, Crow publicó en 1980 su hipótesis de que los vos y negativos) son los instrumentos más empleados
síntomas positivos y negativos constituían dos procesos en la evaluación fenomenológica del trastorno (Ver
psicopatológicos distintos, diferenciando una esquizo- Tabla 5).
frenia tipo I y otra tipo II (Ver Tabla 4).

En 1982, Andreasen y Olsen propusieron criterios cate- SEMIOLOGÍA

goriales para la evaluación de una esquizofrenia positi-
va frente a una negativa y desarrollaron las escalas Es la exploración de la sintomatología que presenta el
SAPS (Scale for the Assessment of Positive Symptoms, paciente, lo que permitirá formular el diagnóstico de
escala de evaluación de síntomas positivos) y SANS trastorno esquizofrénico. Para su estudio es necesario
(Scale for the Assessment of Negative Symptoms, considerar tres periodos: de inicio, de estado y residual.

Tabla 4. Hipótesis de Crow

Esquizofrenia Tipo I Tipo II

Síntomas característicos Alucinaciones y delirios Apatía y embotamiento afectivo
Tipo de enfermedad (curso) Aguda Crónica
Respuesta a antipsicóticos Buena Mala
Pronóstico Reversible Irreversible
Deterioro intelectual Ausente Presente
Hipótesis patológica Alteración no estructural Pérdida celular y estructural
Aumento de los receptores
dopaminérgicos

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Tabla 5. Síntomas positivos de Andreasen

Alucinaciones Comportamiento extravagante

• Alucinaciones auditivas • En el vestido y la apariencia
• Voces que conversan • Comportamiento agresivo
• Voces que comentan • Conducta repetitiva
• Alucinaciones olfatorias • Comportamiento social extravagante
• Alucinaciones cenestésicas • Comportamiento sexual extravagante
Ideas delirantes Trastornos formales del pensamiento
• Delirio de persecución • Disgregación
• Delirio de grandeza • Tangencialidad
• Delirio de celos • Incoherencia
• Delirio de referencia • Circunstancialidad
• Delirio de control • Asociaciones fonéticas
• Delirio religioso • Presión del habla
• Difusión del pensamiento
• Inserción del pensamiento
• Robo del pensamiento

Periodo de inicio o prodrómico interno puede determinar que el enfermo proyecte ese
cambio al exterior, que comienza a sentirlo modificado.
El inicio puede ser agudo, que constituye el 60% de los Entre los signos que evidencian el inicio de la ruptura
cuadros, o insidioso que representa el 40% restante. La del equilibrio se observan:
duración media del pródromo, es decir, desde la apari-
ción de los signos y síntomas tempranos de la enferme- • Fatigabilidad de la atención y la concentración.
dad hasta el primer episodio psicótico esquizofrénico es • Pérdida de energía y aburrimiento.
de uno a dos años. • Irritabilidad.
• Cambios en el humor.
Existe mucha variabilidad en el comienzo debido a las • Dificultad para el sueño y pérdida de apetito.
distintas formas que puede aparentar, simulando los • Suspicacia.
más variados cuadros psiquiátricos. Lo más frecuente es • Enlentecimiento, con desgana y tendencia a perma-
la presencia de una sintomatología inespecífica de tipo necer en la cama.
depresivo o con preocupaciones obsesivoides, de forma • Indiferencia con los amigos y retraimiento en la familia.
hipocondriaca, como una excitación psicomotriz, un
estado confusional, etc. El síntoma más habitual de El inicio agudo se caracteriza por la eclosión brusca de
comienzo es el cambio de carácter, esta manifestación los síntomas típicos del cuadro esquizofrénico, habitual-
no supone un modo nuevo de carácter sino una trans- mente ocurre tras un estrés ambiental y dura algunos
formación en su personalidad por la que deja de ser lo días. Allí aparece el humor delirante o trema, con con-
que fue hasta ese momento, la personalidad empieza ductas extravagantes u otros signos floridos del trastor-
a desdibujarse e indica la ruptura del equilibrio en la no. Sin embargo, cuando se realiza una adecuada
integridad de la persona. anamnesis existen pequeñas alteraciones conductuales
que no fueron detectadas previamente y que represen-
Estas modificaciones se evidencian desde lo objetivo tan el estado prodrómico.
por un cambio en la conducta, si el sujeto fue hasta ese
momento trabajador o estudioso pierde el interés en
sus actividades, rehuye de sus amigos, tiende a aislar- Periodo de estado
se y evidencia una progresiva introversión. Desde el
punto de vista subjetivo, el paciente tiene conciencia de El paso a la fase activa de la enfermedad comprende
que algo le ocurre, está autorreferencial, experimenta los síntomas positivos (son fundamentalmente las alu-
una sensación de cambio en su persona, de que ya no cinaciones, los delirios, los trastornos formales del pen-
es el mismo, es decir vive un sentimiento de desperso- samiento y la conducta desorganizada), los negativos
nalización. La nueva situación que se crea en su mundo (como la apatía, la abulia, la alogia, el embotamiento

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esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

afectivo, el retraimiento y la anhedonia) y los neuro- • Alteraciones en la forma, en las que se perturba la
cognitivos (p. ej.: la atención, la memoria, el procesa- coherencia del pensamiento. Normalmente existe
miento de la información y las funciones ejecutivas). una idea directriz que es la encargada de que el pen-
samiento progrese hacia una finalidad. En el pensa-
Positivos miento disgregado hay una pérdida en la asociación
de ideas, las frases no conectan con las siguientes y el
Alteraciones de la sensopercepción paciente no arriba a ninguna conclusión. Su máxima
Existe un empobrecimiento cuantitativo de la función expresión es el pensamiento incoherente, que resulta
perceptiva con respecto al mundo exterior, desde el incomprensible. En el pensamiento circunstancial el
momento en que el paciente es atraído por las vivencias sujeto utiliza muchos detalles en su lenguaje, tarda en
de su mundo autista. Más importantes son las perturba- decir lo que quiere, pero al final lo consigue; en el tan-
ciones a nivel cualitativo, por la dificultad que presenta gencial es similar pero el enfermo nunca alcanza la
para deslindar una percepción real y actual de una mani- conclusión deseada. Otras alteraciones son la alogia,
festación de su pensamiento. Este nivel comprende: el bloqueo o interceptación, la ecolalia, las estereoti-
pias verbales, los neologismos y las pararrespuestas
• Ilusiones: son poco frecuentes y se explican por la que se pueden ver.
superficialidad de la atención, que dificulta la capta- • Alteraciones en la fluidez, aquí puede haber acelera-
ción sensorial y produce un registro deformado de la ción del pensamiento, el paciente se presenta verbo-
realidad. rreico y en su nivel máximo con fuga de ideas, en que
• Alucinaciones: comprenden todos los campos senso- cambia continuamente de tema o por el contrario con
riales. Las más frecuentes son las auditivas, que pue- retardo o inhibición del pensamiento.
den ser poco diferenciadas en forma de ruidos, golpes • Las alteraciones del contenido son las que reflejan las
o murmullos o bien diferenciadas escuchando voces ideas del paciente, sus creencias y su forma de inter-
generalmente desagradables que pueden amenazar, pretar la realidad. El delirio es el síntoma fundamen-
insultar o criticar al enfermo o bien ordenarle de tal y se define como una creencia falsa, basada en
forma imperativa que realice un acto determinado. A una interpretación errónea de la realidad, que no se
veces, el paciente dialoga con ellas. relaciona con la inteligencia del sujeto ni con sus cre-
encias culturales y que es irrebatible a los argumen-
En las alucinaciones cenestésicas los enfermos experi- tos lógicos. La diferencia entre una idea delirante y
mentan molestias en sus órganos internos y manifies- una idea sostenida con firmeza sólo depende del nivel
tan que sus intestinos están anudados, etc. Las de la de convicción con el que se mantiene la creencia. Los
sensibilidad general son extrañas, como quemaduras o delirios son de variados tipos e incluyen temáticas
pinchazos. En las alucinaciones motoras o cinéticas diversas:
sienten que se les mueve una pierna o un brazo. Las – De persecución o perjuicio: el sujeto cree que es
de tipo olfativo o gustativo no son frecuentes y habi- molestado, estafado, espiado en el lavabo o perse-
tualmente están relacionadas con el tema delirante guido por la policía.
del enfermo. Las alucinaciones visuales son raras y su – De referencia: la prensa, la radio o la televisión
presencia obliga a descartar una causa orgánica. hacen referencia al paciente, le emiten mensajes
sólo para él.
Las extracampinas son raras y se perciben fuera del – De grandeza o megalómano.
campo sensorial, el enfermo afirma ver objetos situados – Religioso o místico.
detrás de él, deben ser entendidas como una alteración – De ruina.
del pensamiento. Por último, las alucinaciones psíquicas – De control: creencia que los propios pensamientos o
o pseudoalucinaciones son vivencias que se producen sentimientos son controlados por fuerzas del exte-
en el espacio intrapsíquico y que no se objetivan rior. Las ideas delirantes consideradas típicas de la
mediante su exteriorización en los aparatos sensoriales, esquizofrenia son las calificadas como extrañas, que
el sujeto las percibe dentro de su propio cerebro y tie- se definen como ideas improbables, incomprensibles
nen su origen en los trastornos del pensamiento. y que no son parte de las experiencias normales de
las personas. Las más habituales se relacionan con
Alteraciones del pensamiento una pérdida del control sobre la propia mente, como
Pueden ser del curso o del contenido. Las alteraciones el robo, el eco o sonorización, la inserción o la difu-
del curso a su vez se dividen en: sión del pensamiento.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Alteraciones psicomotoras Neurocognitivos

Predominan en el tipo catatónico de la esquizofrenia. Su La disfunción de tipo cognitivo se considera en la actua-
síntoma principal es el estupor, que se define como una lidad un componente central de la enfermedad. Si el
grave disminución de la reactividad al mundo externo, funcionamiento cognitivo está afectado, el paciente
manteniendo una postura rígida y con conservación de será más refractario a las intervenciones rehabilitado-
la conciencia y el pensamiento. Puede presentar resis- ras, con una peor adaptación social y laboral. Se puede
tencia a cambiar de actitud o a ejecutar un acto (nega- considerar la existencia de una disfunción primaria que
tivismo). Asumir posturas extrañas y maleables que resulta del propio trastorno, que se presenta en una
pueden colocar al enfermo en una postura extravagan- edad temprana del futuro esquizofrénico, con alteracio-
te y mantenerse en ella durante horas (flexibilidad nes en la perfusión prefrontal y una disfunción secun-
cérea). Otras alteraciones son la ecopraxia o imitación daria originada por los efectos de los psicofármacos o
de actos que realizan otras personas, los manierismos o por una pobre estimulación ambiental. Las áreas más
falta de simplicidad y espontaneidad en los actos y las afectadas por el déficit neurocognitivo, considerando el
estereotipias motoras. pronóstico a largo plazo, son la atención, la memoria y
la función ejecutiva.
Algunos trastornos de la motricidad pueden estar indu-
cidos por los antipsicóticos como la acatisia, el parkinso- Desde el punto de vista atencional, las respuestas a los
nismo o las distonías. estímulos son más lentas, existe dificultad para distin-
guir el estímulo principal de los accesorios o para poder
Negativos dividir la atención en varias actividades simultáneas.
La sintomatología deficitaria es casi permanente y La memoria más afectada sería la inmediata o de tra-
característica de la enfermedad, aunque no específica bajo, que es la utilizada en la realización de las tareas
ya que se presenta en otros trastornos psiquiátricos. cotidianas, con buena conservación de la memoria a
Hay situaciones clínicas en las que es difícil diferenciar largo plazo. La afectación de la función ejecutiva difi-
los síntomas negativos primarios de los secundarios a culta la capacidad de planificar y ejecutar planes, así
otros procesos como la depresión, que puede afectar a como de combinar la información para la resolución de
un porcentaje importante de esquizofrénicos o a los problemas.
efectos secundarios de la medicación. Son manifesta-
ciones muy incapacitantes, orientan a un mal pronósti-
co y tienen una escasa o nula respuesta a los psicofár- Periodo residual
macos. Los fundamentales son el aplanamiento afecti-
vo, la alogia, la abulia y la anhedonia. A continuación se La transición del periodo de estado al residual es lenta
detallan algunos síntomas negativos según Andreasen y progresiva, con una acentuación de la debilitación del
(Ver Tabla 6). psiquismo hasta llegar a lo que se ha denominado

Tabla 6. Síntomas negativos de Andreasen

Alucinaciones Abulia/Apatía
• Aplanamiento afectivo • Falta de cuidado e higiene personal
• Expresión facial inmodificada • Falta de persistencia en el trabajo o en el estudio
• Movimientos espontáneos disminuidos • Anergia física
• Pobreza de gestos
• Pobre contacto ocular
• Ausencia de respuesta afectiva
• Ausencia de inflexiones vocales
Alogia Anhedonia/Insociabilidad
• Pobreza del contenido del lenguaje • Menos actividad recreativa
• Bloqueo • Menos actividad sexual
• Aumento de la latencia de respuesta • Menos intimidad y acercamiento
• Menos relaciones sociales

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esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

defecto esquizofrénico. Clásicamente el enfermo pre- antipsicóticos de modo más activo que en las otras for-
senta poca adaptación a su medio, con aplanamiento mas clínicas.
afectivo, aislamiento social, escasa voluntad, conductas
extravagantes, etc. Si se presentan alucinaciones o deli-
rios, son pobres y con escasa carga afectiva. Esquizofrenia catatónica
Es rara en la actualidad. Los síntomas resultan de una
FORMAS CLÍNICAS alteración en la función motora. Lo fundamental es el
estupor catatónico, que es un estado de inhibición por
De una manera tradicional, se han establecido cuatro el cual el paciente permanece inmóvil durante horas e
tipos clínicos de esquizofrenia, teniendo en cuenta la incluso días, en mutismo, con cara inexpresiva, a menu-
sintomatología predominante en el momento de la do con rigidez generalizada a todo el cuerpo, que per-
evaluación del enfermo; son las formas paranoide, siste con actitudes posturales extrañas. Se comprueba
catatónica, hebefrénica y simple. Lo habitual es que un la inoperancia de cuantos estímulos se hagan al pacien-
tipo pueda incluir síntomas que son propios de los otros te; incluso recurriendo a los dolorosos, sólo se esbozan
tipos clínicos, por lo que se establece el diagnóstico de muecas que traducen el malestar.
tipo paranoide si predomina una preocupación causada
por ideas delirantes o cuando existen alucinaciones fre- Este estupor pude ceder de forma brusca e impulsiva,
cuentes; de tipo catatónico si predominan claramente los con gritos y golpes, para luego volver a caer en el estu-
síntomas psicomotores; de tipo hebefrénico si predomi- por. Existe una forma clínica denominada catatonía
nan una conducta y un lenguaje desorganizados, así periódica, por su evolución intermitente, que alterna
como una afectividad aplanada o inapropiada; y la de estados de estupor con otros de agitación catatónica,
tipo simple si predomina una disminución del rendimien- con riesgo de malnutrición, agotamiento e hiperpirexia.
to global, sin evidencias de ideas delirantes ni alucinacio- Se debe establecer un diagnóstico diferencial con cua-
nes. El sistema DSM-IV-TR clasifica la enfermedad en los dros catatónicos de causa orgánica. Otros síntomas
siguientes tipos: paranoide, catatónica, desorganizada, motores frecuentes son los manierismos, las estereoti-
indiferenciada y residual. pias, la flexibilidad cérea, la ecolalia y la ecopraxia.

Esquizofrenia paranoide Esquizofrenia hebefrénica

Es la forma que hace irrupción a una edad más tardía, La forma hebefrénica o desorganizada, según la deno-
entre los 25 y los 35 años. Es el tipo más frecuente y minación del DSM-IV-TR, aparece a una edad muy tem-
evoluciona más en forma de brotes que de proceso, prana y su inicio es insidioso. Su instauración progresi-
predominan las ideas delirantes estructuradas con alu- va se caracteriza por una afectividad aplanada o inapro-
cinaciones frecuentes de tipo auditivo que comentan, piada, un lenguaje empobrecido y un comportamiento
ordenan o insultan al paciente. Clásicamente se carac- desorganizado, que se traduce en un deterioro de la
teriza por presentar delirios de perjuicio, de persecu- capacidad para vestirse o ducharse.
ción, de grandeza o de influencia. El sujeto es alguien
desconfiado, susceptible, reservado, a veces agresivo o Presenta oscilaciones en el humor, irritabilidad, una
con actitud ambivalente u oposicionista. alegría insulsa, una regresión a conductas desinhibidas,
primitivas o hipocondriacas. El lenguaje se presenta
Las alucinaciones pueden ser tan intensas que a veces pueril, con muecas y risas inmotivadas. La actividad no
los pacientes contestan para defenderse o se tapan los es pragmática o carece de sentido, se ocupan de cues-
oídos para protegerse de las voces. Los déficits neuro- tiones triviales, sin finalidad. La conducta social es
cognitivos son mínimos y por la edad de inicio, la per- inadecuada, tienden al vagabundeo o a las reacciones
sona cuenta con más recursos propios y suele tener una hostiles. No presenta los síntomas de los tipos paranoi-
vida social previa ya estabilizada. de o catatónico y si hay alguna ideación delirante no
está organizada de manera coherente. En las pruebas
Es la forma evolutiva más estable en el tiempo y con neuropsicológicas las alteraciones cognitivas son evi-
mejor pronóstico. Debido a su sintomatología positiva dentes. Su curso es continuo, sin remisiones y el pro-
delirante y alucinatoria responden al tratamiento con nóstico es desfavorable.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Esquizofrenia simple do por un factor objetivable como una separación, la

pérdida de un familiar o el consumo de drogas.
Su inicio es insidioso y no todos los autores admiten su
existencia. Su característica es la debilitación global del El curso típico es con exacerbaciones y remisiones en el
psiquismo desde el comienzo. No evidencia ideas deli- 80% de los pacientes, el 20% restante sufre un deterio-
rantes ni alucinaciones, el sujeto se vuelve retraído, ro personal y social progresivo a pesar de todas las
limita sus reacciones emocionales, presenta fracasos en medidas terapéuticas. En un 20% de los casos se pro-
el ámbito escolar o laboral y se distancia de sus amigos. duce una remisión completa y duradera. El uso de la
Llaman la atención el gran embotamiento afectivo y la terapéutica antipsicótica y la rehabilitación psicosocial
marcada falta de voluntad, hay una pérdida de toda ini- orientó la evolución hacia episodios agudos más bre-
ciativa, está apático y su rostro presenta una expresión ves, con largos periodos de remisión, un mayor núme-
ausente. Es como si todos los síntomas negativos del ro de sujetos recuperados socialmente y una reducción
periodo residual se presentasen sin una clínica psicóti- de los internamientos indefinidos. La evolución que
ca previa, como sí ocurre en las tres formas clínicas siga la enfermedad durante los primeros cinco años
anteriores. indicará su curso futuro. Con cada recaída hay una pér-
dida progresiva de las capacidades cognitivas y funcio-
nales, después el trastorno tiende a la estabilización
Esquizofrenia indiferenciada con una disminución de la sintomatología positiva y un
aumento de la negativa. Lo básico es iniciar un trata-
Su característica es que el sujeto presenta síntomas miento precoz del primer episodio y lograr que el
positivos claramente esquizofrénicos, pero no cumple paciente no abandone el tratamiento psicofarmacológi-
los criterios diagnósticos para incluirlo en el tipo para- co, con lo que se evitan las recaídas y la previsible pro-
noide, catatónico o desorganizado/hebefrénico. gresión y cronicidad del trastorno.

Esquizofrenia residual PRONÓSTICO

Según el DSM-IV-TR se caracteriza por la presencia de Para predecir la evolución a largo plazo hay que consi-
manifestaciones de la enfermedad de forma continua, derar indicadores de buen y mal pronóstico que tengan
en ausencia de los síntomas positivos suficientes para cierta fiabilidad. Se acepta que el comienzo tardío, que
incluirla en otro tipo de esquizofrenia. El paciente pre- por lo general corresponde a la forma paranoide, suele
senta embotamiento afectivo, aislamiento, pensamien- tener mejor pronóstico, así como el inicio agudo, la
to ilógico y conductas extravagantes. Si hay ideas deli- existencia de factores precipitantes, una personalidad
rantes o alucinaciones no son significativas. previa normal y la presencia de síntomas positivos, que
responden bien a la medicación. De mal pronóstico son
el inicio insidioso, las formas sindrómicas simple y
CURSO DE LA ENFERMEDAD hebefrénica, las hospitalizaciones frecuentes y prolon-
gadas, formar parte de una familia de alta expresividad
El curso es variable. El funcionamiento premórbido emocional y otras. Los indicadores de buen y mal pro-
puede ser normal, con una buena adaptación social y nóstico se resumen en la Tabla 7.
laboral, o bien presentar una personalidad previa esqui-
zoide o esquizotípica, con un peor nivel de ajuste social.
Por lo general, los síntomas prodrómicos comienzan en INTERVENCIONES INTEGRADORAS
el final de la adolescencia, con una duración variable de EN LA ESQUIZOFRENIA
días, meses e incluso años.
Así como la comprensión del origen de la esquizofrenia
El inicio del primer episodio psicótico ocurre en la mitad ha generado diversas hipótesis, también el modelo de
de la tercera década de la vida en los varones y algo tratamiento ha producido importantes desacuerdos. Sin
más tarde en las mujeres. Dicho inicio puede ser agudo embargo, el avance en el conocimiento de su sintomato-
o insidioso, casi todos presentan el periodo prodrómico logía y su relación con los aspectos genéticos y ambien-
con la instauración progresiva de los diversos signos. El tales abren un espectro de posibles estrategias de abor-
inicio de los síntomas psicóticos puede estar precipita- daje, desde el inicio hasta la resolución del trastorno.

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esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Tabla 7. Indicadores del pronóstico

Buen pronóstico Mal pronóstico

• Inicio agudo • Inicio insidioso
• Buena adaptación social previa • Escasa adaptación social previa
• Factores precipitantes • Sin factores precipitantes
• Inicio tardío • Inicio precoz
• Estado civil casado • Soltero, divorciado o viudo
• Sexo femenino • Masculino
• Antecedente familiar de depresión • Antecedente familiar de esquizofrenia
• Síntomas depresivos • Aislamiento
• Síntomas positivos • Síntomas negativos
• Menos de tres recaídas en cinco años • Múltiples recaídas
• Buen sistema de apoyo social • Mal sistema de apoyo social

El tratamiento integral implica la planificación de las La unidad de hospitalización psiquiátrica en el hospital

actuaciones según el estado clínico del paciente, desde general es un recurso básico en el conjunto del trata-
el primer episodio psicótico hasta su evolución a un miento de la esquizofrenia, ya que su modelo de inter-
previsible estado de cronicidad. El paso inicial de la pla- vención en crisis facilita un rápido regreso del paciente
nificación es la valoración del estado mental del enfer- a su entorno habitual. La hospitalización permite la
mo, para así determinar las necesidades que deben ser valoración diagnóstica en el momento más agudo del
satisfechas. Se deben considerar el ambiente y las rela- cuadro clínico, así como la detección de los factores pre-
ciones sociales que condicionan la existencia del enfer- cipitantes del episodio, es decir, el desencadenante psi-
mo, para poder integrar en la atención tanto al sujeto cológico, farmacológico o familiar. El conocimiento de
como a su familia. los mismos permitirá la prevención y detección precoz
de futuras recaídas.
Las intervenciones terapéuticas han de permitir como
objetivos fundamentales: El plan terapéutico deberá ser individualizado y favore-
cer una relación entre el equipo y el paciente que tien-
• La remisión parcial o total de la sintomatología. da a crear en éste un clima de confianza en ese
• La prevención de recaídas. momento crítico de su enfermedad.
• La rehabilitación de las capacidades funcionales de la
persona para lograr su mayor autonomía. Por ello, es fundamental crear una alianza terapéutica
• La cooperación del medio familiar. Para ello las acti- ya que la hospitalización supone la adaptación a un
tudes del personal deben partir de un enfoque asis- espacio no conocido, a veces con conductas hostiles o
tencial multiprofesional que garantice el cumpli- de desconfianza hacia el personal, por lo que conviene
miento del plan terapéutico, tanto de las situaciones crear una comunicación acorde a las dificultades que
de crisis como de la atención a largo plazo. Así, el estos pacientes pueden presentar en el lenguaje, a
equipo de profesionales tiene que tener la plastici- veces desorganizado. Se han de evitar las discusiones
dad necesaria para llevar a cabo los cambios que con un paciente en un estado delirante, dando a enten-
fuesen necesarios según la evolución de las necesi- der que se comprende su ideación delirante pero siem-
dades del sujeto. pre desde un criterio de realidad.

El proceso asistencial se desarrolla desde la identifica- La seguridad en el medio hospitalario puede justificar la
ción del paciente en el inicio de su psicosis, hasta las adopción de medidas restrictivas ante un enfermo con
labores para su rehabilitación psicosocial en centros un comportamiento auto o heteroagresivo que no res-
especializados. A su vez, la atención del enfermo puede ponde a un abordaje verbal, como la administración de
realizarse a nivel ambulatorio por los miembros del medicación oral o parenteral o la contención mecánica,
equipo de salud mental o bien requerir la hospitaliza- que es el uso de procedimientos físicos o mecánicos
ción del mismo. Es raro el caso en el que un paciente dirigidos a limitar los movimientos de parte o de todo
pueda resolver todas sus crisis de forma ambulatoria el cuerpo para protegerlo del daño que pudiera infligir-
sin necesitar nunca del ingreso. se a sí mismo o a terceros.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

La oposición del paciente a estas medidas puede des- Los enfoques psicosociales son de aplicación en los
pertar en algún miembro del equipo una actitud de ámbitos individual, familiar y grupal. La elección de los
identificación o rechazo con el mismo y en estos casos mismos va a depender de las necesidades específicas
es conveniente evitarla, ya que dificulta la objetividad del paciente en las diversas fases de su enfermedad y
profesional. según su contexto vital. Lo habitual es que estos trata-
mientos se lleven a cabo de forma preferente fuera del
periodo de hospitalización, ya que la atención extrahos-
TERAPÉUTICA pitalaria posibilita el desarrollo de un contexto conti-
PSICOFARMACOLÓGICA nuado entre pacientes y profesionales por lo que logra
tratamientos más efectivos. Existe un abanico de inter-
El uso de los fármacos antipsicóticos como tratamiento venciones diferentes que comprenden la psicoeduca-
de elección en estos pacientes surge de su demostrada ción, el entrenamiento en habilidades sociales, la inter-
eficacia en los diversos síntomas de la esquizofrenia y vención familiar, los grupos de autoayuda y otros.
en particular de los síntomas positivos, cuya remisión
producen en la mayoría de los casos, tanto en los epi- Los objetivos básicos son reducir al mínimo la vulnera-
sodios agudos como en las recaídas. bilidad y el estrés del paciente, potenciando sus capa-
cidades de adaptación mientras se estructuran los
La falta de conciencia de la enfermedad en la mayoría recursos sociales.
de los pacientes hace que éstos no consideren necesa-
ria la toma de la medicación, lo que sumado a la pre-
sencia de los efectos secundarios, convierten la no Tratamiento individual
aceptación del tratamiento en algo habitual. Se deben
crear las estrategias necesarias para el cumplimiento Es una intervención que comprende diversas estrate-
del mismo, así como la colaboración de la familia, por- gias basadas en una relación interpersonal comprensi-
que la utilización más común de estos fármacos es a va y empática con una continuidad en el tiempo, que
medio y a largo plazo. La información sobre los benefi- varía según el enfoque elegido. Los abordajes intensi-
cios, así como de los efectos secundarios que determi- vos o introspectivos durante la fase aguda no son reco-
na su uso es fundamental, ya que dichos efectos son el mendables porque pueden incrementar la desorganiza-
origen más frecuente del abandono del tratamiento, ción interna o precipitar una recaída.
con el previsible riesgo de recaída.
La elección del enfoque y sus objetivos se deben esta-
Con respecto a los psicofármacos indicados en el trata- blecer en función del estado clínico concreto de cada
miento de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, paciente, sus habilidades para afrontar problemas y sus
así como sus dosis y efectos secundarios, se puede con- preferencias. En la práctica cotidiana se utiliza una com-
sultar el Capítulo 15. binación de estrategias. Hay que recordar que es bási-
co que el paciente se sienta seguro en la relación y la
fiabilidad y sinceridad del terapeuta es algo fundamen-
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES tal. Se pueden considerar las siguientes orientaciones
que han validado su eficacia: terapia de apoyo, trata-
Son un conjunto de intervenciones no farmacológicas miento cognitivo-conductual y entrenamiento en habi-
que están diseñadas para reducir la gravedad de los sín- lidades sociales.
tomas psicóticos, prevenir las recidivas, evitar la hospi-
talización, mejorar las capacidades de afrontamiento, Terapia de apoyo
lograr un funcionamiento más independiente y una Esta terapia esta orientada a la contención emocional,
mejor función social y laboral. Estos tratamientos pue- a dar información y a educar al enfermo sobre los sín-
den favorecer el curso de la esquizofrenia cuando están tomas, su aparición y pronóstico, así como al cumpli-
integrados con los tratamientos psicofarmacológicos. Si miento del tratamiento, a la administración de la medi-
bien los fármacos antipsicóticos producen una disminu- cación y a la identificación de los signos precoces de
ción o supresión de la sintomatología, las intervenciones recaída. Para ello el terapeuta ha de conocer aspectos
psicológicas y sociales pueden aportar beneficios adicio- interpersonales, familiares y culturales que condicionan
nales, como brindar un apoyo emocional, así como abor- la capacidad de adaptación del sujeto. El paciente debe
dar los déficits cognitivos y afectivos asociados. tener una motivación adecuada, un buen criterio de

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esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Cuadro 1. Modelo interactivo de Zubin-Spring

realidad y conciencia de su enfermedad para lograr
de vulnerabilidad-estrés
unos objetivos realistas o aceptables.

Terapia cognitivo-conductual
En la esquizofrenia se plantean deficiencias cognitivas,
primero a nivel subclínico y luego detectables, que difi-
cultan el procesamiento de la información, por lo que lo Recaída
más adecuado es plantearse una terapéutica en la que
el enfoque cognitivo y el comportamental permitan Estrés
Normalidad
ampliar los efectos de la psicofarmacología y dar garan-
tía de una mayor adherencia al fármaco.

La terapia cognitivo-conductual (TCC) abarca una prime-

ra etapa conductual en la década de los setenta, en que Vulnerabilidad
se diseñaron las primeras intervenciones en esquizofre-
nia basándose en los principios del condicionamiento
operante, en el que se utilizaba la economía de fichas
para mejorar la autosuficiencia y las habilidades prácti-
cas. Las conductas adaptativas se refuerzan por medio ción expresada familiar (EE) sobre el que se volverá en
de premios o fichas que pueden cambiarse por cosas el apartado de terapia familiar. Es sabido que disminu-
deseadas como refrescos en el hospital o pases de sali- yen los fracasos de los tratamientos globales si las
da. El objetivo es reducir la frecuencia de conductas intervenciones señaladas están presentes ya en las eta-
maladaptativas. pas iniciales, incorporando elementos conductuales y
educativos tanto en el paciente como en su medio
En la década de los ochenta se produjo la introducción familiar y social.
del entrenamiento en habilidades sociales e instru-
mentales y los tratamientos familiares. Ya en 1990 se Entrenamiento en habilidades sociales
desarrolló la TCC orientada al tratamiento de la sinto- Se define como el conjunto de técnicas de conducta que
matología residual como es el deterioro en la aten- posibilitan al paciente poder lograr o recuperar habilida-
ción, la memoria, el razonamiento y el juicio, así como des sociales o instrumentales en áreas de la comunica-
las distorsiones de tipo sensoperceptivo y de regula- ción interpersonal, el afrontamiento de las exigencias
ción de la afectividad. de la vida en comunidad y el autocuidado, intentando el
desarrollo de la mayor autonomía. El entrenamiento de
Los avances en las estrategias de la TCC se han basado las capacidades sociales puede ser a nivel individual,
en el modelo de vulnerabilidad-estrés, un constructo familiar o en grupo, de las cuales la modalidad más
que evidencia cómo interactúan los agentes estresan- habitual es la grupal. Su aprendizaje no es fácil y se
tes ambientales con la vulnerabilidad psicobiológica requieren programas estructurados, sistemáticos y
para producir las alteraciones mentales y las incapaci- secuenciales durante un tiempo aproximado de cuatro a
dades psicosociales propias de la esquizofrenia (Ver seis meses para la adquisición de las habilidades con un
Cuadro 1). nivel de competencia que permita atenuar los estreso-
res personales y ambientales. El modelo de aprendizaje
La terapia se dirige hacia un doble objetivo: por una que por estudios controlados ha demostrado la mayor
parte, el desarrollo y la solidez de los factores que per- eficacia es el modular (Liberman, 2002).
miten una protección adecuada del paciente, que inclu-
yen el tratamiento psicofarmacológico para reducir la La adquisición de los hábitos de autonomía se realiza
vulnerabilidad psicobiológica, las habilidades interper- mediante varios módulos que fundamentalmente
sonales y de afrontamiento, la capacidad cognitiva de comprenden:
procesamiento, una familia tolerante y cooperadora
que refuerce las conductas adaptativas y unos servicios • Módulo de introducción en el que el entrenador eva-
comunitarios eficaces y, por otra, la reducción o supre- lúa y motiva a los pacientes a participar.
sión de los agentes estresantes del ambiente, aspecto • De modelamiento con vídeo y role playing.
en el que es interesante recordar el concepto de emo- • De recursos y resolución de problemas.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

• De ejercicios en vivo y de tareas en casa. expresiones emocionales negativas en la interacción

• Sesiones de revisión para mantener las habilidades. familiar tienen un efecto perjudicial, es necesario reali-
Son necesarias varias sesiones para el aprendizaje de zar las intervenciones para modificarlas.
cada una de las habilidades específicas, como pueden
ser una comunicación verbal y paraverbal adecuada, Cuando una familia observa en uno de sus miembros
un contacto visual sostenido, la expresión facial, un un cambio de conducta, como la presencia de vivencias
manejo adecuado de la medicación, la utilización del de extrañeza, la reacción inicial es de negación de la
tiempo libre y la limpieza de su vivienda. La utilidad enfermedad mental y la búsqueda de una causa que
de esta intervención se manifiesta en conductas más produjo el cambio. En el momento en que acude al
asertivas y un mayor ajuste social, sin embargo, su médico a pedir ayuda debería comenzar la planificación
influencia en las recaídas y los ingresos hospitalarios de los apoyos que va a necesitar intentando su acepta-
continúa siendo escasa. ción y colaboración en las estrategias terapéuticas que
se han de desarrollar. Ya desde el internamiento hospi-
talario la participación de la familia es imprescindible,
Terapia familiar se la tiene que tranquilizar sobre los sentimientos de
ambivalencia con el paciente, dar información sobre la
La familia constituye una base fundamental para la prescripción farmacológica y su correcta utilización,
intervención terapéutica integral del sujeto esquizofré- enseñar tácticas de contención frente a las crisis del
nico, ya que es en su grupo familiar donde pasa la paciente, qué actitud tomar y a quién acudir.
mayor parte de su existencia (Ver Imagen 3). Se consi-
dera que más del 70% de estos pacientes crónicos con- Existen diversos programas de intervención, con dife-
viven con sus familias de origen, por lo que éstas se rencia de diseños, sin que se haya comprobado la supe-
constituyen en un recurso más para la mejor rehabilita- rioridad de uno sobre otros. Algunos proporcionan sólo
ción de los enfermos. sesiones educativas sobre la enfermedad, su cronici-
dad, los síntomas positivos y negativos, y la aceptación
Numerosos estudios han demostrado la efectividad de del trastorno por la familia. Estos se han mostrado insu-
las intervenciones psicoeducativas y de apoyo en la ficientes para lograr cambios, lo habitual es que se
familia, señalando que cuando se combina la participa- complementen con un modelo de resolución y afronta-
ción familiar con el cumplimiento de la medicación, la miento de problemas.
reducción de la morbilidad y los desajustes sociales es
significativa. Las variaciones en los programas son por la importan-
cia asignada a cada elemento del tratamiento y la
La relación establecida entre la expresividad emocional forma de estructurar el mismo, la mayoría de ellos
familiar y las recidivas del trastorno permite continuar comparten una serie de principios que son:
considerando que la actitud emocional de los familiares
hacia el paciente son un buen predictor para la evolu- • Abordaje familiar individual o en grupo de familiares.
ción favorable de éste por lo que, si determinadas • Inclusión o no del enfermo en las sesiones familiares,
según la fase de la enfermedad.
• Involucrar a la familia, en el proceso psicoeducativo,
en la fase aguda del trastorno, que es cuando está
© DAE

más motivada para aceptar información y apoyo.

• Evitar sentimientos de culpa y reproches entre los
familiares.
• Ensayar respuestas ante situaciones críticas, para un
mejor manejo del paciente.
• Formar en la detección de los signos prodrómicos de
la recidiva.
• Trabajar las habilidades y competencias que favorez-
can una convivencia familiar adecuada para reducir la
emoción expresada.
Imagen 3. El clima familiar influye en la evolución de la • Abordaje conductual en las tareas de solución de pro-
esquizofrenia blemas, fijando metas realistas.

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esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

• Mejora de la comunicación para reducir el estrés, Los criterios de inclusión en un grupo exigen que el
entrenando a la familia para que señale al enfermo paciente se encuentre en su fase de estabilización y con
los cambios necesarios de forma clara y concreta. un criterio de realidad adecuado, por lo que su incorpo-
• Entrenamiento para intervenciones en crisis, de modo ración es contraproducente en la fase aguda. Deben
que se intente no perder nunca el control en las mismas. excluirse los enfermos con déficit en el control de
• Proponer la creación de grupos de autoayuda que par- impulsos, desorganización grave del pensamiento y
ticipen en el entrenamiento de las familias. estados alucinatorios. El terapeuta ha de fijar una
• La duración de las intervenciones para garantizar unos estructura y unos límites en el grupo para evitar situa-
resultados a largo plazo oscilan desde los 6 a los 24 ciones estresantes, como confrontaciones entre sus
meses. miembros o una expresión afectiva excesiva.

Terapia grupal REHABILITACIÓN PSIQUIÁTRICA O

PSICOSOCIAL. INTERVENCIONES
En este concepto se incluyen diversas técnicas de trata-
miento que varían según su orientación teórica y cuyos A partir de 1980 se inició un proceso de desinstitucio-
principios fundamentales son similares a la terapia indi- nalización de los enfermos mentales crónicos interna-
vidual. Se puede definir la psicoterapia de grupo como dos en los hospitales psiquiátricos tradicionales, por lo
un tratamiento en el que participan varios pacientes, cual se crearon recursos de tipo intermedio extrahospi-
bajo la coordinación de un psicoterapeuta, que tiende a talarios para la atención de los mismos.
mejorar el funcionamiento ocupacional y social del
esquizofrénico, mediante los beneficios que le aporta la El nuevo modelo de provisión de servicios llevó al
interacción en el grupo. desarrollo de programas de rehabilitación acordes a la
nueva vida en comunidad del enfermo y al cambio en
El tamaño del grupo puede variar, se considera como la actitud familiar, ahora más integrada en el proceso
ideal un número de 6 a 10 pacientes. La posibilidad de de recuperación del paciente. Los usuarios son esquizo-
la incorporación de nuevos miembros depende de la frénicos u otras personas con un trastorno mental grave
flexibilidad de las normas del mismo, desde abierto que por su enfermedad no han desarrollado o han per-
hasta cerrado. La frecuencia de las sesiones grupales, la dido las habilidades intelectuales, afectivas, sociales o
duración de las mismas y la cantidad de reuniones se laborales que son necesarias para interactuar en socie-
establecen en un contrato al comienzo del grupo. Lo dad. Se sabe que la esquizofrenia puede llegar a ser
habitual es que los encuentros sean semanales, lo que crónica, impidiendo el desarrollo de las capacidades
permite una vigilancia eficiente de los pacientes; que funcionales básicas para la vida diaria como son la
duren una a dos horas y que el número total de sesio- higiene personal y el autocuidado, las relaciones socia-
nes dependa de si es un modelo de psicoterapia breve les y la autosuficiencia económica.
o sin un límite fijado previamente. El terapeuta del
grupo puede funcionar con un estilo directivo, siendo Se considera la rehabilitación psiquiátrica como el pro-
muy activo en sus intervenciones sobre los pacientes o ceso por el que el enfermo que presenta discapacida-
bien favorecer mediante observaciones, estímulos e des, como secuelas de su trastorno psíquico, pueda lle-
interpretaciones que los miembros del grupo se escu- gar a recuperar aquellos recursos cognitivos, emociona-
chen entre ellos y que con su interacción generen un les y sociolaborales que son necesarios para vivir de
proceso de cambio. forma adecuada o normalizada. Es necesario recordar la
diferencia entre el concepto de tratamiento, que pre-
Los objetivos de la terapia grupal han de adecuarse a la tende actuar sobre las causas del trastorno, y el de
realidad de los pacientes, son generalmente comple- rehabilitación, que significa actuar sobre las consecuen-
mentarios y comprenden aspectos terapéuticos, como cias del mismo, intentando la recuperación de los hábi-
afrontar acontecimientos estresantes; psicoeducativos, tos y habilidades perdidas.
para la mejora del cumplimiento farmacológico; de
entrenamiento en habilidades sociales, para la resolu- Las estrategias de rehabilitación constituyen un com-
ción de problemas y fundamentalmente favorecer el plemento de las intervenciones biológicas y psicosocia-
apoyo mutuo entre sus integrantes participando en les clásicas y el desarrollo de sus programas ha mejo-
actividades recreativas y evitando el aislamiento social. rado las expectativas de los pacientes con relación a la

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enfermería en psiquiatría y salud mental

evolución de su enfermedad, considerada tradicional- Fase de intervención

mente como deteriorante. Dichos programas del proce- Consiste en la aplicación del plan individualizado a nivel
so rehabilitador tienen que tener continuidad en el personal, familiar y sociolaboral, en un medio de apren-
tiempo, por lo que deben aplicarse en dispositivos esta- dizaje lo más similar al entorno real del paciente. Los
bles dentro de los sistemas sanitarios o sociales. programas de rehabilitación pueden ser aplicados a nivel
Estarán diseñados de manera tal que puedan adaptar- individual o grupal y tienen como objetivos lograr mayor
se a las características propias de cada paciente, inter- autonomía del paciente, fomentar comportamientos
viniendo de forma simultánea en la familia y con los adecuados, el control de la ansiedad, la autoadministra-
recursos sociales de la zona donde resida el enfermo. ción de la medicación, hábitos higiénicos, cocinar, usar el
Habitualmente, los cambios que se logran con las inter- transporte o saber utilizar los recursos sanitarios y socia-
venciones son lentos y de tipo gradual, y es convenien- les en la comunidad. Para la enseñanza de las nuevas
te fijar como objetivos aquellos que realmente puedan habilidades se implementarán diversas técnicas, como el
lograr según sus posibilidades, tanto el paciente como modelado, el uso del role playing, las instrucciones y las
su familia. de manejo de contingencias con refuerzos y castigos.

La intervención sobre la familia puede ser psicoeducati-

Fases del proceso de va, dando información sobre el trastorno esquizofrénico
rehabilitación o de entrenamiento para el manejo de las situaciones
conflictivas propias de la convivencia con el enfermo.
El proceso de rehabilitación consta de cuatro fases:
diagnóstico, planificación, intervención y evaluación de Fase de evaluación de los programas
los objetivos cumplidos o establecidos. Es la etapa en la que se valoran la integración del
paciente en cada programa, los cambios conductuales
Fase diagnóstica fuera del centro rehabilitador, su calidad de vida, si ha
Se refiere a la recogida de información sobre las limita- tenido recaídas, su inserción laboral, etc., comprendien-
ciones funcionales que el trastorno produce en el enfer- do la rehabilitación como un proceso que apunta a la
mo, así como las potencialidades que conserva para mejor adaptación posible de la persona, aunque no se
realizar el plan individualizado de rehabilitación. Esta logre su pleno desarrollo.
fase se realiza mediante entrevistas, escalas y observa-
ción en diferentes contextos del paciente y su familia,
motivando la implicación de estos en los programas. Dispositivos de rehabilitación
Comprende la valoración psiquiátrica en la que se Son básicamente dos:
excluye a los pacientes en fase aguda, con toxicomaní-
as o trastornos de personalidad graves. La valoración Centro de rehabilitación psicosocial
psicológica comprende la determinación del estado Está orientado a la atención del enfermo mental cróni-
neuropsicológico, los recursos y las deficiencias en su co mediante un plan individualizado de rehabilitación,
vida cotidiana. La valoración del trabajador social obtie- donde se realizan las actividades y los programas asis-
ne información sobre la estructura familiar, la situación tenciales en las áreas cognitivas, psicoeducativas y de
económica y los recursos sociales de que dispone. rehabilitación de las habilidades psicosociales y labora-
les. Consta de 30 a 40 plazas a tiempo completo y un
Fase de planificación número similar o mayor de usuarios a tiempo parcial.
La información obtenida en la fase previa permite ela- La derivación al centro es desde una unidad de salud
borar el plan rehabilitador, en el que se señalan las mental (USM) o desde la unidad de media estancia psi-
habilidades personales que se han de desarrollar. Dicho quiátrica.
plan ha de especificar los objetivos a corto, medio y
largo plazo, estableciendo las prioridades en los mis- Unidad de media estancia (UME)
mos en función de su potencial rehabilitador. Es un dispositivo sanitario para la asistencia de aquellos
pacientes cuyo trastorno sobrepase el nivel de actua-
Es fundamental que el paciente, según sus motivacio- ción de la unidad de hospitalización breve (UHB). El
nes y necesidades, comparta los objetivos del plan con régimen de ingreso es completo, consta de 25 a 35 pla-
los profesionales. zas y el periodo medio de estancia no deberá superar

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esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

el año de duración para prevenir la institucionalización Su etiología es desconocida. Dos tercios de los enfer-
del usuario en dicho recurso. mos con este diagnóstico provisional evolucionan hacia
una esquizofrenia o un trastorno delirante. En el DSM-
Además hay alternativas residenciales, bien en pisos IV-TR se identifican dos subtipos, según la presencia o
tutelados, que son viviendas para el alojamiento de cua- ausencia de síntomas de buen pronóstico, que son:
tro a seis pacientes con trastorno mental grave, que son
supervisados por personal sociosanitario, o en minirresi- • Inicio de los síntomas psicóticos dentro de las prime-
dencias, que son un recurso asistencial de 30 a 40 pla- ras cuatro semanas del primer cambio del comporta-
zas para personas con problemas mentales crónicos, con miento.
escaso apoyo sociofamiliar y que constituyen una alter- • Alteraciones cognitivas o perplejidad durante el episodio.
nativa a la institucionalización psiquiátrica tradicional. • Adecuada actividad sociolaboral previa.
• Ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivo.

Diagnóstico diferencial
Trastorno psicótico breve
No existe una sintomatología patognomónica para la
esquizofrenia, ni tampoco anomalías especificas en las Es un trastorno de inicio agudo, con la presencia de, al
pruebas de laboratorio. El diagnóstico se establece por la menos, un síntoma claramente psicótico (ideas deliran-
presencia de síntomas psicóticos en el contexto de una tes, alucinaciones, lenguaje desorganizado o comporta-
disfunción sociolaboral que dura más de seis meses y miento gravemente desorganizado) durante más de un
tras la exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del día pero menos de un mes. Los pacientes presentan
estado de ánimo, así como por el consumo de sustan- una remisión completa al nivel previo de actividad.
cias tóxicas o por causa médica. Los episodios psicóticos
que aparecen en la esquizofrenia son muy similares a Otros síntomas son labilidad emocional, distintos estados
los que surgen en el ámbito de otros trastornos psicóti- afectivos, gritos y confusión exagerada. Anteriormente
cos y dos sus características esenciales son la pérdida de se lo denominó psicosis reactiva o psicógena. Es más
contacto con la realidad y la ausencia de conciencia de común en personas jóvenes y que presentan algún tras-
la enfermedad. Además, son numerosas las causas no torno de la personalidad previo, como de tipo límite, nar-
psiquiátricas o por el consumo de sustancias cuyos sín- cisista o histriónico. Son sujetos que manifiestan una vul-
tomas de inicio se han asociado a la esquizofrenia. Por nerabilidad a desarrollar síntomas psicóticos. Su preva-
ello, toda evaluación ha de incluir una exhaustiva anam- lencia es escasa y su etiología desconocida. En el DSM-
nesis, una valoración del estado mental, así como prue- IV-TR se codifica:
bas rutinarias de laboratorio y de neuroimagen.
• Con desencadenante grave: si los síntomas se presen-
tan después y en aparente respuesta a un aconteci-
OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS miento muy estresante para cualquier persona en cir-
cunstancias similares y en igual contexto cultural.
• Sin desencadenante grave.
Trastorno esquizofreniforme • De inicio en el posparto: si se inicia en las primeras 4
semanas del posparto.
La sintomatología de este trastorno es idéntica a la de
la esquizofrenia, se diferencia de ella en la duración
total del mismo, incluidos los periodos prodrómico, de Trastorno esquizoafectivo
estado y residual, que es mayor a un mes y menor a
seis meses. En la esquizofrenia debe persistir al menos Es un trastorno con síntomas esquizofrénicos y síntomas
seis meses. Los pacientes vuelven al nivel de funciona- afectivos que pueden presentarse a la vez, o en dife-
miento previo después de la remisión del episodio psi- rentes fases. Los criterios que incluye el DSM-IV-TR son:
cótico, es decir, que no presentan un deterioro sociola-
boral. El término fue creado por Langfeldt en 1931 para • Un periodo continuo de la enfermedad durante la
definir a un grupo heterogéneo de enfermos con sínto- cual, al mismo tiempo, existe un episodio depresivo
mas similares a la esquizofrenia, pero con una buena mayor, uno maniaco o uno mixto, de forma concu-
evolución clínica. La prevalencia anual es del 0,1%. rrente con síntomas característicos de la esquizofrenia.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

• Durante el mismo periodo de enfermedad ha habido sonas normales excepto por la existencia de las ideas
ideación delirante o alucinatoria durante dos semanas delirantes.
como mínimo, en ausencia de síntomas afectivos pro-
minentes. Puede haber dificultad para el control de impulsos por
• Los síntomas que cumplen criterios para un episodio la presión que ejerce el delirio. La memoria y otros pro-
afectivo están presentes en una parte sustancial de la cesos neurocognitivos suelen estar intactos. Son enfer-
duración total de los periodos de estado y residual de mos sin ninguna conciencia de enfermedad y nunca
la enfermedad. Si los síntomas afectivos sólo apare- buscan ayuda psiquiátrica salvo que se vean forzados.
cen durante un periodo breve, el diagnóstico es esqui- Es fundamental el diagnóstico diferencial con la esqui-
zofrenia. El trastorno puede variar desde exacerbacio- zofrenia, se basa en que empieza más tarde, en que
nes y remisiones recurrentes hasta un deterioro pro- sus delirios no son extraños, improbables o incompren-
gresivo. El término fue introducido por Kasanin en sibles; que no presentan casi alucinaciones, ni aplana-
1933. Su etiología es desconocida, aunque la hipóte- miento afectivo ni conducta desorganizada. Un 20% de
sis más aceptada es que sea una variante de los tras- los pacientes con trastorno delirante se rediagnostica
tornos del ánimo. Su prevalencia es del 0,5%, es como esquizofrenia. La prevalencia anual del trastorno
mayor entre las mujeres que entre los hombres y la es del 0,03%, la edad de inicio es entre los 30 y los 50
incidencia de suicidio es del 10%, y la conducta suici- años, aunque un 20% aparece después de los 60 años.
da es más común en las mujeres. El DSM-IV-TR distin- Por sexos existe un leve predominio de las mujeres, el
gue dos tipos según el componente afectivo: tipo estado civil en el 70% es casado. La etiología es desco-
bipolar, si forma parte del cuadro un episodio mania- nocida, se establece la relación con una personalidad
co o mixto, y tipo depresivo, si únicamente forma previa caracterizada por suspicacia, celos, rigidez, extro-
parte un episodio depresivo mayor. El tipo bipolar es versión e hipersensibilidad. El aislamiento social juega
más frecuente en adultos jóvenes y el depresivo entre un papel fundamental, así como los estados de priva-
adultos mayores. Hay indicadores de mal pronóstico, ción sensorial, como una sordera. El curso es variable,
como un inicio insidioso, mal ajuste premórbido, falta suele ser crónico con largos periodos de remisión, el
de factores precipitantes o historia familiar de esqui- 50% se recupera a largo plazo y el 30% no evidencia
zofrenia. ningún cambio.

Existen seis tipos clínicos según la idea delirante que

Trastorno delirante (paranoia) predomine:

Es el término que se utiliza en la actualidad para deno- Tipo erotomaniaco

minar lo que históricamente se ha llamado paranoia o La idea delirante es que el paciente es amado por otra
también trastorno paranoide. Estos términos pueden persona, generalmente una persona famosa o de un
inducir a pensar que el contenido de las ideas deliran- nivel social superior, a menudo inaccesible. La mayoría
tes es sólo persecutorio y esto no es así. Paranoia es eti- son mujeres, solteras y que normalmente viven solas.
mológicamente de origen griego, para significa parale- El paciente puede corresponder o no ese amor, pero
lo a y noia, mente. Heinroth, en 1818, introdujo el con- siempre es de forma posterior al enamoramiento de la
cepto de paranoia, que fue desarrollado por Esquirol, otra persona.
Kahlbaum y Kraepelin.
Tipo de grandeza
El trastorno delirante se caracteriza por la presencia de Se conoce también como megalomanía. El delirio se
ideas delirantes que están presentes, al menos, duran- basa en el convencimiento de que se posee un notable
te un mes. No sufre alucinaciones importantes, puede talento, una intuición especial o que se ha hecho un gran
haber alucinaciones olfativas o táctiles si son acordes descubrimiento, no reconocidos. Puede tener un conteni-
con el tema delirante. El delirio suele ser elaborado de do religioso, por el que el sujeto ha recibido el designio
forma compleja, estar bien estructurado e, incluso, divino de liderar una secta.
podría ser creíble. El humor del paciente es coincidente
con el contenido de su delirio, si éste es de grandeza el Tipo celotípico
paciente está eufórico. En ocasiones el ánimo puede La creencia es que el cónyuge o pareja sentimental le
estar depresivo. No presenta deterioro importante de la es infiel. Es más frecuente en varones y se caracteriza
personalidad ni de las actividades cotidianas, son per- por la búsqueda constante de indicios que confirmen su

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esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

idea delirante, registrando, espiando o siguiendo en aunque en más de la mitad de los casos precisa trata-
secreto a su pareja. miento con fármacos antipsicóticos.

Tipo persecutorio
Es el más frecuente. El delirio es que el paciente se sien- Trastorno psicótico debido a
te engañado, perjudicado, espiado, acosado o drogado. una enfermedad médica
Un desprecio insignificante puede ser convertido en el
centro de su ideación delirante. Una pequeña injusticia En la exploración de un paciente psicótico, siempre hay
puede llevarlo a iniciar acciones legales para hallar satis- que valorar la posibilidad de que la sintomatología esté
facción a su resentimiento. causada por una enfermedad médica no psiquiátrica.

Tipo somático Su característica es la presencia de alucinaciones o

Denominado también psicosis hipocondriaca. Se dife- ideas delirantes que se consideran debidas a los efec-
rencia de la hipocondría por el nivel de convicción que tos de una enfermedad médica. La causa médica del
el sujeto tiene sobre la realidad de su supuesta enfer- episodio ha de ser demostrada o inferida a partir de la
medad. Los delirios más frecuentes se relacionan con historia clínica, el examen físico y las pruebas comple-
olores corporales extraños, que algún órgano no funcio- mentarias. Además, la ideación delirante y las alucina-
na normalmente, con la infestación por insectos en la ciones no son el resultado de otro trastorno mental, en
piel o por dismorfofobia, es decir, que alguna parte del cuyo caso el diagnóstico sería de trastorno psicótico
cuerpo sea vista como fea o deformada. breve. Las alucinaciones pueden producirse en uno o
más canales sensoriales, pero es posible que la enfer-
Tipo mixto medad de origen desencadene alucinaciones de un
En este tipo no predomina ninguna de las ideas deliran- tipo específico. Pueden ser simples o complejas, depen-
tes. diendo de la etiología, de las condiciones ambientales
y de la respuesta del entorno a la noxa (factor que alte-
ra el equilibrio físico, psíquico o social) y pueden apare-
Trastorno psicótico compartido cer de forma recurrente o persistente.

Se caracteriza porque una persona desarrolla una idea Las alucinaciones olfativas orientan a una epilepsia del
delirante durante una relación estrecha y prolongada lóbulo temporal, las visuales pueden ocurrir debido a
con otra persona, que presentaba una ideación deliran- cataratas, con forma de figuras humanas diminutas o
te similar con anterioridad. El trastorno implica a dos animales. Durante el trastorno, el paciente presenta
personas, un sujeto dominante que es el inductor o conciencia normal y no tiene conciencia de enfermedad
caso primario y otro sujeto sumiso e inicialmente sano, para la alucinación.
que pasa a compartir la creencia delirante del primero
de forma parcial o total. Las ideas delirantes son de temas diversos, somáticas,
místicas, pero las más habituales son las persecutorias.
El caso primario tiene casi siempre una esquizofrenia o Para señalar que el trastorno se produce por una causa
un trastorno delirante, suele ser de mayor edad y con médica, hay que establecer una relación etiológica con
unos rasgos de personalidad más rígidos que la perso- dicha enfermedad y a menudo ésta es difícil de realizar.
na pasiva, que suele ser un familiar o el cónyuge. Sin embargo, existen unas orientaciones clínicas que
suelen ser útiles como por ejemplo que la edad de apa-
En el 95% de los casos son madre e hijo, dos hermanas, rición es más tardía, no suelen tener antecedentes psi-
o marido y mujer que viven juntos en una relación quiátricos personales ni familiares, existe una asocia-
emocional muy intensa. Las ideas más frecuentes son ción temporal entre el inicio y la remisión de la enfer-
de tipo hipocondriaco o persecutorio, y el paciente no medad médica y el trastorno psicótico y, por último,
presenta otros aspectos raros en su conducta. Lasègue que el curso y el cuadro clínicos suelen ser atípicos.
y Falret describieron el cuadro en 1877 con el nombre
de folie à deux. Su etiología se presupone psicosocial y El DSM-IV-TR codifica dos tipos según los síntomas predomi-
no es un trastorno frecuente. El curso es crónico y la nantes, uno con ideas delirantes y otro con alucinaciones.
separación de la persona pasiva de la dominante da Entre las enfermedades médicas que pueden ser causa se
como resultado que vaya desapareciendo el trastorno, señalan: neoplasias, epilepsia, sordera, encefalitis a virus

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enfermería en psiquiatría y salud mental

lentos, enfermedades desmielinizantes, hipotiroidismo, Se diferencia de los trastornos psicóticos primarios por-
deficiencia de vitamina B12 y encefalopatía hepática. que estos preceden al consumo del toxico o se presen-
tan después de un largo periodo de abstinencia. El tras-
torno suele continuar mientras dura el consumo del tóxi-
Trastorno psicótico inducido por co. Las alucinaciones pueden producirse en uno o más
sustancias canales sensoriales, ser simples o complejas y presen-
tarse de forma recurrente o persistente. Las ideas deli-
Se consideran sustancias una droga psicoactiva, un rantes más habituales son las persecutorias. La edad de
medicamento o la exposición a un tóxico. El trastorno se inicio es más tardía y el curso es atípico. El DSM-IV-TR
caracteriza por la presencia de ideas delirantes o aluci- codifica dos tipos según lo síntomas predominantes: uno
naciones que se consideran originadas por los efectos con ideas delirantes y otro con alucinaciones.
directos de alguna sustancia.
Según el contexto en el que han comenzado los sínto-
Durante el episodio el paciente suele presentar un esta- mas psicóticos, se puede especificar: de inicio durante
do de vigilia normal, sin conciencia de enfermedad la intoxicación o de inicio durante la abstinencia. El
para las alucinaciones. Este diagnóstico se establece trastorno puede ser producido por la intoxicación con
sólo si los síntomas son excesivos con relación a los que alcohol, anfetaminas, alucinógenos, opiáceos, etc.; o
habitualmente se asocian a un síndrome de intoxica- bien, por la abstinencia de alcohol, sedantes, hipnóti-
ción o de abstinencia. cos, etc. Los medicamentos incluyen los anestésicos,
anticolinérgicos, antihistamínicos, antiparkinsonianos
El trastorno inducido por sustancias sólo se produce en y otros.
asociación con cuadros de intoxicación o abstinencia, por
lo que su origen debe ser demostrado mediante prue- Los tóxicos que pueden precipitar un trastorno psicóti-
bas de intoxicación o abstinencia en la historia clínica, la co son el monóxido de carbono, el dióxido de carbo-
exploración física y los exámenes complementarios. no, los insecticidas organofosforados y otros.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

INTRODUCCIÓN

En los últimos años los trastornos de la personalidad han ido tomando cada vez más importancia en el ámbito sani-
tario, fundamentalmente, por el peso en la clínica de algunos de ellos, entre los que destacan los trastornos límite.
Considerados al principio como crónicos y difíciles de tratar, este pesimismo terapéutico va siendo sustituido por
mejores expectativas gracias al mejor conocimiento de su evolución, a las nuevas formulaciones acerca de su natu-
raleza y su tratamiento y a la mayor experiencia de los clínicos, lo que va permitiendo, junto con la puesta en mar-
cha de programas de terapia ambulatoria intensiva y la apertura de servicios sanitarios como hospitales de día o
comunidades terapéuticas, ofrecer tratamientos más acordes con sus necesidades y obtener mejores resultados.

PERSONALIDAD Y TRASTORNOS La OMS define los trastornos de personalidad como

DE PERSONALIDAD “patrones de conducta inadaptada, profundamente
arraigados, que casi siempre se reconocen en la etapa
Aunque se utiliza de forma cotidiana el término perso- de la adolescencia, y continúan durante la mayor parte
nalidad y, en general, se comprende su referencia, es de la vida adulta, aunque frecuentemente se hacen
difícil definirla. Se puede entender como la organización menos obvios en la edad media o la vejez. La perso-
de la totalidad de los procesos psicológicos y psicofisioló- nalidad es anormal, ya sea en el equilibrio de sus com-
gicos que intervienen en la adaptación del individuo a ponentes, su calidad o expresión o en el aspecto total.
sus circunstancias. Este es un concepto abstracto que A causa de esta desviación el paciente sufre o hace
abarca los pensamientos, percepciones, actitudes, com- sufrir a otros, y hay un efecto adverso sobre el indivi-
portamientos, formas de respuesta a las demandas duo o la sociedad”.
externas propios de un individuo concreto y que le dan
una determinada identidad reconocible por sí mismo y
por los que se relacionan con él. La personalidad es com- FACTORES PREDISPONENTES
pleja de forma que se puede responder de formas dis-
tintas a circunstancias semejantes y, se pueden crear Los rasgos de la personalidad alterada deben haber
formas nuevas de respuesta derivadas del aprendizaje estado presentes desde la adolescencia y no ser una
y la experiencia. Aunque proporciona estabilidad, la consecuencia de los cambios de personalidad de corta
personalidad es dinámica y se modula constantemente duración que se pueden observar asociados a otras
en relación con la capacidad de adaptación del ser enfermedades psiquiátricas. La prevalencia de los tras-
humano. tornos de personalidad en la población general es del
13% y entre los enfermos que acuden a recibir atención
Los rasgos de personalidad son las distintas formas que en los servicios de atención primaria del 30%.
se tienen de conocer, pensar y relacionarse con uno
mismo y con los demás. Estos rasgos pueden ser varia- Los pacientes que sufren trastornos de personalidad no
dos y aparentemente contradictorios. Se puede reaccio- solicitan ayuda por este motivo, ya que son egosintóni-
nar ante unas circunstancias de modo melancólico cos, es decir, coherentes consigo mismos. Entienden
(depresivo) o de modo evitativo (fóbico). Ante un cues- que su forma de ver la realidad es la adecuada, siendo
tionamiento de otra persona pueden surgir rasgos sus- los demás los que están equivocados. No les produce
picaces (paranoides), pasivos o agresivos. La personali- sufrimiento su trastorno. Si sufren es por la inadapta-
dad esta conformada por diversos rasgos que están en ción que les supone, no cuestionándose que pueda ser
forma de potencialidades y se pone en funcionamiento por su personalidad desviada. Los trastornos de perso-
uno de ellos dependiendo de las circunstancias o de nalidad frecuentemente coexisten con otras enferme-
elecciones personales. En la persona sana es precisa- dades psiquiátricas aunque no haya relación especifica
mente la existencia de diversas alternativas y recursos entre ningún trastorno psiquiátrico con algún trastorno
lo que da equilibrio y estabilidad. Cuando la personali- de la personalidad, salvo el consumo de alcohol que se
dad es rígida o se basa en un solo rasgo es cuando asocia con frecuencia con el trastorno antisocial de la
entra en la patología. personalidad (Ver Imagen 1).

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trastornos de la personalidad

© A. Chapinal

En los factores estresantes socioculturales, uno de los

que aparece es la inestabilidad familiar, provocada por
una pérdida de un sistema de apoyo significativo.

CLASIFICACIÓN
La necesidad de clasificar estos trastornos ha dado lugar
a numerosos intentos de catalogación, que con fre-
cuencia son dispares o confusos. Se seguirá el sistema
propuesto por el DSM-IV-TR. Este sistema de clasifica-
ción no esta carente de problemas ya que muy pocos
Imagen 1. El consumo de alchohol se asocia con frecuencia al pacientes cumplen criterios de una sola de las catego-
trastorno antisocial de la personalidad rías propuestas, además de que han demostrado no ser
válidas para establecer una etiología, curso, pronóstico
y respuesta al tratamiento (Ver Tabla 1).
Los trastornos de personalidad influyen en la severidad,
en la magnitud de los síntomas y en la respuesta nega- • Grupo A:
tiva al tratamiento de los trastornos psiquiátricos que – Características: extraño, excéntrico, tendencia gene-
les puedan ocurrir. ral hacia el retraimiento social y emocional.
– Tipos: paranoide, esquizoide, esquizotípico.
El origen multifactorial se cree que es la causa de los tras-
tornos de personalidad, debido a factores neurobiológicos • Grupo B:
así como los del desarrollo temprano y los socioculturales. – Características: hiperemocional, dramático, errático,
impulsivo.
En referencia a los factores biológicos se cree que el – Tipos: antisocial, límite, histriónico y narcisista.
trastorno antisocial de la personalidad como el límite
de la personalidad, se debe a una vulnerabilidad bioló- • Grupo c:
gica hereditaria o a una susceptibilidad genética en – Características: ansioso, temeroso.
relación con las influencias ambientales. Con respecto a – Tipos: evitación, dependencia, obsesivo-compulsivo,
los factores del desarrollo, las investigaciones se cen- pasivo-agresivo con actitudes negativas.
tran en los malos tratos infantiles, pérdida de la figura
con más apego y experiencias traumáticas precoces.
Los factores socioculturales se cree que es otro factor Tabla 1. Categoría de los trastornos de
debido al tipo de vida donde se potencia el aislamien- personalidad
to social, a causa de la carga laboral, cambios de traba-
jo, así como la inmigración ya que no conocer la cultu- • Trastorno paranoide
ra del país produce aislamiento. • Trastorno esquizoide
• Trastorno esquizotípico
Factores estresantes • Trastorno antisocial o disocial
desencadenantes • Trastorno impulsivo o límite
• Trastorno histriónico o histérico
Las respuestas maladaptativas pueden ser debidas al
• Trastorno narcisista
nivel de ansiedad producido por factores estresantes
que hacen que se tengan conductas alteradas. • Trastorno ansioso o por evitación
• Trastorno por dependencia
Los factores estresantes pueden ser psicológicos o • Trastorno obsesivo o anancástico
socioculturales. En los factores psicológicos se cree que
• Trastorno pasivo-agresivo
los niveles de ansiedad prolongada o intensa junto con
una capacidad de afrontamiento limitada producen pro- • Trastorno paranoide
blemas relacionales.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

La base de este trastorno en la desconfianza y suspicacia en la última hay un intenso deseo de establecer rela-
profundas respecto a los demás, con excesivos litigios, ciones, pero su timidez se lo impide. No parece haber
suspicacia y una tendencia a mantener rencores consti- relación entre el trastorno de la personalidad esquizoi-
tuyen los elementos distintivos de este trastorno. El de y la esquizofrenia, siendo las características esquizoi-
paciente es sensible a los rechazos y reveses de la vida, des que se encuentran en los esquizofrénicos síntomas
y encuentra indicios de conspiraciones en los sucesos precoces de la enfermedad en vez de rasgos premórbi-
más inocentes, atribuyendo significados ocultos amena- dos de la personalidad.
zantes a comentarios o miradas inocentes. La persona
sospecha, sin base suficiente, ser engañado, explotado o
dañado por los demás, cuestionando injustificadamente Trastorno esquizotípico de la
la lealtad o confianza de amigos o socios. personalidad
En las relaciones sociales, estas personas suelen ser No se considera un trastorno de personalidad en la CIE-
altamente posesivas y celosas. En las primeras fases de 10, sino como una variante de la esquizofrenia y es tra-
una relación esto puede ser considerado como un hala- tada como tal con fármacos antipsicóticos. Sin embargo,
go, y muestra de interés y de amor, pero posteriormen- en el DSM-IV, el sistema americano de clasificación, se
te aparecen graves problemas en el matrimonio, pues- le considera un trastorno de la personalidad caracteriza-
to que el paciente requiere que le den continuamente do por incomodidad acusada ante las relaciones cerca-
nuevas muestras de fidelidad. El paciente puede tran- nas, excentricidad, ideas referenciales, creencias extra-
quilizarse temporalmente con respecto a sus inseguri- ñas y pensamiento mágico, lenguaje extravagante y
dades, pero dichas dudas reaparecen con gran rapidez. manierismos que provocan dificultades al relacionarse
Estas parejas suelen tener disputas violentas y está con los demás, incluso simplemente durante las con-
indicada la separación para prevenir las agresiones físi- versaciones. El afecto de estos pacientes es limitado o
cas a la esposa, ya que este trastorno tiene un difícil inapropiado con creencias perceptivas desacostumbra-
tratamiento. das que producen un discurso extraño y asociado con
temores paranoides. Todo ello conlleva una ausencia de
En muchos pacientes existe asociación con el abuso del relaciones sociales. Se da con mayor frecuencia en
alcohol y con la psicosis paranoide, que se da con familiares de pacientes esquizofrénicos y es más común
mayor frecuencia en hombres que en mujeres. en el sexo masculino.

Trastorno esquizoide de la Trastorno antisocial o disocial

personalidad de la personalidad
El paciente con un trastorno esquizoide de la personali- En esencia este trastorno consiste en una incapacidad
dad se caracteriza por una indiferencia a las relaciones para adaptarse a las normas sociales que deriva en
sociales que produce un extremo aislamiento, un deseo muchas de las alteraciones que presentan. Son indivi-
de permanecer apartados de los demás y aislamiento duos impulsivos, irritables, incapaces de planificar su
social. En consecuencia, estas personas parecen frías e futuro, con tendencias acusadas a la mentira, violación
incluso insensibles, puesto que son incapaces de mos- de leyes, despreocupación de su seguridad y la de los
trar simpatía por el sufrimiento o las emociones de los demás y con irresponsabilidad en el cumplimiento de las
demás, así como son insensibles a las críticas de los tareas laborales. Las características más preocupantes
demás. Estas personas eligen actividades solitarias, tie- son la gran frecuencia de actos ilegales que cometen y
nen escaso o nulo interés por las relaciones sexuales o la agresividad que se traduce en frecuentes peleas.
de otro tipo, no teniendo amigos o relaciones, aparte
de las familiares, que evita en lo posible. • Los síntomas comienzan en la adolescencia o la infan-
cia presentando hurtos, vandalismo, crueldad con los
Las características de aislamiento y fracaso para esta- animales, son expulsados de la escuela, etc. Esto con-
blecer relaciones sociales que aparecen en los pacien- duce, posteriormente, a una conducta agresiva y pro-
tes esquizoides deben diferenciarse siempre con la blemas laborales que a menudo acaban conduciendo
timidez de la personalidad ansiosa. En la primera no al despido. Algunos pacientes pueden autolesionarse,
hay intención de relacionarse con nadie, mientras que o tener problemas de abuso o dependencia del alco-

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trastornos de la personalidad

hol, e inevitablemente acaban surgiendo problemas siendo bastante sugestionables, en contra de la per-
con la ley. Debido a su insensibilidad, estas personas cepción que tienen de sí mismos de autonomía. Las
no establecen relaciones amorosas estables, pero provocaciones de índole sexual y la teatralidad, junto
pueden tener muchas relaciones superficiales y efí- con una necesidad insaciable de ser aceptados por los
meras. Existen evidencias de que estas características demás y recibir alabanzas, hace que mantener una
mejoran al alcanzar una mayor edad. relación con ellos resulte difícil. Existe la creencia erró-
nea de que estas personalidades tienen un mayor ries-
go de desarrollar histeria.
Trastorno impulsivo o límite de
la personalidad
Trastorno narcisista de la
Entre sus características se incluye un patrón de inesta- personalidad
bilidad en las relaciones interpersonales que son inten-
sas, pero inestables, con idealización inicial de la pare- Esta categoría no es reconocida en la CIE-10, pero se
ja, aunque posteriormente aparecen sentimientos de incluye en el DSM-IV y puede ser diagnosticada, por
rechazo. Realizan esfuerzos frenéticos por establecer tanto, por algunos psiquiatras. Generalmente, en Europa,
relaciones personales con cualquier persona a la que tie- estos pacientes serían diagnosticados de trastorno his-
nen acceso, implicándose de modo exagerado en la rela- triónico de la personalidad. Los elementos distintivos del
ción para evitar el abandono, real o imaginario. Establece trastorno son una conducta impregnada de grandiosidad,
relaciones que pasan de la inicial idealización a la desva- tanto en la fantasía como en el comportamiento, sobre-
lorización acusada. Su percepción de sí mismo es igual- valorando su propia importancia, tienen una necesidad
mente inestable pasando de la hipervaloración a senti- de admiración considerándose personas especiales y
mientos acusados de inutilidad. Presentan intensas sen- que sólo pueden ser comprendidas por otras personas
saciones de vacío y soledad que intentan compensar con excepcionales, atribuyéndose derechos que no le
la relación con los demás. También existen problemas corresponden. Son emocionalmente fríos, que dificultan
de la identidad sexual y distorsiones de la imagen cor- el establecimiento de la empatía con los demás.
poral que acaban provocando trastornos de la conducta Habitualmente son explotadores, arrogantes y sober-
alimentarla, gran variedad de cambios del estado de bios en sus relaciones interpersonales, envidiando a
ánimo, incluyendo la depresión, cólera, aburrimiento otros o más frecuentemente estando convencidos de
crónico y sensación de vacío. Las amenazas de suicidio que los demás los envidian.
y los episodios repetidos de autolesiones son frecuen-
tes. Es frecuente que tengan visiones paranoides de los
demás pudiendo presentar breves episodios psicóticos, Trastorno ansioso o por
apareciendo episodios de ira inapropiada o con dificul- evitación de la personalidad
tades para controlarla. Muchos de los pacientes a los
que se diagnostica este trastorno tienen un historial de Se caracteriza por una persistente hipersensibilidad a la
abusos sexuales, aunque no está claro el papel exacto valoración negativa, timidez, inhibición social, senti-
que desempeña el abuso sexual en la génesis de este mientos de inadecuación y miedo al rechazo. Se exage-
trastorno. ran los riesgos y también la evitación de muchas de las
circunstancias diarias. El afectado se describe como una
persona con pocos amigos a pesar de su deseo de esta-
Trastorno histriónico o histérico blecer relaciones sociales, inepto, con poco atractivo
de la personalidad personal e inferior a los demás (Ver Imagen 2). Es difí-
cil distinguir entre este trastorno y la fobia social o el
Las características centrales del trastorno histriónico de trastorno por ansiedad generalizada.
la personalidad son sobreactuación y aparatosidad cen-
tradas alrededor del propio paciente. Recurren frecuen-
temente al aspecto físico para llamar la atención, con Trastorno por dependencia de
muestras de autodramatización, teatralidad y expresio- la personalidad
nes emocionales exageradas. El estado de ánimo es
superficial y lábil, estando sujeto a rápidos cambios en La personalidad dependiente se caracteriza, por una
respuesta a las más mínimas variaciones del entorno, necesidad generalizada y excesiva de ser cuidado y aten-

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enfermería en psiquiatría y salud mental

© P. Serrano
de exigencia que se imponen, les provoca una gran
angustia. Son inflexibles en sus criterios conductuales y
morales y excluyen de su vida las actividades recreati-
vas o de amistad. Los afectados describen que son
inflexibles con la rutina y cualquier desviación de ella
les provoca ansiedad y sensación de inseguridad.
Debido a su rigidez, son personas con las que resulta
difícil convivir o trabajar. Los demás notan su constante
deseo de orden y que todo sea predecible, y les descri-
ben como poco imaginativos y faltos de espontaneidad.
Entre las personas que tienen un trastorno obsesivo-
Imagen 2. El trastorno ansioso se caracteriza por la timidez, la compulsivo hay un alto número que acaba desarrollan-
inhibición social, etc. do un trastorno obsesivo de la personalidad. Por el con-
trario, la mayoría de los que padecen un trastorno obse-
sivo de la personalidad no desarrollan un trastorno
dido, a través de un comportamiento sumiso y de exce- obsesivo-compulsivo.
siva dependencia de los demás, incapacidad para tomar
decisiones y asumir responsabilidades y por su constan-
te miedo al rechazo o al abandono. Le cuesta iniciar o Trastorno pasivo-agresivo de la
proponer proyectos o realizar actividades por cuenta personalidad
propia, decidir sobre actividades cotidianas sin deman-
dar de los otros una cantidad exagerada de consejos o Uno de los problemas con esta categoría es que el diag-
seguridades. Este tipo de personalidad necesita y busca nóstico no se establece en función de las conductas o
con urgencia a otras personas para que le proporcionen rasgos, sino por la inferencia y la interpretación que se
cuidado y apoyo, sintiéndose desamparado, solo e inca- hace en relación con ciertos patrones de conducta. El
paz de cuidar de sí mismo, pudiendo por ello ofrecerse núcleo central está constituido por resistencia pasiva a
para tareas desagradables a fin de ganar la compañía las exigencias de conducta adecuada y conducta nega-
de los otros de los que depende. Con frecuencia puede tivista que se exterioriza por malhumor y discutidor
presentar depresiones ante la separación de hijos o dis- habitual, realizar críticas frecuentemente irrazonables
putas familiares. con rechazo a la autoridad. Es difícil la convivencia con
estos pacientes por ser sus conductas prioritarias la obs-
trucción a las tareas, la envidia irrazonable de todo
Trastorno obsesivo o anancástico aquel que pueda parecer afortunado y la alternancia
de la personalidad entre el desafío hostil y el arrepentimiento. La CIE-10 no
lo incluye entre sus categorías diagnósticas y sólo está
Uno de los principales problemas de este trastorno es la incluido en la DSM-IV.
separación entre la normalidad y lo patológico puesto
que muchas de sus características son consideradas
socialmente deseables, tanto para el paciente como DIAGNÓSTICOS MÉDICOS Y
para la sociedad. Es la presencia en exceso de esas ENFERMEROS
características, la rigidez y lo atrapado que está el
paciente en esas conductas lo que distingue a las per- Aunque la prevalencia de los trastornos de personalidad
sonas responsables y maduras de los pacientes que tie- es del 13% de la población existe una acusada tenden-
nen un trastorno de la personalidad. Las características cia a no realizar este diagnóstico entre los médicos
más destacadas de estas personas son su exagerada generales y los no especializados en psiquiatría. Incluso
preocupación por el orden, perfeccionismo y control de entre los psiquiatras hay diferencias en el tipo de tras-
las emociones interpersonales, rigidez emocional y torno que diagnostican, ya que muchas de las caracte-
atención a los detalles. rísticas se superponen y es poco frecuente la existencia
de un trastorno de la personalidad puro. Así pues, el
Se establecen altos objetivos, no son necesariamente grado de acuerdo entre los médicos para establecer el
de gran importancia y cuando no son capaces de alcan- diagnóstico de trastorno de personalidad es bajo. Las
zarlos, circunstancia frecuente dados los altos niveles razones de este suceso pueden ser las siguientes:

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trastornos de la personalidad

• La personalidad se suele evaluar durante el momen- de la presencia de los rasgos de personalidad actuales
to de una enfermedad psiquiátrica, estando en ese en épocas anteriores de su vida y si están presentes
momento la personalidad distorsionada. desde el inicio de la edad adulta.
• La entrevista diagnóstica se realiza normalmente
sobre los pacientes, que no tienen una visión crítica Como se ha señalado anteriormente, en estos trastor-
de sí mismos, por las propias características de estos nos es especialmente útil contrastar y completar la
trastornos. Sería de mayor utilidad realizar una entre- información con entrevistas a familiares y personas que
vista añadida a un conocido o familiar cercano. hayan tenido una antigua relación con el paciente.
• Existe confusión conceptual entre rasgos y síntomas.
Estos son de corta duración, mientras que los rasgos Para completar el diagnóstico se pueden utilizar cues-
son constantes y permanecen a lo largo de la vida tionarios de personalidad. Existen dos tipos de test: los
adulta. psicométricos y los proyectivos. Los primeros consisten
• Puede suceder que haya falsos conceptos sobre lo que en preguntas estructuradas que intentan determinar el
constituye un trastorno de personalidad y se establez- perfil de personalidad a través de los rasgos presentes.
ca un punto de corte muy bajo, cuando hay rasgos Los más importantes son el Eysenck Personality
presentes y cumplen los criterios diagnósticos, pero Inventory y el Minnesota Multiphasic Personality
no presentan una importante conflictividad. Inventory. Los test proyectivos consisten en manchas o
figuras indeterminadas sobre las que cada persona pro-
Aunque no es función del personal de enfermería el rea- yecta su personalidad. Los más importantes son el
lizar estos diagnósticos, la realidad cotidiana es que estos Rorschach y el Manchover.
pacientes interfieren de modo importante con el que
hacer diario de hospitales o centros de salud. En el espí- Es preciso no confiar en exceso en el resultado de estos
ritu de colaboración que debe presidir las relaciones cuestionarios ya que no suelen diferenciar entre rasgos
entre los facultativos y el personal de enfermería, cuan- o síntomas, pueden dar resultados significativamente
do estos detecten o se enfrenten con personas de trato distintos dependiendo del momento en que sean reali-
difícil y complicado, y que no conste un diagnóstico de zados y además varios de ellos no valoran el trastorno
patología psiquiátrica, podrán solicitar la colaboración del de personalidad per se, sino que proporcionan el perfil
psiquiatra de enlace que les podrá asesorar en el diag- de personalidad del individuo, sin entrar en criterios
nóstico y la actitud a seguir con este tipo de enfermos. claros de existencia de trastorno de la personalidad y
sin diferenciar entre sus diversas categorías.
El diagnóstico de los trastornos de personalidad se rea-
liza básicamente con la entrevista y sobre una evalua- En la Tabla 2 se puede ver la relación entre los trastor-
ción clínica que debe incluir necesariamente el análisis nos y los diagnósticos enfermeros.

Tabla 2. Diagnósticos médicos relacionados con diagnósticos de enfermería

Diagnósticos médicos Diagnósticos de enfermería

• Trastorno paranoide • Ansiedad
• Trastorno esquizoide • Afrontamiento defensivo
• Trastorno esquizotípico • Alteración de los procesos familiares
• Trastorno antisocial o disocial • Alteración en el desempeño del rol
• Trastorno impulsivo o límite • Déficit de autoestima: crónico
• Trastorno histriónico o histérico • Alto riesgo de automutilación
• Trastorno narcisista • Deterioro de la interacción social
• Trastorno ansioso o por evitación • Aislamiento social
• Trastorno por dependencia • Alto riesgo de violencia: autolesiones, lesiones a otros
• Trastorno obsesivo- compulsivo

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enfermería en psiquiatría y salud mental

NECESIDADES DE CUIDADOS DE • Si la situación se hace difícil de mantener y el pacien-

ENFERMERÍA te no se adapta y mantiene una actitud peligrosa para
él o para el personal, es preciso el traslado a una uni-
La mayoría de las alteraciones que se pueden presen- dad especializada.
tar son derivadas de las patologías asociadas, como
ansiedad, depresión o trastornos psicóticos. Los cuida- Comunicación
dos específicos de estas patologías asociadas se descri- Los pacientes con trastornos de la personalidad van a
ben en los capítulos correspondientes. Se describen a presentar con frecuencia anomalías en la comunicación
continuación las alteraciones específicas de los trastor- en relación con el personal sanitario. Las alteraciones
nos de personalidad, destacando que no hay alteración pueden ser variadas, dependiendo del tipo de trastorno
de las necesidades de: que presenten. Las personalidades antisociales y limi-
tes pueden presentar comunicaciones agresivas, mani-
• Respiración. pulativas o coercitivas, no teniendo problemas en men-
• Alimentación. tir o falsear para conseguir sus objetivos. Los pacientes
• Eliminación. con personalidad pasivo-dependiente son habitual-
• Movilización. mente agresivamente irónicos e hiperexigentes. Las
• Reposo y sueño. personas paranoides son altamente suspicaces dificul-
• Vestirse. tando las actividades de enfermería. La personalidad
• Mantener la temperatura. dependiente puede hacer sentir exagerados sentimien-
• Higiene. tos de culpa al personal forzándolos a realizar mayores
cuidados de los que realmente precisan.

Necesidades alteradas Actividades de colaboración y lúdicas

Las capacidades de disfrute y de realizar actividades de
Seguridad entretenimiento y ocio compartidas están habitual-
Especialmente en los trastornos de personalidad límite mente alteradas, bien por la suspicacia, la desconfian-
y antisocial es una de las necesidades que más aten- za o el desinterés por los demás o por la pobre imagen
ción requiere. En estos pacientes son frecuentes las que tienen de si mismos. De igual modo van a ser fre-
explosiones de ira, que pueden llegar a la rotura de cuentes las dificultades para que realicen actividades
objetos o amenazas y, en general, pequeñas agresio- compartidas o de colaboración con los demás.
nes a los cuidadores. Son pacientes muy exigentes con
las obligaciones de los demás con actitudes hipercríti-
cas y demandadoras, teniendo escasa conciencia de Tratamiento
las necesidades de los demás. Son frecuentes los actos
autolesivos, desde pequeñas heridas a intentos de En general, el tratamiento de los trastornos de persona-
autolisis repetidos. En general los realizan como instru- lidad es poco alentador, por una serie de circunstancias:
mento de manipulación lo que no resta el potencial
peligro para su persona. Las actitudes a seguir son las • Estos pacientes son egosintónicos, es decir, sin con-
siguientes: ciencia de enfermedad y de que el origen de los pro-
blemas que tienen está en ellos, por lo que no solici-
• Poner límites claros de los comportamientos admisibles. tan tratamiento.
• No tolerar las violaciones de los derechos de otros • Cuando lo realizan, por las propias características de
pacientes o del personal sanitario. estos trastornos, lo hacen obligados por la familia o por
• Reprender los comportamientos arbitrarios en el problemas legales, tienen poca constancia y adheren-
momento que ocurran, no posponerlos. cia al tratamiento, además de la escasa capacidad de
• Articular una buena comunicación entre los profesio- autocrítica y escasa aportación activa en el tratamiento.
nales implicados, para evitar manipulaciones. • No se han encontrado fármacos eficaces en los trastor-
• Aplicar modelos de disciplina claros. nos de personalidad. El litio y algunos antiepilépticos
• Es mas útil la firmeza que la coacción o amenazas. reducen la frecuencia de los estallidos de agresividad.
• Evitar las discusiones gratuitas o de opinión, apoyán- Se deberán tratar específicamente las depresiones o
dose siempre en normas claras y fijas. cuadros psicóticos que pueden darse conjuntamente
• En peligro de autolisis mantener vigilancia constante. con los trastornos de la personalidad. Las benzodiacepi-

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trastornos de la personalidad

nas no se deben usar para tratar los síntomas de ansie- trado una eficacia que haya sido contrastada. El trata-
dad en estos pacientes, ya que pueden aumentar los miento cada vez mas se centra en abordar los problemas
estallidos de cólera. del paciente, tratando áreas disfuncionales específicas
• Las terapias psicológicas, tanto las de índole cognitivo con- tales como manejo de habilidades sociales, manejo de
ductuales como las de orientación analítica no han demos- la cólera, resolución de problemas y baja autoestima.

RESUMEN Volver a contenidos

• Los trastornos de personalidad son un grupo de patologías mentales insuficientemente diagnosticado,
que se presentan con una frecuencia del 13% en la población general y se caracterizan por una persona-
lidad rígida y escasamente flexible que se traduce en patrones de conducta desadaptados y en alteracio-
nes serias en la convivencia y las relaciones sociales.

• Se inician en el comienzo de la edad adulta y permanecen invariables con el desarrollo, aunque los sín-
tomas de desadaptación tienden a disminuir con el paso de los años. Son pacientes que no tienen con-
ciencia de enfermedad al ser estos trastornos egosintónicos, por lo que no solicitan voluntariamente tra-
tamiento ni se implican en él cuando son presionados por la familia o los frecuentes problemas legales.

• Aunque no corresponde a la enfermera el diagnóstico de estos pacientes, se van a ver implicados con fre-
cuencia en sus alteraciones de conducta, en sus explosiones de ira o su hiperexigencia. Se deben conocer
los diagnósticos más frecuentes en los trastornos de personalidad, como son: ansiedad, afrontamiento
defensivo, alteración de los procesos familiares, alteración en el desempeño del rol, déficit de autoesti-
ma crónica, aislamiento social, alto riesgo de violencia.

• Una de las actuaciones importantes por parte de la enfermería son los planes educacionales del pacien-
te con respecto a la modificación de conducta.

BIBLIOGRAFÍA
– Bobes J, Bousuño M, González MP, Saiz PA. Enfermería psiquiátrica. Madrid: Síntesis; 2001.
– Cook JS, Fontaine KL. Enfermería psiquiátrica. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1998.
– DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 2000.
– Kaplan HI, Sadock BJ, Greeb JA. Sinopsis de psiquiatría. 8ª ed. Madrid: Médica Panamericana; 2005.
– Millon T. Trastornos de la personalidad en la vida moderna. 2ª ed. Barcelona: Elsevier-Masson; 2006.
– NANDA. Diagnósticos enfermeros 2007-2008. Madrid: Elsevier: 2007.
– OMS. CIE-10. Décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (trastornos mentales y del comporta-
miento) Madrid: Meditor; 2003.
– Rigol Cuadra A, Ugalde Apalategui M. Enfermería de salud mental y psiquiátrica. 2ª ed. Barcelona: Masson; 2001.
– Vazquez-Barquero JL. Psiquiatría en Atención Primaria. 2ª ed. Madrid: Aula Medica; 2007.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

INTRODUCCIÓN

El juego como actividad lúdica es una de las actividades más frecuentes entre las personas y que les permite disfru-
tar de determinados periodos de tiempo. El papel que desempeña el juego en la vida es importante y muy variado.
El juego es una actividad normal en la vida de cualquier niño y en la de los adultos. El juego facilita y permite el
desarrollo físico, psíquico y social del niño, mediante el juego va descubriendo el mundo y aprendiendo cosas que
le resultarán útiles en su vida adulta.

En edades posteriores, aunque el juego sigue siendo importante en cuanto al aprendizaje de nuevas conductas, se
destaca más el papel del juego como actividad lúdica o de entretenimiento. Los adultos suelen distinguir el tiempo
de trabajo del tiempo lúdico así como las ocasiones en que se reúnen para una u otra de estas actividades y el tiem-
po que dedican a cada una de ellas. Probablemente ciertos juegos han sido útiles para la supervivencia de la espe-
cie, como los dedicados a imitar las conductas de los mayores y que implicaban cierto riesgo físico que era compen-
sado con algún bien como la obtención de reconocimiento social o la obtención de algún objeto. Con el desarrollo
del uso del dinero empezó a pagarse por la realización de estas conductas de riesgo. De esta manera empiezan a
desaparecer las conductas de riesgo físico y es el riesgo económico el aliciente principal del juego.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El juego no es algo exclusivo de una época, el juego por
placer ha estado presente en numerosas civilizaciones
antiguas, egipcios, griegos, romanos, etc., con un espe-
cial protagonismo, debido a que se consideraba una de
las principales pasiones de la clase alta. Algunos han
señalado a Sófocles, en Troya, como el primero que
jugó a los dados. Los dados eran utilizados en un prin-
cipio para interpretar los sueños o predecir el futuro, lo
que hizo que fuera muy popular, en poco tiempo. El
sentido religioso y adivinatorio dejó paso al lúdico, con-
virtiéndose en el primer juego masivo de la Historia.

Los romanos eran muy aficionados al juego de los

dados. La Biblia menciona cómo después de la crucifi-
xión los soldados se repartieron las ropas de Cristo
echándolas a suertes con este juego. Tanto en Egipto
como en Grecia y en Roma, al mismo tiempo que el
juego florecía se promulgaban leyes en su contra.
Algunos pueblos como los hunos llevaban el juego a
extremos trágicos: se jugaban hasta la vida y el perde-
dor se suicidaba. En la América precolombina se practi-
caban diversos juegos de azar que tenían mucha
importancia en su sistema social, como el juego de
pelota de los mayas, donde tenían que mantener en
movimiento una pesada pelota de goma sin utilizar los
pies ni las manos (Ver Imagen 1).

Durante las Cruzadas el juego llegó a tener tanta rele- Imagen 1. Xochipilli, dios de los juegos y los placeres. Arte
azteca, Museo Nacional de Antropología, México
vancia que en 1190 durante la Tercera Cruzada, el rey

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trastornos del control de los impulsos: ludopatías

Ricardo Corazón de León tuvo que imponer restricciones se refiere a las cantidades que pueden arriesgarse.
y prohibiciones para controlar esta actividad entre sus Existen múltiples tipos de juegos:
tropas.
• Los juegos de habilidad, en los que si bien el azar
Existe la creencia en muchos países americanos de que sigue determinando de forma esencial el resultado, la
Cristóbal Colón fue un importante jugador. Sobre él posibilidad de alcanzar el premio se ve en parte
existían leyendas como que durante la travesía hacia determinada por la puesta en práctica de algunas
América estuvieron casi todo el tiempo jugando a las habilidades como es el caso del mus y las quinielas
cartas. deportivas.
• Los juegos de riesgo son aquellos que tienen que ver
Las primeras loterías se remontan al tiempo de los con el vértigo, el éxtasis y el disfraz como el tobogán,
romanos. En 1466, en Brujas, se organizó una lotería la montaña rusa, las máscaras, etc.
para recaudar fondos para los pobres de la ciudad. En • Los juegos de competición donde hay una igualdad de
1520, el rey de Francia, Francisco I permitió el juego de posibilidades para que gane el mejor.
loterías legalizando la denominada “lotería blanca”. En • Los juegos de azar donde todo depende de la suerte
1590 el Papa ordenó la excomunión para todo aquél y del destino, como por ejemplo, en la ruleta, la lote-
que apostase en el transcurso del cónclave y durante la ría, las máquinas tragaperras, el bingo o los dados, o
elección de un nuevo pontífice. Las primeras loterías juegos donde se combinan la competición y el azar
surgían con fines eminentemente caritativos. Las actua- como es el caso del póquer o el dominó.
les surgen con este propósito pero luego tienen un claro
objetivo recaudatorio por parte de la Hacienda Pública. Un juego de azar es aquél en el cual uno no puede
poner en marcha ninguna habilidad para controlar el
En la Historia de España el juego se permitió hasta el resultado y no tiene control sobre él ya que depende de
siglo XIV. Alfonso X el Sabio reguló el juego en el orde- la suerte y de un procedimiento mecánico que seleccio-
namiento de Tafurerías, referente a las casas públicas na aleatoriamente un número. Entre los juegos de azar
de juego. Con posterioridad los Reyes Católicos prohi- se pueden establecer cuatro grandes clases de juego:
bieron el juego y dictaron normas recordatorias de la por su licitud (lícito o ilícito); por su administración
prohibición del mismo. La aparición legal del juego en (público o privado); por su contenido (máquinas traga-
España se remonta al 30 de septiembre de 1763, día en perras, loterías, bingos, casinos, etc.) y por su poder
que Carlos III, a iniciativa de su ministro de Hacienda, adictivo (muy adictivo o escasamente adictivo depen-
firmó la creación de la lotería nacional. diendo del tiempo transcurrido entre el momento de la
apuesta y el resultado).
La lotería, tal y como hoy se la conoce, se reforma a
finales de 1811, y el primer sorteo se celebra en Cádiz
en 1812. A finales de 1938 se creó el cupón de la ONCE. LUDOPATÍA
Pocos años después se crearon las quinielas futbolísti-
cas. A partir de 1977 con la promulgación del Real La ludopatía consiste en una alteración progresiva del
Decreto-Ley sobre el juego, se produce un gran cambio comportamiento por la que un individuo siente una
en la oferta de juego, se abren los casinos y los bingos, incontrolable necesidad de jugar, menospreciando
se legalizan las máquinas recreativas con premio y sur- cualquier consecuencia negativa. Se trata de una adic-
gen la lotería primitiva y la bonoloto. ción.

CLASES DE JUEGOS Etiopatogenia

La amplia oferta de juegos legales, regulados e institu- Psicológicamente el juego de azar es un reto a la suer-
cionalizados posibilita elegir entre juegos meramente te, mediante el cual una persona proyecta sus espe-
de azar y juegos en los que las habilidades del jugador ranzas de cambiar mágicamente el futuro a su favor.
tienen una cierta relevancia en el resultado de las Para la mayoría de la gente, el juego es una forma de
apuestas. También permite optar entre juegos solitarios ocupar el tiempo de ocio sin consecuencias, pero otras
o sociales y entre juegos de fácil o difícil acceso. personas desarrollarán una dependencia que se tradu-
Asimismo, se incluyen múltiples posibilidades en lo que cirá en un impulso incontrolable de apostar dinero.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Para un jugador patológico apostar es una fuente de mismo irracional y el pensamiento supersticioso apa-
excitación y de ocio que domina enteramente su vida recen con más frecuencia en los jugadores patológicos
y que arrastrará una multitud de consecuencias nefas- que en la población normal. El pensamiento supersti-
tas, importantes problemas económicos, familiares y cioso se puede manifestar en comportamientos extra-
delictivos. vagantes como dar la espalda a la máquina, ir a jugar
de una manera cuidada o jugar siempre en la misma
La adicción es siempre algo imprevisible, de modo que máquina.
cualquier jugador ocasional puede llegar a crear una
auténtica dependencia al juego. Nivel de activación de Anderson y Brown (1984)
Que es medida tanto subjetivamente (informes verba-
Los factores y circunstancias que intervienen en ello son les de la persona) como objetivamente (pruebas psi-
múltiples, y es difícil decidir qué aspectos conforman la cofisiológicas; frecuencia cardiaca, tensión muscular,
predisponibilidad hacia este tipo de dependencia. En el etc.).
desarrollo y mantenimiento del juego patológico se ad-
mite que confluyen varios factores: Estos autores muestran que se produce un aumento
del nivel de activación asociado al juego, el cual es
significativamente mayor en los jugadores patológi-
Factores individuales de cos, y achacan en parte a este mayor nivel de activa-
predisposición ción el mantenimiento de la conducta del jugador
patológico.
Búsqueda de sensaciones de Zuckerman (2006)
Abarca cuatro aspectos: Patrones de activación electroencefalográfica:
Goldstein (1985)
• Búsqueda de emociones y aventuras. Relacionados con los hemisferios derecho e izquierdo y
• Búsqueda de experiencias. que son similares a los patrones que se hallan en alco-
• Desinhibición social. hólicos y en niños no tratados, diagnosticados de tras-
• Susceptibilidad al aburrimiento. torno por déficit de atención.

Todo ello se manifiesta por la no tolerancia al aburri- La neurotransmisión central

miento, que se traduce en la búsqueda de nuevas sen- Roy (1989) encontró evidencia de función noradrenér-
saciones y emociones intensas especialmente en con- gica elevada en jugadores patológicos. Blaszizynski
diciones arriesgadas. (1986) halló que un subgrupo de jugadores tenía nive-
les más bajos de beta-endorfinas.
La ilusión de control de Laudouceur (1991)
El jugador piensa que tiene una estrategia que le per- Motivaciones inconscientes
mitirá ganar, cree que puede controlar el azar. En 1920, Simmel describió al jugador patológico como
una persona que siente gran compasión de sí misma, y
Un factor cognitivo específico es el denominado “locus cuya carencia de amor paterno provocó fuertes senti-
de control”, que se refiere a la creencia que tiene la per- mientos de privación.
sona de que su conducta influirá en la determinación de
los sucesos que le afectan (locus de control interno) o, Reik (1942), Lindner (1958) y Galdston (1968) seña-
por el contrario, que estos estarán determinados por lan la existencia de una serie de conflictos no resuel-
factores ajenos a él (locus de control externo). tos con las figuras paternas que permanecerían
inconscientes y actuarían como facilitadores de la con-
En otras palabras, es el grado en que una persona atri- ducta de juego.
buye a factores internos (su comportamiento) o exter-
nos (el azar, la conducta de otras personas) el control Berger (1957) añade que la ilógica e insensata certeza
y la responsabilidad de lo que pasa a su alrededor. del jugador compulsivo de que va a ganar, se origina en
un sentimiento de omnipotencia en la infancia.
La conducta de juego puede funcionar como un medio
de hacer frente a los retos y problemas para los que no Su agresión inconsciente al principio de realidad le lleva
se tiene ninguna habilidad de afrontamiento. El opti- a una necesidad inconsciente de castigo. El castigo con-

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trastornos del control de los impulsos: ludopatías

seguido mediante las pérdidas es esencial para el equi- Acontecimientos vitales

librio psíquico. negativos
Greenberg (1980) plantea analogías entre el juego con Situaciones de duelo, como la pérdida de un ser queri-
dinero, el juego infantil y la masturbación, la clasifica- do o del empleo, o disminución significativa del poder
ción de los jugadores compulsivos como neuróticos adquisitvo, así como rupturas de relaciones sentimenta-
compulsivos con tendencias homosexuales. les, entre otras.

Estos factores individuales parecen favorecer la apari- Igualmente, se contempla el padecimiento de enfer-
ción del juego excesivo. medades graves por la dificultad de adaptación a esa
situación.

Factores sociales y culturales

Patología dual
La exposición al juego y, por lo tanto, la disponibilidad
de juegos de azar, va a facilitar que se dé inicialmente Coexistencia de uno o más trastornos psiquiátricos con
esta conducta y que, posteriormente, pueda ser abusi- el juego patológico. El trastorno puede ser previo o pos-
va. Al poco tiempo de legalizarse el juego en un país terior al juego patológico, puede ser inductor o induci-
comienza a incrementarse el número de jugadores y do o independiente.
poco después aparecen personas con problemas de
juego y jugadores patológicos.
EPIDEMIOLOGÍA
Factores familiares Los estudios epidemiológicos sobre la importancia del
juego en las sociedades occidentales son relativamen-
La Asociación de Psiquiatría Americana (APA,1987) te recientes, pues no comenzaron a realizarse hasta
identifica como factores predisponentes al juego los mediados de los años setenta. Estos estudios se inicia-
siguientes: ron en aquellos países donde el juego estaba legaliza-
do, cosa que no sucedió en España hasta 1977. La rea-
• Una disciplina familiar inadecuada, inconsistente o lización de estos estudios ha permitido conocer mejor
excesivamente permisiva. la realidad del juego patológico, ya que hasta entonces
• La exposición al juego durante la adolescencia. sólo se disponía de descripciones personales de algún
• La ruptura del hogar. jugador, o de los datos ofrecidos por los profesionales
• Valores familiares que se apoyan en símbolos mate- que habían tratado alguno de estos casos.
riales y financieros.
• Falta de planificación y despilfarro familiar. El primer estudio fue realizado en EEUU en 1974 y esta-
• Familiares afectados por problemas de juego. bleció la existencia de 1,1 millones de jugadores patoló-
• Mujeres cuyos maridos tengan dependencia de alco- gicos y 3,3 millones de jugadores problema. En Europa la
hol o ausentes de casa. tasa de jugadores patológicos se halla entre el 1-2% de
la población, valores similares a los de EEUU y Canadá.
La probabilidad de que hijos de jugadores patológicos
se conviertan en jugadores patológicos puede llegar al España se sitúa a la cabeza de los países occidentales
50% de los casos. En algunos casos, el alcoholismo de en lo que a volumen de juego se refiere. Junto a
los padres es un factor facilitador de la dependencia al Alemania es el país con mayor gasto de dinero en
juego de los hijos. juego y uno de los de mayor gasto del mundo. En 1994
los españoles gastaron en juego cerca de tres billones
de pesetas. Por los datos que en este momento se tie-
Consecuencias percibidas nen, se puede afirmar que existen aproximadamente
medio millón de jugadores patológicos, lo que repre-
Una vez que se ha comenzado a desarrollar conductas senta el 1,5% de la población adulta, y 750.000 juga-
de juego, éstas se mantendrán o no en función de las dores problemáticos que sin ser ludópatas están en
consecuencias (reforzamiento positivo o negativo). riesgo de serlo. La incidencia del juego en los adoles-

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enfermería en psiquiatría y salud mental

centes es del 3%, lo que indicaría la existencia de ría de ellos llegan a consulta por iniciativa propia o
100.000 jugadores patológicos adolescentes. La rele- acompañados por familiares y amigos.
vancia de este problema es entre 3-4 veces superior a
la existente entre la población adulta. Numerosas La edad de los pacientes es variable, aunque la mayor
encuestas realizadas para conocer la postura y la opi- parte están comprendidos entre 21-30 años y 31-40
nión de los españoles ante el juego han dado como años. Son personas con estudios primarios y BUP, que
resultado que el 79% de las personas de 16 o más años trabajan en su mayoría como obreros no cualificados.
reconoce jugar en mayor o menor medida. Durante este año se han dado ocho altas médicas y
dos abandonos, y el resto de pacientes continúan en
Es más frecuente en hombres que en mujeres (dos hom- activo.
bres por cada mujer), pero éstas son más reacias a soli-
citar tratamiento por la censura social existente. Sólo uno
de cada diez pacientes en tratamiento es mujer. Existe DIAGNÓSTICO
una gran diferencia respecto al sexo de los jugadores en
función del tipo de juego. Así, por ejemplo, mientras que El interés por analizar el juego como problema no
en las máquinas recreativas predominan los hombres, el surge de manera repentina. La reciente legalización
porcentaje de mujeres que juegan a la ONCE o a las lote- del juego en España parece haber facilitado la apari-
rías diarias (bonoloto) se eleva bastante. ción de problemas asociados a él y la consiguiente
alarma social.
Cuando el juego no estaba legalizado y sólo era posible
jugar en los casinos y salones de juego clandestinos, A pesar de que los problemas del juego excesivo o juego
sólo tenían acceso las personas de clase económica- patológico han existido desde épocas muy lejanas, no se
mente alta. En la actualidad, los juegos de azar, en empezó a estudiar hasta 1975 y su reconocimiento ofi-
especial las máquinas tragaperras y el bingo, permiten cial como trastorno no se produce hasta 1980, cuando la
jugar de forma casi constante y requieren cantidades Sociedad Americana de Psiquiatría en el Manual diag-
de dinero muy reducidas, por lo que son juegos a los nóstico y estadístico de los trastornos mentales, también
que pueden acceder todo tipo de personas con inde- conocido como DSM, actualmente en su versión IV-TR,
pendencia de su poder adquisitivo. incluye el juego patológico como una de las categorías
dentro de los trastornos del control de los impulsos no
El jugador característico en España es el jugador de clasificados dentro de otros apartados (como trastornos
máquinas tragaperras. El gasto de estas máquinas supo- por uso de sustancias psicoactivas, etc.).
ne el 38% del total de gasto en juegos de azar.
Dentro de este grupo de trastornos de control de los
La mayoría de los estudios registran que los jugadores impulsos se incluyeron cuatro categorías: juego patoló-
patológicos tienen un nivel de educación y de inteligen- gico, cleptomanía, piromanía, trastorno explosivo inter-
cia equivalente al promedio de la población. En España, mitente y trastorno explosivo aislado. En el DSM-III-R
según el estudio de Becoña (1991) se registra que un los criterios para el abuso de sustancias y para el juego
7% no tienen estudios, un 36% saben leer y escribir, un patológico son básicamente los mismos si se sustituye
21% ha hecho la EGB, un 31% el bachillerato y un 3% el juego por la sustancia adictiva, con un énfasis espe-
tienen estudios de diplomado o universitario. cial en la pérdida de control.

Es mayor la relevancia de juego patológico entre las La diferencia entre una y otra edición radica en subra-
personas solteras que entre las casadas, pero son éstas yar los síntomas fisiológicos como la abstinencia y la
las que acuden con más frecuencia a tratamiento (entre tolerancia que justifican la semejanza de este cuadro
el 50 y el 70% son casadas). En cuanto al estatus labo- con las características esenciales de la dependencia a
ral los datos disponibles demuestran que no existe dife- sustancias psicoactivas. En el DSM-IV, esta clasificación
rencia con respecto a la población normal. diagnóstica abarca cinco categorías específicas: trastor-
no explosivo intermitente, cleptomanía, juego patológi-
Si se tienen en cuenta los pacientes recibidos en el ser- co, piromanía y tricotilomanía. Según el DSM-IV, los
vicio situado en Vitoria-Gasteiz, durante el año 1999, se trastornos del control de los impulsos se caracterizan
observó que de 41 pacientes que acudieron a trata- por un impulso irresistible a realizar actos dañinos y se
miento, 37 son hombres (90%) y 4 mujeres. La mayo- definen por tres características esenciales:

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trastornos del control de los impulsos: ludopatías

• Fracaso en resistir el impulso, deseo o tentación de Los criterios diagnósticos de investigación de la CIE-10
llevar a cabo algún acto que es dañino para el indivi- para el juego patológico revisten carácter monotético
duo o para los demás. (se requieren el cumplimiento de A más B más C más
• Sensación creciente de tensión o de activación antes D), mientras que en el DSM-IV son de tipo politético
de llevar a cabo el acto. (requieren cinco síntomas de una lista de diez).
• Experiencia de placer, gratificación o liberación en el
momento de consumar el acto.
PSICOPATOLOGÍA DEL JUEGO
La característica principal del juego patológico es un PATOLÓGICO
comportamiento de juego desadaptativo, persistente y
recurrente, que altera la continuidad de la vida perso- Los individuos con problemas de juego patológico son
nal, familiar o profesional. con frecuencia altamente competitivos, enérgicos,
inquietos y se aburren fácilmente, por lo que se com-
El diagnóstico de ludopatía se establece cuando se portan como un activo buscador de nuevas sensaciones
cumplen al menos cuatro de las características y emociones intensas.
siguientes:
Suelen estar excesivamente preocupados por la apro-
• Frecuente y creciente preocupación por el juego o por bación de los demás y son generosos hasta la extrava-
obtener dinero para jugar, con tendencia a rememo- gancia. Cuando no juegan suelen ser adictos al trabajo,
rar experiencias lúdicas del pasado y planear nuevas trabajan a atracones.
actividades.
• Jugar con frecuencia mayor cantidad de dinero o por En los individuos afectos de juego patológico puede
un periodo de tiempo más largo en relación con lo haber una distorsión del pensamiento (negación, supers-
previsto. tición, confianza excesiva o sentido de poder y control).
• Necesidad de incrementar el volumen o la frecuencia
de las apuestas para conseguir la excitación deseada. Aunque actualmente el juego patológico está encua-
• Intranquilidad e irritabilidad en caso de no poder jugar drado en los trastornos del control de los impulsos,
o al intentar reducir o dejar el juego. como ya se ha indicado en el punto sobre el diagnósti-
• Pérdidas repetidas de dinero debidas al juego y reite- co, la línea nosológica con mayor fuerza es la que lo
ración en la conducta del juego con el propósito de considera como una adicción caracterizada por un défi-
recuperar las pérdidas. cit progresivo en el control del impulso de jugar.
• Repetidos esfuerzos infructuosos por abandonar o
reducir el juego. Por otro lado, se han realizado numerosas investigacio-
• Aumento de la conducta de juego ante dificultades nes intentando identificar rasgos o dimensiones gene-
psicológicas o sociales. rales de personalidad que caracterizan al jugador pato-
• Sacrificio de obligaciones familiares, sociales u ocupa- lógico y que ayuden a conocer algunas de las variables
cionales para poder jugar. que intervienen en los procesos de adquisición y man-
• Persistencia en el juego (incapacidad de abstención) tenimiento.
a pesar de la imposibilidad de pagar las deudas cre-
cientes o a pesar de otros problemas significativos Hoy en día no hay evidencia empírica que permita esta-
(sociales, ocupacionales, legales) que la persona sabe blecer un perfil único de personalidad en el marco de
que son incrementados por el juego. las adicciones, por lo que se está atendiendo con mayor
fuerza a factores más específicos relacionados con el
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su clasi- juego patológico como la búsqueda de sensaciones,
ficación internacional de las enfermedades mentales desinhibición, locus de control, susceptibilidad al aburri-
(CIE-10), incluye cuatro factores: el antecedente de dos miento, grado de psicopatía, nivel de ansiedad y esta-
o más episodios de juego durante un periodo de como do de ánimo.
mínimo un año; la continuación de estos episodios a
pesar del malestar emocional y la interferencia con el Uno de los temas psicopatológicos más estudiados del
funcionamiento personal en la vida diaria; la incapaci- juego patológico es la comorbilidad o patología dual
dad de controlar las urgencias a jugar combinada con con otros trastornos psíquicos como el trastorno obsesi-
una incapacidad de parar. vo-compulsivo (TOC), el abuso de sustancias (alcohol y

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enfermería en psiquiatría y salud mental

tóxicos) y la ansiedad y la depresión. Sobre estos dos cuya sintomatología suele ser muy acentuada en el
últimos se va a centrar la atención en este texto. momento de pedir ayuda terapéutica. Otros autores
(McCormick, Taber y Becoña) optan por aceptar ambas
Si se tiene en cuenta la controversia anteriormente men- en cada caso, siguiendo las distintas tipologías.
cionada (adicción/trastorno del control de los impulsos),
no se observan variaciones en la relación del juego pato- Moran (1979) a partir de sus estudios, donde divide a
lógico con el trastorno de ansiedad y la depresión. Por el los jugadores en cinco grupos según la presencia de
contrario, serán las diferentes perspectivas teóricas determinados rasgos, estableció que uno de cada 10
(modelo unitario, pluralista y mixto) las que influyan en jugadores estaría asociado a un trastorno psicológico
el punto de vista teórico de dicha relación. primario mientras que una tercera parte juegan como
respuesta a una situación o problema emocional, como
No se puede hablar de psicopatología sin preguntarse puede ser una alta situación de estrés o un bajo estado
por la causalidad. A este respecto, hay diferentes posi- de ánimo (Ver Imagen 2).
cionamientos, algunos autores plantean que la ansie-
dad o la depresión preceden al juego patológico y otros En todo esto no se pueden olvidar ni los aspectos socia-
consideran que se trata de consecuencias o efectos que les ni los antecedentes familiares que también parecen
acarrea este juego patológico. influir en cierta medida.

En los años cincuenta, los psicoanalistas sugirieron que el

juego podía ser una simple defensa ante la depresión, y ¿Cómo entender el
colocaron ésta como un trastorno primario. A partir de los mantenimiento del juego
años ochenta, son muchos los autores que se inclinan patológico?
por atribuir a la elevada ansiedad y a la sintomatología
depresiva una función adaptativa ante la situación perso- Para algunos autores, como McCormick (1997), el aspec-
nal y familiar propiciada por las consecuencias del juego, to financiero pasaría a un segundo plano, y los factores

Imagen 2. Existen muchos factores influyentes en la adicción al juego

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trastornos del control de los impulsos: ludopatías

de riesgo que pueden precipitar un episodio de juego • La aparición conjunta o secuencial que se da en
serían el estrés y la depresión. Es decir, el juego se con- ambos tipos de problemas.
vertiría en una maniobra de evitación de estos trastornos. • La pérdida de control sobre una actividad que al prin-
cipio es lúdica o de relación social.
Sin embargo, otros autores, basándose en la teoría de • El deterioro gradual en al ámbito laboral, familiar y
la activación o arousal, plantean que el fenómeno cen- una evolución con muchas recaídas.
tral del juego es una experiencia personal y un estado • Desintegración de la unidad familiar.
de activación objetivamente verificable, probablemen- • Negación o minimización del problema.
te autónomo y cortical. Esta posición comporta enten- • Similitud de las pautas de conducta en la abstinencia
der la ansiedad y las reacciones fisiológicas que conlle- y en la recaída.
va como el principal causante del mantenimiento del • El papel de los grupos de autoayuda en el tratamien-
juego. Esta hipótesis lleva a situar el juego patológico to.
como un estimulante. • El valor de la terapia de grupo en los programas espe-
cializados.
Algo similar ocurre si uno se fija en la importancia de la • El papel de los ex pacientes en el tratamiento de los
ansiedad y la depresión en el proceso terapéutico. alcohólicos, toxicómanos y jugadores patológicos.
Existe una opinión común al decir que una reducción de
la ansiedad y una mejoría de la sintomatología depre- Aquí también las posturas se muestran encontradas. Si
siva favorecen el tratamiento del juego patológico. Bombin (1992) defiende la existencia de un cuadro de
abstinencia en el 30-40% de los jugadores con autén-
La diferencia se sitúa en el tipo de técnica utilizada. Así, tica dependencia, otros autores cuestionan que esa sin-
el procedimiento de exposición con prevención de res- tomatología sea debida a un síndrome de abstinencia,
puesta no interviene directamente sobre ellas, mien- ya que este síndrome va conceptualmente ligado a la
tras que en otros casos se utilizan técnicas reductoras dependencia física y, además, esos síntomas pueden
de ansiedad, principalmente la desensibilización siste- darse en la fase de juego.
mática.
Villoria (1998) parece decantarse por una vía intermedia.
En último lugar es necesario resaltar algunos otros Aceptando la inexistencia de una dependencia física,
puntos de la psicopatológia del juego patológico. Así, plantea que si bien no se da una adaptación biológica del
según el tipo de juego, se han encontrado distintas organismo, sí se dan una serie de correlatos bioquímicos,
relaciones con estos trastornos psíquicos (p. ej.: los en los sistemas serotoninérgicos, noradrenérgicos y
jugadores de azar tienden con mayor facilidad a la dopaminérgicos, que se van a cronificar y provocar impli-
depresión que los jugadores de habilidad). Por otro caciones físicas, junto a otros factores, precedidos por el
lado, también la depresión es más frecuente cuando estrés desencadenado por el problema del juego o en el
dejan de jugar por primera vez que en el resto de los caso de abstinencia, por el estrés implicado en esta fase.
casos.
Algunos de estos síntomas se deben a trastornos psico-
Otro tema de discusión en la actualidad es la pertinen- fisiológicos que se producen durante la fase de juego
cia o no de hablar de síndrome de abstinencia en el por la tensión mantenida y el alto nivel de estrés pro-
juego patológico, teniendo en cuenta la ausencia de piciado por la dependencia del juego; y otros síntomas,
una sustancia adictiva. Esta cuestión surge debido a que con una mayor participación fisiológica (incluso los asi-
se observan aspectos comunes entre juego patológico, mila con los síntomas que aparecen en la abstinencia a
alcoholismo y dependencia a otras drogas: opiáceos), aparecerían en los momentos en los que el
sujeto deja de jugar, momentos donde los niveles de
• Semejanza de las reacciones psicológicas tras el con- estrés se verían aumentados.
sumo de una sustancia adictiva o la ejecución de la
conducta de juego en el jugador patológico. El juego patológico, junto a otras adicciones no quími-
• Existencia de factores de personalidad comunes a las cas, aporta datos de interés sobre el mecanismo de la
distintas conductas adictivas. abstinencia, reafirmando que su origen no sólo se debe
• El solapamiento de los mundos sociales de los bebe- a la dependencia química sino más bien a la interrup-
dores excesivos y de los jugadores patológicos (pubs, ción puramente conductual que daría lugar al deseo de
bares, etc.). seguir jugando (craving).

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Otros trastornos que pueden asociarse al juego patoló- CLASIFICACIÓN DE LOS

gico serían: hipomanía, ideación autolítica, trastornos JUGADORES
psicosomáticos (cefaleas o migrañas, trastornos digesti-
vos, alteraciones del ciclo sueño-vigilia). Aunque existen claras diferencias entre el juego por
placer y el juego patológico, la realidad es que entre
uno y otro existen una serie de tipos de jugadores dife-
FASES EN EL DESARROLLO DEL rentes con tenues variaciones en sus conductas de
JUEGO PATOLÓGICO juego. Sería útil distinguir diferentes tipos de jugadores
de acuerdo con las conductas que llevan a cabo. Entre
El juego suele comenzar habitualmente en los adoles- las clasificaciones más conocidas están:
centes varones y más tardíamente en las mujeres, aun-
que puede hacerlo en cualquier edad. Aunque algunos • Moran (1970) divide a los jugadores en cinco tipos:
individuos quedan atrapados desde su primera apues- – Jugador patológico asociado a un trastorno psicoló-
ta, para la mayoría el curso es más insidioso, transcu- gico primario.
rriendo desde las primeras apuestas hasta la pérdida – Jugador psicopático como parte de su conducta
total de control un promedio de cinco años. El jugador generalizada.
pasa por tres fases: – Jugador neurótico como respuesta a una situación o
problema emocional.
• En la fase de ganancia se dan frecuentes episodios de – Jugador impulsivo con bajo control.
obtención de premios que llevan al jugador a una – Jugador subcultural.
mayor implicación y a considerarse un jugador excep-
cional. Esta fase puede mantenerse desde varios • Kusyszyn (1978) propuso una clasificación que debido
meses a varios años. a su complejidad se le prestó poca atención y ha sido
• En la fase de pérdida el jugador con el objetivo de poco aceptada y en la que se debían tener en cuenta
conseguir mayores premios cada vez arriesga más cuatro factores:
dinero, entrando en la dinámica de perder tanto más – Si gana o pierde dinero.
cuanto más apuesta. Una vez que la persona se ha – Si dedica mucho o poco tiempo al juego.
hecho jugadora habitual, el factor más importante – Si hay o no hay personas afectadas por su actividad
que va a facilitar que se convierta en jugador patoló- de jugar.
gico es su accesibilidad al préstamo. Cuando las deu- – Si se siente bien o mal con su conducta de juego.
das se han disparado y no tiene posibilidades de con-
seguir dinero, limita todas las opciones disponibles • Jugadores anónimos (González, 1989; Moody, 1990)
para obtenerlo en el juego. Aquí es cuando el jugador distinguen tres tipos de jugadores:
se ve obligado a confesar su problema y decide dejar – El jugador serio que dedica una parte importante de
de jugar. Esto dura poco tiempo y una vez consegui- su tiempo y dinero a jugar sin que le cause conse-
do el dinero vuelve a jugar. cuencias graves.
• La tercera fase es la de la desesperación. En esta fase – El jugador dependiente que necesita jugar para ali-
el jugador vive sólo para jugar, se despreocupa total- viar la ansiedad y escapar de los problemas, y que
mente de la familia, amigos y trabajo, y se ve implica- le lleva a descuidar sus obligaciones.
do en mayores problemas financieros y legales. En – El jugador compulsivo que se caracteriza por la pér-
este punto, la mayoría de los jugadores ya han perdi- dida de control y por la incapacidad para dejar el
do su trabajo. Tienen problemas de sueño, irritabilidad, juego.
comen poco y su vida les resulta poco placentera.
• Custer y Milt (1985) distinguen a los jugadores con
Recientemente se ha añadido una cuarta fase: la de problemas en dos grandes grupos:
desesperanza o abandono donde los jugadores asumen – El jugador de alivio y escape que es aquél que ali-
que nunca podrán dejar de jugar. via la ansiedad, la depresión, la soledad y el aburri-
miento, jugando.
El pronóstico en estos momentos es negativo al unir- – El jugador social serio que empezaría jugando
se a sus conductas de juego compulsivo el convenci- como entretenimiento, pero de forma progresiva
miento de que es inútil hacer nada para intentar solu- va jugando más regularmente y con más intensi-
cionarlo. dad.

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trastornos del control de los impulsos: ludopatías

• McCormic y Taber (1987) describen tres prototipos de • Facilitar la llegada del paciente al servicio.
jugadores: • Valorar la urgencia de la demanda en ese momento.
– El primero con rasgos obsesivo-compulsivos, con • Recoger información sobre su situación personal,
depresión endógena y relativamente bien socializado. familiar y social.
– El segundo se caracteriza por baja socialización y • Evaluación de la conducta de juego, que se realiza
con depresión situacional moderada y consumo de mediante los datos recogidos en una serie de cuestio-
alcohol esporádico. narios específicos para este fin.
– El tercero no abusa de sustancias adictivas y tiene • Estos cuestionarios aportarían datos sobre la frecuencia
una socialización muy baja. de la conducta de juego, la cantidad de tiempo y dine-
ro invertido en jugar y la fuente de obtención de dine-
• González (1989) clasifica en cuatro grupos a los juga- ro, así como la frecuencia de pensamientos sobre juego
dores: y las emociones implicadas en el mismo.
– Jugador social es aquél que juega por placer o entre-
tenimiento, tiene un control total sobre esa conduc- Es importante que el desarrollo de la entrevista
ta, no arriesga grandes cantidades, lo hace de forma empiece con la presentación del profesional que la
esporádica y puede dejar de jugar cuando quiere. realiza, informando sobre el objetivo de dicha consul-
– Jugador problema, tiene menos control sobre sus ta y sobre la dinámica del centro.
impulsos, tiene una conducta de juego frecuente y
con un gasto de dinero habitual que en ocasiones Debe darse una actitud de empatía que ayude al
por excesivo le acarrea problemas. usuario a sentirse cómodo en la entrevista y dejándo-
– Jugador profesional, hace del juego su forma de le claro desde el primer momento que la información
vida, realiza las apuestas de acuerdo con un cálculo que facilita es confidencial. A lo largo de esta primera
y en aquellos juegos que le permitan cierto control. entrevista, aparte de estos objetivos generales, se tie-
– Jugador patológico que se caracteriza por una nen en cuenta también otros aspectos del paciente
dependencia emocional del juego, una pérdida de que parecen de interés:
control con respecto a éste y una interferencia con
el funcionamiento normal de su vida cotidiana. • Quién lo deriva y por qué solicita tratamiento en este
momento.
• Quién lo acompaña.
TRATAMIENTO • Su grado de motivación.
• Si ha habido tratamientos anteriores.
• Hábitos y ocupación del tiempo libre.
Consulta de acogida
Con la información recogida se hace una evaluación en
La consulta de acogida (Ver Imagen 3) es el primer con- equipo donde se establece qué tipo de tratamiento
tacto terapéutico que tiene el usuario con el servicio de sería el indicado para cada caso, ya que existen distin-
ludopatías. Los objetivos de esta consulta son: tos abordajes terapéuticos en función de las caracterís-
ticas de cada paciente.

Algunos de los cuestionarios generalmente utilizados en

© CS. Goya

la evaluación de la conducta de juego son los siguientes:

Entrevista estructurada de la historia de juego

Consta de 10 ítems que recogen datos sobre los hábitos
de juego de los padres, el inicio y agravamiento de la
conducta de juego en el paciente y otros aspectos de la
vida cotidiana como trabajo, familia, amigos, ocio, etc.

Cuestionario de juego de South Oaks (SOGS)

Consta de 20 ítems relacionados con las conductas de
juego, las fuentes de obtención de dinero y las emocio-
Imagen 3. Primer contacto terapéutico
nes implicadas.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Cuestionario de evaluación de variables establecimiento de la abstinencia como objetivo y al

dependientes del juego tratamiento del juego patológico en centros clínicos de
Se pueden detectar la frecuencia de la conducta de alcoholismo y de dependencia de drogas.
juego, la cantidad de dinero jugada, el tiempo inverti-
do y la frecuencia de pensamientos sobre el juego. Aunque la abstinencia total sigue siendo el objetivo
Existe una versión para el paciente y otra para el fami- último que se debe alcanzar, existen algunos casos
liar o amigo. (jugadores graves o con trastornos psíquicos de fondo)
donde la noción de juego controlado tiene que ser teni-
Inventario de pensamientos sobre el juego da en cuenta. Este juego controlado parece un objetivo
Permite el conocimiento detallado de las alteraciones más realista al plantear cambios graduales para pacien-
cognitivas y es imprescindible para la posterior rees- tes que difícilmente mantendrán la abstinencia total si
tructuración cognitiva tanto individual como grupal- se tienen en cuenta los conceptos de caída y recaída, y
mente. se quieren evitar los abandonos terapéuticos.

Hojas de autorregistro El objetivo terapéutico del juego controlado hace la

Permiten detectar las circunstancias individuales que terapia más atractiva, es más realista, facilita la búsque-
ponen en marcha la conducta de juego, así como las da de ayuda profesional y evita parcialmente los aban-
consecuencias derivadas de dicha conducta. En estas donos de tratamiento. Los resultados son, sin embargo,
hojas se recogen datos sobre la fecha, hora, pensa- más inciertos.
mientos, lugares, tiempo y dinero empleados en
jugar. La mayoría de los tratamientos se hacen de manera
ambulatoria. Los programas en régimen de interna-
También pueden ser utilizadas escalas que pueden miento, surgidos a imitación de los programas para alco-
ayudar en la valoración del grado de ansiedad o la hólicos, se basan en la penosa situación económica y
depresión que pueden acompañar al juego patológico: psicológica del jugador así como en facilitar el abando-
escala de depresión de Hamilton, inventario de depre- no de algunas actividades sociales que le inciten a jugar.
sión de Beck, escala STAI (ansiedad-estado, ansiedad-
rasgo). Técnicas aversivas
Estas técnicas están basadas en la teoría del condicio-
namiento clásico, han sido las primeras en utilizarse en
Técnicas terapéuticas la década de los sesenta en el tratamiento del juego
patológico y a diferencia del tratamiento del alcoholis-
Dado que inicialmente el juego patológico se ha consi- mo se utilizaban estímulos aversivos eléctricos.
derado como una adicción, se han ensayado en los pri-
meros momentos técnicas de tratamiento que eran úti- El modo de proceder en estas intervenciones consistía
les para el control del alcoholismo y de la dependencia en asociar una descarga eléctrica con las conductas de
a otras drogas. juego. También se han utilizado otros procedimientos
aversivos como la sensibilización encubierta en la que
El tipo de tratamientos aplicados al juego patológico ha estímulos imaginarios se usan como estímulos aversi-
experimentado una gran evolución. Hasta los años cin- vos. Las técnicas aversivas pueden reducir el juego en
cuenta predominaban los enfoques psicodinámicos, en un periodo de tiempo más corto, pero la mejoría a largo
los sesenta aparecen los primeros tratamientos conduc- plazo requiere el entrenamiento en conductas alterna-
tuales y en los años noventa se empieza a desplazar el tivas y el afrontamiento de los problemas planteados
interés hacia los enfoques cognitivo-conductuales y se (conyugales, laborales, económicos, etc.).
comienza a estudiar la posibilidad de aplicar programas
psicofarmacológicos específicos. Es obvio que las técnicas aversivas por sí solas no cons-
tituyen un tratamiento completo de los problemas de
La mayoría de los programas están dirigidos a la absti- juego patológico y no pueden desarrollar conductas
nencia total. La elección de este objetivo deriva, por un alternativas.
lado, de la influencia de Jugadores Anónimos y por otro
de la consideración del juego patológico como un tras- La sensibilización encubierta parece la más interesante
torno adictivo. Esta conceptualización ha llevado al para su utilización en conductas de juego patológico,

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trastornos del control de los impulsos: ludopatías

teniendo en cuenta que su utilidad se centra en la 2ª sesión

reducción inicial de las conductas de juego. • Revisar las tareas planificadas en la primera sesión, y
tratar las dificultades planteadas. No se avanza si no
Últimamente están apareciendo estudios comparativos se han realizado las tareas pautadas.
donde se observa la ineficacia de los tratamientos aver- • Explicar el procedimiento de la exposición gradual en
sivos (el 20% de los éxitos frente al 70% de la desen- vivo con prevención de respuesta y elaborar un proce-
sibilización imaginada). Este tipo de tratamiento ha dimiento individualizado de exposición, según el aná-
sido prácticamente abandonado. lisis funcional de la conducta.
• Se continúa con el control del dinero.
Exposición en vivo con prevención de respuestas
y control de estímulos En las tareas para casa se ha de llevar a cabo la expo-
Es un tratamiento basado en las técnicas cognitivo-con- sición seis veces por semana, con una periodicidad dia-
ductuales, que tiene como objetivo el cese de la conduc- ria, durante un tiempo mínimo de 15 min hasta que el
ta de juego. Generalmente, el tratamiento se realiza indi- nivel de ansiedad percibido sea igual o inferior a tres en
vidualmente, aunque puede aplicarse de forma grupal. una escala de cero a diez.
Para llevarlo a cabo es necesario contar con la colabora-
ción de una persona de confianza, familia o amigo, que Esta exposición se hace acompañado del colaborador,
le ayude en el tratamiento. La técnica está basada en: sin consumo de bebidas alcohólicas y sin otras activida-
des simultáneas, prensa, TV, etc. Será el colaborador el
• Control de estímulos (control del dinero). que maneje el dinero.
• Exposición en vivo con prevención de respuestas.
Se deben anotar las tareas anteriores en el registro
Control de estímulos correspondiente (fecha, lugar, compañía, tiempo, nivel
El programa consta de cinco sesiones de una hora de de ansiedad antes, durante y después, pensamiento y
duración y con una periodicidad semanal. En cada observaciones).
sesión se recibe primero al paciente y luego se hace
pasar al colaborador. Al final de cada entrevista, se pre- 3ª, 4ª y 5ª sesiones
sentan las “tareas para casa”. Se empieza por pedir al • Revisar las tareas planificadas anteriormente y tratar
paciente que no mienta, la mayoría de los jugadores las dificultades planteadas.
patológicos ocultan la realidad a las personas de su • Reforzar al paciente y al colaborador por los procesos
alrededor. habidos.
• Enseñarle el concepto de conductas alternativas refor-
1ª sesión zadoras.
• Se aborda el control del dinero, se determinan los
ingresos del paciente (nómina, cobro de trabajos Dentro de las tareas para casa, se atenúa gradualmen-
extraordinarios, etc.) y de común acuerdo se transfie- te el control de estímulos (manejo de dinero, salir solo,
re el control de los mismos al colaborador, entregán- utilización de circuitos de riesgo, etc.) hasta que se
dole talonarios, libretas y tarjetas de crédito. llega a eliminar este control.
• Explicar a familiares y amigos que no le presten más
dinero porque tiene un problema con el juego. En las sesiones de control, a partir de la tercera sesión, el
• Debe llevar el dinero de bolsillo que sea estrictamen- colaborador pasará a quedarse fuera del lugar de juego,
te necesario y justificar los gastos extras. en la cuarta estará localizado en el domicilio y para la
• Evitar las situaciones o circuitos peligrosos que pue- quinta, el paciente hará las exposiciones solo, sin el apoyo
dan desencadenar la conducta de juego. No frecuen- del colaborador. Se seguirán completando los registros de
tar amigos jugadores. sesiones hasta finalizar todas las exposiciones.
• Autodenunciarse en el organismo correspondiente si
es jugador de bingo o casino. Prevención de recaídas
• El paciente debe informar al terapeuta y al colabora- El abandono de la adicción no implica que el adicto se
dor de todas las deudas que tiene y elaborar una mantenga abstemio. Es necesario aplicar una interven-
estrategia de devolución, potenciando la responsabili- ción que vaya dirigida a mantener la abstinencia. El pro-
dad del paciente. Debe llevar a cabo diariamente las ceso de recaída aparece frecuentemente asociado a las
tareas para casa prescritas por el terapeuta. siguientes situaciones de riesgo:

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enfermería en psiquiatría y salud mental

• Estados emocionales negativos. 3ª y 4ª sesiones

• Conflictos interpersonales. • Se sigue reforzando al paciente en los aspectos ya
• Presión social. mencionados.

Los dos tercios de las recaídas tienen lugar en los prime- Tratamiento psicofarmacológico
ros meses después de haber finalizado el tratamiento. A partir de los años ochenta, aparecen estudios sobre la
Las razones que pueden influir en la recaída inicial son: utilización de psicofármacos en el tratamiento del juego
patológico. Para ello, se ha tenido en cuenta la comor-
• Que el sujeto no haya adquirido nunca las habilidades bilidad o patología dual (ansiedad, depresión, patolo-
de afrontamiento necesarias. gía psicosomática, adicción a otras sustancias, trastor-
• Que las respuestas apropiadas estén inhibidas por nos psicóticos, etc.) que presentan estos pacientes. El
miedo a la ansiedad. tratamiento de esta patología asociada podría mejorar
• Que el sujeto no sepa reconocer situaciones de alto o facilitar el tratamiento del juego patológico. Así, los
riesgo y no responda adecuadamente. fármacos más comúnmente utilizados son:

El programa de prevención de recaídas consta de cua- • Benzodiacepinas: empleadas a dosis bajas en los sín-
tro sesiones con una periodicidad semanal. La duración tomas de ansiedad y estrés.
es de una hora a excepción de la primera que es de • Antidepresivos:
hora y media por el entrenamiento en técnicas de rela- – Inhibidores selectivos de la recaptación de la seroto-
jación. Se puede realizar a nivel individual y grupal. nina (ISRS).
– Tricíclicos (imipramina, clorimipramina). Eficaces,
1ª sesión pero con presencia de efectos secundarios que con-
• Conceptualizar el hábito de abstinencia de juego lleva abandonos de tratamiento.
como una conducta que se va adquiriendo día a día. – Otros antidepresivos han sido poco estudiados.
Se insiste en la posibilidad de autocontrol y en la res- – Interdictores del alcohol (disulfiram y cianamida)
ponsabilidad personal de cada sujeto en la recaída. utilizados por la coexistencia de su consumo perju-
• Identificar las situaciones de alto riesgo para las reca- dicial de alcohol.
ídas con la ayuda del autorregistro de juego, el inven-
tario de situaciones precipitantes de recaídas y estra- • Antagonistas opiáceos como la naltrexona. Esta sus-
tegias de afrontamiento. tancia está siendo utilizada como anticraving, ya que
• Valorar junto con el sujeto si las estrategias de afron- existe la hipótesis de que en el juego patológico
tamiento de que dispone son adecuadas o no. pueda existir una superproducción de endorfinas.
• Entrenar al paciente en relajación. • Otros anticraving (acamprosato).
• Antipsicóticos (sinogan, decentan) y los nuevos neu-
2ª sesión rolépticos atípicos: se utilizan a dosis bajas como
• Entrenamiento en relajación. ansiolíticos.
• Comentar los efectos negativos a largo plazo de la • Estabilizadores del humor (litio).
conducta de juego y reestructurar cognitivamente las • Carbamacepina (tegretol). Usada cuando el nivel de
ideas erróneas que presenta el paciente. impulsividad es alto y existen trastornos de la perso-
• Hacer ver los efectos negativos del consumo abusivo nalidad.
de alcohol en el aumento de la probabilidad de reca- • Nuevos anticonvulsivantes (gabapentina, topiramato,
ída, así como el riesgo de desarrollar una dependen- oxicarbacepina, lamotrigina).
cia sustitutiva.
• Planificar con el paciente la administración del dine- En la mayoría de los trabajos se resalta el hecho de que
ro. un porcentaje de pacientes estaban tratados con fárma-
• Enseñanza de habilidades ante la presión social. cos previamente, bien desde la consulta de atención
• Enseñanza de habilidades en la resolución de proble- primaria o desde el centro de salud mental.
mas.
• Reequilibrar el estilo de vida con la práctica de activi- Desensibilización imaginada y relajación
dades alternativas al juego. Dado que en muchos casos se asocia la conducta de
• Explicación de la idea de caída como un suceso aisla- juego a alteraciones en el nivel de activación fisiológica
do del que se aprende, no como un fracaso total. o a la presencia de la ansiedad que provoca el llevar a

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trastornos del control de los impulsos: ludopatías

cabo estas conductas, se han comenzado a usar procedi- Terapia de grupo

mientos dirigidos a controlar estos niveles, como son las En varios estudios se señala la conveniencia de la tera-
técnicas de relajación o la desensibilización (consiste en pia de grupo (Ver Imagen 4), sola o en combinación
asociar situaciones de ansiedad, presentadas de forma con la terapia individual, en el control del juego pato-
escalonada según su intensidad, con respuestas incom- lógico.
patibles como la relajación).
Pero apenas se han descrito el tipo de terapia de grupo
Según la teoría de que la conducta de juego es mante- utilizada ni tampoco resultados sobre la eficacia de este
nida por la ansiedad suscitada por la anticipación cog- enfoque.
nitiva de una conducta de juego, la terapia de desensi-
bilización imaginada (variante de la desensibilización La terapia grupal en jugadores es similar a la que se
sistemática en que las escenas no se presentan en un realiza con alcohólicos, aunque ambos grupos presen-
orden jerárquico) parece adecuada para hacer frente a tan diferencias claras. El paciente con problemas de
este problema. alcohol suele ser más pasivo, depresivo y perfeccionis-
ta, mientras que el jugador patológico suele ser más
En esta técnica los sujetos, en primer lugar, tienen que competitivo, egocéntrico, enérgico, hipomaniaco,
describir cuatro situaciones que les impulsaban a jugar, extrovertido y a menudo intolerante y manipulativo.
pero sin culminar en la conducta de juego. A continua-
ción, se les enseñaba a relajarse con un método breve Terapia familiar
de relajación. Después, los sujetos en estado de relaja- Partiendo de la definición de que la familia es un siste-
ción tenían que imaginarse la primera de las cuatro ma relacional cuyo objetivo es la continuidad y creci-
situaciones y así sucesivamente hasta completar las miento psicosocial de sus miembros, y considerando que
cuatro escenas. la ludopatía es un síntoma, una forma de tratamiento en
las ludopatías es el abordaje sistémico.Con la terapia de
Si se aplica este tipo de tratamiento en exclusiva es de familia lo que se intentaría es que el sistema familiar
esperar que no se abarquen todos los aspectos impli- mantenga un equilibrio sin que el ludópata como pacien-
cados en la conducta de juego. Aunque se consiga te designado cumpla esa función homeostática.
controlar la ansiedad, no permite manejar aspectos
como la ilusión de control o la mejora de las relacio- Este abordaje se utiliza en aquellos casos donde se ve
nes sociales. que aunque el paciente haya dejado de jugar, en la

Terapia cognitiva
Desde otro abordaje terapéutico, la modificación de
© JR. Martínez

conducta está ofreciendo buenos resultados. También

se están utilizando técnicas de control de estímulos y
exposición de forma independiente y conjunta, así
como paquetes de técnicas cognitivo-conductuales en
grupo.

Uno de los primeros y más clásicos tratamientos cogni-

tivo-conductuales es el de Ladouceur (2007). En él se
presentan cinco componentes: información sobre el
juego; intervención cognitiva, basada en los datos que
muestran la presencia de un 70% de verbalizaciones
emitidas irracionales; entrenamiento en resolución de
problemas; entrenamiento de habilidades sociales y
prevención de recaídas.

Estos autores recomiendan una intervención temprana

dirigida principalmente al jugador y a su entorno,
resolviendo sus problemas familiares, sociales y finan- Imagen 4. Varios estudios señalan la conveniencia de la terapia
grupal
cieros.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

familia siguen existiendo problemas que en algunos En los Jugadores Anónimos se considera el juego una
casos pueden ser mayores que cuando jugaba. enfermedad crónica progresiva que puede ser detenida
pero no curada.
Psicoanálisis y psicoterapias de orientación
analítica Jugadores Anónimos es de mayor eficacia en aquellos
pacientes con una historia de juego muy arraigada y
Grupos de autoayuda con muchos problemas vinculados al juego patológico.
Jugadores Anónimos es una organización que se
fundó en Los Ángeles en 1957. Está inspirada en la Distintos estudios mencionan las combinaciones de
estructura y los principios de Alcohólicos Anónimos diversas técnicas, aunque son escasos los estudios
(AA), en lo que se refiere al objetivo terapéutico de la publicados en los que se compare la eficacia diferencial
abstinencia. de las diferentes técnicas.

RESUMEN
• El juego es una actividad de ocio para el ser humano, utilizada desde la antigüedad. Esta actividad adquie-
re una dimensión patológica cuando aparecen una serie de características: fracaso a resistir un impulso,
sensación creciente de tensión antes del acto, experiencia de placer, gratificación o liberación después del
acto. Estas características comunes a otras alteraciones han llevado a los profesionales a incluir a la ludo-
patía en los distintos manuales diagnósticos, en los trastornos del control de los impulsos. En estos
manuales (DSM-IV, CIE-10) se encontrarán las características particulares de la ludopatía. Aunque no exis-
te una hipótesis única etiopatogénica, los estudios muestran factores individuales, factores sociales y cul-
turales, factores familiares, acontecimientos vitales negativos, patología dual, que conformaría en un ente
multifactorial el concepto de juego patológico.

• Reseñar desde el punto de vista psicopatológico la comorbilidad con otros trastornos psíquicos (depresión
y ansiedad) así como patrones de comportamiento que se asemejarían a la adicción o abuso de sustan-
cias.

• Se dispone de un arsenal terapéutico variado, del cual las técnicas cognitivo-conductuales (control esti-
mular y prevención de recaídas) son las más utilizadas. Cabe mencionar las asociaciones de jugadores en
ese papel preventivo.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

INTRODUCCIÓN

A lo largo de los siglos, según las diferentes tendencias de pensamiento, han predominado las concepciones dualis-
tas (cuerpo y mente entendidos por separado e independientes) o las concepciones holistas (integradoras). La rela-
ción psique-soma es la cuestión primordial en el campo de la psicosomática. Desde antiguo se conoce cómo lo emo-
cional puede dar lugar a trastornos que aparecen en el terreno corporal. Aunque la medicina psicosomática se esta-
blece como tal en el s. XX, el pensamiento psicosomático está presente desde la Antigüedad, interesando a médi-
cos, filósofos y otros pensadores.

Se trata de un espacio fronterizo entre la psiquiatría y otras especialidades médicas donde se mantiene un intenso
debate que aún dista de concluir. El deficiente conocimiento de este grupo de trastornos conlleva relaciones terapéu-
ticas frustrantes y yatrógenas, así como un aumento en el gasto de recursos sanitarios.

CONCEPTO Y DEFINICIÓN mo tienen como finalidad la expresión simbólica de un

contenido oculto, inconsciente, y se expresan princi-
palmente a través del sistema neuromuscular volun-
Es interesante reconocer dos vertientes. Por una parte, tario o sensoperceptivo (p. ej.: parálisis, contracturas,
se entendería la medicina psicosomática como una cegueras).
rama de la medicina que reconoce una participación
psicológica en la génesis o en el desarrollo de un grupo Somatización
de trastornos de expresión somática; por otra, se está Supone el cortejo somático que acompaña a determi-
haciendo referencia a una actitud que implica una con- nados contenidos psicológicos conscientes o incons-
cepción global del sufrimiento humano. cientes. Afecta fundamentalmente a órganos depen-
dientes del sistema nervioso autónomo (SNA) y care-
En este último sentido todo enfermo podría ser consi- ce de la finalidad simbólica de la conversión (p. ej.:
derado como psicosomático. cefaleas, dolor abdominal, taquicardia, sudoración,
diarrea, vómitos).

ETIOPATOGENIA Trastorno psicosomático propiamente dicho

Queda definido, a diferencia de la somatización, por la
aparición de una lesión en un órgano o la alteración de
Mecanismos psicopatogénicos una función orgánica mantenida en el tiempo, en el
ámbito del SNA, y que es posible su objetivación por los
Se han utilizado muchos términos para referirse a este medios habituales de exploración médica.
tema: lo funcional, lo vegetativo, lo psicógeno, lo histé-
rico, lo conversivo, lo somatizado, lo psicosomático, En este caso, la sintomatología del trastorno tampoco
entre otros. Esta diversidad en la nomenclatura deja aporta un sentido como en el caso del mecanismo con-
entrever la confusión aún existente. versivo. Son ejemplos de trastornos psicosomáticos
estructurados: úlcera péptica, hipertensión, colitis ulce-
Por lo tanto, se considera interesante y clarificadora la rosa, entre otros.
diferenciación de tres mecanismos psicopatogénicos
fundamentales, siguiendo conceptos pertenecientes a Algunos autores ponen en entredicho una delimitación
la escuela americana. tan estricta (aunque pedagógica) entre los anteriores
mecanismos. No obstante, queda clara la evidencia de
Conversión un mayor protagonismo del factor alteración somática
Mecanismo defensivo psicológico mediante el cual la (en detrimento del factor psicológico) conforme se
angustia es transformada (convertida) en manifestacio- avanza desde la conversión al trastorno psicosomático
nes corporales. Los síntomas producto de este mecanis- propiamente dicho (Ver Imagen 1).

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trastornos psicosomáticos

Imagen 1. El componente psicosomático está presente en algunas enfermedades

Marcos teóricos de referencia • Un conflicto inconsciente específico.

