UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

ADOLESCENCIA, PROBLEMA Y EMERGENCIA

HISTORIA BIOPSICOSOCIAL

DOCENTE:
Dra. Isabel Ríos

INTEGRANTES:
SALDARRIAGA MERA GABRIEL EDUARDO

NIVEL Y PARALELO:
Octavo Semestre “C”

PORTOVIEJO – MANABÍ – ECUADOR

PERIODO

ABRIL 2018 – AGOSTO 2018

 PROTOCOLO: ABORDAJE PSICOSOCIAL DEL ADOLESCENTE
1. PROTOCOLO NÚMERO: HISTORIA CLÍNICA N:
2. CIUDAD: Portoviejo
3. CENTRO DE SALUD/HOSPITAL
Área de Médica de la Unidad Educativa “Uruguay”
A) DATOS DE FILIACIÓN:
1. PACIENTE: Bazurto Vinces Kelly Alejandra
Edad: 17 años
2. ADOLESCENCIA: adolescencia media
Adolescencia temprana (entre los 11 y los 13 años) ( )
Adolescencia media (Entre los 14 y los 19 años) (X)
Adolescencia tardía (entre los 20 y los 23 años) ( )
3. NIVEL DE ESTUDIOS: bachiller
Primarios ( )
Bachiller (X)
Universitarios ( )
B) DATOS CLINICOS:
1. MOTIVO DE LA CONSULTA:
Asesoramiento anticipatorio. (X)
Conflictos familiares. ( )
Problemas escolares. ( )
Comportamientos de riesgo ( )
Problemas clínicos. ( )
Otros motivos: No manifiesta
2. MANIFESTACIONES CLINICAS:
No manifiesta sintomatología aparente, pero cabe recalcar que se presenta donde la
persona responsable con vestimenta adecuada y limpia, sintiéndose a su vez un poco
tímido por las preguntas que le hacen, pero responde adecuadamente a todo.
2.1. Tratamientos prescritos:
 Terapia y acompañamiento psicosocial
3. LISTA DE PROBLEMAS:
1. No refiere
4. COMPORTAMIENTOS DE RIESGO:
Accidentes ( )
Alcohol ( )
Drogas ( )
Embarazo ( )
Delincuencia ( )
Otros: No manifiesta
5. PROBLEMAS ESCOLARES:
Fobia escolar ( )
Absentismo escolar ( )
Fracaso escolar ( )
Problemas con los escolares ( )
Problemas con los compañeros ( )
Otros: No manifiesta
6. PROBLEMAS CON LOS PADRES:
No manifiesta, dice que guarda buena relación tanto con la mamá como el papá.
C) ESTUDIO DE LA FAMILIA
1. GENOGRAMA

39 40

23 21 17

Kelly
1.1. ESTRUCTURA FAMILIAR
Familia nuclear ( )
f. nuclear ampliada con parientes (X)
Familia monoparental ( )
Familia reconstituida ( )
1.2. CICLO VITAL FAMILIAR
Clasificación de las etapas del ciclo familiar, OMS modificado
Etapa Desde Hasta
I Formación Matrimonio Nacimiento del primer hijo
IIA Extensión Nacimiento del primer hijo El primer hijo tiene 11
años
IIB Extensión El primer hijo tiene 11 Nacimiento del último hijo
años
III Final de la extensión Nacimiento del último hijo El primer hijo abandona el
hogar
IV Contracción El primer hijo abandona el El último hijo abandona el
hogar hogar
V Final de la contracción El último hijo abandona el Muerte del primer
hogar cónyugue
VI Disolución Muerte del primer Muerte del cónyugue
cónyugue superviviente
Etapa
I ( )
IIA ( )
II-B ( X)
III ( )
IV ( )
V ( )
VI Ciclo vital desestructurado ( )
1.3. ACONTECIMIENTOS VITALES ESTRESANTES:
 No refiere
1.4. RED SOCIAL y APOYO SOCIAL:
Número de personas que forman la red: 16
Número de personas de la red familiar: 6
Número de personas de la red extrafamiliar: 10
También se marca:
( ) Apoyo instrumental ( ) Apoyo afectivo (X) Apoyo confidencial ( ) Interacción
social positiva
1.5. MAPA RELACIONAL:
2. USO DE OTRAS TECNICAS DE ABORDAJE FAMILIAR
2.1. Escala de Reajuste Social: Total: 104
Escala del Reajuste Social de Holmes y Rahe
Una vez obtenidos los ítems señalados por el paciente se suma la puntuación asignada a
cada uno y se interpreta de la siguiente manera:

Menos de 150: riesgo bajo de 30% de presentar enfermedad psicosomática.

Entre 150 a 300: riesgo intermedio de 50% de presentar enfermedad psicosomática.

Más de 300: riesgo alto de 80% de presentar enfermedad psicosomática.

Aquí se coloca la suma de las unidades de cambio vital (UCV) que corresponda a los
eventos estresantes señalados por el paciente en la escala de Holmes y Rahe (Usar solo
en caso necesario para completar la lista problemas).
2.2. Cuestionario MOS: Total: 95
Se usa el cuestionario para identificar la red social y las dimensiones del apoyo social.

