Formulario Complementario
Formulario Complementario
Nombres: Apellidos
Conteste en su totalidad
PREGUNTAS NO MÉDICAS: (aplicable al propuesto asegurado)
SI NO
1. ¿Durante los últimos 12 meses, el propuesto asegurado ha usado tabaco en alguna forma o producto con nicotina? ( ) ( )
En caso afirmativo: ¿Cuantos cigarrillos fuma por día? ¿Hace cuánto tiempo?
2. ¿Existe alguna solicitud para seguro de desgravamen, solicitud para rehabilitación pendiente con esta u otra Compañía de Seguros? ( ) ( )
3. ¿El propuesto asegurado ha sido declinado, pospuesto o pagado una extra prima para otro seguro de desgravamen o vida? ( ) ( )
4. ¿Tiene o reemplazará esta póliza alguna otra póliza de seguro de desgravamen actualmente en vigor con esta u otra Compañía? ( ) ( )
En caso afirmativo, dé el nombre de la compañía y el número de la Póliza:
DETALLE PREGUNTAS NO MÉDICAS (para respuestas afirmativas, proporcione detalles a continuación citando el número de pregunta)
PREGUNTAS MÉDICAS: (aplicable al propuesto asegurado) PARTE I DE LA SOLICITUD (Continuación)
1. El propuesto asegurado ha tenido alguna vez, o ha recibido indicación médica o tratamiento por: SI NO
A. ¿Presión arterial alta, infarto, anemia, dolor en el pecho, mal de chagas, enfermedad de la sangre, del corazón, de las arterias o venas? ( ) ( )
B. ¿Ulceras o enfermedad o desórdenes del esófago, estómago, intestinos, hígado, vesícula biliar, páncreas o recto? ( ) ( )
C. ¿Diabetes, cáncer, tumores, quistes, leucemia, tiroides, adrenal, linfáticas u otras glándulas? ( ) ( )
D. ¿Convulsiones epilépticas, desorden mental o nervioso, parálisis, o desorden del cerebro o del sistema nervioso? ( ) ( )
E. ¿Enfermedad del riñón, de la vejiga, órganos genitales, tenido azúcar o sangre en la orina, o ha tenido enfermedades de transmisión sexual? ( ) ( )
F. ¿Asma, enfisema, tuberculosis, bronquitis crónica o enfermedad de los pulmones, pecho o garganta? ( ) ( )
2. ¿El propuesto asegurado ha perdido o aumentado más de cinco kilogramos de peso durante los últimos 12 meses? ( ) ( )
3. ¿Ha fallecido algún miembro de la familia del propuesto asegurado por enfermedad antes de cumplir 60 años? ( ) ( )
Si la respuesta es afirmativa, detalle el parentesco_________________ Edad_________ Tratamiento y/o diagnóstico____________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Aparte de lo contestado arriba, el propuesto asegurado durante los últimos 5 años ha:
A. ¿Consultado regularmente a un médico? ( ) ( )
B. ¿Sido admitido en un hospital, centro de tratamiento u otra institución médica? ( ) ( )
C. ¿Sido tratado por Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida o tenido una prueba positiva para el virus del SIDA? ( ) ( )
D. ¿Sido sometido a radiografías, electrocardiograma, prueba de sangre o algún otro examen para diagnóstico médico? ( ) ( )
E. ¿Recibido indemnización por una incapacidad física o mental, o tiene actualmente alguna desmembración o desfiguración
corporal? ( ) ( )
F. ¿Sido aconsejado de someterse a alguna cirugía, tratamiento o algún examen para diagnóstico que no haya sido completado? ( ) ( )
5. ¿Ha tenido el propuesto asegurado alguna enfermedad, desorden, o condición no indicada arriba, o tomado medicamentos
para ella? ( ) ( )
DETALLE PREGUNTAS MÉDICAS (de la 1 a la 5 para respuestas afirmativas, proporcione detalles a continuación, citando el número de pregunta)
Pregunta Nombre del Médico
Número Diagnostico Tipo de Tratamiento Fecha Clínica / Hospital
(Si necesita más espacio, utilice una hoja de papel adicional fechada y firmada por el propuesto asegurado)
Cada uno de los abajo firmantes: Declaran que todas las respuestas en esta solicitud son ciertas según su leal saber y entender, y comprenden que: (a) todas las
respuestas en esta solicitud serán usadas para determinar la asegurabilidad y la emisión de la póliza; (b) una falsificación o tergiversación anula la póliza desde su fecha de
emisión; y (c ) ningún agente o médico examinador tiene la autoridad para eximir la respuesta a cualesquiera de las preguntas en la solicitud, aprobar asegurabilidad,
eliminar cualesquiera de los requisitos o derechos de la Compañía, o hacer o alterar ningún contrato. La póliza entrará en vigor solo cuando: (1) la solicitud sea aprobada en
las oficinas de Alianza Vida, Seguros y Reaseguros S.A. (2) se entregue la póliza; (3) la prima inicial haya sido pagada; y (4) cada una de las tres condiciones previas se
hayan cumplido mientras el solicitante esté vivo y la salud y asegurabilidad del solicitante sean como se describen en la solicitud.
