TRATAMIENTO FUNCIONAL

CON BLOQUES GEMELOS

Aplicaciones en ortopedia dentofacial

William J. Clark BDS, DDO

Ortodoncista
Fife, Escocia

Prologo del Profesor T. M. Graber

Profesor clinico de Ortodoncia
Universidad de Illinois, Chicago

Revision cientifica: Antonio Bascones

Catednitico de la Facultad de Odontologia
Universidad Complutense, Madrid

HARCOURT
~BRACE

Madrid· Barcelona· Boston - Buenos Aires - Caracas - Filadelfia - Londres

Mexico OF - Orlando - Santafe de Bogota - Sydney - Tokio - Toronto
EIautor deberfa haber utilizado esta cita del eminente cientffico ingles respuesta a los bloques gemelos con los resultados obtenidos en anima-
Sir Isaac Newton (1642-1727) para abrir este tratado practico sobre or- les, aspecto que se aborda nuevamente en el capftulo 13.
topedia funcional. EI autor ha reunido una cantidad enorme de material Cuando ellector llega al importantfsimo capftulo 5 sobre el diagnos-
clfnico en su calidad de facultativo maduro y experimentado que ha tico y la planificacion del tratamiento, ya conoce perfectamente las po-
afrontado y resuelto numerosos problemas ortodoncicos y ortopedicos, sibilidades y los riesgos del tratamiento con aparatos funcionales. Aun-
y de conferenciante habitual en sociedades ortodoncicas de todo el que la mayorfa de los facultativos saben ya como obtener e interpretar
mundo. EI presente tratado representa la culminacion de una carrera registros ortodoncicos, se incluyen excelentes comentarios, por ejem-
consagrada al perfeccionamiento y supone un complemento muy valio- plo, sobre las pautas clfnicas y los medios de valoracion de los regis-
so para nuestros conocimientos. tros obtenidos, en los que se han destacado los aspectos mas sobresa-
En el capftulo I, Bill Clark analiza sabiamente el caracter artfstico lientes de un abordaje diagnostico COiTecto.
de la ortodoncia. Citando a Edward H. Angle, hace hincapie en el he- EI capftulo 6 esta dedicado a un estudio exhaustivo de los analisis
cho de que los desaffos filos6ficos que plantea nuestra especialidad fue- cefalometricos. Curiosamente, Bill Clark cita los estudios de Eugene
ron aceptados a comienzos de este siglo. Coben y sus metodos de superposicion. Incorporando elementos de
Ricketts, McNamara y Bimler, asf como el papel desempefiado por la
EI estudio de la orrodoncia estci illdisolublemente ligado al arte ell 10 que postura, el analisis cefalometrico resultante es una combinacion de los
se refiere al estudio del rostro humano. La boca es un factor fUl/damen- conceptos mas innovadores y supone una gran ayuda para los faculta-
tal que realza 0 estropea la bel/em y el carcicter de la cara, y lafonna)'
tivos, independientemente del aparato que se vaya a utilizar. Este ca-
la belleza de la boca dcpcnden en granl11cdida de las relaciones oelusa-
les de los dielllcs.
pftulo justifica por sf solo la compra dellibro. EI estudio de algunos
casos practicos aclara perfectamente el metodo cefalometrico y anali-
EI autor, que es un verdadero artista biologico y mecanico, insiste en za las diferentes respuestas al tratamiento, en especialla seccion dedi-
que para poder obtener los mejores resultados terapeuticos, en la Ifnea cada a los cambios faciales producidos pOl' el tratamiento con bloques
de los conceptos de Angle (y de su mentor artfstico, Edmund Wuerpel), gemelos.
la terapeutica moderna no debe basarse unicamente en la oclusion den- EI capftulo 7 esta dedicado al disefio y la construccion de los apara-
tal. En virtud de los medios terapeuticos disponibles, los ortodoncistas tos e incluye numerosas ilustraciones para evitar en'ores de interpreta-
tenemos la obligacion de introducir cambios que no se limiten alas re- cion. EI capftulo 8 aborda el tratamiento clfnico de los casos de mordida
laciones oclusales y que afecten a la totalidad del complejo dentofacial. profunda de clase II, division I, incluyendo todos los detalles sobre la
Tenemos que satisfacer las pretensiones esteticas y holfsticas de nues- manipulacion de los aparatos y ejemplos de casos practicos para ilustrar
tra especialidad. A modo de introduccion ala tecnica de los bloques ge- los aspectos mas sobresalientes. Tambien se describen el ajuste inicial.
melos, ellector encontrara excelentes comentarios y analisis sobre los la fase de soporte y la retenciOn.
cometidos y objetivos del tratamiento, la analogfa del «ajedrez» dental, En el capftulo 9 se analiza una de las ramas del tratamiento ortodon-
las diferencias entre ortodoncia y ortopedia, las divisiones filosoficas y cico que ha experimentado un mayor desarrollo: el tratamiento de la
el paradigma genetico. denticion mixta. Se explican la direccion del crecimiento, el control
EI capftulo 2 incluye una descripcion muy completa de la fabrica- funcional, las fases del tratamiento, la duracion, etc., con algunos casos
cion y eluso de los aparatos ortopedicos de bloques gemelos, del dise- practicos (omnipresentes en este libro), consejos clfnicos para el facul-
no y las variantes de estos aparatos, de las fases y la cronologfa del tra- tativo medio, evitando toda discusion esoterica sobre consideraciones
tamiento, y de la respuesta al mismo, con numerosos casos practicos. accesorias. Se analiza el tratamiento en dos fases de la denticion mixta
Despues de un breve comentario sobre la evolucion de los principios y y permanente, ilustrado profusamente con casos reales.
las tecnicas de los aparatos fijos, para poder comprender mejor los as- EI capftulo 10 esta dedicado al tratamiento combinado de la denti-
pectos ortopedicos y ortodoncicos del tratamiento, el capftulo 3 pre- cion permanente, con diferentes casos practicos, mientras que el capf-
senta un magnffico analisis en profundidad de la forma y la funcion, tulo II describe el empleo de la traccion extraoral en casos escogidos,
incluyendo la articulacion temporomandibular, los objetivos del trata- en combinacion con los bloques gemelos. En el capftulo 12 se aborda
miento funcional, el precursor del aparato de bloques gemelos (la pla- el tratamiento de la mordida abierta, con las pertinentes modificaciones
ca doble de Schwarz), el registro de la mordida y el control de las di- de los aparatos, y se incluyen algunos ejemplos practicos para demos-
mensiones verticales. Este analisis, sucinto pero incisivo, pone clara- trar el tratamiento COiTecto con bloques gemelos. Tambien se describe
mente de manifiesto los retos a los que se enfrenta en tratamiento e ilustra el control ortopedico del crecimiento vertical, y se analiza en
ortopedico. profundidad la traccion intraoral para el cierre de la mordida.
EI capftulo 4 aporta mas datos y expl icaciones sobre la capacidad En el capftulo 13 se vuelve a analizar detalladamente el tratamiento,
potencial de los aparatos funcionales para dirigir el crecimiento, basa- en este caso para las maloclusiones de clase II, division 2. Se describen
dos en estudios experimentales con ani males. Los facultativos sabran e ilustran las diferencias con el tratamiento para los problemas de
valorar especial mente el analisis sobre las adaptaciones neuromuscula- clase II, division I. En el capftulo 14 se explica el tratamiento de las
res y esqueleticas y el paradigma del control genetico. Se compara la maloclusiones de clase III con bloques gemelos invertidos. Se analizan
todos los aspectos del tratamiento y se incluyen ejemplos pnicticos con Algunos facultativos intentan mejorar el rendimiento de los apara-
diferentes respuestas a los aparatos terapeuticos. tos funcionales adhiriendolos en su sitio; es decir, utilizando el activa-
EI capItulo 15 aborda en terminos generales el diagnostico diferen- dor de expansion de Hamilton y el aparato de Herbst. En eJ penultimo
cial, analizando el tratamiento extractor y las discrepancias en la longi- capItulo se demuestra la viabilidad de esta opcion con el aparato de blo-
tud de las arcadas dentales. Y logicamente se estudia tambien el trata- ques gemelos, 10 que simplifica el seguimiento del tratamiento par par-
miento de los casos de apifiamiento. Los magnificos ejemplos pnkti- te de los pacientes. Tambien en este caso se confirman las grandes po-
cos que se incluyen permiten comprender sin problemas los principios sibilidades de este aparato tan versaril.
del diagnostico y el tratamiento. En el capItulo 16 se estudia el apifia- EI ultimo capItulo representa, en alguna medida, un comentario final a
miento, mientras que en el capitulo 17 se vuelve a abordar el tra- este libro: en el se analiza la respuesta del crecimiento al tratamiento con
tamiento extractor. En el capItulo 18 se describen los problemas de asi- bloques gemelos. Se citan diversos trabajos para ilustrar las posibilidades
metrIa facial y se presentan algunos casos pn'icticos. En el capitulo 19 de este aparato. La cita final del gran poeta escoces Robert Burns es un co-
se describe una de las modificaciones mas recientes que se han intro- mentario muy a proposito sobre el reto de la direccion del crecimiento.
ducido para mejorar algunos aspectos funcionales del tratamiento con
bloques gemelos: eJ uso de imanes con los bloques gemelos. Aunque
de forma mas limitada, en el capitulo 20 se ilustra el empleo de los blo-
ques gemelos en pacientes adultos. Logicamente, en el capItulo Para atrapar la dorada sonrisa de la Diosa FortuJla
siguiente se analiza el uso de los bJoques gemelos para tratar los pro- esperala asiduamente,
blemas de la articulacion temporomandibular. Es bien sabido que el y emplea cualquier artimaFi.a,
avance mandibular tiene un efecto beneficioso en la mayorfa de los pa- quejustifique el hOIlOl:
cientes con problemas de la ATM. EI autor describe'la aplicacion efec-
tiva de estos aparatos, y comenta algunos aspectos de las alteraciones Eplstola a un joven amigo,
de la ATM. Robert Burns, 1759-1796
Las opiniones que se expresan en este libro se basan en la experiencia ques gemelos estan disenados para un uso ininterrumpido, con el obje-
acumulada por el autor a 10 largo de 34 afios de experiencia de pn'ictica to de superar los problemas derivados del empleo de aparatos funcio-
ortad6ncica. 0 pretenden ser una vision restrictiva; el autor agradece nales convencionales, disenados en una sola pieza para encajar en los
que atras facultativos puedan disentir en algunos aspectos, pero conffa dientes de las arcadas superior e inferior. Los bloques gemelos son mas
en que el material presentado ayude a integrar los objetivos ortodonci- comodos, mas esteticos y mas eficaces que otros aparatos funcionales
cas y artopedicos de nuestra profesion. alternativos. En este libro se ha dado mayor importancia a los consejos
Las anomalfas en el desarrollo musculoesqueletico son a menudo la practicos y didacticos que pueden ser de gran ayuda para profesores, es-
causa fundamental de la maloclusion dental. EI objetivo del tratamiento tudiantes y profesionales de la ortodoncia.
cambia en un nino en crecimiento que presenta una discrepancia esque- Para explicar la tecnica de bloques gemelos se han utilizado ejem-
letica secundaria: el abordaje ortodoncico, dirigido a corregir la irregula- plos practicos a modo de orientacion para el diagnostico, la planifica-
ridad dental, deja lugar a un abordaje mas ortopedico, dirigido a corregir cion del tratamiento y el tratamiento clfnico con los diferentes tipos de
la anomalfa esqueletica subyacente. Esta diferencia refleja la existencia aparatos utiJizados en este sistema. EI abordaje clfnico del tratamiento
de dos escuelas de pensamjento diferentes a la hora de valorar los objeti- esta respaldado por los resultados de investigaciones clfnicas y por el
vos del tratamiento ortodoncico y del tratamiento 0110pedico dental. estudio de los pacientes tratados posteriormente, para analizar los cam-
Este libro pretende avanzar en el reconocimiento de la ortopedia den- bios dentofaciales provocados por el tratamiento con la tecnica de blo-
tofacial como el tratamiento de eleccion para la cOlTeccion de la maloclu- ques gemelos.
si6n secundaria a un problema de desalTolio esqueletico. En el se analizan Al presentar el material de este modo hemos pretendido efectuar
los principios filosoficos fundamentales de las tecnicas 0110doncica y 0110- un analisis exhaustivo y didactico muy ilustrativo y de facil com-
pedica en relacion con la practica vigente y las investigaciones en curso. prension. A su vez, los principios de diagnostico y tratamiento pro-
Este libro pretende aumentar las posibilidades del tratamiento orto- porcionaran una base firme para la aplicacion clfnica de las tecnicas
pedico dental con la adicion del sistema de bloques gemelos. Los blo- descritas.
Este libro se basa en el desarrollo de un nuevo abordaje ortopedico fun- Gordon Kluzak es un buen amigo y uno de los pioneros de la tec-
cional en el campo de la ortodoncia clinica. En primer lugar, quiero ex- nica de bloques gemelos en Canada, y me ha ofrecido sus instalacio-
presar mi agradecimiento a muchos buenos pacientes por su coopera- nes para poder investigar los resultados del tratamiento. Christine
ci6n y por su papel fundamental en el desarrollo de la tecnica de blo- Mills llev6 a cabo un estudio estadistico detail ado sobre sus casos or-
ques gemelos, y especial mente a Colin Gove, el primer paciente al que tod6ncicos tratados en Vancouver. Mel Taskey me asesor6 sobre el
trate con bloques gemelos en 1977. tratamiento de los trastornos temporomandibulares con los bloques
Mi tecnico dental, Jim Watt, ha fabricado mis aparatos durante los gemelos.
ultimos 29 ailos, y todavia sigue haciendolo. Fabric6 los primeros blo-
ques gemelos, y debo agradecerle su inapreciable contribuci6n yapoyo, lIustraciones
ya que como experto me ha prestado la ayuda tecnica que necesitaba Los diagramas y trazados computadorizados han sido preparados por
para desarrollar la tecnica de los bloques gemelos. Frank Dingwall, y deseo agradecer su pericia y dedicaci6n, as! como re-
Me ha resultado muy interesante y aleccionador viajar y enseilar conocer su paciencia y sus conocimientos. Tambien debo dar las gracias
por todo el mundo, y quiero expresar mi mas sincero agradecimiento a William Brudon por las ilustraciones adicionales, supervisadas por
a todas aquellas personas que me han ofrecido su apoyo y aliento du- Jim McNamara en la Universidad de Michigan.
rante estos ailos. Son demasiados para poder citarlos en una reseila tan Estoy muy agradecido por el apoyo de Martin Brusse, presidente de
breve. Mis antiguos compaileros en la practica ortod6ncica, Duncan Rocky Mountain Orthodontics, por su ayuda con los registros cefalo-
McCallum y Ken Lumsden, han side de los primeros en adoptar esta metricos que ilustran este libro, y por su buena voluntad a la hora de
tecnica, y siempre han side constantes en su apoyo. analizar y desarrollar nuevas ideas y conceptos para el tratamiento y el
Me gustarfa dar las gracias a aquellos que me ofrecieron su apoyo diagn6stico.
en 10s primeros tiempos y me ayudaron a defender la causa del trata-
miento con bloques gemelos. Hans Eirew, anterior presidente de la Bri- Cursos sobre bloques gemelos y asistencia tecnica
tish Association of Orthodontists y adalid de la causa de la ortopedia fa- Manuel Ponti es un editor consagrado que me lIev6 por primera vez a
cial, ha sido un gran amigo y me ha ofrecido su apoyo entusiasta e ili- Sudamerica al organizarme una conferencia en el Congreso Internacio-
mitado durante estos ailos. Asisti6 al primero de los cursos sobre nal de Mexico de 1982. A \0 largo de los ail os me ha animado para que
bloques gemelos con Peter Cousins, otro antiguo presidente y amigo, escribiese este libro, y Ie estoy muy agradecido por su interes y moti-
que me ofreci6 mi primer trabajo como ayudante en su servicio de or- vaci6n.
todoncia en L961. Philip Adams tambien asisti6 a uno de los primeros John Witzig fue la persona que organiz6 mi primera exposici6n ante
cursos y demostr6 tener una mentalidad academica, completamente grandes auditorios en Norteamerica y Canada, que culminaron en 199\
abierta a cualquier idea innovadora. con la primera teleconferencia sobre ortodoncia, durante la cual impar-
Algunos distinguidos profesores de tratamiento funcionaL ortod6nci- ti un curso de un solo dia en directo a una audiencia en Chicago que fue
co que reconocieron las posibilidades de Los bloques gemeLos fueron transmitida por via satelite a audiencias en 25 ciudades de Estados Uni-
Harry Orton, Jim McNamara, Tom Graber y Jim Broadbent. Jim McNa- dos y Canada. La propagaci6n de las ideas innovadoras depende en
mara fue el primero que me apoy6 para que viajara a otras paises e im- gran medida de este tipo de iniciativas.
partiese cursos sobre los bloques gemelos, organizando una serie de con- En 1985 Don Neuenschwander organiz6 el primer curso sobre blo-
ferencias por universidades norteamericanas en 1983. Tambien quiero ques gemelos en Estados Unidos fuera del entorno universitario. Desde
dar las gracias a Bill Profitt y Ram Nanda por su interes y apoyo. entonces he podido apreciar el enorme talento e iniciativa de los direc-
Por Jo que respecta a la preparaci6n del texto de este libro, estoy en tores de laboratorios de ortodoncia de todo el mundo.
deuda especialmente con Tom Graber, Jim McNamara, Hans Eirew y Estas personas han realizado un excelente trabajo aponando su expe-
Terry Spahl por sus criticas constructivas, su ayuda y su apoyo durante riencia tecnica, tan importante para poder divulgar una nueva tecnica.
estos ailos de divulgaci6n de la tecnica de bloques gemelos. Quiero agradecer su ayuda: en Estados Unidos, a Mark Ohlendorf. Jack
Por su colaboraci6n en el analisis estadfstico del tratamiento con blo- Skay, John Dockstader, John y Cindy Kelly. Diane Johnston. Tom
ques gemelos estoy en deuda con Peter Baker, que se encarg6 de pro- McGill, Adrian Saltzer y John Jankowiak. En Canada, a Gary Robin-
gramar los datos y de obtener 10s resultados. Tambien estoy muy agra- son. Neal Russell, Emmett Griffiths y Wayne St John. En Australia, a
decido al profesor Jimmy McEwen, Derek Chisholm y David Stirrups, Graham Manley. Y en Holanda, a Gerard Bosboom. En Gran Bretaila
de la Universidad de Dundee, por sus consejos acerca de la presenta- recibi el apoyo tecnico de Clive Hudson, Wayne Hallam, John Beardow
ci6n de los resultados estadfsticos. y Paul Thompson.
Filosoffay desarrollo de la tecnica
1. El arte de la ortodoncia
2. Introduccion a 10s bloques gemelos
3. Forma y funcion
4. Estudios de crecimiento en animales experimentales
5. Diagnostico y planificacion del tratamiento
6. EI analisis cefalometrico de Clark
7. Disefio y construccion de aparatos

Tratamientomediante la tecnica de bloques gemelos 87

8. Tratamiento de la maloclusion de sobremordida profunda de c\.ase II division 1 87
9. Tratamiento durante la fase de denticion mixta 103
10. Tratamiento combinado: denticion permanente 125
II. La tecnica de traccion con bloques gemelos 133
12. Tratamiento de la mordida abierta anterior 145
13. Tratamiento de la maloclusion de clase II division 2 163
14. Tratamiento de la maloclusion de clase III 179
15. Diagnostico diferencial 1-87
16. Tratamiento del apifiamiento 191
17. Tratamiento extractor 221
18. Tratamiento de la asimetria facial 231
19. Bloques gemelos magneticos 237
20. Tratamiento de adultos 243
21. Bloques gemelos en el tratamiento de la articulacion temporomandibular 251
22. Bloques gemelos fijos 261
23. Respuesta del crecimiento al tratamiento con bloques gemelos 265
 ,
CAPITULO

El arte de la ortodoncia

ZO, dependiendo de la estrategia desarrollada por cad a una dc las piezas.

De hecho, estos movimientos de apertura pueden determinar el resulta-
La ortodoncia plantea un reto filosofico tanto cientffico como artfstico. do final de la partida.
Las palabras pronunciadas por Edward Angle (1907) a principios de si- En el ajedrez es una equivocacion obsesionarse con las piezas de for-
glo siguen teniendo plena vigencia en la actualidad: ma individual. Es mejor tener una visi6n mas amplia y analizar el plan
de juego en conjunto para poder mantener una posicion equilibrada de
EI estudio de la Orlodoncia esta indisolublemente ligado al arte en 10 las piezas sobre el tablero, de manera que se puedan protcger y apoyar
queserefiere al estudio del rostra humano. La boca es un factor funda- entre sf.
mentalque realza 0 estropea la belleza y el caracter de la cara. y la forma
En el ajedrez dental, el tablero equivale al esqueleto facial. que tiene
y la belleza de la boca dependen en gran medida de las relaciones oclu-
una importancia capital en el mantenimienlO de cad a una de las piezas.
salesde los dientes.
uestro deber como orlodoncistas nos impone grandes responsabili- AI ir desarrollandose la partida de ajedrez dental y las piezas dentales.
dades,y no hay nada que deba despertar mas el interes de todo estudian- el tablero puede quedar sobrecargado pOI' piezas que convcrgen entre sf.
Iedeortodoncia que el arte en general, y especial mente en 10 referente al de manera que a veces incluso el jugador mas experimcntado se puede
eSlUdiodel rostro humano, ya que todos sus esfuerzos, consciente 0 in- vel' obligado a sacrificar piezas, s610 para comprender con cl desarrollo
conscientemente,tienen como resultado final la belleza 0 la fealdad; la de la partida que habfa calculado equivocaqamente su estrategia.
armonfa 0 la falta de armonfa; la perfeccion 0 la c1eformidad de la cara. S610 con el paso del tiempo, segun se va acercando el final de la par-
Deahfque debe representar una de sus asignaturas fundamentales.
tida, es posible valorar el exito de la estrategia. EI exito del tratamiento
dependera del equil ibrio facial, la armonfa estetica y la estabilidad fun-
Aunque la ortodoncia se ha ganado el reconocimiento de la opinion cional del resultado final. S610 podremos concluir que hcmos cumplido
publica, se puede aducir que el propio termino «ortodoncia» es algo los objetivos del tratamiento al analizarel equilibrio posterapeutico fi-
limilado y no describe adecuadamente los amplios objetivos esteticos nal de la armonfa facial y dental.
y holfsticos de una especialidad consagrada tanto ala consecucion de
un equilibrio facial armonioso como de una ocl usion funcional com-
pensada.
La verdadera faceta artfstica de esta especialidad radica en su bus- Existe una diferencia muy clara entre los terminos «ortodoncia» y
queda de una ordenacion y un funcionamiento ideales de la denticion, «ortopedia dentab>. Ambos representan opciones diferenciadas para la
pero nunca a expensas de un deterioro de la estetica facial. La belleza es correcci6n de la anomalfas dentofaciales.
unacualidad preciosa, imposible de definir, que se expresa en unas pro- POI' definici6n, el tratamiento ortod6ncico va dirigido a corregir las
porciones faciales equilibradas. EI equilibrio y la armonfa faciales son irregularidades odontol6gicas. EI termino alternativo «ortopedia den-
objetivos del tratamiento ortodoncico tan importantes como una oclu- tab>, sugerido pOI' el difunto Sir Norman Bennett. es mas amplio que
sion funcional compensada. «ortodoncia» pem sigue sin definir con exactitud el objetivo de perfec-
cionar el desarrollo facial.
«Ortopedia dentofacial» es un termino mas amplio que implica que
el tratamiento va dirigido no s610 a mejorar las relaciones dentales y 01'-
Podemos considerar que la ortodoncia es el equivalente odontologico topedicas, sino tambien a perfeccionar el equilibrio facial. La adopcion
del ajedrez. Esta analogfa resuJta adecuada en muchos aspectos. EI aje- de una definici6n mas amplia tiene la ventaja de que amplfa los hori-
drez sejuega con 32 piezas de marfil dispuestas simetricamente a am- zontes de la especialidad y adem as permitc al publico apreciar las ven-
bos lados de la linea media de un tablero, formando dos ejercitos igua- tajas del tratamiento dentofacial en terminos esteticos mas amplios.
les y enfrentados. Una cuesti6n fundamental que debemos plantearnos durante el diag-
Los movimientos de apertura son esenciales de cara a establecer la n6stico es si el paciente necesita tratamiento ortod6ncico 0 tratamiento
estrategia del juego. Una partida se gana 0 se pierde desde el comien- ortopedico,o una combinaci6n de ambos, y en que medida 10 necesita.
 EI tratamiento ortodoncico va dirigido a corregir las irregularida-
des dentales y no permite tratar adecuadamente las discrepancias fun-
damentalmente esqueleticas que puedan existir. POl' definicion, para EI concepto del control genetico del patron de desarrollo maxiloCacial
corregir las posibles anomalfas esqueleticas significativas es necesario tuvo su origen en una serie de estudios sobre el crecimiento como con-
combinar la ortodoncia con la ortopedia dentofacial 0 con la cirugfa secuencia de la aparici6n del cefalostato de Broadbent (1941;).
maxilofacial. Dichos estudios constituyeron la base para un concepto filos6fico
Si la maloclusion se de be fundamental mente a una discrepancia global para el tratamiento ortod6ncico: se consideraba que la estrucrura
musculoesqueletica debemos optar pOI' una soluci6n ortopedica. Los esqueletica existente estaba predeterminada geneticamente y. pOI'consi-
aparatos ortopedicos funcionales tienen su campo de accion especffico guiente, no dependfa de factores ambientales.
en el tratamiento de los desequilibrios musculares y las desproporcio- En la literatura se encuentran muy pocas pruebas de cambios sign i-
nes esqueleticas. Los aparatos funcionaJes fueron ideados para corregir ficativos en el crecimiento con un aumento del crecimiento mandibular
las condiciones musculares (Ias relaciones intermaxilares) aben'antes, como consecuencia del tratamiento ortodoncico en comparaci6n con el
y permiten restablecer el equilibrio facial mejorando la funcion. tratamiento ortopedico. Otros estudios confirmaron que las fuerzas 01'-
Para obtener unos resultados 6ptimos es necesario combinar la apa- topedicas auxiliares restringfan el crecimiento anterior e inferior del
ratologfa fija y funcional. maxilar superior. Debido a ello, se acepto la retraccion dental del maxi-
lar superior como un metodo fiable para corregir los problemas de rc-
salte y maloclusi6n de clase II.
No obstante, las investigaciones en curso cuestionan cada vez mas
En cada momenta el tratamiento clfnico viene determinado poria si- una interpretacion estricta del paradigma genctico, que ya no es la unica
ruacion de la investigaci6n cientffica. Son especial mente importantes base valida para la combinaci6n de la ortodoncia con la ortopedia den-
los procesos de crecimiento del complejo maxilofacial que control an la tofacial. Los resultados de las investigaciones en curso sobre el creci-
respuesta al tratamiento. Desde comienzos de este siglo, el pendulo de miento oseo representan una revision filos6fica que vuelve a reconsi-
la opinion cientffica ha basculado entre ambos extremos a la hora de va- derar la posibilidad de mejorar el patron de crecimiento existente me-
lorar la filosoffa de «forma y funci6n» en relaci6n con la aplicaci6n del diante la alteracion de las condiciones musculares y/o funcionales de la
tratamiento ortodoncico y ortopedico. A principios de siglo, se produjo denticion en desarrollo en un abordaje ortopedico dcltratamiento.
una escision en la evoluci6n de la tecnica ortodoncica que dividio la fi-
losoffa terapeutica en dos disciplinas independientes: aparatologfa fija y
funcional.
Ambas escuelas de pensamiento tenfan un origen comun en la filoso- Existe una diferencia metodologica fundamcntal cptre las cscuclas de
ffa de «forma y funcion» como base para establecer los objetivos tera- pensamiento ortod6ncica y ortopedica en relacion con la filosoffa tera-
peuticos. EI objetivo general consistfa en corregir las relaciones entre peutica y el tratamiento de la maloclusi6n.
las arcadas dentales, definidas pOI' Angle (1907), Y mejorar al mismo En el proceso de evolucion de la tecnica ortodoncica sc desarrollaron
tiempo las relaciones esqueleticas estimulando y dirigiendo la remode- los aparatos fijos de bandas multiples para el tratamicnto de la dentici6n
lacion y adaptaci6n del hueso para que pudiera mantener estas relacio- permanente. Era costumbre retrasar el tratamiento hasta que hubiesen
nes dentales corregidas. erupcionado los caninos y premolares permanentes. momenta en el cual
Esta distincion filos6fica en la forma de abordar el tratamiento po- ya se habfa desarrollado completamente la maloclusion. EI tratamiento
drfa deberse a factores geograFicos y alas diferencias en el desarrollo consistfa en retraer la arcada superior, utilizando el perfmctro de la arca-
socioeconomico entre EE. UU. Y Europa. da inferior corregida pOI' medios ortodoncicos (aunque retruida) como
En su esfuerzo pOI' establecer las bases de la moderna aparatologfa plantilla para reconstruir la oclusion.
fija en Norteamerica, Angle intent6 conservar y acomodar la denticion Sin embargo, en la mayorfa de las maloclusiones de clasc II se obser-
completa en todos los casos, independientemente del grado de apina- va una constricci6n lateral del maxilar superior que a menudo se corre-
miento 0 de la falta de apoyo oseo subyacente. Posteriormente, la si- laciona perfectamente con la base del craneo pero que conlleva un de-
guiente generaci6nde ortodoncistas rechazaron la filosoffa de «forma sarrollo insuficiente del maxilar inferior. No se puede corregir adecua-
y funcion» de Angle como base para el tratamiento con aparatos fijos, y damente el problema esqueletieo fundamental mediante un tratamiento
desecharon el concepto funcional del crecimiento en aras de un con- diseilado para retraer el maxilar superior normal para que concuerde
cepto de control genetico que no tenfa en cuenta la posible influencia de con un maxilar inferior deficiente.
los factores ambientales sobre el crecimiento. Una filosoffa dogmatica Las deficiencias mandibulares esquelelicas quedan perfectamente
habfa desbancado a otra. estableeidas en las fases iniciales del desarrollo dental y facial. Eltrata-
Siempre que el desarrollo esqueletico se mantenga dentro de los If- miento ortopedico intenta corregir las relaciones esqueleticas antes de
mites normales, los aparatos fijos resultan id6neos para perfeccionar la que la maloclusion se exprese plenamente en la denticion permanente.
oclusion mediante un control tridimensional muy exacto de los movi- Mediante el diagn6stico precoz y el tratamiento de intercepcion se pre-
mientos dentales. Los aparatos fijos estan disenados especfficamente tende restablecer la funcion normal y. de ese modo. permitir que los
para ejercer la fuerza optima para mover los dientes, pero no son tan dientes permanentes erupcionen en las relaciones oclusales e incisales
eficaces para el tratamiento de los desequilibrios funcionales muscula- correetas.
res importantes 0 de las discrepancias esqueleticas intermaxilares con- EI tratamiento funcional va dirigido a expandir y desarrollar la arca-
comitantes. da superior para mejorar su morfologfa. aprovechando posteriormente
el maxilarsuperior como plantilla para recolocar la mandfbula retruida go, dichas fuerzas se distribuyen equitativamente por las arcadas den-
en una relacion correcta con el maxilar superior normal. EI tratamiento tales gracias a aparatos que no estan clisenaclos para mover los dientes
ortopedico funcional permite solucionar el problema esqueletico del por separado, sino para desplazar toclo el maxilar inferior y favorecer la
maxilarinferior retruido y controlar la maloclusion en una fase tempra- adaptacion de los musculos de la masticacion. Los musculos son los
nadel desarrollo. principales inductores del crecimiento. y la remoclelacion osea depende
EI diagnostico precoz permite tambien detectar la maloclusion de cle las necesidades funcionales de la actividad muscular. EI objetivo de
c1aseIII, que a menudo puede responder bien a un tratamiento de inter- los aparatos funcionales consiste en inducir una respuesta propioceptiva
cepciondirigido a reducir la discrepancia esqueletica y a restablecer la a nivel de los receptores de estiramiento de los mLlsculos y ligamentos
funcionnormal para favorecer el crecimiento y desarrollo normales. orofaciales y, como respuesta secunclaria, alterar el patron de creci-
miento oseo para poder mantener un nuevo entorno funeional para la
Fuerzas ortodoncicas denticion en proceso de desarrollo.
Losaparatos fijos estan disenados para poder ejercer fuerzas ortodon-
cicasde escasa magnitud. Schwarz (1932) definio la fuerza ortodonci-
ca optima como una fuerza de 28 g por centfmetro cuadrado de superfi-
cie radicular. La aplicacion de fuerzas muy leves con arcos de alambre En contraste con los cambios filosoficos que han acompanado a la evo-
y traccionelastica mediante aparatos fijos no estimula especfficamente lucion del tratamiento con aparatos fijos, la base clel tratamiento funcio-
el crecimiento mandibular durante el tratamiento. nal sigue siendo el concepto de forma y funcion. La teorla de la matriz
A cada uno de los dientes se Ie fija un bracket 0 asidero de pequeno funcional de Moss (1968) se basa en la premisa de que la funcion mo-
tamano.A continuacion se aplica una presion sobre esos dientes ligando difica la anatomfa.
unosalambres finos a dichos brackets. Las fuerzas resultantes aplicadas Por definicion, la finalidacl de la ortopedia dentofacial consiste en
sobreeI hueso alveolar a traves de los dientes deben mantenerse dentro modificar el patron de crecimiento facial y la estruetura osea subya-
de los Ifmites fisiologicos tolerables para la membrana periodontal para cente de la cara. EI objetivo clel tratamiento consiste en estimular un
evitarposibles danos en los dientes 0 en sus alveolos oseos. crecimiento facial armonico mediante una modificacion clel entorno
Smith y Storey (1952) investigaron los niveles de fuerza optimos muscular funcional alrecledor de la denticion en desarrollo. EI prin-
parael aparato de arco de canto, y observaron que la fuerza optima para cipio del tratamiento funcional se basa en recolocar el maxilar infe-
mover los caninos era de 150 g. mientras que para los molares era de rior retruido en una posicion mas adelantada mediante la construc-
300g. No obstante, conviene dejar un margen para las fuerzas de fric- cion de un aparato removible que, una vez colocado en la boca, in-
cionque se generan en las propias ranuras de los brackets, del orden de duce una mordida protrusiva. Para corregir la retrusion delmaxilar
125a 250 g,yque deben superarse para poder mover los dientes a 10 superior se utiliza el mecanismo inverso, pero el principio sigue sien-
largode los arcos de alambre. do el mismo.
Los aparatos funcionales estan disenados para estimular el ereei-
Fuerzas ortopedicas miento mandibular anterior clurante el tratamiento de la oelusion distal,
Losniveles de las fuerzas ortopedicas no se ven limitados por el grado induciendo un desplazamiento funcional cle los conclilos mandibulares
de tolerancia de la membrana periodontal, sino por la tolerancia mucho hacia abajo y hacia adelante en la fosa glenoidea. Este desplazamiento
mayorde la musculatura orofacial. EI tratamiento ortopedico no va diri- queda compensado por una traccion hacia arriba y hacia aU'as cle los
gido a mover los dientes. sino, mas bien, a modi ficar la posicion del musculos que sujetan elmaxilar inferior. Se puede producir una remo-
maxilarinferior y, de ese modo. corregir las relaciones entre los maxila- delacion adaptativa de las superficies articulares cle ambas articulaeio-
ressuperiore inferior. nes temporomandibulares para mejorar la posicion del maxilar inferior
Las fuerzas de oclusion que ,lCtuan sobre los dientes oponentes du- en relacion con el maxilar superior.
rantela masticacion son del orden de 400-500 g, y se transmiten al hue- AI corregir la retrusion mandibular, la mandfbula se mantiene en una
sode soporte a traves de los dientes. Las fuerzas oclusales representan posicion protruida debido al contacto oclusal con el aparato funcional.
unestfmulopropioceptivo muy importante para el crecimiento, que in- En este caso se fija un «anclaje» cle gran tamano a tantos clientes como
duce una remodelacion de la estructura interna y externa del hueso de sea posible en am bas arcadas dentales. La finalidad de un aparato fun-
opone para que pueda satisfacer las necesidades de la funcion oclusal. cional no consiste en mover dientes individuales. sino en desplazar el
Esteproceso se lIeva a cabo mediante una reorganizacion del sistema maxilar inferior hacia abajo y hacia adelante. y en incrementar el espa-
trabecularalveolar y una aposicion periostica y endocondral. cio intermax ilar en sentido anteroposterior y vertical. La recolocacion
Basandose en el amilisis de las fuerzas anteroposteriores que actuan delmaxilar inferior estimula una respuesta propioceptiva positiva en
cuandoel maxilar inferior se desplaza hacia adelante en presencia de los musculos de la masticacion, con el objeto de fomentar un creci-
unarelacion esqueletica de clase II. las investigaciones de Graf (1961, miento esqueletico adaptativo manteniendo elmaxilar inferior en una
1975),YWitt Y Komposch (1971) han confirmado que para conseguir posicion aclelantada eorregicla durante el tiempo suficiente para permitir
undesplazamiento anterior de I mm los musculos retractores estirados que se produzcan cambios esqueleticos adaptativos en respuesta a un
debenejercer una fuerza de unos 100 g. Por consiguiente, una mordida estfmulo funcional.
deconstruccion de 5-10 mm transmitira unas fuerzas muy considera- Por consiguiente, la ortopedia dentofacial representa una opcion va-
blesa la denticion a traves de los receptores funcionales. 1icla para el tratamiento de los desequi 1ibrios craneofaciales, dirigida a
Las fuerzas ortopedicas sobrepasarfan el nivel de tolerancia de los corregir la causa subyacente de la maloclusion. en un intento de aprove-
tejidosperiodontales si acruasen sobre clientes inclivicluales. Sin em bar- char almaximo la capacidad natural de crecimiento corrector.
 ,
CAPITULO

2
Introducci6n a los bloques gemelos

EI planoinclinado oclusal es el mecanismo funcional fundamental de

ladenticion natural. Los pianos incl inados cuspfdeos desempefian un
papelmuy importante en el establecimiento de las relaciones entre los
dientesal erupcionar en oclusion.
Si el maxilar inferior ocluye en una relacion distal con el maxilar su-
perior,lasfuerzas oclusales que actuan sobre los dientes inferiores du-
rantela funcion normal tienen un componente distal desfavorable para ®
el desarrolloanterior normal del maxilar inferior. Los pianos inclina-
dosformadospOI'las cuspides de los dientes superiores e inferiores re-
presentanun servomecanismo que bloquea el maxilar inferior en una
posicionfuncional de oclusion distal.
Losaparatosde bloques gemelos estan constituidos par bloques de
mordidasimplesdisefiados para un uso continuado. Permiten una rapi-
dacorreccion funcional de la maloclusion gracias a la transmision de
fuerzasoclusales favorables a los pianos inclinados oclusales que cu-
brenlos dientes posteriores. Las fuerzas oclusales son aprovechadas
comoel mecanismofuncional para corregir la maloclusion (2.1 A, B). ®

2.1 A, B EI plano inclinado oclusal es el mecanismo funeionalde la

EI mecanismode los pianos inclinados desempefia un papel muy im- denticion natural. Los bloques gemelos modifiean el plano inclinadooelusal
portanteen el establecimiento de las relaciones cuspfdeas de los dien- y aproveehan las fuerzas de oelusion para eorregir la maloelusion.
tesal erupcionaren oclusion. Se establece un equilibrio funcional bajo EI maxilar inferior es dirigido hacia adelante por el plano inelinado
controlnellrologico como respuesta a estfmulos tactiles repetidos. Las oelusal.
fuerzasoclusalesque se transmiten a traves de la denticion proporcio-
nanunestfmulopropioceptivo con stante que influye sobre la velocidad
decrecimientoy la estructura trabecular del hueso de soporte. sian de los factores de desarrollo desfavorables y la mejora de las con-
La malocilision se acompafia a menudo de discrepancias entre las ar- diciones musculares en las que se desarrolla la oclusion. Mediante la
cadasdebidoa factores esqueJeticos y tisulares subyacentes, 10 que da modificacion de la posicion de los dientes y los tejidos de soporte. se
Jugara unaorientacion cuspfdea desfavorable y a una funcion oclusal establece un nuevo patron de conducta funcional que pennite mantener
defectuosa.EI mecanismo de retroalimentacion sensorial propiocepti- una nueva posicion de equilibrio.
vocontrola la actividad muscular y representa un estfmulo 0 un impe-
dimentofllncional para la plena expresion del crecimiento oseo mandi-
bular.Los contactos cuspfdeos desfavorables de la oclusion distal re-
presentanun obstaculo para el desplazamiento anterior normal del Lo que se pretendfa al desarrollar el metoda de tratamiento con bloques
maxilarinferior durante la funcion. y de ese modo impiden que el maxi- gemelos era conseguir una tecnica que pcrmitiera potencial' al maximo
larinferior desarrolle Sll potencial optimo de crecimiento genetico. la respuesta de crecimiento a la protrusion mandibular funcionalme-
EI tratamientocon aparatos funcionales va dirigido a mejarar las re- diante un sistema de aparatos que fuera sencillo. comodo yestetica-
lacionesfuncionales de las estructuras dentofaciales mediante la supre- mente aceptable para el paciente.
 Los bloques gcmelos cstan construidos en una mordida protrusiva las fuerzas de masticacion. Los bloques de mordida superior c inferior
que permitc modi FicaI' eFicazmentc el plano inclinado oclusal pOl' medio encajan entre sf en un angulo de 70° en la posicion de cierrc total. De
de pianos inclinados de plastico acrflico colocados sobre bloques de estc modo, elmaxilar inferior queda en una postura adclantada a nivel
mordida oclusales. Con clio sc pretende fomentar la Funcion mandibu- del borde incisal de los dientes antcriorcs superiores, siemprc que el pa-
lar protrusiva para intentar corregir la maloclusion esqueletica de cla- ciente pueda mantener comodamente la oclusion completa de los apara-
se 11(2.2 A-E). tos en esa posicion. En el tratamiento de la maloclusion de clase II, los
EI plano inclinado oclusal actua como un mccanismo de gufa que pianos inclinados se situan en una posicion mesial a los primeros mola-
obliga al maxilar infcrior a desplazarse en sentido anteroinFerior. res superiores e inFeriores: EI bloque superior cubre los molares y se-
Con los aparatos dcntro dc la boca, el paciente no puede ocluir co- gundos premolares 0 molares deciduos superiores. micntras quc los
modamentc en la posicion distal anterior y el maxilar inferior sc ve for- bloques inferiores se extienden mesialmentc desdc los segundos pre-
zado a adoptar una mordida protrusiva con los pianos inclinados enca- molares 0 molares deciduos.
jados en oclusion. Los contactos cuspfdeos desfavorables de la oclusion En un primer momento, los bloqucs gemelos fueron concebidos
distal son sustituidos pOl' contactos propioceptivos favorables sobre los como aparatos removibles sencillos con bloqucs de mordida oclusales
pianos inclinados de los bloqucs gemelos, corrigiendo la maloclusion y que encajaban entre sf, disenados para colocar elmaxilar infcrior en una
liberando al maxilar inferior de su posicion funcional distal encajada. posicion avanzada para lograr la correccion funcional dc la maloclusion
Los bloques gemelos estan disenados para su uso continuado duran- dc clase II division I. Todavfa se mantiene este mismo principio basi-
te las veinticuatro homs dcl dfa, con el objeto de aprovechar almaximo co, pero con el paso de los anos se han introducido numerosas variacio-
todas las fuerzas Funcionales que actuan sobrc la denticion, incluyendo nes en el diseno de los aparatos que han permitido ampliar las aplica-

2.2 A, 8 Bloque gemelo superior: vistas oclusal y frontal. C, D Bloque gemelo inferior: vistas oclusal y
posterior. Por cortesfa de W. Brudon y J. A. McNamara Jr., Universidad de Michigan.
cionesde esta tecnica para poder tratar un gran numero de problemas de bre la areada superior y una fuerLa inferior y distal,obre elmaxilar in-
maloclusion de todas clases. Se ha mejorado y simplificado el diseno ferior a nivel de la region molar inferior. Los pianos inclinados forman
de los aparatos para que los pacientes puedan aceptar mejor los bloques un angulo de 70" eon el plano oclusal. los bloques de mordida cubren
gemelos, sin mermar su eficacia. los molares inferiorcs y los molarcs 0 premolares dcciduos sup,;riores.
Para el tratamiento de la maloclusion de clase II division 2, se ha y se emplean los tornillos sagitales para adclantar los incisivos superio-
modificado el diseno del aparato anadiendole unos tornillos sagitales res (2.4).
que adelantan los dientes anteriores superiores. Para controlar la di- Un principio basico en el diseno de los aparatos es la silllplicidad. EI
mension vertical se procede a ajustar gradual mente el grosor de los aspeeto del paeiente mejora eonsiderablementc cuando se Ie aplican los
pianos inclinados oclusales posteriores con el objeto de controlar la bloques gemelos. EI aparato tiene un discno comodo. cstetieo y efieaz.
erupcion (2.3). Graeias a ello, \os bloques gemelos satisfacen tanto al paciente como a
Para tratar la maloclusion de clase III se invierten los pIanos inelina- su odontologo, siendo uno de los aparatos funcionales mejor aceptados
dos oclusales para poder apliear un componente de fuerza anterior so- por los pacientes.

2.3 A, B, C Correccionde una malaciusion de clase II division 2 mediante el adelantamienta de la mandfbula y la

proinclinacion
de las incisivas superiares par media de tarnillas sagitales.
 taL asf como para reducir el resalte sin aplicar ninguna presion directa
sobre los incisivos superiores.
Un problema clfnico: C. G., de 7 arios y 10 meses de edad Los bloques de mordida superior e inferior encajaban en una posi-
Es muy cierto que <<lanecesidad es la madre de todos los inventos». EI cion mesial a los primeros molares permancntcs. formando un angulo
aparato de bloques gemelos nacio como respuesta a un problema clfni- de 90° con el plano oclusal cuando el maxilar inferior quedaba en posi-
co que presentaba un paciente de corta edad, hijo de un colega, que se cion adelantada. De este modo, los bordes incisales de los incisivos
habfa cafdo y habfa suh'ido la luxacion completa de un incisivo central quedaban a la misma altura, con una separacion vertical dc 2 mm para
superior. Por suerte. el nino conservo el diente y acudio ala consulta a evitar que ocluyesen entre sf. EI pacientc tenfa que hacer un esfuerza
las pocas horas del accidente. Se Ie pudo reimplantar el incisivo y se Ie por su parte para adelantar su maxilar inferior con el objeto de ocluir los
coloco una fentla provisional para mantener el diente en su sitio (2.5). bloques en una mordida protrusiva. Por suertc, cl paciente se esforzo y
Antes del accidente la Ifnea media estaba desplazada a la derecha y consiguio activar el aparato para conseguir la correccion funcional. Si
el incisivo luxado presentaba una pronunciada inclinacion distal con un no hubiese realizado ese esfuerza. es posible que la tecnica hubiese na-
diastema central de 3 mm. Al reimplantar el incisivo se procedio a am- cido ya muerta.
pliar el alveolo para poder recolocar el incisivo 10 mas cerca posible de Los primeros aparatos de bloques gemelos fueron colocados el 7 de
la Ifnea media. 0 fue posible corregir total mente la desviacion de la septiembre de ] 977, cuando el paciente tenfa 8 anos y 4 mcses de edad.
Ifnea media, ya que si se ampliaba excesivamente el alveolo se podrfan Los bloques de mordida no Ie causaban molestias y sc mantuvo el tra-
limitar las posibilidades de reinsercion del diente. tamiento sin problemas hasta que se pudo corrcgir la oclusion distal y
Despues de seis mcses con la ferula inmovilizadora, el diente estaba reducir el resalte de 9 mm a 4 mm en un plaza dc 9 mcses.
parcial mente reinsertado, pero presentaba signos de intensa reabsorcion Durante el tratamiento, las sucesivas radiograrfas confirmaron que el
radicular, y el incisivo reimplantado tenfa un pronostico a largo plaza incisivo reimplantado habfa sufrido una intensa reabsorcion radicular.
mas bien sombrfo. y hubo que colocar un pin endodoncico para inmovilizar ese diente des-
La relacion oclusal era de clase II division I, con un resalte de 9 mm, pues de cuatro meses de tratamiento. Con esta medida se consiguio in-
y ellabio inferior quedaba atrapado en una posicion lingual a los inci- movilizar perfectamente el incisivo.
sivos superiores. EI efecto adverso del labio sobre el incisivo reimplan- Posteriormente, una vez que erupciono la denticion permanente.
tado era el causante de la reabsorcion radicular. Para evitar que ellabio se utilizo un aparato fijo superior simple para completar cl tratamien-
quedase atrapado por el resalte habfa que disenar un aparato que pudie- to. No fue posible corregir total mente la desviacion de la Ifnea me-
se ser utilizado constantemente para colocar el maxilar inferior en una dia al reponer el diente luxado, y el incisivo central se anquiloso du-
posicion adelantada. En aquellos momentos no existfa ningun aparato rante el proceso de reimplante. Por consiguicnte, hubo que aceptar
de esas caracterfsticas, por 10 que se utilizaron bloques de mordida sim- un ligero desplazamiento de la Ifnea media. EI incisivo fue rcimplan-
ples para conseguir ese objetivo. EI mecanismo del aparato fue disena- tado con exito. y los resultados se mantienen estables a los 25 anos
do para aprovechar las fuerzas de oclusion para corregir la oclusion dis- de edad.

2.5 Tratamiento: H Despues de g meses de tratamiento, el resalte ha menguado y se ha

A, B Antes del tratamiento: 11sulri6 una luxaci6n completa y lue corregido la ociusi6n distal.
reimplantado. Se coloc6 un pin endod6ncico para inmovilizar el incisivo. J Perfil despues de g meses de tratamiento.
Esta medida permiti6 una reinserci6n 6sea satislactoria. K Se utiliza un aparato lijo simple para mejorar la alineaci6n de la
C, D, E Perfil y vistas dentales antes del tratamiento, a los 7 arios y dentici6n permanente. EI incisivo superior dariado esta ahora
10 meses de edad. anquilosado.
F, G Los primeros bloques gemelos eran unos bloques de mordida L Perfil a la edad de 24 arios.
simples que ocluian en posici6n anterior. Los bloques lormaban un M, N, 0 La ociusi6n se mantiene estable tras 5 arios de retenci6n.
angulo de 90Qcon el plano ociusal.
MODIFICACION PARA EL TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSION daba en oelusion distal debido ala inclinaeion posterior de los inei-
DE CLASE II DIVISION 2 sivos superiores.
Hubo que modificar el prototipo original de los bloques gemelos
Reporte de un caso: A. K., de 11 arios de edad utilizado para eorregir la maloclusion de elase II division I afiadien-
Dos afios despues, una vez desarrollado un protocolo para el trata- dole unos resortes linguales a los ineisivos superiores para adelantar
miento con bloques gemelos de la maloclusion de clase II division I, los ineisivos superiores retroinelinados. Almismo tiempo. se adelanto
nos interesamos poria maloclusion de clase II division 2. uestro elmaxilar inferior para corregir la oelusion distal y se rebaj6 el aparato
primer paciente de este tipo presentaba una maloclusion grave con un para favoreeer la erupeion de los dientes posteriores ) reducir la so-
resalte excesivo y un angulo interincisal cercano a los 180 (2.6). 0
bremordida.
Para poder hacerse una idea de la profundidad de la sobremordida, la Los bloques gemelos de elase II division :2 quedaron coloeados du-
distancia intergingival entre el margen gingival de los incisivos supe- rante 6 meses; transeurrido ese tiempo se colocaron brackets en los
riores y el de los incisivos inferiores era de 7 mm, 10 que sugiere que dientes anteriores superiores y se aetivaron con un segmento de area
los incisivos superiores contactaban con las encfas inferiores. La ar- de alambre para eorregir la alineacion de los dientes. Este tratamiento
eada inferior tenfa una forma adeeuada, pero el maxilar inferior que- eombinado con aparato fijo/funcional se prolong6 durante 6 meses.

2.6 EI primer paciente (A. K.) con maloclusion de e1ase II division 2 tratado F Aparato fijo superior simple para corregir la alineacion.
con bloques gemelos: G, H, J La oclusion se mantiene estable despues de 3 anos.
A, B, C Sobremordida excesiva e incisivos muy retroinclinados. En la pagina 19 se incluye una interpretacion esquematica del tratamiento.
D, E Despues de 8 meses la oelusion distal ha quedado corregida y se ha
reducido la sobremordida.
A. K.
11.1 13.1 16.8
/
\26 (1 \26
LZ
0
0

.~

/ +
30°
c:.::---- I + 33°
c:.::----
+
0

~j
"

\(0 +
'J
"J +'"B ,6 ,6

1"
=Y

A. K. Edad 11,1 13,1 16,8 (anos, meses)

Angulo de base craneal 26 26 26

Angulo del eje facial 32 30 33
Angulo del plano F/M 13 15 12
Angulo craneomandibular 39 42 38
Plano maxilar -3 0 1
Convexidad 4 0 2
De incisivo sup. a vertical -5 22 17
De incisivo in!. a vertical 16 29 26
Angulo interincisal 169 129 137
De Q a vertical pterigoidea 18 20 28
De incisivo in!. a NPo -8 0 -1
Nasion basion en CC De labio in!. a plano estetico -4 -6 -6

19
POl' ultimo. se completo el tratamiento colocando un aparato fijo sim- inicial registrando una mordida incisal con 2 mm de separacion interinci-
ple en la arcada superior. sal (2.8 A, B), siempre que el paciente pueda tolerar sin problemas la pro-
trusion mandibular de manera que los incisivos superiores e inferiores
Angulaci6n de los pianos inclinados queden alineados vertical mente pOI' sus bordes incisales. Si el resalte
Conforme se iba desarrollando la tecnica, la angulacion del plano incli- es mayor hay que recurrir inevitablemente ala correccion parcial, y reacti-
nado en relacion con el plano oclusal paso de 90° a 45°, para quedar fi- val' el aparato una vez conseguida la correccion parcial inicial.
nalmente en un angulo de 70° con el plano oclusal como compromiso
final mas adecuado para la mayoria de los casos. Diseno de los aparatos: bloques gemelos convencionales
Como ya hemos senalado anteriormente, los primeros aparatos de blo- Normalmente, para corregir un problema de maloclusion de clase II di-
ques gemelos se construyeron con bloques de mordida que articulaban con vision I sin apinamiento, es necesario ensanchar la arcada superior para
un angulo de 90°, de tal modo que el paciente tenia que hacer un esfuerzo poder acomodar la arcada inferior en la posicion de protrusion COiTecto-
consciente para ocluir en una posicion adelantada. Sin embargo, algunos ra. POI' consiguiente, el diseno convencional de los bloques gemelos
pacientes tenian problemas para mantener esa posicion adelantada y. de- deja un margen para la expansion a nivel de la lfnea media.
bide a ello, tendian a retruir el maxilar inferior a su antigua posicion de EI aparato superior dispone de ganchos delta para los primeros mol a-
conclusion distal, ocluyendo juntos los bloques de mordida uno encima res superiores, y se Ie pueden colocar ganchos interdentales adicionales
de otro, unidos pOI'sus supelficies oclusales planas. Esto se podia detectar terminados en una bola para los caninos 0 entre los premolares 0 los
en una fase precoz del tratamiento, ya que el paciente no mantenia el ma- molares deciduos.
xilar inferior adelantado de manera constante. Esta forma de oclusion de
los bloques daba lugar a una mordida abierta posterior bastante marcada.
Esta eomplicacion aparecfa aproximadamente en un 30% de 10s primeros
casos tratados con bloques gemelos. Para resolver esta alteracion se modi-
fico la angulacion de los bloques de mordida a 45° con el plano oclusal,
con el objeto de dirigirel maxilar inferior a una posicion mas avanzada.
Con esta medida se logro eliminar inmediatamente el problema.
Con los bloques en un angulo de 4SO en relacion con el plano oclusal
se ejerce una fuerza hacia abajo y hacia adelante equivalente sobre la
denticion inferior. La direccion de la fuerza oclusal sobre los pianos in-
clinados estimula igualmente el crecimiento en esas dos direcciones.
Despues de utilizar un angulo de 45° en los bloques durante un periodo
de ocho anos, se pudo modificar finalmente la angulacion hasta obte-
ner un angulo mas abierto de 70° con el plano oclusal para aplicar una
fuerza mas horizontal. Se penso que con este angulo se podria favorecer
el crecimiento mandibular anterior. Si el paciente tiene algun problema
para adelantar elmaxilar inferior, se debe reducir la activacion rebajan-
do los pianos inclinados para limitar el grado de protrusion mandibular.
Una vez hecho esto. Ie resulta mucho mas facil al paciente mantener el
maxilar inferior en una posicion adelantada.

Registro de mordida
EI Exactobite 0 calibrador de mordida Projet (el nombre varia en EE. UU.
y Gran Bretana) es un dispositivo disenado para obtener un registro inte-
roclusal protrusivo 0 «registro de mordida» en cera para la posterior cons-
truccion de los bloques gemelos (2.7). Generalmente, en un nino que esta
creciendo se puede corregir un resalte de hasta 10 mm con la activacion

2.8 A, B EI medidor de mordida azul registra una separaci6n vertical de 2 mm

entre los bordes incisales de los incisivos superiores e inferiores.
Normalmente, esta es una separaci6n interincisal adecuada en el registro de
mordida de la mayorfa de las maloclusiones de clase II divisi6n 1 con
sobremordida acentuada.
 EI aparato inferior consiste en un bJoque de mordida simple con gan- elase I con retrusion esqueletica, utilizando pianos inclinados oclusales
chosdelta para los primeros premolares y ganchos de bola mesiales a sobre los dientes posteriores para dirigir el maxilar inferior hacia una
loscaninos (2.9). reJacion mas correcta con el maxilar superior. En todo tratamiento fun-
cional es necesario efectuar una correccion sagital antes de que se com-
LA TECNICADE LOS BLOQUES GEMELOS. plete el desarrollo vertical de los dientes posteriores. Para controlar las
FASES DEL TRATAMIENTO dimensiones verticales inicialmente se ajustan los bloques de mordida
oclusales, y posteriormente se utiliza el aparato superior de pianos incli-
EItratamientocon bloques gemelos se efectua en dos fases. En la fase acti- nados citado anteriormente.
vaseutilizanlos bloques gemeJos para cOITegir la relacion anteroposterior y Para tratar la sobremordida profunda se efectua un rebaje selectivo
establecerlas dimensiones verticales correctas. Una vez coneluida esta fase, de los bloques de mordida para favorecer la erupcion de los dientes pos-
sesustituyen los bloques gemelos por un aparato superior de tipo Hawley teriores inferiores, con el objeto de aumentar las dimcnsiones vertica-
conun plano inclinado anterior, que se usa para mantener la posicion corre- les y nivelar el plano oclusal (2.10).
gidamientraslos dientes posteriores se asientan plenamente en oelusion. EI bloque superior se rebaja en sentido oclusodistal para que los
molares inferiores queden a 1-2 mm de la posicion de oclusion, para
Fase 1: fase activa favorecer la erupcion de los molares inferiores y reducir la sobremor-
Mediante los bloques gemelos se puede conseguir una nipida correc- dida. Manteniendo una separacion minima entre el bloque de mordi-
cionfuncional de la posicion mandibular de una oelusion de elase II 0 da superior y Jos molares inferiores se evita que la lengua se deslice
lateral mente entre los dientes. De este modo, los molares pueden riores tienen plena libertad para erupcionar, 10 que permite aumentar la
erupcionar con mayor rapidez. En cada una de las sesiones sucesivas sobremordida y llevar los dientes anteriores a oclusi6n.
se va rebajando progresivamente el bloque de mordida superior para AI final de la fase activa del tratamicnto con bloques gemelos tiene
permitir la oclusi6n con 10s molares inferiores y la erupci6n de estos que quedar corregida la oclusi6n de clase f y conlroladas las dimensio-
dientes. hasta eliminar finalmente todo el acrflico de la superficie nes verticales mediante un contacto oclusal de tres puntos con los inci-
oclusal de los molares superiores para permitir que erupcionen plena- sivos y molares en conclusi6n. En este momento del tratamiento, de-
mente en ocl usi6n. ben haber quedado total mente corregidos el resalle. la sobremordida y
Durante todo este proceso de rebaje es necesario respetar en todo la oclusi6n distal.
momenta el borde anterior del plano inclinado, para que pueda pres-
tar un soporte oclusal funcional adecuado hasta el momenta de conse- Fase 2: fase de mantenimiento
guir un contacto oclusal de tres puntos con los molares en oclusi6n. El objetivo de la fase de mantenimiento consisle en mantener la rela-
Por el contrario. al tratar la mordida abierta anterior y los patrones de ci6n interincisal corregida hasta conseguir fa plena interdigilaci6n oclu-
crecimiento vertical. los bloques de mordida posteriores se mantienen sal del segmento bucal. Para lograr esle objetivo sc coloca un aparato
invariables e intactos durante todo el tratamiento. Esto tiene un efecto removible superior con un plano inclinado anterior para encajar los in-
intrusivo sobre los dientes posteriores. mientras que los dientes ante- cisivos y caninos inferiores (2.ll).
 En esta fase se prescinde de la parte inferior de los bloques gemelos. • Un resalte de J 0-12 milfmetros y una sobremordida profunda.
y la retirada de los bloques de mordida posteriores permite la erupcion • Una oclusion distal completa en los segmentos bucales.
delosdientes posteriores. Es necesario que el paciente utilice el aparato • AI examinar los modelos ocluidos con elmodelo inferior adelantado
constantemente para permitir la remodelacion osea interior y poder para corregir el resalte acentuado. tam bien se corrige la oclusion dis-
mantener la oclusion corregida mientras los segmentos bucales se tal y se puede observar que se obtendra una oclusion potencial mente
asientanplenamente en oclusion. buena de los dientes bucales. Una buena oclusion de los segmentos
bucales es la base fundamental para mantener la estabilidad tras la
correccion de las relaciones de clase II.
• Durante la exploracion clfnica el perfil debe mejarar apreciablemen-
Trasel tratamiento se procede a la retencion con el aparato anterior su- te cuando el paciente adelanta voluntariamente el maxilar inferior
periorde pianos inclinados. EI uso del aparato se reduce alas horas para corregir el resalte. Este factor es fundamental a la hora de se-
nocturnasunicamente cuando la oclusion ha quedado plenamente esta- leccionar los casos para el tratamiento con aparalos funcionales. y
blecida. Una COiTecta oclusion del segmentb bucal es la base de una es un signo clfnico inequfvoco de que la relacion de clase II es de ori-
buenaestabilidad una vez corregidas las relaciones entre las arcadas gen esqueletico.
dentales.EI avance mandibular conseguido con el aparato no alcanzara • Para conseguir un cambio esqueletico favorable durante el trata-
laplenaestabilidad hasta que quede perfectamente establecido el sopor- mienlo, el paciente debe estar en una fase de crecimiento activo. Se
te funcionalde una oclusion plena del segmento bucal. puede observar una respuesta mas rapida cuando el tratamiento coin-
cide con el estiron puberal. POI' el contrario, la respuesta al trata-
Cronologfa del tratamiento miento es mas letHa si el paciente esta creciendo a un ritmo menor.
Duracionmedia dellralamiento Aunque la velocidad de crecimiento influye en la evolucion del tra-
tamiento, no es necesario planificar elmismo para que coincida con
• Faseacliva: un tiempo medio de 6-9 meses para conseguir la total el estiron puberal, ya que el sistema de bloques gemelo actua efi-
reduccion del resalte a una relacion interincisal normal y para corre- cazmente sobre la denticion mixta, la denticion de transicion y la
gir la oelusion distal. denticion permanente.
• Fase de manlenimiento: 3-6 meses para que los mol ares erupcionen
en oelusion y para que los premolares erupcionen tras el rebaje de En manos expertas, los bloques gemelos representan un tratamien-
los bloques. EI objetivo consiste en mantener la posicion mandibu- to muy eficaz para las maloclusiones complejas secundarias a una
lareorregida tras el desplazamiento activo del maxilar inferior mien- combinacion de factores dentales y esqueleticos. Los bloques gemelos
tras los dientes bucales se asientan plenamente en oclusiOn. se pueden combinar con los aparatos fijos mas facilmente que cual-
• Relencion: nueve meses, reduciendo el tiempo de uso del aparato quier otro aparato funcional en un tratamiento artopedico y ortodonci-
cuando se haya estabilizado la posicion. co combinado.

Seealeliiaque el tratamiento puede durar un' promedio de 18 meses, in-

c1l1idoel tiempo de retencion.
En todos los pacientes el aspecto facial mejora con gran rapidez, in-
cluso durante los primeros meses de tratamiento con los bloques geme-
los. Estos cambios se caracterizan par el desarrollo de un cierre labial
AIempezar a aplicar una tecnica nueva es importante seleccionar cui- y una mejora apreciable del equilibrio y la armonfa faciales. En los ni-
dadosamente los casos mas adecuados para poder aprender los princi- nos en fase de crecimiento, los musculos faciales se adaptan con gran
piosbasieos del tratamiento sin complicaciones, especialmente cuando rapidez a los patrones de funcion oclusal anormales. Los cambios que
el faeliitativo no esta muy familiarizado con el tratamiento funcional. se observan en el aspecto de los pacientes son tan significativos que es-
Poreonsiglliente, ala hora de seleccionar los casos para empezar a apli- tos comentan a menudo las mejoras producidas en las primeras fases
car en la practica la tecnica de los bloques gemelos se deben tener en del tratamiento.
cllentalos siguientes criterios: Los cambios faciales se acompanan muy pronto de cambios denta-
les equivalentes y es frecuente observar la correccion de una oelusion
• Una maloelusion de clase II division I de Angle con una arcada de distal de una unidad completa en los seis primeros meses de tratamien-
morfologfa aceptable. Es mucho mas facil aprender esta tecnica tra- to. La respuesta al tratamiento es notablemente mas rapida que la ob-
tando primero casos que no presenten apinamiento antes de pasar a tenida con otros aparatos funcionales que se deben extraer durante las
tratar a pacientes con problemas de apinamiento. comidas.
• Una areada inferior sin apinamiento 0 en la que se ha suprimido el
apinamiento y se han alineado los dientes.
• Una areada superior que este bien alineada 0 que pueda ser facilmen-
te alineada.
Reporte de un caso: C. H., de 14 anos y 1 mes de edad Diagnoslico, claslficacion odol1tologica:
Un buen ejemplo de tratamiento de un chico con una maloclusi6n de cla- • C1ase II divisi6n I grave.
se II divisi6n I sin apifiamiento con una arcada de morfologfa COlTecta • lncisivos superiores: protrusi6n acentuada.
y una oclusi6n distal de unidad completa (2.12). • lncisivos inferiores: normales.
• Resaite = 12 mm.
Diagl1oslico, clasificacion esquelilica: • Sobremordida = 5 mm (profunda).
• Clase II moderada. • Ausencia de apifiamiento.
• Tipo facial: braquifacial moderado (crecimiento horizontal). Plan de lralamiento. Correcci6n funcional para conseguir una oclusi6n
• Maxilar superior: ligera protrusi6n. de clase I mediante una combinaci6n de retracci6n maxilar y avance
• Maxilar inferior: ligera retrusi6n. mandibular, con reducci6n del resalte y la sobremordida.
• Convexidad = 7 mm. Regislro de mordida. EI registro de mordida inicial con el Exactobite
azul va dirigido a corregir el resalte hasta conseguir una separaci6n in-
terincisal de 2 mm.

2.12 Tratamiento: E, F Perfil y oclusi6n a la edad de 19 arios y 7 meses.

A, B Perfil y oclusi6n antes del tratamiento, a la edad de 14 arios y 1 meso En la pagina 25 se incluye una representaci6n esquematica del tratamiento.
C, D Transformaci6n del perfil y de la oclusi6n despues de 5 meses de
tratamiento.
 2. INTRODUCCION A LOS BLOQUES GEMELOS

C. H.
-!
;:;-
14.1 15.2 19.7

\26' \26' \~
I

51')
I +

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1~)

15,2 19,7 (anos, meses)

Angulo de base craneal 26 25

Angulo del eje facial 27 26
Angulo del plano F/M 25 23
Angulo craneomandibular 51 48
Plano maxilar -3 -3
Convexidad 4 4
De incisivo sup. a vertical 26 27
De incisivo in!. a vertical 30 30
Angulo interincisal 124 123
De Q a vertical pterigoidea 14 16
De incisivo infoa NPo 1 1
De labio in!. a plano estetico -8 -10
Apara/os Reporte de un caso: J. McL., de 12 arios de edad
• Bloques gemelos convencionales. Una chica con una maloclusion de clase II division I y un ligero apifia-
Tra/amiell/o clrllieo. Durante la primera sesion de ajuste, 2 semanas miento en el segmento labial superior debido a una estrechez de la ar-
despues de la colocacion del aparato, se observa que el paciente no cad a superior (2.13).
siempre adelanta el maxilar inferior, y que a veces simplemente muer-
de sobre las superficies oclusales planas de los bloques, 10 que tenderfa Diagnostieo, c1as!lieaei6n esqueh!/ica:
a producir una mordida abierta posterior; es importante evitar esta com- • Clase II moderada.
plicacion detectandola en una fase inicial del tratamiento. Este proble- • Tipo facial: mesognatico.
ma se puede resolver facilmente rebajando ligeramente el acrflico del • Maxilar superior: ligera protrusion. contraccion lateral.
plano incl inado anterior del bloque superior hasta que el paciente pue- • Maxilar inferior: normal.
da morder comoda e ininterrumpidamente sobre los pianos inclinados • Convexidad = 6 mm.
de los bloques. De este modo, se reduce la activacion anterior inicial a Diagnostico, c1asijieaei(J/l odo/ltohJgica:
7 mm, dejando una separacion interincisal de 2 mm. • Clase II division I grave.
A pesar de la ligera reduccion del bloque superior, esta activacion • Incisivos superiores: Iigera protrusion.
permite reducir el resalte de II mm a 4 mm en 5 meses. 0 obstante, • Incisivos inferiores: normales.
como norma general, si el resalte supera los 10 mm sue Ie ser necesario • Resalte = 9 mm.
corregir la oclusion mediante una activacion anterior en dos tiempos de • Sobremordida incompleta debida a protrusion lingual.
los bloques gemelos. Plan de tra/amiento. Ligenl protrusion funcional del maxilar inferior
Tras la correccion parcial inicial, se reactivan los bloques gemelos para reducir las relaciones esqueleticas y dentales de clase II.
para conseguir una oclusion entre los bordes incisales de los incisivos
superiores e inferiores con una separacion vertical de 2 mm afiadiendo Aparatos
un acrflico polimerizado en frfo a la cara anterior del plano inclinado • Bloques gemelos convencionales con arca labial para aliviar los in-
superior. Con esta segunda activacion mediante un bloque superior mas cisivos superiores.
alargado se completa la correccion mandibular para conseguir una oclu- • Plano gufa anterior para mantener la oclusion corregida y retener el
sion de clase 1. Para reducir la sobremordida y favorecer el desarrollo registro de mordida. Para registrar la mordida de construccion se uti-
vertical se procede a rebajar oclusalmente los bloques tal como se ha liza un Exactobite azul interincisal con una separacion interincisal
explicado anteriormente. vertical de 2 mm.
Duraeion dellralamienlO: Tralamiento clrnieo. EI tratamiento evoluciono lentamente en este caso
• Fase activa: 8 meses con los bloques gemelos. debido a que el paciente no sieml'l"C mantenfa elmaxilar inferior ade-
• Fase de mantenimiento y retencion: 6 meses. lantado. AI cabo de siete meses se incremento Iigeramente el grosor de
Existfa el riesgo de que los terceros molares inferiores quedasen impac- los bloques para evitar que el paciente no hiciese contacto con los pia-
tados y, al completar el tratamiento, se procedio a extraer los cuatro se- nos inclinados. Este ajuste del aparato permitio completar el resto de la
gundos molares para poder acomodar los terceros molares, que poste- correccion esqueletica y se pudo reducir completamente el resalte des-
riOl'mente erupcionaron en una posicion correcta. pues de otros cuatro meses de tratamiento.
Duraeion dellratamiell/o
• Fase activa: II meses con los bloques gemelos.
• Fase de mantenimiento y retencion: 5 meses.
2.13Tratamienta: C, D, E Oclusi6n antes deltratamienta.
A Perfilantes de tratamienta, a la edad de F, G, H Oclusi6n tras 1 ana sin retenci6n.
12 anas. En la pagina 28 se incluye una
B Perfiltras 1 ana sin retenci6n, a la edad representaci6n esquematica del tratamiento.
de14 anas y 7 meses.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS

J. McL.

Angulo de base craneal

Angulo del eje facial
Angulo del plano F/M
Angulo craneomandibular
Plano maxilar
Convexidad
De incisivo sup. a vertical
De incisivo inf. a vertical
Angulo interincisal
De Q a vertical pterigoidea
De incisivo inf. a AlPo
De labio in!. a plano estetico
 ,
CAPITULO

3
Forma y funci6n

establecer la posicion de la denticion superior. No obstante, este meto-

do no dejaba ningun margen para poder modificar el comportailliento
Enla primera mitad del siglo xx, la filosoffa de la «forma y funcion» muscular anormalmediante el tratamiento funcional.
eonstitufala base fundamental del tratamiento para las escuelas de tra-
tamientocon aparatos fijos y funcionales. EI tratamiento iba dirigido a Limitaciones terapeuticas del paradigma genetico
eonseguirla correccion ideal de las relaciones existentes entre las arca- EI paradigma genetico plantea importantes limitaciones terapeuticas en el
dasdentales, tal como las definio Angle (1907) y, al mismo tiempo, a tratamiento de la maloclusion de clase II debido ala deficiencia esqueleti-
mejorarlas relaciones esqueleticas mediante una adaptacion esquelerica ca mandibular. Una filosoffa que no acepta la posibilidad de Illejorar el
seeundariaa la correccion de las relaciones interdentales. Sin embargo, crecimiento mandibular nos deja solo tres opciones para poder tratar la
apesarde partir de un origen comun, las tecnicas fija y funcional tuvie- retrusion mandibular, y todas ellas representan un compromiso biologico:
ronun desarrollo divergente.
La tecnica modern a a base de aparatos fijos se basa en gran medida • Retraccion mandibular. La reduccion del crecimiento anterior del
en los trabajos de Angle, cuya filosoffa se basaba en el concepto de que maxilar superior mediante una fuerza ortopedica extraoral esta per-
sepodfaconseguir un crecimiento compensatorio mediante la expan- fectamente documentada en la literatura (Wieslander. 1963. 1974,
sionde las arcadas dentales con aparatos fijos de band as multiples y ar- 1975; Wieslander y Buck, 1974; Graber, 1969). La aplicacion de una
eosde alambre y la obtencion de una relacion perfecta entre las arcadas fuerza extraoral distal sobre los molares superiores mediante un arco
dentalescorregidas pOI'medios ortodOncicos. facial de Kloehn produce en algunos casos una rotacion hacia abajo
Simultaneamente, en Europa se desarrollaba una tecnica paralela; y hacia atras del plano max ilar, y una rotacion secunda ria hacia aba-
PierreRobin (1902 a ,b) fue el pri mero que describio el monobloque, an- jo y hacia aU'as delmaxilar inferior. Existen pruebas de quc la com-
tecesordel moderno aparato funcional. AI poco tiempo, Viggo Andre- binacion de la expansion maxilar para liberal' la oclusion con la trac-
sen(1908)desarrollo pOI'su parte y casi al mismo tiempo el activador. cion extraoral puede estimular el crecimiento mandibular en aque-
Angle intentaba acomodar en todos los cas os la denticion completa Ilos casos que presentan un patron de crecimiento favorable. Sin
alespaciomaxilar disponible, independientemente de las discrepancias embargo, la fuerza extraoral distalizadora va dirigida a retraer el ma-
existentesentre los dientes y el hueso, del grado de apiiiamiento 0 del xilar superior para hacer coincidir su posicion con la de un maxilar
patronde crecillliento facial, 10 que dio lugar a un cisma filosofico. inferior retruido y no estimula a este ultimo para que desarrolle todo
Cuandose utilizaban aparatos fijos para mover los dientes, sin alterar su potencial genetico de crecimiento.
significativamente el patron esqueletico subyacente, no se extrafa nin- • Correcc'ion quinirgica de la posicion IIwndihlllar. La alternativa
gundiente. Esto daba lugar a un gran numero de recidivas del apiiia- consiste en corregir la alineacion de la arcada dental en una fase
mientotratado con aparatos fijos. Debido a ello, el tratamiento sin ex- prequirurgica de tratamiento, y proceder seguidamente ala correc-
traeeionescayo en desuso. cion quirurgica adelantando elmaxilar inferior hasta eolocarlo en
relacion COiTecta con el maxilar superior. POI'ultimo. se necesita una
Laaparici6n del tratamiento extractor fase posquirurgica de tratamiento ortodoneico para mejorar la oelu-
Amediadosdel siglo xx. el pendulo ortodoncico se habfa desplazado al sion. Este sistema tiene el inconveniente de ser lento, traumatieo.
extremocontrario; Tweed (1941) YBegg (1954) lograron imponer el em- complicado y muy caro. Tampoco se pueden predecir los efectos que
pieo de las extracciones para al iviar el apiiiamiento como parte integral puede tener a largo plaza sobre las articulaciones temporoillandibu-
delaplanificacion del tratamiento ortodoncico. Se adopto un tratamiento lares. 0 representa una solucion viable en la mayorfa de los casos.
masmecanico en el que se aceptaba la extraccion de los primeros pre- • Compensacion den/oaIFeolar. EI tratamiento ortod6ncieo represen-
molarescomo medida estandar en la mayorfa de los casos de apiiiamien- ta un compromiso mas sencillo; solo busca una compensacion dento-
to.Se consideraba que el segmento labial inferior se encontraba en una alveolar, partiendo de la base de que no se obtendran unos resulta-
posicionde equilibrio muscular natural antes del tratamiento, y se apro- dos ideales, ya que la diserepancia esquelctica esta fuera de los Ifmi-
veehabael perfilletro basal de la arcada inferior a modo de plantilla para tes del tratamiento ortodOncico.
 La opcion ortodoncica es la mas eficaz para intentar corregir las mal- La masticacion es una funcion en la que participa toda la cara. e in-
oclusiones de clase I 0 las discrepancias esqueleticas leves. c1uso parte del craneo. Los musculos de la masticacion ejercen unas
Los aparatos funcionales tienen su principal aplicacion en la correc- fuerzas muy considerables sobre los dientes y las estructuras oseas sub-
cion de los problemas de maloclusion secundarios a discrepancias es- yacentes, modificando la estructura interna y extcrna dcl hueso basal.
queleticas. La planificacion del tratamiento con aparatos funcionales Este mecanismo natural de remodelacion osea como consccuencia
permite interceptar la maloclusion en una fase temprana de su desarro- de los vectores de fuerzas oclusales es el que constituye la base de la
llo, para intentar resolver los desequilibrios esqueleticos y oclusales me- correccion funcional mediante la tecnica de los bloqucs gcmelos. Las
jorando el entorno funcional de la denticion en desarrollo antes de que fuerzas oclusales que actuan durante la masticacion son aprovechadas
la maloclusion pueda arraigar plenamente en la denticion permanente. como un estfmulo adicional para el crecimiento.
Como ya hemos senalado anteriormente. en contraste con las f1uc-
tuaciones filosoficas que se han producido a 10 largo de la historia del Desarrollo de la articulacion temporomandibular
tratamiento con aparatos fijos, el concepto basico del tratamiento con Las relaciones existentes entre la forma y la funcion qucdan perfecta-
aparatos funcionales sigue siendo la filosoffa de la forma y funcion. EI mente reflejadas en el desarrollo normal del csquclcto craneofacial.
concepto de «matriz funcional» desarrollado por Melvin Moss (1968) Conforme va madurando el paciente, la progresiva adaptacion de las
representa una revision contemporanea que respalda la premisa de que complejas estructuras esqueleticas demuestra claramcntc la relacion tan
la funcion modifica la anatomfa. estrecha que existe entre la forma y la funcion esquelcticas.
Normalmente se considera que los pacientes no desarrollan necesa- Se puede confirmar aun mas esta relacion estudiando cn el craneo las
riamente todo su potencial de crecimiento si estan expuestos a factores fases sucesivas del desarrollo de la articulacion temporomandibular
ambientales desfavorables durante su desarrollo. La maloclusion se desde la lactancia hasta la edad adulta. Ide y cols. (1991), en su An(l/()-
asocia a menudo con unos contactos oclusales desfavorables y a unas mical Atlas ojthe Temporomandibular .faint, describen del siguiente
condiciones musculares aben'antes, que generan unos estfmulos propio- modo los cambios que se producen con los anos:
ceptivos negativos para el crecimiento y desarrollo normales.
EI tamano de la fosa aumenta 1.2-1.3 vcccs tras la erupcion de los dien-
REMODELACION OSEA EN RESPUESTA A LOS ESTIMULOS tes deciduos en comparacion con la situacion anterior. y vuclve a aumcn-
FUNCIONALES tar nuevamente al comenzar la erupcion de los dientcs pcrmancntcs. La
inclinacion anterior de la eminencia articular varfa considcrablcmente al
erupcionar los dientes deciduos. Finalmcntc. en la dcnticion permanente
La estructura interior y exterior del hueso experimenta continuos cam- alcanza una inclinacion tres veces mayor quc la que cxistfa antes de la
bios a 10 largo de toda la vida, en 10 que se conoce como proceso de re- erupcion de los dientes deciduos.
modelacion osea. Mediante un mecanismo de retroalimentacion senso-
rial, la remodelacion osea pennite hacer frente alas necesidades funcio-
nales cambiantes del desarrollo dentofacial. Las fuerzas oclusales que En el recien nacido, el maxilar inferior se muevc librcmcntc cn sentido
transmiten los musculos de la masticacion a traves de los dientes al hue- anteroposterior para permitir la succion. como parte dc la funcion pri-
so subyacente proporcionan un estfmulo propioceptivo que influye sobre mordial de la lactacion. En esta etapa del desarrollo cl condilo sc en-
la forma extema y Ja estructura trabecular intema del hueso de soporte. cuentra a la misma altura que las almohadillas gingivalcs. y la articula-
A diferencia del resto del tejido conjuntivo, el hueso responde con cion temporomandibular tiene una superficie articular relativamente
cambios de esta naturaleza alas presiones y tensiones mas ligeras. Es- plana para permitir una libertad completa de movimicnto durante la
tos cambios estan mediados por la reabsorcion del hueso existente y el succion. En el lactante esta articulacion tiene una forma y una funcion
deposito de nuevo tejido oseo. Este proceso puede tener Jugar en la su- similares a las que tiene en un herbfvoro: Las supcrficies articularcs
perficie del hueso, bajo el periostio 0, en el caso del hueso esponjoso, planas no oponen ninguna restriccion al movimiento mandibular.
en la superficie de las trabeculas. Cuando se desarrolla una sobremordida positiva al crupcionar los in-
En este sentido, el hueso tiene mayor plasticidad y capacidad de cisivos centrales deciduos. el maxilar inferior sc vc forzado a evitar esta
adaptacion que cualquier otro tipo de tejido conjunto. La estructura in- situacion desplazandose ligeramente hacia atn\s al cfcctuar unmovi-
terna y externa del hueso se va modificando en funcion de las necesi- miento protrusivo. Este cambio funcional qucda rcflcjado inmediata-
dades funcionales, para poder responder alas demand as ffsicas con la mente en la forma de la superficie articular de la articulacion temporo-
mayor economfa posible de estructura. Este principio queda recogido mandibular. Aparece un pequeno rebordc que represcnta cl primer sig-
en la <<leyde Wolf sobre la transformacion osea». EI hueso tiene una ar- no de una eminencia articular cuando los incisivos dcciduos crupcionan
quitectura que Ie permite resistir perfectamente las fuerzas que actuan y entran en contacto.
sobre el mismo con la menor cantidad de tejido posible. Todavfa no existe ninguna restriccion almovimicnto lateral de la ar-
Las fuerzas generadas durante Ja masticacion se transmiten a traves ticulacion y, en esta etapa, elnino sigue lactando todavfa. EI cambio
de los dientes hasta el hueso alveolar y eJ hueso basal subyacente. La funcional de la lactancia a la ingestion de alimentos solidos se acompa-
mayor parte de estas fuerzas son verticales, pero algunas son transver- na de cambios adicionales en la forma y la funcion dc la articulacion
sales y anteroposteriores. La funcion va modificando pertinentemente temporomandibular para poder acomodarse a los cambios corrcspon-
la superficie exterior de los maxilares superior e inferior para que pue- dientes en la funcion masticatoria. Cuando erupcionan cn oclusion los
dan absorber las fuerzas oclusales. EI hueso tiene unos rebordes muy primeros molares deciduos, la oclusion de los mismos modifica la for-
nftidos, especfficamente disenados para poder absorber y transmitir es- ma de la superficie articular. influyendo en la orientaci6n lateral del
tas fuerzas vectoriales. maxilar inferior.
 AIerupcionar los caninos y molares deciduos, el mecanismo de retro- funcion oclusal esta directamente relacionada con el desarrollo funcio-
alimentacion sensorial propioccptiva produce cambios muy sutilcs en la nal de la articulacion temporomandibular.
morfologfade la articulacion temporomandibular. La progresiva modi-
ficaciondc la forma de las superficics articulares guarda relacion con el Evoluci6n de la tecnica de aparatos funcionales
controldel movimiento mandibular con el desarrollo de la oelusion, y la EI hecho de que el desarrollo de los aparatos funcionales se limitase
articulacionse va adaptando gradualmente a los cambios funcionales. casi exclusivamente a Europa durante la mayor parte del siglo xx se de-
La transicion de la denticion mixta ala permanente se acompana bio fundamental mente a razones socioeconOmicas.
tambiende una nueva modificacion en la forma de la articulacion tem- A comienzos de este siglo se empezaron a dcsarrollar paralelamente
poromandibular, que continua su dcsarrollo adaptativo en respuesta al en Estados Unidos y Europa las tecnicas fija y funcional. respectiva-
estfmulopropioceptivo dc una oclusion cada vez mas solida. mente. EI oceano Atlantico constitufa una barrera geognifica que limi-
En el individuo adulto maduro. los contornos de la articulacion es- taba el intercambio de conocimientos y experiencias sobre las tecnicas
tan plenamente desarrollados y reflejan la adaptacion de la misma alas fija y funcional. La integracion de am bas disciplinas se vio aun mas li-
exigencias de la protrusion durante los anos del crecimiento. La gufa mitada durante las dos guerras mundiales, tras las cuales ambos conti-
oclusalesta directamentc rclacionada con el movimiento condfleo, y la nentes se dedicaron a desarrollar sistemas de tratamiento que reflejasen
formade las superficics articulares refleja a su vez la Iibertad de movi- su situacion economica.
mientode la denticion en funcion. La maloclusion que presenta interfe- La fabricacion y el ajuste manual de los aparatos fijos resultaban
renciasoclusales es consccuencia de una gufa oclusal restringida con la muy lentos y caros. Habfa que formal' las bandas sobre los dientes y sol-
correspondiente modificacion de la forma y la funcion de la artiCLila- darlas IIntes de fijar los brackets. En aquellos tiempos, este proceso es-
ciontemporomandibular. taba fuera del alcance socioeconomico de la mayorfa de los europeos.
Tambien se puede obscrvar esta correlacion entre forma y funcion EI concepto funcional se basa en el empleo de aparatos removibles
en la inclinacion de la emincncia articular en relacion con la oclusion. cuidadosamente disenados para intentar conseguir un desarrollo anno-
En la maloclusion de clasc II division 2 se aprecia una restriccion del nico de las estructuras dentofaciales mediante la supresion de los facto-
movimientoanterior; en csta alteracion la sobremordida profunda obli- res miofuncionales y oclusales desfavorables y la mejora de las condi-
gaal maxilar inferior a efectuar un movimiento vertical escarpado para ciones funcionales de la denticion en desarrollo. Altcrando la posicion
que los incisivos no encuentren ninguna interferencia oclusal al abrir de los dientes y los tejidos de soporte, se establece un nuevo patron de
laboca. En este tipo de maloclusion se observa una angulacion excesi- comportamiento funcional para mantener una nueva posicion de equili-
vaequivalente en la emincncia articular. estrechamente relacionada brio. Este concepto nacio en Europa y constituyo la base del tratamiento
con la importante rcstriccion del movimiento mandibular durante la funcional durante mas de un siglo. dando lugar al desarrollo de una gran
protrusion. varied ad de aparatos.
Considerando la ctiologfa de las anomalfas internas de la articula- Las numerosas variaciones que se han introducido en el diseno de
ciontemporomandibular, Hawthorn y Flatau (1990) afirman: los aparatos funcionales desde principios de siglo atestiguan su eficacia
como tratamiento para corregir la maloclusion y mejorar el equilibrio y
...eldesplazamicntoantcrior delmcnisco con cl posterior chasquido recf- la armonfa faciales de la denticion en desarrollo.
procose debe en muchos easos ala limitacion del movimiento mandibu-
larcomoconsecucncia dc la sobrcmordida anterior profunda. Los cam-
biosque pucclenproducirsc con el dcsarrollo en la oelusion durantc la
fasededenlici6nmixta inducen una mayor dcgeneraci6n 0 Iimitaeion del
movimientomandibular. dando lugar a una restrieeion del 3ngulo dental En la denticion natural se establece un equilibrio funcional bajo control
funcional...es prceiso libcrar elmaxilar inferior de un reeorrido de cierre neurologico como respuesta a los estfmulos tacti les repetidos que se
restrictivo.Para obtener rcsultados satisfactorios a largo plaza ... es ne- producen al ocluir los dientes. Para que las arcadas dentales se deSaITO-
cesariolambienproporeionar un soportc oelusal bilateral estable. lien normal mente en una relacion correcta es esencial que exista un
equilibrio favorable de las fuerzas musculares entre la lengua.los labios
Lamayorfade los aparatos fijos prcactivados que se utilizan actual men- y las mejillas.
teestan disenados para corregir la denticion permanente. EI retraso en Cualquier desviacion persistente de la funcion normal da lugar a mal-
el tratamiento de la maloclusion pcrmite que la gufa oclusal ad versa in- oelusion. Las discrepancias entre las arcadas dentales como consecuen-
f1uyaenla forma dc la articulacion temporomandibular en desarrollo. cia de factores esqueleticos y tisulares subyaccntes dan lugar a una gufa
La. ~e-t.ac.~Q,I:'.e..l\;lente
entre la maloclusion y el desarrollo de la arti- cuspfdea desfavorable y a una funcion oclusal defectuosa.
culaciontemporomandibular confirma la necesidad de tratar precoz- EI tratamiento funcional va dirigido a modificar las condiciones de
mentelos problemas de maloclusion. funcionamiento de la denticion para favorecer una funcion mas normal.
EItratamiento funcional de intercepcion en una fase temprana del Los aparatos funcionales estan disenados para poder controlar las fuer-
desarrollova dirigido a conseguir la libertad de movimiento enla fun- zas que ejercen sobre la denticion los tejidos blandos circundantes y los
cionoclusal y, pOI'consiguiente. a favorecer el desarrollo de unas ar- musculos que controlan la posicion y el movimicnto del maxilar inferior.
ticulaciones sanas. De este modo se establece un nuevo patron de conducta funcional para
La filosoffa de la forma y funcion se basa en una evolucion natural mantener una nueva posicion de equilibrio mediante la supresion de los
deldesarrollo normal. en la que los estfmulos funcionales actuan a tra- facto res ambientales desfavorables para la maloclusion en desarrollo.
vesdel mecanismo de retroalimentacion sensorial para modificar el cre- Las fuerzas oelusales naturales que actuan sobre un maxilar inferior
cimientooseo. Enla secuencia normal del crecimiento y desarrollo,la en oclusion distal no favorecen el pleno desarrollo del potencial de cre-
cimiento delmaxilar inferior del paciente. La mandfbula se bloquea en EI aparato maxilar disefiado para corregir la maloclusion de e1aseII
una posicion distal a consecuencia de una oelusion desfavorable 0 con division I Ilevaba unas aletas linguales que lIegaban hasta la arcada
presion distal. dental inferior para articularse con el aparato inferior en un plano incli-
Por el contrario, en una maloclusion de e1aselJ[ el maxilar superior nado, 10que provocaba un desplazamiento mandibular funcional al ce-
queda encajado en una relacion distal debido alas fuerzas oclusales mlr la boca. Existfan dos variantes en el disefio del aparato que incorpo-
desfavorables. En cste tipo de maloclusion, la funcion oclusal alterada raban aletas linguales anteriores 0 laterales. respectivamente. La aleta
tiene el efecto de restringir el desarrollo delmaxilar superior y el avan- lingual anterior era la mas utilizada, y representaba una aplicacion del
ce delmaxilar inferior. principio del plano inclinado anterior. desarrollado original mente por
EI tratamiento funcional va dirigido a desencajar la maloelusion y Kingsley (1877). La doble placa parecfa un monobloque 0 activador fa-
estimular el crecimiento mediante la aplicacion de fuerzas favorables bricado en dos piezas.
que potencien el dcsarrollo esqueletico. Los estudios sobre el creci- Muller (1962) introdujo una variacion en el disefio que ha sido muy
miento Ilevados a cabo con animales experimentales respaldan la hipo- utilizada. Sustituyolas aletas laterales por unos alambres muy gruesos
tesis de que una funcion oclusal alterada produce cambios significati- de 2 mm de diametro, que descend fan del aparato superior en un angu-
vos en el crecimiento crancofacial. 10de 70° para ir a encajar en un surco del aparato inferior.

Limitaciones en el diseno de los aparatos funcionales

Todos los aparatos funcionales que han evolucionado a partir del mono-
bloque prcscntan la limitacion de que los componentes superior e infe- EI registro de mordida es un factor esencial en el disefio y la construc-
rior van unidos juntos. Debido a ello, el paciente no puede comer, ha- cion de un aparato funcional. La mordida de construccion determina el
blar 0 desenvolverse normal mente cuando tiene el aparato en la boca. grado de activacion que hay que incorporar al aparato. para poder reco-
Adem<is, es imposible usar un aparato funcional de una sola pieza de locar elmaxilar inferior y mejorar las relaciones intermaxilares. La acti-
forma continuada si esta fijado a los dientes de ambas arcadas, y las in- vacion debe estirar los musculos de la masticacion 10suficiente como
terrupciones en eluso del aparato pueden representar un inconveniente para inducir una respuesta propioceptiva positiva. Almismo tiempo, la
importante. activacion debe mantenerse dentro de los Imirgenes fisiologicos de ac-
Los primeros aparatos funcionales estaban disefiados para el uso tividad de los musculos de la masticacion y de las inserciones ligamen-
nocturno, 10cuallimitaba la respuesta al tratamiento. Ademas, era muy tosas de la articulacion temporomandibular. EI registro de mordida
importante seleccionar a pacientes que tuvieran un patron de crecimien- debe conseguir un equilibrio entre estos factores. proporcionando el
to favorable para que la correccion tuviese un pronostico aceptable, y grado de protrusion mandibular necesario para conseguir un estfmulo
para eliminar la incertidumbre que conllevaba el uso noeturno de los funcional optimo del crecimiento.
aparatos funcionales. Las posibilidades de acelerar el crecimiento man- Segun Woodside (1977, pag. 293), para construir el activador des-
dibular son mayores cuando el paciente tiene un patron de crecimiento crito por Andresen (1910):
horizontal favorable que cuando el vector de crecimiento facial es mas
vertical. Un registro de mordida ulilizado rrecuentementeenl?c1oelmundo regis-
Los musculos son los principales motores que modifican el creci- Ira elmaxilar inferior en una posicion prOlruida unos 3.0 mm distal a la
miento oseo para poder satisfacer las demandas funcionales por medio posicion mas protrusiva que puedealcanzar el pacienle. mienlras que en
del mecanismo de la retroalimentacion propioceptiva. Cuando se retira sentido vertical la mordida se registra denIm de los limiles del espacioli-
el aparato para poder comer. el paciente vuel ve a trabajar con el max i lar bre del paciente.
inferior en una posicion retruida. La denticion soporta las fuerzas fun-
cionales mas intensas durante la masticacion, y el estfmulo funcional En Norteamerica se efectua un registro de mordida protrusiva muy pa-
propioceptivo al crecimiento se pierde si el paciente se tiene que quitar recido, con Ja diferencia de que la activacion vertical se efectua 4 mm
el aparato para comer. por detnis de la posicion de reposo.
La comodidad y la estetica son factores fundamentales en el disefio Roccabado (comunicacion personal) afirma que elmovimiento fi-
de los aparatos. Es esencial que el paciente pueda hablar con claridad siologico normal de la articulacion temporomandibular equivale a un
cuando tenga el aparato colocado, para evitar situaciones embarazosas. 70% del desplazamiento articular total. Mas alia de ese punto. elliga-
Un aparato de tipo monobloque disefiado para ajustarse simultanea- men to capsular medial empieza a desplazar el disco. extrayendolo del
mente a los dientes de ambas arcadas interfiere el habla y limita la fun- condilo en sentido medial y distal. Esta pauta nos permite medir el des-
cion normal. Estos son factores muy importantes que condicionan la plazamiento mandibular total y correlacionar el grado de activacion con
motivacion y el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, y la Iibertad de movimiento de la articulacion en cada paciente.
estan estrechamente relacionados con el posible exito 0 fracaso del tra-
tamiento. Registro de mordida en la tecnica de bloques gemelos
Originalmente. el registro de mordida para la tecnica de los bloques
La doble placa de Schwarz gemelos servfa para efectuar una unica activacion con una relacion en-
La doble placa de Martin Schwarz (1956) intentaba compaginar las tre los bordes incisales de los incisivos con una separacion interincisal
ventajas del activador y de la placa activa en dos placas acrflicas supe- de 2 mm para un resalte de hasta 10 mm. Se dejaba un margen para la
rior e inferior independientes disefiadas para ocluir con elmaxilar in- posible variacion individual si el paciente tenfa problemas para man-
ferior en una posicion retruida. tener la posicion interincisal al registrar la oclusion. Esta medida per-
mitirfacorregir el resalte y reducir la oelusion distal en la mayorfa de
loscasos.
Si el resalte sobrepasaba los 10 mm, tras un avance inicial de 7-
8 mm se procedfa a reactivar el aparato una vez que se habfa corregido
la oelusion hasta el registro de mordida inicial. Normalmente bastaba
con una sola activacion adicional para corregir total mente el resalte y
laoelusion distal.
Cuando se empezaron a utilizar los bloques gemelos se observo que
algunos pacientes ten fan problemas para mantener 1a postura adelanta-
da y ocluir correctamente sobre los pianos incl inados. Estos pacientes
soHanpresentar un patron de crecimiento vertical con una musculatura
debil y no eran capaces de mantener constantemente la postura mandi-
bularade1antada. Se les podfa identificar f<icilmente durante las prime-
rasfases del tratamiento, ya que tend fan a retrasar elmaxilar inferior y a
juntar los bloques por detnis de los pianos inelinados. Para solucionar
este problema se reducfa ligeramente la activacion del aparato rebajan-
do los pianos inclinados hasta que el paciente podfa ocluir comodamen-
te y de forma mantenida en la posicion adelantada.
Se puede evitar este problema correlacionando el registro de mordi-
dacon la libertad de movimiento del paciente y registrando el recorri-
do protrusivo del maxilar inferior. EI medidor de mordida de George
disponede una regia milimetrada para medir el recorrido protrusivo del
maxilarinferior y determinar con exactitud el grado de activacion regis-
tradoen la mordida de construccion.
Para calcular el movimiento protrus;vo total se mide primero el re-
salte en oclusion centrica y despues en la posicion de maxima protru-
sion. EI recorrido protrusivo delmaxilar inferior equivale a 1a diferen-
ciaentre ambas mediciones. La acti vacion funcional dentro de los Ifmi-
tes fisiologicos normales no deberfa superar e1 70% del recorrido
protrusivo(George, comunicacion personal) (3.1).
AI medir el recorrido protrusivo, el ajuste puede depender de los mo-
vimientosfisiologicos del paciente. Los pacientes jovenes suelen tener
mayor libertad de movimiento, mientras que esta libertad suele estar
masrestringida en los pacientes adultos. En caso de maloclusion de cla-
se IIdivision I, los pacientes jovenes sue1en tener un recorrido protrusi-
vo de 13 mm y tolerar una acti vacion de hasta 10 mm. Por encima de
ese valor, los musculos y los ligamentos no se pueden adaptar ala fun-
cionalterada y el paciente tiende a desplazar el aparato. Si el resalte so-
brepasalos 10 mm, la activacion inicial solo de be reducir parcial mente
el resalte. Posteriormente habra que reactivar el aparato durante el
transcursodel tratamiento.

Activacion vertical
EIgrado de activacion vertical es un parametro fundamental para e1 exi-
to del tratamiento con bloques gemelos. E1 error mas frecuente en la
construccion de este aparato consiste en fabricar unos bloques dema-
siadodelgados, de tal manera que el paciente puede desplazar el apara-
to,reduciendo la eficacia del tratamiento.
Es muy importante que los bloques tengan el grosor adecuado para
abrir la mordida ligeramente por encima del espacio libre, para asegu-
rar e de que el paciente no desplace el aparato cuando el maxilar infe-
riorse encuentre en la posicion de reposo. 3.1 A EI medidor de mordida de George Ileva una regia milimetrada para
Portennino medio, los bloques tienen un grosor mlnimo de 5 mm en la medir el recorrido protrusivo del maxilar inferior y determinar la exactitud del
regionde los primeros premolares 0 primeros molares deciduos. orma1- grado de activaci6n registrado en la mordida de construcci6n.
mente,estegrosor se consigue en los casos de mordida profunda de c1ase II 3.1 B, C Estas fotograffas laterales ilustran el metoda para el registro de la
divisionI registrando una separacion interincisal veI1ical de 2 mm. mordida.
 En la maloclusi6n de clase II division 2 con una sobremordida exce- los segmentos bucales. Se reduce el resalte y sc corrigc la oclusion dis-
siva basta con obtener un registro de mordida incisal borde con borde tal antes de que los dientes bucales hayan complctado su erupci6n en
sin la separacion interincisal adicional de 2 mm. Esto suele ser suficien- oclusion. Durante el tratamiento funcional es frecuente que se desarro-
te en este tipo de maloclusion para acomodar unos bloques del grosor lIe una mordida abierta posterior al reducirse el resalte. Los incisivos
adecuado. superiores e inferiores alcanzan la oclusi6n antes de que erupcionen los
Para tratar la mordida abierta anterior es necesario registrar la mordi- dientes posteriores.
da con una mayor separacion interincisal, para dejar algun margen para Si se retira un aparato funcional para comer, la lengua suele interpo-
la mordida abierta anterior. Existen versiones mas gruesas del Projet 0 nerse lateral mente entre los dientes, demorando la erupcion. EI uso eon-
del medidor de mordida George que permiten una separacion interinci- tinuado de los bloques gemelos impide que la lengua se interponga en-
sal de 4 0 5 mm. AI registrar la mordida se debe valorar la cantidad de tre los dientes y acelera la correccion de la sobremordida profunda.
espacio vertical entre las cimas cuspfdeas de los primeros premolares 0
molares deciduos para conseguir la apertura de mordida correcta para Cierre de la mordida
poder acomodar unos bloques de 5 mm de espesor como mfnimo. La sobremordida reducida 0 la mordida abierta anterior suelen guar-
Petrovic y cols. (1981), en una serie de experimentos con animales, dar relacion con un patron de crecimiento facial vertical. La altura del
observaron que 10 mejor para estimular la elongacion ortopedica del tercio facial inferior ya esta aumentada. y no conviene favorecer un in-
maxilar inferior era una activacion escalonada. Basandose en estos re- cremento de la dimension vertical durante eltratamiento. Es necesario
sultados, Falke y Frankel (1989) redujeron a 3 mm la activacion inicial cerrar la dimension vertical anterior. y eltratamiento debe ir dirigido a
para el avance mandibular, despues de haber registrado previamente reducir la altura del tercio facial inferior mediante la aplicacion de
una mordida de borde con borde, a menos que el resalte fuera excesivo. fuerzas intrusivas sobre los dientes posteriores oponentes.
EI concepto de la activacion progresiva para la correccion funcional Para poder mantener el contacto sobre los d ientes posteriores a 10
para obtener la respuesta de crecimiento optima ha sido investigado por largo de todo el tratamiento, el aparato incluye en su disefio una tabla
numerosos autores (Falke y Frankel, 1989; De Vincenzo y Winn, 1989) oclusal de pl,lstico acrflico. Este contacto oclusal induce una intrusi6n
con resultados muy dispares, y es necesario seguir investigando a este relativa de los dientes posteriores, mientras los dientes antcriores tie-
respecto. nen libertad para erupcionar, 10 que permite rcducir la mordida abierta
anterior.
En la tecnica de los bloques gemelos se potencian las fuerzas intru-
sivas que tienden a cerraI' la mordida mantcniendo el aparato colocado
EI mecanismo para controlar la dimension vertical es diferente en las durante las comidas. Durante eltratamiento de la sobremordida reduci-
tecnieas de tratamiento fija y funcional. Con los aparatos fijos, los dien- da no se deben rebajar nunca las superficies de los bloques de mordida
tes se mantienen en oclusion durante todo el tratamiento, y su efecto se oclusales opuestos de plastico acrflico. Todos los dicntes postcriores de-
limita a la intrusion 0 extrusion de dientes individuales para au mental' ben permanecer en contacto con los bloques durantc todo cl tratamien-
o reducir la sobremordida y nivelar el plano oclusal. EI nivel oclusal to para impedir la erupcion de dichos dicntcs (3.2).
viene determinado pOI' el contacto oclusal con los dientes de la arcada La manipulacion de la tabla oclusal es uno de los aspectos mas im-
opuesta. Los aparatos funcionales tienen la ventaja de influir sobre la portantes del tratamiento con aparatos funcionales. Mediante la separa-
altura facial para controlar la dimension vertical cubriendo los dientes cion de los dientes posteriores se pueden ajustar las dimensiones del es-
eon bloques 0 con una tabla oclusal. pacio intermaxilar en sentido anteroposterior y vertical para corregir
Los aparatos funcionales estan disefiados para influir simultaneamen- las discrepancias esqueleticas. EI empleo de pianos inclinados oclusales
te sobre el desarrollo en senti do anteroposterior y vertical. Para controlar como mecanismo funcional para corregir la maloclusion distal es una
la dimension vertical se cubren los dientes de la arcada opuesta y se con-
trola el espacio intermaxilar. La aplicacion del aparato varfa dependien-
do de que haya que abrir 0 cerraI' la mordida durante el tratamiento.

Apertura de la mordida
Cuando existe una sobremordida profunda, es necesario comprobar en
primer lugar que el perfil del paciente mejora cuando este desplaza el
maxilar inferior hacia abajo y hacia adelante. De este modo se confir-
ma la necesidad de abrir la mordida y favorecer la erupcion de los dien-

w
tes posteriores para aumentar la dimension vertical de oclusion.
Para conseguirlo se coloca una tabla oclusal entre los dientes para
estimular un mayor desarrollo de la altura facial posterior mediante el
crecimiento de la rama vertical del maxilar inferior. AI mismo tiempo,
se libera la oclusion entre los dientes posteriores para favorecer una
erupeion selectiva de los mismos con el objeto de aumentar la dimen-
si6n vertical de oelusi6n en los cuadrantes posteriores.
En el tratamiento funcional hay que proceder invariablemente a una 3.2 Los bloques oclusales conIacIan con los dienles posleriores para impedir
correcci6n anteroposterior antes de completar el desarrollo vertical en su erupci6n.
consecuencia 16gica de la evoluci6n de la tecnica de aparatos funciona- Petrovic, A. G., Stutzmann, J. J. & Gasson, . (1981). Thc final length
les.Se puede invertir este mecanismo, aplicando los mismos principios, of the mandible: Is it genetically determined? Craniofacial Biology,
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 ,
CAPITULO

4
Estudiosde crecimiento en animales experimentales

Losexperimentoscon animales para investigar la respuesta biologica a Los resultados de este sencillo experilllento ilustran cl efecto tan profun-
lastl~cnicasortodoncicas y ortopedicas permiten establecer com para- do que puede tener una fuerza de mordida sobre un plano inclinado en el
cionesconlos resultados obtenidos en la practica clfnica, siempre que conjunto de la arcada dental, incluyendo la cabela condflea.las inser-
apliquemostecnicas similares para el tratamiento de nuestros pacientes. ciones Illusculares y los dientes alejados del diente que se esta moviendo.
Seguidamentevamos a analizar los resultados de las investigaciones Incluso en el animal adulto, el conjunto del sistema estomatognatico. in-
queselIevana cabo para estudiar los mecanismos que controlan el cre- cluidos los tejidos blandos, se adapta para podcr rcstablecer un sistema
de lllasticaci6n eficaz.
cimientooseo.
Losresultadosde 105 estudios mas recientes sobre el crecimiento lIe-
vadosa cabocon animales experimentales parecen todos indicar que la REGULACION FUNCIONAL DE LA VELOCIDAD DE CRECIMIENTO
formadel esqueletose puede adaptar a los estfmulos funcionales: Char- DEL CARTILAGO CONDILEO
lierycols.(1969), Moyers y cols. (1970), Stockli y Willert (1971), Pe-
trovicy cols. (1971), McNamara (1972) Y Elogyhen y cols. (1972). La teorfa de la regulacion funcional de la velocidad de crecimiento del
Losexperimentosrealizados han demostrado que el cartflago condf- cartflago condfleo ha quedado respaldada pOI' los recientes resultados
leoesmuy sensible a los estfmulos mecanicos (Stockli y Willert, 1971) obtenidos en experimentos con animales (Stutzmann y Pelrovic. 1979:
ya losagentesqufmicos y hormonales (Petrovic y Stutzmann, 1977). McNamara, 1980).
Hinton(1981) ha revisado el funcionam iento de la al1iculacion tem- Se han utilizado pianos inclinados oclusales fijos para alterar la dis-
poromandibularpara poneI' en claro algunos conceptos elToneos vigen- tribucion de las fuerzas oclusales en cxperimentos lIevados a cabo con
tesenel pasado.Los datos cI fnicos, experi mentales y bioqu fmicos pare- animales para estudiar los efectos del desplazamiento mandibular fun-
censugerirque la articulacion temporomandibular es una articulacion cional sobre el crecimiento mandibular y los cambios adaplativos a ni-
a laquesetransmiten las fuerzas durante la funcion dental normal. y vel de la articulacion temporomandibular (Mc amara. 1980: Stutz-
queexperimenta una remodelacion adaptativa en respuesta a dichas mann y Petrovic, 1979). Los resultados obtenidos confirman un mayor
fuerzas. crecimiento mandibular en los animales experimenlales en com para-
Harvold(1973) analizolos resultados de las investigaciones inicia- cion con los animales de control (4.1 A-D).
dasenla Universidad de California en 1965 para estudiar los cambios En la Universidad de Michigan se lIevo a cabo un estudio fundamen-
queseproducenen la estructura interna del hueso en respuesta a los es- tal sobre las relaciones entre la forma y la funcion. cuyos resultados
tfmulosfuncionales: fueron publicados pOI' McNamara (1980). En esle estudio se analizaron
los cambios en la funcion muscular y en el crecimienlo oseo delmacaco
Los estudios piloto han dcmostrado que una altcraci6n en la distribuci6n rhesus mediante una comparacion de una serie de animales experi men-
de las presioncs quc aetuan sobre el maxilar superior provoea una rapida tales y de control basada en estudios eleetromiograt'ieos (EMG). ccf'alo-
reabsoreion del sistema trabecular existente en menos de dos meses. Es ne-
mctricos e histologicos. EI aulor lIego alas siguientes eonclusiones:
cesario que pasen algunos meses mas antes de que la distribuci6n estabili-
zadade las presiones de lugar ala apariei6n de un nuevo sistema trabecular
Estos estudios han deillostrado la estrecha relaci6n que existe entre los
con unaorientaei6n funeional. Estos experimentos piloto indican que 5610
componentes funcionales y eSlruclurales de la regi6n craneofacial.
eontribuyen al desarrollo de un sistema trabecular aquellos estfl1lulos quc sc
mantienen relativamente uniformcs durante un perfodo dc varios meses.
Los resultados corresponden al uso de pianos inclinados oclusales fi-
jos disenados para producir un desplazamienlo postural hacia adelante
ELPLANOINCLINADO OCLUSAL EN LOS EXPERIMENTOS delmaxilar inferior con todo tipo dc actividad muscular activa y pasiva.
CONANIMALES EI patron de actividad muscular durante el perfodo experimentalmos-
traba una fluctuacion cfclica en respuesta a la propulsion mandibular
Moss(1980) ha investigado los efectos de los pianos inclinados en seis funcional. Cad a uno de los animales actuo como su propio control para
huronesadultos, lIegando alas siguientes conclusiones: registrar la actividad muscular pOI' medio de una serie de registros de
 0- INICIO:!!Jll< 4MI< ~ ~ 1_ lmw1<
Periodo
@de control Periodo expenmental

4.1 A, B Los pianos inclinados fijos producen una relaci6n dental de clase III en los monos. 4.2 A, B En este estudio electromiografico
C, D Proliferaci6n del cartflago condfleo en animales experimentales en comparaci6n con los controles. se puede comprobar el cicio de cambios
Cortesia de J. A. McNamara Jr. en el comportamiento muscular.
Cortesia de J. A. McNamara Jr.

control previos a la colocacion del aparato. De este modo se pudo esta- paso del tiempo provoca una reduccion dc la actividad muscular hasta
blecer el nivel de actividad muscular antes del tratamiento. que se alcanza una nueva situaci6n de equilibrio almismo nivel que
La colocacion inicial del aparato indujo un aumento de la actividad existfa antes del tratamiento.
general de los musculos de la masticacion mientras el animal intentaba En un estudio experimental similar realiJ:ado en la Universidad de
encontrar una nueva posicion oclusal. AI cabo de 1-7 dfas se observo Toronto se Ilego a conclusiones muy diferentes sobre el decto de la co-
un cambio diferente en la actividad muscular, caracterizado pOI'una dis- locacion de un aparato funcional sobre la actividad muscular (Sessle y
minucion de la actividad de la cabeza posterior delmusculo temporal. cols .. 1990). En dicho estudio se emplearon clcctrodos EMG implanta-
un au menlO de la actividad del musculo masetero y. 10 mas Ilamati- dos de forma cronica para intentar detectar una disminuci6n estadfstica-
vo, un aumento de la actividad de la cabeza superior del musculo pteri- mente significativa en la actividad EMG postural de las cabeLas supe-
goideo lateral. rior e inferior del musculo pterigoideo lateral y de los musculos masete-
AI cabo de tres semanas se alcanzo una nueva meseta de actividad ros superficiales, que persistio durante 6 semanas y volvio a los niveles
muscular a un nivel superior al registrado antes del tratamiento. Dicho previos al tratamiento despues de otras 6 semanas. EI avance mandibu-
nivel de actividad persistio durante -+ semanas. observandose a conti- lar progresivo de I j-2 mm cada 10-15 dfas no impidi6 la disminucion
nuacion un declive en la actividad muscular durante otras 4 semanas de la actividad EMG postural.
hasta alcanzar el nivel registrado antes del tratamiento. EI cicio de cam- En la practica clfnica. estos resultados tan di\ergcntes nos indican
bios se completo en un perfodo de tres meses (4.2). que todavfa esta pOI' resolver la conveniencia de activar los aparatos
Estos cambios se corresponden con un equilibrio de la actividad funcionales mediante un unico desplal.amiento mandibular importante
muscular antes del tratamiento que se ve alterado al colocar el aparato. o mediante una serie de activaciones progresivas de menor magnitud.
EI nivel de actividad muscular aumenta de forma correspondiente hasta Se ignora si el principal estfmulo para el crecimiento cn el tratamien-
que. tras un perfodo de ajuste. se alcanza un nuevo equilibrio a un nivel to funcional es la contraccion muscular activa () el estiramiento muscu-
de actividad superior. La posterior adaptacion de los musculos con el lar pasivo.
 ADAPTACION DEL CRECIMIENTO OS EO EN RESPUESTA A LOS
ESTIMULOS FUNCIONALES
Adaptaciones neuromusculares y esqueleticas
Enprincipio, los musculos son los principales factores que promueven En un estudio sobre el crecimiento oseo Ilevado a cabo en la Universi-
laadaptacionesquelct ica en respuesta a los estfmu los sensoriales pro- dad de Toronto se han analizado los cambios adaptativos que se produ-
pioceptivos.Los cambios esqueleticos adaptativos que experimentan la cen en el hueso en respuesta a los estfmulos funcionalcs. Woodside y
estructuray la forma del hueso son una respuesta secundaria alas alte- cols. (1983) han sugerido que el desplazamiento del hueso a nuevas po-
racionesen la funcion sensorial y muscular. En esencia.los cambios es- siciones en el seno de un sistema muscular da lugar a una rcordenacion
queleticosseproduccn para poder soportar las alteraciones en la carga y de la distribucion de las tensiones y a una reorganizacion de la forma y
lasnecesidadesfuncionalcs. siempre que las alteraciones de la funcion la estructura interna. Para confirmar esta hipotesis. sc han lIevado a
oclusalsemantengandcntro de los Ifmites biologicos de tolerancia del cabo estudios clfnicos y experimentos con animales utilizando bloques
organismo. de mordida oclusales posteriores. aparatos de Herbst y eSlimulacion de
Mc amara(1980) resume del siguiente modo las respuestas adapta- los musculos temporal y masetero.
tivasqueseobservan en los experimentos de protrusion funcional: EI estudio lIegaba alas siguientes conclusiones:

Lacolocaeiondel aparato provoca un cambia inmediato cn los estimulos La alteracion cronica a conlinuada dc la posicion mandibular cn cl cntor-
quereeiben los reccptores dc 1'1 region orofacial. en part icular los de la no ncuromuscular con un bloque de mordida oclusal postcrior y cl apara-
lengua.las enefas. el paladar.la dcnticion y 1'1 region dc 1'1 alticulacion to de Herbst en un grupo de monos produjo una importanlc rcmodclacion
temporomandibular. Esta altcracion de los estfmulos;,c transmite '11 sis- condilca y cambios en cl tamana delmaxilar inl'crior.
temanervioso ccntral quc ... induce cambios cn 1'1 actividad muscular.
Estaalteraeionen la funcion muscular provoca un avance dcl maxilar in-
ferior. Estoscambio;, muscularcs son muy rapidos y sc pueden mcdir cn
terminosde minutos. horas y dias.
cuando se altera la aClividad neuromuscular dc forma mantcnida sc obtie-
Las adaptaciones estructurales son mas graduales. Estas adaptacio-
nen cambios permancntcs cn la forma y la cstructura intcrna dcl hueso.
nesestructurales afcctan a toda la rcgion craneofacial ... una vez que sc
restableeeel equilibrio estructural durante las semanas y los meses pos-
terioresa la eolocacion dcl aparato. disminuyc la necesidad de alterar la
aetividadmuscular y se observa una vuelta gradual a patrones muscula-
resmastfpicos. Estc modclo experimcntal ilustra de forma muy clara la
relaeionque existe cntre forma y funcion en el individuo cn proceso de
ereeimiento'-
En experimentos posteriores. Woodside y cols. (1987) analizaron <<la
influencia del tratamiento con aparatos funcionales sobrc la remodela-
McNamaraIlego a la conclusion de que una respuesta neuromuscu- cion de la fosa glenoidea». tras un perfodo de avance aClivado progre-
larmuynipida va seguida de una adaptacion esqueletica mas gradual. sivamente y mantenido constantemente con el aparato de Herbst. Los
SepuedelIegar a restablecer la armonfa estructural mediante una com- autores lIegaron a la siguiente conclusion: «en primates adultos. adoles-
binacionde mecanismosque incluyen el movimiento dentoalveolar 0 el centes y j6venes. la protrusion mandibular progresiva y mantenida pro-
crecimientocondfleo. La naturaleza exacta de las adaptaciones esquele- voca una importante remodelacion anterior de la fosa glenoidea».
ticasdependerade la cdad del animal. En todos los animales experimentales. incluyendo fundamcntalmen-
En los monos en fase de crecimicnto se observa un aumento dcl te los ejemplares adultos maduros. se habfa formado una gran cantidad
crecimientodel condilo mandibular tras la protrusion funcional. De- de hueso nuevo en la fosa glenoidea. especialmentc a 10 largo del bordc
bidoala hiperpropulsion mandibular. la relacion dental de los ani- anterior de la espina posglcnoidea. Dcbido a esla neoformacion osea. y
malesexperimentales pasaba de una oclusion normal a una oclusion ala reabsoreion a 10 largo del borde posterior de la espina posglenoidea.
dec1aseIll. daba la sensaeion de que la fosa glenoidca experimentaba una remode-
Enel desarrollo dc una relacion molar de clase III pueden contribuir lacion en sentido anterior. Histopatologos expertos conrirmaron que el
IOdoslossiguientesfactores: hueso neoformado presentaba un aspccto normal.
La formacion de nuevo tejido oseo pareda circunscribirse a la zona
• Restricciondel crecimiento esquelctico del maxilar superior. de inserci6n principal del tejido fibroso postcrior del disco articular. EI
• Inhibicionde la migracion anteroinferior de la denticion superior. deposito de hueso trabecular digiti forme pareda guardar relacion con la
• Migracionillesial dc la denticion inferior. direcci6n de la traccion ejercida pOI' las fibras cstiradas dc la parte pos-
• Aumentodel crecimiento esqucletico del maxilar inferior. terior del disco.
• Adaptacionesen otras rcgiones. En este estudio se lIegaba adem as a la conclusion de que la prolifera-
cion de tejido condfleo podfa guardar relaci6n con la cd ad 0 cl sexo. y
EIestudiolIegaba a la conclusion dc que la relacion dental de clase III solo se pudo observar este fenomeno en los primatcs mas jovencs. Tam-
nosepodfaexplicar pOI'las adaptaciones producidas en una sola estruc- bien se describfa una proliferacion dc la parte postcrior del disco arti-
tura0 region craneofacial. sino que era consecuencia de adaptaciones cular fibroso. que escindfa exccntricamente cl condilo en la rosa glenoi-
pronullciadasy sutiles que afectaban a todas las estructuras del com- dea. La relacion intermaxilar esquelctica puede versc altcrada en los
plejocraneofacial. primates j6venes tanto poria remodelaci6n de la rosa glcnoidea como
por la extensi6n condflea en los primates j6venes. y posteriormente por
la reubicaci6n de la fosa glenoidea. Este resultado puede guardar rela-
i,C6mo pueden aplicarsc en la praclica clfnica los conccptos y las teorfas
ci6n con la edad, el sexo y el grado de protrusi6n mandibular.
derivados de los expcrimentos con animalcs') Rcsulta impcnsablc cxlra-
polar automaticamentc a otra especic los rcsultados obtenidos con una
espceic diferentc. Se dcbe confirmar cn los scrcs humanos cualquier
concepto 0 teoria que sc haya establccido utilizando ratas como model a
Nunca es demasiado tarde para renunciar a Ius prejuicios. experimcntal y corroborado en monos ... Los aparatos cmpleados cn pa-
Henry David Thoreau cientcs infantiles con cl objeto de conscguir cfectos parccidos alas obte-
nidos en la rata dcberan ser los mas adccuados.
Petrovic y cols. (1981) revisaron el paradigma del control genetico
estricto de los mecanismos del crecimiento en un trabajo titulado:
«La longitud final del maxilar inferior: l,esta geneticamente predeter- Comparaci6n de la respuesta a los bloques gemelos
minada?»: con experimentos lIevados a cabo en animales
La respuesta cllnica observada tras la adaptaci6n de los bloques geme-
ueslro eoneepto del creeimiento ortopcdieamente modulable del eartf- los es muy parecida a los cambios observados e investigados en los ani-
lago eondfleo en los mamfferos ha sido eonfirmado pOl' Stoekli y Willert males experimentales a los que se les eoloean pianos inclinados fijos.
(1971); McNamara y cols. (1975); Graber (1975) Y Komposh y Hocen- Harvold (1983) ha confirmado mediante estudios histol6gicos en ani-
jos (1977). Unicamente los experimentos con ratas realizados pOl' Gau- males experimentales que se produeen unos cambios adaptativos muy
mond (1973,1975) no han respaldado la posibilidad de que se pueda rapidos en los tejidos que circundan el e6ndilo cuando se les coloca un
elongar el maxilar infcrior por mcdio de fuerzas ortopedicas.
aparato funcional de uso continuado:
La comunidad ortopedica internacional ha empezado a aceptar la po-
sibilidad de que sc pucda cambial' no s610 la direcci6n del crecimiento,
La colocaci6n dc aparatos provoca un cambio inmcdiato cn la rcspuesta
sino tambicn la vclocidad de dicho crccimiento (Grabcr. 1972; Lingc.
propioccptiva neuromuscular. .. los cambios muscularcs rcsultantcs son
1977). Durante los ultimos 40 anos ha prevalccido la idea dc que la longi-
muy rapidos, y se pucdcn mediI' en tcrminos dc minlltos. horas y dfas.
tud final dcl maxilar infcrior esta «gcncticamente preprogramada», aun-
Las alteraciones estructurales son mas gradualcs y sc midcn pOl' mescs:
que no sc haya podido dcmostrar fchacientemente (Brodie, 1941; Bjork,
gracias a estas altcraciones, las cstructuras dentocsquclcticas sc pueden
1955; Ricketts, 1952; Hiniker y Ramfjord, 1964; Joho, 1968; Harvold,
adaptar para restableccr un equilibrio funcional que mantcnga la posici6n
1968). Dc hccho, cstc concepto es accptado poria mayorfa como parte
alterada dc equilibrio muscular.
dc la doctrina cn la que se basa la aparatologfa fija.

Harvold ha podido demostrar en animales experimentales los cambios

tisulares que se producen como consecuencia de las alteraciones de la
funci6n oclusal. Cuando el maxilar inferior se desplaza en sentido an-
En primer lugar: teroinferior, no se crea un vacfo distal al c6ndilo. Por eneima y por de-
tnis del c6ndilo existe una zona de actividad celular muy intensa cono-
Los aparatos ortopcdicos adecuados que colocan el maxilar infcrior de la
rata cn una posici6n adelantada aumcntan la velocidad dc crecimiento dcl cida como «zona de tracci6n», que es invadida nipidamente por tejido
cartflago condflco. asf como la magnitud dc dicho crecimicnto: es decir. conjuntivo proliferativo y capilares sangulneos, cuando clmaxilar in-
la mandfbula aicailla una longitud mayor que la de los animalcs de con- ferior funciona en una posici6n protrusiva. Estos cambios se producen
trol. .. En estos experimcntos no se pudo detect'll' ninguna predetermina- en cuesti6n de horas y dlas, no de semanas y meses, tras la colocaci6n
ci6n genetica dc la longitud mandibular. del aparato.
Estos cambios tisulares se reflejan en los signos clfnieos que apare-
En segundo lugar, Petrovic recomienda una activaci6n funcional cen tras la colocaci6n de los bloques gemelos. EI paciente experimenta
progresiva para lograr una elongaci6n mas eficaz del maxilar inferior: una adaptaci6n de la funci6n muscular inmediatamente despues de la
colocaei6n de los aparatos, en respuesta a la alteraei6n de la funci6n
Un aumento progrcsivo del grosor dcl hiperpropulsor postural induce oclusal. Cuando se coloca un plano inelinado oclusal. se produce una
nuevos aumcnlos cn la actividad del musculo pterigoidco lateral, tal
adaptaei6n conseiente inicialmuy nipida para evitar los eontactos oclu-
como confirman los rcgistros elcctromiograficos y. pOl' consiguiente,
sales traumaricos.
aumenla aun mas la vclocidad y la magnitud del crccimiento del cartf-
En un plazo de algunos dlas, el paciente experimenta un dolor por
lago condfleo.
dett'as del c6ndilo cuando se Ie retira el aparato. Basandonos en los es-
tudios de los cambios histol6gieos observados en experimentos con ani-
males, podemos deducir que la retracci6n del c6ndilo eomprime el teji-
AI rctirar el aparato. una vez complctado el crecimicnto del animal, no do conjuntivo y los vasos sangulneos, siendo la isqucmia la principal
se obscrvaban rccidivas. Si se retiraba cl aparato antes dc que se hubicse
causa del dolor.
eomplctado el erccimicnto, no se obscrvaban reeidivas signifieativas
Rapidamente se establece un nuevo patr6n de comportamiento muscu-
sicmpre que sc hubicse obtenido una intercuspidaci6n adecuada en la
lar debido al cual el paciente tiene problemas para retraer elmaxilar infe-
fasc cxpcrimental; si no se obtenfa uml buena intercuspidaci6n, el «com-
paradol"» del scrvosistcma inducfa un aumento 0 una disminuci6n de la rior a su anterior posici6n recluida, y final mente es incapaz de hacerlo.
vclocidad de crccimicnto condfleo hasta que se alcanzaba una situaci6n AI cabo de varios dlas, Ie resulta mas c6modo Ilevar puesto el aparato que
de estabilidad intcrcuspfdca. quitarselo. Mc amara describe este cambio en la actividad muscular con
elnombrede «respl.lesta pterigoidea», que es consecuencia de la altera- Charlier, J. P., Petrovic, A. & Stutzmann, J. (1969). Effects of mandi-
cionde la actividad de la cabeza medial del musculo pterigoideo lateral bular hyperpropulsion on the prechondroblastic zone of the young
enrespuestaa la protrusi6n mandibular. Es muy raro observar este tipo de rat condyle, Am. J. Orthod., 55:71-4.
respuestacon los aparatos funcionales de uso no continuado. Eigoyen, J. c., Moyers, R. E., Mc amara. Jr. J. A. & Riolo. M. L.
Porconsiguiente, la respuesta inicial ala protrusi6n mandibular fun- (1972). Craniofacial adaptation to protrusive function in juvenile
cionalconsiste en un cambio en los musculos de la masticaci6n para Rhesus monkeys. Am. J. Orthod., 62:469-80.
poderestablecer un nuevo equilibrio en el comportamiento muscular. Gaumond. G. (1973). Les effets d' une force extraorale de traction sur
Enesta fase, los cambios volumetricos que se producen pOI' detras del la croissance mandibulaire de jeune rats. COrthodontie Fran(·aise.
condiloinducen una proliferaci6n celular. Una vez que se establece la 44:213-27.
funcionmuscular alterada, el mecanismo sensorial propioceptivo pone Gaumond, G. (1975). Effets d 'un soparei I d' hypcrpropulsion fonctio-
en marcha una remodelaci6n 6sea compensatoria para poder adaptarse nelle sur la croissance mandibulaire dc jeunc rats. L'Orthodontie
ala funcion alterada. Franfaise, 46: 107-28.
Los musculos son los principales inductores del crecimiento, segui- Graber, L. W. (1975). The alterability of mandibular growth. En Deter-
dospor la remodelaci6n 6sea como respuesta secundaria a la funci6n minants of Mandibular Form and CrOll'th, ed. J. A. McNamara Jr.,
muscularalterada. Para poder lograr la remodelaci6n 6sea adaptati va Monograph n.o 4, Craniofacial Growth series, University of Michi-
paravolver a situar el c6ndilo en la fosa glenoidea, es preciso alterar la gan, pags. 229-41 .
funcionmuscular durante un perfodo de tiempo suficiente. Graber, T. M. (1972). Orthodontics: Principles and Practice. 3." ed. Fi-
ladelfia, W. B. Saunders.
Harvold, E. P. (1968). The role of function in the tiology and treatment
of malocclusion. Am. J. Orthod., 54:883.
A10largo de los ultimos treinta anos se han Ilevado a cabo numerosos Harvold, E. P. (1983). Altering craniofacial growth: force application
experimentos con animales para investigar los efectos ortopedicos de and neuromuscular-bone interaction. En Clinical Alteratioll of the
la protrusion mandibular funcional, y se han podido extraer diversas Crowing Face, Monograph 14, Craniofacial Growth Series, Univer-
conclusionescoincidentes. Los estudios electromiograficos, cefalome- sity of Michigan.
tricose histol6gicos realizados con animales experimentales nos han H iniker, J. 1. & Ramfjord, S. P. (1964). Anterior displacement of the
permitidolIegar a conocer mejor los cambios biol6gicos que provoca mandible in adult rhesus monkey. J. Dent. Res., 43: suppl., 811.
la tecnica ortopedica. Experimentos controlados confirman que las Hinton, R. H. (1968). Form and function in the temporomandibular
mandfbulasde los monos y las ratas responden a los estfmulos funcio- joint. Craniofacial Biology, ed. D. S. Carlson, Monograph 10, Cran-
nales,produciendose una remodelaci6n 6sea a nivel de la fosa glenoi- iofacial Growth Series, University of Michigan.
dea,asfcomo en los musculos y Iigamentos y sus inserciones en zonas Joho, J. P. (1968). Changes in the form of the mandible in the ortho-
alejadasde las regiones dentoalveolares que normal mente responden al paedically treated Macaca virus (an experimental study). fur.
tratamientoortod6ncico. Orthod. Soc., 44: 16J-I73.
Las conclusiones extrafdas de estos experimentos difieren de los Komposh, G. & Hocenjos, CI. (1977). Die Reaktionsfahigkeit des tem-
conceptostradicionales sobre el tratamiento ortod6ncico.lo que pone poromandibularen Knorpels. Fortschr. Kieferorthopadie, 38: 121-32.
de manifiesto que los diferentes sistemas mecanicos no inducen una Linge, L. (1977). Klinishe Relevanz tierexprimenteller ntersuchungen
respuestabiol6gica identica. (Korreferat Zum Vortrag Petrovic). Fortschr. Kielerorthopadie,
Losestudios sobre el crecimiento realizados con animales tienen una 38:253-60.
granrelevancia para la practica clfnica. Estudiando los cambios biol6- McNamara, Jr., J. A. (1972). Neuromuscular and skeletal adaptations
gicose histol6gicos que producen los mecanismos de los aparatos en to Altered Function in the Orofacial Region. Monograph n.o I. Cran-
losanimales experimentales, podemos Ilegar a comprender mejor los iofacial Growth Series, University of Michigan.
cambiosc1fnicosobservados en los pacientes. Se ha medido en los ani- McNamara, J r., J. A. (1980). Functional determinants of cran iofacial
malesla respuesta del crecimiento al uso continuado de aparatos cuyo size and shape. £ur.J. Orthod., 1: 131-59.
mecanismo funcional se basa en el uso de pianos inclinados. Actual- McNamara, Jr., J. A., Connelly & T. G., McBride, M. C. (1975). Histo-
mentese pueden Ilevar a cabo estudios equivalentes en pacientes a los logical studies of temporomandibular joint adaptations. En Control
quese les colocan aparatos identicos con pianos inclinados oclusales. mechanisms in Craniofacial Crowth, ed. J. A. McNamara Jr .. Uni-
Losresultados obtenidos en estudios de crecimiento en pacientes trata- versity of Michigan, pags. 209-27.
dosde forma consecutiva y en pacientes de control no tratados permiten Moss, J. P. (J 980). The soft tissue environment of teeth and jaws. Brit.
establecercomparaciones con los resultados obtenidos en los estudios l. Orthod., 7: 127-37,205- J6.
de crecimiento con animales. Moyers, R. E., Elgoyhen, J. C. & Riolo, M. L. (1970). Experimental
production of class III malocclusion in Rhesus monkeys. Trans. fur.
Orthod. Soc., 46:61 .
Petrovic, A. & Stutzmann, J. (1977). Further investigations into
Brodie,A.G. (J 941). On the growth pattern of the human head from the the functioning ot the «comparator» of the servosystem (respecti-
thirdmonth to the eighth year of life. Am. J. Anatomy, 68:209-62. ve positions of the upper and lower dental arches) in the control
Bjork,A. (1955). Facial growth in man studied with the aid of metal Iic of the condylar cartilage growth rate and of the lengthening of the
implants.Acta Ddont. Scand., 13:9-34. jaw. En The Biology of Occlusal Development. cd. J. A. McNama-
 ,
CAPITULO

5
Diagn6stico y planificaci6n del tratamiento

Registros ortod6ncicos
EIexito del tratamiento ortod6ncico depende del empleo de un mctodo
disciplinado para la obtenci6n de los registros y el establecimiento del
diagn6stico, asf como de un seguimiento muy cuidadoso de la evolu-
ci6n del tratamiento. Unos registros inadecuados pueden reflejar un
metodode tratamiento incorrecto.
Basicamente.los registros ortod6neicos representan un informe
diagn6stico que se complementa con modelos de estudio, radiogra-
ffasy fotograffas. y que permite conocer las condiciones de cada caso
antesdel tratamiento y registrar los progresos conseguidos durante el
mismo.
Losestudios radiogrMieos permiten identificar y localizar los dien-
tesque no han erupcionado. Para ello se obtiene una radiograffa panora-
micarutinaria, y las placas intraorales que se pudieran necesitar para
identificaralgunos dientes aislados. Tambien son muy importantes las
radiograffasdc la articulaci6n temporomandibular (especial mente en la
sociedadactual, tan amiga de las denuncias), para poder conocer el es-
tadode la misma antes de iniciar el tratamiento. EI amilisis cefalome-
tricode la radiograffa craneal lateral proporciona informaci6n muy de-
talladapara poder confirmar el diagn6stico clfnico. A continuaci6n va-
mosa analizar una serie de consejos clfnicos de gran importancia en la
planificaci6ndel tratamiento para la maloclusi6n de c1ase II divisi6n I.