Cuestionario MOS de apoyo social

Las siguientes preguntas se refieren al apoyo o ayuda de que Vd. dispone:

1. Aproximadamente, ¿Cuántos amigos íntimos o familiares cercanos tiene Vd.?
(Personas con las que se encuentra a gusto y puede hablar de todo lo que se le ocurre).
Escriba el nº de amigos íntimos y familiares cercanos 5 5
La gente busca a otras personas para encontrar compañía, asistencia u otros tipos de
ayuda ¿Con qué frecuencia Vd. dispone de cada uno de los siguientes tipos de apoyo
cuando lo necesita? (Marque con un círculo uno de los números de cada fila)

Nun Poca Algun La Siempr

ca s as mayo e
CUESTIONES: ¿Cuenta con ALGUIEN? Vece veces ría de
s las
veces
2. Que le ayude cuando tenga que estar en 1 2 3 4 5X
la cama
3. Con quien pueda contar cuando 1 2 3 4 5X
necesite hablar
4. Que le aconseje cuando tenga 1 2 3 4 5X
problemas
5. Que le lleve al médico cuando lo 1 2 3 4 5X
necesite
6. Que le muestre amor y afecto 1 2 3 4 5X
7. Con quien pasar un buen rato 1 2 3 4 5X
8. Que le informe y ayude a entender la 1 2 3 4 5X
situación
9. En quien confiar o con quién hablar 1 2 3 4 5X
de sí mismo y sus preocupaciones
10. Que le abrace 1 2 3 4 5X
11. Con quien pueda relajarse 1 2 3 4 5X
 12. Que le prepare la comida si no puede 1 2 3 4 5X
hacerlo
13. Cuyo consejo realmente desee 1 2 3 4 5X
14. Con quien hacer cosas que le sirvan 1 2 3 4 5X
para olvidar sus problemas
15. Que le ayuda en sus tareas domésticas 1 2 3 4 5X
si esta enfermo
16. Alguien con quien compartir sus 1 2 3 4 5X
temores y problemas más íntimos
17. Que le aconseje cómo resolver 1 2 3 4 5X
sus problemas personales
18. Con quién divertirse 1 2 3 4 5X
19. Que comprenda sus problemas 1 2 3 4 5X
20. A quien amar y hacerle sentirse 1 2 3 4 5X
querido

Resultado: (suma de los valores correspondiente)

Índice global de apoyo social: Todas las respuestas.
Apoyo emocional: Respuestas número: 3, 4, 8, 9, 13, 16, 17 y 19.
Ayuda material: Respuestas a las preguntas: 2, 5, 12 y 15.
Relaciones sociales de ocio y distracción: Respuestas a las preguntas: 7, 11, 14
y 18.
Apoyo afectivo: Respuestas a las preguntas 6, 10 y 20.

Interpretación:
Máximo Medio Mínimo
Índice global de apoyo social 94 57 19
Apoyo emocional 40 24 8
Ayuda material 20 12 4
Relaciones sociales de ocio y distracción 20 12 4
Apoyo afectivo 15 9 3
Adaptado de: Revilla L, Luna J, Bailón E, Medina I. Validación del cuestionario
MOS de apoyo social en Atención Primaria. Medicina de Familia (And). 2005;
10(6): 10-18.
2.3. APGAR FAMILIAR: 9 (Se coloca el resultado obtenido con la suma de los puntos
de las cinco preguntas del cuestionario.)
Pregunta Casi siempre Algunas Casi
 (2) veces(1) nunca(0)
Cuando algo me preocupa, puedo X
pedir ayuda a mi familia
Me gusta la manera como mi X
familia habla y comparte los
problemas conmigo
Me gusta mi familia me permite X
hacer cosas nuevas que quiero
hacer
Me gusta lo que mi familia hace X
cuando estoy triste, feliz, molesto,
etc.
Me gusta como mi familia y yo X
compartimos tiempo juntos

Cada pregunta se puntúa sobre un valor de 0 a 2, obteniéndose al final un índice de 0

y10.
Interpretación:
- Funcionalidad normal de 7-10 puntos
- Disfunción moderada de 4-6 puntos.
- Disfunción grave de 0 a 3 puntos.
D) ESTUDIO MEDI-AMBIENTAL: MAPA DEL HOGAR

1.- CARACTERISTICAS DEL HOGAR:

1.2. VENTILACIÓN:
( X ) Aire Acondicionado eléctrico
( )Ventilador
( ) Climatizador
1.3. HIGIENE:
(X)Normal
( ) Mala
( ) Riesgo.
1.4. ILUMINACIÓN:
( X ) Normal
( ) Deficiente.
2.- LOS CONFINES TERRITORALES Y EMOCIONALES:
2.1. ¿TIENES UN ESPACIO PARA TI SOLO?:
Si (X)
No ( )
EN CASO AFIRMATIVO, INDICAR CUAL ES:
El dormitorio.
2.2. ¿TIENES BIEN DELIMITADO EL ESPACIO PARA DEFENDER TÚ
INTIMIDAD?:
Si (X)
No ( )
2.3. ¿CREES QUE DEBERIAN HACERSE CAMBIOS EN TU CASA PARA
VIVIR MEJOR?:
Si ( )
No (X )
EN CASO AFIRMATIVO, INDICA CUALES SON LOS CAMBIOS:
3.- CIRCULACIÓN Y OCUPACIÓN DE LOS ESPACIOS:
Pasa la mayoría de su tiempo en la sala viendo televisión, ademas de navegar en
internet. Utiliza su cuarto para descansar y hacer sus tareas. El papa trabaja como chofer
y la mama se encarga de la casa. Su hermana y cuñado trabajan, y la mama ayuda a
cuidar al sobrino.

