UNIVERSIDAD PRIVADA DEL ESTE
SEDE CIUDAD DEL ESTE
Facultad de Ciencias de la Salud
Licenciatura en Kinesiología y Fisioterapia
FICHA DE EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
Fecha: ___/___/___ Fecha de nacimiento: ___/___/___
Nombre y Apellido: ________________________________________ Sexo: M F
Edad: ____________
Estudios Complementarios: ______________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Cardiaco HTA Verificar: ____/____ Diabetes Parkinson Convulsión
ACV Isquémico Hemorrágico Epilepsia Hipertrigliceridemia
Respiratoria Especificar: _____________________________________________________________
Cirugía(s) Especificar: ______________________________________________________________
Alergia(s) Especificar: ______________________________________________________________
RESPIRACIÓN
Normal Superficial Profunda Taquipnea Bradipnea Disnea Apnea
AUSCULTACIÓN
Normal Sibilancias Crepitaciones Roncus Murmullo vesicular Esputo
COLOR A VERIFICAR: ______________________.-
Pulmón: DERECHO-IZQUIERO Lóbulo: APICAL-MEDIAL-INFERIOR
OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Corazón: Normal Taquicardia Bradicardia Arritmia
Insuficiencia valvular Especificar: _____________________________________________________
Estenosis valvular Especificar: _______________________________________________________
Piel: Normal Frío Caliente Rubor Palidez Cianótica Sudorosa
Pupilas: Reactivas Miosis Midriasis Anisocoria
Lesiones: Heridas Fractura Luxación Neurológica
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
Alimentación: NO SÍ Con ayuda Sin ayuda
Aseo: Cepillado Afeitado Peinado Con ayuda Sin ayuda
Baño Con ayuda Sin ayuda
Micción y Defecación Con ayuda Sin ayuda
Vestimenta: NO SÍ Con ayuda Sin ayuda
Comunicación: NO SÍ Con ayuda Sin ayuda
Lenguaje: NO SÍ Con ayuda Sin ayuda
Traslado/Marcha: NO SÍ Con ayuda Sin ayuda
Andador Muletas Bastón Silla de ruedas
NO EVALUABLE
OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
HISTORIA CLÍNICA
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
EVALUACIÓN
SUPERFICIAL: Táctil:
Térmica:
Dolorosa:
PROFUNDA: Batiestesia:
SENSIBILIDAD Cinestesia:
Barestesia:
Barognosia:
Palestesia:
ESTEREOGNOSIA:
GRAFOESTECIA:
MOTRICIDAD
FINA:
GRUESA:
EQUILIBRIO
Decúbito
ACOSTADO: Dorsal:
Decúbito
ACOSTADO: Ventral:
SENTADO:
PARADO: Estático:
Dinámico:
Presenta: No presenta:
COORDINACIÓN
TONO
MUSCULAR
NORMAL:
HIPOTONÍA:
HIPERTONÍA:
DISTONÍA:
TROFISMO
MUSCULAR
NORMAL:
ATROFIA:
HIPERTROFIA:
REFLEJOS MENTONIANO:
BICIPITAL:
TRICIPITAL:
ESTILORADIAL:
CUBITOPRONADOR:
PATELAR:
AQUILIANO:
CUTÁNEO/PLANTAR:
AUTOMATISMO
MEDULAR:
PATRONES DE
POSTURAS Y
MOVIMIENTOS
MM.SS:
TRONCO:
MM.II:
PLAN DE TRATAMIENTO
MOVILIZACIONES
4 MIEMBROS HEMICUERPO D/I MM.II D/I MM.SS D/I PASIVA
ACTIVA ACTIVA ASISTIDA ACTIVA RESISTIDA BICICLETA MARCHA
EJ. EQUILIBRIO EJ. COORDINACIÓN EJ. MEMORIA EJ. PELOTAS
EJ. MOTRICIDAD FINA EJ. MOTRICIDAD GRUESA EJ. RESPIRATORIO
MASAJE ELONGACIONES M.BOBATH M.PERFETTI M.BRUNNSTROM
PILATES PARALELA PROPIOCEPCIÓN BIPEDESTACIÓN FNP
ESTIMULACIÓN INTEGRAL EJ. FACIALES
OBJETIVOS
1._____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
DIAGNOSTICO KINÉSICO: ____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CONTROL DE SESIONES
Número de Fecha de Evolución del paciente Firma del paciente o
Sesiones realización Responsable
1º Sesión
2º Sesión
3º Sesión
4º Sesión
5º Sesión
6º Sesión
7º Sesión
8º Sesión
9º Sesión
10º Sesión
11º Sesión
12º Sesión
13º Sesión
14º Sesión
15º Sesión
16º Sesión
17º Sesión
18º Sesión
19º Sesión
20º Sesión
Número de Fecha de Evolución del paciente Firma del paciente o
Sesiones realización Responsable
21º Sesión
22º Sesión
23º Sesión
24º Sesión
25º Sesión
26º Sesión
27º Sesión
28º Sesión
29º Sesión
30º Sesión
UNIVERSIDAD PRIVADA DEL ESTE
SEDE CIUDAD DEL ESTE
Facultad de Ciencias de la Salud
Licenciatura en Kinesiología y Fisioterapia
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PACIENTE
Nombre completo:_______________________________________________________
Fecha:____________________________ Hora: ______________________________
RESPONSABLE (Familiar/representante/conyugue)
Nombre completo:_______________________________________________________
Fecha:____________________________ Hora: ______________________________
En calidad de responsable, libre y voluntariamente AUTORIZO al estudiante a la
realización de los tratamientos correspondientes en función a la información dada por
el/la encargado/a del laboratorio y de los fines de las técnicas del tratamiento a
aplicarse.
Así mismo, declaro haber comprendido, estar satisfecho y conforme con la
información recibida.
También, doy mi consentimiento para que me tomen fotografías (si hubiere
necesidad) mientras recibo tratamiento en el local de la Universidad Privada del Este,
Sede Ciudad del Este. El término “fotografía” incluye video o fotografía fija, en formato
digital o de otro tipo, o cualquier otro medio de registro o reproducción de imágenes.
Por lo tanto, autorizo el uso o la divulgación de la(s) fotografía(s) con fines educativos o
de investigación por parte de la Universidad Privada del Este, Sede Ciudad del Este.
Así mismo, me comprometo a cumplir con la totalidad de las sesiones
propuestas durante el tratamiento (treinta sesiones), y entiendo que recibiré
tratamientos de índole estudiantil/universitario con visión académica e
investigativa, y que no recibiré ningún tipo de compensación financiera de parte de
los alumnos, profesores, funcionarios o directivos de la Universidad Privada del
Este, Sede Ciudad del Este. La Institución no se hará responsable por
inconvenientes previos al tratamiento, por tal motivo, acudo con la prescripción
médica detallada y correspondiente.
Ciudad del Este, ______ de ___________________ de 20____
_______________________________
(Firma del paciente/responsable)
