Capitulo 22: Investigacién cientifica con seres humanos. Consideraciones desde la bioética Estela Garela Elvira ane’ — Introduccién 2 Lainvestigacién con seres humanos, al igual que otras actividades cuyo objeto de estudio préctico es el deno lesionar los derechos, ser humano, debe ajustarse a ciertos limites, a ciertas normativas, con el la integridad nila intimidad de otras personas. Las relaciones entre los seres humanos son complejas y existen varias disciplinas dedicadas a abordar diferentes aspectos de éstas. La moral y la ética permiten comprender, reflexionar y poner en accién varias premisas que facilitan la convivencia humana y que, en general, son aceptadas por la mayoria. — 4Cuales son los lineamientos que regulan la investigacién 2 cientifica con seres humanos? Una historia permite abordar estos aspectos: el estudio sobre la sfflis de Tuskegee. La larga duracién de ‘este estudio, el momento en que se inicié, ta naturaleza de la enfermedad y la condicién racial de las personas estudiacas, junto con el hecho de que, aun disponiéndose del tratamiento apropiado, no se le indicata a los sujetos que tomaron parte en Ia investigacién, hace que éste sea un caso ejemplar en la historia dela bioética, La sifilis es una enfermedad crénica, contagiosa, de transmisin sexual, en ocasiones congénita y producida por una bacteria, una espiroqueta. En la tercera etapa de la enfermedad, durante la fase crdnica, se ven afectados los sistemas cardiovascular y neurol6gico, sobre todo en personas de edad avanzada, porque se ha relaci jas comunes en esta etapa de la vida, nado con disfunciones inmunit Aprincipios del siglo xx, el nico tratamiento para esta enfermedad era el compuesto arsenical conocido ‘como salvarsan, desarrollado por Paul Erlich, que solfa ser eficaz, téxico y costoso. Las dificultades para abordar este problema de salud hacfan necesario un estudio de su historia natural. Hasta ese momento (entre 1891 y 1910) se habfe estuciado el curso natural de la siflis no tratacla en poco menos de dos mil sujetos. Cuando se inicié el estudio de Tuskegee, en 1932, eran los tinicos datos disponibles. En la década de 1930, en Estados Unidos el sistema de salud era racista. Con frecuencia se utilizaba a individuos de raza negra como sujetos de investigacién, debido a que se les consideraba sucios, inferiores ysin virtudes. Las ideas sobre la sffilis en ese entonces estaban relacionadas con ellos, porque se les crefa més promiscuos.Elservicio de Salud Piiblica, junto con una fundacién, planeaba iniciar un estudio bajo condiciones de observaci6n controlada. En 1930, esta fundacién habje hecho un estudio en Cacon County, Alabama, que tenia 82% de poblacién negra y la mas alta prevalencia de sifilis en ese pais (369%). En 1931 se repitié el estudio entre 4 400 sujetos negros y se encontré 2295 de incidencia en varones y 62% de sffilis congénita; ademas, 399 individuos nunca habian sido tratados. Era una oportunidad ideal para observar la evoluci6n naturel de la sifiis. Se deci¢ié observarlos sin tratamiento. Elestudio se realiz6 en conjunto con el Tuskegee Institute; por eso se le conoce como el estudio de Tuskegee. En 1936, en un trabajo aparecido en el Journal of the American Medical Association, se describia la investigacién como una oportunidad inusual para estudiar al paciente con sifilis no tratado desde el comienzo de la enfermedad hasta su muerte. Se relataba que el estudio abarcaba a 399 negros enfetmos y sin tratamiento, Padecian sffiis latente, no infecciosa, pero wansmisible a través de transfusiones sanguineas. Al parecer, existia un grupo control con 200 individuos no portadores de sffilis de edades similares. También existfa un tercer grupo conformado por 275 individuos con sffilis tratados con neosalvarsan, que mas tarde se descontinué sin conocerse la causa con certeza. Excepto por una enfermera afroestadounidense, asignada al equipo, no hubo continuidad en el personal médico durante el estudio. No habia supervisidn central ni protocolos escritos y ningtin médico estuvo a cargo. No se