Dieta controlada en proteinas en el sindrome nefrético J. Salas-Salvad6, A. Diaz Lépez y L. 1. Gonzélez Z. |. Gonzélez Zapata INTRODUCCION Ei sindrome nefrético (SN) se caracteriza por la. as fica de proteinuria masiva (> 33 g de proinas en ivr, ‘al dia) hipoalbuminemia, edema, hipesipemiay lipiduria Tamayoria de los casos de SN parecen ser eausados por una enfermedad renal primaria (idiopitica), tal como nefrosis, lipoide o glomerulonefrtis,o bien por lx manifestacin de ia afectacidn renal asociada a otras enfermedades, como cure en el caso de lahipertensidn y fa nefropatia diabstica, enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso sis teinico la hepatitis B, la intoxicacidn por metales pesados 0 fledncer Raramente el sindrome aparece en enfermedades Gque afectan a los tibulos renales o el intersticio. En todo caso, la pérdida proteica masiva se debe 8 un aumento de la permeabilidad glomerular a la proteinas ESN evoluciona con otras alteraciones metabsicas como fiperensign arterial e hiperlipemias la prevaleneia de com Centraciones elevadas de colesterol unido a lipoproteinas de bajedensidad [LDL] > 130 mg/l es del 85%; de bajo oles, terol unido a lipoprotefnas de alta densidad [HDL] < 35 me/di waar S0%E. y de hipertrigliceridemia > 200 mg/l es del Goa), dervadesen parte de fos cambios signiictivos ene en- torno'de protefna del cuerpo, como resultado de Ta sabre- produccion hepatica y la excrecisn urinaria de prot ‘Ademés, en el transcurso del cuadro suelen pee a ‘io derrame pleural. Las complicaciones m: is frecuentes de ef aumento dea susceubidad 2 infoceion, a trombosis de Ia vena fenal, 1a insuFiClenees renal aguda y le malnutricion EISN puede manifestarse a cualquier edad. E> comin entre ls 2 y 6 aos de edad ym byes, siendo la primera causa de SN la nefro : origen idiopat ico, mientras que en los adultos es [a eee diabética, y ambos sexos se ven afectades Por ENT a, rleutgmtento depende de la causa del SN: €7 10 cl objetva werd mantener Ta calidad de vida de! Pre brevenircompleaciones aconteci et tromboembélicos,infecel6m, a relacionadas con aterosclerosis y eM jento de In pro resign de Ia enfermedad renal ica entre otras. inmediatas (4 etc.) y complic entecimi (02014. Beier apa, Reservas todo os dees OBJETIVOS NUTRICIONALES: La dietoterapia constituye una parte fundamental tamiento del SN y pretende: ‘© Reducir la pérdida urinaria de albximina. Controlar la hipertensién arterial y redu ‘© Evitar la malnutricién proteica. © Aportar una cantidad suficiente de energia para paliar los efectos de la anorexia y prevenir el catabolismo muscular. ‘© Controlar el perfil lipidico plasmstico. CARACTERISTICAS DE LA DIETA El tratamiento dietético para un paciente con SN estaré orientado al control de la ingesta de sodio, a delimitar la Cantidad de proteinas y asegurar un aporte suficiente de tnergfa, adaptado a cada easo concreto teniendo en cuenta fas earacteristicas individuales del paciente, con el objetivo dde mantener un balance nitrogenado positivo, producir un aumento de Ia albiimina plasmstica y disminuir el edema. Es importante contar con un dietista-nutricionista dentro de los cuidados del paciente, para la claboracién de una, ieta personalizada, acorde asus necesidades, gustos y Cos- {umbres, que facilite la adherencia y ayude a mejorar su. evolucién, Toda recomendacién dietética debe contener, informacién respecto a Ia necesidad o no de controlar 1a, ingesta lipidica del paciente. or otto lado, es importante no olvidar que estos pacien- tes suelen presentar anorexia, Es por ello necesario educar al paciente ch cuanto ala forma de aumentar el aporte calérico de las comidas (v. capitulo 23). En el cuadro 25-1 se recoge un ejemplo de mend para un paciente diagnosticado de sindrome nefrotico. en el tra- el edema, APORTE ENERGETICO. El aporte energético debe ser suficiente para cubrir las ne- cesidades segin el