MARCO LEGAL
Ley 594 de 2000 – Ley general de Archivo Resolución 1995 de
1999 – Normas para el Manejo de la Historia Clínica Resolución
3891 de 1982 – Como diligenciar la Historia Clínica Ley 23 de
1981 – Código de ética Acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05 de
1997 - Archivo General de la Nación. Circular 2 de 1997 - Archivo
General de la Nación SUH criterios Registros Clínicos SUA,
estándares de Gerencia de la Información y de atención al cliente
¿Qué es una Historia clínica Dental?
La historia clínica dental es el documento que recoge toda la
información referente a la salud dental de un paciente. La historia
dental empieza la primera vez que el paciente acude a la consulta
del dentista y se va actualizando con cada visita
¿Cuáles son las partes de la historia clínica en odontología?
Datos de filiación del paciente, se registra el nombre y apellidos,
dirección y teléfono, sexo, fecha de nacimiento y edad en la
primera visita.
Motivo de la consulta, el motivo principal por el cual el paciente
acude a la consulta odontológica. Es de especial importancia
anotar en la historia clínica el motivo por el que los pacientes y
sus familiares acuden a la consulta de ortodoncia. No podemos
dar por finalizado un tratamiento si no hemos corregido el
problema que parecía ser prioritario para el paciente.
La historia médica es incluida en la anamnesis. En este apartado
se preguntarán aquellos aspectos médicos generales. Se
preguntará por: enfermedades del sistema nervioso central,
enfermedades orales, enfermedades cardíacas, del aparato
genitourinario, enfermedades infecto-contagiosas, alergias,
intervenciones quirúrgicas, tratamiento farmacológico,
traumatismos previos y los hábitos tóxicos (alcohol, tabaco y
drogas).
En la historia odontológica se anotan todos los datos
relacionados con la cavidad oral: hábitos dietéticos e higiénicos,
dolores faciales o de la articulación temporomandibular,
traumatismos dentales y maxilares, tratamientos previos y
patología dental y gingival.
Anexos
Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal,
técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al
usuario en los procesos de atención, tales como: consentimiento
informado, procedimientos, autorización para necropsia,
declaración de retiro voluntario Los resultados de exámenes
clínicos podrán ser entregados al usuario luego que el resultado
sea registrado en la historia clínica. En los casos de imágenes
diagnósticas, los reportes de interpretación de las mismas
también deberán anexarse a la historia clínica. Las imágenes
diagnosticas se entregaran al usuario, explicándole la
importancia de ser conservadas para futuros análisis, acto del
cual deberá dejarse constancia en la historia clínica.
Consentimiento informado:
Conformidad del paciente a recibir un tratamiento odontológico
después de haber aceptado las condiciones del tratamiento
Las bases jurídicas de esta herramienta es darle a conocer al
paciente las características del trabajo donde el paciente pueda
tomar una decisión libre
Debe ser directo, libre y lenguaje simple
Esto libera al odontólogo de cualquier responsabilidad
Las normas para la organización de historias clínicas
En cada tipo de historia clínica el ordenamiento es
cronológico ascendente por fecha de atención; se lee
como un libro.
Lenguaje técnico
Bicúspides/premolares
Los dientes con dos puntas redondeadas que se sitúan
entre los colmillos (cúspides) y los molares.
Centrales/laterales
Los cuatro dientes frontales.
Cúspide
Parte puntiaguda o redondeada de la superficie de
masticación de un diente.
Caninos
Dientes que están cerca de la parte frontal de la boca y
terminan en una sola punta. A veces se los llama
"colmillos".
Molares
Dientes con amplia superficie de masticación para triturar
los alimentos, situados en la parte posterior de la boca
Endodoncia
Tratamiento de la raíz y el nervio del diente.
Peri apical
Área que rodea el extremo de la raíz del diente.
Perno-muñón
Un soporte que se coloca en la raíz del diente luego de
haberse practicado un conducto radicular, para fortalecer el
diente y ayudar a mantener la corona en su lugar.
Pulpa dental
Los vasos sanguíneos y tejido nervioso dentro del diente.
Tratamiento de conducto radicular
La remoción del tejido pulpar de un diente por caries o
lesión.
Ortodoncia
Alineación o corrección de dientes desalineados o mandíbulas
mediante correctores dentales o cirugía.
Retenedor
Un aparato dental usado para la fijación de los dientes luego
del tratamiento de ortodoncia.
Odontología Pediátrica
La especialidad dental dedicada al tratamiento bucal de los niños.
Síndrome del biberón
Caries agudas en los dientes del bebé por dormir con un
biberón de leche o jugo en la boca. El azúcar natural de la
bebida se combina con las bacterias de la boca y se crea un
ácido que provoca la caries en los dientes.
Dentista pediátrico
Un especialista que trata niños desde el nacimiento hasta la
adolescencia.
Sellantes
Un material plástico delgado usado para recubrir la
superficie de la mordida en el diente del niño a fin de
prevenir las caries.
