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INFORME MÉDICO DE SALUD OCUPACIONAL

Tipo de Evaluación:Preocupacional
Atención N°: 88639
1.DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES : CHUQUIMAJO GOMEZ, VICTOR PAULINO FECHA DE EVALUACIÓN: 15/01/2019
DOCUMENTO DE IDENTIDAD : 25750850 EDAD : 46
LUGAR DE NACIMIENTO : PERU/LIMA/LIMA/LIMA SEXO : MASCULINO
EMPRESA : PAVIMENTOS S.A.C ESTADO CIVIL : SOLTERO
PUESTO : OPERARIO MEDICO EVALUADOR : POLANCO CALATAYUD, EDUARDO
ANTONIO
2. ANAMNESIS:
ASINTOMATICO
3. EXAMEN CLINICO:
Presión Arterial: 120 / 70 mmHg. Peso: 75.00 Kg Frec. Resp: 18 x'
Talla: 161 cm Pulso: 62 x' IMC: 28.90 Kg./m2
4. EVALUACIONES COMPLEMENTARIOS:
- Evaluación MusculoEsquelético: APTO
- Espirometría: ESPIROMETRÍA BASAL DENTRO DE LIMITES NORMALES
- Audiometria: DESCARTAR HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE BILATERAL
- Evaluación oftalmológica: PRESBICIA NO CORREGIDA AMBOS OJOS
- Rx Tórax: NORMAL
- Rx OIT: NO APLICA
- Evaluación Psicologica: APTO
5. EXAMENES DE LABORATORIO:
- Grupo y Factor: O Positivo
- Hemoglobina : 13.8 g/dl
- Hemograma : Normal
- Glucosa: 92 mg/dl
- Colesterol Total: 169 mg/dl
- Trigliceridos : 137 mg/dl
- Examén completo de orina : Leucocitos : 0-2XC, Hematies : 1-2XC, Gérmenes: ESCASOS, Dx : Normal
6. HALLAZGOS :
CIE-10
- SOBREPESO SOBREPESO E66.9

- HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL, BILATERAL DESCARTAR HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE BILATERAL H90.3

- PRESBICIA PRESBICIA NO CORREGIDA AMBOS OJOS H52.4

7. RECOMENDACIONES:
-CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE
-SE RECOMIENDA PROTECCIÓN AUDITIVA ESTRICTA EN AREAS DE RUIDO Y CONTROL AUDIOMÉTRICO SEMESTRAL. EVITAR CONDUCTAS DE RIESGO
AUDITIVO EXTRALABORAL
-USO DE LENTES CORRECTORES PARA VISION DE CERCA
8. APTITUD PARA EL PUESTO DE TRABAJO SEGÚN EXÁMENES REALIZADOS:
-Aptitud: Apto
 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL - PREOCUPACIONAL

CÓDIGO 1 - 88639

CERTIFICA QUE EL Sr.(a):

NOMBRE Y APELLIDOS CHUQUIMAJO GOMEZ, VICTOR PAULINO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD 25750850 EDAD 46 GÉNERO XM F GRUPO Y FACTOR RH O Positivo

PUESTO QUE OCUPA (solo pre ocupacional) OPERARIO

OCUPACIÓN ACTUAL O ULTIMA OCUPACIÓN

HISTORIA CLÍNICA 73452 EMPRESA PAVIMENTOS S.A.C

CONCLUSIONES

Apto

APTO
(para el puesto en el que
X
trabaja o postula)

APTO CON RESTRICCIÓN

(para el puesto en el que
trabaja o postula)

NO APTO
(para el puesto en el que
trabaja o postula)

EVALUADO

RECOMENDACIONES

Nombre del médico: MARTINEZ FLORES, CELESTINO ALEJANDRO

C.M.P: 49116 RNA: A04980
FECHA: 15/01/2019 SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE CERTIFICA
 CONSENTIMIENTO PARA REALIZACIÓN DE
EXÁMEN PREOCUPACIONAL

La presente sirve para certificar que :

Yo CHUQUIMAJO GOMEZ, VICTOR PAULINO, identificado con D.N.I 25750850 , he venido
voluntariamente al Centro Médico INTEGRA SALUD S.A.C., para realizarme el Examen
PREOCUPACIONAL completo.