Consejos clfnicos
Laexploraci6n c1fnica constituye la base fundamental para poder elegir
bienlos casos candidatos al tratamiento funcional. Si el perfil facial me-
jora cuando el pacicnte adelanta el maxi lar inferior con los labios Iige-
ramentecerrados, el tratamiento de elecci6n sera el avance mandibular
funcional.EI cambio observado en el aspecto facial nos permite antici-
par los resultados que se pod ran obtener con el tratamiento funcional.
Estaimpresi6n c1fnica es mas importante incluso que las Ifneas y los an-
gulos trazados sobre una radiograffa cefalometrica, aunque no anula ni
reduceel valor del analisis cefalometrico, sino que afiade una visi6n tri-
dimensionalque respalda y confirma el diagn6stico (5.1).

Registros fotograticos 5.1 S. w., de 14 arios y 2 meses de edad:

Las fotograffas faciales y dentales constituyen un complemento diag- A, B EI cambio inmediato de perfil que se observa el mismo dia en que
n6sticode gran valor ala hora de establecer los objctivos del tratamien- se Ie coloca el aparato nos permite anticipar el resultado previsible del
to y de controlar sus progrcsos. tratamiento.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS

S. W.
5.1 C Perfil despues de 11 meses de tratamiento.
D Resalte antes del tratamiento.
E Los pianos inclinados gufan el maxilar inferior haeia adelante.
F La oelusion se ha eorregido despues de 11 meses.

Las fotografias permiten predecir los cambios que producira el tra- buena oclusi6n del segmento bucal al adelantar el maxilar inferior y.
tamiento en el aspecto facial. En las fotografias de perfil y de cara com- al mismo tiempo, expandir lateral mente el maxilar superior para igua-
pleta con el maxilar inferior en posici6n retruida se registra el aspecto lar la anchura de la arcada dental inferior en la posici6n avanzada pro-
antes del tratamiento; es necesario repetir estas fotograffas con el maxi- yectada.
lar inferior adelantado para poder conocer las mejoras que previsible- Si las arcadas estan apifiadas con dientes irregulares. ocurre a me-
mente se obtendran en el aspecto facial. nudo que los modelos superior e inferior no encajan bien al adelantar el
Con una serie complementaria de fotograffas para el paciente, ob- modelo inferior. Dependiendo del grado de irregularidad. puede ser ne-
tenidas con una sencilla camara polaroid, se puede motivar aun mas al cesaria una primera fase de desarrollo de la arcada dental para corregir
paciente permitiendole que compruebe las rapidas mejoras que se pro- su forma antes de proceder a adelantar el maxilar inferior para corre-
ducen en su aspecto durante los primeros meses de tratamiento. gir la oelusi6n. Otra posible opci6n. si la irregularidad es mas leve. con-
siste en modificar el disefio del aparato para mejorar la forma de la ar-
cada durante la fase de tratamiento con los bloques gemelos.
Si los incisivos superiores impiden que el modelo inferior avance
Otro sistema tambien muy simple para poder predecir los cambios oelu- hasta una oelusi6n del segmento bucal de clase I. es necesario adelan-
sales consiste en comprobar la oclusi6n resultante cuando se desplaza el tar los incisivos superiores con resortes 0 tornillos para acomodar el
maxilar inferior en sentido anteroinferior para reducir el resalte. Estos maxilar inferior en una oelusi6n COlTecta (5.2). Esta suele ser la solu-
cambios pueden observarse directamente en la boca, pero es mucho ci6n que se utiliza en una maloclusi6n de clase II cuando existe un re-
mejor confirmarlos con modelos de estudio deslizando el modelo infe- salte inferior a 9 mm y una oclusi6n distal de unidad completa. Es ne-
rior hacia adelante y observando la articulaci6n de la arcada dental in- cesario proclinar los incisivos superiores para permitir el avance del
ferior con la del modelo superior. maxilar inferior. Esta misma restricci6n se aplica en el caso de la mal-
En una maloclusi6n de clase II divisi6n I sin apifiamiento y con oclusi6n de clase II divisi6n 2. siendo necesario modificar pertinente-
un resalte de 10 mm 0 mas, se puede observar que se produce una mente el disefio del aparato.
5.2 G, D., de 14 anos de edad:
A, B, C Es necesario proclinar los incisivos retroclinados con resortes 0
tornilloscolocados en el bloque gemelo superior para permitir el avance del
maxilarinferior.
D Disenoestetico. Los elasticos ligeros de clase II son opcionales.
E, F Planoinclinado anterior para mantener la relaci6n interincisal corregida y
permitirla erupci6n en oclusi6n de los premolares y caninos inferiores.
G, H Untope oclusal plano sobre el plano inclinado engancha los incisivos
parapodermantener la dimensi6n vertical mientras erupcionan los premolares
y caninos.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS
G. D.

5.2 J, K Despues de 12 meses la oclusi6n se ha

asentado y el mismo aparato sirve como retenedor.

5.2 L, M Cambio del perfil despues de un ano.

N EI plano inclinado anterior lIega hasta la regi6n canina para engancharse a
los seis dientes anteriores inferiores.
Angulo de base craneal
Angulo del eje facial
Angulo del plano F/M
Angulo craneomandibular
Plano maxilar
Convexidad
De incisivo sup. a vertical
De incisivo info a vertical
Angulo interincisai
De Q a vertical pterigoidea
De incisivo in!. a NPo
De labio in!. a plano estetico
 ,
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6
El analisis cefalometrico de Clark

Si prelendes describir con palabras la forma del hombre y elmodo en mentaci6n tiene s610 un valor limitado ala hora de ilustrar el patr6n de
qlle se IInenlOdas sus partes, desearta esa idea. Cuanlo mas minueiosa creci miento craneofacial.
sea IIIdescripeion, mas eonfundiras la men/e deileelOr e impediras que Una opci6n alternativa consiste en estudiar las relaciones recfprocas
/Iegllea comprellder 10 que in/en/as describil: Par eonsiguienle, es neee- dentro del patr6n de desarrollo craneofacial pOI' medio de un metodo
saria dibujar y describir.
correlativo de analisis cefalometrico. Este sistema se basa en la idea de
Leonardo Da Vinci, Cuaderno de nOlaS
que los componentes del complejo craneofacial son rnutuamente inter-
Traducci6n de Robert E. Moyers
dependientes, de tal forma que la variaci6n de uno de los componentes
ELROMPECABEZAS tiene un efecto recfproco sobre los demas componentes. Si establece-
mos unas coordenadas de registro fiables utilizando ejes horizontales y
£1"lie I'D de la mandfbula eSla eOJ/eClado al hueso de la cabe~a. verticales, podremos observar entonces variaciones recfprocas en el pa-
Cancioncilla popular
tr6n de crecimiento craneofacial del individuo, con una menor depen-
dencia de valores promedios 0 colectivos sin relaci6n entre sf.
Consideremos un rompecabezas: el objetivo consiste en unir todas las A partir de los principios expresados en tres metodos analfticos an-
piezasformando un patr6n reconocible, pero elmetodo para conseguir teriores se puede ideal' un nuevo sistema para el anal isis eefalornetrico.
esteobjetivoes bastante casual. Siempre examinamos la forma de cada Esos tres metodos son los analisis de Ricketts (1960), de McNamara
unadelaspiezasdel rornpecabezas como una unidad independiente. Si (1984) Y de BirnIeI' (1977). Despues de haber utilizado y estudiado es-
concentramos toda nuestra atenci6n en los detalles de las piezas por se- tos metodos de amllisis, el autor ha adaptado algunos elementos de los
parado,podemospasar pOI'alto el patr6n subyacente. Unicamente podre- mismos para desarrollar un sistema que permita simplifiear y elarificar
mosvel'conclaridad el rompecabezas cuando hayamos unido todas las el metodo analftico para las aplicaciones diagn6sticas.
piezasenunaestructura uni ficada. Los metodos uti Iizados actual mente Desde los primeros estudios cefalometricos de Broadbcnt (1948) Y
paraelanalisiscefalornetrico recuerdan mucho a un rompecabezas. Brodie (1940, 1941 , 1946), la enseiianza del anal isis eefalometrico se
EIanalisiscefalometrico intenta identificar el patr6n de crecimiento ha basado fundamental mente en el eoncepto de que la cara crece hacia
craneofacialbasandoseen las relaciones angulares y lineales que exis- abajo y hacia adelante desde la base del craneo siguiendo el eje Y 0 eje
tenentreunaserie de referencias esqueleticas claramente identificables facial. Para comprobar los cambios produeidos pOl' el crccimiento me-
enloscefalograrnas.Una vez definida una serie de puntos y pianos de diante la superposici6n de calcos cefalometricos consccutivos se esco-
referencia,el metodo analftico mas util izado consiste en comparar una gieron algunas estructuras de la base craneal anterior.
seriedemediciones no relacionadas entre sf con sus correspondientes EI estudio del crecimiento facial mediante la superposici6n de la
valoresmediosy desviaciones estandar para poder valorar el significa- base craneal anterior equivale al seguimiento del crecimiento de un ar-
dodiagn6sticode diversos panlmetros de creci m iento craneofacial ex- bol sentado en sus ramas. Esto nos darfa la impresi6n de que la tierra
cesivo0 insuficiente en la etiologfa de la maloclusi6n. La ausencia de creee hacia abajo. S610 si nos alejamos del arbolnos percatamos, desde
correlaci6nentre las mediciones dificulta aun mas la comprensi6n del una nueva perspectiva, de que el arbol crece hacia arriba. Esta analogfa
significadodiagn6stico de cad a uno de los facto res a la hora de resol- se apliea con la misma 16gica a nuestros conceptos sobre el crecimien-
verel rompecabezas. to facial.
Ningunode los metod os de analisis existentes correlaciona todas las Coben (1955) ha invertido 40 aiios en el estudio del analisis cefalo-
medicioneslineales y angulares en un patr6n comun. 0 existe una metrico, con especial referencia al crecimiento de la base del craneo.
orientaci6nespacial especffica de los puntos de referencia. Los meto- Coben ha podido observar que la superposici6n de calcos de la base
dosde analisis actuales estudian fundamental mente cada una de las craneal anterior tiene el gran inconveniente de ignorar el crecimiento a
piezasdel rompecabezas como una unidad independiente, sin intentar nivel del principal punto de crecimiento de la base del craneo, la sin-
ensamblar los componentes en un patr6n unificado para definir las rela- condrosis esfenooccipital, que tiene una influencia fundamental sobre
cionesqueexisten entre las piezas. Resulta imposible aislar los com- el crecimiento facial. EI erecimiento y la angulaci6n de la base del cra-
ponentes del esqueleto craneofacial, y el principio del amllisis pOI' frag- neo influyen inevitablemente sobre la estructura de la cara. Se puede
observar el crecimiento de la cabeza con mayor exactitud mediante la tura normallos ojos se situan en un plano horizontal. y sc dirigen hacia
superposici6n del basi6n, tal como recomienda Coben. el frente, en la misma direcci6n que los pies. para favorecer el equili-
La cabeza esta suspendida sobre la columna vertebral y crece en di- brio y la locomoci6n. EI peso de la cabeza queda perfectamente equi-
recci6n radial desde su punto de uni6n. EI basi6n es la referencia mas librado sobre la columna vertebral con un esfuerzo muscular minimo.
cercana a dicho punto, y se puede usaI' como punto de referencia en el POI' consiguiente, los ejes vertical y horizontal representan una adapta-
analisis cefalometrico para mediI' el crecimiento de la cara. La super- ci6n anat6mica y fisiol6gica fundamental para que los seres humanos
posici6n del basi6n proporciona una nueva perspectiva del crecimiento podamos adoptar una postura erecta.
de la cara, y constituye una interpretaci6n mejorada de nuestros con-
ceptos actuales sobre el crecimiento facial. Arquitectura facial
Coben (1961) modi fic6 los trazados util izados en el estudio de cre- En el analisis cefalometrico todavia no se Ie ha dado a los pianos de
cimiento de Bolton (Broadbent, 1937) para comprobar los cambios pro- referencia horizontal y verticalla importancia que tienen en relaci6n
ducidos por el crecimiento entre el periodo infantil y la edad adulta. La con el equilibrio facial y las implicaciones que ticnen cn la planifica-
comparaci6n con los trazados de Bolton revela la existencia de un pa- ci6n del tratamiento. En un buen diseno arquitect6nico se puede apre-
tr6n de crecimiento facial mas regular, ilustrado poria superposici6n ciaI' claramente a simple vista el equilibrio estetico. La arquitectura
de los caleos a nivel del basi6n con el plano horizontal de Frankfort. consiste en planificar la construcci6n de objetos inanimados. y hace
Este es un metodo mas exacto para valorar los vectores de crecimiento constantes referencias a los pianos horiwntal y vertical con el fin de
en el desarrollo facial. poder alcanzar el equilibrio estructural. Este mismo principio se aplica
Segun el concepto de desarrollo facial de Coben, la cuna facial se en el analisis de la forma facial yen la planificaci6n de la reconstrllc-
abre creciendo hacia arriba y hacia adelante a 10 largo de la base del cra- ci6n de la carel.
neo, y hacia abajo y hacia adelante a 10 largo del plano mandibular. La En muchos aspectos, el ortodoncista es un arquitecto facial que pue-
apertura de la cuna facial incrementa la altura facial para poder adap- de alterar la estructura y el equilibrio del rostro. Las tecnicas emplea-
tarse al crecimiento en altura de los senos nasales y acomodarse a la das en ortodoncia y en ortopedia dentofacial permiten conseguir cam-
sustituci6n de los dientes deciduos poria dentici6n permanente. Fran- bios espectaculares en el aspecto facial. que pueden ser favorables 0
kel y Frankel (1989) aplicaron posteriormente el concepto de Coben en perjudiciales en funci6n de la calidad de planificaci6n del tratamiento.
su libro para analizar los resultados del tratamiento con el regulador de El exito del tratamiento depende de un analisis minucioso dcl patron de
funci6n. Para las superposiciones utilizaron el basi6n y el plano hori- crecimiento facial antes de comenzar; la prevision del futuro crecimien-
zontal de Frankfort. to permite escoger la tecnica mas apropiada para obtener los mejores
EI analisis de Clark se presta muy bien a la expresi6n de la interpre- resultados funcionales y esteticos a largo plazo en funcion del poten-
taci6n del crecimiento facial pOI' Coben mediante la orientaci6n hori- cial de crecimiento de cada paciente.
zontal de la cabeza y la valoraci6n de los cambios de crecimiento a ni-
vel del basi6n. En este libro hemos elegido el mismo metodo de super-
posici6n para demostrar los cambios del crecimiento facial con el
tratamiento con bloques gemelos, utiJizando el basi6n como punto de
partida para analizar los cambios de crecimiento en el rectangulo facial, Una de las principales ventajas de la aplicaci6n correlativa de los ejes
en relaci6n con el plano horizontal de Frankfort. horizontal y vertical consiste en la consiguiente simplificacion de la in-
terpretacion de los resultados. La existencia de un paralelismo en el de-
sarrollo dentofacial simplifica esta cuestion tan complcja. facilitando Sll
VISION, EQUILIBRIO Y POSTURA explicacion y su comprension.
Anteriormente ya se habia abordado la cuestion dcl paralelismo en el
Nuestra percepci6n del mundo se bas a en una serie de horizontes que analisis cefalometrico. Bimler (1957) Y otros autores habian observado
dependen de los mecanismos de la visi6n, el equilibrio y la postura, la relaci6n de paraJelismo que a menudo existe entre los pianos maxilar
que estan muy desarrollados. Para poder comprobarlo claramente, basta y de Frankfort. Tambien Ricketts (1960) se refiri6 al desarrollo parale-
con inclinar la cabeza a un lado, 0 hacia atras 0 adelante, para darnos 10 del eje facial, el eje condfleo y el incisivo superior. Este autor reco-
cuenta de que no podemos manejarnos bien durante mucho tiempo en mendaba que se colocase el incisivo superior paralelo al eje facial para
esta postura. Aunque la libertad de movimiento es esencial, en una ac- conseguir estabilidad y equilibrio despues del tratamiento. Se pueden
tividad postural mas prolongada es necesario que la cara este orientada interpretar estos rasgos como indicios de armonia en el desarrollo fa-
aproximadamente al frente en un plano vertical para poder mantener el cial, y normal mente se observan en los rostros equi Iibrados yestetica-
equilibrio anat6mico y fisiol6gico. La limitaci6n del campo visual nos mente agradables (6.1).
permite adaptar con exactitud la postura del cuerpo a nuestra area de Ricketts afirmaba que el crecimiento y el desarrollo seguian los prin-
atenci6n. cipios fundamentales de la fisica. con la consiguicnte repeticion de la
No es ninguna casualidad que el plano facial coincida aproximada- proporci6n divina en el desarrollo facial. Esto se puede comprobar utili-
mente con el plano vertical. Esto es una necesidad fisiol6gica en los se- zando un aparato para mediI' las proporciones del rostro y de los rasgos
res humanos, y representa una adaptaci6n a la postura erecta. Algo muy faciales. EI principio del crecimiento arqueal incrementaltiene en cuen-
parecido sucede con el plano sagital medio de la cabeza, que se aproxi- ta el equilibrio natural en los contornos faciales. Una relaci6n equilibra-
ma al plano vertical, y tambien con el plano transversal medio, que pasa da de la forma y la funcion en el desarrollo facial se traduce en una ar-
poria cabeza y los hombros. Gracias a estas caracteristicas, en una pos- monia estetica.
 Triangulo de Ricketts: la cuiia facial
EI triangulo de Ricketts define la cara vista de perfil como un triangu-
10 con forma de cufia adosado ala superficie inferior de la base del cra-
neo (6.2).

• La base del triangulo se extiende desde el basi6n hasta elnasi6n. y

define el plano de la base eraneal.
• EI plano facial se extiende desde la tangente delnasi6n hasta el men-
t6n a nivel del pogoni6n. y define la angulaci6n de la cara en el plano
anterior.
• EJ plano mandibular forma el tercer lado del triangulo. y define la
angulaci6n del borde inferior del maxilar inferior.
• El triangulo esta biseccionado por el eje facial, que va desde la pte-
rigoides hasta el gnati6n y define la direcci6n de crecimiento del
ment6n.

La cufia facial definida por el triangulo de Ricketts se sllperpone sobre

el rectangulo facial para formar una representaci6n visual valida de la
cara con sus componentes orientados dentro de un marco comun. Unas
cuantas mediciones angulares fundamentales permiten definir el patr6n
de crecimiento craneofacial y las relaciones de las estrllcturas cranea-
les, maxilares y mandibulares. Mediante la referencia visual con el rec-
tangulo facial resulta muy facil identificar las correlaciones que existen
dentro del complejo craneofacial.

6,1 Esteealeo (P, G,) muestra el eje facial, el eje condfleo y la paralela incisiva
superior,demostrando el equilibrio en el desarrollo facial.

EIconcepto del analisis cefalometrico entendido como un rompecabe-

zastiene el inconveniente de que las piezas que forman dicho rompe-
cabezas no estan correlacionadas entre sf. 10 que complica tanto la
comprensi6n como la explicaci6n de los principios de este anal isis,
quesiguen resultando incomprensibles para un gran numero de profe-
sionales.
Volviendo al concepto del rompecabezas, el mejor sistema para
montarun rompecabezas consiste en establecer primero el marco exte-
rior,normalmente un rectangulo, completando los bordes para definir
losIfmitesexteriores del rompecabezas. De esta forma se consigue una
referenciaque nos permita examinar y definir las estructuras compren-
didasdentro del marco.
EIprincipio fundamental de enmarcar un objeto para poder definir
elequilibrio y los contornos tiene su expresi6n mas clara en el mundo
delarte. Este concierto tiene el mismo valor en el estudio de los contor-
nosfaciales,y como medio para poder valorar las estructuras esqueleti-
cas subyacentes en terminos esteticos y cientfficos. En esencia, en el
amllisiscefalometrico se aplican los principios de la cartograffa para
poderestudiar las relaciones de las estructuras craneofaciales.
Enun cefalograma se representa la cara en tenninos muy simples, en
formade un triangulo con forma de cufia superpuesto sobre un rectan-
gulo.En posici6n erecta.los rasgos faciales quedan aproximadamente
a niveldel plano vertical anterior. Un rectangulo representa un marco
idealpara examinar la posici6n y las dimensiones de las estructuras cra-
neofacialesen el analisis cefalometrico.
 Plano de Frankfort: del porion al orbital
La horizontal de Frankfort tiene la ventaja de que sc pucde identificar
Para enmarcar la cara se utiliza el rectangulo facial. EI trazado de un facilmente durante la exploraci6n exterior de la cara, y se puede defi-
rectangulo facial ayuda a definir la posici6n y la angulaci6n relativas nil' en las fotograffas. Esto tiene una importancia cad a vez mayor en
de las estructuras craneales, maxilares, mandibulares y dentoalveo- las tecnicas computadorizadas de diagn6stico pOI' imagen en las que
lares. EI marco rectangular facilita la identificaci6n de aquellas zo- se relaciona el analisis de las estructuras 6seas subyacentes con los
nas en las que el crecimiento se desvfa del patr6n normal de creci- contornos faciales. Otra ventaja muy imponanle del plano de Frank-
miento facial. Probablemente, la ventaja mas obvia del analisis es la fort es su amplia difusi6n, ya que es conocido poria mayorfa de los
simplificaci6n visual del patr6n subyacente que se consigue al colo- profesionales.
car la cara dentro de un rectangulo. Resulta mucho mas facil reconocer
el patr6n del rompecabezas cuando las piezas encajan en un marco re- Horizontal del nasion
conocible. Una lfnea trazada a traves del nasi6n paralela al plano de Frankfort.
Este mismo principio se puede aplicar al analisis tridimensional. Esta Ifnea define el Ifmite superior de la cant y el punto anterior de
uni6n con el craneo.
Plano de registro horizontal
EI rectangulo facial define los Ifmites superior, inferior, anterior y Horizontal del menton
posterior de la cara. 0 existe ningun plano anat6mico que guarde Una tangente al ment6n a nivel del borde inferior de la sfnfisis paralela
una correlaci6n exacta con la horizontal verdadera en todos los casos. al plano de Frankfort. Esta Ifnea define ellfmite inferior de la cara.
Para construir el plano de registro superior del rectangulo facial se
puede elegir un plano esqueletico 0 la horizontal verdadera (6.3). Vertical del nasion
A efectos practicos, en la mayorfa de los casos se puede emplear la Una Ifnea perpendicular al plano de Frankfort a traves del nasi6n. Esta
horizontal de Frankfort, excepto cuando no se puede identificar clara- lfnea define la relaci6n anteroposterior de los marginales superior e in-
mente el pori6n 0 el orbital, 0 cuando el plano de Frankfort se desvfa ferior en relaci6n con la base craneal anterior.
significativamente de la horizontal verdadera. Se puede escoger la ho-
rizontal verdadera como opci6n alternativa cuando el cefalograma se Vertical del basion
obtiene en la posici6n cefalica natural. EI plano escogido se utiliza Una Ifnea perpendicular a traves del basi6n que define ellfmite poste-
como base horizontal para construir el rectangulo facial. En la si- rior de la cara. EI basi6n es un importante punto anat6mico silUado en la
guiente descripci6n se ha usado el plano de Frankfort como plano de Ifnea media del agujero magno, que sefiala el punto anterior de union
registro. entre la columna cervical y la base del craneo.

Vertical pterigoidea
Una Ifnea perpendicular al plano de Frankfort a traves del punto pteri-
goideo. Ricketts escogi6 esta Ifnea perpendicular mesofacial debido a
que se encuentra en una zona de crecimiento estable, muy cerea del
punto de salida delnervio trigemino en la base del craneo.

EI rectangulo facial define de este modo los Ifmites superior, inferior,

anterior y posterior de la cara, con la adici6n de una Ifnea vertical meso-
facial. Esta construcci6n facilita la medici6n de todos los parametros
en reJaci6n con los ejes horizontal y vertical. De este modo ya se pue-
den estudiar las relaciones espaciales de las estructuras esenciales en el
desarrollo facial y correlacionarlas con unos ejes vertical y horizontal
comunes.
 Una caracteristica exclusiva de este metodo de analisis es la estrecha
correlacion que existe entre los vaJores medios de todos los parametros
Sise superpone la estructura de la cara sobre un marco rectangular con esenciales utiJizados en la determinacion del tipo facial. Estos valores
ejeshorizontal y vertical, se deben cumpl ir siempre unos requisitos de- medios expresan el equilibrio y la armonia en las proporciones faciales,
terminados para poder conseguir el equilibrio facial armonico que es y cualquier desviacion en los mismos suele gum"dar relacion con un des-
caracteristico del perfil rectilfneo cl<isico. Con un equilibrio facial per- equilibrio oclusal de origen esqueletico en la etiologia de la maloclu-
fectose consigue que la cara crezca correctamente dentro del rect<ingu- sian. La utiJidad de una media comun para los parametros esenciales ra-
10facial, de tal manera que los rasgos faciales guardan una relacion dica en que nos permite detectar inmediatamente cualquier desviacion e
muyestrecha con la vertical anterior (6.4). identificar facilmente Jas zonas en las que el patron se desvia de la nor-
Para lograr unas proporciones faciales ideales, las partes componen- malidad. La desproporcion de una zona se refleja en cambios recfpro-
tesde la estructura facial deben guardar una relacion correcta de tama- cos en otras zonas al examinar las proporciones faciales en el rectangulo
no,forma y posicion. En las caras eq uilibradas los pianos max ilar y de facial. Cuando montamos todas las piezas dentro de un mm"co unificado,
Frankfort son aproximadamente paralelos a1 plano maxilar superior y empieza a surgir con claridad un patron en el rompecabezas.
alplano 6ptico, y se acercan mucho a la horizontal verdadera en la po-
sicioncefalica natural. Esto implica un desarrollo paralelo de la base Definicion de los pianos esquehHicos
cranealanterior y del suelo de la nariz. EI equilibrio funcional de los A continuacion vamos a presentar una nueva construccion para definir
componentes craneofacial y cervical se puede traducir en un equilibrio las principales caracteristicas faciales y dentales mediante la identifica-
favorablede las fuerzas musculares que actuan sobre las estructuras es- cion de puntos (6.5) y pianos:
queleticassubyacentes para inducir una respuesta de crecimiento equili- 1. PLano de La base craneaL:
bradoalas fuerzas gravitatorias y posturales. Por eJ contrario, la diver- del nasion (N) al basion (8a).
genciade los pianos horizontales refleja un desequilibrio funcional en el 2. PLano de La base mandibuLar:
desarrollofacial que se puede detectar en el analisis cefalometrico, y que del menton (ME) al gonion (Go).
tieneimportancia en la etiologia y en el tratamiento de la maloclusion. 3. PLano faciaL:
Resultamuy facil comparar la angulacion relativa del incisivo superior, del nasion a1 pogonion (P).
elejefacial, el eje condileo y el contorno nasal, ya que todos ell os guardan 4. EjefaciaL:
algunarelaci6n con el eje vertical. Se puede efectuar una comparacion di- del punto pterigoideo (Pt) al gnation (gn).
rectade estas mediciones para valorar la etiologia de la maloclusion en ter- S. Eje condfleo:
minasestructurales y de posicion; dicha comparacion resulta tambien muy del centro del condilo al punto Xi.
uti1en el diagnostico y la planificacion del tratamiento. En una cara equili- 6. PLano maxiLar:
bradaconuna buena oclusion, estas estructuras experimentan un desarro- de la espina nasal anterior (ANS) ala espina Ilasal posterior (PNS).
1I0aproximadamenteparalelo. Durante el tratamiento, 10 que se pretende es 7. A-Po:
alinearestasestructuras para mejorar el equilibrio facial. del punto A al pogonion (P).
Pianos dentales Guarda relacion con el angulo del eje facial para el equilibrio en
I. Plano oclusalfuncional: el desarrollo facial.
distal ala interseccion de los primeros molares con la interseccion
de los primeros premolares. Arco mandibular:
2. EI eje longitudinal del incisivo superior. Angulacion entre el eje condfleo y el cuerpo del maxilar inferior
3. EI eje longitudinal del incisivo inferior. (entre Xi y Pm).
Norma = 26° a 10s 8 anos.de edad; desviacion clfnica = 4°.
Aumenta 0,5° por ano.
Pianos de 109 tejidos blandos Angulos elevados > maxilar inferior/mordida profunda/progna-
Plano nasal: el contorno de la nariz desde la rafz hasta la punta. tismo.
Plano estetico: la tangente ala nariz y el menton. Angulos reducidos > mordida abierta/retrognatismo.

8. Angulo craneomaxilar:
Entre el plano de la base craneal y el plano maxilar.
Norma = 27°; desviacion clfnica = 3°.
Las mediciones en relacion con los ejes vertical y horizontal comunes re- Correlaciona el angulo de la base craneal con la deflexion ma-
velan una sorprendente consistencia en la angulacion media de las estruc- xilar.
turas esenciales en el amilisis cefalometrico. Esto confirma la interdepen-
dencia estructural que hay entre los componentes fundamentales del es- 9. Dejlexion maxilar:
queleto craneofacial, que da lugar a un desarrollo facial equilibrado. Angulacion entre el plano maxilar y la horizontal.
orma = 0°; desviacion clfnica ± 3°.
Determina las proporciones de los segmentos faciales superior e
Factores esenciales en el analisis angular craneofacial inferior.
I. Angulo de la base craneal:
Entre el plano de la base craneal y el plano de registro horizontal.
Norma = 27°; desviacion clfnica ± 3°; ideal = 29-30°. Analisis dental
La angulacion de la base del cnineo en relacion con la horizontal Las relaciones dentales se pueden definir mediante los siguientes pani-
tiene una importancia capital en la determinacion del tipo facial. metros:

2. Angulo del plano mandibular: Los incisivos superiores e inferiores en relacion con LaverticaL an-
Angulo entre el plano mandibular y la horizontal. terior
Norma = 27°; desviacion clfnica ± 4°.
Mide el potencial de crecimiento horizontal 0 vertical. 10. AnguLo incisivo superior:
Entre el incisivo superior y la vertical anterior.
3. Angulo craneomandibular: orma = 25°; desviacion clfnica ± 7°
Angulo entre el plano de la base craneal y el plano de la base
mandibular. II. Angulo incisivo inferior:
Norma = 54°; desviacion clfnica + 5°. Entre el incisivo inferior y la vertical anterior.
Mide la altura facial. Norma = 25°; desviacion clfnica ± 4°.
Equivale a la suma del angulo de la base craneal y el angulo de la Equivale a 65° con la horizontal de Frankfort en el analisis de
base mandibular. Tweed.

Angulo del plano facial: 12. AnguLo interincisal:

Angulacion entre el plano facial y la vertical del nasion. Angulo entre los ejes incisales superior e inferior.
Norma = _3°; desviacion clfnica = 3°. orma = 128°; desviacion clfnica = 6°.
Determina el grado de prognatismo 0 retrognatismo mandibular.

5. Angulo del eje facial:

Entre el eje facial y la vertical pterigoidea. 13. Posicion de Ladenticion superior:
Norma = 27°; desviacion clfnica ± 3°; ideal = 29-30°. Desde el punto distal del molar superior a la vertical pterigoidea.
Determina la direccion de crecimiento del menton. Es un impor- Norma = edad del paciente ± 3 mm.
tante indicador pronostico de la direccion del crecimiento. Indica la conveniencia 0 no de distalizar los molares superiores.

6. Angulo del eje cond£leo: 14. Posicion de la denticion inferior:

Entre el eje condfleo y la vertical pterigoidea. Desde el incisivo inferior ala Ifnea A-Po.
orma = 27°; desviacion clfnica ± 4°. orma = +1 mm; desviacion clfnica +2 mm.
 Un importante indicador de la estabilidad de la posicion de los Un <lngulo elevado resulta favorable para la apertura de la
incisivos inferiores. Un panlmetro fundamental para proceder 0 mordida.
no a la extraccion. Revisal' el valor despues del tratamiento fun- Un angulo reducido resulta Favorable para el cierre de la 11101'-
cional. dida.

Analisis lineal craneofacial

15. Angulo nasal: Las longitudes del craneo, elmaxilar superior y ell11axilar inFerior se
Angulaci6n de la nariz en relacion con la vertical anterior. pueden comparar midiendolas a partir del basion, que representa el
En una cara armoniosa, el plano nasal es casi paralelo al eje facial. punto de referencia del crecil11iento craneofacial. Las longitudes cra-
neal y mandibular deben mantener una relacion muy proxima a 1/1 y la
16. Labia inferior-plano E: longitud maxilar de be ser unos 10 mm menor para que las proporcio-
Distancia desde el labia inferior a una linea tangente a la nariz y nes sean ideales. Un aumento 0 una disminucion en estas proporciones
el menton. son indicio de tendencias ortogmtticas 0 retrogmlticas.
Norma = 2 mm a la edad de 8 afios; disminuye en 0,2° pOI'ano.
Determina el grado de protrusion 0 retrusion de los labios.
1. Longitud craneal: del basion alnasion:
Estos panimetros Fundamentales completan normal mente eI amllisis Media = 105,7 mm a la edad de 8 anos; D.S. = 4,5 111m;aumenta en
diagn6stico. Si se requiere un analisis mas detallado pOI' razones de in- 1,3 mill cada ano.
vestigaci6n 0 diagnostico, se pueden estudiar otros para metros adicio-
nales. 2. Longitud maxilar: del basion al punto A:
Media = 94,5 mm a la edad de 8 anos; D.S. = 4,75 mm; aumenta
Valoracion del equilibrio funcional en 1,25 mm cad a ano.
Lagufa funcional de los incisivos superiores e inFeriores viene deter-
minada poria relaci6n existente entre las puntas de los incisivos y el 3. Longitudmandibular: del basion al pogonion:
eje de bisagra delmaxilar inferior, y puede medirse en relacion con Media = 103,5 mm ala edad de 8 anos; D.S. = 5.5 mill; aumenta en
el eje horizontal. EI angulo de gufa interincisal puede indicar la exis- 2,3 mm cada ano.
tenciade interFerencias oclusales anteriorcs 0 posteriores.

I. Angulo de gufa incisal superior: Para conseguir unas proporciones ideales, la relacion entre el cuer-
Jncisivo superior/eje de bisagra: angulo con Ja horizontal. po del maxilar inferior y la base craneal anterior debe acercarse 10
Linea desde la punta del incisivo superior al eje de bisagra. mas posible a 1/1. Una disminucion 0 un aUl11ento de la longitud del
Norma = 27°; desviacion clfnica ± 3°. cuerpo mandibular dan lugar a una tendencia esqueletica de clase II 0
Determina la gufa incisal en funcion protrusiva. clase III.

2. Angulo de gufa incisal inferior:

rncisivo inferior/eje de bisagra: angulo con la horizontal. 4. Longitud de la base craneal anterior: de la silla turca al nasion:
Linea desde la punta del incisivo inferior al eje de bisagra. Media = 74,0 mill a la edad de 8 anos; D.S. = 3.3 mm; aumenta en
onna = 27°; desviacion c1fnica ± 3° 0,75 mm cada ano.
Determina la gufa mandibular en funcion protrusiva.
5. Longitud del cuerpo mandibular: del gonion al pogonion:
3. Angulo de gufa inlerincisal: Media = 70,8 mm a la edad de 8 anos; D.S. = 0,0111111:aUl11entaen
AngulOentre los ejes de gufa incisales superior e inferior. 1,65 mill cada ano.
Mide la libeI1ad de movimiento mandibular en funcion protrusiva.
Un aumento positivo de este angulo indica una interferencia in- 6. Posicion maxilar: del punto A a la vertical del nasion:
cisal. Media = 0 mill en la denticion mixta; media = + 1 111111en el adulto.
Un aumento negativo de este angulo indica una interferencia pos-
terior. 7. Posicion mandibular: del pogonion a la vertical del nasion:
Media = -10 mm a la edad de 8 anos; disminuyc en 0.75111111cada
4. Allgulo del plano oc!usoll1axilar: ano.
Entre el plano oclusal Funcional y el plano mandibular.
Norma = 12°; desviacion c1fnica ± 3°. 8. Convexidad: del punto A al plano Facial:
Media = 2.5 mm a la edad de 8 anos: disminuye en 0,1 111mpOl'ana.
5. Angulo del plano oc!usol11andibular: Un aumento de la convexidad da lugar a una relacion esqueletica de
Norma = 14°; desviacion clinica ± 3°. clase II; una disminucion da lugar a una relacion esquelctica de cla-
JnFluyeen las posibilidades de abrir 0 cerraI' la 1110rdida. se III.
TERMINOS DESCRIPTIVOS EMPLEADOS EN EL ANALISIS
CEFALOMETRICO
Somos plenamente conscientes de que la eleccion de un solo plano es-
Definicion del tipo facial queletico horizontal para dcfinir la orientacion de la cabeza cn los suje-
Mesogllolico. Una relaeion normal entre los maxilares superior e infe- tos vivos representa un compromiso. ya que la localiLacion vertical de
rior y la base del craneo. los puntos de referencia varia de unos individuos a otros. Esta limita-
cion fue aceptada al definir la horizontal de FranJ."fOrl en Alemania
Progllolico. Prominencia de la posicion de los maxi/ares en relacion (1884) tras un intenso debate para adoptar una posicion cefalica nor-
con la base del craneo. malizada en los sujetos vivos. para poder orientar sus craneos para los
estudios craneometricos. Por consiguiente. al orientar la cabela en re-
Relrogncllico. Retrusion de la posicion de los maxilares en relacion con lacion con la vertical verdadera. existen buenas razones para conside-
la base del craneo. rar otros pianos esqueleticos alternativos para el registro. con cl objeto
de compensar las variaciones individualcs en la posicion de las referen-
Cuando la relacion entre los maxilares superiore inferior y la base cias esqueleticas.
del craneo no es la misma. se emplean los terminos normal, protrusiva y La determinacion de la posicion cefalica natural en relacion can la
retrusiva para describir las relaciones maxilares individuales. vertical verdadera es un punto de partida en todo estudio cstctico del
perfil facial. Este metodo ha sido emplcado para obtener radiograffas
Mesofacial. Describe una cara perfectamente equilibrada con una mus- cefalometricas seriadas. tal como han dcscrito otros autores en estudios
culatura armoniosa y un perfil agradable de los tejidos blandos. previos. La posicion cefalica natural cl<:isica es una posicion normaliza-
da y reproducible de la cabeza. en la que el individuo fija la vista en un
Braquifacial. La cara es tipicamente corta y cuadrada. con un angulo del punto distante a la altura de los ojos. EI eje \'isual es horizontal.
plano mandibular reducido y una musculatura muy fuerte. COITesponde a o siempre es posible conseguir esta posicion en la practica c1inica:
un patron de crecimiento horizontal (Ricketts. 1960) con una sobremor- en tales casos. la alternativa consiste en colocar al paciente de pie 0 sen-
dida profunda de origen esqueletico. Una ligera tendencia braquifacial tado en posicion erguida frente a un espejo vertical situado 150 em par
es favorable para el desarrollo dental normal. Un patron de crecimiento delante de los pabellones auriculares. de tal manera que pueda versus
braquifacial acentuado da lugar a una retrusion de 10s labios en el perfil. ojos en el espejo (6.6). A continuacion se Ie coloca con cuidado en el ce-
EI anclaje es bueno y esta indicado el tratamiento sin extracciones. falostato de forma que la cabeLa no se incline hacia adelante ni hacia

Dolicofacial. La cara es tipicamente alargada y estrecha. con un angulo

del plano mandibular aumentado )- una musculatura debil. Correspon-
de a un patron de crecimiento vertical (Ricketts. 1960) con tendencia a
la mordida abierta anterior. Los pacientes suelen presentar problemas
nasorrespiratorios con una musculatura labial incompetente 0 tirante.
Los procesos alveolares son alargados y finos. debido a la mayor altura
del tercio facial inferior. Se observa a menudo un apifiamiento dental y
una arcada de forma muy estrecha. EI anclaje natural es insuficiente y el
tratamiento de estos pacientes plantea muchas dificultades. Puede estar
indicado el tratamiento extractor para aliviar el apifiamiento.

NOla. Se produjeron algunas confusiones en la terminologia debido a

que Bimler (1977) utilizo los terminos antropologicos dolicoprosopico
y leptoprosopico para correlacionar la profundidad facial con la altura
facial. mientras que Ricketts utilizo las rafces latinas y griegas en su ter-
minologia. Witzig y Spahl. 1989 (cap. 3. pags. 118-131) publicaron una
explicacion detallada del origen de esta confusion.
Para evitar mas confusiones. y debido al uso del triangulo de Ric- 6.6 Paciente colocado en el cefalostato en posicion cefalica natural.
ketts en el analisis de Clark. en este libro hemos empleado la termino- Observese el espejo vertical.
logfa descrita por Ricketts.
am\s.y se registra la vertical verdadera con una plomada suspendida so- CAMBIOS FACIALES EN EL TRATAMIENTO CON BLOQUES
breelmecanismo de sujecion del aparato en la region occipital. Los es- GEMELOS
tudiosrealizados han confirmado que existe un error metodologico de
2.3°de variabilidad en la posicion dc la cabeza respecto de la vertical Tratamiento de la maloclusion de clase II division 1
lerdaderacuando dicha posicion es rcgistrada por auxi Iiares (Solow y sin apiliamiento
Tallgren,1971; Siersbaek-Neilsen y Solow. 1982). En esta seccion vamos a prcsentar algunos cjcmplos dc tratamiento de
diferentes tipos faciales con bloques gcmclos para comparar la respucs-
Colocaciondel paciente en el cefalostato ta a dicho tratamiento.
Enprimer lugar. es necesario subir 0 bajar el tapon auricular para que
coincidacon el conducto auditivo a la altura COlTecta. con la cabeza en Reporte de un caso: K. H., de 9 alios y 7 meses de edad (6.7)
unaposicion erguida. A continuacion se introduce un tapon auricular DiagneJs/ico. c1asificocieJn esqllehhico:
enlaoreja y se pide al pacicnte que se mire directamente a los ojos en el • Claseilleve.
e,pejosin inclinar la cabeza hacia adelante 0 hacia atras. De este modo • Tipo facial: braquifacial severo. crecimiento horizontal.
seaprovecha ellllecan iSlllo de equi Iibrio propiocepti vo para establecer • Patron facial progm\tico.
unareferencia visual para poder colocar al paciente en cl cefalostato • Maxilar superior: ligeramcnte prognatico.
enuna posicion natural y rclajada. Una vez establecida esta posicion. • Maxilar inferior: normal.
secolocael otro tapon auricular. • Convexidad=5mm.
Seexamina el ojo dcl pac iente para confirmar que la pupi la esta cen- Diagn6s/ico. c/asificacieJn den/a!:
tradaen la cornea al colocar la cabeza en el cefalostato. Se efectLia una • Clase II division I scvera.
exploracionextraoral para comprobar la angulacion del plano de Frank- • Incisivos superiores: ligera protrusion.
forty se observa al paciente a traves del colimador antes de colocar el • lncisivos inferiores: ligera retrusion.
tubode rayos X. Algunos cefalostatos modernos incorporan un haz de • Ausencia de apifiamiento.
luzque se puede orientar correctamente con la horizontal de Frankfort • Resalte = 10 mm.
parasituar correctamente al paciente en el cefalostato. La vertical ver- • Sobremordida incompleta.
daderapuede registrarse en las radiograffas suspendiendo una cadena P!an de /ratamiento. EI analisis cefalometrico indica la existencia de
finasobre el cartucho dcl aparato de rayos X en la region occipital. de protrusion maxilar y una tendencia prognarica. Sin cmbargo.la explora-
maneraque no oCLilteninguna de las estructuras importantes que se va- cion clfnica nos confirma que el perfilmejora cuando cl paciente ade-
yana analizar. La corrccta colocacion del paciente en el cefalostato nos lanta ligeramente clmaxilar inferior. Cuando cl pacientc coloca elllla-
permitin\relacionar la posicion dc la cabeza y cl cuello con las Ifneas xilar inferior hacia abajo y hacia adelante. cl cambio quc sc produce en
horizontaly vertical verdaderas. el perfil nos permite anticipar el cambio quc producin\ el tratallliento
Unacausa Illuy frecuente de en'ores en las radiograffas cefalomCtri- funcional. POI' consiguiente. los datos clfnicos nos recomicndan elll-
cases el uso de taponcs auriculares de plastico con soportes verticales plear un enfoque terapeutico funcional a pesar de la tendencia progm\-
) circularesde plastico. Este tipo de disefio oculta el porion anatomico. tica facial. En este caso podremos mejorar el perfil del paciente guiando
por10 que se de be sustituir el plastico pOI' madera u otro matcrial radio- clmaxilar inferior hacia adelantc para acomodarlo a la posicion protrui-
lucido.EI porion es una referencia muy importante para nuestro diag- da delmaxilar superior.
nostico.y no de be quedar tapado por un equipo cefalometrico de disefio Apararos. Bloques gemelos convencionalcs para la correccion funcio-
incorrecto. nal. seguida de mantenimiento y retencion por medio de un plano incli-
naco anterior.
Ajlls/e.l. Hay que apretar eltornillo para expandir elmaxilar superior
durantc trcs meses. EI bloque gemelo supcrior incluye un rcsorte para
hacer avanzar el1J desplazado lingualmentc. Hay que rcbajar progresi-
vamente los bloques de mordida oclusales dc la forma habitual para re-
ducir la sobremordida.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS
K. H.

6.7 Tratamiento:
A Perfil a los 9 aRos y 7 meses de edad.
B Perfil a los 11 aRos y 3 meses de edad.
C Perfil a los 14 aRos y 7 meses de edad.
o Oclusi6n antes del tratamiento a los 9 aRos
y 7 meses de edad.
E Oclusi6n despues de 3 aRos sin retenci6n,
a los 14 aRos y 7 meses de edad.

Duracion deltratamiento:
• Fase activa: 5 meses con los bloques gemelos, hasta sobrecorregir el
resalte de 10 mm hasta una oclusion de borde con borde.
• Mantenimiento y retencion: 3 meses.
• Duracion total del tratamiento: 8 meses, incluida la retencion.

El tratamiento no presenta ninguna complicacion gracias a la buena

forma de las arcadas, y la respuesta al mismo es nipida debido al fuerte
patron de crecimiento esqueletico horizontal. Como norma general, el
perfil sigue enderezandose conforme va madurando el paciente cuando
existe un patron facial prognatico con crecimiento horizontal.
 6. EL ANAuSIS CEFALOMETRICO DE CLARK

K. H.

9.5 11.3 14.7

/ /
\24'
~~
..k"""
~\~ \26'

+r.~ \~
32",
1
127'\

46' 49'

r~' ~1 ·5
-2
~'1

~J.

K. H. Edad 9,5 11,3 14,7 (arias, meses)

Angulo de base craneal 24 25 26

Angulo del eje facial 30 27 32
Angulo del plano F/M 22 24 20
Angulo craneomandibular 46 49 47
Plano maxilar 3 2 3
Convexidad 5 2 1
De incisivo sup. a vertical 29 19 22
De incisivo infoa vertical 32 29 26
Angulo interincisal 119 132 132
De Q a vertical pterigoidea 18 15 18
De incisivo infoa AlPo -1 1 -1
De labio in!. a plano estetico -2 -3 -5
Nasion basion en CC

59
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS

M. E.
6.8 Tratamiento:
A, B Perfil y oelusion antes del tratamiento, alas
13 alios de edad.
C, D Perfil y oelusion alas 17 alios de edad.

Reporte de un caso: M. E., de 13 alios de edad (6.8) Apartlros:

Diagnoslico. c!asificacion esquelhica: • Fase activa: bloques gemelos convencionales.
• Clase II severa. • Mantenimiento y retenci6n: plano inclinado anterior.
• Tipo facial: Iigeramentc braqui facial. Ajusles. Activaci6n del tornillo para expandir el maxilar superior du-
• Maxilar superior: normal. rante tres meses. EI resalte se reduce de II mm a 2 mm en 3 meses. y
• Maxilar inferior: intensa retrusi6n. la oclusi6n distal se corrige con la activaci6n inicial de los bloques ge-
• Convex idad facial = 8 mm. melos.
Diagnoslico. c!asijicacion denIal: Duracion dellratal1lienlo:
• Clase II divisi6n 1 severa. • Fase activa: bloques gemelos durante 6 meses.
• Incisivos superiores: intensa protrusi6n. • Fase de mantenimiento: 4 meses con un plano inclinado anterior.
• Incisivos inferiores: normales. • Retenci6n: plano inclinado anterior 4 meses durante las noches uni-
• Resalte=13mm. camente.
• Sobremordida = 8 mm (excesiva). • Duraci6n total del tratamiento: 14 mescs. incluida la retenci6n.
Plan de IrtltamienlO. Correcci6n funcional para retraer el maxilar supe-
rior y adelantar el maxilar inferior.
 M. E. Edad 13,0 13,8 17,1 (anos, meses)

Angulo de base craneal 26 27 27

Angulo del eje facial 27 26 26
Angulo del plano F/M 25 26 24
Angulo craneomandibular 51 53 51
Plano maxilar 0 -3 -2
Convexidad 8 6 5
De incisivo sup. a vertical 31 22 24
De incisivo in!. a vertical 26 36 26
Angulo interincisal 123 122 122
De Q a vertical pterigoidea 24 19 24
De incisivo in!. a A/Po 0 4 3
Nasion basion en CC De labio infoa plano estetico 0 0 -3

61
TRATAMIENTO FUNCIONAl CON BlOQUES GEMElOS
P. McL.
6.9 Tratamiento:
A, B Perfil y oelusion antes del tratamiento, a los
11 anos y 6 meses de edad.
C, D Perfil y oelusion despu8s del tratamiento, alas
13 anos de edad.

Reporte de un caso: P. McL., de 11 arios y 6 meses de edad Plall de lrellOlIlielllO. Controlar la protrusion lingual y lograr la correc-
Esta chica prcsenta una maloclusion de elase J[ division I sobre una re- cion dental mediante tratamiento funcional. con una aClinICian antero-
lacion de base esqueletica de clase I. Se observa una sobremordida in- posterior minima para limitar los cambios esqueh~ticos.
completa asociada a protrusion lingual (6.9). ApOrelIOS. Bloques gemelos para reducir la sobremordida horiLontal )
Diaglll!slico. clasif/coci611 esqllelhi("{/: trampa con espolones para obstaculizar la protrusion lingual.
• Clase I. Regisll"O de lIlordido. La mordida de construccion rcgistra un rcsalte de
• Tipo facial: moderadamente braquifacial. 3 mm con una separacion interincisal de:2 mm y unas 1111t~as centrales
• Maxilar superior: normal. correctas.
• Maxilar inferior: normal. Tm[Wllielllo cllllico. La trampa con espolones permite controlar el"ica/-
• Convexidad =:2 mm. mente la protrusion lingual. La sobremordida horil.ontal se reduce de
Diagll(islico, closif/cocieJlI delllol: 10 mm a:2 mm en 7 meses. Una vez corregida la oclusion distal. se re-
• Clase II division I severa. duce gradual mente la cubierta oclusal sobre los dienles posteriores para
• Incisi\ os superiores: intcnsamente proclinados. permitir que los dientes bucales entren en oclusion.
• Incisivos inferiores: normales. DlImcieJlI del I mtallliell lO:
• Resalte = II mm. • Fase activa: 7 meses con los bloqucs gemclos.
• Sobremordida = I mm (incompleta). • Fase de mantenimiento: 5 meses con 105 bloqucs gemclos para man-
• Protrusion lingual anterior. tener la oelusion corregida.
• Asimetrfa facial. • Retencion: 9 meses con un retenedor nocturl1o scncillo.
• Linea media inferior desplazada a la izquierda. • Duracion total del tratamiento: :21 meses. incluida la retencion.
 P. McL. Edad 11,6 13,0 17,1 (arios, meses)

Angulo de base craneal 25 25 24

Angulo del eje facial 30 32 30
Angulo del plano F/M 23 21 23
Angulo craneomandibular 48 46 47
Plano maxilar 3 1 0
Convexidad 2 -1 -1
De incisivo sup. a vertical 44 31 31
De incisivo in!. a vertical 28 28 28
Angulo interincisal 108 121 121
De Q a vertical pterigoidea 18 22 23
De incisivo infoa AlPo 2 2 3
Nasion basion en CC De labia in!. a plano estetico -4 -2 -4

63
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS
E. F.
6.10 Tratamiento:
A, B Perfil y oelusion antes del tratamiento, alas
12 arias y 9 meses de edad.
C, D Perfil y oelusion despues del tratamiento, a
los 15 arias de edad.

Reporte de un caso: E. F., de 12 anos y 9 meses de edad Aparatos.

Una chica con unas arcadas de forma correcta y ligero apinamiento • Bloques gemelos convencionales. Un bloque gemelo inferior con un
en la arcada inferior. con impactacion del segundo premolar inferior tornillo para abrir espacio para acomodar [5.
(6.10). • Plano gufa anterior para mantener oclusi6n corregida y retencion.
Diagllclstico, c!asificaciflll esqllelhica: RegistlV de mordida. Dado que el resalte supera los 10 mm.la mordida de
• C1ase II moderada. construccion se registra con un exactobite azul para una activacion ante-
• Tipo facial: braquifacial severo. rior de 8 mm con una separacion intcrincisal vertical dc 2 mm. Sc pretende
• Maxilar superior: normal. completar la correccion del resalte y 1'1 oclusion distal mcdiante una se-
• Maxilar inferior: intensa retrusion. gunda activacion de los bloques gemclos en el transcurso dcl tratamiento.
• Convexidad = 5 mm. Tratamiento c!lnico. En este caso no se consiguicron una cooperacion
Diagll()stico, c!asijicaciclll dental: y un uso del aparato muy constantes. siendo un bucn ejcmplo de los re-
• Clase II division I severa. sultados que se consigucn cuando la cooperaci6n es rclativamcnte
• Resalte = 14 mm. mala. EI rcsalte se redujo dc 13 mm as mm en 8 mescs. y hubo que
• Sobremordida = 4 mm. reacti val' los bloques gemclos en una relaci6n de borde con bordc con
• Incisivos superiores: protrusion severa. una separaei6n vertical de 2 mm mcdiantc la adici6n de acrflico dc poli-
• Incisivos inferiores: normales. merizaci6n en frfo al plano inelinado anterior del bloque gemelo supe-
• Ligero ~inamiento en el cuadrante inferior izquierdo con impacta- rior. EI resalte qued6 total mente reducido despucs de otrm, 6 mescs. y
cion de 15. posteriormente se mantuvo la posici6n y sc rctuvo durante un ano.
• Linea media inferior desplazada a la izquierda. Duraci(Jn del tratallliellto:
Plan de tratallliento. Adelantar el maxilar inferior para corregir la • Fase activa: 14 meses con los bloques gcmelos.
oelusion distal y reducir la convexidad. Abril' espacio para el rs impac- • Fase de mantenimiento y retenci6n: 12 meses.
tado. • Duraci6n total del tratamiento: 26 meses. incluida la retenci6n.
Angulo de base craneal
Angulo del eje facial
Angulo del plano F/M
Angulo craneomandibular
Plano maxilar
Convexidad
De incisivo sup. a vertical
De incisivo info a vertical
Angulo interincisal
De Q a vertical pterigoidea
De incisivo in!. a A/Po
De labio in!. a plano estetico
TRATAMIENTO FUNCIONAl CON BlOQUES GEMElOS
W. L.

6.11 Tratamiento:
A, B, C Aspecto y oclusi6n antes del tratamiento, a los 10 arios y 3 meses de edad.
D, E, F Aspecto y ociusi6n a los 11 arios y 2 meses de edad.

Reporte de un caso: W. L., de 10 aiios y 3 meses de edad (6.11) Plan de tratamiento. EI maxilar superior es normal y el inferior es retru-
Diagn6stico, clasificaci6n esqueletica: sivo. Esta indicado eI avance mandibular para mejorar el perfil facial.
• Clase II severa. Aparatos:
• Tipo facial: ligeramente braquifacial. • Fase activa: bloques gemelos convencionales.
• Maxilar superior: normal. • Mantenimiento y retenci6n: plano inclinado anterior.
• Maxilar inferior: intensa retrusi6n. Ajustes. Tornillo para expandir el maxilar superior; actua durante
• Convexidad = 8 mm. 3 meses. El resalte se reduce de 9 mm a 3 mm en 4 meses, y la oelu-
Diagn6stico, clclSIjicaci6n dental: si6n distal queda corregida por la activaci6n inicial de los bloques ge-
• Clase II divisi6n I severa. melos.
• Resalte = 9 mm. Duraci6n del tratamiento:
• Sobremordida profunda. • Fase activa: bloques gemelos durante II meses.
• Incisivos superiores: protrusivos. • Fase de mantenimiento: 6 meses con el plano inclinado anterior.
• Incisivos inferiores: normales. • Retenci6n: 6 meses.
• Relaci6n molar: clase II de unidad completa. • Duraci6n total del tratamjento: 23 meses incluida la retenci6n.
 11,6 16,1 (anos, meses)

Angulo de base craneal 28 28

Angulo del eje facial 25 26
Angulo del plano F/M 24 21
Angulo craneomandibular 52 49
Plano maxilar 4 4
Convexidad 6 5
De incisivo sup. a vertical 21 14
De incisivo in!. a vertical 42 36
Angulo interincisal 117 140
De Q a vertical pterigoidea 15 18
De incisivo infoa NPo 1 1
De labio info a plano estetico -2 -3
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS
A. F.

6.12 Tratamiento:
A, B, C Aspecto y oclusi6n antes del tratamiento, a los 11 arios de edad.
D, E, F Aspecto y oclusi6n despues de 4 arios sin retenci6n, a los 17 arios y 5 meses de edad.

Reporte de un caso: A. F., de 11 alios de edad (6.12) DlIraci61l dellralamielllo:

Diaglloslico. c!asijicacirJ/I esqllelelica: • Fase ortopedica: 6 mcses con los bloques gcmelos.
• Clase [1 severa. • Fase ortodoncica: 3 meses con un aparato fijo supcrior sencillo para
• Tipo facial: modcradamentc dolicofacial. completar el tratamiento.
• Maxilar superior: normal. • Retencion: 12 meses.
• Maxilar inferior: retrusion intensa. • Duracion total del tratallliento: 24 mescs.
• Convexidad = 7 mm.
Diaglloslico. c!asificacioll delllal: Se Ilevo a cabo una pericision en una relacion 1/1 para cstabili/ar su po-
• Clase II division I severa. sicion tras la correccion de las rotaciones. Sc cxtrajeron todos los sc-
• Resalte = 9 mm. gundos molarcs para reducir el riesgo dc recidiva del apifialllicnto y
• Sobremordida acentuada pero incolllpleta debido a la protrusion lin- para evitar una posible impactaci6n dc los tcrccros Illolarcs.
gual.
• lncisivos superiores: protrusivos.
• Incisivos inferiores: protrusivos.
• Ligero apifiamiento de los incisivos superiores e inferiores.
rP \" 117.5

~rJ
(,~j)
~
L
-
J

I
I

_N_a_s_io_' n_~_S_i_6_n_e_n_n_~_S_i6_n_1 1 s_u_p_e_r_p_O_S_iC_iO_'n_de_l_b_a_s_io_' n ~

14,3 17,5 (anos, meses)

Angulo de base craneal 25 24

Angulo del eje facial 29 28
Angulo del plano F/M 25 27
Angulo craneomandibular 50 51
Plano maxilar 4 5
Convexidad 4 4
De incisivo sup. a vertical 23 23
De incisivo in!. a vertical 32 30
Angulo interincisal 125 127
De Q a vertical pterigoidea 22 20
De incisivo in!. a A/Po 3 2
De labio in!. a plano estetico 2 1
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS
L. C.
6.13 Tratamiento:
A, B Aspeeto y oelusion antes del tratamiento, a los
9 alios de edad.
C, D Aspeeto y oelusion sin retencion alas 14 aiios
y 11 meses de edad.

Reporte de un caso: L. C., de 9 alios de edad (6.13) Duracir5n dellralall1ienlO:

Diagnclslico. c1asilicacion esquelilica: • Fase ortopediea: J 6 meses con los bloques gemelos.
• Clase II severa. • Fase de mantenimiento: 12 meses; se eomplet6 1£1 eorreeei6n de la
• Tipo facial: dolicofacial, crecimiento vertical. areada inferior eon un aparato fijo inferior durante 1£1 fase de mante-
• Maxilar superior: ligeramente retrognatico. nimiento.
• Maxilar inferior: intensamente retrogniitico. • Duraci6n total del tratamiento: 28 mcscs.
• Convexidad = 6 mm.
Diagn(ISliclJ, c1asilicacir5n dental:
• Clase II divisi6n I severa.
• Resalte = 14 mm.
• Sobremordida excesiva.
• Incisivos superiores: protrusivos.
• Ineisivos inferiores: moderada retrusi6n.
 L. C. Edad 9,0 10,0 15,4 (anos, meses)

Angulo de base craneal 26 28 28

Angulo del eje facial 22 23 22
Angulo del plano F/M 27 27 29
Angulo craneomandibular 53 56 57
Plano maxilar 1 -1 3
Convexidad 6 7 6
De incisivo sup. a vertical 32 15 13
De incisivo in!. a vertical 30 42 40
Angulo interincisal 118 123 127
De Q a vertical pterigoidea 9 12 17
De incisivo in!. a NPo -4 3 3
Nasion basion en CC De labio infoa plano estetico 3 3 -1

71
EI objetivo del tratamiento funcional se basa en los mismos principios
que se aplican en el tratamiento funcional para adelantar el maxilar in-
ferior y juntar los labios. Esta es la reaccion natural del paciente cuan-
do se Ie coloca un aparato funcional.
La preparacion de un objetivo terapeutico para el tratamiento funcio-
nal plantea el problema de tener que preyer la respuesta a la protrusion
mandibular funcional y anticipar los cambios faciales que producin'i el
tratamiento funcional (6.14).
Se puede usaI' el «objetivo del tratamiento funcional» para predecir
los cambios que producira el tratamiento funcional en el perfil facial.
Este metodo se puede utilizar con las tecnicas de diagnostico pOl' ima-
gen, utilizando para ello la superposicion de registros cefalometricos y
fotogrMicos.
La mejor indicacion clfnica a la hora de seleccionar los casos can-
didatos al tratamiento funcional consiste en confirmar que el perfil
mejora apreciablemente cuando el paciente adelanta el maxilar infe-
rior con los labios cerrados. Los registros fotograficos y cefaJometri-
cos obtenidos en esta posicion nos proporcionan un objetivo del tra-
tamiento funcional que nos permite visualizar los cambios faciales
previstos, en funcion de.la respuesta individual del paciente al trata-
miento. 6.14 EI objetivo del tratamiento funcional permite predecir los cambios faciales
Para registrar la posicion antes del tratamiento se usan fotograffas y que inducira el avance mandibular. EI incisivo inferior se desplaza hacia
placas cefalometricas. A continuacion se calculan los cambios faciales adelante en relaci6n con la linea A-Po.
secundarios a la protrusion mandibular registrando la oclusion con el
maxilar inferior cerrado, primero en la posicion retrusiva existente, y
despues en una posicion protrusiva.
• Se obtiene un cefalograma normal en oelusion centrica antes del tra- que previsiblemente sufrira el perfil facial. Con la ayuda del ordenador
tamiento. se pueden ilustrar en color los cambios previstos 0 se pueden imprimir
• Se completa un calco con los contornos de la base del craneo, el ma- para guardarlos como registro.
xilar superior y el maxilar inferior, y con las siluetas de los incisivos
y los molares.
• Se dibuja una plantilla del maxilar y los dientes inferiores sobre un
segundo calco que incluya tambien la base del cn'ineo a modo de re- Bimler, H. P. (1957). A roentgenoscopic mcthod of quantifying the
ferencia. facial proportions. Trans. Eur. Orrhod. Soc., 1957:241-53.
• Si los incisivos superiores 0 inferiores estan proelinados 0 retroclina- Bimler, H. P. (1957). Removable Orthodontic Appliances. cd. T. M.
dos, un avance adicional pennite colocar el incisivo con la angula- Graber & B. Neumann. Filadelfia, W. B. Saundcrs.
cion COlTecta. Se adelanta la plantilla para colocar los incisivos en el Broadbent, B. H. (1937). The face of the normal chi Id. Angle Orthod.,
contacto COlTecto con los incisivos inferiores oeluyendo sobre 76:183-208.
el punto base en relacion correcta con el incisivo superior. Broadbent, B. H. (1948). Practiced Orthodontics. cd. G. H. Anderson,
• Se vuelve a dibujar la silueta labial con los labios cerrados y el 7." ed. San Luis, C. Y. Mosby, pag. 208.
maxilar inferior adelantado. Con estc metodo no se pretende vi- Brodie, A. G. (1940). Some recent observations on growth of the face
sualizar los cambios producidos pOI' cl crecimiento, sino utiJizar and their implications to the orthodontist. Alii. J. Or/hod. & Oral
Jos registros previos al tratamiento para poder predecir los cam- Surgery, 26:741-57.
bios que deberfa producir el tratamiento funcional en el aspecto Brodie, A. G. (194J). On the growth pattern of the human head frolll the
facial. third month to the eighth year of life. Am J. AnalOlnr, 68:209-62.
En una version mas sofisticada del objetivo del tratamiento funcional se Brodie, A. G. (1946). Facial patterns: a theme and variations. Angle
puede usaI' un sistema de diagnostico pOI' imagen para combinar los re- Orthad., 16:75-87.
gistros fotogrMicos y cefalometricos para predecir los resultados del Coben, S. E. (1955). The integration of facial skeleton variants. Alii. J.
tratamiento ortopedico funcional. Este metodo se puede combinar con Orthod., 41:407-34.
un programa informatico que calcule los incrementos del crecimiento Coben, S. E. (1961). Growth concepts. Angle Orrhod .. 31: 194-20 I.
para poder predecir los cambios que se produzcan en elmismo como Coben, S. A. (1979). Basion coordinate tracing film. J. Clill. Orrhod ..
consecuencia del tratamiento funcional ortopedico. 194-201.
Se fotograffa al paciente con el maxilar inferior retruido y protruido Frankel, R. & Frankel, Ch. (1989). Or/hofacial Orthopedics \\'ith the
y se superponen los val ores cefalometricos para predecir los cambios Function Regulator. Basle, Munich, Karger.
 ,
CAPITULO

7
Disefio y construcci6n de aparatos

Losdos factores mas imponantes en el disei\o de los aparatos son la co-

modidady la estetica. Es esencial disenar aparatos que no les resulten
«antipaticos»a los pacientes, para eliminar obst<kulos al cumplimiento EI diseno de los primeros bloques gemelos inclufa estos componentes:
deltratamiento y conseguir la cooperacion de los pacientes. • Un tornillo en la !fnea media para expandir la arcada superior.
Los bloques gemelos tienen la ventaja de la versatilidad de su dise- • Bloques de mordida oclusales.
no.Cumplen una gran variedad de requisitos para la correccion de di- • Ganchos para los molares y premolares superiores.
ferentestipos de maloclusion en pacientes tanto infantiles como adul- • Ganchos para los moJares y premolares inferiores.
10S. Dado que los aparalos superior e inferior son componentes inde- • Un arco labial para retruir los incisivos superiores.
pendienles,se puede adaptar su diseno para poder resolver problemas • Resortes para mover dientes individuales y mejorar la forma de las
enambasarcadas denlales independientemente. arcadas, en funcion de las necesidades.
Losbloques gemelos tienen los mismos componentes que los apara- • Dispositivos para la traccion extraoral en algunos casos.
tosremovibles convencionales, con Ja adicion de unos pIanos inclina- Los bloques gemelos se apoyan en los dientes y en los tejidos blandos.
dosoclusales. Se puede modificar el diseno del aparato anadiendole Estos aparatos estan disenados para unir los dientes a modo de unidades
tornillosy resortes 0 arcos para mover dientes individuales. Las arcadas de anclaje para limitar el movimiento de los dientes individuales, y para
denlalespueden seguir desarrollandose al mismo tiempo que se corri- potencial' la respuesta ortopedica al tratamiento. En la arcada inferior, los
genlas relaciones entre las mismas en sentido horizontal y vertical. ganchos perifericos en combinacion con la cubierta oclusal ejercen un
control tridimensional sobre los dientes de anclaje. y limitan la inclina-
cion y el desplazamiento de los dientes individuales. Si esta indicado, se
pueden colocar ganchos adicionales sobre los incisivos inferiores pero,
en la practica, los ganchos mesiales a los caninos inferiores permiten
controlar con la misma eficacia el segmento labial inferior. En 7.1 A, B
se puede vel' un ejemplo de uno de los primeros disenos. con un arco la-
bial. ganchos para los incisivos inferiores y dispositivos para la trace ion
extraoral; este diseno ya no se usa para reforzar el anclaje.