registraron los nombres de los 399 individuos. Los médicos federales s6lo volvfan a revisarlos tras intervalos de varios afios, con algunas visitas documentadas, primero en 1939 y 1948, luego en 1963 y 1970. Elpersonal encargado del estudio debia hacer algunos exémenes, como la puncién lumbar, durante la investigacién. Para aplicar algunos incentivos, idearon entregar almuerzos calientes, medicinas sin costo y entierro gratuito. La penicilina se desarrollé entre 1941 y 1943 y estuvo lista para administrarse como medicamento en 1946. De manera deliberada, los sujetos del estudio Tuskegee nunca la recibieron y no se sabe con certeza de cuantos individuos padecieron sifilis tardia porno recibir tratamiento. En 1966, Peter Buxtun, responsable de la investigacién de enfermedades venéreas en el Departamento de Salud, empezé a cuestionar el estudio tanto ética como metodolégicamente. Los funcionarios del recién creado Center for Disease Control(CDC], en Atlanta, trataron de que desi iera, sin conseguirlo. En 1969, después de debate en altos niveles, se decidié continuar con la investigacién. En 1969, quien fue oficial de sanidad de Alabama entre 1951 y 1966 llevé la discusi6n a la Sociedad Médica de Alabama; en este caso, la mayorfa de los parti intes era de raza negra (3 diferencia de la composicién de ese organismo en 1940), pero tampoco se objet6 la investigacién.En julio de 1972, Peter Buxtun, decepcionado por la negativa del CDC adetener la investigacién, la reporté a un amigo periodista. Este, a su vez, lo comenté a Jean Heller, reportera en la costa Este, quien fue asignada para cubrirla nota. La mafiana del 26 de julio de 1972 aparecié en las primeras paginas de de todo el pais. La historia tuvo un efecto inmediato; el estudio fue suspendido y se muchos di cuestioné con amplitud a las autoridades. Desde la éptica de la teoria principalista de la bioética, gqué cuestionamientos se pueden hacer ante la investigacién biomédica que utiliza a seres humanos como sujetos de experimentacién? La investigacién descrita en la seccién anterior se aplicé de manera especifica a una poblacién vulnerable, lo que esun indicio claro de racismo. De no haberse publicado en la prensa, nose hubiera suspendido el estudio. Ademés, tampoco contaba con una metodologia que la apoyara. Demanera deliberada, nose administré el tratamiento una vez que estuvo disponible. Tampoco se mencionaron los efectos adversos derivados de la aplicacién de exémenes. El motivo principal para iniciar y mantener el estudio fue el deseo de investigar y sabery esta idea prevalecié sobre el resto de los demds aspectos de la investigacién, por lo que se decidié continuarla Nunca se informé a los “voluntarios” sobre la finalidad del estudio ni los riesgos que corrian. Recibieron transporte, almuerzo y funeral gratis. Este y otros hechos influyeron en la decision del Congreso de Estados Unidos de crearuna Comisién Nacicnal para la Proteccién de los Sujetos Humanos en la Investigacién Biomédicay Conductual, en 1974, seguida mas adelante por la Comisién Presidencial para ‘el Estudio de los Problemas Eticos en Medi ‘ay en la Investigacién Biomédica y Conductual, en 1979. En elcaso de Tuskegee se observa, poruna parte, la necesidad de saber, que redunda en beneficios para la humanidad; por otra parte, se debe considerar el respeto alas decisiones de las personas sobre sus cuerpos y, ademés, [os limites que deben imponerse a estudios que suponen riesgos para los sujetos. ‘ad relacionade Otras situaciones en este mismo contexto permiten entender el porqué de la normat con la participacién de sujetos humanos en protocolos de investigacién. En 1971, en la escuela estatal de Willowbrook, Staten Island, Nueva York, una escuela para menores con retraso mental (en su gran mayorfa con sindrome de Down), se inoculé a éstos de manera deliberada con virus de la hepatitis B, sin solicitarles autorizaci6n. El objetivo era observar la evolucién de la enfermedad. Por tratarse de individuos menores de edad, se requeria la autorizaci6n de los padres. No sélo se