NPI
Identificación ...................................................................... Fecha .........................
Frecuencia: A: No presente
B: Ocasionalmente, menos de una vez por semana
C: A menudo, alrededor de una sola vez por semana
D: Frecuentemente, varias veces por semana, pero menos que a diario
E: Muy frecuentemente, a diario o continuamente
Gravedad: A: Leve, provoca poca molestia al paciente
B: Moderado, más molesto para el paciente, pero puede ser redirigido por
el cuidador
C: Grave, muy molesto para el paciente y difícil de redirigir
Molestia en el cuidador: A: No provoca B: Mínimo C: Leve D: Moderado
E: Moderado-Grave F: Muy grave o extremo
Frecuencia Gravedad Molestia
A B C D E A B C A B C D E F
1.- Delirios ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
2.- Alucinaciones ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
3.- Agitación / Agresión ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
4.- Depresión / Disforia ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
5.- Ansiedad ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
6.- Euforia ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
7.- Apatía / Indiferencia ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
8.- Desinhibición ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
9.- Irritabilidad / Labilidad ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
10.- Actividad motora aberrante ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
11.- Sueño / Conductas nocturnas ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
12.- Apetito y hábitos alimenticios ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
TOTAL: Molestia en el cuidador:
1: 2: 3: 4: 5: 6:
7: 8: 9: 10: 11: 12: