Tratamiento de ortodoncia en pacientes periodontales: el uso de patrones
de oro periodontales para superar la "zona gris"
Giovan Paolo Pini Prato1 Leandro Chambrone2,3,4
1Tuscany Academy of Dental Research (ATRO), Florencia, Italia.
2Escuela de Odontología, Universidad Ibirapuera (Unib), São Paulo, Brasil.
3 Unidad de Investigación Oral Básica (UIBO), Facultad de Odontología,
Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia.
4 Departamento de Periodoncia, Facultad de Odontología y Clínicas Dentales,
Universidad de Iowa, Iowa City, IA, EE. UU.
Correspondencia
Prof.Leandro Chambrone, Rua da Moóca, 2518 Cj. 13 03104-002 São Paulo,
SP, Brasil. Correo electrónico:
[email protected]COMENTARIOS GENERALES
¿Es seguro someter a pacientes con periodontitis a terapia de ortodoncia? Esta
es sin duda una de las preguntas más llamativas durante el proceso de toma
de decisiones que comparten tanto los periodoncistas como los ortodoncistas.
Una encuesta reciente demostró que la mayoría de los pacientes con
periodontitis de moderada a severa (68%) mostraron interés en la terapia de
ortodoncia debido a los cambios estéticos y funcionales causados por la
migración dental patológica.1 Una búsqueda exhaustiva en PubMed centrada
en "tratamientos de orto-perio "(Es decir, términos de entrada: ortodoncia Y
tratamiento periodontal; ortodoncia Y periodontal
Y tratamiento) identificó> 2900 artículos publicados en la literatura sobre este
enfoque interdisciplinario. Sin embargo, la mayoría de estos artículos son
estudios experimentales en modelos animales2–5 y series de casos, 6–14 con
algunos ensayos clínicos controlados disponibles15,16.
Aunque se espera que cualquier tratamiento de ortodoncia se inicie después de
la curación completa de los tejidos periodontales previamente inflamados /
enfermos, la literatura sigue siendo poco clara (y de alguna manera
controvertida) sobre el momento exacto / mejor para comenzar el movimiento
de los dientes después de la terapia periodontal:
Inmediatamente después del descamación y el alisado radicular, 15 1 a 2
semanas, 5–10 2 a 6 meses, 11,15 u 8 a 12 meses13,14 después de la terapia
periodontal activa. Las respuestas concluyentes a esta y otras preguntas
principales siguen sin estar claras, lo que demuestra que "existe una zona gris"
en el tratamiento de ortodoncia de pacientes periodontalmente comprometidos.
Este problema requiere una aclaración adicional, especialmente a la luz de los
nuevos conceptos de "medicina personalizada" o, en otras palabras, la
necesidad de desarrollar estrategias de tratamiento basadas en el paciente, y
no solo en el diente o la boca.17,18
CURACIÓN PERIODONTAL VERSUS MEJOR MOMENTO PARA EL
MOVIMIENTO DE DIENTES
La "literatura periodontal clásica" ha reconocido que la estabilidad del tejido
periodontal después de la terapia puede variar según los diferentes enfoques
de tratamiento. Por ejemplo, Badersten et al.19 estudiaron los eventos de
curación después de la terapia periodontal no quirúrgica en pacientes con
periodontitis severamente avanzada. Después de la escala y el alisamiento de
la raíz (es decir, la instrumentación), hubo una mejora gradual y notable en los
parámetros periodontales (es decir, reducción en la profundidad del sondeo y
aumento en el nivel de inserción) en el transcurso de 9 meses. No hubo
cambios adicionales durante los 12 meses restantes del período experimental.
Lindhe et al.20 evaluaron el efecto de la cicatrización de heridas después de
las modalidades de tratamiento quirúrgico (colgajo de Widman modificado) y el
tratamiento no quirúrgico (descamación de la raíz / cepillado solo) en pacientes
con periodontitis avanzada. Se observó que las mejoras con respecto a la
condición gingival, la profundidad del sondeo y los niveles de inserción
obtenidos para ambas modalidades de tratamiento a los 6 meses después del
tratamiento activo permanecieron sin cambios durante el período de atención
de mantenimiento.