omi este aspecto; ademés se aproveché la condicién de retraso mental para convertirlos en sujetos de experimentacién, sin que mediara réplica alguna.Cuando se enteraron en el Congreso de Estados Unidos de éstas y muchas situaciones semejantes, ‘encargarona una comisi6n la revision y creacién de diferentes normas en que se expresaran los lineamientos de cémo realizar investigaciones con sujetos humanos, en 1972. Se produjo entonces el informe Belmont, en 1978, donde confluyeron varios filésofos y que dio cuerpo a una serie de llamados “principios” (teoria de los principios) como se conacen desde entonces, y que tiene igual aplicacién en el terreno de la investigacién, como en la practica médica cotidiana, pero basado sobre todo con base en estos antecedentes. El principio de respeto por las personas se expresé en dos conceptos: autonomia y no maleficencia, modificando los principios de beneficencia y justicia, Asf se establecié el cédigo de normas que debe regir a toda investigacién que incluya a seres humanos. Vale la pena mencionar los antecedentes de la normatividad antes del Informe Belmont, para ‘comprender la expresion de estos principios. Después de que se dieron a conocer los horrores cometidos contra los judios en los campos de concentraci6n de la Alemania nazi y de que el conocimiento y arte médicos se emplearon para producir dolory dafio a seres humanos, se terminé por enjuiciar a los médicos y se produjo el Cédigo de Niiremberg, en 1947, en que se proclama que “Debe prevelecer la proteccién de la integridad de la persona que se somete a un experiment, impedirse por parte de los médicos ataquesa los derechos y bienestar de las personas y establecerse el antecedente del documento de consentimiento informado”. Estas consideraciones fueron delineadas de manera inicial en el Cédigo de Nirembergy, mas adelante, en un primer escrito de Helsinki, que ha experimentado correccionesyy adiciones a medide que se han revisado diferentes versionesy se han actualizado. Lo que hoy en diasse tiene son lineamientos més 0 menos acabados que resumen los principios de la teoria filos6fica creada en la década de 1970 y quese aplican, como en otros espacios, al terreno de la investigaci6n cientifica con seres humanos. Ahora pueden comprenderse los aspectos relevantes de la declaracién de Helsinki y, en concreto, aplicarse al documento de cardcter obligatorio que acompafia a todo protocolo de investigacién: la carta de consentimiento informado.Declaracién de Helsinki de la Asociacién Médica Mundial El deber del médico es promover y velar porla salud de las personas. Los conocimientos y ta conciencia del médico han de subordinarse al cumplimiento de ese deber. En investigacién médica en seres humanos, la preocupacién por el bienestar de los seres humanos debe tener siempre primacia sobre los intereses de la ciencia y la sociedad. La investigacién médica est sujeta a normas éticas que sirven para promover el respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos individuales. Algunas poblaciones sometidas ala investigacién son vulnerables y necesitan proteccién especial. Los investigadores deben conocer los requisitos éticos, legalesy juridicos pare lainvestigacin en seres humanos en sus propios paises, al igual que los requisitos intemacionales vigentes. En la investigacién médica, es deber del médico proteger la vida, la salud, la intimidad y la dignidad del ser humano. Alinvestigar, hay que prestar atencién adecuada a los factores que pueden perjudicar el medio ambiente. Se debe cuidar también el bienestar de los animales utilizados en los experimentos. El proyecto y el método de todo procedimiento experimental en seres humanos debe formularse con claridad en un protocolo experimental. Este debe enviarse, para su consideracién, comentario, consejo y (cuando sea oportuno) aprobacién, aun comité de evaluacién ética designaco de manera especial, que debe ser independiente del investigador, del patrocinadoro de cualquier otro tipo de influencia indebida. Se sobreentiende que ese comité independiente