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(Formato) Historia Clinica - Voz

Este documento es una historia clínica que incluye información sobre el paciente como nombre, edad y antecedentes médicos. Se detallan los síntomas del paciente en diferentes áreas como la rinofaringe, sistema endocrino y sistema osteoarticular. También se analiza la postura, respiración, fonación y parámetros vocales del paciente. El objetivo es evaluar la disfonía reportada por el paciente.

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HISTORIA CLINICA

1.- IDENTIFICACION

NOMBRE
EDAD años FECHA NAC:
OCUPACIÓN Años de trabajo Horas de trabajo x
semana
Nº DE FICHA:
¿CON QUIEN VIVE?
TELEFONO
MOTIVO DE
CONSULTA
FECHA
EVALUADOR

2. ANAMNESIS
ANTECEDENTES MORBIDOS RELEVANTES
Amigdalitis Faringitis Bronquitis Sinusitis
Antecedentes familiares disfonía:
Enfermedades importantes:
Cirugías ORL:
Otras cirugías:
Medicamentos:
Tratamiento fonoaudiológico previo:

SÍNTOMAS RINOFARÍNGEOS SÍNTOMAS ALÉRGICOS


Odinofagia Halitosis Rinorrea acuosa Prurito nasal
Congestión nasal Estornudos Picazón faríngea

SÍNTOMAS ENDOCRINOS SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS


Menstruaciones Piel Astenia Angustia
Dismenorrea Manos Pérdida de energía Llanto fácil
Tto. Hormonal Hirsutismo Depresión
Trat. con psicólogo
Trat. con psiquiatra

SÍNTOMAS OSTEOARTICULARES SÍNTOMAS OTOLÓGICOS


Pie plano Bruxismo Otalgia Hipoacusia
Dolor Otorrea Mareos
articular
PARCIAL ABAJO

SINTOMAS
Alteración de la voz Cansancio vocal Perdida de la voz
Apagamiento fácil de la voz Dolor al hablar Ardor
Carraspeo Tos Mucosidades
Sequedad Sensación de constricción Secreciones
Sensación cuerpo extraño opresión torácica Tensión muscular
MODO DE APARICION
Tiempo evolución:
Inicio
Brusco Progresivo Intermitente
El trastorno es mayor
Al levantarse Por la mañana Por la tarde Después de trabajar

El trastorno vocal se alivia


con el reposo vocal con el reposo de fin de semana
con el reposo nocturno con las vacaciones

ABUSO, MAL USO E HIGIENE VOCAL


Habla mucho
En casa Al aire libre En el trabajo
En ambientes:
Seco Calefaccionado Ruidoso Con polvo

Si No
Grita:
Canta:
Imita voces:
Está en contacto con niños
Consume alimentos irritantes
Café
Alcohol
Tabaco
Hora última comida:
Consumo de agua diario (cantidad):

AUTOPERCEPCION
A que adjudica la disfonía:
Nota:
Ud. Se cataloga como una persona
Muy callada Medianamente callada Conversador Muy conversador

Describa su voz antes de la patología ¿cómo era?

OBSERVACIONES

POSTURA
ESTATICA

Vista anterior Vista lateral


Adecuada Adecuada
A derecha Anterior
A izquierda posterior

TONICIDAD (CABEZA-CUELLO)

DINAMICA (RANGO ADECUADO/DISMINUIDO/NOLOGRADO)


flexión extensión rotación
lateralización inclinación
PRESENCIA DE:
dolor crujido

ESTATICA (PALPACION) ACORTAMIENTO TENSION PUNTOS DE DOLOR


Suprahioídea
Infrahioídea
Cervical
Tensión Laríngea
Cintura Escapular
Altura laríngea

PERFIL VOCAL
RESPIRACION Tipo Costal superior
Costo
Diafragmático
Diafragmático

Modo Nasal Oral Mixto

CFR Adecuada Alterada Muy alterada


FONACION

Emisión Normal Disfónica Afónica

Tono Agudo Medio Grave

Timbre Nasal Oral Faríngea

Intensidad Elevada Media Disminuida

Resonancia Adecuada Hipernasal Hiponasal

Ataque vocal Normal Soplado Duro


COMPLEMENTARIOS

Quiebres tonales Ausente Al agudo Al grave

Bitonalidad Ausente Presente

Prosodia Adecuada Exagerada Monotonal

Apertura bucal Adecuada Aumentada Escasa

/S/ : S/E:
/E/ :
DE HASTA
EXTENSION TONAL
HZ HZ

EVALUACION PERCEPTUAL

R ( ) A ( ) S ( ) A ( ) T ( ) I ( )
ANALISIS ACUSTICO

Parámetros Valor Obtenido Normalidad


(PRAAT)

F0
< 0,680%
Jitter RAP
< 1,040
Jitter local
< 3,810
Shimmer local
> 20 dB
HNR

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