• Una disposición constitucional donde exista una deter-
Escuela americana de medicina psicosomática minada vulnerabilidad del órgano afectado.
(Escuela de Chicago) • Una situación vital desencadenante (este punto hizo
Los autores más destacados de esta escuela son que se profundizara posteriormente en las teorías del
Alexander y Dunbar. Intentan integrar ideas psicoana- estrés).
líticas y neurofisiológicas para entender los trastornos
psicosomáticos. De ellos parte la distinción entre fenó- Sobre la base de estas ideas, Dunbar establece los per-
menos de conversión (histéricos) y los psicosomáticos files de personalidad propios de cada trastorno psicoso-
propiamente dichos (conceptos que se presentarán mático. Así, presenta al hipertenso como una persona
más adelante). ansiosa, con elevados objetivos pero temerosa de no
alcanzarlos y siempre dispuesto a asumir responsabili-
Esta escuela propugna que a cada trastorno corresponde dades sin tener en cuenta su capacidad para llevarlas a
la existencia de un conflicto psíquico específico (teoría cabo. El paciente afecto de reumatismo se distingue
de la especificidad). Si no es posible la expresión verbal como una persona con escasa madurez psicosexual,
del conflicto, éste aparece en el terreno corporal (el sín- rasgos masoquistas, inseguridad, timidez y otros rasgos
toma corporal tiene un significado simbólico). de tipo neurótico. El exceso de responsabilidades puede
desencadenar el comienzo de la enfermedad (por lo
Asimismo, se considera necesaria la presencia de tres que ésta resulta un recurso evasivo). De esta manera se
factores para la aparición de un trastorno psicosomático: describieron los caracteres psicológicos del resto de las

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enfermería en psiquiatría y salud mental

personas con trastornos considerados psicosomáticos refiere a la dificultad propia de estos pacientes para la
(colitis ulcerosa, diabéticos, tuberculosos, ulcerosos, comunicación verbal de los afectos. Ambos conceptos
pacientes coronarios, etc.). ilustran sobre la escasa capacidad de estos enfermos
para el manejo y resolución de conflictos en el plano
El grupo de Chicago trabajó en siete enfermedades psi- psicológico, por lo que queda abierta la puerta para su
cosomáticas, ahora consideradas como clásicas: hiper- exposición en el escenario corporal.
tensión esencial, enfermedad de Basedow, úlcera pép-
tica, asma bronquial, colitis ulcerosa, poliartritis crónica Actualmente en todas las enfermedades se admite el
y eczema. componente psicosomático, aunque, si bien los meca-
nismos fisiopatológicos están normalmente bien estu-
La teoría del estrés aporta sentido al mecanismo pato- diados, resulta más complicado el estudio científico de
génico de los factores desencadenantes que señalaba la intervención de factores psicopatológicos y ambien-
Alexander como necesarios para la aparición de los tales.
trastornos psicosomáticos. Entre 1926 y 1936 Selye
describe las consecuencias físicas (aumento del tama- El profesional de la salud se encuentra frecuentemente
ño de las glándulas suprarrenales, disminución del teji- con síntomas somáticos sin ser capaz de encontrar la
do linfático y aparición de úlceras de estómago y duo- alteración física subyacente que explique de forma
deno) ocurridas en ratas sometidas a agentes estresan- satisfactoria su aparición o evolución. Esta coyuntura lo
tes crónicos (síndrome general de adaptación). El estrés coloca en esa zona limítrofe, donde resulta necesario el
supone la respuesta inespecífica y estereotipada por contacto entre personal de salud mental y de otras
parte del organismo ante un estímulo (externo o inter- especialidades médicas para atender de forma conjun-
no) que altera su homeostasis. Esta respuesta básica ta y dar sentido a dicha patología.
está mediada por el sistema nervioso vegetativo y la
vía tálamo-hipófisis-glándula suprarrenal. Es una res- El paciente, por regla general, va a admitir con mayor
puesta fisiológica que prepara al individuo, entre otras facilidad un diagnóstico físico, más aceptado socialmen-
cosas, para reacciones de lucha o huida. No obstante, si te y que descarga toda la responsabilidad de la cura en
los factores estresantes no se resuelven adecuadamen- los profesionales de salud. Por otra parte, atribuir a
te y se cronifican, la respuesta del organismo, manteni- unos motivos psicológicos una sintomatología de carác-
da en el tiempo, puede provocar alteraciones físicas ter somático comporta para el médico una sensación
que incluso lleguen a lo lesional. En 1966, Lazarus, subjetiva de fracaso frente al paciente pues supuesta-
desde su modelo cognitivo del estrés, enriquece la mente no ha sido capaz de encontrar una causa orgá-
noción anterior proponiendo que la respuesta frente al nica al trastorno. Teniendo en cuenta en las entrevistas
estímulo estresante no es del todo inespecífica ni este- clínicas consideraciones psicopatológicas y psicobiográ-
reotipada sino que va a depender de variables indivi- ficas junto con una exploración somática adecuada, se
duales (rasgos de carácter, modos de afrontamiento, podrá entender y transmitir al paciente el sentido de su
entre otros). sufrimiento.

Escuela de París Estos cuadros suponen un reto diagnóstico y terapéuti-

El autor más destacado es Marty. Otros autores relevantes co para quien trata de abordarlos. El conocimiento insu-
son David, Fain, Sifneos, etc. Esta escuela critica la noción ficiente acerca de estos fenómenos genera una prácti-
de especificidad de la escuela de Chicago. Defienden una ca clínica inadecuada e ineficaz, una relación con el
organización psicosomática unitaria y niegan el significa- paciente frustrante y, a veces, yatrógena y un enorme
do simbólico de los síntomas. Establecen dos conceptos gasto de recursos.
básicos que forman parte de la singularidad del enfermo
psicosomático: pensamiento operatorio y alexitimia. El
pensamiento operatorio hace referencia a un modo de EPIDEMIOLOGÍA
pensamiento centrado en lo concreto y actual, con
escasa capacidad para fantasear e imaginar, por lo que En las encuestas de salud un amplio sector de la pobla-
cierra esta vía de escape para las tensiones internas, ción general (60-80% según algunos estudios) ha pre-
que se ven conducidas hacia su expresión corporal. El sentado síntomas somáticos en la semana anterior
concepto de alexitimia, término griego que etimológi- cuya causa no era conocida. Otros estudios refieren que
camente significa sin palabras para los sentimientos se entre el 20 y el 84% de los pacientes que acuden a

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trastornos psicosomáticos

atención primaria de salud presentan síntomas somáti-

cos sin causa orgánica conocida que los explique.

Estos números ilustran tanto la alta frecuencia como la

disparidad, fruto de la dificultad para su identificación,
en los diferentes estudios epidemiológicos, de los tras-
tornos que se incluyen en el complejo grupo que aquí
se está estudiando.

Se ha optado en este capitulo por señalar las cifras epi-

demiológicas más cercanas al propio medio en el apar-
tado de descripción clínica de cada trastorno.

CLÍNICA
El orden en la descripción clínica de los diferentes tras-
tornos se hará sobre la base de la diferenciación de los
mecanismos psicopatogénicos básicos antes expresada
(conversión/somatización/trastorno psicosomático).

Trastorno de conversión
Imagen 2. Las crisis pseudoepilépticas son una manifestación del
Conocido clásicamente como histeria de conversión, se trastorno de conversión: gran ataque histérico (Richer, 1881),
Facultad de Medicina de Valencia
caracteriza por la presencia de uno o más síntomas o
disfunciones de la motilidad voluntaria o de la sensibi-
lidad. Dicho trastorno no puede ser explicado por nin-
guna patología médica y se requiere que existan fac- Las alteraciones no guardan una congruencia anatómi-
tores psicológicos relacionados con el inicio o la evolu- ca, más bien obedecen a la imagen mental que cada
ción del trastorno. No se trata de una simulación. sujeto tiene de su propio cuerpo, así aparecen aneste-
sias “en guante o en calcetín” (hacen referencia a tras-
Entre el 1 y el 3% de los pacientes ambulatorios envia- tornos en la sensibilidad que afectan a las partes del
dos a centros de salud mental presentan este trastorno. cuerpo ocupadas por las prendas mencionadas) inexpli-
Es de dos a cinco veces más frecuente en mujeres que cables neurológicamente. La sintomatología es suscepti-
en hombres. Su inicio suele ocurrir en la adolescencia o ble de ser modificada por sugestión aunque esta carac-
en el inicio de la edad adulta. Su incidencia es mayor terística no es específica de este trastorno. Es evidente
en sectores poco favorecidos desde el punto de vista la relación temporal entre la aparición del síntoma y la
social, económico y educacional. acción de un factor psicológico desencadenante, asimis-
mo, es significativa la actitud de despreocupación (indi-
Las teorías psicoanalíticas han aportado la explicación psi- ferencia), respecto a la queja, que presenta el paciente
cológica del mecanismo de la conversión, no obstante, (esta actitud es conocida como belle indifference). Es
cada vez existen más estudios biológicos que apuntan a habitual que se obtenga una ganancia de diferentes
una predisposición somática a la conversión. tipos, como resultado de la aparición del síntoma.

Los síntomas más frecuentes son parálisis motoras o Predisponen a la aparición del trastorno la existencia de
debilidad muscular localizada, afonías, dificultad para una enfermedad somática previa, trastornos de persona-
deglutir, crisis pseudoepilépticas, alteraciones de la lidad histriónica o dependiente, depresión, trastornos por
marcha y de la coordinación motora, trastornos de la ansiedad y esquizofrenia. Los síntomas conversivos pue-
visión y diferentes grados de anestesia (Ver Imagen 2). den presentarse, también, por identificación con perso-
El comienzo del trastorno suele ser brusco y su evolu- nas de relevancia psicológica para el paciente que a su
ción transitoria, por episodios o crónica. vez hayan referido síntomas similares con anterioridad.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

El diagnóstico diferencial debe realizarse principalmen- cuente en niveles deprimidos socialmente. Depara impor-
te con enfermedades neurológicas, con la simulación y tantes implicaciones socioeconómicas (altos costes, sobre-
con otros trastornos somatoformes. carga del sistema sanitario, absentismo laboral) y repercu-
siones para el propio paciente (peregrinación médica, tra-
Antes de diagnosticar de trastorno por conversión debe tamientos innecesarios, cronificación, yatrogenia).
realizarse un examen médico exhaustivo y descartar
una patología de otro tipo (en un 25-50% de pacientes La causa es desconocida aunque se suponen factores
diagnosticados de conversivos se observaron posterior- biológicos (alteraciones cognitivas, alteraciones en el
mente causas somáticas). metabolismo de los lóbulos frontales y del hemisferio
no dominante, patrón familiar, citoquinas, etc.) y psico-
sociales (expresión simbólica de conflictos intrapsíqui-
Trastorno de somatización cos, modos de comunicación con el entorno sustituyen-
do al lenguaje verbal con fines manipulativos).
Se trata de un trastorno crónico y recurrente que consis-
te en la aparición de síntomas somáticos heterogéneos El relato de las quejas por parte del paciente es muy
que afectan a múltiples sistemas orgánicos, no explica- impreciso y desorganizado, suelen ser descritas con
bles médicamente, que provocan un deterioro impor- gran carga afectiva, malestar intenso y gran preocupa-
tante en la actividad global del individuo y una búsque- ción por su salud (Ver Imagen 3). El sujeto refiere sínto-
da sin descanso de ayuda médica. mas que afectan a múltiples sistemas del organismo:

Prevalencia del 0,2 al 2% en mujeres y menos del 0,2% • Síntomas dolorosos: cefaleas, artralgias, dolor abdo-
en varones. Aparece antes de los 30 años (más común- minal, etc.
mente en la adolescencia). Supone entre el 5 y el 10% de • Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarre-
los pacientes que consultan en atención primaria. Más fre- as, intolerancias, etc.

Imagen 3. Es preciso hacer un diagnóstico del dolor somático

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trastornos psicosomáticos

• Síntomas sexuales o de la esfera reproductora: disfun- les (refuerzos por beneficios de diversa índole) y socia-
ción eréctil o eyaculatoria, menstruaciones irregula- les/interpersonales (manipulación del ambiente sobre
res, indiferencia sexual, etc. la base de beneficios obtenidos).
• Síntomas pseudoneurológicos, como los conversivos
de la motilidad y sensibilidad antes descritos, entre No forman un bloque de pacientes uniforme. Hacen del
otros. dolor el centro de su existencia. Niegan otra problemá-
tica personal que no sea el dolor (“Si no tuviera el dolor
El trastorno por somatización se asocia, por lo general, sería feliz”). Suelen contar con un amplio historial de
con trastornos afectivos, ansiosos, consumo de sustan- consultas médicas incluso con intervenciones cruentas.
cias y trastornos de personalidad con rasgos histrióni-
cos, dependientes y borderline. El diagnóstico diferencial debe hacerse fundamental-
mente con el dolor físico con el que puede coexistir. Son
El curso suele ser crónico e incapacitante, las exacerba- difíciles de distinguir, el dolor físico varía en intensidad
ciones suelen tener relación con factores estresantes. dependiendo de factores situacionales, emocionales y
Debe hacerse el diagnóstico diferencial con enfermeda- cognitivos. Si el dolor no se influye por lo anterior, no
des orgánicas que cursen con afectación general, con sufre oscilaciones o no mejora con la distracción ni con
otros trastornos somatomorfos (los síntomas conversi- analgésicos se debe sospechar el diagnóstico de dolor
vos y los dolores somatomorfos pueden formar parte psicógeno.
del trastorno por somatización pero en este caso están
acompañados por otros síntomas funcionales), trastor- Su curso generalmente empieza de forma abrupta y se
nos ansiosos y depresivos que puedan presentar sínto- intensifica en semanas o meses. El pronóstico es varia-
mas somáticos y la simulación, entre otros. ble, a menudo es crónico (según el DSM-IV se denomi-
na crónico cuando su duración supera los seis meses) y
produce gran discapacidad. Es un factor de mal pronós-
Trastorno de dolor persistente tico la alteración de la personalidad de base (rasgos
somatomorfo pasivo-dependientes).

Este trastorno se define por la presencia de dolor en

uno o más lugares, que no puede justificarse por ningu- Hipocondría
na patología médica. El dolor es de suficiente gravedad
como para merecer atención médica y se asocia a Etimológicamente la palabra hipocondría deriva del
malestar emocional intenso y a deterioro importante griego hipocondrium que significa debajo de las costi-
en el funcionamiento global del individuo. Se presenta llas, lo que hace alusión a las molestias abdominales
en circunstancias que hacen pensar que existen facto- frecuentes en estos casos. Ha sido un trastorno ligado
res psicológicos relacionados tanto en el inicio como en en la historia a los padecimientos depresivos.
la evolución del problema.
El rasgo esencial de este trastorno es la preocupación
Posiblemente, el dolor es la queja más frecuente de la intensa o incluso la convicción de presentar una enfer-
consulta médica. No existen datos fiables de prevalen- medad grave (sobre todo una socialmente destacada
cia por la variación de criterios utilizados en diferentes como cáncer, SIDA, infarto de miocardio, entre otras) a
estudios. Se da más en mujeres que en varones, en pesar de la negatividad de las exploraciones médicas
proporción de 2:1. La edad de inicio suele estar entre efectuadas (esto sólo produce un alivio parcial y transi-
los 40-50 años. Las personas que realizan trabajo físico torio). El paciente sobrevalora cualquier molestia somá-
(con mayor probabilidad de accidentes) presentan este tica fisiológica o banal, de forma que todo conduce a
trastorno con más frecuencia. Puede aparecer asociado alimentar su convencimiento erróneo. El cuadro clínico
a trastornos depresivos, ansiosos y abuso de sustancias. es lo suficientemente importante como para provocar
un deterioro significativo en el funcionamiento global
Desde el punto de vista etiológico se tienen en cuenta de la persona.
factores biológicos (sistema endorfínico mediador del
dolor) y psicológicos: psicoanalíticos (expresión simbó- La prevalencia en la población médica general oscila
lica de un conflicto intrapsíquico a través del cuerpo, el entre el 4 y el 6% a los seis meses. Ambos sexos resul-
dolor tiene un componente de autocastigo), conductua- tan afectados por igual. Aparece de forma más frecuen-

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enfermería en psiquiatría y salud mental

te entre los 20 y los 30 años. Es más común en perso- sión de médicos o allegados. Para que se considere como
nas de color. trastorno mental debe causar un malestar significativo y un
deterioro del funcionamiento global del individuo.
La etiología es desconocida. Se sostiene la existencia de
una hipersensibilidad especial que disminuye la tole- No existen datos claros de prevalencia dado que existen
rancia al malestar físico y esto se suma a una mala pocos estudios al respecto, ya que suele ser frecuente
interpretación de dichas molestias debido a un esque- que este tipo de pacientes acudan a otro tipo de espe-
ma cognitivo alterado. El rol de enfermo aprendido en cialistas como dermatólogos, cirujanos plásticos o inter-
el medio familiar puede desempeñar un papel impor- nistas, antes que a servicios de salud mental. Se inicia
tante. Algunas hipótesis dinámicas señalan que la hos- de forma habitual entre los 15 y los 20 años. Más fre-
tilidad es dirigida hacia el propio cuerpo como autocas- cuente en mujeres. Suele asociarse con otros trastornos
tigo por contenidos inaceptables. psíquicos (más del 90% de los casos ha sufrido un epi-
sodio depresivo en su vida). Su causa es desconocida, se
El paciente hipocondriaco aparece demandando alguna barajan hipótesis parecidas al caso de la hipocondría.
exploración médica, intensamente preocupado con la
idea de padecer una grave enfermedad. Las quejas clíni- Las preocupaciones más frecuentes hacen referencia a
cas afectan principalmente a cabeza, cuello, tórax y abdo- los rasgos faciales. La parte del cuerpo que suscita la
men. Suelen ser quejas dolorosas y limitan su localización preocupación puede cambiar a lo largo del tiempo. Los
a un hemicuerpo, generalmente el izquierdo. Pueden ser efectos de este trastorno sobre la vida del individuo son
quejas físicas o de naturaleza psíquica. Se distinguen for- muy importantes (evitan actividades en las que se
mas compensadas y descompensadas según la capacidad ponga de manifiesto su temor). El curso es insidioso y
de contención por parte del paciente de sus temores y el tiende a cronificarse.
grado de desorden conductual que provoquen.
El diagnóstico diferencial ha de hacerse con la preocu-
El curso resulta crónico en aproximadamente la mitad pación normal por la apariencia física, los trastornos
de los casos. Tiene carácter episódico, con episodios de psicóticos o cuadros depresivos (por el autodesprecio
meses o años separados por otros asintomáticos de que suponen). En el trastorno de la alimentación está
duración similar. Las exacerbaciones están en relación alterada la imagen corporal global a diferencia de la
con factores estresantes. La personalidad previa altera- dismorfofobia donde la preocupación se centra sobre
da y la existencia de una ganancia secundaria son fac- un rasgo concreto.
tores de peor pronóstico.

Debe descartarse la existencia de una enfermedad físi- Disfunción vegetativa

ca subyacente. Si coexiste un trastorno somático, éste no somatoforme
justifica la intensidad de las quejas. A este hecho se le
conoce como amplificación hipocondriaca de los sínto- Se conoció como desequilibrio neurovegetativo, hoy
mas. La diferencia con el trastorno por somatización es aparece de forma independiente en la clasificación CIE-
que en éste existe más preocupación por los síntomas 10 (en el DSM-IV-TR figura incluido en el trastorno
en sí mismos, que suelen ser más variados, que por su somatoforme indiferenciado).
estado global de enfermedad y sus consecuencias.
El paciente presenta síntomas análogos a los de un
trastorno somático de un sistema u órgano controlado
Dismorfofobia (trastorno total o parcialmente por el sistema nervioso vegetativo
dismórfico corporal) (sistema cardiovascular, gastrointestinal, respiratorio y
genitourinario). No existe evidencia de alteración signi-
Este trastorno aparece de forma diferenciada en la cla- ficativa de la estructura o función del órgano o sistema
sificación DSM-IV TR, no así, sin embargo, en la CIE-10 aludido. Se presenta preocupación acerca de la posibili-
donde viene incluido en el trastorno hipocondriaco. dad de padecer una enfermedad grave.

Se trata del trastorno causado por la preocupación de pade- No hay datos epidemiológicos fiables en este tipo de
cer un defecto físico importante que no se constata de trastorno en el que los límites con otros cuadros soma-
forma objetiva. La preocupación no disminuye por la disua- toformes quedan poco definidos.

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trastornos psicosomáticos

Las pautas para el diagnóstico vienen dadas por la sin- • Sistema cardiovascular:
tomatología vegetativa y la alusión por parte del – Enfermedad coronaria.
paciente a un sólo órgano o sistema como causa del – Hipertensión esencial.
trastorno. – Fenómeno de Raynaud.

Estas alteraciones (neurosis gástrica, diarrea psicógena, • Sistema respiratorio:

neurosis cardiaca, hiperventilación psicógena, disuria – Asma bronquial.
psicógena, etc.) pueden constituir las formas iniciales – Tuberculosis, etc.
de los trastornos psicosomáticos propiamente dichos.
• Sistema gastrointestinal:
– Úlcera péptica.
Trastornos psicosomáticos – Colitis ulcerosa.
(propiamente dichos)
• Sistema musculoesquelético:
El hecho definitorio de este grupo de trastornos es la – Artritis reumatoide, etc.
presencia de una lesión orgánica o en su caso de la
alteración mantenida de una función orgánica general- • Sistema endocrino:
mente de tipo autónomo-visceral, objetivable por los – Hipertiroidismo.
procedimientos exploratorios médicos habituales. Es – Diabetes mellitus, etc.
decir, tiene lugar una enfermedad médica diagnostica-
da. Asimismo existe una conflictiva psicológica, la cual • Dolor crónico.
está en relación con el inicio o la evolución del cuadro • Trastornos inmunes.
clínico somático. • Cáncer.
• Trastornos dermatológicos:
Es característica de estos enfermos la resistencia que – Hiperhidrosis, etc.
ofrecen a admitir la existencia de dicha conflictiva psi-
cológica (algo que resulta evidente para los que les
rodean) y en caso de admitirlo niegan rotundamente la FORMAS DE INICIO
relación entre la patología orgánica y los problemas en
el ámbito psicológico. De esta manera la relación tera- Las formas de inicio han sido descritas en los diferentes
péutica se hace muy dificultosa. trastornos que conforman este complejo grupo que se ha
dado en llamar lo psicosomático, desde las formas más
Pareciera que la evidencia de la enfermedad orgánica bruscas, como el caso de los trastornos por conversión,
actuase de parapeto que les defiende de tomar contac- hasta las más insidiosas como las patologías puramente
to con su problemática psíquica. Todo ello condiciona la psicosomáticas.
escasa respuesta a la psicoterapia, el alto número de
abandonos del tratamiento y el curso tórpido de estos Tres son los factores principales que inciden, en diferen-
trastornos. te medida en cada caso, en el inicio de estos trastornos
y que condicionan también el curso:
Desde el punto de vista etiológico se supone una inter-
acción entre diferentes factores: • Vulnerabilidad física.
• Estructura de personalidad de base.
• Existencia de conflictos emocionales que suponen una • Factores desencadenantes del entorno.
fuente de estrés mantenida.
• Una forma de afrontamiento del estrés que no permi- Los pacientes suelen consultar de inicio en atención
ta su resolución en el ámbito psíquico. primaria de salud (APS) (Ver Imagen 4) y desde aquí,
• Una determinada vulnerabilidad genética y orgánica si no se produce un correcto diagnóstico comienzan un
del paciente que hace posible la aparición de la lesión peregrinaje por diferentes servicios médicos y quirúr-
en un determinado órgano. gicos, medicinas alternativas, etc. que conlleva un
empeoramiento del cuadro, exploraciones innecesa-
Algunos trastornos específicos clasificados según el sis- rias y, a veces, cruentas y aumento del gasto de recur-
tema afectado serían: sos.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

© CS. Goya

Imagen 4. Los pacientes suelen consultar de inicio en atención primaria

Por ello se considera que la APS, con una correcta rela- F45: trastornos somatomorfos
ción, coordinación y supervisión por parte de los servi- • F45.0: trastorno de somatización.
cios de salud mental de zona, es el ámbito más apro- • F45.1: trastorno somatomorfo indiferenciado.
piado para el diagnóstico y atención de estos trastor- • F45.2: trastorno hipocondriaco.
nos. El curso está en relación con los factores antes • F45.3: disfunción vegetativa somatomorfa.
mencionados, suele ser crónico, con manifestaciones • F45.4: trastorno de dolor persistente somatomorfo.
continuas o por episodios. • F45.8: otros trastornos somatomorfos.
• F45.9: trastorno somatomorfo sin especificación.

CLASIFICACIÓN F.54: factores psicológicos y del comportamiento en

trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar
En las clasificaciones nosológicas más usuales (DSM-IV Equivalen a los trastornos psicosomáticos propiamente
y CIE-10), los trastornos con expresión somática apare- dichos.
cen como sigue:

INTERVENCIONES
DSM-IV
El primer paso para un tratamiento correcto es un diag-
Trastornos somatomorfos nóstico adecuado. Una vez hecho el diagnóstico de tras-
• Trastorno de somatización. torno somatomorfo en cualquiera de sus modalidades, el
• Trastorno somatomorfo indiferenciado. terapeuta debe manejar las quejas somáticas como
• Trastorno de conversión. expresiones emocionales más que como síntomas médi-
• Trastorno por dolor. cos, excepto en el caso de los trastornos psicosomáticos
• Hipocondría. propiamente dichos, en los cuales se ha de tener en
• Trastorno dismórfico corporal. cuenta que también existe una enfermedad médica que
• Trastorno somatomorfo no especificado. se ha de tratar aparte del problema psicológico.

Se aconseja que estos pacientes sean atendidos por un

CIE-10 sólo profesional. Se ha de dedicar un tiempo razonable
para escuchar las quejas físicas del paciente y procurar
F44: trastornos disociativos (de conversión) que éste sea atendido regularmente, de esta manera se
F44.4, F44.5 y F44.6: trastornos disociativos de la moti- impide que se establezca una sensación de abandono
lidad voluntaria y de la sensibilidad. en el que consulta, tan frecuente en estos casos, y que

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trastornos psicosomáticos

se provoque un incremento de las consultas urgentes de o de depresión pueden utilizarse ansiolíticos o antide-
forma consecutiva. presivos.

Es necesario evitar las exploraciones complementarias, Mención aparte merecen los trastornos psicosomáti-
sólamente estarían justificadas ante evidencias clínicas cos propiamente dichos. Se ha señalado anteriormen-
incuestionables. Cualquier intervención debe ir dirigida a te que en estos casos (hipertensión, úlcera péptica,
favorecer la concienciación por parte del paciente de la diabetes, etc.) existe una enfermedad médica consta-
existencia de factores psicológicos que están actuando tada y que precisa su tratamiento específico al mar-
en su cuadro clínico. En este sentido se va progresiva- gen del psicológico.
mente facilitando al paciente un nuevo modelo explica-
tivo acerca del origen de sus síntomas que incluye lo psi- En algunos cuadros de dolor persistente somatomorfo
cológico y lo ambiental. refractario es necesaria la participación en programas
hospitalarios de control del dolor.
Es fundamental un buen manejo de la relación con el
paciente que favorezca la instauración de un clima tera-
péutico adecuado (alianza terapéutica). El estableci- Psiquiatría de enlace
miento de una alianza terapéutica firme es la base de
un tratamiento satisfactorio. De esta forma se obtiene La psiquiatría de enlace supone la forma concreta en que
una mejor colaboración del que consulta, lo que permi- cristaliza la actitud psicosomática (integradora) en los
te centrar la atención en los conflictos emocionales y servicios sanitarios actuales. Lejos de la habitual inter-
afectivos y se facilita, de esta manera, un progresivo consulta puntual sobre un caso, la función de enlace, lle-
alejamiento de lo corporal. vada a cabo por un equipo dedicado específicamente,
formado por psiquiatra o psicólogo y personal de enfer-
Un segundo factor importante es la información ade- mería, contribuye al tratamiento integral de los pacien-
cuada al paciente de lo que padece (educación) y de tes ingresados en el hospital, trabajando de forma indi-
lo que se ha descartado mediante los estudios opor- vidual con el paciente y sobre todo con el equipo de
tunos, con lo que se le proporciona seguridad en sí médicos y profesionales enfermeros referentes del caso
mismo. donde se ha originado la demanda psicológica.

El tratamiento de estos trastornos puede llevarse a cabo El objetivo de este trabajo es realizar un adecuado diag-
en el ámbito de atención primaria de salud, aunque en nóstico situacional (no sólo psicopatológico) para deter-
momentos puntuales sea oportuno el asesoramiento o minar los factores patológicos o relacionales que han
atención por parte de profesionales de salud mental. En motivado la intervención del equipo de enlace.
el tratamiento especializado de estos trastornos se uti-
lizan diversas técnicas psicoterapéuticas. La implantación de este sistema de atención global de
la enferma en el ámbito sanitario nacional es, todavía,
Técnicas individuales (de orientación dinámica, cogniti- irregular. El contacto entre psiquiatría y otras especiali-
vo-conductual, de relajación, entre otras), grupales (de dades médicas se establece en la mayor parte de los
diferente orientación teórica) y familiares, dependien- casos en forma de consultas puntuales que se centran
do de la conflictiva psicológica encontrada y de las en la resolución de la psicopatología presentada por el
características de personalidad del paciente (p. ej.: en paciente sin tener en cuenta otros elementos, sobre
individuos con escasa capacidad de introspección se todo relacionales, que estén interviniendo en la queja
aconsejan técnicas de relajación o cognitivo-conductua- de una persona que se encuentra en un estado particu-
les, en caso contrario, pueden estar indicadas técnicas lar (estar enfermo) y en un momento también particu-
de orientación analítica). lar (estar ingresado). La generalización de un modelo
de atención integral como el propuesto, teniendo en
El uso de fármacos en estos casos debe reducirse en lo cuenta una actitud psicosomática frente al sufrimiento
posible y estar estrictamente controlado por la tenden- humano, daría lugar, sin duda, a la mejora en la calidad
cia al abuso. No existen fármacos curativos en estos asistencial y a la mayor satisfacción de usuarios y per-
trastornos. En caso de síntomas asociados de ansiedad sonal sanitario.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas, el aumento de las tasas de incidencia y prevalencia de los trastornos de conducta alimenta-
ria en las sociedades desarrolladas o en vías de desarrollo, ha supuesto la concepción de este tipo de desórdenes
como un problema de salud pública. Los actuales datos epidemiológicos unidos a la grave repercusión en el estado
de salud y el bienestar de la persona, además de las dificultades de abordaje desde el ámbito sanitario, ponen de
manifiesto la complejidad de este tipo de trastornos. Puede destacarse que la multicausalidad asociada en su géne-
sis y mantenimiento abarca aspectos genéticos, biológicos, evolutivos, socioculturales, conductuales, cognitivos,
emocionales e incluso yatrógenos.

El trabajo en equipo es elemento clave. Se requiere cooperación y participación activa de la familia, del entorno
social, del equipo multidisciplinar sociosanitario (médicos, psicólogos, profesionales enfermeros, trabajadores socia-
les, terapeutas ocupacionales, etc.) y se llega a extrapolar a otros ámbitos tales como las políticas sociales imperan-
tes, el conjunto de la sociedad, el sistema educativo, etc.

Desgraciadamente, no se cuenta con fórmulas terapéuticas definitivamente establecidas para este tipo de trastornos
polifacéticos y es necesario profundizar y trabajar sobremanera en su prevención y abordaje.

CONCEPTO Y DEFINICIÓN por pérdida de peso intencional inducida y mantenida

por el enfermo. (…) El trastorno se asocia con una psi-
Los trastornos de conducta alimentaria (TCA) son un copatología específica, en la cual se mantiene como
grupo de entidades clínicas con repercusión psicosomáti- idea recurrente y sobrevalorada un temor a la obesi-
ca grave, los cuales comparten como rasgos comunes y dad y a la flaccidez de la silueta corporal, por la cual el
definitorios: repercusión nutricional, preocupación extre- enfermo se autoimpone un límite de peso bajo”.
ma por el peso y la silueta (imagen corporal), respuestas
conductuales desadaptativas y malestar emocional. Por su parte, el manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales (DSM-IV) la describe como “el
Señala Navarro (2006) que los trastornos alimentarios rechazo a mantener el peso corporal en los valores
abarcan dos tipos de alteraciones de conducta: las rela- mínimos normales, en un miedo intenso a ganar peso
cionados directamente con la comida y el peso, y otras y en una alteración significativa de la forma o tamaño
derivadas de la relación consigo mismo y con los del cuerpo”.
demás. Además de la gravedad inherente, son caracte-
rísticas propias de estos trastornos: la resistencia al tra- La bulimia nerviosa es descrita como “un síndrome que
tamiento, el riesgo de recaídas, el alto grado de comor- se caracteriza por accesos repetitivos de hiperingestión
bilidad (presencia de otros trastornos como abuso de de alimentos y por una preocupación excesiva por el
drogas, depresión), falta de habilidades sociales y baja control de peso corporal, que lleva al enfermo a prac-
autoestima social y corporal. ticar una hiperingestión alimentaria seguida de vómi-
tos y uso de purgantes”.
Dependiendo de la taxonomía de consulta, CIE-10 o
DSM-IV-TR, se incluyen diversas entidades dentro de los Según el DSM-IV-TR, la bulimia nerviosa son “episodios
trastornos de conducta alimentaria. En ambas se hace recurrentes de voracidad seguidos por conductas com-
referencia y se describen la anorexia nerviosa, la buli- pensatorias inapropiadas como el vómito provocado,
mia nerviosa y otros trastornos de conducta alimenta- el abuso de fármacos laxantes y diuréticos u otros
rios no especificados. medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo”.

La clasificación internacional de enfermedades (CIE-10) Ambos trastornos mencionados comparten muchas

de la Organización Mundial de la Salud (OMS) define la características comunes, incluido el excesivo interés por
anorexia nerviosa como “un trastorno caracterizado la apariencia personal y el peso. El dato diferenciador

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trastornos de la conducta alimentaria

entre ambas entidades clínicas puede ser el peso, en el • Trastornos psiquiátricos: trastornos por ansiedad, fobias,
caso de la bulimia nerviosa éste puede mantenerse en trastorno obsesivo-compulsivo, depresión, dismorfofo-
límites normales, incluso por encima con tendencia al bia, entre otros.
sobrepeso (Ver Imagen 1). • Trastornos orgánicos: hipopituitarismo, tumor cere-
bral, problemas gastrointestinales, patología endocri-
Los trastornos de conducta alimentaria no especificados na, entre otros.
según el DSM-IV son aquellos trastornos que no cum-
plen criterios para un TCA específico.
ETIOPATOGENIA
Otros trastornos alimentarios, de aparición frecuente en
la infancia, como son la pica, el trastorno por rumiación La complejidad atribuible a los TCA engloba no sólo la
y otros trastornos de ingestión alimentaria de la infan- peculiaridad de su clínica, o las dificultades de trata-
cia o la niñez se recogen como trastornos de la inges- miento, sino también las hipótesis explicativas de la
tión y conducta alimentaria de la infancia y la niñez causalidad del trastorno en sí. La concepción más
dentro del DSM-IV. extendida orienta hacia una combinación multicausal
como precursores de aparición del trastorno y se iden-
La obesidad es recogida en la clasificación internacional tifican factores predisponentes y precipitantes del
de las enfermedades (CIE-10 E66) como una enferme- tipo:
dad nutricional frente a un trastorno de conducta ali-
mentaria específicamente y no se contempla en el • Factores genéticos: heredabilidad, influyendo reactivi-
DSM-IV-TR, puesto que no se ha establecido su asocia- dad a la desnutrición, estrés, personalidad, sexo, etc.
ción consistente con síndromes psicológicos o conduc- • Teorías biologicistas: alteraciones del hipotálamo o a
tuales. nivel de neurotransmisores cerebrales (serotonina,
dopamina).
En la realización del diagnóstico diferencial se tienen en • Características psicológicas de la personalidad: intro-
cuenta otros trastornos psiquiátricos u orgánicos que versión, rigidez, perfeccionismo, obsesividad, impulsi-
puedan cursar con síntomas propios de los TCA, como vidad, dependencia, inestabilidad, baja autoestima,
por ejemplo: elevado rendimiento.
• Estados emocionales de predominio ansioso o depre-
sivo, predominio de baja autoestima, soledad.
• Motivaciones e intereses personales: deseo voluntario
de delgadez, el culto a la imagen corporal.
• Distorsiones cognitivas y creencias erróneas sobre
nutrición.
• Conductas encaminadas a disminuir de peso tales
como la realización de dietas restrictivas, práctica de
ejercicio físico, etc.
• Cambios vitales importantes, incluidos los evolutivos,
y dificultades de afrontamiento ante los mismos, baja
resiliencia y autoconfianza.
• Problemas médicos que afecten a la imagen corporal.
• Factores familiares: la actitud familiar y las peculiari-
dades de este entorno (historia familiar de TCA u otros
trastornos psiquiátricos, separaciones, pérdidas, abu-
sos sexuales y otro tipo de conflictos).
• Factores socioculturales: la actitud del grupo coetáneo
y social más cercano (recibir críticas a causa del aspec-
to físico), cambios en las relaciones sociales o relacio-
nes sociales insatisfactorias, problemática laboral,
presión cultural y modelo estético social de delgadez
Imagen 1. La obsesión por el peso constituye uno de los influyendo medios de comunicación, publicidad, polí-
problemas de los TCA
ticas, etc.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Entre los factores atribuibles al mantenimiento del tras-

torno se encuentran las complicaciones metabólicas y
fisiológicas secundarias, cambios en el carácter y psi-
cológicos (ansiedad, irritabilidad, dificultad de concen-
tración, clínica depresiva, labilidad, pensamiento obse-
sivo, distorsiones cognitivas, impulsividad, etc.), el ais-
lamiento social, las alteraciones en los procesos familia-
res, intervenciones yatrógenas de los profesionales de
la salud, entre otros.

EPIDEMIOLOGÍA
En los últimos tiempos, los estudios de epidemiología
sobre TCA han aumentado y evolucionado considerable-
mente debido al aumento de nuevos casos, la preocu-
pación de los profesionales sanitarios y la alarma social.

La prevalencia de conductas y actitudes alimentarias

anómalas, tales como la sobrevaloración y preocupa-
ción excesiva por el peso, la insatisfacción con el volu-
men, la realización de dieta o ejercicio físico dirigido a
disminuir peso, objetivada tanto en población clínica
como no clínica en España, no difiere significativamen-
te de lo descrito en otros países desarrollados de
Europa Occidental y Norteamérica.
Imagen 2. Es frecuente que se asocie la enfermedad a
determinadas profesiones como los atletas
La prevalencia de los TCA atendiendo a datos prove-
nientes del protocolo de los TCA del Instituto Nacional
de Salud, la Asociación Psiquiátrica Americana y otros
estudios sitúan a los trastornos de conducta alimentaria Los estudios demuestran que la población de más alto
no especificados como los trastornos más predominan- riesgo se corresponde con el perfil de mujer joven o
tes (3%), seguidos de bulimia nerviosa (1-3%) y anore- adolescente perteneciente a sociedades desarrolladas
xia nerviosa (0,5-1%). o en vías de desarrollo. Señala Peláez et al (2005): “Los
TCA constituyen hoy la tercera enfermedad crónica
La proporción entre hombres y mujeres se mantiene entre la población femenina adolescente y juvenil de
estable en el tiempo y para los diferentes diagnósticos, las sociedades desarrolladas y occidentales”.
un hombre por cada diez mujeres. La tendencia futura
aún no puede predecirse pero es probable que existan Merece especial atención destacar que se han descrito
cambios a este respecto. casos cada vez más precoces y en población de edades
más avanzadas. Con respecto a la edad de aparición
La media de tasas de incidencia anual de los diferentes destacar que en anorexia nerviosa la edad de inicio se
estudios se sitúa en 17-19 casos por 100.000 habitantes. sitúa en la franja de los 14 años, mientras que en buli-
En mujeres adolescentes, se describe un ratio de 1-4 mia nerviosa la aparición de síntomas atribuibles al
casos por 100 habitantes, lo que hace eco de la magni- cuadro de enfermedad concurre en la transición entre
tud del problema. la adolescencia y la edad adulta, 18 años.

Según los datos, la incidencia de la enfermedad tiende

al alza y afecta a todas las razas y clases sociales. Es fre- CLÍNICA
cuente que se asocien a determinadas profesiones u
ocupaciones tales como bailarines, modelos y atletas Independientemente de las peculiaridades específicas
(Ver Imagen 2). descritas para cada tipo de trastorno, en la práctica clí-

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trastornos de la conducta alimentaria

nica habitual existen semejanzas tales que hacen difi- sus conductas, incluidas por tanto, aquéllas relaciona-
cultosa la clasificación de los pacientes en grupos con- das con el control del peso y su ingesta.
cretos, esto es debido a que los procesos psicológicos
subyacentes a los TCA son similares. Las creencias erróneas sobre nutrición y dietética tam-
bién representan un papel determinante. Además es
Los cambios secundarios a la aparición e instauración del frecuente que la persona con TCA se preocupe y ocupe
trastorno afectan de forma simultánea o encadenada en considerablemente de la alimentación de otras perso-
el plano cognitivo, emocional y consecuentemente, con- nas cercanas, insistiendo sobremanera en que se ali-
ductual, y se extrapolan globalmente a todas las áreas de menten y cuiden saludablemente. En algunos casos
la existencia como persona y su relación con el mundo. disfrutan comprando y cocinando alimentos para otros,
en el domicilio o en ocupaciones laborales de restaura-
ción. Ejercen un rol anfitrión destacable.
Cambios cognitivos
El trastorno en sí también provoca la aparición de alte-
La aparición de cogniciones de desagrado en torno a la raciones en la imagen corporal a nivel general o locali-
autoimagen y autovaloración corporal desencadenaría zado en zonas concretas (muslos, abdomen, caderas,
pensamientos reiterativos y recurrentes, muchos de nalgas). Pueden distinguirse dos tipos:
ellos de tinte negativista en forma de rumiación cons-
tante, asociándose estos pensamientos con ansiedad, • Alteraciones sensoperceptivas en relación con el
disminuyendo la autoestima personal. Estos procesos tamaño y las dimensiones del propio cuerpo, creen-
cognitivos actúan como un potente factor predisponer- cias erróneas de aumento significativo con respecto a
te y de mantenimiento del TCA. Son pensamientos la imagen real.
intrusivos, que desearían suprimir e incluso se viven- • Evaluaciones distorsionadas.
cian como absurdos e irracionales, no obstante, de
forma paradójica responden a los propios valores. No existe una explicación contundente que clarifique la
aparición de este tipo de alteraciones en la imagen cor-
Garner y Garfinkel (1997) describieron las siguientes poral, se baraja la hipótesis de que cuanta más atención
distorsiones cognitivas relacionadas con respuestas y observación se presta al cuerpo, o a una zona concre-
desadaptativas de regulación del apetito: ta del mismo, más facilidad de distorsión existe.
Además, la asociación con ansiedad habitualmente,
• Abstracción selectiva. Conclusiones a partir de aspec- incrementa la posibilidad de distorsión, lo que conduce
tos parciales. “Sólo puedo controlarme a través de la a un círculo vicioso y se incurre en mayores distorsiones.
comida”.
• Generalización. “Cuando comía hidratos de carbono Concretamente en anorexia nerviosa, existen eviden-
estaba gorda, por tanto debo evitarlos para no estarlo”. cias que orientan hacia la estimación de la presencia de
• Magnificación. “Si aumento un kilo, no lo podré resistir”. alteraciones en la propicepción interna en relación con
• Pensamiento dicotómico o de todo-nada. “Si no me los estímulos del hambre, la saciedad y otras sensacio-
controlo del todo, no me controlo nada”. nes corpóreas, las cuales no son percibidas o lo son de
• Ideas de autorreferencia. “Cuando como todo el mundo forma anómala.
me mira”.
• Pensamiento supersticioso. Este tipo de alteraciones irrumpe en mayor medida
durante los periodos de ingesta, lo que fomenta la sen-
En líneas generales, la persona que desarrolla un TCA sación de descontrol e incita a la recuperación del
presenta bajo nivel de autoestima, con ideas autovalora- mismo a partir de conductas restrictivas o purgativas.
tivas tanto de su imagen corporal como de todo su ser
devaluadas. Es frecuente un locus de control externo, es
decir, predomina la necesidad de aprobación y reconoci- Cambios conductuales
miento procedente de la opinión de otras personas.
De los procesos cognitivos anteriormente descritos sur-
El mundo interno suele pivotar en pensamientos de gen deseos fervientes de ajustarse al canon social y
valoración negativa de su imagen, su forma de ser, y particular de delgadez, para ello se incorporan, al esti-
son excesivamente críticas y perfeccionistas de todas lo de vida habitual y de forma progresiva, conductas

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enfermería en psiquiatría y salud mental

encaminadas a controlar y disminuir el peso corporal a múltiples actividades físicas, incrementando progresi-
partir de restricciones alimentarias, aumento del ejerci- vamente el tiempo dedicado a las mismas (incluso más
cio físico, conductas purgativas, etc. de 3 h diarias) y el tipo de esfuerzo requerido (con lo
que llegan a producirse lesiones osteomusculares).
Los primeros cambios se evidencian en la relación con Puede llegar al punto de comer, leer, etc. en bipedesta-
los alimentos y la disminución del aporte calórico, tanto ción. Existe una evitación del descanso con objeto de
en raciones como en la limitación de los alimentos “que aumentar el gasto calórico.
engordan” (Ver Imagen 3).
Epling y Pierce (1996) observan que en algunos casos de
El ayuno total puede considerarse la situación más drás- anorexia nerviosa, la restricción alimentaria voluntaria
tica. Cambian también los modos y estilos de comer, se inducía mayores tasas de actividad, actividad que facilita-
introducen modificaciones llamativas, a veces con mar- ría, por lo menos al principio, la disminución de la inges-
cado tinte ritualista: ta, con lo que se establecía un dramático círculo vicioso.

• Disminuir la ración al preparar la comida o al servirse. La actividad física podría ser resultado en este caso de
• Desmenuzar la comida, extenderla y repartirla en el dos tipos de mecanismos bien diferenciados con efecto
plato o en otros artículos de menaje. reforzador entre lo mismos de este tipo de conducta:
• Esconder comida (bolsillos, zapatillas, calcetines, ropa
interior, servilleta, etc.). • Mecanismo cognitivo-conductual: la práctica de ejerci-
• Almacenar en la boca la comida para posteriormente cio físico como respuesta a la creencia de que la
escupirla. misma facilita la pérdida de peso.
• Aumentar el número de masticaciones y la ensaliva- • Mecanismo psicofisiológico: la disminución de la inges-
ción de alimentos. ta favorece el aumento de la actividad física.
• Enlentecimiento o aceleración acentuada de la dura-
ción del acto. Las personas con bulimia nerviosa no suelen incorporar
este tipo de prácticas físicas o ejercicios intensos de
Es frecuente que la persona aumente la actividad física forma tan determinante. Los episodios bulímicos impli-
al punto de, en algunos casos, convertirse en un acto can una ingesta desmesurada acompañada por sensa-
obsesivo y ritualizado. Suelen realizarse largos paseos, ción de hambre desesperante y elevado nivel de ansie-
© A. Chapinal

Imagen 3. Se limitan los alimentos que “engordan”

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trastornos de la conducta alimentaria

© C. Graván
dad. Suelen aparecer en el contexto de pérdida de con-
trol y en ocasiones como actos deliberativos, ritualistas
con un refuerzo asociado.

Tras los episodios bulímicos y las conductas purgativas

o compensatorias, cítense principalmente el vómito
autoinducido, el uso incondicional de diuréticos y laxan-
tes, las pastillas adelgazantes, el abuso de drogas ano-
rexígenas (cocaína, heroína, hormonas tiroideas, nicoti-
na, sorbitol) con elevado coste para la salud y el esta-
do nutricional, aparecen crisis inmediatas de ansiedad,
disforia, sentimientos de culpa y desesperanza, por
tanto puede ser frecuente la aparición de ideas de
muerte o intentos autolíticos.

Tanto los actos más restrictivos como purgativos llevan

asociadas curiosas maniobras para evitar ser observa-
dos y descubiertos.

Contrariamente a la preocupación por la estética y la

imagen corporal, a medida que avanza el trastorno la
persona con TCA puede abandonar prácticas de cuida-
dos de aseo e higiene, de acicalamiento en el vestir, Imagen 4. Con frecuencia se realizan búsquedas relacionadas
con la alimentación
etc. Son habituales conductas extremistas, por ejemplo,
en la utilización de ropa: ajustada o excesivamente
ancha.
Cambios emocionales y
La aparición de estreñimiento secundario a una alimen- afectivos
tación desajustada y a la restricción importante favore-
ce la utilización abusiva de laxantes, en muchos casos Señala Ugalde (2001): “Muchas de las manifestaciones
sin seguimiento sanitario. que aparecen junto con la instauración del cuadro típi-
co de la problemática alimenticia pertenecen a la esfe-
Conviene recordar que la medición reiterada del peso, ra afectiva”.
del cálculo calórico, etc., se asemejan a auténticas com-
pulsiones respondiendo de forma obsesiva. Es posible En las últimas décadas se ha discutido el trasfondo
que la báscula se visite en un número indeterminado depresivo, histérico u obsesivo que acompaña a la apa-
de ocasiones al día, incluso tras cada ingesta, cada rición de los TCA.
deposición, cada micción, etc.
Independientemente de cual sea la clínica, los casos de
Con frecuencia se lleva a cabo un proceso de culturiza- trastorno alimentario cursan con ansiedad. Son agentes
ción sesgada en torno a aspectos vinculados con la desencadenantes del aumento de ansiedad: el sobre-
nutrición, alimentación y dietoterapias, aumentando peso, la imagen corporal, la sensación de descontrol, la
conversaciones, lecturas y búsquedas relacionadas (Ver baja autoestima, la presión familiar, percepción de
Imagen 4), coleccionables, recortes, etc. extrañeza, conflictos interpersonales, temor a enfermar
y morir, seguimiento sanitario, entre otros.
La creencia de sentirse diferente genera desconfianza
de ser comprendido a nivel social, por lo que se opta en El trastorno de ansiedad se manifiesta normalmente de
algunos casos por la mentira, la automarginación y evi- forma generalizada, no obstante también aparece
tación, sobre todo en determinadas situaciones de tipo ansiedad de tipo fóbico, el temor a engordar, al sobre-
expositivo como pueden ser: comidas sociales, mostrar peso real o supuesto, el propio cuerpo es un estímulo
el cuerpo en piscina, playa, en el contexto de relaciones fóbico ante el cual a pesar de la exposición permanen-
sexuales, etc. te, situación que haría pensar que conllevaría la posible

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enfermería en psiquiatría y salud mental

extinción y disminución de respuesta ansiógena, se res- to de peso, normalmente se registran valores de hipo-
ponde progresivamente con un constante reforzamien- termia e intolerancia a temperaturas bajas, hipotensión
to e incremento de dicha respuesta. arterial y bradicardia. Son frecuentes los episodios de
hipotensión ortostática.
Lo importante, deja de ser la apariencia externa, adquie-
re especial protagonismo la cifra que suministra la bás- La carencia de ciertos nutrientes, los vómitos autopro-
cula, realmente se puede controlar con mayor facilidad vocados y el abuso de laxantes-diuréticos desestabiliza
que la propia percepción del cuerpo. Se convierte el peso, fisiológicamente el organismo, por lo que se encuen-
en otro estímulo fóbico al igual que determinados tipos tran déficits de vitaminas, cuadros de deshidratación y
de alimentos prohibidos o prohibitivos. descompensaciones significativas de iones y electroli-
tos. Conviene señalar que las pérdidas de sodio, pota-
Otros estímulos aversivos ansiógenos pueden ser: obje- sio, calcio, magnesio y cloro son imprescindibles para el
tos reales (pasteles, muslos), palabras (“Has de comer funcionamiento neurológico y muscular.
más”), cogniciones (como la anticipación de la hora de
comer). Las carencias o limitaciones nutricionales son responsa-
bles de la presencia de debilidad, astenia, espasmos,
La frecuencia de aparición de fenómenos obsesivos aumento de irritabilidad, depresión, alteración de las
(obsesiones, rituales, compulsiones, pensamiento hormonas tiroideas, menstruaciones irregulares o ame-
mágico) pone de manifiesto que existe relación entre norrea, anemia, hipercolesterolemia, hipertrofia parati-
los trastornos de tipo obsesivo y los TCA, no obstante, roidea, involución de los caracteres sexuales secunda-
esta relación no es unívoca y es necesario continuar rios, osteoporosis, etc. Si la hipopotasemia es grave
profundizando en torno a la misma. puede existir incluso compromiso vital secundario a
procesos arrítmicos, fallo cardiaco, crisis convulsivas,
Por otro lado, la clínica depresiva responde a sentimien- fallo renal.
tos de tristeza, melancolía o abatimiento, sentimientos
de culpabilidad, desesperanza e indefensión, aisla- En el plano gastrointestinal se instaura un patrón con
miento social, ideación autolítica, abulia, anhedonia, disminución significativa de la motilidad intestinal, lo
apatía, astenia, dificultades para la atención y concen- cual retrasa el vaciado gástrico, aumenta el sentimien-
tración, alteración del sueño. to de plenitud (hinchazón) y dolor abdominal, condicio-
na la aparición de estreñimiento. Estas sensaciones dis-
La aparición de este tipo de síntomas afecta sobrema- placenteras pueden alterar la propicepción corporal lo
nera a todas las áreas de funcionamiento de la perso- que desencadena la necesidad de llevar a cabo conduc-
na, incluso poniendo en riesgo su propia existencia tas purgativas.
debido al riesgo de suicidio.
El vómito repetido ocasiona dolor en la garganta y en
Diversos autores anteponen la clínica depresiva al TCA, el esófago, lo que provoca dificultad en la deglución y
en otra línea, otros estudios concluyen en que ésta se hace doloroso el paso de alimentos. La complicación
instaura e incorpora después de haberse iniciado el más grave son los desgarros de la pared esofágica y la
TCA. La evidencia científica señala que estos síntomas hemorragia secundaria. Es habitual el empeoramiento
se agravan en el contexto de déficits nutricionales y es, de la salud dental, debido a la pérdida de esmalte y
por tanto, de representativa importancia la normaliza- dentina. Las facies también se modifican desarrollando
ción de la alimentación, reestablecimiento nutricional y el maxilar superior dada la hipertrofia paratiroidea.
recuperación ponderal. Otro dato de provocación del vómito es el signo de
Russell, una lesión-callosidad de la dermis por erosión
en dedos y manos de la mano utilizada para provocar
Complicaciones físicas la arcada.

Los desórdenes en la alimentación, la restricción o el Cuando el problema nutricional implica sobrepeso u

abuso de alimentos, tanto en cantidad como en cuali- obesidad, aparecen complicaciones médicas del tipo:
dad, afectan considerablemente al estado nutricional. hipertensión arterial, alteraciones cardiacas, apnea del
Las constantes vitales se modifican y se registran varia- sueño, dificultades para la deambulación, hipercoleste-
ciones determinantes. Excepto en los casos de aumen- rolemia e hiperlipemia, diabetes mellitus, etc.

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trastornos de la conducta alimentaria

Repercusión familiar y social iniciarse en algún deporte o actividad física o aumentar

progresivamente la dedicación y el esfuerzo.
Estos trastornos alteran profundamente el comporta-
miento familiar. Dependiendo de cómo reaccione el También pueden incorporarse cambios en la estética
grupo familiar ante la enfermedad y de su dinámica personal, incrementar el acicalamiento, realizar comen-
habitual, el pronóstico de evolución del trastorno será tarios sobre moda, tendencias, revisar revistas, consultar
distinto: reforzándose con el consiguiente aumento de foros, páginas de Internet específicas (Ver Imagen 5),
las conductas anómalas o, en la línea deseable, propi- modificaciones en el estilo de vestir, etc.
ciará el afrontamiento efectivo y la mejoría clínica.
En la detección precoz caben ciertos interrogantes que
La sobreprotección, la aceptación ambigua, los conflic- aportan información relevante al respecto:
tos, la tristeza y desesperanza patológica del grupo
deterioran las relaciones familiares y empeoran el tras- • Alimentación: ¿qué come? ¿A qué hora come? ¿Qué le
torno, y pueden incluso ser factores predisponentes de gusta? ¿Qué no le gusta? ¿Tiene más manías con la
la aparición de otros trastornos psiquiátricos en la per- comida?
sona con TCA o en otros miembros familiares. • Imagen corporal: ¿cómo se ve? ¿Qué no le gusta de su
cuerpo?
Es conveniente rescatar el papel cuidador-contenedor • Otras: ¿ha cambiado el carácter? ¿Hace ejercicio físico?
del grupo familiar, distanciando las propuestas de inter- ¿Hace dieta? ¿Cómo es? ¿Vomita? ¿Se da atracones?
vención fundamentadas en la idea de que el TCA de un ¿Toma algún tipo de pastillas?
miembro de la familia es la expresión de una dinámica
familiar alterada. No tiene por qué. Signos y síntomas de alarma pueden ser:

En la esfera social destacar que a medida que se instau- • En el plano físico: pérdida de peso de origen descono-
ra y se cronifica el trastorno, la red de apoyo suele dis- cido. Fallo en el crecimiento normal. Irregularidades de
minuirse por pérdidas secundarias a conflictos interper- la menstruación o amenorrea, complicaciones médicas
sonales y de habilidades sociales, por lo que aflora el
distanciamiento e incluso el aislamiento.
© C. Graván

FORMAS DE INICIO
La detección precoz de la aparición de un TCA es pilar
fundamental en el tratamiento. Las formas precoces del
trastorno implican cambios, a veces sutiles e impercep-
tibles en el funcionamiento cotidiano de la persona
afecta, dada la tendencia a ocultar conductas anómalas,
restrictivas o purgativas.

Es relevante el cambio de hábitos en autocuidados

básicos, principalmente en los aspectos vinculados con
la alimentación: tomar la decisión de hacer dieta, dejar
de comer ciertos alimentos, disminuir cantidades, ten-
dencia a entretenerse en exceso con la comida, a distri-
buir la misma en el plato, comentarios vinculados con
el deseo de perder peso o referencias a la propia ima-
gen corporal de desagrado y comparaciones con otras
personas reconocidas como modelos que se han de
seguir, etc.

Además pueden aparecer modificaciones del carácter, Imagen 5. Búsqueda de páginas web específicas
en la relaciones interpersonales y tomar la decisión de

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enfermería en psiquiatría y salud mental

por ejercicio físico abusivo, osteoporosis en jóvenes, hir- INTERVENCIONES

sutismo o lanugo, anomalías dentarias, hipertrofia
paratiroidea, callosidades-erosiones en los nudillos de En primer lugar destacar la importancia de las activida-
las manos, hipercolesterolemia no justificada en perso- des preventivas con relación a la aparición de este tipo
na joven. de trastornos. La prevención primaria adquiere un
• En el plano conductual: desaparecer inmediatamente papel representativo debido al aumento de las tasas de
después de las comidas y encerrarse en el baño, cre- incidencia y prevelancia. Todo esfuerzo sociosanitario
ciente interés en temas gastronómicos, ropa y moda, encaminado a este objetivo es imprescindible.
uso de pantalones de manera exclusiva y tendencia a
ocultar ciertas partes del cuerpo, evitación de alguna Resulta esencial implicar a los diferentes agentes socia-
comida o alimento de forma frecuente, retraimiento les: educadores, sanitarios y familias, además de la
de amistades y compañeros, aumento de actividades intervención colaborativa entre los mismos. La detec-
útiles y horas de estudio. ción precoz es vinculante tanto para el inicio, como para
el curso y pronóstico del trastorno.
Diversos acontecimientos pueden precipitar el desarro-
llo del trastorno, merece especial atención atender a: Cuando existe la sospecha de un TCA la demanda de
ayuda y atención sanitaria son cuestiones preferentes.
• Cambios propios de la pubertad. No obstante, que la persona afectada acepte la ayuda
• Divorcio-separación de padres. deseable no es baladí puesto que puede existir plena
• Pérdidas por fallecimiento de personas significativas. negación de problemática, incluso en ocasiones consi-
• Conflictos sexuales. deran que se encuentran paradójicamente mejor que
• Críticas respecto a imagen corporal. nunca. Nuevamente adquiere protagonismo representati-
vo la labor de la familia y el entorno social más cercano.
Desgraciadamente, debido a la resistencia a recibir asis-
TIPOS O CLASIFICACIÓN DEL tencia sanitaria, en muchos casos los primeros contactos
TRASTORNO son consecuencia de la aparición de complicaciones.

Los principales trastornos de conducta alimentaria des- Existen diferentes ámbitos de intervención en el TCA:
critos por las principales taxonomías de clasificación de identificación y diagnóstico, información, intervención
enfermedades se pueden observar en la Tabla 1. terapéutica y seguimiento.

Tabla 1. Principales trastornos de conducta alimentaria

CIE-10 DSM-IV-TR

F50 Trastornos de la conducta alimentaria F50.0 Anorexia nerviosa [307.1]

Subtipo: restrictivo
F50.0 Anorexia nerviosa Subtipo: compulsivo/purgativo

F50.1 Anorexia nerviosa atípica F50.2 Bulimia nerviosa [307.51]

F50.2 Bulimia nerviosa F.50.9 Trastorno de la conducta alimentaria no especificado

[307.50]
F50.3 Bulimia nerviosa atípica

F50.4 Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas

F50.5 Vómitos en otras alteraciones psicológicas

F50.8 Otros trastornos de la conducta alimentaria: disminución

psicógena del apetito. Pica de origen orgánico en adultos

F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria no especificado

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trastornos de la conducta alimentaria

El proceso de identificación y diagnóstico conlleva la tipo de trastornos según sea el grado de compromiso
realización de una anamnesis e historia completa junto vital y las peculiaridades requeridas de tratamiento.
con la exploración general, monitorización de constan-
tes y control ponderal además de otras medidas antro- Los principales objetivos del tratamiento y los cuidados
pométricas. Se complementa además con una batería de las personas con TCA son:
de pruebas diagnósticas tales como: analítica completa
(hemograma, coagulación, bioquímica con perfil nutri- • En el plano físico:
cional, tiroideo, lipídico y sistemático de orina), electro- – Recuperar y normalizar el peso corporal.
cardiograma. – Prevenir la aparición de complicaciones.
– Resolver las complicaciones físicas.
Existen diferentes escalas de autoevaluación que pue-
den completar el proceso diagnóstico: EDI (Eating • En el plano conductual:
Disorder Inventory), EAT (Eating Attitudes Test) 40, EAT – Normalizar la conducta de ingesta alimenticia.
26. Además de cuestionarios y escalas de valoración – Eliminar los actos purgativos.
para los familiares: ABOS (escala de observación de – Normalizar la práctica de actividad física.
conducta anoréxica para padres y cónyuge), FES (esca- – Controlar los actos impulsivos.
la de cima familiar).
• En el plano cognitivo:
En cuanto a la información, tanto del paciente como de – Controlar las distorsiones cognitivas y alteraciones
familiares, destacar la pertinencia de trabajar el engan- de la autopercepción con relación al cuerpo y a la
che y la alianza terapéutica en la relación de ayuda. valoración estética del mismo.
Estos aspectos facilitan y promueven el abordaje de la – Aumentar la autoestima y valía personal.
enfermedad. No es fácil alcanzar los cambios deseables – Mejorar la imagen corporal.
y con frecuencia los profesionales son conscientes de las
resistencias, conscientes e inconscientes, inherentes al • En el plano emocional:
trastorno y al funcionamiento de la persona afectada. – Identificar la ansiedad en relación con la alimenta-
ción y la imagen corporal.
El profesional informará sobre aspectos relacionados – Mejorar el estado de ánimo.
con la enfermedad y los riesgos inherentes a la misma – Controlar otros trastornos psicológicos asociados.
fomentando que el paciente participe en su tratamien-
to y se autorresponsabilice. Como recomendaciones • En el plano familiar:
generales recordar: – Resolver conflictos familiares.
– Afrontar el trastorno en conjunto.
• Comunicar la gravedad del trastorno sin alarmismos. – Incrementar la independencia respecto al entorno
• Señalar que es una enfermedad y debe ser tratada familiar.
como tal. – Lograr un apoyo familiar adecuado.
• Conseguir colaboración familiar.
• Ser neutrales. • En el plano social:
• Descentralizar la relación de ayuda del peso corporal. – Mejorar las habilidades sociales personales.
• Evitar las ideas de fracaso. – Aumentar la asertividad.
• Evitar las culpas. – Reducir la ansiedad social.
– Superar el aislamiento social.
Atendiendo a la intervención terapéutica propiamente
dicha, suele establecerse desde el equipo interdiscipli- El tratamiento se compone de actuaciones en diferen-
nar un plan individualizado de tratamiento (PTI) diseña- tes frentes: la intervención y el acompañamiento psico-
do y formulado en términos de aceptación del pacien- lógico, el abordaje de las complicaciones, la psicoedu-
te. Son frecuentes los contratos terapéuticos. cación en alimentación y nutrición, la estabilización del
peso en límites saludables, el apoyo farmacológico
Diferentes dispositivos de atención primaria como espe- (antidepresivos, neurolépticos, ansiolíticos, hipnóticos,
cializada: hospitales de referencia y otros dispositivos complejos vitamínicos y suplementos dietéticos), técni-
pertenecientes a la red de atención a la salud mental cas de desactivación o control del estrés y entrena-
desarrollan programas específicos de atención a este miento en habilidades sociales. La terapia grupal com-

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enfermería en psiquiatría y salud mental

plementa el abordaje terapéutico y de los aspectos psi- miento intensivo posterior más allá de la mejoría sinto-
coeducativos vinculados con el trastorno. mática y la recuperación del peso adecuado.

La terapia cognitivo-conductual parece ser la más eficaz Los profesionales de los diferentes equipos terapéuticos
para pacientes con trastornos de la conducta alimentaria. puede que en determinados momentos del tratamien-
to experimenten limitaciones importantes además de
Por último, no hay que olvidar que el tratamiento de los reacciones de rabia y rechazo, secundarias a la falta de
TCA suele ser largo, son trastornos resistentes, con difi- cooperación, a la resistencia al cambio y los reiterativos
cultades de abordaje debido a la multicausalidad aso- engaños. Es conveniente identificar y atender la frustra-
ciada. Es frecuente que se prolongue durante años, ción e impotencia del profesional para fomentar una
como mínimo de dos a cuatro, requiriendo un segui- atención de calidad.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

INTRODUCCIÓN

Las drogodependencias son un tema que cada día cobra más importancia en el mundo sanitario y en la sociedad
(España se encuentra a la cabeza del consumo de cocaína). Este capítulo quiere describir los conceptos básicos, teo-
rías y clínica que debe conocer un profesional de la salud para poder prestar los cuidados adecuados.

Este capítulo se ha denominado de forma genérica, drogodependencias. Con ello se pretende no hacer una clara dis-
tinción entre el alcohol y el resto de drogas. La razón es obvia, el alcohol es una droga. El hecho de ser legal o social-
mente aceptada, no hace que sus efectos sobre la persona sean menos tóxicos o que los patrones de consumo no sean
los de un individuo drogodependiente. Desde un punto de vista sanitario, es de las más complicadas y grave de tratar
(el delium tremens puede hacer entrar en estado de coma al paciente, con resultados nefastos y muerte). Y sus daños,
son valorados por los especialistas en drogodependencias, como igual o mayor que el resto de drogas juntas.

Otra realidad que está emergiendo, es la comorbilidad psiquiátrica. No porque no existiera en años anteriores, pues
siempre ha existido, sino por el aumento de pacientes que presentan alteraciones mentales y drogodependencias a
la vez. Esta situación no es meramente una suma de los dos trastornos sino algo más complejo y exigente para los
cuidados que tienen que proporcionar los profesionales de la salud.

CONCEPTOS Y DEFINICIÓN (comorbilidad o coexistencia) de dos situaciones clíni-

cas: alguna patología metal y algún tipo de dependen-
Existen conceptos básicos sobre drogas sobre los cuales cia a sustancias. El trastorno dual está cada día más pre-
se edifica el trabajo para la prevención, tratamiento y sente en la clínica de las drogodependencias y cobra
rehabilitación de los pacientes drogodependientes. Los más importancia. Se calcula que un 50% de los pacien-
principales conceptos son los siguientes: tes con patología mental sufren también alguna depen-
dencia. Asimismo, un 75% de los pacientes drogode-
pendientes presentan a lo largo de su evolución alguna
Abuso de sustancias patología mental.
psicoactivas
El término describe múltiples situaciones por las cuales
Es el uso excesivo, innecesario y continuado de sustan- puede llegar a producirse. En ocasiones, los dos trastor-
cias que tiene efecto sobre el sistema nervioso central nos son independientes y en un momento dado ocu-
(SNC) a pesar de las consecuencias negativas que tiene rren de forma simultánea, sin relación casual. También
para la persona, su entorno y la sociedad. puede ocurrir que el abuso de sustancias facilite o
induzca un trastorno psiquiátrico (p. ej.: estados para-
noides inducidos por el consumo de cocaína) y, por últi-
Craving mo, algunos pacientes mentales abusan de drogas para
mitigar los efectos indeseados de su propia enferme-
Palabra inglesa que describe el deseo de consumir la dad mental o de los medicamentos. Por ejemplo, en
droga por el individuo. Hace referencia al estado de estados depresivos las anfetaminas las toma el pacien-
deseo o “hambre de droga” que padece el sujeto. Es una te para estar activo, o por la somnolencia y disminución
sensación y emoción fuerte que siente la persona y le de la motivación producida por los neurolépticos, el
lleva a intentar conseguir la droga por todos los medios. paciente consume cocaína (Ver Imagen 1).

El trastorno dual complica ambas patologías. Las recaí-

Comorbilidad psiquiátrica das del consumo de drogas son mayores, los periodos
de abstinencia son menores, aumentan la cantidad de
Denominada también trastorno dual de forma más consumo, pacientes más reactivos a recibir tratamiento,
común. Se produce cuando ocurre la asociación cruzada etc. En su patología mental también su evolución es

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drogodependencias

En muchos casos las emociones de consumo en el

paciente son egodistónicas, pues el paciente quiere
dejar de consumir pero no es capaz de hacerlo por su
dependencia psíquica (p. ej.: realizando un proceso de
desintoxicación).

Deshabituación
Proceso durante el cual el paciente abandona el hábito
de consumo y se instauran en él nuevos hábitos salu-
dables. La duración de este proceso varía, pero se con-
sensúa de forma general que mínimo debe de ser seis
meses. Durante la deshabituación se usan diferentes
terapias psicológicas (cognitivas, conductuales, cogniti-
vo-conductual, gestáltica, etc.) y se aplica el programa
de prevención de recaídas.

En el ámbito de enfermería se realiza la educación sani-

taria de las diferentes sustancias para conseguir una moti-
vación para la salud, hacer conocedor a los pacientes de
Imagen 1. En estados depresivos las anfetaminas se consumen los beneficios saludables que tendrá y se fomenta los
para estar activo
hábitos positivos. En el ámbito médico se usan, si es nece-
sario, tratamientos farmacológicos para facilitar este pro-
ceso (antimpulsos, ansiolíticos, antidepresivos, etc.).
mórbida y con peor pronóstico, los tratamientos farma-
cológicos son más refractarios, etc.
Desintoxicación física
Dependencia física Proceso físico, de corta duración, en el cual el organis-
mo elimina toda la sustancia tóxica de su organismo,
Estado de adaptación física que se manifiesta con inten- con o sin apoyo farmacológico. En casi todas las drogas,
sos trastornos físicos cuando se interrumpe la administra- al cabo de un mes como máximo se han eliminado
ción de la droga. Puede precipitarse también por el uso toda la cantidad existen en el organismo. En el caso del
de antagonistas (p. ej.: naloxona con pacientes en consu- cannabis (Ver Imagen 2) este proceso puede durar en
mo activo de heroína, en un episodio de sobredosis). consumidores crónicos como máximos dos meses.

Los síntomas varían según la droga de consumo y son

específicos. A su vez, varía de individuo a individuo aún
© M. Valdehita

consumiendo la misma sustancia, dependiendo de sus

propias características físicas y psíquicas.

Dependencia psíquica
Intensa sensación de insatisfacción por no poder consu-
mir la sustancia y con un fuerte impulso psíquico de
administrarla para obtener placer y evitar el malestar.

Son las manifestaciones cognitivas, conductuales y

emocionales del deseo intenso e irreprimible de consu- Imagen 2. El proceso de desintoxicación física del cannabis
puede durar como máximo dos meses
mir la droga.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

El tratamiento farmacológico de soporte es sintomático, sado por el consumo continuo de la sustancia. Las carac-
para aliviar el malestar padecido durante el proceso de terísticas de la drogadicción son el craving, la tolerancia,
eliminación del tóxico. Por ejemplo, en el caso de la la dependencia física y/o psíquica, y continuar con el con-
heroína se administra un agonista (como dextropropo- sumo a pesar de las consecuencias negativas que tiene
xifeno) en dosis decrecientes. para el sujeto, su entorno y la sociedad. Por su parte, dro-
godependencia es una palabra que engloba a todas las
sustancias o drogas que tienen efecto psicoactivo.
Droga
La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió las Hábito
drogas como “toda sustancia que, incorporada al orga-
nismo vivo, puede modificar una o más funciones de Se produce por el consumo reiterado de la sustancia a
éste”. Definición muy genérica que encuadra todo tipo lo largo del tiempo. Instaura en la persona la necesidad
de compuestos. Los fármacos, sean del tipo que sean, de seguir consumiendo por los efectos gratificantes y
se pueden encuadrar dentro de esta definición pues de bienestar que produce el consumo de la droga. El
causan las consecuencias descritas por la OMS (el para- hecho de no realizar la conducta-hábito en la persona,
cetamol modifica el estado de analgesia de la persona crea una sensación de malestar psicológico (p. ej.:
y atenúa los dolores en el organismo). Como curiosidad, fumar un cigarro después de tomar café).
señalar que en la lengua inglesa no existe distinción
entre droga o fármaco y ambos se denominan de igual Mientras se instaura el hábito en la persona, es nula o
manera: drug. escasa la necesidad de aumentar la dosis o la frecuen-
cia de tomar la sustancia. El tiempo que trascurre desde
Pero centrando el concepto al mundo de las drogode- el hábito a la dependencia y la aparición del síndrome
pendencias, las drogas son compuestos que actúan de abstinencia, varía por múltiples factores (variables
sobre el SNC y tienen un efecto psicoactivo. El efecto personales, efecto sobre el SNC, cantidad, periodicidad
buscado por los consumidores sobre el cerebro es muy de toma, etc.).
diverso (excitación, depresión, alucinaciones visuales o
auditivas, efectos emocionales, etc.). El consumo de la
sustancia no sólo depende de las acciones que cause, Intoxicación
sino de las expectativas que se espera (para divertirse,
para afrontar problemas, para soportar el estrés, para Cambios físicos y psíquicos que aparecen tras la admi-
calmar el síndrome de abstinencia y el deseo, etc.). La nistración de una sustancia. La ingesta se realiza en
droga de abuso causa alteraciones principalmente en el unos niveles por encima de las dosis tóxicas que el
estado de ánimo, en las percepciones y en diferentes organismo puede soportar. Existen dosis orientativas
funciones cerebrales. para cada fármaco o droga, pero varían ligeramente en
cada persona por sus características propias. La intoxi-
El consumo de la droga en la persona puede producir cación puede ser accidental o intencionada.
alteraciones en su comportamiento a corto, medio o
largo plazo. Socialmente es el signo más valorado y lo Intoxicación aguda
que define para la sociedad la palabra droga (“colocar- Estado transitorio ocurrido después de la ingestión de la
se”, delinquir para conseguir la sustancia, violencia con- droga (sustancia psicoactiva o alcohol) que causa altera-
tra la pareja al estar bajo los efectos de las drogas, etc.). ciones en el nivel de conciencia, en la cognición, en la
Con el paso del tiempo una característica definitoria que percepción, en la afectividad, en el comportamiento y
causa el consumo de la droga, es el abuso (uso excesi- altera otras funciones mentales y fisiológicas del orga-
vo, innecesario y repetido de algo) y la dependencia. nismo. Los signos y síntomas varían según las diferentes
drogas y varía entre individuos (características persona-
les físicas o psicológicas, nivel de tolerancia, etc.).
Drogadicción y
drogodependencia En la mayoría de las drogas la intoxicación aguda puede
llegar a causar la muerte (p. ej.: sobredosis de opiáce-
La drogadicción es la acción de consumir las drogas pro- os o de cocaína) por diferentes mecanismos (p. ej.:
duciendo un estado de intoxicación agudo o crónico cau- parada respiratoria, síndrome coronario agudo, hiper-

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drogodependencias

termia maligna, etc.). Otras drogas no llegan a tener predominio de una sobre las demás. También ocurre
resultados tan nefastos (p. ej.: es casi imposible la cuando la persona tiene un diagnóstico principal de
muerte por consumo de cannabis y se necesitarían can- abuso de una sustancia y al mismo tiempo está consu-
tidades exorbitantes). miendo otra u otras drogas. (p. ej.: paciente adicto a la
cocaína y consumidor de cannabis). Esta situación es la
Intoxicación crónica más dada.
Estado mantenido en el tiempo por la exposición reitera-
da del individuo al tóxico. Puede provocarse por las into-
xicaciones agudas repetidas, excesivas y continuadas a la Prevención
droga. La exposición prolongada causa una dependencia,
la cual puede ser física o psíquica, o ambas. Son todas las acciones que se realizan con el fin de pro-
mocionar y fomentar la salud. En drogodependencias
A largo plazo produce alteraciones en la persona que supone crear hábitos saludables y evitar que la perso-
son difíciles de solucionar o incluso incurables (p. ej.: el na o comunidad desarrolle el hábito nocivo de consu-
alcoholismo causa un deterioro hepático que produce mo de drogas. Se habla de:
cirrosis y ésta es irreversible, o el deterioro cognitivo
después de años de consumo hace que la persona no • Prevención primaria en aquellas personas o grupos
pueda conseguir casi nunca la abstinencia). que nunca han consumido ningún tipo de droga (p.
ej.: prevención del tabaquismo en niños de 10 años).
• Prevención secundaria es la realizada a personas o
Politoxicomanía grupos que si han consumido drogas y para prevenir
que el consumo vaya a más, abandone el que tiene y
Consumo de diferentes drogas por una misma perso- fomente la salud y llegue a consumir nuevas drogas
na. Según del DSM-IV-R ocurre la politoxicomanía (Ver Imagen 3).
cuando en un periodo de seis meses se consume repe- • Prevención terciaria, sería el tratamiento para pacien-
tidamente como mínimo tres tipos de sustancias, sin tes en consumo activo.
© CS. Goya

Imagen 3. Existen distintos tipos de prevención contra las drogas dependiendo del grupo de personas al que vaya dirigido

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Síndrome de abstinencia frecuencia. Así consigue el mismo efecto farmacológico.

Se puede hablar de diferentes tipos de tolerancia:
Conjunto de signos y síntomas que aparecen en una
persona, cuando de forma brusca interrumpe el consu- • Tolerancia inicial o congénita: es la adquirida por el
mo de la sustancia a la cual tiene dependencia o la can- organismo de forma natural y por sus propias caracte-
tidad que ingiere es insuficiente. También se produce rísticas. Ocurre sin que la persona sufra alteraciones
esta situación cuando se administra un antagonista de algún tipo.
específico de la droga. • Tolerancia aumentada o adquirida: necesidad de
aumentar las dosis para obtener el mismo efecto o al
Las manifestaciones pueden llegar a ser físicas y psíqui- mantener la dosis inicial de consumo, su efecto es
cas, variando según el tipo de droga. Las físicas abarcan menor. Se produce por la exposición en el tiempo al
un amplio espectro y pueden ser: temblores, piloerrec- consumo de la sustancia y varía de persona a persona,
ción, nauseas, vómitos, diarreas, dolores musculares y por sus características físicas y psíquicas personales.
difusos, alucinaciones, convulsiones, etc. Varían según • Tolerancia cruzada: sucede cuando la persona adquie-
el tipo de droga y suelen necesitar en la mayoría de los re tolerancia a una sustancia que está consumiendo y
casos tratamiento médico-farmacológico, pues pueden a la vez a otras sustancias (del mismo tipo o diferen-
poner en riesgo vital a la persona en algunos casos. Las tes), las cuales no ha consumido nunca. Por ejemplo:
manifestaciones psíquicas son de tipo comportamental alcohol y benzodiacepinas.
y cognoscitivas. Es un deseo más o menos fuerte, a
veces insuperable, de volver a consumir la droga. El
comportamiento de búsqueda de la droga puede llegar Tóxico
a anteponerse a otros que en el pasado tuvieron para
la persona mayor valor. Sustancia que introducida en el organismo causa un
daño o muerte tisular.
Los diferentes tipos de síndromes de abstinencia, son:

• Agudo: aparición brusca de los signos y síntomas des- Sinergia

pués de interrumpir de forma total el consumo de la
droga. Situación que ocurre en el organismo cuando se adminis-
• Tardío: es producido por diferentes alteraciones en el tran dos o más sustancias, siendo el efecto resultante
Sistema Nervioso Vegetativo y de las funciones bási- diferente a la acción de las dos sustancias por separado.
cas, persistiendo después de un largo periodo de abs-
tinencia efectiva (meses o incluso años). Por un lado se tienen las sensaciones que produce en
• Condicionado: aparición de la sintomatología del sín- la persona y son distintas de las diferentes sustancias
drome de abstinencia, de forma aguda, cuando el por sí solas (p. ej.: la cocaína y el alcohol, reaccionan en
sujeto se expone a los estímulos que formaban parte el organismo formando una molécula de etil-cocaína
de sus comportamientos o rituales de consumo. que tiene efectos psicoactivos nuevos). Y por otro lado,
• Precipitado: causado cuando se administra un antago- está el efecto tóxico que suele ser mucho más tóxico
nista específico a la droga y la persona se encuentra en que la suma de las toxicidades de las sustancias solas
consumo activo (p. ej.: administrar naltrexona a un con- (p. ej.: el consumo de alcohol y cocaína, puede aumen-
sumidor activo de heroína). El cuadro de síndrome de tar hasta 18 veces el riesgo de muerte súbita que
abstinencia agudo no se produce si la persona ha esta- ambas drogas por separado).
do el tiempo suficiente abstinente y en su organismo
no queda ninguna cantidad de sustancia psicoactiva. El efecto que buscan los consumidores, en cuanto a las
sensaciones, se puede decir que son de dos clases:

Tolerancia • Sinergia supraadictiva: se potencian y multiplican los

efectos de ambas drogas (p. ej.: alcohol y benzodiace-
Adaptación del organismo, por diferentes procesos pinas). El fin es aumentar las sensaciones.
fisiopatológicos, a la sustancia de abuso, originando en • Sinergia infraadictiva: se disminuye los efectos de las
la persona que para conseguir el mismo efecto que al drogas (p. ej.: alcohol y cocaína). El fin es evitar las
inicio de su abuso, necesite aumentar la cantidad y la sensaciones desagradables de toxicidad.

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drogodependencias

Vías de administración de Así también el DSM-IV-R considera 11 clases: alcohol;

drogas anfetaminas o simpaticomiméticos de acción similar;
cannabis; alucinógenos; inhalantes; cocaína; opiáceos;
Existen seis principales vías de administración de las fenciclidina (PCP) o arilciclohexilaminas de acción simi-
sustancias: lar; sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.

• Vía oral: pudiendo ser en forma de ingestión, masca-

da o sublingual. Nicotina
• Vía pulmonar: pudiendo ser inhalada o fumada.
• Vía intravenosa. El tabaco es una sustancia originaria de América y con-
• Vía intramuscular. sumida en esta zona hace miles de años; cuyas fechas
• Vía subcutánea. se desconocen de forma exacta. En Europa se conoció y
• Vía rectal. uso por primera vez, después del descubrimiento de
América por Cristóbal Colón y se introdujo (Becoña,
Las vías intravenosas y pulmonares son las más rápidas, 2006).
pues las drogas llegan al cerebro en menos de diez
segundos. El tabaco se obtiene de la planta Nicotiana tabacum.
Generalmente se consume en forma de cigarrillos que
se fuman y en puros y picas, aunque mucho menos.
TIPOS DE DROGAS Menos habitual es mascar directamente las hojas, pero
en algunas culturas aborígenes se hace.
Las clasificaciones de las drogas son muy diversas y
difieren por los distintos criterios que se hacen. Así, en En primer lugar la acción de la nicotina es excitante
el ámbito social y jurídico, las drogas se dividen en sobre el sistema nervioso (se produce una descarga de
legales (nicotina y alcohol) e ilegales (normalmente el adrenalina que eleva la tensión arterial y aumenta la
resto de drogas: cocaína, heroína, anfetaminas de sín- frecuencia cardiaca) y en una segunda fase, causa un
tesis, etc.). efecto rebote deprimiendo los ganglios autónomos del
sistema nervioso periférico (SNP).
La clasificación de las drogas por sus efectos farmacoló-
gicos y sus acciones, ayuda a conocer mejor las viven- Se empezó a popularizar entre la sociedad a principios
cias de los pacientes así como los riesgos que para su del s. XX y después de la Segunda Guerra Mundial tuvo
salud supone consumirlas (Ver Tabla 1). su mayor expansión y boom. Actualmente es toda una

Tabla 1. Tipos de reacciones adversas y principales características

Clase Algunos ejemplos

Depresores del SNC Alcohol, hipnóticos, muchas drogas ansiolíticas (benzodiazepinas)
Estimulantes o simpaticomiméticos de SNC Anfetaminas, metilfenidato, todos los tipos de cocaína, productos para perder
peso
Opiáceos Heroína, morfina, metadona y casi todas las prescripciones analgésicas
mayores
Cannabinoides Marihuna, hachís
Alucinógenos Dietilamina de ácido lisérgico (LSD-25), mescalina, psilocibina, éxtasis (MDMA)
Inhalantes Aerosoles, sprays, colas, tolueno, gasolina, disolventes
Drogas para contrarrestar otros efectos Contienen: atropina, escopolamina, estimulantes menores,
antihistamínicos,analgésicos menores
Otros Fenilciclidina (PCP)

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enfermería en psiquiatría y salud mental

“epidemia” y uno de los principales problemas de salud Los daños que puede llegar a causar en la persona son:
de los países desarrollados. alteraciones hepáticas graves y cirrosis, psicosis alcohó-
lica, polineuropatía alcohólica, gastritis, pancreatitis cró-
En España se calcula que un 16% de las muertes anules nica, tumores malignos (labio, cavidad bucal, faringe,
están relacionadas con el tabaco (Benegas et al, 2001). laringe, esófago). Aparte, está implicado de forma
Por éstas y otras razones se han tomado medidas, como importante en los accidentes de carretera en más de un
la ley antitabaco del año 2005, con el fin de frenar su 50% de los casos.
consumo.

Su resultado ha conseguido frenar y bajar el consumo de Heroína

esta sustancia, pero los resultados no han sido tan exi-
tosos como se esperaba, a fecha de hoy. Por otro lado, En Sumeria (el actual Irak) y diferentes zonas de
casi el 90% de los consumidores de heroína, cocaína y Oriente Medio ya se encontraron escritos por el año
cannabis son fumadores de cigarrillos. 4000 a.C. del uso de los extractos de la amapola (papa-
ver somniferum) para tratar la disentería y producir hip-
El síndrome de abstinencia al tabaco suele ser: estado nosis. En el poema de Homero de la Odisea se hace
de ánimo disfórico, irritabilidad, insomnio, falta de con- referencia a cierta planta, que posiblemente sea la
centración, nerviosismo, intranquilidad, aumento del amapola del opio, que causaba placer seguido de som-
apetito y del peso, bajada de la tensión arterial, etc. nolencia y sueño.

Los efectos nocivos del tabaco suelen son: el envejeci- Ya en el s. XIX, en 1853, Wood descubre la aguja hipo-
miento de la piel, arrugas, daños a la dentadura, mal dérmica y populariza el uso del opio inyectado y no sólo
aliento y manchas en las uñas, enfisema, bronquitis por vía oral. Durante la Segunda Guerra Mundial se usa-
crónica, problemas circulatorios, aumenta la incidencia ron mucho los derivados del opio para calmar el dolor
de cánceres (pulmón, faringe, próstata), EPOC, etc. y, principalmente, la morfina. Debido a los miles de
dependientes a la morfina, los laboratorios intentaron
buscar un fármaco para calmar el síndrome de absti-
Alcohol nencia que producía. Así hallaron un derivado de la
misma morfina, la 6 acetil-morfina o 6-AM (acetilando
Seguramente la historia del alcohol se remonte hasta la morfina en su carbono nº 6). Este derivado fue muy
el año 10000 a.C. Ya en la prehistoria se han encontra- efectivo para calmar el síndrome de abstinencia a opiá-
do recipientes para la fermentación de granos y frutos. ceos (SAO) pero el también causaba dependencia.
Se cree que la primera bebida alcohólica pudo ser el Comúnmente se le llamó heroína a la 6-AM, pues para
hidromiel. la gente era “la verdadera heroína que calmaba el
dolor”.
Pero fue sobre el año 4000 a.C. donde se hace referen-
cia en Mesopotamia a la Vitis vinícola que es una varie- Los efectos que a corto plazo puede tener el abuso de
dad de viña de la cual proviene el vino que se consume. heroína y otros opiáceos, son euforia, analgesia, supre-
Es nombrado en la mitología griega y esta bebida tiene sión del hambre, disminuye la ansiedad e hipotermia.
su propio dios que es Dionisio (Baco en la mitología La intoxicación aguda cursa con depresión respiratoria,
romana). En diferentes papiros egipcios, se señala a coma, miosis, edema agudo de pulmón, arritmias car-
Osiris como el maestro que enseñó a los hombres a diacas y puede llegar a producir la muerte por parada
fabricar la cerveza (año 2200 a.C.). Ya en estos papiros respiratoria.
se habla de los efectos de la cerveza así como de sus
efectos nocivos (principalmente de la intoxicación).
Cocaína
En la sociedad actual está muy arraigado su consumo y
en los diferentes patrones culturales (la denominada El uso de la planta de coca (Erytroxylon coca) se sitúa
“cultura mediterránea” y “cultura del vino”). Su uso sobre el año 5000 a.C. y se han descubiertos restos de
social y personal hace que sea la droga legal más con- la planta en ruinas funerarias del 2500 a.C. En las socie-
sumida y con mayor accesibilidad (en cualquier dades precolombinas tenía diferentes usos; para la ciru-
momento y a cualquier hora del día). gía cerebral, energizante para el trabajo, para luchar

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drogodependencias

contra la tristeza y la consideraban un regalo de los dio- de la planta (que se consume con el nombre de hachis)
ses. El término inca kuka significa planta o árbol. Fue y machando las hojas (conocido como marihuana).
descubierta por el Nuevo Mundo con la conquista de
América y prohibida por la iglesia, al ser considerada A corto plazo el principio activo del cannabis (THC)
“comida de los indios”. causa una alteración del estado de conciencia, altera la
percepción del tiempo, aumenta la sensación de ham-
La verdadera eclosión ocurre en 1860 cuando Niemann bre, altera la coordinación motora, aumenta la sensibi-
aísla el alcaloide de las hojas de coca y descubre la lidad, irritación conjuntival, altera la memoria, causa
cocaína. Su uso se expande en su uso farmacológico depresión del SNC, episodios de ansiedad aguda y cri-
(para tratar el cansancio, la depresión, calmar la tos, sis de pánico.
etc.) y en productos comerciales (la coca-cola contenía
cocaína hasta 1903). En EEUU vuelve a aparecer en los A medio y largo plazo puede producir disminución de la
años 50 y en Europa en los 60. Ha sido hace poco que fuerza muscular, disminución de la potencia sexual,
se ha reconocido la dependencia que induce la cocaína. enfermedad pulmonar crónica, psicosis, episodios para-
Así en el DSM-III (1980) se reconoce el abuso de cocaí- noides, síndrome amotivacional, episodios depresivos y
na pero no la dependencia y ya en el DSM-III-R (1987) altera de forma importante la memoria a corto y medio
es cuando aparece por primera vez el término depen- plazo.
dencia.

Sus efectos a corto plazo son: aumento de sensación Drogas de síntesis

de seguridad, aumento de la autoestima, desaparece
la sensación de cansancio y la sensación de hambre, Las drogas de síntesis son la nueva forma de consumir
hipertensión, midriasis, hormigueos y microzoopsias. A de la población joven. Relativamente son unas drogas o
largo plazo puede causar un deterioro importante en sustancias de abuso nuevas. Las primeras incautaciones
las relaciones personales y sociales del paciente, irrita- de esta droga por vía policial se remontan al año 1987
bilidad, ansiedad, ideas paranoides, depresión, delga- en Ibiza. El consumo del éxtasis y análogos se ha exten-
dez, anorexia, hepatopatía, síndrome de Mangan, esta- dido en España en cuatro fases fundamentalmente:
dos confusionales e imposibilidad de concentración.
• Periodo previo: 1978-1985.
• Periodo inicial: 1986-1989.
Cannabis • Periodo de popularización: 1990-1992.
• Periodo de vulgarización y consumo masivo: 1992-
De la planta cannabis sativa se tienen noticias de ella 1995.
desde el año 5000 a. C. en China y en la zona de
Mesopotamia. Fue usada para la obtención de aceite y La alarma de su consumo fue lanzada a la sociedad en
fibra. Sus propiedades curativas aparecen reflejadas, el año 1991. Por un lado el Centro de Investigaciones
desde muy antiguo, en los libros de medicina (para Sociológicas (CIS) daba el dato de que entre un 1 y un
aumentar el hambre, contra los dolores de cabeza y 2% de los jóvenes menores de 18 años habían respon-
como analgésico, etc.). dido afirmativamente a la pregunta de si las habían
consumido alguna vez. La policía pasó de incautar unas
En Europa no fue conocida hasta el s. XIX cuando las tro- 200 pastillas en el año 1987 a casi 800.000 en Ibiza. Por
pas de Napoleón volvieron de la campaña de Egipto. Se eso, en pocos años, en la prensa empezó a rodar la alar-
puso de moda entre la alta sociedad y los intelectuales ma y se hicieron famosos los reportajes de la 2 de TVE
(la consumía escritores como Honoré de Balzac y sobre “la ruta del bacalao”. La comparación que en esos
Alejandro Dumas). Resurgió de forma importante duran- días se hacía era que al igual que la heroína causó gra-
te el s. XX con el movimiento hippie y la new age. ves daños en los años 80 en la población joven, así lo
Actualmente es la droga ilegal más consumida. harían las bautizadas “drogas de diseño”.

La Cannabis sativa es una planta de la familia de las can- Conocer el argot de cómo se denominan estos tóxicos
nabáceas. También forma parte de ella el lúpulo de la en la calle es importante a la hora de conocer los efec-
cerveza, el Humulus lupulus. Suele presentarse de varias tos de las sustancias y poder tener una relación empá-
formas, pero las más extendidas es en aceite, la resina tica con el paciente. Cabe destacar cómo cambia cons-

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enfermería en psiquiatría y salud mental

tantemente el argot y la denominación de las pastillas Generalmente son anfetaminas y metanfetaminas, de-
en poco tiempo y como varía de una zona a otra del nominadas como aminas despertadoras. En general dis-
territorio español. Las denominaciones son modas y minuyen la sensación de cansancio, hambre, aumento
éstas cambian. Las drogas de síntesis son pastillas con del estado de ánimo, etc. Son principalmente: MDMA
diferentes diseños marcados en ellas (aros olímpicos, (éxtasis, XTC), MDA (droga del amor), MDEA (Eva), DOM
cara de Bart Simpson, Fido Dido, etc.) y también en pre- (denominada STP por sus efectos de serenidad, tranqui-
sentaciones de cápsulas de gelatinas (consideradas por lidad y paz), MMDA, DOI, DMA, TMA, 2CB, etc. El más
los usuarios como muy higiénicas). usado el es MDMA, que fue descubierto en 1914.
Realmente no son tan “nuevas” como se piensa y lo que
Por otro lado, no hay que pensar siempre que un nuevo sí es nuevo, es la generación de consumidores.
nombre es una nueva sustancia que se está consumien-
do en la calle. En gran parte de las ocasiones son las También se usan otras sustancias, de diferentes grupos
sustancias consumidas durante mucho tiempo pero farmacológicos, denominadas “drogas recreativas”
como estrategia para el mercado de los consumidores, entre los jóvenes: anestésicos como el GHB (éxtasis
es presentar algo nuevo. También ocurre que una líquido), fármacos digitálicos como la digitalina (llama-
misma denominación no significa como en farmacolo- da Hard Rock), ketamina (nombre Special K) con efec-
gía que todas las sustancias que tengan ese nombre tos depresores y alucinógenos, derivados opiáceos con-
tendrán el mismo contenido y el mismo principio acti- tenidos en las pastillas como análogos del fentanilo,
vo. Puede variar la cantidad del principio activo y puede meperidina, metacualona, etc.
que haya otros nuevos o cambie radicalmente.
Los efectos que pueden tener son: euforia, energía, feli-
Durante el poco tiempo que llevan circulando estas dro- cidad, desinhibición, mayor sensualidad, mayor espiri-
gas, lo que si han conseguido es hacerse muy famosas tualidad, aumento de la autoestima, mayor agresividad,
y usadas entre los jóvenes. Durante los años ochenta la acciones contactógenas, aumento del deseo sexual,
droga invasiva de abuso en la sociedad fue la heroína. impotencia, bruxismo, trismus, alucinaciones acústicas y
Pero el acoso del SIDA hizo que esta sustancia fuera visuales.
más que temida al final de la década. Hoy cuando la
gente piensa en heroína piensa en SIDA, marginación, Como efectos agudos más graves pueden producir:
una droga sucia, etc. (la heroína por supuesto que no golpe de calor, agitación mental y física, hipertensión
trasmite esta enfermedad, lo hace el intercambio del arterial, hipertermia maligna, miorabdiolisis, síndrome
material de inyección). coronario agudo, distrés respiratorio, coagulación intra-
vascular diseminada (CID) e insuficiencia renal.
Los narcotraficantes tenían que vencer estos obstáculos
y cambiar las formas de consumo. Esto se realizó al
sacar del baúl de los recuerdos las drogas o fármacos de Alucinógenos
síntesis. Las anfetaminas y metanfetaminas son drogas
de las se tenían muchos conocimientos desde los ini- Los alucinógenos son un conjunto de sustancias, natu-
cios del siglo pasado. Sus efectos para el consumo son rales o sintéticas, que causan alucinaciones en la perso-
más que deseables para los potenciales sujetos consu- na y pueden afectar a todos los sentidos. Dentro de
midores: hacen desaparecer la sensación de cansancio, este grupo se encuentran variadas sustancias: el LSD-
disminuyen la sensación de hambre, causan euforia, 25, setas (amanita muscaria, principalmente), aya-
aumentan el ánimo, etc., y tienen más ventajas añadi- huasca, mescalina (se obtiene del peyote que es un
das. Se consumen por vía oral y en forma de pastillas. cactus mejicano), PCP (fenilciclidina, llamada en argot
Esto hace que no sea necesario recurrir a la vía endove- “polvo de ángel”), etc.
nosa y así desaparece el fantasma del SIDA.
A corto plazo puede producir: aumento de la sensibili-
Haciendo un poco de marketing se prestan a ser vendi- dad de colores y sonidos, ilusiones, alucinaciones,
das con diferentes dibujos y diseños haciendo que sean aumento de la ansiedad, ataque de pánico, midriasis,
más atractivas (algo que encanta más que nada el los hipotensión, despersonalización, bruxismo, temblores y
años 90, años de moda y diseño). Al llamarlas “drogas convulsiones. A largo plazo puede causar: estados para-
de diseño” lo que se está consiguiendo es hacer publi- noides, miocardiopatías, flashbacks, depresión, psicosis
cidad de ellas. y estados depresivos.

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drogodependencias

ETIOPATOGENIA

© DAE
En este apartado se señalan algunas de las últimas teo-
rías e hipótesis explicativas del fenómeno de la drogo-
dependencia.

Hipótesis de la automedicación
Con el avance de los últimos años de las neurociencias,
cada vez conocemos mejor estos mecanismos y reac-
ciones que se producen en el SNC. Esto ha hecho indu-
dablemente que los tratamientos farmacológicos avan-
cen de forma importante y ahora se ofrezcan más
Imagen 4. Circuito de la dopamina
opciones terapéuticas.

Hace más de cincuenta años que se documentó cómo

las drogas pueden actuar como reforzantes de la con- Como se ve las drogas segregan el neurotrasmisor de la
ducta al igual que los reforzadores naturales. Los estu- dopamina para realizar su efecto reforzante y dejar bien
dios se realizaron sobre animales dependientes y se vio claro a la persona que es una acción más que agradable
como hacían todo lo posible por evitar los síntomas de que no será fácil de olvidar. Se ve claramente como actú-
abstinencia (en este caso, emociones negativas que lle- an en la zona más interna y más primitiva del cerebro
van al sujeto a hacer todo lo necesario para no sufrir- (Ver Imagen 4) (el llamado cerebro reptiliano o archipa-
las). Incluso experimentos posteriores demostraron llium) que modula nuestras emociones y está descrito en
como un animal se administraba droga sin necesidad casi todos los modelos de las teorías de la emoción.
de evitar los síntomas de abstinencia. Así se formuló la
hipótesis de que los efectos reforzantes de las sustan- Además de la dopamina, las drogas liberan otros neu-
cias estaban relacionados con los sistemas cerebrales rotransmisores (Ver Tabla 2). Así, cada neurotransmisor
de recompensa (SCR). ejerce los diferentes efectos y modulan diferentes tare-
as en el cerebro. Los opiáceos endógenos intervienen
Se considera que todas las drogas se caracterizan por en el desarrollo de la vida afectiva, modulan la vida
tener un importante mecanismo de reforzamiento sexual y mantienen las funciones superiores cognitivas
sobre el SCR. Su acción se realiza sobre la vía dopami- del ser humano. La serotonina interviene en la adapta-
nérgica mesolímbica. Esta vía causa una secreción ción al estrés, los procesos afectivo–emocionales, en la
abundante de dopamina, sin necesidad de estímulos regulación del ciclo sueño–vigilia, la alimentación, el
externos a la persona. Esa acción se realiza en la corte- control neuroendocrino y otras funciones ligadas al
za, el hipotálamo lateral y otros núcleos de neuronas estado de ánimo fisiológico.
dopaminérgicas que convergen en el área tegmental
ventral (ATV) mesencefálica. De todas las terminacio- Pero el consumo de drogas a largo plazo y con el paso
nes que existen, las que se dirigen al núcleo accum- del tiempo, no sólo hace segregar los neurotransmiso-
bens, son las que causan el efecto reforzante, pues en res, sino que da paso a la tolerancia y se necesita más
esta zona anatómica reside el núcleo central de los sis- cantidad de droga o más a menudo, para conseguir los
temas de recompensa. Mediante estos mecanismos se mismos efectos. A nivel puramente físico se producen
origina la conversión de emociones en acciones moti- cambios en las neuronas y sus receptores, de tal forma
vadas que se traducen en actos para conseguir la droga que cambia la estructura de los sistemas neuronales. Se
y a largo plazo van creando el estilo de vida de la per- produce una neuroadaptación y neuroplasticidad. El
sona (la vida y las emociones de los marginados). hecho de que el cerebro se acostumbre a los tóxicos es
Existen más variables que modulan la vida de la perso- el paso que más dificulta su curación. Con el paso del
na y los factores ambientales del uso social de la droga tiempo y poco a poco, el sujeto sólo siente placer con el
son también muy importantes (la presión de grupo, el consumo y otros estímulos no son capaces de activar lo
estilo de vida familiar vivido y aprendido, la historia de suficiente sus sistemas emocionales. El cerebro se acos-
aprendizaje, etc.). tumbra a las sustancias y necesita o bien éstas o estí-

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Tabla 2. Neurotransmisores que liberan las drogas

DROGA DE ABUSO NEUROTRANSMISOR LUGARES

Cocaína y anfetaminas Dopamina Núcleo accumbens

Serotonina Amígdala

Opiáceos Dopamina Área t. ventral

Péptidos opiodes Núcleo accumbens

Nicotina Dopamina Área t. ventral

Péptidos opiodes Núcleo accumbens
Amígdala

THC Dopamina Área t. ventral

Péptidos opiodes

Alcohol Dopamina/glutam Área t. ventral

Péptidos opiodes Núcleo accumbems
Serotonina/gaba Amígdala

mulos mayores para poder activarse y segregar sus así, la forma de equilibrar el déficit de neurotransmiso-
neurotransmisores. Si se añade que la capacidad de res es el consumo de drogas. Esta segunda hipótesis
recuperación de las neuronas es limitada y tienen nula gusta más a los moralistas pues centra la causa y la
capacidad de reproducción, se pueden encontrar con culpa en la persona. Así se puede esgrimir la sabia frase
personas tan deterioradas que es casi imposible recu- popular y de pensamiento lineal: “ellos se lo han bus-
perar sus emociones. cado”.

Basándose en esta información, muchos científicos se Las conclusiones son contundentes. Estas hipótesis
empezaron a plantear diferentes hipótesis sobre la uti- pueden explicar por qué siguen existiendo un tanto
lización de las drogas por parte de los enfermos. Cabe por ciento de los pacientes que fracasan rotundamen-
plantear la hipótesis sobre la existencia de una desre- te a los tratamientos y se ven abocados a la exclusión
gulación de los diferentes sistemas de neurotransmiso- social pues no cumplen los criterios camino que plan-
res que hacen a la persona padecer un sufrimiento teamos en los programas de drogas. Las líneas de
interno (depresión, inadaptación, anhedonia, vacío investigación deben seguir el norte: buscar los trata-
existencial, etc.). mientos más eficaces para que los pacientes se
encuentren bien (su derecho a la salud) y no se les
El cerebro, como todo órgano, puede enfermar y puede margine. El ejemplo más claro se ve en los programas
que sufra una hiposecreción o hipersecreción de algu- de mantenimiento con metadona. Gracias a ellos
nos de sus neurotransmisores más importantes, cau- muchos pacientes han salido de la calle y de la mise-
sando serias alteraciones conductuales y emocionales ria y sobre todo, ha aumentado su calidad de vida sal-
en las personas. Así el sujeto, en algún momento de su vando miles de vida. Hasta el momento que surgieron
vida, conoce una droga que le hace poder segregar estos programas, los tratamientos estaban más basa-
esos neurotransmisores deficitarios y gracias a su auto- dos en criterios morales y de dignidad social: fracaso =
medicación es capaz de vencer su sufrimiento interno. recaída; éxito = abstinencia.
Autorregulan sus emociones con la administración de
las drogas y encuentran solución a sus sufrimientos.
Teorías cognitivo-conductuales
Otra hipótesis supone que puede ocurrir al contrario y
ser el tóxico (la droga) junto con un medio hostil y agre- Caracterizada por centrarse en los procesos cognitivos
sivo, el que desrregule los sistemas neuronales (la vieja de la persona para explicar la génesis y el manteni-
paradoja de que fue primero, el huevo o la gallina). Aún miento de la drogodependencia. Todos los procesos son

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drogodependencias

los que junto con los elementos contextuales dan lugar tancia o la adicción. Pero donde más presta atención
al consumo abusivo y mantenido. este modelo es a los procesos cognitivos sobre las cre-
encias, atribuciones y, sobre todo, las expectativas de
Principalmente hay dos modelos: el motivacional y el autoeficacia.
aprendizaje social. El último supuso una nueva forma
de ver las cosas a partir de mediados de los años 80 en Además, analiza el proceso de recaída del sujeto (un
el siglo anterior. punto muy importante y novedoso de este modelo).
Identifica en la recaída factores de alto riesgo (toda
Ambos modelos se basan en la teoría del aprendizaje aquella situación que la persona identifica como ame-
social de Bandura y principalmente en dos expectativas nazante para su autoeficacia y aumenta el riesgo
que propone el autor: las expectativas de autoeficacia y potencial de recaída). La autoeficacia en la fase de abs-
las expectativas de resultado. La autoeficacia hace refe- tinencia, es el concepto que tiene el sujeto de realizar
rencia a las creencias que tiene la persona de cómo es con éxito la abstinencia y no consumir. Es decir, que es
capaz de solucionar con éxito una solución y las de capaz de conseguirlo y saber decir que no.
resultado son como valora la persona el resultado obte-
nido. Las variables que median en las situaciones de alto
riesgo pueden ser dos: intrapersonal o interpersonal. La
Modelo motivacional primera se refiere variables de orden fisiológico y/o
Se explica en este modelo que el consumo de las dro- emocional (p. ej.: síndrome de abstinencia tardío, cra-
gas tiene un papel fundamental las expectativas de ving, etc.) y la segunda hace referencia a los conflictos
autoeficacia como variable para instaurar y mantener la emocionales surgidos en las relaciones sociales y meca-
conducta adictiva. Como las expectativas emocionales nismos de presión social (p. ej.: conflictos emocionales
positivas del consumo es la motivación principal para con la pareja por desconfiar del paciente, amigos que
consumir y mantener la conducta de abuso. La persona se encuentra el paciente y lo presionan para consumir
decide esto de forma consciente o inconsciente. con ellos).

Las decisiones que realiza el consumidor se basan en Este modelo pone de manifiesto como el paciente sufre
toda una combinación de factores emocionales y racio- una disminución de la autoeficacia si no soluciona con
nales acerca de los cambios afectivos que espera del éxito una situación de alto riesgo y fracasa (es decir, no
consumo. Por supuesto, estas emociones inducidas por la vence y consume). Esta situación se caracteriza por
las drogas, son muy positivas para ellos. Con el paso del dos elementos cognitivaafectivos: la disonancia cogniti-
tiempo estas decisiones son inconscientes y automáticas. va (conflicto y culpa como resultado de su conducta
egodistónica) y un efecto de atribución personal (se
Los efectos de las drogas pueden realizar un refuerzo culpabiliza de la recaída). El paciente se siente desam-
en la conducta de la persona mediante dos acciones: parado durante la recaída y piensa que es mejor rendir-
una directa (bioquímica o farmacológica, de los efectos se a los acontecimientos de su vida, pues no puede
sobre el organismo) y una indirecta (los efectos en la dominarlos.
esfera afectiva y emocional, p. ej.: facilitan las relacio-
nes sociales, disminuyen la ansiedad causada por algún Así, este modelo propone realizar un programa de pre-
problema, etc.). vención de recaídas basado en un programa de auto-
control para mantener el cambio de su conducta (no
Modelo del aprendizaje social consumir).
En línea con las teorías que explican los mecanismos
de aprendizaje, este modelo concibe las conductas Para el autocontrol se necesita que el paciente realice
adictivas en un continuum de frecuencia de aparición una contención interna (no acercarse a lugares de con-
(desde cero o nada, hasta el abuso y compulsión ince- sumo, no tener dinero, no llamar a amigos consumido-
sante). res, etc.) o si él no puede, contención externa (por
parte de otros, como familiares o amigos, que no le
Tiene en cuenta, como determinantes de su conducta, suministren dinero, que no salga solo a bares o sitios de
los antecedentes ambientales y situacionales, las cre- consumo, etc.). La contención es necesaria para no
encias y expectativas, experiencias anteriores de exponerse a situaciones de riesgo, sobe todo al inicio
aprendizaje y la historia familiar relaciona con la sus- del tratamiento.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Teoría de la elección conductual consumo se ha mantenido prácticamente estable entre

(teoría de la economía 1994 y 2004, aunque entre los de 14-16 años podría
conductual) haber descendido algo.

La teoría de la elección conductual de Vuchinich (2003)

es el resultado de aplicar la leyes empíricas (conductua- Alcohol
les) de la elección de reforzantes al consumo de drogas.
Uno de los supuestos más importante es el formulado Es la droga psicoactiva de consumo más extendido en
por Herrnstein (1994), acerca de la relación entre la España (Ver Imagen 5). En 2003, en los 12 meses pre-
conducta y el reforzador: la razón de conductas emiti- vios a la encuesta, un 48,2% de la población de 15-64
das es igual a la razón de los reforzamientos recibidos años había tomado semanalmente bebidas alcohólicas
por esa actividad (ley de la igualación). Esta ley propo- y un 21,2% se había emborrachado. Por otra parte, en
ne que las elecciones conductuales están basadas en los 30 días previos, un 14,1% había consumido diaria-
las tasas relativas de reforzamiento. mente bebidas alcohólicas y un 5,3% había sido “bebe-
dor de riesgo”, incluyendo como tal a los hombres con
Esta teoría defiende que, aún cuando el consumo de un consumo de 50 cc de alcohol puro/día o más y a las
drogas es altamente reforzante, en sus aspectos con- mujeres con 30 cc/día o más. El consumo está bastan-
ductuales y neurofisiológicos, este hecho no explica te más extendido durante los fines de semana que
totalmente el comportamiento pues hay otras activida- durante los días laborables, sobre todo entre la pobla-
des reforzantes a las cuales el sujeto tiene acceso. ción menor de 34 años.

Las diferentes investigaciones en animales y seres En la población de 15-64 años se aprecia una tendencia
humanos, sobre los supuestos de restricción y disponi- a la estabilidad del consumo en el periodo 1997-2003.
bilidad, señalan que el consumo de drogas: Por su parte, entre los estudiantes de Enseñanzas
Secundarias de 14-18 años ha aumentado el consumo
• Es inversamente proporcional a la restricción sobre su intenso. De hecho, en este grupo, la prevalencia de
consumo. borracheras en los 30 días previos a la encuesta pasó de
• Es inversamente proporcional la disponibilidad de 20,7% en 1994 a 34,8% en 2004 y la proporción de
otros reforzantes alternativos y directamente propor- bebedores de riesgo en esos 30 días de 8,6% en 1996 a
cional a la restricción del acceso a estos. 12,3% en 2004.

Las ventas de bebidas alcohólicas per capita siguieron

EPIDEMIOLOGÍA una tendencia descendente hasta 2002, pasando de
108,4 litros anuales en 1993 a 90,1 litros en 2002, y vol-
Los datos del plan nacional de drogas sobre las drogo- vieron a aumentar en 2003 (92,3 litros). El consumo de
dependencias, disponibles hasta el 2004 en España,
salvo que se indique otra cosa, son los siguientes:
© J. Fernández

Tabaco
En 2003 un 35,1% de la población de 15-64 años resi-
dente en España fumaba tabaco diariamente. Las
encuestas domiciliarias y escolares no permiten con-
cluir que en los últimos años se haya producido un des-
censo claro de la prevalencia de consumo. Más bien da
la impresión de que en los años más recientes se ha
roto la tendencia descendente y el consumo ha vuelto
a aumentar, sobre todo entre las mujeres de 35-64
años, entre las que la prevalencia de consumo diario
pasó de 19,1% en 1997 a 27% en 2003. Entre los estu- Imagen 5. El alcohol es la droga psicoactiva más extendida en
España
diantes de Enseñanzas Secundarias de 14-18 años el

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drogodependencias

bebidas alcohólicas tiene una implicación importante en en 2004, el número de tratados por primera vez en la
los accidentes de tráfico. En una muestra amplia de con- vida de 932 en 1992 a 7.125 en 2002. Por su parte, la
ductores fallecidos en accidentes de tráfico la prevalen- proporción de urgencias hospitalarias por reacción aguda
cia de alcoholemias positivas (iguales o superiores a 0,3 a drogas en que se menciona cocaína pasó de 26,1% en
g/l) pasó de 42,7% en 2001 a 34,7% en 2003. 1996 a 49% en 2002, y la proporción de muertes por
reacción aguda a drogas en que se detecta cocaína y no
opioides pasó de 1,2% en 1983-1989 a 11,3% en 2002.
Heroína Además, en España podría estar aumentando el uso pro-
blemático de cocaína fumada (generalmente, cocaína
Continúa siendo responsable de la mayoría de los pro- base o crack), pero habrá que esperar a los datos de los
blemas graves relacionados con las drogas detectados indicadores de 2003 para confirmar que no se trata de
en España, pero están disminuyendo mucho, tanto el una mala clasificación de los casos entre la vía esnifada
consumo como los problemas asociados a esta droga. y pulmonar.
Es cada vez más difícil encontrar consumidores jóvenes
de heroína, al menos en los escenarios tradicionales y
todos los indicadores (indicadores de control de la ofer- Cannabis
ta, consumo en población general, estimaciones del
consumo problemático de opiáceos, tratamientos, Es la droga ilegal más extendida en España y la que se
urgencias o muertes relacionados con el consumo de consume a una edad media más temprana. El consumo
heroína) muestran una tendencia descendente. En suele ser de carácter esporádico, pero en 2004 un 1,5%
algunos casos la caída ha sido muy acentuada. Por de la población de 15-64 años lo había consumido dia-
ejemplo, el número de personas tratadas por primera riamente en los últimos 30 días. En los últimos años ha
vez en la vida por abuso o dependencia de heroína aumentado considerablemente su consumo. La preva-
pasó de 20.017 en 1992 a 16.647 en 1996 y 5.051 en lencia de consumo en los 12 meses previos a la encues-
2002, y el número de muertes por reacción aguda a ta entre los estudiantes de Enseñanzas Secundarias de
drogas con presencia de opiáceos en seis grandes ciu- 14-18 años pasó de 18,2% en 1994 a 36,8% en 2004,
dades de 544 en 1992 a 391 en 1996 y 221 en 2002. y en la población general de 15-64 años de 7,5% en
Se ha producido un importante descenso del uso de la 1995 a 7% en 1999 y 11,3% en 2003.
inyección para consumir heroína, que según los últimos
datos parece haberse detenido. De hecho, la proporción Se aprecia también un aumento importante de los tra-
de tratados por heroína por primera vez en la vida que tamientos por abuso o dependencia de cannabis (que
consume esta droga principalmente por inyección pasó pasaron de 1.613 en 1996 a 4.772 en 2002) y de la pre-
de 50,3% en 1991 a 17,5% en 2001 y 18,2% en 2002. sencia de cannabis en las urgencias hospitalarias, aun-
La vía inyectada ha sido sustituida principalmente por que es preciso estudiar con mayor detenimiento el
la vía pulmonar (fumar “chinos”). papel del cannabis en estos eventos. En 2002 no se
registraron muertes por reacción aguda a drogas en que
Por otra parte, la inyección como vía de consumo de se detectara exclusivamente cannabis.
heroína continúa teniendo bastante relevancia en el
nordeste de la península y Baleares.
Éxtasis y anfetaminas
Cocaína No es posible separar de forma clara las anfetaminas
de los derivados de las feniletilaminas tipo éxtasis,
Es claramente la segunda droga ilegal en España en porque la población a veces consume anfetaminas cre-
cuanto al volumen de problemas generados. Además, yendo que se trata de éxtasis. No es fácil apreciar ten-
en los últimos años ha aumentado mucho tanto el con- dencias claras de consumo de estas drogas ni en la
sumo como los problemas asociados. Todos los indica- población general ni en los estudiantes de Enseñanzas
dores son consistentes a la hora de mostrar el aumen- Secundarias de 14-18 años, aunque el consumo no
to. Por ejemplo, la prevalencia de consumo en los 12 parece estar aumentando. Más bien se aprecia cierto
meses previos a la encuesta entre la población de 15- descenso en los años más recientes. En cuanto a los
64 años pasó de 1,8% en 1995 a 2,7% en 2003, y entre problemas asociados, se observa un aumento del
los estudiantes de 14-18 años de 1,8% en 1994 a 7,2% número de tratamientos por éxtasis (pasando de 226

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enfermería en psiquiatría y salud mental

en 1996 a 135 en 1999 y 452 en 2002), y de las urgen- Opiáceos diferentes a heroína
cias en que se menciona su consumo (pasando de
1,6% en 1996 a 6,3% en 2002). Por su parte, los trata- Su consumo es minoritario y no se aprecian tendencias
mientos por anfetaminas y la proporción de urgencias claras en la prevalencia de consumo. Es posible que
en que se mencionan estas sustancias están relativa- hayan aumentado los problemas por opiáceos diferen-
mente estabilizados. En 2002 se registró una muerte tes a heroína, principalmente metadona, pero son nece-
con presencia exclusiva de anfetaminas y no se regis- sarios estudios y análisis más detallados para afirmarlo
traron muertes en que se detectaran exclusivamente con rotundidad. Por ejemplo, la presencia de metadona
derivados de las finiletilaminas. en las muertes por reacción aguda a drogas en que se
detectan opioides o cocaína ha aumentado considera-
blemente desde 1996, pero el número de muertes de
Alucinógenos este tipo en que sólo se encuentra metadona sigue
siendo escaso (2,7% en 2001 y 1,8% en 2002).
El consumo de LSD y otros alucinógenos ha descendido
ligeramente en los últimos años, tanto en la población
general como entre los estudiantes de Enseñanzas Inhalables volátiles
Secundarias de 14-18 años, entre los que ha pasado de
4,4% en 1994 a 3,1% en 2004. En los últimos años se aprecia un cierto aumento de la
experimentación con estas sustancias tanto en la
Los problemas detectados en España en relación con el población general como en los estudiantes de
consumo de estas drogas son escasos. En los últimos Enseñanzas Secundarias de 14-18 años. Por su parte, la
años el número de tratamientos por abuso de alucinó- prevalencia de consumo reciente se ha mantenido bas-
genos se ha mantenido relativamente estable y ha des- tante estable. El volumen de problemas asociados a
cendido la mención de alucinógenos en las urgencias inhalables volátiles es ínfimo, pero podría estar aumen-
hospitalarias por reacción aguda a drogas. tando. Así, el número de tratamientos por estas sustan-
cias pasó de 18 en 1998 a 45 en 2002.

Hipnosedantes (tranquilizantes
y somníferos) Diferencias intersexuales
El consumo de hipnosedantes sin receta médica ha Salvo en el caso de los hipnosedantes, la prevalencia de
aumentado en los últimos años. Así, en la población de consumo de drogas es bastante más elevada entre los
15-64 años, la prevalencia de consumo en los últimos hombres que entre las mujeres, sobre todo en el caso
12 meses ha pasado de 2,3% en 1997 a 3,1% en 2003. de las drogas de comercio ilegal donde la prevalencia de
Entre los estudiantes de Enseñanzas Secundarias de 14- los hombres suele ser varias veces más alta. Entre los
18 años el consumo sin receta se ha mantenido estable. jóvenes de 15-34 años se producen diferencias en el
mismo sentido, pero la magnitud de las diferencias en
Han aumentado también los problemas asociados al el caso del alcohol, y sobre todo del tabaco, se reducen
consumo de estas sustancias. De hecho, el número de de forma importante.
admisiones a tratamiento ha pasado de 186 en 1996 a
592 en 2002; la proporción de mención de hipnosedan- En el caso de los estudiantes de Enseñanzas Secundarias
tes en las urgencias por reacción aguda a drogas de de 14-18 años, la prevalencia de consumo de tabaco es
25,7% en 1996 a 34,1% en 2002 y la detección de estas más alta en las mujeres que en los hombres (en 2004
sustancias en las muertes directamente relacionadas un 18,4% de los hombres y un 24,1% de las mujeres
con las drogas de 47,7% en 1996 a 54% en 2002. habían fumado diariamente en los últimos 30 días). En
2002 la razón hombre/mujer en las admisiones a trata-
En la inmensa mayoría de los casos los hipnosedantes miento, urgencias y mortalidad por reacción aguda a
consumidos son benzodiazepinas, siendo actualmente drogas fue, respectivamente, 5,5; 2,6 y 7,3. La prevalen-
el alprazolam (Trakimazin®) la benzodiazepina que se cia de infección por VIH en inyectores es más alta entre
menciona con mayor frecuencia entre los admitidos a las mujeres que entre los hombres, aunque la prevalen-
tratamiento, atendidos en urgencias y muertos por cia de inyección es bastante menor entre las mujeres
reacción aguda a drogas. que entre los hombres. A pesar de la opinión prevalen-

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drogodependencias

te, la magnitud del predominio masculino en el consu- ciones psicológicas y comportamentales (p. ej.: irritabi-
mo y los problemas de drogas ilegales no ha variado lidad, convulsiones, temblores, nerviosismo, etc.) que
mucho en la última década. ocurren tiempo después de consumir la sustancia.
Algunas sustancias dan síndromes idénticos o similares.
La intoxicación no se puede explicar mejor por la pre-
Percepción del riesgo ante el sencia de otro trastorno mental.
consumo de drogas
El riesgo percibido ante distintas conductas de consumo Dependencia a sustancias
de drogas (medido por la proporción de personas que
piensa que una determinada conducta puede provocar La dependencia se produce cuando se altera algún
bastantes o muchos problemas) puede ser un indicador patrón o existe un malestar clínico en la persona, en
indirecto de la evolución presente o futura del consu- algún momento de un periodo de 12 meses.
mo. En los últimos años ha disminuido claramente el
riesgo percibido ante el consumo de alcohol, cannabis Para que ocurra la dependencia, la persona debe desarro-
e hipnosedantes, tanto en la población general de 15- llar tolerancia a la sustancia (necesita más cantidad de
64 años, como entre los estudiantes de Enseñanzas droga para tener los mismos efectos o al inicio de su
Secundarias de 14-18 años. Además, en este último consumo y si sigue tomando la misma dosis sin variar
grupo disminuyó también el riesgo percibido ante el la cantidad, con el paso del tiempo el efecto es menor).
consumo esporádico de cocaína. En el caso del resto de La sustancia se toma por un periodo de tiempo mayor
las conductas de consumo se mantuvo relativamente de lo que al principio se pretendía. Con el paso del
estable o aumentó ligeramente. La caída del riesgo per- tiempo el deseo de consumo va aumentando y siendo
cibido ha sido especialmente intensa en el caso del más intenso.
cannabis; de forma que entre los estudiantes de
Enseñanzas Secundarias de 14-18 años la proporción de El tiempo empleado para conseguir la sustancia es
los que pensaban que el consumo esporádico de esta excesivo (tener que hacer largos viaje para conseguir-
droga podía producir muchos o bastantes problemas la), para su consumo (fumar cocaína en base durante
pasó de 60% en 1994 a 36,9% en 2004. horas de forma compulsiva) y para reponerse de los
efectos del consumo.

Disponibilidad de drogas Hay una alteración importante en las actividades perso-

percibida nales, familiares, laborales y sociales causada por el
consumo de la sustancia. Y la persona sigue consu-
En los últimos años ha aumentado la disponibilidad per- miendo aún a pesar de los problemas importantes que
cibida de cannabis y cocaína (medida por la proporción le produce su conducta de consumo.
de los que consideran que les sería fácil o muy fácil con-
seguir estas sustancias), tanto en la población general de
15-64 años como en los estudiantes de Enseñanzas Abstinencia de sustancias
Secundarias de 14-18 años, aunque en la población
general se aprecia una cierta estabilización a partir de La abstinencia ocurre cuando al dejar de consumir la
2001. Entre los estudiantes de 14-18 años ha aumenta- sustancia (poco a poco, de forma brusca o inducido
do también muy ligeramente la disponibilidad percibida famacológicamente) se produce un síndrome específi-
de bebidas alcohólicas, heroína y éxtasis. co (conjunto de signos y síntomas físicos y psíquicos).
Este cuadro puede alterar el funcionamiento de la per-
sona en las actividades cotidianas y puede necesitar de
CLÍNICA tratamiento específico.

Intoxicación de sustancias FORMAS DE INICIO

Cuando ocurre un síndrome reversible específico de una Las formas de inicio para que una persona llegue a
sustancia y se ha ingerido recientemente. Causa altera- desarrollar una drogodependencia, son muy variables.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Aun así se puede hablar de un patrón o formas de con- Generalmente la persona lo consume en grupo y no es
sumo general y con las variaciones individuales (el necesario hacerlo solo para calmar la necesidad de con-
tiempo, la cantidad, el grado de deterioro, etc.). Hay sumir. No afecta a otras esferas de su vida y sólo lo
que que partir de la máxima de que los procesos pue- tiene condicionado a ciertas situaciones.
den ser comunes y con sus especificidades (es decir “no
existen enfermedades, sino enfermos”).
Consumo habitual
Se tiene que considerar que no todas las personas que
han consumido drogas, llegan a desarrollar un problema El consumo es más frecuente y se convierte en un hábi-
o proceso de enfermedad. Así por ejemplo, se sabe que to más de la persona. Con el consumo se busca intensi-
en torno a un 10-15% de los consumidores regulares de ficar las sensaciones, prolongarlas en el tiempo, es parte
cocaína desarrollan una dependencia. El consumo varía de su entorno siempre se realiza, etc., poco a poco,
según el sexo. ocupa más esferas de la vida de la persona, no sólo las
situaciones en las que comenzó a consumir y puede lle-
Algunos estudios sugieren que la adicción a cocaína gar a consumir en soledad. Se usa ya de forma puntual
podría desarrollarse más rápidamente en la mujer que para superar el estrés, para afrontar problemas, etc.
en el hombre y generar mayor desajuste psicosocial. Las
variables que deciden el consumo son múltiples (tipo de Aún no ha perdido del todo el control sobre su conduc-
efecto de la sustancia, fenómenos de nueroadaptación, ta y no ha tenido repercusiones importantes en su vida
genética, drogas asociadas, cantidades, valores sociales, (física, psíquica, familiar o social). Verbaliza que puede
educación, etc.) abandonar el consumo en cualquier momento y en
muchos casos requiere más esfuerzo del planeado. Para
llegar a esta etapa pueden pasar meses o años.
Consumo experimental
Hay unos usos puntuales de la droga y puede ocurrir Consumo abusivo
que la persona abandone el consumo o decida conti-
nuar con él. En esta etapa el poder dejar de consumir Para la persona todo gira entorno a la droga a pesar de
es fácil para la persona y no aparece un síndrome de las complicaciones (físicas, psíquicas, familiares o socia-
abstinencia físico o psíquico importante. les) que le cause el consumo y por muy graves que
sean (p. ej.: accidentes, delinquir e ingresar en prisión,
Generalmente ocurre en la adolescencia por ser una pérdida de la pareja, etc.). Se instaura una fuerte
etapa de búsqueda de nuevas sensaciones y con múlti- dependencia (física y/o psíquica) en la persona, con
ples factores de riesgo (presión de grupo, atracción por consumo de altas cantidades, cantidades tóxicas para el
lo prohibido, búsqueda del placer, facilidad de acceso, paciente o con una frecuencia alta.
etc.). En estas etapas de la vida, el joven suele tener un
escaso o nulo conocimiento sobre las sustancias y los Dentro de sus necesidades, el consumo de drogas es de
efectos que pueden llegar a provocarles. Aun así, hay las más principales anteponiéndose a otras que antes lo
personas que conocen los efectos de las drogas en eta- eran (trabajo, familia, relaciones sociales, etc.).
pas adultas (mayores de 30 años).

TIPOS O CLASIFICACIÓN DEL

Consumo ocasional TRASTORNO
El uso de la droga es más frecuente en el tiempo. No
existen periodos concretos y puede pasar mucho tiem- Trastornos relacionados con el
po (semanas o meses) entre consumo y consumo. No alcohol
se va convirtiendo en un hábito pero es una conducta
más de su repertorio a la que recurre en algún momen- Intoxicación de alcohol
to. Se consume, ya conociendo sus efectos y buscándo- Cursa con: lenguaje farfullante, incoordinación, marcha
los, para relajarse, para relacionarse con otros, para inestable, nistagmo, deterioro de la atención o de la
transgredir normas, etc. memoria y estupor o coma.

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drogodependencias

Síndrome de abstinencia al alcohol xicación, trastorno psicótico inducido por alucinógenos:

Cursa con: hiperactividad autonómica (p. ej.: taquicar- con ideas delirantes, con alucinaciones, trastorno de
dia), temblor distal de las manos, insomnio, náuseas o ansiedad inducido por alucinógenos, trastorno del esta-
vómitos, alucinaciones visuales, táctiles o auditivas do de ánimo y trastorno relacionado con alucinógenos
transitorias, o ilusiones, agitación psicomotora, ansie- no especificado.
dad, crisis comiciales de gran mal (crisis epilépticas).
Además pueden verse deterioradas las áreas familiares,
sociales y laborales del sujeto. Trastornos relacionados con
anfetaminas (aminas
Trastornos inducidos por el alcohol despertadoras o sustancias de
Pueden ser los siguientes: delirium por intoxicación, acción similar)
demencia persistente, trastorno amnésico persistente,
trastorno psicótico inducido por alcohol: con ideas deli- Intoxicación por anfetaminas
rantes, con alucinaciones, trastorno del estado de ánimo, Pueden ocurrir dos o más de los siguientes síntomas:
trastorno de ansiedad, trastorno del sueño y trastorno taquicardia o bradicardia, dilatación pupilar, tensión
relacionado con alcohol no especificado inducido por arterial aumentada o disminuida, sudoración o escalo-
alcohol. fríos, náuseas o vómitos, pérdida de peso demostrable,
agitación o retraso psicomotores, debilidad muscular,
depresión respiratoria, dolor en el pecho o arritmias
Trastornos relacionados con cardíacas, confusión, crisis comiciales, discinesias, disto-
alucinógenos nías o coma. Se presentan alteraciones a nivel psicoló-
gico o comportamental, como cualquier sustancia si se
Intoxicación por alucinógenos abusa de ella de forma más mantenida o crónica.
Tras el consumo, puede causar: cambios psicológicos y
comportamentales clínicamente significativos (ideas Abstinencia de anfetaminas
paranoides, sensación de pérdida de control, deterioro Suele producir un estado de ánimo disfórico y dos o
de la actividad laboral) los cuales ocurren durante o más de las siguientes alteraciones: fatiga, sueños vivi-
poco tiempo después del consumo. También se puede dos, desagradables, insomnio o hipersomnia, aumento
alterar la percepción, en un estado de alerta y vigilia del apetito y retraso o agitación psicomotores.
totales (p. ej.: aumento subjetivo de las percepciones,
despersonalización, ilusiones, sinestesias). Suelen apa- Puede llegar a alterar el quehacer diario de la persona
recer dos o más de los siguientes signos y síntomas físi- y sufrir más alteraciones comportamentales.
cos: dilatación pupilar, taquicardia, sudoración, palpita-
ciones, visión borrosa, temblores e incoordinación. Trastornos inducidos por anfetaminas
Pueden ser los siguientes: intoxicación con alteraciones
Trastorno perceptivo persistente por perceptivas, delirium por intoxicación, trastorno psicóti-
alucinógenos (flashbacks) co inducido, trastorno de ansiedad, trastorno del sueño,
Consiste en una reexperimentación de las sensaciones trastorno sexual inducido por anfetamina, trastorno del
y alucinaciones sufridas tiempo después de haber con- estado de ánimo inducido y trastorno relacionado con
sumido (pueden ser horas, semanas o incluso meses). anfetamina no especificado.
La persona vuelve a sentir las aluciones (p. ej.: alucina-
ciones geométricas, percepciones falsas de movimien-
to en los campos visuales periféricos, flashes de color, Trastornos relacionados con
intensificación de los colores, estelas en las imágenes cannabis
de objetos en movimiento, postimágenes positivas,
halos alrededor de los objetos, macropsia y micropsia). Intoxicación
Los flasbacks pueden deteriorar de forma siginificativa Tras el consumo de cannabis pude ocurrir dos o más de
todas las esferas vitales del paciente. los siguientes signos, a las dos horas del consumo:
inyección conjuntival, aumento de apetito (se produce
Trastornos inducidos por alucinógenos hipoglucemia y la persona consume principalmente
Pueden ser los siguientes: intoxicación por alucinóge- glúcidos de rápida absorción como bollos, “donuts”,
nos, trastorno perceptivo persistente, delirium por into- etc.), sequedad de boca y taquicardia.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Abstinencia Trastornos inducidos por cocaína

Debido al almacenamiento del tetrahidrocannabinol Pueden ser: intoxicación por cocaína, intoxicación por
(THC, principio activo de la cannabis sativa) en la grasa cocaína con alteraciones perceptivas, delirium por into-
corporal y lenta liberación (puede ser de 10 días en xicación, trastorno psicótico con ideas delirantes y con
consumidores puntuales hasta 40 o más en crónicos), alucinaciones, trastorno del estado de ánimo inducido
no ocurre ninguna sintomatología física tras el abando- por cocaína, trastorno de ansiedad inducido, trastorno
no brusco del consumo en la persona. Ocurre un síndro- del sueño inducido, trastorno sexual inducido y trastor-
me de dependencia psíquica (intranquilidad, nerviosis- no relacionado con cocaína no especificado.
mo, labilidad emocional, ansiedad, craving, bulimia o
anorexia, dificultad para concentrarse, etc.). Sin embar-
go, la dependencia física existe y causa un síndrome de Trastornos relacionados con
abstinencia físico. Si se administra un antagonista espe- opiáceos
cífico (como el SR 141716A, que es específico de los
receptores cannabiniodes CB1) se ha visto en animales Intoxicación por opiáceos
la aparición de un síndrome de abstinencia parecido al Pueden ocurrir dos o más de los siguientes signos,
de los opiáceos: náuseas, vómitos, diarrea, dolores durante o tras el consumo: euforia inicial seguida de
musculares, piloerección, hipertermia, etc. apatía, disforia, agitación o inhibición psicomotoras,
alteración de la capacidad de juicio, o deterioro social o
Trastornos inducidos por cannabis laboral, miosis (o midriasis por anoxia en la intoxicación
Pueden ser: intoxicación con alteraciones perceptivas, grave), somnolencia o coma, lenguaje farfullante, dete-
delirium por intoxicación, trastorno psicótico inducido rioro de la atención o de la memoria, depresión respi-
por cannabis con ideas delirantes, alucinaciones, tras- ratoria (que mantenida en el tiempo puede causar
torno de ansiedad y trastorno relacionado con cannabis parada respiratoria y muerte).
no especificado.
Abstinencia a opiáceos
Tras la interrupción del consumo de cantidades abundan-
Trastornos relacionados con tes y de un consumo prolongado (varias semanas o
cocaína meses) se produce o tras la administración de un antago-
nista (naloxona o nalltrexona), con los siguientes signos y
Intoxicación síntomas: humor disfórico, náuseas o vómitos, diarrea,
Pueden ocurrir dos o más de los siguientes signos, dolores musculares, lagrimeo o rinorrea, dilatación pupilar,
durante o tras el consumo: signos taquicardia o bradi- piloerección o sudoración, diarrea, bostezos, fiebre, insom-
cardia, dilatación pupilar, aumento o disminución de la nio. Como mínimo dos o más de estos signos y síntomas.
tensión arterial, sudoración o escalofríos, náuseas o
vómitos, pérdida de peso demostrable, agitación o Trastornos inducidos por opiáceos
retraso, psicomotores, debilidad muscular, depresión Pueden ser: intoxicación por opiáceos con alteraciones
respiratoria, dolor en el pecho o arritmias cardiacas, perceptivas, delirium por intoxicación por opiáceos, tras-
confusión, crisis comiciales, discinesias, distonías o torno psicótico inducido por opiáceos: con ideas deliran-
coma. En el caso de fracaso de algunos de los sistemas tes y con alucinaciones, trastorno del estado de ánimo,
vitales del paciente, puede producir la muerte. trastorno del sueño inducido, trastorno sexual inducido y
trastorno relacionado con opiáceos no especificado.
Altera a nivel psicológico o comportamental, como
cualquier sustancia si se abusa de ella de forma más
mantenida o crónica. Trastornos relacionados con
inhalantes
Abstinencia
Tras la interrupción brusca del consumo de abundantes Intoxicación
cantidades, se produce en la persona un estado de Tras la exposición a dosis altas de inhalantes volátiles,
ánimo disfórico y dos (o más) de los siguientes signos: se producen cambios psicológicos y comportamentales
fatiga, sueños vividos y desagradables, insomnio o desadaptativos (beligerancia, violencia, apatía, deterio-
hipersomnia, aumento del apetito o disminución, retra- ro del juicio, deterioro de las actividades social o labo-
so o agitación, psicomotores. ral) que aparecen durante o poco tiempo después.

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drogodependencias

Pueden ocurrir dos o más de los siguientes signos: último, los pacientes con trastornos mentales pueden
mareo, nistagmo, incoordinación, lenguaje farfullante, recurrir a las drogas para aliviar el malestar (p. ej.: un
marcha inestable, letargia, disminución de los reflejos, paciente con depresión consume cocaína para mejorar
retraso psicomotor, temblores, debilidad muscular temporalmente su estado de ánimo o los pacientes
generalizada, visión borrosa o diplopía, estupor o coma esquizofrénicos pueden consumir heroína para mejorar
y euforia. sus sensaciones pues la heroína tiene propiedades
antipsicóticas).
Trastornos inducidos
Pueden ser: delirium por intoxicación por inhalante,
demencia persistente inducida por inhalantes, trastorno INTERVENCIONES
psicótico inducido por inhalantes con ideas delirantes y
con alucinaciones, trastorno del estado de ánimo, tras-
torno de ansiedad inducido por inhalantes y trastorno Clásica
relacionado con inhalantes no especificado.
Es el tipo de intervención que en los años 80 y 90 se
emplearon cuando aparecieron los recursos y las redes
Trastorno dual o de atención a los pacientes. El drogodependiente pasa-
comorbilidad psiquiátrica ba por tres etapas bien definidas, con orden en el tiem-
po y con un tiempo más o menos definido para cada
Ocurre cuando coexiste una drogodependencia y un una. Las etapas son:
trastorno mental definido. En el fondo es una redundan-
cia, pues la dependencia a sustancias figura en los crite- • Desintoxicación.
rios de la OMS como un trastorno del comportamiento • Deshabituación.
causado por el consumo de sustancias psicoactivas. • Reinserción social.

Realmente no es un problema contemporáneo pues en La intervención sanitaria se centraba casi exclusiva-

la psiquiatría antigua se describía en abuso de sustancias mente en los tratamientos farmacológicos durante el
por personas que sufrían algún trastorno mental como síndrome de abstinencia a opiáceos, que es la fase de
una dependencia sintomática posterior al trastorno men- desintoxicación. Se administraba un tratamiento sinto-
tal. Se sigue debatiendo mucho y escribiendo ríos de mático del síndrome de abstinencia a opiáceos durante
tinta, sobre el hecho de cual es la causa, si el trastorno un periodo de 7 a 15 días, como máximo. Se realizaba
mental causa la drogodependencia o al contrario. en tratamiento de forma ambulatoria, en casa del
paciente y con un responsable de tratamiento que lo
Hay que destacar que las drogas pueden causar sintoma- administraba.
tología que en sí misma, es psiquiátrica y se puede con-
fundir con enfermedades mentales (p. ej.: estados para- Los fármacos solían ser: ansiolíticos (como el cloracepa-
noides por el abuso de cocaína, cuadros psicóticos agu- to disódico o diacepam), antiadrenérgicos (como la clo-
dos tras el consumo de drogas de síntesis). Los diferen- nidina que bloquea la secreción de adrenalina, pues se
tes consensos recomiendan que el paciente debe de per- segrega mucha durante el síndrome y es la causante de
manecer al menos seis meses abstinente de la droga y la ansiedad y el nerviosismo), agonista opiodes (como
si el trastorno persiste, es una patología mental estable- dextropropoxifeno en dosis decrecientes) y fármacos
cida por si misma. En caso contrario, fue inducida por el para inducir el sueño (como el lormetazepam pues hay
consumo y suele remitir. El diagnóstico diferencial insomnio durante el proceso de desintoxicación). La fun-
requiere de tiempo y con el paso de los años puede cam- ción de enfermería es la dispensación de los fármacos (a
biar (p. ej.: paciente paranoide por consumo de cocaína un familiar responsable) y seguimiento del paciente,
y que desaparece la sintomatología mental en abstinen- pues durante la desintoxicación el paciente no debe de
cia pero que tras repetidas recaídas en el consumo de tomar ningún otro tipo de sustancia. En el caso de ocu-
drogas la sintomatología psiquiátrica cronifica en él). rrir (p. ej.: al tercer día del tratamiento el paciente con-
sume heroína) se suspende y hay que comenzar de
También el abuso de drogas puede precipitar enferme- nuevo, pasado un cierto tiempo (generalmente de 15 a
dades mentales graves (p. ej.: el consumo de cannabis 30 días). Durante el seguimiento hay que insistir al
puede precipitar la aparición de una esquizofrenia). Por familiar responsable y al paciente, que no debe de salir

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enfermería en psiquiatría y salud mental

de casa durante la desintoxicación, no ha de tomar la cocaína no causa síndrome de abstinencia físico

otros fármacos y tampoco alcohol, no debe salir solo de como tal. Pasaban directamente a la siguiente fase o
casa y, tiene que tomar la medicación a sus horas. Y, como mucho, se administraban antidepresivos o ansio-
por supuesto, si ocurre algún problema ha de ponerse líticos cuando el paciente refería tener problemas de
en contacto con el equipo. depresión o ansiedad.

Este tipo de desintoxicación también se puede realizar Después de esta primera fase se pasa a la deshabitua-
en las plantas de psiquiatría de los hospitales. Su dura- ción psicológica (que suele tener una duración de seis
ción es de entre cinco y diez días. Se realiza en régimen meses aproximadamente) y luego a la fase de inser-
de internamiento y con personal sanitario. La ventaja es ción o reinserción social.
que hay más contención externa para el paciente y se
encuentra en un lugar donde no tiene acceso a las dro- Decir que aún hoy en día y en casos aislados, se sigue
gas fácilmente. Por otro lado, el ambiente psiquiátrico realizando la desintoxicación a opiáceos como se ha
no es bien recibido ni por el paciente consumidor ni por descrito. En pacientes jóvenes o con poco tiempo de
los pacientes internados que pueden mostrar reticen- consumo de los opiáceos, se intenta este programa de
cias hacia el toxicómano. Tipo de intervención que mantenimiento con naltrexona y que el paciente conti-
como desventaja también tiene el ser más cara para el núe en un programa libre de drogas. En estos casos la
sistema sanitario. primera opción no es tratar al paciente con agonistas
(como la metadona). Es una opción que sigue siendo
Al terminar la desintoxicación, se inducía la naltrexona. válida aunque se aplique en pocos casos. Si fracasa se
Con este fármaco el paciente no podía consumir opiáce- buscan otras opciones.
os, pues al ser un antagonista lo producía un síndrome
de abstinencia agudo si llegaba a consumir (una especie El tratamiento continúa con el proceso de deshabitua-
de “escudo farmacológico frente al consumo”). Para ello ción psicológica que suele tener un periodo de 60
se realiza primero una analítica de orina para comprobar meses, donde se trata todos los aspectos psicológicos
que es no hay restos de opiáceos en su organismo y se de dependencia del consumo y prevención de recaídas.
realiza el test de Narcam (administrar dos ampollas de La última fase es la de inserción o reinserción social,
25 mg de naloxona subcutánea y se observa que el donde el paciente realiza una búsqueda de formación
paciente no tiene ninguna reacción o síndrome induci- laboral y luego incorporación a un puesto de trabajo.
do). Después hay que dar una tarjeta al paciente donde
se indica que está en programa de mantenimiento con
naltrexona y la tiene que llevar siempre consigo para que Psicosocial
la lean los servicios sanitarios. Esto último es muy impor-
tante, sobre todo en urgencias o estados de inconscien- Tipo de intervención que se realiza en las comunidades
cia del paciente, pues no se le pueden administrar cier- terapéuticas para drogodependientes. Estas interven-
tos analgésicos o anestésicos que contengan opiáceos; ciones se realizan en un medio cerrado, independiente
pues se provocaría un síndrome precipitado. del medio habitual dónde el paciente se desenvuelve.
Principalmente el criterio de ingreso es determinado
El programa de manteniendo con naltrexona suele por el equipo terapéutico que trata a la persona. Las
durar unos seis meses, aunque el tiempo que tiene que razones más generales son tres:
estar tomando el fármaco es variable y depende de su
evolución (pudiendo durar más o menos; hay que indi- • Personas desestructuradas a nivel social de forma
vidualizar). El paciente debe de tomar 50 mg/día cada importante. Tienen rotos los lazos con la comunidad,
24 h (siento la pauta más convencional). Se lo adminis- familia, amigos, etc., no tienen ocupación laboral y
tra el responsable de tratamiento (familiar u otro res- sus necesidades básicas no están cubiertas.
ponsable que no consuma drogas) en forma líquida (es • Personas que no consiguen la abstinencia en su
más segura pues el paciente se toma delante del res- medio habitual. Paciente totalmente normalizados
ponsable y no puede ocultar la pastilla para luego tirar- (familia, amigos, trabajo, etc.) pero los cuales fraca-
la) o comprimidos. san de forma reiterada en los programas de abstinen-
cia ambulatorios. Es necesario hacer un trabajo perso-
En el caso de los cocainómanos, anteriormente no exis- nal más intenso con ellos y fuera de ese medio con
tía una pauta de desintoxicación pues se entiende que facilidad de acceso a las drogas.

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drogodependencias

Para personas que realizan un cumplimiento alternati- tres meses de comenzar el tratamiento y se hace a la
vo a condenas por delitos contra la salud pública u otros vez que la deshabituación.
problemas relacionados con las drogas.
En los tratamientos clásicos, era a los seis meses desde
El tiempo de estancia varía significativamente, depen- que empieza el tratamiento y de forma secuencial al
diendo de cada centro, y las estancias pueden ser bre- acabar la deshabituación. Las acciones que se llevan a
ves (de uno o dos meses para comenzar la abstinencia cabo son:
y seguir en el medio ambulatorio) hasta más dilatados
(de dos a tres años para conseguir la reinserción a la • Dar formación al paciente para la incorporación al
sociedad del paciente). mundo laboral. De acuerdo con el paciente, se buscan
cursos formativos orientados al mundo laboral para
Últimamente se está viendo la necesidad de realizar que aprenda un oficio con el cual sustentarse.
estos ingresos en comunidades terapéuticas únicamen- • Entrenamiento en habilidades de búsqueda de empleo.
te durante el fin de semana (de viernes por la tarde a A través de talleres formativos o en consultas indivi-
domingo por la tarde). Muchas personas sólo presentan duales. Principalmente hay que ayudar a que sepa
consumos abusivos durante el fin de semana y el resto redactar su currículum vitae y saber presentarse a
de la semana no tienen contacto con las drogas. Esta entrevistas de trabajo.
dependencia, centrada exclusivamente en el fin de • Entrenamiento en habilidades sociales. El fin es prove-
semana, es muy común en los nuevos consumidores de er a la persona de las máximas habilidades para fun-
drogas recreativas (drogas de síntesis, alucinógenos, cionar, desenvolverse y participar en la sociedad.
anestésicos, cocaína, etc.). El fin es romper ese ciclo de Durante mucho tiempo de su vida, el paciente realiza-
consumo y evitar que el paciente aumente el abuso ba sus interacciones sociales a través del consumo de
(pasando a ser diario y más conflictivo). drogas y ahora reaprende como hacerlas de una
manera sana y libre de drogas.
Cada comunidad terapéutica tiene su propio programa de • Aprovechamiento del ocio y del tiempo libre. Se acon-
actividades y tratamiento que ofrecen. Principalmente sejan al paciente diferentes actividades para utilizar
ofrecen: de forma apropiada su tiempo libre y no a través del
consumo. Se suele aconsejar: actividades recreativas,
• Tratamiento psicológico de deshabituación individua- deportes (Ver Imagen 6), participación en asociacio-
lizado y grupal. nes y colectivos ciudadanos, hobbies, etc.
• Actividades de ocio y tiempo libre para enseñar, • Búsqueda activa de empleo. Se informa de recursos
fomentar y potenciar los hábitos saludables. laborales de la zona, empresas, programas de inserción
• Asesoramiento a los familiares. para drogodependientes, sistema social de desempleo,
• Atención sanitaria (aunque no todos los centros). ayudas para empresarios autónomos, etc.
• Seguimiento en consulta cada dos o tres meses para ver
La forma de ingreso es voluntaria y en cualquier la evolución del paciente (dificultades, éxitos, mejoras
momento el paciente puede pedir el alta voluntaria. que puede realizar, como se desenvuelve, etc.).
Sólo se realiza de forma impuesta en los casos judicia-
les de cumplimiento alternativo de condena o por Es la fase final pues supone la total normalización de la
orden judicial (rara vez dado este supuesto). persona en la sociedad y el vencimiento de la drogode-
pendencia.

Rehabilitadora Cabe destacar que aún así, muchos pacientes no nece-

sitan de esta fase pues en ningún momento han perdi-
La acción rehabilitadora es posiblemente la última de las do su relación con la sociedad, su trabajo o estas rela-
acciones que se realizan para normalizar lo máximo posi- ciones están mínimamente deterioradas. El perfil de los
ble la vida de los pacientes. Su fin en que el paciente esté enfermos drogodependientes va variando con el paso
dentro de la sociedad y funcione con la máxima normali- del tiempo y una gran mayoría de ellos (en algunos
dad posible, una vez superado su problema de adicción. casos hasta más de un 65% de los ingresos a trata-
mientos) conservan los lazos sociales. Las relaciones
Esta terapia y fase dentro del tratamiento, es variable familiares se mantienen y siguen prestando a la perso-
en cuanto a su comienzo. Normalmente suele ser a los na un fuerte soporte.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

© S. Lozano

Imagen 6. Se aconseja como acción rehabilitadora la práctica de deportes

Terapéutica de búsqueda de la droga, la vida del paciente no gira

entorno a su dependencia y puede volver a normalizar
Hoy se dispone de muchas más armas terapéuticas su vida.
para el tratamiento en drogodependencias y las líneas
de investigación auguran un futuro mucho mejor. La En la primera toma de metadona, el paciente ha de
terapéutica hoy es la siguiente: tomarla con una abstinencia a la droga de 12 a 24 h. El
fin es poder inducir mejor el fármaco para encontrar la
Programa de mantenimiento con agonistas dosis adecuada a su metabolismo basal y como segun-
Principalmente el programa de mantenimiento con da causa que el paciente sienta el efecto de la metado-
metadona para pacientes con dependencia a la heroína na en su cuerpo y como se calma su síndrome de abs-
(en otros países se administran otros agonistas como tinencia (se establece un mecanismo de recompensa
buprenorfina, levacilmetadol -LAAM-, etc. positiva).

