HISTORIA CLINICA

Nombre y apellido: Erick Pérez

DATOS GENERALES.

c.i :20815362

Ocupación: empresa de ropa

ubicación : sabaneta

Edad:45 años.

M: PACIENTE MASCULINO DE 45 AÑOS DE EDAD , NATURAL Y

PROCEDENTE DE LA LOCALIDAD, POR LA CUAL ACUDE A CONSULTA
POR PRESENTAR HISTORIA DE ENFERMEDAD ACUTUAL DOLOR DE
CABEZA otivo de consulta: MAREOS,SED Y DOLOR DE CABEZA.

. refiere que el dolor de cabeza viene desde hace dos años

ATRÁS donde hace MAS O MENOS 5 días el dolor fue aumento
con una intensidad de 8/10 en la escala de Eva, dolor localizado
en la región frontoparietal acompañado con visión borrosa,
REFIERE MAREOS PROGRESIVOS y SED ABUNDANTE . Presenta
síntomas acompañaste como: poliuriay poligafia. MOTIVO POR EL
CUAL SE LE PERMITE SU INGRESO PARA MAYOR ESTUDIO Y
TRATAMIENTO.

Antecedentes patológicos personales: No refiere

Antecedentes patológicos familiares: Madre: presenta diabetes

mellitus tipo 2. Papa: no refiere.

Hábitos tóxicos: no tabaco, no drogas, no alcohol

Alergia a medicamentos: no refiere.

 Transfusiones: no refiere

Traumatismo: no refiere.

Interrogatorio por aparato


A. RESPIRATORIO: ( no DISNEA, no TOS, no EXPECTORACIÓN, no
HEMOPTISIS .


A. CARDIOVASCULAR: (DOLOR, DISNEA, VÉRTIGO, PALPITACIONES.

A. DIGESTIVO: (DISFAGIA, PIROSIS, ÁCIDEZ, DOLOR (CARACTERÍSTICAS),

CÓLICOS, NÁUSEAS,

A GENITOURINARIO : refiere poliuria ,poligafia. (esta si)

S. HEMOLINFOPOYÉTICO: (ADENOPATÍAS , no bazo

S. NERVIOSO: (CEFALEA, mareos, perdida de la vista)

S. ENDOCRINO : refiere problemas en el páncreas.

Examen físico general

PACIENTE brevilineo QUE DEAMBULA SIN DIFICULTAD, CON FASCIES Y

MARCHA NO CARACTERÍSTICA DE PROCESO PATOLÓGICO,
QUE GUARDA EN EL LECHO UN DECÚBITO ACTIVO INDIFERENTE Y SU
ACTITUD DE PIE ES NORMAL. Mucosa normocoloreada y normohidrica.
Piel sin presencia de lesiones. Faneras :
Pelo : abundante en la región del cráneo , de color negro , de consistencia lisa.
Ausencia de pelo en la barbilla y a nivel axilar.
Uñas: Uñas normales, de superficie lisa ,lúnulas blanquecina ocupando 1/5 DE
SU SUPERFICIES y buen llenado capilar. Tejido celular subcutáneo no infiltrado por edema.
Panículo adiposo aumentado globalmente.
Peso: 70 kg talla : 1.54 cm temperatura : 37 grados C.

Examen físico regional

Cabeza: cara y cráneo normoconfigurado.
Cuello : CUELLO CORTO SIMÉTRICO, TRÁQUEA CENTRAL Y DESPLAZABLE, TIROIDES NO
VISIBLE NI PALPABLE, NO ADENOMEGALIAS.
Tórax: normoconfigurado
Abdomen: Abdomen globoluso , que sigue los movimientos respiratorios sin presencia de dolor, ni
tumoración alguna.
Columna vertebral : simétrico, sin desviación alguna. Ni presencia de dolor a la palpación.
Miembros superiores e inferiores: simétricos .

Examen físico por aparato.

I. Sistema Respiratorio.
 Inspección: Expansibilidad torácica n ormal. No tiraje.
 Palpación: Se comprueba la expansibilidad torácica
mediante maniobra vértice – base. Vibraciones vocales
conservadas.
 Percusión: Sonoridad pulmonar normal.
 Auscultación: Murmullo Vesicular (M.V.) normal. No
estertores.

II. Sistema Cardiovascular.

 Inspección y palpación: Latido de la punta no visible ni palpable.