Y ADICIONALMENTE,
Doy mi consentimiento a dejar que: La empresa PAVIMENTOS S.A.C ,por intermedio de su médico
ocupacional o sus agentes del departamento médico vean el resultado del examen PREOCUPACIONAL
realizado a mi persona, administrado por INTEGRA SALUD S.A.C. Y adicionalmente, acuerdo no tomar
acciones en contra de INTEGRA SALUD S.A.C., de cualquier acción que pueda provenir de los resultados
de dichas pruebas una vez divulgados al departamento médico de dicha compañia.

Por la presente certifico que he leído el Consentimiento de Realización de Examen PREOCUPACIONAL y

estoy totalmente de acuerdo y comprendo los contenidos del mismo.

Firma :

Huella Digital :

Fecha : 15/01/2019
 Página: 1

ANEXO 02
R.M. 312- 2011 - Minsa
Historia Clinica Médica Ocupacional
Nro. Atencion 1-88,639

HISTORIA CLINICA N°: 73,452 FECHA : 15/01/2019

TIPO DE EVALUACION: PRE-OCUPACIONAL X PERIÓDICA RETIRO OTROS
LUGAR DEL EXAMEN: DEPARTAMENTO: LIMA PROVINCIA: LIMA DISTRITO : LOS OLIVOS

I. DATOS DE LA EMPRESA
RAZON SOCIAL: PAVIMENTOS S.A.C
PUESTO AL QUE POSTULA: OPERARIO
ACTIVIDAD ECONOMICA:
LUGAR DE TRABAJO: UNIDAD DE PRODUCCION A
UBICACIÓN : DEPARTAMENTO: LIMA PROVINCIA : LIMA DISTRITO : PUENTE PIEDRA
II.- FILIACION DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES: CHUQUIMAJO GOMEZ, VICTOR PAULINO

FECHA DE NACIMIENTO: 10/10/1972

EDAD: 46 Anos
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 25750850

GRADO DE INSTRUCCIÓN: SECUNDARIA COMPLETA

DOMICILIO FISCAL: ASENT.H. VICTOR RAUL HAYA MZ. A LT. 21
UBICACIÓN: PERU/CALLAO/CALLAO/VENTANILLA

CORREO ELECTRONICO: ...

TELEFONO : ....
ESTADO CIVIL: SOLTERO

N° TOTAL DE HIJOS VIVOS: 4

III.- ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO: HISTORIA OCUPACIONAL)

IV.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES NIEGA ( X )

Alergia Hepatitis B
Asma Tifoidea
Bronquitis Convulsiones
Quemaduras Intoxicaciones
Cirugias TBC
Diabetes ITS
HTA Otros
Neoplasia Accidentes
Tiroides

GINECOLÓGICOS
Fecha de la ultima regla RC NO REFIERE G NINGUNO
NO APLICA P NINGUNO MAC NO REFIERE

INMUNIZACIONES

COMPLETAS
 Página: 2

ACTIVIDAD FISICA NINGUNA FRECUENCIA NINGUNA

HABITOS NOCIVOS TIPO CANTIDAD FRECUENCIA
ALCOHOL NIEGA NIEGA NIEGA

TABACO NIEGA NIEGA NIEGA

DROGAS NIEGA NIEGA NIEGA

MEDICAMENTOS NINGUNO

V.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

PADRE: FALLECIDO/A, :DESCONOCE MADRE: FALLECIDO/A, :DESCONOCE

HERMANOS: NINGUNA ESPOSO (A) : NINGUNA

HIJOS VIVOS : SI N° : 4 HIJOS FALLECIDOS : NO N° 0
ABSENTISMO: ENFERMEDADES Y ACCIDENTES (Asociado a trabajo o no)
ASOCIADO AL TRABAJO DIAS DE
ENFERMEDAD , ACCIDENTE ANO
SI NO DESCANSO
niega

VI.- EVALUACION MEDICA

ASINTOMATICO
ANAMNESIS:

TALLA(m): 1.61 mts. PESO (Kg.): 75.00 Kg IMC: 28.93 Kg /m2 P. ABDOMINAL : 99.00

EXAMEN CLINICO: F. RESP. : 18 rpm F.CARD. : 62 lpm PA: 120 / 70 mm Hg TEMPERATURA : °c