E) ANÁLISIS FINAL DE LOS PROBLEMAS E INTERVENCIÓN

A. PRIMERA PARTE
1. Lista de problemas:
 No refiere problemas familiares, ni escolares.
2. Ampliación y/o corrección de la lista de problemas en relación con la
lectura del genograma y otras técnicas:
  No refiere.
3. Lista definitiva de problemas:
 No refiere
4. PROBLEMAS SELECCIONADOS (descripción)
No refiere
B. SEGUNDA PARTE

1. Soluciones seleccionadas:

2.Tareas a complementar:

F. EVALUACIÓN

Adolescente de 17 años, sexo femenino, durante entrevista no refiere tener ningún tipo
de problema, goza de buena relación con sus padres, compañeros, profesores y amigos.
Buen rendimiento escolar.

CASO CLÍNICO
Motivo de consulta: Paciente se acerca donde la persona responsable para hacerla la
historia clínica psicosocial, como parte de la actualización de la misma.

Manifestaciones clínicas: Cuando acude la adolescente de 17 años donde la persona

responsable de realizarle la historia clínica psicosocial dice no tener ninguna
sintomatología aparente, pero cabe recalcar que se presenta con vestimenta adecuada y
limpia, sintiéndose a su vez un poco tímida por las preguntas que le hacen, pero
responde adecuadamente a todo.

Enfoque terapéutico: No se prescribe ningún fármaco. Únicamente, se le pide al

adolescente que asista a consulta con la psicóloga de la institución y a consejería
estudiantil.

Lista de problemas

1. No refiere
Comportamientos de riesgo

Manifiesta que no consume alcohol ni drogas.

Problemas escolares: El adolescente curso 3do “A” y no ha repetido ningún curso. Su

intención es terminar lo estudios.

Problemas con los padres: No manifiesta problema alguno.

ESTUDIO FAMILIAR

Genograma

Se trata de una familia

ampliada con parientes con estructura IIB extension. El papá tiene 39 años (no tiene
otro compromiso, ni hijos fuera del matrimonio), la mamá tiene 40 años (tampoco tiene
otro compromiso, ni hijos fuera del matrimonio), guarda estrecha relación con ellos.
Vive con su mamá, papa, hermana, cuñado y sobrino, ubicándose en orden de edad: 21,
23, 4, 17 (Kelly); manifiesta que no pelea con su hermana ni con nadie y que se lleva
muy bien con ellos.
Lista de problemas tras la lectura del genograma
 No refiere
Datos aportados por el Genograma para cambiar o ampliar la lista de soluciones:
No es necesario.
Recursos con que cuenta para solucionar el problema:
El apoyo de sus padres y hermanos
Función familiar: Test Apgar familiar 4 puntos
Apoyo social: deficitario Test MOS con 95 puntos
ERS: 104 UCV riesgo bajo de 30% de presentar enfermedad psicomatica.

ESTUDIO MEDIOAMBIENTAL
1.- CARACTERISTICAS DEL HOGAR:
1.2. VENTILACIÓN:
( X ) Aire Acondicionado eléctrico
( )Ventilador
( ) Climatizador
1.3. HIGIENE:
(X)Normal
( ) Mala
( ) Riesgo.
1.4. ILUMINACIÓN:
( X ) Normal
( ) Deficiente.
2.- LOS CONFINES TERRITORALES Y EMOCIONALES:
2.1. ¿TIENES UN ESPACIO PARA TI SOLO?:
Si (X)
No ( )
EN CASO AFIRMATIVO, INDICAR CUAL ES:
El dormitorio.
2.2. ¿TIENES BIEN DELIMITADO EL ESPACIO PARA DEFENDER TÚ
INTIMIDAD?:
Si (X)
No ( )
2.3. ¿CREES QUE DEBERIAN HACERSE CAMBIOS EN TU CASA PARA
VIVIR MEJOR?:
Si ()
No (X)

Mapa del hogar

Lista definitiva de problemas

 No refiere
INTERVENCIÓN
Lista de soluciones a los problemas
Visita al psicólogo de la institución, de manera regular, ya que no presenta ningún tipo
de problema.
Soluciones seleccionadas
 Derivación al psicólogo
 Consejería estudiantil

Tareas a cumplimentar

No es necesario.
 HIPÓTESIS SISTÉMICA Y RESUMEN

Adolescente de 17 años, sexo femenino, durante entrevista no refiere tener ningún tipo
de problema, goza de buena relación con sus padres, compañeros, profesores y amigos.
Buen rendimiento escolar.