Con respecto a los procedimientos de aumento regenerativo y de tejidos
blandos, la estabilidad de curación final puede requerir un período de tiempo
más largo para obtener. Cortellini y Tonetti21 declararon que, después de los
procedimientos guiados de regeneración de tejidos, generalmente se evita el
sondeo o la incrustación profunda en el área tratada antes de la visita de
seguimiento de 1 año. Agudio et al.22 en un estudio a largo plazo que evalúa
pacientes con altos niveles de higiene oral tratados con un procedimiento de
aumento gingival (es decir, injerto gingival libre) mostró que el margen gingival
y el aumento de la banda de tejido queratinizado parecían estables 1 año
después de la cirugía.
De manera similar, Pini Prato et al.23 evaluaron el logro de la cobertura
completa de la raíz de 386 recesiones utilizando cuatro procedimientos
diferentes de cobertura de la raíz (es decir, injerto gingival libre, colgajo
coronalmente avanzado, injerto de tejido conectivo y tejido de regeneración
guiado). Los autores informaron que en el tiempo de seguimiento de 1 año, la
fase de curación puede considerarse completa.
Con base en los hallazgos de estos estudios, se puede argumentar que el
proceso de curación, en términos de verdaderos resultados anatómicos y
funcionales, pareció completarse hasta 1 año después de la cirugía19–23. Sin
embargo, la terapia de ortodoncia a menudo se inicia durante la fase inicial /
fase temprana de la curación periodontal (es decir, <2 meses después de los
procedimientos básicos / terapia quirúrgica) y, por lo tanto, la pregunta clave
sigue sin respuesta. : ¿No sería mejor si la justificación del tratamiento de
ortodoncia se basa en el tiempo? requerido para completar la cicatrización de
heridas en el tejido periodontal?
3 "ALGORITMO PERIODONTAL" PARA MOVIMIENTO DE DIENTES
El proceso de toma de decisiones para la terapia de ortodoncia de pacientes
con compromiso periodontal debe ser personalizado de acuerdo con la terapia /
procedimientos periodontales particulares aplicados para el establecimiento de
un periodontio clínicamente sano.
A la luz de esta premisa, las siguientes consultas adicionales también deben
tenerse en cuenta.
3.1 ¿Cómo se define un estado periodontal que sea aceptable para el
tratamiento de ortodoncia de pacientes con periodontitis?
Tanto la literatura clásica como la actual sobre el tratamiento periodontal
indican claramente la importancia de lograr bajas tasas de placa de boca
completa y sangrado al sondaje después del tratamiento periodontal activo
(puntajes <25% de los sitios) .24,25 Además, los datos de mantenimiento a
largo plazo de Los pacientes con periodontitis crónica muestran un mayor
riesgo de pérdida de inserción adicional en los sitios que demostraron sangrado
al sondaje durante los controles regulares de recuperación en comparación con
los sitios consistentemente sanos.
Se espera / recomienda que estos puntajes bajos (es decir, control óptimo de la
placa sin inflamación gingival clínica) se alcancen y mantengan durante toda la
fase de la terapia de ortodoncia (sin estas afecciones, se debe interrumpir el
movimiento dental ortodóncico) .15
3.2 ¿Cómo se determina el manejo periodontal durante el tratamiento de
ortodoncia de pacientes con periodontitis?
Los pacientes con periodontitis que requieren terapia de ortodoncia deben
recibir atención periódica de mantenimiento periodontal basada en: 1)
instrucciones de higiene oral y limpieza dental a intervalos de 3 meses; 27 2)
reexamen periodontal cada 6 a 12 meses (es decir, profundidad de sondeo,
nivel de inserción clínica) , profundidad de la recesión, sangrado al sondaje,
movilidad); 28 y 3) escala / alisado radicular durante la intrusión dental
activa.29 De manera similar, se espera que los pacientes continúen siguiendo
terapia de mantenimiento regular que concluye la terapia de ortodoncia (es
decir, la extracción del aparato de ortodoncia) .15 Además, es importante
destacar que aunque los pacientes con periodontitis pueden someterse a
terapia periodontal, el factor crítico es el resultado del tratamiento. Se puede
argumentar que tanto el tratamiento periodontal no quirúrgico como el
quirúrgico no siempre tienen éxito en términos de restaurar la salud (es decir,
falta de inflamación e infección manifiestas). En consecuencia, la reevaluación /
revaluación de la condición periodontal (es decir, lograr o no lograr un estado
periodontal saludable) debe realizarse al finalizar el tratamiento periodontal. Si
se ha restablecido la salud (aunque en un periodonto reducido), entonces
El tratamiento de ortodoncia puede continuar. De lo contrario, el tratamiento de
ortodoncia no debe comenzar y se debe realizar un nuevo tratamiento hasta
que se alcance la salud periodontal. En casos raros, es posible que nunca se
alcance un estado periodontal saludable y, por lo tanto, no se recomendaría el
tratamiento de ortodoncia.