OTROS :

ECTOSCOPIA: Normal Normal

ESTADO MENTAL: Normal Normal

EXAMEN FISICO

ORGANO O SISTEMA SIN HALLAZGO HALLAZGOS

Normal
PIEL: X

CABELLO: X Normal

VISIÓN DECERCA VISIÓN DE LEJOS

SIN O.D.: 20/20
O.D.: 1.50
CORRECTORES:
O.I.: 1.25 O.I.: 20/20
AGUDEZA
VISUAL: CON O.D.: No usa O.D: No usa VISIÓN DE O.D: NORMAL
OJOS Y ANEXOS:
CORRECTORES: No usa O.I: No usa COLORES: O.I: NORMAL
O.I.:

FONDO O.D.: Test de la 59 MINS (NORMAL) Circulos:

VISION DE
DE OJO : O.I: PROFUNDIDAD : Mosca: Animales:

OIDOS: X Normal

NARIZ: X fosas nasales permeables

X Normal
BOCA:

FARINGE : X mucosas orales humedas. amigdalas eutroficas, orofaringe no congestiva.

CUELLO: X cilindrico, no deformidades

 Página: 3

ABDOMEN: Blando / Depresible. Ruidos hidroaéreos presentes

X

APARATO
X Ruidos cardiacos ritmicos, sin anormalidad.
CARDIOVASCULAR:

APARATO DIGESTIVO: X Normal

APARATO
X Puno percusión lumbar negativo, punto renoureterales negativo
GENITOURINARIO:

APARATO LOCOMOTOR: X Normal

MARCHA: X Eubasica

COLUMNA: X NO deformidades

MIEMBROS SUPERIORES: X Rangos articulares conservados

MIEMBROS INFERIORES: X Móviles, rangos articulares conservados

SISTEMA LINFATICO: X Normal

SISTEMA NERVIOSO: X Normal

VII. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

Area Cognitiva: Conserva un nivel intelectual Normal Bajo. Tiene capacidad de análisis e inteligencia práctica para resolver problemas cotidianos
y adaptarse a las exigencias del medio en el que se desenvuelve. Se aprecia adecuada capacidad cognitiva.

Area Emocional: Denota una tendencia a ser reservado en su comunicación e independiente en su proceder, posee adecuado conocimiento de
su persona, habilidades sociales medianamente adecuadas y es colaborador con el entorno. A nivel personal, el evaluado presenta rasgos de
ansiedad e inseguridad; se muestra formal para seguir normas y reglas. Su desenvolvimiento emocional se muestra estable.

VIII. CONCLUSIONES RADIOGRÁFICAS

AREAS DIAGNOSTICO

VÉRTICES NORMAL
CAMPOS PULMONARES NORMAL
HILIOS NORMAL
SENOS NORMAL
MEDIASTINOS NORMAL
SILUETA CARDIOVASCULAR NORMAL
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO NORMAL Tórax dentro de Límites Radiográficos Normales
DIAGNÓSTICO OIT 2000

OBSERVACIONES : VER ADJUNTO

IX. HALLAZGOS DE LABORATORIO

VER ADJUNTO
 Página: 4
X. CONCLUSIÓN AUDIOMETRÍA
OIDO DERECHO : 40 db 4000 hz OIDO IZQUIERDO: 45 db 4000 hz

OTOSCOPIA: NORMAL NORMAL

TIMPANOS: NORMAL NORMAL

RESULTADO: HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE

XI. CONCLUSIÓN DE ESPIROMETRÍA

Resultado : Espirometría Basal Dentro de Limites Normales

FEV1 : 3.01
FVC : 3.86

XII. OTROS

CERTIFICADO DE APTITUD SCAN : NIEGA

INFORME MEDICO SCAN : NIEGA

INTERCONSULTAS : NIEGA

CUESTIONARIO OSTEOMUSCULAR : EXAMEN MUSCULO ESQUELETICO SIN ALTERACIONES

XIII. DIAGNÓSTICO MÉDICO OCUPACIONAL CIE - 10

OTROS DIAGNOSTICOS
SOBREPESO SOBREPESO PRESUNTIVO E66.9

HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL, BILATERAL DESCARTAR HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE PRESUNTIVO H90.3