La metadona es un fármaco que se administra de forma Durante las dos o tres semanas primeras el paciente
oral en forma de disolución o comprimidos. Los efectos debe acudir a diario al centro de tratamiento para
sobre el sistema opiode son muy similares a la heroína encontrar y estabilizar la dosis. Casi nunca las dosis de
pero en dosis terapéuticas no tiene efecto psicoactivo y inicio suelen tener una acción de 48 h sobre la persona
no altera la conducta de la persona. Es capaz de elimi- y hay que observar al paciente para ir subiendo poco a
nar totalmente el síndrome de abstinencia y su vida poco la dosis de inicio. La labor de enfermería en este
media es de 48 h aproximadamente. Así el sujeto no proceso es clave, pues en coordinación con el médico
tiene que calmar su dependencia, no realiza conductas observa, valora y analiza este proceso.

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drogodependencias

La dispensación de la metadona es labor de enferme- fármacos que tranquilizan al paciente, rompen sus
ría. Debe informar bien a los familiares o responsables ideas obsesivas y cíclicas, no causa dependencia física
(o al propio sujeto, en caso de no tener responsables) y ligera dependencia psíquica. Consiguen también
sobre como administrar el fármaco, la conservación y regular la labilidad emocional causada por el consumo
custodia. Importantísimo que se guarde en casa en un de drogas y facilitan la deshabituación. Muy usados
lugar seguro y fresco (no tiene porque ser el frigorífico) en pacientes con comorbilidad psiquíatrica, sobre todo
fuera del alcance de los niños pues en caso de inges- los neurolépticos atípicos. Estos fármacos tienen
tión accidental puede causar la muerte a quien no tiene mayores tasas de adherencia a tratamiento por parte
tolerancia (más aún a los menores, donde la dosis letal del enfermo, se inyectan cada 15 días con mayor
es 1 mg/kg peso/día). comodidad, tiene menos efectos secundarios que
otros neurolépticos tradicionales y facilita el proceso
También la enfermera recoge controles de orina para de deshabituación.
determinar los tóxicos y así los posibles consumos. Esta • Fármacos anticraving como naltrexona y acamprosa-
toma se realiza delante del profesional para que la to. Bloquean los receptores opiáceos del sistema ner-
muestra no sea manipulada por el paciente (general- vioso para impedir el refuerzo positivo del consumo y
mente en un servicio donde existe un espejo unidirec- disminuye el craving de consumir drogas. No produ-
cional y se puede observar como realiza la muestra). cen sueño como efecto secundario y la persona puede
desarrollar sus actividades con toda normalidad.
El programa funciona de diferentes maneras en cuanto Tampoco causa dependencia física y escasa depen-
a la frecuencia de asistencia del paciente. En general si dencia psíquica.
el paciente tiene buena evolución (no consume drogas • Fármacos antidepresivos como paroxetina, fluoxeti-
como la heroína y cocaína) el paciente retira la meta- na, sertralina, mirtazapina, duloxetina, etc., todos los
dona una vez cada siete o quince días. Si las analíticas nuevos principios activos que son inhibidores selecti-
a tóxicos son positivas la frecuencia es mayor, pudien- vos de la recaptación de la serotonina y noradrenali-
do llegar a ser diaria. na. El consumo de excitantes, en general, causa, una
depleción importante de los depósitos de serotonina
Este programa está evolucionando constantemente y y produce síndromes depresivos importantes en los
los criterios de admisión, custodia de la metadona y pacientes. Estos nuevos fármacos regulan muy bien
asistencia van cambiando por las necesidades del el estado de ánimo (por la recaptación de la seroto-
paciente y su evolución. nina) y activan los estados inhibitorios del paciente
(por la recaptación de la noradrenalina). Menos efec-
Farmacoterapia tos secundarios que los anteriores antidepresivos,
Aproximadamente desde hace 10 años hasta el día de ninguna dependencia física y escasa dependencia
hoy, ha habido una gran evolución en cuanto a los fár- psíquica.
macos que se usan en la terapéutica de las drogode-
pendencias (Ver Imagen 7). Aparte de los ya disponi- Educación sanitaria para motivación a la
bles, están surgiendo nuevos principios activos que abstinencia
ayudan de manera importante a los pacientes para Programa realizado por el personal de enfermería con-
lograr y mantener la abstinencia. En todos los casos, es sistente en una serie de sesiones (de 6 a 10) y con una
importante la adherencia a tratamiento y la vigilancia duración de 45 min aproximadamente. El contenido es
de ésta por parte de enfermería. Los fármacos son, sobre las sustancias de abuso, sus mecanismos de
principalmente: acción, enfermedades que producen, ganancias de
salud para la persona y fomento de otros hábitos salu-
• Fármacos antimpulsos y estabilizadores del ánimo dables.
como gabapentina, pregabalina, topiramato, oxacar-
cacepina, etc. Estos fármacos (antiepilépticos) ayudan El fin es aumentar y mantener la motivación del
a que funcionen mejor y más fisiológicamente los sis- paciente a no consumir drogas y está dentro del proce-
temas de control de impulsos cerebrales localizados so de deshabituación que éste lleva a cabo.
en el cerebro primitivo (archipallium del sistema lím-
bico). Diversas hipótesis apuntan a como la patología Educación sanitaria para la reducción de daños
de base en las drogodependencias puede ser una Programa dirigido a pacientes que no quieren o no
alteración de los sistemas de control de impulsos. Son pueden mantener la abstinencia, dando pautas sani-

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enfermería en psiquiatría y salud mental

© C. Graván

Imagen 7. Se ha producido una gran evolución en fármacos relacionados con la terapéutica de las drogodependencias

tarias para la reducción de los daños a la salud del principalmente, realizado en 5-6 sesiones de 45 min de
paciente (p. ej.: no mezclar drogas, no conducir vehí- duración. Se educa sobre sexo seguro, prevención de
culos, mantener relaciones sexuales seguras, etc.). enfermedades de trasmisión sexual y diferentes métodos
Este programa ha de ser realizado en un máximo de anticonceptivos.
cinco sesiones de 45 min de duración.
El consumo de drogas y la sexualidad, van muy unidos en
Educación sanitaria sobre sexualidad gran parte de las veces y es importante trabajar este
Este programa está dirigido a jóvenes (de 14 a 25 años), tema colateral.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

INTRODUCCIÓN

El concepto de trastornos cognoscitivos, anteriormente llamados trastornos mentales orgánicos, va cambiando y evo-
lucionando por encontrarse en continuo proceso de revisión por los sistemas de diagnóstico internacionales entre
ellos la CIE-10 y el DSM-IV que en su texto revisado incorpora información sobre las últimas publicaciones en inves-
tigación de las enfermedades mentales.

Según el DSM-IV, en los trastornos cognoscitivos la alteración predominante es un déficit clínicamente significativo
de las funciones cognoscitivas o la memoria que representa un cambio del nivel previo de actividad.

Cada trastorno cognoscitivo es debido a una enfermedad médica (aunque no se haya diagnosticado de modo
específico) o al consumo de una sustancia (p. ej.: de drogas, medicamentos o tóxicos), o a una combinación de
estos factores. Pueden afectar a cualquier grupo de edad, aunque son más frecuentes en las personas de edad
avanzada.

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN Delirium: se caracteriza por una alteración de la con-

ciencia y un cambio de las cogniciones que se desarro-
El término trastorno mental orgánico no es muy utiliza- llan a lo largo de un breve periodo de tiempo. Los tras-
do en el DSM-IV, ya que implica incorrectamente que tornos incluidos en el apartado delirium son enumerados
los trastornos mentales “no orgánicos” carecen de una en el DSM-IV de acuerdo con la etiología que se les pre-
base biológica. supone; delirium debido a etiologías múltiples o delirium
no especificado (si la etiología es indeterminada).
El DSM-IV eliminó el grupo de “trastorno mental orgá-
nico” e incluso el concepto, por entender que ya no es Demencia: se caracteriza por déficit cognoscitivos múl-
válida la diferenciación clásica entre orgánico (que se tiples que incluyen necesariamente un deterioro de la
entendía como derivado de lesión o intoxicación direc- memoria. Las demencias son también clasificadas en el
ta o indirecta del cerebro) y funcional o no orgánico. DSM-IV de acuerdo con su presumible etiología:
Este último concepto, en su origen, tenía que ver con la demencia debida a una enfermedad médica, demencia
idea de que la enfermedad en cuestión surgía de una inducida por sustancias (p. ej.: debida a abuso de dro-
alteración del alma o de la psique. gas, medicamentos o a la exposición a un tóxico),
demencia debida a etiologías múltiples o demencia no
Por ejemplo, clásicamente, la esquizofrenia era una especificada (si la etiología es indeterminada).
enfermedad del alma y no del cerebro. Hoy en día se
sabe que en el cerebro de personas con esquizofrenia, Trastorno amnésico: se caracteriza por el deterioro
depresión, etc., hay alteraciones a las que se supone aislado de la memoria, en ausencia de otros deterioros
causantes de la enfermedad. Por ello ya no tiene sen- cognoscitivos significativos. Los trastornos en el aparta-
tido separar un grupo de trastornos orgánicos. La CIE-10, do “trastornos amnésicos” se enumeran en el DSM-IV
que es anterior al DSM-IV, no elimina el grupo de los de acuerdo con su etiología presumible: trastorno
trastornos orgánicos. amnésico debido a una enfermedad médica, trastorno
amnésico persistente inducido por sustancias o trastor-
En el DSM-IV los trastornos cognoscitivos se han agru- no amnésico no especificado.
pado en tres secciones:
Trastorno cognoscitivo no especificado. Se reserva
• Delirium, demencia, trastorno amnésico y otros tras- para los cuadros clínicos que se caracterizan por altera-
tornos cognoscitivos. ciones cognoscitivas presumiblemente debidas a una
• Trastornos mentales debidos a una enfermedad enfermedad médica o inducida por sustancias, que no
médica. cumplen los criterios para algunos de los trastornos
• Trastornos por consumo de sustancias. enumerados en otro lugar de esta sección.

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trastornos por deterioro cognitivo: demencia, delirium

DEMENCIA Etiología
La demencia es un síndrome de causas múltiples y
Los orígenes de la palabra demencia, ya utilizada por variadas que incluyen: procesos degenerativos primarios
Lucrecio, Siglo I a.C., se encuentra en la época del del sistema nervioso central (SNC), trastornos vascula-
Imperio Romano, derivada del latín, demens, dementa- res, tóxicos, traumatismos craneales, tumores y otros
tus que literalmente significa “fuera de la mente de factores relacionados con diferentes enfermedades.
uno, locura”. Fue Cicerón en su ensayo De senectute
quien defendió que la pérdida de la memoria en la Según el DSM-IV la causa más frecuente de demencia
ancianidad era consecuencia de una enfermedad cere- es la enfermedad de Alzheimer (Ver Imagen 1), segui-
bral ajena a la propia senectud. da por la demencia vascular y en último lugar las etio-
logías múltiples.
Desde entonces muchos han sido los estudios que se
han realizado para llegar a definir ampliamente las Otras causas de demencia incluyen la enfermedad de
diferentes causas y formas clínicas de este trastorno. Pick, la hidrocefalia normotensiva, la enfermedad de
Actualmente, según el Diccionario de la Lengua Parkinson, la corea de Huntington, lesiones traumáticas
Española de la Real Academia, la demencia se define cerebrales, tumores cerebrales, anoxia, enfermedades
como “estado de debilidad generalmente progresivo y infecciosas (VIH, sífilis), enfermedades por virus lentos
fatal de las facultades mentales”. (enfermedad de Creutzfeld-Jakob), deficiencias vitamíni-
cas (niacina, tiamina, vitamina B12), trastornos inmuno-
Existen definiciones de diferentes autores, pero el capí- lógicos, enfermedades hepáticas, enfermedades meta-
tulo se va a centrar en las que han sido descritas y bólicas y otras enfermedades neurológicas.
están en continuo proceso de revisión por los sistemas
de diagnóstico a nivel internacional como son la CIE 10
y el DSM IV. Epidemiología
Así, si hay que centrarse en los aspectos comunes de El aumento de la esperanza de vida, y en consecuencia
las diferentes definiciones se puede decir que la el aumento de la población de edad superior a 65 años,
demencia es un síndrome adquirido, que puede deber- hace que se incremente progresivamente la prevalen-
se a múltiples causas, con predominio de alteración cia (número de personas afectadas en una población
cognoscitiva que afecta a las funciones superiores determinada en un momento concreto) de los dos tipos
(memoria, pensamiento abstracto, capacidad de razo- de demencia más frecuente como son la enfermedad
nar, etc.) en ausencia de un cuadro confusional duran- de Alzheimer y la demencia vascular.
te la evaluación y asociado en ocasiones a trastornos
psiquiátricos y del comportamiento, lo que conlleva un En la actualidad, la demencia afecta al 15% del total de
deterioro progresivo del funcionamiento social y ocupa- personas mayores de 65 años.
cional de la persona.
© MV. García

Etiopatogenia
Factores predisponente
Varían según la causa de la demencia. En principio el
factor predisponente o de riesgo más consistente es la
edad. A mayor edad, mayor riesgo de demencia. En el
caso de la enfermedad de Alzheimer se puede hablar
de factores de riesgo como el genético: mutaciones en
los cromosomas 1, 14 y 21, apoliproteína E (APO E),
sexo femenino, hipertensión arterial sistólica, acumulo
de aluminio, etc.

En la demencia vascular existen factores como hiper- Imagen 1. El Alzheimer es uno de los tipos más frecuentes de
demencia
tensión arterial, diabetes mellitus, obesidad y arritmia.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Clínica vida tanto del paciente como de sus familiares y cuida-

dores, siendo el principal motivo de ingreso en hospita-
La sintomatología de la demencia es múltiple y varía les y residencias. Estos síntomas son:
según sus diferentes formas clínicas pero habitualmen-
te se suelen agrupar en: • Depresión: se presenta entre un 20% y 50% de los
casos de demencia con los síntomas habituales de la
Síntomas cognitivos depresión, se da sobre todo en estadios iniciales de la
• Amnesia: pérdida de memoria reciente, dificultad enfermedad. A medida que aumenta el deterioro cog-
para aprender y retener nueva información, como sín- nitivo la depresión puede adquirir formas atípicas (p.
toma inicial y progresivamente la memoria remota. ej.: el paciente no expresa verbalmente tristeza y lo
Asimismo el paciente olvida hechos recientes (p. ej.: que predomina en el cuadro es la apatía, o la anore-
donde dejó las llaves, etc.) a medida que evoluciona xia, o incluso la irritabilidad).
la enfermedad hechos pasados (biografía, aconteci- • Manía: menos frecuente que la depresión. Entre el 5% y
mientos, etc.). el 15% pueden desarrollar síntomas de manía caracteri-
• Afasia: alteración del lenguaje manifestado por difi- zado por excitabilidad, euforia, taquicardia, verborrea, etc.
cultades de denominación, comprensión y sintaxis. • Ideas delirantes: se presentan entre el 20% y el 70%
Puede afectar tanto al lenguaje verbal como al escri- de los casos de demencia. Es un trastorno del pensa-
to. En fases avanzadas de demencia el lenguaje se miento en el que se expresa una idea errónea o fal-
deteriora, repitiendo palabras que oye (ecolacia). En sas creencias que forman parte de la realidad del
un estadio final puede llegar al mutismo. paciente. Los temas más frecuentes suelen ser: deli-
• Apraxia: deterioro de la capacidad de ejecución de rios de robo, de referencia, de abandono y se inter-
actividades, manifestándose por dificultad para el pretan, en ocasiones, como una respuesta adaptativa
manejo de objetos habituales (llaves, peine, teléfono, al progresivo deterioro cognitivo y por la capacidad
etc.), así como la actividad constructiva de actos disminuida para interpretar de forma adecuada la
motores habituales (vestirse, saludar, escribir, etc.) realidad.
Según avanza la enfermedad aparece la incoordina- • Alucinaciones: se presentan en un 15% al 50% de los
ción motora y finalmente la acinesia o incapacidad casos. Son percepciones sin objeto y pueden estar
para moverse. relacionadas con cualquiera de las vías sensoriales,
• Agnosia: dificultad para reconocer o identificar objetos aunque las más frecuentes son las alucinaciones
o personas a pesar de que la función sensorial está visuales.
intacta. El paciente es incapaz de reconocer a sus • Falsos reconocimientos e identificaciones: se presen-
familiares e incluso su propia imagen en el espejo. tan en un 23% al 50% de los casos. Son síntomas que
• Alteración de las capacidades ejecutivas: por deterio- están en la interfase de diferentes capacidades cogni-
ro del pensamiento abstracto y dificultad de procesar tivas como las agnosias y los fenómenos delirantes.
información nueva y compleja, por ello no tienen En algunos casos están claramente relacionados con
capacidad para ordenar la secuencia de actos que lle- la agnosia (el paciente no reconoce la cara de su fami-
van a la ejecución material de un pensamiento y esto liar y le atribuye otra identidad o lo toma por un
les conduce a comportamientos inadecuados, simpli- extraño). Otras veces se presentan de forma clara-
ficando hechos y situaciones. mente delirante (p. ej.: el paciente dice que su fami-
• Desorientación temporo-espacial: confusión de luga- liar ha sido sustituido por un doble). Existen diferen-
res y fechas. tes formas:
• Aprosexia: trastorno de la atención. – Identificación errónea de personas o familiares.
• Acalculia: dificultad o incapacidad para hacer cálculos. – Identificación errónea de sí mismo. Signo del espejo.
– Queja sobre la presencia de extraños en casa: “hués-
Síntomas psiquiátricos y de comportamiento ped fantasma”.
asociados – Consideración real de lo que ve en la televisión lle-
Son un grupo de síntomas que se presentan en un alto gando a interactuar con los personajes.
porcentaje (70%-90%) de los pacientes con demencia
en algún momento de su evolución. Pueden aparecer • Trastornos del sueño: a menudo se invierte el ritmo
de forma precoz pero lo más frecuente es que se pre- del sueño, apareciendo insomnio nocturno y somno-
senten en estadios medios y avanzados. Son importan- lencia diurna (Ver Imagen 2). Los pacientes presentan
tes por la gran influencia que tienen en la calidad de frecuentemente turbulencias nocturnas.

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trastornos por deterioro cognitivo: demencia, delirium

© MV. García

• Incontinencia de esfínteres: suele presentarse en la

mayoría de los casos en estadios medios o avanzados.
Al principio urinaria y más adelante fecal.

Alteraciones funcionales
La incapacidad funcional aparece desde los estadios ini-
ciales de la enfermedad. De forma progresiva el
paciente va perdiendo capacidad para realizar las acti-
vidades de la vida cotidiana, lo que supone un gran
impacto emocional y social en el paciente y en el cui-
dador-familia. Los déficits funcionales se suelen agru-
par según el tipo de actividad:

• Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). Se

Imagen 2. Trastornos del sueño
trata de actividades de cierta complejidad como acti-
vidades domésticas, financiera, manejo de aparatos,
control de medicación, etc.
• Cambios de personalidad: afectan a casi la totalidad • Actividades básicas de la vida diaria (ABVD): higiene,
de los casos y tienden a aparecer al inicio de la enfer- alimentación, deambulación, continencia de esfínte-
medad. Son considerados como una respuesta adap- res, etc.
tativa a la progresiva incapacidad de respuesta a los
estímulos habituales. Los cambios suelen adoptar la
forma de una exageración de rasgos previos o una Formas de inicio, curso y
rigidificación de los mismos, aunque en ocasiones pronóstico
aparecen rasgos que no tienen que ver con la perso-
nalidad previa. Estos suelen ser: dependencia, apatía, El pronóstico de la demencia depende de la etiología. En
desinhibición, egocentrismo. En estados más avanza- el caso de la enfermedad de Alzheimer el deterioro es
dos abandono de hábitos higiénicos y descuido de su progresivo según su evolución: leve, moderado y grave.
aspecto personal. El periodo promedio de supervivencia es de 10 años
• Trastornos del comportamiento: aproximadamente. Sin embargo, en el caso de la demen-
– Vagabundeo: tendencia a caminar insistentemente cia vascular el deterioro depende de las zonas afectadas
sin objetivo concreto. y de la aparición de nuevos episodios isquémicos.
– Inquietud y agitación psicomotora, dificultad para
permanecer quieto y tranquilo en un lugar durante La demencia, puede ser progresiva, estática o en remi-
un tiempo prolongado y, en ocasiones, exceso de sión. Siempre en función de la patología subyacente y
motilidad. de la rapidez y disponibilidad de aplicación del trata-
– Comportamientos repetitivos como ordenar y guar- miento. El grado de discapacidad no sólo depende de la
dar objetos en los armarios, repetir la misma pre- gravedad de los deterioros cognoscitivos del paciente,
gunta, seguir continuamente al cuidador. si no también de la disponibilidad de soporte social. En
– Comportamientos anormales: en estados avanzados la Tabla 1 se resume el deterioro de la demencia según
emisión de gritos, lamentos, etc., que pueden ser grado de intensidad: leve, moderada y grave. Este dete-
indicativo de síntomas físicos. rioro es progresivo en el caso de la enfermedad de
– Trastornos del comportamiento sexual: aunque lo Alzheimer y en las demás formas clínicas dependerá de
más frecuente suelen ser la apatía sexual, en algu- la localización y magnitud de la lesión cerebral, así
nos casos presentan una demanda sexual indiscri- como de la evolución de la patología causante.
minada, falta de pudor, masturbaciones repetidas o
en público, etc.
– Trastornos relacionados con la alimentación: presen- Tipos o clasificación
tan hábitos estereotipados en la comida o comen de
forma compulsiva e incontrolada. No discriminan el Demencias degenerativas primarias
tipo de comida y en casos extremos pueden presen- Tienen como características comunes la afectación
tar anorexia. encefálica primaria, el desconocimiento de la causa

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Tabla 1. Deterioro de la demencia según grados de intensidad

Leve Moderada Grave

• Pérdidas de memoria: “pequeños • Afectación de memoria a recuerdos • Alteración de la memoria en hechos
olvidos” cercanos y algunos lejanos recientes y lejanos
• Desorientaciones ligeras en espacio y • Desorientación a veces en el propio • Orientación temporo-espacial muy
tiempo domicilio deteriorada
• Coordinación motora aceptable • Aparece imprecisión en la • La coordinación motora muy alterada
coordinación motora, utilizan mal los
utensilios normales
• A veces, inquietud psicomotriz
• Les cuesta resolver situaciones • No pueden resolver nuevas • Necesitan acompañamiento continuo
nuevas situaciones
• Cambios de humor • Comienzan con trastornos del • Humor imprevisible
comportamiento: mal genio,
• Agnosia
vagabundeo
• Cambios en el ritmo del sueño
duermen durante el día
• Lenguaje: se empobrece • Lenguaje: repiten las palabras, • Lenguaje deteriorado. El contacto con
siempre los mismos temas el exterior es a través de
monosílabos o ruidos guturales
• Vida independiente • Ayuda en mayor o menor grado en • Total dependencia para las
las actividades de la vida diaria actividades de la vida diaria
• Alteración de las relaciones sociales y
laborales • Al final de la demencia cuando el
deterioro está muy avanzando suelen
estar todo el día encamados o en
silla de ruedas
• No pueden andar, suelen aparecer
rigideces y contracturas en flexión

degenerativa y curso progresivo de la enfermedad. Su Además de alzhéimer se mencionarán algunas de las

diagnóstico se realiza por criterios clínico-patológicos, demencias incluidas en este apartado:
aunque se están realizando muchos avances en estu-
dios genéticos. Las demencias degenerativas primarias • Demencia degenerativa del lóbulo frontal.
constituyen la causa más frecuente de demencia y casi • Enfermedad de Pick.
el 50% de los casos corresponde a la demencia tipo • Demencia por cuerpos Lewy.
Alzheimer. Se habla de inicio precoz si aparece antes de • Enfermedad de Parkinson.
los 65 años y tardío si aparece después. • Enfermedad de Huntington.

Sus características principales son: Demencias vasculares

Después de la demencia de Alzheimer es la segunda
• Afectación precoz de la memoria. causa de demencia en la población general. La preva-
• Deterioro múltiple y progresivo de las funciones supe- lencia aumenta con la edad y es más frecuente en varo-
riores (lenguaje, praxias, agnosias, etc.). nes. Se caracteriza por lesiones encefálicas causadas por
• Aparición de síntomas psiquiátricos y comportamentales. alteraciones vasculares como son: infartos múltiples,
• Evolución progresiva hacia la pérdida de la indepen- infarto único en zona estratégica, hemorragias cerebra-
dencia en las actividades instrumentales de la vida les, hipoperfusión, etc.
diaria como son manejo de dinero, utilización de apa-
ratos y utensilios, tareas complejas y finalmente en Su inicio se puede precisar con más exactitud que en la
las actividades básicas como vestirse, asearse, ali- enfermedad de Alzheimer. El curso puede ser progresi-
mentarse, caminar, mantenerse incontinente, etc. vo o estable y los síntomas pueden mejorar. Las altera-

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trastornos por deterioro cognitivo: demencia, delirium

ciones de las funciones superiores varían según la zona • Apraxia: deterioro de la capacidad de ejercer las acti-
del cerebro afectada. vidades motoras a pesar de que la función motora, la
función sensorial y la comprensión de la tarea a reali-
Las demencias vasculares se dividen en: zar estén intactas.
• Agnosia: fallo en el reconocimiento o identificación de
• Corticales. objetos a pesar de que la función sensorial esta intacta.
• Subcorticales. • Alteración de la actividad de ejecución: planificación,
• Enfermedad de Binswagner. organización, secuenciación y abstracción.
• Demencia talámica.
Los déficits cognoscitivos del apartado deben ser lo sufi-
Demencias secundarias cientemente graves como para provocar un deterioro sig-
Se incluyen en este apartado un gran número de cau- nificativo de la actividad social y laboral, y han de repre-
sas potenciales de producir un deterioro cognitivo. sentar un déficit respecto al nivel previo de actividad.

Estas causas son tratables y el cuadro puede ser rever- No se diagnostica demencia si estos síntomas se pre-
sible en algunas ocasiones. Se diferencian los siguien- sentan exclusivamente durante un delirium, aunque a
tes grupos: veces puede aparecer un delirium en un paciente que
previamente presentaba una demencia.
• Demencias por infecciones: SIDA, encefalitis hérpica,
enfermedad por priones como Creutzfeldt-Jakob. Criterios de la CIE-10 para el diagnóstico de
• Demencia por hidrocefalia. demencia
• Neoplasias intracraneales. Deterioro de la memoria: sobre todo para el aprendi-
• Demencias metabólicas y endocrinas: hipo/hipertiroi- zaje de información nueva. En los casos más graves
dismo, enfermedad de Wilson, etc. afecta a la evocación de información previamente
• Demencias carenciales: déficit de vitamina B12, de aprendida. La alteración incluye tanto material verbal
ácido fólico. como no verbal. La gravedad se valora en deterioro
• Demencias traumáticas: traumatismo craneoencefálico. leve, moderado y grave.
• Esclerosis múltiple.
• Demencia por tóxicos: alcohol, monóxido de carbono, Déficit de la capacidad intelectual: caracterizado por
etc. un deterioro del pensamiento y de la capacidad de pro-
• Demencia por enfermedades pediátricas de inicio cesar información. El grado de deterioro intelectual
tardío. deber ser valorado en leve, moderado y grave.

Ausencia de obnubilación de conciencia: durante un

Criterios diagnósticos periodo de tiempo tal que impida la demostración
inequívoca, es decir ausencia de un cuadro confusional
Criterios de DSM IV para el diagnóstico de la o alteración del nivel de conciencia provocado por otras
demencia causas.
Desarrollo de múltiples déficits cognoscitivos que
incluyen: Deterioro del control emocional: motivación o un
cambio en el comportamiento social manifestado al
Trastorno de la memoria menos por uno de los siguientes:
Se altera la capacidad para registrar, retener, recordar y
reconocer información, afectando según el grado de • Labilidad emocional.
deterioro a la memoria cercana y progresivamente a la • Irritabilidad.
remota. Todo ello influye en la actividad diaria de la • Apatía.
persona (compras, actividades domesticas, etc.). • Embrutecimiento del comportamiento social.

Se presenta una (o más) de las siguientes alteraciones Para asegurar el diagnóstico clínico y evitar la confusión
cognoscitivas: con cuadros reversibles, tanto el deterioro de la memo-
ria como el déficit de la actividad intelectual deben
• Afasia: alteración del lenguaje. estar presente al menos durante seis meses.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Proceso diagnóstico • Escala de demencia Blessed.

• Test del reloj.
Ante la ausencia de marcadores biológicos definitivos el
diagnóstico se centra sobre todo en la clínica. El proce- Para valoración de discapacidades
so diagnóstico incluye: • Índice de Barthel: escala de ABVD.
• Índice de Katz: escala de ABVD.
Historia clínica • Cuestionario AIVD: actividades instrumentales de la
Antecedentes, anamnesis, exploración física, explora- vida diaria (escala de Lawton).
ción neuropsicológica, valoración funcional, valoración • Cuestionario ABVD: ABVD.
del estado psíquico. Existen diferentes escalas para la
realización de las pruebas psicométricas, que ayudan Para diagnóstico diferencial con demencia- depresión
a confirmar el diagnóstico y a evaluar los cambios pos- (Ver Tabla 2)
teriores en la evolución de la enfermedad, menciona- • Escala de depresión de Hamilton.
remos algunas de ellas frecuentemente utilizadas.
Entrevista familiar
Para valoración de la función cognitiva Información sobre los cambios observados en el
• Minimental State Examination. paciente, valoración socio familiar, impacto de la enfer-
• Miniexamen cognoscitivo de Lobo. medad, etc.

Tabla 2. Deterioro de la demencia según grados de intensidad

Depresión (pseudodemencia) Demencia

Evolución clínica e historia

Cualquier edad Rara antes de los 40 años
Inicio en semanas Inicio lento, en meses o años
La familia es consciente del trastorno y su gravedad La familia lo desconoce durante mucho tiempo
El inicio puede ser establecido con cierta precisión Inicio establecido con amplio margen
Recibe atención sanitaria poco después de la aparición del cuadro Larga duración de los síntomas hasta que se busca ayuda
Rápida progresión de síntomas Curso lentamente progresivo
Frecuentes antecedentes psiquiátricos Menor frecuencia de antecedentes psiquiátricos

Quejas y comportamiento clínico

Quejas de tristeza Tristeza implícita
Frecuentes y detalladas quejas de pérdidas cognitivas Quejas escasas y vagas
Enfatiza sus incapacidades y exagera sus fracasos El paciente oculta sus incapacidades, está satisfecho con lo que hace,
aunque sea trivial
El paciente hace escasos esfuerzos incluso en tareas simples El paciente se esfuerza, usa notas, etc.
El paciente comunica un sentimiento de sufrimiento intenso Parece no estar interesado ni preocupado
Cambios afectivos duraderos Afectividad superficial y lábil
Precoz e intensa pérdida de habilidades sociales, debido Mantenimiento relativo de habilidades sociales
a la retracción
La conducta es a menudo incongruente con la escasa gravedad Conducta compatible con el grado de deterioro
del trastorno cognitivo
Acentuación nocturna infrecuente Intensificación nocturna de los trastornos

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trastornos por deterioro cognitivo: demencia, delirium

Tabla 2. Deterioro de la demencia según grados de intensidad (continuación)

Depresión (pseudodemencia) Demencia

Características clínicas relacionadas con los trastornos de memoria, cognitivos e intelectuales

Atención y concentración bien conservadas Deterioro en atención y concentración
Respuesta típica “no sé” Responde algo cercano o erróneo
Pérdida de memoria para hechos recientes y remotos Alteración más grave para hechos recientes
Frecuentes lagunas de memoria para periodos o hechos específicos Lagunas poco frecuentes, salvo si hay delirium, traumatismos o
convulsiones

Marcada variabilidad al realizar tareas de similar dificultad Dificultad consistente en la realización de tareas similares

Fuente: Agüera, 1997

Pruebas de laboratorio casos, se trata de enlentecer el deterioro, disminuir fac-

Se realizan determinaciones de forma sistemática: tores de riesgo y realizar actividades preventivas y
hemograma completo, velocidad de sedimentación, rehabilitadoras. El tratamiento farmacológico de los sín-
sodio, potasio, calcio, urea, creatinina, encimas hepáti- tomas cognitivos se basa en los fármacos denominados
cas y hormonas tiroideas. Según sugiera la clínica o en nootropos aunque su eficacia en la mejora de la función
base a los resultados anteriores, se pueden realizan cerebral es muy limitada en personas con demencia.
determinaciones adicionales: vitamina B12, ácido fólico,
serología de lues, etc. En la enfermedad de Alzheimer se está avanzando en los
estudios y utilización de fármacos con capacidad de incre-
Pruebas de neuroimagen mentar la neurotransmisión colinérgica, como son: tacrina,
Tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética donepezilo y rivastigmina. El tratamiento de los síntomas
(RM). Se realizan como pruebas de apoyo al diagnósti- psiquiátricos y alteraciones conductuales debe ir también
co, pues pueden revelar la presencia de atrofia cerebral, orientado a la causa. Los psicofármacos más utilizados son
lesiones cerebrales focales, hidrocefalia o lesiones cere- neurolépticos, benzodiacepinas y antidepresivos.
brales periventriculares isquémicas. Con menos fre-
cuencia se lleva a cabo la tomografía por emisión de Intervenciones terapéuticas generales
positrones (PET) o la tomografía computarizada por • Se realizará un abordaje terapéutico general dado que
emisión de fotón único (SPECT). existe un capítulo específico sobre planes de cuidados
en personas con demencia.
• Atención a las necesidades básicas, potenciando el
Intervenciones nivel óptimo de autonomía.
• Proporcionar medidas de seguridad específicas para la
Para llevar a cabo el plan terapéutico de forma integral prevención de accidentes, caídas.
es necesario un abordaje de equipo interdisciplinar y así • Establecer hábitos en las actividades de la vida diaria.
dar respuesta a las diferentes necesidades del paciente • Estimulación para mantener sus capacidades y enlen-
y/o familia. Incluso se hace cada vez más necesaria la tecer el deterioro.
coordinación de los diferentes servicios del espacio • Proporcionar apoyo psicológico.
socio-sanitario para la elaboración y desarrollo de pro- • Establecer en el plan individual de cuidados las medi-
gramas específicos de atención a las personas con das específicas, requeridas en cada caso, dependien-
demencia. do de sus necesidades.

Tratamiento farmacológico Intervención familiar

El tratamiento de la demencia es etiológico, principal- • Información sobre la enfermedad y su evolución,
mente en los síndromes reversibles. En los demás recursos sociales, asociaciones.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

• Apoyo psicológico. Etiología

• Integración en grupos psicoeducativos. Las hipótesis que intentan explicar el desarrollo del
delirium consideran como principal neurotransmisor
implicado a la acetilcolina. Se considera que una hipo-
DELIRIUM función colinérgica global en la sustancia reticular del
tronco del cerebro sería la responsable del cuadro. Esto
El delirium es un síndrome de etiología multifactorial, explicaría la alta frecuencia de delirium en pacientes
cuya característica principal es la alteración del nivel de tratados con medicación con actividad anticolinérgica y
conciencia, que se acompaña de un cambio en las fun- la mayor susceptibilidad al delirium en la demencia, en
ciones cognoscitivas. la que se supone que el fenómeno neuroquímico cen-
tral, al menos en la enfermedad de Alzheimer, es la dis-
Se desarrolla en breve periodo de tiempo. La duración función colinérgica.
del delirium es muy variable de minutos a varias sema-
nas. Su evolución puede llevar a remisión completa, a En otros casos como en el delirium tremens, secunda-
síndrome amnésico irreversible o a un estado de coma rio a la abstinencia de alcohol, se produce una hiperac-
y posterior muerte. tivación noradrenergica, con la aparición de síntomas
como taquicardia, temblor, sudoración profusa, hiper-
Su incidencia es más elevada en personas mayores de tensión, midriasis, etc.
60 años, aunque se puede presentar a cualquier edad.
Se da aproximadamente en el 10% de todos los pacien- Los posibles factores etiológicos se pueden clasificar:
tes ingresados en servicios médicos y/o quirúrgicos.
Causas intracraneales
Los índices de morbilidad y mortalidad asociados a • Epilepsias y estados postictales.
este trastorno superan a los de otros trastornos psi- • Traumatismos craneoencefálicos.
quiátricos. Sólo la demencia, si se hace un seguimien- • Infecciones (meningitis, encefalitis).
to a largo plazo, presenta un índice de mortalidad • Tumores cerebrales.
superior.
Causas extracraneales
El delirium es la entidad clínica que con mayor frecuen- • Intoxicaciones por fármacos (anticolinergicos, antihi-
cia exige hacer un diagnóstico diferencial con las de- pertensivos, antipsicóticos, digital, insulina, antiinfla-
mencias. matorios).
• Tóxicos (monóxido de carbono, metales pesados).
En las nosologías psiquiátricas antiguas se denominaba • Alteraciones endocrinas (hipo e hipertiroidismo, dia-
estado confusional, haciendo referencia al síntoma betes mellitus, etc.).
nuclear: la confusión de conciencia. • Enfermedades sistémicas (encefalopatía urémica,
encefalopatía hepática, arritmia cardiaca, insuficiencia
cardiaca, etc.).
Etiopatogenia • Déficits de tiamina, ácido fólico, malnutrición, etc.
• Infecciones sistémicas.
Factores predisponentes • Alteraciones electrolíticas.
• Edad avanzada (> 65 años). • Estados postoperatorios.
• Lesión cerebral preexistente: demencia, ACV, tumor
cerebral, etc.
• Historia previa de delirium. Epidemiología
• Dependencia alcohólica.
• Síndrome de abstinencia de alcohol o de psico- Es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes. La
fármacos. incidencia del delirium varía según el tipo de causa y la
• Alteraciones sensoriales como ceguera y sordera. predisposición individual, siendo más frecuentes en
• Otras: deprivación de sueño, deprivación sensorial, personas de edad avanzada. El porcentaje de pacientes
etc. ingresados en un hospital que puede llegar a desarrollar
• No existe predisposición asociada a personalidad o a un delirium varía según los distintos servicios. En un ser-
variables psicológicas. vicio de cirugía se supera el 10%, incluyéndose entre las

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trastornos por deterioro cognitivo: demencia, delirium

causas el estrés de la operación, el dolor y los anesté- Las alteraciones del sueño y las pesadillas continúan
sicos. En los servicios de medicina y UCI puede llegar al durante el día como actividad alucinatoria.
25 ó 30%.
• Alteraciones del arousal y de la actividad motora:
– Hiperactividad (agitado hipervigilante y con hipe-
Clínica ractividad motora).
– Hipoactividad (apático, somnoliento, con descenso de
El síntoma clave del delirium es la alteración del nivel la alerta), con frecuencia clasificados como depresi-
de la conciencia acompañada de cambio en las funcio- vos o poco cooperadores.
nes cognitivas que no puede ser explicado por la exis- – Modelo mixto: fluctua de hiperactivo a hipoactivo y
tencia o desarrollo de una demencia. Se producen fluc- a la inversa.
tuaciones de la sintomatología a lo largo del día
pudiendo aparecer periodos de lucidez en alternancia • Trastornos emocionales: la persona puede manifestar,
con periodos sintomáticos. Pueden presentarse, antes miedo, ansiedad, depresión, irritabilidad, ira, euforia y
del inicio del cuadro, síntomas prodrómicos (ansiedad, apatía. Algunas personas mantienen el tono afectivo
agitación, irritabilidad, trastornos del sueño). Los sínto- durante el delirium, sin embargo, otros manifiestan
mas principales son: labilidad emocional. El miedo es frecuente, pudiendo
ser el resultado de alucinaciones amenazadoras o
• Disminución de la capacidad de atención: la persona ideas delirantes. Si el miedo es muy intenso el enfer-
tiene dificultades para centrar la atención de forma mo puede reaccionar agresivamente contra las perso-
adecuada, le resulta difícil mantener la atención y se nas que cree amenazantes.
distrae fácilmente con estímulos externos. Esta inca- • Síntomas neurológicos: temblores, asterixis, cambios
pacidad de mantener la atención juega un papel en el tono muscular, incoordinación e incontinencia de
importante en los trastornos de memoria y en la esfínteres.
capacidad de orientación.
• Deterioro de la memoria: se manifiesta con mayor
frecuencia como trastornos de la memoria reciente, Formas de inicio, curso y
aunque la memoria inmediata también está alterada. pronóstico
• Desorientación en tiempo y espacio: en el delirium
leve, uno de los primeros síntomas en aparecer es la El comienzo suele ser agudo o subagudo con fluctuacio-
desorientación temporal. Raramente se altera el reco- nes a lo largo del día. Los síntomas del delirium habi-
nocimiento de las personas. tualmente mejoran rápidamente cuando se identifica y
• Pensamiento y habla desorganizados: la persona pien- se trata el factor causal. Una vez instaurado el trata-
sa de forma desorganizada y sus razonamientos son miento, la recuperación suele producirse en un periodo
anormales. Estas alteraciones se observan como un de tres a siete días, aunque algunos de los síntomas
lenguaje vago, divagante, prolijo, llegando en algunos pueden tardar más tiempo en ceder. Las posibilidades
casos a ser incoherente con saltos imprevisibles de un evolutivas son:
tema a otro.
• Alteración del lenguaje: se hace evidente con la afasia • Curación o remisión completa.
nominal o incapacidad para nombrar objetos y la dis- • Síndromes cerebrales crónicos (trastornos amnésicos
grafia o deterioro de la capacidad para escribir. La dis- permanentes, etc.).
grafia también puede reflejar la incidencia de trastor- • Progresión a estupor y coma.
nos motores (trazo tembloroso) y trastornos espaciales. • Muerte.
• Alteraciones perceptivas: pueden incluir interpretacio-
nes erróneas, ilusiones o alucinaciones. Las alucina-
ciones y falsas percepciones sensoriales son sobre Tipos o clasificación
todo visuales (desde figuras geométricas hasta esce-
nas complejas). El objetivo principal es el diagnóstico etiológico para lo
• Alteración del ciclo vigilia-sueño: generalmente se cual se ha de realizar:
invierte, de forma que la persona está somnolienta
durante el día y activa por la noche, llegando incluso • Historia detallada, incluyendo revisión de historial far-
a la agitación. macológico y toxicológico.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

• Exploración física. laboratorio de que el delirium tiene más de una etio-

• Toma de constantes vitales. logía.
• Analítica sanguínea completa y serología (VDRL, HIV, • Delirium no especificado: D-delirium que no cumple
etc.). los criterios para ninguno de los subtipos descritos.
• Gasometría.
• Análisis de orina. Criterio diagnóstico de delirium, según la CIE-10
• Rx tórax. Propone las siguientes pautas diagnósticas para el
• ECG. delirium no inducido por alcohol u otras sustancias
• Opcional: EEG, TAC cerebral, niveles de tiamina, hor- psicotropas:
monas tiroideas, punción lumbar, etc.
• Deterioro de la conciencia y de la atención (que abar-
Diagnóstico según los criterios diagnósticos del ca un espectro que va desde la obnubilación al coma
DSM IV, que subdivide al delirium en: y una diminución de la capacidad para dirigir, focali-
• Delirium debido a enfermedad médica. zar, mantener o desplazar la atención).
• Delirium inducido por sustancias (intoxicación, absti- • Trastorno cognoscitivo global (distorsiones de la per-
nencia). cepción, alucinaciones e ilusiones, sobre todo visua-
• Delirium provocado por múltiples causas. les, deterioro del pensamiento abstracto y de la
• Delirium no especificado. capacidad de comprensión, con o sin ideas delirantes
pasajeras, pero de un modo característico con algún
Todos estos subtipos comparten los tres primeros crite- grado de incoherencia, deterioro de la memoria
rios diagnósticos A, B y C: inmediata y reciente, pero con la memoria remota
relativamente intacta, desorientación en el tiempo y,
A: alteración de la conciencia con reducción de la capa- en la mayoría de los casos graves, en el espacio y
cidad para centrar, mantener o dirigir la atención. para las personas).
B: cambio en las funciones cognoscitivas o presencia • Trastornos psicomotores (hipo o hiperactividad y
de una alteración perceptiva que no se explica por cambios imprevistos de un estado a otro, aumento
una demencia previa o en desarrollo. del tiempo de reacción, incremento o disminución
C: la alteración se presenta en un corto periodo de del flujo del habla, acentuación de las reacciones de
tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del día. sorpresa).
• Trastornos en el ciclo del sueño-vigilia (insomnio o, en
Según el subtipo se añade un cuarto criterio diagnósti- los casos graves, pérdida total del sueño o inversión
co “D” que tiene que ver con la etiología: de las fases del ciclo del sueño-vigilia, somnolencia
diurna, empeoramiento vespertino de los síntomas,
• Delirium debido a enfermedad médica: D-demostra- ensueños desagradables o pesadillas que pueden
ción a través de la historia, exploración física y prue- prolongarse durante la vigilia en la forma de alucina-
bas de laboratorio de que la alteración es un efecto ciones o ilusiones).
fisiológico directo de una enfermedad médica. • Trastornos emocionales, por ejemplo, depresión, ansie-
• Delirium por intoxicación por sustancias: D-demostra- dad o miedo, irritabilidad, euforia, apatía o perplejidad
ción a través de la historia, exploración física y prue- (Ver Tabla 3).
bas de laboratorio de que:
– Los síntomas de los criterios A y B se presentan
durante la intoxicación por la sustancia. Intervenciones
– El consumo de medicamentos se estima relaciona-
do etiológicamente con la alteración. No existe un tratamiento específico del delirium debi-
do a la variedad de causas y de manifestaciones clíni-
• Delirium por abstinencia de sustancias: D-demostra- cas.
ción a través de la historia, exploración física y prue-
bas de laboratorio, de que los síntomas de los criterios • Tratamiento etiológico: el objetivo fundamental del
A y B se presentan durante la abstinencia o poco des- tratamiento es identificar y tratar la causa subyacente
pués de esta. del delirium.
• Delirium debido a múltiples etiologías: D-demostra- • Tratamiento urgente (si es preciso): en caso de agitación
ción a través de la historia, exploración y pruebas de o agresividad, realizar un control sintomático inmediato,

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trastornos por deterioro cognitivo: demencia, delirium

Tabla 3. Diagnóstico diferencial entre delirium y demencia

Características Delirium Demencia

Inicio Agudo Insidioso
Duración Días o semanas Crónica
Curso a lo largo del día Varía por horas o momentos Más estable a lo largo del día
Nivel de conciencia Descendido y fluctuante Normal
Desorientación Muy intensa, precozmente No precoz
Atención Muy alterada Poco alterada
Alteraciones de la percepción (alucinaciones) Frecuentes Más raras
Afecto Temor, ansiedad, irritabilidad Lábil
Psicomotricidad Alterada: hiperactivo o hipoactivo Más conservada
Adaptación al déficit Pobre Relativamente buena

Fuente: Agüera, 1997

para evitar autolesiones o lesiones a terceros, y reducir • Emplear las sujeciones como último recurso, siempre
o evitar el agotamiento físico. de acuerdo con la normativa legal.
• Tratamiento farmacológico. Dependiendo de la sinto- • En caso de que fuera necesaria la contención física,
matología y según criterio medico se pueden utilizar evitar lesiones en la piel por la sujeción.
neurolépticos, benzodiacepinas o clometiazol (distra- • Dar soporte personal que ayude al paciente a estar
neurine). orientado y tranquilo (compañía de un familiar, etc.).
• Observar intensamente al paciente de forma que se
Intervención terapéutica no farmacológica puedan evitar conductas peligrosas o fugas.
• Proporcionar las medidas de urgencia necesarias. • Controlar la ingestión de líquidos y diuresis.
• Mantener ambiente confortable. • Mantener hidratación y equilibrio hidroelectrolítico.
• Evitar estímulos ambientales, aunque manteniendo • Asegurar oxigenación adecuada.
algún grado de iluminación durante todo el día con el • Orientar en tiempo y espacio.
fin de favorecer la orientación. • Tranquilizar al paciente si se angustia.
• Dar soporte físico para evitar situaciones en las cuales • Atender las necesidades básicas del paciente: nutri-
el paciente pueda sufrir accidentes. ción, higiene, comodidad, sueño.
• Controlar regularmente las constantes vitales y el • Realizar valoración de enfermería por necesidades y
estado general. establecer el consiguiente plan de cuidados.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

INTRODUCCIÓN

La infancia y la adolescencia son etapas del ser humano específicas, con un desarrollo y una problemática psíquica
con características propias. Un adecuado conocimiento de la génesis, evolución y tratamiento de los trastornos psí-
quicos en la infancia y adolescencia conllevará la prestación de unos cuidados de calidad y un abordaje integral que
contribuya a una mayor estabilización, a mejorar el pronóstico de estos trastornos y a minimizar el estigma que apa-
rece en este grupo etario. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su documento Understanding children and
adolescent mental disorders, llamó la atención sobre los siguientes puntos:

• El suicidio es la tercera causa de muerte entre los adolescentes.

• El trastorno depresivo mayor a menudo tiene su inicio en la adolescencia y está asociado a un importante desajuste
social y es una de las mayores causas de suicidio.
• trastornos conductuales de inicio en la infancia tienden a persistir en la edad adulta en forma de abuso de dro-
Los
gas, conducta antisocial, delincuencia juvenil, problemas interpersonales, desempleo, problemas en la conviven-
cia y mala salud física.

Diversos organismos internacionales coinciden en destacar la importancia de desarrollar políticas para promover la
salud mental de los niños y sus familiares.

INFANCIA Y SALUD MENTAL problema del sistema judicial cuando ya es muy difícil
el remedio (Cauffman, 2004). No hay que olvidar que
La ausencia de diagnóstico y tratamiento de los proble- muchos problemas psiquiátricos pueden prevenirse,
mas psiquiátricos de los niños y adolescentes condicio- otros tratarse y curarse, y una gran mayoría de pacien-
na seriamente su futuro, disminuye sus oportunidades tes puede llevar una vida satisfactoria.
educativas, vocacionales y profesionales, y supone un
coste muy alto para las familias y una carga para la Así como las enfermedades pediátricas fueron el gran
sociedad. Se da la circunstancia de que un porcentaje desafío del s. XX, los trastornos psiquiátricos infantiles
muy elevado de niños y jóvenes que sufren trastornos son, sin duda, el gran desafío sanitario del s. XXI. Un 10-
psiquiátricos y no son diagnosticados terminan en cen- 20% de los niños y adolescentes sufre trastornos psi-
tros de menores y en el mundo de la delincuencia, es quiátricos (Ver Tabla 1) y sólo una quinta parte son
decir, lo que no hizo el sistema sanitario pasa a ser un correctamente diagnosticados. Pero, además, hay que

Tabla 1. Prevalencia de los trastornos prisiquiátricos en niños y adolescentes en algunos

países (OMS, 2005)
País Estudio Edad Prevalencia
(años) (%)
Brasil Fleitlich-Bilyk & Goodman, 2004 7-14 12,7
Canadá (Ontario) Offord et al, 1987 4-16 18,1
Etiopía Tadesse et al, 1999 1-15 17,7
Alemania Weyerer et al, 1988 12-15 20,7
India Indian Council of Medical Research, 2001 1-16 12,8
Japón Morita et al, 1993 12-15 15,0
ESPAÑA Gómez-Beneyto et al, 1994 8, 11, 15 21,7
Suiza Steinhausen et al, 1998 1-15 22,5
EEUU United States Department of Health and Human Services, 1999 9-17 21,0

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trastornos psiquiátricos en la infancia y adolescencia

destacar que existen otros niños y jóvenes, en número La mitad de todos los casos de trastornos mentales que
nada despreciable, que tienen problemas que no cum- duran toda la vida del sujeto empiezan sobre los 14
plen los criterios diagnósticos de un trastorno psiquiátri- años de edad, aunque el grado de cobertura y calidad
co, pero que son fuente de sufrimiento. de los servicios para los jóvenes es generalmente peor
con relación a los de adultos y esta diferencia se agra-
Los trastornos psiquiátricos tienen enormes repercusio- va en países de bajos ingresos. Se estima que entre el
nes en el desarrollo emocional e intelectual de los 5 y el 20% de la población necesita de un servicio de
niños, en el aprendizaje escolar, la adaptación social y salud mental infantojuvenil.
el descubrimiento de la vida. Minan la imagen personal
y la autoestima de los jóvenes, la estabilidad y econo- En España la prevalencia global de los trastornos menta-
mía de las familias y son una carga para toda la socie- les en niños y adolescentes es similar a la observada en
dad. Promover la salud mental de los niños, prevenir, otros países y se sitúa entre un 10-20% según los dife-
diagnosticar y tratar correctamente los trastornos psi- rentes estudios. Las variaciones de los resultados se
quiátricos, es no sólo un acto de justicia social sino una deben a las características de los sectores en los que se
medida de ahorro y buena gestión económica. basó el estudio, el tipo de escala y el método diagnósti-
co utilizado. El autismo clásico afecta a cinco de cada
La promoción de la salud de los niños y los jóvenes 10.000 personas y estas cifras aumentan si se incluye el
requiere la estrecha colaboración de los servicios sani- resto de trastornos que forman el espectro autista, por
tarios, educativos, sociales y judiciales, así como de los lo que llegan a afectar a uno de cada 700 ó 1.000 per-
padres y la población en general. Es fundamental, por sonas, con una proporción de cuatro niños por una niña.
tanto, la información y sensibilización de la población
en este campo (Mardomingo, 2003). La diferencia de criterios diagnósticos aplicados al tras-
torno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
La edad modula las características clínicas de los tras- hace que la prevalencia de este trastorno sea mucho
tornos psiquiátricos y estos surgen en un momento u mayor en EEUU que en Europa; mientras que en EEUU
otro del ciclo vital dependiendo de la edad del indivi- es del 3-5%, en el Reino Unido es algo menor del 1%.
duo. En la Tabla 1 se expone la cronología de aparición
de algunos trastornos psiquiátricos en la infancia y ado- La prevalencia en España varía en los diferentes estu-
lescencia. Los retrasos del desarrollo, el autismo y otros dios, es del 1-2% en un estudio de validación del cues-
trastornos generalizados del desarrollo se manifiestan tionario de Conners en Navarra, del 3,5% en niños de
desde los primeros meses de vida. Los problemas de ocho años, del 2,1% en niños de 11 años y del 1,9% en
comportamiento desde los dos años, los síntomas de niños de 15 años en la ciudad de Valencia, y del 3,6 al
ansiedad desde los 4-5 años o incluso antes, el consu- 8% en niños de 10 años también en Valencia.
mo de sustancias desde los 11-12 años, la esquizofrenia
con características similares a la del adulto desde los La prevalencia global de la depresión se sitúa en un 2%
14-15 años y la depresión desde los 5-6 años. en el caso de niños prepúberes y un 4% en el caso de
adolescentes. En España se estima que la prevalencia
Todos estos trastornos pueden ser diagnosticados y tra- de la depresión mayor es del 1,8% según criterios del
tados. La ausencia de tratamiento puede llevar a serios DSM III en niños de nueve años, del 2-3% en adolescen-
conflictos en la familia y en algunos casos puede llevar tes de 13-14 años y del 3-4% en jóvenes de 18 años
al maltrato del niño, cuya situación los padres no com- con criterios del CIE-10.
prenden. Pata todos ellos existen medidas terapéuticas
que pueden mejorar y en muchos casos curar. Con relación al consumo de alcohol entre los adolescen-
tes de 12 y 16 años, el 44,5% no consideraba el alcohol
como una droga, el 69,2% habían bebido en algún
EPIDEMIOLOGÍA momento, el 37% bebían alcohol de forma regular y el
46% habían estados ebrios en alguna ocasión.
Los datos epidemiológicos disponibles sugieren que Generalmente bebían los fines de semana y el inicio del
hay una prevalencia del 20% de trastornos mentales de consumo estaba influido por los amigos y aumentaba
niños y adolescentes en todo el mundo. De este 20%, con la edad. El número de chicas que consumían alco-
se reconoce que entre el 4 y el 6% de los niños y ado- hol era mayor que los chicos, pero éstas ingerían
lescentes padecen un trastorno mental grave. menos cantidad y no de forma habitual.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

© B. Rivero
La prevalencia del consumo de drogas ilegales fue del
7% y el cannabis fue la sustancia más consumida. Entre
los años 1996 y 1999 se observó un aumento del consu-
mo de cannabis de forma diaria regular que pasó del
6,9% al 7,3%, sin existir diferencias entre sexos. La toma
de ansiolíticos sedantes fue del 6,8% y de anfetaminas
del 3%, en general la prevalencia era similar a la obte-
nida en otros estudios realizados en países diferentes.

La prevalencia del consumo de cocaína entre adoles-

centes con una media de 16 años es del 6,1%. Una vez
probada la cocaína aproximadamente el 50% vuelve a
repetir el consumo de esta sustancia, por lo general
estos consumidores tienen un largo historial de consu-
mo previo de otro tipo de drogas.

El incremento de la anorexia nerviosa en el mundo occi-

dental ha sido notable en las últimas décadas, alcanzan-
do del 0,5 al 1% de la población femenina adolescente,
y se pueden presentar complicaciones médicas que pue-
den llevar a la muerte en un 6-7% de los casos. La pre-
valencia de la bulimia nerviosa en mujeres es del 1-3%,
en los hombres es diez veces menor. La mortalidad es
del 0,3% y estudios de seguimiento a los 10 años, indi- Imagen 1. En los trastornos de conducta se ha detectado una
can que la mitad de las pacientes están completamente prevalencia en los niños en edad escolar

recuperadas y un 20% mantiene el diagnóstico de buli-

mia nerviosa. Una vez superado el trastorno suelen pro-
ducirse un 30% de recaídas. vista de la etiología, la clínica y el tratamiento. Se trata
de un grupo de trastornos caracterizados por alteracio-
En los trastornos de conducta, incluidos el trastorno nes cualitativas características de la interacción social,
negativista desafiante y el trastorno disocial en poblacio- de las formas de comunicación y por un repertorio
nes no clínicas, se ha detectado una prevalencia entre el repetitivo, estereotipado y restrictivo de intereses y
16-22% de los niños en edad escolar (Ver Imagen 1), actividades.
aunque pueden aparecer a los tres años, lo normal es
que se presenten después de los ocho años. Los niños En la mayoría de los casos el desarrollo es anormal
con trastornos del comportamiento habitualmente pre- desde la primera infancia y excepcionalmente se mani-
sentan niveles altos de inatención, hiperactividad e fiesta después de los cinco años.
impulsividad. La importancia de la influencia cultural y un
ambiente familiar desfavorable son factores de riesgo Autismo infantil (F84.0)
para el desarrollo del trastorno negativista desafiante. Se trata de un trastorno generalizado del desarrollo
definido por la presencia de un desarrollo alterado o
anormal que se manifiesta antes de los tres años y por
PRINCIPALES TRASTORNOS un tipo característico de comportamiento anormal que
PSIQUIÁTRICOS EN LA INFANCIA Y afecta a la interacción social, así como a la presencia de
ADOLESCENCIA actividades repetitivas y restrictivas:

Clínica
Trastornos generalizados del • Alteraciones cualitativas de la interacción social:
desarrollo – Falta de respuesta a las emociones de los demás.
– Comportamiento que no se amolda al contexto
El autismo infantil y los trastornos generalizados del social.
desarrollo son procesos complejos desde el punto de – Escaso uso de los signos sociales convencionales.

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trastornos psiquiátricos en la infancia y adolescencia

– Integración escasa del comportamiento social. Causas, incidencia y clínica

La depresión puede ser una respuesta temporal a
• Alteraciones cualitativas de la comunicación: muchas situaciones y factores de estrés. En adolescen-
– No utilizar el lenguaje para una función social. tes, el estado anímico depresivo es común, debido al
– Pobre sincronización de la expresión del lenguaje. proceso normal de maduración, al estrés asociado con
– Relativa falta de creatividad y de fantasía de los pro- éste, a la influencia de las hormonas sexuales y a los
cesos de pensamiento. conflictos de independencia con la familia.
– Falta de respuesta emocional a los estímulos verba-
les y no verbales. También puede ser una reacción a un suceso perturba-
– Presencia de actividades repetitivas y restrictivas, y dor, fracaso académico. Los adolescentes que presentan
estereotipadas. baja autoestima, que son muy autocríticos o que perci-
ben poco sentido de control sobre los eventos negati-
Este trastorno predomina en los niños con una frecuen- vos presentan un riesgo particular de deprimirse cuan-
cia tres a cuatro veces superior a las chicas e incluye: do experimentan eventos estresantes.
autismo de la infancia, síndrome de Kanner, psicosis
infantil y trastorno autístico. A menudo es difícil diagnosticar la verdadera depresión
en adolescentes, debido a que su comportamiento nor-
Síndrome de Rett (F84.2) mal se caracteriza por altibajos en el estado anímico.
Trastorno descrito hasta ahora sólo en niñas, cuya causa Estos estados de ánimo pueden alternar en periodos de
es desconocida, pero que se ha diferenciado por sus horas o días.
características de comienzo, curso y sintomatología. Las
características principales son: pérdida de los movi- La depresión anímica persistente, el rendimiento esco-
mientos intencionales de las manos estereotipias con- lar inestable, las relaciones alteradas con familiares y
sistentes en retorcerse las manos e hiperventilación. El amigos, las adicciones y otros comportamientos nega-
desarrollo social y lúdico suele detenerse en el segun- tivos pueden indicar un episodio depresivo serio. Estos
do o tercer año. síntomas pueden ser fáciles de reconocer, pero la
depresión en los adolescentes, con frecuencia, comien-
Clínica za de manera muy diferente a estos síntomas clásicos.
Suele comenzar entre el séptimo mes y los dos años. El
rasgo más característico es una pérdida de los movi- El hecho de dormir mucho, un cambio en los hábitos ali-
mientos intencionales de las manos, con movimientos mentarios, incluso la conducta delictiva (como el hurto)
estereotipados de retorcer o lavarse las manos, falta de pueden ser signos de depresión. Otro síntoma común
masticación adecuada de los alimentos, mal control de de la depresión adolescente es una obsesión con la
esfínteres, babeo, retraso del crecimiento de la cabeza muerte, que puede tomar la forma ya sea de pensa-
y deterioro motor progresivo. mientos suicidas o temores acerca de la muerte y del
mismo hecho de morir.
Síndrome de Asperger (F84.5)
Trastorno caracterizado por el mismo déficit cualitati- Las niñas adolescentes presentan el doble de posibili-
vo de la interacción social del autismo y por la presen- dades de experimentar depresión que los niños (Ver
cia de un repertorio restringido, estereotipado y repe- Imagen 2).
titivo de actividades e intereses, pero no hay retraso
del desarrollo del lenguaje. Entre los factores de riesgo se encuentran:

La mayoría tienen inteligencia normal y suelen ser tor- • Eventos estresantes de la vida.
pes desde el punto de vista normal. Incluye: psicopatía • Maltrato infantil, tanto físico como sexual.
autística y trastorno esquizoide de la infancia. • Atención inestable, falta de habilidades sociales.
• Enfermedad crónica.
Depresión y suicidio • Antecedentes familiares de depresión.
La depresión en la adolescencia es un trastorno que se
presenta durante esta etapa, marcado por tristeza, En función de la intensidad y duración se puede encon-
desánimo y pérdida de la autoestima persistentes, al trar: episodio depresivo leve, episodio depresivo mode-
igual que falta de interés en actividades usuales. rado, episodio depresivo grave.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

© S. Lozano

Imagen 2. Las niñas adolescentes presentan el doble de posibilidades de experimentar depresión que los niños

Durante la adolescencia, se presentan en los jóvenes La ansiedad patológica implica una sensación de
cambios difíciles que les producen ansiedad y depre- malestar, sin causa objetiva que lo justifique, con senti-
sión hasta llegar, en muchas ocasiones, a una tentativa mientos de temor y aprensión respecto a acontecimien-
de suicidio. Este intento plantea el problema de la tos desgraciados que pudieran suceder, y que altera el
depresión como vivencia existencial y como una verda- desarrollo de las actividades de la vida diaria y el esta-
dera crisis de la adolescencia. La manipulación de la do emocional y afectivo.
idea de la muerte en el joven suele ser frecuente, pero
debe hacerse la diferencia entre el adolescente que Clínica
piensa en el suicidio como una llamada de auxilio, Inquietud, desasosiego, temblor, imposibilidad de per-
como una manera de comunicar su descontento a los manecer sentados, actos repetidos, inhibición motriz
demás, el que ve el suicidio como una idea romántica con dificultad para moverse o hablar, manifestaciones
y aquél que realmente lo lleva a cabo. corporales que los niños expresan a modo de síntomas
de malestar y algias variadas.
Todos los suicidios y los intentos suicidas hablan de una
crisis emocional, de una perturbación en la forma en Clasificación
que se vive, de un desacuerdo social, además de otros • Trastornos de ansiedad fóbica (F40): agorafobia (F40.0),
factores adicionales. fobias sociales (F40.1).
• Otros trastornos de ansiedad (F41): trastorno de páni-
Trastornos de ansiedad co (F41.0), trastorno de ansiedad generalizada (F41.2).
En la infancia y adolescencia aparecen manifestaciones
de miedo, ansiedad y angustia, delimitar cuándo se Se consideran trastornos emocionales de la infancia y
convierte en trastorno es fundamental para favorecer adolescencia, la ansiedad fóbica y el trastorno de ansie-
un desarrollo más ajustado y sano. dad de separación.

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trastornos psiquiátricos en la infancia y adolescencia

Trastornos disociales en las relaciones familiares sociales y en la adaptación

Se caracterizan por una forma persistente y reiterada y rendimiento escolar, y puede requerir hospitaliza-
de comportamiento disocial, agresivo o retador. Se trata ción (Ver Imagen 3). El episodio maniaco tiene una
de desviaciones más graves que la simple “maldad” duración limitada y se acompaña de excesiva autoes-
infantil o rebeldía adolescente. tima, ideas de grandiosidad que pueden ocasionar
delirios, hiperactividad, verborrea, fuga de ideas e
Las formas de comportamiento en las que se basa el implicación en actividades que supongan un riesgo
diagnóstico son grados excesivos de peleas o intimida- para el paciente. A partir de la pubertad los episodios
ciones, crueldad hacia otras personas o animales, des- de depresión y de manía aparecen más claramente
trucción grave de pertenencias ajenas, incendio, robo, diferenciados.
mentiras reiteradas, faltas a la escuela y fugas del
hogar, provocaciones, desafíos y desobediencia graves La etiopatogenia se centra en estudios genéticos, neuro-
y persistentes. químicos y neuroendocrinos. El trastorno bipolar comien-
za en la adolescencia y los primeros años de juventud, la
No se recomienda hacer este diagnóstico a menos que confusión entre trastorno bipolar y esquizofrenia es espe-
la duración del comportamiento descrito sea de seis cialmente relevante en esta etapa. El inicio suele ser más
meses más o menos. insidioso en la esquizofrenia y más brusco en la manía, y
en la esquizofrenia son más frecuentes las conductas
Tipos: extrañas y los rasgos esquizoides, mientras que en la
manía predominan el trastorno hipercinético y el trastor-
• Trastorno disocial limitado al contexto familiar (F91.0). no de conducta con sintomatología afectiva. En el trastor-
• Trastorno disocial en niños no socializados (F91.1). no bipolar los episodios de manía se prolongan entre dos
• Trastorno disocial en niños socializados (F91.2). semanas y cuatro o cinco meses, y las depresiones tien-
• Trastorno disocial desafiante y oposicionista (F91.3). den a durar más (de seis a doce meses).

En este tipo de trastornos es fundamental tener en Tipos: trastorno bipolar, episodio actual hipomaniaco
cuenta una serie de factores de predisposición a su apa- (F31.0), trastorno bipolar, episodio actual maniaco sin
rición, como son: factores familiares (maltrato infantil, síntomas psicóticos (F31.1).
escasa supervisión parental, conflictos familiares, exis-
tencia de hermanos en redes antisociales, etc.), escola- Esquizofrenia en la adolescencia
res (fracaso académico, inasistencia a clase, cambios La esquizofrenia no es común en niños menores de 12
frecuentes de centro, etc.), del grupo de iguales (perte- años de edad y es difícil de identificar en sus primeras
nencia a bandas, etc.), del entorno (pobreza, exposi- etapas. La aparición repentina de los síntomas psicóti-
ción a la violencia, baja integración en la comunidad, cos de la esquizofrenia suele producirse en la mitad o
acceso a armas y drogas, etc.). Un buen análisis de en la última etapa de la adolescencia.
estos factores al hacer el diagnóstico posibilitará el
acierto en el abordaje integral del problema y redunda-
rá en su resolución.
© S. Lozano

Trastornos bipolares y episodios depresivos

mayores
El trastorno bipolar se caracteriza por la presencia de
uno o más episodios maniacos o hipomaniacos acom-
pañados de uno o más episodios de depresión mayor.

El inicio precoz del trastorno bipolar es un mal pronóstico.

Clínica
La sintomatología esencial del episodio maniaco con-
siste en exaltación del estado de ánimo, con intensa
euforia, expansividad e irritabilidad que repercute Imagen 3. La sintomatología esencial del episodio maniaco
directamente en la actividad del niño y adolescente, repercute directamente en el rendimiento escolar

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Clínica esquizofrenia en los adolescentes son similares a los de

Los cambios de conducta en los adolescentes con esqui- los adultos; sin embargo, los adolescentes presentan
zofrenia pueden producirse lentamente o bien aparecer con mayor frecuencia (en el 80% de los casos diagnos-
de forma repentina. Es posible que el adolescente se ticados) alucinaciones auditivas y, generalmente, no
vuelva cada vez más tímido y retraído, y que también experimentan delirios ni trastornos de pensamientos
comience a hablar acerca de ideas o temores extraños formales hasta que alcanzan la mitad de la adolescen-
y a aferrarse más a los padres. Una de las característi- cia o más tarde. Los síntomas de la esquizofrenia pue-
cas más perturbadoras y desconcertantes de este tras- den parecerse a los de otros problemas o trastornos psi-
torno es la aparición súbita de los síntomas psicóticos. quiátricos. Siempre consulte al médico de su hijo ado-
El término psicótico se refiere a ideas, percepciones o lescente para obtener un diagnóstico.
sentimientos muy distorsionados con respecto a la rea-
lidad. A continuación se enumeran los síntomas más Aún se desconocen las medidas preventivas para redu-
comunes de la esquizofrenia. Sin embargo, cada ado- cir la incidencia del trastorno. Sin embargo, la identifi-
lescente puede experimentarlos de una forma diferen- cación e intervención precoces pueden mejorar la cali-
te. Los signos precoces que sugieren esquizofrenia en dad de vida de los niños y adolescentes con esquizofre-
los adolescentes pueden incluir los siguientes: nia. Además, el tratamiento suele resultar más exitoso
cuando los síntomas del primer episodio psicótico se
• Percepción distorsionada de la realidad (dificultad tratan correcta y oportunamente. Hay que tener en
para distinguir los sueños de la realidad). cuenta que la continuidad del tratamiento es crucial
• Pensamiento confuso (p. ej.: confunde lo que ve por para los adolescentes.
televisión con lo que ocurre en la realidad).
• Pensamientos e ideas extrañas y detalladas.
• Desconfianza o paranoia (temor de que alguien o algo TRATAMIENTOS EN SALUD
lo dañe). MENTAL INFANTOJUVENIL
• Alucinaciones (ve, oye o siente cosas que no son
reales, p. ej.: escuchar voces que le piden que haga Debe entenderse por tratamientos eficaces aquellos
algo). que estén respaldados por unos niveles aceptables de
• Delirio (ideas que parecen reales, pero que no tienen recomendación científica sobre su eficacia terapéutica y
sustento real). también sobre una razonable eficiencia asistencial.
• Cambios extremos de estado de ánimo. Ocurre, sin embargo, que en salud mental infantojuve-
• Ansiedad o temor extremos. nil los estudios realizados en cuanto a la validez de los
• Poca afectividad (falta de expresión emocional al abordajes terapéuticos son pocos y escasos y, en gene-
hablar). ral, no cuentan con las debidas garantías en el diseño,
• Dificultad para realizar las tareas escolares. como para poder obtener conclusiones con un alto nivel
• Retraimiento social (seria dificultad para establecer y de recomendación. No obstante, se pueden realizar
mantener relaciones con amigos). recomendaciones, que además de recoger los pocos
• Comportamiento desorganizado o catatónico (de estudios disponibles válidos, cuenten con un apreciable
repente, se agita y se confunde o se sienta, y mira consenso entre los profesionales y las organizaciones
fijamente, como si estuviera inmovilizado). asistenciales.
• Conductas extrañas (p. ej.: un niño mayor puede tener
una regresión marcada y comenzar a actuar como un Otro criterio que es necesario tener en cuenta se refie-
niño más pequeño). re a que en salud mental infantil y juvenil son de apli-
cación la mayoría de los principios terapéuticos de la
Los síntomas de la esquizofrenia suelen clasificarse salud mental del adulto, con las adecuaciones que
como positivos (p. ej.: los delirios, las alucinaciones y la naturalmente son pertinentes en el tramo de edad y
conducta extraña), negativos (p. ej.: poca afectividad, el periodo evolutivo de la población infantojuvenil.
retraimiento y la indiferencia emocional), habla desor-
ganizada (p. ej.: habla de forma incomprensible) y com- Con respecto a las técnicas psicoterapéuticas, tienen su
portamiento desorganizado o catatónico (incluidos los lugar todo el abanico habitual del adulto. En general, se
cambios bruscos de estado de ánimo, agresividad considera que son recomendables todos aquellos abor-
repentina o confusión, seguidos de una inmovilidad dajes que vayan encaminados de forma directa a tratar
súbita y la mirada fija al vacío). Los síntomas de la el síntoma y la conducta anómala o desadaptativa,

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trastornos psiquiátricos en la infancia y adolescencia

aunque sin menoscabo de la aplicación de abordajes infantil y juvenil es cada vez más amplia, mientras que
dirigidos a tratar otras condiciones ambientales (fami- también es cada día mayor el número de profesionales
liares, sociales, educativas) que afectan a la conducta médicos que incluyen la medicación en su práctica
problema o que incluso pueden ser su origen. habitual.

En el primero de los casos estaría toda la gama de téc- Ante este panorama no cabe más que recomendar el
nicas que conforman el espectro terapéutico conductual uso de la psicofarmacología sin temor, aunque enfati-
cognitivo y en el segundo los abordajes familiares, la zando la necesidad de que su práctica vaya acompaña-
psicoeducación a pacientes y familiares, y las técnicas da de una adecuada formación y en algunos casos de
cuyo objetivo es adquirir o potenciar los factores positi- una supervisión desde los niveles más especializados.
vos o de protección. Estarían también en este lugar, las
intervenciones coordinadas desde el ámbito terapéuti- Psicofarmacología y psicoterapia (tanto individual como
co con los centros educativos o las intervenciones de de grupo y familiar) son pues las principales armas
tipo comunitario. terapéuticas con las que cuenta el abordaje de la salud
mental infantil y juvenil, aunque con una característica
Conviene mencionar que las intervenciones de tipo psi- que esta vez sí cuenta con un brumador respaldo cien-
codinámico y en menor medida las sistémicas más tífico y profesional, como es el hecho de que cada una
ortodoxas son objeto de controversia, sobre todo cuan- de ellas alcanza su máximo poder terapéutico cuando
do se trata de incluir la recomendación de su efectivi- se aplican de forma combinada, cuando tal combina-
dad en el ámbito público, tanto por la ausencia de un ción es necesaria y está recomendada. Esta circunstan-
respaldo adecuado sobre su eficacia, como por la gene- cia abunda en una de las características más importan-
ral imposibilidad de realizar estos abordajes en el espa- tes que debe sustentar la asistencia en este ámbito,
cio asistencial público, de acuerdo a las mismas condi- como es la del abordaje multidisciplinar de los proble-
ciones de idoneidad que desde dichas perspectivas se mas de salud mental de niños y adolescentes.
especifican.
Además, es de aplicación otro principio de importancia
En cuanto a la medicación psiquiátrica, ésta es también esencial en salud mental, pero que parece imprescindi-
objeto de controversia y se cuenta igualmente con ble en la salud mental infantil y juvenil, especialmente
pocos estudios que validen de forma general las posi- en la casuística más grave. Se trata de la contextualiza-
ciones extremas, tanto a favor como en contra. ción de la patología mental de los individuos de este
tramo evolutivo, dando cabida a la consideración psico-
Es sabido de la existencia de una serie de consideracio- patológica y terapéutica en función de los ámbitos vita-
nes que obligan a realizar una aplicación cuidadosa de les donde se produce el desarrollo de niños y adoles-
la medicación a la población infantil y juvenil, que en centes: la familia, el contexto social próximo y los cen-
primer lugar tiene que ver con la especial farmacociné- tros educativos, lo que aboca a poner sobre la mesa la
tica y farmacodinámica de los psicofármacos a estas necesidad de que los abordajes tengan un carácter inte-
edades, lo que puede ocasionar la aparición de efectos gral, y conviene destacar el papel fundamental que el
secundarios especialmente mal vividos por los niños y profesional de enfermería debe efectuar en los diferen-
especialmente por los adolescentes o incluso una nota- tes ámbitos, tanto en el preventivo, como en el asisten-
ble falta de efectividad. cial y rehabilitador.

Otra consideración importante que se ha de tener en Tal carácter obliga a plantearse una consideración que
cuenta es el poder estigmatizador que suele tener para abarque dichos ámbitos en la evaluación y sobre todo a
niños y adolescentes el hecho de tener que tomar buscar en ellos la gama más amplia de oportunidades de
medicación psiquiátrica. Éstas y otras consideraciones intervención profesional, que puedan mejorar la salud
han generado a veces posiciones extremistas, que mental de los niños y adolescentes con problemas.
constituidas casi en mito, han restado en muchas oca-
siones efectividad terapéutica a las intervenciones asis- A continuación se presenta un esquema de los aborda-
tenciales, al no hacer uso de los beneficios que una jes terapéuticos que usualmente se realizan sobre la
medicación adecuadamente prescrita puede conllevar. patología de la salud mental infantil y juvenil desde el
Sin embargo, la literatura científica que informa de los ámbito público y que, por tanto, cuentan con un nivel de
efectos positivos de la medicación en la salud mental respaldo y consenso mayoritario en la esfera profesional.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Trastornos generalizados del Trastornos de ansiedad

desarrollo y esquizofrenia
infantil • Psicofarmacología:
– Disminución de la sintomatología ansiosa.
• Psicofarmacología. Los objetivos son: – Apoyo al abordaje de trastornos específicos, espe-
– Abordaje de síntomas positivos. cialmente en los trastornos fóbicos y obsesivo-
– Disminución de síntomas de agresividad, conductas compulsivos.
autolesivas, agitación, ansiedad.
– Estabilización psicomotriz y control de estereotipias. • Tratamientos cognitivo-conductuales: encaminados al
– Estabilización emocional. control y reducción de los síntomas de ansiedad, como
las técnicas de relajación y respiración. Pueden ser:
• Tratamientos cognitivo-conductuales: especialmente – Programas concretos de enfrentamiento a las con-
programas de aprendizaje encaminados a la reduc- ductas ansiógenas, sobre todo las de carácter fóbico
ción de conductas desadaptativas y a la adquisición o los trastornos obsesivo-compulsivos (desensibili-
de habilidades, tanto instrumentales como de rela- zación sistemática, exposición, prevención de res-
ción y comunicación. puesta, etc.).
• Psicomotricidad y juego: dirigidos a la estimulación – Programas de adquisición de habilidades instru-
precoz de la psicomotricidad y a potenciar la estructu- mentales y relacionales (resolución de problemas,
ración de procesos básicos de la personalidad y de asertividad, habilidades sociales, etc.).
relación con el medio ambiente y a favorecer la
expresión de conflictos, la toma de conciencia de sí • Psicoterapia interpersonal: dirigida a la mejora de las
mismo y la interacción con el otro (Ver Imagen 4). relaciones interpersonales generadoras de ansiedad.
• Psicoeducación: dirigida tanto a los pacientes como a
sus familiares.
• Terapia familiar de apoyo: cuyo objetivo sería ayudar Depresión y suicidio
a las familias a lograr un mejor manejo del trastorno
y sus consecuencias, y a conseguir un funcionamiento • Psicofarmacología: encaminada a la disminución de la
familiar positivo y terapéutico. sintomatología depresiva y ansiosa, y a la estabiliza-
ción afectiva.
• Tratamientos cognitivo-conductuales:
– Programas basados en la terapia racional emotiva
© M. Álvarez

de Ellis y programas específicos de Beck y similares.

– Programas de adquisición de habilidades instru-
mentales y relacionales (resolución de problemas,
asertividad, habilidades sociales, etc.).

• Psicoterapia interpersonal: dirigida a la mejora de las

relaciones interpersonales generalmente relacionadas
con los procesos depresivos en estas edades.
• Terapia familiar: ya que en estas edades las alteracio-
nes de la afectividad se relacionan en bastante buena
medida con las dinámicas familiares.

Trastorno bipolar y episodios

depresivos mayores
• Psicofarmacología: encaminada a la disminución de la
sintomatología depresiva y a la estabilización afectiva.
• Tratamientos cognitivo-conductuales:
Imagen 4. Juegos dirigidos a los estimulación de la psicomotricidad
– Programas basados en la terapia racional emotiva
de Ellis y programas específicos de Beck y similares.

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trastornos psiquiátricos en la infancia y adolescencia

– Programas de adquisición de habilidades instru- – Instauración de consciencia de problema y respon-

mentales y relacionales (resolución de problemas, sabilización. Interiorización de las normas.
asertividad, habilidades sociales, etc.).
En estos trastornos son de especial aplicación los abor-
• Psicoterapia interpersonal: dirigida a la mejora de las dajes integrales, que tengan en cuenta la intervención
relaciones interpersonales generalmente relacionadas y colaboración del medio educativo y en el entorno
con los procesos desencadenantes y mantenedores social próximo donde se desenvuelve habitualmente el
de los cuadros afectivos graves. niño o adolescente.
• Terapia familiar: encaminada a reducir la conflictividad
familiar que influye negativamente en el curso del tras-
torno y a apoyar a la familia en el manejo del enfermo. Trastornos de la conducta
• Psicoeducación: tanto para la familia como para el alimentaria (Ver Imagen 5)
enfermo, acompañada de programas específicos de
adherencia al tratamiento. • Psicofarmacología: abordaje de sintomatología ansio-
sa, depresiva y la relacionada con problemas en el
control de impulsos y fenómenos obsesivos.
Trastornos disociales • Tratamientos cognitivo–conductuales:
– En primer lugar, en programas directamente conec-
• Psicofarmacología: no constituye abordaje básico, tados con el soporte a los programas de normaliza-
pero se puede administrar de apoyo, cuando van ción nutricional y somática.
acompañados de ansiedad, agresividad o cuando – Consciencia de enfermedad.
enmascaran un trastorno depresivo leve o mayor e – Autoestima, imagen y distorsiones corporales.
incluso trastorno bipolar. – Adquisición de técnicas de autocontrol, manejo de
• Terapia familiar: encaminada a reducir la conflictividad la ansiedad, control de impulsos.
familiar que influye negativamente en el curso del
trastorno y a apoyar a la familia en la comprensión del
problema y el manejo del niño o adolescente. Es pre-
ciso al utilizar este tipo de terapia tener en cuenta:
© M. Álvarez

– No alterar la configuración estructural de la familia

hasta no estar seguro de las posibles repercusiones.
– Desarrollar un posicionamiento positivo en la fami-
lia hacia el miembro conflictivo, como condición
previa para el cambio en éste.
– Trabajar la responsabilización del niño o adolescente.
– Tener muy presente el contexto familiar en el que
se ubica la familia.

• Psicoterapia interpersonal: dirigida a la mejora de las

relaciones interpersonales generalmente afectadas
en este tipo de casos.
• Tratamientos cognitivo-conductuales dirigidos a la
adquisición de habilidades de autocontrol:
– Modificación de conductas desadaptativas, median-
te técnicas como:
• Modificación del sistema de creencias, trabajando
los prejuicios.
• Metacomunicación.
• Aprendizaje de conductas alternativas ante la acti-
vación emocional.
• Lograr la instauración en el sujeto de mecanismos
autorreguladores. Imagen 5. Uno de los trastornos que se pueden producir en la
infancia es el de la conducta alimentaria
• Manejo del contexto donde se produce la violencia.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

– Adquisición de habilidades: asertividad, habilidades – Medicamentos antipsicóticos, reducen los síntomas

sociales. o su gravedad y se utilizan, principalmente, para
– Modificación de conductas desadaptativas. tratar los pensamientos molestos y perturbadores
– Reestructuración cognitiva y reevaluación biográfi- constantes que padece. Ayudan a reducir al mínimo
ca. la gravedad de los delirios y alucinaciones que
experimenta el adolescente.
• Terapia interpersonal. – Agentes estabilizadores del estado de ánimo, como
• Programas de estructuración: del tiempo libre y ocio. por ejemplo, litio o valproato, especialmente en la
• Psicoeducación: para el paciente y la familia. fase inicial de un episodio de la enfermedad.
• Terapia familiar: encaminada a dotar a la familia de
un funcionamiento adaptado a las condiciones del • Psicoterapia individual y familiar (incluidas la terapia
paciente y a identificar su lugar en la génesis y man- de apoyo, la cognitiva y la conductual). Es sumamen-
tenimiento del problema. te importante el apoyo a la familia, que puede sentir-
se desbordada con este trastorno.
• Programas educativos: especializados o de activida-
Tratamiento de la esquizofrenia des estructuradas (p. ej.: capacitación en habilidades
en el adolescente sociales, capacitación vocacional o terapia del habla y
del lenguaje).
El tratamiento específico para la esquizofrenia tendrá • Grupos de autoayuda y de apoyo. Aún se desconocen
en cuenta la edad de los primeros brotes, la gravedad las medidas preventivas para reducir la incidencia del
del trastorno, la tolerancia a psicofármacos. A menudo, trastorno. Sin embargo, la identificación e interven-
suele ser necesaria la combinación de distintas terapias ción precoces pueden mejorar la calidad de vida de
para satisfacer las necesidades individuales de un niño los niños y adolescentes con esquizofrenia. Además,
o un adolescente que padece esquizofrenia. El objetivo el tratamiento suele resultar más exitoso cuando los
del tratamiento es reducir los síntomas asociados con el síntomas del primer episodio psicótico se tratan
trastorno. correcta y oportunamente.

• Psicofarmacología para reducir los síntomas de la Se debe tener en cuenta que la continuidad del trata-
esquizofrenia, entre ellos: miento es crucial para los adolescentes.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

INTRODUCCIÓN

Los trastornos mentales se encuentran entre las patologías que han sufrido un mayor incremento en los países
desarrollados en la última década.

Las razones de este aumento son varias y difíciles de analizar y, como consecuencia directa, se está produciendo un
mayor incremento en la atención de las urgencias psiquiátricas.

DEFINICIÓN DE URGENCIA por psiquiatras, la atención de las urgencias psiquiátri-

PSIQUIÁTRICA cas en los hospitales generales se sitúan entre el 15%
y el 20% del global.
A pesar de que existe un nivel de subjetividad en la psi-
quiatría que dificulta la delimitación de síntomas, El trabajo de enfermería en las urgencias psiquiátricas
teniendo en cuenta la relatividad existente entre los requiere de un buen conocimiento psicopatológico, así
diferentes observadores, paciente, familiar, profesiona- como de una capacidad de valoración de las situaciones
les sanitarios, es preciso definir lo que se entiende por clínicas psiquiátricas, de gestión de conflictos y de rápi-
urgencia psiquiátrica para que ésta pueda tratarse con da capacidad de decisión y de reacción.
la atención adecuada.
Es importante ser capaz de determinar el nivel de ries-
Bajo esta premisa se definirá como urgencia psiquiátri- go de la urgencia teniendo en cuenta los parámetros:
ca aquella situación en que unos síntomas psicopatoló-
gicos o un trastorno de la conducta son percibidos como • Psicopatología.
perturbadores o amenazantes para el propio individuo, • Seguimiento del tratamiento.
la familia u otros elementos sociales, de forma que lle- • Vinculación con el entorno familiar o social.
guen a producir una solicitud de atención psiquiátrica • Alteraciones de conducta.
urgente. • Hospitalización anterior.

De este modo la urgencia psiquiátrica queda enmarca- De este modo la situación de máximo riesgo se encon-
da por la necesidad de atención rápida ante la sintoma- traría en un paciente con alteraciones psicopatológicas,
tología psicopatológica y bajo un riesgo próximo a corto con abandono del tratamiento o sin tratamiento, des-
o medio plazo para la integridad de la persona o su vinculado del entorno social o familiar, con alteraciones
entorno. La valoración de este posible riesgo, a corto o de conducta y con hospitalizaciones anteriores.
medio plazo, puede ser compleja y siempre conllevará
un nivel de subjetividad que hay que asumir profesio- La valoración enfermera ha de de primar las situaciones
nalmente. de riesgo inmediatas del sujeto y de su entorno, al
mismo tiempo que se intente iniciar el primer contacto
de ayuda y soporte a la persona para asentar una futu-
Epidemiología ra relación de confianza (Ver Imagen 1).

Diversos estudios epidemiológicos (realizados en Del mismo modo que en situaciones de urgencias psi-
Francia y EEUU) estiman que las urgencias psiquiátricas quiátricas son muy importantes la acogida y atención
se encuentran entre el 4 y el 40% del total de urgen- del paciente, también lo es de los familiares o su entor-
cias atendidas en hospitales generales. Esta diversidad no social, puesto que pueden ser un gran soporte, aun-
es debida a una carencia de unificación de criterios en que también se tendrá que valorar la posibilidad que se
la determinación de lo que se debe considerar como un elemento de incremento en la tensión en el sujeto.
urgencia psiquiátrica y lo que no. A falta de datos con-
sensuados, parece ser que la cifra más real sobre la Ante una urgencia psiquiátrica no se debe olvidar
situación actual, a partir de un estudio llevado a cabo jamás una pregunta que es necesario realizar ante la

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urgencias psiquiátricas

© L. Rojo

El transporte en la urgencia
psiquiátrica
El transporte deberá realizarse, siempre que sea posi-
ble, con el enfermo despierto, aunque esté agitado,
ansioso o con riesgo de suicidio. Si llega sedado al cen-
tro hospitalario (general o psiquiátrico), no se le podrá
hacer ningún examen psicopatológico. Sólo en situacio-
nes graves, de agitación importante o en riesgo para el
entorno, se prevé la sedación aunque con las medidas
de seguridad oportunas (Ver Imagen 2).
Imagen 1. La enfermera intentará iniciar una relación de
confianza
Las personas que realizan el transporte no han de estar
calladas, aunque tampoco deben forzar el diálogo exce-
sivamente, y no es conveniente mantenerse ni dema-
valoración de enfermería, ¿con la atención prestada y siado indiferentes ni demasiado cordiales. Es importan-
en la situación concreta de esta persona se ha garanti- te parecer naturales, sin ser insensibles al padecimien-
zado la seguridad del individuo y de su entorno? to moral, sin dar muestras de una excesiva preocupa-
ción, compasión o de un miedo inmotivado (aunque el
A continuación, y antes de profundizar en los principa- miedo sea a menudo un sentimiento perfectamente
les cuadros clínicos en urgencias psiquiátricas, se plan- justificado y comprensible).
tean algunos aspectos importantes a tener en cuenta
ante las urgencias psiquiátricas. Ante el transporte sanitario urgente en psiquiatría se
debe ser:

La relación personal en la • Prudente.

urgencia psiquiátrica • No provocativo.
• Cauto con las puertas.
Los responsables de controlar las situaciones difíciles • Precavido (ir acompañado, no realizar el transporte
deben tener cuidado de sí mismos y de sus reacciones. solo).
Todo paciente puede despertar imágenes y sentimien-
tos. El mimetismo afectivo es una de las trampas de la El papel de la familia o de un amigo, puede ser de gran
urgencia psiquiátrica, adoptar las convicciones de un interés en el transporte de una persona enferma y nos
paranoico, la desorganización de un psicótico, el abati- puede evitar situaciones desagradables (agresiones o
miento de un melancólico o dejarse manipular por un autolesiones), además que proporcionará una informa-
manipulador. Se trata de conservar en todas las situa- ción trascendental. Es necesario desculpabilizar al entor-
ciones la autonomía de juicio y de acción. El hecho de no familiar e informar sobre las razones patológicas de la
ser desbordado por la emotividad, reside en la justa conducta del paciente.
apreciación de los propios límites.
El transporte no es un acto estático terapéuticamente,
Tan profesional es saber adelantar con el paciente durante el mismo se deben recoger todos los detalles
como echarse atrás o incluso retirarse. Aunque esta clínicos posibles, que podrán ser de vital importancia
retirada nunca ha de significar negación de ayuda. durante el ingreso hospitalario (conducta del paciente,
Existen en la atención de las urgencias psiquiátricas, nivel de comunicación, vómitos, etc.).
amenazas reales y subjetivas, que sólo la experiencia
permitirá controlar mejor. Las intervenciones dirigidas a la hospitalización de un
joven psicótico en fase aguda, están entre las más difí-
En muchas ocasiones, la capacidad de relación del pro- ciles. La carencia de contacto con la realidad, las ideas
fesional de enfermería en la urgencia psiquiátrica, es la delirantes y las alucinaciones, hace que se hayan de
que permite, junto con el tratamiento farmacológico, desarrollar papeles definidos por el paciente como el
una adecuada gestión de la situación de crisis y evitar bueno y el malo, el primero podrá hablar, ayudar y
un empeoramiento del cuadro. aproximarse a él, en cambio el malo deberá guardar las

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Imagen 2. Sólo en situaciones graves se llevará a cabo la sedación del paciente

distancias; y no se deben romper estos esquemas pues- hasta el empleo de psicofármacos o de mecanismos
to que se podría complicar la situación en un momento como correas de sujeción mecánica.
delicado como el transporte.
La contención verbal
En la acción enfermera, el primer mecanismo de con-
La contención tención debe de ser la comunicación, la utilización de la
palabra. En múltiples ocasiones, una adecuada gestión
Se define la contención como la capacidad para que el de las situaciones conflictivas a través de la relación de
paciente se mantenga dentro de unos parámetros de ayuda, consigue reconducirlas de forma que se evita
conducta adecuados, evitando situaciones de peligro que empeoren (Ver Imagen 3).
para el mismo o el entorno.
Para conseguir gestionar adecuadamente estas situa-
Hay que distinguir tres tipos de contención: verbal, quí- ciones graves es preciso detectarlas a tiempo, de forma
mica (o psicofarmacológica) y física (o mecánica). que la enfermera ha de ser capaz de valorar signos y
síntomas de forma precoz. Cuando un paciente con
Se define la contención como una estrategia para evi- trastornos del pensamiento, empieza a inquietarse,
tar alteraciones conductuales graves y lesiones en per- observa detenidamente su entorno, se empieza a ten-
sonas con alteraciones mentales. De esta forma, se sionar muscularmente o a incrementar el tono de voz,
contiene al paciente cuando se consigue disminuir su gritando o insultando, son signos de malestar, miedo o
ansiedad ante una situación de peligro irreal, cuando se rabia que pueden conducir a agresividad o agitación
reducen los niveles de agresividad o cuando ante una psicomotriz.
alteración psicomotriz, se consigue atajarla o reducirla.
Los mecanismos para reducir este peligro potencial No se debe esperar a ver que sucede, hay que actuar,
para el paciente o su entorno, pueden ir desde la utili- con cautela e intentar reconducir esa situación a través
zación de la relación de ayuda, a través de la palabra, de la contención verbal.

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urgencias psiquiátricas

Los principales psicofármacos que se utilizan son los

© A. Sobrino

derivados de las benzodiacepinas y neurolépticos como

la clorpromacina, levopromacina, haloperidol, clorace-
pato dipotásico, etc. En general es necesario tener en
cuenta, que la mayoría son depresores del sistema ner-
vioso central (SNC), y, por tanto, pueden producir una
disfunción respiratoria. Además se deben observar y
detectar los efectos extrapiramidales como las distoní-
as agudas o la acatisia.

La contención física
Es una medida de urgencia, indeseable, a la cual hay
que recurrir en determinadas ocasiones. Cuando se
Imagen 3. La acción enfermera debe llevarse a cabo con una recurre a este recurso es que han fracasado las otras
adecuada gestión de las situaciones conflictivas
medidas de contención o que por el nivel de alteración
o agresividad se utiliza de forma directa por el peligro
grave que conlleva. La contención física o mecánica,
La contención verbal ha de pretender que el individuo debería ir siempre acompañada de la contención verbal
exprese su situación y malestar, y vea el apoyo que se y psicofarmacológica.
le presta del entorno, desde una perspectiva de rela-
ción de ayuda. En determinadas circunstancias, y sólo la Se plantea el término contención física, puesto que en
experiencia podrá determinar cuáles, aunque principal- niños con alteraciones conductuales la contención, uti-
mente en pacientes neuróticos, la contención verbal lizando el cuerpo y fuerza, puede ser una medida que
puede utilizarse a través de órdenes claras y contun- le tranquilice, en un adulto puede ser más difícil, pues-
dentes, aportando seguridad al paciente en el hecho to que la fuerza de éste puede impedir sujetarle sin que
que se le afirme que debe hacer de forma clara. alguien se dañe.

Ante una situación de extrema agresividad en pacien- La otra estrategia de contención física, es la mecánica, a
tes psicóticos, las normas de seguridad pueden aconse- través de correas de sujeción. A pesar de lo desagrada-
jar no utilizar esta estrategia, en primer lugar hay que ble que es llegar a esta medida, excesivamente usada en
protegerse para poder mantener la actuación profesio- épocas anteriores, a veces, es preciso aplicarla. Ante la
nal. realización de una contención mecánica se deben respe-
tar ciertas reglas de orden ético (Morrison, 1999):
La formación en estrategias de comunicación puede
ayudar en este ámbito de actuación profesional, aun- • Actuar con conocimiento de causa y no someterse sólo
que sólo la experiencia podrá aportar la capacitación a juicio exclusivo de algunos miembros del entorno.
necesaria para actuar de forma adecuada. • Actuar con humanidad y respeto hacia el enfermo.
• Asumir la responsabilidad profesional y tomar la deci-
La contención química sión adecuada.
La contención química o psicofarmacológica es la pres- • Explicar al paciente de forma breve y sin intención de
cripción y administración de fármacos con la finalidad hacer tratos, las razones de la medida.
de reducir la sintomatología que puede producir lesio-
nes en el paciente o su entorno. La prescripción de Esta drástica medida tiene unos efectos positivos, a
estos fármacos, a cargo del médico o psiquiatra, debe pesar de ser un fracaso en el intento de la relación:
ser tenida en cuenta por parte de las enfermeras en
cuanto a su administración. En ocasiones existen dificul- • Regreso de la calma relativa.
tades por la negación del paciente y la enfermera ha de • Restablecimiento de límites.
utilizar sus dotes relacionales para conseguir adminis- • Seguridad para el paciente y su entorno.
trar la medicación de forma consentida por el paciente.
La enfermera también debe vigilar y controlar la ade- Como llevar a cabo la contención mecánica
cuada dosificación para el paciente y los efectos adver- • El número ideal son cinco personas (una supervisa y
sos que puedan producirse. ordena, y una persona para cada extremidad). Si hay

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enfermería en psiquiatría y salud mental

menos personal y la enfermera no se ve capaz de lle- El individuo confuso

var a cabo la contención es preciso pedir ayuda, no
arriesgarse a poner en peligro la integridad física o la La confusión mental se caracteriza por un descenso más
del paciente. Se debe tener precaución con la cabeza o menos marcado del nivel de conciencia, con desorien-
y los posibles mordiscos. tación témporo-espacial y trastornos de la percepción.
• En un paciente confundido se le puede pedir que De este modo, el individuo se encuentra con dificultades
acepte la contención física voluntariamente (para evi- para mantener la atención con su entorno o de estable-
tar que se haga daño o lo haga a los otros). cer una conversación coherente.
• No regatear, una vez se toma la decisión llevarla a
cabo. Actividades que anteriormente eran sencillas pasan a
• Favorecer la presencia de equipos mixtos en la con- ser complejas, como por ejemplo, en el momento de
tención, mujeres y hombres. asearse no sabe como hacerlo pero bajo órdenes senci-
• Nunca dejar sola a una persona con contención con la llas puede llevarlo a cabo, dependiendo del grado de
habitación abierta y accesible para otros enfermos. confusión.
• Revisar la contención cada 15 min (para asegurar la
circulación sanguínea). Son habituales los cuadros confusionales en ancianos
• Atención en el momento de decidir la retirada de la en tratamiento con benzodiazepinas o en pacientes en
contención en pacientes muy agitados, puede empe- sedación más o menos prolongada en el momento de
orar la situación. Valorar adecuadamente la retirada. reducir la dosificación.

El estado confusional puede producir agitación psico-

LOS PRINCIPALES SÍNDROMES EN motriz, caídas o incluso agresividad.
URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS
Características
La atención de las urgencias psiquiátricas viene deter- • Aire perdido, ausente.
minada en la mayoría de casos, por la situación de cri- • Estupor.
sis en trastornos psiquiátricos diversos, tratados en • Indiferencia a su propia imagen (ropa sucia, desorde-
otros capítulos del libro, como trastornos psicóticos, nada o inadecuada).
trastornos afectivos, trastornos de ansiedad, alcoholis- • La amnesia es común en todos los estados confusio-
mo, drogodependencias, etc. A pesar de que el origen nales.
de la urgencia psiquiátrica requerirá un tratamiento a • Lentitud y dificultad en los movimientos y en el len-
más largo plazo, se precisa de una asistencia inmedia- guaje (a veces ininteligible).
ta adecuada que reduzca el malestar, evite los riesgos • A veces se produce agitación psicomotriz, delirio oní-
en la seguridad del paciente y el entorno e inicie el rico, alucinaciones visuales, etc.
proceso terapéutico. La intervención enfermera debe ir • Suele venir precedido por:
orientada hacia la reducción de riesgos, de sintomato- – Insomnio rebelde.
logía, afianzar la seguridad del paciente y la relación – Desorientación temporo-espacial.
de confianza necesaria en el proceso de relación de – Estado somático alterado (fiebre, etc.).
ayuda.
Etiología
También es realmente importante la colaboración con • Alcohólicos por embriaguez aguda o síndrome de abs-
el equipo médico, en establecer el origen de los cua- tinencia.
dros para poder llevar a cabo un tratamiento adecuado. • Hemorragias meníngeas.
Un aspecto fundamental es el de descartar organicidad • Hipoglucemias.
a los síndromes psiquiátricos urgentes, puesto que el • Fiebre infecciosa.
tratamiento médico podrá ser muy diferente, aunque • Hipertiroidisme.
las precauciones del cuadro contengan elementos de • Insuficiencia renal.
actuación enfermera parecidos. • Hidrocefalia.
• Intoxicación por neurolépticos.
Bajo esta perspectiva, se tratan aquí diversos cuadros • Intoxicación por LSD, hachís, opio, cocaína.
de urgencias que se producen en diferentes patologías • Pancreatitis aguda.
psiquiátricas. • Episodios postquirúrgicos.

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urgencias psiquiátricas

Actuaciones más o menos grave y casi el 50% de la población con

• Darse a conocer. trastornos mentales, padecen al menos una crisis de
• Valorar adecuadamente el estado confusional y las angustia a lo largo de su enfermedad. Por tanto, se
alteraciones que conlleva. trata de una alteración frecuente, entre las más habi-
• Tomar medidas de seguridad, si es preciso. tuales como urgencias psiquiátricas, en los servicios de
• Escuchar sin hacer demasiadas preguntas. urgencias generales. Una atención adecuada en el
• Tranquilizar al paciente y tomarle la tensión arterial y momento de la urgencia puede ayudar a disminuir la
el pulso, suelen ser unos buenos sistemas de acerca- desagradable sintomatología, aunque posteriormente
miento, ya que normalmente son bien aceptados. es preciso derivar al paciente a los servicios adecuados
• Valorar: para prevenir nuevas crisis.
– Conciencia.
– Alucinaciones. Características
– Delirios (características). Las manifestaciones de la crisis de angustia son diversas
e incluyen desde las más fisiológicas hasta las de carac-
• Interrogar al entorno: terísticas más psicológicas. Ante todo, y por la importan-
– Como se inició. cia de la actuación enfermera en la ayuda de la dismi-
– Antecedentes. nución de la sintomatología, se debe destacar la hiper-
– Progresión de los síntomas. ventilación, el mareo, el hormigueo de manos y pies, y
la taquicardia. El resto de sintomatología comprende:
• Llevar a cabo sujeción mecánica, si existe peligro para
la seguridad del paciente o el entorno, y no sean posi- • Disnea (sensación de ahogo).
bles otras medidas de control. Iluminar la habitación • Taquipnea.
o el lugar donde esté el paciente. • Mareo, sensación de pérdida de conciencia.
• Proporcionar calma y seguridad. • Hormigueo en manos y pies.
• Vigilar especialmente la posible deshidratación (sobre • Agarrotamiento muscular en manos y/o pies.
todo en estados confusionales que vayan junto a • Palpitaciones o ritmo cardiaco acelerado.
sudores profusos). • Temblores o sacudidas similares a las crisis comiciales.
• Sudoración.
• Náuseas o dolor abdominal.
El individuo angustiado, crisis • Miedo a perder el control o a volverse loco.
de angustia • Sensación de muerte inminente, con miedo intenso.
• El ataque de pánico suele durar de 15 a 30 min.
La ansiedad es un elemento muy importante en casi
todos los trastornos mentales, en algunos casos como sín- Una vez terminada la crisis el paciente se encuentra en
toma principal y en otros como un síntoma de empeora- un estado de agotamiento, con la sensación de haber
miento de la situación psicopatológica. Se define la realizado un gran esfuerzo físico y con un miedo a que
ansiedad como un estado emocional desagradable rela- se le vuelva a presentar esta alteración.
cionado con la inquietud, la inseguridad, la incertidum-
bre, el temor o el miedo, y que no es la respuesta a una Diagnóstico diferencial
amenaza real para el sujeto que lo experimenta, sino la Es realmente importante discernir que lo que le está
consecuencia de la sensación de un peligro indefinido. sucediendo al paciente no sea un trastorno orgánico, de
forma que es importante no establecer de forma prio-
La angustia se puede manifestar desde una forma leve ritaria la sospecha de un trastorno de angustia, sin
como malestar general, sensación de tener un nudo en haber descartado organicidad. Entre ésta, descartar la
el estómago, pequeños temblores, hasta una forma posibilidad de una alteración cardiaca en pacientes
grave, como es el ataque de pánico o crisis de angus- mayores de 50 años. Entre las alteraciones que se han
tia. Habitualmente no se utiliza el término de crisis de de diferenciar ante una probable crisis de angustia se
ansiedad, sino de angustia, aunque estos dos términos encuentran:
sean etimológicamente muy parecidos.
• Infarto agudo de miocardio y/o patología cardiaca en
Aproximadamente el 15% de la población, padece este general.
trastorno en algún momento de su vida de una forma • Hiper o hipoparatiroidismo.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

• Hipoglucemia. Un elemento clave de la crisis de angustia es la hiper-

• Síndrome vertiginoso (Ver Imagen 4). ventilación, que genera una hipocapnia (incremento
• Privación de ciertas drogas y de alcohol. del CO2 en sangre), produciendo síntomas como el
mareo, hormigueo de manos, pies o incluso tetania
Factores desencadenantes (agarrotamiento de las manos), sensación de no mejo-
Las crisis de angustia suelen producirse de forma repen- ra de la situación de crisis. De este modo, el conseguir
tina, sin aviso previo y en algunas ocasiones, sorpren- reequilibrar la reducción de CO2 en sangre ayuda a
dentemente, se producen en el momento en el que uno mejorar la sintomatología física y psicológica.
se encuentra más relajado. De todos modos los princi-
pales desencadenantes son situaciones conflictivas que Es importante, durante este proceso, conseguir que el
han generado un nivel de estrés elevado durante un paciente comprenda como la mejora de la respiración
periodo de tiempo importante. Entre éstas, se pueden mejora sus síntomas. De este modo se aconseja:
encontrar problema de relación (pareja, laborales,
familiares, etc.), de trabajo, de rendimiento académico • Apartar del entorno para limitar la dramatización.
o deportivo, situaciones de peligro real grave como • Hablar con calma.
accidentes, catástrofes, etc. Por último, también se pro- • Aportar seguridad de control de la situación.
ducen crisis de angustia en pacientes con trastornos de • No dejar al sujeto solo.
ansiedad como fobias específicas, agorafobia, fobia • Aconsejar terapia respiratoria (inspiraciones profundas
social, siendo esta alteración la manifestación principal con pausas y expiraciones lentas y sostenidas), aplicar
del trastorno. una mascarilla sin oxígeno, o darle una bolsa de papel
o plástico para que respire con ella (con descansos cada
Actuaciones minuto). Dejar la bolsa cuando mejoren los síntomas.
La intervención enfermera debe ir orientada en este caso • Nunca decir que no tiene nada.
a reducir la sintomatología y mejorar la sensación de
seguridad y control del paciente, así como a comprender Por otro lado el tratamiento psicofarmacológico aconse-
los síntomas y los desencadenantes de la situación. jado, bajo prescripción médica, ante una crisis de
angustia es el alprazolam sublingual en dosis de 0,5
mg, y repetir a los 20 min si no mejora, o el diazepam
10 mg, por vía oral o sublingual.

El individuo delirante
Las ideas delirantes como alteraciones del contenido
del pensamiento, son frecuentes en las personas con
esquizofrenia y generan un elevado número de urgen-
cias por el malestar que producen, además de la sen-
sación de peligro por su seguridad, pudiendo mostrar
agresividad en algunos casos, los menos frecuentes
aunque importantes.

El sujeto con ideación delirante se encuentra inmerso

en un gran malestar, viéndose amenazado por su
entorno. En el momento de ser precisa una interven-
ción urgente es porque, a pesar de poder hallarse en
esta situación desde hace bastante tiempo, empieza a
tener la sensación de perder el control.

Se pueden producir dos situaciones de urgencia dife-

renciadas aunque con tratamiento similar, un acceso
Imagen 4. Entre las alteraciones que puede producir la crisis de delirante de una psicosis aguda y, por tanto, repentina
angustia se encuentra el síndrome vertiginoso
e inesperada, y una fase aguda de una psicosis crónica

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urgencias psiquiátricas

y, por tanto, ya diagnosticada y habitualmente más de forma que se hay que colaborar con el médico en
controlada, aunque el nivel de urgencia sea parecido. establecer el diagnostico diferencial. Entre las causas
más frecuentes, además de las propiamente psicóticas,
En el individuo delirante se produce habitualmente una cabe distinguir:
alteración global de su capacidad cognoscitiva que
incluye la alteración de la atención (con capacidad • Alcohol (delirium tremens).
reducida para cambiar, concentrar y mantener la aten- • Hachís a dosis masivas (Ver Imagen 5).
ción), alteraciones perceptivas (falsas interpretaciones, • LSD y PCP.
ilusiones o alucinaciones), con trastornos del sueño y • Anfetaminas.
alteración del habla, de la actividad psicomotora, de la • Encefalitis.
orientación y de la memoria. • Sobredosis medicamentosas (ADT, antiparkinsonianos,
dosis masiva de insulina).
Habitualmente el individuo, inmerso en su ideación • Epilepsia.
delirante, puede tener la sensación de que se le persi- • Hipertermia.
gue y que se lleva a cabo un complot hacia él o su fami- • Meningitis.
lia. Puede oír voces que le indican que debe hacer o • Traumatismos craneales.
que le insultan, podrá tener dificultades para dormir por • Insolación.
su estado de ansiedad y querrá mantenerse alerta para
evitar los peligros que cree que le acechan. Actuaciones
La actuación urgente ante una actividad delirante, tiene
Son pocos los casos agresivos aunque cuando se produ- como objetivo conseguir el inicio del tratamiento man-
cen pueden mostrar un alto nivel de agresividad, por el teniendo la seguridad del paciente y de su entorno. La
miedo que subyace ante su acceso delirante, por tanto actuación enfermera debe tener en cuenta:
se debe ser cauto ante estas manifestaciones y detec-
tar posibles brotes de agresividad para poder controlar- • Descartar organicidad.
los y evitar que nadie sufra daño. • Preguntar al entorno (familia, amigos) cómo se inició
el acceso delirante y los antecedentes del mismo.
Características • Acercarse al paciente con prudencia, con preguntas
Ciertamente, estos cuadros delirantes tienen una gran simples (presentarse, preguntar el nombre).
variabilidad y pueden mostrarse de muy diversa forma, • No negar las ideas delirantes, ni reforzarlas, si el indi-
en algunos casos incluso latentes, escondiéndose su viduo lo permite desviar la atención hacia otros
actividad. temas.
• Aclarar al paciente que se viene con ánimos de ayu-
De forma general las principales características son: darlo en aquello que pueda necesitar.
• Utilizar la contención verbal como estrategia terapéutica.
• El inicio puede ser repentino o insidioso.
• Los trastornos son cambiantes, varían de un momen-
to al otro.
• La afectividad es inestable (a la fatiga se suceden la
sobreexcitación y la exaltación).
• Actividad contradictoria (simpatía y desconfianza y/o
hostilidad).
• El individuo parece sumergido en una vida imaginaria.
• El sujeto se cree su delirio sin el menor asomo de
dudas.
• El discurso puede ser normal (paranoico) o confuso, abs-
tracto, sin significado y no apropiado (esquizofrenia).

Causas
A pesar de que el capítulo se ha centrado en los deli-
rios psicóticos, es preciso considerar que puede haber Imagen 5. El consumo de hachís de forma masiva puede
provocar el delirio psicótico
una multitud de causas que justifiquen su presentación

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enfermería en psiquiatría y salud mental

El tratamiento psicofarmacológico de elección ante una • Patología cardiaca (infarto agudo de miocardio o insu-
actividad delirante dependerá del origen de la situa- ficiencia cardiaca).
ción, si ésta es psicótica, la prescripción médica depen-
de del nivel de agitación y suele contener haloperidol 5 Además de las agitaciones psicomotrices de carácter
mg y levopromacina 25 mg por vía intramuscular, aun- orgánico, se puede encontrar:
que éste no sea un tratamiento único de elección y las
combinaciones prescritas son muy diversas. • Episodios maníacos.
• Esquizofrenia.
El personal de enfermería ha de encargarse del control • Angustia.
y vigilancia del paciente en todo momento y sobre • Caracterial (sujeto borderline, histeria, psicopatías).
todo revisar los posibles efectos adversos de los psico-
fármacos. Actuaciones
La actuación enfermera va dirigida a mantener la segu-
ridad del paciente, del entorno y controlar los posibles
El individuo agitado riesgos, además de restablecer la tranquilidad ante la
situación crítica, que permita un tratamiento adecuado
La agitación psicomotriz consiste en una alteración del al origen de la agitación.
comportamiento motor, con una incapacidad del pacien-
te en controlar su actividad, manifestando una alta De este modo, es preciso mantener una actitud de aler-
impulsividad, con gesticulación más o menos impor- ta activa, aproximándose al paciente de forma suave,
tante carentes de un objetivo. Este estado suele ir estimulando la comunicación y realizando un acerca-
acompañado de sentimientos de miedo, pánico, rabia miento sincero, sin juzgar lo sucedido con anterioridad,
o euforia. mostrando interés en sus preocupaciones y aportando
ayuda. Algunos aspectos básicos de la actuación enfer-
La agitación psicomotriz puede aparecer en cualquier mera deben de ser los siguientes:
cuadro psiquiátrico y puede tener diferentes grados de
gravedad, desde una situación leve, sin riesgo para el • Descartar posible organicidad.
paciente ni entorno, hasta una situación muy grave con • Preguntar al entorno, cómo y cuándo ha iniciado el
descoordinación general o incluso agresividad hacia su cuadro, y antecedentes patológicos orgánicos y psi-
entorno o hacia él mismo. quiátricos.
• Evitar dejarse llevar por el miedo. Una atmósfera
La agitación puede producirse en diferentes alteracio- excesivamente dramática puede significar la aproba-
nes psiquiátricas como en episodios psicóticos, manía- ción de su estado. Si es posible, se realizará un trata-
cos o demencias. miento sedante (contención química) y contención
mecánica (rápida, eficaz y no agresiva).
Causas • Demostrar frialdad ante su conducta.
La etiología de la agitación psicomotriz es diversa y • Valorar vivencia delirante, contacto, afectividad, aten-
puede deberse a diferentes alteraciones, desde enfer- ción y memoria.
medades orgánicas hasta psiquiátricas, pasando incluso
por situaciones reactivas ante accidentes graves o catás- Algunas agitaciones psicomotrices están bien canaliza-
trofes. En primer lugar, es preciso descartar la posible das y constituyen una catarsis, pudiéndose extinguir
organicidad del cuadro, siendo frecuentes las agitaciones espontáneamente. En estas ocasiones se ha de contro-
psicomotrices en alteraciones como: lar la situación para que el individuo no se lesione o
dañe a otros. Para el entorno familiar, es importante
• Accidente vascular cerebral, traumatismos craneales o desdramatizar la situación y hablar con ellos, puesto
tumores cerebrales. que la tranquilidad global de todos los que le rodean
• Meningitis o epilepsia. tranquiliza al paciente.
• Hipoglucemia (puede generar una actitud muy violenta).
• Intoxicaciones por drogas (alcohol, LSD, anfetaminas o Cuando la enfermera se acerque al paciente con una
éxtasis). agitación psicomotriz, tiene que tomar precauciones
• Delirium tremens. para mantener su integridad física, y no realizar este
• Encefalopatías o pancreatitis. acercamiento si no está segura de que puede controlar

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urgencias psiquiátricas

la situación en caso de que muestren agresividad. Es El paso siguiente de la amenaza es la agresividad,

importante ante esta última posibilidad darse a cono- entendida como la expresión de la ira, la rabia o inclu-
cer, precisar la intención de arreglar el malestar del so el miedo.
paciente y de ayudarlo a poner las cosas en orden.
Entre esta agresividad cabe destacar la verbal, como los
Una actuación serena es percibida por todos como algo insultos, sarcasmo o ironía hiriente y, por último, la físi-
positivo, aporta tranquilidad y mejora la situación de ca con intención de lesionar a otros o bien destrozar
forma ostensible. objetos o propiedades.

Puede ser difícil mantener la frialdad ante situaciones El proceso de la violencia o agresión está compuesto
como ésta, la experiencia ayuda a mejorar esta habili- por diferentes etapas o fases que son:
dad. Esta frialdad no significa no mostrar empatía ni
comprender el sufrimiento, puesto que esta percepción • Fase de desencadenamiento, en la que en una situa-
puede ser también negativa. ción estresante para el sujeto, éste empieza a mani-
festar malestar, ira o miedo e inicia conductas de
afrontamiento, que si se muestran inefectivas pasan a
El individuo violento otra fase. En este momento, una intervención adecua-
da y precoz puede evitar el acto violento.
A pesar de que la violencia no es la característica más • Fase de ascenso, las respuestas ante el malestar se
habitual de una urgencia psiquiátrica, es preciso saber incrementan progresivamente, empezando a perder
gestionar las situaciones ante estas conductas puesto el control y siendo incapaz de responder con análisis
que son generadoras de lesiones, malestar y un sinfín crítico. En esta situación, es crucial la intervención
de preocupaciones. rápida para evitar la violencia.
• Fase de crisis, empieza el estallido de violencia con
Una mínima proporción de los individuos en urgencias agresiones verbales y/o físicas, siendo incapaces de
psiquiátricas muestran actos de violencia, destacando atender a razones. El descontrol emocional les impide
entre estos: las intoxicaciones etílicas, por drogas y reaccionar a cualquier estímulo externo o interno.
algunos casos, los menos, los brotes psicóticos. Aquí se debe proteger a uno mismo, al entorno y evi-
tar que el individuo sufra lesiones.
Se habla de violencia cuando la conducta de un individuo • Fase de recuperación, donde el sujeto va enfriando sus
arremete o lesiona a otras personas, animales o destro- emociones y se calma progresivamente. Es necesario
za objetos o propiedades, con un uso excesivo de fuerza. valorar las lesiones y no se debe enjuiciar a la persona por
lo que ha hecho para evitar un rebrote de la violencia.
Normalmente, la violencia aparece de forma progresi- • Fase de depresión, donde el sujeto se siente culpable
va, aunque en ocasiones puede producirse una explo- de lo sucedido e intenta reconciliarse con su entorno,
sión violenta, sin entender el origen de la misma. En pidiendo disculpas y mostrándose arrepentido e inclu-
la forma progresiva suele aparecer, en primera instan- so cariñoso con la víctima, aunque el ciclo se produci-
cia, una tensión que genera una amenaza, entendida rá nuevamente al cabo de un tiempo.
ésta como hacer entender con gestos o palabras que
se quiere hacer daño a alguien. Una amenaza de vio- Las personas con trastornos mentales o con intoxicacio-
lencia predice la posibilidad de la acción violenta. nes por drogas o alcohol (Ver Imagen 6), que han mos-
trado violencia en una urgencia psiquiátrica, suelen
En ciertas ocasiones, algunos pacientes utilizan las reincidir en nuevas situaciones similares.
amenazas como estrategia de manipulación, sin verda-
dera intención de agresión. Ciertas señales tienen que servir de alarma en el per-
sonal sanitario de un posible acto de violencia ante una
Entre las señales de distinción de la posibilidad de un urgencia psiquiátrica, éstas son:
acto de violencia destacan la agitación, el lenguaje cor-
poral, consumo de tóxicos o historia de violencia previa. • Negación del sujeto al acercamiento del personal
La actuación ante un paciente amenazador debe de ir sanitario.
dirigida siempre, hacia la posibilidad de violencia inmi- • Incapacidad de estar quieto, deambulación ansiosa,
nente. gestos amenazadores o de defensa.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

© A. Chapinal

Como se ha comentado, en las diversas fases de la vio-

lencia, si se es capaz de detectarlas, una intervención
precoz puede evitar el desencadenamiento total de la
crisis, por tanto, un elemento primordial es la detección
precoz y la prevención.

Teniendo en cuenta las fases citadas, como norma

general la actuación debe ir dirigida a los siguientes
aspectos:

• Presentarse, dirigirse al sujeto por el apellido, es una

manera de demostrarle respeto.
• Preguntarle directamente: ¿Cómo puedo ayudarle?, o
Imagen 6. Las personas con intoxicación de alcohol suelen ¿puedo ayudarle en algo?
reincidir en situaciones similares
• Cambiar de tema si aquello de lo que se habla provo-
ca una respuesta anormal, tensa o genera malestar, e
incluso disculparse: “Lo siento, no quería ofenderle”.
• Tono de voz alto o contenido amenazador. El paciente • Evitar hablar más alto que el paciente, hacerlo suave-
va incrementando el tono de voz y la rapidez y preci- mente. A pesar de que el paciente levante su tono, la
pitación del discurso. enfermera debe evitarlo, mantener el volumen y la
• Vocabulario grosero, puños cerrados, mirada controla- seguridad en el discurso, sin demostrar miedo, aun-
dora, sudor, respiración acelerada. que tampoco desafío.
• Medir las palabras. No decirle “no le entiendo”, es
Causas mejor decir “no he entendido lo que me ha querido
Un individuo agitado es un individuo potencialmente decir” o “lo que me quiere decir es…”.
violento. Es preciso, además, tener presentes algunas • Demostrar interés por el sujeto, por sus preocupacio-
de las etiologías más frecuentes: nes y su malestar.
• En caso de estar en una habitación, no bloquear la
• Alcoholismo: actualmente los individuos más violen- puerta (silla, camilla), puesto que puede ser visto
tos son los alcohólicos y las intoxicaciones etílicas. como un signo de encarcelamiento, además que impi-
Aquí interviene, de forma habitual, la personalidad de la escapatoria en caso de violencia.
del paciente. • Dejar la puerta abierta o medio abierta en la habita-
• Toxicomanías: el consumo de sustancias psicoactivas ción, y que algún otro miembro del personal controle
como el LSD, la cocaína, anfetaminas y éxtasis son la situación. Ante un paciente potencialmente violen-
generadores de accesos violentos. Parece ser que en to no estar jamás solos.
sujetos muy jóvenes, estas situaciones están siendo • Guardar distancia de al menos un brazo y no dar la
frecuentes. espalda al paciente.
• Epilepsia: ya sean accesos de automatismos con • Si tiene un arma:
impulsiones destructivas (suicidios, crímenes sexua- – Inventar cualquier excusa para que la deje.
les, homicidios) o estados crepusculares con dificulta- – Si está de acuerdo en dejarla, no cogerla, que la
des de comprensión, lentitud de ideación y disminu- deje en el suelo o en la mesa.
ción de la receptividad mental.
• Realizar una demostración de fuerza: en algunas oca-
Actuaciones siones, se puede utilizar preventivamente una demos-
La actuación ante un individuo violento debe tener una tración de fuerza, sobre todo con trastornos de la per-
prioridad principal, como en el resto de las urgencias: sonalidad o drogadicciones, raramente en episodios
proteger, avisar y socorrer (PAS). Si no se tiene cubier- psicóticos. Se trata de demostrar al paciente que se
ta la propia seguridad, meditar el momento adecuado tienen medios para atajar la posible idea de llevar
de intervención, a veces esperar un poco mientras se cabo sus amenazas. En ciertas ocasiones, sólo ponien-
encuentra en la explosión de la crisis, cuando no se dis- do de manifiesto que existe un número de personal
pone de ayuda suficiente, puede favorecer la actuación suficiente, es una medida coercitiva. Esta medida prác-
posterior. ticamente sólo se puede llevar a cabo en el hospital.

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urgencias psiquiátricas

• Utilizar contención verbal, química y física: la conten- sonas, siendo la séptima causa de muerte entre los
ción verbal ya se ha descrito. La contención química y españoles y la segunda entre los adultos jóvenes. Los
física es una alternativa que en estos casos se tiene datos de suicidio en España por 100.000 habitantes y
prescrita como protocolo de elección. Un brote de vio- año se encontraban situados en el periodo del año
lencia genera una distorsión y malestar muy impor- 1976 a 1980 en un 4,7, del 1990 al 1994 en un 7,1 y
tantes, además de las posibles lesiones que se pue- en el año 2005 se sitúan en un 8,5. Por tanto, se ha pro-
den encontrar. Ante el control de una situación violen- ducido un aumento de las muertes por suicidio, que
ta, la administración de psicofármacos suele ser inme- han incrementado al mismo tiempo los intentos de sui-
diata, pero dependerá del origen de la misma y del cidio, datos que están acordes con una mayor inciden-
paciente. Habitualmente se utilizan neurolépticos de cia de alteraciones psiquiátricas, principalmente trastor-
acción rápida por vía intramuscular o intravenosa. nos de ansiedad y depresión.
Principalmente se usan el haloperidol 5 mg o el lora-
cepán 2 mg, también el diazepam 5 mg por vía oral, El mayor interés ante esta grave problemática, desde la
evitando en este último fármaco la vía intramuscular perspectiva de las urgencias psiquiátricas en enferme-
ya que su absorción es más lenta. Ante la diversidad ría, se encuentra en las ideas autolíticas y los intentos
del origen de la violencia, el médico realizará la pres- de suicidio o actos suicidas que no conllevan a la muer-
cripción más adecuada. te, puesto que a partir de aquí se deberá establecer un
marco de actuación rápido, adecuado y continuado.

Suicidio El suicidio no está considerado como una patología en

sí misma sino como la consecuencia de un síntoma, de
El suicidio es la acción que uno mismo realiza con la una alteración psicopatológica y, por tanto, se ha de
intención de acabar con su vida y que conlleva a la realizar una valoración psiquiátrica que permita descu-
muerte (Ver Imagen 7). Según el Instituto Nacional de brir el origen de esta conducta. Sin embargo, existen un
Estadística, en el 2005 murieron en España 3.500 per- porcentaje indeterminado de sujetos que podría situar-
se entorno al 2%, con conductas suicidas que no pre-
sentan alteraciones psicopatológicas.

Valoración
El suicidio es el peligro de muerte más importante en los
trastornos mentales, siendo la principal causa de muerte
en la esquizofrenia con una mortalidad de un 20%, un
15% en la depresión y trastornos bipolares. Es preciso lle-
var a cabo una adecuada valoración de esta situación,
teniendo en cuenta algunos parámetros importantes
para enmarcar el riesgo autolítico.
© DAE

La progresión en el suicidio
En pocas ocasiones se produce un intento autolítico de
forma directa sin pasar antes por una serie de pasos, y
cuando sucede así, de forma impetuosa y sin premedi-
tación es casi imposible detectar y atajar la actuación
suicida. Habitualmente el intento de suicidio o suicidio
se genera de forma progresiva, con lo que se ha llama-
do escalada suicida. De este modo, la progresión citada
sigue el esquema del Cuadro 1, a pesar de que esta
gradación no se siga en todas las ocasiones:

• Ideas de muerte: un elevado porcentaje de personas

han presentado en algún momento de su vida ideas
Imagen 7. Sátira del suicidio por amor. Leonardo Alenza (Museo de muerte, aunque éstas puedan ser en pensar como
Romántico, Madrid)
debe de ser la muerte y que sucedería en su entorno

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enfermería en psiquiatría y salud mental

familiar y de amigos, si uno se muriera. En presencia descubrir esta situación, puesto que algunos sujetos
de psicopatología como los pensamientos depresivos, cuando descubren que no han conseguido su objeti-
esta idea se produce de forma obsesiva y ocupa un vo, vuelven a intentar acabar con su vida mientras se
tiempo importante en el pensamiento de la persona. encuentran siendo atendidos en los servicios de
• Ideas de suicidio, la ideación de muerte se transforma urgencias.
en ideas de suicidio. El sujeto, que anteriormente pen- • Suicidio, cuando se consuma la muerte. En este grupo
saba que se estaría mejor muerto y que esta muerte también se debe tener en cuenta aquellos que no pla-
mejoraría la situación de las personas próximas, pasa nificaban la muerte sino un intento autolítico no fina-
a pensar en como morir aunque no de una forma pla- lista, pero cuyos cálculos fallaron.
nificada. Las ideas de suicidio primarias se diferencian
de las ideas de muerte, en que se piensa en que uno La valoración de la progresión en las ideas y conductas
debería dar un paso para terminar con su vida. en el suicidio es esencial para poder ser capaz de tra-
• Planificación de suicidio, la idea de suicido puede bajar esta ideación de forma racional y reducir la inten-
generar en empezar a meditar como podría llevar a cionalidad, así como aportar recursos para ser capaz de
cabo esta muerte y que método podría utilizar. En controlar estas ideas. Por otra parte, también es impor-
este momento se puede distinguir entre los indivi- tante conocer esta situación para evitar nuevos intentos
duos que llevan a cabo una planificación muy poco en los momentos inmediatos a un suicidio fallido.
elaborada, hasta los que tienen previstos todos los
detalles de su muerte, incluidas cartas de despedida, El método utilizado en el suicidio
testamento, etc. El método empleado en el acto suicida es también
• Intento de suicidio, dentro de este gran grupo se importante por la gravedad del intento, consumado o
encuentran sujetos que han llevado a cabo un suici- no. Existen diferencias entre los métodos utilizados
dio sin llegar a consumarlo por diversos motivos que entre hombres y mujeres, siendo las mujeres quienes
se deben averiguar, como errores de cálculo, impre- más intentos llevan a cabo y los hombres los que con-
vistos, no tener una intencionalidad real de muerte, suman más suicidios. Los métodos usados por los hom-
intervención prematura de alguien. Es importante bres, quizá debido a aspectos culturales, son más gra-
ves y llegar a sobrevivir ante estos es realmente difícil,
aunque si se sobrevive suele ser con importantes
Cuadro 1. Progresión en el suicidio secuelas.

El método utilizado aportará una imagen del nivel de

Ideas de muerte gravedad del intento a pesar de que las consecuencias
hayan sido leves. Los métodos se pueden dividir en:

Ideas de suicidio • Graves: disparo de arma de fuego, ahorcamiento,

defenestramiento, salto a la vía del tren.
• No tan graves: consumo de medicación, consumo de
Planificación de suicidio sustancias tóxicas, venoclisis, ahogamiento en el mar
o río, intoxicación por gas.

Intento de suicidio Los métodos son muy diversos y la gravedad en estos

radica en la capacidad de supervivencia ante su utiliza-
ción. Además, es muy importante saber como se ha
producido el intento y con qué sustancia, en caso de
que se haya tomado medicación, productos tóxicos o
gases, puesto que la intervención precoz y adecuada
genera una mayor capacidad de supervivencia y una
disminución de las posibles secuelas.

Suicidio La historia suicida y psicopatológica

Otro elemento importante en los intentos de suicidio
son los aspectos relacionados con la historia clínica psi-

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urgencias psiquiátricas

quiátrica, tanto a nivel de la situación psicopatológica A pesar de que exista una crítica del suicidio hay que
como la historia de intentos de suicidio personales o tener en cuenta que los sentimientos de menosprecio
incluso familiares. hacia uno mismo se pueden ver aumentados por las
recriminaciones del entorno y por las posibles secuelas
Aquellas personas que tienen algún familiar que ha de la actuación autolítica, por tanto, son dos elementos
realizado un intento de suicidio o un suicidio consuma- que es necesaro tener en cuenta para evitar un nuevo
do, presentan una mayor probabilidad de llevar a cabo intento de autolisis.
un acto autolítico. En ocasiones, de forma un tanto
curiosa, se produce una autólisis en aniversarios de sui- Actuación
cidios de familiares, o bien se utiliza un mismo método Ante un acto suicida se han de tener en cuenta unas
que el familiar muerto. premisas fundamentales:

También, cuando se produce una muerte por suicidio en • Se tiene que anotar la hora, situación, testigos, méto-
un lugar también aparece alguna otra muerte al cabo do y velar en primer lugar por la integridad física y la
de poco tiempo en la misma zona. En estas ocasiones, del paciente. En estos momentos no se debe buscar
sujetos que tenían premeditado el intento autolítico razones del acto realizado y es preciso aportar seguri-
toman la decisión al tener noticia de un acto suicida y dad en el paciente ante posibles conductas suicidas
del método utilizado con resultado de muerte. en las primeras horas.
• En caso de que al descubrir al paciente se comprueba
En los actos de suicidio premeditados se suele producir que ha muerto y no es posible reanimarlo no tocar
una despedida previa, que se lleva a cabo con llamadas absolutamente nada de la escena y llamar a la policía.
a amigos, cartas, testamentos, etc. Este elemento tam- • Si se produce una llamada telefónica avisando de
bién proporciona una idea de la gravedad de la situa- alguien que quiere terminar con su vida, es necesario
ción si se logra descubrir la intencionalidad. retenerla lo máximo posible e intentar averiguar el
origen de la llamada y la posibilidad real de que lleve
Otro aspecto, ya destacado anteriormente, es la historia a cabo el acto suicida. Intentar establecer una relación
psicopatológica. Es preciso profundizar en las alteracio- de ayuda para que el paciente se presente personal-
nes psicopatológicas que han generado el intento, para mente en el servicio al que ha llamado. En estos
poder realizar un tratamiento adecuado y monitorizar al casos, buscar la proximidad al sujeto y buscar motivos
paciente de forma eficaz, previniendo nuevos intentos. que lo aten a la vida, si ha llamado es que existen.
• En caso de intento por defenestramiento, por arma de
Los pacientes con más probabilidades de llevar a cabo fuego o algún otro método agresivo es preciso velar
un intento autolítico, son los que presentan un trastorno por la propia seguridad, sin dejar de actuar, pero ante
depresivo, un momento especialmente sensible es el peligro a la integridad física buscar ayuda.
cuando en pacientes con ideación autolítica se inicia tra- • Preguntar a los pacientes sobre las ideas suicidas, con
tamiento antidepresivo, puesto que los psicofármacos preguntas indirectas como ¿ha tenido ganas de arrojar
en primer lugar producen, y de forma más rápida, una la toalla?, o ¿ha pensado que estaría mejor muerto?, y
mejora en los síntomas físicos de la depresión como la preguntas directas sobre las ideas de muerte, de sui-
inhibición psicomotriz, la apatía y la fatiga, y en segun- cidio, planificación, etc. No es cierto que este tipo de
do lugar, de forma más lenta, una mejora en la altera- preguntas pueda inducir a llevar a cabo un suicidio.
ción cognitiva como las ideas negativas, de muerte, de • Tener en cuenta a la familia en la valoración, tanto por
suicidio, anhedonia y bradipsiquia, coexistiendo por lo que respecta a la situación del paciente y de este
tanto en el inicio del tratamiento psicofarmacológico modo también contraponer lo manifestado por él,
una mayor actividad física y un mal estado cognitivo. como para realizar una primera intervención global.
Suele existir un gran malestar en el entorno del
La crítica del intento suicida paciente que ha intentado matarse, además de sínto-
El hecho de que el paciente critique el intento de suici- mas de culpabilidad por lo sucedido.
dio de forma coherente y clara, o manifieste deseos de • El consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas
vivir, genera una mayor expectativa de vida y una menor suele ser un factor de riesgo en los intentos autolíticos.
probabilidad de que vuelva a intentarlo otra vez. Se debe
comprobar que las afirmaciones realizadas por el pacien- En la priorización del caso se tendrá en cuenta, en
te son ciertas y no las manifiesta para despistar. primer lugar, el estado físico y la prevención de un

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enfermería en psiquiatría y salud mental

nuevo intento autolítico en las primeras horas, dado Es necesario establecer un entorno libre de riesgos, sin
que se ha puesto de manifiesto que un número elementos que pudieran conferir peligro alguno.
importante de pacientes repiten el intento autolítico Además se deberán revisar minuciosamente las perte-
cuando ingresan en un servicio de urgencias. Se eva- nencias del paciente y requisar cualquier elemento de
luará el nivel de riesgo de un nuevo intento a partir riesgo como maquinillas de afeitar, encendedores, cin-
del método utilizado, el nivel de planificación y la turones, cordones de zapatos, tijeras de cortar uñas,
crítica del mismo (Ver Tabla 1). etc. (Ver Tabla 3).

Se deberán tener en cuenta las posibles alteraciones Escuchar activamente al paciente, dejar que hable y
psicopatológicas para realizar una intervención más explique lo que siente y como lo siente, sin juzgarlo, y
personalizada y adecuada. Si es preciso utilizar un sin pretender averiguar la causa psicológica que ha
método de constricción mecánica por el grave peligro generado el intento autolítico, es preferible centrarse
de autolisis o agresividad, realizarla de forma serena, en descubrir posibles alteraciones psicopatológicas. No
explicando las razones y asegurando un entorno libre se deben hacer preguntas insistentes sobre el motivo
de peligros. En este caso se habrá de valorar la necesi- de sus actos sino que sea él quien decida explicar y
dad de utilizar contención farmacológica y será preciso cuando hacerlo. Si realizando una pregunta se niega a
vigilar de forma intensa al paciente. responder, dejar entrever que se entiende que no
desea contestar y que se le respeta su decisión (Ver
La contención mecánica es el fracaso de la relación Cuadro 2).
terapéutica, aunque se debe considerar un fracaso tem-
poral, aunque es una alternativa en el tratamiento del Mientras se lleva a cabo la actuación, como al finalizar-
paciente que no hay que rechazar, sobre todo para la, será preciso evaluar todo el proceso, lo que permiti-
mantener la seguridad del paciente en estos momen- rá comprobar el estado de la cuestión y los riesgos ante
tos de grave riesgo. una nueva recaída.

Es también muy importante establecer una relación de Aspectos que generan una respuesta positiva son el
ayuda que genere confianza en el paciente y un apoyo buen contacto del paciente, las sonrisas, la crítica del
emocional que colabore en potenciar la autoestima del intento autolítico, que el paciente busque la intervención
paciente. Este aspecto se consigue “estando al lado del y ayuda, la falta de agresividad verbal y/o física, la falta
enfermo” en estos malos momentos, sin juzgar ni recri- de planificación del suicidio, el apoyo familiar y social, y
minar sus actos, sino valorándolos desde la perspectiva la disminución de la ansiedad. Por otra parte, aspectos
del paciente, de su malestar por haber decidido inten- que generan una respuesta negativa son la falta de con-
tar terminar con su vida. Establecer una relación de con- tacto o la relación con ira o agresiva, el alcoholismo, la
fianza, no significa bajar la guardia, puede generar al falta de apoyo social y/o familiar, el aislamiento, psico-
paciente un suplemento de fuerza para controlar sus patología grave, la hipervigilancia del paciente ante los
actos impulsivos (Ver Tabla 2). movimientos de la enfermera, historial de antiguos

Tabla 1. Autocontención de suicidio

Intervenciones principales Intervenciones sugeridas Intervenciones opcionales

• Manejo ambiental de prevención de la • Aislamiento • Ayuda para el control del enfado
violencia
• Prevención de suicidios • Acuerdo con el paciente • Disminución de la ansiedad
• Dar esperanza • Aumentar el afrontamiento • Potenciación de la autoestima
• Entrenamiento para controlar los • Fomento de la implicación familiar
impulsos • Establecer límites
• Precaución ante fugas • Modificación de la conducta
• Vigilancia, seguridad • Facilitar la expresión de sentimientos
• Sujeción física de culpa

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urgencias psiquiátricas

Tabla 2. Control de los impulsos

Intervenciones principales Intervenciones sugeridas Intervenciones opcionales

• Entrenamiento para controlar los • Ayuda para el control del enfado • Aumentar los sistemas de apoyo
impulsos
• Acuerdo con el paciente • Apoyo emocional
• Manejo ambiental, prevención de la • Potenciación de la seguridad
violencia
• Manejo de la conducta autolesiva • Aumentar el afrontamiento
• Precauciones ante fugas o incendios • Prevención de consumo de sustancias
provocados tóxicas
• Facilitar la autorresponsabilidad • Identificación de riesgos

Tabla 3. Represión de automutilación

Intervenciones principales Intervenciones sugeridas Intervenciones opcionales

• Manejo ambiental, prevención de la • Aislamiento • Escucha activa
violencia
• Manejo de la conducta autolesiva • Reestructuración de la conducta • Establecimiento de objetivos comunes
• Prevención de suicidios • Presencia
• Restricción de zonas de movimiento • Fomento de la implicación familiar

Cuadro 2. Árbol de decisión ante un intento autolítico en urgencias

INTENTO DE SUICIDIO

Atender la situación física ¿Intento grave?

Sí No
¿Critica el intento autolítico?

Sí No
Control y vigilancia
ESTRICTA por peligro a Control y vigilancia
nuevos intentos. MODERADA por
Tomar medidas peligro
Mantener control oportunas

No juzgar

Permitir expresión
de emociones Establecer relación de confianza, mostrar
apoyo, reafirmar relaciones con su entorno,
evitar estrés, mostrar optimismo

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enfermería en psiquiatría y salud mental

intentos autolíticos, la planificación del intento autolítico distinguir en las urgencias psiquiátricas dos grandes
y la gravedad del mismo (Ver Cuadro 3). cuadros, la intoxicación y el síndrome de abstinencia.

Entre los posibles diagnósticos enfermeros en esta situa- Intoxicación etílica

ción se propone trabajar el de riesgo de violencia auto- La intoxicación etílica aguda, también denominada
dirigida, de forma que se planteen algunos resultados embriaguez, es el efecto que se produce en el SNC
esperados (NOC) e intervenciones (NIC). cuando la persona ingiere una elevada dosis de alcohol.
Este proceso de embriaguez tiene dos efectos esencia-
La definición del diagnóstico planteado son manifesta- les:
ciones o conductas que indiquen un riesgo de que una
persona tenga intenciones autolíticas. • Estimulador.
• Depresor.

Etilismo Estos estados dependen de la dosis de alcohol ingeri-

do, de las características de este alcohol, de la rapidez
La intoxicación por consumo de alcohol constituye la de absorción y de las características personales. De
causa más importante de enfermos confusos, agitados hecho con un nivel de 1 g/l de alcohol en sangre se
y violentos. Los pacientes que se atienden por consu- observan manifestaciones patológicas y con un nivel de
mos importantes de alcohol suelen ser por situaciones 5 g/l de alcohol en sangre hay riesgo de coma cerebral
conductuales alteradas, o bien, por situaciones de dis- y muerte.
minución de la conciencia con peligro de depresión del
SNC. Se describen tres fases en la embriaguez:

Aunque el paciente se encuentre en el segundo caso • Excitación intelectual y psíquica: exaltación, euforia,
citado, disminución de la conciencia, se deberá prestar logorrea (aunque al mismo tiempo puede aparecer
especial atención a la posible agitación y violencia, la ansiedad, tristeza y irritabilidad).
prevención de estos cuadros es de vital importancia • Embriaguez: incoordinación motriz, semiología cere-
para la seguridad del paciente y del entorno. Es preciso belosa (titubeos, incoordinación gestual, temblores),

Cuadro 3. Esquema de la valoración, intervención y evaluación en intento de suicidio

Valoración Intervención Buen contacto social

Positivo

Critica el intento

Estado físico Prevenir riesgos

Valoración
Riesgos ambientales Apoyo emocional

Nivel de ideación Ambiente seguro Psicopatología

Negativo

Método utilizado Sujeción mecánica Clara planificación y

método de riesgo

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urgencias psiquiátricas

pensamiento confuso, memoria alterada y producción tinencial aparece sin que la persona afectada sea cons-
de frases incongruentes. ciente de lo que le sucede. Estos son casos de alcoho-
• Fase de sueño: la disminución de la conciencia puede lismo no diagnosticado, con un consumo de alcohol
llegar hasta el coma o a la muerte. En zonas frías, la fase excesivo aunque sea aceptado socialmente.
de sueño produce una incapacidad para detectar el frío
externo y la muerte puede sobrevenir por congelación. Principalmente se producen dos formas de presenta-
ción del cuadro abstinencial:
Actuación
La intervención enfermera deberá ir orientada al pro- Predelirium
blema urgente generado por el consumo de alcohol y Es la forma más frecuente y se inicia entre las 12 y las
el control de los síntomas más urgentes. De este modo 72 h posteriores a la última ingestión de alcohol, aun-
se procederá de la siguiente forma: que el 90% de los casos se produce a las 24 h. Se mani-
fiesta con la siguiente sintomatología: inquietud, irrita-
• Descartar organicidad, se tiene que descartar prema- bilidad, disminución de la conciencia u obnubilación,
turamente otra posible patología como traumatismos dificultades importantes en la capacidad de concentra-
craneales, hipoglucemias, epilepsia, consumo de otros ción, temblores, hipereflexia, sudoración profusa, náu-
tóxicos, etc. seas, vómitos, insomnio, hipertensión, taquicardia, fie-
• Derivar al hospital, una embriaguez puede llevar a la bre, imágenes alucinatorias oníricas que la persona
agitación, el coma o la muerte y, por tanto, una into- identifica como anormales. Algunos pacientes presen-
xicación etílica que genera una alteración importante tan convulsiones tónico-clónicas sin enfermedad epi-
de la conducta, puede generar una alteración mayor, léptica de base.
puesto que puede quedar alcohol por absorber. Se ha
de averiguar la cantidad ingerida y las características La duración del cuadro oscila desde horas hasta varios
de la bebida. días y se pueden presentar algunos síntomas aislados o
• En el medio hospitalario se controlará la alcoholemia todos a la vez.
y la glucemia.
• Controlar constantes haciendo especial hincapié en los Delirium tremens
casos de pérdida de conciencia, en la frecuencia res- Esta sintomatología aparece dentro de la primera
piratoria, el pulso y la tención arterial. semana desde la abstinencia absoluta o relativa en el
• Si se produce agitación se suele utilizar la clotiapina y 90% de los casos. Se trata de un cuadro con un alto
el cloracepato dipotásico por vía intramuscular. nivel de riesgo puesto que la mortalidad se sitúa alre-
• Vigilar las habituales complicaciones patológicas: neu- dedor del 10%, como resultado del colapso vascular
monía, infecciones, traumatismo craneal, hepatopatías, periférico, trastornos electrolíticos, hipertermias, arrit-
etc. mias cardíacas, infecciones o suicidio (motivado por el
• Situar al paciente con habitación iluminada con buena miedo a las alucinaciones visuales).
estimulación sensorial, explicando que le pasa y pro-
porcionándole referencias de orientación y realidad El cuadro clínico principal es el siguiente: inquietud y
sin hostilidad. Si es preciso, aplicar sujeción mecánica. agitación intensa, desorientación temporoespacial, alu-
cinaciones visuales, táctiles y auditivas, falsos reconoci-
Síndrome de abstinencia alcohólica mientos e interpretaciones, temblor intenso que empe-
La interrupción de una ingestión habitual y elevada de ora al llevar a cabo una acción intencionada como beber
alcohol puede producir un cuadro clínico abstinencial. En agua, obnubilación, insomnio, marcados trastornos
este caso la intensidad puede ser variable, pudiéndose vegetativos como sudor intenso, fiebre, taquicardia, ele-
mostrar desde un estado de inquietud y malestar hasta vación de la tensión arterial, dilatación de las pupilas.
un trastorno grave como el delirium tremens. El riesgo Todo este cuadro sigue un curso fluctuante, empeoran-
de aparición del cuadro aumenta en función de la canti- do cuando se reduce la estimulación sensorial, al oscu-
dad de alcohol diario consumido, del tiempo de duración recer y al disminuir los ruidos del entorno.
del hábito, de características personales y de género.
Actuación
Es preciso tener en cuenta que en ciertas ocasiones, la La actuación enfermera ha de ir dirigida a aportar segu-
interrupción del hábito se produce por enfermedades, ridad al paciente y controlar la sintomatología, así como
operación quirúrgica o decisión propia, y el cuadro abs- administrar el tratamiento médico.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

• El tratamiento de elección suele ser la sedación con • 1er estadio: aparece 8 h después de la última dosis. Se
clormetiazol, con disminución progresiva de la medi- acompaña de sudores, lagrimeo y rinorrea.
cación, la reposición vitamínica (B1, B6 y B12) y el con- • 2o estadio: aparece tras 12 h y se añaden a los efec-
trol del equilibrio electrolítico. Este último punto es tos anteriores escalofríos, dolores lumbares, midriasis,
muy importante puesto que ante la sudoración profu- piloerección y contracturas musculares.
sa del síndrome de abstinencia se produce una pérdi- • 3er estadio: aparece de 18 a 24 h tras la última dosis
da de electrolitos (sobre todo magnesio) que parece y se caracteriza por insomnio, náuseas, incremento de
ser el responsable de las convulsiones. la tensión arterial, de la frecuencia cardiaca y aumen-
• Vigilar habituales complicaciones patológicas: neumo- to de la temperatura.
nía, infecciones, tensión arterial (TA), hepatopaties, etc. • De 24 a 36 h, aparece coloración amoratada y puede
• Situar al paciente con habitación iluminada con buena instaurarse una deshidratación.
estimulación sensorial, explicando que le pasa y pro-
porcionándole referencias de orientación y realidad. Si La evolución con tratamiento psicofarmacológico es
es preciso, aplicar sujeción mecánica. favorable en menos de una semana. En la actualidad se
• También se debe procurar que el paciente esté acom- llevan a cabo tratamientos de desintoxicación rápidos,
pañado para controlar los estados confusionales y que evitan que el paciente sufra los desagradables sín-
detectar complicaciones. tomas del síndrome de abstinencia.

