CUESTIONARIO DE LA HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Deberá completarse para niños de 12 años y menos

Nombre: ________________________ Fecha de nacimiento:_____________ Fecha de hoy:_____________

Sexo: Masculino Femenino Otro Diestro Zurdo

Idioma que habla: ______________ Idioma de preferencia para la Atención de la Salud: __________________

Pediatra o médico de cabecera: ________________________ Médico solicitante: _______________________

¿Cuál es su método preferido de aprendizaje?: Demostraciones Instrucciones de lectura

Otro_______________________________________________________________

¿Tiene algún obstáculo para el aprendizaje?: Ninguno Otro:________________________

¿Tiene alguna necesidad cultural o espiritual?: Ninguna Necesidades culturales:____________

Necesidades espirituales: Sí No ¿Se siente seguro en casa?: Sí No

HISTORIA CLÍNICA ANTERIOR:

SÍ NO SÍ NO
Insuficiencia
cardíaca/Insuficiencia
Anemia cardíaca congestiva (CHF)
Ansiedad Latidos cardíacos irregulares
Asma Hepatitis/hepatopatía
Trastorno de la espalda Hipertensión arterial
Coágulos
sanguíneos/enfermedad
sanguínea Colesterol alto
Sangre en la orina Enfermedad renal
Cáncer Enfermedad pulmonar
Colitis o Síndrome del Estafilococo aureus
Intestino Irritable (IBS) o resistente a la meticilina
enfermedad de Crohn (MRSA)/infección grave
Tos con sangre Neuropatía
Depresión Hemorragia rectal
Diabetes Accidente cerebrovascular
Articulación
Enfisema inflamada/adolorida
Epilepsia/Convulsiones Enfermedad de la tiroides
Colecistopatía Úlceras
Gota Enfermedades venéreas/ETS
VIH/SIDA Enfermedad reumatoide
Cardiopatía/soplo Dolor en el pecho
Otros: _____________________________________________________________________________________

¿Alguna reacción a la anestesia? Sí No No sabe

¿ES ALÉRGICO A ALGUNO DE LOS SIGUIENTES ELEMENTOS?, ENCIERRE EN UN CÍRCULO: Ninguno

Crustáceos, Yodo, Tinte de radiografías, Huevos, Aves, Plumas, Látex, Níquel del metal

Si es alérgico, ¿cuál es su reacción?___________________________________________

ALERGIA A MEDICAMENTOS Y REACCIONES ADVERSAS Ninguna

Alergia Reacción
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MEDICAMENTOS CON RECETA: Ninguno

MEDICAMENTO DOSIS INDICACIONES MOTIVO/INDICACIÓN

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MEDICAMENTOS/SUPLEMENTOS SIN RECETA: Incluya la dosis Ningún medicamento

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HOSPITALIZACIONES: No Sí Mencione la condición, el año y el hospital

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: No Sí Mencione la intervención quirúrgica, el año y el hospital:

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ÚNICAMENTE PARA PACIENTES DE SEXO FEMENINO:

¿Ya tuvo su primera menstruación? Sí No Edad_____________

ANTECEDENTES FAMILIARES: ¿Algún miembro de su familia tuvo alguno de los siguientes problemas?

Sin antecedentes familiares significativos Antecedentes familiares desconocidos

 Abuelos Abuelos
Madre Padre maternos paternos Hermanos Otros
Cáncer (Tipo)
Diabetes
Cardiopatía/cirugía
Accidente cerebrovascular
Hipertensión arterial
Pie equino
Luxación congénita de la
cadera
Epilepsia
Hepatitis
Escoliosis
Enfermedad de la tiroides
Coágulos
sanguíneos/enfermedades
sanguíneas
Hipertermia maligna
Otras enfermedades

REVISIÓN DE LOS SISTEMAS

SÍ NO SÍ NO
Oftalmología: GENITOURINARIO
Visión doble Enfermedad renal
Visión borrosa Infecciones de la vejiga
Usa anteojos/lentes de
contacto Disminución de la orina
Oído/Nariz/Garganta: Dolor al orinar
Carraspera
Sangrado nasal MUSCULOESQUELÉTICO
Espina bífida/impedimento de
Dificultad al tragar movilidad
Dolor en el oído Distrofia muscular
Pérdida de la audición Trastorno autoinmune
Cardíaco: dolor en la espalda
Problemas
cardíacos/soplo Dolor en las articulaciones
Hipertensión arterial Inflamación de las articulaciones
Latidos cardíacos
irregulares Fracturas_____________________
Coágulos sanguíneos PIEL
Dolor/Presión en el
pecho Comezón
Respiratorio: Sarpullido
Asma Heridas de cicatrización lenta
 Neumonía NEUROLÓGICO
Accidente
Virus sincicial cerebrovascular/Miniaccidente
respiratorio (RSV) cerebrovascular
Falta de respiración Epilepsia
Jadeos Convulsiones
Tos Migrañas/Dolores de cabeza
Gastrointestinal Parálisis cerebral
Enfermedad del Reflujo
Gastroesofágico (GERD) Hidrocefalia/Fijación
Reflujo Desmayo
Náuseas Entumecimiento/Hormigueo
Vómitos SALUD MENTAL
Estreñimiento Problemas de conducta
Déficit de Atención
(ADD)/Trastorno por Déficit de
Diarrea Atención e Hiperactividad (ADHD)
Sangre en las heces Ansiedad
Ictericia Depresión
Enfermedad hepática HEMATOLÓGICO
Dolor abdominal Trastornos hemorrágicos
ALERGIA Anemia
Ronchas Propensión a moretones
Síntomas estacionales Propensión a sangrado
Congestión nasal NUTRICIÓN
Estornudos Dieta especial
Pérdida de peso
Aumento de peso
Cambio en el apetito
Leí y respondí estas preguntas a mi leal saber y entender.

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Firma del padre (o tutor del menor)

Fecha de hoy ______________________ Revisado 24/2/14