FORMULARIO VISA
INFORMACION PERSONAL
1. Apellidos:
2. Nombres:
3. Alguna vez ha usado otros nombres (doncella, religiosa, profesional, alias, etc.)
Si ( ) No ( )
4. ¿Tiene usted un código que represente su nombre?
Si ( ) No( )
5. Sexo
Masculino ( ) Femenino ( )
6. Estado Civil
Casado/a( ) Soltero/a( ) Viudo/a( ) Divorciado/a( ) Legalmente( ) Separado/a( )
7. Fecha y lugar de nacimiento
Día _____ Mes_____ Año_____
8. Ciudad de Nacimiento:
9. Estado :
10. Región :
11. País / Región de origen :
INFORMACIÓN PERSONAL 2
12. Nacionalidad:
13. ¿Tiene o ha obtenido alguna nacionalidad diferente a la anteriormente indicada?
Si ( ) No ( )
- Provee la siguiente información (Nacionalidad)
14. Tiene un pasaporte para el otro país/ Región de origen (nacionalidad) anterior?
Si ( ) No ( )
- Numero de pasaporte:
15. Es usted residente permanente de un país / región diferente a su país / región
de origen (nacionalidad) anterior?
Si ( ) No ( )
16. Otra región del país residente permanente
Seleccione una:
Número de identificación nacional
17. Dirección de casa
Dirección (línea 1):
Dirección (línea 2):
18. Ciudad:
19. Estado/ Providencia:
20. País/ Región
Seleccione uno
21. Dirección de envió :
22. Es su dirección de correo la misma que la de su casa
Si ( ) No ( )
Dirección y Teléfono :
23. Número de teléfono primario :
24. Número de teléfono secundario:
25. Número de trabajo:
26. Correo electrónico :
INFORMACIÓN DEL PASAPORTE
27. Tipo de pasaporte / documento de viaje
Seleccione uno:
28. Pasaporte / Número de documento de viaje:
29. País/ Autoridad que emitió el pasaporte / Documento de viaje
Seleccione uno:
30. Ciudad:
31. Estado / providencia si se muestra en el pasaporte
País
Seleccione uno
Fecha de Emisión
Día ____ Mes ____ Año____
Fecha de Caducidad
Dia____ Mes____ Año______
32. ¿Alguna vez has perdido un pasaporte o has tenido uno?
Si ( )No ( )
33. Número de pasaporte / Documento de Viaje:
34. País/ Autoridad que emitió el pasaporte / Documento de viaje
Seleccione uno:
Explique:
35. Propósito del viaje a la U.S.A
Especifique
¿Hiciste planes de viaje específicos?
Si ( ) No( )
36. Proporcionar un itinerario completo para su viaje a los Estados Unidos.
Fecha de Llegada
Día ____ Mes _____ Año
Llegada de vuelo (si se conoce)
__________________________________________________________
Llegada a la ciudad :
Fecha de Salida de los EE. UU
Dia ( ) Mes( ) Año( )
Vuelo de salida (si se sabe):
Ciudad de salida:
37. Proporcionar la ubicación que planea visitar en los EE. UU
Ubicación
38. Dirección donde permanecerá en los Estados Unidos.
Dirección (Línea 1):
Dirección (Línea 2) Opcional:
Ciudad:
Estado:
Código ZIP
NOTA: proporcione la siguiente información del compañero de viaje.
39. Persona viajando contigo
¿Hay otras personas que viajan con usted?
Si( ) No( )
40. ¿Viaja como parte de un grupo u organización?
Si ( ) No ( )
Introduzca persona (s) que viajan con usted:
Apellido de la persona que viaja contigo:
Nombres dados de la persona que viaja con usted:
Relación con la Persona:
Seleccione una:
NOTA: Proporcione la siguiente información de viaje de los EE. UU. Anteriores.
Proporcionar información completa y precisa a todas las preguntas que requieran
una explicación.
41. ¿Has estado alguna vez en los Estados Unidos?
SI ( ) No ( )
42. ¿Alguna vez ha emitido una visa de EE. UU?
SI( ) No( )
43. ¿Alguna vez le han rechazado una visa de los Estados Unidos, le han rechazado
la admisión a los Estados Unidos o le han retirado su solicitud de admisión en el
puerto de entrada?
SI( ) No( )
44. ¿Eres o alguna vez has sido un residente legal permanente de los Estados
Unidos?
SI( ) No( )
45. ¿Alguna vez alguien ha presentado una petición de inmigrante en su nombre
ante la Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos?
SI( ) No( )
NOTA: proporcione la siguiente información de viaje de los EE. UU. Proporcionar
información completa y precisa a todas las preguntas que requieran una explicación.
46. ¿Has estado alguna vez en los Estados Unidos?
SI( ) No( )
Proporcionar información sobre sus últimas cinco visitas a los EE. UU.
Fecha de Llegada
Dia__ Mes____Año ____
Duración de la estancia
Seleccione una:
47. ¿Usted o alguna vez tuvo una licencia de conducir de los Estados Unidos?
48. SI( ) No( )
49. ¿Alguna vez ha emitido una visa de EE. UU.?
SI( ) No( )
50. ¿Visa anterior de los Estados Unidos?
Fecha de Última visado se haya expedido
Dia____ Mes____ Año ____
Numero de Visa:
51. ¿Está solicitando el mismo tipo de Visa?
SI( ) No ( )
52. ¿Está presentando la solicitud en el mismo país donde se emitió la visa anterior?
¿Y es este país de ubicación su lugar principal de residencia?
SI( ) No( )
Has sido diez-impreso
SI( ) No( )
53. ¿Alguna vez se perdió o le robaron su visa de los Estados Unidos?
SI( ) No( )
54. ¿Su Visa de los Estados Unidos ha sido cancelada o revocada alguna vez?
SI( ) No( )
55. ¿Alguna vez le han rechazado una visa de los Estados Unidos, le han rechazado
la admisión a los Estados Unidos o le han retirado su solicitud de admisión en la
entrada del puerto?
SI( ) No( )
Explique
56. ¿Eres o alguna vez has sido un residente legal permanente de los Estados
Unidos?
SI( ) No( )
Explique
57. ¿Alguna vez alguien ha presentado una petición de inmigrante en su nombre
ante los Servicios de Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos?
SI( ) No( )
Explique
Punto de Información de Contacto EE. UU:
Persona de contacto u organización en los Estados Unidos:
Apellido:
Nombres dados:
Nombre de la Organización:
Relación contigo:
Dirección y número de teléfono del punto de contacto:
Dirección de la calle de los Estados Unidos (línea 1):
Dirección de la calle de los Estados Unidos (línea 2) Opcional:
Ciudad:
Estado:
Seleccione uno:
Código postal (si lo sabe):
Número de teléfono:
Dirección de correo electrónico:
No se aplica
58. Información de la familia: parientes
NOTA: Por favor, proporcione la siguiente información sobre sus padres biológicos.
Si es adoptado, proporcione la siguiente información sobre sus padres adoptivos.
Nombre completo y fecha de nacimiento del padre.:
Apellidos:
Nombres:
Fecha de nacimiento
Día____ Mes ____Año
59. ¿Está tu padre en los Estados Unidos?
SI( ) No( )
Nombre completo y fecha de nacimiento de madre:
Apellidos:
Nombres:
Fecha de nacimiento
Día____Mes____ Año____
60. ¿Está tu madre en los Estados Unidos?
SI( ) No( )
Tiene algún familiar inmediato, sin incluir
SI( ) No( )
Información Familiar: Cónyuge:
NOTA: Ingrese la información actual del cónyuge
Nombre completo del cónyuge (incluya nombre de soltera):
Apellidos del cónyuge:
Nombres del cónyuge:
Fecha de nacimiento de la esposa
Dia ____ Mes____Año____
País / Región de origen del cónyuge (nacionalidad)
Seleccione una:
Lugar de nacimiento del cónyuge
Ciudad
País / Región
Dirección del cónyuge:
Presente trabajo / educación / información de entrenamiento
NOTA: Proporcione la siguiente información sobre su empleo o educación actual
Ocupación Primaria
Nombre actual del empleador o de la escuela:
Empleador actual o dirección del colegio:
Dirección (Línea 1)
Dirección (Línea 2) Opcional
Ciudad
Estado/ Providencia
No se aplica
Número de teléfono
País / Región
Seleccione uno:
Ingreso mensual en moneda local (si se emplea)
No se aplica
Describe brevemente tu dirección
Anterior trabajo / educación / información de entrenamiento.