7.1A, B Ejemplo de uno de los primeros bloques gemelos, con un areo labial,
ganchospara 105 ineisivos inferiores y dispositivos para la traecion extraoral,
queya no se utilizan para reforzar el anclaje.
BLOQUESGEMELOSCONVENCIONALES se necesite enderezar unos incisivos excesivamenle proclinados. e in-
Los bloques gemelos convencionales se emplean fundamental mente eluso en tales casos nunca se debe aClivar hasla haber completado la
para el tratamiento de la maloclusion de clase " division I sin apiila- correccion funcional y eonseguido una relacion de clase I cn el segmen-
miento, con unas arcadas de forma COlTecta y un resalte 10 bastante to bucal. Si se incorpora un arco labial al diseilo del aparato y se aCliva
grande como para permitir el avance sin restricciones del maxilar infe- prematuramente para retrasar los incisivos superiores. actuara como un
rior y poder corregir completamente la oclusion distal. freno limitando la correccion funcional mediante el avance mandibu-
lar. En muchos casos, el aparato consigue una correccion funcional m;is
Arco labial eficaz sin el arco labial.
En los primeros diseilos, el bloque gemelo superior inclufa siempre un En el tratamiento con bloques gemelos se consigue un buen cierre
arco labial. Se comprobo que si el arco labial enganchaba los incisivos labial natural sin necesidad de ejercicios labialcs adicionales. ya que
superiores durante la correccion funcional, tendfa a sobrecorregir la an- el aparato se utiliza tambien para comer y beber. y obliga a conseguir
gulacion de dichos incisivos. Debido a ello, siempre se ajustaba el arco un buen cierre anterior. Los labios actuan como un arco labial y su
de tal manera que no hiciese contacto con los incisivos superiores. La presion permite enderezar eficazmente los incisivos superiores. con 10
retraccion prematura de estos dientes limita las posibilidades de correc- que ya no se necesita el arco labial. En muchos casos, la ausencia del
cion funcional mediante el avance mandibular. Finalmente, se Ilego a arco labial mejora el aspecto estetico sin mermar la eficacia del apara-
la conclusion de que no siempre es necesario el arco labial, a menos que to (7.2 A-D).
Lostecnicos de laboratorio necesitan un buen juego de impresiones y
unamordidade construccion exacta para registrar la activacion que ha-
bnique incorporar al aparato. Para obtener la mordida de construccion
sedebeusar cera para modelar, que mantiene una buena estabilidad di-
mensionaltras su extraccion de la boca.
Sedebeeliminar la cera sobrante que se extienda sobre las superfi-
ciesbucalesde los dientes para que los modelos puedan asentar correc-
tamenteen la mordida de construccion. Seguidamente se montan los
modelos en un articulador. Se puede usar un articulador sin escayola,
contornillosajustables para colocar los modelos.

EIgancho en delta fue disefiado por el autor para mejorar la fijacion

delos bloques gemelos. En principio, el gancho en delta es parecido
alganchode Adams (Adams, 1970), pero incorpora nuevos elementos
paramejorar la retencion, reducir la fatiga del metal y limitar la nece-
sidadde ajustes. Las asas de retencion tenfan original mente forma
triangular(a la que deben el nombre «delta»), aunque tambien pue-
denser circulares, y ambos tipos tienen propiedades retentivas muy
similares.
EIgancho en delta conserva los elementos basicos del gancho de
Adams;es decir, flecos interdentales, as as de retencion y un puente bu-
cal.Ladiferencia esencial consiste en que las asas de retencion tienen
formacircular 0 triangular cerrada. mientras que el gancho de Adams
tieneforma de punta de flecha 0 de U abierta. EI asa cerrada bene la
ventajade que el gancho no se abre con las inserciones y extracciones
sucesivasy, por consiguiente, mantiene mejor la forma y requiere me-
nosajustes, y ademas es menos propenso a romperse. Otra ventaja es
queel gancho proporciona una retencion excelente sobre los premo-
laresinferiores, y se puede utilizar en la mayorfa de los dientes poste-
riores(7.3).
Segun la zona de retencion optima, existen dos posibles metodos
parala construccion del gancho en delta. EI primero es parecido al em-
pleadopara el gancho de Adams: se va doblando el asa de retencion
paraseguirla curvatura del diente a traves de los rebajes mesial y distal.
Estediseiio es valido si el diente tiene una forma favorable, con unos
buenosrebajes mesial y distal.
Si losdientes no tienen una forma favorable, se puede orientar el asa
delgancho en direccion interdental. Seguidamente se dobla el asa en
angulorecto con el puente del gancho, de manera que pase pOI' el reba-
jeinterdentalpara conseguir retencion en los dientes adyacentes.
En la denticion permanente. los ganchos en delta se colocan habi-
tualmentesobre los primeros molares superiores y los primeros premo-
laresinferiores. Tambien se pueden aplicar sobre los molares deciduos. EI gancho en delta se puede ajustar gingival mente en un rebaje inter-
Sepuedencolocar ganchos interdentales adicionales acabados en una dental aplicando unos alicates sobre el alambre a nivel de su salida in-
bola0 con forma de C para mejorar la retencion y oponer resistencia a terdental del acrflico. Los alicates de pico de pajaro 0 del 139 tienen una
lainclinacionanteroposterior. punta corta y redondeada que se coloca bajo el alambre. y un extremo
Losganchos acabados en una bola se colocan habitual mente mesia- cuadrado que se coloca encima del mismo. Mediante un ligero ajuste
lesa loscaninos inferiores y en la region molar decidua 0 premolar su- se extiende el asa retentiva del gancho hasta el rebaje gingival 0 inter-
periorpara conseguir retencion interdental en los dientes adyacentes. dental.
Losganchos con forma de C son muy utiles en la denticion mixta, en EI otro metodo de ajuste consiste en agarrar la punta de flecha por la
dondese pueden usar como enganches perifericos a los caninos y mo- parte bucal y retorcer el asa de retencion hacia adentro, hacia el diente
laresdeciduos (7.4). a ajustar, hasta una tronera mesial 0 distal.
 fases del tratamiento, despues de recortar los bloques para permitir la
erupcion durante el tratamiento de la sobremordida profunda. Los pIa-
Los aparatos pueden ser de plastico acrflico polimerizado en frio 0 en nos inclinados pueden perder su definicion debido al desgaste si se em-
caliente. EI acrflico polimerizado en caliente tiene la ventaja de una ma- plea un acrflico blando.
yor resistencia y exactitud. Fabricando primero los aparatos en cera, se Se pueden solventar los inconvenientes de los acrflicos polimeri-
pueden construir los bloques con mayor precision. zados en frio utilizando bloques preformados de acrilico termopoli-
EI acrflico polimerizado en frio tiene las ventajas de una mayor ra- merizado de gran calidad. Este sistema tiene la gran ventaja de faci-
pidez y comodidad, pero a costa de una menor resistencia yexactitud. litar la construccion y mejorar la exactitud de los pianos inclinados,
Es muy importante utilizar un acrflico polimerizado en frio de excelente proporcionando un angulo con stante para la oclusion de los bloques
calidad para evitar problemas de ruptura, especial mente en las ultimas (7.5 A-E).

7.5 A-E Aparatos con bloques termopolimerizados

preformados.
 EI autor ha eneontrado muehos errores basieos en el diseno y la
eonstrueei6n de los aparatos. en los quc a menudo se ignoran los prin-
Laposiciony la angulacion de los pianos inclinados oclusales son esen- eipios fundamentales del tratamiento elinieo. Los errores ell la eons-
cialespara poder corregir eficazmente las relaciones entre las arcadas trueei6n de los aparatos pucden haeer fraeasar el tratamiento. Hay que
dentales.Enla mayoria de los casos, los pianos inclinados forman un haeer hineapic en que es posible evitar los problemas en el tratamiento
angulode 70° con el plano oclusal, aunque se puede reducir esta angu- c1inieo esmerandose en 1'1 eonstrueeion de los aparatos. Se ha colabora-
laciona 45° si el paciente no consigue adelantar el maxilar inferior de do muy estrechamente con los laboratorios para intentar cnsC1'iarles to-
formamantenida para ocluir los bloques correctamente. dos los detalles sobre el diseno y 1'1 cOllstruccion dc los aparatos. Para
Laposicion del plano inclinado viene determinada por el bloque in- poder obtener aparatos eonstruidos correetamente se debe recurrir a 1'1-
feriory es muy importante en el tratamiento de la sobremordida profun- boratorios ortod6neieos que tengan experiencia.
da.Esesencial que el plano inclinado no haga contacto con la superficie Con el paso de los anos se ha ido simplifieando progresivamellte el
mesialdel molar inferior, que debe tener plena libertad para erupcionar diseno de estos aparatos. y se han desarrollado nuevos disenos para po-
sinobstaculos si queremos reducir la sobrem6rdida. EI plano incl inado der tratar di ferentes tipos de maloelusi6n.
delbloquede mordida inferior forma un angulo desde la superficie me-
sialdel segundo premolar 0 molar deciduo de 70° con el plano oclusal.
EIbloque inferior no se extiende distal mente hasta el reborde marginal
delsegundo premolar 0 molar deciduo inferior. Esto permite que el bor-
dedeataque del plano inclinado del aparato superior quede mesial al
primermolar inferior para no obstruir la erupcion. En sentido bucolin-
gual,el bloque inferior cubre las superficies oclusales de los premolares
omolaresdeciduos inferiores para ocluir con el plano inclinado del blo-
quegemelo superior (7.6).
EIbloque de mordida oclusal plano pasa sobre el primer molar y va
perdiendoespesoren sentido bucolingual en la regi6n canina inferior.
o es necesario mantener todo el grosor de los bloques en esta regi6n.
Esimportante reducir su volumen en esta zona, ya que de ese modo el
hablamejora considerablemente al aumentar la libertad de movimiento
dela lengua en el area fonetica.
Dadoque esta puede ser la parte mas vulnerable del aparato. la aleta
lingualdel aparato inferior situada en la linea media debe ser 10 bastan-
Iegruesacomo para proporcionar resistencia y evitar las roturas.
EIplano inclinado superior tiene una angulaci6n que va desde la su-
perficie mesial del segundo molar superior a la superfieie mesial del
primermolar superior. A eontinuaei6n, la parte oelusaJ plana pas a en di-
recciondistal sobre los restantes dientes posteriores superiores forman-
douna cuna, que va disminuyendo de grosor con forme avanza en sen-
tidodistal.
Dadoque la areada superior es mas aneha que la inferior. s610 es ne-
cesariocubrir las cuspides linguales de los dientes posteriores superio-
res,en lugar de toda la superfieie oel usal. Esto tiene la venta ja de inere-
mentarla f1exibilidad de los ganehos. y faeilita el aeeeso para el ajuste
delosalambres interdentales de los ganehos.
AI construir los bloques es preeiso deeidir la angulaei6n de los mis-
mosen relacion conla linea de la areada. Existen dos alternativas. y
ambasdan resultados efieaees en la praetiea.
En primer lugar, se pueden alinear los bloques en cada uno de los
cuadrantesen angulo recto con la linea de la areada, siguiendo el mismo
patronde alineacion de los dientes. Tambien se pueden alinear los blo-
quesinferiores en angulo recto con la linea media que biseeeiona la ar-
cada.Seguidamente se eonstruyen los bloques superiores adaptandolos
aesta angulacion. Este segundo metodo tiene la ventaja de que los blo-
quesmantienen la misma angulaei6n entre si aunque se aetiven los tor-
nillosde la linea media para ensanehar la areada.
BLOQUES GEMELOS PARA EL DESARROLLO DE LAS ARCADAS C1lin ,agilal ) \ertical ,ill1ullanea de la, n:lacloIH:, cntrc arcada, cOl11bi-
DENTALES nando 10' hloque, gemellh con 10, aparalo, dc Sch\\ ar/ (7.7).
Para de,arrollar la forll1a de la arcada duranlc la fa,e de dentiei6n
mi;-.ta ,e pueden incorporar lornillo, a 10, bloLjue, gemellh ,uperiore
Desarrollo transversal inferior. E,to permile eonlrolar independienlemcnle la anc!lura de al11-
Haee alguno, ailo, ,e ,allan ulilizar aparalO, ,uperiore, e inferiore, de ba, arcada, para ,olucionar el apiiiamicnlo anlerior 0 corrcgir la mordi-
Schv.ar/ (SCh\\arL) GralLlinger. 1966) para inducir un de,arrollo da cruLada po,rerior. Para dc,arrollar I,,, arcada~ ,e pucdc lhar un areD
tnllb\cr,al duranle la fa,e de la denlici6n l1li;-'la. Acluall1lente e, plbi- lran,palalino ,uperior 0 un aparalo inkrior de Jad"on (Jacbon. 1887)
hie compaginar el de,arrollo tran" er,al de la, arcada, con la corn.:c- como alrernati \ a a 1o, torni "0' (7.X).

(
 Losbloques gemelos de Crozat (Crozat, 1920) representan una alter- algun movimiento oblicuo compensando la angulacion de los tornillos
nativamuy util que se puede utilizar para tratar a aquellos pacientes para conseguir un cOlllponente adicional de expansion bucal. Normal-
adultoscon una minima cobertura palatina y lingual. Este aparato re- mente, los tornillos palatinos estan angulados para dcsplazar los seg-
quiereunos ajustes muy cuidadosos para mantener la simetria (7.9). mentos posteriores superiores en direccion distal a 10 largo de la linea
de la arcada.
DESARROLLO SAGITAL La posicion anteroposterior de los tornillos y la situacion de los cor-
tes determinara si el aparato actua fundamentallllentc desplazando los
Bloquesgemelos para abrir la mordida dientes superiores anteriores en direccion labial 0 distalizando los dien-
Aparatosagital de bloques gemelos tes posteriores superiores. La posicion del corte anterior detcrlllina el
Cuando los incisivos superiores 0 inferiores estin retroclinados con nUlllero de dientes que quedan incluidos en el segmento anterior. Si
unasobremordida profunda, es necesario desarrollar las arcadas en solo estan retroclinados los incisivos centrales, un corte distal a los mis-
sentido sagital. Como su propio nombre indica, el aparato sagital de mos Illovera unicamente estos dientes en direccion labial 0, alternativa-
bloquesgemelos esta diseiiado fundamental mente para desarrollar las mente, tambien se pueden adelantar los incisivos laterales situando el
arcadasen sentido anteroposterior, par medio de dos torr-dlos alinea- corte distal a los mismos. Seguidalllente habra que oponer los incisivos
dosanteroposteriormente en el paladar. Tambien se puede conseguir a los dientes posteriores para adelantar el seglllento labial (7.10).
 En aquellos casos en los que se observa un desarrollo asimetrico de EI aparato sagital de tres tornillos consigue este mismo objetivo me-
las arcadas, si se reCjuiere mas movimiento distal unilateral se puede ac- diante un tornillo adicional en la linea media que sc puede adelantar 0 re-
tivar el tornillo de un lado mas que el del otro lado. Si el corte esta si- trasar en el paladar para lograr un resultado parecido (7.12 A y 7.12 B).
tuado distal a los caninos 0 los premolares, la distalizaci6n de los dien-
tes posteriores aumentara proporcionalmente con el numero de dientes
utilizados como anclaje en el segmento anterior.
AI colocar los tornillos en el paladar, es importante que queden en el
plano horizontal, y no inclinados en sentido anteroinferior, para evitar que
el aparato avance hacia los dientes anteriores, 10que reducirfa su eficacia.
EI aparato inferior de los bloques gemelos sagitales aplica unos prin-
cipios similares en la arcada inferior. Para adelantar el segmento labial
inferior, se colocan unos tornillos curvos en Ja regi6n canina inferior, y
para abrir los espacios premolares se colocan tornillos rectos en la re-
gion de los segundos premolares.

Desarrollo transversal y sagital

En algunos casos es necesario combinar el desarrollo transversal y sagi-
tal. Un tornillo tridireccional incorpora dos tornillos en uno, permitien-
do activar independientemente la expansi6n transversal y sagital, aun-
que abu!ta bastante en la parte anterior del paladar y, por consiguiente,
dificulta el habla (7.11).

7.12 A Aparato sagital superior de tres tornillos, con un tornillo para la parte
posterior de la linea media.
7.12B Aparatosagital superior de tres tornillos, con un tornillo para la parte 7.13 Bloques gemelos para abrir la mordida y adelantar los dientes anteriores;
anteriorde la linea media. resortes para adelantar los incisivos superiores e inferiores.

Alternativamente, se puede combinar un tornillo a nivel de la If-

neamedia con alambres linguales para adelantar y alinear los incisi-
vos superiores e inferiores. Este tipo de aparato se puede utilizar en
ambas arcadas para adelantar los incisivos superiores e inferiores re-
troclinados y para abrir la mordida en el tratamiento de la retrusi6n
bimaxilar (7.13).

Bloquesgemelos para cerrar la mordida abierta anterior

Paracerrar una mordida abierta anterior, los bloques gemelos ejercen
unafuerza intrusiva sobre los dientes posteriores. Es muy importante
mantenerel contacto oclusal de los bloques de mordida con todos los
dientesposteriores para evitar su erupci6n, que abrirfa la mordida. Para
conseguirestos objetivos se aplican principios muy parecidos en el di-
seiiode 105 aparatos superior e inferior (7.14).
 EI aparato superior de be extenderse distal mente para cubrir todos los
dientes posteriores superiores, incluyendo los segundos premolares, para
evitar una erupcion excesiva. Los apoyos oclusales deben extenderse Para tratar la maloclusion de clase Il se invierte la posicion de los blo-
distal mente para controlar los segundos premolares si estan a punto de ques de mordida en relacion con los bloques gemelos. Los bloques
erupcionar. Es mejor prevenir que curar, ya que si no se control an los se- oclusales del aparato superior se situan sobre los molares deciduos para
gundos molares aumentara la mordida abiel1a y fracasara el tratamiento. que ocluyan distal mente con unos bloques colocados sobre los primeros
En el tratamiento de la mordida abierta anterior se modifica el disefio molares inferiores permanentes.
del aparato inferior para impedir la erupcion de los dientes posteriores, Para adelantar los incisivos superiores se afiaden dos tornillos sagita-
aplicando ganchos sobre los mol ares y primeros molares 0 molares de- les al paladar, y la fuerza recfproca que se genera sobre los pianos incli-
ciduos inferiores, para proporcionar estabilidad al aparato. 0 es nece- nados aprovecha el anclaje en la arcada inferior para desplazar la arcada
sario afiadir mas ganchos en el segmento labial inferior. superior en direccion labial. Aparte de la posicion invertida de los blo-
No hace falta extender anteriormente el acrflico para que contacte ques y los pIanos inclinados, el disefio del aparato superior es muy pare-
con las superficies linguales de los dientes anteriores superiores e infe- cido en principio al disefio sagitalutilizado para tratar la maloclusion de
riores, dejandoles libertad para erupcionar y poder asf reducir la mordi- c1ase II division 2, aplicandose los mismos principios en relacion con
da abierta anterior. Se puede acoplar un arco labial para enderezar los la colocacion de los tornillos.
incisivos superiores proclinados y ayudar a reducir la mordida abierta En caso de contraccion del maxilar superior suele recurrirse a la ex-
anterior. La protrusion lingual puede controlarse afiadiendo un aparato pansion en tres direcciones. Para ello se utiliza un disefio sagital de tres
con espolones 0 una trampa. En algunos casos, pueden estar indicados tornillos 0 el tornillo de tres direcciones para conseguir simultaneamente
ambos elementos (7.15). el desarrollo transversal y sagitai de la arcada dental (7.16 A, B).

7.15 Espolones para controlar la protrusi6n lingual: ganchos para los

primeros molares inferiores; apoyos ociusales para impedir la erupci6n
de los segundos molares; tubos E.O.T.
Adams, C. P. (1970). The Design and Cons/me/ion of Relllovable
Onhodomic Appliances. 4." ed. Bristol. John Wright & Sons Ltd.
Crozat, G. B. (1920). Possibilities and use of removable labio-lingual
spring appliances, In/. J. Oral Surg., 6: 1-7.
Jackson, V. H. (1887). Some methods of regulating. Den/. COSIIIOS,
29:373-87.
Schwarz, A. M. & Gratzinger, M. (1966). Relllovable Or/hodOI1/ic
Appliances. Filadelfia, W. B. Saunders.
 ,
CAPITULO

8
Tratamiento de la maloclusi6n de sobremordida
profunda de clase II divisi6n 1
TRATAMIENTO CLiNICO CON LOS BLOQUES GEMELOS En la maloclusion de clase II division I se registra una mordida pro-
trusiva para reducir el resalte y la oclusion distal con la activacion ini-
Despuesde un siglo de desarrollo de las tecnicas funcionales, resulta cial en 5-10 mm, pOl' termino medio, dependiendo de la Iibertad de mo-
sorprendente que no se hayan aprovechado las fuerzas de oclusion de vimiento en funcion protrusiva. Para determinar la longitud del recorri-
maneraadecuada como mecanismo funcional para corregir la maloclu- do protrusivo del paciente se registra el resalte en oclusion centrica y
si6n.Los bloques gemelos utilizan el mecanismo funcional de la denti- oelusion total mente protrusiva. La activacion no debe superar e170%
ci6n natural, el plano inclinado oclusal, para aprovechar las fuerzas del recorrido protrusivo.
oclusalesy corregir la maloclusion. En un nino en fase de crecimiento con un resalte dc hasta 10 mm,
EI sistema de bloques gemelos es una consecuencia natural de la siempre que el paciente pueda adelantar el maxilar inferior sin proble-
evoluci6n del tratamiento con aparatos funcionales, y representa una mas, se puede activar la mordida borde con borde de los incisivos con
transici6n fundamental de los aparatos de una sola pieza, que restrin- una separacion interincisal de 2 mm. De este modo se puede corregir
genla funci6n normal, a los aparatos gemelos, que favorecen la funcion un resalte de hasta 10 mm con la primera activacion, sin necesidad de
normal. volver a activar los bloques gemelos. Si el resalte es mayor, es impres-
Los bloques gemelos estan disenados basandose en una serie de cindible efectuar una correccion parcial, seguida de una rcactivacion
principiosesteticos para liberal' a los pacientes de las restricciones que despues de haber completado la correccion inicial.
imponenlos aparatos de una sola pieza que se adaptan a los dientes de Conviene ensayar primero el procedimiento de registro de la mordi-
ambas arcadas. Con los bloques gemelos, los pacientes pueden lIevar da, dejandole un espejo al paciente. Antes de aplicar la cera, hay que en-
unavida bastante normal. Pueden comer y hablar sin tener que restrin- senarle a cerraI' los dientes correctamente sobre el medidor de mordida.
girexcesivamente los movimientos normales de la lengua, los labios y Una vez que el paciente haya comprendido 10 que tiene que hacer, se
el maxilar inferior. Esto quiere decir que los pacientes comen con los aplica sobre elmedidor cera reblandecida en un banD de agua caliente.
aparatospuestos, aprovechando las fuerzas de masticacion para poten- A continuacion, el odontologo coloca el medidor en la boca del pacien-
ciarla respuesta funcional al tratamiento. te para registrar la mordida. POl' ultimo, se extrae el registro de la boca y
se enfrfa la cera en agua templada; la cera debe quedar dura y no cam-
Registro de mordida biaI' de dimensiones.
Seguidamente vamos a explicar con todo detalle el procedimiento AI registrar la mordida, la cera debe mantenerse separada de los inci-
de registro de la mordida para la construccion de los bloques gemelos sivos, de tal modo que el odontologo pueda vel' sin obstaculos los dien-
para una maloclusion de clase II division I con sobremordida pro- tes anteriores. Esto permitira al tecnico de laboratorio colocar los mode-
funda. los correctamente en la mordida constructiva marcada (8.1 A-C). En lu-
EI Exactobite 0 medidor de mordida Projet esta disenado para regis- gar de la cera, se puede usaI' masilla de silicona para registrar la
trar una mordida protrusiva para la construccion de los bloques geme- mordida, pero la elasticidad de este material puede dificultar la ubica-
los. EI medidor de mordida azul registra una separacion vertical de cion correcta de los modelos en la mordida de construcciOn.
2 mmentre los bordes incisales de los incisivos superiores e inferiores, Las 'lfneas centrales deben coincidir, siempre que no exista una asi-
10que representa una separacion interincisal adecuada para el registro metrfa dental. Para reducir el resalte cuando los incisivos inferiores se
de mordida en la mayorfa de las maloclusiones de clase II division I cierran sobre la muesca de gufa incisal del lado inferior del medidor de
conexceso de sobremordida. mordida, se coloca dicho medidor con los incisivos superiores ocluyen-
La parte incisal del medidor de mordida tiene tres muescas incisales do en el surco correspondiente. Es muy importante que el paciente
a un lado, que se deben colocar sobre el borde incisal del incisivo supe- muerda «con ganas» el medidor de mordida para poder registrar la
rior,y una sola muesca en ellado opuesto, que se encaja en el borde in- abertura vertical correcta para la oclusion.
cisal del incisivo inferior. Dependiendo de la facilidad con que el pa- En la dimension vertical, una separacion interincisal de 2 mm equi-
cientepueda adelantar el maxilar inferior, se elegira la muesca apropia- vale aproximadamente a una separacion de 5 0 6 mm cn la region del
da del medidor para registrar la mordida. primer premolar. Esto nos suele dejar una separacion distal de 3 mm en
la region molar, y nos garantiza que quede espacio disponible para
el desarrollo vertical de Jos dientes posteriores para reducir la sobre-
mordida.
Es muy importante abrir la mordida Iigeramente por encima de la se-
paracion del espacio de apertura en reposo para ani mar al paciente a
que cierre los dientes sobre el aparato, en lugar de dejar que el maxilar
inferior no haga contacto y se desplace a la posicion de reposo, que es
uno de los inconvenientes de fabricar los bloques demasiado finos.

DISENO DE LOS APARATOS:

BLOQUES GEMELOS PARA ABRIR LA MORDIDA

Al disenar unos bloques gemelos para abrir la mordida, se deben colo-

car los pianos inclinados con mucho cuidado para lograr el control ver-
tical mediante la erupcion selectiva de los dientes posteriores. Los pIa-
nos inclinados deben quedar separados de los molares inferiores para
que estos puedan erupcionar sin obsn'iculos (8.2).

Colocacion de los bloques gemelos: instrucciones

para el paciente
La motivacion del paciente es una faceta muy importante de todo trata-
miento con aparatos removibles. EI proceso de educacion y motivacion
del paciente continua cuando este acude para que se Ie coloquen los
bloques gemelos. Suele ser de gran ayuda para el paciente que el odon-
tologo coloque los bloques gemelos sobre un modelo para demostrarle
que es un aparato muy senci!lo y facil de usar, y que no !leva alambres
anteriores visibles.
Simplemente cerrando los bloques, el aparato adelanta el maxilar infe- en todo momento, especialmente durante las comidas. y solo se deben
rior corrigiendo la mordida. EI sistema es muy facil de entender, incluso ex traer para proceder a su limpieza. Se pueden hacer algunas excepcio-
por los pacientes mas jovenes, que pueden ver que al cerrar los bloques se nes durante la practica de la natacion y de los deportes de contacto.
cOITige la posicion mandibular. Es impol1ante destacar los facto res positi- En un primer momenta puede parecer que el aparato Ie va grande a
vos y motivar al paciente antes de comenzar el tratamiento. la boca del paciente, pero al cabo de unos dfas Ie parecera muy como-
Hay que ensenar al paciente a colocarse los bJoques gemelos con la do y facil de usar. Los bloques gemelos interfieren el habla mucho me-
ayuda de un espejo, comentar la mejora inmediata que se produce en el nos que los aparatos funcionales de una sola pieza. EI paciente tendni
aspecto facial al ajustar los bloques gemelos y explicar que el aparato problemas para hablar durante los primeros dfas, pero esos problemas
conseguira esos cambios en pocos meses, siempre que se utilice de for- desapareceran gradual mente y el paciente podra vol vcr a hablar nor-
ma constante. mal mente al cabo de una semana.
Los aparatos removibles unicamente corrigen los dientes cuando es- Una vez que el paciente haya aprendido a insertar y extraer el apara-
tan dentro de la boca, no en un bolsillo. Se deben llevar ambos aparatos to, habra que ensenarle a activar el tornillo de expansion, un cuarto de
vueltacada semana, expliciindole la necesidad de ensanchar la arcada el aparato soltando los ganchos con ayuda de un escariador. Se pueden
superiorconforme vaya avanzando la arcada inferior para corregir la rebajar las rebabas del composite, dejando parte del producto adherido
mordida.EI tornillo debe activarse por primera vez despues de varios a los dientes. EI contorno irregular de los dientes deciduos mejorara la
dfas,una vez que los aparatos hayan quedado comodamente asentados. retencion del aparato.
AIigual que sucede con cualquier aparato nuevo, es normal que se Si en algun momenta del tratamiento surgen dudas acerca de la coo-
produzcanalgunas molestias iniciales. Pero es importante alentar al pa- peracion del paciente, el odontologo no debe dudar en fijar el aparato
cientepara que persevere y conserve el aparato en la boca en todo mo- durante diez dias para recuperar el control y reanudar el uso continuado.
mentoexcepto para la limpieza. Por otra parte, hay que indicarle que Tras diez dias de uso continuado, el paciente se sentira mas a gusto con
nodudeen ponerse en contacto con el odontologo si continua sintiendo el aparato en la boca que sin el.
molestiasdespues de varios dias.
Sepuede aconsejar al paciente que se quite el aparato para comer du-
rantelos primeros dias. Posteriormente, es muy importante aprender a
comercon el aparato colocado. La fuerza que ejerce la masticacion so- Para reducir la sobremordida se rebajan los bloques oclusales en el apa-
breel aparato corrige la posicion mandibular, yes importante aprender rata superior, para favorecer la erupcion de los molares inferiores. La
acomercon el mismo para acelerar el tratamiento. A los pocos dias, el reduccion progresiva de los bloques favorece la erupcion selectiva de
pacientedebe ser capaz de comer con los bloques gemelos y, en el plazo los dientes posteriores para aumentar la dimension vertical. EI objetivo
deunasemana, se de be sentir mas comodo con el aparato dentro de la consiste en aumentar la altura del tercio facial y mejorar el equilibrio
bocaque cuando se 10quita. facial mediante el control de la dimension vertical (8.4). Siguiendo la
Esnecesario comprobar la activacion inicial y confirmar que el pa- secuencia COiTecta en la reduccion de los bloques para contTolar la erup-
cientecierra siempre la boca sobre los pianos inclinados, con el max i- cion, el tratamiento con bloques gemelos permite acelerar el cierre de la
larinferiorprotruido en su nueva posicion. Hay que medir el resalte con mordida abierta posterior en comparacion con el tratamiento con apa-
el maxilarinferior en retrusion completa y anotar la medicion obtenida ratos funcionales de una sola pieza. que se deben retirar para comer y
enla ficha del paciente, comprobandola en visitas posteriores para con- permiten que la lengua se introduzca entre los dientes y evite la erup-
trolarlos progresos. cion de los dientes posteriores. EI apoyo posterior se establece cuando
los molares erupcionan en oclusion antes de liberar el aparato sobre \os
premolares hasta que estos tengan tambien libertad para erupcionar en
oclusion.
Fijaci6n provisional de los bloques gemelos EI tratamiento de la sobrelllordida profunda comienza antes incluso
EImomento mas crucial para poder conseguir la cooperacion del pa- de la fijacion del aparato, con la colocacion de unos separadores elasti-
cienteson los primeros dias tras la colocacion de los bloques gemelos, cos en la region molar. Una vez colocado el aparato, se retiran los sepa-
mientrasaprende a adaptarse alnuevo aparato. Los bloques gemelos tie- radores y se ajusta el aparato para favorecer la erupcion de los Illolares.
nenunaventaja unica respecto a los demas aparatos funcionales: se pue- Durante el tratamiento de la sobremordida profunda es illlportante
denfijara los dientes. Esa fijacion provisional permite garantizar su uso favorecer el desarrollo vertical de los molares inferiores desde el co-
continuadodurante las 24 horas y establecer una excelente cooperacion
desdeeI comienzo del tratamiento.
Latecnica para fijar los aparatos en su sitio es bastante simple. Pri-
merose deben sellar las fisuras de los dientes y aplicar un fluoruro to-
picocomo medida preventiva previa ala fijacion. Existen dos metodos
alternativospara fijar los bloques gemelos:

• Se pueden fijar los aparatos a los dientes extendiendo cementa sobre

laszonas de apoyo del aparato en los dientes, evitando las zonas gin-
givales. Seguidamente se inserta el aparato y se afianza en su sitio,
dejandoque el cementa 10 adhiera a los dientes. Para la fijacion pro-
visional se puede usar un cementa de fosfato de cinc 0 de oxido de
cine.Tambien se puede usar un poco de cementa de ionomero de vi-
drio, asegurandose de que se pueda Iiberar el aparato de los dientes
sinproblemas (8.3) .
• Tambien se pueden adherir los bloques gemelos directamente a los
dientes aplicando composite alrededor de los ganchos. Esta es una
soluci6n muy util en la denticion mixta; se pueden adherir los gan-
chos de bola directamente a los molares deciduos para potenciar la
fijaci6n.

AIcabo de varios dias, una vez que el paciente se haya adaptado a los
bloquesgemelos y los este uti lizando sin problemas, se puede extraer
mienzo del tratamiento, rebajando el bloque de mordida superior en
sentido oclusodistal para permitir la erupci6n de los molares inferiores.
EI bloque de mordida superior se va rebajando progresivamente en
visitas sucesivas a 10 largo de varios meses, dejando s610 una pequena
separaci6n vertical de I 02 mm sobre los mol ares inferiores para per-
mitir que erupcionen en oclusi6n. Para comprobar Ja separaci6n entre el
aparato superior y los molares inferiores se introduce una sonda (0 un
explorador) entre los dientes posteriores para confirmar que los molares
inferiores tienen Iibertad para erupcionar. En cada una de las visitas su-
cesivas para el ajuste de los aparatos se abre paso para la oclusi6n re-
bajando gradual mente el bloque superior en senti do oclusodistal para
permitir que sigan erupcionando los molares inferiores, volviendo a
comprobar que la separaci6n es la correcta.
Esta secuencia de ajustes no permite a la lengua introducirse lateral-
mente entre los dientes impidiendo la erupci6n de los molares inferio-
res, y permite un desarrollo mas rapido de la dimensi6n vertical. Nor-
mal mente, los molares alcanzan la oclusi6n en un plazo de 6-9 meses.
Es importante seguir manteniendo elmaxilar inferior en una posi-
ci6n protruida durante toda la secuencia de reducci6n de los bloques.
EI borde de ataque del plano inclinado del bloque de mordida superior
se mantiene intacto. dejando una cuna triangular en contacto con el blo-
que de mordida inferior.
Una vez que los molares erupcionan en oclusi6n, aparece una mordi-
da abierta lateral en la regi6n premolar debido a que el bloque de mor-
dida inferior esta todavfa intacto. EI ajuste final al termino de la fase de
los bloques gemelos va dirigido a reducir la mordida abierta lateral me-
diante el recorte en 2 mm de la superficie oclusal superior del bloque
de mordida inferior sobre los premolares. Para poder mantener unos
pIanos inclinados adecuados que sopOl"ten las relaciones corregidas en-
tre las arcadas dentales, el bloque de mordida inferior debe adoptar la
forma de una cuna triangular de orientaci6n distal en contacto con el
bloque superior.
Una vez liberados del contacto oclusal.los molares inferiores pue-
den erupcionar elevando el aparato inferior hasta alcanzar la protrusi6n.
La altura oclusal de los premolares superiores se mantiene con la ayu-
da de ganchos interdentales que impiden eficazmente su erupci6n. En
estos momentos se reduce la mordida abierta lateral en la regi6n premo-
lar y se empieza a nivelar el plano oclusal.

La altura intergingival
Para establecer la dimensi6n vertical COlTecta durante la fase de trata-
miento con 10s bloques gemelos se utiliza un metodo muy simple. Se
mide la altura intergingival desde el borde gingival del incisivo superior
al borde gingival del incisivo inferior cuando los dientes estan en oclu-
si6n (8.5).
Esta medici6n resulta de gran utilidad para los especialistas en la ar-
ticulaci6n temporomandibular, que emplean la altura intergingival
para establecer la dimensi6n vertical durante el tratamiento restaura-
dor para reconstruir la oclusi6n en pacientes con disfunci6n de la al1icu-
laci6n temporomandibular.
La «zona de comodidad» de altura intergingival para los pacientes
adultos suele ser de 17-19 mOl, que equivale ala suma de las alturas de
los incisivos superior e inferior men os una sobremordida dentro del in-
tervalo normal. Aquellos pacientes cuya altura intergingival se desvfa
significativamente de la «zona de comodidad» estan mas expuestos a Reporte de un caso: L. J., de 10 alios y 9 meses de edad
desarrollaruna disfuncion de la articulacion temporomandibular. Esto Este es un ejemplo de tratamiento de una maloclusion de clase II divi-
seaplicatanto a los pacientes con una sobremordida profunda, que tie- sion I sin apifiamiento con unas arcadas de forma correcta, sobremor-
nenuna altura intergingival significativamente reducida, como a los dida profunda, una oelusion distal de unidad completa y un resalte de
quetienen una mordida abierta anterior, con una altura intergingival 11 mm. Normalmente, la correccion de este tipo de oclusion tiene buen
aumentada. pronostico (8.6).
Laaltura intergingival es un parametro muy (itil para comprobar los Diagnostico, c1asificacion esqueletica:
progresosdel paciente y establecer la dimension vertical correcta du- • C1ase II severa.
ranteel tratamiento. Para medir la altura intergingival se emplea una • Tipo facial: ligeramente braquifacial.
regiamilimetrada 0 un compas de puntas con un nonio para mediI' la • Maxilar superior: normal.
distanciaentre los bordes gingivales superior e inferior. Con el objeto • Maxilar inferior: intensa retrusion.
decontrolarlos progresos en la apertura 0 el cierre de la mordida, se de- • Convexidad = 7 mm.
benanotar estas mediciones despues de cada visita en la ficha del pa- Diagnostico, c1asificacion dental:
ciente. • Clase II division 1 severa.
Enel tratamiento con bloques gemelos se alcanza casi siempre la al- • fncisivos superiores: intensa protrusion.
turaintergingival correcta. Se puede sobrecorregir la sobremordida pro- • Incisivos inferiores: normales.
fundahasta una altura intergingival de 20 mm para permitir un Iigero • Ausencia de apifiamiento.
«asentamiento»con el consiguiente aumento de la sobremordida tras el • Resalte = 11 mm.
tratamiento.La sobrecorreccion de la sobremordida profunda es una • Sobremordida profunda.
medidaaconsejable como precaucion contra una posible tendencia ala Aunque el analisis cefalometrico indica la existencia de protrusi6n ma-
recidiva. xilar, la exploracion clfnica confirma que el perfil mejora cuando el pa-
Laaltura intergingival varfa en funcion de la edad y el grado del de- ciente desplaza el maxilar inferior hacia abajo y hacia adelante Ilasta un
sarrollodel paciente, as! como de la altura de las coronas de los incisi- resalte normal con los labios cerrados. Esta es una pauta diagnostica
vos.Es menor en aquellos pacientes jovenes cuyos incisivos acaban de muy sencilla que nos permite predecir los cambios que experimentara
erupcionar,y mayor en los pacientes adultos con recesion gingival. En el perfil facial como consecuencia del tratamiento funcional. y nos con-
unpacientejoven es normal una altura de 15-17 mm, y se debe dejar al- firma la indicacion de la correccion funcional.
gunmargenpara la escasa altura de las coronas clfnicas. Plan de tratamiento. Mejorar el perfil y conseguir una oclusion de cla-
se I con los bloques gemelos convencionales, seguidos de manteni-
miento y retencion.
Regislro de mordida. Una mordida de construccion con un exactobite
Lamusculaturacraneofacial experimenta cambios muy rapidos en res- azul registra una oclusion de borde con borde con una separaci6n inter-
puestaa la alteraci6n de la funcion muscular durante el tratamiento de incisal de 2 mm. De este modo se consigue una separacion vertical de
lamaloclusi6n con un aparato funcional de uso continuo. Debido a la 6 mm en la region del primer premolar.
alteraci6ndel equilibrio muscular, se aprecian cambios significativos
eneI aspecto facial dos 0 tres semanas despues de comenzar el trata-
mientocon los bloques gemelos. EI equilibrio muscular mejora siempre
nipidamente,manifestandose en las fotograffas como una postura mas
relajadaa los pocos minutos, horas 0 dfas de comenzar el tratamiento.
EI aparato de bloques gemelos desplaza el maxilar inferior hacia
abajoy hacia adelante, incrementando el espacio intermaxilar. Debido a
estoes muy diffcil formal' un cierre oral anterior mediante el contacto
entrela lengua y ellabio inferior, y los pacientes adoptan un cierre la-
bialnaturalsin que nadie les ensefie. Dado que el aparato es de uso con-
tinuo,incluso durante las comidas, los tejidos blandos se adaptan al
mismocon gran rapidez para poder ayudar durante la masticacion y la
degluci6n,funciones para las que se necesita un cielTe oral anterior muy
eficaz.EI paciente adopta un cierre labial cuando se elimina el resalte
delmodo mas natural posible, es decir, comiendo y bebiendo con el
aparatodentm de la boca. Esto favorece la formacion de un buen cierre
labialcomo necesidad funcional para evitar que la comida y los Ifqui-
dosse salgan de la boca. Con el uso normal de los bloques gemelos se
consiguesiempre un buen cierre labial. sin necesidad de recurrir a ejer-
cicioslabiales.
TRATAMIENTO FUNCIONAl CON BlOQUES GEMElOS
L. J.

8.6 Tratamiento: el bloque oelusal inferior para poder reducir la mordida abierta lateral en la
A, B Aspecto antes del tratamiento, a los 10 arios y 9 meses de edad. region premolar. EI plano oclusal inferior empieza a nivelarse ahora, mientras
C·E Oelusion antes del tratamiento: una arcada superior estrecha con un que el aparato superior mantiene la altura de los premolares superiores.
resalte de 10 mm y los incisivos inferiores mordiendo el paladar. Despu8s de 9 meses de tratamiento, el paciente esta preparado para pasar a
F Despu8s de 6 meses se ha corregido el resalte y ha aparecido una mordida la fase de mantenimiento.
abierta posterior en las fases iniciales del tratamiento. Se rebaja el bloque H Se coloca un plano inclinado anterior para mantener la relacion incisal
superior para favorecer la erupcion de los molares inferiores. corregida. Se retira el aparato inferior y los caninos y premolares inferiores tie·
G Una vez que los molares inferiores han erupcionado en oclusion, se rebaja nen libertad para erupcionar hasta alcanzar la oelusion.
8.6 Tratamiento(cont.): L Perfil despues de 5 arios sin retenci6n.
J, K Aspectofacial tras el tratamiento. M·P La oclusi6n despues de 5 arios sin retenci6n.

Ajllsles: dual mente en cada visita la superficie oclusal del bloque de mordida su-
• Despucs de colocar el aparato durante la sesion de insercion, se Ie perior, manteniendo todavia intacto el borde de ataque del plano incli-
ensefia al paciente a girar el tornillo de la Ifnea media un cuarto nado. Finalmente, se lIega a suprimir todo el acrflico que cubre los mo-
de vuelta cad a semana, para expandir la arcada superior y ayudar a lares superiores. De este modo, los molares inferiores tienen libertad
desencajarel maxilar inferior de la oclusion distal. para erupcionar hasta alcanzar la oclusion total. Seguidamente se rebaja
• Seempieza a corregir la sobremordida profunda al comenzar el tra- ligeramente la superficie de mordida del bloque gemelo inferior a nivel
tamiento,rebajando el bloque de mordida superior para separarlo de de la region premolar para permitir la erupcion de los premolares, que
losmolares inferiores y estimular la erupcion de los mismos. Es muy empujan vertical mente el aparato inferior al erupcionar. reduciendo la
imponante dejar solo una separacion oclusal de I 02 mm para esti- mordida abierta lateral en la region premolar.
mularla erupcion. de tal modo que la lengua no se pueda introducir La mordida abierta desaparece rapidamcnte, y al cabo de seis sema-
entre los dientes y demorar el desarrollo vertical. EI borde de ataque nas se coloca un aparato superior de mantenimiento con un plano incli-
del plano inclinado del bloque de mordida superior se mantiene in- nado anterior. y se retira el bloque gemelo inferior. La oclusion se
tactopara establecer contacto con el bloque de mordida inferior. Este asienta sin necesidad de mayores ajustes. Se mantiene el uso continuo
contacto es el mecanismo fundamental que proporciona el estimulo del aparato durante cuatro meses, y se limita al uso nocturno durante los
funcional para el crecimiento mediante la oclusion con el plano in- cuatro meses siguientes para conservar la oclusion corregida.
clinadodel aparato inferior. Duraci6n del traramienlO:
• Paraevitar la irritacion gingival en las fases iniciales de adaptacion • Fase activa: 7 meses con los bloques gcmelos.
al aparato, se rebaja ligeramente la superficie de ajuste del aparato • Fase de mantenimiento: 4 meses de uso continuo con un plano incli-
inferior en la zona del surco Iingual a los incisivos y caninos infe- nado anterior.
riOl·es. • Retencion: 4 meses con plano inclinado anterior unicamente por las
Despucsde 3 meses de tratamiento, el resalte se reduce de 10 mm a noches.
3mm.En esos momentos, los dientes posteriores siguen todavia fuera • Duracion total del tratamiento: 15 mescs. incluida la retencion.
deoelusion. A 10 largo de los 3 meses siguientes. se va rebajando gra- • Registros finales: despues de 5 an os sin retencion.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS

L. J.

L. J. Edad 10,9 11,2 16,11 (aii05, meses)

Angulo de base craneal 27 26 25

Angulo del eje facial 27 26 30
Angulo del plano F/M 26 26 23
Angulo craneomandibular 53 52 48
Plano maxilar 0 0 2
Convexidad 7 6 4
De incisivo sup. a vertical 41 19 29
De incisivo in!. a vertical 37 36 36
Angulo interincisal 102 125 115
De Q a vertical pterigoidea 16 19 26
De incisivo in!. a NPo 2 3 4
Nasion basion en CC De labio in!. a plano estetico -3 -1 -4

94
 ques que se pueden polimerizar sobre el terre no en frfo 0 con luz para
adelantar el plano inclinado del aparato superior. Este aparato esta di-
Comoya hemos senalado anteriormente, se puede corregir un resalte de senado para una activacion gradual, para potenciar la respuesta del cre-
hasta10 mm en un paciente con un crecimiento normal y libertad cimiento (Petrovic y Stutzmann, 1977).
demovimiento protrusivo sin necesidad de reactivar los bloques geme- Despues de extender anteriormente el bloque superior, se de be com-
losdurante el tratamiento. Si el crecimiento es menos favorable, si probar el contacto del bloque superior con el molar inferior, para efec-
elresaltees mas acentuado, 0 si esta restringido el recorrido protrusivo tuar los ajustes que sean necesarios y despejar la oclusion con elmolar
delmaxilar inferior, sera necesario reacti var los pianos incl inados de inferior para poder corregir la sobremordida profunda.
formamas gradual, en incrementos progresivos, durante el tratamiento.
Lareactivacion es un procedimiento muy sencillo; consiste en exten-
dermesialmente el plano inclinado anterior del bloque gemelo superior
paraincrementar el avance postural. Se puede afiadir un acrflico de po- Esta indicada 1a activacion progresiva de los pianos inclinados en los si-
limerizacionen frfo en el propio consultorio, insertando el aparato para guientes casos:
registraruna nueva mordida protrusiva antes de que polimerice comple- • Si el resalte supera los 10 mm conviene adelantar gradual mente el
tamenteel acrflico. Ineluso en los casos de mayor resalte, suele bastar maxilar inferior, normal mente en dos tiempos. La primera activacion
conunasola reactivacion de los bloques gemelos para corregir la mayo- es del orden de 7-10 mm. La segunda activacion coloca los incisivos
rfadelas maloclusiones (8.7). en oelusion de borde con borde.
Nuncase debe anadir acrflico al plano inclinado distal del bloque ge- • En aquellos casos en los que no se consiga corregir total mente las re-
meloinferior, especial mente durante el tratamiento de la sobremordida laciones entre las arcadas tras la activacion inicial, es necesaria una
profunda.La extension distal del acrflico oelusal del bloque inferior im- nueva activacion.
pedirfala erupcion del primer molar inferior. Es necesario que los pri- • Si el crecimiento sigue una direccion mas vertical que horizontal, se
merosmolares inferiores puedan erupcionar libremente para poder re- puede adelantar el maxi1ar inferior de forma mas gradual para dejar
ducirla sobremordida mediante el aumento de la dimension vertical. el tiempo necesario para que se produzca un crecimiento mandibu-
Si el ritmo de crecimiento del paciente es muy lento 0 si el creci- lar compensador.
mientosigue una direccion mas vertical que horizontal, conviene ade- • Se recomienda una activacion gradual para tratar a los pacientes
lantarel maxilar inferior de forma mas gradual en un intervalo de tiem- adultos, cuyos musculos y ligamentos responden peor a un despla-
pomayor para permitir que se produzca un crecimiento mandibular zamiento repentino e importante del maxilar inferior (v. cap. 20).
compensado.Para conseguirlo, se pueden reactivar progresivamente • AI tratar una disfuncion temporomandibular se deben extremal' las
losbloquesgemelos para extender mesialmente el plano inelinado del precauciones para no efectuar una activacion que exceda el nivel de
bloquede mordida superior. tolerancia de los tejidos lesionados. Es mejor adoptar una actitud
Seha desarrollado una cuna inclinada preformada para simpl ificar mas conservadora y adelantar mas lentamente elmaxilar inferior a
lareactivacionde los bloques gemelos. Este metodo permite una reac- una posicion que resulte comoda y permita al paciente descansar y
tivaci6nprogresiva en incrementos de 2, 3 0 5 mm por medio de blo- funcionar sin molestias (v. cap. 21).

8.7Adicionde acrllico a la faceta anterior del plano inciinado superior para

reactivar 105 bloques gemelos. No es correcto reactivar mediante adici6n el
bloquegemeloinferior.
TRATAMIENTO FUNC/ONAL CON BLOQUES GEMELOS
P. K.
8.8Tratamiento: K Perfil a los 11 arios y 7 meses de edad; se aprecia un cambio muy rapido
A,B Aspectofacial antes del tratamiento, a los 11 arios y 4 meses de edad. despues de 3 meses de tratamiento.
C Cambiosfaciales tras 3 meses de tratamiento; se puede apreciar una mar- L, M Cambios faciales tras 11 meses de tratamiento.
cadamejorafisiol6gica. N, P Aspecto facial a los 18 arios y 4 meses de edad.
D·FOclusi6nantes del tratamiento: resalte = 17 mm. a Vista ociusal anterior tras el tratamiento.
G·JCambiosoclusales despues de 11 meses. R, S Oclusi6n a los 18 arios y 7 meses de edad.
T Vista oclusal inferior tras el tratamiento; observese la ausencia congenita de 15.

Reporte de un casa: P. K., de 11 afias y 4 meses de edad Diagnostico, clasijicacion denIal:

Estachicapresenta una maloclusi6n de clase II divisi6n I severa con un o Clase IT divisi6n I severa.
resaltede 17 mm como resultado de una combinaci6n de protrusi6n o Incisivos superiores: protrusion intensa.
maxilary retrusion mandibular. Este caso se veia complicado por la o Incisivos inferiores: retrusi6n moderada.
ausenciacompleta de [5, que daba lugar a un desplazamiento a la iz- o Resalte = J7 mm.
quierdade la linea central inferior (8.8 A- T). o Sobremordida excesiva.
Diaglloslico,clasificacion esquelerica: o Ausencia congenita: rs.
, ClaseII severa. o Espacio faringeo superior = 5 mm.
• Tipofacial: ligeramente braquifacial. Plan de lratamiento. Retraer el maxilar superior y adelantar el maxilar
• Maxilarsuperior: ligeramente progmitico. inferior. Seria dificiI eliminar la asimetria dental debido ala ausencia
• Maxilarinferior: ligeramente retrogniitico. de rs. Se planific6 una fase de tratamiento ortod6ncico para completar
• Convexidad:9 mm. el tratamiento.
TRATAMIENTO FUNCIONAl CON BlOQUES GEMElOS
P. K.

13.4
11.8 J
\280 ( .~
V 70

!7
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~ +,"'
"j
t ~

18
0

'1

~~1
-8
/2
(24 0

/ 11,8 13,4 (anos, meses)

V
Angulo de base craneal 28 27
Angulo del eje facial 29 28
Angulo del plano F/M 24 24
ffl Angulo craneomandibular 52 51
Syi Plano maxilar 2 0

\ \
Convexidad 5 4
De incisivo sup. a vertical 27 19
De incisivo in!. a vertical 24 25
Angulo interincisal 129 136
De Q a vertical pterigoidea 20 18
De incisivo in!. a A/Po 0 2
De labio info a plano estetico -2 -8
Aparatos:
I Bloques gemelos convencionales.
I Fase de mantenimiento con un plano inclinado anterior. Fase 1: rase activa
I Aparatos fijos para completar el tratamiento. Colocacion del aparato
Ajustes. EI registro de la mordida redujo el resalte de 15 mm a 8 mm En primer lugar, hay que comprobar que el paciente muerde sin sentir
conla activaci6n inicial. Esta correccion se logro en 8 semanas, trans- molestias en una mordida protrusiva ocluyendo correctamenle los pIa-
curridaslas cuales se reactivaron los pianos inclinados para lograr una nos inclinados. Para evitar irritaciones mientras el aparato se va asen-
oelusi6ninterincisal de borde con borde mediante la adicion de acrflico tando con ayuda de la oclusion durante los primeros dfas de uso, es
polimerizado en frfo a la parte mesial del plano inclinado superior. Se importante separar ligeramente el aparato inferior del tejido gingival
efectuaronlos ajustes normales para reducir la sobremordida rebajando lingual a los incisivos inferiores. Se deben ajustar los ganehos para fi-
lasuperficie oclusal de los bloques de mordida superiores para permitir jar bien el aparato en su posicion sin pellizcar los margenes gingiva-
laerupci6n de los molares inferiores. les. Si se utiliza un arco labial, no de be contactar con los incisivos su-
Los bloques gemelos permitieron reducir rapidamente el resalte de periores.
17mm a 2 mm en un plaza de 6 meses. Despues de 8 meses de trata-
miento se retir6 el aparato inferior y se co loco un plano inclinado ante- Ajuste inicial: despues de 10 dfas
riorpara mantener la posicion mientras se resolvfa 10 que quedaba de En estos momentos el paciente debe lIevar los aparatos sin sentiI' moles-
mordidaabierta posterior y los dientes bucales se asentaban en oclu- tias y comer con los mismos dentro de la boca. Deberfan haber desapare-
sion.Para cerraI' el espacio se utilizo un aparato fijo simple, y se acepto cido las molestias iniciales producidas pol' el nuevo aparato y el pacien-
elligero desplazamiento de la linea central. Posteriormente se procedio te deberfa morder siempre en posicion protrusiva. Hay que reforzar la
aunafase ortodoncica para completar el tratamiento. motivacion del paciente felicitandole pOl' haberse acostumbrado al apa-
Duraciondel tratamiento: rata en tan poco tiempo, y tranquilizandole si surge alguna dificultad.
I Faseactiva: bloques gemelos durante 7 meses. EI paciente debe apretar el tornillo de la linea media superior un
I Fasede mantenimiento: 6 meses de uso continuo. cuarto de vuelta pOl' semana. Durante el tratamiento de la sobremordi-
I Faseortod6ncica: 12 meses. da profunda, se debe rebajar el bloque de mordida superior para que no
Resumen.Las fotograffas faciales previas al tratamiento muestran el as- contacte con los molares inferiores, dejando una separacion de 1-2 mm
peclOapatico que es tfpico de muchas maloclusiones de clase II divi- para permitir la erupcion de los mismos.
sion I severas. Es 10 que se describe como «facies adenoidea» y que se En esta fase es importante comprobar si el paciente no consigue ade-
manifiestapor un aspecto apagado de los ojos y un tonG mortecino de la lantar constantemente el maxilar inferior para que ocluya correctamente
pie!.La oclusi6n distal se acompalia a menudo de una posicion retrasa- sobre los pianos inclinados. Esto nos indicarfa que el aparato ha sido ac-
dade la lengua, que puede reducir la eficiencia de las vfas respiratorias. tivado pOl' encima delnivel de tolerancia de la musculatura del pacien-
Unacaracterfstica constante del tratamiento con aparatos funcionales es te. En tal caso, convendrfa reducir la activacion rebajando los pianos in-
lamejoradel aspecto facial en las fases iniciales del tratamiento. EJ pa- clinados, para limitar el desplazamiento mandibular anterior hasta que
cienteparece mas espabilado y se observa una notable mejorfa en sus el paciente cierre la boca sin problemas sobre los aparatos. Se puede re-
ojosy su complexion. Estos cambios se evidencian ya en los primeros ducir la angulacion de los pianos inclinados a 45° si el paciente no con-
mesesde tratamiento. EI espacio farfngeo superior aumenta de 5 mm sigue adelantar el maxilar inferior de forma mantenida para ocluir
antesdel tratamiento a 20 mm despues del tratamiento. COITectamente los bloques.
EItratamiento funcional permite mejorar rapidamente el perfil del Esto puede ser una primera selial de que el tratamienlo sera mas len-
pacientey simplificar el tratamiento ortodoncico. Hubo que aceptar una to de 10 normal, debido a que la debilidad de la musculatura del pacien-
ciertaasimetrfa debido a la ausencia del segundo premolar inferior iz- te limita la respuesta funcional. Esta situacion es mas frecuente en los
quierdo. pacientes que presentan un patron de crecimiento vertical. En estos ca-
sos, el avance mandibular es mas lento, y normal mente obliga a una ac-
tivacion gradual de los pianos inclinados oclusales.

Sesion de ajuste: despues de 4 semanas

En la primera visita mensual se debe evidenciar ya algun avance positi-
vo en el equilibrio facial. Esto se puede apreciar muy claramente en las
fotograffas, que se pueden repetir en este momento para registrar los
progresos conseguidos.
Tambien se pueden confirmar los progresos comprobando la reduc-
cion del resalte, midiendola en el interior de la boca con el maxilar in-
ferior total mente retrafdo. Para controlar los progresos, se debe mediI' el
resaJte y anotar eJ resultado en la ficha del paciente despues de cada vi-
sita. De este modo se puede detectar inmediatamente cualquier fallo en
los progresos 0 la cooperacion. Se de be observar una reduccion mante-
nida y constante del resalte y una correccion de la oclusion distal. Si
existen dudas acerca de la cooperacion pOl' parte del paciente, conviene
fijar el aparato dentro de la boca para conseguir un control inmediato y corregida se usa un tope oclusal plano de plastico acrfl ico que se extien-
restablecer el uso ininterrumpido del aparato. de en direccion anterior desde el plano inclinado para encajar con los
Aparte de controlar los progresos, en esta visita solo se requieren incisivos inferiores. EI tope oclusal es un complemento muy importante
unos ajustes mfnimos. Hay que comprobar que el tornillo funciona para mantener la altura intergingival corrcgida mientras los dientes pos-
correctamente y ajustar los ganchos, si es necesario, para mejorar la re- teriores erupcionan hasta alcanzar la oclusion. Normalmente, los dien-
tencion. Si el aparato incluye un arco labial, hay que ajustarlo para que tes bucales inferiores y superiores alcanzan la oclusion en un plazode
no contacte con los incisivos superiores. 2-6 meses, dependiendo de la profundidad de la sobremordida.
Durante el tratami nto de la sobremordida profunda hay que asegu-
rarse de que los mol ares inferiores no quedan en contacto con el bloque Retencion
superior. Hay que rebajar el bloque superior en sentido oclusodistal para Tras el tratamiento se procede normal mente a un perfodo de retenci6n.
despejar la oclusion, utilizando una sonda (un explorador) para confir- Mientras los segmentos bucales se asientan plenamente, el uso inin-
mar que los molares inferiores no contactan con el bloque superior. terrumpido del aparato de mantenimiento deja tiempo para que la remo-
delacion osea interna consolide la oclusion corregida. na buena oelu-
Ajusres peri6dicos rutinarios: a intervalos de 6 semanas sian del segmento bucal es el factor fundamental para conseguir la es-
Se mantiene un esquema similar de ajustes con la correccion gradual de tabilidad tras la correccion de las relaciones entrc las arcadas dentales.
la oclusion distal y la reduccion del resalte. En cada visita se comprue- Solo se reduce el uso del aparato alas nochcs cuando la oclusi6n ha
ba la anchura de la arcada superior, hasta que se consigue suficiente ex- quedado total mente asentada.
pansion para poder acomodar la arcada inferior en la posicion corregida; Si el tratamiento tiene lugar durante la fase de denlicionmixta,se
a partir de ese momento ya no es necesario seguir apretando el tornillo. puede prolongar la retencion con un plano inclinado anterior para man-
Se sigue rebajando el bloque superior hasta eliminar total mente la tener la protrusion durante la transicion a la denticion permanente. Du-
cubierta oclusal de los molares superiores para permitir que los mola- rante el tratamiento inicial de las discrepancias esteticas graves, se pue-
res inferiores erupcionen hasta alcanzar la oclusion completa. de usar un aparato funcionalnocturno de tipo monobloque a modo de
AI final de la fase de tratamiento con los bloques gemelos deben retenedor. Este aparato proporciona apoyo funcional adicional y puede
quedar total mente corregidos el resalte, la sobremordida y la oclusion ser activado para potenciar la respuesla ortopedica al tratamiento duran-
distal. Debe quedar solo una ligera mordida abierta en los segmentos te Ja denticion de transicion.
bucales, circunscrita a la region premolar. En estos momentos ya se
puede pasar ala fase de mantenimiento. Ventajas de los bloques gemelos
Los bloques gemelos son los mas comodos, csteticos y eficaces de to-
Fase 2: fase de mantenimiento dos los aparatos funcionales. Los bloques gemelos prcsentan numero-
Durante la fase de mantenimiento sigue siendo igualmente importante sas ventajas en comparacion con otros aparatos funcionales, como, por
el control anteroposterior y vertical, para poder mantener la correccion ejemplo, las siguientes:
conseguida en la fase activa.
La fase de mantenimiento va dirigida a conservar la relacion interin- • Comodidad. Los pacientes usan los bloques gemclos durante las
cisal corregida hasta conseguir el pleno restablecimiento de la oclusion 24 horas del dfa, y pueden comcr sin problcmas con cl aparato dentro
del segmento bucal. Para lograr este objetivo, se coloca un aparato su- de la boca.
perior removible con un plano inclinado allterior para encajar los cani- • Es/(!tica. Con los bloques gemelos se puede prcscindir de los alam-
nos e incisivos inferiores. bres anteriores visiblcs sin mcrmar su cficacia cn la correccion de las
Durante esta fase se retira el aparato inferior; la extraccion de los relaciones entre arcadas.
bloques de mordida posteriores permite la erupcion de los dientes pos- • Funci6n. EI plano inclinado oclusal cs el mas natural dc todos los
teriores hasta alcanzar \a oclusiOn. EI plano inclinado anterior se extien- mecanismos funcionales. Producc mcnos intcrl"crcncias cn la fun-
de distal mente para encajarse a los seis dientes anteriores inferiores, y cion normal debido a que el maxilar infcrior pucdc dcsplazarse libre-
el paciente no debe ser capaz de ocluir en una posicion lingual al plano mente en sentido anterior y lateral sin las rcstriccioncs que produce
inclinado. Debe conservar eficazmente la relacion interincisal, pero al un aparato voluminoso de una sola picza.
mismo tiempo no de be impedir el habla. • Cooperaci6n del paciente. Los bloques gemelos pueden fijarse a los
En muchos casos, los pianos inclinados anteriores son demasiado dientes de forma provisional 0 permancntc para garantizar el segui-
grandes y voluminosos, 10que provoca molestias al paciente, que puede miento del tratamiento pOI' parte dcl pacienlc. Durantc los 7-10 pri-
lIegar a rechazar el aparato. No hace falta que el plano inclinado ante- meros dfas de tratamiento sc puedcn fijar unos bloques gemelos re-
rior se extienda mucho mas alia de las puntas incisales de los incisivos movibles para asegurarse de que el pacientc sc adapla pcrfectamente
superiores, siempre que se extienda 10 bastante en direccion distal para al uso continuado durante las 24 horas.
encajar sobre los caninos. • AspeclOfacial. EI aspecto del pacicntc mejora notablcmcnte desdeel
EI paciente debe comprender la importancia de usar el aparato de mismo momenta en que se colocan los bloques gemclos. La ausencia
mantenimiento sin interrupcion, para evitar recidivas en esta fase tan de almohadillas labiales, malares 0 linguales (prescntes en algunos
crftica del tratamiento. Los pacientes aceptan mejor los aparatos que otros aparatos) permite una funcionnormal. sin dislorsionarel aspec-
les resultan comodos y estan cuidadosamente diseiiados. to facial del paciente durante el tratamicnto. Durante los tres primeros
Durante la fase de mantenimiento es esencial el control vertical, meses de tratamiento se observa una mejorfa progresiva dcl equilibrio
una vez reducida la sobremordida. Para mantener la dimension vertical facial.
• Habla.Los pacientes pueden aprender a hablar normal mente con los de uso ininterrumpido. Esto representa una gran ventaja para todos
bloquesgemelos. En comparaci6n con otros aparatos funcionales, los pacientes, cualquiera que sea su edad.
losbloques gemelos no distorsionan el habla, ya que no restringen • Edad de tratamiento. Las relaciones entre las arcadas dentales se
elmovimiento de la lengua, los labios 0 el maxilar inferior. pueden corregir desde la primera infancia hasta la edad adulta. 0
• Manejocl[nico. Los ajustes y la activaci6n son muy simples. Los obstante, en los adultos el tratamiento es mas lento y la respuesta es
aparatos son robustos y resistentes a la rotura. Se pueden efectuar menos predecible.
correcciones ortopedicas importantes en el propio consultorio en • Compaginacion con aparatosfijos. La compaginaci6n con los apa-
menostiempo. ratos fijos convencionales es mas sencilla que con cualquier otro
• Desarrollode las arcadas dentales. Los bloques gemelos permiten aparato funcional. En tratamientos combinados se pueden utilizar
uncontrol independiente de la anchura de las arcadas superior e infe- los bloques gemelos para potenciar la correcci6n esqueletica al
rior.Se puede modificar facilmente el diseno de los aparatos para es- mismo tiempo que se usan aparatos fijos para mejorar la oclusi6n.
timularel desarrollo transversal y sagital de las arcadas. Dado que los bloques gemelos no necesitan alambres anteriores,
o Reeolocaciondel maxilar inferior. EI uso ininterrumpido del aparato se pueden colocar brackets en los dientes anteriores para corregir la
permiteuna rapida recolocaci6n del maxilar inferior, que se mantie- alineaci6n dental al mismo tiempo que se corrigen las relaciones
neestable una vez que se retira la retenci6n. entre arcadas durante la fase ortopedica. Durante la fase de mante-
• Controlvertical. Los bloques gemelos permiten un control excelen- nimiento se puede cambiar facilmente al tratamiento con aparatos
tede la dimensi6n vertical durante el tratamiento de la sobremordi- fijos.
daprofunda y la mordida abierta anterior. EI uso continuo del apara- • Tratamiento de la disfuncion de la articulacion temporomandibu-
tomejora significativamente el control vertical. lar. A veces tambien se pueden utilizar los bloques gemelos como
• Asimetrtafacial. La activaci6n asimetrica permite corregir la asime- una ferula eficaz para tratar a los pacientes que presentan una dis-
trfafacial y dental en los ninos en fase de crecimiento. funci6n temporomandibular como consecuencia de un desplaza-
• Seguridad. Los bloques gemelos pueden utilizarse durante las acti- miento del c6ndilo distal al disco articular. Eluso ininterrumpido
vidadesdeportivas con la excepci6n de la nataci6n y los deportes del aparato permite recapturar el disco en una fase temprana de los
decontacto violentos, durante los cuales se deben retirar para ma- problemas de la ATM, cuando todavfa es posible reducir el disco,
yorseguridad. al mismo tiempo que prosigue el desarrollo sagital, vertical y
• Efieacia. Los bloques gemelos corrigen la maloclusi6n con mayor transversal para eliminar los contactos oclusales desfavorables
rapidezque los aparatos funcionales de una sola pieza, ya que son (v. cap. 21).
 ,
CAPITULO

9
Tratamiento durante la fase de dentici6n mixta

EI tratamiento de las discrepancias esteticas no deberfa demorarse has- molares deciduos durante los 7-10 primeros dfas, y posteriormente libe-
taquese haya establecido la denticion permanente. A menudo esta indi- ral' los ganchos y redondear las rebabas del composite que quede ad he-
cadoun tratamiento de intercepcion durante la fase de denticion mixta rido a los dientes para mejorar la retencion.
pararestablecer la funcion normal y corregir las relaciones entre arca- Tambien se pueden tallar surcos de retencion en la superficie bucal
dasmediante el tratamiento con aparatos funcionales. de los dientes deciduos para au mental' el relieve, por ejemplo, gingival
Losincisivos superiores prominentes son vulnerables a los trauma- a la linea de un gancho en C. Otra posibilidad consiste en usaI' una fre-
tismosy las fracturas accidentales, y conviene corregir pronto dicha sa redonda para tallar una concavidad para acomodar un gancho de
prominenciapara evitar posibles fracturas 0 lesiones, colocando los in- bola. A continuacion se puede aplicar un sellador para protegeI' el dien-
cisivosbajo la proteccion de los labios. EI tratamiento precoz del apina- te; de este modo se crea un relieve artificial que mejora la retencion.
mientopuede combinar el desalTollo de las arcadas con la coneccion de Se pueden adherir contornos coronales sinteticos (Truax), que son
lasrelaciones entre las mismas. almohadillas de plastico preformadas, a las superficies bucales de los
Losprincipios en los que se basa el tratamiento son los mismos du- caninos y molares deciduos para remodelar estos dientes con relieve
rantela denticion mixta, aunque la respuesta al mismo puede ser mas adicional, para mejorar la retencion de los ganchos (9.2).
lenta,dependiendo de la velocidad de crecimiento del paciente. Para el
registrode la mordida se utilizan los mismos procedimientos que he-
masdescrito para el tratamiento durante la denticion permanente.

