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F 1429 8003363 V3+Conocimiento+de+Socios Accionistas

Este documento solicita información sobre los socios o accionistas con una participación mayor al 5% de una empresa, incluyendo su nombre completo, tipo y número de identificación, género, dirección, país de residencia fiscal, número de identificación tributaria y si su participación es directa o indirecta. La información se pide para cumplir con las normas sobre conocimiento del cliente.

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Karol Salinas
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CONOCIMIENTO DE SOCIOS - ACCIONISTAS


Por favor diligencie la información de sus socios o accionistas con participación directa o indirecta
superior al 5%, hasta llegar al beneficiario final (persona natural), en letra imprenta sin tachones ni enmendaduras
Esta información se solicita para dar cumplimiento a las normas sobre conocimiento del cliente, establecidas por la Superintendencia Financiera de Colombia
Tipo de Documento NIT ID Extranjero PJ N° de Identificación Razón o Denominación Social
de Identificación Fideicomiso

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Razón o Denominación Social

Si es Persona Natural F Tipo Id. C.C. Pasaporte NIT. C.E. N° Identificación Participación Tipo Accionista
1. %
Indique Género M C. Diplomático T.I. ID Extranjero PJ Directo Indirecto
Dirección Residencia/Sede Principal Ciudad/Municipio Departamento País País de Residencia Fiscal N° Id. Tributaria

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Razón o Denominación Social

Si es Persona Natural F Tipo Id. C.C. Pasaporte NIT. C.E. N° Identificación Participación Tipo Accionista
2. %
Indique Género M C. Diplomático T.I. ID Extranjero PJ Directo Indirecto
Dirección Residencia/Sede Principal Ciudad/Municipio Departamento País País de Residencia Fiscal N° Id. Tributaria

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Razón o Denominación Social

Si es Persona Natural F Tipo Id. C.C. Pasaporte NIT. C.E. N° Identificación Participación Tipo Accionista
3. %
Indique Género M C. Diplomático T.I. ID Extranjero PJ Directo Indirecto
Dirección Residencia/Sede Principal Ciudad/Municipio Departamento País País de Residencia Fiscal N° Id. Tributaria

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Razón o Denominación Social

Si es Persona Natural F Tipo Id. C.C. Pasaporte NIT. C.E. N° Identificación Participación Tipo Accionista
4. %
Indique Género M C. Diplomático T.I. ID Extranjero PJ Directo Indirecto
Dirección Residencia/Sede Principal Ciudad/Municipio Departamento País País de Residencia Fiscal N° Id. Tributaria

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Razón o Denominación Social

Si es Persona Natural F Tipo Id. C.C. Pasaporte NIT. C.E. N° Identificación Participación Tipo Accionista
5. %
Indique Género M C. Diplomático T.I. ID Extranjero PJ Directo Indirecto
Dirección Residencia/Sede Principal Ciudad/Municipio Departamento País País de Residencia Fiscal N° Id. Tributaria

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Razón o Denominación Social

Si es Persona Natural F Tipo Id. C.C. Pasaporte NIT. C.E. N° Identificación Participación Tipo Accionista
6. %
Indique Género M C. Diplomático T.I. ID Extranjero PJ Directo Indirecto
Dirección Residencia/Sede Principal Ciudad/Municipio Departamento País País de Residencia Fiscal N° Id. Tributaria

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Razón o Denominación Social

Si es Persona Natural F Tipo Id. C.C. Pasaporte NIT. C.E. N° Identificación Participación Tipo Accionista
7. %
Indique Género M C. Diplomático T.I. ID Extranjero PJ Directo Indirecto
Dirección Residencia/Sede Principal Ciudad/Municipio Departamento País País de Residencia Fiscal N° Id. Tributaria