3.3 ¿Cuándo es el momento adecuado para comenzar la terapia de
ortodoncia después del tratamiento periodontal?
Teniendo en cuenta la dinámica curativa del periodonto
De acuerdo con las diferentes modalidades de terapia periodontal, se
recomienda que la terapia de ortodoncia comience de la siguiente manera: 1) 3
a 6 meses después del tratamiento periodontal no quirúrgico / quirúrgico; 19,20
y 2) 9 a 12 meses después de los procedimientos quirúrgicos regenerativos.21
3.4 ¿Cuál es la eficacia clínica o biológica del tratamiento de ortodoncia?
Se espera que la terapia de ortodoncia complementaria no solo pueda conducir
a un realineamiento de los dientes afectados por la migración patológica del
diente, sino que también promueva una mejor estabilidad del periodonto en
términos de equilibrar las fuerzas oclusales transmitidas al hueso alveolar y
mejorar la calidad de vida para la periodontitis. pacientes (es decir, mejora de la
mecánica de masticación; autoconfianza). Por un lado, los sitios con pérdida
ósea horizontal después de la terapia periodontal no se verán influenciados
negativamente por el tipo de movimiento del diente una vez que se establezca
la mecánica de ortodoncia individualizada (es decir, una adecuada relación
fuerza /% soporte periodontal restante) .3,29 De hecho, los estudios en
animales y clínicos demostraron que un periodonto sano con altura reducida
tiene una capacidad similar a la de un periodonto normal para adaptarse a las
fuerzas oclusales traumatizantes.30 Por otro lado, La eficiencia del movimiento
del diente de ortodoncia en sitios con pérdida ósea vertical (es decir, defectos
óseos angulares) merece atención adicional:
1) el movimiento del diente hacia / a través de defectos óseos angulares
inflamados aumenta la tasa de destrucción periodontal; 31,32
2) después de la eliminación completa de la infección subgingival, el
movimiento del diente de ortodoncia hacia los bolsillos de la infrabonía no
produce efectos perjudiciales, pero tampoco se logra una ganancia coronal de
inserción (es decir, se formará un epitelio de unión largo sin cambios en el nivel
de inserción del ligamento periodontal) ; 31
3) la intrusión de ortodoncia en sitios sanos puede conducir a un nuevo
cemento
formación y nueva inserción de colágeno, mientras que para los sitios que
carecen de una higiene bucal adecuada, los resultados varían de un desarrollo
moderado de nueva inserción a un empeoramiento de la pérdida de hueso
alveolar; 33 y
4) el movimiento de intrusión debe planificarse cuidadosamente, ya que puede
aumentar el riesgo de otros efectos adversos no deseados en pacientes con
periodontio reducido, como la reducción del proceso alveolar y la reabsorción
de la raíz.34 En consecuencia, se recomienda tomar decisiones (es decir, la
planificación del tratamiento de ortodoncia) debe basarse en el diagnóstico
periodontal inicial, el tipo de movimiento dental requerido y la cooperación del
paciente.
En función de estas condiciones y consultas, un "algoritmo periodontal"
personalizado para pacientes con periodontitis que requieren tratamiento de
ortodoncia (Fig. 1) debe considerar lo siguiente:
1. Necesidad de una evaluación interdisciplinaria realizada por el periodoncista
y el ortodoncista para evaluar: a) la edad del paciente; b) la gravedad de la
enfermedad periodontal y la extensión de la pérdida de inserción (es decir,
grado / etapa); c) la influencia de condiciones sistémicas preexistentes; yd) el
estilo de vida del paciente y el cumplimiento de las terapias combinadas
propuestas.
2. Conocimiento sobre la cicatrización de heridas de acuerdo con el tipo de
terapia periodontal que recibió el paciente (es decir, tratamiento no quirúrgico o
quirúrgico, regeneración): a) 3 a 6 meses solo para descamación / cepillado de
raíces; b) 6 a 9 meses para desbridamiento de colgajo abierto; yc) 1 año para
enfoques regenerativos.
3. Logro de la salud periodontal antes de comenzar el tratamiento de
ortodoncia (es decir, la toma de decisiones sobre cuándo un paciente se
considera estable para la terapia de ortodoncia debe individualizarse de
acuerdo con el tratamiento periodontal al que se sometió). Si no se alcanza la
salud periodontal, se debe considerar un nuevo tratamiento antes de iniciar
cualquier movimiento dental.