Sepuedemodificar el diseno de los aparatos para satisfacer las necesida-

desque plantea la denticion mixta; en esta fase, la retencion puede verse
limitadapor unos dientes deciduos que tienen una forma poco favorable
y noaceptan bien los ganchos de retencion de los aparatos removibles.
EI diseno de los bloques gemelos convencionales para la maloclu-
sionde clase [I division' 1 en la denticion mixta es muy parecido al di-
seliadel aparato utilizado para la denticion permanente. Los ganchos
endelta se pueden ajustar a los primeros molares 0 segundos molares
deciduosinferiores, siempre que tengan una forma adecuada para la re-
tencion.
Par otra parte, tam bien se pueden usar ganchos en C para la reten-
cionsobre los molares deciduos. Estos ganchos son muy adecuados
paraesta fase de desarrollo de la denticion, y existen diferentes formas
paramejorar la retencion, aun cuando los dientes tengan una forma
pocofavorable (9.1 A, B).
EI metodo mas sencillo para mejorar la retencion sobre los dientes
deciduosconsiste en aplicar composite a las superficies bucales de es-
tosdientespara crear un relieve adicional. Se pueden mejorar la coope-
raciony la retencion adhiriendo los ganchos en C directamente a los
9.2 EI aparato con contornos coronales para mejorar la fijaci6n durante la
dentici6n mixta:
A Contornos coronales.
8 Grabado acido de los molares deciduos con pedacitos de papel
empapados en Ifquido grabador.
C Los contornos coronales adheridos a los dientes.
D, E Despues de cortar los contornos, se obtiene la impresi6n para fabricar
el aparato.
F-H Se da forma a los ganchos en C para conseguir retenci6n en los
contornos coronates.
 9.3 Tratamiento:
A, B Aspecto antes del tratamiento a los 9 arios y
7 meses de edad.
C-E EI paciente presenta un resalte de 12 mm y
una sonrisa de cuatro dientes debido a la
constricci6n de la arcada superior.
F-G Aspecto a los 11 arios y 4 meses de edad,
despues de la retenci6n.
H EI resalte ha quedado corregido despues de
8 meses, y la sobremordida ha menguado.

Reporte de un caso: F. D., de 9 anos y 7 meses de edad Diagnostico, clasificacion den/al:

Este es un ejemplo tfpico de un chico joven en la fase de denticion mix- • Clase II division I severa.
ta que presenta una relacion dental de clase II severa con ellabio infe- • Incisivos superiores: protrusion severa.
rior atrapado bajo un gran resalte de 12 mm. Esta indicado el tratamien- • Incisivos inferiores: ligera retrusion.
to precoz pOI'numerosas razones, siendo una de ellas la de protegeI' los • Resalte = 12 mm.
incisivos superiores contra posibles lesiones colocandolos bajo la pro- • Sobremordida = 3 mm; los incisivos inferiores muerden en el pala-
tecci6n de los labios (9.3). dar.
Diagnostico, clasificacion esqueletica: • Oclusion distal de unidad completa.
• Clase II severa. • Ausencia de apifiamiento.
I Tipo facial: intensamente braquifacial. • Espacio farfngeo superior = 8 mm.
I Protrusion maxilar intensa. Durante la exploracion clfnica el perfil mejora cuando el paciente ade-
I Maxilar inferior: normal. lanta el maxilar inferior con los labios cerrados. Este es un criterio diag-
I Convexidad = 9 mm. nostico fundamental para proceder al tratamiento funcional, y tiene
TRATAMIENTO FUNCIONAl CON BlOQUES GEMElOS
F. D.

9.3 Tratamiento (cont.):

J-L Oclusi6n a los 18 anos de edad. No se
necesit6 mas tratamiento tras el mantenimiento y la
retenci6n.
M Aspecto a los 16 anos y 7 meses de edad.
N Perfil a los 18 anos y 7 meses de edad.

prioridad sobre otros factores de la exploracion. Aunque el analisis ce- ses iniciales del tratamiento se rebajan horizontalmentc los bloques su-
falometrico confirma la existencia de una protrusion maxilar severa, se periores a nivel de la region molar para cstimular la erupcion de los mo-
prescribe la corrcccion del defecto mediante el avance mandibular para lares inferiores con el objeto de reducir la sobremordida. La mordida
compensar la posicion adelantada del maxilar superior. de construccion inicial reduce el resalte de 12 mm a 4 mm.
Plan de tralamiellto. Expandir la arcada superior, reducir el resalte y Despues de 6 meses se reacti van los bloques gcmclos hasta una re-
corregir la oclusion distal. Se aprovechan las fuerzas funcionales recf- lacion interincisal de borde con bordc anadiendo acrll ico a la zona me-
procas para corregir las relaciones entre las arcadas combinando la re- sial del plano inclinado de los bloques superiorcs. Convicne recordar
traccion maxilar con el avance mandibular para mejorar la discrepancia que para esta activacion se ajusta cl bloquc gemclo supcrior, ya que
esqueletica entre el desarrollo de ambos maxi lares. cualquier aumento de los bloques de mordida infcriorcs obstaculizarfa
Aparalos: la erupcion de los molares infcriores e interfcrirfa cn la rcduccion de la
• Bloques gemelos convencionales para la correccion funcional, dise- sobremordida.
nados para abrir la mordida mediante el incremento de la dimension Duraci6n dellratamienlo:
vertical. • Fase activa: I ano con los bloques gemclos.
• Plano inclinado antcrior para mantener la correccion vertical yante- • Fase de mantenimiento: 6 mcses de uso inintcrrumpido con un pIa-
roposterior micntras los dientes bucales erupcionan hasta alcanzar la no incl inado anterior superior.
oelusion total. • Retencion: 2 anos de uso nocturno dc un plano inclinado anterior
• Retencion durante la transicion a la denticion permanente. hasta que la oclusion quede plenamente establccida cn la dcnticiol1
Registro de mordida. La mordida de construccion se registra con un permanente.
medidor exactobite azul para reducir el resalte en 8 mm en la primera Tras el tratamiento durante la fase de denticion mixta sc reduce cl mal1-
activacion con una separacion interincisal de 2 mm. Se preve una se- tenimiento oelusal durante la transicion a la dcnticion pcrmanente. Para
gunda activacion de los bloques gemelos durante el tratamiento para la retencion se puede escoger un aparato funcional dc uso nocturno que
conseguir la correccion anteroposterior, ya que el resalte es demasiado proporcione un estfmulo funcional positivo al crccimiento durante la
grande para corregirlo con una sola activacion. transicion de la denticion mixta a la permanentc. Por ejemplo. el Oc!IIS0-
Ajustes. Se gira el tornillo de la Ifnea media un cuarto de vuelta cada se- guide es un aparato preformado sencillo, parecido a un miniposiciol1a-
mana durante 4 meses, para expandir la arcada superior. Durante las fa- dor, que se puede utilizar por las nochcs para mantcner las rclaciones de
 10,9 18,1 (anos, meses)

Angulo de base craneal 28 28 29

Angulo del eje facial 30 29 33
Angulo del plano F/M 21 20 13
Angulo craneomandibular 49 48 42
Plano maxilar 2 2 6
Convexidad 8 4 4
De incisivo sup. a vertical 35 35 24
De incisivo infoa vertical 35 34 24
Angulo interincisal 110 111 132
De .Q a vertical pterigoidea 12 12 23
De incisivo infoa AfPo -2 3 -1
De labio in/. a plano estetico -2 -1 -6
incisivos y molares, dejando al mismo tiempo espacio para la erupcion • Fase de mantenimiento: mantener la oclusion corrcgida y seguircon-
de premolares y caninos. servando y establcciendo la dimension vcrtical.
Registrosjinales. Despues de 5 ailos sin retencion, a los 18 ailos de • Fase ortodoncica: alinear cl scgmento labial infcrior y mejorar la
edad, una vez que la oclusion se ha asentado satisfactoriamente sin ne- oclusion.
cesidad de mas tratamiento. Apararos:
Camhias producidas pOl' el crecimienta. EI espacio farfngeo superior • Bloques gemelos para expandir ambas arcadas y adelantar el maxilar
aumento de 8 a II mm durante la fase de tratamiento con los bloques inferior.
gemelos. La convexidad facial se redujo de 9 a 4 mm durante el trata- • Plano inclinado anterior con un tope oclusal plano para mantenerla
miento como consecuencia del crecimiento mandibular horizontal. Tras dimension vertical. Arco lingual infcrior de Wilson para mantener
el tratamiento, la convexidad siguio disminuyendo hasta alcanzar los la forma de las arcadas.
3 mm a los 18 ailos de edad. Aunque el maxilar superior siguio crecien- • Aparato fijo inferior para alinear y mejorar la oclusion.
do durante las fases intermedia y final de la adolescencia, el crecimiento • Posicionador para la retencion.
compensador del maxilar inferior permitio mantener las mejoras con- Duracion del tratamiento:
seguidas durante la correccion funcional con los bloques gemelos en la • Fase ortopedica: el resalte y la oclusion distal qucdaron corregidos
denticionmixta. No se Ilevo a cabo ningun otro tratamiento, y la oclu- en 4 meses. La fase activa prosiguio durante Olros 8 meses paraper-
sion se mantiene estable despues de 5 ailos sin retencion, ala edad de mitir el desarrollo vertical.
18 ailos. • Fase de mantenimiento: el uso nocturno del aparato continuo hastala
erupcion de los premolares y caninos.
• Fase ortodoncica: 6 meses hasta completar el tratamiento.
• Retencion: 1 ailo.
Bloques gemelos para desarrollar las arcadas dentales

Reporte de un caso: A. G., de 9 anos y 6 meses de edad

Este chico presenta una maloclusion leve de clase 1I division I en la
denticion mixta y una relacion de base esqueletica normal con un perfil
facial rectilfneo. EI maxilar superior es estrecho y existe apiilamiento en
el segmento labial inferior. Basandose en el perfil se opta por un trata-
miento sin extracciones, estando indicada la expansion de ambas arca-
das dentales. La fase ortopedica del tratamiento comenzo antes del es-
tiron puberal, durante un perfodo de crecimiento lento, para limitar los
cambios esqueleticos. No se ha uti I izado arco labial para mantener la
posicion labial de los incisivos superiores. Este caso es un buen ejemplo
del uso de los bloques gemelos superior e inferior de Schwarz para ex-
pandir ambas arcadas durante la fase de denticion mixta (9.4, 9.5 A-S).
Diagnostico, c1as({icacirJn esqueletica:
• Clase I.
• Tipo facial: intensamente braquifacial.
• Maxilar superior: ligeramente retrognarico, contraccion lateral.
• Maxilar inferior: normal.
• Convexidad: 1 mm.
Diagnostico, c1asijicacirJn dental:
• Clase II division I moderada.
• Incisi vos superiores: protrusi vos.
• Incisivos infcriores: normales.
• Resalte = 8 mm.
• Sobremordida profunda.
• Oclusion distal de unidad completa.
• Apiilamiento de incisivos inferiorcs = 7 mm.
• Vfas respiratorias: nonnales.
Plan de tratamienta:
• Fase ortopedica: corregir hasta conseguir una oclusion de clase I y
expandir lateral mente ambas arcadas dentales para desarrollar la for-
9.4 Empleo de los bloques gemelos superior e inferior de Schwarz para
ma de las mismas. Incremental' tambien la dimension vertical me-
expandir ambas arcadas dentales durante la fase de dentici6n mixta.
diante la erupcion controlada de los dientes posteriores.
9.5 Tratamiento: F EI bloque gemelo inferior lIeva un tornillo en la Ifnea media para la
A, B Aspectofacial a los 9 aiios y 6 meses de edad. expansion.
C Laarcada inferior, antes del tratamiento. G, H Expansion obtenida en la arcada superior.
D,E Correcci6n del resalte despues de 4 meses de tratamiento. J EI plano inclinado anterior con los topes oclusales para controlar la
dimension vertical.
TRATAMIENTO FUNCIONAl CON BlOaUES GEMElOS
A. G.

9.5 Tratamiento (con!.): N-Q Oclusi6n a los 13 arios y 6 meses de edad.

K La retenci6n continua hasta que erupcionan los premo lares y los caninos. R-T Aspecto a los 13 arios y 6 meses de edad.
L, M Debido al apiriamiento en la arcada inferior es necesario un aparato fijo
inferior con control tridimensional para corregir el segmento labial.
A. G.

9.6 9.9 12.3

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-5 1 11'
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A. G. Edad 9,6 9,9 12,3 (anos, meses)

Angulo de base craneal 26 26 26

Angulo del eje facial 33 32 33
Angulo del plano F/M 13 15 12
Angulo craneomandibular 38 41 38
Plano maxilar' 1 3 1
Convexidad 1 -1 1
De incisivo sup. a vertical 42 32 31
De incisivo infoa vertical 18 22 21
Angulo interincisal 120 126 128
De Q a vertical pterigoidea 13 13 13
De incisivo in!. a A/Po -3 0 -3
Nasion basion en CC De labia info a plano estetico -5 -5 -5

111
TRATAMIENTO DE DOS FASES EN LA DENTICION MIXTA Aparatos:
Y PERMANENTE • Fase activa: bloques gemelos para la correccion funcional.
• Mantenimiento y retencion: un aparato removible superior con un
Reporte de un caso: J. C., de 8 afios y 9 meses de edad plano inclinado anterior durante la transicion a la dcnticion penna-
Este chico presenta una maloclusion desfigurante al comenzar la fase nente.
de denticion mixta, con unos incisivos superiores muy expuestos a los • Fase ortodoncica: tecnica bioprogresiva con arC0S de utilidad para
traumatismos, que se apoyan completamente en la parte exterior del la- conseguir la intrusion de los incisivos superiores e inferiores para so-
bio inferior. EI labia inferior queda atrapado bajo un resalte de 15 mm. brecorregir la sobremordida y mejorar la Ifnea de sonrisa.
Los incisivos inferiores muerden la mucosa del paladar en un punto Regislro de mordida. La correccion funcional se programa en dos tiem-
5 mm lingual a los incisivos superiores. En este tipo de maloclusion es pos para reducir el excesivo resalte de 15 mm. Los bloques gemelos se
muy importante proceder al tratamiento precoz para co local' los incisi- construyen con una mordida de registro que reduce el resalte inicial-
vos superiores en una posicion mas segura bajo los labios. EI maxilar mente en 8 mm, y posteriormente se reactivan durante el tratamiento
superior suele scr estrecho, con una oclusion distal de unidad comple- para completar la reduccion del resalte.
ta. EI paciente «ensena las encfas» al sonrefr y hay que proceder a la in- Diseiio de 10.1aparatos. Para poder reducir la sobremordida es esencial
trusion de los incisivos superiores durante el tratamiento para mejorar que los molares inferiores no encuentren ninguna obstruccion que pu-
la posicion dellabio superior en relacion con los incisivos. Esta situa- diera inhibir su desarrollo vertical. EI bloque gemelo inferior no seex-
cion mejorara algo cuando el paciente desarrolle un cierre labial duran- tiende distalmente sobre los primeros molares permanentes. Queda re-
te la fase de bloques gemelos, pero puede ser necesaria una fase adicio- tenido pOl' ganchos a los segundos molares deciduos y pOl' otras tres
nal de tratamiento para conseguir la intrusion de los incisivos superio- ganchos de bolas a 1'1 region incisiva inferior.
res (9.6A-Z). Ajustes. EI tornillo de 1'1 Ifnea media expande elmaxilar superior para
Diagnostico, clasificacion esqueletica: acomodarlo a la posicion adelantada de la arcada dental inferior. En
• Clase II severa. cada visita se comprueba 1'1 oclusion para controlar 1'1 cxpansion y coar-
• Tipo facial: tendencia dolicofacial. dinar la anchura de las arcadas. En este caso la expansion de la arcada
• Maxilar superior: normal. superior se completa en un plazo de cuatro meses, activando el tornillo
• Maxilar inferior: retrognatico. de la linea media un cuarto de vuelta cada semana.
• Convexidad = 9 mm. Para estimular el desarrollo vertical y reducir la sobremordida se re-
Diagnoslico, c1asificacion denIal: baja el bloque de mordida superior para favorecer la erupcion de los
• Clase II division I severa. moJares inferiores. EI bloque gemelo superior se rebaja en sentido oelu-
• Incisivos superiores: intensa protrusion. sodistal para eliminar el acrflico del bloque de mordida pOl'encil11ade
• [ncisivos inferiores: ligera retrusion. los molares inferiores '11 colocar inieialmente los bloques gemelos,y
• Resalte= 15 mm. tambien en visitas posteriores, para permitir 1'1 erupcion continuada de
• Sobremordida profunda. los molares inferiores hasta alcanzar la oclusion. Se mantiene una se-
• Oclusion distal de unidad completa. paracion oclusal de 1-2 mm para permitir 1'1 erupcion de los molares in-
• Espacio farfngeo superior = 7 mm. feriores. Este grado de separacion no permite que la lengua se intraduz-
An6/isis cefalomelrico. En este caso el punto A esta proximo a la verti- ca lateral mente entre los dientes, 10 que podrfa retrasar la erupcion.
cal del nasion, 10 que confirma que el maxilar superior guarda una rela- Despues de 4 meses, la oclusion se ha corregido en 8 mm hasta la po-
cion COiTecta con la base craneal anterior. EI punto mentoniano, el po- sicion de activacion inicial de los pianos inclinados oclusales. y en ese
gonion, csta situado pOI' detras de la vertical del nasion, 10 que confir- momenta se procede a reactivar los bloques gemelos anadiendo acrflico
ma que la causa subyacente de la maloclusion es una intensa retrusion a [a faceta mesial del aparato superior. Este ajuste se realiza en el pro-
mandibular. pio consultorio, para adelantar elmaxilar inferior hasta una relacion in-
En este caso, la retrusion mandibular se debe a la flexion horizontal cisiva de borde con borde para corregir completamente el resalte.
de la base del craneo en relacion con el plano de Frankfort, 10 que da Duraci6n del tratamiento:
lugar a una posicion distal elevada de la articulacion temporomandibu- • Fase activa: denticion mixta, el paciente Ilevolos bloques gel11elos
lar. Esto se confirma al mediI' el angulo de la base craneal, que es de 25° durante [4 meses para conseguir la correccion completa a una oelu-
(el ideal es 29°). Debido a ello, el gradiente de crecimiento mentoniano sion de clase I.
es vertical. EI angulo del eje facial es de 25° (el ideal es 29°). • Mantenimiento y retencion: el paciente Ilevo el plano inclinado ante-
Plan de tratamienlO. EI objetivo de la primera fase del tratamiento con- rior ininterrumpidamente durante seis meses. y posteriormente utili-
siste en expandir lateralmente el maxilar superior y adelantar el maxi- zo una retencion nocturna durante la transicion a la denticion perl11a-
lar inferior para mejorar la retrusion mandibular, para proceder poste- nente.
riormente al mantenimiento y la retencion durante la transicion de la • Fase ortodoncica: tras la correccion a una oclusion de clase 1 se pro-
denticion mixta a la permanente. Se preve una fase final de tratamiento cedio a un breve perfodo de tratamiento ortodoncico durante 1'1 den-
ortodoncico en la denticion permanente con aparatos fijos para mejorar ticion permanente; en ese perfodo el paciente ulilizo aparatos fijos
la oclusion y eliminar la «sonrisa de encfas». durante 1 ana para perfeccionar la oclusion. Se uso un arco de utili-
dad para conseguir 1'1 intrusion de los incisivos superiores yeliminar
la «sonrisa de encfas».
9.6 Tratamiento:
A-C Aspecto antes del tratamiento, a los 8 aRos y 9 meses de edad. Observese
la «sonrisade encfas».
D·F Oclusi6n antes del tratamiento.
G·J EIpaciente IIev610s bloques gemelos durante 14 meses.
Oclusi6ndespues de 8 meses de tratamiento.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS
J. C.

9.6 Tratamiento (eont.): N, P Retenedor superior con un plano inclinado anterior.

K Perfil despues de 6 meses de tratamiento. Q Despues del tratamiento, a los 10 arios y 1 mes de edad.
L Perfil despues del tratamiento, a los 10 arios y 1 mes de edad. R, S Las radiograffas en oelusion eonfirman las buenas relaeiones de los
M Perfil a los 11 arios y 11 meses de edad, antes de la eoloeaeion de los eondilos en las fosas glenoideas a los 13 arios y 6 meses de edad.
aparatos fijos. T Fase ortodoneiea: los aparatos fijos.
9.6Tratamiento(cont.):
U·W Fotograffasfaciales despues de un ano sin retenci6n, alas 14 anos y 11 meses de edad.
X·Z Oclusi6ndespues de 1 ana sin retenci6n, alas 14 anos y 11 meses de edad.

RespueslQ QL lratamienlo. EI espacio farfngeo superior aumento de 7 a dimensiones y, por consiguiente, el aumento en el tamailo mandibular
II mm despues de \ ailo de tratamiento, a 14 mm despues de 2 ailos y, (en este caso entre ambos condilos) suma un total de 44 mm en 3 ailos,
parultimo, a 21 mm despues de 6 ailos. mientras que el allmento medio en los controles es de 14,4 mm. EI
EIexamen radiologico de las articulaciones temporomandibulares aumento de la longitud mandibular, comparado con el crecimiento me-
confirmaque los condilos ocupan una posicion COlTecta en la fosa arti- dio expresado en val ores de control,es de 29,6 mm.
cularala edad de II ailos y II meses, 3 ailos despues de empezar el tra- Si comparamos los valores medidos antes de la fase de tratamiento
tamiento. con bloqlles gemelos y desplles de un intervalo de 3 ailos, el cambia an-
La longitud mandibular, medida desde la articular hasta el gnation, gular no parece mllY significativo, mientras que el analisis lineal indica
aument6en 16 mm durante \os 16 meses de tratamiento con los bloques una respuesta excepcional del crecimiento.
gemelos,y en 6 mm durante los 22 meses posteriores de retencion. Esto Los resultados del tratamiento fllncional pueden tener interpretacio-
representaun total de 22 mm en un perfodo de 3 ailos, durante la fase de nes muy diferentes dependiendo del metoda de amllisis que se utilice.
tratamientocan los bloqlles gemelos y la posterior retencion durante la Este caso demllestra la divergencia de opiniones segun se efectue una
transici6na la denticion permanente. EI crecimiento medio anual en los interpretacion lineal 0 angular. Los cambios anglilares pueden Ilevar a
chicosde esta edad es de 2,4 mm, 10 que equivale a 7,2 mm en 3 ailos. confusion, especialmente si el crecimiento sigue la direccion del eje fa-
Enel amllisis cefalometrico se miden los aumentos de crecimiento cial vertical, como ocurre en este caso. Un crecimiento lineal significa-
endos dimensiones sabre una radiograffa cefalometrica «lateral nor- tivo no se acompaila de un cambio angular apreciable si el crecimiento
mal».Es importante comprender que el crecimiento se produce en tres sigue un eje vertical.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS
J. C.

,
,
,
,
r
 Reporte de un caso: J. S., de 9 anos y 11 meses de edad
J, C, Edad 8,9 10,1 11,11 14,10 Esta chica presenta una maloclusion de c1ase II division I con un perfil
(anos, meses) facial prognatico. La protrusion lingual se asocia a una sobrelllordida
incompleta y a incompetencia labial, EI tratamiento comenzo durante la
Angulode base craneal 25 25 26 26 fase de denticion mixta y se completo durante la de denticion perma-
Angulodel eje facial 25 25 28 26 nente (9.7 A-T).
Angulodel plano F/M 29 31 28 29 Diagllostico, clasificacion esqueletica:
Angulocraneomandibular 54 56 55 55 • Clase II leve.
• Tipo facial: intensamente braquifacial.
Planomaxilar 3 0 2 0
• Maxilar superior: prognatismo severo.
Convexidad 9 5 5 5
• Maxilar inferior: ligera protrusion.
Deincisivo sup, a vertical 30 12 23 14 • Convexidad = 5 mm.
Deincisivo in!. a vertical 32 41 40 41 Diagnostico, clasificacion dental:
Angulointerincisal 118 127 117 125 • Clase II division 1 severa.
De2 a vertical pterigoidea 14 14 19 19 • lncisivos superiores: Iigera protrusion,
Deincisivo inf, a NPo -1 4 5 3 • Incisivos inferiores: normales.
Delabio in!. a plano estetico 0 2 -1 -3 • Resalte = 7 mm.
• Mordida abierta anterior debida a la protrusion lingual,
• Ausencia de apifiamiento.
• Espacio faringeo superior = 7 mm.
Aunque el analisis cefalometrico indica que existe una tendencia prog-
natica, el perfilmejora cuando la paciente adelanta el maxilar inferior.
Esto nos confirma que el tratamiento funcionalmejorara el perfil a pe-
sar del patron de crecimiento prognatico. La valoracion clfnica tiene
priori dad sobre los parametros cefalometricos a la hora de predecir la
respuesta al tratamiento funcional.
AparalOs:
• Bloques gemelos durante la denticion mixta.
• Plano inclinado anterior para el mantenimiento y la retencion.
• Perfeccionamiento mediante aparatos fijos durante la denticion per-
manente.
• Durante un breve periodo de tiempo, se compaginan los bloques ge-
melos con aparatos fijos para mejorar el perfil.
Ajusles. Se procedio a expandir la arcada superior para acomodarla al
avance de la arcada inferior. La mordida de construccion de borde con
borde indujo una respuesta muy rapida ala correccion inicial. EI resal-
te se redujo de 9 mm a 4 mm en 6 semanas y los incisivos alcanzaron
una oclusion de borde a borde en 3 meses. EI espacio faringeo superior
aumento de 7 a 9 mm durante el tratallliento.
Se coloco un nuevo aparato superior con un protector lingual de
alambre muy grueso, que tambien aetuaba a modo de plano inelinado
anterior para mantener la relacion ineisiva corregida. Este aparato per-
mitio mantener la posicion mandibular adelantada durante la transieian
ala denticion permanente.
Despues de 18 meses de tratamiento con aparatos funcionales. se co-
locaron aparatos fijos superiores e inferiores para completar el trata-
miento.
EI crecimiento producido durante las fases de mantenimiento y re-
tencion indujo una ligera recidiva de la convexidad del perfil. Se COIll-
paginaron los bloques gemelos con aparatos fijos durante 3 meses para
mejorar los resultados faciales antes de proceder a perfeceionar la oelu-
sian con aparatos fijos. La breve fase adicional de tratamiento ortope-
dico mejoro considerablemente el perfil.
TRATAMIENTO FUNCIONAl CON BlOQUES GEMElOS

J. B.

9.7 Tratamiento: Reporte de un caso: J. S., de 9 alios y 11 meses de edad

A-C Perfil antes del tratamiento, despues de 6 seman as y despues de Esta chica presenta una maloclusion de clase II division I con un per-
9 meses. fil facial progmitico. La protrusion lingual se asocia a una sobremordi-
D-F Oclusi6n antes del tratamiento y despues de 6 semanas y de 1 ano. da incompleta y a incompetencia labial. EI tratamiento se inici6 duran-
G EI protector lingual recurvado actua como un plano inclinado. te la fase de denticion mixta y se completo en la c1enticion permanente
H Perfil antes de la lase ortod6ncica, a los 11 anos y 11 meses de edad. (9.7 A-T).
J Fase 2: bloques gemelos combinados con un parato lijo. Diagnostico, ciasificacion esquelelica:
• Clase II leve.
• Tipo facial: intensamente braquifacial.
• Maxilar superior: intensamente prognarico.
• Maxilar inferior: ligera protrusion.
• Convexidad = 5 mm.
9.7 Tratamiento(cont.):
K, L Aspectofacial a los 9 anos y 11 meses y a los 15 anos y 8 meses de edad.
M Pertila los 18 arios y 6 meses de edad.
N Aparatofijo para acabar el tratamiento.
P, Q Vistasoclusales tras el tratamiento.
R·T Oclusi6nalas 18 anos y 6 meses de edad.
TRATAMIENTO FUNCIONAl CON BlOQUES GEMElOS
J. B.

J. B. Edad 9,11 11,4 15,11 (alios, meses)

Angulo de base craneal 29 29 30

Angulo del eje facial 32 28 28
Angulo del plano F/M 16 20 18
Angulo craneomandibular 45 49 48
Plano maxilar 7 5 4
Convexidad 5 5 3
De incisivo sup. a vertical 33 20 27
De incisivo in!. a vertical 30 28 31
Angulo interincisal 117 132 122
De Q a vertical pterigoidea 17 15 17
De incisivo in!. a AlPo 0 1 3
Nasion basion en C De labio in!. a plano estetico 2 1 -1

120
Reporte de un caso: C. M., de 7 arias y 10 meses de edad Registro de mordida. Se registro una mordida de construccion de borde
Estapacientepresenta al comienzo de la denticion mixta unos incisi- con borde con una separacion interincisal de 2 mm.
vosproclinadosy vestibulizados. Tambien presenta una altura facial an- Aparatos:
teriorreducida.EI tratamiento se divide en dos partes: en primer lugar, • Bloques gemelos convencionales durante la denticion mixta.
serecurrea un tratamicnto funcional de intercepcion para corregir el • Plano inclinado anterior para el mantenimiento y la retencion.
problema y conseguir una oclusion de clase I en la denticion mixta (se- • Tecnica de alambres rectos durante la denticion permanente.
guidodemantenimiento y retencion): y, en segundo lugar, se procede a Tratamiento c1fnico. La fase de tratamiento activo con bloques geme-
unafasefinal de tratamiento ortodoncico en la denticion permanente los redujo el resalte de II mm a 2 mm en 4 meses. Se rebajo el bloque
(9.8A-X). gemelo superior en sentido oclusodistal para favorecer la erupcion
Diagnoslico,c1asificacion esquelelica: de los molares inferiores y reducir la sobremordida. Para estimular el
I ClaseII leve. desarrollo vertical, la paciente sigu io lIevando los bloques gemelos
I Tipofacial: declase II division I intensamente braquifacial. ininterrumpidamente durante 2 meses despucs de la correccion del re-
I Maxilarsuperior: moderadamente prognatico. salte, antes de retirar el aparato inferior y colocar un plano inclinado an-
I Maxilarinferior: ligeramente prognatico. terior superior. L1evaba un tope oclusal en los incisivos para mantener
I Convexidad= 5 mm. la reduccion de la sobremordida y el resalte. EI espacio farfngeo supe-
Diaglloslico,c1asificacion dental: rior aumento de 8 a 10 mm durante el tratamiento.
I ClaseII division I severa. La paciente uso el plano inclinado anterior ininterrumpidamente du-
I Incisivossuperiores: intensa protrusion. rante 7 meses para mantener la oclusion corregida; posteriormente solo
I Incisivosinferiores: ligera retrusion. 10 uso pOl' las noches a modo de retenedor durante la transicion a la den-
I Resalte= II mm. tic ion permanente. A los II ailos de edad se inicio la fase ortodoncica
I Sobremordidaprofunda. tras la erupcion de los dientes permanentes, y se completo en 7 meses.
I Oelusiondistal de unidad complcta. Duraci6n dellratamienlo:
I Ausenciade apinamiento. • Fase activa: 6 meses con los bloques gemelos.
I Espaciofarlngeo superior = 8 mm. • Fase de mantenimiento: 7 meses con un plano inclinado anterior.
Aunqueen el analisis cefalometrico se aprecia un patron de crecimiento • Transicion a la denticion pennanente: IS meses de retencion noctur-
prognatico,elperfilmejora cuando la paciente desplaza el maxilar infe- na; 10 meses sin aparatos.
riorhaciaabajoy hacia adelante. Esto nos confirma que el perfilmejo- • Fase ortodoncica: 7 meses con la tecnica de alambres rectos.
raniconla correccion funcional. La valoracion cl Inica tiene priori dad • Retencion: 1 ano.
sobre el amllisiscefalometrico a la hora de anticipar los cambios previ-
siblesenel perfiI.
Plallde lralalllielllo:
I Faseortopedica:esta indicada la correccion funcional precoz debido
ala proclinacion de los incisivos superiores, que estan expuestos a
posiblestraumatismos.
I Fasedemantenimiento: durante la transicion de la denticion recidiva
ala permanente.
I Faseortodoncica: para perfeccionar la oclusion de la denticion per-
manente.
TRATAMIENTO rUNC/ONAl CON BlOQUES GEMELOS
C. M.
9.8 Tratamiento:
A Pertilantes del tratamiento, a los 7 arios y 10 meses de edad.
B,C Areadasuperior estrecha en comparaci6n con la arcada inferior.
D·FDelusionantes del tratamiento.
G Aparatosde bloques gemelos.
H Traslacionanterior inicial despu8s de 3 meses de tratamiento.
J·L Delusiondespu8s de 11 meses de tratamiento, a los 8 arias y 7 meses de edad.
M Pertiltras la fase de bloques gemelos, a los 8 arios y 7 meses de edad.
N·QDelusiona los 10 arios de edad, antes de la fase ortod6ncica.
R Aparatosfijos para la fase ortod6ncica.
5,T Formade las arcadas dentales superior e inferior tras el tratamiento.
U·WDelusiondespu8s del tratamiento, a los 11 arios y 7 meses de edad.
X Pertildespu8s del tratamiento.
TRATAMIENTO FUNCIONAl CDN BlOQUES GEMElOS
C. M.

C. M. Edad 7,8 8,7 11,6 (arias, meses)

Angulo de base craneal 23 22 22

Angulo del eje facial 32 34 36
Angulo del plano F/M 22 21 19
Angulo craneomandibular 44 43 41
Plano maxilar 5 4 8
Convexidad 5 4 2
De incisivo sup. a vertical 37 25 24
De incisivo in!. a vertical 24 27 24
Angulo interincisal 119 128 124
De fi a vertical pterigoidea 16 18 24
De incisivo infoa A/Po 1 2 3
Nasion basion en CC De labio in!. a plano estetico 2 0 -2

124
 CAPiTULO

10
Tratamiento combinado: dentici6n permanente

Reporte de un caso: C. D., 11 anos y 1 mes de edad que del plano inclinado para que actue como mecanismo funcional.
Estees un ejemplo tfpico de tratamiento de una chica al comienzo de la Durante la fase de bloques gemelos se fijan algunos brackets para ali-
dentici6npermanente, con el uso de los bloques gemelos para la correc- near los dientes anteriores superiores. EI resalte desaparece total mente
cionfuncional inicial y el uso posterior de aparatos fijos para perfec- y la oelusion distal queda corregida desputs de 5 meses. En esos mo-
cionarla oclusion (10.1 A-Q). mentos, tambien queda reducida la sobremordida y los molares estan
Diagnostico,clasificacion esque/(jlica: en oclusion.
• ClaseII moderada. En esta fase existe todavfa una mordida abierta lateral en la region
• Tipofacial: intensamente braquifacial. premolar y para resolver este problema se puede reducir gradual mente
• Maxilarsuperior: posicion normal, contraccion lateral. la altura del bloque de mordida inferior, teniendo tam bien cuidado de
• Maxilarinferior: Iigera retrusion. no perder la gufa de los pianos inclinados. Antes de cambiar a los apara-
• Convexidad = 6 mm tos fijos, el paciente sigue usando los bloques gemelos durante 3 meses
Diagnostico,clasificacion dental: para mantener la posicion.
• ClaseII division 1 severa. Duracion dellratamiento:
• Incisivossuperiores: intensa protrusion. • Fase ortopedica: 5 meses con los bloques gemelos.
• Incisivosinferiores: normales. • Fase de mantenimiento: 3 meses para estabilizar la protrusion corre-
• Resalte= IOmm. gida.
• Sobremordida profunda. • Fase ortodoncica: I ano con aparatos fijos.
• Oclusi6ndistal de unidad completa. • Retencion: I ano con un posicionador.
• Auseneiade apinamiento. Registrosjinales. A los 18 anos y 8 meses; desputs de 5 anos sin reten-
Plande tratamienlO: cion.
• Faseortopedica: avance mandibular para mejorar la retrusion mandi- Cambios del crecimien/o. La convexidad facial disminuyo de 6 mm a
bulary corregir a una oclusion de clase I. 3 mm durante el tratamiento combinado con retraccion maxilar y avan-
• Fasede manteni miento: para permitir el asentamiento de la oclusion. ce mandibular. Esta mejorfa se pudo mantener gracias a un buen creei-
• Faseortod6ncica: para perfeccionar la oclusion con aparatos fijos. miento tras el tratamiento, que redujo aunmas la convexidad a 2 mm
• Retenci6n. debido al crecimiento eompensador del maxilar inferior tras la correc-
Aparatos: cion de la oelusion. Las mejoras dentales y faciales se mantenfan toda-
• Bloquesgemelos convencionales. vfa ala edad de 18 an os y 8 meses, momento en que los terceros mol a-
• Planoinelinado anterior. res erupcionaron alcanzando una oclusion correcta.
• Aparatos fijos simples superior e inferior para completar el trata- Resumen. La compaginacion de los bloques gemelos con aparatos fijos
miento. reune las ventajas de los tratamientos fijo y funcional. A diferencia de
Registrode mordida. La mordida de construccion se registra con un muchas otras formas de tratamiento estetico. las ventajas del tratamien-
medidorexactobite azul en una oclusion de borde con borde con una se- I to combinado ortopedico y ortodoncico no son pasajeras. sino perm a-
paracioninterincisal de 2 mm para poder corregir completamente las nentes. Estas tecnicas mejoran el desaiTollo facial y son muy beneficio-
relacionesentre las arcadas con la primera activaeion. sas para los pacientes en proceso de desarrollo. EI tratamiento ortope-
Tratamientocllnico. La areada superior se expande con el tornillo de la dico de intercepcion puede favorecer el crecimiento facial en elnino en
lineamedia durante los 3 primeros meses de tratamiento. Se van reba- desarrollo. En muchos easos evita la correccion quirurgica en una fase
jandoprogresivamente los bloques de mordida superiores sobre los posterior del desalTollo. Cuando se necesita, la correccion onopedica va
molaresinferiores para favorecer la erupcion de los mismos y reducir seguida de una fase de tratamiento ortodoncico para perfeccionar la
lasobremordida, teniendo euidado de mantener intacto el borde de ata- oclusion.
TRATAMIENTO FUNCIONAl CON BlOQUES GEMElOS
C. D.

10.1 Tratamiento:
A, B Aspecto antes del tratamiento, a los 11 aRos y 1 mes de edad.
C·E Oclusi6n antes del tratamiento.
F·G Aparatos de la lase ortod6ncica.
10.1Tratamiento (con!.):
H,J Aspecto a los 15 aiios y 11 meses de edad.
K Aspectoa los 18 aiios y 5 meses de edad.
L·N Oclusi6n tras el tratamiento.
p.Q Formade las arcadas superior e inferior
despuesdel tratamiento, a los 15 aiios y 11 meses
deedad.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS

C. D.

11.1 13.3 16.1

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C. D. Edad 11,1 13,3 16,1 (anos, meses)

Angulo de base craneal 24 25 27

Angulo del eje facial 28 28 31
Angulo del plano F/M 20 21 17
Angulo craneomandibular 44 46 44
Plano maxilar 1 0 4
Convexidad 6 5 2
De incisivo sup. a vertical 35 27 26
De incisivo info a vertical 41 34 31
Angulo interincisal 104 119 123
De Q a vertical pterigoidea 18 21 22
De incisivo in!. a A/Po 2 5 4
Nasion basion en CC De labia in!. a plano estetico 1 2 -1

128
Reporle de un caso: J. S., de 10 alios y 3 meses de edad chura que permitiese acomodar la arcada inferior en oclusion correcta.
Estachica presenta una maloclusion leve de clase II division 1 sobre Se sobrecorrigio el resalte hasta conseguir una relacion incisiva de bor-
unabase esqueletica de clase 1 tt-atada en dos tiempos durante la denti- de con borde en un plazo de 7 meses. Se retiro el aparato inferior y se
cionpermanente con bloques gemelos y la tecnica de alambres rectos co loco un plano inclinado anterior, Iigeramente retrasado para permitir
(10.2 A-V). que los incisivos inferiores se asentasen con un resalte y una sobremor-
Diagnostico, clasijieaei6n esqueleliea: dida normales. Despues de I ano, se paso a mantener la posicion unica-
• Clase I: ligeramente retrognatico. mente durante las noches.
• Tipo facial: mesofacial con tendencia dolicofacial. Los segundos mol ares superiores e inferiores fueron extrafdos tras
• Maxilar superior: ligeramente retrognatico. su erupcion para prevenir un posible apinamiento de los terceros mola-
• Maxilar inferior: ligeramente retrognatico. res. Aunque tras el tratamiento con los bloques gemelos elmaxilar in-
Diagnostieo, clasifieaei6n denIal: ferior tenfa una posicion esteticamente aceptable, se decidio iniciar una
• Clase 11 division I severa. fase de tratamiento ortodoncico para mejorar la oclusion y corregir la
• Resalte = 7 mm. torsion y angulacion de las posiciones de los dientes mediante la tecni-
• Sobremordida incompleta debida a protrusion lingual. ca de alambres rectos. Este tratamiento se completo en 9 meses.
• Oclusion distal de unidad completa. Duraei6n dellratamienlo:
Plande tratamiento. Correccion funcional para conseguir una oclusion • Fase ortopedica: 7 meses con los bloques gemelos para corregir la
dec1ase I, seguida de acabado detail ado con aparatos fijos. oclusion.
Registrode mordida. Se usa el exactobite azul para registrar una mor- • Fase de mantenimiento: 4 meses.
didade borde con borde con una separacion interincisal de 2 mm. • Fase ortodoncica: 9 meses.
Aparatos: • Retencion: 1 ano.
• Bloques gemelos convencionales para expandir la arcada superior y Este caso es un ejemplo de la correccion funcional controlada de una
adelantar la arcada inferior. maloclusion de clase 11 division 1 sobre una base esqueletica de clase I
• Aparato de alambres rectos para perfeccionar la oclusion. para mejorar el perfil sin un avance mandibular excesivo. Es ademas
Tratamiento clrllieo. Se expandio la arcada superior durante los 3 pri- un buen ejemplo de las mejoras que se pueden conseguir perfeccionan-
merosmeses con un tornillo en la Ifnea media hasta conseguir una an- do la oclusion mediante una fase de acabado ortodoncico.
TRATAMIENTO FUNCIONAl CON BLOQUES GEMElOS
J. S.

10.2 Tratamiento:
A, B Aspeeto antes del tratamiento, a los 10 arios y 3 meses de edad.
C Perfil despues de la fase de bloques gemelos, a los 11 arios y 3 meses de edad.
D·F Oelusion antes del tratamiento; en la vista anterior se apreeia la protrusion lingual.
G·J Despues de 11 meses de tratamiento.
10.2 Tratamiento (cont.):
K-M Fase de aparatos fijos.
N, P Forma de las arcadas superior e inferior.
Q-S Oclusion a los 17 arios de edad.
T, U Aspecto a los 17 arios de edad.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS
J. S.

~
~tJ
: 1)1-
/ssj
0

31°
---3/
r

J. S. Edad 10,2 11,0 15,3 (arias, meses)

Angulo de base craneal 27 28 26

Angulo del eje facial 27 25 26
Angulo del plano F/M 28 31 30
Angulo craneomandibular 56 59 55
Plano maxilar 0 0 0
Convexidad 2 2 1
De incisivo sup. a vertical 20 12 14
De incisivo in!. a vertical 31 32 32
Angulo interincisal 129 136 134
De Q a vertical pterigoidea 13 13 18
De incisivo infoa A1Po 1 2 2
Nasion basion en CC De labia info a plano estetico -3 -6 -7

132
 ,
CAPITULO

11
La tecnica de tracci6n con bloques gemelos

EI arco facial Concorde es un sistema nuevo de traccion intermaxi-

lar y extraoral para restringir el crecimiento del maxilar superior y, al
En la mayorfa de los casos se puede conseguir una correcci6n funcio- mismo tiempo, estimular el crecimiento del maxilar inferior en combi-
nalcompleta de las relaciones oclusales mediante los bloques gemelos naci6n con la protrusi6n mandibular funcional. Se parte de un arco fa-
sinla ayuda de fuerzas ortopedicas 0 de tracci6n. Cuando se obtiene un cial convencional al que se Ie suelda un gancho labial doblado que so-
resultado insuficiente tras la correcci6n funcional, se puede considerar bresale anteriormente y queda fuera de los labios, como punto de an-
laposibilidad de recurrir ala fuerza de tracci6n ortopedica. c1aje para poder combinar las tracciones intermaxilares y extraoral. La
En las fases iniciales del desarrollo de la tecnica de los bloques ge- comodidad y la aceptaci6n por parte del paciente son similares a las que
melosse ideo un metodo para combinar el tratamiento funcional con la se consiguen con un arco facial convencional. Se ha afiadido la traccion
traccion ortopedica. Este metodo se deberfa limitar al tratamiento de
la maloclusion severa, en la que el patr6n de crecimiento no es favora-
ble para el tratamiento fijo 0 funcional convencional. La combinaci6n
deltratamiento funcional con la tracci6n permite corregir la maloclu-
si6nnipidamente.
Las indicaciones de esta tecnica se limitan a un reducido numero de
casoscon unos patrones de crecimiento determinados en los que la re-
traceion maxilar es el tratamiento de elecci6n. Por ejemplo:

t En el tratamiento de la protrusi6n maxilar severa.

t Para controlar un patron de crecimiento vertical mediante tracci6n
vertical para conseguir la intrusi6n de los dientes posteriores supe-
riores.
t En pacientes adultos en los que no se puede aprovechar el crecimien-
to mandibular para corregir una maloclusi6n severa.

EI area facial Concorde

Antesde desarrollar los bloques gemelos, el autor utilizaba la tracci6n
extraoral con aparatos removibles como medio de anclaje para retraer
lossegmentos bucales superiores para corregir la maloclusi6n de c1a-
se11(Cousins y Clark, 1965). Durante los primeros afios de los bloques
gemelos,se afiadieron unos tubos a los ganchos para la tracci6n extra-
oralsobre el aparato superior, de uso nocturno, para reforzar el compo-
nentefuncional para la correcci6n de una relaci6n de c1ase II en los seg-
mentosbucales.
Se ideo un metodo para combinar la tracci6n extraoral e intermaxi-
larque consistfa en afiadir un gancho labial a un arco facial convencio-
naly colocar un elastico que se extend fa hasta el aparato inferior en la
regionincisiva (Clark, 1982). Esta novedad se basaba en experiencias
previascon aparatos funcionales de uso discontinuo, y daba resultados
muylentos e impredecibles a la hora de corregir las relaciones entre las
arcadasdentales.
intennaxilar a este aparato para garantizar que toda vez que el paciente BLOQUES GEMELOS COMBINADOS CON LA TRACCION
desaloje el aparato durante la noche, aumente la fuerza de traccion in- ORTOPEDICA
termaxilar. De este modo se asegura que el aparato funcione eficazmen-
te las 24 horas del dfa (11.1 A-C).
EI gancho labial queda en una posicion extralabial, a I cm de distan- Tratamiento de la protrusion maxilar
cia de los labios, a nivel de la lfnea media. De este modo se puede ten-
der un elastico intraoral hasta la parte anterior del aparato inferior para Reporte de un caso: K. A., de 9 anos y 6 meses de edad
ejercer una traccion intermaxilar como un vector de fuerza horizontal. Diagnoslico, cLasificacion esquelelica:
Esto permite eliminar el componente de fuerza ascendente des favorable • Clase II severa.
generado poria traccion elastica intermax ilar convencional, que puede • Tipo facial: ligeramente braquifacial.
provocar una extrusion de los molares inferiores e inclinar el plano • Maxilar superior: ligeramente prognatico.
oclusal. • Maxilar inferior: normal.
Cuando se aplica una traccion extraoral distal sobre un aparato re- • Convexidad = 6 mm.
movible, hay que ajustar el arco exterior del arco facial para que quede Diagnoslico, clasificacion dental:
ligeramente pOI' encima del arco interior, con el objeto de aplicar una • Clase II di vision 1 severa.
ligera fuerza ascendente para retener el aparato superior. Debe contarse • Resalte = 14 mm.
con una fijacion excelente antes de poder apl icar fuerza ortopedica so- • Mordida abierta anterior pOI' succion del pulgar.
bre un aparato removible; una fijacion defectuosa es contraindicacion • Incisivos superiores: moderada protrusion.
para el tratamiento de traccion, excepto sobre aparatologfa fija. • Incisivos inferiores: retrusion severa.
Los elementos de traccion se uti Iizan solo por la noche, para refor- • Ausencia de apifiamiento.
zar el efecto del plano inclinado oclusal. Si el paciente no consigue • Espacio farfngeo superior = 3 mm (restringido).
colocar el maxilar inferior en la posicion oclusaJ corregida durante la Plan de Iralamiento. Bloques gemelos convencionales con el arco fa-
noche, la fuerza de traccion intermaxilar aumenta automaticamente cial Concorde durante las noches para inducir la retraccion dellllaxilar
para compensarlo y garantizar la accion ininterrumpida de unas fuer- superior adem as del avance del maxilar inferior (11.2 A-E).
zas intermaxilares favorables. Lo que se pretende es que estos apara- Duraci6n del tratamiento
tos trabajen durante las 24 horas del dfa para potencial' la respuesta 01'- • Fase ortopedica: 8 meses con los bloques gemelos.
topedica. • Retencion: 6 meses con un plano inclinado anterior.
Antes de combinar los bloques gemelos con la traccion ortopedica es En este caso la respuesta al tratallliento se consiguio con un uso inter-
esencial seleccionar cuidadosamente a los pacientes candidatos a este mitente del aparato. Durante el tratamiento se reactivaron a medias los
tratamiento. Este sistema es un mecanismo muy potente para la retrac- bloques gemelos mediante la adicion de acrflico polilllerizado en frio
cion maxilar y, dado que la mayorfa de las maloclusiones de clase I I se al plano inclinado del bloque de mordida superior. EI espacio farfngeo
deben a una retrusion mandibular, esta contraindicado en la mayorfa de superior aumento de 3 mm a 6 mm.
los casos. EI efecto de la traccion cervical tiende a inclinar los pianos
oclusal y palatino en sentido anteroinferior y a retroclinar los incisivos
superiores, 10 que puede inducir una autorrotacion desfavorable delma-
xilar inferior. La traccion extraoral debe tener una aplicacion muy se-
lectiva; se debe tener siempre presente que la mayorfa de los pacientes
responden bien al tratamiento sin necesidad de utilizar la traccion adi-
cional.
La experiencia posterior con los bloques gemelos nos ha confirma-
do que no se necesita afiadir un componente de traccion para corregir
las relaciones entre los segmentos bucales, y ya no se usa la traccion ex-
traOl·al para reforzar el efecto de los pianos inclinados. La revision de
los primeros casos nos ha confirmado que el efecto de la traccion cer-
vical provocaba una retraccion maxilar innecesaria.
En ocasiones (Orton, 1990), puede estar indicada la traccion eleva-
da para inducir la intrusion de los dientes posteriores superiores en
aquellos casos en los que existe un patron acusado de crecimiento ver-
tical, para intentar conseguir una rotacion mandibular anterior mediante
la intrusion de los molares superiores. Es posible conseguir ese mismo
objetivo mas sencillamente, utilizando elasticos intraorales verticales
para inducir Ja intrusion de los dientes posteriores.
11.2 Tratamiento:
A Pertilantes de tratamiento, a los 9 arios y 6 meses de edad.
B Pertildespues de 8 meses de tratamiento.
C, D Oelusion antes del tratamiento, alas 9 arias y 6 meses
deedad (observese la mordida abierta anterior).
E Oelusiondespues de 8 meses de tratamiento.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS
K.A.

Angulo de base craneal

Angulo del eje facial
Angulo del plano F/M
Angulo craneomandibular
Plano maxilar
Convexidad
De incisivo sup. a vertical
De incisivo infoa vertical
Angulo interincisal
De fi a vertical pterigoidea
De incisivo info a AlPo
De labio in!. a plano estetico
 11.3 Tratamiento:
A, B Perfil antes y despues del tratamiento.
C, D Oclusi6n despues de 5 meses de tratamiento,
alas 9 arias y 11 meses de edad.

Reporte de un caso: W. F., de 9 alios y 5 meses de edad Ademas del avance mandibular, se aplico una traccion extraoralleve
Diagnostico,clasificaci6n esqueletica: durante las noches para retraer la denticion superior (1].3 A-D).
• Clase II moderada. Duraci6n del tratamiento:
• Tipo facial: intensamente braquifacial. • Fase ortopedica: 9 meses.
• Maxilar superior: normal, contraccion lateral. • Mantenimiento y retencion: 9 meses.
• Maxilar inferior: ligeramente retrognatico.
• Convexidad = 5 mm.
Diagnosfico,c1asificaci6n dental:
• Clase II divisi6n I severa.
• lncisivos superiores: protrusion severa.
• Incisivos inferiores: protrusion moderada.
• Resalte= 12mm.
• Sobremordida profunda.
• Oclusi6n distal de unidad completa.
• Ausencia de apiiiamiento.
• Espacio farfngeo superior = I I mm (dentro de los Ifmites normales).
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLoaUES GEMELOS

W. F.

W. F. Edad 9,5 9,11 13,11 (an os, meses)

Angulo de base craneal 25 24 27

Angulo del eje facial 32 29 33
Angulo del plano F/M 19 21 19
Angulo craneomandibular 44 44 46
Plano maxilar 1 -3 -1
Convexidad 5 5 3
De incisivo sup. a vertical 32 18 16
De incisivo in!. a vertical 30 34 39
Angulo interincisal 118 128 125
De Q a vertical pterigoidea 14 11 16
De incisivo info a A/Po -3 0 1
Nasion basion en CC De labio in!. a plano estetico 1 -2 -2

138
 11.4 A, 8 Antes del tratamiento: a los 11 arios y
6 meses de edad.
C El area facial Coneorde usado durante el
tratamiento.
D, E Ociusi6n antes del tratamiento.
F Oelusi6n despues de 2 arios sin retenei6n.
G, H Despues del tratamiento: a los 14 arios y
2 meses de edad.

Reportede un caso: K. 5., de 11 aiios y 6 meses de edad Uno de 10s primeros ejemplos de tratamiento con los bloques gemelos
Diagn6stico,clasificacion esqueletica: en una chica con maloclusi6n severa de clase II divisi6n I con una so-
• Clase II severa. bremordida excesiva. El caso se complic6 debido ala perdida previa
• Tipo facial: ligeramente braquifacial. def6, y se trat6 mediante la extracci6n de 1J.1y de41para mejorar la si-
• Maxilar superior: normal. metrIa (11.4 A-H).
• Maxilar inferior: intensamente retrognatico. EI tratamiento permiti6 reducir el resalte y la sobremordida. En este
• Convexidad = 8 mm. caso se utiliz6 un arco facial Concorde y la retracci6n maxilar provoc6
Diagn6stico, clasificacion dental: un aplanamiento del perfil.
• Clase II divisi6n I severa. Normalmente no esta indicada la combinaci6n de la tracci6n extra-
• Incisivos superiores: protrusi6n severa. oral con las extracciones, y debe evitarse siempre que sea posible debi-
• Resalte = 12 mm. do ala excesiva fuerza de retracci6n que ejerce sobre elmaxilar superior.
• Sobremordida = 9 mm (excesiva).
TRATAMIENTO FUNCIONAl CON BlOQUES GEMElOS
K. S.

K. S. Edad 11,6 13,0 17,9 (alios, meses)

Angulo de base craneal 27 28 28

Angulo del eje facial 26 28 29
Angulo del plano F/M 24 25 20
Angulo craneomandibular 50 53 48
Plano maxilar 2 2 0
Convexidad 8 5 3
De incisivo sup. a vertical 32 14 17
De incisivo in/. a vertical 26 20 17
Angulo interincisal 122 146 146
De Q a vertical pterigoidea 17 22 20
De incisivo infoa A/Po -1 -1 -1
Nasion basion en CC De labio in/. a plano estetico -2 0 -3

140
Lasfuerzas ortopedicas adicionales pueden ayudarnos a controlar el
crecimiento vertical con la aplicacion de una fuerza ortopedica intrusi-
vasobre los dientes posteriores superiores. Se puede usar un casquete
detracci6n elevada para aplicar una fuerza de intrusion sobre los mola-
ressuperiores para oponerse al componente vertical de crecimiento y
reducirla mordida abierta anterior. EI arco facial Concorde es un meto-
da unico para aplicar una fuerza de intrusion sobre los molares supe-
rioresy una fuerza protrusi va sobre el max ilar y la denticion inferior. La
direcci6nde la fuerza extraoral tiene gran importancia en el tratamien-
tode los pacientes con patron de crecimiento vertical. Una fuerza orto-
pedicavertical sobre el aparato superior tiene un efecto intrusivo sobre
losdientes posteriores superiores y el paladar, y Iimita el crecimiento
inferiordel maxilar superior. La intrusion de los dientes posteriores su-
periorespermite cerrar la mordida mediante una rotacion anterior favo-
rabledel maxilar inferior, y facilita la correccion de la retrusion mandi- 11.5 Fuerza de tracci6n extraoral vertical para conseguir la intrusi6n de los
bularen los casos de discrepancia del crecimiento vertical. dientes posteriores superiores.

Reporte de un caso: L. G., de 9 anos y 1 mes abierta anterior. EI paciente usa un arco facial Concorde nocturno durante
Diagn6stico,dasiricacion esqueletica: los seis primeros meses de tratamiento. Para la retencion se disefio un pIa-
• Clase II severa. no inclinado anterior sin tope oclusal para permitir que los incisivos infe-
• Tipofacial: ligeramente braquifacial. riores ocluyesen sobre los cfngulos de los incisivos superiores, y para per-
• Maxilar superior: ligeramente progn<itico. mitir que los dientes bucales asentasen en oclusion. EI espacio farfngeo su-
• Maxilar inferior: moderadamente retrogmitico. perior aumento de 3 mm a 10 mm despues de 4 meses de tratamiento.
• Convexidad = 10 mm. Duracion del tratamiento:
Diagn6stico,dasijicacion dental: • Fase activa: 4 meses.
• Ciase II division I severa. • Fase de mantenimiento: 6 meses.
• Incisivos superiores: protrusion severa. • Retencion: 4 meses.
• Incisivos inferiores: normales. • Duracion total del tratamiento: 14 meses, incluida la retencion.
• Resalte= 10 mm. Registrosfinales. Despues de 6 afios y 9 meses sin retencion.
• Sobremordida menor: protrusion lingual, separacion dientes al deglutir. La adicion de la traccion es una posibilidad opcional en los cas os de so-
• Ausencia de apifiamiento. bremordida reducida, y muchos de estos casos responden bien al trata-
• Espacio farfngeo superior = 3 mm. miento sin traccion. La traccion esta indicada en aquellos casos enlos
Losincisivos inferiores suelen erupcionar hasta contactar con los superio- que existen discrepancias importantes en el crecimiento vertical y que
res0 la mucosa del paladar, si no 10 impide la interposicion de los tejidos no responden bien ala correccion funcional. Para controlar este tipo de
blandos0 la succion del pulgar u otros dedos. La sobremordida reducida maloclusion es especial mente eficaz una fuerza de traccion de compo-
puedemanifestarse con una pequefia separacion de los incisivos inferio- nente vertical. EI arco facial Concorde se ajusta de tal modo que queda
resy el paladar. Esto se de be a un patron de deglucion atfpico: Ia lengua justo por debajo del nivel del labio superior en reposo, y los extremos
protruyeentre los dientes y contacta con ellabio inferior para formar un del arco exterior ascienden ligeramente por encima del nivel del arco
cierreoral anterior en una deglucion de «dientes separados». EI patron de inferior. La traccion extraoral resultante ejerce una fuerza ascendente
lostejidosblandos mejora al adelantarse el maxilar inferior y se forma un que ayuda a retener el aparato superior (11.5,11.6 A-S).
cierreanteriorjuntando los labios sobre los dientes. Los tejidos blandos se
adaptanpronto al uso continuo del aparato cuando el paciente come con
elmismodentro de la boca. Esto da lugar a un cierre oral muy eficaz.
Plande tratamiento. Retraer el maxilar superior y adelantar el maxilar Clark, W. J. (1982). The twin-block traction technique. Eur: 1. Orthod.,
inferior.Conseguir la intrusion de los dientes posteriores superiores 4: 129-38.
parareducir la mordida abierta anterior. Cousins, A. 1. P. & Clark, W. J. (1965). Extra-oral traction. Theoretical
considerations and the development of the removable appl iance
Aparatos.Bloques gemelos para cerrar la mordida con el contacto oclu-
system. Trans BSSO, 29-38.
salde los bloques de mordida sobre todos los dientes posteriores, man-
Orton, H. S. (1990). Functional Appliances in Orthodontic Treatment.
tenidodurante las noches con traccion extraoral elevada. Londres, Quintessence.
Tratamientoclinico. EI resalte disminuyo de 10 mm a 2 mm en 3 meses.
Duranteeste perfodo se desarrollo una ligera mordida abierta posterior.
Paramantener una fuerza oclusal de intrusion sobre los dientes posterio-
res,se siguieron utilizando los bloques gemelos ininterrumpidamente sin Clark, W. J. (1988). The twin-block technique. Alii. 1. Orthod. Dento-
reducirlos bloques oclusales. Esta medida ayuda a resolver la mordida facial Orthoped., 93: 1-18.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS
L. G.

11.6 Tratamiento:
A, B Aspeeto antes del tratamiento, a los 10 arios y 8 meses de edad.
C Areo facial Coneorde y easquete eombinado con traecion elevada.
D Oelusion antes del tratamiento.
E Bloques gemelos.
F Oelusion antes del tratamiento.
G·J Oelusion despues de 3 meses de tratamiento.
11.6 Tratamiento (cont.):
K, L Aspecto facial despues de 3 meses de
tratamiento.
M Oclusi6n despues de 9 meses de tratamiento.
N Adici6n de un plano inclinado anterior.
P-R Oclusi6n a los 11 arios y 6 meses de edad.
S, T Aspecto a los 18 arios y 4 meses de edad.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS

L. G.

'1

L. G. Edad 10,8 10,11 15,4 (anos, meses)

Angulo de base craneal 25 26 26

Angulo del eje facial 27 26 26
Angulo del plano F/M 27 27 27
Angulo craneomandibular 52 52 52
Plano maxilar -1 1 0
Convexidad 10 9 8
De incisivo sup. a vertical 19 18 17
De incisivo info a vertical 46 47 41
Angulo interincisal 115 115 122
De fi a vertical pterigoidea 22 20 23
De incisivo info a AfPo 0 4 3
Nasion basion en CC De labio in!. a plano estetico 1 3 -1

144
 ,
CAPITULO

12
Tratamiento de la mordida abierta anterior

Lamordida abierta anterior se debe con frecuencia a la combinaci6n del espacio farfngeo superior y que tam bien se logra la competencia la-
dediversos factores esqueleticos y tisulares. Para poder establecer la bial durante el tratamiento con bloques gemelos.
etiologfadel problema es necesario efectuar un diagn6stico clfnico y EI pron6stico de la correccion de la mordida abierta anterior de pen-
cefalometrico completo, que incluya una exploraci6n de las vias respi- dera del grado de desequilibrio entre el esqueleto y los tejidos blandos.
ratorias,un factor del que dependera la competencia labial tras el tra- POI' otra parte, a la hora de establecer el pronostico del tratamiento con-
tamiento. viene analizar la direccion del crecimiento facial para detectar una ten-
Lasvias respiratorias pueden estar obstruidas por un aumento del ta- dencia horizontal 0 vertical en el mismo.
mafiode las amigdalas 0 las adenoides; cuando sea necesario, habra que A menudo, el tratamiento precoz permite controlar eficazmente el
remitiral paciente a un especialista para su diagn6stico 0 tratamiento. desequilibrio funcional secundario a patrones desfavorables de com-
EI espacio faringeo superior se mide desde la pared farfngea posterior portamiento de los tejidos blandos. La protrusion lingual es con fre-
hastael contomo de la mitad superior del paladar blando. Durante la cuencia una adaptacion funcional necesaria para poder formal' un cierre
fasede denticion mixta el espacio superior suele medir unos 12 mm, oral anterior eficaz mediante el contacto entre la lengua y el labia infe-
y aumenta con la edad hasta alcanzar en el adulto un valor medio rior atrapado. Este tipo de protrusion lingual suele constituir un meca-
de 17,4mm (Mc amara y Brudon, 1993). Parece que la estrechez del nismo de adaptacion tras la expansion delmaxilar superior y la correc-
espaciofarfngeo mejora gracias al avance mandibular durante los pri- cion de las relaciones entre las arcadas. Aprendiendo a comer con los
merosmeses del tratamiento con bloques gemelos. EI seguimiento a bloques gemelos en la boca se favorece la formacion de un buen cierre
largoplaza tras el tratamiento confirma que se mantiene este aumento labial. Una vez que se reduce el resalte, se puede formal' un cierre la-
bial mas eficaz sin la ayuda de la lengua. Posteriormente, la musculatu-
ra oral se adapta a la nueva situacion.
A veces se observa una mordida abierta anterior mas persistente
como consecuencia de una protrusion lingual que no se adapta al trata-
miento corrector; este puede ser uno de los problemas ortodoncicos mas
diffciles de resolver. Con frecuencia se debe al ceceo y a una posicion
adelantada de la lengua, que inducen una protrusion bimaxilar. Algu-
nos pacientes tienen la mala costumbre de Jamerse los labios, que se
asocia a protrusion lingual y puede ser diffcil de resolver.
La sobremordida reducida 0 la mordida abierta anterior se deben a
menudo a un crecimiento vertical desfavorable, y requicrcn un trata-
miento muy cuidadoso. A 10 largo del mismo, todos los dicntes poste-
riOl"es deben permanecer en contacto oclusal con los bloques de mordi-
da oponentes para evitar una erupcion excesiva. Es muy importante evi-
tar una erupcion excesiva de los dientes posteriores. ya que esto
acentuarfa la tendencia al crecimiento vertical y abriria aun mas la mor-
dida. La intrusion de los dientes posteriores ayuda a reducir la mordida
abierta anterior e induce una rotacion mandibular favorablc quc cierra
el angulo del plano mandibular (12.1 A).

12.1A Mantenimiento del contacto oclusal para inducir la intrusion de los

dientesposteriores.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS

RIESGOS DURANTE EL TRATAMIENTO DE LA MORDIDA 5 mm de separacion entre las cuspides de los pri meros premolares 0 mo-
ABIERTA ANTERIOR lares deciduos. Es necesario colocar bloques de suficiente grosorentre
los dientes posteriores para abrir la mordida mas alia del espacio libre
Las mayores complicaciones durante el tratamiento de la mordida interoclusal para poder conseguir la intrusion de los dienles posteriores.
abierta anterior con bloques gemelos se deben a un uso imprudente de Lo que se pretende es que el paciente tcnga muchas c1ificultades para des-
los bloques oclusales, que permiten la erupcion de los dientes posterio- encajar los bloques. Por 10 demas, el proceso de rcgislro de la mordida
res. Esto acentua la mordida abierta anterior. Por consiguiente, es nece- es similar al metodo descrito para Iralar la sobremorclicla profunda.
sario evitar dos errores muy frecuentes.
En primer lugar, es necesario evitar una erupcion excesiva de los se-
gundos molares por detnis del aparato (12.1 B). Es muy facil caer en
este error si no se controla la erupcion de los segundos molares durante
cada visita del paciente. Si este acude una vez cada 6 semanas, la falta
de concentracion en una de sus visitas puede permitir que los segundos
molares erupcionen sin impedimentos durante 3 meses. En este caso,
es mejor prevenir que curar. Se debe comprobar bien el diseno del apa-
rato, y si existen posibilidades de que los segundos molares erupcionen
durante el tratamiento conviene incluir apoyos oclusales, antes incluso
de que erupcionen estos dientes, para controlar su erupcion.
La segunda complicacion es igualmente perjudicial. Si se rebaja el
bloque superior en sentido oclusal durante el tratamiento de la mordida
abierta anterior, se permite la erupcion de los molares inferiores, que
tambien favorece la apertura de la mordida e incrementa la mordida
abierta anterior (12.1 C). Por suerte, los casos de mordida abierta ante-
rior son muy raros, pero debido a ello es muy facil acostumbrarse a re-
bajar el bloque superior como medida rutinaria. Para evitar este proble-
ma recomendamos encarecidamente incluir una nota 0 una senal en la
ficha del paciente para llamar la atencion sobre la mordida abierta an- 12.1 B RIESGO: No permitir que sobreerupcionen los segundos molares,
terior y recordar que no se deben rebajar los bloques en ningun momen- Extender distal mente la cubierta oclusal 0 los reposos oclusales hasta los
to del tratamiento. segundos molares.
Los pacientes con mordida abierta anterior y un patron de creci-
miento vertical suelen tener una musculatura debil y pueden tener pro-
blemas para mantener constantemente una postura adelantada para en-
cajar los pIanos inclinados oclusales de los bloques de mordida. Tienen
tendencia a desalojar el aparato, 10 que merma la eficacia a la hora de
corregir las discrepancias sagitales y verticales. Estos pacientes pue-
den beneficiarse de una activacion progresiva por fases para permitir
que sus musculos se adapten de forma mas gradual al avance mandibu-
lar. Para resolver este problema tambien se pueden usar elasticos verti-
cales 0 imanes (v. informes de casos mas adelante).