La sobredosis
OTRAS TOXICOMANÍAS Es responsable de la mayoría de muertes entre los
heroinómanos. Se sospecha de una sobredosis por:
Ya se han denominado algunas relaciones entre con-
sumo de drogas y patologías psiquiátricas (acceso • Trastornos de la conciencia.
delirante en el consumo de LSD y PCP, confusión men- • Trastornos respiratorios (depresión respiratoria).
tal en casi todas las drogas, agitación en el consumo • Miosis.
de cocaína, éxtasis y barbitúricos). Las situaciones
urgentes derivadas de la gran diversidad de drogas Es preciso tener en cuenta que en las sobredosis que se
existentes precisarían de un capítulo entero.Aparte del recuperan espontáneamente, puede aparecer durante
componente psiquiátrico inherente a estas situacio- las primeras 24 h, como complicación habitual, un
nes, existe un componente farmacológico esencial edema agudo de pulmón manifestado con dificultades
que requiere de un tratamiento muy específico, respiratorias, así como también edema cerebral que se
dependiendo de la droga y de la sintomatología que manifiesta con hipertensión endocraneana y crisis con-
genere. Sin olvidar ciertos aspectos urgentes como el vulsivas.
golpe de calor de las metanfetaminas (éxtasis), o los
cuadros de agitación y alteraciones cardiovasculares Actuaciones
de la cocaína habrá que centrarse en los cuadros de • Si es preciso iniciar maniobras de reanimación cardio-
abstinencia y sobredosis de la heroína. pulmonar.
• Administración de antagonistas opiáceos como la
naloxona, de 0,4 mg IV, pudiéndose repetir cada
Síndrome de abstinencia de la 2-3 min.
heroína • Controlar detenidamente la frecuencia respiratoria, la
tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la temperatu-
Los opiáceos, y la heroína como la más representativa, ra. El éxito en el tratamiento se valora según el esta-
generan una dependencia física y psíquica, además de do de conciencia, la respiración y la estimulación de
una tolerancia, muy importantes. Esta dependencia las pupilas.
determina la búsqueda del tóxico para impedir los sínto- • El fracaso puede deberse a una hipoxia prolonga-
mas de abstinencia, caracterizados por: da.

• Necesidad de droga: empieza a aparecer angustia a Una sobredosificación de naloxona puede producir un
las 4 h tras la última administración. síndrome de abstinencia.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

INTRODUCCIÓN

La historia de la psicofarmacología es muy corta (Ver

Imagen 1), ya que comenzó en la década de los cincuen-
ta con la introducción en terapéutica de la clorpromazina
y las sales de litio. A partir de aquel momento, fue apare-
ciendo todo un arsenal terapéutico cuyo consumo se ha
ido multiplicando.

Una de las causas que ha provocado este aumento de

consumo ha sido el incremento de las alteraciones men-
tales, lo cual ha conducido a un aumento tanto en la pres-
cripción como en la automedicación; habiendo llegado a
ser un problema económico y social.

Así, según el Ministerio de Sanidad y Consumo, el núme-

ro de envases con psicofármacos consumidos en España
prácticamente se duplica cada década.

Por otro lado, aunque la introducción en terapéutica de los

fármacos psicotropos supuso una revolución en el trata-
miento de los trastornos psiquiátricos, el abuso indiscrimi-
nado de estos fármacos, con la búsqueda del bienestar a
través de la “pastilla” (desde la antigüedad el hombre ha
buscado atajos que le conduzcan hacia la felicidad), puede
llegar también a convertirse en un grave problema de Imagen 1. Farmacia antigua (Grabado, Escuela Alemana s. XVI)
salud, además de los problemas ya mencionados.

PSICOFARMACOLOGÍA. ASPECTOS Conviene además recordar que a veces la alteración

GENERALES mental puede estar inducida o agravada por distintos
tratamientos farmacológicos, (p. ej.: la administración
La psicofarmacología es la rama de la farmacología que de reserpina, antihipertensivo de acción central, puede
estudia los psicofármacos. Según la Organización producir depresión como efecto adverso), y que las per-
Mundial de la Salud (OMS), los psicofármacos o psico- sonas de edad avanzada (no hay que olvidar que la
tropos son sustancias que actúan sobre la función, la población anciana va aumentando a pasos agiganta-
conducta y la experiencia psíquica, luego su acción prin- dos) son especialmente sensibles a los efectos de estos
cipal la ejercen modificando la actividad mental. fármacos, que actúan a nivel del sistema nervioso cen-
tral (SNC).
Un psicotropo poco tóxico en dosis terapéuticas, que no
produzca farmacodependencia ni tolerancia, efectivo El efecto terapéutico de muchos psicofármacos se corre-
en el mayor porcentaje posible de pacientes, no letal a laciona con los cambios inducidos por dichas sustancias
dosis altas, que no altere las funciones mentales y a diferentes niveles del proceso de neurotransmisión
motoras, sería lo más aproximado a un psicofármaco neuronal, consecuencia lógica si se reconoce una base
ideal, pero un principio activo de estas características neuroquímica en las alteraciones mentales. Por ello, el
no existe, por lo que sería necesario potenciar desde el mecanismo de acción de estos fármacos parece que
sistema de salud todas las alternativas posibles a su está íntimamente relacionado con los sistemas de sínte-
administración para, de esta forma, limitar su abuso y sis, liberación y unión a receptores de los neurotransmi-
su uso excesivo. sores, las sustancias químicas que liberan las neuronas y

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farmacología psiquiátrica

que les sirven a éstas como medio de comunicación. Los duo y no se tendría que reducir, en la mayoría de los
principales neurotransmisores relacionados con las alte- casos, al tratamiento farmacológico exclusivamente.
raciones mentales son la dopamina, la norepinefrina o
noradrenalina, la serotonina (5-hiroxitriptamina) y el Los ansiolíticos utilizados actualmente son las benzo-
GABA (ácido gamma-aminobutírico). diacepinas (un subgrupo muy numeroso de fármacos)
y un subgrupo que se podría denominar “otros ansiolí-
No obstante, una visión holística de la enfermedad ticos” cuyo representante es la buspirona.
mental requiere que el entendimiento y la corrección
de las alteraciones neuroquímicas sean uno más del
abordaje interactivo del tratamiento, así, mientras que Benzodiacepinas
los fármacos corrigen estas alteraciones, la psicoterapia
puede mejorar la manifestación emocional y sustentar Son los fármacos más utilizados como ansiolíticos, su
cambios adaptativos en la conducta. consumo excesivo a escala mundial ha hecho que el ali-
vio de la ansiedad haya sobrepasado, por ejemplo, al ali-
La clasificación más frecuente de los psicofármacos los vio del dolor, y tras su aparición, a finales de la década
divide en tres grandes grupos, pero hay que aclarar que de los cincuenta, han ido desbancando a otros psicofár-
existen muchas más sustancias que podrían incluirse macos ansiolíticos, como los barbitúricos (Ver Tabla 1).
dentro del grupo de psicotropos. Estos tres grupos fun-
damentales son: ansiolíticos, antidepresivos y antisicó- Además de este efecto, poseen otros como el hipnóti-
ticos, también llamados neurolépticos, en ellos se inci- co, relajante muscular y anticonvulsivante. La acción
dirá de manera más amplia. No obstante, se ha inclui- ansiolítica e hipnótica es una variación de la intensidad
do otro apartado del tema para referirse al tratamiento de la misma acción farmacológica, ya que las benzodia-
farmacológico de la enfermedad de Alzheimer y un cepinas se comportan como ansiolíticas en dosis bajas
anexo en el que se refiere de forma resumida el trata- y como hipnóticas en dosis superiores.
miento farmacológico de algunas patologías tratadas
en este libro, como la epilepsia y la enfermedad de Las benzodiacepinas son fármacos depresores del SNC
Parkinson. que actúan uniéndose a receptores específicos y,
como consecuencia de esta unión, se incrementa la
actividad del neurotransmisor inhibidor GABA, es

Principales grupos de
psicofármacos: Tabla 1. Principales benzodiacepinas utili-
zadas como fármacos ansiolíticos
• Ansiolíticos.
• Antidepresivos. Fármacos Dosis orientativas
• Antipsicóticos. (adultos) Vía oral
• Benzodiacepinas de acción larga
– Clorazepato dipotásico 10-30 mg/día
– Quazepam 7,5-15 mg/día
ANSIOLÍTICOS – Diazepam 10-30 mg/día
– Halazepam 40-80 mg/día
Los ansiolíticos son fármacos capaces de reducir la – Clordiazepóxido 10-30 mg/día
ansiedad facilitando mecanismos inhibidores en el – Camazepam 10-30 mg/día
ámbito cerebral, pero no todos los casos de ansiedad – Clobazan 20-30 mg/día
deberían tratarse farmacológicamente. Así, en determi- – Bromazepam 5-30 mg/día
nadas situaciones, su administración puede contribuir a – Pinazepam 5-20 mg/día
que el paciente no efectúe los reajustes necesarios para • Benzodiacepinas de acción corta
adaptarse a la situación que le origina la ansiedad, pro- – Alprazolam 1-3 mg/día
vocando que ante cualquier tipo de contratiempo sien- – Lorazepam 2-4 mg/día
ta la necesidad de recurrir de nuevo al fármaco. En cual- – Oxazepam 30-60 mg/día
quier caso, el tratamiento de la ansiedad generalizada – Clotiazepam 5-15 mg/día
debería ser multidimensional, adaptado a cada indivi-

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enfermería en psiquiatría y salud mental

decir, amplifican las inhibiciones mediadas por dicho abstinencia aumenta con la dosis y la duración del tra-
neurotransmisor. tamiento, por lo que se debería administrar la menor
dosis eficaz posible, durante el menor tiempo posible
Las diferencias fundamentales entre las distintas ben- (no superar los cuatro a seis meses) y nunca se debe
zodiacepinas son de tipo farmacocinético (producción o suspender bruscamente el tratamiento, sino ir redu-
no de metabolitos activos, semivida plasmática, veloci- ciendo la dosis de forma progresiva (cuatro a ocho
dad de absorción oral, etc.). En función de sus caracte- semanas).
rísticas farmacocinéticas se puede clasificar las benzo-
diacepinas en dos grandes grupos: El síndrome de abstinencia, tras haber utilizado dosis
terapéuticas, se caracteriza por ansiedad, agitación,
• Benzodiacepinas de larga duración de acción (con agresividad, insomnio, temblor y espasmos musculares.
semivida mayor de 12 h). Si el tratamiento se administró en dosis elevadas, el
• Benzodiacepinas de corta duración de acción (con síndrome de abstinencia puede ser grave, pudiendo
semivida menor de 12 h). aparecer delirio y convulsiones.

El problema fundamental de las benzodiacepinas de En caso de sobredosis, no hay que olvidar que las ben-
larga duración de acción es la acumulación del fármaco zodiacepinas son uno de los fármacos más usados en
tras su administración continuada, lo cual conduce, por procesos autolíticos, se puede administrar flumazenilo,
ejemplo, a sedación excesiva. Por el contrario, estos fár- este fármaco es un antagonista de las benzodiazepinas
macos presentan en grado mínimo los efectos deriva- que actúa desplazando a éstas de su unión a los recep-
dos de la retirada del fármaco, como insomnio de rebo- tores celulares, por su mayor afinidad por estos recep-
te y ansiedad, ya que la lentitud de eliminación com- tores, y, en consecuencia, invierte rápidamente los
pensa la suspensión brusca del tratamiento. efectos de cualquier benzodiacepina sobre el SNC.

Otra característica de las benzodiacepinas de acción Este fármaco carece de efectos farmacológicos propios,
larga es que en su metabolismo en el hígado se suelen que no sean los resultantes del bloqueo de receptores
producir metabolitos activos, lo cual puede conducir a de benzodiacepinas a nivel del SNC. Se administra por
una gran variabilidad de respuesta individual, sobre vía intravenosa (a una dosis de 0,3 mg) y su efecto es
todo en ancianos, ya que en estos pueden existir defi- rápido, pero muy corto, por lo que si la intoxicación es
ciencias en la biotransformación hepática, que provoca- grave, puede ser necesario mantenerlo en perfusión
rían la acumulación del fármaco. Si además se tiene en continua.
cuenta que las personas mayores son más sensibles a
los efectos de las benzodiacepinas (tanto a los efectos Indicaciones
terapéuticos como a los efectos adversos) que los adul- Tratamiento a corto plazo de la ansiedad, en el ataque
tos jóvenes, el problema puede ser grave, por lo que es de pánico y en la ansiedad secundaria a enfermedades
especialmente importante el ajuste de la dosis en este orgánicas.
grupo de edad.
Efectos secundarios
Por el contrario, las benzodiacepinas de acción corta no La benzodiacepinas pueden producir somnolencia, con-
suelen originar en su metabolismo metabolitos activos fusión, ataxia, mareo, sedación, cefalea, desorientación
y la duración de su efecto no depende tanto de la bio- (algunos de estos efectos a nivel de SNC se producen
transformación hepática. especialmente en ancianos, como somnolencia excesi-
va o agitación paradójica) y más raramente depresión
La elección de un tipo u otro de benzodiacepinas debe ir respiratoria, sobre todo cuando se administran por vía
en función de la evaluación de los tipos de riesgo a evi- intravenosa o existe una patología respiratoria previa,
tar en cada caso concreto. En general, se van prefiriendo como insuficiencia respiratoria. Es conveniente advertir
las de duración de acción corta a las de larga duración de al paciente de que puede sufrir amnesia anterógrada
acción, para minimizar los cuadros de sedación y dismi- (olvido de acontecimientos cercanos).
nuir el riesgo de la variabilidad de respuesta.
El paciente ha de conocer que debido a algunos de
Por otro lado, las benzodiacepinas pueden producir estos efectos, como la somnolencia, es muy peligroso
adicción y la posibilidad de aparición de un síndrome de conducir o manejar maquinaria.

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farmacología psiquiátrica

Contraindicaciones y precauciones generales

Las benzodiacepinas están contraindicadas en pacien-
tes alérgicos a estos principios activos, en pacientes con
miastenia gravis, coma o shock, intoxicación etílica
aguda, en el embarazo, madres lactantes y niños. Es
necesario tener precaución especial en pacientes con
historial de drogodependencia, insuficiencia respirato-
ria grave y en ancianos.

El consumo de otros depresores, como el alcohol etílico,

junto con benzodiacepinas provoca una potenciación de
los efectos depresores a nivel de SNC. De hecho, el alco-
hol es totalmente incompatible con las benzodiacepi-
nas, ya que su consumo conjunto produce, por ejemplo,
un gran aumento de la somnolencia.

Otros ansiolíticos
El representante de este grupo es la buspirona. Este fár-
maco es una alternativa a las benzodiacepinas como
ansiolítico, aunque parece ser menos efectiva que el Imagen 2. El consumo de fármacos antidepresivos ha aumentado
anterior grupo de fármacos. Por otro lado, carece de considerablemente en los últimos años

efecto hipnótico, relajante muscular y anticonvulsivan-

te. Su efecto no se potencia por el alcohol etílico u otros
depresores y es importante recordar que el efecto neurotransmisores son deficitarios, en la actualidad se
ansiolítico puede tardar dos o tres semanas en apare- acepta que los dos neurotransmisores cuyo déficit está
cer. No es efectiva en pacientes que ya han sido trata- implicado en la depresión son la serotonina y la nor-
dos con benzodiacepinas. adrenalina.

Está indicada en la neurosis de ansiedad, se administra La comercialización de fármacos específicos para un

por vía oral y la dosis media es de 20-30 mg/día. Los tipo de neurotransmisor, como los inhibidores selecti-
efectos adversos más característicos son mareos, vos de la recaptación de serotonina (IRS), no ha clarifi-
insomnio o somnolencia, desorientación, náuseas, cado el problema, ya que probablemente en la depre-
cefalea y astenia. sión se produzcan alteraciones neurobioquímicas donde
subyace un déficit de uno u otro neurotransmisor o de
ambos. De hecho, la diferencia de selectividad hacia los
ANTIDEPRESIVOS neurotransmisores no se traduce en diferencias de efi-
cacia terapéutica y todos tardan aproximadamente lo
Los fármacos antidepresivos se utilizan en el tratamien- mismo en comenzar a actuar.
to de todas las formas de depresión, alrededor del 80%
de las depresiones responden al tratamiento con estos Los antidepresivos son un grupo heterogéneo de com-
fármacos. El tratamiento debe mantenerse durante un puestos con un efecto terapéutico sobre la depresión,
tiempo mínimo, seis semanas aproximadamente, y todos actúan aumentando la concentración de neuro-
suspenderse de forma gradual para evitar las recaídas transmisores en las sinapsis y sus efectos pueden tar-
(Ver Imagen 2). dar en aparecer entre dos y tres semanas. La clasifica-
ción más frecuente los divide en tres grupos, cada uno
Se acepta, en general, que la depresión lleva asociada de ellos con distinto mecanismo de acción:
la reducción de la transmisión del impulso nervioso en
zonas específicas del SNC, reducción al parecer motiva- • Antidepresivos tricíclicos y afines (con tres subgrupos:
da por un déficit de neurotransmisores en la sinapsis. El antidepresivos tricíclicos, heterociclícos e inhibidores
problema reside en establecer qué neurotransmisor o selectivos de la recaptación de serotonina).

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enfermería en psiquiatría y salud mental

• Antidepresivos inhibidores de mono-amino-oxidasa Antidepresivos tricíclicos y afines

(IMAO).
• Antidepresivos precursores de neurotransmisores. Son el grupo de antidepresivos más utilizados. La vía de
elección es la oral y el efecto terapéutico tarda entre
También se ha incluido en este apartado el grupo de dos y tres semanas en aparecer (Ver Tabla 2).
fármacos efectivos en el tratamiento del trastorno bipo-
lar cuyo único representante es el litio. Mecanismo de acción
Actúan inhibiendo la recaptación de neurotransmisores
Hay pacientes que responden mejor a un tipo u otro de por la neurona presináptica. Como consecuencia, aumen-
antidepresivos, por lo que a veces es preciso ensayar tan la concentración de estas sustancias en la ventana
sucesivamente hasta obtener resultados satisfactorios. sináptica, esto ocurre no sólo en las sinapsis cerebrales,
lo que da lugar al efecto terapéutico, sino también en las
No obstante, hay que tener en cuenta que el enfermo sinapsis periféricas, lo que explica algunos de sus efectos
deprimido puede ser reacio a tomar la medicación, por secundarios. No obstante, también hay efectos adversos
lo que es preciso vigilarle, o si es ambulante educar a relacionados con el bloqueo de receptores, que algunos
la familia para que controle al paciente. También es de estos fármacos pueden producir, de otros neurotrans-
conveniente advertir, tanto al enfermo como a la fami- misores como la acetilcolina y la histamina.
lia, que los antidepresivos tardan en comenzar a actuar
un tiempo (entre dos y tres semanas) y, por tanto, es Subgrupos
imprescindible que siga tomando la medicación, aun- Los fármacos clásicos del grupo son los antidepresivos
que el paciente no note mejoría al principio del trata- tricíclicos: desde el punto de vista químico su molécula
miento. está formada por tres anillos carbonados.

Tabla 2. Principales antidepresivos tricíclicos y afines

Subgrupos Fármacos Dosis orientativas vía oral (adultos)

Tricíclicos Amitriptilina 50-100 (mg/día)
Clomipramina 25-150 (mg/día)
Doxepina 25-100 (mg/día)
Imipramina 50-100 (mg/día)
Lofepramina 140-210 (mg/día)
Nortirptilina 10-25 (mg/día)
Trimipramina 50-200 (mg/día)
Heterocíclicos Amoxapina 150-200 (mg/día)
Maprotilina 25-100 (mg/día)
Mianserina 30-100 (mg/día)
Mirtazepina 15-45 (mg/día)
Trazodona 100-300 (mg/día)
Velanfaxina 75-300 (mg/día)
Viloxazina 100-200 (mg/día)
Inhibidores de la recaptación Citalopram 20-40 (mg/día)
de serotonina (IRS)
de serotonina (IRS) Fluoxetina 20-40 (mg/día)
Fluvoxamina 100-200 (mg/día)
Paroxetina 20-40 (mg/día)
Sertralina 50-100 (mg/día)

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farmacología psiquiátrica

La imipramina fue el primer fármaco desarrollado de Los antidepresivos heterocíclicos no tienen una acción
este tipo de antidepresivos y aún hoy sigue siendo tan marcada sobre los receptores de la acetilcolina
punto de comparación con el resto de los antidepresi- como los tricíclicos, por tanto no producirán, o lo harán
vos. Posteriormente, fueron apareciendo fármacos con de forma más leve, efectos anticolinérgicos.
distinto número de ciclos a los que se suele denominar
antidepresivos heterociclícos o antidepresivos de Los IRS no actúan sobre receptores colinérgicos, hista-
segunda generación. minérgicos y alfa adrenérgicos, y debido a que sólo
aumentan la concentración de serotonina, pueden
Tanto los antidepresivos tricíclicos como los heterocícli- producir como efectos secundarios más frecuentes
cos elevan la concentración de noradrenalina y seroto- alteraciones gastrointestinales (náuseas, diarrea,
nina en la ventana sináptica. etc.), cefalea o insomnio. Los IRS son fármacos con
una baja toxicidad y relativamente seguros en sobre-
El último subgrupo son los inhibidores selectivos de la dosis (lo que da un margen mayor de seguridad en
recaptación de serotonina (IRS), que, como su nombre pacientes depresivos), además pueden ser útiles, por
indica, actúan aumentando únicamente la concentra- ejemplo, en ancianos que toleren peor los triciclícos y
ción de serotonina en la ventana sináptica. heterociclícos.

Indicaciones Contraindicaciones generales

Depresión, trastornos por angustia con/sin agorafobia Están contraindicados en pacientes con hipersensibili-
(los más estudiados en el tratamiento del trastorno por dad o alergia a estos fármacos y muchos de ellos en el
angustia son la imipramina y la clomipramina) y como embarazo y en niños, generalmente por no estar esta-
preventivos de nuevos episodios depresivos. blecida su eficacia y seguridad.

La fluoxetina también está indicada en el tratamiento

de la bulimia en dosis de 60 mg/día. Inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO)
Efectos secundarios
Los efectos secundarios de estos fármacos pueden ser Los IMAO aparecieron en terapéutica unos años antes
una prolongación de efecto terapéutico (producido por que los tricíclicos clásicos, más tarde se comprobó que
un aumento de noradrenalina y/o serotonina) o pue- eran efectivos no sólo en las depresiones “clásicas” sino
den ser debidos al bloqueo de receptores de otros neu- también en las “atípicas”. No obstante, y debido al
rotransmisores. hecho de que presentan algunos inconvenientes, como
las posibles interacciones con otros fármacos y con ali-
Como consecuencia del aumento de noradrenalina en mentos ricos en tiramina, de la que se hablará poste-
la ventana sináptica, se puede producir taquicardia, riormente, ha sido reducida su administración a los
temblor y ansiedad. Como consecuencia del aumento casos en los que los antidepresivos tricíclicos y afines no
de serotonina, el efecto secundario característico es la son efectivos o están contraindicados (Ver Tabla 3).
aparición de náuseas.

Algunos de estos fármacos pueden bloquear recepto- Tabla 3. Antidepresivos IMAO

res de otros neurotransmisores, como la histamina y
como consecuencia del bloqueo se puede producir
sedación y somnolencia. Si el bloqueo se produce Subgrupos Dosis orientativas
(adultos) Vía oral
sobre receptores de la acetilcolina aparecerán como
reacciones adversas efectos anticolinérgicos (reten- • Inhibidores no selectivos
e irreversibles de MAO
ción urinaria, sequedad de boca, etc.) y, por último, si (IMAO clásicos)
existe bloqueo de receptores alfa adrenérgicos, se – Tranilcipromina 20-30 mg/día
puede producir en el paciente hipotensión ortostática
• Inhibidores reversibles
(por lo que habrá que indicarle al enfermo que procu-
de MAO-A (RIMA)
re no realizar movimientos bruscos, por ejemplo, al
– Mocoblemida 150-300 mg/día
levantarse de la cama que se siente primero en el
borde y luego se levante con cuidado).

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Estos fármacos son, como mínimo, tan eficaces como el Contraindicaciones generales
grupo anterior de antidepresivos, incluso hay pacientes Están contraindicados en pacientes con alergia a estos
que suelen responder mejor a ellos, como en el caso de fármacos, embarazo y en niños. Los RIMA están tam-
depresión acompañada de ansiedad intensa. El efecto bién contraindicados en pacientes con confusión aguda.
terapéutico tarda entre una y tres semanas en aparecer
y se administran por vía oral. Interacciones generales
La administración simultánea de fármacos estimulantes
Mecanismo de acción adrenérgicos o la ingesta de alimentos ricos en tirami-
Actúan aumentando la concentración de neurotransmi- na (quesos fermentados, hígado, embutidos curados,
sores en la ventana sináptica, mediante la inhibición de gambas, chocolate, pasas, higos secos, cerveza, vino
la MAO, enzima ampliamente distribuida en el organis- tinto, pescados secos, etc.) puede originar crisis hiper-
mo y que interviene en el metabolismo de neurotrans- tensivas graves.
misores amínicos (como la dopamina, la noradrenalina
y la serotonina). Al inhibirse la MAO estos neurotrans- Hay que advertir al paciente de que no tome estos ali-
misores se metabolizan más lentamente y se aumenta mentos durante el tratamiento e incluso hasta dos
su tiempo de acción. semanas después de terminarlo. Con los RIMA no son
necesarias estas precauciones.
En la actualidad, se acepta que existen al menos dos
tipos de enzima MAO (MAO-A y MAO-B), ambas se dife-
rencian en la distribución en el organismo y en los neu- Antidepresivos precursores de
rotransmisores que catabolizan, así MAO-A es selectiva neurotransmisores
de noradrenalina y serotonina, mientras que MAO-B
metaboliza a la dopamina, por ello los fármacos que El único fármaco de este grupo comercializado en la
inhiben de forma irreversible a MAO-B (la selegilina es actualidad es el L-5-hidroxi-triptófano u oxitriptano, pre-
el único representante del grupo por el momento) se cursor fisiológico de la serotonina, ya que se transforma
utilizan en el tratamiento de la enfermedad de en ésta tras atravesar la barrera hematoencefálica,
Parkinson y no como antidepresivos. aumentando de esta forma los niveles cerebrales de
este neurotransmisor.
Subgrupos
Los IMAO tradicionales son inhibidores inespecíficos e El oxitriptano está indicado en la depresión y la mioclo-
irreversibles de MAO (IMAO clásicos) cuyo único repre- nia, se administra por vía oral (en una dosis de 100
sentante por el momento es la tranilcipromina (presen- mg/día, pudiendo incrementarse en función de la res-
ta una incidencia alta de crisis hipertensivas y una puesta clínica en una dosis usual de mantenimiento de
acción estimulante de tipo anfetamínico que puede 600 mg/día).
conducir al abuso).
Está contraindicado en alergia al fármaco, en insuficien-
Más recientemente, se han desarrollado inhibidores cia renal grave, embarazo, lactancia y niños. Los efectos
selectivos y reversibles de MAO-A (RIMA) lo cual, al adversos son en general leves y transitorios, los más
menos en teoría, hace que sean menos frecuentes los frecuentes son de tipo gastrointestinal: náuseas, vómi-
efectos secundarios y las interacciones con otros fárma- tos y diarrea (como consecuencia de la formación peri-
cos y alimentos. férica de serotonina).

Indicaciones
La mocoblemida está indicada en el tratamiento de la Fármacos efectivos en el
depresión, la tranilcipromina además está indicada en trastorno bipolar
la neurosis fóbica y el pánico.
El fármaco de elección en el tratamiento de la enferme-
Efectos secundarios dad maníaco-depresiva es el litio. Este elemento quími-
Estos fármacos pueden producir como efectos adversos: co fue utilizado en la década de los 40 en forma de clo-
alteraciones hepáticas, hipotensión ortostática, mareos, ruro, como sustitutivo de la sal común en pacientes car-
cefalea, sequedad de boca, estreñimiento, náuseas, diópatas, descubriéndose entonces su neurotoxicidad,
vómitos, edemas y disfunción sexual. pero no fue hasta los años cincuenta cuando se cono-

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farmacología psiquiátrica

cieron sus efectos clínicos terapéuticos. Se administra Contraindicaciones/precauciones

por vía oral en forma de carbonato de litio. Está contraindicado en pacientes con alergia al fármaco,
embarazo, lactancia y en niños.
Indicaciones
Está indicado en el tratamiento de la manía y depresión Deberá realizarse un especial control clínico en pacien-
refractaria a tratamientos convencionales. Es especial- tes con insuficiencia renal o cardiaca, diabetes, bocio,
mente eficaz en la fase maníaca, no obstante, también hipotiroidismo y deshidratación. Hay que tener en cuen-
es capaz de mejorar la fase depresiva (en esta fase su ta que existen factores (vómitos, diarrea, hipersudora-
efectividad es prácticamente igual a la de los antide- ción, dieta restrictiva en sal, etc.) que pueden conducir
presivos clásicos tanto en eficacia como en tiempo de o agravar la deshidratación, siendo muy importante
comienzo de acción, ya que tardan entre dos y cuatro evitarlos o controlarlos si se han producido. Se le ha de
semanas en actuar). Las dosis más usuales varían entre indicar al paciente que durante el tratamiento beba
600-800 mg/día (en pacientes con buena función como mínimo dos litros de agua al día.
renal) y al ser un fármaco con un estrecho margen tera-
péutico, se deben realizar controles de litemia para evi-
tar alcanzar niveles hemáticos tóxicos. ANTIPSICÓTICOS
Se debe ir ajustando la dosis en función de la respuesta Los fármacos antipsicóticos son un grupo de fármacos
clínica, se consideran niveles óptimos de litio en sangre químicamente muy heterogéneo, su denominación ini-
entre 0,75-1,5 mEq/l. Niveles por encima de 2 mEq/l se cial fue la de tranquilizantes mayores, debido al efecto
consideran tóxicos, apareciendo reacciones adversas sedante que producen, más tarde se les llamó neuro-
graves; niveles por encima de 5 mEq/l pueden ser lépticos, por sus efectos secundarios de tipo extrapira-
letales. mida. En la actualidad la denominación de antipsicóti-
cos es la más aceptada.
Mecanismo de acción
El mecanismo de acción del litio es desconocido, exis- Los antipsicóticos mitigan, reducen y, en algunos casos,
tiendo distintas hipótesis al respecto: sustitución iónica pueden incluso eliminar los síntomas de la esquizofre-
(por competición con otros iones monovalentes como nia. Desde la introducción de la clorpromazina, en
el ión sodio) a nivel celular, acción sobre neurotransmi- 1954, se han convertido en el pilar del tratamiento de
sores, acción sobre receptores, etc., sin que por el la esquizofrenia y otras enfermedades mentales.
momento esté totalmente claro dicho mecanismo.
Estos fármacos pueden tener, además del efecto antip-
No obstante, lo que si parece estar claro es que actúa sicótico, más o menos desarrollado, otros efectos tera-
en diversos lugares del organismo, lo cual le confiere péuticos, pudiendo presentar efecto antiemético, anti-
una gran multiplicidad de efectos, dependiendo del vertiginoso y antihistamínico. En teoría, todos los antip-
órgano o sistema sobre el que actue, así, a nivel de SNC sicóticos son eficaces y la elección de uno u otro depen-
tiene efecto antimaníaco y antidepresivo, a nivel hema- de de la respuesta del paciente al fármaco y de los
tológico es un activador del factor estimulante de neu- efectos secundarios que se presenten.
trofilos y plaquetas, y a nivel endocrino tiene efecto
antitiroideo. Las indicaciones generales de estos fármacos son: tra-
tamiento de las psicosis, como la esquizofrenia, en el
Efectos secundarios trastorno delirante paranoide, psicosis reactiva breve,
El litio es un fármaco bien tolerado, si se mantienen trastorno esquizoafectivo, psicosis tóxicas, síntomas psi-
adecuadamente los niveles plasmáticos del ión, sus cóticos en trastornos afectivos, trastornos neuropsiquiá-
efectos adversos afectan fundamentalmente al SNC tricos (corea de Huntington, síndrome de Gilles de la
(neurotoxicidad) y al sistema digestivo. El problema Tourette).
aparece con la posible intoxicación, pudiendo producir
letargia o excitación, ataxia, temblor, alteraciones Desde hace tiempo se conoce la relación entre niveles
visuales, desorientación, vómitos, dolor abdominal, altos del neurotransmisor dopamina y la esquizofrenia,
debilidad muscular, convulsiones y coma. El tratamien- la evidencia aumenta al comprobar el empeoramiento
to crónico puede producir bocio, hipotiroidismo y diabe- de esta patología al administrar a pacientes esquizofré-
tes insípida. nicos fármacos agonistas dopaminérgicos. De hecho, los

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enfermería en psiquiatría y salud mental

fármacos antipsicóticos actúan fundamentalmente blo- Los pacientes tienden a abandonar la terapia con antip-
queando receptores postsinápticos del neurotransmisor sicóticos de forma prematura, cuando los síntomas han
dopamina, concretamente receptores dopaminérgicos disminuido. Numerosos factores influyen en este aban-
tipo D2. dono, como la aparición de efectos secundarios, como
mínimo incómodos, la ignorancia del paciente en cuan-
No obstante, el bloqueo es inmediato mientras que el to a la seriedad e importancia de su enfermedad o sim-
efecto antipsicótico puede tardar semanas en aparecer, plemente que tomar la medicación le recuerde al
además algunos pacientes no reaccionan al tratamien- paciente que está enfermo.
to con bloqueantes dopaminérgicos. Estos son algunos
de los hechos que llevaron a considerar que este tipo de Contraindicaciones generales
bloqueo refleja un mecanismo común, pero no único, En cuanto a las contraindicaciones, éstas presentan una
de los fármacos antipsicóticos. Así, parece ser que en el gran variabilidad en función del fármaco, las más fre-
efecto antipsicótico puede influir también el bloqueo de cuentes son alergia al fármaco, depresión severa del
receptores de la serotonina, como lo demuestra la efec- SNC, depresión de la médula ósea, coma y feocromoci-
tividad de fármacos que han ido apareciendo posterior- toma. Se comenzará refiriéndose a los antipsicóticos
mente, como la clozapina y la risperidona, que actúan clásicos o tradicionales para acabar comentando los
bloqueando receptores dopaminérgicos y receptores de nuevos antipsicóticos.
otros neurotransmisores como la serotonina.

Esto ha llevado a clasificar los fármacos antipsicóticos Antipsicóticos clásicos

en dos grupos:
Al igual que con el resto de los psicofármacos, es nece-
• Antipsicóticos clásicos. sario asegurarse de que el enfermo toma el fármaco ya
• Nuevos antipsicóticos. que en general estos pacientes son reacios a tomar la
medicación. En los pacientes ingresados, ha de ser la
El tratamiento se suele iniciar con los fármacos clásicos enfermera la que administre directamente el fármaco y
y, si el paciente no responde, generalmente se conside- en pacientes en régimen ambulante, hay que respon-
ra falta de respuesta cuando se han administrado pre- sabilizar a la familia en la administración (Ver Tabla 4).
viamente dos antipsicóticos clásicos sucesivos sin que
exista mejoría, se recurre al tratamiento con los nuevos Mecanismo de acción
antipsicóticos comenzando por risperidona u olanzapina, Los antipsicóticos clásicos actúan bloqueando recepto-
si sigue sin haber respuesta se recurre a la clozapina. res dopaminérgicos postsinápticos tipo D2.

Tabla 4. Antipsicóticos clásicos

Subgrupos Fármacos Dosis orientativas vía oral (adultos)

Fenotiazinas Clorpromazina 75-100 mg/día
Levomepromazina 25-50 mg/día
Perfenazina 12 mg/día
Periciazina 15-30 mg/día
Trifluoperazina 4-10 mg/día
Butirofenonas Haloperidol 5-10 mg/día
Tioxantenos Zuclopentixol 20-50 mg/día
Ortopramidas Sulpirida 300-600 mg/día
Tiaprida 150-300 mg/día
Otros Loxapina 20-50 mg/día
Pimozida 4-10 mg/día

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farmacología psiquiátrica

Efectos secundarios dos fundamentalmente por los fármacos del grupo de

Los efectos adversos más frecuentes de este grupo son: las fenotiazinas.
• Hipotensión ortostática, debida a que estos fármacos
• Efectos extrapiramidales (parkinsonismo, distonía pueden bloquear receptores adrenérgicos. Se produce
aguda, acatisia, discinesia tardía, etc.), producidos fun- sobre todo cuando se administra el fármaco por vía
damentalmente por las fenotiazinas, butirofenonas y parenteral y a dosis altas, siendo necesario tener
tioxantenos (Ver Tabla 5). especial precaución en pacientes ancianos.
• Síndrome neuroléptico maligno, un efecto adverso
poco frecuente, pero que puede ser mortal en el 15- Vía de administración
20% de los casos, se caracteriza por hipertermia, rigi- La vía de elección es la oral, la vía intramuscular es
dez muscular, alteración de la conciencia y alteracio- recomendable en pacientes agitados que necesitan una
nes respiratorias. En caso de producirse se debe sus- sedación rápida y en pacientes que se nieguen a inge-
pender inmediatamente el tratamiento y puede tra- rir el fármaco por vía oral.
tarse con agonistas dopaminérgicos (bromocriptina) y
relajantes musculares (dantroleno). Existen preparados inyectables de depósito (preparados
• Sedación (este efecto adverso puede ser útil en depot) como el decanoato de zuclopentixol pertene-
pacientes agitados o violentos y ha de ser evitado en ciente al grupo de los tioxantenos, decanoato de flufe-
pacientes en los que interese una actividad diaria nor- nazina y palmitato de pipotiazina estos dos últimos del
mal). Algunos de los fármacos que producen este grupo de las fenotiazinas (Ver Tabla 6).
efecto con mayor intensidad son clorpromazina, levo-
mepromazina, perfenazina y zuclopentixol. Es necesa- Estos preparados liberan lentamente el fármaco desde
rio informar al enfermo del peligro que puede conlle- el punto de inyección intramuscular, consiguiendo un
var conducir vehículos o manejar maquinaria. efecto sostenido durante varias semanas y tienen espe-
• Efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, visión cial interés en pacientes incapaces de ingerir regular-
borrosa, retención urinaria y estreñimiento), produci- mente la medicación por vía oral. No obstante, presen-

Tabla 5. Principales efectos extrapiramidales producidos por antipsicóticos

Efecto Incidencia Desaparece

Desapareceal suspender
al suspen- Tratamientos Otros tratamientos
extrapiramidal el tratamiento
der el tratamiento antiparkinsonianos
Parkinsonismo Alta Sí, lentamente
Sí, lentamente Anticolinérgicos,
Amantanida
Distonía aguda Baja Sí, rápidamente
Sí, rápidamente Anticolinérgicos Diazepam IV
Acatisia Alta Sí, en
Sí, varios díasdías
en varios Anticolinérgicos Propanol
Benzodiacepinas
Disquinesia tardía Alta Generalmente no no
Generalmente No No existe tratamiento
único eficaz

Tabla 6. Preparados farmacológicos antipsicóticos de depósito

Preparado Dosis oritentatia (adultos) Preparado intervalos de

administración
Decanoato de zuclopentixol 200-400 mg 2-4
Decanoato de flufenazina 12,5-50 mg 2-4
Palmitato de pipotiazina 100 mg 4
Decanoato de haloperidol 50-200 mg 4

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enfermería en psiquiatría y salud mental

tan el inconveniente de que no es posible la suspensión serotonina 5-HT2. Tiene acción antipsicótica, tanto en
rápida del tratamiento en caso de aparición de efectos fase aguda como crónica, y escasos efectos extrapirami-
adversos graves. La primera dosis depot ha de ser una dales (con dosis 4-8 mg/día), aunque a dosis superiores
pequeña dosis de prueba para comprobar la tolerancia pueden aparecer. Tampoco produce efectos adversos
al fármaco. hematológicos. Por tanto, tiene un buen perfil de seguri-
dad y es efectivo en algunos pacientes resistentes al tra-
Los preparados de depósito, en general, se asocian con tamiento con otros neurolépticos (Ver Tabla 7).
más efectos secundarios y, sobre todo al inicio del tra-
tamiento, se pueden presentar episodios de distonías
graves y una mayor incidencia de acatisia (imposibili- FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL
dad de algunos pacientes para sentarse o permanecer TRATAMIENTO DE LA
sentados). ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA)
Nuevos antipsicóticos La EA es una enfermedad cerebral degenerativa de
El primer fármaco introducido en terapéutica de este etiología desconocida en la cual se produce una pérdi-
grupo fue la clozapina. En realidad no es un principio da de neuronas, especialmente de aquellas que liberan
activo nuevo, pues se introdujo en terapéutica en los el neurotransmisor acetilcolina. Neuropatológicamente
años sesenta, pero sus características especiales dieron se caracteriza por la presencia de depósitos amiloides
origen al replanteamiento de las bases farmacológicas en el parénquima y pérdida de la función sináptica y
del tratamiento de la esquizofrenia por su atipicidad y neuronal. Estos cambios degenerativos repercuten
fue el modelo para el desarrollo de nuevos antipsicóti- especialmente sobre el sistema colinérgico alterando la
cos, como la olanzapina y la risperidona. actividad de la enzima acetilcolinesterasa, la captación
de colina y la síntesis, y liberación de acetilcolina, con
La clozapina actúa bloqueando débilmente los recepto- una marcada reducción de los receptores conlinérgicos
res D2 y tiene una gran variedad de afinidad sobre nicotínicos y ligera de los muscarínicos.
otros receptores dopaminérgicos, adrenérgicos, hista-
mínicos y muscarínicos. Este espectro farmacológico se En los cerebros de los pacientes con EA, un péptido lla-
traduce en una eficacia alta (30-50%) en pacientes que mado ß-amiloide se acumula en áreas del cerebro
no responden al tratamiento con antipsicóticos clásicos. donde las células nerviosas mueren masivamente, lo
Por otro lado, este fármaco apenas produce efectos que lleva a la demencia progresiva. Actualmente, se
extrapiramidales, pero puede producir agranulocitosis está estudiando la función de la proteína precursora de
(1-2%), por lo que es preciso que el paciente se some- amiloide, que da lugar a los agregados amiloideos
ta a controles hematológicos periódicamente (especial- anormales, ya que la muerte de células nerviosas en los
mente personas mayores de 60 años). Este fármaco se pacientes de alzhéimer está relacionada con la acumu-
utiliza en pacientes que no responden al tratamiento lación de placas en el cerebro, formadas por ß-amiloide.
convencional con antipsicóticos clásicos y cuando estos
últimos provocan efectos adversos intolerables (como
efectos extrapiramidales severos). Previamente a su Tabla 7. Nuevos antipsicóticos
administración, hay que investigar en el paciente si
existe enfermedad hematológica, epilepsia y enferme-
dad renal o hepática, estas dos últimas patologías obli- Fármacos Dosis orientativas
vía oral (adultos)
gan a administrar el fármaco en dosis bajas.
Clozapina 200-300 mg/día
La olanzapina tiene un perfil farmacológico de unión a Olanzapina 5-20 mg/día
receptores similar al de la clozapina, pero no produce Risperidona 2-10 mg/día
alteraciones hemáticas y tiene efecto sedante en el
Quetiapina 150-750 mg/día
50% de los pacientes con dosis 12-17 mg/día. Los efec-
Ziprasidona 20-80 mg/día
tos adversos mas frecuentes son somnolencia y
aumento de peso. Aripiprazol 10-15 mg/día
Amisulprida 100-600 mg/día
La risperidona posee una acción muy selectiva sobre
receptores dopaminérgicos D2 y sobre receptores de la

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farmacología psiquiátrica

El ß-amiloide no es tóxico per se, sino que el sistema ducen a la EA, utilizando modificadores del metabolis-
inmunológico interactúa con él para producir sustancias mo amiloide.
que son tóxicas para las células nerviosas. Los radicales
libres también son producidos durante esta interacción, Por último, es fundamental promover los cuidados de
lo cual contribuye más a la destrucción de las células enfermería y el apoyo a la familia, como parte del tra-
nerviosas, ya que durante esta enfermedad degenera- tamiento integral de esta enfermedad, así como que
tiva las proteínas amiloides se acumulan en forma de las personas que cuidan al paciente, ya sea durante
fibrillas. unas horas o todo el día, conozcan sus propias limita-
ciones físicas y emocionales, y actúen consecuente-
Las alteraciones descritas han conducido a la llamada mente, para que la carga física y psicológica sea más
hipótesis del déficit colinérgico de la EA. De acuerdo con fácilmente soportable.
esta hipótesis, la pérdida de grandes cantidades de
neuronas colinérgicas resulta determinante en lo que No existe un tratamiento farmacológico eficaz para la
se refiere a las dificultades de aprendizaje, la disfunción EA. Las medidas terapéuticas se basaron hasta no hace
de la memoria y en otras alteraciones que sufren los mucho en administrar fármacos generales que trata-
pacientes. La acetilcolina es un importante neurotrans- ban los trastornos psiquiátricos asociados a la enfer-
misor implicado en las funciones de memoria y las ano- medad como depresión, ansiedad, agitación, insomnio
malías de la función colinérgica son un componente o los trastornos del comportamiento. El tratamiento de
importante de las múltiples disfunciones en la neuro- estos síntomas hace que los pacientes se sientan más
transmisión cerebral que se presentan en pacientes con cómodos y facilita su cuidado por las personas que los
EA. Un modo de tratar de reducir el impacto de estas atienden.
disfunciones es disminuir la hidrólisis de acetilcolina
inhibiendo la enzima principal encargada de su catabo- Actualmente, la investigación científica está condicio-
lismo, la acetilcolinesterasa. nada por tres importantes limitaciones: el desconoci-
miento de la etiología, las dificultades de diagnóstico y
Las características clínicas de la EA se consideran rela- la falta de criterios bien definidos de eficacia terapéuti-
cionadas con una disfunción colinérgica, debido a la dis- ca. A pesar de todo el desarrollo de nuevos tratamien-
minución considerable en la síntesis de acetilcolina. La tos para la EA, es un campo activo de investigación y en
destrucción del nervio colinérgico parece ser causada los últimos años se han ido incorporando nuevas estra-
por un aminoácido excitador: el glutamato. Dentro del tegias farmacológicas encaminadas no sólo a paliar la
abordaje terapéutico general del paciente es importan- sintomatología, sino también a retrasar, en la medida
te el ejercicio físico y las actividades sociales, al igual de lo posible, el desarrollo o la evolución de la enfer-
que una alimentación adecuada, el mantenimiento de medad. No obstante, el tratamiento sigue siendo sinto-
la salud y un entorno tranquilo y bien organizado. mático y paliativo, no curativo.

El tratamiento de la EA tiene varios niveles: El tratamiento farmacológico de la EA tiene dos objeti-

vos terapéuticos: por una parte, el tratamiento de los
• Primer nivel: tratamiento sintomático, que incluye síntomas de la enfermedad y, por otra, retrasar el avan-
intervenciones no farmacológicas (cuidados, dieta, ce del deterioro cognitivo, es decir, de la función
ejercicio, intervenciones psicosociales), y terapia far- memoria-aprendizaje. Para este segundo objetivo, por
macológica con medicamentos como antidepresivos, el momento, no se ha encontrado una terapia realmen-
neurolépticos y ansiolíticos. Estas medidas son paliati- te eficaz, habiéndose utilizado una gran variedad de
vas y han sido durante muchos años la piedra angular fármacos, por ejemplo, nimodipino, dihidroergotoxina,
en el tratamiento de la EA. selegilina, vitamina E y nootropos como el piracetam,
• Segundo nivel: tratamiento farmacológico modulador entre otros, si bien la mayoría de ellos han mostrado
del déficit colinérgico, usando los inhibidores de la escasa o nula eficacia.
acetilcolinesterasa (IAC) actualmente disponibles.
• Tercer nivel: enlentecer la progresión de la enferme- El tratamiento de la EA sigue tres líneas básicas:
dad reduciendo la pérdida de células nerviosas con
neuroprotectores potenciales. • Potenciar las facultades cognitivas que le restan al
• Cuarto nivel: modificación de la enfermedad median- paciente.
te la intervención en los mecanismos básicos que con- • Retrasar la progresión de la enfermedad.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

• Controlar la disfunción emocional. sobre el sistema glutaminérgico (antagonistas de los

receptores NMDA: memantina).
En la Tabla 8 se muestran de forma resumida distintas
estrategias en el tratamiento de la EA. Por desgracia, De los tratamientos mostrados en la Tabla 8 tan sólo los
actualmente sólo hay dos grupos de fármacos con indi- sintomáticos han mostrado eficacia, mientras que el
cación específica de esta patología: los que actúan resto están aún en fase de investigación o incluso se
sobre el sistema colinérgico (IAC: donepezilo, rivastig- trata de perspectivas de futuro como en el caso de los
mina, edofronio, fisostigmina, neostigmina, piridostig- etiológicos. También aparecen posibles tratamientos,
mina, pilocarpina y galantamina) y los que actúan aún en investigación, cuyo objetivo es desarrollar tera-
pias eficaces que permitan prevenir o retrasar el curso
de la enfermedad.
Tabla 8. Tratamiento y estrategias en
la EA Si bien hasta ahora los mayores esfuerzos investigado-
res se han llevado a cabo en la línea de potenciar la
I. Tratamientos sintomáticos función cognitiva a través de los mecanismos colinomi-
Sobre las alteraciones cognitivas
méticos, en la actualidad se exploran otros mecanismos
• Sobre el sistema colinérgico:
– A nivel presináptico (colina, lecitina) como los glutaminérgicos. Asimismo, el metabolismo
– A nivel sináptico: IAC (tacrina, donepezilo, rivastigmina, del ß-amiloide constituye una diana terapéutica futura,
galantamina)* así como el desarrollo de factores implicados en los pro-
– Agonistas de los receptores colinérgicos muscarínicos y cesos de regeneración, muerte y plasticidad neuronal.
nicotínicos (nicotina)
• Sobre el sistema glutaminérgico: memantina*
Sobre las alteraciones psiquiátricas Fármacos inhibidores de la
• Depresión: antidepresivos IMAO** e ISRS*** (trazodona,
mianserina, paroxetina, fluoxetina)
acetilcolinesterasa (IAC) o
• Alteraciones psicóticas: neurolépticos (haloperidol, anticolinestérasicos
tioridazina, risperidona, olanzapina)
• Ansiedad: benzodiacepinas (oxazepam, lorazepam) y Como se ha dicho, uno de los factores implicados en la
buspirona
• Alteraciones de la actividad y otros trastornos:
etiología de la EA es una pérdida neuronal colinérgica y
estabilizadores del estado de ánimo, β-bloqueantes un déficit de acetilcolina. La acetilcolina es un neuro-
(propranolol), hipnóticos transmisor implicado en las funciones de memoria y las
II. Tratamiento preventivo anomalías de la función colinérgica son un componen-
Terapia hormonal sustitutiva te importante de las múltiples disfunciones en la neu-
• Estrógenos rotransmisión cerebral que se presentan en pacientes
Antiinflamatorios con EA. Para tratar de reducir el impacto de estas dis-
• Antiinflamatorios no esteroides (AINE), inhibidores del funciones hay que disminuir la hidrólisis de acetilcolina
COX-2
inhibiendo la enzima principal encargada de su catabo-
III. Tratamiento de los factores etiopatogénicos lismo, la acetilcolinesterasa, lo que corrige el déficit
Lentificar el curso del proceso colinérgico y pretende mejorar distintos trastornos,
• Modificación del estrés oxidativo (selegilina, vitamina E)
como los cognitivos, asociados a la EA.
• Modificaciones de la deposición de amiloide
• Protección de la muerte neuronal: antagonistas del calcio
(nimodipino) Los IAC son los fármacos mejor estudiados y los únicos
• Uso de factores neurotróficos que han mostrado alguna eficacia, mejorando el déficit
• Modificación del componente cognitivo y, en algunos casos, la alteración conductual.
• Favorecer el metabolismo cerebral: piracetam
Actúan bloqueando la hidrólisis de la acetilcolina en la
• Acción de los estrógenos
ventana sináptica, lo que aumenta su concentración y
Actuaciones reparadoras
facilita la unión de dicho neurotransmisor a los recepto-
• Trasplantes
res colinérgicos.
• Terapia génica
Modificada del Boletín Terapéutico Andaluz
*Fármacos comercializados en España con indicación específica en el
En España existen tres IAC indicados específicamente
tratamiento de la EA en sus formas leves y moderadas para el tratamiento sintomático de la EA en sus formas
**IMAO: inhibidores de la monoamincoxidasa
***ISRS: inhibidores de la recaptación de la serotonina
leves o moderadas: donepezilo, galantamina y rivastig-
mina, que serán descritos a continuación. Estos fárma-

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farmacología psiquiátrica

cos se diferencian entre sí fundamentalmente en el colinérgico y, al igual que con el donepezilo, no han
perfil de efectos adversos y la farmacocinética. aparecido efectos hepatotóxicos por el momento.
Debido a la incidencia de náuseas y vómitos se requie-
También se pueden utilizar otros fármacos anticolines- re de mayor tiempo (4-12 semanas) para ajustar la
terasicos como la fisostigmina, el edofronio, la neostig- dosis que con el donepezilo.
mina y la piridostigmina aunque en sus indicaciones no
conste el tratamiento de la EA. La rivastigmina se administra por vía oral con el desayu-
no y la cena, debiendo ingerir las cápsulas enteras. La
La tacrina fue el primer IAC comercializado y se utilizó dosis inicial es de 1,5 mg/12 h que se podrá aumentar,
mucho en la práctica clínica ya que inicialmente se con- en función de la tolerancia al fármaco, a 3 mg/12 h, 4,5
sideró como una novedad en la terapéutica de la EA, mg/12 h y 6 mg/12 h a intervalos de dos semanas,
pero su uso se fue restringiendo debido fundamental- como mínimo, de tratamiento.
mente a su corta vida media y a la aparición de hepato-
toxicidad en aproximadamente la mitad de los pacientes Sus principales efectos adversos son de carácter gas-
tratados. Por todo esto la tacrina se encuentra actual- trointestinal, neurológico y psiquiátrico: náuseas y
mente en suspensión temporal de comercialización. vómitos, vértigo, diarrea, dolor abdominal y anorexia;
prácticamente, los mismos que con donepezilo.
El donepezilo induce una mejoría muy ligera de algu-
nas manifestaciones en algunos pacientes con EA en La galantamina, igual que los fármacos anteriores,
fase leve o moderada. Está indicado en el tratamiento induce una mejoría muy ligera de algunas manifesta-
sintomático de la demencia de tipo Alzheimer leve o ciones en algunos pacientes con EA en fase leve o
moderada. Se administra por vía oral, su biodisponibi- moderada. Está indicada en el tratamiento sintomático
lidad es prácticamente del 100% y no se modifica con de la demencia de tipo alzhéimer leve o moderada-
los alimentos. mente grave. Además de esta acción, estimula directa-
mente los receptores nicotínicos cerebrales.
La dosis recomendada inicial y de mantenimiento es de
5 mg/24 h en una dosis por vía oral, con o sin comida, Se administra por vía oral y su absorción es rápida, con
por la noche inmediatamente antes de acostarse. En un tiempo máximo aproximado de una hora, tanto con
función de la respuesta clínica y toxicológica, la dosis los comprimidos como con la solución oral, comenzan-
podrá ser incrementada progresivamente hasta 10 do con una dosis de inicio de 4 mg/12 h durante cua-
mg/24 h, considerada como dosis diaria máxima. No tro semanas y una dosis de mantenimiento de 8 mg/12
hay evidencia de efecto rebote tras la suspensión del tra- h, durante cuatro semanas como mínimo. Se considera-
tamiento. Sus efectos secundarios más frecuentemente rá de forma Individual, en función de la respuesta y de
descritos son náuseas, vómitos, diarrea e insomnio. la toxicidad, la posibilidad de un aumento de la dosis de
mantenimiento a 12 mg/12 h, tanto tiempo como se
La rivastigmina, igual que el donepezilo induce una considere beneficioso para el paciente.
mejoría muy ligera de algunas manifestaciones en
algunos pacientes con EA en fase leve o moderada. Por Los efectos adversos son fundamentalmente gastroin-
tanto está indicado en el tratamiento sintomático de la testinales (náuseas, vómitos diarrea, anorexia) y tien-
EA en sus formas leves o moderadas. Como el resto de den a disminuir conforme se prolonga el tratamiento.
los fármacos del grupo, es un inhibidor reversible de la Una pérdida de peso mayor del 10% aparece sobre
acetilcolinesterasa con selectividad cerebral (inhibición todo en pacientes con sobrepeso.
cuatro veces mayor en el SNC que en los tejidos perifé-
ricos) y con una relativamente larga duración de acción.
Fármacos antagonistas de
Presenta una larga duración de efecto, aunque inferior receptores NMDA
que la del donepezilo y ausencia de hepatotoxicidad.
Los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) del gluta-
Parece ser que aumenta (50%) la fase de sueño REM, mato se encuentran implicados en la transmisión gluta-
lo que es beneficioso, ya que la reducción del sueño minérgica. El sistema del glutamato es excitador y
REM está típicamente asociada con la disfunción cogni- parece ser que está implicado en los trastornos de con-
tiva. Los efectos adversos de la rivastigmina son de tipo ducta y otras alteraciones propias de la EA.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Es posible que la asociación de memantina (único anta- • Inicialmente, 5 mg/24 h por la mañana, durante la
gonista de receptores NMDA comercializado) con IAC primera semana.
como el donepezilo sean en un futuro una alternativa • En la segunda semana, se recomienda 5 mg/12 h.
eficaz en el tratamiento de la EA leve y moderada, e • En la tercera semana, se recomienda 15 mg al día (10
incluso en la EA avanzada. mg por la mañana y 5 mg por la tarde).
• A partir de la cuarta semana, se puede continuar con
La memantina es capaz de mejorar ligeramente algu- el tratamiento a la dosis de mantenimiento recomen-
nas manifestaciones de la EA y es normalmente bien dada de 10 mg/12 h.
tolerada por los pacientes. Está relacionada química-
mente con el fármaco antiparkinsoniano amantadita y Las reacciones adversas frecuentes y más frecuentes que
ha sido el último fármaco introducido en el tratamien- con placebo son las de tipo neurológico/psicológico
to de la EA moderada o grave. Química y farmacológi- como: alucinaciones, confusión, vértigo, cefalea y fatiga.
camente es distinto de sus predecesores, los IAC, pre-
sentando un mecanismo de acción novedoso que
puede facilitar la comprensión de los mecanismos PRINCIPALES FÁRMACOS
cerebrales implicados en la EA y en otros trastornos ANTIEPILÉPTICOS EN FUNCIÓN DE
mentales, introduciéndose en el campo de la neuro- SU MECANISMO DE ACCIÓN
protección.
Por su extensión y para un mejor abordaje se presen-
Actúa antagonizando los receptores NMDA, mecanismo tan los principales fármacos empleados en el trata-
que será expondrá posteriormente, y parece ser que la miento de la epilepsia en forma de cuadro sinóptico, en
memantina mejora levemente las funciones cogniti- el que figuran la denominación, dosis utilizadas y los
vas en los pacientes con EA y mejora la función cere- comentarios útiles para su empleo y vigilancia (Ver
bral, incrementando la actividad funcional de los Tablas 9 y 10).
pacientes incluso en estadios medios y avanzados de la
enfermedad.
FÁRMACOS
La memantina se administra por vía oral a una dosis ANTIPARKINSONIANOS
diaria máxima de 20 mg al día. Los comprimidos se
pueden administrar con o sin alimentos. Con el fin de Se exponen a continuación los principales fármacos
disminuir el riesgo de sufrir efectos adversos, la dosis empleados en el tratamiento de la enfermedad de
de mantenimiento en adultos y mayores de 65 años se Parkinson, divididos en función del mecanismo de acción,
consigue aumentando 5 mg por semana durante las con los comentarios oportunos para su empleo y adminis-
tres primeras semanas de la siguiente forma: tración por parte de las enfermeras (Ver Tabla 11).

Tabla 9. Principales fármacos antiepilépticos inhibidores de la excitación

Subgrupos Dosis orientativa vía oral (adultos) Comentarios

Carbamazepina 200-400 mg/8 h • Considerada de primera elección en
epilepsia parcial. Es útil controlar los
niveles hemáticos para establecer la dosis
óptima
Fenitoína 200-500 mg/12 h • Muy experimentado, eficacia semejante
al anterior. Margen terapéutico estrecho,
por lo que es necesario controlar los
niveles plasmáticos del fármaco
Lamotrigina 25-50 mg/24 h • Útil en cuadros parciales o generalizados
resistentes a terapia convencional
Etosuximida 500-1000 mg/12-24 h • Acción preferente sobre el pequeño mal
• Como efecto secundario frecuente:
irritación gástrica

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farmacología psiquiátrica

Tabla 10. Principales fármacos antiepilépticos potenciadores de la inhibición

Subgrupos Dosis orientativa vía oral (adultos) Comentarios

Fenobarbital 100-250 mg/24 h • Barbitúrico de acción prolongada y lento
comienzo de acción. Indicado en epilepsia
generalizada y parcial, en el status
epilepticus y en las convulsiones
infantiles. Puede ser necesario realizar
controles hemáticos del fármaco. Su
administración continua puede producir
acostumbramiento y, por tanto, disminuir
la efectividad
Metilfenobarbital 400-600 mg/24 h • Barbitúrico de acción prolongada y lento
comienzo de acción. Se tranforma en
fenobarbital en el organismo
Primidona 125-800 mg/24 h • Barbitúrico en cuyo metabolismo se
producen fenobarbital y feniletilmalonamida
(en ambos metabolismos activos)
Clonazepam 2-8 mg/12 h • Benzodiacepina, la depresión central es un
efecto secundario frecuente. Pérdida de
eficacia en tratamientos prolongados
Vigabatrina 500-2.000 mg/24 h • Eficaz en cuadros parciales y tónicoclónicos
generalizados. Baja incidencia de efectos
adversos
Gabapentina 900-1.800 mg/24 h • Se administra en epilepsia parcial que no
responde al tratamiento convencional
Ácido valproico 500-2.500 mg/24 h • Eficaz en todos los tipos de epilepsia,
especialmente en el pequeño mal

Tabla 11. Fármacos antiparkinsonianos

Subgrupos Comentarios
Antiparkinsonianos dopaminérgicos
Levodopa + IDD (inhibidor del enzima • La L-dopa se tranforma en dopamina a nivel del SNC Es el
dopadescarboxilasa): tratamiento de elección en las formas severas de párkinson. Su
Levodopa + benserazida principal inconveniente es que pierde efecto con el paso de los
Levodopa + carbidopa años
Bromocriptina • Actúan uniéndose a receptores dopaminérgicos
Lisurida • Menos eficaces que L-dopa como antiparkinsonianos
Pergolida • Se suelen utilizar asociados a L-dopa
Amantadina • Actúa favoreciendo la liberación de dopamina en los núcleos
extrapiramidales. Es menos potente que los anteriores fármacos
y pierde rápidamente la eficacia si se usa como único
tratamiento farmacológico
• También tiene efecto antiviral
Selegilina • Inhibidor de MAO-B, por tanto actúa inhibiendo el metabolismo
de la dopamina a nivel cerebral
• Es un buen preventivo
Antiparkinsonianos anticolinérgicos
Biperideno • Actúan antagonizando la actividad colinérgica en los centros
Prociclicina extrapiramidales, por bloqueo de receptores buscadínicos. Su
Trihexifenidinlo efecto antiparkinsoniano es muy débil, se utilizan en casos leves
y son eficaces para controlar los efectos extrapiramidales
producidos por los neurolépticos

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enfermería en psiquiatría y salud mental

FÁRMACOS HIPNÓTICOS tiene un papel independiente de educadora del pacien-

te y su familia e interdependiente en la aplicación del
En la actualidad, el grupo de las benzodiacepinas ha tratamiento con psicofármacos.
desplazado a otros grupos que fueron utilizados por su
efecto hipnótico, como los barbitúricos. Para realizar estas funciones es necesario establecer la
relación enfermería/farmacología en tres puntos funda-
En la Tabla 12 se señalan los fármacos de este grupo mentales: saber, detectar y educar.
comercializados únicamente como hipnóticos, no obs-
tante hay que recordar que las benzodiacepinas estu-
diadas en el apartado de ansiolíticos también se pue- Saber
den utilizar en el tratamiento del insomnio.
Es esencial que la enfermera posea conocimientos far-
macológicos generales de todos los grupos y subgrupos
CONSIDERACIONES PARA LA de principios activos y específicos sobre los fármacos
ENFERMERA PSIQUIÁTRICA Y DE que administra normalmente y sobre los cuales debe
SALUD MENTAL informar al paciente y sus allegados. Así, debe conocer
no sólo las indicaciones y los posibles efectos secunda-
El campo de la farmacología es muy dinámico, ya que rios, sino también las contraindicaciones y las posibles
cada día salen al mercado nuevos fármacos, otros son interacciones que pueden conducir a la aparición de
retirados y otros aparecen, por ejemplo, con nuevas efectos tóxicos graves o a la ineficacia del tratamiento.
vías de administración. Por tanto, es imprescindible la
actualización constante de los conocimientos para que El profesional enfermero es el encargado de la manipu-
la enfermera desarrolle plenamente su papel como lación y preparación de medicamentos: hay que recor-
profesional de la salud. dar la importancia de que conozca y prepare la medica-
ción que ella misma va a administrar a los pacientes de
El tratamiento farmacológico supone un tercio, aproxi- los que es responsable. La enfermera ha de recordar
madamente, del total del tratamiento del paciente con que la medicación es sólo una parte del tratamiento,
un trastorno mental crónico, junto con la psicoterapia y que muchos fármacos no curan y sólo actúan como
el apoyo familiar y social, y en los trastornos agudos es paliativos y que es una simplificación considerar que a
prácticamente la única terapia. cada diagnóstico le corresponde un fármaco determina-
do (Ver Imagen 3). Por otro lado, deberá prestar espe-
Estos aspectos indican la importancia y la necesidad de cial atención a los pacientes con alteraciones mentales,
tenerlos en cuenta en la práctica enfermera, como un ya que en estos el riesgo de suicidio es mayor que en
elemento de la práctica bifocal en la que la enfermera pacientes con otras patologías.

Tabla 12. Fármacos hipnóticos

Benzodiacepinas. Subgrupos Dosis orientativas vía oral (adultos)

De larga duración
• Flurazepam 15-30 mg/24 h
• Nitrazepam 5-10 mg/24 h
• Flunitrazepam 0,5-1 mg/24 h
De corta duración
• Lormetazepam 1-2 mg/24 h
• Triazolam 0,125-0,5 mg/24 h

Análogos de benzodiacepinas
• Zoplicona 7,5 mg/24 h
• Zolpidem 10 mg/24 h

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farmacología psiquiátrica

pos en particular y los niños no deben ser tratados

desde el punto de vista farmacológico como adultos
“pequeños”.

Detectar
La enfermera tiene la obligación de colaborar, junto con
otros profesionales sanitarios, con el sistema de farma-
covigilancia y tiene el deber de: “Comunicar con celeri-
dad a las autoridades sanitarias o a los centros espe-
cializados que aquellas designen, los efectos inespera-
dos o tóxicos para las personas o la salud pública que
pudieran haber sido causados por los medicamentos”
(Ley del Medicamento, 1990).

Educar
La enfermera es responsable de la educación farmaco-
lógica mediante la información; la Ley General de
Sanidad incide en el derecho del usuario “a que se le
Imagen 3. La enfermera debe conocer los fármacos que utiliza
dé en términos comprensibles a él a sus familiares o
allegados, información completa y continuada, verbal
y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico,
El primer paso hacia la administración correcta de pronóstico y alternativas de tratamiento”.
medicamentos es la recogida de datos del paciente:
antecedentes de uso de medicamentos (si fueron efica- No hay que olvidar que la buena información farmaco-
ces, si causaron algún efecto adverso), historial de aler- lógica conduce a la educación en cuanto al consumo
gias a fármacos, patologías asociadas a la que se va a racional de fármacos, siendo de gran importancia esta
tratar para determinar las posibles contraindicaciones, educación desde el punto de vista sanitario y socio-eco-
consumo de fármacos, prescritos o no, y otras sustan- nómico. El profesional enfermero tiene que informar al
cias como el alcohol (muy importante para establecer paciente sobre la importancia de seguir el tratamiento
las posibles interacciones), exploración física (conocer, de forma continuada, sobre los posibles efectos adver-
por ejemplo, si el paciente puede deglutir, aprender, sos y cómo paliarlos si aparecen, sobre interacciones,
etc.). La edad es otro factor importante, ya que es sabi- contraindicaciones y la forma de administración correc-
do que los ancianos presentan una mayor variabilidad ta, para conseguir un buen efecto terapéutico con el
de respuesta a los fármacos en general y a los psicotro- mínimo riesgo.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

INTRODUCCIÓN

La enfermería evoluciona como ciencia y como profesión a lo largo del tiempo. Así, se sostiene que hasta mediados
del s. XIX no empiezan a sentarse las bases de la enfermería científica (Pacheco y Medina, 2006). Esto se produce
con las aportaciones de Nightingale, que empieza a definir los conceptos de salud y enfermedad con relación a la
enfermería, el objetivo de los cuidados, la forma de actuar y el concepto mismo de enfermería; de tal manera que
modifica el modo de atender las necesidades de una sociedad cambiante. En diciembre de 1859 fue publicada por
primera vez su obra Notas sobre enfermería. Qué es y que no es, qué ha sido y es referencia para muchos profe-
sionales enfermeros.

En cualquier caso, hasta la segunda mitad del s. XX no empiezan a aparecer teorías y modelos de enfermería que
beben en las fuentes del conocimiento de las ciencias básicas, especialmente en las ciencias del comportamiento.
Así, en el ámbito de la enfermería de salud mental, Peplau publica en 1952 su libro Relaciones interpersonales en
enfermería, de referencia para cualquier profesional enfermero. Sin embargo, muchas de estas teorías o modelos de
enfermería se vienen aplicando en la práctica de la enfermería de salud mental, tal es el caso, por ejemplo, del
modelo de Henderson o de la teoría de Orem (Marriner, 2006).

LA TRANSFORMACIÓN DE LOS vez cambios en los modelos de atención a los trastor-

CUIDADOS ENFERMEROS nos mentales.

A pesar de todo, la enfermería está sufriendo lo que Estos cambios se hicieron evidentes cuando se estable-
Torralba (1998) denomina una “transformación para- ció un nuevo marco legal que favoreció la reforma psi-
digmática” y, en tal sentido, afirma que históricamente quiátrica en España. En este sentido, el artículo 20 de la
la enfermería ha buscado un estatuto epistemológico a Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril)
imagen y semejanza de la medicina. Añade que ha da la respuesta normativa fundamental al mandato
sufrido lo que se puede denominar el “complejo positi- constitucional que consagra el derecho que tienen
vista”. La tarea de cuidar personas tiene, naturalmente, todos los ciudadanos a la protección de la salud.
elementos científicos, pero no puede reducirse a una
tarea técnica o científica, pues incluye necesariamente No obstante, el documento que orienta esta ley y sirve
un grado de sabiduría, de humanidad, que no puede de base para la reforma es el Informe de la Comisión
garantizar el mero conocimiento científico. Con todo, el Ministerial para la Reforma Psiquiátrica que se hizo
momento actual se caracteriza por una situación de público en abril de 1985. Este documento y la Ley
construcción de la disciplina. General de Sanidad constituyen el programa marco que
teóricamente afecta a todos por igual pero que, en la
Siguiendo la teoría de Kuhn sobre los paradigmas cien- práctica, cada comunidad autónoma ha desarrollado en
tíficos, se puede decir que se trata de la etapa precien- su momento y a su manera (Pacheco, 1999).
tífica, caracterizada por la diversidad ideológica y fun-
cional y por la todavía insuficiente conceptualización Con el proceso de reforma se trata de transcender el
teórica (Pacheco, 2004). modelo manicomial (modelo biomédico) que institu-
cionaliza en favor de una estructura comunitaria (servi-
Aun así, es un hecho establecido que se han produci- cios de salud mental integrados en el sistema sanitario
do avances significativos en el desarrollo del conoci- público) conformada por equipos interdisciplinarios que
miento enfermero, fundamentalmente a partir de que, actúen de acuerdo con el modelo de intervención
en España, la enfermería se incorpora a la universidad comunitario, caracterizado por:
en 1977 (Real Decreto 2128/1977, de 23 de julio).
Como también lo es que se han dado cambios sociales • Comprender y actuar terapéuticamente en el contex-
como la democratización de la sociedad española to donde se originan los problemas psicopatológicos o
(Constitución española de 1978) que propiciaron a su trastornos de conducta, es decir, en la comunidad.

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intervenciones enfermeras en el ámbito de la salud mental comunitaria

• Conferir a la promoción y al mantenimiento del bien- Hoy en día la enfermera de salud mental, en su queha-
estar mental la misma prioridad que al tratamiento cer cotidiano, con los nuevos conocimientos enfermeros
del trastorno mental. aprehendidos y habiendo modificado sus actitudes,
• Proponer la búsqueda de las fuentes y de los factores afronta las necesidades de cuidados que presentan los
de corrección de los trastornos mentales en los deter- ciudadanos a los que atiende. En su intervención prac-
minantes socioculturales de las alteraciones de las tica abordajes individuales, familiares y grupales,
respuestas humanas, además de los determinantes potencia la promoción y prevención de la salud mental,
biológicos y psicológicos. ejerce en los diversos ámbitos del servicio de salud
mental (unidades de hospitalización, centros de salud
Por tanto, frente a una atención del trastorno mental mental comunitarios, recursos intermedios, etc.), diver-
centrada en el hospital psiquiátrico (manicomio), con el sifica sus actividades y usa técnicas y métodos de
nuevo modelo se pretende desplazarla al seno de la enfermería para personalizar, capacitar y socializar al
comunidad. Asimismo, frente a un modelo del manico- paciente psíquico, procurando su autonomía y su cali-
mio de atención que margina y aísla, con una atención dad de vida, y asume el incremento de responsabilida-
paternalista que favorece la regresión y en la que los des derivadas del ejercicio autónomo de su profesión
internos son textos que los profesionales escriben, se (Pacheco, 1995). En definitiva, se nombra y desea ser
pretende poner en marcha un modelo comunitario nombrado profesional enfermero, en tanto que es pres-
(biopsicosocial) que tenga una finalidad resocializado- tador de cuidados integrales a personas sanas y a las
ra, favoreciendo la autonomía, la relación, la participa- que padecen trastornos emocionales.
ción, la independencia y la solidaridad, de manera que
el sujeto actúe, que sea autor de su propia existencia y Los profesionales que hoy ejercen esa enfermería de
desempeñe los roles que le correspondan como cual- salud mental tienen conocimientos, capacidades, habi-
quier otro actor social. lidades y aptitudes para dar respuestas a las necesida-
des y demandas de cuidados que plantea la comunidad
a la cual sirven. En un futuro inmediato, el deseo se
Nuevo rol del profesional centra en seguir avanzando y profundizando en el
enfermero de salud mental conocimiento enfermero para satisfacer las demandas
de cuidado terapéutico requeridas. De no ser así, se
Con la puesta en marcha de los nuevos programas de estaría anclado definitivamente en la vieja enfermería
atención a la salud mental, se ha generado una diná- psiquiátrica y, por tanto, se reproducirían viejos esque-
mica que ha afectado profundamente a la enfermería mas que hoy se pueden estar disfrazando como ten-
de salud mental que, unido al avance y evolución de la dencias hospitalocéntricas, en menoscabo del mencio-
enfermería española, han hecho que se transforme nado modelo comunitario.
radicalmente el rol profesional del profesional enferme-
ro en este ámbito.
El medio comunitario y un otro
Así, frente a una vieja enfermería psiquiátrica que se diferente
antoja caduca, que ha estado anclada en el manico-
mio, funcionando sólo para la contención, la custodia En el medio comunitario, una vez integrada la atención
y el direccionismo con los internados, que ha velado a la salud mental en el sistema sanitario público, ya no
por las normas de la institución, que se ha dedicado hay individuos que precisen de un tutelaje permanen-
tan sólo a la aplicación de tratamientos biológicos y te por parte de la institución sanitaria, toda vez que se
que, probablemente, fue absorbida por la “institución propugna la emancipación del sujeto, en el sentido de
total” (Goffman, 2001) que es el manicomio, ha sur- que no precise de forma permanente y continuada ir de
gido una nueva enfermería de salud mental. Ésta se la mano de la institución ni de los profesionales. De
caracteriza por ser un servicio humano, al que guía la esta manera, se rompe la relación paternofilial que
filosofía humanística, cuyo cometido principal es la genera dependencia e institucionalización.
provisión de cuidados mediante una relación interper-
sonal, destinados a satisfacer las necesidades de salud Ahora el otro es diferente. El sujeto-objeto de atención
y cuidados del individuo, familia y grupo social, en las es un ser social que vive en una comunidad de referen-
áreas de promoción, asistencia y rehabilitación de la cia, que tiene unos valores y creencias, que tiene unos
salud mental. hábitos y costumbres, que es libre pensante, que tiene

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enfermería en psiquiatría y salud mental

inquietudes, que tiene proyectos de futuro, que se res sociales. Las ciencias sociales se esfuerzan en com-
organiza de determinada manera en lo familiar y en lo prender los fenómenos que surgen y se ponen de
social (o grupal), que establece muy diversas formas de manifiesto en los distintos grupos sociales, así como
relación. En definitiva, que vive en un medio sociocul- los comportamientos individuales y colectivos en una
tural concreto. El medio sufre transformaciones cons- sociedad moderna, fragmentada y diversa, a pesar de
tantes que hacen que el sujeto deba adaptarse a los la oleada ideológica surgida alrededor del supuesto
cambios y modificar de manera continua sus hábitos y nuevo orden, derivado de los llamados procesos de
costumbres, porque aun no siendo determinante, el globalización económico-capitalista, que dicho sea de
medio condiciona el comportamiento humano. Por otro paso, pretenden la instauración de un único sistema
lado, hay que señalar que al haber abandonado el mundial en el ámbito económico, político, cultural y
manicomio y haberse subsumido en el espacio comuni- comunicacional, como sostiene Moreno Navarro
tario, es decir, estar en la sociedad, implica un medio (2000).
diferente donde surgen nuevas demandas derivadas de
la evolución y el dinamismo social. En este contexto general, es necesario saber qué es lo
que le interesa, qué le importa al ciudadano al que se
El profesional enfermero de salud mental ha de cono- prestan los servicios. Claro está que, para esto, es pre-
cer al ser humano y el medio en el que éste se desen- ciso conocer previamente las características de la pobla-
vuelve para comprender sus conductas y atender las ción. Así, por ejemplo, en España, con un bajo índice
demandas derivadas de las alteraciones de las respues- sintético de natalidad, se está invirtiendo la pirámide
tas humanas frente a su situación de salud. Asimismo, de población con lo que, en breve, habrá una población
ha de tener en cuenta, además, que muchas manifes- de personas mayores muy numerosa y escasa pobla-
taciones humanas van a ser distintas a las imperantes ción activa.
en cada uno de los grupos sociales de referencia y no
por ello van a ser necesariamente patológicas. De ello se pueden derivar dos consecuencias: por un
lado, que la incidencia de los trastornos mentales por
Debe recordarse aquí que lo anormal viene marcado grupos diagnósticos sea distinta a la de hoy y, por otro,
por la desviación media de la norma correspondiente a que se modifiquen los valores y las creencias de la
la totalidad del grupo de referencia. Lo normal, en con- población y, con ello, pueden cambiar también las for-
secuencia, se delimita desde el ámbito de la esfera mas de organización social, las interrelaciones y las
sociocultural y únicamente indica una adaptación ade- conductas (Ver Imagen 1).
cuada al contexto social. De ahí que lo anormal pueda
ser patológico, doloroso e inadaptado, pero en ocasio- Si a todo esto se unen las migraciones humanas que se
nes pueda resultar sano, asintomático y adaptado están produciendo, no cabe duda que el otro, la perso-
(Vallejo, 2006). na a la que hay que atender y cuidar, es diferente a

La naturaleza de un fenómeno o conducta patológica

no viene dada por su anormalidad o desvío de la
© S. Lozano

norma, sino porque bajo tal fenómeno o conducta sub-

yacen mecanismos que comportan al sujeto una restric-
ción de su libertad. Bajo el tamiz de la libertad (enten-
dida como forma de enriquecimiento existencial que
mejore las relaciones inter o intrapersonales) puede
entenderse por qué la conducta neurótica, la psicótica o
la psicopática son patológicas, en cuanto representan
para el sujeto una pérdida de las posibilidades de auto-
rrealización.

De un tiempo a esta parte se asiste a una serie de

transformaciones de los hábitos y las costumbres tradi-
cionales. Las causas de ello pueden ser, probablemen- Imagen 1. El aumento de la población anciana derivará en una
te, los avances en las ciencias y en las tecnologías, así distinta incidencia de los trastornos mentales por grupos
diagnósticos
como los procesos humanos que protagonizan los acto-

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intervenciones enfermeras en el ámbito de la salud mental comunitaria

© S. Lozano
aquél al que se venía prestando la atención y los cuida-
dos hasta ahora.

El paisaje cambia como cambia el paisanaje. Muchas

poblaciones, tanto rurales como urbanas, han aumen-
tado el número de habitantes con personas proceden-
tes del este de Europa, del Magreb y de la zona subsa-
hariana. Cada una de estas personas tiene sus propios
rasgos culturales y posee su propia cosmovisión. Y, ade-
más, tiene que adaptarse a un medio que le es ajeno,
renunciar a aspectos de su cultura para convivir en el
nuevo medio y, para no perder sus señas de identidad,

© DAE
tiene que seguir manteniendo los aspectos identitarios
que le permiten autorreconocerse como lo que es y
quién es. Esta nueva situación puede suponer la apari-
ción de conflictos psicológicos y alteraciones emociona-
les, amén de todas las preocupaciones de tipo social y
económico que se generan en el proceso adaptativo.

Por otra parte, de todos es sabida la riqueza cultural de

España, que hace que sea un país atractivo para el turis-
mo. En las sociedades occidentales de la órbita capita-
lista y de libre mercado (en consonancia con la llama-
da globalización), y con los actuales medios de comu-
nicación que facilitan la aproximación, se propicia la cir- Imagen 2. Para alcanzar la excelencia de los cuidados el
culación de personas que tienen también sus propios profesional enfermero ha de contemplar los aspectos culturales
rasgos culturales, lo que hace que, en estos momentos, del otro

España sea más multiétnica que nunca.

La diferencia estriba en que unos vienen por necesidad INTERVENCIONES DEL

y otros por placer, unos buscando “El Dorado” y otros PROFESIONAL ENFERMERO DE
buscando el descanso tras la jubilación, unos buscando SALUD MENTAL EN EL ÁMBITO
modos de subsistencia y otros el negocio. COMUNITARIO
Ni qué decir tiene que el profesional enfermero de Sostiene Orem (1993) que “la enfermería es un servi-
salud mental tiene que conocer las claves culturales cio de salud especializado y se distingue de otros ser-
que hacen que los actores sociales se comporten de vicios humanos por su foco de atención en las perso-
una manera determinada. Y no sólo eso, sino que, ade- nas con incapacidades para la continua provisión de la
más, debe conocer las claves de su propia cultura, de cantidad o calidad de cuidados en un momento espe-
sus propios valores y creencias, para hacer efectivo que cífico que son reguladores de su propio funcionamien-
su actitud profesional ha de ser abierta, tolerante y to y desarrollo, siempre que las incapacidades que
receptiva hacia los diferentes posicionamientos éticos y limitan los cuidados estén asociadas a su estado de
morales que profese cada una de las personas a las que salud o a la naturaleza especializada, compleja, de las
atiende. medidas de cuidados reguladores requeridas”.

Deberá entonces conocerse a sí mismo para poder Es evidente que se puede aplicar esta concepción de la
conocer y reconocer al otro, sin depositar en éste aspec- enfermería al ámbito de la salud mental, toda vez que
tos de su propia identidad o volcar en él prejuicios. Por el paciente con trastorno mental presenta inadapta-
tanto, para alcanzar la excelencia de los cuidados que ción, falta de habilidades, incapacidades y, por lo gene-
se prestan, es imprescindible que el proceso de enfer- ral, un deterioro en sus funciones básicas que le impo-
mería individualizado contemple los aspectos culturales sibilitan su normal relación con el medio. Esto se hace
del otro (Ver Imagen 2). más evidente en los casos de personas que padecen

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enfermería en psiquiatría y salud mental

trastornos esquizofrénicos o trastornos neuróticos gra- De acuerdo con esto, la intervención individual que se
ves, como por ejemplo el trastorno obsesivo-compulsi- lleve a cabo tiene que contemplar cuando menos tres
vo que, en ocasiones, puede ser tanto o más incapaci- tipos de actuaciones: el asesoramiento, el apoyo emo-
tante que determinadas psicosis. cional y los cuidados.

Todo ello, unido a la complejidad de los trastornos men- El asesoramiento

tales y al curso crónico de la mayoría de ellos, requiere Incluye las acciones dirigidas a proporcionar informa-
el diseño de una atención enfermera continuada y a ción en relación con todos aquellos aspectos que sean
veces permanente. Atención que implica, en la prácti- relevantes para la salud y el confort físico y psicológico
ca, unas intervenciones programadas que contemplen de la persona. Asimismo, la enseñanza de técnicas, pro-
abordajes individuales, familiares y grupales. cedimientos y formas de autocuidados. En general, se
pueden listar una serie de actividades tales como:

Intervención individual • Proporcionar información y enseñanza en materia de

cuidados integrales.
En ocasiones, la dinámica asistencial lleva al profesional • Facilitar información sobre las diferentes técnicas de
enfermero de salud mental a centrar su atención casi resolución de problemas.
en exclusiva en el individuo, obviando intervenciones • Procurar información sobre las alternativas posibles a
psicosociales a familias y grupos que son igualmente la situación que se plantee como problemática, de
importantes y a las que luego se hará referencia. Cierto cambio o de crisis.
es que se deben afrontar las situaciones de cambio y • Suministrar información que ayude a comprender las
crisis que conllevan los trastornos emocionales, así propias conductas, a reconocer comportamientos dis-
como el sufrimiento psíquico que generan. funcionales y a buscar las posibles soluciones.
• Informar sobre los recursos de la comunidad que pue-
Por eso, es importante la atención individualizada: hay dan servirle como sistema de apoyo adicional (recur-
que tratar de eliminar y en el peor de los casos paliar sos sociales comunes y especializados).
tal sufrimiento. Así, un proceso de atención enfermera • Asesoramiento anticipado en aquellos casos en los
ha de ayudar a la persona a hacer frente a las contin- que se pueda prever un posible desajuste, un cambio
gencias que se deriven de su estado de salud, así como o una crisis (reconocimiento de pródromos).
a potenciar los recursos de la propia persona y a utilizar • Enseñar a través de procesos psicoeducativos (evitan-
las experiencias vitales como elementos de crecimien- do tecnicismos, dando consejos prácticos y sencillos
to personal. con ejemplos claros, utilizando el sentido común,
etc.).
Tras la valoración, la respuesta enfermera ha de produ- • Informar al paciente acerca del trastorno que padece
cirse considerando que: (evolución, pronóstico, tratamiento, cuidados) de
forma veraz, de manera que no se levanten expecta-
• No sólo el individuo es el eje sobre el que girarán tivas apartadas de la realidad.
todas las intervenciones, sino que, para conseguir el
mayor grado de control posible sobre el trastorno El apoyo emocional
mental, se debe considerar también el conjunto de las Ejerce un efecto beneficioso sobre la situación de salud
necesidades del núcleo familiar al que pertenece. del sujeto. El sentirse comprendido, respetado y escu-
• A través de la relación de ayuda se tiene que transfor- chado mejora la situación de autoestima y favorece la
mar la experiencia negativa del trastorno en una expe- contención de emociones negativas.
riencia positiva que enriquece el autoconocimiento y
las propias emociones, en tanto que ser humano. Diversos autores como Orem (1993) o Cibanal (2003)
• Se buscará favorecer la autonomía del sujeto teniendo han abordado la importancia de este tipo de apoyo que
en cuenta los recursos individuales y familiares, así como se da en el contexto de la relación de ayuda ejercida
las dificultades que obstaculizan su independencia. por el profesional enfermero. Comprende, además,
• Satisfacer las necesidades alteradas sólo con interven- acciones de motivación y refuerzo que sirvan de sopor-
ciones técnicas enfermeras no es suficiente y se nece- te emocional a la persona y la ayuden a efectuar los
sita abordar los aspectos psicosociales del paciente y cambios necesarios para su adecuación a la situación-
la familia. problema.

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intervenciones enfermeras en el ámbito de la salud mental comunitaria

Por ejemplo: evaluación individualizada. Sin embargo, se deben esti-

mar las siguientes acciones de cuidados:
• Apoyo en el proceso de crecimiento personal, refor-
zando positivamente los comportamientos dirigidos al • Mantener al máximo el nivel de bienestar de la per-
desarrollo del autoconocimiento y de las competen- sona, identificando los cambios necesarios en el pro-
cias personales. pio estilo de vida.
• Refuerzo en el cambio de actitudes hacia sí mismo y • Implicar a la persona en el cuidado de la propia salud
hacia los demás. desde un punto de vista integral, lo cual mejora el auto-
• Ayuda en los esfuerzos para afrontar las experiencias concepto y potencia la autoestima y la autoimagen.
estresantes de la vida, reforzando los comportamien- • Incrementar las capacidades de ayuda a los demás, a
tos adaptativos. través de la consecución del propio equilibrio personal
• Proporcionar elementos de análisis de la situación o físico y emocional.
de los sentimientos, pensamientos o comportamien- • Desculpabilizar al individuo por los posibles errores:
tos problemáticos. debe asumirlos como inevitables y tratar de mejorar
• Ayudar en la búsqueda de alternativas viables, dentro de lo que cada uno puede dar.
dando soluciones realistas y posibilitando su puesta • Seguir las instrucciones de cuidados para conservar su
en marcha. propia salud.
• Fomentar la participación activa de la persona en las • Evitar el aislamiento. A pesar de todo, que continúe
decisiones sobre sus cuidados. viendo a los amigos que le quedan y que acuda a reu-
• Es inevitable que se encuentre preocupado, pero hay niones sociales. El paciente necesita tener amigos y
que apoyarle para que viva el presente, sin dejarse también nuevos amigos relacionados con la situación
enmarañar por un futuro incierto. No hay que dejar de que está viviendo.
vivir el presente por pensar en el futuro. • Mantener las actividades de ocio que siempre le han
• Es vital no sentirse solo. Debe buscar amigos y com- divertido: ir al cine, pasear, tocar el piano, pintar,
pañías allí donde pueda: vecinos, centros recreativos, hacer punto, hacer crucigramas, nadar, etc. (Ver
asociaciones, etc. Imagen 3).
• Reforzar continuamente los logros y los aprendizajes • La risa, el afecto y la alegría son fundamentales para
de autocuidados es importante. su bienestar y para su vida con el entorno.
• Ha de contar con los propios sentimientos: enfrentar- • Aconsejar que requiera asistencia médica, cuando lo
se a ellos y aprender a manejarlos con eficacia, esto precise, para tratar su estado físico (medicina familiar
es, que sean su propia riqueza (fortaleza, virtud) y no y comunitaria).
su flaqueza (debilidad, defecto). • Ayudar al paciente a organizar su tiempo libre.
• Animar a expresar sentimientos (positivos o negati- • Tratar de no marcarse metas excesivas, que generarí-
vos) hacia sus familiares y hacia la situación en la que an frustración y desánimo.
se encuentra. Hacerle comprender que esto es algo
normal. Si no hay represión de emociones o senti-
mientos hay menos probabilidades de que aparezca
© S. Lozano

el sentimiento de culpa.
• Ayudar en el análisis de las situaciones, proporcionan-
do retroalimentación con el fin de confrontar las ideas
objetivas del profesional enfermero con las subjetivas
del paciente.

Los cuidados
Los cuidados proporcionados por uno mismo son accio-
nes intencionadas que la persona realiza para satisfacer
sus necesidades y cuando no sabe, no quiere o no
puede, interviene el profesional enfermero enseñando,
apoyando, instruyendo, educando, supliendo (Orem,
1993). En general, las actividades dirigidas al cuidado o
autocuidado de la persona vienen determinadas por los Imagen 3. Las actividades dirigidas al autocuidado requieren
mantener las actividades habituales de ocio
objetivos básicos que puedan ser considerados tras la

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enfermería en psiquiatría y salud mental

• Instar al paciente a que sea consciente de que los pro- nios sin hijos; familias adoptivas, es decir, padres que
blemas se resuelven de uno en uno y poco a poco. adoptan niños y ejercen los mismos roles que los
• Tratar de ver el lado positivo de las distintas situaciones. padres biológicos; familias formadas por parejas de
• Ayudar al paciente a no ser demasiado exigente con- homosexuales; etc. (Novel, 2005). No hay que olvidar
sigo mismo, esto le perjudicaría en sus actuaciones. que antes de la industrialización de las sociedades occi-
• No crear expectativas que no puedan cumplirse. dentales, la familia era un instrumento para la consoli-
• Enseñarle la detección de pródromos. dación de clanes y grandes grupos unidos por el paren-
tesco, pero tras el modo de producción capitalista la
Intervención familiar familia queda reducida a escasos miembros. Surge
Se entiende que la enfermera de salud mental, en el entonces la llamada familia moderna, que no se une ni
medio comunitario, no sólo está junto a otro individuo, se vincula a linajes, sino que se establece sobre la base
sino también junto a otra familia. Pero antes de centrar de los vínculos creados entre distintos individuos. En
la atención en ésta, ha de recordarse que las personas cualquier caso, el profesional enfermero de salud men-
se organizan en grupos o en instituciones para garanti- tal tiene que conocer la diversidad de agrupamientos
zar la subsistencia y mejorar las condiciones de vida. primarios que se dan hoy en día para poder prestarles
Como seres sociales que son, precisan de otros para la atención necesaria. Desde el ámbito de la salud
cubrir las necesidades materiales y afectivas. La familia, mental, se sabe que la familia es una pieza imprescin-
como grupo social primario, juega un papel esencial en dible cuando uno de sus miembros sufre un trastorno
este sentido. En ella se aprenden formas básicas de mental. Es el pilar fundamental que proporciona afecto,
convivencia, se aprende a socializar, relacionarse, apoyo y cuidados.
comunicarse y a vivir con la diversidad: edad, sexo,
relaciones de parentesco, etc. Las familias suelen estar Los sujetos/objetos de la atención enfermera son el
compuestas por personas diferentes y ubicadas en con- individuo, la familia y la comunidad. Sobre cada uno de
textos sociales y culturales muy variados. No debe olvi- ellos se puede y se debe intervenir con acciones pre-
darse, como aporta la antropología, que cada cultura y ventivas, así como con atención y cuidados cuando se
cada modo de organización social da lugar a distintas demandan, ya sean reales o potenciales. Por tanto, en
formas de relaciones y a diferentes estructuras familia- el quehacer cotidiano se intervienen tanto los proble-
res. mas individuales como los familiares. Aun cuando se
actúa sobre el sujeto de forma individual, no se puede
Con la modernidad, las formas de organización social obviar que éste se ubica en el núcleo social por exce-
cambian. La familia también se ha visto afectada por los lencia que es la familia, donde nace, se desarrolla y
cambios sociales acaecidos, de tal manera que ha tenido muere.
que modificar su propio funcionamiento. Así, por ejem-
plo, debido a la incorporación de la mujer al mundo labo- Es en el contexto familiar donde se dan las más inten-
ral, el aumento de los divorcios y separaciones ha hecho sas reacciones emocionales e interrelaciones persona-
que parte de las funciones que venía desempeñando la les. De ahí que cuando un miembro de la familia sufre
mujer se deleguen en otras instituciones como la guar- un fuerte impacto (del tipo que sea), éste tiene una
dería o la escuela, por lo que éstas se convierten en resonancia en todo el núcleo familiar y afecta en distin-
agentes colaboradores de la familia. Todo esto, unido a la ta medida a cada miembro. Cuando esto sucede, las
velocidad de vértigo con que cambian hábitos, creencias respuestas de la familia dependen de la estructura pre-
y valores, hace que la inestabilidad familiar, en muchas via de funcionamiento, de los aprendizajes adquiridos,
ocasiones, sea una realidad. Hay que tener en cuenta, de las experiencias previas en la resolución de proble-
además, la diversidad de formas familiares que existen mas y de las fortalezas y flaquezas que posean. No
en la actualidad, alejadas de la familia nuclear tradicio- todas tienen la misma capacidad de respuesta ante los
nal y, más aún, alejadas del grupo doméstico de las mismos eventos que la vida les depara.
sociedades campesinas.
Por otra parte, los avances técnicos, el desarrollo de las
Hoy conviven familias formadas por solitarios que se disciplinas de las ciencias de la salud y las demandas
constituyen por voluntad propia o por necesidad (viu- sociales han dado lugar a la presencia de cuidadores
dedad sin hijos, emigración, etc.). Familias monoparen- profesionales (reflejado en la profesión enfermera). Sin
tales, debidas a separaciones, divorcios, muerte de uno embargo, no se pueden olvidar los cuidados informales
de los cónyuges, etc.; familias formadas por matrimo- que se vienen prestando en mayor medida en el seno

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intervenciones enfermeras en el ámbito de la salud mental comunitaria

de las familias, toda vez que el cuidado se presta en Asimismo, en muchas ocasiones, el cuidador principal
ellas desde que se nace hasta que se muere y, en todo presenta problemas de sobrecarga que no siempre es
caso, el cuidado es imprescindible para mantener la capaz de detectar o afrontar. Debe aprender a conocer
vida, la salud y el bienestar y para perpetuar al grupo sus limitaciones y, en algunos casos, se le tendrán que
social. aconsejar pautas para hacerle ver dónde está su límite
y así poder dar el siguiente paso que es el reconoci-
El cuidador informal miento de otros recursos, además de sus propias capa-
Una de las posibles maneras de definir al cuidador infor- cidades (Megías-Lizancos, 2006).
mal es la siguiente: persona del círculo familiar o veci-
nal que asume los cuidados de las personas no autóno- En algunas ocasiones, la familia debe afrontar situacio-
mas que están a su alrededor y que no recibe remune- nes que generan en ella una gran desorganización, ya
ración alguna por realizar estas tareas. Abundando más que quebrantan los recursos adaptativos que antes
en dicha noción, se puede añadir sobre estos cuidado- habían sido exitosos para afrontar situaciones difíciles.
res que se trata de personas que realizan tareas de cui- Tal es el caso del trastorno mental, en el que la familia
dados a personas con trastornos mentales, discapacita- sufre una importante alteración psicosocial al tener que
das, enfermas o ancianas que no pueden valerse por sí afrontar:
mismas para la realización de actividades de la vida dia-
ria (aseo, alimentación, movilidad, vestirse, administra- • El sufrimiento que genera.
ción de tratamientos o acudir a los servicios de salud, • Los cambios en su estructura, funcionamiento y siste-
entre otras) (Megías-Lizancos, 2000). ma de vida de sus miembros.
• El dolor que se presenta tras la pérdida de la salud.
Tradicionalmente, los patrones culturales asignan a las • Los cambios en los sentimientos, ya que afloran la
mujeres como las principales proveedoras de cuidados ansiedad, el miedo, la desprotección, la inutilidad, la
a las personas dependientes, es decir, son quienes vie- rabia y la protesta (ante la sensación de vivir un cas-
nen ejerciendo la función de cuidador informal. No obs- tigo injusto), etc.
tante, en los últimos tiempos, los varones se van incor-
porando progresivamente a esta tarea. Igualmente, se merma o dificulta la comunicación de
los miembros de la familia entre sí y con el exterior y
Es labor del profesional enfermero y también del resto surge, entre otras cuestiones, la denominada conspira-
de profesionales que atienden a la familia, promover ción de silencio, entendida ésta como toda comunica-
dicha incorporación con la clara finalidad de evitar una ción que pretenda mantener ante un tercero un falso
sobrecarga de trabajo y de roles a la mujer (esposa, equilibrio de normalidad, como si nada estuviese
madre y cuidadora). pasando frente a una información estimada como
angustiante. Esta reacción se debe a que los familiares
Sin embargo, en ocasiones, las capacidades de la perso- están más angustiados que el propio paciente.
na cuidadora se ven restringidas por diversos motivos, lo
que dificulta el papel de los cuidadores. Ejemplos de Por lo general, quien asume la responsabilidad de ejer-
estos motivos serían: cer como cuidador principal:

• La falta de conocimiento sobre los cuidados que ha de • Contrae una sobrecarga física y psíquica, que puede
ofrecer a la persona que cuida. ser real o percibida.
• La carencia de información sobre los lugares a los que • Se responsabiliza de la vida del paciente: medicación,
puede acudir para que le ofrezcan información y higiene, cuidados, alimentación, etc. (Ver Imagen 4).
ayuda. • Va perdiendo paulatinamente su independencia por-
• Rechazo a la realización de los cuidados por diversos que cada vez el paciente le absorbe más.
motivos. Por ejemplo, quienes rechazan asumir el rol • Se desatiende a sí mismo: no toma el tiempo libre
de cuidador de su familiar buscan otro tipo de recursos necesario para su ocio, abandona sus aficiones, no
que permitan proveer los cuidados a sus familiares. sale con sus amistades, etc., y acaba paralizando,
• También existen personas que, aun asumiendo el durante largos años, su proyecto vital.
papel de cuidadores, sus capacidades no les permiten
prestar los cuidados de forma adecuada, ya sea por Cuando la activación emocional es muy intensa y man-
discapacidad física o mental. tenida en el tiempo, puede afectar a la salud, al bien-

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enfermería en psiquiatría y salud mental

• Redistribución de los roles de los miembros de la uni-

© Cedida por los autores

dad familiar.
• Confusión personal.
• Sobrecarga: tiene componentes objetivos (como el
número y tipo de tareas que ha de realizar, la carga
física que supone o el tiempo de dedicación) y subje-
tivos (percepción personal de las tareas de cuidados y
respuesta emocional a la experiencia de cuidar).

Además de estas probables consecuencias, existen una

serie de factores que aumentan el riesgo de problemas
en la vida diaria de muchos de los cuidadores, por la
prestación de cuidados a personas dependientes, como
son:

• Carencia o falta de recursos económicos, que puede afec-

tar seriamente al cuidado de la persona dependiente.
• Escasez o falta de recursos comunitarios, lo que aumen-
ta las cargas sobre los cuidadores familiares, ya que tie-
nen que cuidar con un apoyo mínimo.
• Las barreras ambientales, que crean riesgos para el
manejo de la vida diaria cuando existen incapacidades.
Imagen 4. Quien asume la responsabilidad de cuidador principal • La falta de salud del cuidador, sobre todo cuando éste
va perdiendo paulatinamente su independencia
es una persona mayor o está enfermo.
• Relaciones previas con la familia: cuando han sido
satisfactorias es menos probable que exista falta de
estar o al comportamiento de la persona cuidadora, de inclinación a proporcionar cuidados.
manera que se hace necesario un apoyo especial a la
misma, si se quiere garantizar la calidad de las atencio- Por consiguiente, en la intervención familiar la enfer-
nes dispensadas al paciente y a su vez evitar o paliar su mera deberá:
propio malestar.
• Conocer las claves de funcionamiento social de la
La afectación emocional de la persona cuidadora se tra- familia, los sistemas de apoyo con que cuentan en
duce en la aparición de sentimientos contrapuestos, cada caso, los recursos o limitaciones, su organización
como culpa, rabia, aislamiento, resentimiento y despre- interna, las relaciones de poder que en ella se dan,
cio. Puede sentir rabia y desprecio hacia sí misma, por etc., para poder realizar una atención excelente.
considerar que no realiza los cuidados de la forma más • Facilitar el encuentro familiar, manteniendo encuen-
oportuna o hacia el paciente por considerarle el causan- tros periódicos con los miembros de la familia.
te de gran parte de los problemas que sobre ella o la • Saber aliarse con la familia para poder llegar a conse-
familia recaen. guir la autonomía del sujeto y el funcionamiento
social de éste en su contexto.
Otras consecuencias del cuidado para los cuidadores • Animar a exteriorizar las emociones (escucha activa)
principales son las siguientes: que genera el trastorno mental y saber detectar y
potenciar actitudes saludables, fomentar los senti-
• Labilidad emocional: reacción oscilante y superficial mientos de valía y autoestima, y utilizar el refuerzo
cuando la capacidad de contener, frenar y organizar social positivo.
las respuestas afectivas se muestra insuficiente. • Prestar atención y cuidados a los cuidadores informa-
• Preocupación insistente por las consecuencias futuras les, sobre los que recae la mayor parte de la atención
(soledad/introversión, economía familiar, educación que precisan los pacientes con trastornos mentales.
de los hijos, etc.). • Si se detecta agotamiento del cuidador principal, bus-
• Aislamiento progresivo y tendencia a encerrarse en car nuevos cuidadores que puedan suplirle o movilizar
uno mismo. recursos externos.

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intervenciones enfermeras en el ámbito de la salud mental comunitaria

• Implicar a la familia en el proceso enfermero, sobre cretos, orientación, resolución de problemas, etc. Por el
todo en aspectos como el asesoramiento, la enseñan- contrario, cuando una persona carece de apoyo social o
za y el apoyo para el cuidado del paciente. ayuda para sobrevivir de forma adecuada experimenta
• Realizar actividades psicoeducativas, tanto a nivel un déficit afectivo, que puede traducirse en diferentes
individual (con la familia de un paciente) como a formas de exclusión social o marginación.
nivel grupal (grupo de familias), abordando cuestio-
nes generales, como educación sanitaria y adquisi- Hoy en día, se utilizan (o se deberían utilizar) técnicas
ción de hábitos saludables, y otras más específicas grupales tanto para el apoyo social como para la inci-
como pueden ser informar sobre el trastorno mental dencia sobre hábitos de riesgo mediante cambios de
y sus contenidos, el tratamiento y la correcta auto- actitudes, modificación del comportamiento ante el
medicación, la reducción de factores estresantes y de trastorno mental, etc. La influencia interpersonal propor-
culpabilización, la detección de pródromos, etc. ciona ayuda mutua y modelos positivos de comporta-
(Pacheco, 1996). miento. Desde esta perspectiva, el empleo del grupo
como instrumento de cambio, socialización, apoyo o
Intervención grupal acogida se presenta muy útil tanto en contextos socia-
La importancia del papel que desempeñan los grupos les como en los contextos sanitarios.
como sistemas de apoyo social los convierte en instru-
mentos fundamentales para la promoción y prevención, Tipos de grupos desde el contexto social
el tratamiento y la recuperación en múltiples ámbitos
de la salud. Desde el ámbito de la atención a la salud Los grupos de acogida
mental hay que destacar que son imprescindibles. En éstos, el tamaño no es fundamental (el grupo de
miembros puede oscilar entre dos y ocho personas),
Así, desde el punto de vista comunitario, el soporte pero sí la función que cumplen. El objetivo básico de
social permite al individuo sentir que pertenece y está este tipo de grupos es promover la contención y aco-
integrado en un sistema social. Este soporte o red social gida puntual en un momento de máxima crisis de los
va desde las vinculaciones íntimas y de confianza participantes que llegan al mismo. Ante una situación
(soporte social no formal) hasta las redes sociales for- de diagnóstico fatal o anuncio de una intervención
males o institucionalizadas. quirúrgica, se hace necesario amortiguar dicho impac-
to mediante una estrategia psicosocial. Las funciones
Por otra parte, el soporte social comprende tres formas básicas son las de acoger, escuchar, guiar y contener.
específicas de ayuda:
Los grupos de apoyo
• El soporte emocional, que se refiere al sentimiento de Suelen ser convocados por el profesional de enfermería
ser querido y de poder tener confianza en alguien. para crear un ambiente acogedor donde gestionar los
• El apoyo palpable o material, recibido en forma de recursos de los miembros, para afrontar la situación de
servicios (ayuda a domicilio para las tareas domésti- cambio conflictivo o amenazante. Normalmente están
cas u otras) o en forma de prestación económica (ser- compuestos por personas que comparten algún tipo de
vicios sociales: facilitando acceso a una pensión). problema que altera o modifica aspectos de su funcio-
• El soporte de tipo informativo, que es el que se obtie- namiento normal.
ne a partir del conocimiento, experiencia y sugeren-
cias de los demás, que facilitan la resolución de pro- La pertenencia a estos grupos proporciona nuevos lazos
blemas. Este tipo de soporte puede ser dado por y relaciones sociales a sus miembros, de modo que se
estructuras sociales formales e informales. sustituyen los recursos naturales o compensan sus defi-
ciencias en provisiones psicosociales, mediante la inter-
Otro aspecto importante es el afecto que, como apoyo acción con personas que tienen problemas, carencias o
social, se define como el intercambio de ayudas dona- experiencias comunes.
das y recibidas en un proceso de interacción social.
Entendido desde este punto de vista, el afecto es sinó- Los grupos de apoyo fomentan directamente la salud y
nimo del esfuerzo o cantidad de trabajo no remunerado la reducción del malestar psicológico y permiten al indi-
que se realiza en beneficio del otro. Los tipos de actos viduo hacer una mejor valoración de su propia situación
que implican dicho esfuerzo por el otro pueden ejempli- gracias a lo que le ofrecen: recursos de afrontamiento,
ficarse en tiempo, disponibilidad, actos o conductas con- paliar emociones negativas, proporcionar mayor sensa-

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enfermería en psiquiatría y salud mental

ción de control y aumento de la autoestima y, además, de grupos confirma que el ser humano necesita del
permiten una oportunidad de interacción social regula- grupo para su supervivencia porque los grupos, al igual
rizada y recibir retroalimentación de los demás miem- que la familia como grupo primario por excelencia, son
bros, lo que será útil para identificar síntomas y actuar promotores de la vida y en ellos radica la forma básica
con rapidez ante cualquier desajuste. de cooperación humana.

Los grupos de ayuda mutua o autoayuda Aun así, las intervenciones psicosociales de la enfer-
La diferencia con los anteriores es que funcionan de mera de salud mental no son una práctica sistemati-
forma autónoma, al margen de los profesionales y sin zada, aunque bien es cierto que la atención familiar y
limitación temporal, aprovechando en mayor medida el la atención grupal poco a poco van generalizándose.
potencial y los recursos de carácter informal proceden- Es obvio que para ello, además de su saber hacer y de
tes de las fuertes relaciones establecidas entre sus las habilidades y destrezas que posee para proveer
miembros. Los grupos de autoayuda atienden tanto a cuidados, ha de tener conocimientos en dinámica de
personas con problemas como a las personas relaciona- grupos.
das directamente con los problemas.
Una vez elaborado el plan de atención individualizado
En ocasiones, de un grupo pequeño suelen derivar aso- y determinadas las acciones o actividades para cubrir
ciaciones que ofrecen soporte emocional, información y los objetivos, puede suceder (y en la práctica se ha
la posibilidad de compartir un fuerte sentimiento de podido constatar) que se tenga un buen número de
utilidad social. Muchas de estas asociaciones consiguen pacientes que están en similares circunstancias y ello
con su tesón importantes implicaciones institucionales. tiene que inducir a proponer un abordaje grupal como
parte de la estrategia terapéutica que se ha de seguir.
Los grupos de autoayuda suelen presentar una doble Por tanto, el abordaje grupal permite no sólo una eco-
misión: por un lado, ayudar a afrontar la situación vital nomía de recursos (al no duplicar intervenciones), sino
crítica, como es el caso de los pacientes mentales cró- aumentar la cartera de servicios del profesional de
nicos; y por otro, informar, orientar y apoyar a las fami- enfermería de salud mental.
lias ofreciendo recursos para soportar la angustia y
sobrellevar los prejuicios vinculados al desconocimien- Por consiguiente, cabe mencionar otros tipos de gru-
to de determinadas enfermedades o trastornos. pos en los que la intervención de la enfermera tiene
como objetivo sustancial la promoción de la salud en
Un grupo puede comenzar siendo un grupo de apoyo y cualquiera de sus niveles. Así, hay grupos de autocui-
convertirse con el tiempo en un grupo de ayuda mutua, dados, de relajación, de psicoeducación, de habilida-
que funciona con autonomía. Del mismo modo, pun- des sociales, lúdicos o de empleo del tiempo libre, etc.
tualmente, éste puede necesitar la ayuda de un profe- (Pacheco, 1996).
sional o de una institución y funcionar durante cierto
tiempo como un grupo de apoyo. Los grupos de psicoeducación
Este tipo de grupo que lleva a cabo el profesional enfer-
Los grupos de apoyo y los de ayuda mutua pueden ser mero de salud mental puede ser dirigido tanto a
contemplados como fases en el desarrollo de los gru- pacientes como a familiares de éstos, aunque en la
pos basados en el apoyo social. Por lo tanto, comenza- práctica suelen ser más frecuentes los que van dirigidos
rían con un profesional que los pondría en marcha para a los familiares de los pacientes con trastornos menta-
pasar, a medida que sus miembros maduran, a otorgar- les graves.
les autonomía y trasladarles la responsabilidad de solu-
cionar problemas, de ayudar y ser ayudados, creando La finalidad de este tipo de grupos es la de dar infor-
una estructura de ayuda mutua que permita al grupo mación significativa acerca de determinadas patologías,
continuar por sí mismo. enseñar hábitos saludables y cuidados que eleven el
nivel de salud; sobre todo, en determinadas patologías
Tipos de grupos desde el contexto sanitario crónicas (esquizofrenia, trastorno bipolar, etc.). La dura-
Las estrategias de intervención grupal son importantes ción de los mismos oscila en función de los contenidos
porque incrementan el bienestar psicosocial y elevan y de las patologías de que se trate. Son grupos que con-
significativamente el grado de calidad de vida de sus tienen objetivos didácticos y promueven el cambio de
miembros. Asimismo, la experiencia en la conducción actitudes hacia la salud mental.

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intervenciones enfermeras en el ámbito de la salud mental comunitaria

Funciones de los grupos como agentes Asimismo, también hay que considerar los desafíos de
terapéuticos la realidad social en la que está inmersa la población y
A continuación se muestran las funciones que cumplen en qué medida ésta les afecta. Se trata de una realidad
este tipo de grupos para los miembros que participan social compuesta por diversos universos culturales,
en ellos: cada uno caracterizado por sus formas de organización
social, sistemas simbólicos, celebraciones, costumbres y
• Promueven el sentimiento psicológico de comunidad expresiones artísticas.
(de pertenencia), al compartir con otros el problema
y compararse entre ellos. La experiencia, que antes Considerando todo esto, el profesional enfermero de
era personal, se convierte en social. salud mental sabrá estar junto a un otro diferente y
• Contribuyen, por tanto, a reducir el aislamiento social prestarle unos cuidados excelentes. Dichos cuidados en
de las personas. la actualidad se prestan en distintos espacios como son
• Permiten obtener una identidad social normalizada, la consulta de enfermería, el domicilio del paciente y el
ya que promueven unos valores sociales para los que espacio para las intervenciones grupales.
forman parte de ellos.
• Proporcionan una oportunidad para la autorrevelación
y la crítica mutua. En el grupo se comparten senti- Consulta de enfermería (CE)
mientos y se favorece la solidaridad mutua, lo que
facilita la toma de conciencia de su situación que sirve Es obvio que el acto enfermero se va a producir allí
para aprender nuevos comportamientos. donde se dé una interrelación entre el profesional de
• Procuran modelos de conducta. Las conductas positi- enfermería y el usuario de cualquier servicio sanitario.
vas de un miembro sirven de modelo a los demás, Pero para darle a ese encuentro el nombre de CE tienen
los roles de ayudar y recibir son intercambiables, el que concurrir, además, otros elementos y darse en
que ayuda un día recibe otro, por tanto, la ayuda es determinadas circunstancias.
recíproca.
• Facilitan una red de relaciones sociales. Los que com- La CE se concibe como un espacio transaccional entre
ponen el grupo constituyen una red de relaciones, un el sistema sanitario público y el usuario, entre la
vínculo afectivamente muy importante para sus enfermera y el usuario, entre la familia y la comuni-
miembros, con lo que, entre otros, se reduce el senti- dad, en tanto que el servicio enfermero es uno de los
miento de estigma social que, en muchas ocasiones, ofertados a la ciudadanía. En ese acto enfermero se
va asociado a determinadas situaciones de enferme- promueve un proceso dinámico y de interrelación
dad o trastorno físico o mental. entre el profesional enfermero de salud mental y el
usuario, que se produce en un tiempo y en un espacio
concretos con la finalidad de proveer cuidados enfer-
LOS ESPACIOS DE INTERVENCIÓN meros o asesorar para la promoción de la salud
DEL PROFESIONAL ENFERMERO (Pacheco, 1999).

La nueva realidad que se vive, desde que se iniciaron En el espacio de la CE intervienen distintos actores
los procesos de reforma de las estructuras de aten- sociales, cada uno con unas características que le son
ción a la salud mental, insertados en el sistema sani- propias, tales como el usuario, la familia y el profesio-
tario público y en la comunidad, y habiendo dejado nal enfermero de salud mental, y otros elementos
atrás el manicomio, permite la prestación de nuevos como son el servicio de salud mental, el tiempo y el
cuidados. espacio en sí mismo.

Si bien es cierto que antes se estaba junto a un otro Sin duda, el usuario de ese servicio enfermero que es
internado en el manicomio que poseía unas caracterís- la CE es el actor social de mayor relevancia y protago-
ticas uniformes (despersonalizado, descapacitado y nismo, dado que, por un lado, debe adaptarse a la
desocializado), hoy se tiene que atender a un otro en enfermera que le ha tocado en suerte y a un encuadre
la comunidad que posee una gran riqueza, por su diver- de interrelación concreto y, por otro, tiene que encajar
sidad social y cultural: payos, gitanos, africanos, euro- las fantasías de curación y compartir una experiencia
peos orientales, homosexuales, vegetarianos, parejas común con el cuidador o cuidadora que ha de ayudarle
de hecho, familias monoparentales, etc. a afrontar su cotidianeidad.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

La familia, y en concreto el cuidador o cuidadora depen- La visita de atención domiciliaria

diente, es el elemento coprotagonista con quien el pro-
fesional enfermero ha de establecer una alianza tera- La atención domiciliaria (AD) es un servicio a través del
péutica para incidir en los cuidados del paciente. cual la enfermera de salud mental presta cuidados a
pacientes y familiares, y también es una necesidad sen-
Éste, si posee una familia implicada en el proceso tera- tida por quienes tienen personas incapacitadas en su
péutico, podrá tener una mejor evolución e integración domicilio. Además, es congruente con el modelo de
social. intervención comunitario, en tanto que posibilita la acce-
sibilidad y proximidad al servicio de salud mental.
La familia, cuando se ve incapaz de responder a las
demandas de salud de uno de sus miembros, puede La AD permite observar y atender al paciente en su
presentar gran ansiedad, manifestada por altos niveles medio habitual: la familia. También permite ofrecer ser-
de emoción expresada, criticismo sobre las conductas vicios asistenciales cuando el paciente tiene dificulta-
del paciente, comunicación desviada, culpabilizaciones, des para desplazarse hasta el centro de salud mental
impotencia, etc. comunitario. En definitiva, el domicilio del paciente y su
familia es un espacio donde se propicia la corresponsa-
La enfermera de salud mental es otro protagonista que, bilidad entre los actores que intervienen en este otro
en tal acto enfermero, ha de considerar las expectativas acto enfermero (Ver Imagen 5).
de búsqueda de curación por parte del usuario y la
familia, así como sus propias fantasías de resolución de Por otro lado, hay que destacar que la comunidad es un
problemas y las ansiedades que se le generan al no elemento importante, dado que es el contexto donde
obtener las respuestas deseadas tras sus acciones cui- se realizan muchas actividades enfermeras y, por tanto,
dadoras, educadoras, promotoras y rehabilitadotas para la AD. En la comunidad se producen las interacciones
la salud mental del usuario/paciente. que mantienen los actores citados: usuario/paciente,
familia y profesionales de enfermería, sobre todo a
Un elemento que no es determinante, pero sí condicio- partir de que las situaciones que demandan AD tam-
na la acción enfermera, es el servicio de salud mental. bién movilizan ansiedades en el seno comunitario.
Éste es el contexto de la CE y en función de cómo se Considérense si no las situaciones de determinadas
planifique, organice y administre, va a incidir en el con- urgencias psiquiátricas.
junto de los servicios enfermeros de cada dispositivo de
atención a la salud mental y, por ende, sobre la CE.
Las intervenciones grupales
Otros elementos que juegan un papel significativo son
el tiempo y el espacio. El tiempo del equipo interdisci- Para algunos autores, dinámica de grupos es sinónimo
plinario no suele coincidir con el tiempo del paciente. Lo de psicología de grupos, ya que estudiar la dinámica de
ideal sería que coincidieran el tiempo de aplicación de
un programa de atención con el tiempo de la demanda.
La no coincidencia de los tiempos puede hacer que la
© Cedida por los autores

atención flaquee. No debe olvidarse que tras cada

demanda se encuentra una persona que sufre.

El espacio también es otro elemento de importancia, ya

que la CE no es el espacio habitual del usuario/pacien-
te. Es un espacio que le es ajeno y donde acude a poner
en juego su identidad. Sin embargo, la CE es el espacio
de la enfermera donde se siente protegida por el servi-
cio de salud mental, lo que le genera seguridad, apoyo
y confianza.

En la CE el paciente y la familia son invitados. Por el

contrario, en el domicilio del paciente el profesional de Imagen 5. La atención domiciliaria ofrece servicios asistenciales
enfermería se convierte en el invitado de aquellos. cuando el paciente no puede desplazarse al centro de salud

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intervenciones enfermeras en el ámbito de la salud mental comunitaria

un sistema consiste en determinar, mediante la obser- plo, se plantea ante la psicosis. Para que pueda desarro-
vación y experimentación, qué fuerzas intervienen para llarse el trabajo en equipo ha de buscarse, como base
hacer funcionar ese sistema, cómo se combinan, según indispensable, un lenguaje común que favorezca la
qué procesos y qué leyes actúan. comunicación, independientemente de la organización
interna que se le dé al mismo. Este lenguaje común no
Por otro lado, se puede aseverar que con la intervención es sinónimo de uniformidad, pero permite el entendi-
grupal se trata de crear un clima apto para que las per- miento entre los miembros de ese equipo.
sonas puedan realizar una experiencia de autodescubri-
miento y del descubrimiento del otro a través de una En el contexto de los centros de salud mental comuni-
comunicación interpersonal, ya que en la verdadera tarios, el trabajo en equipo es deseable y posible desde
situación grupal no hay locutores ni oyentes, sino tan la aceptación de las diferencias y las individualidades.
sólo interlocutores que están en condiciones de igualdad En este ámbito, pueden existir cuando menos dos for-
para el uso de la palabra (Andreola, 1998). En concor- mas de organización del servicio enfermero: la que se
dancia con esto, se puede afirmar que no existe la no basa en una distribución equitativa de actividades entre
comunicación entre quienes componen un grupo, toda los profesionales y los auxiliares de enfermería que lo
vez que el silencio o la postura corporal pueden ser tre- componen, y otra consistiría en organizarse en función
mendamente comunicativos. de programas. En cualquier caso, la continuidad de cui-
dados debe quedar garantizada en todo momento.
El espacio en sí mismo es un elemento constituyente
de la actividad grupal. En este sentido es un componen- Esa garantía es necesaria porque los problemas de
te más si se define al grupo terapéutico como el con- salud y de cuidados que plantea el paciente mental
junto de personas que se reúnen en un lugar concreto, están presentes a lo largo de la vida del mismo y en
a una hora previamente establecida y que comparten ellos se ven implicados los diferentes niveles de aten-
una serie de normas que tienden a un objetivo común, ción y porque el mensaje que se emita al paciente
en este caso la curación. tiene que ser coherente y homogéneo, y no puede
generar más dislocación de la que ya existe con indica-
Así pues, el espacio va a condicionar la finalidad del ciones e intervenciones contradictorias. Debe quedar
grupo y, en ocasiones, éste se constituye según el espa- claro también que no es posible entender la atención a
cio disponible, de tal manera que los grupos terapéuti- la salud mental desde el sistema sanitario público y
cos tendrán su espacio natural en el servicio de salud desde el modelo biopsicosocial, sin entender la enfer-
mental. Los grupos de ayuda mutua lo tendrán en el mería como un servicio de provisión de cuidados.
seno comunitario, en los movimientos asociativos.
La continuidad de cuidados es necesaria también para
En unos y otros se pondrán en juego los distintos ele- que se produzca la vinculación terapéutica con el servi-
mentos que les caracterizarán: expectativas de sus cio de salud mental en su conjunto y para que, en defi-
miembros al incorporarse al grupo, el apoyo emocional, nitiva, el usuario pueda ser partícipe real de su propio
lo que les hace comportarse en la forma en que lo cuidado, hasta donde sus capacidades se lo permitan.
hacen, la influencia del grupo sobre cada miembro, Esa continuidad debe permitir que las intervenciones
etc., así como fenómenos tales como la vida afectiva enfermeras sean productoras de vida, de dignidad y de
del grupo, su evolución en el tiempo, la cohesión gru- disfrute, como alternativas al sufrimiento humano.
pal, el sentimiento de pertenencia, etc.
Para que un equipo haga una oferta correcta de aten-
ción a los problemas de salud mental de la población
COORDINACIÓN, tiene que asegurar su continuidad. Para esto, es preci-
INTERDISPOSITIVOS E so protocolizar las intervenciones y favorecer una orga-
INTERSECTORIAL nización funcional que propicie espacios de encuentro
donde se ejerzan la comunicación y el intercambio de
El servicio de salud mental, por definición, exige el tra- información, esto es, la coordinación.
bajo en equipo. Esto es obvio ya que, a pesar de lo que
se diga o escriba, en el ámbito de la atención a la salud Por ello, es necesario que en el seno del servicio de
mental ningún profesional por sí solo puede dar res- salud mental se establezca un servicio de enfermería
puesta a la complejidad de la demanda que, por ejem- de salud mental (SESM) que comprenda cuantos dispo-

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enfermería en psiquiatría y salud mental

sitivos de atención forman parte del área asistencial en vicio enfermero del centro de salud mental y el de la
la que se ubica. Esto implica en la práctica: unidad de salud mental del hospital general puede
hacerse efectiva a través de:
• Unificar criterios de actuación, de manera que existan
protocolos de intervención comunes pero flexibles y • Ingresos programados: informe de enfermería sobre
adaptados a las características de los usuarios y según la evolución del paciente hasta el momento del
el proceso asistencial en el que estos se encuentren. ingreso.
• Velar por la calidad de los cuidados que ofertan los • Seguimiento del caso, mientras el paciente permane-
servicios enfermeros de los dispositivos del área y, en ce hospitalizado, mediante contacto telefónico, reu-
todo caso, garantizar la continuidad de los mismos. nión de coordinación clínica o visita a la unidad de
• Diseñar sistemas de registro comunes que faciliten la hospitalización. Esto permite programar el alta.
evaluación del servicio y así poder establecer priorida- • Sesiones de enfermería clínica.
des en las intervenciones. • Informe de enfermería al alta del paciente.
• Promover una formación continuada realista y accesi-
ble a cuantos componen el SESM y orientada al cum-
plimiento de los objetivos que se implanten en el Coordinación intersectorial o
mismo. interniveles: primario y
• Establecer mecanismos de coordinación entre los especializado
equipos de enfermería de los distintos dispositivos y
con los de otros servicios hospitalarios y de atención Siguen siendo el paciente y la familia, y sus necesida-
primaria. des de atención quienes marcan la pauta. Así, cuando
un usuario tiene una evolución favorable, la sintomato-
El SESM del área contribuye a que los profesionales de logía psíquica ha remitido, tiene un buen soporte fami-
enfermería de salud mental sean un colectivo unitario, liar y mantiene una buena adhesión al tratamiento,
directamente comunicado, con un lenguaje y técnicas probablemente no precise atención especializada con-
comunes y lo suficientemente dinámico como para dar tinua y pueda ser atendido en la consulta de enferme-
respuestas eficaces a los problemas que afronte. ría del centro de salud de referencia.

En otros casos, la dispersión geográfica y las dificulta-

Coordinación interdispositivos des de acceso al centro de salud mental obligan a que
de atención a la salud mental el paciente mental sea atendido directamente en su
centro de salud donde se le dispensa, por ejemplo, el
En la actualidad el servicio de salud mental está compues- neuroléptico de acción prolongada se le prestan cuida-
to por unidades diferenciadas, de ámbito variable y con dos y se valora su evolución.
adscripción funcional y jerárquica a los hospitales gene-
rales o distritos sanitarios. Fundamentalmente, esas También puede darse el caso de que el profesional
unidades son: centros de salud mental comunitarios, enfermero de familia detecte necesidades de cuidados
unidades de hospitalización, comunidades terapéuticas, especializados de salud mental en situaciones en las
unidades de salud mental infantojuvenil, hospitales de que un miembro de la familia presente incapacidad
día y centros de rehabilitación psicosocial. funcional o sea un paciente terminal, situaciones en
que las ansiedades y el afrontamiento les superen y
Obviamente, hay que garantizar la coordinación funcio- pongan en juego la salud mental tanto del paciente
nal de este conjunto de dispositivos que componen el como del cuidador dependiente.
servicio de salud mental del área asistencial, que
garantice tanto la continuidad asistencial como la con- Estos supuestos sirven para plantear la necesaria coor-
tinuidad de cuidados. dinación entre la enfermera de atención primaria y la
de atención especializada, en este caso, de salud men-
No existen pautas o reglas preestablecidas para la coor- tal. Coordinación que puede hacerse efectiva a través
dinación. En cada caso o en cada circunstancia, los de (Megías-Lizancos, 2003):
miembros del servicio que mantienen una interrelación
establecen qué mecanismos de coordinación van a con- • Asesoramiento y apoyo: interconsulta de enfermería.
sensuar. Así, por ejemplo, la coordinación entre el ser- • Sesiones de enfermería clínica conjuntas.

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intervenciones enfermeras en el ámbito de la salud mental comunitaria

• Reuniones de coordinación de intervenciones, por Para concluir, después de cuanto se ha expuesto hasta
ejemplo, para concretar una AD conjunta para la valo- aquí, se quiere poner de manifiesto la convicción de
ración de un caso. que, para elevar significativamente el nivel de salud de
• Rotación del profesional enfermero de familia por el los ciudadanos que padecen trastornos mentales, es
centro de salud mental comunitario. preciso potenciar y desarrollar el conocimiento enfer-
• Sesiones de formación continuada conjuntas. mero de salud mental para alcanzar la excelencia de los
• Informes de derivación de casos en ambas direcciones. cuidados en este ámbito de la salud.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

INTRODUCCIÓN

En el ámbito sanitario se producen situaciones que pueden presentar una orientación distinta dependiendo del punto
de vista desde el cual se planteen, ya sea éste el ético o el legal. Es indudable que la ética y el derecho están estre-
chamente relacionados y de hecho, las leyes que componen el derecho están basadas en valores sostenidos por la
sociedad. Además de cuestiones legales, la profesión de enfermería se apoya en unos principios y valores éticos que
son valorados, aceptados y respetados por todos los miembros de la profesión, razón por la que este capítulo trata
de poner de manifiesto las cuestiones éticas y legales referidas a aspectos puntuales relacionados con la atención al
enfermo mental.

Las enfermeras que desarrollan su trabajo en salud mental saben que las personas que se encuentran a su cuidado
tienen, tanto desde el punto de vista ético, como legal, una serie de derechos inviolables acerca de los cuales inclu-
so desde el código deontológico de la enfermería española se recuerda la obligación de respetarlos: “la enfermera
tendrá como responsabilidad primordial profesional la salvaguarda de los derechos humanos, orientando su aten-
ción hacia las personas que requieran sus cuidados” (Cap. X, art. 53) (Organización Colegial de Enfermería, 1989).

El comportamiento ético se basa en el sentido de la responsabilidad de cada enfermera hacia sus pacientes y su jui-
cio para determinar cuál es la conducta más apropiada. Las normas sociales en general e incluso los códigos de con-
ducta profesional, el conocimiento de la ética y de las normas legales, no garantizan por sí solas la práctica ética de
la enfermería. La enfermera de salud mental se encuentra a menudo con situaciones que le hacen reflexionar sobre
el sentido ético de sus actuaciones. Rechazos a tratamientos, ingresos involuntarios, etc., son algunas de las cuestio-
nes que plantean interrogantes que a veces incluyen no sólo aspectos legales sino también éticos.

LA INCAPACITACIÓN legales para todos aquellos actos que el menor no

puede realizar por sí solo.
Si el Diccionario de la Real Academia de la Lengua en
dos de sus acepciones define la capacidad como “apti- En el caso del incapacitado, éste es colocado por sen-
tud o suficiencia para alguna cosa y talento o disposi- tencia bajo la representación y guarda de un tutor. La
ción para comprender bien las cosas”, el artículo 200 diferencia que existe entre ambas situaciones es que,
del Código Civil dice: “son causas de incapacitación las en el caso del menor, su estado es descrito por la ley de
enfermedades o deficiencias persistentes de carácter modo común para todos los menores, mientras que el
físico o psíquico que impidan a la persona gobernarse estado de incapacitación es regulado por una sentencia
por sí misma”, también queda recogido en el Código que en atención al grado de discernimiento del incapa-
Civil en el artículo 199 que “nadie puede ser declarado citado, estipulará qué actos puede realizar éste por sí
incapaz sino por sentencia judicial en virtud de las cau- mismo, cuáles son los que requieren ser llevados a cabo
sas establecidas en la ley”, por ello las personas que se por el representante y cuáles precisan una asistencia
encuentran en un estado de incapacidad podrán ser del guardador.
sometidas a un juicio de inhabilitación, del cual se des-
prenderá una sentencia de invalidez o ineptitud. La Las causas de carácter biológico que pueden ocasionar
petición de este procedimiento puede proceder de los la limitación de la capacidad y que a su vez pueden
parientes más próximos o del Ministerio Fiscal. implicar un proceso de incapacitación son las siguientes:

Una vez pronunciada la sentencia de incapacitación, el • Edad: la Constitución española indica en su artículo
incapaz adquiere un nuevo estado civil que es similar al 315: “la mayor edad empieza a los dieciocho años
que tiene un menor de edad, en el sentido de que el cumplidos”.
menor se encuentra sometido a la patria potestad de • Prodigalidad: se entiende como tal la conducta desor-
sus padres o en su defecto, a la guarda legal de su tutor, denada del sujeto, el cual malgasta o desperdicia su
de tal forma que unos u otro son sus representantes hacienda poniendo en peligro el patrimonio familiar.

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aspectos ético-legales de la atención al enfermo mental

Puede ser esta conducta interpretada como un aspec-

© L. Rojo
to que indique algún trastorno de la personalidad o
anomalía psicopatológica. Está considerada la prodi-
galidad como causa de incapacidad, ya que el
Derecho considera que el patrimonio desempeña una
función familiar.

• Enfermedad o defecto físico: se incluyen las situacio-

nes que conlleven alteraciones en la percepción que
hagan que el individuo tenga alterada gravemente la
conciencia de la realidad.
• Enfermedad o defecto psíquico: en este apartado se Imagen 1. Es importante que el personal sanitario conozca los
incluyen los estados que el Código Civil llama locura, términos de la sentencia por la que se determina al paciente
demencia o imbecilidad y todos aquellos que de incapacitado
forma persistente producen alteraciones en el indivi-
duo que afectan a su capacidad de comprender y con-
sentir, con lo que también quedarían incluidas en este La problemática que suscita el internamiento desde la
supuesto las toxicomanías. perspectiva ética, es que con él se priva de libertad a
un individuo por el hecho de ser diagnosticado de una
Cuando, a través de una sentencia, se determina la inca- alteración mental que le incapacita para convivir en
pacidad de un individuo, de los daños que éste cause a sociedad. Es evidente: que a esta situación se llega
terceras personas responderá el tutor legal, de la misma cuando peligra la propia vida del individuo o de las per-
forma que los padres o tutores responden de los daños sonas que viven a su alrededor. El internamiento psi-
ocasionados por sus hijos menores de edad. Respecto a quiátrico es “un acto por el cual un paciente psíquico es
los actos y contratos que el individuo no pueda llevar a ingresado en un centro hospitalario especializado para
cabo por sí solo, bien porque lo prohíbe la sentencia o por- su diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, si es que
que es la ley quien no lo permite, pueden ser anulados. ésta última es posible” (Cabrera y Fuentes, 1994).

Con la incapacitación lo que se busca es que al indivi- El artículo 211 del Código Civil expresa: “el interna-
duo con trastorno mental, en el caso de llevar a cabo miento por razón de trastorno psíquico de una persona
una conducta penada por la ley, no se le exijan respon- que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque
sabilidades penales. esté sometida a la patria potestad, requerirá autoriza-
ción judicial. Ésta será previa al internamiento, salvo
Sería importante que el personal sanitario que pro- que razones de urgencia hiciesen necesaria la inme-
porciona cuidados a estos pacientes conociera los tér- diata adopción de la medida, de la que se dará cuen-
minos de la sentencia por la que se determinó la ta cuanto antes al juez y, en todo caso, dentro del plazo
incapacidad del individuo, con el fin de poder deter- de 24 horas. El internamiento de menores, se realizará
minar el grado de autonomía que éste posee para en todo caso en un establecimiento de salud mental
tomar decisiones o participar en los aspectos que se adecuado a su edad, previo informe de los servicios de
refieren a los cuidados y el tratamiento de su proceso asistencia al menor.
(Ver Imagen 1).
El juez, tras examinar a la persona y oír el dictamen
de un facultativo por él designado, concederá o dene-
INTERNAMIENTO PSIQUIÁTRICO gará la autorización y pondrá los hechos en conoci-
miento del Ministerio Fiscal, a los efectos prevenidos
Este aspecto implica hoy en día una situación proble- en el art. 203. Sin perjuicio de lo previsto en el art.
mática muy importante desde el punto de vista legal 269.4º, el juez de oficio, recabará información sobre
y ético, porque afecta a un valor fundamental muy la necesidad de proseguir el internamiento, cuando lo
valioso como es la libertad la cual, y así queda recogi- crea pertinente, y, en todo caso, cada seis meses, en
do en la Constitución Española, debe estar protegida forma igual a la prevista en el párrafo anterior, y
legalmente y además ha de ser respetada desde la acordará lo procedente sobre la continuación o no del
perspectiva ética. internamiento”.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

De acuerdo a este artículo actualmente se consideran ción penitenciaria o con el tribunal que remite el caso.
las formas de ingreso psiquiátrico que se explican a Los pacientes sometidos a este tipo de internamiento
continuación. se benefician del hecho de estar eximidos de responsa-
bilidad penal.

Voluntario En estas situaciones, y debido a razones mentales, se

recomienda el ingreso del individuo en un centro psi-
Este ingreso se establece por contrato firmado entre el quiátrico en lugar de una prisión. Pueden ser ingresados
paciente y el médico o el centro sanitario, dicho contra- en alguno de los hospitales penitenciarios (dos de ellos
to puede ser cancelado por alguna de las partes y en psiquiátricos, en Alicante y Sevilla), aunque, también
cualquier momento. pueden ser ingresados en hospitales psiquiátricos públi-
cos y privados. Puesto que esta situación es cada día
más común, es importante conocer que la legislación
Involuntario actual indica que no se puede exigir responsabilidad en
materia de custodia al personal de estos centros.
Es el que más problemas puede plantear en lo que se
refiere a la asistencia profesional, ya que puede supo-
ner una detención. Puede ser de índole urgente o no, o EL DERECHO A LA INFORMACIÓN:
también puede tener un carácter penal. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Una de las cuestiones que, aparte de resultar una exi-
De urgencia gencia legal constituye un imperativo ético irrenuncia-
ble es el consentimiento informado. El artículo 10 de la
Comprende aquellos casos en los que no se puede Ley General de Sanidad de 25 de abril de 1986 hace
esperar para llevar a cabo el ingreso, por las razones mención a esta cuestión como un derecho de los
que sean, no sólo médicas. En este supuesto, no se pacientes que ha sido refrendado por la Ley 21/2000,
necesita una autorización judicial previa pero el ingreso de 29 de diciembre, sobre los derechos de información
debe ponerse en conocimiento del juez en un plazo concerniente a la salud y la autonomía del paciente, y
comprendido en las siguientes 24 h. Esta notificación a la documentación clínica.
debe ser hecha por el centro a través de una comunica-
ción escrita dirigida al juez, el cual lo trasladará al juz- Este derecho incluye recibir información completa y
gado correspondiente. continuada, verbal y escrita de todo lo relativo al proce-
so del paciente incluyendo diagnóstico, alternativas de
tratamiento y sus riesgos y pronósticos, que deberá ser
Sin urgencia facilitada en un lenguaje comprensible. Tras recibir esta
información el paciente acepta voluntariamente que se
Siempre que no se den las circunstancias anteriores se le realice un determinado procedimiento (diagnóstico o
requiere una autorización judicial previa, ya que sin terapéutico), una vez que ha conocido su naturaleza
ella, en la actualidad, ningún centro admite al paciente (Ver Imagen 2).
psiquiátrico.
Como queda recogido en el Código Deontológico enfer-
mero en el Capítulo II artículo 7: “el consentimiento del
Internamiento penal paciente en el ejercicio libre de la profesión ha de ser
obtenido siempre con carácter previo ante cualquier
Estos casos dependen exclusivamente del juez y están intervención de la enfermera/o. Y lo harán en recono-
incluidos en ellos los pacientes con trastornos mentales cimiento del derecho moral que cada persona tiene a
que han cometido un delito (conducta castigada por la participar de forma libre, y válidamente manifestada
ley con pena grave). Estos internamientos vienen infor- sobre la atención que se le preste”. Se está obligado a
mados por el médico forense correspondiente o el pedirlo siempre y cuando el paciente no se encuentre
médico titular de instituciones penitenciarias (si el indi- en situación de prestarlo, se debe solicitar a los familia-
viduo es un recluso) y muchas veces es el propio juez res, allegados o persona responsable. Teniendo en
el que previamente se pone en contacto con la institu- cuenta que no se pedirá sin haber dado una previa

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aspectos ético-legales de la atención al enfermo mental

alguna de las alternativas ofrecidas y, ha de tener pre-

© DAE

sente siempre los intereses del paciente, el cual tiene

que estar exento de cualquier forma de manipulación
a la hora de decidir sobre las distintas opciones o pro-
puestas.
• Actitud e información del paciente, para que el desarro-
llo del proceso de toma de decisiones se realice correc-
tamente. Por ello, se deberá proporcionar una infor-
mación completa acerca de los factores que sean
relevantes en su caso, ha de poder usar todos los ele-
mentos de información disponibles en un proceso de
razonamiento lógico para efectuar la elección, sus
decisiones tienen que estar libres de cualquier pre-
sión, para lo cual es necesario que sea emocional-
mente estable y debe confirmar, una vez realizada la
Imagen 2. Derecho del paciente a recibir información completa
elección, que ésta fue tomada de acuerdo con su sis-
tema de valores.

información sobre la intervención a realizar y sus posi- El documento escrito que configure el consentimiento
bles consecuencias. informado deberá incluir los siguientes apartados:

Entre las excepciones que admite la ley para no solici- • Datos personales del paciente.
tar el consentimiento informado, aparece un apartado • Nombre y apellidos del profesional que informa, que
que se refiere a individuos incapacitados para tomar no tiene que ser necesariamente el mismo que reali-
decisiones, es decir, cuando se encuentren afectadas ce el procedimiento en el que se consiente.
las capacidades cognitivas y volitivas de las personas, • Nombre del procedimiento que se vaya a hacer, inclu-
en dicho apartado se hace referencia a trastornos men- yendo una explicación breve y sencilla del objetivo
tales que pueden ser incapacitantes de forma temporal del procedimiento y la forma de llevarlo a cabo.
o de por vida, las normas legales establecen que ante • Descripción de las consecuencias seguras de la inter-
estas situaciones el derecho a la información y, por vención que deban considerarse de importancia.
tanto, la responsabilidad de tomar una decisión recae • Descripción de los riesgos típicos del procedimiento,
sobre los familiares, personas allegadas al paciente o el es decir, aquellos que se esperan en condiciones nor-
representante legal del mismo. males conforme a la experiencia que se tiene.
• Descripción de los riesgos personalizados o, lo que es
El consentimiento informado incluye los siguientes lo mismo, los que están relacionados con las circuns-
elementos: tancias personales del paciente.
• Información sobre las posibles molestias que pueden
• Información facilitada por el profesional sanitario, la producirse en el desarrollo del procedimiento y sus
cual debe incluir aspectos relacionados con la descrip- consecuencias.
ción de la enfermedad, el desarrollo de la misma con • Declaración del paciente de haber recibido informa-
y sin tratamiento, descripción de los procedimientos ción acerca de lo indicado en los apartados anteriores
diagnósticos y terapéuticos que puedan llevarse a así como, también, de alternativas diferentes al pro-
cabo, así como los riesgos potenciales (aunque sean cedimiento.
mínimos) y los beneficios tanto reales como potencia- • Manifestación acreditativa del paciente de estar satis-
les que pueden desprenderse de ellos. Además, ha de fecho con la información recibida y de haber obtenido
incluir los costes generados por ellos (instituciones las aclaraciones pertinentes sobre las dudas plantea-
privadas). Toda esta información debe ser lo más das y sobre la posibilidad de revocar en cualquier
completa posible y lo que es más importante, adap- momento el consentimiento informado.
tada al nivel cultural del paciente, de forma que sea • Fecha y firma del profesional que informa al paciente.
comprensible para él. • Apartado para el consentimiento a través de repre-
• Actitud del profesional sanitario, que ha de ser neu- sentante legal, que se utilizará en caso de incapacidad
tral, es decir, en ningún momento debe inclinarse por del paciente.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

• Apartado de revocación del consentimiento. tanto, lo que se consideran excepciones al consenti-

miento informado:
Será preciso tener en cuenta que, tanto la información
como el documento, han de ser recibidos por el pacien- • Cuando existe un interés médico-legal, como podría
te con antelación, al menos 24 h antes de la realización ser por ejemplo en vacunaciones, desparasitaciones,
del procedimiento, siempre y cuando no se trate de una epidemias etc., aunque no es obligatoria la obtención
situación de urgencia. No deben tomarse como válidos del consentimiento, el profesional ha de informar de
los documentos genéricos, es decir, el consentimiento los procedimientos que se van a realizar y la justifica-
dado para un determinado procedimiento no tiene que ción de los mismos.
tener validez para otro diferente. Los documentos ten- • Situaciones de urgencia, tanto para salvar la vida del
drán que extenderse por duplicado, uno para el pacien- paciente como para evitar graves daños.
te y otro para la institución sanitaria. Para otorgar el • Cuando se trata de pacientes sin capacidad, con enfer-
consentimiento es preciso que el individuo sea mayor medades neurológicas, psiquiátricas y sin familiares.
de edad, aunque también lo pueden dar los mayores • Si el paciente renuncia a ser informado dejando la
de 16 años emancipados. La situación de emancipación decisión en manos de sus familiares o de los propios
se adquiere mediante el matrimonio o por concesión profesionales sanitarios.
de quien ostenta la patria potestad. De todas formas, el • Una última excepción sería la que se denomina privi-
consentimiento podrá ser dado por un menor cuando a legio terapéutico, el cual se basa en no proporcionar
juicio del profesional reúna las condiciones de madurez información, argumentando que ésta puede ser con-
suficientes para otorgarlo. traproducente para la situación en la que se encuen-
tra el paciente. Lo cierto es que en muchas ocasiones
Puede darse el caso que al conceder el consentimiento es difícil valorar los efectos negativos que una infor-
por parte de familiares exista disconformidad o diferen- mación puede producir en una persona y con frecuen-
cia de opiniones entre cónyuges, respecto a un hijo, o cia se abusa injustificadamente de este privilegio.
entre hermanos con respecto a los padres. Sobre estas
cuestiones, los profesionales no suelen intervenir en
problemas familiares, salvo cuando conozcan que se LA CONFIDENCIALIDAD EN EL
persiguen fines criminales, en cuyo caso se deberá EJERCICIO ASISTENCIAL: SECRETO
poner en conocimiento de las autoridades correspon- PROFESIONAL
dientes. Cuando la situación sea tan grave que peligre
la vida del enfermo, se podrá actuar amparándose en Todos los pacientes tienen derecho a la confidenciali-
el estado de necesidad, ya que si no se interviene se dad de la información que tiene relación con su proce-
comete un delito de omisión del deber de socorro. so, incluyéndose también el secreto de su estancia en
centros sanitarios, exceptuando que exigencias legales
Los protocolos de consentimiento tienen que ser des- hagan necesaria su revelación.
arrollados por los servicios correspondientes y aproba-
dos por el comité ético asistencial de la institución sani- Si se reflexiona sobre la intimidad y lo que significa la
taria. Si en algún momento se proporciona información confidencia, se puede apreciar la importancia que tiene
falsa con el propósito de conseguir el consentimiento el secreto profesional. Nadie tiene derecho a participar
con fines económicos para llevar a cabo un determina- de la información que concierne a la vida de una per-
do procedimiento, se comete un delito de estafa y posi- sona sin la previa autorización de ésta, que es su única
blemente de lesiones. Puede darse el caso que el con- propietaria. Cuando se está enfermo se admite en gran
sentimiento se otorgue para una persona concreta y, de medida que los profesionales entren en la intimidad
esta forma, sólo será válido para que la persona desig- personal y se da información que sólo pertenece a uno
nada sea la que atienda al paciente. No hay que olvi- mismo. El secreto profesional se manifiesta con la obli-
dar que el paciente tiene derecho a revocar en cual- gación de no revelar aquello que se ha conocido en el
quier momento su consentimiento, negándose a seguir ejercicio de la profesión, es un “pacto” entre el pacien-
siendo tratado: todos los individuos tienen derecho a te y la enfermera.
cambiar de opinión.
Es, por tanto, objeto de secreto profesional todo aque-
Existen determinadas situaciones en las que no se llo que llega a conocimiento del profesional de enfer-
está obligado a obtener el consentimiento son, por mería en el desempeño de su profesión, y esto incluye

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aspectos ético-legales de la atención al enfermo mental

no sólo la información que proporciona el paciente, sino

© L. Rojo
también todo cuanto se ve y se oye durante la realiza-
ción de la actividad profesional.

Los elementos del secreto profesional son, por un lado,

la naturaleza de la enfermedad (hereditaria, venérea,
mental, etc.) y por otro, las circunstancias que concu-
rran en la enfermedad y que de saberse pueden dañar
al enfermo o a sus allegados. Los aspectos que conce-
den al secreto profesional la relevancia que tiene son
de carácter moral, en el sentido del respeto que se
debe a toda persona, entendiendo que los datos o la
información que se revela se da con fines exclusiva-
mente sanitarios. Es más, si los pacientes supieran que
los profesionales no van a ser discretos no serían tan
sinceros ni proporcionarían determinada información.
La base ética, por tanto, reside en el derecho a la inti-
midad de las personas como queda recogido en la
Constitución Española en el capítulo II, sección 1ª, artí-
culo 18.1: “se garantiza el derecho al honor, a la inti-
midad personal y familiar y a la propia imagen”, y en
el hecho de que el hombre es un ser social.