debe actuar de conformidad con las leyes y los reglamentos vigentes en el pais donde se realiza la investigaci6n experimental. El comité tiene el derecho de controlar los ensayos en curso. El investigador tiene la obligacién de proporcionar informacién del contiol al comité, con énfesis en todo incidente adverso grave. El investigador también debe presentar al comité, para que la revise, la informacién sobre financiamiento, patrocinadores, afiliaciones institucionales, otros posibles conflictos de interés € incentivos para las personas del estudio. Sdlo personas cientificamente calificadas, y bajo la supervision de un médico con competencia clinica, pueden realizar investigacién médica en seres humanos. Todo proyecto de investigacién médica en seres humanos debe ser precedido por una cuidadosa comparacién entre los riesgos calculadds y los beneficios previsibles para el individuo o para otros. El disefto de todos los estudios debe estar disponible para el ptiblico.Los médicos deben abstenerse de participar en proyectos de investigacion en seres humanos a menos que estén seguros de que los riesgos inherentes han sido adecuadamente evaluados y de que es posible hacerles frente de manera satisfactoria. Deben suspender el experimento en marcha si observan que los riesgos son mds importantes que los beneficios esperados 0 si existen pruebas concluyentes de resultados positivos o beneficiosos. La investigacion mécica en seres humanos s6lo debe realizarse cuando /a importancia de su objetivo sea mayor que el riesgo inherente y los costos para el individuo. Esto tiene una importancia especial cuando los seres humanos son valuntarios sanos. Para tomar parte en un proyecto de investigaci6n, los individuos deben ser participantes voluntarios ¢ informados. Siempre debe respetarse el derecho de los participantes a proteger su integridad. Deben tomarse toda clase de precauciones para resguardar la intimidad de los individuosy la confidencialidad de la informacién del paciente, ademas de reducir al minimo las consecuencias de la investigacion sobre su integridad fisica y mental y sobre su personalidad. En toda investigacién en seres humanos, cada indi adecuada acerca de objetivos, métods, fuentes de financiamiento, posibles conflictos de intereses, iduo potencial debe recibir informacién afiliaciones institucionales del investigador, beneficios calculados, riesgos previsibles ¢ incomodidades derivadas del experimento. Debe informarse a la persona sobre el derecho de participar 0 no en la investigacién y de retirar su consentimiento en cualquier momento, sin exponerse a represalias. Después de asegurarse de que el individuo ha comprendido la informacion, el médico debe obtener entonces, de preferencia por escrito, el consentimiento informado y voluntario de la persona. Si este consentimiento no se puede obtener porescrito, debe documentarse el proceso para obtenerlo, con la intervencién de testigos formales. Cuando la persona tenga incapacidad legal, carezca de las facultades fisicas o mentales para otorgar elconsentimiento, o sea menor de edad, el investigador debe obtener el consentimiento informado del representante legal y de acuerdo con la ley vigente. A estos grupos no se les debe incluir en la investigaci6n a menos que ésta sea necesaria para promover la salud de la poblacién representada y esta investigacién no pueda realizarse en personas con capacidad legal. La investigacién en individues de quienes no se puede obtener consentimiento, incluso mediante {én fisica/mental queimpide jiento informado es una caracteristica necesaria de la poblacién investigada. representante o con anterioridad, s6lo se debe realizar si la con obtener el consenti Las razones especificas por las que se utiliza en la investigaci6n a participantes que no pueden otorgar su consentimiento informado deben ser estipuladas en el protocolo experimental que se presenta para consideracién y aprobacién del comité de evaluacién. El protocolo debe establecer que el consentimiento para mantenerse en Ia investigaci6n debe obtenerse a la brevedad posible del individuo 0 de un representante legal.