BILATERAL
PRESBICIA PRESBICIA NO CORREGIDA AMBOS OJOS PRESUNTIVO H52.4

APTO : X APTO CON RESTRICCIONES : NO APTO : EVALUADO:

XIV. RECOMENDACIONES

- CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE

- SE RECOMIENDA PROTECCIÓN AUDITIVA ESTRICTA EN AREAS DE RUIDO Y CONTROL AUDIOMÉTRICO SEMESTRAL. EVITAR CONDUCTAS DE RIESGO
AUDITIVO EXTRALABORAL

- USO DE LENTES CORRECTORES PARA VISION DE CERCA

Firma y huella del trabajador

MÉDICO EVALUADOR: POLANCO CALATAYUD, EDUARDO ANTONIO C.M.P: 083586

 HISTORIA OCUPACIONAL

Apellidos y Nombres : CHUQUIMAJO GOMEZ, VICTOR PAULINO Documento : 25750850 Fecha de Nacimiento: 10/10/1972 Sexo : MASCULINO

Lugar de Nacimiento : PERU/LIMA/LIMA/LIMA Ocupación : OPERARIO

Fecha Altitud de labor Actividad de Area de Tiempo de trabajo Uso EPP

Empresa Ocupación Peligros/Agentes Ocupacionales
Inicio msnm la Empresa Trabajo
Subsuelo Superficie Tipo EPP
Construccion de
15/12/2018 Pavimentos s.a.c NINGUNO Superficie Operario ------ 0 años 1 PSICO-SOCIALES
edificios completos
meses MONOTONIA - EPP COMPLETO
MOVIMIENTOS
REPETIDOS,
SOBRECARGA1,
POSICIONES
CORPORALES, RUIDO,
INTERACCION CON
PERSONAS, TRABAJO
MONOTONO,

Nota: Proporcionar falsa información al empleador está tipificada como falta grave, según lo dispuesto en el inciso d del artículo 25 del TUO de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral.

Fecha : 18/01/2019

Firma Médico
Firma y huella del trabajador
 FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : CHUQUIMAJO GOMEZ VICTOR PAULINO

EMPRESA : PAVIMENTOS S.A.C FECHA : 15/01/2019

PUESTO DE TRABAJO : OPERARIO TIEMPO EN EL TRABAJO : 0 anos 1 meses

APTITUD DE ESPALDA : OBSERVADO

Excelente : 1 Promedio : 2 Regular : 3 Pobre : 4 Ptos. * Observaciones

NINGUNA
Flexiblidad
Fuerza 4
ABDOMEN

NINGUNA

CADERA 2

NINGUNA

MUSLO 2

NINGUNA

ABDOMEN 4
LATERAL

Total: 12

Dolor contra resistencia

Rangos Articulares Óptimo : 1 Limitado : 2 Muy limitado : 3 Ptos. * SI / NO

Abducción de hombro Si( ) No (X)

1
(Normal 0º - 180º)

Aducción de hombro 1 Si( ) No (X)

(Normal 0º - 80º)

Rotación externa
Si( ) No (X)
(Normal 0º - 90º) 1

Rotación interna Si( ) No (X)

del hombro 1

OBSERVACIONES Total: 4

NINGUNA

* En Ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.

** Repetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortaleza y presencia del dolor
 Descripcion de las Tareas (Actividades relacionadas al trabajo)
Actividades que realiza :
Tiempo de Tarea Tipo de Tarea
Nª Horas aprox. al tipo de actividad Movimientos de hombro y cintura escapular No
Esporádico X Movimientos de pronosupinación en codo y/o muñeca No
Continuo : > 2 h y < 4 h Repetidas extensiones y flexiones de muñeca No
Continuo : > 4 h Trabajos contra resistencia No
N° de horas / semana en el trabajo Otros (especificar): No
Ciclo de Trabajo Manipulación manual de cargas
Largo: > 2 minutos X < de 1 Kg. X
Moderado: 30 segundos - 1 a 2 minutos Entre 1 Kg. y 3 Kg.
Corto: hasta 30 segundos > de 3 Kg.