4. Evaluación de los efectos de las fuerzas y movimientos de ortodoncia.
En el periodonto sano reducido, basado en el pérdida ósea horizontal /
supracrestal o defectos óseos verticales / angulares, o implicaciones de furca).
Las fuerzas de ortodoncia deben equilibrarse / reducirse según el nivel de
fijación restante.
5. Promoción de atención periodontal de apoyo regular (mantenimiento)
durante el tratamiento de ortodoncia. El índice de placa y el sangrado en las
tasas de sondaje deben ser <25%, y los intervalos de mantenimiento
periodontal deben individualizarse de acuerdo con el diagnóstico periodontal
inicial. El sistema actual de clasificación de periodontitis reconoce que un
diagnóstico de periodontitis debe basarse en la evidencia de pérdida
del nivel de inserción clínica (en dos dientes no adyacentes) y la presentación y
agresividad de la enfermedad por etapa (I, II, III y IV) y grado (A, B y C) .35 Por
lo tanto, Etapa I y II pacientes con periodontitis (es decir, aquellos con pérdida
de inserción interdental <5 mm y pérdida ósea radiográfica ≤1 / 3 de la longitud
de la raíz) que muestran una tasa de progresión lenta a moderada y
destrucción periodontal proporcional a la cantidad de depósitos de biopelícula
dental (Grados A y B) puede seguir citas regulares de cuidado de
mantenimiento en un intervalo de 6 meses. Sin embargo, los pacientes con
periodontitis en estadio III y IV y los pacientes con una tasa rápida de
destrucción / progresión (Grado C) deben seguir un intervalo de mantenimiento
más corto (3 a 4 meses).
6. Evaluación periodontal y ortodóncica conjunta de la final resultados: a)
mantenimiento de los niveles de inserción clínica logrados por la terapia
periodontal; yb) el logro de una alineación dental adecuada basada en las
limitaciones de fijación del tejido periodontal del paciente.
FIGURA 1 Algoritmo de tratamiento periodontal-ortodóntico: "¿Cuál es el
tiempo requerido para la curación de heridas de los tejidos periodontales antes
de comenzar el movimiento del diente ortodóntico?"
A pesar de la gran cantidad de literatura publicada durante muchas décadas,
muchos casos de periodontitis aún requieren nuestras habilidades intuitivas de
toma de decisiones clínicas para determinar el momento adecuado y la
ejecución de la terapia. Las direcciones futuras sobre cómo se evalúan y
manejan estos casos (es decir, implicaciones para la investigación y la práctica)
también pueden incluir el uso de otras herramientas de diagnóstico para la
evaluación de las relaciones dentoalveolares críticas para definir la evaluación
del riesgo en pacientes con periodontitis que requieren terapia de ortodoncia,
como la conectividad. haz calculado
tomografía de imagen.36 Como lo señaló recientemente uno de los
documentos de 2017 de la American Academy of Periodontology Best
Evidence Consensus que evaluaron los cambios óseos dentoalveolares
promovidos por el movimiento de ortodoncia dental utilizando esta tecnología:
35 1) la tomografía computarizada de haz cónico permite una evaluación /
diagnóstico preciso perspicacia de las dimensiones óseas alveolares (es decir,
grosor y altura de la placa ósea bucal y detección de dehiscencias óseas),
mejorando la toma de decisiones y ayudando a prevenir el desarrollo de
secuelas iatrogénicas; y 2) el uso de esta herramienta de diagnóstico puede
considerarse para pacientes con un fenotipo periodontal delgado antes del
tratamiento (especialmente la mandíbula anterior y el premolar maxilar región),
ya que tienen un mayor riesgo de desarrollar pérdida adicional de tejido
periodontal.35 Además, siempre es importante para resaltar que una fuerte
colaboración con el ortodoncista tratante y una supervisión estricta es crítica en
el manejo del paciente con periodontitis con una maloclusión que requiere
tratamiento.
4. CONCLUSIONES
La falta de un "estándar de oro" preciso, un momento basado en la
investigación para iniciar el movimiento de los dientes de ortodoncia después
de la periodoncia terapia, demuestra que: 1) una "zona gris" de evidencia sobre
este tema permanece a pesar de los avances reunidos por la periodontología
contemporánea; y 2) el conocimiento sobre la dinámica de cicatrización de
heridas periodontales puede considerarse el mejor (punto de referencia de oro)
"punto de partida biológico" del tratamiento de ortodoncia para pacientes con
periodontitis tratados.
