PSICOLOGIA CLINICA Y DE LA SALUD

Mg. Ps. Luisa Badillo Maldonado

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN

 Apellidos y Nombres : Verastegui Espíritu Pamela Lucy

 Edad : 24 años
 Sexo : Femenino
 Fecha de Nacimiento : 15 de setiembre de 1994
 Lugar de Nacimiento : Miraflores - Lima
 Estado Civil : Soltera
 Número de Hijos :0
 Número de Hermanos :2
 Orden Genealógico : última
 Padre : Paul Verastegui Carhuayanqui
 Madre : Nancy Espíritu Mayaute
 Grado de Instrucción : Universitaria
 Ocupación : Supervisora de Ventas
 Domicilio : Abancay N° 481 – San Carlos
 Religión : Católica
 Lugar de Evaluación : Cámara Gesell- UC
 Fecha de Evaluación : 06-06-19
 Examinador : Estudiantes de Psicología
 Referente : Persona Evaluada

II. MOTIVO DE CONSULTA

La paciente refiere que se encuentra en un estado de depresión

profunda y solo puede seguir con sus actividades normales
estando medicada debido a que sin ellas la evaluada empieza a
presentar síntomas como no poder conciliar el sueño, no tiene
deseos de realizar ninguna actividad, no puede controlar el llanto,
no puede ingerir ningún tipo de alimento ya que lo vomita y
presenta dolores intensos en la cabeza.

III. ANTECEDENTES RELEVANTES

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IV. TÉCNICAS UTILIZADAS

4.1 OBSERVACIÓN

4.1.1 FÍSICA

La paciente es de estatura promedio, contextura

delgada, de tez trigueña, cabello largo teñido de color
castaño claro, ojos grandes y marrones, nariz
respingada, labios delgados. La evaluada asistió a la
entrevista vestido de manera adecuada, higiénica sin
mostrar descuido personal.

4.1.2 CONDUCTUAL
La paciente se mostró cooperativa, calmada y
asequible a las preguntas realizadas durante la
entrevista hasta el área sexual puesto que mostro su
incomodidad cuando estas mencionaban a su ex
pareja.

4.2 ENTREVISTA

4.2.1 ANAMNESIS
4.2.2 EXAMEN MENTAL

4.3 PRUEBAS PSICOLÓGICAS

4.3.1 Inteligencia
4.3.2 Personalidad
4.3.3 Organicidad

V. RESULTADOS DE LAS TÉCNICAS :

5.1 OBSERVACIÓN

- FÍSICA

- CONDUCTUAL

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5.2 ENTREVISTA
5.2.1 ANAMNESIS:
ENFERMEDAD Y PROBLEMA ACTUAL

La paciente afirma sentirse triste debido a la ruptura de

su relación hace tres meses; refiere que antes de
terminar su con su pareja de seis años, la evaluada no
presentaba síntomas tan graves, sin embargo, califica su
relación como tóxica debido a que era inestable. Al
recordar los primeros síntomas manifiesta que tiró al suelo
su celular debido a la impotencia que sentía porque su
pareja se rehusó a continuar con la relación, no quería
comer, no podía dormir, lloraba constantemente y no
quería que nadie se le acerque, agrega que pensó en
matarse con una inyección letal que podía obtener de
su mamá puesto que ella es médico. Entre otros síntomas
que presentó un dolor intenso de cabeza, tensión
muscular en el cuello y falta de respiración. La paciente
ahora afirma sentirse bien pero debido al consumo de
ansiolíticos y antidepresivos.

HISTORIA FAMILIAR:

La paciente nació en la ciudad de Lima, se mudó a la

ciudad de Huancayo hace aproximadamente 10 años
debido a que a su madre le ofrecieron un trabajo mejor
remunerado en dicha ciudad.

El padre de la paciente tiene 52 años de edad, no

presentó enfermedades o accidentes anteriormente y es
odontólogo. La relación con él es distante ya que no lo
visita hace 3 años pero si tiene su apoyo económico.

La madre de la paciente tiene 52 años, tiene un

carácter fuerte, ya que es muy recta, sobreprotectora y
se enoja fácilmente; menciona que no puede conciliar
el sueño y consume pastillas para ello, además padece
diabetes.

La paciente refiere que tiene dos hermanastros y una

hermana mayor, su hermanastro mayor por parte de la
madre tiene 28 años, su hermanastro menor por parte
del padre tiene 11 años y su hermana tiene 26 años con
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quien fue criada; agrega que ella padece de asma y su
relación es buena, al igual que con su hermanastro
mayor, pero la relación con su hermanastro menor es de
incomunicación. La paciente conoce a sus abuelos
paternos y maternos, sin embargo, no interactúa mucho
con los paternos, pero considera que se lleva bien con
todos sus abuelos ya que no hace diferencia en el trato
afectivo.

Refiere que no tiene antecedentes de enfermedades

nerviosas o mentales en familiares cercanos, excepto
que tiene un primo internado en un centro psiquiátrico
por ludopatía. Menciona que ha vivido con su madre y
hermana en lima pero no pasaba tiempo con ella
debido al trabajo de su madre y pasaba mayor parte de
su tiempo con la empleada doméstica. Afirma que de
niña fue muy engreída porque sus padres compensaban
su ausencia con regalos y objetos.

La paciente refiere que los castigos que le administraban

eran golpes con objetos como correas entre otros;
Afirma que estos castigos se debían a travesuras
infantiles. Actualmente su madre la castiga cortando el
saldo de las tarjetas de crédito, este castigo es vigente
desde los 15 años. Reaccionaba a los castigos llorando y
actualmente se retira de su casa y vuelve después de
unas horas.