La intimidad es valorada por el hombre como una cues-

tión que se encuentra por encima de cualquier aspecto
material, ya que está relacionada con su dignidad y su Imagen 3. Son varios los profesionales que tienen acceso a la
libertad. información concerniente al paciente

El sistema actual de trabajo en la asistencia sanitaria

hace que sean varios los profesionales que tengan inexcusablemente a guardar el secreto profesional de
acceso a toda la información concerniente a un pacien- modo absoluto y a todos los niveles”, en el artículo
te, esto implica que exista lo que se llama secreto com- 124.6 del citado documento se contempla como falta
partido. En las instituciones sanitarias trabajan además grave el “quebranto del secreto profesional”, y si esto
personas que no están implicadas en la asistencia del originase perjuicios graves a la Seguridad Social o a ter-
paciente y que no son profesionales de la salud (perso- ceros se considera como falta muy grave (artículo
nal administrativo, informáticos, etc.), éstos están obli- 125.4).
gados a guardar lo que se llama secreto derivado (Ver
Imagen 3). En el Código Deontológico de la enfermería española
también se hace referencia a la obligatoriedad de man-
La violación del secreto profesional supone penalizacio- tener el secreto profesional en:
nes legales que quedan recogidas en el Código Penal
en el artículo 199.2: “el profesional que, con incumpli- • Artículo 19: “La enfermera/o guardará en secreto
miento de sus obligaciones de sigilo y reserva, divul- toda la información sobre el paciente que haya llega-
gue los secretos de otra persona, será castigado con la do a su conocimiento en el ejercicio de su trabajo”.
pena de prisión de uno a cuatro años, multa de doce a • Artículo 20: “La enfermera/o informará al paciente de
veinticuatro meses e inhabilitación especial para dicha los límites del secreto profesional y no adquirirá com-
profesión por tiempo de dos a seis años”. promisos bajo secreto que entrañen malicia o dañen
a terceros o a un bien público”.
En el ámbito de legislación sanitaria, esto queda regu- • Artículo 21: “Cuando la enfermera/o se vea obligada/
lado en el Estatuto del Personal Auxiliar Sanitario y o a romper el secreto profesional por motivos lega-
Auxiliar de Clínica de la Seguridad Social, que en su artí- les, no debe olvidar que moralmente su primera pre-
culo 55.1 explica que: “todo personal está obligado ocupación ha de ser la seguridad del paciente y pro-

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enfermería en psiquiatría y salud mental

curará reducir al mínimo indispensable la cantidad de procuraba, con distintos medios, suprimir cualquier
información revelada y el número de personas que manifestación de sexualidad. Esto se hacía con el fin de
participen en el secreto”. evitar embarazos y porque se entendía que los defi-
cientes mentales eran incapaces de cumplir sus obliga-
Existen determinadas situaciones en las que la viola- ciones como padres.
ción del secreto profesional puede estar justificada:
A medida que ha transcurrido el tiempo, se ha comenza-
• Ante pacientes que sufran enfermedades infecciosas, do a reconocer, al igual que otras cuestiones relativas a
ya que éstas son de declaración obligatoria. la personalidad de los disminuidos, el derecho a des-
• Cuando se atiende a personas que pueden haber sido arrollar su sexualidad. De hecho, muchas asociaciones
víctimas de un delito. que defienden sus derechos solicitan que puedan
• Ante una mala praxis. tener vida sexual, ya que esto favorece su integración
• En la vista de un juicio, en este caso se está obligado, social. También es cierto que en algunos casos estas
ya que la Ley de Enjuiciamiento Criminal sólo recono- mismas asociaciones han reclamado la posibilidad legal
ce el derecho de una negativa a declarar por motivos de esterilizarlos, para evitar el nacimiento de hijos de los
profesionales a abogados, eclesiásticos y funcionarios que no puedan hacerse cargo y sin olvidar el derecho de
públicos. los hijos a tener padres no deficientes.

Desde la perspectiva ética, la violación del secreto pro- Lo cierto es que actualmente existe una gran contro-
fesional puede estar justificada: versia sobre esta cuestión, que plantea problemas de
difícil resolución y ha hecho que en la sociedad existan
• Cuando existe un conflicto de derechos en el propio varios sectores, de los cuales unos se manifiestan a
paciente, podría ser, por ejemplo, cuando una perso- favor y otros en contra. Desde el punto de vista ético,
na que está viviendo una situación de desesperación se debe pretender en todo momento salvaguardar los
trata de autoproducirse un daño. derechos de los discapacitados psíquicos y entre ellos no
• Cuando hay un conflicto con una tercera persona ino- hay que olvidar su vida afectiva, que han de desarrollar
cente. de forma satisfactoria en la medida en que sean capa-
• Cuando existe un conflicto entre el propio individuo y ces de ello. La sociedad ha de eliminar estereotipos y
la sociedad. prejuicios, que lo único que hacen es impedir la inte-
gración de estas personas, teniendo que ser conscien-
te que la sexualidad es un lenguaje de profundo senti-
ESTERILIZACIÓN DE DISMINUIDOS do humano con sus códigos y signos propios. Es, en
PSÍQUICOS definitiva, comunicación y una forma suprema de
expresión del amor a través del cuerpo lo que constitu-
La sociedad actual valora al hombre por el hecho de ye para todos los seres humanos una necesidad de
ser considerado un elemento útil y esta idea hace que comunicación.
existan numerosas dificultades para incluir dentro de
esta exigente sociedad a las personas deficientes. Sin Esterilizar significa privar de la capacidad para poder ser
embargo, no se debe olvidar los Derechos Humanos y fecundado o fecundar. Es éste un aspecto que el dere-
se tiene que ser consciente de que un individuo con cho contempla, puesto que si a una persona se le priva
limitaciones psíquicas debe ser considerado como una de su capacidad para procrear sin su consentimiento,
persona con los mismos derechos que cualquier otra. implica vulnerar sus derechos. En este caso (discapaci-
La esterilización de los deficientes mentales es una de tados mentales), la situación es más complicada, por-
las cuestiones que más polémica ha suscitado en la que el consentimiento no puede ser dado con total
psiquiatría actual. conocimiento de causa de las personas que les afecta.

Antiguamente se llevaban a cabo todo tipo de precau- A efectos legales, el Código Penal, en su artículo 149
ciones con el fin de que los disminuidos psíquicos no dice: “El que causare a otro, por cualquier medio o pro-
tuvieran relaciones sexuales y, en definitiva, no tuvie- cedimiento la pérdida o la inutilidad de un órgano o
ran la posibilidad de procrear, tal es así, que las institu- miembro principal, o de un sentido, la impotencia, la
ciones dedicadas a albergar a estas personas disponían esterilidad, una grave deformidad o una grave enfer-
de secciones distintas para hombres y mujeres, y se medad somática o psíquica, será castigado con la

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aspectos ético-legales de la atención al enfermo mental

pena de prisión de seis a doce años”, y el artículo 148 nido viciadamente, o mediante precio o recompensa,
incorpora, además, que las penas se agravarán en los o el otorgante sea menor de edad o incapaz; en cuyo
casos en que: “la víctima fuere menor de doce años o caso no será válido el prestado por estos ni por sus
incapaz”. representantes legales. Sin embargo no será punible la
esterilización de persona incapacitada que adolezca de
Sin embargo, es necesario tener en presente que la grave deficiencia psíquica cuando aquélla, tomándose
finalidad que se persigue con la esterilización de defi- como criterio rector el de mayor interés del incapaz,
cientes no es causar un daño, sino favorecer la vida haya sido autorizada por el juez, bien en el mismo pro-
afectiva de estas personas protegiendo a los posibles cedimiento de incapacitación, bien en un expediente de
niños que podrían nacer fruto de sus relaciones sexua- jurisdicción voluntaria, tramitado con posterioridad al
les. Por eso, la legislación no deja de lado determina- mismo, a petición del representante legal del incapaz,
dos supuestos que forman parte de la realidad social, oído el dictamen de dos especialistas, el Ministerio
por lo que el artículo 156 del Código Penal hace explí- Fiscal y previa exploración del incapaz”.
citas las siguientes cuestiones: “No obstante lo dispues-
to en el artículo anterior, el consentimiento válido, Se puede apreciar, por tanto, que, cuando la esteriliza-
libre, consciente y expresamente emitido exime de ción se lleva a cabo en el supuesto de un disminuido
responsabilidad penal en los supuestos de trasplante psíquico, es necesaria la existencia de una autorización
de órganos efectuado con arreglo a lo dispuesto en la judicial solicitada por el representante legal del inca-
Ley, esterilizaciones y cirugía transexual realizadas por paz, con lo que a efectos jurídicos esta cuestión queda
facultativo, salvo que el consentimiento se haya obte- salvaguardada por la propia legislación.

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RESUMEN
• Las situaciones donde mayor implicación hay entre el derecho y la salud mental son la incapacitación y
el internamiento psiquiátrico. Respecto a la incapacitación, se trata de aclarar qué se entiende por ella, a
través de qué cauces y por qué causas se puede declarar a una persona incapaz y en qué medida puede
afectar esta declaración en la prestación de cuidados de enfermería.

• En el internamiento psiquiátrico se revisa la legislación vigente y se detallan los tipos de internamiento.

• Puesto que también tienen exigencias legales e imperativos éticos se trata, además, el derecho a la infor-
mación y el derecho a la confidencialidad, puntualizando en las situaciones de enfermedad mental y refe-
renciando el código deontológico de enfermería como normativa propia del colectivo. Por último, se trata
una cuestión que puede resultar controvertida como es la esterilización de disminuidos psíquicos, expo-
niendo la legislación que actualmente existe sobre este tema.

BIBLIOGRAFÍA
– Organización Colegial de Enfermería. Código deontológico de la enfermería española. Madrid: Organización Colegial
de Enfermería; 1989.
– Código Civil. Pamplona: Aranzadi; 1996.
– Constitución Española. Madrid: Nacional; 1978.
– Cabrera J, Fuertes FC. La enfermedad mental ante la Ley. Madrid: Libro del Año; 1994.
– Estatuto del personal auxiliar sanitario y auxiliar de clínica de la seguridad social. Orden 26 de abril de 1973 (BOE
núm. 102-103 de 28 y 30 de abril de 1973).

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enfermería en psiquiatría y salud mental

INTRODUCCIÓN

Una persona estresada o tensa recoge su estrés repartido entre todo su organismo debido a la respuesta general de
adaptación, descrita por Selye, que es una respuesta ancestral de lucha o huída ante los estímulos interpretados
como amenazantes por el individuo y que le prepara para el enfrentamiento o el escape. Por otro lado, cuando se
produce la angustia o el miedo, la persona se contrae, se pone rígida, esto es a causa de una gran agitación inter-
na que provoca tensión neuromuscular y ésta, a su vez, acentúa los bloqueos psicomentales.

La relajación es un estado, conseguido de manera consciente y controlada, que se caracteriza por un descenso del
nivel de activación fisiológica y psicológica. Dicho estado, llamado también “respuesta de relajación”, conduce a un
incremento de la calma, la serenidad interior o el bienestar.

Aunque se puede afirmar, de forma unánime, la posibilidad de conseguir una respuesta de relajación practicando
su arte con naturalidad e intercalando los lógicos periodos de tensión con periodos de relajación, resulta muy difí-
cil encontrar personas que conozcan y mucho menos practiquen algún sistema que conduzca a la calma física y
mental. Muy al contrario, la aceleración del ritmo instalado en el estilo de vida actual, los conflictos, la competiti-
vidad excesiva, las obsesiones, etc., son potentes estímulos que producen un fuerte aumento de la activación, des-
encadenando ciclos de tensión, malestar y nerviosismo en alternancia con ciclos de astenia y psicastenia, a causa
del agotamiento.

De ahí que sea tan necesario incorporar la relajación, tanto como una oferta terapéutica complementaria enferme-
ra, como también incluirla en los programas de educación sanitaria, como un instrumento para el autocuidado y el
desarrollo y crecimiento personal y, por tanto, para la salud físico-mental.

TENSIÓN FÍSICA Y MENTAL. SUS Desde el punto de vista fisiológico, se puede comprobar
RELACIONES que son muchos y muy variados los estudios sobre los
mecanismos de la relajación, todos ellos destacan la
La tensión física y psicomental están íntimamente rela- importancia del sistema límbico, llamado también cere-
cionadas. Resulta muy útil comprobarlo en uno mismo, bro visceral o emocional, en la expresión de las emo-
ya que todas las personas en algún momento de la ciones y en el desarrollo, a través del hipotálamo, de los
vida, bien de forma pasajera o bien mantenida, han procesos psicosomáticos. El sistema límbico procesa en
padecido algún tipo de tensión mental que les ha pro- sus estructuras los estímulos, que son proyectados a
vocado igual o más fatiga física que cualquier actividad otras estructuras superiores como por ejemplo el locus
deportiva intensa. Esta interrelación entre tensión física coeruleo (su actividad está asociada a sentimientos de
y mental está siendo contrastada por la investigación preocupación, amenaza o escape a través de la secre-
actual, aunque tenga sus precursores en filosofías anti- ción de noradrenalina cerebral), el sistema activador
guas orientales como el yoga o la meditación zen reticular ascendente (responsable de la activación ines-
desde hace más de 3.000 años. pecífica del cerebro) o el hipotálamo (mediador en el
mantenimiento del tono ergotrófico y trofotrópico y
Se necesitarían dos enfoques complementarios para centro control de la musculatura estriada).
comprender esta interacción mente-cuerpo: uno, el
fisiológico, con el fin de conocer el funcionamiento Por otro lado, en un sentido inferior, el incremento y
interno de las estructuras cerebrales y otro, el holista, mantenimiento de la tensión muscular tiene un gran
para analizar la actividad integradora de la mente. Este papel en el desarrollo de la activación límbica, neocorti-
último aspecto supone ir más allá del enfoque fisiológi- cal y autonómica, ya que las señales provenientes de los
co, interno y biológico, para poder explorar los aspectos músculos estriados tienen proyecciones sobre el sistema
más sutiles de la psique humana, que traspasan la límbico, colaborando en el mantenimiento de la activa-
experiencia cotidiana. ción simpática, mediada por el hipotálamo, produciendo

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terapias destinadas al control de la activación

una respuesta ergotrófica, responsable del incremento tualidad y se cree que en él se encuentran las capaci-
del metabolismo y de la utilización de la energía. dades creativas e intuitivas.

La interconexión de estas estructuras parece tener un Todos estos conocimientos son aspectos muy beneficio-
gran efecto sobre el control y la activación físicomental sos para comprender las interacciones mente-cuerpo y,
y, por tanto, en el desarrollo de trastornos de ansiedad, en consecuencia, son un camino abierto válido y pro-
afectivos, reacciones postraumáticas, trastornos de acti- metedor para las terapias, en particular las de autocon-
vación asociada al estrés, etc. Se cree que todo ello es trol emocional, ya que estos conocimientos vuelven a
debido a una especial sensibilidad a la estimulación y a reencontrarse con las filosofías de las tradiciones místi-
una propensión para mantener de forma sostenida cas, curiosamente de donde provienen las enseñanzas
niveles elevados de activación, en ambos aspectos la de la relajación en todas sus formas y que ayudan a ir
importancia del sistema límbico es evidente. Este enfo- más allá de la ciencia clásica. Por ejemplo, se sabe que
que es válido para comprender los detallados mecanis- determinadas técnicas de relajación tienen como prin-
mos de las estructuras cerebrales y sus procesos elec- cipal objetivo equilibrar ambos hemisferios cerebrales,
troquímicos, pero por sí solo resulta limitado. lograr una incitación del hemisferio derecho mediante
determinados estímulos o, por el contrario, producir una
Desde es punto de vista de la teoría de sistemas, el sis- disminución de la actividad del hemisferio izquierdo.
tema nervioso central (SNC) es un sistema holista por
excelencia, cuyas actividades integradoras no pueden Por tanto, si la tensión emocional (respuestas de estrés
entenderse reduciéndolas a mecanismos moleculares. y ansiedad) se puede originar desde diferentes localiza-
Fenómenos como la percepción, la memoria, el dolor y ciones (cognitiva, muscular o neuroendocrina) que tie-
las emociones, no pueden comprenderse exclusiva- nen que ver con una actividad mental integradora,
mente dentro de la estructura reduccionista. Los nuevos parece evidente que la respuesta de relajación pueda
enfoques abren nuevas posibilidades, que tienden a obtenerse dirigiéndola hacia estos objetivos, bien desde
observar las relaciones entre los procesos, y no sólo los métodos holistas de control de la mente (concentración,
fenómenos de forma aislada. meditación, imaginación, silencio mental, entrena-
miento autógeno) y que, como demuestra la investiga-
Varios trabajos innovadores incluyen el estudio de la ción fisiológica, modifican las señales provenientes de
conciencia humana como un aspecto esencial del uni- las estructuras superiores cerebrales; o bien desde
verso para comprender los fenómenos naturales y tam- métodos de control sobre el cuerpo, dirigidos a modifi-
bién para explicar determinadas actividades mentales. car las señales provenientes del sistema muscular (rela-
Son estudios de la física, que están abriendo nuevos jación progresiva, respiración, estiramientos yóguicos),
espacios en los estudios sobre el comportamiento de la que al relajarlo tranquilicen también la mente.
mente. En ellos se empiezan a vislumbrar conceptos
todavía poco explorados, como el modelo de la realidad
de Bohm, en Capra (1985), que explica la conciencia EFECTOS DE LA RELAJACIÓN
desde una perspectiva holográfica. Para Bohm (2003),
mente y materia son interdependientes y correlativas, Activación y relajación son conceptos opuestos. En la
no están vinculadas de forma casual y forman parte de activación, se produce un aumento del tono ergotrófico
una realidad más elevada que no es materia ni concien- del hipotálamo, excitación del simpático, con los cam-
cia, pero cada una de ellas envuelve a la otra. bios fisiológicos subsiguientes a la descarga de cateco-
laminas (aumento de la frecuencia cardiaca, aumento
En este sentido, otro desarrollo interesante para enten- del ritmo de la respiración, piloerección, subida de la
der las dos formas de explicación complementarias, se presión arterial, etc.), todo ello para responder a la
refleja en la misma estructura y funcionamiento del amenaza, bien percibida o real, lo que produce una ver-
cerebro humano. Los dos hemisferios, derecho e tiginosa actividad física y emocional.
izquierdo, cumplen funciones opuestas, pero comple-
mentarias. El hemisferio izquierdo parece más especia- Sin embargo, la práctica de la relajación produce efectos
lizado en el pensamiento analítico y trata la informa- contrarios, cuya fisiología está relacionada con el
ción de forma lineal. El hemisferio derecho, parece fun- aumento de la respuesta trofotrópica del hipotálamo,
cionar esencialmente de forma holística, es el que rea- por la que se activa el parasimpático, lo que produce una
liza la síntesis, el que se activa en momentos de espiri- poderosa reducción protectora de la activación o “res-

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enfermería en psiquiatría y salud mental

puesta de relajación”, que motiva el descenso de la acti- yen la relajación, de tal modo que se interiorice y se
vidad física, o también por una inhibición del hemisferio valore su necesidad de continuarla. Al principio de
izquierdo y, por tanto, de la actividad cognitiva, ligada a comenzar un programa de relajación, se puede desarro-
estados emocionales. Esta reducción generalizada de la llar una estructura con un valor concreto, como por ejem-
activación protege al organismo de la sobrecarga, pro- plo: “es muy positivo soltar la tensión muscular innece-
moviendo procesos restauradores (Ver Cuadro 1). saria” o “con la relajación muscular me siento agrada-
ble, la valoro como muy importante” o “he decidido
Por tanto, con la práctica del ejercicio de la relajación se hacer mi sesión de relajación todos los días”, Más ade-
tratará de conseguir el aumento de la respuesta trofo- lante, según se va adquiriendo mayor conciencia del
trópica, con el consiguiente efecto relajante pero, ade- resultado de la relajación, este valor puede hacerse
más, si la práctica es continuada, se produce un efecto más abstracto, por ejemplo: “es muy satisfactorio sen-
de desensibilización del sistema límbico y de sus afe- tir que puedes dejar pasar los intentos innecesarios de
rentes simpáticos, que se manifestaría en una desacti- control de las cosas” o “escojo vivir día a día y no pre-
vación física y mental generalizada más intensa y dura- ocuparme de cosas que no se pueden cambiar”. Es
dera. Precisamente el modelo cognitivo conductual de más, para este autor, según va pasando a ser más abs-
Smith (1992), propone en este sentido perseguir un tracta la estructura cognitiva, más importante será para
cambio en las estructuras cognitivas (cuyo concepto ya determinar la profundidad de la relajación y el grado en
se ha visto en la introducción de este capítulo) que apo- que podrá generalizarse a la totalidad de la vida.

Cuadro 1. Mecanismos de respuesta de la activación y la relajación

RESPUESTA DE ACTIVACIÓN RESPUESTA DE RELAJACIÓN

Tensión
Estímulos estresores Situaciones
mantenidos o impactantes Pensamientos perturbadores
interpretados como amenza Emociones
Entrenamiento autógeno,

Física Mental

relajación progresiva
Activación Respiración,
visualización,
meditación

Técnicas de relajación
Respuesta emergencia

Activación simpática
Planificación de suicidio Activación parasimpática

Cambios fisiológicos
Cambios fisiológicos Vertiginosa actividad Cambios de
Descenso fisiológicos
actividad Descenso
Vertiginosa
actividad
actividad
cognitiva
física y mental ligada afísica
estados
y mental
emocionales

Planificación
Respuesta ergotrófica
de suicidio Planificación
Respuesta trofotrófica
de suicidio

Reducción generalizada Activación estructuras Reducción generalizada Equilibrio estructuras

Incremento
activación,metabolismo
protección, cerebrales aumento actividad activación, protección, cerebrales, aumento actividad
aumento
sobrecarga,
utilización
promoción,
energía hemisferio izquierdo sobrecarga, promoción, hemisferio derecho,
procesos restauradores tensión mental procesos restauradores tranquilidad mental

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terapias destinadas al control de la activación

Efectos específicos de la trario, es considerada como “algo que está bien y

respuesta de relajación luego se olvida”, la relajación no sirve más que para
reducir la activación momentáneamente como un tra-
Psicomentales tamiento más. Los beneficios a largo plazo de dicha
• Claridad de pensamientos. práctica son muy importantes (Labrador et al, 2001).
• Aumento de la capacidad de concentración. Dado que está demostrado que los métodos de relaja-
• Aumento del campo perceptivo. ción adquieren su máxima eficacia cuando la persona
• Acentuación de la creatividad y de la intuición. los practica diariamente, aunque también se observen
• Distanciamiento afectivo (sentir el problema a dis- resultados positivos en el momento, es por los que se
tancia). exponen a continuación las habilidades que, para
• Autocontrol emocional. Smith (1992), investigador de orientación cognitivista,
• Colabora en la resolución de conflictos internos y en la la hacen más efectiva, así como los mecanismos que
aproximación de uno mismo. favorecen la elección de una continuidad en su prácti-
• Incremento de la memoria. ca, éstas son:
• Enriquece la toma de conciencia del cuerpo, favore-
ciendo el autocontrol. Las estructuras cognitivas
• Adquisición de la conciencia del momento presente: Son creencias, valores y compromisos que nos hacen
“el aquí y el ahora”, como un elemento de toma de pensar, hablar y actuar. Están relacionadas con lo que se
conciencia de la realidad. considera importante, con las ideas, y determinan las
• Aumento de la capacidad de atención. elecciones que se realizan. De esta forma, adquirir
• Tranquiliza la mente y favorece el descanso de los estructuras cognitivas favorables a la relajación es creer
procesos mentales, produciendo una actitud mental en sus beneficios, valorar sus efectos y comprometerse
positiva. a practicarla. Si esto es así, la elección de su práctica es
• Facilita la unidad mente-cuerpo. consonante y consistente con las ideas de la persona, lo
• Previene o elimina la tensión mental y emocional. que produce un recurso regular que incrementa la pro-
• Ayuda a combatir la ansiedad, la depresión, el estrés, fundidad de la relajación y la generación paulatina de
las fobias. nuevas estructuras más abstractas y filosofías aplicables
• Ayuda a combatir la irritabilidad. a la vida en general.

Fisicomentales Receptividad
• Favorece la respuesta autoinmune, aumentando la Ser receptivo es aprender a aceptar las sensaciones que
resistencia del organismo. aparecen durante la relajación como señal de tranquili-
• Elimina la tensión física. dad y además tolerar las experiencias que, en principio,
• Previene contra la hipertensión o el infarto. pueden parecer inciertas y paradójicas (aburrimiento
• Ayuda a combatir el insomnio. temporal, frustración o incomodidad) hasta que se des-
• Previene contra el agotamiento. arrollen las habilidades propias de la relajación.
• Previene contra trastornos psicosomáticos (asma, ulce-
ras, estreñimiento, aerofagia, dispepsia, úlceras, etc.). Pasividad
El aprendizaje y la práctica de la relajación son, quizá,
de las pocas habilidades que se adquieren mejor, en la
Potenciadores de los efectos de medida en que la adopta una actitud pasiva, ya que la
la relajación pasividad hace que funcione mejor el método. El tener
una actitud pasiva es, por ejemplo: soltar músculos en
La eficacia de la relajación no se debe sólo al método relajación progresiva, es dejar que aparezcan imáge-
elegido, sino también a la continuidad en su práctica: nes, sin intentar en imaginería (voluntad pasiva), o
si la persona asume la responsabilidad de practicar también no luchar por el éxito en meditación. Smith
continuamente el método aprendido, considerándolo (1992) comenta a este respecto que: “En toda relaja-
importante y porque merece la pena, queda incorpora- ción el éxito se obtiene paradójicamente cuando cesa
do como algo valioso que es necesario realizar para la actividad dirigida a un objetivo”. Cuando la persona
mantener o mejorar su salud (de la misma manera ya tiene incorporada esa habilidad en sus actitudes res-
que pueda incorporar la necesidad del ejercicio, dieta pecto al mundo, es decir, asume la necesidad de hacer
equilibrada o lavarse los dientes); pero si, por el con- cosa por cosa sin abrumarse por las tareas y decidien-

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enfermería en psiquiatría y salud mental

do que no se puede controlar todo en la vida, tiene más El ambiente

fácil la adquisición de esta habilidad, aspecto que se Éste debe ser tranquilo, libre de estímulos ruidosos, ilu-
tendrá que tener en cuenta sobre todo con las persona- minación adecuada (tenue e indirecta), temperatura
lidades tipo “A”, que manifiestan actitudes contrarias y agradable (puede ser conveniente tapar a la persona
sobre las que habrá que incidir en esta cuestión para con una manta o sábana).
obtener buenos resultados.
Las ropas
Centrando la atención La ropa debe ser cómoda y amplia (aflojar los cinturo-
Centrarse es dedicarse enteramente a una actividad nes, ropa interior, etc.), en cualquier caso, indicar que
(comer, respirar, conducir, leer, jugar, etc.), de esta se retiren aquellas ropas u objetos que molesten
forma se aprecian mejor los aspectos de la vida, pero (gafas, zapatos, lentillas, relojes o pulseras).
también con ello se descubre una técnica nueva para
conseguir la calma, la paz y la serenidad auténticas. La La postura
mayoría de las veces se vive preocupado por lo que Se consideran tres tipos de posturas como más adecua-
ocurrió en el pasado (discusiones, conflictos, culpabili- dos para llevar a cabo la relajación. Se reflejan a conti-
zándose o atormentándose), o también haciendo supo- nuación (Ver Imágenes 1, 2, 3).
siciones por los acontecimientos del futuro, aspectos
todos que nos impiden contactar con “el aquí y el
ahora”. Centrarse supone vivir el presente, la realidad
© DAE
del momento, olvidar las preocupaciones e ignorar las
distracciones y percibir y disfrutar del momento. Centrar
la atención en relajación es disfrutar de todas las sen-
saciones y descubrir los efectos beneficiosos desde el
interior.

MÉTODOS DE RELAJACIÓN
De entre los diferentes métodos de relajación que exis-
Imagen 1. Posición acostado en decúbito supino
ten, se destacarán sólo algunos de ellos, los más utili-
zados en la actualidad, tanto por los buenos resultados
que han demostrado en clínica como porque abarcan
todo el mosaico de posibilidades para efectuar un buen
© DAE

programa de relajación, bien utilizando un sólo méto-

do, o también utilizando dos o más de forma combina-
da, que suele ser la práctica más habitual en la mayo-
ría de las escuelas de relajación. Esto es así porque se
considera que los métodos no son intercambiables
entre sí, ya que funcionan de diferente forma para dife-
rentes personas. Estos son los siguientes:

• Métodos físicos: respiración y relajación progresiva.

• Métodos mentales: entrenamiento autógeno, imagi-
nería temática y meditación.

Potenciadores de los métodos

de relajación
Para que un método de relajación sea eficaz, es nece-
sario tener en cuenta todas aquellas variables que favo- Imagen 2. Posición sentado sobre un sillón
recen una aplicación eficaz. Éstas son las siguientes:

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terapias destinadas al control de la activación

nen el peso del tronco. El tronco descansa mecánica-

© DAE

mente suspendido de los ligamentos de la columna y

no precisa de ninguna tensión muscular para mante-
ner la posición. La cabeza descansa caída sobre el
pecho. Al sólo precisar de un asiento simple, permite
a las personas ejercitar la relajación en cualquier
lugar.

Actitudes y habilidades de la enfermera

terapeuta
La enfermera que inicie un programa de relajación
tiene que iniciarlo con una explicación apropiada sobre
la técnica que se va a utilizar, informando sobre los
pasos, la duración de las sesiones y la base en la que
se fundamenta, infundiendo confianza sobre sí misma
como terapeuta y en la técnica.

Actuará respondiendo a las demandas individuales,

siendo flexible en la comunicación, dando ánimos, uti-
lizando frases reforzadoras durante el entrenamiento
como “está saliendo muy bien”, “adelante”, “todo va
Imagen 3. Posición de cochero
según lo previsto”, etc., para dar ánimo a la persona.

Explicará la necesidad de la práctica en casa, para que

• Posición acostado en decúbito supino: es la más la técnica se incorpore a las estructuras cognitivas de la
cómoda y eficaz y, por tanto, la que mejor permite la persona, explicando que la relajación se aprende de
realización de las técnicas, sobre todo en las fases de forma progresiva: como cualquier habilidad, el éxito
entrenamiento. La colocación de acostado ha de lle- está en función de la constancia y del tiempo que se
varse a cabo en una superficie dura, con el fin de que dedique tanto cuantitativa como cualitativamente.
la columna vertebral quede recta, la cabeza debe apo- Generará expectativas de mejoría. Las instrucciones
yarse en una almohada elevada unos cinco centíme- deben darse con voz pausada, baja y monótona, con el
tros, con el fin de que el cuello permanezca recto. Los fin de no distraer al paciente.
brazos se situarán a ambos lados del tronco con las
palmas de las manos hacia abajo, o bien colocadas La persona
sobre la parte superior de los muslos. Las piernas, Actitud pasiva receptiva: para relajarse, es necesario
ligeramente separadas. sentir, no pensar, no analizar, dejarse llevar, no resistir-
• Posición de sentado sobre un sillón: el sillón debe ser se, abandonarse activamente, sin miedo a perder el
cómodo y envolvente, que permita apoyar la cabeza control y concentrarse sólo en las sensaciones que se
y los pies, aunque estos pueden ser apoyados en el creen sin que importe la forma cómo se hace.
suelo, sobre un cojín para que descansen sin esfuerzo.
Las piernas no deben cruzarse. Los brazos han de apo- Aumento de la conciencia corporal y mental: además es
yarse sobre los del sillón y con las palmas de las muy importante ser consciente del momento presente
manos hacia abajo, flojas y sueltas. y disfrutar de las sensaciones corporales (cosquilleo, flo-
• Posición de cochero: no es una postura cómoda, pero tar ligeramente) y mentales (equilibrio, tranquilidad).
es recomendable en los casos en los que la circuns-
tancia no permita las anteriores posiciones. Se puede Maestría en la habilidad y en la reestructuración de los
realizar sobre una silla sin respaldo, la persona está ciclos cognitivos: practicando diariamente se incorpora
sentada con el cuerpo inclinado hacia delante y de la relajación como un valor importante para el equili-
este modo su peso descansa sobre la mitad superior brio y la salud. Su práctica supone haber adquirido
de su cuerpo, con la columna dorsolumbar relajada, estructuras cognitivas que apoyan la relajación y que
en posición de “curva de gato”. Los antebrazos se irán evolucionando hacia filosofías personales más
apoyan sobre los muslos, algo separados, que mantie- amplias (la relajación puede despertar la percepción y

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enfermería en psiquiatría y salud mental

la atención, la profundidad es la experiencia de salud y Por estas razones, se considera de gran importancia el
bienestar, etc.). La meta es soltar el cuerpo, tener la conocimiento y la práctica de una adecuada y comple-
mente centrada, fresca y receptiva. ta función respiratoria para el desarrollo integral de la
persona.
Se han de formular propósitos e intenciones positivas,
para reacondicionar el subconsciente como “siento
seguridad, serenidad, ecuanimidad”. Es interesante Reaprender a respirar
también visualizarse con una cualidad positiva, como
lúcido, centrado, paciente, libre, desinteresado, abierto, La duración de la vida humana es medida por los yog-
confiado, etc. his a través del número de respiraciones, lo que nos
dice la importancia que determinadas filosofías dan a la
Su aplicación puede ser en todo momento o circunstan- respiración. Cuando Occidente incorpora la necesidad
cia, bien de pie, sentado, o incluso aplicarla a viajes, de una correcta respiración, toma muchas enseñanzas
esperas, ya que disminuye la tensión y la ansiedad. del yoga, que tiene perfectamente descritas las técni-
cas respiratorias para su utilización y aprendizaje.
El final de la sesión de relajación
Cuando finaliza la relajación es necesario que se Todos han sabido respirar bien, cuando niños, pero las
adquiera y se comprenda que debe realizarse progresi- condiciones de vida actual, las crisis y los cambios han
vamente, bien mediante un cuenteo hacia atrás, en el afectado la forma de respirar, que ha llegado a ser
que se irá incitando a la persona a cada paso que incompleta, superficial y apresurada, en definitiva, una
puede abrir los ojos y que puede moverse cuando se respiración sobre la que no se ejerce ningún tipo de
sienta preparada. También es conveniente explicar a la control.
persona cuando la practique en solitario la necesidad
de darse un tiempo para pasar al estado de alerta y Se hace necesario incorporar las estructuras cognitivas
hacerlo sólo cuando esté preparada necesarias, aspecto que supone revalorizar la trascen-
dencia de una respiración correcta y adecuada al modo
de vida y también adquirir un compromiso para practi-
LA RESPIRACIÓN car la respiración completa, es necesario “volver a
aprender a respirar”. La recompensa que se obtiene,
La respiración es la puerta de entrada a la salud física y tanto a largo como a corto plazo, es extraordinaria y
mental, una respiración correcta es fundamental para la maravillosa, y se puede observar en todas las dimen-
vida, ya que todos los procesos vitales están ligados a siones del ser, como por ejemplo, una mejor oxigena-
fenómenos de oxidación y de reducción. ción de los tejidos y la disminución del gasto cardíaco;
la disminución del estrés y la ansiedad; y el aumento
Con una respiración eficaz, se mantiene la necesaria de fuerza y vitalidad, mayor concentración o la dismi-
oxigenación del organismo a todos los niveles. Cuando nución de la fatiga, que posibilitan un más alto rendi-
por las arterias circula sangre pobremente oxigenada, miento en la actividad laboral y escolar, o para el
la vitalidad de las células del organismo se encuentra mantenimiento de los roles sociales, es decir, aspec-
disminuida. El aporte de oxígeno y la expulsión de CO2 tos todos ellos relacionados con el control de la acti-
son aspectos de la función respiratoria que es realizada vación.
a través de los sistemas respiratorio y circulatorio.
El yoga, filosofía oriental, maestra en el arte de la res-
Cuando la respiración es incompleta, superficial o apre- piración, tiene descrito el modo ideal de respirar, que
surada, disminuye la cantidad de aire que llega al pul- más tarde ha sido aceptado por el mundo occidental.
món, la insuficiente cantidad de aire impide una oxige- Con él se han elaborado ejercicios destinados a mejorar
nación sanguínea adecuada y, por tanto, se produce la respiración. En realidad, se trata de dar a conocer un
una deficiente purificación celular, que tiene repercu- patrón de respiración característico, en el que se dismi-
siones negativas en el funcionamiento global del orga- nuya la tasa de inspiraciones, se eleve el volumen de
nismo (intoxicando células y tejidos, dificultando el aire inspirado, se consiga una mayor renovación de aire
afrontamiento de situaciones estresantes, acelerando en toda la capacidad pulmonar mediante la espiración,
los estados de ansiedad o produciéndolos, generando se incremente la activación parasimpática y disminuya
estados de fatiga crónica, depresión, etc.). la activación del organismo.

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terapias destinadas al control de la activación

Tipos de respiración Consideraciones sobre la

eficacia de la respiración
Para conseguir una respiración ideal es necesario cono-
cer y diferenciar los tipos de respiración, y de este Existe una estrecha relación entre respiración y sistema
modo establecer el más adecuado, que, como se verá nervioso autónomo (SNA). El sistema nervioso simpáti-
más adelante es la integración de los tres en una única co está relacionado con situaciones de estrés y defensa
y rítmica respiración. y el parasimpático con situaciones de tranquilidad y
desactivación.
Los tipos de respiración son:
En situaciones de estrés, huida, lucha o competición se
• Respiración superficial o clavicular: sólo la parte supe- activa el sistema nervioso simpático, lo que provoca
rior de los pulmones recibe aporte de aire nuevo, es una respiración de esfuerzo, superficial o intercostal,
el modo menos bueno de respirar, las mujeres en que lleva grandes cantidades de oxígeno a las células
general la usan en su mayoría. En este tipo de respi- sometidas a tensión y esfuerzo, compensando sus
ración el aire se introduce levantando las clavículas. necesidades. Por el contrario, los estados de tranquili-
• Respiración media o torácica: esta respiración llena los dad y reparación del organismo activan el sistema ner-
pulmones en su parte media. Es la respiración atléti- vioso parasimpático, produciéndose una disminución
ca, ya que permite introducir más contenido de aire a del ritmo respiratorio y del equilibrio entre el aporte de
los pulmones en situación de esfuerzo. O2 y CO2 a las células.
• Respiración profunda o diafragmática: permite llenar
de aire las bases pulmonares, el diafragma desciende, Por lo tanto, es de suponer que si la activación de los
al abdomen se hincha y el rítmico descenso del dia- sistemas simpático y parasimpático, modulan los ritmos
fragma provoca un masaje suave y constante en todo respiratorios, los diferentes tipos de respiración son
el contenido abdominal, lo que favorece el buen fun- igualmente susceptibles de producir relajación o activa-
cionamiento de los órganos abdominales. Es el mejor ción al estimular, los sistemas autónomos parasimpáti-
modo de respirar. Los hombres, en general, usan este co o simpático según el caso.
modo de respiración.
Diferentes autores han estudiado los tipos de respira-
ción y los sistemas autónomos activados con ellos:
Respiración esencial consciente Ballentine (2000) describe que los tipos de respiración
(REC) clavicular y torácica facilitan la activación del sistema
nervioso simpático, señalando la vinculación entre res-
Con el término respiración esencial consciente (REC) se piración diafragmática y activación parasimpática. A
ha querido denominar un tipo de respiración que reúne esto hay que añadir que en la respiración completa se
las siguientes características: resalta la importancia de la espiración. Ballentine lo
matiza añadiendo qué espiración incrementa el tono
• Es una respiración completa, en la que se encadenan parasimpático, aspecto que justifica que la mayoría de
los tres tipos de respiración (diafragmática, media y las técnicas respiratorias establecen la importancia de
clavicular) en un único movimiento amplio y rítmico prolongar el periodo de la espiración, al doble, incluso
en el que se atribuye especial primacía a la espiración del de la inspiración.
(no se pueden llenar los pulmones de aire adecuada-
mente si no están vacíos). La adrenalina es el neurotransmisor que activa el siste-
• Es esencial, porque se considera necesaria para inte- ma nervioso simpático, preparando al individuo para las
grarla en la vida de la persona como un recurso de situaciones de lucha o huida tanto en un nivel físico
control emocional. como psicológico, lo que produce en el organismo bron-
• Es consciente, dado que da crucial importancia al codilatación, piloerección, parálisis de las secreciones y
hecho de estar enteramente concentrado en el acto funciones digestivas, aumento de la actividad cortical,
respiratorio (es una toma de conciencia con lo exis- aumento de la concentración de glucosa en sangre,
tente), por lo que condensa la atención en el momen- aumento de la tasa cardiaca, etc.
to presente (en el “aquí y el ahora”), ayudando a
equilibrar la parte racional y emotiva y, de este modo, Por tanto, las respiraciones clavicular y torácica o inter-
trascender a planos de la realidad serenos y objetivos. costal, que como se ha visto activan el sistema simpá-

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enfermería en psiquiatría y salud mental

tico, aunque pueden ser realmente convenientes en La enseñanza de la técnica es muy fácil, además de ser
determinados momentos cruciales para la superviven- no invasiva, tampoco requiere aparatos o tecnologías
cia o para la competición atlética, no son recomenda- sofisticadas. En cuanto al periodo de tiempo a invertir
bles en ningún caso para un adecuado acto respiratorio suele ser breve.
consciente y eficaz.
Resulta una técnica muy adecuada, que sería necesario
Por otro lado, la acetilcolina es el neurotransmisor acti- incorporar como un recurso de salud, suele ser muy
vador del sistema nervioso parasimpático en los esta- necesaria para la mayoría de las personas, tanto para
dos de reparación. Puesto que la respiración diafragmá- su práctica continuada, como para su uso en aquellos
tica produce activación parasimpática, es mucho más momentos en los que se quiera intervenir sobre la acti-
recomendable y efectiva, debido a los efectos equili- vación, en cualquier situación o lugar (controlar una cri-
bradores, como disminución de la tasa cardiaca, vasodi- sis de pánico, hablar en público, desconectar de una
latación periférica, estimulación de la secreción gástri- actividad demasiado absorbente, exámenes, entrevis-
ca, depresión de la actividad cortical, etc. tas de trabajo, etc.) o también ante circunstancias pro-
blemáticas en las que la activación generada impide
Se han visto someramente los mecanismos derivados realizar análisis reflexivos.
de los diferentes tipos de respiración y las relaciones
con el SNA desde una perspectiva fisiológica, que a su Sería incluso necesario aconsejar a las personas que han
vez, dada la estrecha relación cuerpo-mente, tienen aprendido la REC su práctica diaria durante unos minu-
una estrecha relación con los procesos cognitivos, tos, aún sin tener que afrontar situaciones concretas.
emocionales y conductuales. Todo ello concede a la
respiración consciente y controlada un alto valor tera-
péutico tanto para el control de pensamientos negati-
vos y obsesivos, emociones negativas, como para el Fases de la REC
control orgánico de síntomas que acompañan. • Vaciado a fondo del aire contenido en los pul-
mones.

Consideraciones generales para • Inspirar el aire lentamente, llenando primero

la parte más inferior de los pulmones. El dia-
la enfermera fragma debe presionar el abdomen, ya que
de esta forma se permite una mayor entrada
de aire.
La enfermera de salud mental posee con la REC un ins-
trumento muy potente para lograr situaciones de tran- • A continuación se expanden las costillas, sepa-
rándose, para llenar la parte media de los pul-
quilidad y calma en sus pacientes. También es necesario
mones.
enseñarles a utilizar la técnica por sí mismos para que
puedan aprender a manejar y controlar sus estados emo- • Se finaliza elevando las clavículas, mientras
se mete ligeramente hacia dentro el abdo-
cionales, cuando sientan algún desequilibrio o alteración. men, con el fin de completar la entrada de
aire en la parte superior de los pulmones.
Aunque es posible el control voluntario de la respira-
ción, lo cierto es que su regulación habitualmente es
• Una vez llenados los pulmones por completo,
se espirará el aire lentamente, en el mismo
automática, especialmente en aquellos momentos más orden que la inspiración.
importantes, cuando se emiten respuestas emociona- • Según se van vaciando los pulmones, se rela-
les, pues dificultan centrar la atención en los patrones jará el abdomen y el tórax.
respiratorios, que además se suelen alterar. Por eso, el
objetivo de las técnicas de control de la respiración
debe ser, en primer lugar, el enseñar un adecuado con-
trol voluntario de ésta, para posteriormente automati- Ejercicios para la enseñanza de
zar este control de forma que su regulación se manten- la respiración esencial
ga incluso en las situaciones problemáticas. Para ello, consciente (REC)
se dirigen a conseguir una utilización más completa de
los pulmones facilitando una respiración diafragmática Instrucciones iniciales
más completa, lo que además se acompaña de un Para la enseñanza de la REC, es necesario preparar a la
ritmo más lento. persona para que se encuentre en las condiciones ópti-

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terapias destinadas al control de la activación

mas de tranquilidad. Se debe comenzar la preparación comentarán las dificultades o las sensaciones obser-
realizando las siguientes indicaciones: vadas por la persona.

• Es importante ayudar a la persona a desconectar de Resultados de la respiración diafragmática

los problemas y preocupaciones, con el fin de que Tiene un efecto relajante, activa la circulación, favorece
aprenda a centrarse en sus sensaciones corporales. el peristaltismo intestinal, el diafragma ejerce una
• El objetivo es interiorizar las fases en un primer suave presión sobre las vísceras abdominales (hígado y
momento, para progresar en la actividad progresiva- vesícula), estimulando su funcionamiento y calma la
mente. ansiedad.
• Es necesario adoptar una postura cómoda (tendido en
cama). Segunda fase
• Disminuir los estímulos externos que incomoden o En esta fase se pretende que la persona aprenda a diri-
distraigan a la persona (ropas apretadas, luces, ruidos, gir el aire a la parte media y baja de los pulmones en
luz excesiva, etc.). una sola secuencia. Se le indicará a la persona que:
• Se recomienda mantener los ojos cerrados, con el fin
de evitar distracciones contenidas en el ambiente por • Realice los pasos uno y dos del anterior ejercicio.
los estímulos externos. • Comience por una inspiración lenta y profunda del
vientre, como en el ejercicio anterior, pero modulan-
Primera fase do el tiempo, de tal manera que continúe el periodo
Aprendizaje de la respiración diafragmática: en esta inspiratorio, para el momento en que dirija el aire a la
fase, se pretende que la persona aprenda a dirigir el parte media de los pulmones, la zona de las costillas,
aire inspirado a las bases pulmonares. Se le indicará a observará como se mueve la mano que tiene puesta
la persona que: en el estómago. Es importante reforzar la necesidad
de realizarla en dos tiempos (primero la zona abdomi-
• Realice una espiración profunda para vaciar el aire de nal y después la costal).
los pulmones. • El ejercicio ha de repetirse un número de veces igual
• Coloque una mano sobre el abdomen y otra sobre el al de la primera fase (10 veces), con iguales periodos
tórax, con el fin de hacer conscientes los efectos de de descanso.
cada ciclo inspiración/espiración, seguir la dilatación
del abdomen y darse cuenta que este tipo de respira- Tercera fase
ción está disociada de la respiración torácica. En esta fase se pretende que la persona aprenda a rea-
• Para comenzar, céntrese en inspirar el aire por la lizar una respiración completa, en la que quedan inclui-
nariz. dos los tres tipos de respiración. Se le indicará a la per-
• Dirija el aire de cada inspiración a la parte baja de sus sona que:
pulmones, indicando que sabrá cuando lo ha conse-
guido en el momento en que se eleve la mano que • Realice los pasos uno y dos de la primera y segunda
tiene colocada sobre su vientre. Para ayudar a que fases.
realice esta maniobra, se sugerirá a la persona frases • Inspire aire por la nariz y comience por la respiración
del tipo: “Imagine que hincha su vientre cuando ins- diafragmática, siguiendo por la costal, de manera que
pira como si fuera un globo” o “Cuando inspire, observe cómo se movilizan ambas manos con cada
ponga toda la atención en su abdomen, dirigiendo el una de ellas y finalice elevando los hombros para,
aire hacia él”. Dada la dificultad de esta fase, convie- introducir el aire en la parte superior de los pulmones.
ne reforzar los avances del paciente con palabras El tiempo debe ser modulado en tres etapas. Es
como “muy bien”, “cada vez mejor”, etc. También importante no forzar la inspiración, para no exagerar
conviene informar a la persona sobre la necesidad de el volumen de aire inspirado, es necesario no inflarse
no forzar la respiración, ni de acelerarla, y de tomar como un neumático, todo este proceso debe ser
conciencia únicamente del diafragma y sus movi- cómodo y confortable.
mientos para vivir conscientemente las sensaciones • Es necesario indicar a la persona la necesidad de no
que le produce esta forma de respirar. contraer los músculos de la cara o de las manos, espe-
• El ejercicio debe repetirse al menos 10 veces, con cialmente durante la última fase (clavicular) de la res-
periodos de descanso de unos dos minutos entre cada piración. Los tres movimientos tienen que realizarse
cuatro inspiraciones. Durante estos periodos, se en una secuencia encadenada, pero deben permane-

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enfermería en psiquiatría y salud mental

cer distintos en la conciencia del que los ejecuta y dis- que respecta a su práctica es conveniente y necesario
cernibles por un observador exterior. recomendar que se realice diariamente.
• La duración de los ejercicios ha de ser igual a la de las
fases anteriores. Sexta fase
Con esta fase se pretende habituar a la persona a rea-
Cuarta fase lizar la REC en situaciones determinadas de su vida. Se
Con esta fase se pretende que la persona aprenda a le indicará a la persona que:
realizar una espiración adecuada y sincronizada en cada
REC. Se le indicará a la persona que: • Realice la REC con los ojos abiertos y con ropas de
calle habituales, incorporando paulatinamente soni-
• Espire a fondo varias veces (puede ayudarse del sus- dos ambientales.
piro), después debe contraer los músculos abdomina- • Realice la REC andando y mientras practica otra activi-
les para expulsar los últimos restos de aire. Se puede dad.
ayudar de los labios ligeramente cerrados que produ- • Estos ejercicios deben practicarse diez veces cada uno,
cen un suave sonido o bien emitiendo el sonido OM. y la persona tiene que ser capaz de sentir las mismas
De esta forma, la utilización de estas estrategias le impresiones que cuando la realizaba en condiciones
obligan a espirar lentamente, a fondo, dosificando el óptimas.
débito de aire a voluntad, tomando conciencia de los
movimientos de los diversos músculos que componen
el cinturón abdominal. Es decir, el ruido actúa como Problemas potenciales al inicio
retroalimentador y la respiración se hace más pausa- de la REC
da y menos brusca. Algunos autores afirman que es
de gran utilidad silbar cuando se llega al final de la Mareos y vértigos, que pueden surgir por hiperventila-
espiración, con el fin de expulsar el aire residual. ción o a causa de una ligera hipotensión. Se recomien-
• Con una adecuada espiración se favorece la tendencia da llevar las piernas a la vertical, es decir, perpendicu-
a inspirar más profundamente y con el abdomen. larmente al tronco, ya que la persona está acostada. Se
• Este ejercicio debe practicarse en igual duración y puede continuar con los ejercicios ya que en muy pocos
número de veces que los anteriores. días se produce la adaptación del organismo y estos
síntomas desaparecen.
Quinta fase
Con esta fase se pretende incorporar a la inspiración
completa, ya aprendida en la tercera fase, la espiración, Beneficios de la respiración
de forma que se realice toda la secuencia: inspiración
en tres fases (diafragmática, costal y clavicular) y espi- Sería incluso necesario aconsejar a las personas que
ración, de forma completa y rítmica. Se le indicará a la han aprendido la REC, su práctica diaria durante unos
persona que: minutos, aún sin tener que afrontar situaciones concre-
tas. Los beneficios a largo plazo de dicha práctica son
• Realice los ejercicios uno y dos de la tercera fase. La muy importantes y están descritos por varios autores.
inspiración ya no se hace en tres tiempos, sino en uno De entre los beneficios que es posible obtener, se pue-
sólo, como se ha dicho en una secuencia encadenada, den destacar:
sin cortes y sin forzar.
• La espiración, igual que en el ejercicio uno de la fase • Toma de conciencia de la realidad “yo, aquí y ahora”,
cuatro. Como ya se ha aprendido, se debe omitir el lo que significa estar en el momento presente y dis-
ruido, tiene que ser silenciosa y tranquila, no forzada. frutar de las sensaciones que ello conlleva, ya que la
Es importante indicar a la persona que debe comen- mayoría de las veces se está recordando el pasado o
zar por la parte inferior de los pulmones, contrayendo anticipando el futuro, lo que produce tensión y preo-
los músculos abdominales, para continuar con el estó- cupaciones. Pocas veces se está en el presente dedi-
mago y los hombros, que ha de contraer a la vez que cando la atención y conciencia al acto mismo que se
sale el aire, para ayudarse de estos grupos muscula- realiza.
res en su expulsión. • Potenciación del rendimiento en cualquier actividad.
• La duración y práctica de esta fase es igual que las • Aumento de la concentración.
anteriores en lo que respecta a su aprendizaje. En lo • Incremento de las defensas orgánicas.

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terapias destinadas al control de la activación

• Antídoto contra el estrés. • Explicar las razones por las que se produce el efecto
• Impedir el desarrollo de pensamientos obsesivos o de relajación después de la tensión (si se eleva prime-
conductas compulsivas. ro la tensión por encima del nivel de adaptación, al
• Desconectar de preocupaciones que generan tensión. soltar súbitamente la tensión, la descarga crea un
• Control de las respuestas del SNA, inhibición del sim- “momento” que permite a los músculos distenderse
pático y activación del parasimpático. más allá del nivel de adaptación y, por tanto, se pro-
• Ayudar al control de las crisis de pánico y de alta duce la relajación).
ansiedad. • Utilizar metáforas, como por ejemplo: “Imagine que
sus músculos son gomas elásticas, que al estirar al
máximo, quedan duras y en tensión, y que al soltar, se
RELAJACIÓN PROGRESIVA distienden quedando blandas –efecto de relajación–”.
• Explicar la secuencia: “Empezamos con un grupo de
Es uno de los métodos más utilizados. Fue creado por músculos al que se añadirá por sesión el grupo de
un médico de Chicago, llamado Jacobson, quien en músculos siguientes, es decir, primer día, manos y bra-
1938 lo publicó en un libro titulado Progresive zos, segundo día, manos, brazos y zona facial, etc.”.
Relaxation. En él describió su técnica de relajación • Comentar la necesidad de practicar en casa, dos veces
muscular profunda, la cual, no requiere imaginación, al día, lo aprendido en cada sesión, hasta la siguiente
fuerza de voluntad o sugestión, según sus propias y explicar la hoja de registro a rellenar.
palabras. • También es necesario expresar a la persona que des-
pués del entrenamiento, es muy importante incorporar
Su estimulación a la relajación es muscular y pretende la práctica de la relajación como una conducta habitual.
reducir la tensión fisiológica mediante una relajación • Indicar a la persona que cada grupo muscular se ten-
muscular profunda, ya que, como se ha visto, ambas sará y relajará dos veces seguidas, para conseguir
son incompatibles. Es un método muy fácil de asimilar, mayor efecto de relajación.
que incorpora nociones de presión isométrica, que cual- • Indicar la necesidad de coordinar la respiración y la
quiera puede desarrollar y aplicar en la vida cotidiana. tensión. Ejemplo: al tensar, la persona hará una inspi-
Los ejercicios iniciales requieren una concentración rela- ración reteniendo aire (cuatro o cinco segundos), al
tivamente pequeña, dado que el acto de tensar gene- relajar, el grupo muscular debe realizar la espiración,
ra por sí mismo un rebote de relajación. lo que ayuda a relajar los músculos tensados (cada
periodo de relajación tendrá una duración entre 20 y
25 seg).
Entrenamiento en relajación • Realizar una demostración práctica para tensar los
progresiva grupos musculares y, a continuación, combinar esta
demostración con la respiración.
El entrenamiento en relajación progresiva es utilizado • Informar sobre la preparación (vista en el apartado
principalmente en personas con altos niveles de ten- general sobre ello), añadiendo que si la persona utili-
sión, cuando la mayor preocupación de la persona no za lentes de contacto, no debe llevarlas durante las
es la tensión, esta práctica puede resultar muy poco sesiones.
convincente (Bernstein y Borkovec, 2000). • Comentar sus dudas o preocuaciones.
• Asegurarse que ha entendido todas las explicaciones.
Los objetivos más pertinentes son para un tipo de pro- • Conviene dar un pequeño dossier que contenga una
blema, con el que se encuentra muy habitualmente la síntesis de la información, calendario de sesiones y
enfermera de salud mental, denominado normalmen- hoja de registro de la práctica en casa.
te como “ansiedad libre o flotante”, es decir, molestias • Explicar la necesidad de no hablar cuando ha empe-
con una alta reacción a la tensión que pueden incluir zado la sesión, sin embargo si la persona tiene algún
insomnio (causado por tensión muscular y pensamien- problema puede hacerlo saber levantando la mano.
tos negativos), dolores de cabeza tensionales y quejas • Duración del entrenamiento: 10 sesiones espaciadas
específicas de tensión generalizada. en dos sesiones semanales (las cinco primeras) y en
una sesión semanal la última (relajación completa).
Presentación • Después de cada sesión se comentarán las sensacio-
• Centrarse en las dificultades de la persona. nes, los problemas, si el ritmo ha sido el adecuado o
• Explicar los efectos de la reducción de la tensión. cualquier otra duda o situación no prevista.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Primera sesión: relajación de manos y brazo músculos del cuello y hombros, y también la parte
• Vamos a comenzar, cierre los ojos para no distraerse... superior de su espalda...
haga una respiración profunda... muy bien... • Para relajar los músculos del cuello, desplace su cabe-
• Ahora cierre su mano derecha (preguntar cuál es la za hacia atrás ahora... observe la tensión que se gene-
mano dominante, si fuera la izquierda, comenzar por ra... muy bien, relájese... ahora está mucho más rela-
la izquierda) en un puño muy fuerte... y relájese... jado en sus manos... brazos... zona facial... y cuello...
(dos veces). déjese llevar por esta beneficiosa sensación de relaja-
• Cierre ahora su mano izquierda en un puño muy tenso ción... (dos veces).
y sienta la tensión en su mano izquierda... relájese • Ahora suba los hombros hacia arriba, tense los mús-
ahora... (dos veces) culos de sus hombros todo lo que pueda y observe la
• Deje las manos relajadas y centre su atención en su tensión... esto que siente es tensión muscular... relá-
brazo derecho. Doble ahora su brazo derecho por el jese ahora... y observe cómo se relajan los músculos
codo lo más tenso que pueda. Usted está tensando su de los hombros... y cómo esa relajación se extiende
bíceps derecho, sienta la tensión que se está forman- hacia los músculos de la parte superior de su espal-
do al tensar... ahora relájese (dos veces). da... (dos veces).
• Ahora doble su brazo izquierdo por el codo, muy fuer- • Cuando desee puede ir abriendo los ojos... ha finaliza-
te y observe la tensión, ahora está sintiendo tensión do esta sesión...
muscular... • Comentarios.
Relaje su brazo izquierdo (dos veces).
• Observe la relajación en sus dedos, manos, antebra- Cuarta sesión: relajación de tórax y abdomen
zos y brazos, siéntala... • Se comienza por la primera sesión omitiendo las dos
• Y cuando esté preparado abra los ojos y muévase len- últimas fases y en su lugar continúamos diciendo:
tamente. ahora dejaremos el cuello y hombros perfectamente
• Comentarios. cómodos y relajados, e iremos al tórax.
• Haga ahora una respiración profunda. Cuando inspire
Segunda sesión: relajación zona facial sienta la tensión en la caja torácica... y ahora suelte el
• Se comienza por la primera sesión, omitiendo las dos aire y al soltarlo sienta como se aflojan los músculos
últimas fases, y en su lugar se continúa diciendo: deje del tórax... y cómo aumenta todavía más la relaja-
sus manos y brazos completamente relajados, y vaya- ción... sienta la sensación de bienestar a medida que
mos a los músculos de la cara... avanza la relajación... (dos veces) y ahora respire nor-
• Arrugue su frente ahora, imagine cómo se frunce su mal...
frente, sienta la tensión según lo hace... y ahora relá- • Tense ahora su estómago lo más fuerte que pueda,
jese... observe las sensaciones de tensión que acaba observe la tensión que usted genera en su estómago y
de tener y la mayor sensación de relajación ahora... abdomen... está sintiendo tensión muscular... relájese
(dos veces). ahora... y advierta como ha aumentado la relajación en
• Cierre ya sus ojos al máximo... observe la tensión en todo su cuerpo... déjese llevar por esta magnífica sen-
sus ojos... y relájese... (dos veces). sación de relajación... y percíbala... (dos veces).
• Ahora apriete sus mandíbulas, muerda con fuerza y • Cuando desee puede ir abriendo los ojos... ha finaliza-
estire las comisuras de la boca lo máximo que do esta sesión...
pueda... muy bien... relájese... (dos veces). • Comentarios.
• Observe como está mucho más relajado en manos y
brazos... su frente... sus mandíbulas... y toda la zona Quinta sesión: relajación de piernas y pies
facial... • Se comienza por la primera sesión omitiendo las dos
• Cuando desee puede ir abriendo los ojos... ha finaliza- últimas fases y, en su lugar, se continúa diciendo:
do esta sesión. ahora iremos a los músculos de sus piernas y pies (en
• Comentarios. esta fase se debe tener cuidado con el mantenimien-
to de la tensión ya que se pueden producir calambres,
Tercera sesión: relajación de cuello, hombros y no conviene informar al paciente de esta posibilidad,
parte superior de la espalda sólo prevenirla).
• Se comienza por la primera sesión omitiendo las dos • Para tensar estos músculos puede estirar los dedos de
últimas fases y, en su lugar, se continúa diciendo: los pies hacia fuera, observe la tensión que se crea en
ahora dejaremos la zona facial para centrarnos en los sus piernas y pies... y ahora relájese (dos veces).

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terapias destinadas al control de la activación

• Observe como se ha producido una mayor sensación fotrófica, bien sea por la repetición mental de las frases
de relajación en todo su cuerpo... en sus manos y o bien porque las mismas frases evitan distracciones y
dedos... antebrazos y brazos... frente, ojos y mandíbu- permiten concentrar la atención.
las... cuello... hombros y parte superior de su espal-
da... tórax y músculos abdominales... y piernas y El método enfatiza sobre la voluntad pasiva, es decir,
pies... ahora siente una beneficiosa sensación de repetir la fórmula pasivamente, a la vez que se mantie-
calma y bienestar... Realizará cuando le indique una ne una completa indiferencia sobre el resultado. Este
respiración profunda, cuando inspire extienda la rela- método no requiere ningún movimiento físico, además
jación por todo su cuerpo y al espirar irá sintiendo más enfatiza en el hecho de no generar sensaciones activa-
y más bienestar... inspire... extienda las sensaciones mente, sino de dejar que pasen las palabras y pensa-
de bienestar por todo su cuerpo... suelte el aire... y mientos de forma pasiva, todo ello, al no requerir acti-
aproveche estas sensaciones de calma y sosiego... vidad alguna, favorece la desactivación simpática y el
ahora respire suave y normalmente... y saboree estos desarrollo de un estado trofotrófico, fundamentalmen-
momentos... disfrútelos... y solamente déjese llevar... te en los primeros ejercicios.
• Pausa de dos minutos...
• Aquí se puede enlazar con escenas o imágenes pla- El objetivo es lograr una desvinculación con el propio
centeras, visualizaciones, si ya se ha informado a la organismo a través de la cual se modifica la tensión
persona sobre ello, es lo que se llamaría relajación generada, facilitando una sensación de relajación y
combinada, para aprovechar los efectos de la relaja- tranquilidad. La desvinculación o disociación se produce
ción y situar a la persona en un estado mental positi- mediante la concentración interna del propio individuo,
vo y feliz. que atiende a las representaciones mentales propues-
• Si lo anterior no se cree conveniente se finalizará la tas en el programa de aprendizaje. Es el propio indivi-
sesión añadiendo: ahora contaré de tres a uno, al lle- duo el que genera un cambio en el estado de conscien-
gar a uno podrá abrir los ojos y empezar a moverse, cia, a diferencia de la hipnosis que consigue ese cam-
tres más despierto y en calma... dos mucho más rela- bio, mucho más profundo y debido a las indicaciones
jado y tranquilo... uno alegre, sin molestias, feliz... del terapéuta.
esperar a que abra los ojos el tiempo que se precise
o repetir: puede ir abriendo los ojos... puede mover- Schultz clasificó este método en dos niveles o grados, el
se... nivel inferior, muy beneficioso, bastante sencillo, al
• Comentarios. alcance de un gran número de personas y actualmente
más ensayado, y el nivel superior, más complicado y
Nota adicional: no olvidar que en cada secuencia ten- difícil de practicar.
sión/relajación es necesario:
• Inspirar aire al tensar los músculos, retener el aire Aunque Schultz recomendó una duración de tres a cua-
entre cuatro o cinco segundos. tro años para los dos ciclos, se han elaborado adapta-
• Expulsar el aire y relajar los músculos entre 20 ó 25 ciones bastante más cortas, incluso la mayoría de los
seg. terapéutas han abreviado el proceso con la simple fór-
mula de calor y pesadez. Pero además de este método
han surgido variaciones para aplicaciones muy específi-
ENTRENAMIENTO AUTÓGENO cas, como el método Simonton, contra tumores cance-
rígenos y sistema autoinmune, presentándose como
Este método fue creado hace medio siglo por el neuró- una de las más atrayentes terapias holistas.
logo berlinés Schultz (1987) y tiene sus antecedentes
en la hipnosis. Su base es el concepto de unidad Su aplicación produce algunos inconvenientes que es
mente-cuerpo. De acuerdo con esta idea se considera necesario destacar, como por ejemplo, la necesidad de
que una representación mental sobre las sensaciones un ambiente especial para practicarlo, lo que imposibi-
de la relajación puede generar el cambio corporal lita su utilización, o la hace más difícil en cualquier
correspondiente. Por ejemplo, la enfermera terapeuta situación o cuando se está realizando otra actividad;
tratará de centrar la atención en sensaciones somáticas: pero también, y puesto que está basado en la capaci-
“Piense en la frase: mis manos y mis brazos están dad de autosugestión y en las diferencias de esta capa-
calientes y pesados”, y a través de estas frases se pro- cidad entre las personas, hace que este método no sea
ducen los efectos deseados a causa de la activación tro- útil para todos.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Aprendizaje del entrenamiento mente: “Algo respira en mí”, la persona debe experi-
autógeno mentar que hay algo en él que respira, siendo un mero
espectador que sigue su ritmo respiratorio, pero que no
Preparación específica trata de influirlo. Verá como su vientre sube y baja,
• Ambiente muy tranquilo, silencioso y en semipenumbra. hasta que el proceso funcione independiente de su
• Postura: tumbado, sentado o postura de cochero. voluntad. Deberá alternar con las frases anteriores de
• Ojos cerrados. calor y pesadez, además de “estoy completamente
• Es aconsejable que los globos oculares queden en la tranquilo”.
misma posición que estaban al cerrarse los párpados.
• Es necesario cubrirse con una manta. Duración aproximada de diez días, a razón de dos sesio-
• Evitar ser molestado durante los ejercicios. nes por día.
• Sintonizar con el reposo mediante la frase “Estoy
completamente tranquilo”. Quinto ejercicio: regulación de órganos
abdominales
Tratar de alcanzar la sensación de pesadez y calor, loca-
Ejercicios del nivel inferior lizándola en los brazos y extendiéndola a todo el cuer-
po. Repetir la frase: “Estoy completamente tranquilo”,
Primer ejercicio: vivencia de peso observar la respiración durante un rato. Concentrarse en
La persona repetirá mentalmente la siguiente frase: “El el plexo solar (entre el ombligo y el final del esternón)
brazo derecho (si es el dominante) está muy pesado”, diciendo: “El plexo solar irradia calor”.
ocho veces. A continuación repetirse mentalmente:
“Estoy completamente tranquilo”. Es necesario sentir y Duración aproximada de cinco días, a razón de dos
vivenciar el brazo. Después se propagará esta sensación sesiones por día.
a todos los miembros y al cuerpo. Facilita la relajación
muscular. La duración será de cinco días de práctica, a Sexto ejercicio: regulación de la región cefálica
razón de tres sesiones por día. Igual que en los ejercicios anteriores se trataba de con-
seguir un efecto vasodilatador, en este ejercicio se
Segundo ejercicio: vivencia de calor busca la vasoconstricción generadora de frío. Para
La persona repetirá mentalmente: “El brazo derecho (si poner este ejercicio en práctica es necesario relajarse, a
es el dominante) está pesado y caliente”, ocho veces. continuación la persona debe concentrarse en la frente
A continuación deberá repetir “Estoy completamente diciendo mentalmente: “La frente está agradablemen-
tranquilo”. Extender la sensación a todo el cuerpo. te fresca”. Se efectúa el ejercicio durante unos segun-
Facilita la relajación vascular. dos. Este ejercicio puede aprenderse en ocho días, a
razón de dos sesiones por día.
Duración aproximada de tres semanas de práctica a
razón de tres sesiones por día, dependerá de la prácti-
ca del sujeto y de su capacidad de disciplina. Realización del nivel inferior
completo
Tercer ejercicio: regulación cardiaca
Empezar sintiendo la pesadez y el calor en todo el cuer- Una vez que se dominan todos los ejercicios por sepa-
po, alternando con la frase “Estoy completamente tran- rado, la persona podrá realizarlos en su conjunto de la
quilo”. A continuación, acercar la mano derecha a la siguiente manera:
región precordial, para ayudar a concentrarse en esa
zona y repetir mentalmente: “El corazón late tranquilo y • Empezará diciéndose mentalmente: “Estoy completa-
fuerte”. No se debe tratar de lentificar el ritmo cardiaco. mente tranquilo”.
• Buscará la sensación de peso diciéndose mental-
Duración aproximada de ocho días de práctica, a razón mente: “Mis brazos, piernas y cuerpo están pesa-
de dos sesiones por día. dos”.
• Tratará de sentir calor diciéndose mentalmente: “Mis
Cuarto ejercicio: regulación respiratoria brazos, piernas y cuerpo están calientes”.
Empezar repitiendo la frase: “La respiración es tranqui- • Se concentrará en el corazón diciéndose mentalmen-
la”, cuando la sienta tranquila deberá repetir mental- te :“El corazón late tranquilo y fuerte”.

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terapias destinadas al control de la activación

• Observará su respiración diciéndose mentalmente: receptividad, pero de forma pasiva, sin realizar ningún
“La respiración es tranquila”, “Algo respira en mí”. esfuerzo y se invita a la persona a que haga surgir la
• Sentirá sensación de peso y calor en el abdomen con- aparición de un color, (al principio pueden aparecer
centrándose en el plexo solar, diciéndose mentalmen- varios colores a la vez o colores mezclados, o incluso
te: “El plexo solar irradia calor”. puede haber dificultad para que se presente el color
• Por último, se concentrará en la frente diciéndose propio). Schultz afirma que con la práctica suficiente se
mentalmente: “La frente está fresca”. conseguirá un color propio, no obstante si no se presen-
ta un color propio, la persona puede seleccionar un
El dominio de este método, según Schultz (1987) color y trabajar sobre él, extendiéndolo al campo visual
puede conseguirse en unos tres meses, para una perso- interno y haciéndolo cada vez más nítido.
na de características normales.
Este ejercicio debe practicarse diariamente durante
media hora, la duración depende de la capacidad de la
persona, pero puede ser normal una práctica de un mes
Beneficios del nivel inferior para su interiorización.
• Disminuye la tensión.
• Aumenta la capacidad de autocontrol y auto- Si la persona se fatiga durante el ejercicio, deberá sus-
determinación. penderlo en el acto, e intentarlo al día siguiente, hasta su
• Favorece el autoconocimiento. tolerancia. Sin embargo, como ya se ha indicado puede
• Aumenta el rendimiento y la concentración. ocurrir que algunas personas desistan o se fatiguen en
cada práctica, lo que indica el abandono del método.
• Ayuda a superar el insomnio, problemas di-
gestivos relacionados con el incremento de la
tensión (hipersecreción gástrica, colitis), tras- Ejercicio de visión de objetos
tornos cardiacos, hipertensión, depresión, Se comienza como en el ejercicio anterior, a continua-
toxicomanías, cefaleas. ción, se permite a la persona que durante unos instan-
tes perciba libremente las vivencias que acudan a su
mente. Después se le indicará que piense en un objeto
sencillo y que se concentre en él, visualizándolo lo más
Ejercicios del nivel superior fielmente posible.

El entrenamiento en este nivel deberá dar comienzo Igual que en el ejercicio de color propio, éste requiere
cuando se haya perfeccionado el nivel inferior. Es muy una práctica diaria de media hora, hasta que se familia-
importante que la enfermera terapeuta guíe, durante el rice con él, ya que esto es previo al ejercicio siguiente.
entrenamiento, a la persona que lo vaya a practicar, por
tanto, no se ha de usar sin que antes se haya especiali- Ejercicio de imaginación de conceptos o
zado en la práctica del entrenamiento autógeno. Se reco- representaciones abstractas
mienda que incluso se someta previamente al entrena- Este ejercicio consiste en medit ar sobre cualidades abs-
miento. tractas como el amor, la paz, la felicidad, la justicia, la
verdad, etc., con lo que la persona adquiere vivencias
Preparación específica intensas de gran riqueza interior.
• Postura en decúbito supino.
• Relajación previa del cuerpo (especialmente cuello, Ejercicio de sentimiento propio
hombros y estómago). Este ejercicio consiste en experimentar sentimientos,
• Dirigir los globos oculares hacia el centro de la frente, de entre los que se seleccionarán los más beneficiosos.
para alcanzar el mayor grado de concentración y de Sentimientos de tranquilidad, de bienestar, de paz inte-
este modo amortiguar los estímulos provenientes del rior, de amor, de solidaridad, etc.
exterior.
• Evitar cualquier esfuerzo excesivo. Ejercicio de concentración para lograr respuestas
del interior de la persona
Ejercicio del color propio Una vez dominadas las técnicas anteriores, la persona
Se realiza la preparación previa, se alerta la toma de puede dirigir a su interior una serie de preguntas: ¿Por
conciencia y de atención. Se recomienda una actitud de qué no soy feliz?, ¿qué debo hacer para cambiar?,

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enfermería en psiquiatría y salud mental

¿cómo debo cambiar mis sentimientos de rabia?, ¿qué que pueden llegar a adquirir una expresión en síntomas
hago mal en mi vida? y a continuación esperar las res- corporales; por lo que centrar la mente en imágenes
puestas que surgirán de lo más profundo de la persona. positivas ayudará a sobreponerse a estos pensamientos
negativos o a evitar las posibles somatizaciones.
Ejercicio de formulación de propósitos
Éste es el ejercicio de mayor nivel del entrenamiento A veces la imaginación se acompaña de frases o pala-
autógeno y consiste en formular una serie de propósi- bras de contenido tranquilizador (calma, relajación,
tos y metas, que tienen una naturaleza autoformadora bienestar, paz), se consideran anclajes, que la persona
del carácter, las actitudes y la conducta. Estas asevera- puede utilizar en cualquier momento (situaciones con-
ciones son por ejemplo: “Decido por mí mismo en cada flictivas, crisis, hablar en público, entrevista de trabajo,
momento”, “Puedo conseguir lo que desee con esfuer- etc.) para inducir su propia relajación o también cuan-
zo y voluntad”, “Mi voluntad es cada vez mayor”, do está utilizando la técnica con el fin de potenciar sus
“Decido ser mejor cada día”, etc. efectos.

Guión para la evocación de una

Beneficios del nivel superior escena (imaginería temática)
• Aumenta la capacidad de concentración, la de relajación: frente al mar
imaginación y creatividad.
• Produce mayor riqueza interior y sentimien- Este guión puede ser aplicado después de la inducción
tos positivos. a la relajación, mediante cualquier técnica, aquí se
• Mejora la relación consigo mismo, con los empleará la relajación progresiva. Una vez que la per-
demás y con el mundo. sona está completamente relajada, se inicia la escena
• Incrementa la capacidad de adaptación. guiada de la siguiente forma:

• Ahora haga una respiración profunda y extienda la

relajación por todo su cuerpo. Tome conciencia de lo
IMAGINERÍA relajado que está... sienta como la relajación se hace
cada vez más profunda al respirar. Inspire aire, déjelo
Llamado también imaginación o método de “imagine- salir suavemente permitiéndose relajarse... repita
ría temática”. Su aplicación se realiza indicando a la mentalmente: tranquilo... en calma...
persona que evoque una escena imaginaria, que tenga • Cuando le indique, iniciará la escena de relajación, use
algún valor de tranquilidad o relajación, como, por todos los sentidos para desarrollar esta escena del
ejemplo, imaginarse en una playa al sol o en una mon- modo más real posible... represente la escena y expe-
taña al atardecer, o caminando junto a la orilla de un riméntela de forma real... el paisaje... los sonidos... los
río, etc. olores... y también los colores y las texturas...
• Es un cálido día de primavera, y usted se encuentra
Este método pretende concentrar la mente en imáge- tumbado en la arena de una playa al atardecer... los
nes positivas e imaginar que la relajación se extiende rayos del sol lo envuelven con su calor... dándole bien-
por todo el cuerpo al tiempo que la persona se encuen- estar...
tra en un lugar tranquilo, seguro y bello. Su pretensión • Pausa de cinco segundos...
es utilizar los poderes intuitivos e imaginativos de la • Al mismo tiempo oye muy cerca cómo las olas del
mente, para ayudar a las personas a vivir toda la rique- mar rompen contra la orilla... una brisa suave lo
za de su vida interior y a desarrollar todo su potencial envuelve produciéndole una gran sensación de bien-
de autocuración. estar y placidez...
• Pausa de 30 segundos...
Esta técnica fue desarrollada por Coué, un farmacéutico • Ahora, sentado en la arena blanca y tibia, mirando al
francés, que afirmaba que todos los pensamientos aca- mar, contemple el movimiento de sus olas y cómo ese
ban haciéndose realidad: “Uno es lo que piensa que rítmico movimiento va sintonizando con los sonidos de
es”, de tal modo que si la persona tiene pensamientos las olas al romper contra la orilla... este sonido le hace
de tristeza o ansiedad, acaba triste o ansioso o incluso sentirse cada vez más relajado... muy relajado... en
también puede ser posible somatizar los pensamientos calma... tranquilo...

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terapias destinadas al control de la activación

• Pausa de cinco segundos... La meditación es una disciplina que produce relajación,

• Siga sintiendo los sonidos... la brisa... el tenue calor tranquilidad, claridad mental, concentración y bienes-
del sol... es un atardecer lleno de colores, rojos... azu- tar. Los medios de los que se nutre para conseguir este
les... amarillos... morados... que van impregnando estado son la atención consciente sobre sí mismo, sin
todo su cuerpo... produciéndole sensaciones de juzgar y sin obsesionarse sobre la búsqueda de solucio-
calma... y serenidad... relájese... relájese... nes a las preocupaciones, el dolor o los estímulos viven-
• Pausa de 30 segundos.... ciados como amenazantes.
• En unos instantes contaré hacia atrás de tres a uno,
cuando llegue a uno se sentirá mucho más tranquilo Dado que la meditación ha sido utilizada desde la
y relajado... tres estoy tranquilo... y relajado... dos algo antigüedad como un camino para buscar armonía y
más despierto... y uno renovado... sin tensiones... sin paz interior, ésta puede ser asociada a doctrinas o reli-
malestares... ya puede ir abriendo los ojos... vaya giones determinadas Sin embargo hoy día está ya
moviéndose poco a poco... cuando esté preparado... aceptado que la meditación puede practicarse con
sin prisas... (repetir la instrucción hasta que todos independencia de cualquier orientación filosófica o
estén despiertos). religiosa, más bien su práctica está considerada como
un instrumento encaminado a reducir los conflictos,
los pensamientos negativos o las ideaciones produc-
toras de tensión.
Beneficios de la imaginería
La meditación consiste, por tanto, en ejercitar la mente
Desde que, en primer lugar, Jung y posterior-
mente la Escuela de la Gestalt, utilizaron técni- con la finalidad de controlar los impulsos neuróticos y
cas de imaginería para desarrollar la riqueza de desarrollar el autoconocimiento, centrando la atención
la vida interior y a desarrollar los potenciales y cultivar el sentido del “darse cuenta” o de “estar
curativos de los individuos, se han ido desarro- atento”, desde un estado de relajación o de calma pro-
llando las técnicas de imaginería y usando los funda, que hace percibir y sentir las cosas tal cual son.
poderes imaginativos e intuitivos de la mente,
de forma progresiva. Entre los beneficios que se
Todo entrenamiento en meditación exige conectarse
obtienen destacan:
con la realidad presente, el pasado o el futuro generan
• Dolores de cabeza relacionados con tensión y obsesiones y preocupaciones o expectativas negativas
estrés.
que atormentan la mente y distorsionan la realidad,
• Ansiedad generalizada o situacional. supone también estar receptivo y observar los procesos
• Tensión muscular. mentales de forma acrítica, lo que evita generar tensio-
• Dolores crónicos sin causas determinadas. nes innecesarias.

Entrenamiento para la
MEDITACIÓN meditación
La meditación es una técnica de relajación dirigida a pro- Preparación previa
ducir la respuesta de relajación mediante la concentración
en un estímulo repetitivo, como puede ser la repetición Posición (Ver Imágenes 4, 5, 6)
de una palabra o frase, concentrarse en la respiración, la La postura para la meditación debe ser lo más cómoda
contemplación de un objeto o de una situación, o tam- posible, sin embargo, para meditar siempre se aconse-
bién, concentrarse en la visualización de una imagen. ja evitar acostarse ya que, debido a los efectos de rela-
jación, esta posición puede producir sueño, lo que
Al concentrar la atención en una sola cosa, se reducen supondría un efecto diferente al que se pretende con-
los numerosos estímulos, tanto de origen externo como seguir, que como se ha anticipado supone estar cons-
interno, a los que el organismo debe responder. Todo ciente pero sin tensión. Por tanto, se recomiendan dife-
ello ayuda a comprender de forma intensa lo que suce- rentes posturas de relajación, como se puede observar
de en el interior de la persona, sin que los pensamien- en las figuras indicadas en la imagen, posición de sas-
tos, las imágenes o sensaciones de la experiencia dia- tre, posición de loto o simplemente sentado en una
ria generen tensión o estrés. silla con el tronco y la cabeza erguidos y alineados.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Ambiente

© DAE
Se recomienda un lugar silencioso, libre de estímulos y
apartado de posibles interrupciones.

Respiración controlada
Mediante la realización de la respiración esencial cons-
ciente, explicada en el apartado anterior de la siguien-
te forma:
© DAE

Imagen 6. Posición de loto

• Con los ojos cerrados poner su atención en la respira-

ción.
• Exhalar el aire vaciando los pulmones a fondo, contra-
yendo los músculos abdominales.
• Inspirar aire por la nariz, sintiendo la elevación del
abdomen, expandir el tórax y levantar los músculos de
los hombros, haciendo entrar un poco de aire más.
• Detener el aire unos segundos.
Imagen 4. Posición sentado en una silla
• Espirar lentamente contrayendo los músculos del
abdomen, del estómago y baje los hombros hasta
que los pulmones se hallan vaciado.
• Relajar el abdomen y el tórax, y comience de nuevo.
© DAE

Eliminación de la tensión muscular

Se recomienda realizar un recorrido de pies a cabeza
observando en cada parte del cuerpo la tensión exis-
tente, después soltar y relajar, al mismo tiempo entre
cada parte observada se realiza una respiración cons-
ciente y controlada que ayuda a aumentar la relaja-
ción. Con este ejercicio se toma conciencia del cuerpo
y de las sensaciónes que se producen en armonía con
la respiración.

Actitud
Uno de los requisitos más importantes para lograr la
relajación mediante la meditación consiste en mante-
ner una actitud pasiva, dicha actitud supone no hacer
nada, no preocuparse por la forma en que se realiza la
técnica y tampoco hacerlo cuando aparezcan distraccio-
Imagen 5. Posición de sastre
nes o pensamientos perturbadores, supone simple-
mente dejarlos desaparecer cada vez que surjan.

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terapias destinadas al control de la activación

Finalización de la meditación objeto, sin pensar en él con palabras. Aquí el estímu-

Al finalizar la meditación, es conveniente permanecer en lo repetitivo es un objeto, en lugar de una palabra o
la misma posición, durante dos minutos, con los ojos frase.
cerrados y sintiendo las sensaciones y los pensamientos,
siendo también consciente del cuerpo y del entorno. Se recomienda comenzar con objetos simples y concre-
Después conviene abrir los ojos y permanecer otros dos tos (trozo de arcilla, cubo de madera, cristal de cuarzo,
minutos, observando y apreciando sus efectos. etc.). Una vez que se ha practicado durante el tiempo
requerido, se puede pasar a un nivel superior.
Duración del entrenamiento
Se recomienda practicarla durante, al menos, un mes Pasos a seguir
ininterrumpido, para comenzar a obtener los efectos • Elección del objeto y colocación del mismo a una distan-
con mayor profundidad. cia en la que se pueda observar y tocar adecuadamente.
• Respiración controlada.
• Eliminación de la tensión muscular.
Meditación con una palabra o • Observación del objeto elegido, mirándolo y tocándo-
frase (mantra) lo, con el fin de conocerlo por los sentidos.
• Si aparecen distracciones, o se interpretan las sensa-
La utilización de palabras o frases liberan la mente de ciones con palabras, es necesario que la persona
otros pensamientos. La palabra mantra tiene un origen conozca que esto es inevitable, lo conveniente es vol-
indoeuropeo (man significa pensar y tra significa libe- ver a la concentración y contemplar de nuevo el obje-
rar). La mayoría de los teóricos de la meditación insis- to. Es normal que aparezcan distracciones o pensa-
ten en que la elección de la palabra o frase debe, por mientos negativos.
un lado, formar parte del sistema de creencias de la • Se recomienda finalizar el ejercicio antes del tiempo
persona o tener, en cualquier caso, un significado; por indicado, sólo cuando aparece cansancio.
otro lado se recomiendan palabras que indiquen un • Duración aproximada para el ejercicio, unos 20 min
resultado a obtener por el individuo, como por ejem- diarios durante tres semanas.
plo: relajado, tranquilo, en paz, calma, sosiego, sere- • Hay que recordar que éste es un ejercicio previo para
nidad, armonía, aceptación, etc. familiarizarse con la contemplación a niveles más abs-
tractos.
Pasos a seguir • Al finalizar las tres semanas, probablemente ya se
• Postura cómoda. esté preparado para ello.
• Respiración controlada.
• Eliminación de la tensión muscular.
• Repetición mental de la palabra o frase, procurando Otros ejercicios de
armonizarla con la respiración, mientras va surgiendo contemplación-concentración
cada vez más profundamente la relajación, al mismo mediante la meditación
tiempo conviene no olvidar la necesidad de mantener
una actitud pasiva (acrítica, dejando pasar los pensa- • Contemplación de una imagen mental.
mientos, si estos surgen y volviendo paulatinamente • Contemplación de una cualidad positiva.
a la palabra o frase). • Contemplación de los problemas o situaciones.
• Sintonizar la respiración con el ritmo de la palabra ele-
gida o mantra. Los pasos a seguir siempre son los mismos, una vez que
• Duración entre 10 y 15 min. se ha adquirido la práctica en la concentración, única-
• Finalización de la meditación según lo indicado, para mente conviene elegir el objeto, cualidad o situación, y
terminar de forma lenta y progresiva. concentrarse en ella sin palabras y sin que surjan ele-
mentos de crítica.

Meditación mediante la
contemplación de un objeto Beneficios de la meditación
Éste es un tipo de meditación que produce relajación Con la meditación se reducen los estímulos externos e
mediante la concentración en el conocimiento de un internos a los que el organismo tiene que responder cons-

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enfermería en psiquiatría y salud mental

tantemente, de ello resulta un estado de relajación pro- Actividades

funda en corto espacio de tiempo, por lo que se produce: • Enseñanza e instrucción al paciente sobre el procedi-
miento.
• Enlentencimiento del metabolismo. • Determinación de la finalidad (enseñanza al paciente
• Disminución del consumo de oxígeno y de la produc- de la modificación fisiológica de los grupos muscula-
ción de dióxido de carbono. res mediante aparatos de medición y precisión con el
• Disminución de la frecuencia cardiaca, respiratoria y fin de que pueda incorporar su significado a la prácti-
presión sanguínea. ca de la relajación).
• Reducción de la cantidad de ácido láctico (sustancia • Conectar al paciente a los dispositivos e instrumentos.
producida por el metabolismo del sistema muscular y • Medir los resultados antes y después de la sesión de
esquelético) asociado a estados de ansiedad y ten- relajación, elaborando una línea base para comparar
sión. los efectos.
• Reforzar los resultados.
Por otro lado, se ha comprobado que la meditación es • Evaluar.
beneficiosa para prevenir:

• Hipertensión. Disminución de la ansiedad

• Problemas cardiacos.
Definición
También se ha demostrado eficacia para: Minimizar la aprensión, temor o presagios relaciona-
dos con una fuente no identificada de peligro por ade-
• Detección de pensamientos perturbadores. lantado.
• Ansiedad.
• Agresividad. Actividades
• Proporcionar seguridad.
• Informar objetivamente al paciente.
TAXONOMÍA NIC. INTERVENCIONES • Escuchar activamente.
DE NIVEL CONDUCTUAL • Animar a la expresión emocional (sentimientos, emo-
RELACIONADAS CON LAS ciones, percepciones, miedos).
TERAPIAS DE CONTROL DE LA • Programar actividades recreativas.
ACTIVACIÓN • Ayudar a la persona a identificar tiempos y espacios
que aceleran la ansiedad.
Estas intervenciones tienen la finalidad de fomentar la • Instruir sobre técnicas de relajación.
comodidad utilizando técnicas psicológicas: • Ayudar a la toma de decisiones.
• Evaluar los cambios.
• Biorretroalimentación (5860).
• Disminución de la ansiedad (5820).
• Distracción (5900). Distracción
• Entrenamiento autógeno (5840).
• Facilitar la autohipnosis (5922). Definición
• Facilitar la meditación (5960). Enfoque intencionado de la atención para alejarla de
• Hipnosis (5920). sensaciones indeseables.
• Imaginación simple dirigida (6000).
• Técnica de relajación (5880). Actividades
• Terapia de relajación simple (6040). • Proporcionar un menú de técnicas de distracción a la
persona para que elija aquella que más le interesa
(conversación, cuentacuentos, risoterapia, música,
Biorretroalimentación danza, dramatización, etc.).
• Sugerir técnicas adecuadas a la edad, nivel de desarro-
Definición llo, nivel de energía, comprensión, conocimiento pre-
Ayuda al paciente para que modifique una función cor- vio, etc.
poral mediante técnicas de retroalimentación. • Evaluar la respuesta.

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terapias destinadas al control de la activación

• Aconsejar su uso para la prevención de los momentos Actividades

de tensión. • Informar al paciente sobre la hipnosis.
• Fomentar la participación en grupo: familia, amigos, • Determinar su grado de aceptación.
otros grupos terapéuticos, etc. • Discutir los mitos sobre la hipnosis.
• Establecer el problema y los objetivos a conseguir.
• Determinar el grado de sugestibilidad de la persona.
Entrenamiento autógeno • Relajar al paciente induciéndolo a un grado profundo.
• Establecer el lugar ideal para la programación, ayu-
Definición dando a la persona a activar toda su capacidad men-
Asistencia con la autosugestión sobre las sensaciones de tal, utilizando todos los sentidos.
pesadez y calor con el objeto de inducir a la relaación. • Reprogramar mediante sugestiones.
• Facilitar la salida del trance hipnótico.
Actividades • Facilitar la expresión de la experiencia.
Seguir la técnica indicada en el capítulo. • Animar a la práctica diaria individual de forma progre-
siva (hacia la autohipnosis).
• Evaluar los resultados.
Facilitar la autohipnosis
Definición Imaginación dirigida
Enseñar y controlar el uso de un estado hipnótico
autoinducido para un beneficio terapéutico. Definición
Utilización intencionada de la imaginación para conse-
Actividades guir relajación y apartar la atención de las sensaciones
• Proporcionar información al paciente sobre esta indeseables.
modalidad terapéutica, su base teórica, el estado de
conciencia adquirido, la capacidad mental producida, Actividades
los efectos de esta modalidad. Seguir instrucciones establecidas en el capítulo.
• Identificar el problema susceptible de ser tratado con
autohipnosis (objetivos y necesidades).
• Establecer un programa de entrenamiento. Técnica de relajación
• Animar a la persona a su práctica diaria.
• Evaluar los resultados. Definición
Disminución de la ansiedad del paciente que experi-
menta angustia aguda.
Facilitar la meditación
Actividades
Definición Realizar las actividades recomendadas en el capítulo
Cambio del nivel de consciencia del paciente centrán- para la técnica de relajación muscular progresiva.
dose específicamente en una imagen o pensamiento.

Actividades Técnica de relajación simple

Seguir instrucciones establecidas en el capítulo.
Definición
Disminución de la ansiedad del paciente que experi-
Hipnosis menta angustia aguda.

Definición Actividades
Asistir al paciente para inducirle un estado de concien- Realizar las actividades recomendadas en el capítulo
cia para conseguir un trance profundo centrado en una para la cualquier técnica de respiración: abdominal o
determinada experiencia. REC.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

INTRODUCCIÓN

Las terapias que se van a exponer en este capítulo forman parte de un paquete de procedimientos cognitivos y con-
ductuales que provienen de diferentes marcos teóricos, pero que se utilizan de forma combinada para optimizar
resultados en lo que concierne a la adquisición de nuevas conductas o a la modificación de conductas problema.

Son terapias que la enfermera de salud mental puede aplicar, individualmente o en grupo, con el fin de facilitar a
sus pacientes la adquisición de habilidades que les ayuden a manejarse y controlar conductas desadaptativas en su
contexto social, así como a conseguir una mayor calidad en sus interacciones sociales.

PRINCIPIOS DE LAS TERAPIAS fracaso o aislamiento, se amplía su repertorio de con-

CONDUCTUALES ductas alternativas.
• Los procedimientos son muy versátiles y flexibles, por
Todas las terapias que se proponen tienen en común lo que se pueden adaptar a multitud de situaciones y
varios factores que subrayan su eficacia y su validez en pacientes.
la mayoría de los contextos de salud mental.
Aunque, como ya se ha dicho, se utilizan normalmente
Estos son: de forma combinada, en programas específicos para
grupos de pacientes, según su trastorno y nivel cogniti-
• La participación del sujeto considerado como elemen- vo y motor, se expondrán cada una de ellas por sepa-
to activo que colabora en todas las fases del procedi- rado y en los procedimientos se podrá observar cómo
miento (antes, durante y después) aceptándolo, inter- se sirven unas de otras conjuntamente. El resumen de
viniendo y adquiriendo nuevas pautas y conductas de todas se presenta en la Tabla 1.
acción.
• El papel mediador de las consecuencias percibidas, que
se interpone entre los estímulos (situaciones, aconteci- TÉCNICA DE MODELADO
mientos o pensamientos) estresores y las conductas,
traducidas en expectativas de eficacia, lo que promue- Las bases para operativizar en la teoría del aprendizaje
ve la adquisición o inhibición de dichas conductas. social la técnica de modelado fueron expuestas por
• La retroalimentación y el refuerzo que sigue a la prác- Bandura en 1977. Para Bandura, es la observación
tica de la conducta realizada, que incrementa la moti- mediante modelado la forma como se aprende la
vación para el cambio. mayor parte de la conducta humana y a esto lo llama
• La importancia dada a la generalización de la conduc- aprendizaje vicario.
ta en los contextos naturales del sujeto, mediante las
tareas para practicar en casa. Al practicar conductas El modelado o aprendizaje vicario parte de la siguiente
que le resultan familiares y eficaces para superar el premisa: cualquier comportamiento que se pueda adqui-

Tabla 1. Terapias destinadas a la adquisición de habilidades sociales

Técnicas Marco teórico Autor

Modelado Aprendizaje social Bandura (1983)
Autoinstrucciones Modelo cognitivo Meichenbaum (1977)
Entrenamiento en Modelo cognitivo-conductual Wolpe (1978-79)
habilidades sociales Liberman (1993)
Kelly (1992)

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terapias dirigidas a la adquisición de habilidades sociales

rir o modificar por medio de una experiencia directa es, • Efecto deshinibitorio y facilitador: se fortalecen con-
en principio, susceptible de aprenderse o cambiar por ductas inhibidas en el sujeto, a partir de la observa-
la observación de la conducta de los demás y de las ción en el modelo de las consecuencias sin resultados
consecuencias que le siguen (p. ej.: vestirse de la adversos. Ejemplo: expresar las necesidades y deseos
misma forma que un amigo, conducir con precaución, sin hostilidad (comportamiento asertivo).
aplaudir, experimentar miedo al ver a otro atemoriza- • Efecto normativo y generalizador: a través de mode-
do, adquirir el miedo que tienen los padres a los los, los sujetos obtienen normas para juzgar de
ascensores, a los perros, a los aviones o evitar correr forma realista el propio comportamiento y generali-
por el aula y decir palabrotas al observar el castigo de zarlo en otras situaciones similares (p. ej.: una per-
los otros). sona con esquizofrenia puede expresar las situacio-
nes en las que saluda cordialmente, analizar por qué
Estas experiencias nuevas de aprendizaje adquieren lo ha hecho y revisar sus respuestas en situaciones
expectativas de eficacia, por lo que se traducen en el parecidas).
observador en representaciones simbólicas. Dicha re-
presentación simbólica es la causa de que se repita la
conducta, una vez aprendida, sin necesidad del Variables del aprendizaje
modelo. observacional
Por tanto, entre el estímulo y la conducta o respuesta Para que se manifieste el aprendizaje observacional
aprendida se produce lo que Bandura denomina media- es necesario atender a los siguientes factores caracte-
ción simbólica, causante del aprendizaje vicario (Ver rísticos:
Cuadro 1) (Bandura, 1987 y 2006).
• Capacidad de atención a la conducta y situación rele-
El modelado puede tener cuatro tipos de efectos: vante.
• Retención de la información principal.
• Efecto de adquisición: se adquieren nuevas conductas • Reproducción de la conducta motora, adquiriendo las
por observación del modelo que antes no se sabían habilidades que se requieren para su práctica y reci-
(p. ej.: adquisición de la conducta de cepillado de biendo la necesaria retroalimentación. La retroalimen-
dientes después de las comidas, aplicado a un grupo tación debe ser correctiva e inmediata a la conducta
de personas con retraso mental). del sujeto, las correcciones han de comenzar reforzan-
• Efecto inhibitorio: se reducen o eliminan conductas do lo positivo y después señalando los errores de
adquiridas a partir de la observación de consecuen- forma positiva, es decir, explicando cómo se pueden
cias negativas en el modelo (p. ej.: eliminar la hos- mejorar. En las actividades complejas es muy adecua-
tilidad -empujar a los compañeros- en un paciente do reensayar para eliminar los errores, hasta que se
con esquizofrenia ingresado en una institución). produce la adquisición de la conducta.

Cuadro 1. Mecanismo de aprendizaje por modelado

Mediación simbólica
Observador (percepción de expectativas)

Modelo • Conducta modelada

• Conducta • Aprendizaje
• Consecuencias

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enfermería en psiquiatría y salud mental

• Motivación del observador mediante la inmediatez de Métodos de presentación del

las consecuencias de la conducta modelada, a mayor modelo
inmediatez entre la conducta modelada y sus conse-
cuencias, se consigue una mayor motivación. In vivo
Estos son muy aconsejables, ya que es más fácil de
focalizar y sostener la atención; además puede flexibi-
Factores que afectan al proceso lizarse variándolo en función de las características del
de modelado observador o simplificarse.

La eficacia del proceso de modelado depende de varios Ejemplo de aplicación

factores que se asocian con los interventores en dicho Modelar conductas normativas durante la comida (utili-
proceso. Estos son: zar adecuadamente los cubiertos, beber en los vasos,
usar la servilleta) en un grupo de personas con retraso
• El modelo: la eficacia en cuanto al modelo está en mental.
función de su semejanza y prestigio con respecto al
observador, lo que le da un valor afectivo. Pero tam- Filmaciones en vídeo
bién lo está en lo que respecta a su nivel de habilida- Entre sus ventajas se puede destacar que pueden repe-
des y práctica motora, que deberían adelantar en uno tirse, controladamente, varias veces. También se pue-
o dos pasos al observador, ya que si estuviera muy por den resaltar los puntos importantes.
encima del mismo, lo vería muy difícil de alcanzar y
disminuiría la eficacia. Siempre se observa la misma conducta y pueden apli-
• El observador: en el observador intervienen, de una carse a grupos.
parte sus habilidades cognitivas, por lo que es nece-
sario ajustar progresivamente las habilidades que han Ejemplo de aplicación
de ser procesadas (entrenamiento progresivo) y de Modelar una conducta asertiva.
otra parte, su nivel de ansiedad, que disminuye sus
capacidades y, por tanto, es necesario reducirla con Mediante instrucciones de comportamiento
anterioridad al proceso. El modelo repite, mediante instrucciones, su conducta,
• El procedimiento: en lo que respecta al procedimien- lo que es muy adecuado para modelar conductas en
to es muy importante tener en cuenta varios aspec- sujetos con poca capacidad de atención y retención, a
tos: los que es necesario repetir los pasos paulatinamente,
– Semejanza con el medio natural del observador. durante la ejecución (Ver Imagen 1).
– Variedad de situaciones.
– Prácticas en casa o en su medio y discusión sobre Ejemplo de aplicación
los resultados en grupo, lo que ofrece, además, Modelar conductas de autocuidados (alimentación, higie-
aprendizajes observacionales a los otros. ne, etc.) en personas con alzhéimer.
– Buenos recursos didácticos (resúmenes explicativos,
repeticiones de lo importante, cambios en el tono
de voz o eliminación de estímulos distractores). Pasos que se deben seguir
– Incentivos y reforzamientos positivos y adecuados, durante el procedimiento de
bien tras la emisión de las conductas adecuadas modelado
(juguetes, comida, dinero, etc.), bien mediante el
autorrefuerzo material, verbal o simbólico del • Definir la conducta que se ha de modelar: previamente
modelo (aumenta el autocontrol del observador), o a esta fase, se necesita tener en cuenta el nivel de acti-
bien por exposición a los reforzadores (el sujeto vación psicofisiológica de la persona (su ansiedad), y
observa cómo se refuerzan los modelos tras la eje- utilizar alguna técnica de relajación, si ésta es muy alta.
cución de conductas correctas). • Explicar a la persona los puntos más importantes en
que se debe fijar durante la demostración de la con-
Todos estos factores posibilitan la consolidación del ducta. A este respecto se recomienda no dar una
aprendizaje y la transferencia al medio natural del información masiva porque puede confundir.
observador. Tenerlos en cuenta supone hacer el apren- • Ejecución por el modelo de la conducta, con descrip-
dizaje observacional más eficaz. ción verbal de la misma y de sus consecuencias anti-

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terapias dirigidas a la adquisición de habilidades sociales

© L. Rojo

Imagen 1. Taller de dibujo (Hospital San Juan de Dios. Ciempozuelos, Madrid)

cipadas: habrá que dar las explicaciones necesarias Tipos de modelado

sobre la importancia de la conducta. También es nece-
sario, en esta fase, realizar presentaciones cortas • Modelado encubierto: el sujeto imagina a otra perso-
(entre 1 y 10 min) y repetir varias veces. El sujeto ten- na o a sí mismo (automodelado) comportándose ade-
drá que realizar una observación activa, codificando cuadamente en las situaciones pertinentes.
las conductas del modelo en registros. • Modelado participante: incluye la observación de un
• Descripción por el sujeto de la conducta y de sus con- modelo, más la participación o práctica por parte del
secuencias. observador en cada paso de la conducta observada,
• Instrucción del sujeto para que lleve a la práctica lo presentado en el apartado anterior.
observado, mediante andamiaje, es decir, estar cerca
de él, para corregirle verbalmente o guiarlo física-
mente cuando lo necesite. Áreas de aplicación
• Proporcionar retroalimentación positiva, que ha de ser
específica y sobre conductas concretas y entrenadas, • Instauración de conductas de autocuidado en los tras-
pero además reforzando las conductas bien realizadas tornos del desarrollo (retraso mental).
y señalando cómo mejorar los errores. • Miedo a los animales, al agua, etc.
• Ensayo repetido de la conducta. • Agorafobia y trastorno de pánico.
• Planificación de tareas para casa. • Habilidades de resolución de problemas en personas
• Establecimiento de contingencias de reforzamiento en con deterioros cognitivos (en las primeras fases de
el medio natural del sujeto, para mantener los efectos alzhéimer).
del entrenamiento.
• Comienzo del modelado por orden de dificultad pro- La técnica de modelado se suele utilizar de forma com-
gresiva, realizando primero las conductas más fáci- binada con autoinstrucciones o entrenamiento en habi-
les. lidades sociales.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

ENTRENAMIENTO EN Pero de la misma manera que el diálogo interno es

AUTOINSTRUCCIONES beneficioso para los aprendizajes de conductas positi-
vas, también puede suceder que determinados pensa-
Esta técnica tiene sus antecedentes en las observacio- mientos inadecuados y automáticos produzcan en la
nes que Meichenbaum y otros colaboradores realizaron persona interpretaciones erróneas sobre ella misma,
durante una terapia dirigida a reducir y sustituir la can- sobre los demás o sobre el mundo.
tidad y la calidad de las verbalizaciones incoherentes
en un grupo de esquizofrénicos (Meichenbaum, 1977). Cuando este diálogo o autorrevelaciones no se interpre-
Durante el experimento, percibieron que los sujetos tan de forma realista, son absurdos o negativos, el diá-
reproducían en voz alta las mismas instrucciones que logo interno será fuente de problemas. Por tanto, para
les había dado el terapeuta en las sesiones de entrena- sustituir el diálogo interno o los pensamientos automá-
miento. De este modo, llegaron a concluir que los suje- ticos e inadecuados, por otros más pertinentes, adapta-
tos atravesaban las mismas etapas por las que pasa el tivos o relevantes, es necesario desautomatizar la con-
niño cuando está aprendiendo a controlar (inhibiendo o ducta del individuo, utilizando mediadores verbales,
emitiendo) conductas motoras voluntarias. Dichas eta- cogniciones deliberadas en forma de autoinstrucciones.
pas son coherentes con los tres estadios propuestos por Dichos mediadores y autoinstrucciones facilitarán la
Luria: en el primero, la conducta del niño es controlada emisión de la conducta meta (Ver Cuadro 2).
y dirigida por instrucciones verbales dirigidas por el
adulto En el segundo, el niño va dándose instrucciones
verbales semejantes a las que le han dado los adultos Definición de la técnica
para dirigir su propia conducta. En el tercero y último, el
niño autorregula su conducta mediante instrucciones El entrenamiento en autoinstrucciones se define como
subvocales encubiertas. una técnica cognitivo-conductual que permite la modi-
ficación y sustitución del diálogo interno (pensamientos
Otras investigaciones al respecto subrayaron la impor- y autoverbalizaciones) desadaptativas y perturbadoras,
tancia del diálogo interno en el aprendizaje de resolu- que el individuo elabora al enfrentarse a una situación
ción de problemas, la comprensión de conceptos o la difícil o estresante, por otras más adaptativas.
adquisición de conductas motoras, considerándolo
como un elemento mediador. Generalmente, se produ- Por ejemplo, si la persona habitualmente, cuando tiene
ce un diálogo subvocal o vocal cuando aumenta la com- que enfrentarse a una situación, se dice a sí misma “No
plicación durante los aprendizajes. Este diálogo favore- lo conseguiré” o “Todo me sale mal” o “Soy un desas-
ce el rendimiento, pero si el diálogo no se produce, el tre”, probablemente generará inseguridad y esto reper-
rendimiento puede ser deficitario. cutirá en la realización de la conducta de forma negati-

Cuadro 2. Autoinstrucciones como mediadores para desautomatizar la conducta

AUTOINSTRUCCIONES
Cogniciones deliberadas (mediadores)

ESTÍMULOS CONDUCTAS AUTOMÁTICAS

(pensamientos inadecuados) INADECUADAS

CONDUCTA META

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terapias dirigidas a la adquisición de habilidades sociales

va. Pero si por el contrario, la persona se dice a sí • Facilitar la generalización y la transferencia al ambien-
misma “Podré hacerlo” o “Me siento perfectamente” o te natural, aplicándolas en las situaciones más amplias
“Lo conseguiré”, el cambio en su sistema cognitivo y variadas posibles.
posibilitará una modificación en la conducta manifiesta
de la persona de forma positiva.
Autoinstrucción para el
El entrenamiento en autoinstrucciones supone instaurar afrontamiento de tareas
verbalizaciones internas adecuadas que permitan la rea-
lización o el afrontamiento de una determinada tarea, Intervención de modelado cognitivo
situación o acontecimiento concretos. Cuando esto se ha En esta fase el modelo ejecuta la conducta, dándose
conseguido, la meta siguiente sería conseguir la genera- autoinstrucciones, antes, durante y después de la tarea
lización y la transferencia a otras situaciones, tareas o que se ha de realizar. Mientras, la persona observa el
acciones diferentes. Para ello, se haría una segunda fase modo de enfrentarse a la situación que le muestra el
de entrenamiento en autoinstrucciones con verbaliza- modelo (Ver Imagen 2).
ciones internas más generales o abstractas.
Ejemplo: “¿Qué tengo que hacer?... Tengo que pintar
Se podría decir que las autoinstrucciones son una herra- este vaso de cerámica con estos tres colores, voy a
mienta base muy eficaz para afrontar situaciones estre- hacerlo bien y con cuidado. En primer lugar, voy a tra-
santes o para modificar pensamientos perturbadores, zar tres líneas a lo ancho del vaso para dividir los espa-
causados por inseguridad y baja autoestima. cios. Muy bien... Ahora cogeré el color azul para colo-
rear la parte de abajo del vaso, voy muy bien... Pinto
esta parte de color azul... Cuidado... Me he equivoca-
Procedimiento en do... No pasa nada... Limpio con cuidado... Ya está...
autoinstrucciones Continúo pintando... Muy bien... Ahora tomo el color
amarillo para colorear el centro... Pinto el centro de
Existen muchas y muy variadas posibilidades para un color amarillo... Me sale bien... Queda bonito...
entrenamiento autoinstruccional. Dada su amplitud Cuidado... No quiero salirme... No pasa nada... Lo borro
éste puede ser adaptado al tipo de problema al que se con agua... Ya está. Continúo con el color verde claro
aplique, así como a las características idiosincrásicas de para la parte superior del vaso... Voy muy bien... Si me
las personas con las que se realice el entrenamiento. salgo puedo pintar encima otra vez... Lo acabé... Me ha
Pero, además, el entrenamiento en autoinstrucciones quedado muy bien... No me ha resultado tan difícil
tiene un doble fin: de una parte instaurar autoverbali- como pensaba”.
zaciones concretas o reglas generales que permitan
guiar al individuo su conducta y de otra, eliminar las Práctica de la conducta mediante instrucciones
verbalizaciones automáticas negativas que la persona, En esta fase, es necesario determinar la ansiedad o
incorpora antes de llevar a cabo una tarea o enfrentar- nivel de activación psicofisiológica y utilizar, en su caso,
se a una situación.

Los aspectos que se deben tener en cuenta antes de

© L. Rojo

comenzar cualquier procedimiento autoinstruccional

son:

• Adecuar el procedimiento a las características cogniti-

vas de la persona (p. ej.: sujetos con retraso mental,
problemas de deterioro cognitivo, etc.).
• Implicar a la persona en el procedimiento, explicando
cada una de las fases y la forma de proceder.
• Entrenar al paciente en alguna técnica de relajación
(respiración, relajación progresiva).
• Utilizar frases familiares o empleadas por la persona
para el control de su propia conducta y que ella con-
Imagen 2. Actividades lúdicas de un grupo de pacientes
sidera eficaces.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

técnicas de relajación rápidas como la respiración con- • Preparación. Ejemplo: “Reúno información sobre lo
trolada. La persona ejecuta la tarea, mientras el mode- que es necesario hacer exactamente en cada situa-
lo verbaliza las autoinstrucciones en voz alta, similares ción.
a las que se daba a sí mismo cuando realizó la misma • Afrontamiento emocional de la situación. Ejemplo: “Tengo
tarea (guía externa explícita). recursos para controlar mis emociones”.
• Confrontación real con la situación. Ejemplo: “Reviso
Pasos de la práctica todas las posibles tareas que hay que realizar.
• La persona realiza la tarea mediante autoinstrucciones Analizo las etapas que es necesario atravesar para
en voz alta (autoguía explícita). que sea efectiva”.
• La persona hace la tarea mediante autoinstrucciones • Focalización de la atención. Ejemplo: “Centro la aten-
en voz baja (autoguía explícita desvanecida). ción en una sola cosa cada vez. Evito dispersarme y
• La persona efectúa la tarea mediante autoinstrucciones pensar en otras cosas”.
encubiertas, sin verbalizarlas (autoguía encubierta). • Autorrefuerzo. Ejemplo: “Reconozco que voy hacien-
do las cosas bien y me felicito por ello”.
• Afrontar los errores. Ejemplo: “Los errores pueden rec-
Autoinstrucciones para el tificarse siempre, bien solucionándolos o bien apren-
afrontamiento de situaciones diendo de los fallos para no volver a cometerlos”.
• Autorrefuerzo. Ejemplo: “Me felicito por el trabajo
• Identificación de la situación. Ejemplo: miedo a reali- finalizado y por los objetivos conseguidos”.
zar un examen que tiene importancia para el futuro
profesional.
• Preparación. Ejemplo de autoinstrucciones: “Sé que Áreas de aplicación
puedo hacerlo. No me quedaré en blanco. No tengo
miedo a equivocarme, lo he estudiado a fondo. Sé lo Ámbito educativo: dificultades de aprendizaje y pro-
importante”. blemas académicos. Incremento de las relaciones inter-
• Afrontamiento de la activación emocional. Ejemplo de personales profesor-alumno o alumno-alumnos, de la
autoinstrucciones: “Voy a mantener la calma. No creatividad y de la atención.
tengo miedo. Haré unas cuantas respiraciones pro-
fundas y suaves. Eso es, voy a relajarme”. Ámbito clínico: tratamiento de problemas de ansie-
• Confrontación real con la situación. Ejemplo: “Leo las dad, fobia social, control de la ira, compulsiones, pro-
preguntas con calma. Tengo que sintetizar lo impor- blemas de deficiencia mental, esquizofrenia, estrés,
tante. Tengo suficiente tiempo. Sé contestar a casi autocontrol, así como en niños hiperactivos e impulsi-
todas. No recuerdo dos, no importa. Contestaré con vos, para incrementar el rendimiento y el autocontrol.
tranquilidad las que conozco. Voy a concentrarme.
Después pensaré las que no recuerdo, seguro que
podré contestar algunos puntos. Puedo superar la ENTRENAMIENTO EN
situación, porque todas las preguntas están dentro de HABILIDADES SOCIALES
lo que he estudiado”.
• Reforzamiento del éxito. Ejemplo: “Soy capaz de con- Se inicia en este apartado un conjunto de técnicas o
trolarme. No es para tanto esta situación. Puedo procedimientos psicoeducativos de gran alcance, muy
superar otros exámenes. Estoy muy contento de lo ventajosos para el tratamiento de problemas o la
realizado”. adquisición de conductas de implicación relacional o
social. Han demostrado muchas ventajas y están sufi-
cientemente respaldados por la investigación actual
Autoinstrucciones abstractas que los considera altamente eficaces. Se proponen
(generalización y transferencia como un método alternativo a las terapias tradiciona-
a otras situaciones) les de la psiquiatría y la psicopatología, pero además,
por su brevedad, simplicidad y versatilidad, tienen
Esta fase se puede realizar con personas (niños o adul- multitud de aplicaciones y una amplia evidencia sobre
tos) con un cierto desarrollo cognitivo, con el fin de su eficacia, en lo que respecta a la adquisición de con-
interiorizar los procesos y generalizar esta forma de ductas, así como también en la generalización de las
proceder en otras futuras situaciones. mismas.

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terapias dirigidas a la adquisición de habilidades sociales

Uno de los precursores del entrenamiento en habilida- En la actualidad, como afirman Olivares y Méndez
des sociales fue Wolpe (1993), quien, en el marco de la (1998), el entrenamiento en habilidades sociales (EHS),
terapia de conducta, acuñó el término conducta aserti- es importante por dos razones, la primera, por la rela-
va. Posteriormente, otros autores han trabajado desde ción existente entre la dificultad para las relaciones
diferentes marcos teóricos aplicando modelos de tera- interpersonales y el riesgo de trastorno psicopatológico
pia en habilidades sociales (psicodrama, juego de (Ver Cuadro 3) y la segunda, por sus numerosas áreas
roles). Así, por ejemplo, se puede citar a Kelly (2004), de aplicación.
con su terapia de papel fijo, en la que invita al pacien-
te a actuar “como si”, de tal manera que ensaya nue-
vos comportamientos libre de presiones, percibiendo Aproximación al concepto de
cómo se comportan los demás y recibiendo retroali- habilidades sociales
mentación para modificar la habilidad.
Las habilidades sociales se adquieren por medio de
Por otro lado, Liberman (1993) elaboró un modelo de experiencias durante la práctica, que se expresan
entrenamiento en habilidades sociales para personas mediante conductas específicas del sujeto, aprendidas
con trastorno mental crónico y sus familias, ya que con- previamente, en las diversas situaciones sociales con-
sideró que tanto los fármacos como las habilidades cretas. De esta manera las personas pueden ser com-
sociales son elementos complementarios del trata- petentes en determinadas habilidades (saber expresar
miento, los primeros porque contrarrestan los síntomas sentimientos de agradecimiento o relacionarse de
positivos de la esquizofrenia (considerada ésta como el forma adecuada con los compañeros de trabajo, por
trastorno mental crónico más común) y las segundas ejemplo) y ser poco hábiles en otras situaciones (ser
porque actúan frente a los síntomas negativos (retrai- incapaz de mostrar asertividad, manifestar ansiedad
miento social, apatía, falta de energía, etc.) previnien- cuando tiene que hablar en público), lo que indica que
do las recaídas y posibilitando reducir las dosis de existen diferentes patrones de habilidades sociales,
medicación y en cuanto a las familias, porque la adqui- incluso en la misma persona. Dichos patrones se han
sición de conocimientos y conductas nuevas para rela- ido configurando en las diferentes etapas de crecimien-
cionarse con el miembro enfermo favorece las relacio- to y desarrollo de los individuos. Como afirma Kelly:
nes interpersonales familiares, disminuyendo el estrés “Desafortunadamente, la mayor parte de las habilida-
y la vulnerabilidad. des sociales no son reforzadas sobre bases consisten-

Cuadro 3. Relación entre la dificultad en el mantenimiento de las relaciones interpersonales y el riesgo de

trastorno psicopatológico

Dificultad o fallo en las Rechazo de los demás

relaciones sociales

Trastorno psicopatológico: consumo

de sustancias, fobias, esquizofrenia,
depresión

Aumento del deterioro en el Conducta social negativa

funcionamiento del sujeto y en
el manejo de las situaciones Dificultad relaciones interpersonales
sociales

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enfermería en psiquiatría y salud mental

tes cuando empiezan a adquirirse. Los primeros inten- binación de todos los distintos componentes y elemen-
tos de un individuo para mostrarse asertivo, para con- tos, personales y situacionales, por lo que se analizarán
certar una cita con alguien, para afrontar una entrevis- a continuación los mencionados factores por separado.
ta de trabajo o para hacer valer sus derechos en una
discusión con sus superiores, puede que no resulten Personales
reforzados consistentemente con respuestas positivas Determinan la tendencia a triunfar o fracasar, en fun-
por parte de los otros. Por supuesto, esto es especial- ción de que posea las habilidades y consiga adecuarlas
mente probable cuando la persona no domina la habi- a la situación. Estos se subdividen en:
lidad y se desempeña con poca eficacia. En consecuen-
cia, si una conducta social se intenta repetidamente sin Factores afectivos: todos los que se refieren a la comu-
conducir a ninguna consecuencia positiva, sobre todo nicación analógica o a aspectos relacionales, como son:
en las primeras fases de aprendizaje, puede ser extin- tono emocional, volumen de voz, fluidez, contacto
guida y dejar de emitirse”. visual, expresión de la mirada, espacio proxémico y con-
tacto físico, apariencia, risas o sonrisas (si la situación lo
Por tanto, se puede concluir que la adquisición de las requiere), atención o escucha activa, reconocimiento.
habilidades sociales depende de los resultados, positi-
vos o negativos, que se desprenden de su ejecución, de Factores cognitivos: a ellos se les ha otorgado una
los refuerzos, más o menos consistentes, que han reci- mayor importancia, se refieren al contenido del mensa-
bido al aplicarlas y de las consecuencias percibidas, je (información adecuada), percepción de las expresio-
logro de metas, autosatisfacción, mantenimiento de las nes, interpretación de las respuestas del interlocutor
amistades, etc. (evaluación cognitiva), expresión de sentimientos per-
sonales, expresiones de interés y entusiasmo, respues-
Según Méndez y Olivares (1998) las habilidades socia- tas concretas, capacidad de elogiar al interlocutor,
les se definen como “un conjunto de conductas emiti- expectativas, evaluación de resultados potenciales, atri-
das por un individuo en una situación interpersonal bución de la causalidad, etc.
que: expresa sentimientos, opiniones y deseos; que
conversa, que defiende y respeta los derechos de los Factores motores: incluyen movimientos de coordina-
demás y los suyos adecuadamente, que aumenta la ción de manos y brazos adecuados a la situación y
probabilidad de reforzamiento y disminuye la probabi- coherentes con el mensaje, los gestos y la postura.
lidad de problemas en las interacciones sociales”.
Factores transaccionales: son los que se describen a
Esta definición subraya como factor primordial la efica- continuación:
cia de los comportamientos del individuo en las inter-
acciones sociales, es decir, el individuo con habilidades • Reactividad o duración proporcional de tiempo entre
sociales está en armonía con las realidades de la situa- la pregunta y la respuesta (si no se deja algún tiem-
ción y es consciente de que puede verse recompensa- po, adecuado a la situación, la reactividad es muy alta
do por sus esfuerzos. y no permite que se produzcan interacciones adecua-
das).
• Regulación del turno alternante (por el contacto ocu-
Componentes para el lar y las variaciones de la entonación).
entrenamiento en habilidades • Conducta positiva recíproca (ofrecimientos al interlo-
sociales cutor), habilidades de empatía, etc.

Si bien el concepto de habilidades sociales se limita Situacionales

generalmente a conductas interpersonales, la defini- Se consideran como los factores que determinan la pro-
ción de las orientaciones para el entrenamiento en la babilidad de éxito o fracaso en una interacción:
actualidad es mucho más amplia, ya que las habilida-
des sociales incluyen factores afectivos, cognitivos y Estructura de la meta: las expectativas y motivaciones
motores de funcionamiento, y también transacciones que el sujeto tiene en cada situación.
entre las personas, cuyo propósito es el logro de metas
socioemocionales tangibles y perceptibles. La exhibi- Reglas/normas: orientan las conductas en las distintas
ción de una habilidad social adecuada implica la com- situaciones.

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terapias dirigidas a la adquisición de habilidades sociales

Roles: papeles que están asumidos por las personas y las cogniciones y percepciones. Es un medio de con-
que representan en cada situación. trol de las tareas para casa, además de positiva y
autorreforzante.
Secuencias de conducta: se refiere al ritmo y caden- • Observación del experto, bien en el medio natural de
cia en los que se espera que transcurra cualquier la persona o en medios preparados artificialmente
encuentro social o interacción. (representación de papeles).

Conceptos: los significados especiales que tiene el Definición del problema

vocabulario para las situaciones y que deben compartir Una vez evaluada la persona, se definirán los déficit de
y conocer las personas que participan en las situaciones conducta inapropiada socialmente, además de la
relacionales. ansiedad ante la ejecución y los pensamientos o cog-
niciones inadecuados. Por ejemplo: incapacidad para
Contexto social: familiar, laboral, de amistades y servi- desarrollar interacciones sociales de amistad, para re-
cios, en los que se producen las situaciones. lacionarse con personas del sexo contrario, temor a
hablar en público, etc.

Técnica para el entrenamiento Instrucciones y comentarios del terapeuta sobre

en habilidades sociales la conducta que va a ser atendida en cada sesión
Presentando ejemplos pertinentes y comprobando que
El adiestramiento en habilidades sociales se presenta el paciente entiende la conducta que se va a tratar en
como un camino provechoso a la hora de fortalecer al esa sesión. Por ejemplo, el profesional enfermero expli-
individuo contra los efectos estresantes de los aconteci- ca al paciente: “Hoy vamos a aprender formas sobre
mientos vitales, sobre todo a los individuos psicobioló- cómo interesarse por otra persona. Como ya hemos
gicamente vulnerables. Debe orientarse hacia las nece- comentado, es recomendable hacerlo por estas razo-
sidades instrumentales de cada individuo: economía nes: puedes conocer sus intereses, puedes descubrir
doméstica, utilización de los servicios públicos, habili- aficiones mutuas, la persona entenderá que te intere-
dades de relación, asertividad, concertar una cita, habi- sas por ella y probablemente le agradará poder hablar
lidades conversacionales, de compañerismo, amistad, sobre sí misma. Me gustaría que reflexionaras sobre
relaciones familiares, habilidades de recreo y ocio, esto y que pensaras qué preguntas harías para demos-
entre otras. La técnica contiene los siguientes pasos: trar interés por una persona. De esta forma, estarás
preparado además para cuando ensayemos la conduc-
Inventario de las capacidades (Ver Anexo I) ta para esta situación”.
Se trata aquí de conocer los logros y los aspectos positi-
vos (puntos fuertes) de la persona en las relaciones con Establecimiento de una alianza terapéutica reforzadora.
los demás. Si ésta sabe cómo conocer gente o si la per-
sona mantiene amistades en el tiempo, si conversa con Integrando al individuo y, si es necesario, a la familia en
niveles adecuados de confianza, etc. Por ejemplo: una una relación cálida y de respeto. Mostrando empatía,
persona con esquizofrenia, a pesar de sus alucinaciones y interés, confianza y seguridad (Ver Imagen 3). Ejemplo:
su angustia, era capaz de escuchar activamente y de el profesional enfermero recibirá cordialmente al
entender la información que recibía. El inventario de las paciente, lo llamará por su nombre, explicará el plan de
capacidades se realiza mediante la evaluación de las con- tratamiento con argumentos racionales. Dará muestras
ductas sociales deficitarias, de las habilidades cognitivo- de empatía y respeto.
evaluativas, de la ansiedad y de las situaciones sociales.
Establecimiento de objetivos
Dicha evaluación se lleva a cabo mediante: Formular objetivos positivos que se hayan de seguir en
las sesiones de EHS. Éste es un paso crucial, por lo que
• Entrevista: la realiza el profesional enfermero al inicio es necesaria la participación del paciente, expresando:
de la evaluación, con el fin de identificar la conducta
deficitaria, los estímulos, los problemas, etc. • Con quién necesita mejorar sus relaciones, cuáles son
• Autoobservación: la persona observa y registra su pro- sus objetivos en esta relación.
pia conducta manifiesta o encubierta, permite la dis- • Qué componentes necesita mejorar: la mirada, el tono
ponibilidad de información poco accesible basada en de voz, el espacio personal, etc.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

asertiva, habilidades conversacionales o concertar

© L. Rojo

citas. La forma estructurada tiene más ventajas que la

informal, ya que se aproxima más a la realidad, se
puede analizar más detenidamente cómo se maneja
una situación afectiva y, además, si el profesional
enfermero modela respuestas competentes y simula
las mismas situaciones problemáticas que luego ten-
drá que ensayar la persona, puede ser una técnica
relevante para el aprendizaje observacional.
• Modelado grabado en vídeo: el requisito principal de
este modelado es que la película muestre claramente
a un individuo manejando el tipo de situación proble-
mática para la persona y que además exhiba los com-
ponentes conductuales que se van a enseñar. También
deberá contener los siguientes aspectos:
– El modelo tendrá que dominar los componentes que
va a mostrar.
– Las situaciones que se manejan han de ser lo más
similares posible a las del paciente y deberán fina-
lizar bien.
– El modelo, siempre que sea posible, será ser similar
al paciente en cuanto a sexo y edad. También debe-
rá ser simpático (lo cual resulta más fácil en esta
modalidad).
Imagen 3. Se debe mostrar al paciente una actitud empática, – El modelo tendrá que exhibir la respuesta compe-
confianza y seguridad
tente completa (con todos sus componentes), sin
embargo, se entrena un solo componente cada vez,
por lo que la atención del paciente se focalizará en
• Qué quiere aprender: cómo iniciar una conversación, ese componente y no en otro, durante la exposición
responder a una queja, solicitar ayuda, etc. al modelo (p. ej.: si el componente es el contacto
visual, el paciente estará centrado en la forma de
Modelado mirar del modelo).
Como ya se ha visto en otro apartado de este mismo
capítulo, el modelado consiste en demostrar las con- Las ventajas del modelado en vídeo son muy variadas,
ductas adecuadas. Se pueden aplicar dos tipos de como por ejemplo que puede pasarse en distintas
modelado, en directo o real y en vídeo, simultáneos y sesiones, existe completa seguridad de que están todos
combinados, estos son: los componentes que se quieren enseñar, el vídeo
puede ser visto por la enfermera y el paciente conjun-
• Modelado real: la enfermera hace de modelo in vivo: tamente, por lo que se pueden remarcar los aspectos
expone ejemplos del componente o componentes más relevantes y comprobar si el paciente ha compren-
que se han de modelar, bien de manera informal: dido los componentes.
improvisando por ejemplo sobre cómo formular pre-
guntas, realizando comentarios asertivos cuando hay Para concretar, el modelado, en todos los casos, ha de
que enfrentarse a peticiones poco razonables, emi- incluir:
tiendo respuestas que denotan interés por un puesto
de trabajo, o emitiendo conductas no verbales (con- • El componente objeto de aprendizaje claro y sencillo.
tacto visual, volumen de voz, etc.), o bien de forma • El modelo representará el componente ajustado a la
estructurada (controlada) mediante la escenificación realidad de la persona.
de un role playing (enfermera y ayudante), tratando • La persona observa y se fija específicamente en el
de mostrar el componente objeto de la sesión de componente objeto de aprendizaje.
forma clara. Puede servir para entrenar habilidades en • Se tienen en cuenta los comentarios del paciente
entrevistas de trabajo, ilustrar respuestas, aceptación sobre cómo se mostró el componente.

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terapias dirigidas a la adquisición de habilidades sociales

• Siempre que existan posibilidades, es conveniente • Llevar a cabo de forma reiterada ensayos reales, en
usar las dos modalidades. En esta fase: modelado real los que se han de variar, tanto situaciones y contex-
y en vídeo. tos, como interlocutores, lo que facilita la generaliza-
ción de las respuestas.
Ensayo conductual o práctica de conducta
Consiste en proporcionar al paciente la oportunidad de Refuerzos
exhibir uno de los componentes de la habilidad al inter- Tienen como propósito proporcionar motivación duran-
actuar con otra persona. El ensayo conductual se basa te la práctica de la conducta para contribuir a moldear
en reproducir y practicar las conductas. conductas y mantenerlas. El refuerzo tiene que ser sis-
temático, inmediato y contingente a la conducta que se
La persona ejecuta el componente de la representación quiere reforzar. Existen varios tipos de refuerzos entre
de papeles (role playing), representando situaciones y los que se destacarán:
personajes de la vida cotidiana del paciente. Para que
el ensayo conductual sea efectivo, se recomienda reali- • Retroalimentación visual o verbal: con el fin de dar
zar la siguiente secuencia: información continuada sobre la forma en que la per-
sona realiza la conducta.
• Verbalizar ejemplos del componente (sólo cuando es • Refuerzo social verbal: (elogios y reconocimiento
verbal), esto prepara al paciente y le da seguridad, públicos) bien por el terapeuta o bien por los miem-
garantizando que entiende el componente. Por ejem- bros del grupo. El de estos es considerado como muy
plo, que el paciente invente cinco preguntas abiertas reforzador, ya que facilita el apoyo social y la motiva-
para iniciar una interacción, o prepararse ante pregun- ción, además de favorecer la cohesión del grupo y
tas comprometidas o espinosas en una entrevista. promover la amistad.
• Centrar el ensayo en un solo objetivo cada vez, con- • Autorrefuerzo: autoafirmaciones y autoverbalizaciones
creto y realista. positivas que se da el paciente a sí mismo cuando con-
• Interacciones y role playing: pueden ser estructurados, sidera que el resultado ha sido satisfactorio (se consi-
semiestructurados y no estructurados. En los estructura- dera por tanto satisfactorio cuando ha utilizado correc-
dos, el entrenador tiene el máximo control de la situa- tamente la habilidad, con independencia de las reaccio-
ción, el sujeto tiene un guión establecido y ensaya con- nes de los demás, p. ej.: cuando una mujer poco aser-
ductas perfectamente delimitadas, siguiendo al mode- tiva expresa sus opiniones en una reunión, deberá elo-
lo. En los semiestructurados, el entrenador sigue ejer- giarse por ello, aunque los demás no hayan aceptado
ciendo el control de la situación, pero cede iniciativas al sus propuestas). El autorrefuerzo, en situaciones proble-
sujeto. Los no estructurados son totalmente improvisa- máticas, genera autoafirmación y autenticidad.
dos y similares a la realidad. • Programación de tareas para casa: esta actividad,
Esta última modalidad es muy apropiada para pacien- además de promover la generalización, puede ser
tes institucionalizados, cuyo objetivo puede ser incre- altamente reforzadora. Programar tareas para casa de
mentar la conversación entre ellos (la sesión puede conductas que no causen dificultad y que tienen una
consistir en emparejar a los pacientes para que practi- alta probabilidad de ser reforzadas en el ambiente,
quen conversaciones, indicándoles los componentes tales como hacer cumplidos o reforzar a los demás,
que han de desarrollar y el propósito de la interacción puede ser satisfactorio en sí mismo.
de práctica) y el entrenador evalúa en qué medida se
han utilizado los componentes. También es útil esta Generalización al ambiente natural
modalidad para la generalización de lo aprendido en Supone la exhibición de las habilidades sociales en con-
los contextos naturales de las personas una vez ensa- diciones distintas de las que guiaron su aprendizaje ini-
yados los componentes en las anteriores modalidades cial y fuera de tratamiento. Para ello es esencial que la
de forma progresiva. persona realice regularmente tareas para casa propues-
• El programa debe planificarse progresivamente en tas por el profesional enfermero terapeuta, después de
orden creciente de dificultad de las situaciones a las haber ensayado la habilidad. Ello promueve la genera-
que el sujeto tendrá que enfrentarse y de las conduc- lización y contribuye al mantenimiento en el tiempo de
tas que tendrá que exhibir. los cambios terapéuticos.
• Progresar de situaciones y representaciones estruc-
turadas a situaciones y representaciones improvisa- También es muy conveniente planificar las tareas en
das. distintas situaciones y con personas distintas. Esta

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enfermería en psiquiatría y salud mental

variabilidad hace que la persona se adapte mejor a la conductas de asertividad). En el Anexo II se incluye una
práctica en la vida real. guía para entrenar una conducta asertiva.

Por otro lado, es conveniente la utilización de un regis-

tro en el que el paciente evalúa la forma en que ha Otros modelos de
manejado la habilidad concreta. El uso de estos regis- adiestramiento
tros hace más conscientes a las personas de las interac-
ciones que practica e incrementa la conexión entre la El adiestramiento en habilidades sociales puede desarro-
práctica y el ambiente natural. llarse en múltiples ambientes o ámbitos asistenciales
(salas de terapia, salas de recreo, etc.), pero además
Ficha de registro de práctica real (Kelly, 2004) también puede desarrollarse, como ya se ha indicado,
• Nombre. en el ambiente natural (casa del paciente, trabajo o
• Tipo de habilidad. servicios comunitarios), siempre teniendo en cuenta
• Descripción de las secuencias. que los aprendizajes son graduales, moldeando la
• Lugar. conducta del paciente mediante el reforzamiento de
• Personas participantes. las conductas que se aproximan a la conducta mode-
• Cómo se comportó: lo deseada.
– Adecuadamente.
– Inadecuadamente. Liberman (1993) presenta varios componentes especí-
– ¿Por qué? ficos de tres habilidades sociales secuenciales de prác-
tica que pueden ser aplicadas a pacientes instituciona-
• Cómo se sintió al manifestar los componentes: lizados, bien por deficiencia mental o esquizofrenia,
– Satisfecho. entre otros problemas. En el Cuado 4 se reflejan estos
– Tranquilo. y en el Cuadro 5 se hace un resumen y secuencia del
– Realizado. entrenamiento en habilidades sociales.
– Insatisfecho (¿Por qué?).
– Intranquilo (¿Por qué?).
– Fracasado (¿Por qué?). Entrenamiento en habilidades
sociales de grupos
• Cómo evalúa el resultado:
– Óptimo (¿Por qué?). En la actualidad el entrenamiento en habilidades socia-
– Bueno (¿Por qué?). les de grupos (EHS) tiene muchas más ventajas que las
– Regular (¿Por qué?). aplicaciones individuales, por lo que se ha convertido
– Malo (¿Por qué?). en una modalidad más frecuente, tanto por razones de
eficacia, como por la eficiencia demostrada en la rela-
Otro aspecto que hay que tener en cuenta en este ción tiempo/coste/personal, por lo que a continuación
punto se refiere a la importancia del refuerzo de la se detallan algunas de las más importantes:
enfermera terapeuta. Esto es importante ya que produ-
ce seguridad en la persona durante las primeras situa- • Posibilita la comparación social, en un marco de refe-
ciones en las que desarrolla el componente en el con- rencia entre iguales, lo que permite confrontar entre
texto real. Por otro lado, y ante la posibilidad de no todos los participantes: el grado de ansiedad, las difi-
tener éxito en los primeros intentos y de no conseguir cultades y los déficit manifestados, los progresos en el
el refuerzo en el ambiente natural, es necesario contar desarrollo de la habilidad, todo ello en una misma
con el refuerzo del terapeuta con el fin de que la habi- situación, lo que comporta una evaluación mucho
lidad no se extinga, por no estar suficientemente refor- más objetiva, mayor información y motivación.
zada. • Proporciona modelos similares al sujeto, mayores posi-
bilidades de practicar y una retroalimentación más efi-
Por tanto, el refuerzo, en esta fase, contrarresta los fra- caz, completa y creíble, que aumenta la generalización
casos que muchos pacientes experimentarán en los pri- de la habilidad. La retroalimentación se realiza por
meros intentos de manejar situaciones (p. ej.: que un todos los miembros participantes en el grupo, que
paciente que antes no era asertivo puede encontrarse harán comentarios constructivos sobre el componente
con que los demás no respondan bien a sus primeras específico, con actitud positiva y de aceptación. Este

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terapias dirigidas a la adquisición de habilidades sociales

Cuadro 4. Componentes específicos de tres habilidades sociales secuenciales de práctica

Iniciar una conversación Responder a una queja

• Elija el lugar y momento oportunos • Escuche atentamente la queja
• Salude a la otra persona • Pida a la otra persona que le aclare cualquier cosa que
• Haga un pequeño comentario sobre la situación o un usted no entienda
tema de interés común • Muestre a su interlocutor que comprende sus ideas y
• Juzgue si la otra persona le escucha y quiere seguir sentimientos
con la charla • Comunique sus propios pensamientos y sentimientos
• Empiece con el tema sobre el que usted quería hablar y acepte su responsabilidad, para ser justo
• Resuma los pasos a seguir por cada parte para resol-
ver la queja

Componentes que desarrolla Componentes que desarrolla

• Cordialidad • Empatía
• Empatía • Asertividad
• Asertividad • Respeto por los derechos de los demás
• Afectividad • Componentes no verbales
• Conversacionales
• Componentes no verbales

Solicitar ayuda
• Defina el problema que le está preocupando
• Decida si cree oportuno buscar ayuda
• Identifique a las personas que podrían proporcionarle ayu-
da
• Elija a una de ellas para solicitar colaboración
• Explique a la persona elegida su problema
• Solicítele de manera positiva su ayuda, indicando hasta
qué punto usted la valoraría

Componentes que desarrolla

• Asertividad
• Expresión de deseos y necesidades
• Reconocimiento de limitaciones
• Expresión de sentimientos positivos de gratitud y recono-
cimiento hacia la otra persona
• Componentes no verbales

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Cuadro 5. Resumen y secuencia del entrenamiento en habilidades sociales

Inventario de capacidades Evaluación HS

Definición del problema

Alianza terapéutica Relación (alianza)

Instrucciones
Objetivos Enseñar/educar
Modelado

Ensayo conductual Practicar

Motivar
Refuerzos Moldear
Mantener

Generalización Adquirir/incorporar

feedback supone un reforzamiento que corrige, mejo- Ayuda en la modificación de sí

ra y ofrece sugerencias sobre las conductas exhibidas. mismo
• Los sujetos participan de forma más activa, intercam-
biando papeles: pueden, por ejemplo, emparejarse para Definición
demostrar y entrenar la habilidad que desean adquirir; Reafirmación del cambio autodirigido puesto en mar-
o también pueden formar tríos, en los que uno de ellos cha por el paciente para conseguir metas personales
observaría la conducta y la forma en que se aplica el importantes.
componente que se quiere demostrar, aspectos que
incrementan la generalización de las conductas. Actividades
• Las posibilidades de colaboración que se ofrecen a los • Valorar junto a la persona las razones para el cambio
sujetos ya entrenados, permitiéndoles practicar las y registrarlas.
habilidades adquiridas y aportándoles un beneficio • Examinar las metas que se quieran conseguir cuando
terapéutico complementario, al ofrecerles la posibili- se produzca el cambio e identificar las conductas que
dad de sentirse útiles al ayudar a otros a adquirir nue- tienen por objetivo ser cambiadas para conseguir las
vas habilidades. metas planificadas.
• Determinar cuáles serían las principales barreras u
obstáculos personales para el cambio.
INTERVENCIONES DE TIPO • Establecer una pauta de registro de incidencia de con-
CONDUCTUAL RELACIONADAS CON ductas no deseadas y deseadas con el fin de recono-
LAS TERAPIAS DE CONTROL DE LA cerlas y revisar los cambios progresivos, y pasarlas a
ACTIVACIÓN un gráfico para tener una medición visual lo más com-
pleta posible.
Intervenciones encaminadas a reforzar o fomentar con- • Determinar un grupo de autorrecompensas para
ductas deseables o a alterar conductas indeseables, clase avanzar en el progreso, de diferente tipo.
terapia conductual (Mc Closkey y Bulecheck, 2005): • Ayudar a la persona a identificar todos los éxitos,
incluso los más pequeños.
• Ayuda en la modificación de sí mismo (4470). • Evaluar los resultados a través de la identificación de
• Entrenamiento en asertividad (4340). circunstancias o situaciones en las que se produce la
• Modificación de la conducta: habilidades sociales conducta y su sustitución por otra más adaptativa ya
(4362). identificada.

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terapias dirigidas a la adquisición de habilidades sociales

Entrenamiento en asertividad Actividades

Ver terapia de “Entrenamiento en habilidades sociales”
Definición analizada en el presente capítulo.
Ayuda en la expresión efectiva de sentimientos, nece-
sidades e ideas a la vez que se respetan los derechos Ámbitos de aplicación
de los demás. Los ámbitos de aplicación son muy variados, tanto en
lo que se refiere a la amplitud de sujetos o grupos a
Actividades los que van dirigidos, como a la diversidad de proble-
• Identificar junto a la persona las barreras y distorsio- mas y situaciones que es necesario tratar. Los más
nes cognitivas que bloquean la expresión de sus destacados son:
deseos y necesidades.
• Diferenciar y enseñar a la persona las diferencias Educativo
entre conductas asertivas, agresivas o pasivas. Relaciones niños-profesores y niños entre sí, preven-
• Identificar posibles problemas en las relaciones inter- ción del consumo de sustancias, prevención de la con-
personales y sus causas (baja autoestima, inseguri- ducta agresiva.
dad, timidez, bloqueos, etc.).
• Instruir a la persona para una actuación afirmativa Clínico
(expresando sus deseos, afirmando sus necesidades, Problemas de ansiedad social, timidez, problemas rela-
respondiendo “no” a determinadas solicitudes, for- cionados con el consumo de sustancias, depresión,
mas de iniciar y terminar una conversación, utiliza- esquizofrenia, autismo, retraso mental y demencias.
ción de frases con “yo”, aceptación de cumplidos).
• Enseñar a bajar su nivel de ansiedad relacionado con Comunitarios
el cambio de conducta. Control de la ira y comportamiento agresivo, problemas
• Evaluar los resultados. de pareja, delincuencia, personas divorciadas, relaciones
familiares, educación de padres, delincuencia en la ado-
lescencia, poblaciones en prisiones, pacientes psiquiátri-
Modificación de la conducta: cos externos, consumo de sustancias, convulsiones.
habilidades sociales
Formación de profesionales
Definición Formación de recursos humanos, profesionales de la
Ayuda al paciente para que desarrolle o mejore las enseñanza, directivos, profesionales de la salud, educa-
habilidades sociales interpersonales. dores sociales, animadores socioculturales.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

INTRODUCCIÓN

Hacia los años setenta surge una orientación terapéutica de corte humanista y en contraposición a las terapias pura-
mente mecanicistas basadas en el condicionamiento clásico. Esta nueva orientación parte del estudio de la conduc-
ta de la persona como un fenómeno en el que intervienen los procesos cognitivos. Aspectos como el pensamiento,
las atribuciones, los esquemas o las creencias son elementos que median entre los estímulos y las respuestas, de
tal manera que intervienen directamente en el desarrollo, el mantenimiento y la modificación de la conducta, en la
que también las emociones generadas como consecuencia de las cogniciones tienen un papel preponderante. Por
ejemplo, si una persona dominada por el esquema del perfeccionismo interpreta todas sus experiencias en térmi-
nos de si es competente o de si está capacitada (“Si no lo hago todo a la perfección, significa que soy un fracaso”),
esta persona responderá a todas las situaciones bajo esta interpretación, aunque las situaciones no tengan nada que
ver con la competencia personal. De este modo, podrá pensar que es una fracasada, tanto si un día la comida tiene
poca sal, como si en el trabajo su jefe le pide repetir un informe por no ser éste de su agrado, lo que generará emo-
ciones desadaptativas como depresión o ansiedad.

CLASIFICACIÓN DE LAS TERAPIAS distintivas, los procesos cognitivos perturbadores y sus-

COGNITIVO-CONDUCTUALES tituirlos por otros más adecuados.

Las terapias cognitivas y conductuales se encaminan a El núcleo central común de este conjunto de terapias se
identificar y modificar, cada una con sus peculiaridades basa en el esquema que se detalla en los Cuadros 1 y 2.

Cuadro 1. Los procesos cognitivos como variables mediadoras entre los estímulos y las conductas

Pensamientos
Creencias

ESTÍMULOS Percepción
EMOCIONES CONDUCTA
Atribuciones
Esquemas

Cuadro 2. Núcleo central del conjunto de terapias cognitivo-conductuales

Los sujetos Los procesos cognitivos La terapeuta

Desarrollan patrones de Pueden ser activados o Actúa como educadora
conducta adaptativos y desactivados en que evalúa los procesos
desadaptativos experiencias de aprendizaje cognitivos desadaptativos
para modificarlos
mediante por

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terapias cognitivo-conductales

Una de las clasificaciones más extendidas es la de TERAPIA RACIONAL EMOTIVA

Mahoney y Arnkoff (1993). En ella se observan las dife-
rentes terapias y sus elementos comunes; de ellas se En ella se parte del supuesto de que la forma en que se
van a estudiar con profundidad aquéllas que están des- perciben los hechos interactúa con la interpretación de
tacadas con un asterisco, por ser un tipo de técnicas los mismos (evaluación cognitiva), por lo que afecta a las
representativas de cada bloque, además de poder ser emociones y la conducta. Ello significa que, puesto que
aplicadas como instrumentos terapéuticos del profesio- los problemas psicológicos se deben a la presencia de
nal enfermero de salud mental que pretenda ayudar a pensamientos desadaptativos o irracionales, las perso-
sus pacientes con herramientas operativas ya probadas, nas pueden aprender a controlar sus propios problemas,
y muy útiles para el abordaje de determinados y varia- a través de la identificación, la modificación y la sustitu-
dos problemas. Éstas son las que se exponen a conti- ción por otros, de los valores, las creencias o los pensa-
nuación: mientos perturbadores; lo que les posibilita un cambio
en los sentimientos y en las conductas. Pero, además,
trata de ir más allá, pretende enseñar a la persona una
Técnicas de reestructuración metodología cognitiva que le proporcione las herramien-
cognitiva tas necesarias para emprender por sí misma su propia
reestructuración en problemas sucesivos, con el fin de
Tratan de identificar y modificar las cogniciones desadap- superar las emociones negativas que le causan ansiedad
tativas resaltando su impacto perjudicial sobre las emo- y aumentar, además, su tolerancia a la frustración.
ciones y la conducta.
Ellis (2006) considera que esta terapia presenta una
• Terapia racional emotiva de Ellis. nueva filosofía de la vida de orientación existencialista,
• Reestructuración racional sistemática de Golfried. que trata de enseñar a las personas que es posible
• Terapia cognitiva de Beck. aceptarse como seres valiosos, exclusivamente por el
• Entrenamiento en autoinstrucciones de Meichenbaum. hecho de existir y de vivir. Ataca con firmeza las ideas
que sobre la valía de las personas tiene reconocidas la
sociedad, como el éxito, la popularidad, las metas
Técnicas de habilidades de logradas, etc., y sitúa la superación de las alteraciones
afrontamiento emocionales, tan profundamente arraigadas, en la sim-
ple aceptación de sí mismo, sin dar importancia a la
Se enfocan a adquirir habilidades para afrontar de competencia o al éxito y sin mirar el reconocimiento o
forma activa la gran variedad de situaciones estre- la valoración de los demás.
santes.

