HISTORIA CLINICA N° 10
1.- ANAMNESIS
I.- DATOS FILIATORIOS:
Establecimiento: Instituto Ecuatoria de Lugar de Nacimiento: Sucua-
Seguriddad Social Morona Santiago
Número de Historia clínica: 547665 Residencias ocasionales: -------------
Nombre: Guaillas Guaillas Zoila Residencia habitual: Sucua,
Margarita Dirección: Barrio San Jose
Edad: 13 años, 10 meses Responsable: Hilda Guaillas Perez
Sexo: Femenino o Numero: 096834741
Raza: Mestizo Instrucción: Secundaria
Estado civil: Soltero Religión: Católica
Profesión: Estudiante Tipo de sangre: No refiere
2.- MOTIVO DE INGRESO
Pancreatitis Aguda Grave
3.- ENFERMEDAD ACTUAL
Madre de la paciente refiere que 24 horas antes de su ingreso el 8.24.2018 presenta dolor abdominal
epigástrico tipo cólico que se irradia a mesogastrio de intensidad leve que se intensifica hasta tornarse
insoportable , se acompaña de malestar general y nauseas que llegan al vomito por 8 ocaciones,
inicialmente de contenido alimentario, biliosa por lo que acuden a medico particular donde se
prescribe tratamiento especializado más tratamiento ambulatorio a base de malgadrado mas
simeticona, ranitidina de 150mg, mas clonixinato de lisina y propinox clorhidrato sin presentar
mejoría a las 12 horas. Es llevada a dispensario médico quienes refieren al hospital de Macas- IESS,
ingresa por el servicio de emergencias donde presenta eliminación de dos parasitos helmitos (ascaris
lumbricoides), se realizan exámenes y se inicia reanimación hídrica además de antibioticcoterapia a
base de ampicilina 1 gramo intravenosa cada 8 horas, amikacina de 250 mg intravenosa cada 12 horas,
aceite mineral 400 ml/ hora a través de sonda nasogástrica, Piperacina 10 mg cada 12 horas.
Posteriormente ingresa al servicio de pediatría donde se mantiene el mismo manejo y con un
diagnóstico de parasitosis más dolor abdominal, durante su hospitalización se realiza exámenes
complementarios, biometría hemática que rebela leucocitos de 14210, neutrófilos 88%, linfocitos
3.3%, HB 16.8 g/dl, HCTO 48.9 %, plaquetas 311000, pcr 41 Thyphi 1/320, tgo: 634, tgp: 826,
amilasa: 3785. Además se realiza ecografía abdominal que revela hígado de morfología normal con
dilatación de vías billares, vesícula Billas con presencia de áscaris, y páncreas de tamaño aumentado,
heterogéneo, que a nivel del cuerpo mide 2mm de diámetro. Radiografía de abdomen rebela posible
bola de áscaris por lo que se decide su transferencia.
Es recibida en el servicio de emergencias del IESS- Ambato, con un diagnóstico de abdomen agudo
obstructivo, se percibe áscaris asociadas a síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y sospecha
de pancreatitis aguda por lo cual se inicia reanimación hídrica con 1500 ml de cloruro de sodio y se
decide inicio de ceftriaxona, metronidazol y analgesia con tramal.
Se realizan exámenes complementarios en donde se encuentran transaminasas elevadas, gasometría
en equilibrio acido-base con lactato de 1.9 mg/dl. Apache II de 13 puntos, se realiza rastreo ecográfico
con diámetros de vena cava inferior de 6mm, vesícula hidrópica con paredes de aproximadamente 6
1
mm, con liquido libre en abundante cantidad (1500 ml), se solicita tac de abdomen simple y
contrastada para establecer criterio de Baltazar, al momento se mantiene con manejo de líquido, se
coloca sonda nasogástrica con eliminación de líquido bilioso abundante y medidas para reducir
potasio (nebulización con salbutamol).
Con nuevo control se evidencia potasio de 4meq/l por lo que se suspende medidas, se continua con
manejo de líquidos en relación de 60 mg/kg de peso. En la TAC de abdomen simple y contrastada se
evidencia liquido libre en abundante cantidad, pancreas edematoso con zona de necrosis difusas en
cabeza cuerpo y cola más necrosis grasa peripancreatica por lo que se decide ingreso a la unidad de
cuidados intensivos
4.- REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS (R.A.S)
No Refiere
5.- ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarquia: 12 años
6.- ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Generales o Inespecíficos
Hábitos alimenticios
Come tres veces al día en su casa, su alimentación es variada y nutritiva según su esposa.
Alcohol, tabaco, drogas y sueño
El paciente refiere no ingerir ningún tipo de droga o tabaco.
Micción y defecación: La paciente refiere micción 3 a 4 veces al ddia y defecación 1 vez al
dia.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
No refiere
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
No refiere
COMENTARIO: Fue una anamnesis indirecta con un famieliar de paciente que resulto ser
colaborador.
7.- EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
Peso: 58.3 Kg
Tensión Arterial: 140/90 mmHg
PAM: 106.66 mmHg
Temperatura: 38 °C.
Pulso radial Derecho: 100 LPM.