La evaluada afirma llevarse mucho mejor con su

hermana a diferencia de sus hermanos, ya que vivió con
ella desde muy pequeña. Aun así no está contenta en su
casa debido a que usualmente estaba sola porque su
hermana casi siempre estaba en el hospital, porque
sufría de asma, así que pasaba más tiempo con la
empleada del hogar. Afirma que las discusiones de sus
padres solo eran telefónicas y con el fin de resolver
problemas monetarios entre ellos.

NIÑEZ:

La evaluada considera que fue una niña muy

extrovertida.
Afirma que su madre tuvo un embarazo y parto normal,
fue amamantada hasta los 6 meses de edad.
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La paciente desconoce a qué edad caminó o habló,
solo sabe que demoró en hacerlo y que no fue muy
enfermiza de niña.

EDUCACIÓN:

La paciente afirma que fue al jardín a los tres años,

ingresó a la educación primaria a los 6 años, refirió que
no le gustaba ir y fingía estar enferma, no tenía muchas
amistades; mientras que al colegio ingresó a los 11 año,
debido al cambio de residencia a los 14 años, la
paciente continuó sus estudios secundarios en la ciudad
de Huancayo en donde tuvo muchas amistades.

Solía ser líder en la etapa del colegio. La materia que

más prefería era comunicación porque se le hacía más
fácil. Menciona que aspiraba a ser médico por
influencia de su madre.

Al terminar el colegio, la paciente volvió a la ciudad de

Lima a terminar sus estudios en la Escuela de Superior de
Administración y Negocios (ESAN) donde estudió
Administración de Empresas, dejó sus estudios y volvió a
Huancayo para estudiar en la Universidad Continental
(UC) la carrera de administración y finanzas actualmente
la carrera que está cursando.

TRABAJO:

La paciente indica que trabajó por primera vez a los 15

años en el negocio de su madre que es un centro
recreativo (sótano del centro comercial constitución)
por obligación, en ése trabajo desempeñaba la tarea
de vender fichas. Afirma que no le gustaba desempeñar
esta función.

Las aspiraciones de la paciente son terminar su carrera

profesional y liderar la empresa de su madre, además
afirma que si cumple estas aspiraciones ella podrá ser
felíz.

Actualmente la paciente trabaja supervisando la

construcción de la clínica de su mamá, éste empleo
tiene una remuneración de 1500 soles mensuales, afirma

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que no se merece este sueldo ya que solo va a
supervisar menos de tres veces a la semana.

CAMBIOS DE RESIDENCIA:

La paciente refiere que salió de su lugar natal a los 14

años por motivos de trabajo de su madre, indica que se
adaptó fácilmente a su nuevo entorno, hizo nuevas
relaciones de amistad porque quería pasar tiempo con
otras personas.

ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:

La paciente afirma no haber tenido ningún accidente,

sin embargo sufre de gastritis desde la niñez.

VIDA SEXUAL:

La paciente refiere que empezó a menstruar a los 13

años, si estaba preparada y no se asustó cuando le llego
la menarquia, su menstruación es de forma irregular,
tuvo 5 enamorados, el primero a los 15 años,
actualmente no tiene enamorado, la primera relación
sexual lo tuvo con su ultimo enamorado, además
menciona que solo tuvo relaciones sexuales con el y aún
no sabe si lo tendría con otra persona.

HÁBITOS E INTERESES:

La paciente menciona que en sus tiempos libres asiste al

gimnasio, mira diferentes videos y series de una
aplicación; sale a pasear con su mama; tiene amigos,
pero no los considera íntimos, con ellos realiza
actividades como comer, tomar y bailar.

Pertenece a la religión católica; también refiere que no

consume mucho alcohol, pero si fuma 5 o 6 cigarrillos
por día, debido a que le relaja y es de su agrado, pero
no consume otras drogas

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 ACTITUD PARA CON LA FAMILIA:

La paciente refiere que vive con mamá, hermana y

empleada, es soltera y aún vive en la casa de su mamá,
no convive con su papá puesto que estos se separaron.
Menciona que vive tranquila ya que tiene todas las
comodidades que todo chico de su edad quiere tener.
Tiene una adecuada relación con su familia ya que es la
última y la única que vive con su mamá.

ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD:

La paciente menciona que su estado actual se debe al

término de su relación con su ex pareja con el cual
compartió nuevas experiencias que marcaron su vida.

Además, refiere que para lograr salir de este estado es

necesario salir de Huancayo e irse a vivir a Lima

SUEÑOS:

Logra conciliar el sueño solo con las pastillas y manifiesta

no tener pesadillas, pero si tiene sueños que no
recuerda.

5.3 . EXAMEN MENTAL:

La paciente se encuentra orientada en tiempo, espacio y

persona, presenta una atención voluntaria, poco estable ya
que se distrae fácilmente frente a estímulos externos;
presenta un lenguaje coherente y claro con fluidez; tiene una
percepción adecuada al discriminar y reconocer los
estímulos, su capacidad de memoria tiene buen registro de
información a corto y largo plazo pues recuerda con
precisión los ejercicios realizados, así mismo evoca y narra
episodios de su vida sin presentar anomalía alguna, en la
parte emocional la paciente presenta deficiencias que han
repercutido en su comportamiento.

VI. INTERPRETACIÓN DE PRUEBAS PSICOLÓGICAS:

VII. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:

DIAGNOSTICO CIE 10
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VIII. RECOMENDACIONES:

IX. PRONÓSTICO:

X. PLAN DE TRATAMIENTO:

N° DE SESIÓN TERAPIA Y/O TÉCNICA OBJETIVO

Huancayo, 29 de junio del 2019

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