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Formato Solicitud de Atención Médica SCTR

Este documento es un formulario para solicitar atención médica por un accidente laboral. Contiene secciones para detallar los datos de la empresa empleadora, del trabajador accidentado, del accidente, y una declaración jurada de la empresa. También incluye una sección para que el médico tratante complete con detalles del diagnóstico, tratamiento requerido, y una declaración jurada del médico. El objetivo del formulario es proporcionar la información necesaria para que la aseguradora de riesgos laborales de la empresa, MAPFRE PERÚ

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Jessica Ancalla
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Este documento es un formulario para solicitar atención médica por un accidente laboral. Contiene secciones para detallar los datos de la empresa empleadora, del trabajador accidentado, del accidente, y una declaración jurada de la empresa. También incluye una sección para que el médico tratante complete con detalles del diagnóstico, tratamiento requerido, y una declaración jurada del médico. El objetivo del formulario es proporcionar la información necesaria para que la aseguradora de riesgos laborales de la empresa, MAPFRE PERÚ

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OFICINA PRINCIPAL

Av. 28 de Julio 873, Miraflores, Lima, Perú


t (511) 213 7373, f (511) 243 3131
www.mapfreperu.com

solicitud de atención médica continuación de tratamiento (control)


por accidente de trabajo primera atención (accidente)
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PARA PRESTACIONES DE SALUD

datos de la entidad empleadora

razón social

r.u.c. contrato nº

dirección teléfono

datos del trabajador accidentado

apellidos nombres

domicilio

dni nº fecha de nacimiento / /

cargo o puesto área de trabajo

datos del accidente

fecha / / hora lugar

describa brevemente como y porqué ocurrió el accidente

declaración jurada

Declaramos que la información dada anteriormente está de acuerdo con la verdad y que no se ha omitido ni ocultado ningún dato. Asimismo, certificamos
que el trabajador para el cual se solicita la atención médica pertenece a nuestra empresa y tiene derecho a los beneficios del Seguro Complementario de Trabajo
de Riesgo para Prestaciones de Salud, que hemos contratado con MAPFRE PERÚ EPS.

fecha firma autorizada de la empresa y sello

Importante Este formulario no equivale ni sustituye a la Denuncia de Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional.
sección que debe ser llenada por el médico tratante

centro asistencial fecha de atención / /

nombre del médico tratante c.m.p. teléfono

descripción del diagnóstico

código cie 10

código cie 10

código cie 10

indicación médica y/o procedimiento realizado

¿las lesiones sufridas por el examinado pueden atribuirse al accidente de trabajo indicado en ésta solicitud? si no

¿qué consecuencias tiene o puede tener? muerte invalidez permanente invalidez temporal ninguna

si es invalidez temporal ¿por cuánto tiempo?

¿necesita hospitalización? si no ¿cuántos días?

¿necesita tratamiento quirúrgico? si no ¿que tipo de cirugía?

¿necesita rehabilitación? si no ¿por cuánto tiempo?

tipo de terapia nº de sesiones

¿necesita aparatos ortopédicos u ortésicos? si no especifique (tiempo y tipo)

¿necesita ser trasladado a otro establecimiento de salud? si no

indique a cual

¿necesita control ambulatorio? si no especifique (tiempo y tipo)

observaciones generales

declaración jurada

Certifico que los datos detallados y consignados en esta sección son verídicos.

fecha firma y sello del médico tratante

MAPFRE PERÚ EPS R.U.C. 20517182673

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