FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA DE PEQUEÑOS ANIMALES
CÓDIGO: VERSIÓN: FECHA: PAGINA:
FO-A-APC-01-03 2 2014-10-28 1 de 3
FECHA DE Día Mes Año HORA H.C.
ADMISIÓN
MÉDICO T.P. CHIP
VETERINARIO
RESEÑA DEL PACIENTE
NOMBRE ESPECIE RAZA
COLOR SEXO FECHA
NACIMIENTO
EDAD SEÑAS PROCEDENCIA
PARTICULARES Urbana Rural
DATOS DEL PROPIETARIO
NOMBRE IDENTIFICACIÓN
DIRECCIÓN ESTRATO
MUNICIPIO TELÉFONO OCUPACIÓN
MOTIVO DE LA CONSULTA
ANAMNÉSICOS
HISTORIA DEL PACIENTE
CANINOS FELINOS
NO NO
PVC Fecha ____________________________ TRIPLE Fecha ______________________________
VACUNACIÓN TRIPLE Fecha ____________________________ RABIA Fecha ______________________________
RABIA Fecha ____________________________ OTRA Fecha ______________________________
OTRA Fecha ____________________________ ¿Cuál?
¿Cuál?
SI PRODUCTO Balanceada
ULTIMA DESPARASITACION ALIMENTACIÓN Casera
NO FECHA
Mixta
ESTADO REPRODUCTIVO Castrado Gestación
ALERGIAS
Entero Lactancia
ENFERMEDADES
ANTERIORES
CIRUGÍAS
ANTECEDENTES FAMILIARES
HÁBITAT Casa Lote Finca Taller Otro
CONSTANTES FISIOLÓGICAS
FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA DE PEQUEÑOS ANIMALES
CÓDIGO: VERSIÓN: FECHA: PAGINA:
FO-A-APC-01-03 2 2014-10-28 2 de 3
T.Ll.C. F.C. F.R.
PULSO TEMPERATURA PESO
EXAMEN CLÍNICO
ACTITUD Asténico Apoplético Linfático
CONDICIÓN CORPORAL Caquéctico Delgado Normal Obeso Sobrepeso
ESTADO HIDRATACIÓN Normal Deshidratación 0-5% 6-7% 8-9% + 10%
MUCOSAS: N A Observaciones
Conjuntival
Oral
Vulvar/Prepucial
Rectal
OJOS
OÍDOS
NÓDULOS LINFÁTICOS
PIEL Y ANEXOS
LOCOMOCIÓN
A. MUSCULOESQUELÉTICO
SISTEMA NERVIOSO
A. CARDIOVASCULAR
A. RESPIRATORIO
A. DIGESTIVO
A. GENITOURINARIO
LISTA DE PROBLEMAS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
LISTA DE PROBLEMAS LISTA MAESTRA
(DAMVIT)
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA DE PEQUEÑOS ANIMALES
CÓDIGO: VERSIÓN: FECHA: PAGINA:
FO-A-APC-01-03 2 2014-10-28 3 de 3
PLAN DIAGNÓSTICO
AUTORIZADO
EXAMEN SI FECHA LABORATORIO RESULTADO
SI NO
Cuadro Hemático
Parcial de Orina
Coprológico
Citología Fecal
Citología
Química Sanguínea:
1.
2.
3.
4.
Rayos X
USG
Cultivo
Antibiograma
Otro
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
PLAN TERAPÉUTICO
TERAPIA DE SOSTEN
LIQUIDO A CANTIDAD
PRESENTACIÓN VÍA FRECUENCIA Y DURACIÓN
ADMINISTRAR
TRATAMIENTO SINTOMATICO
PRINCIPIO ACTIVO PRESENTACIÓN Y POSOLOGIA VIA FRECUENCIA Y DURACIÓN
CONCENTRACIÓN (mg/kg)
TRATAMIENTO ETIOLOGICO
PRINCIPIO ACTIVO PRESENTACIÓN Y POSOLOGIA (mg/Kg) VIA FRECUENCIA Y DURACIÓN
CONCENTRACIÓN
FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA DE PEQUEÑOS ANIMALES
CÓDIGO: VERSIÓN: FECHA: PAGINA:
FO-A-APC-01-03 2 2014-10-28 4 de 3
AUXILIARES
NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA SEMESTRE
1. _________________________________________ 1.____________________ 1.____________________________
2. _________________________________________ 2.____________________ 2.____________________________
3. _________________________________________ 3.____________________ 3.____________________________
4. _________________________________________ 4.____________________ 4.____________________________
5. _________________________________________ 5. 5.____________________________
CONTROL (Fecha):
____________________________________________________
MÉDICO VETERINARIO T.P.