• Inoculación de estrés de Meinchenbaum. Modelo A-B-C

• Manejo de la ansiedad de Suinn y Richardson.
• Desensibilización de autocontrol de Golfried. Según esta terapia se deduce que la forma en que el
• Modelado encubierto de Cautela. individuo piensa, es decir, el estilo con el que interpre-
ta su ambiente y sus situaciones, es la causa de las per-
turbaciones emocionales que padece. Según este plan-
Técnicas de resolución de teamiento, las cosas que ocurren, la realidad, no es la
problemas que causa las perturbaciones: lo que las produce es la
opinión que los individuos tienen de ellas. Para ilustrar
Sirven para entrenar en una metodología sistemática las afirmaciones anteriores, Ellis ha creado lo que él
(análisis, objetivos, alternativas, valoración de resulta- denomina el modelo A-B-C, en el que:
dos, para abordar los problemas).
• A: acontecimiento activador, el suceso o la
• Terapia de resolución de problemas de D’Zurilla y experiencia de la vida real.
Golfried. • B: creencias, pensamientos o suposiciones
• Técnica de resolución de problemas interpersonales sobre A, el acontecimiento activador.
de Spivack y Shore. • C: consecuencia emocional perturbadora.
• Procedimiento de ciencia personal de Mahoney.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Según este esquema, A, acontecimiento activador, no Creencias racionales e

causa directamente C, consecuencia emocional o con- irracionales
ductual, sino que C es causado por B, las creencias,
suposiciones o pensamientos de A. Las creencias racionales, desde el punto de vista de
esta terapia, son probabilísticas, preferenciales o relati-
Por tanto, para la terapia racional emotiva, no es el vas, y se expresan en forma de deseos o gustos: “Me
acontecimiento o suceso el que genera la consecuencia gustaría”, “Preferiría”, “No quisiera”, etc. Estas ideas no
emocional, sino que es el propio individuo el que la bloquean los propósitos o los objetivos de las personas
genera, a través de su propio sistema de creencias. cuando éstas no consiguen lo que desean. Por el con-
trario, las ideas irracionales son dogmáticas, la persona
Por ejemplo, ante un mismo acontecimiento, un sujeto las expresa en términos de obligación o exigencia:
puede reaccionar de dos maneras, una le impide progre- “Tengo que”, “Debo”, “Estoy obligado”, etc.
sar por su valoración negativa, mientras que la otra, a
causa de una valoración positiva del suceso, le conduce Si no se consiguen los objetivos propuestos, la persona
a actuar y a tener nuevas perspectivas (Ver Cuadro 3). desarrolla emociones inapropiadas negativas (ansiedad,
culpabilidad, miedo, rabia, ira), al ser desadaptativas
En este ejemplo, ante un mismo suceso, la primera es interfieren y bloquean el logro de los objetivos y gene-
una reacción muy negativa, lo que impide progresar, ran conductas problemáticas que la conducen al aisla-
mientras que la segunda es una valoración más cons- miento, al abuso de alcohol y a otras sustancias nocivas.
tructiva del suceso, lo que conduce a establecer nuevas
perspectivas.
Listado de creencias
Ellis considera que las personas tienden a atribuir la irracionales o necesidades
consecuencia emocional al acontecimiento activador perturbadoras
(A), pero la consecuencia emocional no la produce A
sino B, es decir, sus creencias y pensamientos catastro- En uno de sus primeros textos, Ellis (1981) propuso diez
fistas ante la situación. ideas irracionales básicas altamente frecuentes que se

Cuadro 3. Ejemplo de modelo A - B - C

A No conseguir acceder a la carrera de arquitectura, por no alcanzar la nota exigida

Tengo que estudiar arquitectura, he fallado Me alegro de no poder estudiar arquitectura,

a mis padres y a mí misma, no merezco es muy costosa, son muchos años, además
B estudiar nada, estaré sin hacer nada, todo hay muchos arquitectos y quizás no
me da igual, he fracasado encuentre empleo, es muy competitiva y
muy fuerte

Apatía Ilusión por las nuevas alternativas que se presentan

Ansiedad Búsqueda de carreras afines
C
Bloqueo Alivio
“No pienso hacer nada” Alegría

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terapias cognitivo-conductales

enumeran a continuación. Se adjuntan las creencias • Es más fácil evitar que afrontar ciertas responsabilida-
racionales que las contraponen: des y dificultades en la vida. Ésta es una forma común
de eludir responsabilidades, lo que a la larga resulta
• Necesidad absoluta de cariño y aprobación de sus mucho más costoso, por lo que es más adecuado
semejantes (personas significativas). Esta creencia afrontar las responsabilidades y los problemas cuanto
irracional es probablemente la causa mayor de infeli- antes.
cidad, ya que es realmente imposible ser aprobados • El pasado tiene mucho que ver en la determinación
“en todo, por todos”. Incluso las personas significati- del presente. Desde esta perspectiva, algo que ocurrió
vas pueden discrepar en algunas de las cualidades una vez y conmocionó ha de seguir afectando indefi-
que uno posee. Es mejor concentrarse en la propia nidamente. Es necesario aprender de las experiencias
aprobación basada en logros dignos y necesarios, y en pasadas, pero no se debe permanecer atado a ellas
amar, más que en ser amado. indefinidamente. Estos modelos de conducta es nece-
• Necesidad de ser competente y valioso, casi perfecto, sario cambiarlos inmediatamente.
en todo lo que se emprende. Dado que nadie es per- • Hay que lograr la felicidad por inercia y sin hacer
fecto, los patrones perfeccionistas, ante cualquier fallo nada, o sólo divertirse pasivamente, inactivamente.
inevitable, disminuyen la autoestima y bloquean los La felicidad no aumenta con la inactividad y la pasivi-
intentos de realizar acciones. Sería preferible aceptar- dad o el ocio indefinido, existen otras formas de feli-
se con las propias imperfecciones y limitaciones. cidad que la relajación absoluta, además las personas
• Necesidad de que las personas y las cosas vayan tienden a ser más felices cuando están ocupadas acti-
como a uno le gustaría que fuesen, lo contrario es va y vitalmente en tareas creativas o cuando se dedi-
horrible y catastrófico. Con esta creencia, y puesto que can a proyectos fuera de sí mismas.
las personas y las cosas no dependen de lo que a uno
le gustaría, los resultados problemáticos que aparez-
can se interpretan con irritación y tensión. La alterna- Procedimiento de aplicación
tiva es aceptar que los otros son libres de sus actos,
por lo que no es adecuado presionar para que cam- El objetivo de esta técnica es alterar el sistema de creen-
bien según los propios gustos. cias irracionales, persuadiendo a la persona de la idea de
• Cierta clase de personas son viles, malas y perversas, que los acontecimientos externos contribuyen parcial-
por lo que deberían ser castigadas y culpabilizadas. mente a originar sentimientos negativos, pero no son la
Un pensamiento más realista sería pensar que ciertas causa directa de los mismos, e informar sobre la forma
personas tienen un comportamiento inapropiado o en que se genera y mantiene el problema, explicando el
antisocial, a causa de su ignorancia o perturbación. papel de los pensamientos irracionales en el malestar
• Si algo es o puede ser peligroso o terrible, no deberá subjetivo y los comportamientos desadaptativos. La apli-
pensar constantemente en la posibilidad de que ocu- cación de la terapia racional emotiva incluye los siguien-
rra y de este modo sentirse siempre inquieto o preo- tes pasos:
cupado. Desarrollar miedo o ansiedad ante lo incier-
to de una situación aumenta el estrés, sería más con- Detección e identificación de pensamientos o
veniente reservar estas respuestas para los peligros creencias irracionales
reales. • Explicación del modelo A-B-C como un aspecto muy
• Invariablemente existe una respuesta precisa, concre- relevante, para que el paciente se dé cuenta de que
ta y perfecta para los problemas humanos y si ésta no es responsable de sus cogniciones y de que puede
se encuentra, sobreviene la catástrofe. A veces los ejercer control sobre las erróneas, lo que aumenta la
problemas humanos no pueden solucionarse de responsabilidad de la persona sobre su proceso e
manera absoluta y lo realmente aconsejable es adap- induce al acuerdo sobre el plan que ha de seguir. Sólo
tarse a los cambios o a la situación. cuando el paciente acepta que son sus creencias irra-
• La desgracia humana se origina por causas externas cionales el factor que más afecta a su perturbación, se
y la gente no tiene capacidad para controlar sus puede pasar a la siguiente fase.
penas y perturbaciones. No son los acontecimientos • Buscar los “Debería”, “Tengo que”, “Tiene que ser”,
los que causan sensación de infelicidad, ésta es una “Es mi obligación”, o lo que es lo mismo las necesida-
forma de evitar la realidad, lo importante es pensar des o imperativos internos que experimenta el
que se posee un control sobre las emociones y las paciente, ante el acontecimiento activador y que cau-
conductas. san sus emociones desadaptativas, al convertir sus

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enfermería en psiquiatría y salud mental

deseos en necesidades absolutas o en exigencias (Ver les, el profesional enfermero le dice a su paciente:
Tabla 1). “Ha sido capaz de seguir la dieta durante una sema-
• Identificar la existencia de sus creencias irracionales na completa, ¿por qué me dice que no tiene voluntad
más habituales, para lo que se puede utilizar el lista- para nada?”.
do de creencias irracionales, detallado en el apartado • Antiabsolutizar: enseñar a la persona que gran parte
anterior. de los trastornos se originan en la actitud de absoluti-
• Acordar tareas para casa en un registro diario en el zar o exigir plena certeza en todo. Es necesario resal-
que se incluyan los acontecimientos activadores y las tar y debatir estas ideas, ya que la necesidad de cer-
consecuencias emocionales que estos suscitan, y de teza absoluta o el deber incondicional no existen,
esta forma establecer un mecanismo de autoobserva- sobre todo si se piensa que el mundo parece propiciar
ción consciente en situaciones de la realidad. Los como cierto sólo posibilidades. Algunas filosofías efi-
registros también generan un valioso material para la caces y generadoras de felicidad que se pueden ense-
discusión y el debate. ñar son: ante la siguiente afirmación: “Es horrible que
me ignoren en las fiestas”, se puede expresar: “Nada
resulta horrible en la vida, aunque esto que le ocurre
Refutación de las ideas le parezca molesto”.
irracionales • Apelar a las consecuencias emocionales positivas y
negativas, animando a la persona a que modifique
La enfermera debate con el paciente la validez de sus las segundas. Por ejemplo: si está pensando conti-
creencias, con estos fines: nuamente que es incapaz de concentrarse, se cumpli-
rá la autoprofecía, ya que aumentan las posibilidades
• Persuadir con procedimientos didácticos sobre sus de no concentrarse y también su ansiedad e insegu-
errores cognitivos o creencias irracionales. ridad.
• Modelar sistemas de creencias adecuados. • Debatir las tendencias perfeccionistas, la insistencia
• Reforzar los cambios conseguidos en la dirección ade- en hacerlo todo con la mayor perfección para ganar la
cuada. aprobación de los demás, que puede dar lugar a pro-
• Realizar la reestructuración cognitiva, mediante deba- blemas a la hora de realizar actividades como hablar
te, enseñanza y reconceptualización de los pensa- en público, asistir a clases de aerobic, etc., por temor
mientos adaptativos y desadaptativos. a hacerlas imperfectamente.
• Subrayar la conducta un tanto infantil ante la baja
Se pueden emplear algunos de los siguientes métodos tolerancia a la frustración, manifestada con enfados,
de persuasión: indignación, etc., por no haber conseguido lo que se
quiere en el momento, y persuadir sobre lo poco ren-
• Explicando al paciente que si parte de premisas falsas table emocionalmente que puede ser lamentarse
puede llegar a conclusiones erróneas o, por el contra- cuando las cosas no salen como se piensa.
rio, que las conclusiones erróneas le hacen llegar a
premisas falsas. Es decir, utilizará el método hipotéti- A partir de todas estas actividades y reflexiones, se pro-
co-deductivo aplicándolo correctamente a su sistema pone, como continuación del modelo A-B-C, la siguien-
de creencias y a las consecuencias emocionales que le te propuesta para completar la reestructuración cogniti-
producen. Ejemplo: en la discusión sobre las conduc- va, en el método de autorregistro (Ver Tabla 2), que ha
tas adaptadas del paciente y sus creencias irraciona- de ser utilizado para modificar las creencias erróneas.

Tabla 1. Esquema de detección de pensamientos irracionales

Ante un acontecimiento activador Experimenta necesidades internas, Causan perturbación, se siente

externo categóricas y preferencias y exigencias “horrible”, anda “lloriqueando” y
absolutas concluye que él o los otros son
despreciables

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terapias cognitivo-conductales

Tabla 2. Autorregistro para la modificación de las creencias erróneas

Fecha A B C D E
Acontecimiento Creencia irracional Consecuencia Cuestionamiento Sustitución de la
activador emocional de la validez de creencia
las creencias
(El motivo de la (Diálogo interno, (Tipo de (Bases que (Pensamientos y
distorsión. Sólo juicios, opiniones, sentimientos que apoyen la validez emociones
los hechos, sin preocupación) ha producido) de la creencia, adaptativos)
juicios ni consecuencias
Utilizar el listado Culpabilidad, positivas y
valoraciones) de ciencias miedo, rabia, ira, negativas si
irracionales, condena a otros, sucede lo peor)
como estrategia autocondena, etc.
para clasificarlas

Ejemplo
Fecha A B C D E
1/3/08 A partir de “Soy tonta” Depresión “Si fuera tonta, no “No soy perfecta,
suspender el “Suspenderé Culpabilidad habría llegado a la ni tengo por qué
examen de siempre” selectividad” juzgarme de
selectividad, una Miedo forma tan
“Todo el mundo “No es cierto que
estudiante de Inferioridad todo el mundo restrictiva”
bachillerato aprueba menos
yo” apruebe” “Un fallo no es un
decide no fracaso para
presentarse nunca “No sirvo para “Si cambio el
método de siempre”
a otra prueba nada”
estudio aprobaré” “Esta experiencia
“No merezco me ayudará a
aprobar” “Lo peor que me
puede ocurrir es madurar”
volver a
suspender, a
cambio gano una
nueva posibilidad
para aprobar”

Estilo del profesional que • Coherente y tranquila, en sus interacciones con los
realiza la terapia cognitiva pacientes no debe manifestar enfado, ansiedad u hosti-
lidad, ya que actúa como modelo de comportamiento.
• Aceptación incondicional del paciente.
• Empática, comunicando comprensión por las creen-
cias y perturbaciones emocionales de sus pacientes. REESTRUCTURACIÓN RACIONAL
• Genuina, sincera y abierta, facilitando cualquier infor- SISTEMÁTICA
mación demandada.
• Estilo de comunicación activo-directivo, los pacientes La reestructuración racional sistemática es un método
de esta terapia necesitan estilo enérgico y directo, terapéutico de autocontrol diseñado por Golfried (1996
pero además, al intentar establecer tareas para el y 2005), fundamentado en las premisas de la terapia
paciente, deberá persuadir activamente y con firmeza racional emotiva y dirigido a revisar los pensamientos
de que su cumplimiento es una parte necesaria de la o automanifestaciones desadaptativos del individuo,
terapia. generados por el diálogo interno absurdo o inexacto
• Educadora, en la reestructuración cognitiva, es nece- con respecto a la realidad, que puede producir estrés y
sario enseñar de forma muy didáctica (lenguaje claro otros trastornos emocionales.
y sencillo, material de apoyo y sentido del humor)
cómo surgen las ideas irracionales, qué producen y Los pensamientos totalizadores como “No debería
cómo pueden ser superadas, el sentido del humor nunca arriesgarme” no permiten posibilidad de fallo o
ayuda a eliminar la seriedad y a tomarse las cosas con error, o las ideas del tipo “Esta compañera nueva pro-
cierta flexibilidad y más alegría, a pesar de las imper- bablemente, no será simpática” pueden corresponder
fecciones o los fallos. a percepciones equivocadas y no contrastables.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Ello supone que el terapeuta, más que en la búsqueda zan al interpretar las situaciones a las que se enfren-
de creencias irracionales, se incline a hacer hincapié en tan, más que por las situaciones en sí mismas (Ver
la consciencia de los pensamientos específicos, ayudan- Cuadro 4). Será necesario, igualmente, explicar al
do al paciente a que entienda que ésta es la naturale- paciente cómo son los tipos de pensamientos y en
za de sus problemas, enseñándole a identificarlos, con qué consisten de esta manera:
el fin de que aprenda a realizar su propia reestructura- – Pensamientos adaptativos: son objetivos, realistas,
ción y a enfocar sus pensamientos, en el futuro, hacia facilitan la consecución de los propósitos y tienden
una nueva filosofía en la que no se busque la aproba- a originar emociones positivas.
ción de los demás, sino la propia satisfacción personal – Pensamientos neutros: no interfieren ni inciden en
derivada de unas cogniciones adaptativas, fruto de las emociones ni en el comportamiento.
pensamientos razonados y coherentes con la realidad. – Pensamientos no adaptativos: distorsionan la reali-
dad o la reflejan parcialmente, dificultan la consecu-
ción de los objetivos y tienden a originar emociones
negativas.
El procedimiento de intervención de la reestruc-
turación racional sistemática se divide en cuatro
fases: • Reconocimiento e identificación de los pensamientos
desadaptativos y automáticos: la identificación de los
• La explicación del supuesto teórico de los
pensamientos automáticos se hará de la siguiente
pensamientos como mediadores del males-
tar emocional. forma:
– La persona autoobserva sus pensamientos, imagi-
• El reconocimiento y la identificación de los
nando la situación activadora, que habrá de descri-
pensamientos desadaptativos y automáticos.
bir con anterioridad.
• La identificación de los supuestos no realistas
– La persona registra sus pensamientos, asignándo-
que mediatizan la ansiedad del paciente.
les el grado de creencia en una escala de 0 a 10, en
• La ayuda a los pacientes para reevaluar los
la que 0 sería credibilidad nula y 10 credibilidad
pensamientos no realistas y buscar pensa-
mientos alternativos. máxima.
– Se analizarán los pensamientos antes, durante y
después de la situación.

Procedimiento • Identificación de las automanifestaciones no realistas

que están determinando las emociones desadaptati-
• Explicación del supuesto teórico de los pensamientos vas del paciente, es decir, se trata de reevaluar las
como mediadores del malestar emocional. Esta fase situaciones de forma más racional, pensando de
se centra en ejemplificar el papel de las cogniciones forma realista, tanto antes como en presencia de la
en la actividad emocional. Se hará con ejemplos que situación que le genera estrés o ansiedad, utilizando
no interfieran en la esfera personal del paciente. La la experiencia de ansiedad como una señal para iniciar
enfermera explicará de forma clara, objetiva y senci- el proceso de análisis cognitivo. Para ello se necesita:
lla, la forma en que las reacciones emocionales pue- – Analizar la objetividad de los pensamientos, con pre-
den estar influidas por las expectativas, suposiciones, guntas como: “¿En qué me baso para pensar eso?”,
valoraciones y pensamientos que las personas reali- “¿Qué datos objetivos, si los hay, confirman lo que

Cuadro 4. Pensamientos desadaptativos ante una situación determinada

Tengo que quedar muy bien y argumentar mejor que nadie Ansiedad
Hablar en público Todos saben más que yo, luego no voy a quedar bien Temor
No puedo hacerlo, me da miedo que se rían de mí Desesperanza

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terapias cognitivo-conductales

pienso?”, “¿Qué argumentos utilizaría para defender ticamente una visión negativa debido a las formas dis-
este pensamiento delante de otra persona?” torsionadas de interpretar la realidad. Desde estas
– Analizar la utilidad de los pensamientos, con pre- observaciones elaboró lo que él ha denominado la tría-
guntas como: “¿Me ayudan estos pensamientos a da cognitiva, una visión negativa en tres grandes
conseguir mis objetivos o a solucionar mi proble- aspectos: el mundo, uno mismo y el futuro.
ma?”, “¿Cómo afectan a las áreas de mi vida?”
– Analizar las consecuencias de estos pensamientos, En la terapia cognitiva, las perturbaciones de las personas
partiendo de la suposición de que fuera cierto lo tienen una naturaleza polinivelada, que concede un signi-
que se piensa, con preguntas como: “¿Qué probabi- ficado determinado a la relación entre cognición, emoción
lidades hay de que suceda lo que estoy pensan- y conducta: la persona procesa la información y constru-
do?”, “¿Qué repercusiones tendría sobre mi ye la realidad del entorno a través de sus estructuras cog-
vida?”, “¿Me afectará para toda la vida?”, nitivas, lo que afecta a sus reacciones emocionales y con-
“¿Cuánto tiempo?”. Antes de poner en práctica el ductuales. La causa del procesamiento de la información
procedimiento en la vida cotidiana, conviene y la construcción de la realidad hacia una dirección positi-
entrenar al cliente mediante ensayos de conducta, va o negativa, según este modelo, tienen su base en:
bien imaginándola o bien en role playing. Para
ello, el profesional enfermero puede actuar como • Los esquemas cognitivos.
modelo, elaborando los pensamientos en voz alta • Los pensamientos automáticos.
y enseñando al paciente que una forma de pensar • Las distorsiones cognitivas.
realista y positiva puede competir contra las reaccio-
nes emocionales negativas. Es decir, ante un acontecimiento vital estresante, se
produciría, si éste es construido basado en unos esque-
• Ayudar a los pacientes a modificar sus pensamientos mas básicos negativizantes, un desajuste emocional o
no realistas, mediante la búsqueda de pensamientos conductual acorde con dichos esquemas (Ver Cuadro 5).
alternativos, enseñándoles a buscar otras formas de
interpretar la realidad, a pensar en otras formas de
afrontar la situación de un modo más favorecedor, Los esquemas cognitivos
haciendo por ejemplo que se pongan en el lugar de
un amigo que tuviera ese tipo de pensamientos para Son estructuras cognitivas, adquiridas durante la infan-
expresarles qué le dirían y también elaborando lo que cia principalmente, que se utilizan para organizar el sis-
piensan que le dirían un amigo o familiar. tema cognitivo, y que dan sentido a los hechos. Están
formados por creencias, actitudes, suposiciones, valora-
ciones del mundo y de uno mismo. Determinan qué
situaciones se consideran estresantes y la forma en que
Preguntas se toman las decisiones. Su desarrollo se produce a tra-
• ¿Qué otras formas existen de interpretar la vés de la interacción con el medio, con un contenido
realidad? muy amplio, desde lo personal hasta lo social.
• ¿Cómo se puede afrontar la situación de un
modo más favorecedor y que ayude a estar Los esquemas cognitivos pueden ser: flexibles o inflexi-
mejor? bles (según la resistencia a cambiarlos), activos o inac-
• ¿Qué le diría a una persona querida por usted tivos (determina el procesamiento de la información).
que tuviera ese tipo de pensamientos?
• ¿Qué cree que le diría a usted algún familiar Cuando la persona tiene algún trastorno depresivo, de
o persona querida? ansiedad o de personalidad, tiende a tener unos esque-
mas resistentes, inflexibles y siempre activados, inde-
pendientemente de la existencia de acontecimientos
vitales estresantes, que le impiden integrar nuevos
TERAPIA COGNITIVA DE BECK datos provenientes de la realidad y son más difíciles de
cambiar.
Beck (2007) elaboró esta terapia a través de observa-
ciones en sus pacientes en las que vio que, al describir- Cuanto más flexibles son los esquemas, se convierten
se a sí mismos y sus experiencias, adoptaban sistemá- en menos resistentes, están menos activados, por lo

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Cuadro 5. Esquema de la teoría de Beck

Esquemas Pensamientos automáticos Desajuste emocional

cognitivos básicos distorsionados o conductual
Acontecimiento
“No puedo vivir solo” vital estresor “Nadie me quiere” Ansiedad
“Necesito a personas Ruptura sentimental Depresión
para estar bien”

Pretende explicar el núcleo central de la teoría de Beck, que afirma que la existencia de distorsiones o sesgos sistemáticos en el proceso de la
información, son la base de todo trastorno emocional. De esta forma durante el proceso de interpretación del estímulo, podrían activarse
esquemas cognitivos negativos que llevarían a la persona a distorsionar el acontecimiento estresante, para facilitar el procesamiento de la
información, que adquiriría la misma línea coherente con el esquema de pensamiento activado. En este ejemplo, el esquema sugiere una
necesidad de vivir acompañado, lo que produce ante la ruptura sentimental pensamientos automáticos destructivos y la consecuencia emocional
desajustada negativa

que necesitan de acontecimientos ambientales estre- Se mide a sí mismo en función de sus errores, sus
santes para que se produzcan, y son más fáciles de ser debilidades, el centro de valoración experiencial son,
sustituidos por otros y de ser relegados a un segundo únicamente, los detalles negativos, extraídos de su
plano. contexto. Ejemplos: “No he sido capaz de hacer nada
por él”, “No ha tomado bien la medicación”.
• Personalización o responsabilidad excesiva. Autoatri-
Los pensamientos automáticos bución o autocondena por los acontecimientos externos
sin base firme, asumir la causalidad personal. Se sien-
Son cogniciones negativas que aparecen sin razona- te responsable de todas las cosas negativas, los fraca-
miento previo, involuntarias, basadas en esquemas sos, etc. Ejemplos: “Se ha roto la cadera por mi culpa”,
cognitivos erróneos y provocadas por un procesamien- “Me ha abandonado por estar gorda”.
to inadecuado de la información. A pesar de ser inade- • Catastrofismo. La persona piensa que lo peor es lo que
cuados e ilógicos, la persona los acepta como válidos y tiene más probabilidad de ocurrir. Ejemplos: “No me
dada su creencia y validez para la persona, le cuesta ha llamado porque se ha matado en la carretera”,
enormemente detenerlos. “Seguro que el resultado de la mamografía es positi-
vo y tendré un cáncer”.
• Pensamiento dicotómico. Las cosas se sitúan en un
Los errores cognitivos extremo o en otro (blanco o negro, bueno o malo).
Ejemplos: “Todo lo que he hecho hasta ahora me ha
Son distorsiones que la persona realiza sistemática- salido mal”, “Los viajes que planifico nunca salen bien”.
mente en el procesamiento de la información, como
consecuencia de los pensamientos automáticos. Entre Procedimiento
los más frecuentes se encuentran: El procedimiento de la terapia cognitiva consiste en
ayudar al paciente a ser más consciente de la forma en
• Sobregeneralización. Se da cuando la persona llega a que percibe el entorno, ya que estas construcciones
conclusiones o reglas generales a partir de hechos o personales y subjetivas de la realidad son la causa bási-
experiencias aisladas. Si esto es cierto en un caso, se ca de sus emociones y conductas.
puede aplicar a cualquier otro que sea mínimamente
similar. Ejemplos: “Nunca me sale nada bien”, “Es En la terapia cognitiva la persona tiene un papel activo
imposible que encuentre trabajo”, “Siempre se ríen en el control de sus emociones, por lo que una vez que
de mí”, “Soy un fracasado”. ha tomado conciencia de ello, podrá introducir modifi-
• Abstracción selectiva. Los únicos acontecimientos que caciones en sus esquemas básicos y pensamientos
tienen importancia son los fracasos, la carencia, etc. automáticos.

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terapias cognitivo-conductales

Fases • Transformar los sentimientos en pensamientos, ya

que éstos son más fáciles de reconstruir, además de
Primera: educativa que se puede intervenir directamente. Se puede
Esta fase consiste en: comenzar diciendo: “¿Cómo se siente?”. La paciente
contesta que se siente malhumorada; el profesional
• Mostrar a la persona el fundamento teórico de la enfermero, para transformar el sentimiento en pensa-
terapia cognitiva y su relación con el trastorno que miento, puede decir: “¿Qué piensa cuando dice que
padece. se siente malhumorada?”, así se transforma el senti-
• Revisar los síntomas con el paciente. miento en pensamiento, ya que la paciente puede
• Demostración de la relación pensamiento-emoción- responder: “Que no hago bien las comidas, que soy
conducta. una mala madre”.
• Revisar los puntos fuertes y débiles de la persona, qué • Discutir las cogniciones erróneas que dan lugar a efec-
actividades realiza, cuáles son las que más le gustan. tos desagradables, como por ejemplo: “Soy una
Beck denomina a esta tarea registro de actividades de madre incompetente”, “Me merezco el rechazo de mi
agrado y dominio, con el fin de potenciar la realiza- marido”, lo que produce emociones como tristeza y
ción de este tipo de actividades, sobre todo en las pri- desesperanza.
meras fases del proceso, lo que es muy interesante • Discutir las cogniciones e identificar los síntomas recu-
porque pueden actuar como reforzadoras. rrentes o frecuentes, como por ejemplo: “He fallado
• Tareas para casa: listado de actividades de agrado y como esposa”, “Fallo en todas mis obligaciones,
dominio (en la Tabla 3 se expone un ejemplo del lis- domésticas, sexuales…”, “Esto me produce insom-
tado de actividades). nio”, “Estoy falta de energía sexual”.
• Ayudar al paciente a identificar por sí mismo los pen-
Segunda: entrenamiento en la observación y samientos. Esto se realiza mediante determinadas
registro de los pensamientos automáticos técnicas como:
Esta fase consiste en: – Preguntas inductivas.

Tabla 3. Listado de actividades de agrado (A) y dominio (D)

Hora Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado

9-11 Preparar el Ir a la compra Limpieza de la Salir con amigas
desayuno A=3 D=7 casa A=6 D=2
A=5 D=8 A=3 D=9
11-13 Leer el periódico Lavar la ropa Planchar Limpiar los
A=8 D=7 A=3 D=9 A=0 D=3 cristales
A=1 D=0
13-15 Preparar la Preparar la Preparar la Preparar la
comida comida comida comida
A=2 D=1 A=2 D=1 A=2 D=1 A=2 D=1
15-17 Ver la televisión Tomar el café Partida de cartas Ver la televisión Salir a pasear al
A=3 D=1 con mi amiga A=7 D=6 A=3 D=1 campo
A=4 D=8 A=8 D=9
17-19 Visitar a mi Ir a la peluquería Trabajos Dentista
madre A=7 D=6 manuales A=2 D=0
A=7 D=2 A=8 D=5
19-21 Deberes con los Deberes con los Llamar a una Asistir a un Cena con amigos
niños niños amiga concierto A=0 D=3
A=5 D=3 A=5 D=3 A=4 D=3 A=9 D=4
21-23 Preparar la cena Preparar la cena Ver la televisión Ir a la cama
y recoger la y recoger la y preparar la A=8 D=9
cocina cocina cena
A=0 D=6 A=0 D=6 A=5 D=8

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enfermería en psiquiatría y salud mental

– Role playing. datos y extraer conclusiones a partir de los mismos.

– Registro de pensamientos distorsionados. Por ejemplo, definiendo claramente el significado de
expresiones como ser mejor madre o mejor esposa,
• Ayudar al paciente a ver la conexión entre las emocio- también contrastar con su esposo y sus hijos lo que
nes y las cogniciones. opinan de ella o también enseñarle a darse cuenta a
• Tareas para casa: realizar un registro de pensamientos la paciente de que quizá sus autocríticas se deben a
distorsionados. que se comparaba con una madre ideal y perfecta.
• Tareas para casa: registro de los pensamientos auto-
Puede servir un registro parecido al expuesto en el máticos y reestructuración de los mismos, grabación
ejemplo siguiente, aunque en esta fase no se hace la de una sesión y entregar la cinta al paciente, con el
reestructuración. La Tabla 4 la lleva como ejemplo a la fin de que la pueda analizar en su casa.
tercera fase.
Cuarta: detección y modificación de los
Tercera: puesta a prueba de los pensamientos pensamientos y esquemas básicos
automáticos • Enseñar a la persona a adquirir control sobre sus pro-
• Poner a prueba los pensamientos automáticos de pios síntomas. Por ejemplo, si la tendencia es a la
forma sistemática. Para ello, la persona tendrá que autocrítica, podrá controlar su desesperanza o tristeza
centrarse en las autocríticas y trabajar en respuestas neutralizando su tendencia a autocriticarse y evaluan-
para hacerles frente, proponiendo alternativas, o, lo do las situaciones objetivamente.
que es lo mismo, evaluar los problemas de forma rea- • Ayudar a la persona a identificar su patrón de pensa-
lista en lugar de autocriticarse. Por ejemplo, si la per- mientos y de conducta, con el fin de que actúe de
sona se autocritica por una conducta despreocupada acuerdo con sus deseos y no con sus obligaciones. Por
por una mala presentación de los platos que cocina, ejemplo, convendría que la persona considerara como
en esta fase de tratamiento podrá aprender a abste- aspecto fundamental pensar en sus deseos, aunque
nerse de formular críticas y valorar su esfuerzo al los tuviera que dejar a un lado en ocasiones, aspecto
hacer la comida. Se pueden hacer preguntas sobre la que suele ser muy gratificante, elaborando, por ejem-
utilidad de ese pensamiento, “¿Para qué te sirve pen- plo, una lista de deseos.
sar eso?”, sobre la objetividad, “¿Cuántas veces le ha • Ayudarle a que discuta y exprese sus objetivos con sus
ocurrido?” personas significativas (padres, hijos, marido).
• Ayudar al paciente a formular hipótesis específicas y • Utilizar los aprendizajes para nuevas crisis, examinan-
susceptibles de ser comprobadas, a recoger datos váli- do los pros y los contras antes de tomar las decisiones
dos relacionados con las hipótesis y a evaluar los y prestando especial atención a la tendencia a respon-

Tabla 4. Registro de pensamientos distorsionados y de formas de reestructuración

Fecha Acontecimiento Emociones. Pensamientos Reestructurar Grado de

activador Grado distorsionados. intensidad
de intensidad Grado de creencia actual
(0-10) (0-10) (0-10)
3/6/2008 Mi amiga ha anulado la Triste (9) Todos me rechazan, Me dijo que esperaba al técnico Triste (3)
cita que teníamos para nadie quiere salir de la lavadora, que me llamaría
salir al cine conmigo (9) la próxima semana, en realidad
no me ha rechazado, aun en el caso que
fuera así, eso no significa que todos me
rechacen
5/7/2008 Mi hijo llega tarde Ansiosa (10) Seguro que está En realidad sale tarde de trabajar, es un Ansiosa (5)
a cenar con mucha con malas compañías, chico joven y es lógico que le apetezca
frecuencia he sido una mala salir, además llama para advertirlo,
madre, no me quiere y cuando llega está sobrio y simpático, no
tampoco lo merezco tengo motivos para pensar así, ni para
(9) creer que soy mala madre sólo porque
llega tarde a cenar

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terapias cognitivo-conductales

der automáticamente, según esquemas anteriores, Características de la enfermera

potenciando los nuevos esquemas y sustituyendo los terapeuta
anteriores, y aprender a reevaluar las situaciones. Por
ejemplo, si una paciente tiene como esquema básico • Autenticidad. Mostrarse de forma honesta, expresan-
que: “hay que hacer lo que se espera de uno, porque do lo que se siente en todo momento, y genuina. No
de lo contrario las cosas se pondrán muy tensas”, debe mostrarse artificial ni afectada.
tenderá a relegar sus opiniones y deseos a lo que ella • Aceptación de la persona. Transmitir interés, usando
cree que los demás esperan que haga, pero cuando la comunicación no verbal adecuadamente. No hacer
ha aprendido a analizar y a discutir sus manifestacio- juicios de valor ni ridiculizar la conducta del paciente.
nes de forma abierta, se considerará que está inician- • Empatía. Comunicando que comparte los sentimien-
do un cambio en sus cogniciones. tos con el paciente, resumiendo correctamente las
• Elaboración de un listado de metas y deseos, y la ideas y emociones del paciente.
consiguiente planificación de actividades para con- • Profesionalidad. Transmitiendo confianza, mostrándo-
seguirlos. se relajada en todo momento.
• Sintonía emocional (rapport). Mantenimiento del con-
tacto visual, buena interacción afectiva, fluidez en los
intercambios verbales, confianza del uno en el otro.

Estrategias y técnicas cognitivas

y conductuales que se han de TÉCNICAS DE SOLUCIÓN DE
utilizar PROBLEMAS
• Reatribución: determinar la porción de res-
ponsabilidad del paciente y otros factores. La técnica de solución de problemas de D’Zurilla y
Golfried (1993) es una terapia que está teniendo una
• Búsqueda de soluciones e interpretaciones gran acogida, dado que orienta a las personas hacia la
alternativas.
solución de problemas personales y sociales en un
• Práctica de la concentración. campo amplio de aplicación, promoviendo la compe-
• Programación de actividades (empezando
tencia social y la efectividad, en un proceso por el que
por el autoanálisis de las actividades diarias
que realiza el paciente, expresando las que se incrementan una amplia variedad de alternativas de
le producen agrado y las que entiende que respuesta potencialmente eficaces para enfrentarse a
domina), actividades de dominio y agrado. las situaciones problema y que aumenta la probabili-
dad de escoger la respuesta más eficaz entre las dis-
• Evaluaciones de tareas. tintas alternativas. La meta de la solución de proble-
• Asignación de tareas graduales en casa. mas consiste en formar a la persona en la utilización
• Técnicas de reforzamiento. de las habilidades y métodos sistemáticos en una
• Role playing (entrenamiento en asertivi- situación de conflicto, con la idea clave de enfrentar los
dad). problemas sobre bases lógicas, y encontrando alterna-
• Técnicas de distracción. tivas eficaces y válidas, y no sólo con la idea de encon-
trar una solución para todo (ya que es lógico pensar
que no siempre existen elementos de solución radi-
cal). Si se tiene en cuenta que todos los días es nece-
sario resolver problemas, encontrar un método que
Instrumentos y actividades ayude a dar con la solución más adecuada puede ser
un entrenamiento muy válido para la persona, que
• Historia de la vida de la persona. aumentará su competencia social y su conocimiento en
• Programa de actividades diarias para casa: registro de las situaciones conflictivas, por lo que se fomenta la
pensamientos distorsionados y registro de actividades posibilidad de autocontrol de las mismas. Se podría
de dominio y agrado. afirmar, por tanto, que la resolución de problemas
• Vídeos y audios de algunas sesiones para que el aumenta la competencia social y el afrontamiento de
paciente observe la forma de modificar y razonar los conflictos personales y sociales, a través de un método
pensamientos. progresivo que favorece la eficacia en los resultados y
• Síntesis de cada sesión para el paciente. la satisfacción de la persona.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Elementos básicos de la terapia necesarios para resolver los problemas con éxito.
de solución de problemas Conocerlas supone poder realizar una evaluación sobre
las capacidades de la persona, reforzando las que
La terapia de solución de problemas surge paralela- posee y enseñándole aquéllas que le faltan o que son
mente a la aparición de varias corrientes o aconteci- más deficitarias. Dichas habilidades se han agrupado de
mientos. De una parte, se produce una contestación al la siguiente forma:
modelo médico y biologicista dominante, con la apari-
ción del modelo de competencia social y con la incor- Control
poración de los tratamientos cognitivos como enfoques • Creencias sobre el control de la situación.
nuevos para lograr un mayor autocontrol e indepen- • Compromiso para solucionar el problema.
dencia de las personas ante sus problemas; y de otra • Creencias sobre el esfuerzo y el tiempo para solucio-
parte, con el desarrollo del modelo transaccional del narlo (eficacia y eficiencia).
estrés de Lazarus y Folkman (1986) se incorporan nue- • Conocimiento y control de la respuesta emocional.
vos aspectos que explican la amplia variabilidad de res-
puesta ante las situaciones conflictivas, promovidas por Seguridad
elementos transaccionales (la interacción del individuo • Autoestima.
con su medio y sus valoraciones cognitivas). Además, • Asertividad.
otro aspecto importante que hay que tener en cuenta
se refiere a la importancia dada a la creatividad, que Reflexión y análisis
incluye técnicas, como la tormenta de ideas de Osborn • Definición y formulación del problema.
(1993), incluidas en la técnica de solución de proble- • Calificación del problema.
mas, que aporta elementos de soluciones o alternativas • Análisis sobre las metas que se quieren alcanzar.
posibles al conflicto, elaboradas por la propia persona, • Análisis sobre los medios para lograr las metas.
y un análisis minucioso sobre la más válida y conve- • Predictibilidad o habilidad para anticipar las conse-
niente, todo ello en un contexto en el que el paciente cuencias.
elabora por sí mismo el problema y lo afronta desde • Análisis de los resultados (éxitos o errores).
perspectivas personales (Ver Cuadro 6).
Afrontamiento y evaluación cognitiva
• Reconocimiento del problema.
Tipos de habilidades para la • Atribuciones causales.
solución de problemas • Valoración del problema.
• Respuesta emocional (intensidad y duración).
Existen diferentes tipos de habilidades o capacidades
que son necesarias para solucionar los problemas. El Creatividad
conjunto de todas ellas proporciona los elementos Generar una lista de soluciones alternativas.

Cuadro 6. Elementos básicos influyentes en la técnica de solución de problemas

Modelo competencia social Modelo transaccional del estrés Creatividad

Tratamientos cognitivos

Autocontrol Interacción Tormentas de ideas

Independencia Cognición

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terapias cognitivo-conductales

Toma de perspectiva des y competencias para la ejecución de la respuesta

Habilidad para percibir el problema desde fuera o sepa- identificada.
rado del mismo.

Procedimiento del
Algunos conceptos previos entrenamiento en solución de
problemas
Dado que esta técnica puede confundirse con el entre-
namiento en habilidades sociales, D’Zurilla (2007) ha El objetivo del entrenamiento en solución de proble-
conceptualizado los diferentes términos utilizados en su mas pretende enseñar a las personas, de cualquier
técnica, con el fin de identificarla específicamente. edad o situación, estilos de pensamiento útiles para
Dichos términos son: competencia social, problema, resolver problemas de forma independiente, es decir,
solución y solución de problemas. A continuación, se enseñar a las personas a pensar por sí mismas solu-
analiza cada uno de ellos: ciones o respuestas efectivas y eficaces y, por tanto, a
resolver los problemas particularmente y según sus
• Competencia social: por competencia social se entien- propios recursos y peculiaridades. El procedimiento
de un amplio conjunto de habilidades sociales, con- requiere las siguientes etapas y fases:
ductas y capacidades de afrontamiento, que posee un
individuo para enfrentarse de forma efectiva con las • Educativa. Explicación razonada del entrenamiento,
demandas de cada día. sus fases y sus repercusiones positivas, sobre la tarea
• Problema: un problema es una situación o aconteci- diaria de resolver y enfrentar los problemas de forma
miento de la vida que requiere una respuesta efec- sistemática y mediante un método que les ayude a
tiva, pero que el individuo enfrentado a la situación encontrar la solución más acertada.
no posee en ese momento. Los problemas pueden • Valoración. De las habilidades, las capacidades, la
ser actuales (mantenidos en un tiempo limitado o competencia social de los individuos, bien mediante
recurrentes) y continuos (enfermedades crónicas). observación del terapeuta, o bien mediante autoob-
Para el modelo transaccional del estrés de Lazarus y servación.
Folkman (1986), la interacción que se produce entre • Entrenamiento en la adquisición de las habilidades o
las demandas percibidas por la persona (subjetivas) competencias. Para encontrar soluciones y para poner-
y las demandas del ambiente (objetivas) condiciona las en práctica o ejecutarlas, aspecto que se puede con-
la interpretación del problema por el individuo, lo seguir mediante un modelado progresivo de las habili-
que hace que los problemas se perciban de muy dis- dades y capacidades que no posee, así como también
tintos modos, según el tipo de interacción que gene- a través de la generalización de las tareas en el
re el propio individuo y no por el problema en sí ambiente natural de la persona, una vez superado el
mismo. entrenamiento.
• Solución: es la respuesta de afrontamiento efectiva
para modificar la situación problemática, así como tam-
bién las reacciones personales para minimizar las con- Fases del entrenamiento
secuencias negativas y maximizar las positivas (rela-
ción coste-beneficio). La efectividad en las soluciones Orientación general
depende tanto de las condiciones y capacidades perso- Hace referencia a la actitud general que tiene el sujeto
nales de los individuos, como de la valoración que rea- respecto a las situaciones problemáticas y que están
lizan de su ejecución las personas significativas. relacionadas con:
• Solución de problemas: es el proceso cognitivo y con-
ductual a través del cual un individuo o grupo identi- • Percepción del problema.
fica los medios más efectivos para enfrentarse a los • Atribución del problema.
problemas de la vida diaria. Desde esta perspectiva, • Valoración del problema.
solución de problemas y competencia social son dos • Compromiso para solucionarlo en cuanto al tiempo y
elementos necesarios para abordar los problemas de en cuanto al esfuerzo.
forma eficaz, la solución de problemas en tanto que • Reconocimiento e identificación de las situaciones
proceso de identificación de la respuesta y la compe- problemáticas cuando éstas se den, además de acep-
tencia social como el conjunto de todas las habilida- tar que forman parte de la vida cotidiana.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

• Tendencia a responder impulsivamente. tivas de cada alternativa potencialmente viable, a largo

• Creencias sobre la necesidad de un enfrentamiento y a corto plazo. Aunque no se pueden anticipar todas
activo del problema. las consecuencias posibles, sí que cabe conjeturar un
• Identificación de las áreas en las que el individuo cierto grado de valor positivo y negativo en cada una
tiene problemas. de ellas (Ver Imagen 1). También es necesario recono-
cer que existen situaciones problemáticas para las que
Definición del problema no hay soluciones buenas, pero en estos casos, la reso-
Teniendo en cuenta que es necesario: lución de problemas puede facilitar elegir la mejor de
las opciones disponibles. Por tanto, en esta etapa, se
• Reunir información relevante sobre el problema, basa- realizan las siguientes tareas:
da en hechos (historia del problema, elementos
ambientales y elementos personales).
• Clarificación y comprensión del problema.
• Establecimiento de metas realistas y alcanzables. • Anticipar las consecuencias positivas y nega-
tivas de cada alternativa.
• Reevaluación del significado del problema para el
bienestar personal y social. • Comparar unas alternativas con otras según
las consecuencias.
Generación de soluciones alternativas • Preparar un plan de acción.
Se trata de tener el número mayor de soluciones alter-
nativas posible, para que se encuentre la mejor solu-
ción entre ellas.
Llevar a la práctica el plan
Para ello se utiliza el método de Osborn (1993) de la propuesto y verificar
tormenta de ideas, torbellino de ideas o brainstorming; los resultados
basado en tres principios: principio de cantidad (el
mayor número de ideas disponibles para la mejor solu- Esta etapa supone implementar la solución elegida,
ción), principio del aplazamiento del juicio (si no se teniendo en cuenta que en ella pueden interferir otros
valoran en el momento las soluciones, se aportarán factores de tipo personal y ambiental, por lo que los
más), principio de variedad (cuanto mayor es el rango resultados deben ser analizados bajo este prisma, lo
o la variedad, más ideas de calidad surgirán). Por tanto que significa revisar el proceso de nuevo, en caso de
las reglas son: resultado negativo, con el fin de recoger nuevos datos
o elementos influyentes, para contrarrestarlos.
• Excluir la crítica.
• Dar rienda suelta a la imaginación. La secuencia es la siguiente:
• Buscar cantidad y no calidad.
• Establecer combinaciones y relaciones entre ideas • Autoobservación de la conducta y de sus resultados.
para incrementar la cantidad y la variedad.
• Cuando interfiere la angustia emocional al no llegar a
formular alternativas de solución adecuadas; en este
© M. Álvarez

caso sería conveniente buscar otras técnicas, como la

reestructuración o el entrenamiento en relajación.

Toma de decisiones
En esta etapa, se trata de valorar la alternativa más
adecuada y mejor, de entre las disponibles y posterior-
mente ponerla en práctica en la situación problema. La
selección de la alternativa se basa en la probabilidad de
alcanzar la meta deseada, en el bienestar emocional
que se espera conseguir y en el personal y social según
el coste/beneficio esperado total. Todo ello se puede
realizar mediante un proceso de valoración, en el que
Imagen 1. Toma de decisiones
se tienen en cuenta las consecuencias positivas y nega-

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terapias cognitivo-conductales

• Autoevaluación del resultado real con el esperado para la • Evitar la posibilidad de entradas de situaciones estre-
solución, si ésta ha sido negativa, se debe analizar donde santes hasta la reestructuración del paciente.
está la causa de este resultado (si en el proceso mismo • Proporcionar salidas a la expresión del enfado (físicas,
de resolución de problemas o en la ejecución de la verbales o mediante la comunicación escrita).
acción, por déficit o incapacidades); si ha sido positiva, es • Identificar qué función cumplen para el paciente el
muy importante la fase siguiente, el autorrefuerzo. enfado, la ira y la frustración.
• Autorrefuerzo (se pueden encontrar muchos reforza- • Instruir a la persona para que pueda controlar su com-
dores, desde objetos hasta autoafirmaciones y felici- portamiento desarrollando métodos adecuados a la
taciones por el trabajo realizado). expresión del enfado.
• Apoyar al paciente en la puesta en práctica de estra-
tegias de control del enfado y en su manifestación de
TAXONOMÍA NIC. INTERVENCIONES forma adecuada y coherente.
DE TIPO CONDUCTUAL • Reforzar la expresión adecuada del enfado.
RELACIONADAS CON LAS TERAPIAS
DE CONTROL DE LA ACTIVACIÓN
Reestructura cognitiva
• Grupo de intervenciones para reforzar el funciona- Definición
miento cognitivo deseable o alterar el funcionamien- Estimular al paciente para que altere los esquemas de
to cognitivo indeseable. pensamiento desordenados y se vea a sí mismo y al
• Ayuda para el control del enfado (4640). mundo de forma más realista.
• Reestructuración cognitiva (4700).
Actividades
Basadas en la terapia racional emotiva, la reestructura-
Ayuda para el control del enfado ción racional sistemática y la terapia cognitiva de Beck,
relacionadas en el presente capítulo.
Definición
Facilitación de la expresión del enfado de manera ade- • Revisar las fases de dichas terapias.
cuada y no violenta. • Autoinstrucciones.
• Identificación de los pensamientos desadaptativos.
Actividades • Identificación de las creencias irracionales.
• Establecer la relación de confianza y escucha activa. • Solución de los problemas.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

INTRODUCCIÓN

La situación de partida, que justifica en parte el trabajo con familias desde hace un par de décadas, es que tras la
desinstitucionalización o procesos de reforma psiquiátrica, la familia se convierte en la principal red de soporte y cui-
dado del enfermo mental crónico. Sin embargo, los familiares no están formados para esta labor y demandan ayuda
profesional.

En este sentido los cuidados enfermeros se revisten de especial importancia, toda vez que la atención domiciliaria
forma una parte relevante del cuidado en la comunidad.

MOTIVOS PARA LA INTERVENCIÓN venciones psicosociales, incluidas las que tienen como
CON FAMILIAS objeto de intervención las familias. La principal y más
consistente conclusión de estos estudios es que las
Seis razones avalan la intervención con familias: intervenciones psicosociales con familias, junto con la
medicación, reducen las tasas de recaídas (Strachan,
• Hasta los años setenta, los clínicos pensaban que los 1986; Dixon y Lehman, 1995; Penn y Mueser, 1996)
esquizofrénicos recaían porque dejaban de tomar la hacen revisiones de estudios controlados que demues-
medicación. En 1974, el estudio clásico de Anderson, tran que las intervenciones familiares reducen la tasa
Reiss y Hogarty en EEUU (Baltimore) comprobaba que de recaídas, al menos durante los dos años posteriores
no existían diferencias significativas en recaídas entre a la intervención, aumentan el bienestar familiar y
los pacientes tratados con neurolépticos orales o mejoran el funcionamiento psicosocial del paciente).
inyectables. Otros estudios replicaron estos resulta- • Ya en la década de los años noventa una nueva gene-
dos. ¿Por qué hay recaídas si los pacientes toman la ración de estudios intentaban por un lado señalar cuál
medicación neuroléptica? Se refuta la idea de abando- de los diferentes modelos de intervención familiar (los
no de la medicación y se empieza a estudiar el más relevantes y difundidos se señalan posteriormen-
ambiente y por tanto, el papel de la familia. te en este Capítulo) aportaba más datos sobre eficacia
• La importancia del ambiente en el modelo de vulne- y, por otro lado, dado que parece que todos los mode-
rabilidad a la esquizofrenia, como moderador de las los aportan en mayor o menor medida beneficios, se
recaídas o crisis en esquizofrénicos. En muchos casos, pretendía investigar los componentes esenciales de
el ambiente más próximo es la familia, por lo que se cada modelo que aportaban esos beneficios y que ade-
ha de conseguir una familia no culpabilizadora. más fueran comunes o similares a otros formatos de
• Experiencia en Londres, años sesenta: las personas intervención familiar. Es decir se estaba buscando la
dadas de alta que volvían a su familia sufrían más esencia de las intervenciones familiares (Vallina y
recaídas que otras personas que no volvían a su fami- Lemos, 2000; Muela y Godoy, 2001; Dixon et al, 2000).
lia. El estudio de las familias dio origen a nuevos cons-
tructos: emoción expresada (EE) y comunicación des-
viada, 51% con alta EE frente al 13% con baja EE. LAS DEMANDAS DE LA FAMILIA
• Demandas de una mejor atención y ayuda de las pro-
pias familias. Spaniol (1984 y 1988) repasa estas peti- Las familias organizadas comenzaron no sólo a realizar
ciones de las familias. un cambio de concepción, sino a mostrar sus necesida-
• Aparición de las asociaciones de familiares y consumi- des y a exigir respuestas. Experimentalmente, se demos-
dores que exigen su derecho a ser atendidos y a no tró que las familias más angustiadas por las dudas, los
ser considerados culpables. miedos, las incapacidades de enfrentamiento o estrate-
• La abundancia de estudios controlados, metaanálisis y gias para tratar con las personas, etc., propiciaban climas
revisiones sistemáticas de estudios controlados avalan de riesgo de recaída.
la pertinencia de una intervención familiar. En una pri-
mera etapa, en la década de los años ochenta, las Spaniol en el año 1988 realiza un estudio de familiares
investigaciones se centraron en la eficacia de las inter- de personas con enfermedad mental crónica en Boston:

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terapias interactivas en familias

evalúa las demandas de éstas y cómo las percibían los lar al de un profesor. Las familias quieren asistencia en
profesionales, agrupándolas en cinco categorías orde- forma de información y consejo, más que tratamien-
nadas de mayor a menor importancia: to (Ver Imagen 1).
• No forzar a las familias a asumir un modelo profesio-
• Necesidad de información sobre la enfermedad mental: nal: muchos terapeutas recomiendan uniformemente
– Etiología, tratamiento, evolución-pronóstico. la resolución de problemas como forma de interven-
– Insatisfechas con la información que reciben. ción, sin profundizar en la evaluación y sin escuchar
– Quieren conocer el diagnóstico. las sugerencias de los familiares.
– Mayor comprensión de síntomas. • Conocer las limitaciones profesionales: no sólo las per-
– Los profesionales ignoran esta necesidad. sonales, sino también las del campo de trabajo: se
conoce poco del problema y de cómo solucionarlo.
• Necesidad de ayuda para actuar ante los síntomas: Ajuste de expectativas.
alucinaciones, delirios, catatonía, manía, afectividad • Trabajar como un equipo: usar a la familia y a otros
embotada, etc. recursos comunitarios como colaboradores de la rehabi-
– Pedían ayuda práctica: habilidades de manejo de litación. Coordinación con equipos y trabajo comunitario.
síntomas. • Centrarse en las capacidades de la familia: no sólo en
– Insatisfechas con la ayuda profesional. las inhabilidades o en lo que debe cambiar. Darse
– Los profesionales creían que estaban satisfechas. tiempo para descubrirlas. Aumentan los sentimientos
de competencia.
• Necesidad de saber manejar conductas problemáti- • Saber enfrentarse a sentimientos altamente emocio-
cas: intrusismo, disruptivas, (romper, gritar, autolesio- nales: larga experiencia de frustración, abusos, infor-
nes, etc.). maciones contradictorias, etc., por toda una serie de
– También quieren saber cómo actuar ante la pérdida profesionales y servicios. Saber escuchar, no descalifi-
de hábitos higiénicos. car y saber reducir la tensión.
– Ídem los profesionales. • Animar al enriquecimiento de la familia: instigar para
que se dediquen tiempo a sí mismas, atender sus nece-
• Necesidad de saber cómo comportarse respecto a la sidades. Cuidándose ellas mismas están en mejor dis-
medicación de su familiar. posición para cuidar a sus familiares.
• Necesidad de ayuda a la hora de soportar el estrés. • Enseñar sobre la enfermedad mental y la medicación:
– Las familias sufren presión por cuidar a un esquizo- las familias demandan esta información. No sólo
frénico. decir, sino explicar y asesorar sobre el manejo.
– Necesitan apoyo y ayuda práctica para soportar la • Enseñar consejos prácticos: que solucionen o mitiguen
sobrecarga objetiva (supervisión, coste económico, los problemas diarios de convivencia.
crisis, etc.) y subjetiva (sentimientos de desespe- • Conocer los recursos comunitarios que existan donde
ranza, depresión, tensión, etc.). vive la familia. Coordinarse con ellos, conocerlos. Se
puede hacer con los familiares una guía.
¿Cómo debería ser entonces el planteamiento o enfo- • Trabajar con los grupos de apoyo a familiares de la
que profesional respecto a los familiares?: los profesio- comunidad: coordinarse, conocerlos, asistir a reunio-
nales deben compartir poder con los familiares. nes. Orientar a las familias para que participen.
• Comprometerse con la problemática: realizar una
Spaniol et al (1984) presentan 15 sugerencias para que labor continua de concienciación comunitaria y defen-
los profesionales aprendan a compartir poder con los sa de los derechos del colectivo.
familiares: • Conocer distintos puntos de vista y creencias: los fami-
liares pueden tener variados puntos de vista, hay que
• Clarificar metas comunes: generalmente difieren los conocerlos y respetarlos. Por ejemplo, una familia sólo
objetivos de los profesionales y los de las familias. quiere que se trabaje con el enfermo, o que no se cite
Éstas se sienten desvaloradas, por lo que la posición al padre o no asumir ninguna responsabilidad (toda
del profesional debe ser la de negociar más que la de del profesional), etc.
imponer. • Desarrollar los propios apoyos profesionales: compar-
• Enseñar enfoques psicoeducativos: no se asume la tir poder es difícil y los profesionales necesitan tam-
enfermedad, sino la falta de conocimiento y habilida- bién un recurso o apoyo para descargar o compartir
des. Los profesionales han de adoptar un papel simi- problemas y dificultades.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

© JR. Martínez

Imagen 1. Las familias requieren asistencia en forma de información y consejo

En resumen:
Comunicación desviada
• Compartir información o conocimientos. No Varias investigaciones estudiaron los estilos de comuni-
hacerlo significa seguir culpabilizándolas (no
saber utilizar la información). cación en la población general en comparación con los
de familiares de personas con esquizofrenia. Se inten-
• Compartir esperanzas o planes de interven- taban buscar pautas que jugaran un papel importante
ción, globales y comprensivos, de corte psico-
social. en la etiología y desarrollo de la enfermedad. Se halla-
ron las siguientes características de la comunicación
familiar en esquizofrenia:

CONSTRUCTOS EMPÍRICOS • Las interacciones carecen de claridad (p. ej.: lenguaje

RELACIONADOS CON LA RELACIÓN pobre, omisión de palabras).
FAMILIA-PACIENTE • No suelen ser directas (p. ej.: no se piden favores
directamente).
Las diferentes concepciones teóricas sustentan los distin- • Suelen ser ambiguas, vagas, contradictorias (p. ej.: para-
tos tipos de intervención: sistemática, dinámica, socioló- dojas sistemáticas: “Te digo que seas espontáneo”).
gica y aprendizaje. • Suelen ser ajenas al tema del momento (p. ej.: cuan-
do se está hablando de alguien con un buen trabajo
En intervención psicosocial, la intervención familiar se se le recuerdan conductas negativas).
sustentó sobre dos constructos:
Estas observaciones fueron objetivo terapéutico de los
• Comunicación desviada. clínicos en su afán de buscar un remedio que facilitase
• Emoción expresada. la recuperación del familiar enfermo.

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terapias interactivas en familias

La consecuencia de este abordaje fue, a menudo, per- • Historia psiquiátrica (inicialmente ingresado).
judicial ya que una comunicación directa y clara de los • Funcionamiento ordinario del enfermo.
sentimientos producía en la persona con esquizofrenia • Síntomas actuales del paciente (reacciones del familiar).
un aumento de estrés que desbordaba su capacidad de • Reparto de tareas en la casa.
afrontamiento, con lo que la colocaba en un claro ries- • Dinero.
go de recaídas. • Relaciones familiares-pacientes, más a fondo.
• Medicación.
Otras investigaciones han detectado déficits atenciona- • Actitudes ante la enfermedad.
les en los familiares que les impiden establecer y man-
tener focos claros de atención: el interlocutor recibe un
mensaje confuso e incrementa su angustia. ESCALAS DE CONSTRUCTO
Diversos autores sitúan la comunicación desviada como Son cinco y sólo tres tienen carácter predictivo. Son
una reacción posterior de los familiares que tienen que independientes.
convivir con un esquizofrénico, más que una posible
variable etiológica.
Criticismo
Emoción expresada • Recuento de comentarios críticos (> 6 = alta EE) hacia
comportamientos concretos del enfermo: se valora el
En los años sesenta en Londres se observó que las per- contenido y lo no verbal; sobre todo el tono.
sonas dadas de alta de los hospitales psiquiátricos recaí- • Se recuenta como un sólo comentario crítico un
an con mayor frecuencia cuando retornaban con su fami- mismo contenido aunque hable mucho tiempo de
lia, en comparación a otras personas que no volvían a ello. Si hay interrupción y vuelve el mismo comenta-
vivir con su familia. Se intentó operativizar al máximo el rio crítico se puntuaría otra vez. (p. ej.: “Se ducha ocho
tipo de ambiente familiar que propiciaba las recaídas y veces por día...” -según tono-, “Estudia no por voca-
se estableció el constructo denominado emoción expre- ción sino porque se lo decimos”, “Él va pero no pone
sada (EE). ninguna atención”).

La EE se desliga de cualquier concepción teórica y se

ajusta a los datos empíricos, sin valor etiológico, culpa- Hostilidad
bilizador, sólo valor sobre el curso de la enfermedad. La
EE se refiere a los aspectos emocionales de quienes Es un comentario crítico más extremo que descalifica a
conviven con el enfermo. la persona globalmente, no sólo por lo que hace.

La EE se evalúa a través de una entrevista semiestruc- Se valora sólo el contenido como hostilidad nula, gene-
turada: la Camberwell family interview (CFI) de Brown ral, rechazo o ambas (p. ej.: “Es un vago, no hace nada”
y Rutter (1966) (más de tres horas de duración), que -general-, “Tiró el vaso, es un dictador” -general-, “Éste
posteriormente fue reducida a 90 min por Vaughn y no vuelve a entrar en casa”-rechazo-).
Leff (1976). También existe una versión de cinco minu-
tos. Se pasa a todos los familiares individualmente. Si
uno tiene una alta emoción expresada, la familia es Implicación emocional excesiva
considerada como de alta EE.
Respuesta emocional exagerada o desproporcionada
Se intentarán explorar los sentimientos de los familia- del familiar ante el trastorno del paciente. Importa el
res, más que los acontecimientos. Puede hablar de todo tono de voz y el contenido. Se tiene en cuenta:
lo que quiera sobre todo al principio.
• Lo que cuenta (“Estoy perdiendo la vida”).
Apartados de la entrevista (referidos a los tres meses • Actitudes de sacrificio exagerado (“No podemos ir de
anteriores): vacaciones desde hace 15 años”).
• Conducta en la entrevista: lloros, dramatización, deta-
• Nº de horas que pasa con el enfermo. lles, etc.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

• Sentimientos de culpa. • Sí predicen recaídas las siguientes variables: medica-

• Exceso de intrusismo, control (controlar exagerada- ción y número de ingresos anteriores. La EE plantea la
mente el horario, los amigos). siguiente duda: ¿es previa o reactiva al problema psi-
quiátrico?
Escala global: 0 = nula EE; 5 = acusada EE; 3, 4 y 5 =
alta EE.
INTERVENCIONES CLÁSICAS EN
Las otras dos escalas: GRUPO
Para una revisión sobre los modelos de intervención
Calor familiar pueden consultarse en castellano: Sanz
Fuentenebro y Cañive (1996) y de la Hoz et al
Manifestaciones de simpatía, afecto e interés. También (1997).
empatía y comprensión (“Lo que ha tenido que sufrir”,
“Me da pena verlo en el hospital”). Aproximaciones psicoeducativas
Objetivo de estas intervenciones: aumentar la
Comentarios positivos comprensión de los familiares sobre los problemas del
enfermo. Aunque se ofrece ayuda práctica no se
Observaciones positivas de aprobación, valoración o enseñan estrictamente habilidades específicas.
aprecio del paciente (“No es porque sea su madre, pero
es muy inteligente”). No son comentarios positivos ala- El modelo más difundido es el de Anderson et al
badores del pasado con críticas actuales, ni alabanzas (1986). Plantea dos objetivos:
con descalificaciones (p. ej.: “Inteligente pero vago...”).
• Disminuir la vulnerabilidad a través de la toma de
Consecuencias de los estudios sobre EE medicación.
• Altas tasas de recaídas: estudio clásico sobre porcen- • Baja ansiedad de la familia y una alta estabilidad
tajes de recaídas, durante nueve meses, en un grupo familiar, a través del aumento del conocimiento sobre
total de 128 esquizofrénicos: los porcentajes de la el problema y de su propia confianza en su capacidad
Tabla 1 son de personas con recaída. de cuidadores del familiar enfermo.
• Protectores frente a recaídas: tomar medicación, tera-
pia y bajo contacto cara a cara paciente-familia (< 35 Partes del programa
h/semana), disminuir la EE. • Enganche con la familia: se produce habitualmente
• En España no se han replicado las consecuencias de la durante el ingreso del paciente. Hay un encargado
alta emoción expresada. Razones: deficientes defini- del equipo que busca una alianza con la familia.
ciones de recaídas, valores culturales sobre familias:
no es igual en los países sajones que en España y Se trabaja con cada familia por separado.
escasa muestra.

Tabla 1. Estudio sobre recaídas

Subgrupos
EE BAJA 13% • Con medicación = 12%
• Sin medicación = 15%
Grupo Contacto directo < 35 h 28% • Con medicación = 15%
Total EE ALTA 51% • Sin medicación = 42%
Contacto directo > 35 h 69% • Con medicación = 53%
• Sin medicación = 92%

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terapias interactivas en familias

• Taller psicoeducativo: se informa lo más completa- • No se da apoyo humano ni instrumental. Las reuniones
mente posible acerca de la esquizofrenia (inicio, sín- son para trabajar, no para descargar directamente.
tomas, curso, pronóstico, etc.). Se hace especial
énfasis en la importancia de adherirse al tratamien-
to con antipsicóticos. Se hacen indicaciones acerca Programas con enfoques que
de cómo las familias pueden manejar distintos entrenan habilidades
temas de la enfermedad. En grupo con cuatro o cinco
familias (Ver Imagen 2). Objetivo
• Seguimiento: se vuelven a desarrollar los temas del Enseñar habilidades concretas de manejo y cuidado, de
taller. Se favorece la progresiva autonomía del usua- comunicación y de resolución de problemas. También
rio. Sesiones con cada familia y el paciente cada dos dan algo de información. Un modelo más difundido es
o tres semanas. el de Fallon y Liberman (1983), Universidad de
• Otras indicaciones y desenganche: valorar si la familia Camarillo en California, desde 1979. Consta de diez
necesita intervención adicional o espaciar las sesio- sesiones de dos horas. Participa el enfermo.
nes. Sesiones con una familia y el paciente.
Estructura del programa
Otros programas derivados de éste son el de Dincin et • 1ª y 2ª sesiones: información sobre la esquizofrenia y
al (1978), cuyo objetivo es el de permitir que los la medicación.
hijos de los asistentes dejen la casa y se incorporen a • 3ª-8ª sesión: habilidades de comunicación (expresión-
otros recursos residenciales, centrando sus conteni- comunicación, peticiones, habilidades de escucha,
dos en desculpabilizar, dar información sobre el pro- expresión de sentimientos) y habilidades de resolu-
blema y reforzar la emancipación, y el de Hatfield ción de problemas adaptando el procedimiento clási-
(1984) con seis seminarios: enfermedad, origen, tra- co de D’Zurilla.
tamiento etc. Discusiones en ambiente informal. Uso – Identificar el problema.
de material. – Generar soluciones.
– Discusión de alternativas.
Ventajas de este tipo de programas – Elección de la mejor.
• Dar información específica sobre áreas demandadas – Planificación y ejecución.
por las familias. – Revisión de los resultados.
• Enseñar en vez de curar.
• Favorecer la colaboración en rehabilitación. • 9ª sesión: finalización, instigación y anticipación de la
puesta en práctica de lo aprendido.
Limitaciones • 10ª sesión (a los tres meses): seguimiento y evalua-
• No se enseñan habilidades necesarias. ción, beneficios, dificultades.

Las sesiones incorporan prácticas, descripción de habili-

dades, tareas para casa, etc.
© R. Romaguera

Otro modelo importante es el de Goldstein y Kopeikin

(1981), denominado terapia orientada a la crisis, cuyo
objetivo es el manejo del estrés desencadenante de las
crisis. Los temas que se tratan en el programa son:
identificar situaciones de estrés para la persona enfer-
ma, estrategias de evitación o enfrentamiento, evaluar
actuaciones, anticipar el estrés y responder a él.

En los años noventa Tarrier desarrolló un modelo cogni-

tivo-conductual con tres componentes: dos sesiones
psicoeducativas sobre la enfermedad, habilidades de
manejo del estrés y respuestas de afrontamiento de la
familia y por último, un módulo de establecimiento de
Imagen 2. Taller psicoeducativo con las familias
metas (Barrowclough y Terrier, 1995).

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Ventajas de este tipo de programas • Terapia familiar (25 sesiones): motivar, enseñar estra-
• Estrategias para superar problemas cotidianos. tegias concretas, ayuda, resolución de problemas, etc.
• Motivación de la familia: mostrarles beneficios, con-
fianza en el profesional. Intervención social:

Limitaciones • Abordaje educativo: el equipo trabaja sobre cuatro lec-

• Puede parecer que se les está culpabilizando por no turas de la esquizofrenia: etiología, síntomas y curso,
saber manejarse con el paciente. tratamiento y manejo del trastorno. Las cuatro lecturas
• No ofrecen información exhaustiva. se realizan en dos sesiones en el domicilio de la fami-
• No ofrecen apoyo humano. lia. Después de la lectura, la familia tiene tiempo inde-
finido para realizar las preguntas que quiera al equipo.
• Grupo de familiares: se mezclan familias de alta y baja
Enfoques de apoyo-ayuda EE (no entran los pacientes). Se alienta a compartir
experiencias y reacciones emocionales. Se fomenta el
Responden a las necesidades familiares de desahogo, modelado de estrategias entre las familias. No hay un
compartir experiencias, apoyo emocional e instrumental. número de sesiones determinado.
• Sesiones familiares: se pretende reducir la EE o el
Modelo más difundido tiempo de interacción directa semanal del paciente
National Alliance for the Mentally Ill (NAMI) Hatfield y con la familia. Permiten abordajes de terapia familiar
Lefley (1987), EEUU Son una especie de grupos de auto- y de pareja. En la metodología se siguen tanto princi-
ayuda. Consideran que los profesionales no pueden dar pios dinámicos como orientaciones conductuales. Se
respuesta a algunas necesidades de los familiares. Han realizan en el domicilio familiar.
demostrado sus utilidades en el descenso de la baja
sobrecarga familiar.

Existen intentos profesionales de organizar grupos de Conclusiones de todos los

estas características con la siguiente premisa: la familia modelos de programas
asume un papel de cosufridora y puede ayudar al fami-
• Todos los enfoques aportan datos experimen-
liar tanto o más que el profesional. tales de menores recaídas.
• No hay diferencias claras entre los diferentes
Ventajas de este modelo enfoques.
• Reduce la culpa, la ira, la frustración y canalizan la Causa:
presión. No se concreta la recaída en los mismos térmi-
• Lo promueven familiares. nos (ingreso, ingreso+reagudización, síntomas,
• No estigmatizante. reagudización de síntomas, abandono de activi-
dades diarias, manifestaciones verbales, etc.).
Limitaciones
Ausencia de componentes técnicos o profesionales.

LA INTERVENCIÓN CON FAMILIAS

Programas con enfoques DESDE UN CENTRO DE
globales-comprehensivos REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL
Objetivos
Dar información, habilidades y apoyo dentro de progra- Reflexiones previas
mas estructurados y globales de intervención. Modelo
más difundido que consta de tres partes (Leff, 1985): • La intervención con familias no se fundamenta en con-
cepciones apriorísticas, donde todas las familias han de
• Psicoeducación (cuatro sesiones): etiología, evolución, pasar por un tipo determinado de intervención.
fármacos, etc. • La intervención no se desarrolla según paquetes tera-
• Grupo de apoyo con familias (de una a dos sesiones): péuticos preelaborados o estándares que se aplican
apoyo emocional, compartir experiencias, etc. en serie a todas las familias.

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terapias interactivas en familias

• La intervención familiar se inserta en el proceso glo- – Facilitadores o favorecedores: historia de aprendiza-

bal de rehabilitación, en interrelación con otras inter- je y conducta socialmente esperada.
venciones. No aisladamente. – Aumentan la probabilidad de aparición de la con-
• La intervención familiar se legitima en el plan indivi- ducta: refuerzos.
dualizado de rehabilitación fruto de la evaluación indi- – Que disminuyen la probabilidad: castigo.
vidualizada del usuario y su familia.

Tipos de intervención con familias

Evaluación
Con miembros de una misma familia
La evaluación en rehabilitación psicosocial contempla,
como un aspecto inseparable e indiferenciable de Objetivos
ésta, la evaluación de la familia. Se realiza a través de • Presentar un plan individualizado de rehabilitación
entrevistas semiestructuradas, observación (centro y (PIR).
domicilio) y posibles escalas (Camberwell, SBASS, • Facilitar la consecución de un objetivo establecido en
etc.). Conjuntas con el usuario o por separado. el PIR:
– Evaluación exhaustiva familiar.
Contenidos generales – Facilitar que el usuario modifique o instaure com-
• Estilo familiar de resolver problemas: modelo de portamientos.
aprendizaje para el usuario. – Informar o asesorar sobre prestaciones o recursos, etc.
• Estilo de toma de decisiones: importante para la inter- – Establecer acuerdos y contratos.
vención. – Entrenamientos en comunicación (información clara,
• Grado de independencia-sometimiento del usuario en expresión de emociones positivas y negativas, escu-
la familia: para conocer el tipo de objetivos que se cha activa, peticiones, etc.), resolución de proble-
han de plantear. mas y toma de decisiones.
• Posibles fuentes de estrés familiar. – Mostrar y entrenar en sus medios naturales a los
• Tiempo de contacto cara a cara entre el usuario y el implicados en el PIR para conseguir coterapeutas.
familiar clave.
• Tipo de relación con el usuario: apoyos, críticas, sobre- • Atender una situación de urgencia:
cargas: para contar o no contar con familiares a lo – Asesoramiento sobre soluciones.
largo de la intervención. – Mediadores de solución (ambulancia, visita del psi-
• Origen del criticismo, de la hostilidad y de la sobreim- quiatra, etc.).
plicación emocional, si existe. – Apoyo emocional.
• Disposición familiar a participar en el proceso de reha-
bilitación: programas en grupo para familias, tutorías, Técnicas más utilizadas
tareas, etc. Resolución de problemas y toma de decisiones.
• Actividades de ocio y tiempo libre familiar. Pérdidas
de costumbres en la familia por cuidar al usuario. • Se les explica qué es un problema o una situación pro-
• Recogida de demandas y objetivos de cambio de la blema y cómo hay que definirla.
familia. • Se les enumera cada uno de los pasos que hay que
• Habilidades de comunicación familiar. seguir en la técnica:
• Grado de conocimiento de la problemática y su alcance. – Identificar el problema concreto y traducirlo a térmi-
• Competencia familiar para abordar los problemas nos operativos, se evitan vaguedades, abstracciones
derivados de la enfermedad (alucinaciones, delirios, y generalidades.
agresividad, etc.) y repercusiones de estos en la fami- – Tormenta de soluciones.
lia (satelización, angustia). – Se discute, sin criticar, de cada solución: pertinencia,
pros y contras, consecuencias, viabilidad.
Contenidos específicos sobre problemas concretos – Elección de la mejor haciendo jerarquía, pudiendo
• Descripción operativa de cada problema. combinar varias.
• Determinantes funcionales de cada problema: – Planificación de cómo ponerla en práctica.
– Que discriminan o elicitan el problema (palabras, – Evaluar los resultados y realizar correcciones si es
situaciones, personas, hora del día, objetos, etc.). necesario.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Contratos de contingencias enfermedad que poseen los familiares: mejorar el

Acuerdo negociado, por escrito, que regula la condicio- curso del problema, no curar. Pasar de una visión míti-
nes que van a intergobernar las conductas de los fir- ca a otra racional.
mantes. Para que sea útil hay que fijar los acuerdos de • Mejorar la calidad de vida de los familiares: recuperar
tal forma que se produzcan refuerzos mutuos y recípro- el ocio, no satelizar.
cos. Un valor añadido de esta técnica es que, junto a • Formar coterapeutas y que expandan sus conocimien-
otras, disminuye la hostilidad recíproca. tos al resto de la familia.
• Enseñar a los familiares a ser competentes en el
Con miembros de diversas familias manejo de situaciones cotidianas disruptivas.
Existen dos formatos complementarios: la escuela de • Enseñar a la familia a resolver eficazmente los proble-
familias y el fomento del asociacionismo. mas y a comunicarse adecuadamente.
• Enseñar a identificar los pródromos.
Escuela de familias • Fomentar el apoyo mutuo entre familiares y favorecer
La elección de los familiares participantes en los grupos el asociacionismo para la defensa de los derechos de
de escuela de familias ha de ser homogénea en cuanto los afectados.
a compartir una problemática semejante, a sus propias
capacidades (seguimiento de instrucciones, nivel cultu- Las partes del programa
ral, comprensión, etc.) y disponibilidad de horarios. • Módulo I: informativo

Los grupos están formados por 4-7 familias, con sesiones Objetivos:
de 90 min una vez a la semana (Ver Imagen 3). La dura- – Conseguir la responsabilidad y colaboración del
ción de todo el programa es de 18 a 20 sesiones. familiar con el trabajo del centro.
– Informar sobre la problemática.
Los objetivos generales del programa son – Educar sobre la medicación: importancia de la medi-
• Ofrecer una visión realista del problema psiquiátrico, cación como protector, importancia de seguir la
no culpabilizando y modificando la visión o cultura de prescripción médica, acción de los neurolépticos en
© S. Lozano

Imagen 3. Intervención con familias

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terapias interactivas en familias

el organismo, importancia de la autonomía en la sesiones ágiles y entretenidas, lenguaje directo, llano,

medicación del usuario. simple (que no tengan que hacer esfuerzos por enten-
– Facilitar el conocimiento y uso de recursos comuni- der), abundantes ejemplos que sean propios de las
tarios. familias o al menos conocidos o familiares (sobre todo
– Conseguir motivación a la continuidad del familiar en conceptos complejos), demostrar continuamente la
en el programa. utilidad de lo que se está tratando, contextualizar con-
– Fomentar el asociacionismo. tinuamente a su ambiente o entorno.

Contenidos: La evaluación del programa se realiza con cuatro tipos

– El diagnóstico, síntomas, etiología. de medidas: cuestionario pre y posprograma, cumpli-
– Cronicidad, evolución del problema. miento de objetivos individuales familiares y su reper-
– Vulnerabilidad. Factores de riesgo y protectores. cusión en el PIR, valoración subjetiva de las familias;
– Medicación. valoración crítica de los profesionales.
– Recursos en la comunidad. Normalización.
– Asociacionismo. El fomento del asociacionismo es otra estrategia com-
– El centro de rehabilitación psicosocial (CRPS). plementaria del trabajo con familias.

Los temas de filosofía de la rehabilitación (superación Condiciones para su surgimiento

del manicomio, normalización, autonomía, etc.) son • Las familias o afectados: tienen problemas similares
tratados a lo largo de todo el programa. Se aprovecha que resolver, iguales o parecidos intereses que defen-
cualquier ocasión para tratarlos. der, sufren el estigma y aislamiento al que les some-
te la sociedad.
• Módulo II: entrenamiento en habilidades y manejo de • Coinciden en un lugar y momento propicios.
situaciones
Definición
Objetivos: Al igual que otras asociaciones son movimientos ciuda-
– Aprender a comunicarse de forma desproblematiza- danos que articulan, de manera organizada, voluntades
da: habilidades de comunicación que mejoren la particulares para como colectivo ganar poder en defen-
convivencia familiar, reduzcan tensiones y estrés; sa de unos objetivos comunes.
habilidades de conversación y escucha activa, peti-
ciones de cambios. Funciones
– Aprender a resolver adecuadamente problemas. • Interlocutores válidos ante: instituciones públicas
– Que las familias sean competentes en el manejo de (ayuntamientos, consejerías, etc.) y servicios específi-
contingencias: conceptos elementales que les per- cos (hospital, centros de salud mental -CSM-, CRPS,
mitan comprender el comportamiento humano de etc.). Triple función:
modo más adecuado y riguroso como base que per- – Denuncia-reivindicaciones de situaciones de concul-
mite aplicar técnicas que modifican las conductas. cación de derechos y marginación.
– Control democrático de los servicios.
Contenidos: – Participación y colaboración en la mejora de la aten-
– La herencia y lo aprendido. ¿Cómo se aprende? ción psiquiátrica concebida de modo integral y
– Aprendizaje por consecuencias y observación. comunitaria, y en especial en la integración y nor-
– Lógica del refuerzo y la extinción. malización del crónico.
– Resolución de problemas. Su aplicación en proble-
mas concretos y cotidianos. • Prestar ayuda (no profesional) emocional e instru-
– Como comunicarse. mental: grupos de autoayuda. Funciones:
– Proporcionar y recibir apoyos emocionales.
La metodología de este programa tiene las siguientes – Proporcionar y recibir ayuda práctica en cualquier
características: combinación de teoría y práctica (ejerci- momento y sin límite de veces o tiempo.
cios, demostraciones, role playing, vídeos). – Recibir consejo e información sobre la forma más
adecuada de sobrellevar el problema.
Programa estructurado en sesiones con contenidos pre- – Compartir problemas y experiencias con similares.
programados pero que permite cambios, participativa, – Recuperar el ocio y el tiempo libre.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Papel de los profesionales en las asociaciones hay indicios de menos hospitalizaciones y mayor auto-
Los profesionales deben contribuir a la creación, apoyo control:
y fomento del asociacionismo ya que es difícil que surja
por sí mismo de manera espontánea. • Estudio de Rappaport et al, sobre organizaciones de
autoayuda: las personas que participan activamente en
La participación comunitaria no debe ser vista como estos grupos más de nueve meses difieren significativa-
amenazante, sino como necesaria para una planifica- mente de los que participan menos de tres meses en:
ción adecuada de la asistencia que recoja las demandas tamaño de red, acceso al empleo y gravedad psicopato-
de los usuarios. Facilita la rehabilitación (crea recursos, lógica.
colabora en la eliminación del estigma, eleva la calidad • Reischl y Rappaport comprueban que la asistencia a
de vida de las familias y, por tanto, reduce la tensión). estos grupos se correlaciona significativamente con el
descenso en las respuestas inadecuadas de enfrenta-
Existen pocos estudios rigurosos de evaluación del miento (soledad, cavilaciones, distracciones, aisla-
impacto de las asociaciones en la enfermedad aunque miento, etc.).

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RESUMEN
• La investigación sobre las intervenciones psicoeducativas con familiares de personas con esquizofrenia
son eficaces, al menos, para reducir el riesgo de sufrir una recaída psiquiátrica, para mejorar el cumpli-
miento y adherencia al tratamiento farmacológico, para reducir el estrés familiar y mejorar las respues-
tas de afrontamiento, para favorecer el funcionamiento psicosocial de la personas afectadas y para mejo-
rar la calidad de vida de los miembros familiares.

• Parece que las intervenciones cortas o reducidas en el tiempo son poco eficaces frente a intervencio-
nes de larga duración y la duración óptima se sitúa en torno a los dos años. La combinación de inter-
venciones familiares grupales y abordajes individuales unifamiliares parece el formato de intervención
más adecuado.

• A pesar de la indiscutible eficacia de la intervención con familiares de personas afectadas de esquizofre-

nia y que dicha intervención aparece como recomendación de aplicación obligatoria en las más prestigio-
sas guías clínicas para el abordaje de los trastornos esquizofrénicos, la realidad, tanto en España como en
los países de su entorno, es que los programas psicoeducativos con familiares no están generalizados en
los sistemas de atención sociosanitaria a esta población. Muestra de ello son los desoladores resultados
presentados por el prestigioso trabajo del Schizophrenia Patient Outcomes Research Team donde la inter-
vención familiar superior a nueve meses (tiempo mínimo para poder ofrecer resultados consistentes) sólo
eran recibida por el 9,6% de los pacientes atendidos en los servicios ambulatorios.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

INTRODUCCIÓN

Los seres humanos, desde su nacimiento, lo quieran o no, forman parte de grupos ya sean formales o informales.
Este hecho parte de la necesidad del hombre de relacionarse con sus semejantes. Por este motivo muy pronto fue-
ron conscientes de la potencialidad del grupo como una plataforma desde de la que se podía influir, manipular e
incluso curar al individuo.

En las primeras sociedades, compuestas por tribus, los líderes de las mismas se sirven de su entramado social para pro-
mover curaciones o determinados cambios de conducta. A lo largo de la historia se fueron repitiendo distintas actua-
ciones grupales, desde los ritos chamánicos, las tragedias griegas, las obras de teatro medievales moralizantes, etc.

EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE sar sus fantasías y sentimientos mediante la acción y el

TERAPIA DE GRUPO juego. Desarrolló protocolos de abordaje para grupos de
discusión psicoanalítica diseñados para diversas clases
Ya en el terreno específico de la salud mental se pue- de pacientes y niveles de edad. Funda la American
den destacar las sesiones grupales de hipnosis dirigidas Group Psychotherapy Association.
por Mesmer y el movimiento de tratamiento moral,
que favorecían las interacciones y experiencias sociales Paralelamente (Moreno, 1995), se inicia en Viena el
reconstructivas. Teatro de la espontaneidad, germen del psicodrama
que se desarrollará a partir de 1925 en EEUU, en el
Como actividad planificada y dirigida por un guía profe- Instituto Beacon. Se basa la técnica en dos conceptos
sional, se fija su origen en las sesiones que el médico claves: la espontaneidad (combinación entre novedad y
internista Pratt realizaba en 1905 en el ambulatorio de adecuación) y la temporalidad (el aquí y el ahora). Se
Boston, reuniendo a pacientes tuberculosos con los cua- puede considerar psicodrama cualquier terapia en la
les realizaba lecturas en las que combinaba información que los pacientes representan temas relacionados con
con sugerencias para poder convivir mejor con su enfer- sus problemas en forma de drama improvisado. Si apa-
medad. Este método, al ver su resultado, se extendió a rece un material alejado en el tiempo, se trae al pacien-
los pacientes diabéticos e incluso a los neuróticos. te y se experimentan los hechos como si estuviesen
ocurriendo de nuevo. Se deja de hablar de las personas
En el Hospital St. Elizabeth de Washington, el psiquiatra significativas, para hablarles en el momento actual.
Lazell, siguiendo el método de Pratt, realiza discusiones
grupales con orientación psicoanalítica además de lec- A la vez, estudia las interrelaciones entre los miembros
turas de apoyo. Burrow, uno de los fundadores de la del grupo y su representación gráfica (sociograma), es
Asociación Psicoanalítica Americana, abandona el diván el inicio de la sociometría científica. Esto tiene sus
y crea pequeños grupos informales de discusión en los implicaciones en el campo laboral ya que puede abor-
que participan pacientes, familiares y otros colegas con dar cómo favorecer las condiciones de trabajo median-
el objetivo de estudiar la conducta social. Este objetivo te la mejora del clima laboral y la posibilidad de elegir
fue variando, hasta centrarlo en la medición de las a sus compañeros.
menores reacciones cenestésicas de los miembros del
grupo. Wender (1936) combina conceptos freudianos Durante la Segunda Guerra Mundial, y a partir de ésta,
con la psicología de grupo e interpretación de la trans- como contribución de la psiquiatría militar a la civil hay
ferencia familiar a la transacción dentro del grupo. un gran auge de la terapia de grupo, tienen especial rele-
Primero con pacientes ingresados y posteriormente vancia autores como: Menninger, Wolg, Berger, Shaskan,
ambulatorios. Shilder, entre los americanos, y Anthony, Foylkes, Bion,
Bierer, Klein o Rickman, entre los británicos.
Slavson (1943), educador y trabajador social, a media-
dos de los años treinta pone en marcha una terapia de A partir de los años setenta, se asiste a un crecimiento
actividad grupal con niños inhibidos orientada a expre- sin precedentes, se desarrollan distintas escuelas, sur-

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terapias interactivas en grupos

gen técnicas de intervención grupal que pueden ser uti- grupo, de este modo pueden corregirse las distorsiones
lizadas en: educación, organización industrial, forma- interpersonales. El término fue acuñado por Stack
ción de posgraduados, asistencia, ya sea dentro de ins- Sullivan.
tituciones, como dentro del ámbito comunitario y
desde una vertiente preventiva o paliativa. Burrow ha utilizado la expresión observación consen-
sual para referirse al mismo fenómeno (1927).
En la década de los noventa Kaplan y Sacock (1996)
recogen desde una perspectiva anglosajona y psicodi- Contagio
námica los principales autores y técnicas grupales que Proceso por el que la expresión de una emoción por un
hoy en día se aplican en el campo de la salud, especí- miembro del grupo estimula la conciencia de una emo-
ficamente en el de la salud mental. ción similar en otro miembro.

Se termina este recorrido reseñando unas aportaciones Experiencia familiar correctora

de Sacock (1996), donde define el trabajo grupal, téc- El grupo recrea para algunos miembros la familia de
nica que permite sustituir mecanismos de defensa origen, lo que les permite elaborar los conflictos origi-
inmaduros por otros más maduros y adaptativos. nales a través de las interacciones grupales (p. ej.: riva-
Señala 20 factores terapéuticos: lidad entre hermanos, rabia hacia los padres).

Abreacción Empatía
Proceso por el que el material reprimido, especialmen- Es la capacidad de los miembros del grupo para
te una experiencia o un conflicto doloroso, vuelve a la ponerse en el lugar psicológico de los demás y así
consciencia. La persona no sólo recuerda, sino que revi- comprender sus sentimientos, pensamientos y com-
ve el material que se acompaña de la respuesta emo- portamiento.
cional adecuada, suele dar lugar a insight.
Identificación
Aceptación Mecanismo de defensa inconsciente, por el que la per-
Sentimiento de ser aceptado por otros miembros del sona incorpora las cualidades y características de otra
grupo, con tolerancia hacia opiniones diferentes y persona en su propio sistema yoico.
ausencia de censura.
Imitación
Altruismo Emulación consciente de la conducta de otro, tomado
La acción de un miembro sirve de ayuda a otro. como modelo (también se denomina rol modelo).
Anteponer la necesidad de otro a la propia y aprender También se habla de terapia de espectador, en tanto
qué es valioso dar a los demás. El término fue acuñado que un paciente aprende de otro.
por Comte. Freud creía que era uno de los principales
factores para la cohesión del grupo y el sentimiento Insight
comunitario. Comprensión consciente de la propia psicodinámica y
de los síntomas de conducta mal adaptada. La mayoría
Catarsis de los terapeutas distinguen dos tipos:
Expresión de ideas, pensamientos y material suprimido
que se acompaña de una respuesta emocional genera- Insight intelectual
dora de alivio en la persona. Conocimiento y conciencia sin cambios en la conducta.

Cohesión Insight emocional

Sentimiento de que el grupo está trabajando unido Toma de conciencia y comprensión que inducen cam-
hacia un objetivo común. También se refiere a la sen- bios positivos en la personalidad y la conducta.
sación del nosotros. Se considera el factor más impor-
tante para lograr efectos terapéuticos positivos. Inspiración
Proceso por el que se insufla una sensación de optimis-
Validación consensual mo a los miembros del grupo. Reconocimiento de la
Confirmación de la realidad, comparando las propias propia capacidad para resolver los problemas, también
conceptualizaciones con las de los otros miembros del se habla de instilación de esperanza.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Interacción puede utilizar para designar determinadas característi-

Intercambio libre y abierto de ideas y sentimientos cas y formas de la realidad.
entre los miembros del grupo. La interacción eficaz con-
lleva carga emocional. Desde un punto de vista etimológico tiene raíz germá-
nica y significa terrón, más tarde pasó a las lenguas
Interpretación románicas entre ellas al italiano gruppo o al francés
Proceso por el que el terapeuta formula el significado groupe significando varias figuras, un puñado de dinero,
de las resistencias, las defensas y los símbolos de los una reunión, una multitud, etc. (Ver Imagen 1). Hasta el
pacientes. El resultado es que el paciente obtiene un siglo XVIII, primero en Inglaterra y en Francia, no tiene
entramado cognitivo dentro del cual poder comprender una aplicación en las ciencias sociales. Múltiples autores
su conducta. han abordado el concepto de grupo atendiendo a un cri-
terio cronológico, destacan las tres siguientes:
Aprendizaje
Los pacientes adquieren conocimiento sobre nuevas • “Sólo existe grupo cuando los objetivos de cada uno
áreas, como habilidades sociales y conducta sexual. están interconectados con los demás por algún obje-
Reciben consejo, obtienen una guía e intentan influir tivo común” (Bass, 1951).
sobre y son influidos por otros miembros del grupo. • “Dos o más personas que interactúan mutuamente,
de modo que cada persona influye en todas las
Prueba de realidad demás y es influida por ellas” (Shaw, 1980).
Capacidad de la persona para evaluar objetivamente el • Desde la teoría de la interacción: “El grupo es un sis-
mundo exterior: incluye la capacidad para percibirse tema de individuos en interacción en donde la activi-
acertadamente a sí mismo y a los demás miembros del dad, la interacción y el sentimiento son sus elemen-
grupo. Véase también “Validación consensual”. tos básicos”.

Transferencia Se puede afirmar que las condiciones necesarias para

Proyección de sentimientos y deseo sobre el terapeuta, que exista un grupo son: la propia decisión de partici-
que ha pasado a representar el objeto del pasado del par en el grupo, la mutua influencia, la interdependen-
paciente. Estas reacciones, quizá adecuadas para la cia, las motivaciones y objetivos comunes. Ni los obje-
situación del paciente al comienzo de su vida, resultan tivos comunes, ni la proximidad física, ni la misma con-
inapropiadas y anacrónicas cuando se aplican al tera- dición social, ni las mismas aficiones son elementos
peuta en la actualidad. suficientes.

Los pacientes pueden dirigir también estos sentimien- Las motivaciones de los miembros del grupo pueden
tos hacia otros miembros del grupo, lo que se denomi- explicar la formación del mismo. De este modo, son los
na transferencia múltiple. propios miembros los que pueden llegar a percibir con
certeza que el grupo existe como tal.
Ventilación
Expresión de sentimientos, ideas o acontecimientos supri-
midos ante los demás miembros del grupo. Compartir
© L. Rojo

secretos personales, lo que alivia del sentimiento de

culpa o pecado (también se habla de “destaparse”).

Universalización
Conciencia de que no es uno solo quien tiene proble-
mas. Hay otros que comparten problemas o dificultades
similares; el paciente no es único.

DEFINICIÓN
La palabra grupo es uno de los principales conceptos, Imagen 1. Se define grupo, entre otras acepciones, como reunión
o multitud
tanto del lenguaje coloquial como del científico, que se

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terapias interactivas en grupos

ESTRUCTURA • Lograr una mayor participación de cada uno de los

miembros en la vida del grupo.
La organización (formación e interrelación de roles, • Organizar y planificar la acción y tareas del grupo de
estatus y normas) será ya una consecuencia inevitable cara al logro de sus objetivos.
del proceso de grupo, que, a su vez, dará lugar a una • Ayudar a la madurez de los individuos del grupo.
serie de fenómenos presentes en todos los grupos, al • Sustituir las formas de dominación que se dan en la
margen de su estructura y de sus metas específicas. La vida y en el funcionamiento de los grupos, por formas
comprensión de estos fenómenos facilita al conductor de participación.
grupal mayor sensibilidad, competencia y eficacia en el
momento de enfrentarse a ellos. A continuación se
expondrán los más relevantes. Cohesión
Muchos autores la definen como la tendencia a man-
Dinámica de grupos tenerse unidos y de acuerdo con un objetivo, señalan-
do una serie de factores que favorecen la cohesión
Son las interacciones y procesos que se generan en el (Tschorne, 2005):
interior del grupo como consecuencia de su existencia.
De esto se derivan técnicas que sirven para mejorar el • La existencia de objetivos motivadores claros, concretos
funcionamiento y aumentar la eficacia y productividad y evaluables, elegidos por los participantes con flexibi-
de los grupos. lidad para reformularlos. Es necesaria una evaluación
cada cierto tiempo para ver el grado de satisfacción.
Se distingue entre: • La comunicación auténtica entre los miembros del
grupo, dentro de un ambiente o clima psicológico
• Dinámica interna. Fuerzas internas del grupo, actuales potenciador que favorezca la satisfacción de algunas
o potenciales, que están afectando o pueden afectar necesidades afectivas: expresión de sentimientos y
al grupo y sus funciones. pensamientos, ser considerado como valioso, sentirse
• Dinámica externa. Corresponde a las fuerzas que actú- aceptado y comprendido.
an desde el exterior. • La colaboración entre los miembros, de manera que
cada uno respete a los otros y cumpla su rol, respon-
Es una amalgama de al menos tres disciplinas, cada sabilidades y tareas.
una de ellas con sus planteamientos teóricos: la psico- • El prestigio del grupo hace que adquiera una identi-
logía individual, la psicología social y la sociología. Para dad propia y que se cree una tradición de grupo.
la comprensión de la vida de grupo, los psicólogos
exploran al individuo y su relación con la autoridad. Los Sería deseable que el dinamizador grupal dominase
sociólogos se centran en los aspectos culturales, estruc- una serie de técnicas grupales, con el fin de poder
turales o de contexto, mientras que los psicólogos canalizar los aspectos señalados anteriormente.
sociales estudian el enlace entre lo social y lo psicológi-
co y entre los propios miembros del grupo.
Objetivos
Mucchelli (1977) define la dinámica de grupos como un
campo de conocimiento o de realidades que compren- Son las metas, los móviles, las aspiraciones que los inte-
de dos partes: grantes el grupo se proponen. Los objetivos deben estar
definidos y aceptados por sus miembros. Generalmente
• El conjunto de fenómenos psicosociales que se produ- no tienen uno solo, sino varios, uno final o principal y
cen en los pequeños grupos, así como las leyes natu- varios subordinados. Existen dos clases:
rales que rigen esos fenómenos.
• El conjunto de métodos que permiten actuar sobre la • Objetivos ligados a la tarea, al trabajo. Suelen ser más
personalidad por medio de los grupos. o menos explícitos.
• Objetivos ligados al mantenimiento de la vida del
Como coordinadores o terapeutas grupales, es necesa- grupo. Suelen ser los relativos a la armonía y unidad
rio saber influir en la dinámica grupal para conseguir los del grupo, son inconscientes y constituyen lo que se
siguientes objetivos: llama la agenda secreta del grupo.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Las personas que forman un grupo han de saber que A modo orientativo, se deberán tener en cuenta los
los objetivos se pueden replantear si todos lo conside- siguientes factores:
ran oportuno o han perdido el sentido para ellos. El
hecho de sentir que pueden ser protagonistas aumen- Factores que influyen en la atmósfera grupal
tará su satisfacción y la posibilidad de alcanzarlos.
Ambiente físico
Se observa que los que vienen predeterminados tienen Es un factor fundamental para determinar la atmósfera
posibilidad de fracasar o necesitan permanentemente del grupo. Al analizarlo se tendrán en cuenta:
un dinamizador que los mantenga vigentes.
• La iluminación y la ventilación del lugar donde convive
y se reúne el grupo. Los miembros han de llegar a un
La atmósfera grupal acuerdo sobre los espacios y los tiempos en los que se
puede fumar y los tiempos de ventilación de las salas.
Es la disposición de ánimo, tono o sentimiento que • La dimensión del lugar. Concordará con las dimensio-
están difundidos entre los miembros del grupo (Ver nes del grupo y las finalidades del mismo.
Imagen 2). • La disposición de las sillas: esquema circular, donde
cada uno puede ser visto y nadie está en posición
Este temple emocional del conjunto hace que la atmós- dominante. Es necesario recordar que el ser humano
fera de grupo sea: tiene sus órganos de percepción dispuestos para per-
cibir en círculo.
• Amistosa-hostil. • Se debe restringir el acceso al recinto en el momen-
• Fría-cálida. to de la sesión de trabajo grupal, con el fin de evitar
• Rígida-cordial. las interrupciones y garantizar la confidencialidad. El
• Armoniosa-disonante. momento de la sesión grupal es sagrado, por lo
• Irritada-relajada. único e irrepetible que tiene lo que en ella esta
• Agresiva-serena. sucediendo.

Para la creación de esta atmósfera es muy importan- Sentimiento de igualdad y reducción de la

te el papel que juegan los profesionales de enferme- intimidación
ría, ya que nadie duda que son ellos los que interac- Hay muchas maneras de contribuir a dar sensación de
túan durante más periodos de tiempo con el grupo, igualdad:
por lo que su actitud, aptitud, características de perso-
nalidad, formación en técnicas de comunicación, se- • Disposición de la sala y las sillas, en un mismo plano
rán relevantes para poder diagnosticar el clima grupal y en círculo.
en cada momento y aplicar la medida correctora opor- • Uso del nombre de pila, en lugar de apellidos y títu-
tuna. los y jerarquías.
• Clima permisivo e informal, sin llegar a la trivialidad.
• Indumentaria informal, puede ser útil invitar a los par-
ticipantes a que se pongan cómodos.
© C. Rodríguez

• El tamaño del grupo puede variar entre cuatro y veinte.

Para muchos autores, ocho y diez es el número ideal.

Cada tipo de técnica puede requerir una forma, no es lo

mismo un grupo de salud, que una sesión de musicote-
rapia o de relajación.

Forma de iniciar la reunión

Es un momento decisivo para la atmósfera grupal. El
coordinador tendrá en cuenta:

• El tiempo que habla.

Imagen 2. La atmósfera grupal
• El modo en el que se dirige al auditorio.

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terapias interactivas en grupos

• La importancia de los ejercicios de caldeamiento gru- • Barreras psicoculturales: las personas del grupo tienen
pal, adecuados a cada grupo y a cada técnica. Previa diferentes perspectivas vitales.
a la aplicación de algunas técnicas, o según el
momento en que esté el grupo, puede ser necesaria Cómo superar los obstáculos de la comunicación
una preparación corporal con ejercicios por ejemplo dentro del grupo
de sensopercepción, de concentración, de desarrollo
social, de análisis de movimientos, etc. (Motos, Crear una atmósfera favorable a la
2001). comunicación
• Saber escuchar a los otros.
• Respetar las diferencias de los demás.
La comunicación en el grupo • Estar disponible a los otros.
• Importancia del calor humano en el grupo.
La comunicación es la capacidad que posee un indivi- • Favorecer el diálogo en libertad y en verdad.
duo o un grupo para transmitir sus ideas y sus senti-
mientos a otros individuos o grupos sin olvidar recibir Tener en cuenta los distintos puntos de vista de un
las ideas y sentimientos de otros individuos o grupos. mismo problema
• Nadie posee la verdad absoluta.
Principios básicos de toda comunicación • Hay que enriquecerse con el aporte de los otros.
Lo más importante es tener una actitud dialogante, lo
cual lleva a dos exigencias principales: No encasillar al otro con una forma fija de ser.

• La capacidad de escuchar al otro antes de responder, En cada contacto con los otros, ser capaces de encontrar
analizar y discutir un problema antes de juzgar o dar algo nuevo y positivo en la persona.
una opinión.
• La capacidad de ponerse en cuestión y rectificar las pro-
pias posiciones o puntos de vista cuando el otro u otros La participación en el grupo
demuestran las insuficiencias del propio pensamiento.
Participar de y en un grupo
Otros factores que ayudan en la comunicación • Es mucho más que intervenir con la palabra.
• Dirigirse al otro y otros de modo que disponga favora- • Es sentir el grupo como algo propio.
blemente a la comunicación, tanto en la forma como • Es la inclusión personal y psicológica de cada uno de
en el contenido. los individuos en los asuntos del grupo.
• Lo que cuenta principalmente no es la emisión, sino • No es sólo estar, sino querer estar, sentirse plenamen-
la recepción del mensaje: hay que expresarse tenien- te dentro.
do en cuenta a las otras personas.
• Ser lo más simple, claro y concreto posible en el len- Reglas para una buena participación
guaje. • El que calla no colabora.
• Procurar ser objetivo en las intervenciones. • Si no colaboras, no reclames.
• Tener alguna cosa que decir: no hablar sólo por relle- • El exceso de intervención verbal, así como la insufi-
nar el tiempo. ciencia, son obstáculos para el funcionamiento del
grupo.
Barreras y obstáculos de la comunicación dentro • Espera tu oportunidad para hablar, evitando diálogos
de un grupo. Se distinguen cuatro tipos: superpuestos.
• Cognitivas: se dan cuando hay diferentes conocimien- • Todos los seres humanos se pueden equivocar, trata de
tos, diferentes experiencias y diferentes cuadros de refe- comprender a los compañeros colaborando con el grupo.
rencia. • Si no cooperas, no compitas.
• Afectivas: se refieren a las actitudes y motivaciones • No derrotes al compañero en una discusión. Hay que
del sujeto. buscar juntos la verdad o lo más adecuado con rela-
• Las producidas por complejos y prejuicios individua- ción a la cuestión en debate.
les: complejos de superioridad, inferioridad, timidez, • Todos deben preocuparse por los demás.
actitudes refractarias al cambio, ser víctima de estere- • Ayuda a que los otros expongan sus ideas y venzan su
otipos, etc. timidez.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

• El éxito del grupo depende de la participación de • No menospreciar contribuciones que parecen insigni-
todos. ficantes, principalmente si son emitidas por unas per-
sonas tímidas.
Reglas prácticas de aplicación para lograr una • Si se está de acuerdo con alguna intervención hacerlo
mayor participación saber, la concordancia es un elogio y crea cohesión.
• Procurar elogiar a cada uno en lo que fuere elogia-
Disposición de las sillas ble.
El círculo es el símbolo del equilibrio (Ver Imagen 3).
Ayudar a madurar al grupo
Integración en el grupo • Si algo va mal, proponer un paréntesis para examinar
• Utilizar el nosotros, no excluirse al hablar. lo que pasa sin esperar a que termine la reunión.
• No formar subgrupos. Dar oportunidad a los demás • Si se está muy por encima del grupo, en vez de hacer
para que se conozcan. afirmaciones, hacer preguntas y limitarse a analizar
• No hablar bajo con el compañero de al lado, es una las afirmaciones.
agresión al grupo. • Pasar la palabra a todos los miembros del grupo.

Escuchar con atención Roles desempeñados en el grupo

Mantenerse atento en el grupo. Hay una cierta relación entre la estructura de persona-
lidad y los roles desempeñados en el grupo. Muchos de
Realizar intervenciones positivas los roles facilitados pueden ser aprendidos y los nega-
• Al intervenir, procurar referirse a alguna intervención tivos pueden ser corregidos.
anterior, intentando encadenar la discusión.
• Una discusión es una operación mental en conjunto Roles facilitadotes
(cooperación). Son los que ayudan al buen funcionamiento del
• Al hacer una afirmación concluir con un porqué. grupo:
• No utilizar “No estoy de acuerdo”, expresiones así
crean barreras difíciles de vencer y exaltan. • El iniciador: sugiere y propone soluciones o alterna-
• Como técnico didáctico, discordar sólo para encender tivas.
la discusión. Cuando alguien haga una afirmación sin • El alentador: estimula al grupo a una acción o a una
pruebas, preguntar ¿por qué?, ¿cuándo?, ¿para qué?, decisión, es entusiasta, amistoso y solidario. Reconoce
¿dónde?, etc. Las preguntas obligan a fundamentar. los aportes de los otros de manera expresa.
• El activador: impulsa hacia la adopción de decisiones,
Estimular a los demás insiste en el cumplimiento de lo propuesto.
• Quien no conoce el tema puede ser útil haciendo pre- • El opinante: aporta sus puntos de vista y opiniones
guntas. sobre los problemas o cuestiones que se tratan.
• El interrogador: formula preguntas, busca orientación,
pide aclaraciones, solicita informaciones o repeticio-
nes para sí o para el grupo.
© C. Graván

• El informante: da información entre las diferentes

opiniones de los miembros, intenta reconciliar los
desacuerdos, alivia las tensiones de situaciones de
conflicto haciendo bromas oportunas.
• El compendiador: reúne las ideas, las sugestiones y
los comentarios de los integrantes del grupo y las
decisiones para ayudar a determinar dónde está el
grupo en un proceso de discusión o de acción.
• El integrador: aclara las relaciones entre las diversas
ideas y sugestiones, intenta extraer ideas claves de
las diferentes contribuciones.
• El orientador: define la orientación del grupo con rela-
ción a sus objetivos, hace notar los puntos en los que
Imagen 3. Disposición de las sillas en círculo
el grupo se aparta de las direcciones y objetivos.

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terapias interactivas en grupos

• El que evalúa y critica: somete el logro a algún con- Composición

junto de normas de funcionamiento grupal en el con-
texto de la tarea del grupo. ¿Grupos heterogéneos y homogéneos? (Ver Imagen 4),
• El transigente: actúa en un conflicto en que sus ideas una pregunta sigue a otra, ¿con relación a qué paráme-
o su posición están comprometidas. tro?: edad, sexo, raza, estado civil, orientación sexual,
Puede ofrecer una transacción cediendo su posición, clase social, nivel cultural, diagnóstico, tipo de persona-
admitiendo su error, para mantener la armonía del lidad, etc. En función de los objetivos que cada grupo se
grupo. plantee así será su composición.
• El técnico en procedimiento: acelera el movimiento
del grupo haciendo cosas para el grupo, reclamando A continuación, se señalan algunas características de
tareas rutinarias. cada uno de ellos:
• El registrador: anota las sugerencias, las decisiones
del grupo o el resultado de la discusión. Grupos homogéneos
• El facilitador: intenta mantener abiertas las vías de Producen, en líneas generales:
comunicación alentando la participación de otros o
proponiendo regular el curso de las comunicaciones • Desarrollo de la cohesión grupal más rápido.
para que todos participen. • Mayor interés en la asistencia.
• El seguidor pasivo: acompaña el movimiento del • Nivel de superficialidad.
grupo, aceptando más o menos pasivamente las ideas • Personas con quejas monosintomáticas.
de los otros, sirviendo de auditorio en la discusión y • Muy útiles en la función de apoyo y mejoría sintomá-
decisión grupal. tica a corto plazo.
• Menos conflictivos.
Roles negativos • Poco efectivos para producir cambios en el comporta-
Son roles que perturban el funcionamiento del grupo. miento.
Suelen manifestar la búsqueda de satisfacciones perso- • Facilitan la labor educativa.
nales o problemas de personalidad.
Grupos heterogéneos
• El dominador: intenta afirmar su autoridad o superio- Se observa en este tipo de grupos:
ridad manipulando el grupo o una parte en función de
sus intereses. Se embarca en largos monólogos, es • Mayor producción de fuerzas de cambio dentro del grupo.
superdogmático. • Ofrecen varios modelos de rol alternantes.
• El negativista: rechaza ideas, adopta una actitud
negativa respecto a las cuestiones, discute en
momentos inoportunos, es pesimista y se niega a
© S. Lozano

colaborar.
• El desertor: se retrae, está apartado, es exclusivamen-
te formal, cuchichea con otros.
• El agresor: lucha por su posición, se jacta, critica o cen-
sura a los demás, trata de llamar la atención, es hos-
til al grupo o a algunas personas.
• El obstinado: ignora sistemáticamente el punto de
vista de los demás. No quiere aprender nada de los
otros.
• El charlatán: habla de todo, con ocasión y sin ella, en
tema y fuera de tema. No deja intervenir a los demás.
De ordinario no se controla.
• El señor sabelotodo: quiere imponer su opinión a
todos.
Puede estar bien informado o ser un charlatán.
“Choca” con el resto del grupo.
• El tipo de ideas fijas: una misma idea la repite cons- Imagen 4. Composición del grupo
tantemente. Suele ser susceptible.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

• Necesidad de un equilibrio: ningún individuo debe ¿Qué evaluar?

estar muy alejado de al menos una persona del grupo
respecto a un atributo, por ejemplo, un solo hombre Proceso y estructura
en un grupo de mujeres. Pretende conocer la cualidad y cantidad del procedi-
• En cuanto al equilibrio entre hombres y mujeres es miento utilizado. Destacan los siguientes puntos:
necesario por lo menos dos del mismo sexo, exclu-
yendo al terapeuta. • Objetivos: claridad, posibilidad, pasos para cumplirlos,
• Las diferencias de edad propician un matiz de trans- compromiso en la obtención de sus metas.
ferencia paterno-filial, siempre que se excluyan los • El grupo y su dinámica: atmósfera, comunicación,
extremos: problemas de adolescencia y tercera intervención del coordinador, roles, contribuciones
edad. individuales, normas, comprensión de temas tratados,
participación, etc.
La duración del grupo también influye sobre la compo- • Las técnicas realizadas: responden o no a las necesi-
sición. Las personas seleccionadas para un grupo a dades del grupo, recursos empleados, relación con los
corto plazo deberían ser homogéneas en cuanto a su objetivos.
problema y su nivel de tolerancia al estrés, ya que el • Aspectos organizativos: horarios, fechas, lugares,
proceso terapéutico se restringe en tiempo y actividad. tiempos empleados, organización y desarrollo de las
Por ello los candidatos han de poseer las habilidades actividades.
interpersonales adecuadas y capacidad para tolerar la
ansiedad social y expectativas razonables en cuanto a Evaluación de resultados
los resultados. Pretende comprobar en qué medida se cumplieron los
objetivos. Dependiendo de si el grupo es terapéutico,
educativo, orientador, la evaluación será:
Técnicas de evaluación
• De conocimientos: un método muy utilizado es el pre-
Cuando se ha realizado un trabajo durante un periodo test y postest. Se miden cuantitativamente los cono-
de tiempo, con unos costes determinados en cuanto a cimientos antes y después.
tiempo, esfuerzo y medios humanos se esperan obte- • De actitudes: es una medida subjetiva, la escala o la
ner unos resultados previamente establecidos, que será encuesta serán los métodos más adecuados.
necesario verificar. • De conductas o habilidades: es la más complicada. La
habilidad deberá realizarse de forma continuada, por
¿Cuándo evaluar? lo que la evaluación ha de ser cotidiana y en cada
La evaluación tendrá que ser regular, sistemática y en sesión, aunque a nivel global, al final del periodo se
ciertos momentos claves: al inicio, en la mitad del ciclo puede solicitar una evaluación de resultados de forma
y al final. individual.

El objetivo Técnicas de evaluación

La evaluación pretende: corregir errores, orientar la pro- Cada grupo tendrá sus propias formas de evaluar que
gramación de actividades, objetivar el funcionamiento deberán ser consensuadas entre sus miembros. Pueden
grupal, mejorar la formación del coordinador o terapeu- ser:
ta, tomar conciencia del proceso del grupo, adquirir un
mayor compromiso con el grupo, mejorar experiencias Gráficas: hojas normalizadas de evaluación, cuestio-
posteriores. narios-tipo, escalas de adjetivos, escalas numéricas,
encuestas, entrevistas personales, cuestionarios de
¿Quién ha de evaluar? autoevaluación para participantes y coordinador.
Es necesario el consenso de la necesidad de evaluar y
de quiénes lo harán. Se quiera o no, todos los miembros Verbales: jornada de reflexión y crítica, debate abierto,
de un grupo evalúan de una forma u otra, el abandono diálogo por parejas, mesa redonda.
puede ser una forma de evaluación.
Dramáticas: a través de imágenes o representaciones
Podrían evaluar, y no de forma excluyente, el grupo, el dramáticas, por medio de dibujos, pinturas o collage en
coordinador o terapeuta, un observador, la institución. un mural.

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terapias interactivas en grupos

EL GRUPO COMO TÉCNICA DE Grupo de salud

ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL
Objetivos
Independientemente del modelo de enfermería en que Dentro de las valoraciones de enfermería aplicadas a los
se basen las intervenciones, no se puede olvidar que el usuarios de un hospital de día psiquiátrico se aprecia un
hombre es esencialmente un ser en relación con los déficit o disfunción en el patrón de percepción de salud-
demás, un ser que depende de los demás para relacio- manejo de salud, entre otros, por lo que los profesiona-
narse, para madurar, para enfermar y ¿por qué no?, les de enfermería deciden establecer una actividad gru-
para cambiar conductas desadaptadas. pal que denominan taller de salud, en el que se preten-
de practicar la educación para la salud, entendida como
Gran parte de los conocimientos, actitudes y sentimien- una combinación de experiencias de aprendizaje plani-
tos se han adquirido en las relaciones grupales. Por el ficadas y destinadas a facilitar los comportamientos
mero hecho de formar parte de un grupo, muchas voluntarios a comportamientos más saludables.
veces se modifican los objetivos.
Método
La experiencia grupal actúa sobre las personas, de tal Cada participante de forma individual cubre la siguien-
forma que puede llegar a modificar sus modos habi- te encuesta:
tuales de vida. El individuo está influenciado por el
grupo y a la vez, de manera recíproca, influye en el ¿Qué sé de mi enfermedad?
mismo. • Mi enfermedad se llama...............
• ¿Cuáles son los síntomas que considero más impor-
De esta forma, el grupo se convierte para los profesio- tantes de mi enfermedad?...............
nales de enfermería en un instrumento de gran utili- • ¿Cómo son mis crisis?..................
dad, que deben saber manejar sacándole sus máximos • ¿Qué hechos desencadenan mis crisis?.................
potenciales. • ¿Qué puedo hacer para evitar una crisis?..............
• ¿Qué medicación tomo?................ ¿Cómo?............
Como en cualquier actuación de enfermería se hará • ¿Es importante la medicación para mi enferme-
desde el proceso de enfermería, es decir, aplicando dad?....................... ¿Por qué?..................
primero una valoración, haciendo un diagnóstico, • ¿Quién me da la medicación? ¿Quién la com-
interviniendo con unas acciones y posteriormente pra?.............................
evaluando. • ¿Reconoce su medicación?..................

Una vez realizada la valoración oportuna, en este caso Posteriormente, en grupo, se va respondiendo a cada
se ha optado por los patrones funcionales (Gordon, uno de los puntos. Aparece así lo que conocen sobre su
2007) y la adaptación realizada por Fornés (1997) para enfermedad, sobre su sintomatología, sobre su medica-
la persona con trastornos mentales, se diseñan una ción, sus prejuicios, las ideas erróneas, etc. Se pone así
serie de intervenciones grupales encaminadas a corre- grupalmente de manifiesto la necesidad de adquirir
gir los déficits o disfunciones encontrados. más conocimientos acerca de su enfermedad. Poco a
poco va surgiendo el interés por lo que es todo el cuer-
Al igual que los patrones no deben ser interpretados po humano y cómo cuidarlo.
aisladamente, las intervenciones o acciones de enfer-
mería también se planificarán de forma interactiva e Se programa semanalmente el grupo de salud con la
interdependiente, de esta forma una actividad, por siguiente estructura:
ejemplo, el grupo de salud, dirigido a corregir una dis-
función en el patrón percepción-control de salud, ten- • ¿Cómo es el órgano, aparato o sistema?
drá sus efectos en el patrón de actividad-ejercicio; • ¿Cómo funciona?
sueño-descanso; cognitivo-perceptivo; autopercepción- • ¿Cómo cuidarlo?: enfermedades, higiene, cuidados:
autoconcepto; entre otros. acciones que puedo realizar por mi parte.

A continuación, se expondrá el esquema de algunas de La información se imparte de diversas formas: vídeos;

las acciones de enfermería con y desde el grupo en información gráfica: libros y revistas de divulgación,
salud mental. muñecos anatómicos desmontables, etc.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

El primer sistema que se aborda y al que se le dedica Material

más tiempo es el sistema nervioso, sus enfermedades Una silla o un objeto, un poco grande, ante el cual los
y cómo cuidarlo. Todos son abordados analizando su participantes se puedan situar. Espacio físico donde
interrelación, viendo al ser humano como un todo que poder ubicar a los participantes en círculo.
necesita estar en equilibrio.
Evaluación
Una vez que consideran que tienen la información sufi- Se evalúa la capacidad simbólica de la persona, de su
ciente de un determinado órgano, se realizan grupal- nivel de aceptación de la enfermedad y su deseo de
mente esquemas, dibujos, etc. que clarifican el funcio- implicación en la resolución de la misma.
namiento del mismo. Se discuten los posibles errores y
se decide un posible gráfico o dibujo que sea clarifica- Conclusiones
dor para todos y quede a modo de mural de esa área Cuando se tienen símbolos internos inadecuados, la
trabajada. Del mismo modo se procede con la parte de vida mental se empobrece. El escenario del psicodrama
cuidados, realizando una lluvia de ideas y discutiendo se convierte en el campo para desarrollar símbolos
las distintas opciones. comunicables, que están lo suficientemente cerca del
mundo de la acción como para utilizarlos.
Evaluación
La evaluación se realiza de forma continua, cada parti-
cipante va demostrando diariamente el nivel de interés Taller sobre los alimentos
por su enfermedad, su medicación, su salud. Tienen
que responder ante sus partes, no sólo ante el profesio- Objetivos
nal de salud y estos de alguna forma le recordarán su Después de aplicar el protocolo de valoración de enfer-
falta de compromiso o su contradicción. mería por patrones funcionales y a partir del área de
autocuidado y mantenimiento autónomo (Liberman,
Conclusiones 1993) desde la terapia ocupacional, se comprueban, en
La información es adquirida de una forma participativa. los pacientes que acuden al hospital de día psiquiátrico,
Se crea una cultura de salud grupal. una serie de disfunciones que tienen que ver, entre
otros aspectos, con:

Taller de imágenes • ¿Cómo percibe el paciente su salud? (Patrón nº 1, per-

cepción-control de la salud).
Objetivo • ¿Cómo se alimenta? (Patrón nº 2, nutricional-metabó-
Desarrollar la capacidad simbólica, objetivar la concien- lico, y nº 3, eliminación).
cia de enfermedad y la actitud ante ella. Se actúa en el • ¿Cómo duerme? (Patrón nº 5, sueño-descanso).
patrón de percepción-control de la salud y en el patrón • ¿Cómo se siente con los demás? (Patrón nº 7, autoper-
cognitivo-perceptivo. cepción-autoconcepto y nº 8, rol-relaciones).

Método El taller de cocina y alimentos que se plantea, entre

Siguiendo el esquema de la escuela argentina de psico- otras actividades, está orientado a prevenir la disfun-
drama se da la siguiente consigna: “Con este objeto (p. ción o deficiencia en estos patrones, ya que muy pocos
ej.: una silla) que tenéis delante pensad que es vues- saben cómo cuidar su salud, o mejorar su aspecto físi-
tra enfermedad: ¿qué postura adoptáis ante ella?” co, o conocen las propiedades de los alimentos, o cuá-
(Rojas-Bermúdez, 1997). Cada participante realiza una les son las mejores combinaciones (cómo realizar una
imagen, se comentan las similitudes y diferencias de dieta equilibrada), o cuáles influyen en el sueño-des-
las distintas imágenes. De esta forma algunos se sien- canso, o cuáles son más fáciles de preparar.
tan cómodamente en la enfermedad, para otros es una
pesada carga, otros la dejan de lado. Otro aspecto es dónde comprarlos (Ver Imagen 5),
cómo pedirlos en la tienda, a qué parte se correspon-
A partir de estas imágenes, se trabajan las posibles den (p. ej.: el solomillo o el chuletón), ¿qué pescados
imágenes de soluciones, para unos será que otros le son de temporada?, ¿cómo se hacen las distintas
ayuden, para otros el levantarse de la silla, para otros masas?, ¿cómo preparar un almíbar o un caramelo?,
el poder mirarla de frente, etc. ¿cómo adobar las carnes?, ¿cómo usar los menajes de

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terapias interactivas en grupos

© A. Chapinal

• Aves: despiece de aves.

• Pescados: pescados planos, redondos, azules y blancos.
• Moluscos, crustáceos.
• Salsas: vinagreta, mahonesa y bechamel; adobos,
especias y condimento.
• Tiempos de cocción de los principales alimentos, uso
de la temperatura del horno, pesos y medidas con
equivalencias, formas de congelar y de descongelar.
• Quesos: tipos, procedencia y utilización.
• Bebidas: vinos, cervezas y licores. Graduación y com-
binación con alimentos.
Imagen 5. Taller sobre alimentación
• Café, té y chocolate.

Se señalan las partes más adecuadas para cada prepara-

cocina?, etc., y todo con el objetivo de que la persona ción, la forma de solicitarlas y los nombres más comu-
logre satisfacer la mayor parte de patrones funcionales nes. El grupo comenta las distintas formas de denomina-
dentro de una educación para la salud, entendida como ción, según el área, y la limpieza previa al consumo.
una combinación de experiencias de aprendizaje plani-
ficadas y destinadas a facilitar los comportamientos Información dietética
voluntarios a comportamientos más saludables. Otro tipo de información que se discute grupalmente
es:
Método
Se divide en tres partes: • Información calórico-energética de los alimentos.
Cada participante configura un menú, teniendo en
• Realización del plato en la cocina. Receta con ingre- cuenta las calorías que desea, debe o puede consu-
dientes y modo de hacerlo. mir: 1.500, 2.000, 3.000 cal.
• Información a propósito de los ingredientes: forma de • Información de cómo conseguir una dieta astringente,
despiece, nombres más comunes, lugar para adquirirlos, o rica en residuos (según proceda). Alimentos apro-
etc. piados y cuáles no lo son.
• Información sobre la combinación de una dieta, calo- • Información sobre la posible interacción medicamen-
rías, tipos de dietas: astringentes, de residuos, etc. tosa de algunos alimentos.

Realización del plato y modo de hacerlo Valoración

Los participantes toman nota de la receta proporciona- Todos los asistentes han participado en la elaboración
da por cualquier miembro del grupo. Se da antes de ini- de los distintos platos realizados, así como en las sesio-
ciar la realización del plato. Comprueban si se dispone nes de confección de la receta y discusión de los distin-
de todos los ingredientes, con las medidas apropiadas, tos apartados. Cada uno tiene una copia de todas las
así como los utensilios necesarios. recetas realizadas, así como de las informaciones dadas
con relación a dietas y demás apartados. Sabrán reali-
Cada grupo de participantes se encarga de un aspecto zar una dieta que consideren equilibrada, en función de
de la preparación, limpieza de los ingredientes, medi- sus gustos y posibilidades. La actividad es valorada con
ción, adobo, etc. Se realiza el plato y cada uno añade a un cuestionario, a la vez que se pregunta a las familias
su receta las notas que considera oportunas, como por si en el domicilio se elabora la actividad.
ejemplo pequeños trucos. Finaliza la preparación con
una adecuada presentación del plato realizado. Conclusiones
La alimentación es algo más que comer, es una fuente
Información acerca de los ingredientes de placer, es una forma de relacionarse con el entorno,
Además de la información de cómo preparar una deter- es un comportamiento con el que se puede mejorar el
minada comida, se aporta información acerca de los bienestar. Se abordan las posibles disfunciones de los
ingredientes, en los siguientes términos: patrones desde un punto de vista integral, favorecien-
do el autocuidado y la autonomía en el área de la ali-
• Carnes: despiece de ternera, vaca, cerdo y cordero. mentación, en definitiva se está capacitando a los indi-

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enfermería en psiquiatría y salud mental

viduos para que puedan participar activamente en la Se realiza una historia grupal o cada uno realiza una
toma de decisiones sobre su salud. individualmente que expondrá en grupo. En función de
la evolución de los participantes, se incrementa la difi-
cultad de la tarea.
Taller de escritura
Se recuerda que el objetivo es la expresión de senti-
Objetivo mientos, no el conseguir una gran técnica, aunque no
Ayudar a la persona a luchar contra la incomunicación, se deja pasar la oportunidad para incrementar el voca-
ya sea ésta el origen o la consecuencia de su situación. bulario o mejorar los tiempos verbales.
Se proponen una serie de intervenciones desde lo que
se denomina taller de escritura, utilizando la escritura Evaluación
como un elemento terapéutico que previene la incomu- En todos los talleres es preciso procurar que ningún par-
nicación. Se actúa en el patrón cognitivo-perceptivo y ticipante se quede en blanco, todos pueden aportar
en el de rol-relaciones. algún tipo de texto que el grupo valorará muy positiva-
mente. A medida que pasan las semanas es posible
Si uno es capaz de escribir lo que se le pasa por la realizar asociaciones más complejas y pasar de lo con-
mente, al llevarlo en el acto a un papel, tomará una creto a lo simbólico.
dimensión distinta, e incluso otros lo pueden leer. Se
puede comenzar por palabras que, en un principio, no Conclusiones
tienen sentido. Unidas a otras empezarán a tomar uno Los nuevos enfoques de la educación para la salud no se
o varios significados. Poco a poco, se logra un entrama- limitan sólo al individuo, sino que pretenden implicar a
do que puede ser el reflejo de una fantasía, de un esta- los componentes del grupo para que sean ellos mismos
do de ánimo, de un sueño, de un deseo que se está los que participen activamente en sus propios cambios,
compartiendo, es decir, comunicando. tanto a escala individual como grupal. Compartir objeti-
vos comunes, comunicarse recíprocamente, abrir espa-
Siempre aparece una pregunta, ¿de dónde sacar las cios profundos para la escucha de los otros, serán algu-
ideas? Las ideas están por todas partes, en los objetos nos de los objetivos del grupo. Desde esta perspectiva
que uno mira, su distinta perspectiva; en el paisaje; en el trabajo de grupo, en la medida que promueve acti-
los personajes con los que uno se cruza; en los recuer- tudes comunicativas, puede constituir la experiencia
dos de las ideas de otros, etc. En cualquier caso, se está emotiva e intelectual de base para modificar las propias
forzando a decir algo. Habrá que salir del aislamiento dificultades para el cambio.
para entrar en la dimensión de lo que se quiere plas-
mar en la página en blanco. Es una propuesta desde lo grupal, porque el objetivo no
es sólo conseguir un cambio cuantitativo de conoci-
Método miento, sino un cambio cualitativo en las actitudes que
En las primeras sesiones, se intenta motivar a los par- lleva a un cambio real en las conductas, no se preten-
ticipantes y se realizan tareas muy sencillas y próxi- de que sepa mucho de salud, de habilidades sociales,
mas a su realidad. Por ejemplo, combinar una lista de de alimentación, etc., sino que tenga cada día curiosi-
verbos (de acciones que estén haciendo los presen- dad por descubrir algo distinto, tanto en el mundo que
tes) con una lista de nombres comunes (relativos a le rodea como en sí mismo.
objetos visibles), la lista se realiza colectivamente en
una pizarra o mural o a partir primero de un trabajo El último fin es que cada persona llegue a responsabi-
individual. lizarse de sus cuidados y de su propia vida.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

INTRODUCCIÓN

En su relación con el medio las personas mantienen intercambios o interconexiones dinámicas con otras personas:
padres, hijos, vecinos, amigos, etc., formando redes sociales o de apoyo natural que determinan su conducta.
Mediante estas redes, la población accede a la información, a los recursos y al apoyo social, es decir, a través de las
redes sociales la persona se nutre socialmente.

En este escenario social, caracterizado por la progresiva individualización y competitividad, frutos del desarrollo tec-
nológico vertiginoso y no planificado, cada vez se dispone de menos tiempo para la ayuda a los demás. Asimismo,
se han modificado los roles tradicionales en el cuidado a los más cercanos, consecuencia de la decidida incorpora-
ción de la mujer al trabajo fuera del hogar y de los cambios en la estructura clásica familiar.

Por otra parte, los criterios de rentabilidad y lucro aplicados al diseño de los espacios urbanos, consecuentes con los
nuevos estilos de vida y relación (nuevos barrios, urbanizaciones, zonas comerciales y de ocio centralizadas, etc.),
dificultan la socialización y, por tanto, el establecimiento de redes. El número de contactos sociales significativos se
reduce y, a la par, disminuyen las capacidades en la relación social, lo que se conoce como desentrenamiento social.
Como resultado de todo ello, se facilita la ruptura de las redes de apoyo natural que han perdido su eficacia en la
ayuda a las personas para superar circunstancias críticas de la vida. En el terreno de la salud mental, los estudios
experimentales con animales parecen indicar que los contactos sociales pueden reducir los daños psicológicos cau-
sados por la exposición a agentes estresantes, aunque se esté lejos de llegar a comprender por qué algunas perso-
nas expuestas a acontecimientos vitales estresantes desarrollan una enfermedad mental.

LAS REDES DE APOYO SOCIAL Y hombres es más importante mantener una relación
LOS CUIDADOS DE SALUD sentimental estable y los contactos con amigos y com-
pañeros.
Las más recientes investigaciones se dirigen a conocer
la manera en que las interrelaciones con las personas Diversos autores han intentado definir el concepto de
que son importantes para el sujeto, así como la calidad apoyo social señalando que es una transacción real
del apoyo social recibido por éste, pueden influir en su entre dos o más personas en las que se da una impli-
conducta. cación emocional, una ayuda instrumental, información
o valoración. También se resalta que en dicho intercam-
Se ha podido observar que si una persona deprimida
cuenta con gran número de relaciones con familiares
cercanos y amigos, existe una mayor probabilidad de
© B. Rivero

que se recupere de la enfermedad (Ver Imagen 1). Es

de resaltar la importancia de las relaciones personales
como factor protector frente a la depresión en las muje-
res enfatizando la importancia que en la red social
cobran las relaciones clave (padre, hijos, pareja y ami-
gos íntimos), asimismo se conocen la importancia del
desarrollo personal, la cultura y los factores cognitivos
internos de la persona.

Para distintos autores, la forma de las relaciones socia-

les tiene una importancia diferente, según el género.
Mientras que para las mujeres parece cobrar más
importancia la calidad de las interrelaciones con un Imagen 1. La persona deprimida que mantiene relaciones con
familiares o amigos tiene mayor probabilidad de recuperación
número reducido de personas significativas, para los

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redes de apoyo social: las redes, los grupos de ayuda mutua (GAM) y los cuidados informales

bio debe existir la percepción por las partes de procurar Con mucha frecuencia, la falta de apoyo social da lugar
un aumento del bienestar en el receptor de la ayuda. en las personas enfermas y sus familiares a sentimien-
tos de impotencia y de falta de control. Parece que las
El concepto de red social, que deriva del de apoyo personas con ciertas patologías (SIDA, esquizofrenia,
social, ha sido objeto de múltiples intentos de defini- etc.) tienen redes sociales más pequeñas, e incluso
ción, y cada autor resalta diferentes aspectos de su limitadas a unas personas, con lo que se produce una
estructura y finalidad. Algunas de ellas, recopiladas por mayor carga de ambivalencia emocional, con escasa
Bernhard (1984) son las siguientes: reciprocidad afectiva sin intercambios instrumentales.

Desde una perspectiva instrumental, Speck indica que El trabajo enfermero con la comunidad ha de incorpo-
“es un grupo de personas, vecinos, amigos y otras per- rar también la identificación y valoración de la red
sonas capaces de aportar ayuda y un apoyo tan reales social de los clientes y sus familias contando con ella en
como duraderos a un individuo o familia”. En este sen- la actividad cuidadora. El logro de los objetivos de incre-
tido, Dabas, desde una orientación sistemática, se pre- mento de la autoestima de las personas, mejora de las
ocupa más del proceso de retroalimentación al señalar relaciones familiares y aumento del apoyo emocional y
que “es un sistema abierto que a través de un inter- afectivo, precisan de la consideración de la red social en
cambio dinámico entre sus integrantes, posibilita la la planificación de los cuidados.
potenciación de los recursos que posee”. La definición
de Garbarino tiene connotaciones conductistas al afir- Asimismo, el profesional enfermero ha de considerar
mar que “es un conjunto de relaciones interconectadas importante la ampliación de las redes sociales del
entre un grupo de personas que ofrecen unos patrones paciente, su crecimiento cualitativo y cuantitativo, tanto
y un refuerzo contingente en la vida cotidiana”. en lo relativo al núcleo familiar o de convivencia, como
a los grupos organizados que existen en su entorno,
En general, se podría entender la red social como el para procurar ayuda a las personas en su autocuidado o
conjunto de personas que se relacionan con un grupo en el cuidado a otros. Esto, en definitiva, aportará
familiar o con uno de sus miembros, formando vínculos mayores niveles de calidad de vida y de participación
de tipo social y emotivo, utilizando tiempo y espacio y, comunitaria.
lo que se ha significado, con la presencia en esa rela-
ción de ayudas recíprocas.
Importancia de la red social en
Independientemente de sus distintas orientaciones, el tratamiento y cuidados de
todos los autores coinciden en señalar que la red de los enfermos mentales
apoyo social incrementa el acceso del individuo a la
información y a los recursos. A través de ella, las perso- Se acepta generalmente la existencia de una correspon-
nas y las familias satisfacen algunas de sus necesida- dencia entre los trastornos físicos y psíquicos, y la inte-
des, pueden desde encontrar trabajo, ayuda y apoyo rrelación social. Esto ha de mover al profesional a pres-
emocional, hasta participar en actividades sociales que tar mucha atención al conocimiento del entramado de
amortigüen sus sentimientos de aislamiento y resolver conexiones sociales de los individuos y de este modo
problemas que les afectan. valorar su red objetiva y subjetiva. Esto toma gran
importancia en la organización de ayuda al paciente y
El apoyo social tiene efectos diversos en la salud física en ella se puede utilizar la red actual o estimular la cre-
y mental de las personas. Los trabajos de Kesseler et al ación de una nueva, si es negativa o disfuncional.
(1985), citado por Bernhard, centrados en los efectos
de las relaciones sociales sobre la morbilidad y morta- Como se ha venido diciendo, distintos estudios consta-
lidad de los individuos, vienen a indicar que las perso- tan que el apoyo social fomenta la salud y el bienestar.
nas que tienen relaciones y vínculos sociales viven más Dicho apoyo amortigua los efectos negativos del estrés,
tiempo y tienen mejor salud física y mental que aque- facilita la adaptación del paciente y reduce la posibili-
llos que no los tienen. dad del enfermar tanto física como mentalmente.

Por su parte, Buendía (2005) afirma que el apoyo social Barrón cita a Cohen y Syme (1985) para quienes la red
reduce directamente el impacto de los acontecimientos social “crea en los individuos un sentimiento de poder
estresantes. tener ayuda en caso de necesitarla, lo cual conlleva un

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enfermería en psiquiatría y salud mental

aumento general del afecto positivo, la autoestima, esta-

© A. Sobrino
bilidad y sentimientos de control sobre el ambiente”.

La red social es de gran importancia tanto en su promo-

ción como en su mantenimiento, existiendo una asocia-
ción significativa entre la falta de integración social
positiva y los trastornos mentales.

Las tasas de aislamiento social y enfermedad mental

las estudió en 1956 Gruenberg, quien demostró su
correlación. El paciente mental tiende a condicionar
progresivamente su exclusión del grupo o, por el con-
trario, a manifestar alguna característica distinta, de
difícil comprensión, lo que hace que el propio grupo
ponga en marcha la exclusión. Se observa cómo el ais-
lamiento del enfermo y muchas veces de su familia,
fruto de la estigmatización, conlleva distintos ritmos,
dependiendo entre otros aspectos del tipo de patología
manifiesta y de la solidez de la red de apoyo.

Los lazos y apoyos recíprocos propician la integración

social, desarrollan un sentimiento de pertenencia a un
grupo y su participación en el mismo, lo que sustenta la Imagen 2. Para los profesionales enfermeros es complicado
movilizarse hacia la forma de trabajo desde la red social
autovaloración y autoestima imprescindibles para el
ajuste psicológico. Conviene traer también aquí otras
opiniones, que consideran que el apoyo social puede
ser negativo, en el caso de algunos enfermos psíquicos, grupos sociales y algunos trabajos encontrados en la
si viene prestado solamente por familiares, componen- bibliografía actual así lo avalan. Los beneficios de la
tes de esa red social muchas veces corta o escasa de actividad con los grupos no suelen discutirse, si bien el
algunos pacientes. Esto es una dificultad en los avance en la atención a los problemas de salud por
momentos de crisis y el apoyo que se recibe es muy parte de los profesionales desde los grupos sigue sien-
débil. do escaso.

Se puede recordar cómo Peplau, en una visita a España

Implicación de los profesionales en el año 1987, con motivo del IV Congreso Nacional de
en la red Enfermería en Salud Mental, celebrado en Vitoria,
comentaba los beneficios del grupo a partir de sus
Con cierta frecuencia, se observa cómo en la dinámica experiencias en un hospital psiquiátrico en los años
que se establece en el equipo de salud mental (aten- treinta, en el que estaba prohibido hablar con los
ción individualizada, dando mucha importancia al esta- pacientes, algo frecuente en esa época. A partir de que
dio patológico, rigidez en los planteamientos con poco ella misma, no sin dificultades, empieza a reunirse con
sentimiento de equipo, etc.), se ve difícil el acercamien- los ingresados en grupos medianos, estimulando la
to a nuevas propuestas de trabajo. A algunos sanitarios, comunicación y haciendo uso terapéutico de la palabra,
y los profesionales enfermeros entre ellos, cobijados en los enfermos empiezan a mejorar: menos quejas,
el centro de trabajo (establecimiento se le llamaba menos demandas de fármacos, etc.
hasta hace poco), se les hace harto difícil movilizarse
hacia la forma de trabajo desde la red social (Ver Muchas veces, es la propia organización del trabajo, con
Imagen 2). una visión tradicional de la atención (se suele hablar de
medicina tradicional) que responde a esquemas perso-
Bien es cierto también que desde hace al menos un par nales, institucionales e incluso sociales muy arraigados
de décadas, se viene hablando de la necesidad de en profesionales y población, la que hace difícil aproxi-
abordaje de los problemas de salud mental desde los marse de otro modo a los problemas de salud mental

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redes de apoyo social: las redes, los grupos de ayuda mutua (GAM) y los cuidados informales

que se plantean en la sociedad actual. La intervención último con asociaciones específicas por patologías médi-
necesita de nuevos modos de hacer y la incorporación cas y construidas con criterios médico-sanitarios (mayor
de modos de trabajo desde la red social del enfermo grado de profesionalización) mientras que la ayuda
mental y sus allegados supone: mutua sería más aplicable al contexto de lo social y
comunitario y, por tanto, más vinculado a los GAM.
• El replanteamiento de los roles profesionales, especial- Profundizando en estos últimos, se puede afirmar que
mente de los enfermeros, que lleva a estos a convertir- destacan por su escasa dependencia de los servicios y
se de algún modo en miembro del grupo, con funciones de los profesionales. Están orientados a la educación y
de guía, estimulando iniciativas, a nivel individual y gru- al apoyo entre iguales y su confianza en el aprendiza-
pal, y como referente en las actividades y tareas que je está basada en la experiencia de otros. Son redes de
fundamentalmente son llevadas a cabo por otros. En el apoyo organizadas y representan una nueva forma de
caso de grupos grandes, a veces se asumen tareas espe- entender la solidaridad. Son grupos voluntarios que
ciales de experto. Al mismo tiempo, el profesional es van a facilitar el desarrollo de la autonomía de las per-
coentrenador en la adquisición de habilidades grupales. sonas, que no tienen por qué aportar soluciones para
• Los contenidos del plan de cuidados han de ser asu- todos los problemas. Sin embargo, en muchas ocasio-
midos por el enfermo, la familia y el grupo, para que nes han tomado la iniciativa, aportando apoyo a per-
puedan convertirse en experiencias. sonas con problemas comunes, cuando los propios ser-
• Los objetivos deben quedar fijados al inicio y ser asu- vicios de salud o sociales no han cubierto la necesidad,
midos por los afectados. ora por no disponer de recursos, ora por inhibición ante
• Las técnicas de atención puestas en marcha y experi- los problemas.
mentadas han de permitir que el enfermo, su familia,
el profesional y demás implicados progresen en sus
habilidades para afrontar situaciones venideras que Surgimiento y desarrollo
requieran de objetivos nuevos.
• Es necesario que la intervención sea evaluada para La ayuda mutua es tan antigua como la propia humani-
conocer la nueva situación y así proponer nuevas dad. Desde el nacimiento los seres humanos encuen-
estrategias. tran relaciones de ayuda y desde muy pequeños apren-
den a cuidarse y a ayudar. Este aprendizaje está integra-
do y es parte esencial de toda la vida. Se puede decir
GRUPOS DE AYUDA MUTUA (GAM) que la ayuda mutua ha estado presente en todas las
comunidades desde sus orígenes. En la familia primiti-
El movimiento de la autoayuda representa una contri- va, la tribu, el clan, la aldea, las comunidades religiosas,
bución fundamental al cambio de paradigmas conven- las cofradías, los sindicatos y mutualidades, hasta llegar
cionales en la provisión de servicios de salud y sociales. al estado asistencial y al estado de bienestar.

Antes de continuar puede ser interesante distinguir Las sociedades indígenas siguen manteniendo tradicio-
entre los términos autoyuda y ayuda mutua. Uno de los nes de apoyo mutuo. Las mingas, el convite, la cayapa,
motivos del uso indistinto de ambos términos podría la faena, la fagina, la ronda, la mano prestada eran
derivarse de las traducciones del inglés, un factor que prácticas existentes en la época preincaica, perfecciona-
hay que tener en cuenta dada la influencia en esta da durante el imperio de los incas y que subsisten en
materia de la literatura anglosajona. Concretamente los algunas comunidades indígenas de América Latina.
términos utilizados son self-help groups o mutual aid
groups. Es frecuente en el área anglosajona el uso de Progresivamente las solidaridades naturales, configura-
las siglas MASH, que unen mutual aid y self help. Roca das desde los principios de la humanidad como prime-
y Llauger hacen referencia a estos términos: “En los ras formas de solidaridad social, fueron desaparecien-
GAM, la palabra autoayuda refleja la autonomía del do. A lo largo de los siglos, ha sido la familia el núcleo
grupo, mientras que la palabra ayuda mutua refleja la principal de la ayuda mutua, tanto en un sentido verti-
reciprocidad o mutualidad, mecanismo básico de estos cal como colateral. Otros ámbitos más amplios de soli-
grupos”. Otro de los autores citados, Conde (1996) apor- daridad: clan, tribu, etc. se fueron configurando a medi-
ta otras consideraciones definiendo el concepto de auto- da que las sociedades se hacían más urbanas y los gre-
ayuda dentro del contexto que él denomina de lo insti- mios y las comunidades religiosas se transformaron en
tucional y societario-tecnológico, más relacionado esto ámbitos de solidaridad. Con la industrialización las

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enfermería en psiquiatría y salud mental

mutuas, sindicatos y hermandades, crearon redes de El movimiento de familiares y enfermos mentales en

solidaridad para ayudar a familias de trabajadores. España es un movimiento emergente, sobre el que ha
recaído gran parte de la responsabilidad de los cuida-
Cuando la sociedad se va organizando e industrializan- dos a los enfermos en tanto se están desarrollando ser-
do, de cuyo proceso surgen nuevos problemas sociales, vicios intermedios psiquiátricos. Organizado en asocia-
aparece el estado asistencial, preámbulo en los países ciones, actualmente existen 96 asociaciones locales en
mas desarrollados del estado de bienestar. Ello da lugar las distintas comunidades autónomas, federadas en el
a la gran maquinaria burocrática de solidaridad social y ámbito estatal en la Federación de Asociaciones de
a convertir progresivamente el ayudar en una profe- Familiares de Enfermos Mentales (FEAFES). Muchas de
sión, de modo que se fijan horarios para la prestación estas asociaciones propician grupos de ayuda mutua,
de ayudas y servicios. La ayuda mutua tradicional es dando respuestas de ayuda y cuidados no profesionali-
facilitada por el sistema y se disgrega dentro de esa zados que urge evaluar. Los profesionales en España
dinámica social. Institucionalizada la solidaridad, las colaboran en muchas ocasiones y el interés va en
formas de apoyo naturales van desapareciendo. Se aumento, aunque las viejas formas de entender la
habla de ofertas de ayuda, eximiendo de hecho a la intervención psiquiátrica frenan a los más innovadores.
ayuda que proviene del medio cercano.

No obstante, las personas van a presentar problemas Instrumento para la promoción

existenciales, vitales, que no encuentran respuesta en la de la salud y los cuidados
ayuda oficializada. Las mujeres y los hombres no
encuentran espacios para desarrollar relaciones interper- En el mundo sanitario se puede decir que un grupo de
sonales positivas. Las solidaridades naturales desapare- ayuda mutua es un grupo de personas que tienen un
cieron en esa sociedad moderna. Será en este marco en problema común, lo sienten como tal, lo comparten y se
el que adquiere significado la ayuda mutua. unen para mejorar su situación. El problema puede ser
de salud o de situaciones conflictivas. Lo conforman por
Algunos autores centran en Inglaterra el surgimiento de lo general personas ajenas a las profesiones sanitarias,
estos grupos, situándolo tras la primera Guerra Mundial suelen ser grupos pequeños o medianos que no man-
y ante la necesidad de ayuda entre los heridos y la tienen entre sus componentes relaciones jerárquicas.
escasez de personal sanitario. Años más tarde, sería en
EUU en el periodo histórico de entreguerras, donde se Los GAM propician que sus integrantes aprendan a asu-
desarrollan los grupos de autoayuda más antiguos a mir individualmente sus responsabilidades, a la vez que
partir de la aparición del libro Alcohólicos Anónimos en promueven valores a través de los cuales pueden refor-
el año 1939 y cuyos autores eran dos ex alcohólicos, zar su propia identidad. Por otro lado, se participa com-
uno de ellos médico, que tomaron la decisión de apo- partiendo información y experiencias semejantes, ya
yarse mutuamente para mantenerse en su propósito de en reuniones o por otros contactos así como a lo largo
no tomar alcohol. Estos grupos actualmente están pre- de las actividades que se realizan. Existe un proyecto de
sentes en muchas partes del mundo. trabajo que consiste en las actividades cooperativas
organizadas para conseguir sus objetivos.
A lo largo de los años sesenta, grupos de mujeres,
basándose en los principios de la autoayuda, reflexio- Otras características de estos grupos son: la gran cohe-
nan sobre la toma de conciencia de la identidad feme- sión y la alta moral que manifiestan, su actitud de aco-
nina. El movimiento de personas discapacitadas y el gida manifestando gran concienciación social y gran
movimiento gay han defendido también este modelo fluidez de información que contribuye al cambio de
de organización. Actualmente, algunos de estos grupos actitudes y al apoyo mutuo.
se integran en grandes organizaciones como la Alianza
Nacional de Enfermos Mentales de EEUU. Las interven-
ciones comunitarias basadas en la autoayuda como la Impacto de los GAM en sus
principal base de acción fueron una propuesta de la miembros
Comisión de Salud Mental de EEUU en el año 1978. El
interés profesional por estos movimientos data de los La modificación de actitudes, el aprendizaje de formas
años setenta, importantes en este sentido son las apor- nuevas de abordaje de los problemas y la modificación
taciones de Caplan (1974). de conceptos muy arraigados entre los miembros de los

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redes de apoyo social: las redes, los grupos de ayuda mutua (GAM) y los cuidados informales

grupos tienen lugar gracias a los cambios que en las blemas frecuentes en la temática que les une; compar-
personas se operan: ten dificultades y formas de enfrentarse. En ocasiones,
la presencia de un profesional puede ser de ayuda para
En el área intelectual aclarar algún tema de salud o de otro tipo, que el grupo
• Se identifican los problemas y se acotan objetivos. previamente ha propuesto.
• Surge el aprendizaje, al ofrecer información y solucio-
nes a los problemas. Existe por parte de las personas un deseo de ejercer el
máximo control sobre la propia vida. En contraste, qui-
En el área emocional zás el interés creciente de algunas instituciones y pro-
• Surge el sentimiento de pertenencia al grupo. fesionales por que los autocuidados tengan motivacio-
• Se da una interacción, por lo que se benefician mutua- nes económicas.
mente de los logros y se animan a emprender nuevas
empresas. Los GAM no sólo proporcionan ventajas a los miembros
que los forman, sino que contribuyen, también, a pro-
En el área del comportamiento porcionar otras a la comunidad en general, donde se
• Se adquieren habilidades sociales. encuadran las actividades relacionadas con la pro-
• Se satisfacen necesidades de cada uno de los compo- moción de comportamientos y actitudes saludables.
nentes y del grupo en su conjunto. Igualmente, suele Además, suele ocurrir que en procesos posteriores
afectar a los allegados, aun no perteneciendo de de maduración y cohesión interna, se ponen en marcha
forma directa al grupo. desde ellos mismos, actividades de cuidados, asistencia
o acompañamiento a personas o a grupos que lo nece-
sitan. Ante la evidencia de que la sociedad se beneficia
Finalidad de los GAM de las acciones de estos grupos, comienza a existir cier-
ta consideración hacia los mismos.
La reunión del grupo es una fuente de consejo, ya que,
compartiendo experiencias sus miembros, contrastan La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recogido
las diversas maneras de afrontar su condición y cómo en su totalidad los principios de la Carta de Ottawa para
vivir con ella. Esto aumenta la confianza de las perso- la promoción de la salud. En ella, se define el fomento
nas y se aprende a utilizar la fuerza de cada uno, con lo de los autocuidados como uno de los principales ejes
que se adquieren habilidades. Las reuniones son tam- de promoción de la salud. El desarrollo de la atención
bién una fuente constante de ánimos. Estos grupos se primaria, según los principios contenidos en la
proponen: Declaración de Alma-Ata, incluye la potenciación de la
autoevaluación y de la ayuda mutua.
• Satisfacer una necesidad común.
• Superar un problema: de salud, de soledad. Interesan desde la salud, especialmente, los grupos
• Afrontar un cambio personal o social. orientados a ayudar a sus componentes a efectuar un
• Aportar apoyo material. cambio personal, así como aquellos que colaboran en la
• Compartir experiencias. capacitación de sus miembros para adaptarse mejor a
• Evaluar la autoestima de los componentes. un cambio vital. Entre los primeros se encuentran gru-
• Prestarse cuidados básicos. pos como alcohólicos anónimos y ludópatas, entre
• Intercambiar lazos conducentes al apoyo emocional. otros, que centran su actividad en modificar o controlar
• Informar y aconsejar sobre servicios sanitarios y socia- las actitudes y las conductas de sus miembros. Los
les disponibles. segundos se centran más en la adaptación y en la nece-
• Realizar actividades lúdico-recreativas. sidad de ser capaz de afrontar una situación dada, a tra-
• Concienciar a la sociedad de la importancia del pro- vés de un cambio interior. Estos varían, pero es en ellos
blema. donde se encuentran principalmente agrupados a fami-
• Participar en el sistema sanitario. liares de enfermos mentales.
• Mejorar su calidad de vida.
Algunos autores consideran fuera del campo de la salud
En su dinámica ponen interés especial en la interacción a los grupos orientados a cubrir necesidades de minorí-
personal entre sus miembros y en la asunción indivi- as marginadas o aquellos que se orientan al crecimien-
dual de responsabilidades. En las reuniones afloran pro- to y a la autorrealización personal. Desde aquí, reflexio-

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enfermería en psiquiatría y salud mental

nando sobre ello, se considera que unos y otros entran ante posibles manipulaciones. En la actualidad se está
en una definición de salud y de salud mental amplia y dando un acercamiento por parte de los profesionales
que aspira al bienestar de las personas en su pronun- enfermeros de salud mental de tal manera que empie-
ciamiento. Siendo así, los profesionales enfermeros zan a incorporar en los planes de cuidados los aspectos
pueden encontrar en estos grupos un instrumento de positivos que emanan de los GAM y estos aumentan la
intervención con la comunidad. capacidad de recepción hacia los cuidadores.