No deformidades torácicas. Área cardiaca normal. F.C.
80/mto. Pulsos presentes y sincrónicos. No varices ni micro
varices.

 Percusión .Área de submatidez cardíaca dentro de limites

normales.
 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados. No
soplos. T.A. 120/80 mm Hg.

Sistema Digestivo.
 Boca: labios ( de coloración normal, no desviación de las
comisuras labiales),mucosa húmeda, dentadura (conservada),
 lengua (de forma tamaño y color conservados, bien papilada y
húmeda).Oro faringe(sin alteraciones).
 Abdomen: Depresible, no doloroso a la palpación. Hígado (no
rebasa el reborde costal izquierdo).

Sistema Genitourinario.
 Inspección: No tumoraciones en flancos, ni en hipocondrios.
Región lumbar( no signos inflamatorios ni tumoraciones)
 Palpación: Riñones no palpables ni pelo

teables. Puntos pielorrenoureterales anteriores y posteriores no

dolorosos.
P.P.R.U. Posteriores:
Costovertebral (ángulo formado por el borde inferior de la 12ma
costilla y la columna vertebral).
Costo muscular. ( borde inferior de la 12ma costilla con el borde
externo de la masa muscular espinal.
P.P.R.U. Anteriores:
Ureteral superior(línea umbilical en intersección con borde externo del
músculo resto externo.
Ureteral medio: ( unión de la línea iliaca con una vertical levantada
desde la espina del pubis.
Ureteral inferior(corresponde a la entrada del uréter a la vejiga, se
explora mediante el tacto rectal o vaginal.

Sistema Hemolinfopoyetico.
Patrón Normal:
 Ganglios linfáticos; (Cadenas cervicales, axilares, epitrocleares,
inguinales y poplíteas), no se palpan ganglios linfáticos.
 Bazo: No palpable, ni percutible.

Sistema Osteomioarticular.
  Músculos: Simétricos de contornos regulares. Fuerza, tono y
trofismo conservados.
 Huesos: Forma y eje longitudinal conservados, no tumefacción
ni edemas de partes blandas. No depresiones ni deformidades
óseas, no dolorosos a la palpación.
 Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservados
en todas las articulaciones.

Sistema Nervioso

Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, que

responde al interrogatorio con lenguaje claro y coherente, buena
comprensión y expresión, Memoria inmediata, reciente y tardía
conservadas.


 Tono muscular: Grado de tensión de los músculos
(inspección, palpación, relieve y consistencia de los músculos,
resistencia a los movimientos pasivos: hipertónico (Parkinson,
hipotónica (miopatias) ,distonico (hipo o hipertonías).
 Trofismo: Simetría de los miembros: inspección, palpación,
medición .(Atrofia, hipo o hipertrofia).

 Motilidad:
Voluntaria:
Pasiva (tono muscular).
Activa (que ejecute movimientos y exploramos la fuerza).
Involuntaria: (tics, temblores convulsiones, etc).

 Taxia:
(Coordinación de los movimientos.)

A). Estática: . Romberg Simple: De pie en actitud militar, después

con los ojos cerrados.
. Romberg Sensibilizado: Tocar la rodilla con el talón
opuesto o la punta del pie tocando el
talón opuesto con los ojos
cerrados.
B). Dinámica: . Índice – índice.
. Índice – nariz.
. Talón - rodilla.
. Diadococinesia. (imitar el movimiento del que
acciona las marionetas).

 Praxia:

Movimientos Transitivos: (abrocharse la camisa o desabrochársela)

Movimientos intransitivos:(que escriba sin lápiz o se peine sin peine).
Movimientos Imitativos:( imitar nuestros movimientos).

 Sensibilidad.

A).Superficial Consciente. (cutánea): Comprobar puntos simétricos).

. Táctil (con un trozo de algodón, yema de los dedos, etc).
. Dolorosa.(con la punta de un alfiler).
. Térmica. (con un tubo de ensayo frío o tibio).

B). Profunda Consciente:

. Barestesia. (presión). Se presiona con la punta de los dedos.
. Barognosia.( peso) se pone un peso en cada mano y se pide
compararlos.
. Bariestesia(actitud segmentaria) en dedos de manos y pies.
. Estereognosia.(reconocer objetos).Formas, características, etc.
.Palestesia.(vibración).En superficies óseas: epífisis de huesos largos.