Es importante correlacionar el grado de activacion con la libertad de

movimiento del maxilar inferior mediante la medicion del recorrido
protrusivo. Se mide el resalte con el maxilar inferior retruido y en la po-
sicion de maxima protrusion. La activacion no debe superar el 70% del
recorrido protrusivo total. Esto es especial mente importante en aquellos
pacientes con un patron de crecimiento vertical, para poder garantizar
que puedan mantener comodamente la posicion protrusiva y, si es ne-
cesario, hay que rebajar la activacion inicial.
12.1 C RIESGO: No rebajar el bloque superior en caso de sobremordida
EI exactobite 0 projet amarillo esta disenado para registrar una sepa-
reducida, ya que aumentarfa la mordida abierta anterior.
racion interincisal de 4 mm, que da lugar aproximadamente a unos
Diseiiode los aparatos: bloques gemelos para cerrar alambre que vaya desde un lado hasta la Ifnea media y se doble sobre sf
la mordida mismo para retener el espolon en posicion (12.2 A, B).
Hayque modi ficar el diseno de los aparatos para conseguir el control Los ninos pequenos responden muy bien a la sugerencia de que el
verticaly cerraI' la mordida abierta anterior. EI aparato inferior se ex- espolon es un juguete para jugal' con la lengua. Primero aprenden a ha-
tiendedistal mente hasta la region molar inferior; lIeva ganchos para los cerlo girar con el dedo, y despues con la lengua. Cualquier objeto que
primerosmolares inferiores y apoyos oclusales sobre los segundos mo- se mueva dentro de la boca resulta irresistible para la lengua. Este es un
larespara impedir su erupcion. 0 es necesario aplicar acrflico para mecanismo muy positivo para controlar la protrusion lingual, ya que
contactar con los dientes anteriores superiores e inferiores, para que permite readiestrar la lengua para que se mueva hacia el paladar en lu-
tenganlibertad para erupcionar y reduzcan la mordida abierta anterior gar de introducirse entre los dientes.
(12.1 D-F). Un protector lingual es una obstruccion mas pasiva que impide que
Se puede acoplar un espolon palatino al aparato superior para ayudar la lengua empuje contra las superficies linguales de los incisivos supe-
acontrolarla protrusion lingual anterior. El espolon es una esfera de plas- riores. Tiene la forma de un alambre doblado que va desde la region
ticoacnlico que puede girar libremente sobre un alambre transpalatino si- premolar hasta la Ifnea media y regresa hasta su punto de anclaje. Este
tuadoen el paladar. Este dispositivo obliga ala lengua a curvarse hacia alambre se situa en el plano vertical y esta separado de la superficie lin-
arribay hacia aWls, en lugar de avanzar. Resulta especial mente eficaz en gual de los incisivos superiores para permitir su asentamiento lingual.
lospacientes mas jovenes, y deberfa empezar a utilizarse tan pronto como Se puede anadir un arco labial para retraer los incisivos superiores si
fueraposible para controlar la protrusion lingual. estos han quedado significativamente proclinados debido ala accion de
Se puede incorporar un espolon a un aparato superior con un tornillo la lengua y los labios.
enla Ifnea media sin interferir su efecto expansivo sobre la arcada den- Al tratar una sobremordida reducida es muy illlportante no rebajar
tal.EIespolon se puede montar en un tubo de acero soportado pOl' alam- los bloques, y Illantener el contacto oclusal de los dientes posteriores
bresa ambos lados de la Ifnea media. Tambien se puede fijar con un con los bloques durante todo el tratallliento.

12.1 D Diseno de un aparato con espolones

12.1 E Aparato superior con espolones palatinos.
12.1 F Aparato inferior con ganchos para los molares inferiores.
Reporte de un caso: D. P., de 10 anos y 10 meses de edad
Este chico se chupaba el pulgaI' y presentaba una mordida abierta ante-
rior asociada a protrusion lingual (12.3 A-M).
Diagnostico, clasificacion esquelelica:
• Clase Illeve.
• Tipo facial: intensamente braquifacial.
• Maxilar superior: normal.
• Maxilar inferior: ligera retrusion.
• Convexidad = 5 mm.
Diagnostico, cLasificacion denIaL:
• Clase II division I severa.
• Resalte = 10 mm.
• Protrusion lingual y mordida abierta anterior.
• Antecedentes de succion del pulgar.
• Oclusion distal de unidad completa.
• Espacio farfngeo superior = 6 mm.
Plan de tratamienlO. Avance mandibular para corregir la ocillsi6n dis-
tal y mejorar el perfil, seguido de mantenimiento y retencion.
Registro de mordida. Este paciente tenra una musculatura debil y Iecos-
taba adelantar elmaxilar inferior para mantener una ocillsi6n incisiva
de borde con borde. Se registro Ja mordida con un exactobite amarillo
para reducir eJ resalte en 5 mm con la primera activacion, con una se-
paracion interincisal de 4 mm.
Aparafos. Se disenaron unos bloques gemelos para cerrar la mordida
abierta anterior. Se incluyo un arco labial para ejercer una ligera retrac-
cion sobre los incisivos superiores, y se extendieron ganchos alas mo-
lares inferiores, ya que habra que evitar la erupcion de los mismos du-
rante el tratamiento.
Tratamiento cL£nico. EI resalte se redujo de 8 mm a 4 mm despues de
3 meses de tratamiento; en ese momento se reaclivaron los bloques ge-
melos mediante la adicion de acrflico polimerizado en frio a la faceta
anterior de los pianos inclinados del bloque gemelo superior. Duranteel
tratamiento no se rebajaron los bloques de mordida oclusales, sino que
se mantuvieron en contacto oclusal con todos los dientes posteriores.
Esto indujo la intrusion de los dientes posteriores, produciendo una li-
gera mordida abierta posterior que permitio el desarrollo de una sobre-
mordida positiva en sentido anterior. EI resalle desapareci6 completa-
mente despues de 10 meses, y se coloco un plano inclinado anterior
para mantener la protrusion corregida. Despues del tratamiento, se pro-
cedio almantenimiento y la retencion durantc I ano. EI espacio farfn-
geo superior aumento de 6 mm a 10 mm.
Duracion deL tratamiento:
• Fase activa: 10 meses con los bloques gemelos.
• Mantenimiento y retencion: I ano.
12.3Tratamiento:
A Pertilantes del tratamiento, alas 10 anos y 10 meses de edad.
B Pertildespues de 12 meses de tratamiento, alas 11 anos y 10 meses de edad.
C Arcadasuperior contrafda debido a la succi6n del pulgar.
D·F Oclusion antes del tratamiento.
G·J Bloquesgemelos.
TRATAMIENTO FUNCIONAl CON BlOQUES GEMElOS
D. P.

12.3 Tratamiento (cont.):

K-M Oclusi6n a los 13 alios y 11 meses de edad.
N, P Forma de las arcadas superior e inferior despues del tratamiento.
Q Perfil a los 13 alios y 11 meses de edad.
 D. P. Edad 10,10 12,0 (aiios, meses)

Angulo de base craneal 26 25

Angulo del eje facial 31 33
Angulo del plano F/M 18 16
Angulo craneomandibular 45 40
Plano maxilar 1 2
Convexidad 5 2
De incisivo sup. a vertical 27 23
De incisivo info a vertical 37 40
Angulo interincisal 116 117
De Q a vertical pterigoidea 16 18
De incisivo infoa A/Po 0 5
Nasion basion en CC De labio in!. a plano estetico 1 0
Reporte de un caso: S. S., de 14 alios y 1 mes de edad Tratamienlo clfnico:
Este paciente prescntaba una maloclusion de clase II division I en la • Es importante no rebajar los bloques de mordida sobre los dientes
denticion permanentc, con un patron de crecimiento vertical y una mor- posteriores. Este principio se debe mantener a 10 largo de todo el
dida abierta anterior con aumento de la altura del tercio facial inferior. tratamiento de una mordida abierta anterior. EI resalte se redujo de
Para controlar el crecimiento vertical se recurrio a los bloques gemelos to mm a 2 mm en 5 meses, y el segmento bucal se cOlTigio hasta al-
en la fase activa y posteriormente se procedio a la retencion con un bio- canzar una oclusion de clase I. AI avanzar el maxilar inferior, se
nator para cerraI' la mordida (12.4). mantuvo una mordida abierta de 2 mm entre los incisivos superiores
Diagnostico, c1asificacion esquelerica: e inferiores. En esos momentos, la oclusion era de borde con borde,
• Clase II severa. con una separacion interincisal de 2 mm.
• Tipo facial: intensamente dolicofacial; crecimiento vertical. • Durante la fase de mantenimiento y retencion se usa un bionator para
• Maxilar superior: normal. cerrar la mordida, en lugar de un plano inclinado anterior para mante-
• Maxilar inferior: intensamente retrognatico. ner la correccion funcional. Se coloco una cubierta completa sobre to-
• Convexidad = 11 mm. dos los dientes posteriores y una repisa lingual para rcstringir la pro-
Diagnostico, c1asificacion dental: trusion lingual anterior. Se mantuvo el aparato separado de las super-
• Clase II division I severa. ficies linguales de los incisivos superiorcs e infcriores. Despuesde
• Incisivos superiores: normales. 4 meses, la mordida abierta anterior se habfa ccrrado y la relacion en-
• Incisivos inferiores: normales. tre los incisivos era satisfactoria. En esos momenlos sc redujo eluso
• Oclusion distal de unidad completa. del aparato alas noches, para mantener la posicion.
• Mordida abierta anterior. Duracion del tratamienlo:
• Angulo del plano mandibular elevado. • Fase activa: 5 meses con los bloques gemelos.
• Angulo del eje facial reducido. • Fase de mantenimiento: 4 meses con el bionator durante el dfa y la
• Arcada superior estrecha. noche.
• Espacio farfngeo superior = 9 mm (no restringido). • Retencion: 12 meses de uso nocturno.
Plan de lrcttamiento: • Duracion total del tratamiento: I ano y 9 mcses.
• Avance mandibular. Registros.tinales. Despues de 2 anos y 3 meses sin retencion, a los
• Cierre de la mordida abierta anterior. 18 anos de edad.
Aparalos: Resumen. EI tratamiento combinado con los bloques gemelos y el bio-
• Bloques gemelos con cubierta oclusal completa para expandir la ar- nator aprovecha las ventajas de ambos sistemas para controlar la mor-
cada superior e inducir la intrusion de los dientes posteriores. dida abierta anterior en los problemas de maloclusion de clase II divi-
• Retencion con bionator. sion 1 con un patron de crecimiento vertical.
Regislm de mordida. La mordida de construccion se registro con un Con los bloques gemelos se consiguc una correccion mas rapida de
exactobite amarillo en una relacion incisiva de borde con borde con una las relaciones anteroposteriores entre arcadas duranle la fase activa.
separacion interincisal de 4 mm para dejar espacio suficiente entre los Durante ese perfodo, el paciente disfruta de la libertad de lIevar un apa-
molares para que los bloques de mordida se extendiesen distalmente en- rato de dos piezas menos restrictivo, sin tanlOs problemas para hablar y
tre dichos dientes, y asf poder ejercer una fuerza intrusiva sobre los con menos interferencias en la funcion normal.
dientes posteriores oponentes. Posteriormente se procede a un breve perfodo de uso diurno y noc-
Dise/lo de 10.1' aparalos. Durante el tratamiento de una mordida abierta turno del bionator, para favorecer el cierre de la mordida abierta ante-
anterior se debe mantener el contacto oclusal con todos los dientes pos- rior evitando que la lengua se introduzca entre los dientes. EI bionator
teriores para evitar la erupcion. sigue actuando como un retenedor con un componentc funcional favo-
rable. Con este metodo se cumple el principio de utilizar un retenedor
que mantenga los objetivos del tratamiento. EI espacio farfngeo supe-
rior aumento de 9 mm antes del tratamiento a 14 mm4 anos despues.
12.4 Tratamiento:
A, B Aspecto antes del tratamiento, a los 14 arios y 1 mes de edad.
C·E Oelusi6n antes del tratamiento.
F,G Aspecto y oelusi6n despues de 4 meses de tratamiento, alas 14 arias y
5 mesesde edad.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS
S. S.

12.4 Tratamiento (cont.):

H Perfil despues de 8 meses de tratamiento, alas 14 arias y 9 meses de edad.
J Perfil sin retenci6n, alas 18 arias de edad.
K-M Ociusi6n despues de 8 meses de tratamiento, alas 14 arias y 9 meses de edad.
N-Q Perfil sin retenci6n, alas 18 arias de edad.
s. S.
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s. S. Edad 13,11 15,0 18,0 (anos, meses)

Angulo de base craneal 25 25 28

Angulo del eje facial 17 18 20
Angulo del plano F/M 35 35 32
Angulo craneomandibular 50 51 51
Plano maxilar -1 -2 0
Convexidad 11 8 10
De incisivo sup. a vertical 16 13 16
De incisivo info a vertical 43 42 45
Angulo interincisal 121 125 119
De Q a vertical pterigoidea 12 12 19
De incisivo info a AfPo 2 4 4
Nasion basion en CC De labio in!. a plano estetico 5 2 3
TRACCION INTRAORAL PARA CERRAR LA MORDIDA ABIERTA Fuerza magnetica
ANTERIOR La fuerza magnetica es un metodo alternativo para incrementar las fuer-
zas para la intrusion de los dientes posteriores oponentes; para ello se
Se pueden usar elasticos intraorales para acelerar el cierre de la mordida incorporan imanes a los pianos inclinados de los bloques de mordida
como una altemativa eficaz ala traccion extraoral elevada. Este mecanis- posteriores. Se pueden usar imanes que se atraigan 0 se repelan, y am-
mo tan simple permite cerrar eficazmente las mordidas abiertas anterio- bos tipos son eficaces. Los imanes que se repelen aumentan las fuerzas
res. Fue la Ora. Christine Mills quien primero aplico este sistema en su de oposicion de los bloques de mordida oelusales para inducir la intru-
consulta de ortodoncia en Vancouver y quien lIamo la atencion del autor sion de los dientes oponentes. Este principio ha sido estudiado por De-
sobre este metodo. Empezo a usar elasticos verticales para ayudar a sus llinger (1986).
pacientes a mantener el contacto oelusal con los aparatos durante la no- Los imanes que se atraen aumentan la frecuencia de los contactos
che. EI autor pudo observar en un grupo de estudio de Vancouver que los oelusales con los pianos inclinados. Las fuerzas oelusales representan
elasticos ten fan el efecto afiadido de cerrar la mordida (12.5). elmecanismo de activacion de los bloques gemelos, y al incrementar
Se puede reforzar el efecto intrusivo de los bloques de mordida ten- dichas fuerzas se acelera la correccion tanto anteroposterior como verti-
diendo un elastico vertical entre los dientes superiores e inferiores de am- cal. EI empleo de imanes en el tratamiento con bloques gemelos se ana-
bos lados. Los elasticos pueden fijarse a los aparatos superior e inferior 0 liza detalladamente en el capftulo 19.
a brackets 0 bandas con ganchos gingivales. AI pasar un elastico entre los
brackets del primer molar deciduo superior y el segundo molar deciduo in-
ferior (0 el primer premolar superior y el segundo premolar inferior) se ge-
nera un vector muy eficaz. Los elasticos se usan durante la noche para
mantener el contacto oelusal de los dientes posteriores con los bloques de
mordida, para inducir la intrusion de los dientes posteriores. Todos los
dientes posteriores deben contactar con los bloques oelusales para impe-
dir la erupcion y ejercer fuerzas intrusivas. Para potenciar los efectos de la
traccion elastica se pueden utilizar los elasticos de forma ininterrumpida.
Es importante que la mordida constructiva abra la oelusion mas alia de la
posicion de reposo, para que el paciente no pueda facilmente desalojar los
bloques.
Los elasticos intraorales verticales tienen ademas la ventaja afiadida de
aumentar el contacto oelusal sobre los pIanos inelinados. Este es un factor
muy importante en aquellos pacientes que tienen una musculatura debil
y no ocluyen positivamente sobre los pIanos inelinados oelusales. Gene-
ralmente son pacientes con un patron de crecimiento vertical que no res-
ponden bien al tratamiento funcional, debido a que tienen poco potencial
de crecimiento horizontal. La adicion de un componente mecanico de 12.6 EI tratamiento fue muy lento en este caso, y la mordida abierta anterior
traccion elastica permite mejorar la respuesta al tratamiento al potenciar persisti6 debido a que el paciente no mantenia la boca cerrada continuamente
la accion de los musculos para que mantengan el contacto con los pianos sobre los bloques.
inclinados oclusales. Esto favorece la intrusion de los dientes posteriores
y acelera ademas la correccion de la oelusion distal (12.6,12.7 A, B).

12.7 A Elasticos verticales intraorales para la intrusi6n de los dientes

posteriores AI aiiadir los elasticos verticales se apreci6 una mejoria inmediata
en la respuesta al tratamiento.
12.7B La mordida abierta anterior disminuy6 y se corrigieron el resalte y la
oclusi6ndistal.

Trafamienfo c!fnico. Los bloques gemelos mantenfan el contacto oclu-

sal con todos los dientes posteriores para ejercer una fuerza de intru-
Reportede un caso: H. D., de 12 aiios y 2 meses de edad sion que limitase el crecimiento verticaL EI arco facial Concorde se
Este paciente presentaba un patron de crecimiento vertical y ya habfa aplico de manera intermitente durante las noches de los 5 primeros me-
pasadoel estiron puberal 0 de la adolescencia al comenzar el tratamien- ses, para mantener una fuerza anterior sobre el maxilar inferior a traves
to. Debido a ella, la respuesta al tratamiento fue mas lenta de 10 normal del elastico labial horizontal.
debido a la respuesta limitada y a la direccion vertical del crecimiento EI resalte y la oclusion distal disminuyeron en 4 meses de 14 mm
(12.8A.F).' a 5 mm, y despues de 10 meses de tratamiento a 4mm. No se rebajaron
Diagnostico, clasijicacion esque!etica: los bloques de mordida y en esos momentos existfa todavfa una mordi-
I Clase II severa. da abierta posterior. En este caso,la mordida abierta posterior era ma-
I Tipo facial: intensamente dolicofacial, crecimiento verticaL yor de 10 normal debido ala excesiva sobremordida y, por consiguiente,
I Maxilar superior: normal. la resolucion fue mas lenta.
I Maxilar inferior: intensamente retrogn<itico. En vista de la importante discrepancia esqueletica, se coloco un se-
I Convexidad = 9 mm. gundo juego de bloques gemelos durante I ano mas para continual' la
I Angulo del plano mandibular =
29°. correccion activa, rebajando en esta ocasion los bloques de mordida
Diagnostico, clasificacion dental: para permitir la erupcion de los dientes y resolver la mordida abierta
I Clase II division I severa. posterior. Se prescribio I ano mas de mantenimiento y retencion me-
I Incisivos superiores: normales. diante un plano inelinado anterior.
I Incisivos inferiores: moderada retrusion: I a A-Po = -4 mm. Duracion del fratamienfo:
I Resalte = 14 mm. • Fase activa: 12 meses con cada juego de bloques gemelos.
I Sobremordida excesiva. • Fase de mantenimiento: 6 meses de uso ininterrumpido de un plano
I Arcada superior estrecha, mordida cruzada molar, lado derecho. inelinado anterior.
I Arcada inferior con ligero apinamiento bucal, ALD =
4 mm. • Retencion: 6 meses de retencion nocturna.
I Espacio farfngeo superior: sin obstrucciones. Se extrajeron todos los segundos molares para poder acomodar los ter-
Plan de tratamiento: ceros molares.
I Avance mandibular para mejorar la retrusion mandibular. Traccion Regisfros pOSferapeUficos. Despues de 2 anos sin retencion.
ortopedica can el arco facial Concorde, dado que el paciente habfa
superado ya la fase de crecimiento ideaL Comentario
I Mantenimiento de la oelusion corregida con un plano inelinado ante- Cuando una sobremordida profunda se asocia a un patron de crecimiento
rior. vertical se puede optar tambien pol' una fase inicial de desarrollo de las ar-
Aparatos: cadas dentales para nivelar y alinear la arcada inferior antes de iniciar el
I Bloques gemelos convencionales con el arco facial Concorde para tratamiento con los bloques gemelos. De este modo se puede reducir
la tracci6n intermaxilar y extraoral combinada. el componente vertical del crecimiento en el tratamiento, y adelantar en-
I Plano inclinado anterior durante la fase de mantenimiento. tonces el maxilar inferior con un componente menor de activacion vertical.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS

H. D.

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14 9

4
) -1

28" )
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12.8 Tratamiento:
A, B Aspecto antes del tratamiento, a los 12 aiios y
2 meses de edad.
C, D Cambios oclusales a los 12 aiios y 2 meses
y a los 15 aiios y 1 mes de edad.
E, F Aspecto a los 15 aiios y 7 meses de edad.
Angulo de base craneal
Angulo del eje facial
Angulo del plano F/M
Angulo craneomandibular
Plano maxilar
Convexidad
De incisivo sup. a vertical
De incisivo info a vertical
Angulo interincisal
De fi a vertical pterigoidea
De incisivo info a A/Po
De labia in!. a plano estetico
Reporte de un caso: L. J., de 9 anos y 10 meses de edad
Este es un ejemplo de la respuesta al tratamiento en una chica con un
patron acusado de crecimiento vertical (12.9). Me amara, ]r.,]. A. & Brudon, W. L. (1993). Orthodontic and Ortho-
Diagnostico, clasificacion esqlleletica: pedic Treatment in the Mixed Dentition. Needham Press.
• Clase II severa. Dell inger, E. L. (1986). A clinical assessment of the active vertical
• Tipo facial: intensamente dolicofacial. corrector, a non-surgical alternative for skeletal open bite treat-
• Eje de crecimiento vertical. ment. Am. 1. Orthod., 89 (5):428-36.
• Maxilar superior: moderadamente progmltico.
• Maxilar inferior: moderadamente retrognatico.
• Convexidad = 8 mm.
• Angulo del plano maxilomandibular elevado.
Diagnostico, clasijicacion dental:
• Clase II division I severa.
• Incisivos superiores: intensa protrusion.
• Incisivos inferiores: ligera retrusion.
• Resalte = II mm.
• Ausencia de apinamiento.
• Espacio farfngeo superior = 7 mm.
Plan de tratamiento:
• Avance mandibular para intentar mejorar la retrusion mandibular.
Ademas, traccion elevada sobre los dientes posteriores superiores
para reducir el crecimiento anteroinferior del maxilar superior.
• Mantenimiento de la oclusion corregida con un plano inclinado an-
terior.
Aparatos:
• Bloques gemelos convencionales con el arco facial Concorde para
la trace ion intermaxilar y extraoral combinada.
• Plano inclinado anterior para la fase de mantenimiento.
Tratamiento cllnico. Los bloques gemelos hacfan contacto oclusal con
todos los dientes posteriores para ejercer una fuerza de intrusion que li-
mitase el crecimiento vertical. La respuesta al tratamiento en este caso
fue muy lenta, debido a que la paciente no mantenfa el maxilar inferior
adelantado constantemente sobre los pianos inclinados. Esto se debfa
probablemente a la debilidad muscular asociada al crecimiento vertical.
EI resalte se redujo despues de 12 meses con el arco facial Concorde.
La paciente usaba el arco facial solo poria noche para mantener un
componente de fuerza anterior sobre el maxilar inferior a traves del
elastico labial horizontal.
EI resalte y la oclusion distal quedaron corregidos en I ano, y para
el mantenimiento y la retencion se empleo un plano inclinado anterior.
EI espacio farfngeo superior aumento de 7 mm a 9 mm durante el trata-
miento.
Duracion deltratamiefllo:
• Fase activa: 12 meses con los bloques gemelos.
• Fase de mantenimiento: 3 meses de uso ininterrumpido con un pia-
no inclinado anterior.
• Retencion: I ano.
12.9 Tratamiento:
A Perfil antes del tratamiento.
B Perfil despues de 1 ana y 10 meses sin retenci6n.
C Perfil a los 16 anos y 10 meses de edad.
D, E, F Oclusi6n antes del tratamiento.
G, H, J Oclusi6n despues de 5 anos sin retenci6n.
K, L Aspecto facial antes y despues del tratamiento.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOaUES GEMELOS
L. J.

L. J. Edad 10,2 11,4 16,10 (aiios, meses)

Angulo de base craneal 33 32 30

Angulo del eje facial 25 22 22
Angulo del plano F/M 29 31 31
Angulo craneomandibular 62 63 60
Plano maxilar 5 4 3
Convexidad 8 6 4
De incisivo sup. a vertical 28 11 23
De incisivo in!. a vertical 31 30 32
Angulo interincisal 121 139 123
De Q a vertical pterigoidea 11 9 11
De incisivo in!. a A/Po -2 0 1
Nasion basion en CC De labio infoa plano estetico 0 1 -1

162
 ,
CAPITULO

13
Tratamientode la maloclusi6n de clase II divisi6n 2

Enla maloclusion de clase II division 2 de Angle los responsables de

queel maxilar inferior se mantenga en una posicion distal son los inci-
sivossuperiores retroclinados. Los bloques gemelos desencajan la mal- La mordida de construccion en la maloclusion de clase II division 2 se
oclusionliberando el maxilar inferior de la posicion atrapada en oclu- registra con los incisivos en una oelusion de borde con borde. Si la so-
si6ndistal y favoreciendo de ese modo una rapida transicion a una re- bremordida es excesiva, se aumenta proporcionalmente la separacion
laci6nde clase I entre las arcadas. entre los dientes posteriores. Estos pacientes requieren un mayor de-
Para corregir la maloclusion de elase II division 2 se libera el maxi- sarrollo vertical, y debido a ello los bloques de mordida oelusales sue-
larinferior hacia abajo y hacia adelante y se favorece la erupcion de los len ser mas gruesos en la region premolar, para dejar espacio entre los
moJaresinferiores. Al mismo tiempo, se adelantan los incisivos supe- incisivos superiores e inferiores.
riorespara conseguir una relacion normal entre los incisivos superiores EI avance mandibular esta limitado en la maloclusion de clase II di-
e inferiores con suficiente espacio anterior para poder acomodarse al vision 2, ya que normalmente este tipo de maloclusion se asocia a una
avanceprogresivo del arco de cierre mandibular (13.1). relacion esqueletica de elase I1leve con un patron de crecimiento hori-
zontal y un menton bien desarrollado. Al tratar este tipo de maloclusion
es importante no sobrecorregir la posicion mandibular, ya que se po-
drfa formar un perfil de clase III 0 «concavo».
La forma mas sencilla de registrar la mordida de construccion con el
exactobite azul consiste en registrar primero una relacion incisiva de
borde con borde con una separacion de 2 mm entre los incisivos supe-
riores e inferiores mientras el paciente ocluye sobre el medidor de mor-
dida. En ese momenta se corta el mango del medidor de mordida con
una cizalla Mauns antes de rebl£\ndecer la cera para que el paciente pue-
da cerrar los incisivos borde con borde (13.2).
DISENO DE LOS APARATOS: APARATO SAGITAL DE BLOQUES troclinados los cuatro incisivos superiores y los caninos superioreses-
GEMELOS tan apifiados bucalmente. Los dientes anteriores superiores producen
interferencias cuando se adelanta el modelo inferior y no se pueden en-
Desarrollo sagital cajar los molares en una oclusion de clase I debido alas intcrferencias
Durante el tratamiento de la maloclusion de c1ase II division 2 es nece- oclusales. Es necesario disefiar unos aparatos que mcjoren la forma de
sario estimular el desarrollo sagital para aumentar la longitud de la ar- las arcadas para poder liberar el maxilar inferior de la oclusi6n distal
cada y adelantar los incisivos retroclinados. (v. informe del caso T. S. en el cap. 16,16.4). En los primeros tiempos
Los aparatos sagitales se utilizaban original mente para el desarrollo era necesario prescribir varias fases separadas de tratamiento para me-
anteroposterior de la forma de las arcadas (Witzig y Spahl, 1987), como
una fase inicial de tratamiento para mejorar la forma antes de proceder
ala correccion funcional de las relaciones entre las arcadas. La distali-
zacion de los cuadrantes posteriores representa aproximadamente un
20-25% del desarrollo total de las arcadas; el otro 75-80% del movi-
miento corresponde a los cuadrantes anteriores en su inclinacion ante-
rior. Esta proporcion del 20-80% entre el movimiento posterior y el mo-
vimiento anterior es consecuencia del anclaje de los segundos molares
(Spahl,1993).
Se puede proceder a una correccion funcional simultanea con de-
sarrollo sagital de las arcadas afiadiendo tornillos sagitales a los bloques
gemelos superior e inferior para combinar las ventajas de los bloques ge-
melos y los aparatos sagitales.
Se modifica el disefio del bloque gemelo superior acoplandole al pa-
ladar un juego de dos tornillos sagitales para inducir el desarrollo ante-
roposterior de la arcada. Los tornillos expanden la arcada dental adelan-
tando los incisivos superiores y, al mismo tiempo, desplazan los seg-
mentos bucales superiores en sentido distobucal a 10 largo de la lfnea
de la arcada (13.3 A, B).
AI construir los aparatos es importante que los tornillos queden si-
tuados en el plano horizontal y angulados a lo largo de la Ifnea de los
segmentos bucales para poder conseguir la expansion deseada. Si
los tornillos quedan angulados en sentido anteroinferior, el aparato tien-
de a avanzar y separarse de los incisivos superiores al abrir los torniJlos.
EI disefio sagital se puede utilizar para aumentar la longitud de am-
bas arcadas. En la arcada inferior se pueden colocar los tornillos mas
adelantados, en la region canina, en donde se pueden usar tornillos pe-
quefios curvados, 0 en la region premolar, en la que se pueden usar tor-
nillos rectos para abrir los espacios premolares.

Desarrollo transversal y sagital combinado

Muchos pacientes con maloclusion presentan unas arcadas cuyas sus
dimensiones tanto transversales como anteroposteriores estan restringi-
das. La maloclusion de clase II division 2 y sus variantes requieren a
menudo un desarrollo combinado transversal y anteroposterior de las
arcadas para Iiberar el maxilar inferior de una oclusion distal.
AI examinar la oclusion y los modelos de estudio de estos pacientes
se observa una retroclinacion de los incisivos superiores e inferiores. La
anchura insuficiente de la arcada da lugar a oclusion distal, y existe api- 13.3 A, B Bloques gemelos sagitales para corregir la maloclusion de c1ase"
fiamiento de los incisivos 0 caninos superiores. Algunas veces estan re- divisipn 2.
jorarla forma de las arcadas antes de proceder a la correccion funcio- Tambien se puede utilizar el tornillo tridireccional para inducir el de-
nal.EI aparato sagital de bloques gemelos de tornillo triple esta disefia- sarrollo transversal y sagital de las arcadas. Este sistema lIeva dos torni-
do para mejorar la forma de las arcadas en sentido anteroposterior y 1I0s alojados en una misma unidad que se activan independientemente
transversal, y corregir simultaneamente las relaciones entre arcadas en para expandir las dimensiones transversal y sagital. EI tornillo de tres
aquellospacientes qlie presentan problemas complejos de desan'ollo de direcciones debe colocarse en la lfnea media, por detras de los dientes
lasarcadas dentales. Este aparato representa un mecanismo muy poten- anteriores. Tiene eJ inconveniente de ser bastante voluminoso y causar
te para el tratamiento de intercepcion y el desarrollo de las arcadas molestias en esa zona, pero resulta muy eficaz si el paciente tolera su
(13.4 A-C). presencia en la parte anterior del paladar (13.5 A, B).

13.5 A, B Tornillo tridireccional para el desarrollo

transversal y anteroposterior combinado de la arcada.
Reporte de un caso: H. McL., de 14 aiios y 5 meses de edad
En este ejemplo tfpico de maloelusion de e1ase II division 2 en la denti-
cion permanente se corrigieron las relaciones entre arcadas en 6 meses
con unos bloques gemelos. Durante esta fase del tratamiento se coloca-
ron brackets para mejorar la alineacion de los dientes anteriores supe-
riares, antes de proceder a colocar un aparato fijo simple para completar
el tratamiento. Este caso ilustra el uso clfnico del aparato.sagital de blo-
ques gemelos para tratar la maloelusion de e1ase II division 2.
Tratamiento c1fnico. Se van abriendo ambos tornillos palatinos dos
cuartos de vuelta cada semana, una vez a mediados de seman a y otra al
terminar la semana. De este modo se mantiene en contacto el aparato
con la superficie lingual de los incisivos superiores, y se consigue ade-
lantar estos dientes para liberar el maxilar inferior de su posicion retru-
siva, encajada en oelusion distal. Puede ser necesaria una ligera reduc-
cion del acrflico palatino contiguo a Ja encfa adherida y los pliegues de
la zona premaxilar para que la placa se pueda apoyar en las superficies
Iinguales de las coronas de los dientes anteriores superiores.
Para corregir la sobremordida profunda se aplica la misma secuen-
cia de reduccion de los bloques oclusales en el tratamiento de la mal-
oclusion de clase II division 2 que en la de clase II division I (13.6). Se
va rebajando progresivamente el bloque de mordida superior en senti-
do posterior para despejar la oelusion para la erupcion de los molares
durante las fases iniciales (13.7). Una vez que los molares han alcanza-
do la oclusion, se va rebajando gradualmente el aparato inferior en sen-
tido oclusal para permitir la erupcion de los premolares inferiores y re-
ducir la mordida abierta lateral.
Despues de 5 meses de tratamiento, se colocaron brackets sobre los
dientes anteriores superiores para iniciar la alineacion al termino de la
fase de los bloques gemelos. Durante la siguiente sesion se retiro el apa-
rata inferior y se co loco un arco lingual de Wilson para mantener la po-
sicion en la arcada inferior. EI paciente llevo durante 6 meses un plano
inclinado anterior con un tope oclusal para los incisivos inferiores para
mantener la correccion vertical y permitir que los dientes bucales se
asentasen plenamente en oclusion. Seguidamente se retiro el aparato re-
movible y se completo el tratamiento en 6 meses con un aparato fijo su-
perior simple; por ultimo, se procedio ala retencion (13.8 A-L).

Comentario
La principal ventaja del empleo del aparato sagital de bloques gemelos
en el tratamiento de la maloelusion de clase II division 2 consiste en
que permite corregir considerablemente las relaciones entre las arcadas
dentales con rapidez y de forma definitiva. Tiene ademas la ventaja ana-
dida de controlar las dimensiones verticales para poder aumentar la al-
tura del tercio facial inferior. EI tratamiento posterior con aparatos fijos
para completar la correccion ortodoncica se ve enormemente simplifi-
cado.
13.8 Tratamiento:
A·C Oclusion antes del tratamiento.
D, E Aparatos de bloques gemelos. Se colocaron
brackets en los incisivos superiores al coneluir la
fase de los bloques gemelos.
F Fase de mantenimiento tras 4 meses de
tratamiento.
G·J Forma de la arcada superior y oelusion
despues de 9 meses de tratamiento.
K Perfil antes del tratamiento, a los 14 anos y
5 meses de edad.
L Perfil despues de 9 meses de tratamiento.
Reporte de un caso: H. K., de 14 anos y 6 meses de edad • Un plano inclinado anterior para mantener la dimensi6n vertical y
Diagnostico, c1asijicacion esqueletica: permitir que se asiente la oelusion de los segmentos bueales. Corre-
• Clase I, ligera tendeneia a elase II. gir la forma de la areada inferior con un area lingual inferior.
• Tipo facial: intensamente braquifaeial, ereeimiento horizontal. • Completar el tratamiento con un aparato fijo superior (13.9 A-S).
• Maxilar superior: normal. Aparalos:
• Maxilar inferior: normal. • Bloques gemelos superior sagitallinferior convencional. Aparatolo-
• Convexidad = 2 mm. gia fija seeeional para alinear 3211123.
Diagnostico, c1asijicacion dental: • Plano inelinado anterior/areo lingual inferior de Wilson.
• Clase II division 2. • Aparato fijo superior simple para eompletar la alineaci6n.
• illretroelinados y 2ll.proelinados. Duracion del tratamiento:
• Ineisivos inferi-ores: ligera retrusion. • Fase funeional: 5 meses con los bloques gcmelos.
• Oelusion distal de unidad eompleta. • Fase de mantenimiento: 6 meses para que se asicnte la oclusi6n y se
• Sobremordida profunda. desarrolle la forma de las areadas.
• Apinamiento minimo en la areada inferior. • Fase oltodoneiea: 6 meses para eompletarla.
Plan de tratamiento: • Reteneion: un ano.
• Correecion funeional para abrir la mordida y eorregir la oclusion dis- • Duraeion total del tratamiento: 2 anos y 5 mescs, incluida la reten-
tal. Inieiar el tratamiento con aparatos fijos durante la fase de blo- cion.
ques gemelos. Registrosfinales. Despues de I ano sin reteneion.

13.9 Tratamiento: J Forma de la areada superior despues del tratamiento.

A, B Aspeeto antes del tratamiento, a los 14 anos y 8 meses de edad. K Forma de la areada inferior antes del tratamiento.
C Cambios en el perfil despues de 3 meses de tratamiento. L Areo lingual de Wilson en la fase 2.
D-F Oclusi6n antes del tratamiento. M Forma de la areada inferior despues del tratamiento.
G Forma de la areada superior antes del tratamiento. a
N, P, Oelusi6n despues del tratamiento, a los 17 anos y 2 meses de edad.
H Aparato fijo superior en la fase 2. R, S Aspeeto facial despues del tratamiento, a los 16 anos y 6 meses de edad.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS

H. K.

H. K. Edad 14,8 16,8 (anos, meses)

Angulo de base craneal 25 24

Angulo del eje facial 28 27
Angulo del plano F/M 20 21
Angulo craneomandibular 44 45
Plano maxilar -3 -5
Convexidad 2 2
De incisivo sup. a vertical 12 22
De incisivo info a vertical 21 43
Angulo interincisal 157 135
De Q a vertical pterigoidea 17 19
De incisivo info a A/Po -3 2
Nasion basion en CC De labia in!. a plano estetico -1 -5
Reporte de un caso: S. Wa., de 12 anos y 9 meses de edad adelantan los incisivos superiores para desarrollar un resalte positivo.
Estachica es un ejemplo del tratamiento de una maloclusion de c1ase II Para corregir la oclusion distal se estimula el desarrollo vertical de los
division2 durante la fase final de la denticion mixta mediante una com- molares inferiores para que erupcionen en direccion anterior hasta al-
binacionde bloques gemelos y aparatos fijos (13.10 A-Q). canzar una oclusion de c1ase r con los molares superiores.
Dil/gllDstica,clasificacion esqueh~tica: La mordida de construccion se registra con el exactobite azul, al que
o ClaseJIleve. se Ie corta el mango para que los incisivos puedan ocluir libremente
o Tipofacial: intensamente braquifacial. borde con borde.
o Maxilarsuperior: normal. Tratamiento cl£nico. Se colocaron los bloques gemelos y se activaron
o Ligeraretrusion mandibular. los resortes para adelantar ill. Se rebajo el bloque gemelo superior en
Dil/gllDslica,c1asificacion dental: sentido oclusodistal para fa'vorecer la erupcion de los molares inferio-
o ClaseII division 2. res, reducir la sobremordida y aumentar la altura facial. Despues de dos
o lllretroclinados y IIIproclinados. meses, se colocaron brackets sobre 3211123 para corregir la alineacion
o Incisivosinferiores: retrusion moderada. anterior de la arcada superior, al mismo tiempo que se corregfa la oclu-
o Arcadainferior normal sin apinamiento. sian distal y se reducfa la sobremordida.
PIIIIlde lratamienta: La oclusion distal quedo totalmente corregida con los molares en
o Faseortopedica para corregir la oclusion distal y estimular el de- oclusion despues de 5 meses, y tambien se corrigio la alineacion de los
sarrollovertical para reducir la sobremordida. dientes anteriores superiores. Se retiro el aparato inferior y se coloco
o Faseortodoncica para perfeccionar la oclusion. un plano inclinado anterior durante 1 mes, para permitir el asenta-
Apl/raros: miento de los segmentos bucales, antes de proceder ala colocacion de
o Bloquesgemelos convencionales con resortes para proclinar lit aparatologfa fija seccional superior e inferior para completar el trata-
o Aparatologfafija seccional y tecnica bioprogresiva. miento.
Registrode mardida. En este caso de maloclusion de c1ase II division 2 Duracion del tratamiento:
eltratamiento va dirigido a limitar el desplazamiento anterior delma- • Fase activa: 5 meses con los bloques gemelos.
xilarinferior,ya que la discrepancia esqueletica de clase II es muy leve. • Fase de mantenimiento: 1 mes para el asentamiento de la oclusiOn.
Parconsiguiente, la mordida se registra en una relacion incisiva de bor- • Fase ortodoncica: I ana y 2 meses.
decan borde y durante la fase de tratamiento con bloques gemelos se • Retencion: 1 ano.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOaUES GEMELOS
S. Wa.

13.10 Tratamiento:
A, B Aspecto antes del tratamiento, a los 12 aiios y 9 meses de edad.
C Cambios en el perfil despues de 6 meses con los bloques gemelos.
D-F Oelusi6n antes del tratamiento.
G Fase ortod6ncica despues de 6 meses de tratamiento.
H-K Aparatos fijos para completar el tratamiento.
13.10Tratamiento (cont.):
L, M Aspeclofacial despues del tratamienta, alas 14 arias y 9 meses de edad.
N·Q Oclusionalas 17 arias y 3 meses de edad.
TRATAMI ENTo FU NClONAL CON BloQU ES GEMELOS
S. Wa.

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S. Wa. Edad 12,9 14,9 16,7 (anos, meses)

Angulo de base craneal 25 23 23

Angulo del eje facial 28 27 30
Angulo del plano F/M 23 26 24
Angulo craneomandibular 48 48 47
Plano maxilar 2 -2 0
Convexidad 3 0 -2
De incisivo sup. a vertical 8 27 29
De incisivo in!. a vertical 23 23 20
Angulo interincisal 149 130 131
De 6.a vertical pterigoidea 17 18 21
De incisivo info a AlPo -2 1 1
Nasion basion en CC De labio infoa plano estetico 1 -2 -3
ELBLOQUE GEMELO SAGITAL CENTRAL

Tratamiento combinado con bloques gemelos y aparatos fijos

Reportede un caso: S. Wn., de 12 alios y 6 meses de edad

Estechico presentaba una maloclusi6n de c1ase II divisi6n 2 en la dent i-
cionpermanente. Se utiliz6 un bloque gemelo sagital central para ade-
lantarlos incisivos superiores, reducir la sobremordida y corregir la
oelusi6ndistal. Durante la fase de mantenimiento se utiliz6 un tornillo
deexpansi6n de tres direcciones para inducir la expansi6n lateral yan-
teroposterior en combinaci6n con un arco lingual inferior de Wilson, y
pasteriormente se complet6 el tratamiento con un breve perfodo de apa-
ratasfijos (13.11).
Al no incluir Ja expansi6n lateral durante la primera fase de correc-
cionsagital se desarroll6 una mordida cruzada lateral en los segmentos
bucales.En este caso la expansi6n lateral se IIev6 a cabo durante la fase
demantenimiento, pero normal mente es mejor combinar la expansi6n
transversaly sagital durante la fase de los bloques gemelos.
Duracion dellralamienlo:
• Faseactiva: 12 meses con los blaques gemelos.
• Fase2: 12 meses para seguir desarrallanda las arcadas.
• Faseortod6ncica: I ano y 2 meses.
• Retenci6n: I ana.

13.11Tratamiento:
A·COelusionantes del tratamiento, a los 12 aRos y 6 meses de edad.
o Tornillopara hacer avanzar los incisivos superiores.
TRATAMIENTO FUNCIONAl CON BlOaUES GEMElOS
S. Wn.

13.11 Tratamiento (eont.):

E Aparatos de bloques gemelos.
F Oelusion despues de 1 ano.
G-J Aparato de la lase 2 con un tornillo de expansion tridireecional.
K-M Oelusion antes de la eoloeaeion de los aparatos lijos, a los 14 anos y 8 meses de edad.
13.11Tratamiento (cont.):
N·Q Oclusi6n alas 17 arias y 11 meses de edad.
R·T Vistas oclusales y aspecto facial alas 17 arias y 11 meses de edad.

Spahl, T. J. (1993). The Spahl split vertical eruption acceleration

appliance system. Functional Orthod., 10 (I): 10-24.
Witzig,J. W. & Spahl, T. 1. (1987). The great second molar debate.
En The Clinical Management of Basic Maxillofacial Orthopedic
Appliances, vol. J, Mechanics, pags. 155-216.
 ,
CAPITULO

14
Tratamiento de la maloclusi6n de clase III

atras sobre los dientes inferiores. EI vector de fuerza delmaxilar inferior

se dirige desde los molares inferiores hacia el angulo gonia!. Esta es la
Parala correccion funcional de la maloclusion de clase III con la tecni- zona del maxilar inferior que mejor absorbe las fuerzas oclusales (14.2).
cade los bloques gemelos se invierte la angulacion de los pIanos incli-
nados,aprovechando las fuerzas oclusales como mecanismo funcional
paracorregir las relaciones entre las arcadas por medio del avance del
maxilarsuperior, y utilizando como anclaje el maxilar inferior. Los blo- No es posible incorporar el mismo grado de activacion en la mordida de
quesde mordida quedan en una posicion invertida en relacion con la construccion para la correccion funcional de una maloclusion de cla-
posicionde los bloques gemelos usados para tratar los problemas de se III que para la de clase II, ya que se dispone de menos margen para
c1aseII. Los bloques oclusales quedan colocados sobre los molares de- el desplazamiento distal del maxilar inferior.
ciduossuperiores y los primeros molares inferiores.
Losbloques gemelos invertidos estin disefiados para estimular el de-
sarrollodel maxilar superior por medio de pIanos inclinados oclusales
invertidoscortados en un angulo de 70° para desplazar los dientes su-
perioreshacia adelante par efecto de las fuerzas de oclusion y, al mismo
tiempo,restringir el desarrollo anterior del maxilar inferior (14.1).
Antesde iniciar el tratamiento de la maloclusion de clase III con los
bloquesgemelos es importante asegurarse de que los condilos del pacien-
tenoquedan desplazados superior y/o posteriormente en las fosas gle-
noideasen la posicion de oclusion completa. Durante el tratamiento con
losbloquesgemelos invertidos, la fuerza oclusal que actua sobre el ma-
xilarinferiores dirigida por los pIanos inclinados invertidos hacia abajo
y haciaatras. Los condilos no soportan ninguna fuerza nociva, ya que la
mordidase articula sobre los condilos situados hacia abajo y hacia ade-
lanteen las fosas y los pIanos inclinados se dirigen hacia abajo y hacia
 Para registrar la mordida de construccion se emplea el exactobite otra parte, se puede usar un aparato sagital de tres tornillos para de-
azul con los dientes cerrados en la posicion de maxima retrusion, dejan- san·ollar el maxilar superior en tres direcciones, tal como se explica en
do suficiente separacion entre los dientes posteriores para los bloques el tratamiento de la maloelusion de clase II division 2 (v. 13.4 A, B).
de mordida oclusales. Esto se consigue normal mente registrando una
mordida de construccion con una separacion interincisal de 2 mm en la Uso de los bloques gemelos invertidos
posicion de retrusion completa. Debido a la curvatura del paladar, a los pacientes les resulta mas senci-
110manipular los tornillos del aparato sagital para acomodar su superfi-
cie al paladar. Ambos tornillos deben abrirse girandolos en la misma di-
reccion. Esto provoca menos confusiones en los pacientes jovenes. EI
En el tratamiento de la maloclusion de elase III se utiliza el disefio sa- aparato inferior va sujeto con ganchos a los molares inferiores y, si es
gital para adelantar los incisivos superiores para corregir la oelusion necesario, puede Ilevar ganchos interdentales adicionales.
lingual (143). La apertura de los tornillos tiene el efecto recfproco de desplazar dis-
En muchos casos, el maxilar superior presenta una contraccion late- talmente los molares superiores y adelantar los incisivos. Almovimien-
ral adem as de ocluir en una relacion distal con el maxilar inferior. Esta to distal de los molares superiores se opone la oclusion de los bloques
es una indicacion para combinar la expansion sagital y transversal, uti- de mordida inferiores sobre los pianos inelinados invertidos. Por consi-
lizando para ello un aparato sagital de tres tornillos que incluya un tor- guiente, el efecto neto de la apertura de los tornillos es una fuerza ante-
nillo en la linea media para complementar el efecto de los tornillos sagi- rior sobre la arcada dental superior. EI efecto de los tornillos sobre los
tales. dientes individuales dependera de la posicion del corte para los torni-
Existe otro disefio que incluye un tornillo de expansion tridireccional 1I0s. Si solo se desea adelantar los cuatro incisivos superiores se pue-
para combinar la expansion transversal y sagital. Este aparato sirve den situar los cortes distales a los incisivos laterales. Colocando los cor-
tambien para expandir la contraccion maxilar y corregir la oclusion lin- tes mesiales a los molares superiores se acentua el componente distal i-
gual si se combina con los pianos inelinados invertidos (14.4 A, B). Por zador de la fuerza sobre los molares, pero al movimiento distal se opone
laoelusion con los bloques de mordida inferiores, y la fuerza recfproca TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSION DE CLASE III
actuaadelantando toda la arcada superior mesial a los molares utilizan- CON LOS BLOQUES GEMELOS INVERTIDOS
dola arcada inferior como anclaje.
Para potenciar el desplazamiento anterior del segmento labial supe- Reporte de un caso: M. L., de 7 anos y 5 meses de edad
riorse pueden afiadir almohadillas labiales para mantener ellabio su- Esta nifia presentaba una maloelusion de clase III de Angle poco tiempo
periorseparado de los incisivos, con efecto parecido al del Frankel III. despues de la erupcion de los incisivos permanentes. Se apreciaba una
oes necesario juntar las almohadillas labiales en la Ifnea media, ya que oelusion lingual del segmento labial superior sin avance al cerrar la
vansujetas a unos alambres gruesos autosustentados que mantienen las boca, y mestaban desplazados linguales a ill (14.6 A-Q).
almohadillasseparadas de las encfas para evitar la in-itacion gingival. Es Diagnoslico, clasificacion esquelelica:
importantefijar las almohadillas labiales al segmento anterior del apara- • Clase 111.
to para que vayan avanzando conforme se abren los tomillos; en caso • Tipo facial: mesiofacial, tendencia dolieofaeial.
contrario,las almohadillas comprimiran las encfas a nivel del segmento • Maxilar superior: moderadamente retrognatico.
labial.Por otra parte, es posible ajustarlas anteriormente separandolas de • Maxilar inferior: normal.
lasencfasconforme vayan avanzando los incisivos (14.5 A, B)_ • Convexidad = -I mm.
Diagnoslico, clasificacion denIal:
• Clase III.
• Oelusion lingual 21112.
• Resalte invertido = 3 mm.
• Incisivos superiores: retrusion moderada.
• Incisivos inferiores: ligera protrusion.
• ~bloqueado fuera de la arcada lingual a lL
• No puede oeluir los incisivos superiores borde con borde.
• Ausencia de avanee al celTar.
Plan de tratamienlo. Adelantar el segmento labial superior y aplicar
una fuerza retrusiva posteroinferior sobre la arcada dental inferior.
Aparatos:
• Bloques gemelos invertidos de disefio sagital para adelantar los inci-
sivos superiares. Se pueden afiadir resortes adicionales para adelan-
tarm.
• Una vez corregida la oelusion lingual de e1ase III hay que aplicar
traccion i'1termaxilar al segmento labial inferior para aumentar la so-
bremordida y estabilizar la oelusion.
Tratamiento clfnico. Se establecio un resalte positive despues de 6 se-
manas y se aplieo una traceion leve de elase Ill. La paciente utilizolos
bloques gemelos invertidos ininterrumpidamente durante 5 meses, y
par las noches durante 3 meses para corregir la oclusion de e1ase III.
Duracion del tratamiento:
• Fase aetiva: 5 meses.
• Retencion: 3 meses.
• Duracion total del tratamiento: 8 meses. Con este tratamiento tan
breve se consiguio invertir la tendeneia de creeimiento de clase III,
y establecer una oelusion de clase I que se mantuvo 6 afios sin reten-
cion sin neeesidad de mas tratamiento.

14.5 A, B Lasalmohadillaslabiales deben mantenerse separadas de las

encfas.Su electoes parecido al de las almohadillas labiales superiores del
FrankelII!.
TRATAMIENTO FUNCIONAl CON BlOQUES GEMElOS
M. L.
14.6 Tratamiento:
A, B Aspecto antes del tratamiento, a los 7 arios y
5 meses de edad.
C-E Oclusi6n antes del tratamiento.
F-H Oclusi6n en retrusi6n maxima, no puede ocluir
borde con borde.
J Oclusi6n despues de 8 meses.
K, L Bloques gemelos invertidos: diserio del
aparato, vistas oclusales.
14.6 Tratamiento (cont.):
M, N Aspecto facial a los 14 arios y 3 meses de
edad.
P-R Ociusi6n despues de 6 arios sin retenci6n, a
los 14 arios y 3 meses de edad.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS
M.L.

M.L. Edad 7,5 7,10 14,3 (anos, meses)

Angulo de base craneal 29 29 30

Angulo del eje facial 28 27 31
Angulo del plano F/M 27 27 21
Angulo craneomandibular 56 56 52
Plano maxilar -4 -1 0
Convexidad -1 0 -3
De incisivo sup. a vertical 11 29 30
De incisivo info a vertical 26 26 18
Angulo interincisal 143 125 132
De Q a vertical pterigoidea 8 10 20
De incisivo info a AlPo 3 2 2
Nasion basion en CC De labia in!. a plano estetico -5 -3 -8

184
MASCARILLAFACIAL DE TRACCION INVERTIDA

La mascarilla facial de tracci6n invertida ejerce una fuerza ortopedica

adicional para adelantar el maxilar superior mediante tracci6n elastica
(Delaire, 1971,1976; Delaire y cols., 1972; Petit, 1982,1983,1984,
1991;Mcnamara, 1987, 1993). Este mecanismo se puede fijar al bloque
gemelosuperior para potenciar la fuerza anterior sobre el maxilar supe-
rior,convirtiendo la tecnica en un sistema ortopedico funcional. La in-
clusionde la expansi6n tridireccional en el disefio del aparato potencia
el tratamiento de las deficiencias maxi lares. Abriendo un corte para los
tornillos sagitales en una posici6n anterior a los molares superiores se
incrementa la activaci6n de los pIanos inclinados para adelantar el seg-
mentopremaxilar desplazando los bloques distal mente en contra de 1a
resistenciade los pIanos inclinados anteriores (14.7 A, B; 14.8).
La fuerza elastica aplicada debe ir aumentando gradualmente a partir
delmomenta en que se coloca la mascarilla facial y el paciente se acos-
tumbraala presi6n. Se recomienda una presi6n inicial con elasticos bi-
lateralesde 9,5 mm y 227 g durante las 2 primeras semanas. Posterior-
mente se puede au men tar la fuerza colocando elasticos de 13 mm y
397g, hasta alcanzar un maximo de 8 mm y 397 g. Si el paciente expe-
rimentadolor 0 irritaci6n en los tejidos blandos, conviene reducir la
fuerzaelastica hasta un n ivel mas aceptable.
La mascarilla facial es mas eficaz si se utiliza durante un perfodo
brevede 4-6 meses con fuerzas relativamente intensas. Debido alas
fuerzasfuncionales adicionales, no es necesario lIevar la mascarilla fa-
cialdurante el dfa, y se puede utilizar como fuerza auxiliar nocturna.

14.8 A, B Cambios faciales despues de 2 meses de tratamiento combinado con los bloques
gemelos magneticos invertidos y el casquete de tracci6n invertida.
 ,
CAPITULO

15
Diagn6stico diferencial

TRATAMIENTOEXTRACTOR 0 NO EXTRACTOR tratamiento. POI' el contrario, en los pacientes con patrones de creci-
miento horizontal el maxilar inferior crece hacia adelante con mayor
Desdeprincipios de siglo, el pendulo ha oscilado entre el tratamiento rapidez que el maxilar superior, 10 que induce una inclinaci6n lingual
extractory el tratamiento sin extracciones. A comienzos del siglo xx, de los incisivos inferiores y un apinamiento en los segmentos labiales
Anglecrefa incondicionalmente que se debfan conservar y acomodar inferiores.
siemprelos 32 dientes, independientemente del patron de crecimiento Con su «filosoffa bioprogresiva», Ricketts y cols. (1979) rechazaron
ode las relaciones entre el tamano de los dientes y del hueso basal. Su el concepto dogmatico del tratamiento extractor. Estos autores correla-
filosoffase basaba en la idea de que si se colocaban los dientes en una cionaron la planificacion del tratamiento con la estetica y el patr6n de
interdigitaci6n normal, el estfmulo funcional inducirfa un crecimiento crecimiento facial.
compensadordel hueso basal para adaptarse a los dientes en su nueva EI grupo bioprogresivo, con la ayuda de Rocky Mountain Data Sys-
posicioncorregida. Era una herejfa que un discfpulo de Angle Ilegase tems (Ricketts y cols., 1979), lIevo a cabo una serie de estudios sobre
inclusoa pensar en la extraccion de los dientes como parte del trata- los resultados a largo plaza del tratamiento, que les permitio mejorar los
mientoortod6ncico. metodos de diagnostico diferencial para poder optar entre el tratamiento
Tweed,un alumno de Angle, practico el tratamiento sin extracciones extractor 0 no extractor. Estos estudios les proporcionaron ademas las
durante6 anos y observo un porcentaje elevado de recidivas del apina- bases para la prediccion computadorizada del crecimiento en funcion
mientoen pacientes con discrepancias entre los dientes y los tejidos de de los incrementos medios del crecimiento. Ricketts definio una serie
sapone.En la mecanica de arco de canto, la correccion de una relacion de para metros del analisis cefalometrico para poder planificar con ma-
dentalde clase II en la denticion permanente mediante la traccion in- yor exactitud el tratamiento en funcion de la estetica facial.
termaxilarse acompanaba de un desplazamiento anterior de la delHi- La posicion de los incisivos inferiores en relacion con ellfmite ante-
cioninferior.Tweed correlaciono la falta de armonfa en el contorno fa- rior de la base esqueletica es fundamental para la estetica facial. La idea
cialconel grado de desplazamiento mesial de la dentadura hacia la pro- de correlacionar la posicion de los incisivos inferiores con la base api-
trusion,y concluy6 que el ortodoncista debe encontrar un medio para cal esqueletica mediante mediciones lineales fue propuesta pOI'Downs
predeterminarcon exactitud los Ifmites anteriores de estabilidad de Ja (1948) y desarrollada pOI' Ricketts (1960). La Ifnea A-Po une el punto A
dentaduraen equilibrio funcional. y el pogonion, los puntos mas anteriores de las bases esqueleticas de
Tweedconsigui6 que se aceptase el tratamiento con la extraccion de los maxilares superior e inferior, respectivamente. Esta Ifnea define el
lospremolares y establecio una fi losoffa ortodoncica completa basada Ifmite anterior de la base esqueletica.
enel concepto de que el equilibrio y la armonfa faciales dependen del En odontologfa protesica se sigue el principio de colocar los incisi-
enderezamientode los incisivos inferiores sobre el hueso basal. Calculo vos inferiores enderezados sobre el reborde para estabilizar las pr6tesis
quela posici6n de equi Iibrio correspondfa a una angulacion media de inferiores. La colocacion de los incisivos en una posicion demasiado la-
losincisivosinferiores con el plano de Frankfort de 65° ± 5°. bial da lugar a inestabilidad protesica, y la colocacion en una posici6n
Tweedclasific6 las tendencias del crecimienta facial en tres tipos demasiado linguallimita el espacio disponible para la lengua. Lo mis-
basicos,que inclufan a los pacientes con crecimiento equil ibrado, con mo sucede con la den tic ion natural.
patronde crecimiento vertical y horizontal. Consideraba que las ex- La posicion de los incisivos inferiores se refleja siempre en la posi-
lraccioneseran inevitables en aquellos pacientes con un patron de cre- cion dellabio inferior e influye notablemente en el perfil y, pOI'consi-
cimientovertical y angulos A B elevados, previendo que el punta B guiente, en la estetica facial. Ricketts recomienda situar la punta del in-
siempredescenderfa y retrocederfa durante el tratamiento. Observo cisivo inferior a una distancia de + I mm a +3 mm de la Ifnea A-Po para
quea menudo era necesario procl inar los incisivos inferiores durante obtener los mejores resultados esteticos (15.1). De ese modo, el incisi-
el tratamiento de los pacientes con patrones de crecimiento vertical vo inferior queda situado sobre el hueso basal cerca dellfmite anterior
~"C\l\\\~l\sur Ius discrepancias esqueleticas, pero normal mente es- de la base esqueletica, proporcionando un contorno muy agradable al
tosdientes se mantenfan estables y no sufrfan rotaciones despues del labio inferior en relacion con la nariz y elmenton.
 La «escala de Richter»
Resulta muy uti I durante la plan ificacion del tratam iento para clasificar
La discrepancia en ia longitud de una arcada define el grado de apifia- el nivel de dificultad de la maloclusion como leve, moderado 0 severo.
miento que existe en la arcada dental al comparar el espacio disponible En 10 que respecta a la discrepancia de longitud de la arcada:
con el espacio necesario para acomodar todos los dientes en la arcada
correctamente alineados. Para determinar el grado de apifiamiento se • Un apifiamiento ligero es del orden de 1-3 mm.
pueden examinar los modelos desde el punto de vista oclusal, empezan- • Un apifiamiento moderado cOiTesponde a 4-5 mm.
do por el punto de contacto mesial del primer molar permanente de un • Un apifiamiento severo cOiTesponde a 6 mm 0 mas.
lado y calculando el grado de apifiamiento en cada punto de contacto, re-
corriendo toda la arcada hasta el punto de contacto mes'ial del primer Esta es una escala movil (el autor la denomina la «escala de Richter») que
molar dellado contrario. La suma del apifiamiento en cad a punto de con- expresa el grado de dificultad para la correccion dental mediante el trata-
tacto nos da la discrepancia en la longitud de la arcada en millmetros. miento sin extracciones. Cuanto mayor sea el valor, mas diffcil sera resol-
Tambien se puede dejar un margen para un posible apifiamiento de los ver el apifiamiento de forma permanente sin recurrir alas extracciones.
segundos 0 los terceros molares. Se puede efectuar un calculo parecido Ex isten dos factores que mejoran el pronostico del tratamiento no
para el analisis de la denticion mixta y, si se mantiene el espacio conser- extractor en las denticiones con apifiamiento moderado 0 severo:
vando la posicion de los primeros molares tras la carda de los segundos
molares deciduos, se debe dejar un margen de otros 4 mm de longitud • En primer lugar, el tratamiento precoz mediante el desarrollo de la
de arcada dental durante la transicion a la denticion permanente. arcada para incrementar su anchura antes de la erupcion de los cani-
nos y premolares permanentes.
• En segundo lugar, la ubicacion lingual de la denticion inferior en rela-
cion con la base esqueletica requiere un tratamiento sin extracciones.

La «escala de Richter» puede aplicarse tambien cuando se utilice la me-

dicion de la convexidad para determinar la discrepancia esqueletica:

I
- .... "'
• Una convexidad
normales.
esqueletica de 1-3 mm esta dcntro de los Ifmites

\ '
\
\ ,, • Una convexidad de 4-5 mm corresponde a una discrepancia esque-
\ ,, letica de clase " moderada.
\
\ , • Una convexidad de 6 mm 0 mas cOiTesponde a ulla discrepancia de
\
\
\
,,/
" '" , \
clase II severa.

" \
( Cuanto mayor sea la convexidad, mas indicado estara el tratamiento
, \
\
topedico funcional para mejorar las relaciones esqueleticas.
01'-

'.... \

m,
1 __ .••.........
,
,

PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO EN LAS DENTICIONES

'--
APINADAS

Los parametros definidos pOI' Ricketts para establecer la posicion de los

incisivos inferiores en relacion con la linea A-Po sirven de base para
planificar el tratamiento del apifiamiento. EI grado de apifiamiento enla
arcada inferior guarda relacion con la posicion labiolingual del incisivo
inferior como referencia para establecer un diagnostico diferencial para
el tratamiento con 0 sin extracciones.
Yalorando la discrepancia de longitud de la arcada y la posicion del
incisivo inferior podemos determinar si es posible adelantar los incisi-
vos inferiores hasta una posicion estable en relacion con la base esque-
letica tras el tratamiento. Esto dependera del grado de protrusion 0 re-
trusion de los incisivos inferiores en relacion con el grado de apifia-
miento en la arcada inferior. Antes de mover los incisivos inferiores,es
necesario confirmar que se dispone de sopone oseo adecuado para po-
der albergar el movimiento propuesto.
Si los incisivos inferiores estan retroclinados y en una posicion lin-
15.1 La distancia desde la punta del incisivo inferior a la linea A-Po. Para gual a la linea A-Po, se puede incremental' la longitud de la arcada ade-
conseguir unos resultados esteticos ideales debe oscilar entre +1 mm y +3 mm. lantando dichos dientes. A modo de referencia, pOI' cada milfmetro de
proclinaci6n de los incisivos inferiores se incrementa la longitud de la Se deberan evitar a toda costa la extraccion de los premolares,
arcadaen 2 mm (10 que equivale a una ganancia de 1 mm a cada lado). cuando los labios solo forman una linea roja muy fina, y ellabio infe-
POl'el contrario, si los incisivos inferiores estan proclinados y en una rior queda muy pOl' detras de la linea estetica (tangente ala nariz y el
posici6ndemasiado labial a la Ifnea A-Po, habra que retraerlos para me- menton). La perdida resultante de apoyo labial deteriorarfa aun mas
jorar la estetica facial. Con cada milfmetro de retraccion se reduce la el aspecto facial, y podrfa comprometer la funcion de la articulacion
longitudtotal de la arcada en 2 mm. temporomandibular.
Basandose en la posicion de los incisivos inferiores antes del trata- Cuando los labios presentan un contorno aceptable antes del trata-
miento se puede calcular el espacio necesario para corregir el api- miento, es importante mantener el equilibrio facial, y se debe evitar la
iiamiento recolocando la punta de los incisivos inferiores a una dis- extraccion de los premolares. En un perfil ideal, ellabio inferior queda
tanciade+1 mm a +3 mm de la Ifnea A-Po. Esta es una referencia con- ligeramente pOl' detras de la Ifnea estetica (2 mm en elnino y 4 mm en
fiablepara determinar los resultados esteticos que se obtendran tras el el adulto). Ala hora de planificar el tratamiento de un paciente joven se
tratamiento con y sin extracciones (15.2). debe tener en cuenta el achatamiento caracterfstico que se produce en
Tambien hay que tener en cuenta otro factor. EI avance mandibular el perfil al final de la adolescencia. Si producimos un perfil plano en un
funcional desplaza el pogonion hacia adelante y provoca inevitable- nino pequeno, los labios quedaran retruidos al crecer.
menteun avance relativo de los incisivos inferiores como consecuencia Si los labios sobrepasan la Ifnea estetica, esto nos indica que los inci-
delenderezamiento de la Ifnea A-Po. POl' consiguiente, se debe revisar sivos inferiores ocupan una posicion labial. EI apinamiento acompana-
la posici6n de los incisivos inferiores despues del tratamiento funcio- do de protrusion bimaxilar es una indicacion para la extraccion de los
nal,una vez que se haya establecido la oclusion. premolares.