El papel de la enfermera respecto a los grupos de ayuda La relación de la enfermera con los grupos debe ser
mutua puede ser activo y de apoyo a los mismos. Hay equilibrada, con actuaciones puntuales en el propio
autores que enfatizan los peligros de desnaturalizar su grupo a demanda de éste, aconsejando o asesorando
funcionamiento por un exceso de protagonismo profe- técnicamente al GAM y siempre respetando su autono-
sional. mía. Además puede colaborar:

• Iniciando y apoyando su desarrollo y mantenimiento,

Áreas de colaboración entre los y estando abiertos a consultas profesionales.
profesionales enfermeros y los • Conectando grupos entre sí.
GAM • Estimulándolos y proporcionando recursos.
• Contando con sus habilidades y conocimientos si se
Información mutua y referencias ponen en marcha proyectos de investigación.
• Desarrollo de guías prácticas. • Desempeñando roles de servicio.
• Envío mutuo de personas a la cobertura de servicios • Realizando servicios institucionales: recoger informa-
enfermeros y de estos a los GAM. ción sistemática sobre los GAM y difundirla entre otros
interesados.
Consulta y educación • Enseñando procedimientos adecuados para entrena-
Los GAM pueden beneficiarse de las habilidades para miento en habilidades sociales, técnicas de solución
solucionar problemas que los profesionales enfermeros de problemas, etc.
pueden ofrecer. • Difundiendo sus servicios a las familias o grupos con
los que trabaja.
Participación en programas para desarrollar • Facilitando la incorporación de los GAM a los planes
contextos alternativos de cuidados enfermeros.
• Reconociendo la importancia que tienen en su ámbi-
Realización de actividades dirigidas a promover to, como verdaderos motores de participación comu-
la participación nitaria.

Los profesionales enfermeros de salud mental deben

La enfermera y su trabajo ejercer como agentes de cambio, estimulando las redes
con los GAM de apoyo natural en la sociedad y promocionando la
creación de GAM, capaces no sólo de proporcionar
La formación de los GAM en salud mental tiene muchas beneficios a las personas con problemas de salud men-
veces su origen en el sentimiento de soledad, la caren- tal que los componen, sino también capaces de activar
cia de apoyos familiares y de la red natural, pero más los dormidos mecanismos de participación ciudadana
que nada va a depender muchas veces de la falta de tan necesarios para controlar y encaminar los servicios
integración y de sentimiento de pertenencia al grupo. públicos a la satisfacción de las necesidades de la
Si bien hoy se cuenta con algunas experiencias, en rea- población.
lidad, la relación de los profesionales de salud mental
con los grupos de ayuda mutua ha sido muy limitada.
LOS CUIDADOS INFORMALES
Existen grupos con una relación fluida con los profesio-
nales, tanto a nivel organizativo como de conocimien- Las personas llevan a cabo acciones cotidianas que reper-
tos, mientras otros son contrarios a ello. Se detectan cuten en sí mismas o en los más cercanos, y encamina-
miedos mutuos: los profesionales, a veces, por temor a das a mantener un funcionamiento satisfactorio inde-
la pérdida de competencias y los grupos por reticencias pendientemente de la situación de salud en la que se

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redes de apoyo social: las redes, los grupos de ayuda mutua (GAM) y los cuidados informales

encuentren. Estas acciones reciben el nombre de cuida- vidad informal de cuidados o cuidados no profesionali-
dos. Orem (1993) conceptualiza estas acciones íntimas y zados, desarrollados mediante el concurso de las perso-
cotidianas bajo la etiqueta de autocuidados. nas vinculadas y que se entiende como red o sistema
informal.
Se resaltan algunas definiciones del autocuidado: para
Menéndez se trata de “la realización de actividades De la importancia de esta red informal en el conjunto
orientadas a asegurar la reproducción biológica y del sistema de cuidados habla el hecho, contrastado en
social a partir de la unidad doméstico-familiar. Dichas diversos estudios, de que representan el 88% del tiem-
actividades, en lo que respecta a los procesos de po empleado en el cuidado de salud de las personas,
salud-enfermedad, integran la alimentación (incluyen- mientras que la contribución del sistema formal tan
do el amamantamiento), limpieza e higiene personal sólo es del 12%.
y de vivienda, curación y prevención de enfermeda-
des, daños y problemas”. Comelles diferencia el cuida- La atención a la salud desborda, pues, el sistema sani-
do profesional de los autocuidados al señalar que estos tario, ya que, pese a que los cuidados prestados desde
últimos son “las partes del proceso asistencial de cual- la red informal no han sido evaluados y no puede pre-
quier enfermedad que no implica la presencia o hege- cisarse su aportación en la relación coste-beneficio, no
monía del sanitario, incluyendo procedimientos de puede discutirse su eficacia en la mejora de las condi-
autodiagnóstico, de clasificación social de los enfermos ciones de vida de los individuos con dificultades en su
y prácticas terapéuticas no dirigidas por cuidadores autonomía, así como en la adquisición de hábitos salu-
diferenciados”. dables.

Cuando el individuo pierde total o parcialmente sus Tal vez su principal argumento estribe en la incorpora-
capacidades de autocuidado, va a precisar ayuda de ción de los hábitos y costumbres de la persona cuidada
otros y esta ayuda, como ya se ha comentado en apar- que proporciona gran satisfacción en quien los recibe y,
tados anteriores, la recibe en principio de los más cer- con frecuencia, también de la persona que ayuda, satis-
canos, familiares, vecinos, amigos, etc. (Ver Imagen 3), fecha de la oportunidad de ser útil.
con lo que da comienzo a lo que se conoce como acti-

Características del cuidado

informal
© F. Palombini

El autocuidado se relaciona con las acciones íntimas

que la persona lleva a cabo para mantener su vida,
salud y bienestar, o adaptarse a las limitaciones que, en
ocasiones, siguen al estado de enfermedad. Para
Collière (1993) pertenecen a la esfera de la autonomía,
la autoimagen y la autoestima.

La ayuda en los cuidados tiene también que ver pues

con la intimidad de la persona y la necesidad de auto-
nomía de los individuos. Por ello, el hecho de prestar
ayuda para el cuidado refiere de personas muy cerca-
nas. Las relaciones que la persona mantiene en su
entorno influyen en la percepción de su estado de salud
y en el proceso de recuperación. Estas relaciones son
únicas para cada persona y más variadas cuanto mejor
sea la red social. Se ha comentado en apartados ante-
riores cómo las personas que cuentan con una tupida
red social enferman menos y suelen recuperarse mejor.

Imagen 3. Cuando la persona pierde capacidades de autocuidado Los cercanos serán agentes de salud para potenciar
precisa de la ayuda de familiares principalmente
hábitos saludables, dar soporte funcional, proporcionar

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enfermería en psiquiatría y salud mental

modelos de actuación, satisfacer necesidades ante difi- • Insuficiencia de tiempo para la ayuda, que deben
cultades en la independencia, dar respuestas en las compatibilizar con sus actividades laborales y sociales.
distintas etapas del proceso vital y asumir la atención Con frecuencia, esto les lleva al abandono de alguna
de personas inmediatamente después de la acción de ellas con detrimento de su potencialidad humana.
profesional.
El sistema de salud formal, que se beneficia de los cui-
Para prestar ayuda en el cuidado a otros es indispensa- dadores informales, está obligado a considerar las
ble disponer de tiempo. Por ello, tradicionalmente, era necesidades de los mismos, como objetivo prioritario al
una actividad encomendada a las mujeres. El ámbito que dar solución. Si el sistema formal es capaz de reco-
doméstico, tras la división social del trabajo, ha sido el nocer las aportaciones a los cuidados que se desarrollan
de la mujer, lo que les ha permitido desarrollar actitu- en el ámbito de lo privado, inexorablemente debe apo-
des y habilidades eficaces hacia el cuidado. yar a los cuidadores informales para así conseguir que
la satisfacción de quienes los reciben, de quienes los
En la actualidad, el servicio que prestan queda compro- ofrecen y del sistema formal sea una realidad.
metido tanto por la incorporación de las mujeres al
mundo laboral, que no es un fenómeno nuevo, como A pesar de esta afirmación el reconocimiento hacia
por el deseo de éstas de hacerlo y prepararse para ello, estos cuidadores no siempre está presente, por no men-
que caracteriza este momento del desarrollo social. Son cionar la falta de ayudas (también del entorno informal)
actualmente las amas de casa, los parados y los jubila- que permitan paliar la situación. Tanto el reconocimien-
dos los que presentan una mayor disponibilidad de to mencionado como la capacidad de decisión formarí-
tiempo para el cuidado de los demás. an parte de la participación comunitaria.

De alguna manera, irremediablemente, ocurre que al

Necesidades de los cuidadores enfermar un miembro de la familia toda la familia se
resiente, se ve afectada por la enfermedad mental de
Las limitaciones de los sistemas asistenciales, fruto de éste. La cultura y la mentalidad, las tradiciones y la
la racionalización de las prestaciones del estado de forma de vida, las creencias y las condiciones sociales y
bienestar, harán que la demanda de cuidados informa- económicas pueden variar pero los sentimientos de los
les aumente tanto cualitativa como cuantitativamente. familiares son los mismos. El desconcierto, la desespe-
Se prevé un aumento progresivo de personas con nece- ración y la tristeza arraiga en ellos.
sidad de ayuda, al aumentar el número de ancianos y
de personas con enfermedades crónicas. Además, cada Las necesidades fundamentales de los cuidadores no
vez habrá más personas atendidas en el ámbito de lo profesionales de los enfermos psiquiátricos se derivan
doméstico y se desarrollarán programas de hospitaliza- principalmente de la estigmatización del paciente y del
ción a domicilio, situaciones que ya son el objetivo propio proceso crónico que padece su familiar, lo que da
inmediato de las instituciones hospitalarias. lugar a frecuentes situaciones de desánimo.

Los cuidadores informales presentan con cierta frecuen- Hay que tener presente que distintos estudios europeos
cia los siguientes problemas: indican que el 50% de los cuidadores informales llevan
más de 10 años atendiendo al paciente (en España, el
• Limitación del conocimiento para la ayuda. La infor- 48%). Si a ello se añade una media de 39 h semanales
mación que reciben procede de tradiciones, experien- de atención directa, es fácil comprender la gran carga
cias directas o de otro y de los medios de comunica- que el cuidado a otro significa. Por la encuesta EUFAMI
ción y escasamente del sistema formal. se sabe también que aun estando el enfermo relativa-
• Variabilidad de la necesidad de cuidados según la mente bien, se detectan en la mayoría problemas rela-
etapa del desarrollo (mayores, niños, madres, etc.) o tivos a la vivienda, ingresos económicos, desempleo y
la presencia de distintas enfermedades. relaciones sociales. Sólo el 2% de los enfermos tiene
• Escasez de recursos, que en muchos casos represen- trabajo. En España, la edad media de los cuidadores de
tan una carga económica añadida. enfermos mentales se sitúa en los 58 años. Esta media
• Falta de ocio y descanso, problemas para dormir, difi- no es diferente a la que presentan cuidadores de perso-
cultades para relacionarse socialmente, dolores físicos nas con otro tipo de problemas, tal y como reflejan la
y sensación de necesidad de vacaciones. mayor parte de los estudios.

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redes de apoyo social: las redes, los grupos de ayuda mutua (GAM) y los cuidados informales

El número de cuidadores no profesionales, así como el enfermos mentales depende en gran medida de la
tiempo de dedicación, tiende a aumentar en tanto no ayuda que les presta su cuidador, éste no es un mero
se desarrollen servicios intermedios de atención a estos acompañante y va a necesitar tanto apoyo como el pro-
enfermos. Son las mujeres las que dedican más tiem- pio paciente. Mejorar la atención al cuidador conlleva
po, y son el 79% de ellas las que se encargan de sus una coordinación eficaz desde los distintos servicios de
familiares enfermos mentales y el 84% viven con el salud y servicios sociales, conducentes a utilizar ade-
propio enfermo. En este mismo sentido es interesante cuadamente todos los recursos. Entre las distintas estra-
señalar la desigualdad de género presente en lo que a tegias que pueden ponerse en marcha figuran:
la prestación de cuidados informales se refiere y cómo
es la mujer, mayoritariamente, la que carga con los pro- • Buscar espacios de tiempo libre que favorezcan esti-
blemas derivados de esta responsabilidad: disminución los de vida que hagan compatible el cuidado al otro
o inexistencia de desarrollo profesional, problemas físi- con el propio autocuidado.
cos, etc. Un problema añadido a la edad y al género son • Propiciar encuentros tendentes a poner en marcha
las dificultades para encontrar un empleo compatible actividades de promoción de la salud y espacios infor-
con sus tiempos de ayuda. mativos sobre sus demandas más frecuentes.
• Organizar conjuntamente coloquios sobre cuidados,
Los familiares cuidadores del enfermo psiquiátrico refie- sobre los derechos de los pacientes, sobre la naturaleza
ren también experiencias de estigma, con pérdida de de la enfermedad, sobre la terapia medicamentosa, etc.
contacto con familiares y amigos, y discriminación social • Atender desde la profesión enfermera algunas de las
en un 37% de los casos. demandas presentadas por los cuidadores: mayor
accesibilidad de este grupo profesional, mayor número
El aporte profesional ha de ser desde el equipo de tra- de visitas y educación sanitaria. Los diagnósticos enfer-
bajo, pero no cabe duda de que el profesional de enfer- meros (cansancio en el desempeño del rol de cuidador,
mería psiquiátrica está muy bien situado para actuar, entre otros posibles) y las consecuentes actuaciones
orientando la actividad de cuidar al paciente y a la deben formar parte de la atención a este tipo de usua-
familia desde sus capacidades y posibilidades, movili- rios tal y como desarrollan algunas autoras.
zando los recursos comunitarios y siendo referente pri-
mario en todo el proceso. Esta actividad es manifiesta- Finalmente, cabe señalar que el objetivo de proporcio-
mente mejorable en España si se considera que sólo el nar conocimientos y habilidades de salud a los cuidado-
10% de las familias de enfermos mentales consultan a res debe centrarse no sólo en el cuidado directo de su
la enfermera, en comparación con el 46% de las fami- familiar o persona cercana, sino también en las capaci-
lias irlandesas. dades que les permitan participar en la planificación y
ejecución de programas de salud y en las decisivas polí-
Cuidar al cuidador es hoy un reto. La sobrecarga de acti- ticas que afectan a los mismos. Es decir, cuidar al cuida-
vidades es un factor desencadenante de posibles pro- dor es también posibilitar la auténtica participación
blemas de salud física y mental. El bienestar de muchos comunitaria en salud.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

INTRODUCCIÓN

Los trastornos de la conducta alimentaria, anorexia nerviosa y bulimia, son cada vez más frecuentes en el presente
entorno cultural, hasta tal punto es el fenómeno preocupante que se están considerando como una verdadera epi-
demia entre los adolescentes.

Aunque anorexia y bulimia están consideradas como entidades diferenciadas, la práctica clínica proporciona razones
para abandonar ese punto de vista dicotómico (Redondo et al, 2000). Ambos cuadros están relacionados, la bulimia
puede derivar en anorexia nerviosa y viceversa. Las características comunes en estos trastornos son: preocupación
extrema por el peso y la silueta y prácticas habituales para controlar el peso, lo que conduce a malnutrición o des-
nutrición y, en consecuencia, a problemas físicos y psicológicos importantes por la gravedad de la pérdida de peso
(no relacionada con causas orgánicas) y las distorsiones cognitivas relacionadas con la imagen corporal.

La génesis de estos trastornos es multifactorial. Hay consenso respecto a la influencia de la cultura de la delgadez,
presente en los medios de comunicación social, que transmite el mensaje “Si quieres tener éxito, ser aceptado
socialmente y en definitiva ser feliz tienes que estar delgado”. La presión para parecerse a los modelos estéticos
imperantes es excesiva y en la imitación de los mismos se ven atrapadas muchas personas (generalmente jóvenes
con edades inferiores a 25 años) que emplean conductas destructivas para consigo mismas sin ser conscientes de
los peligros. Al factor anterior se le suman la pérdida de hábitos nutricionales saludables favorecida por el consumo
masivo de comida rápida y la desorganización de los horarios de comida familiares que conllevan los cambios socia-
les y la existencia de algún tipo de conflicto por divorcio de los padres, sobreprotección y perfeccionismo en el
ambiente familiar, inseguridad, etc.

Ambos trastornos afectan a la totalidad de la persona, desestructuran sus hábitos alimentarios y su visión de sí
misma. Dan lugar a estilos de comportamiento obsesivos respecto a la imagen corporal. El cuadro de anorexia suele
descubrirse antes por la grave pérdida de peso; aunque la persona afectada suele ser menos capaz de reconocer y
aceptar sus conductas perjudiciales que la bulímica, ésta última suele tener más conciencia del problema y de su
incapacidad para controlarlo.

En el tratamiento juega un papel decisivo la detección precoz del problema, cuanto antes se detecte y se trate mayo-
res posibilidades de resolución, cuanto más crónico mayores desórdenes fisiológicos y psíquicos, y dificultades para
resolverlo. También hay acuerdo respecto a que la naturaleza del mismo ha de ser multidisciplinaria y que la fami-
lia ocupa un lugar destacado. Las bases en las que se fundamentan los tratamientos actuales son: corrección de los
aspectos nutricionales y psicoterapia individual y familiar.

VALORACIÓN POR PATRONES la sintomatología afectiva: ansiedad, fobias, trastornos

FUNCIONALES obsesivos compulsivos, etc. (Ver Imagen 1). Éstas con-
dicionan que el entorno familiar propicie la búsqueda
de ayuda profesional; por esa razón la mayoría de los
Percepción de la salud pacientes que llegan a la unidad de salud mental son
derivados de consultas de medicina general, ginecolo-
En los comienzos, la persona que sufre anorexia nervio- gía, etc.
sa no suele ser consciente de la gravedad de la situa-
ción, no reconoce los riesgos asociados a este trastorno, En lo que se refiere a las personas con bulimia suelen
niega estar enferma y, por tanto, no tiene la motivación tener más conciencia del problema. En la valoración
necesaria para seguir el tratamiento. La búsqueda de física se objetiva una disminución importante y progre-
ayuda profesional suele estar determinada por las com- siva del peso (con índices de masa corporal por debajo
plicaciones fisiológicas: amenorrea, mareos etc., o por de 20).

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plan de cuidados al paciente con anorexia nerviosa: trastornos de la conducta alimentaria

• Pérdida de peso con índice de masa corporal inferior

a 20.
• Tienen sensación de plenitud aunque hayan ingerido
pocos alimentos, incluso sienten esa sensación antes
de comer.
• Cuando considera que ha comido mucho lo compensa
con actividad física o con algún método como vomitar
o tomar laxantes.
• Puede presentar náuseas si se la obliga a comer.
• La familia puede indicar que prefiere comer sola, que
© DAE

miente sobre lo que ha comido o que esconde los ali-

mentos o los tira a la basura.

Eliminación
• Con frecuencia presentan estreñimiento por lo que es
frecuente el uso de laxantes que convierten el cuadro
en crónico por disminución de la motilidad intestinal
lo que conlleva presencia de gases, distensión abdo-
minal, retortijones o dolores de tipo cólico, etc.
• El uso de diuréticos puede producir alteraciones en el
equilibrio hidroelectrolítico que se suele manifestar
Imagen 1. La búsqueda de ayuda profesional suele estar como fatiga, debilidad y espasmos musculares. Puede
determinada por las complicaciones fisiológicas producirse un cuadro de deshidratación.
• Las bulímicas pueden presentar vómitos autoinducidos
(que suelen ser negados) pero que se manifiestan como
A lo largo de la entrevista se observa: dolor de garganta, deterioro del esmalte dental, etc.

• Miedo intenso a ganar peso aunque se esté por deba-

jo del peso normal. Actividad-reposo
• Alteración de la percepción del peso y preocupación
extrema por la silueta. • Suelen presentar un aumento de la actividad física,
• Prácticas para controlar el peso: dietas severas, ejerci- practican ejercicio físico (gimnasio, danza, correr, etc.)
cio físico, uso de laxantes, vómitos tras la ingesta de (Ver Imagen 2) de forma obsesiva y presentan ansie-
alimentos, etc. dad e irritabilidad cuando se interrumpe por cualquier
causa su programa.
• Es frecuente la aparición de insomnio, puede estar
Nutricional-metabólico relacionado con el deseo de no disminuir el gasto
calórico o con la ansiedad que caracteriza este cuadro
• En la valoración de hábitos alimentarios se detectan clínico.
errores dietéticos. • Puede tener sueños relacionados con la comida.
• Se encuentra continuamente haciendo dieta auto- • Especialmente las bulímicas pueden realizar atracones
impuesta. de comida de carácter compulsivo por las noches y
• Refiere ausencia de apetito. después vomitar, lo que les genera más ansiedad e
• Niega la sensación de hambre. insomnio.
• Conoce el valor calórico de los alimentos que ingiere.
• Prefiere los alimentos bajos en calorías.
• Elimina alimentos de su dieta, por lo que la transfor- Cognitivo-perceptivo
man cada vez en más estricta y monótona.
• Obsesión incontrolada por perder peso. • La preocupación extrema por el peso y la silueta junto
• Metabolismo basal disminuido. con la tendencia a distorsiones cognitivas sobre ambos

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enfermería en psiquiatría y salud mental

© S. Lozano
determinadas zonas del cuerpo como caderas, abdo-
men, etc.
• Tendencia a no aceptarse a sí mismas, en la búsque-
da del perfeccionismo aspiran a parecerse a modelos
estéticos ideales.
• Pueden presentar sentimientos de baja autoestima.

Rol-relaciones
• La tendencia a ocultar el problema hace que se bus-
quen constantes disculpas para no compartir las comi-
Imagen 2. Práctica de ejercicio físico
das familiares.
• Suele estar presente la falta de interés por las relacio-
nes sociales, se siente incomprendida.
• Pueden aparecer conflictos en la interacción con la
aspectos, constituyen un factor determinante en la familia, el comportamiento de estos enfermos es moti-
aparición de este cuadro clínico y contribuyen a su vo de preocupación, atrae la atención familiar y son fre-
mantenimiento. Parecen ser la causa que dificulta la cuentes las llamadas de atención para hacerle comer,
resolución del mismo. los gritos, los reproches, las amenazas, etc., lo que pro-
• Las distorsiones cognitivas, o errores en el procesa- voca un cierto deterioro de la interacción familiar.
miento de la información, son los responsables de la • Automarginación por saberse considerada como una
activación de esquemas y pensamientos negativos, persona enferma por los demás, especialmente en las
favorecen que se perciban los alimentos como ame- reuniones sociales en las que hay comida.
nazas para la silueta y el peso, por lo que se pueden
considerar los alimentos como estímulos fóbicos.
• Las distorsiones cognitivas más frecuentes: los pensa- Sexualidad-reproducción
mientos polarizados (“Si como seré una obesa”) que
denotan una personalidad rígida y actitudes extremis- • La percepción deteriorada de su propio cuerpo lleva
tas son los responsables del ciclo comida-purga que aparejada una disminución del interés sexual.
se convierte en auténticas compulsiones y generan • Suelen relatar inactividad sexual.
sentimientos de culpabilidad por la incapacidad para • Es frecuente la amenorrea.
controlarse.
• Los pensamientos irracionales como la negativa a
admitir la gravedad de la pérdida de peso y la propia Afrontamiento-tolerancia al
enfermedad, la sensación de hambre y las conse- estrés
cuencias fisiológicas de la desnutrición.
• Emocionalmente la ansiedad es un síntoma caracte- • Evalúa como amenaza, daño o perjuicio la ingesta de
rístico, puede ser ansiedad fóbica o temor específico alimentos. Su forma de afrontar el estrés, consecuen-
relacionado con la ingesta de alimentos y el temor al cia de esta evaluación, conlleva dietas severas, ejerci-
sobrepeso. cio físico o purgas.
• Puede acompañarse de estados depresivos. • Comportamiento obsesivo-compulsivo para mantener
• Dificultad para expresar sentimientos y pensamientos. el control sobre su peso y silueta.
• Ansiedad y dificultades para controlar sus emociones
cuando no puede ejercer el control deseado.
Autopercepción-autoconcpeto
• Valoración negativa del aspecto de su imagen corporal. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
• Evaluación distorsionada respecto de su peso y silue-
ta (relatan sensación de estar gordo a pesar de tener Los diagnósticos enfermeros para un plan de cuidados
un peso normal o por debajo de lo normal), a veces, estandarizado en los trastornos de la conducta alimen-
esta evaluación no es general sino que se limita a taria (anorexia y bulimia) son los siguientes:

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plan de cuidados al paciente con anorexia nerviosa: trastornos de la conducta alimentaria

Negación ineficaz que ingiere. Relacionar su ingesta con sus necesida-

des nutricionales según su constitución, talla y acti-
Estado en el que un individuo intenta consciente o vidad y ayudarla a comprender las consecuencias de
inconscientemente negar el acontecimiento o el signi- la desnutrición.
ficado del acontecimiento para reducir la ansiedad o el – Explicar a la persona la importancia para la salud de
temor con un resultado negativo para su salud. Posible una alimentación equilibrada.
factor relacionado, ausencia de percepción de riesgo. – Si hay signos de deshidratación indicar la necesidad
de recuperar el equilibrio hidroelectrolítico, median-
Resultados NOC te la ingesta de líquidos o mediante sueroterapia
Aceptación: estado de salud. (Ver Imagen 3).
– Elaborar una dieta teniendo en cuenta lo que la
Intervenciones NIC paciente puede ingerir espontáneamente, y aumen-
• Apoyo emocional. tarla en cantidad y calidad según la tolerancia y la
– Emplear técnicas de comunicación para que expre- evolución del problema. Se aconseja que sea de alto
se sus sentimientos y pensamientos. valor proteico y fraccionada.
– Participación en terapia grupal. – Discutir con la persona el plan dietético elaborado,
incluyendo los alimentos que prefiere y haciéndole
• Asesoramiento. saber que necesita una recuperación de su peso
– Informar detalladamente de los peligros asociados a progresiva, pero que no se pretende que tenga
su conducta alimenticia. sobrepeso.
– Ayudar a reconocer la relación entre sus hábitos ali- – Fijar claramente los límites, dejando claro lo que se
mentarios y las complicaciones físicas y psicológicas. espera de ella.

• Aumentar el afrontamiento.
– Analizar junto con la persona las consecuencias que
© S. Lozano

la negación o minimización de los síntomas tiene

para su salud.
– Hacer a la persona consciente del problema para
evitar que siga haciendo afrontamientos dirigidos a
la emoción (negación, evitación o incomodidad al
hablar del problema) para que empiece a asumir la
necesidad de buscar soluciones.
– Facilitar la identificación de los factores estresantes.

Alteración de la nutrición por

defecto
Estado en el que el aporte de nutrientes de un individuo
es insuficiente para satisfacer sus necesidades metabó-
licas. Posibles factores relacionados: preocupación extre-
ma por el peso y la silueta, distorsiones cognitivas en las
que se perciben los alimentos como una amenaza.

Resultados NOC
• Control de peso.
• Estado nutricional.

Intervenciones NIC
• Manejo de los trastornos de la alimentación.
– Valorar con la persona sus hábitos dietéticos, calcu- Imagen 3. Necesidad de recuperar el equilibrio hidroelectrolítico
mediante la ingesta de líquidos
lando el valor nutricional y calórico de los alimentos

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enfermería en psiquiatría y salud mental

– Pedirle que lleve un control diario de la ingesta y el – Indicar que los resultados requieren tiempo, el
peso en una hoja de autorregistro. patrón de eliminación se normaliza progresivamen-
– Una vez acordado el plan se establece con la te, pero que si sigue las indicaciones se encontrará
paciente un contrato que la vincule a su estricto menos molesta.
cumplimiento y estableciendo las consecuencias
que se derivarán de su incumplimiento. Vincular a
la familia en el proceso de recuperación, favore- Trastorno en la imagen corporal
ciendo su papel de cuidadora. Para ello la familia
estará informada de los términos del contrato y el Alteración del modo en el que uno percibe su propia
compromiso que se deriva del mismo, así como de imagen. Posible factor relacionado: percepción erró-
la necesidad de apoyo emocional afectuoso pero nea sobre la silueta o sentimientos negativos sobre su
firme. cuerpo.
– Advertir a la familia de los posibles engaños:
esconder la comida, mentir sobre lo que se ha Resultados NOC
comido, usar laxantes, pesarse con objetos en los Imagen corporal.
bolsillos.
– Programar las revisiones según la gravedad de la Intervenciones NIC
situación. • Aumentar el afrontamiento.
– Explicación de las alternativas al no seguimiento del – Animar la expresión de sentimientos sobre su ima-
plan: gen corporal.
• Hospitalización para seguimiento exhaustivo. – Facilitar la comunicación para que la persona ana-
• Aislamiento con control sobre lo que ingiere para lice qué aspectos de su cuerpo le gustaría cambiar.
evitar ocultación de la comida, vómitos, purgacio- – Revisar conjuntamente con la persona los estereoti-
nes, etc. Ello incluye observación durante la inges- pos culturales que idealiza, incidiendo en la presión
ta y sellado del cuarto de baño. que suponen y si está indicado compararlos con su
• En el caso de negativa a ingerir alimentos utiliza- propia imagen.
ción de procedimientos alternativos como: alimen- – Explorar las actitudes de su familia y amigos sobre
tación enteral o parenteral. la imagen corporal.
– Detectar las posibles influencias negativas de las
que puede ser objeto.
Estreñimiento subjetivo – Ayudarla a comprender la importancia para la
salud mental y física de la aceptación de las dife-
Estado en el que un individuo efectúa el autodiagnósti- rencias.
co de estreñimiento y asegura una evacuación intesti- – Favorecer juicios más flexibles y positivos respecto
nal diaria mediante el abuso de laxantes, enemas y de sí misma.
supositorios. Posible factor relacionado, sensación de – Proporcionar datos objetivos: medidas antropomé-
plenitud. tricas, dibujos, fotografías, vídeos, etc. que pueden
ser comparados con los de la persona afectada (en
Resultados NOC el caso de índice de masa corporal inferior).
Creencias sobre la salud: amenaza percibida. – Emplear técnicas de reestructuración cognitiva para
revisar los errores en la percepción y modificar los
Intervenciones NIC pensamientos negativos.
• Educación sanitaria. – Plantearle la integración en psicoterapia de grupo.
– Para ayudar a la persona a normalizar sus hábitos – Utilizar refuerzos positivos cuando cumple los obje-
intestinales, recomendando la incorporación en la tivos, incidiendo en la mejora de su aspecto corpo-
dieta de alimentos ricos en fibra, explicando sus ral: pelo, piel, condición física, etc.
beneficios y su valor calórico, y explicando los efec-
tos negativos del abuso de laxantes e intentar que
la paciente erradique ese hábito. Trastorno de la autoestima
– Indicar los beneficios de la ingesta de 2 l de agua.
– Aconsejar la ingesta de zumos y de 1-2 vasos de Sentimientos o evaluación negativa de sí mismos o
agua tibia en ayunas. sobre las propias capacidades expresadas directa o indi-

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plan de cuidados al paciente con anorexia nerviosa: trastornos de la conducta alimentaria

rectamente. Posibles factores relacionados: valoración – Favorecer las actitudes serenas, cariñosas y al
negativa de su aspecto personal. En las bulímicas tam- mismo tiempo firmes dejando claro cuáles son los
bién se relaciona con falta de control de los impulsos. límites o comportamientos tolerables y cuáles no.

Resultados NOC • Apoyo a la familia.

Autoestima. – Programar sesiones de terapia familiar con la finali-
dad de:
Intervenciones NIC • Favorecer la expresión de sentimientos: enfado,
• Potenciación de la autoestima. intolerancia, culpabilidad, frustración, etc.
– Fomentar la seguridad y confianza en sí misma. • Ayudar a la familia a valorar su situación de forma
– Revisar los pensamientos polarizados. realista.
– Analizar con la persona sus recursos y capacidades • Evitar la sobreprotección y los refuerzos de conduc-
para interactuar en el entorno social. tas peligrosas para atraer la atención.
– Ayudar a modificar autoafirmaciones negativas por
otras más realistas y positivas. – Facilitar el contacto con otras familias que han pasa-
– Revisar con la persona los mensajes que recibe de do por un problema similar y que lo han resuelto
las personas significativas. favorablemente.
– Identificar las situaciones o personas que propician – Realizar un seguimiento de la familia porque el tra-
los sentimientos negativos (factores de estrés), que tamiento es largo y las implicaciones afectivas lo
favorecen que se desencadene el ciclo ingesta- hacen emocionalmente costoso.
purga y la pérdida de control, puesto que ellos con-
ducen a sentimientos de desprecio y disminución de
la autoestima. Ansiedad
– Reforzar los aspectos positivos de la persona.
– Comprometer a su medio familiar en los refuerzos Estado en el que un individuo experimenta sentimien-
para que se sienta apoyada emocionalmente y no tos de inquietud (aprensión) y activación del sistema
una enferma crónica. nervioso autónomo (SNA) como respuesta a amenazas
– Fomentar la participación en las relaciones socia- vagas o inespecíficas. Posibles factores relacionados:
les. preocupación extrema por el peso, la silueta y la inges-
– Plantearle la integración en psicoterapia de grupo. ta de alimentos.

Resultados NOC
Alteración en los procesos Control de la ansiedad.
familiares
Intervenciones NIC
Estado en el que una familia normalmente constituida • Disminuir la ansiedad.
se ve afectada por un factor de estrés que desafía la – Valorar el nivel de ansiedad (leve, moderada, grave
capacidad de funcionamiento previamente eficaz. o pánico) que le produce la ingesta de alimentos.
Posibles factores relacionados: conflictos o pérdida de – Identificar las estrategias o mecanismos que pone
confianza en la persona con anorexia o bulimia. en marcha la persona para disminuir su ansiedad:
• Dietas bajas en calorías.
Resultados NOC • Utilización de actos purgativos como vómitos,
Funcionamiento de la familia. laxantes, diuréticos.
• Incremento del ejercicio físico.
Intervenciones NIC • Ayuno.
• Mantenimiento de los procesos familiares.
– Informar a la familia sobre todos los aspectos rela- – Identificar los aspectos personales y situacionales
cionados con los trastornos alimentarios. que incrementan la ansiedad.
– Insistir en la necesidad de que asuman un papel cui- – Ayudar a la persona a identificar las situaciones en
dador. las que se percibe pérdida de control.
– Prever las dificultades que puedan presentarse y las – Apoyar a la familia para que disminuya los niveles
posibles maneras de afrontarlas. de ansiedad durante las comidas.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

• Técnicas de relajación: enseñar técnicas de relajación Alteración del patrón de sueño

para adquirir un mayor control emocional y explicar su
utilidad para mejorar su conducta alimenticia. Estado en el que un individuo está en riesgo de experi-
mentar un cambio en la cantidad o calidad en el patrón
de reposo, que corresponde a sus necesidades biológi-
Potencial de disfunción sexual cas y funcionales. Posible factor relacionado: ansiedad.

Estado en el que una persona experimenta un cambio Resultados NOC

en la función sexual, la cual considera insatisfactoria, Sueño.
inadecuada o no gratificante. Posibles factores relacio-
nados: desinterés por las relaciones sexuales, insatisfac- Intervenciones NIC
ción con las mismas o sentimientos de no ser deseable. • Fomento del sueño.
– Explicar la importancia y la necesidad de un sueño
Resultados NOC reparador para el equilibrio orgánico y psicológico.
Funcionamiento sexual. – Enseñar procedimientos para la inducción del sueño:
baños relajantes, tisanas, ejercicios de relajación, etc.
Intervenciones NIC – Enseñar a identificar los pensamientos que producen
• Asesoramiento sexual. ansiedad (generalmente relacionados con el peso y
– Ayudar a la persona a identificar los posibles cam- la dieta) para sustituirlos por otros más gratificantes.
bios en la libido. – Enseñar técnicas de distracción del pensamiento
– Fomentar una imagen de sí misma más positiva. para mantener una actitud mental favorable para el
– Favorecer la confianza y la seguridad en sí misma. sueño.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

INTRODUCCIÓN

El consumo de sustancias tóxicas es una práctica que el ser humano realiza desde siempre. Movido por fines ritua-
les-ceremoniales y religiosos en las sociedades primitivas, en los que alterar la conciencia es el medio para conec-
tar con lo sobrenatural, el grupo social tenía perfectamente integrado, pautado y organizado el consumo de dichas
sustancias, cuyo uso nunca supuso un problema de ningún orden a la comunidad. Es la descontextualización del con-
sumo, una orientación distinta en los fines del mismo, lo que produce graves cambios en el fenómeno y lo convier-
te, inicialmente en un problema de corte moral -paradójicamente unido a la expansión por razones económicas-,
para adquirir en el momento actual, en las sociedades desarrolladas, el carácter de problema sanitario.

Para la enfermería, las sustancias objeto de abuso no son como tal su objeto de trabajo, sino las repercusiones a nivel
individual o grupal que se generan en la capacidad para ejercer el cuidado de sí mismo y de la persona de su entor-
no. Dicho cuidado se vuelve a veces difícil de delimitar, por cuanto el individuo adicto a una sustancia tiene una per-
cepción de su cuidado distinta, pero incontrovertible, que deviene de la necesidad orgánica y psicológica que tiene de
consumirla, y subordina otras áreas a este objetivo. Por tanto, la participación de dicho sujeto en un desarrollo ade-
cuado de su potencialidad humana se convierte en el primer y formidable obstáculo que se ha de vencer en el dise-
ño de intervenciones orientadas a la solución del problema.

EL CONSUMO DE ALCOHOL Y La cocaína, en sus diversas variantes (crack, pasta base,

OTRAS SUSTANCIAS etc.) es actualmente una droga de consumo habitual en
fiestas y celebraciones, que además se mezcla con alco-
La presencia de sustancias que alteran el ánimo, la per- hol y la cadena no para. Las drogas de diseño están
cepción o distorsión de la realidad es consustancial al ocupando un papel claramente notorio entre un signifi-
ser humano y desarrollan un dinamismo que casi siem- cativo sector de adolescentes. El problema del abuso y
pre rebasa la capacidad de respuesta de las institucio- dependencia de sustancias tóxicas se articula desde
nes preocupadas por sus repercusiones. diversos ejes: social, legal, ético, económico, sanitario,
etc. Los estereotipos moralizantes que producen a
El consumo del alcohol, legalizado e institucionalizado veces los medios de comunicación, tildando al adicto de
en las sociedades occidentales, es una de las causas persona moralmente reprochable, la manipulación de
principales de accidentes de tráfico, sobre todo entre la hechos delictivos, que crea situaciones de linchamiento
población más joven, de siniestralidad laboral, de con- social, el abuso del problema de las drogas desde inte-
flictividad familiar y que ocupa un papel relevante en reses políticos y otros fenómenos parecidos, producen a
cuanto al consumo de recursos sanitarios para el abor- veces distorsiones que alteran la capacidad de juicio
daje de patologías asociadas con el abuso del mismo, técnico necesario para un correcto abordaje desde la
como son las hepatopatías, neuropatías y otras patolo- óptica de la salud.
gías secundarias al abuso de alcohol.

Respecto a otras sustancias, los fenómenos de medica- VALORACIÓN DEL ABUSO DE

lización de la vida humana están haciendo aumentar el SUSTANCIAS DESDE LOS
consumo sobre todo de ansiolíticos e hipnóticos sin con- PATRONES FUNCIONALES DE
trol médico adecuado, con los riesgos que comporta su SALUD (TAXONOMÍA NANDA)
abuso descontrolado.

Asimismo, la expansión del consumo de heroína ha Promoción de la salud

extendido enfermedades tan tristemente célebres
como el VIH, sin olvidar las hepatitis víricas, y en algu- Clase conciencia de salud
nos casos ha hecho recrudecer patologías ya olvidadas La adicción a una sustancia suele ser negada por el indi-
como la tuberculosis. viduo enfermo. La aceptación de esta situación es un

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plan de cuidados al paciente que manifiesta drogodependencia

paso fundamental para aceptar el desarrollo de un tra- Eliminación e intercambio

tamiento. Pero reconocer la situación de adicto se con-
vierte en un difícil camino, por cuanto su aceptación con- Clase sistema gastrointestinal
lleva aceptar un juicio moral sobre uno mismo que suele Estreñimiento en heroinómanos, por efecto de la sus-
resultar inaceptable, y los mecanismos de resistencia tancia activa. Diarreas masivas en el síndrome de absti-
toman en muchas ocasiones dimensiones que resultan nencia del alcoholismo y en heroinómanos. En consu-
difíciles de manejar. mos excesivos de cocaína, se pueden producir desequi-
librios hidroelectrolíticos por altos niveles de sudoración.
Es habitual que la persona adicta pida ayuda cuando ha
tocado fondo, es decir, cuando el estado físico es tan
lamentable que el individuo enfermo ya no puede más, Actividad-reposo
cuando se han cometido delitos y se corre riesgo de ir a
la cárcel (Ver Imagen 1), cuando la familia lo expulsa del Clase actividad-ejercicio
domicilio o lo denuncia, etc. Los alcohólicos de larga duración pueden presentar pro-
blemas de psicomotricidad, además, presentan ataxia
motora característica por neuropatía periférica.
Nutrición
En fase de síndrome de abstinencia, en todos los casos
Clase alimentación se presenta inquietud motora, incluso estados de agi-
Desorganizada, irregular. Los alcohólicos, al ingerir fal- tación.
sas calorías, pierden el apetito. En heroinómanos, el
deseo de comer está anulado, no así el hambre. Se Clase sueño-descanso
come por necesidad y sin placer. Los alcohólicos no presentan alteraciones durante la
dependencia. El ritmo de sueño-vigilia se modifica con
relación a la necesidad de ingerir la dosis necesaria
para evitar el síndrome de abstinencia.
© S. Lozano

Durante el síndrome de abstinencia en todos los casos

el insomnio es pertinaz.

Percepción-cognición
En el delirium tremens, propio del síndrome de absti-
nencia del alcoholismo, se presentan:

• Desorientación.
• Delirio ocupacional.
• Alucinaciones.

Los cocainómanos suelen presentar cierto nivel de com-

pulsión durante el consumo de cocaína (Ver Imagen 2),
y en síndrome de abstinencia presentan ideación de
tipo paranoide.

Autopercepción
Clase autoestima
Este problema suele aparecer en la fase de deshabitua-
Imagen 1. La persona adicta pide ayuda cuando “toca fondo”, ción, y es una constante en todas las situaciones de
comete delitos o puede acabar en la cárcel
dependencia.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

© Cedida por los autores

tienen grandes dificultades para conseguir placer
sexual (Ver Imagen 3).

Los problemas de autoestima, en el otro extremo, pue-

den llevar al paciente a temer el encuentro sexual y
huir de él. Se pueden presentar situaciones de acoso,
abuso y prostitución.

Afrontamiento-tolerancia al
Imagen 2. Los cocainómanos suelen presentar cierto nivel de estrés
compulsión durante el consumo

• Baja o nula capacidad para enfrentarse al cambio de

vida que precisa la deshabituación.
Según algunas teorías los adictos a drogas ilegales, al • Incapacidad para demorar las necesidades o deseos
iniciarse en el consumo cuando son adolescentes, pre- que experimenta.
sentan un deficiente desarrollo evolutivo, que se mate- • No aceptación del rol de persona enferma.
rializa en carencia de proyectos para la reinserción. Este
problema suele ser causa de abandonos del tratamien-
to y recaídas. La consecuencia de la droga es el único Principios vitales
centro de interés del enfermo.
La mayoría de los adictos presentan un desinterés
importante respecto a las creencias. La ética de la droga
Rol-relaciones es ausencia de ética. Todo vale para poder mantener a
raya el síndrome de abstinencia. En la deshabituación,
Los adictos a drogas ilegales abandonan las responsa- aferrarse a una creencia suele ser un recurso útil, aun-
bilidades familiares y los roles de relevancia. Los alco- que a veces frágil, para conseguir la abstinencia.
hólicos mantienen a cierto nivel el cumplimiento de los
roles sociales, sobre todo, en lo que se refiere a lo
público. La aceptación del alcohol, en general, ha man- Seguridad-protección
tenido un estereotipo social que permitía, incluso san-
cionaba positivamente al bebedor habitual. En la esfe- Conductas de riesgo, el sujeto que consume cualquier
ra privada, los malos tratos familiares son, por el alco- tóxico presenta diversos tipos de riesgo, relacionados,
hol, la conducta habitual. bien con la alteración de la fisiología, de los aspectos
cognitivos, del nivel de conciencia, o en razón de la
En el cocainómano se presentan también, a veces, ansiedad que produce la expectativa de un síndrome de
situaciones de malos tratos. Suelen consumir simultá-
neamente la cocaína con alcohol, y los efectos a nivel
familiar son parecidos.
© P. Serrano

Los heroinómanos, si llegan antes de la dependencia a

adquirir algún estatus, terminan perdiéndolo pues pue-
den llegar a liquidar el patrimonio propio y el familiar
para poder comprar droga. Se convierten en margina-
dos y si no son abandonados por la familia o desahu-
ciados, delinquen para el mismo fin.

Sexualidad
La identidad sexual puede estar alterada en función de Imagen 3. La identidad sexual puede estar alterada y presentar
dificultades para conseguir el placer
los efectos de la sustancia que consumen. En general,

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plan de cuidados al paciente que manifiesta drogodependencia

abstinencia, o el síndrome en sí, que puede llevar a con- “Afrontamiento individual inefectivo, relacionado con
ductas auto y heteroagresivas, incluyendo el suicidio. la negación del carácter de enfermedad del alcoholis-
mo/drogopendencia”.
En algunas drogas, la vía de administración es un impor-
tante valor de riesgo de transmisión de enfermedades. Características definitorias
En las drogas ilegales, las exigencias del mercado ilegal • Falta de conductas orientadas al logro de objetivos o
generan adulteraciones de grave riesgo para la vida. a la resolución de problemas, incluyendo incapaci-
dad para tratar la dificultad para organizar la infor-
mación.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, • Trastornos del sueño.
INTERVENCIONES Y RESULTADOS • Reducción en el uso de apoyo social.
• Mala concentración.
• Solución inadecuada de los problemas.
Afrontamiento inefectivo • Expresiones de incapacidad para afrontar la situación
o pedir ayuda.
Definición • Conducta destructiva hacia sí mismo o los demás.
Deterioro de los comportamientos adaptativos y de la • Asunción de riesgos.
habilidad de la persona para cubrir las demandas y • Cambio en los patrones habituales de comuni-
roles de la vida (Ver Tabla 1). cación.

Tabla 1. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Aumentar el afrontamiento: ayudar al paciente a adaptarse a Autocontrol de los impulsos: autocontrol del comportamiento
los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que compulsivo o impulsivo
interfieren en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la
vida cotidiana Indicadores:
• Identifica conductas impulsivas perjudiciales 1, 2, 3, 4, 5
Actividades: • Identifica sentimientos que conducen a acciones impulsivas 1,
• Relación de ayuda: mantener el vínculo relacional profesional 2, 3, 4, 5
enfermero-paciente • Identifica consecuencias de las acciones impulsivas 1, 2, 3, 4, 5
• No emitir juicios morales sobre la dependencia del paciente • Mantiene el autocontrol sin supervisión
• Ayudar a distinguir los hechos que implican molestia,
incomodidad y orientar Escala: 1 (nunca demostrado), 2 (raramente demostrado), 3
• Reorientar la versión que tiene el paciente sobre su vida (a veces demostrado), 4 (frecuentemente demostrado), 5
cotidiana, para distinguir los mecanismos de defensa que (siempre demostrado)
utiliza para evitar el afrontamiento Nivel de estrés: gravedad de la tensión física o mental
• Detectar las situaciones que generan estrés y conducen a la manifestada como consecuencia de factores que alteran un
bebida equilibrio existente
• Ofertar disponibilidad para informar sobre problemas derivados Indicadores:
del consumo de alcohol y dispositivos de ayuda
• Elevación de síntomas fisiológicos del estrés 1, 2, 3, 4, 5
Relajación muscular progresiva: facilitar la tensión y relajación • Elevación de síntomas psicológicos del estrés 1, 2, 3, 4, 5
de grupos de músculos sucesivos mientras se atiende a las • Elevación de síntomas conductuales del estrés 1, 2, 3, 4, 5
diferencias de sensibilidad resultantes
• Trastornos del sueño 1, 2, 3, 4, 5
Actividades: • Incapacidad para la concentración 1, 2, 3, 4, 5
• Ambiente tranquilo y cómodo, ropa cómoda y disminución de • Ansiedad 1, 2, 3, 4, 5
la iluminación • Aumento del consumo de tabaco 1, 2, 3, 4, 5
• Hacer que el paciente tense los grupos musculares dos veces • Baja productividad 1, 2, 3, 4, 5
• Indicar al paciente que se centre en las sensaciones de tensión • Cambios en la libido 1, 2, 3, 4, 5
y relajación de los músculos
• Animar al paciente a que practique diariamente Escala: 1 (grave), 2 (sustancial), 3 (moderado), 4 (leve), 5
(ninguno)
• Elaborar un guión de relajación para su aplicación en el
paciente o pacientes (puede ser en grupos reducidos)

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Riesgo de violencia: dirigida a • Crueldad con los animales.

otros • Historia de consumo de alcohol o drogas ilegales.
• Problemas con vehículos de motor.
Definición • Posesión de armas de fuego.
Riesgo de conductas mediante las cuales una persona
demuestra que puede ser física, emocional o sexual-
mente lesiva para otros (Ver Tabla 2). Baja autoestima situacional
“Riesgo de violencia: lesiones a otros, relacionado con Definición
la ansiedad del síndrome de abstinencia”. Desarrollo de una percepción negativa de la propia
valía en respuesta a una situación (aislamiento, falta de
Características definitorias interacción con los demás, recaídas en la deshabitua-
Postura de ataque (rigidez de puños, mandíbulas con- ción) (Ver Tabla 3).
traídas, hiperactividad, falta de aliento y caminar de un
lado a otro). Características definitorias
• Informes verbales de que la situación actual desafía
• Historia de violencia contra otros. su valía personal.
• Historia de amenazas de violencia contra otros. • Verbalizaciones autonegativas.
• Historia de conducta antisocial violenta. • Conducta indecisa no asertiva.
• Historia de violencia indirecta. • Evaluación de sí mismo como incapaz de afrontar la
• Conducta suicida. situación o los acontecimientos.
• Impulsividad. • Expresiones de desesperanza o inutilidad.

Tabla 2. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Manejo ambiental: prevención de la violencia: control y Autocontrol de la agresión: autocontrol de conductas
manipulación del ambiente físico para disminuir potenciales violentas, combativas o destructivas hacia los demás
conductas violentas dirigidas hacia uno mismo, los demás o el
ambiente Indicadores:
• Identifica cuando se enfada 1, 2, 3, 4, 5
Actividades:
• Identifica alternativas a los arrebatos verbales 1, 2, 3, 4, 5
• Eliminar las armas potenciales del ambiente
• Comunica sentimientos de forma apropiada 1, 2, 3, 4, 5
• Mantener el ambiente libre de peligros
• Se abstiene de dañar a los demás 1, 2, 3, 4, 5
• Colocar al paciente en una habitación situada cerca del control
de enfermería

• Cerrar las habitaciones de medicación, almacén, etc. Escala: 1 (nunca demostrado), 2 (raramente demostrado), 3
(a veces demostrado), 4 (frecuentemente demostrado), 5
• Utilizar platos de papel y utensilios de plástico durante las (siempre demostrado)
comidas

• Vigilancia continuada

• Retirar a las personas próximas al paciente potencialmente

violento

• Identificar las situaciones de riesgo

• Reducir el consumo de estimulantes

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plan de cuidados al paciente que manifiesta drogodependencia

Tabla 3. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Potenciación de la autoestima: ayudar a un paciente a que Autoestima: juicio personal sobre la capacidad de uno mismo
aumente el juicio personal de su propia valía
Indicadores:
Actividades: • Definición de éxitos
• Ayudarle a identificar los puntos fuertes de su propia valia • Asertividad
• Fomentar el contacto visual para la comunicación • Reestructuración cognitiva
• Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los • Capacidad de valorarse objetivamente según sus logros
demás • Planificación de metas y objetivos realistas
• Realizar afirmaciones y autoafirmaciones positivas
• Explorar las razones de la autocrítica o la culpa Escala: 1 (nunca positivo), 2 (raramente positivo), 3 (a veces
positivo), 4 (frecuentemente positivo), 5 (siempre positivo)

Riesgo de deterioro Características definitorias

parental • Niño o personas dependientes insatisfechas y que
están en peligro de no recibir la adecuada protección
Definición y seguridad física, educativa y social.
El cuidador principal corre el riesgo de no poder crear, • Falta de apoyo a los miembros dependientes de su familia.
mantener o recuperar un entorno favorecedor del ópti- • Desvinculación con los miembros dependientes de
mo crecimiento y desarrollo del niño (Ver Tabla 4). su familia.

Tabla 4. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Terapia familiar: ayudar a los miembros de una familia a Ejecución del rol: congruencia de la conducta de rol del
conseguir un modo de vida más positivo y a vivir mejor individuo con las expectativas

Actividades: Indicadores:
• Compartir el plan de terapia con la familia • Capacidad para cumplir las expectativas de rol 1, 2, 3, 4, 5
• Determinar los roles del paciente dentro del sistema familiar • Conocimiento de los periodos de transición del rol 1, 2, 3, 4, 5
• Integrar el uso terapéutico de sí mismo como agente de • Ejecución de las conductas del rol familiar 1, 2, 3, 4, 5
cambio del cuidador • Ejecución de las conductas del rol social 1, 2, 3, 4, 5
• Fomentar la participación de la familia en actividades • Ejecución de las conductas del rol laboral 1, 2, 3, 4, 5
conjuntas • Estrategias para el cambio de rol 1, 2, 3, 4, 5
• Clarificar las expectativas de los miembros de la familia
• Utilizar la espontaneidad terapéutica
• Ayudar a replantear metas conjuntas a la familia Escala: 1 (inadecuado), 2 (ligeramente adecuado), 3
(moderadamente adecuado), 4 (sustancialmente adecuado),
Fomentar la paternidad: proporcionar información sobre la 5 (completamente adecuado)
paternidad, apoyo y coordinación de servicios globales en
familias de alto riesgo

Actividades:
• Ayudar a padres a desarrollar las habilidades sociales
• Ayudar a mantener y utilizar sistemas de apoyo social
• Enseñar técnicas de solución de problemas
• Remitir a grupos de apoyo y terapia a los padres
• Ayudar a verbalizar y expresar los problemas emocionales

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enfermería en psiquiatría y salud mental

• Insatisfacción de las necesidades físicas y emociona- “Riesgo de incumplimiento del tratamiento psicotera-
les de las personas dependientes de su familia. péutico/farmacológico, relacionado con la necesidad
de consumir sustancias, ideas erróneas sobre la propia
salud”.
Manejo inefectivo del régimen
terapéutico
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Definición ASOCIADOS AL ALCOHOLISMO
Patrón de regulación e integración en la vida diaria de PARA UN PLAN DE CUIDADOS
un programa de tratamiento de la enfermedad y de ESTANDARIZADO
sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar
objetivos específicos de salud (Ver Tabla 5).
Procesos familiares
Características definitorias disfuncionales: alcoholismo
• Elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir
los objetivos de un tratamiento o programa de pre- Definición
vención. Las funciones psicosociales, espirituales y fisiológicas de
• Verbalización de no haber emprendido las acciones la unidad familiar están crónicamente desorganizadas, lo
para reducir los factores o situaciones de riesgo más que conduce a conflictos, negación de problemas, resis-
frecuentes de progresión de la enfermedad y de sus tencia al cambio, solución inefectiva de los problemas y
secuelas. una serie de crisis autoperpetuadoras (Ver Tabla 6).
• Verbalización del deseo de manejar el tratamiento
de la enfermedad y la prevención de las secuelas. Características definitorias
• Verbalización de la dificultad con la regulación o • En cuanto a los roles y relaciones:
integración de uno o más de los regímenes prescri- – Desempeño parental inconsistente o percepción de
tos para el tratamiento de la enfermedad y sus efec- poco soporte parental.
tos o la prevención de complicaciones. – Comunicación inefectiva con el cónyuge o proble-
• Verbalización de no haber realizado las acciones mas matrimoniales.
necesarias para incluir el régimen de tratamiento en – Deterioro de las relaciones familiares o trastorno de
los hábitos diarios. las dinámicas familiares.

Tabla 5. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Modificación de la conducta: promoción de un cambio de Conducta de cumplimiento: acciones personales basadas en el
conducta asesoramiento profesional para promocionar el bienestar, la
recuperación y la rehabilitación
Actividades:
• Programas de psicoeducación: conocimiento de las terapias Indicadores:
utilizadas y sus efectos • Acepta el diagnóstico 1, 2, 3, 4, 5
• Fomentar la participación de la familia en el programa de • Confianza en el profesional de enfermería 1, 2, 3, 4, 5
abstinencia • Solicita la pauta prescrita 1, 2, 3, 4, 5
• Enseñar técnicas de ocio alternativas a la ansiedad/hábito del • Comunica seguir la pauta prescrita 1, 2, 3, 4, 5
consumo • Monitoriza la respuesta al tratamiento 1, 2, 3, 4, 5
• Estimular y gratificar la abstinencia (el objetivo es no volver • Realiza las actividades de la vida diaria (AVD) según
a beber NADA de alcohol) prescripción 1, 2, 3, 4, 5

Escala: 1 (nunca demostrado), 2 (raramente demostrado), 3

(a veces demostrado), 4 (siempre demostrado)

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plan de cuidados al paciente que manifiesta drogodependencia

Tabla 6. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Mantenimiento en procesos familiares: minimizar los efectos Afrontamiento de los problemas de la familia: acciones de la
en los procesos de ruptura familiar familia para controlar los factores estresantes que comprometen
los recursos de la familia
Actividades:
• Determinar los procesos familiares típicos Indicadores:
• Determinar los procesos de ruptura familiares típicos • Manifiesta un papel de flexibilidad 1, 2, 3, 4, 5
• Facilitar la estrategias de normalización con la vida familiar • Afronta los problemas 1, 2, 3, 4, 5
• Ayudar a los miembros de la familia a utilizar los mecanismos • Controla los problemas 1, 2, 3, 4, 5
de apoyo existentes • Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
• Proporcionar mecanismos de comunicación y expresión de 1, 2, 3, 4, 5
sentimientos entre los miembros de la familia • Comparte la responsabilidad de las tareas familiares 1, 2, 3, 4, 5
• Ayudar a mantener los compromisos necesarios entre ellos • Mantiene la estabilidad financiera 1, 2, 3, 4, 5
• Enseñar a la familia técnicas básicas de gestión del tiempo y • Busca asistencia cuando la necesita 1, 2, 3, 4, 5
de organización al realizar los cuidados del paciente en casa • Utiliza el apoyo social 1, 2, 3, 4, 5
Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirada del
alcohol: cuidado de un paciente que experimenta una retirada
brusca del consumo de alcohol Escala: 1 (nunca demostrado), 2 (raramente demostrado), 3
(a veces demostrado), 4 (siempre demostrado)
Actividades:
• Proporcionar conocimientos para la toma de decisiones:
fomentar la idea de que el alcoholismo es una enfermedad Resistencia familiar: capacidad del sistema familiar para
• Discutir el estado de salud del enfermo adaptarse con éxito y funcionar competentemente después de
• Identificar las causas asociadas al inicio del consumo adversidades o crisis importantes
desmedido
Indicadores:
• Valoración realista de las repercusiones a cada miembro de la
• Se moviliza rápidamente después de la adversidad 1, 2, 3, 4, 5
familia
• Propone soluciones prácticas y constructivas a las disputas 1,
• Determinar las necesidades de cuidado de cada miembro
2, 3, 4, 5
• Ayudar a identificar los recursos de cada uno
• Se adapta a las adversidades como retos 1, 2, 3, 4, 5
• Si hay malos tratos, discutir la necesidad de medidas de
• Discute el significado de las crisis 1, 2, 3, 4, 5
seguridad y de denunciar
• Tiene confianza en superar las adversidades 1, 2, 3, 4, 5
• Trabajar con la persona alcohólica para intentar que establezca
una relación entre el consumo y los problemas que se asocian • Apoya a los miembros 1, 2, 3, 4, 5
• Si el alcohólico desea iniciar una terapia: • Acepta ayuda de los demás (amigos, familia, etc.) 1, 2, 3, 4, 5
– Poner en contacto con grupos de ayuda • Comunicación entre los miembros 1, 2, 3, 4, 5
– Diseñar estrategias de cobertura de crisis
– Planificar conjuntamente un programa de ocupación del
tiempo, incluyendo la participación en las tareas familiares Escala: 1 (nunca demostrado), 2 (raramente demostrado), 3
(a veces demostrado), 4 (siempre demostrado)
– Educación sanitaria:
• Asegurar la confidencialidad
• Permitir la libre expresión de todos
• Evitar las confrontaciones
• Evitar relacionar el problema:
– Con la fuerza de voluntad
– Con el uso de fármacos
• Evitar culpabilizar en las recaídas
• Elogiar los logros

– Alteración en la función del rol o de los roles familiares. – Familia incapaz de satisfacer las necesidades de sus
– Sistemas de comunicación cerrados. miembros.
– Reducción de la capacidad de los miembros de la – Problemas económicos.
familia de relacionarse entre sí para el mutuo creci-
miento y maduración. • En cuanto a los referidos a aspectos conductuales:
– Alteración de las rutinas familiares. – Habilidades inefectivas para la solución de problemas.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

– Expresiones inapropiadas de cólera. • Agitación.

– Abuso de alcohol. • Cambio informado o medido de la sensibilidad acústica.
– Dependencia. • Irritabilidad.
– Aislamiento. • Cambio en las habilidades para la solución de problemas.
– Inmadurez. • Alucinaciones.
– Juicio confuso sobre sí mismo. • Distorsiones visuales.
– Mentiras. • Alteración en los patrones de comunicación.
– Falta de abordamiento del conflicto.
– Falta de fiabilidad.
– Conflictos crecientes. Confusión aguda
– Ocasiones de la familia centradas en el alcohol.
– Autoculpabilización. Definición
– Enfermedades relacionadas con el estrés. Inicio brusco de un conjunto de cambios globales transi-
torios y de alteraciones en la atención, conocimiento,
actividad psicomotora, nivel de conciencia o ciclo sueño-
Trastorno de la percepción vigilia (Ver Tabla 8).
sensorial
“Confusión aguda, relacionada con síndrome de absti-
Definición nencia”.
Cambio en la cantidad o patrón de los estímulos que reci-
be, acompañado de una respuesta a ellos disminuida, Características definitorias
exagerada, distorsionada o deteriorada (Ver Tabla 7). • Falta de motivación para iniciar o seguir una conduc-
ta dirigida al logro de un objetivo.
“Alteraciones sensoperceptivas, relacionadas con aluci- • Fluctuación en la actividad psicomotora.
naciones”. • Percepciones erróneas.
• Fluctuación en el conocimiento.
Características definitorias • Creciente agitación e intranquilidad.
• Falta de concentración. • Fluctuación en el nivel de conciencia.
• Distorsiones auditivas. • Fluctuación en el ciclo sueño-vigilia.
• Cambio en las respuestas usuales a los estímulos. • Alucinaciones.

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plan de cuidados al paciente que manifiesta drogodependencia

Tabla 7. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Manejo de las alucinaciones: estimulación de la sensación de Autocontrol del pensamiento distorsionado: autorrestricción de
seguridad, comodidad y orientación a la realidad de un paciente la alteración de la percepción, procesos de pensamiento y
que experimenta alucinaciones pensamiento
Actividades: Indicadores:
• Valorar respuesta a fármacos, si el paciente tiene tratamiento • Reconoce que tiene alucinaciones e ideas delirantes 1, 2, 3, 4,
para el problema 5
• Evitar negar la existencia de las alteraciones • No responde a las alucinaciones e ideas delirantes 1, 2, 3, 4, 5
• Ayudar a identificar las percepciones alucinatorias de las que • Verbaliza la frecuencia de alucinaciones e ideas delirantes 1, 2,
no lo son 3, 4, 5
• Ayudar a percibir el alcance que las alteraciones producen en • Describe el contenido de alucinaciones o ideas delirantes 1, 2,
las emociones y los peligros asociados 3, 4, 5
• Identificar y reforzar las percepciones realistas • Mantiene afecto compatible con su estado de ánimo 1, 2, 3, 4,
• Control de los estímulos externos 5
• Adecuación de los objetos de uso y del entorno para la • Expone un contenido de pensamiento apropiado 1, 2, 3, 4, 5
seguridad • Expone capacidad para adoptar ideas de los demás 1, 2, 3, 4,
• Enseñar las características del trastorno que padece 5
• Mantener una rutina coherente
• Mantener un ambiente de seguridad
Escala: 1 (nunca demostrado), 2 (raramente demostrado), 3
Terapia de grupo: aplicación de técnicas psicoterapéuticas a un (a veces demostrado), 4 (siempre demostrado)
grupo, incluyendo la utilización de interacciones entre los
miembros del grupo
Actividades:
• Formar un grupo (tamaño óptimo 5-12 miembros)
• Establecer sesiones, lugar y hora, determinando la
obligatoriedad de la asistencia
• Establecer normas terapéuticas
• Ayudar al grupo a trabajar en la resistencia a los cambios
• Animar a los miembros a compartir aspectos importantes
• Ayudar al grupo a explorar, verbalizar e identificar posibles
enfados hacia el líder o hacia cualquier otro miembro
• Proporcionar refuerzo social verbal y no verbal del grupo hacia
sus miembros
• Utilizar la técnica de la activación del aquí y el ahora para
trasladar el foco de lo genérico a lo personal, de lo abstracto a
lo concreto
• Enseñar a los miembros a darse afirmación entre sí para
desarrollar la conciencia de sus propias conductas
• Concluir la sesión con un resumen de los debates
• Dejar libertad para abandonar el grupo, examinando
individualmente el fundamento de su decisión

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Tabla 8. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Orientación de la realidad: fomento de la conciencia del Orientación cognitiva: capacidad para identificar personas,
paciente acerca de la identidad personal, tiempo y ambiente lugares y tiempo con exactitud
Actividades: Indicadores:
• Proporcionar un ambiente adecuado y consecuente, con bajo • Identifica a los seres queridos 1, 2, 3, 4, 5
nivel de estímulos • Identifica el lugar donde está 1, 2, 3, 4, 5
• Hablar al paciente de forma suave y tranquila, fomentando la • Identifica el día, mes y año actuales 1, 2, 3, 4, 5
confianza y tranquilidad • Identifica la estación actual 1, 2, 3, 4, 5
• Estimular la memoria • Identifica los eventos actuales significativos 1, 2, 3, 4, 5
• Hacer las preguntas de forma clara y adaptadas a su nivel de • Se autoidentifica 1, 2, 3, 4, 5
comprensión
Vigilancia-seguridad: reunión objetiva y continuada, y análisis
de la información acerca del paciente y del ambiente para Escala: 1 (gravemente comprometido), 2 (sustancialmente
utilizarla en la promoción y mantenimiento de la seguridad comprometido), 3 (moderadamente comprometido), 4
(levemente comprometido), 5 (no comprometido)
Actividades:
• Observar si hay alteraciones de la función física o cognitiva del
paciente que puedan conducir a una conducta insegura
• Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su
seguridad
• Determinar el grado de vigilancia que requiere el paciente
según su nivel de funcionamiento y peligros del ambiente
• Colocar al paciente en un ambiente adecuado que permita
libertad sin peligro y que pueda ser observado
• Evitar la exposición a los peligros del ambiente
• Comunicar el riesgo del paciente a los demás miembros del
equipo y a los familiares

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plan de cuidados al paciente que manifiesta drogodependencia

RESUMEN
• Después de realizar una introducción sobre las implicaciones socioculturales del consumo de sustancias,
se establecen diferentes definiciones sobre el alcoholismo y las drogodependencias, así como los criterios
diagnósticos definidos por el DSM-IV.

• A continuación, la valoración se presenta siguiendo los patrones funcionales de salud de la taxonomía

NANDA, los diagnósticos de enfermería de la misma taxonomía, las intervenciones de la taxonomía NIC,
además de los resultados de la taxonomía NOC y las características definidas como áreas en cada uno de
ellos, asociados a alcoholismo y drogodependencias.

• Se finalizará el capítulo elaborando un plan de cuidados para un caso clínico específico.

BIBLIOGRAFÍA
– Cibanal JL, Arce MC. La relación enfermera/paciente. Alicante: Universidad de Alicante; 1991.
– Lancaster J, Satnhope M. Public Health Nursing: population-centered health care in the community. 7th ed. Chicago:
Mosby; 2007.
– Liberman RP. Rehabilitación integral del enfermo mental crónico. Barcelona: Martínez Roca; 1993.
– Luis MT. Los diagnósticos enfermeros. 7ª ed. Barcelona: Masson; 2006.
– McCloskey J, Bulecheck G. Clasificación de intervenciones en enfermería (NIC). 4ª ed. Madrid: Elsevier; 2007.
– Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 3ª ed. Madrid: Elsevier; 2005.
– Morrison M. Fundamentos de enfermería en salud mental. Madrid: Harcourt Brace; 1999.
– NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2007/2008. Madrid: Elsevier; 2007.
– Stuart GW, Laraia MT. Enfermería psiquiátrica. 8ª ed. Madrid: Elsevier; 2006.
– Vallejo J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 5ª ed. Barcelona: Masson-Salvat; 2006.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

CASO PRÁCTICO

PRESENTACIÓN
L.L.E. acudió a consulta del centro de salud para contar que su vida era un infierno. Casada hacía 24 años y madre
de dos hijos, una chica de 22 y un varón de 19. Su esposo, un trabajador industrial de 48 años, tenía serios proble-
mas con el alcohol y hacía la vida imposible a toda la familia. Tenía el esposo muy buena reputación en el barrio y
en el trabajo.

Hombre cordial, educado y simpático en público, se transformaba cuando llegaba a casa bebido. Se volvía maledu-
cado y hasta brutal a veces. L.L.E. refería estar vencida por la situación y le parecía imposible arreglarla. El profesio-
nal enfermero solicitó a la paciente que acudiera de nuevo, esta vez con sus hijos, para participar en un grupo de
autoayuda que reunía semanalmente a alcohólicos en tratamiento, a sus familias y a personas que vivían situacio-
nes parecidas.

La información y el apoyo del grupo facilitaron un acercamiento constructivo de la situación, que permitió que su
esposo acudiera a consulta y aceptara, de prueba, someterse a la abstinencia. Los síntomas de abstinencia experi-
mentados por el esposo, ahora ya verdadero paciente, le asustaron y le hicieron tomar conciencia de que, sin ser
“un borracho”, argumento que éste esgrimía para rehusar el tratamiento, tenía verdaderos problemas para dejar el
alcohol. El síndrome de abstinencia lo pasó hospitalizado. Fue duro para él y toda la familia. Pero, según la esposa y
los hijos, tras la desintoxicación “mi marido era otra persona, la que antes de que empezara a beber era”. El pacien-
te refirió a partir de aquel momento que bebía para relacionarse con los amigos, y que en los últimos tiempos nota-
ba ciertos síntomas que le preocupaban: “Vomitaba nada más levantarme y me temblaba el pulso hasta que me
tomaba la primera copa, muy temprano, pero nunca me emborraché”.

El mal carácter lo atribuía a que su familia le daba de lado y se sentía mal por ello. Tuvo un par de recaídas, lleva-
do por la necesidad de volver a beber y por la culpabilidad que experimentó en alguna ocasión al tomar conciencia
del daño hecho a su familia.

Actualmente forma parte de una asociación de alcohólicos rehabilitados y siempre está dispuesto a echar una mano
a todo aquel alcohólico que lo llame o a aquella familia que lo necesite.

Tabla 9. Plan de cuidados en la fase de contacto y deshabituación

Diagnósticos de enfermería (DdE) Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

• Procesos familiares disfuncionales • Mantenimiento de los procesos
familiares
• Manejo de la conducta
• Intervención en caso de crisis
• Tratamiento por el consumo de
sustancias nocivas
• Negación ineficaz • Aumentar el afrontamiento • Afrontamiento de problemas
• Declarar la verdad al paciente • Autocontrol de la ansiedad
• Asesoramiento
• Riesgo de manejo inefectivo del • Acuerdo con el paciente • Conducta de cumplimiento
régimen terapéutico • Enseñanza del proceso de la enfermedad • Control de síntomas
• Creencias sobre la salud
• Establecimiento de objetivos comunes

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plan de cuidados al paciente que manifiesta drogodependencia

Tabla 10. Plan de cuidados en desintoxicación alcohólica (con delirium tremens en

hospitalización o en domicilio)

Diagnósticos de enfermería (DdE) Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

• Trastornos de la percepción sensorial • Manejo de alucinaciones • Autocontrol del pensamiento
distorsionado
• Terapia de grupo
• Confusión aguda • Orientación de la realidad • Orientación cognitiva
• Riesgo de caídas • Vigilancia-seguridad • Conducta de prevención de caídas

Conclusiones eficacia relativa de muchas de ellas. En general, los

diagnósticos propuestos ayudan a enfocar la interven-
Se ha expuesto un caso práctico relacionado con el alco- ción enfermera sobre los problemas más relevantes
holismo por ser ésta la droga de mayor incidencia real desde el convencimiento de que algunas, si no muchas
en la población española. Profesionales, ex alcohólicos de las propuestas señaladas se irán quedando anticua-
y familias afectadas conocen bien cómo abordar estos das si avanza la investigación en este campo.
problemas, la eficacia de las intervenciones menciona-
das, y su asequibilidad ayuda a orientar la práctica. La enfermera que decida orientar su práctica profesio-
nal hacia el abordaje de este tipo de problemas tiene,
El abordaje de las llamadas drogas ilegales está some- por tanto, un amplio campo de descubrimiento y de
tido a un largo proceso de debate relacionado con la intervención.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

INTRODUCCIÓN

La ansiedad es una experiencia universal, todas las personas conocen o han conocido la ansiedad, es decir, sien-
ten o han sentido alguna vez un estado de tensión, temor o incertidumbre, que se manifiesta en forma de hormi-
gueos en el estómago, aumento del latido cardiaco, sensación de opresión en el pecho, etc., ante determinados
estímulos o situaciones percibidas como amenazantes (discusiones, conflictos, hablar en público, realizar un exa-
men, etc.).

Sin embargo, también es cierto que esa ansiedad es una emoción que aporta energía constructiva e incita a la
persona a actuar y la impulsa a enfrentarse a la situación amenazante incrementando el estado de alerta y la
capacidad.

Por otro lado, existe otro tipo de ansiedad destructiva, que produce efectos contrarios, impidiendo el enfrentamien-
to a las situaciones, provocando reacciones de escape o huida, alterando el rendimiento en el trabajo o disminu-
yendo la capacidad de concentración, y produciendo en el sujeto que la padece desde un estado continuo de inco-
modidad y desasosiego hasta ataques intensos de terror, que lo paralizan y estremecen, lo que establece una pri-
mera aproximación a la diferencia entre la ansiedad normal y la patológica, los trastornos de ansiedad.

CLASIFICACIÓN DE LOS VALORACIÓN DE LOS TRASTORNOS

TRASTORNOS DE ANSIEDAD DE ANSIEDAD SEGÚN LOS
DOMINIOS DE LA TAXONOMÍA
Desde la aparición de las clasificaciones diagnósticas de NANDA
los trastornos mentales (CIE-10, DSM-IV) en los años
ochenta, desaparece el término neurosis, en el que se
incluían algunos de los trastornos de ansiedad bajo el Promoción de la salud
epígrafe neurosis de angustia, que se subdividieron en
los apartados que se ven a continuación: Se define como toma de conciencia del bienestar o
normalidad de las funciones y estrategias usadas para
• Crisis de angustia (panic attack) (*). mantener el control y fomentar el bienestar y la
• Con agorafobia. normalidad de funcionamiento.
• Sin agorafobia.
• Agorafobia sin historia de trastorno de angustia (*).
• Fobia específica (*). Toma de conciencia de la salud
• Fobia social (*). • Se detecta una percepción muy pesimista de su esta-
• Trastorno de ansiedad generalizada (*). do de salud, la persona cree que va a ocurrirle una
• Trastorno obsesivo-compulsivo (*). catástrofe, puede también pensar en volverse loca,
• Trastorno por estrés postraumático. tener miedo a morir, sufrir un infarto o describir un
• Trastorno por estrés agudo. deseo urgente de huir del lugar.
• Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mé- • Los individuos con trastornos de ansiedad reconocen
dica. su problema, tienen conciencia de enfermedad
• Trastorno de ansiedad inducido por el uso de sus- (excepto en los casos graves de trastorno obsesivo-
tancias. compulsivo, al no reconocer que las obsesiones y
• Trastorno de ansiedad no especificado. compulsiones son excesivas o irracionales) y recono-
cen que los miedos, las obsesiones o compulsiones
(*) Trastornos específicos a los que se hará referencia son excesivas o irracionales.
para realizar un plan de cuidados estandarizado e indi- • Sus expectativas de evolución suelen ser percibidas
vidualizado -caso clínico- por ser los más comunes y de como bastante negativas, es regla muy general mani-
más trascendencia en el cuidado enfermero. festar preocupaciones excesivas (expectación aprensi-

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plan de cuidados al paciente con ansiedad generalizada y crisis de pánico

va) sobre una amplia gama de acontecimientos, que A veces no son capaces de utilizar los utensilios de
en los casos graves o muy graves interfieren el rendi- cocina (cuchillos u objetos punzantes) debido a las
miento laboral o escolar. obsesiones.

Manejo de la salud
• Se detecta igualmente un aumento del consumo de Eliminación e intercambio
tabaco, alcohol y otras sustancias.
• En la mayoría de los casos, se observa una postura Se define como la secreción y excreción de los produc-
tensa, expresión cerrada que muestra no querer tos corporales de desecho:
comunicarse. En ocasiones el aspecto general y los
hábitos higiénicos pueden estar alterados, como en el • Generalmente, este patrón suele alterarse en el
caso del trastorno obsesivo-compulsivo que, bien momento de las crisis de angustia o de la exposición
puede presentar un aspecto sucio y descuidado, o por al estímulo aversivo, en las fobias, con una necesidad
el contrario muy pulcro, lavándose las manos constan- imperiosa de eliminación urinaria y fecal, durante el
temente al contacto con los demás, y puede llegar a momento crítico o de exposición.
aislarse al no admitir ningún tipo de contacto. • En el trastorno obsesivo-compulsivo puede manifes-
• Se observa presencia de conductas compulsivas, tras- tarse estreñimiento, dolores abdominales y dificulta-
torno obsesivo-compulsivo, lavado de manos, puesta des en la micción.
en orden de objetos, comprobaciones excesivas de • Es también bastante genérica la aparición de sudora-
sus actos, actos mentales como contar y repetir pala- ción excesiva durante las crisis, fundamentalmente en
bras en silencio, rezar, etc., de carácter repetitivo que los primeros 10 min de las crisis de pánico o durante
el individuo se ve obligado a realizar por las obsesio- la exposición al estímulo fóbico, pero también, aun-
nes, por tanto, el objetivo de las compulsiones es la que no tan intensa, en el trastorno de ansiedad gene-
reducción del malestar o prevención de acontecimien- ralizada.
tos o situaciones negativas que resultan excesivas.

Actividad-reposo
Nutrición
Se define como la producción, conservación, gasto o
Se define como actividades de ingerir, asimilar y usar equilibrio de los recursos energéticos.
los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y
producir energía. Sueño-descanso
Es muy común la descripción de problemas de concilia-
Ingestión ción del sueño al acostarse. La hipersomnia (dormir
• Por lo general, este patrón está alterado, ya que en durante el día, ya que disminuye su actividad y retrasa
unos casos el trastorno de ansiedad produce pérdida sus obligaciones) suele ser bastante frecuente. Otro de
de apetito o de motivación para la comida, por lo que los problemas muy comúnmente expresado se refiere
produce pérdida de peso, mientras que en otros a la sensación de no haber dormido, expresando no
puede darse una ingesta excesiva y bulimia. descansar lo suficiente, que les hace levantarse cansa-
• También suele ser bastante común escuchar a los dos. Pueden precisar inductores al sueño y necesitar de
pacientes, fundamentalmente en los casos de ata- la realización de rituales para dormir.
ques de pánico o trastorno de angustia, que experi-
mentan sensaciones de atragantamiento, que tam- Actividad-ejercicio
bién son descritos por pacientes con una fobia deter- Experimentan sensaciones de mareo, vértigos y tem-
minada, durante la exposición al estímulo fóbico. blores, además de parestesias, entumecimiento y hor-
• En los trastornos de angustia (ataques de pánico) o cri- migueo, sobre todo en las crisis de angustia (ataques
sis de ansiedad grave, pueden producirse náuseas y de pánico). Generalmente la persona sufre una gran
vómitos, derivados de su estado de inquietud y desaso- tensión muscular, está muy rígida, lo que le produce
siego desbordante. cansancio y fatiga. Expresan sentirse débiles.
• En el trastorno obsesivo-compulsivo, pueden llegar a
dedicar excesivo tiempo en la higiene y preparación Durante las crisis graves experimentan sensación de
de los alimentos, sin conseguir finalizar su cocinado. ahogo y falta de aire, sin causa orgánica que lo justifique.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Percepción-cognición Autoconcepto
• Manifiestan sentimientos de culpa, una autoestima
Se define como el sistema de procesamiento de la débil y una baja tolerancia a la frustración. Sentimientos
información humana incluyendo la atención, orienta- de fracaso y miedo. Grandes imperativos personales
ción, sensación, percepción, cognición y comunicación. sobre sus “debería”.
• Manifiestan falta de confianza en sí mismos, inseguri-
Atención dad (dudan constantemente de las decisiones).
• La pérdida de memoria y la falta de concentración, Suelen ser intolerantes hacia los otros, sus ideas y cre-
distraibilidad, son dos de los problemas más común- encias, lo que les distancia de los demás.
mente destacados y que causan más preocupación.
Tienen miedo a perder el control en sus actividades
laborales o académicas, con riesgo de abandono. Rol-relaciones
Sensación-percepción Se define como conexiones y asociaciones negativas y
• Como característica básica de su estado emocional, positivas entre personas o grupos de personas y los
subyace el miedo, la tristeza, la irritabilidad y también medios por los que se demuestran tales conexiones.
cierta labilidad emocional.
• El afrontamiento dirigido a la emoción produce incapa- Relaciones familiares
cidad para valorar las diferentes situaciones y tomar • Relaciones de excesiva codependencia de la pareja
decisiones. (que debe acompañarle a todo: compras, trabajo, visi-
• En la mayoría de los trastornos de ansiedad, el tas médicas, etc.).
campo perceptivo está bastante disminuido, depen- • Relaciones personales deterioradas.
diendo de la intensidad de la ansiedad (moderada, • Dificultad para mantener relaciones y pérdida de
grave o pánico). relaciones sociales, sobre todo en las fobias o en el
trastorno obsesivo-compulsivo, por miedo a no
Cognición poder controlar el estímulo fóbico (ansiedad antici-
• Su estilo de atribución es interno, se suele culpar de patoria).
los fracasos y problemas propios y ajenos, por lo que • Dificultades en el paralenguaje (modulación, timbre,
se produce gran preocupación e inquietud, agravadas tono, gestos, etc.), pueden llegar a tartamudear.
por la tendencia a distorsiones cognitivas (generali- • Dificultades para expresar opiniones, sentimientos o
zaciones, ideas dicotómicas), creencias irracionales y pensamientos.
dogmáticas (perfeccionismo, necesidad de aproba- • Deterioro de las relaciones familiares y falta de moti-
ción, sentimiento de culpa). vación para favorecer la interacción.
• En las crisis de angustia pueden describir sensación • Pueden recurrir a la violencia verbal, de forma pasiva
de irrealidad o despersonalización, creen volverse o agresiva.
locos. • En el trastorno obsesivo-compulsivo, necesitan man-
• En el trastorno obsesivo-compulsivo, son características tener distancia en las relaciones, no se relacionan,
las obsesiones, pensamientos e imágenes recurrentes, no salen de casa. Sus conversaciones son monote-
experimentados como intrusos e inapropiados (causan máticas, focalizadas en pensamientos absurdos y
gran ansiedad), que preocupan excesivamente a la per- repetitivos, no demuestran atención e interés por los
sona. Ésta intenta ignorarlos o suprimirlos con otros demás. Expresan que sus relaciones sociales están
pensamientos o actos (compulsiones), la diferencia con deterioradas, ya que las supeditan a sus obsesiones
la patología psicótica está en que pueden reconocer y compulsiones.
que son producto de su mente, es decir, no vienen
impuestos, como la inserción del pensamiento. Desempeño del rol
• Expresan empobrecimiento intelectual, inseguridad • Pérdida de la capacidad de realizar sus roles habitua-
en las áreas profesionales y disminución del interés. les (familia, trabajo, etc.) por las situaciones de esca-
pe o evitación. Disminución del rendimiento, a veces
pueden llegar a abandonar el trabajo, lo que aumen-
Autopercepción taría su aislamiento social.
• Incapacidad para participar en actividades lúdicas, dis-
Se define como la conciencia del propio ser. frutar en las vacaciones, paseos, juegos, etc.

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plan de cuidados al paciente con ansiedad generalizada y crisis de pánico

Sexualidad DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

PARA UN PLAN DE CUIDADOS
Se define como identidad sexual, función sexual y repro- ESTANDARIZADO
ducción.

Función sexual En trastornos fóbicos

• Manifiestan incapacidad para realizar el acto sexual a
causa de las dificultades de erección. Temor
• Expresan falta de motivación hacia las relaciones sexuales. Respuesta a la percepción de una amenaza que se
• Pueden padecer frigidez (pérdida del placer sexual), reconoce conscientemente como un peligro.
inhibición de la actividad sexual y pérdida de la libido.
• Es importante valorar los sentimientos asociados a las Características definitorias: informes de falta de segu-
relaciones sociales: rechazo, temor, felicidad, etc. ridad en sí mismo, angustia, alarma, pánico, terror, exci-
tación, sentirse asustado (Ver Tabla 1).

Afrontamiento-tolerancia • Cognitivas: identifica el objeto de miedo.

al estrés • Conductuales: evitación, irreflexión, estrechamiento
del foco de atención.
Se define como la forma de hacer frente a los aconte- • Fisiológicas: aumento de la frecuencia cardiaca, respi-
cimientos o procesos vitales. ratoria, presión arterial y transpiración.

Respuestas de afrontamiento
• El afrontamiento de dificultades está dirigido a la emo- En trastorno de angustia
ción, comportamiento de evitación de las situaciones
específicas, con deterioro de la capacidad de efectuar Ansiedad
viajes de trabajo o llevar responsabilidades domésticas Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada
(supermercado, llevar a los niños al médico, etc.), no de una respuesta autónoma (cuyo origen con frecuen-
asociado a desencadenantes ambientales. Aparece sin cia es desconocido para el individuo). Sentimiento de
motivo identificable, e interfiere acusadamente en la aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es
rutina normal de la persona (relaciones laborales o aca- una señal de alerta que advierte de un peligro inmi-
démicas y sociales). Las mencionadas conductas de nente y permite al individuo tomar medidas para afron-
evitación se soportan a costa de una intensa ansiedad. tarlo (Ver Tabla 2).
• Escaso control sobre sus emociones, dificultades para
controlar el estado de ansiedad, que aumenta en pre- Características definitorias
sencia del estímulo fóbico. Creen perder el control, • Conductuales: disminución de la productividad, agi-
angustiarse o desmayarse, sobre todo cuando piensan tación, expresión de preocupaciones debidas a cam-
en el estímulo (sangre, aglomeraciones) o gritar. bios en acontecimientos vitales, insomnio, inquie-
Actúan huyendo, evitando o escapando. tud.
• Existe una gran desproporción entre la intensidad, • Afectivas: irritabilidad, angustia, nerviosismo, incerti-
duración o frecuencia de las preocupaciones y las dumbre, inquietud, temor.
posibles consecuencias que se derivan de la situación. • Fisiológicas: inestabilidad, aumento de la respiración,
• Percepción pobre de las propias capacidades cogniti- aumento del pulso, dilatación pupilar, palpitaciones,
vas y de sus habilidades sociales. náuseas, disminución o aumento de la presión arte-
rial, dificultad respiratoria.
• Cognitivas: bloqueo del pensamiento, confusión, olvi-
Seguridad-protección do, deterioro de la atención, miedo, disminución de la
habilidad para solucionar problemas, conciencia de los
Se define como ausencia de peligro, lesión física o tras- síntomas fisiológicos.
torno del sistema inmunitario. Preservación de las pér-
didas y preservación de la protección y seguridad. Factores relacionados
Conflictos inconscientes entre los valores y metas esen-
• Existe riesgo autolítico. ciales en la vida.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Tabla 1. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Aumentar el afrontamiento: ayudar al paciente a adaptarse a los Nivel de miedo (1210): gravedad de la aprensión, tensión o
factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran el inquietud manifestada surgida de una fuente identificable
cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana
Actividades:
• Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del Indicadores:
acontecimiento que le causa los síntomas • Falta de autoconfianza (04)
• Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados, como la • Preocupación por la fuente de miedo (15)
verbalización del miedo, la expresión de emociones y sentimientos • Aumento de la presión sanguínea (16)
• Fomentar un dominio gradual de la situación, mediante la • Aumento de la frecuencia del pulso radial (17)
exposición sistemática al estímulo fóbico (primero en situación • Aumento de la frecuencia respiratoria (18)
imaginada y posteriormente en situación real)
• Sudoración (20)
• Enseñar técnicas de relajación simple y de respiración abdominal
• Temor verbalizado (31)
para que adquiera recursos propios de afrontamiento ante
situaciones difíciles
Reestructuración cognitiva: estimular al paciente para que altere Escala: 1 grave, 2 sustancial, 3 moderado, 4 leve, 5 ninguno
los esquemas de pensamiento erróneo y se ven asimismo y al
mundo de forma más realista
Actividades:
• Ayudar al paciente a cambiar autoafirmaciones irracionales
autoinducidas por autoafirmaciones racionales
• Señalar los estilos de pensamiento disfuncionales: pensamiento
dicotómico, generalizaciones, magnificación, personalización
• Ayudar al paciente a analizar la utilidad de los estilos de
pensamiento erróneos y a reemplazarlos por interpretaciones
basadas más en la realidad

Tabla 2. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Disminución de la ansiedad: minimizar la aprensión, temor, Autocontrol de la ansiedad (1402): acciones personales para
presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro eliminar o reducir sentimiento de aprensión, tensión o inquietud
por adelantado de una fuente no identificada
Actividades: Indicadores:
• Proporcionar seguridad y bienestar durante la crisis • Elimina los precursores de la ansiedad (01)
• Permanecer junto a la persona • Disminuye los estímulos (03)
• Eliminar los estímulos ambientales • Planea estrategias para superar situaciones estresantes de
• Establecer un programa de manejo de la crisis en tres fases: forma efectiva (05)
– Fase de evitación: enseñar a la persona conductas de • Utiliza técnicas de relajación (07)
evitación (distracciones que no requieran concentración, • Refiere disminución de la duración de los episodios (09)
puzles, limpieza de la casa, manualidades) • Controla la respuesta de ansiedad (17)
– Fase de entrenamiento: se da a la persona la consigna de
eliminar las conductas de evitación y cuando aparezca la crisis
se mantendrá en completa quietud y atención a las
sensaciones, con el fin de que al experimentar la crisis, se
desprenda del miedo, indicándole que puede utilizar las
conductas de evitación, si lo necesita
– Fase de resultados: el resultado obtenido elimina la respuesta
de evitación y se refuerza el mecanismo que lleva a la
extinción de la sensación y el miedo

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plan de cuidados al paciente con ansiedad generalizada y crisis de pánico

Tabla 2. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC) (continuación)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

– Fase de resultados: el resultado obtenido elimina la
respuesta de evitación y se refuerza el mecanismo que lleva
a la extinción de la sensación y el miedo
• Ayudar a la persona a realizar una descripción realista del
suceso que se avecina
• Determinar la capacidad de la persona para tomar decisiones e
instarla a tomarlas gradualmente
• Proporcionar empatía y escucha activa
• Utilizar técnicas de comunicación para ayudarle a centrar la
atención (paráfrasis, clarificación, verbalización de lo implícito,
reconducción, etc.) con el fin de que el paciente sea consciente
de lo que siente y piensa a partir de su lenguaje
• Ejercicios de observación del pensamiento consistentes en:
tomar conciencia del pensamiento, observarlo y dejar que se
vaya tranquilamente
• Importante explicar a la persona que es necesario aceptar las
distracciones y aceptar que los pensamientos vuelvan
repetidamente. La técnica consiste en dejarlos ir
• Entrenamiento en autoinstrucciones
• Técnicas de reestructuración cognitiva: identificar Escala: 1 nunca demostrado, 2 raramente demostrado, 3 a
pensamientos negativos o distorsiones cognitivas. Ayudar al veces demostrado, 4 frecuentemente demostrado, 5 siempre
paciente a que reconozca sus pensamientos negativos; demostrado
enseñarle a cambiarlos por pensamientos adaptativos
• Técnicas de respiración alterna
Técnicas de respiración alterna:
Instrucciones
• Sentarse en una posición cómoda
• Colocar los dedos índice y medio cerrados en la mano derecha
• Cerrar la fosa nasal derecha con el dedo pulgar
• Espirar el aire por la fosa izquierda e inmediatamente inspirar
lenta y silenciosamente por la misma fosa
• Cerrar la fosa nasal izquierda con el dedo anular conteniendo
la respiración (ahora las dos fosas están tapadas, la derecha
con el pulgar y la izquierda con el anular)
• Abrir la fosa nasal derecha y mantener el dedo anular en la
fosa izquierda, cerrándola. Soltar el aire lentamente e inspirar
por la fosa nasal derecha
• Cerrar la fosa nasal derecha con el dedo pulgar nuevamente,
conteniendo la respiración (nuevamente las dos fosas están
tapadas)
• Abrir la fosa nasal izquierda y mantener el dedo pulgar en la
fosa derecha, cerrándola, soltar el aire lentamente e inspirar
por la fosa nasal izquierda, siguiendo el mismo ciclo
Nota: los tiempos de inspiración, retención y espiración deben
ser los mismos. Se recomienda empezar por cuatro tiempos e ir
subiendo progresivamente y siempre teniendo en cuenta que el
paciente no fuerce la respiración
Claves para la ansiedad moderada
• Ayudar a la persona a identificar sus frustraciones, emociones
o expresiones verbales incontroladas
• Aplicar técnicas para liberar tensiones
• Utilizar técnicas de resolución de problemas
• Promover el uso de técnicas de relajación

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Tabla 2. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC) (continuación)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

• Favorecer la integración de las técnicas de relajación
aprendidas en sus estructuras cognitivas y explicarle los
beneficios de su práctica diaria y sus efectos sobre la
disminución de los niveles de ansiedad a corto y largo plazo
• Enseñarle a centrarse en el aquí y en el ahora, para evitar la
preocupación
• Enseñarle a ser receptivo
• Enseñarle que precisamente la paradoja de la relajación
consiste en dejarse llevar, aceptar las sensaciones de la
relajación, acostumbrarse a soltar el control absoluto sobre las
cosas
• Aplicar técnicas de reestructuración cognitiva, enseñando a la
persona a identificar pensamientos negativos o catastrofistas y
anticipados, con el fin de modificar dichos pensamientos y
sustituirlos por otros más adaptativos
• Elaborar un programa de disminución de hábitos nocivos
(excesiva ingesta de café, tabaco, alcohol) junto con la
persona, negociando con ella metas realistas y alcanzables
• Ayudar a la persona a identificar situaciones en las que perciba
pérdida de control
Claves para la ansiedad intensa o de pánico
• Proporcionar seguridad y bienestar durante la crisis
• Permanecer junto a la persona en todo momento
• Hablar de forma lenta y tranquila, con frases cortas, claras y
de bajo contenido emocional
• Respetar su espacio proxémico
• Permitir la expresión de sus emociones fuertes (llorar, gritar,
etc.)
• Eliminar los estímulos ambientales y el contacto con otras
personas con ansiedad
• Marcar el ritmo respiratorio, hasta bajar el número de
respiraciones (se pueden aplicar técnicas de respiración
esencial consciente y de observación de la respiración, ya
explicadas anteriormente)
• En caso de hiperventilación, hacer que respire en una bolsa
para bajar los niveles de CO2
• Explicar a la persona que no le va a ocurrir nada (debido a los
miedos a volverse loco, sufrir un infarto, morir)
• Administrar ansiolíticos si están prescritos cuando la ansiedad
haya disminuido
• Analizar las situaciones que le generan ansiedad
• Enseñar técnicas de respiración con el fin de que aprenda
herramientas de control de las crisis
• Enseñar a elaborar autoinstrucciones positivas ("Calma, no va a
pasar nada, estaré bien enseguida") con el fin de utilizarlas de
forma simultánea a las respiraciones controladas y conscientes
• Utilizar y enseñar técnicas de relajación muscular progresiva
• Practicar técnicas de manejo de la ansiedad en situación de
relajación: una vez se ha inducido a la persona a la relajación,
evocar una escena de ansiedad, previamente descrita por ella,
con toda la realidad de detalles, con el fin de que aprenda a
percibirla con distancia y elimine los miedos progresivamente,
se trata de hacerse amigo de las sensaciones, ver cómo son en
perspectiva y también que evolucionan solas sin intervención
externa. Enseñar a la persona a que no intente que disminuya
o desaparezca la sensación, sino dejarla que siga su evolución
natural, que lo más importante es observar sin intervenir

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plan de cuidados al paciente con ansiedad generalizada y crisis de pánico

Tabla 2. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC) (continuación)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

• En las crisis de pánico puede ser recomendable la técnica de
manejo de la crisis en tres fases de la forma siguiente:
– Fase de evitación: enseñar a la persona conductas de
evitación (distracciones que no requieran concentración,
puzles, limpieza de casa, manualidades). Una vez
consolidada esta técnica se pasa a la fase siguiente
– Fase de enfrentamiento: se da a la persona la consigna de
eliminar las conductas de evitación cuando aparezca la crisis,
manteniéndose en completa quietud y atención en las
sensaciones (respuesta de relajación), indicándole que no
tenga miedo ya que en cualquier momento puede utilizar la
evitación, lo que elimina bastante ansiedad
– Fase de resultados: el resultado obtenido, en la mayoría de
los casos, elimina la respuesta de evitación y se refuerza el
mecanismo que lleva a la extinción de la sensación
Nota: de esta forma se enseña a la persona a ser más estoica, a
dar una respuesta de aceptación y relajación: es necesario decir
a la persona que puede abandonar el enfrentamiento en
momentos desbordantes para ella y volver a intentarlo en otra
situación. Antes de colocar a la persona en una situación real, se
debe practicar junto a ella todo el proceso en situaciones
imaginarias, con el fin de que adquiera la técnica y aumente la
seguridad
• Utilizar las técnicas anteriormente citadas para la ansiedad
moderada
Terapia de relajación simple: uso de técnicas para favorecer e
inducir la relajación con objeto de disminuir los signos y
síntomas indeseables como dolor, tensión muscular simple o
ansiedad
Actividades:
• Explicar los fundamentos, beneficios, límites y tipos de
relajación disponibles (musicoterapia, meditación, relajación
muscular progresiva)
• Establecer qué técnicas de relajación han sido utilizadas con
éxito por la persona en el pasado
• Explicarle una técnica de relajación adecuada a sus gustos y
circunstancias
• Determinar la importancia de su práctica diaria
• Evaluar los resultados conseguidos

Deterioro de la interacción social • Interacción disfuncional con los compañeros, familia o

Intercambio social inefectivo o cuantitativamente insu- amigos.
ficiente o excesivo (Ver Tabla 3). • Informes familiares de cambio de estilo o patrón de
interacción.
Características definitorias
• Verbalización u observación de incapacidad para reci- Factores relacionados
bir o transmitir una sensación satisfactoria de perte- • Déficit de conocimientos o habilidades sobre el modo
nencia, cariño, interés o historia compartida. de fomentar la reciprocidad.
• Verbalización u observación de malestar en las situa- • Aislamiento.
ciones sociales. • Alteración de los procesos de pensamiento.
• Observación de empleo de conductas de interacción • Ausencia de compañeros o personas significativos.
social ineficaces. • Trastorno del autoconcepto.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Tabla 3. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Escucha activa: gran atención y determinación de la importancia Implicación social (1503): interacciones sociales con personas,
de los mensajes verbales y no verbales del paciente grupos u organizaciones
Actividades: Indicadores:
• Establecer con la persona el propósito de la interacción, que en • Interacción con la familia (03)
este caso sería dar apoyo emocional y crear un espacio para • Interacción con vecinos (02)
que pueda verbalizar sus preocupaciones • Interacción con amigos íntimos (01)
• Mostrar respeto, aceptación y atención • Participación en organizaciones, actividades, deportes, etc.
• Atender a su comunicación tanto verbal como no verbal y (13)
observar su congruencia
• Utilizar las técnicas de comunicación que muestren al paciente Escala: 1 nunca demostrado, 2 raramente demostrado, 3 a
veces demostrado, 4 frecuentemente demostrado, 5 siempre
que se ha comprendido su mensaje (paráfrasis, aclaración,
demostrado
silencios funcionales)

En trastorno obsesivo- Características definitorias

compulsivo • Evitación.
• Represión.
Trastornos de los procesos del pensamiento • Duelo.
Definido como el trastorno de las operaciones y activi- • Dificultad para concentrarse.
dades cognitivas (Ver Tabla 4). • Pensamientos recurrentes sobre el proceso traumáti-
co.
Características definitorias: disonancia cognitiva, • Sueños y pesadillas.
interpretación inexacta del entorno, pensamiento • Respuesta de estrés exagerada.
inadecuado no basado en la realidad. • Ataques de pánico.
• Depresión.
Deterioro de la interacción social • Ansiedad.
Intercambio social inefectivo o cuantitativamente insu- • Flashbacks.
ficiente o excesivo. • Cefaleas.
• Negación.
Características definitorias: verbalización u observa- • Alteraciones del humor.
ción de incapacidad para recibir o transmitir una sensa-
ción satisfactoria de pertenencia, cariño o interés com- Factores relacionados
partidos, observación de malestar en situaciones socia- • Acontecimientos fuera de la gama de experiencias
les, empleo de conductas de interacción social inefica- humanas habituales.
ces, interacción disfuncional con los compañeros, fami- • Abuso físico y psicosocial.
lia o amigos, informes familiares de cambio del estilo o • Acontecimiento trágico.
patrón de la interacción. • Haber sido prisionero de guerra o víctima de intimi-
dación.
Factores relacionados: alteración en los procesos de • Guerras, desastres naturales, accidentes graves.
pensamiento, pérdida de las habilidades sobre el modo • Haber presenciado muertes violentas.
de fomentar la reciprocidad.

En trastorno de ansiedad
En trastorno de estrés generalizada
postraumático
Ansiedad
Síndrome postraumático Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada
Persistencia de una respuesta desadaptada ante un de una respuesta autónoma (cuyo origen con frecuen-
acontecimiento traumático abrumador (Ver Tabla 5). cia es desconocido para el individuo), sentimiento de

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plan de cuidados al paciente con ansiedad generalizada y crisis de pánico

Tabla 4. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Manejo de la conducta: ayudar al paciente a controlar el Autocontrol del pensamiento distorsionado (1403):
comportamiento negativo Autorrestricción de la alteración de la percepción, procesos del
pensamiento y pensamiento
Actividades: Indicadores:
• Procurar responsabilizar al paciente de su comportamiento • Su conducta indica una interpretación exacta del ambiente
• Establecer una relación de confianza con el paciente en la que (10)
se le comunique que mantenga su esperanza en que • Expone un contenido de pensamiento apropiado (13)
restablecerá el control de su conducta
• Potenciar los esfuerzos que el paciente realiza para
Escala: 1 nunca demostrado, 2 raramente demostrado, 3 a
autocontrolarse
veces demostrado, 4 frecuentemente demostrado, 5 siempre
• Enseñar a la persona a reflexionar sobre sus ideas irracionales demostrado
poniendo en marcha las terapias de reestructuración cognitiva
y autoinstrucciones que le permitan controlar paulatinamente
sus pasos
• Ayudar al paciente a analizar sus conductas compulsivas
Manejo de las ideas ilusorias: fomento de la comodidad,
seguridad y orientación de la realidad de un paciente que
experimenta creencias falsas, fijas, que tienen poca o ninguna
base real
Actividades:
• Dar oportunidad a la persona de expresar y debatir sobre sus
ideas ilusorias
• Establecer con el paciente razonamientos concretos sobre la
veracidad y realidad de esas ideas
• Centrar la discusión en los sentimientos subyacentes en lugar
de en el contenido: "Parece como si usted tuviera miedo de
que algo terrible le fuera a ocurrir… ¿quiere hablar sobre ese
miedo?"
• Establecer con la persona un plan de acción en el que antes de
actuar:
– Piense racionalmente sobre la realidad de esa idea
– Compruebe qué emociones le produce ese pensamiento
– Escriba la idea de forma detallada y después la comente en
la sesión
– Enseñar al paciente técnicas para calmar su ansiedad cuando
aparecen las ideas (respiración simple, salir a pasear,
cambiar el pensamiento, etc.)
Terapia de grupo: aplicación de técnicas psicoterapéuticas a un Habilidades de interacción social (1502): conductas personales
grupo incluyendo la utilización de interacciones entre los que fomentan relaciones eficaces
miembros del grupo
Actividades: Indicadores:
• Establecer las normas básicas de funcionamiento de grupo: • Cooperación con los demás (03)
asistencia, participación voluntaria, garantía de • Relaciones con los demás (12)
confidencialidad de los problemas, hora, frecuencia de • Utilizar formas o métodos de solución de problemas (16)
sesiones, duración
• Determinar los beneficios y la motivación de participar
• Establecer conjuntamente las normas terapéuticas: trabajando Escala: 1 nunca demostrado, 2 raramente demostrado, 3 a
veces demostrado, 4 frecuentemente demostrado, 5 siempre
la resistencia al cambio, identificando las causas y significado
demostrado
de su problema, explorando el presente aquí y ahora
• Compartir los sentimientos
• Proporcionar refuerzos verbales y no verbales para dar
confianza y seguridad
• Velar por la cohesión de grupo
• Utilizar las terapias de juego de roles y de solución de
problemas

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Tabla 5. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Asesoramiento: utilización de un proceso de ayuda interactiva Nivel de estrés (1212): gravedad de la tensión física o mental
centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del manifestada como consecuencia de factores que alteran un
paciente y sus seres queridos para fomentar o apoyar la equilibrio existente
capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales
Actividades: Indicadores:
• Utilizar herramientas: cintas de audio y vídeo, ejercicios • Ansiedad (22)
interactivos con otros, papel y lápiz, para aumentar la • Errores mentales frecuentes (16)
conciencia de sí mismo de paciente y el conocimiento de la • Explosiones de ira (19)
situación por parte del asesor
• Pensamientos opresivos (24)
• Revelar aspectos seleccionados por el asesor sobre la
• Aumento del consumo de sustancias (27)
personalidad del paciente para dar confianza
• Disminución de la productividad (32)
• Identificar los puntos fuertes y reforzarlos
• Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades (expresión de los
sentimientos, análisis de las situaciones)
Escala: 1 grave, 2 sustancial, 3 moderado, 4 leve, 5 ninguno
• Identificar la raíz del problema y dejar que el paciente
experimente emociones y sentimientos, y los exprese de
forma natural, sin contención
• Establecer un método para el proceso de toma de decisiones
cuando el paciente ha superado la crisis
• Establecer metas para el futuro de forma progresiva
Aumentar los sistemas de apoyo: facilitar el apoyo del paciente Equilibrio emocional (1204): adaptación apropiada del tono
por parte de la familia, amigos y comunidad emocional predominante en respuesta
Actividades: Indicadores:
• Determinar los apoyos con los que cuenta y reforzarlos o • Muestra un estado de ánimo sereno (01)
ampliarlos • Refiere dormir de forma adecuada (5 h mínimo/día) (04)
• Determinar las barreras existentes para el uso de los sistemas • Refiere un nivel de energía apropiado (17)
de apoyo
• Implicar a la familia y seres queridos para dar al paciente la
ayuda requerida Escala: 1 nunca demostrado, 2 raramente demostrado, 3 a
• Facilitar el perdón: ayudar a un individuo a olvidar o a veces demostrado, 4 frecuentemente demostrado, 5 siempre
perdonar en sus relaciones con él mismo, con los otros y con demostrado
los superiores
Actividades:
• Identificar la fuente de culpabilidad o ira
• Escuchar activamente
• Analizar junto al paciente las ventajas y beneficios del perdón
• Utilizar el contacto y la empatía
• Enseñar métodos para la liberación emocional

aprensión causado por la anticipación de un peligro bre, preocupación creciente, atención centrada en el
inminente y permite al individuo tomar medidas para yo, sentimientos de inadecuación, temor, distrés,
afrontarlo (Ver Tabla 6). aprensión, inquietud.
• Fisiológicas: voz temblorosa, estremecimientos,
Características definitorias inestabilidad, aumento de la respiración (simpático),
• Conductuales: disminución de la productividad, control y urgencia urinaria (parasimpático), dilatación pupilar
vigilancia, mal contacto ocular, agitación, movimientos (simpático), aumento de los reflejos (simpático),
extraños, expresión de preocupaciones debidas a cam- dolor abdominal (parasimpático), trastornos del
bios en acontecimientos vitales, insomnio, inquietud. sueño (parasimpático), hormigueo (parasimpático),
• Afectivas: arrepentimiento, irritabilidad, angustia, excitación cardiovascular (simpático), aumento de la
sobresalto, nerviosismo, sobreexcitación, desespe- transpiración, tensión facial, anorexia (simpático),
ranza dolorosa y creciente, desconcierto, incertidum- diarrea (parasimpático), dificultad para iniciar el cho-

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plan de cuidados al paciente con ansiedad generalizada y crisis de pánico

Tabla 6. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Disminución de la ansiedad: minimizar la aprensión, temor, Autocontrol de la ansiedad (1402): acciones personales para
presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o
por adelantado inquietud de una fuente no identificada
Actividades: Indicadores:
• Comprender la perspectiva del paciente • Monitoriza la intensidad de la ansiedad (01)
• Dar seguridad y serenidad • Planifica estrategias para superar y afrontar las situaciones
• Permanecer con el paciente si se produce una crisis estresantes (06)
• Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan • Utiliza las técnicas de relajación habitualmente (07)
la ansiedad • Mantiene el desempeño del rol (10)
• Determinar la capacidad de tomar decisiones del paciente • Conserva las relaciones sociales (11)
• Enseñarle a usar instrumentos de control de la ansiedad que • Refiere dormir adecuadamente (14)
enfoquen su pensamiento de forma adecuada • Refiere ausencia de manifestaciones físicas de la ansiedad (15)
• Escuchar activamente • Controla la respuesta de ansiedad (17)
• Empatizar con sus sentimientos
• Proporcionar una perspectiva esperanzada y realista
Escala: 1 nunca demostrado, 2 raramente demostrado, 3 a
• Reforzar al paciente positivamente para potenciar sentimientos veces demostrado, 4 frecuentemente demostrado, 5 siempre
de autoestima demostrado
• Establecer un programa de asertividad para la adquisición de
expresión de sentimientos
• Aplicar técnicas de resolución de problemas
• Enseñarle a realizar valoraciones realistas y flexibles, con el fin
de que tenga mayor aceptación de sí mismo y de las
situaciones
• Enseñarle que la indecisión es destructiva, ya que tiene
efectos negativos
Técnica del suspiro:
Mediante el suspiro, se puede liberar parte de la tensión
acumulada
Instrucciones
• Haz un suspiro profundo y sonoro, según va saliendo de tus
pulmones
• Siente el alivio al soltar el aire
• Centra la atención en la espiración principalmente y en la
sensación de bienestar al soltar el aire
• Repite el proceso unas cuantas veces (seis veces), y al
terminarlo puedes evocar una sonrisa, que potenciará tu
bienestar y eliminará tu agresividad
Nota: esta técnica puede utilizarse siempre que sienta tensión o
agresividad
Grupo de apoyo: uso de un ambiente grupal para proporcionar
apoyo emocional e información relacionada con la salud a sus
miembros
Actividades:
• Determinar el objeto y naturaleza del proceso
• Crear una atmósfera de aceptación
• Clarificar responsabilidades, obligatoriedad de la asistencia,
horarios, reglas de admisión de los miembros, número de
sesiones
• Vigilar la implicación de los miembros del grupo
• Fomentar la expresión de sentimientos y garantizar la
confidencialidad entre los asistentes

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Tabla 6. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC) (continuación)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

• Subrayar la responsabilidad y control personal
• Enseñar habilidades para enfrentarse a los problemas y
eliminar la escasa tolerancia a la frustración mediante procesos
de reestructuración cognitiva y terapia racional emotiva
Relajación muscular progresiva: facilitar la tensión y relajación
de grupos de músculos sucesivos mientras se atiende a las
diferencias de sensibilidad resultantes
Actividades:
• Establecer las pautas de preparación a la relajación (ambiente
tranquilo, luz tenue, evitar interrupciones, comodidad para el
paciente, ropas cómodas)
• Verificar que retiren las gafas, lentillas, relojes, zapatos
• Valorar las lesiones de cuello o espalda para evitar la tensión
en ellos
• Enseñar al paciente los ejercicios de tensión-relajación en los
ocho grupos musculares más importantes (cara y mandíbulas,
cuello y hombros, espalda, pecho, caderas y abdomen,
extremidades superiores e inferiores)
• Tensar 5 segundos y relajar 20 segundos cada grupo
• Inducir al paciente a centrarse en las sensaciones de tensión y
relajación
• Desarrollar un guión de relajación para no equivocarse
• Preguntar al paciente sobre sus sensaciones y dificultades
después de cada sesión para verificar que lo aprende
correctamente
• Establecer la práctica en casa como un requisito favorecedor
de la relajación y de ayuda a la eliminación de la ansiedad

rro de orina (parasimpático), debilidad (simpático), para solucionar problemas y aprender, conciencia de
sequedad bucal (simpático), debilidad (simpático), síntomas fisiológicos.
disminución del pulso (parasimpático), enrojeci-
miento facial (simpático), vasoconstricción (simpáti- Factores relacionados
co), disminución de la presión arterial (parasimpáti- • Conflicto inconsciente sobre los valores y metas esen-
co), náuseas (parasimpático), frecuencia urinaria ciales en la vida.
(parasimpático), desmayo (parasimpático), dificul- • Necesidades no satisfechas.
tad respiratoria (simpático), aumento de la presión • Crisis de maduración.
arterial (simpático). • Amenaza del autoconcepto y de muerte.
• Cognitivas: bloqueo de pensamiento, confusión, preo- • Estrés.
cupación, olvido, rumiación, deterioro de la atención, • Abuso de sustancias.
disminución del campo perceptivo, miedo a conse- • Amenaza de cambios en: rol, estado de salud, patro-
cuencias inespecíficas, tendencia a culpar a otros, difi- nes de interacción, funcionamiento de rol, entorno,
cultad de concentración, disminución de la habilidad situación económica.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

INTRODUCCIÓN

La participación de los seres humanos en las experiencias vitales que les rodean está siempre e indefectiblemente
marcada por la afectividad. De toda vivencia se desprende siempre una afectación, un colorido afectivo que modu-
la cualquier momento. Dice Bulbena (en Vallejo et al, 2006) que “la vida afectiva es el conjunto de estados y ten-
dencias que el individuo vive de forma propia e inmediata (subjetividad), que influyen en su personalidad y con-
ducta (trascendencia), especialmente en su expresión (comunicatividad), y que por lo general se distribuyen en tér-
minos duales: placer-dolor, alegría-tristeza, agradable-desagradable, atracción-repulsión, etc. (polaridad)”.

ASPECTOS GENERALES Promoción de la salud

Los trastornos del estado de ánimo, en términos funcio- • Las personas en estado maniaco no tienen conciencia
nales, se caracterizan por la permanencia de forma de padecer una alteración del estado de ánimo. Se
duradera e intensa de un determinado colorido afecti- sienten pletóricas, hiperactivas y rechazan cualquier
vo en la percepción de la realidad, que marca las viven- intento de ayuda. Se hace, pues muy difícil que acep-
cias de sí mismo y del entorno, que limita el desarrollo ten el cumplimiento del tratamiento prescrito.
equilibrado del mismo: determina cambios físicos, nue- • Presentan un humor altamente variable, de la euforia
vas perspectivas intelectuales y alteraciones en los a la irritación extrema, cambian con suma facilidad y
papeles sociales. sin razón aparente.

Se aborda en el presente capítulo una categoría com-

pleja, pero de un interés relevante. Si se observa el Nutrición
esquema del Cuadro 1, se verá que se producen dos
grandes cuadros de sintomatología contrapuesta, por La manía induce a la hiperactividad y se produce mal-
cuanto requieren abordajes diferenciados, sobre todo nutrición debido al incumplimiento de los requerimien-
en términos de cuidados. Por tanto, para facilitar la tos nutricionales básicos por incapacidad para centrarse
comprensión práctica, se abordarán por separado y en en la necesidad de alimentarse y toda la secuencia de
cada caso será de referencia el episodio maniaco por acciones precisas.
una parte y la depresión mayor en el polo opuesto, y
se dedicará un apartado para el abordaje específico del Se presentan pérdida de peso y desarreglos digestivos. Los
trastorno bipolar en cuanto a las actuaciones interde- pacientes maniacos comen cualquier cosa, sin masticar
pendientes. El concepto central de los problemas que casi, y no respetan un horario básico o una regularidad.
se abordarán tiene mucho que ver con la idea de glo-
balidad e integralidad del ser humano, por cuanto se
puede reconocer, al observar con detenimiento a las Eliminación
personas afectadas por trastornos del estado de
ánimo, la forma en que la afectividad interviene en • Estreñimiento y otras alteraciones relacionadas con
todos los planos de la existencia humana, desde el los desarreglos metabólicos y nutricionales.
funcionamiento vegetativo hasta las funciones psíqui- • Diarrea secundaria a altos niveles de litio en sangre.
cas superiores.

Actividad-reposo
VALORACIÓN DEL ESTADO
MANIACO DESDE LOS PATRONES Clase sueño-descanso
FUNCIONALES DE SALUD Los pacientes en estado maniaco no duermen, porque
no sienten la necesidad de hacerlo. Se produce pérdida
Los patrones funcionales de salud alterados en este del ritmo. Tendencia a dormir fuera de horas o se que-
trastorno son los siguientes: dan dormidos porque les puede rendir el cansancio.

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plan de cuidados al paciente con trastornos del estado de ánimo

Cuadro 1. Categorización de los trastornos del estado de ánimo

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

Trastornos depresivos Trastornos bipolares (depresión bipolar)

Trastorno distímico Trastorno depresivo mayor Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II

Trastorno ciclotímico

Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica

Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias

Clase actividad-ejercicio • Sentimientos de plenitud.

• Personas infatigables, hiperactividad centrada en los • Actitud hedonista y narcisista.
proyectos delirantes.
• Inquietud psicomotriz, que llega a la agitación en
estados extremos. No colaboran en las actividades de Rol-relaciones
autocuidado ni en las domésticas.
• Actividad social intensa. Abandono de las responsabi-
lidades inherentes al estatus y a los roles sociales.
Percepción-cognición • Conductas extravagantes y osadas. Prodigalidad y pro-
yectos ruinosos que pueden llevar a la ruina.
• Presentan un alto grado de distraibilidad y les resulta • Falta de límites: indiscreción, intromisión en el espa-
difícil, cuando no imposible, concentrar su atención en cio social ajeno, etc.
cuestiones que estén fuera de su ámbito de interés.
Incluso sobre estos tampoco permanecen centrados
durante mucho tiempo. Afrontamiento-tolerancia al estrés
• Alteraciones psicomotoras.
• Verborrea. • Alta reactividad emocional.
• Taquipsiquia. Robo del pensamiento. • No conciencia de enfermedad, lo que se traduce en
• Alteraciones sensoperceptivas. falta de colaboración.
• Dificultades para concentrarse y de memoria. Exacer- • Las actitudes de afrontamiento son inadecuadas e
bación del rendimiento intelectual, pero en general improductivas. Raramente admiten la crítica y pueden
ineficaz. Asociaciones incoherentes. llegar a conductas agresivas.
• Lenguaje provocador.
• Hipersensibles a los estímulos externos.
Sexualidad
Autopercepción • Hiperactividad sexual.
• Promiscuidad, sin prestar atención a tomar medidas
• Percepción bizarra, hipertrofiada de sí mismos. profilácticas.
• Sentimientos de grandeza, ideación paranoide. • Conductas de acoso.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Principios vitales Características definitorias

• Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias
• En principio no se altera el contenido de las creencias de recomendadas.
tipo religioso, pero sí se puede exacerbar su expresión. • Saciedad inmediatamente después de ingerir alimentos.
• Existe una expresión verbal exacerbada de ciertos • Incapacidad subjetiva para ingerir alimentos.
valores universales: amistad, compromiso, lealtad, • Pérdida de peso con un aporte nutricional inadecuado.
por ejemplo, pero la práctica suele estar llena de • Falta de interés por los alimentos.
contradicciones. • Mal tono muscular.

Seguridad-protección Riesgo de lesión

• Uso y consumo de sustancias tóxicas: drogas ilegales, Definición
alcohol, fármacos, etc. Riesgo de lesión, relacionado con inquietud o agitación
• Riesgo de lesiones por accidentes. psicomotriz. Aumento de susceptibilidad a las caídas que
• Riesgo de agresividad si se contradicen sus decisiones. pueden causar daño físico (Ver Tabla 2).

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Trastorno de los procesos de

NOC Y NIC ASOCIADOS AL pensamiento
EPISODIO MANIACO
Definición
Trastorno de los procesos de pensamiento, relacionado
Desequilibrio nutricional por con percepción errónea sobre las propias posibilidades
defecto y del entorno. Trastorno de las operaciones y activida-
des cognitivas (Ver Tabla 3).
Definición
Desequilibrio nutricional por defecto, relacionado con Características definitorias
distraibilidad y sensación de no necesitar comer. • Disonancia cognitiva.
Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las • Déficit o problemas de memoria.
necesidades metabólicas (Ver Tabla 1). • Interpretación inexacta del entorno.

Tabla 1. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Manejo de la nutrición: ayudar o proporcionar una dieta Estado nutricional: ingestión alimenticia y de líquidos: cantidad de
equilibrada de sólidos y líquidos ingesta de líquidos y sólidos durante un periodo de 24 h
Actividades: Indicadores:
• Establecer dieta de preferencia, que se atenga a criterios de • Ingestión alimenticia oral: 1, 2, 3, 4, 5
equilibrio nutricional • Ingestión de líquidos orales: 1, 2, 3, 4, 5
• Establecer periodicidad de control de peso
• Valorar los niveles de actividad precisos en relación con la dieta
• Reforzar el aumento de peso dentro de los límites
• Ayuda en la ingesta
• Favorecer la concentración en la tarea de comer
• Instruir sobre necesidades energéticas para realizar actividades
• Instruir sobre nutrición, características del trastorno en relación Escala: 1 (inadecuado), 2 (ligeramente adecuado), 3
con la nutrición (moderadamente adecuado), 4 (sustancialmente adecuado), 5
• Instruir sobre elaboración de dietas (completamente adecuado)
• Favorecer la realización de las comidas en entornos con bajo
nivel de estímulos

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plan de cuidados al paciente con trastornos del estado de ánimo

Tabla 2. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Manejo ambiental: manipulación del entorno del paciente para Caídas: número de caídas en el pasado (último mes)
conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar
psicológico
Actividades: Indicadores:
• Ayudar a identificar los factores físicos de riesgo de traumatismo • Número de caídas caminando 1, 2, 3, 4, 5
• Valorar los conocimientos de la familia sobre la toma de medidas • Número de caídas al bajar escaleras 1, 2, 3, 4, 5
de seguridad
• Evitar la conducción de vehículos
• Evitar fumar en la cama
• Suplencia de protección por el personal cuidador, incluyendo en Escala: 1 (mayor de 10), 2 (7-9), 3 (4-6), 4 (1-3), 5 (ninguna)
casos extremos medidas restrictivas y de contención
• Valorar la respuesta a fármacos que reduzcan los niveles de
inquietud. Medidas básicas de control de los elementos físicos

Tabla 3. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Manejo de la conducta: hiperactividad/falta de atención: provisión Concentración: capacidad para centrarse en un estímulo
de medios terapéuticos para reconducir de manera segura el específico
déficit o hiperactividad de atención del paciente a la vez que se
facilita una función óptima
Actividades: Indicadores:
• Mantener interacción no hostil • Se mantiene centrado sin distraerse: 1, 2, 3, 4, 5
• Reorientar el discurso sin confrontación • Responde adecuadamente a las señales visuales 1, 2, 3, 4, 5
• Ofrecer versiones alternativas a la alterada • Responde adecuadamente a las señales del lenguaje 1, 2, 3, 4, 5
• Basar la comunicación verbal en el aquí-ahora, en términos • Se mantiene atento 1, 2, 3, 4, 5
operativos. Enseñar a identificar la sintomatología propia del
trastorno

Escala: 1 (gravemente comprometido), 2 (sustancialmente

comprometido), 3 (moderadamente comprometido), 4
(levemente comprometido), 5 (no comprometido)

• Hipervigilancia. expresiones de la persona no concuerdan con las

• Facilidad para distraerse. expectativas, normas y contexto en que se encuentra
• Egocentrismo. (Ver Tabla 4).
• Pensamiento inadecuado no basado en la realidad.
Características definitorias
• Cambio en la autopercepción del rol.
Alteración en el desempeño del • Negación del rol.
rol • Adaptación inadecuada al cambio o transición.
• Motivación inadecuada.
Definición • Expectativas del desarrollo inapropiadas.
Alteración en el desempeño del rol, relacionada con • Confusión de rol.
conducta desorganizada. Los patrones de conducta y • Ansiedad o depresión.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Tabla 4. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Potenciación de roles: ayudar a un paciente, a un ser Ejecución del rol: congruencia de la conducta de rol del individuo
querido o a la familia a mejorar sus relaciones clarificando y con las expectativas del rol
complementando las conductas de papeles específicos
Actividades: Indicadores:
• Identificación de los roles anteriores y elección de aquellos que • Capacidad para cumplir las expectativas del rol familiar 1, 2, 3, 4, 5
se pueden mantener o recuperar • Capacidad para cumplir las expectativas del rol social 1, 2, 3, 4, 5
• Enmarcar adecuadamente las características propias de cada rol, • Capacidad para cumplir las expectativas del rol laboral 1, 2, 3, 4, 5
para no mezclar actitudes que generen conflicto • Capacidad para cumplir las expectativas del rol de amistad 1, 2, 3,
• Refuerzo positivo del mantenimiento de actividades habituales 4, 5
anteriores a la aparición del trastorno
• Enseñar a las personas implicadas en las distintas esferas sociales
del paciente a manejar las situaciones, mostrando tolerancia y
ofreciendo ayuda
• Refuerzo positivo de las verbalizaciones de deseo de Escala: 1 (inadecuado), 2 (ligeramente adecuado), 3
independencia y de sentido de responsabilidad del paciente (moderadamente adecuado), 4 (sustancialmente adecuado), 5
(completamente adecuado)

Riesgo de violencia dirigida a Incumplimiento del tratamiento

otros
Definición
Definición Incumplimiento del tratamiento psicoterapéutico/far-
Riesgo de violencia: lesiones a otros, relacionado con macológico, relacionado con ideas erróneas sobre la
ideas paranoides. propia salud. Conducta de una persona o de un cuida-
dor que no coincide con un plan terapéutico o de pro-
Riesgo de conductas mediante las cuales una persona moción de la salud acordado entre la persona (familia)
demuestra que puede ser física, emocional o sexual- y un profesional del cuidado de la salud. Cuando se ha
mente lesiva para otros (Ver Tabla 5). acordado un plan, ya sea terapéutico o de promoción

Tabla 5. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Manejo ambiental: prevención de la violencia: control y Autocontrol de los impulsos: autocontrol del comportamiento
manipulación del ambiente físico para disminuir potenciales compulsivo o impulsivo
conductas violentas dirigidas hacia uno mismo, los demás o el
ambiente
Actividades: Indicadores:
• Reducir o eliminar el consumo de estimulantes • Busca ayuda cuando experimenta impulsos 1, 2, 3, 4, 5
• Valorar la respuesta a fármacos, si está bajo tratamiento • Mantiene el autocontrol sin supervisión 1, 2, 3, 4, 5
farmacológico • Identifica las consecuencias para los demás de las acciones
• Identificar las situaciones de riesgo impulsivas propias 1, 2, 3, 4, 5
• Identificar los mecanismos alternativos de resolución de • Verbaliza el control de los impulsos 1, 2, 3, 4, 5
situaciones de riesgo • Acepta ser remitido para tratamiento 1, 2, 3, 4, 5
• Disminuir las situaciones de riesgo
• Controlar los objetos de riesgo Escala: 1 (nunca demostrado), 2 (raramente demostrado), 3 (a
veces demostrado), 4 (frecuentemente demostrado), 5
(siempre demostrado)

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plan de cuidados al paciente con trastornos del estado de ánimo

de la salud, la persona o el cuidador pueden respetarlo • Confusión aguda.

total o parcialmente o no cumplirlo en absoluto, lo que • Ansiedad.
puede conducir a resultados clínicos efectivos, parcial-
mente efectivos o inefectivos (Ver Tabla 6).
VALORACIÓN DE LA DEPRESIÓN
Características definitorias MAYOR DESDE LOS PATRONES
• Conducta indicativa de incumplimiento de tratamiento. FUNCIONALES DE SALUD
• Evidencia de exacerbación de los síntomas o de com-
plicaciones.
• No asistencia a las visitas concertadas. Promoción de la salud
Las personas afectadas por la depresión tienen concien-
Privación del sueño cia de padecer una alteración del estado de ánimo,
aunque en los primeros estadios no son capaces de
Definición reconocer su carácter de enfermos. Esto hace que, en
Privación del sueño, relacionada con inquietud e hipe- general, consideren su situación de forma inadecuada,
ractividad. Periodos de tiempo prolongados sin la sus- buscando razones externas -mala suerte, el destino, la
pensión periódica, naturalmente sostenida, de relativa gente, etc.- o internas. Además, presentan:
inconsciencia (Ver Tabla 7).
• Sentimiento de minusvalía personal, social.
Características definitorias • Actitud hipocondriaca, preocupación excesiva sobre la
• Malestar. propia salud y sensación de padecer enfermedades
• Agitación. de carácter mortal.
• Irritabilidad. • Uso y consumo de sustancias tóxicas: alcohol, fárma-
• Incapacidad para concentrarse. cos y, en general, automedicación en busca de un
• Desórdenes preceptuales. estado de ánimo mejor.

Tabla 6. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Ayuda en la modificación de sí mismo: reafirmación del cambio Conducta de cumplimiento: acciones personales basadas en el
autodirigido puesto en marcha por el paciente para conseguir asesoramiento profesional para promocionar el bienestar, la
metas personales importantes recuperación y la rehabilitación
Actividades: Indicadores:
• Programas de psicoeducación: conocimiento de los tratamientos • Confianza en el profesional sanitario sobre la información
y terapias utilizadas y sus efectos obtenida 1, 2, 3, 4, 5
• Valorar la presencia de efectos indeseables y comunicarlos • Solicita la pauta prescrita 1, 2, 3, 4, 5
• Ajustar las pautas de tratamiento al ciclo vital del paciente para • Monitoriza la respuesta a la medicación 1, 2, 3, 4, 5
evitar su rechazo
Motivación: impulso interno que mueve o incita a un individuo a
• En situaciones de crisis, rediseñar conjuntamente con el equipo
acciones positivas
terapéutico las dosis y vías de administración que aseguren la
eficacia de los tratamientos farmacológicos Indicadores:
• Desarrolla un plan de acción 1, 2, 3, 4, 5
• Obtiene el apoyo necesario 1, 2, 3, 4, 5
• Finaliza las tareas o actividades 1, 2, 3, 4, 5
• Acepta las responsabilidades de las acciones 1, 2, 3, 4, 5

Escala: 1 (nunca demostrado), 2 (raramente demostrado), 3 (a

veces demostrado), 4 (frecuentemente demostrado), 5
(siempre demostrado)

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Tabla 7. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultasdos (NOC)

Mejorar el sueño: facilitar ciclos regulares de sueño-vigilia Descanso: grado y patrón de la disminución de actividad para la
recuperación mental y física
Actividades:
• Establecer y respetar los horarios de vigilia y sueño Indicadores:
• Establecer un nivel de actividad adecuado • Tiempo de descanso 1, 2, 3, 4, 5
• Valorar la efectividad del tratamiento del paciente • Patrón del descanso 1, 2, 3, 4, 5
• Calidad del descanso 1, 2, 3, 4, 5
• Consumo de fármacos psicotrópicos 1, 2, 3, 4, 5
Sueño: suspensión periódica natural de la consciencia durante la
cual se recupera el organismo
Indicadores:
• Horas de sueño 1, 2, 3, 4, 5
• Patrón de sueño 1, 2, 3, 4, 5
• Calidad de sueño 1, 2, 3, 4, 5
• Hábito de sueño 1, 2, 3, 4, 5

Escala: 1 (gravemente comprometido), 2 (sustancialmente

comprometido), 3 (moderadamente comprometido), 4
(levemente comprometido), 5 (no comprometido)

• Vivencias subjetivas de estar rodeado de problemas: De noche se produce dificultad para dormir, que a
familiares, laborales, etc. En muchas ocasiones, se cul- veces consiste en una percepción de mala calidad del
pabilizan por todas las situaciones que se producen a sueño nocturno, aunque objetivamente el paciente
su alrededor, pero no valoran de igual forma los duerma.
aspectos positivos.
• Demandas frecuentes a médicos e instituciones sani- Clase actividad-ejercicio
tarias. Vivencia de ser mal atendido en los mismos. • Pasividad.
• Inhibición psicomotriz, junto con inquietud improductiva.
Nutrición • Falta permanente de energía para cualquier actividad.
La depresión induce a la pasividad, y se produce anore- No colabora en las actividades de autocuidado ni en
xia (que significa pérdida del apetito, no confundir con las domésticas.
la patología de igual denominación), con pérdida de
peso, desarreglos digestivos: aerofagia, digestiones Percepción-cognición
lentas. Parte de esta problemática se vincula a elemen- • Alteraciones psicomotoras.
tos de tipo perceptivo. • Dificultades de lenguaje.
• Lentitud de pensamiento.
Eliminación • Percepción distorsionada del entorno.
Estreñimiento y otras alteraciones relacionadas con los • Dificultades para concentrarse y de memoria. Reduc-
desarreglos metabólicos y nutricionales. ción del rendimiento intelectual.
• Problemas de asertividad y dificultades para tomar
Actividad-reposo decisiones.
• Anhedonia franca.
Clase sueño-descanso
Desequilibrios extremos y pérdida del ritmo basal pro- Autopercepción
pio: hipersomnia o insomnio. La percepción de cansan- • Percepción pesimista y negativa de sí mismo.
cio es mayor por la mañana, con tendencia a dormir • Sentimiento de minusvalía, de culpabilidad y de falta
fuera de horas para mitigar el cansancio y se reduce a de utilidad.
lo largo del día. • Vacío vital.

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plan de cuidados al paciente con trastornos del estado de ánimo

Rol-relaciones no, que en personas religiosas es interpretado como

• Abandono de las responsabilidades inherentes al castigo merecido por todo lo que se hace.El paciente
estatus y a los roles sociales. depresivo tiende a rememorar el pasado en términos
• Aislamiento. Abandono de las amistades o distorsión negativos y culpabilizantes, por lo que se produce un
en el sentido del concepto relacional, que promueve grado significativo de desesperanza.
en bastantes ocasiones el alejamiento de los amigos
y conocidos (“Cuando nos vemos sólo cuenta penas, Seguridad-protección
o reprocha que no le ayudamos”). • Riesgo de suicidio o intentos del mismo.

Afrontamiento-tolerancia al estrés
• Inhibición ante el cambio. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
• Incapacidad para tolerar situaciones de alto nivel de ASOCIADOS A LA DEPRESIÓN
estímulos.
• Sentimientos de impotencia, inutilidad y frustración.
Perturbación del campo de
Sexualidad energía
• Pérdida del interés sexual.
• Anhedonia. Definición
• Dificultades para experimentar relaciones sexuales Desorganización del flujo de energía que rodea a una
completas (anorgasmia, impotencia, disfunción persona, lo que resulta una falta de armonía del cuer-
eréctil, etc.). po, la mente o el espíritu (Ver Tabla 8).

Principios vitales Características definitorias

La alteración del autoconcepto y la distorsión negativa Percepción de cambios en los patrones del flujo de
del entorno conducen a menudo a un manejo de la cul- energía como: movimiento, sonidos, cambios de tem-
pabilidad como valor básico de interpretación del entor- peratura, cambios visuales, alteración del campo.

Tabla 8. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Manejo de la energía: regulación del uso de la energía para tratar Bienestar personal: alcance de la percepción positiva del estado
o evitar la fatiga y mejorar las funciones de salud y de las circunstancias vitales

Actividades: Indicadores:
• Consensuar con el paciente/familia un plan de recuperación • Satisfacción con las actividades de la vida diaria (AVD) 1, 2, 3, 4,
progresiva de la actividad habitual, comenzando por las 5
actividades de preferencia con criterio realista en función de la • Ejecución de los roles usuales 1, 2, 3, 4, 5
relación aporte/consumo de energía: • Satisfacción con la interacción social 1, 2, 3, 4, 5
– Paseo diario
• Satisfacción con la capacidad de superación 1, 2, 3, 4, 5
– Actividades de aseo y arreglo personal
• Satisfacción con el funcionamiento cognitivo 1, 2, 3, 4, 5
– Colaboración en las actividades domésticas
– Actividades de ocio elegidas
• Marcar tiempos para la expresión de sentimientos de negatividad
e impotencia y reducirlos progresivamente
• Alentar las expresiones de logro en la recuperación de la Escala: 1 (no del todo satisfecho), 2 (algo satisfecho), 3
actividad (moderadamente satisfecho), 4 (muy satisfecho), 5
(completamente satisfecho)

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Déficit de actividades recreativas nutrientes insuficiente para cubrir las necesidades

metabólicas (Ver Tabla 10).
Definición
Déficit de actividades recreativas, relacionado con apa-
tía, anhedonia o falta de motivación. Disminución de la Aislamiento social
estimulación, del interés o de la participación en activi-
dades recreativas o de ocio (Ver Tabla 9). Definición
Aislamiento social, relacionado con autoconcepto nega-
Características definitorias tivo o percepción pesimista del entorno. Soledad expe-
• Los pasatiempos habituales no pueden realizarse en rimentada por la persona y percibida como negativa o
el hospital. amenazadora e impuesta por otros (Ver Tabla 11).
• Afirmaciones de la persona que se aburre, o que
desea tener algo que hacer, leer, etc. Características definitorias
• Objetivas:
– Falta de personas significativas de soporte (familia-
Desequilibrio nutricional por res, amigos y de grupo).
defecto – Proyección de hostilidad en la voz y en la conducta.
– Retraimiento.
Definición – Mutismo.
Alteración de la nutrición por defecto, relacionada con – Búsqueda de soledad.
inhibición psicomotriz/fatiga/pasividad. Ingesta de – Preocupación por los propios pensamientos.

Tabla 9. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Musicoterapia: utilización de la música para ayudar a conseguir un Motivación: impulso interno que mueve o incita a un individuo a
cambio específico de conductas, de sentimientos o fisiológico acciones positivas
Actividades: Indicadores:
• Determinar el interés del individuo por la música e identificar sus • Desarrolla un plan de acción 1, 2, 3, 4, 5
preferencias musicales • Autoinicia conductas dirigidas a objetivos 1, 2, 3, 4, 5
• Informar a la persona sobre el propósito de la experiencia • Busca nuevas experiencias 1, 2, 3, 4, 5
musical y sobre sus beneficios • Mantiene la autoestima positiva 1, 2, 3, 4, 5
• Adecuar la música a las características, preferencias y • Expresa la creencia en su capacidad para desarrollar la acción 1,
necesidades de la persona 2, 3, 4, 5
Terapia de entretenimiento: utilización intencionada de
actividades recreativas para fomentar la relajación y potenciar las
capacidades sociales
Actividades: Escala: 1 (nunca demostrado), 2 (raramente demostrado), 3 (a
• Consensuar actividades de ocio de preferencias que sean veces demostrado), 4 (frecuentemente demostrado), 5
viables, en cuanto a nivel de energía y posibilidades de (siempre demostrado)
realización
• Se seleccionarán actividades de corta duración y variadas al
principio y que produzcan resultados positivos a corto plazo
• Proporcionar elementos de ocio: televisión, libros de fácil
lectura, etc.
• Enseñar la localización de los recursos de ocio y la forma de
acceso
• Orientar sobre técnicas en habilidades sociales para establecer
relaciones positivas

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plan de cuidados al paciente con trastornos del estado de ánimo

Tabla 10. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Manejo de la nutrición: ayudar o proporcionar una dieta Estado nutricional: capacidad por la que los nutrientes pueden
equilibrada de sólidos y líquidos cubrir las necesidades metabólicas
Actividades: Indicadores:
• Consensuar el peso ideal que se quiere conseguir • Ingestión de nutrientes 1, 2, 3, 4, 5
• Marcar los tiempos de progresión • Ingestión de líquidos 1, 2, 3, 4, 5
• Establecer dieta de preferencia, que se atenga a criterios de • Energía 1, 2, 3, 4, 5
equilibrio nutricional • Tono muscular 1, 2, 3, 4, 5
• Establecer periodicidad de control de peso
• Valorar los niveles de actividad en relación con la dieta
• Reforzar el aumento de peso dentro de los límites
• Reforzar la autoimagen en la mejora del peso Escala: 1 (desviación grave del rango normal), 2 (desviación
Educativas sustancial del rango normal), 3 (desviación moderada del rango
normal), 4 (desviación leve del rango normal), 5 (sin desviación
• Instruir sobre necesidades energéticas para realizar actividades
del rango normal)
• Instruir sobre nutrición, características del trastorno en relación
con la nutrición
• Instruir sobre elaboración de dietas

Tabla 11. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Potenciación de la socialización: facilitar la capacidad de una Habilidades de interacción social: conductas personales que
persona para interactuar con otros fomentan las relaciones eficaces
Actividades: Indicadores:
• Organizar programa de recuperación de relaciones, que incluirá: • Uso de la asertividad si es procedente 1, 2, 3, 4, 5
– Personas de mayor afinidad
– Formas o temas de interés común • Relaciones con los demás 1, 2, 3, 4, 5
– Técnicas de habilidades sociales que favorezcan la interacción • Parecer relajado 1, 2, 3, 4, 5
– Limitar la temática de corte negativo o triste
• Favorecer en la interacción la expresión adecuada del trastorno
para permitir la ayuda de otros
• Estimular y acompañar en las primeras interacciones
• Proporcionar apoyo en las carencias

– Embotamiento emocional.
Afrontamiento inefectivo
• Subjetivas:
– Expresión de sentimientos de soledad impuesta por Definición
otros. Afrontamiento individual inefectivo, relacionado con
– Falta de propósito significativo en la vida o inade- vulnerabilidad. Incapacidad para llevar a cabo una apre-
cuación del existente. ciación válida de los agentes estresantes, para elegir
– Incapacidad para satisfacer las expectativas de los adecuadamente las respuestas habituales o para usar
demás. los recursos disponibles (Ver Tabla 12).

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Tabla 12. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Aumentar el afrontamiento: ayudar al paciente a adaptarse a los Afrontamiento de problemas: acciones personales para controlar
factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del
interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la individuo
vida cotidiana
Indicadores:
Actividades: • Identifica patrones de superación eficaces 1, 2, 3, 4, 5
• Determinar conjuntamente la influencia de los síntomas • Verbaliza la sensación de control 1, 2, 3, 4, 5
depresivos en la interpretación de la realidad y en la toma de
• Busca información sobre la enfermedad y su tratamiento 1, 2, 3,
decisiones
4, 5
• Identificar las estrategias previas de afrontamiento
• Verbaliza la necesidad de asistencia 1, 2, 3, 4, 5
• Establecer objetivos realistas
• Refiere la disminución de sentimientos negativos 1, 2, 3, 4, 5
• Presentar al paciente personas (o grupos) que hayan pasado por
la experiencia de éxito
• Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus
capacidades
Escala: 1 (nunca demostrado), 2 (raramente demostrado), 3 (a
• Animar a la implicación de la familia veces demostrado), 4 (frecuentemente demostrado), 5
• Ayudar a la persona a clarificar creencias y pensamientos (siempre demostrado)
erróneos

Tabla 13. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)Resultados (NOC)

Prevención del suicidio: disminución del riesgo de los daños Autocontrol del impulso suicida: acciones personales para
autoinfligidos con la intención de acabar con la vida contener acciones e intentos de suicidio
Actividades: Indicadores:
• Promover la capacidad de expresar sentimientos y emociones • Expresa esperanza 1, 2, 3, 4, 5
• Ofertar disponibilidad continua • Busca ayuda cuando nota sentimientos autodestructivos 1, 2, 3,
• Ayudar a identificar las situaciones que desencadenan o agravan 4, 5
los sentimientos negativos • Revela planes de suicidio 1, 2, 3, 4, 5
• Promover interacciones con connotación positiva • No intenta suicidarse 1, 2, 3, 4, 5
• En situación de alto riesgo y con antecedentes previos de
intentos autolíticos, controlar los elementos y objetos de riesgo
Escala: 1 (nunca demostrado), 2 (raramente demostrado), 3 (a
para autolesiones: fármacos, objetos punzantes, seguridad en
veces demostrado), 4 (frecuentemente demostrado), 5
ventanas, etc.
(siempre demostrado)
• Control de los estímulos ambientales

Características definitorias • Empleo de formas de afrontamiento que impiden una

• Falta de conductas orientadas al logro de objetivos o conducta adaptativa.
a la resolución de problemas, incluyendo incapaci- • Fatiga.
dad para tratar la dificultad para organizar la infor- • Solución inadecuada de los problemas.
mación. • Expresiones de incapacidad para afrontar la situación
• Trastornos del sueño. o para pedir ayuda.
• Reducción en el uso de apoyo social. • Cambio en los patrones de comunicación habituales.
• Mala concentración. • Asunción de riesgos.

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plan de cuidados al paciente con trastornos del estado de ánimo

Riesgo de suicidio Desarrollo de una percepción negativa de la propia

valía en respuesta a una situación actual (Ver Tabla
Definición 15).
Riesgo de suicidio, relacionado con desesperanza/ideas
autolíticas. Riesgo de lesión autoinfligida que pone en Características definitorias
peligro la vida (Ver Tabla 13). • Informes verbales de que la situación actual desafía
su valía personal.
Características definitorias • Verbalizaciones autonegativas.
(No se describen). • Conducta indecisa no asertiva.
• Evaluación de sí mismo como incapaz de afrontar la
situación o los acontecimientos.
Impotencia • Expresiones de inutilidad.

Definición
Impotencia, relacionada con sentimientos de inutilidad. Privación del sueño
Percepción de que las propias acciones no variarán sig-
nificativamente el resultado. Percepción de falta de Definición
control sobre la situación actual o los acontecimientos Privación del sueño, relacionada con inquietud, pensa-
inmediatos (Ver Tabla 14). mientos inquietantes o inversión del ritmo.

Características definitorias Periodos de tiempo prolongados sin la suspensión

• Bajas: pasividad. periódica, naturalmente sostenida, de relativa incons-
• Moderadas: resentimiento, cólera, culpa. Rechazo a ciencia (Ver Tabla 16).
manifestar los verdaderos sentimientos, expresiones
de insatisfacción y frustración por la incapacidad para Características definitorias
realizar tareas o actividades; expresiones de duda res- El paciente puede presetar:
pecto al desempeño del rol.
• Graves: expresiones de carecer de control sobre su auto- • Somnolencia diurna.
cuidado, influencia sobre la situación e influencia sobre • Disminución de la capacidad de funcionamiento.
el resultado; apatía; depresión por el deterioro físico que • Malestar.
ocurre a pesar del seguimiento del tratamiento. • Cansancio.
• Agitación.
• Irritabilidad.
Baja autoestima situacional • Apatía.
• Incapacidad para concentrarse.
Definición • Confusión aguda.
Trastorno de la autoestima, relacionado con sentimien- • Ansiedad.
tos de minusvalía/inferioridad. • Agresión.