+ Tanto los autores como los edlitores tienen obligaciones éticas. Al publicar los resultados de su investigacién, el investigador estd obligado a mantener la exactitud de los datos y resultados. Se deben publicar tanto los resultados negatives como los positives 0, de lo contrario, deben estar a disposicién del publico. En la publicacién se debe citar fuente de financiamiento, afiliaciones institucionales y cualquier posible conflicto de intereses. Los informes sobre investigaciones que no se ciftan a los principios descritos en esta Declaracién no deben ser aceptades para su publicacién. éPor qué se requiere una carta de consentimiento, previa informacién, para realizar un protocolo de investigacién en que participan sujetos humanos? Debido a la trascendencia que tiene la obtencién de la firma del consentimiento dado después de recibir la informacién indispensable, se presenta a continuacion un desglose de este proceso. Las recientes generaciones de investigadores 0 de médicos en el campo clinico, saben y reconocen que para trabajar con sujetos humanos es necesario realizar un proceso al que se le denomina consentimiento previa informaci6n. Consiste en informar al indivicuo, con total apego a la verdad, sobre los procedimientos a realizar, los riesgos 0 inconvenientes relacionados, los beneficios a obtener y las posibles opciones; con esta informacion y en plena competencia de sus condiciones mentales, el sujeto tiene la oportunidad de elegir entre varias opciones, libre de coaccién. {Por qué se recalca que este proceso es reciente? Es necesario repasar la historia para comprenderlo. Enla larga tradicién médica, se decia que la relaci6n clisica entre el médico y su paciente era, en esencia, paternalista: el médico, después de valorar al enfermo que acudfa a consulta, decia y dictaba lo que consideraba més adecuado para las condiciones que apreciaba; la intervencién del enfermo era minima ‘© nula y ambas partes adoptaban su papel, aunque podia justificarse que estos roles redundaban en el bienestar del paciente (principio de beneficencia). Algo muy semejante ocurrfa en las postrimerfas de la investigacién médica, en que se sometiaa procesos de investigacién a sujetos en condiciones a las que ahora se les conoce como vulnerables, como si se les expiara de culpas. También era frecuente someter a sujetos en situaciones desfavorables o de dominio (como presos, personas con retiaso mental o poblaciones de raza negra, indigenao autéctona). Estos son buenos ejemplos de situaciones en que no se tomaba en cuenta al sujeto afectado ymucho menos se les daba la opci6n de elegir. Este tipo de situaciones sucedian (0 atin suceden) no slo en México o en América Latina, sino en todo el mundo.En el siglo xvii ocurrié un hecho muy significativo en Europa, que representé un parteaguas en la historia dela humanidad y, de manera especifica, en relacidn con el tema aqui tratado: la Revolucion Francesa. En este movimiento se reivindicd, de manera fundamental, el derecho de todo serhumane a reconocerse como sujeto de derechos y obligaciones. Dicho en palabras del gran filésofo Emmanuel Kant: “El ser humano sale de su culposa minoria de edad” y defiende su derecho a ser escuchado come un ser pensante. Sin embargo, esta reivindicacién tardé siglos en madurar, extenderse al émbito mundialy aparecer en los diferentes espacios donde las relaciones humgnas se manifestaban antes como relaciones de dom io. Otro evento de gran importancia fue el que se presenté a mediados del siglo xen Tuskegee, Alabama, Estados Unidos, y que desemboc6 en la disposicion del gobierno de ese pais a encargar a la Comisién in de éste y otros sucesos relacionados con investigaciones en seres humanos. Fue la 1s de una de las corrientes més Belmontla revi primera vez en que aparecieron de forma sistematizada los cuatro prin conocidas de la bioetica (la teorfa principalista): autonoma, justicia, beneficenciay no mateficencia. En este sentido, tuvieron que pasar mas de 200 afios para