COLUMNA VERTEBRAL
Desviaciones del eje lateral Desviacion del eje antero-posterior Palpación
EVALUACIÓN
Concavidad Concavidad Apófisis Contractura
ESTATICA Normal Normal Aumentada Disminuida
derecha izquierda esp. dolorosas muscular
Columna cervical 0 0 0 0 0 0 0 0
Columna dorsal 0 0 0 0 0 0 0 0
Columna lumbar 0 0 0 0 0 0 0 0

MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN Laterización Laterización Rotación Rotación Alt. masa
Flexión Extensión Irradiación
DINÁMICA Izquierda derecha Izquierda Derecha muscular

Columna cervical 0 0 0 0 0 0 0 0
Columna dorsal 0 0 0 0 0 0 0 0
Columna lumbar 0 0 0 0 0 0 0 0

MOVILIDAD - DOLOR
EVA. DINAMICA DE Alt. masa
Abducción Aducción Flexión Extensión Rot Externa Rot Interna Irradiación
ARTICULACIONES muscular

Hombro derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Hombro Izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
Codo derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Codo Izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
Muñeca derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Muñeca izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Mano y Dedo Der. 0 0 0 0 0 0 0 0
Mano y Dedo Izq. 0 0 0 0 0 0 0 0
Cadera derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Cadera izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Rodilla derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Rodilla izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Tobillo derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Tobillo izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0

PUNTUACIÓN DE REFERENCIA (SIGNOS Y SINTOMAS) DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS:

EXAMEN MUSCULO ESQUELETICO SIN ALTERACIONES
Grado 0 Ausencia de signos y síntomas

Grado 1 Contractura y/o dolor a la movilización

Grado 2 Grado 1 más dolor a la palpación y/o percusión
DIAGNOSTICO:
Grado 3 Grado 2 más limitación funcional evidente clinicamente NINGUNO

Grado 4 Dolor en reposo

RECOMENDACIÓNES:

Firma y huella del trabajador Nombre, Firma y Sello del Medico Evaluador
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LABORATORIO CLINICO 18/01/2019

Paciente : CHUQUIMAJO GOMEZ,VICTOR PAULINO Edad: 46 ANOS

Empresa : PAVIMENTOS S.A.C Fecha : 15/01/2019

PRUEBA RESULTADO RANGOS DE REFERENCIA UNIDADES DETALLE DE LOS RANGOS

HEMOGRAMA
Hemoglobina 13.80 0-0 Mg/dl VARON 13 - 16 /MUJER 12- 14
Hematocrito 42.00 0-0 % VARON 40 - 46/MUJER 36 - 42
Leucocitos totales 7.75 5 - 10 ( 10 * 3 /uL ) 5000 - 10000
Abastonados 0.00 0-5 % 0.00 - 5.00
Neutrofilo Segmentados 61.00 55 - 65 % 55.0 - 65.0
Eosinofilos 3.00 1-3 % 1.00 - 3.00
Basofilos 0.00 0-1 % 0.00 - 1.00
Monocitos 0.00 0-9 % 0.00 - 9.00
Linfocitos 36.00 25 - 35 % 25.00 - 35.00
Globulos Rojos 4.62 3.8 - 6 ( 10 * 6 /uL ) 3.800000 - 6.000000
Plaquetas 210.00 150 - 450 ( 10 * 3 /uL ) 150000 - 450000
VCM 90.00 81 - 96 fl 81 - 96
HCM 30.00 27 - 32 pg 27 - 32
CHCM 33.00 31 - 35 % 31.0 - 35.5
Observaciones
CONCLUSION MEDICA Normal
GRUPO Y FACTOR RH
Grupo Sanguíneo O
Factor RH Positivo
GLUCOSA
Glucosa 92.00 70 - 110 mg/dl 70 - 110
COLESTEROL
Colesterol 169.00 0 - 200 mg/dl HASTA 200 MG/DL
TRIGLICÉRIDOS
Triglicéridos 137.00 25 - 150 mg/dl Nivel Deseable < de 150
Limite Alto 150 - 199
Alto 200-499
Muy alto >500
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
Hematíes 1-2XC
CONCLUSION MEDICA Normal
Color Amarillo oscuro
Aspecto Ligeramente turbio
PH 5.00 5-8 5-8
Densidad 1,030.00 1.005 - 1.03 g/l 1.005 - 1.030
Sangre en Orina Negativo
Leucocitos Negativo
Glucosa en orina Negativo
Urobilinogeno en orina Negativo
Bilirrubina en orina Negativo
Proteinas en orina Negativo
Nitritos en orina Negativo
Cetonas Negativo
Celulas epiteliales ESCASAS
Leucocitos Sedimento 0-2XC
Germenes ESCASOS
Observaciones
 FECHA: 15/01/2019

EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
NOMBRES: CHUQUIMAJO GOMEZ VICTOR PAULINO CONDUCTOR DE VEHICULO: NO

EDAD: 46 Anos USA LENTES: NO

PUESTO: OPERARIO TIPO:

EMPRESA: PAVIMENTOS S.A.C N DE ATENCIÓN: 88,639

ANTECEDENTES OCULARES:
NIEGA ANTECEDENTES

ANTECEDENTES SISTEMICOS:
HTA () DM () Dislipidemia () Enf. Tiroides () Otros ()

SIN CORREGIR CORREGIDA

AGUDEZA VISUAL: O. D. O. I. BINOCULAR O. D. BINOCULAR
A.E O. I.

VISIÓN DE CERCA: 1.50 1.25 O. D. O. I. No usa No usa

VISIÓN DE LEJOS: 20/20 20/20 No usa No usa

REFRACCION: OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

SHP CYL EJ DIP SHP CYL EJ DIP
VISIÓN DE LEJOS:

VISIÓN DE CERCA:

VISIÓN DE COLORES (TEST DE ISHIHARA):

Ojo Derecho : NORMAL
Ojo Izquierdo : NORMAL
TEST DE ESTEREOPSIS (RANDOT ESTEREOTEST)
Test de Mosca: 59 MINS (NORMAL)

Movimiento Oculares y Tropias:

EXAMEN SEGMENTO ANTERIOR:

OJO DERECHO PHORIA HORIZONTAL:
OJO IZQUIERDO
Parpados: NORMAL NORMAL PHORIA VERTICAL:
Conjuntiva:
NORMAL NORMAL
Córnea: NORMAL NORMAL VISION NOCTURNA:
Camara Anterior: NORMAL NORMAL
ENCANDILAMIENTO:
Iris: NORMAL NORMAL
Cristalino: NORMAL NORMAL
RECUPERACION DE ENCANDILAMIENTO
Refle. Pupilares: NORMAL NORMAL
TONOMETRIA:
Ojo Derecho: mmHg Ojo Izquierdo: mmHg

CAMPIMETRIA:
Ojo Derecho: ° Ojo Izquierdo: °

FONDO DE OJO DIRECTO:

Ojo Derecho: Ojo Izquierdo:

DIAGNÓSTICO PLAN (Recomendaciones):

PRESBICIA NO CORREGIDA AMBOS OJOS USO DE LENTES CORRECTORES PARA VISION DE CERCA
 FICHA AUDIOLOGICA
HISTORIA 73452 FICHA AUDIOLOGICA 1 - 88639
CLINICA: MARCA : SIBELSOUND 400
FECHA DE
PRE - OCUPACIONAL X PERIÓDICA
AUDIÓMETRO : MODELO : SIBELMED
15/01/2019 EXAMEN :
EXAMEN : RETIRO OTROS CALIBRACION: 15/01/2019
APELLIDOS Y CHUQUIMAJO GOMEZ, VICTOR PAULINO DNI : 25750850
NOMBRES :
EDAD : 46 SEXO : M EMPRESA : PAVIMENTOS S.A.C

OCUPACIÓN : OPERARIO AÑOS DE 4 MESES TIEMPO DE EXPOSICIÓN 12 HORAS

TRABAJO: TOTAL PONDERADO 8h /d
:
USO DE PROTECTORES OREJERAS: APRECIACIÓN DEL RUIDO RUIDO RUIDO NO
TAPONES : X X X
AUDITIVOS : RUIDO : MUY MODERADO: MOLESTO:
INTENSO:
ANTECEDENTES RELACIONADOS SI NO SINTOMAS ACTUALES SI NO

Consumo de Tabaco Disminución de la audición

TRAUMA ENCEFALICO A LOS X X
18 AÑOS
Servicio Militar X Dolor de Oídos X
Hobbies con exposición al ruido X Zumbido X
Exposición laboral a químicos X Mareos X
Exposición laboral al ruido X Infección al Oído X
Infección al Oído X Otros X
Uso de Ototóxicos X
Otoscopía: SIN ANORMALIDADES

RINNE WEBER
O.D. O.I. O.D. O.I.