EI grosor de los labios constituye una referencia estetica adicional para El tratamiento no extractor es un nombre muy utilizado aunque inapro-
el lratamiento con 0 sin extracciones. La angulacion dellabio superior piado, ya que se refiere a la no extraccion de los premolares. EI apina-
es un factor esencial en la estetica facial. En condiciones ideales, ella- miento se puede aliviar tambien mediante la extraccion de los segun-
bio superior debe formal' con la vertical de nasion un angulo de 20° dos 0 terceros molares despues de un perfodo de tratamiento sin extrac-
a 30° para proporcionar un aspecto estetico favorable. Cuando el angulo ciones. Este metodo requiere una intervencion precoz para combinar el
entre el labio superior y la superficie inferior de la nariz es mayor desan'ollo de la arcada y el tratamiento funcional en una primera fase de
de 90°, el perfil del paciente resulta cada vez mas antiestetico con forme tratamiento de intercepcion, seguida de una fase ortopedica de perfec-
el angulo nasolabial se vuelve mas obtuso. cionamiento durante la denticion permanente.

15.2Diagramade tres perfiles para mostrar las relaciones entre la posicion Esta indicado el tratamiento extractor para mejorar la posicion
dellabioy del incisivo inferior: labial.
A EIpertilde la izquierda presenta un equilibrio facial aceptable. Se C En el perfil de la derecha el incisivo inferior ocupa una posici6n
recomienda optar por el tratamiento sin extracciones para mantener el significativamente lingual en relaci6n con la base esqueletica (-5 mm respecto
equilibria. de la linea A-Po). Esta contraindicado el tratamiento extractor, y se debe
B Enel pertilcentral el incisivo inferior esta significativamente adelantado intentar el tratamiento sin extracciones para adelantar los segmentos labiales
enrelaci6ncon la base esqueh~tica (+7 mm respecto de la linea A-Po). superior e inferior para mejorar el perfil.
Extraccion de los segundos molares
Desde hace tiempo se considera que la extraccion de los segundos mo-
lares es una alternativa eficaz para reemplazar la extraccion de los pre- Liddle, D. W. (1977). Second molar extraction in orthodontic treatment.
molares cuando se desea au mental' la longitud de la arcada inferior, sin Am. J. Orrhod., 72:599-616.
Tener que sacrificar el apoyo labialni perjudicar la estetica facial (Wil- Richardson, M. E. & Burden, D. J. (1992). Second molar extraction in
son, 1964, 1966, 1971; Liddle, 1977; Witzig y Spahl, 1987). En un in- the treatment of lower premolar crowding. Bri/. 1. Orrhod.,
forme sobre 500 casos en los que se habfan extrafdo los segundos mo- 19(4):299-304.
lares, Wi Ison (1974) sefialaba que en un 87% de los casos los terceros Richardson, M. E. & Mills, K. (1990). Late lower arch crowding. The
molares erupcionaban en una posicion aceptable. Richardson (Richard- effect of second molar extraction. Am. J. Orthod. Den/of. Or/hop.,
son y Burden, 1992; Richardson y Mills, 1990) estudiaI'on los efectos 98:242-6.
de la extraccion de los segundos molares y observaron que esta medida Richardson, M. E. & Richardson, A. (1993). Lower third molar devel-
permite reducir la incidencia del apifiamiento tardfo en la arcada infe- opment subsequent to second molar extraction. Am. J. Orrhod.
rior y de la impactacion de los terceros molares. Dentof. Or/hop., 104:566-74.
Tras anal izar los efectos de la extraccion de los segundos molares Ricketts, R. M. (1960). A foundation for cephalometric communication.
en el tratamiento del apifiamiento premolar inferior, se concluyo que Am. J. Orthod., 46:330-57.
se puede tratar con exito un apifiamiento premolar inferior de hasta Ricketts, R. M. Y cols. (1979). Bioprogressive Therapy. Denver, Rocky
4-5 mm mediante la extraccion de los segundos premolares inferiores, Mountain Orthodontics.
con 0 sin la colocacion de aparatos ortodoncicos simples. Parece que la Wilson, H. E. (1964). Extraction of second molars in treatment plan-
extraccion precoz de los segundos molares inferiores, antes de que ning. Orrhod Fr., 25:61-7.
erupcionen los segundos premolares, crea unas condiciones mas favo- Wilson,H. E. (1966). The extraction of second molars as a therapeutic
rabies para la alineacion espontanea de los premolares. measure. Eur. Orthod. Soc., 141-5.
Richardson y Richardson (1993) han investigado el desanollo de los Wilson, H. E. (1971). Extraction of second molars in orthodontic treat-
terceros molares inferiores tras la extraccion de los segundos molares y ment. Orthondontist, 3: 1-7.
han comprobado que el 99% de los terceros molares erupcionan en sen- Wilson, H. E. (1974). Long term observation on the extraction of
tido mesiodistal, pero que unos pocos quedan tan enderezados como los second molars. Eur. Orthod. Soc., 50:215-21 .
segundos molares a los que reemplazan. EI analisis de modelos ha de- Witzig, J. W. & Spahl, T. J. (1987). The great seconclmolar debate. En
mostrado que el 96% de los terceros molares erupciona en posiciones The Clinical Management of Basic Maxillofacial Orthopedic
buenas y aceptables. Appliances, voU, Mechanics, pags. 155-216.
 ,
CAPITULO

16
Tratamiento del apifiamiento

TRATAMIENTONO EXTRACTOR Integraci6n del tratamiento con bloques gemelos

y aparatos fijos
Tratamientointerceptivo, desarrollo de las arcadas dentales EI tratamiento combinado ortopedico y ortodoncico se puede planificar
EIapiiiamientoy las irregularidades de las arcadas dentales pueden re- en dos fases, dependiendo de la edad del paciente al inicio del trata-
queriruna fase de tratamiento interceptivo para alinear las arcadas y miento y de la gravedad de los problemas esqueleticos y dentales. Con
mejorarsuforma como medida previa ala correccion de las relaciones frecuencia, tras el desarrollo de las arcadas y el tratamiento funcional
entrelasarcadasdentales. EI tratamiento de intercepcion debe comen- durante la denticion mixta se procede a una fase final de tratamiento 01'-
zar10antesposible durante la fase de denticion mixta para que se pue- todoncico en una etapa posterior del desarrollo.
dandesarrollarunas arcadas correctas antes de la erupcion de 10ssuce- En la denticion permanente se puede proceder al tratamiento con
sorespennanentes. aparatos fijos antes de la colocacion de los bloques gemelos para corre-
EIestudiode la oclusion antes del tratamiento nos indicara si se ne- gir las irregularidades moderadas 0 importantes en la forma de las ar-
cesitaunafasede intercepcion para el desarrollo de las arcadas. Cuando cadas. Cuando el apifiamiento es menor, se pueden combinar los blo-
existeun apiiiamiento importante y no coincide la forma de las arcadas ques gemelos con aparatos fijos mediante la colocacion de brackets
superiore inferior, habra que proceder, pOI'consiguiente, a una fase pre- para corregir la alineacion anterior. EI tratamiento combinado con apa-
liminal'de tratamiento de i ntercepcion. ratos fijos puede continual' en la arcada inferior durante la fase de man-
Parafacilitar el diagnostico se Ie pide al paciente que adelante elma- tenimiento, una vez retirado el bloque gemelo inferior, 0 tambien se
xilar inferior para comprobar si los dientes ocluyen correctamente en puede cambial' gradualmente a un tratamiento exclusivo con aparatos
esaposicion.Posteriormente se puede confirmar el diagnostico exami- fijos al completar la correccion funcional. EI tratamiento de los pacien-
nandolos modelos de estudio, adelantando con el modelo inferior para tes que presentan una mezcla de apinamiento. irregularidades dentales
reducirla sobremordida horizontal y corregir las relaciones entre los y discrepancias esqueleticas requiere mas tiempo que el de aquellos pa-
segmentos bucales. Si la oclusion resultante es defectuosa, puede que cientes sin apifiamiento y con unas arcadas correctas.
seanecesariocorregir primero la forma de las arcadas, antes de proce-
del'a adelantarelmaxilar inferior mediante el tratamiento funcional.
DESARROLLO DE LAS ARCADAS DENTALES ANTES Plan de tratamiento.o
DEL TRATAMIENTO FUNCIONAL • Fase ortodoncica: desarrollar la forma de la arcada y mejorar la ali-
neaciOn.
Tratamiento fijo/funcional combinado • Fase ortopedica: desplazar elmaxilar inferior hacia abajo y hacia
adelante y mejorar las relaciones esqueleticas.
Reporte de un caso: K. C., de 11 arios y 2 meses de edad AparalOs.o
Diagnostico, clasificacion esquelhica.o • Arcada superior: quad helix para expandir la arcada superior; apa-
• Clase II moderada. rata fijo superior bondeado para corregir la alineacion.
• Tipo facial: braquifacial severo y retrognatico. • Arcada inferior: bihelix para corregir la forma de la arcada.
• Maxilar superior: normal. • Bloques gemelos para la correccion de las relaciones entre las ar-
• Maxilar inferior: ligeramente retrognatico. cadas.
• Convexidad = 7 mm. • Plano inclinado anterior para la retenciOn.
Diagnostico, clasificacion dental: Fase 1:fase ortodoncica. Para corregir la forma de la arcada se emple6
• Clase II division I severa. un anclaje cruzado para acomodar el canino bloqueado fuera de la ar-
• Sobremordida horizontal = 13 mm. cada. La curva de Spee mejoro durante el desarrollo de la arcada. Des-
• Sobremordida vertical excesiva con los incisivos inferiores mordien- pues delmismo quedo una sobremordida de 10 mm y una oelusion dis-
do fuertemente los tejidos blandos del paladar. tal de unidad completa.
• lncisivos superiores: protrusion severa. Fase 2.ofase ortopedica.
• lncisivos inferiores: retrusion moderada (-4 mm a la lInea A-Po). Registro de mordida. Se registro una mordida constructiva con el exac-
• Apiiiamiento en ambas arcadas dentales (ALD = 7 mm). tobite azul para registrar una oclusion borde a borde con 2 mm de sepa-
• Arcada superior angosta con desplazamiento m.
lingual de racion interincisal, conlas IIneas centrales corregidas.
• Arcada inferior:31 bloqueado fuera de la arcada. Tratamiento clinico. Los bloques gemelos precisaron pocos ajustes,
• LInea central inferior desplazada a la derecha. salvo el control del tornillo para igualar la anchura de las arcadas. La
• Segmentos bucales: oelusion distal de unidad completa. respuesta al tratamiento fue bastante rapida, y el resalte se redujo de
La posicion lingual de los incisivos inferiores a 4 mm de la linea A-Po 10 mm a 3 mm despues de 5 meses de tratamiento. Los musculos facia-
que compensa el apiiiamiento de la arcada inferior. Se pueden resolver les respondieron rapidamente a las nuevas condiciones funcionales y se
los 7 mm de apiiiamiento adelantando 4 mm los incisivos inferiores du- pudo observar un cambio espectacular en el equilibrio facial en las foto-
rante el desarrollo de la arcada antes de iniciar el tratamiento funcional. graffas despues de 8 semanas. EI equilibrio facial obtenido se mantuvo
Concepto terapeutico. Para conseguir una oclusion estable deben ser estable despues de 18 meses sin retencion.
compatibles ambas arcadas. Esto se puede comprobar antes de iniciar Duracion deltratamiento.o
el tratamiento adelantando el modelo inferior para eliminar el resalte. • Fase ortodoncica: II meses para completar el desarrollo de la ar-
Si la forma de las arcadas no se cOiTesponde no se pod ran articular los cada.
model os correctamente. Es necesario corregir la forma de las arcadas • Fase ortopedica: 7 meses.
antes de proceder al avance mandibular; es decir, hay que corregir la • Mantenimiento y retencion: 7 meses para retener la posicion corregi-
forma de las arcadas antes de poder corregir las relaciones entre las ar- da mientras los segmentos bucales se asientan en oclusion.
cadas (16.1 A-V). • Duracion total del tratamiento: 25 meses.
Registros jinales. Despues de 18 meses sin retencion, a los 14 alios y
9 meses de edad.

16.1 Tratamiento:
A Perfil antes del tratamiento, a los 11 arios y 2 meses de edad.
B Perfil despues de 9 meses de desarrollo de las arcadas, a los 11 aiios y
11 meses de edad.
C Rapida mejoria despues de 8 semanas con los bloques gemelos, a los
12 arios y 2 meses de edad.
D-F Ociusi6n antes del tratamiento.
G, H Bihelix para mejorar la forma de las arcadas a los 11 arios y 2 meses y a
los 11 arios y 11 meses de edad.
J Aparato fijo superior para mejorar la forma de la arcada superior.
K-M Bloques gemelos en la fase 2.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS
K. C.

16.1 Tratamiento (can!.):

N Perfil alas 14 arias y 7 meses de edad, despues de 18 meses sin
retenci6n.
P Aspecto facial alas 17 arias y 3 meses de edad.
0, R Forma de las arcadas superior e inferior despues del tratamiento.
SoU Oclusi6n alas 14 arias y 7 meses de edad.
 16. TRATAMIENTO DEL APINAMIENTO

K. C.

11.1 12.7 14.7

/
/

(~ ~ \25 0
\26 0

r7.~..· .
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+ + ~ 2
/49') 50 hn~5
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Eje del cuerpo en PM

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K. C. Edad 11,11 12,7 14,7 (arios, meses)

Angulo de base craneal 26 25 26

Angulo del eje facial 27 25 28
Angulo del plano F/M 23 25 21
Angulo craneomandibular 49 50 48
Plano maxilar -1 0 2
Convexidad 7 5 2
De incisivo sup. a vertical 31 22 21
De incisivo in/. a vertical 37 42 36
Angulo interincisal 112 116 123
De .Q a vertical pterigoidea 16 15 18
De incisivo info a AlPa 0 3 4
Nasion basion en CC De labia in/. a plana estetica 4 2 -3
TRATAMIENTO DEL APINAMIENTO: TRATAMIENTO Fase J. Alinear los dientes inferiores y expandir la arcada superior para
NO EXTRACTOR desan'ollar la forma de la misma.
Fase 2. Avance mandibular funcional para ll1ejorar el perfil. Corregir la
Reporte de un caso: N. K., de 11 alios y 11 meses de edad oelusion distal y reducir el resalte y la sobremordida. Intentar mejorar
Cuando una maloclusion de clase IT division 1 se asocia a un atrapa- la postura labial con un aparato de adiestramiento labial.
miento labial severo, el desequilibrio muscular labial concomitante Aparatos:
puede provocar un colapso del segmento labial inferior y apifiamiento • Arcada superior: quad helix para la expansion.
en la arcada inferior. Del perfil del paciente dependera que el tratamien- • Arcada inferior: bihelix para desarrollar la forma de la arcada.
to incluya 0 no extracciones, en funcion del grado de apifiamiento en la • Bumper labial inferior para mejorar la postura labial.
arcada inferior, de la posicion de los incisivos inferiores en relacion con • Un aparato fijo inferior bondeado para nivelar y alinear la arcada in-
ellfmite anterior de la base esqueletica y del contorno labial en relacion ferior.
con la Ifnea estetica (16.2 A-Z). • Bloques gemelos para la correccion funcional.
Diagnostieo, clasifieaeion esqueletiea: Tratamiento clfnieo. Tras una fase inicial de tratamicnto con un bihelix
• CJase J. y un bumper labial inferior se co loco un aparato fijo inferior adherido
• Tipo facial: braquifacial severo. durante seis meses para alinear la arcada inferior como preparaei6n
• Maxilar superior: normal. para la correccion funcional. Durante esta fase apenas se produjeron
• Maxilar inferior: normal. cambios en la sobremordida 0 el perfil.
• Convexidad = 4 mm. Una vez corregida la forma de la arcada inferior se colocaron los
Diagnostieo, clasijieaeion dental: bloques gemelos. Se observo una mejora inll1ediata y el perfil cambi6
• Clase II division I severa. espectacularll1ente durante las fases iniciales del tratamiento. Las rela-
• Incisivos superiores: protrusion severa. ciones entre las arcadas quedaron corregidas en seis Illeses y se eoloe6
• Incisivos inferiores: retrusion moderada (-4 mm a la linea A-Po). un plano inelinado anterior con un arco lingual inferior de Wilson para
• Sobremordida vertical profunda y reduccion de la altura del tercio retener la posicion.
facial inferior. Duraeion del tratamiento:
• Sobremordida horizontal = J I mm. • Fase ortodoncica: 6 meses para el desarrollo de la arcada.
• Labio inferior atrapado. • Fase ortop€dica: 6 Illeses con los bloques gemelos.
• Intensa actividad mentoniana y retrusion alveolar inferior. • Fase de ll1antenillliento: 5 Illeses para el asentalllicnto de la oelusi6n.
• Apinamiento de la arcada inferior (ALD = 9 mm). • Retencion: 9 meses con el arco lingual inferior.
Plan de tratamiento. Se opto pOI' un tratamiento sin extracciones debi-
do a que el patron de crecimiento esqueletico era intensamente braqui-
facial, con una fuerte tendencia del maxilar inferior al crecimiento ho-
rizontal. Teniendo en cuenta la retrusion labial, el perfil indicaba la
conveniencia del tratamiento sin extracciones. Para resolver el apifia-
miento de 9 mm en la arcada inferior se podian adelantar los incisivos
inferiores. Estos estaban situados 4 mm por detras de la linea A-Po an-
tes del tratamiento y pudieron adelantarse hasta +1 mm para ganar
10 mm de Iangitud en la arcada. La tirantez de los musculos labiales y
el atrapamiento del labio inferior bajo el resalte nos indica que la ex-
traccion de los premolares deterioraria el perfil debido ala perdida de
apoyo de los labios. Se planifico la extraccion de los segundos molares
durante el transcurso del tratamiento para poder acomodar los terceros
molares y aliviar la presion producida pOI' el apinamiento distal en la
arcada inferior.

16.2 Tratamiento:
A, B Aspecto antes del tratamiento, a los 11 anos y 11 meses de edad.
C-E Oclusi6n antes del tratamiento.
F Apinamiento de la arcada inferior antes del tratamiento (ALD = 9 mm)
G Fase 1: desarrollo de las arcadas; bihelix y parachoques labial.
H Perfeccionamiento con el aparato fijo.
J Oclusi6n despues del desarrollo de las arcadas.
K Cambios en el perfil tras el desarrollo de las arcadas, a los 12 anos y
4 meses de edad.
L Fase 2: bloaues aemelos.
TRATAMIENTO FUNCIONAl CON BlOQUES GEMElOS
N. K.

16.2 Tratamiento (eont.):

M, N Aspeeto tras la lase de los bloques gemelos,
alas 13 arias de edad.
P, Q Aparatos para la lase de mantenimiento, plano
inelinado anterior y area lingual.
R·T Oelusi6n tras la lase de mantenimiento, alas
13 arias y 9 meses de edad.
16.2 Tratamiento(cont.):
U·W Oclusionsin retenci6n, alas 15 arias y 10 meses de edad.
X·Z Formade las arcadas superior e inferior y perfil alas 15 arias y 10 meses de edad.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS
N. K.

~
/'

42° 44°

--------
~
+"B

N. K. Edad 12,3 13,0 15,10 (anos, meses)

Angulo de base craneal 25 25 27

Angulo del eje facial 30 30 29
Angulo del plano F/M 15 16 17
Angulo craneomandibular 40 42 44
Plano maxilar 1 -1 1
Convexidad 4 3 1
De incisivo sup. a vertical 28 23 13
De incisivo infoa vertical 37 25 28
Angulo interincisal 115 132 139
De Q a vertical pterigoidea 13 18 15
De incisivo infoa A/Po 0 1 -1
Nasion basion en CC De labio in!. a plano estetico -8 -3 -8
Reporte de un caso: J. S., de 12 alios y 6 meses de edad Tratamiento cl£nico:
Este chico presentaba una maloclusion de clase II division I con un li- • Desarrollo de las arcadas: este sistema goza de una gran aceptaci6n
gero apiiiamiento labial inferior. EI tratamiento permitio mejorar en un entre los pacientes debido a que los aparatos linguales preformados
primer momenta !a forma de la arcada, y posteriormente se procedio a de Wilson son muy comodos y quedan ocultos detras de los dientes.
la correcci6n funcional para conseguir una oclusion de clase I; pOI' ulti- Una ligera activacion pOI' via lingual permitio corregir la forma de la
mo, se colocaron aparatos fijos para perfeccionar la oclusion. La retru- arcada inferior y expandir la arcada superior, asi como corregir al
sion severa de los incisivos inferiores (9 mm linguales a la linea A-Po mismo tiempo la rotacion mesiolingual de los molares superiores.
antes del tratamiento) es una indicacion para el desarrollo de la arcada y • Fase ortopedica: dado que el resalte sobrepasaba los 10 mm, se re-
el posterior avance funcional del maxilar inferior (16.3 A-Z). gistro la mordida para reducir dicho resalte en 8 mm con la primera
Diagnoslico, clasificacion esqueletica: activacion. Para esta correccion se necesitaron 4 meses; posterior-
• Clase llligera. mente se reactivaron los bloques gemelos hasta una relaci6n interin-
• Tipo facial: braquifacial severo. cisal de borde a borde. La oclusion quedo total mente corregida des-
• Maxilar superior: normal. pues de 9 meses.
• Maxilar inferior: ligeramente retrognatico. • Fase de mantenimiento: se coloco un plano inclinado anterior y se
• Convexidad = 5 mm. utilizo el arco lingual de Wilson para mantener la forma de la arcada
Diagnostico, c1asificacion dental: inferior. En esta fase la oclusion era practicamente ideal, pero se de-
• Clase II division I. cidio proceder a una fase de acabado con aparatos fijos.
• Incisivos superiores vestibulizados y vulnerables a la fractura. • Fase ortodoncica: primero se utilizo un arco utilitario superior com-
• Incisivos inferiores muy lingualizados y mordiendo en el paladar. binado con el arco lingual inferior de Wilson y con traccion interma-
• Distancia de los incisivos inferiores a la linea A-Po = -9 mm. xilar para reducir aun mas la sobremordida. Para perfeccionar la
• Sobremordida horizontal = 15 mm. oclusion se colocaron aparatos superiores e inferiores adheridos du-
• Sobremordida vertical excesiva = 10 mm. rante 8 meses. '
• Curva de Spee excesiva, incisivos inferiores sobreerupcionados. Duracion del tratamiento:
• Ligero apiiiamiento labial inferior. • Desarrollo de la arcada: 3 meses con aparatos linguales.
Plan de tralamiento: • Fase ortopedica: 9 meses con los bloques gemelos.
• Desarrollo de la arcada para corregir la forma de la misma. • Fase de mantenimiento: 10 meses. La oclusion era buena en estos
• Fase ortopedica para corregir la oclusion distal. momentos, pero tras una revision se opto pOI' prescribir una fase or-
• Fase de mantenimiento para permitir el asentamiento de la oclusion. todoncica.
• Fase ortodoncica para perfeccionar la oclusiOn. • Fase ortodoncica: 8 meses con aparatos fijos superiores e inferiores
Aparalos: para perfeccionar la oclusion.
• Quad helix de Wilson y arco lingual 3D inferior.
• Bloques gemelos convencionales.
• Aparatos fijos bondeados.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS

J. S.

16.3 Tratamiento:
A-C Aspeeto antes del tratamiento, a los 12 arios y 6 meses de edad.
D-F Oelusi6n antes del tratamiento.
G-J Fase 1: desarrollo de las areadas, quad helix y areo lingual de Wilson.
16.3 Tratamiento (con!.):
K, L Oclusi6n tras 3 meses de desarrollo de las arcadas.
M Oclusi6n tras el uso de los bloques gemelos.
N Bloques gemelos en la fase 2.
P Oclusi6n tras el uso de los bloques gemelos.
a Forma de la arcada superior a los 15 arios y 11 meses de edad.
R Aparatos fijos.
S Forma de la arcada inferior a los 15 arios y 11 meses de edad.
T Perfil despues de 6 meses con los bloques gemelos, a los 13 arios y 4 meses de edad.
16.3 Tratamiento (con!.):
U-W Aspecto a los 15 aRos y 11 meses de edad.
X-Z Oclusi6n a los 15 aRos y 11 meses de edad.
 1

J. S. Edad 12,3 15,5 (alios, meses)

Angulo de base craneal 29 31

Angulo del eje facial 29 28
Angulo del plano F/M 15 20
Angulo craneomandibular 44 51
Plano maxilar 0 -1
Convexidad 5 2
De incisivo sup. a vertical 27 15
De incisivo in!. a vertical 12 33
Angulo interincisal 141 132
De Q a vertical pterigoidea 15 13
De incisivo in!. a AlPo -9 0
Nasion basion en CC De labio infoa plano estetico -6 -1
MALOCLUSION DE CLASE II DIVISION 1 CON APINAMIENTO AparaLOs:
DE LOS CANINOS • Bloques gemelos superior sagital/inferior convencional.
• Aparato sagital superior con plano inelinado anterior. Arco lingual
Tratamiento combinado con bloques gemelos y aparatos fijos inferior de Wilson.
• Tecnica de arco recto con brackets ceramicos.
Reporte de un caso: T. S., de 14 aiios y 2 meses de edad Tratamiento clinico. Los tornillos palatinos del bloque gemelo sagital
Se pueden utilizar los bloques gemelos sagitales para tratar el apina- fueron activados dos euartos de vuelta pOI' semana para alinear los inei-
miento del segmento labial superior y, al mismo tiempo, corregir la sivos superiores. Se rebajo el aparato para separarlo de Ll. que quedo
oelusion distal y redueir la sobremordida (16.4 A- T). en una posicion ligeramente labial, para que la activaeion de los torni-
Diagnostico, clasificacion esqueletica: Ilos hieiese avanzar unicamente los incisivos superiores retroelinados.
• C1ase [J moderada. Se rebajo el aerflico palatino del aparato superior para aliviar la presion
• Tipo facial: braquifaeial severo, erecimiento horizontal. sobre las encias palatinas linguales a llill durante el tratamiento, un
• Maxilar superior: Iigeramente protrusivo. fenomeno secundario a la expansion producida por los tornillos. Es im-
• Maxilar inferior: normal. portante mantener el aparato en contaeto con las superficies linguales
• Convexidad = 5 mm. de los dientes que se vayan a adelantar y, por consiguiente, no se rebajo
Diagnostico, clasificacion dental: el aparato en las zonas de contacto con dichos dientes.
• Clase II division I. EI cambio a los aparatos fijos se efectuo tras una breve fase de man-
• Incisivos superiores: retroclinados. tenimiento durante la euallos dientes bueales se asentaron en una oelu-
• Incisivos inferiores: normales. sian de e1ase I, y el arco lingual inferior corrigio la forma de la areada
• Sobremordida horizontal = 3 mm. inferior. Una vez conseguida la mayor parte de la correccion durante la
• Ligero apinamiento labial superior. fase de los bloques gemelos, resulto muy sencillo perfeccionar la oelu-
Apinamiento minimo en la arcada inferior. sian.
Debido al patron de creeimiento horizontal del maxilar inferior, esta Duracion del tratamiento:
eontraindicada la retrace ion del maxilar superior. Es mejor recoloear el • Fase ortopediea: 8 meses para eonseguir una oelusion de clase I.
maxilar inferior para adaptarlo a la posicion del maxilar superior. Este • Fase de mantenimiento: 6 meses para asentar la oclusion y desarro-
diagnostico se confirma con la mejora del perfil al pedir al paciente que liar la forma de la arcada inferior.
adelante el maxilar inferior. • Fase ortodoncica: 9 meses para perfeccionar la oelusiOn.
Plan de tratamiento: • Retencion: 1 ano.
• Fase ortopedica: adelantar los incisivos retroclinados para resolver el • Duracion total del tratamiento: 3 anos, incluida la reteneion.
apinamiento de la arcada superior. Correccion funcional para mejo-
rar el perfil y eOITegir la oclusion distal.
• Fase de mantenimiento: permitir el asentamiento de los segmentos
bueales en una oelusion de clase I, y resolver durante esta fase el Ii-
gero apinamiento labial inferior.
• Fase ortodoncica: perfeccionar la oelusion con aparatos fijos.
16.4 Tratamiento:
A Perfil antes del tratamiento, a los 14 anos y
2 meses de edad.
B Bloques gemelos.
C·E Oclusi6n antes del tratamiento.
F·H Forma de la arcada corregida despues de
9 meses con los bloques gemelos sagitales.
J·L Oclusi6n despues de 1 ano, a los 15 anos
y 2 meses de edad.
TRATAMIENTO FUNCIONAl CON BlOQUES GEMElOS
1. S.

16.4 Tratamiento (cont.):

M Perfil despues de 1 ano.
N, P Aspecto despues del tratamiento.
Q Aparatos fijos.
R-T Oclusi6n despues de 1 ano sin retenci6n, a los 16 an os y 7 meses de edad.
T. S.

r;-
14.0 14.10 17.4

\260
\26 0
\2r

+ ~ + ~ -1 Z;?: ~

~
+'~
~
+.~
~ \~
\ ,,) +~~

~7'
Iw f (150'

T. S. Edad 14,0 14,10 17,4 (anos, meses)

Angulo de base craneal 26 26 27

Angulo del eje facial 30 30 34
Angulo del plano F/M 14 15 10
Angulo craneomandibular 40 40 37
Plano maxilar 1 -1 2
Convexidad 5 4 1
De incisivo sup. a vertical 11 22 26
De incisivo info a vertical 33 33 23
Angulo interincisal 136 125 131
De Q a vertical pterigoidea 18 18 23
De incisivo in!. a AfPo 0 3 1
Nasion basion en CC De labio in!. a plano estetico 0 1 1
TRATAMIENTO DEL APINAMIENTO CON UNA MORDIDA ABIERTA PLan de IratamienlO:
ANTERIOR • Fase ortopedica: avance mandibular funcional y expansion de ambas
arcadas con los bloques gemelos.
Reporte de un caso: R. G., de 11 alios y 6 meses de edad • Fase de mantenimiento: un plano inclinado anterior superior combi-
Una chica con mordida abierta anterior y ligero apinamiento labial infe- nado con un aparato fijo inferior para corregir la alineacion de la ar-
rior es tratada en dos tiempos mediante un tratamiento ortopedico y or- cada inferior.
todoncico combinado (16.5 A- V). • Fase ortodoncica: aparatos fijos superior e inferior bondeados para
Diagnoslico, clasificacion esqueLetica: perfeccionar la oclusion.
• Clase II severa. Disei'io de Los aparalos. Bloques gemelos convencionales con un torni-
• Tipo facial: braquifacial severo, crecimiento horizontal. llo en la Ifnea media para la expansion de am bas arcadas.
• Maxilar superior: moderadamente protrusivo. Registro de mordida. Se registro una oclusion incisiva de borde a borde
• Maxilar inferior: ligeramente retrognatico. con el exactobite azul, que dio una separacion interincisal de 2 mm.
• Convexidad = 10 mm. Tratamiento cUnico. Se activaron ambos tornillos durante los 4 primeros
Diagnoslico, clasificacion deniaL: meses de tratamiento. Durante esa fase del tratamiento se corrigieron las
• Clase II division I severa. relaciones molares hasta conseguir una oclusion d clase lyse redujo el
• Incisivos superiores: protrusion severa. resalte a 3 mm. La paciente continuo con los bloques gemelos durante
• Incisivos inferiores: ligera retrusion (-I mm a la IfneaA-Po). otras cinco meses para sobrecorregir los incisivos hasta conseguir una
• Ligera apinamiento labial inferior (5 mm con ETE presente). oclusion de borde a borde. Durante la fase de mantenimiento se Ie colo-
• Sobremordida horizontal = 9 mm. co un aparato fijo inferior para alinear la arcada inferior antes de pasar a
• Mordida abierta anterior. los aparatos fijos bondeados para completar el tratallliento.
• Antecedentes de succion del pulgar; la paciente ha abandon ado ya Duracion deL tratamiento:
este habito. • Fase ortopedica: 9 meses para corregir las relaciones entre las ar-
• Oclusion distal de unidad completa. cadas.
Manteniendo la posicion de los mol ares inferiores tras la cafda de los • Fase de Illantenimiento: 4 Illeses para asentar la oclusion y alinear la
molares deciduos se ganarfan 4 mm de longitud de arcada dejando un arcada inferior.
deficit mfnimo de espacio en la arcada inferior, con los incisivos infe- • Fase ortodoncica: 18 Illeses para perfeccionar la oclusion.
riores situados I mm por detras de la Ifnea A-Po antes del tratamiento. • Retencion: 1 ano.
16.5 Tratamiento:
A, B Aspecto antes del tratamiento, a los 11 arios y 6 meses.
C·E Oclusi6n antes del tratamiento.
F Bloques gemelos.
G·J Correcci6n despues de 8 seman as de tratamiento con los bloques gemelos.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS
R. G.

16.5 Tratamiento (cont.):

K Perfil despues de 5 meses de tratamiento con los bloques gemelos, a los 11 arios y 11 meses de edad.
L, M Forma de la arcada superior y aparatos.
N, P Forma de la arcada inferior tras la expansion con los bloques gemelos.
Q, R Aparatos fijos.
16.5Tratamiento (cont.):
S Aspectodespu8s del tratamiento, alas 14 aiios de edad.
T Pertilalas 15 aiios de edad.
U,V Formade las arcadas superior e inferior alas 16 aiios de edad.
W·Y Oelusiondespu8s de un aiio sin retencion, alas 16 aiios de edad.
TRATAMIENTO FUNCIONAl CON BlOQUES GEMElOS
R. G.

R. G. Edad 11,5 11,11 14,5 (anos, meses)

Angulo de base craneal 28 29 27

Angulo del eje facial 30 31 29
Angulo del plano F/M 14 12 15
Angulo craneomandibular 41 40 42
Plano maxilar 2 0 2
Convexidad 10 6 7
De incisivo sup. a vertical 26 19 30
De incisivo info a vertical 47 40 40
Angulo interincisal 107 121 110
De Q a vertical pterigoidea 17 18 19
De incisivo info a A/Po -1 4 3
Nasion basion en CC . De labio in!. a plano estetico 0 -2 -1
 Apararos:
• Bloques gemelos convencionales para corregir las relaciones de las
Reporte de un caso: S. M., de 12 arios y 5 meses arcadas.
Estachica presentaba una maloclusion de clase II division 1 severa con • Plano inclinado anterior superior con expansion de la Ifnea media.
apii'iamiento y estrechamiento de las arcadas, y fue tratada con una Arco lingual inferior de Wilson para corregir la forma de la arcada y
combinacion de bloques gemelos, desarrollo de las arcadas y aparatos acomodar los caninos en erupcion.
fijos. En este caso se empezo porIa correccion funcional y posterior- • Aparatos superior e inferior total mente adheridos para perfeccionar
mentese procedio al desan'ollo de las arcadas (16.6 A-Z). la oelusion.
Diagnostico, c1asificaciol1 esqueletica: Registro de mordida. Se redujo parcial mente el resalte con la primera
• Clase 11 moderada. activacion empleando el exactobite azul para dejar una separacion inte-
• Tipo facial: ligeramente retrognatico, tendencia al crecimiento ver- rincisal de 2 mm, y escogiendo el surco adecuado para conseguir una
tical. activacion de 8 mm.
• Maxilar superior: ligeramente retrusivo. Tratamiento clfnico. La sobremordida horizontal se redujo de 13 mm a
• Maxilar inferior: ligeramente retrognarico. 4 mm despues de 3 meses de tratamiento; seguidamente se reactivaron
• Convexidad = 6 mm. Iigeramente los bloques gemelos para completar la correccion. La so-
Diagnostico,clasificacion dental: bremordida horizontal desaparecio total mente y la oclusion distal que-
• Clase 11 division I severa. do corregida despues de cinco meses. Debido ala tendencia al creci-
• Incisivos superiores: protrusion severa. miento vertical, solo se rebajaron los bloques de mordida c1espues de
• Incisivos inferiores: retrusion severa (-5 mm a la IfneaA-Po). haber reducido la sobremordida horizontal, para poder reducirla en par-
• Sobremordida horizontal = 13 mm. te, tanto con la erupcion molar como con la intrusion de los incisivos.
• Sobremordida excesiva con los incisivos superiores mordiendo en el Se prolongo la expansion maxilar durante la fase de mantenimiento,
paladar. y se coloco un arco lingual inferior de Wilson. Se extrajeron todos los
• Oelusion distal de unidad completa. segundos molares, 10 que permitio clistalizar los molares inferiores ill
• Arcadas estrechas contrafdas. para pocler acomoclar los caninos inferiores. En este caso, el tratamien-
• Apii'iamientode los caninos inferiores (ALD = 9 mm). to incluyo una fase de descanso debido al retraso en la erupcion de los
• Riesgode apifiamiento de los terceros molares. caninos. Durante esta fase se mantuvo la posicion del maxilar inferior.
Plallde tratamiel1to. Debido a la edad y a la fase de desarrollo de la pa- La fase ortodoncica final con aparatos fijos fue bastante lenta. hasta po-
cientese opto pOI'proceder ala correccion funcional inmediata de la der obtener un resultado satisfactorio.
oelusion distal, debido especial mente a que los incisivos superiores Duracion deltralamiento:
eranvulnerables a los traumatismos como consecuencia de su posicion • Fase ortopedica: 9 meses con los bloques gemelos.
tanexpuesta. La posicion de los incisivos inferiores (5 mm linguales a • Fase de mantenimiento: 4 meses para el asentamiento de la oelusion.
laIfneaA-Po) antes del tratamiento era muy favorable para el desarrollo • Desarrollo de la arcada: 6 meses para abrir espacio para los caninos.
dela arcada y el tratamiento del apifiamiento durante la segunda fase. • Fase de descanso: esperanclo la erupcion clurante 14 meses.
Porultimo, se procedio a perfeccionar la oclusion con aparatos fijos du- • Fase ortodoncica: 2 ailos para completarla.
rantela fase final. En el transcurso del tratamiento se procedio a aliviar • Retencion: 1 ailo.
elapii'iamientomediante la extraccion de los segundos molares despues
desuerupcion para poder acomodar los terceros molares.
• Faseortopedica: corregir la oclusion distal y reducir la sobremordida
mediante el avance mandibular funcional, acompafiado de la expan-
siondel maxilar superior.
• Fase de mantenimiento y desarrollo de las arcadas: permitir el asen-
tamiento oclusal de los segmentos bucales y corregir la forma de la
arcada inferior y continuaI' la expansion de la arcada superior.
• Faseortodoncica: perfeccionamiento de la oclusion con aparatos fi-
io superiores e inferiores.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS
S. M.

16.6 Tratamiento:
A, B Aspecto antes del tratamiento, a los 12 arios y 5 meses de edad.
C Perfil despues de 7 meses con los bloques gemelos.
D-F Oclusi6n antes del tratamiento.

J Desarrollo de la arcada superior tras la lase/e

G, H Contracci6n de las arcadas superior e inleri9~s del tratamiento.
los bloques gemelos.
16.6Tratamiento (eont.):
K·M Oclusi6ntras el desarrollo de las areadas durante la lase de
mantenimiento,a los 14 aiios de edad.
N·P Lasareadas siguen desarrollandose durante el tratamiento con aparatos
fijos.
Q, R Aparatosfijos para perfeecionar la oelusion.
S,T Formade las areadas eorregida a los 19 aiios y 9 meses de edad.
16.6 Tratamiento (cont.):
u-w Aspecto alas 19 arias y 8 meses de edad.
X-Z Oclusi6n despues de retirar la retenci6n alas 19 arias y 8 meses de edad.
 I
I
..-:../ /

S. M. Edad 12,4 14,4 19,8 (anos, meses)

Angulo de base craneal 26 28 28

Angulo del eje facial 26 27 26
Angulo del plano F/M 27 27 28
Angulo craneomandibular 53 55 56
Plano maxilar a 3 2
Convexidad 6 4 2
De incisivo sup. a vertical 28 6 21
De incisivo info a vertical 28 29 28
Angulo interincisal 124 145 131
De Q a vertical pterigoidea 19 13 16
De incisivo infoa AlPo -5 -2 a
Nasion basion en CC De labio infoa plano estetico -1 -2 -4
 ,
CAPITULO

17
Tratamiento extractor

Diagnostico, clasificacion denIal:

• Clase Il division I severa.
No es muy frecuente combinar la extraccion de los premolares con el • Sobremordida horizontal = 12 mm.
tratamiento funcional. Salvo en contadas excepciones, la extraccion de • Sobremordida vertical: incompleta con protrusion lingual yatrapa-
los premolares y el tratamiento con aparatos funcionales son terminos miento labial.
casi contradictorios. En un reducido numero de casos, el apiiiamiento • Mordida cruzada bucal.1l±.
mesial a los primeros molares permanentes puede ser tan grave que es • Apiiiamiento bucal inferior con impactacion de 315.
inevitable la extraccion de los premolares, aunque el paciente se pueda • Apiiiamiento de la arcada inferior (ALD = 12 mm).
beneficiar todavfa de la correccion funcional. En otros casos, el pacien- • Distancia del incisivo inferior a A-Po = -4 mm.
te puede acudir demasiado tarde para poder controlar el apiiiamiento Plan de tratamiento. Correccion funcional para adelantar el maxilar in-
mediante el tratamiento interceptivo y el desarrollo de las arcadas, pero ferior. Volver a examinar el apiiiamiento al completar esta fase del trata-
aun asf puede necesitar todavfa la protrusion mandibular funcional. En miento y prescribir la extraccion de los premolares 0 los segundos mo-
talescircunstancias, hay que recurrir al tratamiento fijo y funcional para lares.
corregir la forma de las arcadas, cerrar espacios y corregir las relaciones Registro de mordida. La mordida constructiva inicial redujo el resalte
entre las arcadas. en 7 mm con una separacion interincisal de 2 mm utilizando un ex acto-
o se puede esperar que los pacientes con un patron de crecimiento bite azul.
verticaly un angulo del plano mandibular elevado experimenten un cre- Aparatos:
cimiento favorable durante el tratamiento. En tales casos, si existe un • Bloques gemelos convencionales en la fase activa.
apiiiamiento importante en la arcada inferior, solo se podra resolver me- • Plano inclinado anterior en la fase de mantenimiento.
diante la extraccion de los premolares. • Aparatos fijos superiores seccionales para cerraI' los espacios.
A continuacion presentamos algunos ejemplos de pacientes de este Tratamiento clfnico. Debido a la mordida cruzada de ±J:L se necesit6
tipo para ex plical' el tratamiento de estos problemas, que suelen repre- una ligera expansion de la arcada superior. Despues de tres meses de
sentarexcepciones en el tratamiento con bloques gemelos. tratamiento la sobremordida se redujo a 5 mm y se reactivaron los pia-
nos inclinados hasta una oclusion interincisal de borde a borde median-
Reporte de un caso: K. M., de 11 anos y 9 meses te la adicion de acrflico a la faceta anterior del bloque gemelo superior.
Este es un ejemplo de tratamiento con bloques gemelos en una chica EI resalte quedo total mente reducido despues de 6 meses, y para rete-
que presentaba una maloclusion de clase IIdivision I en la denticion ner la posicion se recurrio primero a los bloques gemelos durante 4 me-
permanente, con apiiiamiento severo en la region premolar inferior y ses y posteriormente a un plano inclinado anterior. En ese momenta se
ill bloqueados y retenidos. Se utilizaron los bloques gemelos para extrajeron 212 y 4T4 para al ivial' el apiiiamiento, y se desplazaron me-
corregir la oclusion distal y reducir la sobremordida, y posteriormente sial mente Qili. Ya se disponfa de espacio para la erupcion de 515.
seextrajeron los premolares para aliviar el apiiiamiento (17.1 A-M).
Diagn6stico,clasificacion esqueletica:
• C1aseII moderada.
• Tipo facial: moderadamente braqui facial.
• Maxilar superior: normal.
• Maxilar inferior: Iigeramente retrognatico.
• Convexidad = 6 mm.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOaUES GEMELOS
K. M.
 K. M. Edad 11,7 12,3 18,10 (alios, meses)

Angulo de base craneal 26 29 28

Angulo del eje facial 27 28 24
Angulo del plano F/M 22 22 24
Angulo craneomandibular 48 51 51
Nasion basion en CC Plano maxilar 0 1 -1
Convexidad 6 3 3
17.1Tratamiento: De incisivo sup. a vertical 26 17 16
A,B Aspecto antes del tratamiento, a los 11 anos y 9 meses de edad. De incisivo infoa vertical 30 39 34
C Aspectodespues de 6 meses de tratamiento. Angulo interincisal 124 124 130
D-F Oelusionantes del tratamienta. De Q a vertical pterigoidea 20 20 23
G,H,J Oelusion despues del tratamienta, y cambia del perfil despues de -4
De incisivo infoa A/Po 1 0
6meses.
De labia in!. a plano estetico -6 -5 -7
K·M Aspecto a los 18 anas y 10 meses de edad.
Reporte de un caso: G. McD., de 12 aiios y 1 mes de edad Diagn6stico, clasificaci6n dental:
Este paciente presenta un problema diffcil con una relacion esquel€tica • Clase II division I severa.
de c1ase " severa, retrusion mandibular, un patron de crecimiento ver- • Sobremordida horizontal = 9 mm.
tical, intenso apifiamiento labial inferior y sobremordida profunda. De- • Sobremordida vertical: aumentada.
bido al patron de crecimiento vertical, el perfil no mejora apreciable- • Jncisivos superiores: protrusion severa.
mente cuando el paciente adelanta el maxilar inferior. Esta indicada la • Incisivos inferiores: normales (de I a A-Po = +3 mm).
extraccion de los premolares para mejorar el perfil (18.2 A-M). • Intenso apifiamiento labial inferior.
La combinacion de un angulo del plano mandibular aumentado y Analisis de la denticion mixta (ALD = II mm con ill presentes).
una sobremordida profunda es un signo que nos avisa que la altura fa- • Desplazamiento bucal de los caninos inferiores.
cial aumentara si se adelanta elmaxiJar inferior. Esto se puede confir- • Relacion molar de clase [.
mar observando como cambia el perfi I cuando el paciente adelanta el Plan de tratamiento. Para intentar mejorar el perfil se opto por adelan-
maxilar inferior antes del tratamiento. En tales casos, se puede optar por tar elmaxilar inferior en la primera fase de tratamiento, y posteriormen-
inducir la intrusion de los incisivos con aparatos fijos (p. ej., arcos uti- te se extrajeron los cuatro premolares para aliviar el apifiamiento y se
litarios) antes de la fase de tratamiento funcional. Posteriormente se po- colocaron aparatos fijos bondeados para cerrar los espacios y reducir la
dra adelantar elmaxilar inferior sin incrementar la altura facial. prominencia de los labios.
EI grado de apifiamiento en la arcada inferior y la posicion de la den- Tratamiento clinico. La sobremordida horizontal se redujo de 8 mm a
ticion inferior en relacion con el hueso basal son los factores que deter- 4 mm despues de cuatro meses con los bloques gemelos, pero el perfil
minan si es necesario 0 no proceder ala extraccion, asf como el tipo de no mejoro debido al aumento de la altura del tercio facial inferior. Tras
extraccion. Cuando la denticion inferior esta apifiada y presenta una la extraccion de los cuatro premolares, se coloco un arco lingual infe-
protrusion significativa que rebasa ellfmite anterior del hueso basal, es- rior de Wilson para mantener la longitud de la arcada y aliviar el seg-
tara indicado el tratamiento extractor. La distancia normal de la punta mento labial inferior. Una vez cerrados los espacios del segmento bu-
del incisivo inferior ala Ifnea A-Po es de +1 mm a +3 mm. cal y establecida una oclusion de clase I, se retrajeron los incisivos su-
Diagn6stico, clasificaci6n esqueletica: periores e inferiores por medio de dispositivos mecanicos para cerraI'
• Clase [] severa. espacios, con 10 que el perfilmejoro gracias a la retraccion de los la-
• Tipo facial: moderadamente dolicofacial, crecimiento vertical. bios.
• Maxilar superior: protrusivo. Duraci6n del tratamiento:
• Maxilar inferior: intensa retrusion. • Fase ortop€dica: 4 meses.
• Convexidad = 10 mm. • Fase ortodoncica: 2 afios.
• Retencion: I afio.

17.2 Tratamiento:
A Perfil antes del tratamiento, a los 12 arios y 4 meses de edad.
B La postura adelantada antes del tratamiento no mejora el perfil.
C EI perfil no ha mejorado despues de 10 meses con los bloques gemelos.
D, E, F, G Contraccion de las arcadas superior e inferior y oclusion antes del
tratamiento.
H, J Arcadas superior e inferior tras las extracciones y el cierre de espacios
en la fase 2.
K, L, M Oclusion y perfil despues del tratamiento, a los 15 arios y 2 meses de
edad.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS

G. McD.

Angulo de base craneal

Angulo del eje facial
Angulo del plano F/M
Angulo craneomandibular
Plano maxilar
Convexidad
De incisivo sup. a vertical
De incisivo in!. a vertical
Angulo interincisal
De Q a vertical pterigoidea
De incisivo in!. a AlPo
De labio info a plano estetico
Reporte de un caso: L. C., de 10 anos y 9 meses de edad Registro de mordida. La mordida constructiva se obtuvo con un exac-
Esta chica presentaba una maloelusion de clase II division 2 severa con tobite azul al que se Ie corto el mango para registrar una oelusion inci-
intenso apiiiamienlo en ambas arcadas, y fue sometida a un tratamiento siva de borde con borde. Debido al exceso de sobremordida, en este
con extracciones y una combinacion de bloques gemelos y aparatos fi- caso no se necesito ninguna separacion interincisal adicional.
jos. Es muy raro extraer los premolares en los casos de maloelusion de AparalOs. Se incorporaron al bloque gemelo superior resortes para ade-
clase II division 2; este caso representa una excepcion a la regIa, debi- lantar los incisivos superiores y un tornillo en la Ifnea media para ex-
do a la gravedad del apinamiento de la arcada inferior (ALD = 19 mm) pandir la arcada superior. EI aparato inferior tenfa un diseiio sencillo
presente en la denticion permanente (17.3 A-R). para adelantar la arcada inferior.
Diagn6stico, c1asificaci6n esqueletica: Tratamiento clinico. La paciente llevo los bloques gemelos durante 6 me-
• Clase II severa. ses para adelantar el maxilar inferior y, almismo tiempo, proelinar los in-
• Tipo facial: braquifacial severo. cisivos superiores y expandir la arcada superior antes de reactivar los pia-
• Maxilar superior: ligeramente protrusivo. nos inclinados a una oclusion incisal de borde a borde. EI tratamiento
• Maxilar inferior: ligeramente relrognatico. continuo durante otros 10 meses hasta completar el avance mandibular, y
• Convexidad = 10 mm. durante este perfodo se extrajeron 1l.1 para aliviar el apinamiento.
Diagn6stico, clasijicaci6n dental: 2T4
• Clase II division 2 severa. Hacia el final de la fase de los bloques gemelos, se colocaron brac-
• lncisivos superiores severamente retroelinados. kets en los dientes anteriores superiores para mejorar la alineacion. Se
• Sobremordida horizontal = 1 mm. prescribio un plano inclinado anterior durante dos meses para permitir
• Sobremordida vertical: excesiva (10,5 mm). el asentamiento de la oclusion antes de colocar los aparatos fijos. La
• lncisivos inferiores severamente retroelinados (de I a A-Po =-7mm). fase de acabado fue muy lenta y se prolongo durante 3 aiios.
• AngulO interincisivo = 175°.
• Angulo del plano mandibular reducido. Duraci6n del tratamiento:
• Altura reducida del tercio facial inferior. • Fase ortopedica: 16 meses con los bloques gemelos.
• Apiiiamiento severo en la arcada inferior (ALD = 19 mm). • Fase de mantenimiento: 2 meses con un plano gufa anterior.
Plande trotamiento: • Fase ortodoncica: 3 anos.
• Fase ortopedica: proclinar los incisivos superiores para liberar Ja • Retencion: 1 ano.
oclusion. Adelantar el maxilar inferior para mejorar la retrusion
mandibular y corregir a una oclusion de clase 1. Aliviar el apiiia-
miento mediante la extraccion de una unidad en cada cuadrante; la
opcion de las extracciones se debera confirmar despues de haber
comprobado la respuesta al tratamiento.
• Fase de mantenimiento: permitir el asentamiento de la oclusion.
• Fase ortodoncica: aparatos fijos superior e inferior completos para
corregir la angulacion y la torsion y para detallar la oelusion.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS
L. C.

17.3 Tratamiento:
A Perfil antes del tratamiento, a los 10 arios y
9 meses de edad.
B Perfil despues de la fase de bloques gemelos, a
la edad de 12 arios y 3 meses.
C-E Oclusi6n antes del tratamiento.
F, G Forma de las arcadas antes del tratamiento,
con 19 mm de apiriamiento en la arcada inferior.
H Brackets sobre los dientes anteriores superiores
durante la fase de bloques gemelos.
J Fase 2: aparatos fijos.
17.3 Tratamiento (can!.):
K, L Aspecto despues del tratamiento, alas 16 aRos y 7 meses de edad.
M, N Forma de las arcadas a los 18 aRos y 3 meses de edad.
P·R Oclusi6n a los 18 aRos y 3 meses de edad.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS
L. C.

L. C. Edad 10,9 11,5 18,1 (anos, meses)

Angulo de base craneal 27 27 26

Angulo del eje facial 27 27 26
Angulo del plano F/M 16 16 16
Angulo craneomandibular 43 42 42
Plano maxilar -4 -6 -2
Convexidad 10 9 5
De incisivo sup. a vertical -17 16 21
De incisivo in!. a vertical 22 35 40
Angulo interincisal 175 129 119
De Q a vertical pterigoidea 15 19 21
De incisivo in!. a A/Po -7 -1 2
Nasion basion en CC De labio info a plano estetico -6 -3 -4
 ,
CAPITULO

18
Tratamiento de la asimetrfa facial

EIplano inclinado oclusal es un mecanismo funcional ideal para la ac- • Sobremordida vertical profunda.
tivaei6n unilateral, y los bloques gemelos representan un medio muy • Forma de la arcada inferior correcta con apifiamiento mfnimo.
efieaz para corregir la asimetrfa facial y dental. Los bloques gemelos Tratamiento:
sagitales son el aparato de eleccion para la correccion de la asimetrfa, • Fase ortopedica: mejorar la asimetrfa facial y. almismo tiempo,
yaque el disefio sagital permite una activacion unilateral para restable- corregir la retrusion mandibular.
ceria simetrfa en los segmentos bucales y labiales. • Fase de mantenimiento: permitir el asentamiento en oclusion de los
dientes posteriores e iniciar el tratamiento con aparatos fijos.
Reportede un caso: M. McK., de 10 alios y 4 meses de edad • Fase ortodoncica: perfeccionar la oclusiOn.
Estaehiea presentaba asimetrfa facial y dental, con desplazamiento de Aparatos:
la Ifnea media inferior hacia la derecha. Desde el punto de vista facial • Bloques gemelos disefiados para mejorar la asimetrfa.
anterior, el punto mentoniano quedaba desplazado a la derecha tanto • Plano inclinado anterior para asentar la oclusiOn. Iniciar el trata-
can la boca abierta como cerrada, 10 que confirmaba la existencia de miento con aparatos fijos con un aparato infcrior fijo y un aparato
unaasimetrfa esqueletica verdadera. Tras el tratamiento ortopedico para superior seccional fijo.
mejorarla asimetrfa se procedio a una fase ortodoncica de perfecciona- • Aparatos fijos completos para perfeccionar la oclusion.
mientooclusal con aparatos fijos. Registro de mordida. La correccion de la asimetrfa cn la mordida cons-
Diagnoslico, c1asijicacion esqueletica: tructiva nos garantiza que las fuerzas oclusales activaran el aparato para
• Clase 11 moderada. restablecer la simetrfa. La mordida constructiva se registra con los inci-
• Tipo facial: moderadamente braquifacial. sivos borde a borde y una separacion vertical de 2 mm, y con las Ifneas
• Asimetrfa dental y facial. centraJes corregidas. De este modo se mejorara la asimetrfa facial y se
• Maxilar superior: normal. reducira la retrusion mandibular.
• Maxilar inferior: Iigera retrusion. Diseiio de 1001'aparatos. Se disefia un bloque gcmelo supcrior sagital
Diagnoslico, c1asificacion dental: con dos tornillos palatinos para adelantar los incisivos superiores retro-
• Clase II division I asimetrica. clinados y desplazar distalmente los molarcs superiores. Es nccesario
• Ineisivos superiores: ligera protrusion. activar con mayor frecuencia el tornillo dellado que rcquicre mas des-
• Ineisivos inferiores: moderada retrusion. pJazamiento distal. EI efecto mecanico c1~los tornillos palatinos se ve
• Linea media inferior c1esplazada a la derecha. reforzado pOI' las fuerzas oclusales quc actuan sobre los pianos inclina-
• Oelusion distal mas marcada en el lado derecho. dos, favoreciendo la cOITcccion del desplazamiento dc la Ifnea media en
• Sobremordida horizontal asimetrica con retroclinacion de 2112. ellado funcional (18.1).
 18.1 Los bloques gemelos sagitales permiten controlar mejor la correcci6n de
la asimetria facial 0 dental. Se necesita una buena fijaci6n en la arcada
inferior.

Tratal11ieJ1loclrllieo. La respuesta inicial al tratamiento permitio una ra- EI bloque gemelo inferior fue sustituido pOI' un aparato fijo inferior
pida correccion de la asimetrfa y una reduccion de la sobremordida. para iniciar la correccion ortodoncica de la arcada inferior. Se coloco Ull
Despues de 7 semanas de tratamiento, durante la segunda sesion de aparato superior can un plano inclinado anterior para mantener la rela-
ajustes, se corrigieron las Iineas centrales y se redujo total mente la so- cion incisiva corregida, dejando a los dientes posteriores en libertad
bremordida. Se establecio una nueva posicion de equilibria muscular en para erupcionar hasta alcanzar plenamente la oclusion.
la que el paciente era incapaz de retraer el maxilar inferior a su anterior Se colocaron brackets en los dientes anteriores superiores para mejo-
posicion retruida asimetrica. En las fotografias faciales obtenidas en rar la alineacion durante la fase de mantenimiento. Despues de 10 me-
esta fase se aprecia bien la rapida mejora del equilibrio muscular, y ya ses de tratamiento, una vez corregidas la oclusion distal y la asimetrfa
se observa una marcada mejora en la asimetrfa y el perfil faciales. dental, se cambia total mente a los aparatos fijos, y se observo una con-
AI comenzar el tratamiento se rebajo el bloque de mordida superior siderable mejora de la asimetrfa facial. EI tratamiento continuo con ulla
en sentido oclusodistal para favorecer la erupcion de los mol ares infe- fase ortodoncica con aparatos fijos completos bondeados, y pOI'liItimo
riores. Durante la segunda visita se rebajaron los pIanos inelinados del se procedio ala retencion (18.2 A-Z).
lade izquierdo para que no hicieran contacto y reforzasen las fuerzas Duraeion del tratamienlO:
oclusales correctoras en el lade derecho activo. • Fase ortopedica: 6 meses para corregir a una oclusion de clase I.
En esta fase aumenta la mordida abierta lateral en el lade derecho. • Fase de mantenimiento: 5 meses para asentar la oelusion e iniciar la
ormalmente, la asimetrfa se asocia a una discrepancia vertical, que cOITeccion ortodOncica.
se puede detectar al corregir las Iineas centrales en la mordida cons- • Fase ortodoncica: 12 meses para completar el tratamiento.
tructiva. La separacion vertical entre los dientes posteriores es mas • Retencion: 1 ano.
marcada en ellado hacia el que esta desplazado el maxilar inferior. A • Duracion total del tratamiento: 2 an os y II meses, incluida la reten-
10 largo de un perfodo de 2 meses se redujo ligeramente la altura de los cion.
bloques oclusales en la region premolar del lade derecho para favore- Reg istros finales . Despues de I ano sin retenciOn.
cer la correccion vertical. En este caso se pudo corregir rapidamente la asimetrfa facial y dental
Tras 6 meses de tratamiento se corrigiola oelusion del segmento bu- mediante la activacion unilateral de los pianos inclinados oclusales.
cal a una oclusion de clase lyse redujeron las sobremordidas vertical y Esta mejora se mantuvo despues de retirar la retenciOn.
horizontal. Las Ifneas centrales quedaron corregidas, y la mordida abier-
ta lateral se cerro 10 suficiente para poder proseguir con el tratamiento.
18.2 Tratamiento:
A, B Aspecto antes del tratamiento, a los 10 arios y 4 meses de edad.
C Mejoraen el perfil al colocar los bloques gemelos.
D·F Oelusion asimetrica antes del tratamiento.
G La mordida de construcci6n corrige la asimetrfa.
H, J Mejora de la asimetrfa y el perfil despues de 10 semanas, a los 10 arios
y 6 meses de edad.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS
M. McK.

18.2 Tratamiento (con!.):

K-M Correcci6n de la oclusi6n a los 10 arios y 7 meses de edad.
N Aparatos fijos para perfeccionar la oclusi6n.
P, Q Forma de las arcadas despues del tratamiento.
R-T Oclusi6n al terminar el tratamiento.
18.2 Tratamiento (eont.):
U,V Aspeeto tras el tratamiento.
W La eorreeeion de la asimetrfa facial se mantiene a los 15 anos y 4 meses de
edad,despues de 1 ano sin reteneion.
X·Z Oelusiondespues de 1 ano sin reteneion, a los 15 anos y 4 meses de edad.

Fuerzas magneticas en la correccion de la asimetrfa facial

Losplanas inclinados con imanes que se atraen entre sf representan un
mecanismo excelente de adiestramiento para mejorar el equilibrio fa-
cialmediante el control de la actividad muscular. Los bloques gemelos
magneticos permiten acelerar el ritmo de correcci6n conseguido con los
aparatosfuncionales convencionales (183).
En el capitulo 19 se analizan'i mas detalladamente el uso de las fuer-
zasmagneticas.
TRATAMIENTO FUNCIONAl CON BlOQUES GEMElOS

M. McK.

n
(
<

490)
-4
49
1 l-3
49)

". 5.
~

M. McK. Edad 10,4 10,8 14,3 (anos, meses)

Angulo de base craneal 27 27 27

Angulo del eje facial 27 29 28
Angulo del plano F/M 22 23 22
Angulo craneomandibular 49 49 49
Plano maxilar 2 0 0
Convexidad 6 6 3
De incisivo sup. a vertical 19 22 27
De incisivo in!. a vertical 24 36 35
Angulo interincisal 137 122 118
De 6.a vertical pterigoidea 13 13 13
\- De incisivo infoa A1Po -3 0 0
Nasion basion en CC De labio infoa plano estetico -4 -3 -5
 CAPITULO

19
Bloques gemelos magneticos

Lafunci6n especffica de los imanes en el tratamiento con bloques ge-

melosconsiste en acelerar la cOiTecci6n de las relaciones entre las arca-
das dentales. Los imanes favorecen el contacto oelusal de los bloques Lo primero que hay que considerar alutilizar imanes en los pianos in-
de mordida, potenciando las fuerzas funcionales favorables utilizadas elinados es si los pol os enfrentados se deben atraer 0 repeler. Existen ra-
paracorregir la maloelusiOn. zones logicas que respaldan el empleo de ambos sistemas. A continua-
Se han utilizado dos tipos de imanes de tierras raras (samario cobalto cion vamos a resumir las ventajas de ambos metodos, con ejemplos de
y neodinio b6rico) para estudiar la respuesta alas fuerzas de atracci6n las investigaciones elfnicas en curso.
magnetica en el tratamiento con bloques gemelos. Ambos son eficaces,
peroel neodinio borico ejerce una fuerza mas intensa con una masa mas Imanes que se atraen
reducida. Hasta la fecha el autor no ha efectuado ninguna comparaci6n A favor de los imanes que se atraen podemos decir que permiten incor-
estadfstica para valorar la respuesta a los aparatos magneticos y no porar una mayor activacion en la mordida de construccion inicial para
magneticos, y las siguientes observaciones se basan unicamente en la los aparatos. La fuerza magnetica de atraccion tiende a juntar los apara-
evaluaci6n clfnica. tos y ayuda al paciente a ocluir de forma activa y continuada en una po-
Los imanes incorporados a los pianos inelinados oclusales pueden sicion adelantada. Elmecanismo funcional de los bloques gemelos esti-
mantenereficazmente el maxilar inferior adelantado mientras el pacien- mula una respuesta propioceptiva gracias al contacto repetido con los
te duerme. Aquellos pacientes a los que se les incorporan imanes a los pIanos inelinados oclusaJes. Los imanes que se atraen pueden acelerar
bloques gemelos durante el tratamiento confirman un mayor contacto el tratamiento al incremental' la frecuencia y la fuerza de contacto con
oclusal durante el dfa y afirman tambien que los bloques estan en con- los pianos inclinados, estimulando de ese modo la respuesta adaptativa
tactoallevantarse por la manana. ala coneccion funcional. EI autor ha utilizado imanes de tien·as raras en
cinco diferentes situaciones elfnicas, que describimos a continuacion.
Maloclusion de clase II division I con una grail sobremordida hori~olltal
En este caso se consiguio una correccion de la oelusion distal mas rapi-
La fuerza magnetica es un nuevo factor que esta siendo investigado da de 10 que cabrfa esperar sin los imanes. Tras 1 mes de tratamiento, el
comomecanismo activador para el tratamiento ortodoncico y ortopedi- resalte se redujo de 10 mm a 6 mm, y desp,ues de 2 meses de tratamien-
co. Experimentos sobre avance mandibular en ani males (Vardimon y to se observo una reduccion adicional a 2 mm (19.1).
cols., 1989, 1990) confirman una mejor respuesta del crecimiento man- Relacion de clase II residual/eve ell/os segmentos bucales
dibulara los aparatos funcionales magneticos en comparacion con apa- Este era un problema diffcil de resolver, fundamental mente unilateral.
ratosno magneticos de diseno similar. Se utilizaron pianos inclinados magneticos para acelerar la correccion de
En experimentos equiparables en los que se ha utilizado un aparato las relaciones de los segmentos bucales para conseguir una relacion
magnetico con un tornillo ajustable para el avance del maxilar superior de «super clase 1»; esto fue posible en poco tiempo.
se ha observado una protraccion mesofacial con desplazamiento maxi- Maloclusion de clase /I division} COil /eve sobremordida horizontal
lar horizontal y rotacion premaxilar anterosuperior (Vardimon y cols., de 7 mm
1989,1990). El paciente no era capaz de mantener elmaxilar inferior adelantado inin-
Actualmente se estan Ilevando a cabo investigaciones elfnicas para terrumpidamente con los bloques gemelos convencionales y, debido a
desarrollar nuevos sistemas que aprovechan las fuerzas magneticas. EI ello, el tratamiento progresaba lentamente. La adicion de imanes que se
autor ha modificado los bloques gemelos anadiendo a los pIanos incli- atrafan permitio mejorar notablemente el contacto oclusal con 105 blo-
nados oclusales imanes que se atraen, utilizando la fuerza magnetica ques de mordida, y el tratamiento avanzo considerablemente. Los pa-
comoun mecanismo activador para potencial' la respuesta ortopedica al cientes que tienen una musculatura debil no responden bien al tratamien-
tratamiento. Darendeliler y Joho (1993) han descrito unos aparatos si- to funcional debido a que no realizan el esfuerzo muscular necesario
milaresque estan basados en los bloques gemelos magneticos. para encajar activamente los aparatos ocluyendo sobre los pianos incli-
nados. Este tipo de pacientes se puede beneficial' de los imanes que se Reporte de un caso: F. H., de 14 alios y 11 meses de edad
atraen y aumentan la frecuencia de contactos oelusales favorables. Este chico acudio para someterse a tratamiento a mediados de la adoles-
Paeiente adullO eon malo elusion de eLase II unilateral y dolor en la ar- cencia, y presentaba apiiiamiento en el segmento labial e irregularidad
tieulaeion temporomandibular en ambas arcadas, 10 que obligo a dividir ellralamiento en tres fases.
Se colocaron imanes unilaterales para corregir el desplazamiento man- Tras una fase inicial de desarrollo de las arcadas se procedio ala correc-
dibular hacia ellado afectado. Esta medida permitio resolver inmedia- cion funcional y, pOI' ultimo, a una fase de acabado con aparatos fijos.
tamente \os sfntomas, y se sigue avanzando en la correccion ociusal Se usaron bloques gemelos magneticos con imanes que se atraen para
para poder resolver el problema con el tiempo. acelerar la fase ortopedica del tratamiento (19.1 A-Z).
MaloeLusion de clase III esqueletiea eon mordida eruzada persistente, Diagnostieo, clasifieaeion esqueletiea:
que no respondio altratamiento jimeional eonveneional . • Clase II moderada.
Se emplearon bloques gemelos magneticos de c1ase III para aplicar • Tipo facial: braquifacial severo.
unas fuerzas ortopedicas para corregir el desplazamiento mandibular y • Maxilar superior: ligera protrusion.
adelantar el maxilar superior, con un componente adicional de expan- • Maxilar inferior: normal.
sion sagital. Estetratamiento permitio resolver rapida y eficazmente el • Convexidad = 5 mm.
desplazamiento mandibular. La respuesta inicial a la correccion de cla- Diagnostieo, clasifieaeion dental:
se ITl es excelente. • Clase II division I severa.
• Segmentos bucales: oclusion distal de unidad completa.
Tratamiento de la asimetrfa facial • Sobremordida horizontal = 10 mm.
Se puede usaI' la fuerza magnetica para contrarrestar la accion muscu- • Sobremordida vertical traumatica profunda = 7 mm.
lar asimetrica en el desarrollo de la asimetrfa facial. EI desplazamiento • Desplazamiento labial dell con recesion gingival.
mandibular responde rapidamente a la correccion por medio de imanes • Apiiiamiento de los segmentos labiales superior e inferior.
que se atraen colocados en los pIanos inclinados oclusales dellado fun- EI diagnostico clfnico confirmo que estaba indicado el tratamiento fun-
cional. Se puede activar el lado inactivo en menor medida para favore- cional, dado que el perfil mejoraba significativamente cuando el pa-
cer Ja correccion de la Ifnea media. ciente adelantaba el maxilar inferior para reducir el resalte y corregir la
oclusion distal. Esta sencilla referencia clfnica tiene prioridad sobre el
Imanes que se repelen analisis cefalometrico ala hora de valorar la conveniencia del trata-
En los bloques gemelos se pueden usaI' imanes que se repelen con una miento funcional.
menor activacion mecanica incorporada a los pianos inelinados oclusa- Plan de tratamiento:
les. La fuerza magnetica de repulsion ejerce un estfmulo adicional al • Desarrollo de las arcadas: corregir la forma de las arcadas y mejorar
avance mandibular cuando el paciente cielTa la boca en oclusiOn. la aJineacion.
Moss y Shaw (1990) informaron durante el Congreso Ortodoncico • Fase ortopedica: corregir la oelusion distal.
Europeo sobre los resultados de un estudio controlado de 12 pacientes • Fase ortodoncica: acabado final.
con imanes que se repel fan colocados en las facetas oclusales de los AparalOs:
bloques gemelos. Dichos resultados indican un aumento del 50% en la • Quad helix y un arco lingual inferior para desarrollar la forma de las
velocidad de correccion de la sobremordida horizontal en comparacion arcadas.
con un grupo similar de pacientes en el que no se emplearon imanes, • Bloques gemelos magneticos para corregir a una oclusion de clase I.
aunque no se pudo confirmar una mejor respuesta del crecimiento. • Aparatos fijos completos para perfeccionar la oelusion.
Con los imanes se pretendfa inducir un mayor avance mandibular sin Tratamiento cllnico:
necesidad de reactivar los bloques. Este metodo tiene el inconveniente • Desarrollo de las arcadas: primero se colocaron un quad helix y un
de que no se conoce el grado de activacion, y que la reactivacion de Ios arco lingual inferior de Wilson con brackets sobre los dientes ante-
pianos inclinados desactivarfa los imanes. riores superiores para mejorar la forma de ambas arcadas. Este obje-
Los aparatos utilizados en este estudio no estaban disef\ados para tivo se alcanzo despues de 6 meses de tratamiento.
permitir el desarrollo vertical en los segmentos bucales y, pOl' consi- • Fase ortopedica: se incorporaron imanes de atraccion a los pianos in-
guiente, produjeron una considerable mordida abierta posterior, que clinados de los bloques gemelos para acelerar la correccion funcia-
hubo que cerraI' posteriormente con aparatos fijos. Estos aparatos no nal. Esta medida dio resultados muy rapidos, y el resalte se redujo
cumplfan los principios basicos de disef\o de los bloques gemelos para de 10 mm a 2 mm en 2 meses. EI paciente usolos bloques gemelos
el control de las dimensiones verticales. durante otros 3 meses para estabilizar la oclusion corregida antes de
. Tras un breve perfodo de investigaciones, parece claro que los blo- retirar el aparato inferior y colocar un aparato superior con un plano
ques gemelos pueden ayudar a resolver algunos de los problemas que inclinado anterior. En esta fase hubo un breve perfodo de retenci6n
surgen en el tratamiento de los casos diffciles. Todavfa queda por saber pasiva, durante el que se reseco el frenillo labial inferior para mejo-
si son mas eficaces los imanes que se atraen 0 los que se repelen, aun- rar la recesion gingival enll.
que parece que \os primeros tienen la ventaja de incremental' el contacto • Fase ortodoncica: para perfeccionar la oelusion se emplearon apara-
sobre los pianos incl inados. tos fijos bondeados. Se aplico torsion sobre la rafz lingual de T1 para
Los imanes deben utilizarse solamente cuando convenga acelerar el ubicar Ia rafz en el hueso alveolar con el objelivo de proceder a esta-
tratamiento, 0 cuando se observe una respuesta limitada a los aparatos bilizar \a relacion incisiva y a la vez mejorar el anclaje gingival de
no magneticos. este diente.
19.1 Tratamiento:
A, B Aspeeto antes del tratamiento, a los 14 arios y 7 meses de edad.
C·E Oelusi6nantes del tratamiento, observese la reeesi6n gingival dell.
Ft G Fase 1: Desarrollo de las areadas (quad helix y areo lingual de Wilson).
H Mejorade la forma de la areada inferior tras el desarrollo de la misma.
TRATAMIENTO FUNCIONAl CON BlOQUES GEMElOS

F. H.
19.1 Tratamiento (cont.)
J Oclusi6n antes de los bloques generales.
K Fase 2: bloques gemelos magneticos en oclusi6n
de borde con borde.
L-M Vista oclusal de los bloques gemelos
magneticos.
N-Q Correcci6n del resalte y la oclusi6n distal
despues de 2 meses.
R Aparatos fijos para perfeccionar la oclusi6n.
S, T Correcci6n de la forma de las arcadasa los
19 afios y 4 meses de edad.
19.1 Tratamiento (cont.):
U·W Aspecto alas 19 anos y 4 meses de edad.
X·Z Oclusi6n despues de 1 ana sin retenci6n, alas 19 anos y 4 meses de edad.