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Tabla 14. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Apoyo emocional: proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en Esperanza: optimismo que es personalmente satisfactorio y
momentos de tensión revitalizante
Actividades: Indicadores:
• Proporcionar apoyo al paciente • Expresión de confianza 1, 2, 3, 4, 5
• Realizar afirmaciones enfáticas de apoyo • Expresión de ganas de vivir 1, 2, 3, 4, 5
• Animar al paciente a expresar sentimientos de ansiedad o • Expresión de creencia en sí mismo 1, 2, 3, 4, 5
tristeza. Identificar la función de utilidad que tienen la ira y la • Establecimiento de objetivos 1, 2, 3, 4, 5
rabia
• Ayudar a identificar aquellos aspectos de su vida sobre los que
puede influir para mejorar su situación
• Ayudar a reconocer el efecto que tienen sobre su realidad las
intervenciones pautadas en otras áreas de cuidado
• Evaluar conjuntamente el desarrollo del plan, destacando logros
de cualquier nivel

Tabla 15. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Potenciación de la autoestima: ayudar a un paciente a que Autoestima: juicio personal sobre la capacidad de uno mismo
aumente el juicio personal de su propia valía
Indicadores:
Actividades: • Verbalizaciones de autoaceptación 1, 2, 3, 4, 5
• Animar al paciente a identificar sus cualidades y puntos fuertes • Aceptación de las propias limitaciones 1, 2, 3, 4, 5
• Fomentar el contacto visual para comunicarse e interaccionar • Voluntad para enfrentarse a los demás 1, 2, 3, 4, 5
• Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los • Aceptación de los cumplidos de los demás 1, 2, 3, 4, 5
demás
• Ayudar a establecer objetivos realistas y a aceptar nuevos
desafíos
Escala: 1 (nunca positivo), 2 ( raramente positivo), 3 (a veces
• Enseñar al paciente a realizar autoafirmaciones positivas con las positivo), 4 (frecuentemente positivo), 5 (siempre positivo)
que se encuentre cómodo

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plan de cuidados al paciente con trastornos del estado de ánimo

Tabla 16. Intervenciones (NIC) y resultados (NOC)

Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Mejorar el sueño: facilitar ciclos regulares de sueño-vigilia Sueño: suspensión periódica natural de la consciencia durante la
cual se recupera el organismo
Actividades:
• Establecer programa de actividades diarias que reduzca los Indicadores:
periodos de inactividad, determinando hora de acostarse y de • Horas de sueño (5/24 h mínimo) 1, 2, 3, 4, 5
levantarse • Calidad de sueño 1, 2, 3, 4, 5
• Pautar alternativas de descanso distintas al sueño o siesta: • Duerme toda la noche 1, 2, 3, 4, 5
relajación, ver la televisión, pasear, etc. • Hábito de sueño 1, 2, 3, 4, 5
• Realización de actividades naturales de inducción al sueño: baño
caliente, vaso de leche, tilas, esperar al menos una hora desde la
cena, relajarse antes de acostarse, etc.
• Valorar la respuesta a los hipnóticos prescritos Escala: 1 (gravemente comprometido), 2 (sustancialmente
• Seleccionar la habitación para dormitorio adecuada: libre de comprometido), 3 (moderadamente comprometido), 4
ruidos nocturnos, con adecuado control de la luz exterior (levemente comprometido), 5 (no comprometido)
• Adecuar los elementos físicos implicados: cama, sábanas, ropa de
dormir, etc.
Educativas
• Enseñar técnicas de inducción al sueño adecuadas

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enfermería en psiquiatría y salud mental

INTRODUCCIÓN

En la actualidad los profesionales enfermeros se enfrentan a situaciones y problemas cada vez más complejos, cuyas
manifestaciones se caracterizan por su variabilidad. El enunciado “No hay enfermedades sino enfermos”, pese a
haberse convertido en un tópico, no deja de tener sentido en el mundo actual, especialmente en el campo de la
salud mental. Pese a ello, son constantes los intentos por establecer protocolos de atención que garanticen una cier-
ta homogeneidad y calidad de los servicios que se prestan. En este sentido se realiza un capítulo dirigido a propo-
ner un plan de cuidados estandarizado para una enfermedad tan compleja como es la esquizofrenia.

VALORACIÓN DE UN PACIENTE estilo de vida, exposición a riesgos, manejo de prescrip-

CON ESQUIZOFRENIA ciones terapéuticas, autoconsumo de medicación y sus-
tancias tóxicas, etc.
La valoración en definitiva supone disponer de datos
validados que proporcionen una visión integral de los Aplicada a la esquizofrenia la valoración de este patrón
procesos vitales que afectan a la salud y al estar enfer- incide en dos aspectos: en el conocimiento y conciencia
mo. Visión que se obtiene mediante la observación y la que el individuo tiene sobre su enfermedad, su grado
entrevista clínica, y sirve de guía a las acciones de las de aceptación, rechazo, demanda de ayuda y en el
enfermeras permitiendo la toma de decisiones clínicas manejo o adherencia al tratamiento y confianza en los
y el planteamiento de resultados e intervenciones para profesionales.
solucionar o paliar los problemas.
Como enfermedad crónica que es, interesa explorar con
Con la finalidad de proporcionar una visión de conjunto el paciente esos aspectos, puesto que es frecuente
de la taxonomía II y de los cambios que ha sufrido, se encontrarse con enfermos que tienen actitudes de
señalarán la nueva denominación, los diferentes domi- rechazo, negación del problema o engaño sobre su
nios y sus clases, haciendo especial incidencia en los forma de seguir los tratamientos. La desestructuración
dominios psicosociales (NANDA, 2003). de la personalidad que se asocia a este cuadro clínico
suele conllevar que no tengan conciencia clara de enfer-
medad y que no siempre se sigan las pautas terapéuti-
Dominio 1. Promoción de la cas indicadas por los profesionales (unas veces por
salud rechazo, otras por olvido o indiferencia). A ello se puede
unir el uso y abuso de sustancias tóxicas como el taba-
• Clase 1. Toma de conciencia de la salud: manera en la co, alcohol y otras drogas que todavía empeoran más la
que se reconoce el estado de salud, bienestar y fun- situación dando lugar en ocasiones a patologías duales.
cionamiento habitual.
• Clase 2. Manejo de la salud: conductas preventivas,
autocuidados, manejo de diferentes modalidades Dominio 2. Nutrición
terapéuticas que integra en su vida cotidiana para
mantener la salud. • Clase 1. Ingestión.
• Clase 2. Digestión.
Valorar el dominio promoción de la salud significa reco- • Clase 3. Absorción.
ger información sobre cómo se producen los procesos de • Clase 4. Metabolismo.
toma de conciencia de la salud, qué estrategias conduc- • Clase 5. Hidratación.
tuales se utilizan para mantenerla, mejorarla o prevenir
la enfermedad así como tener en cuenta los conocimien- En la valoración de este patrón las clases más desarro-
tos, creencias, expectativas, experiencias previas y grado lladas son la ingestión y la hidratación. Los pacientes con
de afectación que las personas tienen para desarrollar su esquizofrenia suelen desatender estos aspectos, su
vida cotidiana. En cuanto al manejo, está relacionado con ingesta puede ser desorganizada, bien por defecto o por
las actividades de autocuidado, los hábitos personales, exceso. No suelen encontrar placer en la comida y o bien

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comen de forma mecánica, compulsiva (con preferen- ídas o crisis. Las ideas delirantes, los sueños inquietantes
cias por ciertos alimentos muy marcadas), rápida y sin o terroríficos hacen que experimente sensación de
apenas masticar o no sienten la necesidad de ingerir ali- temor, miedo a quedarse dormido y propicia una actitud
mentos y expresan no querer comer o no apetencia por de hipervigilancia que dificulta un reposo adecuado. La
los alimentos. La presencia de náuseas o vómitos secun- utilización de rituales, a veces complicados, les propor-
darios al tratamiento farmacológico o a los efectos aso- ciona sensación de seguridad y les resulta necesaria para
ciados al consumo de sustancias tóxicas (especialmente iniciar el descanso. También puede producirse somno-
tabaco y alcohol) (Ver Imagen 1). También debe ser lencia por el efecto de los psicofármacos.
tenido en consideración por el riesgo de deshidratación.
Junto a las dificultades para tener un descanso repara-
dor, se unen la inactividad, la falta de motivación para
Dominio 3. Eliminación realizar actividades físicas, la abulia y la apatía. No sue-
len realizar actividades físicas que conlleven gastos
• Clase 1. Sistema urinario. energéticos elevados. Su psicomotricidad suele estar
• Clase 2. Sistema gastrointestinal. alterada, desde una pequeña señal hasta una agitación
• Clase 3. Sistema tegumentario. importante o una inhibición total y puede producirse
• Clase 4. Sistema pulmonar. bien por ansiedad (puede dar lugar a estereotipias,
automatizaciones, tics, dar vueltas a un objeto, etc.),
En la valoración de este patrón, los problemas se sue- efectos de la medicación (los neurolépticos producen
lan asociar a los efectos secundarios del tratamiento Párkinson y rigidez muscular, acataxia o dificultad para
(estreñimiento, diarrea, sudoración profusa, etc.). permanecer quieto por los efectos extrapiramidales) o
por desorganización de la personalidad (manierismos o
movimientos que aumentan la expresividad de los ges-
Dominio 4. Actividad-reposo tos o de la mímica, etc.).

• Clase 1. Sueño-descanso.
• Clase 2. Actividad-ejercicio. Dominio 5. Percepción-cognición
• Clase 3. Equilibrio de energía.
• Clase 4. Respuestas cardiovasculares/respiratorias. • Clase 1. Atención: disposición y capacidad para obser-
var y escuchar lo que sucede en el entorno.
Al valorar este patrón es importante prestar atención a • Clase 2. Orientación: conciencia de realidad para ubi-
las clases sueño-descanso y actividad-ejercicio. En el pa- carse en el tiempo y espacio, y capacidad para reco-
ciente esquizofrénico disminuye la duración del sueño y nocer personas.
el insomnio es uno de los indicadores de riesgo de reca- • Clase 3. Sensación-percepción: capacidad para recibir
información visual, auditiva, gustativa, olfatoria y
cinestésica a través de los órganos de los sentidos y
capacidad para interpretarla y traducirla en informa-
ción conducente a la identificación, asociación y reco-
© A. Chapinal

nocimiento del significado de la misma.

• Clase 4. Cognición: capacidad para utilizar la memoria
y aprender, pensar, solucionar problemas, establecer
juicios, reflexionar y usar el lenguaje.
• Clase 5. Comunicación: capacidad para establecer inter-
acción social por medio del lenguaje verbal y no ver-
bal.

La valoración de este patrón o dominio es esencial en

salud mental, como las clases que incluye indican, en él
están contemplados procesos psicológicos básicos como
la percepción, el aprendizaje, la inteligencia, la memo-
Imagen 1. Se producen efectos asociados al consumo de ria y el lenguaje. Las alteraciones asociadas con cual-
sustancias tóxicas como el alcohol o el tabaco
quiera de estos procesos conllevan problemas impor-

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tantes para los individuos, en tanto que pueden dar percepción del propio cuerpo o imagen corporal, la
lugar a dificultades para captar o procesar la informa- identidad personal, las creencias sobre capacidades
ción y en consecuencia para interaccionar con el entor- personales y la competencia social. Los problemas
no. Por los trastornos que se producen en el paciente relacionados con este patrón se manifiestan de múlti-
con esquizofrenia este patrón es uno de los más impor- ples formas en los pacientes esquizofrénicos. La ima-
tantes que se han de valorar. gen corporal puede estar descuidada, pueden vestir
de forma extravagante, con ropa sucia e, incluso,
La presencia de ideas o creencias incorrectas, expresa- inadecuada respecto a la temperatura exterior. Las
das durante la entrevista, informan de interpretaciones actitudes desinhibidas (mostrar partes corporales con-
erróneas de la realidad. Las ideas delirantes (de perse- sideradas íntimas o hacer gestos obscenos) pueden
cución, autorreferenciales, erradicación, difusión, robo o generar rechazo de los demás.
inserción del pensamiento), junto con las alucinaciones
(fundamentalmente auditivas) conforman un cuadro Los trastornos de identidad del yo, la sensación de
característico de la desorganización cognitiva en la que extrañeza consigo mismo, especialmente cuando está
también pueden coexistir verbalizaciones que sugieren en crisis o no está estable, propician que se encuentre
un pensamiento mágico. También puede darse pérdida raro y capte el mundo exterior desrealizado, igualmen-
de la capacidad de atención y concentración y, en con- te extraño y desconocido. Aunque estén compensados
secuencia, pérdida de la capacidad asociativa, bloqueos es frecuente ver en ellos sentimientos asociados a baja
del pensamiento, confusión y desorientación. autoestima, ausencia de proyectos vitales y evaluación
negativa de sí mismos.
Otro aspecto destacable lo configuran los trastornos del
lenguaje y la alteración de la comunicación. La conver-
sación puede pasar desde el mutismo, la negación a Dominio 7. Rol-relaciones
comunicarse, a la verborrea y el uso de palabras inco-
herentes (neologismos), frases incomprensibles, uso de • Clase 1. Roles de cuidador: patrones de conducta social-
insultos, obscenidades o expresiones ajenas al tema. mente esperados en los cuidadores informales (familia,
compañeros, etc.).
Durante la comunicación si el deterioro cognitivo es • Clase 2. Relaciones familiares: conjunto de relaciones
importante se observa ausencia de inflexiones en el que se establecen entre individuos unidos por lazos
tono de voz, lenguaje pobre, frases poco elaboradas o de parentesco o por iniciativa personal.
muy breves, etc. La apariencia, falta de expresividad o • Clase 3. Desempeño del rol: capacidad para realizar
expresividad inconexa distónica, es otra característica los papeles sociales esperados socialmente y evalua-
importante, da lugar a problemas de comunicación, ción de los mismos.
ésta puede resultar monótona, aburrida o puede no
haber congruencia entre expresión y emoción lo que En este dominio se valora la competencia de los indi-
dificulta la comunicación y comprensión de los mensa- viduos para realizar los roles sociales o pautas de com-
jes que se intercambian. portamiento adquiridas mediante el aprendizaje
social, así como su evaluación de los mismos y su
capacidad de convivencia y de establecer relaciones
Dominio 6. Autopercepción significativas a lo largo de su vida. Las dificultades para
entenderse a sí mismo y a la realidad que le rodea
• Clase 1. Autoconcepto: percepción del individuo de su hacen que sea escasa su motivación para establecer
propio ser, tanto en aspectos cognitivos como afectivos. relaciones sociales, se puede observar una clara ten-
• Clase 2. Autoestima: procesos de evaluación afectiva dencia al ensimismamiento y al aislamiento lo que
de la valía, capacidades, éxitos y fracasos. hace que viva en un entorno de baja estimulación sen-
• Clase 3. Imagen corporal: percepción del propio cuer- sorial y vacío afectivo.
po. Explorar este dominio supone aproximarse a la
visión que el individuo tiene de sí mismo y explorar El alejamiento de familia y amigos propicia pobreza
cómo la ha construido y cuál es su experiencia en la afectiva y dificultades para establecer redes sociales de
interacción personal y social. En la construcción perso- apoyo. A ello se unen los problemas de comunicación y
nal de este concepto intervienen múltiples dimensio- la sintomatología psicótica que dan lugar a disfunciones
nes cognitivas y afectivas, de entre ellas destacan: la sociolaborales, suelen perder o abandonar el trabajo

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(con sentimientos de fracaso asociados) y abandonan

progresivamente responsabilidades familiares y roles
de relevancia.

Este cuadro clínico hace que en ocasiones la convivencia

con estos enfermos pueda resultar penosa para los fami-
liares que conviven con él y, por lo tanto, sea necesario
valorar y apoyar al entorno familiar para evitar que se
agrave la situación de desarraigo o el internamiento.

Dominio 8. Sexualidad
• Clase 1. Identidad sexual: construcción biológica y so-
ciocultural que influye en la sexualidad o el género.
• Clase 2. Función sexual: capacidad, habilidad y senti-
mientos respecto a las relaciones y actividades se-
xuales.
• Clase 3. Reproducción: capacidades fisiológicas rela-
cionadas con procesos reproductivos.

En este dominio se valoran los aspectos fisiológicos, psi- Imagen 2. Los psicofármacos pueden producir alteraciones de la
capacidad sexual
cológicos y socioculturales de la expresión sexual.
Teniendo en cuenta la diferencia entre identidad sexual,
como convicción de sentirse hombre o mujer, ligada al
género y, en ocasiones, independiente de la orienta- Mediante la valoración de este dominio se pretende
ción o tendencia sexual. Su valoración puede ser com- comprender cuáles son los factores que provocan estrés,
plicada porque pertenece a la esfera íntima del indivi- cómo se manifiesta el mismo, el estilo de evaluación
duo, en todo caso siempre ha de ser tratado con delica- cognitiva (consecuencias y opciones de afrontamiento)
deza y en un ambiente de confidencialidad. ante las demandas y los procesos de afrontamiento que
se desarrollan para favorecer su adaptación al entorno.
En el paciente esquizofrénico, su retraimiento, las difi-
cultades para la comunicación e interacción social y los Es característica en estos pacientes su escasa capacidad
problemas para mantener roles sociales aceptables para afrontar los factores estresores ambientales, perci-
conllevan que si bien pueden tener necesidad de ben un entorno amenazante, se sienten vulnerables y
expresar su sexualidad, no encuentren los cauces ade- con escasa capacidad de control sobre ellos. Su toleran-
cuados y se produzca mayor aislamiento y marginali- cia al estrés es baja y la exposición a agentes estreso-
dad. Los tratamientos farmacológicos pueden producir res puede desencadenar una crisis. Ello se traduce en
alteraciones de la capacidad sexual tales como impo- huir de los problemas, de las tareas y responsabilida-
tencia o inapetencia (Ver Imagen 2). des, en dificultades para retardar la gratificación de sus
deseos, en altos niveles de ansiedad ante cambios en
la vida cotidiana y, en definitiva, en realizar respuestas
Dominio 9. Afrontamiento- de afrontamiento dirigidas a la emoción (negación,
tolerancia al estrés temor, rechazo, huida, etc.).

• Clase 1. Respuesta postraumática: reacciones afecti-

vas y conductuales tras una experiencia traumática. Dominio 10. Principios vitales
• Clase 2. Respuesta de afrontamiento: procesos y
estrategias que utiliza el individuo para manejar los • Clase 1. Valores: identificación de conductas o modos
factores estresantes del entorno. de ser ideales o preferidos.
• Clase 3. Estrés neurocomportamental: respuestas con- • Clase 2. Creencias: conjunto de conocimientos, opinio-
ductuales que reflejan la función nerviosa y cerebral. nes o ideas elaborados a través del aprendizaje social

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que generan expectativas y representan la forma de gas, especialmente alcohol, y necesitan de otros para
entender o procesar la realidad. darse los medios de proveérselas y estos se resisten. El
riesgo de autolesiones graves o de suicidio tampoco es
Este dominio pretende recoger información sobre los desdeñable, especialmente en situaciones de crisis o
aspectos filosóficos, éticos de la persona inmersa en cuando no encuentran salida a su situación y se sienten
una determinada cultura. Se valora el patrón de metas, desesperados. Los indicios que pueden hacerlo prever
valores o creencias (incluidas las espirituales) que guían se refieren a insomnio persistente, abandono del cuida-
las elecciones o decisiones, así como la congruencia do personal y deterioro cognitivo importante con crisis
entre los mismos. de alucinaciones que incluyen ideas destructivas.

Las distorsiones cognitivas, a veces, les llevan a adop-

tar formas de pensamiento mágico. Las creencias, ritos Dominio 12. Confort
o ceremonias que practican pueden no estar enraizados
en su cultura o en sus costumbres anteriores, en la • Clase 1. Confort físico: evaluación de la sensación de
práctica pueden expresarse a veces de forma extrava- bienestar y comodidad.
gante o asociándose a sectas y movimientos esotéricos. • Clase 2. Confort ambiental: evaluación de la sensación
Pueden sentirse llamados a cumplir misiones de tipo de comodidad en el entorno.
místico o religioso, delirios místicos o de grandeza. • Clase 3. Confort social: evaluación de la sensación de
bienestar y comodidad en diferentes situaciones
sociales.
Dominio 11. Seguridad-
protección Este dominio se ha introducido en esta taxonomía, trata
de evaluar la percepción y sensación de bienestar y
• Clase 1. Infección: respuestas y consecuencias de la comodidad física, mental, social y ambiental que tienen
invasión de gérmenes patógenos. las personas. Una de las causas que con más frecuencia
• Clase 2. Lesión física: evaluación de riesgos, lesiones o provocan ausencia de confort físico es la presencia de
daños corporales. dolor o molestias junto con los factores estresantes aso-
• Clase 3. Violencia: comportamientos físicos, verbales o ciados a la vida cotidiana.
gestuales que pueden provocar lesiones o abusos,
pueden dirigirse hacia uno mismo o los demás. Estos pacientes sienten que viven en un mundo extra-
• Clase 4. Peligros ambientales: identificar factores de ño, amenazante y poco comprensible, razón por la que
riesgo del entorno. tienden al aislamiento. La interacción social es poco
• Clase 5. Procesos defensivos: procesos de respuesta o participativa y sus sensaciones se relacionan con dis-
autoprotección frente a factores externos a la persona. confort o falta de comodidad con las relaciones sociales.
• Clase 6. Termorregulación: procesos fisiológicos, ener-
géticos y respuestas del organismo.
Dominio 13. Crecimiento y
Con la valoración de este dominio el profesional enfer- desarrollo
mero de salud mental puede recoger datos de interés,
especialmente revisando las clases de lesión física y • Clase 1. Crecimiento: aumento o mejora de las dimen-
violencia, las más específicas en ese contexto. La per- siones físicas, madurez de los sistemas corporales.
cepción vital de un mundo frustrante y amenazante • Clase 2. Desarrollo: evaluación de los logros, falta de
puede desencadenar conductas violentas dirigidas ellos o pérdida de las funciones asociadas al desarro-
hacia los demás o hacia sí mismos. llo.

En la literatura se describen personajes como Van Gogh En este patrón se evalúan los procesos de maduración
que se cortó una oreja porque oía voces que así se lo corporal y la adquisición progresiva de pautas de conduc-
mandaban, las alucinaciones pueden ser la causa de ta y competencias ligadas al desarrollo en las diferentes
autolesiones. Aunque la conducta agresiva no suele ser etapas de la vida. Realizada la valoración mediante la
una característica de estos pacientes, tienen tendencia observación sistemática y la entrevista, se valida la infor-
al retraimiento, a veces aparecen cuando los pacientes mación, se analiza, se sintetiza y organiza en formatos
presentan una patología dual, es decir consumen dro- que pasarán a formar parte de la historia clínica.

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plan de cuidados al paciente con esquizofrenia

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO de sus secuelas que resulta insatisfactorio para

alcanzar los objetivos específicos de salud (Ver
Tabla 1).
Diagnósticos, resultados e
intervenciones Características definitorias
• Las acciones que realiza son ineficaces para cumplir
Manejo inefectivo del régimen terapéutico los objetivos de su tratamiento farmacológico.
Patrón de regulación e integración en la vida diaria • Expresa verbalmente dificultad para seguir el trata-
de un programa de tratamiento de la enfermedad y miento prescrito y prevenir sus complicaciones.

Tabla 1. Resultados (NOC) - Intervenciones (NIC)

Resultados (NOC) Intervenciones (NIC)

Conducta de cumplimiento: acciones basadas en el asesoramiento Acuerdo con el paciente: negociar con el paciente para reforzar un
profesional para promocionar el bienestar, la recuperación y la cambio de conducta específico
rehabilitación • Determinar los objetivos del régimen terapéutico
• Solicita la pauta prescrita • Animar al paciente a que identifique sus propios objetivos respecto
• Comunica seguir la pauta prescrita del régimen terapéutico, realistas para que puedan conseguirse y
con límites de tiempo realistas
• Acepta el diagnóstico del profesional sanitario
• Establecer un ambiente abierto, de aceptación, para la creación del
• Confianza en el profesional sanitario sobre la información obtenida
acuerdo
• Ayudar para que el paciente se centre en los objetivos esperados
más que en los deseados
Nunca Raramente En ocasiones Manifestada Constantemente • Identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio
manifestada manifestada manifestada con frecuencia manifestada problema de salud

1 2 3 4 5 Modificación de conducta: promoción de un cambio de conducta

• Identificar la conducta que se quiere cambiar
• Desarrollar un programa de cambio y un método para registrarla
• Incluir un programa de refuerzos positivos, acordados con el
Evaluar la situación actual del paciente para cada indicador según paciente y utilizarlos de forma inmediata a la aparición de la
la escala y antes de iniciar las intervenciones y después o durante conducta
el proceso en diferentes momentos. De esta forma se puede • Implicar a la familia o a otros cuidadores o miembros del equipo
observar la efectividad de las intervenciones Enseñanza de medicamentos prescritos: preparación de un paciente
para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y
observar sus efectos
• Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los
medicamentos él mismo
• Instruir al paciente sobre la dosis, vía y duración de los efectos de
cada medicamento
• Instruir al paciente acerca de la administración de cada
medicamento
• Instruirle sobre los posibles efectos secundarios adversos de cada
medicamento, en especial los neurolépticos ya que sus efectos no
se suelen tolerar al principio y suelen ser causa de abandono.
Informar sobre las posibles interacciones de fármacos y comidas si
procede
• Planificar junto al paciente un horario de medicación escrito
Facilitar la autorresponsabilidad: animar a un paciente a que asuma
más responsabilidad de su propia conducta
• Valorar el nivel de responsabilidad que asume el paciente
• Fomentar la expresión de miedos, sentimientos o percepciones por
asumir la responsabilidad
• Discutir las consecuencias de no asumir las responsabilidades
propias
• Fomentar la independencia del paciente pero tutelada, para que
sepa que cuenta con el profesional cuando no pueda asumirla

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enfermería en psiquiatría y salud mental

• Expresa no realizar acciones para incluir el régimen de básicas en alguna o en todas las áreas de los patrones
tratamiento en sus hábitos diarios. funcionales.
• Verbaliza o se observa no haber emprendido las accio- • Historia de falta de conductas generadoras de salud.
nes que reduzcan las situaciones de riesgo más fre-
cuentes para la prevención de las crisis. Factores relacionados
• Falta o alteración significativa de las habilidades de
Factores relacionados comunicación (escrita, verbal o no verbal).
• Déficit de conocimientos. • Deterioro perceptivo o cognitivo.
• Falta de confianza en el régimen terapéutico o de cui- • Falta de habilidad para emitir juicios deliberados y
dados de salud. completos.
• Falta de conciencia de enfermedad.
Deterioro del patrón de sueño
Mantenimiento inefectivo de la salud Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspen-
Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda sión de la consciencia periódica natural) limitado en el
para mantener la salud (Ver Tabla 2). tiempo (Ver Tabla 3).

Características definitorias Características definitorias

• Información u observación de incapacidad para asu- • El tiempo total de sueño es menor del considerado
mir la responsabilidad de realizar prácticas sanitarias normal para su edad y tipo de actividad.

Tabla 2. Resultados (NOC) - Intervenciones (NIC)

Resultados (NOC) Intervenciones (NIC)

Conducta de fomento de la salud: acciones para mantener o Educación sanitaria: desarrollar y proporcionar instrucción y
aumentar el bienestar experiencias de enseñanza que faciliten la adaptación voluntaria de
la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o
• Utiliza conductas para evitar los riesgos comunidades
• Supervisa los riesgos del medio ambiente
• Supervisa los riesgos de la conducta personal (consumo de • Formular los objetivos del programa de educación sanitaria
sustancias, tabaco, alcohol) • Incorporar estrategias para potenciar la autoestima del paciente
• Utiliza los hábitos sanitarios (dieta, ejercicio, descanso) • Desarrollar demostraciones de materiales al enseñar las técnicas de
correctamente aprendizaje
• Utiliza el apoyo social para fomentar la salud • Utilizar instrucción apoyada en material audiovisual como
televisión, vídeo, ordenador, didáctico
• Determinar el apoyo de la familia y semejantes a conductas que
Nunca Raramente En ocasiones Manifestada Constantemente
induzcan a la salud
manifestada manifestada manifestada con frecuencia manifestada • Destacar la importancia de formas saludables de comer, dormir,
hacer ejercicio, etc., y determinar modelos cercanos al paciente
1 2 3 4 5 para que pueda modelar las conductas determinadas
Identificación de riesgos: análisis de los factores de riesgo
potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de
prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un
Evaluar la situación actual del paciente para cada indicador según individuo o grupo de personas
la escala y antes de iniciar las intervenciones y después o durante
el proceso en diferentes momentos. De esta forma se puede • Valorar los riesgos de salud del paciente mediante instrumentos
observar la efectividad de las intervenciones fiables (consumo de sustancias nocivas, situaciones peligrosas,
conducción bajo los efectos del alcohol, etc.)
• Planificar actividades de disminución de riesgos en colaboración
con el individuo
• Utilizar los medios para el establecimiento de metas mutuas si el
paciente colabora
• Utilizar acuerdos con el paciente
• Determinar la presencia y calidad del apoyo familiar

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plan de cuidados al paciente con esquizofrenia

Tabla 3. Resultados (NOC) - Intervenciones (NIC)

Resultados (NOC) Intervenciones (NIC)

Descanso: grado y patrón de disminución de actividad para la Fomentar el sueño: facilitar ciclos regulares de sueño-vigilia
recuperación mental y física
• Incluir el ciclo regular sueño-vigilia del paciente en la planificación
• Tiempo de descanso de cuidados
• Patrón de descanso • Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a
• Calidad del descanso la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño
• Descansado físicamente (leer un libro, contar, recitar una oración, etc.)
• Descansado mentalmente • Ajustar el ambiente (luz, ruidos, temperatura, etc.)
• Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la
cama
• Llevar a cabo medidas agradables: masaje, colocación, etc.
• Comentar con el paciente o la familia medidas de comodidad y
técnicas para favorecer cambios en el estilo de vida que
contribuyan a un sueño óptimo
Sueño: magnitud y patrón de suspensión periódica natural de la Terapia de relajación simple: uso de técnicas para favorecer e
consciencia durante el cual se recupera el organismo inducir la relajación con objeto de disminuir los signos y síntomas
indeseables como tensión muscular
• Horas de sueño
• Calidad del sueño • Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios. Determinar
• Sueño interrumpido si ha utilizado alguna técnica de relajación y ésta ha sido útil en el
pasado. Describir la técnica de la intervención
• Despertar a horas apropiadas
• Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, luz tenue, lenguaje
rítmico y lento
Extremada Sustancial Moderada Levemente No • Inducir conductas que produzcan relajación como respiración
Comprometido Comprometido Comprometido Comprometido Comprometido profunda, bostezos, imágenes de paz, respiración abdominal
1 2 3 4 5 • Explicar al paciente que deje que se produzca la relajación sin hacer
nada
• Evaluar y registrar la respuesta a la relajación para realizar los
Evaluar la situación actual del paciente para cada indicador según la ajustes necesarios para el paciente
escala y antes de iniciar las intervenciones y después o durante el
proceso en diferentes momentos. De esta forma se puede observar la
efectividad de las intervenciones

• Se despierta tres o más veces por la noche. • Incapacidad para mantener las actividades habituales.
• Manifiesta insomnio mantenido. • Compromiso de la concentración.
• Desinterés por el entorno, introspección.
Factores relacionados
• Miedo y ansiedad debido a las alucinaciones. Factores relacionados
• Pensamientos repetitivos y distorsionadores. • Estilo de vida sin interés, aburrido, lo producen la abu-
• Medicación. lia, la apatía, el ensimismamiento, el aislamiento social
(síntomas llamados negativos de la esquizofrenia).
Fatiga • Estado de enfermedad (mental, esquizofrenia).
Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y
disminución de la capacidad para el trabajo mental y Trastorno de la percepción sensorial
físico en relación con el nivel habitual (Ver Tabla 4). Cambio en la cantidad o en el patrón de los estímulos
que percibe acompañado por una respuesta disminui-
Características definitorias da, exagerada, distorsionada o deteriorada de los mis-
• Incapacidad para restaurar la energía incluso después mos (Ver Tabla 5).
del sueño.
• Falta de energía o incapacidad para mantener el nivel Características definitorias
habitual de actividad física. • Falta de concentración.
• Cansancio. • Cambio en las respuestas usuales a los estímulos.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Tabla 4. Resultados (NOC) - Intervenciones (NIC)

Resultados (NOC) Intervenciones (NIC)

Conservación de la energía: grado de energía necesario para iniciar Manejo de la energía: regulación del uso de la energía para tratar o
y mantener la actividad evitar la fatiga y mejorar las funciones
• Equilibrio entre actividad y descanso • Determinar qué y cuánta actividad necesita para reconstruir la
• Reconoce las limitaciones de energía resistencia física
• Utiliza técnicas de conservación de energía • Establecer un programa de actividades físicas junto al paciente que
• Mantiene una nutrición adecuada faciliten el aumento de la actividad, procurando que sean
actividades del gusto de la persona
• Nivel de resistencia adecuado para la actividad
• Enseñarle a reconocer los efectos de la medicación y su relación
con la inactividad para que los neutralice
En De escasa De magnitud De gran De magnitud
absoluto magnitud moderada magnitud muy grande • Establecer un horario sistemático que incluya periodos equilibrados
de ejercicio y actividad
1 2 3 4 5 • Enseñar técnicas de gestión del tiempo y ayudar a priorizar la
actividad en función de los intereses, las necesidades y las
responsabilidades
• Limitar el sueño diurno proporcionando actividades que fomenten
estar despierto
• Aumentar progresivamente la actividad
• Comprometer al paciente en el plan
• Utilizar los sistemas de refuerzos positivos
Cuidados personales: actividades de la vida diaria (AVD): capacidad
Ayuda al autocuidado: ayudar a la persona a realizar las actividades
para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de
de la vida diaria
cuidado
• Come • Establecer un programa de autocuidados, en el que se deben incluir
• Se viste horarios, formas de comer dignamente (uso de los cubiertos y
• Uso del inodoro servilleta), de pedir los objetos, métodos adecuados para el uso de
• Se baña la ducha, el cepillo de dientes, el retrete
• Se peina • Se pueden establecer talleres de educación con la participación de
• Higiene los pacientes, incluso responsabilizándolos para impartir la
• Higiene bucal actividad con ayuda o no, según su nivel intelectual
• Deambulación: camina • Potenciar su autoestima y reforzar sus capacidades y su
• Participa en actividades de ocio, deporte favorito, etc. participación
• Reconocer su esfuerzo
Dependiente Requiere Requiee Independiente Completamente • Utilizar refuerzos positivos de acuerdo con ellos
No participa ayuda personal ayuda personal con ayuda de independiente
Evaluar la situación actual del paciente para cada indicador según
y dispositivos dispositivos
la escala y antes de iniciar las intervenciones y después o durante
1 2 3 4 5 el proceso en diferentes momentos. De esta forma se puede
observar la efectividad de las intervenciones

• Cambio en las habilidades para la solución de problemas. Características definitorias y factores relacionados
• Alteración de los patrones de comunicación. En desarrollo.
• Cambio en el patrón de conducta.
• Alucinaciones. Deterioro de la comunicación verbal
• Distorsiones visuales y auditivas. Disminución, retraso o carencia de la capacidad para
recibir, procesar, transmitir y usar un sistema de símbo-
Factores relacionados los (Ver Tabla 7).
• Estrés psicológico.
• Desequilibrios bioquímicos por distorsión sensorial Características definitorias
(ilusiones, alucinaciones, etc.). • Negativa voluntaria a hablar.
• Alteración de la percepción sensorial. • Hablar de forma inapropiada.
• Dificultad par formar palabras o frases (dislalia, disar-
Trastorno de la identidad personal tria).
Incapacidad para distinguir el yo de lo que no es el yo • Falta de contacto ocular o dificultad para prestar aten-
(Ver Tabla 6). ción selectivamente.

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plan de cuidados al paciente con esquizofrenia

Tabla 5. Resultados (NOC) - Intervenciones (NIC)

Resultados (NOC) Intervenciones (NIC)

Control del pensamiento distorsionado: autorrestricción de la Manejo de las ideas ilusorias: fomento de la comodidad, seguridad,
alteración de la percepción, procesos de pensamiento orientación de la realidad de un paciente que experimenta creencias
• Reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes falsas, fijas, que tienen poca o ninguna base real
• Verbaliza la frecuencia de alucinaciones o ideas delirantes • Evitar reforzar las ideas ilusorias
• Centrar la discusión en los sentimientos subyacentes en lugar de en
• No hace caso a las alucinaciones o ideas delirantes
el contenido: "Hábleme más sobre lo que siente cuando le vienen
• Describe el contenido de las alucinaciones o ideas delirantes esas ideas"
• Solicita la ratificación de la realidad • Animar al paciente a que fundamente las creencias ilusorias con las
• Interacciona con los demás de forma apropiada personas en quienes confía (prueba de realidad)
• Su conducta indica una interpretación exacta del ambiente • Informar al paciente y seres queridos sobre las ideas ilusorias como
• Muestra patrones de flujo de pensamiento lógico síntoma específico de la esquizofrenia
• Expone el contenido de un pensamiento adecuado Manejo de las alucinaciones: estimulación de la sensación de
seguridad, comodidad y orientación en la realidad de un paciente
que experimenta alucinaciones
Nunca Raramente En ocasiones Con frecuencia Manifestado • Registrar las conductas del paciente que indiquen alucinaciones
manifestado manifestado manifestado manifestado constantemente • Proporcionar al paciente la oportunidad de hablar sobre ellas
1 2 3 4 5 • Conocer el contenido de las mismas para estudiar si es violento o
dañino para el paciente
• Planificar con el paciente charlas para que discuta sus sentimientos
Evaluar la situación actual del paciente para cada indicador según e impulsos en lugar de actuar sobre ellos
la escala y antes de iniciar las intervenciones y después o durante • Centrar la discusión sobre los sentimientos en lugar del contenido
el proceso en diferentes momentos. De esta forma se puede • Enseñanza a la familia sobre la enfermedad y el problema de las
observar la efectividad de las intervenciones alucinaciones
• Enseñanza al paciente sobre el origen de las alucinaciones como
síntoma de la enfermedad
• Realizar la prueba de realidad enseñando al paciente a comprobar
las alucinaciones
Manejo del delirio: disposición de un ambiente terapéutico seguro
para el paciente que experimenta un estado confuso agudo
• Retirar los estímulos que creen una percepción equivocada del
paciente (televisión, cuadros, etc.)
• Mantener un ambiente bien iluminado que reduzca las luces y las
sombras, libre de peligros
• Preparar la contención física para aplicarla si fuera necesario
• Orientar al paciente en el tiempo, espacio y personas
• Ambiente físico y rutinario
• Cuidadores familiares para el paciente
• Acercarse al paciente lentamente y de frente
• Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción
• Reorientar al paciente mediante contacto visual
• Comunicarse con frases simples y directas
• Proporcionar información nueva de forma lenta y en pequeñas dosis
Manejo ambiental: seguridad: vigilar y actuar sobre el ambiente
físico para fomentar la seguridad
• Identificar las necesidades de seguridad teniendo en cuenta la
función cognitiva y la trayectoria de conducta del paciente
• Eliminar los peligros del ambiente
Escucha activa: gran atención y determinación de la importancia de
los mensajes verbales y no verbales
• Mostrar interés por el paciente
• Favorecer la expresión de sentimientos
• Centrarse completamente en la interacción con el paciente y
suprimir todo tipo de interferencia personal
• Mostrar empatía y solidaridad emocional
• Escuchar el mensaje no verbal del paciente, tono, volumen,
inflexión de voz
• Reflejar que se está entendiendo lo que el paciente quiere
transmitir
• Evitar las barreras a la escucha activa como minimizar los
sentimientos del paciente, interrumpir, hablar de uno mismo,
aconsejar con soluciones sencillas, terminar de forma brusca

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Tabla 6. Resultados (NOC) - Intervenciones (NIC)

Resultados (NOC)
Identidad: capacidad para distinguir entre el yo y el resto para Intervenciones (NIC)
caracterizar la esencia de uno mismo
Potenciación de la autoestima: ayudar a un paciente a que aumente
• Verbaliza afirmaciones de identidad no verbal el juicio personal de su propia valía
• Muestra una conducta verbal y no verbal congruente sobre sí
• Potenciar los puntos fuertes del paciente, identificándolos con él.
mismo
Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente
• Verbaliza un sentido claro de identidad personal
• Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre sí
• Percibe el ambiente adecuadamente mismo
• Cuestiona creencias erróneas sobre sí mismo • Ayudar al paciente a reconocer los juicios positivos de los demás
• Reconoce los conflictos interpersonales frente a los intrapersonales • Ayudar a reexaminar las percepciones negativas sobre sí mismo
• Establece lazos personales • Ayudar a establecer objetivos realistas y alcanzables para conseguir
• Verbaliza confianza en sí mismo una autoestima más alta
• Fomentar la responsabilidad sobre sí mismo
Nunca Raramente En ocasiones Con frecuencia Manifestada • Explorar las razones de la autocrítica o culpa
manifestada manifestada manifestada manifestada constantemente • Animar al paciente a evaluar su propia conducta y a que acepte
nuevos desafíos
1 2 3 4 5
Potenciación de la conciencia de sí mismo: ayudar al paciente a
que explore y comprenda sus pensamientos, motivaciones y
Evaluar la situación actual del paciente para cada indicador según conductas
la escala y antes de iniciar las intervenciones y después o durante
el proceso en diferentes momentos. De esta forma se puede • Ayudar al paciente a darse cuenta de que cada ser es único
observar la efectividad de las intervenciones • Ayudar al paciente a identificar los sentimientos habituales sobre sí
mismo
• Ayudar al paciente a reexaminar las percepciones negativas sobre
sí mismo
• Ayudar al paciente a identificar su fuente de motivación
• Ayudar a identificar las conductas que sean autodestructivas
• Facilitar la expresión sobre sí mismo con grupos de gente en
estado similar

• Dificultad o incapacidad para usar las expresiones • Problemas psicológicos y cognitivos del receptor de
faciales o corporales. los cuidados.
• Duración de la necesidad de cuidados.
Factores relacionados
• Barreras psicológicas (psicosis, falta de estímulos). Deterioro de la interacción social
• Efectos secundarios de la medicación. Intercambio social inefectivo o cuantitativamente insu-
• Alteración de las percepciones. ficiente o excesivo (Ver Tabla 9).
• Alteración de la autoestima o del autoconcepto.
Características definitorias
Riesgo de cansancio del rol de cuidador • Verbalización de la observación o incapacidad para
El cuidador es vulnerable a la percepción de dificultad recibir o transmitir una sensación satisfactoria de per-
para desempeñar su rol de cuidador de la familia (Ver tenencia, cariño, interés o historia compartida.
Tabla 8). • Interacción disfuncional con los compañeros, familia o
amigos.
Características definitorias • Informes familiares de cambio del estilo o patrón de
• El receptor de los cuidados muestra un comporta- interacción.
miento desviado.
• Falta de descanso y distracción del cuidador. Factores relacionados
• Curso imprevisible de la enfermedad o inestabilidad • Barreras de comunicación.
de la salud del receptor de los cuidados. • Alteración de los procesos de pensamiento.

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plan de cuidados al paciente con esquizofrenia

Tabla 7. Resultados (NOC) - Intervenciones (NIC)

Resultados (NOC) Intervenciones (NIC)

Comunicación: capacidad expresiva: capacidad para recibir e Entrenamiento de la asertividad: ayuda en la expresión efectiva de
interpretar mensajes verbales y no verbales sentimientos, necesidades e ideas a la vez que se respetan los
derechos de los demás
• Utiliza la conversación con claridad
• Utiliza el lenguaje hablado vocal • Ayudar al paciente a elaborar las posibles distorsiones cognitivas
• Utiliza el lenguaje no verbal adecuadamente que le bloquean para ser afirmativo
• Su comunicación verbal y no verbal es congruente • Ayudarle a reconocer sus derechos, responsabilidades y normas en
• Dirige los mensajes de forma apropiada conflicto
• tremadamente comprometida • Ayudarle a clarificar las áreas problemáticas en las relaciones
personales
Extremada Muy Moderada. Levemente No • Promover la expresión de pensamientos, sentimientos e ideas,
Comprometida Comprometida Comprometida Comprometida Comprometida tanto positivos como negativos
• Ayudar al paciente a distinguir entre pensamiento y realidad
1 2 3 4 5
• Instruir en las distintas formas de actuar asertivamente
• Instruir sobre estrategias para una conducta afirmativa, por
Evaluar la situación actual del paciente para cada indicador según ejemplo: pedir un favor, decir que no cuando te los piden de forma
la escala y antes de iniciar las intervenciones y después o durante razonada, iniciar y finalizar una conversación
el proceso en diferentes momentos. De esta forma se puede • Enseñarle a utilizar frases con yo, comportamientos no verbales,
observar la efectividad de las intervenciones dar y aceptar cumplidos
• Valorar los esfuerzos en la expresión de sentimientos e ideas
Contacto: proporcionar consuelo y comunicación a través de un
contacto táctil intencionado (esta intervención puede estar
contraindicada con algunas personas que sufren esquizofrenia y que
rechazan todo tipo de contacto físico. Valorar su pertinencia con
anterioridad)
• Observar los tabúes culturales del contacto físico
• Dar un abrazo de afirmación si procede
• Colocar la mano sobre sus hombros o sobre su brazo si procede
para darle fuerza
• Coger la mano del paciente para transmitirle apoyo emocional
• Ser sensible con las barreras del paciente
• Esencia: permanecer con otra persona durante los momentos de
necesidad tanto física como psicológica
• Mostrar una actitud de aceptación
• Comunicar simpatía o comprensión de la experiencia del paciente
• Establecer una relación de confianza positiva
• Escuchar las preocupaciones del paciente
• Fomentar la seguridad en el paciente y disminuir sus miedos

Afrontamiento inefectivo • Empleo de formas de afrontamiento que impiden una

Incapacidad para llevar a cabo una apreciación válida conducta adaptativa.
de los agentes estresantes, para elegir adecuadamente • Fatiga.
las respuestas habituales o para usar los recursos dispo- • Solución inadecuada de los problemas.
nibles (Ver Tabla 10). • Conducta destructiva hacia sí mismo o hacia otros.
• Cambio en los patrones de comunicación habituales.
Características definitorias
• Falta de conductas orientadas al logro de objetivos o Factores relacionados
a la resolución de problemas, incluyendo la dificultad • Falta de confianza en la capacidad de afrontar la
para organizar la información. situación.
• Reducción en el uso de apoyo social. • Percepción de un nivel inadecuado de control.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Tabla 8. Resultados (NOC) - Intervenciones (NIC)

Resultados (NOC) Intervenciones (NIC)

Factores estresantes del cuidador familiar: costo de la presión Apoyo al cuidador principal: suministro de la necesaria información,
biopsicosocial de un proveedor de cuidados familiares, durante el recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al
cuidado de un miembro de la familia o de otro ser querido durante paciente por parte de una persona distinta del profesional de
un extenso periodo cuidados sanitarios
• Factores estresantes referidos por el cuidador • Aceptar las expresiones de emoción negativa
• Alteración de la ejecución del rol habitual • Estudiar junto a él los puntos fuertes y débiles
• Ausencia de apoyo social percibido • Observar si hay indicios de estrés
• Ausencia de actividad de ocio habitual • Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo
• Alteración del rendimiento laboral habitual • Enseñar al cuidador estrategias de mantenimiento de cuidados para
• Alteración de la relación entre el paciente y el cuidador mantener la propia salud física y mental
Aumentar el afrontamiento: ayudar al paciente a adaptarse a los
Extenso Importante Moderado Escaso Ninguno factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que
interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida
1 2 3 4 5
cotidiana
• Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del
Salud emocional del cuidador familiar: sentimientos, actitudes y
acontecimiento
emociones de un cuidador familiar mientras atiende a un miembro
de la familia o a otro ser querido durante un largo periodo • Ayudar a manejar los sentimientos de impotencia
• Facilitar las expresiones de ira y hostilidad
• Satisfacción con la vida • Estudiar con el paciente los mecanismos de defensa adecuados
• Sensación de control • Explorar las diferentes alternativas
• Autoestima • Facilitar la toma de decisiones
• Relación social percibida
• Uso de fármacos psicotrópicos

Extremada Muy Moderada Levemente No

Comprometida Comprometida Comprometida Comprometida Comprometida

1 2 3 4 5

Evaluar la situación actual del paciente para cada indicador según

la escala y antes de iniciar las intervenciones y después o durante
el proceso en diferentes momentos. De esta forma se puede
observar la efectividad de las intervenciones

• Inadecuación del apoyo social. • Estado emocional (desesperanza, ansiedad, hostilidad).

• Alto grado de amenaza.
• Crisis situacionales. Riesgo de violencia dirigida a otros
• Incapacidad para conservar las energías adaptati- Riesgo de conductas en que la persona demuestre que
vas. puede ser física, emocional o sexualmente lesiva para
otros (Ver Tabla 12).
Riesgo de violencia autodirigida
Riesgo de conductas que indiquen que una persona Factores de riesgo
puede ser física, emocional o sexualmente lesiva para • Relaciones interpersonales conflictivas.
sí misma. (Ver Tabla 11). • Salud mental, psicosis, abuso de drogas.
• Historia de intentos múltiples de autolesión.
Factores de riesgo • Estado emocional (desesperanza, ansiedad).
• Relaciones interpersonales conflictivas.
• Salud mental, psicosis, abuso de drogas. En la Tabla 13 se pueden ver las taxonomías interrela-
• Historia de intentos múltiples de autolesión. cionadas en el plan estandarizado propuesto:

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plan de cuidados al paciente con esquizofrenia

Tabla 9. Resultados (NOC) - Intervenciones (NIC)

Resultados (NOC) Intervenciones (NIC)

Habilidades de interacción social: uso por un individuo de conductas Modificación de la conducta: habilidades sociales: ayuda al paciente
de interacción efectivas para que desarrolle o mejore las habilidades sociales interpersonales
• Divulgación • Ayudar al paciente a identificar los problemas interpersonales
• Cooperación derivados del déficit de habilidad social
• Sensibilidad • Ayudar al paciente a identificar los resultados deseados de las
• Asertividad relaciones o situaciones personales problemáticas
• Consideración • Ayudar al paciente a identificar tipos posibles de acción y sus
consecuencias sociales interpersonales
• Relaciones
• Identificar la habilidad social específica que constituirá el centro del
• Confianza
ejercicio de desarrollo de la misma
• Compromiso
• Proporcionar seguridad (elogios o recompensas) al paciente sobre
la realización de la habilidad objetivo
• Implicar a los seres queridos en las sesiones de ejercicio de
habilidades sociales (juego de roles) con el paciente
Implicación social: frecuencia de las interacciones sociales de un Potenciación de la socialización: facilitar la capacidad de una
individuo con personas, grupos u organizaciones persona para interactuar con otros
• Interacción con amigos • Fomentar las relaciones con personas con intereses y objetivos
• Interacción con miembros de la familia comunes
• Participación en actividades sociales y comunitarias (iglesia, • Fomentar las actividades sociales y comunitarias
voluntariado) • Fomentar la implicación en intereses totalmente nuevos
• Participación en actividades de ocio • Fomentar el respeto por los derechos de los demás
• Ensayar con la persona los límites interpersonales para enseñarle a
Extenso Importante Moderado Escaso Ninguno no sobrepasarlos
• Utilizar el juego de roles para practicar las habilidades y técnicas de
1 2 3 4 5 comunicación mejoradas
• Animar al paciente a cambiar de ambiente, como salir a caminar o
Evaluar la situación actual del paciente para cada indicador según al cine
la escala y antes de iniciar las intervenciones y después o durante • Planificar actividades para el futuro
el proceso en diferentes momentos. De esta forma se puede
observar la efectividad de las intervenciones

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Tabla 10. Resultados (NOC) - Intervenciones (NIC)

Resultados (NOC) Intervenciones (NIC)

Elaboración de la información: capacidad para adquirir, organizar y Disminución de la ansiedad: minimizar la aprensión, temor,
utilizar la información presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por
adelantado
• Lee y comprende un párrafo o frase breve
• Verbaliza un mensaje coherente • Mostrar empatía
• Muestra procesos de pensamiento lógicos • Reforzar el comportamiento
• Muestra procesos de pensamiento organizados • Crear un ambiente de confianza
• Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de la
tensión
Nunca Raramente En ocasiones Con frecuencia Manifestada
• Ayudar a identificar las situaciones que favorecen la ansiedad
manifestada manifestada manifestada manifestada constantemente
• Enseñar al paciente alguna técnica de relajación sencilla como
1 2 3 4 5 respiraciones abdominales, estiramientos, etc.
• Identificar los cambios en el nivel de ansiedad
Reestructuración cognitiva: estimular al paciente para que altere los
Evaluar la situación actual del paciente para cada indicador según
esquemas de pensamiento desordenados y se vea a sí mismo y al
la escala y antes de iniciar las intervenciones y después o durante
mundo de forma más realista
el proceso en diferentes momentos. De esta forma se puede
observar la efectividad de las intervenciones • Ayudar al paciente a cambiar las frases negativas autoinducidas y a
incorporar frases autoinducidas positivas, ya que éstas influyen en
el bienestar emocional
• Ayudar al paciente a identificar las propias interpretaciones
equivocadas sobre los factores estresantes percibidos
• Ayudar al paciente a reconocer la irracionalidad de ciertas creencias
comparándolas con la realidad actual
• Ayudar al paciente a reemplazar las interpretaciones equivocadas
de las situaciones o sucesos e interacciones estresantes por
interpretaciones basadas más en la realidad

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plan de cuidados al paciente con esquizofrenia

Tabla 11. Resultados (NOC) - Intervenciones (NIC)

Resultados (NOC) Intervenciones (NIC)

Represión de la automutilación: capacidad para reprimir las lesiones Manejo ambiental: prevención de la violencia: control y
autoinfligidas intencionadas no letales manipulación del ambiente físico para disminuir potenciales
conductas violentas dirigidas hacia uno mismo, los demás o el
• Se contiene para acumular medios para autolesionarse ambiente
• Busca ayuda cuando siente una necesidad urgente de
auolesionarse • Controlar el ambiente para mantenerlo libre de peligros, eliminando
• Mantiene el compromiso de no autolesionarse las armas potenciales como objetos afilados o cuerdas
• Mantiene el autocontrol sin supervisión • Colocar al paciente con un compañero para disminuir el aislamiento
y la oportunidad de abandonarse a pensamientos de autolesión, a
• No se autolesiona
ser posible cerca del control de enfermería y limitando el acceso a
ventanas, a menos que estén cerradas y a prueba de golpes
Nunca Raramente En ocasiones Con frecuencia Constantemente • Instalar vigilancia continuada en las zonas de acceso (cámaras) para
manifestado manifestado manifestado manifestado manifestado mantener su seguridad e intervenir rápidamente en caso necesario
1 2 3 4 5
• Utilizar manoplas, entablillados, cascos o sujeción para limitar la
movilidad y la capacidad de autolesionarse cuando corresponda
• Reservar una habitación para aislamiento, para utilizarla en caso de
que el paciente se ponga violento
Evaluar la situación actual del paciente para cada indicador según
la escala y antes de iniciar las intervenciones y después o durante Manejo de la conducta: autolesión: ayuda al paciente para que
el proceso en diferentes momentos. De esta forma se puede disminuya o elimine la conducta de autolesión o abuso de sí mismo
observar la efectividad de las intervenciones
• Comunicar las expectativas y consecuencias de la conducta del
paciente, disponiendo de vigilancia continuada del paciente y del
ambiente
• Anticiparse a las situaciones desencadenantes de la autolesión e
intervenir para evitarlas, ayudándole a identificar situaciones o
sentimientos de autolesión
• Enseñar y dar seguridad para ayudarle a enfrentar las conductas de
forma efectiva y a expresar adecuadamente los sentimientos
• El trato con el paciente debe ser tranquilo, calmado y nunca
punitivo
• Ayudar al paciente según su capacidad cognitiva a identificar las
consecuencias de su conducta y a que asuma progresivamente su
responsabilidad

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Tabla 12. Resultados (NOC) - Intervenciones (NIC)

Resultados (NOC) Intervenciones (NIC)

Control de la agresión: autorrestricción de una conducta agresiva, Ayuda para el control del enfado: facilitación de la expresión de
combativa o destructiva hacia los demás enfado de manera adecuada y no violenta
• Se abstiene de arrebatos verbales • Utilizar una relación serena y de confianza para garantizar la
• Se abstiene de violar el espacio personal de los demás seguridad
• Comunica las necesidades de forma apropiada • Limitar el acceso a situaciones estresantes hasta que el paciente
• Verbaliza el control de los impulsos sea capaz de expresar enfado de una manera adecuada
• Identifica cuándo está enfadado • Animarle a que busque ayuda en personas responsables de él
durante los momentos en que aumenta la tensión
• Identifica cuándo está frustrado
• Ayudarle a identificar la causa del enfado
• Identifica alternativas a la agresión
• Identificar las consecuencias de una expresión inadecuada del
• Identifica alternativas a los arrebatos
enfado
• Desahoga los sentimientos negativos
• Mantiene el autocontrol sin supervisión Intervención en caso de crisis: utilización de asesoramiento de corto
plazo para ayudar al paciente a enfrentarse a las crisis y retomar un
estado de funcionamiento mejor o igual al estado previo a la crisis
Nunca Raramente En ocasiones Con frecuencia Constantemente
manifestado manifestado manifestado manifestado manifestado • Ayuda para que el paciente identifique los factores
desencadenantes y la dinámica de la crisis
1 2 3 4 5 • Identificar las habilidades pasadas para enfrentarse a las crisis y su
eficacia para que las utilice en el presente
• Incorporar nuevas habilidades para solucionar problemas de forma
Evaluar la situación actual del paciente para cada indicador según progresiva y negociando con el paciente
la escala y antes de iniciar las intervenciones y después o durante • Ayudar a que identifique los sistemas de apoyo disponibles, así
el proceso en diferentes momentos. De esta forma se puede como ayudar a mantenerlos
observar la efectividad de las intervenciones
• Identificar las posibles alternativas para solucionar las crisis, valorar
las consecuencias de las actuaciones y decidirse por una acción en
particular
• Evaluar con el paciente para ver si ha resuelto la crisis con la acción
elegida
Aislamiento: confinamiento solitario en un ambiente totalmente
protector con estrecha vigilancia por parte del personal de cuidados
en razón de la seguridad o para el control de determinadas
conductas
• Acordar las normas que requieren la intervención restrictiva •
• Designar un miembro del personal de cuidados que se comunique
con el paciente y dirija a todo el equipo
• Identificar las conductas que necesitan intervención para el
paciente y seres queridos
• Explicar el procedimiento y el propósito, así como el periodo de
tiempo de la intervención al paciente y seres queridos en términos
compresibles y cercanos, nunca punitivos
• Explicarle las conductas que son necesarias para suspender la
intervención de aislamiento
• Realizar acuerdos con el paciente, según su capacidad, para
mantener el control de la conducta
• Ayudar con las necesidades relacionadas con la nutrición,
eliminación, hidratación e higiene personal durante el aislamiento
• Proporcionar la hidratación y los alimentos en recipientes
irrompibles
• Hacer saber periódicamente al paciente que el personal sanitario
está presente. Proporcionar alivio psicológico
• Tratar con el paciente y el personal al finalizar la intervención
restrictiva, las circunstancias que condujeron a esta intervención,
así como cualquier inquietud del paciente relacionada con la
intervención misma

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plan de cuidados al paciente con esquizofrenia

Tabla 12. Resultados (NOC) - Intervenciones (NIC) (continuación)

Resultados (NOC) Intervenciones (NIC)

Sujeción física: aplicación, control y extracción de dispositivos de
sujeción mecánica o manual utilizados para limitar la movilidad física
del paciente
• Protocolizar el momento de la contención física, estableciendo las
causas y los responsables de la misma, designando un responsable
de cuidados para que coordine la acción y se comunique con el
paciente
• Utilizar una sujeción adecuada que sujete manualmente al paciente
en situaciones de emergencia o transporte.
• Explicar el procedimiento, el propósito y la duración de la
contención al paciente y familia en términos comprensibles y
amables
• Vigilar la respuesta del paciente y proporcionarle seguridad.
• Administrar los cuidados correspondientes durante la sujeción:
hidratación, recreo, nutrición y confort
• Acordar con el paciente las conductas necesarias para el cese de la
contención y establecer su cese cuando esté preparado
Vigilancia: seguridad: reunión objetiva y continuada y análisis de la
información acerca del paciente y del ambiente para utilizarla en la
promoción y mantenimiento de la seguridad
• Observar si hay alteraciones de la función física o cognitiva del
paciente que puedan llevar a una conducta insegura
• Vigilar el ambiente para observar si existe peligro potencial para su
seguridad
• Determinar el grado de vigilancia requerido por el paciente en
función de su nivel de funcionamiento y de los peligros presentes
en el ambiente
• Proporcionar el nivel adecuado de supervisión y vigilancia para
iniciar las acciones terapéuticas si fuera necesario
Dar esperanza: facilitar el desarrollo de una perspectiva positiva en
una situación dada
• Mostrar esperanza analizando los puntos fuertes del paciente y su
valía como persona
• Ayudarle a diseñar metas positivas
• Destacar el mantenimiento de relaciones adecuadas y desarrollar
un plan de metas desde las más sencillas a las más complejas y
explicar los aspectos positivos de la esperanza desarrollando temas
de conversación que tengan sentido y que reflejen las necesidades
del paciente

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Tabla 13. Taxonomías interrelacionadas en el plan estandarizado propuesto

Diagnósticos Resultados Intervenciones Patrones relacionados

Manejo inefectivo del régimen Conducta de cumplimiento • Acuerdo con el paciente • Dominio: promoción de la
terapéutico • Modificación de la conducta salud
• Enseñanza de medicamentos • Clase: toma de conciencia de
prescritos la salud
• Facilitar la autorresponsabilidad

Manejo inefectivo de la salud Conducta de fomento de la • Educación sanitaria • Dominio: promoción de la

salud • Identificación de riesgos salud
• Clase: toma de conciencia de
la salud

Deterioro del patrón de sueño Descanso • Fomentar el sueño • Dominio: actividad-reposo

Sueño • Terapia de relajación simple • Clase: sueño-descanso

Fatiga • Conservación de la energía • Manejo de la energía • Dominio: actividad-reposo

• Cuidados personales: • Ayuda al autocuidado • Clase: equilibrio de la energía
actividades de la vida diaria

Trastorno de la percepción Control del pensamiento • Manejo de las ideas ilusorias • Dominio: percepción-cognición
sensorial distorsionado • Manejo de las alucinaciones • Clase: sensación-percepción
• Manejo del delirio
• Manejo ambiental
• Escucha activa

Trastorno de la identidad Identidad • Potenciación de la autoestima • Dominio: autopercepción

personal • Potenciación de la conciencia • Clase: autoconcepto
de sí mismo

Deterioro de la comunicación Comunicación • Entrenamiento de la asertividad • Dominio: percepción-cognición

verbal • Contacto • Clase: comunicación
• Presencia

Riesgo de cansancio del rol de Factores estresantes del cuidado • Apoyo al cuidador principal • Dominio: rol-relaciones
cuidador familiar • Aumentar el afrontamiento • Clase: roles de cuidador

Deterioro de la interacción social Habilidades de interacción social • Modificación de la conducta • Dominio: rol-relaciones
• Potenciación de la • Clase: desempeño del rol
socialización

Afrontamiento inefectivo Elaboración de la información • Disminución de la ansiedad • Dominio: afrontamiento-

• Reestructuración cognitiva tolerancia al estrés
• Clase: respuesta de
afrontamiento

Riesgo de violencia autodirigida Represión de la automutilación • Manejo ambiental • Dominio: seguridad-protección

• Manejo de la conducta: • Clase: violencia
autolesión

Riesgo de violencia dirigida a Control de la agresión • Ayuda para el control del • Dominio: seguridad-protección
otros enfado • Clase: violencia
• Intervención en caso de crisis
• Aislamiento
• Sujeción física
• Vigilancia: seguridad
• Dar esperanza

582
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enfermería en psiquiatría y salud mental

INTRODUCCIÓN

Generalmente las circunstancias que rodean a la persona que llega a los servicios de urgencia por conducta de agi-
tación son: alteración de la conciencia, desorientación temporoespacial, confusión mental, discurso incoherente, difi-
cultad para la marcha, hiperexcitabilidad muscular, miedo, inseguridad, impotencia e ineficacia de autoayuda o de
apoyo social o familiar, entre otros, lo cual hace que la atención ordenada sirva de apoyo a estos pacientes y sea un
elemento de suma importancia para la superación de la crisis, sobre todo en los casos en los que dicha conducta
puede llevar a violencia autodirigida o dirigida a los otros. En este contexto la agitación y confusión agudas son fac-
tores predisponentes de gran relevancia para la agresividad ya que “la agitación psicomotriz es un síndrome englo-
bado en los trastornos de la conducta, caracterizado por un aumento significativo o inadecuado de la actividad
motora con acompañamiento de alteraciones de la esfera emocional, pero además cuando esa hiperactividad tiene
un objetivo determinado hablamos de agresividad o violencia, que puede manifestarse como hostilidad, brusque-
dad con tendencia a la auto o heterodestrucción (...)” (Villena et al, 2005).

AGITACIÓN, AGRESIVIDAD Y
VIOLENCIA
La agitación psicomotriz es un síndrome inespecífico,
de muy variada etiología, que se caracteriza por una
alteración del comportamiento motor. Ésta consiste en
un aumento desproporcionado y desorganizado de la
motricidad, acompañado de una activación vegetativa
(sudoración profusa, taquicardia, midriasis, etc.), an-
siedad grave, pánico u otros intensos estados emocio-
nales.

La agresividad es una forma de conducta atribuible a la

persona que intenta o consigue dañar a otras median-
te palabras amenazantes e injuriosas, amenazas verba- Imagen 1. La persona con tendencia agresiva afronta las
situaciones con hostilidad, ira, etc.
les o gestuales de daño, agresión con daño manifiesto
o también autoagresión, es decir, hacia sí mismo.

La persona con tendencia a la agresividad puede mostrar En el campo de la psiquiatría se habla de situación vio-
actitudes negativas hacia sí misma, hacia los demás y lenta cuando se produce un trastorno emocional del
hacia el mundo (tríada cognitiva de Beck), que la pensamiento o de la conducta que requiere interven-
inducen a afrontar las situaciones con hostilidad, ira, ción inmediata.
irritabilidad, resentimiento, impulsividad, etc. (Ver
Imagen 1). Una persona agresiva suele caracterizarse Algunos trabajos indican que una de cada diez personas
por: atendidas en urgencias psiquiátricas cursan con conduc-
ta violenta pero, además, dichas conductas pueden ser
• Un estilo de comunicación agresivo, no respeta lími- desarrolladas por otros usuarios del sistema sanitario
tes, manipulador, autoritario. en cualquiera de los servicios que éste ofrece en deter-
• Baja tolerancia a la frustración. minadas situaciones extremas.
• Gestos, verbalizaciones, lenguaje corporal que expre-
sa violencia. También es cierto que muchas patologías psiquiátricas
• Impulsividad o actuaciones automáticas resultantes que son, en primera instancia, atendidas en los centros
de emociones perturbadoras, que producen un de atención primaria o especializada pueden desarro-
aumento de la tensión. llar dicha conducta, bien sea urgente o no, y que deter-

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plan de cuidados al paciente agitado

minadas patologías no psiquiátricas, como un tumor Se entiende por protocolo un plan de gestión de inter-
cerebral o el abuso de sustancias, entre otros, pueden venciones biopsicosocial, para un problema de natura-
desarrollarla. En la mayoría de los casos pueden reco- leza específica, que establece un conjunto de activida-
nocerse en el paciente signos de miedo, inseguridad, des sistematizadas para operar en todas las fases de la
ignorancia, impotencia, ineficacia en el autocuidado, intervención.
ausencia de apoyo social o familiar, etc.
Dicho plan ha de estar consensuado por todos los
miembros del equipo asistencial (Ver Imagen 2), con el
La necesidad de protocolizar la fin de aplicarlo a la práctica diaria, con la rapidez que la
atención situación requiera. Generalmente, la utilización de un
protocolo de esta naturaleza tiene ventajas muy impor-
Hablar de protocolos en la actualidad es algo muy habi- tantes entre las que destacan las siguientes:
tual, prácticamente todas las unidades de cuidados han
elaborado un catálogo de protocolos incorporado a la • Permite la participación de los profesionales sanitarios
organización de su práctica, con las intervenciones más en el proceso de calidad total de los servicios de
comunes. Por tanto, se sabe que es sobradamente salud, al intervenir en su elaboración y aplicación.
reconocida su importancia por los profesionales. • Establece los criterios de actuación consensuados por
el equipo, proporcionando pautas de comportamiento
Algunos problemas urgentes, como el caso de la con- a todos los profesionales por igual, tanto si son de
ducta de agitación, agresiva y violenta, que como ya se reciente incorporación como si tienen experiencia.
ha subrayado son potencialmente recurrentes en cual- • Previene posibles daños al paciente y al equipo que
quier ámbito de la práctica asistencial, requieren de puedan sobrevenir de una actuación individualista y
una previsión aún mayor, dadas las posibles consecuen- no respaldada teórica y prácticamente.
cias y daños evitables, tanto a profesionales como a la • Establece registros a través de los cuales puede cons-
unidad. Por estas razones parece de sumo interés dedi- truirse un sistema de información.
car un apartado a este tema, ya que por su transversa- • Permite la evaluación de las actuaciones, así como la
lidad debe ser tenido en cuenta en todos los ámbitos difusión de los resultados de las mismas y propicia la
de la práctica asistencial. mejora continua de los servicios.
• Posibilita un conjunto de pautas consistentes para un
Cuando se produce un caso de conducta de agitación, trabajo en equipo que expresan su efectividad.
agresiva y violenta en un espacio clínico psiquiátrico o • Finalmente permite establecer, mantener y potenciar
no psiquiátrico, bien sea de atención primaria o espe- relaciones interpersonales entre los miembros del equipo
cializada, se suele generar un ambiente de tensión y y terapéuticas con el propio paciente y los familiares. Este
desconcierto, tanto entre las enfermeras del equipo último es un aspecto muy importante que debe ser pro-
asistencial, como entre pacientes, familiares y otros movido desde los servicios de salud mental y que sopor-
profesionales, que si no se resuelve con la premura ta la mayor parte de las acciones de este protocolo.
necesaria, la eficacia requerida, la organización y con-
trol de la situación debidos puede acabar generando
problemas de todo orden: desde daños personales o
© L. Rojo

materiales, etc., hasta incluso problemas legales que

pueden repercutir en la credibilidad y confianza de los
miembros del equipo asistencial.

Todo ello induce a pensar que es necesario tener previs-

tas con la suficiente antelación y preparación estas
situaciones problemáticas que comprometen el normal
funcionamiento del servicio o la unidad. Protocolizar la
atención en casos de agitación y de riesgo de violencia
o agresividad sería la medida más idónea y, por tanto,
la que mejor llevaría a prevenir los problemas deriva-
dos, el caos que se produce cuando los equipos no están Imagen 2. Plan consensuado por los miembros del equipo
preparados y que redunda en la calidad de la atención. asistencial

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Protocolizando la atención se rompen determinadas Se ha definido un protocolo como un plan de gestión de

tendencias, como la indecisión o la impaciencia que intervenciones y, como tal, éste debe comprender el pro-
pueden conducir tanto a omitir como a repetir acciones. blema objeto de la atención, su valoración, el diagnósti-
co, los resultados para el cliente, los recursos y las inter-
Un protocolo es una actuación humana efectiva que venciones esenciales para ayudar a la persona a alcanzar
ofrece: los resultados establecidos a corto, medio y largo plazo.

• El conocimiento o paradigma teórico que indica qué

hacer y por qué. Valoración específica por patrones
• La habilidad para hacerlo, el cómo hacer. funcionales de salud (dominios)
• La motivación para realizar la actividad, el querer hacer.
Promoción de la salud
Pero, además, un protocolo transciende toda actuación • No puede o no sabe mantener el control y fomentar
individualista para pasar a otra dimensión de colabora- el bienestar y la normalidad del funcionamiento.
ción en equipo, donde la cooperación y la combinación • Agitación por trastornos relacionados con el consumo
de las capacidades de todos ayudan a combinar los de sustancias (alcohol, cocaína, alucinógenos, canna-
esfuerzos para lograr la excelencia. bis, drogas de diseño, hipnóticos, etc.).
• No comprende lo que le está ocurriendo.
• No tiene conciencia sobre su situación.
ELEMENTOS DE ANÁLISIS PARA LA
ACTUACIÓN Percepción-cognición
• Falta de conciencia del tiempo, espacio y personas del
Dada la importancia de unificar los lenguajes enferme- entorno, incapacidad para la solución de problemas,
ros para todos los aspectos teórico-prácticos de la aten- el uso del juicio o la introspección.
ción, la educación y la investigación, se plantea un plan • Delirium por trastornos neurológicos (traumatismos
de intervenciones protocolizado, que proporcione una craneoencefálicos, accidentes cerebrovasculares, epi-
atención integral al paciente con riesgo real o potencial lepsia, meningitis, encefalitis) o trastornos sistémicos.
de violencia. Dicho plan incorpora un marco de explora- • Demencia.
ción a partir de la taxonomía II de la NANDA, interven- • Ideas delirantes.
ciones (NIC) derivadas del equipo dirigido por McCloskey • Alucinaciones.
y Bulecheck, de la Universidad de Iowa, que desarrolló • Procesos de pensamiento incoherentes.
desde comienzos de 1987 la clasificación de intervencio- • Agitación de origen psiquiátrico:
nes en enfermería Nursing Interventions Classification – Psicóticos: esquizofrenia, fase maniaca del trastorno
(NIC), una clasificación global y estandarizada de las bipolar.
intervenciones que realizan los profesionales enfer- – No psicóticos: trastornos de la personalidad, de ansie-
meros. dad, disociativos, del desarrollo.

El centro de las intervenciones es la conducta de la • Agitación orgánica: agitación debida a otras causas:
enfermera, es decir, todo aquello que los profesiona- pérdida de empleo, historia de suicidio, relaciones
les de la enfermería realizan para ayudar al paciente conflictivas, estados emocionales de desesperanza,
a avanzar hacia un resultado deseado (McCloskey y pánico, cólera, hostilidad, historia de conducta antiso-
Bulecheck, 2007). cial o violenta, historia de violencia contra otros, etc.

La clasificación de resultados de enfermería Nursing Afrontamiento-tolerancia al estrés

Outcomes Classification (NOC) define un resultado • Incapacidad para manejar el estrés ambiental.
como “un estado, conducta o percepción variable de • Sobrecarga de estímulos o situaciones.
un paciente o cuidador familiar sensible a intervencio- • Ansiedad y temor.
nes de enfermería y conceptualizado a niveles medios • Duelo.
de abstracción” (Morhead et al, 2005), que además
son lenguajes estandarizados reconocidos por la mayo- Actividad-reposo
ría de asociaciones e instituciones en la mayoría de • Trastornos del sueño en cuanto a la cantidad, calidad,
regiones del mundo. conciliación etc.

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plan de cuidados al paciente agitado

Autopercepción • Sobresaltos e inmovilización que sugieren gestos de

• Baja autoestima, concepto de sí mismo deteriorado, amenaza o defensa.
escasa valoración de su valía, capacidad y éxito. • Posesión de medios de destrucción (cuchillo, revolver, etc.).
• Sentimientos de culpabilidad.
• Sentimientos de impotencia. Lenguaje:
• Baja tolerancia a la frustración.
• Contenido y tono (expresiones verbales hostiles o
Rol-relaciones amenazadoras).
• Conexiones o asociaciones negativas entre personas y • Ritmo, volumen de la voz en una progresión del tono.
grupos. • No soporta interrupciones.
• Incapacidad para comunicarse, expresar sus senti-
mientos y emociones. Postura:
• Incapacidad para pedir ayuda.
• Falta de apoyo social. • El paciente tiene una postura tensa, crispado y dispues-
to a abalanzarse, puede permanecer en el borde la silla
Seguridad-protección como muestra de incomodidad y agresión potencial.
• Riesgo de conducta violenta
• Peligro de lesión hacia sí mismo o hacia otros. Tensión muscular:
• Pérdida de la capacidad de preservación de la protec-
ción y seguridad. • Suele ser proporcional al peligro de la violencia: espal-
• Procesos defensivos. da rígida, puños cerrados, cara tensa y mandíbulas
• Empleo de la fuerza o poder excesivos que conduce a encajadas.
la agitación o a la agresión (Ver factores de riesgo).

Valoración de signos que informan de la PLAN DE CUIDADOS

proximidad de un acto agresivo
Conducta: El plan de intervención está enfocado hacia la conten-
ción del paciente agitado y hacia la prevención del
• Negativa a sentarse. riesgo de conducta violenta dirigida a otros que com-
• Incapacidad para mantenerse quieto. porta dicha agitación, por tanto, los diagnósticos-pro-
• Deambulación ansiosa (excitación, irritabilidad, agitación). blema identificados son los que se presentan en la
• Cambios bruscos e inexplicables de actividad. Tabla 1:

Tabla 1. Diagnósticos de enfermería

Diagnósticos de enfermería relacionados con la Factores relacionados de riesgo

conducta violenta
Riesgo de violencia: autodirigida: riesgo de conductas que indiquen • Edad entre 15 y 19 años
que una persona puede ser física, emocional o sexualmente lesiva • Más de 45 años
para sí misma • Claves conductuales como escribir mensajes sobre amores desespe-
rados, escribir notas coléricas a personas significativas que le han
rechazado, etc.
• Relaciones interpersonales conflictivas
• Estado emocional (desesperanza, desesperación, ansiedad de páni-
co, cólera, hostilidad)
• Salud mental (depresión, psicosis, trastorno de personalidad, alcoho-
lismo o abuso de drogas)
• Plan suicida o ideación suicida
• Claves verbales (hablar sobre la muerte, expresiones de victimización)
• Ocupaciones de riesgo (ejecutivo, autónomo, etc.) con presión y pro-
blemas económicos

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Tabla 1. Diagnósticos de enfermería (continuación)

Diagnósticos de enfermería relacionados con la Factores relacionados de riesgo

conducta violenta
Riesgo de violencia: dirigida a otros: riesgo de conductas en que • Disponibilidad o posesión de armas
la persona demuestre que puede ser física, emocional o • Lenguaje corporal: postura rígida, puños y mandíbulas contraídos,
sexualmente lesiva para otros hiperactividad, caminar de un lado a otro, falta de aliento, postu-
ras amenazadoras
• Deterioro cognitivo
• Crueldad con animales
• Historia de abusos infantiles
• Historia de violencia indirecta
• Historia de consumo de drogas o alcohol
• Historia de amenazas de violencia
• Historia de presenciar violencia familiar en la infancia
• Historia de conducta antisocial o violenta
• Impulsividad
• Problemas con vehículos a motor
• Deterioro neurológico
• Intoxicación patológica
• Sintomatología psicótica
• Conducta suicida

Afrontamiento defensivo: proyección repetida de una Pendiente de desarrollo

autoevaluación falsamente positiva basada en un patrón protector
que defiende a la persona de lo que percibe como amenazas
subyacentes a su autoimagen positiva
Características definitorias:
• Negación de problemas y debilidades evidentes
• Dificultad para establecer relaciones
• Dificultad para mantener las relaciones
• Dificultad para percibir la realidad
• Dificultad para contrastar sus percepciones con la realidad
• Grandiosidad
• Hipersensibilidad a las críticas
• Falta de seguimiento del tratamiento o terapia
• Proyección de culpa
• Proyección de responsabilidad
• Actitud de superioridad
Confusión aguda: inicio brusco de trastornos reversibles de la • Abuso de alcohol
conciencia, atención, conocimiento y percepción que se desarrollan • Delirio
en un corto periodo de tiempo • Demencia
Características definitorias: • Abuso de drogas ilegales
• Fluctuación del conocimiento • Fluctuaciones del ciclo sueño-vigilia
• Fluctuación del nivel de conciencia • Edad superior a los 60 años
• Fluctuación de la actividad psicomotora
• Alucinaciones
• Agitación creciente
• Intranquilidad creciente
• Falta de motivación para mantener una conducta dirigida al logro
de un objetivo
• Falta de motivación para mantener una conducta hacia un fin
determinado
• Percepciones erróneas

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plan de cuidados al paciente agitado

Tabla 1. Diagnósticos de enfermería (continuación)

Diagnósticos de enfermería relacionados con la Factores relacionados de riesgo

conducta violenta
Síndrome de deterioro de la interpretación del entorno: • Incapacidad para razonar
falta constante de orientación respecto a las personas, el • Pérdida del empleo por pérdida de memoria
espacio, el tiempo o las circunstancias durante más de 3-6 • Pérdida de la función social
meses que requiere un entorno protector • Lentitud en las respuestas a las preguntas
Características definitorias:
• Estados confusionales crónicos
• Desorientación constante en entornos conocidos y
desconocidos
• Incapacidad para concentrarse
• Incapacidad para seguir las directrices o instrucciones
simples

Resultados (NOC) Tabla 2. Intervenciones sobre la

conducta
Autocontrol de la agresión
Indica si se han obtenido resultados en las intervencio- • Sujeción física
nes cuya finalidad sería prevenir o paliar la conducta • Establecer límites
violenta y sus posibles consecuencias, que estaría en • Disminución de la ansiedad
primer lugar, y que conlleva las intervenciones sobre la
• Facilitar la autorresponsabilidad
conducta (Ver Tabla 2).
• Terapia ambiental
• Indicadores:
– Identifica cuándo se enfada 1, 2, 3, 4, 5.
– Identifica cuándo está frustrado 1, 2, 3, 4, 5.
– Utiliza técnicas específicas 1, 2, 3, 4, 5.
– Autocontrola conductas agresivas sin supervisión 1, Tabla 3. Intervenciones para la
2, 3, 4, 5. autorregulación

Autocontrol de los impulsos • Control del humor

Indica los resultados en las intervenciones para la
• Entrenamiento para controlar los impulsos
autorregulación (Ver Tabla 3) y en las intervenciones de
refuerzo (Ver Tabla 4). • Ayuda para el control del enfado

• Indicadores:
– Identifica sentimientos que conducen a conductas
impulsivas 1, 2, 3, 4, 5.
– Identifica conductas impulsivas 1, 2, 3, 4, 5. Tabla 4. Intervenciones de refuerzo
– Identifica ambientes y situaciones de alto riesgo 1,
2, 3, 4, 5.
• Terapia de grupo
– Busca ayuda cuando experimenta impulsos 1, 2, 3, 4, 5.
– Mantiene el control sin supervisión 1, 2, 3, 4, 5. • Apoyo emocional
• Aumentar el afrontamiento
Escala: 1 (nunca demostrado), 2 (raramente demostra- • Aumentar los sistemas de apoyo
do), 3 (a veces demostrado), 4 (frecuentemente demos-
trado), 5 (siempre demostrado).

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Intervenciones (NIC) • Segundo. El equipo en su conjunto habrá de conocer los

signos comunes a la mayoría de las personas que presen-
En el caso que aquí se trata, se han seleccionado las tan una conducta agitada con riesgo de violencia, ya que
actividades reflejadas en las tablas correspondientes cursan igual para todas las personas con independencia
que están en el apartado dedicado al protocolo. del problema que los causa (Ver Tabla 5). La categoría
diagnóstica será: riesgo de violencia dirigida a otros.
• Tercero. Una vez identificado el diagnóstico riesgo real
PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO o potencial de violencia dirigida a otros, se tendrá que
DE LA CONDUCTA AGITADA poner en marcha el primer conjunto de medidas del
plan que conduzcan al resultado esperado: control de
Dicho tratamiento consistirá en poner en marcha un la agresión. Para ello es necesario extender la barrera
conjunto de intervenciones encaminadas a prevenir, comunicativa, poniendo toda la atención y la concien-
contener o controlar la agitación (Ver Cuadro 1). cia en estas disposiciones que globalmente determi-
nan la precaución debida para prevenir la posible
agresión (Ver Tabla 6).
Plan de acción • Cuarto. Si el despliegue de la barrera comunicativa
falla y continúa la situación de tensión, la persona
• Primero. Todos los miembros del equipo deberán encargada de la coordinación del plan deberá decidir
conocer la secuencia de intervención, su papel en ella entre (Ver Tabla 7):
y las medidas, tanto de intervención individualizada – Establecimiento de límites.
como en equipo. – Sujeción física.

Cuadro 1. Esquema para la intervención secuenciada

Intervenciones de refuerzo

Intervenciones para la autorregulación

Intervenciones sobre la conducta

Respuesta profesional disciplinada

Sujeción Establecer
física Riesgo de violencia límites
Control del humor
Terapia de grupo

Real Potencial

Barrera comunicativa

Disminución de la ansiedad Establecer límites

Facilitar la autorresponsabilidad Terapia ambiental

Entrenamiento Ayuda para el

para controlar impulsos control del enfado

Apoyo emocional Aumentar el afrontamiento Aumentar sistemas de apoyo

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plan de cuidados al paciente agitado

Tabla 5. Signos que informan de la proximidad de un acto violento

Conducta Lenguaje Postura

Negativa a sentarse Contenido y tono: expresiones verbales Postura tensa
hostiles o amenazadoras
Incapacidad para mantenerse quieto Crispación
Ritmo y volumen de voz en progresión
Deambulación ansiosa: excitación, Puños cerrados
irritabilidad, agitación No soporta las interrupciones
Actitud de disposición a abalanzarse
Sobresaltos e inmovilización que sugieren
gestos de amenaza o defensa Puede permanecer en el borde de la silla
como muestra de incomodidad y agresión
Posesión de medios de destrucción potencial
(cuchillo, revólver, etc.)

Tabla 6. Barrera comunicativa para el control de la agresión

Escucha activa Respuesta profesional disciplinada que previene

o alivia la angustia del paciente
(Orlando, 2001)
Escuchar atentamente y controlar la coherencia entre la Controlar la propia coherencia entre la conducta verbal y la no
comunicación verbal y la comunicación no verbal en el propio verbal (el propio profesional)
paciente
Llamar al paciente por su nombre
Mantener una actitud de reconocimiento y respeto
Hablar suavemente, aunque el tono del paciente sea disonante
Demostrar seguridad, calma y firmeza
Evitar preguntas de alto contenido emocional
Ofrecer agua como forma de aproximación al paciente, que
también ayuda a eliminar la sequedad de la boca producida por
la ansiedad
Elegir palabras o frases cortas, concisas y directas
Dejar que el paciente se mueva, no acorralarlo
Mantener su espacio proxémico
Valorar la conveniencia de la presencia de algún familiar

• Quinto. El siguiente conjunto de medidas iría encamina- – De refuerzo (Ver Cuadro 2):
do a conseguir el resultado de control de los impulsos y • Terapia de grupo.
consta de una serie de intervenciones dirigidas sobre: • Apoyo emocional.
– La conducta (Ver Tabla 8): • Aumentar el afrontamiento.
• Disminución de la ansiedad. • Aumentar los sistemas de apoyo.
• Facilitar la autorresponsabilidad.
• Terapia ambiental. Éstas son medidas aplicables con posterioridad y cada
una de ellas puede ser suficiente en sí misma o nece-
– La autorregulación (Ver Tabla 9): sitar de la otra. Todos estos aspectos los deciden los
• Ayuda para el control del enfado. miembros del equipo después de una adecuada valora-
• Entrenamiento para controlar los impulsos. ción sobre el problema, las causas y las capacidades de
• Control del humor. afrontamiento de la persona.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Tabla 7. Establecimiento de límites y sujección física

Establecer límites: establecer los parámetros de una Sujección física: aplicación, control y extracción de
conducta deseable y aceptable para el paciente dispositivos de sujección mecánica o manual utili-
zados para limitar la movilidad física del paciente

Identificar con el paciente su conducta agresiva Proporcionar al paciente un ambiente privado, supervisado
adecuadamente, para garantizar su dignidad
Negociar con el paciente cuál debe ser la conducta deseable:
Determinar quién estará encargado de dirigir la intervención;
• Expresar sus necesidades y sus emociones de forma para sujetar al paciente lo ideal sería que estuvieran seis
adecuada. personas (dos para sujetar las extremidades inferiores,
• Aprender a decir “no”. dos para las superiores, un quinto para sujetar la cabeza
y el último para realizar otras acciones, como avisar a otros,
Establecer las consecuencias tanto de la aparición como de la preparar la medicación, acondicionar la habitación, etc.)
ausencia de la conducta deseada, en lenguaje comprensible
y no punitivo Explicar al paciente y a sus familiares el procedimeinto, el
propósito y la duración aproximada de la contención
Comunicar flexibilidad y disponibilidad para cambiar en términos comprensibles y no punitivos
determinados acuerdos, siempre que sean razonables a la
situación del paciente Proporcionar comodidad psicológica al paciente. Disponer de
actividades recreativas (música, televisión, visitas, etc.),
Observar si se producen las conductas deseadas, poniendo según corresponda, para facilitar la cooperación
en marcha los refuerzos (consencuencias acordadas) de la persona
o supresión de beneficios (cuando se produce la ausencia
de conducta deseada) Vigilar color, temperatura y sensibilidad de las extremidades

Disminuir el establecimeinto de límites a medida que Permitir moviviemto y ejercicio, de acuerdo con el nivel de
el paciente se aproxima a las conductas deseadas autocontrol, estado y capacidad del paciente

Ayudar en las necesidades relacionadas con la nutrición,

eliminación, hidratación e higiene personal

Evaluar, a intervalos regulares, la necesidad del paciente de

continuar con la intervención restricitiva

Implicar al paciente en aquellas actividades que mejoren

su fuerza, coordinación, juicio y orientación, así como
en la toma de decisiones para pasar a una forma menos
restrictiva de intervención

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plan de cuidados al paciente agitado

Tabla 8. Intervenciones sobre la conducta. Disminución de la ansiedad, facilitar la

autorresponsabilidad y terapia ambiental

Disminución de la ansiedad: Facilitar la autorresponsabilidad: Terapia ambiental:

minimizar la aprensión, temor, animar a un paciente a que utilización de personas, recursos y
presagios, etc., relacionados con asuma más responsabilidad ante sucesos del ambiente inmediatos
una fuente no identificada de su propia conducta al paciente para promover
peligro por adelantado un funcionamiento
psicosocial óptimo

Utilizar un estilo de comunicación serena Enseñar al paciente la creencia de que Identificar los factores ambientales que
y de seguridad uno es responsable de su conducta y contribuyen a la conducta del paciente
debatir con él su grado de
Poner límites y escuchar con atención responsabilidad de la conducta actual Incluir al paciente en las decisiones
acerca de sus cuidados
Permanecer con el paciente para Determinar si tiene conocimientos
promover la seguridad y reducir el miedo suficientes para aplicar su responsabilidad Disponer los cuidados de uno en uno, si
procede
Proporcionar información objetiva sobre Observar el nivel de responsabilidad que
la situación a valorar asume el paciente Favorecer el uso de la propiedad personal

Instruir al paciente sobre el uso de Fomentar la independencia, pero ayudar Proporcionar los espacios privados para
técnicas de relajación al paciente cuando no pueda realizar hablar con otros pacientes, familia y
determinada acción amigos
Determinar la capacidad de toma de
decisiones del paciente Animar al paciente a que asuma tanta Facilitar libros, revistas y materiales sobre
responsabilidad sobres sus cuidados como las necesidades creativas, culturales y
Animar la expresión de sentimientos, sea posible educativas de la persona
percepciones y miedos
Ayudarle a identificar las áreas en las que Vigilar la conducta individual que pueda
Identificar los cambios en el nivel de pueda asumir más responsabilidad interrumpir o perjudicar el bienestar
ansiedad y ayudar al paciente a global de los demás
identificar las situaciones que la Ayudar al paciente en la creación de un
precipitan plan que guíe el aumento de
responsabilidad en el futuro

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Tabla 9. Intervenciones para la autorregulación: ayuda para el control del enfado,

entrenamiento para controlar los impulsos y control del humor

Ayuda para el control del enfado: Entrenamiento para controlar los Control del humor:
facilitación de la expresión del impulsos: ayudar al paciente a proporcionar seguridad,
enfado de manera adecuada y no controlar la conducta impulsiva y estabilidad, recuperación y
violenta violenta mediante la aplicación mantenimiento a un paciente
de estrategias de solución de que experimenta un humor
problemas a situaciones sociales disfuncionalmente reprimido
e interpersonales o eufórico

Establecer una relación de confianza y de Seleccionar una estrategia de solución de Evaluar las causas de la alteración dle
seguridad problemas adecuada al nivel de humor, mediante evaluación de cuestio-
desarrollo y la función congnoscitiva del narios de autoinformación
Limitar el acceso a situaciones paciente (Escala de la depresión de Beck)
estresantes hasta que el paciente sea
capaz de expresar el enfado de forma Identificar el problema o situación que Ayudar al paciente a manetner un ciclo
adaptada a las circunstancias requiera actuación inmediada normal de vigilia/sueño (tiempos de
reposo programados, técnicas de
Proporcionar salidas físicas a la expresión Enseñar al paciente a “parar” antes de relajación, limitación de la cafeína o
del enfado (hacer deporte, golpear comportarse impulsivamente cualquier otro estimulante)
cojines, escribir en un diario, etc.)
Identificar las posibles actuaciones y sus Proporcionar oportunidades de actividad
Ayudar al paciente a identificar la causa ventajas e inconvenientes a corto y largo física
real del enfado plazo, y reflejarlas por escrito
Vigilar la función cognoscitiva
Identificar la función que cumple el Elegir la actuación más beneficiosa para (concentración, atención, memoria,
enfado, la ira y al frustración el paciente habilidad para procesar información y
toma de decisiones)
Planificar estrategias junto al paciente Enseñar a evaluar el resultado de la
que eviten la manifestación inadecuada acción elegida Utilizar la comunicación adecuada a su
del enfado: métodos de expresión del función cognitiva
mismo hacia los demás, autoafirmación y Proporcionar un refuerzo adecuado por
expresión de sentimientos los resultados positivos Enseñar al paciente habilidades para la
toma de decisiones, que aumentarán
Proporcionar modelos que expresen el Realizar una técnica de modelado para según complejidad
enfado de forma adecuada que el paciente practique la solución de
problemas en un ambiente terapéutico Enseñar al paciente para que participe
activamente en su tratamiento y
Practicar después el entrenamiento en rehabilitación
situaciones reales, fuera del ambiente
terapéutico, seguido de la evaluación
correspondiente

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plan de cuidados al paciente agitado

Cuadro 2. Esquema de actuación

ESQUEMA DE ACTUACIÓN

RIESGO DE VIOLENCIA
NO SÍ
INTERVENCIONES MEDIO Y LARGO PLAZO

INTERVENCIONES ENTRENAMIENTO PARA CONTROL DE IMPULSOS INTERVENCIONES

INMEDIATAS (TÓXICOS) INMEDIATAS

TERAPIA PARA EL CONTROL DEL ENFADO

(DEMENCIA, PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA)
ESCUCHA ACTIVA TERAPIA AMBIENTAL
AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO
(ESTRÉS AGUDO, TRASTORNOS AFECTIVOS)
DISMINUCIÓN DE
CONTENCIÓN VERBAL
LA ANSIEDAD
FACILITAR LA AUTORRESPONSABILIDAD (TÓXICOS)
TERAPIA AMBIENTAL CONTENCIÓN FÍSICA
TERAPIA DE GRUPO
(DEMENCIA, TÓXICOS, ESQUIZOFRÉNICA, TRASTORNO
ESTABLECER LÍMITES PERSONALIDAD, TRASTORNO ANSIEDAD)

APOYO EMOCIONAL AUMENTAR LOS SISTEMAS DE APOYO

(DEMENCIA ESQUIZOFRÉNICA)

RESUMEN
Volver a contenidos

• Dada la complejidad de la conducta agitada y los múltiples factores comprometidos en ella, así como los
diferentes ámbitos y los múltiples riesgos que conlleva, existe plena convicción de la necesidad de esta-
blecer el plan de intervención adecuado para el establecimiento de una coordinación que garantice una
organización adecuada en casos de riesgo real o potencial de la mencionada conducta y, de este modo,
prevenir la violencia y los consiguientes problemas de todo orden que pudiera conllevar.

BIBLIOGRAFÍA
– Ferrer E, Benavent A, Francisco C. Fundamentos de enfermería. 2ª ed. Colección Enfermería S21. Madrid: Difusión
Avances de Enfermería (DAE); 2008.
– Johnson M, Bulecheck G, McCloskey J, Butcher H. Interrelaciones NANDA, NIC y NOC. Diagnósticos enfermeros, resul-
tados e intervenciones. 2ª ed. Madrid: Mosby; 2007.
– McCloskey J, Bulecheck G. Clasificación de intervenciones en enfermería (NIC). 4ª ed. Madrid: Elsevier; 2007.
– Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 3ª ed. Madrid: Elsevier; 2005.
– NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2007-2008. Madrid: Elsevier; 2007.
– Villena Ferrer A, Morena Rayo S, Téllez Lapeira JM, López García C, Pascual Pascual P. El paciente confuso. Guías clíni-
cas 2005; 5(32).

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enfermería en psiquiatría y salud mental

INTRODUCCIÓN

La prevalencia global de la demencia en ancianos institucionalizados en España supera el 60% (valores semejantes
a los publicados en diferentes estudios europeos), según López y López (2007) en el Estudio RESYDEM. Esto dice la
gran importancia del problema y la necesidad de incorporar un plan de cuidados para diagnóstico y tratamiento
enfermero estandarizado de este tipo de pacientes.

Las funciones cognitivas en las personas son esenciales, para poder interaccionarse con el ambiente circundante y al
mismo tiempo responder de forma apropiada para satisfacer las necesidades diarias. Si se parte del significado de
cognición, como la capacidad de pensar y razonar, éste se puede traducir como tener capacidad para percibir, rela-
cionarse y recordar el entorno, para tomar decisiones y resolver problemas, para establecer patrones complejos de
información y almacenarlos en forma de conocimiento, que al mismo tiempo sirve de base para el lenguaje y la
comunicación con el exterior. El deterioro de la cognición interfiere enormemente en las actividades de la vida dia-
ria, pero sobre todo el ser humano va perdiendo su identidad como persona.

Básicamente las características generales del trastorno de deterioro cognitivo son:

• Defectos de la orientación.
• Defectos de memoria, tanto de la creciente como de la remota.
• Defectos de las funciones intelectuales (resolución de problemas, raciocinio, organización y planificación).
• Defectos de percepción.
• Déficit afectivos.

TRASTORNOS COGNITIVOS
© N. Benito

Los trastornos de deterioro cognitivo pueden afectar a

cualquier grupo de edad, aunque son más frecuentes
en ancianos (Ver Imagen 1), ya que a medida que las
personas envejecen se producen cambios importantes
nos solo físicos sino psicosociales como las pérdidas de
los cónyuges, familia y amigos, los cambios en los roles,
la creencia de que no se controla su propia vida y la
toma de decisiones, la dependencia respecto a las acti-
vidades de la vida cotidiana, etc. Todo ello puede cons-
tituir factores que conllevan a depresión, falta de ganas
de vivir, tristeza, frustración, etc., lo que puede dar lugar
a afectar de una manera seria la función cognitiva.

Entre los tipos más frecuentes de trastornos cognitivos

está según el DSM-IV el delirium, los trastornos amné-
sicos, otros trastornos cognitivos y las demencias, sien-
do estas últimas nuestro objetivo de estudio en este
capítulo.

En la demencia según Serna (1996), “el presente es

eterno, el pasado, no existe; el futuro carece de senti-
do...”. Esto debe hacer reflexionar a los profesionales Imagen 1. Los trastornos cognitivos son más frecuentes en los
ancianos
enfermeros de la importancia de sus cuidados en el día

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plan de cuidados al paciente con alzhéimer

Tabla 1. Criterios de DSM-IV para el

a día de estas personas y de sus cuidadores y tener en diagnóstico de demencia
cuenta que la demencia, según la opinión de los exper-
tos, va ser la auténtica pandemia del siglo XXI, la cual Desarrollo de múltiples déficit cognitivos que incluyen:
aumentará con el paso del tiempo, generando unos
Trastorno de la memoria
gastos sanitarios enormes y una carga muy importante
de sufrimiento a toda la sociedad. • Se altera la capacidad para registrar, retener y recuperar
información, afectando, según el grado de deterioro a la
memoria cercana y progresivamente a la remota
Para De la Serna (2007) la demencia es un proceso • Todo ello influye en la actividad diaria de la persona
complejo, progresivamente destructivo de forma global (compras, actividades domésticas, etc.)
que afecta no sólo a la memoria y otras funciones supe- Alteraciones cognitivas (una o más de las siguien-
riores, sino también a nivel funcional, con repercusión tes):
en las actividades básicas cotidianas (Ver Imagen 2) e • Afasia: alteración del lenguaje
implicación directa de los familiares próximos. • Apraxia: deterioro de la capacidad de ejercer las actividades
motoras a pesar de que la función motora, la función
La demencia suele tener una causa física, con un inicio sensorial y la comprensión de la tarea a realizar estén
intactas
insidioso, y su diagnóstico se hace mediante un proceso
• Agnosia: fallo en el reconocimiento e identificación de
de exclusión y requiere la presencia de más de un tipo objetos a pesar de que la función sensorial está intacta
de déficit cognitivo. En la Tabla 1 se resumen los requisi- • Alteración de la actividad de ejecución: planificación,
tos primordiales para el diagnóstico de demencia. organización, secuenciación y abstracción
No se diagnostica demencia si estos síntomas se presentan
exclusivamente durante un delirium, aunque a veces puede
VALORACIÓN ENFERMERA aparecer un delirium en un paciente que presentaba una
demencia

Se sigue el esquema de valoración NANDA (2007), refe-

rido a la taxonomía II (dominios, clases y diagnósticos).
recordar las horas de las comidas, si ha comido y lo
que ha comido.
Promoción de la salud • Posibilidad de deshidratación.
• En las últimas fase existencia de una dependencia y
• La enfermedad la percibe como algo amenazante, ya necesidad de ayuda para alimentarse y tomar la can-
que en una primera fase es consciente de que se tidad necesaria de líquidos.
están produciendo cambios en su personalidad, inte-
rés y conducta, lo que se traduce en:
– Existencia de egocentrismo que va en aumento. Eliminación e intercambio
– Labilidad emocional con reacciones catastróficas.
– Conducta incongruente y antisocial. A partir de la segunda fase se manifiesta una inconti-
– Pérdida de interés por sus aficiones. nencia urinaria y fecal debido a las dificultades que
– Disminución de iniciativa e intereses que se traduce tiene para controlar esfínteres.
en apatía.
– Ansiedad.
Actividad/reposo
• En etapas posteriores no tienen conciencia de enfer-
medad. • La enfermedad a partir de la 2ª fase se manifiesta por
• No son capaces de manejar su salud o realizar accio- una afectación del movimiento que se traduce en:
nes para mantenerla y seguir el tratamiento. – Incoordinación motriz.
– Contracturas.
– Convulsiones.
Nutrición – Incapacidad para mantenerse quieto.
– Incoordinación entre la expresión y la emoción.
• En una primera fase la ingesta habitual se desorgani-
za debido a la agitación, a la falta de atención y a la • Según progresa la enfermedad el paciente va limitan-
pérdida progresiva de memoria, lo que conlleva no do su movilidad, hasta que se manifiesta en el ámbi-

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enfermería en psiquiatría y salud mental

© AM. Toronjo

Imagen 2. La discapacidad a nivel funcional puede provocar que la persona no sea capaz de desenvolverse en las tareas domésticas

to funcional un deterioro progresivo para andar, • A nivel cognitivo se valora:

comer, vestirse, asearse, mantener el hogar, etc. En la – Amnesia, dificultad para recordar, esta es progresiva
última fase necesitará de ayuda para realizar todas las hasta que no recuerda absolutamente nada.
tareas de la vida diaria. – Afasia, dificultad para hablar y entender, al final de
• En las primeras fases existe una agitación nocturna la enfermedad no puede hablar y entender nada.
con insomnio. – Apraxia, dificultad para el movimiento, el enfermo
• A medida que progresa la enfermedad el despertar es en la última fase no se puede mover y se encuen-
más difícil. tra encamado.
– Agnosia, dificultad para el reconocimiento, es progre-
siva y al final no sabe reconocer lo que ve o percibe.
Percepción-cognición – Existencia de trastornos del aprendizaje, del juicio y
desorientación, a lo largo del progreso de la enfer-
• Existencia de una alteración progresiva de conciencia, medad se valora un desaprendizaje progresivo, el
pasando en una primera fase de un estado alerta o paciente cada día desaprende algo.
letárgico con un discurso lento pero coherente a un
estado obnibulado cuyo discurso es incoherente en las
últimas fases, para terminar en un estado de coma. Autopercepción
• Las capacidades sensoperceptivas se van alterando
como consecuencia del deterioro cognitivo, aparecien- En la 1ª fase y mientras es consciente del deterioro de
do a partir de la 2ª fase alteraciones sensoriales, audi- las habilidades cognitivas se produce un deterioro de su
tivas y visuales. autoestima, posteriormente se pierde progresivamente

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plan de cuidados al paciente con alzhéimer

la capacidad de autoconciencia, llegando a no recono- Principios vitales

cer a los demás ni tampoco a sí mismos.
Existencia de una incongruencia entre el comporta-
miento y los propios valores como consecuencia del
Rol-relaciones déficit de las facultades mentales.

• Existencia de un déficit importante en la comunicación,

debido a una reducción del vocabulario, a la incapacidad Seguridad
de completar frases y a una falta de comprensión.
• Se valora un cambio en los papeles de los miembros Peligro de lesiones físicas, riesgo de desorientación, inca-
de la familia. pacidad para proveerse el vestido adecuado a la estación
• Se manifiesta una incapacidad por parte de la familia del año, incapacidad para protegerse, que van acentuán-
o cuidador para afrontar las situaciones y una falta de dose progresivamente según el avance de la demencia.
recursos.
• Falta de descanso y tiempo libre de la familia o cui-
dador. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
PARA UN PLAN DE CUIDADOS
ESTANDARIZADO DE LA DEMENCIA
Sexualidad TIPO ALZHÉIMER (Ver Tabla 2)
Puede rechazar el contacto íntimo, pérdida progresiva
de la función sexual. Riesgo de lesión
Definición: consecuencia de la interacción de las condi-
Afrontamiento/tolerancia al estrés ciones ambientales con sus recursos adaptativos y
defensivos (Ver Tabla 3).
• Escasa o nula capacidad de afrontamiento.
• Existencia de malestar emocional. “Riesgo de lesión relacionado con un juicio inapropia-
• Ansiedad, miedo, depresión secundaria. do y vagabundeo”

Tabla 2. Diagnósticos de enfermería asociados a la demencia tipo alzhéimer

Diagnósticos de enfermería Fase 1ª Fase 2ª Fase 3ª

Riesgo de lesión
Deterioro de la integridad cutánea
Desequilibrio nutricional por defecto
Incontinencia urinaria funcional
Incontinencia fecal
Déficit de autocuidado
Dificultad para el mantenimiento del hogar
Déficit de conocimientos
Trastorno de los procesos de pensamiento
Deterioro de la comunicación verbal
Interrupción de los procesos familiares
Riesgo de cansancio en el desempeño del rol de cuidador
Síndrome de deterioro de la interpretación del entorno
Deprivación del sueño

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Tabla 3. Riesgo de lesión. Diagnósticos de enfermería, NIC y NOC

Diagnósticos Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Riesgo de lesión Manejo ambiental: seguridad • Conducta de seguridad
Actividades • Ambiente físico del hogar
• Valorar junto con la familia o cuidador el domicilio • Conducta de seguridad
del paciente en busca de riesgos ambientales, personal
realizando los cambios que sean necesarios, entre • Estado de seguridad
ellos: si existen escaleras bloquear el principio y
• Caídas
el final, quitar o fijar al suelo las alfombras,
felpudos, etc., sobre todo en el cuarto de baño y en
su dormitorio, vigilar que el suelo esté siempre
seco, eliminar o acolchar los bordes o salientes
de los muebles, asegurar el buen alumbramiento
de las habitaciones, procurar no dejar a mano o
guardar bajo llave aparatos electrodomésticos,
cerillas, productos tóxicos y peligrosos, armas, etc. ,
quitar los cerrojos interiores para evitar que se
encierre, equipar la bañera con bandas
antideslizantes y barras en las paredes para
facilitar la entrada y salida de la misma, etc.

Vigilancia: seguridad
Actividades
• Comprobar periódicamente las suelas y tacones
de los zapatos y zapatillas para que no le
produzcan resbalones
• Quitar obstáculos que dificulten la circulación
• No dejar a su alcance pequeños objetos
que pueda tragar
• Procurar que la vajilla que utilice sea de plástico
• No dejarle sólo en lugares que no conoce o en
sitios que puedan resultar peligrosos, terrazas,
balcones, bordes de piscinas, etc.

Prevención de caídas
Restricción de las zonas de movimiento
• Evitar el peligro según progresa en las fases
de la enfermedad

Educación sanitaria
• Realizar actividades de educación sanitaria para
proteger al paciente, indicándole que lleve el
número de teléfono de un familiar de referencia,
la dirección escrita y la necesidad de preguntar
si siente que se ha desorientado y de quedarse
quieto

Desequilibrio nutricional por Deterioro en el mantenimiento

defecto del hogar
Definición: ingesta de nutrientes insuficiente para cubrir Definición: dificultad para el mantenimiento del hogar
sus necesidades metabólicas. relacionado con incapacidad para cuidar de sí mismo y
del hogar. Es la incapacidad para mantener indepen-
“Déficit nutricional relacionado con la pérdida de memoria y dientemente un entorno inmediato seguro que favorez-
la ingesta inadecuada de comida y líquidos” ( Ver Tabla 4). ca el desarrollo (Ver Tabla 5).

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plan de cuidados al paciente con alzhéimer

Tabla 4. Desequilibrio nutricional. Diagnóstico de enfermería, NIC y NOC

Diagnósticos Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Desequilibrio nutricional por Ayuda para ganar peso • Control de peso
defecto • Ofrecer una dieta equilibrada basada en sus gustos, • Estado nutricional
administrada en intervalos regulares y frecuentes • Ingestión alimentaria y de
y en pequeñas cantidades líquidos
• Mantener una atmósfera de calma a la hora de
comer, disminuyendo los estímulos del entorno
• Hacerle comer siempre a la misma hora,
estableciendo un ritual en la preparación y
presentación de los platos y utensilios, para que el
paciente pueda comer si ayuda el más tiempo
posible

Asesoramiento nutricional (familia)

• Valorar el estado nutricional de paciente, así como
sus gustos y hábitos de alimentación
• Proporcionar la información dietética necesaria y
adecuada al enfermo, familia o cuidador

Monitorización nutricional
• Controlar y registrar el peso diariamente
• En etapas posteriores, cuando tenga problemas para
tragar o masticar, se deberán triturar o batir los
alimentos, vigilando los posibles atragantamientos,
si esto ocurriera, intervenir mediante la técnica de
Heimlich o maniobra de tracción abdominal: pasando
los dos brazos alrededor del cuerpo colocándose por
detrás; colocar las manos sobre su vientre, justo
debajo de las costillas y apretar fuerte y
bruscamente

Terapia nutricional
• Proporcionar tiempo e intimidad para comer

Tabla 5. Deterioro en el mantenimiento del hogar. Diagnóstico de enfermería, NIC y NOC

Diagnósticos Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Deterioro en el mantenimiento Asistencia en el mantenimiento del hogar • Cuidados personales:
del hogar Actividades • Actividades de la vida diaria
• Valorar las deficiencias que presenta el paciente para el (AVD)
cuidado del hogar
• Determinar con el paciente, la familia o cuidador la
información que se necesita enseñar y aprender
• Establecer con el paciente las tares que puede realizar
dándole instrucciones claras y refuerzos positivos ante
sus logros
• En aquellas tares que necesite ayuda proporcionársela,
a través de las personas que se encuentran en su
entorno o de los servicios sociales, siempre
fomentando la participación del paciente para que sea
lo mas independientemente el mayor tiempo posible

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Trastorno de los procesos de Deterioro de la comunicación

pensamiento verbal
Definición: alteración de los procesos de pensamien- Definición: deterioro de la comunicación relacionada
to relacionados con confusión y desorientación y pér- con un deterioro del estado cognoscitivo. Estado en el
dida de memoria asociada a la demencia. Interrup- que un individuo experimenta una disminución de la
ción de las operaciones y actividades cognitivas (Ver capacidad para usar o comprender el lenguaje en la
Tabla 6). interacción humana (Ver Tabla 7).

Tabla 6. Trastorno de los procesos de pensamiento. Diagnóstico de enfermería, NIC y NOC

Diagnósticos Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Trastorno de los procesos de Estimulación cognoscitiva Capacidad cognitiva
pensamiento Manejo de la demencia
• Establecer con el paciente periodos de descanso para
evitar la fatiga
• Ayudar al paciente a fijar límites en su propia conducta,
como consensuar métodos alternativos de adaptación,
recompensar que se retrase la ayuda, graduar las
expectativas para evitar frustraciones, etc.
• Animar y apoyar al paciente en el proceso de la toma
de decisiones
• Proporcionar estímulos sensoriales que sean suficientes
significativos para mantener orientada a la persona
en tiempo y espacio
• Proporcionar educación sanitaria que prepare al paciente
a controlar los factores de estrés como métodos de
relajación, técnicas de resolución de problemas, etc.
Escucha activa
• Ayudarle a comunicarse de forma más eficaz
Manejo ambiental
• Proporcionar al paciente un ambiente coherente y
rutinario
• Permitirle comportamientos habituales siempre que
se realicen en un entorno seguro
Entrenamiento de la memoria
• Realizar ejercicios para mantener y formatelecer la
memoria: recordar detalles concretos, recordar
canciones, recitar poemas, repetir frases
• Realizar entrenamiento en memoria a través de
adivinanzas, refranes, completar frase, describir
objetos, reconocer personas, etc.
• Utilizar técnicas de orientación en la realidad: se basa
en técnicas de repetición de estímulos, consignas,
órdenes o actos, para reforzar los niveles de percepción
de las cosas familiares del enfermo, estimulando sus
niveles intelectuales no perdidos aún. Resulta
fundamental la orientación en tiempo, lugar y persona,
así como el reconocimiento de objetos de uso cotidiano
• Realizar una estimulación de la memoria remota: que
cuente cosas de su pasado, que hable de situaciones
que recuerde. Para ello se le puede ayudar con
fotografías suyas antiguas para que actúen como
estímulo desencadenante de lo que cuente
• Fomentar la lectura, aunque llegue un momento en
que no entienda, ya que con ayuda y con las
fotografías que acompaña una determinada noticia él
puede comprender parte de lo expuesto

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plan de cuidados al paciente con alzhéimer

Tabla 7. Deterioro de la comunicación verbal. Diagnóstico de enfermería, NIC y NOC

Diagnósticos Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Deterioro de la comunicación Escucha activa Capacidad de comunicación
verbal • Escuchar a la persona lo que nos dice verbalmente y
su congruencia con los gestos y comunicación no
verbal
• Evitar la reactividad

Presencia
• Permanecer junto a la persona acompañándola y
proporcionando consuelo

Fomento de la comunicación
• Promover la capacidad de oír y entender del
paciente para ello: se valorará la audición y visión
del paciente, si se observa algún déficit remitirlo
para una valoración más exhaustiva, se hablará con
claridad y mirando a la persona, reducir al mínimo
los ruidos innecesarios, repetir o expresar de otra
manera el pensamiento si el paciente no entiende
lo que se le está diciendo, usar el contacto y los
gestos para mejorar la comunicación, etc.
• Proporcionar métodos alternativos de comunicación
como usar papel y lápiz, señales con las manos,
movimientos de cabeza, señales con timbre, que
use los gestos y la mímica, etc.
• Proporcionar un medio ambiente sin ajetreo y
mantener una rutina para reducir las necesidades
de comunicación.
• Enseñar las técnicas a los familiares o cuidador y
tratamientos repetitivos para mejorar la
comunicación, estableciendo la necesidad de tener
paciencia a la hora de comunicarse con el paciente
• Valorar el comportamiento no verbal del paciente,
sobre todo en la última fase de la enfermedad, ya
que estos comportamientos suelen ser la única
manera que tiene el paciente de expresar dolor o
malestar

Interrupción procesos familiares Riesgo de deterioro de la

integridad cutánea
Definición: alteración de los procesos familiares rela-
cionado por el deterioro progresivo de un miembro de Definición: riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
la familia con enfermedad de alzhéimer y con una Riesgo de alteración de la epidermis, la dermis o ambas
falta de conocimientos y unas mayores demandas. (Ver Tabla 10).
Cambio en las relaciones o en el funcionamiento fami-
lia (Ver Tabla 8).
Incontinencia urinaria
funcional
Deterioro del patrón del sueño
Definición: incontinencia urinaria funcional relacionada
Definición: alteración del patrón del sueño relacionado con una menor capacidad física y cognoscitiva.
con la demencia. Trastorno o cambio en la cantidad o Incapacidad de una persona normalmente incontinen-
calidad del patrón de reposo que corresponde a sus te, de poder llegar al inodor a tiempo para evitar la pér-
necesidades biológicas y emocionales (Ver Tabla 9). dida involuntaria de orina.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Tabla 8. Interrupción procesos familiares. Diagnóstico de enfermería, NIC y NOC

Diagnósticos Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Interrupción procesos Mantenimiento de los procesos familiares • Ambiente de la familia:
familiares • Escuchar proporcionar a la familia y cuidador una Interno
información y educación sanitaria adecuada en cada • Funcionamiento de la familia
momento conforme avanza la enfermedad
• Informar y fomentar el uso de ayudas de otros
profesionales e instituciones o servicios
• Valorar los conocimientos de los familiares y del
cuidador sobre la enfermedad con el fin de planificar
las actuaciones y la participación del paciente y la
familia en el cuidado a largo plazo del miembro de
la familia afectado de alzhéimer
• Explicar y hacer una demostración de los cuidados
de enfermería necesarios, haciendo participar al
enfermo y a la familia o cuidador
Apoyo a la familia
• Estimular a la familia y al cuidador a reconocer y
expresar sus sentimientos, problemas y expectativas
• Reconocer los puntos fuertes y débiles de la familia,
para así ofrecer apoyo, comprensión y seguridad
• Facilitar estrategias para afrontar las distintas fases
de la enfermedad
Terapia familiar
• Valorar la situación familiar
• Implicar a los miembros de la familia en el cuidado
del enfermo
• Proporcionar un espacio para la expresión emocional
de los miembros
• Posibilitar el intercambio de ideas, opiniones y
necesidades entre los miembros de la familia
• Determinar la necesidad de apoyo al cuidador
principal
• Conocer qué tipo de ayuda necesita la familia y
orientarles para conseguirla, entre estas ayudas
informarles de la existencia de grupos de autoayuda
o asociaciones de familiares de alzhéimer cuyos
servicios entre otros son:
– Grupos de autoayuda
– Asesoramiento para tramitación de invalidez legal,
tutoría y prestaciones sociales
– Facilitar días libres a los familiares
– Formación sobre cuidados prácticos al enfermo
según la experiencia de otros familiares
– Préstamo de materiales ortoprotésicos
– información y gestión de recursos

Incontinencia fecal Déficit de autocuidado

Definición: incontinencia fecal relacionada con una Definición: déficit de autocuidado: alimentación, baño/
menor capacidad física y cognoscitiva. Cambio de hábi- higiene, vestido/acicalamiento, uso del retrete, relaciona-
to de eliminación fecal normal caracterizado por la emi- do con el deterioro cognitivo, debilidad y deterioro del
sión involuntaria de heces. Estado en el que el indivi- control motor. Deterioro de la habilidad para realizar o
duo experimenta un cambio en sus hábitos intestinales completar por sí mismo las actividades de alimentación,
normales caracterizado por la expulsión involuntaria de de baño/higiene, de vestido y arreglo personal y las rela-
heces (Ver Tabla 11). tivas al uso del orinal o el váter ( Ver Tabla 12).

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plan de cuidados al paciente con alzhéimer

Tabla 9. Alteración del patrón del sueño. Diagnóstico de enfermería, NIC y NOC

Diagnósticos Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Deterioro del patrón sueño Fomentar el sueño • Bienestar
• Enseñar a la familia o cuidador los cambios en el • Descanso
patrón del sueño normal en este tipo de problema,
como son los frecuentes despertares, el deambular
por la noche y el permanecer despierto durante
largos periodos
• Establecer un horario organizado para el sueño y la
vigilia, teniendo en cuenta su actividad
• Garantizar la seguridad del paciente durante la
deambulación e intranquilidad nocturna, evitando
todo aquello que pueda ser un riesgo, así como
reorientar al paciente de forma suave y
tranquilizadora
• Favorecer un ambiente tranquilo, ofrecerle compañía,
mantener alguna luz, todo ello antes de que se vaya
a dormir, para evitar en la medida de lo posible la
tensión, confusión y agitación que suelen manifestar
estos pacientes
Terapia de relajación simple
• Colocar a la persona en un ambiente tranquilo
• Realizar con ella ejercicios de respiración guiada
• Eliminar los estímulos ambientales
• Dar a la persona instrucciones para que todos los
grupos musculares vayan relajándose

Tabla 10. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Diagnóstico de enfermería, NIC y NOC

Diagnósticos Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Riesgo de deterioro de la Vigilancia de la piel • Integridad tisular: piel y
integridad cutánea • Valorar la piel del paciente cada 8 h, mucosas
anotar si existen áreas de enrojecimiento o
excoriación
• Valorar zonas donde exista una disminución de la
sensibilidad
Manejo de líquidos - electrolitos
• Mantener una ingesta de líquidos suficiente para
una adecuada hidratación
Cuidados de la piel
• Mantener al paciente limpio y seco, se recomiendan
jabones suaves que no alteren el ph de la piel
• Informar y enseñar a la familia o cuidador las
técnicas específicas a utilizar en casa para prevenir
las úlceras de decúbito
Terapia nutricional
• Aumentar la ingesta de proteínas y carbohidratos
Manejo de las presiones
• Fomentar el máximo grado de movilidad para evitar
periodos prolongados de presión, sino es posible,
cambiarle de posición al menos cada 2 h y en
el sentido de las agujas del reloj
• Usar una sábana de arrastre para los cambios de
posición en la cama
• Proporcionar colchones especiales, almohadilla,
protectores de espuma, etc., según sea necesario,
para prevenir la excoriación de la piel

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Tabla 11. Incontinencia, urinaria y fecal. Diagnostico de enfermería, NIC y NOC

Diagnósticos Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

• Incontinencia urinaria funcional • Entrenamiento intestinal • Continencia intestinal
• Incontinencia fecal • Cuidados de la incontinencia • Eliminación intestinal
• Manejo de la eliminación urinaria • Continencia urinaria
• Entrenamiento del hábito urinario • Eliminación urinaria
Actividades globales:
• Valorar las deficiencias sensoriales/cognoscitivas
• Valorar las deficiencias motoras/de movilidad
• Examinar el domicilio del paciente y reducir las
barreras ambientales
• Animar al paciente a que beba de 1.500 a 2.000 ml
de líquido sin cafeína al día y que tome una dieta
con elevado contenido en fibra
• Enseñar a paciente, familia o cuidador a orinar de
forma habitual cada 2-4 h, basándose en su
registro vesical y habitual intervalo de continencia,
alargándolo cuando el paciente permanezca seco y
acortándolo si se mantiene la incontinencia, sugerir
si fuera necesario el uso de dispositivos de ayuda,
como orinales, botellas cuñas
• Valorar los modelos intestinales del paciente,
favoreciendo un buen funcionamiento intestinal, para
ello: establecer un tiempo adecuado y coherente
para le eliminación, realizar un programa intestinal
diario durante una semana o hasta que desarrolle
un patrón y utilizar aparatos de ayuda si fueran
necesarios como asientos de retrete elevados y
lubricantes
• Aconsejar al paciente que use ropa más amplia y
fácil de manipular y animarle a que camine a
menudo
• Examinar el domicilio del paciente y reducir las
barreras ambientales
• Animar al paciente a que beba de 1.500 a 2.000 ml
de líquido sin cafeína al día y que tome una dieta
con elevado contenido en fibra
• Enseñar a paciente, familia o cuidador a orinar de
forma habitual cada 2-4 h, basándose en su
registro vesical y habitual intervalo de continencia,
alargándolo cuando el paciente permanezca seco y
acortándolo si se mantiene la incontinencia, sugerir
si fuera necesario el uso de dispositivos de ayuda,
como orinales, botellas cuñas
• Valorar los modelos intestinales del paciente,
favoreciendo un buen funcionamiento intestinal, para
ello: establecer un tiempo adecuado y coherente para
le eliminación, realizar un programa intestinal diario
durante una semana o hasta que desarrolle un patrón
y utilizar aparatos de ayuda si fueran necesarios como
asientos de retrete elevados y lubricantes
• Aconsejar al paciente que use ropa más amplia y fácil
de manipular y animarle a que camine a menudo
• Animar al paciente a que use compresas sólo como
último recurso

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plan de cuidados al paciente con alzhéimer

Tabla 12. Déficit de autocuidado. Diagnóstico de enfermería, NIC y NOC

Diagnósticos Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Déficit de autocuidado Ayuda con los autocuidados: AVD • Continencia intestinal
• Establecer la ayuda sobre la base de las preferencias del • Eliminación intestinal
paciente y a sus hábitos de baño e higiene
• Continencia urinaria
• Utilizar el tiempo necesario para la preparación del
• Eliminación urinaria
aseo, recordando al paciente los pasos a seguir en
su higiene ayudándole si fuera necesario
• Reconocer en el entorno todo aquello que pudiera ser
un riesgo de lesión, así como los terrores que pueda
expresar el paciente ante la falta de reconocimiento de
los objetos y el ambiente, tomando las medidas
de seguridad necesarias
• Si el paciente es incapaz de lavarse todo el cuerpo,
hacer que se lave una parte hasta que lo haga
correctamente, dar un refuerzo positivo a sus logros
• Fomentar la atención durante la tarea, pero estar
atento por si se produce fatiga que pueda
incrementar la confusión
• Conocer los gustos y hábitos personales respecto al
vestido y acicalamiento
• Disponer la ropa en el orden en que debe ponérsela,
dándole las indicaciones verbales y el tiempo
necesario para que el paciente se vista sólo
• Adaptar la ropa a la temperatura, así como eliminar
aquella que al ponérsela creen problemas, como
cuellos demasiado pequeños, botones, cremalleras,
corchetes, etc.
• Procurar artículos de acicalamiento, de uno en uno,
demostrándole si fuera necesario el uso de cada
uno de ellos
• Mantener una rutina coherente al vestirse, dándole
instrucciones sencillas repitiéndolas frecuentemente
y fomentar la atención durante la tarea
Ayuda a la alimentación
• Valorar la capacidad física y cognitiva del paciente.
• Enseñar al paciente, la familia o cuidador, las medidas
y cuidados necesarios para fomentar la autoalimentación
• Disminuir los estímulos externos
• Mantener una atmósfera y un ambiente tranquilo y
poco ruidoso a la hora de comer
• Planificar semanalmente lo que comerá el paciente cada
día, teniendo en cuenta los gustos y siguiendo una rutina
tanto en el horario, en la presentación de los platos como
en los utensilios a utilizar, con el objetivo de que el
paciente realice por sí mismo el mayor número de tareas
• Valorar si el paciente, la familia o el cuidador
entienden la razón y propósito de todas las
actuaciones
• Crearle la necesidad de la eliminación de una forma
regular, proporcionándole recordatorios según sus
hábitos
• Cerciorarse del sistema de comunicación que utiliza el
paciente para expresar la necesidad de ir al cuarto de
de baño
• Conseguir independencia en el cuarto de baño por
medio de la práctica continuada y sin ayuda, así como
dándole sugerencias verbales de lo que se espera de él
y dándole refuerzos positivos ante sus logros
• Permitirle intimidad en la medida de lo posible
• Ayudarle cuando sea necesario tanto para quitarse la
ropa, como para utilizar de manera adecuada el retrete

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enfermería en psiquiatría y salud mental

Síndrome de deterioro en la memoria del paciente y la imposibilidad de dejarlo

interpretación del entorno solo. Falta constante de orientación respecto a las per-
sonas, lugar y tiempo o circunstancias durante más de
Definición: síndrome de deterioro de la interpretación tres a seis meses que precisa de un ambiente protector
del entorno relacionado por la incapacidad y pérdida de ( Ver Tabla 13).

Tabla 13. Síndrome de deterioro. Diagnóstico de enfermería, NIC y NOC

Diagnósticos Intervenciones (NIC) Resultados (NOC)

Síndrome de deterioro en la • Estimulación cognoscitiva • Conducta de seguridad
interpretación del entorno • Facilitar el aprendizaje • Orientacion cognitiva
• Orientación de la realidad

Actividades globales:
• Valorar la capacidad de comunicación y relación del
paciente y el grado de aislamiento de la familia
• Mantener lo mas activo posible al paciente teniendo
en cuenta sus hábitos y gustos anteriores
• Fomentar y propiciar las visitas de familiares y
amigos al enfermo
• Informar a la familia de la necesidad de satisfacer
sus propias necesidades de relacionarse con los
amigos, tener ratos solo, divertirse, para ello
deberemos identificar y potenciar la utilización de
apoyos alternativos de modo que la familia o
cuidador pueda mantener su vida social
• Potenciar el apoyo de los amigos para que ayuden
a la familia y cuidador a atravesar los tiempos más
difíciles, animándoles a que hablen de sus
sentimientos de soledad y las razones de
que existan

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Autoevaluación

AUTOEVALUACIÓN b) De la enfermedad, de vulnerabilidad, conduc-

tual y de la historia vital.
A continuación se proponen 50 preguntas con cuatro c) De la enfermedad, conductual y de la historia
respuestas posibles. De ellas, sólo una es cierta o, en su vital.
caso, es la más completa. Las respuestas están justifica- d) De la enfermedad, conductual y de vulnerabi-
das tras este bloque de preguntas. lidad.

PREGUNTAS 4. Los mecanismos u operaciones inconscientes

de seguridad se denominan:
1. En 1932 se da un paso importante en la
profesionalización de la enfermería a) Defensas.
especializada. Según la legislación de la época, b) Estados de ánimo.
las funciones de una enfermera psiquiátrica c) Comportamiento.
visitadora eran todas las siguientes, excepto: d) Las respuestas a y b son correctas.

a) Aconsejar a los médicos psiquiatras sobre el buen 5. Según los modelos comportamentales, la
o mal funcionamiento de la terapia utilizada. conducta de una persona tiene todas las
b) Visitas domiciliarias a familias con algún enfer- siguientes características, excepto:
mo mental.
c) Promoción de la adaptación laboral y social de a) Se dirige al logro de un objetivo predeterminado.
los enfermos dados de alta. b) Obedece a expectativas de autoeficiencia.
d) Visitas a los enfermos mentales ingresados en c) No está regida por la anticipación de las conse-
los diferentes establecimientos. cuencias.
d) Es intencional.
2. ¿Cuál es la principal característica de la
administración de la asistencia psiquiátrica 6. Dentro de los trastornos del sueño se halla:
durante la dictadura franquista?
a) Disomnias, parasomnias e insomnio.
a) Impulso de la psiquiatría comunitaria. b) Disomnias y parasomnias.
b) Creación de recursos de reinserción para enfer- c) Insomnio, narcolepsia y disomnia.
mos mentales. d) Insomnio y apnea obstructiva del sueño.
c) Cesión de competencias en asistencia psiquiá-
trica a las diputaciones provinciales. 7. ¿Cuál es la base del reforzamiento negativo?
d) Centralización de toda la administración sanitaria.
a) Eliminación de un estímulo negativo tras reali-
3. La psicopatología, de un modo zar la conducta deseada.
integracionista, necesita de las dimensiones: b) Aplicación de castigo tras realizar la conducta
no deseada.
a) Conductual, de la historia vital y de vulnerabili- c) No aplicación de reforzamiento positivo tras
dad. realizar la conducta deseada.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

d) Amenaza de castigo tras realizar la conducta tiene deseos de relacionarse porque no se

no deseada sin llegar a aplicarlo. siente con fuerzas e interés. Esta paciente
tiene un trastorno de la personalidad
8. Mediante la evaluación primaria de una tipo:
situación, la persona va a valorar las
características o demandas de dicha a) Límite.
situación analizando qué elementos pueden b) Obsesivo.
afectarle y en qué sentido pueden hacerlo. Si c) Histriónico.
la persona realiza una valoración benigno- d) No tiene ningún trastorno de la personalidad
positiva, significa que: sino una posible depresión.

a) La situación no tiene implicación para ella. 13. ¿Qué tipo de trastorno de la personalidad
b) La situación tiene implicación beneficiosa para tiene una persona que presenta una acusada
ella. tendencia a interpretar las acciones de los
c) La situación tiene implicación para ella. demás como deliberadamente amenazantes
d) La situación no tiene implicación perjudicial y rebajantes?
para ella.
a) Antisocial.
9. Las personas con rasgos de personalidad b) Evitativo.
tendentes a la inestabilidad emocional y la c) Límite.
ansiedad se enmarcan dentro del espectro d) Paranoide.
de:
14. ¿Qué tipo de trastorno de la personalidad
a) La psicosis. presenta una persona con dificultades para
b) La depresión. realizar actividades por sí mismo, tomar
c) El neuroticismo. iniciativas y que necesita de asesoramiento
d) Ninguna de las anteriores. y consejo para realizar actividades
cotidianas?
10. Las alteraciones de la sensopercepción en la
esquizofrenia son: a) Dependiente.
b) Límite.
a) Síntomas negativos. c) Esquizoide.
b) Síntomas positivos. d) Pasivo-agresivo.
c) En la esquizofrenia no se dan este tipo de alte-
raciones. 15. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos de
d) Síntomas de desorganización. enfermería no es aplicable a un paciente
con trastorno límite de la personalidad?
11. El diagnóstico diferencial del trastorno
esquizofreniforme fundamentalmente se a) Posibilidad de autolesiones.
basa en: b) Excesiva dependencia del cuidador.
c) Temor en relación con amenazas percibidas del
a) La preponderancia de síntomas positivos. personal u otros.
b) La preponderancia de síntomas negativos. d) Afrontamiento ineficaz en relación con humor
c) El debut tardío de la enfermedad. inestable.
d) Su duración es superior a un mes e inferior a
seis. 16. En la definición de ludopatía se encuentran
los siguientes términos, excepto:
12. Una paciente de 31 años de edad acude al
centro de salud por haber cambiado de a) Alteración progresiva del comportamiento.
carácter en los últimos dos años. Se siente b) Necesidad incontrolable de jugar.
triste e irritable, con explosiones de ira, c) Se valoran mucho las consecuencias negativas.
sobre todo con el marido y los hijos. No d) Es una adicción.

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autoevaluación

17. En las ludopatías, refiriéndose a patología b) Existen semejanzas entre unos y otros pacien-
dual, se dice que: tes.
c) Los procesos psicológicos son similares en los
a) Coexisten distintas patologías psíquicas. distintos pacientes.
b) Hay un diagnóstico de juego patológico de pre- d) Las respuestas a, b y c son correctas.
sunción y otro de confirmación.
c) Hay dos diagnósticos de enfermedades físicas. 22. Los TCA conllevan para el paciente:
d) Se da la patología psiquiátrica y el juego pato-
lógico. a) Bienestar emocional.
b) Adaptación a su medio social.
18. En la etiopatogenia de los trastornos c) Despreocupación por la silueta y preocupación
psicosomáticos, la conversión se define por el peso.
como: d) Respuestas conductuales desadaptativas.

a) Mecanismo psicológico que transforma la 23. En el curso clínico de los TCA se producen
angustia en manifestaciones corporales. cambios a nivel:
b) Cortejo somático que acompaña a determina-
dos contenidos psicológicos. a) Emocional, afectivo y cognitivo.
c) Manifestación clínica que se observa principal- b) Cognitivo solamente.
mente en el aparato digestivo: diarreas, gastri- c) Cognitivo, conductual y emocional y afectivo.
tis, etc. d) Cognitivo y conductual, pero nunca emocional
d) Conflicto inconsciente inespecífico. o afectivo.

19. El trastorno de dolor persistente 24. Los diferentes tipos de síndromes de

somatomorfo se define como: abstinencia son:

a) Estado de dolor múltiple que raramente se jus- a) Agudo, tardío, condicionado y vegetativo.
tifica clínicamente. b) Agudo, tardío, condicionado y precipitado.
b) Queja frecuente de jóvenes en general y hom- c) Agudo, tardío, vegetativo y precipitado.
bres mayores de 65 años. d) Agudo, tardío y vegetativo.
c) Dolor que no puede justificarse por patología
médica. 25. El consumo de cannabis puede dar lugar a:
d) Dolor de poca gravedad aunque duradero.
a) Disminución de la potencia sexual, alteraciones
20. El trastorno causado por la preocupación a nivel motor e irritación conjuntival.
excesiva de padecer un defecto físico b) Psicosis, irritación conjuntival y depresión entre
importante, no constatado de forma otros.
objetiva, y que causa un malestar c) Irritación conjuntival, disminución de la fuerza
significativo y un deterioro de su muscular y depresión.
funcionamiento al individuo, se conoce por: d) Aumento de la sensación de hambre, altera-
ción de la memoria e irritación conjuntival
a) Hipocondría. entre otros.
b) Dismorfofobia.
c) Trastorno de somatización. 26. Según el DSM IV-TR, el concepto de
d) Ninguna de las anteriores. politoxicomanía obedece a:

21. Sobre la práctica clínica de los trastornos de a) Consumo durante al menos tres meses de tres
la conducta alimenticia (TCA) señale la o más sustancias, sin predominio de una sobre
respuesta errónea: las demás.
b) Consumo durante al menos seis meses de tres
a) Es relativamente sencillo llevar a cabo la clasi- o más sustancias, sin predominio de una sobre
ficación de los pacientes. las demás.

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enfermería en psiquiatría y salud mental

c) En la persona con diagnóstico principal de b) Ante enfermedades infecciosas.

abuso de una sustancia, consumo de otra u c) Comentario en un entorno en el que el pacien-
otras sustancias diferentes al mismo tiempo. te no es conocido.
d) b y c son correctas. d) Ante enfermedades raras, por compartir cono-
cimientos con otros profesionales.
27. En la etiopatogenia del delirium no se
encuentra como factor predisponente: 32. ¿Qué fines persigue la esterilización de
disminuidos psíquicos?
a) Edad superior a 65 años.
b) Predisposición asociada a aspectos psicológicos a) Impedir las manifestaciones de sexualidad en
de la persona. estas personas.
c) Dependencia alcohólica. b) Favorecer las manifestaciones de sexualidad
d) Historia previa de delirium. en estas personas de una forma segura.
c) Control demográfico.
28. Respecto a su inicio, las demencias se d) Experimentales.
clasifican en:
33. Todos los siguientes son efectos específicos
a) Temprana si es antes de los 50 años y tardía si de la respuesta de relajación, excepto:
es después.
b) Precoz si es antes de los 50 años, temprana si a) Claridad de pensamientos.
es antes de los 65 años y tardía si es después b) Cese definitivo de alucinaciones en personas
de los 80 años. psicóticas.
c) Precoz si es antes de los 65 años y tardía si es c) Autocontrol emocional.
después. d) Eliminación de tensión física.
d) Es indiferente la edad de inicio.
34. La respiración esencial consciente (REC):
29. Los fármacos antidepresivos se clasifican en:
a) Se inicia con un vaciado profundo de los pul-
a) Tricíclicos, afines a los tricíclicos e inhibidores mones.
de la monoaminoxigenasa. b) Se inicia con un llenado profundo de los pul-
b) Tricíclicos y afines, tetracíclicos e inhibidores de mones.
la monoaminoexigenasa. c) Se finaliza elevando las clavículas y metiendo
c) Inhibidores de la monoaminooxigenasa, tricícli- el abdomen hacia adentro.
cos y afines y precursores de neurotransmisores. d) b y c son correctas.
d) Tricíclicos y afines.
35. Dentro de las variables que condicionan
30. La reacción adversa a los psicofármacos que el aprendizaje observacional
cursa con manifestaciones como no se halla:
parkinsonismo, distonía aguda, acatisia,
discinesia tardía, etc. Se conoce como: a) Capacidad de atención a la conducta y situa-
ción relevante.
a) Efectos extrapiramidales. b) Retención de información principal.
b) Síndrome neuroléptico. c) Motivación del observador mediante la inme-
c) Síndrome de reacción a antipsicóticos. diatez de respuestas.
d) Ningún psicofármaco produce reacciones adver- d) Capacidad de abstracción.
sas de este tipo.
36. ¿Con qué fin se realiza un inventario de
31. ¿Cuál de estas situaciones justifica la capacidades dentro de la valoración de las
revelación del secreto profesional? habilidades sociales?

a) Comentario dentro del centro de trabajo con a) Delimitar áreas que no deben ser trabajadas.
los demás compañeros. b) Facilitar el trabajo del terapeuta.

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c) Conocer logros y aspectos positivos de la per- 41. ¿Qué patrón siguen los alcohólicos en cuanto
sona en las relaciones con los demás. a su alimentación?
d) No se realiza este inventario en el caso de las
habilidades sociales. a) A deshoras.
b) Desorganizado, irregular y con alta ingesta de
37. Dentro de las técnicas de habilidades de alimentos.
afrontamiento se encuentran todas las c) Desorganizado, irregular y con baja ingesta de
siguientes, excepto: alimentos.
d) Desorganiza, aunque regular, y con alta inges-
a) Relajación progresiva de Jacobson. ta de alimentos.
b) Inoculación de estrés de Meichenbaum.
c) Manejo de la ansiedad de Suinn y Richardson. 42. A la hora de trabajar un trastorno de la
d) Desensibilización de autocontrol de Golfried. percepción sensorial, qué objetivo de los
siguientes se fijaría:
38. Según qué terapia se deduce que la forma
en que el individuo piensa y no la forma en a) Autocontrol del pensamiento distorsionado.
que las cosas ocurren realmente, es la causa b) Orientación cognitiva.
de las perturbaciones emocionales que c) Restructuración del pensamiento.
padece: d) Ninguno de los anteriores.

a) Psicoanálisis. 43. Dos de las principales características del

b) Modelo A-B-C. patrón de promoción de la salud en las
c) Terapias complementarias de apoyo. personas con trastornos de ansiedad son:
d) Terapia de mentalización.
a) Nula conciencia de enfermedad, pero percep-
39. ¿Sería correcto un diagnóstico de alteración ción muy pesimista de su estado de salud.
de la nutrición por defecto en un paciente b) Percepción muy pesimista del estado de salud
con anorexia nerviosa? y conciencia del problema.
c) Percepción positiva de su estado de salud
a) Sí, si cumple las características definitorias y se general y nula conciencia de enfermedad.
debe a algún factor relacionado de los que d) a y b son correctas.
refleja esta etiqueta diagnóstica.
b) No, porque se entiende que todos estos 44. ¿Cual de los siguientes objetivos NOC
pacientes presentan este diagnóstico. procedería fijarse en el plan de cuidados de
c) No, nunca. una persona con ansiedad generalizada y
d) Sólo si su índice de masa corporal (IMC) está crisis de pánico que presenta diagnóstico
por debajo de 15. enfermero de ansiedad?

40. Dentro de las actividades a realizar a) Todos los de la gama de nivel de autocuidado.
en el plan de cuidados de una persona b) Nivel de estrés.
con anorexia nerviosa se ha de c) Nivel de miedo.
evitar: d) Nivel de autoestima.

a) Animar la expresión de sentimientos sobre su 45. Una mujer que presentase alta reactividad
imagen. emocional, actitudes de afrontamiento
b) Contener mecánicamente a la persona en el inadecuadas e improductivas y una nula
inicio del proceso de cuidados para hacerle conciencia de enfermedad al valorar el
consciente de posibles consecuencias. patrón de afrontamiento y tolerancia al
c) Plantearle la integración en psicoterapia de estrés, podría presentar un trastorno:
grupo.
d) Identificar las estrategias o mecanismos que a) Del estado de ánimo.
pone en marcha para controlar su ansiedad. b) Del juicio de la realidad.

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c) De angustia. a) Desarrollar demostraciones al enseñar las téc-

d) De la conducta alimentaria. nicas de aprendizaje.
b) Utilizar instrucción apoyada en material audio-
46. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos de visual como tv, video, pc, etc.
enfermería no estaría ligado a un trastorno c) Determinar el apoyo de la familia y semejan-
por depresión? tes a conductas que induzcan a la salud.
d) Todas las anteriores.
a) Perturbación del campo de energía.
b) Déficit de actividades recreativas. 49. La definición “riesgo de conductas que
c) Aislamiento social. indiquen que una persona puede ser física,
d) Todos podrían presentarse en una persona con emocional o sexualmente lesiva para sí
trastorno por depresión. misma” corresponde a un diagnóstico
presente en muchos pacientes agitado. ¿A
47. En el paciente esquizofrénico, uno de los qué etiqueta pertenece?
más importantes diagnósticos que se
pueden presentar es el incumplimiento del a) Riesgo de lesión.
tratamiento. ¿Cuál de las siguientes b) Riesgo de autolisis.
intervenciones o actividades no procedería c) Riesgo de violencia: autodirigida.
realizar en ese caso? d) Déficit de autocuidado: seguridad.

a) Determinar los objetivos del régimen terapéutico. 50. ¿En qué fase de la enfermedad de
b) Identificar alguna conducta que se quiera cam- Alzheimer se podría encontrar el
biar o corregir. diagnóstico de riesgo de cansancio en el
c) Ocultarle información sobre su tratamiento. desempeño del rol del cuidador en un plan
d) Evaluar la capacidad del paciente para tomarse de cuidados?
los medicamentos por sí mismo.
a) 1ª fase.
48. ¿Cuál de las siguientes actividades sería b) 2ª fase.
factible realizar con un paciente c) 3ª fase.
diagnosticado de esquizofrenia? d) Indistintamente en las tres.

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autoevaluación

RESPUESTAS COMENTADAS 12. a) Ya que el cambio de humor es temporal (Capítulo

7).
A continuación se muestran las respuestas a cada pre-
gunta y una breve justificación. Se incluye entre parén- 13. d) Es el rasgo más característico del paranoide
tesis el número del capítulo correspondiente. (Capítulo 7).

1. a) Esta función quedaba fuera de las competencias 14. a) Es la característica principal de este trastorno
regladas del profesional enfermero (Capítulo 1). (Capítulo 7).

2. c) La Ley de Bases de la Sanidad, en su base 23, 15. b) Porque la excesiva dependencia es más típica
dispone que, al contrario que el resto de la admi- de la personalidad dependiente (Capítulo 7).
nistración, la competencia en asistencia sanitaria
psiquiátrica recae en las diputaciones provinciales 16. c) Se menosprecia cualquier consecuencia negati-
(Capítulo 1). va (Capítulo 8).

3. b) En la interpretación integracionista de la psico- 17. d) La patología dual es la coexistencia de uno o más

patología es posible distinguir cuatro dimensiones: trastornos con el juego patológico (Capítulo 8).
de enfermedad, de vulnerabilidad, conductual y de
la historia vital (Capítulo 2). 18. a) Mecanismo defensivo psicológico mediante el
cual la angustia es transformada en manifestacio-
4. a) Defensas: mecanismos u operaciones incons- nes corporales (Capítulo 9).
cientes de seguridad que se ven desde diferente
óptica según se aplique al enfoque cognitivo, psi- 19. c) Presencia de dolor en una o más partes del cuer-
coanalítico o experimental (Capítulo 2). po que no puede justificarse por ninguna patología
médica (Capítulo 9).
5. c) Sí está regida por las posibles consecuencias
(Capítulo 2). 20. b) Ésta es la definición de este trastorno (Capítulo 9).

6. b) Los trastornos del sueño se clasifican en estas 21. a) Hay semejanzas tales que hacen dificultosa la
dos categorías (Capítulo 3). clasificación de los pacientes (Capítulo 10).

7. a) Este proceso psicológico se basa en la modifica- 22. d) Existen unos rasgos comunes y definitorios:
ción de la conducta cuando el individuo no halla la repercusión nutricional, preocupación extrema
recompensa esperada (Capítulo 3). por el peso y la silueta, respuestas conductuales
desadaptativas y malestar emocional (Capítulo
8. b) Este tipo de evaluación hace referencia a aque- 10).
llos casos en los que se interpreta que la situación
es favorable para lograr o mantener el bienestar 23. c) Produce cambios en todos los niveles de funcio-
personal (Capítulo 4). namiento de la persona (Capítulo 10).

9. c) La conceptualización de los rasgos de personali- 24. b) Agudo, tardío, condicionado y precipitado

dad neuróticos pasa por una alta afectación de (Capítulo 11).
ansiedad y una falta importante de estabilidad
emocional (Capítulo 4). 25. d) Alteración del estado de la conciencia y de la
percepción del tiempo, aumento de la sensación
10. b) Cualquier manifestación que implique un aumen- de hambre, alteración de la coordinación motora,
to de la actividad del sistema nervioso central (SNC) aumento de la sensibilidad, irritación conjuntival,
se considera síntoma positivo (Capítulo 6). alteración de la memoria, etc. (Capítulo 11).

11. d) La duración del trastorno es lo que diferencia el 26. d) Este diagnóstico se utiliza en caso de consumo
esquizofreniforme de la esquizofrenia (Capítulo 6). durante al menos seis meses de tres o más sustan-

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enfermería en psiquiatría y salud mental

cias, sin predominio de una sobre las demás o en 39. a) Siempre que la persona presente las manifesta-
la persona con diagnóstico principal de abuso de ciones que refleja la NANDA es posible adjudicar la
una sustancia cuando consume otra u otras sustan- etiqueta diagnóstica (Capítulo 25).
cias diferentes al mismo tiempo (Capítulo 11).
40. b) La contención mecánica no sería un procedimien-
27. b) No existe predisposición asociada a personali- to de primera elección en este caso (Capítulo 25).
dad o variables psicológicas (Capítulo 12).
41. c) El alcohol produce una falta sensación de sacie-
28. c) La edad que separa las demencias precoces de dad que acaba por motivar estas características en
las tardías es 65 años (Capítulo 12). el patrón de alimentación de la persona (Capítulo
26).
29. c) Éstas son las tres subcategorías de los antidepre-
sivos (Capítulo 15). 42. a) Sería el principal objetivo NOC que en principio
podría perseguir un plan de cuidados de una per-
30. a) Debido al paso de la barrera hematoencefálica sona con un trastorno de este tipo (Capítulo 26).
este tipo de reacciones originadas por el SNC pue-
den darse en el tratamiento con psicofármacos 43. b) Estas personas suelen tener una visión muy
(Capítulo 15). pesimista en general, aunque eso no les impide
tomar conciencia de su enfermedad (Capítulo
31. b) La responsabilidad del profesional en la guarda 27).
del secreto profesional cede ante el riesgo de la
comunidad que supone guardar ese secreto 44. c) Ante una persona con crisis de pánico, de los
(Capítulo 18). aquí reflejados, éste sería el único objetivo factible
de ser trabajado (Capítulo 27).
32. b) La sexualidad se entiende como un modo de
relación que es beneficioso para cualquier indivi- 45. a) Éstas son las características que definen un tras-
duo (Capítulo 18). torno del estado de ánimo (Capítulo 28).

33. b) Ningún mecanismo de relajación persigue el cese 46. d) Dependiendo de la persona podrían presentar-
definitivo de un síntoma psiquiátrico (Capítulo 19). se los tres diagnósticos conjuntamente o por sepa-
rado (Capítulo 28).
34. d) Estos dos son los signos físicos característicos del
fin de la REC (Capítulo 19). 47. c) Nunca debe ocultársele información a un
paciente como primera medida, pues va en contra
35. d) La capacidad de abstracción no sería determinan- de sus derechos (Capítulo 29).
te en un proceso que es observacional (Capítulo 20).
48. d) Todas estas son actividades a realizar dentro de
36. c) Éste es el objetivo principal del inventario de la intervención NIC educación sanitaria (Capítulo
capacidades (Capítulo 20). 29).

37. c) La relajación progresiva de Jacobson es una téc- 49. c) Este es el diagnóstico NANDA al que pertenece
nica de relajación y no de habilidades de afronta- esta definición (Capítulo 31).
miento (Capítulo 21).
50. d) El cansancio del cuidador es un fenómeno que
38. b) Este modelo propugna que las cosas que sufre se puede presentar desde que se inicia el proceso
el individuo son consecuencia de su forma de pen- de cuidados, no es característico de una fase con-
sar y no de la realidad en la que vive (Capítulo 21). creta (Capítulo 31).

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