+ 512 Hz + 512 Hz
PROFESIONAL QUE
REALIZA LA
AUDIOMETRÍA

SELLO Y FIRMA

CONCLUSIONES : O.D. : HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE

HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE
O.I. :
DESCARTAR HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE BILATERAL

NOMBRE DE
MÉDICO

SELLO Y FIRMA
 CUESTIONARIO DE ESPIROMETRÍA

NOMBRES Y APELLIDOS: CHUQUIMAJO GOMEZ, VICTOR PAULINO

EMPRESA: PAVIMENTOS S.A.C

I.- Pregunta para todos los cantidatos a Espirometría (relacionados a criterios de exclusión)
SI NO
1. ¿Tuvo algún desprendimiento de retina o una operación (cirugía) de los ojos, tórax o abdomen en los últimos
X
3 meses?
2. ¿Ha tenido algún ataque cardíaco o infarto al corazón en los últimos 3 meses? X
3. ¿Ha estado hospitalizado(a) por cualquier otro problema del corazón en los últimos 3 meses? X
4. ¿Está usando medicamentos para la tuberculosis, en este momento? X
5. ¿En caso de ser mujer está Ud. embarazada actualmente?Hemoptisis X

II. Para ser llenado por el personal que realiza la prueba.

SI NO SI NO
6. Hemoptisis X 12. Infarto reciente X
7. Neumotórax X 13. Inestabilidad CV X
8. Traqueotomía X 14. Fiebre, nauseas, vómito X
9. Sonda Pleural X 15. Embarazo avanzado X
10. Aneurisma Cerebral, abdominal o tórax X 16. Embarazo Complicado X
11. Embolia Pulmonar X

III. Preguntas para todos los entrevistados que no tienen los criterios de exclusión y que por lo tanto
deben hacer la espirometría. SI NO
1. ¿Tuvo una infección respiratoria (resfriado) en las últimas 3 semanas? X
2. ¿Tuvo una infección en el oído en las últimas 3 semanas? X
3. ¿Usó aerosoles (sprays inhalados) o nebulizaciones con broncodilatadores, en las últimas 3 horas? X
4. ¿Ha usado algún medicamento broncodilatador toma en las últimas 8 horas? X
5. ¿Fumó (cualquier tipo de cigarro), en las últimas dos horas. SI? ( ) ¿Cuántos? " " X
6. ¿Realizó algún ejercicio físico fuerte (como gimnasia, caminata o trotar) en la última hora? X
7. ¿Comió en la última hora? X

Declaro qué la inforación brindada anteriormente escierta

Firma del trabajador Huella Digital

Resultados de la prueba de Función Pulmonar

Fecha de visita 15/01/2019

Cód. paciente 25750850 Edad 46
Apellido CHUQUIMAJO GOM Género Masculino
Nom. VICTOR PAULINO Altura, cm 161
Fecha de nacimien10/10/1972 Peso:, kg 75
FVC FEV1 FEV1% Grupo étnico Mejicano-American BMI 28.93
PRE PRE PRE
Fuma Paquete-año
Grupo pacientes

PRE PRE

Teóricos

Grado de control de calidad: A Variabilidad: FEV1=0.05L (1.69%), FVC=0.02L (0.52

3 Acceptable trials
Teóricos
Interpretación
Espirometría normal

Fecha prueba PRE 15/01/2019 09:47:38 a.m.