Duracion del/ra/amienfO:
• Desarrollo de las arcadas: 6 meses.
• Fase ortopedica: 5 meses. Darendeliler, M. A. & Joho, J. P. (1993). Magnetic activator device II
• Fase ortod6ncica: 20 meses. (MAD) for correction of Class II Division 1 malocclusions. Am. 1.
• Retenci6n: I ano. Orthod. Dentofac. Orthop., 103:223-39.
Comen/ario. Este caso ilustra el tratamiento de una dentici6n apinada Moss, 1. & Shaw (1990). European Orthodontic Congress, Copenhague.
en tres fases de desarrollo de arcadas, correcci6n funcional y acabado Vardimon, A. D., Graber, T. M., Voss, L. R. & Muller, T. M. (1990).
ortod6ncico. La adici6n de imanes de atracci6n a Ios pIanos inclinados Functional Orthopedic Magnetic Appliance (FOMA) III-modus ope-
permiti6 acelerar la correcci6n de la oclusi6n distal. Posteriormente se randi. Am. J. Orthod. Del1lofac. Orthop., 97: 135-48.
procedi6 a la correcci6n ortod6ncica mediante aparatos fijos para per- Vardimon, A. D., Stutzmann, J. J., Graber, T. M., Voss, L. R. & Petro-
feccionar la oclusi6n y sobrecorregir el desplazamiento labial del incisi- vic, A. G. (1989). Functional Orthopedic Magnetic Appliance
vo inferior. (FOMA) II-modus operandi. Am. 1. Or/hod. DenlOfac. Or/hop.,
95:371-87.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS
F. H.

F. H. Edad 14,7 15,9 17,8 (aiios, meses)

Angulo de base craneal 26 26 25

Angulo del eje facial 32 34 32
Angulo del plano F/M 16 15 16
Angulo craneomandibular 42 45 43
Plano maxilar -4 2 0
Convexidad 5 2 0
De incisivo sup. a vertical 21 21 27
De incisivo in!. a vertical 24 31 29
Angulo interincisal 135 128 126
De 6. a vertical pterigoidea 16 15 15
De incisivo in!. a A/Po -2 0 1
Nasion basion en CC De labio info a plano estetico -1 -1 -5
 CAPiTULO

20
Tratamiento de adultos

Los movimientos dentales son mas lentos en los paeientes de mas edad, Diagnostico, clasijicacion dental:
y la respuesta esqueletiea va disminuyendo con la edad del paeiente. En • Clase II division I severa.
el tratamiento ortodoneieo de los paeientes adultos debemos preyer una • Sobremordida horizontal = 10 mm.
respuesta dentoalveolar con una adaptaeion esqueletiea limitada. Esto • Sobremordida vertical profunda traumatiea lingual a los ineisivos
nos deja todavla algun margen para eonseguir eambios faeiales signifi- superiores.
cativos, pero solo si la diserepaneia esqueletiea no es muy aeusada. En • Ineisivos superiores proelinados.
aquellos paeientes con diserepaneias esqueletieas importantes se debe • Distancia de los ineisivos inferiores a A-Po = -2 mm.
considerar la opeion de la eorreeeion quirurgiea. • Relaeion molar: oelusion distal de unidad eompleta.
Plan de tratamienta. En la fase ortopediea, debido a la edad del paeien-
te, se opto pOI' reforzar la aeeion de los pianos inclinados mediante una
fuerza de traeeion ligera para retraer la dentieion superior, utilizando
Reportede un caso: P. W., de 17 alios y 4 meses de edad para ello eJ area extraoral Coneorde.
Tratamiento a finales de la adoleseeneia con bloques gemelos tras el es- Duracion del/ratamiento:
tiron puberal (20.1 A-F). • Fase ortopediea: 9 meses con los bloques gemelos.
Diagl/ostico, c1asificacion esqueletica: • Fase de mantenimiento: 3 meses con un plano inelinado anterior.
t Clase I. • Reteneion: 6 meses.
t Tipo facial: braquifaeial severo. Comen/ario. En este easo se obtuvo una respuesta muy rapida al trata-
t Maxilar superior: normal. miento, y la sobremordida horizontal se redujo de 10 mm a 6 mm en las
t Maxilar inferior: normal. 6 primeras semanas, y a 4 mm tras 4 meses de tratamiento. EI paeiente
t Eminencia mentoniana pronuneiada. reehazo una fase final de tratamiento para perfeeeionar la oelusion con
t Convexidad = -2 mm. aparatos fijos. Los resultados se mantuvieron estables. aunque a esta
edad no se registran eambios signifieativos en el ereeimiento.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS
P.W.
20.1 Tratamiento:
A Perfil antes del tratamiento, a los 17 arias
y 4 meses de edad.
B Perfil despues del tratamiento, a los 18 arios
y 4 meses de edad.
C Oclusion antes del tratamiento.
D Oclusion despues de 6 semanas de tratamienta.
E Oclusion despues de 18 meses de tratamienta.
F Oclusion despues de 3 arios, a los 20 arios
y 4 meses de edad, despues de 18 meses
sin retencion.
 17.10 18.7
)
\290

\~

P. W. Edad 17,2 17,10 18,7 (arios, meses)

Angulo de base craneal 28 29 30

Angulo del eje facial 32 32 33
Angulo del plano F/M 9 10 7
Angulo craneomandibular 37 39 37
Plano maxilar 1 0 2
Convexidad -2 -3 -2
De incisivo sup. a vertical 31 25 20
De incisivo in!. a vertical 23 24 26
Angulo interincisal 126 131 134
De Q a vertical pterigoidea 25 19 23
De incisivo in!. a AfPo -2 0 -1
Nasion basion en CC De labio infoa plano estetico -2 -4 -3
Reporte de un caso: H. C., de 42 anos y 8 meses de edad AparalOs:
Esta paciente acudio para someterse a tratamiento a la edad de 42 afios • Un ejemplo del disefio antiguo de los bloques gemelos.
debido a que sus incisivos superiores estaban migrando en direccion la- • Plano gUla anterior.
bial como consecuencia de la perdida de so porte oseo. Este caso repre- • Aparatos fijos simples.
senta un ejemplo tlpico de respuesta dentoalveolar aJ tratamiento de un Tralamienlo clfnico. EI disefio original de los bloques gemelos incluye
adulto en el que los dientes con problemas periodontales son el eslabon el tipo de gancho que se usaba antes de que apareeiese el gancho en del-
mas debil en la cadena biologica de reaccion debido ala falta de so porte ta. EI aparato superior disponla de un sistema para la fijaeion de un area
oseo. Se aplico traccion combinada extraoral e intermaxilar nocturna extraoral a un tubo retorcido incorporado a un gancho de Adams. Du-
durante la fase de tratamiento ortopedico, utilizando el arco extraoral rante la noche se colocaba el arco extraoral Concorde para apliear una
Concorde para acelerar los movimientos dentales. Este tratamiento fue traccion intermaxilar y extraoral combinada.
seguido por una fase ortodoncica con aparatos fijos (20.2 A-P). La respuesta al tratamiento fue rapida, y el resalte se redujo de
Diagnoslico, clasificacion esqueletica: 10 mm a 4 mm en 4 meses. Los dientes posteriores segulan todavla fue-
• Clase I. ra de oclusion y se co loco un plano inclinado anterior durante 3 meses
• Tipo facial: ligeramente braquifacial. mientras se asentaba la oclusion antes de cambiar a los aparatos fijos.
• Maxilar superior: ligeramente retrusivo. La paciente llevo aparatos fijos simples durante 8 meses. Por ultimo
• Maxilar inferior: ligeramente retrognatico. se coloearon ferulas superior e inferior de Rochette a modo de retelle-
• Convexidad = 2 mm. dores linguales fijos, que ten Ian la doble funcion de retenedor ortodoll-
Diagnoslico, clasificacion denial: eico y de ferula para estabilizar los dientes anteriores para el soporte
• Clase II division I severa. periodontal.
• Sobremordida horizontal = II mm. Duracion dellratamienlo:
• Sobremordida profunda traumatica lingual a los incisivos superiores. • Fase ortopedica: 4 meses con los bloques gemelos.
• Ineisivos superiores proclinados con diastema central. • Fase de mantenimiento: 3 meses con un plano inclinado anterior.
• Ineisivos inferiores: normales. • Fase ortodoncica: 8 meses con aparatos fijos.
Plan de IralamienlO: • Retencion: retenedores linguales fijos permanentes.
• Fase ortopedica: eorregir la relacion dental a clase I. Reforzar el an- Valoracion de los resultados. Las radiograflas superpuestas eonfirman
elaje con traccion extraoral e intermaxilar para acelerar los movi- que la correccion se debio a una compensacion dentoalveolar, sin que
mientos dentales utilizando el arco facial Concorde. Preyer una res- se produjeran cambios esqueleticos. La denlicion superior se retrajo y
puesta ortopedica minima debido ala edad de la paciente. la denticion inferior se desplazo mesialmente. Allratar a pacienles adul-
• Fase de mantenimiento. tos que han superado la fase de crecimiento y han perdido soporte pe-
• Fase ortodoncica: acabar con aparatos fijos. riodontal no se deben esperar cambios en el crecimiento.
20.2 Tratamiento:
A, B Aspecto antes del tratamiento, a los 42 anos
y 8 meses de edad.
C-E Oclusi6n antes del tratamiento, observese
la recesi6n gingival.
F Aparatos de bloques gemelos.
G Fase 1: bloques gemelos, cambio despues
de 4 meses.
H Fase 2: aparatos fijos.
J Retenedor lingual fijo (ferula de Rochette).
TRATAMIENTO FUNCIONAl CON BlOQUES GEMElOS
H. C.

20.2 Tratamiento (cont.):

K, L Aspecto despues del tratamiento.
M·P Delusion despues del tratamiento, alas 44 arias y 8 meses de edad.
(~
I
r7 \26
0

,~
/ + ~\ a

~jJ
~

H. C. Edad 41,8 43,3 (alios, meses)

Angulo de base craneal 25 26

Angulo del eje facial 23 22
Angulo del plano F/M 22 21
Angulo craneomandibular 48 47
Plano maxilar 1 0
Convexidad 2 2
De incisivo sup. a vertical 26 21
De incisivo info a vertical 39 45
Angulo interincisal 115 114
De Q a vertical pterigoidea 13 13
De incisivo infoa A/Po 1 3
De labio in!. a plano estetico -2 -4
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS
G. J.

20.3 Tratamiento:
A Aspecto antes del tratamiento, a los 27 arios y
6 meses de edad.
S, C Cambio inmediato en el perfil al colocar el
aparato.
D, E Oclusi6n antes del tratamiento y con los
bloques gemelos.
F Oclusi6n despues de 6 meses de tratamiento.
G Sonrisa mejorada tras el tratamiento.
H Perfil a los 28 arios y 8 meses de edad.

Reporte de un caso: G. J., de 27 alios y 6 meses de edad Diagn6stico, clasificaci6n denial:

Cuando esta paciente se someti6 a la exploraci6n pregunt6 si el trata- • Clase II divisi6n I severa.
miento para mejorar su sonrisa podrfa estar terminado antes de su • Sobremordida horizontal = 10 mm.
boda, siete meses despues. Se Ie colocaron unos bloques gemelos y se • Sobremordida vertical profunda traumatica lingual a los incisivos
consiguieron suficientes progresos como para satisfacer su demanda superiores.
(20.3 A-H). • Incisivos superiores: protrusivos.
Diagn6stico, clasificaci6n esqueletica: • Distancia de incisivos inferiores a linea A-Po = -3 mm.
• Clase I. • Relaci6n molar de clase II de unidad completa.
• Tipo facial: ligeramente retrognatico. • Extracci6n previa de los primeros premolares.
• Maxilar superior: ligeramente retrusivo. Duraci6n del tratamiento:
• Maxilar inferior: ligeramente retrognatico. • Fase ortopedica: 9 meses con los bloques gemelos.
• Convexidad = 2 mm. • Fase de mantenimiento: 5 meses con un plano inclinado anterior.
• Retenci6n: continua todavia.
 ,
CAPITULO

21
Bloques gemelos en el tratamiento
de la articulaci6n temporomandibular
DOLORY SINDROME DE DISFUNCION DE LA ARTICULACION chasquidos y limitacion de la apertura. En caso de desplazamiento unila-
TEMPOROMANDIBULAR teral del disco se observa un desplazamiento delmaxilar inferior hacia el
lado afectado, y una limitacion del movimiento transversal. A veees se
La oclusion guarda inevitablemente una cierta relacion con la salud y puede manipular elmaxilar inferior hacia abajo y hacia adelante para re-
la funcion de la articulacion temporomandibular. Ningun trastorno capturar el disco. Si se tiene exito, se consigue aumentar el grado de aper-
odontologico resulta mas angustioso para un paciente que el dolor cro- tura inmediatamente. Sin embargo, las maniobras para reeapturar el dis-
nicode la articulacion temporomandibular. Por consiguiente, es impor- co no eliminan la causa del desplazamiento, que puede volver a aparecer.
tantedisponer de unos principios de tratamiento en la practica odonto- La apel1ura limitada es tambien un signo de desplazamiento del disco.
logica y ortodoncica. Este problema genera muchas demandas contra
losodontologos y se debe sol icitar siempre una segunda opinion antes Libertad de movimiento del maxilar inferior
delanzarsea un tratamiento que puede empeorar una situacion patolo- Es fundamental diagnosticar cualquier limitacion delmovimiento en re-
gicaya establecida. lacion con el margen de movilidad normal:
Los odontologos son cada dfa mas conscientes de la necesidad de • La apertura normal es de 48 mm (Ia prueba de los tres dedos).
untratamiento multidisciplinario, reconociendo el papel de los quiro- • EI movimiento transversal es de 12 mm a cada lado, midiendo el
practicosy de los osteopatas craneosacros en el diagnostico y la reso- desplazamiento de la lfnea media inferior en elmovimiento lateral
lucion de las disfunciones de la articulacion temporomandibular. 0 maximo.
podemosaislar, en una exploracion holfstica, los espasmos muscula-
resy la patologfa articular de otras posibles causas relacionadas con la EI chasquido recfproco
posturacorporal y la alineacion de la columna vertebral. Conviene fo- Si una articulacion hace un ruido de chasquido es sfntoma de que el dis-
mentarla cooperacion en programas interdiscipl inarios de diagnostico co articular esta desplazado en relacion con la cabeza del cOndilo. EI
y tratamiento. chasquido recfproco consiste en la percepcion de un chasquido euando
el disco es recapturado por la cabeza del condilo en un desplazamiento
Anamnesis y diagn6stico anterior, que se repite cuando el condilo se desplaza nuevamente fuera
Unabuenahistoria medica es una parte esencial del tratamiento clfnico. del disco articular al cerrar la boca. EI chasquido de apertura es mas
Esnecesariauna anamnesis completa para poder establecer una posible fuerte que el de cierre. Aunque el chasquido articular puede no acompa-
relacioncausa-efecto de la falta de armonfa oclusal y el desplazamiento fiarse de otras sfntomas, es un signa de compromiso interno y puede
mandibularcon el dolor y la restriccion de los movimientos mandibula- plantear problemas posteriormente debido al desplazamiento cronieo
res.Estoincluye la busqueda de lesiones, dolores de cabeza, cuello yes- del disco articular.
palda,tensionesneuromusculares y sensibilidad a la palpacion. Elmomento en que se produce el chasquido durante la apertura tie-
Losestudios clfnicos y radiologicos de la articulacion temporoman- ne importancia en el pronostico del tratamiento:
dibularpermiten identificar la posicion del condilo en la fosa glenoidea
enposicion cerrada, en reposo y en posicion abierta. Cualquier signo • Chasquido de apertura precoz: normal mente es [,kil resolver hasta
radiologicode aplanamiento 0 irregularidad en la forma del condilo es 22 mm de apertura.
unsignode cambio patologico, y los pacientes con signos de cambios • Chasquido de apertura medio: 22-35 mm de apertura tien n un pro-
osteoartrfticosen la articulacion deben ser remitidos a otros especial is- nostico moderado.
tasparaun estudio exhaustivo y un asesoramiento y tratamiento mas • Chasquido de apertura tardfo: mas de 35 mm de apertura tienen diff-
expertos. cil solucion.
Algunos de los principales signos y sfntomas clfnicos de la disfun-
cion de la articulacion temporomandibular de origen funcional se ma- La seleccion de los casos para la recolocacion anterior delmaxilar in-
nifiestanen forma de dolor, tension muscular, ruidos articulares y limi- ferior para aliviar la disfuncion de la articulacion temporomandibular se
taciondelmovimiento. EI desplazamiento del disco produce a menudo basa en la intensidad de los sfntomas y en la posicion del condilo en
oclusion completa. EI pronostico para la recaptura del disco es mejor
cuando el chasquido de apertura es precoz, y cada vez peor con los
chasquidos de apertura medios y tardfos, en los que la articulacion ha
sufrido probablemente cambios osteoartrfticos patologicos.
Spahl (1993) insiste en que, no obstante, la recaptura del disco no es
el objetivo fundamental del tratamiento en los pacientes con disfuncion
dolorosa de la articulacion temporomandibular de origen funcional. EI
verdadero objetivo consiste en reducir los sfntomas mediante medidas
de descompresion condflea consistentes en el avance muscular del ma-
xilar inferior y la posterior reconstruccion de la oclusion de alguna for-
ma para mantener el maxilar inferior y el condilo en esa posicion ade-
lantada.

La limitacion del movimiento de apertura es un signa diagnostico de

desplazamiento del disco articular, normal mente en direccion antero-
medial en relacion con el condilo, y que no es recapturado durante la
apertura. En las fases iniciales, el paciente puede no sentir ningun do-
lor y quejarse solo de una restriccion del movimiento. Esto puede ser un
fenomeno episodico en el que el disco se desplaza de vez en cuando y el
paciente es capaz de recapturar el disco periodicamente hasta que
el desplazamiento alcanza una mayor gravedad. Si no se detecta y trata
este problema, el disco puede ir doblandose gradualmente hacia adelan-
te y no se puede recapturar; con el paso del tiempo, esta situacion pro-
voca dolor funcional y restriccion de la apertura debido a una osteoar-
tritis. La retencion discal debe diagnosticarse precozmente basandose
en la restriccion del movimiento, y se debe solucionar mediante una re-
colocacion anterior 0 vertical para recapturar el disco. Posteriormente
hay que crear espacio vertical en la articulacion desplazando los condi-
los hacia abajo y hacia adelante en las fosas glenoideas, y establecer un
soporte oclusal equilibrado.

Trastorno interne
Las tres fases del trastorno interno de la articulacion temporomandibu-
lar son:

• Fase I: chasquido indoloro que se produce cuando el disco despla-

zado anteriormente es recapturado en el condilo durante la traslacion
de apertura.

o~
• Fase 2: bloqueo-desplazamiento persistente del disco que interrum-
pe elmovimiento condfleo a mitad de la apertura.
• Fase 3: desplazamiento del disco en todas las fases de la funcion
mandibular. EI disco c1esplazado anteromedialmente se distorsiona y
se dobla durante la apertura, con dolor cronico y signos de osteoartri-
tis. Es imposible recapturar el disco.

Las fases I y 2 responden al tratamiento con ferulas y ala recolocacion

anterior para recapturar el disco, siempre que se seleccionen bien los 21.1 A Chasquido articular: la secuencia de apertura y cierre.
candidatos al tratamiento (Solberg, 1989) (21.1 A-C). 21.1 B, C La retenci6n discal con un disco articular doblado.
Reproducido de Temporomandibular Disorders, William K. Solberg, 1986,
pags. 91, 92 Y 93. Cortes fa de The British Dental Journal, Londres.
6gica del tratamiento LOS BLOQUES GEMELOS EN EL TRATAMIENTO
iawthorn y Flatau (1990) resumen del siguiente modo el tratamiento DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR
e la disfuncion articular:

EIlralamientoclfnico conservador de la disfunci6n articular se basa en

elconceptode la necesidadde rcducir las cargasen el scno de la propia Antes de proceder £11tratamiento corrector de 1£1articulacion tem-
arliculaci6nparapodcr conscguir resultadossatisractorios a largo plaza, poromandibular es esencial un diagnostico y una anamnesis muy
y mantenerla relaci6ncntre el menisco y la cabczadel c6ndilo.
completos. Si se observa algun signo de patologfa articular, se debe
EI tratamientoconscrvadordc los trastornos articularcs, que van des-
deladegeneraci6nartrftica altrastorno anicular interno, va dirigido a:
buscar el asesoramiento de un experto. En caso de duda, se debe co-
I. La reducci6ndc las cargasfuncionales que sopona la articulaci6n locar primero una rerula diagnostica para aliviar el dolor y descan-
temporomandibularmcdiante la restauraci6n dcl soportc interar- sar 1£1articulacion antes de pmceder a un tratamiento mas activo.
cadas.
2. Lacorrecci6ndc la trayectoria de cierrc determinada pOI'los con- Los bloques gemelos pueden estar indicados para resolver un chasquido
tactosdcntales.Las restriccionesque imponen los contactosdenta- precoz cuando el condilo se desplaza distal al disco y este es recaptura-
Iesalmovimicnto mandibular en el plano sagital influyen consi- do en una fase inieial del movimiento de apertura. En tales casos.los
derablementesobreel movimienlo del c6ndilo y elmenisco duran-
bloques gemelos consiguen los siguientes objetivos en la prilllera fase
teel cicrre mandibular.
de tratamiento:

:on frecuencia,el dolor y la disfuncion de la articulacion temporoman- • EI dolor se alivia inmediatamenle al colocar los bloques gelllelos o.
jibular guardan relacion con la desarmonfa oclusal con contactos oclu- en los casos mas diffciles. en un plazo de 4 dfas.
,alesprematuros, que provocan una desviacion posterior 0 lateral del • Los musculos son readiestrados autom,lIicamente a un patron nor-
maxilarinferior respecto ala relacion centrica, asf como un desplaza- mal. Es tfpico del tratamiento con los bloques gemelos una Illejora
mientodistal de los condilos en la articulaciOn. EI desplazamiento dis- muy rapida del equilibrio facial. La coloeacion de los bloques geme-
tal del condilo en oclusion se acompaiia de un desplazamiento anterior los alivia eJ espasmo muscular, almodificar el patron de actividad
deldiscoarticular. muscular para aleanzar una nueva posicion de equilibrio muscular.
Antiguamente,el tratamiento se desarrollaba en tres fases: • EI disco es recapturado al desplazar elmaxilar inferior hacia abajo y
hacia adelante para adelantar los eondilos.
I. Expansion sagital para adelantar los incisivos superiores, con una • En lugar de actuar como una fenila pasiva, los bloques gemelos es-
cubiertaoclusal para evitar la oclusion del maxilar inferior y aliviar tan diseiiados para mover los dientes causantes del desequilibrio
el dolor. oclusal.
2. Tratamientofuncional para adelantar el maxilar inferior con un apa- • Se puede rebajar selectivamente el bloquc superior unicamcnte sobre
ratofuncional de una pieza. los pri meros molares in feriores. y uti Iizar band as Illolares con clasti-
3. Desarrollo vertical de los dientes posteriores por medio de fuerzas eos vertieales para acelerar la erupcion de los prilllcros molares. Para
elasticasverticales ejercidas por aparatos como el corrector vertical prolongar el reposo de la articulacion, se manliene un tope oclusal
deSpahl 0 el biofinisher (Lynn, 1985) y, si fuera n cesario, recons- posterior mediante el eontacto oclusal de los bloques con los segun-
truccion oclusal para incrementar la dimension vertical yestabilizar dos 0 terceros molares para conservar la dimensi6n vertical.
y equilibrar la protrusion.
Para eonseguir todos estos objelivos se suele recurrir a los bloques ge-
melos sagitales (21.2). Para el registro de la mordida se usa el exacto-
Tratamiento de la articulacion temporomandibular bite para guiar elmaxilar inferior hacia abajo y hacia adelante hasta una
Nuestrasmedidas terapeuticas no deben nunca hacer retroceder el ma- posicion comoda. Es muy importante comprender que si el dolor no de-
xilar inferior, ni restringir el spacio articular. Si existe un desequili- saparece al adelantar elmaxilar inferior y el disco no es recapturado,
brio oclusal, los musculos son los principales facto res causantes del puede existir alguna alteracion interna 0 estar doblado el disco. en cuyo
desplazamientomandibular que pueden evitar unos contactos oclusales easo el tratamiento con los bloques gemelos no dara resultado.
prematurosdesfavorables. EI desplazamiento del disco y el espasmo Una causa freeuente de desplazamiento eondfleo unilateral es una in-
muscularson manifestaciones secundarias del desequilibrio oclusal terferencia oelusal que provoea un desplazamiento y una desviaeion la-
cronico,que provoca un desplazamiento distal del condilo. tent! delmaxilar inferior, con desplazamiento distal del c6ndilo dellado
Losobjetivos del tratamiento son: afeetado, que a menudo se asoeia a una oelusion distal unilateral. Es po-
sible resolver este tipo de desequilibrio oclusalmediante una aetiva-
• Aliviar el dolor provocado por el desplazamiento distal del condilo. eion sagitalunilateral para mover distal mente los molares superiores y
• Readiestrarlos musculos para conseguir un patron normal. adelantar simultaneamente el maxilar inferior para eorregir la Ifnea me-
• Recapturarel disco, si es posible, adelantando eJcondiJo desplazado. dia y restablecer la simetrfa.
• Mover los dientes causantes del desequilibrio oclusal y de la desvia-
cion mandibular.
• Aumentar la dimension vertical para reducir la sobremordida pro-
funda.
21.2 A, B Los bloques gemelos sagitales de tres tornillos para desarrollar la
forma de las arcadas.

En el tratamiento de la disfunci6n de la articulaci6n temporomandi-

bular es muy importante mantener el so porte oclusal posterior en todo
Los bloques gemelos sagitales alivian la compresi6n de la articulaci6n momenta para poder aliviar la eompresi6n articular. Se puede cambial'
desplazando el maxilar inferior hacia abajo y hacia adelante y adelan- a un plano inclinado anterior para mantener la oclusi6n corregida una
tando los incisivos superiores retroclinados. En el diseno del apm'ato sa- vez que se haya restablecido un soporte oclusal posterior adecuado.
gital, cuanto mas adelantados esten los tornillos, mas anterior sera el Este metoda se puede combinar con el corrector vertical de Spahl du-
movimiento; y cuanto mas retrasados esten Jos tornillos, mas posterior rante la fase de mantenimiento para acelerar la correcci6n de la dimen-
sera el movimiento. si6n vertical.

Tratamiento clinico Traccion para abrir la mordida

En eJ tratamiento de la sobremordida vertical profunda se va rebajando Se pueden emplear eJasticos verticales para acelerar la apertura de la
progresivamente la cubierta oclusal sobre los primeros molares unica- mordida tendiendo elasticos desde el aparato superior a unos ganchos
mente para permitir la erupci6n de los dientes posteriores, sin dejar es- bondeados a los dientes posteriores inferiores, despues de haber rebaja-
pacio vertical suficiente para que la lengua se pueda introducir lateral- do el acrflico oclusal para favorecer una erupci6n selectiva. General-
mente entre los dientes. S610 cuando los primeros molares hayan erup- mente esto no resulta necesario en el tratamiento de los ninos en fase
cionado completamente hasta alcanzar la oclusi6n se pod ran rebajar de crecimiento, en los que la erupci6n tiende a cerraI' de forma natural
selectivamente !os bloques para favorecer la erupci6n de los premolares la mordida abierta posterior. La adici6n de elasticos resulta especial-
o los segundos 0 terceros molares, segun sea el casa. mente util en el tratamiento de los pacientes adultos para acelerar la
erupcion en aquellos sujetos que ya han dejado de crecer de forma acti- para aumentar la anchura de los incisivos superiores para corregir la
va. La traccion vertical esta asumiendo un protagonismo cada vez ma- relacion de Bolton despues de corregir los caninos a una oclusion de
yor como un metodo muy eficaz para incrementar la dimension verti- clase I (21.3).
cal en el tratamienLO de pacientes con disfuncion de la articulacion tem- Diagn6stico, clasijicaci6n esqueletica:
poromandibular debida al cierre excesivo de la mordida. o Clase II.
o Tipo facial: intensamente braquifacial.
Fases del tratamiento o Maxilar superior: normal.
EI tratamiento tiene tres objetivos diferenciados: desarrollo sagital, re- o Maxilar inferior: ligera retrusion.
colocacion funcional y desarrollo vertical. Los bloques gemelos sagita- o Convexidad = 5 mm.
les permiten el desarrollo simultaneo de las tres fases correctoras para Diagn6s1ico, clasijicaci6n dental:
aliviarel desplazamiento distal del condilo. Para que el tratamiento ten- o Clase IT division 2 severa.
ga exito es fundamental ir rebajando progresivamente los aparatos para o Sobremordida horizontal = 3 mm.
fomentar el desarrollo vertical. o Sobremordida vertical profunda traumatica lingual a los incisivos
Para conseguir la estabil idad a largo plazo de los sfntomas articula- superiores.
res es necesario mejorar la oclusion para alcanzar el equilibrio funcio- o Incisivos superiores: retrusion severa.
nal. A menudo se necesita una fase final con aparatos fijos para alcanzar o Incisivos inferiores: retrusion severa.
este objetivo. Si esto no es posible, se puede optar poria rehabilitacion o De I aA/po=-IOmm.
oclusal con medidas restauradoras si la oclusion esta comprometida por o Angulo interincisal = 180 0

la perdida de piezas dentales. o Relacion molar de elase II de unidad completa.

Plan de tratamiento:
Recafdas o Fase 1: desarrollo de la arcada. La primera medida para liberal' el
En el caso de una lesion articular no sirve de nada utilizar muletas du- maxilar inferior consistio en la colocacion de un aparato sagital su-
rante una parte del tiempo y prescindir de ellas el resto del tiempo; esto perior para adeJantar los incisivos superiores. Este aparato incluye
da lugar a recafdas. Este principio se aplica tambien al tratamiento de una cubierta oclusal sobre los dientes posteriores superiores para ali-
los trastornos de la articulacion temporomandibular, independiente- viar la compresion del tejido pOI' detras de los condilos en la articula-
mente de que se util ice una feruJa 0 un aparato activo para descansar la cion temporomandibular.
articulaciOn. EI uso intermitente de un aparato solo aJivia el dolor de o Fase 2: fase ortopedica. Bloques gemelos sagitales para seguir ade-
forma pasajera, y en algunos casos puede ineluso acentuarlo. lantando los incisivos superiores y desplazar simultaneamente el ma-
EI dolor disminuye cuando se coloca el aparato y el condilo se des- xilar inferior hacia abajo y hacia adelante para iniciar la correeeion
plaza hacia abajo y hacia adelante enla articulacion. Si el paciente se de la oclusion distal. En esta fase se reconstruyo tam bien la dimen-
quita el aparato para comer, 0 por cualquier otra razon, el condilo vuel- sion vertical mediante ajustes y traccion vertical para favorecer la
ve a desplazarse hacia arriba y hacia atras en la fosa glenoidea, y el do- erupcion de los dientes posteriores inferiores.
lor reaparece. o Fase 3: fase de mantenimiento. Para mantener la oclusion corregida
Es importante no inducir una dependencia de la ferula, sino mas bien y la dimension vertical.
procurar resol vel' el desequ i Iibrio ocl usaJ relacionado con los proble- o Fase 4: fase ortopedica. Aparatos fijos superior e inferior para nive-
mas temporomandibulares. EI exito del tratamiento de la articulacion lar y alinear las arcadas y perfeccionar la oclusion.
temporomandibular requiere un compromiso mantenido por parte del o Fase 5: fase de restauracion. Para restaurar la anchura de los dientes
paciente durante todo el tratamiento hasta conseguir la reconstruccion anteriores superiores y restablecer la relacion de Bolton correeta con
de la oclusion con los condi los ubicados correctamente en las fosas gle- los dientes anteriores inferiores, y mantener la anchura intercanina
noideas. jJara estabilizar la oclusion corregida ..
.Tratamiento clfnico. EI paciente experimento una rapida remision de
Reporte de un caso: R. D., de 36 anos de edad las cefaleas durante la primera fase del tratamiento. con el avanee de los
Este paciente presentaba una maloclusion de elase II division 2 severa y incisivos superiores. Esta mejorfa continuo durante todo el tratamiento
una historia de cefaleas cronicas tres 0 cuatro veces por seman a hasta y las cefaleas no volvieron a aparecer. Despues de 9 meses de trata-
donde Ie alcanzaba la memoria. Habfa Ilegado a aceptarJo como una miento con el aparato sagital, el paciente oclufa solo con los dientes an-
parte normal de su vida hasta que se entero de que los dolores podrfan teriores superiores e inferiores y presentaba una mordida abierta poste-
guardarrelacion con su oclusion dental, momenta en que acudio para rior sin sign os de resolucion.
someterse a tratamiento. Se ajustaron los bloques gemelos a una oelusion incisiva de borde a
EI tratamiento iba dirigido a aliviar la compresion de la articula- borde con dos tornillos sagitales en el aparato superior para seguir ade-
cion temporomandibular mediante la liberacion del maxilar inferior lantando los incisivos superiores.
de su atrapamiento en oclusion distal. Para ello hubo que desarrollar Se colocaron separadores entre los molares inferiores para liberar los
la parte anterior de la arcada superior y proceder posteriormente a la contactos y facilitar la erupcion de estos dientes. Se rebajo el bloque de
correccion funcional para adelantar el maxilar inferior. Una vez con- mordida superior por encima de los molares inferiores. Se eolocaron
seguido esto, se procedio a restaurar la dimension vertical y despla- bandas sobre Jos primeros molares inferiores una semana despues, y se
zar los condilos hacia abajo y hacia adelante hasta colocarlos en las tendieron elasticos verticales desde los ganchos en delta de los molares
fosas glenoideas. Se planifico tambien una fase final de restauracion superiores a unos ganchos bucales en las band as molares inferiores para
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS
R. D.

21.3 Tratamiento:
A Perfil antes del tratamiento.
B Oclusi6n antes del tratamiento.
C Bloque gemelo sagital magnetico.
D Bloque gemelo magnetico inferior con bandas
molares inferiores.
E, F Tracci6n vertical para elevar los molares.
G Molares en oclusi6n despues de 4 meses de
tracci6n.
H, J Correcci6n de la forma de las arcadas tras el
tratamiento.
21.3 Tratamiento (con!.):
K·M Oelusion tras el tratamiento. Los dientes
anterioressuperiores han side restaurados con
veneerspara mantener la anchura intercanina
aumentadapara estabilizar la oclusi6n eorregida.
N Pertila los 38 aiios y 3 meses de tratamiento.

acelerar la erupcion. La aleta lingual del bloque gemelo inferior debe- Transcurridos 4 meses se colocaron aparatos fijos superiores e infe-
ria extenderse distal mente hasta la region molar con el fin de impedir riores para nivelar y alinear las arcadas y perfeccionar la oclusion.
la inclinacion lingual de los molares inferiores al aplicar un elastico Las radiograffas de la articulacion temporomandibular confirmaron
vertical. que los condilos se habfan desplazado hacia abajo y hacia adelante has-
Transcurridos 4 meses despues de la colocacion de los elasticos ver- ta la fosa glenoidea despues del tratamiento, y que el grado de movili-
ticales, erupcionaron completamente los molares inferiores hasta alcan- dad era satisfactorio. Imagenes sucesivas de la articulacion temporo-
zar la oclusion, con los incisivos superiores e inferiores en una oelusion mandibular confirmaron que los condilos se desplazaron de las fosas
de borde a borde. La distancia intergingival aumento de 7 mm a 20 mm glenoideas al colocar los bloques gemelos, pero que 10 meses despues
tras alcanzar los molares la oclusion. ocupaban una posicion correcta en dichas fosas.
Mediante el ajuste de los tornillos se siguieron adelantando los inci- Duracion dellralamienlo:
sivos superiores hasta obtener una relacion molar de elase 1. Despues • Desarrollo de la arcada: 9 meses con el aparato sagital superior.
de 9 meses se co loco un plano inclinado anterior con un tope oclusal • Fase ortopedica: 9 meses con los bloques gemclos.
para mantener la correccion vertical, y se apl icaron elasticos vertica- • Fase de mantenimiento: 4 meses con un plano inclinado anterior.
les para acelerar la erupcion de los segundos premolares inferiores. • Retencion: continua.
TRATAMIENTO FUNCIONAL CON BLOQUES GEMELOS

R. D.

R. D. Edad 35,11 38,4 (aiios, meses)

Angulo de base craneal 26 26

Angulo del eje facial 28 28
Angulo del plano F/M 14 14
Angulo craneomandibular 40 40
Plano maxilar 1 1
Convexidad 5 5
De incisivo sup. a vertical -11 14
De incisivo in!. a vertical 14 28
Angulo interincisal 177 138
De Q a vertical pterigoidea 20 16
De incisivo infoa A/Po -5 -2
Nasion basion en CC De labio in!. a plano estetico -10 -10
La fijacion biofinisher de los bloques gemelos representa un metodo al-
ternativo para conseguir la extrusion de los molares inferiores mediante
traccion vertical para poder incrementar la dimension vertical yestabi-
lizar la articulacion temporomandibular. La fijacion biofinisher dispone
de un gancho para un elastico que pasa por encima del molar superior en
el vestfbulo. EI anclaje va insertado en unos tubos horizontales sobre
los contactos interdentales de la region molar. EI biofinisher es removi-
ble, y se puede usar poria noche y ex traer durante el dfa (21.4 A, B).
Tambien se pueden fijar los elasticos directamente a los ganchos en del-
ta para su uso ininterrumpido, tal como se puede ver en 213 E, F.
 CAPiTULO

22
Bloques gemelos fijos

Todo sistema de aparatos ortodoncicos u ortopedicos debe tener sufi-

ciente versatilidad para poder tratar una gran varied ad de maloclusio-
nes, y para adaptarse alas diferentes necesidades c1fnicas. EI area transpalatino para bloques gemelos
Los aparatos fijos presentan sobre los aparatos removibles la ventaja Este componente consiste en un arco transpalatino con pianos inclina-
de un mayor control por parte del odontologo, que no necesita confiar dos oclusales sobre los dientes posteriores, quc puede ser cementado
en el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. Este es un en su sitio. Los pianos inclinados se fijan mediante alambres oclusales
aspecto esencial de la planificacion del tratamiento en aquellos casos que son una extension del alambre transpalatino. EI conjunto se fija a
en que la motivacion del paciente no nos garantiza el uso continuado de unos tubos linguales de Wilson sobre bandas molarcs superiores por
los aparatos. Podemos asegurarnos la cooperacion del paciente si fija- medio del anclaje convencional de las cajas verticales de Wilson.
mos el aparato de forma permanente a los dientes 0 si colocamos un
aparato que solo pueda retirar el odontologo como componente fijo/ EI area lingual para bloques gemelos
removible. EI plano inclinado oclusal de la arcada inferior se combina con el arco
lingual 3D de Wilson, y se extiende sobre las superficies oclusales de
los molares 0 los premolares deciduos inferiores, dependiendo de la
fase de desarrollo. Este aparato se puede usar en la denticion mixta, pu-
Un factor muy importante que permite mejorar la cooperacion y la mo- diendo combinarse la correccion funcional con el tratamiento de inter-
tivaci6n del paciente es el empleo de aparatos de disefio estetico. EI di- cepcion para desarrollar la arcada mediante el arco lingual. Se debe su-
sefioestetico se ha aplicado a los bloques gemelos fijos y semifijos que primir el asa en Omega para dar mayor rigidez ala fijacion (22.1).
no lIevan alambres anteriores visibles.
EI aparato de Hyrax para bloques gemelos
Integracion con 105 aparatos linguales de Wilson EI tornillo de Hyrax se usa a menudo con aparatos fijos para conseguir
La integracion de los bloques gemelos con 10s aparatos molares 3D de una rapida expansion del max itar superior. Se puede combinar el de-
Wilson da lugar a un sistema de aparatos funcionales fijos que se pue- sarrollo transversal con el avance mandibular afiadiendo los bloques ge-
den adaptar alas necesidades de la tecnica combinada ortopedica y or- melos a un aparato para la expansion rapida delmaxilar superior. EI
tod6ncica. aplrato inferior se puede anclar a los segundos molarcs deciduos infe-
EI sistema modular 3D de Wilson se puede utilizar para el tratamiento riores y puede incorporar un arco lingual inferior (22.2).
precoz y el desalTollo de las arcadas dentales. EI uso del tubo lingual 3D
de Wilson a modo de elemento de retencion sobre bandas molares pro- Pianos inelinados oelusales
porcionaun medio de fijacion para los componentes oclusales de 10s blo- Los pIanos inclinados oclusales estan disefiados para ocluir en un an-
quesgemelos, que pueden ser fijos 0 semifijos, bajo el control directo del gulo de 70° en una posicion mesial a la oclusion con elmolar inferior.
odont6logo. La posibilidad de combinar componentes ortopedicos y 0110- La posicion de los pianos inclinados es fundamental para poder esta-
d6ncicos mediante el empleo de un elemento de retencion comun permite blecer un control molar vertical en los casos dc sobrcmordida vertical
ampliar las aplicaciones de ambos sistemas de aparatos. profunda, enlos que es muy importante permitir la libre erupci6n del
En el tratamiento se pueden definir tres fases bien diferenciadas: molar inferior para controlar la dimension vertical.

• Primera fase: tratamiento de intercepcion y desarrollo de las arcadas

mediante el sistema de aparatos modulares de Wilson.
• Segunda fase: tratamiento ortopedico con el sistema de bloques ge-
melos fijos/funcionales.
• Tercera fase: correccion ortodoncica detail ad a con aparatos fijos ad-
heridos.
 22.2 Diseno de Hyrax y area lingual inferior sabre los segundos malares
deeiduos.

ques gemelos, para comprobar el ajuste de dichas bandas. A continua-

ci6n, se ensamblan los bloques gemelos y las bandas molares en una
Conviene conseguir una forma COiTecta en ambas arcadas dentales an- sola pieza y se prueban en la boca formando una unidad. Si no hay pro-
tes de proceder a colocar unos bloques gemelos fijos para la correcci6n blemas para introducir el aparato de est a forma. sc pucde cementar
ortopedica funcional. De ese modo nos aseguramos de que las arcadas como una sola unidad. Tambien se pueden cementar las bandas en pri-
ocluiran correctamente al adelantar elmaxilar inferior. Una vez conse- mer lugar, antes de fijar los componentes oclusales y Iinguales. Se pue-
guido esto, se retiran los arcos linguales y se obtienen impresiones so- de emplear el mismo material para fijar los bloqucs oclusales 0, tam-
bre unas bandas molares para construir los bloques gemelos fijos en el bien, se pueden adherir. La resina fotopolimerizable tiene la ventaja
laboratorio. adicional de un tiempo de trabajo adecuado, 10 quc nos pcrmite encajar
Los componentes oclusales de los bloques gemelos se pueden des- perfectamente los bloques sobre las superficies oclusales antes de ini-
montar de los tubos linguales adosados alas bandas molares junto con ciar el fraguado de la resina.
el componente lingual de Wilson. De este modo se pueden probar las Como medida de precauci6n contra la carics oclusal. es escncial apli-
band as molares en el interior de la boca con independencia de los blo- car un sellador para fisuras antes de colocar los bloques oclusales (223).
22.3.
A, B Cambio del perfil al colocar unos bloques gemelos fijos.
C Perfil a los 13 arios y 6 meses de edad.
o Oclusion antes del tratamiento, a los 11 arios y 7 meses de edad.
F Cambios en la oelusion despues de 8 meses con los bloques
gemelos.
E, G, H Bloques gemelos fijos en su posicion.
J Oclusion a los 15 arios y 7 meses de edad.
EItratamiento se completo con aparatos fijos tras la erupcion de los
dientespermanentes.
 En segundo lugar, se puede colocar un aparato superior fijo, con gan-
chos para elasticos intermaxilares de clase II. para guiar el maxilar infe-
EI tratamiento con los bloques gemelos fijos es muy parecido al de los rior hacia adelante.
bloques gemelos removibles, con la excepcion de que los aparatos fijos Una vez que el paciente se haya adaptado sin problemas a los blo-
solo pueden ser retirados por el odontologo para proceder a su ajuste. ques gemelos fijos y adelante el maxi lar in fcrior correctamente. debe
AI probar los aparatos en la boca del paciente, conviene comprobar someterse a un mantenimiento rutinario cad a 3-4 semanas. Conviene
que los bloques ocluyen correctamente y que tienen la forma adecuada que la frecuencia de las revisiones sea mayor que en el caso de los apa-
para poder cumpl ir los objeti vos del tratamiento. Conviene comprobar ratos removibles, y los pacientes deben ponerse inmediatamente en
especial mente si el paciente es capaz de ocluir comodamente con el ma- contacto conla clfnica si se rompe 0 se afloja algun componente. Si se
xilar inferior adelantado. . afJojan los bloques de mordida, se pueden extraer junto con el arco lin-
Como ya indicabamos al hablar de los bloques gemelos removibles, gual de Wilson 0 el arco transpalatino y volver a colocar sin necesidad
primero hay que demostrar al paciente y a sus padres la mejora tan con- de remover las band as molares.
siderable que experimenta el aspecto facial, tanto de frente como de Una vez corregida total mente la relacion sagital (normal mente en un
perfil, antes de proceder a cementar el aparato. Este es un factor de mo- plaza de cuatro a seis meses), se puede retirar el aparato de Wilson de
tivacion muy importante, ya que permite visualizar una mejora inme- los molares inferiores para permitir su erupcion. utilizando elasticos
diata del equilibrio facial. verticales auxiliares si es necesario.
A continuacion, hay que comprobar el efecto de los bloques de mordi-
da oclusales sobrc el desarrollo dental vertical. Tambien en este caso se Fase de mantenimiento: plano inclinado anterior fijo
aplican los mismos principios que para los bloques gemelos removibles. El plano inclinado anterior se construye juntando anteriormente dos
Para corregir la sobremordida profunda hay que rebajar los bloques aparatos seccionales 3D de Wilson por medio de un plano inclinado,
de mordida superiores en sentido oclusodistal antes de colocar el apa- que se extiende alrededor de la arcada superior hasta encajar cn los seis
rato, para permitir la erupcion de los molares inferiores y reducir la so- dientes anteriores inferiores. Para reforzar el aparato se pueden susti-
bremardida. Narmalmente, es posible retrasar el desarrollo vertical de tuir los alambres seccionales por una barra lingual de grueso calibre
los molares en la fase de la denticion mixta hasta haber desplazado la soldada a postes linguales de Wilson. Este dispositivo se puede combi-
arcada inferior a una posicion mas adelantada. De este modo se pueden nar con un arco lingual inferior convencional de Wilson para mantener
utilizar los primeros molares permanentes como medio de fijacion para la longitud y la forma de la arcada inferior mientras los segmentos bu-
el arco lingual de los bloques gemelos. En la fase de mantenimiento se cales erupcionan hasta alcanzar la oclusion.
pueden tender ehlsticos verticales entre los ganchos bucales y linguales Durante la fase de mantenimiento se pucde colocar un aparato fijo
de las band as molares oponentes para acelerar la erupcion. total mente adherido para nivelar el plano oclusal y detallar la correc-
cion de la arcada inferior.
Mantenimiento de 105 aparatos
En las fases iniciales del tratamiento es necesario comprobar que el Correccion ortodoncica detallada
aparato se adapta comodamente y que el paciente ocluye en todo mo- Dependiendo de la planificacion del tratamiento, la correccion ortodon-
mento con el maxilar infe;'ior adelantado en la posicion deseada. De no cica puede ser una fase independiente de tratamiento tras la erupcion
ser asf, se observara un aumento de la mordida abierta posterior, que se de los dientes permanentes, 0 puede tener lugar inmediatamente des-
podrfa detectar en la semana posterior ala colocacion de los bloques pues de la fase de tratamiento activo.
gemelos fijos. Segun la propia experiencia del autor, el tratamicnto de la dimension
Si no se consigue la postura adelantada COlTecta, existen dos alterna- vertical con bloques gemelos fijos plantea mas problemas que con los
tivas. En primer lugar, se puede reducir la activacion anterior de los pIa- aparatos removibles, ya que normal mente los aparatos van anclados a
nos inclinados extrayendo el aparato inferior y rebajando las facetas los molares permanentes. Par consiguiente, es importante seguir con-
posteriores de los bloques de mordida, suprimiendo I mm cada vez trolando la dimension vertical durante la fase de mantenimiento. Te-
para reducir la activacion, antes de comprobar la oclusion dentro de la niendo esto en cuenta, actual mente se puede optar par los aparatos re-
boca para asegurarse de que el paciente puede ocluir comodamente en movibles.
la nueva posicion. Si es necesario, hay que seguir rebajando los bloques No obstante, el autor ha diseiiado y probado recientemente un nuevo
hasta que el paciente pueda ocluir comodamente con la gufa anterior so- sistema de anclaje que permite una mejor fijacion de los bloques y que
bre los bloques. mejorara las posibilidades futuras de los bloques gemelos fijos.
 ,
CAPITULO

23
Respuesta del crecimiento al tratamiento
con bloques gemelos
Este estudio fue disenado para investigar los cambios producidos en un Grupo de control n,o 2
grupo de 74 pacientes con maloclusion de clase II division 1 tratados A Mixed Longitudinallnterdi.l'ciplinarr Stlld,' afGrowth and Del'elop-
consecutivamante con la tecnica de traccion con bloques gemelos. Este ment, Prahl Anderson y cols. (1979).
estudio forma parte de una de las primeras series de pacientes tratados Esta muestra de control inclufa un grupo de pacientes no tratados con
con una combinacion de bloques gemelos y traccion extraoral e inter- tendencia a una relacion dental de clase II. POI' consiguiente. era una
maxilar nocturna mediante el arco extraoral Concorde. La muestra esta- muestra de control muy adecuada para la comparacion con una serie de
ba formada pOI' 43 chicas y 31 chicos cuyas edades antes del tratamien- pacientes con maloclusion de clase II que sf recibieron tratamiento.
to oscilaban entre los 9 anos y 6 meses y los 14 anos. Para estudiar la
muestra se utilizo el am'ilisis cefalometrico seriado antes y durante el
tratamiento, al retirar la retencion, y 18 meses despues de retirar la re-
tencion (pOI'tennino medio). Siempre que fue posible, se efectuo un se- Amilisis cefalometrico
guimiento a largo plazo de los pacientes para comprobar los resultados Se obtuvieron radiograffas cefalometricas seriadas:
despues de varios anos sin retencion. • Antes de iniciar el tratamiento.
En los registros obten idos se midieron 19 parametros angulares y • Despues de reducir la sobremordida horizontal.
18 parametros lineales para valorar una serie de cambios craneofacia- • Al completar la fase I: la fase de tratamiento activo con los bloques
les y dentales y compararlos con unos valores de control que correla- gemelos.
cionaban la edad con los cambios del crecimiento. En la comparacion • Al completar la fase 2: la fase de mantenimiento.
con los pacientes control no tratados se tuvo en cuenta el dimorfismo • AI completar la fase 3: la fase de retenciOn.
sexual. • Despues de suprimir la retencion, por termino medio despues de
18 meses sin retencion.

En 57 casos se obtuvo la primera radiograffa seis semanas (por termino

Como base para la comparacion con los valores de control se eligieron medio) antes de comenzar el tratamiento. Durante ese perfodo continuo
dos grupos de valores cefalometricos estandarizados ya publicados. el crecimiento normal. 0 se efectuo ninguna correccion al respecto.
y el calculo y la suma de los cambios deLcrecimiento durante el trata-
Grupo de control n,o 1 miento para el analisis estadfstico incluye este breve perfodo de cre-
An Atlas ofCrani(j'acial Growth, Riolo y cols. (1979). cimiento normal antes del comienzo del tratamiento.
Este estudio se baso en el seguimiento continuado de 83 individuos, El tiempo medio transcurrido entre la primera y la segunda radiogra-
47 hombres y 36 mujeres, en la Escuela de la Universidad de Michigan ffa fue de 7,3 meses, 10 que inclufa el perfodo de 6 semanas previo al
entre los 6 y los 16 anos de edad, sometidos a exploraciones radiologi- tratamiento en 57 casos. Esto equivalfa a una fase de tratamiento activo
cas en el dfa de su cumpleanos con una periodicidad anual. de 6 meses con los bloques gemelos sumada al perfodo de 6 semanas
previo al tratamiento.
Aumento Los valores de control se basan en los incrementos de crecimiento
La distancia entre la Fuente de poder del cefalografo y el plano mesosa- anuales y, para poder efectuar una comparacion dirccta, las radiogra-
gital del sujeto fue de 152,25 cm. La d istancia entre el plano mesosagi- ffas posteriores se obtuvieron con una periodicidad anual tras los cefa-
tal de la cabeza y la superficie de la placa fue de 17,84 cm. Estas condi- logramas iniciales siempre que fue posible. Se introdujo una correccion
ciones geometricas producen un aumento del 12,7% en todas las me- para anualizar los cambios en comparacion con los controles. POI'ter-
diciones lineales valoradas en este estudio de control. mino medio, esto incluye un perfodo de 7,3 l1lescs dcsde el cefalogra-
Los datos para el grupo de controln.o 2 fueron calculados en la fuen- l1la inicial hasta el final de la fase de tratal1liento con los bloques geme-
te de la informacion para conseguir elmismo factor de ampliacion que los, seguido de 4,7 meses de mantenil1liento pasivo con un plano incli-
en el estudio de Michigan y poder eslablecer una comparacion direct-a. nado <mteJ'io.r tals ll! his;:;de los hloques gerrrdos'.
ANALISIS ESTADfsTICO EN COMPARACION CON EL GRUPO
DE CONTROL NO TRATADO
Cambios del crecimiento mandibular en los chicos
Los resultados del anal isis fueron sometidos a la prueba «t» de Student, Para valorarlos se registr6 la dimensi6n Ar-Gn dc la siguientc forma:
y los cambios se valoraron del siguiente modo:
I. Perrodo de lrctlamienlO
p < 0,00 I = muy significativo (***) Para establecer una comparaci6n directa con los valores de control se
p < 0,0 I = significativo (**) analizaron los cambios en 31 chicos durante el primer ano de tratamien-
p < 0,1 = probablemente significativo (*) to (edad media antes del tratamiento = llanos y 9 meses). Estq repre-
sent6 un promedio de 7,3 meses de tratamiento desde el ccfalograma ini-
Controles de la serie de Michigan cial y el final de la fase de los bloques gemelos, seguida de 4,76 meses
AI efectuar una comparaci6n con los valores de control de Riolo (Riolo de mantenimiento pasivo. EI perfodo medio analizado fue de 12,06 me-
y cols., 1979) se observaron los siguientes cambios significativos: ses, y se efectu6 una ligera conversi6n para registrar el cambio anual.

• Reducci6n de la protrusi6n del maxilar superior pOI' retracci6n del • Media antes del tratamiento = 109,63 mm.
punto A (*/***). • Media despues del tratamiento = 114,79 mm.
• Reducci6n de la discrepancia esqueletica anteroposterior pOI' una • Aumento medio de Ar-Gn = 5,16 mm pOl' ano.
combinaci6n de retracci6n del maxilar superior y, en menor medida, • Velocidad media de crecimiento anual de los controles de este grupo
de avance del maxilar inferior (***). de edades = 2,71 mm.
• Retracci6n de los incisivos superiores (**r'**). • Aumento del crecimjento en comparaci6n con los controles = 2,45 mm.
• Aumento del angulo interincisal (**/***).
• Reducci6n de la convexidad pOI' retracci6n del punto A en relaci6n 2. Perfodo de observaci6n poslratall1iel1lO = 27,54 meses
con el plano facial ("F**). • Media al final del tratamiento = 114,79 mm.
• Avance de la punta del incisivo inferior en relaci6n con A-Pg • Media al final de la observaci6n = 121,02 mm.
(**/***). • Aumento medio de Ar-Gn = 2,71 mm pOl'ano cn cl perfodo de obser-
• Retracci6n de los molares superiores, medida hasta la vertical pteri- vaci6n, equivalente exactamente ala velocidad dc crecimiento anual
goidea (**/***). de la muestra de control.
• Aumento de la longitud mandibular, excepto en el grupo de edades
de 13-13,11 (**/***) Crecimiento de la altura facial
• Aumento de la altura de la rama mandibular, excepto en los grupos Perfodo de tratamiento (chicos):
deedadesde 11-11,11 y 14-14,11 (*f>.'**). • Altura facial media antes del tratamiento = 116,90 mm.
• Aumento de la altura facial, nasi6n-ment6n (**r'**). • Altura facial media despues del tratamiento = 123,19 mm.
• Aumento de la altura facial durante el tratamiento = 6,29 mm.
Controles de la serie de Nijmagen • Velocidad media de crecimiento anual del grupo de control para ese
Se apreciaron los siguientes cambios significativos en los factores al grupo de edades = 2,58 mm.
compararlos con los controles de la serie de Prahl Anderson (Prahl An- • Aumento del crecimiento vertical en el grupo tratado en com para-
derson y cois., 1979): ci6n con el grupo de control = 3,71 mm.

• Reducci6n de la protrusi6n del maxilar superior por retracci6n del Cambios del crecimiento mandibular en las chicas
punto A (**/***). Se efectu6 un calculo parecido con 43 chicas, edad media antcs del tra-
• Reducci6n de la discrepancia esqueletica anterior pOI'una combina- tamiento = 11,6 anos.
ci6n de retracci6n del maxilar superior y, en menor grado, de avance 1. Perfodo de tratamienro
del maxilar inferior (*"'*). • Media antes del tratamiento = 106,81 mm.
• Retracci6n de los incisivos superiores y reducci6n del resalte (***). • Media despues del tratamiento = 110,84mm.
• Aumento de la longitud mandibular en el grupo de edades de 10- • Aumento medio deAr-Gn = 4,0 mm.
12,S (articular-gnati6n) C**). • Velocidad media de crecimiento anual de los controles de este grupo
• Aumento de la altura facial (nasi6n-ment6n) C/***). de edades = 1,83 mm.
• . Aumento del angulo gonial, pero no en todos los grupos de edades • Aumento del crecimiento en comparaci6n con los controles =
(*/**). 2,17mm.
2. Periodo de observacion postratamiento = 23,53 meses Es especialmente importante tratar precozmente alas chicas, ya
• Media al final del tratamiento = 110,84 mm. que el crecimiento se desacelera considerablemcnte una vez que CO-
• Media al final de la observacion = 114,41 mm. mienza la menstruacion. Con los chicos se dispone dc mayor margen,
• Aumento anual medlO durante la observacion = 1,89 mm. ya que maduran mas tarde y siguen creciendo de mancra aprovccha-
• Velocidad media de crecimiento anual del grupo de control para este ble a mediados y finales de la adolescencia. Como norma gcneral, la
grupo de edades = 1,83 mm. respuesta al tratamiento esta directamentc relacionada con la veloci-
El crecimiento durante el perfodo de observacion fue equivalente exac- dad de crecimiento del paciente. POI' consiguicnte. para los pacicntes
tamente a la velocidad media de crecimiento anual de la muestra de que han superado el perfodo medio de la adolesccncia. cuanto mayo-
control. res sean los pacientes menos crecimiento cabra esperar. y no debemos
preyer cambios del crecimiento en los adultos. Pero esto no impide el
Periodo de tratamiento (chicas): avance muscular de los maxilares inferiores retruidos en adultos mc-
• Altura facial media antes del tratamiento = 117,40 mm. diante aparatos funcionales, que pueden estar indicados si los condi-
• Altura facial media despues del tratamiento = 122,33 mm. los estan desplazados en sentido posterior 0 superior en sus fosas glc-
• Aumento de la altura facial durante el tratamiento = 4,93 mm. noideas.
• Velocidad media de crecimiento anual del grupo de control para ese
grupo de edades = 1,16 mm.
• Aumento del crecimiento vertical en el grupo tratado en com para-
ci6n con el grupo de control = 3,77 mm. En un tratamiento ortodoncico ideal el equilibrio y la armonfa faciales
En una tesis remitida ala Universidad de Dundee (Clark, 1995) se ha tienen la misma importancia para poder alcanzar la perfeccion dcntal y
presentado un informe exhaustivo sobre el analisis estadfstico de los oclusal. No podemos ignorar la importancia de las tecnicas ortopcdicas
cambios del crecimiento durante el tratamiento funcional con bloques ala hora de alcanzar estos objetivos mediante la direccion del creci-
gemelos. miento durante los arios de desarrollo facial y dental.
Con forme nos aproximamos a un nuevo siglo, la integracion dc las
Comentario tecnicas ortodoncicas y ortopedicas nos ofrece una nueva opcion para
No cabe esperar que todos los pacientes que se someten a tratamiento restablecer el equilibrio facial en pacientes que presentan discrepancias
funcional experimenten un mayor crecimiento mandibular que los indi- esqueleticas.
viduos normales de la misma edad. Algunos pacientes crecen a un ritmo
inferior al normalmientras que otros superan el ritmo de crecimiento Para atrapar la sonrisa dorada de la Diosa Fortllno,
normal, con 0 sin tratamiento funcional. La ausencia de respuesta del esperala asidllamel/te,
crecimiento puede deberse al nivel de actividad endocrina que preva- y recurre a todas las artill1aiias
lezca en el momenta del tratamiento. Si el tratamiento coincide con una quejllstifique el 1701/01:
fase de reposo del crecimiento, el potencial de crecimiento mandibular
es mas limitado. Carta a un amigo joven
La tercera ley del movimiento de Newton establece que: «A cada ac- Robert Burns, 1759-1796
ci6n Ie corresponde una reaccion igual y de sentido contrario». POI'con-
siguiente, los aparatos funcionales ejercen fuerzas iguales y de sentido
contrario en la arcada dental oponente y tienen el efecto reciproco de
restringir el componente anterior de creci m iento max ilar. S i un paciente
crece lentamente durante el tratamiento, es muy probable que la protru- Clark, W. J. (1995). Aspects oj'Twin Block Functiol/al Tlierapy in
si6n mandibular funcional retraiga el maxilar superior en lugar de ade- Orthodontics and Denloj'acial Orthodontics. DDSc thesis submit-
lantarel maxilar inferior. ted to the University of Dundee.
Acerca del momenta mas adecuado para el tratamiento, Enlow Enlow, D. (1983). On craniofacial growth.ICllnterviews, 17:669-79.
(1983) asegura que «el aprovechamiento del estiron puberaillega un Prahl Anderson, B., Kowalski, C. J. & Heydendael, P. H. 1. M. (1979).
poco tarde». Esta observacion se aplica en especial al tratamiento de la A Mixed Longitudinal Interdisciplinary Study of Growth and Deve-
maloclusion de clase II division I, en la que los incisivos superiores lopment, University of Nijmagen, San Francisco Academic Press.
prominentes son vulnerables a los traumatismos, y esta indicado el tra- Riolo, M. L., Moyers, R. E., Mc amara, J. A. Jr., Stuart Hunter. W.
tamiento precoz tras la erupcion de los incisivos permanentes. La mal- (1979). Cephalometric Standards ./i'Oln the Unil'ersitr School
oclusi6n de clase III responde tambien a la intervencion precoz durante Growth Study. Monograph n.o 2. Craniofacial Growth Series,
la dentici6n decidua 0 mixta, cuando la adicion de la traccion anterior a Center for Human Growth and Development, The University of
una mascarilla facial puede incremental' el potencial de avance maxilar. Michigan.