FORMULARIO DE VINCULACION DE INICIO/RENOVACION DE RELACIONS COMERCIALES “CONOZCA A SU
CLIENTE” PERSONAS NATURALES
Conforme Resolución JB 2013-2454
TIPO DE SEGURO RAMOS TOTAL SUMAS ASEGURADAS
NUEVO RENOVACION VIDA GENERALES
DESCRIPCION DE(L)(LOS) SEGURO(S) A QUE APLICA
1.- DATOS PERSONALES
APELLIDOS NOMBRES No IDENTIFACIÓN
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL
F___ SOLTERO(A)_ CASADO(A)_ DIVORCIADO(A) UNION LIBRE_
M___ VIUDO(A)_
2.- DATOS PERSONALES DE(L)(LA) CÓNYUGE (Si aplica)
APELLIDOS NOMBRES No IDENTIFICACIÓN
3.- DOMICILIO O RESIDENCIA DEL SOLICITANTE
PAÍS PROVINCIA CANTÓN CIUDAD PARROQUIA SECTOR
DIRECCIÓN: (Calle principal, intersección, número de casa o lote)
TELOFONOS CELULAR E-MAIL
TIPO DE VIVIENDA
PROPIA____ ARRENDADA___ VIVE CON FAMILIARES___ ANTICRESES___ OTRAS___
4.- DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
FUENTE DE INGRESOS ACTIVIDAD ECONOMICA DESCRIPCION DE LA
ACTIVIDAD ECONOMICA
AGRICOLA __ PRODUCCIÓN __ TURISMO __ GANADERO __
SALARIO___ VENTAS___ RENTAS___ CONSTRUCCIÓN __ PESCA __ TRANSPORTE __ COMERCIO __
SERVICIOS __ OTROS(especifique)_________ PROFESIÓN
NOMBRES DE LA EMPRESA/NEGOCIO FECHA DE INGRESO/INICIO ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN DE LA EMPRESA/NEGOCIO CARGO
PROVINCIA CANTON CIUDAD PARROQUIA SECTOR
DIRECCIÓN: (calle principal, intersección, número de casa o lote)
TELEFONOS CELULAR E-MAIL
5.- INFORMACIÓN FINANCIERA
INGRESOS MENSUALES GASTOS OTROS ING. MENS.
DE $0,00 A $1.000,00 ( ) DE $1.001,00 A $2.001,00( )
DE $2.001.00 A $3.000,00 ( ) DE $3.001,00 A $4.000,00 ( )
DE $4.001,00 EN ADELANTE (especificar)$_________
TOTAL ACTIVOS TOTAL PASIVOS PATRIMONIO
ORIGEN DE FONDOS:___________________________________________________________
6.- REFERENCIAS FAMILIARES (Por favor, describa los datos de dos familiares que no vivan con usted)
NOMBRE DE REFERENCIA PARENTESCO DIRECCION TELEFONO
NOMBRE DE REFERENCIA PARENTESCO DIRECCION TELEFONO
7.-REFERENCIAS BANCARIAS Y/O COMERCIALES
CUENTAS BANCARIAS
TIPO DE CUENTA No CUENTA INSTITUCIÓN No TARJETA EMISOR
AHORROS
CORRIENTE
8.- VINCULOS EXISTENTES ENTRE ASGEURADO, CONTRATANTE Y BENEFICIARIO
No IDENTIFICACIÓN APELLIDOS NOMBRES TIPO DE SUJETOS
(Cédula, Pasaporte, Visa Refugiado) Asegurado_____
Beneficiario _____
PROVINCIA CANTÓN CIUDAD PARROQUIA SECTOR
DIRECCIÓN: (calle principal, intersección, número de casa o lote)
TELEFONOS CELULAR RELACIÓN CON EL CONTRATANTE E-MAIL
No IDENTIFICACIÓN APELLIDOS NOMBRES TIPO DE SUJETOS
(Cédula, Pasaporte, Visa Refugiado) Asegurado_____
Beneficiario _____
PROVINCIA CANTÓN CIUDAD PARROQUIA SECTOR
DIRECCIÓN: (calle principal, intersección, número de casa o lote)
TELEFONOS CELULAR RELACIÓN CON EL CONTRATANTE E-MAIL
9.- ACEPTACIÓN DEL CLIENTE
1. Declaro (amos) que toda la información contenida en esta solicitud es verídica y es de absoluta responsabilidad de quien suscribe
este documento. Autorizo irrevocablemente la verificación de los datos contenidos en el formulario
2. declaro( amos) que el origen de los valores cancelados a Latina Seguros y Reaseguros C.A, por la (las) prima(s) de las póliza(s)
adquirida(s), son y provienen de actividades licitas
3. Conocedor(es) de la Ley de Prevención, Detección y erradicación del Delito de Lavado de Activos y Financiamiento de Delitos;
autorizo expresamente a Latina Seguros y Reaseguros C.A a realizar los análisis que considere necesarios. Renuncio a instaurar,
cualquier tipo de acción civil, penal en contra de Latina Seguros y Reaseguros C,A, sus funcionarios y autoridades
4. ¿Usted, si cónyuge, parientes o colaboradores cercanos desempeñan o han desempeñado funciones públicas en los últimos dos
años? Sí___ No___
En caso de ser afirmativa su respuesta por favor especifique su relación con esa persona y el cargo
10. DOCUMENTOS REQUERIDOS
1. Copias del documento de identificación del solicitante y su cónyuge
2. Copia de un recibo de cualquier servicio básico
3. Copia del pago de impuesto a la renta, si la suma asegurada es mayor a $ 50,000.00
11. FIRMA DEL CLIENTE
Yo, , señalo que las razones por las cuales no puedo suministrar la información total o
parcial del asegurado, afianzado y o beneficiario son:________________________________________________________
Declaro haber leído, entendido y aceptado lo anterior, así mismo declaro que la información arriba es de absoluta responsabilidad de
quien suscribe este documento, así como la omisión o no entrega de información.
Firma:__________________________ Fecha: _______/________/_________
12. ASESOR PRODUCTOR DE SEGUROS
Nombre o razón social del Asesor Productor de Seguros___________________________________________________________
Ruc o No. Identificación____________________________ Nombre del Representante Legal_________________________________
Firma y Sello Asesor Productor de Seguros_______________________________________________________
13. EJECUTIVO COMERCIAL COMPAÑÍA DE SEGUROS
Ha revisado la razonabilidad de la información proporcionada por el cliente o contratante y que he verificado la documentación e
información citada de acuerdo a lo establecido en la política “Conozca su cliente”.
Revisado en listas de Información Reservada nacionales e internacionales: Sí____ No____ Coincidencias: Si____ No____
Firma:________________________ Fecha:______/_____/_______
CI