NOTA: proporcione su información de empleo durante los últimos cinco años en los
que estuvo empleado, si corresponde.
61. ¿Estaba usted empleado anteriormente?
SI( ) No( )
INFORMACIÓN DEL EMPLEADOR / EMPLEO
Nombre del empleador:
Dirección de la calle del empleador (Línea 1):
Dirección de la calle del empleador (Línea 2) Opcional:
Ciudad:
Estado/ Providencia :
No se aplica
Código Postal :
No se aplica
País/ Región :
Seleccione uno:
Número de teléfono :
Título profesional:
Apellidos del Supervisor:
Nombres del Supervisor:
Fecha de empleo de:
Dia Mes Año
Cita de empleo
Dia Mes Año
Describa brevemente sus funciones
62. ¿Ha asistido a alguna institución educativa de nivel secundario o superior?
SI( ) No( )
Proporcione la siguiente información sobre las instituciones educativas a las que ha
asistido.
Nombre de la Institución :
Calle de la Institución (línea 1):
Calle de la Institución (línea 2) Opcional :
Ciudad
Estado / Providencia
No se Aplica
Código Postal
No se Aplica
País / Región
Seleccione uno:
Curso de Estudio
Información adicional de trabajo / educación / capacitación
NOTA: Proporcione la siguiente información relacionada con el trabajo, la educación
o la capacitación. Proporcione información completa y precisa a todas las preguntas
que requieran una explicación.
63. ¿Perteneces al clan o tribu?
SI( ) No( )
Provee la siguiente información:
Nombre del clan o tribu :
Proporcione una lista de los idiomas que habla:
64. ¿Ha viajado a algún país / región en los últimos cinco años?
SI( ) No( )
Proporcionar una lista de países / regiones visitadas
País / Región
Seleccione uno:
65. ¿Ha pertenecido, contribuido o trabajado para alguna organización profesional,
social o caritativa?
SI( ) No( )
Nombre de la organización
66. ¿Alguna vez has sido miembro de los talibanes?
SI( ) No( )
67. ¿Tiene alguna experiencia o capacitación especializada, como experiencia en
armas de fuego, explosivos, nuclear, biológica o química?
SI( ) No( )
68. ¿Alguna vez ha servido en el ejército?
SI( ) No( )
¿Alguna vez ha prestado servicio, ha sido miembro o ha estado involucrado con una
unidad paramilitar, un vigilante, una unidad, un grupo rebelde, un grupo guerrillero
o una organización insurgente?
SI( ) No( )
Seguridad y parte de fondo 1
NOTA: Proporcione la siguiente información de seguridad y antecedentes.
Proporcione información completa y precisa a todas las preguntas que requieran
una explicación. No se puede emitir una visa a una persona que se encuentre dentro
de las categorías específicas definidas por la ley como inadmisibles para los
Estados Unidos (excepto cuando se obtenga un depósito por adelantado). ¿Alguno
de los siguientes se aplica a usted? Si bien una respuesta de SÍ no significa
automáticamente que no es elegible para una visa, si responde SÍ, es posible que
deba presentarse personalmente ante una oficina consular.
69. ¿Tiene una enfermedad transmisible de importancia para la salud pública? (Las
enfermedades transmisibles de importancia pública incluyen cancroide,
gonorrea, granuloma inguinal, lepra infecciosa, linfogranuloma veneran, sífilis
infecciosa, tuberculosis activa y otras enfermedades según lo determinado por
el Departamento de Salud y Servicios Humanos).
SI( ) No( )
Explique
70. ¿Tiene un trastorno mental o físico que plantea o es probable que represente
una amenaza para la seguridad o el bienestar o para usted o para otros?
SI( ) No( )
Explique
71. ¿Alguna vez has sido drogadicto o adicto?
SI( ) No( )
Explique
