CODIGO: FT-SST-045
COMPAÑIA COMERCIAL CURACAO DE COLOMBIA S.A.
VERSION: 01
FECHA: 01/12/2018
FORMATO ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO
860.004.871-7 PAGINA 1 DE 1
Esta encuesta hace parte de la estructura del Sistema de Gestion en Seguridad y Salud en el Trabajo
y el contenido de la misma es información clasificada
Nombre
Cargo
Identificación
FECHA
Marque una X en la casilla que corresponda:
1. EDAD 2. ESTADO CIVIL
a. Menor de 18 años a. Soltero (a)
b. 18 - 27 años b. Casado (a)/union libre
c. 28 - 37 años c. Separado (a)/Divorciado
d. 38 - 47 años d. Viudo (a)
e. 48 años o mas
3. GÉNERO 4. NÚMERO DE PERSONAS A CARGO
a. Masculino a. Ninguna
b. Femenino b. 1 - 3 personas
c. 4 - 6 personas
d. Más de 6 personas
5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDA
a. Primaria a. Propia
b. Secundaria b. Arrendada
c. Técnico / Tecnólogo c. Familiar
d. Universitario d. Compartida con otra(s) familia(s)
e. Especialista / Maestro
7. USO DEL TIEMPO LIBRE 8. PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.)
a. Otro trabajo a. Mínimo Legal (S.M.L.M.V)
b. Labores domésticas b. Entre 1 a 3 (S.M.L.M.V)
c. Recreacion y deporte c. Entre 4 a 5 (S.M.L.M.V)
d. Estudio d. Entre 5 y 6 (S.M.L.M.V)
e. Ninguno e. Mas de 7 (S.M.L.M.V)
9. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 10. ANTIGÜEDAD EN EL CARGO ACTUAL
a. Menos de 1 año a. Menos de 1 año
b. De 1 a 5 años b. De 1 a 5 años
c. De 5 a 10 años c. De 5 a 10 años
d. De 10 a 15 años d. De 10 a 15 años
e. Más de 15 años e. Más de 15 años
12. HA PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE SALUD
11. TIPO DE CONTRATACIÓN REALIZADAS POR LA EMPRESA
a. Prestación de servicios a. Brigada de salud visual
b. Fijo b. Exámenes de laboratorio/otros
c. Indefinido c. Exámenes periódicos
d. Otro d. Spa (Relajación)
Cual: ____________________________ e. Capacitaciones en SST
f. Ninguna
13. LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA
14. FUMA
ENFERMEDAD
a. No a. No
b. Si b Si ¿Con qué frecuencia?
Cual(es): ____________________________ Semanal
Quincenal
Mensual
Ocasional
15. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS 16. PRACTICA ALGUN DEPORTE
a No a. No
b Si ¿Con qué frecuencia? b. SI Diario
Semanal Semanal
Quincenal Quincenal
Mensual Mensual
Ocasional Ocasional
17. MEDIO DE DESPLAZAMIENTO PARA LLEGAR 18. TIEMPO DE DESPLAZAMIENTO PARA LLEGAR AL
AL TRABAJO TRABAJO
a. Bus / transmilenio a. Menos de 1 hora
b. Automovil propio b. De 1 a 2 horas
c. Motocicleta propia c. Mas de 3 horas
d. Bicicleta
e. Otro
Cual: ____________________________
17-CONSENTIMIENTO INFORMADO
Ley 1581 de 2012: de protección de datos personales, es una ley que complementa la
a No regulación vigente para la protección del derecho fundamental que tienen todas las personas
naturales a autorizar la información personal que es almacenada en bases de datos o archivos,
b Si así como su posterior actualización y rectificación.
ELABORÓ REVISÓ: APROBADO (Vo. Bo)
Cargo: Especialista SGSST Cargo: Especialista SGSST Cargo: Director de proyectos y broadcast
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