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Razón o Denominación Social

Si es Persona Natural F Tipo Id. C.C. Pasaporte NIT. C.E. N° Identificación Participación Tipo Accionista
8. %
Indique Género M C. Diplomático T.I. ID Extranjero PJ Directo Indirecto
Dirección Residencia/Sede Principal Ciudad/Municipio Departamento País País de Residencia Fiscal N° Id. Tributaria

IV/2017 8003363–V3
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Razón o Denominación Social

Si es Persona Natural F Tipo Id. C.C. Pasaporte NIT. C.E. N° Identificación Participación Tipo Accionista
9. %
Indique Género M C. Diplomático T.I. ID Extranjero PJ Directo Indirecto
Dirección Residencia/Sede Principal Ciudad/Municipio Departamento País País de Residencia Fiscal N° Id. Tributaria

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Razón o Denominación Social

Si es Persona Natural F Tipo Id. C.C. Pasaporte NIT. C.E. N° Identificación Participación Tipo Accionista
10. %
Indique Género M C. Diplomático T.I. ID Extranjero PJ Directo Indirecto
Dirección Residencia/Sede Principal Ciudad/Municipio Departamento País País de Residencia Fiscal N° Id. Tributaria

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Razón o Denominación Social

11. Si es Persona Natural F Tipo Id. C.C. Pasaporte NIT. C.E. N° Identificación Participación Tipo Accionista
Indique Género M C. Diplomático T.I. ID Extranjero PJ % Directo Indirecto
Dirección Residencia/Sede Principal Ciudad/Municipio Departamento País País de Residencia Fiscal N° Id. Tributaria

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Razón o Denominación Social

12. Si es Persona Natural F Tipo Id. C.C. Pasaporte NIT. C.E. N° Identificación Participación Tipo Accionista
Indique Género M C. Diplomático T.I. ID Extranjero PJ % Directo Indirecto
Dirección Residencia/Sede Principal Ciudad/Municipio Departamento País País de Residencia Fiscal N° Id. Tributaria

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Razón o Denominación Social

Si es Persona Natural F Tipo Id. C.C. Pasaporte NIT. C.E. N° Identificación Participación Tipo Accionista
13. %
Indique Género M C. Diplomático T.I. ID Extranjero PJ Directo Indirecto
Dirección Residencia/Sede Principal Ciudad/Municipio Departamento País País de Residencia Fiscal N° Id. Tributaria

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Razón o Denominación Social

F Tipo Id. C.C. Pasaporte NIT. C.E. N° Identificación Participación Tipo Accionista
14. Si es Persona Natural
Indique Género M C. Diplomático T.I. ID Extranjero PJ % Directo Indirecto
Dirección Residencia/Sede Principal Ciudad/Municipio Departamento País País de Residencia Fiscal N° Id. Tributaria

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Razón o Denominación Social

F Tipo Id. C.C. Pasaporte NIT. C.E. N° Identificación Participación Tipo Accionista
15. Si es Persona Natural
Indique Género M C. Diplomático T.I. ID Extranjero PJ % Directo Indirecto
Dirección Residencia/Sede Principal Ciudad/Municipio Departamento País País de Residencia Fiscal N° Id. Tributaria

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Razón o Denominación Social

F Tipo Id. C.C. Pasaporte NIT. C.E. N° Identificación Participación Tipo Accionista
16. Si es Persona Natural
Indique Género M C. Diplomático T.I. ID Extranjero PJ % Directo Indirecto
Dirección Residencia/Sede Principal Ciudad/Municipio Departamento País País de Residencia Fiscal N° Id. Tributaria

Certifico que la información suministrada es veraz y completa, y que no existen socios o accionistas (personas naturales o jurídicas) con participación
directa o indirecta superior al 5% diferentes a los relacionados en este formulario.
Nombre del Representante Legal

Documento de Identidad
Fecha de Diligenciamiento
Firma del Representante Legal o Autorizado
Para uso Exclusivo de las Entidades del Grupo Empresarial
Empleado Código Oficina

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