Cada uno de los abajo firmantes: Autorizan a cualquier médico titulado, practicante de medicina, hospital, clínica, u otra institución que presta de servicios de salud,
Compañía de Seguro de Vida, u otra organización o persona para que dé cualquier información sobre mi persona o mi salud mental o física a la Compañía y/o a sus
funcionarios autorizados para que determinen mi elegibilidad para la cobertura de seguro de desgravamen o vida. La Compañía está autorizada a dar esta
información a sus reaseguradores o dichos reaseguradores están autorizados a dar esta información a otras compañías de seguro de vida, desgravamen o de salud a las
cuales se les ha presentado solicitud para el seguro o a las cuales se les ha sometido una reclamación de beneficios. Esta autorización también se aplica a cualquier
miembro de mi familia propuesto para cobertura en la solicitud y es válida por dos años desde la fecha mostrada abajo. Una fotocopia de este formulario es tan válida como
el original. Yo puedo obtener una copia de este formulario al solicitarla.
Información (si fuese aplicable)
La provisión de préstamo automático para la prima (cuando esté disponible) es autorizada, a menos que sea indicado lo contrario en esta solicitud.
Agente
(Testigo de todas las firmas)
Esta Historia Médica - Parte II de la Solicitud enmendará y formará parte de la solicitud para seguro de desgravamen del solicitante, con la compañía:
Propuesto Asegurado Fecha de nacimiento Edad
Nombres Apellidos (Día / Mes / Año)
3. Historia Familiar del Edad Edad si ha Causa de la muerte si ha fallecido Número de Número de
Causa de muerte si ha fallecido
Propuesto Asegurado si vive fallecido o estado de salud, si vive sobrevivientes fallecidos
Esposa o Esposo Hnos.
Madre Hnas.
Padre
PARTE II DETALLES: Favor de proveernos los detalles completos de todas las respuestas afirmativas de arriba, indicando el número de pregunta.
Pregunta
Razón que originó el tratamiento Fecha Nombre del médico u Hospital / Clínica
Número
Si necesita más espacio, utilice una hoja adicional fechada y firmada por el propuesto asegurado.
Declaro que las respuestas anteriores son completas y verdaderas a mi mejor saber y entender.
Testigo
Firma y sello del Médico Examinador Firma del Propuesto Asegurado
REPORTE DE EXAMEN FÍSICO PARTE III DE LA SOLICITUD
EL PROPUESTO ASEGURADO DEBE SER INDENTIFICADO POR UN DOCUMENTO QUE CONTENGA SU FOTOGRAFIA
2. Presión arterial - Registre la 2da. y 3ra. cifra en intervalos durante el examen si existe historia de hipertensión o si la primera cifra es de 140 Sistólica ó 90 Diastólica o
mayor. (*)
1ª Cifra *2ª Cifra *3ª Cifra
(después del primer intervalo) (después del segundo intervalo)
Sistólica
Diastólica
Pulsaciones
Irregularidades del pulso por minuto
5. Orina: (No se requiere cuando una muestra ha sido enviada al laboratorio de la compañía aseguradora)
A. Gravedad específica
B. Albúmina
C. Glucosa
D. ¿Ha enviado usted muestra al laboratorio de la compañía aseguradora?
Si necesita más espacio, utilice una hoja adicional fechada y firmada por el medico revisor.
Por favor asegúrese que este reporte esté total y correctamente completado.