Frecuencia Respiratoria: 20 RPM
2
Satura arterial de O2: 99%
IMPRESIÓN GENERAL
Paciente álgica, orientado en tiempo espacio y persona, con un Glasgow 15/15, cuya edad aparente
concuerda con la edad cronológica; en posición de cubito lateral derecho, biotipo constitucional
normolineo, con lenguaje coherente y fluido, ropa limpia, sin emisión de olores desagradables, y con
presencia de equipo de venoclisis en brazo izquierdo.
PIEL
A la inspección, piel pálida se notan líneas de acentuación facial. A la palpación piel caliente de
textura gruesa y normoelástica.
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
CABEZA
Cabeza normocefálica y simétrica, a la palpación se descarta nodulaciones y hundimientos en cráneo.
Cabello
De correcta implantación y distribución de acuerdo a la edad.
Los ojos
Simétricos. Parpados normales sin equimosis, y sin edematosos. Conjuntivas lisas, húmedas.
Cornea redondeada, lisa y brillante, iris color café. Pupilas céntricas, redondeadas, de 3mm
aproximadamente, isocoricas, normoreactivas, reflejo corneal presente.
Nariz
Mediana de implantación normal, sin desviaciones de tabique, fosa nasal derecha permeable,
presencia de sonda en caída libre en fosa nasal derechas.
Senos Paranasales
Sin patología aparente.
Boca
Mucosas bucales húmedas y rosacias, lengua saburral con lesiones de moridas en los carrilos,
alitosis y lesiones traumáticas en los labios. Piezas bucales completas, amígdalas y úvula
normal no congestivas.
Aparato auditivo
Orejas de implantación correcta, pabellones auriculares externos normales. Conductos
auditivos normales sin lesiones, sin presencia de cerumen.
CUELLO
Cuello cilíndrico, simétrico con movimientos activos y pasivos conservados. Tiroides grado 0A (no
palpable). Con presencia de acceso venoso central yugular derecho.
TÓRAX
Presenta un tórax normolineo sin ninguna deformación y simétrico. Piel pálida y sin lesiones. Mamas
tanner 5.
Aparato Respiratorio
3
Respiración a predominio costal visible y no audible, con frecuencia regular. Expansión simétrica de
amplitud aumentada y frémito vocal normal. A la percusión sonoridad conservada. A la auscultación
se detecta un murmullo vesicular normal sin ruidos sobreañadidos
Aparato Cardiovascular:
No se evidencia choque de punta a la inspección, ausencia de red venosa colateral visible, sin ninguna
alteración. Choque de la punta negativo. Matidez cardiaca conservada. A la auscultación existen
ruidos cardiacos hiperfoneticos, regulares y sin presencia de soplos. Pulsos periféricos normales
palpables, sincrónicos y regulares.
Región Abdominal
Abdomen tenso doloroso a la palpación, ruidos hidroaereos presentes.
Región Inguino-genital
Genitales externos fementinos tanner 2, presencia de sonda vesical.
Extremidades superiores
Simétricas, si presencia de edema, pulsos distales presentes, llenado capilar de 2 segundos. Fuerza y
sensibilidad conservada.
Extremidades Inferiores
Simétricas, si presencia de edema, fuerza y sensibilidad conservada.
8.- EXÁMENES DE LABORATORIO
LABORATORIO
EMO
o Densidad: 1019
o PH: 6.5
o Cetonas: 20
o Proteinas: 50
o Piocitos: 25.0
o Hematies: 1.9
o Bacterias 4.1
o Celulas epiteliales: 2.8
Electrolitos
o Na: 140
o K: 4.03
o Calcio Total: 7.9
Tiempos de coagulación
o TP: 17
o INR: 1.56
o TTP: 24.1
BH:
o Recuento Leucocitario: 14.70
o Recuento de globulos rojos: 5.15
o Hemoglobina: 14.1
o Hematocrito: 43.9
o Volumen corp. Medio: 85
4
o Hemoglobina Cospus media: 27.4
o Concen HB Corp. Media: 32.2
o Recuento Plaquetas:217
o Neutrofilos %: 85.0
o Linfocitos %: 5.5
o Monocitos %: 7.7
o Eosinofilos%: 1.0
Química sanguínea
o Glucosa: 105.6
o Urea en suero: 24.4
o Creatinina: 0.5
Funcion hepática:
o Bilirrubina total: 1.53
o Bilirrubina directa: 0.69
o Bilirrubina indirecta: 0.84
o AST:151
o ALT: 340
Enzimas Pancreáticas
o Amilasa: 2268
o Lipasa: 10922.0
Gasometria
o pH: 7.360
o PCO2: 31.5
o PO2: 62.1
o BE: 5.7
o HCO3: 17.4
o Sat O2: 89.9
Tac de abdomen: Edema en cabeza y cuerpo de páncreas, áreas hipodensas que
comprometen cabeza, cuerpo y cola de páncreas.
SCORES:
o APACHE II: 3 puntos. Mortalidad del 4.4%
o SOFA: 3 puntos. Mortalidad de 6.8%
o Baltazar: C Indice de severidad medio de 6 puntos.
o
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Pancreatitis Aguda Moderada Baltazar C
Parasitosis Extraintestinal.