tamatio corporal, la edad y el sexo del individuo, debe estaren torno a las 35 keal/kg/da. En la ma yor parte de los casos, debido al escaso apetito del paciente on SN, se requiere una supervisin constante de la dieta 269Cuadro 25-1 Ejemplo de dieta equilibrada de 2.400 kcal para un SECCION | 6 Dietascontoladas en protesnas y/o arninoscidos paciente de 70 kg con sindrome nefrtico, Meni de 1 g de proteinas por kilogramo de peso corporal y dia DESAYUNO ‘Vaso de leche semidesnatada (200 mil) con cacao en polvo (5g) Platano grande (165 g) , pene eels eats dt desayuno (0) MEDIA MANANA Pan estado 40 9) con mexmelada 5) Cuatro neces grandes (18g de peso crude compa Pasa alimetara 90 eps crud con ae alma 90g dep con der Ln lt de pechugs de pave aa plancha 40 e nie de pan (40 g) ® janes na odaje edna de pita sin pie (120) Aceite de oliva virgen extra (40 g) : *Porcetae del apote calico toa por parte del terapeuta. En caso de un aporte insufciente, Ja dieta deberé incluir suplementacin o bien serd preciso plantearse un soporte nutricional artificial. PROTE{NAS Es dificil definir el nivel apropiado de restriccién proteica en pacientes con SN. Clasicamente se recomendaba el uso de alta ingesta de proteinas, para compensar la pérdida proteica y conseguir balances nitrogenados positives. Sin embargo, se ha demostrado que con este tipo de dietas se consigue solamente aumentar Ia excrecién urinaria de proteinas, sin ‘mejorar la hipoalbuminemia ni el pool proteico total. Ciertos estudios demuestran un incremento en la permeabilidad ‘glomerular tras la ingesta de altas cantidades de protefnas. El aumento de la proteinuria es @ priori un fenémeno deletéreo, ya que podria contribuir a la progresién de Ia insuficiencia renal, sea de manera directa (alteracin de las células mesangiales y epiteliales) o indirecta (hiperlipemia, coagulacién intraglomerular). Por ello existe précticamente tun consenso entre los autores en no recomendar Ia utilizacién de dietas hiperproteicas en estos enfermos. Diferentes estudios han observado, tras una restriecién dietética en proteinas, la reduccién de la proteinuria y del aclaramiento fraccional de albiimina y, por consiguiente, ‘un aumento de las concentraciones plasmaticas de albuimina, ademds de una redueci6n de las cifras de colesterol y triglicé- ridos en plasma, Otros autores han suplementado las dietas de bajo contenido proteico con aminoacidos esenciales, obser- ‘vandose también buenos resultados. Sin embargo, la mayorfa de los estudios establecen que para reducir Ja proteinuria y conseguir controlar Ia intensidad de otras complicaciones ts suficiente un aporte proteico entre 0,8 a 1 g/ke/dfa, en pacientes con ciftas de creatinina y urea normales. Alrededor -MERIENDA Batido de youu semi Dos rebanadas de pan ‘Aceite de oliva virgen & Un filete pequefio de trucha (60 8) Una ebanada de pan (0 8) Un kiwi mediano (140 8) ‘Aceite de oliva virgen exta (20 8) idesnatado (200 8) tostado (10 8) xtra (10 8) Energia: 2.400 kcal. Proteinas: 70 g(12%") Hidratos de carbono: 330 (55%") Lipids: 98g 93%" | Lipid 1.600 malo pan sin sl contenido ‘de sodio: 700 mg) del 70% de las proteinas deberdn ser de alto valor biol6gico. En situaciones en las que sea necesario aumentar la ingesta de proteinas con la finalidad de evitar la malnutriciGn, y la funcidn renal es aceptable, se permite un aumento moderado de hasta 1,2 gikgidia. Si el indice de filtrado glomerular es, bajo, se aportaran menos de 0.8 g/kg/da (v. capitulo 24), Las concentraciones plasmticas de albyimina, transferri- nay lipidos, asf como la proteinuria, son buenos marcadores aia monitorizar al enfermo y evaluar el efecto de la dieta sobre el estado nutricional LipIDOs ESN se caracteriza por alteraciones metabsticas que com- portan el aumento de los nivees circulantes de certs lipo- bres plasms, Le dip pede afectar incso ‘la funci6n renal, inerementar la proteinuria