Parámetros LLN Teór. Best %Teór. Z-score PRE #1 PRE #2 PRE #3 POST %Teór. %Cam
b
FVC L 3.32 4.06 3.86* 95 -0.45 3.86 3.86 3.84 *
FEV1 L 2.57 3.20 3.01* 94 -0.62 2.96 2.96 2.96 *
FEV1/VC % 70.9 80.0
FEV1/FVC % 70.9 80.0 78.0* 98 -0.59 76.7 76.7 77.1 *
PEF L/s 6.24 8.42 7.41* 88 -0.77 7.41 7.41 7.00 *
FEF2575 L/s 1.78 3.19 2.46 77 -0.85 2.46 2.46 2.52
ELA años 46 54 117 54 54 54
FET s 6.00 7.04 117 7.04 7.04 6.96
EVol mL 60 60 60 90
FIVC L 3.32 4.06
*Mejores valores de todas las curvas - BTPS 1.063 31 °C (87.8 °F) - Teóricos NHANES III

Informe médico

Firma Instrumento usado

Spirobank II new S/N Y01942
Calibración 15/01/2019 07:09:59 a.m.

Impreso por winspiroPRO 7.2.0 - 15/01/2019 09:50:22 a.m. - Mod.C1 1 /1

 CERTIFICADO PSICOLOGICO OCUPACIONAL

Nro. Inf 88,639 N°: 25750850

I.- DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres: CHUQUIMAJO GOMEZ VICTOR Fecha de Nacimiento: 10/10/1972
PAULINO Lugar de Nacimiento: PERU/LIMA/LIMA/LIMA
Edad: 46
Grado de Instrucción: SECUNDARIA COMPLETA Lugar de Residencia: ASENT.H. VICTOR RAUL HAYA
Puesto de Trabajo: OPERARIO MZ. A LT. 21
Empresa donde labora: PAVIMENTOS S.A.C Fecha de Evaluación: 15/01/2019
Día Mes Año
II.-MOTIVO DE EVALUACIÓN:
Evaluación psicológica preocupacional.

III.- OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS:

- Presentación : Adecuada( X ) inadecuada( ) - Orientación
- Postura : Erguida( X ) Encorvada( ) :
Tiempo: Orientado( X ) Desorientado( )
- Discurso : Espacio: Orientado( X ) Desorientado( )
Ritmo : Lento( ) Rápido( ) fluido( X ) Persona: Orientado( X ) Desorientado( )
Tono : Bajo( ) Moderado( X ) Alto( )
Articulación: Con Dificultad( ) Sin dificultad( X )

IV.- RESULTADOS DE EVALUACION:

* Nivel Intelectual : NORMAL PROMEDIO

* Coordinación Visomotriz: MODERADO
* Nivel de Memoria : Corto plazo ( X ) Mediano plazo ( X ) Largo plazo ( X )
* Personalidad : Tendencia a la introversión. Suele ser reservado en su comunicación e independiente en su
proceder.

* Afectividad : Emocionalmente presenta adaptación.

V.-CONCLUSIONES:
Área Cognitiva:
Conserva un nivel intelectual Normal Bajo. Tiene capacidad de análisis e inteligencia práctica para resolver problemas cotidianos y
adaptarse a las exigencias del medio en el que se desenvuelve. Se aprecia adecuada capacidad cognitiva.

Área Emocional:
Denota una tendencia a ser reservado en su comunicación e independiente en su proceder, posee adecuado conocimiento de su persona,
habilidades sociales medianamente adecuadas y es colaborador con el entorno. A nivel personal, el evaluado presenta rasgos de ansiedad
e inseguridad; se muestra formal para seguir normas y reglas. Su desenvolvimiento emocional se muestra estable.

VI.- OBSERVACIONES:

VII.- RESULTADO:
Apto
Fuente: CENSOPAS/INS
 INFORME RADIOLOGICO

Nr. de Placa : 245 Fecha de Atención : 15/01/2019

DATOS PERSONALES:

NOMBRE Y APELLIDOS : CHUQUIMAJO GOMEZ VICTOR PAULINO

EDAD : 46 anos
D.N.I. : 25750850
SEXO : MASCULINO
OCUPACION : OPERARIO

VERTICES: NORMAL

CAMPOS PULMONARES: NORMAL

HILIOS: NORMAL

SENOS: NORMAL

MEDIASTINOS: NORMAL

SILUETA CARDIOVASCULAR: NORMAL

CONCLUSION RADIOGRAFICA : NORMAL

Tórax dentro de Límites Radiográficos Normales

DIAGNOSTICO OIT 2000 NEUMOCONIOSIS : 0/0

NO APLICA

OBSERVACIONES :

Medico Evaluador :

Firma y Sella el Medico que Interpreta :