que cristalizara un concepto defendido en la Revolucién Francesa: la autonomia, el reconocimiento en el otro desu capacidad para procesar informacién, discernir y elegir entre dos o més opciones, con todo y sus consecuencias a mediano y largo plazos. En consecuencia, se planted un nuevo modelo de relacién médico-paciente, diferente de la relacién habitual patemalista y en este modelo, el paciente podia participar, dialogaba con su médicoy, junto con él, podia elegir la mejor opcién de tratamiento y los métodos diagnésticos adecuados. Asi, en elterreno dela investigacién, poco a poco se reconace al sujeto de investigacién como una petsona que necesita saber lo que se le va a hacer, a qué riesgos esté expuesto y qué beneficios obtiene con tal o cual procedimiento 0 exposicién a tal o cual férmaco; también debe saber si existen 0 no opciones esos procedimientos y debe tener la seguridad de que puede retirarse, en caso de que decida participar, cuando no se sienta convencido, sin necesidad de dar explicacién alguna y sin que ese hecho repercuta en la atencién médica que suele administrérsele. Todo ello, reafirma el reconocimiento en el otro de su capacidad para procesar la informacién veraz que se le esta dando, libre de coercién, ademas de su capacidad para elegir entre dos o mas opciones, con sus consecuencias a mediano y largo plazos. A este concepto se le reconoce en el érea de la bivética como el respeto a los demas (es decir, la autonomia). Todo ello dio lugar al surgimiento del consentimiento previa informacién, que se consideré primero ‘como un procedimiento y més adelante como un documento que llega a tener cardcter legal. Ahora tiene que aplicarse casi en todos los espacios clinicos, sea de primer contacto o de medicina superespecializada.Existen situaciones, por supuesto, en que las premisas antes expuestas no pueden aplicarse, como cuando el paciente no posee la capacidad mental para procesar informacién y, por tanto, carece de la capacidad para hacer una elecci6n (pacientes en estado de coma por cualquier causa). Otro ejemplo es cuando la informacién que recibe el enfermo se ha manipulado de tal forma que se da la impresion de que los riesgos son menores (como en el caso de la administra portantes. ional es cuando hay coercién pare captar pacientes en un proyecto de investigacién (pacientes reclutados para protocolo de investigacion en que el requisito es nde un Farmaco con 1 repercusiones as). Una situacién ai que tengan una dermatosis cuyo dato fundamental es intensa comezén ese dia, cuando se pagan los vidticos de ese mismo dia). En resumen, el reconocimiento del principio de autonomia, desde el punto de vista de la bioética, tiene raices muy profundas en la historia dela huma: lad. Representa el reconocimiento del ser humano por parte del propio ser humano y este concepto se ha aplicado ahora en el area dela salud y en los espacios de investigacion en que participan sujetos humanos. Es necesario explicar al enfermo y al individuo de experimentacién los alcances de los procedimientos, las condiciones en que se realizan, las expectativas que se tienen y lo que se espera. Constituye el reclamo de la participacién del individuo en las situaciones que le conciernen, relacionadas con su espacioy con su cuerpo, su vida y su salud. Bibliografia Beauchamp T.L., Childress JL. Principios de ética biomédica. Masson, 1999. Gonzélez J. Filosofia y ciencias de la vida. México: Fondo de Cultura Econémica, 2009. Gonzalez J. Genoma humanoy dignidad humana, Anthropos, 2005. Gonzalez J. Perspectivas de bioética. México: Fondo de Cultura Econémica, 2008. Gracia D. Bioética clinica. Etica y vida mim. 2, Ed. EL Bho LTDA, 1988. Gracia D. Etica de los confines de la vida. Etica y vida nim. 3. Ed. El Bano LTDA, 1998. Herrera G.R. Hacia una nueva ética. Siglo xx Editores, 2008. Lolas F. Bioética. Mediterréneo, 2001. Lolas F. Bioética y antropologra médica. Meditetréneo,2000. Luna F,, Salles A. Decisiones de vida y muerte: eutanasia, aborto y otros temas de ética médica. Buenos Aires: Sudamericana, 1995.