progres dels enfermedad asa pur lomcalseinose hhasta que el paciente requiera didlisis, " Las alteraconeslipidicas observadas con més frecuencia eneel paciente con SN son un aumento de las LDL. de las lipoproteinas de muy baja densidad (VLDL) y de triglicér- dos plasmatcos. Las concentraciones plasmaticas de HDL suelen encontrarse normales 0 reducidas. Las causas de esta distipoproteinemia son probablemente miliples, Ente elas cabe citar la pérdida de lipides y apolipoproteinas por la orin, la alteracin de la sftesis hepstien de lipoproteinas, la afectacin de Ia actividad lipoproteinipasa y el uso pro. Tongado de coticoides 0 ciertos antihipertensivos, EJ tratamiento de la hiperipemia para un paciente con SN es importante y se basa en la dieta'y el uso de estainas, orienta a reduc os valores plasmticos de clesterl total, colestero-LDL y trilicéridos si tt colesero LDL igs sin ec sgorizacida es un dette. 1 pobticacién MASSON. Fotosopie sin Capitulo | 25 Dieta controlada en prot En referencia a la dieta, portando, como maximo, un 30% de aaa, vewos saturados, hidratos de ca if aloaol. El porte elsico en formate sen oe X rua no superar el 10%. Certo autores han oben gna mejor importante de Tos valores depos eters os con la administraciGn de dietas ricas en alinnentos de Sfigen vegetal, ya que contienen eantidades slatvreen, fajas en protenas y elevado contenido en fibra, Enel cose de ditas vegetarianas se ha estudiado el efecto de ta Soh, seraue se dsc ste efecto beneiso sole a adeccg Brite lipids plasmitcos se dabe a a dicta bajo race Surada, colesterol, grasa total y protefnas o al efecto de a soja. Aun asf, se recomienda una dieta que cumpla he tecomendaciones de perfil lipidico para poblacién sana, pautando la utilizacién de aceite de oliva en la ‘laboracis de la dieta prescrita. vracion sODIO Y LiQUIDOS La restriccién de sodio es de suma importancia para evitar cedemas, iniciar la diuresis y controlar la hipertensién arte- ial, En este caso podré administrarse una dieta hipos6dica, que contiene entre 600 y 1.000 mg de sodio al dia (26 a Th mEq/dia o 1.5 a 2.5 g de sal/dia). Las dietas bajas en sal Gombinadas con el uso de diuréticos, permiten obtener un balance negativo de sodio, aytdando ast « reducir los edemas hasta eliminarlos y poder alcanzar un equilibrio del balance de sodio en poco tiempo. En este momento pueden afiadir- se pequenas cantidades de este i6n (hasta 2,000 meals: 88 mEqidia o 4 g de sal/dia) para que Tas comidas seo rie apetitosas(v. capitulo 38). La restriceién de fuigos no aan eee vecesaria, Ante Ja presencia de importantes ede aa ee erg tratamiento conservador, debe ensayarse [2 eat paral de la ingest de liguidos hasta produce un balance negativo. 1as en el sindrome nefrético VITAMINAS Y MINERALES En ciertos pacientes con SN grave y proongado pueden parecer déficits de calcio y potasio. Esta complicacisn es poco frecuente y puede prevenirse con dietas que contengan cantidades adecuadas de ellos ‘Niftos con SN idiopatico, sobre todo aquellos que toma. altas dosis de esteroides, presentan tna masa sea baja, que puede derivara osteoporosis. Esto hace imprescindlible tenet Eh cuenta una evaluaeién regular de la densidad mineral del hueso, asf como valorar la suplementacidn con calcio (500 mgfdia) y vitamina D; (200 UUGia). BIBLIOGRAFIA ‘Buen M, Nosvo L, CrusciE. Barilla A Cosetn , Alciak Cre vena syodrome: a sew weapon aginst tise IU Rey 2005:25:387-609, cons Renindr A, Lapec Gomez Vidal Casarego A Cano Rover Ne AID, fectivencs of dvtetc weatment in nephrotic yom, Nutr Hosp 2009:28-744-7. cao iio M, Proein metabolism doring nephrotic syndrome Fae cba sl inal infenc of dtr presen intake, Nephrloge os,1e71-S. cae May Flin G, CofanoF, Treatment of proscnurc patents with & a cs soy diet and sh oi. Clin Nephi 1993:40°318-20. oa ng RK, Gul K Singh U, Srivastava A. 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