C). Sensibilidad Visceral. ( compresión de testículos, traquea, mamas,

etc).

 Reflectividad.

A). Osteotendinosa (profunda).Paciente relajado y el estimulo lo

suficientemente intenso, no exagerado, rápido y en el sitio adecuado.
. Bicipital. ( flexura del codo).
.Tricipital. (tomar el brazo a nivel del codo y dejar caer el antebrazo
en ángulo recto y percutir el tríceps: se deberá producir la extensión
del antebrazo sobre el brazo.
 . Estilo – radial: Percutir el apófisis estilo ideo del radio: se deberá
producir flexión del antebrazo y supinación, así como supinación y
flexión de los dedos.
. Rotuliano o patelar: Rotula.
. Aquiliano: En el Tendón de Aquiles.
. Superciliar: En la arcada superciliar: Se deberá producir la
contracción del orbicular de los párpados.
. Medio pubiano: con los muslos separados y piernas algo
separadas se debe percutir en la sínfisis del pubis, se deberá producir
doble tracción de los músculos abdominales y aproximación de
ambos.
. Naso palpebral: Se deberá percutir en la raíz de la nariz,
debiéndose producir parpadeo de ambos ojos.
. Maseterico: Con la boca entreabierta, percutir en el mentón,
deberá producirse la elevación de la mandíbula.

B). Reflejos Superficiales o cutáneo mucosos.

. Corneo – conjuntival. Algodón o pañuelo en la cornea, se deberá

producir contracción orbicular.
. Cutáneo – abdominal: Con el mango del martillo y/o yema de los
dedos en región infra, supra y umbilical: se deberá producir la
desviación del ombligo hacia el lado estimulado.
. Plantar normal; Babinski.(al estimular la planta de los pies, se
deberá producir la flexión de los dedos sobre la planta del pie
estimulado.

. Esfera meníngea:
 Kerning Superior: Manteniendo las piernas rectas se debe
levantar el tronco al paciente: positivo si flexiona las
rodillas y resulta dolorosa la maniobra.
 Kerning Inferior: Idem al anterior, pero aquí se levantan las
piernas rectas aplicando una mano sobre las rodillas.
Cuando se eleva a cierta altura se flexiona la rodilla y
provoca dolor.
 Brudzinski:

- Signo de la nuca: Flexionar suave y fuertemente la

cabeza ,y los miembros se flexionan en la rodilla y en
la cadera.
 - Reflejo contralateral: Flexionar un muslo sobre la
pelvis, en el miembro opuesto se reproduce el
movimiento.

Pares Craneales:

1. Olfatorio: Explorar ambas fosas nasales por separado.(Olores).

2. Óptico: Se debe explorar cada ojo por separado(Agudeza visual,
visión de los colores, fondo de ojo, etc.)
3. Pares III, IV y VI: Movimientos oculares dentro de limites
normales. Porción intrínseca del III Par.(reflejo foto motor,
consensual, de acomodación, de convergencia, conservados).
4. Trigémino: Porción sensitiva sensibilidad táctil, térmica y
dolorosa de la piel de la cara conservadas).Porción motora
(Reflejos corneal, mandibular y estornutatorio presentes.
5. Facial: Porción sensitiva(Sensibilidad gustatoria en los 2/3
anteriores de la lengua conservada. Sensibilidad táctil, térmica y
dolorosa a nivel del pabellón auricular conservada).Porción
motora( Movimientos de los músculos de la mímica conservados.
6. Estato- acústico: Rama Coclear.( Paciente que escucha la voz
cuchicheada a la misma distancia en ambos oídos.).Rama
Vestibular.( Marcha fluida y coordinada en línea recta).
7. Glosofaríngeo: Sensibilidad en el 1/3 posterior de la lengua
conservada
8. Neumogástrico: Examen del velo del paladar.(Ordenamos decir
aahh con la boca abierta, se deberá elevar el velo del paladar.)
Examen de las cuerdas vocales.( afonía, voz bitonal, etc).
9. Espinal: Inspección del cuello y nuca no observándose
asimetrías, tono y fuerzas musculares de los
esternocleidomastoideos y de los trapecios conservadas.
10. Hipogloso: Inspección de la lengua dentro de la cavidad
bucal, no atrofias, no desviaciones de la punta de la lengua,
fuerza muscular de la lengua segmentaría conservada.